Ginekološki pregledi tokom trudnoće u prenatalnoj ambulanti. Pregled tokom trudnoće
I tromjesečje trudnoće je odlučujuće za predviđanje njenog ishoda za majku i fetus, stoga je potrebno dubinsko ispitivanje zdravstvenog stanja žene i identifikacija prenatalnih faktora rizika.
Prvi pregled se radi u 8-14 sedmici trudnoće. Nadalje, raspored obaveznih pregleda uključuje periode trudnoće: 20-24 sedmice, 36-38 sedmica, 40-41 sedmica.
Glavni zadaci ankete u I trimestru su kako slijedi:
Utvrđivanje prisustva trudnoće, određivanje njenog trajanja, datuma očekivanog porođaja. Ako je potrebno, pitanje gestacijske dobi odlučuje se uzimajući u obzir ultrazvučne podatke.
Ispitivanje zdravstvenog stanja trudnice radi utvrđivanja faktora rizika za nastanak komplikacija kod majke i fetusa. Nakon prvog pregleda kod akušera-ginekologa, trudnica se šalje na pregled kod terapeuta, koji je pregleda dva puta tokom trudnoće (u ranim fazama i u 30. nedelji trudnoće). Trudnicu konsultuju i drugi specijalisti (stomatolog, oftalmolog, otorinolaringolog i po indikacijama i drugi specijalisti).
Odlučivanje o mogućnosti održavanja ili preporuci za prekid trudnoće ako ugrožava život ili predstavlja opasnost od rađanja bolesnog, invalidnog djeteta.
Izrada individualnog plana pregleda i izvođenje algoritma za prenatalni monitoring.
Prevencija i liječenje komplikacija tokom trudnoće.
Kada lekar prvi put komunicira sa trudnom ženom, neophodno je sledeće:
1. otkriti:
Karakteristike anamneze (porodične, ginekološke, akušerske). Prilikom upoznavanja sa porodičnom anamnezom treba istaći prisustvo šećerne bolesti, hipertenzije, tuberkuloze, mentalnih i onkoloških bolesti, višeplodne trudnoće, prisustvo dece sa urođenim i naslednim bolestima u porodici. Akušerska i ginekološka anamneza uključuje podatke o karakteristikama menstrualnog ciklusa, broju trudnoća, razmacima između njih, ishodima porođaja, težini novorođenčadi, razvoju i zdravlju djece. Potrebni su i podaci o abortusima i njihovim komplikacijama, operativnim zahvatima, ginekološkim oboljenjima i neplodnosti. Važno je utvrditi da li je bilo laparoskopskih operacija, uključujući uklanjanje miomatoznih čvorova.
Prethodne i prateće bolesti, uzimani lijekovi, alergije. Potrebno je pribaviti informacije o ranijim bolestima kao što su rubeola, toksoplazmoza, genitalni herpes, infekcija citomegalovirusom, hronični tonzilitis, bolesti bubrega, pluća, jetre, kardiovaskularnog, endokrinog sistema, onkološka patologija, pojačano krvarenje, operacije, transfuzije krvi, alergije reakcije.
Priroda posla, način života, loše navike, profesionalne opasnosti.
2. Sprovesti opšti klinički i specijalni (ginekološki i akušerski) pregled.
Pri prvom pregledu trudnice procjenjuje se visina, tip tijela, tjelesna težina i dimenzije karlice. Mere krvni pritisak na obe ruke, ispituju stanje srca, disajnih organa, štitne i mlečne žlezde, jetre, trbušnih organa. Vaginalni pregled je obavezan (pregled cerviksa i vagine pomoću ogledala, veličine maternice, njene konzistencije, tonusa, područja dodataka).
U 10. sedmici trudnoće potrebno je snimiti krvni pritisak. Uz normalan razvoj trudnoće, trebao bi biti unutar 120 / 80-115 / 70 mm Hg. Art. Prisustvo hipertenzije u ovom periodu je osnova za dubinsko ispitivanje bubrežne patologije ili prisutnosti hipertenzije, kao i mogućnost smanjene proizvodnje PGE 2 (primarna placentna insuficijencija). U ovom trenutku je važno identificirati vrhunac lučenja hCG-a, koji potvrđuje funkciju trofoblasta.
3. istraživanje: analize krvi sa definicijom grupe, Rh-pripadnosti, koagulograma, hematokritnog broja, nivoa acetona, ketonskih tijela (prema indikacijama); kao i analize krvi na HIV, RW, Hbs, HCV ... Opća analiza urina omogućava vam da grubo ocijenite stanje bubrega.
4. Provesti istraživanje o najčešćim infekcijama, koje prednjače u nastanku komplikacija trudnoće i nastanku kongenitalnih malformacija. Ova grupa TORCH -infekcije (toksoplazmoza, rubeola, citomegalovirus, herpes itd.). Ukoliko se ne otkriju antitijela na virus rubeole, CMV, toksoplazmu, pacijentkinja se svrstava u rizičnu grupu za primarnu infekciju u trudnoći, što je posebno opasno za fetus.
Na osnovu dobijenih podataka može postojati osnova za testiranje na dijabetes, tuberkulozu, sifilis itd.
Potrebno je izvršiti bakteriološke i virološke studije vaginalnog sadržaja. Potrebno je istražiti ne luminalnu, već parijetalnu floru (struganje sluznice).
Potrebno je uraditi ultrazvučni pregled kako bi se razjasnila gestacijska dob, procijenila veličina jajne stanice, embrija, fetusa, odredio broj embrija, kao i dužina cerviksa i veličina unutrašnjeg ždrijela ako je došlo do pobačaja. sumnjivo.
Primarne laboratorijske pretrage:
1. Klinički test krvi.
2. Opća analiza urina.
3. Koagulogram, antitela na hCG, antitela na antigen lupusa.
4. Određivanje glukoze u krvi.
5. Krvna grupa, Rh -faktor, određivanje anti-rezus antitijela.
6. Serodijagnostika sifilisa, HIV infekcije, hepatitisa.
7. Određivanje titra antitela na virus rubeole, toksoplazmozu.
8. Određivanje nivoa 17-KS (prema indikacijama).
9. Pregled na urogenitalnu infekciju.
Određivanje hemoglobina i hematokritnog broja. Prema definiciji SZO, anemijom kod trudnica smatra se smanjenje nivoa hemoglobina ispod 100 g/l, vrijednosti hematokrita ispod 30%. U takvim slučajevima potrebno je pregledati trudnicu kako bi se utvrdio uzrok bolesti.
Studija prosječne porcije urina na prisustvo proteina, glukoze, bakterija, leukocita. Ako trudnica ima bolest bubrega, potrebno je utvrditi prognozu trudnoće za majku i plod, spriječiti nastanak mogućih komplikacija u toku razvoja trudnoće, propisati odgovarajuću terapiju i po potrebi biti hospitalizirana u specijaliziranoj bolnici.
Koagulogram i određivanje antitijela. Rizična grupa za prisustvo autoantitijela na fosfolipide je sljedeća kategorija žena sa anamnezom:
Uobičajeni pobačaj nepoznatog porijekla;
Intrauterina fetalna smrt tokom II i III trimestri trudnoće;
Arterijska i venska tromboza, cerebrovaskularne bolesti;
Trombocitopenija nepoznatog porijekla;
Lažno pozitivne reakcije na sifilis;
Rana toksikoza, gestoza;
Odgođeni intrauterini razvoj fetusa;
Autoimune bolesti.
U prisustvu antifosfolipidnih antitela u I trimestar trudnoće određuje hiperfunkcija trombocita. Povećava se stepen hiperkoagulacije hemostazne veze u plazmi. Kao rezultat hiperfunkcije trombocita i hiperkoagulacije plazmatske veze hemostaze, u placenti nastaju tromboza i infarkt, određuju se markeri intravaskularne aktivacije koagulacije - PDP i rastvorljivi kompleksi fibrinskih monomera. Sva ova kršenja mogu dovesti do tromboze krvnih žila posteljice i smrti fetusa.
Neophodno je istaći poseban značaj ranog započinjanja terapije kod pacijenata sa APS-om zbog štetnog dejstva lupus antigena na krvne sudove placentnog mesta. Pronađeni poremećaji hemostatskog sustava indikacija su za primjenu antiagregacijskih sredstava i antikoagulansa u pozadini terapije glukokortikosteroidima. Za ublažavanje hemostazioloških poremećaja propisuje se od 9-10 nedelje trudnoće i kasnije:
Prednizolon ili metipred 2,5-5 mg / dan;
Curantil 75,0 mg / dan jedan sat prije jela;
Trental 300,0 mg / dan;
Fraxiparin, 0,3 ml, 2 puta subkutano ili male doze heparina od 10.000 do 30.000 U / dan (trajanje terapije heparinom određuje se prema težini hemostazioloških poremećaja).
Ovaj režim liječenja je optimalan za gestacijsku dob do 20 sedmica i može se koristiti više puta prije porođaja.
Kontrola sistema hemostaze se provodi 1 put u 2 sedmice.
Sa autosenzibilizacijom na hCG ili proteine trudnoće povezane s hCG, poremećena hemostaza u I izražen je i trimestar, što je indikacija za terapiju heparinom.
Određivanje glukoze u krvi. Sve trudnice se podvrgavaju skeniranju u cilju otkrivanja dijabetesa određivanjem koncentracije glukoze na prazan želudac i 1 sat nakon uzimanja 50 g glukoze. Ako je nivo glukoze u krvi natašte iznad 5,00 mmol/L, sat vremena nakon uzimanja 50 g glukoze – više od 7,77 mmol/L, kao i u prisustvu faktora rizika (glukozurija, porodična anamneza dijabetesa), test potrebna je za toleranciju glukoze.
Određivanje krvne grupe, Rh -faktor i anti-rezus antitijela. Sve trudnice treba da se podvrgnu analizi krvi kako bi se na vrijeme identifikovala Rh - izoimunizacija, koja je posebno često uzrok najtežih oblika hemolitičke bolesti fetusa. Druga izoantitijela također mogu uzrokovati ozbiljne komplikacije.
Serodijagnostika sifilisa, HIV infekcije, hepatitisa. Abortus se može preporučiti seropozitivnim ženama. Rizik od vertikalnog prenosa je najmanje 24%. Fetus se inficira sifilisom tokom II trimestar.
Rezultati skrininga na hepatitis B mogu ukazivati na to da novorođenčetu treba dati imunoglobulin i vakcinu protiv hepatitisa B odmah nakon rođenja. Rizik od prijenosa u ranoj trudnoći je nizak.
Određivanje antitijela na virus rubeole i toksoplazmozu. Serološko testiranje na rubeolu je pozitivno zbog primarne infekcije tokom I tromjesečju trudnoće ukazuju na visok rizik od kongenitalnih anomalija, stoga je preporučljivo preporučiti prekid trudnoće.
Čini se da je skrining na rubeolu preporučljiv, jer negativni testovi mogu upozoriti pacijentkinju da je kontakt sa zaraženom osobom opasan za njenu bebu i ponuditi aktivnu imunizaciju nakon porođaja.
Ako se trudnici dijagnosticira akutna toksoplazmoza, može se postaviti pitanje prekida trudnoće iz medicinskih razloga. Treba napomenuti da većina ovih žena rađa zaraženo dijete.
Određivanje nivoa 17-KS u dnevnom urinu, nivoa GDEA za određivanje izvora hiperandrogenizma. 17-KS se određuje svake 2-3 sedmice kako bi se prilagodila doza deksametazona. Praćenje toka trudnoće kod žena s hiperandrogenizmom treba provoditi uzimajući u obzir kritične periode trudnoće karakteristične za ovu patologiju: 13 tjedana (oslobađanje testosterona iz jajnika muškog fetusa), 20-24 tjedna (početak hormonske proizvodnja kore nadbubrežne žlijezde), 28 sedmica (oslobađanje ACTH od strane fetusa hipofize).
Pored deksametazona, uz prijetnju prekida trudnoće u I trimestru, preporučljivo je koristiti CG 1500 IU intramuskularno 1 put sedmično. Kod kombiniranog i ovarijalnog hiperandrogenizma, izraženog hiperestrogenizma, savjetuje se prepisivanje lijekova prirodnog (ali ne sintetskog) gestagena. Kod hiperandrogenizma nadbubrežne žlijezde, imenovanje gestagena nije opravdano, jer u većini slučajeva postoji povećan sadržaj progesterona.
Pregled za urogenitalnu infekciju. S obzirom na raširenu rasprostranjenost urogenitalne infekcije među populacijom u smislu pregravidne pripreme i tokom trudnoće, potrebno je uraditi laboratorijski pregled na prisustvo spolno prenosive infekcije:
Ispitivanje struganja iz cervikalnog kanala i uretre metodom PCR za prisustvo bakterija rodaklamidija, Mycoplasma, Ureaplazma, virusi iz porodiceHerpesviridae - ALI i CMV;
Određivanje antitijela klase M u krvnom serumu ELISA i G to C. Trachomatis, M. Hominis, VPG-1, VPG-2, CMV;
Mikroskopski pregled vaginalnog, cervikalnog i uretralnog iscjetka.
Trudnice sa urogenitalnom infekcijom treba svrstati u grupu visokog rizika, ako je moguće, da imaju dijete sa intrauterinom infekcijom, morfološkom i funkcionalnom nezrelošću i pothranjenošću.
Ehografsko skeniranje. Ehografija je najvažniji alat za pregled trudnice i može se koristiti za kliničke indikacije u bilo koje doba trudnoće.
U ranim fazama trudnoće ultrazvuk se radi za:
Potvrda trudnoće;
Pojašnjenje gestacijske dobi;
Pojašnjenje lokacije jajne ćelije;
Identifikacija višeplodnih trudnoća;
Izuzeci cističnog drifta;
Isključenje formacija u maloj zdjelici ili hormonski aktivnih tumora jajnika;
Dijagnoza mioma maternice ili jajnika koji bi mogli ometati normalan tok porođaja.
Uz pomoć ultrazvuka možete identificirati:
Fetalna hipoplazija;
Neimuna vodena bolest;
Cistični higrom vrata;
anencefalija;
spina bifida;
Cephalocele;
Ciste horoidnih pleksusa lateralnih ventrikula mozga;
Cepanje tvrdog nepca;
Polidaktilija;
Dijafragmatska hernija;
Sakrokokcigealni teratomi;
Renalna ageneza;
policistična bolest bubrega;
Spojeni blizanci.
Dostupna ultrazvučna dijagnostika:
Većina defekata udova;
Hidronefroza;
policistična bolest bubrega;
Gastrošiza (cijepanje prednjeg trbušnog zida fetusa);
Rascjep lica;
Defekti nervnog sistema.
Općeprihvaćene indikacije za medicinsko genetičko savjetovanje i dubinski prenatalni pregled:
1. Kasno doba roditelja (majke 35 godina i više).
2. Anamneza djeteta sa intrauterinim malformacijama.
3. Nasljedne bolesti u porodici.
4. Krvni brak.
5. Profesionalne opasnosti (hemijska proizvodnja, izlaganje radijaciji i NLO).
6. Loše navike (alkohol, droge).
7. Uzimanje teratogenih lijekova (antidepresivi, tetraciklin, kodein, antitireoidni lijekovi itd.).
8. Akutna virusna oboljenja tokom trudnoće.
9. Prijetnja ranog prekida trudnoće.
10. Istorija spontanih pobačaja.
Invazivna dijagnostika. Indikacije za invazivne metode prenatalne dijagnostike u Itrimestar (biopsija horiona, amniocenteza, kordocenteza, placentocenteza):
Starost trudnice je preko 35 godina;
Hromozomska aberacija kod jednog od supružnika;
Anamneza djeteta s intrauterinim malformacijama ili hromozomskim abnormalnostima;
Prisutnost kongenitalnih malformacija ili eho markera poremećaja razvoja fetusa;
Promjene u nivou AFP i hCG;
X-vezane bolesti u porodici.
Invazivne intervencije izvode se uz saglasnost trudnice pod kontrolom ultrazvuka od strane obučenog specijaliste kako bi se iz njih dobile fetalne ćelije i utvrdilo genetsko stanje fetusa.
Kada se trudnoća prekine u roku od 12 sedmica, koriste se direktne metode genetske dijagnoze koje se koriste prilikom prenatalnog pregleda trudnice.
Uzorak fetalnog tkiva uzet nakon prekida trudnoće treba identifikovati na osnovu citomorfološkog pregleda.
