Komplikationen des ersten Schwangerschaftstrimesters: Spontane Abtreibung. Trophoblastenneoplasie - gutartige und bösartige Formationen Störung der Trophoblasteninvasion

Inhalt:

Die Trophoblastenerkrankung ist eine seltene Pathologie der Embryonalentwicklung, die proliferative Formationen im Trophoblasten verursacht. Es manifestiert sich durch die abnormale Entwicklung der äußeren Schicht des Embryos.

Trophoblast ist das Material, aus dem die Außenwände der Hülle des Embryos gebildet werden.

Trophoblastische Erkrankungen können zu folgenden Erkrankungen führen:

• Gutartige Läsionen: komplette und partielle zystische Drift.
• Vorübergehende Formationen: invasive zystische Drift.
• Bösartige Tumoren: Chorionkarzinom, Trophoblastenepitheliom, Plazentabetttumor.

Krebstumore zeichnen sich durch das Vorhandensein von Metastasen aus: metastatisch, nicht metastasiert.

Es gibt 4 Stadien der Trophoblastenerkrankung:

1. Platzierung des Tumors in der Gebärmutter, ohne sie zu verlassen.
2. Der Tumor befällt das breite Ligamentum der Gebärmutter, breitet sich in die Vagina aus, erstreckt sich jedoch nicht über die Genitalien hinaus.
3. Der Tumor wird durch Metastasen in die Lunge kompliziert.
4. Leber, Milz, Nieren, Magen-Darm-Trakt und Gehirn sind geschädigt.

Eine Anomalie kann mittels Computertomographie oder Ultraschalluntersuchung erkannt werden. Eine informative diagnostische Methode ist ein Test auf hCG im Blut des Patienten. Je nach Qualität und Entwicklungsstadien wird die Trophoblasterkrankung durch Kürettage, Vakuumaspiration, Chemotherapie, Hysterotomie und vollständige Entfernung der Gebärmutter behandelt.

Ursachen

Die Wahrscheinlichkeit, eine Neoplasie zu entwickeln, steigt mit dem Alter der Schwangeren. Die Zahl der Patienten mit Trophoblasterkrankung nach 40 Jahren ist 5-mal höher als bei Patienten unter 35 Jahren. Aber auch junge Frauen im Alter von 25 Jahren haben die Krankheit.

Voraussetzungen für das Auftreten pathologischer Formationen des Trophoblasten:

• Einfluss der besonderen Eigenschaften des Eies.
• Verschobene Virusinfektionen.
• Schwache Immunität.
• Proteinmangel im Körper.
• Hyaluronidase-Hyperaktivität.
• Chromosomenanomalien.
• Künstliche und spontane Abtreibung.

Die Wahrscheinlichkeit, eine bösartige Neubildung zu entwickeln, steigt bei Frauen, die eine gutartige Trophoblasten-Neoplasie erlitten haben. Die Ursachen der Trophoblastenerkrankung werden von der Medizin nicht vollständig verstanden, was die Bewältigung der Krankheit nicht beeinträchtigt.

Zeichen

Das auffälligste Symptom für das Auftreten von Neoplasmen im Trophoblasten ist das dem Gestationsalter unangemessene Uterusvolumen der Frau. Die Gebärmutter kann zu klein oder vergrößert sein. In 20% der Fälle entspricht seine Größe jedoch gynäkologischen Standards.

Ein weiteres beeindruckendes Symptom ist das Vorhandensein von Lutealzysten in den Eierstöcken - bilaterale Kapseln, die schnell wachsen können. Lutealzysten können den gesamten Beckenbereich ausfüllen und starke Schmerzen im Unterbauch und im unteren Rücken verursachen. Auch nach Entfernung von Neoplasien und lutealen Neoplasien können sich innerhalb der ersten 3 Monate wieder Zysten entwickeln.

Gutartige Tumoren

Blasendrift ist eine chorionische Anomalie. Normalerweise sollte es eine villöse Beschichtung haben. Ein Foto der Trophoblasterkrankung zeigt, dass die Pathologie eine Schwellung der Chorionzotten verursacht:

Bei einer zystischen Drift nimmt die Pathologie die Form von flüssigkeitsgefüllten Bläschen an, die den Trophoblasten ersetzen. Je nach Ersetzungsbereich gibt es Voll- und Teilformen der zystischen Drift.

Schwangerschaftsprognosen sind fast immer negativ. Eine volle Blasendrift im 1. Trimester führt zum Tod des Embryos. Durch die Teilform kann der Fötus bis ins 2. Trimester getragen werden, jedoch steigt die Wahrscheinlichkeit einer Frühgeburt, wodurch auch der Fötus stirbt.

Die Gefahr der Krankheit liegt in der Fähigkeit der vesikulären Zotten, auch wenn die pathologische Formation entfernt wird, in die Lunge einer Frau einzudringen, was zu akutem Lungenversagen und sogar zum Tod führt.

Restzotten können bösartig sein. Das Malignitätsrisiko steigt mit dem Alter einer schwangeren Frau, einem Anstieg des hCG-Spiegels im Blut und dem Vorhandensein einer für das Gestationsalter ungeeigneten Gebärmutter.

Symptome

Das Hauptzeichen des Schleuderns ist eine intermittierende Schmierblutung mit einer Verzögerung des Menstruationszyklus (während der Schwangerschaft). Achten Sie auch auf die bei Schwangeren üblichen Symptome: Toxikose, Schwäche, Erbrechen. Auch das Vorhandensein von Lutealzysten in den Eierstöcken, die nur mit CT und Ultraschall zu sehen sind, spricht für Trophoblastenpathologien.

Diagnostik und Behandlung

Die Diagnose einer benignen Neoplasie wird mittels Ultraschalltomographie durchgeführt. Bei der Diagnosestellung hilft auch der Spiegel an humanem Choriongonadotropin, der nicht dem Gestationsalter entspricht. Der Gynäkologe kann die Diskrepanz zwischen der Größe der Gebärmutter und dem Zeitpunkt der Entwicklung des Embryos feststellen.

Blasendrift muss entfernt werden. Dies geschieht durch Vakuumaspiration und Kürettage, wie bei der frühen Abtreibung. Danach sollten Sie sicherstellen, dass alle Fragmente vollständig entfernt sind, um den Rest der geschwollenen Chorionzotten im Inneren zu vermeiden.

Als nächstes wird der hCG-Spiegel im Blut des Patienten 2 Monate lang einmal pro Woche überprüft. Alle zwei Wochen wird eine Ultraschalluntersuchung der Beckenorgane durchgeführt. Bei anhaltenden Blutungen aus dem Genitaltrakt, einem Anstieg des hCG-Spiegels und anderen Anzeichen einer Neoplasie wird auf eine Chemotherapie zurückgegriffen.

Im Falle einer invasiven zystischen Drift (3% der Fälle einer benignen Neoplasie) wird eine Operation durchgeführt, um sie zu entfernen, gefolgt von einer Chemotherapie.

Bösartige Tumore

Chorionkarzinom ist ein Tumor, der sich aus dem Epithel der äußeren Hülle des Embryos entwickelt und Elemente von Synzytio- und Zytotrophoblasten enthält. Erscheint nach der übertragenen zystischen Drift (50%), künstlichem Schwangerschaftsabbruch (25%), Eileiterschwangerschaft (5%).

Auch ohne Schwangerschaft kann sich ein Chorionkarzinom entwickeln. Die Trophoblastenkrankheit entsteht dann aus den Keimzellen der weiblichen Eierstöcke. Luxation der Neoplasie - Mediastinum, Lunge, Gehirn und andere funktionelle Organe.

Im Gegensatz zur zystischen Drift hat das Chorionkarzinom keine villösen Strukturen. Das Chorionkarzinom ist eine pleomorphe zytotrophoblastische Formation, die von einem Rand isolierter zytoplasmatischer Zellen mit signifikanten hämorrhagischen Bereichen umgeben ist.

Symptome

Anzeichen eines Chorionkarzinoms:

• Blutiger Ausfluss aus der Scheide nach Operationen an den Beckenorganen, Abtreibung, Geburt und zystischer Drift. Die Blutung ist zunächst unbedeutend, nimmt jedoch mit der Zeit zu, was durch eine Schädigung der Blutgefäße der Gebärmutterschleimhaut und eine mögliche Metastasierung in der Vagina verursacht wird.
• Intraabdominale Blutung, die sich durch die Lokalisation des Chorionkarzinoms in der Höhle des Eileiters entwickelt. Blutungen werden durch Verformung und Zerstörung der serösen Hülle des Tubus verursacht. Sein Auftreten kann durch Metastasen in den peritonealen Organen ausgelöst werden: Leber, Niere.
• Vergiftung und sich entwickelnde Anämie als Folge von erheblichem Blutverlust, gestörter Blutgerinnung. Durch Nekrose der Chorionkarzinomknoten und deren Infektion kann Fieber auftreten.
• Verschiedene Symptome je nach Lokalisation der Metastasen. Husten, Schleim, Brustschmerzen, Bluthochdruck mit Ausbreitung von Metastasen in die Lunge. Erbrechen, Kopfschmerzen, Lähmung, neurologische Symptome mit Metastasen im Gehirn. Bauchschmerzen, Bauchblutungen, Übelkeit mit Läsionen des Magen-Darm-Trakts, Urin mit Blut (Hämaturie) mit Nierenschäden.

Diagnostik und Behandlung

Bei alarmierenden Symptomen sollten Sie sich an eine medizinische Einrichtung wenden. Nach der gesammelten Anamnese verschreibt der Arzt:

• histologische Untersuchung des Abkratzens der Gebärmutter;
• Überprüfen Sie den Spiegel von humanem Choriongonadotropin im Blutserum.

Bei Verdacht auf Metastasen einzelner Organe ist eine Röntgenuntersuchung angezeigt. Ein Gynäkologe kann bei einer einfachen Untersuchung eine Zyanose der Schleimhaut der Gebärmutter und des Gebärmutterhalses feststellen, und rote Beulen und gräuliche Knötchen in der Vagina weisen auf eine vaginale Nekrose hin.

Die empfindlichste diagnostische Methode ist die Ultraschalltomographie.

Die Chemotherapie ist das wichtigste Instrument im Kampf gegen bösartige Tumore. Die Art der Chemotherapie und das Ausmaß ihrer Wirkung werden entsprechend dem Stadium und den prognostischen Faktoren bestimmt.

Durch die Chemotherapie konnte die Zahl der Operationen zur Entfernung des Chorionkarzinoms reduziert werden. Eine Operation wird von Chirurgen nur durchgeführt, wenn eine uterine oder intraabdominale Blutung diagnostiziert wird (dh ein Notfall) und wenn eine Neoplasie eine hohe Resistenz gegen eine Chemotherapie zeigt.

Ein chirurgischer Eingriff ist nur für Patienten nach dem 40. Lebensjahr ratsam, die bereits eine gebärfähige Funktion ausgeübt haben. Dann wird in Gegenwart von Lutealzysten die vollständige Entfernung der Gebärmutter und der Anhängsel durchgeführt. Vor der Exstirpation werden mehrere Chemotherapiezyklen verordnet, um das Wachstum von Tumorzellen zu unterdrücken.

Nach der Implantation Embryo Sowohl im Chorion als auch im Endometrium treten schnelle und tiefgreifende Veränderungen auf. Obwohl diese Veränderungen gemeinsam durchgeführt werden, wird ihre Bedeutung leichter zu verstehen, wenn wir, bevor wir Veränderungen in der Gebärmutter und die Beziehung zwischen Chorionzotten und Endometrium betrachten, die frühen Veränderungen der Chorionzotten untersuchen.

Urzellmassen aus denen Chorionzotten entstehen, sind zunächst nur Gruppen von proliferierenden Zellen des Trophektoderms. Einige Zellen trophektodermalen Ursprungs drängen zur Peripherie, verlieren ihre Zellgrenzen und bilden, wie sie sagen, ein trophoblastisches Synzytium oder Syntrophoblast. Trophoblastisches Gewebe breitet sich schnell aus und bildet verlängerte anastomosierende Stränge, einschließlich variabler Räume, die als Trophoblastlakunen bezeichnet werden.

In Struktur Trophoblast in diesen frühen Stadien gibt es wenig Ähnlichkeit mit den charakteristischen verzweigten Zotten, die in späteren Herden zu sehen sind, und Embryonen mit einem so ausgedehnten ungeformten Trophoblast werden gewöhnlich als Präzotten bezeichnet.

Sobald Embryonen Am Ende der zweiten Woche ihrer Entwicklung beginnen sich Zotten im Trophoblasten zu bilden. Diese neugebildeten Zotten bestehen zunächst ausschließlich aus Epithel und enthalten kein bindegewebiges Rückgrat. Sie werden primitive (oder primäre) Zotten genannt. Ihre Differenzierung verläuft sehr schnell, da bereits prävillöse Zellmassen beginnen, zwei Zelltypen zu zeigen.

Draussen Zellen nehmen zu, verlieren ihre interzellulären Grenzen und verbinden sich zu einem Synzytium namens Syntrophoblast (Plasmodiotrophoblast), während die tiefer liegenden Zellen, die den sogenannten Zytotrophoblasten (Langgans-Schicht) bilden, kleiner bleiben und deutliche Grenzen behalten.

Zotten entwickeln bleiben für sehr kurze Zeit ohne mesenchymale Basis. Während die Primärzotten gebildet werden, wachsen die Gefäße und das Mesoderm der Allantois in die innere Oberfläche der blastodermischen Vesikelwand ein. Zu Beginn der dritten Woche nach der Befruchtung dringt das Mesoderm in die Primärzotten ein und die Trophoblastzellen füllen nicht mehr die gesamte Struktur aus, sondern bilden eine Epithelmembran über dem Skelett des empfindlichen Bindegewebes.

In der Bindegewebsbasis Villi bald erscheinen verzweigte Blutgefäße. Solche Zotten mit vaskulärer Bindegewebsbasis werden als "echte" Chorionzotten bezeichnet. Am Ende der dritten Woche sind die Zotten bereit für die Absorptionsfunktion. Die Zotten behalten ihren allgemeinen Strukturplan während der gesamten Schwangerschaft unverändert bei, obwohl in späteren Entwicklungsstadien ihre Bindegewebsbasis und ihre Blutgefäße besser entwickelt werden und Anzeichen einer Regression in ihren Epithelmembranen auftreten.

Eindringen des Embryos in die Gebärmutterschleimhaut

Invasive Aktivität Trophoblast dauert einige Zeit nach der ersten Einführung in das Endometrium an. Wenn die Primärzotten wachsen, zerstören sie das angrenzende mütterliche Gewebe, möglicherweise durch die Wirkung eines proteolytischen Enzyms, das von den Zellen produziert wird, aus denen die äußere Schicht des Trophoblasten besteht. Dieser Prozess vergrößert den Raum, der von den wachsenden Chorionbläschen eingenommen wird, und der gelöste Stoff der zerfallenden Zellen der Gebärmutter wird möglicherweise verwendet, um den Embryo zu ernähren, bis ein effizienterer Gefäßaustauschmechanismus gebildet wird.
Basierend auf dieser Annahme wird der gelöste Stoff allgemein als embryotroph bezeichnet.

Später, als Folge der Invasion in Endometrium Es entsteht diese Art von Gefäßaustausch, auf den der Embryo während des restlichen intrauterinen Lebens angewiesen ist. Bei der Ausbreitung in der Gebärmutterschleimhaut kommen die wachsenden Zotten des Trophoblasten mit kleinen Blutgefäßen in Kontakt und zerstören deren Wände. Obwohl anscheinend die amöboiden Zellen des Trophoblasten die geöffneten Gefäße teilweise verschließen und den übermäßigen Blutabfluss verzögern können, sollte der Blutabfluss aus den beschädigten Gefäßen dennoch fortgesetzt werden, da der Trophoblast eine Substanz absondert, die die Blutgerinnung hemmt.

Wie es wächst Trophoblast es gibt auch Transsudation von Blutserum und Lymphe. Infolgedessen landen die eingedrungenen Zotten in den zerstörten Bereichen der Gebärmutterschleimhaut, getränkt mit mütterlichem Blut und Lymphe. Zu diesem Zeitpunkt sind, wie oben erwähnt, die Zotten selbst vaskularisiert. Die kleinen Gefäße der Zotten stehen über die Allantoidarterien und -venen in direkter Verbindung mit den intraembryonalen Hauptgefäßen. Das Herz des Embryos muss nur noch die Blutzirkulation beginnen, und der gesamte komplexe Ernährungsmechanismus des Embryos kann aktiv werden. Wie bereits bei der Betrachtung der frühen Stadien der Entstehung des Gefäßsystems angedeutet, erfolgt die Blutzirkulation bei menschlichen Embryonen am Ende der dritten oder zu Beginn der vierten Woche nach der Befruchtung oder etwa zwei Wochen nach der Einnistung.

