Перинатальный период

Перинатальный период – это период, непосредственно предшествующий родам, а также сами роды и период, следующий сразу за ними. При нормальном ходе беременности роды наступают примерно на 38-й неделе после зачатия. Обычно процесс родов разделяется на три стадии : предродовые схватки, собственно роды и изгнание последа (плаценты с пуповиной). Первая стадия родов характеризуется сокращениями матки, которые постепенно становятся более частыми и мощными. Шейка матки раскрывается, образуя свободный проход в родовой канал, процесс длится от 12 до 24 ч при первых родах и от 3 до 8 ч при последующих. Вторая стадия родов, длящаяся от 10 до 50 мин, заключается в изгнании плода: продолжаются сильные маточные схватки, но мать испытывает позывы к сокращению мышц брюшной полости, по мере этого одновременно с каждой схваткой ребенок выталкивается вниз и наружу. Третья стадия характеризуется изгнанием последа (плацента отделяется от стенки матки и выходит наружу) и обычно длится 10–15 мин.

Необходимо отметить, что существуют огромные культурные различия как в сопровождении беременности, так и в практике родовспоможения.

В среднем вес доношенного ребенка составляет 2,5–4,3 кг, а рост – от 48 до 56 см. Мальчики обычно оказываются несколько выше и тяжелее, чем девочки.

В. Апгар разработана стандартная оценочная шкала для быстрого определения состояния здоровья новорожденных (табл. 3.6).

Таблица 3.6

Шкала Апгар для оценки состояния новорожденных

* У чернокожих новорожденных определяется цвет слизистой оболочки, ладоней и подошв.

Источник : [Крайг, 2000, с. 186].

Оценка проводится через 1 мин после рождения и повторяется через 5 мин. Семь и более набранных баллов указывают на то, что младенец находится в хорошем физическом состоянии. Результат, находящийся в диапазоне между четырьмя и шестью баллами, говорит о том, что те или иные системы организма ребенка еще не функционируют полностью и ему требуется специальная помощь в установлении дыхания и других жизненно важных процессов. При оценке ниже четырех баллов младенцу необходима срочная медицинская помощь, немедленное подключение к системам жизнеобеспечения.

Существенными являются проблемы недоношенности и малого веса ребенка . Недоношенными считаются дети, появившиеся на свет более чем за 3 недели до завершения полной 38-недельной беременности. Маловесные дети весят существенно меньше, чем положено, исходя из сроков вынашивания. Иногда недоношенность и малый вес новорожденного сочетаются, но это не обязательно. Ребенок может быть выношен все девять месяцев, но не иметь положенных 2,5–2,8 кг веса при рождении, он доношенный, но маловесный. Ребенок, рожденный через 7 месяцев и весящий 1,2 кг (средний вес для этого срока), – только недоношенный. Из этих двух осложнений недоношенность менее опасна для психического развития ребенка. На первом году жизни недоношенные дети часто отстают в развитии от своих доношенных сверстников, но к 2 или 3 годам эти отличия сглаживаются, и большинство недоношенных детей в дальнейшем развиваются нормально [Кайл, 2002].

Для маловесных детей прогноз не столь оптимистичен, особенно если при рождении они весят меньше 1,5 кг, такие дети если выживают, то обычно отстают в когнитивном и моторном развитии [Там же]. Если маловесные дети весят больше 1,5 кг, то они имеют лучшие перспективы, хотя также сталкиваются с серьезными проблемами. В течение первого года жизни они чаще умирают, подхватывают инфекционные заболевания и демонстрируют признаки поражения головного мозга. В дальнейшем они могут отставать в своем развитии от сверстников: хуже справляются с тестами интеллекта, являются более невнимательными, хуже учатся в школе, демонстрируют социальную незрелость [Берк, 2006].

Для нормального развития детей группы риска (недоношенных и маловесных) очень важна поддерживающая среда : качественное медицинское обслуживание, внимательные и заботливые родители, стимулирующие развитие условия. К специальным методикам стимуляции таких детей относят висячие гамаки и водные матрацы для младенцев, замещающие легкие движения, которые ощущались бы ребенком, если бы он все еще находился в утробе матери; демонстрация привлекательной игрушки; аудиозапись биения сердца, мягкой музыки или материн ского голоса; массаж; «методика кенгуру» (недоношенный младенец прячется между грудями матери и выглядывает из ее одежды). Результаты многих исследований показывают, что данные формы воздействия способствуют более быстрому увеличению веса, упорядочиванию цикла сна – бодрствования, усилению исследовательской активности младенца и его моторного развития [Кайл, 2002].

Важная проблема – адаптация ребенка к родам и рождению . В настоящее время растет интерес к проблеме влияния на психическое и личностное развитие пренатального и перинатального периодов. Первыми, кто обратил на данную проблему внимание, были психоаналитики. Отто Ранк отводит центральную роль в развитии личности родовой травме , рассматривая рождение как глубочайший шок на физиологическом и психологическом уровнях [Ранк, 2009]. Травма рождения , согласно О. Ранку, связана с отделением ребенка от матери, когда ребенок теряет «блаженство», райскую ситуацию внутриутробного существования. Именно эта первичная травма является причиной всякого страха, травматических переживаний всех последующих разлук, а также любых невротических состояний. Весь период детства О. Ранк рассматривает как ряд попыток справиться с травмой рождения. Центральный человеческий конфликт, по О. Ранку, – стремление вернуться в матку, к безмятежному, райскому состоянию и в то же время родовая тревога, страх возвращения в материнское лоно из-за страха «изгнания из рая». Всякое удовольствие, с его точки зрения, в конечном счете имеет тенденцию к восстановлению первичного внутриматочного удовольствия. Также и сексуальность – это символическое воссоединение с матерью, воссоздание внутриутробного блаженства. Травма рождения, согласно О. Ранку, – психологическая сила, лежащая в основе человеческого творчества, религиозных образований, искусства, философских построений, которые в конечном счете являются попытками преодоления травмы рождения, средствами адаптации к ней [Ранк, 2009]. По его мнению, самой удачной попыткой преодоления травмы рождения должен быть признан психоанализ [Там же].

