Эмбриопатии. Патология внутриутробного развития. Гаметопатии, бластопатии, эмбриопатии и фетопатии. Значение критических периодов в патологии внутриутробного развития

Эмбриофетопатии: патогенез, клиника, диагностика, профилактика

Ю.И. Барашнев

Embryofetopathies: pathogenesis, clinical picture, diagnosis, prevention

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова, Москва

В статье даны современные представления о патогенезе, клинике, диагностике и профилактике врожденных пороков развития головного мозга. Особое внимание обращено на врожденные ошибки гистогенеза (9-40 нед гестации). Нарушение в этот период процессов пролиферации, миграции и дифференцировки нервных клеток, а также процессов синаптогенеза и стабилизации связей в уже сформировавшемся мозге приводит к расстройству его функций. Кардинальными симптомами при этом являются задержка психомоторного развития и судороги. Первые клинические признаки обнаруживаются в неонатальном и раннем постнатальном периодах развития. С помощью магнитно-резонансной томографии выявляют ряд внутренних уродств мозга и особенно церебральной коры.

Ключевые слова: новорожденные дети, эмбриопатии, фетопатии, врожденные пороки развития.

The paper gives the present views of the pathogenesis, clinical picture, diagnosis, and prevention of congenital brain malformations. Special attention is given to innate errors in histogenesis (9-40 weeks of gestation). Impairments in nerve cell proliferation, migration, and differentiation in this period and those in synaptogenesis and stabilization of connections in the already formed brain lead to its dysfunction. Moreover, retarded psychomotor development and cramps are cardinal symptoms. The first clinical signs are detectable in neonatality and early postnatality. Magnetic resonance tomography reveals a number of internal malformations of the brain, and cerebral cortex in particular.

Key words: neonatal infants, embryopathies, fetopathies, congenital malformations.

Основным критерием успеха в перинатальной медицине считается снижение показателей перинатальной заболеваемости и смертности, а также заболеваемости новорожденных детей. Использование высоких медицинских технологий в корне изменило ситуацию во всех цивилизованных странах. Основные сложности существуют лишь при оказании медицинской помощи беременным и новорожденным группы высокого риска. При этом огромное значение придается не только сохранению жизни новорожденных за счет применения новых технологий (интенсивная терапия и реанимация), но и качеству их здоровья. При анализе состояния здоровья таких новорожденных употребляется термин «повышенная выживаемость», в котором заложен пессимистический прогноз их последующего развития .

Вызывает удивление то, что создание и внедрение новых пренатальных диагностических технологий не привело к какому-либо существенному снижению

© Ю.И. Барашнев, 2010

Ros Vestn Perinatol Pediat 2010; 4:6-12

Адрес для корреспонденции: Барашнев Юрий Иванович - д.м.н., проф., отделение новорожденных Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова 117997 Москва, ул. Академика Опарина, д. 4

частоты врожденных пороков развития. Она остается в тех же пределах . Более того, согласно современным данным, 20-30% случаев младенческой смертности и 30-50% - постнатальной смертности обусловлены точно зафиксированными пороками развития . В определенной стабильности этих показателей убеждают и данные детского госпиталя, в котором был проведен анализ деятельности за последние 40 лет. Приблизительно 18% госпитализированных детей имели врожденные дефекты менделев-ского или хромосомного происхождения; более 40% поступлений в хирургические отделения были связаны с врожденными аномалиями . Современные данные убеждают в том, что хромосомные аномалии имели место у 3,9% умерших новорожденных . При этом пороки развития сердца регистрируются у 22,2% умерших детей , пороки развития нервной системы - у 12,2%, урогенитального тракта - у 5,9%, кост-но-мышечной системы - у 7,3%. Все это позволяет утверждать, что проблема врожденных пороков развития, несмотря на достижения в данной области, ни в коей мере не теряет своей актуальности и по-прежнему нуждается в интенсивных научных изысканиях.

В зависимости от сроков формирования выделяют несколько типов врожденных пороков развития .

Гаметопатии и бластопатии возникают на ранних сроках гестации (стадия оплодотворенной яйцеклетки-зиготы или 4-15-й день после оплодотворения). Врач-педиатр, как правило, не сталкивается с этими исходами несостоявшихся беременностей. Это удел акушеров. Большинство беременностей завершается самопроизвольными абортами или мертворождения-ми.

Врач теоретически может иметь дело только с эм-бриопатиями и фетопатиями. Эти термины хорошо известны. К эмбриопатиям относят патологию, возникшую в период с 16-го дня после оплодотворения до конца 8-й недели гестации. Фетопатии - повреждения плода, наступающие в результате вредного воздействия различных факторов с 9-й до 40-й недели внутриутробного развития. Однако обращает на себя внимание, что диагноз эмбриопатии фигурирует в историях болезни новорожденных часто, а диагноз фетопатий - чрезвычайно редко. Даже в тех случаях, когда термин «фетопатий» используется, он не расшифровывается, его основа остается неясной. Чем же отличается эмбриопатия от фетопатии?

Под термином «эмбриопатия» подразумеваются врожденные ошибки морфогенеза. Биологические основы дисморфогенеза связаны с вредными воздействиями на ранних сроках эмбриогенеза. Эпидемиологические исследования, основанные на результатах мониторинга более 2 млн новорожденных, позволили утверждать, что грубые, множественные врожденные дефекты возникают на стадии бластогенеза. Это объясняется тем, что в раннем периоде эмбриогенеза происходит закладка органов будущего ребенка. Данное положение можно четко продемонстрировать на примере формирования ЦНС. Появившаяся на 3-й неделе гестации нервная пластинка зародыша интенсивно формируется и уже к началу 2-го месяца (!) имеет зачатки всех отделов головного и спинного мозга. Так, первичная нейруляция наступает на 3-4-й неделе гестации, а образование нервной трубки и ее канализация - на 4-7-й неделе. Параллельно (на 5-6-й неделе гестации) происходят и другие не менее важные преобразования и прежде всего закладка переднего мозга, в состав которого входит конечный (телэнцефалон) и промежуточный (диэнце-фалон) мозг. Дефекты, возникающие в фазу прозэнце-фализации, отличаются грубыми морфологическими изменениями важнейших структур переднего мозга. При этом огромная роль принадлежит наследственным факторам, о чем свидетельствует существование более чем 1759 наследственных нозологических форм и более 1000 врожденных синдромов, сопровождающихся грубыми изменениями морфогенеза .

Значимость стадии бластогенеза и стадии гастру-лы объясняется тем, что в этом период развития эмбриона начинается активизация тканево-специфиче-ских белков и дифференцировки клеток.

Период органогенеза характеризуется наибольшей

генной активностью, и подавляющее большинство мутантных генов проявляют свою активность именно в этот период, что способствует формированию пороков развития .

Согласно современной классификации, врожденные и наследственные ошибки морфогенеза относят к четырем группам :

Группа прогенеза (гонадогенезис, гаметогенезис, включающие большое количество аномалий);

Группа бластогенеза (первые 4 нед развития);

Группа органогенеза (5-8-я неделя гестации);

Группа фетогенеза (9-40-я неделя гестации).

Диагностика грубых ошибок морфогенеза обычно

не представляет особых трудностей, аномалии развития очевидны. Трудности у лечащего врача связаны с выделением конкретных нозологических форм.

Пренатальная диагностика является огромным достижением последних десятилетий, позволившим создать надежную систему профилактики врожденных морфологических дефектов развития . Примером реально действующей системы может быть многолетний опыт Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии . В основе этой работы по активной диагностике и профилактике врожденных пороков лежит тесное взаимодействие акушеров, функционалистов, генетиков, нео-натологов, хирургов и др. Коллегиально принимается решение, согласованное с женщиной, о сохранении или же прерывании беременности, о возможности оказания хирургической помощи новорожденному. Опыт этого взаимодействия отражен в монографии «Новорожденные высокого риска. Новые диагностические и лечебные технологии» (2006) .

Ретроспективный анализ результатов пренаталь-ной диагностики пороков развития ЦНС в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии (Л.А. Петрова) показал, что за пятилетний период (2000-2005) дефекты нервной трубки были выявлены в 164 случаях, в том числе у 106 (64%) плодов и у 58 (36%) новорожденных. Среди пренатально диагностированных врожденных дефектов нервной трубки были анэнцефалия , голопрозэнцефалия , миеломенингоцеле , spina bifida , агенезия мозолистого тела , гидроцефалия и др. На основе согласованного с женщинами решения у 59 из них (из 106) беременность была прервана. Таким образом, было предупреждено рождение 59 детей с грубой и необратимой патологией головного мозга.

В качестве примера нами могут быть представлены результаты пренатальной диагностики у 33 плодов с грубой наружно-внутренней гидроцефалией. Сроки пренатальной диагностики колебались от 17 до 38 нед гестации: до 25 нед гестации у 21 женщины, 26-38 нед гестации у 8 женщин (из-за позднего обращения). Беременность была прервана у 22 женщин, роды состоялись у 11 жен-

щин на 37-38-й неделе гестации. Из 11 родившихся детей один ребенок умер в родах, 4 - были выписаны домой, от 6 детей матери отказались в родильном доме.

По мере внедрения методов пренатальной диагностики стало очевидным, что они направлены не только на предупреждение рождения детей с грубыми необратимыми пороками развития, но и на оказание своевременной высококвалифицированной помощи новорожденным, имеющим корригируемые врожденные дефекты .

Совершенно иную группу представляют собой заболевания нервной системы, относящиеся к фетопа-тиям.

Под термином «фетопатия» следует понимать нарушения, возникающие в период 8-40 нед гестации и оцениваемые в отличие от эмбриопатий как врожденные ошибки гистогенеза. Если на ранних сроках эмбриогенеза (до 8-й недели гестации) происходит закладка органов будущего ребенка, то на 9-40-й неделе протекают не менее важные процессы формирования - усовершенствование внутренних структур мозга (фаза гистогенеза). Указанные процессы отличаются чрезвычайной ранимостью и определяют качество последующей постнатальной жизни. К ним относят:

Нейрональную пролиферацию (2-4-й месяц ге-стации);

Миграцию нервных клеток (3-5-й месяц гестации);

Дифференцировку нервных клеток;

Апоптоз;

Процессы роста нервных отростков;

Синаптогенез;

Формирование клеточных агрегатов (6-й месяц гестации);

Стабилизацию нервных связей;

Миелинизацию .

Нарушения нормального течения процессов внутреннего усовершенствования в развивающейся нервной системе приводят к аномалиям развития, выявляемым вскоре после рождения или же в течение первого года жизни ребенка. Специфика этих врожденных дефектов гистогенеза такова.

При нарушениях процессов нейрональной пролиферации (2-4 мес гестации) происходит аномальное формирование полушарий головного мозга в сочетании с микрогирией и полигирией. Может отсутствовать мозолистое тело, обнаруживаются порэнцефа-лия и изменения базальных ганглиев.

При нарушениях фазы нейрональной миграции изменяется миграция нервных клеток в «предназначенные» им генетической программой зоны мозга, что приводит к изменению структур и функции ЦНС, обнаруживаются нейрональные гетеротопии («заблудившиеся» нервные клетки), агирия, пахигирия, по-лимикрогирия, агенезия мозолистого тела и др. .

При нарушениях в фазу дифференцировки нервных клеток происходит ряд других грубых отклонений. В процессе дифференцировки большая роль принадлежит межклеточному взаимодействию и таким процессам, как индукция, узнавание и адгезия, которые определяют не только детерминацию потенций нейроэ-пителиальных клеток, но и направленный рост аксонов и образование специфических нервных связей. Диффе-ренцировка приводит к тому, что возникающие типы нервных клеток отличаются друг от друга биохимическими и физиологическими особенностями, а также их локализацией в нервной системе.

В фазу организации, когда большинство мозговых структур в норме оказываются уже сформированными, не обнаруживается грубых дефектов головного мозга. В основном речь идет об изменениях ультраструктур мозговых тканей, в частности, о возникновении дендритных аномалий. Именно они являются основой для задержки психофизического развития, умственной отсталости с изменениями ЭЭГ и манифестацией миоклонических судорог (!). Эти новые данные имеют чрезвычайное значение для выяснения истинного генеза так часто встречающейся недифференцированной задержки развития и последующей олигофрении.

Нарушение процессов миелинизации происходит при многих врожденных и наследственных заболеваниях. При этом в клинической картине на первый план выступают двигательные расстройства, судороги и умственная отсталость, аутизм, нарушения поведения и шизофрения .

Первые признаки неблагополучия функционирования различных органов и систем могут проявляться у детей с момента рождения в виде респираторных и сердечно-сосудистых расстройств, синдрома угнетения и гипервозбудимости, судорожной готовности, приступов цианоза и даже внезапной смерти. В последние годы исследователям удалось выяснить наследственную компоненту обнаруживаемых врожденных изменений гистогенеза коры, идентифицировать гены, ответственные за расстройства кортикального развития . Так, при билатеральной пе-риветрикулярной гетеротопии, сопровождающейся эпилепсией, идентифицированы мутации гена FLNA/Filamin1 (Xq28); при классической лиссэнце-фалии (синдром MШer-Dieker) - мутации генов, локализованных в регионе 17р13.3. При других формах лиссэнцефалии, сопровождающейся умственной недостаточностью и эпилепсией, установлены мутации смежных генов РАБАН1В1 и LIS1. Лиссэнцефалия, сцепленная с Х-хромосомой, обусловлена мутациями генов LISX1 и DCX (регион Xq22.3-q23); у мальчиков эта форма проявляется более тяжелым поражением, чем у девочек .

При изучении патогенеза возникновения таких кардинальных симптомов врожденных ошибок гисто-

генеза, как умственная недостаточность и судороги, особое внимание привлекают результаты гистологических исследований . Они демонстрируют спектр изменений в различных участках головного мозга - в клеточной структуре, в распределении нейронов, в снижении числа тормозящих GABA-ергических нейронов цепи, в повреждениях глутаматного рецептора у диспластичных нейронов. Из всего перечня возможных причин выделяют дисбаланс глутаминергическо-го возбуждения и GABA-ергического торможения. Это предположение основывается на результатах экспериментальных исследований, которые четко показывают наличие дисбаланса между рецепторами возбуждения и торможения . У животных с недифференцированными GABA-рецепторами развиваются спонтанная эпилепсия, гипералгезия и нарушение памяти, хотя морфология их мозга оказывается нормальной . Нарушенная активность тормозящих GABA-ер-гических нейронов, действительно, может быть причиной эпилепсии, так как при наличии гетеротопий у детей обнаруживается незрелость GABA-сетей. Это в свою очередь может производить избыток возбуждения по сравнению с торможением в нейрональ-ном контуре, индуцируя патологическую активность. Нарушенная нейрональная сеть мозга распространяет эпилептогенность в центральной коре .

Удалось также установить, что при фокальной кортикальной дисплазии у больных выявляются фокальное кортикальное утолщение, упрощенная структура извилин, что приводит к рано манифестирующей, резистентной к лекарствам эпилепсии.

Региональная гипервозбудимость может также быть результатом повышенного числа глутаминерги-ческих возбужденных нейронов, как это имеет место при кортикальных дисплазиях и туберозном склерозе . Это свидетельствует о том, что между различными нарушениями кортикальной миграции и организацией могут быть принципиальные различия в эпилептогенезе .

Таким образом, качество жизни ребенка, а в последующем и взрослого человека в значительной мере определяется тем, насколько гармонично протекала фаза гистогенеза ЦНС, так как при нарушениях его нормального хода формируются различные фетопатии или врожденные ошибки гистогенеза. В процессе диф-ференцировки пороков церебральной коры пользуются модернизированной классификацией А Barkovich (2001), в основу которой положены данные об этапах развития мозга, значимость патологических неврологических симптомов, результаты генетических и ней-ровизуальных исследований (компьютерной и магнитно-резонансной томографии).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ

В последние десятилетия происходило интен-

сивное изучение и формирование представлений о молекулярных основах морфогенеза врожденных пороков . На этой базе данных была разработана концепция причин возникновения пороков развития , предложены генеральные принципы дифференциации и морфогенеза и, в частности, особенностей развития нервной системы . В этих исследованиях подчеркивается, что истоки формирования современной концепции возникновения врожденных пороков развития берут свое начало еще в прошлом веке. Одним из грандиозных достижений этого периода следует признать использование биохимической генетики человека для объяснения многих сложных деталей промежуточного метаболизма. Полученные знания о нормальных биохимических процессах и их генетическом контроле позволили понять отклонения от нормы. В связи с этим Арчибальд Гаррод признается как основатель биохимической генетики человека. В последующем более широкая панорама врожденных ошибок метаболизма была представлена в работах G. Harris, C. Scriver, W. Stanbury и др. В свою очередь, D. Smith еще в 1970 г. смог собрать огромную коллекцию врожденных синдромов, сопровождающихся нарушениями морфогенеза. Она используется клиницистами в качестве «библии» для распознавания врожденных синдромов.

Однако в 70-е годы прошлого столетия не существовало концептуального объяснения генетических механизмов, вызывающих врожденные синдромы. С открытием энзимов и их роли в возникновении таких состояний, как мукополисахаридозы, несовершенный остеогенез, появились мысли о патогенетической роли энзимов и структурных белков (коллаген, фибриллин). Девяностые годы прошлого столетия ознаменовались сообщениями о мутациях генов. Было показано, что факторы транскрипции, рецепторы различных типов, факторы роста, молекулы клеточной адгезии, gap-соединения и G-проте-ины вызывают врожденные отклонения в развитии, которые являются следствием либо спонтанных, либо индуцированных мутаций. Последующие интенсивные исследования позволили сформировать генеральные принципы процессов дифференциации и морфогенеза .

В течение последнего десятиления базовые принципы биологии развития пополнились новыми знаниями. Они охватывают:

Механизмы дифференцированной экспрессии генов;

Комбинаторную логику усиления и активации;

Сигнальную трансдукцию;

Механизмы формирования наследственных синдромов;

Механизмы доминантной или рецессивной передачи признаков;

Репертуар морфогенетических взаимодействий и их молекулярные последствия;

Роль стохастической вариабельности в морфогенезе.

С клинических позиций обсуждаемая тема чрезвычайна важна, так как она позволяет по-новому оценить, казалось бы, хорошо известную патологию. В течение многих лет формировалось мнение, что для возникающей новой жизни особый риск представляют первые 8 нед после оплодотворения. Считалось, что по прошествии этого периода высокого риска (бластогенез) дальнейшее развитие плода будет протекать относительно безопасно и без возникновения у него грубых пороков. Если же согласиться с термином «эмбриофетопатия», то следует признать, что на всех этапах внутриутробного развития эмбриона и плода всегда существует потенциальный риск извращения нормального хода эмбрио- или фетогенеза.

Совсем иначе, с новых позиций выглядит состояние проблемы, когда речь идет о фетопатиях, наличие которых никто не отрицает, но практически никто и не диагностирует. Приведенные данные о том, какие важные процессы созревания уже возникших мозговых структур происходят в плодовом периоде (9-40 нед гестации), убеждают, что вредные воздействия на этих этапах фетогенеза могут приводить и приводят к врожденным ошибкам гистогенеза или к аномалиям внутренних структур мозга, а в дальнейшем и к нарушениям его основных функций. Генез психоневрологических расстройств (задержка умственного развития, склонность к судорожным состояниям, нарушения поведения и пр.) для лечащего врача часто остается неясным. Только последующее целенаправленное изучение врожденных ошибок гистогенеза головного мозга может создать основы для понимания патогенетических механизмов умственной отсталости и эпилепсии. Это в свою очередь послужит поводом для разработки корригирующей терапии.

С большой степенью вероятности можно предположить, что эмбриофетопатии чаще всего возникают у женщин, относящихся к группе высокого риска, когда до наступления беременности и на протяжении всей беременности на организм женщины и плода оказываются мощные вредоносные воздействия как самих заболеваний матери, нарушивших у нее репродукцию, так и целого комплекса небезобидных лекарственных средств, используемых для сохранения беременности. Отсутствие видимых уродств при проведении общепринятой схемы пренатальной диагностики успокаивает беременную женщину и врача, но остается непонятным генез появления ряда симптомов у новорожденных и детей первого года жизни - общая вялость, плохое сосание, периодически возникающие признаки цианоза, респираторные расстройства или же ничем не объяснимая гипервозбудимость, судороги и даже внезапная смерть. Чаще всего эти общие сим-

птомы принято объяснять двумя трудно доказуемыми состояниями: незрелостью и гипоксией. Даже на секции в случае смерти детей бывает чрезвычайно трудно аргументировать такой трагический и неожиданный исход. В тех ситуациях, когда это касается поражений ЦНС, самым убедительным доказательством врожденных ошибок гистогенеза могут служить результаты компьютерной и магнитно-резонансной томографии (МРТ) и гистологического изучения тканей головного мозга (наличие изменений церебральной коры, аги-рии, шизэнцефалии, дисплазии, гетеротопий - «заблудившихся нейронов» и др.).

Недооценка неврологических расстройств в нео-натальном периоде и на ранних этапах постнатально-го развития приводит к формированию значительной группы недифференцированных психоневрологических заболеваний у детей раннего возраста. Эти дети (нередко инвалиды с детства) «мигрируют» в поисках истинной причины заболевания от врача к врачу, из города в город.

