Энциклопедия 

Обследования новорожденного. Клиническое обследование новорожденного

Всем доброго дня! Есть у нас тут мама-новобранцы? Уже проходили обследование новорожденных в 1 месяц? Тогда с «боевым крещением» вас, в ближайший год вы будете завсегдатаями в очередях поликлиники, ведь таких осмотров вам предстоит ещё несколько. Если же вы ещё не знаете, зачем нужен первый плановый осмотр, я сегодня постараюсь вам разъяснить его важность. Именно в первый месяц жизни у крох выявляют порой очень серьёзные патологии, которые нужно немедленно начать корректировать.

«Сестра» на дому

Как только ваше чудо появилось на свет, оно попадает в заботливые руки неонатолога и невролога. Именно они осматривают малыша, оценивают его навыки и рефлексы. Затем все данные, включая рост и вес при рождении, а также особенности родов, направляются в детскую поликлинику. На второй день после выписки вас обязательно посетит участковый педиатр. Кроме состояния малыша он осмотрит и условия проживания нового человечка, его кроватку.

Как сейчас помню, что чуть не сгорела от стыда, когда пожилая врач укорила меня в укутывании сына. «Байковое одеяло убрать, накрыть простынкой, август на дворе», — командовала она. Ничего не поделаешь, пришлось подчиняться. И вам нужно смириться, что первое время «командовать парадом» будут доктора, делать замечания, назначения. А мы обязаны прислушиваться и вовремя являться на плановое обследование.

О том, какие врачи будут вас осматривать в 1 месяц, вам, скорее всего, расскажет патронажная медсестра. Ну а я освещу этот вопрос подробнее.

К осмотру готовсь

Направления к специалистам вам выпишет педиатр. К нему же вы будете обязаны явиться и по завершении осмотров, он напишет своё общее заключение о состоянии малыша. Если в вашей городской поликлинике действует талонная система или электронная запись, позаботьтесь об этом заранее. Помните, что на 5-й неделе вы обязаны явиться в больницу с самым дорогим - вашим чудом. Кстати, не забудьте взять медицинский полис и книжку, где отмечаются сделанные .

Итак, начинается ваше первое с малышом совместное «путешествие» по поликлинике. Один из первых специалистов, который осмотрит малютку, будет хирург . Не нужно пугаться и представлять себе человека с ножом и скальпелем. Детские хирурги не вооружены и абсолютно безопасны. Осматривают новорожденных они очень аккуратно, последовательно: лимфоузлы, животик (при пальпации он должен быть безболезненым и мягким). Обязательно возьмите с собой на приём пелёночку, у врача одноразовых может и не быть, а класть кроху на «голую» кушетку негигиенично и холодно.

Ножки малышей осматривает ортопед . Как правило, в 1 месяц малышам назначают УЗИ тазобедренных суставов, поэтому к ортопеду нужно идти уже с результатами исследования. Доктор осмотрит конечности малыша, они должны быть одинаковой длины. Особенно пристально он заострит внимание на возможной . В случае выявления патологии специалист предложит варианты её коррекции.

Какие исследования проходят ещё с помощью аппарата УЗИ в месячном возрасте? Ну, конечно, исследование головного мозга, или нейросонография. С его результатами вы отправитесь затем к детскому неврологу . Этот врач проверит, насколько хорошо у крохи работают рефлексы, достаточна ли двигательная активность. Возможно, он посоветует какие-то упражнения или массаж. Не отказывайтесь.

Ребёночка обязательно осмотрит и окулист . Что входит в этот приём? Ну, конечно, не чтение мелких букв и закорючек на таблице. Сейчас врач просто оценит глазки младенца: нет ли конъюктивита, дакриоцистита и других угрожающих зрению заболеваний. Он же посоветует, чем лучше обрабатывать глазки, если они гноятся.

Прививки и анализы

Первая «осознанная» прививка будет тоже в возрасте 1 месяца. Ею станет ревакцианция от гепатита. Впервые эту инъекцию сделали вашему малышу сразу после рождения. Делается она в мышцу (обычно в бедро), и никаких осложнений после не несёт. Если же после вакцины последовала реакция в виде или сыпи, возможно вы сделали прививку, не учтя противопоказаний. Вот почему перед вакцинацией нужно обязательно осмотреться у педиатра. Он посмотрит горлышко, оценит состояние кожи, послушает сердечко и лёгкие через стетоскоп и вынесет вердикт: можно вам сейчас прививаться или пока укол лучше отложить.

Помимо всего вышеизложенного надо сказать, что в 1 месяц подробному вниманию специалистов подлежат все органы и системы маленького человечка. Например, ушки тоже требуют осмотра, чтобы выявить возможную глухоту как можно раньше и начать, по возможности, её лечить.

УЗИ органов брюшной полости также впервые делают через месяц после рождения. Учтите, что на исследовании малыш может быть не в настроении и плакать от голода, ведь проводить его нужно обязательно натощак, иначе исказятся результаты.

Незабудьте сдать и анализы мочи и крови. Чтобы собрать мочу, используйте специальный стерильный мочеприёмник. Перед этим хорошо подмойтпе малыша. Кровь из пальчика у самых маленьких берут не на голодный желудок. Поэтому перед её сдачей, можно покушать грудного молочка. Оно никак не повлияет на результат.

Вот наше первое больничное путешествие и подошло к концу. Согласитесь, это так интересно и здорово впервые вдвоём с крохой побывать у нескольких докторов и убедиться, что вы растёте и развиваетесь хорошо. Ну а если вдруг у вас обнаружили небольшие отклонения или патологии, не стоит сильно расстраиваться. Выявленные в таком раннем сроке, они подлежат коррекции и к году, с огромной вероятностью, полностью исчезнут.

Теперь вы знаете всё о первом медосмотре с младенцем, и в следующий раз будете уже смелее и собраннее. Всё приходит с опытом, не волнуйтесь. Кстати, я буду очень рада, если вы расскажете нам о своих «приключениях» в больничных коридорах. Как проходят ваши осмотры, каких врачей ваш кроха любит, а у каких капризничает? Свои истории оставляйте в комментариях ниже, а также не забывайте делиться публикацией в соцсетях.

В роддоме новоиспеченной мамочке, только еле-еле оправившейся от родов, предстоит дать согласие на проведение ее малышу целого ряда обследований. Многих пугает такой ход событий: анализы, вакцинация, еще анализы, потом какой-то скрининг новорожденных, пяточный тест.

Да, это понятно и с этим никто не спорит, что после рождения малыша нужно обследовать, чтобы убедиться, что он здоров и будет после выписки из роддома нормально развиваться. А если выявятся проблемы со здоровьем, нужно будет вовремя принять адекватные меры для лечения.

Но дело в том, что в роддоме мамочке не всегда удосужатся внятно, на человеческом, а не медицинском языке рассказать о сути проводимых обследований.

Нет, в принципе, чаще всего вкратце рассказывают. Но бывает, что и нет. Или рассказывают так, что мама ничего не может понять. Вот, например, пяточный тест. Что это такое и для чего делается? Именно о нем сегодня пойдет речь.

Вначале родильницам предлагают заполнить личные данные на бланке к этому анализу. Вопросов у мамочек возникает множество. Разобраться самостоятельно трудно. И, опять же, не всегда у медиков находится время и желание подробно ответить на все интересующие родильниц вопросы.

«Это в медико-генетическую лабораторию, а это в нашу лабораторию», — зачастую только такую информацию предоставит родителям вечно загруженный лаборант, который пришел взять анализ крови у новорожденного.

Чтобы не пугала мамочек подобная реальность, сегодня поговорим об обязательных обследованиях новорожденного. Другими словами, поговорим о скрининге новорожденных. Для чего, когда и почему это делается…

Что такое скрининг новорожденного (неонатальный скрининг)?

Неонатальный скрининг – это бесплатное массовое обследование новорожденных малышей в первые дни жизни на наличие некоторых генетических заболеваний. Это своеобразный подарок каждому новому члену общества, гарантированный государством.

Он позволяет выявить тяжелые (в плане последствий) заболевания, когда еще проявлений этих болезней у ребенка нет. Ведь когда какие-либо симптомы генетических заболеваний дают о себе знать, то родители и врачи чаще уже сталкиваются с тяжелым течением или осложнениями болезни (состоянием декомпенсации).

И такое состояние уже трудно компенсировать, то есть стабилизировать или перевести в обратное течение.