Н. Фоудор [Блюм, 1996] полагает, что опыт собственного рождения настолько травматичен, что природа позаботилась о вытеснении его из детской памяти. Страх смерти фактически возникает при рождении, и родовая травма, пережитый при родах страх символически представлен в сновидениях (например, в таких видениях, как ползание через узкие отверстия; врастание в землю; погружение в грязь или песок; раздавливание или сжатие; утопление; засасывание водоворотом, утаскивание акулами, крокодилами, страх быть проглоченным дикими животными или монстрами; кошмары удушения или захоронения заживо; фобии увечья или смерти). Осложненное пренатальное развитие или процесс рождения ведет, по Н. Фоудору, к тому, что некоторые дети уже рождаются невротиками в результате перенесенных внутриутробных испытаний.

Н. Фоудор предлагает четыре принципа пренатальной психологии [Там же]:

Роды являются травматичными почти в каждом случае;

Продолжительным родам сопутствуют большая родовая травма и более серьезные психические осложнения;

Интенсивность родовой травмы пропорциональна повреждениям, которые ребенок получает во время родов и сразу после рождения, и в дальнейшем ведет к более серьезным последствиям;

Любовь и забота о ребенке непосредственно сразу после родов играют решающую роль в уменьшении длительности и интенсивности травматических последствий.

Одни современные исследователи утверждают, что психика младенца во время, а тем более до рождения слишком неразвита, чтобы процесс появления на свет мог оказать сколько-нибудь серьезное воздействие на последующее развитие ребенка. Но другие ученые (например, психоаналитики) утверждают, что процесс рождения, несомненно, запечатлен в бессознательном и, более того, доступен зрелому сознанию [Гроф, 1993; Марчер и др., 2003].

С. Гроф , основоположник трансперсональной психологии, предполагает, что психическая жизнь начинается задолго до того, как человек рождается. Опыт внутриутробного периода и собственного рождения сохраняются у человека на бессознательном уровне. Его несут четыре так называемые базовые перинатальные матрицы , отражающие четыре клинические стадии биологического рождения: внутриутробное существование (первая перинатальная матрица – «безмятежная внутриматочная жизнь»); предродовые схватки, когда шейка матки еще закрыта (вторая перинатальная матрица – «переживание космической поглощенности»); продвижение плода по родовому каналу (третья перинатальная матрица – «борьба смерти – возрождения»); собственно рождение ребенка (четвертая перинатальная матрица – «опыт смерти – возрождения»). Многие психические нарушения (ипохондрия, шизофренические психозы, депрессии, алкоголизм, наркомания, невроз навязчивых состояний, тики, заикание, вегетативные неврозы и проч.) Гроф объясняет травматическими переживаниями, испытанными в пренатальный и перинатальный периоды еще неродившимся ребенком. С. Гроф создал вариант терапии повторного рождения (техника гипервентиляции, или холотропная терапия), акцентирующей метафорические и трансперсональные аспекты с целью преодоления тех проблем, которые связаны с родовой травмой.

А. В. Захаров , исходя из своей психотерапевтической практики, полагает, что у детей, перенесших травмирующий родовой опыт, отмечается более раннее и более интенсивное проявление страхов. Страх темноты, одиночества и замкнутого пространства он называет перинатальной триадой страхов. Избавиться или ослабить их можно в психотерапии, заключающейся в возможности заново, в игровой форме, благополучно пройти этапы «собственного рождения».

Л. Марчер, Л. Олларс, П. Бернард также акцентируют внимание на том, что травма рождения выступает как один из источников психологических проблем. Признаками возможного наличия проблем, связанных с процессом рождения, с их точки зрения, выступают:

Сильное ощущение замешательства и неспособности действовать в жизни: «неспособность выйти» из трудной ситуации или неспособность «пройти через нее»; чувство, что не удается использовать все свои возможности в данной ситуации, ощущение, что «увяз в обстоятельствах»;

Спонтанные физические ощущения в областях тела, связанных с процессом рождения (давление в голове, крестце, пятках, пупке);

В стрессовой ситуации спонтанное принятие человеком позы эмбриона;

Преобладание в снах и фантазиях образов каналов, тоннелей и проч.

В этих случаях, а также в ситуации, когда человек хочет полностью проработать структуры своего характера, возможно проведение повторного рождения методом бодинамики с целью создания нового опыта (импринта) рождения, чтобы пациент заново пережил эту важнейшую жизненную веху такой, какой она должна была бы быть. Повторное рождение решает две задачи: 1) прийти к пониманию, какой фактор оказался действительно травмирующим или психологически значимым при рождении индивида; 2) создать новый импринт («отпечаток») рождения, позволяющий клиенту реально почувствовать, чего так недоставало в его реальном опыте рождения [Марчер, 2003].