E. K. Ailamazyan, O.I. Stepanova, S.A. Selkov, D. I. Sokolov

Forschungsinstitut für Geburtshilfe und Gynäkologie benannt nach VOR. Otta SZO RAMS, St. Petersburg, Russische Föderation

Zellen des mütterlichen Immunsystems und Trophoblastenzellen: „konstruktive Zusammenarbeit“ um ein gemeinsames Ziel zu erreichen

Der Review liefert moderne Daten zu Veränderungen der morphologischen und funktionellen Eigenschaften von Trophoblasten während der Schwangerschaft, der Wirkung von Zytokinen, die von Zellen der Mikroumgebung produziert werden, inkl. mütterliche Leukozyten über den Funktionszustand des Trophoblasten; Es werden die Merkmale der Interaktion des Trophoblasten mit den Zellen des mütterlichen Immunsystems während der physiologischen Schwangerschaft und während der durch Präeklampsie komplizierten Schwangerschaft beschrieben. Diese Arbeit wurde durch ein Stipendium des Präsidenten der Russischen Föderation Nr. NSh-131.2012.7 und ein Stipendium der Russischen Stiftung für Grundlagenforschung Nr. 13-04-00304A unterstützt.

Schlüsselwörter: Trophoblast, Zytokine, Lymphozyten, NK-Zellen, Makrophagen, Präeklampsie.

(Bulletin des RAMS. 2013; 11: 12-21)

Einführung

Die Schwangerschaft ist ein einzigartiges Beispiel für die Koexistenz von Geweben unterschiedlicher genetischer Herkunft in einem Organismus. Die Implantation von Blastozysten ist das Ergebnis interzellulärer Interaktionen von Trophoblastzellen mit dem Endometrium der Gebärmutter. Fötale Trophoblastenzellen differenzieren sich in Kontakt mit den Geweben des mütterlichen Körpers in verschiedene Trophoblastenzellpopulationen, erfüllen verschiedene Funktionen während der Entwicklung der Plazenta und werden von den Zellen des Immunsystems beeinflusst, die in der Dezidua im Überschuss vorhanden sind und Plazenta während der Schwangerschaft.

Die Zellen des mütterlichen Immunsystems spielen eine wichtige Rolle bei der Bildung einer immunologischen Toleranz im Mutter-Fötus-System, der Vorbereitung der Gebärmutterschleimhaut für die Blastozystenimplantation, der Kontaktherstellung zwischen der Blastozyste und der Gebärmutterschleimhaut, der Bildung von der Plazenta und die anschließende Bereitstellung einer angemessenen Funktion der Plazenta und der Schutz des Fötus vor Krankheitserregern. Das Studium der Entwicklung der menschlichen Plazenta ist mit der Unzugänglichkeit des Materials und der Komplexität der Reproduktion der in vivo, in vitro ablaufenden Prozesse verbunden. Derzeit hat sich einiges Wissen über die Entwicklungsmuster von Trophoblastzellen und die Beteiligung von Zellen des Immunsystems an der Bildung der Plazenta und der Interaktion angesammelt

E. K. Ailamazyan, O.I. Stepanowa, S.A. Selkov, D. I. Sokolov

TUN. Ott Forschungsinstitut für Geburtshilfe und Gynäkologie Nord-West-Niederlassung der Russischen Akademie für Medizin

Wissenschaften, St. Petersburg, Russische Föderation

Zellen des Immunsystems der Mutter a ^ Trophoblastenzellen: Konstruktive Zusammenarbeit zur Erreichung des gemeinsamen Ziels

In der vorliegenden Übersicht werden die modernen Befunde über die Veränderung der morfo-funktionalen Eigenschaften des Trophoblasten während der Schwangerschaft, sowie über den Einfluss der Zytokine, die von den Käfigen der Mikroumgebung produziert werden, einschließlich der Leukozyten der Mutter, auf den afunktionalen Zustand des Trophoblasten zitiert. Merkmale der Interaktion zwischen Trophoblasten und Immunzellen der Mutter werden innerhalb einer physiologischen Schwangerschaft und innerhalb einer durch Präeklampsie komplizierten Schwangerschaft beschrieben. Schlüsselwörter: Trophoblast, Zytokine, Lymphozyten, natürliche Killerzellen, Makrophagen, Präeklampsie.

(Vestnik Rossiiskoi Akademii Meditsinskikh Nauk - Annals of the Russian Academy of Medical Sciences. 2013; 11: 12-21)

AKTUELLE FRAGEN DER GEBURTSHILFE UND GYNÄKOLOGIE

mit Trophoblastzellen. Bei einigen Pathologien der Schwangerschaft, zum Beispiel Präeklampsie, gibt es eine lokale Dysfunktion von Trophoblastzellen und Zellen des Immunsystems, aber dieses Wissensgebiet ist noch nicht ausreichend untersucht.

Veränderungen der morphofunktionellen Eigenschaften von Trophoblasten während der Schwangerschaft

Nach der Adhäsion der Blastozyste an das Endometrium beginnt die Differenzierung von Trophoektodermzellen, wodurch 2 Arten von Trophoblastzellen entstehen - Syncytio- und Cytotrophoblast (Abb.), die sich in morphologischen und funktionellen Merkmalen unterscheiden (Tabelle 1). Der Zottenbaum hat eine äußere Hülle aus Synzytiotrophoblasten, die den Zytotrophoblasten vor direktem Kontakt mit dem Blut der Mutter schützt. Der villöse Zytotrophoblast gilt als Quelle für Trophoblasten-Stammzellen, die für das Wachstum und die Regeneration des Trophoblasten notwendig sind, und bietet eine Zellauffüllung mit invasiven Eigenschaften. Zytotrophoblastenzellen machen den Großteil der Plazenta aus, die im ersten Trimester der Schwangerschaft gebildet wird. Der Syncytiotrophoblast ist eine einzelne mehrkernige Struktur, die die Fruchtzellen bedeckt und als erster in die Gebärmutter eindringt. Synzytiotrophoblast

enthält eine große Anzahl von lysosomalen Granula mit hydrolytischen Enzymen, hat keine proliferative Funktion und wächst aufgrund von Zytotrophoblastzellen, die sich in der inneren Höhle der Blastozyste befinden.

Syncytiotrophoblastenzellen erfüllen eine trophische Funktion, bis die hämatotrophe Art der Ernährung der Fruchtzellen etabliert ist, und erfüllen auch Funktionen wie den Austausch von Sauerstoff, Nährstoffen zwischen dem Körper der Mutter und dem Fötus, Ausscheidung von Metaboliten, Synthese von Hormonen und Bildung von immunologischen Toleranz.

Das Hauptstrukturelement der sich bildenden Plazenta sind die Zotten. Die Zotten können locker und an der Dezidua befestigt sein. Die festen Zotten werden als Verankerung bezeichnet (siehe Abb.), und die Strukturen an der Basis ihrer Verbindung mit dem Endometrium werden als Trophoblastsäulen bezeichnet. Die räumliche Lage der Trophoblastzellen bestimmt die Richtung ihrer Differenzierung: In lockeren Zotten differenzieren sich die Zytotrophoblasten in Syncytiotrophoblasten und in den Ankerzotten in extravillöse (extravillöse) Zytotrophoblasten mit invasiven Eigenschaften (s. Abb.). Der Kontakt mit der adhäsiven Oberfläche stimuliert auch die Proliferation von Zytotrophoblasten-Zellen. Zellen des extravillösen Cytotrophoids proliferieren aus den Trophoblastsäulen.

Intervillos

Vorsina I Schwangerschaftsdrittel

Vorsin I Trimester

schwanger

Reis. A. Arten von Trophoblasten: I - Cytotrophoblasten; II - Synzytiotrophoblast; III - endovaskulärer Trophoblast; IV - interstitielle Trophoblast (nach P. Kaufmann, 2003). B. Zottenstruktur im ersten und dritten Schwangerschaftstrimester (nach M. Mori et al., 2007). Notiz. * - Fruchtkapillaren, STB - Syncytiotrophoblast, CTB - Cytotrophoblast.

Tabelle 1. Expression von Rezeptoren und Sekretion von Zytokinen durch verschiedene Subpopulationen von Trophoblastzellen

Subpopulation von Trophoblastzellen Expression von Rezeptoren für Zytokine Expression von Adhäsionsmolekülen Sekretion von Zytokinen

Synzytiotrophoblast VEGFR-1, IFN yR1, IFN yR2, LIFR Keine Daten IL 10, SDF-1, IL 4, CSF-1, TNF a, IL 1p, VEGF, VEGF-C

Zytotrophoblast VEGFR-1, IFNyR1, LIFR, IL 10R, IL 4R, CXCR4, IGF1R E-Cadherin, a6p4 IL 10, SDF-1, IFN y, IL 1p, IL 4, IGF II, VEGF, VEGF-C

Zytotrophoblasten-Säulen IFN yR1, IFN yR2 avp6, PECAM-1, a1P1, a5b 1 und a?B1 IGF II, VEGF

Endovaskulärer Zytotrophoblast LIFR, bFGFR afc „^ 3 VCAM-1, PECAM-1 VEGF-C

Interstitielle Zytotrophoblasten LIFR Keine Daten VEGF-C

Extravillöser Trophoblast CCR1 (MCP-1-Rezeptor), VEG-FR-1, IFN yR1, LIFR, CXCR4 a5, a1P1, a5P1, „vP3 und VCAM-1 VEGF, SDF-1, TGFp2, RANTES, IGF-I, IGF- II

BULLETIN DER RAMS / 2013 / Nr. 11

Blasten, unter denen 2 Arten von Zellen unterschieden werden: interstitielle Trophoblasten, die in das Stroma des Endometriums wandern, und endovaskuläre Trophoblasten, die entlang des Lumens der Uterusgefäße wandern. Der extravillöse invasive Trophoblast exprimiert hohe Mengen an Matrixmetalloproteinasen (MMPs) 2, 3, 9 und Cathepsin. Der interstitielle Trophoblast kann separate Strukturen bilden - Riesenzellen (oder Zellgruppen) im Stroma des Endometriums der Gebärmutter, die einen invasiven Phänotyp aufweisen und die letzte Differenzierungsstufe des interstitiellen Trophoblasten darstellen. Der interstitielle Trophoblast exprimiert LIFR (Leukämie-Inhibitor-Faktor-Rezeptor), der es ihm ermöglicht, in die Decidua einzuwandern. Der endovaskuläre Trophoblast ist am Umbau der Spiralarterien des Uterus beteiligt und ersetzt die endotheliale Auskleidung der Gefäße. Dieser Prozess wird begleitet von der Expression von für Endothelzellen (ECs) charakteristischen Adhäsionsmolekülen durch endovaskuläre Zytotrophoblastzellen (siehe Tabelle 1), dem Ersatz von vaskulären ECs durch Trophoblastzellen aufgrund von Fas- und TRAIL-vermittelter Induktion der EC-Apoptose, Induktion von Fas- und TRAIL-vermittelte Apoptose vaskulärer glatter Muskelzellen, die die Vasodilatation der Gefäße des Uterus fördert und den mütterlichen Blutfluss zum Trophoblasten erhöht.

Im dritten Schwangerschaftstrimester überwiegt der terminale Typ der Trophoblastzotten. Die Zytotrophoblastenschicht der Zotten wird dünner (siehe Abb.), ihre Kontinuität über das gesamte Zottenvolumen wird jedoch nicht gestört. Synzytiotrophoblast überwiegt im Zellvolumen gegenüber Zytotrophoblast, kontaktiert mit mütterlichem Blut und bildet eine vaskulo-syncytiale Membran. Gleichzeitig sind Zyto- und in geringerem Maße Synzytiotrophoblasten-Zellen anfällig für Apoptose.

Eine wichtige Rolle bei der Adhäsion und Implantation der Blastozyste, dem Eindringen des Trophoblasten in das Endometrium und der Entwicklung der Plazenta spielen Adhäsionsmoleküle, Integrine, Cadherine, Selectine. E-Cadherin wird auf Epithel- und Blastozystenzellen exprimiert und vermittelt die Zell-Zell-Adhäsion durch homophile Bindung. Unter Beteiligung des E-Cadherin-Moleküls erfolgt die Adhäsion der Blastozyste an das Endometrium. Dieses Molekül ist ein charakteristischer Marker von Zytotrophoblastzellen in der Plazenta. Die Expression von E-Cadherin nimmt mit der Differenzierung von Zyten zu Syncytiotrophoblasten ab. Während der Differenzierung von Zytotrophoblasten zu invasiven Zellen extravillöser Trophoblasten wird E-Cadherin auch nicht mehr von Trophoblasten exprimiert, was mit einer erhöhten Expression von Integrin a5 auf Zytotrophoblastzellen und einer erhöhten Invasivität von Zytotrophoblastzellen einhergeht. Auch die Integrine a3, a5, P1, P35, die von der Trophoektodermis exprimiert werden, sind an der Adhäsion der Blastozyste beteiligt. Die Liganden von Integrinen im Endometrium sind die Bestandteile der extrazellulären Matrix. Integrine aurz und aur5 sind Vitronektin-Rezeptoren, a4P1 und a5P1 sind Fibronektin-Rezeptoren. Die Integrine a3P1, a1P1 und a2P1 binden an Kollagen. Integrin a6P4 hat eine Affinität für die Laminin-Proteinfamilie. Abhängig vom Differenzierungsstadium von Trophoblastzellen charakterisiert ihre Expression von Integrinen (siehe Tabelle 1) die Modifikation ihrer invasiven Aktivität aufgrund von Veränderungen der spezifischen Bindung an die Komponenten der extrazellulären Matrix. Wenn sich Zytotrophoblastenzellen auf ihrer Oberfläche zu einem invasiven extravillösen Zytotrophoblasten differenzieren, ist die Intensität

das Expressionsniveau der Integrinkomplexe a6P4 bei gleichzeitiger Erhöhung des Expressionsniveaus von a1P1, a5P1. Die Expression von Integrin a5P1 durch Zytotrophoblasten korreliert negativ mit der Migrationsaktivität des Trophoblasten. Die Zytotrophoblastenzellen am Säulenfuß sind durch die Expression von Aurb und PECAM-1 gekennzeichnet. Es gibt auch Informationen über die Expression der Integrine a1P1, a5P1 und a2P1 durch die Zellen der Säule. Unter in vitro-Bedingungen wurde gezeigt, dass der Säulenzytotrophoblast die Integrine a1, a5 und P1 exprimiert. Es wurde eine Sekretion von Laminin und Fibronektin durch Zellen von Zytotrophoblastensäulen in vitro festgestellt, was die Adhäsion bei der Bindung an Integrine fördert, die vom Endometrium der Gebärmutter exprimiert werden. Der extravillöse Zytotrophoblast ist durch die Expression der Integrinmoleküle aur3 und VCAM-1 gekennzeichnet, die die Invasivität bestimmen.

Verschiedene Populationen von Trophoblastzellen produzieren Zytokine (siehe Tabelle 1): Interleukine (IL) 1, 4, 6, 8, 10, 11, Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierender Faktor (GM-CSF), Interferon (IFN) γ, Tumornekrosefaktor (TNF) a, transformierender Wachstumsfaktor (TGF) p, vaskulärer endothelialer Wachstumsfaktor (VEGF) sowie SDF-1, IGF, RANTES, die auto- und parakrine Regulation der Trophoblasteninvasion durchführen. Darüber hinaus ist Trophoblast eine der Hauptquellen für die Enzyme MMP-2, -3, -9 und Cathepsin in der Plazenta, die die Zerstörung der extrazellulären Matrix während der Invasion sicherstellen. Mit der Entwicklung der Schwangerschaft nimmt die Invasivität des Zytotrophoblasten ab. Am Ende der Schwangerschaft ist der extravillöse Zytotrophoblast durch eine verminderte Sekretion von MMP gekennzeichnet.

Zytokine, Wachstumsfaktoren und Enzyme, die von Trophoblastzellen, Plazentazellen und Decidua in die Plazenta sezerniert werden, wirken para- und autokrin auf die funktionelle Aktivität des Trophoblasten und deren Interaktion mit Zellen der Mikroumgebung. Diese Wechselwirkungen unterliegen der Kontrolle der Plazentaentwicklung und der Aufrechterhaltung der immunologischen Toleranz im Mutter-Fötus-System.

