В настоящее время число женщин, страдающих хроническими соматическими заболеваниями и желающих иметь ребенка, неуклонно растет. Экстрагенитальная патология является неблагоприятным фоном развития беременности, на котором усугубляются все осложнения, возникающие во время беременности, родов и послеродовом периоде. Терапевт наблюдает беременных с самой различной экстрагенитальной патологией (ЭГП), и ему гораздо легче, чем акушеру-гинекологу, оценить степень риска здоровья и жизни пациентки при том или ином заболевании, на фоне которого развилась беременность или которым осложнилась.

Частота ЭГП довольно велика. По данным различных авторов пороки сердца наблюдаются у 2-5% беременных, гипертоническая болезнь у 1,5-2,5%, заболевания почек у 5-6%, сахарный диабет у 1-2%, заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы у1-3% и т.д. По самым скромным подсчетам у 15-20% беременных диагностируется ЭГП. По данным отчета акушерских стационаров, 70% имеет экстрагенитальную патологию и только 30% абсолютно здоровых женщин.

Рассмотрим самые часто встречающиеся заболевания, выявляемые у беременных.

Гипертоническая болезнь(ГБ) – наблюдают у 4-8% беременных. Среди беременных с ГБ приблизительно в 30% случаев выявляют хроническую гипертонию, гестационную (возникшую во время беременности) гипертонию в 70%.

Предшествующая беременности, даже мягкая артериальная гипертония (АГ), увеличивает риск развития осложнений течения беременности и родов в 2 раза (повышен риск преждевременных родов, отслойки нормально расположенной плаценты, отслойки сетчатки, эклампсии, массивных коагулопатических кровотечений).

Несмотря на существование объединенного понятия хронической артериальной гипертонии, важно своевременно дифференцировать гипертензивные состояния. Симптоматическая гипертония почечного генеза, протекает с протеинурией и, параллельно со стабилизацией АД, требует лечения основного заболевания почек, а такие формы гипертонии, как феохромоцитома, реноваскулярная артериальноая гипертония, первичный альдостеронизм, артериальные гипертонии, обусловленные врожденными пороками сердца (ВПС) и приобретёнными пороками сердца (ППС), предусматривают хирургические методы лечения.

Вегето-сосудистая дистония(ВСД) – функциональные нарушения регуляции сосудистого тонуса, приводящие к повышению артериального давления, которые встречаются у 45% беременных.

ВСД по гипертоническому типу может встречаться у беременных любого возраста. Обычно артериальное давление повышается при отрицательных эмоциях, стрессах и легко купируется седативными средствами. Повышаются только цифры систолического давления, тогда как диастолическое остается на прежнем месте.

Легкая форма ВСД не требует медикаментозного лечения.

Болезни сердечно - сосудистой системы (ССС) - встречаются у 1% беременных, это связано со снижением ревматических болезней и, соответственно, снижением количества женщин с приобретенными пороками сердца (ППС).

Если до беременности заболевания сердечно-сосудистой системы протекали бессимптомно, то пациентки хорошо переносят наступившую беременность, при наличии же симптомов недостаточности кровообращения рекомендуется операция протезирования, а затем беременность.

Большую роль при болезнях ССС имеет наличие симптомов сердечной недостаточности (СН). При I и II классах сердечно-сосудистой патологии, когда клинические проявления заболевания и сердечная недостаточность отсутствуют или минимальны можно рожать, но возможно усиление сердечной недостаточности в 20-34 недель, за счет волемической нагрузки. При III и IV классе велика смертность от сердечной недостаточности при беременности.

Бронхиальная астма (БА) - заболеваемость значительно возросла в последние три десятилетия и, по заключению ВОЗ, ее относят к числу наиболее часто встречающихся хронических болезней. Распостраненность бронхиальной астмы у беременных варьирует от 1 до 8%. При этом доказано, что бронхиальная астма приводит к осложнению течения беременности. Наиболее частые из них – гестозы (46.8%), угроза прерывания беременности (27.7%), фетоплацентарная недостаточность (53.2%). К непосредственным причинам осложненного течения беременности у больных бронхиальной астмой относят: гипоксию, иммунные нарушения, нарушения гемостаза и метаболизма.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – основным симптомом является изжога и возникает, приблизительно, ½ беременных, достигая 80% по результатам отдельных обследований.

Обострение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, рефлюкс-эзофагит, чаще возникают во второй половине беременности. В I-ом триместре изжога и обострение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни нередко могут быть спровоцированы ранним гестозом - рвотой беременных. На фоне длительной изжоги нередко возникают боли за грудиной, отрыжка воздухом, усиливается слюноотделение. Появление таких симптомов требует дообследования и лечения, т. к. гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь повышает у беременных риск аспирации желудочного содержимого в родах, особенно если их проводят под анестезией.

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) ,или хронические заболевания вен – включают варикозное расширение вен, посттромботическую болезнь, врожденные и травматические аномалии венозных сосудов. По данным разных авторов хронической венозной недостаточностью во время беременности страдают от 7 до 35% женщин, впервые во время беременности хроническая венозная недостаточность развивается у 80% из них. При любых степенях клинического проявления хроническая венозная недостаточность требует наблюдения и лечения для предупреждения тромбоэмболических осложнений в родах.

Хочется отметить, что в настоящее время при большинстве экстрагенитальных заболеваний возможно благополучно провести беременность и роды при условиях правильного наблюдения за женщиной во время беременности и при необходимости назначения своевременного специального лечения.

Беременность и экстрагенитальная патология.

Семейный врач наблюдает беременных с самой различной экстрагенитальной патологией, и ему гораздо легче, чем акушеру, оценить степень риска для здоровья и жизни пациентки при том или ином заболевании, на фоне которого развилась беременность или которым она осложнилась. В настоящее время число женщин, страдающих экстрагенитальной патологией (ЭГП) и желающих иметь ребенка, неуклонно возрастает. Семейный врач наблюдает их до беременности, во время беременности и после родов, поэтому в его задачу входит как прегравидарная подготовка своих пациенток, желающих стать матерями, так и обеспечение максимально физиологичного протекания беременности на фоне постоянной коррекции ЭГП.

Артериальная гипертензия и беременность.

Вне беременности повышенным считается артериальное давление, превышающее цифры 140/90 мм рт. ст. В период беременности при таком уровне начинается нарушение маточно-плацентарного кровообращения. Если до беременности женщина страдала гипотонией, то повышение систолического давления на 30 % и диастолического на 15 % свидетельствует о гестационной гипертензии.

Различают функциональные нарушения регуляции сосудистого тонуса, приводящие к повышению артериального давления, — вегетососудистые дистонии, которые встречаются у 45 % беременных и гипертоническую болезнь, которая проявляется, по разным данным, от 4 до 30 % беременных. Для состояния маточно-плацентарного кровообращения крайне неблагоприятны резкие и быстрые колебания артериального давления, сказывающиеся на состоянии как матери, так и плода. Артериальная гипертензия является одним из предрасполагающих факторов, приводящих к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, причиной гипертензионной энцефалопатии, нарушений мозгового кровообращения, отслойки сетчатки и кровотечений. Гестоз второй половины беременности особенно тяжело протекает на фоне гипертонической болезни.

Вегетососудистая дистония по гипертоническому типу может встречаться у беременных любого возраста. Обычно артериальное давление повышается при отрицательных эмоциях, стрессах, легко купируется седативными средствами. Повышаются только цифры систолического давления, тогда как диа-столическое остается на прежнем уровне. Эссенциальная артериальная гипертензия характеризуется повышением как систолического, так и диастолического давления, обычно у женщин старше 30 лет. Беременность заканчивается благополучно у женщин с первой и (при соответствующем лечении) 2А степенью гипертонии (классификация Мясникова). 2Б и 3 степень гипертонии является противопоказанием к пролонгированию беременности.

Повышение артериального давления впервые отмечается обычно до 20 недель беременности. Семейный анамнез отягощен. Отмечается ретинальный ангиосклероз, незначительная альбуминурия. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с изолированной гипертензивной формой гестоза, главное отличие которого от гипертонической болезни заключается в том, что артериальное давление стабильно высокое, без суточных колебаний. Кроме того, при гестозе обычно есть и другие симптомы: большая прибавка в весе, скрытые или явные отеки и т. д. Реноваскулярная гипертензия отличается стойким повышением артериального давления, резистентностью к терапии, молодым возрастом пациенток. Артериальное давление сохраняется высоким уже в I триместре.

Лечение артериальной гипертензии.

Гипертонический криз, стойкое ухудшение самочувствия, гиперрефлексия — показания к экстренной госпитализации беременной в акушерский стационар. Амбулаторное ведение беременных с артериальной негестационной гипертензией предусматривает комплекс мероприятий по нормализации психологического состояния женщины (учитывая психосоматическую природу заболевания): длительные пешие прогулки в лесопарковой зоне, физиологический сон, растительные седативные средства (валериана, пустырник), беседы с родственниками с целью создания оптимального психологического климата в семье. Необходимо в полном объеме использовать возможности лечебного питания: стол № 5 по Певзнеру, ограничение поваренной соли не более 5 г в сутки, дополнительное введение в рацион свежих овощей и фруктов.

Медикаментозная терапия имеет целью стабилизацию артериального давления без резких колебаний его уровня. Применяют допегит в индивидуально подобранной дозе, бета-блокаторы (анаприлин с 16 недель по 0,1 мг 3 раза в день), антагонисты кальция — с I триместра норваск, с 20 недель можно использовать верапамил. Для экстренной терапии гипертонических кризов 1 типа (адреналовых) — лобеталол, кризов 2 типа (норадреналовых) — антагонисты кальция в сочетании с нитропруссидом натрия — 10 мг внутривенно медленно в течение 10 мин. Препараты раувольфии в настоящее время у беременных не применяют как вызывающие привыкание и малоэффективные.

Пороки сердца и беременность.

Противопоказания к пролонгированию беременности у женщин с пороками сердца зависят от формы порока, степени его компенсации и сочетанной патологии. Ранее оперированные по поводу коррекции порока сердца женщины обычно беременеют и рожают без каких-либо осложнений при условии эффективности оперативного лечения. Семейный врач, наблюдающий пациентку с оперированным или неоперированным пороком, должен заранее обсудить с ней возможность беременности и ее последствия, а также при абсолютных противопоказаниях подобрать соответствующий метод контрацепции.

Врожденные пороки сердца (ВПС) с незначительным шунтированием крови слева направо, незначительной клапанной недостаточностью или стенозом, корригированный дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) и боталлов проток, а также некорригированный неосложненный ДМЖП оцениваются как имеющие минимальный риск для беременной и не являются противопоказанием к пролонгированию беременности.

Умеренные митральная недостаточность и стеноз, полностью корригированная тетрада Фалло, ДМЖП с шунтированием крови до 50 %, оперированные приобретенные пороки сердца следует расценивать как средний допустимый уровень риска, беременность возможна. Аортальный стеноз, митральный стеноз, стеноз легочной артерии, неоперированная или частично скорригированная тетрада Фалло являются относительным противопоказанием к развитию беременности.

Абсолютными противопоказаниями к беременности являются: декомпенсация любого порока с развитием сердечной недостаточности 3-4 класса (одышка и сердцебиение при минимальной физической нагрузке или в покое), легочная гипертензия или выраженный цианоз.

В ряде случаев женщина может скрывать от врача наличие у нее врожденного или приобретенного порока сердца в связи с желанием непременно родить ребенка. В таком случае достоверными признаками патологического состояния сердечно-сосудистой системы являются цианоз, резкое набухание яремных вен, появление шума трения перикарда, стойкие застойные хрипы в легких, выраженные нарушения сердечного ритма (стойкая экстрасистолия, мерцательная аритмия, атриовентрикулярная блокада).

Органические шумы должны быть слышны во всех положениях, на вдохе и выдохе, усиливаться при учащении сердцебиений (в отличие от функциональных). При митральной, трикуспидальной недостаточности и ДМЖП шум занимает всю систолу. На легочной артерии шум очень грубый. При ДМЖП, кроме того, может выслушиваться расщепленный II тон на вдохе и на выдохе. При наличии такой симптоматики беременная должна быть немедленно доставлена в стационар для обследования и подтверждения диагноза с целью решения вопроса о пролонгировании беременности.

Однако во избежание диагностических ошибок врач должен знать, что нередко нормальная беременность может симулировать сердечную патологию. Набухание вен на передней грудной стенке может быть вызвано увеличением ОЦК. Одышка в покое лежа развивается из-за высокого стояния диафрагмы, достигающего своего максимума к 36 неделям. На больших сроках беременности может быть систолическое дрожание на левом крае грудины, а также расширение легочной артерии из-за переполнения ее кровью. Могут появляться различные функциональные шумы благодаря развитию гиперкинетического типа гемодинамики с 20-22 недель. Они исчезают в конце беременности или сразу после родов.

I тон на верхушке и II тон на легочной артерии могут быть усилены, I тон, кроме того, может быть расщеплен. На верхушке могут появляться III и даже IV тоны. Функциональные систолические шумы имеют мягкий, дующий характер, умеренную интенсивность, они короткие. Могут выслушиваться на верхушке, в точке Боткина, на легочной артерии в положении лежа. При глубоком вдохе или переходе в вертикальное положение функциональный шум ослабевает или исчезает.

Диастолический шум над легочной артерией выслушивается из-за ее дилатации. В поздние сроки беременности могут выслушиваться непрерывистые шумы — мамиллярный шум в 3-4 межреберьях справа и слева, он исчезает при надавливании стетоскопом на кожу, имеет жужжащий характер — источник — вены молочной железы.

Ревматизм и беременность.

Возможность и прогноз беременности при ревматизме зависят от стадии и активности процесса, наличия или отсутствия пороков сердца и степени их компенсации. Неактивный ревматизм (ревматизм в анамнезе) не является препятствием к физиологическому протеканию беременности, однако необходимо провести курс противорецидивной терапии во время беременности и сразу после родов.

Диагностика активного ревматизма во время беременности сложна, поскольку физиологическая иммунодепрессия приводит к латентному течению. Суставные проявления при беременности крайне редки. Отмечается субфебрильная температура, умеренное учащение частоты сердечных сокращений (ЧСС), СОЭ может повышаться до 40-80 мм/ч. На ЭКГ может быть увеличение интервала РQ, утолщенный, уширенный, зазубренный зубец Т. Отмечается снижение сегмента ST и зубца Т.

Активный ревмокардит является абсолютным противопоказанием к пролонгированию беременности, поскольку может привести к смерти женщины даже без формирования порока. Затяжной ревмокардит с минимальной степенью активности в ряде случаев позволяет сохранить беременность по настоянию самой беременной. Беременность допустима только при первых двух степенях риска. Нежелательно пролонгирование беременности при возрасте женщины старше 35 лет, выраженной гипертрофии желудочков или предсердий, групповой экстрасистолии, эпизодах сердечной недостаточности при предыдущих беременностях.

Наиболее частым пороком при ревматизме является митральный стеноз (или сочетанный митральный порок). Клинические проявления митрального стеноза при беременности ничем не отличаются от клиники этого порока вне ее. Сердечная недостаточность может развиться впервые после родов (после аборта). Отек легкого чаще встречается в период с 20-й по 36 неделю, а также в родах и сразу после них. Это осложнение является главной причиной летальности беременных с приобретенными ревматическими пороками. При сочетанном пороке митрального клапана прогноз зависит от степени стеноза. Протезирование клапанов во время беременности проводить нельзя.

Митральная недостаточность при беременности протекает более благоприятно. Улучшение состояния женщины достигается за счет снижения периферического сопротивления и освобождения левого желудочка, что уменьшает выраженность регургитации крови. Легочная гипертензия встречается редко. Однако при возникновении мерцания или трепетания предсердий прогноз резко ухудшается.

Риск возникновения бактериального эндокардита достаточно высок, он может быть выявлен и в послеродовом периоде. Систолический шум при митральной недостаточности может во время беременности исчезать из-за снижения периферического сопротивления, однако его можно прослушать в положении беременной на корточках.

Аортальный стеноз течет благоприятно, но при возникновении декомпенсации приводит к быстрой гибели женщины. При декомпенсации порока во время беременности после родов она не проживает и года, а протезирование клапанов в этот период невозможно. Изолированная недостаточность аортального клапана и пороки трикуспидального клапана встречаются крайне редко, декомпенсация при них наступает в отдаленный период, беременность на таком фоне протекает благополучно.

Ведение беременных при I степени риска допускает амбулаторное наблюдение семейного врача с обязательной госпитализацией в профильный акушерский стационар в период наибольшей нагрузки на сердце — 28-30 недель беременности. Вторая степень риска требует постоянного пребывания беременной в стационаре. Все возможные осложнения, возникающие у беременной, нуждаются в экстренной терапии.

При ревматической атаке во время беременности женщина также должна быть доставлена в стационар. Операция по жизненным показаниям проводится в любые сроки беременности. Противорецидивная терапия проводится по схеме: 1,5 млн ЕД бициллина 1 раз в месяц в течение полугода и после родов. Препараты салицилового ряда можно использовать до 3 г в сутки, глюкокортикоиды назначают только по жизненным показаниям. При возможности в период беременности их лучше не назначать.

После родов женщина, перенесшая ревматическую атаку, должна быть переведена из роддома в ревматологическое отделение терапевтического стационара, и лишь после тщательного обследования и противорецидивной терапии она возвращается под наблюдение семейного врача.

Миокардит и беременность.

Миокардит неревматической этиологии может осложнить течение нормальной беременности на любом ее сроке. Его характеризует длительное затяжное течение, а заподозрить позволяет стойкая экстрасистолия при минимальной общей симптоматике.

Миокардит, развившийся на ранних сроках беременности и протекающий тяжело, является показанием к прерыванию беременности. Диагностировать миокардит позволяет электрокардиография и эхокардиография. На ЭКГ отмечается синусовая тахикардия различной степени и упорная экстрасистолия. Зубец Р остается без изменений, зубец Т может становиться двухфазным, сегмент SТ в грудных и стандартных отведениях может повышаться. Периодически отмечается транзиторная атриовентрикулярная блокада, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Сегментарное утолщение миокарда и его дискинезии на эхокардиографии позволяют диагностировать миокардит вирусной этиологии, а также установить диффузный или очаговый характер поражения.

Лечение миокардитов.

Лечение миокардитов у беременных должно осуществляться только в условиях стационара. Назначают сердечные гликозиды (минимально эффективные дозы, поскольку дигиталисная интоксикация может привести к гибели плода), при аритмиях — атропин, лидокаин. При установленной этиологии — этиотропная терапия. При торпидном течении используют препараты аминохинолонового ряда (делагил, плаквенил в дозе 0,2-0,5 г в сутки) и глюкокортикоиды (лучше — триамцинолон), по показаниям — диуретики, обязательно — средства, улучшающие метаболизм миокарда.

Экстренная терапия сердечной астмы и отека легких.

Экстренная терапия сердечной астмы и отека легких у беременных включает в себя введение морфина 1 мл 1%-ного или пантопона 2%-ного в сочетании с раствором атропина 0,5%-ного (0,25-0,5 мл), после чего женщина должна быть экстренно доставлена в стационар.

Заболевания почек и беременность.

Заболевания почек и беременность оказывают взаимно негативное влияние на течение друг друга. Наиболее часто сочетаются с беременностью (в порядке убывания) хронические пиелонефриты, острый гестационный пиелонефрит, хронические гломерулонефриты, почечнокаменная болезнь, аномалии развития почек.

Хронический пиелонефрит характеризуется наличием хронического персистирующего воспалительного процесса (субфебрилитет, повышение СОЭ, дизурические расстройства, лейкоцитурия), поражением чашечно-лоханочного аппарата (склероз, деформация) и интерстициальной ткани почек, а также тубулярного аппарата (формирующаяся гипоизостенурия с удельным весом мочи не выше 1015).

Заболевание коварно тем, что длительное время протекает скрыто, обостряясь в период беременности (критические сроки — 10-12 и 24-26 недель). К концу II-началу III триместра может развиться скрытая почечная недостаточность (клиренс эндогенного креатинина ниже 80 мкл/л — гестоз или прием лекарственных препаратов, ниже 60 мкл/л — скрытая почечная недостаточность). После родов заболевание стремительно прогрессирует, приводя к быстрому развитию хронической почечной недостаточности. Продолжительность жизни таких женщин ограничена несколькими годами.

Острый гестационный пиелонефрит.

Острый гестационный пиелонефрит встречается в 0,5-3 % случаев. Заболевание возникает в период беременности вследствие физиологической иммунодепрессии и нарушений уродинамики (повышение уровня эстрадиола вызывает гипотонию и дискинезию чашечно-лоханочного комплекса, создаются условия для рефлюксов мочи, затем при росте матки, сдавливающей мочевыводящие пути, нарушения уродинамики усугубляются).

