Первые признаки преждевременных родов. Преждевременные роды, угроза преждевременных родов. Риск преждевременных родов

Своевременные, или срочные (в срок) роды являются физиологическим завершенным процессом беременности. Осложнения преждевременных родов напрямую связаны со сроком последних и во многом определяют необходимые меры по этой комплексной медико-социальной проблеме.

Она заключается в выхаживании недоношенных новорожденных, мерах по улучшению их дальнейшей жизни, а также в дополнительных социально-экономических расходах. Поэтому наиболее сложным и самым важным является вопрос о том «как предотвратить преждевременные роды».

Определение и особенности течения

Принятые за рубежом и в России сроки родов, которые считаются преждевременными, отличаются, чем и обусловлено различие в статистике. По рекомендации Всемирной организации здравоохранения считаются преждевременными роды, которые происходят на сроках от 22 до 37 недель беременности, или на 154-259-ом дне, при массе плода от 500 до 2 500 г и длине тела не меньше 25 см.

В РФ в 1992 приняты сроки - 28-37 недель, или на 196-259-ом дне, а самопроизвольное прерывание в 22-27 недель представляет собой отдельную категорию, которая не классифицируется как роды.

Такое различие связано с тем, что для выхаживания новорожденных детей от 22 недель с массой тела от 500 до 1 000 г. необходимы высококвалифицированные и опытные неонатологи, а также специальные высокочувствительные аппараты для искусственной вентиляции легких и другое совершенное оборудование. Все это имеется в специализированных профильных неонатальных центрах России, но отсутствует в обычных роддомах.

При многоплодии преждевременными считаются роды от 22 до 35 недель беременности. Поскольку масса тела каждого из них ниже, чем при одноплодной беременности, досрочное рождение для них опаснее. Однако большинство детей, родившихся на 28 неделе беременности и позднее, поддаются успешному выхаживанию.

В числе всех родов на долю преждевременных приходится от 6 до 10%, из которых от 5 до 7% - на 22-28 неделе, от 33 до 42% - на 29-34 неделе и 50-60% - на 34-37 неделе. Частота заболеваемости и смертности недоношенных детей в перинатальном периоде составляет 30-70%.

Каковы особенности и чем опасны преждевременные роды?

Они характеризуются:

• началом (значительного их числа - около 40%) преждевременного отхождения вод;
• развитием аномальной родовой деятельности;
• увеличением длительности или, наоборот, быстрыми или стремительными родами;
• возникновением асфиксии плода или гипоксии различной степени;
• кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периодах;
• частыми инфекционными осложнениями.

Классификация и последствия

Общепринятой единой классификации не существует. Письмом Министерства здравоохранения РФ преждевременные роды, в соответствии со сроками гестации, рекомендовано подразделять на:

Очень ранние

Частота 5%, возникают после 27 недель+6 дней. Новорожденные при этом характеризуются глубокой недоношенностью, массой тела ниже 1 000 г. и выраженной незрелостью легких, хотя в некоторых случаях проведение профилактики респираторного дистресс-синдрома является эффективной.

Прогноз выживания для таких детей крайне неблагоприятный, и показатели смертности и заболеваемости максимально высокие. Выжившие недоношенные дети, родившиеся на 24 неделе беременности и даже позднее, очень часто впоследствии остаются инвалидами, в связи со стойкими физическими и умственными отклонениями.

Ранние

Частота (15%) - 28-30 недель+6 дней. Недоношенность таких детей расценивается как «тяжелая». Характерными для них являются масса тела менее 1 500 гр. и незрелая легочная ткань, ускоренного развития которой удается достигнуть с помощью применения глюкокортикостероидных препаратов (Дексаметазон) и средств, стимулирующих образование сурфактанта - биологически активное вещество, которое покрывает эпителий слизистой оболочки альвеол и не позволяет их стенкам спадаться.

Степень тяжести состояния детей, родившихся на 30 неделе беременности, выражена значительно меньше, по сравнению с ранее родившимися, и приближается к средней степени.

Преждевременные

Частота (20%) - 31-33 недели+6дней. Выживаемость детей, родившихся на 32 неделе беременности, очень высокая и составляет в среднем 95%. Степень их недоношенности расценивается как средняя. Однако они очень склонны к инфекционным заболеваниям, поскольку закладка и формирование иммунной системы плода на этих сроках еще только начинается.

Поздние преждевременные

Частота (70%) - 34-36 недель +6 дней. К этому времени легочная ткань плода практически сформирована и нет необходимости в стимуляции ее созревания. Кроме того, у этих детей значительно ниже восприимчивость к инфекционным возбудителям, по сравнению с новорожденными предыдущей группы, а медикаментозная пролонгация беременности не оказывает значимого влияния на причины смертности.

По совокупности признаков и характеру возникновения различают:

1. Спонтанные преждевременные роды (70-80%), в числе которых от 40 до 50% протекают с регулярной родовой деятельностью при сохраненном плодном пузыре и 25-40% - с излитием околоплодных вод при отсутствии регулярной родовой деятельности.
2. Индуцированные, или искусственные преждевременные роды (20-30%), осуществляющиеся по определенным медицинским показаниям.

Показания к искусственным преждевременным родам и их стимуляция

Показания к индуцированию могут быть связаны с патологией в организме матери или/и плода. В первом случае это:

• тяжелые декомпенсированные эндогенные (органов или систем) заболевания, которые угрожают жизни женщины;
• тяжелые в виде тяжелой преэклампсии и/или эклампсии;
• патология печеночной функции, сопровождаемая нарушением тока желчи (внутрипеченочный холестаз беременных);
• осложнение беременности в виде HELLP-синдрома (гемолиз эритроцитов в сочетании с пониженным содержанием тромбоцитов в крови и повышенной активностью печеночных ферментов) и некоторые другие.

Показаниями со стороны плода являются:

• прогрессирование ухудшения состояния, несмотря на принимаемые меры;
• пороки развития, несовместимые с жизнью;
• внутриутробная гибель.

В этих целях применяются препараты, стимулирующие «созревание» шейки матки, повышающие тонус и сократительную активность матки. К этим препаратам относятся Мифепристон в сочетании с Мизопростолом, Окситоцин, Динопростон и Динопрост. Их вводят во влагалище, в шейку матки, интраамниотически, внутривенно в больших дозах и по разработанным схемам.

Попытка самостоятельного индуцирования в домашних условиях способна привести к крайне тяжелым осложнениям, часто заканчивающимся смертельным исходом даже при оказании экстренной медицинской помощи.

Возможные осложнения

Преждевременность родов со стороны рожениц нередко является причиной определенных осложнений, которые развиваются у них значительно чаще, по сравнению со срочными. К таким осложнениям относятся:

• массивные кровотечения, обусловленные , ее предлежанием или плотным приращением;
• разрывы шейки матки и тканей промежности из-за их неподготовленности к прохождению плода при стремительных родах;
• инфицирование родовых путей с развитием септических состояний; развитие коагулопатических состояний при затяжных родах и т. д.

Гипогалактия связана с неподготовленностью на этом сроке организма женщины, осложнениями во время беременности и родов, слабым сосательным рефлексом у незрелого новорожденного и вынужденным поздним прикладыванием его к груди родильницы.

Но наибольшую угрозу преждевременное рождение представляет для здоровья и жизни ребенка. Выживаемость в перинатальных центрах среди детей, родившихся до 23 недель беременности, составляет всего 20%, на 26-й неделе - уже 60% и в 27-28 недель - до 80%.

По признаку выживаемости и в зависимости от массы тела детей подразделяют на категории:

• I - масса тела низкая (1 500-2 5000 г.). Дети этой категории чаще выживают, примерно к 3 годам они достигают уровня развития сверстников и далее уже продолжают развиваться в соответствии с принятыми возрастными показателями.
• II - масса тела очень низкая (1 000-1 500 г.). Примерно 50% таких детей выхаживанию не поддаются, а у остальных нередко развиваются стойкие органные или системные нарушения.
• III - масса тела экстремально низкая (500-1 000 г.). В специализированных неонатальных центрах удается выходить некоторых из этих детей, но почти всегда у них остаются стойкие расстройства функции центральной нервной системы, органов дыхания, пищеварения, мочеполовой системы.

Однако такие критерии, как срок беременности, масса и рост, не всегда соответствуют зрелости плода. Так, например, среди детей с массой 2 500 гр. от 18 до 30% являются доношенными, а с массой 3 000 гр. - от 4 до 8% недоношенные.

Поэтому при определении зрелости учитываются также пропорциональность телосложения, состояние костей черепа, характер распределения и плотность роста пушковых волос, окраска и толщина кожных покровов, выраженность подкожного жирового слоя, расположение пупочного кольца, степень развития наружных половых органов ребенка и т. д.

Причины преждевременных родов и факторы риска

Среди специалистов нет единого и четкого представления о механизмах развития этого нарушения. Большинство из них главными причинами считают гормональные расстройства, хронические инфекционные процессы и новообразования внутренних половых органов, а также нарушения в свертывающей системе крови.

Основные механизмы патологии связаны с:

1. Повышением выброса в кровь специфических информационных белковых молекул при инфекционных процессах в организме женщины.
2. Развитием коагулопатических процессов (нарушение свертываемости крови), которые являются причиной микротромбозов в плаценте с ее последующей преждевременной отслойкой.
3. Увеличением содержания и активацией окситоциновой рецепторной системы в мышечном слое матки. Это способствует повышению и ее сократительной деятельности за счет открытия кальциевых каналов мышечных клеток и поступлению в них ионов кальция.
4. Преждевременным разрывом плодных оболочек из-за инфицирования нижних отделов плодного пузыря, что происходит обычно при истмико-цервикальной недостаточности.

Факторы риска

Множественные способствующие факторы обычно рассматриваются и как причины нарушения беременности. Что может спровоцировать преждевременные роды? Все факторы риска условно можно объединить в 4 группы.

Осложнения, возникшие в процессе данной беременности:

• инфекция влагалища и шейки матки;
• кровотечения из матки;
• тяжелые гестозы, протекающие с отеками, повышенным артериальным давлением и протеинурией (белком в моче);
• сенсибилизация по резус-фактору;
• антифосфолипидный синдром;
• многоводие и многоплодие;
• тазовое предлежание плода;
• предлежание плаценты или преждевременная ее отслойка;
• патология, в том числе и бессимптомная, мочевыводящих путей;
• преждевременно «созревшая» к родам шейка матки;
• преждевременное нарушение целостности плодных оболочек и излитие вод;
• аномалии развития плода.

