Сдача анализа крови является обязательным исследованием на протяжении всего периода вынашивания. Любые отклонения должны насторожить лечащего врача. Впрочем, не редки случаи, когда незначительные изменения одного или двух параметров являются вариантом нормы. При каких состояниях тромбоциты при беременности понижены и когда следует беспокоиться?

Тромбоциты – не большие клетки крови, отвечающие за свертываемость и возможности регенерации поврежденных тканей. Во время беременности тромбоциты несут весомую роль в нормальном функционировании плаценты, их нормальный уровень способствует поступлению полезных веществ из кровотока матери к плоду. Норма тромбоцитов при беременности колеблется в пределах 180-380 тыс/мкл. Незначительные отклонения от данных показателей не вызывают опасений у врачей. Однако, стойкое существенное повышение или понижение параметров вызывает необходимость диагностики.

Следует помнить, что единичный анализ никогда не даст полной картины состояния здоровья. Низкий уровень тромбоцитов часто фиксируется при неправильном заборе, длительном хранении материала, недостаточном питании. Также на результаты может влиять сильный стресс, отравление, чрезмерная физическая и психологическая нагрузка беременной женщины. Чтобы говорить о патологии, следует сдать кровь не менее 2-3 раз.

Если уровень тромбоцитов фиксируется ниже отметки 130-140, это может говорить о наличие серьезных заболеваний:

• ОРВИ или воспалительный процесс;
• ВИЧ-инфекция;
• эндокринные нарушения;
• внутренние кровотечения;
• железодефицитная анемия;
• красная волчанка;
• внутриутробная гибель плода;
• лейкоз или другие болезни крови.

Впрочем, чаще всего ситуация выглядит намного банальней. Пониженные тромбоциты при беременности определяются при:

• позднем гестозе;
• некоторых типах аллергических реакций;
• нехватке витаминов и минералов (в частности фолиевой кислоты и цинка);
• употреблении некоторых лекарственных препаратов.

Кроме того, на поздних сроках беременности отмечается физиологическое снижение тромбоцитов до отметки 140 тыс/мкл. Для точной диагностики, женщине потребуется сдать несколько специфических анализов, возможно, прибегнуть к инструментальным методам обследования. Исключив все патологии, врачом назначается корректирующее питание и прием поливитаминных комплексов и биодобавок.

Симптомы и последствия

Для выявления патологии не обязательно дожидаться плановой диагностики. Женщина может заподозрить о данной проблеме по своему самочувствию и некоторым внешним проявлениям.

На тромбоцитопению указывают такие симптомы, как:

• кровоизлияния под кожей – выражается в появлении ярко-алых пятен (чаще на ногах и руках), непосредственно под слоем эпидермиса под воздействием механического воздействия;
• образованием гематом – причем синяки образовываются в различных местах без весомых причин;
• кровоточивость десен и носа;
• появление черного стула;
• маточные кровотечения;
• появление мелкой сыпи из крошечных кровоподтеков.

Кроме того, значительно ухудшается самочувствие беременной, возможно проявление слабости и головокружения, вероятны диспепсические проявления. Если вовремя обратить внимание на сопутствующие синдромы и выявить болезнь, повысить уровень тромбоцитов в крови окажется легко, лечение даст хороший эффект и предотвратит развитие опасных осложнений. В противном случае, последствия могут быть необратимыми.

В запущенной форме заболевания при значительном снижении показателей возможно:

• развитие гипоксии плода;
• внутриутробная задержка развития;
• замершая беременность;
• выкидыш и преждевременные роды;
• возникновение тяжелых кровотечений при родах.

Риски очень велики, потому важно вовремя выявить причину тромбоцитопении и устранить негативный фактор.

Методы лечения тромбоцитопении

Как повысить уровень тромбоцитов в крови? В подавляющем большинстве случаев, специфического лечения не требуется. Кровь полностью восстанавливает свой состав, после устранения основного заболевания, вызвавшего изменения в анализе. Так как доминирующей причиной снижения тромбоцитов у беременных являются вирусные и бактериальные инфекции, то для улучшения показателей, необходимо вылечить недуг и выждать восстановительный период. В том случае, если число тромбоцитов долго не приходит в норму или присутствует хроническое заболевание, вызывающее их постоянное снижение, врач назначает соответствующую терапию.

Основа лечения заключается в специальной диете. При тромбоцитопении необходимо обеспечить питание с достаточной калорийностью рациона и высоким количеством питательных веществ. В ежедневную диету следует включить продукты питания с высоким содержанием витаминов и минералов:

• свежие овощи и фрукты (яблоки, свеклу, капусту),
• яйца (1 шт в день),
• бобовые,
• грибы,
• орехи,
• мясные и рыбные продукты со сниженной жирностью,
• молочные и кисломолочные продукты,
• морепродукты и морская капуста,
• все виды зелени.

Не рекомендуется придерживаться диет, связанных с ограничением питательной и энергетической ценности рациона, уменьшать потребление полезных жиров и отказываться от органических продуктов питания. В тоже время копчености, фаст-фуд, консервы и продукты, с высокой вероятностью провоцирующие развитие аллергии (шоколад, цитрусовые) употреблять не рекомендуется. Такое питание обеспечит организм достаточным количеством витамина C, железа, фолиевой кислоты, цинка, витамина B12 и других ценных микроэлементов.

Беременной необходимо соблюдать адекватный питьевой режим с достаточным количеством чистой воды, компотов, морсов и слабых травяных чаев. Употребление кофеиносодержащих напитков и какао не рекомендуется.

Однако, при патологической тромбоцитопении одной диеты будет недостаточно. При тяжелых аллергических реакциях, чтобы увеличить число тромбоцитов, может потребоваться прием кортикостероидов и иммуноглобулинов. Критически низкие показатели требуют госпитализации и внутривенного введения препаратов. При кровотечениях любой этиологии, врачом могут быть назначены кровоостанавливающие средства в любой форме. Среди них: аминокапроновая кислота, этамзилат натрия, хлористый кальций и т.п. Выбор препарата осуществляется исключительно лечащим врачом, с обязательным учетом возможных рисков для будущего ребенка. Самолечение недопустимо. Зимой и весной рекомендован курс специализированных поливитаминных комплексов. В особо тяжелых случаях требуется процедура переливания крови.

Повышенный уровень тромбоцитов

Наряду с пониженным уровнем тромбоцитов у беременных часто фиксируется обратная патология, получившая названия тромбоцитоз, когда в крови фиксируется более 400 тыс/мкл кровяных пластин. Повышенные тромбоциты при беременности часто диагностируют при обезвоживании, сильных токсикозах, нарушении питьевого режима, не правильном питании. Состояние характеризуется образованием тромбов внутри сосудистых сплетений.

Среди причин тромбоцитоза выделяют:

• генетические сбои;
• аутоиммунные заболевания;
• варикозное расширение вен;
• геморрой;
• тяжелые аллергические реакции;
• заболевания крови;
• онкологические болезни;
• скрытые и хронические инфекции;
• прием препаратов, повышающих свертываемость крови.

Особенно опасен тромбоцитоз в третьем триместре беременности, когда плод интенсивно растет и потребность в питательных веществах увеличивается . Из-за повышенной вязкости крови, возможно образование тромбов в сосудах пуповины, что может привести к тяжелым формам кислородного и пищевого голодания у будущего малыша. Высок риск преждевременных родов и появления ребенка с различными врожденными патологиями.

Состояния, когда физиологически повышены тромбоциты при беременности, фиксируются достаточно редко, потому лечение одной диетой невозможно. При доказанном тромбоцитозе врач назначает лекарственные средства, способствующие разжижению крови, а также препараты, направленные на излечение основного заболевания, вызвавшего развитие болезни. Терапия имеет комплексный подход и характеризуется высокой длительностью. По достижению положительного эффекта, требуется постоянный контроль и профилактика.

Нормальный уровень тромбоцитов – необходимое условие для комфортного вынашивания и легких родов. Если тромбоциты понижены при беременности или фиксируется значительное повышение показателей, требуется экстренная медикаментозная терапия и специальная диета. Это поможет избавиться от нежелательных последствий и сохранить здоровье матери и ребенка.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Другие болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения с вовлечением иммунного механизма, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период (O99.1)

Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание

Утверждено на Экспертной комиссии

По вопросам развития здравоохранения

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Иммунная тромбоцитопения при беременности - аутоиммунное заболевание, обусловленное воздействием антитромбоцитарных АТ и/или циркулирующих иммунных комплексов на мембранные гликопротеиновые структуры тромбоцитов, характеризующееся тромбоцитопенией (менее 100 х 109/л), проявляющееся геморрагическим синдромом и осложняющим течение беременности и родов.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Иммунная тромбоцитопения и беременность

Код протокола:

Код (коды) по МКБ-10:

O99.1 Другие болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения с вовлечением иммунного механизма

Сокращения, используемые в протоколе:

ИТ - Иммунная тромбоцитопения

ГКС - глюкокортистероиды

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ЭКГ - электрокардиограмма

АЛаТ - аланинаминотрансфераза

АСаТ - аспартатаминотрансфераза

КТГ плода - кардиотокографическое исследование плода

УЗИ плода - ультразвуковое исследование плода

МРТ - магнитнорезонансная томография

КТ - компьютерная томография

ВСМП - высокоспециализированная медицинская помощь

ОПБ - отделение патологии беременных

ПИТ - палата интенсивной терапии

СЗП - свежезамороженная плазма

МНО - международное нормализованное отношение

ЧДД - частота дыхательных движений

Дата разработки протокола: 2014 год.

Пользователи протокола: врачи акушеры - гинекологи ПМСП и стационаров, терапевты, гематологи, анестезиологи - реаниматологи.

Классификация

Клиническая классификация иммунной тромбоцитопении

По механизму возникновения:

Первичная иммунная тромбоцитопения

Вторичная иммунная тромбоцитопения (на фоне системной красной волчанки, антифосфолипидного синдрома, вирусных инфекций, включая вирусный гепатит С, цитомегаловирусную инфекцию и ВИЧ, воздействие некоторых препаратов).