Неврологическое обследование с использованием МРТ этой, отобранной самой жизнью, группы детей убеждает в том, что в 2/3 случаев врачи, направившие детей на дополнительное обследование, оказались правы, когда их инвалидность связывали с перенесенной гипоксией. Действительно, на томограммах четко прослеживаются характерные для гипоксиче-ских воздействий церебральные нарушения . Однако у 1/3 детей в этой группе выявляются явные признаки врожденного недоразвития мозга и отдельных его структур - своевременно недиагностиро-ванные врожденные ошибки морфо- и гистогенеза (эмбриофетопатии). По нашим данным, у 106 из 300 таких детей при МРТ-обследовании была выявлена грубая гипоплазия мозга - больших полушарий, стволовых структур, червя и миндалин мозжечка, подкорковых ядер. Наряду с этим был диагностирован ряд врожденных пороков развития: аномалии Ки-ари, синдром Денди-Уокера, шизэнцефалия, лисс-энцефалия, гетеротопии, агенезия мозолистого тела, задержка миелинизации и др.

Собственный опыт убеждает также в том, что эти нейровизуальные изменения могут обнаруживаться и в неонатальном периоде у доношенных детей с так называемой дизадаптацией . Данная патология, естественно, не может быть диагностирована в условиях обычного родильного дома. Для этого создаются региональные перинатальные центры, основная задача которых сводится к своевременной и высоко специализированной медицинской помощи беременным женщинам и новорожденным группы высокого риска. В задачу перинатальных центров должны входить не только диагностические и лечебные мероприятия, но и определение дальнейшей судьбы ребенка: выписка домой под регулярный контроль районного невропатолога, перевод в специализированный ста-

ционар и др. .

В целях раннего выявления врожденных ощибок гистогенеза следует обсуждать целесообразность изменения схемы нейровизуальных исследований как у плода, так и у новорожденного ребенка. На наш взгляд, необходимо выделить четыре группы высокого риска.

К первой группе следует отнести женщин, нуждающихся в применении интенсивных мер по сохранению беременности из-за неоднократной угрозы ее самопроизвольного прерывания. Ультразвуковое сканирование позволяет выявлять разнообразные грубые пороки развития плода. Однако дополнительное использование МРТ дает возможность получить более широкую гамму изменений внутренней структуры мозга.

Ко второй группе необходимо отнести недоношенных новорожденных, преждевременное рождение которых может быть следствием эмбриофетопатий, когда имеется сочетание врожденных ошибок морфо-и гистогенеза. Эта группа представляет наибольшие дифференциально-диагностические трудности.

К третьей группе могут быть отнесены доношенные новорожденные с нормальными оценками по шкале Апгар. Особенностью детей этой группы является внезапное ухудшение общего состояния (вялость, отказ от груди, периодически возникающие приступы цианоза, нарушения сердечно-сосудистой деятельности, судорожная готовность или судороги). В основе этих внезапно наступивших расстройств может лежать функциональная недостаточность в силу врожденных ошибок гистогенеза, проявившихся при новых условиях существования. В комплекс обязательных исследований необходимо включать МРТ, а в случае внезапной смерти детей проводить тщательное

гистологическое исследование церебральной коры и других мозговых структур.

Четвертая группа включает детей первого года жизни с задержкой психоневрологического развития, умственной отсталостью и судорогами, являющимися кардинальными симптомами врожденных ошибок гистогенеза.

Принимая во внимание природу возникновения эмбриофетопатий, можно сделать заключение, что в особом внимании нуждаются все новорожденные, рожденные женщинами группы высокого риска. Под постоянным врачебным контролем должны быть новорожденные с периодически возникающими функциональными расстройствами.

Не умаляя диагностической значимости ультразвуковой диагностики в пренатальном периоде и постнатальной жизни, следует подчеркнуть преимущественную роль МРТ и компьютерной томографии в выявлении врожденных ошибок гистогенеза. В региональных перинатальных центрах должна быть обеспечена доступность для новорожденных (доношенных и недоношенных) таких высоких технологий, как МРТ, специальные инкубаторы и др. МРТ и ЭЭГ должны входить в обязательный комплекс диагностических мероприятий в случае неконтролируемых судорожных состояний.

Реальную помощь в выявлении и срочном обследовании могут оказать тщательно собранные и проанализированные данные родословной и акушерского анамнеза. В случае подозрения на врожденный характер патологии необходимо использовать кари-отипирование ребенка и его родителей. Тщательный и разносторонний патоморфологический контроль необходим при наступлении внезапных и неожиданных смертельных исходов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Verity C, Firth H, Constant C. Congenital abnormalities of the central nervous system // J. Neurol. Neurosur. Psychiatry. 2003. Vol. 74. P. 3-10.

2. Rubenstein I., Puelles L. Development of the nervous system. In.: Inborn errors of the development. The molecular basis of clinical disorders of morphogenesis. Oxford: Univer. Press, 2004.236 p.

3. Congenital malformations worldwide. A report from the international clearinghouse for birth defects monitoring system. Amsterdam: Elsevier, 1991. 75 p.

4. Guidelines for the developmental of national programs for monitoring birth defects. WHO, 1993. 59 p.

5. Linnghart I., Baushiri A., Maumon E. et al. Congenital anomalies are an independent risk factor for neonatal morbidity and perinatal mortality in preterm birth // Eur. J. Obstetr. Ginecol. Record. 2000. Vol. 90, № 1. Р. 43-49.

6. Donkelaar H.E, Lammens M, Hori A. Clinical neuroembryology-Development and developmental disordres of the human central nervous system. Springer, 2006. 158 p.

dysmorphology. Perinatal Med. Procedings of the 5 Congr. Barcelona, 2001. P. 36.

8. Clow C.L., Fraser F.C., Laberger C., Scriver C.R. On the application of knowledge to the patient with genetic disease // Prog. Med. Genet. 1973. Vol. 9. Р. 159-213.

9. Division for vital records and health statistics. Birth defects incidence and mortality tables. 2002. 55 р.

10. March of dimes perinatal data Center-Leading categories of birth defects. WHO, 2000. 34 p.

11. Барашнее Ю.И. Перинатальная неврология. Триада-Х, 2005. 638 с.

12. Winter R.M. Analising human development abnormalities // Bioessay. 1996. Vol. 18. Р. 965-971.

13. Wilson G.H. Genomics of human dysmorphogenesis // Am. J. Med. Genet. 1992. Vol. 42. P. 187-199.

14. Davidson E.H. Special mechanism of gene regulation in metazon embryos // Development. 1991. Vol. 113. P. 1-26.

15. Epstein C.J. Human malformations and their genetic basis. Inborn errors of development. The molecular basis of clinical disorders of morphogenesis. Oxford univer. Press, 2004. P. 3-10.

16. Opitz J.M. Blastogenesis and the "Primary field" in human development. New York: Alan R. Liss, Inc. for the national foundation. March of dimes, BD:OAS XXIX (1), 1993. P. 3-37.

17. Демидов В.Н., Стыгар А.М., Воеводин С.М. Ультразвуковая диагностика пороков развития в I триместре беременности // Сов. мед. 1991. № 12. С. 25-28.

18. Воеводин С.М., Барашнев Ю.И. Эхографическая диагностика пороков развития ЦНС у плода и новорожденного. Перинатальная неврология. Триада-Х, 2005. С. 232-249.

19. Пренатальная эхография / Под ред. М.В. Медведева. М. Реальное время, 2005.

20. Демидов В.Н. Ультразвук в диагностике врожденных пороков развития у плода и новорожденного / Новорожденные высокого риска. М.: ГЭОТАР, 2006. С. 255-260.

21. Панов В.О, Волобуев А.И. Магнитно-резонансная томография в пренатальной диагностике врожденных пороков ЦНС у плодов и новорожденных / Новорожденные высокого риска. М.: ГЭОТАР, 2006. С. 261-265.

22. Новорожденные высокого риска. Новые диагностические и лечебные технологии / Под ред. В.И. Кулакова, Ю.И. Барашнева. М.: ГЭОТАР, 2006. 528 с.

23. Барашнев Ю.И. Ключевые проблемы перинатальной неврологии // Акуш. и гинек. 2007. № 5. С. 51-54.

24. Embryos, genes and birth defects / Ed. P. Ferreti, A. Copp, C. Tickl, G. Moor. John Willey and sons, Ltd, 2006. 544 p.

25. Congenital malformations. Evidens-based evaluation and management / Ed. P. Kumar, B. Burton. Mc Graw Hill Medical, 2008. 322 p.

26. Scott F.G. General principles of differentiation and morphogenesis-Inborn errors of development. The molecular basis of clinical disorders of morphogenesis. Oxford univer. Press, 2004. P. 10-25.

27. Lammens M. Neural migration disorders in man // Eur. J. Morphol. 2000. Vol. 38. P. 327-333.

28. Kaufmann W.E., Moser .ff.W.Dendritic anomalies associated with mental retardation // Cereb. Cortex. 2000. Vol. 10. P. 981-991.

29. Buxhoeveden D.P., CasanovaM.F. The minicolumn hypothesis in neuroscience // Brain. 2002. Vol. 125. P. 935-995.

30. BarcovichA.J., KuznickyR.I., Jackson G.D. et al. Classification system for malformation of cortical development. Update 2001. Neurology. 2001. Vol. 57. P. 2168-2178.

31. Ross M.E., Walch C.A. Human brain malformations and theirs lesson for neural migration. // Ann. Rev. Neurosci. 2001. Vol. 24. P. 1041-1070.

32. GuerriniR., SiccaF, ParmegginiL. Epilepsy and malformations ofthe cerebral cortex // Epileptic Disord. 2003. Vol. 9. Supl. 2. P. 59-526.

33. Dubeau F, Tampieri D, Lee N. et al. Periventricular and subcortical nodular heterotopia. A study of 33 patients // Brain. 1995. Vol. 118, P. 1273-1287.

34. Poussaint T.Y., Fax J.W., Dobyns W. B. et al. Periventricular nodular heterotopia in a patient with filamin-1 gene mutation: neuroimaging findings // Pediatr. Radiol. 2000. Vol. 30. P. 748-755.

35. Fox J.W., Lamperti E.D, Eksioglu Y.Z. et al. Mutations in filamin 1 prevent migration of celebral cortical neurons in

human periventricular heterotopia // Neuron. 1998. Vol. 21. P. 1315-1325.

36. Nagano T, Morikulo S., Sato M.Filamin A and FILIP (Filamin A-interactiving protein) regulate cell polarity and motility in neocortical subventricular and intermediate zones during radial migration // S. Neurosci. 2004. Vol. 24. P. 9648- 9657.

37. Battalgia G., Arcelli P., Granata T. et al. Neuronal migration disorders and epilepsy: A morphological analisis of three surgically treated patients // Epilep. Res. 1996. Vol. 26. P. 49-59.

38. Crino P.B., Miyata H., Vinters H.V. Neurodevelopmental disorders as a cause of seizures: Neuropathalogic, genetics and mechanistic considerations // Brain. Pathol. 2002. Vol. 12. P. 212-233.

39. Luhman H.J, Raale K. et al. Chracterization of neuronal migration disorders in neocortical structures: Extracellular in vitro recording // Eur. J. Neurosci. 1998. Vol. 10. P. 3085- 3094.

40. Schuler V., Luscher C, Blanchet C. et al. Epilepsy, hyperalgesia, impaired memory and loss of pre-and postsynaptic GABA в response in mice lacing GABA p1 // Neuron. 2001. Vol. 31. P. 47-58.

41. Hannan A.I., Servotte S, Katsnelson A. et al. Characterization of nodular neuronal heterotopia in children // Brain. 1999. Vol. 122. P. 219-238.

42. Duchowny M, Jayakar P., Levin B. Aberant neural circuits in malformations of cortical development and focal epilepsy // Neurology. 2000. Vol. 55. P. 423-428.

43. Palmini A., Naim J., Avanzini G. Balb T. et al. Terminology and classification of the cortical dysplasias // Neurology. 2004. Vol. 62. P. 52-58.

44. Crino P.B., Miyata H., Vinters H.V. Neurodevelopmental disorders as a cause of seizures: Neuropathalogic, genetics and mechanistic considerations // Brain. Pathol. 2002. Vol. 12. P. 212-233.

45. White B, Hua Y., Scheithauer B. et al. Selective alterations in glutamate and GABA receptor subunit mRNA expression in dysplastic neurons and giant cell in cortical tuber // Ann. Neurol. 2001. Vol. 49. P. 6-78.

46. Porter B.E., Brooks-Kayal A., Golden J.A. Disorders of cortical development and epilepsy // Arch. Neurol. 2002. Vol. 59. P. 361-365.

47. Epstein C.J. The new dysmorphology: application of insight from basis development biology to the understanding of human birth defects // Proc. Nath. Acad. Sci. USA. 1995. Vol. 92. P. 8566-8573.

48. Барашнев Ю.И., Розанов А.В., Петрова Л.А. и др. Роль ги-поксически-травматических повреждений головного мозга в формировании инвалидности с детства // Рос. вестн. перинатол. и педиат. 2006. № 4. С. 41-46.

49. Барашнев Ю.И, Розанов А.В., Волобуев А.И. Панов В.О. Инвалидность с детства: недифференцированная патология нервной системы и роль аномалий развития мозга // Рос. вестн. перинатол. и педиат. 2005. № 3. С. 43-50.

50. Барашнев Ю.И, Розанов А.В., Петрова Л.А. и др. Врожденные пороки развития головного мозга, выявляемые у плодов и новорожденных // Рос. вестн. перинатол. и пе-диат. 2005. № 6. С. 9-12.

Частота врожденной и наследственной патологии в популяции составляет в среднем 5% от числа новорожденных. Моногенные заболевания встречаются у 5-14 детей на 1000 новорожденных, хромосомные болезни – у 4-7, врожденные пороки развития – у 19-20. В структуре перинатальной смертности и заболеваемости детей врожденная и наследственная патология занимает 2-3 место.

Понятие «пренатальная (антенатальная) патология» включает в себя все патологические процессы и состояния человеческого зародыша от момента оплодотворения и до рождения ребенка. Пренатальный период человека исчисляется 280 днями, или 40 неделями, после чего наступают роды.

Антенатальный период начинается с момента образования зиготы и заканчивается началом родов. С онтогенетической точки зрения антенатальный период целесообразно делить на эмбриональный (от момента образования зиготы до 12 нед.), ранний фетальный (от нач. 12-й до 29-й нед. внутриутробного развития) и поздний фетальный (от 29-й нед. до родов).

При воздействии неблагоприятных факторов на плод в раннем фетальном периоде происходит уменьшение массы органов и тканей плода, а также гипоплазия плаценты. Для данного периода типичным клиническим проявлением внутриутробных заболеваний является симметричная форма задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР) и выраженная недостаточность маточно – плацентарного кровообращения. В позднем фетальном периоде – нарушение процессов морфофункционального созревания плода. Хроническая недостаточность маточно – плацентарного кровообращения сопровождается развитием асимметричной формы ЗВУР, хронической внутриматочной гипоксии плода, иммунные и инфекционные факторы вызывают острые врожденные заболевания – гемолитическая болезнь плода и новорожденного, гепатиты, пневмонии, миокардиты, энцефалиты и др.

Типичными проявлениями антенатальной патологии являются врожденные пороки развития – грубые анатомические изменения органа и тканей (или системы органов), приводящие к расстройствам функции.

В зависимости от сроков возникновения внутриутробной патологии различают следующие ее формы: гаметопатии и киматопатии (бластопатии, эмбриопатии, фетопатии).

Гаметопатии

Понятие «гаметопатии» охватывает все виды повреждений мужской и женской гаметы (яйцеклетки и сперматозоида), возникающие во время ово – и сперматогенеза до оплодотворения. Гаметопатии обусловлены, главным образом, мутациями. В зависимости от того, в каких структурах наследственного аппарата гаметы произошла мутация возможно развитие различных мутаций: генных, хромосомных или геномных.

Гаметы являются носителями генов, унаследованных ими от родителей и от всех отдаленных предков. Тяжелые повреждения гамет могут вести к их гибели, развитию бесплодия и самопроизвольных абортов. Гамета с дефектом гена или генов может стать источником наследственных ВПР.

Бластопатии

Патология бластогенеза ограничивается первыми 15 сутками после оплодотворения. К основным конечным результатам бластопатий относятся:

- пустые зародышевые мешки (они образуются вследствие аплазии или ранней гибели эмбриобласта с последующей его резорбцией);

- гипоплазия и аплазия внезародышевых органов (амниона, амниотической ножки, желточного мешка);

- двойниковые пороки развития (симметричные и асимметричные, то есть полностью или частично не разделившиеся близнецы);

- внематочная или эктопическая беременность (имплантация оплодотворенного яйца в яичнике, маточной трубе, рудиментарном роге матки и у внутреннего зева матки) или нарушение глубины имплантации (поверхностная, необычно глубокая).

Причиной бластопатий чаще всего являются хромосомные аберрации в сочетании с влиянием среды (например, эндокринные, сердечно – сосудистые заболевания матери, гипоксия и др.).

Патология развития всего эмбриона представляет собой общие нарушения, в большинстве случаев не совместимые с жизнью. Большая часть зародышей, поврежденных в результате бластопатий, элиминируется путем спонтанных абортов, причем элиминация, как правило, происходит не в момент повреждения зародыша или даже его гибели, а несколько позднее, обычно через 3-4 недели.

Эмбриопатии

Все виды патологии эмбриона (с 16 по 75 день беременности), индуцированные воздействием повреждающих факторов, называют эмбриопатиями. Эмбриопатии характеризуются нарушениями формирования органов, которые в конечном счете заканчиваются или гибелью эмбриона или врожденными пороками развития. Под термином «врожденный порок развития» следует понимать стойкие морфологические изменения органа или всего организма, возникающие внутриутробно, выходящие за пределы их возможного строения и приводящие к расстройствам функции. Степень выраженности врожденных пороков развития различна: от незначительных отклонений в структуре одного органа до тяжелых изменений многих органов, несовместимых с жизнью.

Под микроаномалиями развития (стигмы дизморфогенеза) понимают морфологические изменения, не сопровождающиеся нарушением функции. Например, телеангиэктазии, «веснушки», седая прядь надо лбом, низкий рост волос на лбу или на шее, деформация ушных раковин, монголоидный и антимонголоидный разрез глаз, эпикант, голубые склеры, синофриз, сглаженный фильтр, крыловидные складки на шее, полителия, арахнодактилия и др.

Нередко наблюдается сочетание органных пороков, характерных для периода бластогенеза, с пороками, при которых нарушения развития наблюдается на уровне тканевой дифференцировки, обычно по срокам соответствующих раннему фетальному периоду. Таким образом, бластопатии часто сочетаются с ранними фетопатиями. Врожденные пороки развития очень многообразны, нозологические формы их исчисляются тысячами.

К врожденным порокам относятся следующие нарушения развития:

- аплазия (агенезия) - полное врожденное отсутствие органа или его части. В большинстве случаев оба термина применяются как синонимы, однако, чтобы подчеркнуть не только отсутствие органа, но и его зачатка, используют термин «агенезия». Отсутствие отдельных частей органа в ряде случаев обозначается термином, образованным от греческого слова oligos (малый) и названия пораженного органа (например, «олигодактилия» - отсутствие одного или нескольких пальцев, «олигогирия» - отсутствие отдельных извилин головного мозга;

- врожденная гипоплазия - недоразвитие органа, проявляющееся дефицитом относительной массы или размеров органа. Уменьшение массы тела плода или новорожденного называют «врожденная гипотрофия (гипоплазия)». По отношению к детям более старшего возраста для обозначения уменьшенных размеров тела применяют термин «нанизм» (карликовость, микросомия);

- врожденная гипертрофия (гиперплазия) - увеличение относительной массы (или размера) органа за счет увеличения количества (гиперплазии) или объема (гипертрофии) клеток. Макросомия (гигантизм) - увеличение длины и массы всего тела. Для обозначения увеличения органов или их частей применяют приставку от греч. pachis (толстый) (например, «пахигирия» - утолщение извилины головного мозга, «пахиакрия» - утолщение фаланги пальцев). Удвоение, а также увеличение числа того или другого органа или его части (удвоение матки, двойная дуга аорты) обозначается термином с приставкой «поли» (от греч. poly - много) (например, «полигирия», «полидактилия», «полиспления»);

- атрезия - полное отсутствие канала или естественного отверстия;

- стеноз - сужение канала или отверстия;

Название пороков, определяющих неразделение конечностей или их частей, начинается с греческой приставки syn, sym (вместе), например, «синдактилия» - неразделение пальцев, «симподия» - неразделение нижних конечностей;

-эктопия - смещение органа, то есть расположение его в необычном месте (например, расположение почки в малом тазу, расположение сердца вне грудной клетки;

-персистирование - сохранение эмбриональных структур, в норме исчезающих к определенному периоду развития. Одну из форм персистирования представляет дизрафия (арафия) - незаращение эмбриональной щели (расщелины губы, неба, позвоночника, уретры);

-гетеротопия - наличие клеток, тканей или целых участков органа в другом органе или в тех зонах того же органа, где их не должно быть (например, участки поджелудочной железы в дивертикуле Меккеля, островки хряща в легких вне стенки бронхов). Такие смещения клеток и тканей, как правило, обнаруживаются лишь под микроскопом. Их иногда называют хористиями (от греч. chorista - отделяющийся) в отличие от гамартий (от греч. gamartus - ошибка), под которыми понимают неправильное соотношение тканей, сопровождающееся опухолевидным разрастанием. Примером гамартий может быть разрастание фиброзной ткани в почке в виде островка, лишенного эпителиальных структур.