Острый гестационный пиелонефрит приводит к таким тяжелейшим осложнениям, как апостематозный нефрит и карбункул почки, являющимся абсолютным противопоказанием к пролонгированию беременности и требующим экстренного хирургического вмешательства.

Микроорганизмы попадают в почки гематогенным путем, реже — при бурной генитальной инфекции — восходящим. Заболевание обычно возникает после 10-12 недель, однако может развиваться при любом сроке беременности. Клинические проявления гестационного пиелонефрита характеризуются лихорадкой гектического типа с ознобом, при выраженных нарушениях уродинамики присоединяется боль в области поясницы. Дизурические явления могут отсутствовать. Лейкоцитурия в моче развивается обычно лишь на 2 сутки заболевания (период «накопления») или может не появиться вообще (так называемый «блок почки»). Поэтому даже при нормальном клиническом анализе мочи беременную необходимо экстренно доставить в стационар при наличии фебрильной температуры с ознобом и отсутствии каких бы то ни было катаральных явлений для установления диагноза и соответствующего лечения.

Лечение острого гестационного пиелонефрита.

Проводят массивную антибиотикотерапию (карбенициллин — 3-4 млн ЕД в сутки, со II триместра препарат выбора — ципрофлоксацин, неплохой эффект получают при их сочетании), слабую стимуляцию диуреза растительными мочегонными (урофлюкс, клюква). Если лечение не приносит эффекта в течение 3 дней, необходимо выяснить состояние уродинамики и при отсутствии оттока мочи выполнить катетеризацию пораженной почки. Лечение антибактериальными препаратами следует продолжать не менее 8 дней, затем следующие 8 дней использовать препараты нитрофуранового ряда (с 18 недель) или производные налидиксовой кислоты (палин, нимидель — с 14 недель).

После клинического выздоровления на всем протяжении беременности женщина должна получать курсы растительнsх уроантисептиков (лист брусники, траву толокнянки, почечный чай и пр.) в течение 10 дней каждого месяца. После родов обязательно выполняют обследование мочевыводящей системы (более информативна экскреторная урография, более доступно — УЗИ) с целью исключения аномалий развития почек и хронизации процесса.

Гломерулонефриты встречаются с частотой 1-2 беременных на 1000. Острый гломерулонефрит во время беременности служит абсолютным противопоказанием к пролонгированию беременности. После выздоровления женщине следует предохраняться в течение года для восстановления и поддержания нормальной функции почек.

Хронический гломерулонефрит.

Хронический гломерулонефрит подразделяется на несколько клинико-морфологических вариантов, причем возможность и прогноз беременности лучше определять по степени формирования фокально-сегментарного гломерулосклероза (определяется при биопсии почечной ткани). Клинически хронический гломерулонефрит делится на латентный (периодически возникающие минимальные изменения мочевого осадка), нефротический (массивные отеки, протеинурия, высокий уровень холестерина), гипертензивный и смешанный варианты.

Наиболее неблагоприятно протекает последний из них, являясь абсолютным противопоказанием к пролонгированию беременности. Нежелательно развитие беременности и при гипертензивном (гестоз у таких женщин развивается в 100 % случаев) и нефротическом вариантах, однако при стойкой ремиссии беременность хоть и сопряжена с риском, но возможна. При латентном гломерулонефрите и отсутствии ХПН беременность не противопоказана. Однако в любом случае прогноз для последующей жизни неблагоприятен. После родов процесс быстро прогрессирует, в течение 2-3 лет приводя к развитию почечной недостаточности.

Лечение хронического гломерулонефрита.

При наличии у пациентки хронического гломерулонефрита семейный врач обязан предупредить ее и родственников о последствиях беременности. При решении женщины сохранить ребенка следует приложить максимум усилий, чтобы не допустить развития в гестационном периоде банальных ОРВИ (провоцируют обострения). При наличии почечной гипертензии ее следует купировать допегитом в индивидуально подобранной дозировке, эстуликом (0,04 1-3 раза в сутки) или цинтом (0,01 1 раз в сутки) и не допускать повышения диастолического давления выше 90 мм рт. ст. При отсутствии активности при нефротическом варианте показаны антиагреганты в минимальных дозах, однако их прием следует прекратить за 2 недели до родов во избежание послеродовых кровотечений.

Мочекаменная болезнь.

Мочекаменная болезнь не является противопоказанием для развития беременности. Однако необходимо выяснить природу уролитиаза (мочекислый, оксалатно-кальциевый, фосфатный дисметаболизм) и диетой достичь коррекции состояния и стабилизации процесса. При мочекислом диатезе следует исключать продукты, содержащие пуриновые основания, при оксалатно-кальциевом — листовые овощи и прочие источники оксалатов, при фосфатном — кислые фрукты и яблоки (с заменой их на клюкву и лимон).

Врожденные аномалии развития почек (в том числе и поликистоз) при сохраненной функции почек не являются противопоказанием к пролонгированию беременности, однако после родов за такими пациентками нужно внимательно наблюдать и тщательно обследовать для исключения нарушения почечной функции.

Заболевания печени и беременность.

При хронических гепатитах и циррозах печени нередко развивается бесплодие, связанное с нарушением инактивации в печени эстрогенов. Если беременность все же наступает, то протекает неблагоприятно, часто приводит к спонтанным абортам, недонашиванию, мертворождениям, высокому уровню материнской и перинатальной смертности. У 20 % женщин беременность влияет на активацию хронического гепатита с развитием печеночной недостаточности и портальной гипертензии. Если это происходит на ранних сроках, беременность не пролонгируют. Напротив, если обострение возникло после 20 недель, то прерывание может только усугубить процесс. Беременность следует пролонгировать, гепатит адекватно лечить и прерывать только после снятия активности процесса (если нет выраженной печеночной недостаточности или портальной гипертензии).

После родоразрешения необходимо продолжать терапию глюкокортикоидами в дозе 20 мг в сутки. Абсолютно противопоказаны во время беременности цитостатики, делагил, Д-пенициламин. Если у женщины имеется хронический персистирующий гепатит без активации во время беременности, то противопоказаний к пролонгированию нет.

Острые вирусные гепатиты.

В период беременности особенно тяжело протекают вирусный гепатит В и вирусный гепатит Е. Последний приводит к летальным исходам, особенно в III триместре беременности. Родоразрешение не может спасти женщину. Специфического маркера вирусного гепатита типа Е не существует. Вирусный гепатит типа А протекает при беременности благоприятно, преимущественно в желтушной форме. Исход беременности благополучный.

Вирусный гепатит типа В (ВГВ) приводит к развитию хронических гепатитов у 10 % женщин, передается плоду (80 % новорожденных от больных ВГВ матерей также страдают врожденным ВГВ). При развитии ВГВ в I триместре при легком и среднетяжелом течении можно пролонгировать беременность, если женщина не настаивает на прерывании. Основной метод лечения в данном случае — дезинтоксикационная терапия, поскольку гепатопротекторы не используются, а соблюдение диеты при беременности затруднительно.

Тяжелое течение ВГВ является прямым показанием к прерыванию, однако выполнять операцию следует только после снятия активности процесса. Эти принципы ведения относятся и ко II триместру беременности. В III триместре нужно стремиться пролонгировать беременность как можно дольше и проводить лечение гепатита, так как чем больше времени пройдет от клинического выздоровления до родов, тем благоприятнее будет прогноз. В течение 1 года после прерывания беременности по поводу ВГВ женщине необходимо предохраняться, но не использовать для этого оральные контрацептивы.

ГЛАВА 21. ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

ГЛАВА 21. ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Патология сердечно-сосудистой системы занимает первое место среди экстрагенитальных заболеваний у беременных. Наиболее значительными с точки зрения влияния на течение и тактику ведения беременности и родов являются пороки сердца (врожденные и приобретенные), гипертоническая болезнь, заболевания вен, тромбозы и тромбоэмболии.

Заболевания сердечно-сосудистой системы могут клинически манифестировать во время беременности, что связано с физиологическими изменениями гемодинамики: включают снижение общего периферического сосудистого сопротивления, увеличение сердечного выброса на 40-50%, возрастание ОЦК на 40-60%, появление новой плацентарной системы кровообращения. При заболеваниях сердца и сосудов изменения сердечной деятельности, происходящие во время беременности, могут усугубить имеющиеся гемодинамические нарушения.

Пороки сердца. Врожденные и приобретенные ревматические пороки сердца встречаются у 4-9% беременных.

Врожденные пороки сердца. Частота врожденных пороков сердца у беременных составляет 3-5% всех пороков. Наиболее распространенными среди врожденных пороков сердца являются дефект межпредсердной перегородки, межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток (сейчас встречается редко благодаря хирургической коррекции в раннем возрасте), коарктация аорты, тетрада Фалло, аортальный стеноз, миксоматозная дегенерация клапанов сердца при синдроме Марфана (наследственная болезнь соединительной ткани), синдром Эйзенменгера. Течение беременности при врожденных пороках сердца зависит от выраженности сердечно-легочной недостаточности.

Дефект межпредсердной перегородки, межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток. При незначительных дефектах существенных изменений гемодинамики не происходит, при больших сброс крови слева направо приводит к гипертрофии левого желудочка вследствие его объемной перегрузки. Значительное увеличение легочного кровотока приводит к легочной гипертензии и гипертрофии правого желудочка. Указанные пороки сердца при отсутствии легочной гипертензии не осложняют течение беременности, а беременность отягощает течение заболевания сердца. При развитии необратимой легочной гипертензии (вследствие сброса крови слева направо) беременность противопоказана.

Коарктация аорты (врожденное сужение аорты в области перешейка, на границе дуги и нисходящего отдела). Беременность при коарктации аорты, как правило, протекает благоприятно. Вследствие препятствия кровотоку обычно во время беременности резко повышается систолическое АД и развивается гипертрофия левого желудочка, снижается кровообращение в нижней половине тела. При длительно существующей гипертрофии левого желудочка во время беременности может развиться сердечная недостаточность, повышен риск расслаивания аорты. Из-за снижения плацентарного кровообращения возможна задержка роста плода.

Тетрада Фалло - порок сердца, включающий стеноз устья легочного ствола, гипертрофию правого желудочка, большой дефект межжелудочковой перегородки, декстропозицию аорты. Вследствие обструкции выносящего тракта правого желудочка возникает сброс крови справа налево, и в большой круг кровообращения поступает кровь с низким содержанием кислорода, развивается гипертрофия правого желудочка.

Пациентки, которым проведена полная хирургическая коррекция данного порока, не входят в группу риска по осложнениям беременности и родов. После неполной хирургической коррекции отмечается высокий риск нарастания сердечной недостаточности даже при удовлетворительном состоянии вне беременности. Увеличенный сброс крови справа налево (через шунт) очень опасен в связи с риском тромбоэмболии сосудов головного мозга. Повышен риск невынашивания беременности.

Аортальный стеноз бывает врожденным и приобретенным. Врожденный аортальный стеноз чаще возникает при двустворчатом аортальном клапане. Если площадь отверстия аортального клапана менее 1 см2, развивается обструкция выносящего тракта левого желудочка с последующей его гипертрофией. Ограничение сердечного выброса влечет за собой снижение коронарного кровотока и ишемию миокарда. Любая дополнительная нагрузка может вызвать стенокардию или развитие острой левожелудочковой недостаточности. Поскольку беременность значительно увеличивает нагрузку на сердце, при тяжелом аортальном стенозе прогноз неблагоприятный. Снижение общего периферического сосудистого сопротивления, обусловленное беременностью, в сочетании со сниженным сердечным выбросом приводит к нарушению коронарного кровотока, ишемии миокарда, артериальной гипотонии.

При тяжелом аортальном стенозе показано прерывание беременности, поскольку материнская смертность достигает 15%.

Синдром Марфана - наследственная болезнь соединительной ткани. Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется миксоматозной дегенерацией митрального клапана (пролапс) и кистозным медионекрозом аорты. При пролапсе митрального клапана с умеренной регургитацией беременность протекает благоприятно, при выраженной регургитации в связи с увеличением ОЦК во время беременности повышается риск левожелудочковой недостаточности. Выраженная дилатация корня аорты (более 4 см) на фоне изменений структуры сосудистой стенки во время беременности может привести к разрыву аорты, что является основной причиной смерти беременных с синдромом Марфана.

Синдром Эйзенменгера - развитие необратимой легочной гипертензии вследствие сброса крови слева направо в результате сообщения между системной (большой круг) и легочной циркуляцией (малый), при этом причины этого порока - большие дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, большой диаметр открытого аортального протока, тетрада Фалло и др. Когда давление в легочной артерии превышает системное, направление сброса крови меняется (справа налево) и в большой круг начинает поступать бедная кислородом кровь. Нарастанию сброса крови справа налево способствуют и физиологические изменения во время беременности (снижение общего периферического сопротивления, повышение свертываемости крови).

Материнская смертность достигает 50%. Беременность противопоказана.

Влияние на плод у беременных с врожденными пороками сердца . Риск рождения ребенка с идентичным материнскому врожденным пороком сердца составляет 10-22%. Возможна задержка роста плода, перинатальна смертность высокая. Риск рождения ребенка с синдромом Марфана у матери с аналогичным заболеванием достигает 50%.

Приобретенные пороки сердца. Наиболее частой причиной приобретенных пороков сердца, которые встречаются у 7-8% беременных, является ревматизм. Как правило, поражается митральный клапан (митральный стеноз), реже аортальный.

Обострение ревматизма во время беременности возможно в сроки до 14 нед, 20-32 нед, а также в послеродовом периоде. Высокий риск обострения ревматизма во время беременности имеют женщины, у которых последнее обострение заболевания отмечалось в предшествующие два года.

Митральный стеноз сопровождается затруднением оттока крови из левого предсердия, что приводит к его дилатации, а в дальнейшем - к развитию легочной гипертензии. При тяжелом митральном стенозе прогноз неблагоприятный, так как увеличение ЧСС и ОЦК при беременности значительно повышает нагрузку на сердце. Признаки сердечной недостаточности могут манифестировать с началом беременности. Нередко появляются мерцательная аритмия, венозный застой, отек легких. При дилатации левого предсердия в сочетании с мерцательной аритмией повышается риск тромбоэмболических осложнений, а материнская смертность достигает 17%.

Течение беременности при митральном стенозе зависит от степени сужения предсердно-желудочкового отверстия. При митральном стенозе I степени течение беременности, как правило, благоприятное. При выраженном митральном стенозе (II-III степень), когда диаметр предсердно-желудочкового отверстия 1,5 см или менее, беременность противопоказана.

Митральная недостаточность. Гемодинамические сдвиги при недостаточности митрального клапана обусловлены неполным смыканием его деформированных створок, в результате чего во время систолы желудочков наряду с током крови в аорту возникает обратный ток крови в левое предсердие. Это ведет к гипертрофии и дилатации левых отделов сердца.

Беременность и роды при легкой митральной недостаточности протекают, как правило, без существенных осложнений. При выраженной митральной недостаточности со значительной регургитацией крови и резким увеличением левого желудочка во время беременности возможно развитие острой левожелудочковой недостаточности.

При развитии сердечной недостаточности сохранение беременности нецелесообразно.

Комбинированный митральный порок сердца, аортальный стеноз, аортальная недостаточность. Беременность и роды при этих пороках допустимы лишь в отсутствие выраженных признаков гипертрофии левого желудочка и симптомов недостаточности кровообращения.

Ведение беременности и родов у пациенток с пороками сердца. При ряде врожденных (выраженные аортальный стеноз, стеноз легочной артерии, большой дефект межпредсердной перегородки, коарктация аорты при высоком АД) и приобретенных пороков сердца (митральный стеноз II-III степени, аортальный стеноз, аортальная недостаточность, комбинированный митральный порок сердца) беременность сопряжена с высоким риском для жизни и здоровья матери. У этих пациенток актуально планирование семьи. При настойчивом желании иметь ребенка в процессе подготовки к беременности с целью определения риска для здоровья и жизни матери требуется тщательное кардиологическое обследование. Уточняют характер и степень гемодинамических нарушений и возможности их коррекции.

Общие принципы ведения беременных с пороками сердца включают тщательное изучение анамнеза, физикальное, лабораторные и инструментальные исследования. Беременных с пороками сердца наблюдают акушер-гинеколог и кардиолог.

Прогноз течения беременности и родов зависит от формы порока сердца, выраженности сердечной недостаточности и легочной гипертензии.

При приобретенных пороках сердца необходимо принимать во внимание активность ревматического процесса. Риск для беременных с приобретенными пороками сердца отражен в классификации Л.В. Ваниной (1961):

I степень - беременность при пороке сердца без признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса;

II степень - беременность при пороке сердца с начальными признаками сердечной недостаточности, признаками активной фазы ревматизма;

III степень - беременность при декомпенсированном пороке сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности, в активной фазе ревматизма с мерцательной аритмией, легочной гипертензией;

IV степень - беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками левожелудочковой недостаточности, мерцательной аритмией и тромбоэмболическими проявлениями легочной гипертензии.

Пролонгирование беременности допустимо при I и II степенях риска, при III и IV беременность противопоказана.

При дородовом наблюдении за пациентками с врожденными и приобретенными пороками сердца физическая активность регламентируется индивидуально в зависимости от патологии сердца и выраженности сердечной недостаточности. Назначают диету с ограничением соли и жирной пищи, рекомендуют дробное питание. Кардиальная терапия, применяемая до беременности, может быть продолжена с исключением препаратов, которые неблагоприятно влияют на плод (см. главу "Влияние вредных факторов на организм матери и плода").

У таких беременных обязательно проводится профилактика инфекционного эндокардита при приобретенных пороках сердца; обязательно исследуют систему гемостаза и обеспечивают ее коррекцию для профилактики тромбогеморрагических осложнений. При ухудшении состояния, появлении признаков гемодинамической нестабильности показана немедленная госпитализация в любые сроки беременности.

У беременных с заболеваниями сердца роды лучше проводить с участием терапевта, кардиолога, анестезиолога либо в специализированном родильном доме, либо в акушерском стационаре многопрофильной больницы.

Метод и срок родоразрешения у пациенток с пороками сердца выбирают индивидуально. Показаниями к досрочному родоразрешению служат неэф-

фективность от терапии сердечной недостаточности, стойкая легочная гипертензия, активный ревматизм. При отсутствии выраженной сердечной недостаточности роды проводят через естественные родовые пути; показания к кесареву сечению определяются акушерской ситуацией.

В родах следует избегать положения роженицы на спине, так как развитие синдрома сдавления нижней полой вены может усугубить сердечную недостаточность при пороке сердца. Для выявления ранних признаков декомпенсации проводят постоянный мониторинг гемодинамики в течение родов (при тяжелых степенях требуется катетеризация легочной артерии);

Очень важно адекватное обезболивание, так как боль и эмоциональное напряжение повышают нагрузку на сердце; в большинстве случаев является эпидуральная анестезия. При недостаточности кровообращения необходимо сокращение второго периода родов путем наложения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, так как длительные потуги приводят к повышению давления в правых отделах сердца и могут усугубить сердечную недостаточность. Во время родов продолжают кардиальную терапию.

В послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за пациенткой, так как декомпенсация сердечной деятельности может развиться в ближайшие сроки после родов.

Беременность и оперированное сердце. Успехи современной кардиохирургии привели к расширению контингента пациенток с пороками сердца, которым беременность в настоящее время не противопоказана. Наиболее частыми операциями на сердце являются митральная комиссуротомия и протезирование клапанов, которые следует производить до наступления беременности. Комиссуротомия иногда осуществляется во время беременности.

После успешной операции на сердце планирование беременности допустимо не ранее чем через год. Большой промежуток до наступления беременности нежелателен из-за угрозы развития рестеноза.

Беременных с протезированными клапанами госпитализируют три раза в течение беременности в специализированное кардиоакушерское отделение: до 12 нед - для оценки состояния гемодинамики матери, подбора терапии, включающей антикоагулянты; в 26-28 нед - с целью коррекции терапии у матери и оценки динамики роста плода; на 36-й неделе - для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения.

Роды проводят осторожно, через естественные родовые пути без наложения акушерских щипцов. Абдоминальное родоразрешение показано только при появлении симптомов сердечной недостаточности и по акушерским показаниям.

Гипертоническая болезнь наблюдается у 4-5% беременных и проявляется теми же клиническими симптомами, что и у небеременных. Диагноз гипертонической болезни устанавливают на основании анамнеза, т.е. с учетом артериальной гипертензии до беременности. О гипертонической болезни может также свидетельствовать впервые проявившаяся в I триместре беременности артериальная гипертензия (у здоровых пациенток в первой половине беременности АД несколько снижается) (см. главу 4 "Изменения в организме женщины во время беременности").

