Complications du premier trimestre de la grossesse : Avortement spontané. Néoplasie trophoblastique - formations bénignes et malignes Perturbation de l'invasion trophoblastique

Contenu:

La maladie trophoblastique est une pathologie rare du développement embryonnaire qui provoque des formations prolifératives dans le trophoblaste. Elle se manifeste par le développement anormal de la couche externe de l'embryon.

Le trophoblaste est le matériau à partir duquel les parois externes de la coquille de l'embryon sont formées.

La maladie trophoblastique peut entraîner les maladies suivantes :

• Lésions bénignes : dérive kystique complète et partielle.
• Formations transitoires : dérive kystique invasive.
• Tumeurs malignes : carcinome chorionique, épithéliome trophoblastique, tumeur du lit placentaire.

Les tumeurs cancéreuses se distinguent par la présence de métastases : métastatiques, non métastatiques.

Il existe 4 stades de la maladie trophoblastique :

1. Placement de la tumeur dans l'utérus sans en sortir.
2. La tumeur affecte le ligament large de l'utérus, se propage dans le vagin, mais ne s'étend pas au-delà des organes génitaux.
3. La tumeur est compliquée par des métastases aux poumons.
4. Le foie, la rate, les reins, le tractus gastro-intestinal et le cerveau sont endommagés.

Une anomalie peut être détectée à l'aide d'une tomodensitométrie ou d'un examen échographique. Une méthode de diagnostic informative est un test de l'hCG dans le sang du patient. Selon la qualité et les stades de développement, la maladie trophoblastique est traitée par curetage, aspiration, chimiothérapie, hystérotomie, ablation complète de l'utérus.

Causes

La probabilité de développer une néoplasie augmente avec l'âge de la femme enceinte. Le nombre de patients atteints de maladie trophoblastique après 40 ans est 5 fois supérieur à celui des patients de moins de 35 ans. Mais même les jeunes femmes de 25 ans ont la maladie.

Conditions préalables à l'apparition de formations pathologiques du trophoblaste:

• Influence des propriétés spéciales de l'œuf.
• Infections virales reportées.
• Faible immunité.
• Carence en protéines dans le corps.
• Hyperactivité hyaluronidase.
• Anomalies chromosomiques.
• Avortement artificiel et spontané.

Les chances de développer une tumeur maligne augmentent chez les femmes qui ont souffert d'une néoplasie trophoblastique bénigne. Les causes de la maladie trophoblastique ne sont pas entièrement comprises par la médecine, qui n'interfère pas avec la gestion de la maladie.

Panneaux

Le symptôme le plus frappant de l'apparition de néoplasmes dans le trophoblaste est le volume de l'utérus de la femme inapproprié à l'âge gestationnel. L'utérus peut être trop petit ou agrandi. Cependant, dans 20 % des cas, sa taille correspond aux normes gynécologiques.

Un autre symptôme redoutable est la présence de kystes lutéaux dans les ovaires - des capsules bilatérales capables de croissance rapide. Les kystes lutéaux peuvent remplir toute la région pelvienne, provoquant une douleur intense dans le bas-ventre et le bas du dos. Même après l'élimination des néoplasies et des néoplasmes lutéaux, les kystes peuvent se développer à nouveau au cours des 3 premiers mois.

Tumeurs bénignes

La dérive des bulles est une anomalie chorionique. Normalement, il devrait avoir un revêtement villeux. Une photo de maladie trophoblastique démontre que la pathologie provoque un gonflement des villosités choriales :

Avec une dérive kystique, la pathologie prend la forme de vésicules remplies de liquide qui remplacent le trophoblaste. Selon la zone de remplacement, il existe des formes complètes et partielles de dérive kystique.

Les prédictions de grossesse sont presque toujours négatives. Une dérive vésicale complète au cours du 1er trimestre entraîne la mort de l'embryon. La forme partielle permet de porter le fœtus jusqu'au 2e trimestre, cependant, la probabilité d'accouchement prématuré augmente, ce qui entraîne également la mort du fœtus.

Le danger de la maladie réside dans la capacité des villosités vésiculaires, même lorsque la formation pathologique est supprimée, à pénétrer dans les poumons d'une femme, provoquant une insuffisance pulmonaire aiguë et même la mort.