Фетопатии

Фетопатии (от лат. foetus - плод) – следствие повреждения плода от 12-й недели до момента рождения. Различают ранние (до 28 недели беременности) и поздние (от 28 недели и до родов) фетопатии. Фетопатии характеризуются следующими особенностями:

Редкостью врожденных пороков, обусловленных воздействием тератогенных факторов в плодный период;

Любое повреждение в этот период влечет за собой развитие пороков на тканевом уровне. При этом может наблюдаться либо неправильное соотношение тканей органов, либо задержка их созревания.

Наличием преимущественно генерализованных форм инфекций. Характерны множественные очаги, главным образом альтеративного воспаления в паренхиматозных органах, либо наличие генерализованного гранулематоза (например, при врожденном листериозе);

Инфекционные и токсические процессы сопровождаются выраженным геморрагическим диатезом (петехии на коже, слизистых оболочках, кровоизлияния во внутренние органы);

Наблюдается задержка инволюции и избыточная пролиферация клеток в очагах экстрамедуллярного кроветворения;

Гипертрофия и регенерация тканей в основном за счет гиперплазии мезенхимальных элементов, что приводит к избыточному развитию соединительной ткани (например, при муковисцидозе - в поджелудочной железе, при фиброэластозе сердца - разрастание эластической и фиброзной ткани в эндокарде).

Понятие о периодизации и закономерностях прогенеза и киматогенеза

В понятие «пренатальная (антенатальная) патология» включаются все патологические процессы и состояния человеческого зародыша, начиная с оплодотворения и кончая рождением ребенка. Пренатальный период человека исчисляется длительностью беременности - 280 днями, или 40 нед, по истечении которых наступают роды.

Учение о внутриутробной патологии (уродствах и пороках развития) возникло очень давно. В арабской медицине XI, XII и XIII веков имелись уже подробные описания различных врожденных пороков. Амбруаз Паре (1510-1590) написал о них книгу. Однако научное изучение этого вопроса началось в начале XX века (Швальбе). При этом большинство исследователей считали, что основную роль в развитии врожденных пороков у человека играет наследственность. Большое значение для понимания влияния факторов внешней среды на формирование пороков развития имело открытие австралийского офтальмолога Грегга, который в 1951 г. опубликовал данные о значении вируса краснухи (рубеолы) в возникновении множественных врожденных пороков развития у человека. Он показал, что при заболевании матери краснухой в первую треть беременности у 12% детей развиваются врожденные пороки и в 7,2% отмечается мертворожденность, во вторую треть беременности - 3,9 и 4,6% соответственно, в последнюю треть беременности пороков развития у плода не возникает, а мертворожденность имеет место в 1,7% случаев. С этого момента сформировалось учение о возможности проявления пороков развития у человека, обусловленных воздействием экзогенных факторов, и подтвердились данные об основном значении времени воздействия этих факторов на развивающийся зародыш.

В настоящее время пренатальная патология человека выросла в проблему, имеющую не меньшее значение в медицине, чем проблема сердечнососудистых заболеваний, опухолей и психических болезней.

Все развитие, начиная от созревания половой клетки (гаметы) до рождения зрелого плода, делят на два периода - период прогенеза и период киматогенеза (от греч. kyema - зародыш) (рис. 291). Периоду прогенеза соответствует созревание гамет (яйцеклетки и сперматозоида) до оплодотворения. В этот период возможно возникновение патологии гамет - гаметопатии. В зависимости от того, в каких структурах наследственного аппарата гаметы произошла мутация, различают генные, хромосомные и геномные мутации. Наследственные болезни, в том числе и пороки раз-

Рис. 291. Киматогенез и виды патологии зародыша. Слева - нормальный прогенез и киматогенез, справа - патология прогенеза и киматогенеза (по Герт-леру)

вития, могут быть следствием мутаций гамет родителей ребенка (спонтанные мутации) или его отдаленных предков (унаследованные мутации).

Период киматогенеза исчисляется с момента оплодотворения и образования зиготы до родов и делится на три периода. Первый период - бластогенез - продолжается с момента оплодотворения до 15-го дня беременности, когда идет дробление яйца, заканчивающееся выделением эмбрио- и трофобласта. Второй период - эмбриогенез - охватывает отрезок времени с 16-го по 75-й день беременности, когда осуществляется основной органогенез и образуются амнион и хорион. Третий период - фетогенез - продолжается с 76-го по 280-й день, когда идут дифференцировка и созревание тканей плода, а также образование плаценты, заканчивающиеся рождением плода. Период фетогенеза делят на ранний фетальный (с 76-го по 180-й день), к концу которого незрелый плод приобретает жизнеспособность, и поздний фетальный (со 181-го по 280-й

день), когда завершается созревание плода с одновременным старением плаценты. Патология всего периода киматогенеза называется киматопатией. Соответственно периодам киматогенеза различают: бластопатию, эмбриопатию, раннюю и позднюю фетопатии 1 .

Этиология. После открытия рубеолярной эмбриопатии расширились представления о влиянии экзогенных факторов, приводящем к киматопатиям. Это нашло свое подтверждение в многочисленных экспериментальных исследованиях.

По современным данным, 20% пороков развития (основная патология периода киматогенеза) связаны с генными мутациями, 10% - с хромосомными аберрациями, около 3-4% - с влиянием экзогенных факторов, более 60% - с невыясненной этиологией. Полагают, что в патологии зародыша преобладает мультифакторная этиология, т.е. комбинация наследственных и экзогенных факторов.

К экзогенным факторам, способным вызывать киматопатии у человека, относятся вирусы и некоторые другие микроорганизмы, а именно вирусы краснухи, иммунодефицита человека (ВИЧ), кори, ветряной оспы, herpes simplex, гепатита, а также микоплазма, листерелла, трепонема, токсоплазма, реже - микобактерия теберкулеза и др. Кроме инфекционных агентов, киматопатии могут быть обусловлены влиянием лучевой энергии (γ-лучи), ионизирующей радиации, некоторыми лекарственными препаратами - талидомидом, гидантоином, фенитоином, цитостатическими средствами, гормонами, витаминами (в частности, витамином D), хинином и др., алкоголем, гипоксией различного генеза, эндокринными заболеваниями матери - сахарным диабетом, тиреотоксическим зобом. Употребление во время беременности алкоголя приводит к развитию алкогольной эмбриофетопатии, характеризующейся общей гипоплазией, умеренной недоношенностью, микроцефалией, сочетающейся с птозом век, эпикантом, микрогенией. Реже встречаются врожденные пороки сердца.

В настоящее время в связи с новыми методами лечения получили особое значение диабетические и тиреотоксические фето- и эмбриопатии. До лечения инсулином у женщин, страдающих сахарным диабетом, беременность наблюдалась редко. В настоящее время способность к деторождению у этих женщин такая же, как и у здоровых. Однако у детей, матери которых больны сахарным диабетом, пороки развития отмечаются чаще. К так называемой диабетической эмбриопатии относятся пороки развития скелета, сердечно-сосудистой, центральной нервной и мочеполовой систем. Диабетическая фетопатия проявляется в виде недоношенности или рождения гигантского плода кушингоидного вида. При повышенной и пониженной функциях щитовидной железы наблюдается склонность к абортам и выкидышам. Среди пороков развития при тиреотоксикозах

1 В узком смысле слова к бласто-, эмбрио- и фетцпатиям относят лишь те болезни зародыша, которые обусловлены экзогенными факторами.

преобладают анэнцефалия, пороки сердца, гипотиреозы с умственной отсталостью - так нызываемые тиреотоксические эмбриофетопатии.

Патогенез. Механизм развития киматопатии в настоящее время широко изучается с помощью многих современных методов. Сложность изучения заключается в том, что приходится иметь дело с двумя биологическими объектами - матерью и зародышем, связь между которыми осуществляется барьерным органом - плацентой.

Первая закономерность, характерная для патологии внутриутробного периода при любом патогенном воздействии, - обязательное искажение нормального хода развития зародыша. Поэтому для понимания патогенеза пренатальной патологии большое значение имеет изучение реактивности зародыша в разные периоды киматогенеза, так как основной жизненной функцией зародыша является беспрерывно идущий процесс морфогенеза. На процессах формообразования в первую очередь и сказывается влияние патогенных факторов.

Нарушение хода морфогенеза называется дизонтогенезом. Однако в разные периоды киматогенеза расстройства дизонтогенеза возникают на разных уровнях - от грубых нарушений развития зародыша, не совместимых с жизнью на ранних его этапах, до изменения тонких ультраструктур клеток и тканей на поздних этапах. По мере созревания зародыша у него постепенно появляется способность реагировать на различные патогенные влияния не только нарушением морфогенеза, но и развитием реактивных патологических процессов - альтерацией, полной и неполной регенерацией тканей, воспалением, иммуно-морфологическими и компенсаторно-приспособительными сдвигами.

Второй закономерностью, характерной для патологии поздних периодов киматогенеза, является сочетание нарушений морфогенеза с другими патологическими процессами, например пороков формирования сердца с гиперплазией мезенхимальных тканей, пороков формирования головного мозга с наличием некрозов, кровоизлияний и др.

Третьей закономерностью, определяющей патогенез любого из периодов киматогенеза и имеющей большое значение в развитии того или иного патологического состояния зародыша, является время воздействия на него патогенного агента.

Так, в период бластогенеза зародыш на любое воздействие отвечает нарушением имплантации оплодотворенного яйца или развития эмбрио- и трофобласта. В период эмбриогенеза, когда осуществляется основной морфогенез внутренних органов и частей тела зародыша, почти любое повреждение приводит к развитию того или иного врожденного порока или к гибели эмбриона.

В период фетогенеза, когда осуществляется тканевая дифференцировка органов, почти любое повреждение ведет к развитию пороков на тканевом уровне.

По данным русских эмбриологов, пренатальная гибель зародыша чаще наблюдается в определенные сроки его внутриутробной жизни. Для эмбриона мле-

копитающих и человека такими периодами особо высокой чувствительности к патогенным агентам являются имплантация оплодотворенного яйца в слизистую оболочку матки, что соответствует 14 дням внутриутробного развития, и плацентация - начало формирования плаценты, что соответствует 3-6-й неделе внутриутробного развития. Эти два периода наибольшей чувствительности зародыша к воздействию повреждающих агентов получили название первого и второго критических периодов.

Факторы, вызывающие пороки развития, получили название тератогенных (от греч. teratos - уродство). Оказалось, что различные тератогенные агенты могут привести к одному и тому же пороку развития в зависимости от времени воздействия на эмбрион; например, влияние лучевой энергии и хинина на 3-й неделе внутриутробного развития приводит к нарушениям формирования нервной трубки зародыша.

Вместе с тем один и тот же тератогенный агент может вызвать разные пороки развития, воздействуя в различные сроки эмбриогенеза.

Известно, что при поражении эмбриона вирусом краснухи возникает рубеолярная эмбриопатия (синдром Грегга), которая заключается в пороках развития глаз, сердца, мозга, зубных зачатков и внутреннего уха. При этом пороки развития глаз (катаракта, микрофтальмия и др.) появляются в тех случаях, если мать переносит краснуху в последнюю декаду I месяца или в первые две декады

IIмесяца беременности, пороки развития мозга (микроцефалия) - в течение всего II месяца, внутреннего уха - в третью декаду II месяца и в первую декаду

IIIмесяца беременности.

Для каждого органа существует определенный отрезок времени, в течение которого при воздействии тератогенного агента возникает порок развития этого органа. Этот отрезок времени получил название тератогенного терминационного периода (от лат. teratos - уродство и terminus - предел, граница), т.е. предельного срока, в течение которого тератогенный фактор может вызвать врожденный порок (рис. 292). Пользуясь данными эмбриологии, можно судить о сроках возникновения того или иного порока развития и составить так называемые тератологические ка-

Рис. 292. Схематическое изображение тератогенного терминационного периода отдельных органов и частей тела (по Гертлеру)

лендари для пороков развития различных органов. Как показывают данные экспериментальной тератологии, чем выше митотическая активность развивающихся тканей, тем чувствительнее они к воздействию тератогенного агента.

Однако необходимо учитывать, что повреждающий агент может обладать большим или меньшим сродством к тем или иным тканевым зачаткам, что обусловливает иногда некоторые специфические черты, характерные для определенного патогенного агента.

Так, с 1957 по 1964 г. в ФРГ и других странах мира имела место так называемая талидомидная катастрофа. Талидомид применялся в качестве успокаивающего (снотворного) средства. Оказалось, что малые дозы этого преперата опасны для человеческого эмбриона; на животных они не действуют. У многих женщин, принимавших талидомид на II месяце беременности, рождались дети с тяжелыми пороками развития конечностей - амелией, фокомелией. В 40% случаев поражались верхние конечности, в 10% - нижние, в 20% - верхние и нижние конечности, в 20% - конечности (верхние и нижние), органы слуха и зрения (данные 1961 и 1962 гг.). По данным 1964 г., в 45% случаев талидомидные эмбриопатии протекали с пороками развития внутренних органов. Из приведенного наблюдения видно, что талидомид имеет особый тропизм к развивающимся закладкам конечностей.

Кроме нарушений морфогенеза, удалось показать, что у эмбриона могут наблюдаться резорбция его некротизированных тканей, отек тканей, кровоизлияния и в конце эмбриогенеза даже неполная регенерация с образованием рубцов. Следует учитывать, что отмирание тканевых зачатков наблюдается и при нормальном ходе морфогенеза, например при слиянии отдельных зачатков, образовании полостей в них, разрывах мембран (глоточной, клоакальной) и др. Однако по объему и характеру процесс физиологического отмирания клеток отличается от некрозов в условиях патологии, он не сопровождается рубцеванием, а главное не приводит к нарушению процессов формирования. Обширные некрозы тканей эмбриона с рубцеванием появляются, вероятно, при эмбриопатиях, обусловленных действием экзогенных агентов. При генотипических пороках развития значительной альтерации зачатков органов не бывает, а имеется лишь задержка процессов дифференцировки зачатков.

В подавляющем большинстве случаев морфология сложившегося порока развития неспецифична. Поэтому отличить по внешнему виду генотипический порок от фенокопии 1 невозможно. Основным проявлением патологии эмбрионального периода является дизонтогенез в виде врожденных пороков развития органов или частей тела зародыша.

К фетальному периоду основной органогенез заканчивается и происходят дальнейший рост и дифференцировка тканей плода.

В раннем фетальном периоде еще продолжается органогенез полушарий большого мозга и центрального органа иммуногенеза - вилочковой

1 Фенокопия - порок развития, возникающий под влиянием экзогенных агентов, морфологически идентичный генотипическому пороку.

железы, поэтому в этом периоде могут возникать пороки развития головного мозга и задержка созревания тканей тимуса.

Кроме дизонтогенеза, у плода иногда встречаются и другие патологические процессы, так как его реактивные возможности по сравнению с эмбрионом возрастают. У плода наблюдаются альтеративные изменения, редуцированное воспаление (см. Воспаление), иммуноморфологические изменения (см. Иммунопатологические процессы), расстройства крово- и лимфообращения, гиперплазия и регенерация. Поэтому в фетальном периоде наблюдаются болезни, сходные с болезнями внеутробного периода. Для болезней плода - фетопатий - характерны следующие особенности.

1. Любая болезненная форма в плодном периоде сочетается с нарушением онтогенеза, но на тканевом уровне. При этом могут быть или неправильные соотношения тканей органов, или задержка их созревания. Например, при megaduodenum, megacolon имеется избыточное развитие мышечной ткани в стенке кишки при отсутствии в ней достаточно развитых нервных приборов; наблюдается задержка созревания почек с обилием зародышевого типа клубочков (рис. 293) и т.д.

2. При инфекционных фетопатиях всегда отмечается генерализованное повреждение тканей и органов плода. Типично наличие множественных очагов преимущественно альтеративного воспаления в паренхиматозных органах или генерализованного гранулематоза (например, при врожденном сифилисе, листериозе).

3. Как правило, развивается выраженный геморрагический синдром с петехиальными сыпями на коже, слизистых оболочках, с кровоизлияниями во внутренних органах.

Рис. 293. Клубочки зародышевого типа в коре почки у мальчика в возрасте 7 дней

4. Наблюдаются задержка инволюции и избыточная пролиферация клеток в очагах экстрамедуллярного кроветворения с появлением их вне факультативно кроветворных органов. У зрелого здорового плода к моменту родов очаги экстрамедуллярного кроветворения редуцируются.

5. Процессы гипертрофии и регенерации идут с преобладанием гиперплазии мезенхимальных тканей, что приводит к избыточному развитию соединительной ткани (например, в мочевыводящих путях при megaureter с одновременной убылью мышечных волокон; при муковисцидозе - в поджелудочной железе; при фиброэластозе сердца - с избыточным развитием эластической и фиброзной тканей в эндокарде и т.д.).

Патогенез перечисленных особенностей болезней плода тесно связан со структурой и функциональной незрелостью его тканей и органов, регулирующих их функции.

Поэтому перечисленные особенности болезней фетального периода заставляют выделить их по сравнению с болезнями внеутробного периода в особую группу фетопатий.

Болезни прогенеза и киматогенеза

Гаметопатии

Гаметопатии - это патология гамет. К ним относятся любые повреждения яйцеклетки и сперматозоида во время ово- и сперматогенеза до оплодотворения. Понятие «гаметопатии» охватывает все виды повреждения мужской и женской гаметы: мутации генов и возникновение наследственных болезней и наследственных пороков развития, хромосомные аберрации с возникновением чаще не наследуемых хромосомных болезней, геномные мутации - изменения числа хромосом гаметы, обычно приводящие к самопроизвольному аборту или хромосомной болезни. Кроме того, необходимо учитывать, что тяжелые повреждения не только ядра, но и цитоплазмы гаметы становятся источником их гибели с развитием стерильности и бесплодия или спонтанных абортов и выкидышей. Из этого следует, что гаметопатии являются одним из факторов внутриутробной летальности, не поддающейся пока точной регистрации.

При повреждении ядра гаметы могут происходить изменения генетического аппарата. Изменения генов, их мутации приводят к закреплению этих изменений в последующих клеточных генерациях. Следует учитывать, что гаметы являются носителями генов, унаследованных ими от всех отдаленных предков. Поэтому в понятие гаметопатии входит поражение не только гамет родителей, но и более отдаленных предков пробанда. Гамета с дефектом гена или генов может стать источником наследственных пороков развития или заболеваний, проявляющихся на разных этапах внутриутробного и внеутробного развития.

Генные пороки и болезни могут наследоваться по аутосомно-рецессивному, аутосомно-доминантному типам или мутантный ген может быть сцеплен с половой Х-хромосомой. При аутосомно-рецессивном типе наследования у пробанда воз-

никает порок только в том случае, если мутантный ген был получен и от отца, и от матери. Родители пробанда сами могут быть здоровы, являясь лишь гетерозиготными носителями мутантного гена. При аутосомно-доминантном типе наследования мутантный ген передается от отца или от матери, которые сами страдают аналогичным пороком.

Пороки, гены которых локализованы в Х-хромосоме, в свою очередь могут наследоваться по рецессивному или доминантному типу. Пороки, сцепленные с Х-хромосомой, передающиеся по рецессивному типу, наблюдаются, как правило, у мальчиков, так как единственная у них Х-хромосома является пораженной. Мутантный ген передает мать, не являющаяся больной. Очень редко носительницей порока может быть девочка. Это бывает в том случае, если отец являлся больным, а мать - носительницей мутантного гена.

Кроме локального поражения генетического аппарата ядра гаметы вследствие мутации генов, в период гаметогенеза может появляться мутация хромосом в виде изменений их числа и структуры. Мутации хромосом получили название хромосомных аберраций. Хромосомные аберрации возникают чаще всего в момент редукционного деления гамет. Их следствием являются хромосомные болезни, которые, однако, в большинстве случаев не наследуются, так как их носители чаще умирают в детстве или являются бесплодными.

Типичными примерами хромосомных болезней являются болезнь Дауна (трисомия по 21-й паре аутосом), синдром Патау (трисомия по 13- 15-й паре аутосом), синдром Шерешевского-Тернера (моносомия половой хромосомы - 45 ХО) и др.

Болезнь Дауна, наблюдающаяся у новорожденных в соотношении 1:600, 1:700, встречается наиболее часто. Клинически у детей с рождения отмечается выраженная задержка умственного и физического развития. Больные имеют типичный внешний вид: косой разрез глаз, западающая спинка носа, высокое небо, низкое расположение маленьких ушных раковин, выраженная гипотония мышц. Дети умирают чаще от интеркуррентных заболеваний. У большинства из них обнаруживаются пороки развития сердца и магистральных сосудов (тетрада Фалло и др.), реже - пороки развития пищеварительной и мочеполовой систем. У этих детей отмечаются недоразвитие полушарий большого мозга, особенно лобных его долей с задержкой дифференцировки нейронов, нарушения процессов миелинизации, архитектоники кровеносных сосудов мозга.

Синдром Патау у новорожденных и мертворожденных встречается с частотой 1 на 5149 рождений. Характерны выраженная общая гипоплазия, аномалии черепа и лица: низкий скошенный лоб, узкие глазные щели, запавшее переносье, широкое основание носа, гипотелоризм, «дефекты скальпа», низко расположенные деформированные ушные раковины, типичные расщелины верхней губы и неба. Отмечаются полидактилия и флексорное положение кистей, микрофтальмия, колобома и помутнение роговицы. Со стороны головного мозга отмечаются микроцефалия, аринэнцефалия (отсутствие обонятельного мозга), аплазия или гипоплазия червя мозжечка и др. Отмечаются также врожденные пороки сердца, органов пищеварения, мочевой системы и др. Дети нежизнеспособны.

