Физиологические критерии развития организма новорожденных детей. Процесс мочеиспускания и опорожнения кишечника новорожденного. Особенности формирования сердца, сосудов и иммунной системы
Кожа новорожденного гладкая, бархатистая, эластичная, нежно-розового цвета. Роговой слой тонкий; эпидермис сочный, рыхлый.
Потовые железы - к рождению сформированы, но выводные протоки недоразвиты, закрыты эпителиальными клетками, поэтому до 1 месяца потоотделения не наблюдается.
Сальные железы - начинают функционировать внутриутробно; их секрет с клетками эпидермиса образует “творожистую смазку”, которая облегчает прохождение по родовым путям. На лице могут перерождаться в кисты, образуя бело-желтые образования - milia.
Волосы - отличаются отсутствием в них сердцевины, поэтому они легкие - “пушковые” (лануго). Располагаются на плечах, спинке, на голове новорожденного; разной длины и цвета и не определяют дальнейшую пышность волосяного покрова.
Подкожно-жировая клетчатка - начинает развиваться на 5-ом месяце внутриутробной жизни. У доношенного новорожденного жировой слой хорошо развит на щеках, бедрах, голенях, предплечьях и слабо - на животе.
Пупочная ранка - остается после отпадения пупочного остатка на 3-4-е сутки. Заживает к 7-10 дню жизни, эпителизируется к 3-4 неделям. Является основными входными воротами инфекции и требует тщательного ухода.
Костно-мышечная система.
Череп . Швы черепа широкие, закрыты не полностью. На месте стыка костей имеются роднички, прикрытые соединительно-тканной мембраной. Между лобными и теменными костями, в месте соединения венечного и стреловидного швов, имеется ромбовидный большой родничок . Его размер (расстояние между сторонами) от 3 до 1,5-2 см. К рождению у всех детей - открыт. Малый родничок расположен между теменной и затылочной костью, открыт у недоношенных детей и у 15% доношенных. Закрывается не позднее 4-8 недели после рождения. Стреловидный, венечный и затылочный швы открыты и начинают закрываться с 3-4 месячного возраста.
Функция родничка - способствовать приспособлению головки плода к размерам и форме родовых путей матери, путем конфигурации (захождением костей одна на другую), тем самым, защищая мозг ребенка от травмы.
Позвоночник новорожденного не имеет физиологических изгибов.
Мышцы До 3-4 месяцев характерен физиологический гипертонус мышц-сгибателей, поэтому возникает поза флексии (эмбриональная поза): голова слегка приведена к груди, руки согнуты в локтевых суставах и прижаты к боковой поверхности грудной клетки, кисти сжаты в кулачки, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах.
Движения хаотичны, не скоординированы. По мере роста ребенка, крупные мышцы развиваются быстрее, чем мелкие.
Дыхательная система - несовершенна.
Носовые ходы узкие, нижний носовой ход отсутствует, что приводит к быстрому нарушению носового дыхания даже при незначительном воспалении. Дыхание через рот у новорожденного невозможно из-за того, что большой язык оттесняет надгортанник кзади.
Придаточные пазухи носа развиты слабо или отсутствуют, поэтому синуситов у новорожденных практически не бывает. Глотка узкая и мала. Лимфоглоточное кольцо развито слабо. Но слуховая (евстахиева) труба, соединяющая ее со средним ухом, короткая и широкая, что способствует частому развитию такого осложнения, как отит. Гортань широкая, короткая, воронкообразной формы с отчетливым сужением в области подсвязочного пространства. Голосовые связки над гортанью короткие, голосовая щель между ними узкая. Эти особенности способствуют быстрому развитию стеноза гортани при ларингите. Трахея узкая, хрящи мягкие, податливы, могут спадаться и вызывать, так называемый - “врожденный стридор” - грубое храпящее дыхание и экспираторную одышку. Бронхи сформированы, хрящи мягкие, склонны к спадению. Правых бронх - продолжение трахеи, короче и шире левого, поэтому инородные тела чаще попадают сюда. Легкие богаты рыхлой соединительной тканью, малоэластичны, маловоздушны, богаты кровеносными сосудами, поэтому склонны к развитию отека, ателектазу (спадению альвеол) и эмфиземе (перерастяжению альвеол).
Для новорожденного характерен диафрагмальный тип дыхания: поверхностное, частое, аритмичное. Частота дыхания 40-60 в минуту; соотношение частоты дыхания и пульса (ЧДД: ЧСС) = 1: 2,5-3-3,5.
Цель занятия: обучить студентов особенностям физиологического течения периода ранней адаптации новорожденных и ознакомить с современными перинатальными технологиями, направленными на формирование здоровья в первые минуты жизни.
Студент должен знать : первичную оценку функционального состояния новорожденного при рождении, проведение первичного туалета, перевязки пуповинного остатка и антропометрии, параметры физического развития и морфо-функциональной зрелости новорожденных, особенности физиологической адаптации органов дыхания, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, уход за здоровым новорожденным, исключительное грудное вскармливание и профилактика транзиторной гипогалактии, парафизиологические состояния, профилактику туберкулеза, особенности пребывания и ранней выписки ребенка из родильного стационара.
Студент должен уметь : определить клинико-функциональные параметры здоровых доношенных новорожденных, проводить первичные мероприятия новорожденным в родильном зале при физиологическихродах.
Неонатология - раздел педиатрии, изучающий физиологические особенности и болезни детей первого месяца жизни. Развитие неонатологической помощи на современном этапе характеризуется созданием узкоспециализированных служб для семьи, беременных женщин, новорожденных, младенцев и детей раннего возраста, объединенных в перинатальные центры. Этапы медицинской помощи новорожденным детям обеспечены работой акушерской и педиатрических служб.
С момента рождения и перевязки пуповины прекращается лишь одна, пуповинная связь матери с ребенком, начинается дальнейшее развитие его в неонатальном периоде, который продолжается 28 дней. Он делится на ранний (первые 168 часов жизни) и поздний неонатальный период. Функциональное состояние ребенка в первые минуты и часы жизни характеризуется реакциями адаптации органов и систем к новым - внеутробным условиям. Адаптационные особенности функциональных систем плода и новорожденного зависят от организма матери, течения беременности и родов.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РОДЫ
Родовой акт является значительной нагрузкой на плод. Три периода родов отличаются друг от друга. Сократительная деятельность матки сопровождается изменением метаболических процессов у роженицы и ухудшением жизнеобеспечения плода. Каждое сокращение матки приводит к уменьшению маточно-плацентарного кровотока. В первом периоде родов в паузах между схватками давление в полости матки 8-10 мм рт.ст. На высоте схватки - 20-50 мм рт.ст. Во втором периоде родов при потугах давление может увеличиваться до 70 мм рт.ст. Кровоток в матке прекращается, формируется кровяное депо, которое обеспечивает питание плода во время схватки. Ухудшение жизнеобеспечения плода проявляется приспособительными реакциями в виде усиления двигательной активности его между схватками и учащением числа сердечных сокращений не более 160 ударов в минуту. В период изгнания может наблюдаться урежение сердцебиения плода до 80-110 ударов в минуту во время потуг и выравнивание частоты через 10-30 секунд после нее.
Организм матери помогает плоду справиться с родовым стрессом и адаптироваться к внеутробному существованию за счет увеличения продукции кортизола выше уровня ее кортикосвязывающих возможностей плазмы крови, что способствует переходу некоторой концентрации кортизола к плоду.
Период новорожденности, или неонатальный, начинается с момента рождения ребенка, первого вдоха и перевязки пуповины. Первые минуты и дни жизни характеризуются реакциями адаптации систем и органов к новым условиям окружающей среды. Адаптация ребенка протекает благополучно при продолжающейся тесной физической, иммунобиологической и психоэмоциональной связи с мамой.