Сопутствующие общие заболевания:

• острые инфекционные заболевания в период беременности, в том числе и кишечные, особенно протекающие с высокой температурой;
• наличие в организме хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, риносинусит, пародонтит и др.);
• тяжелые физические нагрузки, травмы и хирургические вмешательства в период беременности;
• артериальная гипертензия и сердечно-сосудистая недостаточность;
• тяжелые формы сахарного диабета;
• почечная патология.

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез:

• нарушения менструального цикла;
• аномалии развития внутренних половых органов и наличие доброкачественных опухолей матки;
• конизация или ампутация шейки матки, истмико-цервикальная недостаточность;
• беременность после преждевременных родов;
• четыре и более родов;
• два и более медицинских или один и более поздних самопроизвольных абортов;
• беременность как результат использования вспомогательных репродуктивных технологий.

Социально-биологические:

• возраст - менее 18 лет (из-за недостаточной зрелости репродуктивной системы) и более 34 лет (из-за приобретенных хронических заболеваний);
• неблагополучные социально-экономические жизненные условия;
• частые стрессовые состояния и негативные эмоционально-психические нагрузки;
• никотиновая, алкогольная, наркотическая интоксикации.

Может ли секс спровоцировать преждевременные роды?

На последних сроках беременности чрезмерно активные половые отношения могут спровоцировать сокращение гладкомышечных волокон шейки матки и ее расширение, привести к повышению маточного тонуса. Это способно вызвать повреждение и преждевременный разрыв плодных оболочек в области нижнего полюса плодного пузыря, инфицирование, подтекание или отхождение околоплодных вод и стимуляцию родовой деятельности.

Вызывают ли свечи Букоспан преждевременные роды?

Букоспан является спазмолитическим препаратом, то есть он снимает спазм гладкой мускулатуры. При беременности, его, как и другие спазмолитики, иногда назначают для снижения тонуса миометрия при угрозе выкидыша и в некоторых других случаях. При нормальном течении беременности, теоретически, он может способствовать раскрытию шейки матки и спровоцировать начало родов, особенно при наличии истмико-цервикальной недостаточности. Однако достоверных описаний такого эффекта препарата не существует.

Преждевременность родов считается многофакторным нарушением. Чем больше сочетаний причинных факторов выявляется у женщины, тем вероятность нарушения беременности выше, и такая пациентка должна быть включена в группу риска.

Клинические признаки

В связи с неподготовленностью (незрелостью) шейки матки существует риск аномального развития родовой деятельности, в результате чего весь процесс приобретает затяжной характер. Кроме того, 40% таких родов протекают без каких-либо предвестников и начинаются с дородового излития околоплодных вод. Однако в большинстве случаев симптомы преждевременных родов, практически ничем не отличаются от таковых в срок.

В зависимости от клинического течения такие роды подразделяются на:

1. Угрожающие.
2. Начинающиеся (для срока до 34 недель).
3. Начавшиеся.

В связи с отсутствием специфической симптоматики, угроза преждевременных родов зачастую представляет собой определенные трудности в плане диагностики. Она в основном проявляется:

• повышением тонуса и возбудимости матки при ее пальпации;
• жалобами беременной на усиление дискомфорта или появление умеренных болей внизу живота тянущего или схваткообразного характера, на «менструальноподобные» боли в поясничной области; в некоторых случаях жалобы могут отсутствовать;
• субъективное и объективное усиление активности шевеления плода или, наоборот, прекращение его активности;
• ощущение распирания или давления во влагалище, частые позывы на мочеотделение, а иногда - на дефекацию, что связано с низким расположением и давлением на внутренние ткани предлежащей части плода.

Кроме того, в случае преждевременного разрыва плодных оболочек роженица жалуется на выделения из влагалища жидкого характера. Следствием обильного излития околоплодных вод являются уменьшение объема живота и снижение внутриматочного давления. При этом нередко повышается температура тела, что сопровождается ознобом, иногда выраженным. Это свидетельствует о быстром развитии воспаления плодных оболочек (хорионамнионит).

Диагностика угрозы осуществляется на основании вышеперечисленных признаков и уточняется посредством влагалищного осмотра, тонусометрии, наружной многоканальной гистерографии и ультразвукового исследования в динамике.

При влагалищном осмотре изменений шейки матки нет, она сформирована, имеет длину около 1,5-2 см, ее наружный зев закрыт или, если роды повторные, пропускает кончик пальца (до 1 см). Также может определяться предлежащая часть плода, прижатая ко входу в малый таз. Данные инструментальных исследований указывают на повышение тонуса миометрия.

Как понять, что начались преждевременные роды?

Их начало характеризуется выраженными схваткообразными болями в нижних отделах живота или регулярными схватками, подтвержденными гистерографией. При вагинальном исследовании определяется укороченная и размягченная или (нередко) сглаженная шейка матки и раскрытие ее наружного зева в динамике до 3 см. Пальпаторно и на УЗИ отмечается развертывание нижнего маточного сегмента.

Признаки начавшихся родов:

1. Регулярная родовая деятельность (регулярные схватки) с интервалом между ними около 10-15 минут.
2. Отхождение околоплодных вод.
3. Незначительные, мажущие выделения кровянистого характера.
4. При вагинальном исследовании у входа в малый таз определяется плодная предлежащая часть.
5. Динамическое раскрытие наружного шеечного зева составляет более 3-4 см.

Ведение преждевременных родов

Тактика ведения может быть консервативно-выжидательной или активной. Ее выбор обусловлен следующими главными факторами:

1. Состоянием женщины.
2. Сроками беременности.
3. Наличием и выраженностью кровотечения.
4. Клиническим течением родов (угрожающие, начинающиеся или начавшиеся) и их выраженностью.
5. Состоянием плода.
6. Степенью раскрытия шейки.
7. Состоянием плодного пузыря.
8. Наличием симптомов инфекции.

Выжидательная тактика

При возникновении болезненности внизу живота и поясничной области необходимо вызвать «Скорую помощь» с целью госпитализации беременной. Доврачебная помощь ей заключается в обеспечении физического и психоэмоционального покоя - постельный режим, психологически успокаивающее воздействие, прием настоя или настойки пустырника и боярышника, отвара или экстракта корня валерианы, спазмолитических препаратов (Но-шпа, Дротаверин, Папаверин) в таблетках, внутримышечно или в виде свечей.

Консервативное лечение угрозы преждевременных родов в условиях стационара

Целью терапевтического воздействия является пролонгация беременности. Ведение состоит в:

• лечении угрозы;
• профилактике асфиксии плода;
• профилактике инфекционных осложнений на основании измерений температуры тела, анализов крови и исследований мазков и микрофлоры цервикального канала.

При угрозе женщине назначается постельный режим, создаются условия для физического и эмоционального покоя, легкие седативные и спазмолитические препараты внутрь, внутримышечно, в виде ректальных свечей, магнезиальный ионофорез, иглорефлексотерапия, электрорелаксирующая терапия.

Применение токолитиков

При необходимости применяются токолитические средства. Существую токолитики с разным механизмом подавления сократительной деятельности матки. К ним относятся:

• бета-адреномиметические препараты, способствующие уменьшению содержания в клетках ионов кальция (Ритодрин, Тербуталин, Гинипрал); их применяют внутрь или внутривенно;
• сульфат магния (внутривенно капельно), уменьшающий сократимость и возбудимость миометрия тоже за счет снижения концентрации ионов кальция в клеточной цитоплазме;
• нестероидные противовоспалительные препараты (Индометацин ректально), являющиеся ингибиторами простогландинового синтеза; применение их рекомендуется после 32-й недели беременности (во избежание осложнений).

К токолитическим препаратам, блокирующим вхождение кальция в клетку, относится и Нифедипин. Во время исследований влияния Нифедипина при угрозе преждевременных родов были получены хорошие результаты в плане подавления сократимости матки, в чем он сопоставим или даже превосходит бета-адреномиметики (Ритодрин и др.), и отсутствия неблагоприятного эффекта в отношении плода. Препарат дает возможность увеличить срок беременности до 1 недели. Однако при его применении необходимо соблюдать осторожность, поскольку препарат способен приводить к гипотензии, особенно ортостатической.

Как правило, лечение начинается с назначения бета-адреномиметиков или сернокислой магнезии. В случае их неэффективности назначаются нестероидные противовоспалительные препараты и кальциевые антогонисты. Комбинация токолитических средств между собой применяется только на сроках до 28 недель и при раскрытии наружного зева шейки более 2 см. Возможно дальнейшее использование токолитиков по определенной схеме в качестве поддерживающей терапии.

Применение гестагенов, глюкокортикостероидов

Высокой степенью эффективности применения в целях остановки или профилактики преждевременных родов обладают гестагены (прогестерон), к которым относится Утрожестан. Его комбинация с бета-адреномиметиками позволяет снизить дозировку последних. Утрожестан рекомендуется применять осторожно, в связи с его свойством повышать чувствительность матки беременной женщины к бактериальной флоре.

Кроме того, нередко показаны антибактериальная терапия и лечебное ушивание шейки матки. Для предупреждения развития РДС (респираторный дистресс-синдром) у плода используются глюкокортикостероиды. Согласитенльной конференцией, состоявшейся в августе 2 000 года, признано наиболее эффективным и рекомендовано для применения внутримышечное введение Дексаметазона на сроках от 24 до 34 недель двукратно (по 12 мг два раза в течение 1 суток) или четырехкратно (по 6 мг четыре раза также в течение 1 суток).

В исключительных случаях после тщательного наблюдения лечение осуществляется в амбулаторных условиях (на дому).

Противопоказания к выжидательной тактике

Абсолютными противопоказаниями к консервативной тактике ведения угрозы преждевременных родов являются:

1. Беременность от 36 недель и больше.
2. Косое, поперечное расположение плода.
3. Ножное предлежание в сочетании с центральным разрывом плодного пузыря и открытым цервикальным каналом.
4. Признаки внутриматочного инфицирования.