Ведение беременности и родов у пациенток с гипертонической болезнью зависит от тяжести заболевания и ранней диагностики возможных осложнений.

При тяжелых формах гипертонической болезни (АД 200/115 мм рт. ст. и выше с поражением сердца, мозга, сетчатки, почек и др.), что соответствует III стадии гипертонической болезни, беременность противопоказана.

Наиболее частыми осложнениями беременности у пациенток с гипертонической болезнью являются гестоз (10-40%), отслойка плаценты, которая происходит в 2-3 чаще, чем при нормальном АД. При гипертонической болезни ухудшается маточно-плацентарный кровоток, поэтому возможны плацентарная недостаточность и задержка роста плода. При развитии гестоза на фоне гипертонической болезни риск задержки роста плода и хронической гипоксии плода возрастает до 30-40%.

Отрицательное влияние беременности на течение гипертонической болезни может проявиться энцефалопатией, нарушением мозгового кровообращения.

Беременные с гипертонической болезнью нуждаются в тщательном и регулярном наблюдении совместно акушером и терапевтом.

Первая госпитализация беременной со среднетяжелой и тяжелой гипертонической болезнью необходима до 12 нед для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности. Вторая госпитализация проводится в 28-32 нед (период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему), третья госпитализация (в 37-38 нед) осуществляется с целью подготовки пациентки к родам и решения вопроса о методе родоразрешения. Присоединение гестоза становится показанием для немедленной госпитализации и нередко - досрочного родоразрешения.

Лечение гипертонической болезни у беременных проводят по тем же принципам, что и у небеременных (гипотензивные препараты, в том числе антагонисты ионов кальция, стимуляторы адренергических рецепторов, вазодилататоры, калий сберегающие диуретики, спазмолитики). Одновременно обеспечивают профилактику плацентарной недостаточности.

Родоразрешение пациенток с гипертонической болезнью чаще проводят через естественные родовые пути при адекватном обезболивании (эпидуральная анестезия) и гипотензивной терапии. Второй период родов, в зависимости от состояния роженицы и плода, следует сокращать путем проведения эпизиотомии или наложения акушерских щипцов. В третьем периоде родов профилактика кровотечения осуществляется с помощью окситоцина (метилэргометрин противопоказан в связи с вазопрессорным эффектом!).

Показаниями к кесареву сечению при гипертонической болезни являются неэффективность проводимой терапии, а также состояния, угрожающие жизни и здоровью матери (отслойка сетчатки, расстройство мозгового кровообращения и др.).

Варикозная болезнь встречается у 20-40% беременных. Высокая частота этого заболевания во время беременности во многом обусловлена повышением уровня прогестерона, который, помимо расслабляющего действия на сосудистую стенку с развитием относительной клапанной недостаточности вен, угнетает выработку окситоцина, тонизирующего гладкую мускулатуру. Развитию варикозной болезни во время беременности способствует также увеличение ОЦК.

Клинические проявления заболеваний вен зависят от локализации поражения, формы и стадии. Возможно варикозное расширение вен нижних конечностей, наружных и внутренних половых органов, прямой кишки, кожи живота, молочных желез и ягодиц. Возникшая в начале беременности варикозная болезнь прогрессирует, а с окончанием беременности эти симптомы, как правило, ослабевают.

В результате варикозной болезни возникают телеангиэктазии на коже лица, шеи, верхней половины тела, рук; после родов они постепенно исчезают. Расширение мелких подкожных вен нижних конечностей в виде "сеточки" может сохраняться после родов.

К варикозному расширению геморроидальных вен предрасполагает склонность к запорам и повышенное давление в ректальных венах из-за их сдавления увеличенной маткой. Возникновение этого осложнения в послеродовом периоде связано также с потугами во втором периоде родов.

Диагностика и лечение варикозной болезни у беременных практически не отличаются от таковых у небеременных.

Лечение варикозной болезни нижних конечностей заключается в эластической компрессии (эластичные чулки, колготки), которая способствует сдавлению подкожных вен, уменьшению застойных явлений и ускорению кровотока. Можно использовать ангиопротекторы: эскузан в таблетках, детралекс, гинкор форте и др.

Инъекционно-склерозирующую терапию во время беременности, как правило, не применяют.

Тромбозы, тромбоэмболии. Распространенность тромбоза и тромбоэмболий составляет 3-12 на 1000 беременных, что в 6 раз больше, чем у небеременных. После родов частота тромбозов и тромбоэмболий достигает 30 на 1000 родильниц.

Условия для тромбообразования создаются из-за замедления кровотока при варикозной болезни в сочетании с повреждением стенки сосудов. Тромбообразованию дополнительно способствует нарушение свертывающей системы крови, а именно - снижение фибринолитической активности. Таким образом, во время беременности и в послеродовом периоде имеются основные патофизиологические факторы, предрасполагающие к тромбозам, - триада Вирхова: травма внутренней стенки вен; замедление тока венозной крови; повышение свертываемости крови.

При осложненном течении беременности, родов и послеродового периода выраженность триады Вирхова возрастает, обусловливая более высокий риск тромбозов и тромбоэмболий. Группу риска составляют беременные и родильницы с экстрагенитальной патологией (ревматические пороки сердца, оперированное сердце, искусственные клапаны сердца, заболевания почек, гипертоническая болезнь), а также беременные с гестозом и родильницы с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями.

Важнейшая роль в возникновении тромбозов и тромбоэмболий принадлежит приобретенным и генетически обусловленным тромбофилиям, к которым относятся антифосфолипидный синдром, генетические мутации факторов свертывания или генетически обусловленные дефициты ингибиторов свертывания: мутация факторов V Leiden, мутация протромбина, дефициты антитромбина III, протеина C, S и др.

Риск тромботических осложнений связан также с методом родоразрешения: частота таких осложнений после родов через естественные родовые пути составляет 0,08-1,2%, после кесарева сечения - 2,2-3,0%. К дополнительным факторам риска возникновения тромбозов относятся: возраст беременной старше 35 лет, высокий паритет, ожирение, длительная иммобилизация при длительном токолизе или переломах нижних конечностей, тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия в анамнезе, подавление лактации с применением эстрогенов.

Тромбофлебит (тромбоз) поверхностных вен клинически проявляется гиперемией кожи, уплотнением и болезненностью по ходу вены, локальной гипертермией.

Диагноз можно уточнить при УЗИ сосудов нижних конечностей (ангиосканирование, допплерография).

Тактика лечения тромбофлебита определяется совместно с хирургом и зависит от локализации тромбоза. При развитии тромботического процесса на голени и нижней трети бедра применяют консервативную терапию: холод в течение первых трех дней, мазевые аппликации (троксевазин, бутадион, гепарин), эластическую компрессию, возвышенное положение нижних конечностей. Общая терапия включает противовоспалительные и дезагрегантные средства, препараты, улучшающие микроциркуляцию, и венотоники (бутадион, теоникол, трентал, курантил, ацетилсалициловая кислота, троксевазин, эскузан). Антикоагулянты во время беременности назначают при патологической гиперкоагуляции, а также при тромбоэмболических осложнениях в анамнезе.

В случае восходящего тромбофлебита большой подкожной вены из-за опасности тромбоэмболии производят ее перевязку в области сафенофеморального соустья (операция Троянова-Тренделенбурга).

Во время родов ноги бинтуют эластичными бинтами для уменьшения венозного застоя и предупреждения рефлюкса крови во время потуг. В послеродовом периоде продолжается эластическая компрессия нижних конечностей. Рекомендуют раннее вставание, лечебную физкультуру, наблюдение хирургом.

Тромбоз глубоких вен. Клинические проявления включают отек пораженной ноги, местное повышение температуры и болезненность голени при пальпации. Симптомы тромбоза глубоких вен неспецифичны, поэтому диагноз устанавливается совместно с хирургом с помощью дополнительных методов исследования УЗИ с допплерографией).

Лечение тромбоза глубоких вен проводит хирург, оно состоит в комплексной антитромботической терапии (прямые антикоагулянты, введение которых прекращают за 6 ч до планируемых родов, дезагреганты, вазопротекторы, неспецифические противовоспалительные средства) с обязательной эластической компрессией.

Обнаружение флотирующего тромба магистральной вены свидетельствует о потенциальном источнике тромбоэмболии и требует хирургической коррекции: установления кава-фильтра или пликации нижней полой вены (прошивание специальными скобками) независимо от срока беременности. Если в I триместре у пациентки было рентгенологическое обследование (ангиография), беременность следует прервать после имплантации кава-фильтра.

Тактика родоразрешения у пациенток с тромбозом глубоких вен зависит от характера тромбоза. Если тромбоз неэмболоопасный, то метод родоразрешения определяется только акушерской ситуацией, предпочтительно через естественные родовые пути. Введение низкомолекулярного гепарина возобновляют через 6 часов после родов.

При эмболоопасном (флотирующем) тромбе родоразрешение через

естественные родовые пути возможно лишь после имплантации кава-фильтра. Без кава-фильтра пациентку родоразрешают путем кесарева сечения при одновременной пликации нижней полой вены механическим швом.

Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА). Основная причина - тромбоз глубоких вен нижних конечностей, клапанные пороки сердца, протезированные клапаны сердца. Реже наблюдаются жировая, воздушная эмболия и эмболия околоплодными водами.

При массивной тромбоэмболии развивается синдром острой сердечно-легочной недостаточности с болями в груди и внезапной потерей сознания. В менее тяжелых случаях (эмболия сегментарных артерий) отмечаются неспецифические симптомы: загрудинная боль, кашель, тахипноэ.

Обследование пациенток с подозрением на ТЭЛА включает в себя электрокардиографию; обзорную рентгенографию грудной клетки для исключения пневмонии, эмфиземы; вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких. При ТЭЛА нормальная вентиляция сопровождается снижением перфузии в одном или нескольких сегментах легкого. Исследование газов артериальной крови позволяет выявить типичный признак ТЭЛА - гипоксемию без гиперкапнии.

В тяжелых случаях еще до подтверждения диагноза сначала проводят сердечно-легочную реанимацию и только потом начинают обследование.

При подозрении на ТЭЛА лечение артериальной гипотонии предлагает использование инфузионной терапии, вазопрессорных препаратов. При гипоксемии показана оксигенотерапия. С целью снижения риска повторной эмболии используют гепарин.

Лечение беременных с ТЭЛА проводится сосудистыми хирургами. В тяжелых случаях показаны эмболэктомия из легочных артерий, тромболитическая и комплексная антитромботическая терапия.

При возникновении ТЭЛА в I триместре после лечения беременность следует прервать. Если ТЭЛА развивается во II-III триместрах, вопрос о сохранении беременности решается индивидуально в зависимости от состояния пациентки и жизнеспособности плода. При неэффективности лечения ТЭЛА беременную следует родоразрешить путем кесарева сечения.

При успешном лечении ТЭЛА у женщин с установленным ранее кава-фильтром роды можно вести через естественные родовые пути.

В послеродовом периоде продолжают гепаринотерапию с постепенным переходом на антикоагулянты непрямого действия. После выписки из акушерского стационара лечение должно проводиться под контролем хирурга и кардиолога.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Бронхиальная астма, преимущественно инфекционно-аллергическая, встречается у беременных с частотой 0,4-1,3%. Бронхиальная астма может впервые возникнуть во время беременности. Беременность может оказывать как благоприятное, так и неблагоприятное влияние на течение бронхиальной астмы; у 50% больных беременность не ухудшает состояния.

Беременность у больных бронхиальной астмой нередко осложняется гестозом, невынашиванием, задержкой роста плода. Перинатальная смертность у таких больных превышает этот показатель в популяции в два раза, но при эффективном и своевременном лечении перинатальные исходы, как правило, благоприятные.

Ведение беременности и родов . Беременные с бронхиальной астмой должны наблюдаться акушером-гинекологом совместно с терапевтом, вместе с которым определяют возможность сохранения беременности.

Бронхиальная астма, как правило, не является противопоказанием к беременности. Прерывание беременности на ранних сроках или досрочное родоразрешение проводится у женщин с тяжелой легочно-сердечной недостаточностью.

У беременной с бронхиальной астмой важно установить частоту и тяжесть приступов, получить сведения о проводимой терапии. При обследовании определяют ЧСС, частоту дыхания, проводят аускультацию легких, по показаниям (после недавнего обострения или во время обострения) исследуют функцию внешнего дыхания. Для диагностики дыхательной недостаточности исследуют КОС артериальной крови (низкий рН и высокое рСО2 - признаки дыхательной недостаточности). Если беременной показана рентгенография грудной клетки, то ее проводят с обязательным экранированием живота.

Больные бронхиальной астмой могут рожать через естественные родовые пути, кесарево сечение выполняют по акушерским показаниям. При оперативном родоразрешении отдается предпочтение регионарной анестезии.

Лечение беременной с бронхиальной астмой проводят с учетом ее соматического состояния и срока беременности. При выборе лекарственной терапии следует исключать препараты, оказывающие неблагоприятное влияние на плод. Отрицательный эффект лекарственных средств не должен превышать риск осложнений у матери и плода без лечения

Лечение бронхиальной астмы заключается, прежде всего, в предотвращении и купировании приступов удушья. При легких формах заболевания достаточно применения бронхолитических препаратов внутрь и в виде ингаляций (алупент, сальбутамол, эуфиллин).

При более тяжелых приступах удушья лечение проводят в стационаре с применением инфузионной терапии (эуфиллин, эфедрин), кортико-стероидов. Бронходилататоры и кортикостериоды не влияют на частоту врожденных аномалий плода и исход беременности, но при лечении гормональными препаратами необходимо проводить тщательный контроль АД. При явлениях сердечной недостаточности добавляют коргликон, при сопутствующих заболеваниях (бронхит, пневмония) назначают анитибиотики (ампициллин, эритромицин).

Если купировать приступ не удается, дальнейшее лечение проводят в отделении реанимации, где возможно проведение ИВЛ.

Во время родов прием бронходилататоров продолжают, хотя приступы бронхиальной астмы в родах возникают редко. Роженицам, принимающим кортикостероиды, увеличивают их дозу. Для стимуляции родовой деятельности нельзя использовать простагландины, так как они могут способствовать возникновению астматических приступов.

Пневмонии. Заболеваемость пневмонией среди беременных составляет 0,12%, чаще пневмония наблюдается во II и III триместрах. Наиболее частым возбудителем пневмонии является Streptococcus pneumoniae , реже -

mycoplasma pneumoniae , хламидии, риккетсии, вирусы. Развитию пневмонии способствуют бронхиальная астма, болезни сердца, анемия.

Высокое стояние диафрагмы, ограничивающее экскурсию легких, дополнительная нагрузка на сердечно-сосудистую систему при беременности приводят к более тяжелому течению пневмонии.

Ведение беременности и родов . Как правило, пневмония не является противопоказанием к пролонгированию беременности. Риск неблагоприятных исходов для матери и плода обусловлен осложнениями пневмонии.

У беременных, перенесших пневмонию с полным разрешением патологического процесса, роды протекают без особенностей. При тяжелой пневмонии, развившейся незадолго до родов, целесообразно отсрочить родовую деятельность с использованием β-миметиков, так как родовой акт может ухудшить состояние пациентки.

Клиническая картина пневмонии у беременных не отличается от таковой у небеременных. Рентгенографию грудной клетки у беременных проводят по строгим показаниям (при неясности диагноза). Следует помнить о необходимости экранирования живота.

Лечение. Беременную с пневмонией госпитализируют в терапевтический стационар. При выборе антибиотиков до определения чувствительности микрофлоры предпочтение отдают полусинтетическим пенициллинам и цефалоспоринам, а также макролидам (эритромицин, ровамицин, азитромицин).

При сопутствующем бронхообструктивном синдроме назначают бронхолитики, муколитики.

Туберкулез. В последние годы заболеваемость туберкулезом легких женщин фертильного возраста повысилась.

. В настоящее время с применением антибактериальных препаратов значительно расширились возможности пролонгирования беременности у больных туберкулезом. Женщины, больные туберкулезом органов дыхания, должны наблюдаться с ранних сроков беременности совместно акушером-гинекологом и фтизиатром, их госпитализируют при возникновении осложнений беременности.

Беременность не усугубляет течение заболевания, туберкулез во время беременности хорошо поддается лечению.

Беременность у женщин с туберкулезом легких, особенно при активной его форме, как правило, бывает осложнена: у них повышена частота анемии, токсикоза первой половины беременности, невынашивания, задержки роста плода. Внутриутробное заражение плода наблюдается редко. Врожденный туберкулез наблюдается, как правило, у новорожденных, матери которых заболели впервые во время беременности и не получали противотуберкулезную химиотерапию.

В настоящее время клиническая картина обострений и вновь возникших очагов туберкулеза на фоне беременности более стертая. Она может маскироваться респираторными заболеваниями. Для выявления туберкулеза во время беременности обязательно проводят обследование женщин групп риска (туберкулез в семье или в анамнезе, слабость, потливость, субфебрилитет, кашель). Проводится проба Манту с оценкой кожной реакции через 48 и 72 ч. Положительный результат не означает активного процесса, но свидетельствует о необходимости дальнейшего обследования.

При подозрении на активный туберкулез органов дыхания показано рентгенологическое обследование, независимо от срока беременности с соблюдением мер предосторожности (экранирование живота).

Лечение. При активном туберкулезе беременным назначают изониазид и рифампицин в обычных дозах в течение всей беременности и периода лактации. Данных о тератогенности указанных препаратов нет. Стрептомицин беременным противопоказан из-за риска поражения VIII пары черепных нервов плода.

Если вираж туберкулиновой пробы произошел недавно и изменений на рентгенограмме нет, со II триместра беременности проводят профилактическую терапию изониазидом. Если туберкулиновые пробы долго остаются положительными, лечение продолжается после родов.

Влияние на новорожденного . У новорожденных при туберкулезе у матерей наблюдаются нарушения адаптации: изменения ЦНС, синдром дыхательных расстройств, большая первоначальная потеря массы тела и её позднее восстановление, конъюгационная гипербилирубинемия, геморрагический и отечный синдром.

При заболевании матери активным туберкулезом новорожденных следует изолировать сразу после первичной обработки. Грудное вскармливание разрешается всем родильницам с неактивным туберкулезом. Новорожденным от матерей с туберкулезом делают прививку вакциной БЦЖ по общепринятой инструкции.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Пиелонефрит. Во время беременности возможно обострение хронического пиелонефрита или развитие заболевания впервые. Пиелонефрит, возникший впервые во время беременности, родов или в раннем послеродовом периоде, носит название гестационного пиелонефрита, его частота составляет 6-12%. Наиболее часто пиелонефрит развивается у беременных (48%), реже у родильниц (35%) и рожениц (17%).

Возбудителями пиелонефрита чаще являются представители кишечной группы (кишечная палочка, протей, клебсиелла, стрептококки), дрожжеподобные грибы рода Candida , анаэробы, простейшие (трихомонады). При остром пиелонефрите преобладает моноинфекция, при длительном течении, как правило, микст-инфекция.

К пиелонефриту предрасполагают физиологические изменения почек и мочевых путей во время беременности: гипотония мочеточника, расширение чашечно-лоханочной системы, нарушение гемодинамики в почках и лоханках, сдавление мочеточников (в большей мере правого) увеличенной маткой, мочекаменная болезнь, пороки развития почек и мочевых путей. Результатом становятся стаз мочи и возникновение рефлюкса (пузырно-мочеточниковый, мочеточнико-лоханочный). Пиелонефриту во время беременности может предшествовать бессимптомная бактериурия, которая выявляется у 2-10% беременных. О бессимптомной бактериурии говорят при росте более 100 000 колоний после посева 1 мл мочи. Антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии у беременных значительно снижает вероятность возникновения пиелонефрита.

Пиелонефрит чаще наблюдается в сроки беременности 12-15 нед (гипотония мочеточника из-за резкого повышения уровня прогестерона); 23-28 нед (максимальный выброс кортикостероидов); в 32-34 нед (мочеточнико-лоханочный рефлюкс из-за сдавления мочеточников); в 39-40 нед (пузырно-мочеточниковый рефлюкс из-за прижатия головки ко входу в малый таз). Пиелонефрит может проявиться в послеродовом периоде.

Клиника пиелонефрита у беременных не отличается от таковой у небеременных, заболевание может протекать как в острой, так и в хронической форме. Для диагностики пиелонефрита во время беременности используют стандартные методы исследования (общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому, посев мочи, УЗИ).