Действительно ли родовой опыт столь травматичен для ребенка? На этот вопрос нет однозначного ответа среди исследователей. Роды – это, конечно, стресс, о чем свидетельствует, в частности, резкий выброс адреналина, необходимый для мобилизации всех сил младенца, нужных для проталкивания себя по родовым путям. Стресс может быть усилен также дополнительными травмами, причиной которых могут быть всевозможные осложнения или медицинское вмешательство. Сильные схватки приводят к сильному давлению на головку ребенка, регулярно сжимая плаценту и пуповину, вследствие чего происходит временное уменьшение имеющихся у него запасов кислорода. Однако здоровые младенцы хорошо вооружены, чтобы выдержать эти травмы. Известно, что сила схваток заставляет ребенка вырабатывать большие количества гормонов стресса , в его кровеносной системе циркулирует большое количество естественных болеутоляющих средств (бета-эндорфины), которые позволяют успешно справиться со стрессовой ситуацией. Эта адаптационная реакция помогает ребенку выдержать кислородную депривацию, подготавливает его к дыхательным движениям, побуждая легкие абсорбировать любые остающиеся газы и расширяя бронхи, а также гормоны стресса возбуждают младенцев, вследствие чего дети появляются на свет в состоянии полного бодрствования, готовые к взаимодействию с миром [Берк, 2006].

Для ребенка появление на свет является стрессовым, шоковым событием, однако большинство новорожденных обладают всем необходимым для того, чтобы справиться с этим процессом. Вопрос, может ли опыт собственного рождения быть запечатленным в психических структурах новорожденного, остается дискуссионным.

Пренатальный и перинатальный периоды развития

Пренатальный период

Начиная с работ Л. С. Выготского, в отечественной возрастной психологии период эмбрионального развития ребенка обычно исключается из схем возрастных периодизаций, поскольку он представляет собой «совершенно особый тип развития, подчиненный другим закономерностям, чем начинающееся с момента рождения развитие личности ребенка» [Выготский, 1984, с. 256]. Однако истоки психического развития закладываются именно в пренатальный период, особенности протекания которого сказываются на последующем постнатальном развитии ребенка, поэтому современная психология развития обращается к характеристике пренатального развития и к процессу родов.

Пренатальное , или внутриутробное, развитие – это классический пример процесса созревания, в ходе которого в жестко заданной и генетически закрепленной последовательности происходит превращение оплодотворенной яйцеклетки в новорожденного младенца. Период пренатального развития, длящийся в среднем 38 недель, традиционно подразделяют на три стадии : стадию зиготы (около двух недель), стадию эмбриона (со 2-й по 8-ю неделю) и стадию плода (с 9-й недели до рождения). Кратко рассмотрим каждый из них.

Стадия зиготы (герминальный период). Первый период внутриутробного развития начинается с оплодотворения яйцеклетки и заканчивается, когда оплодотворенная яйцеклетка, называемая зиготой , или зародышем, имплантируется в стенку матки. Через несколько часов после оплодотворения (обычно в пределах 36 ч) происходит первое дробление зиготы: сначала она делится на две клетки, затем каждые 12 ч происходит новое деление клеток, которое постепенно ускоряется, и к концу первой недели зигота состоит примерно из 100 клеток и представляет собой полый шар (бластоциста ), заполненный жидкостью. Иногда зигота разделяется на две группы клеток, и это приводит к развитию монозиготных (однояйцевых) близнецов. Дизиготные (разнояйцевые) близнецы развиваются в том случае, когда две яйцеклетки созревают одновременно и оплодотворяются разными сперматозоидами.

Достигая матки, зигота на 7–9-й день начинает погружаться в стенку матки и присоединяться к материнским кровеносным сосудам. Этот процесс называется имплантацией . Одновременно с ним идет процесс дифференциации клеток: из внутренних клеток зиготы образуется зародышевый диск , из которого впоследствии развивается плод. Из клеток, непосредственно прилегающих к стенке матки (внешний защитный слой – трофобласт ), развиваются структуры, обеспечивающие защиту и питание развивающегося организма. Трофобласт начинает интенсивно увеличиваться. Он формирует амнион , оболочку, заполненную амниотической жидкостью, окружающей развивающийся организм. Амнион помогает удерживать температуру пренатального мира на постоянном уровне, выполняет функцию защиты против любых толчков, вызванных движениями матери. Кроме того, появляется амниотический мешок , вырабатывающий кровяные тельца до тех пор, пока развивающиеся печень, селезенка и костный мозг не созревают настолько, чтобы взять на себя эту функцию [Берк, 2006]. К концу второй недели после зачатия клетки трофобласта формируют другую защитную мембрану, хорион , которая окружает амнион. Из хориона вырастают тонкие ворсинки, выполняющие функцию кровеносных сосудов. После того как эти ворсинки имплантируются в стенку матки, начинает развиваться специальный орган, обеспечивающий обмен веществ между организмом матери и эмбрионом, называемый плацентой . Плацента соединяется с развивающимся организмом посредством пуповины (пупочного канатика), содержащей две артерии и одну вену, доставляющие ему питательные вещества и выводящие продукты жизнедеятельности.

Стадия эмбриона (эмбриональный период). Зиготу, полностью внедрившуюся в стенку матки, называют эмбрионом . В эмбриональный период происходят самые быстрые пренатальные изменения: закладываются основания всех структур тела и внутренних органов. Сразу после имплантации клетки эмбриона начи нают дифференцироваться на три отдельных слоя: из наружного слоя, эктодермы , впоследствии развиваются кожа и нервная система; из среднего слоя, мезодермы , образуются мышечная и костная ткань, кровеносная и выделительная системы; из внутреннего слоя, эндодермы , впоследствии образуются пищеварительная система, легкие, мочевой канал и миндалины. Эти три слоя являются фундаментом для формирования всех частей тела.

