Επιπλοκές πρώτου τριμήνου εγκυμοσύνης: Αυθόρμητη αποβολή. Νεοπλασία τροφοβλαστών - καλοήθεις και κακοήθεις σχηματισμοί Παραβίαση εισβολής τροφοβλαστών

Περιεχόμενο:

Η τροφοβλαστική νόσος είναι μια σπάνια παθολογία της ανάπτυξης του εμβρύου, που προκαλεί πολλαπλασιαστικούς σχηματισμούς στον τροφοβλάστη. Εκδηλώνεται με την ανώμαλη ανάπτυξη του εξωτερικού στρώματος του εμβρύου.

Τροφοβλάστη - το υλικό από το οποίο σχηματίζονται τα εξωτερικά τοιχώματα του κελύφους του εμβρύου.

Η τροφοβλαστική νόσος μπορεί να οδηγήσει σε τέτοιες ασθένειες:

• Καλοήθεις σχηματισμοί: πλήρης και μερική υδάτινη μετατόπιση.
• Μεταβατικές βλάβες: διηθητικός σπίλος.
• Κακοήθεις όγκοι: χοριοκαρκίνωμα, τροφοβλαστικό επιθήλιο, όγκος της κλίνης του πλακούντα.

Οι καρκινικοί όγκοι διακρίνονται από την παρουσία μεταστάσεων: μεταστατικοί, μη μεταστατικοί.

Υπάρχουν 4 στάδια της τροφοβλαστικής νόσου:

1. Τοποθέτηση του όγκου στη μήτρα, χωρίς να υπερβαίνει αυτό.
2. Ο όγκος επηρεάζει τον ευρύ σύνδεσμο της μήτρας, εξαπλώνεται στον κόλπο, αλλά δεν εκτείνεται πέρα ​​από τα γεννητικά όργανα.
3. Ο όγκος περιπλέκεται από μετάσταση στους πνεύμονες.
4. Το ήπαρ, ο σπλήνας, τα νεφρά, η γαστρεντερική οδός και ο εγκέφαλος είναι κατεστραμμένα.

Μια ανωμαλία μπορεί να ανιχνευθεί χρησιμοποιώντας αξονική τομογραφία ή υπερηχογράφημα. Μια ενημερωτική διαγνωστική μέθοδος είναι μια εξέταση για hCG στο αίμα του ασθενούς. Ανάλογα με την ποιότητα και τα στάδια ανάπτυξης, η τροφοβλαστική νόσος αντιμετωπίζεται με απόξεση, αναρρόφηση κενού, χημειοθεραπεία, υστεροτομή, πλήρη αφαίρεση της μήτρας.

Αιτίες

Η πιθανότητα εμφάνισης νεοπλασίας αυξάνεται με την ηλικία της εγκύου. Ο αριθμός των ασθενών με τροφοβλαστική νόσο μετά από 40 χρόνια είναι 5 φορές μεγαλύτερος από τους ασθενείς κάτω των 35 ετών. Αλλά ακόμη και σε νεαρές γυναίκες ηλικίας 25 ετών, η ασθένεια εμφανίζεται.

Προϋποθέσεις για την εμφάνιση παθολογικών σχηματισμών τροφοβλαστών:

• Επίδραση των ειδικών ιδιοτήτων του αυγού.
• Μεταδιδόμενες ιογενείς λοιμώξεις.
• Αδύναμη ανοσία.
• Ανεπάρκεια πρωτεΐνης στον οργανισμό.
• Υπερκινητικότητα υαλουρονιδάσης.
• Χρωμοσωμικές ανωμαλίες.
• Τεχνητή και αυθόρμητη άμβλωση.

Οι πιθανότητες εμφάνισης κακοήθους μορφής του νεοπλάσματος αυξάνονται σε γυναίκες που είχαν καλοήθη νεοπλασία τροφοβλάστης. Τα αίτια της τροφοβλαστικής νόσου δεν είναι πλήρως κατανοητά από την ιατρική, η οποία δεν παρεμβαίνει στην αντιμετώπιση της νόσου.

σημάδια

Το πιο εντυπωσιακό σύμπτωμα της εμφάνισης νεοπλασμάτων στην τροφοβλάστη είναι ο όγκος της μήτρας της γυναίκας που δεν αντιστοιχεί στην ηλικία κύησης. Η μήτρα μπορεί να είναι πολύ μικρή ή διευρυμένη. Ωστόσο, στο 20% των περιπτώσεων, το μέγεθός του αντιστοιχεί σε γυναικολογικά πρότυπα.

Ένα άλλο τρομερό σύμπτωμα είναι η παρουσία ωχρινικών κύστεων στις ωοθήκες - αμφίπλευρες κάψουλες ικανές για ταχεία ανάπτυξη. Οι ωχρινικές κύστεις μπορούν να γεμίσουν ολόκληρη την περιοχή της πυέλου, προκαλώντας έντονο πόνο στο κάτω μέρος της κοιλιάς και στη μέση. Ακόμη και μετά την αφαίρεση νεοπλασίας και ωχρινικών νεοπλασμάτων, οι κύστεις μπορεί να αναπτυχθούν ξανά μέσα στους πρώτους 3 μήνες.

καλοήθεις όγκους

Η ολίσθηση της φυσαλίδας είναι μια ανωμαλία του χορίου. Κανονικά, θα πρέπει να έχει μια λάχνη επίστρωση. Μια φωτογραφία της τροφοβλαστικής νόσου δείχνει ότι η παθολογία προκαλεί διόγκωση των χοριακών λαχνών:

Με την κυστική μετατόπιση, η παθολογία παίρνει τη μορφή κυστιδίων γεμάτων με υγρό που αντικαθιστούν τον τροφοβλάστη. Ανάλογα με την περιοχή αντικατάστασης, υπάρχουν πλήρεις και μερικές μορφές κυστικής σπίλωσης.

Η πρόγνωση της εγκυμοσύνης είναι σχεδόν πάντα αρνητική. Η πλήρης κυστική μετατόπιση στο 1ο τρίμηνο οδηγεί στο θάνατο του εμβρύου. Η μερική μορφή επιτρέπει τη μεταφορά του εμβρύου μέχρι το 2ο τρίμηνο, αλλά αυξάνεται η πιθανότητα πρόωρου τοκετού, με αποτέλεσμα να πεθάνει και το έμβρυο.

Ο κίνδυνος της νόσου έγκειται στην ικανότητα των φυσαλιδωδών λαχνών, ακόμη και όταν αφαιρεθεί ο παθολογικός σχηματισμός, να εισέλθουν στους πνεύμονες μιας γυναίκας, προκαλώντας οξεία πνευμονική ανεπάρκεια, ακόμη και θάνατο.

Τα υπολείμματα των λαχνών μπορεί να γίνουν κακοήθη. Ο κίνδυνος κακοήθειας αυξάνεται με την ηλικία της εγκύου, την αύξηση του επιπέδου της hCG στο αίμα και την παρουσία μήτρας που δεν αντιστοιχεί στην ηλικία κύησης.

Συμπτώματα

Το κύριο σημάδι της μετατόπισης είναι οι διαλείπουσες κηλίδες κατά τη διάρκεια μιας καθυστέρησης στον εμμηνορροϊκό κύκλο (κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης). Με προσοχή, θα πρέπει επίσης να αντιμετωπίζονται τα συνήθη συμπτώματα για τις έγκυες γυναίκες: τοξίκωση, αδυναμία, έμετος. Η παρουσία ωχρινικών κύστεων στις ωοθήκες, που φαίνονται μόνο με αξονική τομογραφία και υπερηχογράφημα, μιλά επίσης για παθολογίες τροφοβλάστης.

Διάγνωση και θεραπεία

Η διάγνωση της καλοήθους νεοπλασίας πραγματοποιείται με τη χρήση υπερηχογραφικής τομογραφίας. Το επίπεδο της χοριακής γοναδοτροπίνης που δεν αντιστοιχεί στην ηλικία κύησης βοηθά επίσης στη διάγνωση. Ένας γυναικολόγος μπορεί να παρατηρήσει μια ασυμφωνία μεταξύ του μεγέθους της μήτρας και του χρόνου ανάπτυξης του εμβρύου.

Φούσκα ολίσθησης προς αφαίρεση. Αυτό γίνεται με τη βοήθεια αναρρόφησης κενού και απόξεσης, όπως στην πρώιμη άμβλωση. Μετά από αυτό, θα πρέπει να βεβαιωθείτε ότι όλα τα θραύσματα έχουν αφαιρεθεί πλήρως για να αποφύγετε τα υπολείμματα των διογκωμένων χοριακών λαχνών στο εσωτερικό.

Στη συνέχεια, το επίπεδο της hCG στο αίμα του ασθενούς ελέγχεται μία φορά την εβδομάδα για 2 μήνες. Μία φορά κάθε δύο εβδομάδες γίνεται υπερηχογράφημα των πυελικών οργάνων. Με συνεχή αιμορραγία από το γεννητικό σύστημα, αύξηση του επιπέδου της hCG και άλλα σημάδια νεοπλασίας, καταφεύγουν στη χημειοθεραπεία.

Με επεμβατικό σπίλο (3% των περιπτώσεων καλοήθους νεοπλασίας), πραγματοποιείται επέμβαση αφαίρεσής του, ακολουθούμενη από διορισμό πορείας χημειοθεραπείας.

Κακοήθεις όγκοι

Το χοριοκαρκίνωμα είναι ένας όγκος που αναπτύσσεται από το επιθήλιο του εξωτερικού κελύφους του εμβρύου και περιέχει στοιχεία συγκυτιο- και κυτταροτροφοβλάστη. Εμφανίζεται μετά από υδατίδιμορφη μετατόπιση (50%), τεχνητή διακοπή κύησης (25%), έκτοπη κύηση (5%).

Το χοριακό καρκίνωμα μπορεί να αναπτυχθεί ακόμη και απουσία εγκυμοσύνης. Στη συνέχεια, η τροφοβλαστική νόσος προκύπτει από τα γεννητικά κύτταρα των γυναικείων ωοθηκών. Εξάρθρημα νεοπλασίας - μεσοθωρακίου, πνευμόνων, εγκεφάλου και άλλων λειτουργικών οργάνων.

Σε αντίθεση με τον υδατιδίμορφο σπίλο, το χοριοκαρκίνωμα δεν έχει λαχνώδεις δομές. Το χοριακό καρκίνωμα είναι ένας πλειομορφικός κυτταροτροφοβλαστικός σχηματισμός που περιβάλλεται από ένα χείλος απομονωμένων κυτταροπλασματικών κυττάρων με σημαντικές αιμορραγικές περιοχές.

Συμπτώματα

Σημάδια χοριακού καρκινώματος:

• Αιματηρή έκκριση από τον κόλπο μετά από χειρουργική επέμβαση στα όργανα της πυέλου, αποβολή, τοκετό, υδατόμορφο σπίλο. Στην αρχή, η αιμορραγία είναι ασήμαντη, αλλά αυξάνεται με την πάροδο του χρόνου, η οποία προκαλείται από βλάβη στα αιμοφόρα αγγεία του βλεννογόνου της μήτρας και πιθανή μετάσταση στον κόλπο.
• Ενδοκοιλιακή αιμορραγία που αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της εντόπισης του χοριοκαρκινώματος στην κοιλότητα της σάλπιγγας. Η αιμορραγία προκαλείται από παραμόρφωση και καταστροφή του ορογόνου καλύμματος του σωλήνα. Η εμφάνισή του μπορεί να προκληθεί από μεταστάσεις στα περιτοναϊκά όργανα: ήπαρ, νεφρά.
• Τοξίκωση και ανάπτυξη αναιμίας ως αποτέλεσμα σημαντικής απώλειας αίματος, παραβίαση της πήξης του. Μπορεί να υπάρχει πυρετός που προκαλείται από νέκρωση των αδένων του χοριακού καρκινώματος και τη μόλυνση τους.
• Διαφορετικά συμπτώματα ανάλογα με τη θέση των μεταστάσεων. Βήχας, πτύελα, πόνος στο στήθος, υπέρταση με εξάπλωση μεταστάσεων στους πνεύμονες. Έμετος, πονοκέφαλοι, παράλυση, νευρολογικά συμπτώματα με εγκεφαλική μετάσταση. Κοιλιακό άλγος, κοιλιακή αιμορραγία, ναυτία με βλάβη στο πεπτικό σύστημα, ούρα με αίμα (αιματουρία) με νεφρική βλάβη.

Διάγνωση και θεραπεία

Με ανησυχητικά συμπτώματα, θα πρέπει να επικοινωνήσετε με ένα ιατρικό ίδρυμα. Αφού συλλέξει ένα ιστορικό, ο γιατρός θα συνταγογραφήσει:

• ιστολογική εξέταση της απόξεσης της μήτρας.
• έλεγχος του επιπέδου της χοριακής γοναδοτροπίνης στον ορό του αίματος.

Εάν υπάρχει υποψία μετάστασης σε μεμονωμένα όργανα, ενδείκνυται ακτινογραφία. Ένας γυναικολόγος μπορεί να ανιχνεύσει κυάνωση του βλεννογόνου της μήτρας και του τραχήλου της μήτρας με μια απλή εξέταση και τα κόκκινα φυμάτια και οι γκριζωποί όζοι που εμφανίζονται στον κόλπο θα υποδηλώνουν νέκρωση του κόλπου.

Η πιο ευαίσθητη διαγνωστική μέθοδος είναι η υπερηχογραφική τομογραφία.

Η χημειοθεραπεία είναι το κύριο εργαλείο για την καταπολέμηση του καρκίνου. Η φύση της χημειοθεραπείας και ο όγκος της επίδρασής της καθορίζονται σύμφωνα με το στάδιο και τους προγνωστικούς παράγοντες.

Η χημειοθεραπεία κατέστησε δυνατή τη μείωση του αριθμού των επεμβάσεων για την αφαίρεση του χοριοκαρκινώματος. Οι χειρουργοί χειρουργούν μόνο όταν διαγνωστεί αιμορραγία από τη μήτρα ή ενδοκοιλιακή αιμορραγία (δηλαδή σε επείγουσα περίπτωση) και όταν η νεοπλασία παρουσιάζει υψηλή αντοχή στη χημειοθεραπεία.

Η χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται μόνο για ασθενείς μετά την ηλικία των 40 ετών που έχουν ήδη εκτελέσει την αναπαραγωγική λειτουργία. Στη συνέχεια, παρουσία ωχρινικών κύστεων, γίνεται πλήρης αφαίρεση της μήτρας και των εξαρτημάτων. Πριν από την εξάλειψη, συνταγογραφούνται πολλά μαθήματα χημειοθεραπείας για την καταστολή της ανάπτυξης των καρκινικών κυττάρων.

Μετά την εμφύτευση έμβρυοτόσο στο χόριο όσο και στο ενδομήτριο, συμβαίνουν γρήγορες και βαθιές αλλαγές. Αν και αυτές οι αλλαγές συμβαίνουν μαζί, η σημασία τους θα είναι ευκολότερο να κατανοηθεί εάν, πριν εξετάσουμε τις αλλαγές στη μήτρα και τη σχέση μεταξύ των χοριακών λαχνών και του ενδομητρίου, μελετήσουμε τις πρώιμες αλλαγές στις χοριακές λάχνες.

Αρχέγονες κυτταρικές μάζες, από τις οποίες προκύπτουν οι χοριακές λάχνες, είναι αρχικά μόνο ομάδες πολλαπλασιαζόμενων τροφεκτοδερμικών κυττάρων. Ορισμένα κύτταρα τροφεκτοδερμικής προέλευσης, όταν ωθούνται προς την περιφέρεια, χάνουν τα κυτταρικά τους όρια και λέγεται ότι αποτελούν το τροφοβλαστικό συγκύτιο ή συντροφοβλάστη. Ο τροφοβλαστικός ιστός εξαπλώνεται ταχέως και σχηματίζει επιμήκεις αναστομωτικές ταινίες, συμπεριλαμβανομένων μη μόνιμων χώρων που ονομάζονται τροφοβλαστικά κενά.

Στο κτήριο τροφοβλάστηΣε αυτά τα πρώιμα στάδια υπάρχει μικρή ομοιότητα με τις χαρακτηριστικώς διακλαδιζόμενες λάχνες που παρατηρούνται σε μεταγενέστερα στάδια, και τα έμβρυα με έναν τέτοιο διατεταμένο, ασχηματισμένο τροφοβλάστη συνήθως αναφέρονται ως προλάχνες.

Μόλις έμβρυαφτάνουν στο τέλος της δεύτερης εβδομάδας στην ανάπτυξή τους, αρχίζουν να σχηματίζονται λάχνες στον τροφοβλάστη. Αυτές οι νεοσχηματισμένες λάχνες αποτελούνται αρχικά αποκλειστικά από το επιθήλιο και δεν περιέχουν βάση συνδετικού ιστού. Ονομάζονται πρωτόγονες (ή πρωτογενείς) λάχνες.i. Η διαφοροποίησή τους προχωρά πολύ γρήγορα, καθώς ακόμη και οι κυτταρικές μάζες αρχίζουν να εμφανίζουν δύο τύπους κυττάρων.

ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ ΧΩΡΟΥ αυξάνονται τα κύτταρα, χάνουν τα μεσοκυττάρια όρια και ενώνονται σε ένα συγκύτιο, που ονομάζεται συντροφοβλάστη (πλασμοδιοτροφοβλάστη), ενώ τα κύτταρα που βρίσκονται βαθύτερα και αποτελούν τον λεγόμενο κυτταροτροφοβλάστη (στρώμα Langgans) παραμένουν μικρότερα και διατηρούν διακριτά όρια.

Αναπτυσσόμενες λάχνεςπαραμένουν χωρίς μεσεγχυματική βάση για πολύ μικρό χρονικό διάστημα. Ενώ σχηματίζονται οι πρωτεύουσες λάχνες, τα αγγεία και το μεσόδερμα του αλλαντοΐδας αναπτύσσονται στην εσωτερική επιφάνεια του τοιχώματος του κυστιδίου του βλαστοδέρματος. Στην αρχή της τρίτης εβδομάδας μετά τη γονιμοποίηση, το μεσόδερμα εισέρχεται στις πρωτεύουσες λάχνες και τα κύτταρα τροφοβλάστη δεν γεμίζουν πλέον ολόκληρη τη δομή, αλλά δημιουργούν μια επιθηλιακή μεμβράνη πάνω από τον σκελετό του ευαίσθητου συνδετικού ιστού.

Στον συνδετικό ιστό λάχνεςσύντομα εμφανίζονται διακλαδισμένα αιμοφόρα αγγεία. Τέτοιες λάχνες με βάση αγγειακού συνδετικού ιστού ονομάζονται «αληθινές» χοριακές λάχνες. Μέχρι το τέλος της τρίτης εβδομάδας, οι λάχνες είναι έτοιμες να εκτελέσουν τη λειτουργία απορρόφησης. Οι λάχνες διατηρούν το γενικό δομικό τους σχέδιο αμετάβλητο καθ' όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, αν και σε μεταγενέστερα στάδια ανάπτυξής τους η βάση του συνδετικού ιστού και τα αιμοφόρα αγγεία αναπτύσσονται καλύτερα και εμφανίζονται σημάδια οπισθοδρόμησης στις επιθηλιακές μεμβράνες τους.

Εισβολή του εμβρύου στο ενδομήτριο

Επεμβατική δραστηριότητα τροφοβλάστησυνεχίζεται για κάποιο χρονικό διάστημα μετά την αρχική εισαγωγή στο ενδομήτριο. Όταν οι πρωτογενείς λάχνες μεγαλώνουν, καταστρέφουν τον παρακείμενο μητρικό ιστό, πιθανώς ως αποτέλεσμα της δράσης ενός πρωτεολυτικού ενζύμου που παράγεται από τα κύτταρα που αποτελούν το εξωτερικό στρώμα του τροφοβλάστη. Μέσω αυτής της διαδικασίας, ο χώρος που καταλαμβάνεται από το αναπτυσσόμενο χοριακό κυστίδιο αυξάνεται και η διαλυμένη ουσία των καταρρεουσών κυττάρων της μήτρας χρησιμοποιείται πιθανώς για να θρέψει το έμβρυο μέχρι να σχηματιστεί ένας πιο αποτελεσματικός μηχανισμός αγγειακής ανταλλαγής.
Με βάση αυτή την υπόθεση, η διαλυμένη ουσία αναφέρεται συνήθως ως εμβρυότροφος.

Στη συνέχεια, ως αποτέλεσμα εισβολής σε ενδομήτριοδημιουργείται ένας τύπος αγγειακής ανταλλαγής από τον οποίο εξαρτάται το έμβρυο καθ' όλη την υπόλοιπη ενδομήτρια ζωή. Όταν εξαπλώνονται στον βλεννογόνο της μήτρας, οι αναπτυσσόμενες λάχνες του τροφοβλάστη έρχονται σε επαφή με μικρά αιμοφόρα αγγεία και καταστρέφουν τα τοιχώματά τους. Αν και, προφανώς, τα αμοιβοειδή κύτταρα της τροφοβλάστης μπορούν σε κάποιο βαθμό να κλείσουν τα ανοιχτά αγγεία και να καθυστερήσουν την υπερβολική έκχυση αίματος, ωστόσο, η εκροή αίματος από τα κατεστραμμένα αγγεία πρέπει να συνεχιστεί, καθώς η τροφοβλάστη εκκρίνει μια ουσία που αναστέλλει την πήξη του αίματος.

Καθώς μεγαλώνει τροφοβλάστηυπάρχει επίσης μετάδοση ορού αίματος και λέμφου. Ως αποτέλεσμα, οι εισβάλλουσες λάχνες καταλήγουν στις κατεστραμμένες περιοχές του ενδομητρίου, κορεσμένες με μητρικό αίμα και λέμφο. Μέχρι αυτή τη στιγμή, όπως αναφέρθηκε παραπάνω, οι ίδιες οι λάχνες έχουν αγγειωθεί. Μικρά αγγεία των λαχνών βρίσκονται σε άμεση σύνδεση με τα κύρια ενδοεμβρυϊκά αγγεία μέσω των αλλαντοειδών αρτηριών και φλεβών. Η καρδιά του εμβρύου πρέπει μόνο να ξεκινήσει την κυκλοφορία του αίματος και ολόκληρος ο πολύπλοκος μηχανισμός διατροφής του εμβρύου μπορεί να αρχίσει να ενεργεί. Όπως αναφέρθηκε ήδη όταν εξετάζουμε τα πρώιμα στάδια της εμφάνισης του αγγειακού συστήματος, ο σχηματισμός της κυκλοφορίας του αίματος στα ανθρώπινα έμβρυα συμβαίνει στο τέλος της τρίτης ή στην αρχή της τέταρτης εβδομάδας μετά τη γονιμοποίηση ή περίπου δύο εβδομάδες μετά την εμφύτευση.

Η Ε.Κ. Ailamazyan, Ο.Ι. Stepanova, S.A. Selkov, D.I. Σοκόλοφ

Ερευνητικό Ινστιτούτο Μαιευτικής και Γυναικολογίας. ΠΡΙΝ. Otta SZO RAMS, Αγία Πετρούπολη, Ρωσική Ομοσπονδία

Κύτταρα του μητρικού ανοσοποιητικού συστήματος και κύτταρα τροφοβλαστών: «εποικοδομητική συνεργασία» για την επίτευξη ενός κοινού στόχου

Η ανασκόπηση παρουσιάζει τρέχοντα δεδομένα σχετικά με τις αλλαγές στις μορφολειτουργικές ιδιότητες της τροφοβλάστης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, την επίδραση των κυτοκινών που παράγονται από κύτταρα του μικροπεριβάλλοντος, συμπεριλαμβανομένου. μητρικά λευκοκύτταρα, στη λειτουργική κατάσταση του τροφοβλάστη. περιγράφονται τα χαρακτηριστικά της αλληλεπίδρασης της τροφοβλάστης με τα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος της μητέρας κατά τη διάρκεια της φυσιολογικής εγκυμοσύνης και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης που επιπλέκεται από προεκλαμψία. Αυτή η εργασία υποστηρίχθηκε από την επιχορήγηση του Προέδρου της Ρωσικής Ομοσπονδίας Αρ. NSh-131.2012.7, επιχορήγηση RFBR Αρ. 13-04-00304A.

Λέξεις κλειδιά: τροφοβλάστη, κυτοκίνες, λεμφοκύτταρα, κύτταρα ΝΚ, μακροφάγα, προεκλαμψία.

(Δελτίο RAMN. 2013; 11:12-21)

Εισαγωγή

Η εγκυμοσύνη είναι ένα μοναδικό παράδειγμα συνύπαρξης ιστών διαφορετικής γενετικής προέλευσης σε έναν οργανισμό. Η εμφύτευση βλαστοκύστης είναι το αποτέλεσμα των μεσοκυττάριων αλληλεπιδράσεων των τροφοβλαστικών κυττάρων με το ενδομήτριο της μήτρας. Τα εμβρυϊκά τροφοβλαστικά κύτταρα σε επαφή με τους ιστούς του μητρικού σώματος διαφοροποιούνται σε διαφορετικούς πληθυσμούς τροφοβλαστικών κυττάρων, εκτελούν διάφορες λειτουργίες κατά την ανάπτυξη του πλακούντα και επηρεάζονται από κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος που υπάρχουν σε περίσσεια κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης στο decidua και στον πλακούντα.

Τα κύτταρα του μητρικού ανοσοποιητικού συστήματος διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στον σχηματισμό ανοσολογικής ανοχής στο σύστημα μητέρας-έμβρυου, στην προετοιμασία του ενδομητρίου για την εμφύτευση της βλαστοκύστης, στη δημιουργία επαφής μεταξύ της βλαστοκύστης και του ενδομητρίου της μήτρας, στο σχηματισμό του πλακούντα και στη συνέχεια διασφαλίζοντας την επαρκή λειτουργία του πλακούντα και την προστασία του εμβρύου από παθογόνους παράγοντες. Η μελέτη της ανάπτυξης του ανθρώπινου πλακούντα σχετίζεται με την απροσπέλαση του υλικού, την πολυπλοκότητα της αναπαραγωγής των διεργασιών που συμβαίνουν in vivo σε συνθήκες in vitro. Επί του παρόντος, έχει συσσωρευτεί κάποια γνώση σχετικά με τα πρότυπα ανάπτυξης των τροφοβλαστικών κυττάρων και τη συμμετοχή των κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος στο σχηματισμό του πλακούντα και τις αλληλεπιδράσεις

Η Ε.Κ. Ailamazyan, Ο.Ι. Stepanova, S.A. Selkov, D.I. Σοκόλοφ

ΚΑΝΩ. Ott Ερευνητικό Ινστιτούτο Μαιευτικής και Γυναικολογίας Βορειοδυτικό Κλάδος υπό τη Ρωσική Ακαδημία Ιατρικής

Επιστημών, Στ. Πετρούπολη, Ρωσική Ομοσπονδία

Κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος της μητέρας α^ Κύτταρα τροφοβλάστης: εποικοδομητική συνεργασία για χάρη της επίτευξης του κοινού σκοπού

Στην παρούσα ανασκόπηση αναφέρονται σύγχρονα δεδομένα σχετικά με την αλλαγή των μορφο-λειτουργικών ιδιοτήτων μιας τροφοβλάστης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, καθώς και σχετικά με την επίδραση των κυτοκινών που παράγονται από κύτταρα ενός μικροπεριβάλλοντος, συμπεριλαμβανομένων των λευκοκυττάρων της μητέρας, στη λειτουργική κατάσταση της τροφοβλάστης. Χαρακτηριστικά αλληλεπίδρασης μεταξύ τροφοβλάστης και ανοσοποιητικών κυττάρων της μητέρας περιγράφονται στη φυσιολογική εγκυμοσύνη και στην εγκυμοσύνη που επιπλέκεται από προεκλαμψία. Λέξεις κλειδιά: τροφοβλάστη, κυτοκίνες, λεμφοκύτταρα, φυσικά φονικά κύτταρα, μακροφάγα, προεκλαμψία.

(Vestnik Rossiiskoi Akademii Meditsinskikh Nauk - Annals of the Russian Academy of Medical Sciences. 2013; 11:12-21)

ΕΠΙΚΑΙΡΑ ΘΕΜΑΤΑ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑΣ

με κύτταρα τροφοβλαστών. Με κάποια παθολογία της εγκυμοσύνης, για παράδειγμα, την προεκλαμψία, υπάρχει τοπική διαταραχή της λειτουργίας των τροφοβλαστικών κυττάρων και των κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος, ωστόσο, αυτός ο τομέας γνώσης παραμένει ανεπαρκώς μελετημένος.

Αλλαγές στις μορφολειτουργικές ιδιότητες της τροφοβλάστης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

Μετά την προσκόλληση της βλαστοκύστης στο ενδομήτριο, αρχίζει η διαφοροποίηση των τροφοεκτοδερμικών κυττάρων, δημιουργώντας 2 τύπους τροφοβλαστικών κυττάρων - συγκυτιο- και κυτταροτροφοβλάστη (Εικ.), τα οποία διαφέρουν ως προς τα μορφολογικά και λειτουργικά χαρακτηριστικά (Πίνακας 1). Το λαχνοειδή δέντρο έχει ένα εξωτερικό περίβλημα από συγκυτιοτροφοβλάστη που προστατεύει τον κυτταροτροφοβλάστη από την άμεση επαφή με το μητρικό αίμα. Η λαχνοειδής κυτταροτροφοβλάστη θεωρείται πηγή βλαστοκυττάρων τροφοβλάστης απαραίτητα για την ανάπτυξη και την αναγέννηση της τροφοβλάστης, παρέχει αναπλήρωση των κυττάρων με επεμβατικές ιδιότητες. Τα κυτταροτροφοβλαστικά κύτταρα αποτελούν το μεγαλύτερο μέρος του πλακούντα που σχηματίζεται στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Η συγκυτιοτροφοβλάστη είναι μια ενιαία πολυπύρηνη δομή που καλύπτει τα εμβρυϊκά κύτταρα και είναι η πρώτη που εισέρχεται στη μήτρα. Συγκυτοτροφοβλάστη

περιέχει μεγάλο αριθμό λυσοσωμικών κοκκίων με υδρολυτικά ένζυμα, δεν έχει πολλαπλασιαστική λειτουργία και αναπτύσσεται εις βάρος των κυτταροτροφοβλαστικών κυττάρων που βρίσκονται στην εσωτερική κοιλότητα της βλαστοκύστης.

Τα συγκυτοτροφοβλαστικά κύτταρα εκτελούν μια τροφική λειτουργία μέχρι να δημιουργηθεί ο αιματοτροφικός τύπος διατροφής των καρποκυττάρων και επίσης εκτελούν λειτουργίες όπως η ανταλλαγή οξυγόνου και θρεπτικών συστατικών μεταξύ του σώματος της μητέρας και του εμβρύου, η απέκκριση μεταβολιτών, η σύνθεση ορμονών και ο σχηματισμός ανοσολογικής ανοχής.

Το κύριο δομικό στοιχείο του αναπτυσσόμενου πλακούντα είναι οι λάχνες. Οι λάχνες μπορεί να είναι χαλαρές και προσκολλημένες στο decidua της μήτρας. Οι σταθερές λάχνες ονομάζονται λάχνες αγκύρωσης (βλ. Εικ.), και οι δομές στη βάση της σύνδεσής τους με το ενδομήτριο ονομάζονται τροφοβλαστικές στήλες. Η χωρική θέση των τροφοβλαστικών κυττάρων καθορίζει την κατεύθυνση της διαφοροποίησής τους: στις χαλαρές λάχνες, ο κυτταροτροφοβλάστης διαφοροποιείται σε συγκυτιοτροφοβλάστη και στις αγκυροβολημένες λάχνες σε εξωλάχνη (εξωλάχνη) κυτταροτροφοβλάστη με επεμβατικές ιδιότητες (βλ. Εικ.). Η επαφή με την κολλητική επιφάνεια διεγείρει επίσης τον πολλαπλασιασμό των κυτταροτροφοβλαστικών κυττάρων. Κύτταρα εξωλάχνων κυτταροτροφικών κυττάρων εξαπλώνονται από τροφοβλαστικές στήλες.

Intervillous

Λάχνη του πρώτου τριμήνου της εγκυμοσύνης

Λάχνη του πρώτου τριμήνου

εγκυμοσύνη

Ρύζι. Α. Τύποι τροφοβλάστης: I - κυτταροτροφοβλάστη. II - syncytiotrophoblast; III - ενδαγγειακή τροφοβλάστη. IV - διάμεση τροφοβλάστη (σύμφωνα με τον P. Kaufmann, 2003). Β. Η δομή των λαχνών στο I και III τρίμηνο της εγκυμοσύνης (σύμφωνα με τους M. Mori et al., 2007). Σημείωση. * - τριχοειδή αγγεία φρούτων, STB - syncytiotrophoblast, CTB - cytotrophoblast.

Πίνακας 1. Έκφραση υποδοχέα και έκκριση κυτοκίνης από διάφορους υποπληθυσμούς κυττάρων τροφοβλαστών

Υποπληθυσμός κυττάρων τροφοβλάστης Έκφραση υποδοχέων για κυτοκίνες Έκφραση μορίων προσκόλλησης Έκκριση κυτοκινών

Συγκυτοτροφοβλάστη VEGFR-1, IFN yR1, IFN yR2, LIFR Δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα IL 10, SDF-1 , IL 4, CSF-1, TNF a, IL 1p, VEGF, VEGF-C

Κυτοτροφοβλάστη VEGFR-1, IFNyR1, LIFR, IL 10R, IL 4R, CXCR4, IGF1R E-cadherin, a6p4 IL 10, SDF-1, IFNy, IL 1p, IL 4, III II, VEGF-CVE

Στήλες κυτταροτροφοβλαστών IFN yR1, IFN yR2 avp6, PECAM-1, a1P1, a5b1 και a?b1 IGF II, VEGF

Ενδαγγειακή κυτταροτροφοβλάστη LIFR, bFGFR afc ^3 VCAM-1, PECAM-1 VEGF-C

Διάμεση κυτταροτροφοβλάστη LIFR Δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα VEGF-C

Εξωλάχνη τροφοβλάστη CCR1 (υποδοχέας MCP-1), VEG-FR-1, IFN yR1, LIFR, CXCR4 a5, a1P1, a5P1, vP3 και VCAM-1 VEGF, SDF-1, TGFp2, RANTES, IGF-I, IGF

VESTNIK RAMN /2013/ Αρ. 11

βλαστική, μεταξύ των οποίων διακρίνονται 2 τύποι κυττάρων: η διάμεση τροφοβλάστη, που μεταναστεύει στο στρώμα του ενδομητρίου και η ενδαγγειακή τροφοβλάστη, που μεταναστεύει κατά μήκος του αυλού των αγγείων της μήτρας. Η εξωλάχνη διεισδυτική τροφοβλάστη εκφράζει υψηλά επίπεδα μεταλλοπρωτεϊνασών μήτρας (MMPs) 2, 3, 9 και καθεψίνης. Η διάμεση τροφοβλάστη μπορεί να σχηματίσει ξεχωριστές δομές - γιγαντιαία κύτταρα (ή ομάδες κυττάρων) στο στρώμα του ενδομητρίου της μήτρας, που έχουν επεμβατικό φαινότυπο και αντιπροσωπεύουν το τελευταίο στάδιο διαφοροποίησης της διάμεσης τροφοβλάστης. Ο διάμεσος τροφοβλάστης εκφράζει LIFR (υποδοχέας ανασταλτικού παράγοντα λευχαιμίας), επιτρέποντάς του να μεταναστεύσει στο decidua. Η ενδαγγειακή τροφοβλάστη εμπλέκεται στην αναδιαμόρφωση των σπειροειδών αρτηριών της μήτρας, αντικαθιστώντας την ενδοθηλιακή επένδυση των αγγείων. Αυτή η διαδικασία συνοδεύεται από έκφραση μορίων προσκόλλησης χαρακτηριστικών των ενδοθηλιακών κυττάρων (EC) από ενδοαγγειακά κυτταροτροφοβλαστικά κύτταρα (βλ. Πίνακα 1), αντικατάσταση του αγγειακού EC από κύτταρα τροφοβλάστη λόγω επαγωγής απόπτωσης EC που προκαλείται από Fas και TRAIL, επαγωγή Fas- και TRAIL-μεσολαβούμενη απόπτωση αγγειακών λείων μυϊκών κυττάρων, η οποία συμβάλλει στην αγγειοδιαστολή των αγγείων της μήτρας και στην αύξηση της μητρικής ροής αίματος στον τροφοβλάστη.

Μέχρι το τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, κυριαρχεί ο τερματικός τύπος των λαχνών τροφοβλάστης. Η κυτταροτροφοβλαστική στιβάδα των λαχνών γίνεται πιο λεπτή (βλ. Εικ.), ωστόσο, η συνέχειά της σε όλο τον όγκο των λαχνών δεν διαταράσσεται. Η συγκυτιοτροφοβλάστη υπερισχύει ως προς τον όγκο των κυττάρων έναντι της κυτταροτροφοβλάστης, επαφές με το μητρικό αίμα, σχηματίζοντας μια αγγειο-συγκυτιακή μεμβράνη. Ταυτόχρονα, τα κυτταρο- και, σε μικρότερο βαθμό, τα συγκυτιοτροφοβλαστικά κύτταρα είναι ευαίσθητα στην απόπτωση.

Σημαντικό ρόλο στην προσκόλληση και εμφύτευση της βλαστοκύστης, στη διείσδυση της τροφοβλάστης στο ενδομήτριο και στην ανάπτυξη του πλακούντα παίζουν μόρια προσκόλλησης, ιντεγκρίνες, καντερίνες, σελεκτίνες. Η ε-καντερίνη εκφράζεται σε επιθηλιακά κύτταρα και βλαστοκύστες και μεσολαβεί στην ενδοκυτταρική προσκόλληση μέσω ομοφιλικής δέσμευσης. Με τη συμμετοχή του μορίου Ε-καντερίνης, εμφανίζεται προσκόλληση της βλαστοκύστης στο ενδομήτριο. Αυτό το μόριο είναι ένας χαρακτηριστικός δείκτης των κυτταροτροφοβλαστικών κυττάρων στον πλακούντα. Η έκφραση της Ε-καντερίνης μειώνεται καθώς συμβαίνει διαφοροποίηση από κυτο- σε συγκυτιοτροφοβλάστη. Κατά τη διαφοροποίηση από την κυτταροτροφοβλάστη σε διεισδυτικά κύτταρα της εξωλάχνης τροφοβλάστης, η Ε-καντερίνη παύει επίσης να εκφράζεται από την τροφοβλάστη, η οποία συνοδεύεται από αύξηση της έκφρασης της α5 ιντεγκρίνης στα κύτταρα κυτταροτροφοβλάστη και αύξηση της διεισδυτικότητας των κυτταροτροφοβλαστικών κυττάρων. Επίσης, οι ιντεγκρίνες a3, a5, P1, P35, που εκφράζονται από το τροφεκτόδερμα, εμπλέκονται στην προσκόλληση της βλαστοκύστης. Οι συνδέτες ιντεγρίνης στο ενδομήτριο είναι συστατικά της μεσοκυτταρικής μήτρας. Οι Integrins aurs και aur5 είναι υποδοχείς βιτρονεκτίνης, οι a4P1 και a5P1 είναι υποδοχείς ινονεκτίνης. Οι ιντεγκρίνες a3P1, a1P1, a2P1 συνδέονται με το κολλαγόνο. Η ιντεγκρίνη a6P4 έχει συγγένεια με την οικογένεια πρωτεϊνών της λαμινίνης. Ανάλογα με το στάδιο διαφοροποίησης των τροφοβλαστικών κυττάρων, η έκφρασή τους σε ιντεγκρίνες (βλ. Πίνακα 1) χαρακτηρίζει την τροποποίηση της επεμβατικής τους δράσης λόγω αλλαγών στην ειδική δέσμευση στα συστατικά της εξωκυτταρικής μήτρας. Έτσι, καθώς τα κυτταροτροφοβλαστικά κύτταρα διαφοροποιούνται σε μια διεισδυτική εξωλάχνη κυτταροτροφοβλάστη, η ένταση της δραστηριότητας στην επιφάνειά τους μειώνεται.

την έκφραση των συμπλοκών ιντεγκρίνης a6P4 με ταυτόχρονη αύξηση του επιπέδου έκφρασης των a1P1, a5P1. Η έκφραση της ιντεγκρίνης a5P1 από τους κυτταροτροφοβλάστες συσχετίζεται αρνητικά με τη μεταναστευτική δραστηριότητα του τροφοβλάστη. Τα κύτταρα κυτταροτροφοβλαστών στη βάση της στήλης χαρακτηρίζονται από την έκφραση του aurb και του PECAM-1. Υπάρχουν επίσης πληροφορίες σχετικά με την έκφραση των ιντεγκρινών a1P1, a5P1 και a2P1 από κύτταρα στήλης. Υπό συνθήκες in vitro, αποδείχθηκε ότι ο κυτταροτροφοβλάστης των στηλών εκφράζει ιντεγκρίνες a1, a5, P1. Σημειώθηκε η έκκριση λαμινίνης και φιμπρονεκτίνης από κύτταρα των στηλών κυτταροτροφοβλαστών υπό συνθήκες in vitro, η οποία προάγει την προσκόλληση κατά τη σύνδεση με ιντεγκρίνες που εκφράζονται από το ενδομήτριο της μήτρας. Ο εξωλάχτης κυτταροτροφοβλάστης χαρακτηρίζεται από την έκφραση των μορίων ιντεγκρίνης aur3 και VCAM-1, τα οποία καθορίζουν τη διεισδυτικότητα.

Διάφοροι πληθυσμοί κυττάρων τροφοβλάστης παράγουν κυτοκίνες (βλ. Πίνακα 1): ιντερλευκίνες (IL) 1, 4, 6, 8, 10, 11, παράγοντας διέγερσης αποικίας κοκκιοκυττάρων-μακροφάγων (GM-CSF), ιντερφερόνη (IFN) y, νέκρωση όγκου παράγοντας (TNF) a, μετασχηματιστικός αυξητικός παράγοντας (TGF) p, αγγειακός ενδοθηλιακός αυξητικός παράγοντας (VEGF), καθώς και SDF-1, IGF, RANTES, που πραγματοποιούν αυτόματη και παρακρινή ρύθμιση της εισβολής τροφοβλάστης. Επιπλέον, η τροφοβλάστη είναι μια από τις κύριες πηγές ενζύμων MMP-2, -3, -9 και καθεψίνης στον πλακούντα, που εξασφαλίζουν την καταστροφή της εξωκυτταρικής μήτρας κατά την εισβολή. Με την ανάπτυξη της εγκυμοσύνης, η διεισδυτικότητα του κυτταροτροφοβλάστη μειώνεται. Στο τέλος της εγκυμοσύνης, η εξωλάχνη κυτταροτροφοβλάστη χαρακτηρίζεται από μειωμένη έκκριση MMP.

Οι κυτοκίνες, οι αυξητικοί παράγοντες και τα ένζυμα που εκκρίνονται στον πλακούντα από τα κύτταρα τροφοβλάστης, τα κύτταρα του πλακούντα και της ντεκίδουας, έχουν παρα- και αυτοκρινή επίδραση στη λειτουργική δραστηριότητα του τροφοβλάστη και στην αλληλεπίδρασή τους με κύτταρα μικροπεριβάλλοντος. Αυτές οι αλληλεπιδράσεις αποτελούν τη βάση του ελέγχου της ανάπτυξης του πλακούντα και της διατήρησης της ανοσολογικής ανοχής στο σύστημα μητέρας-έμβρυου.

Επίδραση των κυτοκινών στη λειτουργική κατάσταση του τροφοβλάστη

Οι κυτοκίνες που εκκρίνονται από τα κύτταρα του μικροπεριβάλλοντος στη ζώνη μητροπλακουντιακής επαφής επηρεάζουν τη λειτουργική κατάσταση των κυττάρων τροφοβλάστη (Πίνακας 2). Τα κύτταρα του ενδομητρίου εκκρίνουν τις κυτοκίνες HGF, bFGF, GM-CSF, IL 1p, 6, 8. Κατά την εμφύτευση, η έκκριση της IL 6 από το ενδομήτριο ενισχύεται. Τα αποβατικά κύτταρα ΝΚ (dNK) παράγουν IFNy, IL 1p, 6, 8; IP-10, MIP-1a, GM-CSF, PlGF, CSF-1, TNF a, TGF p, ανασταλτικός παράγοντας λευχαιμίας (LIF), αγγειοποιητίνες-1 και -2 (Ang-1, Ang-2), VEGF-C . Τα μακροφάγα των αποβολών εκκρίνουν IFNy, IL 1, 6, 10, VEGF, PlGF, αγγειοποιητίνες, MMP. Τα μακροφάγα πλακούντα εκκρίνουν παράγοντα διέγερσης αποικίας μακροφάγων (M-CSF), VEGF, IL 1, 6, 8, 10, MCP-1, HGF. Τα αποβατικά Τ-λεμφοκύτταρα παράγουν CSF-1, TNF a, IFN y, TGF p1, LIF.

Η διαδικασία εμφύτευσης εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την έκκριση της IL 1p, η οποία είναι μία από τις πρώτες κυτοκίνες που εμπλέκονται στην αλληλεπίδραση του ενδομητρίου και της βλαστοκύστης κατά τη διάρκεια της εισβολής. Η IL 1p ενισχύει την προσκολλητικότητα του ενδομητρίου διεγείροντας την έκφραση της ιντεγκρίνης P3 από αυτά τα κύτταρα. Επίσης σημαντική κυτοκίνη στο στάδιο της εμφύτευσης, της εισβολής και της αποκέντρωσης του ενδομητρίου

ΕΠΙΚΑΙΡΑ ΘΕΜΑΤΑ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑΣ

Πίνακας 2. Επίδραση ορισμένων κυτοκινών στη λειτουργική δραστηριότητα των τροφοβλαστικών κυττάρων

Κυτοκίνη Πηγή κυτοκίνης Επίδραση της κυτοκίνης στις λειτουργίες των τροφοβλαστικών κυττάρων

IL 1p Ενδομήτριο, κυτταροτροφοβλάστη, μακροφάγοι αποβολών, συγκυτιοτροφοβλάστη, κυτταροτροφοβλάστη, μακροφάγοι πλακούντα, αποτελούμενα CD8+ Τ κύτταρα Διεγείρει την εισβολή, τη μετανάστευση

Κυτταροφοβλάστη IL 6, ενδομήτριο, μακροφάγοι των αποβολών, μακροφάγοι πλακούντα, κυτταροτροφοβλάστες CD8+ Τ. Διεγείρει τη μετανάστευση

TNF a Μακροφάγοι, τροφοβλάστη, αποφλοιώδη CD8+ Τ κύτταρα Μειώνει τη βιωσιμότητα. αναστέλλει τη μετανάστευση

IFN y Μακροφάγοι αποτελούμενοι, κύτταρα dNK, Τ κύτταρα CD8+ Αναστέλλουν τη μετανάστευση

IL 12 Μακροφάγοι, δενδριτικά κύτταρα, αποτελούμενα CD8+ Τ κύτταρα Αναστέλλει την εισβολή, διεγείρει την παραγωγή IFN σε

TGF p dNK κύτταρα, τροφοβλάστη Αναστέλλει τη διαφοροποίηση των λαχνών σε συγκυτιοτροφοβλάστη και διεγείρει τον σχηματισμό δομών αγκύρωσης, αναστέλλει τη μετανάστευση

IL 11 Ενδομήτριο (μέγιστο μετά την εμφύτευση), κυτταροτροφοβλάστη Αναστέλλει τη μετανάστευση, διεγείρει τη μετανάστευση

IL 10 Αποτελούμενα μακροφάγα, μακροφάγα πλακούντα, τροφοβλάστες, αποτελούμενα CD8+ Τ λεμφοκύτταρα Διατηρεί τη βιωσιμότητα, αυτοκρινικός αναστολέας της παραγωγής MMP-9, αναστέλλει την εισβολή

Τροφοβλάστη IL 4, εμβρυϊκά ενδοθηλιακά κύτταρα, Τ-λεμφοκύτταρα Σε συνδυασμό με τον TNF a, διεγείρει την παραγωγή της λεμφοποιητίνης του θυμικού στρώματος, η οποία διεγείρει τον πολλαπλασιασμό και την εισβολή του τροφοβλάστη

IL 13 Κυτοτροφοβλάστη και συγκυτιοτροφοβλάστη του πρώτου τριμήνου της εγκυμοσύνης, ενεργοποιημένα Τ-λεμφοκύτταρα Δεν υπάρχουν δεδομένα

LIF Endometrium, τροφοβλάστη Διεγείρει τον πολλαπλασιασμό και τη μετανάστευση

HGF Endometrium Αντιαποπτωτική δράση, διεγείρει τη μετανάστευση, τον πολλαπλασιασμό, την εισβολή

EGF Trophoblast, decidua Αντιαποπτωτική δράση στα κυτταροτροφοβλαστικά κύτταρα, διεγείρει τη διαφοροποίηση των τροφοβλαστικών κυττάρων, μετανάστευση, πολλαπλασιασμό, εισβολή

IGF-I, IGF-II Ινοβλάστες, εξωλάχνη κυτταροτροφοβλάστη, διεισδυτική κυτταροτροφοβλάστη Διεγείρει τη διαφοροποίηση των τροφοβλαστικών κυττάρων. πολλαπλασιασμός, μετανάστευση και εισβολή, μειώνει την έκφραση a5P, τροφοβλάστωμα

SDF Trophoblast Υποστηρίζει τη βιωσιμότητα, διεγείρει τον πολλαπλασιασμό και τη μετανάστευση

PDGF Ενδοθηλιακά κύτταρα, μονοκύτταρα Διεγείρει τον πολλαπλασιασμό

bFGF Τροφοβλάστη, ενδομήτριο, ενδοθηλιακά κύτταρα Διεγείρει τη διαφοροποίηση και τον πολλαπλασιασμό

PlGF Αποτελούμενα μακροφάγα, τροφοβλάστη, ενδοθηλιακά κύτταρα όταν ενεργοποιούνται Υποστηρίζει βιωσιμότητα, πολλαπλασιασμό

VEGF-A Μακροφάγοι, πλακούντα μακροφάγα, τροφοβλάστη, ενδοθηλιακά κύτταρα Διεγείρει τον πολλαπλασιασμό, διεγείρει την έκφραση των ιντεγκρινών της αύρας,

VEGF-C dNK κύτταρα, τροφοβλάστη Αυξάνει την αντίσταση έναντι της κυτταροτοξικότητας των ΝΚ κυττάρων

GM-CSF Τροφοβλάστη, ενδομήτρια μεγάλα κοκκώδη λεμφοκύτταρα Διεγείρει τη διαφοροποίηση των τροφοβλαστικών κυττάρων. πολλαπλασιασμός

M-CSF (CSF-1) Μακροφάγοι του πλακούντα και των φθινοπώρων, συγκυτιοτροφοβλάστη, αποτελούμενα κύτταρα ΝΚ Διεγείρει τη διαφοροποίηση των τροφοβλαστικών κυττάρων σε συγκυτιοτροφοβλάστη

MCP-1 Μακροφάγοι του πλακούντα και των δεκωδών, τροφοβλάστη Δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα

IP-10 Στρωματικά κύτταρα ενδομήτριου, μονοκύτταρα Διεγείρει τη μετανάστευση

IL 8 Ενδομήτριο, πλακούντα και μακροφάγα φθινοπώρου, ενδοθηλιακά κύτταρα, αποφλοιώδη CD8+ Τ κύτταρα Διεγείρει τη μετανάστευση, τη βιωσιμότητα, την έκφραση των ιντεγκρινών a1 και p5, την παραγωγή και την εισβολή MMP

είναι LIF. Το LIF εμπλέκεται στη διέγερση εμφύτευσης, συμπ. μέσω της αυξημένης έκκρισης προσταγλανδίνης Ε2, η οποία προάγει την προσκόλληση της βλαστοκύστης και την περαιτέρω αποκέντρωση. Στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, όλοι οι τύποι τροφοβλαστικών κυττάρων εκφράζουν τον υποδοχέα LIF. Η έκφραση του ίδιου του LIF σημειώνεται στο ενδομήτριο. Η εισβολή των τροφοβλαστικών κυττάρων προωθείται από EGF, HGF.

Η διατήρηση της βιωσιμότητας των τροφοβλαστικών κυττάρων διευκολύνεται από την IL 10 και PlGF, IL 1p - έμμεσα, με διέγερση της έκκρισης της IL 8 από το ενδομήτριο, καθώς και SDF, παρέχοντας ένα αντι-αποπτωτικό αποτέλεσμα. Το TNF a ανέστειλε την ανάπτυξη της πρωτογενούς κυτταροκαλλιέργειας τροφοβλάστης, ενώ το Jeg-3 δεν είχε καμία επίδραση στην κυτταρική καλλιέργεια του χοριοκαρκινώματος. Το EGF αναστέλλει την απόπτωση

VESTNIK RAMN /2013/ Αρ. 11

κυτταροτροφοβλάστη και δεν επηρεάζει τη βιωσιμότητα της συγκυτιοτροφοβλάστης. Ο HGF παρεμβαίνει στην απόπτωση των τροφοβλαστικών κυττάρων.

Η διαφοροποίηση των κυττάρων τροφοβλάστης ελέγχεται από τις κυτοκίνες EGF, GM-CSF, bFGF. Βρέθηκε ότι οι παράγοντες EGF, hCG, M-CSF, GM-CSF, IGF-I διεγείρουν τη διαφοροποίηση του κυτταροτροφοβλάστη προς τον κυτταροτροφοβλάστη του λαχνών, ενώ ο TGF p προάγει τον σχηματισμό δομών αγκύρωσης του τροφοβλάστη. Το LIF προάγει τον σχηματισμό συγκυτιοτροφοβλάστης από κυτταροτροφοβλάστη.

Οι κυτοκίνες HGF, EGF, IL 11, LIF, SDF, IL 1p, IL 6, IP-10 (CXCL10), IL 8 έχουν διεγερτική επίδραση στη μετανάστευση των τροφοβλαστών. Αντίθετα, οι IFNy, TGF p, TNF και in vitro, IL 11 έχουν ανασταλτική δράση στη μετανάστευση των τροφοβλαστών. Ο IGF-I διεγείρει τη μετανάστευση τροφοβλαστών, συμπ. μέσω της επαγωγής της εσωτερίκευσης a5P1. Ο πολλαπλασιασμός των κυττάρων τροφοβλάστη διεγείρεται από EGF, HGF, VEGF, PlGF, LIF, GM-CSF, PDGF, bFGF, SDF.

Οι κυτοκίνες ελέγχουν επίσης την εκκριτική δραστηριότητα των τροφοβλαστικών κυττάρων. Η IL 6 διεγείρει την παραγωγή τους MMP-2 και -9, HGF. Το TNF αυξάνει την παραγωγή κολλαγενασών από τους τροφοβλάστες. Το M-CSF διεγείρει επίσης την παραγωγή MMP-9. Το TNF a ενισχύει την έκκριση του VEGF από τους τροφοβλάστες, γεγονός που βοηθά στη διατήρηση της βιωσιμότητας και της λειτουργικής δραστηριότητας των τροφοβλαστικών κυττάρων στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Η IL 1p διεγείρει την έκκριση MMP-9 και LIF από τους τροφοβλάστες. Με τη σειρά του, η επίδραση του LIF στον τροφοβλάστη διεγείρει την έκκριση ενός αναστολέα ιστών μεταλλοπρωτεϊνασών μήτρας (TIMP)-1 και -2, που μπορεί να αναστείλει την εισβολή τροφοβλάστης. Το IFNy καταστέλλει την παραγωγή MMP-2 από τροφοβλάστες. Οι συνθήκες in vitro έχουν δείξει ότι η IL 12 έχει κατασταλτική επίδραση στην έκκριση των MMP-2 και -9 από τα κύτταρα χοριοκαρκινώματος και διεγερτική επίδραση στην παραγωγή του TIMP-1, αλλά ο μηχανισμός αυτής της επίδρασης παραμένει ασαφής. Ο TGFβ μπορεί επίσης να εμπλέκεται στην αναστολή του πολλαπλασιασμού και της εισβολής των τροφοβλαστών λόγω διέγερσης TIMP και μείωσης της δραστηριότητας MMP-9. Λόγω του προαναφερθέντος αποτελέσματος, ο TGFβ μπορεί να είναι ένας από τους μεσολαβητές της διαταραχής της εισβολής των τροφοβλαστών στην προεκλαμψία.

Επί του παρόντος, οι μηχανισμοί εναλλαγής της έκφρασης των ιντεγκρινών από τα κύτταρα τροφοβλάστη καθώς διαφοροποιούνται παραμένουν ανεπαρκώς μελετημένοι. Φάνηκε ότι η έκφραση των a5, a1 και HLA-G σχετίζεται με την έκφραση της IL 1p, η οποία μπορεί να υποδεικνύει τη συμμετοχή αυτής της κυτοκίνης στη διαφοροποίηση των τροφοβλαστών. Σε κύτταρα τροφοβλαστών TCL-1 και Jeg-3, αποδείχθηκε η συμμετοχή των TNF a και VEGF στην αύξηση του επιπέδου έκφρασης των ιντεγκρινών avP3 από κύτταρα τροφοβλάστη. Έχει βρεθεί ότι ο VEGF διεγείρει τη δραστηριότητα συσσωμάτωσης του avP3. Η ιντεγκρίνη avP3 εκφράζεται συνήθως στα ECs, αλλά κατά τη διαφοροποίηση των στηλών εξωλάχνης κυτταροτροφοβλάστης σε ενδαγγειακή τροφοβλάστη, η έκφρασή της είναι ένας σημαντικός μηχανισμός στην αναδιαμόρφωση των σπειροειδών αρτηριών, ιδιαίτερα στον σχηματισμό συνδέσεων μεταξύ των ECs των σπειροειδών αρτηριών της μήτρας και του εισβάλλοντας τροφοβλάστη. Έχει διαπιστωθεί ότι το LIF αναστέλλει την έκφραση του mRNA της ιντεγκρίνης P4 σε πρωτογενή κυτταροκαλλιέργεια τροφοβλαστών, γεγονός που μπορεί να υποδηλώνει διεγερτική δράση του LIF στη διαφοροποίηση των τροφοβλάστης προς την διεισδυτική κυτταροτροφοβλάστη. Με τη συμμετοχή του TGF p, παρατηρείται αύξηση στην έκφραση της ολοκλήρωσης

νέα a1, a5, ay, προσδιορίζοντας την ανασταλτική τους επίδραση στη μετανάστευση τροφοβλαστών.

Οι κύριοι παραγωγοί κυτοκινών στην περιοχή της μητροπλακουντιακής επαφής είναι τα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος, τόσο από την πλευρά της μητέρας όσο και από την πλευρά του εμβρύου. Έχει διαπιστωθεί ότι το 40% των κυττάρων της decidua αντιπροσωπεύονται από μητρικά λευκοκύτταρα. Από αυτά, έως και το 70% είναι ΝΚ κύτταρα, το 20-30% είναι μακροφάγα και έως το 10% είναι Τ κύτταρα. Αυτά τα κύτταρα ελέγχουν την αποκέντρωση του ενδομητρίου και τη λειτουργική δραστηριότητα του τροφοβλάστη όχι μόνο μέσω της παραγωγής κυτοκινών, αλλά και μέσω των αλληλεπιδράσεων συνδέτη-υποδοχέα.

Αλληλεπίδραση τροφοβλάστης με κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος

Τα κύτταρα του μητρικού ανοσοποιητικού συστήματος παίζουν σημαντικό ρόλο στη διαφοροποίηση και την εισβολή των τροφοβλαστικών κυττάρων στο μητρικό ενδομήτριο. Τα αποτελούμενα ΝΚ κύτταρα και τα μακροφάγα βρίσκονται κατά μήκος των σπειροειδών αρτηριών της μήτρας και αποτελούν τις κύριες πηγές κυτοκινών στη μήτρα. Φάνηκε ότι, παρά την ικανότητα των ΝΚ κυττάρων να εκκρίνουν τις κυτοκίνες IFN y, TNF a και TGF p, οι οποίες αναστέλλουν την εισβολή τροφοβλάστης, οι εκκριτικοί παράγοντες των αποτελούμενων ΝΚ κυττάρων μπορούν να διεγείρουν τη μετανάστευση της εξωλάχνης τροφοβλάστης, για παράδειγμα, λόγω IL 1p, 6, 8, IP- 10, L.I.F. Επίσης, τα κύτταρα ΝΚ των αποφλοιών διεγείρουν την έκκριση της MMP-9 από τους τροφοβλάστες και μειώνουν το επίπεδο απόπτωσης των τροφοβλαστικών κυττάρων. Ωστόσο, άλλα μόρια που εκκρίνονται από τον τροφοβλάστη πιθανώς εμπλέκονται επίσης στον έλεγχο της έκκρισης κυτοκίνης από κύτταρα ΝΚ (τα οποία παραμένουν ασαφή μέχρι σήμερα). Έτσι, έχει βρεθεί ότι η επαφή των κυττάρων ΝΚ περιφερικού αίματος με κύτταρα τροφοβλάστης μειώνει την έκφραση του ενδοκυτταρικού TNF a από τα κύτταρα ΝΚ, αλλά αυτό το αποτέλεσμα είναι ανεξάρτητο από την έκφραση του μορίου του τόπου HLA-G. Τα κύτταρα ΝΚ των φθινοπώρων έχουν αυξημένη ικανότητα να εκκρίνουν IFNy σε σύγκριση με τα κύτταρα ΝΚ του αίματος. Η έκκριση IFNy από κύτταρα ΝΚ και μακροφάγα αναστέλλει τη μετανάστευση των τροφοβλαστών, περιορίζοντας τη διείσδυσή τους στο ενδομήτριο. Αυτή η επίδραση είναι ιδιαίτερα σημαντική στο τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης και συμβάλλει στην αναστολή της εισβολής των τροφοβλαστών. Η ανασταλτική δράση του IFNy στην εισβολή τροφοβλάστης στην ντεκίδουα οφείλεται σε μείωση της δραστηριότητας των MMP-2 και -9.

Τα κυτταροτοξικά CD8+ Τ κύτταρα του decidua εκκρίνουν IFNy, IL 1, 2, 6, 8, 10, 12 και TNFa και έτσι συμμετέχουν στη ρύθμιση της εισβολής των τροφοβλαστικών κυττάρων. Στην όψιμη εγκυμοσύνη, το IFNy και το TNFa που εκκρίνονται από τα CD8+ Τ κύτταρα εμπλέκονται στον περιορισμό της εισβολής των τροφοβλαστών. Οι κυτταροτοξικές επιδράσεις των CD8+ Τ κυττάρων στα εμβρυϊκά κύτταρα συμβάλλουν επίσης στον περιορισμό της μετανάστευσης και της εισβολής των τροφοβλαστών.

Τα CD4+ Τ-λεμφοκύτταρα στο decidua επιτελούν τη λειτουργία της διατήρησης της ανοσολογικής ανοχής κατά τη φυσιολογική πορεία της εγκυμοσύνης. Έμμεσα (μέσω των δενδριτικών κυττάρων), τα CD4+ Τ-λεμφοκύτταρα μπορούν να ελέγξουν τη δραστηριότητα των κυτταροτοξικών CD8+ Τ-λεμφοκυττάρων στο decidua κατά τη διάρκεια της φυσιολογικής εγκυμοσύνης. Η περιεκτικότητα των ρυθμιστικών κυττάρων Τ στο decidua είναι πολύ υψηλότερο από ό,τι στο ενδομήτριο των μη εγκύων γυναικών και στο περιφερικό αίμα, αντίθετα: το περιεχόμενο

ΕΠΙΚΑΙΡΑ ΘΕΜΑΤΑ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑΣ

Υπάρχουν περισσότερα Τ-ρυθμιστικά κύτταρα σε μη έγκυες γυναίκες σε σύγκριση με τις έγκυες γυναίκες. Αυτό υποδηλώνει την κυρίαρχη μετανάστευση των ρυθμιστικών κυττάρων Τ στο decidua κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Κατά την επαφή με κύτταρα τροφοβλάστη in vitro, επιδείχθηκε ειδική ενεργοποίηση των CD8+ Τ-ρυθμιστικών κυττάρων. Τα CD8+ Τ-ρυθμιστικά λεμφοκύτταρα που ενεργοποιούνται ως αποτέλεσμα της αλληλεπίδρασης με τον τροφοβλάστη έχουν τις ιδιότητες αυξημένης έκκρισης IL 10, απουσίας έκκρισης IFN γ και TGF β, υψηλής έκφρασης CD28 και απουσίας έκφρασης FasL. Επιπλέον, δεν έχουν κυτταροτοξική δράση. Η δράση τους μπορεί να στοχεύει στη διόρθωση της εξαρτώμενης από τα αντισώματα ανοσοαπόκρισης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Τα Τ-ρυθμιστικά κύτταρα (CD4+ και CD8+) γενικά διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στη διατήρηση της μητρικής ανοχής στο έμβρυο μέσω της έκκρισης IL 10 και TGF p, που μειώνουν την κυτταροτοξικότητα των CD8+ Τ-λεμφοκυττάρων και των ΝΚ κυττάρων έναντι των τροφοβλαστών, αυξάνοντας τους βιωσιμότητα.. Η δραστηριότητα αυτών των κυττάρων είναι ιδιαίτερα υψηλή κατά το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης κατά την εμφύτευση της βλαστοκύστης στο ενδομήτριο της μήτρας.

Τα μακροφάγα φυλλοβόλα, που αποτελούν μία από τις πηγές της IL 10, και επίσης λόγω της αυξημένης παραγωγής CCL18, CD209, IGF-1 στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, συμβάλλουν στον σχηματισμό ανοσολογικής ανοχής. Τα μακροφάγα του πλακούντα, επιπλέον, διεγείρουν την ανάπτυξη και τη διαφοροποίηση του τροφοβλάστη.

Ο πλακούντας είναι ένα μοναδικό παράδειγμα της ανοσολογικής ανοχής των μητρικών κυττάρων σε ημι-αλλογενικούς εμβρυϊκούς ιστούς. Οι μηχανισμοί για την εφαρμογή της ανοσολογικής ανοχής κατά τη διάρκεια της φυσιολογικής και παθολογικής εγκυμοσύνης παραμένουν ανεπαρκώς μελετημένοι επί του παρόντος, αν και έχει αποδειχθεί η συμμετοχή ορισμένων μορίων σε αυτές τις διεργασίες. Ένας από τους μηχανισμούς για την πρόκληση ανοσολογικής ανοχής κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι η παραγωγή ενός μη κλασικού μορίου του τόπου HLA-G από τροφοβλάστες. Ως αποτέλεσμα εναλλακτικού ματίσματος, σχηματίζονται 4 ισομορφές μεμβράνης των μορίων του τόπου HLA-G και 3 διαλυτές. Έχει αποδειχθεί ότι η επίδραση του LIF συμβάλλει στην αυξημένη έκφραση του μορίου του τόπου HLA-G από τα κύτταρα τροφοβλάστη. Ένα σημαντικό χαρακτηριστικό των διαλυτών μορφών μορίων είναι ο διμερισμός, αφού τα διμερή έχει αποδειχθεί ότι είναι πιο δραστικά από τη μονομερή μορφή του μορίου. Όλες οι ισομορφές έχουν τον ίδιο λειτουργικό σκοπό. Η έκφραση του HLA-G στον τροφοβλάστη διεγείρεται από τη δράση της προγεστερόνης, IL 10. Οι υποδοχείς των μορίων του τόπου HLA-G εκφράζονται σε κύτταρα ΝΚ, κυτταροτοξικά CD8+ Τ-λεμφοκύτταρα και CD4+ Τ-λεμφοκύτταρα, μονοκύτταρα/μακροφάγα, δενδριτικά κύτταρα. Το μόριο του τόπου HLA-G αναστέλλει την κυτταροτοξική και πολλαπλασιαστική δραστηριότητα των ΝΚ κυττάρων, των κυτταροτοξικών CD8+ Τ-λεμφοκυττάρων, διεγείρει τον σχηματισμό Τ-ρυθμιστικών κυττάρων, επηρεάζει την ωρίμανση και τη λειτουργία των κυττάρων που παρουσιάζουν αντιγόνο. Όταν αλληλεπιδρούν με την τροφοβλάστη μέσω των μορίων του τόπου HLA-G, τα δενδριτικά κύτταρα μειώνουν την έκφραση συνδιεγερτικών μορίων, αυξάνουν την έκκριση IL 6 και 10, μειώνουν την έκκριση IL 12 και TNF a και προάγουν τη διαφοροποίηση του T- ρυθμιστικά κύτταρα. Στα ίδια τα δενδριτικά κύτταρα, σημειώθηκε επίσης η έκφραση των μορίων του τόπου HLA-G, η οποία ενισχύεται από τη δράση της IL 10, η παραγωγή της οποίας κατά τη διάρκεια της φυσιολογικής εγκυμοσύνης από τα μακροφάγα φυλλοβόλα είναι αυξημένη. Η αυξημένη έκφραση των μορίων του τόπου HLA-G από τα δενδριτικά κύτταρα συμβάλλει στον σχηματισμό ανοσολογικών

λογική ανοχή. Έχει διαπιστωθεί ότι το μόριο του τόπου HLA-G είναι ικανό να διεγείρει την έκκριση των κυτοκινών IFN y, G-CSF, IL 1, 6, 8 από τα κυτταρικά NK κύτταρα και την IL 1, 6, 8 και TNF a από τα μακροφάγα φυλλοβόλα, και μειώνουν την έκκριση του TNF a από τα κύτταρα ΝΚ. Δεδομένου ότι η έκκριση των προαναφερθέντων κυτοκινών κατά την εμφύτευση και στην αρχή της εγκυμοσύνης καθορίζει την είσοδο των τροφοβλαστών στο ενδομήτριο και την ανάπτυξη του πλακούντα, τα μακροφάγα και τα κύτταρα ΝΚ μπορεί να διευκολύνουν την εισβολή τροφοβλάστης παρουσία HLA-G. Η διαλυτή μορφή του HLA-G που εκκρίνεται από τον τροφοβλάστη διεγείρει τον πολλαπλασιασμό dNK. Στα Τ-λεμφοκύτταρα, η διαλυτή μορφή του HLA-G έχει ανασταλτική δράση, καταστέλλοντας κατά προτίμηση τη δραστηριότητα των κυττάρων CD8+ σε σύγκριση με τα κύτταρα CD4+ και έτσι προάγοντας την έκκριση ενός αντιφλεγμονώδους φάσματος κυτοκινών.

Ένας άλλος μηχανισμός για το σχηματισμό ανοσολογικής ανοχής έναντι των εμβρυϊκών κυττάρων είναι η έκφραση του μορίου CD200 από κύτταρα τροφοβλάστη. Και οι 4 γνωστές ισομορφές του CD200R εκφράζονται στον πλακούντα. Η αλληλεπίδραση του CD200 με τους υποδοχείς CD200R εκφράζεται συμπ. στα δενδριτικά κύτταρα, προάγει τη διαφοροποίηση των τελευταίων, οδηγώντας στην επαγωγή ανοχής μέσω του σχηματισμού μιας δεξαμενής Τ-ρυθμιστικών κυττάρων. Επίσης, η παρουσία του CD200 στον τροφοβλάστη καθορίζει την κυρίαρχη ενεργοποίηση των λεμφοκυττάρων τύπου Th2, η οποία συμβάλλει στη φυσιολογική ανάπτυξη της εγκυμοσύνης.

Μόρια της οικογένειας των υποδοχέων Β7 εμπλέκονται στο σχηματισμό μιας προσαρμοστικής ανοσοαπόκρισης και στο σχηματισμό ανοσολογικής ανοχής κατά τη μεταμόσχευση ιστού, καθώς και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Στον πλακούντα, ειδικότερα στην λαχνοειδή και την εξωλάχνη κυτταροτροφοβλάστη, καθώς και στη συγκυτιοτροφοβλάστη, παρατηρείται υψηλή έκφραση του μορίου Β7-Η1 (PD-L1, CD274) καθ' όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Η έκφραση του Β7-Η1 από τους τροφοβλάστες είναι υψηλότερη στο ΙΙ και ΙΙΙ τρίμηνο της εγκυμοσύνης σε σύγκριση με το Ι. Η έκφραση του Β7-Η1 από τα κύτταρα τροφοβλάστης διεγείρεται από τις κυτοκίνες EGF και IFNy. Επίσης, τα στρωματικά κύτταρα του decidua, το μεγαλύτερο μέρος των οποίων είναι μακροφάγα και δενδριτικά κύτταρα, εκφράζουν B7-H1. Ο συνδέτης Β7-Η1 είναι το μόριο PD-1 (CD279), που βρίσκεται σε κυτταρικά Τ κύτταρα. Η αλληλεπίδραση του B7-H1/PD-1 προκαλεί μείωση της έντασης έκκρισης της IFN y και του TNF a από τα Τ-λεμφοκύτταρα. Ο αποκλεισμός της αλληλεπίδρασης CD274/CD279 οδηγεί σε αυξημένη απόπτωση, μείωση του περιεχομένου Τ-ρυθμιστικών κυττάρων στον πλακούντα και αύξηση του αριθμού των Th^-λεμφοκυττάρων, γεγονός που παραβιάζει την ανοχή στο σύστημα μητέρας-έμβρυου.

Παραβίαση της λειτουργικής δραστηριότητας των τροφοβλαστικών κυττάρων στην προεκλαμψία

Μέχρι σήμερα, η προεκλαμψία παραμένει μια από τις πιο σοβαρές επιπλοκές της εγκυμοσύνης. Η περιγεννητική θνησιμότητα σε αυτή την παθολογία είναι 3-4 φορές υψηλότερη από ό,τι σε υγιείς γυναίκες. Παρά την εντατική μελέτη των παθολογικών αλλαγών στο σώμα των εγκύων γυναικών που συνοδεύουν την ανάπτυξη της προεκλαμψίας, επί του παρόντος δεν είναι δυνατό να απομονωθεί ο μηχανισμός ενεργοποίησης για την ανάπτυξή της. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης που περιπλέκεται από κύηση, αλλαγές στην πληθυσμιακή σύνθεση των λεμφοκυττάρων στον πλακούντα, αλλαγές στην εκκριτική και λειτουργική δραστηριότητα των κυττάρων του πλακούντα και λειτουργική

VESTNIK RAMN /2013/ Αρ. 11

δραστηριότητα των τροφοβλαστικών κυττάρων. Οι μηχανισμοί των μεσοκυττάριων αλληλεπιδράσεων παραμένουν ελάχιστα κατανοητοί.

Η παραβίαση της αγγειογένεσης στον πλακούντα, η ανεπαρκής ανάπτυξη των αγγείων και η εξασθενημένη εισβολή της τροφοβλάστης οδηγούν σε ανεπαρκή οξυγόνωση του πλακούντα, εμβρυϊκή υποξία και καθυστερημένη ανάπτυξη. Με την κύηση, παρουσιάζεται μείωση της έκφρασης της MMP-2 EC από τους ινοβλάστες των ενδιάμεσων λαχνών και στην εξωκυτταρική μήτρα του πλακούντα, η οποία μπορεί να είναι συνέπεια της μειωμένης δραστηριότητας των τροφοβλαστών και της ανεπαρκούς εισβολής της. Υπό συνθήκες in vitro, σημειώθηκε ότι παρουσία ορού περιφερικού αίματος που λαμβάνεται από έγκυες γυναίκες με προεκλαμψία, η διήθηση των τροφοβλαστών είναι εξασθενημένη. Πιστεύεται ότι η ανεπαρκής εισβολή της τροφοβλάστης στο ενδομήτριο της μήτρας μπορεί να σχετίζεται με παραβίαση της έκφρασης των μορίων προσκόλλησης από τους ενδαγγειακούς τροφοβλάστες κατά την αναδιαμόρφωση των σπειροειδών αρτηριών. Με την προεκλαμψία, υπάρχει υψηλή έκφραση των τροφοβλαστών a6P4 και ασθενής έκφραση της a^, που υποδηλώνει χαμηλή διαφοροποίηση του κυτταροτροφοβλάστη. Μια ρηχή εισβολή της τροφοβλάστης στο ενδομήτριο κατά τη διάρκεια της κύησης συνοδεύεται από αυξημένη έκφραση της Ε-καντερίνης από τους κυτταροτροφοβλάστες της ντεκίντα. Η έκφραση αυτών των μορίων κατά τη φυσιολογική πορεία της εγκυμοσύνης χαρακτηρίζει την κυτταροτροφοβλάστη με χαμηλή επιθετικότητα. Σημαντικά μειωμένη έκφραση και έκκριση HGF από εκφυτεύματα πλακούντα κατά τη διάρκεια της προεκλαμψίας, σε σύγκριση με τη φυσιολογική εγκυμοσύνη, μπορεί επίσης να συμβάλει στη διακοπή της εισβολής τροφοβλαστών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης που περιπλέκεται από προεκλαμψία. Επιπλέον, σε αυτή την πάθηση, παρατηρείται αυξημένη έκφραση στον πλακούντα και το ντεκίντα της πρωτεΐνης που δεσμεύει τον IGF (IGFBP-1), καθώς και αυξημένη περιεκτικότητά της στον ορό εγκύων γυναικών. Η αύξηση της παραγωγής IGFBP-1 σε αυτή την παθολογία είναι ένας από τους μηχανισμούς για τη διακοπή της εισβολής των τροφοβλαστών, καθώς η IGFBP-1 περιορίζει την εισβολή.

Η αυξημένη έκφραση του ICAM-1 σε κύτταρα τροφοβλαστών κατά τη διάρκεια της προεκλαμψίας εξασφαλίζει τη μετανάστευση των μητρικών λευκοκυττάρων στον πλακούντα. Ως αποτέλεσμα, η ανάπτυξη προεκλαμψίας χαρακτηρίζεται από τοπική φλεγμονή με τη συμμετοχή μονοπύρηνων κυττάρων στον πλακούντα. Υπάρχει αυξημένο επίπεδο εναπόθεσης ινώδους στον πλακούντα με τη συμμετοχή μακροφάγων και τη συσσώρευσή τους γύρω από τις σπειροειδείς αρτηρίες της μήτρας. Υπό συνθήκες in vitro, έχει αποδειχθεί ότι τα μακροφάγα των ντεκιδωτών έχουν αυξημένη έκκριση TNF a και καταστέλλουν την εισβολή τροφοβλάστης. Επίσης, ο TNF a αναστέλλει την παραγωγή της χοριακής γοναδοτροπίνης, η οποία είναι σημαντική για το σχηματισμό εμβρυοπλακουντικής επαφής, από τους τροφοβλάστες και εμπλέκεται στην παραβίαση της συγκυτίωσης των τροφοβλαστών. Αυτές οι αρνητικές επιδράσεις της ενεργοποίησης των μακροφάγων μπορούν να «ακυρωθούν» από την IL 10, ωστόσο, με την κύηση, καταγράφηκε μειωμένη περιεκτικότητα σε IL 10 στον ορό εγκύων γυναικών και μειωμένη έκφρασή της στις τροφοβλάστες λάχνες.

Με την κύηση, τα κύτταρα ΝΚ και τα λεμφοκύτταρα των φθινοπώρων εκκρίνουν αυξημένη ποσότητα IL 1, 2, IFN y σε σύγκριση με τη φυσιολογική κύηση, ενώ μειώνουν την έκκριση της IL 5 και 10. Η κυριαρχία των προφλεγμονωδών κυτοκινών οδηγεί στην ενεργοποίηση του πλακούντα και του φθινοπώρου μακροφάγα. Η αυξημένη έκφραση της IFN γ στον πλακούντα κατά τη διάρκεια της προεκλαμψίας με μειωμένη έκφραση των υποδοχέων της μπορεί να συμβάλει στη διακοπή της λειτουργικής δραστηριότητας του τροφοβλάστη. Δεδομένου ότι η IFNy εμπλέκεται στον τερματισμό της υπερβολικής εισβολής τροφοβλαστών στο ΙΙ και ΙΙΙ τρίμηνο της εγκυμοσύνης, μια αύξηση της περιεκτικότητάς της στην αποβολή κατά τη διάρκεια

Η προεκλαμψία διαταράσσει την εισβολή της τροφοβλάστης στο ενδομήτριο. Επιπλέον, στον πλακούντα υπάρχει μειωμένη έκφραση των κυτοκινών VEGF, bFGF και αυξημένη έκφραση των PDGF, TGFp, MMP-2. Τέτοιες αλλαγές μπορεί να οδηγήσουν σε μειωμένη δραστηριότητα του πολλαπλασιασμού των τροφοβλαστών και της μετανάστευσης.

Η μείωση της έντασης έκφρασης των μορίων του τόπου HLA-G από τα τροφοβλαστώματα, που συνοδεύεται από μια αλλαγή στην εκκριτική δραστηριότητα των κυττάρων του πλακούντα, μπορεί να είναι ένας από τους μηχανισμούς για μειωμένη ανοσολογική ανοχή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Η μειωμένη έκφραση του μορίου FasL από τα κύτταρα τροφοβλάστη κατά τη διάρκεια της κύησης οδηγεί σε μείωση του επιπέδου προστασίας τους από την κυτταροτοξική δράση των CD8+ Τ-λεμφοκυττάρων, την ευαισθησία της τροφοβλάστης σε βλάβη από κύτταρα ΝΚ και τα CD8+ Τ-λεμφοκύτταρα της μητέρας. μια επιπλέον μείωση της επεμβατικής ικανότητας της τροφοβλάστης και της βιωσιμότητάς της. Υπό συνθήκες υποξίας στον πλακούντα κατά τη διάρκεια της κύησης, η μείωση του επιπέδου έκφρασης του μορίου CD274 από τροφοβλαστώματα μπορεί επίσης να συμβάλει στην παραβίαση της ανοσολογικής ανοχής, καθώς έχει αποδειχθεί ανασταλτική επίδραση στην έκφρασή του μειωμένης περιεκτικότητας σε οξυγόνο.

Σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, η απόπτωση στον πλακούντα κατά τη διάρκεια της κύησης αυξάνεται ή παραμένει αμετάβλητη σε σύγκριση με τη φυσιολογική εγκυμοσύνη, σε συνδυασμό με μια αλλαγή στην έκφραση των παραγόντων που την ελέγχουν. Η έκφραση στον πλακούντα του Fas (CD95) μειώνεται στην προεκλαμψία και το TRAIL αυξάνεται. Η αλληλεπίδραση των μορίων Fas/FasL παίζει σημαντικό ρόλο στην αναδιαμόρφωση των σπειροειδών αρτηριών· επομένως, η καταγεγραμμένη μείωση της έκφρασης Fas στον πλακούντα κατά τη διάρκεια της προεκλαμψίας μπορεί να είναι ένας από τους μηχανισμούς για την εξασθενημένη αναδιαμόρφωση των μητριαίων αρτηριών και την ανεπαρκή εισβολή. Δεδομένου ότι το TRAIL εμπλέκεται κυρίως στην προστασία των κυττάρων του πλακούντα από την κυτταροτοξική δράση των λεμφοκυττάρων, μια αύξηση στο επίπεδο έκφρασής του κατά τη διάρκεια της προεκλαμψίας μπορεί να είναι ένας αντισταθμιστικός μηχανισμός έναντι της αυξημένης κυτταροτοξικής δραστηριότητας των λεμφοκυττάρων και των ΝΚ κυττάρων που σημειώνεται σε αυτή την παθολογία.

συμπέρασμα

Η εισβολή τροφοβλάστης στο ενδομήτριο της μήτρας προκαλείται από ένα ευρύ φάσμα μορίων, συμπεριλαμβανομένων των ιντεγκρινών, των καντερινών και των μορίων κυτταρικής προσκόλλησης. Η παραγωγή κυτοκινών από τα τροφοβλαστώματα και η έκφραση των μορίων προσκόλλησης τους αλλάζει ανάλογα με τον τύπο της τροφοβλάστης, τη φύση και το βάθος της διείσδυσής της στο decidua. Η ρύθμιση της έκφρασης των ιντεγκρινών a5, a1, ay P3, των μορίων του τόπου HLA-G, της έκκρισης κυτοκινών και MMPs, καθώς και των λειτουργικών χαρακτηριστικών των κυττάρων τροφοβλαστών, είναι υπό τον έλεγχο κυττάρων μικροπεριβάλλοντος, μεταξύ των οποίων και το μητρικό ανοσοποιητικό σύστημα Τα κύτταρα που εντοπίζονται στο decidua έχουν τη μεγαλύτερη σημασία. Ταυτόχρονα, τα κύτταρα τροφοβλάστης ρυθμίζουν τις λειτουργίες των κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος λόγω της έκκρισης κυτοκινών και της έκφρασης των επιφανειακών μορίων. Ο σχηματισμός ανοσολογικής ανοχής στο σύστημα μητέρας-έμβρυου καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό από την έκφραση των μη κλασσικών μορίων του τόπου HLA-G, των μορίων B7-H1, CD200 και FasL από τροφοβλάστες, την καταστολή της κυτταροτοξικής δραστηριότητας των ΝΚ κυττάρων και των CD8+ Τ-λεμφοκύτταρα από τροφοβλαστικά κύτταρα, παραγωγή αντιφλεγμονωδών κυτοκινών από τροφοβλάστες, προσέλκυση και διέγερση της διαφοροποίησης των Τ-ρυθμιστικών κυττάρων

ΕΠΙΚΑΙΡΑ ΘΕΜΑΤΑ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑΣ

ρεύμα. Η παραβίαση της αλληλεπίδρασης ισορροπίας μεταξύ των τροφοβλαστικών κυττάρων και των κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος της μητέρας οδηγεί στην ανάπτυξη παθολογιών εγκυμοσύνης, περιλαμβανομένων. στην κύηση. Παραβίαση της έκφρασης των ιντεγκρινών a6P4, a^, E-cadherin, ICAM-1 από κύτταρα τροφοβλαστών, καθώς και της έκφρασης μορίων του τόπου HLA-G, αλλαγές στην παραγωγή κυτοκινών τόσο από κύτταρα τροφοβλάστης (IL 10) και το ανοσοποιητικό σύστημα της μητέρας (TNF a, IFN y, IL 1p, 2, 10, 15) συνοδεύεται από εξασθενημένη διαφοροποίηση

τροφοβλαστικά κύτταρα, μειωμένη ανοσολογική ανοχή στο σύστημα μητέρας-έμβρυου, μειωμένη προστασία των τροφοβλαστικών κυττάρων από την κυτταροτοξική επίδραση των μητρικών λεμφοκυττάρων και ανάπτυξη τοπικής φλεγμονώδους αντίδρασης στην περιοχή της επαφής μήτρας-πλακούντα.

Το έργο υποστηρίχθηκε από τον Πρόεδρο της Ρωσικής Ομοσπονδίας επιχορήγηση αρ. NSh-131.2012.7, επιχορήγηση RFBR Αρ. 13-04-00304A.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Huppertz B. Η ανατομία του φυσιολογικού πλακούντα. J Clin Pathol. 2008; 61(12): 1296-302.

2. James J.L., Carter A.M., Chamley L.W. Τοποθέτηση του ανθρώπου από τη γέννηση έως τις 5 εβδομάδες κύησης. Μέρος I: Τι γνωρίζουμε για τη διαμόρφωση του πλακούντα μετά την εμφύτευση; Πλακούντας. 2012; 33(5): 327-34.

3. Dolzhikov A.A., Zabolotnaya S.V. Εφαρμοσμένη μορφολογία για φοιτητές και ιατρούς: μορφολογία του ανθρώπινου πλακούντα. Μπέλγκοροντ. 2005. Γ. 41.

4. Fitzgerald J.S., Poehlmann T.G., Schleussner Ε., Markert U.R. Εισβολή τροφοβλάστης: ο ρόλος της ενδοκυτταρικής σηματοδότησης κυτοκίνης μέσω του μετατροπέα σήματος και του ενεργοποιητή της μεταγραφής 3 (STAT3). Ενημέρωση Hum Reprod. 2008; 14(4): 335-44.

5. Cartwright J.E., Fraser R., Leslie K., Wallace A.E., James J.L. Αναδιαμόρφωση στη διεπαφή μητέρας-εμβρύου: σχέση με τις διαταραχές της ανθρώπινης εγκυμοσύνης. αναπαραγωγή. 2010; 140(6): 803-13.

6. Tapia A., Salamonsen L.A., Manuelpillai U., Dimitriadis E. Ο ανασταλτικός παράγοντας λευχαιμίας προάγει την προσκόλληση της ανθρώπινης εξωλάχνης τροφοβλάστης πρώτου τριμήνου στην εξωκυτταρική μήτρα και την έκκριση του αναστολέα ιστού των μεταλλοπρωτεϊνασών-1 και -2. Αναπαραγωγή βουητού. 2008; 23(8): 1724-32.

7. Kaufmann P, Black S., Huppertz B. Εισβολή ενδοαγγειακής τροφοβλάστης: επιπτώσεις για την παθογένεση της ενδομήτριας καθυστέρησης της ανάπτυξης και της προεκλαμψίας. Biol Reprod. 2003; 69(1): 1-7.

8. Mori Μ., Ishikawa G., Luo S.S., Mishima T., Goto T., Robinson J.M. et al. Η κυτταροτροφοβλαστική στιβάδα των ανθρώπινων χοριακών λαχνών γίνεται πιο λεπτή αλλά διατηρεί τη δομική της ακεραιότητα κατά τη διάρκεια της κύησης. Biol Reprod. 2007; 76(1): 164-72.

9. Longtine M.S., Chen B., Odibo A.O., Zhong Y., Nelson D.M. Η απόπτωση των τροφοβλαστών με τη μεσολάβηση κασπάσης στις λάχνες των ανθρώπινων πλακούντα περιορίζεται στους κυτταροτροφοβλάστες και απουσιάζει από τον πολυπύρηνο συγκυτιοτροφοβλάστη. αναπαραγωγή. 2012; 143(1): 107-21.

10. Achache H., Revel A. Δείκτες ενδομητρικής δεκτικότητας, το ταξίδι στην επιτυχή εμφύτευση εμβρύου. Ενημέρωση Hum Reprod. 2006; 12(6): 731-46.

11. Staun-Ram E., Shalev E. Λειτουργία ανθρώπινης τροφοβλάστης κατά τη διαδικασία εμφύτευσης. Reprod Biol Endocrinol. 2005; 3:56.

12. Al-Nasiry S., Spitz Β., Hanssens Μ., Luyten C., Pijnenborg R. Διαφορικές επιδράσεις επαγωγέων συγκυτίωσης και απόπτωσης σε κύτταρα χοριοκαρκινώματος BeWo και JEG-3. Αναπαραγωγή βουητού. 2006; 21(1): 193-201.

13. Silva R., D'Amico G., Hodivala-Dilke K.M., Reynolds L.E. Ιντεγκρίνες: τα κλειδιά για το ξεκλείδωμα της αγγειογένεσης. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008; 28(10): 1703-13.

14. Ferretti C., Bruni L., Dangles-Marie V, Pecking A.P., Bellet D. Μοριακά κυκλώματα που μοιράζονται τα κύτταρα πλακούντα και καρκινικά και οι επιπτώσεις τους στις πολλαπλασιαστικές, επεμβατικές και μεταναστευτικές ικανότητες των τροφοβλαστών. Ενημέρωση Hum Reprod. 2007; 13(2):121-41.

15. Kabir-Salmani M., Shiokawa S., Akimoto Y., Sakai K., Iwashita M. Ο ρόλος της άλφα(5)βήτα(1)-ιντεγκρίνης στην επαγόμενη από τον IGF-I μετανάστευση των εξωλάχνων τροφοβλαστικών κυττάρων κατά τη διάρκεια της διαδικασία εμφύτευσης. Mol Hum Reprod. 2004; 10(2):91-7.

16. Wallace A.E., Fraser R., Cartwright J.E. Εξωλάχνης τροφοβλάστης και φυσικών φονικών κυττάρων φθινοπώρου: μια συνεργασία αναδιαμόρφωσης. Ενημέρωση Hum Reprod. 2012; 18(4):458-71.

17. Wu X., Jin L.P, Yuan M.M., Zhu Y., Wang M.Y., Li D.J. Τα ανθρώπινα τροφοβλαστικά κύτταρα πρώτου τριμήνου στρατολογούν κύτταρα CD56brightCD16-NK σε decidua μέσω έκφρασης και έκκρισης του παράγοντα 1 CXCL12/προερχόμενου από στρωματικά κύτταρα. J Immunol. 2005; 175(1):61-8.

18. Lash G.E., Schiessl B., Kirkley M., Innes B.A., Cooper A., ​​Searle R.F. et al. Έκφραση αγγειογενετικών αυξητικών παραγόντων από φυσικούς δολοφόνους της μήτρας κατά την πρώιμη εγκυμοσύνη. J Leukoc Biol. 2006; 80(3): 572-80.

19. van Gils J.M., Zwaginga J.J., Hordijk P L. Μοριακές και λειτουργικές αλληλεπιδράσεις μεταξύ μονοκυττάρων, αιμοπεταλίων και ενδοθηλιακών κυττάρων και η σχέση τους για καρδιαγγειακές παθήσεις. J Leukoc Biol. 2009;

85 (2): 195-204.

20. Gomez-Lopez Ν., Guilbert L.J., Olson D.M. Εισβολή των λευκοκυττάρων στη διεπαφή εμβρύου-μητρικής κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. J Leukoc Biol. 2010; 88(4): 625-33.

21. Cao G., Savani R.C., Fehrenbach Μ., Lyons C., Zhang L., Coukos G. et al. Συμμετοχή του ενδοθηλίου CD44 κατά την in vivo αγγειογένεση. Είμαι ο J Pathol. 2006; 169(1): 325-36.

22. Horita H., Kuroda E., Hachisuga T., Kashimura M., Yamashita U. Η επαγωγή παραγωγής προσταγλανδίνης Ε2 από ανασταλτικό παράγοντα λευχαιμίας προάγει τη μετανάστευση της κυτταρικής σειράς εξωλάχνης τροφοβλάστης πρώτου τριμήνου, HTR-8/SVneo. Αναπαραγωγή βουητού. 2007; 22(7): 1801-9.

23. Straszewski-Chavez S.L., Abrahams V.M., Mor G. Ο ρόλος της απόπτωσης στη ρύθμιση της επιβίωσης και της διαφοροποίησης των τροφοβλαστών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Endocr Rev. 2005; 26(7): 877-97.

24. Hirota Y., Osuga Y., Hasegawa Α., Kodama Α., Tajima Τ., Hamasaki Κ. et αϊ. Η ιντερλευκίνη (IL)-1 βήτα διεγείρει τη μετανάστευση και την επιβίωση των κυτταροτροφοβλαστών λάχνης του πρώτου τριμήνου μέσω της IL-8 που προέρχεται από τα επιθηλιακά κύτταρα του ενδομητρίου. ενδοκρινολογία. 2009; 150(1): 350-6.

25. Jaleel M.A., Tsai A.C., Sarkar S., Freedman P.V., Rubin L.P Η σηματοδότηση παράγοντα-1 που προέρχεται από στρωματικά κύτταρα (SDF-1) ρυθμίζει την επιβίωση των ανθρώπινων τροφοβλαστικών κυττάρων του πλακούντα. Mol Hum Reprod. 2004; 10(12): 901-9.

26. Fukushima Κ., Miyamoto S., Tsukimori Κ., Kobayashi Η., Seki Η., Takeda S. et al. Ο παράγοντας νέκρωσης όγκου και ο αγγειακός ενδοθηλιακός αυξητικός παράγοντας επάγουν ρεπερτόρια ενδοθηλιακών ιντεγκρινών, ρυθμίζοντας την ενδαγγειακή διαφοροποίηση και την απόπτωση σε μια ανθρώπινη εξωλάχνη κυτταρική σειρά τροφοβλάστη. Biol Reprod. 2005; 73(1):172-9.

27. Forbes K., Westwood M. Μητρικός αυξητικός παράγοντας ρύθμιση της ανάπτυξης του ανθρώπινου πλακούντα και της ανάπτυξης του εμβρύου. J Endocrinol. 2010; 207(1): 1-16.

28. Handwerger S., Aronow Β. Δυναμικές αλλαγές στη γονιδιακή έκφραση κατά τη διάρκεια της διαφοροποίησης των ανθρώπινων τροφοβλαστών. Πρόσφατη Prog Horm Res. 2003; 58:263-81.

29. Leduc K., Bourassa V, Asselin E., Leclerc P., Lafond J., Reyes-Moreno C. Ο ανασταλτικός παράγοντας λευχαιμίας ρυθμίζει τη διαφοροποίηση των κυττάρων BeWo που μοιάζουν με τροφοβλάστη μέσω της ενεργοποίησης της σηματοδότησης κινάσης JAK/STAT και MAPK3/1 MAP μονοπάτια. Biol Reprod. 2012;

30. Zhou W.H., Du M.R., Dong L., Yu J., Li D.J. Η χημειοκίνη CXCL12 προάγει τη διασταυρούμενη συζήτηση μεταξύ τροφοβλαστών και στρωματοειδούς φθοράς

VESTNIK RAMN /2013/ Αρ. 11

κύτταρα στην ανθρώπινη εγκυμοσύνη πρώτου τριμήνου. Αναπαραγωγή βουητού. 2008;

23 (12): 2669-79.

31. Prutsch Ν., Fock V, Haslinger Ρ., Haider S., Fiala C., Pollheimer J. et αϊ. Ο ρόλος της ιντερλευκίνης-1 βήτα στην κινητικότητα των ανθρώπινων τροφοβλαστών. Πλακούντας. 2012; 33(9): 696-703.

32. Dominguez F., Martinez S., Quinonero Α., Loro F., Horcajadas J.A., Pellicer Α. et al. Το CXCL10 και η IL-6 επάγουν χημειοταξία σε κυτταρικές σειρές ανθρώπινων τροφοβλαστών. Mol Hum Reprod. 2008; 14(7):423-30.

33. Lash G.E., Otun H.A., Innes B.A., Kirkley Μ., De Oliveira L., Searle R.F. et al. Η ιντερφερόνη-γάμα αναστέλλει την εισβολή των εξωλάχνων κυττάρων τροφοβλάστης μέσω ενός μηχανισμού που περιλαμβάνει τόσο αλλαγές στην απόπτωση όσο και στα επίπεδα πρωτεάσης. FASEB J. 2006; 20(14):2512-8.

34. Paiva P., Salamonsen L.A., Manuelpillai U., Walker C., Tapia A., Wallace E.M. et al. Η ιντερλευκίνη-11 προάγει τη μετανάστευση, αλλά όχι τον πολλαπλασιασμό, των ανθρώπινων τροφοβλαστικών κυττάρων, υπονοώντας έναν ρόλο στον πλακούντα. ενδοκρινολογία. 2007; 148(11): 5566-72.

35. Nagamatsu T., Schust D.J. Οι ανοσορυθμιστικοί ρόλοι των μακροφάγων στη διεπαφή μητέρας-εμβρυϊκού. Reprod Sci. 2010; 17(3):209-18.

36. van Mourik M.S., Macklon N.S., Heijnen C.J. Εμβρυϊκή εμφύτευση: κυτοκίνες, μόρια προσκόλλησης και κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος για τη δημιουργία ενός περιβάλλοντος εμφύτευσης. J Leukoc Biol. 2009; 85(1):4-19.

37. Lash G.E., Otun H.A., Innes B.A., Percival K., Searle R.F., Robson S.C. et al. Η ρύθμιση της εισβολής εξωλάχνης τροφοβλάστης από φυσικούς φονείς της μήτρας κύτταρα εξαρτάται από την ηλικία κύησης. Αναπαραγωγή βουητού. 2010; 25(5): 1137-45.

38. Murphy S.P., Tayade C., Ashkar A.A., Hatta K., Zhang J., Croy B.A. Ιντερφερόνη γάμμα σε επιτυχημένες εγκυμοσύνες. Biol Reprod. 2009; 80(5): 848-59.

39. Laresgoiti-Servitje E., Gomez-Lopez N., Olson D.M. Μια ανοσολογική εικόνα της προέλευσης της προεκλαμψίας. Ενημέρωση Hum Reprod. 2010; 16(5): 510-24.

40. Sakaguchi S., Wing K., Onishi Y., Prieto-Martin P., Yamaguchi T. Ρυθμιστικά Τ κύτταρα: πώς καταστέλλουν τις ανοσολογικές αποκρίσεις; IntImmunol. 2009; 21(10): 1105-11.

41. Guerin L.R., Prins J.R., Robertson S.A. Ρυθμιστικά Τ-κύτταρα και ανοσολογική ανοχή στην εγκυμοσύνη: νέος στόχος για τη θεραπεία της υπογονιμότητας; Ενημέρωση Hum Reprod. 2009; 15(5): 517-35.

42. Carosella E.D., Gregori S., LeMaoult J. The tolerogenic interplay(s) between HLA-G, myeloid APCs, and regulatory cells. Αίμα. 2011; 118(25): 6499-505.

43. Li C., Houser B.L., Nicotra M.L., Strominger J.L. Έκκριση κυτοκίνης που προκαλείται από το ομοδιμερές HLA-G μέσω υποδοχέων HLA-G σε ανθρώπινα μακροφάγα φυλλοβόλα και φυσικά κύτταρα φονείς. Proc Natl Acad Sci ΗΠΑ. 2009; 106(14): 5767-72.

44. Salamone G., Fraccaroli L., Gori S., Grasso Ε., Paparini D., Geffner J. et al. Τα κύτταρα τροφοβλάστης επάγουν ένα ανεκτικό προφίλ στα δενδριτικά κύτταρα. Αναπαραγωγή βουητού. 2012; 27(9): 2598-606.

45. Gorczynski R.M., Lee L., Boudakov I. Augmented Induction of CD4+CD25+ Treg χρησιμοποιώντας μονοκλωνικά αντισώματα κατά του CD200R. Μεταφύτευση. 2005; 79(9): 1180-3.

46. ​​Nagamatsu T., Schust D.J., Sugimoto J., Barrier B.F. Τα ανθρώπινα στρωματικά κύτταρα των φθινοπώρων καταστέλλουν την έκκριση κυτοκίνης από αλλογενή CD4+ Τ κύτταρα μέσω αλληλεπιδράσεων με δεσμευτή PD-1. Αναπαραγωγή βουητού. 2009;

24 (12): 3160-71.

47. Taglauer E.S., Trikhacheva A.S., Slusser J.G., Petroff M.G. Έκφραση και λειτουργία του PDCD1 στη διεπαφή ανθρώπινης μητέρας-εμβρυϊκού. Biol Reprod. 2008; 79(3): 562-9.

48. D'Addio Ε, Riella L.V., Mfarrej B.G., Chabtini L., Adams L.T., Yeung Μ. et al. Η σύνδεση μεταξύ της συνδιεγερτικής οδού PDL1 και του Th17 στην εμβρυομητρική ανοχή. J Immunol. 2011; 187(9): 4530-41.

49. Sokolov D.I., Selkov S.A. Ανοσολογικός έλεγχος του σχηματισμού των αγγείων του πλακούντα. SPb. Εκδοτικός οίκος N-L. 2012. Γ. 206.

50. Harris L.K., Clancy O.H., Myers J.E., Baker P.N. Το πλάσμα από γυναίκες με προεκλαμψία αναστέλλει την εισβολή των τροφοβλαστών. Reprod Sci. 2009; 16(11): 1082-90.

51. Irwin J.C., Suen L.F., Martina N.A., Mark S.P., Giudice L.C. Ο ρόλος του συστήματος IGF στην εισβολή τροφοβλαστών και στην προεκλαμψία. Αναπαραγωγή βουητού. 1999; 14 (Παράρτημα 2): 90-6.

52. Renaud S.J., Macdonald-Goodfellow S.K., Graham C.H. Συντονισμένη ρύθμιση της διεισδυτικότητας των ανθρώπινων τροφοβλαστών από μακροφάγα και ιντερλευκίνη 10. Biol Reprod. 2007; 76(3):448-54.

53. Germain S.J., Sacks G.P., Sooranna S.R., Sargent I.L., Redman C.W.

Συστημική φλεγμονώδης έναρξη σε φυσιολογική εγκυμοσύνη και προεκλαμψία: ο ρόλος της κυκλοφορούσας συγκυτιοτροφοβλάστης

μικροσωματίδια. J Immunol. 2007; 178(9): 5949-56.

54. Serov V.N. Η gestosis είναι μια ασθένεια προσαρμογής. Novosibirsk: RIPEL plus. 2001. Γ. 208.

55. Spierings D.C., de Vries E.G., Vellenga Ε., van den Heuvel F.A., Koornstra J.J., Wesseling J. et al. Κατανομή ιστού του συνδέτη θανάτου TRAIL και των υποδοχέων του. J Histochem Cytochem. 2004; 52(6): 821-31.

56. Schiessl Β., Innes Β.Α., Bulmer J.N., Otun H.A., Chadwick T.J., Robson S.C. et al. Εντοπισμός αγγειογενετικών αυξητικών παραγόντων και των υποδοχέων τους στο κρεβάτι του ανθρώπινου πλακούντα κατά τη διάρκεια της φυσιολογικής ανθρώπινης εγκυμοσύνης. Πλακούντας. 2009; 30(1): 79-87.

57. Lomunova M.A., Talaev V.Yu. Ανθρώπινα τροφοβλαστικά κύτταρα πλακούντα: τρόποι ωρίμανσης και αλληλεπίδρασή τους με το ανοσοποιητικό σύστημα. Ανοσολογία. 2007; 28(1):50-58.

58 Scaife P.J., Bulmer J.N., Robson S.C., Innes B.A., Searle R.F. Δραστηριότητα δράστη των λεμφοκυττάρων Τ CD8+ στην πρώιμη ανθρώπινη εγκυμοσύνη. Biol Reprod. 2006; 75(4):562-7.

59. Chen L.M., Liu B., Zhao H.B., Stone P., Chen Q., Chamley L. IL-6, TNFalpha και TGFbeta προάγουν την μη αποπτωτική απέλαση τροφοβλάστης και στη συνέχεια προκαλεί ενεργοποίηση ενδοθηλιακών κυττάρων. Πλακούντας. 2010; 31(1): 75-80.

60. Ketlinsky S.A. & Mbirtsev A.S. Κυτοκίνες. Αγία Πετρούπολη: Foliant Publishing LLC. 2008. Γ. 522.

61. Hannan N.J., Paiva P., Dimitriadis E., Salamonsen L.A. Μοντέλα για μελέτη εμφύτευσης ανθρώπινου εμβρύου: επιλογή κυτταρικών γραμμών; Biol Reprod. 2010; 82(2): 235-45.

62. Piao H.L., Wang S.C., Tao Y., Zhu R., Sun C., Fu Q. et al. Η κυκλοσπορίνη Α ενισχύει την προκατάληψη Th2 στη διεπαφή μητέρας-εμβρυϊκού στην πρώιμη ανθρώπινη εγκυμοσύνη με τη βοήθεια της αλληλεπίδρασης μεταξύ μητρικών και εμβρυϊκών κυττάρων. PLOS One. 2012; 7(9): e45275.

63. Wu H.X., Guo P.F., Jin L.P., Liang S.S., Li D.J. Λειτουργική ρύθμιση της θυμικής στρωματικής λεμφοποιητίνης στον πολλαπλασιασμό και την εισβολή τροφοβλαστών στην ανθρώπινη εγκυμοσύνη πρώτου τριμήνου. Αναπαραγωγή βουητού. 2010; 25(5): 1146-52.

Στο II τρίμηνο της εγκυμοσύνης (13-20 εβδομάδες), η μάζα του πλακούντα συνεχίζει να αυξάνεται λόγω της ανάπτυξης νέων λαχνών. Κάθε εβδομάδα η μάζα του πλακούντα αυξάνεται κατά 10 γρ. Αρχίζουν να σχηματίζονται φέτες - κοτυληδόνες. Στις 16 εβδομάδες κύησης, η μάζα του πλακούντα και του εμβρύου ευθυγραμμίζονται, τότε η μάζα του εμβρύου αρχίζει να ξεπερνά τη μάζα του πλακούντα.
Με την ανάπτυξη του εμβρύου, απαιτείται περισσότερο αίμα στο μεσολάχινο χώρο, επομένως, ο αριθμός των τριχοειδών αγγείων στον πλακούντα αυξάνεται και σε κάθε λάχνη το τριχοειδές πλησιάζει από το κέντρο προς την περιφέρεια για καλύτερη ανταλλαγή με το αίμα της μητέρας. Τα τριχοειδή αγγεία των λαχνών πάλλονται ρυθμικά, οι λάχνες είτε επιμηκύνονται είτε κονταίνουν. Ο όγκος του αίματος στο μεσολαχνικό διάστημα είναι 300-350 ml. Αλλά με την ανάπτυξη του εμβρύου, ο πλακούντας χρειάζεται ακόμη περισσότερο αίμα και στη συνέχεια εμφανίζεται το φαινόμενο της αναδιάρθρωσης της κύησης των μητροπλακουντιακών αγγείων, παρέχοντας 12 φορές αύξηση του όγκου της BMD.
Η ουσία της αναδιάρθρωσης της κύησης των σπειροειδών αρτηριών της υποπλακουντιακής ζώνης της μήτρας υπό την επίδραση των κυττάρων τροφοβλάστη είναι η εξαφάνιση των μυϊκών κυττάρων από τα αγγειακά τοιχώματα. Από στενά περιελιγμένα αγγεία μετατρέπονται σε φαρδιά αγγεία με εύκαμπτο τοίχωμα.
Υπενθυμίζεται ότι ως αποτέλεσμα του πρώτου κύματος εισβολής τροφοβλάστης (τις πρώτες 12 εβδομάδες της εγκυμοσύνης), τα φυλλοβόλα τμήματα των σπειροειδών αρτηριών αντικαθίστανται από την τροφοβλάστη που βλασταίνει σε αυτές και το σχηματιζόμενο ινωδοειδές. Μέχρι το τέλος του πρώτου τριμήνου της εγκυμοσύνης, τα τροφοβλαστικά κύτταρα που καταλαμβάνουν τον αυλό των σπειροειδών αρτηριών τον εγκαταλείπουν, κάτι που συνοδεύεται από σημαντική ροή αίματος στον μεσολάχινο χώρο.
Κατά το δεύτερο κύμα εισβολής τροφοβλάστης (14-20 εβδομάδες), η τελευταία εισβάλλει στα τοιχώματα των αρτηριακών αγγείων που βρίσκονται στο μυομήτριο τμήμα. Η διαδικασία αναδιάρθρωσης της κύησης του αγγειακού συστήματος της μήτρας συνοδεύεται από έντονη παραγωγή προσταγλανδινών κατηγορίας Ε2, μείωση της συνολικής αγγειακής αντίστασης και, κατά συνέπεια, μείωση της συστηματικής αρτηριακής πίεσης στη μητέρα (κατά μέσο όρο κατά 10-12 mm Hg).
Τα μετασχηματισμένα ελικοειδή αγγεία βελτιώνουν την αιμάτωση του πλακούντα και, καθώς δεν έχουν λεία μυϊκά κύτταρα, καθίστανται ανίκανα να ανταποκριθούν σε αγγειοσυσταλτικούς παράγοντες. Η όλη διαδικασία της αγγειακής αναδιάρθρωσης της κύησης των σπειροειδών αρτηριών της μήτρας ολοκληρώνεται μέχρι το τέλος της 20ης εβδομάδας της κύησης.
Από την 20η εβδομάδα ξεκινά η ενεργός ανάπτυξη των ανώριμων ενδιάμεσων λαχνών και η αλλαγή του τύπου του στρώματος σε πιο πυκνό. Η ανεπάρκεια του δεύτερου κύματος εισβολής κυτταροτροφοβλαστών διαταράσσει τη διαδικασία περαιτέρω σχηματισμού των λαχνών του πλακούντα. Αναπτύσσεται μια παραλλαγή χαοτικών και σκληρωμένων λαχνών, η διακλάδωση των μικρών λαχνών γίνεται χαοτική, ο σχηματισμός νέων τριχοειδών αγγείων μειώνεται, το στρωματικό συστατικό κυριαρχεί στον ιστό του πλακούντα απουσία του αγγειακού και επιθηλιακού καλύμματος των λαχνών. Όλα αυτά αυξάνουν την παθολογική διαπερατότητα του φραγμού του πλακούντα.
Ο πλακούντας θεωρείται εξωεμβρυϊκό όργανο του εμβρύου, αν και περιλαμβάνει τα κανάλια αίματος τόσο του εμβρύου όσο και της μητέρας, στενά γειτονικά μεταξύ τους. Από όλα τα όργανα του εμβρύου, ο πλακούντας είναι το πιο εντατικά εφοδιασμένο με αίμα (40% της εμβρυϊκής καρδιακής παροχής). Μέχρι το τέλος της εγκυμοσύνης, ανταγωνίζεται το έμβρυο για θρεπτικά συστατικά, καταναλώνοντας το μεγαλύτερο μέρος της γλυκόζης και του οξυγόνου που παρέχεται στη μήτρα. Η λειτουργική μονάδα του πλακούντα είναι η κοτυληδόνα. Στον ώριμο πλακούντα, υπάρχουν περίπου 120 από αυτούς, ομαδοποιούνται σε λοβούς ορατές με γυμνό μάτι. Κάθε κοτυληδόνα είναι μια λάχνη στελέχους που εκτείνεται από τη χοριακή πλάκα και χωρίζεται σε πολυάριθμους κλάδους. Οι λάχνες του στελέχους, που διαιρούνται, σχηματίζουν λάχνες δεύτερης και τρίτης τάξης, οι οποίες με τη σειρά τους δημιουργούν τελικές λάχνες, οι οποίες εμπλέκονται άμεσα στο μεταβολισμό μεταξύ μητέρας και εμβρύου. Οι κοτυληδόνες σχηματίζονται γύρω από τις σπειροειδείς αρτηρίες που εισέρχονται στο decidua της μήτρας. Το κέντρο κάθε κοτυληδόνας περιέχει μια κοιλότητα που δέχεται αίμα από τη σπειροειδή αρτηρία. Αρχικά, το αίμα κινείται κατακόρυφα στην επιφάνεια της χοριακής πλάκας, στη συνέχεια εξαπλώνεται πλευρικά, διεισδύοντας μεταξύ των τερματικών λαχνών (σε αυτό το στάδιο, υπάρχει ανταλλαγή ουσιών μεταξύ του μητρικού και του εμβρυϊκού αίματος).
Ταυτόχρονα, το αίμα εξαντλείται από οξυγόνο και θρεπτικά συστατικά, κορεσμένα με διοξείδιο του άνθρακα και απόβλητα του εμβρύου. Στη συνέχεια, το αίμα εισέρχεται στα στενά φλεβικά κανάλια μεταξύ των κοτυληδόνων, μέσω των οποίων κινείται πίσω στο decidua, όπου εισέρχεται στις φλέβες της μήτρας και επιστρέφει στη μητρική κυκλοφορία. Έτσι, η ροή του αίματος της μητέρας και του εμβρύου διαχωρίζεται από τρία στρώματα ιστού: κύτταρα τροφοβλάστη, συνδετικό ιστό των λαχνών και ενδοθηλιακά κύτταρα τριχοειδών εμβρύου. Ωστόσο, η υπερμικροσκοπική εξέταση των τερματικών λαχνών που βρίσκονται στο εσωτερικό της κοτυληδόνας αποκαλύπτει πολλές περιοχές στις οποίες τα ενδοθηλιακά και τα τροφοβλαστικά κύτταρα συγχωνεύονται, σχηματίζοντας την λεπτότερη αγγειο-συγκυτιακή μεμβράνη, μέσω της οποίας γίνεται κυρίως διάχυση αερίων και θρεπτικών συστατικών.
Η ροή του αίματος της μητέρας στον πλακούντα αυξάνεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης από 50 ml/min το πρώτο τρίμηνο σε 600 ml/min μέχρι τη στιγμή του τοκετού.
6.3.4.1. Παραβίαση του πλακούντα
Είναι γνωστό ότι η παραβίαση του πρώτου κύματος εισβολής τροφοβλάστης στο τοίχωμα των φθινοπωρινών αρτηριών οδηγεί σε πρωτοπαθή ανεπάρκεια του πλακούντα, μείωση της παροχής αίματος στον πλακούντα και το έμβρυο. Αυτό τις περισσότερες φορές οδηγεί σε αυθόρμητη αποβολή κατά το πρώτο τρίμηνο.
Η παραβίαση του δεύτερου κύματος εισβολής τροφοβλάστης στα τοιχώματα των σπειροειδών αρτηριών του μυομητρίου συνοδεύεται επίσης από μείωση της αιμάτωσης του πλακούντα.
Η μελέτη Doppler BMD επιτρέπει τον προσδιορισμό της μείωσης της αρτηριακής ροής του αίματος και σε ορισμένες περιπτώσεις της δυσκολίας φλεβικής εκροής στις 21-24 εβδομάδες της εγκυμοσύνης, η οποία είναι άμεση συνέπεια της ανεπάρκειας του δεύτερου κύματος εισβολής τροφοβλάστης. Αυτοί οι ασθενείς είναι που πρέπει να συμπεριληφθούν στην ομάδα κινδύνου για την ανάπτυξη ανεπάρκειας πλακούντα, IUGR του εμβρύου και όψιμη προεκλαμψία.
Οι αιτίες παραβιάσεων της εισβολής τροφοβλάστης στο ΙΙ τρίμηνο της εγκυμοσύνης μπορεί να είναι ασθένειες της μητέρας (αρτηριακή υπέρταση, ασθένειες του συνδετικού ιστού, σακχαρώδης διαβήτης, APS, λοιμώξεις (κύησης ή χρόνια πυελονεφρίτιδα), νευροενδοκρινικές-μεταβολικές διαταραχές (υποθαλαμικό σύνδρομο, παχυσαρκία).
Όλες αυτές οι ασθένειες οδηγούν στο σχηματισμό ενός μικρού πλακούντα ή ενός λεπτού απλωμένου πλακούντα. Σε τέτοιες κλινικές παρατηρήσεις, συχνά ανιχνεύονται αιμορραγίες (καρδιακές προσβολές), βασικά αιματώματα ή περιοχές ισχαιμικής νέκρωσης της κοτυληδόνας (συνέπεια θρόμβωσης αγγείων).
Τα κλινικά σημεία της διαταραχής του πλακούντα είναι τα ακόλουθα:
ανεπάρκεια πλακούντα?
καθυστερημένη αποβολή?
προεκλαμψία?
IUGR του εμβρύου.
Η δομή του πλακούντα κατά τη διάρκεια αυτών των περιόδων χαρακτηρίζεται από την επιπλοκή του δέντρου λαχνών, τη διαφοροποίηση των λαχνών σε τρεις τύπους:
λάχνες υποστήριξης?
ενδιάμεσες ανώριμες λάχνες?
ενδιάμεσες ώριμες λάχνες.
Στην αρχή του ΙΙ τριμήνου της εγκυμοσύνης κυριαρχούν οι ενδιάμεσες ανώριμες λάχνες. Τα ενδιάμεσα διαφοροποιημένα εμφανίζονται μόνο και δεν αποτελούν περισσότερο από το 10-15% της μάζας των λαχνών. Στις 24-27 εβδομάδες κύησης κυριαρχούν οι ενδιάμεσες ώριμες (διαφοροποιημένες) λάχνες και το 5-10% των τελικών (τελικών) λαχνών. Η ικανότητα διάχυσης του πλακούντα αυξάνεται, γεγονός που συμβάλλει και στην ανάπτυξη του εμβρύου. Ο πλακούντας παρέχει τη διαπλακουντιακή δίοδο από τη μητέρα στο έμβρυο ανοσοσφαιρινών κατηγορίας G, οι οποίες προστατεύουν το έμβρυο από την έκθεση σε μολυσματικό παράγοντα. Όταν η ποσότητα της IgG στη μητέρα μειώνεται (χρόνια λοίμωξη, παρουσία μακροχρόνιας ασθένειας, στρες), αυξάνεται ο κίνδυνος μόλυνσης του εμβρύου και επομένως είναι απαραίτητη η ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοσφαιρίνης σε έγκυο γυναίκα. Σε οξεία λοίμωξη, που η μητέρα αντιμετώπισε για πρώτη φορά, εκκρίνεται IgM.
Το δεύτερο κύμα εισβολής κυτταροτροφοβλαστών, που κορυφώνεται στις 22-24 εβδομάδες της ηλικίας κύησης, συμπίπτει με την ανάγκη αύξησης της παροχής αίματος στον εμβρυϊκό εγκέφαλο, αφού αυτή τη στιγμή ολοκληρώνεται η δομική κατασκευή των ανώτερων τμημάτων του ΚΝΣ.
Ο πλακούντας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης παράγει ορμόνες παρόμοιες σε δομή και δράση με τις ακόλουθες ορμόνες και βιολογικά δραστικές ουσίες:
υποθαλαμικές ορμόνες:
- ορμόνη απελευθέρωσης γοναδοτροπίνης,
- ορμόνη απελευθέρωσης κορτικοτροπίνης,
- ορμόνη απελευθέρωσης θυρεοτροπίνης,
- σωματοστατίνη,
ορμόνες που μοιάζουν με την υπόφυση:
- hg,
- PL,
- χοριακή κορτικοτροπίνη,
- αδρενοκορτικοτροπική ορμόνη.
αυξητικοί παράγοντες:
- IPFR (ινσουλινοειδής αυξητικός παράγοντας),
- EGF (επιδερμικός αυξητικός παράγοντας),
- FGF (αυξητικός παράγοντας ινοβλαστών),
- TGF (μετασχηματιστικός αυξητικός παράγοντας),
- αναστολίνη,
- ακτιβίνη;
κυτοκίνες:
- IL-1,
- IL-6,
- παράγοντας διέγερσης αποικιών.
πρωτεϊνικές ορμόνες που παράγονται στο σώμα της μητέρας:
- προλακτίνη,
- χαλάρωση,
- ινσουλινοειδής αυξητικός παράγοντας που δεσμεύει τις πρωτεΐνες,
- IL,
- παράγοντας διέγερσης αποικιών
- ενδομήτρια πρωτεΐνη που σχετίζεται με την προγεστερόνη.
πρωτεΐνες ειδικές για την εγκυμοσύνη:
- ?1 γλυκοπρωτεΐνη,
- RAR-A.
Οι ορμόνες που εκκρίνονται από τον πλακούντα είναι απαραίτητες για την ανάπτυξη του εμβρύου. Επηρεάζουν την ένταση του μεταβολισμού, την ανάπτυξη των ιστών, την ωρίμανση μεμονωμένων οργάνων. Οι αυξητικοί παράγοντες που μοιάζουν με ινσουλίνη συντονίζουν τη διαδοχική επιτάχυνση της εμβρυϊκής ανάπτυξης στο τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Εάν το έμβρυο στις 28 εβδομάδες κύησης έχει σωματικό βάρος 1100 g, τότε υπάρχει γραμμική αύξηση του σωματικού βάρους κάθε 6 εβδομάδες. Έτσι, στις 34 εβδομάδες, το βάρος του είναι 2200 g, στις 40 εβδομάδες - 3300 g.
Η υπερινσουλιναιμία στο έμβρυο, η οποία εμφανίζεται σε σχέση με τον διαβήτη στη μητέρα, οδηγεί σε μακροσωμία, λόγω υπερβολικής εναπόθεσης λίπους. Στην IUGR, το επίπεδο εμβρυϊκής ινσουλίνης είναι χαμηλό, επιβραδύνοντας περαιτέρω την ανάπτυξη.
Η ανεπάρκεια θυρεοειδικών ορμονών καθυστερεί την ωρίμανση του σκελετού και του εγκεφάλου, διαταράσσει το σχηματισμό επιφανειοδραστικής ουσίας στους πνεύμονες του εμβρύου.
Η κορτιζόλη είναι απαραίτητη για να αυξήσει τη συμμόρφωση των πνευμόνων και να απελευθερώσει τασιενεργό, επιτρέποντας την αυθόρμητη αναπνοή κατά τη γέννηση.
Στο εμβρυϊκό ήπαρ, η κορτιζόλη διεγείρει το σχηματισμό των J-αδρενεργικών υποδοχέων και την εναπόθεση γλυκογόνου, το οποίο είναι απαραίτητο για να απελευθερώσει το έμβρυο γλυκόζη και να παρέχει ενέργεια κατά τον τοκετό και τις πρώτες ώρες μετά τη γέννηση.
Στο έντερο, η κορτιζόλη διεγείρει τον πολλαπλασιασμό των λαχνών, τη σύνθεση των πεπτικών ενζύμων, τα οποία είναι απαραίτητα για το νεογνό κατά τη μετάβαση στην εντερική διατροφή.

Η τροφοβλαστική νόσος είναι μια ομάδα καλοήθων και κακοήθων νεοπλασμάτων που προέρχονται από τροφοβλάστες του πλακούντα. Έχοντας διαφορετική ιστολογική δομή, διάφορες μορφές τροφοβλαστικής νόσου μοιράζονται κοινά χαρακτηριστικά όπως η προέλευση από τον ανθρώπινο πλακούντα, ένα κοινό μητρικό γονίδιο και η ανθρώπινη έκκριση CG.

Η τροφοβλαστική νόσος είναι σχετικά σπάνια. Έτσι, για 1000 γεννήσεις υπάρχει 1 περίπτωση κυστικής μετατόπισης, για 100.000 γεννήσεις ή εκτρώσεις - 2 περιπτώσεις χοριοκαρκινώματος.

Τις περισσότερες φορές, η κυστική μετατόπιση επηρεάζει γυναίκες ηλικίας 20-24 ετών, το χοριακό καρκίνωμα αναπτύσσεται κυρίως στα 25-30 έτη. Για την επεμβατική μορφή του υδατιδίμορφου σπίλου, η κύρια αιχμή της νόσου είναι 40-49 έτη.

τροφοβλαστική νόσο. Αιτιοπαθογένεση

Δεν είναι ακόμη σαφές εάν το υδατιδίμορφο μόριο, το διεισδυτικό υδάτινο μόριο και το χοριοκαρκίνωμα είναι αιτιοπαθογενετικά τα ίδια. Πρώτα απ 'όλα, η υδατιδίμορφη μετατόπιση μπορεί να θεωρηθεί ως μια καλοήθης νεοπλασματική διαδικασία μόνο με ορισμένους περιορισμούς, αν και η παρουσία της υδάτινης μετατόπισης αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα κακοήθους χοριακού καρκινώματος. Οι διαφορές μεταξύ υδατιδίμορφου και διεισδυτικού υδατιδίμορφου mole είναι λιγότερο σημαντικές και βασίζονται κυρίως σε ιστολογικά κριτήρια και συμπτώματα απουσίας ή παρουσίας σημείων εισβολής τροφοβλάστης στο μυομήτριο.

Εν τω μεταξύ, η μακροχρόνια διατήρηση της παραγωγής CG μετά την απομάκρυνση του υδατιδίμορφου σπίλου από την κοιλότητα της μήτρας υποδηλώνει ότι ελλείψει μορφολογικών κριτηρίων για κακοήθεια, η ασθένεια, η οποία αρχικά θεωρήθηκε ως πραγματικός υδατιδίμορφος σπίλος, συχνά αποκτά τις ιδιότητες ενός μεταστατικό χοριοκαρκίνωμα. Ορισμένοι ερευνητές πιστεύουν ότι σε αυτές τις περιπτώσεις υπάρχει ανεξάρτητη ανάπτυξη τόσο του υδατιδίμορφου σπίλου όσο και του χοριοκαρκινώματος και το τελευταίο δεν διαγνώστηκε έγκαιρα. Ωστόσο, είναι επίσης αδύνατο να αποκλειστεί ο μετασχηματισμός του όγκου στον τροφοβλαστικό ιστό, ο οποίος πολλαπλασιάζεται εντατικά κατά τη διάρκεια της κυστικής μετατόπισης. Έτσι, όλοι οι τροφοβλαστικοί όγκοι μπορούν να θεωρηθούν ως μια ενιαία αιτιοπαθογενετική διαδικασία.

Θεωρία μετασχηματισμού ιώνΗ τροφοβλάστη αποδίδει κορυφαία σημασία στην ιογενή αιτιολογία, ειδικά κατά τη διάρκεια επιδημιών γρίπης.

Η ταχεία ανάπτυξη του χοριοκαρκινώματος, σχεδόν στο στάδιο του ζυγωτού, μπορεί να είναι αποτέλεσμα μετάλλαξης. Ένα παθολογικά αλλοιωμένο ωάριο προκαλεί τον θάνατο του εμβρύου και τον πολλαπλασιασμό των πλασματοκυττάρων και των κυττάρων Langhans.

ανοσολογική θεωρία.Είναι γνωστό ότι οι ορμόνες εγκυμοσύνης (hCG, προγεστερόνη, οιστρογόνα) έχουν ανοσοκατασταλτική δράση. Κατά συνέπεια, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, παρατηρείται ατροφία του θύμου αδένα, υποπλασία των βλαστικών κέντρων στους λεμφαδένες, μείωση του αριθμού των λεμφοκυττάρων που κυκλοφορούν στο περιφερικό αίμα, η τάση της κυτταρικής ανοσίας και η αντίδραση του βλαστικού μετασχηματισμού.

Παράλληλα, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, υπάρχει μεταβολική προδιάθεση για την ανάπτυξη όγκου. Οι μεταβολικές καταστάσεις που σχετίζονται με την αυξημένη παραγωγή PL και κορτιζόλης, που είναι απαραίτητες για τη διασφάλιση του ενεργειακού μεταβολισμού της μητέρας και του εμβρύου, δημιουργούν μια κατάσταση ανοσοκαταστολής, η οποία είναι χαρακτηριστική μιας κακοήθους διαδικασίας.

Το γονιμοποιημένο ωάριο και το έμβρυο θεωρούνται ως μοσχεύματα σε σχέση με τη μητέρα. Σε αυτά τα αντιγόνα στο σώμα μιας γυναίκας, εμφανίζεται μια ανοσολογική απόκριση και με την επικράτηση μιας ανοσολογικής αντίδρασης σε σχέση με τον πολλαπλασιασμό των τροφοβλαστικών στοιχείων, η εγκυμοσύνη καταλήγει σε αποβολή. Εάν η αντίδραση που προκαλείται από τα αντιγόνα του εμβρύου είναι πιο αδύναμη από τις πολλαπλασιαστικές αλλαγές στην τροφοβλάστη, τότε δεν συμβαίνει ανοσολογική διακοπή μιας μη ανεπτυγμένης εγκυμοσύνης, αλλά αναπτύσσεται κυστικός σπίλος.

ενζυματική θεωρίαβασίζεται σε αύξηση του επιπέδου της υαλουρονιδάσης, η οποία καταστρέφει το αγγειακό τοίχωμα σε υδατιδίμορφη μετατόπιση κατά 7,2 φορές, με το χοριοκαρκίνωμα - κατά 15,6 φορές σε σύγκριση με το φυσιολογικό επίπεδο.

Η θεωρία της ανεπάρκειας πρωτεΐνης.Η έλλειψη πρωτεΐνης οδηγεί σε ανεπάρκεια γονιδίων στα χρωμοσώματα του γονιμοποιημένου ωαρίου.

τροφοβλαστική νόσο. Ταξινόμηση

Σύμφωνα με την τελευταία Διεθνή Ταξινόμηση Ογκολογικών Νοσημάτων (1995), τα τροφοβλαστικά νεοπλάσματα περιλαμβάνουν:

1. Φούσκα ολίσθησης (πλήρης ή μερική).
2. Διηθητικός υδατιδίμορφος σπίλος.
3. Χοριοκαρκίνωμα ή χοριοεπιθηλίωμα.
4. Χοριακό καρκίνωμα σε συνδυασμό με τεράτωμα ή εμβρυϊκό καρκίνο.
5. Κακοήθη τροφοβλαστικό τεράτωμα.
6. Τροφοβλαστικός όγκος της θέσης του πλακούντα.

Κατά κλινική πορεία:

1. Αγαθός.
2. Κακοήθης.

Μη μεταστάσεις;

Μεταστατική:

α) χαμηλού κινδύνου,

β) υψηλού κινδύνου.

Σύμφωνα με την παθολογική δομή:

1. Μετατόπιση φυσαλίδων.
2. Επεμβατική μετατόπιση.
3. Χοριοκαρκίνωμα.

τροφοβλαστική νόσο. Διεθνής Ταξινόμηση ΠΟΥ 10η αναθεώρηση (1995)

■ Ο01 ολίσθηση φυσαλίδων

Εξαιρούνται:κακοήθης υδατιδίμορφος μύλος (D39.2)

O01.0 Φούσκα ολίσθησης κλασικό

Φούσκα ολίσθηση γεμάτη

Ο01.1 Η ολίσθηση φυσαλίδας είναι ημιτελής και μερική

Ο01.9 Φυσιδιακός σπίλος, απροσδιόριστος

Τροφοβλαστική νόσος NOS

Κυψελοειδής ολίσθηση NOS

■ D39 Νεοπλάσματα αβέβαιης ή άγνωστη φύση των γυναικείων γεννητικών οργάνων

D39.2 πλακούντας

Καταστροφικό χοριοαδένωμα

• εισβολής
• κακοήθης

Εξαιρούνται:υδάτινο μόριο NOS (O01.9) ΚυτταρογενετικάΤο υδατίδιμορφο μόριο χωρίζεται σε:

1. Πλήρης - δυνητικά κακοήθης, με διπλοειδές συστατικό αποκλειστικά γονικών χρωμοσωμάτων με καρυότυπο 46XX.
2. Μερική - δεν έχει τάση για κακοήθεια και έχει τριπλοειδή καρυότυπο (69).

τροφοβλαστική νόσο. Διεθνής ταξινόμηση FIGO , 1992 (Σιγκαπούρη):

Στάδιο Ι - η βλάβη περιορίζεται στη μήτρα, δεν υπάρχουν μεταστάσεις.

Στάδιο II - υπάρχουν μεταστάσεις στον κόλπο ή στη μικρή λεκάνη.

Στάδιο III - υπάρχουν μεταστάσεις στους πνεύμονες.

Στάδιο IV - υπάρχουν και άλλες απομακρυσμένες μεταστάσεις.

τροφοβλαστική νόσο. Παράγοντες κινδύνου

Η έννοια των παραγόντων κινδύνου σε σχέση με το πρόβλημα της τροφοβλαστικής νόσου είναι διφορούμενη. Στο πρόβλημα της τροφοβλαστικής νόσου λαμβάνονται υπόψη διάφορες κατηγορίες κινδύνου.

1. Ηλικία:

Για τις γυναίκες άνω των 40 ετών, ο κίνδυνος της νόσου είναι 5 φορές υψηλότερος από ό,τι για τις γυναίκες ηλικίας 21 έως 35 ετών. υπάρχει μια ελαφρά αύξηση του κινδύνου για γυναίκες κάτω των 20 ετών.

1. Ιστορικό πρώιμων αυθόρμητων αμβλώσεων.
2. Αριθμός προηγούμενων κυήσεων:

Ο αριθμός των ασθενών με τροφοβλαστικούς όγκους σε πολύκυες γυναίκες υπερβαίνει σημαντικά τον αριθμό των περιπτώσεων στην πρωτόγονη.

1. Γεωγραφική περιοχή:

Είναι πιο συνηθισμένο στις ανατολικές χώρες παρά στις δυτικές χώρες.

1. Ο κίνδυνος εμφάνισης χοριοκαρκινώματος είναι περίπου 1000 φορές υψηλότερος μετά από σπίλο από ότι μετά από μια φυσιολογική εγκυμοσύνη.
2. Ο κίνδυνος ανάπτυξης ενός επεμβατικού σπίλου είναι υψηλότερος μετά από έναν πλήρη σπίλο.
3. Η διαδικασία της μετάστασης εξαρτάται από τη διάρκεια της λανθάνουσας περιόδου και τη διάρκεια των συμπτωμάτων της νόσου:

Όσο μεγαλύτερη είναι η λανθάνουσα περίοδος και όσο περισσότερα υπάρχουν τα συμπτώματα της νόσου, τόσο πιο πιθανό είναι να αυξηθεί η εμφάνιση μεταστάσεων.

ολίσθηση φυσαλίδων

Ένας υδατιδόμορφος σπίλος δεν είναι αληθινός όγκοςκαι μόνο η ανάγκη διαφοροποίησης ενός πλήρους σπίλου από την διεισδυτική του μορφή και το χοριοκαρκίνωμα υπαγορεύει την ένταξή του στην ομάδα των τροφοβλαστικών νεοπλασμάτων.

Η κυστική μετατόπιση είναι, σε ορισμένες περιπτώσεις, ένα χρωμοσωμικά καθορισμένο, παθολογικά αλλοιωμένο χόριο λαχνών με υδροπικό μετασχηματισμό του πλακούντα - πολλά κυστίδια διαφόρων μεγεθών γεμάτα με διαυγές υγρό πλήρως (πλήρης μετατόπιση) ή μερική (μερική μετατόπιση) αντικαθιστούν τον πλακούντα ιστό. Ιστολογικά, τα κυστίδια μεγεθύνονται λόγω του έντονου οιδήματος των χοριακών λαχνών με το σχηματισμό κοιλοτήτων στα κεντρικά μέρη ορισμένων από αυτές τις λάχνες που περιέχουν ένα υγρό που μοιάζει με βλέννα. Στοιχεία κυστικής μετατόπισης μπορούν να εντοπίζονται ελεύθερα στην κοιλότητα της μήτρας και να συνδέονται με το τοίχωμά της.

Ένας μερικός σπίλος έχει διαφοροποιημένο βλαστικό ιστό (ο συνηθισμένος τροφοβλάστης δύο σειρών) και οιδηματώδεις λάχνες, αλλά όχι τροφοβλαστικός πολλαπλασιασμός.

Τα ακόλουθα μορφολογικά χαρακτηριστικά είναι χαρακτηριστικά ενός πλήρους ή κλασικού υδατιδίμορφου σπίλου (τα δύο τελευταία είναι τα πιο σημαντικά):

• έντονο οίδημα και αύξηση των λαχνών.
• εξαφάνιση των αιμοφόρων αγγείων?
• το επιθηλιακό κάλυμμα των λαχνών απουσιάζει ή υφίσταται δυστροφικές αλλαγές.
• υπάρχουν κύτταρα Kashchenko-Hofbauer (με κυστικό μόριο ονομάζονται κύτταρα Khaletskaya-Neumann).
• πολλαπλασιασμός των τροφοβλαστών που επενδύουν τις λάχνες (και τα δύο στρώματα του τροφοβλάστη αναμειγνύονται και η αλληλουχία των στρωμάτων έχει σπάσει).
• απουσία εμβρυϊκού ιστού.

Ένας πλήρης σπίλος παρατηρείται στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης και τα έμβρυα πεθαίνουν σε τέτοιες περιπτώσεις. Με τη μερική υδατιδίμορφη σπιθαμή, η εγκυμοσύνη μπορεί να εξελιχθεί μέχρι τον τοκετό με βιώσιμο έμβρυο, αλλά πιο συχνά ο εμβρυϊκός θάνατος συμβαίνει στις 14-16 εβδομάδες ή ο πρόωρος τοκετός συμβαίνει με τον εμβρυϊκό θάνατο στην προγεννητική ή ενδογεννητική περίοδο.

Θραύσματα φυσαλιδωδών λαχνών αυθόρμητα ή κατά την εκκένωση μιας μετατόπισης από την κοιλότητα της μήτρας μπορούν να εισέλθουν στη φλεβική κλίνη και να φτάσουν στα πνευμονικά τριχοειδή αγγεία, προκαλώντας οξεία πνευμονική υπέρταση, πνευμονικό οίδημα, ακόμη και θάνατο εγκύου. Πιθανή παλινδρόμηση των σωματιδίων της λάχνης μετά την αφαίρεση του υδατιδίμορφου μορίου.

Η πιο σοβαρή έκβαση είναι η ανάπτυξη στο 3,8-5% των περιπτώσεων χοριοκαρκινώματος από υπολείμματα κυστικού σπίλου.

Μια σπάνια παραλλαγή του υδατιδίμορφου μορίου είναι επεμβατικό σπίλο (καταστροφική κυστική μετατόπιση, ενδοφλέβια μορφή κυστικής μετατόπισης, καταστροφικό χοριοναδένωμα, διεισδυτική μετατόπιση). Εμφανίζεται σε περίπου 5-6% των περιπτώσεων. Η επεμβατική μετατόπιση χαρακτηρίζεται από αναπτύξεις με παθολογική βλάστηση και εκτεταμένη τοπική εισβολή με έντονο τροφοβλαστικό πολλαπλασιασμό και καλά καθορισμένη δομή λαχνών.

Οι ανώμαλες, έντονα οιδηματώδεις λάχνες μεταναστεύουν κατά μήκος των φλεβικών συλλεκτών ή εξαπλώνονται σε όλο το πάχος του μυομητρίου, μερικές φορές αυξάνοντας μέχρι το ορογόνο κάλυμμα και ακόμη και στο πάχος του πλατύ συνδέσμου της μήτρας. Οι χοριακές λάχνες δεν παρουσιάζουν αληθινή κακοήθη ανάπτυξη, τα τοιχώματα των αιμοφόρων αγγείων δεν βλασταίνουν. Χαρακτηριστική είναι επίσης η απουσία εστιών νέκρωσης, αιμορραγίας και σύντηξης ιστών.

Υπάρχει μια ισχυρή πεποίθηση ότι ο διηθητικός σπίλος πρέπει πάντα να ταξινομείται ως κακοήθη νεόπλασμα, καθώς συνοδεύεται από καταστροφή ιστού. Παρόλα αυτά, αρκετοί ερευνητές θεωρούν ότι είναι καλοήθης παθολογία ή προβλαστοματώδης, άλλοι θεωρούν ότι είναι περιορισμένη κακοήθης μορφή υδατιδίμορφου σπίλου, αφού έχει στρώμα, επηρεάζει μόνο τη μήτρα και δεν δίνει μεταστάσεις.

Με βάση τον βαθμό πολλαπλασιασμού του τροφοβλαστικού επιθηλίου, τις επεμβατικές του ιδιότητες Καικλινική πορεία της νόσου, υδατιδίμορφο mole θα πρέπει να χωριστεί στις ακόλουθες κύριες ομάδες.

1. Ο καλοήθης υδατιδίμορφος τυφλοπόντικας χωρίς σημάδια πολλαπλασιασμού του χοριακού επιθηλίου (απλός υδατιδόμορφος σπίλος) είναι ο πιο συχνός.
2. «Δυνητικά κακοήθης» υδατίδιμορφος σπίλος με ήπια αναπλασία κυττάρων του πολλαπλασιαζόμενου τροφοβλαστικού επιθηλίου, σπάνια μετάσταση.
3. «Δυνητικά κακοήθης» διηθητικός υδατιδίμορφος σπίλος με έντονο πολλαπλασιασμό και αναπλασία του χοριακού επιθηλίου.

Η μετάβαση της κυστικής μετατόπισης στο χοριοκαρκίνωμα συμβαίνει μόνο στις ομάδες II και III, αν και η συντριπτική πλειοψηφία και των τριών ομάδων της κυστικής μετατόπισης είναι καλοήθης.

Η ιστολογική μορφή της υδατιδίμορφης μετατόπισης δεν μπορεί να αποτελέσει κριτήριο για την πρόβλεψη της έκβασης της νόσου. Είναι πιο σωστό να ξεχωρίσουμε αρκετούς παράγοντες κινδύνου, δηλαδή διάφορες κλινικές, μορφολογικές και εργαστηριακές παραμέτρους που χρησιμεύουν ως υπόβαθρο για τη μετατροπή του κυστικού σπίλου σε χοριοκαρκίνωμα:

• ηλικία άνω των 40;
• ασυμφωνία μεταξύ του μεγέθους της μήτρας και της διάρκειας της εγκυμοσύνης.
• η παρουσία ωχρινικών κύστεων ωοθηκών.
• επίμονη αύξηση του τίτλου της hCG, η οποία δεν μειώνεται μετά την εκκένωση του σπίλου.

Ο κίνδυνος κακοήθους μετασχηματισμού του υδατιδίμορφου σπίλου αυξάνεται σε εκείνους τους ασθενείς που έχουν τρία ή περισσότερα από αυτά τα σημεία. Σε τέτοιους ασθενείς, καθώς και με υποτροπιάζοντα υδατίδιμορφο σπίλο, η εξέλιξη της νόσου παρατηρείται στις μισές περιπτώσεις και με την παρουσία λιγότερων από τρία σημεία - στο ένα τρίτο.

χοριοκαρκίνωμα

Το χοριοκαρκίνωμα (συν. χοριοεπιθηλίωμα) είναι μια κακοήθης μορφή τροφοβλαστικής νόσου που προκύπτει από το χοριακό επιθήλιο μετά από κυστική μετατόπιση (έως 40% των περιπτώσεων), φυσιολογική άμβλωση (25%) και τοκετό (22,5%). Περιγράφονται μεμονωμένες περιπτώσεις ταυτόχρονης ανάπτυξης χοριοκαρκινώματος και υδατιδίμορφου σπίλου.

Είναι σπάνια και δεν σχετίζεται πάντα με προηγούμενη εγκυμοσύνη, που έχει διακοπεί σε διάφορες χρονικές στιγμές ή με υδάτινο σπίλο. Το χοριακό καρκίνωμα, που έχει προκύψει λόγω εγκυμοσύνης, αναφέρεται σε τερατογόνους όγκους.

Μακροσκοπικά, ο όγκος αντιπροσωπεύεται από μια σκούρα αιμορραγική μάζα με εξέλκωση. Διαφέρει σε πολύ μαλακή συνοχή, ύπαρξη εκτεταμένων θέσεων αποσύνθεσης.

Το σχήμα του κόμβου του όγκου είναι διαφορετικό και καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό από τον εντοπισμό. Συχνά δεν υπάρχει ένας κόμβος όγκου, αλλά δύο ή περισσότεροι. Το μέγεθος των κόμβων είναι διαφορετικό - από μερικά χιλιοστά μέχρι το κεφάλι ενός ενήλικα. Ο όγκος δεν έχει κάψουλα, τα όρια του όγκου δεν είναι ευδιάκριτα.

Η πιο κοινή εντόπιση του χοριοκαρκινώματος είναι το σώμα της μήτρας (στην περιοχή εμφύτευσης του εμβρυϊκού ωαρίου), ενώ η υποβλεννογόνια εντόπιση εμφανίζεται στο 83% των περιπτώσεων, ενδομυϊκή - στο 5,6%, υποορώδης - στο 7%. Συχνά εντοπίζεται στο διάμεσο τμήμα των σαλπίγγων. Το χοριακό καρκίνωμα των ωοθηκών και των σαλπίγγων είναι σπάνιο - 1-4 %. Περίπου το 17% του χοριοεπιθηλιώματος δεν σχετίζεται με τη μήτρα.

Ίσως η ανάπτυξη χοριοκαρκινώματος από έκτοπη κύηση (2,5%).

Φυτρώνοντας το σώμα της μήτρας, οι μάζες όγκου μπορούν να γεμίσουν τη μικρή λεκάνη χωρίς κλινικές εκδηλώσεις συμπίεσης των γύρω ιστών, των αιμοφόρων αγγείων και των νευρικών κορμών, προκαλώντας σύνδρομο ήπιου πόνου ή απουσία του.

Ιστολογικά, το χοριοκαρκίνωμα χαρακτηρίζεται από έναν άτακτο πολλαπλασιασμό του τροφοβλαστικού ιστού που αναπτύσσεται σε μύες με καταστροφή και πηκτική νέκρωση. Ο ίδιος ο όγκος στερείται στρώματος, χοριακών λαχνών και αιμοφόρων αγγείων. Αποτελείται από κύτταρα Langhans και στοιχεία συγκυτίου.

Είναι πολύ σπάνιο να εμφανιστεί χοριακό καρκίνωμα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Πιο συχνά, ο όγκος εκδηλώνεται στους 4-6 μήνες της εγκυμοσύνης, λιγότερο συχνά σε τελειόμηνη εγκυμοσύνη. Το χοριακό καρκίνωμα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης συνήθως οδηγεί σε μεταστατικές βλάβες διαφόρων οργάνων.

Όταν το χοριοκαρκίνωμα εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, είναι δύσκολο να αναγνωριστεί ένα νεόπλασμα ακόμη και σε καταστάσεις όπου η διαδικασία έχει πάρει μια κοινή μορφή. Η ασθένεια μπορεί να μην δίνει καθόλου συμπτώματα για μεγάλο χρονικό διάστημα και έχει κακή πρόγνωση.

Η διάγνωση του χοριοκαρκινώματος με απόξεση προκαλεί σημαντικές δυσκολίες και μερικές φορές δεν είναι δυνατή, καθώς συχνά κυριαρχούν θρόμβοι αίματος, νεκρωτικός ενδομήτριος ιστός και μεμονωμένα τροφοβλαστικά στοιχεία στα μικροπαρασκευάσματα. Σε όλες τις περιπτώσεις, είναι υποχρεωτική η μελέτη του επιπέδου της hCG.

Οι μεγαλύτερες δυσκολίες προκύπτουν στη διαφορική διάγνωση του χοριοκαρκινώματος, της διηθητικής υδατιδίμορφης μύλης και του τροφοβλαστικού όγκου της θέσης του πλακούντα, που χαρακτηρίζονται επίσης από ενεργές επεμβατικές διεργασίες στη μητροπλακουντιακή περιοχή. Σε δύσκολες περιπτώσεις διάγνωσης, είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη οι κλινικές εκδηλώσεις και τα ιστολογικά χαρακτηριστικά των αποξέσεων.

Το χοριακό καρκίνωμα της ωοθήκης στις περισσότερες περιπτώσεις προέρχεται από τα στοιχεία του πλακούντα και είναι από πολλές απόψεις παρόμοιο με έναν όγκο του σάκου του κρόκου. Αυτό είναι ένα παράδειγμα εξωεμβρυϊκής διαφοροποίησης κακοήθων εμβρυϊκών κυττάρων. Τα περισσότερα χοριακά καρκινώματα των ωοθηκών εμφανίζονται σε συνδυασμό με άλλους όγκους των εμβρυϊκών κυττάρων, ενώ τα αμιγώς χοριακά καρκινώματα θεωρούνται σπάνια.

Ιστολογικά, μοιάζουν με τις πιο συχνές βλάβες του πλακούντα. Ο ιστός τους αποτελείται από στοιχεία συγκυτιο- και κυτταροτροφοβλάστη με έντονα σημάδια κακοήθειας. Ο όγκος παράγει ενεργά hCG.

Εκτός από την ανάπτυξη χοριακού καρκινώματος από την τροφοβλάστη, σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να προκύψει από τα γεννητικά κύτταρα των γεννητικών γονάδων των θηλυκών και των ανδρών, που βρίσκονται σε διάφορα εξωγοναδικά σημεία: στην επίφυση, στο μεσοθωράκιο, στους πνεύμονες, στο στομάχι, στην ουροδόχο κύστη ή στην ιστούς του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου. Σε αυτές τις πολύ σπάνιες περιπτώσεις, δεν μπορεί να διαπιστωθεί σύνδεση του χοριοκαρκινώματος με προηγούμενη εγκυμοσύνη.

Χοριακό καρκίνωμα σε συνδυασμόμε τεράτωμα ή καρκίνο του εμβρύου

Εμφανίζεται εκτός εγκυμοσύνης (συμπεριλαμβανομένων και των ανδρών) από τροφοβλαστικά υποκείμενα που αποτελούν μέρος τερατογενών όγκων.

Περιστασιακά, εμφανίζεται χοριακό καρκίνωμα των ωοθηκών, συνήθως σε συνδυασμό με κύστεις καλουτεΐνης ή τερατώματα σε μη έγκυες γυναίκες. Είναι εξαιρετικά σπάνιο να βρεθούν χοριοκαρκινώματα στους όρχεις και στο μεσοθωράκιο στους άνδρες.

Κακοήθη τροφοβλαστικό τεράτωμαδιαγιγνώσκεται σε περιπτώσεις όπου η συγκυτιο- και η κυτταροτροφοβλάστη είναι μέρος οργανοειδών τερατωμάτων με κακοήθη ανάπτυξη τροφοβλαστικών ή άλλων βασικών ιστών.

Τροφοβλαστικός όγκος της θέσης του πλακούντα

Ως ξεχωριστή ιστογενετική μορφή αυτού του όγκου σε μη έγκυες γυναίκες άρχισε να απομονώνεται μόλις πρόσφατα. Ο όγκος είναι σπάνιος.

Μακροσκοπικά, ο όγκος αντιπροσωπεύεται από πολύποδες μάζες εντός της κοιλότητας της μήτρας ή από ενδοφυτική ανάπτυξη του μυομητρίου στην περιοχή του σώματος, λιγότερο συχνά στον τράχηλο. Στον ορό του αίματος των γυναικών, η PL υπερισχύει της χοριακής γοναδοτροπίνης, η οποία μπορεί να χρησιμεύσει ως ένα από τα σημάδια διαφορικής διάγνωσης αυτής της νόσου με το χοριακό καρκίνωμα.

Ένας τροφοβλαστικός όγκος της θέσης του πλακούντα χαρακτηρίζεται από έντονη εισβολή του εσωτερικού κυτταροτροφοβλάστη στα τοιχώματα των αρτηριών, τα οποία υπόκεινται σε ινώδη αντικατάσταση ελαστομυϊκών συστατικών. Οι αιμορραγίες και οι νέκρωση δεν είναι τυπικές. Τα καρκινικά κύτταρα εκκρίνουν PL και μόνο ένα μικρό μέρος τους εμφανίζει CG. Έτσι, ο κυτταροτροφοβλάστης επαναλαμβάνει πλήρως τις τυπικές αλλαγές κύησης στο κρεβάτι του πλακούντα κατά τη διάρκεια της φυσιολογικής πορείας της εγκυμοσύνης.

Η κλινική πορεία του όγκου γενικά εκτιμάται ως καλοήθης, ωστόσο, είναι δυνητικά μεταστατικός και απαιτεί επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση - υστερεκτομή (τα κύτταρα του τροφοβλαστικού όγκου της κλίνης του πλακούντα δεν είναι ευαίσθητα στη χημειοθεραπεία). Η συχνότητα της μετάστασης είναι 15%. Οι πιο κοινές θέσεις για μεταστάσεις είναι ο κόλπος, οι πνεύμονες, το ήπαρ, η κοιλιά και ο εγκέφαλος.

Η διαφορική διάγνωση ενός όγκου της θέσης του πλακούντα πρέπει να γίνεται με χοριοκαρκίνωμα, υπερανάπτυξη κλίνης πλακούντα και οζίδια κλίνης πλακούντα. Είναι δυνατός συνδυασμός τροφοβλαστικού όγκου της θέσης του πλακούντα και χοριοκαρκινώματος ή μεταβατικών μορφών.

Πρόγνωση - ευνοϊκή έκβαση σημειώθηκε στο 85% των γυναικών μετά από υστερεκτομή. Όλες οι εμβρυϊκές παρατηρήσεις σχετίζονται με υψηλή μιτωτική δραστηριότητα του όγκου - 3-5 μιτώσεις ανά 10 κύτταρα (μέσος όρος 1-2 μιτώσεις ανά 10 κύτταρα).

Κλινική τροφοβλαστικής νόσου

Το διάστημα μεταξύ του τέλους της εγκυμοσύνης και της πρώτης εκδήλωσης της τροφοβλαστικής νόσου ποικίλλει σε αρκετά μεγάλο εύρος. Η διάρκεια της λανθάνουσας περιόδου, κατά κανόνα, είναι 6-12 μήνες, πιο συχνά - 3 μήνες. Υπάρχουν περιπτώσεις πολύ μεγάλης λανθάνουσας περιόδου - 10-20 χρόνια.

Πρέπει να σημειωθεί ότι δεν υπάρχει ούτε ένα σύμπτωμα που να είναι παθογονικό για το χοριοκαρκίνωμα. Λίγο πολύ ξεκάθαρα κλινικά συμπτώματα παρατηρούνται μόνο εάν ο πρωτοπαθής κόμβος του χοριοκαρκινώματος βρίσκεται στη μήτρα και επικοινωνεί με την κοιλότητα της.

Το κυρίαρχο σύμπτωμα σε ασθενείς με τροφοβλαστική νόσο είναι Αιμορραγίααπό το γεννητικό σύστημα ποικίλης φύσης. Σε πολλές περιπτώσεις, αυτό το σύμπτωμα είναι και η πρώτη εκδήλωση της νόσου.

Η φύση της αιμορραγίας:

• μέτρια με ελαφριά διαστήματα διαφορετικής διάρκειας.
• άφθονο με φωτεινά διαστήματα διαφορετικής διάρκειας.
• μακρύ, περίπου την ίδια ένταση?
• μεταβαλλόμενη ένταση ("daub"), σταδιακά αυξανόμενη.
• ξαφνική βαριά αιμορραγία.

Η αιμορραγία που απαιτεί παρέμβαση τις περισσότερες φορές δεν σταματά μετά την πρώτη απόξεση και υπάρχει ανάγκη για επαναλαμβανόμενους χειρισμούς. Η επανεμφάνιση της αιμορραγίας, καθώς και η ανάγκη για επαναλαμβανόμενη απόξεση, είναι μια χαρακτηριστική στιγμή για την αναμνησία των ασθενών με τροφοβλαστική νόσο.

Ο χρόνος αιμορραγίας σε σχέση με το αποτέλεσμα προηγούμενης εγκυμοσύνης ή με την έμμηνο ρύση ποικίλλει επίσης:

• αμέσως ή λίγο μετά τον τοκετό, την άμβλωση ή τον υδατίδιμορφο σπίλο.
• ταυτόχρονα με την έμμηνο ρύση?
• μετά από διαφορετική διάρκεια καθυστέρησης της εμμήνου ρύσεως.
• στην μεσοεμμηνορροϊκή περίοδο?
• στην εμμηνόπαυση.

Η άνιση φύση της αιμορραγίας και ο χρόνος εμφάνισής τους εξηγούνται από τη διαφορετική θέση των καρκινικών όζων (χοριακό καρκίνωμα) στην κοιλότητα της μήτρας.

Μαζί με την αιματηρή έκκριση ή στα μεσοδιαστήματα μεταξύ τους, πολλοί ασθενείς μπορούν να παρατηρήσουν έκκριση διαφορετικής φύσης - ορώδη, πυώδη, μερικές φορές με δυσάρεστη οσμή. Αυτό οφείλεται σε νέκρωση, σήψη και μόλυνση των όγκων του όγκου.

Η παρατεταμένη, επαναλαμβανόμενη αιμορραγία, που συχνά συνοδεύεται από σημαντική απώλεια αίματος, καθώς και η δηλητηρίαση του σώματος με προϊόντα αποσύνθεσης μαζών όγκου, συχνά οδηγεί σε αναιμοποίησηάρρωστοι, μερικές φορές με σημαντική μείωση των επιπέδων αιμοσφαιρίνης.

Ένα από τα σημάδια της τροφοβλαστικής νόσου είναι ασυμφωνία μεταξύ του μεγέθους της μήτρας και της αναμενόμενης περιόδουεγκυμοσύνη. Πιο συχνά (σε περισσότερες από τις μισές περιπτώσεις), το μέγεθος της μήτρας είναι μεγαλύτερο από την αναμενόμενη ηλικία κύησης, στο 20% - αντιστοιχεί στην ηλικία κύησης, σε 16 % - λιγότερος όρος.

Σημαντικό σημάδι τροφοβλαστικής νόσου είναι ο σχηματισμός ωχρινικές κύστεις ωοθηκώνστο 50% των περιπτώσεων. Στους περισσότερους ασθενείς, οι ωχρινικές κύστεις είναι αμφοτερόπλευρες, φτάνουν σε μεγάλα μεγέθη, γεμίζουν ολόκληρη τη μικρή λεκάνη. Σε υδατιδίμορφο σπίλο, μπορεί να εμφανιστούν ωχρινικές κύστεις εντός των πρώτων 2 εβδομάδων. Η παρουσία τους είναι δυσμενές προγνωστικό σημάδι.

Η υποχώρηση των ωχρινικών κύστεων είναι δυνατή εντός 3 μηνών μετά την αφαίρεση του κυστικού σπίλου.

Πόνος στο κάτω μέρος της κοιλιάς και στη μέσηεξηγούνται από την παρουσία μαζών όγκου στην κοιλότητα της μήτρας, ειδικά όταν η τελευταία βλάστηση των τοιχωμάτων της μήτρας προς το ορογόνο κάλυμμα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο πόνος εμφανίζεται λόγω της εντόπισης των μεταστατικών μαζών του όγκου στο παράμετρο και της συμπίεσης των νευρικών κορμών από αυτές.

Η παρουσία οξέος παροξυσμικού πόνου στην κοιλιά μπορεί να οφείλεται σε διάτρηση της μήτρας ή, σε ορισμένους ασθενείς, στρέψη ή διάτρηση ωχρινικών κύστεων.

Ο πόνος μπορεί επίσης να οφείλεται στον εντοπισμό μεταστάσεων του χοριοκαρκινώματος σε διάφορα κοιλιακά όργανα: οι πόνοι στο στήθος είναι αποτέλεσμα πνευμονικών μεταστάσεων, οι πονοκέφαλοι είναι εγκεφαλικές μεταστάσεις κ.λπ.

Μπορεί η παρουσία κλινικών συμπτωμάτων που σχετίζονται με τη διαδικασία της μετάστασης:σύμπλεγμα συμπτωμάτων εντερικής απόφραξης, εντερική αιμορραγία, βήχας με αιματηρά πτύελα, πάρεση, καχεξία κ.λπ.

Η θεμελιώδης ομοιότητα των κλινικών εκδηλώσεων σε διάφορους τροφοβλαστικούς όγκους - αιμορραγία, μεγέθυνση και μαλάκυνση της μήτρας, παρουσία ωχρινικών κύστεων, ικανότητα πρώιμης μετάστασης - μας επιτρέπει να θεωρούμε υδατιδίμορφο σπίλο και χοριοκαρκίνωμα ως διαδοχικά στάδια μιας μεμονωμένης παθολογικής διαδικασίας.

Μετάσταση τροφοβλαστικών όγκων.Η πορεία της τροφοβλαστικής νόσου χαρακτηρίζεται από πρώιμη και έντονη μετάσταση, ιδιαίτερα στο χοριακό καρκίνωμα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η διάγνωση της νόσου γίνεται αρχικά με βάση την ανίχνευση μεταστάσεων.

Οι θέσεις που επηρεάζονται συχνότερα από μεταστάσεις από τροφοβλαστικούς όγκους, κυρίως χοριοκαρκινώματα, είναι οι πνεύμονες, ο κόλπος (αιδοίο) και ο εγκέφαλος. Το ήπαρ, τα νεφρά, ο σπλήνας και το λεπτό έντερο προσβάλλονται λιγότερο συχνά.

Η επιλεκτική συχνότητα των βλαβών σε ορισμένα όργανα δείχνει ότι η κυρίαρχη οδός μετάστασης των τροφοβλαστικών όγκων είναι η αιματογενής.

Η ομάδα υψηλού κινδύνου μετάστασης όγκων τροφοβλάστης περιλαμβάνει ασθενείς που έχουν τους ακόλουθους παράγοντες:

1. το επίπεδο της β-CG ορού είναι υψηλότερο από 40.000 mIU / ml.
2. η ασθένεια διαρκεί περισσότερο από 4 μήνες.
3. υπάρχουν εγκεφαλικές μεταστάσεις.

Η βάση για την υπόθεση ότι οι τροφοβλαστικοί όγκοι θα συνοδεύονται από μετάσταση, I είναι:

1. παρατεταμένα συμπτώματα της νόσου.
2. μακρά λανθάνουσα περίοδος?
3. μεγάλο μέγεθος της μήτρας?
4. επαναλαμβανόμενη θεραπευτική και διαγνωστική απόξεση των τοιχωμάτων της κοιλότητας της μήτρας.

Διάγνωση τροφοβλαστικής νόσου

Για τη διάγνωση της τροφοβλαστικής νόσου έχουν μεγάλη σημασία λήψη ιστορικούΚαι γυναικολογική εξέταση.

Υπάρχει κυάνωση του βλεννογόνου του κόλπου και του τραχήλου της μήτρας. Η μήτρα είναι ανομοιόμορφα διευρυμένη, περιορισμένη στην κινητικότητα, περιέχει μαλακωμένους κόμβους διαφόρων μεγεθών. Η ψηλάφηση της μήτρας μπορεί να είναι επώδυνη, γεγονός που εξηγείται από την εγγύτητα ή ακόμα και τη βλάστηση του ορογόνου καλύμματος της μήτρας με μάζες όγκου από την κοιλότητα της. Οι μεταστατικές εστίες στον κόλπο μοιάζουν με σκούρο κεράσι και αιμορραγικούς σχηματισμούς, οι οποίοι συχνά οδηγούν σε άφθονη αιμορραγία. Σε ορισμένες περιπτώσεις, προσδιορίζονται ωχρινικές κύστεις. Είναι δυνατή η ανίχνευση διηθήσεων στο παραμετρικό, γεγονός που εξηγείται από την εξάπλωση του όγκου στον παραμετρικό ιστό και υποδηλώνει μια πολύ προχωρημένη διαδικασία και μια σοβαρή κατάσταση του ασθενούς.

Η γυναικολογική εξέταση ασθενών με τροφοβλαστική νόσο θα πρέπει να πραγματοποιείται προσεκτικά και πολύ προσεκτικά, προκειμένου να αποφευχθεί η ξαφνική αιμορραγία ή η αύξηση των υφιστάμενων κηλίδων.

Με βάση τα δεδομένα της αναμνησίας και της γυναικολογικής εξέτασης, μπορεί κανείς να υποψιαστεί μόνο τροφοβλαστική νόσο. Είναι αδύνατο να προσδιοριστεί με ακρίβεια η φύση ενός τροφοβλαστικού όγκου ακόμη και αν εντοπιστούν μεταστάσεις στον κόλπο ή στον τράχηλο της μήτρας.

Σάρωση με υπερήχους.Πληροφοριακότητα της μεθόδου -90%, ειδικότητα -73%, ακρίβεια - 85%.

Η υπερηχογραφική διάγνωση του υδατιδίμορφου σπίλου βασίζεται στην ανίχνευση στην κοιλότητα της μήτρας με αυξημένη ευαισθησία της συσκευής πολυάριθμων συμπλεγμάτων ηχούς που μοιάζουν με "χιονοθύελλα", "σφουγγάρι". Χρησιμοποιώντας τις τιμές ενίσχυσης που χρησιμοποιούνται συνήθως για την απεικόνιση του εμβρύου, η διευρυμένη κοιλότητα της μήτρας φαίνεται κενή. Αυτό το ακουστικό φαινόμενο οφείλεται στον τυχαίο πολλαπλασιασμό του χοριακού επιθηλίου με μια αλλαγή στο σχήμα, τη θέση και το σχηματισμό υγρών κενοτοπίων, που μετατρέπει το εμβρυϊκό αυγό σε ένα σύμπλεγμα σταφυλιού ανομοιογενούς πυκνότητας υπερήχων όταν εξετάζεται χρησιμοποιώντας μια κλίμακα του γκρι.

Σύμφωνα με την ηχογραφική εικόνα, οι κόμβοι των τροφοβλαστικών όγκων μπορούν να χωριστούν υπό όρους σε κυρίως συμπαγή δομή, μικτή και κυρίως αγγειακή δομή. Η υπερηχογραφική εικόνα αντικατοπτρίζει επαρκώς τα μορφολογικά χαρακτηριστικά των δύο τύπων τροφοβλαστικών όγκων.

Στο χοριακό καρκίνωμα, ο κόμβος είναι συνήθως συμπαγούς δομής, προσδιορίζονται διευρυμένα αγγεία όγκου κατά μήκος της περιφέρειας, με κυστική μετατόπιση υπάρχουν ζώνες αυξημένης αγγείωσης στο πάχος του μυομητρίου. Σε ορισμένες περιπτώσεις, παρατηρούνται ακανόνιστου σχήματος υπο- και ανηχοϊκές ζώνες διαμέτρου έως 1-1,5 cm εντός του όγκου.

Με την κυστική μετατόπιση στην κοιλότητα της μήτρας, πιο συχνά στην περιοχή του εσωτερικού φάρυγγα, μπορούν να προσδιοριστούν υγροί σχηματισμοί που μοιάζουν με εμβρυϊκό αυγό, που προκαλούνται από τη συσσώρευση αίματος ή υγρού που έχει χυθεί από τις φυσαλίδες.

Σε ορισμένες γυναίκες, η μερική υδατιδίμορφη σπιθαμή μπορεί να αποκαλύψει την εικόνα του εμβρύου. Η υπερηχογραφική διάγνωση του μερικού υδατιδίμορφου σπίλου είναι δύσκολη, ειδικά με μια μικρή ποσότητα εκφυλιστικών αλλαγών στο χόριο. Με προσεκτική εξέταση, είναι δυνατό να απεικονιστούν οι ωχρινικές κύστεις, συνήθως αμφοτερόπλευρες, πολλαπλών ή μονοθαλάμων, που βρίσκονται στο πλάι της μήτρας.

Τα χαρακτηριστικά υπερηχογραφικά κριτήρια για σπίλους εντοπίζονται συχνότερα μετά τις 12 εβδομάδες κύησης. Σε παλαιότερες περιόδους, τα ηχογραφικά σημεία της νόσου δεν είναι αρκετά συγκεκριμένα.

Η διαφορική ηχογραφική διάγνωση πρέπει να γίνεται με μύωμα της μήτρας με δευτερογενείς αλλαγές στον κόμβο (οίδημα, νέκρωση) και μη αναπτυσσόμενη εγκυμοσύνη.

Κατά τη σύγκριση κλινικών και υπερηχογραφικών δεδομένων, η ακρίβεια της διάγνωσης του υδατιδίμορφου σπίλου πλησιάζει το 100%.

Χαρτογράφηση έγχρωμου Doppler.Λειτουργεί ως απαραίτητη προσθήκη στους συμβατικούς υπερήχους. Σας επιτρέπει να αναγνωρίζετε τους ογκικούς κόμβους ακόμη και όταν ο συμβατικός υπέρηχος αποτυγχάνει να απεικονίσει με σαφήνεια τα περιγράμματα της παθολογικής εστίας στη δομή του μυομητρίου. Η χαρτογράφηση έγχρωμου Doppler καθιστά δυνατή την αξιολόγηση της κατάστασης της αγγειακής κλίνης σε τροφοβλαστικούς όγκους της μήτρας, καθώς και την αποτελεσματικότητα της θεραπείας, όσες φορές χρειάζεται.

Η έγχρωμη απεικόνιση Doppler επιτρέπει την απεικόνιση της ροής του αίματος σε υποηχοϊκές περιοχές και τις διαιρεί σε περιοχές νέκρωσης (χωρίς ροή αίματος) και αρτηριοφλεβικές παροχετεύσεις (με ροή αίματος). Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό στην υποορώδη θέση του όγκου, καθώς υπάρχει κίνδυνος ρήξης της μήτρας και ενδοκοιλιακής αιμορραγίας.

Μια σαφής απεικόνιση της εστίας του όγκου στο πάχος του μυομητρίου μπορεί να μειώσει σημαντικά την περιττή επαναλαμβανόμενη διαγνωστική απόξεση της μήτρας.

Στην τροφοβλαστική νόσο ανιχνεύονται αγγεία παθολογικού όγκου με χαμηλό δείκτη παλμών και δείκτη αντίστασης.

Κατά τη διάρκεια της λανθάνουσας περιόδου της νόσου, η χαρτογράφηση έγχρωμου Doppler καθιστά δυνατό τον εντοπισμό εστιών αυξημένης αγγείωσης στο μυομήτριο με διάμετρο μόλις 10 mm. Αυτή η περίσταση είναι ανεκτίμητη για την έγκαιρη διάγνωση της τροφοβλαστικής νόσου.

Για τους τροφοβλαστικούς όγκους στερεάς δομής, είναι χαρακτηριστική μια επιθετική πορεία, κατά την οποία εμφανίζονται γρήγορα έντονες νεκρωτικές αλλαγές στον ιστό του όγκου.

Στην περίπτωση αποτελεσματικής θεραπείας, το μέγεθος των κόμβων μειώνεται προοδευτικά. Η δομή τους γίνεται πιο υπερηχική, στο μέλλον είτε ουλή ή κιρσώδη αγγεία παραμένουν στο σημείο του όγκου είτε ο όγκος εξαφανίζεται χωρίς ίχνος. Οι περισσότεροι όγκοι συμπαγούς και μικτής δομής αφήνουν πίσω τους μια κυκλική αλλαγή στο μυομήτριο - με έγχρωμη χαρτογράφηση Doppler, φλεβικά αγγεία μικρής διαμέτρου βρίσκονται κοντά στην ουλή. Στο μέλλον, η ουλή, κατά κανόνα, εξαφανίζεται εντελώς. Στη θέση των όγκων της αγγειακής δομής σχηματίζονται περιοχές διεσταλμένων αγγείων (οι λεγόμενες αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες), οι οποίες μπορούν να παραμείνουν στο μυομήτριο για πολλά χρόνια. Η χαρτογράφηση έγχρωμου Doppler σε τέτοιες περιπτώσεις καταγράφει αγγεία σε αυτές τις περιοχές με χαμηλές τιμές του δείκτη παλμών και του δείκτη αντίστασης, αλλά οι δείκτες στις μητριαίες αρτηρίες δεν μειώνονται.

μέθοδος ακτίνων Χ.Υστεροσαλπιγγογραφία.Ακτινογραφικά, το χοριοκαρκίνωμα εκδηλώνεται με οδοντώσεις και ελαττώματα πλήρωσης με σαφώς καθορισμένα ή θολά περιγράμματα, υποδηλώνοντας την παρουσία όγκου στην κοιλότητα της μήτρας ή την ενδομυϊκή του θέση με βλάστηση στην κοιλότητα της μήτρας.

Οι ασθενείς με καταστροφικό υδατίδιμορφο σπίλο έχουν μια θέση του σκιαγραφικού παράγοντα με περίγραμμα. Η σοβαρότητα των ακτινογραφικών συμπτωμάτων που χαρακτηρίζουν την κυστική μετατόπιση ως προς το μέγεθος της σκιάς ή την ανωμαλία των άκρων εξαρτάται από τον όγκο του όγκου. Δεν υπάρχουν συγκεκριμένα ακτινολογικά σημεία με τα οποία είναι δυνατόν να γίνει διαφορική διάγνωση μεταξύ καλοήθων και κακοήθων μορφών τροφοβλαστικής νόσου.

Με την υστεροσκόπηση, μπορείτε να διευκρινίσετε τον εντοπισμό του όγκου και να προσδιορίσετε την έκταση της βλάβης. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η μέθοδος βοηθά στην αποσαφήνιση της διάγνωσης, ειδικά με αρνητικά δεδομένα από την ιστολογική εξέταση της απόξεσης του βλεννογόνου της μήτρας, καθώς και η υστεροσκόπηση χρησιμοποιείται για τον έλεγχο της διαδικασίας χημειοθεραπείας.

Αγγειογραφία πυέλου.Ενδείκνυται για ασθενείς με υποψία χοριακού καρκινώματος και διηθητικής μορφής σπίλος, καθώς και για εκλεπτυσμένη διάγνωση, εάν είναι απαραίτητο, ο διορισμός χημειοθεραπείας για την παρακολούθηση της αποτελεσματικότητάς της. Η αγγειογραφία σας επιτρέπει να δείτε τους ενδοτοιχωματικούς και υποβλεννογόνιους κόμβους του χοριοκαρκινώματος, για να διευκρινίσετε τον εντοπισμό και το μέγεθός τους. Η χρήση της αγγειογραφίας στην τροφοβλαστική νόσο καθιστά δυνατή τη διαπίστωση της ύπαρξης διευρυμένων, διεσταλμένων σπειροειδών αρτηριών που ρέουν σε «λίμνες» διαφόρων μεγεθών, οι οποίες είναι αρτηριοφλεβώδεις παροχετεύσεις που προκύπτουν από παθολογική ενδοογκική αγγειογένεση.

Ακτινογραφια θωρακος.Διαπιστώνει το γεγονός της παρουσίας και της φύσης των μεταστάσεων στους πνεύμονες, γεγονός που καθιστά δυνατή την κρίση του βαθμού επικράτησης της νόσου, αν και δεν προσδιορίζει τη φύση του τροφοβλαστικού όγκου. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας είναι σύνηθες να γίνεται επαναλαμβανόμενη ακτινογραφία θώρακος κάθε 3 εβδομάδες, ειδικά εάν η θεραπεία περιορίζεται στη χημειοθεραπεία (δυναμική παρακολούθηση της ύφεσης ή της εξέλιξης των μεταστάσεων).

Ορμονικές μελέτες. Προσδιορισμός του επιπέδου της hCG στα ούρα και στον ορό του αίματος.Για τον προσδιορισμό του επιπέδου της hCG χρησιμοποιούνται βιολογικές, ανοσολογικές και ραδιοανοσολογικές μέθοδοι.

Η ευαισθησία του ανοσολογικού ελέγχου είναι πολύ υψηλότερη από αυτή των βιολογικών δοκιμών. Η ακρίβεια της ραδιοανοσολογικής μεθόδου είναι υψηλότερη από αυτή των βιολογικών και ανοσολογικών μεθόδων.

Είναι γνωστό ότι η παραγωγή CG υφίσταται διακριτές αλλαγές κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Αυτή η ορμόνη, όταν εμφανίζεται εγκυμοσύνη, μπορεί να ανιχνευθεί στα ούρα ήδη μια εβδομάδα μετά την αναμενόμενη περίοδο της εμμήνου ρύσεως. Η απέκκριση της CG φτάνει τις μέγιστες τιμές της μεταξύ της 40ης-80ης ημέρας της εγκυμοσύνης και η μέγιστη απέκκριση κυμαίνεται μεταξύ 100.000-500.000 IU / ημέρα. Στο II τρίμηνο, η απέκκριση της CG μειώνεται σε 5000-1000 IU / ημέρα. Επομένως, εάν η απέκκριση της CG δεν μειώνεται για ένα ορισμένο χρονικό διάστημα, τότε αυτή είναι η βάση για την υποψία ύπαρξης τροφοβλαστικής νόσου, τις περισσότερες φορές υδατίδιμορφου σπίλου.

Δεδομένου ότι η α-CG είναι διασταυρούμενη με την LH, η β-CG προσδιορίζεται για την αποφυγή σφαλμάτων και χρησιμοποιείται ως δείκτης ασθένειας.

Η παρουσία έντονων νεκρωτικών αλλαγών στον ιστό του όγκου μπορεί να οδηγήσει σε μείωση της ποσότητας β-CH στο αίμα, γεγονός που δημιουργεί μια εσφαλμένη εντύπωση για την επερχόμενη ανάκαμψη.

Προσδιορισμός του γαλακτογόνου του πλακούντα.Για τον προσδιορισμό αυτής της ορμόνης χρησιμοποιούνται ανοσολογικές και ραδιοανοσολογικές μέθοδοι.

Το επίπεδο της PL στο αίμα των ασθενών με τροφοβλαστική νόσο είναι μειωμένο. Επομένως, εάν υπάρχει υποψία υδατιδίμορφου σπίλου, στον οποίο το επίπεδο της hCG στο αίμα και στα ούρα παραμένει χαμηλό, ο προσδιορισμός του PL βοηθά στην καθιέρωση της διάγνωσης. Μια προοδευτική μείωση στο επίπεδο της PL υποδηλώνει μια πιθανή μεταμόρφωση προς μια κακοήθη διαδικασία.

Ορισμός οιστρογόνου.Για τον προσδιορισμό του E 3, χρησιμοποιούνται απλοποιημένες μέθοδοι δοκιμής που βασίζονται σε θερμιδομετρικές και φθορομετρικές μεθόδους. Υπάρχουν επίσης ραδιοανοσολογικές μέθοδοι για τον προσδιορισμό της Ε 3 στο αίμα.

Σε ασθενείς με υδάτινο μόριο, η απέκκριση Ε3 μειώνεται απότομα εντός 11-166 mcg/ημέρα ακόμη και την 20η εβδομάδα της κύησης, με χοριοκαρκίνωμα, προσδιορίζονται ακόμη χαμηλότερες τιμές απέκκρισης Ε3.

Προσδιορισμός χοριακής θυρεοτροπίνης.Σε σπάνιες περιπτώσεις, με τροφοβλαστική νόσο, παρατηρείται υπερβολική παραγωγή χοριακής θυρεοτροπίνης.

Ορισμόςα -εμβρυοπρωτεΐνη.Όταν εμφανίζεται ένα υδατίδιμορφο mole, η συγκέντρωση αυτής της πρωτεΐνης μειώνεται.

Ιστολογική εξέταση. Η ιστολογική επαλήθευση είναι μία από τις κύριες διαγνωστικές μεθόδους, η οποία επιτρέπει όχι μόνο να διαπιστωθεί η παρουσία μιας τροφοβλαστικής νόσου, αλλά και να διευκρινιστεί η φύση του όγκου. Ωστόσο, η παθομορφολογική διάγνωση των τροφοβλαστικών όγκων παρουσιάζει ορισμένες δυσκολίες.

Δυσκολίες στη διάγνωση της ανεπαρκούς ενδελεχούς εφαρμογής της απόξεσης. Στο υλικό της βιοψίας, ο ιστός του όγκου συχνά απουσιάζει ή λαμβάνεται μόνο το επιφανειακό, νεκρωτικό τμήμα του όγκου, το οποίο μπορεί να οφείλεται στο γεγονός ότι ο κόμβος του όγκου βρίσκεται βαθιά στο μυομήτριο (για παράδειγμα, ενδοτοιχωματικοί και υποορώδεις κόμβοι χοριοκαρκινώματος είναι δεν είναι διαθέσιμο για εξέταση με απόξεση).

Κατά την εξέταση αποξέσεων, η ιστολογική εικόνα των οποίων είναι παρόμοια με το χοριοκαρκίνωμα, ιδιαίτερα με την παρουσία μεγάλης ποσότητας νεκρωτικού ιστού ή στρωμάτων πολλαπλασιαζόμενου χοριακού επιθηλίου, προϋπόθεση είναι η μελέτη μεγάλου αριθμού τομών.

Με επαναλαμβανόμενη απόξεση, η οποία συχνά καθίσταται απαραίτητη, η ιστολογική αναγνώριση της τροφοβλαστικής νόσου είναι ακόμη πιο δύσκολη. Επιπλέον, υπάρχει πραγματικός κίνδυνος που οδηγεί στον επιπολασμό της διαδικασίας του όγκου.

Σε δύσκολες περιπτώσεις διάγνωσης, είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη τα ακόλουθα κλινικά σημεία και ιστολογικά χαρακτηριστικά της απόξεσης, τα οποία σε συνδυασμό μπορεί να υποδηλώνουν χοριακό καρκίνωμα: αιμορραγία της μήτρας μετά τον τοκετό, αποβολή απουσίας υπολειμμάτων του ωαρίου. πολλαπλασιασμός του χοριακού επιθηλίου απουσία λαχνών, ειδικά μετά από 3 μήνες εγκυμοσύνης. εκτεταμένες περιοχές αποσύνθεσης ιστών κατά την απόξεση, ειδικά παρουσία συσσωρεύσεων χοριακού επιθηλίου. μαζικές αναπτύξεις πολυμορφικής κυτταροτροφοβλάστης. ένας μεγάλος αριθμός μιτωτικών μορφών στα κύτταρα Langhans.

Κατά την εξέταση μιας αφαιρεμένης μήτρας ή μετάστασης, η διάγνωση συνήθως δεν αμφισβητείται.

Διαφορική ΔιάγνωσηΤο χοριακό καρκίνωμα πρέπει να γίνεται με πολύποδα πλακούντα. Με έναν πολύποδα πλακούντα, η αιμορραγία εμφανίζεται συνήθως 4-6 εβδομάδες μετά την άμβλωση ή τον τοκετό, η οποία σχετίζεται με παραβίαση της ακεραιότητας των νεοσχηματισμένων αγγείων στον πολύποδα.

Θεραπεία της τροφοβλαστικής νόσου

Χημειοθεραπεία.Από την εισαγωγή των αντιμεταβολιτών στην πράξη, η χημειοθεραπεία έχει γίνει η κύρια θεραπεία για την κακοήθη τροφοβλαστική νόσο (Πίνακας 1).

Πίνακας 1. Αρχές για την επιλογή ενός σχήματος χημειοθεραπείας

Σημείωση. MTS - μεθοτρεξάτη; FA - φολικό οξύ; Act-D - ακτινομυκίνη D.

Οι ενδείξεις για χημειοθεραπεία είναι οι εξής:

▲ Ιστολογική διάγνωση χοριοκαρκινώματος.

▲ Παρουσία μεταστάσεων.

▲ Σταθερά ή αυξανόμενα επίπεδα ορού (3-CG) μετά την αφαίρεση του υδατιδίμορφου μόριου.

▲ Αύξηση του επιπέδου της β-CHG μετά την προκαταρκτική επιστροφή της στο φυσιολογικό.

Τα δραστικά φάρμακα χημειοθεραπείας κατά της κακοήθους τροφοβλαστικής νόσου είναι η μεθοτρεξάτη, η δακτινομυκίνη, οι αλκυλιωτικοί παράγοντες, η σισπλατίνη και η 5-φθοροουρακίλη.

Η επιλογή του θεραπευτικού σχήματος πραγματοποιείται επί του παρόντος λαμβάνοντας υπόψη τον κίνδυνο ανάπτυξης αντίστασης όγκου στη χημειοθεραπεία σύμφωνα με την κλίμακα της ΠΟΥ (Πίνακας 15.2).

Πίνακας 2. Βαθμολογία κινδύνου αντίστασης της ΠΟΥ

παράγοντας κινδύνου	0 βαθμοί	1 βαθμός	2 βαθμοί	4 βαθμοί
Ηλικία	Έως 39	Πάνω από 39	-	-
Αποτέλεσμα προηγούμενης εγκυμοσύνης	ολίσθηση φυσαλίδων	Αμβλωση	ΓΕΝΝΗΣΗ ΠΑΙΔΙΟΥ	-
Διάστημα*, μήνες	Λιγότερο από 4	4-6	7-12	Πάνω από 12
Επίπεδο HCG, IU/l	Λιγότερο από 10 3 **	10 3 -10 4	10 4 -10 5	Περισσότερα από 10 5
Ομάδα αίματος	-	0 ή Α	Β ή ΑΒ	-
Ο μεγαλύτερος όγκος, συμπεριλαμβανομένου του όγκου της μήτρας	Λιγότερο από 3 cm	3-5 εκ	Πάνω από 5 εκ	-
Εντοπισμός μεταστάσεων	-	Σπλήνα, νεφρό	Γαστρεντερική οδός, ήπαρ	Εγκέφαλος
Αριθμός μεταστάσεων	-	1-3	4-8	Πάνω από 8
Προηγούμενη χημειοθεραπεία	-	-	1 φάρμακο	2 κυτταροστατικά ή περισσότερα

* Μεσοδιάστημα μεταξύ του τέλους μιας προηγούμενης εγκυμοσύνης και της έναρξης της χημειοθεραπείας.

** Ένα χαμηλό επίπεδο hCG μπορεί να είναι με τροφοβλαστικούς όγκους στη θέση του πλακούντα.

Σύμφωνα με τον Πίνακα. 2, σε ασθενείς με τροφοβλαστική νόσο, εντοπίστηκαν 3 βαθμοί κινδύνου ανάπτυξης αντοχής: χαμηλός, μέτριος, υψηλός. Ανάλογα με τον βαθμό κινδύνου, η θεραπεία ποικίλλει από μονοχημειοθεραπεία έως εντατικά σχήματα πολυχημειοθεραπείας.

Η συνολική βαθμολογία καθορίζεται αθροίζοντας τη βαθμολογία για κάθε προγνωστικό παράγοντα. Με συνολική βαθμολογία μικρότερη από 5, ο κίνδυνος ανάπτυξης αντίστασης στον όγκο είναι χαμηλός, 5-7 βαθμοί είναι μέτριος και με βαθμολογία 8 ή περισσότερο, είναι υψηλός.

Μη μεταστατική τροφοβλαστική νόσος. Η μέθοδος εκλογής είναι η μονοχημειοθεραπεία με μεθοτρεξάτη ή δακτινομυκίνη. Από το 80 έως το 90% των ασθενών μπορούν να θεραπευτούν με ένα φάρμακο, στους υπόλοιπους απαιτείται δευτερεύουσα θεραπεία.

Το φολικό οξύ χρησιμοποιείται με τη μεθοτρεξάτη προκειμένου να δημιουργηθούν ευκαιρίες για αύξηση της δόσης της μεθοτρεξάτης και μείωση της τοξικότητας. Η μεθοτρεξάτη σε δόση 1 mg/kg σωματικού βάρους συνταγογραφείται ενδομυϊκά τις ημέρες 1, 3, 5 και 7 και το φολικό οξύ σε δόση 5 mg/ημέρα συνταγογραφείται τις ημέρες 2, 4, 6 και 8. Τα μαθήματα επαναλαμβάνονται μόλις ο ασθενής αναρρώσει από την προηγούμενη πορεία.

Μεταστατικό τροφοβλαστικό bo τεμπελιά. Στην τροφοβλαστική νόσο χαμηλού κινδύνου, χρησιμοποιούνται οι ίδιες θεραπευτικές τακτικές όπως και στη μη μετάσταση. Σε υψηλό κίνδυνο, ο συνδυασμός μεθοτρεξάτης, δακτινομυκίνης και χλωραμβουκίλης ή κυκλοφωσφαμίδης χρησιμοποιείται πιο συχνά.

Για ασθενείς μεΕγώ-II στάδιο της νόσουπροτείνεται το εξής.

1. Ως πρώτη γραμμή χημειοθεραπείας: μεθοτρεξάτη (20 mg / m 2 ενδοφλεβίως 1 φορά σε 3 ημέρες). δακτινομυκίνη (500 μικρογραμμάρια ενδοφλεβίως κάθε δεύτερη μέρα). Τα μαθήματα θεραπείας επαναλαμβάνονται κάθε 2 εβδομάδες.
2. Ως δεύτερη γραμμή χημειοθεραπείας σε περίπτωση αντοχής του όγκου στην προηγούμενη θεραπεία: σισπλατίνη (100 mg/m 2 ενδοφλέβια στάγδην με φορτίο νερού και στο πλαίσιο της αντιεμετικής θεραπείας την 1η ημέρα). ετοποσίδη (150 mg ενδοφλέβια στάγδην τις ημέρες 2, 3, 4, 5, 6). Τα μαθήματα θεραπείας επαναλαμβάνονται κάθε 2 εβδομάδες.

Για ασθενείς μεIII-IV στάδιο της νόσουισχύουν:

• σισπλατίνη (100 mg / m 2 ενδοφλέβια στάγδην με φορτίο νερού και στο πλαίσιο της αντιεμετικής θεραπείας).
• μεθοτρεξάτη (20 mg / m 2 ενδοφλέβια ενστάλαξη μία φορά κάθε 3 ημέρες μέχρι συνολική δόση 180-200 mg).
• δακτινομυκίνη (500 microns ενδοφλεβίως κάθε δεύτερη μέρα).
• βινκριστίνη (1,5 mg ενδοφλεβίως μία φορά την εβδομάδα).

Τα μαθήματα επαναλαμβάνονται κάθε 2-3 εβδομάδες παρουσία φυσιολογικών επιπέδων κρεατινίνης και ουδετερόφιλων.

Η χημειοθεραπεία συνεχίζεται έως ότου το επίπεδο της (3-CHG στον ορό του αίματος πέσει σε φυσιολογικά επίπεδα. Μετά από αυτό, πραγματοποιούνται άλλοι 1-3 κύκλοι. Πρόσφατα, χρησιμοποιήθηκε μια ευαίσθητη αντίδραση στο (3-CHG) και αυτές οι πρόσθετες μπορεί να μην απαιτούνται μαθήματα σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου: Για ασθενείς υψηλού κινδύνου, συνιστώνται 2-6 επιπλέον κύκλοι χημειοθεραπείας.

Χειρουργική επέμβαση.Μέθοδοι εκκένωσης της κυστικής μετατόπισης: απόξεση των τοιχωμάτων της κοιλότητας της μήτρας ή εκκένωση υπό κενό, σε σπάνιες περιπτώσεις, υπερκολπικός ακρωτηριασμός ή εκβολή της μήτρας.

Η υστερεκτομή είναι ένα σημαντικό συστατικό στη θεραπεία της τροφοβλαστικής νόσου.

Οι ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση είναι:

1. Αντοχή στη χημειοθεραπεία ή τοξικότητα σε νόσο που περιορίζεται στη μήτρα.
2. Επιπλοκές όπως κολπική αιμορραγία, διάτρηση της μήτρας, μόλυνση.
3. Ηλικιωμένοι, που γέννησαν πολλές φορές, ασθενείς με τοπική διαδικασία.

Ακτινοθεραπεία.Ασθενείς με μεταστάσεις στο ήπαρ ή στον εγκέφαλο μπορεί να αναπτύξουν αιμορραγίες λόγω νέκρωσης όγκου κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ενδείκνυται η εξ αποστάσεως ακτινοβόληση σε δόση 20 Gy για 10-14 κλάσματα σε συνδυασμό με πολυχημειοθεραπεία. Κατά τη διεξαγωγή ακτινοβολίας για την πρόληψη ή τη μείωση του εγκεφαλικού οιδήματος, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί θεραπεία αφυδάτωσης.

ακολουθω.Όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται μηνιαία με επίπεδα hCG για τουλάχιστον τον πρώτο χρόνο. Μετά από ένα χρόνο, οι ασθενείς υψηλού κινδύνου θα πρέπει να εξετάζονται δύο φορές το χρόνο για 5 χρόνια και στη συνέχεια ετησίως. Το επίπεδο της β-CG ελέγχεται σε κάθε επίσκεψη.

Η βέλτιστη περίοδος εγκυμοσύνης είναι τουλάχιστον 1 έτος μετά την τελευταία προφυλακτική πορεία χημειοθεραπείας για ασθενείς με στάδια I-II της νόσου και 1,5 έτος για ασθενείς με στάδια III-IV. Μια επιλογή προστασίας από την ανεπιθύμητη και πρόωρη εγκυμοσύνη για τις γυναίκες που είχαν τροφοβλαστική νόσο είναι η ορμονική αντισύλληψη. Ταυτόχρονα, ρυθμίζεται και ομαλοποιείται η λειτουργία των ωοθηκών, που επηρεάζεται από τη νόσο ή/και τη συνεχιζόμενη χημειοθεραπεία.

Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της τροφοβλαστικής νόσου δεν επηρεάζουν το σύνολο των χρωμοσωμάτων της μητέρας και του παιδιού, κάτι που επιβεβαιώνεται από τα αποτελέσματα κυτταρογενετικών μελετών.

Πρόβλεψη.Η χημειοθεραπεία μπορεί να θεραπεύσει το 100% των ασθενών με μη μεταστατική νόσο και το 70% ή περισσότερο των ασθενών υψηλού κινδύνου. Το χοριακό καρκίνωμα των ωοθηκών ανταποκρίνεται ελάχιστα στη χημειοθεραπεία και η πρόγνωση είναι σχεδόν πάντα κακή.

Η παρουσία μεταστάσεων επιδεινώνει την πρόγνωση της νόσου.

Ο κύριος προγνωστικός παράγοντας είναι η διάρκεια ύπαρξης του χοριοκαρκινώματος. Επιπλέον, η ιδιαιτερότητά του, σε αντίθεση με πολλές μορφές γυναικολογικού καρκίνου, είναι ότι η καθυστέρηση στην έναρξη της θεραπείας φταίει πάντα οι γιατροί και συνδέεται με τα χαμηλά προσόντα τους.