Наиболее частыми осложнениями беременности у пациенток с пиелонефритом являются невынашивание беременности, внутриутробная гипоксия, задержка роста плода, его внутриутробное инфицирование, гестоз.

Лечение острого пиелонефрита у беременных, которое проводится в условиях стационара совместно с терапевтом и урологом, направлено в первую очередь на восстановление нарушенного пассажа мочи. Улучшению оттока мочи способствуют коленно-локтевое положение по 5-10 мин несколько раз в день, сон на "здоровом" боку, спазмолитики. Контроль степени расширения почечных лоханок осуществляют при УЗИ, что позволяет оценить степень расширения почечных лоханок.

Антибактериальную терапию проводят с учетом чувствительности микробной флоры и срока беременности. В I триместре допустимо применение препаратов пенициллинового ряда (ампициллин, карбенициллин, пенициллин, ампиокс). После 15 нед беременности возможности антибактериальной терапии значительно шире: цефалоспорины, аминогликозиды, макролиды, нитрофураны, производные 8-оксихинолонов. В послеродовом периоде лечение проводится теми же препаратами, за исключением эритромицина, так как он выделяется с грудным молоком.

Наряду с антибактериальными препаратами широко используют фитотерапию: фитолизин, толокнянку, брусничный лист, листья березы, плоды шиповника, кукурузные рыльца, плоды черемухи, ягоды земляники, рябины, семена тыквы, клюквенный морс. Показано обильное питье.

При тяжелых состояниях широко применяют инфузионную терапию (кристаллоиды) под контролем диуреза. Длительность лечения должна быть не менее 2-3 нед.

Показаниями к прерыванию беременности являются сочетание пиелонефрита с тяжелым гестозом, неэффективность проводимого лечения, острая почечная недостаточность. У пациенток с пиелонефритом роды проводят через естественные родовые пути, кесарево сечение выполняют строго по акушерским показаниям.

Мочекаменная болезнь во время беременности встречается редко - в 0,1% случаев. Неосложненная мочекаменная болезнь не влияет на течение бере-менности и на плод. Осложненный уролитиаз (частые тяжелые приступы почечной колики, пиелонефрит) может стать причиной осложнений беременности (невынашивание, гестоз).

Течение и ведение беременности . Мочекаменная болезнь не является показа-нием к прерыванию беременности.

Беременные, страдающие мочекаменной бо-лезнью, наблюдаются в женской консультации акушером, терапевтом и при необходимости кон-сультируются урологом. Показаниями к госпитали-зации независимо от срока беременности являются приступы почечной колики, присоединение пиелонефрита, гестоза.

Клини-ческие признаки мочекаменной болезни во время беременности становятся более выражен-ными, что связано с появлением условий, благоприятствующих миг-рации камня (расширение и гипотония лоха-нок, мочеточников, мочевого пузыря), и с частым присоединением инфекции (пиелонефрит, цистит).

При мочекаменной болез-ни во время беременности часто возникают приступы почечной колики и гематурия, но их выраженность у беременных меньше (макрогематурии почти не бывает). В связи с гестационными измененииями (расшире-ние мочеточников и гиперплазия их мышечного слоя) часто происходит спонтанное и практически безболезненное отхождение камней. После 34 нед беременности выделение камней наблюдается реже вследствие сдавления мо-четочников увеличенной маткой.

Уролитиаз способствует возникновению пиелонефрита, который наблюдается у 80% беременных с мочекаменной болезнью. Такой пиелонефрит может проявляться уже в I триместре беременности; некалькулезный пиелонефрит развивается со II триместра.

Диагноз мочекаменной болезни во время беременности устанавливают на основании данных анамнеза, клинической картины во время приступа болей, анализа мочи и УЗИ почек. Диагноз подтверждают с помощью экскреторной урографии.

Лечение. Большое значение для беременных с мочекаменной болезнью имеет диета, которая зависит от вида нару-шения минерального обмена.

При мочекислом диатезе (выделение уратов с мочой) требуется диета с ограничением пуринов, которые содер-жатся в мясе. Рекомендуется молочно-растительная пища с исключением бобовых, щавеля, орехов, нельзя употреблять ка-као, шоколад, черный чай. Обильное питье понижает концентрацию уратов в моче.

При фосфорнокислом диатезе (появление в моче солей кальция) из пищевого рациона исключают кальцийсодержащие про-дукты: яйца и молочные изделия, ограничивают потребление картофеля, зеленых овощей, бобовых. Рекомендуют мясо, крупяные изде-лия, фрукты и продукты, содержа-щие витамин А (печень, сливочное масло, мор-ковь, рыбий жир). Питье ограничивают.

При щавелевокислом диатезе рацион не до-лжен содержать продуктов, способствующих образованию оксалатов. Исключаются молоко, яйца, бобовые, орехи, щавель, черный чай; не рекомендуются мясные бульоны, жирное мясо, помидо-ры, картофель, какао, а также обильное питье.

Лечение мочекаменной болезни во время беременности, как правило, консервативное. Приступ почечной колики купируют спаз-молитическими препаратами и анальгетиками.

Горячие ванны и грелки, применяемые при коли-ке в общемедицинской практике, беременным противопоказаны.

При неэффективности лекарственной терапии может возникнуть необходимость длительной (иногда до родов) катетеризации мочеточника.

Оперативное вмешательство (удаление камня или даже нефрэктомия), независимо от срока беременности, показано при ану-рии, вызванной закупоркой мочеточника камнем; при септическом состоянии, обусловленном калькулезным пиелонефритом, пионефрозе; часто повторяющихся приступах почечной колики без тенденции к самопроизвольному отхождению камней. На поздних сроках беременности оперативное лечение уролитиаза проводят после родоразрешения.

Роды у больных уролитиазом обычно проте-кают без осложнений. Приступы почечной коли-ки в родах возникают редко и хорошо купируются спазмо-литическими препаратами.

Хронический гломерулонефрит. Частота хронического гломерулонефрита -

наиболее опасного заболевания почек - во время беременности составляет 0,1-0,2%. Острый гломерулонефрит во время беременности практически не наблюдается.

Беременные с гломерулонефритом относятся к группе пациентов высокого риска. Частыми осложнениями являются почечная недостаточность, энцефалопатия, отек легких, гестоз (до 40%), невынашивание беременности, внутриутробная гипоксия, антенатальная гибель плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, задержка роста плода. Прогноз для плода особенно неблагоприятен при развитии нефротического синдрома с выраженной гипопротеинемией на ранних сроках беременности.

Течение и ведение беременности . Беременные с хроническим гломерулонефритом должны находиться под наблюдением нефролога и акушера-гинеколога. Для обследования и лечения необходимы неоднократные госпитализации. При первой госпитализации (не позднее 8-10 нед) определяют возможность пролонгирования беременности. Прерывание беременности показано при гипертонической и смешанной формах гломерулонефрита, а также при азотемии (более 2 мг %) и почечной недостаточности независимо от формы заболевания.

Повторные госпитализации требуются при обострении заболевания, присоединении гестоза и в 37 нед беременности с целью подготовки к родам и выбора метода родоразрешения.

Клиническая картина хронического гломерулонефрита у беременных определяется его формой: гипертонической (7%), нефротической (5%), смешанной (25%) и латентной, которая наиболее часто встречается у беременных с гломерулонефритом (63%).

Латентной форме гломерулонефрита присущ только мало выраженный непостоянный мочевой синдром: микропротеинурия, микрогематурия, единичные цилиндры в осадке мочи. Экстраренальных симптомов (гипертензия, отеки и пр.), как правило, не наблюдается.

Для диагностики гломерулонефрита у беременных используются те же методы, что и у небеременных.

Лечение гломерулонефрита цитостатиками и иммунодепрессантами во время беременности противопоказано, с иммуносупрессивной целью применяют кортикостероиды. Назначают соответствующую диету, проводят комплексную симптоматическую терапию: мочегонные, гипотензивные, десенсибилизирующие препараты. Инфузии белковых препаратов проводят для коррекции гипопротеинемии.

Роды у больных с гломерулонефритом проводят через естественные родовые пути. Тяжелое течение заболевания и присоединившиеся осложнения являются показаниями к досрочному родоразрешению. Кесарево сечение проводят по акушерским показаниям.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Острый аппендицит. Частота острого аппендицита во время беременности составляет 0,125-0,05%. В 75% наблюдений заболевание возникает в первой половине беременности, когда преобладает катаральная форма аппендицита. Деструктивные формы (флегмонозный, гангренозный, перфоративный аппендицит) чаще наблюдаются в III триместре беременности и после родов.

Развитию аппендицита при беременности способствует смещение слепой кишки с червеобразным отростком в результате роста матки, что приводит к его перегибу и растяжению, ухудшению кровоснабжения, нарушению опорожнения. Этому способствует и склонность к запорам, следствием чего становятся застой кишечного содержимого и повышение вирулентности кишечной микрофлоры.

Как неосложненный, так и осложненный аппендицит не является показанием к прерыванию беременности независимо от срока.

Острый аппендицит (как и аппендэктомия) может быть причиной осложнений беременности - самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов.

. Клиническая картина острого аппендицита зависит от срока беременности.

Проявления заболевания в I триместре не отличаются от таковых у небеременных, но, диагностика может быть затруднена. Симптомы острого аппендицита - тошнота, рвота, боли внизу живота могут быть признаками раннего токсикоза и угрозы выкидыша. С большей вероятностью на аппендицит указывают повышение температуры тела, обложенный белым налетом язык, локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Важное диагностическое значение имеют также положительные симптомы Ровзинга (появление боли в правой подвздошной области при прижатии сигмовидной кишки и толчкообразных движениях в левой подвздошной области), Ситковского (усиление болей справа при положении на левом боку), симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга). Беременным свойствен лейкоцитоз, поэтому однократное определение числа лейкоцитов в крови имеет относительное значение в диагностике аппендицита. Динамическая лейкограмма способствует уточнению диагноза.

Менее выражена клиническая картина острого аппендицита во II и III триместрах в связи с атипичным расположением червеобразного отростка. После 20 нед беременности слепая кишка с червеобразным отростком смещается вверх и кзади растущей маткой, а в конце беременности аппендикс может быть ближе к правой почке и желчному пузырю. Со второй половины беременности болевые ощущения менее выражены, отсутствует напряжение прямых мышц живота в ответ на пальпацию, слабо выражены симптомы раздражения брюшины, что связано с растяжением передней брюшной стенки у беременной; может отсутствовать выраженный лейкоцитоз. Установлению правильного диагноза способствует выявление у беременной положительных симптомов Образцова (болезненное напряжение мышц правой подвздошной области при опускании поднятой правой ноги), Ситковского и Бартомье-Михельсона (при положении на левом боку пальпация правой подвздошной области сопровождается выраженной болезненностью).

Дифференциальную диагностику острого аппендицита в I триместре необходимо проводить с прерывающейся правосторонней внематочной беременностью, разрывом кисты желтого тела, перекрутом ножки яичникового образования, пиелонефритом, почечной коликой. Во второй половине беременности, когда аппендикс распо-ложен высоко, аппендицит особенно трудно отличить от правостороннего пиелонефри-та и холецистита.

Исключению патологии придатков матки способствуют анамнез и данные УЗИ. Диагноз почечной колики может быть подтвержден при выявлении камня в мочевых путях (УЗИ, хромоцистоскопия).

Дифференциальной диагностике с пиелонефритом помогают различия в клинической картине. Аппендицит, как правило, начинается с болей, затем повышается температура и появляется рвота, а пиелонефрит начинается с озноба, рвоты, лихорадки и лишь после этого появляются боли в поясничной области, отмечается положительный симптом Пастернацкого. Основным дифференциально-диагностическим критерием пиелонефрита являются изменения в анализе мочи (лейкоцитурия, гематурия). Дифференциальная диагностика с острым холециститом крайне трудна, правильная диагностика возможна только во время лапароскопии или лапаротомии.

Лечение проводит хирург с участием гинеколога (предпочтительно в хирургическом отделении).

Острый аппендицит (даже при сомнительном диагнозе) вне зависимости от срока беременности является показанием для операции.

В первой половине беременности техника аппендэктомии не отличается от таковой у небеременных; после удаления червеобразного отростка рану ушивают наглухо.

Во II и III триместрах беременности разрез передней брюшной стенки по Волковичу-Дьяконову производится выше, чем у небеременных (после 34 нед выше подвздошной кости). Для облегчения оперативного доступа возможно рассечение влагалища правой прямой мышцы живота. В процессе оперативного вмешательства на поздних сроках следует оберегать беременную матку. Рану, как правило, ушивают наглухо. Исключение составляют вскрытие периаппендикулярного абсцесса и неуверенность в полном гемостазе. В этих случаях показано дренирование брюшной полости.

В настоящее время благодаря широкому использованию синтетического шовного материала и современных антибиотиков широкого спектра действия, при аппендикулярном перитоните у беременных удается пролонгировать беременность, избежав кесарева сечения при нежизнеспособном плоде (в связи с недоношенностью) и тем более надвлагалищной ампутации матки. После удаления аппендикса рану ушивают, брюшную полость дренируют.

Для профилактики самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов в послеоперационном периоде обязательно проведение терапии, направленной на сохранение беременности (сульфат магния, но-шпа, партусистен, гинипрал).

Если перитонит развился при доношенной или почти доношенной беременности, то проводят кесарево сечение, а затем аппендэктомию. Вопрос об удалении матки может встать при гипотоническом маточном кровотечении, к чему нередко приводит инфицирование.

Острый аппендицит во время родов возникает редко. Тактика врача зависит от клинической формы острого аппендицита и периода родов. Если диагноз установлен в конце первого периода родов или начале второго, аппендэктомия проводится в раннем послеродовом периоде. Если острый аппендицит диагностирован в начале родов, то сначала проводят кесарево сечение, а затем аппендэктомию.

Метод обезболивания при аппендэктомии определяется возможностями лечебного учреждения; предпочтительнее регионарная анестезия.

Острая кишечная непроходимость у беременных наблюдается редко - 1:50 000 родов.

К развитию кишечной непроходимости предрасполагают увеличенная беременная матка и резкое уменьшение ее объема после родов с быстрым изменением внутрибрюшного давления. В связи с этим кишечная непроходимость развивается преимущественно во второй половине беременности, во время родов и в раннем послеродовом периоде.

У беременных чаще возникает странгуляционная кишечная непроходимость - заворот тонкой кишки в результате спаек в брюшной полости после предшествующих операций, длинной брыжейки, опухолей брюшной полости.

Клиническая картина и диагностика . Клиническая карти-на кишечной непроходимости при беременности, особенно при больших сроках, менее выражена, чем таковая вне беременности.

Ведущими симптомами могут быть тошнота, рвота, умеренное вздутие живота, задержка стула или понос, боли в эпигастрии или схваткообразные боли по всему животу (умеренные), сухой, обложенный белым налетом язык. Напряжение мышц передней брюшной стенки выражено незначительно.

Диагностика острой кишечной непроходимости во время беременности, особенно во второй половине, довольно сложна, так как матка занимает большую часть брюшной полости. Еще большие трудности представляет диагностика этого заболевания в родах - схваткообразные боли в животе имитируют родовую деятельность.

Дифференциальную диагностику кишечной непроходимости у беременных проводят с острым аппендицитом, угрозой прерывания беременности, перекрутом ножки яичникового образования, разрывом матки, отслойкой нормально расположенной плаценты.

Лечение кишечной непроходимости у беременных проводит хирург после исключения акушерско-гинекологической патологии.

При невозможности исключить острую кишечную непроходимость показано экстренное чревосечение (нижне-срединная лапаротомия) из-за реальной угрозы для жизни пациентки.

При доношенной или почти доношенной беременности сначала производят кесарево сечение, а затем ревизию кишечника и устранение его непроходимости. Если кишечная непроходимость возникает во время родов, роды проводят через естественные родовые пути, а затем проводят операцию на кишечнике. При недоношенной беременности (когда плод нежизнеспособен) после операции по поводу кишечной непроходимости беременность пролонгируют и проводят терапию, направленную на сохранение беременности.

При симптомах интоксикации оперативное лечение сопровождают дезинтоксикационной инфузионной терапией, введением антибактериальных препаратов.

Острый холецистит - одно из наиболее частых хирургических заболеваний во время беременности. Среди неакушерских показаний к хирургическому вмешательству во время беременности острый холецистит находится на втором месте после острого аппендицита.

У 90% беременных с острым холециститом заболевание развивается на фоне желчнокаменной болезни.

Клиническая картина и диагностика . Беременность не влияет на клиническую картину острого холецистита. Как и у небеременных, заболевание проявляется тошнотой, рвотой, а также острой болью в правом подреберье, которая может иррадиировать в спину. Диагноз уточняют при УЗИ (выявление конкрементов, расширение желчных протоков, утолщение стенки желчного пузыря). Лабораторными диагностическими критериями острого холецистита являются повышение уровня билирубина и активности аминотрансфераз в сыворотке крови, билирубин в моче.

Дифференциальную диагностику следует проводить с острым аппендицитом, панкреатитом, мочекаменной болезнью, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, пневмонией, плевритом.

Лечение . При подозрении на острый холецистит беременную госпитализируют в хирургический стационар.

Выжидание с началом консервативной терапии допустимо только при катаральной форме острого холецистита. Рекомендуют обильное питье, щадящую диету. Назначают спазмолитики и анальгетики, адсорбенты, обволакивающие, желчегонные средства, препараты желчи. Проводят дезинтоксикационную и антибактериальную терапию.

Препараты для растворения желчных камней при беременности противопоказаны.

При неэффективности консервативной терапии и деструктивных формах острого холецистита показано оперативное лечение (холецистэктомия) независимо от срока беременности. В I триместре беременности возможна холецистэктомия лапароскопическим доступом.

В послеоперационном периоде показана терапия, направленная на сохранение беременности.

Острый панкреатит. Частота острого панкреатита у беременных составляет 1:3000-1:10 000. Заболевание, как правило, связано с желчнокаменной болезнью и чаще развивается в III триместре беременности.

Клиническая картина и диагностика . Беременность не влияет на клиническую картину острого панкреатита. Часто наблюдаются тошнота, рвота, острая, интенсивная и продолжительная боль в эпигастрии, иррадиирующая в спину. Во время беременности возможны безболевые формы острого панкреатита.

Решающее значение в диагностике острого панкреатита имеют повышение уровня амилазы в крови, лейкоцитоз, легкая гипербилирубинемия, гипокальциемия, гипергликемия. Верификации диагноза способствует УЗИ, при котором можно выявить отек поджелудочной железы, обызвествление, ложные кисты. Со второй половины беременности ультразвуковая визуализация поджелудочной железы затруднена.

Дифференциальную диагностику острого панкреатита следует проводить с острым аппендицитом, расслаивающей аневризмой брюшной аорты, кишечной непроходимостью, острым холециститом, язвенной болезнью, пиелонефритом и почечной коликой, отслойкой плаценты, разрывом матки.

Лечение острого панкреатита у беременных такое же, как у небеременных, и направлено на предотвращение и лечение шока, профилактику и лечение инфекции, подавление панкреатиче-ской секреции, обезболивание. Лечение беременных с острым панкреатитом проводят только в условиях хирургического стационара. Больная не должна есть, пить и принимать лекарства внутрь ("режим голода и жажды").

Тактика ведения беременности . При развитии острого панкреатита до 12 нед беременности показано ее прерывание.

Роды проводят через естественные родовые пути. Кесарево сечение выполняют только по абсолютным акушерским показаниям, учитывая инфицированность брюшной полости.

При панкреатическом перитоните после кесарева сечения показаны экстирпация матки с трубами, дренирование брюшной полости.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Сахарный диабет сопровождается гипергликемией в результате дефекта секреции и/или действия инсулина. Распространенность сахарного диабета среди беременных составляет 0,5%.

Выделяют диабет, существовавший у женщины до беременности (прегестационный диабет), который включает инсулинзависимый (1-й тип) и инсулинонезависимый сахарный диабет (2-й тип). Гестационный сахарный диабет - нарушение толерантности к глюкозе, возникающее во время беременности и, как правило, проходящее после родов. Эта форма сахарного диабета встречается с частотой 1-5%.

Влияние сахарного диабета на течение беременности, родов и раннего неонатального периода . Сахарный диабет любого типа неблагоприятно отражается на течении беременности. При сахарном диабете часто бывают невынашивание, гестоз, урогенитальная инфекция, многоводие, пороки развития, задержка роста плода, макросомия, гипоксия и внутриутробная гибель плода.

Роды осложняются несвоевременным излитием околоплодных вод, слабостью родовой деятельности, клинически узким тазом, затруднением выведением плечевого пояса плода, высоким родовым травматизмом матери и плода в результате макросомии.