Бластопатии

Бластопатия - патология бластоцисты, возникающая в период нидации и дробления в первые 15 дней от момента оплодотворения до выделения эмбрио-и трофобласта.

Этиология и патогенез. Причиной бластопатии чаще всего являются хромосомные аберрации в сочетании с влияниями среды (эндокринные заболевания матери, гипоксия и др.). Патогенез зависит от вида поражения бластоцисты. Так, например, патогенез двойниковых уродств связан с появлением во время дробления двух или более самостоятельно растущих центров. Полагают, что если эти центры разобщены друг с другом, то развиваются два независимо растущих однояйцевых близнеца, нормальное развитие которых не следует относить к бластопатиям. Если центры роста расположены близко и имеют общую для двух близнецов промежуточную зону, то развиваются два сросшихся близнеца. В обоих случаях возможно развитие симметричных и асимметричных близнецов.

Морфология бластопатии разнообразна. К ним относятся нарушения имплантации бластоцисты, а именно эктопическая беременность, поверхностная или очень глубокая имплантация бластоцисты в эндометрий, нарушение ориентации формирующегося эмбриобласта в бластоцисте по отношению к эндометрию, аплазия или гибель развивающегося эмбриобласта с образованием пустого зародышевого мешка, пороки развития всего эмбриона, некоторые одиночные пороки, двойниковые уродства и, наконец, аплазия или гипоплазия формирующегося трофобласта - амниона, амниотической ножки, желточного мешка. Поверхностная или чрезмерно глубокая имплантация бластоцисты приводит к порокам развития формы, локализации, а также приращению плаценты (см. ниже), которые чреваты гибелью плода во время акта родов. Нарушения ориентации эмбриобласта при полной топографической инверсии заканчиваются гибелью эмбриобласта. При неполной инверсии наблюдаются пороки развития пуповины (см. ниже), которые могут приводить к гибели плода во время родов. Пустые зародышевые мешки представляют собой бластоцисты, не содержащие эмбриобласт или содержащие его остатки. Иногда в них можно обнаружить амниотические оболочки, пуповину, желточный мешок.

Патология развития всего эмбриона представляет собой общие тяжелые нарушения, не совместимые с жизнью.

Одиночные и множественные пороки развития, возникающие в период бластулы (в первые 8-12 нед), встречаются в 14,3-22,9% всех спонтанно абортированных зародышей. При этом в 46,2% случаев они сопровождаются аномалиями последа. Такое сочетание часто приводит к гибели зародыша.

Двойниковые уродства встречаются в виде сросшейся двойни. Если сросшаяся двойня состоит из равных симметрично развитых компонентов, она называется диплопагусом (diplopagus от греч. diplos - двойной, agus - соединять); если же она состоит из асимметрично развитых ком-

Двойниковые уродства сочетаются с нежизнеспособностью. В редких случаях описана значительная продолжительность жизни таких близнецов до зрелого возраста. В легких случаях сращений только мягких тканей возможна хирургическая коррекция.

Эмбриопатии

Эмбриопатия - патология эмбрионального периода с 16-го дня беременности до 75-го дня включительно, в течение которого заканчивается основной органогенез и формирование амниона и хориона. К основным видам эмбриопатий относят врожденные пороки развития.

Врожденным пороком развития называют стойкое морфологическое изменение органа, части тела или всего организма, выходящее за пределы вариаций нормального строения определенного биологического вида, возникащее внутриутробно в результате нарушений морфогенеза. Так как органогенез завершается в основном в эмбриональный период, большинство пороков развития появляется именно на этом этапе внутриутробного существования. Однако, кроме врожденных пороков с нарушениями основного морфогенеза органов или частей тела, имеются врожденные пороки, при которых нарушения развития наблюдаются на уровне тканевой дифференцировки. Они часто бывают системными, например пороки развития поперечнополосатой мускулатуры (врожденная миатония Оппенгейма), соединительной ткани (болезнь Марфана), кожи (врожденный ихтиоз), костей хрящевого генеза (врожденная хондродисплазия) и др. Пороки развития могут касаться также тканей одного органа, например гипоплазия гладкой мышечной ткани при megaureter, нервного интрамурального аппарата - при megacolon, легочной ткани - при кистозном легком и др. По срокам возникновения эти пороки относятся к ранним фетопатиям. Ранние фетопатии часто сочетаются с эмбриопатиями; например, врожденный ихтиоз и хондродисплазия - с пороками развития лица, болезнь Марфана - с пороками развития лица и аорты и др. Частота врожденных пороков, по данным ВОЗ, составляет 1,3% от общего числа рождений.

Любой врожденный порок может проявляться в виде: 1) отсутствия какого-либо органа или части тела (агенезия, аплазия); 2) недоразвития органа (гипоплазия); 3) чрезмерного развития (гиперплазия) или наличия избыточного числа органов (удвоение и др.); 4) изменения формы (слияние органов, атрезия, стеноз отверстий, каналов, дизрафия - незаращение эмбриональных щелей, экстрофия - выворот и др.); 5) изменения

в расположении органов (эктопия); 6) персистирования эмбриональных провизорных (предсуществовавших) органов.

Классификация. Врожденные пороки развития разделяют по степени распространенности в организме, по локализации в том или ином органе, по этиологии. По распространенности врожденные пороки могут быть: 1) изолированными - с поражением одного органа; 2) системными - с поражением нескольких органов одной из систем; 3) множественными - с поражением органов разных систем. По локализации различают пороки развития центральной нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой и других систем. Врожденные пороки развития названной локализации имеют наибольшее значение в патологии. Чаще всего встречаются пороки развития центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, так как именно эти системы имеют наибольший тератогенный терминационный период (см. рис. 292). Изолированные пороки развития встречаются чаще множественных, несмотря на то что тератогенный терминационный период для многих органов во времени совпадает.

Наиболее совершенной является классификация пороков развития по этиологии, однако уровень современных знаний пока не позволяет ее придерживаться. Однако известны отдельные виды системных и множественных врожденных пороков, связанных с определенной этиологией, например рубеолярная эмбриопатия, алкогольная, талидомидная эмбриопатии и др., а также наследственно обусловленные генотипические врожденные пороки и врожденные пороки вследствие хромосомных аберраций; последние, как правило, носят характер множественных.

Разграничение генотипических врожденных пороков с их фенокопиями возможно с помощью генеалогического метода изучения родословной, цитогенетического метода, позволяющего изучить кариотип тканей носителя порока при их культивировании, с помощью близнецового метода, основанного на частоте выявления врожденных пороков у однояйцевых близнецов и метода дерматоглифики - изучения комплекса кожных узоров, расположенных на ладонях, подошвах и сгибательной поверхности пальцев, который используется для срочной диагностики хромосомных болезней.

Врожденные пороки центральной нервной системы

Врожденные пороки ЦНС по частоте занимают первое место среди других пороков, встречаются в 30% случаев среди пороков развития, обнаруживаемых у детей.

Этиология и патогенез. Из экзогенных факторов точно установлено значение вируса краснухи, иммунодефицита человека, простого герпеса, предполагается влияние вирусов цитомегалии, Коксаки, лекарственных препаратов (хинин, гидантоин и др.), алкоголя, лучевой энергии, гипоксии. Несомненное значение имеют генные мутации; при хромосомных болезнях в числе множественных пороков они встречаются почти как правило. Развитие порока связано с воздействием повреждающего агента в течение всего эмбрионального периода, включая ранний фетальный.

Наиболее тяжелые пороки возникают при повреждении в начале закладки нервной трубки (3-4-я неделя внутриутробной жизни).

Патологическая анатомия. К основным наиболее тяжелым видам врожденных пороков ЦНС относятся следующие. Анэнцефалия - агенезия головного мозга, при которой отсутствуют передние, средние, иногда и задние его отделы. Продолговатый и спинной мозг сохранены. На месте головного мозга обнаруживается соединительная ткань, богатая сосудами, в которой встречаются отдельные нейроны и клетки нейроглии. Анэнцефалия сочетается с акранией - отсутствием костей свода черепа, покрывающих их мягких тканей и кожи.

Микроцефалия - гипоплазия головного мозга, уменьшение его массы и объема; сочетается с одновременным уменьшением объема черепной коробки и утолщением костей черепа; возможны разные степени тяжести этого порока. Микрогирия - увеличение числа мозговых извилин наряду с уменьшением их величины.

Порэнцефалия - появление кист различных размеров в головном мозге, сообщающихся с боковыми желудочками мозга, выстланных эпендимой. От истинной порэнцефалии следует отличать ложную, при которой кисты не сообщаются с путями оттока ликвора и образуются на месте бывших размягчений ткани головного мозга.

Врожденная гидроцефалия - избыточное накопление ликвора в желудочках мозга (внутренняя гидроцефалия) или в субарахноидальных пространствах (наружная гидроцефалия) (рис. 294) сопровождается увеличением мозгового черепа и резким несоответствием его с лицевым - лицо кажется маленьким, лоб - нависшим. Наблюдаются расхождение и ис-

Рис. 294. Гидроцефалия (по А.В. Цинзерлингу)

тончение костей черепа, выбухание родничков. Нарастает атрофия вещества головного мозга, в большинстве случаев связанная с нарушениями оттока ликвора вследствие стеноза, раздвоения или атрезии водопровода большого мозга (сильвиева водопровода), атрезии срединных и боковых отверстий IV желудочка и межжелудочкового отверстия.

Циклопия - редкий порок, характеризующийся наличием одного или двух глазных яблок, расположенных в одной глазнице, с одновременным пороком развития носа и обонятельной доли головного мозга. Назван изза сходства лица плода с лицом мифического чудовища - циклопа.

Грыжи головного и спинного мозга представляют собой выпячивание вещества мозга и его оболочек через дефекты костей черепа, их швов и позвоночного канала. Грыжи головного мозга: при наличии в грыжевом мешке только оболочек головного мозга и ликвора носят название менингоцеле, оболочек и вещества мозга - менингоэнцефалоцеле, вещества мозга и мозговых желудочков - энцефалоцистоцеле. Чаще встречаются грыжи спинного мозга, связанные с расщеплением дорсальных отделов позвонков, которые называются spina bifida. Грыжи спинного мозга, как и головного, в зависимости от содержимого грыжевого мешка можно разделять на менингоцеле, миелоцеле, менингомиелоцеле. Очень редко встречается рахиосхиз - полный дефект задней стенки позвоночного канала, мягких тканей, кожи и мозговых оболочек; при этом распластанный спинной мозг лежит открытым на передней стенке канала, выпячивания нет.

Прогноз при врожденных пороках ЦНС неблагоприятен, большинство из них несовместимы с жизнью. Хирургическая коррекция эффективна только в некоторых случаях мозговых и спинномозговых грыж. Дети умирают часто от присоединения интеркуррентных инфекционных заболеваний. Мозговые и спинномозговые грыжи осложняются гнойной инфекцией с развитием гнойного менингита и менингоэнцефалита.

Врожденные пороки сердца

Врожденные пороки сердца по частоте занимают второе место после пороков развития ЦНС. По данным разных авторов, они встречаются в 16-40% среди других пороков и в 3-8% случаев по данным вскрытий детей, умерших в перинатальном периоде.

Этиология и патогенез. Причины этих пороков разнообразны и не связаны с влиянием каких-либо определенных экзогенных факторов. Имеют несомненное значение генные мутации и хромосомные аберрации. Среди множественных пороков, наблюдающихся при хромосомных болезнях, пороки сердца встречаются реже, чем пороки ЦНС. Развитие порока связано с воздействием повреждающего агента на эмбрион от 3-й до 11-й недели внутриутробного развития. Различные виды пороков зависят от искажения этапов морфогенеза сердца, из которых основными являются дефекты первоначально парных закладок сердца, неправильные изгибы первичной сердечной трубки, задержка развития или неправильное расположение перегородок сердца, делящих его и артериальный ствол на

правую и левую половины, персистирование предсердно-желудочковых соединений, существующих во время внутриутробной жизни.

Патологическая анатомия. При врожденных пороках сердца в процессе гипертрофии миокарда у детей в возрасте первых 3 мес жизни участвуют не только увеличение объема мышечных волокон с гиперплазией их ультраструктур, но и истинная гиперплазия кардиомиоцитов. Одновременно с этим развивается гиперплазия ретикулиновых аргирофильных волокон стромы сердца. Последующие дистрофические изменения миокарда и стромы, вплоть до развития микронекрозов, приводят к постепенному разрастанию соединительной ткани и возникновению диффузного и очагового кардиосклероза.

Компенсаторная перестройка сосудистого русла гипертрофированного сердца сопровождается увеличением в нем интрамуральных сосудов, артерио-венозных анастомозов, наименьших вен (так называемых сосудов Вьессена-Тебезия) сердца. В связи со склеротическими изменениями в миокарде, а также усилением кровотока в его полостях появляется утолщение эндокарда за счет разрастания в нем эластических и коллагеновых волокон. Перестройка сосудистого русла развивается также и в легких. У детей с врожденными пороками сердца наблюдается отсталость общего физического развития.

Смерть наступает в первые дни жизни от гипоксии при особо тяжелых формах пороков или позже от развития сердечной недостаточности. С прогрессом грудной хирургии стало возможным лечение многих врожденных пороков с использованием хирургической коррекции и протезирования, что заметно изменило течение и исходы врожденных пороков сердца у детей. Благодаря сложности процессов эмбриогенеза сердца врожденные пороки его разнообразны. Однако большинство из них связано с ненормальными сообщениями между малым и большим кругом кровообращения, сужениями в этих системах или с отсутствием нормальных сообщений между ними, вплоть до несовместимого с жизнью полного разобщения малого и большого круга кровообращения. В зависимости от степени гипоксии, обусловленной уменьшением кровотока в малом круге кровообращения и направлением тока крови через ненормальные пути между малым и большим кругом кровообращения, пороки сердца могут быть разделены на два основных типа - синий и белый. При пороках синего типа отмечаются уменьшение кровотока в малом круге кровообращения, гипоксия и направление тока крови по анормальному пути - справа налево. При пороках белого типа гипоксия отсутствует, направление тока крови слева направо. Однако это деление схематично и не всегда применимо ко всем типам врожденных пороков сердца.

Врожденные пороки с нарушением деления полостей сердца. Дефект межжелудочковой перегородки встречается часто, возникновение его зависит от отставания в росте одной из структур, формирующих перегородку, вследствие чего между желудочками развивается ненормальное сообщение. Чаще наблюдается дефект в верхней соединительнотканной (мембранозной) части перегородки (рис. 295). Кровоток через дефект

Рис. 295. Дефект в межжелудочковой перегородке сердца (по А.В. Цинзерлингу)

осуществляется слева направо, поэтому цианоза и гипоксии не наблюдается (белый тип порока). Степень дефекта может варьировать, вплоть до полного отсутствия перегородки. При значительном дефекте развивается гипертрофия правого желудочка сердца, при незначительном - существенных изменений гемодинамики не происходит.

Дефект межпредсердной перегородки в виде изолированного порока встречается редко. Он возникает либо при нарушениях развития первичной предсердной перегородки на 5-й неделе эмбриогенеза, либо позднее, при формировании вторичной перегородки и овального отверстия. Дефект первичной перегородки имеет вид отверстия, расположенного непосредственно над клапанами желудочков; при дефекте вторичной перегородки имеется широко открытое овальное отверстие, лишенное заслонки. В том и в другом случае ток крови происходит слева направо, гипоксии и цианоза не бывает (белый тип порока). Переполнение кровью правой половины сердца сопровождается гипертрофией правого желудочка и расширением ствола и ветвей легочной артерии. Полное отсутствие межжелудочковой или межпредсердной перегородок приводит к развитию трехкамерного сердца - тяжелого порока, при котором, однако, в период компенсации не наблюдается полного смешения артериальной и венозной крови, так как основной ток той или другой крови сохраняет свое направление и поэтому степень гипоксии нарастает по мере прогрессирования декомпенсации.

Врожденные пороки сердца с нарушениями деления артериального ствола. Общий артериальный ствол при полном отсутствии деления артериального ствола встречается редко. При этом пороке один общий артериальный

ствол берет свое начало от обоих желудочков, у выхода располагается 4 полулунных клапана или меньше; порок часто сочетается с дефектом межжелудочковой перегородки. Легочные артерии отходят от общего ствола недалеко от клапанов, до ответвления крупных сосудов головы и шеи, они могут совсем отсутствовать и тогда легкие получают кровь из расширенных бронхиальных артерий. При этом пороке наблюдаются резкая гипоксия и цианоз (синий тип порока), дети нежизнеспособны.

Полная транспозиция легочной артерии и аорты возникает при неправильном направлении роста перегородки артериального ствола, когда она растет не по спирали, а в направлении, противоположном остальным, нормально развивающимся отделам сердца. При этом пороке аорта помещается спереди и справа от правого желудочка сердца, легочная артерия лежит позади аорты и отходит от левого желудочка. Артериальная кровь может попасть в большой круг кровообращения только при дефектах в перегородках сердца или при незаращении артериального (боталлова) протока и овального отверстия. Порок сопровождается резкой гипоксией и цианозом (синий тип порока).

Значительно страдает миокард, так как венечные артерии не получают артериальной крови. Дети нежизнеспособны.

Стеноз и атрезия легочной артерии наблюдаются при смещении перегородки артериального ствола вправо, часто сочетаются с дефектом межжелудочковой перегородки и другими пороками. При значительном сужении легочной артерии кровь в легкие попадает через артериальный (боталлов) проток и расширяющиеся бронхиальные артерии. Порок сопровождается гипоксией и выраженным цианозом (синий тип порока).

Стеноз и атрезия аорты являются следствием смещения перегородки артериального ствола влево. Они встречаются реже, чем смещение перегородки вправо, часто сопровождаются гипоплазией левого желудочка сердца. При этом наблюдаются резкая степень гипертрофии правого желудочка сердца, расширение правого предсердия и резкий общий цианоз. Дети нежизнеспособны.

Сужение перешейка аорты (коарктация), вплоть до его атрезии, компенсируется развитием коллатерального кровообращения через межреберные артерии, артерии грудной клетки и резкой гипертрофией левого желудочка сердца.

Незаращение артериального (боталлова) протока можно считать пороком при наличии его с одновременным расширением у детей старше 3 мес жизни. Ток крови осуществляется при этом слева направо (белый тип порока). Изолированный порок хорошо поддается хирургической коррекции.

Комбинированные врожденные пороки сердца. Среди комбинированных пороков чаще встречаются триада, тетрада и пентада Фалло. Триада Фалло имеет 3 признака: дефект межжелудочковой перегородки, стеноз легочной артерии и как следствие этого гипертрофия правого желудочка. Тетрада Фалло имеет 4 признака: дефект межжелудочковой перегородки,

сужение легочной артерии, декстрапозиция аорты (смещение устья аорты вправо) и гипертрофия правого желудочка сердца. Пентада Фалло, кроме этих четырех, включает 5-й признак - дефект межпредсердной перегородки. Чаще всего встречается тетрада Фалло (40-50% всех врожденных пороков сердца). При всех пороках типа Фалло отмечаются ток крови справа налево, уменьшение кровотока в малом круге кровообращения, гипоксия и цианоз (синий тип пороков). К более редким комбинированным врожденным порокам относятся дефект межжелудочковой перегородки со стенозом левого предсердно-желудочкового отверстия (болезнь Лютамбаше), дефект межжелудочковой перегородки и декстрапозиция аорты (болезнь Эйзенменгера) и ответвление левой венечной артерии от легочного ствола (синдром Бланда-Уайта-Гарленда), первичная легочная гипертензия (болезнь Аэрза), зависящая от гипертрофии мышечного слоя сосудов легкого (мелких артерий, вен и венул) и др.

Врожденные пороки органов пищеварения встречаются в 3-4% вскрытий умерших в перинатальном периоде и составляют 21% всех врожденных пороков этого периода. Они чаще всего представляют собой атрезии и стенозы пищеварительного тракта.

Этиология и патогенез. Атрезия анального отверстия, как и другие пороки каудального конца зародыша, встречаются чаще при диабетической эмбриопатии. В целом происхождение этих пороков различно.

Патогенез связан с нарушением образования отверстий пищеварительной трубки в периоде от 4-й до 8-й недели внутриутробного развития, так как вначале эта трубка заканчивается слепо с обоих концов. Имеет значение и задержка реканализации, так как на 8-й неделе внутриутробной жизни растущий эпителий полностью закрывает просвет кишечной трубки, который в дальнейшем восстанавливается при формировании слизистой оболочки.

Атрезии и стенозы чаще наблюдаются в пищеводе, двенадцатиперстной кишке, проксимальном отрезке тощей и дистальном отрезке подвздошной кишки, в области прямой кишки и анального отверстия. В толстой кишке они встречаются редко. В пищеводе, кроме того, могут наблюдаться трахеопищеводные свищи (рис. 296), образование которых зависит от нарушения деления первичной кишки на пищевод и трахею. Эти свищи приводят к развитию тяжелой аспирационной пневмонии. Атрезии кишки могут быть одиночными и множественными, причем при последних кишечник напоминает «связку сосисок». В области атрезии кишка имеет вид плотного соединительнотканного шнура, который под влиянием перистальтики может растягиваться и разрываться, что приводит к перфоративному перитониту в первые дни жизни новорожденного.

Атрезии и стеноз прямой кишки и анального отверстия могут наблюдаться в разных вариантах: 1) атрезия только анального отверстия - при нормальном развитии прямая кишка отделена от него перепонкой; 2) атрезия только прямой кишки - анальное отверстие ведет в короткий слепой канал,

Рис. 296. Трахеопищеводный свищ. Верхний сегмент заканчивается слепо, резко расширен; нижний сегмент открывается в трахею в области ее бифуркации (по А.В. Цинзерлингу)

выше него лежит тяж недоразвитой прямой кишки; 3) атрезия анального отверстия и прямой кишки - анальное отверстие отсутствует, слепой конец прямой кишки расположен высоко; 4) атрезия со свищами - прямая кишка открывается в мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, влагалище, мошонку, промежность и другие органы мочеполовой системы.

Удвоение отдельных участков кишечника касается чаще только слизистой оболочки, мышечная оболочка бывает общей. Удвоенный участок может иметь форму кисты, дивертикула или трубки. Порок осложняется кровотечением, воспалением, некрозом с перфорацией.

Болезнь Гиршпрунга (относится к ранним фетопатиям) - сегментарный аганглиоз, megacolon - отсутствие нейронов межмышечного (так называемого ауэрбахова) сплетения нижнего отрезка сигмовидной и прямой кишки. Вследствие сохранности подслизистого (так

называемого мейсснерова) сплетения аганглионарный участок кишки спастически сокращен, выше него происходит растяжение кишки меконием или калом с развитием последующей компенсаторной гипертрофии мышечной оболочки; в растянутом отрезке иногда наблюдаются изъязвления. Больные страдают запорами, развивается непроходимость.

Гипертрофический пилоростеноз (относится к ранним фетопатиям) - врожденная гипертрофия мускулатуры пилорического отдела желудка с сужением его просвета; самый частый врожденный порок желудка, этиология и патогенез которого не выяснены. Встречается у 0,3% новорожденных, у мальчиков - в 5-7 раз чаще. Отмечается семейный характер заболевания. Вместо нормального пилорического кольца имеется трубка с узким просветом и толстыми плотными стенками, вдающаяся в двенадцатиперстную кишку. Наблюдается упорная рвота, начинающаяся с 3-4-й недели жизни, вплоть до развития комы от потери хлоридов. Хирургическое лечение приводит к полному излечению.

Пороки пищеварительного тракта, связанные с сохранением некоторых эмбриональных структур. К ним относятся грыжа пупка, кисты и свищи пупочного кольца и меккелев дивертикул.

Грыжа пупка - дефект передней брюшной стенки в области пупка с выпячиванием полупрозрачного грыжевого мешка, образованного пуповиной и амнионом, содержащего петли тонкой кишки. Порок возникает вследствие того, что петли кишечника не переходят в брюшную полость на 8-10-й неделе внутриутробного развития. Поддается хирургическому лечению. От него следует отличать эвентрацию органов брюшной полости с ее гипоплазией, при которой брюшная стенка широко открыта, грыжевой мешок отсутствует, хирургическое лечение неэффективно. Кисты и свищи области пупочного кольца образуются вследствие персистирования желточного протока, соединяющего кишечную трубку с желточным мешком на ранних этапах внутриутробного развития. Если проток сохранен полностью, появляется пупочно-кишечный свищ, из которого наружу выделяется кал. Если он сохранен частично, в области пупка формируется кишечная киста - энтерокистома, частичное сохранение протока в области кишки приводит к образованию меккелева дивертикула - пальцевидного выпячивания стенки подвздошной кишки, расположенного обычно на 25 см выше подвздошно-слепокишечной (так называемой баугиниевой) заслонки. Между ними и пупочным кольцом иногда сохраняется остаток желточного протока в виде соединительнотканного тяжа. Все эти пороки могут приводить к кровотечениям, воспалению, в том числе перитониту, непроходимости, инвагинации; подлежат хирургическому лечению.

Врожденные пороки печени и желчных путей. Поликистоз печени - множественные кисты разных размеров, выстланные эпителием и заполненные прозрачной жидкостью, - встречается редко, часто сочетается с поликистозом почек и поджелудочной железы.

Атрезия и стеноз внепеченочных желчных протоков может наблюдаться в одном или во всех трех протоках. Агенезия и гипоплазия внутрипеченочных желчных протоков (относится к ранним фетопатиям) - уменьшение числа или полное отсутствие желчных протоков в портальном тракте в области триад. Этиология связана с вирусом гепатита. Отмечаются семейные случаи. Рассматривается как следствие нарушений образования протоков из печеночного дивертикула (5-8-я неделя) или задержки реканализации (8-й неделя внутриутробного развития). Желтуха очень интенсивная, развивается на 3-5-й день жизни, порок приводит к билиарному циррозу печени. При агенезии и гипоплазии внутрипеченочных протоков возможно развитие врожденного, билиарного цирроза. Дети доживают до 6-7 мес. При врожденном циррозе они погибают в первые дни жизни от печеночной недостаточности.

Врожденная гиперплазия внутрипеченочных желчных протоков (относится к ранним фетопатиям) - причудливое разрастание желчных протоков в области портального тракта с избыточным развитием соединительной ткани - комбинируется с мелкокистозными почками. Желтуха нехарактерна, она появляется в случае присоединения вторичного гнойного холангита. Этот порок встречается и у взрослых. При комбинации с мелким кистозом почек смерть наступает от почечной недостаточности в первые дни жизни.

Врожденные пороки почек, мочевыводящих путей и половых органов

Этиология. Развитие пороков не связано с действием определенных экзогенных агентов. Многие из них являются наследственными или семейными. Встречаются при хромосомных синдромах. Пороки эти многообразны и возникают в период 4-8-й недели киматогенеза.

Врожденные пороки почек. Агенезия почек - врожденное отсутствие одной или обеих почек (арения) - встречается редко, при этом у новорожденного выражена складчатость кожи, лицо одутловатое, старческое, ушные раковины расположены низко, нос широкий и плоский, выступают лобные бугры; наблюдаются врожденные пороки и других органов. Дети нежизнеспособны.

Гипоплазия почек - врожденное уменьшение их массы и объема, может быть одно- и двусторонним; при односторонней гипоплазии наблюдается викарная гипертрофия второй нормальной почки.

Дисплазия почек - гипоплазия с одновременным наличием в почках эмбриональных тканей. Микроскопически в ткани почки обнаруживаются очажки нефробластомы, примитивные канальцы и клубочки, кисты, островки хряща и гладкой мышечной ткани. Сочетаются с аплазией, гипоплазией или атрезией и стенозом мочеточников. При двусторонней резко выраженной гипоплазии и дисплазии почек дети нежизнеспособны.

Крупнокистозные почки (поликистоз почек взрослого типа) - двустороннее значительное увеличение почек с образованием в их корковом слое большого числа крупных кист с прозрачным содержимым, между кистами - участки нормальной почечной ткани (рис. 297). Порок комбинируется с кистами печени и поджелудочной железы, наследуется по доминантному типу. Патогенез его связывают с нарушением соединения зачатков метанефрогенной ткани и уретральной трубки, образуются ретенционные кисты.

Рис. 297. Поликистозная почка (макрокистоз)

Мелкокистозные почки (поликистоз «инфантильного» типа) - двустороннее значительное увеличение почек с образованием многочисленных мелких кист в корковом и мозговом слоях, тесно прилежащих друг к другу. Почки имеют вид крупнопористой губки. При микроскопическом исследовании вся почечная ткань выглядит сплошь замещенной кистами, выстланными кубическим эпителием. Порок сочетается с кистами печени и гиперплазией желчных ходов. Дети нежизнеспособны.

Сращение почек (подковообразная почка) и дистопия клинически не проявляются.

Врожденные пороки мочевыводящих путей. Основные из них: 1) удвоение лоханок и мочеточников; 2) агенезия, атрезия, стеноз мочеточников, эктопия их устьев; 3) мегалоуретер относится к ранним фетопатиям - резкое расширение мочеточника (одного или двух) вследствие гипоплазии мышечной ткани или нервного аппарата; 4) экстрофия мочевого пузыря в результате аплазии его передней стенки, брюшины и кожи в области лобка; 5) агенезия мочевого пузыря; 6) атрезия, стеноз уретры (чаще у девочек) и гипоспадия - дефект нижней стенки, эписпадия - дефект верхней стенки мочеиспускательного канала у мальчиков.

Все пороки мочевыводящих путей ведут к нарушению оттока мочи и без своевременного хирургического лечения, которое в настоящее время с успехом выполняется, приводят к почечной недостаточности. Наиболее тяжелые из них (например, агенезия, атрезия мочевых путей) приводят к смерти от уремии вскоре после рождения, другие долго могут не проявляться клинически, однако постепенно приводят к гидронефрозу, иногда к образованию камней, возникновению восходящего хронического пиелонефрита, что угрожает развитием почечной недостаточности, заканчивающейся смертью больного (чаще в 20-30 лет) от уремии.

Врожденные пороки половых органов. Они часто связаны с болезнью эндокринных желез (надпочечников, гипофиза) матери и плода, с приемом гормональных препаратов во время беременности; установлена наследственная передача по рецессивному типу. К ним относятся: крипторхизм - задержка яичек в брюшной полости или в паховом канале (у новорожденных не следует считать пороком, так как у них встречается крипторхизм в 30% случаев, к 12-16 годам наблюдается только в 2-3% случаев и тогда расценивается как порок); атрезия шейки матки и влагалища, удвоение матки; гермафродитизм - наличие признаков обоего пола у одного лица. Различают истинный гермафродитизм - одновременное наличие женских и мужских половых желез и ложный - наружные половые органы пола, противоположного половым железам. Пороки развития половых органов жизни не угрожают, в некоторых случаях возможно хирургическое лечение.

Врожденные пороки органов дыхания часто сочетаются с другими пороками и встречаются у 4,2% умерших в перинатальном периоде, у 3% детей, умерших до 1 года.

Аплазия и гипоплазия бронхов и легких, одного легкого или его доли встречаются чаще. Гипоплазия легких бывает преимущественно вторичной, когда имеет место дисплазия грудной клетки.

Кисты легких (относятся к ранним и поздним фетопатиям) могут быть множественными (поликистоз легких), располагаться в одном легком, в одной доле или быть единичными. Кисты имеют разное происхождение - образуются при агенезии одного из порядков ветвления бронхов. В первом случае газообмен не осуществляется, так как слепо заканчивающиеся разветвления бронхов окружены соединительной тканью. Во втором случае крупные и средние бронхи непосредственно переходят в легочную ткань или бронхиолы. В постнатальном периоде установившийся акт дыхания приводит к эктазии кист бронхов с развитием так называемых врожденных бронхоэктазов (рис. 298).

Врожденная эмфизема (относится к ранним и поздним фетопатиям) - резкое вздутие чаще верхней доли левого легкого в связи с гипоплазией хрящей, эластической и мышечной тканей бронхов. Она вызывает смещение органов средостения в противоположную сторону. Порок выявляется только в постнатальном периоде.

Врожденные пороки легких, если они совместимы с жизнью, приводят к осложнениям в виде вторичной инфекции с развитием хронического бронхита и пневмонии, следствием которых являются пневмосклероз, облитерация плевральных полостей, легочное сердце с последующей его недостаточностью. Смерть от этих осложнений чаще наблюдается у взрослых.

Рис. 298. Врожденные бронхоэктазы (по А.В. Цинзерлингу)

Врожденные пороки костно-суставной и мышечной систем

Врожденные пороки скелета и мышечной системы встречаются, по данным вскрытий, в 0,5-0,8 и 13,5% случаев соответственно среди всех пороков у умерших в перинатальном периоде. В их этиологии из экзогенных факторов особое значение имеет талидомид. Различают системные и изолированные пороки скелета.

Системные пороки костно-суставной системы. Хондродисплазия (относится к ранним фетопатиям) - группа врожденных пороков, характеризующихся значительным укорочением и утолщением конечностей. Хондродисплазия плода, или летальная микромелия (рис. 299), - укорочение и утолщение конечностей, кожа их образует крупные складки, головка новорожденного увеличена, нос седловидный, рот приоткрыт, язык толстый, шея короткая, тела позвонков тоже утолщены, грудная клетка гипоплазирована; порок сочетается с гипоплазией легких. Другим видом хондродисплазии является ахондроплазия, характеризующаяся только укорочением и утолщением конечностей и нарушением развития костей лицевого скелета. Порок проявляется позже, когда становится заметным отставание ребенка в росте; наследуется по доминантному типу, возможны спонтанные мутации генов. Сущность порока состоит в нарушении развития костей хрящевого генеза, кости соединительного происхождения развиваются нормально.

При микроскопическом исследовании обнаруживается изменение энхондрального костеобразования при сохранности периостального, что ведет к нарушению роста трубчатых костей в длину. Прогноз для жизни благоприятный, умственной осталости не наблюдается.

Несовершенный остеогенез (ранняя фетопатия) - врожденная ломкость костей, наследуется по доминантному типу. Порок характеризуется множественными, часто врожденными переломами с искривлениями конечностей и ребер. Свод черепа построен только из соединительной ткани, наблюдается отосклероз, голубые склеры, гидроцефалия.

Рис. 299. Хондродисплазия (по А.В. Цинзерлингу)

Врожденная мраморная болезнь (ранняя фетопатия) - выраженный остеосклероз с одновременным нарушением развития кроветворной ткани наследственного характера. Дети умирают в первые месяцы, реже - в первые годы жизни.

Изолированные пороки костно-суставной системы. К ним относятся врожденный вывих и дисплазия тазобедренного сустава одноили двусторонний (ранняя фетопатия), врожденная ампутация и аплазия (амелия) конечностей, фокомелия - недоразвитие проксимальных отделов конечностей, когда стопы и кисти начинаются непосредственно от туловища, полидактилия - увеличение числа пальцев, синдактилия - сращение пальцев и др.

Системная гипоплазия мышечной ткани. Примером ее может быть врожденная миатония Оппенгейма (относится к ранним фетопатиям), при которой наблюдается гипоплазия поперечнополосатых мышц. В первые месяцы жизни дети умирают от пневмонии, развитие которой связано с гипоплазией дыхательных мышц, за исключением диафрагмы.

Изолированные пороки мышечной системы. К важнейшим из них относятся: врожденные истинные и ложные диафрагмальные грыжи. При ложных грыжевой мешок отсутствует, имеется дефект диафрагмы, объем которого варьирует, через него органы брюшной полости, чаще петли кишок, могут проникать в грудную полость. Врожденная кривошея характеризуется укорочением грудиноключично-сосцевидной мышцы вследствие ее очагового фиброза, отчего головка ребенка наклоняется в пораженную сторону.

Врожденные пороки лица. Основными врожденными пороками являются: хейлосхиз - расщепление верхней губы, палатосхиз - расщепление твердого неба, микрогнатия - гипоплазия нижней челюсти, гипертелоризм - широкое расстояние между глазами. Эти пороки часто сочетаются с другими множественными пороками развития.

Фетопатии

Фетопатии - патология фетального периода с 76-го по 280-й день беременности, в течение которого заканчивается основная тканевая дифференцировка органов и формирование плаценты. Характерной особенностью фетопатии является сочетание поражений двух типов - нарушений тканевого морфогенеза с реактивными изменениями в виде расстройств кровообращения, дистрофии, некрозов, воспаления, иммунных реакций, компенсаторно-приспособительных процессов, регенерации. При ранних фетопатиях преобладают нарушения тканевого морфогенеза, при поздних - реактивные процессы. Следует различать инфекционные и неинфекционные фетопатии.

Инфекционные фетопатии

Этиология и патогенез. Инфекционные фетопатии могут быть связаны с воздействием вирусов, многих бактерий и других возбудителей. В плаценте при этом часто возникает воспаление.

Инфицирование плода осуществляется чаще всего гематогенным путем. Возбудитель через плаценту по пупочной вене попадает в организм плода. При переходе воспалительного процесса с плаценты на плодные оболочки возможно инфицирование околоплодных вод с последующим заглатыванием или аспирацией плодом возбудителя. Реже инфицирование осуществляется восходящим путем через влагалище в канал шейки матки или нисходящим путем через трубы, если у матери в брюшной полости имеется очаг воспаления. Источником заражения чаще являются вялотекущие хронические или латентные инфекции матери, так как при таких формах течения инфекционных болезней содержание иммуноглобулинов и титр соответствующих иммунных антител бывают недостаточными как для завершения процесса у самой матери, так и для предотвращения заболевания плода. Такие соотношения наблюдаются, например, при токсоплазмозе, сывороточном гепатите.

Патологическая анатомия. При всех инфекционных фетопатиях наблюдается генерализованный, а при бактериальных и грибковых септический тип изменений с образованием множественных очагов ареактивного некроза в паренхиматозных органах и головном мозге (при врожденной ветряной оспе, простом герпесе, цитомегалии, инфицировании вирусом Коксаки) или продуктивных диффузных воспалительных инфильтратов в сочетании с ареактивными некротическими очагами (врожденный сывороточный гепатит, цитомегалия, краснуха, токсоплазмоз), или с образованием гранулем во многих органах (врожденный сифилис, листериоз, туберкулез, поражение грибами). При этом на фоне генерализованных поражений могут преобладать изменения в определенных органах, например при токсоплазмозе - в головном мозге, при сывороточном гепатите - в печени, при инфекции вирусом Коксаки - в миокарде и головном мозге и др. Как правило, наблюдается выраженный геморрагический синдром в виде петехий на коже, слизистых и серозных оболочках, кровоизлияний во внутренних органах, склонность к которым при инфекционном процессе возрастает вследствие развития генерализованных васкулитов. Иммунные реакции плода выражаются в задержке созревания вилочковой железы, в его атрофии с уменьшением его объема и массы, в наличии у доношенных плодов очагов экстрамедуллярного кроветворения, а у недоношенных - в увеличении их объема, что сопровождается гепато- и спленомегалией. Часто наблюдаются конъюгационная желтуха, тканевая незрелость органов у доношенных или недоношенность и общая гипотрофия плода.

Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный, смерть наступает в первые дни или в первые 3 мес жизни. При выздоровлении остаются стойкие изменения в органах, приводящие к инвалидности или к смерти от недостаточности жизненно важных органов в другие периоды жизни.

Неинфекционные фетопатии

К основным формам неинфекционных фетопатии относятся гемолитическая болезнь новорожденных, фетальный муковисцидоз, фиброэластоз

эндокарда, диабетическая фетопатия и многие, преимущественно ранние, фетопатии. Ранние фетопатии проявляются в виде изолированных врожденных пороков (гипертрофический пилоростеноз, мегаколон, мегалоуретер, агенезия, гипоплазия и гиперплазия желчных протоков, кистоз легких и др.), а также системных врожденных пороков костно-суставной и мышечной тканей, кожи и др.

Фетальный муковисцидоз - перинатально возникающая форма муковисцидоза (кистозного фиброза поджелудочной железы). Заболевание сопровождается изменением характера слизи и других секретов, выделяемых эпителием экскреторных желез, что встречается, по данным вскрытий детей, в 0,1-0,2%. Наиболее часто встречается легочно-кишечная форма, которой болеют дети первых месяцев жизни, реже отмечается изолированная легочная или кишечная форма, наблюдающаяся у детей в любом возрасте. Совсем редко обнаруживают формы с развитием билиарного цирроза печени (встречается у детей старшего возраста и у взрослых). Фетальный муковисцидоз развивается внутриутробно или в первые дни жизни.

Этиология и патогенез. Болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В основе патогенеза лежит, вероятно, ферментопатия, характер которой не раскрыт, приводящая к нарушению структуры гликопротеидов (мукоидов). Секрет многих желез становится густым, вязким, что приводит к задержке его эвакуации, развитию ретенционных кист и к нарушению проходимости по естественным каналам. Поражаются прежде всего экскреторный аппарат поджелудочной железы, слизистые железы дыхательного и пищеварительного трактов, желчные пути, слюнные, потовые и слезные железы.

Патологическая анатомия. При макроскопическом исследовании поджелудочная железа может быть без изменений, в редких случаях в ней отмечаются уплотнение, подчеркнутый рисунок долек, появление мелких кист. Микроскопически в кистозно расширенных протоках и в ацинусах наблюдается сгущение секрета. Железистая паренхима атрофична, островковый аппарат сохранен, в интерстиции отмечаются диффузный фиброз и лимфогистиоцитарные инфильтраты (рис. 300). Изменения могут колебаться от кистозного расширения единичных протоков и ацинусов до кистозного превращения всей экскреторной железистой паренхимы. В результате сгущения слизи в бронхах возникают обтурационные ателектазы с неизбежным вторичным инфицированием и развитием хронического бронхита, пневмонии с бронхоэктазами и абсцедированием. В кишечнике отмечается сгущение каловых масс с развитием копростаза, перфорации и калового перитонита. Изменению свойств кала способствует не только сгущение слизи, но и недостаточность поджелудочной железы (отсутствие липазы, липокаина и трипсина). В печени имеется жировая инфильтрация. Сгущение желчи ведет к холестазу и билиарному циррозу. Фетальный муковисцидоз проявляется в виде мекониальной кишечной непроходимости (мекониальный илеус). В поджелудочной железе

Рис. 300. Кистозный фиброз поджелудочной железы при муковисцидозе

выраженные кистозные изменения могут отсутствовать. Вся тонкая кишка до подвздошно-слепокишечной (баугиниевой) заслонки заполнена зеленовато-оливковым густым, вязким меконием, толстая кишка спавшаяся, имеет вид так называемой микроколон. После перфорации между петлями кишки видны массы мекония и фибринозно-гнойные наложения на брюшине. При внутриутробном мекониальном перитоните между петлями кишки образуются спайки с замурованными в них зеленоватыми комочками мекония. Такие бляшкообразные плотные наложения встречаются на париетальной брюшине, на капсуле селезенки и печени.

Осложнения. Кроме осложнений, связанных непосредственно с основным заболеванием (хроническая пневмония, каловый и мекониальный перитонит, цирроз печени), у больных наблюдается прогрессирующее общее истощение, которое зависит от нарушений липидного, белкового, витаминного обмена (витаминов A, D, Е и К, растворимых в липидах) в результате нарастающей недостаточности поджелудочной железы.

Смерть наступает от легочно-сердечной недостаточности, перитонита, печеночной комы. При мекониальном илеусе дети погибают в первые дни жизни.

Фиброэластоз эндокарда - врожденное заболевание, при котором в эндокарде и в субэндокардиальном слое миокарда наблюдается склероз с обилием эластических волокон. Встречается редко.

Этиология и патогенез. Отмечается семейный характер заболевания, предполагают влияние вируса цитомегалии, белкового голодания матери, авитаминозов, гипоксии плода. Патогенез не ясен. Возможно, что ведущая роль принадлежит повреждению миокарда, в ответ на которое компенсаторно разрастаются эластическая и коллагеновая ткани эндокарда.

Патологическая анатомия. Сердце увеличено в 2,5-4 раза по сравнению с нормой за счет значительной гипертрофии преимущественно левого желудочка, эндокард его резко утолщен, беловато-желтый. Воз-

можно одновременное поражение эндокарда остальных отделов сердца. В половине случаев отмечаются утолщение и деформация митрального и аортальных клапанов, в 1/3 наблюдений - комбинация с врожденными пороками, чаще с сужением аорты.

Значительный склероз эндокарда и кардиосклероз ведут к снижению сократительной способности миокарда.

Смерть наступает от острой сердечной недостаточности (молниеносная форма) в первые дни жизни или от нарастающей недостаточности сердца при интеркуррентных заболеваниях (пневмония) в первые месяцы жизни.

Диабетическая фетопатия - заболевание плода, обусловленное предиабетом и диабетом матери.

Этиология и патогенез. Основное значение имеют нарушения углеводного обмена плода под влиянием постоянного изменения уровня глюкозы в крови матери, особенно значительных при плохо леченном диабете беременных. В связи с попыткой компенсации уровня глюкозы в крови у плода развиваются гипертрофия инсулярного аппарата с последующим истощением его и дистрофией β-клеток, а также синдром Иценко-Кушинга. После рождения, когда снижается влияние материнского диабета, могут наступить восстановление функции поджелудочной железы плода и нормализация обмена. Если этого не происходит, развивается тяжелое страдание - диабет новорожденного. Однако диабет новорожденного не всегда связан с диабетом матери, так как может зависеть от повреждений инсулярного аппарата плода другого происхождения. В противоположность этому диабетическая фетопатия связана только с диабетом и предиабетом матери.

Патологическая анатомия. При этой фетопатии имеется склонность к рождению крупных плодов - с массой тела 4-6 кг, хотя это и необязательно. Тело плода покрыто обильной сыровидной смазкой, кожа багровосинюшная с петехиями, шея короткая, лицо одутловатое, отечное, мягкие ткани туловища и конечностей пастозные (рис. 301), имеются признаки незрелости - отсутствие ядра окостенения бедра или уменьшение его размеров и др. Отмечается гепато- и кардиомегалия. При микроскопическом исследовании в поджелудочной железе наблюдается гипертрофия островков поджелудочной железы с увеличением числа β-клеток. Наряду с этим отмечаются дегрануляция, вакуолизация и пикноз ядер этих клеток, свидетельствующие об истощении их секреции. В печени имеются диффузная жировая инфильтрация, обширные очаги экстрамедуллярного кроветворения, иногда некрозы. В миокарде отмечаются вакуольная дистрофия, микронекрозы, в почках - отложение гликогена в извитых канальцах, в селезенке - экстрамедуллярное кроветворение. В сосудах микроциркуляторного русла почек, кожи, сетчатки глаза наблюдаются утолщение стенок за счет отложений ШИК-положительного материала, пролиферация эндотелия наряду со значительной извитостью и эктазией сосудистого русла.

Рис. 301. Диабетическая фетопатия

Из осложнений у плодов и новорожденных с диабетической фетопатией часто развивается гипоксия во время родов, образование гиалиновых мембран в легких, что зависит от дефицита антиателектатического фактора - сурфактанта, вещества фосфолипидной природы - в результате нарушений при диабетической фетопатии не только углеводного, но и липидного обмена.

Смерть наступает от асфиксии плода или новорожденного, а также от гипогликемии, наступающей после родового стресса.

Антенатальная (дородовая) охрана плода - комплекс диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, проводимых с целью обеспечения нормального внутриутробного развития организма от зачатия до рождения. Направлен на устранение факторов: отрицательно влияющих на формирование и развитие зародыша и плода, предупреждение врожденной патологии, снижение перинатальной смертности (смертность плода и новорожденного в период с 28-й недели беременности до 7-х суток жизни) После выкуренной женщиной сигареты наступает спазм кровеносных сосудов плаценты и плод находится в состоянии кислородного голодания несколько минут. Все токсичные компоненты табачного дыма легко проникают в плаценту, и в связи с недостатком доставляемого количества кислорода происходит задержка внутриутробного развития плода. Причем концентрация всех токсических компонентов в организме плода гораздо выше, чем в крови матери. Осложнения беременности и родов, самопроизвольные аборты, трубная беременность, преждевременные роды происходят значительно чаще у курящих женщин. Алкогольный синдром плода (FAS - Fetal Alcohol Syndrome) – это болезнь плода, обусловленная внутриутробным алкогольным повреждением, что является главной причиной врожденной задержки интеллектуального развития у ребенка. Этот синдром характеризуется специфическими аномалиями лица: короткая глазная щель, косоглазие, уплощение затылка, гладкая носо-губная складка, а также отставание в физическом и интеллектуальном развитии, поражение сердца и других органов. Дети обычно раздражительны, беспокойны, со слабым хватательным рефлексом, плохой координацией, наблюдаются дефекты развития центральной нервной системы Эмбриопатии (от эмбрион и греч. pathos - страдание, болезнь), заболевания и повреждения зародыша человека, возникающие в период с середины 1-го до конца 3-го мес внутриутробного развития. Причинами Эмбриопатии могут быть генетические нарушения; гипоксия, интоксикации, инфекционные заболевания и другие болезнетворные факторы, влияющие на зародыш через материнский организм. Эмбриопатии приводят к нарушению формирования органов зародыша и являются причиной пороков развития, самопроизвольных абортов. Для профилактики Эмбриопатии важна охрана здоровья женщины в 1-е мес беременности. Фетопатии - заболевания и функциональные расстройства, возникающие у плода под влиянием экзогенных воздействий в период с 11-й недели беременности до рождения. В зависимости от патогенеза и этиологического фактора различают инфекционные и неинфекционные фетопатии. Инфекционные фетопатии возникают под влиянием любого инфекционного агента (от вирусов до простейших и грибов) и имеют тенденцию к генерализации процесса, приводя к специфическим изменениям в организме плода (врожденный сифилис, туберкулез, герпетические инфекции).

Неинфекционные фетопатии (гипотрофия и гипоксия) развиваются в результате плацентарной недостаточности и обменных нарушений у плода при патологии беременности и экстрагенитальных заболеваниях (особенно при их обострениях во время беременности). К неинфекционным фетопатиям относятся гемолитическая болезнь плода; врожденный генерализованный кальциноз артерий, фибробластоз миокарда, диабетическая, тиреотоксическая, алкогольная фетопатии. Фетопатии любой этиологии имеют ряд общих клинико-морфологических особенностей: изменение параметров длины и массы тела (увеличиваются или, чаще, уменьшаются); отставание морфологического и функционального созревания органов (ЦНС, легких, почек, кроветворных органов, вилочковой железы, печени); преобладание в процессах регенерации гипертрофии и гиперплазии элементов мезенхимы, что приводит к избыточному развитию соединительной ткани; инфекционные и токсические фетопатии сопровождаются выраженными геморрагическим диатезом и гепатоспленомегалией.

Диабетическая эмбриофетопатия – тяжелое нарушение здоровья новорожденного ребенка, которое проявляется в неонатальном периоде, сопровождается глубокими нарушениями обмена веществ, дисфункцией эндокринной системы, вовлечением в патологический процесс практически всех органов и систем организма.

Само название этой патологии объясняет причины его возникновения. Диабетическая эмбриофетопатия развивается у детей, матери которых страдают сахарным диабетом, или имеют другие заболевания, сопровождающиеся нарушениями углеводного обмена и гормонального статуса.

По данным официальной статистики, заболеваемость сахарным диабетом среди беременных женщин в Российской Федерации за последние 10 лет выросла на 20%. Все женщины с сахарным диабетом 1 и 2-го типа, независимо от времени возникновения заболевания и его давности, имеют высокую вероятность осложненного течения беременности, угрозу её прерывания, развития осложнений в родах, риски рождения ребенка с эмбриофетопатией. Это касается как случаев сахарного диабета, диагностированного до наступления беременности, так и гестационного диабета.

Сахарный диабет при беременности протекает лабильно, характеризуется значительными колебаниями уровня сахара крови в течение суток (от гипо - до гипергликемических состояний), склонностью к декомпенсации, быстрому прогрессированию сосудистых осложнений.

Прогноз для матери и плода зависит не столько от длительности заболевания, сколько от степени его компенсации до и во время беременности, исходных осложнений и их последующего прогрессирования.

Наибольшие риски развития гестационного диабета имеют женщины старше 25 лет, с предшествующим ожирением, большой прибавкой массы тела во время беременности, наличием родственников, больных сахарным диабетом. Риски повышаются, если предшествующие беременности сопровождались гипергликемией, нарушением толерантности к углеводам, рождением ребенка с массой тела более 4000 г, а во время данной беременности диагностированы крупный плод (макросомия плода) и многоводие.

Гестационный диабет, как правило, развивается во втором - третьем триместре беременности (на роках более 20 недель). В этот период формируется и начинает активно функционировать плацента - новая эндокринная железа, вырабатывающая хорионический лактосоматотропин, по биологическим свойствам близкий соматотропному гормону, обеспечивающему рост и развитие плода. Высокие уровни содержания в крови беременной этого гормона способствует снижению чувствительности тканей к инсулину- основному регулятору обмена глюкозы. Кроме этого, лактосоматотропин активирует процессы образования глюкозы в клетках печени - глюконеогенеза. Возникающая вследствие этого гипергликемия приводит к значительному повышению потребности организма в инсулине, его относительной недостаточности, поскольку поджелудочная железа женщины не может вырабатывать большее количество инсулина (с учетом потребностей ребенка). Нарушение инсулинового обмена у беременной приводит к патологической прибавке массы тела, задержке жидкости в тканях, развитию отеков, многоводию, повышению артериального давления.

Для формирующегося организма ребенка проблемы начинаются задолго до рождения, еще в эмбриональном периоде развития. Хроническая гипергликемия матери приводит к повышению глюкозы в крови ребенка. На ранних сроках беременности (в первые 9-12 недель) поджелудочная железа плода еще не способна вырабатывать собственный инсулин. В этот период происходит закладка и дифференцировка органов ребенка, поэтому гипергликемия матери может способствовать формированию пороков сердца, позвоночника, спинного мозга и органов желудочно-кишечного тракта плода. Наиболее частым пороком развития у детей, матери которых больны сахарным диабетом, является «синдром каудальной дискинезии», при котором отсутствует или недоразвиты крестец, копчика, иногда поясничные позвонки, бедренные кости. Имеются повышенные риски развития пороков головного мозга (анэнцефалии), недоразвития или отсутствия почек (гипо - аплазия), удвоения мочеточников, пороков сердца, обратного расположения органов.

С 12-й недели внутриутробного развития, в условиях избыточного поступления глюкозы, активного транспорта аминокислот и кетоновых тел через плаценту матери, поджелудочная железа ребенка начинает вырабатывать большое количество инсулина.

Вследствие гиперинсулинемии развивается избыточное отложение жировой ткани, макросомия плода. Угнетение синтеза лецитина объясняет высокую частоту так называемого респираторного дистресс-синдрома–расстройства дыхания у новорожденных. Недостаток образования в легких сурфактанта – вещества, позволяющего расправиться легочной ткани при первом вдохе, приводит к одышке или остановке дыхания уже в первые часы жизни новорожденного с эмбриофетопатией. Увеличение объема и функциональной активности β-клеток, производящих инсулин, приводит к тяжелым и длительным гипогликемиям новорожденных сразу после рождения.

У новорожденного ребенка с диабетической эмбриофетопатией есть ряд характерных внешних признаков: младенцы имеют вес более 4-6 кг, красновато-синюшный оттенок кожных покровов, на коже типична петехиальная сыпь в виде точечных подкожных кровоизлияний. Эти дети имеют обильную сыровидную смазку кожных покровов в виде массы беловато-серого цвета. Кожа и мягкие ткани отечны, обращает внимание «одутловатое» лицо. Живот, как правило, больших размеров из-за чрезмерно развитой подкожно- жировой клетчатки. Конечности кажутся короткими. Новорожденные имеют склонность к длительному течению желтухи, которая является признаком патологических изменений в печени и требует лечения. Неврологические нарушения также могут проявиться в первые часы жизни: мышечный тонус снижен, дети вяло сосут, сниженная активность сменяется синдромом гипервозбудимости (беспокойством, расстройством сна, дрожанием конечностей).

Выделяют типичные «острые», жизнеугрожающие осложнения диабетической фетопатии и её отдаленные последствия. Среди острых - неонатальная гипоксия - состояние, характеризующееся недостаточным содержанием кислорода в крови и тканях плода и новорожденного, нарушение дыхания, как самая распространенная причина смертности среди детей, родившихся с диабетической фетопатией, острая гипогликемия (критическое снижение уровня глюкозы в крови), нарушение минерального обмена у новорожденного (недостаток кальция и магния), что пагубно отражается на функции центральной нервной системы.

Среди отдаленных последствий - трансформация диабетической фетопатии в неонатальный сахарный диабет новорожденных, ожирение, отставание в умственном развитии, психические нарушения.

Клинические симптомы гипогликемии у новорожденных разнообразны: повышенная возбудимость, оживление рефлексов, тремор, цианоз, судороги, приступы апноэ, раздраженный крик, реже - заторможенность, нистагм. Решающим диагностическим признаком, помимо определения сахара в крови, является исчезновение патологических симптомов после введения глюкозы.

Следует подчеркнуть, что диагноз диабетической фетопатии должен быть установлен еще до рождения ребенка на основании сбора анамнеза жизни, комплексного обследования беременной женщины, ультразвуковой диагностики плода. Акушер-гинеколог должен направить беременную на УЗИ уже при первом посещении женской консультации. Следующие ультразвуковые исследования должны быть выполнены во 2-м и 3-м триместрах беременности. Это позволит выявить возможные патологии развития плода. В случаях, когда у беременной диагностирован инсулинозависимый СД, ультразвуковое исследование проводится на 30–32 неделях беременности, а в последующем – еженедельно, вплоть до родоразрешения.

Профилактика диабетической эмбриофетопатии и нарушений адаптации новорожденных у матерей с сахарным диабетом включает ряд мероприятий: достижение полной компенсации сахарного диабета до наступления и во время беременности; проведение санации хронических очагов инфекции у матерей; терапия, направленная на улучшение структурно-функционального состояния плаценты и маточно-плацентарного кровообращения; стимуляция созревания легочного сурфактанта у плода; поддержание нормальных уровней гликемии у матери в родах.

Следует особо отметить, что оптимальным методом лечения сахарного диабета во время беременности является интенсивная инсулинотерапия со строгим контролем показателей углеводного обмена.

Прогноз и диспансерное наблюдение детей с диабетической эмбриофетопатией определяется тяжестью и совокупностью нарушений, развившихся у ребенка сразу после родов. У детей, не имеющих врожденных пороков, к 2-3 месяцам происходит полное обратное развитие признаков фетопатии. Вероятность заболевания сахарным диабетом в дальнейшем не высокая, однако, отмечается склонность к ожирению. Существует риск органического повреждения нервной системы в связи с перенесенной гипогликемией. Минимальная мозговая дисфункция диагностируется в последующем у каждого третьего ребенка, функциональные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы – в половине случаев. При интеркуррентных заболеваниях детям с перенесенной диабетической фетопатией необходимо определять сахар в крови и моче, 1 раз в год проводить стандартный тест на толерантность к глюкозе.

Ракицкая Елена Викторовна

доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии, детских инфекционных болезней и неонтологии ФГБОУВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, педиатр-эндокринолог высшей категории

Алкогольная эмбриофетопатия новорожденных

Алкогольная эмбриофетопатия развивается у 30-50% детей, рождающихся от матерей, страдающих хроническим алкоголизмом.

При употреблении алкоголя матерью в первые недели беременности выявляется эмбриотоксическое действие этанола и ацетальдегида (у зародыша отсутствует алкогольдегидрогеназа) - торможение синтеза ДНК и белков (в том числе ферментов), прежде всего в зачатке головного мозга.

Кроме того, при алкоголизме люди обычно имеют целый ряд сопутствующих заболеваний, расстройства питания, другие вредные привычки (курение и др.).

1. высокой частоты задержек внутриутробного развития (ЗВУР) по диспластическому (реже гипотрофическому) типу и рождения ребенка в асфиксии;
2. черепно-лицевого дисморфизма у 80-90% детей (микроцефалия; микрофтальмия с укорочением длины глазной щели у доношенных и недоношенных со сроком гестации более 32 нед. - менее 14 мм, а при больших сроках недонашивания - менее 13 мм; плоский широкий корень гипоплазированного носа, низкий лоб, высокое небо, уплощение затылка; реже встречаются эпикант, косоглазие, блефарофимоз, прогнатия, большой рот с тонкой верхней губой и удлиненным фильтрумом - губной, подносовой желобок - «рот рыбы», скошенность верхнего завитка и низкое расположение ушных раковин, гипоплазия среднего лица);
3. врожденных пороков развития у 30-50% детей (сердца - чаще дефекты перегородок; гениталий - гипоспадия, гипопластичные половые губы у девочек, удвоение влагалища и др., а также анального отверстия - его закрытие перегородкой, смещение; конечностей - аномальное расположение пальцев, гипоплазия ногтей, синдактилия, клинодактилия, дисплазия тазобедренных суставов, неполное разгибание в локтевых суставах; грудной клетки; гемангиомы; избыточный волосяной покров, особенно на лбу, морщины; аномальные линии на ладонях и другие нарушения дерматоглифики);
4. церебральной недостаточности и задержки психического развития с олигофренией в дальнейшем, гиперреактивностью и агрессивностью, мышечной гипотонией.

Большинство детей с алкогольной эмбриофетопатией - девочки. Зародыши мужского пола, вероятно, погибают на самых ранних стадиях развития (эмбриотоксическое действие этанола).

Иногда в первые часы жизни гипервозбудимость настолько выражена, что, наряду с одышкой, тремором, беспокойным криком, появляются судороги, проходящие после дачи ребенку 0,5 г алкоголя; у ребенка диагностируется синдром алкогольной абстиненции.

физического развития (микроцефалия становится более отчетливой), слабоумие и другие нервно-психические заболевания, эндокринные расстройства.

Материалы из книги: Н.П.Шабалов. Неонатология., Москва, «МЕДпресс-информ», 2004

Последние новости:

Беременность и роды

От рождения и до года

От 1 до 6 лет

От 6 до 16 лет

Семья

Полезные ссылки

войти с помощью:

войти с помощью:

СПАСИБО ЗА РЕГИСТРАЦИЮ!

ПРАВИЛА РАБОТЫ С САЙТОМ

Подтверждаю, что с момента моей регистрации на Веб-портале, уведомлён(-на) о цели сбора моих Персональных данных и о включении моих Персональных данных в базу персональных данных пользователей Веб-портала, с правами, предусмотренными ст. 8 Закона Украины «О защите персональных данных», ознакомлен(-на).

Что такое алкогольная эмбриофетопатия у новорожденных

Алкогольная эмбриофетопатия у новорожденных – это понятие само по себе звучит ужасно. Это заболевание развивается у 40% младенцев, матери которых страдают от хронического алкоголизма.

Алкоголь и малыш

Для будущего малыша опасным является даже зачатие, если мама находится в состоянии алкогольного опьянения. При систематическом употреблении алкоголь способен вызвать дистрофические и дегенеративные изменения до оплодотворения в половых клетках. А алкоголизм у отца может стать причиной энцефалопатии у ребенка. Если мать в первые недели беременности употребляет алкоголь - выявляется эмбриотоксическое действие ацетальдегида и этанола – и происходит торможение синтеза ДНК и белков. Дефицит фолиевой кислоты и цинка также оказывает повреждающее действие алкоголя на зародыш человека. Из-за маминого алкоголизма может произойти нарушение плацентарного кровообращения, вследствие - гипоксия плода.

Общая картина алкогольной эмбриофетопатии

Из-за этой проблемы у детей наблюдаются: укорочение длины глазной щели, плоский широкий корень носа, высокое небо, низкий лоб, уплощение затылка, косоглазие, большой рот с тонкой верхней губой, «рот рыбы», низкое расположение ушных раковин, дефекты перегородок сердца, половых органов, аномальное расположение пальцев, грудной клетки, дисплазия тазобедренных суставов, избыточный волосяной покров, аномальные линии на ладонях. Также возможны задержки психического развития, речь идет об олигофрении, которая в дальнейшем будет только прогрессировать. Кстати, большинство деток с алкогольной эмбриофетопатией – это малышки. Для них характерен синдром гипервозбудимости, нередки затруднения глотания, сосания, моторной координации. У младенцев в первые часы жизни могут появится одышка, тремор, беспокойный крик, судороги. Все этот обычно проходить после принятия 0,5 г алкоголя. Так у крошки диагностируют синдром алкогольной абстиненции.

Проблемы со здоровьем

У таких деток часто фиксируют отставание физического развития, слабоумие, эндокринные расстройства. Возможны болезни дыхательных путей, так как у таких малышей есть дефект секреторного иммунитета, проблемы с дыхательными путями, нарушения мукоцилиарного транспорта. Даже если при рождении у малыша не наблюдаются признаки алкогольной эмбриофетопатии, у ребенка из семей алкоголиков фиксируют низкий коэффициент интеллектуальности, расстройства речи, агрессивность, неврозы, эпилепсия, энурез, олигофрения, аномалии слуха и зрения. Речь идет о пренатальном воздействии алкоголя, то есть «поведенческом» тератогенном эффекте.

Диагностика наследственных заболеваний в периоде новорожденности. Эмбриофетопатии новорожденных. Эндокринопатии новорожденных.

Задача № 1.

Ребенок в возрасте 3-х суток находится в родильном доме. Известно, что матери 25 лет, от 2-й беременности, 1-х родов, в анамнезе медицинский аборт, стаж героинововой зависимости 11 лет, всю беременность принимала по 3 грамма героина в сутки, на учете с 12 недель. Страдает хроническим гастритом, гепатитом В и С.

Роды в 35 недель гестации. Масса тела 2000, длина тела 45 см. Оценка по шкале Апгар 6/8 баллов, состояние на момент рождения средней степени тяжести.

К концу третьих суток наблюдается ухудшение состояния. На осмотр ребенок реагирует пронзительным неэмоциональным криком, наблюдается хаотичная двигательная активность, явления гиперестезии, тремор конечностей, навязчивые сосательные движения, не связанные с кормлением. Сухожильные рефлексы оживлены. Сон беспокойный. Сосет не активно, срыгивает, ―поперхивается‖. Дыхание через нос затрудненно, видимого отделяемого нет. Кожа бледная, с выраженным мраморным рисунком. Дыхание пуэрильное. Тоны слегка приглушенны. ЧССв минуту. Живот вздут, доступен пальпации во всех отделах. Пупочный остаток под скобой. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

2. Назначьте лечение.

3. За счет чего наблюдается ухудшение состояния ребенка.

5. Какие осложнения могут наблюдаться у детей от матерей с таким анамнезом.

Задача № 2.

Ребенок К. , 3 суток жизни, находится в роддоме, родился от матери 27 лет. Мать страдает хроническим алкоголизмом. В анамнезе 2 медицинских аборта. Настоящая беременность 3, нежеланная. На учете в женской консультации не состояла, не обследована. Роды в 37 недель гестации, в головном предлежании: 1-й период - 3 часа, 2-й - 20 минут, безводный промежуток - 8 часов. Околоплодные воды мутные с неприятным запахом. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Масса тела при рождении 2100 г, длина тела 48 см, окружность головы 28 см, окружность груди 32 см.. В родильном блоке проводилась санация верхних дыхательных путей, ингаляция увлажненным кислородом через маску.

К концу первых суток ребенок находится в отделении новорожденных. При осмотре состояние средней тяжести за счет синдрома возбуждения ЦНС, ребенок беспокойный, плохо сосет, срыгивает. На осмотр реагирует пронзительным криком. Повышена двигательная активность. При беспокойстве наблюдается тремор конечностей. Обращает на себя внимание маленькая голова, широко посаженные маленькие глаза, короткий нос. Кожа

бледная, цианоз носогубного треугольника, усиливающийся при нагрузке. По внутренним органам без особенностей.

1. Поставьте предположительный диагноз данному ребенку.

2. Определите тактику ведения, обследования.

3. Чем обусловлена тяжесть состояния.

4. Опишите клиническую картину данного состояния.

5. Что мы можем наблюдать у детей от матерей с таким анамнезом?

Задача № 3.

Ребенок К., от 2 беременности, 1 родов, матери 24 лет. 1 беременность закончилась выкидышем на ранних сроках. Мать страдает хроническим гастритом. С 15 лет является активным курильщиком (по 5 сигарет в день). На учете в женской консультации с 11 недель. Первый триместр протекал с угрозой выкидыша, подъемом артериального давления до 160/100 мм.рт.ст., анемией легкой степени.

Родился доношенный, живой ребенок. Околоплодные воды зеленные, мутные. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Масса тела 2890, длина 50 см.

Через два часа в детском отделении у ребенка: тремор конечностей, пронзительный крик, явления гиперестезии, повышен мышечный тонус, наблюдается ―неистовое сосание кулачков‖, постоянно зевает. Кожа бледная, чистая. Сопит носом, видимого отделяемого нет. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Пуповинный остаток под скобкой.

1. Поставьте предположительный диагноз данному ребенку.

2. Определите тактику ведения.

3. За счет чего наблюдается ухудшение самочувствия у данного ребенка.

4. Опишите клиническую картину данного состояния.

5. По каким причинам может развиться внутриутробная патология?

Задача № 4.

Мальчик Т. был извлечен на 36-й неделе беременности путем операции кесарева сечения, предпринятой без родовой деятельности в связи с рубцом на матке у женщины, страдающей ожирением и сахарным диабетом беременных, который был диагностирован на 28-й неделе беременности.

Беременность вторая, протекала с умеренным повышением АД с 31-й недели, отмечались отеки голеней, следы белка в моче, многоводие.

Масса тела ребенка 3800 г, рост 51 см, окружность головы 34 см, окружность груди 36 см. Оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. При осмотре отмечались диспропорциональное телосложение с преимущественным отложением жира на верхней половине туловища, маленькие кисти и стопы, ярко-розовая окраска кожи, периферический цианоз, пастозность, выраженное лануго.

Через час после рождения у ребенка отмечено снижение мышечного тонуса, физиологических рефлексов, появление тремора конечностей, повышенная возбудимость, приглушенность сердечных тонов, одышка до 70 в минуту. Живот округлой формы. Печень + 2,5 см из-под реберного края.

1. Поставьте предположительный диагноз данному ребенку.

2. Какое лабораторное обследование необходимо провести

3. Назначьте лечение.

4. Дайте клиническое описание данного состояния.

5. Ведение данного ребенка в поликлинике.

Задача № 5.

Мальчик, 14 дней, от 5-й беременности, вторых родов. Первая беременность закончилась рождением здорового ребенка, вторая и третья беременности – мед. абортами, четвертая - выкидышем в 10 недель. Настоящая беременность протекала с ранним гестозом, во втором триместре беременности мать лечилась в стационаре по поводу угрозы выкидыша. Роды с родостимуляцией. Ребенок закричал сразу, масса тела при рождении 4150,0 г, длина 52 см, к груди приложен на 3 сутки. Сосал удовлетворительно, но обильно срыгивал.

Масса тела на 7-й день жизни 3850,0. Ребенок был переведен в стационар на 12-й день жизни при явлениях нарастания эксикоза и токсикоза. При поступлении масса тела 3030,0 г. Состояние ребенка тяжелое, крик слабый. Подкожно-жировой слой отсутствует, кожа сухая, морщинистая. Страдальческое выражение лица. Запавшие глаза, «синева» под глазами. Живот умеренно вздут, с выраженной венозной сетью. Печень и селезенка увеличены. Половые органы сформированы правильно, по мужскому типу, половой член несколько увеличен в размерах, пигментация мошонки усилена. Мышечная гипотония. Рефлексы угнетены. Тремор рук. Стул 8 раз в сутки, разжижен.

Клинический анализ крови: Нвг/л, Л – 10,0 х 10 9 /л, п 5%, с 48%, лимф. 40%, мон 7%, СОЭ 4 мм/ч,

КОС: рН - 7,30, рСОмм. рт. ст., ВЕ - 7 ммоль/л, Биохимический анализ крови: К - 8,4 ммоль/л, Na - 80 ммоль/л. Суточная экскреция 17-КС с мочой - 3,2 мг/сут.

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Опишите патогенез заболевания.

3. Опишите характерную клиническую картину данного заболевания.

4. Укажите критерии диагностики.

5. Окажите неотложную помощь.

Задача № 6.

При посещении вами 2-недельного ребѐнка мать жалуется на наличие у него запора, желтухи, вялости и сонливости. При физикальном обследовании обнаруживается: самочувствие ребенка несколько нарушено, двигательная активность снижена, ребенок вяловат, головка обычных размеров, малый родничок 0,5*0,5 см, большой 2,5*3 см, эутоничны, тургор тканей повышен, легкая желтушность, отмечается отечность лица и туловища, вздутый живот, умеренная брадикардия у спящего ребѐнка.

Из анамнеза известно: ребѐнок родился от матери 30 лет, от 2 беременности, 1 родов, 1 беременность - искусственный аборт, на учете с 10 недель. На 8-й неделе беременности мать болела гриппом. Роды срочные в 41 неделю. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов, состояние при рождении средней тяжести. Масса тела ребенка при рождении 4000 г, длина 55 см.

Результаты неонатал-теста, проведенного в роддоме: ТТГ - 30 мМЕ/л, Тнмоль/л.

1. Поставьте предположительный диагноз данному ребенку.

2. Опишите патогенез данного состояния.

3. Дайте клиническое описание данного состояния.

4. Укажите диагностические критерии.

5. Назначьте лечение. Определите прогноз.

Задача № 7.

Девочка М. 1 суток. Из анамнеза известно, что родилась от 11 беременности, вторых срочных родов. Первая беременность закончилась родами, ребенок здоров. Последующие беременности – 9 искусственных абортов. Данная беременность наступила в 39 лет, протекала с гестозом 1 триместра и угрозой прерывания нанеделе. Роды срочные, путем операции кесарево сечение. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Масса тела при рождении 2670 гр., длина 48 см.

При осмотре: состояние средней степени тяжести, наблюдается преобладание лицевого черепа над мозговым, плоский затылок, косой разрез глаз, эпикант, гипертелоризм, макроглоссия, деформированные ушные раковины, диспропорции туловища и конечностей, поперечная борозда на ладонях. Отмечается выраженная гипотония, гипорефлексия, разболтанность суставов. Тоны сердца приглушены. При аускультации в легких пуэрильное дыхание. Живот распластан. Печень из под края реберной дуги 2, 0 см по средне-ключичной линии. Селезенка не увеличена. Стула после рождения не было. Мочится редко.

1. Поставьте предположительный диагноз данному ребенку.

2. Укажите этиологию заболевания.

3. Назначьте обследование.

4. Дайте клиническую характеристику заболевания.

5. Определите прогноз.

Задача № 8.

Девочка 1 суток поступила в ПИТ родильного дома. Известно, что ребенок от матери 17 лет, мать страдает эпилепсией, хроническим пиелонефритом. Настоящая беременность 1, желанная, на учете с 8 недель. Беременность протекала с гестозом, на ранних сроках обострение основного заболевания, стационарное лечение. Роды преждевременные в 36 недель, родилась девочка, с массой 2900 г 49 см с оценкой по шкале Апгар 5-7 баллов. Состояние с рождения тяжелое за счет респираторных расстройств. При клиническом осмотре выявлено характерное «птичье» лицо с недоразвитой нижней челюстью, расщелина твердого и мягкого неба.

1. Поставьте предположительный диагноз данному ребенку.

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Эмбрио- и фетопатии новорожденных детей. Диагностика, лечение и профилактика

прогенеза киматогенеза

1) Бластогенез

2) Эмбриогенез

3) Фетогенез , с 76-го по 280-й день, когда сформировалась плацента, происходят дифференцировка и созревание тканей плода. Период фетогенеза делится на ранний фетальный период (с 76-го по 180-й день), к концу которого незрелый плод приобретает жизнеспособность, и поздний фетальный период (со 181-го по 280-й день), в котором происходит созревание плода с одновременным старением плаценты. Поздний фетальный период переходит в кратковременный интранатальный период (от времени появления схваток до момента перевязки пуповины), который длится от 2-4 дочасов.

А. Если уровень глюкозы в крови ниже 2,6 ммоль/л (45 мг/дл), но выше 1,1 ммоль/л (25 мг/дл)

1. Прикладывать ребенка к груди чаще. Если ребенка невозможно кормить грудью, необходимо дать ему сцеженное грудное молоко альтернативным методом (чашечка, ложка, шприц, желудочный зонд).

2. Определить уровень глюкозы в крови через 6 часов:

Если уровень глюкозы в крови все еще ниже 2,6 ммоль/л (45 мг/дл), но не ниже 1,1 ммоль/л (25 мг/дл), следует увеличить частоту грудного вскармливания и/или объем сцеженного грудного молока. Если уровень глюкозы в крови не достиг нормальных показателей, то подумать о назначении инфузии глюкозы внутривенно;

Если уровень глюкозы в крови ниже 1,1 ммоль/л (25мг/дл) – лечить, как описано ниже.

Б. Уровень глюкозы в крови ниже 1,1 ммоль/л (25 мг/дл)

1. Обеспечить внутривенный доступ, если это еще не сделано. Внутривенно струйно, медленно, в течение 5 минут, ввести 10-процентный раствор глюкозы из расчета 2 мл/кг массы тела.

2. Если внутривенный катетер не удается поставить быстро, ввести из расчета 2 мл/кг массы тела 10-процентный раствор глюкозы орально (через желудочный зонд, если ребенок не может сосать).

3. Продолжить внутривенное введение 10-процентного раствора глюкозы в объеме, соответствующем возрастным суточным потребностям ребенка (в среднем 90 мл/кг/сутки).

4. Определить уровень глюкозы в крови через 3 часа после начала лечения;

Если уровень глюкозы в крови остается ниже 1,1 ммоль/л (25 мг/дл) – повторить струйное введение глюкозы, как описано выше и продолжить инфузию;

Если уровень глюкозы в крови выше 1,1 ммоль/л (25 мг/дл), но ниже 2,6 ммоль/л (45 мг/дл) при каждом ее определении, – продолжить постоянную инфузию и определять уровень глюкозы в крови каждые 6 часов, пока он не достигнет 2,6 ммоль/л (45 мг/дл) и более в двух следующих друг за другом анализах;

5. Прикладывать ребенка к груди чаще. Если ребенка невозможно кормить грудью, дать ему сцеженное грудное молоко или смесь, используя альтернативный метод вскармливания (чашечка, ложка, шприц, желудочный зонд).

6. С улучшением энтерального кормления объем внутривенно вводимой глюкозы уменьшать медленно (в течение 3-х дней), одновременно увеличивая оральный прием пищи.

Не прерывать резко инфузию глюкозы.

Прогноз при ДФ .Перинатальная смертность детей с ДФ примерно в 2-5 раз выше, чем средняя региональная. В группе детей от матерей с СД, осложненном пролиферативной ретинопатией и диабетической кардиопатией, она доходит до 6-10%. Хотя считается, что у выживших в неонатальный период детей с ДФ, не имеющих врожденных пороков, к 2-3 месяцам происходит полное обратное развитие всех признаков фетопатии, тем не менее у 1/3-1/4 детей в дальнейшем выявляются церебральные дисфункции (в том числе у 2-3% – детский церебральный паралич, эпилепсия или судорожный синдром), приблизительно у половины – функциональные отклонения со стороны сердечно-сосудистой системы, у 1/3 – нарушения углеводного обмена. Риск ювенильного СД у детей с ДФ составляет 2% (при СД у отца – 6%).

Дети от матерей с заболеваниями щитовидной железы. Считается, что около 0,5-1,0% беременных имеют заболевания щитовидной железы, однако лишь при некоторых из них (диффузный токсический зоб, аутоиммунный тиреоидит с высоким титром антител во время беременности) доказана повышенная частота эмбрио- и фетопатий, прежде всего гипоплазии или аплазии щитовидной железы (врожденный гипотиреоз диагностируют у 12-15% новорожденных от матерей с диффузным токсическим зобом) и транзиторных нарушений функций щитовидной железы (транзиторный неонатальный тиреотоксикоз – у 1,0-1,5%).

Тиреотоксическая эмбриопатия может развиться в случае диффузного токсического зоба в I триместре беременности, особенно при первичном назначении мерказолила: задержка внутриутробного развития по диспластическому типу и нередко врожденные пороки развития – сердца, почек, микроцефалия, гидроцефалия и другие поражения ЦНС (частота их в 5-7 раз выше, чем у детей от здоровых матерей). Поэтому диффузный токсический зоб в I триместре беременности – показание к ее прерыванию. Сравнительно безопасная для плода беременность возможна не ранее, чем через 2 года после успешного консервативного или хирургического лечения матери и при условии исчезновения у нее аутоантител в щитовидной железе.

Алкогольная эмбриофетопатияразвивается у 30-50% детей, рождающихся от матерей, страдающих хроническим алкоголизмом. Однако для будущего ребенка опасно даже зачатие в состоянии алкогольного опьянения. У таких детей достоверно ниже коэффициент интеллектуальности в школьном возрасте, чаще наблюдаются неврозы, энурез, аномалии зрения, слуха, повышенная агрессивность. Учитывая, что алкоголь при систематическом употреблении может вызвать дегенеративные и дистрофические изменения в половых клетках до оплодотворения, алкоголизм отца, хотя и не вызывает алкогольной фетопатии, но может быть причиной энцефалопатии, проявляющейся вышеописанной симптоматикой.

При употреблении алкоголя матерью в первые недели беременности выявляется эмбриотоксическое действие этанола и ацетальдегида (у зародыша отсутствует алкогольдегидрогеназа и резко снижена активность ацетальдегидрогеназы) – торможение синтеза ДНК и белков (в том числе ферментов), прежде всего в зачатке головного мозга. Среди патогенетических факторов повреждающего действия алкоголя на зародыш человека выделяют также дефицит фолиевой кислоты и цинка, простагландина Е, активацию свободнорадикального перекисного окисления липидов, нарушение плацентарного кровообращения и отсюда – гипоксию плода. Кроме того, при алкоголизме люди обычно имеют целый ряд сопутствующих заболеваний, расстройства питания, другие вредные привычки (курение).

Проявления клиникиалкогольной эмбриофетопатии: 1) задержка внутриутробного развития (ЗВУР) по диспластическому (реже гипотрофическому) типу и рождение ребенка в асфиксии;

2) черепно-лицевой дисморфизм у 80-90% детей (микроцефалия; микрофтальмия с укорочением длины глазной щели у доношенных и недоношенных со сроком гестации более 32 недель – менее 14 мм, а при больших сроках недонашивания – менее 13 мм; плоский широкий корень гипоплазированного носа, низкий лоб, высокое небо, уплощение затылка; реже встречаются эпикант, косоглазие, блефарофимоз, прогнатия, большой рот с тонкой верхней губой и удлиненным фильтрумом – губной, подносовой желобок – «рот рыбы», скошенность верхнего завитка и низкое расположение ушных раковин, гипоплазия среднего лица);

3) врожденные пороки развития у 30-50% детей (сердца – чаще дефекты перегородок; гениталий – гипоспадия, гипопластичные половые губы у девочек, удвоение влагалища; анального отверстия – его закрытие перегородкой, смещение; конечностей – аномальное расположение пальцев, гипоплазия ногтей, синдактилия, клинодактилия, дисплазия тазобедренных суставов, неполное разгибание в локтевых суставах; грудной клетки; гемангиомы; избыточный волосяной покров, особенно на лбу; морщины; аномальные линии на ладонях и другие нарушения дерматоглифики);

4) церебральная недостаточность и задержка психического развития с олигофренией в дальнейшем, гиперреактивностью и агрессивностью, мышечной гипотонией.

Большинство детей с алкогольной эмбриофетопатией – девочки. Зародыши мужского пола, вероятно, погибают на самых ранних стадиях развития (эмбриотоксическое действие этанола).

В периоде новорожденности типичен синдром гипервозбудимости, нередки затруднения сосания, глотания, моторной координации, гипогликемия. Иногда в первые часы жизни гипервозбудимость настолько выражена, что, наряду с одышкой, тремором, беспокойным криком, появляются судороги, проходящие после дачи ребенку 0,5 г алкоголя; у ребенка диагностируется синдром алкогольной абстиненции.

В дальнейшем у детей с алкогольной фетопатией наблюдаются отставание физического развития (микроцефалия становится более отчетливой), слабоумие и другие нервно-психические заболевания, эндокринные расстройства. Частые болезни дыхательных путей у таких детей обусловлены дефектом секреторного иммунитета и ресничек мерцательного эпителия дыхательных путей, нарушениями мукоцилиарного транспорта.

Даже при отсутствии при рождении признаков алкогольной эмбриофетопатии у детей из семей алкоголиков часто наблюдаются низкий коэффициент интеллектуальности, агрессивность, расстройства речи, неврозы, энурез, эпилепсия, олигофрения, аномалии зрения и слуха, т.е. пренатальное воздействие алкоголя оказывает «поведенческий» тератогенный эффект.

На вскрытии трупов детей, родившихся с алкогольной эмбриофетопатией, находят тяжелые пороки развития мозга: недоразвитие коры большого мозга, сосудистых сплетений желудочков и мозжечка, глиоз, атипичное расположение клеточных слоев.

Необходимо отметить, что «безопасного» уровня употребления алкоголя во время беременности не существует и запрещение его приема беременной и кормящей женщиной является абсолютным.

Табачный синдром плодавозможен не только у активных курильщиц (употребление более 5 сигарет в день), но и у пассивных.

У женщин повышается частота выкидышей, гестозов, недонашивания, предлежания и отслойки плаценты, кровотечений в родах; у ребенка – ЗВУР по гипотрофическому типу из-за внутриутробной гипоксии, гиповитаминозов (в частности дефицит фолиевой кислоты, фоликобаламина), накопления в крови плода токсических веществ (карбоксигемоглобина, никотина, тиоционата), расщелин губы и неба, рождения в асфиксии, перинатальной заболеваемости и смертности, в том числе и развития синдрома внезапной смерти.

Затруднение адаптации новорожденных к внеутробной жизни – полицитемический синдром, активация симпатико-адреналовой системы с синдромом гипервозбудимости, медленное восстановление транзиторных потери массы тела и желтухи, более активный и длительный синтез фетального гемоглобина и 2,3-дифосфоглицерата – признаки сохраняющейся тканевой гипоксии.

Кроме того, у ребенка как в неонатальном периоде, так и в дальнейшем увеличивается риск нарушений дыхания во сне (шумное, свистящее, храп), легочной патологии (ОРВИ, бронхиты), задержки психомоторного и физического развития, синдрома внезапной смерти в течение первых 8 месяцев жизни.

Считается также, что следствием антенатальной экспозиции к табаку может быть и снижение интеллектуальных способностей, ранняя склонность к курению. Существуют работы, в которых установлено в 2 раза более частое рождение детей с врожденными пороками развития, отражающимися на судьбе ребенка, у отцов – заядлых курильщиков.

Курение может также уменьшить количество молока у матери, а никотин, продукты сигаретного дыма – обнаруживаться в молоке матери.

Дети матерей с токсикоманиями и наркоманиями.В современных мегаполисах 2-3% детей рождаются от матерей-наркоманок или токсикоманок. Как правило, токсикоманы и наркоманы используют не одно вещество, они злоупотребляют самыми разными лекарствами, а, кроме того, курят, употребляют алкоголь, имеют сопутствующие заболевания (анемии, кардиопатии, болезни печени, почек, нервной системы, психические нарушения), заболевания, передаваемые половым путем.

Женщины-наркоманки, как правило, дистрофичны, часто живут в плохих бытовых и социальных условиях. Беременные наркоманки обычно поздно обращаются в медицинские учреждения или вообще не встают на учет в женской консультации.

Безусловно, у каждого из перечисленных выше веществ есть специфические черты, обусловливающие особенности патологии матери, повреждения эмбриона и плода, но есть и общие эффекты, встречающиеся с высокой частотой:

1) недонашивание беременности, выкидыши и мертворождения;

2) гестозы, эклампсии, аномальные положения плода, патология плаценты (предлежание, отслойка, плацентарная недостаточность, а отсюда и хроническая гипоксия плода);

3) ЗВУР плода по гипопластическому или гипотрофическому и даже диспластическому типу;

4) аномальная родовая деятельность (преждевременное отхождение вод, слабость родовой деятельности, хориоамнионит);

5) антенатальные энцефалопатии у плода (прежде всего аномалии развития мозга – как видимые, очевидные врожденные пороки, так и пороки, выявляемые лишь при дополнительных исследованиях), врожденные пороков самых разных органов и систем (сердца, генито-уринальной системы), часто сочетанные, или обилие стигм дисэмбриогенеза;

6) рождение детей в асфиксии с аспирацией мекония;

7) внутричерепные геморрагии у детей;

8) легочная патология в раннем неонатальном периоде;

9) перинатальные инфекции у ребенка, в том числе и из-за приобретенного перинатально иммунодефицита;

10) материнская и перинатальная смертность, синдром внезапной смерти у ребенка как в неонатальном периоде, так и позднее.

Безусловно, у конкретного ребенка всей перечисленной патологии, как правило, не бывает. Например, считается, что основная проблема для детей от матерей-кокаинисток – недоношенность.

Наиболее типичной проблемой для неонатолога при работе с детьми матерей-наркоманок и токсикоманок является развитие у них абстиненции – синдрома лишения наркотиков.

Синдром абстиненции может развиться у новорожденных матерей-наркоманок и токсикоманок, а также алкоголичек или лечившихся незадолго до родов барбитуратами, транквилизаторами, антидепрессантами, димедролом и другими гистаминоблокаторами. Клиническая картина синдрома абстиненции характеризуется обильной потливостью, повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью с «пронзительным» неэмоциональным криком, хаотичной двигательной активностью с «застыванием» в вычурных позах, гиперестезией и гиперакузией (ребенок реагирует плачем на пеленание, попытку взять на руки, резкий звук, резкий свет), тремором, оживлением сухожильных рефлексов, «судорожной готовностью» или судорогами; расстройствами сна, упорным сосанием пальцев, кисти, но плохим сосанием из груди или бутылочки, срыгиваниями, «поперхиваниями» (дети «захлебываются»), рвотами, диареей, растяжением живота, заложенностью носа, чиханьем, тахикардией или брадикардией, тахипноэ или одышкой, приступами апноэ более 10 секунд, разными видами периодического дыхания, мышечной гипертонией, клонусом, нистагмом, быстрой охлаждаемостью или перегреванием, вегетососудистыми нарушениями («мраморность» кожи и ее повышенная ранимость, симптом Арлекина), субфебрильной, а иногда и фебрильной температурой тела, выраженной транзиторной желтухой.

Диагноз основан на тщательном анамнезе матери, беседах с ее родственниками и окружающими лицами, анализе клинической картины у матери и ребенка, данных наркологического исследования мочи матери и ребенка, а иногда и их крови.

Диагноз абститентного синдрома ставят на основании суммарной оценки по шкале L.Finnegan - 9 баллов и более.

Система оценки абстинентного синдрома новорожденных(по L.Finnegan в модификации J.Yoon)

Обычно синдром абстиненции клинически возникает сразу же после рождения, чаще в первые 72 часа жизни новорожденного, но возможно отсроченное его появление и даже на 2-3-й неделе жизни. Длительность острых проявлений – обычно от нескольких дней до недели, хотя описаны и более длительные случаи – даже до нескольких недель.

Лечение проводится по следующей схеме. Желательно помещение матери и ребенка в одной палате и постоянный их контакт (по типу «кенгуру»). Кормить ребенка надо чаще – 8-10 раз в сутки, при искусственном вскармливании полезны гиперкалорийные смеси. Показаны охранительный режим, минимизация инъекций. Из медикаментозных препаратов при очень сильном возбуждении ребенка, судорогах средством первого выбора является фенобарбитал: первый день в «нагрузочной» суточной дозе – 20 мг/кг, разделенной на 3 приема, и далее 4,5 мг/кг в сутки однократно.

Ударные дозы фенобарбитала не назначают при наличии у ребенка синдрома дыхательных расстройств, особенно если используется дыхание с постоянным положительным давлением в воздухоносных путях (положительное давление в выдохе). Препаратом второго выбора является диазепам (седуксен, сибазон). Надо помнить, что максимальная клиническая выраженность синдрома абстиненции – 3-5-е дни жизни, и далее ее интенсивность снижается. Длительность фармакотерапии обычно составляет не менее 7-10 дней. Другая терапия – симптоматическая; например, при асфиксии показано назначение налорфина (0,01 мг/кг).

В катамнезе у таких детей нередко выявляют задержки психомоторного и физического развития, дефицит слуха, низкий коэффициент интеллектуальности, аномалии полового развития, поведения.

Промышленный синдром плода– недавно выделенный и четко еще не очерченный синдром, характеризующийся недонашиванием или ЗВУР всех типов, затруднением адаптации к внеутробной жизни, резко выраженной транзиторной желтухой, склонностью ребенка к повышенной кровоточивости из-за дефицита витамина К, инфекциям, большим потерям первоначальной массы тела и медленному ее восстановлению, неврологическим нарушениям.

Выделение синдрома обусловлено экологическими вредностями, загрязнением окружающей среды продуктами неполного сгорания нефти, диоксидином, свинцом, кремнием, гербицидами и другими промышленными выбросами. Накопление упомянутых и других продуктов в плаценте приводит к нарушению ее барьерных и других функций, внутриутробной гипоксии и трофическим расстройствам у плода, прежде всего к нарушению функционального состояния печени и мозга. Понятно, что у таких детей повышена частота рождения в асфиксии, неврологических нарушений как в неонатальном периоде, так и в дальнейшем.

Установлен тератогенный эффект следующих ксенобиотиков:пары бензина, диоксины, изоцианаты, окись углерода, пестициды (гексахлоциклогексан, дифенилхлорэтан, хлорофос), полихлорированные углеводороды, ртуть, свинец, толуол.

Считается, что повышенная частота этого синдрома отмечается у женщин, живущих около бензоколонок, перекрестка больших дорог, в больших экологически неблагополучных городах, работающих шоферами, на бензоколонках, предприятиях химической промышленности, с ядохимикатами в сельском хозяйстве. Конечно, в каждом конкретном случае необходимо тщательно оценивать анамнез матери, возраст и состояние ее здоровья, условия работы, плаценту и лишь после этого выносить суждение. Каждое химическое вещество вызывает специфическое поражение. Например, при массивном контакте беременной с метилированной ртутью в 60% случаев у плода развивается микроцефалия, а далее выявляются задержка психомоторного развития, слепота, глухота, спастичность, судороги, аномалии глаз; со свинцом – повышенная частота мертворождений и выкидышей, пороков развития мозга.

Радиационная эмбриопатия.Считается, что она возникает при облучении беременной на ранних сроках, но не имеет специфической картины: ЗВУР по гипопластическому типу с микроцефалией и иногда нефропатией, а в дальнейшем разной степени выраженными дефектами психомоторного развития. В последующей жизни повышенная частота лейкоза, злокачественных опухолей, бесплодия. Наиболее чуткий индикатор возможной радиационной эмбриопатии – повышенная частота комплекса цитогенетических аномалий в клетках периферической крови. Такие аномалии были найдены в 39% у лиц 20 лет, подвергшихся облучению в утробе матери в дозе около 100 рад или более (2% – у лиц контрольной группы).

Лекарственные эмбриофетопатии.Внастоящее время известно около 5 миллионов лекарств и ксентобиотиков, с которыми имеет контакт человек, но лишь 1600 из них изучены в опытах на беременных животных. В то же время риск побочных эффектов лекарств на плод у человека оценить достаточно трудно, ибо при этом надо учитывать болезни матери, как распознанные, так и нераспознанные, осложнения течения беременности, питание беременной и существующие у нее гиповитаминозы, генотип, возраст матери и отца, их профессиональные вредности, частоту спонтанных пороков, экологическую ситуацию и, вероятно, какие-то неизвестные факторы.

Различают эмбриотоксическое, тератогенное и специфическое и неспецифическое фармакологическое действие лекарств и ксентобиотиков (чужеродные химические вещества для человека) на плод.

Эмбриотоксическое действие ксенобиотиков заключается в отрицательном влиянии вещества на зиготу и бластоцист, находящийся в просвете маточных (фаллопиевых) труб или в полости матки. Следствием эмбриотоксичности может быть прерывание беременности, формирование двойни, пороков развития с нарушением оси зародыша.

Тератогенное действие – способность нарушать нормальное развитие эмбриона и вызывать появление различных врожденных пороков и аномалий. Наиболее опасные сроки в этом планее дни внутриутробной жизни.

Специфическое и неспецифическое фармакологическое действие лекарств на плод используют для терапии внутриутробного пациента (например, при сердечных аритмиях у плода), но оно может привести и к осложнениям, развивающимся как у плода (лекарственная фетотоксичность), так и проявляющимся лишь у новорожденного.

Существует группа препаратов, эмбриотоксическое, тератогенное действие которых установленоили имеются серьезные основания предполагать их эмбриотоксичность (класс D): андрогены, их производные (в том числе даназол, ретаболил и др.) и антиандрогены, эстрогены, антиэстрогены, прогестагены, антитиреоидные и пероральные противодиабетические препараты, пероральные противозачаточные средства (принимаемые во время беременности), противоопухолевые препараты, антиметаболиты, противоэпилептические препараты (особенно дифенин), противомалярийные медикаменты, D-пенициламин, пероральные антикоагулянты – антагонисты витамина К, ингаляционные анестетики (для персонала отделений), стрептомицин, тетрациклин, талидомид. Эти препараты не следует назначать беременным, если нет угрожающих жизни состояний у матери, по поводу которых и необходимо их применять (например, лимфогранулематоз или другие опухолевые болезни, эпилепсия с рецидивирующими судорогами).

Во вторую группувходят лекарственные средства, сведения об эмбриотоксическом эффекте которых противоречивы(класс С): кортикостероиды, транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, гормоны щитовидной железы, противорвотные препараты, противотуберкулезные и противовоспалительные средства (салицилаты), сульфаниламиды, барбитураты, мочегонные, антигистаминные. Эти препараты не следует широко прописывать беременным в максимальных дозах и по возможности назначать недлительными курсами, в первые же два месяца беременности их надо избегать. С середины 80-х годов в Англии широкое распространение в лечении гестозов получила ацетилсалициловая кислота (аспирин), назначаемая в дозе 1-2 мг/кг/сут. В этой дозе аспирин, тормозя синтез тромбоксана А 2 , не изменяет синтез простациклина и других сосудорасширяющих и тормозящих агрегацию тромбоцитов простагландинов, что приводит к улучшению реологических свойств крови, кровотока в плаценте, резко уменьшает выраженность маточно-плацентарной недостаточности, гипоксии плода. Аспирин дают длительно – несколько месяцев, при этом без каких-либо осложнений у плода. Однако аспирин надо отменить за 2 недели до родов. Противопоказано лечение ацетилсалициловой кислотой женщинам с геморрагическими диатезами, в частности с наследственными тромбоцитопатиями.

У матерей с наследственными тромбоцитопатиями (приблизительно 5% всех женщин) возможна кровоточивость разной степени выраженности, которую они могут передать ребенку, не только при лечении аспирином, но и под влиянием одновременно назначенных нескольких тромбоцитарных ингибиторов.

Лекарственная фетотоксичность может вызывать различные патологические синдромы у новорожденных.

Геморрагической болезни новорожденныхспособствуют назначаемые матери незадолго перед родами противосудорожные средства (суксилеп), салицилаты, непрямые антикоагулянты, карбенициллин, антидиабетические производные сульфанилтиомочевины, гипотиазид, фуросемид.

Гипербилирубинемиюмогут обусловливать назначавшиеся в последние сроки беременности сульфаниламиды, левомицетин, барбитураты, амидопирин, фенацетин, антипирин, ПАСК, новобиоцин, глюкокортикоидные гормоны.

Асфиксию при рождении, задержку появления первого вдоха вызывают наркотические средства, общие анестетики.

Набухание слизистой носаи отсюда непроходимость носовых ходов у новорожденных могут спровоцировать гипотензивные препараты, принимавшиеся матерью незадолго до родов (резерпин и другие). Эти же препараты могут привести к брадикардии плода, паралитической непроходимости кишечника.

Низкую массу тела при рожденииможет вызывать курс назначавшихся матери перед родами левомицетина (кроме того, «серый синдром», вздутие живота, коллапс и анемию), аминогликозидов (наряду с этим и глухоту), бета-блокаторов.

Синдрому дыхательных расстройствможет способствовать использование этанола для подавления преждевременно начавшихся родов.

Сердечную недостаточностьу новорожденного может провоцировать назначение матери во время беременности салицилатов, индометацина, ибо они, тормозя синтез простагландинов, вызывают спазм артериального протока плода.

Фетоплацентарная недостаточность, или фетальный дистресс - наиболее универсальный симптомокомплекс, отражающий неблагополучное состояние плода, который вкратце можно охарактеризовать так:

Симметричная (гипопластическая) или асимметричная (гипотрофическая) формы задержки внутриутробного развития (ЗВУР).

Нарушения сердечной деятельности плода (эпизоды ускорения пульса доударов в минуту, экстрасистолии, эпизоды замедления пульса с частотой менее 110 ударов в минуту).

Изменения частоты дыхательных движений плода (ДДП): повышение – более 60 в 1 минуту, урежение – менее 45 в 1 минуту, укорочение продолжительности ДДП менее, чем до 30 секунд, отсутствие ДДП.

Изменения двигательной активности плода (один-два эпизода генерализованных движений, изолированные движения только конечностей, беспорядочная двигательная активность плода, отсутствие движений).

Изменения тонуса плода (не разгибается туловище, регистрируются только разгибательные движения конечностей, разогнутое положение плода, отсутствие возврата при движениях в исходное положение флексии).

Аномалии плаценты (по данным УЗИ) – признаки отставания или опережения степени зрелости плаценты (состояние плаценты, не соответствующее сроку гестации), аномальное расположение, патологические включения в плаценту, отек плаценты.

Изменение объема околоплодных вод (многоводие, маловодие).

Наиболее четкие данные для регистрации фетоплацентарной недостаточности у плода получают при оценке «биофизического профиля» плода и допплерометрии (оценка кровотока в артериях пуповины, аорте и средней мозговой артерии). Наиболее частыми проявлениями фетоплацентарной недостаточности у новорожденного являются: рождение в состоянии асфиксии или депрессии дыхания, признаки ЗВУР, нарушения адаптации к условиям внеутробной жизни, повышенная инфекционная заболеваемость.

Многоплодная беременность.Частота рождения близнецов составляет примерно 1:80 родов с колебаниями в разных странах – от 1:500 родов в Азии до 1:20 родов в Африке. Монозиготные пары составляют примерно 30% и дизиготные – 70% всех близнецов. У близнецов повышена частота ЗВУР, врожденных пороков развития, особенно у монохориальных монозиготных. Примерно у 10% близнецов отмечается фето-фетальная трансфузия с полицитемией у одного из них и анемией – у другого. Если это возникло в раннем фетальном периоде, то последствия могут быть очень тяжелыми для обоих плодов.

С частотой 1:35.000 родов встречается синдром реверсированной артериальной перфузии с акардией или ацефалией у одного из близнецов и обеспечением кровотока за счет другого. Встречаются и сращенные близнецы – торакопаги (общая грудная клетка), ксифопаги (общая передняя брюшная стенка – от мечевидного отростка до пупка), пикопаги (общая ягодичная область, ягодицы), краниопаги (общая голова).

Близнец, рождающийся вторым, имеет в 2-4 раза выше риск развития асфиксии, СДР-синдрома, в то время как инфекционные осложнения более часты у первого близнеца.

В последние десятилетия XX века возникло принципиально новое направление в медицине – фетальная терапия. При диагностике у плода гемолитической болезни (эритробластоза) проводят заменные переливания крови, анемии – переливания эритроцитной массы через сосуды пуповины, введение рекомбинатного эритропоэтина.

При выявлении у плода гипотиреоза вводят тироксин в амниотическую жидкость, адреногенитального синдрома – назначают дексаметазон беременной, грубых сердечных аритмий и других нарушений сердечной деятельности – β-адреноблокаторы, ингибиторы кальциевых каналов, сердечные гликозиды и т.д.

При обнаружении у плода ВПР коллегиально акушер, детский хирург и педиатр обсуждают тактику ведения родов, ведения и лечения ребенка сразу после рождения. По данным литературы, консультация хирурга необходима примерно у 5% беременных. В настоящее время описано много успешных внутриутробных хирургических вмешательств у плода – наложение нефростомы или создание везико-амниотического шунта при обструктивных нефропатиях и гидронефрозе плода, торакоцентез при гидротораксе, удаления эмбриональных опухолей и др.

При анте- и перинатальной патологии профилактика комплексная и начинается еще до беременности; она должна носить государственный характер и быть первичной и вторичной:

Каждая девочка и девушка должны рассматриваться при диспансеризации как будущая мать. В комплексе оздоравливающих мероприятий важно делать акцент на состояние мочеполовой сферы и раннее назначение корригирующих или лечебных мероприятий, в связи с чем важна ранняя диагностика и направление к детскому гинекологу при дисгармоничном половом развитии.

Следует проводить санацию хронических очагов инфекции, предохранять от препаратов, способствующих сенсибилизации (иммуноглобулины, вливания крови, плазмы), своевременно назначать прививки против краснухи (если девочка ею не болела), воспитывать чувство необходимости материнства. Мероприятия, направленные на рациональное физическое и половое воспитание девочек, создание специализированных кабинетов при женских консультациях для девочек-подростков и детских гинекологических отделений, широкое медико-генетическое консультирование – важные звенья профилактики антенатальной патологии.

Для больной девочки-подростка педиатр, терапевт, гинеколог и, при необходимости, узкие специалисты должны разработать конкретный индивидуальный комплекс оздоровительных мероприятий.

Эмбрио- и фетопатии новорожденных детей. Диагностика, лечение и профилактика

Внутриутробное развитие, начиная от созревания половой клетки (гаметы) до рождения зрелого плода, делится на прогенез и киматогенез. Времени прогенеза соотвествует созревание гамет (яйцеклетки и сперматозоида) до оплодотворения, время киматогенеза исчисляется с момента оплодотворения до рождения.

Внутриутробный (гестационный) этап детского развития (киматогенез) продолжается 280 дней (40 недель) от момента оплодотворения до рождения ребенка. Поскольку точно определить время оплодотворения невозможно, на практике гестационный возраст считают, начиная с первого дня последнего менструального цикла у матери. Внутриутробный этап делится на три периода:

1) Бластогенез , с момента оплодотворения до 15-го дня беременности, когда идет дробление яйца, заканчивающееся образованием эмбрио- и трофобласта;

2) Эмбриогенез , с 16-го по 75-й день беременности, когда совершается основной органогенез, и образуются амнион и хорион;

3) Фетогенез , с 76-го по 280-й день, когда сформирова

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав