Рефлексы у детей первых месяцев жизни. Рефлекс автоматической ходьбы, или шаговый рефлекс. Как проверять основные рефлексы у ребенка
Спасибо
Нервная система ответственна за все процессы в организме человека. Благодаря нервной системе в организме человека сочетаются метаболические процессы, которые в различных тканях протекают по различной схеме, и отношения с окружающей внешней средой. Необходимо понимать тот факт, что развитие нервной системы, в частности головного мозга , не подходит к концу при рождении ребёнка.
Масса головного мозга
Масса головного мозга ребёнка относительно массы его тела - большая. Для проявления ясности можно сравнить массу новорожденного и взрослого человека. У новорожденного на 1 кг массы приходится около 100-110 г мозга, у взрослого данная масса - в 5 раз меньше.Спинной мозг
Спинной мозг к рождению ребёнка является более развитым, нежели головной. Постепенно, по мере роста и развития ребёнка , состав головного и спинного мозга меняется. В головном мозге снижается количество воды, накапливается белковое вещество. Также изменяется его структура. Дифференциация нервных клеток приблизительно к 8 годам достигает строения взрослого человека.С самого начала ребёнок указывает на свою способность к движению. Повороты головки, туловища, отталкивание ножками - всё это чувствует будущая мать. Движения ребёнка отражают уровень развития его рефлекторной деятельности.
Благодаря движениям ребёнка, и его приспособленности, облегчается процесс родов .
Двигательное развитие новорождённого
Движения новорожденного отличаются своей хаотичностью и отсутствием координации, которая развивается поэтапно после рождения.Постепенно, с общим развитием ребёнка, движения становятся более скоординированными и целенаправленными. Процесс развития двигательной активности весьма сложен, и носит поэтапный характер:
- 2-3 неделя. На данном этапе, развиваются мышцы глаз, благодаря чему ребенок может фиксировать свой взгляд на предмете (в начале - более ярком), затем ребёнок может наблюдать за предметом в движении благодаря развитию шейных мышц. Он может наблюдать за высоко поднятым предметом и поворачивать голову в ту сторону, где, например, находится игрушка.
- Возраст 1 – 1,5 месяца. На данном этапе ребёнок совершает координированные движения руками, а именно - изучает своё лицо. В дальнейшем поднимает руки над головой в целях изучить себя. Также в этом возрасте ребёнок может держать голову.
- Возраст 3-3,5 месяца. Ребёнок изучает свое положение и место, где он спит. На данном этапе сформировываются целенаправленные движения. Ребёнок изучает пальцы рук и игрушки, которые висят над его кроватью. При этом чем меньше по размерам игрушка, тем быстрее пойдёт процесс развития.
- Возраст 12-13 недель. В этот период ребёнок держит двумя руками предметы, а именно одеяльце, игрушки и другие мягкие предметы, которые его окружают.
- Начиная с 5 месяца хватательные движения напоминают движения взрослого человека. Разумеется они сопровождаются множеством других сопутствующих лишних движений. Как правило, ребёнок в основном берёт предметы ладонью - пальцы играют меньшую роль, являются вспомогательным звеном, чтобы приблизить игрушку к ладони. Помимо того, в акте хватания нередко участвуют и другие группы мышц. В этом возрасте ребёнок переворачивается со спины на живот, на 6 месяце - с живота на спину. Такие новые для ребёнка движения формируются благодаря развитию мышц спины, и их скоординированному сокращению.
- На 6-7 месяце ребёнок в состоянии сидеть без поддержки взрослого, благодаря развитию мышц ног.
- В возрасте 7-8 месяцев появляется согласованная работа между зрительным и двигательным анализатором. Благодаря этому действия и движения ребёнка становятся более скоординированными и целенаправленными.
- К 9-10 месяцам хватание совершается с помощью смыкания большего, второго и третьего пальцев руки. Позже, в возрасте 1 года, ребёнок способен использовать дистальные фаланги указательного и большего пальцев, благодаря чему совершаются более сложные движения с участием мелких деталей.
- Первые дни жизни малыша интересует лишь его кормление. Поэтому в первые дни ребёнок только спит и ест, и это продолжается длительное время.
- Начиная с 2-3 недели , после кормления ребёнок делает остановку и изучает лицо своей матери - вроде как совершает знакомство с той, кто его кормит, одевает и ухаживает за ним.
- На 1-2 месяц жизни ребёнок уже знакомится не только после еды, и не только с матерью, но и с окружающими людьми. Акцентирует свой взгляд на незнакомых людях.
- На 6-7 неделе ребёнок приветствует свою маму первой улыбкой. Постепенно его оживление будет более очевидным, так как участие в приветствии примут ручки и ножки.
- Начиная с 9-12 недель ребёнок становится более раскрепощенным, двигательная активность сопровождается смехом, повизгиванием.
- Распознавание близких и незнакомых людей устанавливается в возрасте 4 месяцев . Среди всех ребёнок выделяет свою маму, и поэтому в некоторых ситуациях может негативно отреагировать на то, что кто-то чужой взял его на руки. Реакция на незнакомого человека у некоторых детей бывает позитивная, то есть ребёнок улыбается, смеётся, но чаще даже такая реакция переходит в негативную. Как правило, этот элемент является самозащитой от опасности. Спустя некоторое время такое отношение пропадает, тем более, если взрослого человека он будет видеть чаще.
- В возрасте 6-7 месяцев возникает интерес к предметам, в особенности к игрушкам, которые окружают его. В это же время увеличивается интерес ко взрослым, а именно к их речи. Ребёнок пытается повторять за ними какие-либо звуки, и первая речь ребёнка - это лепет.
- Сенсорная речь является ключевым моментом в контакте ребёнка с внешним миром. Малыш понимает то, о чём говорят взрослые, и показывает это с помощью движения головой или протягиванием ручек в сторону предмета, о котором шла речь.
- В возрасте 9 месяцев увеличивается запас эмоции. Они могут быть абсолютно разными, и на разных людей ребёнок реагирует разнообразно. В его поведении появляются элементы стеснительности - он понимает, что можно, а что нельзя. В дальнейшем на смену сенсорной приходит моторная речь.
Таким образом, ребёнок развивается, и с каждым следующим месяцем учится чему-то новому, познаёт себя и окружающий мир. Синхронные движения рук и ног помогают ребёнку двигаться, что увеличивает его кругозор.
Ползание и ходьба
Стандартным исходным положением является положение на животе, голова и плечевой пояс приподнят. Взгляд ребёнка ориентирован на игрушку либо предмет, находящийся впереди него.В возрасте 6 месяцев начинаются первые попытки, которые могут закончиться не совсем удачно.
Более зрелое ползание с участием рук и ног проявляется в период 7-9 месяцев . К концу 9 месяца ребёнок усваивает позу на четвереньках.
В этом же возрасте начинаются более новые движения и эксперименты для ребёнка, а именно начало ходьбы. Данный процесс насколько сложен, настолько и интересен, поэтому большинство детей начинают быстро привыкать к ходьбе. Самым сложным элементом является первый шаг, поэтому дети начинают свой путь либо в манеже или кроватке, либо с помощью взрослых.
В возрасте 8-9 месяцев ребёнок, держась за кроватку, начинает вставать и потихоньку, держась за опору, передвигается по её периметру. Затем ребёнок начинает переступать с помощью взрослого, а именно держась двумя руками, спустя некоторое время - за одну руку.
Сроки развития ходьбы могут варьировать. Некоторые дети могут начинать свой путь в возрасте 1 года . Другие, более спокойные дети, начинают ходить в возрасте 1,5 года. Разумеется, походка отличается от таковой у детей постарше. Ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, спина в верхнем отделе наклонена вперёд, в нижнем отделе - наоборот. Помимо этого, малыш инстинктивно держит ручки у груди, таким образом обеспечивая страховку при возможном падении. Первые попытки могут быть неудачными, но ничего не происходит без ошибок. Походка отличается отсутствием баланса при движении, ноги широко расставлены, стопы направлены в стороны.
Таким этапным характером развиваются ходьба, движение руками и изучение более сложных процессов.
Уверенная ходьба устанавливается в возрасте 4-5 лет . При этом всё индивидуально, и может отличаться от каких-либо норм, поскольку каждый ребёнок уникален. С каждым годом ходьба становится всё более похожей на взрослую.
Механизму развития помогает участие родителей и их эмоциональная поддержка, так как ребёнок чувствует психологическую атмосферу в семье лучше всех.