Дети, родившиеся от матерей, больных сахарным диабетом, имеют диабетическую фетопатию: большую массу тела, диспропорцию головки и туловища (окружность головки значительно меньше окружности плечевого пояса), отечность, чрезмерно развитую подкожную жировую клетчатку, лунообразное лицо, гипертрихоз, петехиальную сыпь на коже лица и конечностей. Среди пороков развития наиболее часто встречаются аномалии ЦНС, сердца, костей, желудочно-кишечного тракта и мочевых путей.

В периоде новорожденности адаптация к внеутробной жизни замедлена. В неонатальном периоде нередко наблюдаются постгипоксические осложнения со стороны ЦНС, гипогликемия, синдром дыхательных расстройств, полицитемия, гипербилирубинемия, гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия, кардиомиопатия.

Влияние беременности на течение сахарного диабета . На протяжении беременности потребность в инсулине непостоянна, поэтому нужна динамическая коррекция дозы назначаемого при необходимости препарата. В первой половине беременности потребность в инсулине снижается на 50%. Это нужно учитывать, чтобы предотвратить гипогликемические состояния. Во второй половине беременности под влиянием гормонов плаценты, напротив, развивается инсулинорезистентность с увеличением потребности в инсулине, что требует увеличения дозы вводимого инсулина. К концу беременности гликемия и глюкозурия, как правило, снижаются, и дозу вводимого инсулина следует вновь уменьшать.

В родах у пациенток с сахарным диабетом могут наблюдаться как гипергликемия и кетоацидотические состояния (из-за усиленной мышечной работы), так и гипогликемия.

Ведение беременности . Для своевременной диагностики гестационного сахарного диабета (3-й тип) необходимо выявлять беременных группы риска на основании:

Отягощенной по диабету наследственности;

Гестационного сахарного диабета в анамнезе;

Глюкозурии или клинических симптомов диабета в предыдущую или данную беременность;

5,5 ммоль/л или через 2 ч после еды более 7,8 ммоль/л;

Нарушения жирового обмена;

Массы тела предыдущего ребенка при рождении более 4000 г или макросомии плода при данной беременности;

Многоводия;

Привычного невынашивания, необъяснимой гибели плода или врожденных аномалий его развития в анамнезе;

Артериальной гипертензии, тяжелых форм гестоза в анамнезе.

Диагностика гестационного сахарного диабета основывается на определении уровня глюкозы в суточной моче, которое проводят в I триместре беременности каждые 4 нед, во II - каждые 3 нед, в III - каждые 2 нед.

При выявлении глюкозурии измеряют уровень глюкозы в крови (натощак и через 2 ч после еды). При гликемии натощак выше 7,5 ммоль/л устанавливают диагноз гестационного сахарного диабета. При уровне глюкозы в крови натощак выше 7,5 ммоль/л, а через 2 ч после еды - выше 7,8 ммоль/л

необходимо проведение перорального теста толерантности к глюкозе (определение уровня глюкозы в крови натощак и через 1, 2 и 3 ч после приема глюкозы). Диагноз гестационного сахарного диабета устанавливают на основании двух или более показателей, превышающих норму.

Беременных с сахарным диабетом любого типа лучше помещать в специализированные акушерские отделения, где обеспечиваются обследование и лечение совместно с эндокринологом.

Беременные с сахарным диабетом нуждаются как в амбулаторном, так и в стационарном наблюдении.

В амбулаторных условиях беременные с сахарным диабетом посещают врача 1 раз в 2 нед в первой половине беременности и 1 раз в неделю во второй половине. Особое внимание уделяют компенсации сахарного диабета (уровень гликозилированного гемоглобина, гликемия, глюкозурия, кетоновые тела в моче).

Первая госпитализация (в эндокринологическое отделение либо в специализированный по диабету акушерский центр) при сахарном диабете 1-го и 2-го типов осуществляется в I триместре беременности или при первом обращении пациентки к врачу; при гестационном диабете (3-й тип) пациентку госпитализируют при установлении диагноза независимо от срока беременности. Основные задачи госпитализации заключаются в корректировке доз инсулина у беременных с инсулинзависимым сахарным диабетом и/или назначении инсулинотерапии при инсулинонезависимом сахарном диабете (если ранее инсулинотерапия не была начата); в выявлении поздних осложнений сахарного диабета, определении их тяжести и признаков прогрессирования (диабетические микроангиопатии, нейропатии); решении вопроса о возможности пролонгирования беременности. Беременных обучают приемам самоконтроля уровня глюкозы в крови (особенно пациенток с впервые выявленным сахарным диабетом), а также принципам диетотерапии во время беременности. Рекомендуется дробное питание (5-6 раз в день с интервалами 2-3 часа) с исключением легкоусвояемых углеродов. В среднем суточная энергетическая ценность пищи должна составлять 1600-2000 ккал: 40-45% за счет углеводов, 20-30% -

белков, 30% - жиров.

Повторная госпитализация независимо от течения беременности и типа сахарного диабета осуществляется в сроки 18-20 нед беременности, когда необходимо тщательное обследование с целью исключения аномалий развития у плода и выявления ранних признаков акушерских осложнений (гестоз, многоводие и т.д.).

При выявлении признаков декомпенсации сахарного диабета и/или любых акушерских осложнений госпитализацию проводят при любом сроке беременности.

Дородовая госпитализация беременных с сахарным диабетом, получающих инсулинотерапию, проводится не позднее 34 нед беременности для тщательного обследования и решения о сроке и методе родоразрешения.

Ведение родов. Родоразрешение беременных с сахарным диабетом проводят в специализированных акушерских центрах или акушерских стационарах больниц общего профиля. Срок родоразрешения определяется тяжестью основного заболевания, его компенсацией, состоянием плода, акушерскими осложнениями.

Запоздалое созревание плода у беременных с сахарным диабетом требует оценки зрелости плода перед родоразрешением. Зрелость плода определяют с учетом данных УЗИ (биометрия плода с измерением длины бедра, визуализацией ядер окостенения, определение зрелости легких и плаценты), биохимических параметров околоплодных вод, полученных путем амниоцентеза (отношение лецитин/сфингомиелин). При незрелости плода (до 34 нед Беременности) для профилактики респираторного дистресс-синдрома используют кортикостероиды (дексаметазон, бетаметазон).

Оптимальным для родоразрешения является срок беременности 37-38 нед. Роды у беременных с сахарным диабетом, должны быть запланированными.

Родоразрешение пациенток с сахарным диабетом через естественные родовые пути проводится при нормальных размерах таза; при отсутствии макросомии; головном предлежании плода; при отсутствии диабетических осложнений. С учетом возможных затруднений при рождении плечевого пояса плода (размеры плечевого пояса превалируют над размерами головки) в конце I периода родов осуществляется внутривенное капельное введение окситоцина.

В родах необходимо адекватное обезболивание, а также постоянный контроль гликемии (каждые 4 ч) на фоне введения инсулина короткого действия. Инсулин пролонгированного действия вводить не рекомендуется в связи с риском развития гипогликемии, для профилактики которой при необходимости внутривенно капельно вводят 5% раствор глюкозы. К интенсивной инсулинотерапии возвращаются после перехода на обычный режим питания.

Показаниями к кесареву сечению являются тяжелое состояние беременной (выраженные или прогрессирующие осложнения сахарного диабета), тазовое предлежание плода, крупный плод, а также осложнения беременности и родов, которые увеличивают риск перинатальных потерь.

Планирование беременности у больных сахарным диабетом - реальная возможность снижения риска развития осложнений у матери и плода. Подготовку к беременности осуществляют акушер-гинеколог, эндокринолог, терапевт, окулист и невролог.

До беременности необходимо добиться оптимального уровня компенсации заболевания (на протяжении не менее 3 мес).

Больных сахарным диабетом 2-го типа, получающих сахаропонижающие препараты, перед планированием беременности необходимо перевести на инсулинотерапию.

Противопоказанием к беременности при сахарном диабете являются прогрессирующие сосудистые осложнения.

ЗАБОЛЕВАНИЯ КРОВИ

Совершенствование диагностики и лечения позволяет добиться стойких клинических и гематологических ремиссий у пациенток с заболеваниями крови. В результате увеличивается число беременных и рожениц с различными гематологическими синдромами. В то же время пациентки с заболеваниями крови представляют группу высокого риска в отношении неблагоприятных исходов беременности.

Помимо анемий, наиболее часто встречаются геморрагические диатезы (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Виллебранда), а также гемобластозы (лейкозы, лимфогранулематоз).

Анемии. Анемия - наиболее частая патология, выявляемая у беременных, ее частота составляет от 20 до 56%. В 90% случаев у беременных развивается железодефицитная анемия, которая представляет собой гипохромную микроцитарную анемию; значительно реже - B12-дефицитная и фолиеводефицитная анемия.

Выделяют так называемые истинную и физиологическую анемию беременных.

Развитие физиологической анемии связано с неравномерным увеличением объема циркулирующей плазмы крови и объема эритроцитов во время беременности, в результате чего происходит гемодилюция, со снижением гематокрита. Истинная анемия, связанная с беременностью, как правило, развивается во второй ее половине.

Причинами железодефицитной анемии у беременных являются увеличение потребления экзогенного железа в связи с усилением эритропоэза (объем эритроцитов во время беременности возрастает на 240-400 мл), а также возрастание потребнления плодом железа за счет материнского депо (для синтеза 1 г плодового гемоглобина требуется 3,5 мг материнского железа). Развитию анемии у беременных способствуют недостаточное поступление железа с пищей, кровотечения во время беременности (начавшийся выкидыш, частичная отслойка плаценты), многоплодие (увеличенная потребности в железе), нарушение всасывания железа.

Клинические симптомы железодефицитной анемии во время беременности не отличаются от таковых у небеременных: могут наблюдаться слабость, одышка, головокружение, выпадение волос, ломкость ногтей.

Критериями железодефицитной анемии во время беременности являются снижение уровня гемоглобина (менее 110 г/л); низкий цветовой показатель (менее 0,85); снижение уровня сывороточного железа (менее 15 мкмоль/л); снижение содержания ферритина в сыворотке (менее 15 мкг/л); повышение общей железосвязывающей способности сыворотки; микроцитоз.

Диагноз истинной анемии (а не гидремии беременных) подтверждается при выявлении в мазках крови пойкилоцитоза и анизоцитоза.

При анемии I степени содержание гемоглобина равно 100-110 г/л, при II степени - 85-99 г/л, при III - менее 85 г/л.

Легкая анемия (I степень) не влияет на течение беременности, родов и состояние плода. При выраженной анемии (II-III степень) повышается частота осложнений беременности и родов: самопроизвольных абортов, преждевременных родов, задержки роста плода, хронической гипоксии плода, слабости родовой деятельности. В послеродовом периоде повышен риск воспалительных осложнений.

Лечение железодефицитной анемии у беременных заключается в назначении препаратов железа. При этом из средствдля приема внутрьпредпочтение отдают препаратам трехвалентного железа (ферлатум, мальтофер, феррум лек). При приеме препаратов двухвалентного железа в слизистой оболочке кишечного эндотелия происходит окисление Fe2+ в Fe3+ (всасываться может только трехвалентное железо) с образованием свободных радикалов, что обусловливает потенциальную токсичность Fe2+.

Курс лечения железосодержащими препаратами должен быть не менее 1-1,5 мес.

Важное значение при лечении железодефицитной анемии у беременных имеет сбалансированное питание с преобладанием белков животного происхождения.

Для профилактики и лечения фолиеводефицитной анемии назначают фолиевую кислоту в дозе 1 мг/сут внутрь, B 12 -дефицитной анемии - цианокобаламин 1 мг внутримышечно по 1 раз в неделю в течение 5-6 нед.

У беременных нередко встречаются анемии, в развитии которых имеют значение два или более патогенетических механизма. В таких ситуациях оправдано назначение препаратов, одновременно содержащих железо, фолиевую кислоту, цианокобаламин (ферро-фольгамма).

Лейкоз - гемобластоз, при котором костный мозг содержит большое количество опухолевых клеток.

У беременных с лейкозом повышен риск самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, задержки роста плода, его внутриутробной гибели.

Беременность неблагоприятно воздействует на течение заболевания. В связи с уменьшением количества гранулоцитов возможно возникновение различных очагов инфекции (ангина, пневмония, пиодермия, сепсис), геморрагического синдрома, обусловленного тромбоцитопенией или тромбоцитопатией. Угнетение эритропоэза лейкозными клетками может стать причиной тромбофлебитов, тромбоэмболии, ДВС-синдрома, анемии.

Акушерская тактика зависит от течения заболевания (обострение, ремиссия) и срока беременности и вырабатывается совместно с гематологом. Если лейкоз диагностирован в первой половине беременности, показано ее прерывание. При настойчивом желании пациентки сохранить беременность назначают полноценный курс терапии лейкоза, включая химиотерапию. Если заболевание диагностировано в конце беременности, химиотерапию проводят после родоразрешения.

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) - злокачественное новообразование лимфатических узлов и лимфоидной ткани внутренних органов -

наиболее часто встречается в детородном возрасте.

Беременность и роды при лимфогранулематозе в стадии ремиссии нередко протекают нормально, но следует учитывать возможность обострения лимфогранулематоза (рецидив заболевания), которое ухудшает прогноз как для матери, так и для плода.

Проведение полного обследования для диагностики стадии заболевания, что необходимо для выбора оптимальной терапии, у беременных невозможно. В связи с этим ведение беременных с лимфогранулематозом определяется только течением заболевания (обострение, ремиссия). При обострении лимфогранулематоза во время беременности показано ее прерывание независимо от срока.

Болезнь Верльгофа (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура), как и другие аутоиммунные заболевания, чаще развивается у женщин детородного возраста. Частота болезни Верльгофа составляет 2:1000-3:1000 родов.

Усиленное разрушение тромбоцитов в периферической крови происходит под действием антитромбоцитарных антител (Ig G). Антитела проникают через плаценту и, взаимодействуя с тромбоцитами плода, могут приводить к их разрушению, а следовательно к тромбоцитопении у плода и новорожденного (у 50%), которая исчезает самостоятельно к 1,5-2-месячному возрасту.

При болезни Верльгофа в периферической крови беременных число тромбоцитов снижается до 40-503109/л и ниже, присутствуют патологические гигантские формы. При нормальном содержании плазменных факторов крови, у беременных с болезнью Верльгофа снижена ретракция кровяного сгустка, увеличено время кровотечения.

Обострение заболевания наблюдается у 50-60% беременных.

Риск осложнений беременности и родов у беременных с болезнью Верльгофа повышен: невынашивание (30%), кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах (20%), внутричерепные кровоизлияния у плода и новорожденного, обусловленные тромбоцитопенией.

Тромбоцитопения со снижением числа тромбоцитов до 40х109/л без геморрагических проявлений при беременности лечения не требует. За 1-2 нед до родоразрешения показано назначение кортикостероидов (10 мг/сут) со снижением дозы препарата после родов. Дозу кортикостероидов увеличивают до 30-40 мг/сут при геморрагическом диатезе. При отсутствии эффекта от лечения и кровотечении показано переливание свежезамороженной плазмы, отмытых эритроцитов.

Акушерская тактика вне обострения заболевания и при числе тромбоцитов более 40х109/л, когда повышенной кровоточивости не наблюдается, остается выжидательной. Роды, как правило, ведут через естественные родовые пути, проводя профилактику кровотечения.

Неэффективность терапии и усиление геморрагических проявлений при почти доношенной беременности, является показанием к родоразрешению путем кесарева сечения, при котором риск внутричерепных кровоизлияний у плода значительно ниже.

При повышенной кровоточивости во время кесарева сечения производят спленэктомию.

Болезнь Виллебранда (врожденный геморрагический диатез) - наследственное аутосомно-доминантное заболевание, связанное с дефицитом фактора Виллебранда, который является частью комплекса фактора VIII. Заболевание вызывает повышение проницаемости и ломкость сосудистой стенки, снижение ее сократительной способности. Частота заболевания у беременных 1:10 000-1:20 000.

Клинические и лабораторные проявления заболевания не отличаются от таковых вне беременности и состоят в основном в повышенной кровоточивости. Диагностика основывается на увеличении времени кровотечения (более 15-20 мин) и/или увеличении АЧТВ. Для уточнения диагноза оценивают активность фактора Виллебранда.

Во время беременности состояние больных может улучшаться, что связано с физиологическим повышением содержания факторов свертывания крови.

Болезнь Виллебранда может осложняться кровотечениями во время беременности, родов (как самопроизвольных, так и абдоминального родоразрешения), при искусственном прерывании беременности на ранних сроках.

Лечение включает внутривенное введение криопреципитата плазмы, который содержит комплекс фактора VIII (в том числе фактор Виллебранда), а также фибриноген и другие факторы свертывания. Терапия проводится с началом родовой деятельности или за сутки до планового кесарева сечения. Через 3 сут после родов введение препаратов повторяют. При отсутствии криопреципитата можно использовать свежезамороженную плазму.

ТРОМБОФИЛИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Тромбофилия - повышенная склонность к тромбозам и тромбоэмболическим осложнениям, которая может быть вызвана приобретенными или генетическими дефектами гемостаза, а также их сочетанием.

Основной причиной приобретенной тромбофилии является антифосфолипидный синдром, генетической - количественные или качественные дефекты факторов свертывания или естественных антикоагулянтов (дефицит естественных антикоагулянтов - антитромбина III, протеина С, мутация FV Leiden, мутация протромбина и пр.).

Приобретенная тромбофилия. Под антифосфолипидным синдромом (АФС) понимают сочетание антифосфолипидных антител (АФА) с артериальными и венозными тромбозами, иммунной тромбоцитопенией и/или неврологическими расстройствами, синдромом потери плода.

Из АФА клинически наиболее значимыми являются волчаночный антикоагулянт (ВА), антитела к кофакторам анти-b2-гликопротеин 1, антитромбиновые антитела и антианнексиновые антитела.

Диагноз АФС правомерен только при сочетании лабораторных признаков циркуляции АФА и одного клинического проявления или более.

АФС подразделяется на первичный и вторичный. При первичном АФС аутоиммунные заболевания отсутствуют. АФС на фоне аутоиммунных заболеваний (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, заболевания соединительной ткани), инфекционных процессов является вторичным.

Иммунные нарушения при АФС реализуются, как правило, через систему гемостаза, в частности через тромбофилию. Развитие тромбофилии (склонности к тромбозам) при АФС связано с подавлением естественной антикоагулянтной системы протеина С и фибринолиза, гиперактивацией тромбоцитов. Антитела к фосфолипидам эндотелиальных клеток являются причиной эндотелиальных повреждений - эндотелиоза с переключением с естественных "антикоагулянтных" свойств эндотелия на "прокоагулянтные".

Генетически обусловленная тромбофилия. Наиболее частыми генетически обусловленными причинами тромбофилии являются мутация фактора V Leiden, мутация протромбина G20210А, мутация метилентетрагидрофолат редуктазы, полиморфизм гена PAI-1.

Следствием мутации фактора V Leiden становится нарушение функционирования протеина С, представляющего важнейший естественный антикоагулянтный путь. Значимо и влияние этой мутации на фибринолиз. Мутация фактора V Leiden обусловливает пожизненный риск тромбозов, для манифестации которых необходимы дополнительные факторы (прием гормональных контрацептивов, беременность, оперативные вмешательства, иммобилизация и т.д.).

Мутация протромбина G20210А, которая наследуется аутосомно-доминантно, сопровождается повышением уровня протромбина (более 115%). Риск возникновения тромбоза при этой мутации повышается в три раза.

Мутация гена метилентетрагидрофолатредуктазы приводит к повышению концентрации гомоцистеина в крови, что вызывает повреждение сосудистой стенки, нарушая прокоагулянтно-антикоагулянтный баланс. При гипергомоцистеинемии гомоцистеин связывает весь оксид азота, в циркуляторном русле появляется немодифицированный гомоцистеин, который подвергается аутоокислению с образованием супероксида водорода, супероксидных и гидроксильных радикалов. Это приводит к повреждению эндотелия и снижению его защитных функций.

Среди генетических причин тромбофилии доказана роль высоких концентраций PAI-1 (ингибитор активаторов плазминогена) со снижением фибринолитической активности и повышением склонности к тромбозам.

К более редким генетическим формам тромбофилии относятся дефицит антитромбина III, протеина С, протеина S.

Тромбофилия и акушерские осложнения . Беременность сама по себе в 5-6 раз увеличивает риск возникновения венозных тромбозов из-за тенденции к стазу крови в результате механических и гормональных причин и состояния физиологической гиперкоагуляции. При генетической или приобретенной тромбофилии риск венозного и артериального тромбоэмболизма у беременных резко возрастает.