Время пережатия пуповины небезразлично для ребенка. За счет дополнительного плацентарного объема крови происходит адаптация легочно-сердечной системы, и повышаются запасы железа в организме. В то же время поздняя перевязка пуповины приводит к гиперволемии, гипербилирубинемии и влияет на развитие полового криза. У преждевременно рожденных детей немедленная перевязка пуповины создает дефицит объема циркулирующей крови, риск развития синдрома дыхательных расстройств и болезни гиалиновых мембран.
У доношенных детей целесообразно пережимать пуповину через 1-1,5 минуты после рождения, у недоношенных - через 1,5-2 минуты, т.е. после первого вдоха.
Пережатие пуповины и выключение плацентарного кровотока приводит к перестройке кровообращения у ребенка: повышению давления в большом круге кровообращения. С началом самостоятельного дыхания кровоток через легкие увеличивается в 5-10 раз по сравнению с внутриутробным периодом. Соответственно увеличивается возврат крови в левое предсердие, где, как и в аорте, повышается давление. Высокое давление в левой половине сердца способствует захлопыванию заслонки овального окна (за несколько часов). Закрытие артериального (боталлова) протока происходит вследствие сужения его просвета. Шунтирование крови слева направо (из аорты в легочную артерию) может сохраняться до 4 дней жизни и клинически проявляться шумом.
Легкие плода заполнены жидкостью, которая продуцируется клетками дыхательного эпителия. С момента развития родовой деятельности начинается подготовка к расправлению легких: происходит механическое сдавливание грудной клетки и вытеснение фетальной жидкости. Под воздействием первого вдоха и рефлекторного сокращения дыхательных мышц (в большей степени диафрагмы) в грудной клетке создается отрицательное давление, способствующее засасыванию атмосферного воздуха в дыхательные пути. В механизме расправления легких большое значение имеет сосудистый компонент. Заполнение кровью легочных сосудов приводит к медленному расширению мелких ветвей легочной артерии и заканчивается к 4-5 дням жизни.
Сурфактантная система , выстилающая эпителий бронхов и бронхиол, изменяет в них силу поверхностного натяжения во время вдоха и выдоха. Эта саморегулирующая многокомпонентная система, в которой большое значение имеют дисдилимеры, отличающиеся высоким содержанием ненасыщенных жирных кислот, играет особую роль в расправлении и остаточной функциональной емкости легких.
В первую неделю жизни у новорожденного частота дыхания колеблется от 30 до 60 в минуту и зависит от функционального состояния органов и систем и особенностей метаболизма.
В первую неделю жизни выявляется физиологический ацидоз и снижение напряжения кислорода в крови, изменяются глюкоза и липиды крови. В качестве источников энергии в этот момент используются высокие концентрации неэстерифицированных жирных кислот. Метаболические процессы в жировой ткани протекают активно.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ
Сразу же после рождения головки необходимо отсосать из полости рта и носоглотки с помощью катетера, соединенного с электровакуумным прибором, массы, состоящие из околоплодных вод, слизи и крови.
Ребенка принимают на согретый лоток, покрытый двумя стерильными пеленками, расположенный у ног матери и осуществляют:
· повторную аспирацию из полости рта и носоглотки;
· профилактику бленореи;
· первичную перевязку пуповины;
· показывают ребенка матери и выкладывают на живот;
· оценивают состояние по шкале Апгар на первой минуте.
Проведение вторичной обработки пуповины и вторичной профилактики бленореи осуществляют в специально отведенном месте для новорожденных детей на подогретом пеленальном столе и, только, при условии переодевания акушерки в стерильный халат и подготовки ее рук с соблюдением правил асептики и антисептики. Скобу на пуповинный остаток не накладывают, а заменяют лигатурой при условии: толстой и сочной пуповины, резус-отрицательной принадлежности крови матери, маловесным новорожденным и детям в тяжелом состоянии. Проводят первичную обработку кожных покровов, взвешивание, измерение длины, окружности головы, окружности груди и пеленание. Непременно перед переводом матери и ребенка в послеродовое отделение малыша прикладывают к груди матери.
Первичная оценка функционального состояния новорожденного проводится по шкале Вирджинии Апгар (США), предложенной в 1953 году. В России принята двухкратная оценка по шкале Апгар: на 1 и 5 минутах после рождения всех новорожденных независимо от срока беременности и массы тела при рождении. Основными показателями жизнедеятельности являются: сердцебиение, дыхание, мышечный тонус, активность рефлекторных ответов и цвет кожных покровов, которые оценивают 0, 1, 2 балла. Здоровый новорожденный имеет оценку 8-10 баллов. Прогностическое значение шкала имеет в группе доношенных детей. Клинические симптомы, указанные в шкале Апгар зависят от многих факторов, прежде всего от степени зрелости, метаболических изменений и тяжести асфиксии.
ШКАЛА АПГАР
Зрелость новорожденного определяют по совокупности клинических, функциональных и биохимических параметров. В каждый возрастной период, начиная с зиготы, особенности адаптации плода, новорожденного и младенца соответствуют его календарному возрасту в совокупности со средой, окружающей его и взаимодействующей с ним. Состояние центральной нервной системы является информативной характеристикой зрелости. При исследовании ребенка оценивают позу, положение, спонтанную моторику лица, эмоциональные реакции, врожденные безусловные рефлексы и активность сосания. По клиническим признакам зрелость новорожденного определяют с помощью оценочных таблиц по сумме балов каждого признака.
28 дней жизни ребенка принято называть периодом новорожденности (неонатальным периодом). Это самый опасный период жизни ребенка. Из всех детей, умерших до достижения одного года, 70 % умирают именно в течение первых четырех недель после рождения.
А первая неделя жизни входит в перинатальный период.
В момент рождения ребенок попадает из утробы матери, температура которой около 37° С, в комнатные условия. Температура в родильном зале поддерживается обычно в среднем в пределах 20 (от 15 до 20°), и, следовательно, перепад температуры в первые минуты жизни ребенка равен примерно 18°. Это вызывает защитную реакцию новорожденного - рефлекторное повышение мышечного тонуса, поднимающее температуру тела до 36-37°. Чем ниже температура комнаты, тем выше при этом оказывается температура тела новорожденного.
От интенсивности мышечного тонуса зависит и степень полноценности первых в неутробных дыханий: вдоха, объем которого у физиологически зрелого новорожденного составляет 30-35 куб. см, и последующего выдоха - „первого крика”. Этот крик может служить критерием качества дыхания: чем громче крик, тем полноценнее выдох и тем самым предшествующий ему вдох. Полное расправление легких новорожденного происходит уже через минуту-полторы после выхода из чрева матери.
В первые мгновения после появления на свет ребенок еще продолжает получать от матери питание (и кровь) через пуповину. Поэтому перевязывать пуповину следует не раньше, чем прекратится ее пульсация - чтобы новорожденный успел получить из плаценты максимум содержащейся в ней крови.
Взрослый человек, оказавшийся без одежды, т. е. голым при комнатной температуре (18-20° С), может поддерживать постоянную температуру тела (36-37°) двумя путями:
во-первых, снижением теплоотдачи, т. е. сужением кровеносных сосудов кожи (вазоконстрикцией), снижением потовыделения или даже полным прекращением действия потовых желез;
во-вторых, повышением образования тепла, т. е. повышением тонуса скелетной мускулатуры, доходящей до дрожи.
Повышение мышечного тонуса у новорожденных сразу после рождения, при резком понижении температуры среды вызывает, наоборот, не снижение, а повышение теплоотдачи. При этом кровеносные сосуды кожи расширяются (вазодилятация), и ребенок не бледнеет, а розовеет. Более высокая теплоотдача предупреждает возможность возникновения повышенной температуры тела вследствие рефлекторно вызванного повышения мышечного тонуса.
Сразу после рождения (точнее, после перевязки пуповины) новорожденный, уложенный на специальный стол в родильной комнате, приобретает специфическую позу - сгибательную гипертонию: головка сгибается по отношению к туловищу, сгибаются локти, пальчики сгибаются в кулачок, сгибаются колени, пальчики стопы сгибаются к подошве.