Относительные противопоказания:

• беременность 34-35 недель;
• ножное предлежание плода в сочетании с высоким разрывом плодного пузыря и закрытым цервикальным каналом;
• криминальное (вне медицинского учреждения) вмешательство в полость матки с целью прерывания беременности, но при отсутствии явного инфицирования;
• многоплодие, нефропатия, тяжелая экстрагенитальная (сопутствующая) патология у женщины;
• наличие во влагалище патогенных микроорганизмов или третья степень чистоты;
• наличие лейкоцитоза в крови со сдвигом влево при условии нормальной температуры тела.

При относительных противопоказаниях при угрозе преждевременных родов проводятся профилактические мероприятия гипоксии плода, антибактериальная терапия (по показаниям), терапия основной патологии и подготовка к родам. При отсутствии их начала в течение 5 дней осуществляется их стимуляция путем введения простагландинов внутривенно или капельного введения Окситоцина под контролем кардиотокографии. Активное ведение необходимо в случаях:

1. Подозрения на наличие аномалий плодного развития.
2. Осложнений беременности в виде тяжелого гестоза, не поддающегося коррекции.
3. Тяжелой соматической патологии у роженицы.
4. Излития вод и отсутствия плодного пузыря.
5. Наличия регулярных схваток.
6. Угрозы внутриутробной асфиксии плода.
7. Наличия симптомов инфицирования.

Активная тактика ведения преждевременных родов

Первый период родов характеризуется высокой степенью мобилизации адаптационных механизмов организма беременной и плацентарно-плодной системы. Постепенное их истощение приводит иногда к быстрому изменению акушерской ситуации, нарушению систем жизнеобеспечения плода и к развитию его гипоксии. В связи с этим необходимо проводить постоянный кардиомониторный контроль и осуществлять индивидуальное решение вопросов о проведении соответствующих профилактических (каждые 2 часа) и лечебных мероприятий.

После открытия шейки до 3 см рекомендуется использование эпидуральной аналгезии. Она способствует уменьшению или устранению болевого синдрома, расширению цервикального канала, расслаблению мышц тазового дна во втором периоде (период изгнания), улучшению микроциркуляции крови в тканях роженицы и плода, а также позволяет уменьшить вероятность развития дискоординационных маточных сокращений и повышения артериального давления. Кроме того, эпидуральная аналгезия, в отличие от обезболивания Промедолом, не вызывает угнетения дыхания новорожденного.

В случае угрозы быстрых или стремительных родов коррекция сократительной функции матки проводится посредством капельного введения внутривенно Партусистена. Он вводится с определенной скоростью в течение 10 минут с постепенным снижением дозы до установления необходимой частоты и регулярности схваток, раскрытия наружного зева до 8 см и продвижения головки плода в узкий отдел полости малого таза.

Второй период характеризуется высокой степенью опасности травматизма (в основном черепно-мозгового) плода. Поэтому в период изгнания защита промежности роженицы для предотвращения разрывов не проводится. В целях растяжения мягких тканей тазового дна и облегчения прохождения плода акушер-гинеколог своими пальцами растягивает кожу и мышцы со стороны влагалища в направлении седалищных бугров. При необходимости осуществляется рассечение промежности.

При преждевременных родах показаниями к разрешению посредством кесарева сечения являются:

1. Тяжелая форма гестоза (преэклампсия и эклампсия).
2. Плацентарное предлежание.
3. Преждевременная отслойка при нормальном расположении плаценты.
4. Поперечно расположенный плод или возникшие осложнения в случае его тазового предлежания.
5. Отягощенный акушерский анамнез у женщины в связи с , невынашиванием беременности, рождением мертвого плода.

Профилактика преждевременных родов

Приемлемых в клиническом отношении профилактических методов диагностики, позволяющих в длительной перспективе (свыше 3-х недель) спрогнозировать преждевременность родов, не существует.

Тесты

На сегодняшний день общепризнанным и наиболее информативным является тест на преждевременные роды, основанный на определении в цервикальной слизи на сроках после 20-и недель гликопротеина фибронектина. Последний в значительном количестве содержится в клетках оболочек плода и околоплодных водах.

Выявление в шеечной слизи фибронектина свидетельствует о появлении в ней околоплодных вод и рассматривается в качестве предвестника. Наиболее высока (до 71%) чувствительность тестирования за две недели до преждевременных родов. За три недели до них информативность теста составляет около 59%, а на сроках беременности до 37 недель - не более 52%. Проведение этого теста возможно только в условиях медицинского учреждения.

Также существует достаточно информативный тест на определение в условиях женской консультации преждевременного нарушения оболочек плода. Для самостоятельного определения во влагалищных выделениях околоплодных вод предлагается тест-прокладка - “FRAUTEST amnio”. Однако диагностика с помощью этого теста ненадежна.

Трансвагинальное УЗИ

Еще одно относительно информативное исследование - это эхографическое динамическое определение длины шейки посредством трансвагинального датчика УЗ прибора. Если длина шейки превышает 3 см, то вероятность родов в течение ближайших недель не превышает 1%.

Другие профилактические меры

К профилактическим мерам еще до беременности относятся информирование женщин о факторах риска, сведение к минимуму любых манипуляций на внутренних половых органах, отказ от курения и немотивированных приемов фармацевтических витаминных препаратов до и в течение 2-х месяцев после зачатия. Прием во время беременности женщинами из группы риска производных прогестерона, антибиотиков и других противобактериальных препаратов по назначению гинеколога, проведение по показаниям антибактериальной терапии и т. д.

Неоднозначным профилактическим эффектом обладает методика наложения швов при укороченной шейке. В некоторых случаях отдельно или в дополнение к швам на шейку матки используется акушерский пессарий. Он устанавливается во влагалище и представляет собой кольцо. Это кольцо при угрозе преждевременных родов должно обеспечивать дополнительную опору, благодаря которой уменьшается давление на нижний маточный сегмент и создается препятствие для раскрытия наружного зева и разрыва оболочек плода. Однако большинство специалистов отзываются скептически об эффективности этого медицинского изделия.

Основная роль в решении вопросов профилактики патологии и ее осложнений принадлежит женской консультации. Ее персонал занимается выявлением женщин с факторами риска, осуществляет динамическое наблюдение за ними, разрабатывает индивидуальный план профилактических мер, осуществляет госпитализацию в отделение патологии беременных для проведения обследования и индивидуального адекватного лечения.

Информированность женщин о патологии позволяет им еще на этапе подготовки к зачатию воспользоваться рекомендациями специалиста, а при беременности - вовремя обратиться за медицинской помощью. Глубокие знания врачей и умение их правильно анализировать возможные причины и риски дают возможность избежать необоснованного назначения лекарственных препаратов, нередко приводящих к побочным эффектам и осложнениям, а также снизить частоту и тяжелые последствия этой патологии.

Введение.

Этиология преждевременных родов.

Клиника и диагностика преждевременных родов.

Тактика ведения преждевременных родов.

Ведение преждевременных родов.

Профилактика преждевременных родов.

Характеристика недоношенного ребёнка.

Профилактика СДР у недоношенных.

Преждевременные роды (недонашивание беременности) – это роды, наступившие при сроке беременности от 28 до 37 полных недель. Частота преждевременных родов колеблется от 5 до 12%. Среди умерших в перинатальном периоде удельный вес недоношенных детей составляет от 40 до 60%.

Этиология преждевременных родов. Для преждевременных родов характерна многофакторность причин, вызывающих прерывание беременности. Среди факторов, вызывающих прерывание беременности, условно можно выделить три группы причин:

преждевременное прерывание беременности, обусловленное материнскими факторами:

истмико-цервикальная недостаточность, которая ведёт к нарушению запирательной функции перешейка и шейки матки. Развивается на фоне гормональных нарушений (функциональная) или повреждения истмического отдела вследствие травматических родов, искусственного аборта, глубоких разрывов шейки матки (органическая).

Пороки развития матки (внутриматочная перегородка, однорогая, двойная матка, и т. д.).

Экстрагенитальные заболевания матери (пороки сердца в стадии декомпенсации, гипертоническая болезнь, нефриты, заболевания крови, сахарный диабет и т. д.).

Инфекционные заболевания матери (грипп, вирусный гепатит, краснуха и т. д.).

преждевременное прерывание беременности, обусловленное плодным фактором:

пороки развития плода.

преждевременное прерывание беременности, обусловленное сочетанием факторов:

поздний гестоз;

резус-конфликт;

аномалии прикрепления плаценты;

преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плаценты;

неправильное положение плода;

перерастяжение матки при многоводии, многоплодии;

возраст (моложе 18 и старше 30 лет).

Для женщин с преждевременными родами характерны проявления общего и местного инфантилизма, позднее становление менструальной функции, высокий индекс инфекционных заболеваний.

Клиника и диагностика преждевременных родов. Выделяют угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды. Для угрожающих преждевременых родов характерно наличие болей в пояснице и нижней части живота. Возбудимость и тонус матки повышены, что может быть подтверждено инструментальными исследованиями. При влагалищном исследовании шейка матки сохранена, наружный зев матки закрыт. Нередко отмечается подтекание вод, повышенная двигательная активность плода.

При начинающихся преждевременных родах обычно имеются выраженные схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки. При влагалищном исследовании отмечаются изменения со стороны шейки матки – укорочение, нередко сглаженность, преждевременное излитие околоплодных вод.

Начавшиеся преждевременные роды характеризуются наличием регулярной родовой деятельности, динамикой раскрытия шейки матки (до 2 – 4 см), что говорит о необратимости начавшегося процесса.

При поступлении беременной по поводу преждевременных родов необходимо:

выяснить возможную причину угрозы или наступления преждевременных родов;

установить срок беременности, предполагаемую массу плода, положение, предлежание, наличие и характер сердцебиения плода, характер выделений из влагалища, состояние шейки матки и плодного пузыря, наличие признаков инфекции, наличие родовой деятельности и её выраженность;

установить стадию развития преждевременных родов и определить в каждом конкретном случае тактику ведения родов.

Для диагностики преждевременных родов нередко требуется проведение специальных методов исследования, направленных на определение возбудимости и сократительной способности матки; а также некоторых биохимических методов исследования. Гистерография и тонусметрия дают возможность оценить сократительную активность матки.

Динамическое определение активности ряда ферментов позволяет нередко судить о готовности матки к развитию преждевременных родов.

При длительной угрозе преждевременных родов определяют состояние фетоплацентарной системы:

определение суточной секреции эстриола;

фоно- и электрокардиография плода;

ультразвуковое исследование в динамике.