Dodatne metode istraživanja (prema indikacijama):
Hormonal;
Biohemijski;
Imunološki;
hematološki:
Lupus antikoagulant,
APS;
Invazivne metode prenatalne dijagnostike (amniocenteza, horionska biopsija).
Obim pregleda trudnica prikazan je u tabeli. 1 .
sto 1 . Standard kliničkog i laboratorijskog pregleda trudnica u I trimestar Primarni tretman (do 12 sedmica)
Fizikalni pregled: merenje telesne težine, visine, krvnog pritiska (na obe ruke), palpacija štitaste žlezde, mlečnih žlezda, auskultacija srca i pluća, pregled abdomena i ekstremiteta, pregled kod stomatologa Ginekološki pregled: bimanualni vaginalni pregled, citološka analiza vaginalnog iscjetka i brisa iz cervikalnog kanala (dijagnostika klamidije), određivanje konfiguracije i veličine materice i stanja privjesaka, vanjska pelviometrija, pregled cerviksa u ogledalima
Anketa. Prvi susret sa trudnicom po pravilu se odvija u ambulantnim uslovima (ženske konsultacije, perinatalni centri), ali se dešava iu bolnici. Prilikom prve posjete pacijentkinji, liječnik treba provesti anketu s temeljitim prikupljanjem anamneze (opće i akušersko-ginekološke), procijeniti opće stanje, genitalije i, ako je potrebno, koristiti dodatne metode pregleda. Svi dobijeni podaci unose se u ambulantni karton trudnice ili u anamnezu porođaja u bolnici.
Podaci o pasošu... Obratite pažnju na godine trudnice, posebno prvorotkinje. Komplikovani tok trudnoće i porođaja češće se opaža kod "starijih" (preko 30 godina) i "mladih" (do 18 godina) prvorotki. Uzrast trudnice od 35 godina i više zahtijeva prenatalnu dijagnozu zbog većeg rizika od rođenja djeteta s urođenom i nasljednom patologijom.
Pritužbe... Prije svega, otkrivaju razloge koji su naveli ženu da potraži liječničku pomoć. Posjeta ljekaru u prvom tromjesečju trudnoće obično je povezana s prestankom menstruacije i pretpostavkom trudnoće. Često se u ovom periodu trudnoće pacijenti žale na mučninu, povraćanje i druge poremećaje zdravlja. Kod komplikovanog toka trudnoće (pobačaj koji je u toku, vanmaternična trudnoća, prateće ginekološke bolesti) može doći do krvarenja iz genitalnog trakta. Pritužbe na poremećaj rada unutrašnjih organa mogu biti uzrokovane ekstragenitalnim oboljenjima (kardiovaskularne, respiratorne, bubrežne, probavne bolesti itd.).
Pritužbe trudnica treba pažljivo tretirati i evidentirati u medicinskom dokumentu.
Radni i životni uslovi. Pažljivo saznajte profesionalne, kućne i okolišne štetne faktore koji mogu negativno utjecati na tok trudnoće i razvoj fetusa (život u ekološki nepovoljnim krajevima, težak fizički rad, rad povezan s vibracijama, hemikalijama, kompjuterima, dugotrajna statička opterećenja itd.). Obavezno postavite pitanja o pušenju (uključujući pasivno), alkoholizmu, ovisnosti o drogama.
Nasljednost i bolesti u prošlosti. Saznajte da li je porodica trudnice i/ili njenog supruga imala višeplodnu trudnoću, nasljedne bolesti (duševne bolesti, bolesti krvi, metabolički poremećaji), kao i urođene i nasljedne razvojne anomalije kod najbližih rođaka.
Neophodno je dobiti informacije o svim ranije prenošenim bolestima, počevši od djetinjstva. Tako, na primjer, rahitis koji je pretrpio u djetinjstvu može biti uzrok deformiteta karlice, što će otežati tok rolanja. Indirektni znaci prethodnog rahitisa su kasno nicanje zuba i početak hodanja, deformiteti skeleta itd. Poliomijelitis, tuberkuloza u djetinjstvu može dovesti i do poremećaja karlične strukture. Ospice, rubeola, reumatizam, upala krajnika, rekurentni tonzilitis i druge zarazne bolesti često dovode do zaostajanja djevojčica u fizičkom i seksualnom razvoju. Difterija vulve i vagine može biti praćena stvaranjem cicatricijalnog suženja.
Otkrivaju i nezarazne i zarazne bolesti koje se prenose u odrasloj dobi. Bolesti kardiovaskularnog sistema, jetre, pluća, bubrega i drugih organa mogu otežati tok trudnoće i porođaja, a trudnoća i porođaj mogu, zauzvrat, pogoršati hronične bolesti ili izazvati recidive.
Ako je u anamnezi bilo kirurških intervencija, onda je bolje pribaviti medicinske dokumente o njima s preporukama stručnjaka o taktici vođenja ove trudnoće i porođaja. Od velikog značaja su podaci o zadobijenim povredama (lubanja, karlica, kičma itd.).
Menstrualna funkcija. Saznajte u kojoj dobi se pojavila prva menstruacija (menarha), nakon kojeg vremenskog perioda je uspostavljena redovna menstruacija; trajanje menstrualnog ciklusa, trajanje menstruacije, količina izgubljene krvi, bol; da li se priroda menstruacije promijenila nakon početka seksualne aktivnosti, porođaja, pobačaja; prvog dana poslednje menstruacije.
Seksualna funkcija. Prikupljaju podatke o početku seksualne aktivnosti, saznaju kakav je brak uredan, ima li bolova i krvarenja tokom snošaja, koje su metode kontracepcije korištene prije trudnoće, kao i interval od početka redovne seksualne aktivnosti. do početka trudnoće. Izostanak trudnoće u roku od 1 godine od redovne seksualne aktivnosti bez upotrebe kontracepcije može ukazivati na neplodnost i na određene poremećaje reproduktivnog sistema.
Potrebni su i podaci o mužu (partneru) trudnice: njegovo zdravstveno stanje, godine, zanimanje, pušenje, alkoholizam, narkomanija.
Ginekološka anamneza... Potrebno je pribaviti informacije o ranijim ginekološkim oboljenjima koja mogu uticati na tok trudnoće, porođaja i postporođajnog perioda (miomi materice, tumori i tumorske formacije jajnika, bolesti grlića materice i dr.). Posebnu pažnju treba obratiti na prenesene hirurške intervencije na genitalijama, prvenstveno na maternici, koje dovode do stvaranja ožiljka (miomektomija). Potreban je izvod iz bolnice sa detaljnim opisom obavljene operacije. Na primjer, kod miomektomije je potrebno dobiti informaciju o pristupu hirurškoj intervenciji (laparotomskoj ili laparoskopskoj), sa ili bez otvaranja maternične šupljine itd.
Saznajte pritužbe trudnice na patološki iscjedak iz genitalnog trakta (obilan, gnojan, sluzav, krv i sl.), koji može ukazivati na ginekološko oboljenje.
Važno je dobiti informacije o ranijim polno prenosivim bolestima (HIV infekcija, sifilis, gonoreja, klamidija itd.).
Akušerska istorija... Prije svega, potrebno je razjasniti kakva je to prava trudnoća (prva, ponovljena) i kakav porođaj slijedi.
U stranoj literaturi razlikuju se sljedeći pojmovi.
- Nulligravida - žena koja trenutno nije trudna i nema anamnezu trudnoće.
- Gravida - žena koja je trenutno trudna ili je ranije imala trudnoću, bez obzira na njihov ishod. U prvoj trudnoći, žena se smatra primarnom trudnoćom. (primigravida), a s kasnijim trudnoćama - ponovna trudnoća (multigravida).
- Nullipara - žena koja nikada nije bila trudna, dostigla je termin održivog fetusa; ranije je mogla ili ne mora imati trudnoće koje su se završile abortusom u ranijem terminu.
- Primipara - žena koja je rodila jednu trudnoću (jednokratnu ili višeplodnu) prije rođenja održivog fetusa.
- Multipara - žena sa istorijom nekoliko dugotrajnih trudnoća pre termina održivog fetusa (22 nedelje gestacije, težina fetusa 500 g, visina 32-34 cm).
Zabilježen je broj indukovanih ili spontanih pobačaja (pobačaja). Ako je bilo pobačaja, u kojoj fazi trudnoće, jesu li bili praćeni komplikacijama (endometritis, upalne bolesti maternice, perforacija maternice itd.). Ako je moguće, razjasnite uzrok spontanog pobačaja. Abortusi koji prethode trudnoći mogu dovesti do pobačaja, patološkog toka porođaja.
Višeporođajne osobe dobijaju detaljne informacije o prethodnim trudnoćama i porođaju. Ako je došlo do komplikacija trudnoće (gestoza, pobačaj itd.), onda su o tome potrebne detaljne informacije, jer su one važne u predviđanju toka i ishoda ove trudnoće i predstojećeg porođaja. Saznajte da li je porođaj bio pravovremen, preran ili kasno, spontan ili operativan (carski rez, akušerske klešta, vakuum ekstrakcija fetusa).
Prilikom porođaja carskim rezom treba razjasniti indikacije za to, ako je moguće, da li je obavljen planski ili hitno, kako je tekao postoperativni period i kojim danima nakon operacije je pacijent otpušten.
Prilikom prikupljanja akušerske anamneze posebnu pažnju treba obratiti na stanje djeteta pri rođenju (težinu, dužinu, Apgar skor, da li je dijete otpušteno iz porodilišta ili prebačeno u 2. stupanj dojenja i s tim u vezi) , kao i psihofizički razvoj djeteta u današnje vrijeme. U slučaju nepovoljnog ishoda potrebno je utvrditi u kojoj fazi je nastupila smrt fetusa/novorođenčeta: tokom trudnoće (prenatalna smrt), tokom porođaja (intrapartalna smrt), u ranom neonatalnom periodu (postnatalna smrt). Također je potrebno razjasniti mogući uzrok smrti (asfiksija, porođajna trauma, hemolitička bolest, malformacije itd.).
Detaljne informacije o toku i ishodima prethodnih trudnoća i porođaja omogućavaju identifikaciju visokorizičnih pacijenata kojima je potrebna posebna pažnja i pažljivije praćenje.
Objektivno ispitivanje. Nakon upoznavanja s anamnezom, pacijent prelazi na objektivnu studiju koja počinje pregledom.
At inspekcija obratiti pažnju na rast trudnice, građu, debljinu, stanje kože, vidljive sluzokože, mliječne žlijezde, veličinu i oblik trbuha.
Koža tokom trudnoće može imati određene karakteristike: pigmentaciju lica, područje bradavica, bijelu liniju trbuha. U drugoj polovini trudnoće često se pojavljuju takozvane trudničke pruge. Ogrebotine, apscesi na koži zahtijevaju poseban pregled. Blijedilo kože i vidljivih sluzokoža, plavilo usana, žutilo kože i bjeloočnice, edem su znakovi niza teških bolesti.
Objektivni znakovi prethodne trudnoće i porođaja uključuju smanjenje tonusa mišića prednjeg trbušnog zida, prisutnost strije gravidarum.
Obratite pažnju na građu, moguće deformacije skeleta, jer mogu uticati na strukturu karlice.
Povrede hormonske regulacije reproduktivnog sistema mogu dovesti do nerazvijenosti mliječnih žlijezda, nedovoljne jačine rasta dlačica u aksilarnoj regiji i na pubisu, ili, obrnuto, prekomjernog rasta dlaka na licu, donjim ekstremitetima, duž srednje linije stomak. Kod žena su moguće karakteristike maskulinizacije - široka ramena, muška karlična struktura.
Potrebno je procijeniti težinu potkožnog masnog tkiva. I alimentarna i endokrina gojaznost II-III stepena negativno utiče na tok trudnoće i porođaja.
Izmjerite visinu i odredite težinu trudnice. Prilikom određivanja tjelesne težine ne treba uzeti u obzir njene apsolutne vrijednosti, već indeks tjelesne mase, koji se izračunava uzimajući u obzir visinu pacijenta [tjelesna težina u kilogramima / (visina u metrima) 2], koja je normalno 18-25 kg/m2. Kod niskog rasta (150 cm i niže) često se opaža suženje karlice različitog stepena; žene visokog rasta često imaju karlicu muškog tipa.
Pregled abdomena u trećem tromjesečju trudnoće omogućava vam da otkrijete odstupanja od njegovog normalnog toka. Uz normalnu trudnoću i pravilan položaj fetusa, trbuh ima jajoliki (jajolik) oblik; s polihidramniom, trbuh je sferičan, njegove dimenzije premašuju normu za očekivano trajanje trudnoće; s poprečnim položajem fetusa, trbuh poprima oblik poprečnog ovala. Kod prenaprezanja ili divergencije mišića prednjeg trbušnog zida (češće kod višeporodnih) abdomen može biti opušten. Oblik trbuha se također mijenja sa uskom karlicom.
Pregled unutrašnjih organa(kardiovaskularni sistem, pluća, organi za varenje, bubrezi), kao i nervni sistem sprovodi se po opšteprihvaćenom sistemu u terapiji.
Akušerski pregled uključuje određivanje veličine materice, pregled karlice, procjenu položaja fetusa u maternici na osnovu posebnih akušerskih tehnika. Metode akušerskog pregleda zavise od gestacijske dobi.
U prvom tromjesečju trudnoće, veličina maternice se utvrđuje dvoručnim vaginalno-abdominalnim pregledom, koji počinje pregledom vanjskih genitalija. Studija se izvodi u sterilnim gumenim rukavicama na ginekološkoj stolici. Žena leži na leđima, noge savijene u zglobovima kuka i koljena i razvedene; pri pregledu na krevetu se valjak stavlja ispod sakruma.
Vanjske genitalije se tretiraju antiseptičkim rastvorom. Velike i male usne se razdvoje prstima I i II lijeve ruke i pregledaju vanjske genitalije (vulva), sluznica vaginalnog otvora, vanjski otvor uretre, izvodni kanali velikih žlijezda predvorja i perineum.
Za potrebe pregleda zidova vagine i grlića materice, istraživanje pomoću ogledala. U ovom slučaju se utvrđuje cijanoza zbog trudnoće i razne patološke promjene u bolestima rodnice i cerviksa. Vaginalna ogledala (slika 6.1) su sklopiva, u obliku kašike, metalna ili plastična. Ogledalo za preklop se ubacuje do forniksa vagine u zatvorenom obliku, zatim se klapni otvaraju i cerviks postaje dostupan za pregled. Ispituju se zidovi vagine uz postepeno uklanjanje spekuluma iz vagine.
Rice. 6.1. Vaginalna ogledala (A - sklopiva, B - u obliku kašike, C - lift)Uz vaginalni (digitalni) pregled prstima lijeve ruke odvajaju se velike i male usne; prsti desne ruke (II i III) se ubacuju u vaginu, I prst se povlači prema gore, IV i V se pritisnu na dlan i naslanjaju se na perineum. U ovom slučaju, stanje mišića karličnog dna, zidova rodnice (preklapanje, rastegljivost, labavljenje), fornicija vagine, grlića materice (dužina, oblik, konzistencija) i vanjskog osa cerviksa ( zatvoreno, otvoreno, okruglo ili u obliku proreza).
Važan kriterijum za raniji porođaj je oblik spoljašnjeg cervikalnog zrna, koji kod porođajnih ima oblik uzdužnog proreza, a kod onih koji nisu rađali je zaobljen ili punktat (slika 6.2). Žene koje su rodile mogu imati ožiljke nakon rupture grlića materice, vagine i perineuma.
Nakon palpacije grlića materice nastavite na dvoručni vaginalno-abdominalni pregled(sl. 6.3). Prstima lijeve ruke lagano pritisnite trbušni zid prema karličnoj šupljini prema prstima desne ruke, koji se nalaze u prednjem forniksu vagine. Spajajući prste obe ruke za ispitivanje, palpira se telo materice i utvrđuje njen položaj, oblik, veličina i konzistencija. Nakon toga počinju proučavati jajovode i jajnike, postupno pomičući prste obje ruke od ugla maternice do bočnih zidova zdjelice. Za određivanje kapaciteta i oblika karlice pregledajte unutrašnju površinu karličnih kostiju, sakralnu šupljinu, bočne zidove karlice i simfizu.
Prilikom pregleda trudnice u II-III trimestru potrebno je centimetarskom trakom izmjeriti obim trbuha u nivou pupka (slika 6.4) i visinu fundusa materice (slika 6.5). leži na leđima. Visina stajanja fundusa materice iznad pubične artikulacije može se odrediti karličnim meračem. Ova mjerenja se vrše pri svakoj posjeti trudnici i upoređuju dobijene podatke sa gestacijskim standardima.
Normalno, do kraja trudnoće, obim trbuha ne prelazi 100 cm, a visina fundusa materice je 35-36 cm.Obim abdomena veći od 100 cm obično se opaža kod polihidramnija, višeplodne trudnoće, velikih fetusa, bočni položaj fetusa i gojaznost.
Određivanje veličine karlicečini se izuzetno važnim, jer njihovo smanjenje ili povećanje može dovesti do značajnog poremećaja u toku porođaja. Najveći značaj tokom porođaja imaju veličine male karlice koje se procenjuju merenjem određenih veličina velike karlice pomoću posebnog instrumenta – karlismera (slika 6.6).
Tazometar ima oblik kompasa, opremljen skalom na kojoj se primjenjuju centimetarske i polucentimetarske podjele. Na krajevima grana zdjelice nalaze se gumbi, koji se nanose na izbočene točke velike zdjelice, donekle stežući potkožno masno tkivo. Za mjerenje poprečne dimenzije karličnog izlaza dizajniran je karlični mjerač poprečne grane.
Mjerenje karlice se vrši sa ženom na leđima sa golim stomakom i pomaknutim nogama. Doktor stoji desno od trudnice, okrenut prema njoj. Grane karlice uzimaju se na način da prsti I i II drže dugmad. Skala sa podjelama je okrenuta prema gore. Kažiprstima pipaju tačke, između kojih se treba izmeriti razmak, pritiskajući na njih dugmad raširenih grana karlice. Na skali se bilježi vrijednost odgovarajuće veličine.
Odredite poprečne dimenzije karlice - distantia spinarum, distantia cristarun, distantia trochanterica i ravne veličine - conjugata externa.
Distantia spinarum - udaljenost između anterosuperiornih bodlji ilijačnih kostiju. Dugmad karlice su pritisnuti na vanjske ivice anterosuperiornih kralježaka. Ova veličina je obično 25-26 cm (slika 6.7, a).
Distantia cristarum - udaljenost između najudaljenijih točaka ilijačnih vrhova. Nakon merenja distantia spinarum dugmad zdjelice se pomiču od kičme do vanjskog ruba ilijačnih grebena dok se ne odredi najveća udaljenost. U prosjeku, ova veličina je 28-29 cm (slika 6.7, b).
Distantia trochanterica - udaljenost između većih trohantera femura. Određuju se najisturenije tačke većih trohantera i na njih se pritiskaju dugmad zdjelice. Ova veličina je 31-32 cm (sl. 6.7, c).
Važan je i odnos poprečnih dimenzija. Normalno, razlika između njih je 3 cm; razlika manja od 3 cm ukazuje na odstupanje od norme u strukturi zdjelice.
Konjugata externa- eksterni konjugat,što vam omogućava da indirektno procenite direktnu veličinu male karlice. Da bi ga izmjerila, žena treba ležati na lijevoj strani, savijajući lijevu nogu u zglobu kuka i koljena, a desnu nogu držati ispruženom. Dugme jedne grane zdjelice postavljeno je na sredinu gornjeg vanjskog ruba simfize, drugi kraj je pritisnut uz suprakakralnu jamu, koja se nalazi ispod spinoznog nastavka V lumbalnog pršljena, što odgovara gornjem uglu. sakralnog romba. Ovu tačku možete odrediti klizanjem prstiju niz spinozne nastavke lumbalnih pršljenova. Fossa se lako prepoznaje ispod istaknutog spinoznog nastavka posljednjeg lumbalnog pršljena. Eksterni konjugat je normalno 20-21 cm (slika 6.7, d).
Važan je vanjski konjugat - njegovom veličinom se može prosuditi veličina pravog konjugata (direktna veličina ulaza u malu karlicu). Da biste odredili pravi konjugat iz dužine vanjskog konjugata, oduzmite9 cm... Na primjer, ako je vanjski konjugat20 cm, tada je pravi konjugat11 cm; ako vanjski konjugat ima dužinu18 cm, onda je pravi9 cmitd.
Razlika između vanjskog i pravog konjugata ovisi o debljini sakruma, simfize i mekih tkiva. Debljina kostiju i mekih tkiva kod žena je različita, tako da razlika između veličine spoljašnjih i pravih konjugata ne odgovara uvek tačno 9 cm.Pravi konjugat se može preciznije odrediti dijagonalnim konjugatom.
Dijagonalni konjugat ( conjuigata dijagonalis) predstavlja udaljenost između donji rub simfize i najistureniji dio promontorija sakruma. Ova udaljenost se može izmjeriti samo vaginalnim pregledom, ako srednji prst dosegne sakralni rt (slika 6.8). Ako nije moguće doći do ove tačke, tada udaljenost prelazi 12,5-13 cm i stoga je direktna veličina ulaza u karlicu unutar normalnog raspona: jednaka ili veća od 11 cm. Ako se dosegne sakralni rt , tada se tačka kontakta sa donjim rubom fiksira na simfizu ruke, a zatim izmjeri ovu udaljenost u centimetrima.
Da biste odredili prave konjugate, oduzmite 1,5-2 cm od veličine dijagonalnih konjugata.
Ako se pri pregledu žene sumnja na suženje izlaznog otvora zdjelice, tada se određuju dimenzije izlazne ravnine.
Dimenzije izlaznog otvora zdjelice određuju se na sljedeći način. Žena leži na leđima, noge su savijene u zglobovima kuka i koljena, razvedene i privučene do stomaka.
Ravna veličina Izlaz karlice se meri konvencionalnim karličnim meračem. Jedno dugme karlice je pritisnuto na sredinu donjeg ruba simfize, drugo na vrh trtice (slika 6.9, a). Dobivena veličina (11 cm) je veća od prave. Da biste odredili direktnu veličinu izlaznog otvora zdjelice, oduzmite 1,5 cm (debljina tkiva) od ove vrijednosti. U normalnoj karlici, veličina ravne ravni je 9,5 cm.
Poprečna dimenzija izlaz - udaljenost između unutrašnjih površina ishijalnih kostiju - teško je izmjeriti. Ova veličina se meri centimetrom ili hip-metrom sa ukrštenim granama u položaju žene na leđima sa nogama privučenim na stomak. U ovoj oblasti nalazi se potkožno masno tkivo, pa se na dobijenu veličinu dodaje 1-1,5 cm. Normalno je poprečna veličina izlaznog otvora karlice 11 cm (Sl. 6.9, b).
U istom položaju žene se mjere kako bi se procijenile karakteristike male karlice stidni ugao, primjenjujući I prste na stidne lukove. Kod normalne veličine i normalnog oblika karlice, ugao je 90°.
U slučaju deformacije karličnih kostiju, mjere se kosi gabariti karlice. To uključuje:
Udaljenost od prednje gornje ilijačne kralježnice s jedne strane do stražnje gornje kralježnice druge strane i obrnuto;
Udaljenost od gornjeg ruba simfize do desne i lijeve stražnje gornje osi;
Udaljenost od suprasakralne jame do desne ili lijeve anterosuperiorne bodlje.
Kose dimenzije jedne strane se upoređuju sa odgovarajućim kosim dimenzijama druge strane. Kod normalne strukture karlice, vrijednost uparenih kosih dimenzija je ista. Razlika veća od 1 cm ukazuje na asimetriju karlice.
Ukoliko je potrebno pribaviti dodatne podatke o veličini zdjelice, njenoj usklađenosti s veličinom fetalne glave, deformitetima kostiju i njihovih zglobova, radi se rendgenski pregled zdjelice - rendgenska pelviometrija (prema na indikacije).
Da biste objektivno procenili debljinu karličnih kostiju, izmerite obim zgloba ručnog zgloba trudnice mernom trakom (indeks Solovjev; slika 6.10). Prosječna veličina ovog obima je 14 cm.Ako je indeks veći, može se pretpostaviti da su karlične kosti masivne i da je veličina njene šupljine manja nego što bi se očekivalo na osnovu rezultata mjerenja velike karlice.
Indirektni znakovi pravilnog tijela i normalne veličine zdjelice su oblik i veličina sakralnog romba (Michaelis rhombus). Gornja granica Michaelisovog romba je posljednji lumbalni pršljen, donja je
sakrokokcigealni zglob, a lateralni uglovi odgovaraju stražnjim gornjim bodljama ilijačnih kostiju (sakralni romb klasičnog oblika može se vidjeti na kipu Miloske Venere). Normalno, jame su vidljive u sva četiri ugla (slika 6.11). Dimenzije romba se mjere centimetarskom trakom, obično je uzdužna veličina 11 cm, poprečna je 10 cm.
Eksterni akušerski pregled. Akušerska terminologija. Trbuh se palpira u položaju trudnice na leđima sa savijenim nogama u zglobovima kuka i koljena. Doktor je desno od trudnice, okrenut prema njoj.
Palpacijom abdomena se utvrđuje stanje trbušnog zida, rectus abdominis mišića (da li ima odstupanja, hernijalnih izbočina i sl.). Tonus mišića trbušnog zida je od velikog značaja za tok porođaja.
Zatim se prelazi na određivanje veličine materice, njenog funkcionalnog stanja (tonus, napetost pri pregledu i sl.) i položaja fetusa u materničkoj šupljini.
Određivanje položaja fetusa u materici je od velike važnosti. U trećem tromjesečju trudnoće, posebno prije porođaja i tokom porođaja, utvrđuje se artikulacija, položaj, položaj, vrsta, prezentacija fetusa (slika 6.12).
Prilikom palpacije abdomena koriste se takozvane vanjske metode opstetričkog istraživanja (Leopoldove metode). Leopold (1891) je predložio sistem palpacije abdomena i tipične tehnike palpacije koje su dobile univerzalno priznanje.
Prvi prijem eksternog akušerskog pregleda(Sl. 6.13, a). Cilj je odrediti visinu fundusa materice i dio fetusa koji se nalazi na njegovom dnu.
Dlanovi obje ruke postavljeni su na maternicu tako da čvrsto pokrivaju njeno dno, a prsti su okrenuti falangama noktiju jedan prema drugom. Najčešće, na kraju trudnoće, stražnjica se određuje na dnu maternice. Obično ih nije teško razlikovati od glave, jer je kraj zdjelice manje gust i nema jasnu sferičnost.
Prvi vanjski prijem akušerskog pregleda omogućava procjenu trajanja trudnoće (po visini fundusa maternice), položaj fetusa (ako je jedan od njegovih velikih dijelova određen na dnu maternice, tada postoji uzdužni položaj) i prezentaciju (ako je stražnjica određena u fundusu, tada je prezentacijski dio glava).
Drugi prijem eksternog akušerskog pregleda(Slika 6.13, b). Cilj je utvrditi položaj fetusa koji se prosuđuje prema položaju leđa i malih dijelova ploda (ruke, noge).
Ruke se pomiču od dna materice na njenu desnu i lijevu stranu do nivoa pupka i ispod. Lagano pritiskajući dlanovima i prstima obje ruke na bočne zidove maternice određuju na koju stranu su okrenuta leđa i mali dijelovi fetusa. Naslon se prepoznaje kao široka i zakrivljena površina. Mali dijelovi ploda su definisani na suprotnoj strani u obliku malih pokretnih tuberkula. Kod višeporodnih žena zbog mlohavosti trbušnog zida i mišića materice lakše se opipaju mali dijelovi ploda.
Na koju stranu je okrenuta leđa fetusa, prepoznaje se njegov položaj: leđa lijevo je prva pozicija, leđa desno je druga pozicija.
U procesu provođenja drugog imenovanja vanjskog akušerskog pregleda moguće je utvrditi ekscitabilnost maternice. Ekscitabilnost je povećana ako se, kao odgovor na palpaciju, maternica napne. Povećanu količinu amnionske tečnosti možete odrediti po simptomu fluktuacije -
jedna ruka prima guranje od suprotne.
Treći prijem eksternog akušerskog pregleda(Sl. 6.13, c). Cilj -
odrediti prezentacioni dio i njegov odnos prema maloj karlici.
Jedna, najčešće desna, ruka pokriva prednji dio, nakon čega ovu ruku pažljivo pomjeraju udesno i ulijevo. Ova tehnika vam omogućava da odredite prezentujući dio (glava ili stražnjica), omjer prezentiranog dijela i ulaza u malu karlicu (ako je pokretna, onda je iznad ulaza u karlicu, ako je nepomična, onda stoji na ulazu u karlicu ili u dubljim dijelovima male karlice).
Četvrti prijem eksternog akušerskog pregleda(Sl. 6.13, d). Cilj -
odredite koji je dio prezenta (glava ili zadnjica), mjesto prezentnog dijela (iznad ulaza u malu karlicu, na ulazu ili dublje, gdje tačno), u kojem položaju se nalazi prezentna glava (savijena ili nesavijena).
Doktor stoji okrenut prema nogama trudnice ili porodilje i stavlja dlanove sa obe strane donjeg dela materice. Prstima obje ruke, okrenuti prema ulazu u karlicu, pažljivo i polako prodrijeti između prezentnog dijela i bočnih dijelova ulaza u karlicu i palpirati pristupačna područja prezentnog dijela.
Ako je prednji dio pomičan iznad ulaza u karlicu, prsti obje ruke mogu se gotovo u potpunosti podvući ispod njega, posebno kod žena koje imaju višeporod. U ovom slučaju, prisustvo ili odsustvo simptom trčanja, karakteristika glave. Da biste to učinili, dlanovi obje ruke se čvrsto pritisnu na bočne dijelove glave fetusa, a zatim se desna ruka gurne u područje desne polovine glave. U tom slučaju, glava se gura ulijevo i prenosi pritisak na lijevu ruku .
Kod cefalične prezentacije treba nastojati dobiti predstavu o veličini glave i gustoći kostiju lubanje, položaju potiljka, čela i brade, kao i njihovom međusobnom odnosu.
Uz pomoć četvrte tehnike moguće je utvrditi prisustvo ili odsustvo ugla između potiljka i stražnjeg dijela fetusa (što je viša brada sa glavom fiksiranom na ulazu, to je fleksija izraženija i što je ugao između potiljka i leđa izglađeniji, i obrnuto, što je brada niže, glava je ispružena), položaj i izgled ploda prema tome gde je potiljak, čelo, brada su usmjerena. Na primjer, stražnji dio glave je okrenut lijevo i naprijed - prva pozicija, pogled sprijeda; brada okrenuta lijevo i naprijed - druga pozicija, pogled otpozadi, itd.
Kod cefalične prezentacije potrebno je odrediti i dubinu glave. Na četvrtom vanjskom prijemu akušerskog pregleda, prsti obje ruke proizvode klizni pokret duž glave prema vama. Sa visokim stajanjem glave fetusa, kada je pokretna iznad ulaza, možete podvući prste obe ruke ispod nje, pa čak i odmaknuti je od ulaza (Sl. 6.14, a). Ako se u isto vrijeme prsti razilaze, glava je na ulazu u malu karlicu u malom segmentu (slika 6.14, b). Ako se ruke koje klize duž glave konvergiraju, tada je glava ili smještena u velikom segmentu na ulazu, ili je prošla kroz ulaz i potonula u dublje dijelove (ravnine) karlice (slika 6.14, c). Ako se glava fetusa nalazi tako nisko u karličnoj šupljini da je u potpunosti ispunjava, tada obično nije moguće sondirati glavu eksternim metodama.
Auskultacija. Otkucaji srca ploda kod trudnice i porodilje obično se slušaju akušerskim stetoskopom. Njegov široki lijevak nanosi se na ženin trbuh.
Auskultacijom se određuju fetalni srčani tonovi. Osim toga, možete uhvatiti i druge zvukove koji izlaze iz majčinog tijela: otkucaje trbušne aorte, što se poklapa sa pulsom žene; "puhajući" šumovi u maternici koji se javljaju u velikim krvnim sudovima koji prolaze duž bočnih zidova materice (poklapaju se sa pulsom žene); nepravilni zvukovi creva. Fetalni srčani tonovi ukazuju na stanje fetusa.
Srčani tonovi fetusa čuju se od početka druge polovine trudnoće i svakim mjesecom postaju jasniji. Čuju se sa stražnje strane fetusa, a samo sa facijalnim prikazom otkucaji srca fetusa jasnije se čuju sa strane njegovih grudi. To je zbog činjenice da je u facijalnoj prezentaciji glava maksimalno nesavijena, a dojka je bliže zidu maternice nego leđima.
U okcipitalnoj prezentaciji, otkucaji srca se dobro čuju ispod pupka na lijevoj strani u prvoj poziciji, na desnoj u drugoj (slika 6.16). Kod karlične prezentacije, otkucaji srca se čuje na ili iznad pupka.
U poprečnim položajima, otkucaji srca se čuje u nivou pupka, bliže glavi fetusa.
Kod višeplodnih trudnoća, otkucaji srca fetusa obično se jasno čuju u različitim dijelovima materice.
Tokom porođaja, spuštanjem glave fetusa u karličnu šupljinu i njegovim rođenjem, otkucaji srca se bolje čuju bliže simfizi, skoro duž srednje linije trbuha.
DODATNE METODE PREGLEDA U OPSTETRAKCIJI I PERINATOLOGIJI
Procjena srčane aktivnosti fetusa. Srčana aktivnost je najprecizniji i najobjektivniji pokazatelj stanja fetusa u ante- i intranatalnom periodu. Za njegovu procjenu koristite auskultaciju akušerskim stetoskopom, elektrokardiografiju (direktnu i indirektnu), fonokardiografiju i kardiotokografiju.
Indirektna elektrokardiografija izvodi se postavljanjem elektroda na prednji trbušni zid trudnice (neutralna elektroda se nalazi na butini). Normalno, ventrikularni kompleks je jasno vidljiv na elektrokardiogramu (EKG) QRS ponekad zubac R... Majčinski kompleksi se lako razlikuju uz istovremenu registraciju EKG-a majke. Fetalni EKG se može snimiti od 11-12 nedelje trudnoće, ali se u 100% slučajeva može snimiti tek do kraja trećeg trimestra. U pravilu se indirektna elektrokardiografija koristi nakon 32 sedmice trudnoće.
Direktna elektrokardiografija se izvodi kada se elektrode stavljaju na glavu fetusa tokom porođaja kada je cerviks otvoren za 3 cm ili više. Na ravnom EKG-u uočava se atrijalni zub R, ventrikularni kompleks QRS i zubac T.
Prilikom analize antenatalnog EKG-a utvrđuje se broj otkucaja srca, ritam, veličina i trajanje ventrikularnog kompleksa, kao i njegov oblik. Normalno, ritam otkucaja srca je pravilan, otkucaji srca se kreću od 120 do 160 minuta, zub Ršiljasto, trajanje ventrikularnog kompleksa 0,03-0,07 s, napon 9-65 μV. Sa povećanjem gestacijske dobi, napon postepeno raste.
Fonokardiogram(PCG) fetusa se snima kada se mikrofon postavi na mjesto gdje stetoskop može najbolje slušati njegove srčane zvukove. Obično je predstavljen sa dvije grupe oscilacija koje odražavaju I i II srčani ton. Ponekad se snimaju III i IV ton. Trajanje i amplituda srčanih tonova primjetno variraju u III tromjesečju trudnoće, u prosjeku, trajanje I tona je 0,09 s (0,06-0,13 s), II tona je 0,07 s (0,05-0,09 s) ...
Uz istovremeno snimanje EKG i PCG fetusa, moguće je izračunati trajanje faza srčanog ciklusa: faze asinhrone kontrakcije (AC), mehaničke sistole (Si), ukupne sistole (So), dijastole ( D). Faza asinhrone kontrakcije se detektuje između početka talasa Q i I ton, njegovo trajanje je 0,02-0,05 s. Mehanička sistola je razmak između početka I i II tona i traje od 0,15 do 0,22 s.
Opća sistola uključuje mehaničku sistolu i fazu asinhrone kontrakcije. Njegovo trajanje je 0,17-0,26 s. Dijastola se računa kao udaljenost između početka II i I tona, njeno trajanje je 0,15-0,25 s. Odnos trajanja ukupne sistole i trajanja dijastole na kraju nekomplikovane trudnoće u prosjeku iznosi 1,23.
Uprkos visokom sadržaju informacija, metode fetalne elektrokardiografije i fonokardiografije su naporne, a analiza dobijenih podataka dugo traje, što ograničava njihovu upotrebu za brzu procjenu stanja fetusa. S tim u vezi, trenutno se kardiotokografija široko koristi u akušerskoj praksi (od 28-30. tjedna trudnoće).
Kardiotokografija. Razlikovati indirektnu (vanjsku) i direktnu (unutarnju) kardiotokografiju. Tokom trudnoće koristi se samo indirektna kardiotokografija; sada se koristi i na porođaju, jer upotreba vanjskih senzora praktički nema kontraindikacija i ne izaziva nikakve komplikacije (slika 6.17).
Eksterni ultrazvučni pretvornik se postavlja na prednji trbušni zid majke na mjestu gdje se najbolje čuju fetalni srčani tonovi, eksterni sondaž se postavlja u fundus materice. Kada se koristi metoda interne registracije tijekom porođaja, posebna spiralna elektroda pričvršćena je na kožu glave fetusa.
Proučavanje kardiotokograma (CTG) počinje određivanjem bazalnog ritma (slika 6.18). Bazalni ritam se podrazumijeva kao prosječna vrijednost između trenutnih vrijednosti otkucaja srca fetusa, koja ostaje nepromijenjena 10 minuta ili više; ovo ne uzima u obzir ubrzanje i usporavanje.
Prilikom karakterizacije bazalnog ritma potrebno je uzeti u obzir njegovu varijabilnost, tj. učestalost i amplituda trenutnih promjena srčanog ritma fetusa (trenutne oscilacije). Frekvencija i amplituda trenutnih oscilacija određuju se tokom svakih narednih 10 minuta. Amplituda oscilacija određena je veličinom odstupanja od bazalnog ritma, frekvencija je određena brojem oscilacija u 1 min.
U kliničkoj praksi najraširenija je sljedeća klasifikacija tipova varijabilnosti bazalnog ritma:
Tihi (monotoni) ritam male amplitude (0,5 u minuti);
Blago valovito (5-10 u minuti);
Valoviti (10-15 u minuti);
Slano (25-30 u minuti).
Promjenjivost amplitude trenutnih oscilacija može se kombinirati s promjenom njihove frekvencije.
Snimanje se vrši u položaju žene na lijevoj strani 40-60 minuta.
Da bi se ujednačila i pojednostavila interpretacija antenatalnih CTG podataka, predložen je sistem bodovanja (Tabela 6.1).
Tabela 6.1. Skala za procjenu srčane aktivnosti intrauterinog fetusa
Rezultat od 8-10 bodova ukazuje na normalno stanje fetusa, 5-7 bodova - ukazuje na početne znakove kršenja njegovih vitalnih funkcija, 4 boda ili manje - na ozbiljne promjene u stanju fetusa.
Uz analizu srčane aktivnosti fetusa u mirovanju, pomoću kardiotokografije moguće je procijeniti reaktivnost fetusa u trudnoći promjenom njegove srčane aktivnosti kao odgovora na spontane pokrete. Ovo je test bez stresa (NST) ili test stresa za majčinu primjenu oksitocina, kratko zadržavanje daha tijekom udisaja ili izdisaja, termičku iritaciju abdominalne kože, vježbanje, stimulaciju bradavica ili akustičnu stimulaciju.
Preporučljivo je započeti studiju srčane aktivnosti fetusa primjenom NBT.
Nestreccotest... Suština testa je proučavanje reakcije kardiovaskularnog sistema fetusa na njegove pokrete. NBT se naziva reaktivnim ako u roku od 20 minuta dođe do dva ili više povećanja srčane frekvencije fetusa za najmanje 15 u minuti i koja traje najmanje 15 sekundi, povezana sa fetalnim pokretima (slika 6.19). Smatra se da je NBT nereaktivan sa manje od dva fetalna otkucaja srca manja od 15 u minuti za manje od 15 sekundi tokom 40 minuta.
Oksitocinski test(test kontraktilnog stresa). Test se zasniva na reakciji kardiovaskularnog sistema fetusa na indukovane kontrakcije materice. Ženi se intravenozno ubrizgava otopina oksitocina koja sadrži 0,01 U u 1 ml izotonične otopine natrijum hlorida ili 5% rastvora glukoze. Test se može proceniti ako se uoče najmanje tri kontrakcije materice u roku od 10 minuta pri brzini injekcije od 1 ml/min. Uz dovoljne kompenzacijske sposobnosti fetoplacentnog sistema, kao odgovor na kontrakciju materice, uočava se blago izraženo kratkotrajno ubrzanje ili rano kratkotrajno usporavanje.
Kontraindikacije za oksitocinski test: patologija vezanja placente i njeno djelomično prerano odvajanje, prijetnja prekida trudnoće, ožiljak na maternici.
Prilikom određivanja stanja fetusa u porođaju na CTG-u, procjenjuje se bazalni ritam otkucaja srca, varijabilnost krivulje, kao i priroda sporih ubrzanja (akceleracija) i usporavanja (deceleracija) otkucaja srca, upoređujući sa podacima koji odražavaju kontraktilnu aktivnost materice.
U zavisnosti od vremena nastanka u odnosu na kontrakcije materice razlikuju se četiri tipa usporavanja: dip 0, dip I, dip II, dip III. Najvažniji parametri usporavanja su trajanje i amplituda vremena od početka kontrakcije do početka smanjenja. Prilikom ispitivanja vremenskih odnosa CTG i histograma, rano (početak smanjenja otkucaja srca poklapa se sa početkom kontrakcije), kasno (30-60 s nakon početka kontrakcije materice) i smanjenje izvan kontrakcija (nakon 60 s ili više).
Dip 0 obično se javlja kao odgovor na kontrakcije materice, rijetko sporadično, traje 20-30 sekundi i ima amplitudu od 30 u minuti ili više. U drugoj fazi porođaja nema dijagnostičku vrijednost.
Dip 1 (rano usporavanje) je refleksna reakcija fetalnog kardiovaskularnog sistema na kompresiju glave ili pupčane vrpce tokom kontrakcija. Rano usporavanje počinje istovremeno sa kontrakcijom ili sa zakašnjenjem do 30 s i ima postepen početak i kraj (slika 6.20). Trajanje i amplituda usporavanja odgovaraju trajanju i intenzitetu kontrakcije. Dip 1 je podjednako čest kod fizioloških i komplikovanih porođaja.
Dip II (kasno usporavanje) je znak poremećene uteroplacentalne cirkulacije i progresivne fetalne hipoksije. Kasno usporavanje se javlja u vezi sa kontrakcijom, ali je značajno odloženo - do 30-60 s od njenog početka. Ukupno trajanje usporavanja obično je duže od 1 min. Postoje tri stepena ozbiljnosti usporavanja: lagana (amplituda smanjenja je do 15 u minuti), srednja (16-45 u minuti) i teška (više od 45 u minuti). Osim amplitude i ukupnog trajanja kasnog usporavanja, težina patološkog procesa odražava vrijeme oporavka bazalnog ritma. Po obliku razlikuju se usporavanja u obliku slova V, U i W.
Dip III se naziva promjenjivo usporavanje. Njegov izgled obično je povezan s patologijom pupčane vrpce i objašnjava se stimulacijom vagusnog živca i sekundarnom hipoksijom. Amplituda promjenjivih usporavanja kreće se od 30 do 90 u minuti, a ukupno trajanje je 30-80 s ili više. Usporavanje je vrlo raznoliko u obliku, što ga čini mnogo težim za klasifikaciju. Ozbiljnost promjenjivih usporavanja ovisi o amplitudi: lagana - do 60 u minuti, umjerena - od 61 do 80 u minuti i teška - više od 80 u minuti.
U praksi, najpogodnija procjena stanja fetusa je vrijeme porođaja prema skali koju je predložio G.M. Savelyeva (1981) (Tabela 6.2).
Tabela 6.2. Skala za procjenu srčane aktivnosti fetusa pri porođaju (Savelyeva G.M., 1981)
Period porođaj | Opcije srčano aktivnosti | Norm | Inicijal znakovi hipoksija | Izraženo znakovi hipoksija |
Bazalni broj otkucaja srca | Bradikardija (do 100) tahikardija (ne više od 180) | Bradikardija (manje od 100) |
||
Trenutne fluktuacije otkucaja srca (MHR) | Periodična monotonija (0-2) | Trajna monotonija (0-2) |
||
Reakcija na tuču | Odsutan; povećanje amplitude MCCHR; rani rezovi | Kratkoročni kasni rezovi | Dugo kasno posekotine |
|
Bradikardija | Bradikardija (manje od 100 sa progresivnim padom frekvencije); tahikardija (više od 180) |
|||
Periodična monotonija | monotono; teška aritmija |
|||
Push odgovor | Rani rezovi (do 80 u minuti); Varijabilna redukcija u obliku slova W (do 75-85 u minuti); kratkoročna povećanja (do 180 u minuti) | Kasni rezovi (do 60 u minuti); Varijabilna redukcija u obliku slova W (do 60 u minuti) | Dugo kasni rezovi (do 50 po minuti); duga varijabilna redukcija u obliku slova W (do 40 u minuti) |
Kada se koristi kardiotokografija tokom porođaja, neophodna je stalna procena srčane aktivnosti fetusa tokom celog njihovog trajanja.
Ultrazvučno skeniranje (ehografija). Ultrazvučni pregled (ultrazvuk) trenutno je jedina visoko informativna, neškodljiva i neinvazivna metoda koja vam omogućava objektivno praćenje razvoja embrija od najranijih faza i dinamičko praćenje stanja fetusa. Metoda ne zahtijeva posebnu pripremu trudnice. U opstetričkoj praksi koristi se transabdominalno i transvaginalno skeniranje.
Ustanovljavanje trudnoće i procjena njenog razvoja u ranim fazama najvažniji su zadaci ultrazvučne dijagnostike u akušerstvu (slika 6.21).
Dijagnoza uteralne trudnoće ultrazvukom je moguća od najranijeg datuma. Od 3. tjedna u šupljini maternice, jajna stanica se počinje vizualizirati u obliku eho-negativne formacije okruglog ili jajolikog oblika promjera 5-6 mm. U 4-5 sedmici moguće je identificirati embrion - eho-pozitivnu traku veličine 6-7 mm. Glava embrija se identificira od 8-9 tjedana u obliku zasebne zaobljene anatomske formacije prosječnog promjera 10-11 mm.
Najtačniji pokazatelj gestacijske dobi u prvom tromjesečju je kokcigealno-parijetalna veličina (CTE) (slika 6.22). Kada embrion još nije vidljiv ili ga je teško identificirati, preporučljivo je koristiti prosječni unutrašnji promjer jajne stanice za određivanje gestacijske dobi.
Procjena vitalne aktivnosti embrija u ranim fazama gestacije temelji se na registraciji njegove srčane i motoričke aktivnosti. Ultrazvukom se srčana aktivnost embriona može snimiti od 4. do 5. sedmice. Puls se postepeno povećava sa 150-160 u minuti u 5-6 sedmicama. do 175-185 u minuti u 7-8 sedmici, nakon čega slijedi smanjenje na 150-160 u minuti do 12 sedmica. Motorna aktivnost se otkriva od 7-8 sedmica.
Prilikom proučavanja razvoja fetusa u II i III tromjesečju trudnoće mjeri se biparietalna veličina i obim glave, prosječni prečnik grudnog koša, prečnici ili obim abdomena, kao i dužina femura, prilikom određivanja procenjene težine fetusa (slika 6.23).
Uz korištenje moderne ultrazvučne opreme, postalo je moguće procijeniti aktivnost različitih organa i sistema fetusa. Većina kongenitalnih malformacija može se dijagnosticirati antenatalno. Za njihovu detaljnu procjenu koristi se trodimenzionalna ehografija koja daje trodimenzionalnu sliku.
Ultrazvuk omogućava precizno utvrđivanje lokalizacije, debljine i strukture posteljice. Skeniranjem u realnom vremenu, posebno transvaginalnim pregledom, može se dobiti jasna slika horiona od 5-6 sedmice trudnoće.
Važan pokazatelj stanja posteljice je njena debljina, sa tipičnim rastom kako trudnoća napreduje. Do 36-37 sedmice rast placente prestaje. U budućnosti, tokom fiziološkog toka trudnoće, debljina posteljice se smanjuje ili ostaje na istom nivou i iznosi 3,3-3,6 cm.
Ultrazvučni znaci promena na posteljici kako trudnoća napreduje određuju se stepenom njene zrelosti P. Grannum (Tabela 6.3, slika 6.24).
Tabela 6.3. Ultrazvučni znaci stepena zrelosti posteljice
Stepen zrelost posteljice | Chorial membrana | Parenhim | Basal sloj |
Ravno, glatko | Homogene | Nije identifikovano |
|
Blago valovito | Nekoliko ehogenih zona | Nije identifikovano |
|
Sa žljebovima | Linearne ehogene brtve | Linearni raspored malih ehogenih zona (bazalna tačkasta linija) |
|
Sa udubljenjima koja dosežu bazalni sloj | Zaobljene brtve sa centralnim vakuumom | Velike i djelomično konfluentne ehogene zone koje daju akustičnu sjenu |
Dopler studija krvotoka u sistemu majka-placenta-fetus. Postoje kvantitativne i kvalitativne metode za procjenu dopler protoka krvi u ispitivanoj žili. U opstetričkoj praksi, kvalitativna analiza se široko koristi. U ovom slučaju nije od primarne važnosti apsolutna vrijednost brzine krvi, već omjer brzina protoka krvi u sistoli (C) i dijastoli (D). Najčešće se koriste sistoličko-dijastolički omjer (SDR), indeks pulsacije (PI), za čije se izračunavanje dodatno uzima u obzir srednja brzina protoka krvi (MCV), kao i indeks otpornosti (IR) ( Slika 6.25).
Proučavanje uteroplacentarnog krvotoka ima najveću praktičnu vrijednost u trudnoći: u arterijama maternice, njihovim granama (spiralnim, lučnim, radijalnim) i arteriji pupčane vrpce, kao i fetalna hemodinamika: u aorti i cerebralnim žilama fetusa . Trenutno, proučavanje venske krvi u fetusu u ductus venosus.
Tokom nekomplicirane trudnoće, pokazatelji perifernog vaskularnog otpora postepeno se smanjuju, što se izražava smanjenjem indeksa krvotoka (tabela 6.4).
Tabela 6.4. Dopler mjerenja fetalne aorte, arterije pupčane vrpce i uteralne arterije u trećem trimestru nekomplicirane trudnoće, M ± m
Povećanje vaskularnog otpora, koje se očituje prvenstveno smanjenjem dijastoličke komponente krvotoka, dovodi do povećanja ovih indeksa.
U akušerskoj praksi koristi se i fetalna Doppler ehokardiografija. Najveću praktičnu vrijednost ima u dijagnostici urođenih srčanih mana.
Color Doppler mapiranje (CDM) je kombinacija dvodimenzionalnih informacija o eho pulsu i informacija o boji o brzinama protoka krvi u organima koji se proučavaju. Visoka rezolucija uređaja omogućava vizualizaciju i identifikaciju najmanjih krvnih žila mikrovaskulature. To čini metodu nezamjenjivom u dijagnostici vaskularne patologije, posebno za otkrivanje retroplacentarnog krvarenja; vaskularne promjene u placenti (angiom), njihove anastomoze, koje dovode do reverzne arterijske perfuzije kod blizanaca, zapletanje pupčane vrpce. Osim toga, metoda omogućava procjenu malformacija srca i intrakardijalnih šantova (od desne komore na lijevu kroz defekt interventrikularnog septuma ili regurgitaciju kroz zalistak), da se identifikuju anatomske karakteristike fetalnih žila, posebno malog kalibra. (bubrežne arterije, Willisov krug u mozgu fetusa). CDC pruža mogućnost proučavanja protoka krvi u granama uteralne arterije (do spiralnih arterija), terminalnim granama umbilikalne arterije i međuviloznom prostoru.
Određivanje biofizičkog profila fetusa. Ultrazvučni uređaji u stvarnom vremenu omogućuju ne samo procjenu anatomskih karakteristika fetusa, već i dobivanje prilično potpunih informacija o njegovom funkcionalnom stanju. Trenutno se takozvani fetalni biofizički profil (BFPP) koristi za procjenu intrauterinog stanja fetusa. Većina autora u ovaj koncept uključuje podatke ne-stres testova i indikatore određene ultrazvučnim skeniranjem u realnom vremenu: respiratorni pokreti, motorička aktivnost, fetalni tonus, zapremina plodove vode, zrelost posteljice (tabela 6.5).
Opcije | 2 poena | 1 bod | 0 bodova |
Test bez stresa | 5 ili više ubrzanja s amplitudom od najmanje 15 u minuti i trajanjem od najmanje 15 s, povezanih s fetalnim pokretima u 20 minuta | Od 2 do 4 ubrzanja sa amplitudom od najmanje 15 u minuti i trajanjem od najmanje 15 s, povezana s fetalnim pokretima za 20 minuta | 1 ubrzanje i manje za 20 minuta |
Fetalna motorička aktivnost | Najmanje 3 generalizirana pokreta u roku od 30 minuta | 1 ili 2 generalizirana pokreta fetusa u roku od 30 minuta | Izostanak generaliziranih pokreta fetusa unutar 30 minuta |
Respiratorni pokreti fetusa | Najmanje 1 epizoda respiratornih pokreta u trajanju od najmanje 60 s u 30 minuta | Najmanje 1 epizoda respiratornih pokreta u trajanju od 30 do 60 s u 30 minuta | Nedostatak disanja ili disanje koje traje manje od 30 sekundi u 30 minuta |
Mišićni tonus | 1 epizoda vraćanja udova fetusa iz ispruženog u flektiran položaj ili više | Najmanje 1 epizoda vraćanja fetalnih udova iz ispruženih u savijene pozicija | Ekstremiteti u ispruženom položaju |
Amnionska tečnost | Vertikalni džep slobodne površine vode 2-8 cm | 2 džepa ili više amnionske tečnosti veličine 1-2 cm | Džep plodove vode manji od 1 cm |
zrelost placenta | Odgovara gestacijskoj dobi | III stepen zrelosti do 37 nedelja |
Visoka osjetljivost i specifičnost BFPP-a objašnjavaju se kombinacijom markera akutnih (nestres test, respiratorni pokreti, motorička aktivnost i tonus fetusa) i kroničnih (volumen plodove vode, stepen zrelosti placente) fetalnih poremećaja. Reaktivni NBT i bez dodatnih podataka ukazuje na zadovoljavajuće stanje fetusa, kod nereaktivnog NBT je prikazan ultrazvuk preostalih biofizičkih parametara fetusa.
Određivanje BFPP moguće je već od početka trećeg trimestra trudnoće.
Ultrazvučni pregled mozga (neurosonografija) novorođenčeta. Indikacije za neurosonografiju u ranom neonatalnom periodu su hronični nedostatak kiseonika u intrauterinom periodu razvoja, porođaj u karličnoj prezentaciji, operativni porođaj, brz i brz porođaj, asfiksija, kao i visoka ili mala porođajna težina, neurološki simptomi.
Studija se provodi pomoću sektorskih senzora (3,5-7,5 MHz). Nije potrebna posebna priprema lijeka. Trajanje studije je u prosjeku 10 minuta.
Ehografskim pregledom mozga, standardni preseci se sukcesivno dobijaju u koronarnoj i sagitalnoj ravni kroz veliku fontanelu (slika 6.26). Skeniranje kroz temporalnu kost djetetove glave omogućava bolju procjenu stanja ekstracerebralnih prostora. Cerebralni protok krvi kod djece određuje se uglavnom u prednjim i srednjim moždanim arterijama. Arterije se pojavljuju na ekranu kao pulsirajuće strukture. Vizualizacija je uvelike olakšana upotrebom doplera u boji. Prilikom analize krivulja brzina protoka krvi u cerebralnim žilama određuju se sistoličko-dijastolički omjer i indeks otpora.
Neurosonografijom se mogu dijagnosticirati ishemija i cerebralni edem, promjene u ventrikularnom sistemu mozga, intrakranijalna krvarenja različite lokalizacije i težine, malformacije centralnog nervnog sistema.
Studija amnionske tečnosti uključuje određivanje količine, boje, prozirnosti, biohemijskog, citološkog i hormonskog sastava.
Određivanje količine amnionske tečnosti... Određivanje volumena amnionske tekućine ultrazvukom može biti subjektivno i objektivno. Iskusni specijalista može procijeniti količinu amnionske tekućine pažljivim longitudinalnim skeniranjem (velika količina tekućine između fetusa i prednjeg trbušnog zida trudnice s polihidramnionom, naglo smanjenje broja prostora bez eho struktura, uz oligohidramnion).
Postoje objektivni polukvantitativni ehografski kriterijumi za neinvazivnu procenu količine amnionske tečnosti. Da biste to učinili, izmjerite dubinu slobodne površine plodove vode (vertikalni džep), čija je vrijednost normalno od 2 do 8 cm. Preciznija metoda za određivanje zapremine amnionske tekućine je izračunavanje amnionske tekućine. indeks tečnosti (AFI) ultrazvukom - zbir maksimalnih veličina džepova u četiri kvadranta šupljine materice. Kod normalne trudnoće, AFI je 8,1-18 cm.
Amnioskopija- transcervikalni pregled donjeg pola fetalne bešike. Prilikom amnioskopije pažnja se obraća na boju i konzistenciju plodove vode, primjesu mekonija ili krvi, prisustvo i pokretljivost ljuskica kazeozne masti. Indikacije za amnioskopiju su sumnja na kroničnu fetalnu hipoksiju, produženu trudnoću, izoserološku nekompatibilnost krvi majke i fetusa. Za amnioskopiju se trudnica stavlja u ginekološku stolicu i radi se vaginalni pregled radi utvrđivanja prohodnosti cervikalnog kanala. U aseptičnim uslovima, na prst ili nakon eksponiranja vrata ogledalima, u cervikalni kanal iza unutrašnjeg ždrijela ubacuje se cijev sa trnom. Promjer cijevi se bira ovisno o otvoru vrata (12-20 mm). Nakon skidanja trna i uključivanja iluminatora, cijev se postavlja tako da se vidi prisutni dio fetusa od kojeg se reflektira svjetlosni snop. Ako sluzni čep ometa pregled, pažljivo se uklanja tamponom. S niskom lokacijom placente na membranama, jasno je vidljiv vaskularni uzorak. Kontraindikacije za amnioskopiju: upale u vagini i grliću materice, previjanje posteljice.
Amniocenteza- operacija čija je svrha dobijanje plodove vode za biohemijska, hormonska, imunološka, citološka i genetska istraživanja. Rezultati daju indikaciju stanja fetusa.
Indikacije za amniocentezu su izoserološka nekompatibilnost krvi majke i fetusa, hronična hipoksija fetusa (produžena trudnoća, gestoze, ekstragenitalne bolesti majke i dr.), utvrđivanje stepena zrelosti fetusa, antenatalna dijagnoza njegovog pola, potreba za kariotipizacijom u slučaju sumnje na kongenitalnu ili nasljednu patologiju fetusa, mikrobiološka istraživanja.
Ovisno o mjestu punkcije, razlikuje se transvaginalna i transabdominalna amniocenteza. Operacija se izvodi pod nadzorom ultrazvuka, odabirom najpogodnijeg mjesta punkcije u zavisnosti od lokacije posteljice i malih dijelova fetusa (slika 6.27).
Kod transabdominalne amniocenteze, nakon tretiranja prednjeg trbušnog zida antiseptikom, vrši se anestezija kože, potkožnog tkiva i subaponeurotičnog prostora 0,5% rastvorom novokaina. Za istraživanje uzmite 10-15 ml amnionske tečnosti. Kod trudnica sa Rh senzibilizacijom, kada je neophodna studija optičke gustine bilirubina (OPB), uzorak amnionske tečnosti treba brzo preneti u tamni sud kako bi se izbegle promene u svojstvima bilirubina pod uticajem svetlosti. . Uzorci kontaminirani krvlju ili mekonijumom nisu pogodni za testiranje.
Transvaginalna amniocenteza se izvodi kroz prednji vaginalni forniks, cervikalni kanal ili stražnji vaginalni forniks. Odabir mjesta za ubacivanje igle za punkciju ovisi o lokaciji posteljice. Nakon sanitacije vagine, cerviks se fiksira pincetom, pomiče gore ili dolje, ovisno o odabranoj metodi, a vrši se punkcija vaginalnog zida pod kutom prema zidu maternice. Kada igla za ubijanje uđe u šupljinu materice, iz njenog lumena počinje da izlazi plodna voda.
Moguće komplikacije kod amniocenteze: prerano pucanje plodove vode (češće sa transcervikalnim pristupom), povreda fetalnih sudova, povreda mokraćne bešike i creva majke, horioamnionitis. Komplikacije amniocenteze također mogu uključivati prerano pucanje membrana, prijevremeni porođaj, abrupciju placente, ozljedu fetusa i ozljedu pupčane vrpce. Međutim, zbog raširenog uvođenja ultrazvučne kontrole tokom ove operacije, komplikacije su izuzetno rijetke. S tim u vezi, promijenile su se i kontraindikacije za amniocentezu: gotovo jedina kontraindikacija za nju je prijetnja prekida trudnoće. Amniocenteza se, kao i sve invazivne intervencije, radi samo uz pristanak trudnice.
Određivanje stepena zrelosti fetusa... U tu svrhu se provodi citološka studija amnionske tekućine. Za dobijanje i proučavanje sedimenta plodova voda se centrifugira na 3000 obrtaja u minuti 5 minuta, razmazi se fiksiraju mešavinom etra i alkohola, zatim boje Garras-Shore, Papanicolaou metodom ili, češće, 0,1% rastvorom Nila. plavi sulfat. Ćelije koje sadrže lipide bez jezgre (proizvod lojnih žlijezda kože fetusa) obojene su narančasto (tzv. narančaste stanice). Njihov sadržaj u brisu odgovara zrelosti fetusa: prije 38 tjedana gestacije broj ovih ćelija ne prelazi 10%, a nakon
38 sedmica dostiže 50%.
Za procjenu zrelosti fetalnih pluća određuje se i koncentracija fosfolipida u amnionskoj tekućini, prvenstveno omjer lecitin/sfingomijelin (L/C). Lecitin, zasićen fosfatidilkolinom, glavni je aktivni princip surfaktanta. Tumačenje vrijednosti L/S omjera:
L / S = 2: 1 ili više - zrela pluća. Samo 1% novorođenčadi je u opasnosti od razvoja respiratornog distres sindroma;
L / S = 1,5-1,9: 1 - razvoj respiratornog distres sindroma moguć je u 50% slučajeva;
L/S = manje od 1,5:1 - razvoj respiratornog distres sindroma moguć je u 73% slučajeva.
Metoda kvalitativne procjene omjera lecitina i sfingomijelina (pjenasti test) također je našla praktičnu primjenu. U tu svrhu se u epruvetu sa 1 ml amnionske tečnosti doda 3 ml etil alkohola i unutar
Protresite epruvetu 3 minuta. Formirani prsten pene ukazuje na zrelost fetusa (pozitivan test), odsustvo pene (negativan test) ukazuje na nezrelost plućnog tkiva.
Dijagnostika rupture amnionske tečnosti... Jedna od metoda za dijagnosticiranje rupture plodove vode u trudnoći je citološki pregled svježe obojenih preparata. Kap vaginalnog sadržaja nanese se na predmetno staklo, doda se kap 1% rastvora eozina i prekrije pokrivnim staklom. Pod mikroskopom na ružičastoj pozadini vidljive su jarko obojene epitelne stanice vagine s jezgrima, eritrocitima, leukocitima. Kada se vode povuku, vidljive su velike nakupine neobojenih "ljuskica" kože fetusa.
Poslednjih godina u dijagnostici prenatalne rupture amnionske tečnosti uveliko se koristi amnio test - specijalni tamponi natopljeni reagensom, koji menjaju boju u kontaktu sa plodovom vodom.
rendgenski pregled. Zbog negativnog djelovanja jonizujućeg zračenja na embrion i fetus, rendgenski pregled se rijetko koristi. Na kraju trudnoće, radiosenzitivnost fetusa se smanjuje, rendgenski pregledi u ovom trenutku su manje opasni. U opstetričkoj praksi, kako bi se razjasnile promjene u koštanoj zdjelici, ponekad se pribjegavaju rendgenskoj pelvimetriji, koja vam omogućava da odredite oblik i prave dimenzije male zdjelice.
Indikacije za rendgenopelviometriju: sumnja na neslaganje između veličine zdjelice majke i glave fetusa, anomalije u razvoju karlice, trauma kralježnice.
Izrađuju se direktne i bočne slike zdjelice. Na rendgenskom snimku, snimljenom u frontalnoj projekciji, izmjerite poprečnu veličinu karlice i frontalno-okcipitalnu veličinu glave. Na bočnoj radiografiji se određuju pravi konjugat i velika poprečna veličina glave. Oblik i veličina sakruma na rendgenogramu karakteriziraju dužina njegove tetive, kut sakralne zakrivljenosti i veličina njegovog radijusa. Za procjenu sakruma koristi se sakralni indeks, koji se izračunava kao omjer dužine notohorde sakruma i radijusa sakralne zakrivljenosti. Sakralni indeks odražava dužinu sakruma i težinu njegove zakrivljenosti. Utvrđivanje spljoštenosti sakruma važan je znak za predviđanje prirode radnog čina.
Podaci radiopelviometrije omogućuju vam da razjasnite oblik uske zdjelice i precizno odredite stupanj suženja.
Određivanje pO tkiva 2kod fetusa... Tenzija kiseonika (pO2) u tkivima fetusa može se odrediti polarografskom metodom tokom porođaja u odsustvu fetalne bešike. Ovo omogućava ranu dijagnozu intrauterine fetalne hipoksije. Može se koristiti intra- i perkutana polarografska metoda. Za intradermalno određivanje pO2 koriste se otvorene mikroelektrode koje se lako i bez komplikacija ubacuju u tkiva. Polarografsko određivanje unutar tkiva ima poznatu prednost, budući da elektrode brže reagiraju na promjene pO_ i manje su inertne od elektroda za perkutano mjerenje.
Radna igličasta elektroda se ubacuje ispod kože glave fetusa na dubinu od 0,5-0,6 mm nakon što amnionska tečnost iscuri i cerviks se otvori za
4 cm ili više, referentna elektroda se ubacuje u stražnji vaginalni forniks.
Studija krvi fetusa i novorođenčeta. Najvažnije informacije o stanju fetusa mogu se dobiti iz rezultata direktnog pregleda njegove krvi dobijene iz pupčane vrpce ili glave.
Kordocenteza... Krv se uzima iz vene pupčane vrpce intrauterinom punkcijom pod nadzorom ultrazvuka (slika 6.28).
Metoda je indicirana za dijagnostiku kongenitalne i nasljedne patologije (kariotipizacija fetusa), intrauterine infekcije, hipoksije fetusa, njegove anemije u imunokonfliktnoj trudnoći. Pored širokog spektra dijagnostičkih zadataka, kordocentezom se mogu riješiti i neki važni problemi intrauterine terapije hemolitičke bolesti fetusa.
Kordocenteza se radi nakon 18 nedelja trudnoće. Prije uzimanja krvi fetusa utvrđuje se lokalizacija posteljice i mjesto iscjedka iz pupčane vrpce. Kada se posteljica nalazi na prednjem zidu materice, igla za aspiraciju krvi se izvodi transplacentalno, a u slučaju lokalizacije posteljice na stražnjem zidu igla se ubacuje transamnialno. Pupčana vrpca se probija u blizini mjesta njenog ispuštanja iz posteljice. Uz visoku motoričku aktivnost fetusa, koja ometa punkciju, preporučuje se intramuskularna ili intravenska primjena lijekova fetusu kako bi se osigurala njegova kratkoročna potpuna imobilizacija. Da biste to učinili, koristite mišićni neuroblokator Pipecuronium (Arduan) u dozi od 0,025-0,25 mg / kg. Volumen uzorka krvi ovisi o indikaciji za kordocentezu; obično nije potrebno više od 2 ml.
Rizik od razvoja komplikacija tokom kordocenteze za trudnicu je nizak. Komplikacije za fetus uključuju prijevremeni izljev vode (0,5%), krvarenje iz probušene žile (5-10%), u pravilu nije dugotrajno i nije opasno po život fetusa. Perinatalni gubici ne prelaze 1-3%. Kontraindikacije za kordocentezu su iste kao i za amniocentezu.
Određivanje kiselinsko-baznog stanja (CBS) krvi... Prilikom porođaja iz prezentnog dijela uzima se fetalna kapilarna krv po Zaling metodi. U tu svrhu, nakon pražnjenja amnionske tečnosti, u porođajni kanal se uvodi metalna cijev amnioskopa sa optičkim vlaknima. U ovom slučaju jasno je vidljiv dio sadašnjeg dijela glave ili stražnjice, čija se koža obriše tamponom od gaze kako bi se stvorila hiperemija. Posebnim skarifikatorom vrši se punkcija kože do dubine od 2 mm, nakon čega se krv sakuplja (osim prve kapi) u sterilnu hepariniziranu polietilensku kapilaru bez zračnih slojeva i nečistoća amnionske tekućine. Proučavanje mikrodoza krvi omogućuje vam brzo dobivanje informacija o stanju fetusa, ali metoda je vrlo naporna i nije uvijek izvediva.
Za određivanje CBS krvi u novorođenčeta, krv se uzima iz žila pupčane vrpce odmah nakon rođenja, ili se koristi kapilarna krv iz djetetove pete.
Prilikom ispitivanja koncentracije kisika u krvi uzimaju se u obzir vrijednosti pH, BE (nedostatak baza ili višak kiselina), rSO2 (djelomična napetost ugljičnog dioksida), rO2 (djelomična napetost kisika).
Uzorkovanje horionskih resica (aspiracija) - operacija, čija je svrha dobivanje ćelija horionskih resica za kariotipizaciju fetusa i određivanje hromozomskih i genskih abnormalnosti (uključujući utvrđivanje nasljednih metaboličkih poremećaja), kao i određivanje spola fetusa. Uzorci se uzimaju transcervikalno ili transabdominalno u 8-12 sedmici trudnoće pod kontrolom ultrazvuka. Sterilni polietilenski fleksibilni kateter dužine 26 cm i spoljašnjeg prečnika 1,5 mm se uvodi u šupljinu materice i pažljivo, pod vizuelnom kontrolom, pomera se na lokalizaciju posteljice i dalje između zida materice i tkiva posteljice. Zatim se štrcaljkom kapaciteta do 20 ml, koji sadrži 3-4 ml podloge za kulturu i heparina, aspirira korionsko tkivo koje se potom pregleda (slika 6.29). Uzorci korionskog tkiva mogu se uzeti i u višeplodnim trudnoćama.
Komplikacije uzorkovanja horionskih resica su intrauterina infekcija, krvarenje, spontani pobačaj i formiranje hematoma. Kasnije komplikacije uključuju prijevremeni porod, malu porođajnu težinu (manje od 2500 g), malformacije fetusa. Perinatalni mortalitet dostiže 0,2-0,9%. Kontraindikacije za horionsku biopsiju mogu biti infekcija genitalnog trakta i simptomi prijetećeg pobačaja. U kasnijim fazama trudnoće moguća je placentocenteza.
Fetoskopija(direktan pregled fetusa) koristi se za identifikaciju kongenitalne i nasljedne patologije. Metoda vam omogućava da pregledate dijelove fetusa kroz tanak endoskop umetnut u amnionsku šupljinu, a kroz poseban kanal uzimate uzorke krvi i epiderme za pregled. Fetoskopija se izvodi kao jedna od završnih faza pregleda u slučaju sumnje na kongenitalne fetalne anomalije.
Način postavljanja fetoskopa: nakon odgovarajućeg tretmana kože u lokalnoj anesteziji u sterilnim uslovima, pravi se mali rez na koži i trokar koji se nalazi u kanili se ubacuje u šupljinu materice. Zatim se uklanja, uzima se uzorak plodove vode za istraživanje, endoskop se ubacuje u kanilu i vrši se ciljano ispitivanje fetusa. Ako je potrebno, uzmite uzorak krvi ili biopsiju kože fetusa. Na kraju operacije vrši se srčani nadzor fetusa; trudnica ostaje pod nadzorom 24 sata.
Komplikacije fetoskopije uključuju rupturu amnionske tekućine, prekid trudnoće. Komplikacije kao što su krvarenje i razvoj infekcije, stvaranje malih površinskih hematoma na udovima fetusa su izuzetno rijetke. Zbog mogućnosti pobačaja, fetoskopija se rijetko koristi.
Studija hormonskog profila. Biološke metode za dijagnosticiranje trudnoće, zasnovane na reakciji životinja na davanje pacijentovog urina, bez obzira da li sadrži XE ili ne, sada su izgubile svoju vodeću ulogu. Prednost se daje imunološkim metodama.
Imunološke metode za dijagnosticiranje trudnoće... Imunološke metode uključuju različite metode za određivanje korionskog gonadotropina (CG) ili njegove b-podjedinice (b-CG) u krvnom serumu i urinu. Prednost se daje radioimunološkoj metodi za kvantitativno određivanje b-hCG u krvnom serumu, jer ima visoku specifičnost i osjetljivost. Pozitivnu ocjenu zaslužili su enzimski imunosorbentni testovi za otkrivanje hCG u urinu, kao i druge varijante imunoloških testova (kapilarni, pločasti). Takve dobro poznate serološke metode za određivanje hCG u urinu, kao što je reakcija inhibicije aglutinacije eritrocita ili sedimentacije čestica lateksa, imaju pravo na postojanje.
Aglutinacija ili test fiksacije čestica lateksa je metoda za određivanje nivoa CG u urinu, koji se izlučuje urinom 8 dana nakon oplodnje. Nekoliko kapi pacijentovog urina se pomeša sa antitelima na HCG, zatim se dodaju čestice lateksa obložene HCG-om. Ako je hCG prisutan u urinu, on se vezuje za antitijela; ako je hCG odsutan, tada se antitijela vezuju za čestice lateksa. Ovaj brzi test je pozitivan u 95% slučajeva od 28. dana nakon oplodnje.
Radioimunološki test. Odredite sadržaj b-podjedinice hCG u krvnoj plazmi.
Pokazuje uvjerljive dvije pruge, a vi, pažljivo slušajući sebe, nađete još najmanje pet znakova trudnoće. Toliko je radosnih, prijatnih minuta pred nama, a toliko je fantazija u mojoj glavi. No, pred nama je još puno nevolja, čiji lavovski dio pada na posjete ljekarskim ordinacijama. Naravno, proći kroz brojne studije i testirati se nije baš najprijatnije iskustvo. Ovo posebno važi za pregled na ginekološkoj stolici.
Više puta sam svjedočila razgovoru budućih i zrelih majki o tome koliko sam puta morala na ovaj pregled u trudnoći. Jedni su ponosni što je to bilo bukvalno par puta, drugi žale da nije prošla sedmica bez ove procedure. Gdje je zlatna sredina? Odmah treba napomenuti da ćemo govoriti o tradiciji posmatranja trudnica u uslovima domaće antenatalne klinike. Neznanje rađa nepoverenje. Nepovjerenje rađa strah. Ovaj članak je pokušaj da se razbije ovaj začarani krug i odgovori na glavna pitanja. Kako, kada i zašto se trudnica pregledava na fotelji.
Spremamo se za inspekciju
Budite spremni da budete pregledani na stolici prilikom prve trudnoće kod ginekologa. Kako bi pregled donio minimum nelagode i maksimalnu informaciju o vašem stanju, pripremite se za njega kod kuće. Unaprijed napravite sebi kalendar na kojem otprilike označite dane u kojima biste dobili menstruaciju da niste zatrudnjeli. Ovo nije teško ako imate redovan ciklus. Za ove dane nemojte zakazivati posjetu ljekaru, oni se smatraju opasnim, kritičnim periodima za razvoj trudnoće. Iz istog razloga, ako vam ništa ne smeta, odložite sve ljekarske preglede i ultrazvuk do osme sedmice od prvog dana posljednje menstruacije.
Istuširajte se ili okupajte i obucite svježe donje rublje prije izlaska iz kuće. Pritom se ne treba posebno pažljivo umivati, a još više ispirati, jer doktor mora vidjeti stanje vagine u normalnom, „svakodnevnom“ stanju. Nemojte koristiti intimne dezodoranse ili parfeme, oni često izazivaju alergijsku reakciju, koju liječnik može ocijeniti kao upalu. Treba li obrijati međunožje prije odlaska ljekaru? Naravno, nije baš zgodno da liječnik pregleda ženu s viškom dlačica na vanjskim genitalnim organima, ali ako to obično ne radite, onda se ne biste trebali brijati, jer to može izazvati jaku iritaciju kože. Ispraznite bešiku. Ovo je neophodno kako bi se tačno procijenili osjećaji unutrašnjih genitalnih organa tokom pregleda, a ne pune bešike. Crijeva, ako je moguće, također trebaju biti prazna.
Dan prije posjete ljekaru isključite seksualne odnose, jer se u vagini često zadržava mala količina sjemena, što ometa izradu pouzdanih testova. Ako dugo sjedite u redu kod ginekologa – nemojte biti lijeni da odete u ženski toalet kada dođe red da ispraznite bešiku.
Razmislite o svojoj odjeći. Glavna stvar je da vam je udobno i da se možete brzo skinuti odozdo ili osloboditi grudi. Sa sobom ponesite čarape kako, pripremivši se za ginekološki pregled, ne biste otišli na ginekološku stolicu na hladan pod i sopstveni peškir, uprkos tome što će u ordinaciji ginekologa verovatno biti nepotrebnih papirića. Kako se ne biste preopteretili mislima o savjesnosti sterilizacije instrumenata za pregled, kupite ginekološki komplet za jednokratnu upotrebu. Prilično su jeftini i dostupni su u većini ljekarni. To obično uključuje plastično ogledalo za pregled grlića maternice, nije hladno kao obični metalni instrumenti, sterilne rukavice, specijalne štapiće ili četkice za uzimanje materijala za analizu i jednokratnu pelenu (umjesto ručnika).
Obično se ginekološki pregled poziva nakon prethodnog razgovora, mjerenja pritiska, vaganja i pregleda na kauču. Ako ordinacija ima zasebnu sobu za preglede, ostavite cipele ispred ulaza. Pitajte svog doktora ili babicu gde možete da se skinete, ne vezujete svoju odeću za sterilni sto ili bateriju, možete naići na ne baš ljubaznu medicinsku sestru. Skidajte se polako, medicinsko osoblje će za to vreme popuniti potrebnu dokumentaciju. Obujte čarape, stavite pelenu ili peškir na stolicu tako da seže do ivice, ali da ne visi sa nje. Popnite se stepenicama na samu stolicu i lezite na nju tako da vam zadnjica bude na samom rubu. Zatim stavite stopala na oslonce, praćke treba da budu u poplitealnoj jami. Ne oklijevajte i ne ustručavajte se pitati ginekologa kako se pravilno uklopiti u ginekološku stolicu ako vam ovaj dizajn nije poznat. Stavite ruke na grudi i pokušajte da se smirite i opustite. Ovo još morate proći, što se bolje opustite, što će vaše stanje biti jasnije doktoru, pregled će se brže završiti. Ne pokušavajte da vidite sve što doktor radi ili pomognete (ometate?) Doktoru svojim rukama, to otežava pregled i pogoršava tegobe, bolje je o svemu raspitati doktora unapred ili posle pregleda.
Svetlo moje, ogledalo, reci mi...
Studija počinje pregledom vanjskih genitalnih organa: liječnik procjenjuje stanje kože i sluznice međice, velikih i malih usana, klitorisa i vanjskog otvora uretre. Istovremeno se ispituju i unutrašnje površine bedara, što omogućava identifikaciju proširenih vena, prisutnost područja pigmentacije ili elemenata osipa. Područje anusa mora se pregledati, što vam omogućava da odmah prepoznate prisustvo hemoroida, pukotina i nekih drugih povreda.
Zatim doktor prelazi na pregled u ogledalima. Ova vrsta pregleda prvenstveno je usmjerena na identifikaciju bilo kakvih bolesti vagine ili stanja grlića materice. Ogledala su dva tipa: sklopiva i u obliku kašike. Ogledalo za preklop se ubacuje u zatvorenom obliku, zatim se klapni otvaraju i cerviks postaje dostupan za pregled. Ispituju se zidovi vagine uz postepeno uklanjanje spekuluma iz vagine. Prilikom pregleda ogledalima u obliku kašike prvo se pokreće zadnje (donje) ogledalo, postavlja se na zadnji zid vagine i lagano se pritiska na perineum; zatim se paralelno s njim ubacuje prednje (gornje) ogledalo kojim se podiže prednji zid vagine. Umetanje ogledala je najfrustrirajući dio inspekcije. Kako bi bilo manje bolno, bolje je da se opustite i gurnete prema ogledalu, otvorite se u susret kada osjetite da vas je dotaklo. Tada će ući samo od sebe, a vi to nećete ni primijetiti. Nakon umetanja ogledala, svjetlost se usmjerava na cerviks i pregledava. Tokom trudnoće, grlić materice je plavkast, što je jedan od znakova trudnoće. Ova metoda istraživanja također vam omogućava da identificirate bolesti cerviksa i vagine (upala, erozija, polip, rak). Prilikom pregleda grlića materice pažnja se obraća na prisustvo crvenila (mrlja) na spoljnoj površini grlića materice. Evo šta kažu" erozija". Pod ovim znakom mogu se sakriti mnoge bolesti, ali samo pregled grlića maternice pomoću posebnog mikroskopa - "kolposkopa" pomoći će da se postavi tačna dijagnoza. Možda će liječnik odmah obaviti kolposkopiju ako je njegova ordinacija opremljena ovim uređajem ili će odrediti drugi dan. Uz to, gledaju i stanje vanjskog osa (otvaranje cervikalnog kanala). Pojava ove rupe, čak i bez daljeg istraživanja, pomaže da se postavi dijagnoza prijetnje prekida, čak iu vrlo kratkom vremenu. Osim toga, prema stanju vanjskog ždrijela, ishemijsko-cervikalna insuficijencija... U ovom slučaju, kanal je blago otvoren, oblik ždrijela je često nepravilan zbog rupture grlića materice u prethodnim porodima.
Posebna pažnja se posvećuje prirodi iscjetka iz grlića materice. Ako je iscjedak prošaran krvlju, to uvijek ukazuje na moguću opasnost od prekida trudnoće. Ako je iscjedak zamućen ili ima neobičan miris, to ukazuje na infekciju.
Šta je za analizu?
Prva analiza, koja se uvek radi prilikom prijave trudnoće, jeste mazati floru... Posebnom kašikom lekar „zahvata“ supstancu iz cervikalnog kanala, vagine, uretre i nanosi je na staklo. Ekstrahovani materijal se ispituje u laboratoriji pod mikroskopom. Ovom metodom se može otkriti upalni proces (po broju leukocita), otkriti neke vrste infekcija (gljivične, kandidijaze, gonoreje, trihomonijaze, bakterijske vaginoze).
Bris na floru se ponavlja 3-4 puta tokom trudnoće, čak i ako je bio potpuno normalan. I to nije slučajno, jer se često tokom trudnoće "probude" infekcije koje se dugo nisu dale na sebe. Na primjer, kandidijaza (drozd) kod trudnica se javlja 2-3 puta češće nego kod ostalih. Tokom ovog perioda, žensko tijelo se obnavlja, nivo ženskih polnih hormona raste. Vaginalna sredina postaje kiselija, što je veoma "po ukusu" kandide.
Istovremeno, hormonalne promjene u tijelu dovode do lokalnog smanjenja staničnog imuniteta i aktivnosti leukocita, što također doprinosi povećanju reprodukcije gljivica u genitalnom traktu buduće majke. Što je gestacijski period duži, to je veći broj mikroorganizama, stoga kandidijaza u posljednjem tromjesečju posebno zabrinjava buduće majke. Agresivna sredina koja se stvara u vagini trudnice oboljele od kandidijaze, posebno kod istmičko-cervikalne insuficijencije, može "istopiti" donji pol fetalne bešike i dovesti do izlivanja plodove vode, što znači pobačaj ili prijevremeni porod.
Druga obavezna analiza je citološki pregled... U citološkoj studiji proučavaju se strukturne karakteristike površinskih ćelija i kanala cerviksa. Bris za citološki pregled uzima se posebnim instrumentom - lopaticom ili četkom. Ova analiza je veoma važna za otkrivanje različitih karcinoma u najranijim fazama. A tokom trudnoće, to je jednostavno neophodno, jer trudnoća pogoršava tok ovih bolesti. Često se drugi citološki bris uzima iz forniksa vagine. Ova analiza omogućava procjenu hormonskog statusa žene, predviđanje opasnosti od prekida trudnoće ili poremećaja uteroplacentarnog krvotoka.
Posljednjih godina, u ogromnoj većini antenatalnih klinika, trudnice se pregledavaju na spolno prenosive infekcije ( STI). Najčešće se ovi testovi ne rade pri prvoj posjeti, već prilikom drugog pregleda na stolici. Analiza se uzima iz grlića materice i uretre na nekoliko čaša ili u epruveti, ovisno o metodi dijagnosticiranja infekcija. Ako u Vašoj prenatalnoj ambulanti nije moguće uraditi ovakvu analizu, provjerite sa svojim ljekarom gdje to možete učiniti i u kojoj fazi trudnoće je to bezbedno. SPI treba liječiti, jer može nastati primarna placentna insuficijencija, što indirektno dovodi do hipoksije fetusa. Tako dijete može umrijeti od nedostatka kisika dok je još u majčinom želucu.
Pametne ruke
Ogledalo se konačno može ukloniti. Prilikom njegovog uklanjanja potrebno ga je gurati i otvarati, tada će proći lako i bezbolno. Nakon pregleda pomoću ogledala, obično se radi dvoručni vaginalni pregled kojim se utvrđuje veličina, položaj i stanje maternice, jajovoda i jajnika. Prvo, doktor otvara velike usne, a zatim nežno ubacuje kažiprst i srednji prst desne ruke u vaginu. Doktor stavlja lijevu ruku na vaš stomak. Ruke su vam na grudima, ne gledate u doktora, dišite duboko i mirno. Prvo se procjenjuje stanje vagine: širina lumena i rastezljivost zidova, prisutnost ožiljaka, tumora, septa i drugih patoloških stanja koja mogu utjecati na tok trudnoće i porođaja.
Tada liječnik pronalazi cerviks i određuje njegov oblik, veličinu, konzistenciju, lokaciju. Dakle, u normalnoj trudnoći, cerviks je nagnut unazad, njegova dužina je veća od dva centimetra, gust je na dodir, a kanal nije prohodan za prst. Uz prijetnju prekida trudnoće, vrat se skraćuje, omekšava, pomiče se u centar, kanal se otvara. Treba napomenuti da iskusan lekar samo treba da dodirne grlić materice da bi ga procenio. Doktor neće posebno ispitivati prohodnost cervikalnog kanala tokom prijevremene trudnoće, kako svojim postupcima ne bi izazvao pobačaj ili prijevremeni porođaj. Jednostavan dodir grlića materice ne izaziva pobačaj, tokom normalnog odnosa "opterećenje" ovog organa je deset puta veće nego prilikom pregleda. Podaci o stanju grlića materice koje lekar dobije pri prvom pregledu su uzorak za naknadno poređenje. Uostalom, svaka žena je individualna. A činjenica da je za jednog jasan znak prijetnje prekida, za drugoga - norma.
Zatim se vrši palpacija maternice. Veličina maternice najčešće tačno odgovara gestacijskoj dobi, ali može biti veća ako žena boluje od mioma maternice, nosi treću ili četvrtu trudnoću, čeka blizance ili manje u slučaju kombinacije trudnoće i neke ginekološke bolesti. Pored veličine, doktor obraća pažnju i na konzistenciju i oblik materice. U trudnoći materica je mekša od netrudne, posebno omekšava dio materice blizu grlića materice (tzv. isthmus). Nepravilnosti maternice mogu biti znak abnormalnosti u razvoju materice ili prisustva mioma. Kratkoročno gledano, maternica je pokretna i zauzima prosječan položaj u maloj karlici. Ako je njegova pokretljivost ograničena ili je odmaknuta u stranu, onda je češće povezana s adhezivnim procesom ili upalnom bolešću dodataka maternice.
Nakon pregleda materice, doktor će svakako provjeriti dodatke – jajnike i jajovode. U ranim fazama, ovo je posebno važno da se isključi vanmaternična trudnoća. Pregled tokom vanmaterične trudnoće je oštro bolan. Osim vanmaterične trudnoće, povećanje jednog od jajnika često se određuje zbog žutog tijela (tvorba koja daje hormonsku podršku za ranu trudnoću). Ovo stanje zahtijeva ponovni pregled i opservaciju.
Na kraju studije palpira se unutrašnja površina sakruma, simfize i bočnih zidova zdjelice. Opipanjem karlice otkriva se deformacija njenih kostiju i dijagnosticira se anatomsko suženje zdjelice. Ove informacije će postati posebno neophodne prilikom porođaja.
Koliko često?
Trudnoća je dug proces i vaše stanje se može značajno promijeniti tokom vremena. Stoga se studija mora periodično ponavljati. Na primjer, pravovremeno prepoznavanje istmičko-cervikalne insuficijencije moguće je samo ako, tokom redovnih posjeta antenatalnoj klinici, doktor pregleda ženu na stolici. Ovo stanje je bezbolno, ne može ni na koji način uticati na zdravstveno stanje. Pri tome se cerviks postepeno skraćuje i lagano otvara, donji pol jajne ćelije se inficira, membrane gube snagu, dolazi do amnionske tekućine i pobačaja. Ako vam je rečeno takvoj dijagnozi, nemojte se uznemiravati, glavna stvar je poduzeti mjere na vrijeme. Patologija cervikalnog kanala se "uklanja" i hirurški i konzervativno. Lekar će odrediti koja metoda je prava za vas. Obično, za praćenje stanja grlića maternice i analizu brisa na floru, studija se provodi u 20, 28, 32, 36 sedmici trudnoće. Ovo je ako vam ništa ne smeta, a početni pregled nije otkrio nikakvu patologiju. Ljekar je dužan da Vas primi ukoliko se žalite na bol u trbuhu ili promjenu prirode iscjetka. Osim toga, nakon završetka tretmana, potrebno je obaviti i kontrolni pregled.
Provođenje određenog skupa studija kod trudnice omogućava predviđanje tijeka trudnoće i porođaja, mogućih komplikacija i, stoga, pravovremenu ispravnu korekciju u cilju smanjenja rizika od razvoja bolesti kod nje i fetusa. Ovaj kompleks će uključivati: anketu, objektivno proučavanje funkcija svih organa, eksterna i unutrašnja akušerska istraživanja, klinička i laboratorijska istraživanja.
Intervju sa trudnom ženom
Anamneza se prikuplja prema sljedećem planu.
1. Podaci o pasošu.
2. Bolesti prenesene u djetinjstvu, odraslom dobu, njihov tok i liječenje.
3. Nasljednost.
4. Uslovi rada i života.
5. Epidemiološka anamneza.
6. Alergijska anamneza.
7. Akušerska i ginekološka anamneza:
Menstrualna funkcija (menarha i uspostavljanje menstrualnog ciklusa, trajanje, bolnost i redovnost menstruacije, količina krvi izgubljene tokom menstruacije, datum posljednje menstruacije);
seksualni život (u kojoj dobi, u braku ili ne);
Ginekološke bolesti (šta, kada, trajanje i priroda njihovog tijeka, terapija, rezultati liječenja);
Generativna funkcija - broj ranijih trudnoća sa detaljnim razjašnjenjem njihovog toka i ishoda (vještački i spontani pobačaji, porođaj);
Tok stvarne trudnoće (prva i druga polovina trudnoće, bolesti u prošlosti i u koje vrijeme, ambulantno, bolničko liječenje).
Objektivno istraživanje
Pregled trudnice obuhvata: pregled trudnice, specijalni akušerski pregled (spoljni i interni), kliničke i laboratorijske studije.
Pregled trudnice uključuje:
Antropometrijske studije (procjena tjelesne građe, hoda, oblika trbuha, mjerenje visine i tjelesne težine);
Istraživanje funkcija organa.
Specijalni akušerski pregled ima za cilj pravovremenu procjenu akušerskih faktora i rješavanje pitanja mogućnosti porođaja kroz vaginalni porođajni kanal.
Eksterni akušerski pregled uključuje sljedeće.
1. Mjerenje abdominalnog obima i visine dna materice, provodi se počevši od 16. tjedna trudnoće pri svakoj posjeti antenatalnoj klinici, što vam omogućava da razjasnite podudarnost visine dna materice. maternice do gestacijskog doba i pravovremeno dijagnosticirati polihidramnio, višeplodne trudnoće, veliki fetusi, pothranjenost fetusa. U horizontalnom položaju trudnice, obim stomaka se meri u nivou pupka i visini fundusa materice od gornje ivice stidne artikulacije.
2. Mjerenje vanjskih dimenzija velike zdjelice (omogućava vam da grubo ocijenite veličinu i oblik male karlice) vrši se pelvismetrom u sljedećem redoslijedu:
Distantia spinarum - udaljenost između anterosuperiornih bodlji ilijačnih kostiju (normalno 25-26 cm);
Distantia cristarum - udaljenost između najudaljenijih tačaka grebena ilijačnih kostiju (u prosjeku 28-29 cm);
Distantia trochanterica - udaljenost između velikih trohantera femura (obično 31-32 cm);
Conjugata externa - rastojanje između gornje ivice stidne artikulacije i spinoznog nastavka V lumbalnog pršljena, mereno u položaju trudnice na boku (normalno 20-21 cm);
Ravna veličina izlaza karlice (normalno 9,5 cm) je rastojanje između sredine donjeg ruba stidne artikulacije i vrha trtice, mjereno u položaju trudnice na leđima sa savijenim nogama. i savijeni u zglobovima kuka i koljena;
Poprečna veličina izlaznog otvora zdjelice (normalno 11 cm) je razmak između unutrašnjih površina ishijalnih tuberkula (položaj trudnice je isti kao kod mjerenja direktne veličine karličnog izlaza);
Michaelisov romb - procjena oblika romba, mjerenje vertikalne (normalno 11 cm) i horizontalne (normalno 10 cm) dijagonala (žena stoji leđima okrenuta doktoru);
Solovjev indeks (daje informacije o debljini karličnih kostiju) - obim zgloba ručnog zgloba, koji se mjeri centimetarskom trakom (normalno je 14 cm);
Visina simfize (daje predstavu o debljini karličnih kostiju, mjerenje se vrši vaginalnim pregledom).
3. Tehnike Leopolda - Levitskog. Prvi prijem omogućava vam da odredite visinu stajanja fundusa materice u odnosu na ksifoidni proces (odgovaranje visine stajanja fundusa materice sa gestacijskom dobi) i dijela fetusa koji se nalazi na dnu matericu. Zdjelični kraj je definiran kao veliki, mekani dio fetusa bez glasa, a glava je definirana kao veliki, dobro oblikovan, gust balotni dio. Da biste to učinili, potrebno je dlanove obje ruke postaviti na dno maternice i odrediti udaljenost između dna maternice i klesanog nastavka ili pupka, kako bi se razjasnio dio fetusa u dnu materice. materice.
Drugi prijem eksterni akušerski pregled ima za cilj utvrđivanje položaja, položaja i vrste fetusa.
Položaj fetusa je omjer uzdužne ose fetusa i uzdužne ose materice. Razlikuju se sljedeće odredbe: a) uzdužno - uzdužna osa fetusa i uzdužna osa materice se poklapaju; b) poprečno - uzdužna osa fetusa ukršta uzdužnu osu materice pod pravim uglom; c) kosi - uzdužna osa fetusa formira oštar ugao sa uzdužnom osom materice.
Položaj fetusa - odnos leđa fetusa prema desnoj i lijevoj strani materice. U prvom položaju stražnji dio fetusa (gusta i široka površina) je okrenut prema lijevoj strani materice, u drugom položaju prema desnoj strani.
Pogled fetusa - odnos leđa fetusa prema prednjem (pogled sprijeda) ili pozadi (pogled pozadi) zida materice.
Za izvođenje druge Leopold-Levitsky tehnike, dlanovi obje ruke akušera palpiraju bočne dijelove maternice, određujući položaj fetusa i položaj njegovih leđa.
Treći prijem eksterni akušerski pregled služi za određivanje prezentovanog dela fetusa (glava, karlični kraj) - Da bi ga izvršio, akušer treba da pomeri palac desne ruke što je dalje moguće od ostala četiri, uhvati se za prezentovani deo fetusa i odrediti njegovu pokretljivost u odnosu na ravan ulaza u malu karlicu.
Četvrti prijem omogućava vam da odredite nivo stajališta prezentacijskog dijela. Tokom trudnoće, glava fetusa može biti pokretna ili pritisnuta na ulaz u malu karlicu. Ova tehnika je posebno važna za procjenu prolaska glave fetusa kroz porođajni kanal tokom porođaja.
4. Auskultacija. Srčani tonovi fetusa čuju se od gestacijske dobi od 20 sedmica kod prvorotkinje i od 18 sedmica kod višerotki. Auskultacija se izvodi pri svakom dolasku trudnice u antenatalnu ambulantu, procjenjuje se učestalost, ritam i zvučnost fetalnih srčanih tonova (normalni otkucaji srca 120-160 otkucaja/min, jasni, ritmični).
Interni akušerski pregled vrši se prilikom prijave za trudnoću i tokom hospitalizacije u prenatalnom odjeljenju sa komplikovanim tokom trudnoće ili radi pripreme za porođaj. Radi se kako bi se procijenilo stanje mekog porođajnog kanala, strukturne karakteristike koštane karlice, priroda prezentacije, kao i da bi se riješilo pitanje načina i vremena porođaja. Istraživanje uključuje:
Pregled i procena spoljašnjih genitalnih organa (vrsta dlakavosti stidnih dlačica – muško ili žensko, pravilan razvoj velikih i malih usana, prisustvo patoloških promena, ožiljci u vulvi i perineumu);
Pregled pomoću ogledala (sklopivih i u obliku kašike) sa procjenom oblika vanjskog ušća grlića maternice, boje sluznice vagine i cerviksa, patoloških promjena i prirode iscjetka;
Vaginalni pregled (digitalni) (prema indikacijama u bilo koje doba trudnoće).
Vaginalni pregled u ranim fazama trudnoće omogućava vam da utvrdite trajanje trudnoće i identificirate patologiju unutarnjih genitalnih organa. U isto vrijeme, stanje se dosljedno procjenjuje:
Vagina je uska (kod žena koje nisu rodile) ili prostrane (kod žene koja je rodila);
Cerviks - dužina, konzistencija, oblik (konusno kod prvorotkinje i cilindrično kod višerotkinje), stanje vanjskog ždrijela (vanjsko ždrijelo je zatvoreno kod prvorotkinje i prolazi vrhom prsta kod višerotkinje);
Uterus - položaj, gestacijska dob u sedmicama, konzistencija (mekana), njena pokretljivost i osjetljivost pri palpaciji; u ranim fazama trudnoće moguće je prepoznati izbočinu nalik grebenu na prednjoj površini materice duž srednje linije (Genterov znak), asimetriju materice zbog izbočenja jednog od njenih uglova (Piskachekov znak), kontrakciju i zbijanje materice pri palpaciji (Snegirev znak);
Dodatci maternice (veličina, konzistencija, bol);
Vaginalni svodovi (visoki, slobodni);
koštana karlica (dohvatljivost rta, deformitet karlice, egzostoza).
Vaginalni pregled tokom donošene trudnoće omogućava utvrđivanje stepena spremnosti mekog porođajnog kanala za porođaj. Prilikom izvođenja studije stanje se procjenjuje uzastopno:
Vagina (uska ili prostrana, prisutnost patoloških promjena);
Cerviks sa definicijom stepena njegove "zrelosti" (tabela 1);
Fetalna bešika (njegovo prisustvo ili odsustvo); prednji dio i njegov odnos prema ravnima karlice;
kosi karlica - visina simfize, prisustvo koštanih izbočina i deformiteta, oblik i dubina sakralne šupljine, dohvatljivost rta i mjerenje dijagonalne konjugate (normalno, rt nije dostignut).
Prenatalna njega je pažljiv, sistematski pregled trudnice radi postizanja boljih rezultata za zdravlje majke i fetusa.
Koncept prenatalne njege (pregled)
Svrha prenatalnog pregleda je:
1) prevenciju, skrining i otklanjanje mogućih komplikacija za majku i fetus, uključujući socio-ekonomske, emocionalne, opšte medicinske i akušerske faktore;
2) edukacija pacijenata iz fiziologije i patologije, porođaja, postporođajnog i ranog neonatalnog perioda; preporuke za unapređenje zdravlja majki i djece;
3) pružanje adekvatne psihološke podrške lekara, partnera i porodice, posebno u slučaju prve trudnoće.
Dakle, prenatalna nega treba da počne u periodu pre začeća (pre-conception care) i završi godinu dana nakon porođaja.
Prenatalna njega uključuje sistematski ambulantni pregled trudnice, koji se provodi prema dobro definisanom planu i uključuje skrining testove za utvrđivanje eventualnih odstupanja od fiziološkog toka trudnoće.
Prenatalninjega uključuje:
- Detaljno razjašnjenje pritužbi trudnice i detaljno prikupljanje anamneze, identifikacija faktora visokog rizika od bolesti koje su postojale prije trudnoće i po potrebi konsultacije srodnih specijalista;
- Opći objektivni klinički i laboratorijski pregledi trudnica; kontrola tjelesne težine;
- Vanjski akušerski pregled;
- Interni akušerski pregled;
- Prenatalni pregled stanja fetusa, identifikacija mogućih komplikacija;
- Preporuke za higijenu, režim, ishranu tokom trudnoće;
- Priprema za porođaj.
Prva poseta trudnice
Prilikom prve posete trudnice lekaru potrebno je prikupiti kompletnu životnu anamnezu i uraditi standardne kliničke i laboratorijske pretrage. Preporučljivo je da se ova poseta obavi između 6. i 10. nedelje trudnoće.
Anamneza... Prilikom prikupljanja pritužbi saznaju datum potonjeg, posebnosti toka ove trudnoće. Pacijentica se pita o simptomima koji mogu ukazivati na bilo kakve komplikacije trudnoće: vaginalni iscjedak, vaginalno krvarenje, curenje, dizurični simptomi. Nakon 20 tjedana trudnoće utvrđuje se priroda fetalnih pokreta i kontrakcija maternice.
Akušerska anamneza obuhvata podatke o postojanju i toku ranijih trudnoća (godina, posledica trudnoće - spontani (spontani) ili medicinski pobačaj, odnosno porođaj, termin pobačaja ili porođaja, karakteristike toka prethodnih trudnoća, pobačaja i porođaja, prisutnost spolno prenosivih bolesti, operacije, traume, vanmaternična trudnoća, višeplodne trudnoće, podaci o vrsti porođaja, trajanju porođaja, porođajnoj težini (odgođeni razvoj fetusa, mala porođajna težina, makrosomija - težina fetusa > 4000 g), komplikacije ( hipertenzija, preeklampsija, prerano odvajanje ili previjanje placente, postporođajno krvarenje i upalne bolesti)).
Opća anamneza uključuje utvrđivanje socijalnog, bračnog statusa, nasljedstva, prisutnosti loših navika (alkohol, duvan, droga, zloupotreba droga), nasilja u porodici, hroničnih ekstragenitalnih bolesti, operacija, komplikacija anestezije koje mogu uticati na tok trudnoće. Svi podaci su jasno evidentirani u medicinskoj dokumentaciji (individualni karton trudnoće i/ili istorija porođaja).
Ciljpregled... Vrši se izuzetno potpun objektivni fizikalni pregled trudnice (tjelesna težina, visina, pregled kože, beločnice, usta, grla, mliječnih žlijezda, otkrivanje edema, proširenih vena, određivanje tjelesne temperature, pulsa, krvnog pritiska, srce i pluća, palpacija abdomena).
Određuje se gestacijska dob fetusa i očekivani datum porođaja. Prilikom prve posete trudnice pregledaju terapeut, stomatolog, otorinolaringolog, oftalmolog, dermatovenerolog, po potrebi i drugi specijalisti.
Prilikom ginekološkog pregleda obraća se pažnja na prisustvo abnormalnosti vulve, vagine, materice i dodataka, veličinu materice u nedeljama trudnoće, dužinu, lokalizaciju i konzistenciju grlića materice. Provodi se studija epitela grlića materice i vaginalne mikroflore. Odredite veličinu zdjelice (klinička pelvimetrija) za prve trudnice i ponovljene trudnice koje su imale kompliciran tok porođaja.
U drugoj polovini trudnoće utvrđuje se visina fundusa materice iznad simfize (u 18-34 nedelje visina materice iznad simfize u cm odgovara gestacijskoj dobi u nedeljama). Ako je visina fundusa materice 3 cm manja od očekivane za datu gestacijsku dob, radi se ultrazvučni pregled kako bi se isključilo moguće kašnjenje u intrauterinom razvoju fetusa. Nakon 10-14 sedmica koristi se dopler studija srčane aktivnosti fetusa. Sprovode se auskultacija srčane aktivnosti fetusa, vanjski akušerski pregled za određivanje položaja, položaja, vrste. Određuje se ton maternice i priroda njenih kontrakcija.
Eksterni akušerski pregled u trećem tromjesečju trudnoće sastoji se od 4 Leopoldove tehnike uz pomoć kojih se utvrđuje položaj fetusa; prednji dio fetusa i njegov silazak u karlicu; položaj fetusa:
- I prijem - palpacija fundusa materice u gornjem kvadrantu abdomena i određivanje dijela fetusa koji se nalazi na dnu maternice;
- Prijem II - palpacija maternice na desnoj i lijevoj strani majke radi određivanja položaja fetusa;
- III prijem - palpacija prezentiranog dijela fetusa, prisustvo umetanja prezentiranog dijela u karlicu;
- IV prijem - utvrđuje se stepen izostavljanja prezentiranog dijela fetusa u karlicu.
Laboratorijapregled uključuje opšti test krvi, nivo, hemoglobin, glukozu, određivanje krvne grupe, Rh faktor, biohemijski test krvi (ukupni proteini i frakcije, testovi funkcije jetre, koagulogram), skrining na sifilis (prisustvo antitela na rubeolu, hepatitis B, HIV , vodene kozice (u drugom slučaju - u nedostatku anamneze), prema indikacijama - antitela na toksoplazmu, opšta analiza urina (prisustvo hematurije, glukozurije, proteinurije, leukociturije). U sumnjivim slučajevima se radi test na trudnoću za potvrdu trudnoće (prisustvo hCG) iscjedak ili bol u donjem dijelu abdomena određuju nivo hCG u krvnom serumu.
Dalje posete, prema preporuci Asosa, treba obavljati svake 4 nedelje do 28 nedelja, svake 2-3 nedelje do 36 nedelja i svake nedelje do porođaja. Za zdrave trudnice, koje imaju nizak rizik od perinatalnih komplikacija, preporučuju se sljedeći periodi pregleda: za trudnice ponovo 6-8, 14-16, 24-28, 32, 36, 39 i 41 sedmica gestacijske dobi; za trudnice po prvi put - dodatne posjete u 10, 12 i 40 sedmici. Za visokorizične trudnice prenatalne posjete treba individualizirati i obično su češće.
Ponovljene posjete trudnice ljekaru
U prvomtrimestar(u ponovljenom obilasku) saznati simptome trudnoće, promjene tjelesne težine, napraviti opći test krvi, urina. Smanjenje hematokrita<32% свидетельствует об , увеличение>40% - o hemokoncentraciji. Savjetuju pacijentice o ishrani, režimu i higijeni tokom trudnoće, upoznaju ih sa fiziologijom trudnoće i porođaja.
U drugom tromjesečju, glavna pažnja se poklanja genetskom skriningu i identifikaciji mogućih fetalnih anomalija, što omogućava, ako je potrebno, prekid trudnoće. Skrining za nivoe alfa-fetoproteina (AFP) majke obično se radi u 15-18 (15-21) sedmici gestacije. Povećanje nivoa AFP (2,5 puta više od prosečnih vrednosti) korelira sa malformacijama neuralne cevi, prednjeg trbušnog zida, gastrointestinalnog trakta i bubrega fetusa, kao i sa nespecifičnim nepovoljnim ishodima trudnoće - fetalna smrt, mala porođajna težina, fetalno krvarenje majke) ; sniženi nivoi AFP-a - uz neke oblike aneuploidije, uključujući Downov sindrom (trisomija 21), Edwardsov sindrom (trisomija 18) i Turnerov sindrom (X0). Osetljivost skrininga se ne povećava uz istovremeno određivanje nivoa hCG i estriola u krvi majke (trostruki skrining).
Genetska amniocenteza ili horionska biopsija, praćena određivanjem kariotipa fetusa, radi se kod trudnica starijih od 35 godina, kao i onih kod kojih postoji visok rizik od rođenja bebe (1:270 i više) i strukturnih hromozomskih abnormalnosti.
Između 18. i 20. nedelje propisuje se ultrazvučni pregled (ultrazvuk) radi isključivanja anatomskih anomalija u razvoju ploda, procene zapremine plodove vode (amnionske tečnosti), lokalizacije placente i gestacijske starosti fetusa. Procijeniti kontraktilnu funkciju materice, stanje grlića materice (mogućnost prijevremenog prekida trudnoće).
U trećemtrimestar procijeniti prirodu kontrakcija materice (Braxton - Hicks). Redovnim kontrakcijama utvrđuje se stanje cerviksa (mogućnost prijevremenog porođaja). Učestalost prenatalnih posjeta se povećava sa svake 2-3 sedmice (između 28. i 36. sedmice gestacije) do sedmičnih posjeta nakon 36. sedmice gestacijske dobi. Neimuniziranim pacijentima sa Rh negativnom krvnom grupom u 28. sedmici trudnoće treba dati 1 dozu anti-Rh gama globulina. Nakon 32-34 sedmice trudnoće koriste se tehnike eksternog akušerskog pregleda (za Leopolda) za identifikaciju položaja, prezentacije, položaja fetusa, stepena ubacivanja i izostavljanja prezentovanog dijela fetusa u karlicu.
Skrining testovi za grupe visokog rizika
U trećem tromjesečju (27-29 sedmica) obavljaju se obavezni skrining laboratorijski testovi: kompletna krvna slika, biohemijski test krvi i koagulogram. Sa smanjenjem hemoglobina<110 г / л диагностируют анемию и назначают препараты железа.
Za prevenciju zatvora u vezi sa upotrebom preparata gvožđa, trudnicama se propisuju i laksativi (laktuloza). Test opterećenja glukozom (Glucose Load Test) je skrining test za gestacijski dijabetes. Sastoji se od oralnog uzimanja 50 g glukoze, nakon čega slijedi mjerenje nivoa glukoze u krvnom serumu nakon 1 sata. Ako nivo glukoze prelazi 14 mmol/L, propisuje se test tolerancije glukoze (TSH). TSH je serija mjerenja glukoze u krvi natašte, a zatim se daje 100 g oralne glukoze. Glukoza u krvi se mjeri 1, 2 i 3 sata nakon oralnog uzimanja glukoze. Test se smatra pozitivnim i ukazuje na gestacijski dijabetes ako nivo glukoze natašte prelazi 105 mmol/L, ili bilo koja 2 ili 3 testa premašuju 190, 165 i 145 mmol/L.
U rizičnoj grupi ponovite ispitivanje vaginalnog iscjetka za gonoreju i PCR za. U 36. sedmici gestacije vrši se skrining na streptokok grupe B.
Faktori rizika za prijevremeni porod
- Istorija prijevremenog porođaja
- Akušerske komplikacije trudnoće (blizanci, ishemijsko-cervikalna insuficijencija, krvarenje)
- Niska tjelesna težina prije trudnoće i neadekvatno povećanje tjelesne težine tokom trudnoće
- Infekcije donjeg genitalnog trakta
- Nepovoljni psihosocijalni faktori
- Vaginalno krvarenje
Simptomi koji prijete trudnoći zahtijevaju posebnu pažnju
- Abdominalni bol ili grčevi
- Česte kontrakcije materice u 20-36 sedmici
- Curenje tečnosti iz vagine
- Značajno smanjenje pokreta fetusa
- Teška glavobolja ili smetnje vida
- Persistentna mučnina
- Groznica ili drhtavica
- Oticanje gornjih udova ili lica
Česte komplikacije trudnoće koje se mogu spriječiti ili svesti na minimum uz odgovarajuću prenatalnu njegu
- Anemija zbog nedostatka gvožđa i folata
- Infekcije urinarnog trakta, pijelonefritis
- tokom trudnoće (preeklampsija)
- Prijevremeno rođenje
- Zastoj u rastu fetusa
- Polno prenosive bolesti i njihov uticaj na novorođenče
- Rh imunizacija
- Fetalna akrozomija
- Karlična prezentacija fetusa tokom porođaja
- Hipoksija i smrt fetusa zbog odgođenog porođaja