Всякое дополнительное раздражение - легкое пощипывание, световой поток, резкие, даже не очень громкие звуки - усиливает степень сгибательной гипертонии. Новорожденный еще не поворачивает головку в сторону вспышки света или источника звука, но отвечает на такие раздражения сгибательным вздрагиванием. О степени выраженности сгибательной гипертонии (у рождающихся физиологически зрелыми детей) можно судить по сопротивлению ребенка попыткам врача (акушерки) разогнуть локтевой или коленный сустав.
Такое сопротивление - первый диагностический признак физиологической зрелости новорожденного. Этот признак сочетается с розовым
цветом кожи - невзирая на оголенность ребенка и температуру в родильной комнате, существенно более низкую, чем в чреве матери.
Для более точной диагностики состояния только что родившегося ребенка необходимо иметь портативный электрокожный термометр и такой же омометр - для оценки потовыделения.
В области лба новорожденного температура кожи составляет обычно 34,5°; в плечевой области - 33,8°, груди - 35°, живота - 35,2°, бедер и верхней части голени - 34°, стопы - 30,3°. Это намного выше температуры соответствующих участков кожи взрослых. Довольно значительная разница температур кожи груди - стопы (около 5°) показывает хорошую терморегуляцию новорожденного, а также высокий уровень теплоотдачи и, соответственно, высокий уровень теплопродукции.
У родившегося физиологически зрелым ребенка сразу же устанавливаются полноценные реакции терморегуляции. Однако до последнего времени считалось, что терморегулирующие реакции новорожденного еще несовершенны, что лишь в процессе дальнейшего развития в организме ребенка созревают механизмы химической терморегуляции, и лишь после этого - физической. Это неверно. В действительности реакции химической (рефлекторная стимуляция скелетных мышц) и физической терморегуляций у новорожденных столь же совершенны, как и терморегуляция у взрослых, но имеют свои отличительные особенности.
Следует отметить, что физиологически зрелый новорожденный не должен оставаться оголенным на столе более 20-30 минут - время, в течение которого он может сохранять постоянную температуру тела. После этого срока мышечный тонус новорожденного снижается, и температура его тела падает. Чтобы этого не случилось, необходимо предупредить дальнейшее охлаждение - облачить ребенка в предлагаемую нами специальную одежду (см. рис. 2)
Итак, в течение 20-
30 минут необходимо проделать туалет новорожденного, диагностическую оценку его физиологической зрелости - и сразу же одеть ребенка.
Одежда новорожденного должна обеспечивать сохранение ребенком ортотонической позы сгибательной гипертонии. Это, в частности, позволяет уменьшить поверхность его тела и снизить теплоотдачу. Рекомендуемое и поныне ТУГОЕ ПЕЛЕНАНИЕ, при котором насильственно вытягиваются ручки и ножки младенца, не только нарушает химическую теплопродукцию, но и увеличивает поверхность теплоотдачи. Кроме Того, тугое пеленание в какой-то степени препятствует нормальному кровообращению и может отрицательно сказаться на развитии нервно-мышечной системы. Наконец, тугое пеленание сразу же после рождения заглушает в ребенке естественный „инстинкт свободы” (по И. П. Павлову - „рефлекс свободы”). Этот „восточный” обычай неосознанно вызывает у ребенка привычку подчиняться, подавляет волю, затрудняет поиск своего „Я” и в конечном счете весьма вредно влияет на психику развивающегося индивидуума.
Физиологически обоснованной для новорожденного может быть лишь одежда, НЕ СТЕСНЯЮЩАЯ естественной (ортотонической) позы ребенка, не препятствующая осуществлению его специфических движений. Эго может быть кофточка или распашонка из бумазеи или фланели с тесемками спереди; при завязывании тесемок один край распашонки должен заходить на другой. Возможна также комбинация с зашитыми на концах штанишками. Наряду с распашонками возможно использование подгузника, который (вместе с пеленкой) не должен искажать согнутого положения ножек. Поэтому не следует вытягивать ножки ребенка.
Такая одежда, предложенная нами в 1950 г., не была тогда принята. Однако с 1954 г. она принята в роддомах Чехословакии и лишь с 1956 г.- в нашей стране. Позднее такая одежда принята Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и рекомендована всем странам, входящим в ВОЗ, в том числе и нашей стране. Однако и по сей день ее используют не во всех роддомах; но и там, где используют, лишь с четвер- того-пятого дня, а в первые дни чаще всего применяют тугое пеленание.
Тем не менее многие молодые родители в нашей стране, следящие за рекомендациями в печати, после возвращения ребенка из роддома пользуются описанной выше одеждой.
Не позднее чем через 20-30 минут новорожденный должен быть подан матери для первого кормления грудью.
При нормальном протекании беременности молочные железы матери образуют к этому времени молозиво, и новорожденный может получить 40-60 мл его. По мере заполнения желудка растяжение его стенок рефлекторно вызывает замедление сосательных движений, ребенок засыпает на материнской груди, и его в сонном виде осторожно переносят в кроватку, поставленную рядом с кроватью матери.
Еще с 30-х годов мы проводили исследования особенностей лактации (образования молока) вначале у животных, а затем и у человека. Выяснилось, что практикуемое кое-где и по сей день позднее начало кормления (через сутки после рождения и более) вредно и для матери, и, особенно, для ребенка.
В „Справочнике по детской диетике” (1977 г.) И. М. Воронцов и А. В. Мазурин отмечали: „До сих пор продолжает дискутироваться вопрос об оптимальном времени первого прикладывания к груди. Во многих зарубежных странах принято осуществлять первое прикладывание еще в родильной комнате, буквально через 15-20 минут после рождения ребенка”. Авторы, к сожалению, не указали, что практикуемое в этих странах раннее начало вскармливания грудью впервые предложено в нашей стране, хотя далее следует: „Среди советских ученых также имеются сторонники раннего прикладывания к груди (И. А. Аршавский)... Тем не менее в практике отечественной педиатрии эта методика пока не находит распространения, и это связано с клинической аргументацией, требующей щадящего отношения и к матери, и к ребенку в первые часы после рождения”. Это ложное понимание гуманности. В действительности, истиннная гуманность предполагает осуществление контакта между матерью и ребенком сразу же после родов.
Позднее прикладывание ребенка к груди матери нельзя считать „щадящим”; при этом существенно нарушается естественная физиология как организма матери, так и младенца. В самом деле, ребенок, получавший до рождения от матери питательные вещества непрерывно, обрекается сразу после рождения на длительное голодание.
В 1980 г. ВОЗ признала обязательным для всех стран предложенный нами еще в 1952 г. метод раннего вскармливания грудью через 20-30 минут после рождения.
Этот метод очень скоро стал использоваться во многих странах мира. Наша страна тоже входит в ВОЗ; у нас метод должен был применяться с начала 1981 г. Однако даже в случае издания соответствующего приказа Минздравом на практике применять метод в нашей стране было бы невозможно, ибо принятая у нас практика наркотического обезболивания родов ИСКЛЮЧАЕТ ВОЗМОЖНОСТЬ раннего начала кормления: так называемые лекарственные вещества, введенные в кровь матери во время родов, проникая через плаценту в кровь плода, наркотизируют его нервные центры и только что родившийся младенец не может реализовать необходимые сосательные движения. А мать не может осуществить „установку на лицо” родившегося ребенка. Так, вследствие возникающей у матери гипогалактии, новорожденный лишается самого главного - молозивного периода кормления грудью.