Тактика ведения преждевременных родов. Течение преждевременных родов характеризуется рядом особенностей:

до 40% преждевременных родов начинается с преждевременного излития околоплодных вод;

аномалии родовой деятельности;

увеличение продолжительности родов;

возникновение асфиксии плода;

кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде;

нередки инфекционные осложнения в родах.

Тактика ведения преждевременных родов зависит от:

стадии преждевременных родов;

срока беременности;

состояния плодного пузыря;

состояния матери;

степени раскрытия шейки матки;

наличия признаков инфекции;

наличия родовой деятельности и её выраженности;

наличия кровотечения и его характера.

В зависимости от ситуации придерживаются выжидательно-консервативной или активной тактики ведения родов.

Ведение женщин с начавшимися преждевременными родами. Следует попытаться прекратить родовую деятельность: назначить одно из средств, ингибирующих сократительную активность матки или их комбинацию (25% раствор сернокислого магния – 5 – 10 мл внутримышечно 2 – 3 раза в день, 0,5% раствор новокаина 50 – 100 мл внутривенно капельно под контролем артериального давления). Наиболее эффективно применение препаратов бета-миметического действия, снижающих интенсивность маточных сокращений и приводящих к стойкому расслаблению мускулатуры матки. Партусистен начинают вводить внутривенно капельно по 10 мл в 250 мл физиологического раствора со скоростью 10 – 15 капель в минуту в течение 4 – 6 часов. Скорость введения препаратов зависит от индивидуальной его переносимости, что проявляется такими побочными эффектами, как тахикардия, тремор рук, снижение артериального давления, тошнота. После окончания внутривенного введения партусистена этот же препарат назначают в таблетках. Противопоказания к назначению бета-миметиков: заболевания сердца, тиреотоксикоз, сахарный диабет, внутриматочная инфекция, кровотечения, связанные с патологией плаценты.

Одновременно для профилактики СДР у новорождённых назначают дексаметазон в дозе 18 – 24 мг на курс. Применяют этот препарат с целью ускорения созревания лёгких у плода.

Ведение женщин с недоношенной беременностью, осложнившейся преждевременным излитием околоплодных вод при отсутствии родовой деятельности. У 25 – 40% беременных преждевременные роды начинаются с преждевременного излития околоплодных вод, при этом у 12 – 14% родовая деятельность после разрыва плодного пузыря самостоятельно не развивается. У таких беременных методом выбора является консервативно-выжидательная тактика. Это обусловлено тем, что перинатальная смертность при этом значительно ниже, чем при активной тактике (немедленное родовозбуждение); часто не удаётся вызвать родовую деятельность даже при неоднократном применении родостимулирующих средств; частота хорионамнионита и гнойносептических заболеваний новорождённых зависит от строгого соблюдения мер антисептики и учёта противопоказаний для выбора данной тактики; вследствие спазма сосудов в системе маточно-плацентарного кровообращения, после введения окситотических препаратов нередко изменяется сердечная деятельность плода.

Показания к консервативно-выжидательной тактике: при сроке беременности 28 – 34 недели, в случаях продольного положения плода, отсутствия признаков инфекции, отсутствия тяжёлой акушерской и экстрагенитальной патологии.

Необходимыми условиями для консервативно-выжидательной тактики является строгое соблюдение мер асептики и антисептики, создание лечебно-охранительного режима. При преждевременном излитии околоплодных вод беременные подлежат госпитализации в специальную палату, обрабатываемую по такому же графику, как и родильный блок. Смена белья проводится ежедневно, а смена стерильных подкладных – 3 – 4 раза в день. Раз в 3 – 4 дня проводится гигенический душ. Исследования крови, мочи, влагалищных мазков, посевы из цервикального канала на микрофлору осуществляется 1 раз в 5 дней. После взятия мазков влагалище обрабатывают тампоном, смоченном в растворе дезинфицирующего средства.

Терапия при консервативно-выжидательной тактике:

спазмолитические средства (изоверин по 1 мл 2 раза в день внутримышечно, платифиллин по 1 мл 0,1% раствора 2 раза в день внутримышечно и т. д.)

токолитические препараты (сульфат магния 25% - 10,0 2 раза в день внутроимышечно, папаверин по 1 - 2 мл 2% раствора внутримышечно и т. д.)

профилактика гипоксии плода (триада Николаева, сигетин по 2 – 4 млвнутримышечно, витамин С по 5 мл внутривенно на 20% или 40% раствором глюкозы, 10% раствор гутимина по 10 мл внутримышечно 1 раз в день).

По мере нарастания длительности безводного промежутка в случае повышения сократительной активност матки или изменения сердечной деятельности плода вновь назначают одно из перечисленных средств или их комбинацию. При сохранении беременности более 10 – 14 дней терапию повторяют. Постельный режим показан лишь в первые 3 – 5 дней.

Показаниями для подготовки беременной к родоразрешению после длительного подтекания околоплодных вод являются: продление беременности до 36 – 37 недель при предполагаемой массе плода не менее 2500 г; появление признаков инфекции (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, микрофлора в цервикальном канале); ухудшение состояния плода. В этих случаях в течение трёх дней назначают терапию, направленную на подготовку организма к родам: глюкоза – 40% раствор с 5 мл 5% витамина С внутривенно, АТФ по 1 мл внутримышечно, фолликулин или синестрол по 20.000 – 30.000 МЕ внутримышечно 2 раза в день, раствор хлористого кальция по 1 столовой ложке 3 раза в день внутрь, оксигенотерапию, изоверин – по 1 мл 2 раза в день внутримышечно. Если за 1 – 2 дня родовая деятельность не разовьётся, то приступают к родовозбуждению.

При развитии внутриматочной инфекции назначают эстрогены и спазмолитики, а через 4 – 6 часов проводят родовозбуждение (2,5 ЕД окситоцина в сочетании с 2,5 мг простагландина F 2α в 500 мл физиологического раствора). Родоразрешение необходимо осуществлять через естественные родовые пути. Одновременно показана интенсивная антибиотикотерапия, применение препаратов, повышающих иммунологическую реактивность организма, коррекция электролитных нарушений.

В родах у всех рожениц обязательно проводя профилактику гипоксии плода 1 раз в 3 – 4 часа.

Противопоказания к консервативно-выжидательной тактике:

Абсолютные: 1. Поперечное и косое предлезание плода, ножное предлежание при центральном разрыве плодных оболочеки открытом цервикальном канале;

2. налачие признаков внутриматочной инфекции;

3.срок беременности 36 недель и более.

Относительные: 1. Срок беременности 34 – 35 недель;

2. ножное предлежание при высоком разрыве плодных оболочек и закрытом цервикальном канале;

3.указание на криминальное внутриматочное вмешательство, но без явных признаков инфекции;

тяжёлая экстрагенитальная патология у матери, нефропатия, многоплодная беременность;

лейкоцитоз со сдвигом формулы влево при нормальной температуре тела, патогенная микрофлора во влагалище или степень чистоты влагалища III степени.

В этом случае в тесении 3 – 5 дней проводят подготовку к родам, профилактику гипоксии плода и лечение основного заболевания. При отсутствии родовой деятельности прибегают к родовозбуждению.

Показания к активной тактике ведкния преждевременных родов:

отсутствие плодного пузыря;

наличие регулярной родовой деятельности;

наличие признаков инфекции;

внутриутробное страдание плода;

тяжёлые соматические заболевания матери;

осложнения, связанные с беременностью и не поддающиеся лечению;

подозрение на уродство или аномалии развития плода.

Ведение преждевременных родов. Преждевременные роды обычно протекают при большом напряжении адаптационных механизмов системы «мать – плацента – плод». Истощение их проявляется нарушениями маточно-плацентарного кровотока и гипоксией плода. Поэтому необходимо проводить комплекс мер по профилактике гипоксии плода каждые 4 – 6 часов. При быстрых родах подавление схваток нецелесообразно, необходимо назначить спазмолитические средства для улучшения плацентарного кровотока. Наиболее неблагоприятный прогноз для недоношенного имеет место при затяжных родах. Поэтому своевременная диагностика и лечение слабости родовой деятельности имеют большое хначение. При необходимости родостимуляции предпочтение следует отдавать введению минимальных доз окситоцина (5 ЕД в 500 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 10 – 12 капель в минуту).

Во втором периоде родов большое значение приобретает профилактика родовых травм у плода. Для этого второй период родов ведут без защиты промежности; принимают меры по снижению сопротивления мышц тазового дна. Все манипуляции по снижению сопротивления мышц проводят при головке, находящейся в полости малого таза. У всех рожениц ведение второго периода необходимо начинать с расширения вульварного кольца. Для этого акушерка вводит пальцы во влагалище и во время потуг растягивает мышцы и кожу промежности по направлению к седалищным буграм. Далее небходимо выполнить одно из следующих мероприятий:

рассечение промежности;

пудендальная анестезия;

орошение кожи промежности аэрозолем лидокаина;

введение миорелаксанта центрального действия – мефедола 10% раствор 20 мл внутривенно медленно.

Роды в тазовом предлежании при массе плода менее 2000 г должны протекать самостоятельно с поддерживанием туловища плода. При массе плода более 2000 г возможно оказание ручного пособия по Цовьянову.

Оперативные вмешательства производят по жизненным показаниям со стороны матери.

Ведение третего периода предусматривает общепринятые меры по профилактике кровотечения.

При обезболивании следует избегать средств, угнетающих дыхательный центр плода.

Для проведения преждевременных родов необходимо иметь инкубатор для недоношенных детей в родовом блоке, который включают за 30 минут до раждения ребёнка. Ребёнка принимают в тёплое бельё, обогревают лоток и пеленальный столик. Температура в родовой должна быть не менее25 – 26 градусов Цельсия, все манипуляции проводятся с большой осторожностью.

Профилактика преждевременных родов. Её следует проводить с учётом представлений об этиологии и патогенезе данной патологии. В женских консультациях необходимо организовать наблюдение за беременными, выделение групп риска по преждевременным родам. У небеременных следует тщательно изучать причины невынашивания беремености и проводить их коррекцию. При недонашивании следует проводить тщательный контроль на всех этапах беременности, госпитализацию в критические сроки и патогенетическую терапию в специализированных стационарах.