В России по рекомендации Всемирной организации здравоохранения проводят скрининг новорожденных уже пятнадцать лет. Сейчас скрининг дает возможность обследовать малышей на пять генетических патологий. Их перечень: фенилкетонурия, муковисцидоз, врожденный гипотиреоз, адреногенитальный синдром, галактоземия.

Когда проводят?

Новорожденным на 4-е сутки назначают забор крови из пяточки. Поэтому скрининг называют еще пяточным тестом.

Деткам, поспешившим появиться на свет раньше положенного срока, скрининг проводят на 7-е сутки.

Если ребенка выписали из роддома раньше, например, на 3-и сутки, то забор крови проводят в поликлинике.

Анализ необходимо брать натощак, не раньше, чем через 3 часа последнего приема пищи.

Ранняя диагностика, когда забор крови у новорожденного провели раньше третьих суток, часто дает ложноположительные или ложноотрицательные результаты. Поэтому оптимальным периодом обследования малышей считают четвертые сутки жизни крохи.

По той же причине не стоит затягивать с генетическим обследованием позже десятых суток жизни малыша.

Как проводят?

Забор периферической крови проводят из пятки малыша. Это позволяет получить нужный объем крови для обследования. Обычный забор крови из пальчика малютки здесь не подходит.

Место прокола предварительно обрабатывают антисептиком. Прокол делают не глубже 2 мм.

Каплю крови наносят на специальную фильтровальную часть тест-бланка, где очерчены пять кружочков (по одному на каждое заболевание). При этом кровь должна пропитать бумагу насквозь.

В дальнейшем медико-генетическая лаборатория будет на основе сухого пятна крови определять наличие заболевания у ребенка. Анализ делается в течение десяти дней.

Тест-бланк имеет еще другую (паспортную) часть, которую заполняют мамочки. В ней они указывают личные данные малыша, телефоны и адреса, по которым можно связаться с ними и/или с учреждением, где будет наблюдаться ребенок после выписки.

К заполнению этих данных нужно подойти крайне серьезно и внимательно. В противном случае положительный ответ обследования о наличие болезни у крохи может вовремя не найти адресата. И будет упущено время.

Что дает?

Довольно раннее обследование дает возможность выявить генетические болезни обмена веществ на доклиническом этапе. То есть, когда нет никаких проявлений патологии. Вместе с тем, если в этот период своевременно начато лечение, то шансы на благоприятный исход болезни гораздо выше.

Более того, есть возможность в некоторых случаях болезнь победить, если вовремя скорректировать диету и образ жизни ребенка. И потом, в более зрелом возрасте, человеку может не понадобиться лечение вообще.

Скрининг позволяет определить следующие генетические болезни обмена веществ.

Фенилкетонурия

Это врожденное наследственное заболевание, связанное с нарушением обмена аминокислоты – фенилаланина. Происходит это из-за нарушения синтеза печеночных ферментов, способствующих превращению аминокислоты фенилаланина в другую аминокислоту – тирозин.

Фенилаланин и его производные, избыточно накапливаясь в крови, действуют как яд на нервную систему.

Встречаемость данного заболевания среди населения варьирует в зависимости от региона. В среднем – 1 случай на 7000-10000 новорожденных.

Дебют болезни проявляется вначале упорной рвотой, вялостью или, наоборот, возбудимостью малыша. Характерен специфический запах мочи и пота у таких малышей – «мышиный запах».

К поздним признакам патологии можно отнести задержку психомоторного, физического и умственного развития, тремор (дрожание) конечностей, судороги, эпилептические приступы.

Припадки носят упорный характер и практически не поддаются противосудорожной терапии. При отсутствии специфического лечения болезнь медленно прогрессирует.

Лечение фенилкетонурии заключается в соблюдении специальной (безбелковой) диеты.

Если скрининг на фенилкетонурию показал положительный результат, то проводят повторное молекулярно-генетическое тестирование. Также определяют содержание фенилаланина в крови и проводят биохимический анализ мочи. При тяжелом течении болезни с судорожным синдромом проводят ЭЭГ (электроэнцефалограмму), МРТ головного мозга.

Муковисцидоз

Это наследственное заболевание, поражающее многие органы и системы органов. При муковисцидозе нарушается работа определенных желез (экзокринных желез). Их еще называют железами внешней секреции.

Экзокринные железы отвечают за выработку пота, слизи, слюны и пищеварительных соков. Принцип работы желез внешней секреции, когда через протоки их секреты выходят на поверхность тела или в полые органы (кишечник, легкие), при муковисцидозе нарушен.

У больного муковисцидозом нарушен транспорт солей и воды через клеточную мембрану. В итоге из-за недостатка воды секрет желез становится более густым и клейким. От сюда и название болезни. От латинского: mucus - слизь, viscidus - вязкий.

Вязкий секрет закупоривает протоки желез. Затруднение оттока вязкой слизи ведет к застойным явлениям в железах. В итоге выводные протоки желез расширяются. Постепенно происходит атрофия железистой ткани, перерождение ее в соединительную ткань. Прогрессирует фиброз тканей желез.

Вместе с тем, из-за нарушенного транспорта электролитов через мембрану клеток, потовая жидкость содержит много солей – симптом «соленого ребенка». Это явление дало возможность медикам внедрить неинвазивный (не ранящий) метод диагностики муковисцидоза – потовый тест.

Клинические проявления этой патологии разнообразны, так как у муковисцидоза есть 5 основных клинических форм.

Это такие формы:

  • смешанная (легочно-кишечная) форма (75-80%),
  • преимущественно легочная (15-20%),
  • преимущественно кишечная (5%),
  • мекониевая непроходимость (5-10%),
  • атипичная и стертая формы муковисцидоза (1-4%).

Каждая из них проявляется по-разному.

Встречаемость муковисцидоза – один случай на 3500-4000 новорожденных.

Характерны следующие внешние признаки для ребенка с муковисцидозом: кукольные черты лица, расширенная, бочкообразная грудная клетка, вздутый живот. У грудничков нередко формируется пупочная грыжа.

Также иногда даже по характеру стула новорожденного или грудничка можно заподозрить диагноз. При муковисцидозе стул зловонный, жирный, обильный, замазкообразный.

Позже развиваются проявления, связанные с нарушением функции легких. Дети обычно отстают в физическом развитии. У них очень худые конечности, нередко концевые фаланги пальцев деформируются в виде «барабанных палочек».

Кожа сухая, бледная с сероватым оттенком. Отмечается цианоз носогубного треугольника. При легочной и смешанной форме муковисцидоза отмечается одышка, надсадный кашель с вязкой мокротой.

При обследовании таких детей выслушиваются влажные и сухие хрипы по всем полям легких, тахикардия. Характерно увеличение печени.

На сегодняшний день существуют препараты, которые способны облегчить течение этого заболевания. Но патология в любом случае неизлечима. Поэтому требует пожизненного, комплексного, дорогостоящего лечения и реабилитации для таких детей.

Галактоземия

Галактоземия – наследственная патология обмена такого углевода, как галактоза. В организм ребенка она поступает в составе молочного сахара грудного или любого другого молока – лактозы.

В результате генетического дефекта у ребенка нет фермента, который бы мог расщепить галактозу до глюкозы. А глюкоза – основное питание для каждой клетки нашего организма, особенно для клеток головного мозга.

В результате клетки не получают достаточного питания. А сама галактоза и ее соединения, накапливаясь в крови, постепенно отравляют организм. Доказано ее токсическое действие на центральную нервную систему, печень и хрусталик глаза. Отсюда клинические симптомы заболевания.

Признаками галактоземии у новорожденных являются непереносимость грудного молока и его заменителей, упорная рвота, отказ от еды, быстрое снижение веса, ранняя желтуха, гипотония мышц.

В дальнейшем наблюдается отставание ребенка в физическом, нервно-психическом и умственном развитии. Формируется катаракта глаз, отеки на теле, увеличивается печень и селезенка.

При положительном результате скрининга новорожденный малыш нуждается в дополнительном обследовании. Оно включает повторное генетическое тестирование, определение концентрации галактозы в крови, моче.

Также возможно проведение нагрузочных проб с галактозой и глюкозой. Проводят УЗИ органов брюшной полости, ЭЭГ и др.

Основная терапия данной патологии заключается в соблюдении безлактозной диеты. Чем раньше установят диагноз и начнут лечение такому малышу, тем больше шансов у малыша вырасти здоровым человеком и полноценным членом общества.

Врожденный гипотиреоз относится к группе заболеваний щитовидки, проявляющихся сразу после рождения и характеризующихся недостатком ее гормонов. Встречаемость врожденного гипотиреоза – 1 случай на 4 тысячи рожденных детей. Девочки болеют почти в два раза чаще.

Из-за недостатка гормонов щитовидной железы развивается торможение всех функций организма. Наблюдается задержка развития всего организма и, в первую очередь, нервной системы.

Если заболевание поздно выявлено и не назначена вовремя заместительная терапия, то развивается необратимое поражение головного мозга – кретинизм.

Прогноз благоприятный только в случае, если заместительная терапия тиреоидными гормонами начинается в первые недели жизни новорожденного. Результаты скрининга в этом случае – спасение для малыша.

Адреногенитальный синдром

Это врожденная патология, обусловленная дисфункцией коры надпочечников. Надпочечники располагаются в верхнем полюсе каждой почки и отвечают за выработку множества гормонов.

В основе дисфункции коры надпочечников лежит генетический дефект фермента, участвующего в образовании и метаболизме стероидных гормонов.

Адреногенитальный синдром встречается у одного новорожденного на 5,5 тысяч малышей.

В организме ребенка в избытке накапливаются половые гормоны и глюкокортикоиды (гормоны коры надпочечников, регулирующие обмен веществ в организме). В результате у малышей неправильно формируются половые органы. Например, у девочек развиваются половые органы «по мужскому типу» (гипертрофирован клитор, большие половые губы).

Развивается резкое нарушение обмена солей в организме (соль-теряющая форма болезни). Замедляется развитие и рост ребенка. Дети остаются низкорослыми.

После установления диагноза малышам назначают заместительную гормональную терапию. Поэтому своевременная диагностика (в первые две недели) и вовремя назначенное лечение позволяет избежать прогрессирования болезни.

Можно ли отказаться от скрининга, если родители здоровы?

Это очень частый вопрос родителей, которые беспокоятся о том, что у их крошки берут «целую кучу» анализов. А они при этом вполне здоровые родители.

Так вот, все вышеописанные болезни наследуются по аутосомно-рецессивному типу. То есть, когда родители здоровы, но являются носителями дефектного гена.

Само по себе носительство таких генов не приводит к развитию болезни. Да и вообще никак не проявляется. А вот если такие носители встречаются и передают ребенку каждый по дефектному гену, то ребенок родится больным.

Именно комбинация двух дефектных генов – от папы и от мамы – проявляется заболеванием. Поэтому видимое здоровье родителей не может гарантировать рождение полностью здорового малыша.

Хочется уточнить, что не нужно проявлять напрасного беспокойства и отказываться от скрининга. Нельзя лишать ребенка возможности быстро выявить практически неизлечимые и быстро прогрессирующие болезни лишь потому, что у вашего ребенка заберут на 2 мл больше крови. Это, как минимум, неразумно.

Как и когда узнавать результаты обследования?

Результаты скрининга будут готовы через десять дней. В случае отрицательного ответа (то есть, все в порядке) родителям не сообщается лично результат генетического тестирования. Положительный результат (выявлена проблема по какому-либо из заболеваний) сообщается незамедлительно родителям в учреждении, где наблюдается малыш.

Поэтому, если вам результаты скрининга не сообщили, это не значит, что про вас забыли или потеряли ваш анализ. Сложившаяся система скрининга не имеет возможности предоставить результаты лично всем и каждому.

Беспокоиться по этому поводу совсем не нужно. Наоборот, если вас не побеспокоили звонком или письмом из генетической консультации, нужно радоваться.

С 2008 года в России всем новорожденным проводят аудиологический скрининг. Это обследование позволяет определить функцию слуха у малышей. Проводят его на 4-е сутки жизни крохи.

Процедура не имеет противопоказаний. Абсолютно безболезненный и не несущий угрозу для здоровья младенца метод позволяет определить нарушения слуха на самых ранних этапах развития младенца. Тогда, когда родители и врачи еще имеют в запасе время, чтобы предпринять меры по улучшению слуха малыша.

Ведь доказано, что коррекция слуха до трехмесячного возраста малыша дает возможность нормального развития речи у ребенка. Первые полгода жизни малыша процесс речевого развития проходит самый интенсивный этап, несмотря на то, что внешне это практически не проявляется.

Техника проведения аудиологического скрининга

Суть метода заключается в воздействии на определенный отдел внутреннего уха – улитку. Именно она отвечает за восприятие и распознавание звука.

Врач использует электроакустический зонд, который имеет микроскопический сверхчувствительный микрофон. Сам зонд соединен с монитором, на котором фиксируется результат проведенной процедуры.

Зонд вставляется в наружный слуховой проход малютке. Прибор посылает звуки разной частоты, подобно щелчкам и фиксирует колебания волосковых клеток в улитке уха.

Важным моментом является то, что во время проведения обследования малыш должен находиться в полной тишине. Лучше, когда кроха будет спать. При этом даже сосание пустышки в момент процедуры недопустимо.

На этом первый этап скрининга завершен. Детям, которые прошли его успешно, второй этап скрининга не нужен. За исключением детей из группы риска.

Группа риска – это дети, у которых:

  • отягощенная наследственность по тугоухости;
  • недоношенность;
  • маловесность;
  • асфиксия (кислородное голодание) в родах;
  • гестоз или тяжелый токсикоз матери во время беременности;
  • прием ототоксичных антибиотиков матерью при беременности.

Такие малыши, вне зависимости от результатов первого этапа скрининга, должны повторно пройти скрининг до 3 месяцев у сурдолога – узкого специалиста по слуху. Ведь тугоухость зачастую развивается постепенно.

Второй этап скрининга детям из группы риска проводится в годовалом возрасте.

При получении сомнительного или неудовлетворительного результата обследования в роддоме ребенок направляется на повторное обследование в возрасте 1-1,5 месяца в условиях поликлиники.

При подтверждении проблем со слухом малыш направляется в ближайший центр реабилитации слуха. А там, уж будьте уверены, специалисты обследуют и подскажут пути решения нарушений слуха у малютки.

Ведь только своевременная диагностика и незамедлительное лечение дает шанс детям с тугоухостью расти и развиваться также как их сверстники.

О скрининге новорожденных вам рассказала практикующий врач-педиатр и дважды мама Елена Борисова-Царенок.

Здоровья вам и вашим детям!

Клиническое обследование новорожденного - проводят при температуре в палате не менее 22°С, не раннее чем через 30 минут после кормления при естественном освещении. Проводят осмотр его на подогретом пеленальном столике или в кувезе. Руки врача должны быть теплыми, в противном случае, контакт будет нарушен, что затруднит процесс обследования.

Внешнее обследование новорожденного Для здорового доношенного новорожденного характерно спокойное выражение лица, своеобразная живая мимика, громкий эмоциональный крик. Движения избыточные, некординированные, нередко атетезоподобные. Характерно физиологическое усиление тонуса мышц сгибателей, которое определяет позу ребенка (поза флексии, эмбриональная поза): голова слегка приведена к груди, руки согнуты в локтевых суставах и прижаты к боковой поверхности грудной клетки, кисти сжаты в кулаки, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах.

Выражение лица и поза здорового новорожденного при осмотре зависят от положения плода в родах. При разгибательных вставлениях (лобное, лицевое) лицо отечное, возможны обильные петехии и бедная мимика. Голова обычно запрокинута. При тазовом предлежании ноги могут быть резко согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных. Выражение лица: недовольное, "болезненное" - отмечается при многих заболеваниях новорожденных, "испуганный" взгляд - при субарахноидальных кровоизлияниях, гипомимичное бывает у детей с субдуральными гематомами и энцефалопатией.

Крик ребенка оценивается как по силе, так и по длительности и модуляции. Слабый крик может отмечаться у глубоконедонешенного ребенка, афония бывает следствием проведения интубации трахеи или поражения ЦНС - субдуральной гематоме, кровоизлияниях в желудочки мозга, а также тяжелых соматических заболеваниях. Раздраженный ("мозговой") крик сопровождает субарахноидальные кровоизлияния, повышенное внутричерепное давле ние. При врожденной гидроцефалии крик приобретает монотонный оттенок.
Двигательная активность у новорожденных бывает ослабленной при поражениях ЦНС и соматических заболеваниях и повышенной (гипервозбудимость).
При внешнем осмотре можно отметить такие признаки повышенной нервно-рефлекторной возбудимости: мелкоразмашистый тремор рук и нижней челюсти при беспокойство ребенка и крупноразмашистый - бывает при билирубиновой энцелопатии.
Спонтанный рефлекс Моро, спонтанные вздрагивания, спонтанный и индуцированный клонус стоп, судороги (при внутричерепной родовой травме, тяжелой гипоксии головного мозга, внутриутробной инфекции, токсическом поражении ядер головного мозга свободным билирубином, метаболических нарушениях, наследственных нарушениях обмена и др.).

Мышечный тонус у больных новорожденных чаще ослаблен. Резкое снижение или отсутствие мышечного тонуса является одним из диагностических критериев поражения плода в родах. При обследовании ослабление тонуса может быть обусловлено также недоношенностью или незрелостью. У доношенных детей низкий мышечный тонус свидетельствует о перенесенных тяжелой гипоксии, субдуральном кровоизлиянии, острой надпочечниковой недостаточности и может сопровождать гипокликемию и ацидоз, наследственные болезни (болезнь Дауна и др.) Повышение мышечного тонуса возможно при субарахноидальном кровоизлиянии, гнойном менингите, билирубиновой энцефалопатии. Мышечный тонус оценивают по результатам пробы на тракцию и по способности удержания тела в горизонтальном положении лицом вниз над поверхностью пеленальника (на ладони исследуемого), а также по симптому "вялых плеч". Обследуемому новорожденному придают вертикальное положение, поддерживая его за подмышечные области. Если голова ребенка "уходит в плечи" - это показатель ишемии определенных зон головного мозга.
Изменения мышечного тонуса лежат в основе возникновения таких патологических поз:

Поза "лягушки" - руки вяло лежат вдоль туловища, ноги находятся на поверхности пеленальника, широко разведены в тазобедренных и слегка согнуты в коленных суставах. Эта поза является физиологической для глубоконедоношенных детей. У доношенных же она свидетельствует о резком снижении мышечного тонуса. Бывает при внутричерепных кровоизлияниях, острой надпочечниковой недостаточности;
Опистонус - голова запрокинута из-за регидности затылочных мышц, руки вытянуты вдоль туловища, кисти сжаты в кулачки, ноги разогнуты в коленных суставах и перекрещены на уровне нижней трети голеней. Данная поза связана с резким повышением тонуса мышц - экстензоров. Характерна для гнойного менингита, субарахноидального кровоизлияния, билирубиновой энцефалопатии.
Поза "Фехтовальщика" - голова повернута к плечу, одноименные рука и нога находятся в разгибательном положении, причем рука отведена в сторону. Другая рука отведена в плечевом и согнута в локтевом суставе. А нога несколько отведена в тазобедренном и согнута в коленном суставе; голова слегка запрокинута, ноги резко согнуты в коленных и тазобедренных суставах и плотно приведены к животу. Эта поза возникает при гнойных менингитах;

ассиметричные позы по гемитипу - рука и нога одной стороны тела находятся в физиологическом положении, на другой стороне конечности разогнуты с пониженным мышечным тонусом: по ТИПУ параплегии (снижение мышечного тонуса как в верхних так и в нижних конечностях);
по монотипу - снижение двигательной активности и мышечного тонуса одной конечности.

Ассиметричные позы возникают преимуществено у детей с поражением ЦНС.
Патологические установки кистей - "когтистая лапка", свисающая кисть, "обезьянья" кисть - характерны для поражения ЦНС различного генеза.

Патологические положения стоп: вагусная установка - отключение стопы от оси конечности в медиальном направлении; вальгусное положение - отключение стопы от оси конечности в латеральном направлении. Патологическое положение стоп может быть связана с ортопедической патологией; пяточное положение - тыльное сгибание стопы; свисающая стопа отмечается при поражении спинного мозга. Положение головы новорожденного бывает отклоненным от оси тела вплоть до плеча (при травме 8тегпос1е!аота81о1аеиз). Пропорции тела иногда нарушаются при преждевременном рождении ребенка, микроцефалии, гидроцефалии. Особенности внутриутробного развития отражают и нарушения массы тела.

Макросомия выражена у детей с диабетической фетопатией и у переношенных; низкая масса тела при рождении в срок возможна в случае тяжелого гестоза второй половины беременности, неполноценного питания беременной жещины, при хромосомных болезнях и др.

О нарушении внутриутробного развития свидетельствуют дизэмбриогенетические стигмы. Диагностически значимым считается обнаружение 5 и более стигм.
Запах, исходящий от новорожденного может быть одним из ранних симптомов наследственных болезней: "мышинный" при фенилкетонурии; варенных овощей - при нарушении обмена валина,лейцина.

Кожа здорового доношенного новорожденного нежная, эластичная, бархатистая на ощупь, моментально расправляется при попытке собрать ее в складку. Ее суховатость возможна при низкой функциональной активности потовых желез. При осмотре кожи новорожденного можно выявить ряд особенностей - беловато-желтые точки, чаще на кончике и крыльях носа, реже - на носогубном треугольнике. Они представляют собой ретенционные кисты сальных желез и исчезают к концу периода новорожденности, лечения не требуют;
необильные петехиальные кровоизлияния в кожу предлежащей части и кровоизлияния в склеры, обусловлены повышенной проницаемостью сосудов, появляются в процессе родов;
телеангиоэктазии - красновато-синюшные сосудистые пятна на спинке носа, верхних веках, на границе волосистой части головы и задней поверхности шеи. Они исчезают при надавливании, отличаясь этим от гемангиомы; 1апидо-пушковый волос преимущественно на лице, плечах, коже спины; монголоидные пятна - в области крестца и ягодиц, синюшного цвета, (обусловлены наличием пигментнообразующих клеток); родимые пятна чаще коричневого или синюшно-красного цвета любой локализации; тШапа сп51аНпа - точечные пузырьки, напоминающие "крапли росы" - результат закупорки потовых желез, отмечаются на лице, лечения не требуют.
Цвет кожи здоровых новорожденных. В первые минуты после рождения отмечается общий цианоз, акроцианоз, периоральный цианоз (вокруг рта), реже рождается розовым. После проведения первичного туалета или через несколько часов после рождения кожа приобретает ярко-розовый оттенок. Это происходит вследствие реакции периферических сосудов на тактильные и температурные раздражения. Данное состояние адаптации носит название физиологической эритемы, держится 1-2 суток, у незрелых и недоношенных- 1-1,5 недели. В конце вторых и третьих суток жизни у 60-70% детей кожа приобретает иктерич-ный оттенок. Желтушное окрашивание исчезает к концу первой - середине второй недели и относится к пограничным состояниям (подробности см. раздел адаптации новорожденных). Более раннее появление желтухи , большая ее интенсивность, затяжное или волнлобразное течение позволяет отнести ее к патологической..

Патологические изменения цвета кожи. При обследовании стойкий цианоз может служить признаком ряда заболеваний. Выделяют три группы причин, вызывающих цианоз:
а) центрального характера - при асфиксии, внутричерепной родовой травме, травме шейного отдела спинного мозга, внутриутробных инфекциях с поражением ЦНС;
б) легочного генеза - при пневмониях, пневмопатиях, диафрагмальной грыже, аплазии легкого и др.
в) кардиального происхождения - врожденные пороки сердца "синего" цвета, персисти-рующий, артериальный проток и др.
Цианоз лица отмечается у детей, родившихся с тугим обвитием пуповины вокруг шеи. Он может длится несколько суток.
Акроцианоз и дистальный цианоз - в раннем неонатальном периоде бывает у здоровых детей при нарушении температурного режима в отделении, крике и беспокойстве. Стойкий периоральный цианоз чаще бывает при врожденной кардиогенной патологии.

Цианоз и некоторая отечность ног отмечается у родившихся в тазовом (чаще ножном) предлежании, а также при повреждении спинного мозга; изолированный цианоз верхней конечности возможен в случае выпадения ручки в родах при поперечном положении плода.

Голова новорожденного может быть брахицефалической, долихоцефалической и неправильной формы. Окружность головы обычно состовляет 34-37 см, что на 1-2 см больше окружности грудной клетки. Измерение окружности головы повторно проводят не ранее, чем на 3-й день жизни, так как к этому сроку уменьшается конфигурация и исче:1;к"1 родоной отек.

Обследование глаз. У детей первых суток жизни нередко затруднен, так как они закрыты. Периодически может возникать сходящееся косоглазие, возможен кратковременный мелкоразмашистый горизонтальный нистагм при перемене положения. Перинатальные повреждении ЦНС могут сопровождаться такими патологическими симптомами как: птоз, лагофтальм, стойкий горизонтальный нистагм и сходящееся косоглазие, симптомы Грефе, "заходящего солнца", остановившегося взора, кукольных глаз, плавающие движения глазных яблок.

Обследование слизистых полости рта. Окраска ярко-розовая, суховаты (незначительное слюноотделение). При дефектах ухода появляются белые пятнышки. Расщелина верхней губы (хейлосхиз) и твердого неба (палатосхиз) - наиболее частые аномалии развития лица.
Обследование грудной клетки. Форма бочкообразная, нижняя апертура развернута, горизонтальное положение ребер. Грудная клетка симметрична, нижние ее отделы принимают активное участие в акте дыхания. Подсчет частоты дыханий и сердечных сокращений проводят во время сна при помощи стетоскопа (мембрана фонендоскопа искажает аускульта-цию). ЧД - 40-60 в 1 минуту, ЧСС 140-160 в 1 минуту, АД - 55/30-80/55 мм рт ст. Подсчет проводится на протяжении 60 секунд, так как эти показатели очень лабильны.

Пальпация грудной клетки. При переломе ключицы выявляют отек, крепитацию или костную мозоль. Повышение ригидности грудной клетки характерно для заболеваний легких (пневмонии, пневмопатии) и некоторых аномалий развития (диафрагмальная грыжа).

Перкуссию при обследовании новорожденных легких проводят средним пальцем, положив ребенка на ладонь при поддержке за подмышечные области. Укорочение перкуторного звука, притупление, коробочный оттенок характерно для инфекционных и неинфекционных поражений легких. Дыхание над всеми легочными полями - пуэрильное, то есть выслушивается вдох и 1/3-1/2 часть выдоха. У недоношенных детей в первые дни жизни дыхание нередко ослабленное (ателектазы легких). Изменение характера дыхания (ослабленное, жесткое) может быть обусловлено экстрапульмональными причинами (узкие носовые ходы, отек слизистой носа при ОРВИ или травматизация при проведении реанимационных меролприятий) или являться признаком большой группы заболеваний и аномалий дыхательной системы. Хрипы над легкими в первые минуты жизни выслушиваются у большинства здоровых новорожденных (наличие в легких остатков внутриутробной легочной жидкости). Обилие разнокалиберных хрипов свидетельствует об аспирационном синдроме. Наличие хрипов при рождении и в последующем всегда говорит о патологии. Нарушение ритма дыхания в первые часы жизни могут проявляться кратковременными апноэ и наличием гаспов. Длительные апноэ сопровождаются цианозом и остановками дыхания (более 6-10 сек).

Тоны сердца ясные, звучные чистые. Число сокращений сердца менее 100 в 1 минуту - брадикардия, более 160 в 1 минуту - тахикардия. Приглушение или глухость тонов сердца характерны для тяжелой внутриутробной гипоксии, инфекционным поражением миокарда, врожденных пороков сердца. Наличие систолического шума в первые часы и дни жизни не всегда говорит о врожденном пороке сердца (функционирование артериального протока и/ или овального окна). Систолический шум на 3-5 сутки жизни, имеющий тенденцию к нарастанию и проведению в аксиллярную область и на спину, свидетельствует о врожденном пороке сердца.

Живот у здорового новорожденного округлой формы, активно принимает участие в акте дыхания, подкожно-жировой слой развит-хорошо. Вздутие возможно при перекармливании (искусственном), а также может быть симптомом низкой кишечной непроходимости, некроти-зирующего энтероколита, перитонита, при сепсисе, пневмонии, внутриутробной инфекции. Западение живота характерно для высокой кишечной непроходимости, при обезвоживании. Ассиметрию живота наблюдают при диафрагмальной грыже (втянут), аномалиях развития передней брюшной стенки (выпячивание). Изменение цвета кожи передней брюшной стенки (блестящая, ярко-розового оттенка) характерно для воспалительных изменений в брюшной полости.

При пальпации живот мягкий, доступен глубокой пальпации при спокойном поведении. Передняя брюшная стенка элатичная и упругая. Пастозность передней брюшной стенки возможна у недоношенных, при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, склередеме, аномалии развития почек. Пуповинный остаток отпадает между 4 и 7 днями жизни. Пупочная ранка сухая, чистая. Наличие гиперемии, серозно-гнойного отделяемого говорит об омфолите. Печень выступает из-под края реберной дуги не более 2 см по средне-ключичной линии. Увеличение печени возможно при перинатальных инфекциях, тяжелой асфиксии, врожденных пороков сердца, некоторых желтухах, ГБН. Селезенка пальпируется у края реберной дуги. Спленомегалия при перинательных инфекциях, тяжелых формах ГБН, наследственном микросфероцитозе. Почки (чаще правая) доступны пальпации у недоношенных у детей со слабо выраженным подкожно-жировым слоем. Нарушения перистальтики кишечника при аускультации живота нередко сопровождают тяжелую асфиксию, внутричерепные кровоизлияния, внутриутробные инфекции.

Осмотр половых органов. У здоровых доношенных мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек большие половые губы прикрывают малые; у недоношенных мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек характерно зияние половой щели. Мошонка может быть увеличена в размерах (водянка яичек, дифференцировать с пахово-мошоночной грыжей). Значительная гипертрофия клитора у девочек иногда вызывает необходимость определения полового хроматина для уточнения пола ребенка. Фиксируется наличие ануса, отхождения мекония, начало мочевыделений.

Осмотр тазобедренных суставов. Несмотря на физиологический гипертонус мышц, разведение ног возможно почти до поверхности пеленальника. Ограничение подвижности - при поражении ЦНС или дисплазии тазобедренных суставов (положительный симптом Маркса - симптом щелчка); патологическая подвижность - при снижении мышечного тонуса нижних конечностей (недоношенность.спинальная травма, болезнь Дауна, артрогрипоз).

Завершая осмотр, неонатолог еще раз оценивает реакцию новорожденного на проводимые манипуляции, стабильность его терморегуляции, анализирует неврологические и соматические особенности, динамику состояний адаптации. Скурпулезно проведенный клинический осмотр, наряду с тщательно собранным анамнезом способствует своевременной диагностике и правильному лечению больного.

Показания: проводится всем новорожденным.

Противопоказания: отсутствуют.

Отсроченный первичный осмотр новорожденного , который находится в тяжелом состоянии на момент перевода из род. зала, в этом случае проводится сокращенный осмотр с целью исключения пороков развития и оценки объема необходимой помощи, а полны осмотр органов и систем, как и антропометрию, производят после стабилизации состояния ребенка или установления необходимого объема лечения (ИВЛ, инфузия и др.).

Необходимый инструментарий:

  • Теплое помещение;
  • Достаточное освещение;
  • Стетофонендоскоп;
  • Индивидуальная или стерилизованная сантиметровая лента;
  • Фонарик;
  • Электронные весы;
  • Перчатки.

Цель врачебного осмотра по схеме полного посистемного объективного осмотра – получение ответов на следующие вопросы:

  • Есть ли врожденные пороки, которые требуют медицинского вмешательства, или дисморфические изменения;
  • Произошла ли адекватная кардио-респираторная адаптация;
  • Имеет ли новорожденный клинические признаки инфекции;
  • Имеет ли место другие патологические состояния, которые требуют неотложного обследования и вмешательства;
  • Здоров ли ребенок.

Методика проведения:

1.Перед проведением полного врачебного осмотра по схеме полного посистемного объективного осмотра новорожденного врач, который проводит осмотр, должен проанализировать данные анамнеза, ознакомится с медицинской документацией и получить информацию о состоянии здоровья матери, течению беременности и родов. Дополнительную информацию, которой нет в медицинской документации, врач получает методом опроса матери. Если женщина имеет 0 (I) группу и/или Rh-отрицательный фактор, проводится лабораторное исследование пупочной крови на группу, резус-фактор и уровень билирубина.

2.Первичный врачебный осмотр новорожденного по схеме посистемного объективного осмотра производится в родовом зале врачом педиатром-неонатологом, педиатром (в случае его отсутствия врачом акушером-гинекологом, врачом общей практики – семейной медицины) перед переводом ребенка в палату совместного пребывания матери и ребенка. Осмотр новорожденного в род. зале или в палате совместного пребывания матери и ребенка должен проводится в присутствии матери. Следует представиться матери и объяснить цель осмотра ребенка.

3.Осмотр новорожденного производят посистемно, не допуская переохлаждения.

Схема посистемного объективного осмотра новорожденного.

Поза ребенка. Флексорная или полуфлексорная (головка незначительно приведена к груди, руки умеренно согнуты в локтевых суставах, ноги умеренно согнуты в коленных и тазобедренных суставах), может наблюдаться гипотония, атония при тяжелом состоянии или значительной незрелости новорожденного. В норме у ребенка 28 недель наблюдается только минимальное сгибание конечностей, у 32-недельного – сгибание ног, у 36-недельного – сгибание ног и в меньшей степени рук, в 40 неделе – сгибание рук и ног (флексия).

Крик. Громкий, среднего напряжения, слабый, его эмоциональность или отсутствие.

Кожа. Цвет кожи отображает степень кардио-респираторной адаптации. У согретых здоровых новорожденных детей вся кожа розовая (эритема новорожденных) после нескольких первых часов жизни. Во время крика кожа может приобретать легкий цианотичный оттенок, что может быть вариантом нормы, за исключением центрального цианоза кожи и слизистых (цианотичный язык).

Дети с полицитемией также могут выглядеть цианотично без признаков дыхательной или сердечной недостаточности. Недоношенные и дети, рожденные от матерей с сахарным диабетом, выглядят более розовыми, чем обычные дети, а переношенные – более бледными. Кожные покровы эластичные, могут быть покрыты родовой смазкой. Доношенные новорожденные имеют хороший тургор мягких тканей, у детей которые переношены, кожа сухая и шелушащаяся (не требует лечения, уход и профилактика инфицирования трещин). Обратить внимание на наличие монголоидных пятен, milia, токсической эритемы (не требуется лечение, объяснить маме, общий осмотр и гигиена).

Появление желтухи в первые сутки является патологическим. Обратить внимание на наличие отеков, пропальпировать лимфатические узлы. Белое пятно при надавливании на мягкие ткани должна исчезать за 3 секунды. Если пятно держится дольше, то это свидетельствует о нарушении микроциркуляции.

В зависимости от срока гестации кожа может быть покрыта густой смазкой, могут быть видимы вены; у новорожденных со сроком гестации, который более близок к 37 неделе может отмечаться шелушение и/или высыпание и мало вен; пушковых волос много, они тонкие, покрывает в большинстве случаев спину и разгибательную поверхность конечностей; у новорожденных со сроком гестации, который близок к 37 неделе, отмечаются участки без лануго.

Утонченная или отсутствующая подкожно-жировая клетчатка. Кожа на подошвах со слегка заметными красными черточками, или отмечается только передняя поперечная складка; у новорожденных со сроком гестации, который близок к 37 неделе, складки занимают 2/3 поверхности кожи.

Голова и череп. Голова брахицефалическая, долихоцефалическая (зависит от положения плода во время родов). Окружность головы 32-38 см у доношенных. У недоношенных детей голова более округлая, чем у доношенных. Кости черепа тоньше. Швы и темечко открыты. Окружность головы от 24 см до 32 см в зависимости от сроков гестации.

Может быть родовая опухоль – тестоватой консистенции, выходит за границы одной кости. Лечение не требуется.

Определяют наличие кефалогематомы, указывают ее размер.

Измеряют большой родничок, при наличии и малый родничок, в норме на уровне костей черепа. Оценивается состояние черепных швов: сагиттальный шов может быть открыт и ширина его не более 3 мм. Другие швы черепа пальпируются на границе соединения костей.

Лицо. Общий вид определяется по положению глаз, носа, рта, определяют признаки дисморфии.

При осмотре ротовой полости в норме слизистая – розовая. Отмечают симметрию уголков рта, целостность неба и верхней губы.

Глаза. Обращают внимание на наличие кровоизлияний в склеры, желтушность, возможные признаки конъюктивита.

При осмотре ушей производят осмотр наружного слухового прохода, форму и положение ушных раковин, развитие хряща в них. Изменение формы ушных раковин наблюдается при многих дисморфических синдромах.

Нос. Кроме формы носа, обращают внимание на возможное участие крыльев носа в акте дыхания, которые указывают на наличие дыхательной недостаточности.

Шея. Оценивают форму и симметричность шеи, объем ее движений.

Грудная клетка в норме – цилиндричная (нижняя апертура развита, положение ребер приближается к горизонтальному и симметричному). Обращают внимание на частоту дыхания (30-60/мин), отсутствие втяжений яремной ямки, межреберных промежутков, мечевидного отростка при дыхании. При аускультации над легкими выслушивают симметричное пуэрильное дыхание. У недоношенных нижняя апертура развернута, ход ребер – косой. Окружность грудной клетки колеблется между 21 см и 30 см в зависимости от срока гестации.

Сердце. Проводится перкуссия для определения границ сердечной тупости, аускультация сердца ребенка, определяется частота сердечных сокращений, характер тонов, наличие дополнительных шумов.

Живот . Живот округлой формы, принимает участие в акте дыхания, мягкий, доступный глубокой пальпации. Определяется граница печени и селезенки. В норме печень может выступать на 1-2,5 см из-под края реберной дуги. Край селезенки пальпируется под реберной дугой.

Осмотр половых органов и анального отверстия. Половые органы могут быть четко сформированными по женскому или мужскому типу. У мальчиков фимоз является физиологическим. Яички у доношенных пальпируются в мошонке, они не должны казаться синюшными через мошонку, это признак перекрута семенного канатика. У доношенных девочек большие половые губы прикрывают малые. При осмотре необходимо развести большие половые губы для определения возможных аномалий влагалища.

Проводят осмотр ануса, визуально определяют его наличие.

Паховая область – пульс на бедренной артерии пальпируется и определяется на симметрию. Наполнение пульса уменьшается при коарктации аорты, увеличивается при открытом артериальном протоке.

Конечности, позвоночник, суставы. Обращают внимание на форму конечностей, возможную косолапость, количество пальцев с обеих сторон на руках и на ногах. Проверяют наличие вывиха и дисплазии бедер в тазобедренных суставах: при разведении в тазобедренных суставах – разведение полное, симптом «клацанья» отсутствует. При осмотре спины обращают внимание на возможное наличие spina bifida, менингоцеле, дермальных синусов.

Неврологическое обследование. Определяется мышечный тонус – поза ребенка флексорная, при вентральном подвешивании голова на одной линии с туловищем; проверяются физиологические рефлексы: поисковый, сосательный, Бабкина, хватательный, Моро, автоматической походки, опоры. Поисковый, сосательный и и глотательный рефлексы можно оценить во время кормления. У недоношенных детей обычно снижен мышечный тонус и спонтанная двигательная активность, мелкий и непостоянный тремор конечностей и подбородка, мелкий и непостоянный горизонтальный нистагм, умеренное снижение рефлексов при удовлетворительном общем состоянии ребенка является транзиторным и не требует специальной терапии.

Определение гестационного возраста. Здоровым доношенным новорожденным, у которых масса тела находится между 10-м и 90-м перцентилем, определять гестационный возраст не нежно. Показаниями к определению гестационного возраста на основании осмотра является маленькая масса тела, и несоответствие физического развития гестационному возрасту, определяемом акушер-гинекологом.

4.Врач должен дать оценку физического развития ребенка согласно антропометрических данных по таблице.

При окончании первичного осмотра врач делает заключение о состоянии ребенка по таким признакам:

Доношенный здоровый ребенок, или Ребенок с малом массой тела, Недоношенный ребенок, и/или наличие Врожденной патологии, Родовой травмы, Подозрения на инфекцию, плюс ребенок получил неонатальную Реанимацию, перенесла Гипотермию, имеет Дыхательные нарушения, Другое.

В случае физиологической адаптации новорожденного (громкий крик ребенка, активность, кожа розовая, удовлетворительный тонус мышц), которая протекает в условиях раннего неограниченного контакта матери и ребенка, раннего начала грудного вскармливания при отсутствии врожденных пороков развития, признаков внутриутробной инфекции, с учетом результатов полного объективного посистемного осмотра, ребенка можно считать здоровым.

5. Результаты осмотра объяснить родителям. Следует спросить у матери, есть ли у нее вопросы в отношении состояния ребенка. После осмотра заполнить историю развития новорожденного.

6. При необходимости назначить лабораторное или другое дополнительное обследование, обосновавши его (высокий уровень билирубина в пупочной крови, наличие анамнестических данных в отношении плацентарной кровопотери, состояние ребенка и др.).

7. Мониторинг общего состояния ребенка и оказание необходимой помощи при его ухудшении не должны зависеть от того, был ли проведен врачебный осмотр, или от его объема.

Осложнения и ошибки:

  • Переохлаждение ребенка, несоблюдение тепловой цепочки, длительный осмотр.
  • Проведение врачебного осмотра и антропометрии сразу после рождения ребенка.
  • Выполнение рутинно ненужных процедур без наличия показаний (проверка проходимости ануса, пищевода, очистительная клизма и др.).
  • Недооценка тяжести состояния ребенка, необходимости и объема лечения.
  • Неправильная оценка состояния ребенка (особенно недоношенного), оказание помощи ребенку, которая в ней не нуждается.
  • Отстранение ребенка, который требует наблюдения от матери и временный перевод в отделение интенсивной терапии для проведения лабораторных тестов.

Первые дни жизни — самые трудные для новорожденного. Он пришел в новый для него мир. Он впервые стал самостоятельно дышать, питаться, вступил в контакт с множеством микробов. У него все впервые. Поэтому первую неделю жизни новорожденные вместе с мамами проводят в родильном доме, где акушеры и детские врачи тщательно наблюдают за их состоянием.

В первые минуты жизни

Сразу после того, как ребенок появился на свет, ему очищают дыхательные пути от избытка слизи и влаги для облегчения дыхания, кладут на живот матери, перерезают пупочный канатик и на образовавшуюся культю накладывают специальную скобку. Затем однократно закапывают в глаза 2 капли антисептика — 1%-ного раствора нитрата серебра для предупреждения возможного инфицирования конъюнктивы новорожденного гонококками, когда он проходил через родовые пути. Если у мамы резус отрицательный, то из пуповины (из материнского остатка) берут кровь, определяют группу и резус. Только после этого малыша переводят в специальное детское отделение.

В физиологическом отделении наряду с постами для здоровых новорожденных выделяют пост для недоношенных и детей, родившихся в асфиксии, перенесших внутриутробную гипоксию, родовую травму, и других детей из групп риска.

Каждый ребенок при поступлении в отделение для новорожденных в течение всего периода пребывания находится под пристальным круглосуточным наблюдением медицинского персонала. В отделении новорожденных строго выполняется санитарно-противоэпидемический режим, четко выполняются правила действующих нормативных документов. В каждой послеродовой палате имеется все необходимое для ухода за новорожденными, в том числе раковина для умывания и подмывания малышей под проточной водой.

При приеме ребенка в палату медицинская сестра сверяет документы — текст браслеток, медальона и истории развития новорожденного, — отмечает точное время приема и особенности состояния ребенка: активность крика, наличие одышки, окраску кожных покровов; взвешивает малыша, записывает его массу тела и температуру в специальную графу истории развития новорожденного.

После приема ребенка в детское отделение медицинская сестра приступает к вторичной обработке новорожденного. Если позволяет состояние ребенка, она моет его, обрабатывает кожу и кожные складки, пеленает.

Ежедневные процедуры

В отделениях новорожденных работают специально профилированные врачи-педиатры. Их называют неонатологами. Неонатолог проводит обязательный ежедневный осмотр детей, а после обхода детской палаты ежедневно рассказывает мамам о самочувствии каждого малыша, в том числе о том, как ей следует за ним ухаживать после выписки из родильного дома.

Педиатрический осмотр включает в себя общий осмотр новорожденного, при котором врач обращает внимание на цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, двигательную активность, состояние мышечного тонуса, выраженность безусловных рефлексов. Уже в родильном доме малышу обязательно проведут обследование слуха. Врач-неонатолог ежедневно будет проводить оценку деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной и половой систем и, если в этом будет необходимость, пригласит для более углубленного осмотра какой-то отдельной системы более узкого специалиста (окулиста, хирурга, невролога). При подозрении на заболевание центральной нервной системы в родильном доме ребенку могут провести ультразвуковое обследование головного мозга через большой родничок — нейросонографию.

Обработку культи пуповины и пупочной ранки проводит врач-педиатр при ежедневном осмотре детей. Если при рождении на пуповинный остаток наложена повязка, то врач снимает ее на второй день жизни новорожденного. Пуповинный остаток и кожу вокруг него обрабатывают ежедневно сначала 95%-ным этиловым спиртом, а затем 5%-ным раствором перманганата калия, не касаясь кожи. Пуповину каждого ребенка обрабатывают индивидуальной палочкой с ватой, которую смачивают в 5%-ном растворе калия перманганата непосредственно перед употреблением. Если пуповинный остаток плохо мумифицируется (засыхает), то в первые дни его дополнительно перевязывают, а медицинская сестра во время каждого пеленания обрабатывает пуповину раствором перманганата калия (марганцовки). Возможно удаление пуповинного остатка на 2-3-и сутки — процедуру проводит неонатолог с помощью ножниц.

При отпадении пуповинного остатка пупочную ранку ежедневно последовательно обрабатывают 3%-ной перекисью водорода, 95%-ным этиловым спиртом и 5%-ным раствором калия перманганата, не трогая кожу вокруг пупочного кольца. Средства ухода за пуповиной и пупочной ранкой, кожными покровами и слизистыми новорожденного готовят к каждому пеленанию детей.

В родильном доме взвешивания ребенка проводятся ежедневно, учитываются любые изменения его массы тела, которая в определенной степени соответствует состоянию новорожденного. Так, в обыденном представлении большая масса отождествляется с крепостью и здоровьем, а малая — со слабостью и болезнями. Это весьма приблизительное суждение: нормальной считается масса новорожденного от 2,5 до 4 кг. Все дети на 2-3-й день жизни теряют в среднем до 200-300 г. Это так называемая физиологическая потеря, ее еще называют максимальной убылью веса и связывают с изменением гидрофильности (способности накапливать воду) тканей новорожденного и недостаточной способностью к усвоению пищи. В последующие дни (к моменту выписки из родильного дома) эта потеря, как правило, восполняется. На второй неделе жизни масса тела восстанавливается полностью и начинает закономерно увеличиваться.

Анализы после рождения

В родильном доме каждому малышу обязательно проводят анализы на ряд тяжелых врожденных заболеваний, таких, как и гипотиреоз. Их ранняя диагностика особенно важна, ведь от сроков начала специального лечения напрямую зависит здоровье, умственное и психическое развитие ребенка в течение всей его жизни.

Фенилкетонурия — это врожденное, передающееся по наследству нарушение обмена веществ. Его причиной служит недостаточность определенного фермента, а именно фенилаланин-гидроксилазы. Она необходима для нормального обмена аминокислот, из которых строятся белки — "кирпичики" человеческого организма. В отсутствие этого фермента не происходит превращения аминокислоты фенилаланина в другую аминокислоту — тирозин. В результате резко возрастают уровни фенилаланина в крови и его производного — фенилкетона в моче. Накапливающийся фенилаланин воздействует на центральную нервную систему малыша. Самое тяжелое осложнение заболевания — задержка психического развития, которая в отсутствие лечения практически неизбежна.

Анализы крови на фенилкетонурию сейчас берут у всех новорожденных еще в родильных домах. Если анализ обнаруживает высокий уровень фенилаланина, необходимы дальнейшие исследования для подтверждения диагноза. Важность предварительных анализов у новорожденных связана с тем, что проявления заболевания, особенно задержку психического развития, можно предотвратить всего лишь диетой с малым количеством фенилаланина. Для этого разработаны специальные питательные смеси. Поэтому чрезвычайно важно установить диагноз в самой начальной стадии еще в родильном доме или, по крайней мере, не позднее 2-го месяца жизни, когда могут проявиться первые признаки болезни. Для этого всех новорожденных обследуют на предмет повышения концентрации фенилаланина в крови и моче уже в первые недели жизни. Проводимые анализы относятся к категории ориентировочных, поэтому при положительных результатах требуется специальное обследование с использованием точных количественных методов определения содержания фенилаланина в крови и моче (хроматография аминокислот, использование аминоанализаторов и др.), которое осуществляется централизованными биохимическими лабораториями.

В роддоме проводят также исследование крови для исключения такого заболевания, как гипотиреоз, при котором наблюдается дефицит гормонов щитовидной железы. При отсутствии лечения это заболевание приводит к тяжелой умственной отсталости.

Врожденный гипотиреоз встречается в среднем в 1 случае на 4000 новорожденных. Дородовая диагностика его пока затруднена. Да и сразу после рождения клинические проявления наблюдаются не более чем у 10% новорожденных с этим заболеванием. Практически все новорожденные с врожденным гипотиреозом выглядят обычно, ничем не отличаясь от обычных детей.

Поэтому самый надежный способ выявить это заболевание — программа массового обследования новорожденных, которая действует в нашей стране с 1994 года. Главная цель — ранняя (в первые 2 недели жизни) диагностика и терапия заболевания, так как каждый упущенный день без лечения у ребенка с врожденным гипотиреозом ведет к необратимым изменениям в клетках головного мозга, вследствие чего малыш становится инвалидом.

Во всех родильных домах нашей страны на 4-5-е сутки у доношенных и на 7-14-е — у недоношенных детей берут несколько капель крови из пяточки и наносят на специальный бумажный бланк, который отправляют в региональную медико-генетическую лабораторию. В обменной карте малыша ставится отметка о проведенном тесте.

При выписке из роддома убедитесь, что вашему малышу проведен скрининг-тест на фенилкетонурию и гипотиреоз.

Если результаты скрининг-теста на врожденный гипотиреоз и фенилкетонурию нормальные, то об этом не сообщается ни родителям, ни в детскую поликлинику. Если выявлены нарушения, то родителей с малышом вызывают для проведения повторного анализа. Если заболевание будет выявлено, очень важно сразу начать лечение препаратами гормонов щитовидной железы. Если лечение начать позднее 14-го дня жизни, есть большая вероятность, что ребенок будет отставать в нервно-психическом развитии, могут быть трудности при обучении в школе. Дальше процесс лечения таких детей должен находиться под контролем врача-эндокринолога.

Прививки в роддоме

Первые прививки производятся ребенку в родильном доме. Ваш малыш только что родился, и уже в первые сутки жизни ему предстоит первая вакцинация от гепатита В — она проводится в течение 24 часов после рождения, укол делают в бедро.

Вторая прививка, которая также проводится в родильном доме, — против туберкулеза. Ее делают всем здоровым новорожденным на 5-7-й день жизни путем внутрикожного введения вакцины БЦЖ, представляющей собой культуру ослабленных туберкулезных палочек. На месте введения вакцины на коже наружной поверхности левого плеча к моменту выписки новорожденного из родильного дома никаких следов не остается. Но через 4-6 недель в месте введения вакцины появляется инфильтрат (уплотнение) диаметром 3-8 мм, затем возникает пустула (гнойничок), напоминающая пузырек, после чего образуется корочка и, наконец, небольшой втянутый рубчик, остающийся на всю жизнь. Пока не образуется рубчик, место введения вакцины необходимо оберегать от загрязнения и травм: не тереть его губкой во время купания, предохранять от трения об одежду. Нет нужды его чем-нибудь смазывать, прикрывать ватой или бинтом. При значительном воспалении, а тем более — при появлении признаков нагноения ребенка следует немедленно показать врачу.

Если после прививки против туберкулеза не остается никакого следа, нельзя быть уверенным, что иммунитет развился в должной мере. По этому поводу нужно также обязательно проконсультироваться с врачом.

Если ребенок лежит отдельно от мамы...

Примерный распорядок дня для новорожденного, находящегося в детской палате отдельно от мамы, таков:

В детской палате находится 4-10 малышей. Медицинская сестра имеет возможность наблюдать за всеми детишками, так как перегородки между палатами, как правило, стеклянные. Малыши лежат в специальных прозрачных пластиковых кроватках. В этих же кроватках их каждые 3 часа привозят к мамам на кормление.

Если малыш находится в детской палате, то во многих учитывается желание мамы относительно вскармливания. Так, если мама настаивает на грудном вскармливании, то малышу не дают ничего, кроме маминой груди. Если же мама не настаивает исключительно на грудном вскармливании, ребенка могут докармливать адаптированной , особенно в ночное время. От практики допаивания малыша раствором глюкозы в настоящее время отказались.

Мытье, обработку кожи, кожных складок медицинская сестра повторяет при каждом перепеленании. В осенне-зимнее время ребенка пеленают в одеяло или конверт с вложенным в него одеялом, а в жаркое время года — только в пеленки или конверт. Все пеленки, используемые для новорожденных, обрабатываются в специальных автоклавах (приборы, где создается высокая температура, позволяющая дезинфицировать белье). Их меняют по мере загрязнения и при пеленании перед каждым кормлением. У доношенных детей голову оставляют непокрытой. Со второго дня жизни доношенных детей пеленают с открытыми руками (свободное пеленание). В этом случае используют распашонки с длинными раскрытыми рукавами, чтобы был свободный доступ воздуха к кожным складкам.

Утром перед первым кормлением медицинская сестра подмывает детей под краном, затем измеряет им температуру и взвешивает, совершает утренний туалет, который включает в себя обработку глаз, носовых ходов и лица. Носовые ходы и наружные слуховые проходы чистят только при необходимости стерильной ватой, скрученной жгутиком и смоченной в стерильном вазелиновом масле. При задержке выписки из родильного дома по различным причинам новорожденному при отсутствии на это противопоказаний проводят ежедневные купания с добавлением в ванну с водой раствора перманганата калия 1:10 000 (1 мл 5%-ного раствора на 100 мл воды).


Совместное пребывание мамы и малыша

Во многих родильных домах созданы палаты совместного пребывания матери и ребенка, где ухаживать за новорожденными в первые сутки маме помогает детская сестра. В последующие дни родильница сама ухаживает за младенцем под контролем детской сестры и врача-педиатра. Если по каким-то причинам (например, по состоянию здоровья мамы) малыша из палаты совместного пребывания временно переводят в общую детскую палату, дежурная медицинская сестра будет постоянно наблюдать и ухаживать за ним там, поэтому беспокоиться о том, что малыш останется без присмотра, не надо.

При возможности следует отдавать предпочтение совместному пребыванию матери и ребенка. Такое пребывание значительно снижает частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболеваний детей. При этом мама активно участвует в уходе за своим малышом, что ограничивает контакт ребенка с персоналом акушерского отделения, создает благоприятные условия для заселения организма новорожденного микрофлорой матери, снижает возможность инфицирования ребенка микробами, обитающими в роддоме. При таком режиме малыш при удовлетворительном состоянии может прикладываться к груди по требованию. Совместное пребывание матери и ребенка, грудное вскармливание способствуют быстрой адаптации обоих в послеродовом периоде и ранней выписке из стационара.

Примерный распорядок дня для новорожденного при совместном пребывании с мамой практически не отличается от того, который предлагается обычно в этот период. Единственное отличие — это то, что при совместном пребывании происходит непрерывный контакт мамы с младенцем, а потому более частое (по требованию) прикладывание к груди, что более благоприятно, так как способствуют наступлению ранней лактации, хорошему сокращению матки, более быстрому получению навыков по уходу за ребенком. При совместном пребывании мамы и малыша все манипуляции, необходимые для ухода за малышом, выполняет мама. В первое пеленание детская сестра обучит маму необходимым навыкам. Если что-то не получается, то всегда можно обратиться за помощью к дежурной медицинской сестре. Как правило, если маме тяжело справляться с новыми обязанностями, существует и возможность отдать малыша в детскую — если не на весь день, то хотя бы на ночь.

Выписка из роддома

При неосложненном течении послеродового периода у родильницы и раннего неонатального периода у новорожденного, при отпавшей пуповине и хорошем состоянии пупочной ранки, положительной динамике массы тела ребенка и при условии правильного и своевременного патронажа мать с ребенком могут быть выписаны домой на 4-5-е сутки после родов.

Перед выпиской из родильного дома врач-педиатр в каждой палате проводит беседу с родильницами об уходе и вскармливании ребенка в домашних условиях, а дежурная медицинская сестра обрабатывает и перепеленывает ребенка, одевая его в заранее принесенную домашнюю одежду.

Температура воздуха выписной комнаты (22-24°С) ежедневно контролируется. Пеленание детей производится на специально установленных пеленальных столах, которые после каждого ребенка обрабатываются свежеприготовленным дезинфицирующим раствором. Для соблюдения необходимой преемственности в обслуживании новорожденного между родильным домом и детской поликлиникой врач-педиатр родильного дома отмечает в обменной карте основные сведения о матери: состояние ее здоровья, особенности течения беременности и родов, имевшие место оперативные вмешательства, оценку новорожденного по , мероприятия, проводимые в родильном зале (если ребенок в них нуждался). В обменной карте отмечаются также особенности течения раннего неонатального (послеродового) периода: время отпадения пуповины и состояние пупочной ранки, масса тела, длина, окружности головы и груди, состояние на момент рождения и при выписке, дата вакцинации и серия вакцины БЦЖ (если не делали — обоснование ее отвода), данные лабораторных и других обследований, в том числе пробы на фенилкетонурию и гипотиреоз. В случае несовместимости крови матери и новорожденного по резус-принадлежности или по АВО-системе (группа крови) в обменной карте отмечают резус-принадлежность, группу крови матери и ребенка и показатели крови малыша в динамике.

В дальнейшем за состоянием малыша будут наблюдать педиатр и другие специалисты детской поликлиники или медицинского центра.