Молозиво является очень важным не только благодаря содержанию в нем белка (казеина), углевода (лактозы), жира (липидов), но и имеет существенное иммунобиологическое действие. В молозиве содержатся такие сложные белки, как альбумины, глобулины (иммуноглобулины - 1g), т. е. естественные антитела, связывающие чужеродные вещества (антигены), с которыми рождающийся организм может прийти во взаимодействие. У новорожденных эти белки, в отличие от белка казеина, еще не подвергаются расщеплению пищеварительными соками и переходят в неизменном виде в их кровь. Наконец, в молозиве содержится лизоцим - фермент, обладающий бактерицидными свойствами, естественный физиологический антибиотик. Через пассивную иммунизацию мать обеспечивает высокую иммунобиологическую устойчивость новорожденного к различным инфекционным заболеваниям (например, сепсису, пневмонии, кишечным заболеваниям). Позднее же начало кормления угнетает лактацию, и в первые дни у матери возникает состояние, известное под названием гипогалактии; новорожденный лишается самого главного, что ему требуется после рождения, не только питательных веществ, но и иммунизации молозивом.
В условиях нормально протекающей беременности плод рождается с ярко выраженными показателями естественного иммунитета. Это проявляется в клеточном иммунитете (высоко выраженная фагоцитарная активность лейкоцитов, которые, образно выражаясь, „пожирают” бактерии). А так же в гуморальном иммунитете. После кормления молозивным молоком уже через 2-3 дня после рождения естественные иммунозащитные возможности младенца становятся в четыре и более раз выше, чем у матери. Ребенок, родившийся физиологически зрелым, если не нарушается его естественная физиология, не только не может умереть, но даже не может заболеть.
Существенное значение имеет раннее начало кормления не только для младенца, но и для матери. Через акт сосания у нее происходит стимуляция передней доли гипофиза и образуется гормон пролактин; при одновременной стимуляции задней доли гипофиза образуется гормон окси- тоцин. Оба гормона способствуют как дальнейшему развитию функции клеток молочной железы (лактогенез), так и полноценной молокоотдаче. Именно поэтому позднее начало кормления может привести к недостаточному образованию пролактина и окситоцина и к возникновению ги- погалактии.
Окситоцин, кроме того, способствует сокращению матки, бескровному отделению плаценты и, что еще более важно, исключает послеродовые кровотечения. Таким образом, раннее начало кормления способствует быстрой инволюции (сокращению) матки и предупреждает ту патологию, которая может иметь место при задержке сокращения матки. А такая задержка может наступить именно по причине позднего начала кормления. Наконец, выделяемое в первые дни кормления молозиво, содержащее большое количество лизоцима, способствует обильному смазыванию кожи груди матери и тем самым препятствует заболеванию маститом.
Чем же расплачиваются новорожденные в связи с поздним началом кормления грудью матери - через сутки, двое и даже трое? Их ожидает потеря в весе от 150 г и более, она названа „физиологической”. Затем - желтуха, вследствие того, что у него в связи с голоданием образуется ацидоз, т.е. то эакисление крови, которое, нарушая функцию печени, исключает для нее возможность переводить непрямой биллирубин в прямой. Непрямой биллирубин, поступая в кровь, обусловливает желтуху, названную также „физиологической”. Впоследствии это в подавляющем числе случаев завершается заболеванием печени. В крови новорожденных, помимо того, что они лишены возможности получения из молозивного молока тех белков, которые повышают их естественный иммунитет, снижается содержание собственных. Это называется „физиологической” гипопротеинемией. Новорожденные теряют воду. Из-за чего не только резко сокращается выделение мочи („физиологическая” олигурия), но и резко сгущается кровь. Это также называется „физиологическим” экси- козом, т. е. состоянием, вызванным потерей воды. В результате уже в пределах первого месяца жизни возникает дальнейшее снижение содержания эритроцитов и гемоглобина в крови. И это сильнейшее отклонение от нормального развития характеризуется современной педиатрией как состояние якобы неизбежное и даже естественное для родившихся младенцев, а посему и названное „физиологической” анемией. Отсюда можно понять заболевание крови у новорожденных, в частности, злокачественных и известных под названием лейкозов. Они возникают у тех детей, у которых из-за позднего начала кормления грудью матери развивается резкое закисление крови (ацидоз). Мы перечислили еще не все последствия. Но и из сказанного можно понять, почему дети, рождающиеся совершенно здоровыми и физиологически зрелыми, уже в роддоме приобретают симптомы, свойственные младенцам, появившимся на свет физиологически незрелыми. Итак, создаваемое состояние резкого отклонения от нормы и представляющее собой несомненную патологию, узаконено как состояние, якобы „физиологическое”. Всего этого можно избежать при условии раннего начала кормления грудью матери (через 20-30 минут после появления младенца на свет).
Когда мать впервые видит своего только что родившегося ребенка, когда она начинает его кормить - лицо и, особенно, глаза матери приобретают черты ни с чем не сравнимой духовной красоты. А ее наслаждение несравнимо ни с какими другими эмоциями во всей ее жизни. У матери как бы пробуждается всепоглощающая нежность к только что рожденному ею ребенку. Все жизненные невзгоды кажутся матери несущественными и отходят на второй план, весь внутренний духовный мир матери как бы облагораживается. Это материнский инстинкт, пробуждающийся даже у тех женщин, которые первоначально и не хотели иметь ребенка. Такое чувство наслаждения повторяется и при каждом последующем кормлении грудью.
Сосательные движения ребенка рефлекторно стимулируют у кормящей матери образование тех гормонов и, в частности, нейропептидов, в числе которых эндорфин, нейтрализующий болевые ощущения и вызывающий положительные эмоции („радостные ощущения”). Эти гормоны с молоком матери получает и ребенок, у которого тем самым вызываются ответные положительные эмоции. В него как бы „вливается доброта”, которую „недополучают” дети, вскармливаемые искусственно.
При рождении физиологически зрелого ребенка и раннем начале вскармливания грудью у младенца обычно вызываются только положительные эмоции. Отрицательные эмоции могут возникнуть (у физиологически зрелого младенца) лишь при несоблюдении гигиенических условий или неправильном поведении родителей и других окружающих лиц. Принятые в литературе указания, что якобы дети родятся с отрицательными эмоциями и лишь позднее возникают положительные, не соответствуют действительности.
Во многих роддомах принято подавать ребенка матери б раз в сутки. Такой „распорядок”, удобный для обслуживающего персонала, мы считаем необоснованным.
После первого кормления непосредственно в родильной комнате (не более, чем через полчаса после родов!) следующее кормление должно быть в палате, где кроватку ребенка следует поставить рядом с кроватью матери. Время второго и последующих кормлений должно определяться самим ребенком.
У физиологически зрелого новорожденного молоко всасывается (т. е. удаляется из желудка) в среднем через 2,5-3 часа, у каждого ребенка в РАЗНОЕ ВРЕМЯ. Опустевший желудок вызывает очередное возбуждение пищевого центра - это чаще всего проявляется криком, ребенок как бы требует очередного кормления, и мать охотно (с удовольствием!) кормит своего ребенка. Физиологические процессы в организме ребенка в первые дни после рождения протекают БЕЗ ночного перерыва, поэтому ребенка следует кормить столько раз в сутки, сколько он „просит”, иногда до 8 раз.
Наши рекомендации НЕ РАЗЛУЧАТЬ ребенка с матерью вызвали еще в 50-х годах резкие возражения. В педиатрических руководствах главным среди правил обслуживания новорожденных считалось „обязательное. разобщение новорожденных и рожениц. Как нами установлено, такое разобщение, как и позднее начало кормления грудью, для развития ВРЕДНО. Так, заболеваемость раноприкладываемых новорожденных в 34 раза ниже, чем поздноприкладываемых.
Как показали наши исследования, даже физиологически зрелые новорожденные, попадая в принятые в наших роддомах принципиально неверные гигиенические условия, не соответствующие особенностям их физиологии, могут стать физиологически незрелыми и, следовательно, подвергнуться многим заболеваниям, особенно в возрасте до одного года. Отсюда высокая детская смертность в нашей стране (56-е место в мире!).