Характеристика недоношенного ребёнка. У ребёнка, рождённого преждевременно, имеются признаки незрелости: масса тела менее 2500 г, длина менее 45 см, много сыровидной смазки, недостаточное развитие подкожно-жирового слоя, пушок на теле, мягкие хрящи носа и ушной раковины, ногти не заходят за кончики пальцев, пупочное кольцо расположено ближе к лону, у мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек малые половые губы не прикрыты большими.

Оценка степени зрелости проводится по специальной шкале. Кроме того, производится оценка новорождённого по шкале Апгар, оценка дыхания проводится по шкале Сильвермана, где оценивается движение грудной клетки, втяжение межрёберных промежутков, втяжение грудины, участие крыльев носа и положение нижней челюсти, характер дыхания.

Профилактика СДР у недоношенных. РДС развивается из-за недостатка сурфактанта в незрелых лёгких недоношенного ребёнка. Сотав сурфактанта зависит от степени зрелости лёгких плода. Для определения последней исследуют отношение лецитин\сфингомиелин в околоплодных водах. При соотношении более 2 лёгкие плода можно считать зрелыми.

При введении некоторых лекарственных средств, в частности, глюкокортикоидов, беременным, можно ускорить созревание лёгких плода. На курс лечения назаначают 8 – 12 мг дексаметазона (по 4 мг 2 раза в сутки внутримышечно или в таблетках по 2 мг 4 раза в сутки в течение 2 – 3 дней). Кортикостероиды назначают тем беременным, которым назначают токолитические средства.

При профилактике РДС в 28 – 32 недели беременности в том случае, если роды не наступили, но угроза их наступления остаётся, целесообразно проводить терапию глюкокортикоидами через 7 дней в тех же дозах.

Противопоказания к назначению глюкокортикоидов: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, недостаточность кровообращения III степени, эндокардит, нефрит, активная форма туберкулёза, тяжёлые формы диабета, остеопороз, тяжёлая нефропатия.

Содержание

Если беременность для женщины заканчивается ранее установленного врачом срока, и ребенок появляется на свет, имеют место преждевременные роды. Степень угрозы здоровью нового человека полностью зависит от количества акушерских недель, сколько мать носила малыша под сердцем. Важно осознавать потенциальные причины преждевременных родов, чтобы в будущем избежать такого скоропостижного родоразрешения и его опасных последствий для детского здоровья.

Что такое преждевременные роды

Родовая деятельность, завершенная родоразрешением ранее 38 акушерской недели, характеризует патологические роды. Для здоровья крохи - это патологический процесс, однако, благодаря современным технологиям, врачи научились выхаживать детей, появившихся на свет с 28 акушерской недели и дальше. Однако проблем со здоровьем все равно не избежать, поскольку плод еще не до конца завершил свое внутриутробное развитие. Поэтому, если появилась угроза преждевременных родов, беременную женщину в срочном порядке кладут на сохранение.

Признаки

Чем дольше ребенок пребывает в материнской утробе, тем больше шансов его появления на свет крепким и здоровым. Однако ситуации бывают разные, и не стоит исключать случаев, когда женщина не дохаживает по беременности установленный гинекологом срок. Характерные признаки преждевременных родов мало чем отличаются от естественной родовой деятельности, а первым предвестником является подтекание околоплодных вод.

Поскольку крохе во второй половине беременности свойственна повышенная физическая активность, диагностика может быть затруднена. Однако бдительная будущая мамочка должна обратить внимание на следующие тревожные симптомы:

• повышение тонуса матки при пальпации;
• тянущие или схваткообразные боли нижней части живота;
• постоянная активность плода;
• частые позывы в туалет;
• тянущее ощущение области поясницы;
• распирающее чувство зоны влагалища.

Как начинаются

Если возникает тянущая боль нижней части живота, при этом женщина обнаруживает подтекание околоплодных вод, необходимо сразу вызывать скорую помощь или незамедлительно обратиться с жалобой к участковому гинекологу. Ранняя родовая деятельность может спровоцировать выкидыш, чего нельзя допускать не при каких обстоятельствах. Начинаются ранние роды с резкой боли живота, которая только усиливается в разных положениях корпуса. Беременность под угрозой, и женщине лучше дать согласие на госпитализацию в больницу.

Причины

Большинство будущих мамочек задается главным вопросом, как избежать преждевременных родов. В действительности, первым делом требуется подробно выяснить, почему прогрессирует этот патологический процесс, и как снизить риск несвоевременного появления крохи на свет. Об этом специалист сообщает еще при планировании беременности, чтобы избавить женщину от последующих проблем на протяжении 40 акушерских недель. В современной акушерской практике выделяют следующие причины преждевременных родов:

• предшествующие аборты, инструментальная чистка полости матки;
• злоупотребление вредными привычками;
• инфекция шейки матки и влагалища;
• резус-конфликт;
• многоводие и многоплодие;
• преждевременное старение или отслойка плаценты;
• тазовое предлежание плода;
• внутриутробные инфекции;
• генные мутации плода;
• антифосфолипидный синдром;
• тяжелые формы гестоза;
• разрыв плодных оболочек;
• истмико-цервикальная недостаточность;
• чрезмерная половая активность;
• наличие скрытых инфекций мочевыводящих путей;
• сахарный диабет при беременности;
• патологии щитовидной железы у будущей мамочки;
• преэклампсия;
• многоплодная беременность (двойня);
• воспаление по-женски при беременности;
• маточные кровотечения.

Классификация

Роды раньше срока не считаются болезнью, однако общее состояние новорожденного полностью зависит от времени раннего родоразрешения. Если доносить ребенка до 40 акушерской недели не удалось, ниже представлена условная классификация, которая дает хотя бы отдаленное представление о степени патологического процесса и потенциальных заболеваниях у появившегося на свет человека:

1. Очень ранние роды. Преждевременное появление крохи приходится на срок 22-27 недели. Вес плода варьируется в пределах 500 – 1 000 г, врач диагностирует недоразвитость внутренних органов и систем, проблемы с раскрытием легких.
2. Ранние роды. Преждевременное рождение ребенка приходится на срок 28-33 недель. Весит ребенок до 2 кг, при этом естественная вентиляция легких нарушена, несовершенна система кровообращения.
3. Роды преждевременные на 34-37 акушерской неделе хоть и считаются патологическими, но обнадеживают родителей, поскольку все внутренние органы и системы уже сформированы. Весит новорожденный порядком 2 500 г.

Показания к искусственным преждевременным родам

На практике имеются такие случаи, когда врачи сознательно настаивают на преждевременной, быстрой стимуляции родовой деятельности. Необходимость в этом возникает при диагностике обширных патологий в организме матери или ребенка. Кроме того, под угрозой может находиться жизнь обоих. Такими критическими моментами является обнаружение следующих патологий:

• декомпенсированные эндогенные заболевания осложненной формы, чреватые для пациентки летальным исходом;
• преэклампсия и эклампсия, как проявление тяжелого гестоза, чреватого неминуемой гибелью младенца;
• обширные патологии печени у беременных, когда патологически нарушается естественный отток желчи;
• диагностика в организме беременной женщины HELLP-синдрома при повышенной активности печеночных ферментов;
• внутриутробные пороки развития, несовместимые с дальнейшей жизнеспособностью плода;
• внутриутробная гибель плода, чреватая инфицированием и заражением крови беременной женщины.

Как вызвать

При подозрении на патологию или присутствие одного из приведенных патологических факторов беременную женщину забирают в роддом. При определении диагноза и необходимости стимулировать роды преждевременно врачи используют отдельные лекарственные препараты, которые принято вводить во влагалище интраамниотически. В данном случае речь идет о следующих медикаментах: синтетический гормон Мифепристон комплексно с Мизопростолом, Окситоцин, Динопростон и Динопрост. Поверхностное самолечение противопоказано, поскольку высокая вероятность гибели матери и ребенка.

Диагностика

При внутреннем отклонении внутриутробного развития плода могут начаться роды раньше оговоренного врачом периода. На такие мысли наталкивает гипертонус матки, отхождение околоплодных вод, расширение шейки детородного органа и острый болевой синдром, атакующий сознание роженицы цикличными приступами. Дополнительным методом обследования является УЗИ, определяющее состояние и положение плода в утробе. Прежде чем купировать острый болевой синдром, врач может назначить прохождение специального теста для подтверждения факта начала родовой деятельности.

Тест

Специальная тест-система под названием Актим Партус достоверно определяет связывающий инсулиноподобный фактор роста – 1 (СИПФР) в слизи цервикального канала. Фермент в емкой концентрации вырабатывается плодными оболочками эмбриона за несколько дней до начала родов. Проводить такое лабораторное исследование можно только в условиях стационара, поскольку организовать забор материал в домашней обстановке не предоставляется возможности без специального оборудования и инструмента.

Как предотвратить

Поскольку на раннем сроке ребенок родится недоношенным, с низкой массой тела и обширными поражениями внутренних органов, задача врача – купирование родов преждевременных при помощи медицинских препаратов, можно использовать и альтернативные методы. Поскольку родовая деятельность может начаться в любой момент, женщину первым делом требуется госпитализировать, потом обследовать, а затем назначить эффективное лечение, оставить под строгим врачебным контролем. Если действовать грамотно, малыш может родиться точно в срок, без патологий.

Дексаметазон при угрозе преждевременных родов

Для предотвращения развития респираторного дистресс-синдрома врачи используют синтетические глюкокортикостероиды. При угрозе ранних родов хорошо зарекомендовал себя медицинский препарат Дексаметазон для внутримышечного введения. Задействовать его разрешено строго по медицинским показаниям на акушерском сроке 24 – 34 недель. Выделяют две схема применения указанного лекарства:

• по 12 мг дважды на протяжении 24 часов;
• по 6 мг за 4 захода на протяжении суток.

Консервативное лечение в условиях стационара

Определение схемы комплексного лечения выполняется индивидуально – согласно медицинским показаниям после выявления основной причины (патогенного фактора) прогрессирующей патологии. Врачи в условиях обязательной госпитализации для обеспечения положительной динамики и продления срока беременности объединяют представителей разных фармакологических групп:

• спазмолитические препараты внутримышечно или ректально: Но-шпа, Дротаверин, Папаверин;
• адреномиметики для внутривенного введения: Ритодрин, Тербуталин, Гинипрал;
• НПВС ректально: Индометацин от 32 недели беременности;
• глюкокортикостероиды, гестагены перорально или внутримышечно: Прогестерон, Утрожестан, Дексаметазон.