Сначала наиболее быстрым развитием характеризуется нервная система: формируется невральная трубка или примитивный спинной мозг, а к 3,5 недели начинает формироваться головной мозг. На четвертой неделе начинает функционировать сердце, появляются мышцы, позвоночник, ребра, формируются пищеварительная и выделительная системы, легкие, но пока они еще не работают. В течение второго месяца формируются глаза, нос, челюсть и шея, конечности, пальцы рук и ног; внутренние органы становятся более различимыми: в сердце формируются различные камеры, печень и селезенка берут на себя выработку кровяных телец.

Если эмбрион в возрасте 3 недель достигает не более 2 мм в длину, то к концу 8-й недели его размер составляет уже 2,5 см, а вес – приблизительно 4–6 г. Эмбрион уже может двигаться, хотя из-за его небольшого размера мать еще не ощущает слабых движений эмбриона.

Стадия плода (фетальный период). Начиная с 9-й недели и до рождения ребенка продолжается период плода , иногда называемый «фазой роста и завершения» [Берк, 2006]. На этой стадии значительно увеличиваются размеры тела плода и начинают функционировать системы его организма.

Пренатальное развитие часто разделяется на триместры , или на три равных периода времени. Первый триместр завершается к концу 3-го месяца. К этому возрасту размер плода составляет около 8 см, а вес – около 28 г. У плода развиваются щитовидная и поджелудочная железы, почки, начинает функционировать печень, происходит окончательная дифференциация репродуктивных органов, т. е. наружные половые органы сформированы настолько, что по ним легко с помощью ультразвукового исследования определить пол плода. Появляются и другие «завершающие штрихи», такие как ногти на пальцах рук и ног, зачатки зубов и веки, которые открываются и закрываются, усиливается ритм работы сердца, он уже может быть услышан с помощью стетоскопа.

Во втором триместре плод покрывается белой субстанцией, называемой первородной смазкой , которая защищает кожу ребенка от растрескивания вследствие долгого пребывания в амниотической жидкости. Кроме того, все тело плода покрывают белые пушистые волосы (лануго ), помогающие первородной смазке прикрепиться к коже. К концу второго триместра (24-я неделя) многие органы характеризуются хорошим развитием. Развитие головного мозга достигает основного этапа: к 24-й неделе сформированы все нейроны головного мозга. Развитие мозга влечет за собой новые возможности. Начиная с 20-недельного возраста плод может реагировать на звук и свет. Например, если врач исследует содержимое матки с помощью фетоскопии, плод старается ручками закрыть глаза.

На стадии плода возникает поведение – активность плода, выражающаяся в хорошо координированных паттернах движений, основные из которых представлены в табл. 3.1.

Таблица 3.1

Развитие паттернов движений у плода

Источник : [Баттерворт, Харрис, 2000, с. 72].

Активное поведение плода способствует нормальному развитию суставов, органов чувств, предотвращает «прилипание» к стенке матки, позволяет занять более удобное положение в утробе матери [Баттерворт, Харрис, 2000]. Как видно из табл. 3.1, с 17-й по 24-ю неделю активность плода падает, что, по-видимому, обусловлено формированием в этот период тех высших центров головного мозга, которые координируют поведение, ранее контролируемое среднемозговыми структурами. После 24-й недели наблюдаются более тонкие движения, включая экспрессивную лицевую мимику.

К последнему, третьему триместру большинство систем плода функционируют достаточно надежно, что дает шанс на выживание вне материнского организма преждевременно рожденному ребенку. Возраст, начиная с которого ребенок способен выжить, называется возрастом жизнеспособности , он наступает в интервале между 22-й и 26-й неделями беременности [Берк, 2006]. Однако так рано родившийся ребенок выжить может только при условии интенсивной поддержки и особого ухода, и в дальнейшем он с большой долей вероятности столкнется с серьезными проблемами в физическом и психическом развитии.

На протяжении последних трех месяцев головной мозг продолжает быстро развиваться: увеличивается в размерах кора головного мозга, совершенствуется неврологическая организация, и плод проводит больше времени в бодрствующем состоянии. К 20-й неделе вариации сердечного ритма указывают на то, что плод все время спит, однако к 28-й неделе плод бодрствует уже примерно 11 % времени, а незадолго до рождения – 16 % [Там же]. При переходе на 9-й месяц пренатального развития у плода устанавливаются циклы сна и бодрствования. В 30 недель у плода регистрируются быстрые движения глаз, это та фаза сна, которая у взрослых сопровождается сновидениями.

В третьем триместре также растет восприимчивость плода к внешней стимуляции. Примерно на 24-й неделе плод впервые ощущает боль. Поэтому после этого времени при любых пренатальных хирургических операциях должны применяться анестезирующие средства. К 25-й неделе плод реагирует на раздающиеся рядом звуки посредством телодвижений. На последних неделях беременности плод начинает различать тон и ритм голоса матери. В ходе одного исследования [Кайл, 2002] беременных женщин просили читать вслух рассказ доктора Сьюза «Кот в колпаке» дважды в день на протяжении последних полутора месяцев беременности. К моменту рождения каждый ребенок, будучи на стадии плода, слушал этот рассказ в общей сложности не менее 3 ч. Затем новорожденным позволяли сосать пустышку, соединенную с магнитофоном так, чтобы сосущий младенец мог включать или выключать проигрывание записи. Исследователи обнаружили, что новорожденные сосали пустышку, чтобы включить запись материнского чтения рассказа «Кот в колпаке», но не хотели слушать записи других рассказов, читаемых матерью. По-видимому, новорожденные узнавали ритмический строй рассказа, запомнившегося им до рождения.

