Что такое не маточная. Сроки и признаки разрыва маточной трубы. Схваткообразные боли в подвздошной области

Внематочная или эктопическая беременность – это патология, при которой плодное яйцо закрепляется вне полости детородного органа. Такое состояние опасно и требует обязательного контроля. Важно выявить первые признаки внематочной беременности на ранних сроках.

Маточная труба не предназначена для вынашивания плода и может произойти ее разрыв, поэтому хирургического вмешательства женщине не избежать.

Внематочная беременность – это достаточно редкая патология, которая может возникать у женщин по разным причинам. После попадания плодного яйца в маточную полость начинается его прикрепление к стенкам органа, и развивается беременность. В том случае, когда в организме возникают какие-либо сбои, то оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется в других органах, не попадая при этом в полость детородного органа.

Женщине следует знать, что такое внематочная беременность, признаки и симптомы такой патологии, и возможные последствия.

Причины развития

Специалисты называют причины, которые могут :

• Воспалительные процессы в придатках и фаллопиевых трубах . На их поверхности скапливается слизистый экссудат, наблюдается частичное разрушение ворсинок и потеря чувствительности. В результате затормаживаются процессы, которые продвигают плодное яйцо к матке, что нарушает его имплантацию.
• Опухоли. Новообразования злокачественного и доброкачественного характера приводят к тому, что перекрывается просвет яйцеводов. В результате зигота не может попасть в полость детородного органа и в некоторых случаях прикрепляется в брюшной полости.
• Анатомические аномалии. Привести к внематочной беременности может двурогая матки или удвоенные маточные трубы. Такие патологии легко диагностируются на ультразвуковом исследовании и служат поводом для отнесения пациентки в группу риска.
• Нарушение уровня гормонов в организме. Вызвать остановку перистальтических движений яйцеводов способны такие патологии, как поликистоз яичников, сбои в работе щитовидки и гормональные нарушения цикла. Следствием этого становится тот факт, что плодное яйцо не может нормально продвигаться в полость матки.

Нередко внематочная беременность диагностируется у женщин, которые перенесли ранее гинекологические операции. Вызвать появление спаек и нарушить проходимость маточных труб может любое вмешательство в области малого таза и воспаления органов репродуктивной системы.

Признаки внематочной беременности на ранних сроках

Достаточно опасным видом является внематочная беременность, при которой имплантируется две оплодотворенных яйцеклетки. Один зародыш прикрепляется в полости матки, а другой – в любом месте вне ее. Диагностировать такую патологию на ранних стадиях достаточно проблематично, поскольку эмбрион находится в матке и в первое время не заметно никаких отклонений. Второе плодное яйцо активно разрастается, что приводит к разрыву и тяжелым последствиям.

Каждая женщина должна знать симптомы неправильной беременности, что позволит ей своевременно обратиться за медицинской помощью.

Непроходимость маточных труб — одна из причин внематочной беременности

Когда появляются?

Как показывает медицинская практика, каких-либо особых признаков внематочной беременности на раннем этапе ее развития не наблюдается. Она успешно маскируется под нормальную беременность и сопровождается такими , как задержка менструации и набухание грудных желез.

Обычно болевые ощущения локализуются с одной стороны живота в области поражения маточных труб. В том случае, если наблюдается шейная беременность либо плод развивается в брюшной полости, пациентка может ощущать боли в серединном участке живота.

Женщинам следует знать, как понять, что зародыш прикрепился вне полости матки. Патология может сопровождаться развитием следующей клинической картины:

• при положительном ;
• острая и схваткообразная боль, свидетельствующая о разрыве плодного яйца;
• кровянистые выделения в середине цикла.

В ситуации, когда происходит открепление и гибель эмбриона, у женщины развивается внутреннее кровотечение. Характерными признаками такого патологического состояния служит слабость организма и повышенная бледность слизистой рта и губ.

При прерывании внематочной беременности эмбрион начинает распадаться и вызывает воспалительный процесс в брюшине. Характерным проявлением неправильного прикрепления оплодотворенной яйцеклетки может служить резкий подъем температуры тела и падение артериального давления. Кроме этого, сильно понижается уровень гемоглобина, что приводит к развитию анемии.

Можно ли узнать до задержки?

Самостоятельно определить, что беременность является внематочной, невозможно. Обычно ее течение сопровождается такой же симптоматикой, что и при обычной беременности. Женщина отмечает незначительные изменения в состоянии молочных желез и . Кроме этого, появляется отвращение к некоторым продуктам и запахам.

Для того чтобы определить внематочную беременность, необходимо обязательно встать на учет у врача. Он назначит все необходимые исследования и своевременно диагностирует патологию.

Определить беременность без теста удается при измерении , которая записывается в специальный график. При успешном зачатии она никогда не понижается ниже 37 градусов. Ситуация, когда менструация отсутствует, температура сохраняется повышенной, может указывать на наступление беременности.

На видео о патологии

Что покажет тест?

ля того чтобы наверняка определить внематочную беременность, необходимо сделать тест. На раннем сроке рекомендуется выполнять тест с частой периодичностью, а лучше всего каждый день. При правильной беременности показатели ХГЧ в крови будут стремительно увеличиваться, и полоска будет становиться все ярче.

В том случае, если женщина делает тест за тестом, но полоски при этом остаются блеклыми, то это может указывать на оплодотворение вне матки. Покажет ли тест внематочную беременность

Когда идти к врачу?

Первые симптомы, при которых необходимо вызвать скорую помощь:

• острая боль в области живота, которая иррадиирует в поясничную зону и ногу;
• резкое падение артериального давления;
• повышенная слабость организма;
• потеря сознания;
• обильные из половых путей.

Одним из точных исследований, с помощью которого удается определить внематочную беременность, считается УЗИ. Аппарат позволяет просканировать каждый орган, определить затемнения и выявить точную локализацию эмбриона при его наличии.

Ни в одном случае внематочная беременность не заканчивается родами, поскольку всегда происходит разрыв трубы. Такое патологическое состояние приводит к профузным кровотечениям и развитию геморрагического шока. При отсутствии своевременной медицинской помощи внематочная беременность может закончиться летальным исходом.

Внематочная беременность по праву считается врачами самым коварным и непредсказуемым гинекологическим заболеванием. Внематочная беременность встречается не так уж и редко, примерно в 0,8 – 2,4% от всех беременностей. В 99 – 98% это трубная беременность. После перенесенного заболевания, особенно трубной беременности, у женщины возрастают шансы остаться бездетной. Какие симптомы при внематочной беременности, причины ее появления, лечение, осложнения — об этом наша статья.

Внематочная беременность: как она классифицируется?

Внематочная (эктопическая) беременность – это патология, характеризующаяся тем, что эмбрион локализуется и растет за пределами полости матки. Смотря, где «дислоцировалась» имплантированная яйцеклетка выделяют трубную, яичниковую, брюшную и беременность в рудиментарном роге матки.

Беременность в яичнике может быть 2 видов:

• одна прогрессирует на капсуле яичника, то есть снаружи,
• вторая непосредственно в фолликуле.

Брюшная беременность бывает:

• первичной (зачатие и имплантация яйцеклетки к внутренним органам брюшной полости произошло изначально)
• вторичной (после того, как плодное яйцо «выбросило» из маточной трубы, она прикрепляется в брюшной полости).

Пример из практики: В отделение гинекологии доставлена скорой помощью молодая нерожавшая женщина. Налицо все симптомы кровотечения в брюшную полость. Во время проведения пункции брюшной полости через Дугласово пространство влагалища в шприц поступает темная кровь. Диагноз до операции: апоплексия яичника (нет задержки месячных и тест отрицательный). Во время операции визуализируется яичник с разрывом и кровь в животе. Апоплексия яичника осталась в качестве клинического диагноза, пока не стали известны результаты гистологии. Оказалось, что была яичниковая беременность.

На каком сроке можно определить внематочную беременность?

Заболевание проще всего определить после того, как беременность прервется (либо вариант разрыва трубы, либо свершившийся трубный аборт). Произойти это может на разных сроках, но, как правило, в 4 – 6 недель. В случае дальнейшего роста беременности заподозрить ее внематочную локализацию возможно при вероятном сроке в 21 – 28 дней, наличия в организме ХГЧ и отсутствии ультразвуковых признаков маточной беременности. Беременность, которая «облюбовала» себе место в зачаточном роге матки может прерваться позднее, в 10 – 16 недель.

Ранние симптомы внематочной беременности

Когда появляются ранние симптомы развития внематочной беременности? Если у женщины регулярный менструальный цикл, заподозрить эту патологию можно при возникновении задержки менструации. Однако продолжающая расти и развиваться эктопическая беременность, практически ничем не отличается от беременности, которая находиться в матке на ранних сроках. Пациентка отмечает обычно следующие первые симптомы внематочной беременности:

Во-первых это необычная очередная менструация — ее задержка или . Во-вторых — слабые или умеренные боли тянущего характера вследствие растяжения стенки фаллопиевой трубы из-за роста плодного яйца. Тест при внематочной беременности чаще всего положительный.

• задержку месячных отмечают женщины в 75-92% случаев
• боли внизу живота- 72-85% как слабые, так и интенсивные
• выделения кровянистые — 60-70%
• признаки раннего токсикоза (тошнота) — 48- 54%
• увеличенные и болезненные молочные железы — 41%
• боли, иррадиирующие в прямую кишку, поясницу — 35%
• положительный (не у всех) тест на беременность

Ошибочное мнение многих в том, что если нет задержки менструации, то диагноз внематочной беременности можно исключить. Очень часто мажущие выделения из влагалища при эктопической беременности некоторые женщины воспринимают как нормальную менструацию. По утверждению некоторых авторов, выявить ВБ можно в 20 % случаев до задержки месячных. Поэтому очень важен тщательный сбор анамнеза и полное обследование для своевременного установления этого диагноза.

Во время осмотра гинекологом он выявляет синюшность и размягчение шейки матки, увеличенную, мягкую матку (первые признаки беременности). При пальпации области придатков возможно определение с одной стороны увеличенной и болезненной трубы и/или яичника (опухолевидные образования в обл. придатков — в 58% случаев, боли при попытке отклонения матки — 30%). Контуры их четко не прощупываются. При пальпации опухолевидного образования в придатках врач сопоставляет размеры матки и срок задержки менструации (явное несоответствие) и назначает дополнительное исследование:

• УЗИ органов внутренних органов половой сферы
• Анализ на содержание ХГЧ и
• Содержание прогестерона при внематочной ниже, чем при нормальной беременности и нет роста ХГЧ через 48 часов, если беременность внематочная

Для прервавшейся внематочной беременности трубным абортом, характерна типичная триада симптомов, признаков:

• боли в нижней части живота
• кровавые выделения из половых путей
• а также задержка менструации

Боль внизу живота объясняется попыткой или выталкиванием плодного яйца из фаллопиевой трубы. Кровоизлияние вовнутрь трубы вызывает ее перерастяжение и антиперистальтику. Кроме того, кровь, поступившая в брюшную полость, действует на брюшину, как раздражитель, что усугубляет болевой синдром.

Заподозрить трубный аборт помогает внезапно возникшая, кинжальная боль в подвздошных областях на фоне полного здоровья. Боль, как правило, возникает через 4 недели задержки менструации, отдает в задний проход, в подреберье, в ключицу и в ногу. Такие приступы могут повторяться неоднократно, а продолжительность их от нескольких минут до нескольких часов.

Если внутреннее кровоизлияние незначительное или умеренное, внематочная беременность может долго оставаться не распознанной, не иметь особых признаков. Некоторые больные кроме перечисленных симптомов отмечают появление болей в процессе дефекации. Болевому приступу сопутствует слабость, головокружение, тошнота. Незначительное повышение температуры объясняется всасыванием в животе излившейся крови.

Если внутрибрюшное кровотечение продолжается, состояние женщины ухудшается, а боли усиливаются. Кровянистые выделения из половых путей — это не что иное, как отторжение слизистой оболочки в матке, преобразованной для будущей имплантации яйцеклетки (децидуальный слой), и появляются они через пару часов после приступа, а связаны с резким падением уровня прогестерона. Характерной отличительной чертой таких выделений является их настойчивая повторяемость, не помогают ни гемостатические препараты, ни выскабливание полости матки.

Когда возникает разрыв маточной трубы, его признаки

Сроки повреждения маточной трубы напрямую связаны с тем, в каком участке трубы закрепился эмбрион. Если он находится в истмическом отделе, разрыв плодовместилища случается на 4 – 6 неделе, при «оккупации» плодным яйцом интерстициального отдела, сроки удлиняются, до 10 – 12 недель. Если эмбрион выбрал место для дальнейшего развития ампулярную часть трубы, которая расположена рядом с яичником, разрыв происходит через 4 – 8 недель.

Разрыв маточной трубы это опасный способ прерывания внематочной беременности. Возникает внезапно и сопровождается следующими признаками:

• с сильнейшими болями
• падением АД
• учащением пульса
• общим ухудшением состояния
• появлением холодного пота и
• боли иррадиируют в задний проход, в ногу, поясницу

Все перечисленные признаки внематочной беременности обусловлены как выраженным болевым приступом, так и массивным кровотечением в брюшную полость.

Во время объективного обследования определяются бледные и холодные конечности, учащение пульса, учащенное и слабое дыхание. Живот мягкий, безболезненный, может быть слегка вздут.

Массивное кровоизлияние способствует появлению признаков раздражения брюшины, а также приглушение перкуторного тона (кровь в животе).

Гинекологический осмотр выявляет цианоз шейки матки, увеличенную, мягкую и меньше предполагаемого срока беременности матку, пастозность или образование, похожее на опухоль в паховой области справа или слева. Внушительное скопление крови в животе и в малом тазу ведет к тому, что задний свод сглаживается или выпячивается, а пальпация его болезненна. Кровянистые выделения из матки отсутствуют, появляются они уже после операции.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища позволяет получить темную, несвертывающуюся кровь. Эта процедура болезненная и редко применяется при разрыве трубы (выраженная клиническая картина: резкая боль, болевой и геморрагический шок).

Пример из практики: Из женской консультации в отделение гинекологии направлена первобеременная молодая женщина для сохранения беременности. Но как только она поступила, беременность нарушилась по типу разрыва трубы. На приеме в области придатков настораживающего образования не пропальпировалось, и диагноз звучал, как беременность 5 – 6 недель, угроза прерывания. Удачно женщина обратилась к врачу. Гинекологический осмотр проводить было некогда, давление 60/40, пульс 120, выраженная бледность, значительная кинжальная боль, и как результат, потеря сознания. Быстро развернули операционную и взяли больную. В животе было около 1,5 литра крови, а в лопнувшей трубе беременность около 8 недель.

Почему возникает внематочная беременность?

Прикрепление плодного яйца вне полости матки обусловлено нарушением перистальтики маточных труб или изменением свойств плодного яйца. Факторы риска:

• воспалительные процессы в малом тазу

Воспалительные процессы придатков и матки приводят к нейроэндокринным нарушениями, непроходимости фаллопиевых труб, к нарушению функции яичников. Среди основных факторов риска выделяется хламидийная инфекция (сальпингит), которая в 60% случаев приводит к внематочной беременности (см. ).

• внутриматочная спираль

Внутриматочные контрацептивы в 4% случаях приводят к внематочной беременности, при длительном использовании (5 лет) риск возрастает в 5 раз. Большинство специалистов полагают, что это обусловлено воспалительными изменениями, которые сопровождают присутствие инородного тела в матке женщины.

• аборты

), особенно многочисленные, способствуют росту воспалительных процессов внутренних половых органов, спаечного процесса, нарушению перистальтики и сужению труб, 45% женщин после искусственного прерывания беременности в дальнейшем имеют высокий риск развития внематочной.

У курящей женщины риск развития внематочной в 2-3 раза выше, в сравнении с некурящей, поскольку никотин воздействует на перистальтику труб, сократительную активность матки, приводит к различным нарушениям иммунитета.

• злокачественные новообразования матки и придатков
• гормональные нарушения (в том числе стимуляция овуляции, после ЭКО, прием мини-пили, нарушенная выработка простагландинов)
• операции на фаллопиевых трубах, перевязка маточных труб
• неправильное развитие оплодотворенной яйцеклетки
• половой инфантилизм (трубы длинные, извитые)
• эндометриоз (вызывает воспаление и образование спаек)
• стрессы, переутомление
• возраст (старше 35 лет)
• врожденные пороки развития матки и труб
• генитальный туберкулез

В чем опасность внематочной беременности?

Внематочная беременность страшна своими осложнениями:

• выраженное кровотечение – геморрагический шок – смерть женщины
• воспалительный процесс и кишечная непроходимость после операции
• рецидив внематочной беременности, особенно после туботомии (в 4 – 13% случаев)

Пример из практики: По скорой помощи поступила женщина с классическими симптомами внематочной беременности. Во время операции была удалена труба с одной стороны, а при выписке больной даны рекомендации: обследоваться на инфекции, пролечиться в случае необходимости и воздержаться от беременности минимум 6 месяцев (беременность была желанная). Не прошло и полгода, та же больная поступает с трубной беременностью с другой стороны. Результат несоблюдения рекомендаций – абсолютное бесплодие (трубы обе удалены). Радует лишь то, что 1 ребенок у пациентки имеется.

Способы сохранения придатков и нужно ли их сохранять?

Внематочная беременность – это экстренная ситуация и требует незамедлительной операции. Чаще всего проводят сальпингоэктомию (удаление трубы), поскольку в большинстве случаев маточная труба серьезно повреждена (независимо от срока беременности) и будущая беременность имеет серьезный риск снова быть внематочной.

В некоторых случаях врач решает вопрос о сальпинготомии (разрез трубы, удаление плодного яйца, наложение швов на разрез в трубе). Сохраняющую трубу операцию делают при размерах плодного яйца не более 5 см, удовлетворительном состоянии больной, желании женщины сохранить детородную функцию (рецидив внематочной). Возможно проведение фимбриальной эвакуации (если плодное яйцо находится в ампулярном отделе). Эмбрион просто выдавливается или отсасывается из трубы.

Также применяется сегментарная резекция трубы (удаление поврежденного участка трубы с последующим сшиванием трубных концов). На ранних сроках трубной беременности допускается медикаментозное лечение. В полость трубы через боковой свод влагалища под контролем УЗИ вводится Метотрексат, что вызывает растворение эмбриона.

Сохранится ли проходимость трубы после операции? Это зависит от многих факторов:

• Во-первых - ранняя активизация больной (профилактика спаек) и проведение физиолечения
• Во-вторых - адекватная реабилитационная терапия
• В-третьих - наличие/отсутствие послеоперационных инфекционных процессов

Вопросы-ответы:

• Как предохраняться после внематочной беременности?

Прием чисто гестагенных (мини-пили) препаратов и введение ВМС не рекомендуется. Желательно принимать оральные комбинированные контрацептивы.

• Тест на беременность может показать, где она расположена?

Нет, тест показывает, что беременность есть.

• Задержка 5 дней, тест положительный, а в матке плодное яйцо не визуализируется. Что делать?

Не обязательно, что случилась внематочная беременность. Необходимо повторить УЗИ через 1 – 2 недели и провести анализ крови на ХГЧ (в ранних сроках беременность в матке может быть не видна).

• Я переболела острым аднекситом, значит у меня высокий риск развития внематочной беременности?

Риск, конечно, выше, чем у здоровых женщин, но необходимо обследоваться на половые инфекции, гормоны и пролечиться.

• Когда можно планировать беременность после внематочной?

При обычной беременности оплодотворенная яйцеклетка движется по фаллопиевой трубе по направлению к матке, где прикрепляется к стенке и начинает расти. Но в случае такого состояния, как внематочная беременность оплодотворенная яйцеклетка не попадает в матку, а начинает расти в другом месте, при этом часто в фаллопиевой трубе. Поэтому такую беременность часто называют трубной внематочной.

В редких случаях яйцеклетка прикрепляется к яичнику, мышцам брюшной полости или в цервикальном канале. Спасти плод при такой беременности невозможно. Если яйцеклетка начинает расти в фаллопиевой трубе, труба может быть повреждена или разорваться, что чревато сильным кровотечением, которое может привести и к летальному исходу. Если у Вас диагностировали внематочную беременность, нужно немедленно ее прервать до развития осложнений.

Код по МКБ-10

O00 Внематочная [эктопическая] беременность

Эпидемиология

Распространенность внематочной беременности в США увеличилась более чем в 4 раза и в настоящее время составляет 20 случаев на 1000 беременностей.

Внематочная беременность в США - причина 10% смертей женщин, связанных с беременностью. Большинство летальных исходов связано с кровотечением и потенциально предотвратимо.

За последнее десятилетие отмечается явная тенденция к увеличению частоты внематочной беременности. Этому факту можно дать двоякое объяснение. С одной стороны, постоянно растет распространенность воспалительных процессов внутренних половых органов; увеличивается число хирургических вмешательств на маточных трубах, которые проводятся с целью регулирования деторождения; возрастает количество женщин, пользующихся внутриматочными и гормональными методами контрацепции; все шире внедряются в практику лечения бесплодия индукторы овуляции. С другой стороны, за последние годы улучшились диагностические возможности, позволяющие выявлять ненарушенную и даже регрессирующую внематочную беременность.

В настоящее время внематочная беременность встречается от 0,8 до 2,4 случаев на 100 родоразрешившихся женщин. В 4-10% случаев она является повторной.

Причины внематочной беременности

Внематочная беременность часто наступает в результате повреждения фаллопиевых труб. Оплодотворенная яйцеклетка не может достичь матки и поэтому вынуждено прикрепляется к стенке трубы.

Провокаторы внематочной беременности:

• Курение (чем больше Вы курите, тем выше риск внематочной беременности).
• Воспаление органов малого таза (результат хламидиоза или гонореи), которые приводят к образованию рубцовой ткани в фаллопиевых трубах.
• Эндометриоз, который приводит к образованию рубцовой ткани в фаллопиевых трубах.
• Подвержение еще до рождения синтетическому эстрогену (диетилстилбестролу).
• Предыдущая внематочная беременность в фаллопиевых трубах.

Некоторые медицинские вмешательства могут повышать риск внематочной беременности:

• Операции на фаллопиевых трубах в области органов малого таза (перевязка труб) или с целью удаления рубцовой ткани.
• Лечение бесплодия.

Внематочную беременность связывают с приемом медицинских препаратов для овуляции большего числа яйцеклеток. Ученые пока не знают, что является причиной внематочной беременности - прием гормонов или повреждение фаллопиевых труб.

Если Вы беременны и опасаетесь внематочной беременности, нужно тщательно обследоваться. Врачи не всегда соглашаются по поводу факторов риска внематочной беременности, но очевидно одно - риск возрастает после истории внематочной беременности, операции на фаллопиевых трубах или беременности при внутриматочной спиралью.

Патогенез

Имплантация плодного яйца вне полости матки может происходить вследствие нарушения транспортной функции маточных труб, а также в связи с изменением свойств самого плодного яйца. Возможны сочетания обоих причинных факторов в развитии внематочной беременности.

Оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом в обычных условиях происходит в фимбриальном отделе ампулы маточной трубы. За счет перистальтических, маятникообразных и турбулентных движений трубы, а также за счет мерцания реснитчатого эпителия эндосальпинкса дробящееся плодное яйцо через 3-4 дня достигает полости матки, где бластоциста в течение 2-4 дней может находиться в.свободном состоянии. Затем, лишившись блестящей оболочки, бластоциста погружается в эндометрий. Таким образом, имплантация осуществляется на 20-21-й день 4-недельного менструального цикла. Нарушение транспортной функции маточных труб или ускоренное развитие бластоцисты может привести к имплантации плодного яйца проксимальнее полости матки.

Практика показывает, что нарушение функции трубы чаще всего связано с воспалительными процессами любой этиологии. Преобладающую роль играет неспецифическая инфекция, распространению которой способствуют аборты, внутриматочная контрацепция, виутриматочные диагностические вмешательства, осложненное течение родового акта и послеродового периода, перенесенный аппендицит. В последние годы выявлена высокая частота хламидиозного инфицирования женщин, оперированных по поводу эктопической беременности. Наряду с воспалительной природой нарушения структуры и функции маточных труб, чрезвычайно важна роль эндометриоза.

Постоянно возрастает значение оперативных вмешательств на маточных трубах в структуре причинных факторов, ведущих к возникновению внематочной беременности. Даже внедрение микрохирургии не исключает подобной опасности.

Сократительная деятельность трубы тесно связана с характером гормонального статуса организма. Неблагоприятный гормональный фон у женщин может быть обусловлен нарушением регуляции менструального цикла любой природы, возрастом, а также употреблением экзогенных гормональных препаратов, способствующих нарушению или индукции овуляции.

Неадекватность развития бластоцисты месту физиологической имплантации связывают с чрезмерной биологической активностью самого яйца, приводящей к ускоренному образованию трофобласта и возможной нидации, не доходя до полости матки. Выяснить причину такого быстрого развития бластоцисты практически невозможно.

Нарушение транспорта плодного яйца в некоторых случаях можно объяснить особенностями его пути, например наружной миграцией яйцеклетки после хирургического вмешательства на придатках: яйцеклетка из единственного яичника через брюшную полость попадает в единственную трубу противоположной стороны. Описаны случаи трансперитонеальной миграции сперматозоидов при некоторых пороках развития внутренних половых органов.

В последние годы появились сообщения о возможности возникновения трубной беременности после экстракорпорального оплодотворения и пересадки бластоцисты в матку.

В трубе, яичнике, брюшной полости и даже в зачаточном роге матки нет мощной специфически развитой слизистой и подслизистой оболочки, свойственной физиологической беременности. Прогрессирующая внематочная беременность растягивает плодовместилище, а ворсины хориона разрушают подлежащую ткань, в том числе и кровеносные сосуды. В зависимости от локализации беременности этот процесс может протекать быстрее или медленнее, сопровождаться большим или меньшим кровотечением.

Если плодное яйцо развивается в истмическом отделе трубы, где высота складок слизистой оболочки невелика, имеет место так называемый базотропный (основной) poст ворсин хориона, которые быстро разрушают слизистый, мышечный и серозный слои трубы, и уже через 4-6 нед это приводит к перфорации стенки с деструкцией сосудов, мощно развитых в связи с беременностью. Происходит прерывание беременности по типу наружного разрыва плодовместилшца, т. е. разрыва беременной трубы, что сопровождается массивным кровотечением в брюшную полость. Таков же механизм прерывания беременности, локализованной в интерстициальном отделе трубы. Однако ввиду значительного мышечного слоя, окружающего данный отрезок трубы, продолжительность существования беременности может быть более длительной (до 10-12 нед и более). Кровопотеря вследствие чрезвычайно развитого кровоснабжения этой области при разрыве плодовместилнща, как правило, бывает массивной.

Чрезвычайно редко нарушается целостность брыжеечного края трубы. В таком случае плодное яйцо и изливающаяся кровь оказываются между листками широкой связки. Описаны казуистические случаи, когда плодное яйцо не погибало, а продолжало развиваться межсвязочно до значительных сроков.

При ампулярной локализации трубной беременности возможна имплантация плодного яйца в складку эндосальпингса (колюмнарное, или акротропное, прикрепление). В этом случае рост ворсин хориона может быть направлен в сторону просвета трубы, что через 4-8 нед после нидации сопровождается нарушением внутренней капсулы плодовместилища, а это, в свою очередь, приводит к небольшому или умеренному кровотечению. Антиперистальтические движения труб могут постепенно изгонять отслоившееся плодное яйцо в брюшную полость: происходит трубный аборт. При закрытия фимбриального отдела трубы изливающаяся в просвет трубы кровь приводит к формированию гематосальпингса. При открытом просвете ампулы кровь, вытекая из трубы и сворачиваясь в области ее воронки, может образовывать перитубарную гематому. Повторяющиеся более обильные кровотечения приводят к скапливанию крови в прямокишечно-маточном углублении и формированию так называемой заматочной гематомы, отграниченной от брюшной полости фиброзной капсулой, спаянной с петлями кишечника и сальником.

В чрезвычайно редких случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы, не погибает, а прикрепляется к париетальной или висцеральной брюшине органов брюшной полости (чаще всего к брюшине прямокишечно-маточного углубления). Развивается вторичная брюшная беременность, которая может существовать разное время, вплоть до доношенного срока. Еще реже плодное яйцо может имплантироваться в брюшной полости первично.

Яичниковая беременность редко существует длительное время. Обычно происходит наружный разрыв плодовместилища, сопровождающийся значительным кровотечением. Если беременность развивается на поверхности яичника, подобный исход наступает рано. В случае интрафолликулярной локализации прерывание происходит позже.

Шеечная беременность - редкая, но потенциально тяжёлая форма внематочной беременности из-за высокого риска кровотечения. Шеечную беременность обычно лечат назначением метотрексата.

Симптомы внематочной беременности

На протяжении первых нескольких недель внематочная беременность вызывает те же симптомы, что и обычная: отсутствие менструального цикла, усталость, тошнота и болезненность молочных желез.

Основные признаки внематочной беременности:

• Боль в области органов малого таза или брюшной полости, которая может быть острой односторонней, но со временем распространяться на всю брюшную полость. Боль усиливается при движении или напряжении.
• Вагинальное кровотечение.

Если Вы думаете, что беременны и при этом наблюдаете выше указанные симптомы, немедленно обратитесь за помощью к врачу.

Первые недели внематочной беременности ни чем не отличаются от обычной беременности. В этот период наблюдаются следующее:

• Отсутствие менструального цикла.
• Болезненность груди.
• Усталость.
• Тошнота.
• Частое мочеиспускание.

Но если внематочная беременность продолжает протекать, возникают другие симптомы, среди которых:

• Боль в области органов малого таза или брюшной полости (обычно к 6-8 недели после прекращения менструального цикла). Боль усиливается при движении или напряжении, бывает острой, односторонней, со временем распространяется на всю брюшную полость.
• Умеренное или сильное вагинальное кровотечение.
• Болезненные ощущения во время полового акта или физического осмотра врачом.
• Боль в области плеча в результате кровотечения в брюшную область под раздражения диафрагмы.

Симптомы ранней внематочной беременности и выкидыша часто одни и те же.

Обычно в начале беременности оплодотворенная яйцеклетка перемещается по фаллопиевой трубе в направлению к матке, где прикрепляется к стенке и начинает развиваться. Но в 2% диагностируемых случаев беременности оплодотворенная яйцеклетка останавливается вне матки и наступает внематочная беременность.

При внематочной беременности плод не может долго развиваться, но достигает такого размера, что приводит к разрыву трубы и кровотечению, что чревато летальным исходом для матери. Женщина, у которой симптомы внематочной беременности, требует оказания немедленной медицинской помощи. В большинстве случав внематочной беременности оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется к фаллопиевой трубе. В редких случаях:

• Яйцеклетка прикрепляется и начинает расти в яичнике, в цервикальном канале или в брюшной полости (исключая органы репродуктивной системы).
• Одна или несколько яйцеклеток развиваются в матке при этом параллельно другая яйцеклетка (или несколько) растут в фаллопиевой трубе, цервикальном канале или брюшной полости.
• В очень редких случаях яйцеклетка начинает развиваться в брюшной полости после удаления матки (гистерэктомия).

Когда обращаться за помощью к врачу?

Если Вы ждете ребенка, внимательно наблюдайте за симптомами, которые могут указывать на внематочную беременность, особенно, если Вы к этому предрасположены.

При вагинальном кровотечении и острой боли в брюшной полости (до или после диагностирования беременности или во время лечения внематочной беременности):

• вызывайте скорую помощь;
• ложитесь в постель и отдохните;
• не делайте резких движений, пока врач не оценит состояние здоровья.

В случае постоянной незначительной боли в брюшной полости свяжитесь с лечащим врачом.

Наблюдение

Наблюдать значит, немножко подождать и посмотреть, не улучшиться ли состояние. Но при внематочной беременности из-за риска летального исхода оставаться дома и ждать чуда нельзя. Сразу вызывайте скорую помощь при первых признаках внематочной беременности.

Специалисты, к которым нужно обращаться

• гинеколог
• семейный врач
• врач скорой помощи

В случае диагностирования внематочной беременности лечение проводит гинеколог.

Формы

В отличие от МКБ-10 в отечественной литературе трубную беременность разделяют на:

• ампулярную;
• истмическую;
• интерстициальную.

Интерстициальная трубная беременность составляет чуть меньше 1% внематочной беременности. Больные с интерстициальной трубной беременностью в большинстве случаев обращаются к врачу позже, чем с ампулярной или истмической. Частота беременности в маточном углу возрастает до 27% у пациенток, имеющих в анамнезе сальпингоэктомию и ЭКО и ПЭ. С интерстициальной трубной беременностью связана большая часть смертей, обусловленных внематочной беременностью вообще, поскольку она часто осложняется разрывом матки.

Яичниковую беременность подразделяют на:

• развивающуюся на поверхности яичника;
• развивающуюся интрафолликулярно.

Брюшную беременность подразделяют на:

• первичную (имплантация в брюшной полости происходит первоначально);
• вторичную.

В зависимости от локализации имплантации плодного яйца внематочная беременность подразделяется на трубную, яичниковую, расположенную в рудиментарном роге матки, и брюшную. Среди всех случаев трубной беременности в зависимости от места плодовместилища различают ампуляриую, истмическую и интерстициальную. Яичниковая беременность может наблюдаться в двух вариантах: развивающаяся на поверхности яичника и внутри фолликула. Брюшная внематочная беременность делится на первичную (имплантация первоначально происходит на париетальной брюшине, сальнике или любых органах брюшной полости) и вторичную (прикрепление плодного яйца в брюшной полости после изгнания его из маточной трубы). Внематочная беременность в рудиментарном роге матки, строго говоря, следует относить к эктопической разновидности маточной беременности, но особенности ее клинического течения заставляют рассматривать данную локализацию в группе проксимальных вариантов внематочной беременности.

Среди всех видов внематочной беременности принято различать часто и редко встречающиеся формы. К первым относят ампулярную и истмическую локализацию трубной беременности, на долю которых приходится 93-98,5 % случаев. Ампулярная локализация трубной беременности встречается несколько чаще, чем истмическая.

К редким формам внематочной беременности относят интерстициальную (0,4-2,1%), яичниковую (0,4-1,3%), брюшную (0,1-0,9%). Еще реже встречается внематочная беременность, развивающаяся в рудиментарном роге матки (0,1-0.9%), в добавочной маточной трубе. К казуистике относят чрезвычайно редкие случаи многоплодной беременности с разнообразной локализацией: сочетание маточной и трубной, двусторонняя трубная и другие сочетания эктопической локализации плодного яйца.

Локализация эктопического плодовместилища тесно связана с особенностями, клинического течения заболевания, среди которых различают прогрессирующую и нарушенные формы. Нарушение беременности может происходить по типу наружного разрыва плодовместилища: разрыв яичника, рудиментарного рога матки, интерстициального отдела маточной трубы, часто - истмического отдела, редко - ампулярного. Второй вариант прерывания беременности - внутренний разрыв плодовместилища, или трубный аборт. По такому типу чаще всего происходит нарушение беременности, расположенной в ампулярном отделе трубы. В последние годы в связи с улучшением диагностических возможностей появилась тенденция к выделению регрессирующей формы эктопической беременности.

Абдоминальная (брюшная) беременность

Относят к редким формам эктопической беременности (0,3–0,4%). Локализация брюшной беременности различна: сальник, печень, крестцово-маточные связки, прямокишечно-маточное углубление. Она может быть первичной (имплантация происходит в органах брюшной полости) и вторичной (первоначально имплантация происходит в трубе, а затем вследствие трубного аборта оплодотворенная яйцеклетка изгоняется из трубы и вторично имплантируется в брюшной полости). Различие это представляет чисто теоретический интерес, и установить первоначальную имплантацию можно только путем гистологического исследования, так как к моменту операции труба бывает уже макроскопически неизмененной.

Брюшная беременность, как первичная, так и вторичная, встречается чрезвычайно редко. Прогрессирующая первичная беременность практически не диагностируется; прерывание ее дает картину нарушенной трубной беременности.

Вторичная брюшная беременность возникает после трубного аборта или разрыва трубы, крайне редко - после разрыва матки. Брюшная беременность может донашиваться до больших сроков, что представляет серьезную угрозу для жизни женщины, плод при этом редко является жизнеспособным. Более чем у половины плодов обнаруживаются пороки развития.

Вторичную брюшную беременность можно заподозрить у женщин, имевших на ранних сроках эпизоды болей в низу живота, сопровождавшиеся небольшими кровянистыми выделениями из влагалища. Типичны жалобы женщины на болезненные шевеления плода. При наружном обследовании больной можно выявить неправильное положение плода. четко прощупать его мелкие части. Отсутствуют сокращения плодовместилнща, которые обычно определяются при пальпации. При внутреннем обследовании следует обратить внимание на смещение шейки маткн вверх и в сторону. В некоторых случаях можно отдельно от плодовместилища пальпировать матку. Ультразвуковое сканирование выявляет отсутствие стенки матки вокруг плодного пузыря.

Яичниковая беременность

Одна из редких форм внематочной беременности, ее частота составляет 0,1–0,7%. Различают две формы указанной беременности: интрафолликулярную и эпиофоральную. При интрафолликулярной форме оплодотворение и имплантация происходит в фолликуле, при эпиофоральной - на поверхности яичника.

Шеечная беременность

Частота колеблется от 1 на 2400 до 1 на 50 000 беременностей. Считают, что риск ее возникновения повышает предшествующий аборт или кесарево сечение, синдром Ашермана, применение матерью во время беременности диэтилстильбэстрола, миома матки, экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона. Ультразвуковые признаки шеечной беременности:

• отсутствие плодного яйца в матке или ложное плодное яйцо;
• гиперэхогенность эндометрия (децидуальная ткань);
• неоднородность миометрия;
• матка в виде песочных часов;
• расширение канала шейки матки;
• плодное яйцо в канале шейки матки;
• плацентарная ткань в канале шейки матки;
• закрытый внутренний зев.

После подтверждения диагноза определяют группу крови и резус-фактор, устанавливают венозный катетер, получают письменное согласие больной на выполнение при необходимости экстирпации матки. Все это вызвано высоким риском массивного кровотечения. Имеются сообщения об эффективности при шеечной беременности интраамниального и системного применения метотрексата. Диагноз шеечной беременности часто выставляют только во время диагностического выскабливания по поводу предполагаемого аборта в ходу или неполного аборта, при начавшемся обильном кровотечении. Для остановки кровотечения в зависимости от его интенсивности используют тугую тампонаду влагалища, прошивание боковых сводов влагалища, наложение кругового шва на шейку матки, введение в канал шейки матки катетера Фолея и раздувание манжетки. Применяют также эмболизацию кровоточащих сосудов, перевязку маточных или внутренних подвздошных артерий. При неэффективности всех перечисленных мероприятий производят экстирпацию матки.

Беременность в рудиментарном роге матки

Встречают в 0,1–0,9% случаев. Анатомически эту беременность можно отнести к маточной, однако в связи с тем, что в большинстве случаев рудиментарный рог не имеет сообщения с влагалищем, клинически такая беременность протекает как эктопическая.

Беременность в зачаточном роге, имеющем недостаточно развитый мышечный слой и неполноценную слизистую оболочку, возникает при следующих условиях: полость рога сообщается с маточной трубой, в слизистой оболочке не происходит фазы десквамации и, следовательно, не происходит формирования гематометры, препятствующей имплантации плодного яйца. Механизм проникновения бластоцисты в полость рудиментарного рога, по-видимому, связан с транспернтонеальнон миграцией сперматозоидов или яйцеклетки.

Прогрессирующая беременность диагностируется чрезвычайно редко. Заподозрить ее можно на основании необычных данных внутреннего гинекологического исследования: увеличенная матка (при сроках свыше 8 нед несоответственно сроку задержки менструации) отклонена в сторону; с противоположной стороны определяется опухолевидное безболезненное образование мягковатой консистенции, связанное с маткой толстой ножкой. Неоценимую помощь оказывает ультразвуковое исследование или лапароскопия.

Нарушение беременности происходит по типу наружного разрыва плодовместилнща, сопровождается обильным кровотечением и требует экстренного хирургического вмешательства. Объем операции в типичных случаях - удаление рудиментарного рога вместе с прилегающей маточной трубой.

Интралигаментарная беременность

Составляет 1 на 300 случаев внематочной беременности. Возникает обычно вторично, при разрыве маточной трубы по брыжеечному краю и проникновении плодного яйца между листками широкой связки. Интралигаментарная беременность возможна также при свище, соединяющем полость матки и параметрий. Плацента может располагаться на матке, мочевом пузыре или стенке таза. Если удалить плаценту невозможно, ее оставляют. Имеются сообщения об успешном родоразрешении доношенных интралигаментарных беременностей.

Редкие варианты эктопической беременности

Сочетание маточной и внематочной беременности

Частота, по данным разных авторов, составляет от 1 на 100 до 1 на 30 000 беременностей. Она располагается выше после индукции овуляции. Определив плодное яйцо в матке, при УЗИ нередко не обращают внимания на второе плодное яйцо. Результаты многократного исследования уровня бета-субъединицы ХГТ не отличаются от таковых при нормальной беременности. В большинстве случаев производят операцию по поводу внематочной беременности и не прерывают маточную. Возможно также введение в плодное яйцо, расположенное в маточной трубе, калия хлорида (при лапароскопии или через боковой свод влагалища). Метотрексат не применяют.

Многоплодная внематочная беременность

Встречается еще реже, чем сочетание маточной и внематочной беременности. Известно множество вариантов количества и локализации плодных яиц. Описано около 250 случаев внематочной беременности двойней. В большинстве случаев это ампулярные или истмические трубные беременности, однако описаны также яичниковая, интерстициальная трубная и брюшная беременность. Внематочные беременности двойней и тройней возможны после резекции маточной трубы и ЭП. Лечение такое же, как при одноплодной беременности.

Беременность после экстирпации матки

Самый редкий вид внематочной беременности - беременность после влагалищной или абдоминальной экстирпации матки. Имплантация эмбриона в маточной трубе происходит незадолго до или в 1-е сутки после операции. Внематочная беременность возможна в любые сроки после операции при наличии сообщения брюшной полости с культей шейки матки или влагалища.

Хроническая внематочная беременность

Это состояние, когда плодное яйцо после гибели не полностью организуется, и в маточной трубе остаются жизнеспособные ворсины хориона. Хроническая внематочная беременность возникает в тех случаях, когда лечение по каким-либо причинам не проводилось. Ворсины хориона вызывают повторные кровоизлияния в стенку маточной трубы, она постепенно растягивается, но обычно не разрывается. При хронической внематочной беременности 86% больных отмечают боль внизу живота, 68% - кровянистые выделения из половых путей. Сразу оба симптома наблюдают у 58% женщин. У 90% больных менструации отсутствуют в течение 5–16 нед (в среднем 9,6 нед), почти у всех определяют объемное образование в малом тазу. Изредка при хронической внематочной беременности возникает сдавление мочеточников или кишечная непроходимость. Наиболее информативный метод диагностики хронической внематочной беременности - УЗИ. Концентрация β-субъединицы ХГТ в сыворотке крови низкая или нормальная. Показана сальпингоэктомия. Сопутствующее асептическое воспаление приводит к спаечному процессу, в связи с этим вместе с маточной трубой нередко приходится удалять и яичник.

Самопроизвольное выздоровление

В некоторых случаях внематочная беременность прекращает развиваться, а плодное яйцо постепенно исчезает, или происходит полный трубный аборт. Хирургическое лечение при этом не требуется. Частота такого исхода внематочной беременности и условия, предрасполагающие к нему, неизвестны. Невозможно также оценить его прогноз. Содержание β-субъединицы ХГТ не может служить ориентиром.

Персистирующая внематочная беременность

Наблюдают после органосохраняющих операций на маточных трубах (сальпинготомии и искусственного трубного аборта). При гистологическом исследовании эмбрион, как правило, отсутствует, а в мышечной оболочке обнаруживают ворсины хориона. Имплантация происходит медиально от рубца на маточной трубе. Возможна имплантация ворсин хориона в брюшной полости. В последнее время частота персистирующей внематочной беременности возросла. Это объясняют широким распространением органосохраняющих операций на маточных трубах. Характерно отсутствие снижения бета-субъединицы ХГТ после операции. Рекомендуют определение бета-субъединицы ХГТ или прогестерона на 6-е сутки после операции и затем каждые 3 сут. Риск персисистирующей внематочной беременности зависит от типа операции, исходной концентрации бета-субъединицы ХГТ, срока беременности и размеров плодного яйца. Задержка менструации менее чем на 3 нед и диаметр плодного яйца менее 2 см повышают риск персистирующей внематочной беременности. При персистирующей внематочной беременности проводят как хирургическое (повторная сальпинготомия или, чаще, сальпингоэктомия), так и консервативное лечение (применение метотрексата). Многие авторы предпочитают консервативное лечение, поскольку ворсины хориона могут находиться не только в маточной трубе и, следовательно, не всегда их определяют во время повторной операции. При нарушении гемодинамики показана операция.

Осложнения и последствия

Внематочная беременность может разорвать фаллопиеву трубу, что уменьшает шансы на следующую беременность.

Следует диагностировать внематочную беременность на ранней стадии для безопасности женщины и предотвращения сильного кровотечения. Перфоративная внематочная беременность требует немедленного хирургического вмешательства с целью остановки сильного кровотечения в брюшной полости. Разорванная фаллопиева труба удаляется полностью или частично.

Диагностика внематочной беременности

Если подозреваете, что беременны, купите тест на определение беременности или сдайте анализ мочи. Для определения внематочной беременности врач:

• сделает осмотр органов малого таза для выявления размера матки и наличия образований в брюшной полости;
• назначит анализ крови для выявления гормона беременности (анализ повторяется через 2 дня). На раннем этапе беременности уровень этого гормона удваивается каждые два дня. Низкий его уровень свидетельствует об аномалии – внематочной беременности.
• УЗИ показывает изображение внутренних органов. Врач диагностирует беременность на 6 недели от последнего менструального цикла.

В большинстве случаев внематочную беременность можно определить в процессе вагинального исследования, УЗИ и анализа крови. При симптомах внематочной беременности нужно:

• пройти вагинальный осмотр, в процессе которого врач определит болезненность в области матки или фаллопиевых трубах, увеличение размеров матки больше обычного;
• сделать УЗИ (трансвагинально или абноминально), которое предоставляет четкое изображение органов и их структуры в нижней части брюшной полости. Трансвагинальное исследование (УЗИ) более надежный способ диагностирования беременности, которую можно определить уже на 6 неделе с момента последнего менструального цикла. В случае внематочной беременности врач не увидит признаков эмбриона или плода в матке, но анализ крови будет свидетельствовать о повышенном уровне гормонов.
• сдать анализ крови два или больше раза для определения уровня гормонов (человеческий хорионический гонадотропин) с промежутком в 48 часов. В первые недели нормальной беременности уровень этого гормона удваивается каждые два дня. Низкий или слабо возрастающий его уровень свидетельствует о внематочной беременности или выкидыше. Если уровень этого гормона слишком низкий, нужно сделать дополнительные анализы для выявления причины.

Иногда проводят лапароскопию для определения внематочной беременности, которую можно увидеть и прервать на 5 неделе. Но ее используют не часто, поскольку УЗИ и анализ крови дают точные результаты.

Основные жалобы больных с эктопической беременностью:

• задержка менструации (73%);
• кровянистые выделения из половых путей (71%);
• боли различного характера и интенсивности (68%);
• тошнота;
• иррадиация боли в поясничную область, прямую кишку, внутреннюю поверхность бедра;
• сочетание трех из вышеперечисленных симптомов.

Лабораторные и инструментальные исследования при внематочной беременности

Наиболее информативны в диагностике внематочной беременности: определение концентрации β-субъединицы хорионического гонадотропина (ХГТ) в крови, УЗИ и лапароскопия.

Для ранней диагностики проводят:

• трансвагинальное УЗИ;
• определение содержания β-субъединицы ХГТ в сыворотке крови.

Комбинация трансвагинального УЗИ и определения концентрации β-субъединицы ХГТ позволяет диагностировать беременность у 98% больных с 3-й недели беременности. Ультразвуковая диагностика внематочной беременности включает измерение толщины эндометрия, соногистерографию, цветную допплерометрию. Беременность в маточном углу можно заподозрить при ассиметрии матки, ассиметричной позиции плодного яйца, выявляемые при УЗИ.

Основные критерии ультразвуковой диагностики внематочной беременности:

• неоднородные придатковые структуры и свободная жидкость в брюшной полости (26,9%);
• неоднородные придатковые структуры без свободной жидкости (16%);
• эктопически расположенное плодное яйцо с живым эмбрионом (сердцебиение есть) (12,9%);
• эктопическое расположение эмбриона (сердцебиения нет) (6,9%).

По результатам УЗИ выделяют 3 типа эхографической картины полости матки при внематочной беременности:

• I - утолщенный от 11 до 25 мм эндометрий без признаков деструкции;
• II - полость матки расширена, переднезадний размер от 10 до 26 мм, содержимое в основном жидкостное, неоднородное за счет гематометры и отторгнутого в различной степени гравидарного эндометрия;
• III - полость матки сомкнута, М-эхо в виде гиперэхогенной полоски от 1,6 до 3,2 мм (Кулаков В.И., Демидов В.Н., 1996).

Для уточнения диагноза трубной беременности, нарушенной по типу внутреннего разрыва плодовместилища, существуют многочисленные дополнительные методы исследования. Наиболее информативными и современными являются следующие:

• Определение в сыворотке крови или в моче хорионического гонадотропина или его бета-субъединицы (бета-хорионический гонадотропин).
• Ультразвуковое сканирование.
• Лапароскопия.

В настоящее время существуют много способов определения хорионического гонадотропина. Одни из них (например, биологические) утратили свою ведущую роль. Благодаря высокой специфичности и чувствительности, предпочтение отдают радиоиммунологическому методу количественного определения В-хорионического гонадотропина в сыворотке крови. Положительную оценку заслужили иммуноферментные методы выявления хорионического гонадотропина в моче, а также другие варианты иммунологических тестов (капиллярные, пластиночные). Имеют право на существование такие широко известные серологические методы определения хорионического гонадотропина в моче, как реакция торможения агглютинации эритроцитов или осаждения частиц латекса. Все лабораторные методы диагностики беременности высокоспецифичны: правильные ответы наблюдаются от 92 до 100 % уже с 9-12-го дня после оплодотворения яйцеклетки. Однако они устанавливают лишь факт существования беременности без уточнения ее локализации, поэтому могут быть использованы для. проведения дифференциального диагноза с воспалительным процессом в придатках, апоплексией яичника, эндометриозом придатков и тому подобными заболеваниями.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является широко распространенным неинвазивным методом, который в сочетании с определением бета-хорионического гонадотропина может обеспечить высокую диагностическую точность. К основным признакам трубного аборта, выявленным с помощью УЗИ относят отсутствие плодного яйца в полости матки, увеличение придатков, наличие жидкости в прямокишечно-маточном углублении. Пульсация сердца эмбриона при эктопической беременности регистрируется редко.

Трансвагинальное УЗИ позволяет определить плодное яйцо в полости матки при концентрации бета-хорионического гонадотропина в сыворотке крови 1000-1200 МЕ/л (примерно через 5 дней от начала последней менструации). С помощью трансабдоминального УЗИ плодное яйцо в полости матки можно обнаружить при концентрации бета-хорионического гонадотропина в сыворотке крови более 6000 МЕ/л.

Наиболее информативным методом, позволяющим почти со стопроцентной точностью проводить дифференциальный диагноз, является лапароскопия. Высокая оценка диагностических возможностей лапароскопии несколько снижается тем, что данный метод является агрессивным, его нельзя использовать у всех больных, так как в процессе его осуществления возможны осложнения.

Противопоказаниями к лапароскопии являются сердечная и легочная недостаточность; все виды шока, перитонит; кишечная непроходимость; все заболевания и состояния, сопровождающиеся нарушением свертывания крови; спаечный процесс в брюшной полости; метеоризм; ожирение; наличие инфекционных заболеваний. Серьезные осложнения нечасто сопровождают лапароскопию. Чаще всего встречаются повреждения тонкой и толстой кишки, сальника, сосудов, а также эмфизема брюшной стенки, сальника и средостения. Поэтому до сегодняшнего дня остается актуальным мнение о том, что эндоскопию следует проводить как завершающий этап обследования.

Не потерял своего значения и такой хорошо известный гинекологам метод, каким является пункция маточно-прямокишечного углубления брюшной полости, проводимая через задний свод влагалища. Получение жидкой темной крови с мелкими сгустками подтверждает наличие трубной беременности. Однако следует помнить, что отсутствие крови в пунктате не позволяет делать категоричного заключения.

Во многих случаях дифференциальной диагностике помогает гистологическое исследование соскоба эндометрия. Отсутствие ворсин хориона при наличии децидуальных превращений слизистой оболочки или других более тонких изменений эндометрия (структуры обратного развития слизистой оболочки после нарушения беременности, клубки спиральных сосудов, трансформация маточного эпителия в виде феномена Ариас - Стеллы и «светлых желез» Овербека) свидетельствует чаще всего в пользу эктопической беременности.

В трудных для диагностики случаях можно использовать гистеросальпингографию с введением водорастворимых контрастирующих веществ или ее разновидность - селективную сальпингографию после предварительной катетеризации маточных труб при гистероскопии. Проникновение контрастирующего вещества между плодным яйцом и стенкой трубы (симптом обтекания) и неравномерное пропитывание им плодного яйца характерны для трубной беременности.

Прогрессирующая трубная беременность, к сожалению, диагностируется довольно редко. Причина этого - отсутствие убедительной клинической симптоматики. Однако использование современных методов исследования дает возможность распознать эктопическую беременность до ее прерывания. Ранняя диагностика, в свою очередь, способствует своевременному адекватному лечению, сохраняющему не только здоровье, но и репродуктивную функцию женщины.

Прогрессирующая трубная беременность существует короткий промежуток времени: 4-6 нед, редко дольше. Явных симптомов, характерных только для прогрессирующей эктопической беременности, практически нет. При задержке или при необычных для больной месячных могут появиться признаки, свойственные физиологической или осложненной маточной беременности: извращение вкуса, тошнота, слюнотечение, рвота, нагрубание молочных желез, иногда незначительные боли в низу живота, не имеющие определенного характера. Общее состояние больной вполне удовлетворительное. Гинекологическое исследование при ранних сроках прогрессирующей трубной беременности обычно не выявляет данных, подтверждающих диагноз. Цианоз и разрыхление слизистой оболочки влагалища и шейки матки выражены незначительно. За счет гиперплазии и гипертрофии мышечного слоя и превращения слизистой оболочки в децидуальную размеры матки в первые 6-7 нед соответствуют сроку задержки менструации. Увеличение матки, однако, не сопровождается изменением ее формы, которая остается грушевидной, несколько уплощенной в переднезаднем направлении. Слабо выражено размягчение перешейка. В некоторых случаях удается пальпировать увеличенную трубу и через боковые своды обнаружить пульсацию сосудов. Значительно проще заподозрить прогрессирующую трубную беременность, если длительность ее существования превышает 8 нед. Именно с этого времени обнаруживается отставание размеров матки от предполагаемого срока беременности. Возрастает возможность выявления утолщенной маточной трубы.

Все перечисленные выше микросимптомы заставляют подозревать прогрессирующую трубную беременность, если они обнаружены у женщин, уже имевших в прошлом внематочную беременность, аборты, осложненное течение аппендицита, перенесших воспалительные процессы придатков, страдавших бесплодием или пользовавшихся внутриматочными или гормональными контрацептивами.

Уточнение диагноза в подобных случаях должно осуществляться только в условиях стационара. План обследования больной зависит от оснащенности больницы, ее лабораторных и аппаратных возможностей. Оптимальный вариант обследования: обязательное определение хорионического гонадотропина в сыворотке крови или в моче и ультразвуковое сканирование, при необходимости - лапароскопия.

При невозможности использования УЗИ и лапароскопии обследование занимает более длительное время. Проведение диагностических мероприятий может быть двояким в зависимости от отношения пациентки к возможной маточной беременности. Подтвердив желанную беременность любым доступным методом определения хорионического гонадотропина. врач осуществляет динамическое наблюдение за больной в течение такого времени, которое позволит определить локализацию плодного яйца обычным влагалищным исследованием. Если женщина не заинтересована в беременности, то можно произвести выскабливание полости матки и гистологическое исследование удаленной ткани или гнстеросальпингографию. Еще раз следует подчеркнуть, что обследование больной с подозрением на прогрессирующую эктопическую беременность следует проводить в стационаре, где в любой момент может быть развернута операционная для оказания экстренной хирургической помощи.

Последующая диагностика после лечения

Через неделю после лечения внематочной беременности снова нужно проверять несколько раз уровень гормона беременности (человеческого хорионического гонадотропина). Если его уровень падает, то внематочная беременность прервана (иногда в первые дни после лечения уровень гормона может повышаться, но потом, как правило, падает). В некоторых случаях анализы повторяются более длительное время (от недель до месяцев), пока врач не убедится, что уровень гормона упал до минимума.

О чем следует подумать?

Если Вы беременны и находитесь в группе риска, следует тщательно обследоваться. Врачи не всегда соглашаются по поводу факторов риска внематочной беременности, но очевидно одно - риск возрастает после истории внематочной беременности, операции на фаллопиевых трубах или беременности с одновременной внутриматочной спиралью.

Тест на определение беременности, который продается в аптеках и предполагает анализ мочи, всегда точно укажет на состояние беременности, но не может выявить патологию, а именно, внематочную беременность. Поэтому после того, как Вы получили позитивный результат в домашних условиях, и подозреваете внематочную беременность, нужно обратиться к врачу, который назначит анализ крови и УЗИ в случае необходимости.

Прерывание беременности по типу разрыва трубы дифференцируют с:

• апоплексией яичника;
• перфорацией язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
• разрывом печени и селезенки;
• перекрутом ножки кисты или опухоли яичника;
• острым аппендицитом;
• острым пельвиоперитонитом.

Беременность, прервавшуюся по типу разрыва внутреннего плодовместилища (трубный аборт) необходимо дифференцировать с:

• абортом;
• обострением хронического сальпингоофорита;
• дисфункциональными маточными кровотечениями;
• перекрутом ножки опухоли яичника;
• апоплексией яичника;
• острым аппендицитом.

Лечение внематочной беременности

Лечение включает прием медицинских препаратов и хирургическое вмешательство. В большинстве случаев меры нужно принимать сразу для безопасности женщины. Медицинские препараты назначают в случае раннего диагностирования этой аномалии еще до повреждения фаллопиевой трубы. Наиболее часто для прерывания беременности достаточно одного или двух приемов препарата Метотрексат. В этом случае нет необходимости в хирургическом вмешательстве. Но для уверенности нужно сделать повторные анализы крови.

Если внематочная беременность протекает уже более длительное время, более безопасным вариантом является операция. При возможности делают лапароскопию (небольшой разрез брюшной полости), но в экстренном случае разрез будет значительно больше.

В большинстве случаев внематочная беременность прерывается сразу во избежание разрыва фаллопиевой трубы и сильной потери крови. Лечение зависит от срока диагностирования беременности и общего состояния здоровья женщины. Если при внематочной беременности отсутствует кровотечение, женщина может выбрать средство ее прерывания - медицинские препараты или хирургическое вмешательство. Медицинские препараты. Такой препарат как метотрексат используют с целью прерывания внематочной беременности. В этом случае исключается общая анестезия и разрез полости. Но он вызывает побочные эффекты и требует анализа крови на протяжении нескольких недель для того, чтобы убедиться в эффективности лечения.

Метотрексат имеет позитивное действие, если:

• уровень гормона беременности в крови ниже 5.000;
• срок беременности - до 6 недель;
• у эмбриона еще нет сердечной деятельности.

Хирургическое вмешательство

Если внематочная беременность вызывает серьезные симптомы, например, кровотечение и высокий уровень гормона, нужно проводить операцию, поскольку вероятность эффективности медицинских препаратов снижается до минимума, а разрыв фаллопиевой трубы становится очевидным. По возможности делают лапароскопию (маленький разрез полости). В случае разрыва фаллопиевой трубы требуется неотложное хирургическое вмешательство.

Иногда очевидно, что внематочная беременность закончится произвольным выкидышем. Тогда лечение не требуется. Но врач все-таки настоит на анализах крови, чтобы убедиться в том, что уровень гормона падает.

Иногда внематочная беременность не поддается лечению:

• Если гормональный уровень не падает и кровотечение не прекращается после приема метотриксата, нужно делать операцию.
• После операции можно принимать метотриксат.

Оперативное лечение внематочной беременности

При внематочной беременности первым делом назначают Метотрексат, но при этом несколько раз делаются анализы крови.

Проводится несколько видов оперативного вмешательства при трубной внематочной беременности: сальпингостомия (создание отверстия в маточной трубе, соединяющей ее полость с брюшной полостью) или сальпингэктомия (удаление маточной трубы).

Сальпингостомия оказывает действие сродное приему метотрексата, поскольку оба средства имеют одинаковую эффективность и сохраняют возможность будущей беременности.

Операция - быстрый способ решения проблемы, но после нее остаются рубцы, которые могут провоцировать проблемы во время будущей беременности. Операции на фаллопиевой трубе наносят ей вред в зависимости от места прикрепления и размера эмбриона, а также от вида хирургического вмешательства.

Хирургическое вмешательство является единственным способом прерывания внематочной беременности, если срок превышает более 6 недель или наблюдается внутреннее кровотечение.

На любом сроке хирургическое прерывание внематочной беременности является самым эффективным способом. Если срок беременности более 6 недель, при этом наблюдается кровотечение, операция является единственным способом решения проблемы. По возможности проводят лапароскопию (незначительный разрез полости), после которой процесс восстановления протекает не долго.

Выбор хирургического вмешательства

Прерывание внематочной беременности осуществляется двумя способами, а именно, путем сальпингостомии и сальпингэктомии.

• Сальпингостомия. Эмбрион удаляется путем его извлечения через маленькое отверстие в маточной трубе, который заживает сам по себе или же накладываются швы. Такое хирургическое вмешательство проводится, если эмбрион меньше 2 см и расположен в дальнем конце маточной трубы.
• Сальпингэктомия. Удаляется часть фаллопиевой трубы, а ее части соединяются. Эта операция проводится в случае растяжения трубы и риска ее разрыва.

Эти оба хирургических вмешательства проводятся путем лапароскопии (небольшого разреза) или обычной операции в брюшной полости. Лапароскопия наносит меньше вреда, и процесс восстановления длится быстрее, нежели лапотомия (вскрытие брюшной полости). Но в случае брюшной внематочной беременности или эктренного прерывания внематочной беременности, как правило, проводится лапоротомия.

О чем следует подумать?

Когда эмбрион находится в неповрежденной фаллопиевой трубе, врач приложит все усилия для прерывания беременности без повреждения трубы. В случае порыва фаллопиевой трубы проводится экстренная операция по прерыванию беременности.

Лечение внематочной беременности в домашних условиях

Если Вы входите в группу повышенного риска, купите тест на определение беременности. При позитивном результате идите к гинекологу, который должен подтвердить беременность. Расскажите врачу о своих опасениях.

Если Вы принимаете метотриксат для прерывания внематочной беременности, будьте готовы к побочным эффектам.

Если Вы прервали внематочную беременность, не важно, на какой неделе, возможно, потребуется время для оплакивания потери. Часто женщины испытывают депрессию в результате резкой гормональной перемены после прерывания беременности. Если симптомы депрессии наблюдаются более длительное время, нужно пойти на консультацию к психологу.

Поговорите с другими женщинами, которые пережили такую же потерю, или с друзьями.

Медикаментозное лечение внематочной беременности

Медицинские препараты используются только на ранних сроках диагностирования внематочной беременности (когда эмбрион не разорвал фаллопиевую трубу). Медицинские препараты наносят меньше вреда фаллопиевым трубам, нежели операция.

Их назначают на ранних сроках диагностирования внематочной беременности при отсутствии кровотечения, а также, когда:

• гормональный уровень меньше 5.000;
• прошло не больше 6 недели с момента последнего менструального цикла;
• у эмбриона пока нет сердечного ритма.

В случае срока беременности больше 6 недель, проводят хирургическое вмешательство, которое считается более безопасным и верным способом прерывания беременности.

О чем следует подумать?

На раннем сроке внематочной беременности назначают метотриксат, но если срок превышает больше 6 недель, операция считается более безопасным и верным способом ее прерывания.

При этом нужно несколько раз делать анализ крови для уверенности в том, уровень гормона падает.

Метотрексат может вызывать неприятные побочные эффекты, например, тошноту, расстройство желудка или диарею. Согласно статистике, одна из четырех женщин испытывают боли в брюшной полости при повышении дозировки этого препарата с целью достижения большей эффективности. Боль может быть результатом продвижения плода в фаллопиевой трубе или негативного воздействия препарата на организм.

Метотрексат или операция?

Если внематочную беременность диагностируют на раннем сроке и она не вызвала разрыва фаллопиевой трубы, разрешено применение метотрексата. При этом нет необходимости делать операцию, вред - минимальный, а женщина может снова беременеть. Если Вы не планируете родить еще одного ребенка в будущем, идеальным вариантом является хирургическое вмешательство, поскольку результат будет достигнут быстрее, а риск кровотечения будет сведен до минимума.

Другие виды лечения

Внематочная беременность составляет угрозу для жизни женщины, поэтому немедленно принимаются меры для ее прерывания. С этой целью проводится хирургическое вмешательство, назначаются определенные медицинские препараты и делаются анализы крови. Не существует других способом лечения этого состояния, поскольку существует риск сильного кровотечения и летального исхода.

Профилактика

Если Вы курите, нужно отказаться от этой вредной привычки, поскольку курильщики более подвержены аномалиям беременности, при этом, чем больше Вы курите, тем больше повышается риск внематочной беременности.

Безопасный секс (например, использование презерватива) - профилактика венерических заболеваний, и, следственно, воспалительных процессов органов малого таза, которые приводят к образованию рубцовой ткани в фаллопиевых трубах, что является причиной внематочной беременности.

Предотвратить внематочную беременность невозможно, но своевременная диагностика (в самом начале) поможет избежать осложнений, которые могут привести к летальному исходу. Женщины, которые входят в группу риска, должны тщательно обследоваться на раннем сроке беременности.

Прогноз

Женщина всегда тяжело переживает прерывание беременности. Некоторое время можно даже погоревать и заручиться поддержкой близких и друзей в этот нелегкий период. Иногда появляется депрессия. Если она наблюдается больше двух недель, проконсультируйтесь с врачом. Часто женщин беспокоит такой вопрос, как сможет ли она снова забеременеть. Внематочная беременность не значит, что женщина становится бесплодной. Но ясно одно:

• возможно, будет трудно забеременеть;
• риск повторной внематочной беременности достаточно высок.

При повторной беременности обязательно расскажите врачу о предыдущей внематочной беременности. Регулярные анализы крови в первые недели беременности помогут выявить возможные отклонения на ранней стадии.

Будущая фертильность

Будущая фертильность и возможность повторения внематочной беременности зависят от того, входите ли Вы в группу повышенного риска. Факторы риска: курение, использование вспомогательных репродуктивных технологий и повреждение фаллопиевой трубы. Если у Вас неповрежденная одна фаллопиева труба, сальпингостомия и сальпингэктомия влияют одинаково на Вашу способность снова забеременеть. При повреждении второй трубы врач обычно рекомендует сальпингостомию, которая повышает шансы снова стать мамой.

Важно знать!

Эктопическая беременность не может быть выношена до срока и, в конечном счете, прерывается или регрессирует. При эктопической беременности имплантация происходит вне полости матки - в маточной трубе (в ее интрамуральном отделе), шейке матки, яичнике, брюшной полости или в малом тазу.

Внематочная беременность является патологией, в результате которое прикрепление оплодотворенной женской клетки происходит не в полости матки. Заболевание является опасным для здоровья и жизни, а потому женщины репродуктивного возраста, живущие половой жизнью, должны знать о его признаках и течении.

Только внимательное отношение к своему самочувствию и своевременное обращение к медицинской помощи позволит избежать серьезных последствий.

Что это такое и что происходит в организме женщины?

Внематочная беременность является патологической, по причине «неправильности» процесса, а точнее «непопадания» оплодотворенной яйцеклетки (плодного яйца) в матку. В силу каких-то причин, яйцеклетка после оплодотворения закрепляется вне матки, где и продолжает свое непродолжительное развитие.

В зависимости от места, в котором прикрепляется плодное яйцо, внематочная беременность бывает:

• трубная (закрепилась в фаллопиевой трубе);
• яичниковая (закрепилась в яичнике);
• брюшная (прикрепилась в брюшной полости);
• внематочная беременность, развивающаяся в рудиментарном роге матки (бывает редко).

Очередность в этом списке типов соответствует частоте, по которой происходят случаи отклонений. Кроме того в медицине встречается и еще один редкий (к счастью) тип внематочной беременности, назвываемый гетероскопическая беременность. В данном случае речь идет о маточной – нормальной, и внематочной беременностях одновременно. То есть у женщины овулировали сразу две яйцеклетки за один менструальный период, и обе оплодотворились. Но одно из плодных яиц закрепилось в матке, как и положено, а второе – в непредназначенном для него месте, трубе, яичнике или другом.

Какие причины аномального расположения плода?

Точные причины, почему так происходит зачатие, не сможет назвать ни один врач, но выделяют группы риска, у которых может быть эктопическая беременность:

1. Нарушение свойств самого плодного яйца;
2. Ненадежная контрацепции на фоне заболеваний женской полосой системы;
3. Гормональный дисбаланс;
4. Анатомические особенности маточных труб - чрезмерно извилистые, длинные, «непроходимость»;
5. Раннее проведенные хирургические операции на органах брюшной полости и малого таза;
6. Нередко признаки внематочной беременности после произведения современных репродуктивных технологий - экстракорпоральное оплодотворение;
7. Опухолевые образования на матке и ее придатках, органах брюшной полости, нарушающие проходимость маточных труб;
8. Хронические воспалительные процессы женской половой системы. Они способствуют нарушению функциональности и анатомии фаллопиевых труб, например, уменьшении их сократимости, значит их способность проталкивать яйцеклетку, нашедшую сперматозоида, снижается. Следовательно, имплантация будет на каком - либо участке трубы или в брюшной полости, и наступает внематочная беременность.

В 30-50 % случаев внематочной беременности причины остаются неизвестными. К факторам риска относят:

1. Хирургические вмешательства в брюшной полости.
2. Контрацепцию.
3. Гормональный сбой либо гормональную недостаточность.
4. Воспалительные заболевания и инфекции женских половых органов.
5. Нарушение транспортной функции в маточных трубах.
6. Опухоли матки и её придатков.
7. Аномалии развития половых органов.

Симптомы при внематочной беременности могут быть точно такие же, как и при нормальной.

Симптомы и первые признаки

Оплодотворённая яйцеклетка может остановиться на любом участке пути от яичника к матке. Это может быть брюшная полость, область яичника или маточная труба. Происходит такая патология из-за воспалительного или спаечного процесса в репродуктивных органах и брюшной полости.

При этом самые первые симптомы внематочной беременности соответствуют ранним признакам маточного прикрепления эмбриона:

1. Будет задержка месячных;
2. Грудные железы станут чувствительными, слегка болезненными и увеличатся;
3. Участятся мочеиспускания;
4. Тест покажет положительный результат в виде двух полосок;
5. Могут появиться признаки токсикоза;
6. Настроение станет переменчивым;
7. Базальная температура будет повышенной, какая бывает при физиологической беременности; если же ректальная температура ниже 37 градусов, то вероятно, что произошло замирание эмбриона;
8. Ообщая температура тела также может повышаться до субфебрильных значений – 37,2–37,5 градуса.

Кроме общих признаков на ранних сроках, для внематочной беременности характерны специфические симптомы:

1. Характерна общая слабость, недомогание, озноб.
2. Может повышаться температура тела. Базальная температура выше общих значений, в основном субфебрильная.
3. Появление кровянистых выделений из половых путей по типу месячных. Они могут быть тёмно-бурыми или коричневатыми. Важно их не перепутать с месячными, если была долгая задержка. При этом надо помнить, что видимого кровотечения может и не быть, если кровь скапливается в брюшной полости.
4. Наряду с выделениями, появляются сильные боли в области живота режущего характера. При этом локализация болей зависит от того, в какой части развивается эмбрион. Болевой синдром усиливается при движениях, смене положения тела.
5. Если есть большая кровопотеря, появляются головокружения и обмороки. При этом снижается артериальное давление.

С такими симптомами необходимо мчаться к врачу, иначе отслоившееся плодное яйцо нанесет непоправимый ущерб здоровью женщины.

Чувствительный гормональный тест положительный, присутствует постоянная боль справа или слева, кровянистые выделения после задержки, предварительный диагноз - внематочная беременность. Раньше женщин с таким диагнозом незамедлительно оперировали по жизненным показаниям, так как установить причину симптомов раньше 8 недели было невозможно. К счастью нашего поколения, сейчас узнать такой диагноз можно раньше. Помогают в этом тесты гормональные, узи, лапароскопия диагностическая.

Симптоматика в зависимости типа

Для каждого типа патологического закрепления плодного яйца существуют характерные симптомы

1. Яичниковая внематочная беременность долгое время не проявляется никакими патологическими симптомами. Это объясняется тем, что фолликул может растягиваться под размеры эмбриона. Но когда достигнут предел эластичности, появляется сильная точечная боль внизу живота, постепенно она распространяется на поясницу и область толстого кишечника. Дефекация становится болезненной. Приступ длится от нескольких минут до часов и сопровождается головокружением, предобморочным состоянием.
2. Трубная внематочная беременность проявляется болями с левой или правой стороны, в зависимости от того, где произошла имплантация оплодотворенной яйцеклетки. Если она закрепилась в широкой ампульной части, то симптом появляется на 8 неделе, если в узкой (в перешейке) – то на 5-6. Боль усиливается во время ходьбы, поворотов туловища, резких движений.
3. Внематочная беременность в брюшной полости на ранних сроках имеет симптомы, ни чем не отличающиеся от таковых при обычной. Но по мере увеличения эмбриона появляются нарушения функций желудочно-кишечного тракта (запор, диарея, тошнота, рвота), признаки «острого живота» (резкая боль, вздутие, обморок).
4. Шеечная и шеечно-перешеечная внематочная беременность протекает без болей. На первый план выходят кровянистые выделения - от мажущих до обильных, профузных, представляющих угрозу для жизни. Из-за увеличения размеров шейки матки развиваются нарушения мочеиспускания (например, частые позывы).

Когда происходит разрыв трубы?

Трудно с точностью определить, когда случится самое худшее. Срок может быть как 4 недели, так и дотянуть можно до 16.

1. Самый ранний разрыв трубы при внематочной беременности происходит на 4-6 неделе, если плодное яйцо остановилось посредине фаллопиевой трубы. Это самая узкая часть трубы и она способна растянуться только до 2 мм. На 4-ой недели эмбрион имеет примерно 1 мм в диаметре. При разрыве будет сильная боль и внутреннее кровотечение в брюшной полости.
2. Нижняя часть трубы способна «скрывать» эктопическую беременность даже до 3 месяцев. Эта часть имеет более эластичный мышечный слой. Женщина может не почувствовать никаких признаков вплоть до того времени, пока эмбрион не увеличится до 5 мм.
3. Ампулярная часть, которая находится возле яичника, способна выдержать яйцеклетку до 4-8 недель. Но при таком раскладе труба разрывается в редких случаях. Чаще всего яйцо увеличится до 2 мм и выпадет в пространство брюшной полости. Труба разрывается только в случае, если этот просвет деформирован.

До 3-4 недель трубная внематочная беременность может совсем не выявлять себя, как патология.

Разрыв маточной (фаллопиевой) трубы

Разрыв маточной трубы при эктопической беременности – самое тяжелое осложнение, которое может закончиться летальным исходом для женщины. Данное состояние всегда возникает внезапно и имеет ярко выраженные симптомы:

• сильная, резкая, «кинжальная» боль внизу живота;
• резкое падение показателей артериального давления;
• критическое учащение пульса;
• появление на лбу и ладонях холодного липкого пота;
• значительное ухудшение общего самочувствия, вплоть до потери сознания.

Какие-либо обследования женщины в таком состоянии не требуются – геморрагический шок, потеря сознания и оглушающая боль при ранее диагностированной беременности служат основанием для оказания экстренной хирургической помощи.

Диагностика

Во всех случаях задержки месячных, болей и кровянистых выделений должна быть заподозрена внематочная беременность. При симптомах шока, положительном тесте на беременность, отсутствии плодного яйца в матке и большом количестве жидкости в брюшной полости по УЗИ диагноз внематочной беременности не представляет трудностей. В остальных случаях определяющее значение имеет концентрация ХГЧ в крови и трансвагинальное УЗИ.

Если уровень ХГЧ превышает 1500 мМЕ\мл, а плодное яйцо в полости матки не определяется, это может говорить о внематочной беременности. Если уровень ХГЧ ниже 1500мМЕ\мл, то целесообразно повторение анализа через 48 часов. Прирост менее чем в 1,6 раза, отсутствие роста или падение уровня ХГЧ свидетельствуют в пользу внематочной беременности.

Обнаружение плодного яйца вне матки по УЗИ случается довольно редко, в большинстве случаев ориентируются на такие признаки, как отсутствие плодного яйца в матке, наличие свободной жидкости за маткой и неоднородного объёмного образования в области придатков на одной стороне.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение патологии — трубной внематочной беременности производят несколькими известными в медицине способами. Для прерывания и избавления от патологии используется:

1. Лапароскопия – оперативный, относительно щадящий метод избавления, поскольку позволяет не производить разреза брюшной полости, сохраняет маточную трубу, в нее проникают делая прокол. Это надежный метод диагностики и самый достоверный.
2. Тубэктомия – это операция по удалению трубы с патологией, в случае внематочной беременности она производится, если невозможна ее сохранность. К тубэктомии прибегают чаще в случае беременности вне полости матки повторной. В экстренных случаях, когда необходимо спасать женщину, возможно и удаление яичника.
3. Туботомия (сальпинготомия) – второй вариант операции производимый в случае невозможности применения милкинга. Хирург вынужден разрезать маточную трубу в области прикрепления неразвивающегося плодного яйца, удалить его фрагменты, а маточную трубу после процедуры зашить. Возможно придется часть трубы удалить, если эмбрион окажется слишком велик. Туботомия дает возможность сохранить детородный орган, который далее способен свои функции выполнять полноценно. В будущем женщина может забеременеть, хотя и снижается процент этой возможности.
4. Милкинг (выдавливание) – данная хирургическая процедура целесообразна в случае аномалии плодного яйца — отслойке, само яйцо из маточной трубы извлекается выдавливанием, а детородный орган сохраняется. Правда, применение такого щадящего способа возможно не всегда, а в случае расположения зиготы вблизи выхода из трубы. А определяющими являются факты остановки развития зиготы в зародыш и ее отслойка, а также место нахождения плодного яйца в трубе матки.

Чаще всего при этом проводится лапароскопия. Пока маточная труба не лопнула, ее сохраняют, хоть и высока вероятность развития второй параллельной внематочной беременности в ней. Оптимальным решением является удаление маточной трубы, пока не произошел ее разрыв. Удаление трубы хирургическим путем осуществляется во время процедуры лапароскопии.

Всем пациенткам, перенесшим внематочную беременность, рекомендуется предохраняться от беременности в течение последующих 6 месяцев после операции с целью избежания повторных рецидивов эктопической беременности и для подготовки организма к нормальной беременности.

Реабилитация после операции

В послеоперационном периоде необходим динамический контроль за состоянием больной в условиях стационара. Обязательно проводят инфузионную терапию в виде капельниц для восстановления водно-электролитного баланса после обильной кровопотери(кристаллоидные растворы, реополиглюкин, свежезамороженная плазма). Для профилактики инфекционных осложнений используют антибиотики (Цефуроксим, Метронидазол). Реабилитационные мероприятия после внематочной беременности должны быть направлены на восстановление репродуктивной функции после операции. К таковым относятся: предупреждение спаечного процесса; контрацепция; нормализация гормональных изменений в организме.

Реабилитационный период, как правило, проходит гладко. После операции пациентка должна придерживаться специальной диеты — рекомендуется дробное питание (каши, котлеты, бульоны). Для скорейшего выздоровления через неделю после операции показан курс физиотерапии (магнитотерапия, электрофорез, лазеротерапия).

Физиотерапевтические методы в реабилитационном периоде:

• токи надтональной частоты (ультратонотерапия),
• низкоинтенсивную лазерную терапию,
• электростимуляцию маточных труб;
• переменное импульсное магнитное поле низкой частоты,
• низкочастотный ультразвук,
• УВЧ-терапия,
• электрофорез цинка, лидазы,
• ультразвук в импульсном режиме.

На время курса противовоспалительной терапии и еще в течение 1 месяца после окончания рекомендуется контрацепция, причем вопрос о ее длительности решается индивидуально, в зависимости от возраста пациентки и особенностей ее репродуктивной функции. Безусловно, следует учитывать желание женщины сохранить репродуктивную функцию. Длительность гормональной контрацепции также сугубо индивидуальна, но обычно она не должна быть менее 6 месяцев после операции.

После лапароскопии выписывают приблизительно на 4- 5 сутки после операции, а после лапаротомии через 7-10 дней. Послеоперационные швы удаляют на 7-8 сутки после операции.

После окончания реабилитационных мероприятий, прежде чем рекомендовать пациентке планировать следующую беременность, целесообразно выполнить диагностическую лапароскопию, позволяющую оценить состояние маточной трубы и других органов малого таза. Если при контрольной лапароскопии не выявлено патологических изменений, то пациентке разрешают планировать беременность в следующий менструальный цикл.

Вопрос-ответ

1) У меня была внематочная беременность на сроке 4-5 недель в ампулярном отделе трубы. Проведена лапароскопия с выдавливанием плодного яйца и сохранением трубы. На следующий день после операции хирург назначил укол метотрексата (я так поняла для надежности). Ставили 3 дня капельницы, наверное с какими-то лекарствами. Спаек не обнаружено. Какова вероятность повторной внематочной? И какие посоветуете дополнительные обследования? И лечение еще нужно провести, чтобы исключить повторную внематочную? Хирург советует рентген с контрастным веществом и быть может опять лапароскопию по восстановлению функции труб, но очень уж не хочется опять переживать 3 лапароскопию (1 - удаление миомы и спаек на трубах, потом рождение ребенка, и 2 - удаление желчного пузыря). Очень хочется второго ребенка.

• К сожалению, риск повторения ситуации возможен? и с каждой внематочной беременности он сильно возрастает, особенно у женщин после 35 лет. На этапе планирования беременности из возможных обследований - это только диагностика проходимости обеих маточных труб (то, что вам предложил врач). Но планировать зачатие сразу после такой процедуры не рекомендуется (влияние рентгена + контраста), но после рентгена с контрастом вероятность нормальной беременности увеличивается, так как контраст, проходя по трубам, улучшает их проходимость. Но для начала можно сделать эхогистеросальпингографию (УЗИ). Она не настолько достоверна как рентген, но явные проблемы с проходимостью труб она должна показать, если таковы имеются.

2) Мне 26 лет. В этом году в апреле у меня была внематочная беременность. Сделали операцию с помощью выдавливания трубы, и сохранили трубу. Тогда врачи сказали, что спаек и загибов в трубе не обнаружено. И строго пол года предохраняться. Как уже второй месяц нерегулярный цикл. Мес. должны были быть 11 ноября, но до сих пор их нет, уже задержка мес., боюсь что вб. Есть ли шансы на беременность? Что надо предпринять, чтобы избежать от повторной вб???? Что надо делать для нормальной беременности? Есть дочка, ей 1,5 годика, хочу ещё детей.

• Сдайте кровь на ХГЧ и тогда узнаете есть ли беременность или её нет. К тому же отслеживая ХГЧ в динамике можно предположить наличие вб. В норме ХГЧ должен увеличиваться в 2 раза каждые 2 дня. Если рост ХГЧ будет плохим, то одна из причин этому - внематочная беременность. Раз спаек и загиба нет, то что-то предпринять, чтобы избежать повторения вб - нельзя. Увеличивает риск развития вб приём гормональных контрацептивов или наличие спирали до планирования беременности, поэтому рекомендуется после отмены ОК или извлечения спирали воздержаться от незащищённых ПА в течение 3 менструальных циклов. Также приём прогестерона (Утрожестана и т.п.) при планировании беременности может увеличивать риск возникновения вб.

3) Задержка пять дней и ответ теста положительный, при этом в матке плодное яйцо не получается визуализировать. Что делать?

• Это не значит, что можно с уверенностью говорить о внематочной беременности. Для исключения такой патологии следует пройти УЗИ через 1-2 недели, а также выполнить анализ крови на наличие ХГЧ. На очень ранних сроках беременность в матке может не визуализироваться.

4) Через какой срок после внематочной беременности можно планировать новую беременность?

• Для исключения возможных осложнений желанную беременность можно планировать не раньше, чем через 6 месяцев.

Профилактика

Внематочную беременность невозможно предугадать – слишком много существует факторов, которые могут привести к подобному развитию событий. Но врачи разработали конкретные профилактические меры:

• вести календарь менструального цикла и при незначительных нарушениях консультироваться с гинекологом;
• с момента начала половой жизни регулярно посещать гинеколога для профилактических осмотров и раннего диагностирования воспалительных/инфекционных заболеваний;
• планировать беременность – например, перед зачатием пройти полный осмотр у врачей общих и узких специальностей;
• своевременно и полноценно лечить любые патологии органов репродуктивной системы, в том числе воспалительные и инфекционные заболевания.

Внематочная беременность считается достаточно сложной и опасной патологией. Но если медицинские мероприятия проводились на ранней стадии патологии или при разрыве фаллопиевой трубы были предприняты грамотные меры, то прогноз будет благоприятным. Современные достижения в медицине позволяют не только сохранить жизнь женщины, но и обеспечит ей возможность в будущем иметь детей.