Ведение преждевременных родов

Чтобы избежать потенциальных осложнений с детским здоровьем, интенсивная терапия должна быть проведена в условиях стационара. Положительный результат однозначно будет, если четко следовать всем врачебным предписаниям. Методов борьбы с таким глобальным нарушением несколько, все зависит от общего состояния пациентки, плода. Ниже представлено несколько эффективных тактик, которые выбираются врачом, исходя из сложности конкретной клинической картины:

1. Выжидательная тактика. Женщине обеспечивают покой – физический и эмоциональный, дают успокаивающие отвары, используют мягкие седативные средства и спазмолитики.
2. Активная тактика. Если шейка будет раскрываться на 3 см и более, врачи используют эпидуральную аналгезию либо капельно вводят внутривенно Партусистен.

Последствия для матери и ребенка

Для женщины последствия родов преждевременных не столь существенные, больше связаны с физиологическими особенностями женского организма. Например, может порваться промежность, либо врач проводит кесарево сечение с дальнейшим наложением швов. А вот для младенца последствия преждевременного появления на свет может казаться фатальным. Все зависит от срока родов. Как вариант:

• тяжелые родовые травмы;
• врожденные заболевания;
• ранняя смертность.

Беременность после родов преждевременных

После патологических родов организм женщины должен как следует восстановиться, поэтому спешить с повторным зачатием уж точно не рекомендуется. Врачи советуют на протяжении года наблюдаться у гинеколога, пройти полное медицинское обследование, своевременно пролечить скрытые заболевания (если таковы имеются), а уж потом подумывать об очередном пополнении семейства.

В наши дни преждевременные роды стали достаточно частым явлением. Несмотря на современное медицинское оборудование, которое позволяет выхаживать недоношенных младенцев даже в очень тяжелых случаях, все мы понимаем, что лучше, если рост и развитие ребенка до физиологической нормы происходит в материнской утробе, а не в инкубаторе, пусть и ультрасовременном. Именно поэтому угроза преждевременных родов является страхом номер один среди «беременной аудитории».

Проблема преждевременных родов довольно серьезная, понятное дело, что разговоры об этом настроения будущей мамочке не поднимут! Но и раньше времени переживать и бояться тоже не стоит, ведь вероятность благополучного родоразрешения намного выше, чем рождение малыша преждевременно. К тому же если знать признаки наступления преждевременных родов и вовремя предпринять необходимые меры, то малышу можно помешать родиться на свет раньше положенного срока. Об этом поговорим чуть ниже.

Что такое преждевременные роды?
Преждевременные роды всегда связаны с борьбой за выживание, с долгим, сложным и дорогим лечением, направленным на выздоровление малыша. Отмечу, что не всегда подобные случаи имеют благополучное завершение. Чем раньше срок, на котором прервалась беременность, тем чаще у малышей возникают проблемы со зрением, тяжелые расстройства неврологического свойства и т.п. Риск раннего появления на свет для малыша переоценить трудно, поскольку его организм просто не готов к самостоятельному функционированию: не готовы легкие, желудочно-кишечный тракт, его организм не может удержать температуру тела и т.д.

Бывают случаи, когда вызывание преждевременных родов просто необходимо (по медицинским показаниям или по желанию беременной). Согласно российскому законодательству в нашей стране прерывание беременности возможно осуществить до 22 недель, это уже считается не абортом, а преждевременными родами, несмотря на то, что их классифицируют как поздний выкидыш. Если спустя неделю после такого прерывания беременности ребенок остается жив, то такие роды относят к категории ранних преждевременных, а выживший плод считается ребенком.

Методика проведения преждевременных родов определяется акушером-гинекологом с учетом причин их вызвавших. В случае неготовности родовых путей, при этом, если причинами послужили поздний токсикоз, который является угрозой для жизни матери, эклампсия или судороги, проводится кесарево сечение, несмотря на практически полное отсутствие шансов на то, что ребенок выживет.

Если время роли не играет или прерывание беременности осуществляется по социальным показаниям, врачи проводят обычную подготовку родовых путей с применением препаратов, которые вызывают преждевременные роды.

Какие роды считаются преждевременными?
Преждевременными считаются роды, произошедшие на сроке до 37 недель беременности. В акушерской практике выделяют интервалы, в которые преждевременные роды могут наступить:

• на сроке в 22 недели;
• на сроке в 22-27 недель;
• на сроке в 28-33 недели;
• на сроке в 34-37 недель.

С 1 января 1993 г. в нашей стране, согласно принятым новым критериям живорождения, рекомендованным Всемирной организацией здравоохранения, интенсивная и реанимационная помощь оказывается новорожденным с весом от 500 г, рожденным с 22 недели беременности. До 1993 года преждевременными роды считались те, которые случились после 28 недели беременности, а реанимация оказывалась только новорожденным с весом от 1000 г.

Малыши, рожденные на 29, 30, 31 неделе беременности практически всегда имеют вес более килограмма, у них относительно хорошо подготовлены легкие к дыханию, поэтому они изначально имеют хорошие шансы на выживание. Но недоношенность является не единственной проблемой, часто она связана с гипоксией в родах и до родов, натальной (родовой) травмой (которые часто приводят к смерти младенцев) и другими заболеваниями, которые и послужили причиной преждевременных родов.

Причины и симптомы преждевременных родов.

• Эндокринные заболевания у беременной женщины увеличивают риск возникновения преждевременных родов и возникновения проблем при вынашивании. Сюда относят гормональный дисбаланс в половой сфере, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет.
• Половые инфекции (хламидиоз, уреаплазмоз и т.п.), имеющиеся у женщины в период вынашивания ребенка, вдвое увеличивают риск преждевременных родов. Помимо этого, они способны вызвать заболевание и пороки развития у ребенка. Эрозия шейки матки , сальпингит в хронической форме, эндометрит, бактериальный вагиноз также представляют угрозу.
• Соматические инфекции (ОРВИ, тонзиллит, вирусные гепатиты, незалеченные зубы) являются источником инфекции для плода и могут спровоцировать преждевременные роды.
• Наличие пороков развития, аномалий и опухолей матки, изменения шейки матки и спайки вследствие родов и абортов в большинстве случаев являются тем фактором, который провоцирует наступление преждевременных родов. Повреждение круговых мышц перешейка матки (обычно в родах или при аборте), которые препятствуют ее раскрытию во время вынашивания малыша, приводит к возникновению истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН). При данном явлении шейка матки под тяжестью и давлением плода начинает приоткрываться уже с 16-17 недель беременности, в неё «выбухает» плодный пузырь, который инфицируется, в результате разрывается, провоцируя преждевременные роды.
• Соматические болезни не инфекционного характера у беременной (болезни почек, сердца и печени, истощение, дефицит питания) способствуют ослаблению организма и осложняют течение беременности. В данной ситуации преждевременные роды возникают очень часто.
• Пороки развития плода и наличие генетических болезней провоцируют преждевременные роды. Обычно угроза возникает уже на 32 неделе вынашивания ребенка.
• Различные осложнения и особенности беременности также являются фактором риска. Сюда можно отнести ожидание двойни (преждевременные роды происходят на фоне перерастяжения матки), многоводие , осложнения в виде гестоза на поздних сроках, фето-плацентарной недостаточности, предлежания и отслойки плаценты. Все это также может стать причиной вызова преждевременных родов.
• Генетические особенности.
• Травмы живота.
• Наличие вредных привычек у матери.
• Женский возраст до 18 лет и возраст старше 30 лет являются факторами риска.
• Тяжелый физический труд, недосыпание, хронические стрессы, психическое перенапряжение.
• Плохое питание и условия жизни.
• Неполная семья, нежеланная беременность.

Преждевременные роды и срок беременности

Преждевременные роды в 22-27 недель.
Появившиеся на этом сроке беременности дети имеют самый низкий процент выживаемости, поскольку их легкие еще не зрелые, а вес находится в пределах 500-1000 г. Главными факторами, которые спровоцировали преждевременные роды на этом сроке беременности, являются истмико-цервикальная недостаточность, инфицирование плодного пузыря и его разрыв. Ребенок, появившийся на свет в 22-23 недели, практически не имеет шансов на выживание, а те не многие, кто смог выжить (а такие случаи в акушерской практике бывали) в дальнейшем становятся инвалидами. Те, кто родился с 24 по 26 неделю, чаще остаются в живых, да и прогноз относительно их здоровья гораздо лучше. Преждевременные роды в период с 22 по 27 неделю беременности происходят всего в пяти процентах случаев.

Преждевременные роды в 28-33 недели.
Большинство детей, рожденных на этом сроке, благополучно выживают, что во многом обусловлено высоким уровнем развития неонатологической помощи, однако стоит отметить, что не для всех детишек факт недоношенности остается без последствий. Обычно дети этой группы имеют вес от 1000 до 1800 грамм, легкие их практически подготовлены к дыханию. На данном сроке преждевременные роды могут возникнуть по самым различным причинам, начиная от осложнений беременности и заканчивая резус-конфликтом.

Преждевременные роды в 34-36 недель.
Появиться на свет на этом сроке беременности для ребенка не представляет опасности. Рожденный в условиях роддома здоровый, но недоношенный малыш имеет все шансы на быструю адаптацию и отменное здоровье в будущем. Вес малышей, рожденных на этом сроке обычно больше двух килограммов, легкие готовы к самостоятельной работе, требуется небольшая поддержка медикаментами для ускорения их созревания. Главными виновниками преждевременных родов на этом сроке считаются соматические заболевания будущей мамочки, разного рода осложнения течения беременности и внутриутробная гипоксия на фоне фето-плацентарной недостаточности.

Симптомы и признаки преждевременных родов.
Признаки преждевременных родов можно сравнить с угрозой прерывания беременности на ранних сроках. Чаще всего об их начале говорит излитие околоплодных вод, однако за несколько дней до этого у женщины обычно наблюдаются симптомы-предвестники, на которые она не обращает, как правило, внимания.