Исследования, в ходе которых изучались реакции плода, показали, что паттерны активности плода позволяют предсказать темперамент младенца, проявляющийся между 3-м и 6-м месяцами жизни после рождения. Те плоды, которые чередовали спокойное и активное поведение, обычно становились спокойными младенцами с предсказуемыми ритмами сна – бодрствования. И наоборот, те плоды, которые были склонны к долговременным периодам активности, в младенчестве чаще становились детьми с трудным темпераментом, демонстрируя суетливость, отвержение нового опыта, нерегулярность циклов питания и засыпания, высокую активность [Берк, 2006].

В течение последнего месяца беременности у плода образуется подкожный жировой слой, помогающий осуществлять температурную регуляцию; из организма матери начинают передаваться антитела для защиты плода от болезней и поддержки его собственной развивающейся иммунной системы. К концу 9-го месяца плод достигает веса, обычно превышающего 3 кг, и вырастает чуть более 50 см. По мере того как он заполняет матку, его движения постепенно становятся менее частыми, чему способствует также развитие головного мозга, которое позволяет организму затормаживать свои импульсы. Темп прибавления веса у плода снижается, в последние недели большинство плодов принимают положение вниз головой, клетки плаценты начинают дегенерировать – ребенок готов к рождению.

В табл. 3.2 представлены основные вехи пренатального развития.

В процессе пренатального развития обнаруживаются следующие общие тенденции [Крайг, 2000, с. 165–166]:

цефалокаудальная тенденция развития – ход развития, при котором процесс роста происходит в направлении «от головы к ногам»;

проксимодистальная тенденция развития – ход развития, при котором процесс роста происходит в направлении от центра тела к периферии;

от общего к специфическому – тенденция развития, заключающаяся в переходе от генерализованных, охватывающих все тело реакций к более локальным и специфическим реакциям;

дифференциация – в пренатальном биологическом развитии это процесс, в ходе которого недифференцированные клетки становятся все более специализированными;

интеграция – организация дифференцированных клеток в органы и системы.

3. Ультразвуковое исследование (УЗИ) во время беременности. Цветное допплеровское картирование (ЦДК). Биофизический профиль плода (БФПП).
4. Генетические методы. Генеалогический метод. Кариотип плода. Кариотипирование. Группы риска.
5. Иммунологическая взаимосвязь матери и плода. Интенсивная терапия новорожденных. Перинаталог. Развитие перинаталогии.

Перинатология - раздел медицины , прицельно направленный на изучение периода жизни человека, начиная с 28 нед беременности (масса плода 1000 г) и включая первые 7 дней после рождения. Название перинатологии происходит от трех слов: peri (греч.) - вокруг, около; natus (лат.) - рождение; logos (лат.) - учение.

Перинатальный период включает время до родов - антенатальный , во время родов - интранатальный и после родов - неонатальный периоды . Перинатальный период является чрезвычайно важным для развития человека в последующем, так как к концу беременности заканчивается внутриутробное формирование плода, в процессе родов плол подвергается воздействию многих факторов, а в течение первых 7 дней проходит адаптацию к внеутробной жизни. Число плодов и новорожденных, погибших в анте-, интра- или постнатальном периодах, определяет показатель перинатальной смертности, а появляющиеся в этот период заболевания - перинатальной заболеваемости. Предложение выделить анте-, интра- и постнатальные периоды жизни человека связано с именем известного немецкого акушера Э.Залинга. Он указывал на необходимость тщательного изучения перинатального периода жизни человека с привлечением различных специалистов для снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Это диктовалось наблюдавшимся в 50-70-е годы нашего столетия во многих странах Европы снижением рождаемости и одновременно высокими показателями перинатальной и младенческой (после 7 дней жизни) смертности. Идею Залинга поддержали многие ученые, и в 1976 г. было создано Европейское научное общество перинатологов. Пери-натология начала бурно развиваться во всем мире.

В нашей стране основоположниками перинатологии явились Н.Л.Гармашова (Санкт-Петербург), Л.С.Персианинов (Москва) и их ученики и последователи: Н.Н.Константинова, Г.М.Савельева, И.В.Ильин, В.М.Си-дельникова, А.Н.Стрижаков, А.П.Клрющенков, М.В.Федорова и др.

По мере развития перинатологии временные параметры перинатального периода расширились - стали выделять пренаталъное (дородовое) развитие зародыша и плода, начиная с процессов оплодотворения до 28 нед беременности. Таким образом, перинатология стала включать все периоды внутриутробного развития человека.

В настоящее время начало антенатального (дородового) периода относится к 22-23-й неделе гестации (масса плода 500 г), так как начиная с этого срока беременности возможно выживание родившегося плода в условиях адекватной терапии.

natalis - относящийся к рождению) - околородовой период; делится на:

• антенатальный (лат. ante - перед) - дородовой
• интранатальный (лат. intra - внутри) - непосредственно роды
• постнатальный (лат. post - после) - 7 дней (неделя) после родов

Интра- и постнатальный периоды являются стабильной величиной. В антенаталь­ный период сначала включали продолжительность беременности до родов , начиная с 28 недель. При этом остается критерием не только срок гестации, но и масса плода (1000 граммов). В последующем было показано [кем? ] , что плод может выживать и при меньшем сроке гестации, и тогда антенатальный период в большинстве развитых стран начали исчислять с 22-23 недель (масса плода 500 граммов). Период беременности до этого назвали пренатальным , то есть предшествующим рожде­нию жизнеспособного плода.