Einfluss von Zytokinen auf den Funktionszustand des Trophoblasten

Zytokine, die von Zellen der Mikroumgebung im Bereich des uteroplazentaren Kontakts sezerniert werden, beeinflussen den Funktionszustand von Trophoblastzellen (Tabelle 2). Endometriumzellen sezernieren die Zytokine HGF, bFGF, GM-CSF, IL 1p, 6, 8. Während der Implantation wird die Sekretion von IL 6 durch das Endometrium verstärkt. Deziduale NK-Zellen (dNK) produzieren IFN y, IL 1p, 6, 8; IP-10, MIP-1a, GM-CSF, PlGF, CSF-1, TNF a, TGF p, Leukämie-Hemmfaktor (LIF), Angiopoietine-1 und -2 (Ang-1, Ang-2), VEGF-C . Deziduale Makrophagen sezernieren IFN y, IL 1, 6, 10, VEGF, PlGF, Angiopoietine, MMP. Plazentare Makrophagen sezernieren den Makrophagenkolonie-stimulierenden Faktor (M-CSF), VEGF, IL 1, 6, 8, 10, MCP-1, HGF. Deziduale T-Lymphozyten produzieren CSF-1, TNF a, IFN y, TGF p1, LIF.

Der Implantationsprozess hängt weitgehend von der Sekretion von IL 1p ab, einem der ersten Zytokine, das an der Interaktion von Endometrium und Blastozyste während der Invasion beteiligt ist. IL 1p erhöht die Endometriumadhäsion, indem es die Expression von P3-Integrin durch diese Zellen stimuliert. Auch ein wichtiges Zytokin im Stadium der Implantation, Invasion und Dezidualisierung des Endometriums

AKTUELLE FRAGEN DER GEBURTSHILFE UND GYNÄKOLOGIE

Tabelle 2. Einfluss einiger Zytokine auf die funktionelle Aktivität von Trophoblastzellen

Zytokin Zytokinquelle Wirkung von Zytokin auf die Trophoblasten-Zellfunktion

IL 1p Endometrium, Zytotrophoblast, deziduale Makrophagen, Syncytiotrophoblast, Zytotrophoblast, plazentare Makrophagen, deziduale CD8 + T-Zellen Stimuliert Invasion, Migration

IL 6 Zytotrophoblast, Endometrium, deziduale Makrophagen, plazentare Makrophagen, deziduale CD8 + T-Zellen Stimuliert die Migration

TNF a Makrophagen, Trophoblasten, deziduale CD8 + T-Zellen Verringert die Lebensfähigkeit; hemmt Migration

IFN y Deziduale Makrophagen, dNK-Zellen, deziduale CD8 + T-Zellen Hemmt die Migration

IL 12 Makrophagen, dendritische Zellen, deziduale CD8 + T-Zellen Hemmt die Invasion, stimuliert die IFN-Produktion in

TGF p dNK-Zellen, Trophoblast Hemmt die Differenzierung zu Syncytiotrophoblastzotten und stimuliert die Bildung von Verankerungsstrukturen, hemmt die Migration

IL 11 Endometrium (maximal nach Implantation), Zytotrophoblast Hemmt die Migration, stimuliert die Migration

IL 10 Deziduale Makrophagen, plazentare Makrophagen, Trophoblasten, deziduale CD8 + T-Lymphozyten Unterstützt die Lebensfähigkeit, autokriner Inhibitor der MMP-9-Produktion, hemmt die Invasion

IL 4 Trophoblast, fetale Endothelzellen, T-Lymphozyten In Kombination mit TNF a stimuliert a die Produktion von Thymusstroma Lymphopoietin, das die Proliferation und Invasion der Trophoblasten stimuliert

IL 13 Zytotrophoblast und Syncytiotrophoblast des ersten Schwangerschaftstrimesters, aktivierte T-Lymphozyten Keine Daten

LIF Endometrium, Trophoblast Stimuliert die Proliferation und Migration

HGF Endometrium Anti-apoptotische Wirkung, stimuliert Migration, Proliferation, Invasion

EGF Trophoblast, Decidua Anti-apoptotische Wirkung auf Zytotrophoblastzellen, stimuliert die Differenzierung, Migration, Proliferation, Invasion von Trophoblastzellen

IGF-I, IGF-II Fibroblasten, extravillöser Zytotrophoblast, invasiver Zytotrophoblast Stimuliert die Zelldifferenzierung von Trophoblasten; Proliferation, Migration und Invasion, reduziert die Expression von a5P, Trophoblastome

SDF Trophoblast Unterstützt die Lebensfähigkeit, stimuliert die Proliferation und Migration

PDGF Endothelzellen, Monozyten Stimuliert die Proliferation

bFGF Trophoblast, Endometrium, Endothelzellen Stimuliert die Differenzierung und Proliferation

PlGF Deziduale Makrophagen, Trophoblasten, Endothelzellen bei Aktivierung Unterstützt Lebensfähigkeit, Proliferation

VEGF-A Deziduale Makrophagen, Plazenta-Makrophagen, Trophoblasten, Endothelzellen Stimuliert die Proliferation, stimuliert die Expression von Aura-Integrinen,

VEGF-C dNK-Zellen, Trophoblast Erhöht die Resistenz gegen die Zytotoxizität von NK-Zellen

GM-CSF Trophoblast, große granuläre Endometriumlymphozyten Stimuliert die Zelldifferenzierung von Trophoblasten; Proliferation

M-CSF (CSF-1) Plazentare und deziduale Makrophagen, Syncytiotrophoblasten, deziduale NK-Zellen Stimuliert die Differenzierung von Trophoblastzellen in Syncytiotrophoblasten

MCP-1 Plazentare und deziduale Makrophagen, Trophoblast Keine Daten

IP-10 Endometriumstromazellen, Monozyten Stimuliert die Migration

IL 8 Endometrium, plazentare und deziduale Makrophagen, Endothelzellen, deziduale CD8 + T-Zellen Stimuliert Migration, Lebensfähigkeit, Expression der Integrine a1 und p5, Produktion von MMP und Invasion

ist LIF. LIF ist an der Stimulation der Implantation beteiligt, inkl. durch erhöhte Sekretion von Prostaglandin E2, das die Adhäsion der Blastozysten und die weitere Dezidualisierung fördert. Im ersten Schwangerschaftstrimester exprimieren alle Arten von Trophoblastzellen den LIF-Rezeptor. LIF selbst wird im Endometrium exprimiert. Invasionen von Trophoblastzellen werden durch EGF, HGF gefördert.

Die Aufrechterhaltung der Lebensfähigkeit von Trophoblastzellen wird durch IL 10 und PlGF, IL 1p - indirekt durch Stimulierung der Sekretion von IL 8 durch das Endometrium sowie durch SDF, das eine antiapoptotische Wirkung ausübt, gefördert. TNF a hemmte das Wachstum der Primärkultur von Trophoblastzellen, während die Jeg-3-Chorionkarzinom-Zellkultur keine Wirkung hatte. EGF hemmt die Apoptose

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Zytotrophoblast und hat keinen Einfluss auf die Lebensfähigkeit des Synzytiotrophoblasten. HGF hemmt die Apoptose von Trophoblastzellen.

Die Differenzierung von Trophoblastzellen wird durch die Zytokine EGF, GM-CSF, bFGF gesteuert. Es zeigte sich, dass die Faktoren EGF, hCG, M-CSF, GM-CSF, IGF-I die Differenzierung des Zytotrophoblasten in Richtung des villösen Zytotrophoblasten stimulieren, während TGF p die Bildung von Verankerungsstrukturen des Trophoblasten fördert. LIF fördert die Synzytiotrophoblastenbildung aus Zytotrophoblasten.

Zytokine HGF, EGF, IL 11, LIF, SDF, IL 1p, IL 6, IP-10 (CXCL10), IL 8 haben eine stimulierende Wirkung auf die Trophoblastenmigration. Im Gegensatz dazu haben IFN y, TGF p, TNF a in vitro, IL 11 eine hemmende Wirkung auf die Trophoblastenmigration. IGF-I stimuliert die Trophoblastenmigration, inkl. durch die Induktion der Internalisierung von a5P1. Die Proliferation von Trophoblastzellen wird durch EGF, HGF, VEGF, PlGF, LIF, GM-CSF, PDGF, bFGF, SDF stimuliert.

Zytokine kontrollieren auch die sekretorische Aktivität von Trophoblastzellen. IL 6 stimuliert ihre Produktion von MMP-2 und -9, HGF; TNF a steigert die Produktion von Kollagenasen durch Trophoblasten; M-CSF stimuliert auch die Produktion von MMP-9. TNF a steigert die Sekretion von VEGF durch Trophoblasten, was zur Aufrechterhaltung der Lebensfähigkeit und funktionellen Aktivität von Trophoblastzellen im ersten Schwangerschaftstrimester beiträgt. IL 1p stimuliert die Sekretion von MMP-9 und LIF durch Trophoblasten. Die Wirkung von LIF auf die Trophoblasten wiederum stimuliert die Sekretion von Gewebeinhibitoren der Matrixmetalloproteinasen (TIMP) -1 und -2, die die Trophoblasteninvasion hemmen können. IFN y hemmt die Produktion von MMP-2 durch Trophoblasten. In vitro wurde gezeigt, dass IL 12 eine hemmende Wirkung auf die Sekretion von MMP-2 und -9 Chorionkarzinomzellen und eine stimulierende Wirkung auf die Produktion von TIMP-1 hat, aber der Mechanismus dieser Wirkung bleibt unklar. TGF p kann auch an der Hemmung der Proliferation und Invasion von Trophoblasten aufgrund der Stimulation von TIMP und einer Abnahme der Aktivität von MMP-9 beteiligt sein. Aufgrund der oben erwähnten Wirkung kann TGF p einer der Mediatoren einer beeinträchtigten Trophoblasten-Invasion während der Gestose sein.

Derzeit sind die Mechanismen des Umschaltens der Expression von Integrinen durch Trophoblastzellen während ihrer Differenzierung noch wenig verstanden. Es wurde gezeigt, dass die Expression von a5, a1 und HLA-G mit der Expression von IL 1p verbunden ist, was auf die Beteiligung dieses Zytokins an der Trophoblastendifferenzierung hinweisen könnte. In Trophoblastzellen der Linien TCL-1 und Jeg-3 wurde die Beteiligung von TNF a und VEGF an einer Erhöhung des Expressionsniveaus von avP3-Integrinen durch Trophoblastenzellen nachgewiesen. Es wurde festgestellt, dass VEGF die avP3-Aggregationsaktivität stimuliert. Integrin avP3 wird normalerweise auf EC exprimiert, aber während der Differenzierung von extravillösen Zytotrophoblasten von Säulen in endovaskuläre Trophoblasten ist seine Expression ein wichtiger Mechanismus beim Umbau von Spiralarterien, insbesondere bei der Bildung von Verbindungen zwischen EC von Spiral-Uterusarterien und invasiven Trophoblasten. Es wurde festgestellt, dass LIF die Expression von P4-Integrin-mRNA in der Primärkultur von Trophoblastzellen hemmt, was auf die stimulierende Wirkung von LIF auf die Trophoblastendifferenzierung hin zu invasiven Zytotrophoblasten hinweisen könnte. Bei Beteiligung von TGF p kommt es zu einer Erhöhung der Expression von

nov a1, a5, ay bestimmt seine hemmende Wirkung auf die Trophoblastenmigration.

Die Hauptproduzenten von Zytokinen im Bereich des uteroplazentaren Kontakts sind die Zellen des Immunsystems sowohl der Mutter als auch des Fötus. Es wurde festgestellt, dass 40% der Deciduazellen durch mütterliche Leukozyten repräsentiert werden. Davon sind bis zu 70 % NK-Zellen, 20-30 % Makrophagen und bis zu 10 % T-Zellen. Diese Zellen steuern die Dezidualisierung des Endometriums und die funktionelle Aktivität des Trophoblasten nicht nur durch die Produktion von Zytokinen, sondern auch durch Ligand-Rezeptor-Wechselwirkungen.

Interaktion von Trophoblasten mit Zellen des Immunsystems

Die Zellen des mütterlichen Immunsystems spielen eine wichtige Rolle bei der Differenzierung und Invasion von Trophoblastzellen in das mütterliche Endometrium. Deziduale NK-Zellen und Makrophagen befinden sich entlang der Spiralarterien des Uterus und sind die Hauptquellen von Zytokinen in der Dezidualmembran des Uterus. Es wurde gezeigt, dass trotz der Fähigkeit von NK-Zellen, die Zytokine IFN y, TNF a und TGF p zu sezernieren, die die Trophoblasteninvasion hemmen, sekretorische Faktoren dezidualer NK-Zellen die Migration extravillöser Trophoblasten stimulieren können, beispielsweise aufgrund von IL 1p, 6, 8, IP-10, LIF. Außerdem stimulieren deziduale NK-Zellen die Sekretion von MMP-9 durch Trophoblasten und reduzieren das Ausmaß der Apoptose von Trophoblastzellen. Andere vom Trophoblasten sezernierte Moleküle sind jedoch wahrscheinlich an der Kontrolle der Sekretion von Zytokinen durch NK-Zellen beteiligt (welche derzeit unklar sind). So wurde gefunden, dass die Expression von intrazellulärem TNF a durch NK-Zellen abnimmt, wenn NK-Zellen des peripheren Bluts mit Trophoblasten-Zellen in Kontakt kommen, aber dieser Effekt ist unabhängig von der Expression des HLA-G-Locus-Moleküls. Deziduale NK-Zellen haben im Vergleich zu NK-Blutzellen eine erhöhte Fähigkeit, IFN zu sezernieren. Die Sekretion von IFN y durch NK-Zellen und Makrophagen hemmt die Wanderung von Trophoblasten und begrenzt dessen Penetration in das Endometrium. Dieser Effekt ist im dritten Schwangerschaftstrimester besonders wichtig und trägt zur Hemmung der Trophoblasteninvasion bei. Die hemmende Wirkung von IFN y auf die Trophoblasteninvasion in die Decidua tritt aufgrund einer Abnahme der Aktivität von MMP-2 und -9 auf.

Zytotoxische CD8 + T-Zellen der Dezidualmembran sezernieren IFN y, IL 1, 2, 6, 8, 10, 12 und TNF a und sind somit an der Regulation der Trophoblastenzellinvasion beteiligt. In der späten Schwangerschaft sind IFN y und TNF a, die von CD8 + T-Zellen sezerniert werden, an der Begrenzung der Trophoblasteninvasion beteiligt. Die zytotoxischen Wirkungen von CD8 + T-Zellen auf fötale Zellen tragen auch zur Begrenzung der Trophoblastenmigration und -invasion bei.

CD4 + T-Lymphozyten in der Dezidua erfüllen die Funktion der Aufrechterhaltung der immunologischen Toleranz während des physiologischen Schwangerschaftsverlaufs. Indirekt (über dendritische Zellen) können CD4 + T-Lymphozyten die Aktivität von zytotoxischen CD8 + T-Lymphozyten in der Dezidua während der physiologischen Schwangerschaft kontrollieren. Der Gehalt an T-regulatorischen Zellen in der Dezidua ist viel höher als im Endometrium von nicht schwangeren Frauen und im peripheren Blut, im Gegenteil:

AKTUELLE FRAGEN DER GEBURTSHILFE UND GYNÄKOLOGIE

Bei nicht schwangeren Frauen gibt es mehr T-regulatorische Zellen als bei schwangeren Frauen. Dies weist auf die vorherrschende Migration von T-regulatorischen Zellen in die Decidua während der Schwangerschaft hin. In-vitro-Kontakt mit Trophoblastzellen zeigte eine spezifische Aktivierung von CD8 + T-regulatorischen Zellen. Die als Ergebnis der Interaktion mit Trophoblasten aktivierten CD8 + T-regulatorischen Lymphozyten haben die Eigenschaften einer erhöhten IL 10 -Sekretion, Abwesenheit von IFN- und TGF p -Sekretion, hoher Expression von CD28 und Abwesenheit von FasL-Expression. Außerdem besitzen sie keine zytotoxische Aktivität. Ihre Wirkung kann darauf abzielen, die antikörperabhängige Immunantwort während der Schwangerschaft zu korrigieren. T-regulatorische Zellen (CD4 + und CD8 +) spielen im Allgemeinen eine wichtige Rolle bei der Aufrechterhaltung der Toleranz der Mutter gegenüber dem Fötus durch die Sekretion von IL 10 und TGF p, die die Zytotoxizität von CD8 + T-Lymphozyten und NK-Zellen gegenüber Trophoblasten reduzieren Zellen, die ihre Lebensfähigkeit erhöhen ... Die Aktivität dieser Zellen ist im ersten Schwangerschaftstrimester besonders hoch, wenn eine Blastozyste in die Gebärmutterschleimhaut implantiert wird.

Deziduale Makrophagen tragen als eine der Quellen von IL 10 und auch aufgrund der erhöhten Produktion von CCL18, CD209, IGF-1 im ersten Schwangerschaftstrimester zur Bildung einer immunologischen Toleranz bei. Plazentare Makrophagen stimulieren zusätzlich das Wachstum und die Differenzierung des Trophoblasten.

Die Plazenta ist ein einzigartiges Beispiel für die immunologische Toleranz mütterlicher Zellen gegenüber semi-allogenem fötalem Gewebe. Die Mechanismen der Implementierung einer immunologischen Toleranz während der physiologischen und pathologischen Schwangerschaft sind derzeit noch unzureichend untersucht, obwohl die Beteiligung einiger Moleküle an diesen Prozessen nachgewiesen wurde. Einer der Mechanismen der Induktion einer immunologischen Toleranz während der Schwangerschaft ist die Produktion eines nicht-klassischen Moleküls des HLA-G-Locus durch Trophoblasten. Durch alternatives Spleißen werden 4 Membranisoformen von Molekülen des HLA-G-Locus und 3 lösliche gebildet. Es wurde gezeigt, dass die Erhöhung der Expression des HLA-G-Locus-Moleküls durch Trophoblastzellen durch die Wirkung von LIF erleichtert wird. Ein wichtiges Merkmal der löslichen Molekülformen ist die Dimerisierung, da gezeigt wurde, dass Dimere aktiver sind als die monomere Form des Moleküls. Alle Isoformen haben den gleichen funktionalen Zweck. Die Expression von HLA-G auf dem Trophoblast wird durch die Wirkung von Progesteron, IL 10, stimuliert. Die Rezeptoren der Moleküle des HLA-G-Locus werden auf NK-Zellen, zytotoxischen CD8 + T-Lymphozyten und CD4 + T-Lymphozyten, Monozyten / Makrophagen und dendritische Zellen. Das HLA-G-Locus-Molekül hemmt die zytotoxische und proliferative Aktivität von NK-Zellen, zytotoxischen CD8 + T-Lymphozyten, stimuliert die Bildung von T-regulatorischen Zellen und beeinflusst die Reifung und Funktion von Antigen-präsentierenden Zellen. Bei der Interaktion mit Trophoblasten durch Moleküle des HLA-G-Locus reduzieren dendritische Zellen die Expression kostimulatorischer Moleküle, erhöhen die Sekretion von IL 6 und 10, verringern die Sekretion von IL 12 und TNF a und fördern die Differenzierung von T-regulatorischen Zellen . Auf den dendritischen Zellen selbst wird auch die Expression von Molekülen des HLA-G-Locus festgestellt, die durch die Wirkung von IL 10 verstärkt wird, dessen Produktion während der physiologischen Schwangerschaft durch deziduale Makrophagen erhöht wird. Erhöhte Expression von HLA-G-Locus-Molekülen durch dendritische Zellen fördert die Bildung immunologischer

genetische Toleranz. Es wurde festgestellt, dass das HLA-G-Locus-Molekül in der Lage ist, die Sekretion der Zytokine IFN in G-CSF, IL 1, 6, 8 dezidualen NK-Zellen und IL 1, 6, 8 und TNF in dezidualen Makrophagen zu stimulieren und zu reduzieren die Sekretion von TNF a durch NK-Zellen. Da die Sekretion der oben genannten Zytokine während der Implantation und der frühen Schwangerschaft das Eindringen des Trophoblasten in das Endometrium und die Entwicklung der Plazenta bestimmt, können Makrophagen und NK-Zellen die Trophoblasteninvasion in Gegenwart von HLA-G fördern. Die lösliche Form von HLA-G, die von Trophoblasten sezerniert wird, stimuliert die dNK-Proliferation. Auf T-Lymphozyten wirkt die lösliche Form von HLA-G hemmend, hemmt überwiegend die Aktivität von CD8+-Zellen im Vergleich zu CD4+-Zellen und fördert so die Sekretion des antiinflammatorischen Spektrums von Zytokinen.

Ein weiterer Mechanismus zur Bildung einer immunologischen Toleranz gegenüber fötalen Zellen ist die Expression des CD200-Moleküls durch Trophoblastzellen. Alle 4 bekannten CD200R-Isoformen werden in der Plazenta exprimiert. Interaktion von CD200 mit CD200R-Rezeptoren, exprimiert in inkl. auf dendritischen Zellen, fördert deren Differenzierung, was zur Induktion von Toleranz durch Bildung eines Pools von T-regulatorischen Zellen führt. Außerdem bestimmt das Vorhandensein von CD200 auf dem Trophoblast die vorherrschende Aktivierung von Th2-Lymphozyten, die zur physiologischen Entwicklung der Schwangerschaft beiträgt.

Moleküle der B7-Rezeptorfamilie sind an der Bildung einer adaptiven Immunantwort und der Bildung einer immunologischen Toleranz während der Gewebetransplantation sowie während der Schwangerschaft beteiligt. In der Plazenta, insbesondere in den villösen und extravillösen Zytotrophoblasten sowie Syncytiotrophoblasten, wird während der gesamten Schwangerschaft eine hohe Expression des B7-H1-Moleküls (PD-L1, CD274) beobachtet. Die Expression von B7-H1 durch Trophoblastome ist im II. und III. Schwangerschaftstrimester höher als im I. Die Expression von B7-H1 durch Trophoblastzellen wird durch die Zytokine EGF und IFN y stimuliert. Auch Stromazellen der Dezidualmembran, von denen der Großteil Makrophagen und dendritische Zellen sind, exprimieren B7-H1. Der Ligand B7-H1 ist das PD-1-(CD279)-Molekül, das sich auf dezidualen T-Zellen befindet. Die B7-H1/PD-1-Wechselwirkung bewirkt eine Abnahme der Sekretionsintensität von IFN y und TNF a durch T-Lymphozyten. Die Blockade der CD274 / CD279-Interaktion führt zu einer erhöhten Apoptose, einer Abnahme des Gehalts an T-regulatorischen Zellen in der Plazenta und einer Zunahme der Anzahl von Th^-Lymphozyten, was die Toleranz im Mutter-Fetus-System beeinträchtigt.

Störung der funktionellen Aktivität von Trophoblastzellen während der Präeklampsie

Bis heute ist die Gestose eine der schwerwiegendsten Schwangerschaftskomplikationen. Die perinatale Mortalität bei dieser Pathologie ist 3-4 mal höher als bei gesunden Frauen. Trotz intensiver Untersuchungen zu pathologischen Veränderungen im Körper schwangerer Frauen, die die Entstehung einer Gestose begleiten, ist es derzeit nicht möglich, den auslösenden Mechanismus ihrer Entstehung zu identifizieren. Während der Schwangerschaft, die durch Präeklampsie kompliziert ist, Veränderungen in der Populationszusammensetzung von Lymphozyten in der Plazenta, Veränderungen der sekretorischen und funktionellen Aktivität von Plazentazellen und funktionellen

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Aktivität von Trophoblastzellen. Gleichzeitig sind die Mechanismen der interzellulären Interaktionen noch wenig verstanden.

Eine gestörte Angiogenese in der Plazenta, eine unzureichende Entwicklung der Gefäße und eine gestörte Invasion des Trophoblasten führen zu einer unzureichenden Sauerstoffversorgung der Plazenta, einer fetalen Hypoxie und deren Entwicklungsverzögerung. Bei der Gestose zeigte sich eine Abnahme der Expression von MMP-2 EC durch Fibroblasten intermediärer Zotten und in der extrazellulären Matrix der Plazenta, was auf eine verminderte Trophoblastenaktivität und deren ungenügende Invasion zurückzuführen sein könnte. Unter in vitro-Bedingungen wurde festgestellt, dass in Gegenwart von peripherem Blutserum von schwangeren Frauen mit Präeklampsie die Trophoblasteninvasion beeinträchtigt ist. Es wird angenommen, dass eine unzureichende Invasion des Trophoblasten in das Endometrium des Uterus mit einer beeinträchtigten Expression von Adhäsionsmolekülen durch endovaskuläre Trophoblasten während des Umbaus der Spiralarterien verbunden sein kann. Bei Präeklampsie wird eine hohe Expression von a6P4-Trophoblastenzellen und eine schwache Expression von aF beobachtet, was auf eine geringe Differenzierung des Zytotrophoblasten hindeutet. Die flache Invasion des Trophoblasten in das Endometrium während der Gestose wird von einer erhöhten Expression von E-Cadherin durch den Cytotrophoblast der Dezidualmembran begleitet. Die Expression dieser Moleküle während des physiologischen Schwangerschaftsverlaufs charakterisiert einen Zytotrophoblasten mit geringer Invasivität. Eine signifikant reduzierte Expression und Sekretion von HGF durch Plazenta-Explantate während der Gestose im Vergleich zu einer physiologischen Schwangerschaft kann auch zur Verletzung der Trophoblasten-Invasion während der durch Gestose komplizierten Schwangerschaft beitragen. Darüber hinaus kommt es bei diesem Zustand zu einer erhöhten Expression des IGF-bindenden Proteins (IGFBP-1) in der Plazenta und Dezidua sowie zu seinem erhöhten Gehalt im Serum von Schwangeren. Eine Erhöhung der IGFBP-1-Produktion bei dieser Pathologie ist einer der Mechanismen zum Unterbrechen der Trophoblasten-Invasion, da IGFBP-1 die Invasion einschränkt.

Eine erhöhte Expression von ICAM-1 auf Trophoblastzellen während der Gestose gewährleistet die Migration mütterlicher Leukozyten zur Plazenta. Infolgedessen ist die Entwicklung der Gestose durch eine lokale Entzündung unter Beteiligung mononukleärer Zellen in der Plazenta gekennzeichnet. Es kommt zu einer erhöhten Fibrinablagerung in der Plazenta unter Beteiligung von Makrophagen und deren Ansammlung um die Spiralarterien der Gebärmutter. Unter in vitro-Bedingungen wurde gezeigt, dass deziduale Makrophagen eine erhöhte Sekretion von TNF a aufweisen und die Trophoblasteninvasion unterdrücken. Außerdem hemmt TNF-a die Produktion von Trophoblasten, die für die Bildung von fetoplazentarem Kontakt wichtig sind, Choriongonadotropin und beteiligt sich an der Störung der Trophoblasten-Syncytialisierung. Diese negativen Effekte der Makrophagenaktivierung können durch IL 10 "aufgehoben" werden, jedoch wurde bei Gestose ein verminderter Gehalt an IL 10 im Serum von Schwangeren und eine verminderte Expression in den Trophoblastzotten verzeichnet.

Bei der Gestose sezernieren deziduale NK-Zellen und Lymphozyten im Vergleich zur physiologischen Schwangerschaft eine erhöhte Menge an IL 1, 2, IFN y, während die Sekretion von IL 5 und 10 verringert wird. Die Dominanz proinflammatorischer Zytokine führt zur Aktivierung von plazentaren und dezidualen Makrophagen. Eine erhöhte Expression von IFN y in der Plazenta während der Gestose mit verminderter Expression seiner Rezeptoren kann zur Störung der funktionellen Aktivität des Trophoblasten beitragen. Da IFN γ an der Beendigung einer exzessiven Trophoblasteninvasion im II. und III. Schwangerschaftstrimester beteiligt ist, erhöht sich sein Gehalt in der Decidua während

Präeklampsie stört die Invasion des Trophoblasten in das Endometrium. Darüber hinaus kommt es in der Plazenta zu einer verminderten Expression der Zytokine VEGF, bFGF und einer erhöhten Expression von PDGF, TGFp, MMP-2. Solche Veränderungen können zu einer verringerten Aktivität der Proliferation und Migration des Trophoblasten führen.

Eine Abnahme der Expressionsintensität von Molekülen des HLA-G-Locus durch Trophoblasten, begleitet von einer Änderung der sekretorischen Aktivität von Plazentazellen, kann einer der Mechanismen einer gestörten immunologischen Toleranz während der Schwangerschaft sein. Reduzierte Expression des FasL-Moleküls durch Trophoblastenzellen während der Gestose führt zu einer Verringerung ihres Schutzes gegen die zytotoxische Wirkung von CD8 + T-Lymphozyten, Anfälligkeit der Trophoblasten für Schäden durch NK-Zellen und CD8 + T-Lymphozyten der Mutter , eine zusätzliche Abnahme der invasiven Fähigkeit von Trophoblasten und ihrer Lebensfähigkeit. Unter Bedingungen der Hypoxie in der Plazenta während der Gestose kann unter Verletzung der immunologischen Toleranz auch eine Abnahme der Expression des CD274-Moleküls durch Trophoblasten beitragen, da eine hemmende Wirkung auf die Expression eines reduzierten Sauerstoffgehalts gezeigt wurde.

Nach verschiedenen Autoren nimmt die Apoptose in der Plazenta während der Gestose im Vergleich zur physiologischen Schwangerschaft zu oder bleibt sie unverändert, verbunden mit einer Veränderung der Expression von Faktoren, die sie kontrollieren. Die Expression von Fas (CD95) in der Plazenta während der Gestose wird reduziert und TRAIL erhöht. Die Interaktion von Fas / FasL-Molekülen spielt eine wichtige Rolle beim Umbau der Spiralarterien, daher kann die registrierte Abnahme der Fas-Expression in der Plazenta während der Gestose einer der Mechanismen für den gestörten Umbau der Uterusarterien und eine unzureichende Invasion sein. Da die Beteiligung von TRAIL vor allem am Schutz von Plazentazellen vor der zytotoxischen Wirkung von Lymphozyten gezeigt wurde, kann eine Erhöhung des Expressionsspiegels während der Gestose ein kompensierender Mechanismus sein, der gegen die erhöhte zytotoxische Aktivität von Lymphozyten und NK-Zellen gerichtet ist, die in diese Pathologie.

Abschluss

Die Invasion des Trophoblasten in das Endometrium des Uterus wird durch eine Vielzahl von Molekülen vermittelt, darunter Integrine, Cadherine und Zelladhäsionsmoleküle. Die Produktion von Zytokinen durch Trophoblasten und die Expression von Adhäsionsmolekülen durch diese variieren in Abhängigkeit von der Art des Trophoblasten, der Art und Tiefe seines Eindringens in die Decidua. Die Regulation der Expression von Integrinen a5, a1, ay P3, Molekülen des HLA-G-Locus, der Sekretion von Zytokinen und MMPs sowie der funktionellen Eigenschaften von Trophoblastzellen wird von Mikroumgebungszellen kontrolliert, darunter die Zellen des in der Dezidua lokalisierten Immunsystems der Mutter sind von größter Bedeutung. Gleichzeitig modulieren Trophoblastzellen die Funktionen von Zellen des Immunsystems durch die Sekretion von Zytokinen und die Expression von Oberflächenmolekülen. Die Ausbildung einer immunologischen Toleranz im Mutter-Fetus-System wird maßgeblich durch die Expression nichtklassischer Moleküle des HLA-G-Locus, Moleküle B7-H1, CD200 und FasL durch Trophoblastzellen, Unterdrückung der zytotoxischen Aktivität von NK-Zellen und CD8 + . bestimmt T-Lymphozyten durch Trophoblastzellen, Produktion entzündungshemmender Zytokine durch Trophoblastome, Anziehung und Stimulierung der Differenzierung von T-regulatorischen Zellen

AKTUELLE FRAGEN DER GEBURTSHILFE UND GYNÄKOLOGIE

aktuell. Die Störung der Gleichgewichtsinteraktion zwischen den Zellen des Trophoblasten und den Zellen des Immunsystems der Mutter führt zur Entwicklung von Schwangerschaftspathologien, inkl. zur Gestose. Verletzung der Expression von Integrinen a6P4, a^, E-Cadherin, ICAM-1 durch Trophoblastzellen sowie der Expression von Molekülen des HLA-G-Locus, Veränderungen in der Produktion von Zytokinen durch beide Trophoblastzellen (IL 10) und das Immunsystem der Mutter (TNF a, IFN y, IL 1p, 2, 10, 15) wird von einer Differenzierungsstörung begleitet

Trophoblastzellen, beeinträchtigte immunologische Toleranz im Mutter-Fötus-System, verminderter Schutz der Trophoblastzellen vor der zytotoxischen Wirkung der mütterlichen Lymphozyten und Entwicklung einer lokalen Entzündungsreaktion in der uteroplazentaren Kontaktzone.

Diese Arbeit wurde durch ein Stipendium des Präsidenten der Russischen Föderation Nr. NSh-131.2012.7 und ein Stipendium der Russischen Stiftung für Grundlagenforschung Nr. 13-04-00304A unterstützt.

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Im zweiten Schwangerschaftstrimester (13-20 Wochen) nimmt die Masse der Plazenta aufgrund des Wachstums neuer Zotten weiter zu. Wöchentlich nimmt die Masse der Plazenta um 10 g zu, Läppchen - Keimblätter - beginnen sich zu bilden. In der 16. Schwangerschaftswoche wird das Gewicht der Plazenta und des Fötus ausgeglichen, dann beginnt das Gewicht des Fötus das Gewicht der Plazenta zu überholen.
Mit dem Wachstum des Fötus wird mehr Blut im intervillösen Raum benötigt, daher nimmt die Anzahl der Kapillaren in der Plazenta zu, und in jeder Zotte nähert sich die Kapillare von der Mitte zur Peripherie, um einen besseren Austausch mit dem Blut der Mutter zu gewährleisten. Die Kapillaren der Zotten pulsieren rhythmisch, die Zotten verlängern und verkürzen sich. Das Blutvolumen im intervillösen Raum beträgt 300-350 ml. Aber mit dem Wachstum des Fötus braucht die Plazenta noch mehr Blut, und dann tritt das Phänomen der Schwangerschaftsrestrukturierung der uteroplazentaren Gefäße auf, was zu einer 12-fachen Zunahme des BMD-Volumens führt.
Das Wesen der Schwangerschaftsrestrukturierung der Spiralarterien der subplazentaren Uteruszone unter dem Einfluss von Trophoblastzellen ist das Verschwinden von Muskelzellen von den Gefäßwänden. Aus schmalen, gewundenen Gefäßen werden breite Gefäße mit einer biegsamen Wand.
Denken Sie daran, dass als Folge der ersten Trophoblasten-Invasionswelle (die ersten 12 Schwangerschaftswochen) die Dezidualsegmente der Spiralarterien durch den in ihnen wachsenden Trophoblast und das sich entwickelnde Fibrinoid ersetzt werden. Am Ende des ersten Schwangerschaftstrimesters verlassen die Trophoblastzellen, die das Lumen der Spiralarterien besetzen, es, was von einem erheblichen Blutfluss in den intervillösen Raum begleitet wird.
Während der zweiten Trophoblasten-Invasionswelle (14–20 Wochen) wird letztere in die Wände von arteriellen Gefäßen im Myometriumsegment eingebracht. Der Prozess der Umstrukturierung des Uterusgefäßsystems in der Schwangerschaft wird von einer intensiven Produktion von Prostaglandinen der E2-Klasse, einer Abnahme des gesamten Gefäßwiderstands und dementsprechend einer Abnahme des systemischen Blutdrucks bei der Mutter (im Durchschnitt um 10-12 mm Hg) begleitet.
Die transformierten gewundenen Gefäße sorgen für eine verbesserte plazentare Perfusion, und da sie keine glatten Muskelzellen aufweisen, können sie nicht mehr auf die Wirkung von vasokonstriktorischen Faktoren reagieren. Der gesamte Prozess der Gestationsgefäßumgestaltung der Spiralarterien der Gebärmutter ist am Ende der 20. Schwangerschaftswoche abgeschlossen.
Ab 20 Wochen beginnt das aktive Wachstum der unreifen Zwischenzotten und der Stromatyp ändert sich zu einem dichteren. Eine Insuffizienz der zweiten Zytotrophoblasten-Invasionswelle stört den Prozess der weiteren Bildung von Plazentazotten. Es entwickelt sich eine Variante von chaotischen und sklerosierten Zotten, die Verzweigung kleiner Zotten wird unregelmäßig, die Bildung neuer Kapillaren nimmt ab, die stromale Komponente überwiegt im Plazentagewebe ohne die vaskuläre und epitheliale Abdeckung der Zotten. All dies erhöht die pathologische Permeabilität der Plazentaschranke.
Die Plazenta gilt als extraembryonales Organ des Fötus, obwohl sie die Blutgefäße des Fötus und der Mutter eng benachbart umfasst. Von allen Organen des Fötus wird die Plazenta am intensivsten durchblutet (40% des fetalen Herzzeitvolumens). Gegen Ende der Schwangerschaft konkurriert es mit dem Fötus um Nährstoffe und verbraucht den größten Teil der Glukose und des Sauerstoffs, die der Gebärmutter zugeführt werden. Die funktionelle Einheit der Plazenta ist das Keimblatt. In der reifen Plazenta gibt es etwa 120 von ihnen, sie sind in Läppchen gruppiert, die mit bloßem Auge sichtbar sind. Jedes Keimblatt ist eine Stammzotte, die sich von der Chorionplatte aus erstreckt und sich in zahlreiche Äste teilt. Die sich teilenden Stammzotten bilden Zotten zweiter und dritter Ordnung, aus denen wiederum Endzotten entstehen, die direkt am Stoffwechsel zwischen Mutter und Fötus beteiligt sind. Keimblätter bilden sich um die Spiralarterien, die in die Dezidualschleimhaut der Gebärmutter eindringen. Das Zentrum jedes Keimblattes enthält eine Höhle, die Blut aus der Spiralarterie aufnimmt. Das Blut bewegt sich zunächst senkrecht zur Oberfläche der Chorionplatte, breitet sich dann in lateraler Richtung aus und dringt zwischen den Endzotten ein (in diesem Stadium findet ein Stoffaustausch zwischen mütterlichem und fetalem Blut statt).
In diesem Fall ist das Blut an Sauerstoff und Nährstoffen erschöpft, mit Kohlendioxid und Abfallprodukten des Fötus gesättigt. Dann tritt das Blut in die engen Venenkanäle zwischen den Keimblättern ein, durch die es zurück zur Dezidua fließt, wo es in die Gebärmuttervenen gelangt und in den mütterlichen Blutkreislauf zurückkehrt. Somit wird der mütterliche und der fetale Blutfluss durch drei Gewebeschichten getrennt: Trophoblastzellen, villöses Bindegewebe und fetale Kapillarendothelzellen. Die ultramikroskopische Untersuchung der im Keimblatt befindlichen Endzotten zeigt jedoch zahlreiche Bereiche, in denen die Endothel- und Trophoblastzellen verschmelzen und die dünnste vaskuläre Synzytialmembran bilden, durch die hauptsächlich die Diffusion von Gasen und Nährstoffen erfolgt.
Der mütterliche Blutfluss zur Plazenta steigt während der Schwangerschaft von 50 ml / min im I. Trimester auf 600 ml / min zum Zeitpunkt der Entbindung an.
6.3.4.1. Verletzung der Plazentation
Es ist bekannt, dass eine Verletzung der ersten Welle der Trophoblasteninvasion in die Wand der Dezidualarterien zu einer primären Plazentainsuffizienz, einer Abnahme der Blutversorgung der Plazenta und des Fötus führt. Dies führt am häufigsten zu einer spontanen Fehlgeburt im 1. Trimester.
Die Unterbrechung der zweiten Trophoblasten-Invasionswelle in die Wände der myometrialen Spiralarterien geht auch mit einer Abnahme der plazentaren Perfusion einher.
Die Doppler-Untersuchung der BMD ermöglicht es, eine Abnahme des arteriellen Blutflusses und in einigen Fällen eine Schwierigkeit des venösen Abflusses in der 21. Es sind diese Patienten, die der Risikogruppe für die Entwicklung von Plazentainsuffizienz, fetaler IUGR und Spätgestose zuzuordnen sind.
Ursachen für eine gestörte Trophoblasteninvasion im zweiten Schwangerschaftstrimester können mütterliche Erkrankungen (arterielle Hypertonie, Bindegewebserkrankungen, Diabetes mellitus, APS, Infektionen (gestations- oder chronische Pyelonephritis), neuroendokrine Stoffwechselstörungen (hypothalamisches Syndrom, Adipositas) sein.
Alle diese Krankheiten führen zur Bildung einer kleinen Plazenta oder einer dünn ausgebreiteten Plazenta. Bei solchen klinischen Beobachtungen werden häufig Blutungen (Herzinfarkte), basale Hämatome oder Bereiche ischämischer Nekrose des Keimblattes (eine Folge einer Gefäßthrombose) festgestellt.
Klinische Anzeichen einer gestörten Plazentation sind wie folgt:
Plazentainsuffizienz;
späte Fehlgeburt;
Präeklampsie;
IUGR des Fötus.
Die Struktur der Plazenta während dieser Perioden ist durch die Komplikation des Zottenbaums, die Differenzierung der Zotten in drei Typen gekennzeichnet:
unterstützen Zotten;
mittlere unreife Zotten;
mittelreife Zotten.
Zu Beginn des zweiten Schwangerschaftstrimesters dominieren intermediäre unreife Zotten. Die intermediär differenzierten erscheinen nur und machen nicht mehr als 10-15% der Zottenmasse aus. In der 24-27 Schwangerschaftswoche überwiegen intermediär reife (differenzierte) Zotten und 5-10% der terminalen (endgültigen) Zotten. Die diffuse Kapazität der Plazenta nimmt zu, was auch zum Wachstum des Fötus beiträgt. Die Plazenta ermöglicht einen transplazentaren Übergang von der Mutter zum Fötus mit Immunglobulinen der Klasse G, die den Fötus vor der Exposition gegenüber einem Infektionserreger schützen. Bei verminderter IgG-Zahl der Mutter (chronische Infektion, Vorliegen einer Langzeiterkrankung, Stress) steigt das Risiko einer fetalen Infektion und daher ist die intravenöse Verabreichung von Immunglobulin an eine schwangere Frau erforderlich. Bei einer akuten Infektion, auf die die Mutter zuerst trifft, wird IgM ausgeschieden.
Die zweite Welle der Zytotrophoblasten-Invasion, deren Höhepunkt in der 22.-24. Schwangerschaftswoche auftritt, fällt mit der Notwendigkeit zusammen, die Blutversorgung des fetalen Gehirns zu erhöhen, da zu diesem Zeitpunkt der strukturelle Aufbau der höheren Teile des Zentralnervensystems System abgeschlossen ist.
Während der Schwangerschaft produziert die Plazenta Hormone, die in Struktur und Wirkung folgenden Hormonen und biologisch aktiven Substanzen ähneln:
Hypothalamushormone:
- Gonadotropin-Releasing-Hormon,
- Corticotropin-Releasing-Hormon,
- Thyrotropin-Releasing-Hormon,
- Somastatin;
Hypophysenähnliche Hormone:
-HG,
- PL,
- Chorioncorticotropin,
- adrenocorticotropes Hormon;
Wachstumsfaktoren:
- IPFR (insulinähnlicher Wachstumsfaktor),
- EGF (epidermaler Wachstumsfaktor),
- FGF (Fibroblasten-Wachstumsfaktor),
- TFR (transformierender Wachstumsfaktor),
- inhibieren,
- Aktivin;
Zytokine:
-IL-1,
-IL-6,
- koloniestimulierender Faktor;
Proteinhormone, die im Körper der Mutter produziert werden:
- Prolaktin,
- entspannen,
- proteinbindender insulinähnlicher Wachstumsfaktor,
- IL,
- koloniestimulierender Faktor,
- Progesteron-assoziiertes Endometriumprotein;
Schwangerschaftsspezifische Proteine:
-? 1 Glykoprotein,
- RAPP-A.
Die von der Plazenta ausgeschütteten Hormone sind für das Wachstum des Fötus unerlässlich. Sie beeinflussen die Intensität des Stoffwechsels, das Gewebewachstum und die Reifung einzelner Organe. Insulinähnliche Wachstumsfaktoren koordinieren die konsequente Beschleunigung des fetalen Wachstums im dritten Schwangerschaftstrimester. Wenn der Fötus in der 28. Schwangerschaftswoche ein Körpergewicht von 1100 g hat, tritt alle 6 Wochen eine lineare Zunahme des Körpergewichts auf. Nach 34 Wochen beträgt das Gewicht also 2200 g, nach 40 Wochen 3300 g.
Die fetale Hyperinsulinämie, die im Zusammenhang mit mütterlichem Diabetes mellitus auftritt, führt durch übermäßige Fettablagerung zu Makrosomie. Bei IUGR ist der Insulinspiegel im Fötus niedrig, was sein Wachstum weiter verlangsamt.
Ein Mangel an Schilddrüsenhormonen verzögert die Reifung des Skeletts und des Gehirns, stört die Bildung von Surfactant in der Lunge des Fötus.
Cortisol wird benötigt, um die Elastizität der Lunge zu erhöhen und ein Surfactant freizusetzen, um die Spontanatmung bei der Geburt zu ermöglichen.
In der fetalen Leber stimuliert Cortisol die Bildung von (J-adrenergen Rezeptoren und die Ablagerung von Glykogen, das der Fötus während der Geburt und in den ersten Stunden nach der Geburt zur Glukosefreisetzung und Energieversorgung benötigt.
Im Darm stimuliert Cortisol die Vermehrung der Zotten, die Synthese von Verdauungsenzymen, die das Neugeborene bei der Umstellung auf enterale Ernährung benötigt.

Die Trophoblastenerkrankung ist eine Gruppe von gutartigen und bösartigen Neoplasien, die von Plazenta-Trophoblasten ausgehen. Aufgrund ihrer unterschiedlichen histologischen Struktur haben verschiedene Formen der Trophoblastenerkrankung gemeinsame Merkmale wie die Herkunft aus der menschlichen Plazenta, ein gemeinsames mütterliches Gen und die Sekretion der chronischen Hepatitis beim Menschen.

Trophoblastische Erkrankungen sind relativ selten. Bei 1000 Geburten gibt es also 1 Fall von zystischer Drift, bei 100.000 Geburten oder Abtreibungen - 2 Fälle von Chorionkarzinom.

Am häufigsten betrifft die zystische Drift Frauen im Alter von 20 bis 24 Jahren, das Chorionkarzinom entwickelt sich hauptsächlich in 25 bis 30 Jahren. Bei der invasiven Form der zystischen Drift liegt der Hauptgipfel der Krankheit bei 40-49 Jahren.

Trophoblastische Erkrankung. Ätiopathogenese

Es ist noch unklar, ob zystische Drift, invasive zystische Drift und Chorionkarzinom ätiopathogenetisch gleich sind. Zunächst kann die zystische Drift nur mit Einschränkungen als gutartiger Tumorprozess angesehen werden, obwohl das Vorliegen einer zystischen Drift die Wahrscheinlichkeit eines malignen Chorionkarzinoms signifikant erhöht. Die Unterschiede zwischen Gallenblasendrift und invasiver Gallenblasendrift sind weniger signifikant und beruhen hauptsächlich auf histologischen Kriterien und Symptomen des Fehlens oder Vorhandenseins von Anzeichen einer Trophoblasteninvasion in das Myometrium.

Unterdessen weist die langfristige Erhaltung der CG-Produktion nach Entfernung der zystischen Drift aus der Gebärmutterhöhle darauf hin, dass die Krankheit, die ursprünglich als echte zystische Drift angesehen wurde, in Ermangelung morphologischer Kriterien für eine Malignität oft die Eigenschaften von Metastasen annimmt Chorionkarzinom. Einige Forscher glauben, dass in diesen Fällen sowohl eine zystische Drift als auch ein Chorionkarzinom unabhängig voneinander entwickelt werden und letzteres nicht rechtzeitig diagnostiziert wurde. Eine Tumortransformation im Trophoblastengewebe, das sich intensiv mit zystischer Drift vermehrt, kann jedoch nicht ausgeschlossen werden. Somit können alle trophoblastischen Tumoren als ein einziger ätiopathogenetischer Prozess betrachtet werden.

Virale Transformationstheorie Trophoblast misst der viralen Ätiologie eine führende Bedeutung bei, insbesondere während Influenza-Epidemien.

Die schnelle Entwicklung eines Chorionkarzinoms fast im Zygotenstadium kann das Ergebnis einer Mutation sein. Die krankhaft veränderte Eizelle führt zum Tod des Embryos und zur Vermehrung von Plasmazellen und Langhans-Zellen.

Immunologische Theorie. Es ist bekannt, dass Schwangerschaftshormone (HCG, Progesteron, Östrogene) eine immunsuppressive Wirkung haben. Dementsprechend werden während der Schwangerschaft Atrophie der Thymusdrüse, Hypoplasie der Keimzentren in den Lymphknoten, eine Abnahme der Anzahl der im peripheren Blut zirkulierenden Lymphozyten, die Spannung der zellulären Immunität und die Reaktion der Blastentransformation beobachtet.

Gleichzeitig besteht während der Schwangerschaft eine metabolische Prädisposition für die Entwicklung eines Tumors. Stoffwechselzustände, die mit einer erhöhten Produktion von PL und Cortisol verbunden sind, die für den Energiestoffwechsel der Mutter und des Fötus notwendig sind, erzeugen einen Zustand der Immunsuppression, der für einen malignen Prozess charakteristisch ist.

Die befruchtete Eizelle und der Fötus werden in Bezug auf die Mutter als Transplantate betrachtet. Auf diese Antigene entwickelt sich im Körper einer Frau eine Immunantwort, und mit dem Überwiegen einer immunologischen Reaktion in Bezug auf die Proliferation von trophoblastischen Elementen endet die Schwangerschaft mit einer Fehlgeburt. Wenn die durch die Antigene des Fötus verursachte Reaktion schwächer ist als die proliferativen Veränderungen im Trophoblasten, tritt die immunologische Unterbrechung der unentwickelten Schwangerschaft nicht auf, sondern es entwickelt sich eine zystische Drift.

Enzymatische Theorie basiert auf einem Anstieg des Hyaluronidase-Spiegels, der die Gefäßwand mit zystischer Drift um das 7,2-fache zerstört, beim Chorionkarzinom - um das 15,6-fache im Vergleich zum normalen Niveau.

Theorie des Proteinmangels. Ein Mangel an Protein führt zu einem Mangel an Genen in den Chromosomen der befruchteten Eizelle.

Trophoblastische Erkrankung. Einstufung

Gemäß der neuesten Internationalen Klassifikation onkologischer Erkrankungen (1995) gibt es unter den trophoblastischen Neoplasien:

1. Blasendrift (vollständig oder teilweise).
2. Invasive zystische Drift.
3. Chorionkarzinom oder Chorionepitheliom.
4. Chorionkarzinom in Kombination mit Teratom oder embryonalem Krebs.
5. Malignes trophoblastisches Teratom.
6. Trophoblastischer Tumor der Plazenta.

Nach dem klinischen Verlauf:

1. Gutartig.
2. Maligne.

Nicht metastasierend;

Metastasen:

a) geringes Risiko,

b) hohes Risiko.

Nach der pathohistologischen Struktur:

1. Blasendrift.
2. Invasive Drift.
3. Chorionisches Karzinom.

Trophoblastische Erkrankung. 10. Revision der Internationalen Klassifikation der WHO (1995)

■ 01 Blasendrift

Ausgeschlossen: bösartiger zystischer Muttermal (D39.2)

O01.0 Bubble-Drift-Klassiker

Blasendrift voll

O01.1 Partielle und inkomplette vesikuläre Drift

O01.9 Blasenmole, nicht näher bezeichnet

Trophoblastische Erkrankung NOS

Blasendrift NOS

■ D39 Neubildungen undefiniert oder unbekannte Natur der weiblichen Geschlechtsorgane

D39.2 Plazenta

Destruktives Chorioadenom Blasendrift:

• angreifend
• maligne

Ausgeschlossen: zystische Drift NOS (O01.9) Zytogenetisch zystische Drift wird unterteilt:

1. Vollständig - potenziell bösartig, mit einer diploiden Komponente ausschließlich aus elterlichen Chromosomen mit einem 46XX-Karyotyp.
2. Teilweise - hat keine Neigung zu Malignität und hat einen triploiden Karyotyp (69).

Trophoblastische Erkrankung. Internationale Klassifikation FIGO 1992 (Singapur):

Stadium I - die Läsion ist auf die Gebärmutter beschränkt, es gibt keine Metastasen.

Stadium II - es gibt Metastasen in der Vagina oder im kleinen Becken.

Stadium III - es gibt Metastasen in der Lunge.

Stadium IV - es gibt andere Fernmetastasen.

Trophoblastische Erkrankung. Risikofaktoren

Das Konzept der Risikofaktoren in Bezug auf das Problem der Trophoblastenerkrankung ist mehrdeutig. Bei der Problematik der Trophoblastenerkrankung werden mehrere Risikokategorien in Betracht gezogen.

1. Alter:

Bei Frauen über 40 Jahren ist das Erkrankungsrisiko 5-mal höher als bei Frauen zwischen 21 und 35 Jahren; Bei Frauen unter 20 Jahren ist das Risiko leicht erhöht.

1. Eine Geschichte der frühen Spontanaborte.
2. Frühere Schwangerschaften:

Die Zahl der Patientinnen mit trophoblastischen Tumoren bei wiederschwangeren Frauen ist viel höher als die Zahl der Patientinnen mit Erstschwangeren.

1. Geographische Region:

Es ist in den Ländern des Ostens häufiger als in den westlichen Ländern.

1. Das Risiko, an einem Chorionkarzinom zu erkranken, ist nach einem Blasenmole etwa 1000-mal höher als nach einer normalen Schwangerschaft.
2. Das Risiko, eine invasive Blasendrift zu entwickeln, ist nach einer vollständigen Blasendrift höher.
3. Der Metastasierungsprozess hängt von der Dauer der Latenzzeit und der Dauer der Krankheitssymptome ab:

Je länger die Latenzzeit und je länger die Krankheitssymptome bestehen, desto stärker steigt die Wahrscheinlichkeit von Metastasen.

Blasendrift

Blasenmole ist kein echter Tumor. und nur die Notwendigkeit, die vollständige zystische Drift von seiner invasiven Form und dem Chorionkarzinom zu unterscheiden, diktiert seine Aufnahme in die Gruppe der trophoblastischen Neoplasien.

Die vesikuläre Drift ist in einigen Fällen ein chromosomal bedingtes, pathologisch verändertes Zottenchorion mit hydropischer Transformation der Plazenta - viele Blasen unterschiedlicher Größe, gefüllt mit einer klaren Flüssigkeit, ersetzen vollständig (vollständige Drift) oder teilweise (partielle Drift) das Plazentagewebe. Histologisch sind die Vesikel aufgrund eines ausgeprägten Ödems der Chorionzotten mit Bildung von Hohlräumen mit einer schleimartigen Flüssigkeit in den zentralen Teilen einiger dieser Zotten vergrößert. Elemente einer zystischen Drift können frei in der Gebärmutterhöhle lokalisiert und mit ihrer Wand verbunden sein.

Partielle Drift hat differenzierbares embryonales Gewebe (Trophoblast des üblichen zweireihigen Typs) und ödematöse Zotten, jedoch ohne trophoblastische Proliferation.

Die folgenden morphologischen Merkmale (die letzten beiden sind die wichtigsten) sind charakteristisch für eine vollständige oder klassische zystische Drift:

• starke Schwellung und Zunahme der Zotten;
• das Verschwinden von Blutgefäßen;
• die Epithelhülle der Zotten fehlt oder unterliegt dystrophischen Veränderungen;
• es gibt Kashchenko-Gofbauer-Zellen (mit zystischer Drift werden sie Khaletskaya-Neumann-Zellen genannt);
• Proliferation von Trophoblasten, die Zotten auskleiden (beide Schichten des Trophoblasten-Mixes und die Schichtenfolge sind gestört);
• Mangel an Keimgewebe.

Im ersten Schwangerschaftstrimester wird eine vollständige zystische Drift beobachtet, und die Embryonen sterben in solchen Fällen. Bei einer partiellen zystischen Drift kann die Schwangerschaft zu einer dringenden Entbindung mit einem lebensfähigen Fötus fortschreiten, aber häufiger tritt der Tod des Fötus nach 14-16 Wochen oder eine Frühgeburt mit dem Tod des Fötus in der ante- oder intrapartalen Periode ein.

Fragmente von vesikulären Zotten können spontan oder während der Evakuierung einer Drift aus der Gebärmutterhöhle in das Venenbett eindringen und die Lungenkapillaren erreichen, was zu akutem Lungenhochdruck, Lungenödem und sogar zum Tod einer schwangeren Frau führt. Potentielle Regression der Zottenpartikel nach Entfernung der zystischen Drift.

Das schwerste Ergebnis ist die Entwicklung eines Chorionkarzinoms aus den Resten der zystischen Drift in 3,8–5% der Fälle.

Eine seltene Variante der zystischen Drift ist invasive zystische Drift (zerstörende zystische Drift, intravenöse Form der zystischen Drift, zerstörendes Chorionadenom, penetrierende Drift). Es tritt in etwa 5-6% der Fälle auf. Die invasive Drift ist gekennzeichnet durch Wucherungen mit pathologischer Keimung und ausgedehnter lokaler Invasion mit ausgeprägter trophoblastischer Proliferation und einer gut definierten Zottenstruktur.

Abnorme, stark ödematöse Zotten wandern entlang der Venenkollektoren oder breiten sich über die gesamte Dicke des Myometriums aus und wachsen manchmal bis zur serösen Hülle und sogar bis zur Dicke des breiten Uterusbandes. Chorionzotten zeigen kein echtes bösartiges Wachstum, Gefäßwände wachsen nicht. Charakteristisch ist auch das Fehlen von Nekrose-, Blutungs- und Gewebeschmelzherden.

Es besteht die starke Überzeugung, dass eine invasive zystische Drift immer auf bösartige Neoplasien zurückzuführen ist, da sie mit einer Gewebezerstörung einhergeht. Trotzdem halten eine Reihe von Forschern es für eine gutartige Pathologie oder präblastomatös, andere für eine begrenzt bösartige Form der zystischen Drift, da sie ein Stroma hat, nur die Gebärmutter betrifft und keine Metastasen verursacht.

Basierend auf dem Proliferationsgrad des trophoblastischen Epithels, seinen invasiven Eigenschaften und klinischen Verlauf der Erkrankung sollte die zystische Drift in die folgenden Hauptgruppen unterteilt werden.

1. Am häufigsten ist eine benigne zystische Drift ohne Anzeichen einer Proliferation des Chorionepithels (einfache zystische Drift).
2. "Potenziell maligne" zystische Drift mit leichter Anaplasie der Zellen des trophoblastisch proliferierenden Epithels, die selten Metastasen bildet.
3. "Potenziell maligne" invasive zystische Drift mit ausgeprägter Proliferation und Anaplasie des Chorionepithels.

Der Übergang der zystischen Drift zum Chorionkarzinom tritt nur in den Gruppen II und III auf, obwohl die überwiegende Mehrheit aller drei Gruppen der zystischen Drift gutartig ist.

Die histologische Form der zystischen Drift kann kein Kriterium für die Vorhersage des Krankheitsverlaufs sein. Richtiger ist es, mehrere Risikofaktoren herauszugreifen, also verschiedene klinische, morphologische und laborchemische Indikatoren, die als Hintergrund für die Umwandlung einer zystischen Drift in ein Chorionkarzinom dienen:

• Alter über 40;
• Diskrepanz zwischen der Größe der Gebärmutter und dem Zeitpunkt der Schwangerschaft;
• das Vorhandensein von lutealen Ovarialzysten;
• ein anhaltender Anstieg des CG-Titers, der nach der Evakuierung der zystischen Drift nicht abnimmt.

Das Risiko einer malignen Transformation der zystischen Drift steigt bei Patienten mit drei oder mehr dieser Anzeichen. Bei solchen Patienten sowie bei wiederkehrender zystischer Drift wird das Fortschreiten der Krankheit in der Hälfte der Fälle und bei weniger als drei Anzeichen - in einem Drittel - beobachtet.

Chorionkarzinom

Das Chorionkarzinom (syn. Chorionepitheliom) ist eine maligne Form der Trophoblastenerkrankung, die aus dem Chorialepithel nach zystischer Drift (bis zu 40% der Fälle), normalem Abort (25%) und Geburt (22,5 %) entsteht. Beschrieben werden Einzelfälle der gleichzeitigen Entwicklung von Chorionkarzinom und Gallenblasendrift.

Es ist selten und steht nicht immer im Zusammenhang mit einer früheren Schwangerschaft, die zu verschiedenen Zeiten unterbrochen wurde, oder einem Blasenmole. Das Chorionkarzinom, das im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft entstanden ist, ist ein teratogener Tumor.

Makroskopisch wird der Tumor durch eine dunkle hämorrhagische Masse mit Ulzeration dargestellt. Unterscheidet sich in einer sehr weichen Konsistenz, dem Vorhandensein ausgedehnter Fäulnisbereiche.

Die Form des Tumorknotens ist unterschiedlich und wird maßgeblich durch seine Lokalisation bestimmt. Oft gibt es nicht einen Tumorknoten, sondern zwei oder mehr. Die Größen der Knoten sind unterschiedlich - von wenigen Millimetern bis zum Kopf eines Erwachsenen. Der Tumor hat keine Kapsel, die Grenzen des Tumorknotens sind undeutlich.

Die häufigste Lokalisation des Chorionkarzinoms ist der Uteruskörper (im Bereich der Einnistung der Eizelle), während die submuköse Lokalisation in 83% der Fälle auftritt, intramural - in 5, 6%, subserös - in 7% . Oft im interstitiellen Abschnitt der Eileiter lokalisiert. Chorionkarzinom der Eierstöcke und Eileiter ist selten - 1-4 %. Etwa 17% der Chorionepitheliome sind nicht mit dem Uterus assoziiert.

Ein Chorionkarzinom kann sich aus einer Eileiterschwangerschaft entwickeln (2,5%).

Wenn der Körper der Gebärmutter keimt, können Tumormassen das kleine Becken ohne klinische Manifestationen einer Kompression des umgebenden Gewebes, der Blutgefäße und der Nervenstämme füllen, was ein leichtes Schmerzsyndrom oder dessen Abwesenheit verursacht.

Histologisch ist das Chorionkarzinom durch die ungeordnete Proliferation von trophoblastischem Gewebe in Muskeln mit Zerstörung und Koagulationsnekrose gekennzeichnet. Im Tumor selbst gibt es kein Stroma, Chorionzotten und Gefäße. Besteht aus Langhans-Zellen und Syncytium-Elementen.

Chorionkarzinome sind während der Schwangerschaft sehr selten. Häufiger manifestiert sich der Tumor bei einer 4-6-monatigen Schwangerschaft, seltener bei einer Vollschwangerschaft. Ein Chorionkarzinom während der Schwangerschaft führt in der Regel zu metastatischen Läsionen verschiedener Organe.

Wenn ein Chorionkarzinom während der Schwangerschaft auftritt, ist es schwierig, eine Neoplasie selbst in Situationen zu erkennen, in denen der Prozess eine weit verbreitete Form angenommen hat. Die Krankheit kann lange Zeit keine Symptome zeigen und hat eine schlechte Prognose.

Die Diagnose des Chorionkarzinoms durch Abkratzen bereitet erhebliche Schwierigkeiten und ist manchmal nicht möglich, da bei Mikropräparaten häufig Blutgerinnsel, nekrotisches Endometriumgewebe und einzelne trophoblastische Elemente überwiegen. In allen Fällen ist eine Untersuchung des hCG-Spiegels obligatorisch.

Die größten Schwierigkeiten ergeben sich in der Differenzialdiagnose von Chorionkarzinom, invasiver zystischer Drift und trophoblastischem Tumor der Plazenta, die auch durch aktive invasive Prozesse in der uteroplazentaren Region gekennzeichnet sind. In schwierigen Fällen der Diagnose müssen die klinischen Manifestationen und histologischen Merkmale von Kratzern berücksichtigt werden.

Das Chorionkarzinom des Ovars entsteht in den meisten Fällen aus den Elementen der Plazenta und ähnelt in vielerlei Hinsicht einem Tumor des Dottersacks. Dies ist ein Beispiel für die extraembryonale Differenzierung von malignen embryonalen Zellen. Die meisten Chorionkarzinome der Eierstöcke treten in Kombination mit anderen fetalen Zelltumoren auf, während reine Chorionkarzinome als sehr selten gelten.

Histologisch ähneln sie den häufigeren Plazenta-Läsionen. Ihr Gewebe besteht aus Synzytio- und Zytotrophoblastenelementen mit ausgeprägten Malignitätszeichen. Tumore produzieren aktiv hCG.

Neben der Entwicklung des Chorionkarzinoms aus dem Trophoblast kann es in einigen Fällen aus den Keimzellen der weiblichen und männlichen Geschlechtsdrüsen entstehen, die sich an verschiedenen extragonadalen Stellen befinden: Zirbeldrüse, Mediastinum, Lunge, Magen, Blase oder im Gewebe des Retroperitonealraums. In diesen sehr seltenen Fällen kann kein Zusammenhang zwischen einem Chorionkarzinom und einer früheren Schwangerschaft hergestellt werden.

Chorionkarzinom kombiniertmit Teratom oder embryonalem Krebs

Es entsteht im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft (auch bei Männern) aus trophoblastischen Primordien, die Teil teratogener Tumoren sind.

Chorionkarzinome in den Eierstöcken sind selten und werden bei nicht schwangeren Frauen meist mit Tecaluteinzysten oder Teratomen assoziiert. Chorionkarzinome in Hoden und Mediastinum bei Männern sind äußerst selten.

Bösartige trophoblastische Teratome diagnostiziert in Fällen, in denen Synzytio- und Zytotrophoblasten Teil von organoiden Teratomen mit bösartigem Wachstum von Trophoblasten oder anderen Geweberudimenten sind.

Trophoblastischer Tumor an der Plazenta

Als separate histogenetische Form dieses Tumors bei nicht schwangeren Frauen begannen sie erst vor kurzem, sie zu isolieren. Der Tumor ist selten.