В акушерской практике выделяют несколько этапов преждевременных родов:

• Угрожающие преждевременные роды. В этот период симптомов преждевременных родов можно даже не заметить. Сюда можно отнести тянущие боли в пояснице и внизу живота слабого характера, напряжение или сокращение матки, которое можно заметить, положив руку на живот (обычно он напрягается), беспокойное поведение малыша (чаще пинается), появление из половых путей слизистых выделений иногда с примесью крови (при осмотре матка плотная и закрыта). Обращение на этом этапе к врачу поможет избежать преждевременных родов, обычно назначается минимальное медикаментозное лечение и рекомендуется абсолютный покой беременной.
• Начинающиеся преждевременные роды. Симптомы носят более выраженный характер, в частности боли в пояснице и внизу живота становятся более интенсивными, схваткоподобными. В это время часто отходит слизистая пробка, наблюдаются выделения из половых путей кровянистого характера, нередко изливаются воды. Во время осмотра специалист выявляет укорочение и размягчение шейки матки, ее открытие на 1-2 пальца.
• Начавшиеся преждевременные роды. Обычно если процесс родов начался, его уже не затормозить. Нередко преждевременные роды имеют стремительное течение, к примеру, у первородящих они проходят за 6 часов, при повторных родах это время может быть сокращено вдвое. Боли становятся очень интенсивными, приобретая схваткообразный характер, причем схватки становятся регулярными (через каждые десять минут и менее), шейка матки быстро раскрывается, отходят воды, плод проталкивается к входу в малый таз.

Итак, если появились боли, напоминающие боли во время месячных, чувство тяжести внизу живота и давление на низ, активность плода значительно возросла или наоборот ослабла, появились необычные выделения из половых путей, следует знать, что это первые признаки преждевременных родов. В данной ситуации, чтобы «утихомирить» своего «торопыжку» необходимо обратиться за врачебной помощью незамедлительно. Любое промедление может дорого вам обойтись. В любом случае, лучше заранее перестраховаться, чем потом жалеть о своей недальновидности и беспечности.

Лечение угрозы преждевременных родов.
Обычно если беременная обращается к врачу на этапе угрожающих преждевременных родов ей рекомендуется госпитализация в роддом, однако не во всех случаях это так необходимо. Конечно, вначале проводится гинекологический осмотр, сдаются анализы, оценивается состояние шейки матки, ребенка, выявляется наличие или отсутствие инфекции у женщины.

Подробнее стоит остановиться на подтекании околоплодных вод. Очень часто из-за страха женщины не обращаются к врачу, если воды отошли, а схватки пока не начались, а зря. В данном случае сразу прерывать беременность никто не будет (бояться нечего), особенно если ее сроки не достигли 34 недель. При отсутствии признаков инфекции беременную просто кладут в роддом, где в течение нескольких дней (пять-семь и больше) специалисты будут готовить легкие плода для самостоятельной работы (обычно назначают глюкокортикоиды), сама же беременная будет защищена от инфекции путем проведения антибиотикотерапии и создания стерильных условий. Родоразрешение произойдет только после того, как легкие плода будут готовы, чтобы ребенок смог дышать самостоятельно. Продление беременности при преждевременном разрыве плодного пузыря осуществляется исходя из своевременности обращения и состояния беременной на момент обращения.

При угрозе преждевременных родов на сроке в 35 недель и больше с излитием околоплодных вод беременную родоразрешают, ведь адаптация таких детей ко внеутробной жизни проходит, ка правило, успешно. Если околоплодный пузырь сохранен, лечение направлено на прекращение начавшейся родовой деятельности и устранение причины ее вызвавшей. Если существует только угроза преждевременных родов, иногда возможно амбулаторное лечение, но в большинстве случаев рекомендуется госпитализация. Часто создание спокойной обстановки для беременной достаточно для прекращения родовой активности и продолжения беременности.

Если родовой процесс начался, его уже не остановить. Если плодный пузырь цел, то в качестве терапии применяются препараты, действие которых направлено на расслабление матки, а также вводят успокаивающую терапию, физиолечение и постельный режим.

Если лечение оказалось безуспешным, схватки не прекратились, а нарастают с каждым разом, встает вопрос о родоразрешении.

Опасность стремительных преждевременных родов.
Как правило, преждевременные роды, имеющие стремительный характер, всегда связаны с гипоксией, что обусловлено частыми сокращениями матки и слишком быстрым продвижением плода по родовым путям. Мягкие кости и маленькие размеры головки плода, а также слабые сосуды в сочетании с вышеизложенным может спровоцировать тяжелые родовые травмы плода, внутричерепные кровоизлияния и травмирование шейного отдела позвоночника. Кстати, именно из-за того, как протекал родовой процесс, в случае преждевременных родов, может пострадать недоношенный ребенок, а не из-за факта недоношенности.

Если остановить преждевременные роды специалисты не смогли, то они делают все для того, чтобы роды прошли максимально бережно. Никаких методов защиты промежности от разрывов не применяется, поскольку это может стать причиной травмы плода. Даже в случае ягодичного предлежания плода роды осуществляются естественным путем (при отсутствии противопоказаний), а в стационарах созданы все условия для выхаживания новорожденных. В случае при глубокой недоношенности делают кесарево сечение.

В случае дискоординированной родовой деятельности или её слабости проводятся бережные роды с тщательным обезболиванием, осторожной стимуляцией с одновременным контролем за состоянием плода.

Если беременность продлили после излития околоплодных вод, высока вероятность развития эндометрита и послеродовых кровотечений. Преждевременные роды в 35 недель практически не имеют осложнений.

Кесарево сечение при преждевременных родах не применяется, если плод глубоко не доношен, а налицо явные признаки хориоамнионита и внутриутробной инфекции, а также в случае внутриутробной гибели плода.

В этих ситуациях необходимы естественные роды, кесарево сечение представляет угрозу жизни и здоровью женщины.

Профилактика преждевременных родов заключается в устранении факторов, их вызывающих еще на этапе планирования беременности. Поэтому очень важно быть здоровой на момент беременности или если это вышло случайно, необходимо в максимально ранний срок встать на учет и пройти обследование.

Преждевременные роды являются одним из самых важных аспектов проблемы охраны здоровья матери и ребенка. На долю недоношенных детей приходится 65-70% ранней неонатальной и детской смертности. Мертворождаемость при преждевременных родах наблюдается во много раз чаще, чем при своевременных. Перинатальная смертность у недоношенных новорожденных в 30-35 раз выше, чем у доношенных.
В России принято считать преждевременными роды, наступившие при сроке от 28 до 37 недель беременности с массой плода 900 г и более. Однако в ближайшие годы в России статистика преждевременных родов, а также перинатальной заболеваемости и смертности будет осуществляться по рекомендациям ВОЗ, согласно которым учет перинатальной смертности осуществляется с 22-й недели беременности с массой плода более 500 г. По этим критериям в США частота преждевременных родов в 2005 году составила 9,7%, в Великобритании - 7,7%, во Франции - 7,5%, в Германии - 7,4%. В связи со сроками беременности, принятыми в нашей стране, частота преждевременных родов колеблется в пределах 5,4-7,7%.
Причины, вызывающие преждевременные роды, являются мультифакторными. Факторами риска преждевременных родов являются как социально-де-мо-графические (неустроенность семейной жизни, низкий социальный уровень, молодой возраст), так и клинические причины. Каждая третья женщина, имеющая преждевременные роды - первобеременная, у которой к факторам риска следует отнести ранее перенесенные аборты или самопроизвольные выкидыши, инфекцию мочевыводящих путей, воспалительные заболевания гениталий. Важную роль в возникновении преждевременных родов играет и осложненное течение данной беременности, механизм развития которого позволяет выделить главные причины.
На основании многолетнего опыта научно-ис-сле-довательской и клинической работы по проблемам привычной потери беременности и преждевременных родов, В.М. Сидельникова выделяет следующие основные причины последних.
. Инфекция - острая и/или хроническая, бактериальная и/или вирусная - являющаяся одной из основных причин.
. Стресс матери и/или плода, обусловленный наличием экстрагенитальной патологии, осложнений беременности и плацентарной недостаточности, что ведет к повышению уровня кортикотропин-рилизинг-гормона плодового и/или плацентарного и, как следствие этого, к развитию преждевременных родов.
. Тромбофилические нарушения, которые ведут к отслойке плаценты, тромбозам в плаценте. Высокий уровень тромбина может провоцировать увеличение продукции простагландинов, активацию протеаз и отслойку плаценты, являющуюся наиболее частой причиной досрочного родоразрешения.
. Перерастяжение матки при многоплодии, многоводии, при пороках развития матки, инфантилизме ведет к активации рецепторов окситоцина и т.д. - и к развитию преждевременных родов.
Нередко имеется сочетание этих факторов в развитии преждевременных родов. Появление симптомов активации сократительной деятельности матки, то есть симптомов угрожающих преждевременных родов, является конечным звеном в сложной цепи активации сократительной деятельности матки. Без знания причин развития преждевременных родов не может быть их успешного лечения. В настоящее время все лечение угрозы прерывания сводится к симптоматическому лечению - использованию средств для снижения сократительной деятельности матки. Это объясняет, почему при огромном количестве различных токолитических средств в нашем арсенале частота преждевременных родов в мире не уменьшается, а снижение перинатальной смертности происходит в основном благодаря успехам неонатологов в выхаживании недоношенных детей.
В связи с вышеизложенным, тактика ведения и лечение угрозы преждевременных родов должны учитывать возможные причины их развития, а не состоять только в назначении симптоматических средств, направленных на снижение сократительной деятельности матки.
Тактика лечения определяется множеством факторов, таких как срок гестации, состояние матери и плода, целостность плодного пузыря, характер сократительной деятельности матки, степень изменений шейки матки, наличие кровотечения и его тяжесть.
Срок беременности тесно связан с причинами преждевременных родов. По рекомендации ВОЗ преждевременные роды делят по срокам гестации на очень ранние преждевременные роды - 22-27 недель гестации, ранние преждевременные роды - 28-33 недели и преждевременные роды - срок гестации 34-37 недель. Это деление обусловлено разной тактикой ведения и различными исходами беременности для плода.
От состояния здоровья матери зависит, возможно ли пролонгирование беременности или ее целесообразно родоразрешить досрочно. Состояние плода оценивается специальными методами: ультразвуковым сканированием, допплерометрическим исследованием кровотока в системе «мать-плацента-плод», кардиотокографией. Если состояние плода позволяет, необходимо пролонгировать беременность хотя бы на время, необходимое для проведения профилактики респираторного дистресс-синдрома плода.
Целостность плодного пузыря имеет большое значение при выборе тактики ведения. При целом плодном пузыре возможна выжидательная тактика и проведение терапии, направленной на пролонгирование беременности. При преждевременном излитии околоплодных вод или высоком боковом разрыве плодного пузыря тактика определяется наличием или отсутствием инфекции, характером предлежания плода и др.
В зависимости от характера и активности сократительной деятельности матки и от степени изменений шейки матки может быть выбрана выжидательная тактика ведения, направленная на пролонгирование беременности. Консервативная тактика возможна при состоянии здоровья матери и плода, позволяющем пролонгирование беременности, при целом плодном пузыре, при раскрытии шейки матки не более 2 см, при отсутствии признаков инфекции.
При выборе выжидательной тактики ведения при угрозе преждевременных родов необходимо:
. решить в каждом конкретном случае, какой вид токолитической терапии следует использовать;
. ускорить «созревание» легких плода путем проведения профилактики респираторного дистресс-син-дрома плода, а также улучшить его состояние;
. определить предполагаемую причину угрозы преждевременных родов (инфекция, плацентарная недостаточность, тромбофилические нарушения, ос-ложнения беременности, экстрагенитальная патология и т.д.) и проводить лечение патологических состояний параллельно с лечением угрозы прерывания.
Различают угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды. Для угрожающих преждевременных родов характерны непостоянные боли в пояснице и внизу живота на фоне повышенного тонуса матки. При этом шейка матки остается закрытой. При начинающихся преждевременных родах обычно возникают схваткообразные боли внизу живота, сопровождающиеся регулярным повышением тонуса матки (схватки). Шейка матки при этом укорачивается и раскрывается. При этом нередко происходит и преждевременное излитие околоплодных вод.
Для преждевременных родов характерно: несвоевременное излитие околоплодных вод; слабость родовой деятельности, дискоординация или чрезмерно сильная родовая деятельность; быстрые или стремительные роды или, наоборот, увеличение продолжительности родов; кровотечение из-за отслойки плаценты; кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах вследствие задержки частей плаценты; воспалительные осложнения как во время родов, так и в послеродовом периоде; гипоксия плода.
При возникновении симптомов, указывающих на возможность преждевременных родов лечение должно быть дифференцированным, так как при начинающихся родах может быть проведено лечение, направленное на сохранение беременности. Назначают постельный ре-жим, успокаивающие средства, спазмолитические препараты и т.д. К основным лекарственным препаратам, позволяющим успешно противостоять несвоевременному прерыванию беременности, принадлежат токолитические препараты, или токолитики. К ним относятся все медикаментозные средства, которые расслабляют мускулатуру матки. Этих препаратов сейчас много, и на основании исследований сократительной деятельности миометрия предлагаются все новые средства, часть из которых находится в стадии клинических испытаний. Следует отметить, что поиск новых средств обусловлен тем, что не снижается частота преждевременных родов, эффективность многих токолитиков невысока и имеется много побочных действий на мать и плод.
Тем не менее использование токолитических средств чрезвычайно важно и актуально, так как они, хотя и не уменьшают частоту преждевременных родов, но тормозят сократительную деятельность матки, способствуют пролонгированию беременности, позволяют провести профилактику респираторного дистресс-син-дрома плода и т.д.
К одним из наиболее эффективных токолитических препаратов относятся?-миметики - лекарственные средства, используемые для лечения угрозы прерывания после 24-25 недель беременности или преждевременных родов более 30 недель. Препараты этого ряда (ритодрин, Гинипрал, сальбутамол и др.) являются производными эпинефрина и норэпинефрина, освобождающихся при стимуляции симпатических нервных окончаний, и их иногда в литературе называют симпатомиметиками или адренергетиками. Действие?-ми-метиков осуществляется через?-рецепторы. Стиму-ляция?-рецепторов ведет к сокращениям гладкой мускулатуры, а?-рецепторов - к противоположному эффекту: к расслаблению мускулатуры матки, сосудов, кишечника. Наличие?-рецепторов в других тканях (в частности, в мускулатуре сердца) определяет частоту тяжести побочных действий?-миметиков. ?-рецепторы делят на?1- и?2-рецепторы. Токолитический эффект обеспечивается путем воздействия через?2-рецепторы на матку, бронхи, кишечник, а также на образование гликогена в печени и инсулина в поджелудочной железе. На?-рецепторы сердечно-сосудистой системы их влияние менее выражено.
Механизм действия?-миметиков проявляется через адренергическую стимуляцию, что ведет к увеличению образования циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) из АТФ путем активации фермента аденилатциклазы. За счет действия цАМФ осуществляется обратный выход Са2+ из клеток в депо и расслабление гладкой мускулатуры. ?-миметики вызывают увеличение потока крови через ткани и органы, повышение перфузионного давления и снижение сопротивления сосудов. Действие на сердечно-сосудистую систему проявляется возрастанием частоты сердечных сокращений, уменьшением систолического и диастолического давления. Такой кардиотропный эффект?-миметиков необходимо учитывать при проведении терапии этими препаратами, особенно при их взаимодействии с другими лекарственными средствами. Перед введением?-миметиков необходимо контролировать уровень артериального давления и частоту пульса. Для снижения побочных сердечно-сосудистых действий обязательно назначают блокаторы кальциевых каналов - финоптин, изоптин, верапамил. Как правило, соблюдение правил использования?-миметиков, режима дозирования, четкий контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы позволяют избежать серьезных побочных эффектов.
К дополнительным эффектам от применения?-миметиков относятся: увеличение объема циркулирующей крови и частоты сердечных сокращений, а также снижение периферического сосудистого сопротивления, вязкости крови и коллоидно-онкотического давления плазмы.
В последние годы получены данные о том, что при длительном использовании?-миметиков наблюдается снижение их эффективности. Кроме того, ?-адрено-рецепторы чувствительны со сроков беременности 24-25 недель; в более ранние сроки беременности эффект от их применения не столь выражен. Если угроза преждевременных родов сопровождается повышением тонуса матки, а не схватками, то эффект от применения?-миметиков невысок, так как они снижают контрактильную активность матки, а тонус снижается очень медленно.
В России наиболее распространенным и часто используемым препаратом из группы?-миметиков является Гинипрал - гексопреналин. Это селективный?2-симпатомиметик, расслабляющий мускулатуру матки. Под его воздействием уменьшается частота и интенсивность сокращений матки. Препарат угнетает самопроизвольные, а также вызванные окситоцином родовые схватки; во время родов нормализует чрезмерно сильные или нерегулярные схватки. Под действием Гинипрала в большинстве случаев преждевременные схватки прекращаются, что, как правило, позволяет пролонгировать беременность до доношенного срока. Вследствие своей?2-селективности Гинипрал оказывает незначительное действие на сердечную деятельность и кровоток беременной и плода.
Гинипрал состоит из двух катехоламиновых групп, которые в организме человека подвергаются метилированию посредством катехоламин-О-метил-трансфе-разы. В то время как действие изопреналина почти полностью прекращается при введении одной метиловой группы, гексопреналин становится биологически неактивным только в случае метилирования обеих своих катехоламиновых групп. Это свойство, а также высокая способность препарата к адгезии на поверхности считаются причинами его продолжительного действия.
Показаниями к применению Гинипрала являются:
. Острый токолиз - торможение родовых схваток во время родов при острой внутриматочной асфиксии, иммобилизация матки перед кесаревым сечением, перед поворотом плода из поперечного положения, при пролапсе пуповины, при осложненной родовой деятельности. Как экстренная мера при преждевременных родах перед доставкой беременной в больницу.
. Массивный токолиз - торможение преждевременных родовых схваток при наличии сглаженной шейки матки и/или раскрытия зева матки.
. Длительный токолиз - профилактика преждевременных родов при усиленных или учащенных схватках без сглаживания шейки или раскрытия зева матки. Иммобилизация матки до, во время и после хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности.
Противопоказания к назначению данного препарата: гиперчувствительность к одному из компонентов препарата (в особенности больным, страдающим бронхиальной астмой и гиперчувствительностью к сульфитам); тиреотоксикоз; сердечно-сосудистые заболевания, особенно нарушения ритма сердца, протекающие с тахикардией, миокардит, порок митрального клапана и аортальный стеноз; ишемическая болезнь сердца; тяжелые заболевания печени и почек; артериальная гипертензия; внутриматочные инфекции; лактация.
Дозировка. При остром токолизе применяют 10 мкг Гинипрала, разведенных в 10 мл раствора натрия хлорида или глюкозы (вводить в течение 5-10 мин. медленно внутривенно). При необходимости продолжить введение путем в/в инфузий со скоростью 0,3 мкг/мин. (как при массивном токолизе).
При массивном токолизе - в начале 10 мкг Гини-прала медленно внутривенно, затем - внутривенная инфузия препарата со скоростью 0,3 мкг/мин. Можно вводить препарат со скоростью 0,3 мкг/мин. и без предварительной в/в инъекции. Вводить в/в капельно (20 капель=1 мл).
Как первую линию помощи при угрозе прерывания после 24-25 недель беременности или угрозе преждевременных родов Гинипрал назначают из расчета 0,5 мг (50 мкг) в 250-400 мл физиологического раствора внутривенно капельно, постепенно увеличивая дозу и скорость введения (максимально 40 капель/мин.), совмещая инфузию с приемом блокаторов кальциевых каналов (финоптин, изоптин, верапамил) под контролем частоты пульса и параметров артериального давления. За 20 минут до конца внутривенного вливания 1 таблетка Гинипрала (5 мг) per os через каждые 4 часа.
Снижение дозы Гинипрала необходимо проводить после полной ликвидации угрозы прерывания, но не менее чем через 5-7 дней (уменьшить дозу, а не удлинить промежуток времени между приемом дозы препарата). На основании многолетнего использования Гинипрала установлено, что эффективность его применения составляет около 90%.
Таким образом, накопленный десятилетиями отечественный и зарубежный опыт свидетельствуют о том, что несмотря на все возрастающий арсенал токолитических средств, на сегодняшний день нет более эффективных средств для подавления сократительной деятельности матки, т.е. угрозы преждевременных родов, чем?-миметики, и, в частности, Гинипрал.