Исследования, проводимые в пренатальном периоде с привлечени­ем генетических, биохимических и ультразвуковых методов, позволили выявлять врожденную и наследственную патологию плода в ранние сроки беременности и по показаниям прерывать её. Не менее важен интранаталь­ный период. Объективный диагностический контроль состояния матери, родовой деятельности и состояния плода дал возможность глубже понять физиологию и патофизиологию родового акта с более точной оценкой аку­шерской ситуации и оптимизации способов родоразрешения.

Внедрение новых диагностических и терапевтических технологий спо­собствовало значительному прогрессу охраны здоровья плода и ново­рождённого. Разработаны и широко применяются в практике методы интенсивной терапии новорождённых, родившихся в асфиксии , с внут­ричерепной травмой, недоношенными или с экстремально малой массой. Благодаря научным и практическим достижениям в настоящее время во многих клиниках мира выживают 70% детей, родившихся в сроки от 22 до 28 недель гестации.

В рамках развития перинатологии начинает зарождаться новое направ­ление - фетальная хирургия .

Перинатальная смертность

Перинатальная смертность в России определяется числом погиб­ших плодов, начиная с 22 недели гестации (масса плода 1000 граммов и более, длина 35 сантиметров и более), во время родов и новорождённых в первые 7 дней (168 часов) после рождения и рассчитывается на 1000 живорождённых.

Умерших в анте- и интранатальном периодах относят к мёртворож­денным (показатель мертворождаемости), число умерших в первые 7 дней после родов составляет раннюю неонатальную смертность.

Перинатальная смертность учитывается во всех странах мира. Этот показатель отражает здоровье нации, социальное положение народа, уро­вень медицинской помощи вообще и акушерской в частности.

В развитых странах мира перинатальная смертность ниже 1 промилле . При этом учитывают всех родившихся, начиная с 22 недель гестации (масса более 500 граммов). В России прерывание беременности до 28 недель относят к абортам . Дети, выжившие в эти сроки гестации (масса тела менее 1000 граммов, длина тела менее 35 сантиметров) и пережившие 168 часов (7 суток), регистрируются в ЗАГСе как живорож­дённые, а матери выдают листок нетрудоспособности по беременности и родам. При этом прерывание беременности до 28 недель в отчёт лечебного учреждения о числе родов не входит.

В перинатальную смертность включаются все родившиеся после 28 недель и имеющие массу тела более 1000 граммов и длину более 35 сантиметров. При этом различают антенатальную, то есть дородовую, смертность детей; интранатальную (умершие во время родов) смертность и постнатальную (умершие в течение 7 дней после рождения) смертность. Перинатальная смертность в России постоянно снижается, но она выше, чем в развитых странах: в 2000 году - 13,18 промилле, в 2001 г. - 12,8 промилле, в 2002 г. - 12,1 промилле; в 2003 году - 11,27 промилле; в 2004 году - 10,6 промилле, в 2005 г. - 10,2 промилле, 2006 году - 9,7 промилле.

Государственное значение имеет не только снижение перинатальной смертности, но и перинатальной заболеваемости, так как здоровье в пери­натальном периоде в большой мере определяет таковое на протяжении всей жизни человека.

Перинатальные центры

Большое значение в снижении перинатальной заболеваемости имеет создание в России перинатальных центров, где концентрируются беременные высокого риска. При перинатальных центрах предусматри­вается создание отделений по оказанию помощи детям после выписки из родильного дома - 2-й этап выхаживания новорожденных. На 2-й этап переводятся дети, рожденные с малой (меньше 1500 граммов) и экстремально малой (менее 1000 граммов) массой; родившиеся с явлениями кислородной недо­статочности; родовой травмой и другими заболеваниями. Создание пери­натальных центров предполагает использование новейших технологии, современной диагностической и лечебной аппаратуры. В этих центрах имеются все условия для оказания высококвалифицированной помощи матери и ребёнку.

См. также

Литература

Этот раздел статьи ещё не написан.

Ребенка, находящегося в утробе матери, называют плодом, а после рождения ребенка называют новорожденным в течение 4 недель. Перинатальная психология (peri-вокруг; natalis - относящийся к рождению) - это наука о психической жизни в перинатальном периоде, ее влиянии на формирование личности человека, а так же о связи плода и новорожденного с матерью и о влиянии психической жизни матери на ребенка. Перинатальная психология - новое направление в психологии. Как наука оно существует около 30 лет и быстро развивается в цивилизованных странах. Создана Всемирная Ассоциация перинатальной психологии, имеющая свои отделения в различных городах и странах.

Перинатальная психология исходит из двух основных утверждений: наличия у плода психической жизни, а также наличие долговременной памяти у плода и новорожденного.

Предполагается, что долговременная память плода распространяется на события, происходящие во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Эти события влияют на формирование подсознания и на формирование психических и поведенческих реакций взрослого человека. Особенно сильно перинатальные события влияют на поведение человека в критических ситуациях (стресс, развод, служебные трудности, аварии и т.п.). Кроме того, перинатальный период оказывает влияние на отношение человека к службе в армии, войне, сексу, азартным играм, а также ответственен за тягу человека к экстремальным видам спорта, и вообще ко всему "острому".

Основателем теоретической базы считается С. Гроф, который предложил теорию «перинатальных матриц». Кратко его основные положения заключаются в следующем: у человека перинатальные события фиксируются в виде клише (штампов) - стойких функциональных структур, являющихся базовыми для его психических и физических реакций и соответствующих процессу беременности, родов и послеродового периода. Они и называются базовыми перинатальными матрицами. С. Гроф выделяет четыре основных матрицы.

Матрица наивности (амниотическая Вселенная).