А при соблюдении гигиенических условий, соответствующих специфическим особенностям физиологии новорожденных, дети, родившиеся физиологически зрелыми, подчеркнем еще раз, не только не могут умереть, но даже не могут заболеть!
3. Анатомо-физиологические особенности новорожденных. Уход за новорожденными.
Кожа - нежная, бархатистая на ощупь, эластичная, розовая, могут быть остатки пушковых волос на спине и плечевом поясе. Ее богатство сосудами и капиллярами, слабое развитие потовых желез и активная деятельность сальных приводят к быстрому перегреванию или переохлаждению ребенка.
У него легко ранимая кожа, что также важно учитывать, т.к. при неправильном уходе появляется опрелость, через поры легко проникает инфекция и возникают гнойнички. На затылке, верхних веках, между бровями могут быть синюшного или красноватого цвета пятна, вызванные расширением сосудов (телеангиоэктазии), или точечные кровоизлияния.
Иногда на крыльях и спинке носа имеются желтовато-белые узелки (милиа). Все эти явления исчезают в первые месяцы жизни. В области крестца также может быть скопление кожного пигмента, т.н. «монгольское пятно». Оно остается заметным в течение долгого времени, иногда всей жизни, однако не является признаком каких-либо нарушений. Волосы у новорожденного длиной до 2 см, брови и ресницы почти незаметны, ногти доходят до кончиков пальцев.
Подкожно-жировая клетчатка - хорошо развита, более плотная, чем станет в дальнейшем - по химическому составу в ней преобладают сейчас тугоплавкие жирные кислоты.
Костная система - содержит мало солей, придающих ей прочность, поэтому кости легко искривляются при неправильном уходе за ребенком. Младенческая особенность - наличие в черепе неокостеневших участков - т.н. родничков. Большой, в виде ромба, расположен в области соединения теменных и лобных костей, размеры 1,8-2,6 × 2 - 3 см. Малый, в форме треугольника, находится в месте схождения теменных и затылочной костей и у большинства детей при рождении закрыт.
Такое мягкое соединение костей черепа имеет практическое значение, когда головка проходит по узким родовым путям. Ее закономерная деформация в вытянутую «грушу» не страшна и не должна вызывать «паники». Правильные очертания - вопрос времени. Не должна пугать родителей и бросающаяся в глаза несоразмерность частей тела младенца. Действительно, голова выглядит слишком крупной, потому что на 1-2 см больше окружности груди, руки гораздо длиннее ног.
Существующая диспропорция тоже дело времени, которое исправит все. Грудная клетка бочкообразная: ребра расположены горизонтально, а не наклонно, как в будущем. Состоят в основном из хряща, так же как и позвоночник, который не имеет пока физиологических изгибов. Им предстоит сформироваться позже, когда ребенок начнет сидеть и стоять.
Мышечная система - преобладает их повышенный тонус - руки согнуты в локтях, ноги прижаты к животу: поза утробная по сохранившейся инерции. Шея не держит головы - мышцы у нее некрепкие. Ручками и ножками дитя «сучит» непрерывно, но цленаправленные движения и двигательные навыки придут со зрелостью нервной системы.
Органы дыхания - слизистые оболочки дыханительных путей нежные, содержат большее количество кровеносных сосудов, поэтому при инфекциях, чаще вирусных, быстро развивается отечность, выделяется большое количество слизи, что сильно затрудняет дыхание. Ему препятствует и анатомическая узость носовых ходов новорожденного, а также его трахеи (дыхательного горла) и бронхов.
Слуховая, или евстахиева, труба шире и короче, чем у детей старше возрастом, что облегчает проникновение инфекции и развитие отита (воспаление среднего уха). Но зато никогда не бывает воспаления лобной пазухи (фронтита) и гайморовой, или верхнечелюстной, пазухи (гайморита), т.к. они еще отсутствуют. Легкие недостаточно развиты, дыхание поверхностное и в основном осуществляется за счет диафрагмы - мышцы, расположенной на границе грудной и брюшной полостей.
Поэтому дыхание легко нарушается при скоплении газов в желудке и кишечнике, запорах, тугом пеленании, оттесняющих диафрагму вверх. Отсюда пожелание - следить за регулярным опорожнением кишечника, не пеленать ребенка слишком туго. Так как при своем поверхностном дыхании младенец не получает достаточного количества кислорода, он дышит часто. Норма 40-60 вдохов-выдохов в минуту, но такая частота увеличивается даже при незначительной нагрузке. Поэтому обращать внимание надо в первую очередь на одышку, которая сопровождается ощущением нехватки воздуха и может быть признаком заболевания.
Сердечно-сосудистая система - с появлением на свет у новорожденного происходят изменения в системе кровообращения, вначале функциональные пупочные сосуды и вена прекращают свою деятельность, а затем и анатомические - закрываются внутриутробные каналы кровотока.
С первым вдохом включается в работу малый круг кровообращения, проходя по которому кровь насыщается в легочной ткани кислородом. Частота пульса 120-140 ударов в минуту, при кормлении или плаче увеличивается до 160-200 ударов. Артериальное давление в начале первого месяца 66/36 мм. рт.ст., а к концу его - 80/45 мм рт.ст..
Пищеварительная система - незрелая в функциональном отношении, и так как у новорожденных повышен обмен веществ, несет большую нагрузку - незначительные погрешности в диете кормящей грудью матери и режиме питания ребенка могут вызвать расстройство пищеварения (диспепсию). Слизистая оболочка рта богата кровеносными сосудами, тонкая, нежная, легко ранима.
Язык большой. На слизистой оболочке губ имеются т.н. «подушечки» - небольшие беловатые возвышения, разделенные полосками, перпендикулярные длиннику губы (валики Пфаундлера-Люшка); слизистая оболочка образует складку вдоль десен (складка Робена-Мажито); упругость щекам придают т.н. комочки Биша - располагающиеся в толще щек скопления жировой ткани.
Они имеются как у здоровых, так и у рожденных с гипотрофией - расстройством питания, сопровождающимся снижением массы тела. С переходом гипотрофии в тяжелую форму организм теряет практически всю жировую ткань, кроме комочков Биша. Пищеварительные железы, в том числе слюнные, еще не развились: слюны в первые дни выделяется очень мало.
Мышцы, перекрывающие вход из пищевода в желудок, тоже недоразвиты - это влечет частые необильные срыгивания. Для предотвращения его после кормления надо подержать ребенка минут 20 на руках, вертикально, прислонив к груди. Вначале желудок вмещает около 10 мл жидкости, к концу первого месяца его емкость возрастает до 90-100 мл.
Мышцы кишечника еще мало тренированы и продвижение пищи по нему замедлено. Поэтому новорожденных так мучают скопления газов, образующихся при переваривании молока и вздутия живота - метеоризм. Нередки запоры. Испражнения в первые 1-3 дня жизни (называются «меконий») имеют характерную вязкую консистенцию темно-зеленого цвета, запаха практически нет. Меконий образуется из околоплодных вод, слизи, желчи, которые попадают в желудок икишечник плода.
По наличию этих выделений в первые часы после рождения судят об отсутствии у ребенка пороков в развитии пищевода, желудка, кишечника, заднепроходного отверстия. Непроходимость органов требует немедленного хирургического вмешательства.В течение первых 10-20 часов жизни кишечник ребенка почти стерилен, затем начинается заселение его бактериальной флорой, необходимой для переваривания пищи.
Меняется и вид испражнений - появляется кал - масса желтой окраски, состоящая на 1/3 из слюны, желудочного, кишечных соков и на 1/3 из остатков пищи. В этом заметна и работа пищеварительных желез. Самая из них большая, являющаяся также защитным барьером организма на пути токсических соединений - печень - относительно велика у младенцев. Но у здоровых край печени может выступать из-под самого нижнего ребра (на границе груди и живота) не более чем на 2 см.
