Uzroci arterijske hipertenzije kod trudnica. Fetalne komplikacije. Liječenje trudnica sa hipertenzijom

Rusko društvo akušera i ginekologa perinatologije

nazvan po akademiku V.I. Kulakov" Ministarstva zdravlja Rusije Federalne državne budžetske ustanove "Državni istraživački centar za preventivnu medicinu" Ministarstva zdravlja Rusije

DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE ARTERIJSKE HIPERTENZIJE KOD TRUDNICA

Tkačeva Olga Nikolajevna	Prvi zamjenik direktora za nauku i medicinu
	rad Federalne državne budžetske ustanove „Državna istraživanja
	centar za preventivu			medicine“ Ministarstva zdravlja			Rusija,
	profesor, d.m.s.
Šifman Efim Munevič	Profesor Katedre za anesteziologiju i intenzivnu njegu
	PFUR, profesor, dr.med
Mishina Irina Evgenievna	Profesor, doktor medicinskih nauka, načelnik Odeljenja za bolnicu
		Ivanovski		stanje		medicinski
	Institut nazvan po A.S. Bubnova
Runikhina Nadežda Konstantinovna	Šef terapijskog odjela Federalne državne budžetske ustanove „Naučni
	centar za akušerstvo, ginekologiju i perinatologiju im
	akademik V.I. Kulakov» Ministarstva zdravlja Rusije, dr.med
Uškalova Elena Andreevna	Vodeći istraživač, Terapijski odjel
	FSBI „Naučni centar za akušerstvo, ginekologiju i
	Rusija, profesor, d.m.s.
Khodjaeva Zulfiya Sagdulaevna	Glavni istraživač 1. akušerskog odjeljenja
	Patologija trudnoće FSBI "Naučni centar
	akušerstvo, ginekologija i perinatologija nazvana po akademiku
	IN AND. Kulakov» Ministarstva zdravlja Rusije, dr.med
Kirsanova Tatyana Valerievna	Viši naučni saradnik, Odsjek za terapiju
	FSBI „Naučni centar za akušerstvo, ginekologiju i
	perinatologija nazvana po akademiku V.I. Kulakov“ Ministarstvo zdravlja
	Rusija, dr.
Čuhareva Natalija Aleksandrovna	Mlađi istraživač, Terapijski odjel
	FSBI „Naučni centar za akušerstvo, ginekologiju i
	perinatologija nazvana po akademiku V.I. Kulakov“ Ministarstvo zdravlja
Šaraškina Natalija Viktorovna	Terapeut		terapeutski		grane
	„Naučni centar za akušerstvo, ginekologiju i perinatologiju
	nazvan po akademiku V.I. Kulakov» Ministarstva zdravlja Rusije, dr.
Bart Boris Jakovlevič	prof., šef Katedre za polikliničku terapiju
	medicinski	fakultet		ruski		nacionalni
	istraživanja			medicinski		univerzitet
	nazvan po N. I. Pirogovu
Bartoš Leonid Fedorovič	GBOU DPO „Institut za napredne studije Penza
	Lekari” Ministarstva zdravlja Rusije, Odeljenje za terapiju, op
	Medicinska praksa, endokrinologija, dr med., prof

1. Uvod

2. Definicija i klasifikacija hipertenzije tokom trudnoće

3. Dijagnoza hipertenzije tokom trudnoće

4. Taktike vođenja trudnica sa hipertenzijom

5. Medicinska terapija tokom trudnoće

6. Praćenje nakon porođaja.

7. Antihipertenzivna terapija tokom dojenja

8. daleka prognoza

Nivo uvjerljivosti
	dokazi
I : dokazi pribavljeni od strane					A. Jak dokaz da će se ova preporuka poboljšati
randomizirano			kontrolisan
kvalitetno istraživanje					nadmašuju rizik
II-1 : sistematski pregled kohorte					B. dobar dokaz da će se ova preporuka poboljšati
istraživanja					važni pokazatelji i ishodi na dijelu zdravlja pacijenata, sa
II-2:	odvojeno			kohorta
studija			sistematično		mogući rizik
pregled studija slučaj-kontrola					IZ . dobar dokaz da ova preporuka može
II-3 : zasebna studija					poboljšati važne zdravstvene indikatore i ishode
kontrola"
III : stručno mišljenje na osnovu					uvesti ih u red rutinskih i sveprisutnih.
klinički			deskriptivna		D. dobar dokaz da ova preporuka nije
istraživanja		ili izvještaje		komiteti	djelotvoran ili da su koristi veće od rizika
eksperti					I. nema dovoljno argumenata za preporuku
					"za" ili "protiv" jer podaci o efektivnosti
					nedostaje, loš kvalitet ili nedosljedan, balans
					između koristi i rizika se ne može odrediti, međutim,
					drugi faktori mogu uticati na odluku.

LISTA SKRAĆENICA

AH - arterijska hipertenzija BP - krvni pritisak

AKC - povezana klinička stanja AK - antagonisti kalcija ALT - alanin aminotransferaza

AST - aspartat aminotransferaza

β-AB - β-blokatori

ARB - blokatori receptora angiotenzina II

WHO - Svjetska zdravstvena organizacija GB - hipertenzija DBP - dijastolni krvni tlak

DIC - diseminirana intravaskularna koagulacija ACE inhibitori - inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima LDH - laktat dehidrogenaza LS - lijek UIA - mikroalbuminurija UAC - kompletna krvna slika CAM - kompletna analiza urina

POM - oštećenje ciljnog organa PE - preeklampsija

SBP - sistolni krvni pritisak ABPM - ambulantno praćenje krvnog pritiska KVB - kardiovaskularne bolesti Ultrazvuk - ultrazvuk Dopler ultrazvuk - Dopler ultrazvuk HR - puls EKG - elektrokardiografija EhoCG - ehokardiografija

HELLP sindrom - hemoliza povišenih enzima jetre i sindrom niskih trombocita

(hemoliza, povećanje enzima jetre i trombocitopenija)

FDA - Uprava za hranu i lijekove (Uprava za hranu i lijekove SAD)

MgSO4 - Magnezijum sulfat

1. Uvod

Arterijska hipertenzija (AH) kod trudnica jedno je od najčešćih i istovremeno opasnih stanja. U Rusiji, AH se javlja u 5-

30% trudnica. Prema WHO, u strukturi smrtnosti majki, udio hipertenzivnog sindroma je 12%, godišnje u svijetu više od 50 hiljada žena umre tokom trudnoće zbog komplikacija povezanih s hipertenzijom. Arterijska hipertenzija povećava rizik od odvajanja normalno locirane posteljice i masivnog krvarenja, može uzrokovati kršenje cerebralne cirkulacije kod žene, odvajanje mrežnice, eklampsiju. Komplikacije hipertenzije su progresivna placentna insuficijencija i sindrom usporavanja rasta fetusa, au teškim slučajevima -

asfiksija i smrt fetusa. Dugoročnu prognozu žena koje su imale hipertenziju tokom trudnoće karakteriše povećana incidenca gojaznosti, dijabetes melitusa, koronarne bolesti srca i moždanog udara. Djeca ovih majki pate i od raznih metaboličkih, hormonalnih, kardiovaskularnih bolesti.

2. Definicija i klasifikacija arterijske hipertenzije u trudnoći

Arterijska hipertenzija je stanje koje karakterizira povećan

nivo krvnog pritiska (BP).

Kriterijum za hipertenziju kod trudnica je nivo sistolnog krvnog pritiska > 140 mm

Hg i/ili dijastolni krvni pritisak > 90 mm Hg.

Povećanje krvnog pritiska potrebno je potvrditi sa najmanje dva mjerenja u razmaku od najmanje četiri sata.

Ranije je hipertenzija kod trudnica dijagnosticirana i povećanjem SBP-a za 30 mm Hg. Art. i/ili DBP na 15 mm Hg. Art. u poređenju sa originalnim podacima. IN

ovaj dijagnostički kriterij je sada isključen iz svih međunarodnih preporuka.

Klasifikacija stepena povećanja krvnog pritiska

Postoje dva stepena težine hipertenzije, srednji i teški, koji ima

od fundamentalnog značaja za procenu prognoze i izbor taktike vođenja pacijenata.

Hg i povezan je s visokim rizikom od moždanog udara. Za potvrdu

ponovno mjerenje se vrši u roku od 15 minuta.

Klasifikacija hipertenzije tokom trudnoće

1. Hronična hipertenzija

2. Gestacijska hipertenzija

3. Preeklampsija/eklampsija

4. Preeklampsija/eklampsija kod kronične hipertenzije

Hronična hipertenzija je hipertenzija koja se dijagnosticira prije trudnoće ili prije 20. tjedna gestacije.

Hronična hipertenzija čini oko 30% svih hipertenzivnih stanja kod trudnica. Prevalencija kronične hipertenzije među mladim ženama nije visoka,

međutim, značajno se povećava kako se starost pacijenata povećava. Među trudnicama starosti 18-29 godina, hronična hipertenzija se javlja kod 0,6-2% žena, a kod 6-22,3% žena starosti 30-39 godina.

Hronična hipertenzija je hipertenzija (AH) ili sekundarna

(simptomatska) hipertenzija. U trudnoći kod pacijenata sa hroničnom hipertenzijom nije moguće adekvatno proceniti stepen povećanja krvnog pritiska, jer u I i II trimestru obično se bilježi fiziološki pad razine krvnog tlaka.

gestacijska hipertenzija - porast krvnog pritiska, prvi put zabeležen nakon 20

nedeljama trudnoće i nije praćeno proteinurijom. Gestacijski hipertenzija prelazi u PE u 50% slučajeva.

Preeklampsija, sindrom specifičan za trudnoću koji se javlja nakon 20. nedelje gestacije, određuje se prisustvom hipertenzije i proteinurije (više od 300 mg proteina u dnevnom urinu). Teška PE je praćena zatajenjem više organa. Javlja se kod 3-14% trudnica. Prisustvo edema nije dijagnostički kriterij za PE. Kod fiziološki teče trudnoće, učestalost edema

dostiže 60%.

Eklampsija se dijagnosticira kada žene sa PE dožive napade,

što se ne može objasniti drugim razlozima.

Šifriranje hipertenzivnih stanja u trudnica prema med

klasifikacija bolesti 10. revizije (ICD-10)

Hronična hipertenzija
	trudnoća, porođaj i postporođajni period
Hronična hipertenzija (GB)	Već postojeća esencijalna hipertenzija
	Već postojeća kardiovaskularna hipertenzija
	komplicira trudnoću, porođaj i postporođajni period
	Postojeći		bubrežni	hipertenzija,
	komplicira trudnoću, porođaj i postporođajni period
	Prethodno postojeće kardiovaskularne i bubrežne bolesti
	hipertenzija koja otežava trudnoću, porođaj i
	postpartalni period
Hronična hipertenzija	Postojeći		sekundarno	hipertenzija,
(sekundarna hipertenzija)	komplicira trudnoću, porođaj i postporođajni period
Hronična hipertenzija	Komplikuje već postojeća hipertenzija
(neodređeno)	trudnoća, porođaj i puerperijum, nespecificirano

PE na pozadini hronične			Postojeći			hipertenzija
			povezana proteinurija
			Edem i proteinurija uzrokovani trudnoćom
			hipertenzija
			oteklina uzrokovana trudnoćom
			Proteinurija izazvana trudnoćom
			Edem izazvan trudnoćom sa proteinurijom
Gestacijska hipertenzija			uzrokovano	trudnoća		hipertenzija
			značajna proteinurija
preeklampsija (PE)			uzrokovano	trudnoća		hipertenzija
			značajna proteinurija
PE umjereno teška			Preeklampsija (nefropatija) umjerene težine
PE težak			Teška preeklampsija
			Preeklampsija (nefropatija), nespecificirana
Eklampsija			Eklampsija
Eklampsija			Eklampsija tokom trudnoće
trudnoća
Eklampsija na porođaju			Eklampsija na porođaju
Eklampsija u postporođajnom periodu			Eklampsija u postporođajnom periodu
Eklampsija	neodređeno		Eklampsija, nespecificirana
do roka
			Hipertenzija majke, nespecificirana
Kriterijum za hipertenziju kod trudnica je nivo sistolnog krvnog pritiska > 140 mm Hg.
i/ili dijastolni krvni pritisak > 90 mm Hg.
Teška hipertenzija se dijagnosticira kada je SBP ≥ 160 mmHg. i/ili DBP ≥ 110 mm

3. Dijagnoza arterijske hipertenzije tokom trudnoće

Merenje krvnog pritiska treba raditi kod trudnice u mirovanju nakon 5-minutnog odmora, tokom prethodnih sat vremena žena ne treba da obavlja teške fizičke aktivnosti. Mjerenje krvnog pritiska vrši se u položaju trudnice

"sjedeći", u udobnom položaju. Manžetna se postavlja na ruku tako da je niža

ivica mu je bila 2 cm iznad lakta, a gumeni dio manžetne prekriven

najmanje 80% obima ramena. Obično se koristi manžetna širine 12-13 cm,

30-35 cm dužine, tj. srednja veličina. Za pacijente sa vrlo velikim ili vrlo malim obimom ruke, potrebno je imati veliku i malu manžetnu.

Živin stupac ili strelica tonometra moraju biti na nuli prije početka mjerenja. Mjerenje krvnog tlaka vrši se dva puta, u razmaku od najmanje jedne minute, na obje ruke.

Nivo SBP je određen I fazom Korotkovljevih tonova, DBP - V fazom (potpuni nestanak zvučnih signala). Kod 15% trudnica V faza se ne može odrediti. IN

U ovim slučajevima nivo DBP se utvrđuje u fazi IV, tj. u vreme značajnog slabljenja tonova. „Zlatni standard“ za mjerenje krvnog pritiska kod trudnica je auskultatorna metoda, a mogu se koristiti i validirani oscilometrijski tonometri.

Nakon otkrivanja hipertenzije kod trudnice, pacijentkinju treba pregledati radi

razjašnjenje porijekla hipertenzivnog sindroma, isključivanje simptomatske hipertenzije;

određivanje težine hipertenzije;

identifikaciju pratećih poremećaja organa, uključujući stanje organa;

mete, placenta i fetus.

Plan pregleda za hroničnu hipertenziju:

Konsultacije: terapeut (kardiolog), neurolog, oftalmolog, endokrinolog.

Instrumentalne studije: EKG, Echo-KG, ABPM, ultrazvuk bubrega + ultrazvuk sudova bubrega.

Laboratorijske pretrage: OVK, OAM, biohemijski test krvi (+lipidni spektar), mikroalbuminurija (MAU).

Ako dijagnoza nije razjašnjena u fazi planiranja trudnoće, potrebno je provesti dodatne preglede kako bi se isključila sekundarna priroda hipertenzije. Plan posebnih pregleda za utvrđivanje sekundarne prirode hipertenzije kod svakog pacijenta sastavlja se pojedinačno, ovisno o navodnoj patologiji.

(bolest bubrega, koarktacija aorte, tireotoksikoza, akromegalija, Itsenko-Cushingov sindrom i bolest, primarni hiperaldosteronizam, feohromocitom). Sekundarna hipertenzija se javlja u oko 5% slučajeva, od čega je renalna hipertenzija najčešća, manja od 3% (renoparenhimska hipertenzija čini 2/3, renovaskularna hipertenzija 1/3). S tim u vezi, imenovanje ultrazvuka bubrega i ultrazvuka je opravdano.

bubrežnih sudova kod svih trudnica sa hipertenzijom. Primarni hiperaldosteronizam se javlja u 0,3-

1% slučajeva, Itsenko-Cushingov sindrom - manje od 1%, feohromocitom - manje od 1%. Drugi oblici sekundarne hipertenzije dijagnosticiraju se još rjeđe.

Plan pregleda za sumnju na PE:

Konsultacije: terapeut (kardiolog), neurolog, oftalmolog.

Instrumentalne studije: EKG, ABPM, ultrazvuk bubrežnih sudova, transkranijalna doplerografija sudova baze mozga i periorbitalna doplerografija.

Laboratorijske studije: OVK + šistociti, OAM, biohemijski test krvi

(+ albumin, AsAT, AlAT, LDH, mokraćna kiselina), hemostaziogram + D-dimer, Rehbergov test + dnevna proteinurija + MAU.

Tipične promjene u nizu laboratorijskih parametara tokom razvoja PE

Laboratorija		Promjene u razvoju fizičkog vaspitanja
indikatori
hemoglobin i	Podići	vrijednosti	indikatori		zahvaljujući
hematokrit	hemokoncentracija. Karakteristika PE i je
	indikator težine procesa. Sa nepovoljnim kursom
	vrijednosti se mogu sniziti ako se razvije
Leukociti	Neutrofilna leukocitoza
trombociti	Smanjenje, nivo je manji od 100 x 109 / l označava
	razvoj teške PE
Smear peripheral	Prisutnost fragmenata crvenih krvnih zrnaca (šizocitoza, sferocitoza)
	ukazuje na razvoj hemolize kod teške PE
Hemostaziogram	Znakovi DIC-a
Kreatinin u serumu /	Povećanje/smanjenje brzine glomerularne filtracije, in
Rehbergov test	u kombinaciji sa oligurijom, ukazuje na prisustvo teške PE
Mokraćna kiselina	Podići	povezane		nepovoljan
	perinatalnih ishoda, a također je prediktor PE
	sa gestacijskom hipertenzijom
ASAT, ALT	Povećanje ukazuje na tešku PE
	Povećanje (ukazuje na razvoj hemolize)
Serumski albumin	odbiti
Serum bilirubin	Povećan zbog hemolize ili oštećenja jetre
mikroalbuminurija	Prediktor je razvoja proteinurije
Proteinurija	Hipertenzija tokom trudnoće, praćena proteinurijom,
	treba smatrati PE dok se ne dokaže
	suprotno

Izolacija dva stepena težine PE, umjerene i teške, važno je odrediti taktiku vođenja trudnica:

1. Kod srednje teške PE neophodna je hospitalizacija i pažljivo praćenje stanja trudnice, ali je moguće produžavanje trudnoće.

2. Kod teške PE, potrebno je riješiti pitanje porođaja odmah nakon stabilizacije stanja majke.

Kriterijumi za težinu PE

Indikator	Umjereno
	≥ 140/90 mmHg		> 160/110 mmHg
Proteinurija	> 0,3 g, ali< 5 г/сут		> 5 g/dan
Kreatinin			> 100 µmol/l
Albumen	normalno / smanjeno		< 20 г/л
Oligurija	nedostaje		<500 мл/сут
Oštećena funkcija jetre	nedostaje		povećanje ALT, AST
trombociti	norma / smanjena		<100х109 /л
	nedostaje
Neurološki simptomi	nedostaje
Zastoj u rastu fetusa

PE na pozadini kronične hipertenzije dijagnosticira se kod trudnica s kroničnom hipertenzijom u sljedećim slučajevima:

1) pojava proteinurije nakon 20 nedelja po prvi put (0,3 g proteina ili više u dnevnom urinu) ili značajno povećanje prethodno postojeće proteinurije;

2) napredovanje hipertenzije kod onih žena kod kojih je krvni pritisak bio lako kontrolisan pre 20. nedelje trudnoće;

3) pojava nakon 20 sedmica znakova zatajenja više organa.

Dijagnoza hipertenzije tokom trudnoće zasniva se na kancelarijskom merenju krvnog pritiska u medicinskom okruženju.
institucija
Položaj pacijenta pri mjerenju krvnog pritiska u "sjedećem" položaju, manžetna treba
biti na nivou srca
Manžeta merača krvnog pritiska mora odgovarati obimu nadlaktice
pacijentice
Nivo SBP je određen I fazom Korotkofovih zvukova, DBP - V fazom
ABPM se može koristiti za sumnju na hipertenziju bijelog mantila
Žene sa sumnjom na PE treba da urade laboratorijske pretrage
da se razjasni dijagnoza
Proteinuriju treba procijeniti kod svih trudnica.
Gornja granica norme dnevnog gubitka proteina tokom trudnoće je 0,3 g / l

4. Taktike vođenja trudnica sa različitim oblicima hipertenzije

Cilj liječenja trudnica sa hipertenzijom različitog porijekla je sprječavanje razvoja komplikacija kod majke i fetusa zbog visokog krvnog pritiska u trudnoći i tokom porođaja. Farmakoterapija, ako je moguće, treba da bude patogenetska i da obezbedi zaštitu organa. Adekvatna antihipertenzivna terapija tokom trudnoće takođe će doprineti maksimalnom smanjenju ukupnog rizika od KVB na duži rok.

Krvni pritisak (BP) u tijelu tjera krv da se kreće kroz sudove i opskrbljuje organe i tkiva hranjivim tvarima. Sila pritiska na sudove mjeri se u milimetrima žive (mm Hg). Gornji, ili sistolni, pritisak je stanje u kojem je srčani mišić apsolutno komprimovan za dalje pumpanje krvi kroz krvne sudove. Niži pritisak, dijastolički, pokazatelj je kada je srčani mišić potpuno opušten. Očitavanja gornjeg pritiska od 90 do 120 mm Hg smatraju se normalnim. Art. Dozvoljen je krvni pritisak do 130/80-60. Ali tokom trudnoće, ove norme ponekad odstupaju. Arterijska hipertenzija kod trudnica, baš kao i dijagnosticirana hipertenzija kod trudnica, nastaje iz više razloga odjednom.

U trudnoći dolazi do hormonalnih promjena, rastom fetusa formira se jedan ili više dodatnih krugova cirkulacije krvi u posteljici kod višeplodne trudnoće. Ovo je neophodno da bi se obezbedila ishrana za nerođeno dete. Opterećenje srčanog mišića dramatično se povećava, jer srce naporno radi. Tokom ovog perioda, vjerovatnoća arterijske hipertenzije je velika. Ako razlika između uobičajenog radnog tlaka ne prelazi 10%, ništa ne prijeti zdravlju žene i nerođenog djeteta. Ali pokazatelji koji prelaze normu iznad 15-20% ukazuju na pojavu gestacijske hipertenzije, a u slučaju trajnog viška tlaka, sumnja se na hipertenziju kod trudnice.

Hipertenzija u trudnoći nastaje iz istih razloga kao i kod svih, iako postoje specifični faktori koji mogu privući pažnju ljekara koji prisustvuje, a to su:

1. Nasljednost. Doktor otkriva da li neko od rođaka pati od hipertenzije, nivoa pritiska prije trudnoće.
2. Starost žene. Nakon 30-35 godina, postoji veća šansa da se hipertenzija razvije tokom trudnoće.
3. redosled trudnoće. Doktor analizira karakteristike toka prethodnih trudnoća kako bi formirao ukupnu sliku.
4. interval između porođaja. Period od dvije godine smatra se optimalnim. Ako tijelo nije imalo vremena da se odmori od prethodne trudnoće, vjerovatnoća da će žena razviti gestacijsku hipertenziju ili hipertenziju se višestruko povećava.
5. Višeplodna trudnoća. Hipertenzija se kod trudnica s višeplodnom trudnoćom javlja gotovo uvijek, ali obično nestaje odmah nakon porođaja. Izuzetak: ako je žena ranije bolovala od hipertenzije.

1. Prisutnost mentalnih, neurogenih poremećaja, depresije.
2. Fizička aktivnost, način života, loše navike.
3. Toksikoza.

Hipertenzija kod trudnica često je izazvana pratećim bolestima:

• dijabetes melitus;
• anemija
• hipotireoza;
• gojaznost;
• kardiovaskularne bolesti;
• otkazivanja bubrega.

Klasifikacije hipertenzije tokom trudnoće

Arterijska hipertenzija u trudnoći dijeli se na sljedeće vrste:

• Blaga: krvni pritisak do 150/90 mm Hg. Art. Uočava se edem nogu, protein se pojavljuje u urinu (do 1 g).
• Srednji: krvni pritisak do 170/110 mm Hg. Art.
• Teška: krvni pritisak iznad 180/120 mm Hg. Art.

Kod umjereno teških oblika trudnice, hospitalizacije ili mirovanja u krevetu, indicirano je liječenje lijekovima u cilju očuvanja ploda.

Ovaj oblik se naziva i kasna toksikoza. Najopasnija je kombinacija preeklampsije s kroničnom hipertenzijom. Tačan uzrok preeklampsije nije identificiran. Vjeruje se da je to genetski uvjetovana patologija.

Ako se dijagnoza otkrije prije 34. tjedna, pacijentkinji se propisuju kortikosteroidi za ubrzanje polaganja pluća u fetusa, nakon čega slijedi prijevremeni porođaj.

1. Preeklampsija je višak krvnog pritiska u drugom ili trećem trimestru trudnoće. To je komplikacija koja nastaje usled perzistiranja povišenog krvnog pritiska tokom trudnoće, koju karakteriše pojava edema, proteina u mokraći. U budućnosti se javljaju zatajenje bubrega, oštećenje mozga, napadi poput epilepsije. Doktori glavnim uzrokom preeklampsije nazivaju veliko povećanje tjelesne težine kod trudnica. Zbog toga doktori redovno vagaju trudnice tokom pregleda. Opasnost je da se krvni sudovi placente tokom preeklampsije oštete zbog nakupljanja viška tečnosti i edema, a fetus dobija manje kiseonika i ishrane, stanje se razvija u sledeći oblik.
2. Eklampsija. Ovaj oblik je izuzetno opasan, glavni je uzrok smrti trudnica. Žena "u položaju" ima konvulzije kao kod epilepsije, gubi svest.

Simptomi hipertenzije u trudnoći

Simptomi visokog krvnog tlaka kod trudnica su po mnogo čemu slični općim manifestacijama arterijske hipertenzije, a to su:

• jak bol u glavi, gornji peritoneum, vrtoglavica;
• zamagljen vid, strah od svjetla, tinitus;
• iznenadna mučnina koja prelazi u povraćanje;
• povećan broj otkucaja srca - tahikardija;
• debljanje zbog zadržavanja tečnosti;
• nedostatak daha, slabost;
• krvarenje iz nosa;
• poremećaji u radu jetre, što rezultira tamnim izmetom, žutilom kože;
• crvenilo lica zbog crvenila;
• smanjenje nivoa trombocita u krvi zbog njenog lošeg zgrušavanja. Vidi se iz analize krvi;
• mentalni poremećaji: pojava straha od smrti, anksioznost.

Oštećenje vida ili sluha uz istovremene glavobolje ukazuju na pojavu cerebralnog edema i predkonvulzivnog stanja. Kratkoća daha se ponekad javlja ne samo zbog povećanog pritiska, već i zbog rasta trbuha.

Pri dubokom udahu grudi se lagano podižu, a pri snažnom izdisaju se sužavaju. Kod trudnice rastući stomak ne dozvoljava da se grudi normalno kontrahuju, što uzrokuje porast krvnog pritiska. Srčani mišić mora jače raditi kako bi isporučio kisik svim organima, uključujući placentu.

Ako se pojavi barem jedan od navedenih znakova, odmah se obratite ljekaru, tako kasne komplikacije kod trudnica kao što su preeklampsija i eklampsija je teško ispraviti. Rizik od razvoja komplikacija zbog povišenog krvnog tlaka je da fetus doživi gladovanje kisikom, odnosno hipoksiju, zbog poremećene opskrbe krvlju u posteljici. Kao rezultat toga, intrauterini razvoj je odgođen ili dolazi do prijevremenog ljuštenja posteljice, što dovodi do smrti fetusa.

Dijagnoza trudnica sa visokim krvnim pritiskom

Za kompletan pregled trudnicama sa arterijskom hipertenzijom propisuje se:

• opšti pregled sa merenjem pulsa, otkucaja srca;
• Ultrazvuk srca ili ehokardioskopija;
• identifikacija komorbiditeta;

• pregled očnog dna od strane oftalmologa;
• pregled kod endokrinologa;
• biohemijski i opći test krvi;
• ispitivanje urina na proteine, prisustvo krvi u njemu, nivo glomerularne filtracije.

Liječenje i kontraindikacije

Liječenje lijekovima kod trudnica svodi se na korekciju antihipertenzivne terapije. Trudnice ne bi trebalo da uzimaju uobičajene lekove koji snižavaju krvni pritisak, pa im se ne propisuju ATP inhibitori: Captopril, Enalapril.

Takođe, tokom trudnoće ne možete uzimati blokatore receptora angiotenzina II: "Valsartan", "Losartan", jer njihovo teratogeno svojstvo uzrokuje patologije, deformitete fetusa. Iz istog razloga, zbog teratogenog učinka, lijek "Diltiazem" je kontraindiciran.

"Rezerpin" deprimira nervni sistem, dugo cirkuliše u krvi i takođe se ne koristi u lečenju trudnoće.

"Spironolakton" zbog antiandrogenog djelovanja - smanjenja nivoa muških hormona - i povezanog rizika od razvoja abnormalnosti genitourinarnog sistema kod fetusa, također se ne koristi u liječenju trudnica i dojilja.

Lečenje trudnica u slučaju hitne pomoći kod vrednosti krvnog pritiska od 140/90 mm Hg. st.:

1. "Nifedipin" (10 mg): ispod jezika, po jedna tableta. Preporučuje se uzimanje do tri komada tokom dana. Za vrijeme prijema potrebno je biti u ležećem položaju zbog moguće vrtoglavice nakon uzimanja lijeka.
2. "Magnezija", ili magnezijum sulfat, - intravenozno, ponekad nakon brze infuzije u venu, stavlja se kapaljka. Antikonvulziv sa hipotenzivnim djelovanjem. Dozu propisuje samo ljekar.
3. "Nitroglicerin" - intravenozno, kapaljkom, spora infuzija. Rijetko se koristi ako drugi lijekovi ne pomažu. Snažan vazodilatator sa hipotenzivnim efektom.

Nemedikamentozno liječenje trudnica svodi se na ranu registraciju: do 12 sedmica. Do tog vremena obično se odlučuje o pitanju održavanja ili prekida trudnoće. Sa kasnim pristupima, pitanje prekida postaje problematično. Kod sljedeće pacijentkinje pri svakoj posjeti antenatalnoj ambulanti mjeri se pritisak na obje ruke. Kod arterijske hipertenzije trudnici se preporučuje vođenje dnevnog dnevnika, u koji treba bilježiti krvni tlak, puls ujutro i navečer. Prilikom uzimanja lijeka potrebno je izbrojati broj dnevnih mokrenja.

Ukoliko postoji potreba za planskom hospitalizacijom pacijenta, ona se provodi u tri faze.

I faza hospitalizacije: do 12 sedmica. Pacijentica se smješta na kardiološki odjel i odlučuje da li se trudnoća može ostaviti bez opasnosti za majku. U slučaju hipertenzije 1. stepena (BP do 140/90 mm Hg) nema kontraindikacija za trudnoću.

Kod hipertenzije II stepena (do 160/95 mm Hg), trudnoća se ostavlja pod strogim nadzorom specijaliste. Ali to je moguće ako nema popratnih bolesti: dijabetesa, poremećaja srčanog ritma, bolesti bubrega.

Ako se II stepen hipertenzije ne može korigovati ili se razvije III stepen, to je razlog za prekid trudnoće.

Druga faza hospitalizacije provodi se u trajanju od 28-32 sedmice. Trudnica se smešta na kardiološko odeljenje radi procene kompenzacione srčane aktivnosti. U ovom trenutku, vaskularni krevet je maksimalno opterećen tekućinom, uz nestabilno stanje kardiovaskularnog sistema, rješava se pitanje ranog porođaja.

Treća faza hospitalizacije provodi se u periodu otprilike dvije sedmice prije porođaja. U ovom trenutku rješava se pitanje metode akušerstva, procjenjuju se rizici za majku i bebu.

Neplanirane hospitalizacije provode se u bilo koje vrijeme prema indikacijama.

Preventivne radnje

Trudnoća i prateća hipertenzija je ozbiljan test za žensko tijelo. Ignorirati simptome i nadati se da će "proći" neodgovorno je.

Kao i kod svake bolesti, kod arterijske hipertenzije ili hipertenzije, moraju se pridržavati preventivnih mjera:

1. Jedite ispravno, isključujući masnu, slanu, konzerviranu hranu. Pratite vlastitu težinu: povećanje nije više od 15 kg za cijelu trudnoću. Korisno je svaki dan za snižavanje krvnog pritiska uzimati barem jednu čašu soka od brusnice, brezovog soka, ¼ šolje soka od cvekle prije jela.
2. Ostavite pušenje i alkohol.
3. Prije trudnoće posebno su važne antiinfektivne i protuupalne terapije.
4. Umjerena fizička aktivnost, šetnje na ulici.
5. Izbjegavajte stresne situacije, preopterećenja, pridržavajte se režima rada i odmora, dovoljno spavajte. Psihološka podrška najbližih pomaže trudnici.
6. Redovno mjerite krvni pritisak.

Važno je zapamtiti da je samoliječenje trudnica s arterijskom hipertenzijom, hipertenzijom kategorički kontraindicirano. Nepravilan unos lijekova dovodi do razvoja komplikacija: eklampsije, preeklampsije, koja je na prvom mjestu među uzrocima smrti trudnica.

Arterijski hipertenzija(AH) je najčešća komplikacija trudnoća i uzrok majčinog i perinatalnog morbiditeta i mortaliteta širom svijeta. Tokom normalnog trudnoća sistolni pritisak se neznatno mijenja; međutim, dijastolni u ranim fazama (13-20 sedmica) se smanjuje u prosjeku za 10 mm Hg. Art. a u trećem tromjesečju se vraća na vrijednosti koje su bile ranije trudnoća. Termin "hipertenzija" trudnoća"; pokriva širok spektar uslova u kojima arterijski pritisak uveliko varira . Proučavanje literature otkriva da je klasifikacija hipertenzija at trudnice je povezan s brojnim problemima, uključujući, na primjer, pitanje koji Korotkov zvuk (faza IV ili V) treba koristiti za mjerenje dijastolnog pritiska. Sve moderne definicije i klasifikacije, kada se koriste za dijagnostiku i liječenje, pokazuju određene nedostatke. Međutim, u najnovijem izvještaju Radne grupe za visoko arterijski pritisak kod trudnica (Radna grupa za visok krvni pritisak u trudnoći), preporučuje se za upotrebu klasifikacijski sistem koji je predložio Američki koledž za akušerstvo i ginekologiju 1972. godine. hipertenzivna poremećaji u trudnoći u tri kategorije: hronično hipertenzija. gestacijski hipertenzija i preeklampsiju(Tabela 1).

Hronična hipertenzija

Prevalencija hronična hipertenzija kod trudnica je 1-5%. Ovaj pokazatelj raste s godinama, viši je i kod gojaznih žena. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamnestičkih podataka (nivo pritiska pre trudnoće) ili porasta pritiska na 140/90 mm Hg. i više do 20. nedelje trudnoće.

Vrlo je teško dijagnosticirati kroničnu hipertenziju kod trudnica ako pritisak prije trudnoće nije poznat. U takvim slučajevima dijagnoza se obično zasniva na prisutnosti hipertenzije prije 20. sedmice trudnoće. Međutim, kod nekih žena hipertenzija u ovom periodu može biti prva manifestacija preeklampsije. Štaviše, zbog fiziološkog smanjenja arterijski pritisak tokom drugog trimestra, mnoge žene sa hroničnom hipertenzijom imaju normalne nivoe pre 20. nedelje trudnoće arterijski pritisak.

Hipertenzija se često klasifikuje kao blaga, umerena, teška ili veoma teška na osnovu nivoa sistoličkog ili dijastolnog pritiska. Tokom trudnoće, hronična hipertenzija se može klasifikovati kao blaga ili teška. . Iako ne postoji jednoznačna definicija blage hipertenzije, opšte je prihvaćeno da nivo dijastoličkog pritiska od 110 mmHg ili više (na V Korotkovom zvuku) ukazuje na tešku hipertenziju.

Novorođenčad žena sa hroničnom hipertenzijom ima ozbiljnu prognozu, koja je uglavnom posledica preeklampsije.

Ni egzacerbacija hipertenzije ni edem nisu pouzdani pokazatelji razvoja preeklampsije. Najbolji pokazatelj preeklampsije je pojava proteinurije (najmanje 300 mg u 24 sata) u odsustvu bolesti bubrega.

Rizik za majku i fetus

Trudnice s kroničnom hipertenzijom imaju povećan rizik od razvoja preeklampsije i abrupcije placente, a njihova djeca imaju povećan perinatalni morbiditet i mortalitet. Vjerojatnost ovih komplikacija je posebno velika kod žena koje već duže vrijeme boluju od teške hipertenzije ili imaju kardiovaskularnu i bubrežnu patologiju. osim toga, morbiditet i mortalitet majki i djece se povećava ako trudnica ima dijastolni pritisak od 110 mm Hg ili više tokom prvog tromjesečja. Nasuprot tome, ishodi za žene sa blagom, nekomplikovanom hroničnom hipertenzijom tokom trudnoće i njihovu decu su slični onima za zdrave trudnice.

Tretman

Rezultati retrospektivnih studija na trudnicama pokazuju da antihipertenzivna terapija smanjuje učestalost moždanog udara i kardiovaskularnih komplikacija kod trudnica s dijastoličkim tlakom iznad 110 mmHg. Postoji opšta saglasnost da trudnice sa teškom hipertenzijom treba da primaju medicinsku terapiju, ali je nejasno da li je takva terapija opravdana kod blagog stepena esencijalne hipertenzije.

Prednosti dugotrajne terapije usmjerene na smanjenje arterijski pritisak kod netrudnih, srednjih i starijih osoba sa dijastoličkim pritiskom manjim od 110 mm Hg (blaga hipertenzija). Ove koristi su najočitije nakon 4-6 godina liječenja kod muškaraca starijih od 50 godina sa faktorima rizika za kardiovaskularne bolesti ili moždani udar. Međutim, većina trudnica s blagom kroničnom hipertenzijom mlađa je od 40 godina i ima nekompliciranu hipertenziju. Zbog toga liječenje blage kronične hipertenzije u trudnoći nije opravdano .

To je neophodno Antihipertenzivna terapija kod trudnica sa blagom hipertenzijom smanjila je rizik od preeklampsije, abrupcije placente, prijevremenog porođaja i perinatalnog mortaliteta. Trenutno postoji neizvjesnost u pogledu primjerenosti liječenja trudnica s blagom kroničnom hipertenzijom.

Antihipertenzivi mogu imati štetne efekte na majku, fetus ili novorođenče, a neki uticaji se pokazuju već nakon neonatalnog perioda. Antihipertenzivi mogu imati i indirektan učinak na fetus, smanjenjem uteroplacentarnog protoka krvi, i direktan, djelovanjem na pupčanu ili kardiovaskularnu cirkulaciju fetusa.

Najčešće se koristi u liječenju kronične hipertenzije u trudnoći metildopa . Kratkotrajna (u prosjeku unutar 24 dana) terapija metildopom tokom trećeg trimestra ne utiče na uteroplacentarni protok krvi i fetalnu hemodinamiku. Osim toga, nakon produžene primjene metildope kod trudnica, nisu zabilježeni ni trenutni ni odgođeni efekti na fetus i novorođenče. Atenolol . protiv, ima izražen učinak na uteroplacentarni protok krvi i fetalnu hemodinamiku . kao i rast fetusa. Podaci o nuspojavama drugih b-blokatora kada se koriste tokom trudnoće su kontradiktorni. Štaviše, nisu sprovedene studije o odgođenim efektima ovih lijekova na djecu.

Metaanaliza 9 randomiziranih studija koje su uspoređivale terapiju diureticima i bez liječenja kod 7000 trudnica s normalnim krvnim tlakom nije pronašla nikakvu razliku u učestalosti nuspojava između ove dvije grupe. Učinak diuretika na rast fetusa nije analiziran. Terapija diuretici kod trudnica s blagom kroničnom hipertenzijom dovode do smanjenja volumena plazme, što može biti izuzetno nepovoljno za rast fetusa.

Upotreba inhibitora angiotenzin konvertujućeg enzima u trudnoći je kontraindikovana jer ovi lijekovi uzrokuju usporavanje rasta fetusa, oligohidramnion, urođene mane, neonatalnu bubrežnu insuficijenciju i neonatalnu smrt.

Žene sa hroničnom hipertenzijom treba da se pregledaju pre začeća . tako da se lijekovi koji mogu biti opasni za fetus (inhibitori angiotenzin-konvertujućeg enzima i atenolol) zamjenjuju drugim lijekovima, kao što su metildopa i labetalol. Mnoge žene s kroničnom hipertenzijom primaju diuretike; o pitanju da li treba nastaviti sa takvom terapijom tokom trudnoće, mišljenja su različita.

Odluka o započinjanju terapije lijekovima kod žena s kroničnom hipertenzijom treba uzeti u obzir težinu hipertenzije, potencijalni rizik od oštećenja ciljnog organa i prisustvo ili odsustvo već postojeće kardiovaskularne bolesti. Lijek prve linije je metildopa . Ako postoje kontraindikacije za njegovu primjenu (kao što je ozljeda jetre uzrokovana lijekovima) i ako je neučinkovit ili nepodnošljiv, tada labetalol .

Gestacijska hipertenzija

Gestacijska hipertenzija se odnosi na pojavu visokog krvnog pritiska bez drugih simptoma preeklampsije nakon 20. sedmice trudnoće kod žena. , koji su prethodno imali normalan krvni pritisak. Kod nekih žena gestacijska hipertenzija može biti rana manifestacija preeklampsije, dok kod drugih može biti znak neprepoznate kronične hipertenzije. općenito, ishod trudnoće s gestacijskom hipertenzijom je dobar bez terapije lijekovima.

Preeklampsija

Tradicionalno ispod preeklampsija se odnosi na pojavu hipertenzije, edema i proteinurije nakon 20. nedelje trudnoće sa prethodno normalnim krvnim pritiskom . Razlike između preeklampsije i gestacijske hipertenzije su sažete u Tabeli 1. Općenito, preeklampsija se definira kao hipertenzija plus hiperurikemija ili proteinurija ; klasifikuje se kao blag ili težak u zavisnosti od stepena povećanja krvnog pritiska, težine proteinurije ili oboje. Trenutno ne postoji saglasnost o definiciji blage hipertenzije, teške hipertenzije ili teške proteinurije. Međutim, fokusiranje na hipertenziju ili proteinuriju može minimizirati klinički značaj poremećaja u drugim organima. Na primjer, neke žene sa sindromom hemolize, povišenim enzimima jetre i niskim brojem trombocita (HELLP sindrom) doživljavaju komplikacije opasne po život (plućni edem, akutno zatajenje bubrega ili ruptura jetre), ali postoji mala ili nikakva hipertenzija s minimalnom proteinurijom. Štaviše, među ženama sa preeklampsijom koje razviju napade (eklampsiju), 20% žena ima dijastolički pritisak ispod 90 mmHg. a proteinurija je odsutna. Neke žene s preeklampsijom imaju znakove i simptome koji se pogrešno smatraju drugim poremećajima (tabela 2).

Etiologija i patogeneza

Jedna od najranijih abnormalnosti pronađenih kod žena koje kasnije razviju preeklampsiju je nedostatak prodora cilija trofoblasta u spiralne arterije materice . Ovaj defekt placente dovodi do poremećene kardiovaskularne adaptacije (povećan volumen plazme i smanjen sistemski vaskularni otpor) što je karakteristično za normalnu trudnoću. Kod preeklampsije, i minutni volumen i volumen plazme se smanjuju, dok se sistemski vaskularni otpor povećava. Ove promjene uzrokuju smanjenje perfuzije placente, bubrega, jetre i mozga. Endotelna disfunkcija, koja se manifestuje vazospazmom, promenama vaskularne permeabilnosti i aktivacijom koagulacionog sistema, može objasniti mnoge kliničke manifestacije kod žena sa preeklampsijom. Zaista, mnoge patološke manifestacije opisane kod ovih žena su povezane sa smanjenom perfuzijom, a ne sa štetnim efektima hipertenzije.

Komplikacije

Glavne opasnosti za žene povezane s preeklampsijom su: napadi, cerebralno krvarenje, abrupcija placente sa diseminiranom intravaskularnom koagulacijom, plućni edem, zatajenje bubrega . Najveću opasnost za fetus predstavljaju ozbiljno usporavanje rasta, hipoksemija i acidoza. Učestalost ovih komplikacija ovisi o vremenu trudnoće u vrijeme nastanka preeklampsije, prisutnosti ili odsustvu pridruženih komplikacija, težini preeklampsije i kvaliteti medicinske skrbi. Žene sa blagom preeklampsijom koje se pažljivo prate imaju 0,2% rizik od napadaja, 1% abrupcije placente i manje od 1% fetalne ili neonatalne smrti. Učestalost zastoja u rastu fetusa kreće se od 5 do 13%, prijevremenog porođaja - od 13 do 54%, ovisno o vremenu trudnoće u vrijeme početka i prisutnosti ili odsustvu proteinurije. Nasuprot tome, morbiditet i mortalitet majki i djece su značajni među ženama s eklampsijom i onima koje razviju preeklampsiju prije 34. sedmice trudnoće.

Tretman

Rana dijagnoza, pažljiv medicinski nadzor i pravovremeni porođaj su osnovni zahtjevi u liječenju preeklampsije; to porođaj vodi do konačnog izlječenja . Prilikom postavljanja dijagnoze, daljnje taktike određuju se rezultatima studije stanja majke i fetusa. Na osnovu ovih rezultata donosi se odluka o potrebi za hospitalizacijom, ekologijom ili porođajem. Ovo uzima u obzir faktore kao što su težina patološkog procesa, stanje majke i fetusa, trajanje trudnoće. Bez obzira na odabranu strategiju liječenja, glavni cilj bi trebao biti, prije svega, sigurnost majke i, drugo, rođenje održivog djeteta . kome neće biti potrebna produžena intenzivna njega.

Lak stepen.Žene sa preeklampsijom trebaju bliski nadzor . jer je moguće naglo pogoršanje stanja. Prisustvo simptoma (kao što su glavobolja, bol u epigastriju i smetnje vida) i proteinurija povećavaju rizik od eklampsije i abrupcije placente ; za žene sa ovim simptomima indicirano je posmatranje u bolnici. Ambulantno promatranje je moguće uz striktno pridržavanje preporuka, blagu hipertenziju i normalno stanje fetusa. Posmatranje obezbeđuje praćenje krvnog pritiska majke, težine, izlučivanja proteina u urinu, broja trombocita i zdravlja fetusa . Uz to, ženu treba informisati o simptomima sve veće preeklampsije. Sa progresijom bolesti indikovana je hospitalizacija.

Općenito je prihvaćeno da žene sa blagom preeklampsijom koje su došle do termina treba indukovati porođaj kako bi se izbjegle komplikacije za majku i fetus. Nasuprot tome, ne postoji konsenzus o liječenju blage preeklampsije ranije u trudnoći. Najveće razmimoilaženje u mišljenjima odnosi se na potrebu mirovanja u krevetu, produžene hospitalizacije, antihipertenzivne terapije i prevencije napadaja.

Obično se savjetuju žene s blagom preeklampsijom odmor u krevetu kod kuće ili u bolnici. Vjeruje se da ovo pomaže u smanjenju edema, poboljšanju rasta fetusa, sprječavanju razvoja teške preeklampsije i poboljšanju ishoda trudnoće.

Teški stepen. Teška preeklampsija može brzo napredovati, što dovodi do naglog pogoršanja stanja i majke i fetusa; istovremeno se pokazuje trenutni porođaj, bez obzira na gestacijsku dob. Hitan porođaj je nedvosmisleno indiciran za opasnost od eklampsije, višeorganske disfunkcije, patološkog stanja fetusa ili razvoja teške preeklampsije nakon 34. sedmice. Međutim, rana trudnoća se može nastaviti pod strogim nadzorom kako bi se poboljšalo preživljavanje novorođenčadi i smanjio neonatalni morbiditet. Tri nedavna istraživanja to pokazuju konzervativno liječenje prijevremeno rođenih žena s teškom preeklampsijom rezultira smanjenjem neonatalnog morbiditeta i mortaliteta . Međutim, zbog činjenice da je u ovim studijama samo 116 žena primilo konzervativnu terapiju, a takva terapija može predstavljati određeni rizik za majku i fetus, konzervativno liječenje treba provoditi u perinatalnim centrima i uključivati ​​vrlo pažljivo praćenje majke i fetusa. .

Glavni cilj liječenja žena s teškom hipertenzijom i preeklampsijom je spriječiti cerebralne komplikacije kao što su encefalopatija i moždani udar. Indikacija za liječenje lijekovima je nivo dijastolnog tlaka od 110 mm Hg. i više. Neki stručnjaci preporučuju početak liječenja na dijastoličkom tlaku od 105 mmHg. pa čak i manje, dok drugi smatraju vrijednost srednjeg arterijskog tlaka iznad 125 mm Hg indikacijom za početak liječenja.

Cilj liječenja je održavanje srednjeg arterijskog tlaka na nivou koji ne prelazi 126 mm Hg. (ali u isto vrijeme ne bi trebao biti niži od 105 mm Hg) i dijastolički tlak - ne veći od 105 mm Hg. (ali ne niže od 90 mm Hg) . Lijek prve linije za žene sa teškom hipertenzijom u peripartalnom periodu je hidralazin . primijenjen intravenozno u dozi od 5 mg. Ako je potrebno, primjena se može ponavljati svakih 20 minuta dok se ne postigne ukupna doza od 20 mg. Ako naznačena doza hidralazina ne postigne željeni rezultat, ili ako majka ima neželjene reakcije kao što su tahikardija, glavobolja, mučnina, možete koristiti labetalol (20 mg IV), ako je labetalol neefikasan, tada je indicirana primjena nifedipin u dozi od 10 mg/dan. Budući da hidralazin može uzrokovati propadanje fetusa, neki istraživači preporučuju druge lijekove za liječenje teške preeklampsije. (dihidralazin, diazoksid) .

Žene sa preeklampsijom imaju povećan rizik od napadaja. Stepen rizika zavisi od težine preeklampsije i od karakteristika ženskog organizma. Dugi niz godina stručnjaci u Sjedinjenim Državama preporučuju profilaktičku upotrebu magnezijum sulfata tokom porođaja i postporođajnog perioda za sve žene sa preeklampsijom. Naprotiv, stručnjaci u drugim zemljama su smanjenje krvnog pritiska kod majke smatrali adekvatnom preventivnom merom. Ova kontroverza nije iznenađujuća jer je prevalencija eklampsije kod žena s preeklampsijom vrlo niska i uvelike varira između grupa žena.

Dvije randomizirane studije bile su posvećene proučavanju efikasnosti profilakse magnezijum sulfatom kod žena s preeklampsijom. U jednom od njih, 112 žena sa teškom preeklampsijom primilo je antihipertenziv u kombinaciji sa magnezijum sulfatom i antihipertenziv kao monoterapiju kod 116 pacijenata. U grupi žena liječenih magnezijum sulfatom zabilježen je jedan slučaj eklampsije, au drugoj grupi nije zabilježen slučaj. Druga studija poredila je magnezijum sulfat i fenitoin u prevenciji eklampsije kod 2.137 žena sa blagom preeklampsijom. Bilo je 10 slučajeva eklampsije (1%) u grupi koja je primala fenitoin i nijedan u grupi koja je primala magnezijum sulfat.

U jednoj nedavnoj velikoj studiji, magnezijum sulfat je bio efikasniji od fenitoina i diazepama u liječenju i prevenciji napadaja kod žena s eklampsijom. Dakle, sve žene sa eklampsijom treba da primaju magnezijum sulfat tokom porođaja i najmanje 24 sata nakon porođaja.

Prevencija

Ograničenje unosa soli i diuretici se već godinama koriste za prevenciju preeklampsije. Trenutno je poznato da Ograničenje natrijuma u prehrani tijekom trudnoće smanjuje volumen cirkulirajuće krvi bez smanjenja incidencije hipertenzije . To pokazuju rezultati epidemioloških studija normalan unos kalcijuma tokom trudnoće efikasno smanjuje rizik od hipertenzije . međutim, efekat ovog faktora na preeklampsiju (definisanu kao hipertenzija + proteinurija) nije bio značajan.

Zaključak

Prilikom praćenja trudnica s hipertenzijom, važno je razlikovati kroničnu hipertenziju, gestacijsku hipertenziju i preeklampsiju. Antihipertenzivna terapija omogućava takvim ženama da u potpunosti podnose trudnoću. Pažljiv medicinski nadzor i pravovremeni porođaj su ključne tačke u liječenju hipertenzije kod trudnica.

Arterijska hipertenzija u trudnoći. Klasifikacija arterijske hipertenzije u trudnoći.

Kršenja. povezane sa arterijskom hipertenzijom, često se razvijaju tokom trudnoće i ostaju ozbiljan problem za akušere. Uprkos poboljšanom prenatalnom liječenju, ovi poremećaji mogu dovesti do smrti i fetusa i majke. Etiologija hipertenzije koja se razvija tokom trudnoće ostaje nepoznata.

Arterijska hipertenzija. povezana s trudnoćom obično se definira kao porast dijastoličkog krvnog tlaka (BP) do 90 mm Hg. Art. i više, sistolni krvni pritisak do 140 mm. rt. Art. ili više, ili kao povećanje dijastoličkog krvnog pritiska za najmanje 15 mmHg. Art. a sistolni za 30 mm Hg. Art. u poređenju sa krvnim pritiskom pre trudnoće. Također je potrebno da se povišeni krvni tlak odredi najmanje dva mjerenja nakon 6 sati ili više. Uprkos dovoljnoj jasnoći i nedvosmislenosti ove definicije, njenu upotrebu u kliničkoj praksi prate određene poteškoće, prvenstveno vezane za pouzdanost tehnike merenja krvnog pritiska.

O vrijednosti krvnog pritiska položaj pacijenta utječe: minimalne vrijednosti se određuju u ležećem položaju, maksimalne - u stojećem položaju, srednje - u sjedećem položaju. Na vrijednost izmjerenog krvnog tlaka također utiče širina manžetne uređaja: precijenjene vrijednosti se određuju kada se koristi manžeta normalne širine kod pretilih pacijenata. Također treba imati na umu da se u normalnom toku trudnoće krvni tlak obično nešto snižava u drugom tromjesečju, podižući se na početni (prije trudnoće) nivo neposredno prije početka porođaja. U nedostatku informacija o vrijednosti krvnog tlaka prije trudnoće, nemoguće je suditi o dinamici krvnog tlaka tijekom trudnoće, stoga je teško postaviti dijagnozu hipertenzije povezane s trudnoćom.

Arterijska hipertenzija. povezana s trudnoćom, opažena nakon prvog tromjesečja kod 5-10% trudnoća, s višestrukim trudnoćama - u 30% slučajeva. Morbiditet majke je direktno povezan sa težinom i trajanjem hipertenzije; smrtnost majki je vrlo niska čak i uz prisustvo komplikacija kao što su abrupcija placente, ruptura jetre ili preeklampsija/eklampsija. Perinatalni mortalitet progresivno raste sa svakim povećanjem srednjeg krvnog pritiska za 5 mm Hg. Art. i obično je povezan sa uteroplacentarnom insuficijencijom i abrupcijom placente.

Klasifikacija arterijske hipertenzije u trudnoći.

Razno klasifikacija hipertenzivnih stanja tokom trudnoće. Budući da hipertenzivna stanja u trudnoći predstavljaju širok spektar bolesti, ovaj sistem klasifikacije ne treba smatrati rigidnom šemom na osnovu koje se donose odluke o vođenju pacijenata.

Preeklampsija definira se kao razvoj arterijske hipertenzije, praćen proteinurijom i (ili) edemom povezanim s trudnoćom i koji se obično javlja u drugoj polovici. Preeklampsija je češća kod žena koje su imale prethodnu trudnoću prekinutu prije 20. sedmice ili kada se bliži kraj njihovog perioda rađanja. Preeklampsija se ocenjuje kao teška kada je sistolni krvni pritisak jednak ili veći od 160 mm Hg. Art. ili dijastolni jednak ili veći od 10 mm Hg. Art. teška proteinurija (obično > 1 g u 24 sata, ili 2+ ili više na jednoj analizi urina), oligurija, cerebralno oštećenje (glavobolja), smetnje vida (skotom), plućni edem ili cijanoza, bol u epigastriju ili desnom gornjem kvadrantu (obično zbog do subkapsularnog hepatičnog krvarenja ili distenzije Glissonove kapsule), znakove jetrene disfunkcije ili trombocitopenije.

Ovako široka niz kršenja ilustruje multisistemsku prirodu lezija povezanih s preeklampsijom.

Eklampsija karakterizira prisustvo napadaja koji nisu povezani s neurološkom bolešću, uz prisustvo gore navedenih kriterija za preeklampsiju. Ovo najteže hipertenzivno stanje javlja se kod 0,5-4,0% trudnica, u oko 25% slučajeva - u prva 72 sata nakon porođaja.

Hronična arterijska hipertenzija definirana kao hipertenzija prisutna prije 20 sedmica gestacije ili perzistirana 6 sedmica nakon porođaja. Hronična hipertenzija može biti sekundarna (simptomatska hipertenzija) u odnosu na niz bolesti, iako se u većini slučajeva radi o esencijalnoj hipertenziji (hipertenziji). Najveća opasnost u trudnoći kod žena sa hroničnom hipertenzijom je razvoj preeklampsije i eklampsije, koja se javlja u oko 25% slučajeva. Razlika između preeklampsije i kronične hipertenzije je teška, posebno kada se otkrije povišen krvni tlak kada se pacijent javi kasno. U takvim slučajevima, stanje se uvijek treba smatrati preeklampsijom i potrebno je provesti odgovarajuće liječenje. Općenito, preeklampsija ili eklampsija sekundarna kroničnoj hipertenziji definira se kao razvoj preeklampsije ili eklampsije kod pacijenata s prethodnom kroničnom hipertenzijom.

U ACAG klasifikaciji ne spominje se hipertenzija otkrivena u kasnoj trudnoći u odsustvu drugih znakova koji ukazuju na preeklampsiju. Ovo stanje se terminološki naziva prolazna hipertenzija trudnoće ili gestacijska hipertenzija. Iako se izolirana hipertenzija definira samo u kasnoj trudnoći i unutar 1-2 dana nakon porođaja, potreban je oprez kako bi se isključili drugi znakovi preeklampsije.

— Povratak na sadržaj odjeljka „Akušerstvo. "

Arterijska hipertenzija u trudnica

Ishmayeva Dilyara Adelevna, akušer-ginekolog najviše kategorije

arterijska hipertenzija (AH) je trenutno jedan od najčešćih oblika patologije kod trudnica. Javlja se kod 5-30% trudnica, a posljednjih decenija postoji tendencija povećanja njegove prevalencije. Tokom trudnoće, arterijska hipertenzija značajno utiče na njen tok i ishod, te je glavni uzrok perinatalnih gubitaka i smrtnosti majki. Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji (WHO), hipertenzivne komplikacije zauzimaju 3.-4. mjesto nakon tromboembolije, krvarenja, ekstragenitalnih bolesti među uzrocima smrti trudnica. Tijekom trudnoće, arterijska hipertenzija može dovesti do razvoja prijevremenog odvajanja normalno locirane posteljice, ablacije mrežnice, eklampsije s cerebrovaskularnim infarktom, višeorganske insuficijencije, teških oblika DIC-a s razvojem masivnog koagulopatskog krvarenja, tromboembolije i prijevremenog porođaja. Komplikacije hipertenzije su i progresivna placentna insuficijencija i intrauterina retardacija rasta (IUGR), rađanje male djece, au težim slučajevima i asfiksija i antenatalna smrt fetusa i novorođenčeta. Dugoročnu prognozu kod žena koje su imale hipertenziju tokom trudnoće karakteriše povećana incidenca gojaznosti, dijabetes melitusa i kardiovaskularnih bolesti. Djeca ovih majki sklona su razvoju različitih metaboličkih i hormonalnih poremećaja, kardiovaskularnih patologija.

Klasifikacija arterijske hipertenzije u trudnica:

1. Hronična hipertenzija.

- hipertonična bolest,

- simptomatska hipertenzija.

2. Gestacijska hipertenzija (dijagnoza u trudnoći).

- prolazna hipertenzija

- hronična hipertenzija.

3. Preeklampsija.

- srednje teška, teška

- kritični oblici (eklampsija; edem, krvarenje i ablacija retine; plućni edem; akutno zatajenje bubrega; prerano odvajanje normalno locirane posteljice; akutna masna hepatoza; HELP-sindrom).

4. Preeklampsija na pozadini hronične hipertenzije.

Hronična arterijska hipertenzija (CAH).

Ovo je hipertenzija dijagnosticirana prije trudnoće ili prije 20. sedmice gestacije. Dijagnostički kriterijum je SBP > 140 mm Hg. Art. i/ili DBP > 90 mm Hg. Art. Hipertenzija u nastajanju nakon 20 sedmica gestacije, ali nije nestala nakon porođaja. Ovo je hipertenzija.

Hipertenzija može biti simptomatska (sekundarna hipertenzija) u pozadini:

Oštećenje bubrežnih arterija.

Feohromocitom, primarni aldosteronizam.

Sindrom i Itsenko-Cushingova bolest.

Koartacije aorte.

Uzimanje lijekova.

Gestacijska arterijska hipertenzija (GAH).

Riječ je o sindromu specifičnom za trudnoću koji se javlja nakon 20. sedmice trudnoće i određen je prisustvom arterijske hipertenzije, proteinurije. Faktori rizika za preeklampsiju su:

Prva trudnoća.

Starost trudnice je >30 godina.

Porodična istorija preeklampsije u prethodnim trudnoćama.

Ekstragenitalne bolesti (hipertenzija, bolesti bubrega, respiratornih organa, dijabetes melitus, gojaznost).

Višeplodna trudnoća.

Polyhydramnios.

Bubble drift.

U Rusiji, termin "preeklampsija"- niz patoloških stanja karakteriziranih višestrukim zatajenjem organa sa disfunkcijom bubrega i jetre, vaskularnog i nervnog sistema, fetoplacentarnog kompleksa.

Klinički oblici preeklampsije:

Dropsy (edem).

Nefropatija (hipertenzija, proteinurija, edem, smanjena količina urina).

Preeklampsija (vezanost za hipertenziju i proteinuriju neuroloških, smetnje vida, bol u epigastričnoj regiji, povraćanje).

Eklampsija (pojava napadaja kod žena sa preeklampsijom).

Opasnost od napada eklampsije leži u činjenici da tokom njega može doći do krvarenja u retini očiju, ili u mozgu ili drugim vitalnim organima. Kao rezultat, mogući su gubitak svijesti i smrt.

U cilju efikasne prevencije i rane dijagnoze gestoze, lekar treba da odredi rizičnu grupu za nastanak gestoze.

Prilikom svake posete obavezni su sledeći pregledi:

Vaganje.

Merenje krvnog pritiska na obe ruke.

Opća analiza urina.

Identifikacija skrivenog edema.

Praćenje fetusa.

Konsultacije terapeuta, oftalmologa, neurologa.

Test krvi.

Hemostaza, biohemijski test krvi.

Preeklampsija na pozadini CAH.

Ovo je najnepovoljniji klinički oblik arterijske hipertenzije u trudnica za prognozu majke i fetusa. Dijagnosticira se ako se, na pozadini arterijske hipertenzije koja postoji prije trudnoće, ili je dijagnosticirana prije 20. tjedna, pojavi proteinurija, nagli porast krvnog tlaka.

Kako arterijska hipertenzija utiče na organizam trudnice i fetusa?

Uticaj arterijske hipertenzije na tok trudnoće i obrnuti efekat (trudnoća na tok arterijske hipertenzije) zavisi od njenog stadija:

Arterijska hipertenzija I stadijuma slabo utiče na tok trudnoće i porođaja, komplikacije se gotovo ne primećuju.

II stadijum arterijske hipertenzije. Trudnoća pogoršava tok arterijske hipertenzije. Karakteristično je privremeno sniženje krvnog pritiska u periodu od 15-16 nedelja, međutim, nakon 22-24 nedelje krvni pritisak kontinuirano raste, a preeklampsija se razvija kod 50% trudnica.

III stadijum arterijske hipertenzije. Trudnoća značajno pogoršava tok arterijske hipertenzije. Ovo stanje je indikacija za prekid trudnoće. Ako žena odbije prekinuti trudnoću, indikovana je hospitalizacija u specijaliziranom odjelu.

U prisustvu arterijske hipertenzije, kao rezultat pratećih patoloških promjena, dolazi do poremećaja krvotoka placente, što povećava rizik od perinatalnog morbiditeta i mortaliteta.

Liječenje hipertenzivnih stanja kod trudnica.

Cilj liječenja je spriječiti komplikacije uzrokovane visokim krvnim tlakom, osigurati očuvanje trudnoće, normalan razvoj fetusa i uspješan porođaj.

1. Promjena životnog stila. Usklađenost sa režimom rada i odmora, psihoemocionalni mir, produženo izlaganje svježem zraku, povećan san do 9-10 sati dnevno zbog dnevnog sna.

2. Racionalna ishrana. Proteinska dijeta, obogaćena polinezasićenim masnim kiselinama, vegetarijanska, malo soli (sa povećanom hidrofilnošću tkiva - ograničiti kuhinjsku so na 6-7 g dnevno, ograničiti tečnost), dani posta (1,5 kg. nemasni svježi sir ili jabuke, frakciono tokom dana, jednom u 7-10 dana).

3. Vitaminoterapija (vitamin E, P-karoten, folna kiselina).

4. Psihoterapija.

5. Akupunktura.

6. Terapeutska vježba.

7. Balneoterapija (trljanje, mineralne kupke, kružni tuš, whirlpool i kupke za stopala).

8. UVR, toplozračne kupke (t–22°S), opšte sunčanje.

9. Fizioterapija. To su elektrospavanje, induktometrija na stopalima i potkolenicama, dijatermija perirenalne regije.

10. Adaptogeni (tinktura eleuterokoka, valerijane, matičnjaka).

11. Fitoterapija. Koristiti ljekovito bilje koje ima antihipertenzivna svojstva i reguliše djelovanje nefrona: krvavocrveni glog, brusnica, ljekovita valerijana, ljekovita melisa, pepermint, poljska menta, stolna repa, ivan-čaj, čičak (močvarni) močvar.

12. Terapija lijekovima. Granični nivo krvnog pritiska za propisivanje lekova tokom trudnoće je BP-140/90 mm Hg. Art. Koriste se: magnezijum sulfat, metildopa, a-p-blokatori, produženi blokatori kalcijumskih kanala, vazodilatatori direktnog dejstva. Kontraindicirano: ACE inhibitori, preparati rauvolfije, diuretici. Krajnji cilj liječenja trudnica sa arterijskom hipertenzijom trebao bi biti smanjenje krvnog tlaka na 120-130/80 mm Hg. Art. što smanjuje rizik od komplikacija.

Zaključno želim reći da što prije trudnica bude prijavljena u prenatalnu ambulantu, što će se ranije identificirati faktori rizika za nastanak arterijske hipertenzije, preeklampsije ili će se prilagoditi liječenje postojećih hipertenzivnih stanja, to će biti manje. biti rizik od fetalnih poremećaja i akušerske patologije. Prevencija i pravovremena dijagnoza arterijske hipertenzije kod trudnica najvažniji je zadatak liječnika.

Arterijska hipertenzija (AH) se javlja kod 4-8% trudnica. Hipertenzija obuhvata čitav niz različitih kliničkih i patogenetskih stanja: hipertenziju, simptomatsku hipertenziju (bubrežnu, endokrinu), preeklampsiju. Prema WHO, hipertenzivni sindrom je drugi uzrok smrti majki nakon embolije i čini 20-30% slučajeva u strukturi smrtnosti majki. Stope perinatalnog mortaliteta (30-100 0/00) i prijevremenog porođaja (10-12%) kod trudnica s kroničnom hipertenzijom značajno su veće od onih kod trudnica bez hipertenzije. Hipertenzija povećava rizik od abrupcije normalno locirane placente, može biti uzrok cerebrovaskularnog infarkta, ablacije retine, eklampsije, masivnog koagulopatskog krvarenja kao posljedica abrupcije posteljice.

Do nedavno se smatralo da je hipertenzija relativno rijetka kod osoba mlađih od 30 godina. Međutim, posljednjih godina, populacijska istraživanja su otkrila povišen krvni tlak (BP) kod 23,1% ljudi u dobi od 17-29 godina. Istovremeno, rana pojava AH je jedan od faktora koji određuju nepovoljnu prognozu bolesti u budućnosti. Važno je da je učestalost otkrivanja pacijenata sa hipertenzijom u smislu dogovornosti znatno niža nego u masovnim anketama stanovništva. To je zbog činjenice da se značajan dio ljudi, uglavnom u ranoj fazi bolesti, osjeća dobro i ne odlazi kod ljekara. To, očito, u određenoj mjeri objašnjava činjenicu da mnoge žene o svom povišenom krvnom tlaku saznaju tek u trudnoći, što uvelike otežava dijagnostiku i liječenje takvih pacijenata.

Fiziološke karakteristike kardiovaskularnog sistema, ovisno o trudnoći u razvoju, ponekad stvaraju situaciju u kojoj je teško razlikovati fiziološke od patoloških promjena.

Hemodinamske promjene tokom fiziološke trudnoće su adaptacija na suživot majke i fetusa, reverzibilne su i zbog sljedećih razloga:

• jačanje metaboličkih procesa usmjerenih na osiguranje normalnog funkcioniranja fetusa;
• povećanje volumena cirkulirajuće krvi (BCC);
• pojava dodatnog placentnog krvotoka;
• postepeno povećanje tjelesne težine trudnice;
• povećanje veličine maternice i ograničenje pokretljivosti dijafragme;
• povećan intraabdominalni pritisak;
• promjena položaja srca u grudima;
• povećanje nivoa estrogena, progesterona, prostaglandina u krvi E.

Fiziološka hipervolemija je jedan od glavnih mehanizama koji osiguravaju održavanje optimalne mikrocirkulacije (transporta kisika) u posteljici i vitalnim organima majke kao što su srce, mozak i bubrezi. Osim toga, hipervolemija omogućava nekim trudnicama da izgube do 30-35% volumena krvi tokom porođaja bez razvoja teške hipotenzije. Volumen krvne plazme kod trudnica raste od otprilike 10. sedmice, zatim naglo raste (do otprilike 34. sedmice), nakon čega se povećanje nastavlja, ali sporije. Volumen eritrocita raste u istim terminima, ali u manjoj mjeri od volumena plazme. Budući da procentualno povećanje volumena plazme premašuje povećanje volumena eritrocita, dolazi do tzv. fiziološke anemije trudnoće, s jedne strane, i hipervolemijskog razrjeđenja, što dovodi do smanjenja viskoziteta krvi, s druge strane.

Do trenutka rođenja, viskozitet krvi dostiže normalan nivo.

Sistemski krvni pritisak kod zdravih žena se neznatno menja. U normalnoj trudnoći, sistolički krvni tlak (SBP) i dijastolički krvni tlak (DBP), u pravilu se smanjuju u II trimestru za 5-15 mm Hg. Art. Razlozi za ove promjene su formiranje placentne cirkulacije u ovim periodima trudnoće i vazodilatacijski učinak niza hormona, uključujući progesteron i prostaglandine E, što uzrokuje pad ukupnog perifernog vaskularnog otpora (OPSS).

Tokom trudnoće se opaža fiziološka tahikardija. Brzina otkucaja srca (HR) dostiže maksimum u trećem tromjesečju trudnoće, kada je za 15-20 otkucaja/min viša od pulsa kod netrudnice. Dakle, normalni broj otkucaja srca u kasnoj trudnoći je 80-95 otkucaja u minuti, a isti je i kod žena koje spavaju i budne.

Sada je poznato da se srčani minutni volumen (MOV) povećava za oko 1-1,5 litara u minuti, uglavnom tokom prvih 10 sedmica trudnoće i dostiže u prosjeku 6-7 litara u minuti do kraja 20. sedmice. Do kraja trudnoće MOS počinje da opada.

Kod fiziološki teče trudnoće dolazi do značajnog smanjenja OPSS-a, što je povezano sa stvaranjem uteralne cirkulacije sa niskim otporom, kao i sa vazodilatacijskim djelovanjem estrogena i progesterona. Smanjenje perifernog vaskularnog otpora, kao i smanjenje viskoznosti krvi, olakšava hemocirkulaciju i smanjuje naknadno opterećenje srca.

Dakle, individualni nivo krvnog pritiska kod trudnica određen je interakcijom glavnih faktora:

• smanjenje perifernog vaskularnog otpora i viskoznosti krvi, s ciljem smanjenja krvnog tlaka;
• povećanje BCC i MOS, s ciljem povećanja krvnog tlaka.

U slučaju neravnoteže između ovih grupa faktora, krvni pritisak kod trudnica prestaje da bude stabilno normalan.

Klasifikacija hipertenzije

AH u trudnica je heterogen koncept koji objedinjuje različite kliničke i patogenetske oblike hipertenzivnih stanja u trudnica.

Trenutno je klasifikacija predmet rasprave, budući da ne postoje jedinstveni kriterijumi i klasifikacioni znakovi hipertenzije tokom trudnoće, ne postoji jedinstvena terminološka baza (na primer, termin preeklampsija se koristi za označavanje istog procesa u Rusiji i mnogim Evropske zemlje, u SAD i Velikoj Britaniji - preeklampsija, Japan - toksemija).

Predloženo je više od 100 klasifikacija hipertenzivnih stanja tokom trudnoće. Konkretno, Međunarodna klasifikacija bolesti 10. revizije (ICD-10) kombinira sve takve manifestacije povezane s trudnoćom u 2. opstetričkom bloku. U Rusiji su sve bolesti šifrirane u skladu s ovom klasifikacijom, iako zbog različite terminologije šifriranje u skladu s ICD-10 izaziva kontroverze među stručnjacima.

Radna grupa za visok krvni pritisak u trudnoći je 2000. godine razvila sažetiju klasifikaciju hipertenzivnih stanja tokom trudnoće, koja uključuje sledeće oblike:

• hronična hipertenzija;
• preeklampsija - eklampsija;
• preeklampsija naglašena hroničnom hipertenzijom;
• gestacijska hipertenzija: a) prolazna hipertenzija u trudnoći (nema preeklampsije do trenutka porođaja i pritisak se vraća na normalu do 12. sedmice nakon rođenja (retrospektivna dijagnoza)); b) hronična hipertenzija (porast pritiska nakon porođaja perzistira (retrospektivna dijagnoza)).

Hronična hipertenzija se odnosi na hipertenziju koja je prisutna prije trudnoće ili je dijagnosticirana prije 20. sedmice gestacije. Hipertenzija se definiše kao stanje sa SBP jednakim ili većim od 140 mm Hg. Art. i DBP - 90 mm Hg. Art. Hipertenzija koja se prvi put dijagnosticira u trudnoći, ali nije riješena nakon porođaja, također se klasificira kao kronična.

Sindrom gestoze specifične za trudnoću obično se javlja nakon 20. sedmice gestacije. Određuje se povišenim nivoom krvnog pritiska (gestacijski porast krvnog pritiska), praćen proteinurijom. Gestacijski porast krvnog pritiska određuje SBP iznad 140 mm Hg. Art. i DBP iznad 90 mm Hg. Art. kod žena koje su imale normalan krvni pritisak pre 20. nedelje. Istovremeno, proteinurijom se smatra koncentracija proteina u urinu od 0,3 g dnevno i više kada se analizira dnevni uzorak urina. Metoda test traka može se koristiti za dijagnosticiranje proteinurije. U slučaju njegove upotrebe potrebno je uzeti dva uzorka urina s razlikom od 4 sata ili više. Za analizu se koristi prosječna porcija urina ili urina dobivena kroz kateter. Uzorak se smatra pozitivnim ako količina albumina u oba uzorka dostigne 1 g/L.

Ranije, porast SBP za 30 i DBP za 15 mm Hg. Art. Preporučeno je da se to smatra dijagnostičkim kriterijem, čak i ako su apsolutne vrijednosti krvnog tlaka ispod 140/90 mm Hg. Art. Neki autori ovo ne smatraju dovoljnim kriterijumom, jer dostupni podaci pokazuju da nema povećanja broja štetnih ishoda kod žena ove grupe. Ipak, većina stručnjaka poziva na posebnu pažnju ženama ove grupe kod kojih je SBP povećan za 30 i DBP za 15 mm Hg. čl., posebno u prisustvu istovremene proteinurije i hiperurikemije.

Dijagnostika

Najčešće greške u mjerenju krvnog tlaka uključuju: jedno mjerenje krvnog tlaka bez prethodnog odmora, korištenje pogrešne veličine manžete (hiper- ili hipotenzija „manžetne”) i zaokruživanje brojeva. Mjerenje se mora obaviti na obje ruke. Vrijednost SBP-a određuje se prvim od dva uzastopna auskultatorna tona. U prisustvu auskultatornog zastoja, može doći do potcjenjivanja brojeva krvnog tlaka. Vrijednost DBP-a je određena petom fazom Korotkovih zvukova. Merenje krvnog pritiska treba vršiti sa tačnošću od 2 mm Hg. čl., što se postiže polaganim ispuštanjem zraka iz manžetne tonometra. Pri različitim vrijednostima, veći se smatra pravim krvnim pritiskom. Mjerenja kod trudnica poželjno je obavljati u sjedećem položaju. U ležećem položaju, zbog kompresije donje šuplje vene, vrijednosti krvnog tlaka mogu biti iskrivljene.

Jednokratno povećanje krvnog pritiska ≥ 140/90 mm Hg. Art. registrovana kod otprilike 40-50% žena. Očigledno je da slučajno jedno mjerenje krvnog tlaka za dijagnozu hipertenzije kod trudnica očito nije dovoljno. Osim toga, nadaleko je poznat fenomen takozvane “hipertenzije bijelog mantila”, odnosno visokog krvnog tlaka mjerenog u medicinskom okruženju (kancelarijski krvni pritisak) u poređenju sa ambulantnim (kućnim) mjerenjem. Približno 30% trudnica sa hipertenzijom registrovanih na pregledu kod lekara tokom dnevnog praćenja krvnog pritiska (ABPM) imalo je normalan prosečni dnevni krvni pritisak. Do sada nije konačno riješeno pitanje prognostičke vrijednosti fenomena "hipertenzije bijelog mantila". Trenutno, većina istraživača vjeruje da odražava povećanu reaktivnost vaskularnog zida, što zauzvrat potencijalno povećava rizik od kardiovaskularnih bolesti. Uloga ABPM-a kod trudnica također nije u potpunosti definirana. Pored dijagnosticiranja "hipertenzije bijelog mantila", procjene efikasnosti terapije kod utvrđene hipertenzije, ova metoda se može koristiti i za predviđanje razvoja preeklampsije. Krvni tlak se obično smanjuje noću kod pacijenata s blagom preeklampsijom i kroničnom hipertenzijom, ali kod teške preeklampsije cirkadijalni ritam krvnog tlaka može biti perverzan, s vrhom krvnog tlaka u 2 sata ujutro.

Međutim, s obzirom na složenost tehnike, visoku cijenu opreme i postojanje drugih alternativnih metoda za predviđanje preeklampsije, možemo pretpostaviti da ABPM nije uvršten u grupu obaveznih (skrining) metoda za pregled trudnica s povišenim krvnim tlakom. pritisak. Međutim, može se uspješno primijeniti prema individualnim indikacijama.

Antihipertenzivna terapija za hipertenziju u trudnoći

Dugotrajna upotreba antihipertenzivnih lijekova kod trudnica s kroničnom hipertenzijom predmet je kontroverzi. Smanjenje krvnog tlaka može poremetiti uteroplacentarni protok krvi i ugroziti razvoj fetusa. U proteklih više od 30 godina provedeno je sedam međunarodnih studija koje su upoređivale grupe žena sa blagom kroničnom hipertenzijom u trudnoći primjenom različitih režima liječenja (sa određivanjem antihipertenzivne terapije i bez farmakološke korekcije hipertenzije). Liječenje nije smanjilo incidencu superponirane preeklampsije, prijevremenog porođaja, abrupcije placente ili perinatalnog mortaliteta u usporedbi s grupama bez liječenja.

Neki centri u Sjedinjenim Državama trenutno drže žene s kroničnom hipertenzijom koje su prestale uzimati antihipertenzivne lijekove pod pomnim nadzorom. Kod žena sa hipertenzijom koja se razvijala više godina, sa oštećenjem ciljnih organa, uzimanjem velikih doza antihipertenziva, terapiju treba nastaviti. Izveštaji o iskustvu praćenja pacijenata sa teškom hroničnom hipertenzijom bez adekvatne antihipertenzivne terapije u prvom tromesečju opisuju gubitak fetusa u 50% slučajeva i značajnu smrtnost majki.

Stručnjaci Radne grupe za visok krvni pritisak u trudnoći, 2000. godine, razmatraju sledeće kriterijume za propisivanje lečenja: SBP - od 150 do 160 mm Hg. Art., DBP - od 100 do 110 mm Hg. Art. ili prisustvo oštećenja ciljnog organa kao što je hipertrofija lijeve komore ili zatajenje bubrega. Postoje i druge odredbe o kriterijumima za početak antihipertenzivne terapije: kod krvnog pritiska iznad 170/110 mm Hg. Art. (sa višim krvnim pritiskom povećava se rizik od abrupcije placente, bez obzira na genezu hipertenzije). Postoji mišljenje da liječenje hipertenzije na nižim vrijednostima početnog krvnog tlaka „uklanja“ tako značajan marker preeklampsije kao što je povišeni krvni tlak. Istovremeno, normalni brojevi arterijske hipertenzije daju sliku lažnog blagostanja. Europske smjernice za dijagnostiku i liječenje trudnica s hipertenzijom predlažu sljedeće taktike za vođenje trudnica s različitim vrstama hipertenzije.

• Hipertenzija prije trudnoće bez oštećenja ciljnog organa - nemedikamentozna terapija za BP 140-149 / 90-95 mm Hg. Art.
• Gestacijska hipertenzija koja se razvila nakon 28 sedmica gestacije - terapija lijekovima za krvni tlak 150/95 mm Hg. Art.
• Hipertenzija prije trudnoće sa oštećenjem ciljnog organa, hipertenzija prije trudnoće sa superponiranom preeklampsijom, preeklampsijom, gestacijskom hipertenzijom koja se razvila prije 28. sedmice trudnoće - terapija lijekovima za krvni tlak 140/90 mm Hg. Art.

Osnovni principi terapije lijekovima u trudnica: dokazana efikasnost i dokazana sigurnost.

U Rusiji ne postoji klasifikacija lijekova prema sigurnosnim kriterijima za fetus. Moguće je koristiti kriterije američke klasifikacije lijekova i prehrambenih proizvoda Food and Drug Administration (FDA-2002).

FDA kriteriji klasifikacije fetalne sigurnosti (2002):

A - studije na trudnicama nisu otkrile rizik za fetus;

B - rizik za fetus postoji kod životinja, ali ne i kod ljudi, ili nema rizika u eksperimentu, ali nema dovoljno studija na ljudima;

C - Nuspojave su prijavljene kod životinja, ali nedovoljno studija je prijavljeno na ljudima. Očekivani terapijski učinak lijeka može opravdati njegovo imenovanje, unatoč potencijalnom riziku za fetus;

D - kod ljudi je dokazan rizik za fetus, ali očekivana korist od njegove primjene za buduću majku može premašiti potencijalni rizik za fetus;

X je lijek koji je opasan za fetus, a negativni efekti ovog lijeka na fetus su veći od potencijalnih koristi za buduću majku.

Unatoč činjenici da je raspon lijekova koji se koriste u liječenju hipertenzije u trudnica prilično širok (metildopa, beta-blokatori, alfa-blokatori, antagonisti kalcija, miotropni spazmolitici, diuretici, klonidin), izbor terapije lijekovima za trudnicu žena je veoma odgovorna i teška.slučaj koji zahteva striktno razmatranje svih prednosti i nedostataka ovog tretmana.

Metildopa

Ovaj lijek pripada klasi B prema FDA klasifikaciji. Mnogi kliničari ga preferiraju kao tretman prve linije na osnovu izveštaja o stabilnosti uteroplacentarnog krvotoka i fetalne hemodinamike, kao i 7,5 godina praćenja sa ograničenim brojem dece bez ikakvih odgođenih štetnih efekata na razvoj nakon primene metildope tokom trudnoće. njihove majke.

Prednosti metildope:

• ne narušava uteroplacentarni protok krvi i fetalnu hemodinamiku;
• ne daje odložene štetne učinke na razvoj djece nakon primjene u trudnoći njihovim majkama;
• smanjuje perinatalni mortalitet;
• bezbedno za majku i fetus.

Nedostaci metildope:

• ne preporučuje se upotreba u 16-20. nedelji (moguć uticaj na sadržaj dopamina u fetalnom nervnom sistemu);
• netolerancija: 22% ima depresiju, sedaciju, ortostatsku hipotenziju.

Adekvatne i strogo kontrolisane studije o drugim grupama antihipertenzivnih lekova tokom trudnoće nisu sprovedene. Čak i kada se rezultati studija kombinuju u meta-analizu, nema jasnih dokaza o efikasnosti i bezbednosti antihipertenzivnih lekova u trudnoći.

β-blokatori

Većina objavljenog materijala o antihipertenzivnoj terapiji u trudnoći dolazi iz studija o efektima adrenoblokatora, uključujući β-blokatore i α-β-blokator labetalol. Postoji mišljenje da β-blokatori koji se daju u ranoj trudnoći, posebno atenolol, mogu uzrokovati usporavanje rasta fetusa. Međutim, nijedan od ovih lijekova nije imao ozbiljne nuspojave; iako dugotrajno praćenje nije dovoljno da se to sa potpunom sigurnošću tvrdi.

Prednost β-blokatora je postepeni početak hipotenzivnog djelovanja, karakteriziranog smanjenjem učestalosti proteinurije, bez utjecaja na BCC, nema posturalne hipotenzije i smanjenjem učestalosti respiratornog distres sindroma u novorođenčeta.

Nedostaci β-blokatora su smanjenje težine novorođenčeta i placente zbog povećanog vaskularnog otpora kada se daju u ranoj trudnoći.

Prema FDA klasifikaciji, atenolol, metoprolol, timolol, okprenolol, propranolol, labetolol pripadaju klasi C, pindolol, acebutolol pripadaju klasi B.

Dadelszen je 2000. godine sproveo "svježu" meta-analizu kliničkih ispitivanja β-blokatora i došao do nekih vrlo zanimljivih nalaza. Intrauterino usporavanje rasta nije posljedica djelovanja β-blokatora, već sniženja krvnog tlaka kao rezultat antihipertenzivne terapije bilo kojim lijekom. Svi antihipertenzivi podjednako smanjuju rizik od razvoja teške hipertenzije za 2 puta u odnosu na placebo. Prilikom međusobnog poređenja različitih antihipertenzivnih lijekova, nisu pronađene prednosti u pogledu učinka na krajnje tačke (razvoj teške hipertenzije, majčinski i perinatalni mortalitet).

α-blokatori se koriste u liječenju hipertenzije u trudnoći, ali nisu provedene adekvatne i dobro kontrolirane studije na ljudima. Uz ograničenu nekontrolisanu upotrebu prazosina i β-blokatora, 44 trudnice nisu pokazale štetne efekte. Primjena prazosina u III trimestru kod 8 žena sa hipertenzijom nije otkrila kliničke komplikacije nakon 6-30 mjeseci, djeca su se normalno razvijala.

Prednosti ove grupe lijekova su sljedeće:

• efikasno smanjenje krvnog pritiska (koristi se u kombinaciji sa β-blokatorima);
• ne utiču na BCC;
• nema neželjenih efekata (prema rezultatima kliničkih studija na malom broju žena).

Nedostaci:

• oštar pad krvnog tlaka;
• moguće ortostatske reakcije;
• nedostatak adekvatnih i dobro kontrolisanih studija na ljudima.

U skladu sa klasifikacijom FDA, prazosin, terazosin pripadaju klasi C, doksazosin pripada klasi B. U našoj zemlji, prema uputstvu Farmaceutskog komiteta Ruske Federacije, α-blokatori se ne koriste za hipertenziju kod trudnica.

antagonisti kalcijuma. Iskustvo s primjenom antagonista kalcija ograničeno je na njihovo imenovanje uglavnom u trećem tromjesečju trudnoće. Međutim, multicentrična prospektivna kohortna studija o upotrebi ovih lijekova u prvom trimestru trudnoće nije otkrila teratogenost. Nedavno multicentrično, randomizirano ispitivanje s nifedipinom sa sporim oslobađanjem u drugom tromjesečju nije pokazalo ni pozitivne ni negativne efekte lijeka u poređenju sa kontrolnom grupom koja nije primala terapiju.

Prednosti antagonista kalcijuma:

• težina fetusa kod žena koje uzimaju nifedipin veća je nego kod žena koje uzimaju hidralazin;
• rana upotreba smanjuje učestalost teške preeklampsije i drugih komplikacija kod majke i fetusa (međutim, u brojnim studijama koje su koristile nifedipin u II trimestru, nisu pronađeni ni pozitivni ni negativni efekti lijeka u poređenju s kontrolnom grupom koja nije primala liječenje);
• odsutnost (prema rezultatima kliničkih studija) embriotoksičnosti kod ljudi;
• antiagregacijski efekat;
• kada se koristi u prvom tromjesečju trudnoće, odsustvo teratogenih učinaka (nije pronađeno u studijama).

Nedostaci kalcijevih antagonista:

• embriotoksičnost kalcijevih antagonista kod životinja;
• brzo smanjenje krvnog tlaka može dovesti do pogoršanja uteroplacentarnog protoka krvi (dakle, nifedipin za ublažavanje hipertenzivne krize kod trudnica bolje je uzimati oralno nego sublingvalno);
• nuspojave: oticanje nogu, mučnina, težina u epigastrijumu, alergijske reakcije.

Prema FDA klasifikaciji, nifedipin, amlodipin, felodipin, nifedipin SR, isradipin, diltiazem spadaju u klasu C.

Diuretici(hipotiazid 25-100 mg/dan). Mišljenja o upotrebi diuretika tokom trudnoće su kontroverzna. Medicinski problemi su uglavnom razumljivi. Poznato je da je preeklampsija povezana sa smanjenjem volumena plazme, a prognoza za fetus je lošija kod žena s kroničnom hipertenzijom kod kojih nije došlo do povećanja BCC-a. Dehidracija može poremetiti uteroplacentarnu cirkulaciju.

U pozadini liječenja može se razviti poremećaj elektrolita, povećanje razine mokraćne kiseline (što znači da se ovaj pokazatelj ne može koristiti za određivanje težine preeklampsije). Kod žena koje uzimaju diuretike od početka trudnoće nema povećanja BCC na normalne vrijednosti. Iz tog razloga, zbog teoretskih razloga, diuretici se obično ne daju na prvom mjestu. Meta-analiza devet randomiziranih studija koje su uključivale više od 7000 ispitanika liječenih diureticima pokazala je trend smanjenja razvoja edema i/ili hipertenzije uz potvrđeno odsustvo povećanja štetnih fetalnih ishoda. Istovremeno, ako je njihova upotreba opravdana, manifestiraju se kao sigurni i učinkoviti agensi koji mogu značajno pojačati djelovanje drugih antihipertenzivnih lijekova, a nisu kontraindicirani u trudnoći, osim u slučajevima smanjenja uteroplacentarnog krvotoka (preeklampsija i intrauterina retardacija rasta). Neki stručnjaci smatraju da trudnoća nije kontraindikacija za upotrebu diuretika kod žena s esencijalnom hipertenzijom koja prethodi začeću ili se manifestira prije sredine trudnoće. Međutim, podaci o upotrebi diuretika za snižavanje krvnog pritiska kod trudnica sa hipertenzijom su nedovoljni.

U skladu sa klasifikacijom FDA, hipotiazid spada u klasu B. Međutim, uputstva Farmaceutske komisije Ruske Federacije navode da je hipotiazid kontraindiciran u prvom tromjesečju trudnoće, te se propisuje u II i III trimestru prema strogim indikacijama. .

Klonidin- centralni α2-agonist ima ograničenja za upotrebu tokom trudnoće, a kada se uzima u postporođajnom periodu, dojenje treba izbegavati. Lijek nema prednosti u odnosu na β-blokatore. Poremećaji spavanja su identificirani kod djece čije su majke primale klonidin tokom trudnoće. Kada se koristi u ranoj trudnoći, otkrivena je embriotoksičnost.

Miotropni antispazmodici trenutno se ne koristi za planiranu terapiju. Propisuju se samo u hitnim situacijama - s hipertenzivnom krizom. Hidralazin (apresin) uz produženu upotrebu može izazvati: glavobolju, tahikardiju, zadržavanje tečnosti, sindrom sličan lupusu. Diazoksid (hiperstat) uz dugotrajno liječenje može uzrokovati zadržavanje natrijuma i vode kod majke, hipoksiju, hiperglikemiju, hiperbilirubinemiju, trombocitopeniju kod fetusa. Natrijum nitroprusid može izazvati intoksikaciju cijanidom nakon mnogo sati upotrebe.

Inhibitori enzima koji konvertuje angiotenzin(ACE) su kontraindicirani u trudnoći zbog visokog rizika od intrauterinog zastoja u rastu, razvoja koštane displazije s oštećenom osifikacijom kranijalnog svoda, skraćivanja udova, oligohidramnija (oligohidramniona), neonatalnog zatajenja bubrega (disgeneza bubrega, disgeneze, kod fetusa ili novorođenčeta), smrt fetusa.

Iako nisu prikupljeni podaci o upotrebi antagonista receptora angiotenzina II, njihovi neželjeni efekti će vjerovatno biti slični onima kod ACE inhibitora, tako da i ove lijekove treba izbjegavati.

Liječenje akutne teške hipertenzije u trudnica

Neki stručnjaci podižu DBP na 105 mm Hg. Art. ili više se smatra indikacijom za početak antihipertenzivne terapije, drugi smatraju da je moguće suzdržati se od antihipertenzivne terapije do 110 mm Hg. Art. . Postoje dokazi da ako početni dijastolički krvni pritisak ne prelazi 75 mm Hg. Čl., liječenje treba započeti već kada poraste na 100 mm Hg. Art. .

Spektar lijekova koji se koriste u liječenju akutne teške hipertenzije u trudnoći uključuje hidralazin (početak s 5 mg IV ili 10 mg IM). Ako nije efikasan, ponovite nakon 20 minuta (5 do 10 mg ovisno o odgovoru; ako se postigne željeni krvni tlak, ponovite po potrebi (obično nakon 3 sata); ako nema učinka od ukupne doze od 20 mg intravenozno ili 30 mg intramuskularno, koristite drugog agenta); labetalol (početi s dozom od 20 mg IV; ako je učinak nedovoljan, dati 40 mg 10 minuta kasnije i 80 mg svakih 10 minuta još 2 puta, maksimalna doza je 220 mg; ako se ne postigne željeni rezultat, prepisati drugu lijek; ne koristiti kod žena s astmom i srčanom insuficijencijom); nifedipin (počnite sa 10 mg per os i ponovite nakon 30 minuta ako je potrebno); natrijum nitroprusid (retko se koristi kada nema efekta gore navedenih agenasa i/ili postoje dokazi o hipertenzivnoj encefalopatiji; početi sa 0,25 mg/kg/min do maksimalno 5 mg/kg/min; trovanje fetusa cijanidom može se javiti sa terapija koja traje više od 4 sata).

Iznenadna i teška hipotenzija može se javiti sa bilo kojim od ovih lijekova, posebno kratkodjelujućim nifedipinom. Krajnji cilj snižavanja krvnog pritiska u hitnim situacijama treba da bude njegova postepena normalizacija.

U liječenju akutne hipertenzije, intravenski put je sigurniji od oralnog ili intramuskularnog puta, jer je lakše spriječiti slučajnu hipotenziju zaustavljanjem intravenske infuzije nego zaustaviti crijevnu ili intramuskularnu apsorpciju lijekova.

Od navedenih lijekova za ublažavanje hipertenzivne krize kod trudnica, trenutno je samo nifedipin registriran u Farmaceutskom komitetu Ruske Federacije. Međutim, trudnoća je naznačena u uputama za ovaj lijek kao kontraindikacija za njegovu upotrebu.

Dakle, problem arterijske hipertenzije u trudnica još uvijek je daleko od rješenja i zahtijeva udružene napore akušera, kliničkih farmakologa i kardiologa.

Književnost

1. Arias F. Trudnoća i porođaj visokog rizika: Per. sa engleskog. M.: Medicina. 1989. 654 str.
2. Ardamatskaya T. N., Ivanova I. A., Bebeshko S. Ya. Prevalencija i tok arterijske hipertenzije kod mladih ljudi. Savremeni aspekti arterijske hipertenzije: materijali Sveruske naučne konferencije. SPb., 1995. S. 28
3. Informacije o lijekovima za zdravstvene radnike. Broj 2. Lijekovi koji djeluju na kardiovaskularni sistem. USP D.I. Rusko izdanje / ur. M. D. Mashkovsky: per. sa engleskog. M.: RC "Farmedinfo", 1997. 388 str.
4. Kobalava Zh. D., Serebryannikova K. G. Arterijska hipertenzija i povezani poremećaji tokom trudnoće // Srce. 2002. br. 5. S. 244-250.
5. Kobalava Zh.D. Savremeni problemi arterijske hipertenzije. br. 3. 45 str.
6. Savelyeva G. M. Obstetrics. M.: Medicina. 2000, str 816.
7. Serov V.N., Strizhakov A.N., Markin S.A. Praktično akušerstvo. M.: Medicina, 1989. S. 109.
8. Serov V.N., Strizhakov A.N., Markin S.A. Vodič za praktično akušerstvo. M.: OOO MIA, 1997. 436 str.
9. Williams G. H., Braunwald E. Hipertenzija vaskularnog porijekla / / Unutrašnje bolesti / ur. E. Braunwald, K. J. Isselbacher, R. G. Petersdorf i drugi: per. sa engleskog: u 10 t. M.: Medicina, 1995. V. 5. S. 384-417.
10. Shekhtman M. M. Smjernice za ekstragenitalnu patologiju u trudnica. M.: Triada, 1999. 815 str.
11. Abalos E., Duley L., Steyn D.W., Henderson-Smart D.J. Terapija antihipertenzivnim lijekovima za blagu do umjerenu hipertenziju tokom trudnoće (Cochrane Review)//U: The Cochrane Library, Issue 1, 2002.
12. Bortolus R., Ricci E., Chatenoud L., Parazzini F. Nifedipin primijenjen u trudnoći: učinak na razvoj djece u dobi od 18 mjeseci// British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2000; 107:792-794.
13. Bucher H., Guyatt G., Cook R., Hatala R., Cook D., Lang J., Hunt D. Učinak suplementacije kalcija na hipertenziju uzrokovanu trudnoćom i preeklampsiju: ​​meta-analiza randomiziranih kontroliranih studija // JAMA . 1996, 275(14), 1113-1117.
14. Butters L., Kennedy S., Rubin P.C. Atenolol u esencijalnoj hipertenziji tokom trudnoće//BMJ. 1990; 301:587-589.
15. Cunningham F. G. Uobičajene komplikacije trudnoće: hipertenzivni poremećaji u trudnoći // U: Cunningham F. G., urednik. Williams Obstetrics. Stamford, CT: Appleton i Lange. 1997: 693-744.
16. DeCherney A. H., Nathan L. A Lange medicinska knjiga. Trenutna akušerska i ginekološka dijagnoza i liječenje. 9. izdanje. McGraw Hill. 2003; 338.
17. Duley L., Henderson-Smart D. J. Smanjeni unos soli u poređenju sa normalnom ishranom ili visokim unosom soli u trudnoći (Cochrane Review)//U: The Cochrane Library/Izdanje 2, 2000.
18. Duley L., Henderson-Smart D. J. Lijekovi za brzo liječenje vrlo visokog krvnog tlaka tokom trudnoće (Cochrane Review)//U: The Cochrane Library/Izdanje 1, 2000.
19. Easterling T. R., Brateng D., Schmucker B., Brown Z., Millard S. P. Prevencija preeklampsije: randomizirano ispitivanje atenolola kod hiperdinamičkih pacijenata prije početka hipertenzije // Opstet. Gynecol. 1999; 93:725-733.
20. Gifford R. W., August P. A., Cunningham G. Izvještaj radne grupe o visokom krvnom pritisku u trudnoći. jula. 2000; 38.
21. Hall D. R., Odendaal H. J., Steyn D. W., Smith M. Nifedipin ili prazosin kao drugi agens za kontrolu rane teške kontrolirane hipertenzije u trudnoći: randomizirano ispitivanje // BJOG. 2000; 107:6:759-765.
22. Laupacis A., Sackett D. L., Roberts R. S. Kao procjena klinički korisnih mjera posljedica liječenja // N. engleski J. Med. 1988; 318: 1728-1733.
23. Levin A. C., Doering P. L., Hatton R. C. Upotreba nifedipina u hipertenzivnim bolestima trudnoće. Annals of Pharmacotherapy Levin A. C., Doering P. L., Hatton R. C. Upotreba nifedipina u hipertenzivnim bolestima trudnoće // Annals of Pharmacotherapy. 1994; 28(12): 1371-1378.
24. Magee L. A., Duley L. Oralni beta-blokatori za blagu do umjerenu hipertenziju tokom trudnoće (Cochrane Review)//U: The Cochrane Library/Issue 1, 2002.
25. Mulrow C. D., Chiquette E., Ferrer R. L., Sibai B. M., Stevens K. R., Harris M., Montgomery K. A., Stamm K. Menadžment hronične hipertenzije tokom trudnoće. Rockville, MD, SAD: Agencija za istraživanje i kvalitet zdravstva. Izvještaj o dokazima//Tech. 2000: 1-208.
26. Ross-McGill H., Hewison J., Hirst J., Dowswell T., Holt A., Brunskill P., Thornton J. G. Antenatalno praćenje krvnog tlaka kod kuće: pilot randomizirano kontrolirano ispitivanje //BJOG. 2000; 107:2:217-221.
27. Rudnicki M., Frolich A., Pilsgaard K., Nyrnberg L., Moller M., Sanchez M., Fischer-Rasmussen W. Poređenje magnezijuma i metildope za kontrolu krvnog pritiska u trudnoćama komplikovanim hipertenzijom//Gynecologic & Obstetric Investicija. 2000; 49:4:231-235.
28. Radna grupa za upravljanje kardiovaskularnim bolestima tokom trudnoće u Evropskom kardiološkom društvu. Dokument o stručnom konsenzusu o liječenju kardiovaskularnih bolesti tokom trudnoće//Eur. Srce. J. 2003; 24:761-781.
29. Vermillion S. T., Scardo J. A., Newman R. B., Chauhan S. P. randomizirano, dvostruko slijepo ispitivanje oralnog nifedipina i intravenoznog labetalola u hitnim hipertenzivnim slučajevima trudnoće //American Journal of Obstetrics & Gynecology. 1999; 181:4:858-861.
30. Von Dadelszen P., Ornstein M. P., Bull S. B., Logan A. G., Koren G., Magee L. A. Pad srednjeg arterijskog tlaka i ograničenje rasta fetusa kod hipertenzije trudnoće: meta-analiza // The Lancet. 2000; 355:87-92.
31. Međunarodna kolaborativna studija Svjetske zdravstvene organizacije o hipertenzivnim poremećajima trudnoće. Geografske varijacije u incidenciji hipertenzije u trudnoći // Am. J. Obstet. Gynecol. 1988; 158:80-83.
32. Yeo S., Steele N. M., Chang M. C., Leclaire S. M., Ronis D. L., Hayashi R. Utjecaj vježbe na krvni tlak kod trudnica s visokim rizikom od gestacijskih hipertenzivnih poremećaja // Journal of Reproductive Medicine. 2000; 45:4:293-298.

A. L. Vertkin,
O. N. Tkacheva, doktor medicinskih nauka, prof
L. E. Murashko, doktor medicinskih nauka, prof
I. V. Tumbaev
I. E. Mishina
MGMSU, TsAGiP, IvGMA, Moskva, Ivanovo

Promjene u tijelu trudnice obično dovode do pada krvnog tlaka. Pod uticajem placentnih estrogena i progesterona, krvni sudovi gube osetljivost na hormon angiotenzin-II. Oni su u ekspandiranom stanju, njihova otpornost na protok krvi pada. Ovo je neophodno za normalan rast placentnih sudova i ishranu fetusa.

Stoga se u prvom tromjesečju tlak smanjuje od prvobitnog za 5-15 mm Hg. Art., pada malo više u drugom. A u trećem je povratak na fiziološku normu. Ali kod nekih žena do začeća dolazi u pozadini visokog krvnog tlaka ili se hipertenzija javlja već tijekom trudnoće. Ovo stanje je opasno za majku i fetus.

U kojim slučajevima možemo govoriti o hipertenziji?

Kod trudnica se arterijska hipertenzija dijagnosticira u 4-8% svih trudnoća. Unatoč tako malom postotku bolesti, ona je na drugom mjestu među uzrocima smrtnosti majki. Zbog toga se bolest mora blagovremeno otkriti i liječiti.

Ako je tlak iznad norme utvrđen tijekom jednog mjerenja, onda to ne znači ništa. Za postavljanje dijagnoze potrebno je ispuniti nekoliko uslova:

1. Povišen krvni pritisak do 140/90 mm Hg. Art. i više.
2. Porast pokazatelja u odnosu na period prije trudnoće: sistolni za 25 mm Hg. Art., dijastolni - 15 mm Hg. Art.
3. Promjene se utvrđuju pomoću dva uzastopna mjerenja, između kojih je prošlo najmanje 4 sata.
4. Jednostruko povišen dijastolni pritisak iznad 110 mm Hg. Art.

Hipertenzija u trudnoći se odvija u fazama sličnim konvencionalnoj hipertenziji:

• Faza 1 - pritisak od 140/90 do 159/99 mm Hg. Art.;
• Faza 2 - BP od 160/100 do 179/109 mm Hg. Art.;
• Faza 3 - krvni pritisak od 180/110 i više.

Prema klasifikaciji, patologija može biti nekoliko vrsta. U zavisnosti od datuma nastanka:

• Hipertenzija koja je postojala prije trudnoće - ženi je dijagnosticirana hipertenzija ili su se prvi znaci javili prije 20. sedmice gestacije, simptomi ovog oblika traju duže od 42 dana nakon porođaja.
• Gestacijski hipertenzija - u početku normalan pritisak nakon 20 sedmica raste do značajnog nivoa koji premašuje normu.
• Preeklampsija je kombinacija visokog krvnog pritiska i proteina u urinu.
• Postojeća hipertenzija u kombinaciji sa proteinurijom i gestacijskom hipertenzijom - trudnici je dijagnosticirana, ali nakon 20 sedmica simptomi počinju da se pojačavaju, protein se pojavljuje u mokraći.
• Hipertenzija koja se ne može klasificirati zbog nedostatka informacija.

Tok bolesti je postepen. U početnoj fazi nema oštećenja ciljnih organa. S progresijom stanja uočavaju se patološke promjene u bubrezima, sve do zatajenja bubrega. Formiraju se znaci ishemijskog povećanja srca, angina pektoris, zatajenje srca. Također je moguće oštećenje krvnih žila mozga, mrežnice, razvoj ateroskleroze karotidnih arterija.

Zašto pritisak raste?

Općenito je prihvaćeno da u početku svaka hipertenzija ima neurotične uzroke. Ovo je duboka neuroza, koja dovodi do sloma u regulaciji rada krvnih sudova. Razvoj patologije pogoršavaju prošle bolesti krvnih žila, mozga i bubrega. Situaciju otežavaju višak kilograma, prekomjerna konzumacija kuhinjske soli, pušenje i alkohol.

Mehanizam razvoja povezan je s fiziološkim povećanjem volumena cirkulirajuće krvi. Ako u isto vrijeme postoji nedostatak placentnog 17-hidroksiprogesterona, tada ostaje visoka osjetljivost krvnih žila na hormon vazopresin, oni lako prelaze u stanje grča, što podrazumijeva povećanje tlaka.

Promjene na srcu (hipertrofija) imaju za cilj kompenzaciju stanja hipertenzije, ali to dovodi do još većeg pogoršanja. Postupno se zahvaćaju žile bubrega, što dodatno konsoliduje patologiju.

Šta to prijeti?

Hipertenzija i trudnoća su opasna kombinacija. Pri visokom pritisku dolazi do sužavanja lumena krvnih žila. Istovremeno, već u ranim fazama trudnoće dolazi do poremećaja krvotoka u posteljici. Fetus ne dobija dovoljno hrane i kiseonika, njegov razvoj se usporava i, prema rezultatima ultrazvuka, ne odgovara roku. U nekim slučajevima, poremećaj protoka krvi završava spontanim prekidom trudnoće u ranoj fazi.

Kasnije, generalizirani vazospazam može dovesti do normalno locirane placente. U većini slučajeva, takvim razvojem događaja, dijete se ne može spasiti.

Povećan pritisak može se pretvoriti u potpunu preeklampsiju. Istovremeno se pridružuje edem različite težine, a protein se pojavljuje u urinu. Bolest može napredovati i dovesti do preeklampsije ili eklampsije – pojave napadaja i gubitka svijesti do kome.

Promjene u placenti u ovoj patologiji formiraju placentnu insuficijenciju, koja se manifestira kršenjem opskrbe hranjivim tvarima, kašnjenjem u njegovom razvoju, au teškim slučajevima i smrću.

Šta uzrokuje patologiju?

Hronična hipertenzija u trudnoći može biti i primarna bolest i sekundarna u odnosu na patologiju drugih organa. Tada se naziva simptomatskim.

Sljedeći razlozi dovode do povećanja krvnog tlaka u periodu rađanja djeteta:

• postojeća hipertenzija (90% slučajeva);
• patologija bubrega: glomerulonefritis, pijelonefritis, policistoza, infarkt bubrega, dijabetička lezija, nefroskleroza;
• bolesti endokrinog sistema: akromegalija, hipotireoza, feohromocitom, hiperkortizolizam, Itsenko-Cushingova bolest, tireotoksikoza;
• vaskularna patologija: koarktacija aorte, insuficijencija aortnog zalistka, arterioskleroza, periarteritis nodosa;
• neurogeni i psihogeni uzroci: stres i nervno naprezanje, hipotalamički sindrom;

Hipertenzija nosi rizik od oštećenja bubrega, srca i mozga, poremećenog razvoja fetusa. Ali ona sama može biti posljedica patologije unutrašnjih organa.

Kako se manifestuje hipertenzija?

Fiziološki, pritisak tokom trudnoće prirodno se smanjuje tokom prva dva trimestra, a tek do trenutka porođaja se vraća u svoje normalno stanje. Ali kod postojeće hipertenzije, pritisak se može ponašati drugačije. U nekim slučajevima se smanjuje i stabilizira. Ali može doći do pogoršanja stanja - povećanja krvnog tlaka, dodavanja edema i proteinurije.

Na pregledu kod doktora, žene se mogu žaliti na povećan umor, glavobolje. Sljedeći simptomi su ponekad uznemirujući:

• poremećaji spavanja;
• lupanje srca koje se osjeća samostalno;
• vrtoglavica;
• hladne ruke i stopala;
• bol u prsima;
• dispneja;
• zamagljen vid u obliku mušica pred očima, zamagljen vid;
• buka ili zujanje u ušima;
• parestezija u obliku osjećaja "puzanja";
• nemotivisani osećaj anksioznosti;
• krvarenje iz nosa;
• rijetko - žeđ, učestalo noćno mokrenje.

U početku, pritisak povremeno raste, ali postepeno sa povećanjem težine, hipertenzija postaje trajna.

Dodatni pregled

Biće u redu i prilikom planiranja trudnoće saznati da li postoje preduslovi za podizanje krvnog pritiska. Oni koji dođu kod doktora nakon pozitivnog testa na trudnoću moraju se sjetiti da li je bilo epizoda povišenog pritiska prije trudnoće ili tokom prethodne trudnoće. Ovi podaci su neophodni da bi lekar odredio rizičnu grupu kako bi planirao dalje vođenje trudnoće i sproveo potrebnu dijagnostiku, te odredio metode prevencije.

Potrebni su podaci o ovisnosti buduće majke o pušenju, postojećem dijabetesu melitusu, prekomjernoj težini ili dijagnosticiranoj gojaznosti, te kršenju omjera lipida u krvi. Važno je prisustvo bolesti kardiovaskularnog sistema kod mladih rođaka i smrt od njih u mladoj dobi.

Arterijska hipertenzija je terapijska patologija, stoga ginekolog provodi pregled i liječenje takvih žena zajedno sa terapeutom.

Obavezno navedite vrijeme pojave tegoba, postupno su se povećavale ili su se pojavile iznenada, u korelaciji to s gestacijskom dobi. Posebna pažnja se poklanja težini buduće majke. Indeks tjelesne mase veći od 27 značajno povećava rizik od razvoja hipertenzije. Stoga se i prije početka trudnoće preporučuje da izgube najmanje 10% težine za one koji imaju višak ovog pokazatelja.

Tokom pregleda mogu se koristiti sljedeće studije:

• auskultacija i palpacija karotidnih arterija - omogućava vam da identificirate njihovo sužavanje;
• pregledom, auskultacijom srca i pluća mogu se otkriti znakovi hipertrofije lijeve komore ili srčane dekompenzacije;
• palpacija bubrega omogućava u nekim slučajevima da se identificiraju cistične promjene;
• obavezno pregledajte štitnu žlijezdu radi povećanja.

Ako postoje neurološki simptomi, provjerite stabilnost u Rombergovom položaju.

• na dvije ruke i uporedite rezultat;
• u ležećem položaju, a zatim - stojeći;
• ispitati puls na femoralnim arterijama i jednom pritisak na donjim ekstremitetima.

Ako se pri prelasku iz horizontalnog u vertikalni položaj povećava dijastolički tlak, onda to govori u prilog hipertenzije. Smanjenje ovog pokazatelja je simptomatska hipertenzija.

Dijagnoza uključuje obavezne i dodatne metode pregleda koje se koriste u slučaju progresije bolesti ili neuspjeha liječenja. Sljedeće metode su obavezne:

• klinički test krvi (opći pokazatelji, hemoglobin);
• biohemijski test krvi: glukoza, protein i njegove frakcije, enzimi jetre, osnovni elektroliti (kalijum, kalcijum, hlor, natrijum);
• opšta analiza urina, prisustvo glukoze, eritrocita, kao i dnevni sadržaj proteina;

Svim ženama se pri svakoj poseti lekaru meri krvni pritisak. Uoči posjete, trudnica mora proći opšti pregled urina.

Dodatne metode se propisuju selektivno ovisno o kliničkoj slici, kao i o navodnom uzroku povećanja tlaka:

• testovi urina prema Nechiporenko i Zimnitsky;
• Ultrazvuk bubrega;
• lipidni profil krvi;
• određivanje aldosterona, renina, omjera natrijuma i kalija u krvi;
• analiza urina za 17-ketosteroide;
• krv za adrenokortikotropni hormon i 17-hidroksikortikosteroide;
• Ultrazvuk srca;
• konzultacije s oftalmologom i pregled žila fundusa;
• dnevno praćenje krvnog pritiska;
• test urina na bakterije.

Stanje fetusa prati se ultrazvukom i doplerografijom krvnih sudova placente i fetoplacentarnog kompleksa.

Principi terapije

Tokom trudnoće, liječenje hipertenzije ima za cilj smanjenje rizika od komplikacija za majku i.

Uz blagi porast pritiska, liječenje se može odvijati ambulantno, ali uvijek uz periodične posjete ljekaru. Apsolutna indikacija za hospitalizaciju je skok krvnog pritiska za više od 30 mm Hg. Art. ili pojava simptoma uključenosti u patologiju centralnog nervnog sistema.

Ako se bolest otkrije prvi put, preporučuje se hospitalizacija radi razjašnjenja dijagnoze i dubinskog pregleda. Također će vam omogućiti da odredite koliki je rizik od napredovanja stanja, njegovog prijelaza u preeklampsiju ili pojave komplikacija u trudnoći. Hospitalizirane trudnice koje su na ambulantnom liječenju, ali bez pozitivne dinamike.

1. Tretman bez lijekova.
2. Medicinska terapija.
3. Suočavanje s komplikacijama.

Tretman bez lijekova

Tehnika se koristi za sve trudnice sa dijagnozom hipertenzije. Arterijska hipertenzija je prvenstveno psihosomatska bolest, dugotrajna neuroza. Stoga je potrebno stvoriti uslove u kojima će biti najmanje stresnih situacija.

Šta je sa onima koji su kod kuće? Potrebno je ravnomjerno rasporediti režim dana, ostavljajući vrijeme za dnevni odmor, a po mogućnosti kratak san. Uveče, odlazak na spavanje takođe treba da bude najkasnije 22 sata. Smanjite vrijeme provedeno za kompjuterom i gledanjem TV-a, isključite programe koji vas čine nervoznim. Također je potrebno što više se udaljiti od svih životnih situacija koje mogu izazvati nervoznu napetost ili pokušati promijeniti svoj stav prema njima iz oštrog emotivnog u neutralan.

Osim toga, potrebna je razumna fizička aktivnost. To može biti planinarenje na svježem zraku, plivanje ili specijalna gimnastika za trudnice.

I u bolnici i kod kuće, omogućena je promjena u prirodi ishrane. Preporučeni česti delimični obroci 5 puta dnevno, s tim da poslednji obrok najkasnije 3 sata pre spavanja. Ograničite unos soli na 4 g dnevno. Optimalno je kuhati hranu bez nje, a malo posolite direktno u tanjir. Žene sa prekomjernom težinom ograničene su u količini masti i jednostavnih ugljikohidrata. Svim trudnicama se savjetuje da u ishrani povećaju udio povrća i voća, žitarica, mliječnih proizvoda.

Za one koji se liječe ambulantno ili u bolnici, moguće je prepisati fizioterapijski tretman:

• electrosleep;
• hiperbarična oksigenacija;
• induktotermija na stopalima i nogama;
• dijatermija područja bubrega.

Dodatno je potreban psihoterapijski tretman, poboljšanje opšteg emocionalnog stanja.

Liječenje

Tablete pod određenim uslovima:

• pritisak raste iznad 130/90-100 mm Hg. Art.;
• sistolni pritisak povećan za više od 30 jedinica od normalnog za ženu ili dijastolni za više od 15 mm Hg. Art.;
• bez obzira na pokazatelje krvnog pritiska u prisustvu znakova preeklampsije ili patologije fetoplacentarnog sistema.

Liječenje trudnica povezano je s opasnošću od djelovanja lijekova na fetus, stoga se lijekovi biraju u minimalnim dozama koje se mogu koristiti kao monoterapija. Uzimanje tableta treba biti redovno, bez obzira na pokazatelje tonometra. Ponekad, odlučujući da su rezultati merenja i opšte stanje zadovoljavajući, žene proizvoljno odlučuju da prestanu da uzimaju lek. To prijeti naglim skokovima krvnog tlaka, što može dovesti do prijevremenog porođaja i smrti fetusa.

Nemojte koristiti niti koristiti kao krajnje sredstvo iz zdravstvenih razloga:

• ACE blokatori: kaptopril, lizinopril, enalapril;
• antagonisti angiotenzinskih receptora: Valsartan, Losartan, Eprosartan;
• diuretici: Lasix, Hidrohlorotiazid, Indapamid, Manitol, Spironolakton.

Prednost se daje lijekovima dugog djelovanja. U slučaju neučinkovitosti može se primijeniti kombinirana terapija s nekoliko lijekova.

Preparati za liječenje hipertenzije u trudnica pripadaju nekoliko grupa antihipertenzivnih lijekova:

Atenolol je uvršten na listu dozvoljenih lijekova, ali se koristi vrlo rijetko, jer. postoje dokazi da uzrokuje usporavanje rasta fetusa. Izbor određenog lijeka ovisi o težini hipertenzije:

• 1-2 stepen - Metildopa se smatra lijekom prve linije, 2 linije - Labetolol, Pindolol, Oxprenolol, Nifedipin;
• Lijek 3. - 1. linije - Hydralazine ili Labetolol se koriste intravenozno, ili se prepisuje Nifedipin za uzimanje svaka 3 sata.

U nekim situacijama, gore navedene metode su neefikasne i postaje neophodno propisivanje sporih blokatora kalcijevih kanala. To je moguće ako koristi nadmašuju rizike njihovog korištenja.

Dodatno, liječenje je usmjereno na ispravljanje feto-placentalne insuficijencije. Koriste sredstva koja normaliziraju vaskularni tonus, poboljšavaju metabolizam i mikrocirkulaciju u posteljici.

Liječenje komplikacija

S razvojem komplikacija gestacije, metode terapije ovise o trajanju trudnoće. U prvom tromjesečju potrebno je spriječiti prijetnju njegovog prekida. Stoga se propisuje sedativna terapija, antispazmodici i liječenje progesteronom (Dufaston, Utrozhestan).

U drugom i trećem trimestru potrebno je korigovati placentnu insuficijenciju. Stoga se propisuju lijekovi koji poboljšavaju mikrocirkulaciju, metabolizam u posteljici (Pentoksifilin, Flebodia), hepatoprotektori (Essentiale), antioksidansi (vitamini A, E, C). Liječenje se provodi u pozadini antihipertenzivne terapije. Po potrebi se provodi infuzijska terapija, detoksikacija.

Izbor roka

Očuvanje trudnoće direktno zavisi od efikasnosti lečenja. Ako je krvni pritisak dobro kontrolisan, onda je moguće produžiti trudnoću do termina fetusa. Porođaj se provodi pod strogom kontrolom stanja majke i fetusa i uz antihipertenzivnu terapiju.

Rana dostava je neophodna u sljedećim situacijama:

• teška hipertenzija otporna na liječenje;
• fetalno pogoršanje;
• ozbiljne komplikacije hipertenzije: srčani udar, moždani udar, ablacija retine;
• teški oblici preeklampsije:,;
• prerano odvajanje normalno locirane posteljice.

Poželjan je prirodni porođaj, a amniotomija se radi u ranoj fazi. Neophodna anestezija i pažljiva kontrola krvnog pritiska. U postporođajnom periodu postoji veliki rizik od krvarenja, pa je neophodno uvođenje uterotonika (oksitocina).

Opcije prevencije

Nije uvijek moguće izbjeći hipertenziju tokom trudnoće, ali je moguće smanjiti rizik od njenog razvoja. Da biste to učinili, morate planirati trudnoću. Ženama sa prekomjernom težinom se savjetuje da pređu na pravilnu prehranu kako bi postupno smanjile težinu. Ali ne možete koristiti stroge dijete, gladovanje. Nakon njih se u većini slučajeva vraćaju višak kilograma.

U prisustvu bolesti bubrega, štitne žlijezde, srca, dijabetesa, neophodna je stabilizacija stanja, odabir adekvatne terapije, koja će minimizirati mogućnost pogoršanja tokom trudnoće.

Ženama kod kojih je tokom porođaja dijagnostikovana hipertenzija preporučuje se tri puta hospitalizacija tokom trudnoće kako bi se razjasnilo stanje i korigovala terapija.

Važno je zapamtiti o neliječničkim metodama koje se koriste za bilo koji oblik hipertenzije. Uz blagi porast pritiska i odsustvo komplikacija, dovoljni su za stabilizaciju stanja. U drugim slučajevima morate se striktno pridržavati preporuka liječnika.