Тенденция к развитию тромбозов у беременных при тромбофилиях касается всех жизненно важных органов, включая систему мать-плацента-плод. Нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока вследствие развития тромбозов сосудов, васкулитов, инфарктов плаценты могут быть причиной самопроизвольных выкидышей, задержки роста плода, внутриутробной гибели плода, преждевременной отслойки плаценты, гестоза.

При тромбофилии снижена глубина инвазии трофобласта, а имплантация неполноценная (при недостаточности фибринолиза). Неполноценная имплантация плодного яйца, обусловленная тромбофилией, может быть причиной бесплодия и ранних предэмбриональных потерь.

При приобретенной тромбофилии (АФС) репродуктивные потери происходят в основном в сроки до 10 нед, при генетической тромбофилии - в более поздние сроки гестации.

Комбинированные формы тромбофилии (сочетание нескольких приобретенных и наследственных дефектов системы гемостаза) повышают риск неблагоприятного исхода беременности.

Группу риска в отношении тромбофилии составляют беременные с отягощенным акушерским анамнезом (тяжелые формы гестоза, HELLP-синдром, эклампсия, преждевременная отслойка плаценты, привычное невынашивание беременности, преждевременные роды до 34 нед, задержка роста плода, антенатальная гибель плода, неудачные попытки ЭКО); пациентки с рецидивирующими тромбозами или эпизодом тромбоза в анамнезе или в данную беременность, а также с семейным анамнезом, отягощенным тромбозами.

Для выявления тромбофилии от любой причины необходимо исследование молекулярных маркеров тромбофилии и внутрисосудистого свертывания крови: комплекса тромбин-антитромбин, D-димера, F1+2 фрагмента протромбина, продуктов деградации фибрина/фибриногена.

Ведение беременных с тромбофилией подразумевает устранение причины приобретенной тромбофилии (по возможности).

Независимо от механизма тромбофилии (генетические дефекты гемостаза, циркуляция АФА, АФС и др.) основное место в профилактике тромбоэмболических осложнений во время беременности занимает противотромботическая терапия, конечно безопасная для матери и плода. Препаратом выбора в настоящее время является низкомолекулярный гепарин, который не проникает через плаценту, создает низкий риск кровотечений и гепарин-индуцированной тромбоцитопении, а также удобен в применении (1 инъекция в сутки).

Лабораторными критериями эффективности противотромботической терапии служат нормализация уровня маркеров тромбофилии (ТАТ, F1+2, Д-димер), числа тромбоцитов, агрегации тромбоцитов. Клиническими критериями является отсутствие тромботических эпизодов, гестоза, преж-девременной отслойки плаценты, плацентарной недостаточности.

У женщин с наибольшим риском (генетические формы тромбофилии, АФС, тромбозы в анамнезе, рецидивирующие тромбозы) антикоагулянтная терапия показана на протяжении всей беременности. Пациенткам, получавшим терапию низкомолекулярным гепарином (фраксипарин и др.) в течение всей беременности, следует отменять препарат накануне родоразрешения. Профилактику тромбоэмболических осложнений в послеродовом/послеоперационном периоде возобновляют спустя 6-8 ч и проводят в течение 10-14 дней.

При тяжелых формах АФС показан плазмаферез, обеспечивающий выведение избытка цитокинов, иммунных комплексов и других медиаторов, а также инфузия свежезамороженной плазмы. Пациенткам с АФС и герпес-вирусной инфекцией рекомендуется внутривенное введение иммуноглобулина.

Использование кортикостероидов с целью подавления аутоиммунного процесса у беременных с АФС нецелесообразно, так как они дают протромботический эффект, стимулируя активацию внутрисосудистого свертывания крови. Помимо этого, кортикостероиды нарушают процесс коллагенообразования, ведут к истончению околоплодных оболочек и преждевременному излитию околоплодных вод. Кортикостероиды могут также привести к реактивации вирусной инфекции. Использование кортикостероидов оправдано лишь при некоторых вариантах вторичного АФС (у беременных с системной красной волчанкой и другими аутоиммунными заболеваниями).

Дополнительная терапия включает поливитамины для беременных, полиненасыщенные жирные кислоты (омега-3) + антиоксиданты (микрогидрин, витамин Е), фолиевую кислоту (4 мг/сут) + витамины В6 и В12 пациенткам с мутацией метилентетрагидрофолатредуктазы C677T и гипергомоцистеинемией. Пациенткам с дефицитом антитромбина III желательны инфузии концентрата антитромбина. Пациенткам с дефицитом протеина С, помимо антикоагулянтной профилактики, показана инфузия концентрата протеина С или активированного протеина С.

Профилактику акушерских осложнений при тромбофилии следует начинать с фертильного цикла (до наступления беременности).

ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Заболевания нервной системы у беременных требуют совместного наблюдения акушером и невропатологом. Беременность может вызывать обострение хронических заболеваний нервной системы. Необходима тщательная коррекция терапии с исключением лекарственных препаратов, неблагоприятно влияющих на плод.

Эпилепсия. Распространенность эпилепсии среди беременных составляет 0,3-0,6%. Эпилепсия может впервые проявля-ться во время беременности.

Влияние на плод и новорожденного . Эпилепсия у матери повышает риск пороков развития у плода, который в большой мере обусловлен непосредственным тератогенным действием применяемых противосудорожных средств (карбамазепин, финлепсин), а также тем, что при длительном приеме противосудорожных средств возникает дефицит фолиевой кислоты (дефекты нервной трубки).

Опасность для плода представляет и эпилептический статус у беременных, который вследствие гипоксии и гипертермии может привести у не к поражению почек и головного мозга. Риск судорожных припадков возрастает при отказе беременной от приема противосудорожных препаратов или снижении их эффективности на фоне гормональных изменений во время беременности. При правильной и адекватной терапии эпилепсии и постоянном наблюдении неврологом, как правило, удается избежать эпилептических припадков во время беременности и родов.

Все противосудорожные препараты вызывают у новорожденного дефицит витамин К-зависимых факторов свертывания, что может быть причиной у него кровотечений.

Тактика ведения беременности и родов .

Лечение не отличается от такового у небеременных. Хотя беременные с эпилепсией должны быть предупреждены о потенциальной тератогенности противосудорожных препаратов, безопасного для плода противосудорожного средства не существует. У беременных с эпилепсией ключевым моментом является пренатальная диагностика пороков развития у плода для решения вопроса о прерывании беременности.

Для профилактики пороков развития ЦНС у плода беременной назначают фолиевую кислоту (по 3-5 мг/сут в течение I триместра).

Лечение эпилепсии у беременных определяется совместно с неврологом. Возможны колебания уровня противосудорожных средств в сыворотке крови по мере прогрессирования беременности, поэтому невролог должен осматривать больных эпилепсией не реже 1 раза в месяц и при необходимости корректировать дозу противосудорожного препарата.

Ведение и обезболивание родов вне эпилептического статуса не отличаются от таковых у здоровых пациенток. Во время родов противосудорожную терапию продолжают.

Показаниями к досрочному родоразрешению путем кесарева сечения являются частые рецидивы заболевания в последние недели беременности, а также эпилептический статус.

При развитии эпилептического статуса с целью предотвращения аспирации содержимого желудка, а также прикусывания языка голову больной поворачивают набок, с помощью роторасширителя открывают рот и языкодержателем вытягивают язык. После родов показана консультация невролога для коррекции противосудорожной терапии.

Эпилепсия и прием противосудорожных средств не считаются противопоказаниями к естественному вскармливанию новорожденного. Возможность эпилептического припадка во время ухода за ребенком требует проведения профилактических мер (кормление грудью в положении лежа, купание ребенка в присутствии близких и т. д.).

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Беременность может сочетаться с любыми гинекологическими заболеваниями, среди которых наиболее часто встречаются миома матки, яичниковые образования, аномалии развития половых органов, опухоли шейки матки.

МИОМА МАТКИ

Миома (фибромиома) матки представляет собой доброкачественную опухоль, состоящую из мышечных и фиброзных клеток. В зависимости от преобладания тех или иных клеток различают собственно миому, фиброму, фибромиому. Чаще встречается миома матки.

Миома может быть до беременности или проявляться после ее наступления. Частота сочетания миомы и беременности составляет 0,5-2,5%. У беременных чаще обнаруживаются субсерозные или межмышечные (интерстициальные) узлы, так как при локализации узлов под слизистой оболочкой (субмукозные узлы) нередко бывает бесплодие или беременность прерывается на раннем сроке.

Течение беременности. При миоме матки возможны прерывание беременности в ранние сроки, преждевременные роды, плацентарная недостаточность, приводящая к задержке роста плода. Развитию плацентарной недостаточности способствует прикрепление плаценты в проекции узла.

Во время беременности миоматозные узлы, как правило, быстро растут и размер матки становится больше, чем соответствующий сроку беременности.

Клиническая картина. Если кровоснабжение в узлах достаточное, то кроме быстрого увеличения живота беременная жалоб не предъявляет. При нарушении питания узла (сниженное кровоснабжение) появляются локальные боли в области его проекции. Если вследствие недостатка кровоснабжения наступает некроз ткани узла, то могут появляться симптомы интоксикации: повышение температуры тела, озноб, тахикардия. При пальпации узел болезнен, иногда имеются симптомы раздражения брюшины.

Диагноз устанавливают при пальпации матки - прощупывается узел или узлы более плотные, чем стенка матки. Более точно локализацию и величину узла определяют при УЗИ.

Ведение беременности. Абсолютных противопоказаний к сохранению беременности при миоме матки нет. Высокий риск развития осложнений во время беременности связан с исходной величиной матки, соответствующей 10-13 нед беременности; подслизистой и шеечной локализация узлов; длительностью заболевания более 5 лет; нарушением питания в одном из узлов.

На протяжении беременности следует тщательно следить за состоянием плода, своевременно проводя лечение плацентарной недостаточности. При нарушении кровотока в миоматозном узле показаны препараты, улучшающие кровоток, - спазмолитики (но-шпа, баралгин, папаверин), а также инфузионная терапия с включением трентала, курантила. Если нарушение кровотока в узле происходит во II-III триместрах беременности, то целесообразно назначить кристаллоиды в сочетании с b-адреномиметиками (партусистен, гинипрал).

Неэффективность лечения является показанием к чревосечению и вылущиванию миоматозного узла. Операция с целью вылущивания миоматозного узла или отсечения от его основания также необходима, если во время беременности обнаруживают миоматозный узел на тонком основании, вызывающий болевые ощущения. В послеоперационном периоде продолжают терапию, направленную на снижение сократительной деятельности матки, т. е. на предупреждение прерывания беременности. Госпитализировать пациенток с миомой матки, особенно больших размеров, необходимо в учреждения, где может быть оказана адекватная хирургическая помощь вплоть до гистерэктомии (удаления матки). Во время беременности в силу ряда причин (низкое расположение узлов, препятствующих рождению ребенка) нередко встает вопрос о плановом кесаревом сечении. Кесарево сечение производят и тогда, когда помимо миомы матки отмечаются другие осложняющие факторы: гипоксия плода, возраст первородящей более 30 лет, неправильное положение плода, перенашивание беременности, гестоз и др.

Ведение родов. У рожениц с миомой матки высок риск развития осложнений для матери и плода. Во время родов возможны слабость родовой деятельности, нарушения отделения плаценты, гипотоническое кровотечение в третьем периоде и сразу после родов. Плод в процессе родов нередко страдает от гипоксии вследствие неполноценности маточного кровотока. В связи с этим нередко встает вопрос об абдоминальном родоразрешении.

После извлечения ребенка во время кесарева сечения проводят тщательное исследование матки с внутренней и внешней сторон. Интерстициальные узлы малых размеров можно оставить, при умеренных размерах и интерстициально-субсерозном расположении, особенно при субсерозной локализации, узлы вылущивают и на ложе накладывают отдельные (викрил) швы. Если узел располагался поверхностно, допустима электрокоагуляция ложа. Большие миоматозные узлы (диаметром 18-20 см) следует вылущивать, с целью осуществления органосохраняющей операции. Для этой операции необходима высокая квалификация врача. В некоторых случаях приходится прибегать при больших размерах опухоли, особенно расположенной близко к сосудистому пучку, к удалению матки (надвлагалищная ампутация или экстирация).

При родах через естественные родовые пути необходим постоянный мониторный контроль сердцебиения плода и сократительной деятельности матки. Введение окситоцина для ее усиления не рекомендуется. При сочетании слабости родовой деятельности и гипоксии плода показано кесарево сечение.

В третьем периоде родов у женщин с миомой матки производят ручное по показаниям обследование матки, чтобы исключить сумбукозные узлы. Роженице вводят сокращающие матку средства.

В раннем послеоперационном периоде также могут отмечаться симптомы нарушения питания узла. При этом проводят спазмолитическую и инфузионную терапию. Неэффективность терапии служит показанием к оперативному вмешательству лапароскопическим или реже - лапаротомическим доступом.

ЯИЧНИКОВЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Яичниковые образования встречаются у беременных с частотой 1-3 на 1000. Характер яичниковых образований во время беременности различен. Чаще всего имеют место киста желтого тела, эндометриоидная киста, зрелая тератома. Кисты желтого тела, как правило, с течением беременности подвергаются обратному развитию. Среди истинных доброкачественных опухолей яичника во время беременно-сти обнаруживаются образования эпителиального генеза: серозная и муцекозная цистаденомы. Возможно заболевание беременной и раком яичника (0,001%).

Яичниковые образования, как правило, предшествуют наступлению бе-ременности, но выявляются нередко при наличии ее.

Клиническая картина. При отсутствии дополнительных ос-ложнений у беременных с яичниковыми образованиями жалоб может не быть. Иногда отмечаются лишь неприятные ощущения внизу живота слева или справа в зависимости от локализации измененного яичника. При очень подвижном образовании (вытянутый связочный аппарат нежки яичника) могут быть болевые ощущения, беспокоящие женщину.

Наличие опухолевидных образований и опухолей яичника может сопро-вождаться рядом осложнений, имеющих выраженное клиническое проявление. К ним относятся: перекрут ножки опухоли, разрыв ее стенки, кровоизлия-ние в стенку. При этом появляются симптомы "острого живота", нередко требующие оперативного вмешательства.

Опухоли и опухолевидные образовании яичников могут привести к сле-дующим осложнениям беременности: угроза прерывания, поперечное поло-жение плода при низком расположении опухоли. Во время родов возможны выпадение пуповины, неправильное вставление головки, сла-бость родовой деятельности.

Диагностика. В ранние сроки беременности (до 11-12 нед) при двуручном исследовании, производимом с диагностической целью, возможно выявление образования слева или справа от матки. Но основным методом диагностики опухолей и опухолевидных образований яичника яв-ляется УЗИ, которое позволяет четко определить любом сроке беременности величину, локализацию, а нередко и характер патологии яичника. При большом сроке беременности яичниковые образования определяются довольно высоко слева или справа от матки.

Большое значение имеет своевременная диагностика имеющегося рака яичника или озлокачествления истинной опухоли яичника: допплерометрия кровотока в яичниковых образованиях, определение онкомаркера СА-125.

Ведение беременности и родов.

При сочетании злокачественной опухоли яичника с беременностью обя-зательным является оперативное вмешательство, независимо от срока бере-менности. При симптомах "острого живота", развившегося вследствие пере-крута ножки опухоли или разрыва кисты, также необходимо экстренное опе-ративное вмешательство. Доступ хирургического вмешательства зависит от срока беременности. Лапароскопический доступ возможен при сроке бере-менности до 16 нед и небольших размерах образования яичника, в остальных случаях показана лапаротомия.

Тактика ведения беременности при бессимптомно протекающем яични-ковом образовании решается индивидуально. При небольшом доброкачест-венном образовании (данные УЗИ и допплерометрии) оперативное лечение не производится, за образованием во время беременности наблюдают, а по-сле родов, если оно продолжает иметь место, его удаляют.

Показаниями для хирургического лечения во время беременности явля-ются: чрезмерная подвижность образования, приводящая к болевым ощуще-ниям, диаметр более 7-8 см, истинная опухоль.

Рак яичника является показанием к операции независимо от срока бере-менности. На первом этапе можно удалить измененные яичники и сальник. После достижения плодом жизнеспособности производят кесарево сечение и экстирпацию матки с последующей химиотерапией (второй этап).

Ведение родов зависит от того, препятствует ли опухоль рождению пло-да. Если препятствует, то производят кесарево сечение и удаляют измененные придатки матки. Придатки с другой стороны следует тщательно осмот-реть.

Подвижное яичниковое образование может спускаться в один из сводов влагалища, препятствуя рождению плода и создавая показания к кесареву сечению. Чаще яичниковые образования не осложняют роды. После родов в зависимости от характера яичникового образования его удаляют лапароскопическим или лапаротомическим доступом.

АНОМАЛИИ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Аномалии половых органов чаще бывают врожденными, но могут быть и приобретенными. Врожденные аномалии половых органов представляют собой многочисленные варианты пороков развития. При некоторых из них беременность невозможна (например, отсутствие матки).

Беременность может наступить у женщины с перегородкой влагалища, седловидной, двурогой и однорогой маткой, двурогой маткой с одним замкнутым рудиментарным рогом, двойной маткой и двойным влагалищем.

Беременность в добавочном роге по существу представляет собой вариант внематочной беременности (см. главу 18 "Внематочная беременность".

Перегородку влагалища и двойную матку обычно нетрудно выявить при двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании. Диагноз двойной матки можно уточнить с помощью УЗИ.

Перегородки и рубцовые изменения влагалища могут быть не только врожденными, но и приобретенными (после заболевания дифтерией, химического ожога). Распознавание рубцовых изменений влагалища не вызывает затруднений. При значительном сужении влагалища роды через естественные пути невозможны, в таких случаях производят кесарево сечение.

Течение беременности и родов. При полном удвоении (две матки) беременность чаще развивается в одной из них, но при этом в другой наблюдается децидуальное изменение слизистой оболочки. Развитие беременности возможно в каждой матке или в двух ее половинах.

При пороках развития может возникнуть угроза прерывания беременности. К концу беременности нередко выявляют тазовое предлежание, косое или поперечное положение плода. В родах наблюдается слабость или дискоординация родовой деятельности. Если по каким-то показаниям при патологии матки выполняют кесарево сечение, то следует произвести выскабливание слизистой оболочки второй матки с целью удаления децидуальной оболочки.

Перегородка влагалища может препятствовать рождению предлежащей части. При ножном предлежании плод "садится верхом" на растянутую перегородку. При любом варианте предлежания натянутую на предлежащей части перегородку следует рассечь. Кровотечения из рассеченных отрезков перегородки не бывает.

РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Сочетание рака шейки матки и беременности встречается с частотой 1 на 1000-2500 беременностей. Частота наступления беременности у больных раком шейки матки составляет 3,1%.

Рак шейки матки развивается либо из эпителия, покрывающего влагалищную часть шейки матки (плоскоклеточный рак), - экзофитный рост, либо из эпителия шеечного канала (аденокарцинома) - эндофитный рост.

Клиническая картина. Признаки опухолевого поражения шейки матки у женщин при беременности и вне ее практически одинаковы. В начале заболевания клинические признаки отсутствуют, а при прогрессировании процесса появляются жидкие водянистые или кровянистые выделения из половых путей. Особенно типичны для рака шейки матки контактные кровяные выделения после полового сношения или влагалищного исследования.

Диагностика. Для своевременного распознавания рака шейки матки при первичном осмотре беременных в женской консультации наряду со специальным акушерским обследованием необходимо обязательно осмотреть шейку матки при помощи зеркал и взять мазки с поверхности влагалищной части шейки матки и из цервикального канала. Цитологическое исследование мазков играет ведущую роль в распознавании рака шейки матки. В случае необходимости у беременной следует провести специальное исследование с осмотром шейки матки с помощью увеличивающего изображение прибора - кольпоскопа и сделать биопсию подозрительного участка шейки матки. Биопсию производят в условиях стационара из-за опасности возникновения кровотечения.

Клинически выраженная раковая опухоль может иметь вид язвы или папиллярных разрастаний, напоминающих цветную капусту.

При раке цервикального канала шейка приобретает форму шара. При всех изменениях шейки матки во время беременности производится цитологическое, кольпоскопическое исследование и гистологическое исследование биоптата.

Дифференциальная диагностика. Рак шейки матки необходимо дифференцировать с доброкачественными заболеваниями шейки матки, выкидышем, предлежанием плаценты. Решающее значение в распознавании опухоли имеет биопсия шейки матки, произведенная под контролем кольпоскопа.

Лечение. При сочетании рака шейки матки и беременности лечебные мероприятия следует планировать с учетом срока беременности, стадии опухолевого процесса и биологических свойств опухоли. При этом интересы матери ставят на первое место. При определении тактики ведения беременных, больных раком шейки матки, необходима консультация онколога.

В случае внутриэпителиальной карциномы (0 стадия) шейки матки допустимо донашивание беременности, а через 1,5-2 мес после родов производится удаление шейки. При выявлении инвазивного рака в I и II триместрах беременности показана расширенная экстирпация матки. При далеко зашедшем опухолевом процессе проводят лучевую терапию после удаления плодового яйца влагалищным или абдоминальным путем. При инвазивном раке и жизнеспособном плоде на первом этапе следует выполнить кесарево сечение, а в последующем - расширенную экстирпацию матки (второй этап). При невозможности полного удаления матки допустима ее надвлагалищная ампутация с последующей лучевой терапией. Возможно применение противоопухолевых лекарственных средств.

Прогноз. При сочетании рака шейки матки и беременности прогноз неблагоприятен.

Экстрагенитальные заболевания - это заболе­вания, не связанные с беременностью. Без сомне­ния, заболевание и беременность обычно отрица­тельно действуют друг на друга.

При постановке беременной на учет ее осматри­вают специалисты и решают, вопрос о возможности вынашивания беременности.

Беременность при сердечно-сосудистой патоло­гии протекает с осложнениями. При активной фазе, пороках сердца значительно чаще бывают преждев­ременные роды, отек и инфаркт легких, пневмония, тромбофлебит. Наличие хронической гипоксии у беременной, изменения в плаценте являются при­чиной гипотрофии, а иногда и внутриутробной ги­бели плода.

Гипертоническая болезнь значительно ухудша­ет течение беременности, отмечается ее преждевре­менное прерывание сочетанный поздний гестоз, его тяжелое течение, преждевременная отслойк нормально расположенной плаценты, гипоксия и ги­потрофия плода.

У беременных сзаболеваниями мочевыделитльной системы (пиелонефрит, (нефрит, мочека­менная болезнь) возникает ряд функциональных сдвигов, способствующих развитию инфекции мо­чевых путей (дискинезия мочевыводящих путей,сдавление, мочеточников растущей маткой, расши­рение лоханок и мочеточников, запор).

Течение беременности осложняется возникнове­нием поздних гестозов, наступают преждевремен­ные роды, повышена перинатальная смертность.

Присахарном диабете характернsytdsyfibdfybt? преждевременные роды, частое развитие по­зднего гестоза,высокая перинатальная смертность, пороки развития плода.

Острые инфекционные болезни у беременной мо­гут возникнуть при тех же условиях, что и у небере­менной, но у беременных эти болезни иногда прини­мают более тяжелое течение, особенно при наруше­нии в результате инфекции и интоксикации деятель­ности важнейших органов -сердца, легких, почек.

В связи с заболеванием отягчается течение родов и послеродового периода. Вследствие тяжелого со­стояния матери и опасност инфицирования ребен­ка кормление грудью становится иногда противо­показанным.

Острые инфекции пагубно действуют на плодное яйцо. Давно уже установлены факты инфицирова­ния плодного яйца теми же микробами, которые вызывали заболевание беременной. В плаценте эти микробы обнаруживаются в большом количестве. Следствием инфицирования являются гибель плодного яйца, выкидыш и преждевременные роды.

При острых инфекционных заболеваниях после­довый и ранний послеродовой периоды нередко ос­ложняются кровотечением. В послеродовом перио­де при наличии общей инфекции легко возникают септические заболевания родильницы.

Туберкулез и беременность - процессы, взаимно друг друга исключающие. Перенесенный же или излеченный за несколько лет до наступления бере­менности туберкулез легких при хорошем общем состоянии беременной не представляет опасности ни для нее, ни для плода.

Сифилис нелеченый или недостаточно леченный - одно из тяжелых осложнений беременности. Сифи­литическая инфекция передается от матери плоду и может быть причиной самопроизвольного выки­дыша и преждевременных родов. Но и в тех случа­ях, когда роды наступают своевременно, дети часто рождаются мертвыми с признаками сифилитиче­ской инфекции.

Гонорея половых органов оказывает выражен­ное влияние на детородную функцию. Спаечные про­цессы ведут к бесплодию. Если женщина забереме­нела, то может быть обострение воспалительных за­болеваний внутренних половых органов, самопро­извольный выкидыш, преждевременные роды,регидность шейки матки и склеенный маточный зев в родах, слабость родовой деятельности, аномалии отслойки плаценты и др. Может быть внематочная беременность.

Гонорея беременной опасна для плода: развитие воспалительного процесса в конъюнктивах глаза(бленнорея), во влагалище (у девочек), а иногда и в прямой кишке (особенно при ягодичном предлежании)

Токсоплазмоз,листериозпричины аномалий развития и мертворождений. Может быть внутри­утробное инфицирование плода, поражении ЦНС, заболевание сетчатки глаз.

Роль медсестры

При экстрагенитальной патоло­гии заключается в том, что она участвует в обсле­довании беременных (взятие крови, мазков, мочи на анализы, на серологическое исследование, про­ведение проб на туберкулез и т.д.), выполняет на­значения врача и сестринский уход при лечении данных больных в стационаре, ведет диспансерное наблюдение за данными больными, которые одно­временно наблюдаются в женской консультации и в лечебном учреждении, где наблюдается и лечится данная патология (поликлиника, тубдиспансер,кожновенерологический диспансер и т.д.).

Медсестра должна контролировать, как посеща­ет ее пациентка женскую консультацию, выполня­ет ли рекомендации врача акушера-гинеколога, сво­евременно ли проходит обследование и назначенное лечение.

Она должна вести санитарно-просветительную работу, снабжать беременную информационным материалом. Особое значение здесь имеет медицин­ская этика и деонтология.

Важнейшей задачей является профилактика гриппа, венерических заболеваний, туберкулеза.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

В первой половине беременности

Пузырный занос- своеобразное изменение хо­риона, выражающееся в резком увеличении ворсин, по ходу которых образуются пузырькообразные рас­ширения различной величины.

Клиника. Сначала появляются некоторые призна­ки беременности (аменорея, тошнота, рвота и т. д.). Через 2-3 месяца появляются кровянистые выде­ления. Выделение пузырьков заноса (абсолютный признак заболевания) наблюдается редко. Характер­но, что размеры матки превышают срок беремен­ности, во II половине беременности нет достовер­ных признаков. Для своевременного распознавания этого заболевания рекомендуется УЗИ.

Лечение. При начавшемся кровотечении срочная госпитализация, полное удаление пузырного зано­са. Операция: выскабливание полости матки

Шеечная беременность. Практически никогда не бывает доношенной. Беременность прерывается чаще всего до 12 недель. При осмотре шейки в зер­калах она выглядит бочкообразной, со смещенным наружным зевом, с выраженным цианозом, легко кровоточит при исследовании. Кровотечение всегда очень обильно.

Лечение. Неотложная помощь -тугая тампона­да влагалища, вызов врачебной бригады, контакт с веной, подготовка к операции - экстирпация мат­ки

Внематочная беременность

Выкидыш или аборт - это прерывание беремен­ности до 28 недель.

Аборты бывают самопроизвольные и искусствен­ные.

Самопроизвольный аборт происходит без всяко­го вмешательства, вопреки желанию женщины. Если самопроизвольные аборты повторяются, гово­рят о привычном выкидыше.

Искусственным абортом называется преднаме­ренное прерывание беременности. Если прерывание проведено не в соответствии с законом, говорят о криминальном аборте.

Бывает прерывание беременности по медицин­ским, социальным показаниям.

Различают следующие клинические стадии само­произвольного аборта.

I. Угрожающий аборт

Клиника: схваткообразные боли внизу живота. Кровянистые выделения отсутствуют или незначи­тельны. При влагалищном исследовании наружный зев закрыт, матка соответствует сроку беременности.

Лечение в гинекологическом отделении:

1. Строгий постельный режим.

2. Лечебно-охранительный режим.

3. Диета обычная (исключить пряности, горькое, соленое, жареное).

4. Половой покой.

5. Спазмолитики(нош-па), свечи с папаверином).

6. Витамин Е.

7. Прогестерон по показаниям. Курс лечения 10-14 дней.

П. Начавшийся аборт

Клиника: схваткообразные боли и кровянистые выделения более выражены, что говорит о начав­шейся отслойке плодного яйца.

Лечение следует продолжить, если нет эффекта - выскабливание полости матки.

III. Аборт в ходу

Клиника: кровотечение усиливается. При влага­лищном исследовании: канал шейки матки раскрыт, в нем отслоившееся плодное яйцо. Беременностьсохранить невозможно.

Лечение. Выскабливание полости матки.

IV. Неполный аборт

Клиника: кровотечение. Часть плодного яйца вышла, а часть осталась в полости матки.

При влагалищном исследовании канал шейки матки пропускает палец, величина матки не соот­ветствует сроку беременности (она меньше).

Лечение. Выскабливание полости матки.

V. Полный аборт

Клиника: плодное яйцо полностью вышло из мат­ки. Болей нет. Выделения кровянистые, мажущие. При влагалищном исследовании - наружное отвер­стие цервикалного канала пропускает палец, мат­ка небольшая, плотная

Полный аборт

Неполный аборт.

1.в матке задержались все оболочки.

2.в матке остатки плодного яйца

Имплантация плодного яйца внематочной беременности

1-в интерстициальной части трубы;

2-в истмической части трубы;

3- в ампулярной части трубы;

4 - в яичнике;

5 - в брюшной полости;

6 - полость матки

Преждевременная отслойка нормально распо­ложенной плаценты - это отслойка, произошед­шая до III периода родов, чаще она бывает во вто­рой половине беременности, может быть в I или II периодах родов. Аборты бывают без осложнений и с осложнения­ми: лихорадящий аборт, септический аборт.

Прилихорадящем аборте инфекция распрост­раняется за пределы матки; матка при пальпации болезненная; придатки матки, тазовая брюшина и клетчатка не изменены.

Присептическом аборте состояние женщины тя­желое, сон нарушен, аппетит отсутствует, кожные покровы бледные. Ранними признаками септичес­кого аборта являются озноб, высокая температура, тахикардия. Воспалительные процессы в малом тазу выражены.

Роль медицинской сестры при данной патоло­гии значительна, так как она наблюдает этих бере­менных в гинекологическом отделении, выполняет назначения врача, ведет сестринский процесс, гото­вит инструменты для выскабливания полости мат­ки, ассистирует врачу при операции, выполняет роль операционной сестры и сестры-анестезистки.

Основная сестринская проблема - потеря буду­щего ребенка беременной. Необходимо успокоить пациентку, объяснить ей поведение после выписки из стационара, методы контрацепции, гигиену по­ловой жизни, вселить уверенность в благополучном исходе.

Акушер-гинеколог. Заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи ГКБ им. Иноземцева. Профессор кафедры акушерства и гинекологии РУДН, профессор кафедры акушерства и женских болезней Российского национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. Д.м.н.

Экстрагенитальная патология и беременность

Гинекология

М. Цурцумия:

Снова добрый вечер. Передача «Доктор Цурцумия и его женщины». Сегодня один из знаменательных дней, передач, ввиду приглашенного гостя, который нашел возможность в своем плотном графике прийти к нам на передачу. Это доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов, это профессор кафедры акушерства и женских болезней Российского национального медико-хирургического центра имени Пирогова, заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи Городской клинической больницы имени Иноземцева Сергей Владиславович Апресян.

С. Апресян:

Добрый вечер.

М. Цурцумия:

Сегодняшняя наша передача будет посвящена экстрагенитальной патологии и беременности. Маленькая ремарка. Понятие «экстрагенитальные патологии» немножко для меня изменилось после дебютной встречи с профессором Ефремом Муневичем Шифманом. Он мне сказал: «Миша, Вы, акушеры-гинекологи, так себя любите и так любите те органы, в которых работаете, что все, что не связано с вашими органами, это экстра». Сергей Владиславович, начнем с определения, что такое экстрагенитальная патология, как ее трактовать, как ее понимать, что это такое.

С. Апресян:

Михаил, спасибо за возможность поговорить в Вашей уютной студии. Маленькую ремарку я тоже внесу. В акушерском мире не очень любят слово «патология». Поэтому давайте мы будем обходить это слово, заменим его экстрагенитальными заболеваниями. Потому что патология в переводе с латинского - это «наука о». Поэтому мы будем говорить об экстрагенитальных заболеваниях, заболеваниях беременных. Тех самых заболеваниях, которые сопровождают беременную женщину, сопровождали до наступления беременности, сопровождают и осложняют течение настоящей беременности и, как следствие, приводят к нарушениям гестации, о которых мы с Вами и поговорим.

Постоянство организма человека как раз и поддерживают все органы и системы, которые присутствуют, о которых мы знаем еще из курса анатомии. И нарушение функций какого-либо органа входит в терминологию экстрагенитальных заболеваний. Это заболевания крови, кроветворной системы, сердечно-сосудистой системы, это заболевания мочевыводящих путей и органов зрения, неврологические расстройства, заболевания эндокринной системы. То есть все то, что мешает довести до логического завершения, казалось бы, нормально протекающую беременность. И вот именно этот раздел современного родовспоможения, не только в нашей стране, а во всем мире, является наиболее сложным. Потому что в развитых странах материнская смертность от экстрагенитальных заболеваний занимает ведущие позиции. И благая цель современного акушерства - пытаться всеми возможными цивилизованными путями снизить этот весьма высокий показатель.

В развитых странах материнская смертность от экстрагенитальных заболеваний занимает ведущие позиции

Проблема очень глубока, потому как начиная с препубертатного периода женский пол накапливает, в связи с урбанизацией, неблагоприятной экологической обстановкой, питанием эти самые экстрагенитальные заболевания, которые уже к моменту полового созревания имеют достаточно высокий вес.

Диспансеризация детей и подростков выявила тоже крайне неблагоприятную ситуацию. Раннее курение, алкоголь, это все приводит к тому, что рождающий контингент формируют как раз те самые женщины, которые к беременности подходят с накопленным багажом экстрагенитальных заболеваний. И что мы имеем? Те, от кого мы ждем хорошего, здорового потомства, те, которые будут формировать наш российский генофонд, это молодые женщины, те самые 42 % беременных, которые страдают анемией, 21 % хроническим пиелонефритом и 11 %, то есть почти каждая 10-я женщина страдает гипертонической болезнью. Вот системные изменения как раз усугубляются наступившей беременностью.

И возникает проблема. Если беременность наступила на фоне заболевания, здесь мы ожидаем один исход, если экстрагенитальное заболевание возникло во время беременности, здесь несколько нужен иной подход. Таким образом, стратегия, цель, смысл всего отношения акушеров-гинекологов к экстрагенитальным заболеваниям должен сводиться к единому правильному руслу. Экстрагенитальные заболевания не должны лечить акушеры-гинекологи. У акушеров-гинекологов нет лицензии на лечение экстрагенитальная заболеваний, равно как и необходимого багажа знаний для осуществления этих манипуляций, процедур. А есть профильные специалисты. Раньше все пытались научить акушеров-гинекологов лечить эти экстрагенитальные заболевания, что является кардинально неверным и неправильным решением. А вот непосредственно лечить осложнения беременности, которые вызваны этим экстрагенитальным заболеванием - вот в этом и заключается задача акушера-гинеколога.

У акушеров-гинекологов нет лицензии на лечение экстрагенитальная заболеваний, равно как и необходимого багажа знаний для осуществления этих манипуляций, процедур

Минздрав СССР в свое время в 70-х годах пытался изменить эту порочную систему и пытался внедрить ситуацию, когда до 20 недель беременные с экстрагенитальными заболеваниями должны находиться в профильных отделениях. Например, ту же гипертоническую болезнь должны лечить кардиологи с терапевтами, пиелонефрит должны лечить урологи с терапевтами. А вот после 20 недель они уже госпитализировались в отделение патологии беременных, где вместе с этими профильными специалистами должны были непосредственно заниматься проблемами осложнений беременности. Но это было в 70-х годах.

Далее 808-й приказ, наш, акушерский приказ, и как последователь этого приказа 572-й приказ, где тоже четко регламентировано, что беременные с экстрагенитальными заболеваниями должны лечиться по тяжести основного заболевания, того, которое определяет непосредственную причину обращения в стационар, и они должны находиться под наблюдением профильных специалистов. Другое дело, если требуется хирургическое вмешательство, например, кардиохирургии, на всех этапах беременности, то никаких проблем, акушер-гинеколог приедет в кардиоцентр, проведет кесарево сечение наряду с кардиологами, которые проведут кардиокомиссуротомию и получит искомый, благоприятный, ожидаемый результат. Но профильные специалисты «боятся» беременных. К счастью, сейчас идет глобальное массовое присоединение в московском здравоохранении тех же женских консультаций к многопрофильным больницам. И наверняка это возымеет очень значимый эффект в прорыве своевременной диагностики, своевременного лечения экстрагенитальных заболеваний. Потому что возможностей, ресурсов у многопрофильных стационаров намного больше, чем у отдельно стоящих женских консультаций, которые кроме, как в своем арсенале амбулаторной помощи оказать больше ничего не могут.

М. Цурцумия:

Мы попытаемся разделить помощь, оказываемую на догоспитальном этапе в рамках амбулатории, в рамках женской консультации и на госпитальном этапе через призму многопрофильного стационара. Есть ли какие-то особенности наблюдения пациентов с экстрагенитальными заболеваниями? Каков регламент их наблюдения, что с ними делать, на каком этапе и на что обратить внимание?

С. Апресян:

Несмотря на то, что экстрагенитальное заболевание - это все-таки удел наблюдения профильных специалистов, акушер-гинеколог не только должен знать патогенез этих экстрагенитальных заболеваний. Я уже не говорю о том, что он должен наизусть знать патогенез развития осложнений гестации при экстрагенитальных заболеваниях. Но он должен также знать и сами эти заболевания, чтобы понимать критические сроки для наблюдения, критические сроки для своевременного вмешательства и направления их в стационар, где проведут необходимую коррекцию этих заболеваний.

Женские консультации, которые находятся в структурах больших КДЦ, поликлиник, обладают ресурсами такого наблюдения на догоспитальном этапе с момента постановки беременной с экстрагенитальным заболеванием в женскую консультацию. Есть специалисты, которые наблюдают, и возникновение каких-то критических моментов, требующих профильных вмешательств, уже стационарных специалистов, своевременно направят и госпитализируют уже в многопрофильное учреждение, где определят тактику, сроки и метод родоразрешения таких беременных. Я избегаю слова «пациентов», потому что считаю, что беременные и пациенты - это немного разные понятия.

Непосредственно у нас в городе есть профильные больницы, которые специализируются по различным болезням. Больницы, ориентированные на заболевания эндокринной системы, сахарным диабетом, - это ГКБ № 29, у нас есть ГКБ № 27 Ерамишанцева, где с заболеваниями почек, мочевыводящих путей. И соответственно, их госпитализируют в эти стационары, там профильные специалисты наряду с акушерами-гинекологами уже доводят эту беременность до логического завершения для получения благоприятного исхода.

Акушер-гинеколог не только должен знать патогенез экстрагенитальных заболеваний, но и сами заболевания, чтобы понимать критические сроки для наблюдения, для своевременного вмешательства и направления в стационар, где проведут необходимую коррекцию этих заболеваний

М. Цурцумия:

А больница имени Иноземцева?

С. Апресян:

Да, это наша больница, бывшая № 36, сегодня имеет красивое название «Больница имени Федора Ивановича Иноземцева». Это первый анестезиолог, который применил эфирный наркоз. И мы получили это высокое имя для того, чтобы называться больницей имени Иноземцева. У нас крупнейшая больница в городе, в которой имеется очень значимый и очень большой ожоговый центр. У нас есть центр эндокринной хирургии, офтальмологический центр, акушерско-гинекологический центр, включающий родильный дом и отделение гинекологии. Также у нас есть региональный сосудистый центр, соответственно, беременные, которые страдают заболеваниями, относящимися к структуре нашей больницы, госпитализируются к нам, и мы совместно с этими специалистами ведем этих беременных и родоразрешаем уже в зависимости от тяжести состояния.

М. Цурцумия:

Во вверенном Вам подразделении есть какая-то нозологическая направленность, то есть специализация в Вашем учреждении?

С. Апресян:

Ранее наш родильный дом до закрытия на капитальную реконструкцию имел специализацию, которая среди населения, среди неискушенных людей, далеких от медицины, получила несколько негативный статус, негативное мнение. Родильный дом был с гнойно-септической направленностью, поступали необследованные пациенты, с пороками развития плодов на больших сроках, где производили их прерывание. В стереотипах людей отложился некоторый негатив с этим родильным домом. При этом все специалисты прекрасно понимали, что тот уровень оказания помощи, который там производили, был необычайно высок. Это был уникальный родильный дом на всем постсоветском пространстве, потому что пациенты с гнойно-септическими заболеваниями, необследованные пациенты, от которых как раз и формируют весомую долю всей материнской смертности как в развитых странах, так и в нашей стране, от них мы ожидали всего того неблагоприятного исхода беременности. Потому как эти беременные не наблюдались нигде, не ходили к врачу и приходили, как правило, в запущенных стадиях заболевания.

Так вот, уровень квалификации, мастерства сотрудников этого родильного дома позволил справиться с очень тяжелыми пациентами, здесь я уже применю слово «пациенты», потому что здесь экстрагенитальные заболевания превалировали над их беременностью, и была прямая угроза не только беременности, но и жизни самой пациентки. Два года назад закончилась капитальная глобальная реконструкция нашего родильного дома, который раньше был на 250 коек, сейчас на 96 коек. Специализации никакой мы не получили, у нас родильный дом общего профиля, и к нам направляют беременных, у которых есть заболевания, специалисты, которые работают в нашей больнице, помогут нам справиться с их сложным течением беременности.

М. Цурцумия:

Как Вы упомянули, присоединение женских консультаций к многопрофильным стационарам, в составе которых есть родильные дома, достаточно прогрессивный, позитивный шаг в сторону организации преемственности. Потому что, насколько я понимаю, до определенного момента это было абсолютно разрозненное понимание и отсутствие обратной связи. К Вашему лечебному учреждению присоединено определенное количество женских консультаций. Как Вы видите преемственность через призму экстрагенитальных заболеваний? Ведь большая дилемма всегда у акушеров-гинекологов с профильными специалистами, куда госпитализировать пациентку. Потому что Вы абсолютно правы, с Вами соглашусь 1000 раз, что специалисты профильные: «Беременность? Нет, родильный дом, до свидания». Как построить эти взаимоотношения с амбулаторным звеном для того, чтобы это было единое понимание, преемственность, взаимодействие?

С. Апресян:

Так исторически сложилось с давних времен, что столичное здравоохранение являлось законодателем медицинской моды страны, СССР, России. И все новые технологии, которые внедрялись в Москве, этот богатый опыт перенимался регионами нашей страны, это возымело значительный эффект в разных отраслях.

На примере современного акушерства в период, когда акушерскую службу возглавлял академик Марк Аркадьевич Курцер, произошел значительный прорыв, скачок в рамках оказания акушерской помощи в нашем городе. Внедренные им органосохраняющие операции очень быстро переняли регионы нашей страны, что позволило им значительно снизить материнскую смертность. Сейчас акушерскую службу в городе возглавляет профессор Коноплянников, который продолжает эту традицию. И это глобальная модернизация подхода к оказанию акушерско-гинекологической помощи.

Вначале родильные дома были присоединены к многопрофильным больницам, а женские консультации оставались в структуре консультативно-диагностических центров и поликлиник. А теперь уже и эти женские консультации присоединены к многопрофильным больницам по территориальному признаку. То есть в округе есть многопрофильный стационар, к нему присоединяются женские консультации со всем прикрепленным женским населением. И теперь у женской консультации не возникает вопросов, патовой ситуации, куда направлять, а куда дадут направление. Есть женская консультация, есть по приказу департамента здравоохранения Москвы принадлежность этой женской консультации, присоединение к многопрофильному стационару. Они пишут направление, беременная с экстрагенитальным заболеванием, беременная без какого-либо отягощающего течения беременности поступает в этот многопрофильный стационар как для родоразрешения, так и для решения вопроса о консультации профильными специалистами, выработки тактики лечения при необходимости, сроков и методов родоразрешения.

Мы видим уже на начальных этапах присоединения, какое облегчение это принесло женским консультациям и самим женщинам. Они наблюдаются, знают, что пойдут рожать в этот родильный дом, они знают, что нужна будет консультация профильного специалиста. Есть больница, где находится родильный дом, где находятся врачи, которые в любой момент помогут им. Поэтому, на мой взгляд, эта идея с присоединением женских консультаций, пусть мы сегодня сразу не увидим эффекта, но в ближайшем обозримом будущем это произведет желаемый эффект. И очень быстро регионы подхватят эту идею, будут ее перенимать для улучшения оказания акушерско-гинекологической помощи женскому населению и снижения проблем, к которым приводят экстрагенитальные заболевания у беременных женщин.

М. Цурцумия:

С. Апресян:

Только в лучшую сторону, в этом и заключается вся та самая желаемая, искомая преемственность, которой добиваемся уже много лет - преемственность между амбулаторным и стационарным звеном. Если не будет преемственности, то ни к чему хорошему, ни к какому хорошему результату это не приведет. Общаясь с беременными женщинами, я им показываю обменную карту и объясняю, что вот это обменная карта, посредством которой врач, который Вас наблюдает в женской консультации, обменивается с нами информацией о Вас. Мы Вас видим впервые, а до этого все девять месяцев Вас наблюдал врач женской консультации. Он отражает все наблюдения в обменной карте и с нами обменивается.

Огромный глобальный плюс в этом присоединении я еще вижу в предстоящей ротации врачей амбулаторного звена и интеграцию их в стационарную помощь, чтобы они видели, как дальше ведутся пациенты, беременные, те, которых они вели, и посредством их наблюдения направлены в стационар, что с ними дальше делают, как это их ведение, лечение отражается на результатах родов. И у них будет понимание, что мы ведем их правильно или есть какие-то сложности, которые необходимо шлифовать.

Обязательно врачи амбулаторного звена должны быть интегрированы в стационар, дежурить в стационаре. Я думаю, что это будет обязательно внедряться, чтобы врачи не занимались только амбулаторным делом, не сидели в кабинетах, а именно видели, какой исход у их наблюдения. И это все обязательно будет условием для получения высокого статуса, который сейчас разрабатывается, который был предложен мэром Москвы и активно поддерживается департаментом здравоохранения, высоким статусом московского врача. Это будет очень правильное направление, правильная позиция, которая, несомненно, приведет к повышению уровня квалификации, образованности наших врачей. И, как следствие, повысится уровень оказания помощи как акушерско-гинекологической, так и других специальностей населению нашего города, гостям нашего города и жителям нашей страны.

Обязательно врачи амбулаторного звена должны быть интегрированы в стационар, чтобы они видели, какой исход у их наблюдения

М. Цурцумия:

Мы потихонечку добрались до стационара, до того момента, когда настал час икс, беременная поступает в стационар с тем или иным экстрагенитальным заболеванием. Есть ли какая-то градация по степени тяжести имеющегося багажа заболевания в рамках амбулаторного звена, с которым она пришла?

С. Апресян:

Например, взять такое серьезное экстрагенитальное заболевание, как сахарный диабет . Сахарный диабет у беременных - ситуация, которая требует тщательного наблюдения и несколько иных моментов, связанных с методами, сроками родоразрешения. Врач женской консультации, зная критические сроки для госпитализации, должен вовремя госпитализировать. В 12 недель для определения степени тяжести, степени выраженности сахарного диабета. В 22-24 недели для определения тактики ведения, согласовать их с эндокринологами, согласовать инсулиновую терапию, если это инсулинозависимый сахарный диабет. Соответственно, если у беременной сахарный диабет, плод тоже страдает. Есть такое понятие, как диабетическая фетопатия плода, когда, не дожидаясь конца беременности, плод имеет большую масса тела, которая может создать осложнения для родов. И в 36 недель также госпитализируется, когда акушерами-гинекологами совместно с эндокринологами вырабатывается тактика родоразрешения, каким образом будет родоразрешаться - через естественные родовые пути, посредством оперативного абдоминального родоразрешения.

Сахарный диабет у беременных - ситуация, которая требует тщательного наблюдения и несколько иных моментов, связанных с методами, сроками родоразрешения

Это касается также и гипертонической болезни, которая приводит к большому количеству осложнений беременности, которое раньше называлось гестозом, сейчас это сведено в единое название преэклампсия, умеренная преэклампсия, тяжелая преэклампсия. Это состояние, которое сопровождается повышением артериального давления, отеками, появлением белка в моче, протеинурии. И все это в совокупности приводит к тяжелейшим осложнениям у беременных. Поэтому врач женской консультации своевременно должен заметить эти нарушения у беременной женщины, госпитализировать в стационар, где определят, проведут коррекцию гипертонической болезни, назначат необходимые препараты, которые позволят довести беременность до логического завершения с благоприятным исходом как для матери, так и для рождения здорового ребенка.

М. Цурцумия:

Вы несколько раз упомянули, что в процессе наблюдения беременности экстрагенитальное заболевание может определять тактику лечения. Но рамках стационара меня интересует, определяет ли наличие заболевания экстрагенитального заболевания метод родоразрешения?

С. Апресян:

Да, несомненно, есть экстрагенитальные заболевания, при которых родоразрешение через естественные родовые пути невозможно. Это может быть связано с офтальмологическими осложнениями, для этого есть специализированный стационар при больнице имени Филатова номер 15, где есть офтальмологический центр, который смотрит женщин с заболеваниями органов зрения и выдает заключение, насколько возможны роды через естественные родовые пути. Каких-то 15-20 лет назад считалось нормой, что беременной с миопией -2, -3 показано оперативное родоразрешение. И тогда был очень высокий процент кесаревых сечений в стационарах. А потом поняли, и я это видел самостоятельно, я начинал свою трудовую деятельность в родильном доме номер 25 в Юго-Западном округе. На мой взгляд, это один из лучших родильных домов города Москвы. Научная база в этом родильном доме, база кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, которую возглавляет член-корреспондент, профессор Радзинский Виктор Евсеевич. Это мой учитель, я очень горжусь тем, что могу называться его учеником. И я видел, что мы одни из первых, которые просто перестали оперировать «за глаза». Мы поняли, что не все заболевания органов зрения, не все состояния, при которых страдает зрение, могут привести к осложнениям во время родов. У нас в штате появился тогда свой окулист, который тщательно смотрел глазное дно. И при отсутствии изменений в глазном дне, при выраженных изменениях, при отсутствии дистрофии сетчатки мы пускали этих женщин в роды. И они прекрасно рожали, и они были благодарны, что прошли через естественные роды, остались без шрама на животе. Так же не все осложнения при сахарном диабете требуют именно оперативного родоразрешения.

Не все заболевания органов зрения могут привести к осложнениям во время родов

То же и с гипертонической болезнью. Если компенсирована гипертоническая болезнь , если в родах артериальное давление находится под контролем анестезиологов, будет своевременно произведено регионарное обезболивание в виде эпидуральной управляемой анестезии, которой анестезиолог вправе справиться с повышением, то женщины прекрасно рожают. Тем самым резерв колоссальный. Я с гордостью хочу сказать, что в нашем родильном доме процент кесаревых сечений один из самых низких в Москве, и за 2016-й год он составил 19 %. При том, что перинатальная заболеваемость, перинатальная смертность также находятся на низком уровне.

Есть такое понятие, аббревиатура КЭКС - это коэффициент эффективности кесаревых сечений, рассчитывается процент кесаревых сечений по соотношению с заболеваемостью и смертностью. И мы поняли, что снизив частоту кесаревых сечений, мы не получили всплеска, подъема перинатальной заболеваемости и смертности. Тем самым мы поняли, что вот здесь и кроется резерв, когда мы в естественные роды пускаем под строгим контролем.

Здесь у нас подполье, конечно, амбулаторное звено, которое своевременно беременных с экстрагенитальными заболеваниями направляло к нам в стационар. Мы производили на необходимых сроках коррекцию их заболевания, вырабатывали тактику родоразрешения и, самое главное, сроков родоразрешения. Тем самым дали возможность женщинам насладиться прелестями родов через естественные родовые пути. Женщины боятся кесаревых сечений, они считают, что это операция. На самом деле, техника операции дошла до того, что мы заходим в операционную, и при благоприятном исходе через 25 минут кесарево сечение завершено. Но это полостная операция, она сопряжена с определенными рисками, о которых беременная должна быть осведомлена.

Техника операции дошла до того, что мы заходим в операционную, и при благоприятном исходе через 25 минут кесарево сечение завершено

Но еще сложность, с которой мы сталкиваемся на данном этапе, когда изначально женщину в женской консультации настраивают на оперативное родоразрешение все 9 месяцев. И нам за очень короткий срок нахождения в стационаре, в родильном доме нужно поломать эти стереотипы, аккуратно объяснить с помощью специалистов преимущества естественного родоразрешения перед оперативным.

Очень обидное, с чем мы сталкиваемся, это у беременных с рубцами на матке. Это колоссальный резерв снижения оперативного родоразрешения. Долгие годы у врачей был стереотип, равно как и у беременных, что кесарево сечение однажды - кесарево сечение всегда. Наши московские стационары ломают стереотипы, и мы видим, что роды с рубцами на матке через естественные родовые пути прекрасно проводятся. Когда мы видим, что в предыдущем оперативном родоразрешении не было осложнения во время родов, присутствует выписка, где четко описана техника операции, выписана в определенные сроки, послеоперационный период протекал без осложнений, и состояние миометрия в области предполагаемого рубца тоже не вызывает опасения, то мы пробуем. За прошлый год у нас по статистике около 100 женщин родили с рубцами на матке через естественные родовые пути. А могла быть операция. Это тоже резерв снижения оперативного родоразрешения.

И вообще, перинатальная направленность современного акушерства трактует, что нужно прилагать все усилия для того, чтобы снизить частоту операций кесаревых сечений. Я хочу сказать, что в Москве это удается. Процент кесаревых сечений, по данным главного акушера-гинеколога Москвы, за последний год в районе 24 %. Да, он имеет тенденцию к снижению, но это не предел. И в обозримом будущем, я думаю, что под руководством Коноплянникова Александра Георгиевича будут приложены все усилия для того, чтобы повсеместно во всех стационарах этот резерв снижения использовался. А там уже мы увидим, что регионы следуют нашему примеру. Я часто езжу по регионам нашей страны и вижу, как это все внедряется, и они получают те же самые благоприятные результаты.

Долгие годы у врачей был стереотип, равно как и у беременных, что кесарево сечение однажды - кесарево сечение всегда. Наши московские стационары ломают стереотипы, и мы видим, что роды с рубцами на матке через естественные родовые пути прекрасно проводятся

М. Цурцумия:

Согласен. Скажите, помощник ли нам родов через естественные родовые пути при наличии экстрагенитальных заболеваний такой вариант, как вертикальные роды?

С. Апресян:

Вообще, вертикальные роды - это уникальная вещь. Почему-то все считают, что это что-то новое и необычное. Я очень много читаю лекций по стране, и суть сводится к тому, что вертикальные роды - новое или хорошо забытое старое. Углубившись немного в проблему или даже не в проблему, а в суть этого интересного течения родов, я понял, что это корнями уходит так далеко, что узнать истинное время возникновения этих самых пресловутых вертикальных родов невозможно. Я в своей лекции показываю небольшой экскурс в историю, где показываю Древний Египет, Древний Рим, Древнюю Грецию, фрески, музейные экспонаты, скульптурки, которые находили на раскопках. Везде рожающая женщина показана в позиции, которая кардинально отличается от традиционной горизонтальной, в которой мы привыкли проводить роды. Устройства для родовспоможения, которые передавались из поколения в поколение, кресла для вертикальных родов, которые легли в основу современных кроватей-трансформеров, которые присутствуют сегодня практически в каждом родильном доме, не только Москвы, но и всей страны. М все стали понимать, что идея вертикальных родов не нова. Михаил, Вы знаете, когда появились горизонтальные роды?

М. Цурцумия:

Это, если я не ошибаюсь, где-то на рубеже 17-18-го века.

С. Апресян:

Не ошибаетесь, 17-й век, Людовик 14-й, красивая легенда, имеющая, наверное, какие-то основания, когда Людовик 14-й, любвеобильный был король, и одна из его наложниц или возлюбленных, история умалчивает, готовилась к родам. А он был кроме того, что любвеобильным, еще и очень любознательным. Ему было интересно посмотреть, как же происходят роды. Но рожали тогда вертикально, а понятие «вертикальных» очень условно. На заре моей врачебной деятельности сводилось к тому, что женщина сидит на корточках, врач по-пластунски к ней подползает, акушерка тоже как-то снизу ползет. Это все вызывало некое недоумение и восприятие вертикальных родов. И если женщина 15-20 лет назад говорила что-то о вертикальных родах, мы говорили, что нет-нет, это не у нас, это где-то не в нашем районе.

А на самом деле, все было несложно, и Людовик 14-й хотел посмотреть, как это происходит. Но он же король, он не мог наклониться и посмотреть на рожающую на корточках женщину. И тогда ему пришла гениальная мысль: положите-ка эту мою рожающую красавицу на кровать. Положили. Больше всего это понравилось врачу, повитухе или акушерке, которые помогали в родах, это понравилось самому королю, он стоял и наблюдал. Женщин тогда никто не спрашивал, удобно ли ей, главное, что есть король, которому это понравилось. Соответственно, король постановил, что с сегодняшнего дня по всей Франции повелеваю рожать всем лежа на кровати в горизонтальной позиции. Ну, а Франция являлась законодателем мод с тех времен, и очень быстро это распространилось как по Европе, так и по всему миру.

До этого в течение 1700 лет все рожали в вертикальной позиции. Ведь вертикальные роды отличаются от горизонтальных любой позицией, которая отличается от горизонтальной. Это может быть сидя на корточках, на четвереньках, сидя на специально оборудованном кресле, на стульчике, качелях. Это все мы видели на фресках, наскальных рисунках. Но, самое главное, что как раз и позволяют вертикальные роды при миопиях высокой степени получить желаемый результат, при заболеваниях, при гипертонической болезни. Мы видим, что женщины прекрасно рожают. Никто не может утверждать, что при вертикальных родах напрочь исчезают разрывы мягких тканей, нет. Но то, что они доказательно стали меньше, это однозначно. И очень нравится неонатологам, когда при вертикальных родах с тугими обвитиями рождаются детки с достоверно лучшими результатами.

Никто не может утверждать, что при вертикальных родах напрочь исчезают разрывы мягких тканей, нет. Но то, что они доказательно стали меньше, это однозначно

Готовя эту лекцию, меня как-то спросил один профессор из третьего Меда, а почему ты не включаешь в свой фильм сцену из «Калигулы». Я говорил, что я, конечно, смотрел когда-то в молодости фильм «Калигула», который был запрещен в свое время, но никак не акцентируя на родах. Там были другие моменты, исторические, которые занимали внимание подрастающего поколения. И, тем не менее, придя домой, я скачал этот фильм и увидел, что классическая сцена вертикальных родов показана в фильме «Калигула». А это в 70-е годы выпущен. Показывают времена царствования Цезаря, когда одна из его жен, наложница, рожала. И она рожала в классической, прямо крупным планом показаны эти роды, когда она вертикально, сидя на корточках или на специально оборудованном стуле рожала ему наследника. Это тоже один из моментов, который говорит, как глубоко в историю ушла идея вертикальных родов, которая совершенно не нова.

И мы в своем родильном доме активно проводим вертикальные роды, которые не должны доводиться до фанатизма, они должны проводиться при соблюдении определенных условий как с согласия женщин, так и при наличии условий, это нормальное состояние плода во время родов. При возникновении каких-то сложностей женщина трансформируется в горизонтальное положение, и роды завершаются уже так, как мы привыкли это видеть. Но тем не менее, вертикальные роды - это удобно, женщинам это нравится. Мы даже пытались сформировать такую идею или идеал вертикальных родов, который сводится к очень интересной фразе, когда женщина «сама должна принять в свои руки головку своего ребенка». Да, акушерки немножко недовольны, они считают, что немножко принижается значимость их присутствия на родах, потому что при вертикальных родах никаких выведений головки, никаких манипуляций, ее главная задача - вовремя подставить свои красивые руки и принять этого ребенка, который самостоятельно, согласно поступательным движениям идет к выходу и рождается.

М. Цурцумия:

Большое спасибо за очень интересную беседу, и позволю себе немного вольность. У нас сегодня в гостях был отец семейства дома, где рождается счастье. Спасибо, Сергей Владиславович.

С. Апресян:

Спасибо, Михаил, что пригласили и дали возможность рассказать про то, чем мы занимаемся, про наши перспективы. И приглашаем всех наших уважаемых беременных, рожайте, рожайте и еще раз рожайте.

М. Цурцумия:

Спасибо, всего доброго.