Развитие общения и эмоционального статуса.
Развитие условнорефлекторной деятельности
Основной движущей силой в развитии рефлексов в первые месяцы жизни ребёнка является голод. Таким образом, когда ребёнок голоден, то демонстрирует это с помощью плача и крика. Мама берёт ребёнка на руки, он и постепенно успокаивается. Условные рефлексы развиваются медленно, и их дифференцировка начинается в возрасте 2-3 месяцев.В возрасте 2 лет ребёнок достигает общего развития и совершенства.
Эмоциональный фон ребёнка близок больше к отрицательному характеру, так как все эмоции - это сигнал для родителей. Так, если малышу холодно, либо он голоден, либо у него возникли боли в животе , он с помощью крика привлекает к себе внимание. Такое проявление чувств является первой ступенькой в общении со взрослыми.
Взаимосвязь между матерью и ребёнком устанавливается очень рано, и с каждым днём возрастает.
Развитие общения, эмоций и условных рефлексов проходит в несколько периодов:
Развитие речи
Развитие речи напрямую зависит от созревания головного мозга и развития в общей целостности структур, отвечающих за общение. Таким образом, выделяют следующие этапы становления речи:1. Начальный (подготовительный) этап. Как правило, начинается в возрасте 2-4 месяцев. В данный период ребёнок начинает произносить звуки, которые показывают, что ребёнок доволен либо нет. Это проявление называется гулением. Гуление вызывается положительными эмоциями - таким образом ребёнок показывает своё удовольствие и радость. Начиная с 7 месяцев гуление сменяется лепетом. Ребёнок произносит уже некоторые слоги, которые на слух более понятны для взрослого.
2. Зарождение сенсорной речи. Под термином "сенсорная речь" подразумевается лепет, который сочетается с пониманием значения слов, которые ребёнок слышит от взрослого. На этом этапе ребёнок реагирует на вопросы. Как правило, он зрительно наблюдает за предметом, о котором говорят вокруг. В возрасте одного года запас слов увеличивается, лепет обогащается с каждым днём. В этом возрасте запас понимаемых слов близок к 20. Ребёнок слушается, различает понятия "можно" и "нельзя". Также появляется интерес в общении со взрослыми. Ребёнок жестикулирует, машет ручками, приветствует по просьбе родителей незнакомых людей.
3. Становление моторной речи. У всех детей наступает этап, когда они не просто понимают слова, а когда хотят, чтобы поняли их. В возрасте 11 месяцев ребёнок произносит несколько слов (15-20), понимает их значение, и в дальнейшем развивает этот дар всё больше и больше. Девочки намного быстрее начинают говорить, нежели мальчики. Первыми словами всех детей являются простые слова, состоящие из одинаковых слогов, к примеру: мама, папа, ива, дядя. Ко второму году жизни запас увеличивается в 2 раза. Этот период считается одним из самых ярких и запоминающихся в жизни ребёнка. Малыш понимает связь между предложениями, и свободно воспринимает сказки со слов взрослого. Также в этот период очень хорошо развивается слуховая память. К концу второго года ребёнок уже лучше произносит слова, и словарь увеличивается до 300 слов.
Необходимо отметить, что благополучному развитию моторной речи ребёнка помогает общение с родителями. Если в один из этапов становления речи возникают проблемы, и родители не в состоянии справиться самостоятельно, то необходимо подумать о помощи логопеда. В любых ситуациях нужно помнить, что лишь забота и ласка помогают нормальному развитию, а негативные эмоции могут лишь затормозить и испугать малыша. Поэтому основная задача родителей заключается в сохранении и обеспечении семейной атмосферы.
Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.Мышцы спины и ответная реакция.
Люди всегда удивляются, когда узнают, что совершают поступки, о которых они сами даже не подозревают. Взрослые всегда уверены в том, что они осознают все, что делают. Если кто-то не осознает свои поступки, то это считается признаком либо некомпетентности, либо безответственности. Тем не менее, мы часто совершаем такие поступки. Одно из таких действий - реакция ухода, проявляющаяся и в том, что мышцы живота, плеч и шеи сокращаются. Это составляет часть рефлекса «красного света». Существует, однако, и другой тип реакции. При этой реакции, которая также происходит постоянно, мы не уходим, а действуем. Это рефлекс «зеленого света».
Рефлекс «зеленого света» крайне необходим в любом индустриально развитом обществе. Он играет важную роль в развитии экономики и является составной частью жизни в ХХ столетии, такой же, как будильники, календари, кофе, торговые агенты, жесткие сроки. Все эти факторы способствуют возникновению и закреплению этого глубоко укоренившегося рефлекса.
В нашем обществе 80% взрослых жалуется на боли в спине. По-видимому, технический прогресс и способствует этому. Элемент иронии: в современном обществе все усилия направлены на облегчение физического труда. Следует отметить также, что медицина ХХ века добилась больших успехов в увеличении продолжительности жизни. В то же время медицина оказалась удивительно бессильной в борьбе с массовым явлением наших дней - хроническими болями в голове, шее, плечах, спине и ягодицах. Эти боли, как эпидемия, поразили почти всех взрослых. Медицина тоже не может распознать истинную причину этих болей. Как сказал один из крупных специалистов по этому вопросу, боли в нижней части спины остаются загадкой современного общества и одной из наиболее крупных проблем современной медицины. Это наиболее распространенная причина, побуждающая людей обращаться за медицинской помощью, и вместе с тем наиболее частая причина потерь рабочего времени. Именно эта причина приводит к огромным затратам на страхование и медицинское обслуживание.
Как же объяснить тот факт, что такое болезненное, столь широко распространенное патологическое состояние так мало изучено? Почему не разработаны эффективные методы его лечения? Почему предпринятые до сих пор усилия оказались такими неудачными? Оказалось, что многие из врачей, занимающихся лечением болей в спине, сами их испытывают.
Ответ на эти вопросы заключается в факте, который мы уже упоминали. Мы часто совершаем поступки, которые влекут за собой большие последствия. Однако порой мы даже не осознаем, что совершаем эти поступки. Целый ряд таких поступков совершается бессознательно. Многие исследователи бывают крайне удивлены, узнав о том, что неосознанными действиями мы можем причинить боль самим себе. С первого взгляда это можно рассматривать как проявление некомпетентности и безответственности. В действительности суть проблемы лежит глубже. Мы еще не решили ее, потому что до сих пор не поняли ее. Решение спрятано где-то в глубине нашего сознания, а точнее - в подсознании, вне контроля коры больших полушарий головного мозга.
Решение проблемы нужно искать в нижних отделах головного мозга. В основе ее лежит рефлекс, бессознательный и невидимый, как воздух, которым мы дышим. Функция этого рефлекса - готовить нас к активным действиям. Так как мы живем в мире, где программа таких действий является необходимой составной частью жизни, то рефлекс постоянно включается и, в конце концов, становится привычным.
Если не понять рефлекторную суть болей в спине, то это явление останется неразгаданным. Проанализировать боли в спине исходя из стандартных положений, по словам Кэйе, - безнадежная задача. Термин «синдром» ни о чем не говорит. Все используемые в различных публикациях термины оказались неудачными, так же как и многочисленные попытки создать схемы для классификации и лечения. В качестве примера можно вспомнить такие термины, как «пояснично-крестцовое напряжение», «нестабильность позвоночника», «болезнь поясничных дисков», «грушевидный синдром», «напряжение связок в подвздошно-поясничной области», «боли в квадратной мышце спины», «миофасциит», «стеноз позвоночника», «дегенеративная болезнь дисков» и т.д.
Большому количеству диагнозов соответствует и большое число попыток лечения. Применяли эпидуральное введение стероидных гормонов, мануальную терапию, электрокаутеризацию, химиотерапию и, кроме того, обычно принятые физические упражнения, растяжение и т.д.
Другими словами, это уподоблялось стрельбе во всех направлениях без видимой цели. Столкнувшись с такой неразрешимой проблемой, медики еще больше запутали ее, дав ей ложное толкование. В течение длительного времени они поддерживали миф о том, что боли в спине являются естественными и неизбежными.
Один из сторонников такого объяснения, явно абсурдного и антинаучного, утверждал, что причиной болей в нижней части спины является переход от передвижения на четырех конечностях к передвижению на двух конечностях. Вина, таким образом, возлагается на Бога и на процесс эволюции. Но в действительности такое объяснение не только абсурдно, но и просто глупо. Позвоночник человека - это прекрасно сконструированный механизм. Его центр тяжести расположен настолько высоко, насколько это возможно. Этим обеспечивается максимальная подвижность при минимальной затрате энергии. Вертикальное расположение позвоночника позволяет человеку ходить. Это - уникальное достижение эволюции, наряду с формированием человеческой кисти и головного мозга. Миф о «неизбежности» болей в спине так же вводит в заблуждение, как и миф о «старении». На самом же деле в том и в другом случае речь идет о функциональных нарушениях. Эти нарушения могут быть исправлены.
Реакция Ландау и ответственность взрослых.
В течение первого года жизни совершается важное событие. Это «открытие» мышц спины. И в первый же момент этого события включается рефлекс «зеленого света». Ощущения, которые при этом возникают, сохраняются на всю жизнь.
При рождении ребенок - беспомощное существо, совершающее множество движений, направленных на то, чтобы держаться как можно ближе к матери. Он не может держать голову, не может сидеть. Функция мышц в течение первых недель жизни неодинакова: мышцы передней стороны туловища находятся в активном состоянии. Мышцы задней стороны неактивны. Они как бы все еще находятся в состоянии сна.
Но это продолжается не очень долго. Вскоре после третьего месяца возникают удивительные изменения. Ребенок постепенно приучается поднимать и держать голову. Ребенок, лежа на животе, поднимает голову так, что лицо располагается вертикально, а рот - горизонтально. Он приобретает ощущение равновесия головы и ощущение горизонта. Это очень важно иметь для человека. Когда голова поднята и ориентирована по отношению к земной поверхности, ребенок начинает постепенно овладевать элементами ходьбы и стояния. Процесс обучения этим функциям, генетически запрограммированный, идет очень активно. Ребенок становится способным сокращать мышцы спины. Однако постепенно, в течение нескольких месяцев, он начинает выгибать спину. Но это еще не все. Ребенок, кроме того, приобретает способность поднимать и выпрямлять руки и ноги. На этой стадии возникает новая реакция - реакция Ландау. Если ладонь взрослого располагается под грудью ребенка, лежащего на животе, и держит его на весу, то ребенок не только поднимает голову, но также выгибает спину и вытягивает ноги. Приходят в действие мышцы, обеспечивающие стояние и ходьбу. Это и есть реакция Ландау - очень важная стадия развития. Если она отсутствует в возрасте 6 месяцев, то это признак серьезного заболевания, например, церебрального паралича. Но если развитие идет нормально, то после 6 месяцев ребенок может лежа на животе осуществлять плавательные движения, поднимая голову и двигая руками и ногами.
Реакция Ландау показывает, что ребенок может сделать и нечто более значительное, чем плавательные движения. Когда он выгибает спину, распрямляя колени, то может отталкиваться от пола и выдвигать голову вперед. Иначе говоря, он может перемещаться в пространстве. Здесь в полной мере раскрывается рефлекс «зеленого света». До этого ребенок был как растение, прикованное к одному месту. Но сейчас он может не только двигаться вперед, к цели, но и выбирать цель, активно используя мышцы спины и вытягивая ноги.
Именно сокращение мышц в нижней части спины вводит в действие реакцию Ландау. Когда мышцы спины, соединяющие заднюю часть таза с позвонками, сокращаются, то ребенок получает возможность двигаться кверху и вперед. Но это сокращение поясничных мышц сопровождается одновременным сокращением мышц шеи, плеч, ягодиц, бедер. Это тоже часть реакции Ландау, которая необходима для поддержания вертикального положения тела при стоянии и ходьбе.
Рефлекс «зеленого света» противоположен рефлексу «красного света». Оба они основаны на работе мышц и на функции приспособления. При рефлексе «красного света» сокращаются передние мышцы-сгибатели, наклоняя тело вперед. При рефлексе «зеленого света» сокращаются задние мышцы-сгибатели, поднимая и выдвигая спину в противоположном направлении. Приспособительная (адаптационная) функция рефлекса «красного света» является защитной. Рефлекс «зеленого света» носит утверждающий характер. В его основе лежит действие. Он тоже является приспособительным. Рефлекс «зеленого света» побуждает нас идти. Оба рефлекса одинаково необходимы для нашего чувства благополучия.
Активация обоих рефлексов требует затраты энергии. Вспоминая слова Г.Солье о том, что стресс является ответом как на благоприятные, так и на неблагоприятные воздействия, можно сказать, что оба рефлекса связаны со стрессом. Если рефлекс «красного света» соответствует отрицательному стрессу, то рефлекс «зеленного света» - положительному. Начиная с шестого месяца жизни реакция Ландау постоянно усиливается. Скоро ребенок уже может переворачиваться со спины на живот и обратно. Девочки могут сидеть, сохраняя равновесие, уже в восемь месяцев. В девять месяцев они уже могут ползать на четвереньках. В десять месяцев диапазон их движений еще больше возрастает. Они уже могут ходить, держась руками и опираясь на различные предметы. В дальнейшем они начинают ходить свободно, и прогулки становятся средством познания мира.
Начиная с детства и на протяжении всего подросткового периода люди проявляют исключительно высокую активность. Ответная реакция запускается вновь и вновь в период контактов с окружающим миром. Рефлекс «зеленого света», локализующийся в нижней части спины, лежит в основе подсознательной подготовки к любому возможному действию. Основная мотивировка действий детей - это познание окружающего мира. Их активность обычно имеет спонтанный и радостный характер. Но когда они возрастают, то находят другую причину для своей активности. Дети начинают понимать, что есть вещи, которые они «должны сделать». Они должны выполнять домашнюю работу, должны мыться, должны ходить в школу. Они должны выполнять все больше действий не носящих спонтанный характер. Они учатся тому, как стать взрослыми людьми, ответственными за свои поступки.
Взрослые должны уметь жить и заботиться о себе, независимо от того, хотят они этого или нет. Рефлекс «зеленого света» все еще запущен, но он быстро исчезает. Мышцы спины продолжают часто вступать в действие. Чем большая ответственность выпадает на долю данного человека, тем чаще у него включаются реакции, связанные с сокращением мышц спины. Мы должны признать, что стрессовая ситуация, связанная со старением, в действительности начинается рано, обычно в подростковом возрасте. Роль взрослых людей в различных странах неодинакова. В промышленно развитых обществах ХХ века жизнь взрослых людей полна стрессов. Часы, календари, нормы, различные распродажи, многочисленные чашки кофе - все это составные части жизни взрослых. В результате развиваются стрессы. Их специфическое действие проявляется в виде сокращения мышц спины.
В нашем обществе большинство людей начинают «стареть» очень рано. Современные технологические средства позволяют нам жить долго. Но они же вынуждают нас проводить эти годы в состоянии дискомфорта и утомления. Индустриальное общество заполнено энергией рефлекса «зеленого света», который включается непрерывно. Постепенно вызванные рефлексом сокращения мышц спины становятся привычными. Реакция становится настолько постоянной, что мы перестаем ее замечать. Она становится автоматической, а затем как бы увядает. Это проявление сенсорно-моторной амнезии. И когда она возникает, мы уже не можем контролировать рефлекс «зеленого света». Мы ощущаем утомление, болезненность и боль в затылке, шее, плечах, верхней части спины, нижней части спины и в ягодицах.
Исследование рефлексов проводят в теплой, хорошо освещенной комнате, на ровной полужесткой поверхности. Ребенок должен быть в состоянии бодрствования, сытым и сухим. Наносимые раздражения (кроме специальных видов исследования) не должны причинять боли. При несоблюдении этих условий рефлексы могут подавляться реакциями на дискомфорт. Безусловные рефлексы оценивают в положении на спине, на животе и в состоянии вертикального подвешивания.
Хоботковый рефлекс. При ударе пальцем по губам ребенка происходит сокращение круговой мышцы рта, вызывающее вытягивание губ хоботком.
Поисковый рефлекс. При поглаживании кожи в области угла рта (при этом не следует прикасаться к губам) происходит опускание нижней губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя. Рефлекс особенно хорошо выражен перед кормлением.
Сосательный рефлекс. Если вложить в рот ребенку соску, то он начинает совершать активные сосательные движения.
Орбикулопальпебральный рефлекс. При поколачивании пальцем по верхней дуге орбиты происходит смыкание века соответствующей стороны.
Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина. Рефлекс вызывается надавливанием большими пальцами на ладони ребенка близ теноров. Ответная реакция проявляется открыванием рта и сгибанием головы.
Хватательный рефлекс состоит в схватывании и прочном удерживании пальцев врача, вложенных в ладони ребенка. Иногда при этом удается приподнять ребенка над опорой (рефлекс Робинсона). Такой же рефлекс можно вызвать с нижних конечностей, если надавить на подошву у основания II-III пальцев, что приведет к подошвенному сгибанию пальцев.
Рефлекс Моро. Этот рефлекс вызывается различными приемами: ребенка, находящегося на руках у врача, резко опускают сантиметров на 20, а затем поднимают до исходного уровня; можно быстрым движением разогнуть нижние конечности или произвести удар по поверхности, на которой лежит ребенок, на расстоянии 15-20 см, по обеим сторонам от головы. В ответ на эти действия ребенок сначала отводит руки в стороны и разгибает пальцы, а затем возвращает руки в исходное положение. Движение рук носит характер схватывания.
Рефлекс Бабинского. Штриховое раздражение подошвы по наружному краю стопы в направлении от пятки к пальцам вызывает тыльное разгибание большого пальца и подошвенное сгибание остальных пальцев, которые иногда веерообразно расходятся.
Рефлекс Кернига. У лежащего на спине ребенка сгибают одну ногу в тазобедренном и коленном суставах, а затем пытаются выпрямить ногу в коленном суставе. При положительном рефлексе это сделать не удается.
Рефлекс опоры. Врач берет ребенка подмышки со стороны спины, поддерживая указательными пальцами головку. Приподнятый в таком положении ребенок сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах. Опущенный на опору, он упирается на нее полной стопой, «стоит» на полусогнутых ногах, выпрямив туловище.
Рефлекс автоматической походки. В положении рефлекса опоры ребенка слегка наклоняют вперед, при этом он совершает шаговые движения по поверхности, не сопровождая их движениями рук. Иногда при этом ноги перекрещиваются на уровне нижней трети голеней.
Рефлекс ползания Бауэра. Ребенка выкладывают на живот так, чтобы голова и туловище были расположены по средней линии. В таком положении ребенок на несколько мгновений поднимает голову и совершает ползающие движения (спонтанное ползание). Если подставить под подошвы ребенка ладонь, то эти движения оживятся, в «ползание» включаются руки и он начинает активно отталкиваться ногами от препятствия.
Рефлекс Галанта. У ребенка, лежащего на боку, врач проводит большим и указательным пальцами по паравертебральным линиям в направлении от шеи к ягодицам. Раздражение кожи вызывает выгибание туловища дугой, открытой кзади. Иногда при этом разгибается и отводится нога.
Рефлекс Переса. В положении ребенка на животе проводят пальцем по остистым отросткам позвоночника в направлении от копчика к шее, что вызывает прогибание туловища, сгибание верхних и нижних конечностей, приподнимание головы, таза, иногда мочеиспускание, дефекацию и крик. Этот рефлекс вызывает боль, поэтому его нужно исследовать последним.
На мышечный тонус новорожденного оказывает влияние положение тела и головы. Это влияние опосредуется через тонические шейные и лабиринтные рефлексы.
Лабиринтный тонический рефлекс. Вызывается изменением положения головы в пространстве. У ребенка, лежащего на спине, повышен тонус в разгибателях шеи, спины, ног. Если же его перевернуть на живот, то отмечается увеличение тонуса сгибателей шеи, спины, конечностей.
Симметричный шейный тонический рефлекс. При пассивном сгибании головы новорожденного, лежащего на спине, происходит повышение тонуса сгибателей в руках и разгибателей в ногах. При разгибании головы наблюдаются обратные взаимоотношения. Об изменении тонуса можно судить по увеличению или уменьшению сопротивления при пассивном разгибании конечностей.
Асимметричный шейный тонический рефлекс . Для проверки этого рефлекса ребенку, лежащему на спине, поворачивают голову в сторону так, чтобы его подбородок касался плеча. При этом происходит уменьшение тонуса конечностей, к которым обращено лицо (иногда их кратковременное разгибание), и повышение тонуса противоположных конечностей.
Мезэнцефальные установочные рефлексы
Туловищная выпрямляющая реакция. При соприкосновении стоп ребенка с опорой наблюдается выпрямление головы.
Верхний рефлекс Ландау. Ребенок в положении на животе поднимает голову, верхнюю часть туловища и руки, опираясь на плоскость руками, удерживается в этой позе.
Нижний рефлекс Ландау. В положении на животе ребенок разгибает и поднимает ноги.
Цепные шейные и туловищные установочные рефлексы
Поворот головы в сторону вызывает поворот туловища в ту же сторону, но не одновременно, а раздельно: сначала поворачивается грудной отдел, а затем тазовый.
Цепной установочный рефлекс с туловища на туловище . Поворот плеч ребенка в сторону приводит к повороту туловища и нижних конечностей в ту же сторону. Поворот тазового отдела также вызывает поворот туловища.
Степень выраженности безусловных рефлексов новорожденного может варьировать, что определяется типом нервной деятельности ребенка и его физиологическим состоянием, и поэтому, если рефлекс не вызывается или вызывается с трудом, его следует повторить несколько раз с некоторыми интервалами. Если рефлекс вызвать не удается, несмотря на повторные попытки, это свидетельствует о его угнетении. В противном случае, при чрезмерной живости рефлекса, вызываемого даже очень слабым раздражением, говорят о его патологическом усилении (особенно это касается поискового, сосательного, хоботкового, ладонно-ротового и рефлекса Моро). Оценивая результаты исследований безусловных рефлексов новорожденных, учитывают наличие или отсутствие рефлекса, его симметричность, время появления, силу ответа и соответствие возрасту ребенка. Если рефлекс вызывается у ребенка в том возрасте, в котором он должен отсутствовать, т. е. за пределами возрастной группы, то он считается патологическим.
Критериями НПР являются :
условно-рефлекторная деятельность (1 сигнальная система);
речь (2 сигнальная система);
высшая нервная деятельность.
моторика;
Моторика (движение) - это целенаправленная, манипулятивная деятельность ребенка.
Для здорового новорожденного в спокойном состоянии характерны так называемый физиологический мышечный гипертонус и на фоне этого сгибательная поза. Мышечный
гипертонус симметрично выражен во всех положениях: на животе, спине, в положениях
бокового и вертикального подвешивания. Руки согнуты во всех суставах, приведены
и прижаты к грудной клетке. Кисти согнуты в кулак, большие пальцы приведены к ладони. Ноги также согнуты во всех суставах и слегка отведены в бедрах, в стопах преобладает тыльное сгибание. Даже во время сна мышцы не расслабляются. Движения
новорожденного ограниченные, хаотичные (англ. chaos), беспорядочные (англ. disorderly), атетозоподобные дрожащие (англ. trempling). Тремор и физиологический мышечный
гипертонус постепенно угасают nосле первого месяца жизни.В дальнейшем показатели
моторики у здорового ребенка развиваются в следующем порядке:
сначала координированным становится движение мышц глаз (на 2-3 неделе), когда ребенок фиксирует свой взгляд на ярком предмете;
поворот головы вслед за игрушкой указывает на развитие шейных мышц:
мануальная деятельность развивается на 4 месяце жизни: ребенок приближает верхние конечности к глазам и рассматривает их, потирает пе- ленку, подушку. Движения становятся целенаправленными: малыш берет игрушку руками (на втором полугодии может сам взять бутылочку с моло- ком и выпить его и т.д.);
на 4-5 месяце развивается координация движения мышц спины, что проявляется вначале переворачиванием со спины на живот, а на 5-6 месяце - с живота на спину;
когда к концу первого года жизни ребенок сам идет за интересным предметом
в другой угол комнаты, то признаком моторики является не просто процесс ходьбы,
а координированное целенаправленное движение всех мышц в необходимом
направлении.
За постепенным своевременным развитием моторики у человека можно проследить, наблюдая совершенствование движений пальцев от первого хватания карандаша ребенком первого года до манипуляций у взрослых лиц -рисование, игра на скрипке и пианино, лепка, вязание и т.д.
Статика - это фиксация и удерживание определенных частей туловища в необходимом положении.
Первый признак статики - удерживание головы - появляется на втором-третьем месяце жизни, в 3 месяца ребенок должен хорошо держать голову в вертикальном положении.
Второй признак - малыш сидит- развит в 6-7 месяцев, на 7 месяце развивается осязание
Третий признак - ребенок стоит - в 9-19 месяцев.
Четвертый признак - малыш ходит - к концу первого года жизни.
Условно-рефлекторная деятельность - это адекватная реакция ребенка на раздражающие факторы окружающей среды и собственные потребности. Главным рефлексом у новорожденного является пишевая доминанта. Подошло время кормления, ребенок проголодался и он плачет - это хорошо. Пососал материнскую грудь, поел - успокоился, уснул. К концу первого месяца через несколько минут после начала кормления наступает небольшая пауза - ребенок внимательно рассматривает лицо матери, ощупывает грудь. На втором месяце формируется улыбка, на третьем - радостное движение конечностей при виде матери. Все это указывает на формирование условных рефлексов на внешние раздражители. При оценке ПМР нужно помнить, что признаки динамичны по времени. т.е.в каждом возрасте каждый критерий проявляется по-разному.
Например.
Если 5-месячному ребенку показать яркую игрушку, то он прекращает движения, широко открывает глаза, рот - это так называемое оральное внимание. При такой же ситуации на 8 месяце жизни ребенок должен не открыть рот, а потянуться за игрушкой руками. Наличие орального внимания у ребенка к концу первого года жизни указывает на задержку НПР.
Приближение незнакомого человека, матери, отца к ребенку 4-5 месяцев вызывает у него комплекс оживления: радостное торжествование на лице, выраженная улыбка, малыш перебирает ручками, ножками. На 8- 9 месяце жизни ребенок при появлении матери должен тянуться к ней руками, а на чужого человека у малыша возникает реакция страха и негативизма. К признакам условно-рефлекторной деятельности относятся слуховое и зрительное сосредоточения.
На втором месяце жизни эти признаки проверяет невропатолог:
1) для оценки слуха врач хлопает руками на расстоянии 30-40 см сбоку от ушей лежащего на пеленальном столе ребенка, можно хлопать по самому столу - при этом здоровый ребенок должен моргнуть (ацгд. bljnk ) веками :
2) для выяснения з рения врач проводит ярким предметом на высоте 30 см над глазами лежащего малыша с одной стороны на другую - при раз- витом зрении глаза ребенка должны следить за движением предмета.
До конца первого года возникает сенсорная речь : понимание малышом отдельных слов, которые звучат со стороны. Это обнаруживается поворотом головы, потягиванием ручек и т.д. появляется у ребенка на 4-6 неделе, когда он начинает аукать. Произношение первых звуков называется гуление (а, гу-у, э-э-э и т.д.) (гул голосов англ. hum, buzz). В 6 месяцев ребенок произносит отдельные слоги (ба-ба-ба, ма-ма-ма и др.), не понимая их смысла, что называется лепет (англ. baby-talk, babble, prattle). К концу первого года жизни в лексиконе малыша уже 8-12 слов, смысл которых он понимает (дай, на, папа, мама и др.). Среди них имеются звукоподражатели (ам-ам - кушать, ав-ав - собачка, тик-так - часы и т.п.). В 2 года запас слов доходит до - 300, появляются краткие предложения.
Высшая нервная деятельность . Этот критерий развивается на основании становления нервной системы, формирования всех предыдущих критериев, воспитания и развития ребенка. Он является признаком созревания умственной способности и интеллекта человека. Окончательный вывод о состоянии высшей нервной деятельности можно сделать в 5-6 лет. Кроме рассмотренных критериев НПР, для оценки состояния нервной системы врач-педиатр выясняет у новорожденного и ребенка грудного возраста выраженность филогенетически закрепленных безусловных рефлексов . Все безусловные рефлексы в зависимости от времени их существования и развития разделены на 3 группы: стойкие, транзиторные и установочные. Рассмотрим основные безусловные рефлексы.
Безусловные рефлексы новорожденных. Ребенок рождается с рядом безусловных рефлексов, которые можно подразделить на 3 категории: стойкие пожизненные автоматизмы; транзиторные рудиментарные рефлексы, отражающие специфические условия уровня развития двигательного анализатора и впоследствии исчезающие; рефлексы, или автоматизмы, только появляющиеся и поэтому не всегда выявляемые сразу после рождения.
СТОЙКИЕ РЕФЛЕКСЫ существуют на протяжении всей жизни. Основные из них: - глотательный;
Сухожильные рефлексы конечностей (один из примеров - удар по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки вызывает разгибание ноги в коленном суставе);
Роговичный (легкое прикосновение мягкой бумагой или ваткой к роговице глаза вызывает смыкание век; называется еще корнеальный рефлекс);
коньюнктивальный (похож на роговичный вызывается таким же методом, но с конъюнктивы);
надбровный (постукивание по внутреннему краю надбровной дуги вызывает смыкание век; называется еще орбикулопальпебральный рефлекс).
ТРАНЗИТОРНЫЕ РЕФЛЕКСЫ - существуют после рождения, однако постепенно исчезают в определенном возрасте. К ним относятся:
Оральные-стволовые рефлексы (дуга замыкается в продолговатом мозге), (сосательный, поисковый, хоботковый и ладонно-ротовой);
спинальные рефлексы (дуга замыкается на уровне спинного мозга) (хватательный рефлекс, рефлекс Моро, опоры, автоматической походки, ползания, Галанта, Переса);
миелоэнцефальные позотонические рефлексы (регулируются центрами продолговатого и среднего мозга) (лабиринтный, асимметричный и симметричный шейные тонические рефлексы).
К УСТАНОВОЧНЫМ РЕФЛЕКСАМ , которых нет сразу после рождения, а формируются они в определенном возрасте, относятся:
верхний рефлекс Ландау (немецкий педиатр) (появляется в 4 мес.) находясь на животе, ребенок поднимает голову, верхнюю часть туловища и, опираясь руками, удерживается в таком положении;
нижний рефлекс Ландау(появляется в 5-6 мес.) - находясь на животе, ребенок, разгибает и поднимает ноги.
При оценке результатов исследования безусловных рефлексов нужно учесть :
их наличие или отсутствие;
при наличии - симметричность;
время появления и исчезновения;
соответствие выраженности рефлекса возрасту ребенка.
Вывод: При нормальном нервно-психическом развитии ребенка безусловные рефлек-
сы должны своевременно возникнуть и своевременно исчезнуть .
Трактовка (англ. interpretation) нарушений развития:
отсутствие рефлексов в необходимом возрасте является признаком задержки нервно-психического развития;
рефлексы считаются патологическими , если они имеют место у ребенка в том возрасте,
в котором должны отсутствовать.
Для точной оценки своевременности становления НПР в зависимости от возраста ребенка
условно выделено 6 этапов:
1этап |
0-1 месяц; |
II этап |
1-3 месяца; |
III этап |
3-6 месяцев; |
IV этап |
6-9 месяцев; |
V этап |
9-12мееицев; |
VI этап |
1-3 года. |
Поэтому после оценки выраженности всех 5 критериев, проявления безусловных
рефлексов необходимо сопоставить подученные данные с возрастом ребенка .
В норме показатели НПР должны соответствовать указанному возрастному этапу
его становления. Иногда при развитии этих критериев порядок их становления
может быть несколько нарушен: один из них пойдет на 1 этап вперед, другой - на
1 этап отстает. Длительное заболевание и недостаточное воспитание могут привести к
допустимому отставанию всех показателей только на 1 этап. Но не более. Такая задержка
становления нервной системы считается функциональной .
Отставание НПР на 2 и более этапов указывает на патологическую задержку развития и
в таком случае ставится диагноз: энцефалопатия.
При нормальном развитии ребенка к 2 годам все критерии должны прийти к финишу. Если
это не наступает, то после двух лет ставится конкретный диагноз: олигофрения, гидроцефалия,
эпилепсия и т.п.
Оценка, безусловно-рефлекторной, деятельности должна проводиться в теплой
хорошо освещенной комнате на ровной полужесткой поверхности. Ребенок должен быть в
состоянии бодрствования, сытым и сухим. Наносимые раздражения (кроме специальных ви
дов исследования) не должны причинять боли. При несоблюдении этих условий рефлексы
могут подавляться реакциями на дискомфорт. Безусловные рефлексы оцениваются в положении
на спине, на животе и в состоянии вертикального подвешивания.
Хоботковый рефлекс . При ударе пальцем по губам ребенка происходит сокращение
круговой мышцы рта, вызывающее вытягивание губ хоботком.
Поисковый рефлекс. При поглаживании кожи в области угла рта (при этом не следует
прикасаться к губам) происходит опускание губы, отклонение языка и поворот головы в
сторону раздражителя. Рефлекс особенно хорошо выражен перед кормлением. Исчезает к концу
первого года.
Сосательный рефлекс. Если вложить в рот ребенка соску, то он начинает совершать
активные сосательные движения. Исчезает к концу первого года.
Орбикулопальпебральный рефлекс. При поколачивании пальцем по верхней дуге
орбиты происходит смыкание века соответствующей стороны. Исчезает к 6 мес.
Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина. Рефлекс вызывается надавливанием большими
пальцами на ладони ребенка близ теноров. Ответная реакция проявляется открыванием рта и
сгибанием головы. Исчезает к 3 мес.
Хватательный рефлекс. Этот рефлекс состоит в схватывании и прочном удерживании
пальцев, вложенных в ладонь ребенка. Иногда при этом удается приподнять ребенка над
опорой (рефлекс Робинсона). Такой же рефлекс можно вызвать с нижних конечностей, если
надавливать на подошву у основания II -III пальцев, что вызовет подошвенное сгибание
пальцев. Исчезает на 2 -4-м месяце.
Рефлекс Моро. Этот рефлекс вызывается различными приемами: ребенка, находящегося
на руках у врача, резко опускают на 20 см. а затем поднимают до исходного уровня; можно
быстрым движением разогнуть нижние конечности или ударить по поверхности, на которой
лежит ребенок, на расстоянии 15 -20, см с двух сторон от головы. В ответ на эти действия
ребенок сначала отводит руки в стороны и разгибает пальцы, а затем возвращает руки в
исходное положение. Движение руки носит характер охватывания. Этот рефлекс сохраняется
Рефлекс Бабинского. Штриховое раздражение подошшы понаружному краю стопы
в направлении от пятки к пальцам вызывает тыльное разгибание большого пальца
и подошвенное сгибание остальных пальцев, которые иногда веерообразно расходятся.
Рефлекс остается физиологичным до 2 лет.
Рефлекс Кернига. У лежащего на спине ребенка сгибают одну ногу в тазобедренном и
коленном суставах, а затем пытаются выпрямить ногу в коленном суставе. При положитель-
ном рефлексе это сделать не удается. Этот рефлекс исчезает после 4 мес.
Рефлекс опоры. Врач берет ребенка подмышки со стороны спины, поддерживая
указательными пальцами голову. Приподнятый в таком положении ребенок сгибает ноги
в тазобедренных и коленных суставах. Опущенный на опору, он упирается на нее полной
стопой, «стоит» на полусогнутых ногах, выпрямив туловище. Рефлекс исчезает к 2 мес.
Рефлекс автоматической походки. В положении рефлекса опоры
ребенка слегка наклоняют вперед, при этом он совершает шаговые движения по поверхности,
не сопровождая их движениями рук. Иногда при этом ноги перекрещиваются на уровне ниж-
ней трети голеней. Рефлекс исчезает к 2 мес.
Рефлекс ползания Бауэра. Ребенка выкладывают на живот так, чтобы голова и туловище
были расположены по средней линии. В таком положении ребенок на несколько мгновений
поднимает голову и совершает ползающие движения (спонтанное ползание). Если подставить
под подошвы ребенка ладонь, то эти движения оживятся, в «ползанье» включаются руки и он
начинает активно отталкиваться ногами от препятствия, рефлекс исчезает к 4 мес.
Рефлекс Галанта. У ребенка, лежащего на боку, врач проводит большим и
указательным пальцами по паравертебральным линиям в направлении от шеи к ягодицам.
Раздражение кожи вызывает выгибание туловища дугой, открытой кзади. Иногда при этом
разгибается и отводится нога. Рефлекс исчезает к 4 мес.
Рефлекс Переса. В положении ребенка на животе проводят пальцем по остистым
отросткам позвоночника в направлении от копчика к шее, что вызывает прогибание туловища,
сгибание верхних и нижних конечностей, приподнимание головы, таза, иногда мочеиспускание,
дефекацию и крик. Этот рефлекс вызывает боль, поэтому его нужно исследовать последним.
Исчезает к 4 мес. На мышечный тонус новорожденного оказывает влияние положение тела и
головы. Это влияние опосредуется через тонические шейные и лабиринтные рефлексы.
Лабиринтный тонический рефлекс. Вызывается изменением головы в пространстве.
У ребенка, лежащего на спине, повышен тонус разгибателей шеи, спины, ног. Если же его
перевернуть на живот, то увеличивается тонус сгибателей шеи, спины, конечностей.
Симметричный шейный тонический рефлекс. При пассивном сгибании головы
новорожденного, лежащего на спине, происходит повышение тонуса сгибателей рук и
разгибателей ног. При разгибании головы наблюдаются обратные взаимоотношения.
Об изменении тонуса можно судить по увеличению или уменьшению сопротивления при
пассивном разгибании конечностей.
Асимметричный шейный тонический рефлекс. Для проверки этого рефлекса голову
ребенка, лежащего на спине, поворачивают в сторону так, чтобы подбородок касался плеча.
При этом уменьшается тонус конечностей, к которым обращено лицо (иногда их кратковре-
менное разгибание), и повышается тонус противоположных конечностей. Рефлекс исчезает к кон-
цу первого года.
Туловищная выпрямительная реакция. При соприкосновении стоп ребенка с
опорой наблюдается выпрямление головы. Эта реакция формируется с конца 1-го месяца.
Верхний рефлекс Ландау. Ребенок в положении на животе поднимает голову, верхнюю
часть туловища и руки, опираясь на плоскость руками, удерживается в этой позе. Этот
рефлекс формируется к 4 мес.
Нижний рефлекс Ландау. В положении на животе ребенок разгибает и поднимает ноги. Этот
рефлекс формируется к 5 -6 мес.
Простые шейные и туловищные установочные рефлексы.
Поворот головы в сторону вызывает поворот туловища в ту же сторону, но не одновременно,
а раздельно: сначала поворачивается грудной отдел, а затем тазовый. Эти рефлексы
появляются с рождения и видоизменяются к 5 -6 мес.
Цепной установочный рефлекс с туловища на туловище. Поворот плеч ребенка в сторону
приводит к повороту туловища и нижних конечностей в ту же сторону, но не одновременно,
а раздельно. Поворот тазового отдела также вызывает поворот туловища. Этот рефлекс форми-
Методика формирования выпрямительного рефлекса Ландау. Из изложенного выше ясно, что работу над формированием, закреплением функции разгибания головы, верхних конечностей и верхней половины туловища следует проводить одновременно.
Большое значение в этом плане следует придавать развитию рефлекса Ландау, стимулировать который следует лишь после того, как будет в достаточной степени закреплен лабиринтный установочный рефлекс с головы на шею.
Рефлекс Ландау формируется из двух фаз - I и II. Фаза I рефлекса Ландау обеспечивает разгибание шеи, верхних конечностей и верхней половины туловища у ребенка, положенного на стол так, чтобы грудь и живот находились на его краю. Фаза II - выпрямляют ноги у ребенка, положенного так, чтобы на краю стола находился таз, а ноги свисали с края стола вниз. Маленьких детей для выявления состояния этого рефлекса приподнимают в положение на животе на руках врача.
Если рефлекс отрицательный, разгибания туловища и конечностей не происходит - руки и ноги свисают.
Такое состояние носит название симптом «свешанного белья». У детей с церебральными параличами рефлекс этот чаще всего оказывается отрицательным, т. е. выявляется состояние «свешанного белья» (рис. 23).
Стимуляцию рефлекса Ландау целесообразно проводить на мяче. Ребенка укладывают на мяч лицом вниз и производят массаж в паравертебральных точках шейного, грудного и верхнее-поясничного отделов позвоночника.
При этом методист все время слегка покачивает мяч, обращая внимание на положение рук, положение кистей, лопаток. Перед глазами ребенка должны устанавливаться различные игрушки или внимание его обращается на что-либо интересное, находящееся выше уровня его головы. Следует особенно настойчиво фиксировать зрительное внимание ребенка на положение его тела при выполнении этого рефлекса (лучше всего работать перед зеркалом), закрепляя оптически создающуюся схему положения и движения его тела.
Воспроизводить рефлекс в его I фазе следует 3-4 раза подряд, длительность удержания туловища и рук - 30-90 с.
После отработки I фазы рефлекса следует переходить к работе над II его фазой. Для ее выполнения должны быть достаточно функционально активны большие ягодичные мышцы. Поэтому начинать работу над становлением этого рефлекса следует только после того, как методист убедится в состоятельности движений разгибания бедер и отведения их вверх в положении лежа на животе. Подготовку к овладению этим рефлекторным движением следует начинать с глубокого массажа ягодичных мышц (обязательно параллельно производится расслабляющий массаж приводящих мышц бедер для избежания синергичного с большой ягодичной мышцей их сокращения). Затем следует начать тренировку разгибания бедра (одного, затем второго) в положении на животе таким образом , что все тело ребенка размещается на столе. Тренировать движение разгибания бедра следует с применением штрихового и щеточного массажа ягодичных мышц, системного точечного массажа в точках 45, 70, 48, 43, направленного на закрепление созданной ранее физиологической синергии, возникающей при разгибании. Затем переходят к тренировке рефлекса Ландау из положения лежа на краю стола, со спущенными вниз ногами.
Окончательное формирование этого рефлекса - одного из основных, необходимых для стояния и ходьбы - возможно только при условии появления физиологического поясничного лордоза и разгибательного тонуса в мышцах тазового пояса, независимо от положения головы.
Методика воспитания движений туловища
Появление физиологического лордоза во временном аспекте совпадает с появлением поворотов тела ребенка со спины на живот. Это становится возможным лишь после угасания тонических рефлексов с таза на туловище и с головы на туловище. Пока эти рефлексы сохраняются, не начинают развиваться и торсионные движения.
Для стимуляции этих движений методист, из исходного положения ребенка лежа на спине, производит пассивное обучение поворотом туловища. В первую очередь производится обучение повороту туловища вслед за пассивным поворотом таза и ног. Так, тренируя поворот вправо, методист, захватив одной рукой левое бедро ребенка, сгибает левую ногу в тазобедренном и коленном суставах и перекладывает ее на вытянутую правую. Туловище ребенка удерживается несколько минут методистом в прежнем положении, а затем стимулируется сначала пассивный, а затем - активный поворот руки, плечевого пояса и верхней половины туловища, вслед за движениями ноги и таза. Руку, через которую ребенок поворачивается, методист удерживает в вытянутом и отведенном положении.
После овладения этой формой поворота обучают повороту, начинающемуся с руки. При том же исходном положении одна рука ребенка вытянута и удерживается методистом, другая сгибается в локтевом суставе, ротируется внутрь в плечевом и перекладывается за вытянутую руку. Голова, туловище, а затем через 30-60 с таз » ноги должны сначала пассивно, с помощью методиста, а затем активно следовать за поворотом плечевого пояса. Эти движения не возможны при сгибательно-пронационных контрактурах в локтевых суставах и патологических сгибательных синергиях, поэтому методист должен систематически работать над их устранением, если они имеются. Если имеет место тугоподвижность в плечевых и локтевых суставах, следует прибегать предварительно, перед началом лечебной физкультуры к точечному массажу.
При завершении поворота на живот методист помогает освободить руку ребенка, если сам ребенок не может этого сделать, приподнимая соответствующее плечо.
Следует также применять некоторые приемы, направленные на развитие и укрепление возможности торсии - поворотов тела вокруг своей оси на уровне поясничного отдела позвоночника при вертикальном положении тела ребенка. Для этого методист усаживает ребенка на край стола со спущенными вниз голенями, после проведения глубокого массажа в области ягодичных мышц (одновременно с расслабляющим массажем приводящих мышц бедер), проделывает затем точечный массаж, аналогичный тому, который указан выше. Затем он начинает, с помощью пассивных движений, под контролем зрительного внимания ребенка (работа перед зеркалом) отрабатывать схему положения тела при поворотах туловища вокруг оси вправо, влево, каждый раз с легким наклоном туловища ребенка одновременно и назад.
Следует стимулировать все попытки ребенка поднять руку, протянуть ее вперед и вверх или вперед и вниз за игрушкой с тем, чтобы он лучше освоил положение, которое занимает тело при торсионных его поворотах. Так как торсионные повороты тела совершаются с центрацией преимущественно в поясничном отделе позвоночника, то эти движения будут облегчать и стимулировать развитие физиологического лордоза.
Детям, с уже начавшим свое развитие поясничным лордозом, можно предложить (при той же исходной позе - сидя на краю стола) игру в мяч, который методист бросает ребенку с разных сторон. Пытаясь поймать мяч, ребенок, сначала поддерживаемый подушками, должен постоянно проделывать самые различные движения туловищем - вправо, влево, вперед и т. д.- при непременном участии в движениях поясничного отдела позвоночника.
Тщательная и систематическая работа над подавлением патологических синергии и развитием и закреплением физиологических синергии мышц спины, в том числе необходимых при поворотах тела, может стать эффективной для обеспечения статики и локомоции лишь в том случае , если в создающиеся синергии включаются мышцы брюшного пресса и диафрагмы вместе с мышцами спины, удерживающими тело в вертикальном положении.
Методика развития мышц брюшного пресса. Мы уже упоминали, что, как правило, при всех формах заболевания тонус прямых мышц живота оказывается повышенным, тонус косых мышц - резко сниженным. У маленьких детей в ранней и начальной стадии заболевания может иметь место гипотония всех мышц брюшного пресса, вследствие чего развивается так называемый лягушачий живот. Гипотомия и гипотрофия этих мышц могут быть столь велики, что видна бывает перистальтика кишечника. Поэтому прежде всего следует обратить внимание на функциональное состояние этих мышц.
Следует проводить специальный точечный массаж и прямых, и косых мышц, глубокий массаж со всеми его приемами, щипковый, штриховое раздражение кожи в области этих мышц, щеточный их массаж и т. д.
Особого внимания заслуживают упражнения на мяче.
Ребенка укладывают спиной на мяч, и по мере ритмичных движений мяча вперед - назад и в стороны производится точечный стимулирующий массаж прямых и косых мышц живота. Затем, сначала с помощью пассивных " движений, а позднее, применяя игрушки, к которым привлекают внимание ребенка, стремятся к тому, чтобы он приподнял правую или левую часть плечевого пояса, лежа на мяче лицом вверх,- начал осваивать из этого положения торсию в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника.
Укрепление этой группы мышц наряду с укреплением лабиринтного установочного рефлекса с головы на шею производят и на столе из исходного положения на спине. Методист дает ребенку захватить его пальцы, а лучше - небольшую палку и медленно подтягивает его вперед до положения сидя (рис. 24, 25). Внимание ребенка должно фиксироваться на удержании головы, предупреждении ее запрокидывания назад. При этом напрягаются передние мышцы шеи, прежде всего грудино-ключично-сосковая мышца и мышцы брюшного пресса. Если тонус отводящих мышц бедер высок, это
упражнение надо производить при разведенных бедрах, удерживаемых в положении разведения телом методиста, т.к. одновременно с сокращением мышц брюшного пресса происходит сокращение сгибателей и приводящих мышц бедер.
Разведение бедер, которое часто оказывается мало доступным для ребенка, можно стимулировать массажем в точках 70-45, а также специальными упражнениями с мячом. Следует обращать вниманиее на то, чтобы стопы ребенка в это время упирались о стол, на котором он лежит. Они не должны быть рекурвированы внутрь или кнаружи. Большой палец не должен находиться в положении максимального тыльного разгибания, как это наблюдается нередко. Все патологические установки такого рода необходимо коррегировать точечным массажем по мере их появления или опять-таки работой с мячом.
Методика обучения присаживанию. Из этого же исходного положения, начиная со времени появления физиологического поясничного лордоза, можно обучать ребенка присаживанию. Сначала проводят обучение присаживания «по-турецки». Для этого после пассивного перевода из исходного положения на спине указанным выше приемом в положение сидя фиксируют его в этом положении также пассивно, придав ногам ту позу, которую они имеют при сидении «по-турецки». Для усиления проприоцентивной афферентации с наружной стороны бедер, внутренней их стороны и сверху укладывают различные по величине мешочки с песком.
Правильное положение бедер, голени стоп корригируют точечным массажем.
С момента удержания ребенком положения сидя «по-турецки», хотя бы частично активно (что свидетельствует о закреплении влияния шейного симметричного установочного цепного рефлекса на мышцы плечевого пояса и спины), начинается стимуляция развития шейного асимметричного цепного установочного рефлекса.
Этот рефлекс необходим для того, чтобы ребенок мог удерживать равновесие в положении сидя, стоя, при ходьбе.
Шейный асимметричный установочный рефлекс может начать развиваться только после того как будут подавлены тонические рефлексы с таза на туловище, с головы на туловище и тонический асимметричный шейный рефлекс, так как при наличии всех этих рефлексов ребенок не сможет совершать раздельные движения головой, руками и туловищем. Так, при повороте головы в сторону рука, к которой будет повернуто лицо, всегда будет разгибаться, а противоположная - сгибаться во всех суставах, все иные движения будут ребенку недоступны. Соответственно этому будут невозможны и движения туловища, адекватные для удержания равновесия, но не входящие в состав движений, обусловленных этим рефлексом.
Для этого служат также различные раскачивающиеся игрушки, пользоваться которыми ребенку рекомендуется и в процессе различных игр, после занятия лечебной физкультурой.
7. Обучение удержанию равновесия должно происходить при стимуляции развития вестибулярного контроля. Для этого одни и те же упражнения следует повторять при различных положениях головы. Так, удержание равновесия тела в положении сидя при толчках его вперед - назад надо производить и при голове, опущенной вниз, и при голове, закинутой назад, повернутой вправо, затем влево и т. д.
Развитие активных движений рук
Воспитание активных движений в руках у детей с церебральными параличами является сложной и часто трудной задачей.
Методика воспитания активных движений плечевого пояса. Первой задачей методиста, исходя из всего сказанного ранее, является создание правильного положения плечевого пояса. Лопатки должны стоять по возможности ровно, а нижний угол их находится медиально от задней подмышечной линии. Правильное положение лопаток и надплечий обеспечивает возможность развития постуральных тонических реакций проксимальных отделов верхних конечностей, необходимых для сложной работы кистей и пальцев рук.
Для формирования силы и тонуса мышц плечевого пояса и его правильного положения рекомендуются следующие упражнения (Часть упражнений предложены Б. и К. Бобатами, С. А. Бортфельд и др) .
1. Исходное положение лежа на животе, плечи и предплечья лежат вдоль туловища, голова приподнята, лоб на опоре. Методист производит глубокий массаж подлопаточных мышц, затем штриховой массаж и массаж в точках 59, 60, 61, 62, 63. После этого методист, стоя сбоку от ребенка, обхватывает его плечи и, не поднимая надплечий, приводит лопатки по направлению к позвоночнику.
После освоения схемы этого движения методист стимулирует аналогичные самостоятельные движения ребенка.
2. Ребенок лежит на спине, руки опущены вдоль туловища. Под лопатки ребенка подложены плоские пищащие игрушки. Он должен поочередно нажимать на каждую игрушку то правой, то левой лопаткой.
3. Ребенок лежит на животе, разогнув спину и опираясь на вытянутые руки. Методист с постепенно нарастающей силой надавливает на плечевые суставы, вызывая напряжение соответствующих мышц плечевого пояса.
4. Ребенок стоит лицом к стене на расстоянии вытянутой руки. Методист держит ребенка одной рукой под грудь, другой подталкивает его к стене. Ребенок должен вытянуть руки и, опираясь ладонями разогнутых кистей о стену, удержать руками массу тела (это упражнение можно проделывать из положения сидя, если ребенок не стоит).
Методист с помощью точечного расслабляющего массажа не в отдельных точках, а по принципу устранения сгибательной синергии в целом пытается устранить спастичность этих мышц и дает инструкцию повторить попытку к отведению плеча, когда убеждается в том, что тонус основных мышц, препятствующих осуществлению движения, снижен.
Включаясь, как синергист большой грудной мышцы, дельтовидная мышца (в основном передняя ее порция) оказывает давление на плечевой сустав, что препятствует его подвижности.
Предлагая ребенку из исходного положения сидя на стуле с опущенными руками произвести сгибание, разгибание, отведение, приведение, внутреннюю и наружную ротацию плеча и круговые его движения, методист должен постоянно следить за правильным положением головы. Опущенная, на грудь голова или голова, закинутая назад, может значительно изменить имеющуюся картину патологического распределения тонуса мышц.
Следует повторно исследовать возможности этих движений при фиксированной лопатке, с отведенным назад плечом. Если основным звеном патологической сгибательно-приводящей синергии была спастичность большой грудной мышцы, то отведением плечевого пояса назад и вниз после точечного массажа, направленного на расслабление этой мышцы, эта патологическая синергия будет устранена. Устранение в этой связи внутренней ротации и приведения плеча приведет к снижению тонуса сгибателей верхней конечности.
При затруднении разгибания плеча и поднимания его вверх уменьшается амплитуда этого движения и компенсаторно перемещается вместе с плечом голова и верхняя часть туловища - происходит попытка подъема руки в едином блоке с туловищем.
Для устранения этой порочной компенсации следует провести следующие упражнения.
1. Ребенок сидит, плечо разогнуто под углом 100-120°, дальнейшее разгибание приводит уже к смещению туловища.
Перед следующей попыткой разогнуть плечо методист приводит плечо к груди по диагонали, а туловище резко наклоняет в сторону приведенной руки, голова ребенка сначала слегка опущена, затем запрокинута назад, угол лопатки с началом движения разгибания плеча фиксируется методистом. Движение пассивного разгибания производится 3-4 раза с такой предварительной подготовкой. Затем начинается тренировка активного разгибания из тех же исходных условий.
Следует особо остановиться на том, что создание специальных рефлексзапрещающих позиций значительно облегчает устранение патологических сгибателей синергии.
2. Так, если проводить расслабление большой грудной мышцы и фиксацию лопаток при опущенной вниз голове, то в том случае, если имеется даже следовый тонический шейный симметричный рефлекс, можно получить лишь одномоментное торможение патологической сгибательно приводящей синергии мышц руки. Через 1-2 мин эта синергия разовьется вновь.
Если же применять те же приемы, но при том, что голова ребенка будет слегка запрокинута назад, добиться желаемого результата окажется возможно быстрее и он будет более стойким (рис. 27, 28).
3. При резко выраженном симметричном шейном тоническом рефлексе следует не только создавать рефлексзапрещающие позиции для понижения тонуса сгибателей
путем изменения положения головы. Следует подбирать и такое положение тела ребенка, при котором отведение головы назад давало бы в этом отношении наиболее четкий эффект.
Так, в одном случае сгибательный тонус мышц верхних конечностей легче устраняется в положении сидя. В другом случае он устраняется при положении ребенка сидя сравнительно слабо, но зато в том случае, если ребенок лежит на животе, запрокидывание головы назад приводит к возможности свободного разгибания рук во всех суставах.
4. Для ослабления тонуса мышц сгибателей верхних конечностей и повышения тонуса мышц разгибателей можно использовать и положение, при котором вызывается рефлекс Ландау.
Прибегать к рефлексзапрещающим позициям без предварительной отработки основных звеньев создавшейся патологической синергии не рационально. Последовательная же работа в этом плане обычно дает положительный результат.
Если, несмотря на то, что лопатка фиксирована и большая грудная мышца не напряжена, сгибательная синергия не угасает, ее основным звеном может оказаться пронация предплечья и кисти, сгибательная установка кисти и пальцев.
С. А. Бортфельд рекомендует в этих случаях проверять движение в плечевом суставе с максимально согнутой в локте рукой, пальцами, сжатыми в кулак. Более свободные в этих условиях движения в плечевом суставе подтвердят ведущую роль поражения дистальных отделов руки.
Если же движения будут ограничены и в этом случае, то их ограничение будет зависеть от состояния самого плечевого сустава.
Если основным патологическим звеном данной сгибательной синергии явится сгибательно-пронационная установка в лучезапястном суставе, следует начать с ее устранения. Для этого на фоне той же установки головы, о которой упоминалось выше, проводится системный массаж в точках 9, 68, 67, 22, 21.
Предварительно можно произвести расслабляющий прием по Фелпсу: методист захватывает предплечье в нижней его трети, слегка сгибает руку ребенка в локтевом суставе и затем производит потряхивающее движение кистью.
Эффект достигается нередко при работе с ребенком на мяче по тому же принципу , который был описан выше (см. стр. 42,48).
Однако при работе с ребенком 3-7 лет ему уже можно объяснить, какие движения следует производить рукой, как удержать кисть, I палец и т. д. Следует обращать внимание ребенка на положение разогнутой руки, на ощущения, вызываемые разгибанием кисти, и на возможности для захвата игрушки, которые предоставляет ребенку разогнутая кисть.
Следующим этапом, который предпринимается сразу же после того как ребенок будет снят с мяча, является разгибание плеча при исходном положении ребенка сидя. Если уменьшение сгибательной установки в лучезапястном суставе приведет к большему объему движений в плечевом суставе, то работу по возможному устранению этой установки надо продолжать в том же плане.