Мочеполовая система - к моменту рождения почки, мочеточники, мочевой пузырь сформированы достаточно хорошо. Однако сильный стресс, испытанный ребенком во время родов, кратковременно нарушает обмен веществ. В зонах, где образуется моча, происходит отложение кристаллов мочевой кислоты и первые несколько дней функция почек несколько снижена.
Ребенок мочится всего 5-6 раз в сутки. Со 2-й недели обмен веществ постепенно стабилизируется, число мочеиспусканий увеличивается до 20-25 раз в стуки. Эта частота нормальная для первых месяцев, учитывая сравнительно небольшой объем и недостаточную растяжимость стенок мочевого пузыря. Наружные половые органы сформированы. У мальчиков яички чаще всего опущены в мошонку, если же находятся в нижней части живота, то могут опуститься самостоятельно в первые 3 года. У девочек большие половые губы прикрывают малые.
Обмен веществ - повышена потребность в углеводах, усилено всасывание жиров и их отложение в тканях. Водно-солевой баланс легко нарушается: суточная потребность в жидкости - 150-165 мл /кг.
Кроветворение - у новорожденных основной очаг кроветворения - красный костный мозг всех костей, дополнительные - печень, селезенка, лимфоузлы. Селезенка по величине приблизительно равна ладони самого ребенка, нижний край ее находится в проекции левой реберной дуги (самое нижнее выступающее ребро на границе груди и живота). Лимфатические узлы, как правило, при осмотре выявить не удается, защитная функция их снижена.
Эндокринная система - надпочечники во время родов несут наибольшую из всех желез нагрузку и часть их клеток погибает, что определяет течение некоторых пограничных состояний. Вилочковая железа, играющая защитную роль, при рождении относительно велика, впоследствии уменьшается в размерах.
Щитовидная и околощитовидные железы, гипофиз продолжают развиваться после рождения. Поджелудочная, участвующая в пищеварении и принимающая участие в обмене углеводов (вырабатывает гормон инсулин) к моменту рождения функционирует хорошо.
Нервная система - незрелая. Извилины головного мозга едва намечены. Сильнее развиты в тех отделах, где находятся жизненно важные центры, отвечающие за дыхание, работу сердца, пищеварение и т.д. В младенческом возрасте спят большую часть суток, просыпаясь только от голода и неприятных ощущений. Врожденные рефлексы, такие, как сосательный, глотательный, хватательный, мигательный и др., выражены хорошо, а к 7-10 дню жизни начинают складываться т.н. условные рефлексы, реакция на вкус пищи, определенную позу, обычно связанную с кормлением, к его часу ребёнок скоро начинает просыпаться сам.
В норме у здоровых новорожденных вызываются следующие основные рефлексы периода новорожденности:
1. Сосательный - на раздражение губ путем прикосновения ребенок отвечает сосательными движениями.
2. Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина - при надавливании на ладони ребенка большими пальцами он открывает рот и слегка сгибает голову.
3. Ладонный хватательный рефлекс Робинсона - при вкладывании в руку ребенка пальца происходит сжатие кисти и ребенок плотно охватывает палец.
4. Рефлекс Моро - при ударе по поверхности, на которой лежит ребенок или дуновении в лицо руки ребенка разгибаются в локтях и отводятся в стороны (I фаза) с последующим «обниманием» туловища (II фаза).
5. Рефлекс опоры и автоматической ходьбы - ребенка берут под мышки и ставят вертикально, поддерживая пальцами заднюю часть головы. При этом его ножки поначалу сгибаются, а затем происходит выпрямление ножек и туловища. При небольшом наклоне вперед ребенок делает шаговые движения (автоматическая ходьба).
6. Рефлекс ползания Бауэра - в положении ребенка на животе к его согнутым ножкам приставляют ладонь и ребенок начинает ползти, выпрямляя ноги и отталкиваясь.
7. Защитный рефлекс новорожденного - в положении на животе ребенок поворачивает голову в сторону (защита).
8. Рефлекс Галанта - штриховыми движениями пальца раздражается кожа вдоль позвоночника сверху вниз. В ответ ребенок изгибает туловище в сторону раздражения.
Органы чувств - в первые недели органы обоняния почти не ощущают запаха, разбудить может только чрезвычайно громкий звук, побеспокоить лишь слишком яркий свет. Неосмысленный взгляд ребенка не задерживается на чем-либо, у многих наблюдается физиологическое косоглазие, обусловленное слабостью глазных мышц, непроизвольные движения глазных яблок - нистагм.
До 2 месяцев он плачет без слез - слезные железы не вырабатывают жидкость. Ему помогают познавать мир пока лишь вкусовые ощущения, осязание и температурная чувствительность. Но про двухмесячного уже не скажешь, что он «слеп и глух». Верная примета - упорно смотрит на звонкую яркую погремушку.
Иммунитет - некоторые факторы, выполняющие защитную роль в организме, вырабатываются еще внутриутробно. Часть иммунных веществ ребенок получает от матери с молозивом, в котором их концентрация очень высока, и с грудным молоком, где их содержание намного ниже, но в достаточном количестве. Но в целом иммунная система несовершенна, ребенок раним в плане инфекции.
Процедуры ухода за ребенком до года
Мероприятия ухода за новорожденным можно условно разделить на ежедневные и еженедельные. Но при необходимости, нужно выполнять эти процедуры чаще, чтобы новорожденный ребенок чувствовал себя комфортно.
Ежедневный уход за новорожденным
Последовательно выполняйте следующие процедуры:
Умывание лица теплой кипяченой водой. Лицо можно протирать рукой, а можно использовать ватные шарики. Одновременно проводится протирание ушных раковин;
Обработка глаз. Проводится с помощью ватных шариков, которые смачиваются в кипяченой воде. Если Вы заметили, что глаз стал загрязнятся больше обычного, можно использовать раствор фурацелина (1:5000 аптечной заготовки). Существует мнение, что глазки можно протирать крепким чаем. Если Вы решили промывать чаем, то обязательно проследите, чтобы на ватном шарике не было чаинок, они могут привести к раздражению глаз. Промывание проводиться от наружного угла глаза к внутреннему. Для каждого глаза используйте отдельный ватный шарик;
Кожные складки можно смазать стерильным вазелиновым или растительным маслом;
Обработка пупочной ранки;
Чем меньше ребенок тем чаще необходимо его подмывать, а именно, следует это делать после каждого мочеиспускания и дефекации. Подмывать нужно проточной водой, а не в коем случае не в тазике или в ванночке, так как это увеличивает риск загрязнения и инфицирования мочеполовых путей. Правила подмывания сводятся у следующему:
девочек подмывают спереди назад;
подмывание проводят рукой, на которую направляется струя теплой воды(37-38 С);
прежде чем начать подмывание ребенка, обязательно проверьте температуру воды (сначала подставляйте свою руку, а только потом ребенка).
После подмывания на пеленальном столике, чистой пеленкой промокательными движениями осушите кожу малыша. Затем, складки кожи смажьте ватным тампоном смоченным стерильным растительным маслом (для этого так же можно использовать детский крем).
Ежедневный уход нужно выполнять по утрам.
