مضاعفات الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل: إجهاض تلقائي. ورم الأرومة الغاذية - تكوينات حميدة وخبيثة انتهاك غزو الأرومة الغاذية

محتوى:

يعد مرض الأرومة الغاذية من الأمراض النادرة لتطور الجنين ، مما يتسبب في تكوينات تكاثرية في الأرومة الغاذية. يتجلى ذلك من خلال التطور غير الطبيعي للطبقة الخارجية للجنين.

الأرومة الغاذية - المادة التي تتكون منها الجدران الخارجية لغلاف الجنين.

يمكن أن يؤدي مرض الأرومة الغاذية إلى مثل هذه الأمراض:

• التكوينات الحميدة: الانجراف المائي الكامل والجزئي.
• الآفات الانتقالية: الشامة الغازية.
• الأورام الخبيثة: سرطان المشيمة ، ورم الظهارة الأرومة الغاذية ، ورم المشيمة.

تتميز أورام السرطان بوجود النقائل: النقائل ، غير المنتقلة.

هناك 4 مراحل من مرض ورم الأرومة الغاذية:

1. وضع الورم في الرحم دون تجاوزه.
2. يصيب الورم الرباط العريض للرحم ، وينتشر في المهبل ، لكنه لا يمتد إلى ما وراء الأعضاء التناسلية.
3. الورم معقد بسبب ورم خبيث في الرئتين.
4. تلف الكبد والطحال والكلى والجهاز الهضمي والدماغ.

يمكن الكشف عن الشذوذ باستخدام التصوير المقطعي المحوسب أو الموجات فوق الصوتية. طريقة التشخيص بالمعلومات هي اختبار لـ hCG في دم المريض. اعتمادًا على جودة ومراحل التطور ، يتم علاج مرض ورم الأرومة الغاذية عن طريق الكشط ، وشفط الشفط ، والعلاج الكيميائي ، واستئصال الرحم ، والإزالة الكاملة للرحم.

الأسباب

تزداد احتمالية الإصابة بالأورام مع تقدم عمر المرأة الحامل. عدد المرضى الذين يعانون من مرض ورم الأرومة الغاذية بعد 40 عامًا يزيد بخمس مرات عن المرضى الذين تقل أعمارهم عن 35 عامًا. ولكن حتى في النساء الشابات بعمر 25 عامًا ، يحدث المرض.

المتطلبات الأساسية لظهور تكوينات الأرومة الغاذية المرضية:

• تأثير الخصائص الخاصة للبيضة.
• الالتهابات الفيروسية المنقولة.
• ضعف المناعة.
• نقص البروتين في الجسم.
• فرط نشاط الهيالورونيداز.
• شذوذ الكروموسومات.
• الإجهاض التلقائي والعفوي.

تزداد فرص الإصابة بنوع خبيث من الأورام لدى النساء المصابات بنوع حميد من ورم الأرومة الغاذية. أسباب مرض ورم الأرومة الغاذية ليست مفهومة تمامًا من قبل الطب ، والتي لا تتداخل مع التعامل مع المرض.

علامات

أكثر أعراض ظهور الأورام في الأرومة الغاذية لفتًا للنظر هو حجم رحم المرأة الذي لا يتوافق مع عمر الحمل. قد يكون الرحم صغيرًا جدًا أو متضخمًا. ومع ذلك ، في 20٪ من الحالات ، حجمها يتوافق مع معايير أمراض النساء.

من الأعراض الهائلة الأخرى وجود أكياس صفرية في المبايض - كبسولات ثنائية قادرة على النمو السريع. يمكن أن تملأ الأكياس الأصفرية منطقة الحوض بأكملها ، مما يسبب ألمًا شديدًا في أسفل البطن وأسفل الظهر. حتى بعد إزالة الأورام والأورام الأصفرية ، قد تتطور الخراجات مرة أخرى خلال الأشهر الثلاثة الأولى.

اورام حميدة

انزلاق الفقاعات هو شذوذ في المشيماء. عادة ، يجب أن يكون لها طلاء زغبي. توضح صورة مرض ورم الأرومة الغاذية أن علم الأمراض يسبب تورم الزغابات المشيمية:

مع الانجراف الكيسي ، يأخذ علم الأمراض شكل حويصلات مملوءة بالسوائل تحل محل الأرومة الغاذية. اعتمادًا على منطقة الاستبدال ، توجد أشكال كاملة وجزئية للشامة الكيسية.

يكون تشخيص الحمل دائمًا سلبيًا. يؤدي الانجراف الكيسي الكامل في الثلث الأول من الحمل إلى موت الجنين. يسمح الشكل الجزئي للجنين بالانتقال إلى الثلث الثاني من الحمل ، ولكن تزداد احتمالية الولادة المبكرة ، مما يؤدي إلى وفاة الجنين أيضًا.

يكمن خطر المرض في قدرة الزغابات الحويصلية ، حتى عند إزالة التكوين المرضي ، على دخول رئتي المرأة ، مما يتسبب في فشل رئوي حاد وحتى الموت.

قد تصبح بقايا الزغابات خبيثة. يزداد خطر الإصابة بالأورام الخبيثة مع تقدم عمر المرأة الحامل ، وزيادة مستوى هرمون hCG في الدم ، ووجود الرحم الذي لا يتوافق مع عمر الحمل.

أعراض

العلامة الرئيسية للانجراف هي التبقع المتقطع أثناء تأخر الدورة الشهرية (أثناء الحمل). بحذر ، يجب على المرء أيضًا معالجة الأعراض المعتادة للحوامل: التسمم والضعف والقيء. إن وجود الأكياس الأصفرية في المبايض ، والتي لا يمكن رؤيتها إلا من خلال التصوير المقطعي المحوسب والموجات فوق الصوتية ، يتحدث أيضًا عن أمراض الأرومة الغاذية.

التشخيص والعلاج

يتم تشخيص الأورام الحميدة باستخدام التصوير المقطعي بالموجات فوق الصوتية. يساعد أيضًا مستوى موجهة الغدد التناسلية المشيمية التي لا تتوافق مع عمر الحمل في إجراء التشخيص. قد يلاحظ طبيب أمراض النساء وجود تباين بين حجم الرحم وتوقيت نمو الجنين.

انزلاق الفقاعة المراد إزالتها. يتم ذلك بمساعدة الشفط بالتخلية والكشط ، كما هو الحال في الإجهاض المبكر. بعد ذلك ، يجب التأكد من إزالة جميع الأجزاء تمامًا لتجنب بقايا الزغابات المشيمية المنتفخة بالداخل.

بعد ذلك ، يتم فحص مستوى قوات حرس السواحل الهايتية في دم المريض مرة واحدة في الأسبوع لمدة شهرين. مرة كل أسبوعين ، يتم إجراء تصوير بالموجات فوق الصوتية لأعضاء الحوض. مع استمرار النزيف من الجهاز التناسلي ، وزيادة مستوى قوات حرس السواحل الهايتية وغيرها من علامات الورم ، يلجأون إلى العلاج الكيميائي.

مع الشامة الغازية (3٪ من حالات الأورام الحميدة) ، يتم إجراء عملية لإزالتها ، يليها تحديد مسار العلاج الكيميائي.

الأورام الخبيثة

سرطان المشيمة هو ورم ينشأ من ظهارة الغلاف الخارجي للجنين ويحتوي على عناصر من الأرومة الغاذية الخلوية والخلوية. يظهر بعد الانجراف المائي (50٪) ، الإنهاء الصناعي للحمل (25٪) ، الحمل خارج الرحم (5٪).

يمكن أن يتطور سرطان المشيمة حتى في غياب الحمل. ثم ينشأ مرض الأرومة الغاذية من الخلايا الجرثومية في المبايض الأنثوية. خلع الورم - المنصف والرئتين والدماغ والأعضاء الوظيفية الأخرى.

على عكس الخلد المائي ، لا يحتوي الورم المشيمي على هياكل زغبية. سرطان المشيمة هو تكوين ورم خلوي متعدد الأشكال محاط بحافة من الخلايا السيتوبلازمية المعزولة مع مناطق نزفية كبيرة.

أعراض

علامات سرطان المشيمة:

• إفرازات دموية من المهبل بعد الجراحة على أعضاء الحوض ، والإجهاض ، والولادة ، والشامة المائية. في البداية ، يكون النزيف ضئيلًا ، لكنه يزداد بمرور الوقت ، والذي يحدث بسبب تلف الأوعية الدموية في الغشاء المخاطي للرحم واحتمال حدوث ورم خبيث في المهبل.
• نزيف داخل البطن يتطور نتيجة موقع سرطان المشيمة في تجويف قناة فالوب. يحدث النزيف بسبب تشوه وتدمير الغطاء المصلي للأنبوب. يمكن أن يحدث حدوثه عن طريق النقائل في الأعضاء البريتونية: الكبد والكلى.
• التسمم وتطور فقر الدم نتيجة فقدان الدم بشكل كبير ، وهو انتهاك لتخثره. قد تكون هناك حمى ناجمة عن نخر العقد السرطانية المشيمية وعدوى هذه العقد.
• تختلف الأعراض حسب موقع النقائل. سعال ، بلغم ، ألم في الصدر ، ارتفاع ضغط الدم مع انتشار النقائل إلى الرئتين. قيء ، صداع ، شلل ، أعراض عصبية مع نقائل دماغية. آلام في البطن ، نزيف في البطن ، غثيان مع تلف في الجهاز الهضمي ، بول مصحوب بالدم (بيلة دموية) مع تلف كلوي.

التشخيص والعلاج

مع وجود أعراض مقلقة ، يجب عليك الاتصال بالمنشأة الطبية. بعد جمع سوابق المريض ، سيصف الطبيب:

• الفحص النسيجي لكشط الرحم.
• فحص مستوى الجونادوتروبين المشيمي في مصل الدم.

في حالة الاشتباه في حدوث ورم خبيث في الأعضاء الفردية ، يجب إجراء فحص بالأشعة السينية. يمكن لطبيب أمراض النساء اكتشاف زرقة الغشاء المخاطي للرحم وعنق الرحم بفحص بسيط ، وستشير الدرنات الحمراء والعقيدات الرمادية التي تظهر في المهبل إلى نخر المهبل.

يعد التصوير المقطعي بالموجات فوق الصوتية أكثر طرق التشخيص حساسية.

العلاج الكيميائي هو الأداة الرئيسية في مكافحة السرطان. يتم تحديد طبيعة العلاج الكيميائي وحجم تأثيره وفقًا للمرحلة والعوامل الإنذارية.

أتاح العلاج الكيميائي تقليل عدد العمليات الجراحية لإزالة سرطان المشيمة. يمارس الجراحون الجراحة فقط عندما يتم تشخيص نزيف الرحم أو داخل البطن (أي حالة طارئة) ، وعندما تظهر الورم مقاومة عالية للعلاج الكيميائي.

يُنصح بالتدخل الجراحي فقط للمرضى بعد سن 40 عامًا والذين قاموا بالفعل بوظيفة الإنجاب. بعد ذلك ، في وجود الأكياس الأصفرية ، يتم إجراء إزالة كاملة للرحم والملاحق. قبل الاستئصال ، توصف عدة دورات من العلاج الكيميائي لقمع نمو الخلايا السرطانية.

بعد الزرع الجنينتحدث تغيرات سريعة وعميقة في كل من المشيماء وبطانة الرحم. على الرغم من أن هذه التغييرات تحدث معًا ، إلا أنه سيكون من الأسهل فهم أهميتها ، قبل التفكير في التغييرات في الرحم والعلاقة بين الزغابات المشيمية وبطانة الرحم ، قمنا بدراسة التغييرات المبكرة في الزغابات المشيمية.

كتل الخلايا البدائية، التي تنشأ منها الزغابات المشيمية ، هي في البداية مجموعات فقط من خلايا الأديم الظاهر المتكاثرة. بعض الخلايا من أصل الأديم الظاهر ، عند دفعها إلى المحيط ، تفقد حدودها الخلوية ويقال أنها تشكل مخلوق الأرومة الغاذية أو الأرومة الغاذية. ينتشر نسيج الأرومة الغاذية بسرعة ويشكل نطاقات مفاغرة ممدودة ، بما في ذلك المساحات غير الدائمة التي تسمى ثغرات الأرومة الغاذية.

في المبنى الأرومة الغاذيةفي هذه المراحل المبكرة ، هناك القليل من التشابه مع الزغابات المتفرعة المميزة التي تظهر في مراحل لاحقة ، وعادة ما يشار إلى الأجنة ذات الأرومة الغاذية المنتفخة وغير المشوهة على أنها الأرومة الغاذية المنتفخة.

في أقرب وقت الأجنةعند وصولها إلى نهاية الأسبوع الثاني من تطورها ، تبدأ الزغابات بالتشكل في الأرومة الغاذية. تتكون هذه الزغابات المشكلة حديثًا في البداية بشكل حصري من الظهارة ولا تحتوي على قاعدة نسيج ضام. يطلق عليهم الزغابات البدائية (أو الأولية). يستمر تمايزهم بسرعة كبيرة ، حتى أن كتل الخلايا السائدة تبدأ في إظهار نوعين من الخلايا.

في الخارج زيادة الخلايا، تفقد الحدود بين الخلايا وتتحد في مخلوي يسمى الأرومة الغاذية للبلازما (الأرومة الغاذية للبلازما) ، بينما الخلايا التي تقع على عمق أكبر وتشكل ما يسمى الأرومة الغاذية الخلوية (طبقة لانغانز) تظل أصغر وتحتفظ بحدود مميزة.

تطوير الزغاباتالبقاء بدون أساس اللحمة المتوسطة لفترة قصيرة جدًا. بينما يتم تكوين الزغابات الأولية ، تنمو الأوعية والأديم المتوسط ​​للسقاء في السطح الداخلي لجدار حويصلة الأديم المتفجر. في بداية الأسبوع الثالث بعد الإخصاب ، يدخل الأديم المتوسط ​​الزغابات الأولية ، ولم تعد خلايا الأرومة الغاذية تملأ الهيكل بأكمله ، ولكنها تخلق غشاءًا ظهاريًا فوق الهيكل العظمي للنسيج الضام الرقيق.

في النسيج الضام الزغابات المعويةتظهر الأوعية الدموية المتفرعة قريبًا. تسمى هذه الزغابات ذات قاعدة النسيج الضام الوعائي بالزغابات المشيمية "الحقيقية". بحلول نهاية الأسبوع الثالث ، تكون الزغابات جاهزة لأداء وظيفة الامتصاص. تحتفظ الزغابات بخطتها الهيكلية العامة دون تغيير طوال فترة الحمل ، على الرغم من تطور قاعدة النسيج الضام والأوعية الدموية بشكل أفضل في مراحل لاحقة من التطور ، وتظهر علامات الانحدار في أغشيتها الظهارية.

غزو ​​الجنين لبطانة الرحم

نشاط غازي الأرومة الغاذيةيستمر لبعض الوقت بعد الإدخال الأولي في بطانة الرحم. عندما تنمو الزغابات الأولية ، فإنها تدمر نسيج الأم المجاور ، ربما نتيجة لعمل إنزيم محلل للبروتين تنتجه الخلايا التي تشكل الطبقة الخارجية من الأرومة الغاذية. من خلال هذه العملية ، تزداد المساحة التي تشغلها الحويصلة المشيمية المتنامية ، ومن المحتمل أن يتم استخدام المذاب لخلايا الرحم المنهارة لتغذية الجنين حتى يتم تشكيل آلية تبادل وعائي أكثر كفاءة.
بناءً على هذا الافتراض ، يُشار عادةً إلى المادة المذابة على أنها غذاء جنيني.

في وقت لاحق ، نتيجة للغزو في بطانة الرحميتم إنشاء نوع من تبادل الأوعية الدموية يعتمد عليه الجنين طوال بقية الحياة داخل الرحم. عند الانتشار في الغشاء المخاطي للرحم ، تتلامس الزغابات المتنامية للأرومة الغاذية مع الأوعية الدموية الصغيرة وتدمر جدرانها. على الرغم من أن الخلايا الأميبية للأرومة الغاذية يمكن أن تغلق إلى حد ما الأوعية المفتوحة وتؤخر التدفق المفرط للدم ، ومع ذلك ، يجب أن يستمر تدفق الدم من الأوعية التالفة ، لأن الأرومة الغاذية تفرز مادة تمنع تخثر الدم.

كما ينمو الأرومة الغاذيةهناك أيضًا ارتشاح لمصل الدم والليمفاوية. نتيجة لذلك ، ينتهي الأمر بالزغابات الغازية في المناطق المدمرة من بطانة الرحم المشبعة بدم الأم واللمف. بحلول هذا الوقت ، كما ذكرنا سابقًا ، تكون الزغابات نفسها عبارة عن أوعية دموية. ترتبط الأوعية الصغيرة للزغابات ارتباطًا مباشرًا بالأوعية داخل المضغة الرئيسية عبر الشرايين والأوردة السقائية. يجب أن يبدأ قلب الجنين في الدورة الدموية فقط ، ويمكن أن تبدأ الآلية المعقدة الكاملة لتغذية الجنين في العمل. كما ذكرنا سابقًا عند النظر في المراحل المبكرة من ظهور نظام الأوعية الدموية ، فإن تكوين الدورة الدموية في الأجنة البشرية يحدث بنهاية الأسبوع الثالث أو بداية الأسبوع الرابع بعد الإخصاب ، أو بعد أسبوعين تقريبًا من الزرع.

إ. أيلامازيان ، أوي. ستيبانوفا ، S.A. سيلكوف ، د. سوكولوف

معهد أبحاث أمراض النساء والتوليد. قبل. Otta SZO RAMS ، سانت بطرسبرغ ، الاتحاد الروسي

خلايا الجهاز المناعي للأم وخلايا الأرومة الغاذية: "التعاون البناء" لتحقيق هدف مشترك

تقدم المراجعة البيانات الحالية حول التغيرات في الخصائص الشكلية الوظيفية للأرومة الغاذية أثناء الحمل ، وتأثير السيتوكينات التي تنتجها خلايا البيئة المكروية ، بما في ذلك. الكريات البيض الأمومية ، على الحالة الوظيفية للأرومة الغاذية ؛ وصفت ملامح تفاعل الأرومة الغاذية مع خلايا الجهاز المناعي للأم أثناء الحمل الفسيولوجي وأثناء الحمل المعقدة بسبب تسمم الحمل. وقد تم دعم هذا العمل من قبل رئيس الاتحاد الروسي بمنحة رقم NSh-131.2012.7 ، منحة RFBR رقم 13-04-00304A.

الكلمات الأساسية: الأرومة الغاذية ، السيتوكينات ، الخلايا الليمفاوية ، الخلايا القاتلة الطبيعية ، الضامة ، تسمم الحمل.

(نشرة RAMN. 2013 ؛ 11: 12-21)

مقدمة

الحمل مثال فريد على التعايش بين أنسجة من أصل وراثي مختلف في كائن حي واحد. زرع الكيسة الأريمية هو نتيجة التفاعلات بين الخلايا لخلايا الأرومة الغاذية مع بطانة الرحم. تتمايز خلايا الأرومة الغاذية الجنينية التي تتلامس مع أنسجة جسم الأم إلى مجموعات مختلفة من خلايا الأرومة الغاذية ، وتؤدي وظائف مختلفة أثناء تطور المشيمة ، وتتأثر بخلايا الجهاز المناعي التي تتواجد بشكل زائد أثناء الحمل في الساقط والمشيمة.

تلعب خلايا الجهاز المناعي للأم دورًا مهمًا في تكوين التحمل المناعي في نظام الأم والجنين ، وتحضير بطانة الرحم لغرس الكيسة الأريمية ، وإنشاء اتصال بين الكيسة الأريمية وبطانة الرحم ، وتشكيل المشيمة و بعد ذلك ضمان حسن سير المشيمة وحماية الجنين من مسببات الأمراض. ترتبط دراسة تطور المشيمة البشرية بعدم إمكانية الوصول إلى المادة ، وتعقيد إعادة إنتاج العمليات التي تحدث في الجسم الحي في الظروف المختبرية. في الوقت الحاضر ، تراكمت بعض المعرفة حول أنماط تطور خلايا الأرومة الغاذية ومشاركة خلايا الجهاز المناعي في تكوين المشيمة والتفاعلات

إ. أيلامازيان ، أوي. ستيبانوفا ، S.A. سيلكوف ، د. سوكولوف

فعل. معهد أبحاث أوت لأمراض النساء والولادة فرع الشمال الغربي التابع للأكاديمية الطبية الروسية

العلوم ، سانت. بطرسبورغ ، الاتحاد الروسي

خلايا الجهاز المناعي للأم وخلايا الأرومة الغاذية: التعاون البناء من أجل تحقيق الغرض المشترك

في المراجعة الحالية ، تم الاستشهاد بالبيانات الحديثة حول تغير الخصائص الوظيفية للأرومة الغاذية أثناء الحمل ، وكذلك حول تأثير السيتوكينات التي تنتجها خلايا البيئة المكروية ، بما في ذلك الكريات البيض للأم ، على الحالة الوظيفية للأرومة الغاذية. يتم وصف سمات التفاعل بين الأرومة الغاذية والخلايا المناعية للأم أثناء الحمل الفسيولوجي وأثناء الحمل المعقدة بسبب تسمم الحمل. الكلمات المفتاحية: الأرومة الغاذية ، السيتوكينات ، الخلايا الليمفاوية ، الخلايا القاتلة الطبيعية ، الضامة ، تسمم الحمل.

(Vestnik Rossiiskoi Akademii Meditsinskikh Nauk - حوليات الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية. 2013 ؛ 11: 12-21)

القضايا الحالية لأمراض النساء والتوليد

مع خلايا الأرومة الغاذية. مع بعض أمراض الحمل ، على سبيل المثال ، تسمم الحمل ، هناك اضطراب محلي في عمل خلايا الأرومة الغاذية وخلايا الجهاز المناعي ، ومع ذلك ، لا يزال مجال المعرفة هذا غير مدروس بشكل كاف.

التغييرات في الخصائص الشكلية الوظيفية للأرومة الغاذية أثناء الحمل

بعد التصاق الكيسة الأريمية ببطانة الرحم ، يبدأ تمايز خلايا الأديم الغاذي ، مما يؤدي إلى ظهور نوعين من خلايا الأرومة الغاذية - المخلوية والأرومة الغاذية الخلوية (الشكل) ، والتي تختلف في الخصائص المورفولوجية والوظيفية (الجدول 1). تحتوي الشجرة الزغبية على غلاف خارجي من الأرومة الغاذية المخلوية التي تحمي الأرومة الغاذية الخلوية من الاتصال المباشر بدم الأم. تعتبر الأرومة الغاذية الزغبية مصدرًا للخلايا الجذعية الأرومة الغاذية الضرورية لنمو الأرومة الغاذية وتجديدها ، وتوفر تجديد الخلايا بخصائص غازية. تشكل خلايا الأرومة الغاذية الخلوية الجزء الأكبر من المشيمة المتكونة في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل. الأرومة الغاذية المخلوية هي بنية واحدة متعددة النوى تغطي خلايا الجنين وهي أول من يدخل الرحم. الأرومة الغاذية المخلوية

يحتوي على عدد كبير من الحبيبات الليزوزومية مع الإنزيمات المتحللة للماء ، وليس لها وظيفة تكاثرية وتنمو على حساب خلايا الأرومة الغاذية الخلوية الموجودة في التجويف الداخلي للكيسة الأريمية.

تؤدي خلايا الأرومة الغاذية المخلوية وظيفة غذائية حتى يتم تحديد نوع التغذية الدموية لخلايا الفاكهة ، وكذلك تؤدي وظائف مثل تبادل الأكسجين والمواد المغذية بين جسم الأم والجنين ، وإفراز المستقلبات ، وتكوين الهرمونات وتكوينها من التحمل المناعي.

العنصر الهيكلي الرئيسي للمشيمة النامية هو الزغب. قد تكون الزغابات فضفاضة وملتصقة بسقف الرحم. تسمى الزغابات الثابتة الزغابات المثبتة (انظر الشكل) ، وتسمى الهياكل الموجودة في قاعدة اتصالها ببطانة الرحم أعمدة الأرومة الغاذية. يحدد الموقع المكاني لخلايا الأرومة الغاذية اتجاه تمايزها: في الزغابات الرخوة ، يتمايز الأرومة الغاذية الخلوية إلى أرومة غاذية مخلوية ، وفي الزغابات الراسية ، إلى أرومة تغذي خلوية فائضة (فائضة) ذات خصائص غازية (انظر الشكل). يؤدي التلامس مع السطح اللاصق أيضًا إلى تحفيز تكاثر خلايا الأرومة الغاذية الخلوية. تنتشر خلايا الخلايا التغذوية الخلوية الزائدة من أعمدة الأرومة الغاذية.

متداخلة

زغابة الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل

الزغب في الثلث الأول من الحمل

حمل

أرز. ألف أنواع الأرومة الغاذية: I - الأرومة الغاذية الخلوية. الثاني - الأرومة الغاذية المخلوية ؛ ثالثا - الأرومة الغاذية للأوعية الدموية ؛ رابعًا - الأرومة الغاذية الخلالية (وفقًا لـ P. Kaufmann ، 2003). ب. هيكل الزغابات في الثلث الأول والثالث من الحمل (وفقًا لـ M. Mori وآخرون ، 2007). ملحوظة. * - الشعيرات الدموية للفاكهة ، STB - الأرومة الغاذية المخلوية ، CTB - الأرومة الغاذية الخلوية.

الجدول 1. التعبير عن المستقبلات وإفراز السيتوكين من قبل مجموعات سكانية فرعية مختلفة من خلايا الأرومة الغاذية

تعداد سكاني فرعي لخلايا الأرومة الغاذية ؛ تعبير عن مستقبلات السيتوكينات ؛ التعبير عن جزيئات الالتصاق ؛ إفراز السيتوكينات

الأرومة الغاذية Syncytiotrophoblast VEGFR-1، IFN yR1، IFN yR2، LIFR لا توجد بيانات متاحة IL 10، SDF-1، IL 4، CSF-1، TNF a، IL 1p، VEGF، VEGF-C

الأرومة الغاذية الخلوية VEGFR-1، IFNyR1، LIFR، IL 10R، IL 4R، CXCR4، IGF1R E-cadherin، a6p4 IL 10، SDF-1، IFNy، IL 1p، IL 4، III II، VEGF، GFVEGF-C

أعمدة الأرومة الغاذية الخلوية IFN yR1 و IFN yR2 avp6 و PECAM-1 و a1P1 و a5b1 و a؟ b1 IGF II و VEGF

الأرومة الغاذية الخلوية داخل الأوعية الدموية LIFR ، bFGFR afc ^ 3 VCAM-1 ، PECAM-1 VEGF-C

الأرومة الغاذية الخلوية الخلالية LIFR لا توجد بيانات متاحة VEGF-C

الأرومة الغاذية الزائدة CCR1 (مستقبل MCP-1) ، VEG-FR-1 ، IFN yR1 ، LIFR ، CXCR4 a5 ، a1P1 ، a5P1 ، vP3 و VCAM-1 VEGF ، SDF-1 ، TGFp2 ، RANTES ، IGF-I ، IGF- II

VESTNIK RAMN / 2013 / رقم 11

انفجار ، من بينها نوعان من الخلايا: الأرومة الغاذية الخلالية ، المهاجرة إلى سدى بطانة الرحم ، والأرومة الغاذية الداخلية ، المهاجرة على طول تجويف الأوعية الرحمية. تعبر الأرومة الغاذية الغازية الزائدة عن مستويات عالية من البروتينات المعدنية المصفوفة (MMPs) 2 و 3 و 9 والكاثيبسين. يمكن أن تشكل الأرومة الغاذية الخلالية هياكل منفصلة - خلايا عملاقة (أو مجموعات من الخلايا) في سدى بطانة الرحم ، ولها نمط ظاهري غازي وتمثل المرحلة الأخيرة من تمايز الأرومة الغاذية الخلالية. تعبر الأرومة الغاذية الخلالية عن LIFR (مستقبل العامل المثبط لسرطان الدم) ، مما يسمح لها بالهجرة إلى الساقط. تشارك الأرومة الغاذية للأوعية الدموية في إعادة تشكيل الشرايين الحلزونية الرحمية ، لتحل محل البطانة البطانية للأوعية. هذه العملية مصحوبة بالتعبير عن جزيئات الالتصاق المميزة للخلايا البطانية (EC) بواسطة خلايا الأرومة الغاذية الخلوية داخل الأوعية الدموية (الجدول 1) ، واستبدال EC الوعائي بخلايا الأرومة الغاذية بسبب تحريض موت الخلايا المبرمج EC بوساطة Fas و TRAIL ، وتحريض Fas- وخلايا العضلات الملساء الوعائية بوساطة TRAIL ، والتي تساهم في توسع الأوعية الرحمية وزيادة تدفق دم الأم إلى الأرومة الغاذية.

بحلول الأشهر الثلاثة الأخيرة من الحمل ، يسود النوع النهائي من الأرومة الغاذية الزغبية. تصبح طبقة الأرومة الغاذية الخلوية من الزغب أرق (انظر الشكل) ، ومع ذلك ، لا يتم إزعاج استمراريتها في جميع أنحاء الحجم الكامل للزغابات. تسود الأرومة الغاذية المخلوية من حيث حجم الخلية فوق الأرومة الغاذية الخلوية ، وتتلامس مع دم الأم ، وتشكل غشاء وعائي مخلوي. في الوقت نفسه ، تكون الخلايا الأرومة الغاذية المخلوية ، وبدرجة أقل ، عرضة لموت الخلايا المبرمج.

تلعب جزيئات الالتصاق ، والإنتجرينات ، والكاديرين ، والسيليكتين دورًا مهمًا في الالتصاق وزرع الكيسة الأريمية ، واختراق الأرومة الغاذية في بطانة الرحم وتطور المشيمة. يتم التعبير عن E-cadherin على الخلايا الظهارية والكيسة الأريمية ويتوسط التصاق بين الخلايا عبر الارتباط المثلي. بمشاركة جزيء E-cadherin ، يحدث التصاق الكيسة الأريمية ببطانة الرحم. هذا الجزيء هو علامة مميزة لخلايا الأرومة الغاذية الخلوية في المشيمة. ينخفض ​​تعبير E-cadherin مع حدوث تمايز من الخلايا الخلوية إلى الأرومة الغاذية المخلوية. أثناء التمايز من الأرومة الغاذية الخلوية إلى الخلايا الغازية من الأرومة الغاذية الزائدة ، يتوقف E-cadherin أيضًا عن التعبير عنه بواسطة الأرومة الغاذية ، والتي تصاحبها زيادة في التعبير عن الأرومة الغاذية a5 على الخلايا الأرومة الغاذية الخلوية وزيادة في غزو خلايا الأرومة الغاذية الخلوية. أيضًا ، يتم مشاركة الإنتغرينات a3 ، a5 ، P1 ، P35 ، المعبر عنها بواسطة الأديم الظاهر ، في التصاق الكيسة الأريمية. روابط إنتغرين في بطانة الرحم هي مكونات المصفوفة بين الخلايا. إن Integrins aurs و aur5 هي مستقبلات فيترونكتين ، a4P1 و a5P1 هي مستقبلات فيبرونيكتين. ترتبط Integrins a3P1، a1P1، a2P1 بالكولاجين. إن إنتجرين a6P4 له صلة بعائلة بروتينات اللامينين. اعتمادًا على مرحلة تمايز خلايا الأرومة الغاذية ، فإن تعبيرها عن الإنتغرينات (انظر الجدول 1) يميز تعديل نشاطها الغازي بسبب التغيرات في الارتباط المحدد بمكونات المصفوفة خارج الخلية. وهكذا ، عندما تتمايز خلايا الأرومة الغاذية الخلوية إلى أرومة غاذية خلوية غازية ، تقل شدة النشاط على سطحها.

التعبير عن مجمعات إنتغرين a6P4 مع زيادة متزامنة في مستوى التعبير عن a1P1 ، a5P1. يرتبط التعبير عن إنتجرين a5P1 بواسطة الأرومة الغاذية الخلوية ارتباطًا سلبيًا بالنشاط المهاجر للأرومة الغاذية. تتميز خلايا الأرومة الغاذية الخلوية الموجودة في قاعدة العمود بالتعبير عن aurb و PECAM-1. توجد أيضًا معلومات حول التعبير عن إنتغرينات a1P1 و a5P1 و a2P1 بواسطة خلايا العمود. في ظل ظروف المختبر ، تبين أن الأرومة الغاذية الخلوية للأعمدة تعبر عن الإنتجرينات a1 ، a5 ، P1. وقد لوحظ إفراز اللامينين والفيبرونكتين بواسطة خلايا أعمدة الأرومة الغاذية الخلوية في ظروف المختبر ، مما يعزز الالتصاق عند الارتباط بالإنتغرينات المعبر عنها بواسطة بطانة الرحم. تتميز الأرومة الغاذية الخلوية الزائدة بالتعبير عن جزيئات إنتغرين aur3 و VCAM-1 ، والتي تحدد مدى التوغل.

مجموعات مختلفة من خلايا الأرومة الغاذية تنتج السيتوكينات (انظر الجدول 1): إنترلوكينات (IL) 1 ، 4 ، 6 ، 8 ، 10 ، 11 ، عامل تحفيز مستعمرة الخلايا الضامة المحببة (GM-CSF) ، مضاد للفيروسات (IFN) y ، نخر الورم عامل (TNF) a ، عامل النمو المحول (TGF) p ، وعامل النمو البطاني الوعائي (VEGF) ، وكذلك SDF-1 ، IGF ، RANTES ، التي تنفذ التنظيم الذاتي والغزو الأرومة الغاذية. بالإضافة إلى ذلك ، فإن الأرومة الغاذية هي أحد المصادر الرئيسية لأنزيمات MMP-2 و -3 و -9 والكاثيبسين في المشيمة ، والتي تضمن تدمير المصفوفة خارج الخلية أثناء الغزو. مع تطور الحمل ، تنخفض غزو الأرومة الغاذية الخلوية. في نهاية الحمل ، تتميز الأرومة الغاذية الخلوية الزائدة بانخفاض إفراز MMP.

السيتوكينات وعوامل النمو والإنزيمات التي تُفرز في المشيمة بواسطة خلايا الأرومة الغاذية وخلايا المشيمة والساقط لها تأثير شبه تلقائي على النشاط الوظيفي للأرومة الغاذية وتفاعلها مع خلايا البيئة المكروية. هذه التفاعلات تكمن وراء السيطرة على تطور المشيمة والحفاظ على التحمل المناعي في نظام الأم والجنين.

تأثير السيتوكينات على الحالة الوظيفية للأرومة الغاذية

تؤثر السيتوكينات التي تفرزها خلايا البيئة المكروية في منطقة التلامس الرحمي الشحمي على الحالة الوظيفية لخلايا الأرومة الغاذية (الجدول 2). تفرز خلايا بطانة الرحم السيتوكينات HGF و bFGF و GM-CSF و IL 1p و 6 و 8. أثناء الزرع ، يتم تحسين إفراز IL 6 بواسطة بطانة الرحم. تنتج الخلايا القاتلة الطبيعية Decidual (dNK) IFNy ، IL 1p ، 6 ، 8 ؛ IP-10 ، MIP-1a ، GM-CSF ، PlGF ، CSF-1 ، TNF a ، TGF p ، العامل المثبط لسرطان الدم (LIF) ، angiopoietins-1 and -2 (Ang-1 ، Ang-2) ، VEGF- C . تفرز البلاعم الساقطية IFNy و IL 1 و 6 و 10 و VEGF و PlGF و angiopoietins و MMP. البلاعم المشيمية تفرز عامل تحفيز مستعمرة البلاعم (M-CSF) ، VEGF ، IL 1 ، 6 ، 8 ، 10 ، MCP-1 ، HGF. تنتج الخلايا الليمفاوية التائية الساقطية CSF-1 و TNF a و IFN y و TGF p1 و LIF.

تعتمد عملية الانغراس إلى حد كبير على إفراز IL 1p ، وهو أحد أولى السيتوكينات المشاركة في تفاعل بطانة الرحم والكيسة الأريمية أثناء الغزو. يعزز IL 1p التصاق بطانة الرحم عن طريق تحفيز التعبير عن P3 إنتغرين بواسطة هذه الخلايا. أيضا سيتوكين مهم في مرحلة انغراس بطانة الرحم وغزوها وفكها

القضايا الحالية لأمراض النساء والتوليد

الجدول 2. تأثير بعض السيتوكينات على النشاط الوظيفي لخلايا الأرومة الغاذية

مصدر السيتوكين لتأثير السيتوكين من السيتوكين على وظائف خلايا الأرومة الغاذية

IL 1p بطانة الرحم ، الأرومة الغاذية الخلوية ، الضامة الساقطة ، الأرومة الغاذية المخلوية ، الأرومة الغاذية الخلوية ، البلاعم المشيمية ، الخلايا التائية CD8 + Decidual تحفز الغزو ، والهجرة

IL 6 الأرومة الغاذية الخلوية ، بطانة الرحم ، الضامة الساقطة ، الضامة المشيمية ، الخلايا التائية CD8 + الساقطية تحفز الهجرة

TNF a الضامة ، الأرومة الغاذية ، CD8 + الخلايا التائية decidual يقلل من قابليتها للحياة ؛ يمنع الهجرة

IFN في الضامة الساقطة ، خلايا dNK ، خلايا CD8 + T الساقطية تمنع الترحيل

IL 12 الضامة ، الخلايا التغصنية ، CD8 + الخلايا التائية الساقطية تمنع الغزو ، وتحفز إنتاج IFN في

خلايا TGF p dNK ، الأرومة الغاذية تمنع تمايز الزغابات في الأرومة الغاذية المخلوية وتحفز تكوين الهياكل الراسية ، وتمنع الهجرة

IL 11 بطانة الرحم (الحد الأقصى بعد الزرع) ، الأرومة الغاذية الخلوية تمنع الهجرة وتحفز الهجرة

IL 10 الضامة الساقطة ، الضامة المشيمية ، الأرومة الغاذية ، الخلايا الليمفاوية التائية CD8 + T تحافظ على قابلية البقاء ، مثبط أوتوكرين لإنتاج MMP-9 ، يمنع الغزو

الأرومة الغاذية IL 4 ، الخلايا البطانية الجنينية ، الخلايا اللمفاوية التائية بالاقتران مع TNF a ، تحفز إنتاج الليمفوبويتين اللحمية الصعترية ، مما يحفز انتشار وغزو الأرومة الغاذية

IL 13 الأرومة الغاذية الخلوية والأرومة الغاذية المخلوية في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل ، الخلايا اللمفاوية التائية المنشطة لا توجد بيانات

بطانة الرحم LIF ، الأرومة الغاذية تحفز الانتشار والهجرة

HGF Endometrium Anti-apoptotic action ، يحفز الهجرة والانتشار والغزو

الأرومة الغاذية EGF ، الساقط ، تأثير مضاد للاستماتة على خلايا الأرومة الغاذية الخلوية ، يحفز تمايز خلايا الأرومة الغاذية ، الهجرة ، الانتشار ، الغزو

IGF-I ، والأرومة الليفية IGF-II ، والأرومة الغاذية الخلوية الزائدة ، والأرومة الغاذية الخلوية الغازية تحفز تمايز خلايا الأرومة الغاذية ؛ الانتشار والهجرة والغزو ، يقلل من تعبير a5P ، الورم الأرومي الغاذي

SDF Trophoblast يدعم الجدوى ويحفز الانتشار والهجرة

PDGF الخلايا البطانية ، وحيدات تحفز الانتشار

bFGF الأرومة الغاذية ، بطانة الرحم ، الخلايا البطانية تحفز التمايز والتكاثر

البلاعم الساقطة PlGF ، الأرومة الغاذية ، الخلايا البطانية عند تنشيطها تدعم قابلية البقاء والانتشار

VEGF-A الضامة الساقطة ، الضامة المشيمية ، الأرومة الغاذية ، الخلايا البطانية تحفز الانتشار ، تحفز التعبير عن هالة الإنتغرينات ،

خلايا VEGF-C dNK ، الأرومة الغاذية تزيد المقاومة ضد السمية الخلوية للخلايا القاتلة الطبيعية

الأرومة الغاذية GM-CSF ، الخلايا الليمفاوية الحبيبية الكبيرة في بطانة الرحم تحفز تمايز خلايا الأرومة الغاذية ؛ الانتشار

M-CSF (CSF-1) الضامة المشيمية والساقطة ، الأرومة الغاذية المخلوية ، الخلايا القاتلة الطبيعية الساقطية تحفز تمايز خلايا الأرومة الغاذية إلى الأرومة الغاذية المخلوية

MCP-1 الضامة المشيمية والساقطة ، الأرومة الغاذية لا توجد بيانات متاحة

IP-10 خلايا انسجة بطانة الرحم ، وحيدات تحفز الهجرة

IL 8 بطانة الرحم ، الضامة المشيمة والساقطة ، الخلايا البطانية ، الخلايا التائية CD8 + T تحفز الهجرة ، والحيوية ، والتعبير عن إنتغرينات a1 و p5 ، وإنتاج MMP والغزو

هو LIF. يشارك LIF في تحفيز الزرع ، بما في ذلك. من خلال زيادة إفراز البروستاغلاندين E2 ، الذي يعزز التصاق الكيسة الأريمية ويزيد من تساقطها. في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل ، تعبر جميع أنواع خلايا الأرومة الغاذية عن مستقبل LIF. يُلاحظ التعبير عن LIF نفسه في بطانة الرحم. يتم تعزيز غزو خلايا الأرومة الغاذية بواسطة EGF ، HGF.

يتم تسهيل الحفاظ على صلاحية خلايا الأرومة الغاذية عن طريق IL 10 و PlGF و IL 1p - بشكل غير مباشر ، عن طريق تحفيز إفراز IL 8 بواسطة بطانة الرحم ، وكذلك SDF ، مما يوفر تأثيرًا مضادًا للاستماتة. عامل عامل نخر الورم a يثبط نمو ثقافة خلايا الأرومة الغاذية الأولية ، بينما لم يكن لـ Jeg-3 أي تأثير على ثقافة خلايا سرطان المشيمة. EGF يمنع موت الخلايا المبرمج

VESTNIK RAMN / 2013 / رقم 11

الأرومة الغاذية الخلوية ولا تؤثر على جدوى الأرومة الغاذية المخلوية. يتداخل HGF مع موت الخلايا المبرمج لخلايا الأرومة الغاذية.

يتم التحكم في تمايز خلايا الأرومة الغاذية بواسطة السيتوكينات EGF و GM-CSF و bFGF. وجد أن عوامل EGF و hCG و M-CSF و GM-CSF و IGF-I تحفز تمايز الأرومة الغاذية الخلوية في اتجاه الأرومة الغاذية الزغبية ، بينما يعزز TGF p تكوين الهياكل الراسية للأرومة الغاذية. يعزز LIF تكوين الأرومة الغاذية المخلوية من الأرومة الغاذية الخلوية.

السيتوكينات HGF و EGF و IL 11 و LIF و SDF و IL 1p و IL 6 و IP-10 (CXCL10) و IL 8 لها تأثير محفز على هجرة الأرومة الغاذية. على العكس من ذلك ، فإن IFN y و TGF p و TNF وفي المختبر IL 11 لها تأثير مثبط على هجرة الأرومة الغاذية. IGF-I يحفز هجرة الأرومة الغاذية ، بما في ذلك. من خلال تحريض استيعاب a5P1. يتم تحفيز تكاثر خلايا الأرومة الغاذية بواسطة EGF و HGF و VEGF و PlGF و LIF و GM-CSF و PDGF و bFGF و SDF.

تتحكم السيتوكينات أيضًا في النشاط الإفرازي لخلايا الأرومة الغاذية. يحفز IL 6 إنتاج MMP-2 و -9 ، HGF ؛ عامل نخر الورم: يعمل على زيادة إنتاج الكولاجينازات بواسطة الأرومة الغاذية ؛ كما يحفز M-CSF إنتاج MMP-9. يعمل عامل نخر الورم أ على تعزيز إفراز الأرومة الغاذية للـ VEGF ، مما يساعد على الحفاظ على حيوية خلايا الأرومة الغاذية ونشاطها الوظيفي في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل. يحفز IL 1p إفراز MMP-9 و LIF بواسطة الأرومة الغاذية. بدوره ، يحفز تأثير LIF على الأرومة الغاذية إفراز مثبط الأنسجة من البروتينات المعدنية المصفوفة (TIMP) -1 و -2 ، والتي يمكن أن تمنع غزو الأرومة الغاذية. يمنع IFNy إنتاج MMP-2 بواسطة الأرومة الغاذية. أظهرت ظروف المختبر أن IL 12 له تأثير قمعي على إفراز MMP-2 و -9 بواسطة خلايا سرطان المشيمة وتأثير محفز على إنتاج TIMP-1 ، لكن آلية هذا التأثير لا تزال غير واضحة. قد يشارك TGFβ أيضًا في تثبيط تكاثر الأرومة الغاذية والغزو بسبب تحفيز TIMP وانخفاض نشاط MMP-9. بسبب التأثير المذكور أعلاه ، يمكن أن يكون TGF p أحد الوسطاء لاضطرابات غزو الأرومة الغاذية في تسمم الحمل.

في الوقت الحاضر ، لا تزال آليات تبديل التعبير عن الإنتجرين بواسطة خلايا الأرومة الغاذية أثناء تمايزها غير مدروسة بشكل كافٍ. وقد تبين أن تعبير a5 و a1 و HLA-G يرتبط بالتعبير عن IL 1p ، مما قد يشير إلى تورط هذا السيتوكين في تمايز الأرومة الغاذية. على خلايا الأرومة الغاذية TCL-1 و Jeg-3 ، تم إثبات مشاركة TNF a و VEGF في زيادة مستوى التعبير عن إنتغرينات avP3 بواسطة خلايا الأرومة الغاذية. لقد وجد أن VEGF يحفز نشاط تجميع avP3. عادة ما يتم التعبير عن avP3 expin على ECs ، ولكن أثناء التمايز بين أعمدة الأرومة الغاذية الخلوية الزائدة إلى الأرومة الغاذية داخل الأوعية الدموية ، يعد تعبيرها آلية مهمة في إعادة تشكيل الشرايين الحلزونية ، على وجه الخصوص ، في تكوين الوصلات بين ECs من الشرايين الحلزونية الرحمية و غزو ​​الأرومة الغاذية. لقد ثبت أن LIF يثبط التعبير عن P4 إنتغرين مرنا في ثقافة خلايا الأرومة الغاذية الأولية ، مما قد يشير إلى تأثير محفز لـ LIF على تمايز الأرومة الغاذية تجاه الأرومة الغاذية الغازية. بمشاركة TGF p ، هناك زيادة في التعبير عن Integra-

جديد a1 ، a5 ، ay ، تحديد تأثيره المثبط على هجرة الأرومة الغاذية.

المنتجون الرئيسيون للسيتوكينات في منطقة التلامس بين الرحم والمشيمة هم خلايا الجهاز المناعي ، سواء من جانب الأم أو من جانب الجنين. ثبت أن 40٪ من خلايا الساقط تمثلها كريات الدم البيضاء الأمومية. من بين هؤلاء ، ما يصل إلى 70٪ من الخلايا القاتلة الطبيعية ، و 20-30٪ من الخلايا الضامة ، وما يصل إلى 10٪ من الخلايا التائية. تتحكم هذه الخلايا في تبدُّل بطانة الرحم والنشاط الوظيفي للأرومة الغاذية ، ليس فقط من خلال إنتاج السيتوكينات ، ولكن أيضًا من خلال تفاعلات مستقبلات اللجين.

تفاعل الأرومة الغاذية مع خلايا الجهاز المناعي

تلعب خلايا الجهاز المناعي للأم دورًا مهمًا في تمايز وغزو خلايا الأرومة الغاذية في بطانة الرحم الأم. تقع الخلايا الضامة والساقطية الساقطة على طول الشرايين الحلزونية الرحمية وهي المصادر الرئيسية للسيتوكينات في ساقط الرحم. تبين أنه على الرغم من قدرة الخلايا القاتلة الطبيعية على إفراز السيتوكينات IFN y و TNF a و TGF p ، والتي تمنع غزو الأرومة الغاذية ، فإن العوامل الإفرازية للخلايا القاتلة الطبيعية الساقطة يمكن أن تحفز هجرة الأرومة الغاذية الزائدة ، على سبيل المثال ، بسبب IL 1p، 6، 8، IP- 10، L.I.F. أيضًا ، تحفز الخلايا القاتلة الطبيعية المتساقطة إفراز MMP-9 بواسطة الأرومة الغاذية وتقلل من مستوى موت الخلايا المبرمج لخلايا الأرومة الغاذية. ومع ذلك ، فإن الجزيئات الأخرى التي تفرزها الأرومة الغاذية من المحتمل أن تشارك أيضًا في التحكم في إفراز السيتوكين بواسطة الخلايا القاتلة الطبيعية (التي لا تزال غير واضحة حتى الآن). وبالتالي ، فقد وجد أن ملامسة خلايا الدم المحيطي NK مع خلايا الأرومة الغاذية يقلل من التعبير عن TNF a داخل الخلايا بواسطة خلايا NK ، لكن هذا التأثير مستقل عن التعبير عن جزيء HLA-G الموضعي. تتمتع الخلايا القاتلة الطبيعية Decidual بقدرة متزايدة على إفراز IFNy مقارنة بخلايا الدم NK. يثبط إفراز IFNy بواسطة الخلايا NK والضامة هجرة الأرومة الغاذية ، مما يحد من تغلغلها في بطانة الرحم. هذا التأثير مهم بشكل خاص في الأشهر الثلاثة الأخيرة من الحمل ويساهم في تثبيط غزو الأرومة الغاذية. التأثير المثبط لـ IFNy على غزو الأرومة الغاذية في الساقط يرجع إلى انخفاض نشاط MMP-2 و -9.

تفرز خلايا CD8 + T السامة للخلايا في الساقط IFNy و IL 1 و 2 و 6 و 8 و 10 و 12 و TNFa وبالتالي تشارك في تنظيم غزو خلايا الأرومة الغاذية. في أواخر الحمل ، يشارك كل من IFNy و TNFa التي تفرزها خلايا CD8 + T في الحد من غزو الأرومة الغاذية. تساهم التأثيرات السامة للخلايا لخلايا CD8 + T على الخلايا الجنينية أيضًا في الحد من هجرة الأرومة الغاذية والغزو.

تؤدي الخلايا الليمفاوية التائية CD4 + T في الساقط وظيفة الحفاظ على التحمل المناعي أثناء الدورة الفسيولوجية للحمل. بشكل غير مباشر (من خلال الخلايا التغصنية) ، يمكن للخلايا الليمفاوية التائية CD4 + التحكم في نشاط الخلايا الليمفاوية التائية CD8 + السامة للخلايا في الساقط أثناء الحمل الفسيولوجي. محتوى الخلايا التائية التنظيمية في الساقط أعلى بكثير منه في بطانة الرحم عند النساء غير الحوامل ، وفي الدم المحيطي ، على العكس: المحتوى

القضايا الحالية لأمراض النساء والتوليد

يوجد عدد أكبر من الخلايا التنظيمية التائية في النساء غير الحوامل مقارنة بالنساء الحوامل. يشير هذا إلى الهجرة السائدة للخلايا التنظيمية التائية إلى الساقط أثناء الحمل. عند ملامسة خلايا الأرومة الغاذية في المختبر ، تم إظهار التنشيط المحدد للخلايا التنظيمية CD8 + T. الخلايا الليمفاوية التنظيمية CD8 + T التي يتم تنشيطها نتيجة للتفاعل مع الأرومة الغاذية لها خصائص زيادة إفراز IL 10 ، وغياب إفراز IFN γ و TGF β ، والتعبير العالي عن CD28 ، وغياب تعبير FasL. بالإضافة إلى ذلك ، ليس لديهم نشاط سام للخلايا. قد يهدف عملهم إلى تصحيح الاستجابة المناعية المعتمدة على الأجسام المضادة أثناء الحمل. تلعب الخلايا التنظيمية التائية (CD4 + و CD8 +) بشكل عام دورًا مهمًا في الحفاظ على تحمل الأم للجنين من خلال إفراز IL 10 و TGF p ، مما يقلل من السمية الخلوية للخلايا اللمفاوية التائية CD8 + والخلايا القاتلة الطبيعية ضد خلايا الأرومة الغاذية ، مما يزيد من تأثيرها. الجدوى. يكون نشاط هذه الخلايا مرتفعًا بشكل خاص في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل أثناء زرع الكيسة الأريمية في بطانة الرحم.

الضامة الساقطية ، كونها أحد مصادر IL 10 ، وأيضًا بسبب زيادة إنتاج CCL18 ، CD209 ، IGF-1 في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل ، تساهم في تكوين التحمل المناعي. بالإضافة إلى ذلك ، تحفز البلاعم المشيمية نمو الأرومة الغاذية وتمايزها.

تعتبر المشيمة مثالاً فريدًا على التحمل المناعي لخلايا الأم لأنسجة الجنين شبه الخيفية. لا تزال آليات تنفيذ التحمل المناعي أثناء الحمل الفسيولوجي والمرضي غير مدروسة بشكل كافٍ في الوقت الحالي ، على الرغم من إظهار مشاركة بعض الجزيئات في هذه العمليات. تتمثل إحدى آليات تحريض التحمل المناعي أثناء الحمل في إنتاج جزيء غير كلاسيكي لموضع HLA-G بواسطة الأرومة الغاذية. نتيجة للربط البديل ، يتم تشكيل 4 أشكال غشائية لجزيئات موضع HLA-G و 3 أشكال قابلة للذوبان. لقد ثبت أن تأثير LIF يساهم في زيادة التعبير عن جزيء موضع HLA-G بواسطة خلايا الأرومة الغاذية. من السمات المهمة للأشكال القابلة للذوبان من الجزيئات هو ثنائي المير ، حيث ثبت أن الثنائيات تكون أكثر نشاطًا من الشكل الأحادي للجزيء. جميع الأشكال الإسوية لها نفس الغرض الوظيفي. يتم تحفيز التعبير عن HLA-G على الأرومة الغاذية من خلال عمل البروجسترون ، IL 10. يتم التعبير عن مستقبلات جزيئات HLA-G الموضعية على الخلايا القاتلة الطبيعية والخلايا الليمفاوية التائية CD8 + T-lymphocytes و CD4 + T-lymphocytes و monocytes / macrophages ، الخلايا الجذعية. جزيء موضع HLA-G يثبط النشاط السام للخلايا والتكاثرية للخلايا القاتلة الطبيعية ، والخلايا الليمفاوية التائية CD8 + T السامة للخلايا ، ويحفز تكوين الخلايا التنظيمية التائية ، ويؤثر على نضج ووظيفة الخلايا العارضة للمستضد. عند التفاعل مع الأرومة الغاذية من خلال جزيئات موضع HLA-G ، تقلل الخلايا التغصنية من التعبير عن جزيئات التكلفة ، وتزيد من إفراز IL 6 و 10 ، وتقلل من إفراز IL 12 و TNF a ، وتعزز تمايز T- الخلايا التنظيمية. على الخلايا المتغصنة نفسها ، لوحظ أيضًا التعبير عن جزيئات موضع HLA-G ، والتي يتم تعزيزها من خلال عمل IL 10 ، والذي يتم زيادة إنتاجه أثناء الحمل الفسيولوجي بواسطة البلاعم الساقطة. زيادة التعبير عن جزيئات HLA-G الموضعية بواسطة الخلايا المتغصنة يساهم في تكوين الخلايا المناعية

التسامح المنطقي. لقد ثبت أن جزيء موضع HLA-G قادر على تحفيز إفراز السيتوكينات IFN y و G-CSF و IL 1 و 6 و 8 بواسطة الخلايا القاتلة الطبيعية الساكنة و IL 1 و 6 و 8 و TNF a بواسطة الضامة الساقطة ، وتقليل إفراز TNF a بواسطة الخلايا القاتلة الطبيعية. نظرًا لأن إفراز السيتوكينات المذكورة أعلاه عند الانغراس وأثناء الحمل المبكر يحدد دخول الأرومة الغاذية إلى بطانة الرحم وتطور المشيمة ، فإن البلاعم وخلايا NK قد تسهل غزو الأرومة الغاذية في وجود HLA-G. يحفز الشكل القابل للذوبان من HLA-G الذي تفرزه الأرومة الغاذية تكاثر dNK. على الخلايا اللمفاوية التائية ، يكون للشكل القابل للذوبان من HLA-G تأثير مثبط ، ويفضل قمع نشاط خلايا CD8 + مقارنة بخلايا CD4 + وبالتالي تعزيز إفراز طيف مضاد للالتهابات من السيتوكينات.

آلية أخرى لتشكيل التحمل المناعي ضد الخلايا الجنينية هي التعبير عن جزيء CD200 بواسطة خلايا الأرومة الغاذية. يتم التعبير عن جميع الأشكال الإسوية الأربعة المعروفة لـ CD200R في المشيمة. أعرب عن تفاعل CD200 مع مستقبلات CD200R بما في ذلك. على الخلايا المتغصنة ، يعزز تمايز الأخير ، مما يؤدي إلى تحريض التسامح من خلال تكوين مجموعة من الخلايا التائية التنظيمية. أيضًا ، فإن وجود CD200 على الأرومة الغاذية يحدد التنشيط السائد للخلايا الليمفاوية من النوع Th2 ، مما يساهم في التطور الفسيولوجي للحمل.

تشارك جزيئات عائلة مستقبلات B7 في تكوين استجابة مناعية تكيفية وتشكيل التحمل المناعي أثناء زرع الأنسجة ، وكذلك أثناء الحمل. في المشيمة ، على وجه الخصوص في الأرومة الغاذية الخلوية الزغبية ، وكذلك في الأرومة الغاذية المخلوية ، لوحظ التعبير العالي عن جزيء B7-H1 (PD-L1 ، CD274) طوال فترة الحمل. يكون التعبير عن B7-H1 بواسطة الأرومة الغاذية أعلى في الثلثين الثاني والثالث من الحمل مقارنةً بـ I. يتم تحفيز التعبير عن B7-H1 بواسطة خلايا الأرومة الغاذية بواسطة السيتوكينات EGF و IFNy. أيضًا ، تعبر الخلايا اللحمية للساق ، ومعظمها من الخلايا الضامة والخلايا التغصنية ، عن B7-H1. يجند B7-H1 هو جزيء PD-1 (CD279) ، الموجود على الخلايا التائية الساقطة. يؤدي تفاعل B7-H1 / PD-1 إلى انخفاض في شدة إفراز IFN y و TNF a بواسطة الخلايا اللمفاوية التائية. يؤدي الحصار المفروض على تفاعل CD274 / CD279 إلى زيادة موت الخلايا المبرمج ، وانخفاض محتوى الخلايا التنظيمية التائية في المشيمة وزيادة عدد الخلايا الليمفاوية Th ، مما ينتهك التسامح في نظام الأم والجنين.

انتهاك النشاط الوظيفي لخلايا الأرومة الغاذية في تسمم الحمل

حتى الآن ، لا تزال تسمم الحمل واحدة من أكثر مضاعفات الحمل خطورة. معدل وفيات الفترة المحيطة بالولادة في هذا المرض أعلى 3-4 مرات من النساء الأصحاء. على الرغم من الدراسة المكثفة للتغيرات المرضية في جسم النساء الحوامل المصاحبة لتطور تسمم الحمل ، لا يمكن حاليًا عزل آلية الزناد لتطورها. خلال فترة الحمل معقدة بسبب تسمم الحمل ، وتغيرات في التركيب السكاني للخلايا الليمفاوية في المشيمة ، وتغيرات في النشاط الإفرازي والوظيفي لخلايا المشيمة والوظائف

VESTNIK RAMN / 2013 / رقم 11

نشاط خلايا الأرومة الغاذية. تظل آليات التفاعلات بين الخلايا غير مفهومة جيدًا.

يؤدي انتهاك تكوين الأوعية الدموية في المشيمة ، وعدم كفاية نمو الأوعية الدموية وضعف غزو الأرومة الغاذية إلى عدم كفاية أكسجة المشيمة ونقص الأكسجة لدى الجنين وتأخر النمو. مع تسمم الحمل ، يظهر انخفاض في التعبير عن MMP-2 EC بواسطة الخلايا الليفية للزغابات الوسيطة وفي المصفوفة خارج الخلية للمشيمة ، والذي قد يكون نتيجة لانخفاض نشاط الأرومة الغاذية وغزوها غير الكافي. في ظل ظروف المختبر ، لوحظ أنه في وجود مصل الدم المحيطي الذي تم الحصول عليه من النساء الحوامل المصابات بمقدمات الارتعاج ، يكون غزو الأرومة الغاذية ضعيفًا. يُعتقد أن الغزو غير الكافي للأرومة الغاذية في بطانة الرحم قد يترافق مع انتهاك التعبير عن جزيئات الالتصاق بواسطة الأرومة الغاذية الداخلية أثناء إعادة تشكيل الشرايين الحلزونية. مع تسمم الحمل ، هناك تعبير مرتفع عن خلايا الأرومة الغاذية a6P4 وتعبير ضعيف عن ^ ، مما يشير إلى تمايز منخفض للأرومة الغاذية الخلوية. الغزو الضحل للأرومة الغاذية في بطانة الرحم أثناء تسمم الحمل يترافق مع زيادة التعبير عن E-cadherin بواسطة الأرومة الغاذية الخلوية في الساقط. إن التعبير عن هذه الجزيئات أثناء الدورة الفسيولوجية للحمل يميز الأرومة الغاذية الخلوية ذات التوغل المنخفض. يمكن أن يساهم أيضًا انخفاض إفراز هرمون النمو HGF وإفرازه عن طريق إإكسبلنتس المشيمة أثناء مقدمات الارتعاج ، مقارنة بالحمل الفسيولوجي ، في تعطيل غزو الأرومة الغاذية أثناء الحمل المعقد بسبب تسمم الحمل. بالإضافة إلى ذلك ، في هذه الحالة ، هناك تعبير متزايد في المشيمة وسقوط البروتين المرتبط بـ IGF (IGFBP-1) ، بالإضافة إلى زيادة محتواه في مصل النساء الحوامل. تعد زيادة إنتاج IGFBP-1 في هذه الحالة المرضية إحدى آليات تعطيل غزو الأرومة الغاذية ، نظرًا لأن IGFBP-1 يحد من الغزو.

زيادة التعبير عن ICAM-1 على خلايا الأرومة الغاذية أثناء تسمم الحمل يضمن هجرة الكريات البيض الأمومية إلى المشيمة. نتيجة لذلك ، يتميز تطور تسمم الحمل بالتهاب موضعي بمشاركة الخلايا أحادية النواة في المشيمة. هناك زيادة في مستوى ترسب الفيبرين في المشيمة بمشاركة الضامة وتراكمها حول الشرايين الحلزونية للرحم. في ظل ظروف المختبر ، فقد ثبت أن الضامة المتساقطة لديها زيادة في إفراز عامل نخر الورم (أ) وقمع غزو الأرومة الغاذية. أيضا ، عامل نخر الورم أ يثبط إنتاج الغدد التناسلية المشيمية ، وهو أمر مهم لتشكيل الاتصال الجنيني ، عن طريق الأرومة الغاذية ويشارك في انتهاك تخليق الأرومة الغاذية. يمكن "إلغاء" هذه التأثيرات السلبية لتنشيط البلاعم بواسطة IL 10 ، ومع ذلك ، مع تسمم الحمل ، تم تسجيل انخفاض محتوى IL 10 في مصل النساء الحوامل وانخفاض تعبيره في زغابات الأرومة الغاذية.

مع تسمم الحمل ، تفرز الخلايا القاتلة الطبيعية والخلايا الليمفاوية كمية متزايدة من IL 1 ، 2 ، IFN y مقارنة بالحمل الفسيولوجي ، مع تقليل إفراز IL 5 و 10. البلاعم. زيادة التعبير عن الإنترفيرون في المشيمة أثناء مقدمات الارتعاج مع انخفاض التعبير عن مستقبلاتها قد يساهم في تعطيل النشاط الوظيفي للأرومة الغاذية. نظرًا لأن IFNy متورط في إنهاء الغزو المفرط للأرومة الغاذية في الثلث الثاني والثالث من الحمل ، فإن الزيادة في محتواها في الساقط أثناء

تسمم الحمل يعطل غزو الأرومة الغاذية إلى بطانة الرحم. بالإضافة إلى ذلك ، يوجد في المشيمة تعبير منخفض عن السيتوكينات VEGF و bFGF وتعبير متزايد عن PDGF و TGFp و MMP-2. يمكن أن تؤدي هذه التغييرات إلى انخفاض نشاط انتشار الأرومة الغاذية والهجرة.

قد يكون الانخفاض في شدة التعبير عن جزيئات HLA-G الموضعية بواسطة ورم الأرومة الغاذية ، مصحوبًا بتغيير في النشاط الإفرازي لخلايا المشيمة ، إحدى آليات التحمل المناعي لضعف أثناء الحمل. انخفاض التعبير عن جزيء FasL بواسطة خلايا الأرومة الغاذية أثناء تسمم الحمل يؤدي إلى انخفاض مستوى حمايتها من التأثير السام للخلايا للخلايا الليمفاوية التائية CD8 + ، وقابلية الأرومة الغاذية للتلف بواسطة الخلايا القاتلة الطبيعية والخلايا الليمفاوية التائية CD8 للأم ، انخفاض إضافي في القدرة الغازية للأرومة الغاذية وقدرتها على البقاء. في ظل ظروف نقص الأكسجة في المشيمة أثناء التسمم الحملي ، يمكن أن يساهم انخفاض مستوى التعبير عن جزيء CD274 بواسطة ورم الأرومة الغاذية أيضًا في انتهاك التحمل المناعي ، حيث ظهر تأثير مثبط على التعبير عن محتوى الأكسجين المنخفض.

وفقًا لمؤلفين مختلفين ، يزداد موت الخلايا المبرمج في المشيمة أثناء تسمم الحمل أو يظل دون تغيير مقارنة بالحمل الفسيولوجي ، بالإضافة إلى تغيير في التعبير عن العوامل التي تتحكم فيه. ينخفض ​​التعبير في مشيمة Fas (CD95) في مقدمات الارتعاج ، ويزداد TRAIL. يلعب تفاعل جزيئات Fas / FasL دورًا مهمًا في إعادة تشكيل الشرايين الحلزونية ؛ لذلك ، قد يكون الانخفاض المسجل في تعبير Fas في المشيمة أثناء تسمم الحمل أحد آليات إعادة تشكيل الشرايين الضعيفة والغزو غير الكافي. نظرًا لأن TRAIL تشارك بشكل أساسي في حماية الخلايا المشيمية من التأثير السام للخلايا للخلايا الليمفاوية ، فإن زيادة مستوى تعبيرها أثناء تسمم الحمل قد تكون آلية تعويضية ضد النشاط السام للخلايا المتزايد للخلايا الليمفاوية والخلايا القاتلة الطبيعية التي لوحظت في هذا المرض.

خاتمة

يتم التوسط في غزو الأرومة الغاذية إلى بطانة الرحم من خلال مجموعة واسعة من الجزيئات ، بما في ذلك الإنتغرينات والكاديرين وجزيئات التصاق الخلايا. يتغير إنتاج السيتوكينات بواسطة الأورام الأرومة الغاذية وتعبيرها عن جزيئات الالتصاق اعتمادًا على نوع الأرومة الغاذية وطبيعة وعمق تغلغلها في الساقط. يخضع تنظيم التعبير عن إنتغرينات a5 ، a1 ، ay P3 ، جزيئات HLA-G الموضعية ، وإفراز السيتوكينات و MMPs ، بالإضافة إلى الخصائص الوظيفية لخلايا الأرومة الغاذية ، لسيطرة خلايا البيئة المكروية ، ومن بينها الجهاز المناعي للأم. الخلايا المترجمة في الساقط لها أهمية قصوى. في الوقت نفسه ، تعدل خلايا الأرومة الغاذية وظائف خلايا الجهاز المناعي بسبب إفراز السيتوكينات والتعبير عن جزيئات السطح. يتم تحديد تكوين التسامح المناعي في نظام الأم والجنين إلى حد كبير من خلال التعبير عن الجزيئات غير الكلاسيكية لجزيئات HLA-G و B7-H1 و CD200 و FasL بواسطة الأرومة الغاذية ، وقمع النشاط السام للخلايا لخلايا NK و CD8 + الخلايا اللمفاوية التائية بواسطة خلايا الأرومة الغاذية ، وإنتاج السيتوكينات المضادة للالتهابات بواسطة الأرومة الغاذية ، وجذب وتحفيز تمايز الخلايا التائية المنظمة

القضايا الحالية لأمراض النساء والتوليد

حاضر. يؤدي انتهاك تفاعل التوازن بين خلايا الأرومة الغاذية وخلايا الجهاز المناعي للأم إلى تطور أمراض الحمل ، بما في ذلك. إلى تسمم الحمل. انتهاك التعبير عن الإنتغرينات a6P4 ، a ^ ، E-cadherin ، ICAM-1 بواسطة خلايا الأرومة الغاذية ، وكذلك التعبير عن جزيئات موضع HLA-G ، تغييرات في إنتاج السيتوكينات بواسطة خلايا الأرومة الغاذية (IL 10) والجهاز المناعي للأم (TNF a ، IFN y ، IL 1p ، 2 ، 10 ، 15) يترافق مع ضعف التمايز

خلايا الأرومة الغاذية ، ضعف التحمل المناعي في نظام الأم والجنين ، انخفاض حماية خلايا الأرومة الغاذية من التأثير السام للخلايا للخلايا الليمفاوية الأمومية وتطور تفاعل التهابي موضعي في منطقة التلامس بين الرحم والمشيمة.

تم دعم العمل من قبل رئيس الاتحاد الروسي بمنحة رقم NSh-131.2012.7 ، منحة RFBR رقم 13-04-00304A.

المؤلفات

1. Huppertz B. تشريح المشيمة الطبيعي. ياء كلين باثول. 2008 ؛ 61 (12): 1296-302.

2. جيمس جيه إل ، كارتر إيه إم ، شاملي إل دبليو. التنسيب البشري من الإمساك إلى 5 أسابيع من الحمل. الجزء الأول: ماذا نعرف عن تطور المشيمة التكويني بعد الانغراس؟ المشيمة. 2012 ؛ 33 (5): 327-34.

3. Dolzhikov A.A.، Zabolotnaya S.V. علم التشكل التطبيقي للطلاب والأطباء: مورفولوجيا المشيمة البشرية. بيلغورود. 2005. م 41.

4. Fitzgerald J.S.، Poehlmann T.G.، Schleussner E.، Markert U.R. غزو ​​الأرومة الغاذية: دور إشارات السيتوكينات داخل الخلايا عبر محول الإشارة ومنشط النسخ 3 (STAT3). همهمة ريبرود تحديث. 2008 ؛ 14 (4): 335-44.

5. كارترايت جي إي ، فريزر آر ، ليزلي ك ، والاس إيه ، جيمس ج. إعادة النمذجة في واجهة الأم والجنين: الصلة باضطرابات الحمل البشرية. التكاثر. 2010 ؛ 140 (6): 803-13.

6. Tapia A.، Salamonsen L.A.، Manuelpillai U.، Dimitriadis E. يزيد العامل المثبط لسرطان الدم لدى الإنسان التصاق الأرومة الغاذية الزائدة في الثلث الأول من الحمل بالمصفوفة خارج الخلية وإفراز مثبطات الأنسجة من البروتينات المعدنية -1 و -2. همهمة التكاثر. 2008 ؛ 23 (8): 1724-32.

7. كوفمان ف ، بلاك س ، هوبرتز ب. غزو الأرومة الغاذية داخل الأوعية الدموية: الآثار المترتبة على التسبب في تأخر النمو داخل الرحم وتسمم الحمل. بيول ريبرود. 2003 ؛ 69 (1): 1-7.

8. موري إم ، إيشيكاوا جي ، لوه إس إس ، ميشيما تي ، جوتو تي ، روبنسون جي إم. وآخرون. تصبح طبقة الأرومة الغاذية الخلوية من الزغابات المشيمية البشرية أرق ولكنها تحافظ على سلامتها الهيكلية أثناء الحمل. بيول ريبرود. 2007 ؛ 76 (1): 164-72.

9. Longtine MS، Chen B.، Odibo A.O.، Zhong Y.، Nelson D.M. يقتصر موت الخلايا المبرمج بوساطة Caspase من الأرومة الغاذية في مصطلح الزغابات البشرية المشيمية على الأرومة الغاذية الخلوية وتغيب عن الأرومة الغاذية المخلوية متعددة النوى. التكاثر. 2012 ؛ 143 (1) ، 107-21.

10. Achache H. ، Revel A. علامات تقبل بطانة الرحم ، الرحلة إلى زرع جنين ناجح. همهمة ريبرود تحديث. 2006 ؛ 12 (6): 731-46.

11. Staun-Ram E. ، Shalev E. وظيفة الأرومة الغاذية البشرية أثناء عملية الزرع. ريبرود بيول إندوكرينول. 2005 ؛ 3:56.

12. Al-Nasiry S.، Spitz B.، Hanssens M.، Luyten C.، Pijnenborg R. التأثيرات التفاضلية للمحفزات للتخليق والاستماتة على خلايا سرطان المشيمية BeWo و JEG-3. همهمة التكاثر. 2006 ؛ 21 (1): 193-201.

13. Silva R. ، D'Amico G. ، Hodivala-Dilke K.M. ، Reynolds L.E. Integrins: مفاتيح فتح تولد الأوعية. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008 ؛ 28 (10): 1703-13.

14. Ferretti C. ، Bruni L. ، Dangles-Marie V ، Pecking A.P. ، Bellet D. Molecular circuits المشتركة بين المشيمة والخلايا السرطانية ، وانعكاساتها على القدرات التكاثرية ، الغازية والمهاجرة للأرومة الغاذية. همهمة ريبرود تحديث. 2007 ؛ 13 (2): 121-41.

15. Kabir-Salmani M.، Shiokawa S.، Akimoto Y.، Sakai K.، Iwashita M. عملية الزرع. مول همهمة ريبرود. 2004 ؛ 10 (2): 91-7.

16. والاس إيه ، فريزر ر ، كارترايت جيه إي. الأرومة الغاذية الزائدة والخلايا القاتلة الطبيعية الساقطة: شراكة إعادة التشكيل. همهمة ريبرود تحديث. 2012 ؛ 18 (4): 458-71.

17. Wu X.، Jin L.P، Yuan M.M.، Zhu Y.، Wang M.Y.، Li D.J. تقوم خلايا الأرومة الغاذية البشرية في الثلث الأول من الحمل بتجنيد خلايا CD56brightCD16- NK في الساقط عن طريق التعبير عن العامل المشتق من الخلايا CXCL12 / اللحمية وإفرازه 1. J Immunol. 2005 ؛ 175 (1): 61-8.

18. Lash G.E. ، Schiessl B. ، Kirkley M. ، Innes B.A. ، Cooper A. ، Searle R.F. وآخرون. التعبير عن عوامل النمو الوعائية بواسطة الخلايا القاتلة الطبيعية للرحم أثناء الحمل المبكر. ي لوكوك بيول. 2006 ؛ 80 (3): 572-80.

19. van Gils J.M.، Zwaginga J.J.، Hordijk P L. الجزيئية والتفاعلات الوظيفية بين الخلايا الوحيدة والصفائح الدموية والخلايا البطانية وأهميتها لأمراض القلب والأوعية الدموية. ي لوكوك بيول. 2009 ؛

85 (2): 195-204.

20. Gomez-Lopez N.، Guilbert L.J.، Olson D.M. غزو ​​الكريات البيض في واجهة الأم والجنين أثناء الحمل. ي لوكوك بيول. 2010 ؛ 88 (4): 625-33.

21. Cao G. ، Savani RC ، Fehrenbach M. ، Lyons C. ، Zhang L. ، Coukos G. et al. مشاركة CD44 البطاني أثناء تكوين الأوعية في الجسم الحي. أنا J باتول. 2006 ؛ 169 (1): 325-36.

22. Horita H.، Kuroda E.، Hachisuga T.، Kashimura M.، Yamashita U. تحريض إنتاج البروستاغلاندين E2 بواسطة العامل المثبط لسرطان الدم يعزز هجرة خط خلايا الأرومة الغاذية الزائدة في الثلث الأول من الحمل ، HTR-8 / SVneo. همهمة التكاثر. 2007 ؛ 22 (7): 1801-9.

23. Straszewski-Chavez S.L. ، Abrahams V.M. ، Mor G. دور موت الخلايا المبرمج في تنظيم بقاء الأرومة الغاذية والتمايز أثناء الحمل. القس Endocr. 2005 ؛ 26 (7): 877-97.

24. هيروتا واي ، أوسوجا ي ، هاسيغاوا أ ، كوداما أ ، تاجيما ت ، هاماساكي ك وآخرون. يحفز Interleukin (IL) -1beta الهجرة والبقاء على قيد الحياة من خلايا الأرومة الغاذية الخلوية الزغبية في الثلث الأول من الحمل من خلال IL-8 المشتق من الخلايا الظهارية في بطانة الرحم. طب الغدد الصماء. 2009 ؛ 150 (1): 350-6.

25. Jaleel M.A.، Tsai A.C.، Sarkar S.، Freedman P.V.، Rubin L.P Stromal cell-المشتق العامل -1 (SDF-1) الإشارات تنظم بقاء خلايا الأرومة الغاذية المشيمية البشرية. مول همهمة ريبرود. 2004 ؛ 10 (12): 901-9.

26. فوكوشيما ك ، مياموتو س ، تسوكيموري ك ، كوباياشي هـ ، سيكي هـ ، تاكيدا س وآخرون. يعمل عامل نخر الورم وعامل نمو البطانة الوعائية على تحفيز مخزون الإنتجرين البطاني ، وتنظيم التمايز داخل الأوعية الدموية وموت الخلايا المبرمج في خط خلايا الأرومة الغاذية البشرية الزائدة. بيول ريبرود. 2005 ؛ 73 (1): 172-9.

27. Forbes K.، Westwood M. تنظيم عامل نمو الأم لتطور المشيمة البشرية ونمو الجنين. ي إندوكرينول. 2010 ؛ 207 (1): 1-16.

28. Handwerger S.، Aronow B. التغيرات الديناميكية في التعبير الجيني أثناء تمايز الأرومة الغاذية البشرية. الأخيرة Prog Horm Res. 2003 ؛ 58: 263-81.

29. Leduc K. ، Bourassa V ، Asselin E. ، Leclerc P. ، Lafond J. ، Reyes-Moreno C. العامل المثبط لابيضاض الدم ينظم التمايز بين خلايا BeWo الشبيهة بالأرومة الغاذية من خلال تنشيط JAK / STAT و MAPK3 / 1 MAP kinase-signaling المسارات. بيول ريبرود. 2012 ؛

30. Zhou W.H.، Du M.R.، Dong L.، Yu J.، Li D.J. يعزز Chemokine CXCL12 الحديث المتبادل بين الأرومة الغاذية والسجوة الساقطة

VESTNIK RAMN / 2013 / رقم 11

الخلايا في الحمل البشري في الثلث الأول من الحمل. همهمة التكاثر. 2008 ؛

23 (12): 2669-79.

31. Prutsch N. ، Fock V ، Haslinger P. ، Haider S. ، Fiala C. ، Pollheimer J. et al. دور انترلوكين -1 بيتا في حركية الأرومة الغاذية البشرية. المشيمة. 2012 ؛ 33 (9): 696-703.

32. دومينغيز إف ، مارتينيز إس ، كوينونيرو إيه ، لورو إف ، هوركاجاداس ج إيه ، بيليسر إيه وآخرون. تحفز CXCL10 و IL-6 الانجذاب الكيميائي في خطوط خلايا الأرومة الغاذية البشرية. مول همهمة ريبرود. 2008 ؛ 14 (7): 423-30.

33. Lash G.E.، Otun H.، Innes B.A.، Kirkley M.، De Oliveira L.، Searle R.F. وآخرون. يمنع إنترفيرون جاما غزو خلايا الأرومة الغاذية الزائدة عن طريق آلية تتضمن كلا من التغييرات في مستويات موت الخلايا المبرمج والبروتياز. FASEB J. 2006 ؛ 20 (14): 2512-8.

34. Paiva P.، Salamonsen L.A.، Manuelpillai U.، Walker C.، Tapia A.، Wallace E.M. وآخرون. يعزز Interleukin-11 هجرة خلايا الأرومة الغاذية البشرية ، ولكن ليس تكاثرها ، مما يعني دورًا في حدوث المشيمة. طب الغدد الصماء. 2007 ؛ 148 (11): 5566-72.

35. Nagamatsu T.، Schust D.J. الأدوار المناعية للبلاعم في واجهة الأم والجنين. ريبرود سسي. 2010 ؛ 17 (3): 209-18.

36. van Mourik MS، Macklon NS، Heijnen C.J. الزرع الجنيني: السيتوكينات وجزيئات الالتصاق والخلايا المناعية في إنشاء بيئة الانغراس. ي لوكوك بيول. 2009 ؛ 85 (1): 4-19.

37. Lash G.E.، Otun H.، Innes B.A.، Percival K.، Searle R.F.، Robson S.C. وآخرون. تنظيم غزو الأرومة الغاذية الزائدة عن طريق الخلايا القاتلة الطبيعية للرحم يعتمد على عمر الحمل. همهمة التكاثر. 2010 ؛ 25 (5): 1137-45.

38. ميرفي S.P.، Tayade C.، Ashkar A.A.، Hatta K.، Zhang J.، Croy B.A. إنترفيرون جاما في حالات الحمل الناجحة. بيول ريبرود. 2009 ؛ 80 (5): 848-59.

39. Laresgoiti-Servitje E.، Gomez-Lopez N.، Olson D.M. نظرة مناعية في أصول مقدمات الارتعاج. همهمة ريبرود تحديث. 2010 ؛ 16 (5): 510-24.

40. Sakaguchi S. ، Wing K. ، Onishi Y. ، Prieto-Martin P. ، Yamaguchi T. تنظيم الخلايا التائية: كيف تقمع الاستجابات المناعية؟ IntImmunol. 2009 ؛ 21 (10): 1105-11.

41. Guerin L.R.، Prins J.R.، Robertson S.A. تنظيم الخلايا التائية والتسامح المناعي أثناء الحمل: هدف جديد لعلاج العقم؟ همهمة ريبرود تحديث. 2009 ؛ 15 (5): 517-35.

42. Carosella E.D. ، Gregori S. ، LeMaoult J. والتفاعل (s) التحمل بين HLA-G ، و APCs النخاعي ، والخلايا التنظيمية. دم. 2011 ؛ 118 (25): 6499-505.

43. Li C.، Houser B.L.، Nicotra M.L.، Strominger J.L. إفراز السيتوكينات المستحث بـ HLA-G من خلال مستقبلات HLA-G على الخلايا الضامة البشرية والخلايا القاتلة الطبيعية. بروك ناتل أكاد علوم الولايات المتحدة الأمريكية. 2009 ؛ 106 (14): 5767-72.

44. Salamone G. ، Fraccaroli L. ، Gori S. ، Grasso E. ، Paparini D. ، Geffner J. et al. تحفز خلايا الأرومة الغاذية مظهرًا تحمليًا في الخلايا التغصنية. همهمة التكاثر. 2012 ؛ 27 (9): 2598-606.

45. Gorczynski R.M. ، Lee L. ، Boudakov I. الحث المعزز لـ CD4 + CD25 + Treg باستخدام الأجسام المضادة وحيدة النسيلة لـ CD200R. الزرع. 2005 ؛ 79 (9): 1180-3.

46. ​​Nagamatsu T.، Schust D.J.، Sugimoto J.، Barrier B.F. تكبح الخلايا اللحمية الساقطة البشرية إفراز السيتوكين بواسطة خلايا CD4 + T الخيفية عبر تفاعلات يجند PD-1. همهمة التكاثر. 2009 ؛

24 (12): 3160-71.

47. Taglauer E.S.، Trikhacheva A.S.، Slusser J.G.، Petroff M.G. تعبير ووظيفة PDCD1 في واجهة الأم والجنين البشرية. بيول ريبرود. 2008 ؛ 79 (3): 562-9.

48. D'Addio E ، Riella L.V. ، Mfarrej B.G. ، Chabtini L. ، Adams L.T. ، Yeung M. et al. الرابط بين مسار التكلفة PDL1 و Th17 في تحمل الجنين. ياء إمونول. 2011 ؛ 187 (9): 4530-41.

49. Sokolov D.I.، Selkov S.A. التحكم المناعي في تكوين الأوعية الدموية للمشيمة. SPb. دار النشر N-L. 2012. م 206.

50. Harris LK، Clancy O.H.، Myers J.E.، Baker P.N. البلازما المأخوذة من النساء المصابات بمقدمات الارتعاج تمنع غزو الأرومة الغاذية. ريبرود سسي. 2009 ؛ 16 (11): 1082-90.

51. Irwin JC، Suen L.F.، Martina NA، Mark S.P.، Giudice L.C. دور نظام IGF في غزو الأرومة الغاذية وتسمم الحمل. همهمة التكاثر. 1999 ؛ 14 (ملحق 2): 90-6.

52. Renaud S.J.، Macdonald-Goodfellow S.K.، Graham C.H. التنظيم المنسق لغزو الأرومة الغاذية البشرية بواسطة الضامة والإنترلوكين 10. بيول ريبرود. 2007 ؛ 76 (3): 448-54.

53. Germain S.J.، Sacks G.P.، ​​Sooranna S.R.، Sargent I.L.، Redman C.W.

التهيئة الجهازية للالتهابات في الحمل الطبيعي وتسمم الحمل: دور الأرومة الغاذية المخلوية المنتشرة

الجسيمات الدقيقة. ياء إمونول. 2007 ؛ 178 (9): 5949-56.

54- سيروف ف. الحمل هو مرض التكيف. نوفوسيبيرسك: RIPEL plus. 2001 م 208.

55. Spierings DC، de Vries E.G.، Vellenga E.، van den Heuvel F.A.، Koornstra J.J.، Wesseling J. et al. توزيع أنسجة ليجند الموت TRAIL ومستقبلاته. ي هيستوكيم سيتوتشيم. 2004 ؛ 52 (6): 821-31.

56. Schiessl B.، Innes B.A.، Bulmer J.N.، Otun H.A.، Chadwick T.J.، Robson S.C. وآخرون. توطين عوامل النمو الوعائية ومستقبلاتها في سرير المشيمة البشري طوال فترة الحمل الطبيعي للإنسان. المشيمة. 2009 ؛ 30 (1): 79-87.

57. Lomunova M.A.، Talaev V.Yu. خلايا الأرومة الغاذية المشيمية البشرية: طرق نضجها وتفاعلها مع جهاز المناعة. علم المناعة. 2007 ؛ 28 (1): 50-58.

58 Scaife P.J.، Bulmer J.N.، Robson S.C، Innes B.A.، Searle R.F. نشاط المستجيب للخلايا الليمفاوية التائية CD8 + التائية الساقطية في بداية الحمل البشري. بيول ريبرود. 2006 ؛ 75 (4): 562-7.

59. Chen L.M. و Liu B. و Zhao H.B. و Stone P. و Chen Q. و Chamley L. IL-6 و TNFalpha و TGFbeta تعزيز ترحيل الأرومة الغاذية nonapoptotic وبالتالي يتسبب في تنشيط الخلايا البطانية. المشيمة. 2010 ؛ 31 (1): 75-80.

60. Ketlinsky S.A. & Mbirtsev A.S. السيتوكينات. سانت بطرسبرغ: Foliant Publishing LLC. 2008. م 522.

61. Hannan N.J.، Paiva P.، Dimitriadis E.، Salamonsen L.A. نماذج لدراسة زرع الأجنة البشرية: اختيار خطوط الخلايا؟ بيول ريبرود. 2010 ؛ 82 (2): 235-45.

62. بياو إتش إل ، وانغ إس سي ، تاو واي ، تشو آر ، صن سي ، فو كيو وآخرون. يعزز السيكلوسبورين أ تحيز Th2 في واجهة الأم والجنين في بداية الحمل البشري بمساعدة التفاعل بين خلايا الأم والجنين. بلوس واحد. 2012 ؛ 7 (9): e45275.

63. Wu H.X.، Guo P.F.، Jin L.P.، Liang S.S.، Li D.J. التنظيم الوظيفي لمفوبويتين اللحمية الصعترية على انتشار وغزو الأرومة الغاذية في الحمل البشري في الثلث الأول من الحمل. همهمة التكاثر. 2010 ؛ 25 (5): 1146-52.

في الثلث الثاني من الحمل (13-20 أسبوعًا) ، تستمر كتلة المشيمة في الزيادة بسبب نمو الزغابات الجديدة. كل أسبوع ، تزداد كتلة المشيمة بمقدار 10 جم ، وتبدأ الشرائح - الفلقات - في التكون. في الأسبوع السادس عشر من الحمل ، تتم محاذاة كتلة المشيمة والجنين ، ثم تبدأ كتلة الجنين في تجاوز كتلة المشيمة.
مع نمو الجنين ، هناك حاجة إلى مزيد من الدم في الفراغ بين الخلايا ، وبالتالي ، يزداد عدد الشعيرات الدموية في المشيمة ، وفي كل زغابة ، تقترب الشعيرات الدموية من المركز إلى المحيط من أجل تبادل أفضل مع دم الأم. تنبض الشعيرات الدموية للزغابات بشكل إيقاعي ، إما أن تطول أو تقصر. حجم الدم في الفراغ هو 300-350 مل. ولكن مع نمو الجنين ، تحتاج المشيمة إلى مزيد من الدم ، ومن ثم تحدث ظاهرة إعادة الهيكلة الحملي للأوعية المشيمية الرحمية ، مما يؤدي إلى زيادة حجم كثافة المعادن بالعظام بمقدار 12 ضعفًا.
يتمثل جوهر إعادة هيكلة الحمل للشرايين الحلزونية في المنطقة تحت المشيمة للرحم تحت تأثير خلايا الأرومة الغاذية في اختفاء الخلايا العضلية من جدران الأوعية الدموية. من الأوعية الملتفة الضيقة ، تتحول إلى أوعية عريضة ذات جدار مرن.
تذكر أنه نتيجة للموجة الأولى من غزو الأرومة الغاذية (أول 12 أسبوعًا من الحمل) ، يتم استبدال الأجزاء المتساقطة من الشرايين الحلزونية بأرومة غاذية تنبت فيها والأرومة الغاذية المتكونة. بحلول نهاية الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل ، تغادرها خلايا الأرومة الغاذية التي تشغل تجويف الشرايين الحلزونية ، ويصاحب ذلك تدفق دم كبير إلى الفراغ بين الخلايا.
خلال الموجة الثانية من غزو الأرومة الغاذية (14-20 أسبوعًا) ، تغزو الأخيرة جدران الأوعية الشريانية الموجودة في الجزء العضلي. يصاحب عملية إعادة الهيكلة الحملي لنظام الأوعية الدموية في الرحم إنتاج مكثف للبروستاجلاندين من الفئة E2 ، وانخفاض في مقاومة الأوعية الدموية الكلية ، وبالتالي انخفاض في الضغط الشرياني الجهازي في الأم (في المتوسط ​​بمقدار 10-12 ملم زئبق).
تعمل الأوعية الحلزونية المحولة على تحسين نضح المشيمة ، وبما أنها تفتقر إلى خلايا العضلات الملساء ، فإنها تصبح غير قادرة على الاستجابة لعوامل مضيق الأوعية. تكتمل عملية إعادة هيكلة الأوعية الدموية للحمل للشرايين الحلزونية للرحم بحلول نهاية الأسبوع العشرين من الحمل.
من الأسبوع العشرين ، يبدأ النمو النشط للزغابات الوسيطة غير الناضجة والتغيير في نوع السدى إلى نوع أكثر كثافة. يؤدي عدم كفاية الموجة الثانية من غزو الأرومة الغاذية الخلوية إلى تعطيل عملية تكوين المزيد من الزغابات المشيمية. يتطور نوع مختلف من الزغابات الفوضوية والمتصلبة ، ويصبح تفرع الزغابات الصغيرة فوضوياً ، ويقل تكوين الشعيرات الدموية الجديدة ، ويسود المكون اللحمي في نسيج المشيمة في غياب الغلاف الوعائي والظهاري للزغابات. كل هذا يزيد من النفاذية المرضية لحاجز المشيمة.
تعتبر المشيمة عضوًا إضافيًا في الجنين ، على الرغم من أنها تشمل قنوات الدم لكل من الجنين والأم ، المتجاورة بشكل وثيق مع بعضهما البعض. من بين جميع أعضاء الجنين ، فإن المشيمة هي الأكثر إمدادًا بالدم بشكل مكثف (40٪ من النتاج القلبي للجنين). بحلول نهاية الحمل ، تتنافس مع الجنين على العناصر الغذائية ، وتستهلك معظم الجلوكوز والأكسجين الذي يتم توصيله إلى الرحم. الوحدة الوظيفية للمشيمة هي الفلقة. في المشيمة الناضجة ، يوجد حوالي 120 منهم ، يتم تجميعهم في فصيصات مرئية للعين المجردة. كل نبتة هي زغابات جذعية تمتد من الصفيحة المشيمية وتنقسم إلى عدة فروع. الزغابات الجذعية ، الانقسام ، تشكل الزغابات من الدرجة الثانية والثالثة ، والتي بدورها تؤدي إلى ظهور الزغابات الطرفية ، والتي تشارك بشكل مباشر في عملية التمثيل الغذائي بين الأم والجنين. تتشكل الفلقات حول الشرايين الحلزونية التي تدخل إلى ساق الرحم. يحتوي مركز كل فلقة على تجويف يتلقى الدم من الشريان الحلزوني. في البداية ، ينتقل الدم عموديًا إلى سطح الصفيحة المشيمية ، ثم ينتشر بشكل جانبي ، مخترقًا بين الزغابات الطرفية (في هذه المرحلة ، هناك تبادل للمواد بين دم الأم والجنين).
في الوقت نفسه ، ينضب الأكسجين والمواد المغذية في الدم ، مشبعًا بثاني أكسيد الكربون وفضلات الجنين. ثم يدخل الدم القنوات الوريدية الضيقة بين الفلقات ، والتي من خلالها يعود إلى الساق ، حيث يدخل أوردة الرحم ويعود إلى الدورة الدموية للأم. وبالتالي ، يتم فصل تدفق دم الأم والجنين عن طريق ثلاث طبقات من الأنسجة: خلايا الأرومة الغاذية ، والنسيج الضام للزغابات ، والخلايا البطانية الشعرية الجنينية. ومع ذلك ، فإن الفحص بالميكروسكوب للزغابات الطرفية الموجودة داخل الفلقة يكشف عن العديد من المناطق التي تندمج فيها الخلايا البطانية وخلايا الأرومة الغاذية ، وتشكل أنحف غشاء الأوعية الدموية المخلوي ، والذي يحدث من خلاله انتشار الغازات والمغذيات بشكل أساسي.
يزداد تدفق دم الأم إلى المشيمة أثناء الحمل من 50 مل / دقيقة في الثلث الأول من الحمل إلى 600 مل / دقيقة بحلول وقت الولادة.
6.3.4.1. إنتهاك المشيمة
من المعروف أن انتهاك الموجة الأولى من غزو الأرومة الغاذية في جدار الشرايين الساقطة يؤدي إلى قصور المشيمة الأولي ، وانخفاض تدفق الدم إلى المشيمة والجنين. يؤدي هذا غالبًا إلى إجهاض تلقائي في الأشهر الثلاثة الأولى.
كما يصاحب انتهاك الموجة الثانية من غزو الأرومة الغاذية جدران الشرايين الحلزونية العضل الرحمي انخفاض في التروية المشيمية.
تسمح دراسة كثافة المعادن بالعظام بالدوبلر بتحديد الانخفاض في تدفق الدم الشرياني وفي بعض الحالات صعوبة التدفق الوريدي عند 21-24 أسبوعًا من الحمل ، وهو نتيجة مباشرة لعدم كفاية الموجة الثانية من غزو الأرومة الغاذية. هؤلاء المرضى هم الذين يجب أن يتم تضمينهم في مجموعة المخاطر لتطوير قصور المشيمة ، تأخر النمو داخل الرحم لدى الجنين وتسمم الحمل المتأخر.
يمكن أن تكون أسباب انتهاكات غزو الأرومة الغاذية في الثلث الثاني من الحمل هي أمراض الأم (ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، أمراض النسيج الضام ، داء السكري ، APS ، الالتهابات (التهاب الحويضة والكلية المزمن) ، اضطرابات الغدد الصماء العصبية (متلازمة الوطاء ، السمنة).
كل هذه الأمراض تؤدي إلى تكوين مشيمة صغيرة أو مشيمة رقيقة منتشرة. في مثل هذه الملاحظات السريرية ، غالبًا ما يتم الكشف عن نزيف (نوبات قلبية) أو ورم دموي قاعدي أو مناطق من النخر الإقفاري للنبتة (نتيجة تجلط الأوعية الدموية).
العلامات السريرية لضعف المشيمة هي كما يلي:
قصور المشيمة
الإجهاض المتأخر
تسمم الحمل.
تأخر النمو في الجنين.
يتميز هيكل المشيمة خلال هذه الفترات بمضاعفات شجرة الزغابات ، وتمايز الزغابات إلى ثلاثة أنواع:
دعم الزغابات
الزغابات المتوسطة غير الناضجة
الزغابات المتوسطة الناضجة.
في بداية الثلث الثاني من الحمل ، تسود الزغابات المتوسطة غير الناضجة. تظهر فقط المتمايزة الوسيطة ولا تشكل أكثر من 10-15 ٪ من كتلة الزغب. بحلول 24-27 أسبوعًا من الحمل ، تسود الزغابات المتوسطة الناضجة (المتمايزة) و 5-10٪ من الزغابات النهائية (النهائية). تزداد قدرة المشيمة المنتشرة ، مما يساهم أيضًا في نمو الجنين. توفر المشيمة الممر عبر المشيمة من الأم إلى الجنين من الغلوبولين المناعي من الفئة G ، والتي تحمي الجنين من التعرض لعامل معدي. عندما تنخفض كمية IgG في الأم (عدوى مزمنة ، وجود مرض طويل الأمد ، إجهاد) ، يزداد خطر إصابة الجنين بالعدوى ، وبالتالي فإن إعطاء الغلوبولين المناعي في الوريد للمرأة الحامل ضروري. في العدوى الحادة التي واجهتها الأم لأول مرة ، يتم إفراز الـ IgM.
تتزامن الموجة الثانية من غزو الأرومة الغاذية الخلوية ، والتي تبلغ ذروتها في 22-24 أسبوعًا من عمر الحمل ، مع الحاجة إلى زيادة إمداد دماغ الجنين بالدم ، لأنه في هذا الوقت اكتمل البناء الهيكلي للأجزاء العليا من الجهاز العصبي المركزي.
تنتج المشيمة أثناء الحمل هرمونات مماثلة في هيكلها وعملها للهرمونات والمواد النشطة بيولوجيًا التالية:
هرمونات الوطاء:
- الهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية ،
- الهرمون المطلق للكورتيكوتروبين ،
- الهرمون المطلق للثيروتروبين ،
- سوماستاتين
هرمونات تشبه الغدة النخامية:
- زئبق ،
- PL ،
- الكورتيكوتروبين المشيمي ،
- الهرمون الموجه للغدة الكظرية؛
عوامل النمو:
- IPFR (عامل نمو يشبه الأنسولين) ،
- عامل نمو البشرة EGF ،
- FGF (عامل نمو الخلايا الليفية) ،
- TGF (عامل النمو المحول) ،
- إيبلين ،
- أكتيفين
السيتوكينات:
- IL-1 ،
- IL-6 ،
- العامل المنبه للمستعمرات؛
الهرمونات البروتينية التي ينتجها جسم الأم:
- البرولاكتين ،
- ريلاكسين ،
- عامل النمو الشبيه بالأنسولين المرتبط بالبروتين ،
- انا،
- العامل المنبه للمستعمرات
- بروتين بطانة الرحم المرتبط بالبروجسترون ؛
البروتينات الخاصة بالحمل:
-؟ 1 بروتين سكري ،
- RAR-A.
الهرمونات التي تفرزها المشيمة ضرورية لنمو الجنين. أنها تؤثر على كثافة التمثيل الغذائي ونمو الأنسجة ونضج الأعضاء الفردية. عوامل النمو الشبيهة بالأنسولين تنسق التسارع المتتالي لنمو الجنين في الأشهر الثلاثة الأخيرة من الحمل. إذا كان وزن جسم الجنين عند 28 أسبوعًا من الحمل 1100 جرام ، فهناك زيادة خطية في وزن الجسم كل 6 أسابيع. لذلك ، في الأسبوع 34 ، يبلغ وزنه 2200 جم ، في 40 أسبوعًا - 3300 جم.
فرط أنسولين الدم في الجنين ، والذي يحدث مرتبطًا بمرض السكري عند الأم ، يؤدي إلى العملقة ، بسبب الترسب المفرط للدهون. في تأخر النمو داخل الرحم ، يكون مستوى الأنسولين لدى الجنين منخفضًا ، مما يؤدي إلى زيادة تباطؤ النمو.
يؤدي نقص هرمون الغدة الدرقية إلى تأخير نضج الهيكل العظمي والدماغ ، ويعطل تكوين الفاعل بالسطح في رئتي الجنين.
الكورتيزول ضروري لزيادة امتثال الرئة وإطلاق الفاعل بالسطح ، مما يتيح التنفس التلقائي عند الولادة.
في كبد الجنين ، يحفز الكورتيزول تكوين مستقبلات J-adrenergic وترسب الجليكوجين ، وهو أمر ضروري للجنين لإفراز الجلوكوز وتوفير الطاقة أثناء الولادة وفي الساعات الأولى بعد الولادة.
في الأمعاء ، يحفز الكورتيزول تكاثر الزغابات ، وهي تخليق إنزيمات الجهاز الهضمي الضرورية لحديثي الولادة أثناء الانتقال إلى التغذية المعوية.

مرض الأرومة الغاذية هو مجموعة من الأورام الحميدة والخبيثة التي تنشأ من الأرومة الغاذية المشيمية. لها بنية نسيجية مختلفة ، تشترك أشكال مختلفة من مرض ورم الأرومة الغاذية في سمات مشتركة مثل الأصل من المشيمة البشرية ، وجين الأم الشائع ، وإفراز CG البشري.

مرض الأرومة الغاذية نادر نسبيًا. لذلك ، بالنسبة إلى 1000 ولادة ، هناك حالة واحدة من الانجراف الكيسي ، لكل 100000 ولادة أو إجهاض - حالتان من سرطان المشيمة.

في أغلب الأحيان ، يصيب الانجراف الكيسي النساء اللائي تتراوح أعمارهن بين 20 و 24 عامًا ، ويتطور سرطان المشيمة بشكل رئيسي في سن 25-30 عامًا. بالنسبة للشكل الغازي من الخلد المائي ، فإن الذروة الرئيسية للمرض هي 40-49 سنة.

مرض ورم الأرومة الغاذية. التسبب المرض

لا يزال من غير الواضح ما إذا كانت الخلد المائي ، والخلد المائي الغازي ، والسرطان المشيمي هي نفسها مسببات الأمراض. بادئ ذي بدء ، لا يمكن اعتبار الانجراف المائي عملية أورام حميدة إلا مع وجود قيود معينة ، على الرغم من أن وجود الانجراف المائي يزيد بشكل كبير من احتمالية الإصابة بسرطان المشيمة الخبيث. الاختلافات بين الخلد المائي والشامة الغازية أقل أهمية وتعتمد بشكل أساسي على المعايير النسيجية وأعراض غياب أو وجود علامات غزو الأرومة الغاذية في عضل الرحم.

وفي الوقت نفسه ، فإن الحفاظ على المدى الطويل لإنتاج CG بعد إزالة الخلد المائي من تجويف الرحم يشير إلى أنه في حالة عدم وجود معايير مورفولوجية للأورام الخبيثة ، فإن المرض ، الذي كان يُنظر إليه في الأصل على أنه خلد مائي حقيقي ، غالبًا ما يكتسب خصائص سرطان المشيمة النقيلي. يعتقد بعض الباحثين أنه في هذه الحالات ، هناك تطور مستقل لكل من الخلد المائي وسرطان المشيمة ، ولم يتم تشخيص الأخير في الوقت المناسب. ومع ذلك ، من المستحيل أيضًا استبعاد تحول الورم في أنسجة الأرومة الغاذية ، والتي تتكاثر بشكل مكثف أثناء الخلد المائي. وبالتالي ، يمكن اعتبار جميع أورام الأرومة الغاذية عملية واحدة من حيث مسببات الأمراض.

نظرية التحول الفيروسيتعلق الأرومة الغاذية أهمية رئيسية على المسببات الفيروسية ، خاصة أثناء أوبئة الأنفلونزا.

قد يكون التطور السريع لسرطان المشيمة ، تقريبًا في مرحلة الزيجوت ، نتيجة طفرة. تسبب البويضة المعدلة مرضيًا موت الجنين وتكاثر خلايا البلازما وخلايا لانغانس.

النظرية المناعية.من المعروف أن هرمونات الحمل (قوات حرس السواحل الهايتية ، البروجسترون ، هرمون الاستروجين) لها تأثير مثبط للمناعة. وفقًا لذلك ، أثناء الحمل ، لوحظ ضمور في الغدة الصعترية ونقص تنسج المراكز الجرثومية في الغدد الليمفاوية وانخفاض في عدد الخلايا الليمفاوية المنتشرة في الدم المحيطي وتوتر المناعة الخلوية ورد فعل تحول الانفجار.

في الوقت نفسه ، أثناء الحمل ، هناك استعداد استقلابي لتطور الورم. الظروف الأيضية المرتبطة بزيادة إنتاج PL والكورتيزول ، وهي ضرورية لضمان استقلاب الطاقة للأم والجنين ، تخلق حالة من كبت المناعة ، وهي سمة من سمات عملية خبيثة.

تعتبر البويضة المخصبة والجنين بمثابة عمليات زرع بالنسبة للأم. لهذه المستضدات في جسم المرأة ، تحدث استجابة مناعية ، ومع غلبة رد فعل مناعي فيما يتعلق بتكاثر عناصر الأرومة الغاذية ، ينتهي الحمل بالإجهاض. إذا كان رد الفعل الناجم عن مستضدات الجنين أضعف من التغيرات التكاثرية في الأرومة الغاذية ، فلا يحدث الانقطاع المناعي للحمل غير النامي ، ولكن يتطور الخلد المائي.

النظرية الأنزيميةيعتمد على زيادة مستوى الهيالورونيداز ، الذي يدمر جدار الأوعية الدموية في الانجراف المائي بنسبة 7.2 مرة ، مع سرطان المشيمة - بنسبة 15.6 مرة مقارنة بالمستوى الطبيعي.

نظرية نقص البروتين.يؤدي نقص البروتين إلى نقص الجينات في كروموسومات البويضة الملقحة.

مرض ورم الأرومة الغاذية. تصنيف

وفقًا لأحدث تصنيف دولي لأمراض الأورام (1995) ، تشمل أورام الأرومة الغاذية ما يلي:

1. انزلاق الفقاعات (كامل أو جزئي).
2. الخلد المائي الغازي.
3. المشيمة أو ورم الظهارة المشيمية.
4. سرطان المشيمة مع ورم مسخي أو سرطان جنيني.
5. الورم المسخي الخبيث.
6. ورم الأرومة الغاذية في موقع المشيمة.

حسب الدورة السريرية:

1. حميدة.
2. خبيث.

غير منتشر.

المتنقل:

أ) مخاطر منخفضة ،

ب) مخاطر عالية.

حسب التركيب المرضي:

1. انجراف الفقاعة.
2. الانجراف الغازي.
3. المشيمة.

مرض ورم الأرومة الغاذية. المراجعة العاشرة للتصنيف الدولي لمنظمة الصحة العالمية (1995)

■ O01 انزلاق الفقاعة

مستبعد:الخلد المائي الخبيث (D39.2)

O01.0 انزلاق الفقاعات الكلاسيكية

انزلاق الفقاعة ممتلئ

O01.1 انزلاق الفقاعات غير مكتمل وجزئي

O01.9 الخلد الحويصلي ، غير محدد

مرض الأرومة الغاذية NOS

انزلاق مرئي NOS

■ D39 الأورام غير المؤكدة أو الطبيعة غير المعروفة للأعضاء التناسلية الأنثوية

D39.2 المشيمة

الورم المشيمى المدمر

• المجتاحة
• خبيثة

مستبعد:الخلد المائي NOS (O01.9) خلوياينقسم الخلد المائي إلى:

1. كامل - يحتمل أن يكون خبيثًا ، يحتوي على مكون ثنائي الصبغيات من الكروموسومات الأبوية الحصرية مع النمط النووي 46XX.
2. جزئي - لا يميل إلى الورم الخبيث وله نمط نووي ثلاثي الصبغيات (69).

مرض ورم الأرومة الغاذية. التصنيف الدولي فيغو ، 1992 (سنغافورة):

المرحلة الأولى - تقتصر الآفة على الرحم ، ولا توجد نقائل.

المرحلة الثانية - هناك نقائل في المهبل أو في الحوض الصغير.

المرحلة الثالثة - هناك نقائل في الرئتين.

المرحلة الرابعة - هناك نقائل أخرى بعيدة.

مرض ورم الأرومة الغاذية. عوامل الخطر

مفهوم عوامل الخطر فيما يتعلق بمشكلة مرض ورم الأرومة الغاذية غامض. يتم أخذ العديد من فئات المخاطر في الاعتبار في مشكلة مرض ورم الأرومة الغاذية.

1. سن:

بالنسبة للنساء فوق سن 40 ، فإن خطر الإصابة بالمرض أعلى بخمس مرات من النساء اللواتي تتراوح أعمارهن بين 21 و 35 سنة ؛ هناك زيادة طفيفة في الخطر للنساء دون سن 20 سنة.

1. تاريخ من الإجهاض التلقائي المبكر.
2. عدد حالات الحمل السابقة:

عدد المرضى الذين يعانون من أورام الأرومة الغاذية في النساء الحوامل يتجاوز بشكل كبير عدد الحالات في بريمغرافيدا.

1. اقليم جوغرافي:

وهو أكثر شيوعًا في الدول الشرقية منه في الدول الغربية.

1. يزيد خطر الإصابة بسرطان المشيمة بعد الحمل بحوالي 1000 مرة عنه بعد الحمل الطبيعي.
2. يكون خطر الإصابة بشامة غازية أعلى بعد اكتمال الخلد.
3. تعتمد عملية ورم خبيث على مدة الفترة الكامنة ومدة أعراض المرض:

كلما طالت الفترة الكامنة وكلما طالت أعراض المرض ، زاد احتمال حدوث النقائل.

انزلاق الفقاعة

الخلد المائي ليس ورمًا حقيقيًاوفقط الحاجة إلى تمييز الشامة الكاملة عن شكلها الغازي والسرطان المشيمي هي التي تحدد إدراجها في مجموعة أورام الأرومة الغاذية.

الانجراف الكيسي هو ، في بعض الحالات ، زغابات تم تحديدها كروموسوميًا ، متغيرة مرضيًا مع تحول مائي للمشيمة - العديد من الحويصلات ذات الأحجام المختلفة مملوءة بسائل واضح تمامًا (الانجراف الكامل) أو جزئيًا (الانجراف الجزئي) تحل محل الأنسجة المشيمية. من الناحية النسيجية ، تتضخم الحويصلات بسبب الوذمة الواضحة في الزغابات المشيمية مع تكوين تجاويف في الأجزاء المركزية لبعض هذه الزغابات التي تحتوي على سائل مخاطي. يمكن أن توجد عناصر الانجراف الكيسي بحرية في تجويف الرحم وترتبط بجدارها.

يحتوي الخلد الجزئي على نسيج جرثومي متمايز (الأرومة الغاذية المعتادة من صفين) والزغابات المتوذمة ، ولكن لا يوجد تكاثر ورم غاذي.

الخصائص المورفولوجية التالية هي خصائص الخلد المائي الكامل أو الكلاسيكي (الأخيران هما الأكثر أهمية):

• وضوحا وذمة وزيادة في الزغابات.
• اختفاء الأوعية الدموية
• الغطاء الظهاري للزغابات غائب أو يخضع لتغيرات ضمور ؛
• هناك خلايا Kashchenko-Hofbauer (مع الخلد الكيسي يطلق عليها خلايا Khaletskaya-Neumann) ؛
• تكاثر الأرومة الغاذية المبطنة للزغابات (يتم خلط كلتا طبقتين من الأرومة الغاذية ويتحطم تسلسل الطبقات) ؛
• عدم وجود نسيج جنيني.

لوحظ وجود شامة كاملة في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل ، وتموت الأجنة في مثل هذه الحالات. مع الخلد المائي الجزئي ، يمكن أن يتطور الحمل حتى الولادة النهائية بجنين قابل للحياة ، ولكن غالبًا ما تحدث وفاة الجنين في الأسبوع 14-16 ، أو تحدث الولادة المبكرة مع وفاة الجنين في فترة ما قبل الولادة أو أثناء الولادة.

يمكن لشظايا الزغابات الحويصلية تلقائيًا أو أثناء إخلاء الانجراف من تجويف الرحم أن تدخل السرير الوريدي وتصل إلى الشعيرات الدموية الرئوية ، مما يتسبب في ارتفاع ضغط الدم الرئوي الحاد والوذمة الرئوية وحتى وفاة المرأة الحامل. الانحدار المحتمل لجزيئات الزغب بعد إزالة الشامة المائية.

والنتيجة الأكثر خطورة هي حدوث 3.8-5٪ من حالات سرطان المشيمة من بقايا الخلد الكيسي.

نوع نادر من الخلد المائي هو الشامة الغازية (الانجراف الكيسي المدمر ، الشكل الوريدي للانجراف الكيسي ، الورم الغدي المشيمي المدمر ، الانجراف المخترق). يحدث في حوالي 5-6٪ من الحالات. يتميز الانجراف الغازي بالنمو مع الإنبات المرضي والغزو المحلي الواسع مع انتشار ورم الأرومة الغاذية الواضح وبنية زغبية واضحة المعالم.

تهاجر الزغابات غير الطبيعية المتوذمة بشكل حاد على طول المجمعات الوريدية أو تنتشر في جميع أنحاء سماكة عضل الرحم ، وتنمو أحيانًا إلى الغطاء المصلي وحتى سمك الرباط العريض للرحم. لا تظهر الزغابات المشيمية نموًا خبيثًا حقيقيًا ، ولا تنبت جدران الأوعية الدموية. كما أن عدم وجود بؤر النخر والنزيف واندماج الأنسجة هو سمة مميزة أيضًا.

هناك اعتقاد قوي بأن الخلد الغازي يجب أن يصنف دائمًا على أنه ورم خبيث ، حيث يترافق مع تدمير الأنسجة. على الرغم من ذلك ، يعتبره عدد من الباحثين أنه مرض حميد أو ما قبل الانفجار ، والبعض الآخر يعتبره شكلًا خبيثًا بشكل محدود من الخلد المائي ، لأنه يحتوي على سدى ، ويؤثر فقط على الرحم ولا ينتشر.

بناءً على درجة انتشار ظهارة الأرومة الغاذية ، خصائصها الغازية والدورة السريرية للمرض ، يجب تقسيم الخلد المائي إلى المجموعات الرئيسية التالية.

1. الخلد المائي الحميد بدون علامات انتشار الظهارة المشيمية (الخلد المائي البسيط) هو الأكثر شيوعًا.
2. الخلد المائي "الخبيث المحتمل" مع كشم خفيف لخلايا ظهارة الأرومة الغاذية المتكاثرة ، ونادرًا ما تنتقل.
3. الخلد المائي الغازي "يحتمل أن يكون خبيثًا" مع تكاثر واضح وكُشْم للظهارة المشيمية.

يحدث انتقال الانجراف الكيسي إلى الورم السرطاني المشيمي فقط في المجموعتين الثانية والثالثة ، على الرغم من أن الغالبية العظمى من المجموعات الثلاث للانجراف الكيسي حميدة.

لا يمكن أن يكون الشكل النسيجي للانجراف المائي معيارًا للتنبؤ بنتيجة المرض. من الأصح تحديد العديد من عوامل الخطر ، مثل العديد من المعايير السريرية والمورفولوجية والمخبرية التي تعمل كخلفية لتحول الخلد الكيسي إلى سرطان المشيمة:

• فوق 40 سنة
• التناقض بين حجم الرحم ومدة الحمل ؛
• وجود أكياس المبيض الأصفري.
• زيادة مستمرة في عيار قوات حرس السواحل الهايتية ، والتي لا تنقص بعد إخلاء الخلد.

يزداد خطر التحول الخبيث في الخلد المائي في المرضى الذين لديهم ثلاثة أو أكثر من هذه العلامات. في مثل هؤلاء المرضى ، وكذلك مع الخلد المائي المتكرر ، لوحظ تطور المرض في نصف الحالات ، وفي وجود أقل من ثلاث علامات - في الثلث.

سرطان المشيمة

سرطان المشيمة (ورم الظهارة المشيمية) هو شكل خبيث من مرض ورم الأرومة الغاذية ناجم عن ظهارة المشيمة بعد الانجراف الكيسي (حتى 40٪ من الحالات) ، والإجهاض الطبيعي (25٪) والولادة (22.5٪). تم وصف الحالات المعزولة للتطور المتزامن لسرطان المشيمة والخلد المائي.

إنه نادر ولا يرتبط دائمًا بحمل سابق ، أو توقف في أوقات مختلفة ، أو الخلد المائي. يشير سرطان المشيمة ، الذي نشأ بسبب الحمل ، إلى الأورام المسخية.

بالميكروسكوب ، يتم تمثيل الورم بكتلة نزفية داكنة مع تقرح. يختلف في تناسق ناعم للغاية ، ووجود مواقع تفكك واسعة النطاق.

شكل عقدة الورم مختلف ويتم تحديده إلى حد كبير من خلال التوطين. غالبًا لا توجد عقدة ورم واحدة ، بل اثنتان أو أكثر. يختلف حجم العقد - من بضعة ملليمترات إلى رأس شخص بالغ. لا يحتوي الورم على كبسولة ، وحدود عقدة الورم غير واضحة.

أكثر توطين سرطان المشيمية شيوعًا هو جسم الرحم (في منطقة انغراس بويضة الجنين) ، بينما يحدث الموقع تحت المخاطي في 83٪ من الحالات ، داخل الجافية - في 5.6٪ ، كثيف - في 7٪. غالبًا ما يقع في القسم الخلالي لقناتي فالوب. سرطان المبيض وقناتي فالوب نادر - 1-4 %. حوالي 17٪ من ورم الظهارة المشيمية غير مرتبطة بالرحم.

ربما تطور سرطان المشيمة من الحمل خارج الرحم (2.5٪).

ينبت الورم بجسم الرحم ، ويمكن للكتل الورمية أن تملأ الحوض الصغير دون مظاهر سريرية لضغط الأنسجة المحيطة والأوعية الدموية وجذوع الأعصاب ، مما يسبب متلازمة الألم الخفيف أو غيابها.

من الناحية النسيجية ، يتميز سرطان المشيمة بتكاثر غير منظم لأنسجة الأرومة الغاذية التي تنمو في العضلات مع تدمير ونخر تخثر. الورم نفسه يفتقر إلى السدى والزغابات المشيمية والأوعية الدموية. يتكون من خلايا لانغانس وعناصر مخلقة.

من النادر جدًا حدوث سرطان المشيمة أثناء الحمل. في كثير من الأحيان ، يظهر الورم نفسه في عمر 4-6 أشهر من الحمل ، وغالبًا ما يكون عند اكتمال فترة الحمل. عادة ما يؤدي سرطان المشيمة أثناء الحمل إلى آفات منتشرة في أعضاء مختلفة.

عندما يحدث سرطان المشيمة أثناء الحمل ، من الصعب التعرف على الورم حتى في المواقف التي تتخذ فيها العملية شكلًا شائعًا. قد لا يظهر المرض أي أعراض على الإطلاق لفترة طويلة وله تشخيص سيئ.

تشخيص سرطان المشيمة عن طريق الكشط يسبب صعوبات كبيرة ، وأحيانًا يكون ذلك غير ممكن ، لأن جلطات الدم وأنسجة بطانة الرحم النخرية وعناصر الأرومة الغاذية المفردة غالبًا ما تسود في عمليات التحضير الدقيقة. في جميع الحالات ، من الضروري دراسة مستوى قوات حرس السواحل الهايتية.

تنشأ أكبر الصعوبات في التشخيص التفريقي لسرطان المشيمة ، والخلد المائي الغازي وورم الأرومة الغاذية في موقع المشيمة ، والتي تتميز أيضًا بعمليات غازية نشطة في منطقة الرحم المشيمية. في حالات التشخيص الصعبة ، من الضروري مراعاة المظاهر السريرية والسمات النسيجية للكشط.

يأتي سرطان المبيض المشيمي في معظم الحالات من عناصر المشيمة وهو يشبه إلى حد كبير ورم الكيس المحي. هذا مثال على التمايز خارج الجنين للخلايا الجنينية الخبيثة. تحدث معظم الأورام السرطانية المشيمية في المبيض جنبًا إلى جنب مع أورام الخلايا الجنينية الأخرى ، بينما تعتبر الأورام السرطانية المشيمية النقية نادرة.

من الناحية النسيجية ، فهي تشبه آفات المشيمة الأكثر شيوعًا. تتكون أنسجتهم من عناصر من المخلوقات والأرومة الغاذية الخلوية مع علامات واضحة على الورم الخبيث. ينتج الورم بنشاط قوات حرس السواحل الهايتية.

بالإضافة إلى تطور سرطان المشيمة من الأرومة الغاذية ، في بعض الحالات يمكن أن ينشأ من الخلايا الجرثومية في الغدد التناسلية الأنثوية والذكرية الموجودة في أماكن مختلفة خارج الجسم: المشاش ، المنصف ، الرئتين ، المعدة ، المثانة ، أو في أنسجة الفضاء خلف الصفاق. في هذه الحالات النادرة جدًا ، لا يمكن إثبات ارتباط سرطان المشيمة بحمل سابق.

سرطان المشيمة مجتمعةمع ورم مسخي أو سرطان الجنين

يحدث بسبب الحمل (بما في ذلك عند الرجال) من أساسيات الأرومة الغاذية التي تشكل جزءًا من الأورام المسخية.

في بعض الأحيان ، يحدث سرطان المبيض المشيمي ، وعادة ما يكون مصحوبًا بكيسات الكالوتين أو الورم المسخي في النساء غير الحوامل. من النادر جدًا العثور على سرطان المشيمة في الخصيتين والمنصف عند الرجال.

ورم مسخي الأرومة الغاذية الخبيثةيتم تشخيصه في الحالات التي تكون فيها الأرومة الغاذية المخلوية والخلوية جزءًا من ورم مسخي عضوي مع نمو خبيث للأرومة الغاذية أو أساسيات الأنسجة الأخرى.

ورم الأرومة الغاذية في موقع المشيمة

كشكل نسجي منفصل لهذا الورم في النساء غير الحوامل ، بدأ عزله مؤخرًا فقط. الورم نادر.

بالميكروسكوب ، يتم تمثيل الورم بواسطة كتل متعددة الأورام داخل تجويف الرحم أو عن طريق النمو الداخلي للعضل الرحمي في منطقة الجسم ، وغالبًا ما يكون في عنق الرحم. في مصل دم النساء ، تسود PL على موجهة الغدد التناسلية المشيمية ، والتي يمكن أن تكون إحدى علامات التشخيص التفريقي لهذا المرض مع سرطان المشيمة.

يتميز ورم الأرومة الغاذية في موقع المشيمة بغزو مكثف للأرومة الغاذية الخلوية الداخلية في جدران الشرايين ، والتي تخضع لاستبدال الليفين للمكونات المرنة. النزيف والنخر ليسا نموذجيين. تفرز الخلايا السرطانية PL ويظهر جزء صغير منها CG. وهكذا ، فإن الأرومة الغاذية الخلوية تكرر تمامًا التغيرات الحمليّة النموذجية في سرير المشيمة أثناء السير الطبيعي للحمل.

يتم تقييم المسار السريري للورم بشكل عام على أنه حميد ، ومع ذلك ، فمن المحتمل أن يكون نقيليًا ويتطلب علاجًا جراحيًا عاجلاً - استئصال الرحم (خلايا ورم الأرومة الغاذية في سرير المشيمة غير حساسة للعلاج الكيميائي). معدل حدوث النقائل هو 15٪. أكثر مواقع النقائل شيوعًا هي المهبل والرئتين والكبد وتجويف البطن والدماغ.

يجب أن يتم التشخيص التفريقي لورم موقع المشيمة مع سرطان المشيمة ونمو فراش المشيمة وعقيدات السرير المشيمية. يمكن الجمع بين ورم ورم الأرومة الغاذية في موقع المشيمة وسرطان المشيمة أو الأشكال الانتقالية.

الإنذار - لوحظت نتيجة إيجابية في 85٪ من النساء بعد استئصال الرحم. ترتبط جميع ملاحظات الجنين بالنشاط الانقسامي العالي للورم - 3-5 مرات لكل 10 خلايا (متوسط ​​1-2 مخفف لكل 10 خلايا).

عيادة مرض ورم الأرومة الغاذية

تختلف الفترة الفاصلة بين نهاية الحمل وأول ظهور لمرض ورم الأرومة الغاذية على نطاق واسع إلى حد ما. مدة الفترة الكامنة ، كقاعدة عامة ، هي 6-12 شهرًا ، وغالبًا - 3 أشهر. هناك حالات طويلة جدا كامنة - 10-20 سنة.

وتجدر الإشارة إلى أنه لا يوجد عرض واحد يمكن أن يكون ممرضًا لسرطان المشيمة. تُلاحظ أعراض سريرية أكثر أو أقل وضوحًا فقط إذا كانت العقدة الأولية لسرطان المشيمة موجودة في الرحم وتتواصل مع تجويفه.

الأعراض السائدة في المرضى الذين يعانون من مرض ورم الأرومة الغاذية هي نزيفمن الجهاز التناسلي ذو الطبيعة المختلفة. في كثير من الحالات ، يكون هذا العرض هو أيضًا المظهر الأول للمرض.

طبيعة النزيف:

• معتدلة مع فترات ضوء مختلفة المدة ؛
• وفيرة مع فترات ضوء مختلفة المدة ؛
• طويل ، بنفس الشدة تقريبًا ؛
• شدة متغيرة ("جص") ، زيادة تدريجية ؛
• نزيف حاد مفاجئ.

النزيف الذي يتطلب التدخل في أغلب الأحيان لا يتوقف بعد الكشط الأول وهناك حاجة للتلاعب المتكرر. إن تكرار النزيف ، وكذلك الحاجة إلى إجراء كشط متكرر ، هو لحظة مميزة للتاريخ المرضي للمرضى المصابين بمرض ورم الأرومة الغاذية.

يختلف أيضًا وقت النزيف فيما يتعلق بنتيجة الحمل السابق أو الحيض:

• مباشرة أو بعد الولادة بفترة وجيزة أو الإجهاض أو الخلد المائي ؛
• في وقت واحد مع الحيض.
• بعد فترة مختلفة من التأخير في الحيض.
• في فترة ما بين الحيض.
• في سن اليأس.

يتم تفسير الطبيعة غير المتكافئة للنزيف ووقت ظهوره من خلال الموقع المختلف للعقد الورمية (الورم السرطاني المشيمي) في تجويف الرحم.

إلى جانب التفريغ الدموي أو في الفترات الفاصلة بينهما ، يمكن للعديد من المرضى ملاحظة إفرازات ذات طبيعة مختلفة - مصلي ، صديدي ، أحيانًا برائحة كريهة. هذا بسبب النخر والتسوس والتهاب الغدد السرطانية.

غالبًا ما يؤدي النزيف المتكرر لفترات طويلة ، والذي غالبًا ما يكون مصحوبًا بفقدان كبير للدم ، فضلاً عن تسمم الجسم بمنتجات تسوس كتل الورم. شقائق النعمانمريض ، في بعض الأحيان مع انخفاض كبير في مستويات الهيموجلوبين.

واحدة من علامات مرض ورم الأرومة الغاذية هي تناقض بين حجم الرحم والفترة المتوقعةحمل. في كثير من الأحيان (في أكثر من نصف الحالات) ، يكون حجم الرحم أكبر من عمر الحمل المتوقع ، في 20 ٪ - يتوافق مع عمر الحمل ، في 16 % - مصطلح أقل.

يعد التكوين علامة مهمة على مرض ورم الأرومة الغاذية كيسات المبيض الأصفريفي 50٪ من الحالات. في معظم المرضى ، تكون الأكياس الأصفرية ثنائية ، وتصل إلى أحجام كبيرة ، وتملأ الحوض الصغير بالكامل. في الخلد المائي الشكل ، قد تحدث الأكياس الأصفرية خلال الأسبوعين الأولين. إن وجودهم هو علامة تنبؤية غير مواتية.

من الممكن انحدار الكيسات الأصفرية في غضون 3 أشهر بعد إزالة الشامة الكيسية.

ألم في أسفل البطن وأسفل الظهريفسر وجود كتل ورمية في تجويف الرحم ، خاصة عند آخر إنبات لجدران الرحم إلى الغلاف المصلي. في بعض الحالات ، يحدث الألم بسبب موقع كتل الورم النقيلي في الباراميتريوم وضغط جذوع الأعصاب بواسطتها.

قد يكون وجود ألم بطني انتيابي حاد ناتجًا عن ثقب في الرحم أو ، في بعض المرضى ، التواء أو ثقب في الأكياس الأصفرية.

يمكن أن يكون الألم أيضًا بسبب توطين النقائل السرطانية المشيمية في أعضاء البطن المختلفة: آلام الصدر هي نتيجة النقائل الرئوية ، والصداع هو نقائل الدماغ ، وما إلى ذلك.

يمكن وجود الأعراض السريرية المصاحبة لعملية الانبثاث:مجمع أعراض انسداد الأمعاء ، ونزيف الأمعاء ، والسعال مع البلغم الدموي ، والشلل الجزئي ، والدنف ، إلخ.

التشابه الأساسي للمظاهر السريرية في مختلف أورام الأرومة الغاذية - النزيف ، والتضخم وتليين الرحم ، ووجود الأكياس الأصفرية ، والقدرة على ورم خبيث مبكر - يسمح لنا بالنظر إلى الخلد المائي وسرطان المشيمة كمراحل متتالية من عملية مرضية واحدة.

ورم خبيث من أورام الأرومة الغاذية.يتميز مسار مرض ورم الأرومة الغاذية بالنقائل المبكرة والشديدة ، خاصة في سرطان المشيمة. في بعض الحالات ، يتم تشخيص المرض أولاً بناءً على اكتشاف النقائل.

المواقع الأكثر تضررًا من النقائل من أورام الأرومة الغاذية ، وخاصة الأورام السرطانية المشيمية ، هي الرئتين ، والمهبل (الفرج) ، والدماغ. الكبد والكلى والطحال والأمعاء الدقيقة أقل شيوعًا.

يشير التكرار الانتقائي للأضرار التي تلحق بأعضاء معينة إلى أن المسار السائد للورم الخبيث لأورام الأرومة الغاذية يكون دموي المنشأ.

تشمل مجموعة المخاطر العالية لحدوث نقائل أورام الأرومة الغاذية المرضى الذين لديهم العوامل التالية:

1. مستوى المصل β-CG أعلى من 40000 ميكرومتر / مل ؛
2. استمر المرض لأكثر من 4 أشهر.
3. هناك نقائل دماغية.

أساس افتراض أن أورام الأرومة الغاذية ستصاحبها نقائل ، أنا نكون:

1. أعراض المرض لفترات طويلة.
2. فترة كامنة طويلة
3. حجم الرحم الكبير.
4. الكشط العلاجي والتشخيصي المتكرر لجدران تجويف الرحم.

تشخيص مرض ورم الأرومة الغاذية

لتشخيص مرض ورم الأرومة الغاذية أهمية كبيرة الاخذ بالتاريخو فحص أمراض النساء.

هناك زرقة في الغشاء المخاطي للمهبل وعنق الرحم. الرحم متضخم بشكل غير متساو ، ومحدود في الحركة ، ويحتوي على عقد مخففة بأحجام مختلفة. يمكن أن يكون جس الرحم مؤلمًا ، وهو ما يفسره قرب أو حتى إنبات الغطاء المصلي للرحم مع وجود كتل ورمية من تجويفه. تبدو البؤر النقيلية في المهبل مثل الكرز الداكن والتكوينات النزفية ، والتي غالبًا ما تؤدي إلى نزيف غزير. في بعض الحالات ، يتم تحديد الأكياس الأصفرية. من الممكن الكشف عن التسلل في الباراميتريوم ، وهو ما يفسر بانتشار الورم إلى الأنسجة البارامترية ويشير إلى عملية متقدمة للغاية وحالة خطيرة للمريض.

يجب إجراء الفحص النسائي للمرضى المصابين بمرض ورم الأرومة الغاذية بعناية وحذر شديد من أجل تجنب النزيف المفاجئ أو زيادة التبقع الموجودة.

بناءً على بيانات سوابق المريض وفحص أمراض النساء ، يمكن للمرء أن يشك فقط في مرض ورم الأرومة الغاذية. من المستحيل تحديد طبيعة ورم الأرومة الغاذية بدقة حتى لو تم العثور على النقائل في المهبل أو في عنق الرحم.

المسح بالموجات فوق الصوتية.المعلوماتية للطريقة - 90٪ ، النوعية - 73٪ ، الدقة - 85٪.

يعتمد التشخيص بالموجات فوق الصوتية للشامة العدارية على الكشف في تجويف الرحم مع زيادة حساسية الجهاز للعديد من مجمعات الصدى التي تشبه "العاصفة الثلجية" ، "الإسفنج". باستخدام قيم التضخيم التي يشيع استخدامها في تصوير الجنين ، يظهر تجويف الرحم المتضخم فارغًا. ترجع هذه الظاهرة الصوتية إلى الانتشار العشوائي للظهارة المشيمية مع تغيير في شكلها وموقعها وتشكيل فجوات سائلة ، مما يحول بيضة الجنين إلى تكتل شبيه بالعنب ذي كثافة فوق صوتية غير متجانسة عند فحصها باستخدام مقياس رمادي.

وفقًا للصورة بالصدى ، يمكن تقسيم أورام ورم الأرومة الغاذية بشكل مشروط إلى بنية صلبة في الغالب ، بنية مختلطة وغالبًا ما تكون وعائية. تعكس صورة الموجات فوق الصوتية بشكل كافٍ الخصائص المورفولوجية لنوعين من أورام الأرومة الغاذية.

في سرطان المشيمة ، تكون العقدة عادةً ذات بنية صلبة ، ويتم تحديد أوعية الورم المتوسعة على طول المحيط ، مع الانجراف الكيسي ، توجد مناطق لزيادة الأوعية الدموية في سمك عضل الرحم. في بعض الحالات ، لوحظ وجود مناطق ناقصة الصدى وغير منتظمة الشكل يصل قطرها إلى 1-1.5 سم داخل عقدة الورم.

مع الانجراف الكيسي في تجويف الرحم ، في كثير من الأحيان في منطقة البلعوم الداخلي ، يمكن تحديد التكوينات السائلة التي تشبه بويضة الجنين ، والناجمة عن تراكم الدم أو السوائل التي انسكبت من الفقاعات.

في بعض النساء ، يمكن أن يكشف الخلد المائي الجزئي عن صورة الجنين. يعد التشخيص بالموجات فوق الصوتية للخلد المائي الجزئي أمرًا صعبًا ، خاصة مع وجود قدر ضئيل من التغيرات التنكسية في المشيماء. من خلال الفحص الدقيق ، من الممكن تصور الخراجات الأصفرية ، وعادة ما تكون ثنائية أو متعددة الغرف أو مفردة ، وتقع على جانب الرحم.

يتم اكتشاف معايير الموجات فوق الصوتية المميزة للشامة بشكل متكرر بعد 12 أسبوعًا من الحمل. في الفترات السابقة ، لم تكن العلامات الصوتية للمرض محددة بدرجة كافية.

يجب إجراء التشخيص بالصدى التفاضلي مع الورم العضلي الرحمي مع تغييرات ثانوية في العقدة (الوذمة والنخر) والحمل غير النامي.

عند مقارنة البيانات السريرية والموجات فوق الصوتية ، فإن دقة تشخيص الخلد المائي تقترب من 100٪.

رسم خرائط لون دوبلر.يعمل كإضافة أساسية للموجات فوق الصوتية التقليدية. يسمح لك بتحديد العقد السرطانية حتى عندما تفشل الموجات فوق الصوتية التقليدية في تصور واضح لخطوط التركيز المرضي في بنية عضل الرحم. يتيح رسم خرائط اللون دوبلر إمكانية تقييم حالة السرير الوعائي في أورام الأرومة الغاذية في الرحم ، فضلاً عن فعالية العلاج عدة مرات حسب الضرورة.

يسمح تصوير دوبلر الملون بتصور تدفق الدم في مناطق ناقصة الصدى ويقسمها إلى مناطق نخر (بدون تدفق دم) وتحويلات شريانية وريدية (مع تدفق الدم). هذا مهم بشكل خاص في الموقع المثقل للورم ، حيث يوجد خطر حدوث تمزق الرحم والنزيف داخل البطن.

يمكن للتصور الواضح لتركيز الورم في سمك عضل الرحم أن يقلل بشكل كبير من الكشط التشخيصي المتكرر غير الضروري للرحم.

في مرض ورم الأرومة الغاذية ، يتم الكشف عن أوعية الورم المرضية ذات مؤشر النبض المنخفض ومؤشر المقاومة.

خلال فترة الكمون للمرض ، يتيح رسم خرائط دوبلر الملون تحديد بؤر زيادة الأوعية الدموية في عضل الرحم بقطر 10 مم فقط. هذا الظرف لا يقدر بثمن للتشخيص المبكر لمرض ورم الأرومة الغاذية.

بالنسبة لأورام الأرومة الغاذية ذات البنية الصلبة ، فإن المسار العدواني مميز ، حيث تحدث تغيرات نخرية واضحة في أنسجة الورم بسرعة.

في حالة العلاج الفعال ، يتناقص حجم العقد تدريجياً. يصبح هيكلها أكثر صدى ، في المستقبل ، إما أن تبقى ندبة أو دوالي في موقع الورم ، أو يختفي الورم دون أن يترك أثرا. تترك معظم الأورام ذات البنية الصلبة والمختلطة وراءها تغيرًا ندبيًا في عضل الرحم - مع رسم خرائط دوبلر بالألوان ، توجد أوعية وريدية ذات قطر صغير بالقرب من الندبة. في المستقبل ، تختفي الندبة ، كقاعدة عامة ، تمامًا. في موقع أورام بنية الأوعية الدموية ، تتشكل مناطق الأوعية المتوسعة (ما يسمى بالتشوهات الشريانية الوريدية) ، والتي يمكن أن تبقى في عضل الرحم لسنوات عديدة. رسم خرائط لون دوبلر في مثل هذه الحالات يسجل الأوعية في هذه المناطق بقيم منخفضة لمؤشر النبض ومؤشر المقاومة ، لكن المؤشرات في شرايين الرحم لا تقل.

طريقة الأشعة السينية.تصوير الرحم.بالأشعة ، يتجلى سرطان المشيمة من خلال التشنجات وملء العيوب بخطوط واضحة أو غير واضحة ، مما يشير إلى وجود ورم في تجويف الرحم أو موقعه العضلي مع إنبات في تجويف الرحم.

المرضى الذين يعانون من الخلد المائي المدمر لديهم موقع محدد لعامل التباين. تعتمد شدة الأعراض الشعاعية التي تميز الانجراف الكيسي من حيث حجم الظل أو عدم انتظام الحواف على حجم الورم. لا توجد علامات إشعاعية محددة يمكن من خلالها إجراء تشخيص تفاضلي بين الأشكال الحميدة والخبيثة لمرض ورم الأرومة الغاذية.

مع تنظير الرحم ، يمكنك توضيح توطين الورم وتحديد مدى انتشار الآفة. في بعض الحالات ، تساعد الطريقة في توضيح التشخيص ، خاصة مع البيانات السلبية من الفحص النسيجي لكشط الغشاء المخاطي للرحم ، وكذلك يتم استخدام تنظير الرحم للتحكم في عملية العلاج الكيميائي.

تصوير الأوعية الدموية في الحوض.يتم استخدامه للمرضى الذين يشتبه في إصابتهم بسرطان المشيمة والشكل الغازي من الشامة ، وكذلك من أجل التشخيص الدقيق ، إذا كان العلاج الكيميائي ضروريًا لمراقبة فعاليته. يسمح لك تصوير الأوعية الدموية برؤية العقد داخل الجافية وتحت المخاطية لسرطان المشيمة ، لتوضيح توطينها وحجمها. إن استخدام تصوير الأوعية الدموية في مرض ورم الأرومة الغاذية يجعل من الممكن إثبات وجود تضخم وتوسعة الشرايين الحلزونية التي تتدفق إلى "بحيرات" بأحجام مختلفة ، وهي تحويلات شريانية وريدية ناتجة عن تكوّن الأوعية الدموية داخل الورم المرضي.

الأشعة السينية الصدر.إنه يثبت حقيقة وجود وطبيعة النقائل في الرئتين ، مما يجعل من الممكن الحكم على درجة انتشار المرض ، على الرغم من أنه لا يحدد طبيعة ورم الأرومة الغاذية. من المعتاد إجراء أشعة سينية متكررة على الصدر كل 3 أسابيع أثناء العلاج ، خاصة إذا كان العلاج مقصورًا على العلاج الكيميائي (المراقبة الديناميكية للانحدار أو تطور النقائل).

الدراسات الهرمونية. تحديد مستوى الهرمون الموجهة للغدد التناسلية المشيمية في البول ومصل الدم.تستخدم الأساليب البيولوجية والمناعية والمناعة الإشعاعية لتحديد مستوى قوات حرس السواحل الهايتية.

حساسية الاختبارات المناعية أعلى بكثير من حساسية الاختبارات البيولوجية. دقة طريقة المناعة الإشعاعية أعلى من دقة الطرق البيولوجية والمناعية.

من المعروف أن إنتاج CG يخضع لتغييرات واضحة أثناء الحمل. يمكن اكتشاف هذا الهرمون ، عند حدوث الحمل ، في البول في وقت مبكر يصل إلى أسبوع بعد فترة الحيض المتوقعة. يصل إفراز CG إلى قيمه القصوى بين 40-80 يومًا من الحمل ، وتتراوح ذروة الإفراز بين 100.000-500.000 وحدة دولية / يوميًا. في الثلث الثاني من الحمل ، ينخفض ​​إفراز CG إلى 5000-1000 وحدة دولية / يوم. لذلك ، إذا لم ينقص إفراز CG بفترة معينة ، فهذا هو الأساس للاشتباه في وجود مرض ورم الأرومة الغاذية ، وغالبًا ما يكون الخلد المائي.

نظرًا لأن α-CG يتفاعل مع LH ، فإن β-CG مصمم على تجنب الأخطاء ويستخدم كعلامة للمرض.

يمكن أن يؤدي وجود تغيرات نخرية واضحة في أنسجة الورم إلى انخفاض كمية β-CH في الدم ، مما يخلق انطباعًا خاطئًا عن التعافي القادم.

تحديد اللاكتوجين المشيمي.تستخدم طرق المناعة والإشعاع لتحديد هذا الهرمون.

ينخفض ​​مستوى PL في دم المرضى المصابين بمرض ورم الأرومة الغاذية. لذلك ، في حالة الاشتباه في وجود الخلد المائي ، حيث يظل مستوى قوات حرس السواحل الهايتية في الدم والبول منخفضًا ، فإن تحديد PL يساعد في تحديد التشخيص. يشير الانخفاض التدريجي في مستوى PL إلى تحول محتمل نحو عملية خبيثة.

تعريف هرمون الاستروجين.لتحديد E 3 ، يتم استخدام طرق اختبار مبسطة تعتمد على طرق القياس الحراري وطرق قياس الفلور. هناك أيضًا طرق مناعية إشعاعية لتحديد E 3 في الدم.

في المرضى الذين يعانون من الخلد المائي ، يتناقص إفراز E3 بشكل حاد خلال 11-166 ميكروغرام / يوم حتى في الأسبوع العشرين من الحمل ، مع سرطان المشيمة ، يتم تحديد قيم أقل لإفراز E 3.

تحديد الثيروتروبين المشيمي.في حالات نادرة ، مع مرض ورم الأرومة الغاذية ، لوحظ الإنتاج المفرط للثيروتروبين المشيمي.

تعريفα - بروتين فيتوبروتين.عندما يحدث الخلد المائي ، ينخفض ​​تركيز هذا البروتين.

الفحص النسيجي. يعد التحقق النسيجي أحد طرق التشخيص الرئيسية ، والتي لا تسمح فقط بإثبات وجود مرض ورم الأرومة الغاذية ، ولكن أيضًا لتوضيح طبيعة الورم. ومع ذلك ، فإن التشخيص المرضي لأورام الأرومة الغاذية يمثل بعض الصعوبات.

صعوبات في تشخيص التنفيذ الشامل غير الكافي للكشط. في مادة الخزعة ، غالبًا ما تكون أنسجة الورم غائبة أو يتم أخذ الجزء السطحي النخر من الورم فقط ، والذي قد يكون بسبب حقيقة أن عقدة الورم تقع في عمق عضل الرحم (على سبيل المثال ، العقد داخل الجافية والجزء السفلي من الورم المشيمى هي غير متوفر للفحص باستخدام الكشط).

عند فحص القصاصات ، التي تشبه صورتها النسيجية سرطان المشيمة ، لا سيما في وجود كمية كبيرة من الأنسجة الميتة أو طبقات من تكاثر الظهارة المشيمية ، فإن الشرط الأساسي هو دراسة عدد كبير من الأقسام.

مع الكشط المتكرر ، والذي غالبًا ما يصبح ضروريًا ، يكون التحديد النسيجي لمرض ورم الأرومة الغاذية أكثر صعوبة. بالإضافة إلى ذلك ، هناك خطر حقيقي يؤدي إلى انتشار عملية الورم.

في حالات التشخيص الصعبة ، من الضروري مراعاة العلامات السريرية التالية والسمات النسيجية للقشط ، والتي قد تشير مجتمعة إلى سرطان المشيمة: نزيف الرحم بعد الولادة ، والإجهاض في حالة عدم وجود بقايا البويضة ؛ تكاثر الظهارة المشيمية في حالة عدم وجود الزغابات ، خاصة بعد 3 أشهر من الحمل ؛ مناطق واسعة من الأنسجة تتآكل في الكشط ، خاصة في وجود تراكمات من ظهارة المشيمة ؛ النمو الهائل للأرومة الغاذية الخلوية متعددة الأشكال ؛ عدد كبير من الأشكال الانقسامية في خلايا لانغانس.

عند فحص الرحم المستأصل أو ورم خبيث ، لا يكون التشخيص عادة موضع شك.

تشخيص متباينيجب إجراء سرطان المشيمة مع ورم مشيمي. في حالة الإصابة بسليلة المشيمة ، يحدث النزف عادةً بعد 4-6 أسابيع من الإجهاض أو الولادة ، وهو ما يرتبط بانتهاك سلامة الأوعية الدموية المتكونة حديثًا في الورم.

علاج مرض ورم الأرومة الغاذية

العلاج الكيميائي.منذ إدخال مضادات الأيض في الممارسة العملية ، أصبح العلاج الكيميائي هو العلاج الرئيسي لمرض ورم الأرومة الغاذية الخبيث (الجدول 1).

الجدول 1. مبادئ اختيار نظام العلاج الكيميائي

ملحوظة. MTS - ميثوتريكسات FA - حمض الفوليك Act-D - أكتينوميسين د.

مؤشرات العلاج الكيميائي هي كما يلي:

▲ التشخيص النسيجي لسرطان المشيمة.

▲ وجود النقائل.

▲ استقرار أو ارتفاع مستويات المصل (3-CG) بعد إزالة الشامة المائية.

زيادة في مستوى β-CHG بعد عودتها الأولية إلى وضعها الطبيعي.

أدوية العلاج الكيميائي الفعالة ضد مرض ورم الأرومة الغاذية الخبيثة هي ميثوتريكسات ، داكتينوميسين ، عوامل مؤلكلة ، سيسبلاتين ، و 5 فلورويوراسيل.

يتم تنفيذ اختيار نظام العلاج حاليًا مع الأخذ في الاعتبار خطر تطوير مقاومة الورم للعلاج الكيميائي وفقًا لمقياس منظمة الصحة العالمية (الجدول 15.2).

الجدول 2. درجة مخاطر مقاومة منظمة الصحة العالمية

عامل الخطر	0 نقطة	1 نقطة	2 نقطة	4 نقاط
سن	ما يصل إلى 39	فوق 39	-	-
نتيجة الحمل السابق	انزلاق الفقاعة	الإجهاض	الولادة	-
الفاصل الزمني * ، أشهر	أقل من 4	4-6	7-12	أكثر من 12
مستوى قوات حرس السواحل الهايتية ، IU / لتر	أقل من 10 3 **	10 3 -10 4	10 4 -10 5	أكثر من 10 5
فصيلة الدم	-	0 أو أ	B أو AB	-
أكبر ورم بما في ذلك ورم الرحم	أقل من 3 سم	3-5 سم	أكثر من 5 سم	-
توطين النقائل	-	الطحال والكلى	الجهاز الهضمي والكبد	مخ
عدد النقائل	-	1-3	4-8	أكثر من 8
العلاج الكيميائي السابق	-	-	1 عقار	2 تثبيط الخلايا أو أكثر

* الفترة الفاصلة بين نهاية الحمل السابق وبدء العلاج الكيميائي.

** يمكن أن يكون المستوى المنخفض من قوات حرس السواحل الهايتية مصحوبًا بأورام الأرومة الغاذية في موقع المشيمة.

حسب الجدول. 2 ، في المرضى الذين يعانون من مرض ورم الأرومة الغاذية ، تم تحديد 3 درجات من خطر تطوير المقاومة: منخفضة ، معتدلة ، عالية. اعتمادًا على درجة الخطر ، يختلف العلاج من العلاج الأحادي إلى أنظمة العلاج الكيميائي المكثف.

يتم تحديد الدرجة الإجمالية عن طريق جمع النتيجة لكل متنبئ. مع مجموع نقاط أقل من 5 ، يكون خطر الإصابة بمقاومة الورم منخفضًا ، 5-7 نقاط معتدلة ، وبنتيجة 8 أو أكثر ، يكون مرتفعًا.

مرض ورم الأرومة الغاذية غير المنتشر. الطريقة المختارة هي العلاج الأحادي الكيميائي باستخدام الميثوتريكسات أو الداكتينوميسين. يمكن الشفاء من 80 إلى 90٪ من المرضى بدواء واحد ، وفي البقية تكون الدورة الثانوية ضرورية.

يستخدم حمض الفوليك مع الميثوتريكسات من أجل خلق فرص لزيادة جرعة الميثوتريكسات وتقليل السمية. يوصف الميثوتريكسات بجرعة 1 مجم / كجم من وزن الجسم عن طريق الحقن العضلي في الأيام 1 و 3 و 5 و 7 ، ويتم وصف حمض الفوليك بجرعة 5 مجم / يوم في الأيام 2 و 4 و 6 و 8. تتكرر الدورات بمجرد تعافي المريض من الدورة السابقة.

نقائل بو ورم الأرومة الغاذية الكسل. في مرض ورم الأرومة الغاذية منخفض الخطورة ، تُستخدم نفس أساليب العلاج كما هو الحال في عدم الانتشار. في حالة وجود مخاطر عالية ، يتم استخدام مزيج الميثوتريكسات والداكتينومايسين والكلورامبيوسيل أو السيكلوفوسفاميد بشكل أكثر شيوعًا.

للمرضى الذين يعانون منأنا-ثانيًا مرحلة المرضيوصى بما يلي.

1. كخط أول من العلاج الكيميائي: الميثوتريكسات (20 مجم / م 2 في الوريد مرة واحدة في 3 أيام) ؛ داكتينوميسين (500 ميكروغرام في الوريد كل يوم). تتكرر الدورات العلاجية كل أسبوعين.
2. كخط ثاني من العلاج الكيميائي في حالة مقاومة الورم للعلاج السابق: سيسبلاتين (100 مجم / م 2 بالتنقيط عن طريق الوريد مع حمل الماء وعلى خلفية العلاج المضاد للقىء في اليوم الأول) ؛ إيتوبوسيد (150 مجم بالتنقيط في الوريد في الأيام 2 ، 3 ، 4 ، 5 ، 6). تتكرر الدورات العلاجية كل أسبوعين.

للمرضى الذين يعانون منثالثا-رابعا مرحلة المرضتطبيق:

• سيسبلاتين (100 مجم / م 2 بالتنقيط عن طريق الوريد مع حمل الماء وعلى خلفية العلاج المضاد للقىء) ؛
• ميثوتريكسات (20 مجم / م 2 بالتنقيط في الوريد مرة واحدة كل 3 أيام حتى جرعة إجمالية قدرها 180-200 مجم) ؛
• داكتينومايسين (500 ميكرون في الوريد كل يوم) ؛
• فينكريستين (1.5 مجم في الوريد مرة واحدة في الأسبوع).

تتكرر الدورات كل 2-3 أسابيع في وجود مستويات طبيعية من الكرياتينين والعدلات.

يستمر العلاج الكيميائي حتى ينخفض ​​مستوى (3-CHG) في مصل الدم إلى المستويات الطبيعية ، وبعد ذلك يتم إجراء 1-3 دورات أخرى. ومؤخراً ، تم استخدام تفاعل حساس لـ (3-CHG) ، وهذه إضافية قد لا تكون هناك حاجة إلى دورات في المرضى ذوي المخاطر المنخفضة: بالنسبة للمرضى المعرضين لمخاطر عالية ، يوصى بـ 2-6 دورات إضافية من العلاج الكيميائي.

العلاج الجراحي.طرق تفريغ الانجراف الكيسي: كشط جدران تجويف الرحم أو استئصال التفريغ ، في حالات نادرة ، البتر فوق المهبلي أو استئصال الرحم.

يعتبر استئصال الرحم مكونًا مهمًا في علاج مرض ورم الأرومة الغاذية.

مؤشرات الجراحة هي:

1. مقاومة العلاج الكيميائي أو السمية في مرض يقتصر على الرحم.
2. مضاعفات مثل النزيف المهبلي وانثقاب الرحم والعدوى.
3. كبار السن ، الذين أنجبوا مرات عديدة ، مع المرضى بعملية محلية.

علاج إشعاعي.المرضى الذين يعانون من نقائل الكبد أو الدماغ قد يصابون بنزيف بسبب نخر الورم أثناء العلاج الكيميائي. في مثل هذه الحالات ، يشار إلى التشعيع عن بعد بجرعة 20 جراي لمدة 10-14 كسورًا بالاشتراك مع العلاج الكيميائي المتعدد. عند إجراء التشعيع من أجل منع أو تقليل الوذمة الدماغية ، من الضروري إجراء علاج الجفاف.

متابعة.يجب متابعة جميع المرضى شهريًا بمستويات hCG للسنة الأولى على الأقل. بعد عام واحد ، يجب فحص المرضى المعرضين لمخاطر عالية مرتين في السنة لمدة 5 سنوات ، ثم سنويًا. يتم فحص مستوى β-CG في كل زيارة.

المدة المثلى للحمل هي سنة واحدة على الأقل بعد آخر دورة وقائية من العلاج الكيميائي للمرضى الذين يعانون من المراحل من الأول إلى الثاني من المرض و 1.5 سنة للمرضى في المراحل من الثالث إلى الرابع. تعتبر وسائل منع الحمل الهرمونية خيارًا للحماية من الحمل غير المرغوب فيه والحمل المبكر للنساء المصابات بمرض ورم الأرومة الغاذية. في الوقت نفسه ، يتم تنظيم وتطبيع وظيفة المبايض ، التي تعاني من ضعف بسبب المرض و / أو العلاج الكيميائي المستمر.

لا تؤثر الأدوية المستخدمة في علاج مرض ورم الأرومة الغاذية على مجموعة كروموسوم الأم والطفل ، وهو ما تؤكده نتائج الدراسات الوراثية الخلوية.

تنبؤ بالمناخ.يمكن أن يعالج العلاج الكيميائي 100٪ من المرضى الذين يعانون من مرض غير نقيلي و 70٪ أو أكثر من المرضى المعرضين لمخاطر عالية. يستجيب سرطان المشيمة في المبيض بشكل سيئ للعلاج الكيميائي ، ويكون التشخيص ضعيفًا دائمًا.

يؤدي وجود النقائل إلى تفاقم تشخيص المرض.

العامل النذير الرئيسي هو مدة وجود سرطان المشيمة. علاوة على ذلك ، فإن خصوصيته ، على عكس العديد من أشكال سرطان النساء ، هي أن التأخير في بدء العلاج هو دائمًا خطأ الأطباء ويرتبط بمؤهلاتهم المنخفضة.