По течению:

Острая форма (менее 6 месяцев)

Хроническая форма (с редкими рецидивами, с частыми рецидивами, с непрерывно рецидивирующим течением).

По периоду болезни различают:

Обострение (криз)

Клиническая компенсация (отсутствие проявлений геморрагического синдрома при сохраняющейся тромбоцитопении)

Клинико-гематологическая ремиссия.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные :

Группа крови и резус - фактор.

Время свертывания

Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, АЛаТ, АСаТ, мочевина, билирубин (общий, прямой)

Коагулограмма

Д-димеры

УЗИ органов брюшной полости, селезенкипри поступлении и далее по показаниям;

КТГ плода

УЗИ плода

Допплерометрия

Дополнительные :

Сывороточное железо, ферритин;

Витамин В12, фолиеваякислота

Гистологическое исследованиекостногомозга

Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови

Антифосфолипидныеантитела

Антинуклеарный фактор

УЗИ периферических лимфоузлов

Цитологическое исследование костного мозга

Иммунохимическое исследование сыворотки крови и мочи (свободные легкие цепи сыворотки крови, электрофорез с иммунофиксацией сыворотки крови и суточной мочи). При отсутствии возможности проведения иммунохимического исследования - электрофорез белков сыворотки, уровень иммуноглобулинов

Прямая проба Кумбса, гаптоглобин

УЗИ сердца

МРТ органов брюшной полости

Консультация других специалистов: кардиолог, невропатолог, эндокринолог, нефролог, офтальмолог, гепатолог.

Минимальный перечень обследований, который необходимо провести до плановой госпитализации :

Общий анализ крови

Группа крови и резус фактор

Общий анализ мочи;

ИФА на ВИЧ, маркеры вирусных гепатитов В и С

Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, АЛаТ, АСаТ, мочевина, билирубин);

Антитела к нативной и денатурированной ДНК

Коагулограмма;

КТГ плода;

УЗИ плода;

Допплерометрия плода;

При верифицированном диагнозе - результаты цитологического исследования костного мозга

Консультация специалистов: терапевт, гематолог.

Диагностические критерии

Для ИТ характерно наличие геморрогического синдрома на фоне снижения тромбоцитов менее 100 х 109/л.

Жалобы на периодические носовые, десневые кровотечения, обильные длительные менструации, появление на коже геморрагической сыпи и кровоизлияния. При присоединение анемии жалобы на слабость, утомляемость, головокружение.

Физикальное исследование:

Экстравазаты располагаются на коже конечностей, особенно ног, на животе, груди и на других участках тела.

Лабораторные исследования:

В клиническом анализе крови выявляют тромбоцитопению различной степени тяжести. Уровень тромбоцитов в период обострения колеблется в пределах 1-3х104/мкл, однако в 40% случаев определяют единичные тромбоциты. При исследовании гемостаза выявляют структурную и хронометрическую гипокоагуляцию.

Инструментальные исследования:

В пунктате костного мозга отмечают увеличение количества мегакариоцитов.

Показания к консультации специалистов:

Показаниям служат нарастание геморрагий и анемии, появление неврологической симптоматики.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:

Дифференциальную диагностику проводят в условиях стационара с симптоматическими формами тромбоцитопений, которые обусловлены воздействием медикаментов (диуретики, антибиотики, антикоагулянты), инфекций (гепатиты В и С, ВИЧ), аллергии, а также с другими заболевания крови (острый лейкоз, мегалобластная анемия).

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Отправить заявку на медтуризм

Лечение

Цели лечения:

Целью лечения иммунной тромбоцитопении является достижение уровня тромбоцитов, обеспечивающего адекватный гемостаз, профилактика тяжелых кровотечений, угрожающих жизни больной, в течение всего периода беременности.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение : соблюдение режима труда и отдыха.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Преднизолон - раствор для внутривенного и внутримышечного введения 25мг/мл 1мл

Дексаметазон - раствор для инъекций 4мг/мл 1 мл

Ритуксимаб концентрат для приготовления раствора для внутривенных инфузий 10 мг/мл, 50 мл

Мифепристон - таблетка, 200 мг

Диазепам - раствор для внутримышечного и внутривенного применения 5мг/мл 2мл

Цефтриаксон - порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг

Окситоцин - раствор для инъекций 5 ЕД/мл 1мл

Карбетоцин - раствор для инъекций 100 мкг/мл, 1 мл

Мизопростол --таблетка, 0,2 мг

Трамадол - раствор для инъекций 100 мг/2мл

Натрия хлорид - раствор для инфузий 0,9% 400мл

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятность применения):

Винкристин - порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций или раствор для внутривенного введения 1мг

Винбластин - порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 5 мг

Цитарабин - порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 100 мг/ раствор для инъекций и инфузий 100 мг/5 мл

Циклоспорин - капсула 100 мг, с возможностью применения у больных с нарушением функции печени, а также у беременных женщин

Элтромбопаг - таблетка, 25 мг

Эноксапарин - раствор для инъекций в шприцах 4000 анти-Ха МЕ/0,4мл

Надропарин - раствор для инъекций в предварительно наполненных шприцах, 5700 ME анти-Ха/0,6 мл

Цефазолин - порошок для приготовления раствора для инъекций, 1 г

Цефепим - порошок для приготовления раствора для инъекций, 1000 мг

Гентамицин - раствор для инъекций 80мг/2мл 2мл

Метронидазол - раствор для инфузий 0,5%, 100 мл

Ампициллин - порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг

Ропивакаин - раствор для инъекций 10 мг/мл, 10 мл

Бупивакаин - раствор для инъекций 5 мг/мл, 4 мл

Пропофол - эмульсия для внутривенного введения 20мг/мл 50мл

Лидокаин - раствор для инъекций, 2% 2 мл

Кетамин - раствор для инъекций 50мг/мл 2мл

Севофлуран - жидкость/раствор для ингаляций 250 мл

Суксаметония йодид - раствор для инъекций 2% 5мл

Атракурий безилат - раствор для инъекций 25мг/2,5мл

Фентанил - раствор для инъекций 0,005% 2мл

Морфин - раствор для инъекций 1% 1мл

Сукцинилированный желатин - раствор для инфузий 4%, 500мл

Первая линия терапии

В течение первых двух триместров терапию начинают при наличии клинических проявлений тромбоцитопении. Уровень тромбоцитов, равный 20-30 тыс./мкл. считается безопасным.

Варианты терапии первой линии иммунной тромбоцитопении во время беременности - кортикостероиды, внутривенный человеческий иммуноглобулин. Назначения препаратов второй линии с цитостатическим действием и спленэктомии применяются, когда предполагаемая польза для матери превышает возможный риск.

К первой линии терапии относят глюкокортикостероиды, внутривенный человеческий иммуноглобулин.

Глюкокортикостероиды УД

Назначение кортикостероидов является стандартным инициальным лечением пациентов с иммунной тромбоцитопенией.

Преднизолон назначается в дозе 0,5-2 мг/кг/сут в/в или внутрь до достижения прироста уровня тромбоцитов более 30-50х109/л и купирования геморрагического синдрома. Это может потребовать от нескольких дней до нескольких недель. Достигнув ответа, лечение продолжается в той же дозе и на 22-й день преднизолон отменяется одномоментно. Общая продолжительность терапии преднизолоном не должна превышать 3 - 4 недели. При отсутствии эффекта к концу 3-й недели лечения должен быть обсужден вопрос о выборе терапии второй линии. Продолжительная, в течение нескольких месяцев терапия преднизолоном не рекомендуется. Дозы кортикостероидов, в том числе преднизолона не зависят от пути введения и не пересчитываются при переходе с парентерального введения на прием внутрь и наоборот. Продолжительность назначения кортикостероидов не должна превышать четырех недель, в особенности у пациентов без ответа на терапию.

Внутривенный иммуноглобулин

Внутривенный иммуноглобулин назначается в дозе 1 г/кг за 1-2 введения в течение 1-2 суток (предпочтительнее) или 0,4 г/кг/сут в течение 5 дней. Эффект терапии нестойкий и продолжительность ответа на внутривенный иммуноглобулин обычно небольшая. Препарат рекомендуется назначать с целью подготовки к оперативному вмешательству, в том числе спленэктомии.

Иммуноглобулин человека нормальный . (Пентаглобин) - иммуноглобулин человека, средняя суточная доза 1 г/кг, из расчета на 5 дней-350г.

Иммуноглобулин человека нормальный (Октагам) - иммуноглобулин человека, средняя суточная доза 1 г/кг, из расчета на 5 дней - 350 г.

Антагонисты рецепторов тромбопоэтина - Антагонисты рецепторов тромбопоэтина рекомендуются при рецидиве после спленкэтомии или при наличии противопоказаний к её выполнению. Наиболее доказанный эффект при лечении рефрактерной иммунной тромбоцитопении имеют агонисты тромбопоэтина.

Терапия второй линии

У пациентов при отсутствии эффекта на терапию первой линии рекомендуется рассмотреть возможность выполнения спленэктомии. В случае наличия противопоказаний к проведению спленэктомии назначается медикаментозная терапия второй линии. (см. таблицу 1).

Таблица 1 . Терапия второй линии у взрослых пациентов с иммунной тромбоцитопенией

Рекомендуемая тактика лечения	Приблизительная частота достижения эффекта	Приблизительное время достижения эффекта	Токсичность терапии	Длительность стойкого эффекта
Ритуксимаб 375 мг/м2 еженедельно, 4 введения (более низкие дозы тоже могут быть эффективными)	60% пациентов; полный ответ достигают 40% пациентов	1-24 дня	Очень редко, как правило, после первой инфузии лихорадка, озноб, сыпь, или боль в горле. Более серьезные реакции включают сывороточную болезнь и (очень редко), бронхоспазм, анафилактический шок, тромбоэмболии легочной артерии, тромбоз артерий сетчатки, инфекции и развитие фульминантного гепатита за счёт реактивации гепатита В. В редких случаях прогрессивная мультифокальная лейкоэнцефалопатия.	Устойчивый ответ в течение более 3-5 лет в 15% -20% пациентов.
Антагонисты рецепторов ТПО элтромбопаг 25-75 мг, ежедневно, перорально	У 70% пациентов достигнут при приёме 50 мг препарата, 81% - при 75мг (уровень тромбоцитов 50 тыс/мкл)	У более 80% пациентов, получавших 50 или 75 мг элтромбопага ежедневно уровень тромбоцитов увеличился к 15 дню.	Побочные эффекты, встречавшиеся, по крайней мере у 20% больных: головная боль; Серьёзные побочные эффекты, связанные с лечением: фиброз костного мозга, ухудшение тромбоцитопении при прекращении приёма препарата, тромбоз, в 13% нарушения функции печени.	При постоянном приёме препарата эффект сохраняется до 1,5 лет
Агонисты ТПО ромиплазмин 1-10 мг/кг подкожно, 1 раз/неделю	Повышение уровня тромбоцитов при проведении спленэктомии у 79% пациентов, без проведения спленэтомия - 88%.	1-4 недели (у пациентов с количеством тромбоцитов <30 тыс/мкл достигалось повышение количества >50 тыс/мкл)	Побочные эффекты, по крайней мере у 20% больных: головная боль, повышенная утомляемость, носовые кровотечения, боль в суставах и ушибы (по аналогии заболеваемости в группе плацебо)	До 4х лет при постоянном приёме препарата
Винкаалколоиды: Винкристин - общая доза 6 мг (1-2 мг - инфузия 1 раз/нед); Винбластин - общая доза 30 мг (инфузии по 10 мг 1 раз/нед); У некоторых пациентов инфузиивинкристина и винбластина, используются как альтернативная терапия	Высокая вариабельность ответа: у 10-70% пациентов	5-7 дней	Невропатия, особенно при повторном применении и у пожилых людей, нейтропения, лихорадка, флебит/тромбофлебит в месте инфузии	Нормальное количество тромбоцитов достигалось у 6 из 9 (9/12 была реакция) пациентов при долгосрочном применении (3-36 мес, в среднем, 10 мес)
Азатиоприн 1-2 мг/кг (максимально 150 мг/сут)	У двух третей пациентов	Медленно, может появиться после 3-6 месяцев приёма препарата.	Редко проявляются: слабость, потливость, повышение трансаминаз, тяжелая нейтропения с инфекцией, панкреатит	У четверти пациентов ответ достигается при поддерживающей терапии
Циклоспорин А 5 мг/кг/сут 6 дней, затем 2,5-3 мг/кг/сут	Дозозависимый эффект. Высокая скорость ответа (примерно в 50-80% случаев) при терапии малыми «сериями»	3-4 недели	У большинства пациентов, приходящие: увеличение креатинина в сыворотке крови, гипертония, повышенная утомляемость, парестезии, гиперплазия десен, миалгия, диспепсия, гипертрихоз, тремор	У более половины пациентов при применении низких доз сохранялась ремиссия (не менее 2-х лет)
Циклоспорин А 1-2 мг/кг перорально, ежедневно, по-меньшей мере, в течение 16 недель	У 24-85% пациентов	1-16 недель	Нейтропения, острые глубокие венозные тромбозы, тошнота, рвота.	В 50% случаев сохранялся стойкий ответ
Даназол 200 мг 2-4 р/сут	В 67% полный или частичный ответ	3-6 мес	Частые побочные эффекты: акне, увеличение роста волос на лице, увеличение холестерина, аменорея, повышение трансаминаз	В 46% случаев ремиссия сохранялась в среднем 119 ± 45 месяцев и средняя продолжительность терапии даназолом составила 37 мес
Дапсон 75-100 мг	У 50 % пациентов	3 недели	Редкие, обратимые: вздутие живота, анорексия, тошнота, метгемоглобинурия, гемолитическая анемия у пациентов с дефицитом Г-6ФД.	Устойчивый ответ у двух третей пациентов
Мофетиламикофенолат 1000 мг 2 р/сут, не менее 3-4 нед	Частичный ответ у 75% пациентов, полный ответ в 40% случаев	4-6 нед	Редко: головная боль, боли в пояснице, вздутие живота, анорексия, тошнота	Эффект сохраняется в течение короткого времени после прекращения лечения

При развитии тяжелого кровотечения применяются препараты:

Препараты крови: Тромбоконцентрат, эритроцитарное масса,СЗП.

Эптаког альфа (активированный) - НовоСэвен: рекомбинантный коагуляционный фактор VIIa, 90 мкг/кг.

Ингибиторы протеаз - транексамовая кислота - максимальная доза 750 мг. под контролем гемостаза.

Другие виды лечения:

Плазмаферез (назначают в качестве метода первичной терапии) УД [В]

Хирургическое вмешательство

Спленэктомия

В особо тяжелых случаях и при неэффективности комплексной консервативной терапии показано хирургическое удаление селезенки как источника выработки антитромбоцитарных АТ и органа разрушения тромбоцитов. Эффективность спленэктомиидостигает 80 %. В 20 % отмечается рецидив.

Родоразрешение:

Введение родов через естественные родовые пути под прикрытиям ГКС. Кесарево сечение проводятся по акушерским показаниям и при тяжелом обострении основного заболевании с некупируемым кровотечением или угрозе кровоизлияния в ЦНС, когда одновременно необходима спленэктомия по жизненным показаниям.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов

Частота массивных кровотечений после родов/после операций кесарево сечений при иммунной тромбоцитопении.

Частота гематрансфузий после родов/после операций кесарево сечений при иммунной тромбоцитопении.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азатиоприн (Azathioprine)

Ампициллин (Ampicillin)

Атракурия бесилат (Atracurium besylate)

Бупивакаин (Bupivacaine)

Винбластин (Vinblastine)

Винкристин (Vincristine)

Гентамицин (Gentamicin)

Даназол (Danazol)

Дапсон (Dapsone)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Диазепам (Diazepam)

Иммуноглобулин человека нормальный (IgG+IgA+IgM) (Immunoglobulin human normal (IgG+IgA+IgM))

Кетамин (Ketamine)

Концентрат тромбоцитов (КТ)

Лидокаин (Lidocaine)

Метронидазол (Metronidazole)

Мизопростол (Misoprostol)

Микофеноловая кислота (Микофенолата мофетил) (Mycophenolic acid (Mycophenolate mofetil))

Мифепристон (Mifepristone)

Морфин (Morphine)

Надропарин (Nadroparin)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Окситоцин (Oxytocin)

Плазма свежезамороженная

Преднизолон (Prednisolone)

Пропофол (Propofol)

Ритуксимаб (Rituximab)

Ромиплостим (Romiplostim)

Ропивакаин (Ropivacaine)

Севофлуран (Sevoflurane)

Суксаметония хлорид (Suxamethonium chloride)

Сукцинилированный желатин (Succinylated gelatin)

Трамадол (Tramadol)

Транексамовая кислота (Tranexamic acid)

Фентанил (Fentanyl)

Цефазолин (Cefazolin)

Цефепим (Cefepime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Циклоспорин (Cyclosporine)

Цитарабин (Cytarabine)

Элтромбопаг (Eltrombopag)

Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)

Эптаког альфа (активированный): рекомбинантный коагуляционный фактор VIIa (Eptakog alfa (activated, 1); recombinant coagulation factor VIIa)

Эритроцитарная масса

Госпитализация

Показания для госпитализации

Плановая госпитализация при наличии тромбоцитопении на обследование и родоразрешение.

Экстренная госпитализация при тромбоцитопении с геморрагическим синдромом.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
   1. 1) Протоколы диагностики и лечения гематологических заболеванийу взрослых. Клодзинский А.А., Кемайкин В.М., Пивоварова И.А., Загурская Е.Ю.г.Астана, 2012 г. 2) «Акушерство» национальное руководство под редакций Э.К Айламазяна. Москва 2007г. 3) Кокрановское руководство «Беременность и роды» Москва 2010г. 4) Клиническое руководство «Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура». Британскоеобществогематологов 2012г. 5) Myers B. Diagnosis and management of maternal thrombocytopenia in pregnancy. Br J Haematol 2012; 158:3. 6) McCarthy LJ, Dlott JS, Orzi A, Waxman D, Miraglia CC, Danielson CFM. Thrombotic 7) thrombocytopenicpurpura: Yesterday, today, tomorrow. TherApher Dial 2004;8:80-6. 8) Nagajothi N, Braverman A. Elevated redcell distribution width in the diagnosis of TTP 9) patients presenting with anemia and thrombocytopenia. South Med J 2007;100:257-9.114.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Скачать: Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Тромбоцитопении - группа заболеваний, при которых количество тромбоцитов ниже 150*109/л при двукратном измерении. Тромбоцитопении развиваются либо при недостаточном образовании тромбоцитов, либо при повышенном их разрушении. Выделяют наследственные и приобретенные формы тромбоцитопении.

Во время беременности у женщин часто отмечается уменьшение количества тромбоцитов. Все тромбоцитопенические состояния при беременности можно разделить на две группы: связанные и не связанные с беременностью.

К тромбоцитопениям, ассоциированным с беременностью, относятся гестационная тромбоцитопения, преэклампсия, HELLP-синдром, острый жировой гепатоз, ДВС-синдром.

Среди тромбоцитопенических состояний, не связанных с беременностью, можно выделить идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру, тромбоцитопеническую микроангиопатическую пурпуру, болезнь Виллебранда II типа, тромбоцитопению при вирусных инфекциях, лекарственно индуцированную тромбоцитопению, иммунные тромбоцитопении, врожденные тромбоцитопении, синдром гиперспленизма.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, или болезнь Верльгофа, - заболевание аутоиммунной природы, вызываемое антитромбоцитарны-ми антителами или циркулирующими иммунными комплексами, обычно воздействующими на мембранные гликопротеиновые комплексы тромбоцитов и вызывающие разрушение их клетками ретикулоэндотелиальной системы без признаков поражения остальных ростков кроветворения, наличия сопутствующих заболеваний (лимфопролиферативные гемобластозы, системная красная волчанка, инфекции и т.

д.). Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура наиболее часто встречается в возрасте от 15 до 40 лет и у пожилых. Женщины болеют в 2,5 раза чаще, чем мужчины. Заболеваемость идиопатической тромбоцитопенической пурпуры среди взрослых и детей колеблется от 1 до 13 на 100 000 человек. Характерно хроническое течение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры с постепенным началом. У одной трети взрослых больных отмечается вялотекущая форма тромбоцитопении с относительной устойчивостью к большинству применяемых методов лечения. Только у 5% взрослых больных с хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпуры ремиссия наступает спонтанно.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура наблюдается приблизительно у 0,02-0,2% беременных. В большинстве случаев беременность не ухудшает состояния больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой; обострение заболевания происходит у 30% женщин.

В структуре причин геморрагического синдрома в акушерской практике идиопатической тромбоцитопенической пурпуры составляет 30%.

При тромбоцитопении во время беременности редко возникает истинная идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Приблизительно в 75% случаев это тромбоцитопения беременных (обычно незначительное снижение числа тромбоцитов в поздние сроки беременности, спонтанно исчезающее после родов), а в большинстве оставшихся случаев снижение числа тромбоцитов связано с преэклампсией, а также экстрагенитальными заболеваниями, связанными с потреблением тромбоцитов в микроциркуля-торном русле вследствие развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Классификация
По течению выделяют:
- острую форму (менее 6 мес);
- хронические формы (с редкими рецидивами, с частыми рецидивами, с непрерывно рецидивирующим течением).

У беременных превалирует хроническая форма идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (80-90%). Острую форму отмечают у 8% женщин.

По периоду болезни выделяют:
- обострение (криз);
- клиническую компенсацию (отсутствие проявлений геморрагического синдрома при сохраняющейся тромбоцитопении);
- клинико-гематологическую ремиссию.

Этиология
Этиология болезни неизвестна. Возможным пусковым механизмом признаются вирусные инфекции.

Патогенез
В основе патогенеза заболевания лежат несколько механизмов. Ведущим является уменьшение тромбоцитарных компонентов в свертывающей системе крови, что приводит к развитию геморрагического синдрома микроциркуляторного характера вследствие повышенной ломкости мелких сосудов. Важную роль в патогенезе заболевания имеет также гуморальный иммунитет. Тромбоциты реагируют с аутоантителами, принадлежащими к классу иммуноглобулинов или ЦИК, становясь уязвимыми для деструкции макрофагами, которые имеют рецепторы к Fc-фрагменту иммуноглобулиновой молекулы. В сыворотке крови и/или на тромбоцитах больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой выявлены антитела к различным антигенам, в том числе и непосредственно к ассоциированным с тромбоцитами антигенам. Сывороточные антитела выявляются у больных активной иммунной тромбоцитопенией в 66%, а у пациентов в состоянии ремиссии в результате лечения кортикостероидными препаратами - в 16% случаев.

Определенную патогенетическую роль играют иммунные комплексы, которые обнаруживают у большинства больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. Эти иммунные комплексы, содержащие антиген, антитело и, возможно, комплемент могут связываться непосредственно с поверхностью тромбоцита через Fc-рецепторы. Присутствие иммунных комплексов не исключает наличия специфических IgG к антигенам тромбоцитов. ЦИК могут образовываться и за счет соединения антител с растворимыми антигенами тромбоцитов, усиливая тромбоцитопению благодаря связыванию с Fc-рецептором пластинок. У некоторых больных тромбоцитопения может быть следствием формирования иммунных комплексов за счет антител к циркулирующим нетромбоцитарным антигенам.При обоих способах повреждения тромбоцитов селезенка является основным местом секвестрации и деструкции пластинок. Механизм лечебного действия спленэктомии сложен и не до конца выяснен. Однако при удалении селезенки уменьшается разрушение тромбоцитов в результате прекращения образования антител.

В настоящее время показано, что и другие органы ретикулоэндотелиальной системы, помимо селезенки, участвуют в разрушении тромбоцитов, поэтому спленэктомия эффективна лишь в случаях, где основным органом лизиса тромбоцитов выступает селезенка. У больных тромбоцитопенической пурпурой установлены 3 типа накопления меченых тромбоцитов Сr: исключительно в селезенке, смешанный (селезенка и печень), преимущественно в печени.

Исследования последних лет показали, что повышение уровня фиксированных на тромбоцитах антител приводит к преимущественному разрушению тромбоцитов в селезенке, а при повышении уровня одного из компонентов комплемента, в частности С, на поверхности клеток - в печени.

Патогенез осложнений беременности
Сочетание беременности и аутоиммунной тромбоцитопении не является редким событием. Беременность может способствовать манифестации заболевания; по некоторым данным, приблизительно у 10% женщин болезнь впервые была отмечена во время беременности. Факторами риска неблагоприятного течения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры во время беременности являются.
Наличие к моменту зачатия клинико-гематологических признаков активности тромбоцитопенического процесса.
Тяжелое, с частыми рецидивами или непрерывно рецидивирующее течение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры.
Отсутствие патогенетически обоснованного курса подготовки к беременности, а также своевременной, адекватной, комплексной терапии идиопатической тромбоцитопенической пурпуры во время беременности.
Наступление беременности менее чем через 6 мес после спленэктомии.
Обострение вирусной и/или бактериальной инфекции.

Наступление и вынашивание беременности на фоне клинико-гематологической ремиссии идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (отсутствие геморрагического синдрома, уровень тромбоцитов >100 тыс./мкл) не приводят к ухудшению течения заболевания как во время беременности, так и после родоразрешения. При наличии клинических и гематологических симптомов активности идиопатической тромбоцитопенической пурпуры при наступлении беременности обострение и ухудшение болезни наблюдается в 35% случаев во время беременности и в 21% - после родоразрешения. Отмечается высокий риск развития осложненного течения беременности, в том числе угрозы прерывания, преэклампсии, плацентарной недостаточности и др., а также нефизиологического течения родов и послеродового периода. Почти у трети женщин беременность заканчивается самопроизвольным выкидышем. Наиболее грозные осложнения - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах, которое наблюдается у 15-20% женщин с указанной патологией.

При наличии клинических и гематологических признаков активности заболевания в момент зачатия риск обострения возрастает, а при наступлении беременности на фоне полной ремиссии идиопатической тромбоцитопенической пурпуры обостряется лишь в 12% случаев. По мнению других ученых, беременность не влияет на течение заболевания.

Течение аутоиммунной тромбоцитопении во время беременности имеет свои клинические особенности, зависящие от формы заболевания и характера лечения, предшествовавшего беременности. Существует мнение, что рецидив тромбоцитопении после спленэктомии, возможно, связан с выработкой антитромбоцитарных антител селезенкой плода.

Беременность противопоказана при острых формах аутоиммунной тромбоцитопении, протекающей со значительными кровотечениями из носа и десен, при кровоизлиянии в мозг, при хронической форме с частыми рецидивами и отсутствии стойкого эффекта от проводимой терапии. При течении тромбоцитопении без выраженных признаков геморрагического диатеза тактика должна быть выжидательной. Необходимо предупреждать травмы, инфекционные заболевания, не следует назначать лекарств, снижающих функцию тромбоцитов. На основании степеней риска неблагоприятного исхода для матери и плода были разработаны показания к прерыванию беременности или возможности ее пролонгирования.
I степень риска - беременные с хроническим течением в стадии длительной клинико-гематологической ремиссии.
II степень - беременные с хроническим течением в стадии клинической компенсации.
III степень - больные с хроническим течением в стадии клинико-гематологического обострения.
IV степень - беременные с острым течением заболевания; с выраженным клинико-гематологическим обострением хронического непрерывно рецидивирующего течения, резистентного к основным видам консервативной терапии, а также отсутствием эффекта от спленэктомии.

При I и II степенях риска беременность допустима. При III степени беременность допустима при тщательном мониторировании активности тромбоцитопенического процесса, своевременной диагностике ее нарастания и коррекции тактики ведения и лечения больной. При IV степени беременность противопоказана.

Клиническая картина
При тромбоцитарной недостаточности кровоточивость носит микроциркуля-торный характер и возникает вследствие повышенной ломкости мелких сосудов, а также в результате выхода эритроцитов из сосудистого русла через капилляры. Для тромбоцитопении характерны кровоизлияния из мелких сосудов кожи и слизистых оболочек. Петехиальная сыпь чаще всего находится на передней поверхности ног, туловища. Часто возникают кровоизлияния в месте инъекции, при ничтожно малой травматизации сосудов - измерении артериального давления, пальпации, растирании кожи. Характерны кровотечения: носовые, десневые, желудочно-кишечные, метроррагии и др.

Между числом тромбоцитов и клинической симптоматикой заболевания существует определенная взаимосвязь: при числе тромбоцитов >50 тыс./мкл течение заболевания бессимптомное; от 30 до 50 тыс./мкл имеется склонность к образованию кровоподтеков при малейшей травме; от 10 до 30 тыс./мкл - спонтанные кровоизлияния, удлиняется время кровотечения из слизистых оболочек (носовые, желудочно-кишечные, мочеполовые), высок риск развития внутричерепных кровоизлияний.Осложнения беременности

Обострение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры и ухудшение ее течения возникают чаще в первой половине беременности и после ее окончания (после родов и абортов, как правило, через 1-2 мес после окончания). У новорожденного выявляют признаки гипоксии плода и задержки развития плода, инфицирование, недоношенность, синдром нарушения ранней адаптации. Однако беременность в большинстве случаев заканчивается рождением здоровых детей.

Наиболее часто наблюдаемые осложнения беременности при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре:
- преэклампсия (34%);
- угроза досрочного прерывания беременности (39%);
- самопроизвольные выкидыши (14%);
- угроза преждевременных родов (37%);
- пиелонефрит (29%);
- неонатальная тромбоцитопения.

Диагностика
Анамнез
Жалобы на периодические носовые кровотечения, а также на кровотечения из десен, обильные менструации, появление на коже и слизистых оболочках петехи-альной сыпи, небольших синяков.

Физикальное исследование
Экстравазаты располагаются на коже конечностей, особенно ног, на животе, груди и на других участках тела. Печень не увеличена, селезенка увеличена незначительно.

Лабораторные исследования
В периферической крови отмечается снижение количества тромбоцитов вплоть до их полного исчезновения при нормальном или повышенном содержании плазменных факторов свертывания. Содержание гемоглобина и эритроцитов может быть нормальным или сниженным в результате геморрагий. Время кровотечения по методу Дьюка увеличено. Нарушена ретракция кровяного сгустка. В пунктате костного мозга обнаруживают увеличение количества мегакариоцитов.

У 65-95% больных идиопатическая тромбоцитопеническая пурпурой обнаруживают фиксированные на тромбоцитах IgG (PA IgG), либо в сочетании с IgM и IgA антителами (PA IgM, PA IgA), либо самостоятельно, причем показана обратная зависимость между уровнем PA IgG и уровнем тромбоцитов в периферической крови. В исследованиях последних лет установлен не только поверхностный, но и мембранный пул антител PA IgG, соотношение которых изменяется в течение болезни: в обострении заболевания выявляются оба пула; в ремиссии, достигнутой применением глюкокортикоидов, несмотря на нормализацию поверхностного пула, цитоплазматический сохраняется.

При комплексном исследовании изменений иммунного статуса больных идиопатической тромбоцитопенической пурпуой определяется один из двух клинико-иммунологических вариантов идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. При первом варианте преобладает механизм развития иммунных реакций за счет продукции иммуноглобулинов, которые связывают активный комплемент на поверхности тромбоцитов. При данном варианте развития болезни больные лишены такого фактора компенсации, как синтез прокоагулянтов фагоцитами, так как известно, что они вырабатывают прокоагулянты в 6 раз активнее интактных клеток. Возможно, высокие концентрации иммуноглобулинов приводят к блокаде Fc-рецепторов тромбоцитов и к прекращению их фагоцитоза аутологичными лейкоцитами. Т-дефектный механизм развития иммунологических реакций у больных данной группы также присутствует, но выражен в значительно меньшей степени, чем при втором варианте.

У больных со вторым клинико-иммунологическим вариантом наблюдается преимущественно Т-дефектный механизм изменений иммунологической реактивности, и способы компенсации у них иные. Они включают инактивацию комплемента и, следовательно, увеличение синтеза прокоагулянтов. Отсутствие значительного повышения содержания лизоцима также препятствует развитию явлений гипокоагуляции.

Изученные свойства антитромбоцитарных антител послужили основанием для разработки системы анализа антител, реагирующих с тромбоцитами, при установлении их аутоиммунной природы. Эта система включает комплекс иммунологических методов: иммунофлюоресцентную прямую, а также непрямую пробы с аутологичными и аллогенными тромбоцитами, лимфоцитотоксический тест. Исследование начинают с выполнения прямого иммунофлюоресцентного теста. Если он четко положительный, это является достаточным для суждения об иммунной природе цитопенического синдрома ввиду наличия на тромбоцитах фиксированных иммуноглобулинов. Последующее выявление свободно циркулирующих антител подтверждает иммунную природу заболевания. В тех случаях, когда прямой иммунофлюоресцентный тест показывает отрицательный результат, продолжается исследование в направлении выявления свободно циркулирующих антител. Суждение об аутоиммунной противотромбоцитарной сенсибилизации считается правомерным, если положительный результат получен с аутологичными тромбоцитами. В случае положительной реакции с аллогенными тромбоцитами, непременным условием должно быть исследование сыворотки в лимфоцитоток-сической пробе с клетками того лица, которое показало положительный результат с тромбоцитами. Об антитромбоцитарных антителах можно судить лишь при наличии отрицательной лимфоцитотоксической реакции с аллогенными лимфоцитами, в противном случае результат может быть истолкован как свидетельство о существовании в сыворотке аллоиммунных анти-HLA антител.

Таким образом, диагностика идиопатической тромбоцитопенической пурпуры основана на установленных лабораторных критериях, отражающих повышенную продукцию и усиленный распад тромбоцитов. Они включают изолированную тромбоцитопению периферической крови, неизмененный костный мозг с нормальным или увеличенным количеством мегакариоцитов, наличие свободных или связанных антитромбоцитарных антител.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с заболеваниями, способными вызывать вторичную тромбоцитопению или увеличение селезенки (например, ВИЧ-инфекция, системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром, лимфолейкоз, миелодисплазия, аутоиммунный тиреоидит, вирусный гепатит С, агаммаглобулинемия, лечение некоторыми медикаментозными препаратами, посттрансфузионная тромбоцитопения, врожденная и наследственная тромбоцитопения), а также тромбоцитопатиями, при которых в отличии от идиопатической тромбоцитопенической пурпуры нарушена функция тромбоцитов.

Аутоиммунную тромбоцитопению у беременных следует дифференцировать с симптоматическими формами тромбоцитопений, обусловленных воздействием медикаментов, инфекции, аллергии, а также связанными с другими заболеваниями крови.

Лекарственную тромбоцитопению вызывают дигитоксин, диуретики, некоторые антибиотики, препараты фенотиазинового ряда. Тромбоцитопения наблюдается при сепсисе, циррозе печени, системной красной волчанке и др. Дифференциальную диагностику следует проводить с аплазией кроветворения, гемобласто-зом, мегалобластной анемией. Особую группу составляет тромбоцитопения потребления, наблюдающаяся при ДВС-синдроме.

Показания к консультации других специалистов
Показаниями служат нарастание геморрагий и анемии. Всем беременным с выраженными изменениями в показателях крови показана консультация терапевта и гематолога.

Лечение
Цели лечения
Профилактика тяжелых кровотечений, угрожающих жизни больной, в течение всего периода тромбоцитопении.

Немедикаментозное лечение
Иммунокорригирующая терапия при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре включает проведение плазмафереза. Удаление иммуноглобулинов из кровяного русла имеет большое значение при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре. Проводится от 1 до 6 процедур с интервалом в 5-7 дней в течение 1-1,5 мес. Во время одного сеанса плазмафереза производится изъятие 1500-2500 мл плазмы и замещение ее кристаллоидными и коллоидными растворами, свежезамороженной плазмой или препаратами иммуноглобулина.

Критерием эффективности плазмафереза у больных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой служит исчезновение или угасание геморрагических проявлений, а также снижение уровня антитромбоцитарных антител. Уровень тромбоцитов обычно повышается через 2 нед-3 мес после окончания лечения. Эффективность лечения выше при сочетании с глюкокортикоидной терапией в небольших дозах. Плазмаферез является дополнительным методом к основной терапии и методом выбора у пациентов с неэффективной или противопоказанной общепринятой терапией, а также в случаях опасных кровотечений.

Медикаментозное лечение
Препаратами выбора патогенетической терапии являются глюкокортикоиды, в связи с их относительно малой способностью проникновения через плацентарный барьер и меньшим количеством побочных эффектов. Глюкокортикоиды уменьшают фагоцитоз сенсибилизированных антителами тромбоцитов, нейтрализуют механизмы, вызывающие угнетение тромбопоэза, уменьшают проницаемость и повреждение эндотелия, оказывают иммуносупрессивное действие. Лечение гормонами обладает непосредственной эффективностью у 65-75% пациентов. В данном случае под эффективностью применения препарата понимают получение так называемого «полного первичного ответа» - достижение уровня тромбоцитов не ниже 100 тыс./мкл и «частичного первичного ответа» - подъем уровня тромбоцитов выше 50 тыс./мкл. При этом только у 15-25% больных возможно достижение полной клинико-гематологической ремиссии в результате применения глюкокортикоидных гормонов.

Удовлетворительным ответом на терапию считают поднятие уровня тромбоцитов и отсутствие свежих геморрагии в течение трех недель применения глюко-кортикоидов. При лечении идиопатической тромбоцитопенической пурпуры во время беременности необходимо ориентироваться на «безопасный» уровень тромбоцитов не менее 50 тыс./мкл.

При резистентности к терапии кортикостероидами во время беременности наиболее эффективна иммуноглобулинотерапия. Иммуноглобулинотерапия эффективна у 80-85% больных. Существует 5-дневный курс иммуноглобулинотерапии или 2-дневный курс в дозе 1 г/кг массы тела. Последний используют в ур-гентных ситуациях, когда необходимо быстрое повышение числа тромбоцитов, в частности, перед оперативным вмешательством. В высоких дозах можно использовать высокоочищенный иммуноглобулин класса G (актагам, пентоглобин и др.). Однако в литературе имеются сведения о случаях развития острой почечной недостаточности на фоне терапии высокими дозами препарата. Эффект высоких доз иммуноглобулина очень кратковременный (2-4 нед), поэтому чаще всего используется для подготовки к спленэктомии или перед родоразрешением.

Показания к гемотрансфузии строго ограничены (выраженная анемия). Рекомендуют переливать индивидуально подобранную эритроцитарную массу. Переливание тромбоцитов не показано в связи с риском усиления цитолиза. Индивидуальный подбор тромбоцитарной массы по антигенным свойствам затруднен.

Хирургическое лечение
Во время беременности спленэктомию проводят по жизненным показаниям со стороны матери. Предпочтительнее осуществлять ее во II триместре беременности или после родов, так как эта операция сопровождается высокой частотой преждевременных родов и антенатальной гибели плода. Спленэктомия, выполняемая в I триместре беременности, повышает риск самопроизвольных выкидышей, а в III триместре становится технически сложной. Ремиссия после спленэктомии наступает в 50-90% случаев идиопатической тромбоцитопенической пурпуры.

Спленэктомия оказывает благоприятное действие, в основном, в случаях идиопатической тромбоцитопенической пурпуры с низким уровнем антитромбоцитарных антител; при большей их концентрации спленэктомия неэффективна. По-видимому, при низком титре антитромбоцитарных антител селезенка играет основную роль в разрушении тромбоцитов, тогда как высокая концентрация антител ведет к деструкции тромбоцитов и в отсутствие селезенки. Возникновение рецидива после спленэктомии связывают с продолжающейся выработкой антител печенью, костным мозгом, другими лимфоидными органами.

Существует группа больных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, полностью резистентных к применению стероидных гормонов и к спленэктомии, или имеющих противопоказания к применению этих методов лечения, причем группа эта довольно обширна и составляет от 15 до 44%. Для лечения этой группы больных вне беременности используют цитостатические препараты, которые противопоказаны во время беременности.

Профилактика и прогнозирование осложнений беременностиНеобходимы предупредительные меры в отношении травм и инфекционных заболеваний, а также исключение назначения лекарственных средств, снижающих функцию тромбоцитов. Беременным необходимо отменить ацетилсалициловую кислоту и другие антиагреганты, антикоагулянты и препараты нитрофуранового ряда.

Оценка эффективности лечения
Полная клинико-гематологическая ремиссия (уровень тромбоцитов выше 150 тыс./мкл и отсутствие кровоточивости).
Частичная клинико-гематологическая ремиссия (неполная ремиссия на фоне полного отсутствия кровоточивости).
Минимальный ответ (уровень тромбоцитов выше 50 тыс./мкл при отсутствии кровоточивости или значительном ее ослаблении).
Без ответа (отсутствие положительной динамики в клинико-гематологическом состоянии больного на фоне проводимого лечения).
Рецидив (усиление или учащение эпизодов кровоточивости при сохранении или усугублении тромбоцитопении).

Выбор срока и метода родоразрешения
У беременных с тромбоцитопенией повышен риск кровотечения во время родов и геморрагических осложнений при выполнении эпидуральной анестезии.

Досрочное родоразрешение путем операции кесарева сечения показано при нарастании геморрагий, анемизации и ухудшении общего состояния. Кесарево сечение следует производить одновременно со спленэктомией. Однако при кесаревом сечении по акушерским показаниям следует воздержаться от одновременного удаления селезенки, если операция прошла без массивной кровопотери и повышенной кровоточивости, когда надежно обеспечен гемостаз.

Перед родами за 1-1,5 нед рекомендуют назначать преднизолон в терапевтической или поддерживающей дозе (обычно 10-15 мг/сут) в зависимости от состояния больной. Ведение родов должно быть консервативным. В родах необходимо продолжать глюкокортикоидную терапию в той же дозе, что и перед родами. Не следует допускать затяжных родов и своевременно применять стимулирующие средства. Обязательно проводят профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах путем назначения сокращающих матку средств. В связи с высоким риском кровотечения в родах необходимо иметь заготовленные индивидуально подобранные эритроциты. В послеродовом периоде продолжается лечение преднизолоном в убывающих дозах.

Состояние здоровья новорожденного
Заболевание беременной оказывает влияние на состояние новорожденного. Высока перинатальная смертность, достигающая по данным литературы 150-200%о. У 60% новорожденных диагностируют тромбоцитопению с явлениями геморрагического диатеза. Клинически и гематологически здоровыми оказываются только 11,5% детей. Гипотрофия при рождении была установлена у 11,5%, асфиксия - у 7,7%, нарушение мозгового кровообращения - у 11,5% детей. Тромбоцитопения была выявлена у 88% новорожденных, геморрагический синдром - у 15,4% детей. Неонатальная тромбоцитопения отмечена у 35,8% новорожденных, причем геморрагический синдром был выявлен каждой третьего ребенка.

Обнаружена положительная корреляция между количеством тромбоцитов у матери и ребенка: при низком количестве тромбоцитов у матери обнаруживается тромбоцитопения у новорожденного. Патогенез тромбоцитопении у новорожденного связан с трансплацентарным переходом антитромбоцитарных антител от матери к плоду. Изоиммунная неонатальная тромбоцитопения аналогична резус-конфликту. Изоиммунизация возникает в результате трансплацентарного перехода тромбоцитов плода, при этом в организме матери вырабатываются антитела к различным антигенам тромбоцитов. Необходимо отметить, что ни произведенная раннее спленэктомия, ни глюкокортикоидная терапия матери не предохраняют от развития тромбоцитопении у новорожденного.Клиническая картина тромбоцитопении у новорожденного складывается из петехиальных кровоизлияний, которые появляются сразу или вскоре после родов. Отсутствует увеличение печени и селезенки. Редко возникают наружные кровотечения, мелена, гематурия. Может развиться анемия, как следствие повышенной кровоточивости. Почти в 5% случаев наблюдается кровоизлияние в головной мозг.

У новорожденных от матерей с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой может также возникнуть тромбоцитопе-ния и повышенный риск развития внутричерепных кровоизлияний во время родов или после них. У 10-13% таких новорожденных число тромбоцитов может быть
Лечение новорожденных показано при развитии геморрагической симптоматики и включает использование глюкокортикоидов, иммуноглобулина и ангио-протекторов. Дети с бессимптомной тромбоцитопенией в лечении не нуждаются.

Информация для пациентки
Больным с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой противопоказаны прививки живыми вирусными вакцинами. Не рекомендуют смену климата, повышенную инсоляцию.

Картина крови у беременных меняется. По статистике, примерно у 7% пациенток во второй половине срока развивается тромбоцитопения при беременности. Окончательно все механизмы развития данного отклонения пока не изучены, но ясно одно, что тромбоцитопения в большинстве случаев связана с внутриорганическими перестройками, которые вполне естественны для беременных.

Тромбоцитопения – это патология крови, при которой происходит существенное понижение тромбоцитарных клеток, вырабатываемых костным мозгом. Чем важны данные клеточные структуры? Когда происходит повреждение сосудистой стенки и начинается кровотечение, тромбоциты устремляются к месту ранки, чтобы ее перекрыть. Основной тромбоцитарной функцией считается участие в кровесвертывании. Помимо этого, тромбоциты питают внутреннюю артериальную оболочку, тем самым обеспечивая крепость и эластичность стенок.

Если же диагностируется тромбоцитопеническая патология, то происходит недостаточное синтезирование данных клеток крови, либо они слишком быстро разрушаются. В норме у небеременных женщин уровень тромбоцитов достигает 200-300*109/л. Живут эти кровяные клетки всего неделю, после чего гибнут в печеночных структурах или селезенке. Для женщины в положении нормой считается 150*109/л, если показатели опускаются ниже 140 единиц, то врачи начинают бить тревогу. Тромбоцитопения при беременности встречается достаточно часто, причем далеко не всегда данное состояние протекает безопасно для плода.

Причины тромбоцитопении у беременных

Основными факторами, вызывающими тромбоцитопению у мамочек, выступают:

1. Внутриутробная плодная гибель;
2. Аллергические реакции;
3. Инфекционные вирусные патологии;
4. Нерациональное питание с дефицитом В12 и фоллатов;
5. Излишне скорая гибель эритроцитов на фоне гормонального неравновесия;
6. Побочный эффект от длительной антибиотикотерапии, интоксикация лекарственными препаратами и прочими веществами;
7. Акушерские кровотечения, к примеру, при плацентарной отслойке;
8. Тромбоцитопения аутоиммунного происхождения;
9. Невропатическое состояние, преэклампсия либо эклампсия беременной;
10. Увеличение объемов циркулирующей крови, отчего процентное содержание тромбоцитарных клеток падает.

Иногда число тромбоцитарных клеточных структур понижается на фоне физиологических факторов. Такое отклонение в специальной терапии не нуждается, однако, требует контроля посредством лабораторных анализов крови. Если диагностика показала, патологическое понижение тромбоцитарного уровня, то требуется терапевтическое устранение этиологического фактора с помощью индивидуально подобранного лечения. Подобные меры необходимы во избежание опасных осложнений беременности и родового процесса.

Выделяют еще и вторичную форму тромбоцитопении, которая обычно развивается на фоне лучевой болезни (облучения), токсического отравления спиртным, бензиновыми производными или солями металлов. Кроме того, вторичная тромбоцитопения у беременных может обуславливаться угнетением мегакариоцитарного роста и токсическими костномозговыми поражениями. Подобные состояния возникают при вирусном воздействии (ветрянка, корь, скарлатина и пр.) или под влиянием бактериальных ядов. Сократить выработку тромбоцитов способен лейкоз, спленомегалия, прием цитостатических препаратов.

Чем опасно патологическое снижение тромбоцитов

Такое состояние, как тромбоцитопения при беременности, считается довольно опасным. Особый риск имеет вероятность сильных и неконтролируемых кровотечений, что угрожает жизни самой матери, а также может привести к формированию тромбоцитопении у младенца. В родах таким мамочкам специалисты категорически запрещают физически воздействовать на малыша, поскольку подобные действия способны привести к кровотечениям.

Что касается вторичной тромбоцитопении, то она наибольшую опасность представляет для ребенка, поскольку антитела беспрепятственно проникают через пуповинные структуры в организм плода, разрушая его тромбоцитарные клетки. Если своевременно диагностировать и правильно осуществлять лечение подобного состояния, то малыш и беременная имеют все шансы на благоприятный исход заболевания.

Клиническая картина патологии

О пониженных тромбоцитах при беременности говорят достаточно разнообразные и яркие клинические проявления. Женщины отмечают появление небольших синяков на коже даже после незначительного прикосновения. На конечностях и передней части тела появляются характерные мелкоточечные кровоизлияния. Наличие тромбоцитопенических признаков у беременных говорит о развитии довольно-таки серьезных нарушений кроветворительного процесса, что опасно для плода и для пациентки.

Также мамочек могут беспокоить маточные, десенные либо носовые кровотечения, хотя последний вариант к специфическим признакам отнести нельзя, поскольку беременные на фоне витаминно-минеральной недостаточности часто страдают воспалительными поражениями десен. Источником кровотечений при тромбоцитопении могут также выступать ЖКТ структуры, прямая кишка, геморроидальные узлы.

Обследование

Определить, что у пациентки низкие тромбоциты при беременности, можно посредством различных диагностических методик. В целом в ходе диагностики используются разнообразные лабораторные и аппаратные исследования:

• Поначалу пациентку осматривает доктор, который и назначает лабораторное исследование крови клинического и биохимического характера;
• Затем осуществляется выявление кровесвертывающего фактора;
• Также понадобится сдача анализа крови на определение вырабатывающихся к тромбоцитарным клеткам аутоантител;
• Также при необходимости беременной проводится аспирационная костномозговая биопсия.

Самым простым и удобным способом диагностировать у беременной тромбоцитопению считается анализ крови, с помощью которого можно оценить количество тромбоцитов, эритроцитов или лейкоцитов. Для полноты картины нелишне будет сделать анализ урины на гемосидерин. Если в ходе диагностики у беременной наблюдаются визуальные проявления патологии вроде мелких кровоизлияний или мелкофракционной сыпи, то рекомендуется провести костномозговую пункцию. Если подобное исследование покажет наличие повышенного уровня мегакариоцитов, то это свидетельствует о скором разрушении тромбоцитарных клеток.

Методы лечения

Терапия при тромбоцитопении у беременных носит особенный характер, поскольку лечение помимо нормализации тромбоцитарного уровня должно еще и не навредить растущему внутри малышу. По статистике, случаев данного заболевания с серьезными последствиями встречается немного. Лечение назначается после лабораторного подтверждения диагноза.

Если тромбоциты понижены при беременности незначительно, то особой терапии не требуется. Если же параметры тромбоцитарного уровня находятся на критических отметках, то лечение проводится в стационарных условиях. Беременной необходим постельный режим, пока кровь не восстановится до нормальных показателей. Если патология развивается в достаточно тяжелой форме, то требуется особая терапия.

Медикаменты

Основу медикаментозного лечения тромбоцитопении составляют препараты из группы глюкокортикостероидов вроде Дексаметазона или Преднизолона и пр. Назначают данные средства короткими курсами, системно, с постепенным снижением дозировки до достижения положительных результатов. Для минимизации риска негативного воздействия препаратов на плод доктор подбирает дозировку и длительность лечебного курса индивидуально. При отсутствии должного терапевтического эффекта после применения глюкокортикостероидов назначаются внутривенные инъекции иммуноглобулинов. Назначают их по такой схеме: 3-4 приема за период вынашивания, при родоразрешении и после него.

При особенно сложных клинических случаях тромбоцитопении назначается внутривенное вливание тромбоцитарной массы. При отсутствии требуемого терапевтического результата в третьем триместре беременной назначают спленэктомию, в ходе которой проводится удаление селезенки. С учетом особенного положения беременной рекомендовано оперативное вмешательство посредством лапароскопического доступа. Способ родоразрешения подбирается индивидуально, хотя для ребенка наименее травматичным считается проведение плановой родоразрешающей операции кесарева сечения.

Особенности рациона

Если понижение тромбоцитарной концентрации у беременных незначительно, то и особого лечения данное отклонение не требует, женщине достаточно поддерживать некоторые рекомендации относительно питания. Чтобы нормализовать уровень тромбоцитарных клеток, мамочке рекомендуется:

Полезно пить шиповниковый чай с добавлением лесных ягод, березовый и вишневый сок, настой крапивы или тысячелистника.

Прогнозы

В целом прогностические данные при тромбоцитопении у беременных благоприятные, поскольку встречается отклонение достаточно редко и преимущественно в простых формах. Чаще всего такие изменения в крови носят гормональное происхождение, поскольку с наступлением зачатия женский гормональный фон переживает глобальные перестройки. Незначительные понижения тромбоцитов не опасны, но при иммунной тромбоцитопении необходимо срочное лечение, поскольку она серьезно угрожает ребенку. Антитела от матери проникают в плодный кровоток и убивают его тромбоцитов. Если плодная тромбоцитопения подтверждается, то любые акушерские мероприятия и операции в ходе родов запрещены, поскольку у ребенка может произойти кровоизлияние внутричерепного характера.

При тромбоцитопении умеренного характера роды носят консервативный характер. В тех случаях, когда лечение оказалось безрезультативным, либо состояние пациентки и плода заметно ухудшилось, рекомендовано проведение досрочного родоразрешения посредством кесарева. Подобная мера избавит ребенка от родовых травм, а мать – от излишней кровопотери. При острой тромбоцитопении беременность противопоказана, но если она все же наступила, то аборт делать нельзя, поскольку вмешательство может закончиться летально для пациентки.

Профилактические меры

Чтобы избежать тромбоцитарного дефицита при вынашивании, необходимо заранее исключить вероятные провоцирующие факторы отклонения. Для этого беременной нужно вакцинироваться или избегать общения с больными краснухой и корью, ОРВИ и гриппом, ветрянки и пр. Особенно опасны для мамочек вирусные возбудители, которые выделяют токсические вещества, угнетающие костномозговую деятельность.

Также необходимо избегать облучения и вероятного воздействия химических токсинов. Если в семейном анамнезе имелись случаи тромбоцитопении, то на ранних сроках вынашивания обязательно требуется генетическая и гематологическая консультация. Тромбоцитопению можно вылечить, главное, следовать назначениям доктора.

Тромбоцитопении: имунные и неимунные – появление, течение, купирование, сопутствующие заболевания

Называемые еще бляшками Биццоцеро, являются осколками гигантских клеток костного мозга – мегакариоцитов. Их количество в крови человека постоянно колеблется, меньше всего их наблюдается ночью. Падает уровень тромбоцитов весной, у женщин еще и в период месячных, однако за рамки дозволенного не выходит, поэтому о тромбоцитопении, как таковой, в подобных случаях говорить не приходится.

При тяжелой физической нагрузке, пребывании в горах, приеме некоторых препаратов количество данных кровяных телец в крови, наоборот, увеличивается.

Тромбоциты, которые циркулируют в крови здорового человека, представляют собой двояковыпуклые диски овальной или округлой формы, не имеющие отростков. Однако стоит им оказаться в неблагоприятном месте, как они начинают резко увеличиваться в размере (в 5-10 раз) и выпускать псевдоподии. Такие тромбоциты склеиваются между собой и образуют агрегаты.

Склеиваясь (тромбоцитарный фактор III) и прилипая к нитям фибрина, тромбоциты таким образом останавливают , то есть, участвуют в свертывании крови.

Первой реакцией сосудов на травму является их суживание, в этом процессе также помогают тромбоциты, которые при распаде и агрегации освобождают накопившееся в них активное сосудосуживающее вещество – серотонин.

Важную роль кровяных телец в процессе свертывания трудно переоценить, ведь именно они формируют кровяной сгусток, делают его плотным, а образовавшийся надежным, поэтому становится понятным, почему неполноценность тромбоцитов и их уменьшенное количество привлекает к себе столь пристальное внимание.

Каковы клинические проявления снижения тромбоцитов?

Одной из важных характеристик тромбоцитов является период их полужизни, который составляет 5-8 дней. Для поддержания постоянного уровня кровяных телец костный мозг ежедневно должен возмещать 10-13% тромбоцитарной массы, что обеспечивается нормальным функционированием гемопоэтических стволовых клеток. Однако в отдельных случаях количество тромбоцитов может снижаться не только ниже допустимых пределов, но и доходить до критических цифр, вызывая спонтанные кровотечения (10-20 тысяч в мкл).

Симптомы тромбоцитопении сложно не заметить, поэтому появление:

1. Кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки ( , экхимозы), возникающих спонтанно (преимущественно в ночное время) или после микротравм, где ничтожное повреждение может вызвать значительное кровоизлияние;
2. Мено- и метроррагий;
3. (в редких случаях – ушных) и желудочных-кишечных кровотечений, которые быстро приводят к анемии

являются характерными признаками тромбоцитарных нарушений.

Почему падает уровень тромбоцитов?

Причины тромбоцитопении обусловлены различными патологическими процессами в организме и могут быть представлены в четырех основных группах.

I группа

Тромбоцитопении, связанные с недостаточным образованием самих тромбоцитов в костном мозге , что происходит при следующих состояниях:

• Апластической , когда угнетается созревание клеток всех трех ростков – мегакариоцитарного, красного и миелоидного (панмиелофтиз);
• Метастазах какой-либо опухоли в костный мозг;
• Острых и хронических ;
• Мегалобластных анемиях (дефицит витамина В12, фолиевой кислоты), однако этот случай особой проблемы собой не представляет, так как количество тромбоцитов снижается незначительно;
• Вирусных инфекциях;
• Приеме некоторых лекарственных средств (тиазиды, эстрогены);
• Последствиях химио- и лучевой терапии;
• Алкогольной интоксикации.

II группа

Тромбоцитопении, вызванные массивным кровотечением или повышенным разрушением кровяных пластинок.

III группа

Тромбоцитопении, обусловленные нарушением распределения пулов тромбоцитов с избыточным их накоплением в селезенке (выраженная спленомегалия).

IV группа

Повышенное разрушение кровяных бляшек без адекватной компенсации их костным мозгом характеризует тромбоцитопению потребления , которая может быть вызвана:

• Гиперкоагуляцией, имеющей место при ;
• взрослых и детей (иммунная и неиммунная);
• Длительным применением гепарина, золота, хинидина;
• Респираторным дистресс-синдромом (РДС), который может развиваться у новорожденных (тяжелое нарушение дыхательной функции у недоношенных детей).
• Иммунными нарушениями;
• Механическим повреждением бляшек Биццоцеро (использование сосудистых протезов);
• Образованием гигантских ;
• Злокачественными новообразованиями;
• Посттрансфузионными осложнениями.

Взаимосвязь: беременность – тромбоциты – новорожденный

Беременность, хотя и является физиологическим процессом, однако постоянно не присутствует, поэтому то, что для «нормального» состояния не свойственно, в такой период жизни может случиться. Так происходит и с тромбоцитами, при этом их количество может как снижаться, так и повышаться.

Тромбоцитопения при беременности – явление нередкое и обусловлено, в основном, укорочением срока жизни красных кровяных телец. Увеличивающийся объем циркулирующей крови (ОЦК), необходимый для дополнительного кровоснабжения, связан с увеличенным потреблением тромбоцитов, которые не всегда успевают за процессом обеспечения кровью плаценты и плода.

К тромбоцитопении во время беременности могут приводить сопутствующие заболевания (нарушения в системе свертывания, вирусные инфекции, аллергия, прием лекарственных препаратов, в частности, нефропатия, иммунные и аутоиммунные нарушения) и неполноценное питание.

Иммунная тромбоцитопения в период беременности особенно опасна, так как способна стать причиной маточно-плацентарной недостаточности , следствием которой часто является гипотрофия и . Кроме того, снижение кровяных пластинок может сопровождаться кровотечениями и даже внутримозговыми кровоизлияниями у новорожденного.

Имеющиеся у матери иммунные и аутоиммунные заболевания, также могут повлечь за собой нарушения тромбоцитопоэза у новорожденных, что проявляется снижением количества кровяных телец и определяют такие формы тромбоцитопении:

1. Аллоиммунные или изоиммунные, связанные с групповой несовместимостью матери и плода, когда в кровоток плода попадают антитела матери (неонатальная);
2. Ирансиммунные, если женщина больна идиопатической тромбоцитопенией или (антитела, направленные против тромбоцитов ребенка, проникают через плацентарный барьер);
3. Аутоиммунные тромбоцитопении, характеризуемые выработкой антител на антигены собственных тромбоцитов;
4. Гетероиммунные, возникающие в результате воздействия вирусного или другого агента на организм с изменением антигенной структуры кровяных телец.

Снижение тромбоцитов, связанное с иммунитетом

К иммунной тромбоцитопении относятся такие формы как:

• Изоиммунная или аллоиммунная – может быть неонатальной или возникать при переливании крови, несовместимой по групповой принадлежности;
• Гаптеновая или гетероиммунная (гаптен – часть антигена), возникающая в результате попадания в организм чужеродного антигена (вирусы, лекарственные средства);
• Аутоиммунная тромбоцитопения наиболее распространенная и часто встречаемая. Срыв в иммунной системе, природа которого, как правило, не установлена, приводит к тому, что иммунная система перестает узнавать свой родной здоровый тромбоцит и принимает его за “чужака”, который в свою очередь реагирует выработкой антител на себя самого.

Геморрагический диатез при АИТП

Аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура (АИТП) – наиболее часто встречаемая форма иммунной тромбоцитопении. Ею чаще болеют молодые женщины (20-30 лет).

Падение уровня тромбоцитов, которое сопровождает другое заболевание и входит в его симптомокомплекс, называется вторичной тромбоцитопенией. В качестве симптоматической, тромбоцитопения наблюдается при различных патологиях:

1. Коллагенозах (системная красная волчанка (СКВ), склеродермия, дерматомиозит);
2. Острых и хронических лейкозах ( , макроглобулинемия Вальденстрема);
3. Хронических гепатитах и заболеваниях почек.

Однако АИТП, которую называют эссенциальной или идиопатической тромбоцитопенией (болезнь Верльгофа ), встречается значительно чаще как самостоятельное изолированное заболевание .

Идиопатической эту форму называют вследствие того, что причина ее возникновения остается невыясненной. При этой патологии тромбоциты живут не 7 дней в среднем, а 2-3-4 часа, при том, что костный мозг первоначально продолжает нормально вырабатывать все клетки. Однако постоянный дефицит кровяных телец заставляет организм все-таки реагировать и увеличивать продукцию тромбоцитов в несколько раз, что негативно сказывается на созревании мегакариоцитов.

У беременных эссенциальная тромбоцитопения имеет довольно благоприятное течение, однако повышение частоты выкидышей все-таки наблюдается. Лечение тромбоцитопении в подобном случае осуществляется путем введения преднизолона за 5-7 дней до родов. Вопрос родовспоможения решается в индивидуальном порядке, однако чаще прибегают к операции (кесарево сечение).

Лечебное действие кортикостероидов используют не обязательно при беременности, их применяют и в других случаях. Кроме того, замечен положительный эффект от внутривенного введения иммуноглобулина, который снижает скорость фагоцитоза. Правда, при повторяющихся рецидивах заболевания, предпочтение отдают зачастую спленэктомии (удаление селезенки).

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура у детей и другие виды ИТП

Острая АИТП у детей наблюдается в возрасте 2-9 лет и возникает через 1-3 недели после перенесенной вирусной инфекции. У ребенка на фоне полного благополучия внезапно появляются петехии и пурпура. Для такого состояния характерной картиной крови является тромбоцитопения, причем снижение уровня белых кровяных телец () отсутствует.

В основе патогенеза данного заболевания лежит выработка антител против антигенов вирусных белков . В этом случае на мембране тромбоцитов адсорбируются вирусные антигены или целые иммунные комплексы «антиген-антитело». Поскольку вирусные антигены все-таки должны покинуть организм, что в большинстве случаев и происходит, заболевание проходит само по себе в течение двух-шести недель.

К другим формам иммунныхтромбоцитопений относится редкое, но тяжелое заболевание, которое носит название – посттрансфузионная пурпура . В основе ее развития лежит перенесенное приблизительно недельной давности переливание крови донора, положительного по одному из тромбоцитарных антигенов, которого у реципиента не оказалось. Такое нарушение проявляется тяжелой рефрактерной тромбоцитопенией, анемией и кровотечениями, которые зачастую приводят к внутричерепным кровоизлияниям, влекущим смерть пациента.

Еще один значимый вид иммунной тромбоцитопении обусловлен взаимодействием лекарственного средства и компонента тромбоцитарной мембраны – одного из гликопротеинов, где препарат или гликопротеин, или их комплекс может оказаться иммуногенным . Нередкой причиной развития иммунной тромбоцитопении может оказаться даже не сам препарат, а его метаболит. Такую природу имеет гепарин-индуцированная тромбоцитопения. Хинин и хинидин также являются типичными средствами, способными индуцировать патологию. Интересно то, что подобная реакция на некоторые (конкретные) препараты заложена генетически, например, прием средств, содержащих золото, стимулирует образование антител к тромбоцитам.

Неиммунные тромбоцитопении

Неиммунные тромбоцитопении занимают приблизительно пятую часть во всей массе заболеваний, связанных со снижением уровня кровяных телец, и обусловлены:

• Механической травмой тромбоцитов (гемангиомы, спленомегалии);
• Угнетением пролиферации клеток костного мозга (апластическая анемия, химическое или радиационное повреждение миелопоэза);
• Повышенным потреблением тромбоцитов (ДВС-синдром, дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты).

Кроме того, тромбоцитопения неиммунного генеза наблюдается при некоторых формах приобретенных гемолитических анемий, где наиболее значимыми являются две формы тромбоцитопений потребления :

1. Тромботическая пурпура (ТТП);
2. Гемолитико-уремический синдром (ГУС).

Типичным свойством этих заболеваний является отложение гиалиновых тромбов, образованных в результате спонтанной агрегации тромбоцитов, в терминальных артериолах и капиллярах.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитический уремический синдром относятся к тромбоцитопениям неясного генеза и характеризуются острым началом патологического процесса, который сопровождают тяжелая тромбоцитопения и гемолитическая анемия, лихорадка, выраженная неврологическая симптоматика и почечная недостаточность,способные за короткий срок привести к летальному исходу .

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура больше характерна для взрослых и наступает после бактериальной или вирусной инфекции, иммунизации, часто наблюдается у ВИЧ-инфицированных пациентов, а также может появиться во время беременности, при приеме оральных контрацептивов или при введении противоопухолевых лекарственных средств. Известны случаи развития ТТП как наследственного заболевания.

Гемолитико-уремический синдром чаще встречается у детей. Причиной этого состояния являются микроорганизмы Shigella dysenteriae или энтеротоксичные Esherichia coli, разрушающие эндотелиальные клетки почечных капилляров. В результате этого в сосудистое русло направляется большое количество мультимеров фактора Виллебранда, что приводит к агрегации тромбоцитов .

Первым проявлением данной патологии является кровавый понос, вызванный вышеуказанными микроорганизмами, а затем развивается острая почечная недостаточность (образование гиалиновых тромбов в сосудах почек), что и является основным клиническим признаком болезни .

Лечение тромбоцитопении

Острые формы

Лечить тромбоцитопению в остром периоде следует в стационаре, куда больной и госпитализируется. Строгий постельный режим назначается до достижения физиологического уровня (150тыс в мкл) тромбоцитов.

На первом этапе лечения пациенту назначают кортикостероидные препараты, которые он принимает до 3 месяцев, удаление селезенки, если нет выбора, планируется на втором этапе и третий этап лечения предусмотрен для больных после спленэктомии. Он состоит из употребления малых доз преднизолона и проведения лечебного плазмафереза.

Избегают, как правило, внутривенных вливаний донорских тромбоцитов, особенно в случаях иммунных тромбоцитопений из-за опасности усугубления процесса.

Трансфузии тромбоцитов дают замечательный лечебный эффект, если они специально подобраны (именно для этого больного) по системе HLA , однако эта процедура весьма трудоемкая и малодоступная, поэтому при глубокой анемизации предпочтительнее переливать размороженную отмытую эритроцитарную массу.

Следует помнить, что препараты, нарушающие агрегационные способности кровяных телец (аспирин, кофеин, барбитураты и др.) находятся под запретом для больного тромбоцитопенией , о чем, как правило, его предупреждает врач при выписке из стационара.

Дальнейшее лечение

Пациенты с тромбоцитопенией требуют дальнейшего наблюдения у гематолога и после выписки из больницы. Больному, нуждающемуся в санации всех очагов инфекции и дегельминтизации, проводят их, информируют его о том, что ОРВИ и обострение сопутствующих заболеваний провоцируют соответствующую реакцию тромбоцитов, поэтому закаливание, лечебная физкультура, хотя и должны быть обязательными, но вводятся постепенно и осторожно.

Кроме того, предусмотрено ведение пациентом пищевого дневника , где тщательно расписано питание при тромбоцитопении. Травмы, перегрузки, неконтролируемый прием безобидных на первый взгляд лекарственных средств и пищевых продуктов, могут спровоцировать рецидив заболевания, хотя прогноз при нем, как правило, благоприятный.

Диета при тромбоцитопении направлена на устранение аллергогенных продуктов и насыщение рациона витаминами группы В (В12), фолиевой кислотой, витамином К , который принимает участие в процессе свертывания крови.

Назначенный еще в стационаре следует продолжить и в домашних условиях и яйцами, шоколадом, зеленым чаем и кофе не увлекаться. Очень хорошо дома вспомнить о народных средствах борьбы с тромбоцитопенией, поэтому травы, обладающие гемостатическими свойствами (крапива, пастушья сумка, тысячелистник, арника), должны быть заранее припасены и применяться в домашних условиях. Очень популярны настои сложных травяных сборов. Их даже официальная медицина рекомендует. Говорят, очень хорошо помогает.

Видео: тромбоцитопении и геморрагический синдром