Еженедельный уход за ребенком до года
Носовые ходы прочищают ватными жгутиками. Лучше их приготовить из стерильной ваты. Техника: ватный жгутик смачивают в стерильном вазелиновом или растительном масле. Вводят в носовой ход на глубину не более чем 1-1,5 см и вращательными движениями очищают изнутри наружу. Правый и левый носовые ходы очищают отдельными жгутиками. Не следует слишком долго и часто проводить эту процедуру. Не используйте для этого плотные предметы, в том числе спички и ватные палочки. Это может привести к травматизации слизистой оболочки;
Наружные слуховые проходы очищают вращательными движениями с помощью сухих ватных жгутиков;
Слизистые оболочки полости рта протирать не следует, так как они очень легко травмируются;
Обрезание ногтей. Удобнее пользоваться ножницами с закругленными концами или щипчиками для ногтей;
Билет 27
Физиологические особенности новорожденных детей
Метаболизм глюкозы и кальция. Благодаря свободной диффузии через плаценту, концентрация глюкозы в крови плода поддерживается на уровне 70—80% от значений этого показателя в организме матери. В поздних стадиях внутриутробного развития в печени, скелете и сердечной мышце плода образуются запасы гликогена, однако количество его очень невелико. Прекращение после рождения снабжения глюкозой через плаценту делает новорожденного ребенка целиком зависимым от гликолиза до тех пор, пока глюкоза не начнет поступать из экзогенных источников.В отличие от взрослых людей, имеющих эффективно работающую систему гликогенеза, возможности новорожденных но использованию жиров и белков как субстрата для синтеза глюкозы существенно ограничены. В течение 2—3 часов после рождения ребенок исчерпывает запасы гликогена печени и становится зависимым от гликонеогенеза. Скорость снижения уровня глюкозы сыворотки зависит от се запасов, определяющихся гестацион-ным возрастом, а также от энергетических потребностей ребенка. Дети «маленькие к сроку» имеют очень высокий риск развития гипогликемии.
Симптомы ее неспецифичны и могут включать слабый или наоборот громкий крик, цианоз, апноэ, беспокойство, вялость или судороги. В некоторых случаях может не быть никаких клинических проявлений, несмотря на чрезвычайно низкий уровень глюкозы в крови.
Гипогликемией новорожденных считают содержание глюкозы менее 1,9 ммоль/л у доношенных и менее 1,4 ммоль/л у детей с низкой МТ. Через 72 часа после рождения уровень глюкозы должен быть 2,5 ммоль/л или больше.
Новорожденные с высоким риском развития гипогликемии требуют частого мониторинга концентрации глюкозы. С целью ранней диагностики определение уровня глюкозы в крови может быть осуществлено непосредственно в отделении новорожденных у постели больного с помощью индикаторной бумаги, пропитанной реактивом. Для увеличения точности исследования данный способ может дополняться калориметрическим методом, что позволяет качественную реакцию преобразовать в количественную, выразив содержание глюкозы в ммоль/л.
Поскольку большинство новорожденных, нуждающихся в хирургическом лечении, имеют риск развития гипогликемии, целесообразно сразу при поступлении ребенка провести пробу с индикаторной бумагой и при положительных результатах начинать введение 10% глюкозы, параллельно отправив кровь в лабораторию для точного определения уровня глюкозы в крови. Цель ранней инфузии глюкозы — предотвратить развитие клинических проявлений гипогликемии и поддержать уровень глюкозы выше 2,5 ммоль/л.
При падении концентрации глюкозы ниже 2,2 ммоль/л, а также при наличии любых симптомов гипогликемии, внутривенно вводят I—2 мл/кг 50% глюкозы. В течение первых 36—48 часов после больших операций водно-электролитный баланс, как правило, претерпевает быстрые изменения. В этот период содержание декстрозы во внутривенно вводимых растворах должно поддерживаться в пределах от 5% до 15% в зависимости от показателей концентрации глюкозы в крови и в моче.
Гиперпикемия довольно часто возникает у незрелых новорожденных со сроком гестацин менее 38 недель и массой тела до 1,1 кг, находящихся на парентеральном питании. Это обычно дети первых трех дней жизни, получающие 10% глюкозу в дозе 100 мл/кг/сут. Причиной гинергликемии, по-видимому, является пониженная инсулиновая реакция на вводимую глюкозу. В результате гипергликемии может развиться внутрижелудочковос кровоизлияние, а также почечные потери жидкости и электролитов, связанные с глнжозурией.
Для предотвращения гипергликемии скорость инфузии и концентрация глюкозы должны регулироваться в зависимости от уровня глюкозы в сыворотке. Чтобы обеспечить таким детям адекватную калорийную поддержку, увеличение концентрации и объемов глюкозы должно быть очень медленным и постепенным. Например, можно начать с 5% раствора декстрозы в обьеме 100 мл/кг/сут, наращивая концентрацию ежедневно или через день на 1% в отличие от общепринятого повышения на 2,5% или 5% ежедневно.
Кальций. Плод постоянно снабжается кальцием через плаценту. Из общего количества кальция, полученного таким путем, 75% транспортируется после 28 недель гестации.3 Это обстоятельство отчасти объясняет высокую частоту гипокальциемии у недоношенных детей. При рождении имеется естественная тенденция к гипокальциемии, обусловленная уменьшением запасов кальция, незрелостью почек и относительным гипопаратиреоидизмом, связанным с высоким уровнем кальция у плода. Содержание кальция у новорожденного обычно максимально снижается через 24—48 часов после рождения. Гинокальциемией считается уровень ионизированного кальция менее 0,25 ммоль/л.
Наибольший риск гипокальциемии имеют недоношенные дети, новорожденные с хирургической патологией, а также родившиеся у женщин с осложненным течением беременности, например с диабетом, либо от матерей, получавших инфузии бикарбоната.
Заменные переливания или массивные трансфузии цитратной крови могут привести к образованию кальциеви цитратных комплексов и соответственно падению уровня кальция в сыворотке. Более позднее развитие гипокальциемии (после 48 часов от рождения) редко отмечается в настоящее время, поскольку большинство получаемых новорожденными смесей имеют низкое содержание фосфата.
Симптомы гипокальциемии, так же, как и гипогликемии, неспецифичны и заключаются в общей возбудимости и приступообразном беспокойстве. Повышенный мышечный тонус у детей с гинокальциемией помогает в дифференциальной диагностике с гипогликемией. Наибольшее значение имеет определение уровни ионизированного кальции в крови. Лечение детей с клиническими проявлениями гипокальциемии заключается во внутривенном введении 10% раствора кальция глюконата в количестве 1—2 мл/кг в течение 10 минут на фоне постоянного ЭКГ-мониторинга.
Пациентам с бессимптомной гипокальциемией кальций назначают в дозе 50 мг/кг/сут в виде кальция глюконата, который добавляют к инфузионным растворам (1 мл 10% раствора кальция глюконата содержит 9 мг кальция). Кальций не следует смешивать с натрия бикарбонатом. Метаболизм кальция взаимосвязан с обменом магния. Поэтому при наличии риска гипокальциемии всегда имеется и риск гипомагнезиемии. Если у ребенка с судорогами, расцениваемыми как проявление гипокальциемии, нет эффекта от введения кальция, следует заподозрить гипомагнезиемию и подтвердить или исключить ее, проведя исследование уровня магния в сыворотке. Лечение заключается в срочном внутримышечном введении 50% раствора магния сульфата в дозе 0,2 мг/кг, при необходимости эту дозу можно повторять каждые 4 часа.
Объем крови. Общее число эритроцитов поднимается при рождении до своего максимума. Показатели объема крови у недоношенных и доношенных новорожденных, а также у детей старше месяца жизни представлены в таблице 1-2. К трем месяцам жизни общий объем крови на кг массы тела достигает величин, характерных для взрослых людей.
Таблица 1-2. Показатели объема крови
Общий объем крови в периоде новорожденности варьирует в зависимости от зрелости ребенка, его размеров, а также плацентарной трансфузии. Поскольку плацента при рождении содержит 75— 125 мл крови, то при отсроченной перевязке пуповины уровень гемоглобина у новорожденного будет более высоким. Предотвратить плацентарную трансфузию или искусственно «создать» анемию можно, если перед перевязкой пуповины подержать ребенка выше уровня плаценты.
Изначально высокое гематокритное число (больше 50%) может быть использовано как ориентировочный показатель имевшейся плацентарной трансфузии. Уровень гемоглобина больше 220 г/л в сочетании с гематокритным числом выше 65% в течение 1-й недели жизни должен расцениваться как полицитемия. По достижении гематокритным числом уровня 65%, дальнейшее его повышение приводит к быстрому существенному увеличению вязкости крови.