Makroskopisch wird der Tumor durch Polyposis-Massen innerhalb der Gebärmutterhöhle oder endophytisches Wachstum des Myometriums in der Körperregion, seltener des Gebärmutterhalses, dargestellt. Im Blutserum von Frauen überwiegt PL gegenüber Choriongonadotropin, was als eines der Anzeichen für die Differentialdiagnose dieser Erkrankung mit Chorionkarzinom dienen kann.

Der trophoblastische Tumor der Plazenta ist durch eine intensive Invasion des inneren Zytotrophoblasten in die Wände der Arterien gekennzeichnet, die einem fibrinoiden Ersatz der elastomuskulären Komponenten unterliegen. Blutungen und Nekrose sind selten. Tumorzellen sezernieren PL, und nur ein kleiner Teil von ihnen zeigt hCG. Somit wiederholt der Zytotrophoblast die typischen Schwangerschaftsveränderungen im Plazentabett während des normalen Schwangerschaftsverlaufs vollständig.

Der klinische Verlauf des Tumors wird im Allgemeinen als gutartig beurteilt, ist jedoch potenziell metastasierend und erfordert eine dringende chirurgische Behandlung - Hysterektomie (Zellen des trophoblastischen Tumors des Plazentabettes sind unempfindlich gegenüber einer Chemotherapie). Die Metastasierungshäufigkeit beträgt 15 %. Die häufigste Lokalisation von Metastasen ist die Vagina, Lunge, Leber, Bauchhöhle und das Gehirn.

Die Differentialdiagnose eines Tumors der Plazentastelle sollte mit Chorionkarzinom, übermäßigem Wachstum des Plazentabetts und Knötchen des Plazentabetts durchgeführt werden. Eine Kombination aus einem trophoblastischen Tumor der Plazenta und einem Chorionkarzinom oder Übergangsformen ist möglich.

Prognose - Bei 85% der Frauen nach Hysterektomie wurde ein günstiges Ergebnis festgestellt. Alle fetalen Beobachtungen sind mit einer hohen mitotischen Aktivität des Tumors verbunden - 3-5 Mitosen pro 10 Zellen (im Durchschnitt 1-2 Mitosen pro 10 Zellen).

Klinik für Trophoblastenkrankheit

Das Intervall zwischen dem Ende der Schwangerschaft und der ersten Manifestation der Trophoblastenerkrankung variiert in ziemlich weiten Grenzen. Die Dauer der Latenzzeit beträgt in der Regel 6-12 Monate, häufiger - 3 Monate. Es gibt Fälle mit einer sehr langen Latenzzeit - 10-20 Jahre.

Es sollte beachtet werden, dass es kein einziges Symptom gibt, das für das Chorionkarzinom pathohomonisch wäre. Mehr oder weniger deutliche klinische Symptome werden nur beobachtet, wenn sich der Primärknoten des Chorionkarzinoms in der Gebärmutter befindet und mit seiner Höhle kommuniziert.

Das vorherrschende Symptom bei Patienten mit Trophoblasterkrankung ist Blutung aus dem Genitaltrakt anderer Natur. In vielen Fällen ist dieses Symptom gleichzeitig die erste Manifestation der Krankheit.

Die Art des blutigen Ausflusses:

• moderat mit leichten Intervallen von unterschiedlicher Dauer;
• reichlich mit Lichtintervallen unterschiedlicher Dauer;
• langfristig, etwa gleich intensiv;
• unterschiedliche Intensität ("Daub"), allmählich ansteigend;
• plötzliche starke Blutung.

Blutungen, die eine Intervention erfordern, hören in den meisten Fällen nach der ersten Kürettage nicht auf und müssen wiederholt manipuliert werden. Das Wiederauftreten von Blutungen sowie die Notwendigkeit einer wiederholten Kürettage sind ein charakteristischer Moment für die Geschichte von Patienten mit Trophoblastenerkrankungen.

Auch der Zeitpunkt des Blutungsbeginns im Verhältnis zum Ausgang einer früheren Schwangerschaft oder zur Menstruation ist unterschiedlich:

• direkt oder in naher Zukunft nach der Geburt, Abtreibung oder zystischen Drift;
• gleichzeitig mit der Menstruation;
• nach einer anderen Dauer der Menstruationsverzögerung;
• in der intermenstruellen Periode;
• in den Wechseljahren.

Die Ungleichheit der Blutungen und der Zeitpunkt ihres Einsetzens werden durch die unterschiedliche Lage von Tumorknoten (Chorionkarzinom) in der Gebärmutterhöhle erklärt.

Zusammen mit blutigem Ausfluss oder in den Intervallen dazwischen können viele Patienten einen Ausfluss anderer Art beobachten - serös, eitrig, manchmal mit einem unangenehmen Geruch. Es ist mit Nekrotisierung, Zerfall und Infektion von Tumorknoten verbunden.

Länger anhaltende, wiederholte Blutungen, oft begleitet von erheblichem Blutverlust, sowie Vergiftungen des Körpers mit den Zerfallsprodukten von Tumormassen führen oft zu Anemisierung Patienten, manchmal mit einer signifikanten Abnahme des Hämoglobinspiegels.

Eines der Anzeichen einer Trophoblasterkrankung ist Diskrepanz zwischen der Größe der Gebärmutter und dem erwarteten Datum Schwangerschaft. Häufiger (in mehr als der Hälfte der Beobachtungen) ist die Größe der Gebärmutter größer als das erwartete Gestationsalter, in 20% - entspricht dem Gestationsalter, in 16 % - weniger Zeit.

Ein wichtiges Zeichen einer Trophoblasterkrankung ist die Aufklärung luteale Ovarialzysten in 50% der Fälle. Bei den meisten Patienten sind Lutealzysten bilateral, erreichen große Größen und füllen das gesamte kleine Becken aus. Bei zystischer Drift können innerhalb der ersten 2 Wochen Lutealzysten auftreten. Ihre Anwesenheit ist ein ungünstiges prognostisches Zeichen.

Eine Regression von Lutealzysten ist innerhalb von 3 Monaten nach Entfernung des Zystendrifts möglich.

Schmerzen im Unterbauch und im unteren Rücken werden durch das Vorhandensein von Tumormassen in der Gebärmutterhöhle erklärt, insbesondere bei der letzten Keimung der Gebärmutterwände zur serösen Hülle. In einigen Fällen treten Schmerzen aufgrund der Lage metastatischer Tumormassen im Parametrium und der Kompression der Nervenstämme durch diese auf.

Das Vorhandensein von akuten paroxysmalen Schmerzen im Unterleib kann auf eine Perforation der Gebärmutter oder bei einigen Patienten auf eine Torsion oder Perforation von Lutealzysten zurückzuführen sein.

Schmerzen können auch durch die Lokalisation von Metastasen des Chorionkarzinoms in verschiedenen Organen der Bauchhöhle verursacht werden: Schmerzen im Brustbereich sind eine Folge von Lungenmetastasen, Kopfschmerzen - Hirnmetastasen usw.

Womöglich das Vorhandensein von klinischen Symptomen im Zusammenhang mit dem Metastasierungsprozess: Symptomenkomplex Darmverschluss, Darmblutung, Husten mit blutigem Auswurf, Parese, Kachexie usw.

Die grundlegende Ähnlichkeit der klinischen Manifestationen bei verschiedenen trophoblastischen Tumoren - Blutung, Vergrößerung und Erweichung des Uterus, das Vorhandensein von Lutealzysten, die Fähigkeit zur frühen Metastasierung - ermöglicht es uns, zystische Drift und Chorionkarzinom als aufeinanderfolgende Stadien eines einzigen pathologischen Prozesses zu betrachten.

Metastasierung trophoblastischer Tumoren. Der Verlauf der trophoblastischen Erkrankung ist insbesondere beim Chorionkarzinom durch eine frühe und intensive Metastasierung gekennzeichnet. In einigen Fällen wird die Krankheit zunächst anhand des Nachweises von Metastasen diagnostiziert.

Die am häufigsten von Metastasen von trophoblastischen Tumoren, hauptsächlich Chorionkarzinomen, betroffenen Stellen sind die Lunge, die Vagina (Vulva) und das Gehirn. Seltener sind Leber, Nieren, Milz und Dünndarm betroffen.

Die selektive Häufigkeit von Schäden an bestimmten Organen weist darauf hin, dass der vorherrschende Metastasierungsweg von trophoblastischen Tumoren hämatogen ist.

Die Gruppe mit hohem Metastasierungsrisiko von Trophoblastentumoren umfasst Patienten mit folgenden Faktoren:

1. Serum-β-hCG-Spiegel ist höher als 40.000 mIU / ml;
2. die Krankheit dauert mehr als 4 Monate;
3. es gibt Hirnmetastasen.

Die Grundlage für die Annahme, dass trophoblastische Tumoren von Metastasen begleitet werden, I sind:

1. langfristige Symptome der Krankheit;
2. lange Latenzzeit;
3. große Größe der Gebärmutter;
4. wiederholte therapeutische und diagnostische Kürettage der Wände der Gebärmutterhöhle.

Diagnose der Trophoblastenerkrankung

Für die Diagnose von Trophoblasterkrankungen sind von großer Bedeutung Anamnese machen und gynäkologische Untersuchung.

Zyanose der Vaginalschleimhaut und des Gebärmutterhalses wird festgestellt. Die Gebärmutter ist ungleichmäßig vergrößert, in ihrer Beweglichkeit eingeschränkt, enthält erweichte Knoten unterschiedlicher Größe. Das Abtasten der Gebärmutter kann schmerzhaft sein, was durch die Nähe oder sogar Keimung der serösen Hülle der Gebärmutter durch Tumormassen aus ihrer Höhle erklärt wird. Metastasenherde in der Vagina sehen aus wie dunkle Kirschen und Blutungen, die oft zu starken Blutungen führen. In einigen Fällen werden Lutealzysten bestimmt. Es lassen sich Infiltrate im Parametrium finden, was durch die Ausbreitung des Tumors auf die parametrische Faser erklärt wird und auf einen weitreichenden Prozess und den ernsten Zustand des Patienten hinweist.

Die gynäkologische Untersuchung von Patienten mit Trophoblasterkrankung sollte sorgfältig und sehr sorgfältig durchgeführt werden, um plötzliche Blutungen oder eine Verstärkung bestehender Blutungen zu vermeiden.

Aufgrund der Daten der Anamnese und gynäkologischen Untersuchung kann nur eine Trophoblasterkrankung vermutet werden. Es ist unmöglich, die Natur eines trophoblastischen Tumors genau zu bestimmen, selbst wenn Metastasen in der Vagina oder am Gebärmutterhals gefunden werden.

Ultraschall scannen. Die Aussagekraft der Methode beträgt 90 %, die Spezifität 73 % und die Genauigkeit 85 %.

Die Ultraschalldiagnostik der zystischen Drift basiert auf dem Nachweis zahlreicher Echokomplexe in der Gebärmutterhöhle mit erhöhter Empfindlichkeit des Gerätes, die an einen "Schneesturm", "Schwamm" erinnern. Bei Verwendung der üblicherweise für die fetalen Bildgebung verwendeten Signalverstärkungswerte erscheint die vergrößerte Gebärmutterhöhle leer. Ursache dieses akustischen Phänomens ist die ungeordnete Proliferation des Chorionepithels mit Form-, Lage- und Vakuolenbildung, die die Eizelle bei der Graustufenuntersuchung in ein Leisten-ähnliches Konglomerat mit heterogener Ultraschalldichte verwandelt.

Die Lymphknoten trophoblastischer Tumoren lassen sich nach dem echographischen Bild bedingt in eine überwiegend feste Struktur, eine gemischte und überwiegend vaskuläre Struktur einteilen. Das Ultraschallbild spiegelt die morphologischen Eigenschaften von zwei Arten von trophoblastischen Tumoren ausreichend wider.

Beim Chorionkarzinom ist der Knoten meist solide aufgebaut, entlang der Peripherie werden erweiterte Tumorgefäße bestimmt, bei zystischer Drift gibt es Zonen erhöhter Vaskularisierung in der Dicke des Myometriums. In einigen Fällen werden innerhalb des Tumorknotens hypo- und echofreie Zonen mit unregelmäßiger Form mit einem Durchmesser von bis zu 1-1,5 cm beobachtet.

Bei einer zystischen Drift in der Gebärmutterhöhle, häufiger im Bereich des inneren Rachens, können aufgrund der Ansammlung von Blut oder Flüssigkeit aus den Blasen flüssige Formationen festgestellt werden, die einem befruchteten Ei ähneln.

Bei einigen Frauen ist es möglich, bei einer partiellen vesikulären Drift ein Bild des Fötus zu identifizieren. Die Ultraschalldiagnostik einer partiellen vesikulären Drift ist schwierig, insbesondere bei geringen degenerativen Veränderungen im Chorion. Bei sorgfältiger Untersuchung ist es möglich, Lutealzysten, meist bilateral, mehr- oder einkammerig, seitlich der Gebärmutter zu visualisieren.

Die charakteristischen Ultraschallkriterien für eine Gallenblasendrift werden häufiger nach 12 Schwangerschaftswochen gefunden. Zu einem früheren Zeitpunkt sind die echographischen Anzeichen der Krankheit nicht spezifisch genug.

Die differenzielle Echographie sollte bei Uterusmyomen mit sekundären Veränderungen des Knotens (Ödem, Nekrose) und nicht entwickelnder Schwangerschaft durchgeführt werden.

Beim Vergleich von klinischen und Ultraschalldaten erreicht die Genauigkeit der Diagnose einer zystischen Drift fast 100 %.

Farb-Doppler-Mapping. Dient als wesentliche Ergänzung zum konventionellen Ultraschall. Ermöglicht die Identifizierung von Tumorknoten auch dann, wenn mit konventionellem Ultraschall die Konturen des pathologischen Fokus in der Struktur des Myometriums nicht klar dargestellt werden können. Das Farbdoppler-Mapping ermöglicht es, den Zustand des Gefäßbettes bei trophoblastischen Tumoren der Gebärmutter sowie die Wirksamkeit der Therapie in der erforderlichen Anzahl zu beurteilen.

Das Farbdoppler-Mapping ermöglicht es Ihnen, den Blutfluss in echoarmen Zonen zu visualisieren und sie in Bereiche mit Nekrose (ohne Blutfluss) und arteriovenösen Shunts (mit Blutfluss) zu unterteilen. Dies ist besonders an der subserösen Lage des Tumors wichtig, da eine Uterusruptur und intraabdominale Blutungen drohen.

Eine klare Darstellung des Tumorherdes in der Dicke des Myometriums kann eine unnötige wiederholte diagnostische Kürettage des Uterus deutlich reduzieren.

Bei trophoblastischen Erkrankungen zeigen sich pathologische Tumorgefäße mit niedrigem Pulsationsindex und Resistenzindex.

Während der Latenzzeit der Erkrankung ermöglicht das Farbdoppler-Mapping die Identifizierung von Herden erhöhter Vaskularisation im Myometrium mit einem Durchmesser von nur 10 mm. Dieser Umstand ist von unschätzbarem Wert für die Früherkennung von Trophoblasterkrankungen.

Für trophoblastische Tumoren fester Struktur ist ein aggressiver Verlauf charakteristisch, bei dem schnell ausgeprägte nekrotische Veränderungen im Tumorgewebe auftreten.

Wenn die Behandlung wirksam ist, nimmt die Größe der Knoten allmählich ab. Ihre Struktur wird echoreicher, in Zukunft bleiben entweder eine Narbe oder Krampfadern an der Tumorstelle zurück oder der Tumor verschwindet spurlos. Die meisten Tumoren mit solider und gemischter Struktur hinterlassen eine narbige Veränderung im Myometrium - beim Farbdoppler-Mapping werden venöse Gefäße mit kleinem Durchmesser in der Nähe der Narbe gefunden. In Zukunft verschwindet die Narbe in der Regel vollständig. An der Stelle von Tumoren der Gefäßstruktur bilden sich Bereiche erweiterter Gefäße (sog. arteriovenöse Fehlbildungen), die über viele Jahre im Myometrium verbleiben können. In solchen Fällen registriert das Farbdoppler-Mapping Gefäße mit niedrigen Werten des Pulsationsindex und des Widerstandsindex in diesen Bereichen, aber die Indikatoren in den Uterusarterien werden nicht reduziert.

Röntgenmethode.Hysterosalpingographie. Röntgen-Chorionkarzinom manifestiert sich durch Zacken und Füllungsdefekte mit klar definierten oder verschwommenen Konturen, was auf das Vorhandensein eines Tumors in der Gebärmutterhöhle oder seiner intramuskulären Lage mit Invasion in die Gebärmutterhöhle hinweist.

Bei Patienten mit destruktiver zystischer Drift wird die Konturenanordnung des Kontrastmittels notiert. Die Schwere der radiologischen Symptome, die die zystische Drift in Bezug auf die Größe des Schattens oder der Randunregelmäßigkeit charakterisieren, hängt vom Tumorvolumen ab. Es gibt keine spezifischen radiologischen Anzeichen, die verwendet werden können, um eine Differenzialdiagnose zwischen benignen und malignen Formen der Trophoblastenerkrankung zu stellen.

Mit der Hysteroskopie ist es möglich, die Lokalisation des Tumors zu klären und das Ausmaß der Läsion zu bestimmen. In einigen Fällen hilft die Methode, die Diagnose zu klären, insbesondere wenn die histologische Untersuchung des Abkratzens der Gebärmutterschleimhaut negativ ist und die Hysteroskopie zur Kontrolle während der Chemotherapie verwendet wird.

Beckenangiographie. Es ist indiziert bei Patienten mit Verdacht auf Chorionkarzinom und einer invasiven Form der zystischen Drift sowie bei verfeinerter Diagnose, wenn eine Chemotherapie zur Kontrolle der Wirksamkeit verordnet werden muss. Mit der Angiographie können Sie intramurale und submuköse Chorionkarzinomknoten sehen, um deren Lokalisation und Größe zu klären. Die Anwendung der Angiographie bei trophoblastischen Erkrankungen macht es möglich, die Existenz von vergrößerten, erweiterten Spiralarterien festzustellen, die in verschiedene Größen von "Pools" fließen, die arteriovenöse Shunts sind, die aus einer pathologischen intratumoralen Angiogenese resultieren.

Brust Röntgen. Stellt das Vorhandensein und die Art von Metastasen in der Lunge fest, wodurch das Ausmaß der Krankheit beurteilt werden kann, obwohl die Art des trophoblastischen Tumors nicht angegeben wird. Es ist üblich, während der Behandlung alle 3 Wochen eine zweite Röntgenaufnahme des Thorax durchzuführen, insbesondere wenn die Behandlung auf eine Chemotherapie beschränkt ist (dynamische Beobachtung der Regression oder Progression von Metastasen).

Hormonforschung. Bestimmung des hCG-Spiegels in Urin und Serum. Zur Bestimmung des hCG-Spiegels werden biologische, immunologische und radioimmunologische Methoden verwendet.

Die Sensitivität von immunologischen Tests ist viel höher als die von biologischen Tests. Die Genauigkeit der radioimmunologischen Methode ist höher als die der biologischen und immunologischen.

Es ist bekannt, dass sich die hCG-Produktion während der Schwangerschaft deutlich verändert. Wenn eine Schwangerschaft eintritt, kann dieses Hormon bereits eine Woche nach der erwarteten Menstruation im Urin nachgewiesen werden. Die Ausscheidung von hCG erreicht ihre Höchstwerte zwischen dem 40-80. Tag der Schwangerschaft und der Höhepunkt der Ausscheidung liegt zwischen 100.000-500.000 U / Tag. Im zweiten Trimester sinkt die Ausscheidung von CG auf 5000-1000 U / Tag. Wenn die Ausscheidung von hCG über einen bestimmten Zeitraum nicht abnimmt, ist dies die Grundlage für den Verdacht auf eine trophoblastische Erkrankung, meistens eine zystische Drift.

Da α-hCG eine Kreuzreaktivität mit LH aufweist, wird zur Vermeidung von Fehlern β-hCG bestimmt, das als Marker der Krankheit verwendet wird.

Das Vorliegen ausgeprägter nekrotischer Veränderungen im Tumorgewebe kann zu einer Abnahme der β-hCG-Menge im Blut führen, was den falschen Eindruck einer bevorstehenden Genesung erweckt.

Bestimmung des Plazenta-Laktogens. Zur Bestimmung dieses Hormons werden immunologische und radioimmunologische Methoden verwendet.

Der PL-Spiegel im Blut von Patienten mit Trophoblasterkrankung ist reduziert. Daher hilft bei Verdacht auf eine zystische Drift, bei der der hCG-Spiegel in Blut und Urin niedrig bleibt, die Bestimmung von PL zur Diagnosestellung. Eine fortschreitende Abnahme des PL-Spiegels weist auf eine mögliche Transformation hin zu einem malignen Prozess hin.

Bestimmung von Östrogen. Zur Bestimmung von E 3 werden vereinfachte Prüfverfahren auf Basis kalorimetrischer und fluorometrischer Verfahren verwendet. Es gibt auch radioimmunologische Methoden zur Bestimmung von E 3 im Blut.

Bei Patientinnen mit zystischer Drift nimmt die Ausscheidung von E 3 bereits in der 20. Schwangerschaftswoche im Bereich von 11-166 μg / Tag stark ab, beim Chorionkarzinom werden noch niedrigere Werte der E 3 -Ausscheidung festgestellt.

Bestimmung von Chorionthyrotropin. In seltenen Fällen kommt es bei Trophoblasterkrankungen zu einer Überproduktion von Chorionthyrotropin.

Definitionα -Fetoprotein. Wenn eine zystische Drift auftritt, nimmt die Konzentration dieses Proteins ab.

Histologische Untersuchung. Die histologische Überprüfung ist eine der wichtigsten diagnostischen Methoden, mit der nicht nur das Vorhandensein einer Trophoblasterkrankung festgestellt, sondern auch die Art des Tumors geklärt werden kann. Allerdings bereitet die pathomorphologische Diagnostik trophoblastischer Tumoren gewisse Schwierigkeiten.

Eine unzureichend gründliche Kürettage erschwert die Diagnose. Dem Biopsiematerial fehlt oft Tumorgewebe oder es wird nur der oberflächliche, nekrotische Teil des Tumors entnommen, was daran liegen kann, dass der Tumorknoten tief im Myometrium liegt (z Untersuchung mittels Kürettage).

Bei der Untersuchung von Scrapings, deren histologisches Bild dem eines Chorionkarzinoms ähnelt, insbesondere bei großem nekrotischem Gewebe oder proliferierenden Chorionepithelschichten, ist die Untersuchung einer Vielzahl von Schnitten Voraussetzung.

Bei wiederholter Kürettage, die oft notwendig ist, ist die histologische Identifizierung einer trophoblastischen Erkrankung noch schwieriger. Darüber hinaus besteht eine echte Gefahr, die zur Prävalenz des Tumorprozesses führt.

In schwierigen Fällen der Diagnose müssen die folgenden klinischen Anzeichen und histologischen Merkmale des Abkratzens berücksichtigt werden, die in Kombination auf ein Chorionkarzinom hinweisen können: Uterusblutung nach der Geburt, Abtreibung ohne Reste der Eizelle; Überwucherung des Chorionepithels in Abwesenheit von Zotten, insbesondere nach 3 Monaten Schwangerschaft; ausgedehnte Bereiche des Gewebezerfalls beim Schaben, insbesondere bei Ansammlungen von Chorionepithel; massives Wachstum polymorpher Zytotrophoblasten; eine große Zahl mitotischer Figuren in Langhans-Zellen.

Bei der Untersuchung einer entfernten Gebärmutter oder einer Metastasierung ist die Diagnose in der Regel nicht zweifelhaft.

Differenzialdiagnose Das Chorionkarzinom sollte mit einem Plazentapolypen durchgeführt werden. Bei einem Plazentapolypen treten Blutungen in der Regel 4-6 Wochen nach einer Abtreibung oder Geburt auf, was mit einer Verletzung der Integrität der neu gebildeten Gefäße im Polypen einhergeht.

Behandlung von trophoblastischen Erkrankungen

Chemotherapie. Seit der Einführung von Antimetaboliten in die Praxis hat sich die Chemotherapie zur Hauptmethode zur Behandlung von malignen trophoblastischen Erkrankungen entwickelt (Tabelle 1).

Tabelle 1. Grundsätze für die Wahl eines Chemotherapieschemas

Notiz. MTS – Methotrexat; FA - Folsäure; Act-D - Actinomycin D.

Die Indikationen für eine Chemotherapie sind wie folgt:

▲ Histologische Diagnostik des Chorionkarzinoms.

▲ Vorhandensein von Metastasen.

▲ Stabiles oder steigendes Serum (3-hCG nach Entfernung des zystischen Muttermals.

▲ Ein Anstieg des β-hCG-Spiegels nach seiner vorläufigen Normalisierung.

Aktive Chemotherapeutika gegen maligne trophoblastische Erkrankungen sind Methotrexat, Dactinomycin, alkylierende Medikamente, Cisplatin und 5-Fluorouracil.

Die Wahl des Therapieregimes erfolgt derzeit unter Berücksichtigung des Risikogrades, eine Tumorresistenz gegenüber einer Chemotherapie nach der WHO-Skala zu entwickeln (Tabelle 15.2).

Tabelle 2. WHO-Skala zur Ermittlung des Resistenzrisikos

Risikofaktor	0 Punkte	1 Punkt	2 Punkte	4 Punkte
Alter	Bis zu 39	Über 39	-	-
Ergebnis einer früheren Schwangerschaft	Blasendrift	Abbruch	Geburt	-
Intervall *, Monate	Weniger als 4	4-6	7-12	Mehr als 12
CG-Niveau, IE / l	Weniger als 10 3 **	10 3 -10 4	10 4 -10 5	Mehr als 10 5
Blutgruppe	-	0 oder A	B oder AB	-
Größter Tumor, einschließlich Uterustumor	Weniger als 3 cm²	3-5 cm²	Mehr als 5cm	-
Lokalisierung von Metastasen	-	Milz, Niere	Magen-Darm-Trakt, Leber	Gehirn
Anzahl der Metastasen	-	1-3	4-8	Mehr als 8
Vorherige Chemotherapie	-	-	1 Vorbereitung	2 oder mehr Zytostatika

* Das Intervall zwischen dem Ende der vorherigen Schwangerschaft und dem Beginn der Chemotherapie.

** Ein niedriger hCG-Spiegel kann bei trophoblastischen Tumoren an der Plazentastelle auftreten.

Laut Tabelle. 2, bei Patienten mit trophoblastischer Erkrankung wurden 3 Risikograde für eine Resistenzentwicklung identifiziert: niedrig, mäßig, hoch. Je nach Risikograd reicht die Behandlung von einer Monochemotherapie bis hin zu intensiven Chemotherapieregimen.

Die Gesamtpunktzahl wird durch Summieren der Punktzahl für jeden Prädiktor bestimmt. Bei einem Gesamtscore von weniger als 5 ist das Risiko, eine Tumorresistenz zu entwickeln, gering, 5-7 Punkte - moderat und bei insgesamt 8 oder mehr Punkten - hoch.

Nicht metastasierende trophoblastische Erkrankung. Therapie der Wahl ist die Monochemotherapie mit Methotrexat oder Dactinomycin. 80 bis 90% der Patienten können mit einem Medikament geheilt werden, im Rest ist ein sekundärer Kurs erforderlich.

Folsäure wurde in Verbindung mit Methotrexat verwendet, um Möglichkeiten zu schaffen, die Methotrexat-Dosis zu erhöhen und die Toxizität zu reduzieren. Methotrexat in einer Dosis von 1 mg / kg Körpergewicht wird an den Tagen 1, 3, 5 und 7 intramuskulär verschrieben, und Folsäure in einer Dosis von 5 mg / Tag wird an den Tagen 2, 4, 6 und 8 verschrieben. Die Kurse werden wiederholt, sobald sich der Patient vom vorherigen Kurs erholt hat.

Metastasierende trophoblastische Bo Krankheit. Bei trophoblastischen Erkrankungen mit niedrigem Risiko werden die gleichen Behandlungstaktiken wie bei nicht metastasierten Erkrankungen angewendet. Bei hohem Risiko die am häufigsten verwendete Kombination von Methotrexat, Dactinomycin und Chlorambucil oder Cyclophosphamid.

Für Patienten mitich-II Stadium der Krankheit Folgendes wird empfohlen.

1. Als erste Chemotherapielinie: Methotrexat (20 mg / m 2 intravenös einmal alle 3 Tage); Dactinomycin (500 µg intravenös jeden zweiten Tag). Die Behandlungszyklen werden alle 2 Wochen wiederholt.
2. Als zweite Chemotherapielinie bei Tumorresistenz gegen vorherige Behandlung: Cisplatin (100 mg / m 2 intravenös mit Wasserbelastung und vor dem Hintergrund einer antiemetischen Therapie am 1. Tag); Etoposid (150 mg intravenös tropfenweise an den Tagen 2, 3, 4, 5, 6). Die Behandlungszyklen werden alle 2 Wochen wiederholt.

Für Patienten mitIII-NS Stadium der Krankheit anwenden:

• Cisplatin (100 mg / m 2 intravenös mit Wasserbelastung und vor dem Hintergrund einer antiemetischen Therapie);
• Methotrexat (20 mg / m 2 intravenös einmal alle 3 Tage bis zu einer Gesamtdosis von 180-200 mg);
• Dactinomycin (500 Mikrometer intravenös jeden zweiten Tag);
• Vincristin (1,5 mg intravenös einmal wöchentlich).

Die Kurse werden alle 2-3 Wochen wiederholt, wenn Kreatinin und Neutrophile normal sind.

Die Chemotherapie wird fortgesetzt, bis der Spiegel von (3-HCG im Blutserum auf das normale Niveau gesunken ist. Danach werden weitere 1-3 Zyklen durchgeführt. In letzter Zeit wurde eine empfindliche Reaktion auf (3-HCG) verwendet, und diese zusätzlichen Kurse können bei Patienten mit niedrigem Risiko nicht erforderlich Bei Patienten mit hohem Risiko werden 2-6 zusätzliche Zyklen Chemotherapie empfohlen.

Chirurgische Behandlung. Methoden zur Evakuierung der vesikulären Drift: Kürettage der Wände der Gebärmutterhöhle oder Vakuum-Ausblutung, in seltenen Fällen - supravaginale Amputation oder Exstirpation der Gebärmutter.

Die Hysterektomie ist ein wichtiger Bestandteil bei der Behandlung von Trophoblasterkrankungen.

Die Indikationen für eine Operation sind:

1. Chemotherapieresistenz oder Toxizität bei auf den Uterus beschränkter Krankheit.
2. Komplikationen wie vaginale Blutungen, Uterusperforation, Infektionen.
3. Ältere Menschen, die oft Patienten mit einem lokalen Prozess zur Welt bringen.

Strahlentherapie. Patienten mit Metastasen in der Leber oder im Gehirn können während der Chemotherapie aufgrund von Tumornekrose Blutungen entwickeln. In solchen Fällen ist eine Fernbestrahlung mit einer Dosis von 20 Gy in 10-14 Fraktionen in Kombination mit einer Polychemotherapie angezeigt. Bei der Bestrahlung zur Vorbeugung oder Reduzierung von Hirnödemen sollte eine Dehydratationstherapie durchgeführt werden.

Nachverfolgen. Alle Patienten sollten mindestens im ersten Jahr monatlich mit einer Untersuchung des hCG-Spiegels überwacht werden. Nach einem Jahr sollten Patienten mit hohem Risiko 5 Jahre lang zweimal im Jahr und dann jährlich untersucht werden. Der β-hCG-Spiegel wird bei jedem Besuch überprüft.

Das optimale Gestationsalter beträgt mindestens 1 Jahr nach der letzten prophylaktischen Chemotherapie bei Patienten mit den Stadien I-II der Erkrankung und 1,5 Jahre bei Patienten mit den Stadien III-IV. Die hormonelle Empfängnisverhütung ist eine Option zur Verhinderung einer ungewollten und vorzeitigen Schwangerschaft bei Frauen, die eine Trophoblastenerkrankung hatten. Gleichzeitig wird die durch die übertragene Erkrankung und/oder die durchgeführte Chemotherapie beeinträchtigte Funktion der Eierstöcke reguliert und normalisiert.

Die zur Behandlung von Trophoblasterkrankungen eingesetzten Medikamente haben keinen Einfluss auf den Chromosomensatz der Mutter und des Kindes, was durch die Ergebnisse zytogenetischer Studien bestätigt wird.

Vorhersage. Eine Chemotherapie kann 100 % der Patienten mit nicht metastasierter Erkrankung und 70 % oder mehr der Hochrisikopatienten heilen. Chorionkarzinome der Eierstöcke sprechen nicht gut auf eine Chemotherapie an und die Prognose ist fast immer schlecht.

Das Vorhandensein von Metastasen verschlechtert die Prognose der Krankheit.

Der wichtigste Prognosefaktor ist die Dauer des Bestehens eines Chorionkarzinoms. Darüber hinaus besteht die Besonderheit im Gegensatz zu vielen gynäkologischen Krebsarten darin, dass die Verzögerung des Behandlungsbeginns immer von den Ärzten verschuldet und mit deren geringer Qualifikation verbunden ist.