Биологическую основу этой матрицы составляет симбиотический союз плода с материнским организмом во время его внутриутробного существования. Если не возникает каких-либо помех, такая жизнь близка к идеальной. Однако различные факторы физической, химической, биологической и физиологической природы могут отрицательно повлиять на это состояние. На более поздних стадиях ситуация может стать менее благоприятной также из-за размера плода, механического сжатия или неудовлетворительной работы плаценты. Для формирования матрицы наивности необходимо наличие сформированной коры головного мозга у плода. Таким образом, ее формирование относят к 22-24 неделе беременности. Некоторыми авторами предполагается наличие клеточной и волновой памяти, а, следовательно, матрица наивности может начать формироваться сразу после зачатия и даже до него.

Эта матрица формирует жизненный потенциал человека, его потенциальные возможности, способность к адаптации. У желанных детей, детей желанного пола, при здоровой беременности базовый психический потенциал выше, и это наблюдение было сделано человечеством очень давно.

Матрица жертвы.

Формируется с момента начала родовой деятельности до момента полного или почти полного раскрытия шейки матки, что примерно соответствует первому периоду родов. Ребенок испытывает силы давления схваток, некоторую гипоксию, а "выход" из матки закрыт. При этом ребенок частично сам регулирует свои роды выбросом собственных гормонов в кровоток матери через плаценту. Если нагрузка на ребенка слишком высока и есть опасность гипоксии, то он может несколько затормозить свои роды, чтобы успеть адаптироваться. С этой точки зрения стимуляция родов нарушает естественный процесс взаимодействия матери и плода, формируя патологическую матрицу жертвы. С другой стороны, страх матери перед родами провоцирует выброс матерью гормонов стресса, происходит спазм сосудов плаценты, гипоксия плода, что также формирует патологическую матрицу жертвы. Активация этой матрицы при действии неблагоприятных факторов на протяжении последующей жизни человека может приводить к выявлению в памяти ситуаций, угрожающих выживанию или целостности тела человека. Возможны переживания нахождения в замкнутом пространстве, чувство загнанности в ловушку, безвыходной ситуации, которой не видится конца, чувство вины и неполноценности, бессмысленность и абсурдность человеческого существования, неприятные телесные проявления (ощущение гнета и давления, сердечная недостаточность, жар и озноб, потливость, затрудненное дыхание).

При плановом кесаревом сечении эта матрица сформироваться не может, в то время как при экстренном кесаревом сечении она формируется.

Матрица борьбы.

Онаф ормируется с конца периода раскрытия до момента рождения ребенка, что п римерно соответствует 2 периоду родов. Она характеризует активность человека в моменты жизни, когда от его активной или выжидательной позиции нечто зависит. Если мать вела себя в потужном периоде правильно, помогала ребенку, если он чувствовал, что в период борьбы он не одинок, то в дальнейшей жизни его поведение будет адекватным ситуации. При кесаревом сечении, как плановом, так и экстренном, матрица, видимо, не формируется, хотя это считается спорным. Скорее всего, она соответствует моменту извлечения ребенка из матки в процессе операции.

Матрица свободы.

Эта матрица начинает формироваться с момента рождения. Ее формирование заканчивается либо в период первых семи дней после рождения, либо в первый месяц после рождения. Считают, что эта матрица может пересматриваться всю жизнь человека, т.е. человек всю жизнь пересматривает свое отношение к свободе и собственным возможностям, учитывая обстоятельства своего появления на свет. У исследователей нет единства по вопросу продолжительности формирования 4-й матрицы. Если ребенок по некоторым причинам разлучен с матерью после рождения, то во взрослом возрасте свободу и независимость он может расценивать как обузу и мечтать о возвращении в матрицу невинности.

Считается, что полноценным грудным вскармливанием до года, хорошим уходом и любовью можно компенсировать негативные перинатальные матрицы (например, если было кесарево сечение, если ребенок попал сразу после рождения в детскую больницу и был разлучен с матерью и т.п.).

Если ребенок может подвергаться влиянию матери, то возникает важный практический вопрос о возможности его внутриутробного воспитания. Перинатальная психология утверждает, что это не только возможно, но и необходимо. Для этого существуют программы пренатального (дородового) воспитания, в которых подчеркивается значимость достаточного количества положительных эмоций, испытываемых матерью. Во все времена беременным рекомендовали смотреть на красивое вокруг (природа, море), не расстраиваться по пустякам. Очень хорошо, если будущая мать будет рисовать (даже не умея этого делать) и в рисунке будет передавать свои ожидания, тревоги и мечты. Кроме того, большой положительный эффект имеет рукоделие. К положительным эмоциям относится и так называемая "мышечная радость", которую испытывает ребенок при занятиях мамой физкультурой и спортом, при продолжительных прогулках.

Конечно, все положения о матрицах в значительной степени являются гипотезой, но некоторые подтверждения эта гипотеза получила при изучении пациенток, перенесших кесарево сечение. Последнее приводит к тому, что рождающийся посредством кесарева сечения ребенок не проходит 3-ю и 4-ю матрицы. Значит, эти матрицы не могут проявиться в последующей жизни.

Вместе с тем известно, что опытные акушеры уже давно стремятся (в случае отсутствия страдания плода) при операции кесарева сечения сдержать стремительное извлечение новорожденного, ибо это через ретикулярную формацию способствует включению дыхательной системы, точнее, первого вдоха новорожденного.

В последнее время появились новые наблюдения, расширяющие положение о роли перинатальных матриц. Есть подтвержденное психотерапией мнение о возможности активации матриц как механизма усилия естественных эволюционно выработанных способов физиологической защиты и выздоровления организма.

Если признавать наличие у плода и новорожденного возможности зафиксировать информацию о перинатальном периоде на всю жизнь, то тут же встает вопрос о путях передачи этой информации от беременной к плоду и обратно. Согласно современным представлениям существуют несколько основных путей такой передачи. Считают, что передача информации может осуществляться через маточно-плацентарный кровоток (через плаценту передаются гормоны, уровень которых частично управляется эмоциями). Есть гипотеза (волновой путь), что яйцеклетка, находящаяся в благоприятных условиях, может принять не любой сперматозоид, а только тот, который совпадает с ней по характеристикам электромагнитного излучения, а оплодотворенная яйцеклетка также извещает материнский организм о своем появлении на волновом уровне. Вода также может являться энергоинформационным проводником и мать плоду может передавать некую информацию просто через жидкостные среды организма (водный путь).

Раньше всего у плода появляется осязание. Примерно в 7-12 недель плод может чувствовать тактильные раздражители. Слуховой и вестибулярный аппараты плода формируются к 22 неделям беременности. Находясь в утробе матери, дети тоже слышат. Однако, им мешает шум материнского кишечника, сосудов матки, стук сердца. Поэтому внешние звуки доходят до них плохо. Но мать они слышат хорошо, т.к. акустические вибрации доходят до них через организм матери. Доказано, что дети, матери которых пели во время беременности, имеют лучший характер, легче обучаемы, способнее к иностранным языкам, усидчивее, а недоношенные, у которых в кювезе играет хорошая музыка, лучше прибавляют в весе. Вдобавок поющие матери легче рожают, т.к. у них нормализуется дыхание, они научаются регулировать выдох. Внутриутробно ребенок ощущает вкус, т.к. с 18 недель пьет околоплодные воды, а их вкус несколько меняется, в зависимости от пищи матери. При обилии сладкой пищи воды сладкие. Обоняние же появляется достаточно поздно, и некоторые доношенные новорожденные не слышат запаха молока матери несколько дней после рождения, а дети в возрасте 10 дней уже отличают свою мать по запаху.

Кризис рождения

Развитие ребенка начинается критическим актом рождения и следующим за ним критическим возрастом, имеющим название новорожденности. Ребенок во время родов физически отделяется от матери. Зарубежными учеными предложена теория родовой травмы. Появление ребенка на свет – это травматический момент, который сказывается на всей последующей жизни. С этой точки зрения появление на свет является потрясением, а первый крик – это крик ужаса. Большое значение представители данной теории придают переживаниям, которые сопровождают процесс рождения. Рождающийся ребенок, проходя через родовые пути, может испытывать ряд переживаний: страх, безысходность, отчаяние. Данные переживания могут проявляться и у взрослого человека, что может стать причиной невроза.

Существуют рекомендации по смягчению родовой травмы: поддерживать мягкое освещение, не шуметь, не ругаться, не греметь инструментами, использовать мягкую музыку, на какое-то время положить новорожденного на живот матери.

Противоположный взгляд на психическую жизнь новорожденного высказывали отечественные рефлексологи: никаких серьезных переживаний в жизни новорожденного быть не может, психической жизни еще нет, психика новорожденного складывается из одних рефлексов.

Современный подход к рассмотрению психической жизни новорожденного ставит под сомнение обе, приведенные выше, концепции. Психическая жизнь у новорожденного уже есть, но в силу незрелости нервной системы все органы чувств имеют довольно высокий порог (низкую чувствительность).

Ребенок рождается на свет с определенным набором рефлексов, одни из которых обеспечивают физиологическую адаптацию к внешнему миру и сохраняются в дальнейшем, другие имеют атавистический характер. Однако рефлексы новорожденного не являются основой его психического развития.

Период новорожденности считают кризисным. Этот период психического развития ребенка как критический был описан одним из последних. Социальная ситуация новорожденного специфична и неповторима. Она определяется двумя важными обстоятельствами. С одной стороны, это полная биологическая беспомощность ребенка. Без взрослого он не в состоянии удовлетворить ни одной жизненной потребности, в связи с чем младенец является максимально социальным существом. С другой стороны, при максимальной зависимости от взрослых ребенок лишен еще основных средств общения в виде человеческой речи. В этом противоречии между максимальной социальностью и минимальными средствами общения заложена основа всего развития ребенка в младенческом возрасте. Потребность в общении с взрослым складывается в период новорожденности под влиянием активных обращений и воздействий взрослого. Мать с самого начала относится к ребенку как к полноценной личности, наделяя его действия и движения определенным человеческим смыслом.

Основное новообразование этого периода – возникновение индивидуальной психической жизни ребенка. Новое в этом периоде то, что, во-первых, жизнь становится индивидуальным существованием, отдельным от материнского организма. Вторым моментом является то, что она становится психической жизнью, так как, согласно Л.С. Выготскому, только психическая жизнь может быть частью социальной жизни окружающих ребенка взрослых людей. У ребенка появляется новообразование в форме комплекса оживления , который включает в себя следующие реакции:

• общее моторное возбуждение при приближении взрослого;
• использование крика, плача для привлечения к себе, то есть возникновение инициативы общения;
• обильные вокализации во время общения с матерью;
• реакция улыбки.

Появление комплекса оживления служит границей критического периода новорожденности, а сроки его появления служат основным критерием оценки адекватности психического развития ребенка. Комплекс оживления появляется раньше у тех детей, матери которых не только удовлетворяют витальные потребности ребенка (вовремя кормят, меняют пеленки и т.п.), но и общаются и играют с ним.