Полицитемия новорожденных характерна для детей, родившихся от женщин с диабетом, токсикозом беременности, а также для «маленьких к сроку». Лечение полицитемии осуществляется путем частичного заменного переливания свежей крови или 5% раствора альбумина.
Причины анемии при рождении могут быть объединены в 3 большие группы: кровопотеря, гемолиз и сниженная продукция эритроцитов. Одной из важных причин тяжелой хронической анемии, которая иногда может привести даже к летальному исходу, является фетальный эритробластоз или изоиммунизация. Это заболевание возникает в том случае, когда эритроциты резус-положительного плода проникают в кровоток резус-отрицательной матери.
Последующий переход IgG резус-антител от матери в кровоток плода ведет к гемолизу, который и обусловливает тяжелые проявления патологии. Наиболее частые признаки гемолитической болезни новорожденных — желтуха, бледность, увеличение селезенки или печени. В особо тяжелых случаях возникают массивные отеки, не связанные непосредственно с уровнем гемоглобина.
Лечение фетального эритробластоза должно быть сосредоточено на профилактике иммунизации матери введением антирезусного иммуноглобулина каждой резус-отрицательной женщине, перенесшей роды резус-положительным ребенком или аборт. В тяжелых случаях при положительной пробе Кумбса, уровне гемоглобина в пуповинной крови ниже 105 г/л или билирубина выше 80 ммоль/л, показано срочное заменное переливание. У менее тяжелых детей заменное переливание производят в том случае, когда общий уровень непрямого билирубина превышает 340 ммоль/л.
Фетальный и «взрослый» гемоглобин. При уровне кислорода 27 мм рт. ст. из «взрослого» гемоглобина освобождается 50% кислорода (Р-50). Таким образом, Р-50 «взрослого» гемоглобина равно 27 мм рт. ст. Снижение способности гемоглобина связывать кислород позволяет большему количеству освобожденного кислорода при данном его уровне переходить в ткани.
Показатель Р-50 фетального гемоглобина на 6— 8 мм рт. ст. ниже, чем «взрослого» гемоглобина. Относительно низкий уровень Р-50 фетального гемоглобина способствует более эффективному поступлению кислорода из плаценты в ткани плода. В этой ситуации кривая, отражающая насыщение гемоглобина кислородом, смещается влево. Уменьшение Р-50 отчасти связано с меньшей способностью фетального гемоглобина, по сравнению со «взрослым», связывать 2,3-дифосфоглицерат. К 4—6-месячному возрасту у доношенных детей кривая насыщения гемоглобина кислородом постепенно уклоняется вправо и показатели Р-50 приближаются к значениям «взрослого» гемоглобина.
Желтуха. Билирубин — жирорастворимое вещество, образующееся в результате распада гемоглобина. При конъюгации в гепатоцитах с глюкуроновой кислотой он становится водорастворимым. При нарушении механизма связывания непрямой билирубин накапливается и действует как нейротоксический яд, вызывая поражение нервной системы в виде ядерной желтухи. При тяжелых ее формах могут развиться такие осложнения как церебральный паралич, потеря слуха и т. д.
Сразу после рождения экскреторная функция печени у новорожденных значительно снижена. Поэтому даже у здоровых доношенных детей могут отмечаться подъемы уровня непрямого билирубина, достигающего максимума (170 ммоль/л) к 4-му дню жизни и возвращающегося к нормальным показателям к 6-му дню. Повышение у доношенного ребенка уровня общего билирубина более 200 ммоль/л должно заставлять искать причину гипербилирубинемии (табл. 1-3).
Таблица 1-3. Наиболее частые причины затянувшейся гипербилирубинемии (за счет непрямого билирубина)
Лечение гипербилирубинемии, в значительной мере определяющееся массой тела ребенка, начинают с фототерапии: (1) у новорожденных с массой тела меньше 1500 г, когда уровень билирубина достигает 85 ммоль/л, (2) при массе тела 1500— 2000 г и повышении уровня билирубина до 140 ммоль/л, (3) при МТ 2000—2500 г, когда уровень билирубина достигает 220 ммоль/л. У доношенных детей, находящихся на искусственном вскармливании и не имеющих признаков гемолитической болезни, фототерапию начинают, когда уровень билирубина достигает 250 ммоль/л.
При гипербилирубинемии, связанной с гемолитической болезнью, фототерапию рекомендуют проводить, если показатели билирубина превышают 170 ммоль/л к 12 часам после рождения, 200 ммоль/л — к 18 часам, 240 ммоль/л — к 24 часам и 255 ммоль/л — в более поздние сроки. До настоящего времени остается спорным вопрос — какой уровень билирубина должен являться показанием к заменному переливанию крови.
Ретинопатия недоношенных (РН) возникает в результате нарушений развития (его активной фазы) сосудов сетчатки в течение первых 3—4 месяцев жизни. В больших отделениях новорожденных детей (например, в госпитале г. Питсбурга) РН обнаруживается у 1,9% недоношенных. Выявить факторы риска в отношении РН трудно, однако две причины, несомненно, играют существенную роль в патогенезе РН — воздействие кислорода и недоношенность. Американская
Педиатрическая Академия считает необходимым у каждого недоношенного ребенка, получавшего кислород, обследовать сетчатку в возрасте 6—8 недель. Ретролеитальная фиброплазия (РЛФ) проявляется изменениями в сетчатке и стекловидном теле, наступающими после острой стадии ретинопатии (3—6 мес. после рождения). Исследование результатов применения криотерапии в лечении РН показало, что данный метод достаточно эффективен и способствует профилактике таких осложнений, как отслойка сетчатки и фиброз стекловидного тела.
Терморегуляция. Относительно большая поверхность тела по сравнению с массой у новорожденного ребенка в значительной степени объясняет трудности самостоятельного поддержания постоянной температуры тела. Потери тепла могут возникнуть в связи с испарением (мокрый ребенок или лежащий на влажном белье), непосредственной отдачей тепла (прямой контакт кожи с холодной поверхностью), конвекцией (движение воздушных потоков) и радиацией (организм излучает тепло по направлению к более холодным поверхностям, даже если они не находятся в прямом контакте с этим организмом).
Именно радиация наиболее трудно контролируема и управляема. Увеличение теплопродукции у новорожденных может быть обеспечено активацией метаболизма, повышением мышечной активности (подобно взрослым людям), либо благодаря липолизу бурого жира. Однако жировой термогенез бывает существенно ограничен малыми запасами бурого жира (при истощении), а также возможной его дезактивацией в результате блокирования при использовании некоторых лекарств (сосудосуживающие препараты или анестетики).
Оптимальной температурой окружающей среды для новорожденного считается та, при которой ребенок может поддерживать постоянную температуру тела путем вазомоторной регуляции при минимальной скорости обменных процессов. Под критической температурой подразумеваются те ее показатели, при дальнейшем снижении которых для восстановления теплопотерь ребенку необходимо изменение метаболизма. Невозможно рекомендовать какой-либо единый температурный режим в кувезе, подходящий для любого ребенка.
Оптимальная (нейтральная) температура устанавливается с учетом массы тела и возраста новорожденного (рис. 1-2 и 1-3). Для маловесных детей первых 6 недель жизни она обычно составляет 34— 35°, после 6 до 12 недель — 31—32°. Для более крупных доношенных новорожденных с МТ 2— 3 кг нейтральная температура колеблется в пределах 31—34° в первый день жизни и 29—31° — в последующем до 12-го дня. Наилучшим образом необходимую температуру обеспечивают двустенные кувезы. Что касается нагревательных приборов, они не могут предотвратить конвекцию, что в результате приводит порой к высоким экстраренальным потерям воды.
Рис. 1-2. Нейтральный температурный режим для новорожденных первой недели жизни.
Рис. 1-3. Нейтральный: температурный режим СО для новорожденных в возрасте с 7-го по 35-й дни жизни. Температура для детей с массой тела больше 2 кг рассчитывается путем экстраполяция.
К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер