Поражение ствола головного мозга. Симптомы поражения ствола головного мозга. Альтернирующие педункулярные синдромы
Мозговой ствол включает
1. средний мозг – располагается между промежуточным мозгом и мостом и включает
а. Крыша среднего мозга и ручки верхнего и нижнего холмиков – образование из двух пар холмиков, располагающихся на пластинке крыши и делящихся поперечной бороздкой на верхние и нижние. Между верхними холмиками лежит шишковидная железа, над нижними простирается передняя поверхность мозжечка. В толще холмиков залегает скопление серого вещества, в клетках которого заканчиваются и возникают несколько систем проводящих путей. Часть волокон зрительного тракта оканчивается в клетках верхних холмиков, волокна от которых идут в покрышку ножек мозга к парным добавочным ядрам глазодвигательного нерва. К нижним холмикам подходят волокна слухового пути.
От клеток серого вещества крыши среднего мозга начинается покрышечно-спинномозговой путь, являющийся проводником импульсов к клеткам передних рогов спинного мозга шейных сегментов, которые иннервируют мышцы шеи и верхнего плечевого пояса, обеспечивающие повороты головы. К ядрам крыши среднего мозга подходят волокна зрительного и слухового путей, имеются связи с полосатым телом. Покрышечно-спинномозговой путь координирует рефлекторные ориентировочные движения в ответ на неожиданно возникающие зрительные или слуховые раздражения. Каждый холмик в латеральном направлении переходят в белый валик, образуя ручки верхнего и нижнего холмиков. Ручка верхнего холмика, проходя между подушкой таламуса и медиальным коленчатым телом, подходит к наружному коленчатому телу, а ручка нижнего холмика направляется к медиальному коленчатому телу.
Синдром поражения : мозжечковая атаксия, поражение глазодвигательного нерва (парез взора вверх, вниз, расходящееся косоглазие, мидриаз и др.), расстройство слуха (одно – или двусторонняя глухота), хореоатетоидные гиперкинезы.
Б. Ножки мозга – расположены на нижней поверхности мозга, в них различают основание ножки мозга и покрышку. Между основанием и покрышкой располагается богатое пигментом черное вещество. Над покрышкой лежит пластинка крыши, от которой к мозжечку направляются верхняя мозжечковая ножка и нижняя. В покрышке ножки мозга располагаются ядра глазодвигательного, блокового нервов и красное ядро. Через основание ножки мозга проходят пирамидный, лобно-мостовой и височно-мостовой проводящие пути. Пирамидный занимает средние 2/з основания. Медиальнее пирамидного проходит лобно-мостовой путь, а латеральнее - височно-мостовой.
в. Заднее продырявленное вещество
Полостью среднего мозга является водопровод мозга, который соединяет между собой полости III и IV желудочков.
2. задний мозг:
а. Мост – располагается на скате основания черепа, в нем различают переднюю и заднюю части. Передняя поверхность моста обращена на основание черепа, верхняя принимает участие в образовании передних отделов дна ромбовидной ямки. По средней линии передней поверхности моста располагается продольно идущая базилярная борозда, в которой залегает базилярная артерия. По обеим сторонам базилярной борозды выступают пирамидальные возвышения, в толще которых проходят пирамидные пути. В латеральной части моста располагаются правая и левая средние мозжечковые ножки, соединяющие мост с мозжечком. В переднюю поверхность моста, в месте отхождения правой и левой мозжечковых ножек входит тройничный нерв. Ближе к заднему краю моста, в мостомозжечковом углу, выходит лицевой и входит преддверно-улитковый нервы, а между ними располагается тонкий стволик промежуточного нерва.
В толще передней части моста проходит большее количество нервных волокон, чем в задней. В последней залегает больше скоплений нервных клеток. В передней части моста идут поверхностные и глубокие волокна, составляющие систему поперечных волокон моста, которые, перекрещиваясь по средней линии, проходят через ножки мозжечка к мосту, соединяя их между собой. Между поперечными пучками располагаются продольные пучки, принадлежащие к системе пирамидных путей. В толще передней части моста залегают собственные ядра моста, в клетках которых оканчиваются волокна корково-мостовых путей и берут начало волокна мостомозжечкового пути, идущего к коре противоположного полушария мозжечка.
б. Продолговатый мозг – передней поверхностью располагается на скате черепа, занимая его нижний участок до большого затылочного отверстия. Верхней границей между мостом и продолговатым мозгом служит поперечная бороздка, нижняя граница соответствует месту выхода верхней корешковой нити 1-го шейного нерва или нижнему уровню перекреста пирамид. На передней поверхности продолговатого мозга проходит передняя срединная щель, которая является продолжением одноименной щели спинного мозга. С каждой стороны передней срединной щели располагается конусообразной формы валик - пирамида продолговатого мозга. Волокна пирамид посредством 4-5 пучков в каудальном отделе частично взаимно перекрещиваются, образуя перекрест пирамид. После перекреста эти волокна идут в боковых канатиках спинного мозга в виде латерального корково-спинномозгового пути. Остальная, меньшая, часть пучков, не входя в перекрест, проходит в передних канатиках спинного мозга, составляя передний корково-спинномозговой путь. Кнаружи от пирамиды продолговатого мозга располагается возвышение - олива, которое отделяет от пирамиды передняя латеральная борозда. Из глубины последней выходят 6-10 корешков подъязычного нерва. Задняя поверхность продолговатого мозга принимает участие в образовании задних отделов дна ромбовидной ямки. По середине задней поверхности продолговатого мозга проходит задняя срединная борозда, а кнаружи от нее - задняя латеральная борозда, которые ограничивают тонкий и клиновидный пучки, являющиеся продолжением заднего канатика спинного мозга. Тонкий пучок переходит вверху в утолщение - бугорок тонкого ядра, а клиновидный пучок - в бугорок клиновидного ядра. В утолщениях залегают тонкое и клиновидное ядра. В клетках этих ядер оканчиваются волокна тонкого и клиновидного пучков задних канатиков спинного мозга. Из глубины задней латеральной борозды на поверхность продолговатого мозга выходят 4-5 корешков языкоглоточного, 12-16 - блуждающего и 3-6 черепных корешков добавочного нерва. У верхнего конца задней латеральной борозды волокна тонкого и клиновидного пучков образуют полукруглое утолщение - веревчатое тело (нижнюю мозжечковую ножку). Правая и левая нижние мозжечковые ножки ограничивают ромбовидную ямку. В состав каждой нижней мозжечковой ножки входят волокна проводящих путей.
3. IV Желудочек . Сообщается вверху через водопровод мозга с полостью III желудочка, внизу с центральным каналом спинного мозга, через срединную апертуру IV желудочка и две латеральные с мозжечково-мозговой цистерной и с подпаутинным пространством головного и спинного мозга. Спереди IV желудочек окружен мостом и продолговатым мозгом, сзади и с боков - мозжечком. Крышу IV желудочка образуют верхний и нижний мозговые паруса. Дно IV желудочка образует ромбовидная ямка. По длиннику ямки проходит срединная борозда, которая делит ромбовидную ямку на два одинаковых треугольника (правый и левый). Вершина каждого из них направлена к латеральному карману. Короткая диагональ проходит между обоими латеральными карманами и делит ромбовидную ямку на два неодинаковых по величине треугольника (верхний и нижний). В заднем отделе верхнего треугольника имеется лицевой бугорок, образованный внутренним коленом лицевого нерва. В латеральном углу ромбовидной ямки располагается слуховой бугорок, в котором залегают улитковые ядра преддверно-улиткового нерва. От слухового бугорка в поперечном направлении проходят мозговые полоски IV желудочка. В области ромбовидной ямки симметрично залегают ядра черепных нервов. Двигательные ядра залегают более медиально по отношению к чувствительным ядрам. Между ними располагаются вегетативные ядра и ретикулярная формация. В каудальном отделе ромбовидной ямки находится треугольник подъязычного нерва. Медиальнее и несколько ниже от него имеется небольшой темно-коричневого цвета участок (треугольник блуждающего нерва), где залегают ядра языкоглоточного и блуждающего нервов. В этом же отделе ромбовидной ямки в ретикулярной формации расположены дыхательный, сосудодвигательный и рвотный центры.
4. мозжечок – отдел нервной системы, участвующим в автоматической координации движений, регуляции равновесия, точности и соразмерности («правильности») движений и мышечного тонуса. Кроме того, это один из высших центров вегетативной (автономной) нервной системы. Расположен в задней черепной ямке над продолговатым мозгом и мостом, под мозжечковым наметом. Два полушария и расположенная между ними средняя часть - червь. Червь мозжечка обеспечивает статическую (стояние), а полушария - динамическую (движения в конечностях, ходьба) координацию. Соматотопически в черве мозжечка представлены мышцы туловища, а в полушариях - мышцы конечностей. Поверхность мозжечка покрыта слоем серого вещества, составляющим его кору, которая покрыта узкими извилинами и бороздами, разделяющими мозжечок на ряд долей. Белое вещество мозжечка слагается из различного рода нервных волокон, восходящих и нисходящих, которые образуют три пары ножек мозжечка: нижние, средине и верхние. Нижние мозжечковые ножки соединяют мозжечок с продолговатым мозгом. В их составе к мозжечку идет задний спинно-мозжечковый путь. Аксоны клеток заднего рога вступают в задний отдел бокового канатика своей стороны, поднимаются до продолговатого мозга и по нижней мозжечковой ножке достигают коры червя. Здесь же проходят нервные волокна от ядер преддверного корешка, которые заканчиваются в ядре шатра. В составе нижних мозжечковых ножек от ядра шатра к латеральному преддверному ядру, а от него к передним рогам спинного мозга идет преддверно-спинномозговой путь. Средние мозжечковые ножки соединяют мозжечок с мостом. В их составе идут нервные волокна от ядер моста к коре противоположного полушария мозжечка. Верхние мозжечковые ножки соединяют его со средним мозгом на уровне крыши среднего мозга. Они включают нервные волокна как к мозжечку, так и от зубчатого ядра к крыше среднего мозга. Эти волокна после перекреста заканчиваются в красных ядрах, откуда начинается красноядерно-спинномозговой путь. Таким образом, в нижних и средних мозжечковых ножках проходят в основном афферентные пути мозжечка, в верхних - эфферентные.
В мозжечке имеются четыре парных ядра, расположенных в толще его мозгового тела. Три из них - зубчатое, пробковидное и шаровидное - располагаются в белом веществе полушарий, а четвертое- ядро шатра - в белом веществе червя.
Альтернирующие синдромы возникают при одностороннем поражении мозгового ствола, заключаются в поражении черепных нервов на стороне очага при одновременном появлении парезов (параличей), расстройств чувствительности (по проводниковому типу) или координации на противоположной стороне.
А) при поражении ножек мозга:
1. альтернирующий паралич Вебера - периферический паралич глазодвигательного нерва на стороне поражения и спастическая гемиплегия на противоположной
2. альтернирующий паралич Бенедикта - периферический паралич глазодвигательного нерва на стороне поражения, гемиатаксия и интенционный тремор на противоположной
3. альтернирующий синдром Клода - периферический паралич глазодвигательного нерва на стороне поражения, экстрапирамидный гиперкинез и мозжечковые симптомы на противоположной
Б) при поражении моста:
1. альтернирующий паралич Фовилля - периферический паралич лицевого и отводящего нервов (или парез взора в сторону) на стороне поражения и спастическая гемиплегия на противоположной
2. альтернирующий паралич Мийярда - Гублера - периферический паралич
Лицевого нерва на стороне поражения и спастическая гемиплегия на противоположной
3. альтернирующий синдром Бриссо - Сикара - спазм лицевой мускулатуры (раздражение ядра лицевого нерва) на стороне поражения и гемиплегия на противоположной
4. альтернирующий паралич Раймона - Сестана - паралич взора в сторону очага, атаксия, хореоатетоидный гиперкинез на стороне поражения, а на противоположной - гемиплегия и расстройства чувствительности.
В) при поражении продолговатого мозга:
1. синдром Авеллиса - периферический паралич языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов на стороне очага поражения и спастическая гемиплегия на противоположной
2. синдром Джексона - периферический паралич подъязычного нерва на стороне очага поражения и спастическая гемиплегия на противоположной
3. синдром Шмидта - периферический паралич подъязычного, добавочного, блуждающего, языкоглоточного нервов на стороне поражения и спастическая гемиплегия на противоположной
4. синдром Валленберга - Захарченко возникает при закупорке задненижней мозжечковой артерии и характеризуется сочетанным поражением IX, X нервов, ядра нисходящего корешка V пары, вестибулярных ядер, симпатического тракта, нижней ножки мозжечка, спиноцеребеллярного и спиноталамического путей.
Поражение этих путей в головном мозге чаще всего вызывает гемисиндром. Под этим термином подразумевается комплекс симптомов, подтвержденных результатами объективного обследования, которые локализуются в одной половине тела, что и позволяет сделать вывод о повреждении соответствующего полушария большого мозга. В других случаях наблюдается перекрестный симптомокомплекс, при котором отдельные признаки повреждения выявляются на противоположной половине тела, что позволяет сделать вывод о патологии ствола мозга.
При обнаружении гемисиндрома лишь с определенной долей условности можно говорить о повреждении головного мозга. Так, если поражена только одна система, например двигательная, о локализации поражения в головном мозге можно уверенно судить только в том случае, если в процесс вовлечены мышцы лица. Кроме того, гемисиндром, вызванный повреждением головного мозга с изолированным нарушением двигательной функции, представляет собой большую редкость.
Там, где двигательные волокна , идущие к мышцам лица, руки и ноги, располагаются настолько близко друг другу, чтобы попасть в один-единственный очаг (внутренняя капсула, ножки мозга, варолиев мост), в близком соседстве с ними проходят чувствительные волокна и другие структуры нервной системы, которые при этом, как правило, бывают вовлечены в тот же патологический процесс. Там же, где двигательные пути занимают топографически достаточно большой объем (в полуовальном центре и коре), для возникновения гемисиндрома область повреждения должна быть достаточно большой, так что при этом опять-таки следует ожидать появления и других дополнительных симптомов. Решающим аргументом в пользу центрального поражения пирамидных путей служит в том числе повышение рефлексов или выявление пирамидных знаков, прежде всего положительного рефлекса Бабинского.
Именно потому, что в связи с нейроанатомическими особенностями чисто двигательный церебральный гемисиндром представляет собой большую редкость, при недостаточной уверенности в наличии поражения мышц лица следует проводить интенсивный поиск особенностей двигательных нарушений или других симптомов и признаков, подтверждающих повреждение головного мозга.
При повреждении определенных областей коры больших полушарий наблюдаются, с одной стороны, признаки очагового поражения и, возможно, общего психоорганического синдрома, описанного в главе «Нейропсихические нарушения». При этом определяются симптомы, характерные для поражения строго определенного участка коры.
Достаточно большая, расположенная кпереди от центральной извилины , лобная доля охватывает области мозга, осуществляющие некоторые функции, поражение которых вызывает определенные клинические синдромы.
При патологических процессах в прецентральной области поражаются участки, в которых располагаются пирамидные клетки и, соответственно, возникают определенные двигательные нарушения
При этом развиваются частичные, локализованные параличи. Они тем более ограничены, чем более поверхностно располагается патологический очаг, и могут представлять собой, например, поражение лицевого нерва, парез мышц голени или даже отдельных пальцев. Эти параличи могут носить настолько ограниченный характер, что бывает трудно отличить, к примеру, центральный парез большого пальца ноги от поражения малоберцового нерва. Тем более что при изолированном повреждении прецентральной области не происходит спастического повышения тонуса, а развивается вялый парез.
При поражениях лобного коркового центра взора в области ножки второй лобной извилины взгляд вначале бывает направлен в сторону очага.
При определенных условиях могут наблюдаться признаки раздражения в виде парциальных моторных эпилептических припадков.
Если затронута передняя поверхность лобной доли , наблюдается ряд неврологических особенностей двигательного поведения. Однако эти феномены церебральной расторможенности не являются специфичными для очага определенной локализации, а могут обнаруживаться при любом поражении головного мозга, сопровождающемся снижением уровня бодрствования и угнетением сознания:
На ранних стадиях патологического процесса возникают хватательные ротовые и кистевые автоматизмы. Рот при прикосновении плотно закрывается, губы и подбородок при прикосновении или уже при приближении предмета ко рту вытягиваются в сторону раздражителя. Вложенный в руку предмет пациент непроизвольно начинает ощупывать, кисть руки следует за ним, как за магнитом, или происходит рефлекторное сжатие кисти в кулак. Эти явления бывают обычно двусторонними, но на стороне очага они выражены в большей степени.
Если происходит перерыв лобно-мосто-мозжеч-ковых путей, то развивается атаксия, особенно в ноге. Координация движений на противоположной очагу стороне, особенно во время ходьбы, нарушена, наблюдаются перекрещивание ног, тенденция к чрезмерному отведению или приведению, вплоть до абазии (лобная атаксия).
Наряду с пассивным изменением положения частей тела для пациентов характерно пассивное сопротивление, «противостояние», напоминающее ва в чем-либо постепенно уменьшаются. При этом развивается инстинктивное поведение.
При поражении pars opercularis третьей лобной извилины, поля 44, в котором располагается речевой центр Брока, развивается моторная афазия.
При поражении задних отделов лобной доли , зрительных зон головного мозга, особенно при двусторонних процессах, на первый план выходит нарушение аффекта и дифференцированной регуляции, обусловливающей социальное поведение. Это вызывает прогрессирующее снижение интеллекта и высвобождение примитивного, инстинктивного образа поведения, стремление к дурачеству, плоским шуткам («мориа»), моральный распад, вплоть до деменции с аффективными расстройствами.
Среди этиологических причин поражения лобных долей мозга
следует упомянуть прежде всего:
опухоли (менингеома с медленно прогрессирующими, локальными симптомами, такими как парциальные эпилептические припадки; психопатологические нарушения, длительно сохраняющиеся моторные припадки; быстро прогрессирующая глиома, которая часто бывает двусторонней, распространяясь через среднюю линию в форме бабочки);
травма, особенно при воздействии внешней силы со стороны лба или затылка, с переломами костей черепа (анамнез, аносмия, возможна ликворная фистула);
атрофические мозговые процессы (особенно болезнь Пика) и прогрессирующий паралич.
Страница 3 из 3
Синдром поражения ствола мозга включает в себя три уровня поражения - мезенцефальный, понтинный и бульбарный, анатомо-физиологические особенности которых и определяют клинические проявления их поражения.
Мезенцефальный или среднемозговой уровень поражения ствола мозга характеризуется расстройством зрачковых реакций, параличами и парезами отдельных мышц глаза, нарушением содружественных движений глазных яблок кверху, нарушением мышечного тонуса, появлением конвергирующего, ротаторного и вертикального нистагма. При ЧМТ тотального поражения мезенцефальных структур не наблюдается, т.к. эти повреждения не совместимы с жизнью пострадавшего. Обычно имеют место частичные повреждения, среди которых выделяют четверохолмный, тегментарный, педункулярный синдромы и альтернирующий синдром поражения половины ствола.
Четверохолмный синдром включает нарушения взора вверх, нарушения конвергенции, нарушения зрачковых реакций, различные формы нистагма (вертикальный, горизонтальный. диагональный, конвергирующий, ротаторный).
Тегментарный или покрышковый синдром включает нарушения функции глазодвигательных нервов, проводниковые нарушения чувствительности, мышечного тонуса, координаторные нарушения. При нарастании поражения покрышковых отделов мозга развивается децеребрационная ригидность, гипертермия, нарушения ритма дыхания.
Педункулярный синдром включает нарушения движений в контралатеральных конечностях (от моно- до гемипарезов).
Понтинный уровень поражения захватывает ядра V , VI , VII , VIII пар черепных нервов, т.е. группу нервов мосто-мозжечкового угла, что и определяет характер клинических проявлений. Нарушения слуха, снижение чувствительности в зоне тройничного нерва, нарушения функции лицевого, отводящего нервов часто сочетаются с мозжечковыми симптомами.
Бульбарный уровень характеризуется поражением продолговатого мозга с появлением дисфагии, афонии, анартрии с нарушениями глотания и артикуляции. Они сочетаются с нарушениями сердечной и дыхательной функций, снижением артериального давления, появлением фасцикулярных и фибриллярных подергиваний мышц языка. Вовлечение в процесс проводников продолговатого мозга характеризуется появлением гомолатеральной пирамидной недостаточности, расстройств чувствительности или развитием альтернирующих синдромов.
Характерно, что при ЧМТ стволовые симптомы могут быть не только результатом первичного травматического поражения этих образований, но и являться следствием вторичных повреждений в результате дислокаций и вклинения стволовых структур.
Описывая семиотику поражения головного мозга при ЧМТ особо необходимо отметить своеобразия проявлений синдрома «разобщения» при ДАП. Наиболее ярко они обнаруживаются при переходе больных из комы в транзиторное или вегетативное состояние. При отсутствии каких-либо признаков функционирования коры полушарий большого мозга ярко проявляются подкорковые, стволовые и спинномозговые механизмы. Обнаруживаются разнообразные глазодвигательные, зрачковые, оральные, бульбарные, пирамидные и экстрапирамидные синдромы. Они появляются спонтанно или в ответ на любое раздражение с большим разнообразием позиционно-тонических и защитных реакций и поз, лицевых синкинезий.
Отдельно необходимо остановиться на синдромах вклинения, которые нередко развиваются у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой. Выделяют транстенториальное, височно-тенториальное, мозжечково-тенториальное вклинение, а также вклинение под серповидный отросток и вклинение миндалин мозжечка.
Тенториальное вклинение возникает в результате диффузного отека мозга или при массивных центральных, двухсторонних объемных процессах (гематомах, ушибах). Ствол мозга при этом смещается каудально и развивается симптоматика характеризующаяся нарушением сознания, развитием дыхания типа Чейн - Стокса, сужением зрачков и исчезновением их реакции на свет, появлением декортикационной и даже децеребрационной позы больного.
Височно-тенториальное вклинение возникает в результате бокового смещения мозга из-за масс-эффекта при гемисферных ушибах, односторонних супратенториальных гематомах. При этом происходит грыжевидное вклинение крючка гиппокампальной извилины в щель между краем тенториума и стволом мозга. Клинические проявления характеризуются прогрессирующим угнетением сознания, расширением зрачка и нарушением функции глазодвигательного нерва на стороне поражения, нарушением функции среднего мозга, появлением децеребрационной ригидности и гипервентиляции.
Мозжечково-тенториальное вклинение возникает при повышении давления в субтенториальном пространстве (гематомы мозжечка и задней черепной ямы). Ствол мозга смещается в ростральном направлении, что сопровождается острым нарушением сознания, развитием четверохолмного синдрома.
Вклинение миндалин мозжечка также возникает при объемных процессах в задней черепной яме, что приводит к опусканию и вклинению миндалин мозжечка в затылочное отверстие с развитием синдрома поражения продолговатого мозга и частым нарушениям дыхания.
Вклинение под серповидный отросток как и височно-тенториальное вклинение возникает при латеральных объемных процессах. Поясная извилина грыжевидно выпячивается под серповидный отросток, при этом нарушается кровоток по передней мозговой артерии, может наступать окклюзия отверстия Монро с затруднением оттока ликвора из бокового желудочка.
Описанные признаки поражения головного мозга распространяются на все возрастные группы пострадавших, но и весьма очевидно, что дети в этом контексте представляют особую группу пострадавших и чем младше возраст пациента, тем больше различий. Исследование обстоятельств травмы, преморбидного анамнеза, степени и длительности нарушения сознания, речевых, психических функций и многое другое часто у детей не представляется возможным. Сохранение некоторых патологических рефлексов у детей часто является просто возрастной нормой, а формирование психомоторного отставания и выраженного астено-вегетативного или вегето-висцерального синдрома в отдаленном посттравматическом периоде у детей является общеизвестным фактом и требует своего особого подхода как к диагностическим построениям, так и к лечебной тактике у детей с ЧМТ.
В результате острого мозгового кровообращения повреждаются мозговые нейронные клетки. В зависимости от локализации нарушений, диагностируются различные виды инсульта (стволовой, мозжечковый, полушарный).
Стволовой инсульт - это такое состояние, при котором в результате геморрагического или ишемического приступа повреждается ствол мозга. При нарушении кровоснабжения происходит отмирание аксонов, отвечающих за двигательную функцию, а также мимику лица.
Причины инсульта ствола мозга головы
Любой инсульт возникает по причине острого нарушения кровоснабжения. Выделяют два вида патологических нарушений, в зависимости от этиологии:- – инсульт в области ствола возникает по причине внутреннего кровотечения. Является самым опасным поражением, нередко приводящим к смерти пациента. Кровотечение развивается на фоне атеросклероза и других сосудистых аномалий.
- – нарушения развиваются постепенно, в результате хронического ухудшения кровоснабжения. Тромботические новообразования, холестериновые бляшки, травмы и заболевания – приводят к снижению интенсивности кровотока. Недостаток кислорода и питательных веществ, постепенно сказывается на работе нервных клеток – аксонов, и приводит к инфаркту тканей.
Симптоматика стволового инсульта
Стволовая часть отвечает за работу мышечной системы человека. При поражении нарушаются основные и жизненно важные функции организма, отвечающие за подвижность конечностей, глотание, дыхание. Ствол соединяет спинной и головной мозг, участвует в терморегуляции и других важных задачах организма.Обширный инсульт в стволовой части головного мозга приводит к смерти в 70-80% случаев. Поэтому главной задачей медицинского персонала является диагностирование нарушений на ранней стадии и проведение своевременных реабилитационных процедур.
Симптомами острого нарушения кровоснабжения являются:
Если своевременно распознать первые симптомы поражения ствола головного мозга при инсульте, можно оказать первую помощь и снизить интенсивность осложнений, связанных с приступом.
Вторичный инсульт ствола головного мозга
Повторный инсульт любого отдела мозга проявляется в более тяжелых симптомах. Особенно опасными являются нарушения мозгового кровоснабжения ствола мозга.При инсульте необратимо повреждаются нервные клетки аксоны, что вызывает утрату дыхательных и других важных функций. При благоприятном течении болезни утраченные способности восстанавливаются благодаря тому, что неповрежденные ткани перенимают и восстанавливают потерянные возможности мозга. Повторный инсульт в большинстве случаев заканчивается смертью пациента.
Чем грозит стволовой инсульт
Геморрагическое или ишемическое поражение мозга приводит к нарушению определенных функций мозга. Осложнения после приступа зависят от локализации кровоизлияния.Последствиями стволового инсульта являются:
Последствием стволового инсульта с отрицательной динамикой является полная парализация пациента с постепенным отказом в работе внутренних органов и развитием состояния несовместимого с жизнью пациента.
Самый опасный период инсульта – это первые десять дней после возникновения острого недостатка кровоснабжения. На этом этапе следует предпринять все возможные реабилитационные меры, чтобы не допустить развития осложнений.
Как лечат инсульт ствола мозга головы
Восстановление после инсульта стволовой части мозга требует длительного времени. Даже при благоприятном прогнозе развития заболевания, для реабилитации и возобновления нормальной дыхательной, глотательной, речевой и других функций потребуются годы. Важной часть традиционной терапии является ранняя диагностика развития ишемической или геморрагической болезни.Методы диагностики
Намного легче предотвратить инсульт с поражением ствола, чем бороться с развитием осложнений и справиться с последствиями острого нарушения кровоснабжения.
Для ранней диагностики патологических нарушений используется несколько способов:
- Томография – на ранней стадии нарушений, инсульт может не проявляться клинически и не сопровождаться неврологической симптоматикой. Единственным эффективным и информативным методом диагностики является компьютерная или магниторезонансная томография. При необходимости проводят контрастное исследование.
Томография позволяет определить нарушения кровообращения мозга, задолго до развития серьезных геморрагических или ишемических проблем. - Ангиография – помогает выявить существующие нарушения в работе сердечнососудистой системы: тромбоз, атеросклероз и т.д.
- Кардиография – необходима, чтобы установить изменения в сердечном ритме, указывающие на изменения в интенсивности кровотока.
Медикаментозная терапия
Независимо от вида инсульта, пациенту назначается курс терапии, включающий в себя следующее:Реабилитация после стволового инсульта
Время восстановления и вероятность развития осложнений в первую очередь зависят от своевременно оказанной пациенту помощи, а также объема поражения. В целом прогноз достаточно неблагоприятный. При повторном инсульте смерть возникает практически в 100% случаев. Ограниченное поражение тканей делает вероятным, по крайней мере, частичное восстановление утраченных мозговых функций.Как долго идет восстановление
Восстановительный процесс занимает длительное время. Даже при локализованном и небольшом поражении мозга, полностью устранить все появившиеся изменения не получится. Прогноз ухудшает необходимость в подключении к аппарату искусственного дыхания, а также длительная потеря сознания (коматозное состояние).Пациентам, с поражением функций глотания, а также тем, кто находится в коме, или испытывает проблемы с дыханием, потребуется поставить прибор для энтерального питания, что также усложнит реабилитацию. В целом, для нормализации основных функций организма, потребуется около 1-2 лет. Некоторые процессы полностью не восстановятся никогда.
Восстановительная физкультура
По мере восстановления пациента, ему назначается ЛФК и посещение дополнительных реабилитационных процедур. Первые занятия выполняются лежа и направлены на восстановление двигательных функций конечностей. Со временем назначается ЛФК для мимики лица и восстановления речевых функций.Ускоряет восстановление одновременное применение следующих процедур:
- Массаж или мануальная терапия.
- Рефлексотерапия.
- Акупунктура.
- Гирудотерапия.
Главной задачей реаниматолога является недопущение развития повторного инсульта, поэтому, при первых признаках ухудшения самочувствия, следует немедленно прекратить процедуру и обратиться за консультацией к неврологу.
Инсульт столба головного мозга является серьезной патологией, способной вызвать необратимые изменения и спровоцировать развитие состояний, заканчивающихся летальным исходом. Прогноз заболевания неблагоприятный. Повторный инсульт чаще всего заканчивается смертью пациента.
Стволовой инсульт относят к числу наиболее тяжелых форм поражения головного мозга на фоне острого нарушения кровотока. Это неслучайно, ведь именно в стволе сконцентрированы главные нервные центры жизнеобеспечения.
Среди пациентов с инсультом ствола мозга преобладают пожилые лица, имеющие соответствующие предпосылки к нарушению кровотока – гипертонию, атеросклероз, патологию свертываемости крови, сердца, предрасполагающую к тромбоэмболии.
Ствол мозга – важнейшая область, служащая связующим звеном между центральной нервной системой, спинным мозгом и внутренними органами. Он контролирует работу сердца, дыхательной системы, поддержание температуры тела, двигательную активность, регулирует тонус мышц, вегетативные реакции, равновесие, половую функцию, участвует в работе органов зрения и слуха, обеспечивает жевание, глотание, содержит волокна вкусовых рецепторов. Сложно назвать функцию нашего тела, которая обошлась бы без участия ствола мозга.
строение ствола мозга
Стволовые структуры являются самыми древними и включают варолиев мост, продолговатый и средний мозг, иногда к ним относят также . В этой части мозга расположены ядра черепных нервов, проходят проводящие двигательные и чувствительные нервные пути. Этот отдел расположен под полушариями, доступ к нему крайне затруднителен, а при отеке ствола быстро наступает его смещение и сдавление, которые фатальны для больного.
Причины и разновидности стволовых инсультов
Причины стволового инсульта не отличаются от таковых при других локализациях нарушений кровотока в центральной нервной системе:
- , которая вызывает необратимые изменения артерий и артериол мозга, стенки сосудов становятся ломкими и рано или поздно может произойти их разрыв с кровоизлиянием;
- , наблюдающийся у абсолютного большинства пожилых людей, приводит к появлению в артериях, питающих мозг, результат – разрыв бляшки, тромбоз, закупорка сосуда и некроз мозгового вещества;
- и – служат причиной инсультов у пациентов молодого возраста без сопутствующей патологии или в сочетании с ней.
В немалой степени развитию инсульта ствола способствует и другие обменные нарушения, ревматизм, пороки клапанов сердца, нарушения свертываемости крови, в том числе, при приеме кроверазжижающих препаратов, назначаемых обычно кардиологическим больным.
В зависимости от вида повреждения, инсульт ствола головного мозга бывает ишемическим и геморрагическим. В первом случае образуется очаг некроза (инфаркт), во втором – происходит излитие крови в ткань мозга при разрыве кровеносного сосуда. Ишемический инсульт протекает более благоприятно, а при геморрагическом быстро нарастает отек и внутричерепная гипертензия, поэтому смертность значительно более высока в случае гематом.
Видео: базовое о видах инсульта – ишемическом и геморрагическом
Проявления повреждений ствола мозга
Стволовой инсульт сопровождается повреждением проводящих путей, ядер черепных нервов, поэтому сопровождается богатой симптоматикой и тяжелыми нарушениями со стороны внутренних органов. недуга проявляются остро, начинаясь с интенсивной боли в затылочной области, нарушения сознания, параличей, головокружения, тахикардии или брадикардии, резких колебаний температуры тела.
Общемозговая симптоматика связана с повышением внутричерепного давления, она включает тошноту и рвоту, головную боль, нарушение сознания вплоть до коматозного состояния. Затем присоединяются симптомы поражения ядер черепных нервов, очаговая неврологическая симптоматика .
Ишемический стволовой инсульт проявляется разнообразными альтернирующими синдромами и признаками вовлечения ядер черепных нервов той стороны, где произошел некроз. При этом могут наблюдаться:
- Парез и паралич мышц со стороны пораженной части ствола;
- Отклонение языка в сторону поражения;
- Паралич противоположной очагу части тела с сохранением работы лицевых мышц;
- Нистагм, нарушение равновесия;
- Паралич мягкого неба с затруднением дыхания, глотания;
- Опущение века на стороне инсульта;
- Паралич лицевых мышц на стороне поражения и гемиплегия противоположной половины тела.
Это лишь малая часть синдромов, сопровождающих стволовой инфаркт. При небольших размерах очага (до полутора сантиметров) возможны изолированные нарушения чувствительности, движений, центральный паралич с патологией равновесия, нарушения работы кисти (дизартрия), изолированное нарушение работы мышц лица и языка с расстройством речи.
При геморрагическом стволовом инсульте симптоматика нарастает стремительно , помимо двигательных и чувствительных расстройств ярко проявляется внутричерепная гипертензия, нарушается сознание, высока вероятность комы.
Признаками кровоизлияния в ствол могут быть:
- Гемиплегии и гемипарезы – параличи мышц тела;
- Нарушения зрения, парез взора;
- Расстройство речи;
- Снижение или отсутствие чувствительности с противоположной стороны;
- Угнетение сознания, кома;
- Тошнота, головокружение;
- Повышение температуры тела;
- Нарушение дыхания, ритма сердечных сокращений.
Инсульт обычно происходит внезапно, свидетелями могут стать близкие, коллеги или прохожие на улице . Если родственник страдает гипертонией или атеросклерозом, то ряд симптомов должны насторожить близких. Так, внезапное затруднение и бессвязность речи, слабость, головная боль, невозможность движений, потливость, скачки температуры тела, сердцебиение должны стать поводом к незамедлительному вызову бригады скорой помощи. От того, как быстро сориентируются окружающие, может зависеть жизнь человека, и если больной попадет в стационар в первые несколько часов, шансы на спасение жизни будут намного больше.
Иногда небольшие очаги некрозов в стволе мозга, особенно, связанные с , протекают без резкого изменения состояния. Постепенно нарастают слабость, появляется головокружение, походка становится неуверенной, у больного двоится в глазах, снижается слух и зрение, затрудняется прием пищи в связи с поперхиванием. Это симптомы также нельзя игнорировать.
Стволовой инсульт считается тяжелейшей патологией, поэтому и последствия у него весьма серьезны. Если в острый период удастся сохранить жизнь и стабилизировать состояние больного, вывести его из комы, нормализовать давление и дыхание, то на стадии реабилитации возникают значительные препятствия.
После стволового инсульта обычно необратимы парезы и параличи, пациент не может ходить и даже сидеть, нарушается речь, глотание. Возникают трудности с приемом пищи, и больному необходимо либо парентеральное питание, либо специальная диета с жидкой и протертой пищей.
Контакт с больным, перенесшим стволовой инсульт, затруднен по причине нарушения речи, при этом интеллект и осознание происходящего могут быть сохранены. Если есть шанс хотя бы частично восстановить речь, то на помощь придет специалист афазиолог, знающий методики и специальные упражнения.
После инфаркта или гематомы в стволе мозга больные остаются инвалидами, требующими постоянного участия и помощи в приеме пищи, проведении гигиенических процедур. Бремя ухода ложится на плечи родственников, которые должны быть осведомлены о правилах кормления и обращения с тяжелобольным.
Осложнения при стволовом инсульте нередки и могут стать причиной смерти. Самой частой причиной летального исхода считается отек ствола мозга с его ущемлением под твердой оболочкой мозга или в затылочном отверстии, возможны некорригируемые нарушения работы сердца и дыхания, .
В более позднем периоде возникают инфекции мочевых путей, пневмонии, тромбозы вен ног, пролежни, чему способствует не только неврологический дефицит, но и вынужденное лежачее положение больного. Не исключен сепсис, инфаркт миокарда, кровотечения в желудке или кишечнике. Пациенты с более легкими формами стволового инсульта, пытающиеся передвигаться, подвержены высокому риску падений и переломов, которые также могут стать фатальными.
Родственники больных с инсультом ствола мозга уже в остром периоде хотят знать, каковы шансы на излечение. К сожалению, в ряде случаев врачи не могут их обнадежить хоть как-то, поскольку при этой локализации поражения речь идет о спасении жизни в первую очередь, а если удастся стабилизировать состояние, то подавляющее большинство больных остаются глубокими инвалидами.
Невозможность скорригировать артериальное давление, высокая, не сбивающаяся температура тела, коматозное состояние служат неблагоприятными прогностическими признаками, при которых высока вероятность гибели в течение первых дней и недель после начала заболевания.
Лечение стволового инсульта
Стволовой инсульт – это тяжелое, угрожающее жизни состояние, которое требует незамедлительных лечебных мероприятий, от того, насколько быстро будет начато лечение, во многом зависит прогноз заболевания. Все без исключения пациенты должны быть госпитализированы в специализированные отделения, хотя в некоторых регионах эта цифра ужасающе мала – около 30% больных вовремя попадают в стационар.
Оптимальным сроком начала лечение считаются первые 3-6 часов от начала заболевания, в то время как даже в крупных городах с высокой доступностью медицинской помощи нередко к лечению приступают спустя 10 и более часов. проводится единичным пациентам, а круглосуточное проведение КТ и МРТ – скорее, фантастика, чем реальность. В связи с этим прогнозные показатели продолжают оставаться неутешительными.
Первую неделю больной со стволовым инсультом должен провести в отделении интенсивной терапии под постоянным контролем специалистов. Когда острейший период завершится, возможен перевод в палату ранней реабилитации.
Характер терапии имеет особенности при ишемическом или геморрагическом типе поражения, но есть некоторые общие закономерности и подходы. Базисное лечение направлено на поддержание артериального давления, температуры тела, функции легких и сердца, констант крови.
Для поддержания работы легких необходимы:
- Санация верхних дыхательных путей, интубация трахеи, искусственная вентиляция легких;
- Оксигенотерапия при низкой сатурации.
Необходимость интубации трахеи при стволовом инсульте связана с нарушением глотания и кашлевого рефлекса, что создает предпосылки для попадания содержимого желудка в легкие (аспирация). Кислород крови контролируется посредством , а насыщенность ее кислородом (сатурация) не должна быть ниже 95%.
При поражении ствола мозга высок риск нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, поэтому необходимы:
- Контроль артериального давления – ;
- Мониторинг ЭКГ.
Даже тем пациентам, которые не страдали артериальной гипертензией, показаны гипотензивные средства в целях профилактики повторного инсульта. Кроме того, при превышении давлением цифры 180 мм рт. ст., риск усугубления нарушений мозга возрастает почти наполовину, а плохого прогноза – на четверть, поэтому так важно постоянно контролировать давление.
Если до поражения мозга давление было высоким, то оптимальным считается поддержание его на уровне 180/100 мм рт. ст., для людей с исходным нормальным давлением – 160/90 мм рт. ст. Такие относительно высокие цифры связаны с тем, что при понижении давления до нормы снижается и степень кровоснабжения мозга, что может усугубить негативные последствия ишемии.
Для коррекции артериального давления используют лабеталол, каптоприл, эналаприл, дибазол, клофелин, нитропруссид натрия . В остром периоде эти препараты вводятся внутривенно под контролем уровня давления, позже возможен пероральный прием.
Часть пациентов, наоборот, страдают гипотонией, которая очень пагубна для пораженной части мозга, ведь усиливается гипоксия и повреждение нейронов. Для коррекции этого состояния проводят инфузионную терапию растворами (реополиглюкин, натрия хлорид, альбумин ) и применяют вазопрессорные средства (норадреналин, допамин, мезатон ).
Обязательным считается контроль биохимических констант крови. Так, при снижении уровня сахара вводится глюкоза, при повышении более 10 ммоль/л – инсулин. В отделении интенсивной терапии постоянно измеряется уровень натрия, осмолярность крови, учитывается количество выделяемой мочи. Инфузионная терапия показана при снижении объема циркулирующей крови, но в то же время допускается некоторое превышение диуреза над количеством вливаемых растворов в качестве меры профилактики отека мозга.
Практически все больные стволовыми инсультами имеют повышенную температуру тела, ведь в пораженном отделе мозга находится центр терморегуляции. Снижать температуру следует начиная с 37,5 градусов, для чего используют парацетамол, ибупрофен, напроксен . Хороший эффект получают также при введении в вену сульфата магния .
Важнейшим этапом лечения инсульта ствола мозга является профилактика и борьба с отеком мозга, который может привести к смещению срединных структур и вклинению их в затылочное отверстие, под намет мозжечка, а это осложнение сопровождается высокой летальностью. Для борьбы с отеком мозга применяют:
- Осмотические – глицерин, маннитол;
- Введение раствора альбумина;
- Гипервентиляцию при проведении ИВЛ;
- Миорелаксанты и седативные средства (панкурониум, диазепам, пропофол);
- Если перечисленные выше меры не приносят результата – показана барбитуратная кома, церебральная гипотермия.
В очень тяжелых случаях, когда не удается стабилизировать , применяют одновременно миорелаксанты, седативные препараты и налаживают искусственную вентиляцию легких. Если и это не помогает – проводят хирургическое вмешательство – гемикраниотомию, направленную на декомпрессию мозга. Иногда дренируют желудочки мозга – при гидроцефалии с нарастанием давления в полости черепа.
Симптоматическая терапия включает:
- Противосудорожные средства (диазепам, вальпроевая кислота);
- Церукал, мотилиум при сильной тошноте, рвоте;
- Седативные средства – реланиум, галоперидол, магнезия, фентанил.
Специфическая терапия при ишемическом инсульте заключается в проведении тромболизиса, введении и для восстановления кровотока по тромбированному сосуду. Внутривенный тромболизис должен быть проведен в первые три часа с момента закупорки сосуда, используют альтеплазу.
Антиагрегантная терапия состоит в назначении аспирина, в части случаев показано применение антикоагулянтов (гепарин, фраксипарин, варфарин). Для уменьшения вязкости крови возможно использовать реополиглюкин.
Все перечисленные способы специфической терапии имеют строгие показания и противопоказания, поэтому целесообразность их применения у конкретного пациента решается индивидуально.
Нужна для восстановления поврежденных структур мозга. Для этого используют глицин, пирацетам, энцефабол, церебролизин, эмоксипин и другие.
Специфическое лечение геморрагических инсультов состоит в применении нейропротекторов (милдронат, эмоксипин, семакс, нимодипин, актовегин, пирацетам). Хирургическое удаление гематомы затруднительно ввиду глубинного расположения, при этом преимуществами обладают стереотактическое и эндоскопическое вмешательство, минимизирующие операционную травму.
Прогноз при инсульте ствола мозга очень серьезный, летальность при инфарктах достигает 25%, при кровоизлияниях к концу первого месяца погибает более половины пациентов. Среди причин смерти главное место принадлежит отеку мозга со смещением стволовых структур и их ущемлением в затылочном отверстии, под твердой мозговой оболочкой. Если удастся сохранить жизнь и стабилизировать состояние больного, то после стволового инсульта он, скорее всего, останется инвалидом ввиду повреждения жизненно важных структур, нервных центров и проводящих путей.