Les villosités résiduelles peuvent être malignes. Le risque de malignité augmente avec l'âge d'une femme enceinte, une augmentation du taux d'hCG dans le sang et la présence d'un utérus inapproprié pour l'âge gestationnel.

Symptômes

Le principal signe de dérapage est un spotting intermittent avec un retard du cycle menstruel (pendant la grossesse). Il faut aussi se méfier des symptômes habituels de la femme enceinte : toxicose, faiblesse, vomissements. La présence de kystes lutéaux dans les ovaires, qui ne peuvent être vus qu'avec le scanner et l'échographie, évoquent également des pathologies trophoblastiques.

Diagnostic et traitement

Le diagnostic de néoplasie bénigne est réalisé par tomographie par ultrasons. Pour faire le diagnostic, le niveau de gonadotrophine chorionique humaine qui ne correspond pas à l'âge gestationnel aide également. Le gynécologue peut noter l'écart entre la taille de l'utérus et le moment du développement de l'embryon.

La dérive des bulles doit être éliminée. Cela se fait par aspiration et curetage, comme dans le cas d'un avortement précoce. Après cela, vous devez vous assurer que tous les fragments sont complètement éliminés afin d'éviter le reste des villosités choriales enflées à l'intérieur.

Ensuite, le niveau d'hCG dans le sang du patient est contrôlé une fois par semaine pendant 2 mois. Une échographie des organes pelviens est effectuée toutes les deux semaines. En cas de saignement continu des voies génitales, d'augmentation du taux d'hCG et d'autres signes de néoplasie, on a recours à la chimiothérapie.

En cas de dérive kystique invasive (3% des cas de néoplasie bénigne), une opération est réalisée pour l'enlever, suivie de la nomination d'une cure de chimiothérapie.

Tumeurs malignes

Le carcinome chorionique est une tumeur qui se développe à partir de l'épithélium de l'enveloppe externe de l'embryon et contient des éléments de syncytio- et de cytotrophoblaste. Apparaît après la dérive kystique transférée (50%), interruption artificielle de grossesse (25%), grossesse extra-utérine (5%).

Un carcinome chorionique peut se développer même s'il n'y a pas de grossesse. La maladie trophoblastique naît alors des cellules germinales des ovaires féminins. Luxation de la néoplasie - médiastin, poumons, cerveau et autres organes fonctionnels.

Contrairement à la dérive kystique, le carcinome chorionique n'a pas de structures villeuses. Le carcinome chorionique est une formation cytotrophoblastique pléomorphe entourée d'un rebord de cellules cytoplasmiques isolées avec des zones hémorragiques importantes.

Symptômes

Signes de carcinome chorionique :

• Écoulement vaginal sanglant après une intervention chirurgicale sur les organes pelviens, un avortement, un accouchement et une dérive kystique. Au début, le saignement est insignifiant, mais avec le temps, il augmente, ce qui est causé par des dommages aux vaisseaux sanguins de la muqueuse utérine et une éventuelle métastase dans le vagin.
• Saignement intra-abdominal, qui se développe à la suite de la localisation d'un carcinome chorionique dans la cavité de la trompe de Fallope. Le saignement est causé par la déformation et la destruction de la couverture séreuse du tube. Sa survenue peut être déclenchée par des métastases au niveau des organes péritonéaux : foie, reins.
• Intoxication et développement d'anémie à la suite d'une perte de sang importante, d'une coagulation sanguine altérée. Il peut y avoir une fièvre causée par la nécrose des ganglions du carcinome chorionique et leur infection.
• Symptômes variés selon la localisation des métastases. Toux, mucosités, douleur thoracique, hypertension avec propagation des métastases aux poumons. Vomissements, maux de tête, paralysie, symptômes neurologiques avec métastases au cerveau. Douleurs abdominales, saignements abdominaux, nausées avec lésions du tractus gastro-intestinal, urines avec du sang (hématurie) avec lésions rénales.

Diagnostic et traitement

En cas de symptômes alarmants, vous devez contacter un établissement médical. Après l'anamnèse recueillie, le médecin vous prescrira:

• examen histologique du grattage de l'utérus;
• vérifier le niveau de gonadotrophine chorionique humaine dans le sérum sanguin.

En cas de suspicion de métastase dans des organes individuels, un examen radiologique est indiqué. Un gynécologue peut révéler une cyanose de la membrane muqueuse de l'utérus et du col de l'utérus sur un simple examen, et des bosses rouges et des nodules grisâtres observés dans le vagin indiqueront une nécrose vaginale.

La méthode de diagnostic la plus sensible est la tomographie par ultrasons.

La chimiothérapie est le principal outil de lutte contre les tumeurs malignes. La nature de la chimiothérapie et l'étendue de son impact sont déterminées en fonction du stade et des facteurs pronostiques.

La chimiothérapie a permis de réduire le nombre d'interventions chirurgicales pour enlever le carcinome chorionique. La chirurgie n'est pratiquée par les chirurgiens que lorsqu'un saignement utérin ou intra-abdominal est diagnostiqué (c'est-à-dire en cas d'urgence) et lorsque la néoplasie montre une résistance élevée à la chimiothérapie.

L'intervention chirurgicale n'est conseillée que pour les patientes de plus de 40 ans qui ont déjà exercé une fonction de procréation. Ensuite, en présence de kystes lutéaux, l'ablation complète de l'utérus et des appendices est effectuée. Avant l'extirpation, plusieurs cycles de chimiothérapie sont prescrits pour supprimer la croissance des cellules tumorales.

Après l'implantation embryonà la fois dans le chorion et dans l'endomètre, des changements rapides et profonds se produisent. Bien que ces changements soient effectués ensemble, leur signification sera plus facile à comprendre si, avant d'examiner les changements dans l'utérus et la relation entre les villosités choriales et l'endomètre, nous étudions les modifications précoces des villosités choriales.

Masses cellulaires primordiales d'où proviennent les villosités choriales, ne sont d'abord que des groupes de cellules proliférantes du trophectoderme. Certaines cellules d'origine trophectodermique, poussant vers la périphérie, perdent leurs limites cellulaires et, comme on dit, constituent un syncytium trophoblastique, ou syntrophoblaste. Le tissu trophoblastique se propage rapidement et forme des brins allongés anastomosés, comprenant des espaces variables appelés lacunes trophoblastiques.

Dans la structure trophoblasteà ces stades précoces, il y a peu de ressemblance avec les villosités ramifiées caractéristiques observées dans les troupeaux ultérieurs, et les embryons avec un trophoblaste non formé aussi étendu sont généralement appelés pré-villeux.

Une fois embryons atteignent la fin de la deuxième semaine de leur développement, des villosités commencent à se former dans le trophoblaste. Ces villosités nouvellement formées sont initialement constituées exclusivement d'épithélium et ne contiennent pas d'épine dorsale de tissu conjonctif. Ils sont appelés villosités primitives (ou primaires). Leur différenciation se déroule très rapidement, puisque même les masses cellulaires prévilleuses commencent à montrer deux types de cellules.

Extérieur les cellules augmentent, perdent leurs frontières intercellulaires et se combinent en un syncytium appelé syntrophoblaste (plasmodiotrophoblaste), tandis que les cellules situées plus profondément et constituant le cytotrophoblaste (couche de Langgans) restent plus petites et conservent des frontières distinctes.

Développement de villosités rester sans base mésenchymateuse pendant très peu de temps. Pendant que les villosités primaires sont formées, les vaisseaux et le mésoderme de l'allantoïde se développent dans la surface interne de la paroi de la vésicule blastodermique. Au début de la troisième semaine après la fécondation, le mésoderme pénètre dans les villosités primaires et les cellules trophoblastiques ne remplissent plus toute la structure, mais créent une membrane épithéliale sur le squelette d'un tissu conjonctif délicat.

Dans la base du tissu conjonctif villosités des vaisseaux sanguins ramifiés apparaissent bientôt. De telles villosités à base de tissu conjonctif vasculaire sont appelées "vraies" villosités choriales. À la fin de la troisième semaine, les villosités sont prêtes pour la fonction d'absorption. Les villosités conservent leur plan structurel général inchangé tout au long de la grossesse, bien qu'aux stades ultérieurs du développement, leur base de tissu conjonctif et leurs vaisseaux sanguins se développent mieux et des signes de régression apparaissent dans leurs membranes épithéliales.

Invasion de l'embryon dans l'endomètre

Activité invasive trophoblaste se poursuit pendant un certain temps après l'introduction initiale dans l'endomètre. Lorsque les villosités primaires se développent, elles détruisent le tissu maternel adjacent, probablement sous l'action d'une enzyme protéolytique produite par les cellules qui constituent la couche externe du trophoblaste. Ce processus augmente l'espace occupé par la vésicule chorionique en croissance, et le soluté des cellules en désintégration de l'utérus est éventuellement utilisé pour nourrir l'embryon jusqu'à ce qu'un mécanisme d'échange vasculaire plus efficace soit formé.
Sur la base de cette hypothèse, le soluté est communément appelé embryotrophe.

Plus tard, à la suite de l'invasion de endomètre ce type d'échange vasculaire est créé, dont l'embryon dépend pendant le reste de la vie intra-utérine. En se propageant dans la membrane muqueuse de l'utérus, les villosités en croissance du trophoblaste entrent en contact avec de petits vaisseaux sanguins et détruisent leurs parois. Bien qu'apparemment, les cellules amiboïdes du trophoblaste puissent dans une certaine mesure fermer les vaisseaux ouverts et retarder l'écoulement excessif de sang, néanmoins l'écoulement de sang des vaisseaux endommagés devrait se poursuivre, car le trophoblaste sécrète une substance qui inhibe la coagulation du sang.

Au fur et à mesure qu'il grandit trophoblaste il y a aussi une transsudation du sérum sanguin et de la lymphe. En conséquence, les villosités envahies se retrouvent dans les zones détruites de l'endomètre, imbibées de sang et de lymphe maternels. À ce stade, comme mentionné ci-dessus, les villosités elles-mêmes sont vascularisées. Les petits vaisseaux des villosités sont en connexion directe avec les principaux vaisseaux intra-embryonnaires à travers les artères et veines allantoïdes. Il ne reste plus au cœur de l'embryon qu'à amorcer la circulation sanguine, et c'est tout le mécanisme nutritionnel complexe de l'embryon qui va pouvoir agir. Comme déjà indiqué lors de l'examen des premiers stades de l'apparition du système vasculaire, la formation de la circulation sanguine chez les embryons humains se produit à la fin de la troisième ou au début de la quatrième semaine après la fécondation, ou environ deux semaines après l'implantation.

E.K. Ailamazyan, O.I. Stepanova, S.A. Selkov, D.I. Sokolov

Institut de recherche en obstétrique et gynécologie du nom AVANT DE. Otta SZO RAMS, Saint-Pétersbourg, Fédération de Russie

Cellules du système immunitaire de la mère et cellules trophoblastiques : une « coopération constructive » pour atteindre un objectif commun

La revue fournit des données modernes sur les modifications des propriétés morphologiques et fonctionnelles du trophoblaste pendant la grossesse, l'effet des cytokines produites par les cellules du microenvironnement, incl. les leucocytes maternels, sur l'état fonctionnel du trophoblaste ; les caractéristiques de l'interaction du trophoblaste avec les cellules du système immunitaire de la mère pendant la grossesse physiologique et pendant la grossesse compliquée par la prééclampsie sont décrites. Ce travail a été soutenu par une subvention du Président de la Fédération de Russie n° NSh-131.2012.7 et une subvention de la Fondation russe pour la recherche fondamentale n° 13-04-00304A.

Mots clés : trophoblaste, cytokines, lymphocytes, cellules NK, macrophages, prééclampsie.

(Bulletin du RAMS. 2013 ; 11 : 12-21)

introduction

La grossesse est un exemple unique de la coexistence de tissus d'origine génétique différente dans un organisme. L'implantation du blastocyste est le résultat d'interactions intercellulaires des cellules trophoblastiques avec l'endomètre de l'utérus. Les cellules trophoblastiques fœtales en contact avec les tissus du corps de la mère se différencient en différentes populations de cellules trophoblastiques, remplissent diverses fonctions au cours du développement du placenta et sont influencées par les cellules du système immunitaire, présentes en excès dans la caduque et placenta pendant la grossesse.

Les cellules du système immunitaire de la mère jouent un rôle important dans la formation de la tolérance immunologique dans le système mère-fœtus, la préparation de l'endomètre pour l'implantation du blastocyste, l'établissement du contact entre le blastocyste et l'endomètre de l'utérus, la formation de le placenta et la fourniture ultérieure d'un fonctionnement adéquat du placenta et la protection du fœtus contre les agents pathogènes. L'étude du développement du placenta humain est associée à l'inaccessibilité du matériel, à la complexité de reproduire les processus se déroulant in vivo, in vitro. Actuellement, certaines connaissances ont été accumulées sur les schémas de développement des cellules trophoblastiques et la participation des cellules du système immunitaire à la formation du placenta et à l'interaction.

E.K. Ailamazyan, O.I. Stepanova, S.A. Selkov, D.I. Sokolov

FAIRE. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology Branche nord-ouest de l'Académie russe de médecine

Sciences, St. Saint-Pétersbourg, Fédération de Russie

Cellules du système immunitaire de la mère a ^ Cellules trophoblastiques : coopération constructive pour la réalisation de l'objectif commun

Dans la présente revue on cite les données modernes sur le changement des propriétés morfo-fonctionnelles du trophoblaste pendant la grossesse, ainsi que sur l'influence des cytokines produites par les cellules du microenvironnement, y compris les leucocytes de la mère, sur l'état afonctionnel du trophoblaste. Les caractéristiques de l'interaction entre le trophoblaste et les cellules immunitaires de la mère sont décrites au cours de la grossesse physiologique et au cours de la grossesse compliquée par la prééclampsie. Mots clés : trophoblaste, cytokines, lymphocytes, cellules tueuses naturelles, macrophages, prééclampsie.

(Vestnik Rossiiskoi Akademii Meditsinskikh Nauk - Annales de l'Académie russe des sciences médicales. 2013; 11 : 12-21)

QUESTIONS D'ACTUALITÉ D'OBSTÉTRIQUE ET DE GYNÉCOLOGIE

avec des cellules trophoblastiques. Avec certaines pathologies de la grossesse, par exemple la prééclampsie, il existe un dysfonctionnement local des cellules trophoblastiques et des cellules du système immunitaire, mais ce domaine de connaissance n'est toujours pas suffisamment étudié.

Modifications des propriétés morphofonctionnelles du trophoblaste pendant la grossesse

Après adhésion du blastocyste à l'endomètre, la différenciation des cellules du trophoectoderme commence, donnant naissance à 2 types de cellules trophoblastiques - syncytio- et cytotrophoblaste (Fig.), différant par leurs caractéristiques morphologiques et fonctionnelles (tableau 1). L'arbre villeux a une enveloppe externe de syncytiotrophoblaste, qui protège le cytotrophoblaste du contact direct avec le sang de la mère. Le cytotrophoblaste villeux est considéré comme une source de cellules souches trophoblastiques nécessaires à la croissance et à la régénération du trophoblaste, et fournit une reconstitution cellulaire aux propriétés invasives. Les cellules cytotrophoblastiques constituent la majeure partie du placenta formé au cours du premier trimestre de la grossesse. Le syncytiotrophoblaste est une structure multinucléée unique qui recouvre les cellules du fruit et est la première à pénétrer dans l'utérus. Syncytiotrophoblaste

contient un grand nombre de granules lysosomales avec des enzymes hydrolytiques, n'a pas de fonction proliférative et se développe en raison des cellules cytotrophoblastes situées dans la cavité interne du blastocyste.

Les cellules syncytiotrophoblastes remplissent une fonction trophique jusqu'à ce que le type de nutrition hématotrophique des cellules du fruit soit établi, et remplissent également des fonctions telles que l'échange d'oxygène, de nutriments entre le corps de la mère et le fœtus, l'excrétion de métabolites, la synthèse d'hormones et la formation d'agents immunologiques. tolérance.

Le principal élément structurel du placenta en formation est les villosités. Les villosités peuvent être lâches et attachées à la caduque. Les villosités fixes sont appelées ancrage (voir Fig.), Et les structures à la base de leur connexion avec l'endomètre sont appelées colonnes trophoblastiques. La localisation spatiale des cellules trophoblastiques détermine le sens de leur différenciation : dans les villosités lâches, le cytotrophoblaste se différencie en syncytiotrophoblaste, et dans les villosités d'ancrage, en cytotrophoblaste extravilleux (extravilleux) aux propriétés invasives (voir Fig.). Le contact avec la surface adhésive stimule également la prolifération des cellules cytotrophoblastiques. Des cellules de cytotrophoïde extravilleux prolifèrent à partir des colonnes trophoblastiques.

Intervilleux

Vorsina I trimestre de grossesse

Vorsin I trimestre

Enceinte

Riz. A. Types de trophoblaste : I - cytotrophoblaste ; II - syncytiotrophoblaste; III - trophoblaste endovasculaire; IV - trophoblaste interstitiel (d'après P. Kaufmann, 2003). B. La structure des villosités au premier et au troisième trimestre de la grossesse (d'après M. Mori et al., 2007). Noter. * - capillaires de fruits, STB - syncytiotrophoblaste, CTB - cytotrophoblaste.

Tableau 1. Expression des récepteurs et sécrétion de cytokines par diverses sous-populations de cellules trophoblastiques

Sous-population de cellules trophoblastiques Expression des récepteurs des cytokines Expression des molécules d'adhésion Sécrétion des cytokines

Syncytiotrophoblaste VEGFR-1, IFN yR1, IFN yR2, LIFR Pas de données IL 10, SDF-1, IL 4, CSF-1, TNF a, IL 1p, VEGF, VEGF-C

Cytotrophoblaste VEGFR-1, IFNyR1, LIFR, IL 10R, IL 4R, CXCR4, IGF1R E-cadhérine, a6p4 IL 10, SDF-1, IFN y, IL 1p, IL 4, IGF II, VEGF, VEGF-C

Colonnes de cytotrophoblastes IFN yR1, IFN yR2 avp6, PECAM-1, a1P1, a5b 1 et a? B1 IGF II, VEGF

cytotrophoblaste endovasculaire LIFR, bFGFR afc "^ 3 VCAM-1, PECAM-1 VEGF-C

Cytotrophoblaste interstitiel LIFR Pas de données VEGF-C

Trophoblaste extravilleux CCR1 (récepteur MCP-1), VEG-FR-1, IFN yR1, LIFR, CXCR4 a5, a1P1, a5P1, « vP3 et VCAM-1 VEGF, SDF-1, TGFp2, RANTES, IGF-I, IGF- II

BULLETIN DES RAMS / 2013 / N°11

blast, parmi lesquels on distingue 2 types de cellules : le trophoblaste interstitiel, migrant dans le stroma de l'endomètre, et le trophoblaste endovasculaire, migrant le long de la lumière des vaisseaux utérins. Le trophoblaste invasif extravilleux exprime des niveaux élevés de métalloprotéinases matricielles (MMP) 2, 3, 9 et de cathepsine. Le trophoblaste interstitiel peut former des structures distinctes - des cellules géantes (ou des groupes de cellules) dans le stroma de l'endomètre de l'utérus, qui ont un phénotype invasif et représentent la dernière étape de différenciation du trophoblaste interstitiel. Le trophoblaste interstitiel exprime le LIFR (leukemia inhibity factor receptor) qui lui permet de migrer dans la caduque. Le trophoblaste endovasculaire est impliqué dans le remodelage des artères spirales de l'utérus, remplaçant la paroi endothéliale des vaisseaux. Ce processus s'accompagne de l'expression par les cellules cytotrophoblastiques endovasculaires de molécules d'adhésion caractéristiques des cellules endothéliales (CE) (voir tableau 1), du remplacement des CE vasculaires par des cellules trophoblastiques en raison de l'induction de l'apoptose des CE par Fas- et TRAIL, de l'induction de Fas- et les cellules musculaires lisses vasculaires de l'apoptose médiée par TRAIL, qui favorisent la vasodilatation des vaisseaux de l'utérus et augmentent le flux sanguin maternel vers le trophoblaste.

Au troisième trimestre de la grossesse, le type terminal de villosités trophoblastiques prédomine. La couche de cytotrophoblastes des villosités s'amincit (voir Fig.), Cependant, sa continuité dans tout le volume des villosités n'est pas perturbée. Le syncytiotrophoblaste prédomine en volume cellulaire sur le cytotrophoblaste, au contact du sang maternel, formant une membrane vasculo-syncytiale. Dans le même temps, les cellules cyto- et, dans une moindre mesure, les cellules syncytio-trophoblastiques sont sensibles à l'apoptose.

Un rôle important dans l'adhésion et l'implantation du blastocyste, la pénétration du trophoblaste dans l'endomètre et le développement du placenta sont joués par les molécules d'adhésion, intégrines, cadhérines, sélectines. L'E-cadhérine est exprimée sur les cellules épithéliales et blastocystes et médie l'adhésion cellule-cellule par liaison homophile. Avec la participation de la molécule d'E-cadhérine, l'adhésion du blastocyste à l'endomètre se produit. Cette molécule est un marqueur caractéristique des cellules cytotrophoblastiques du placenta. L'expression de la E-cadhérine diminue avec la différenciation des cytes en syncytiotrophoblastes. Au cours de la différenciation du cytotrophoblaste en cellules invasives du trophoblaste extravilleux, la E-cadhérine cesse également d'être exprimée par le trophoblaste, ce qui s'accompagne d'une augmentation de l'expression de l'intégrine a5 sur les cellules du cytotrophoblaste et d'une augmentation de l'invasivité des cellules du cytotrophoblaste. Aussi, les intégrines a3, a5, P1, P35, exprimées par le trophoecto-derme, sont impliquées dans l'adhésion du blastocyste. Les ligands des intégrines dans l'endomètre sont les composants de la matrice extracellulaire. Les intégrines aurz et aur5 sont des récepteurs de la vitronectine, a4P1 et a5P1 sont des récepteurs de la fibronectine. Les intégrines a3P1, a1P1 et a2P1 se lient au collagène. L'intégrine a6P4 a une affinité pour la famille des protéines de la laminine. Selon le stade de différenciation des cellules trophoblastiques, l'expression des intégrines par celles-ci (voir Tableau 1) caractérise la modification de leur activité invasive due à des changements de liaison spécifique avec les composants de la matrice extracellulaire. Ainsi, à mesure que les cellules cytotrophoblastes se différencient en un cytotrophoblaste extravilleux invasif à leur surface, l'intensité

le niveau d'expression des complexes d'intégrine a6P4 avec une augmentation simultanée du niveau d'expression de a1P1, a5P1. L'expression de l'intégrine a5P1 par les cytotrophoblastes est négativement corrélée avec l'activité migratoire du trophoblaste. Les cellules cytotrophoblastiques à la base de la colonne sont caractérisées par l'expression d'aurb et de PECAM-1. Il existe également des informations sur l'expression des intégrines a1P1, a5P1 et a2P1 par les cellules de la colonne. Il a été montré dans des conditions in vitro que le cytotrophoblaste en colonne exprime les intégrines a1, a5 et P1. Une sécrétion de laminine et de fibronectine par les cellules des colonnes de cytotrophoblastes in vitro a été notée, ce qui favorise l'adhésion lors de la liaison aux intégrines exprimées par l'endomètre de l'utérus. Le cytotrophoblaste extravilleux est caractérisé par l'expression des molécules d'intégrine aur3 et VCAM-1, qui déterminent le caractère invasif.

Différentes populations de cellules trophoblastiques produisent des cytokines (voir Tableau 1) : interleukines (IL) 1, 4, 6, 8, 10, 11, facteur de stimulation des colonies de macrophages granulocytes (GM-CSF), interféron (IFN) , facteur de nécrose tumorale (TNF) a, facteur de croissance transformant (TGF) p, facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF), ainsi que SDF-1, IGF, RANTES, qui effectuent une régulation auto- et paracrine de l'invasion trophoblastique. De plus, le trophoblaste est l'une des principales sources d'enzymes MMP-2, -3, -9 et de cathepsine dans le placenta, qui assurent la destruction de la matrice extracellulaire lors de l'invasion. Avec le développement de la grossesse, le caractère invasif du cytotrophoblaste diminue. En fin de grossesse, le cytotrophoblaste extravilleux est caractérisé par une diminution de la sécrétion de MMP.

Les cytokines, facteurs de croissance et enzymes, sécrétés dans le placenta par les cellules trophoblastiques, les cellules placentaires et les caduques, ont un effet para- et autocrine sur l'activité fonctionnelle du trophoblaste et leur interaction avec les cellules du microenvironnement. Ces interactions sous-tendent le contrôle du développement placentaire et le maintien de la tolérance immunologique dans le système mère-fœtus.

Influence des cytokines sur l'état fonctionnel du trophoblaste

Les cytokines sécrétées par les cellules du microenvironnement dans la zone de contact utéroplacentaire affectent l'état fonctionnel des cellules trophoblastiques (tableau 2). Les cellules endométriales sécrètent les cytokines HGF, bFGF, GM-CSF, IL 1p, 6, 8. Lors de l'implantation, la sécrétion d'IL 6 par l'endomètre est renforcée. Les cellules déciduales NK (dNK) produisent IFN y, IL 1p, 6, 8; IP-10, MIP-1a, GM-CSF, PlGF, CSF-1, TNF a, TGF p, facteur inhibiteur de leucémie (LIF), angiopoïétines-1 et -2 (Ang-1, Ang-2), VEGF-C . Les macrophages décidus sécrètent IFN y, IL 1, 6, 10, VEGF, PlGF, angiopoïétines, MMP. Les macrophages placentaires sécrètent le facteur de stimulation des colonies de macrophages (M-CSF), VEGF, IL 1, 6, 8, 10, MCP-1, HGF. Les lymphocytes T décidus produisent du CSF-1, du TNF a, de l'IFN y, du TGF p1, du LIF.

Le processus d'implantation dépend en grande partie de la sécrétion d'IL 1p, qui est l'une des premières cytokines impliquées dans l'interaction de l'endomètre et du blastocyste lors de l'invasion. L'IL 1p améliore l'adhésivité de l'endomètre en stimulant l'expression de l'intégrine P3 par ces cellules. Également une cytokine importante au stade de l'implantation, de l'invasion et de la décidualisation de l'endomètre

QUESTIONS D'ACTUALITÉ D'OBSTÉTRIQUE ET DE GYNÉCOLOGIE

Tableau 2. Influence de certaines cytokines sur l'activité fonctionnelle des cellules trophoblastiques

Cytokine Source de cytokine Effet de la cytokine sur la fonction des cellules trophoblastiques

IL 1p Endomètre, cytotrophoblaste, macrophages déciduaux, syncytiotrophoblaste, cytotrophoblaste, macrophages placentaires, cellules déciduales CD8 + T Stimule l'invasion, la migration

IL 6 Cytotrophoblaste, endomètre, macrophages déciduaux, macrophages placentaires, cellules déciduales CD8 + T Stimule la migration

TNF a Macrophages, trophoblastes, cellules déciduales CD8 + T Diminue la viabilité ; inhibe la migration

IFN y Macrophages déciduaux, cellules dNK, cellules déciduales CD8 + T Inhibe la migration

IL 12 Macrophages, cellules dendritiques, cellules déciduales CD8 + T Inhibe l'invasion, stimule la production d'IFN dans

Cellules TGF p dNK, trophoblaste Inhibe la différenciation en villosités syncytiotrophoblastes et stimule la formation de structures d'ancrage, inhibe la migration

IL 11 Endomètre (maximum après implantation), cytotrophoblaste Inhibe la migration, stimule la migration

IL 10 Macrophages déciduaux, macrophages placentaires, trophoblastes, lymphocytes T CD8 + déciduaux Favorise la viabilité, inhibiteur autocrine de la production de MMP-9, inhibe l'invasion

IL 4 Trophoblaste, cellules endothéliales fœtales, lymphocytes T En association avec le TNF a, stimule la production de lymphopoïétine stromale thymique, qui stimule la prolifération et l'invasion du trophoblaste

IL 13 Cytotrophoblaste et syncytiotrophoblaste du premier trimestre de la grossesse, lymphocytes T activés Pas de données

LIF Endomètre, trophoblaste Stimule la prolifération et la migration

HGF Endomètre Action anti-apoptotique, stimule la migration, la prolifération, l'invasion

EGF Trophoblast, caduque Effet anti-apoptotique sur les cellules cytotrophoblastes, stimule la différenciation, la migration, la prolifération, l'invasion des cellules trophoblastiques

IGF-I, IGF-II Fibroblastes, cytotrophoblaste extravilleux, cytotrophoblaste invasif Stimule la différenciation des cellules trophoblastiques ; prolifération, migration et invasion, réduit l'expression d'a5P, trophoblastomes

SDF Trophoblast Soutient la viabilité, stimule la prolifération et la migration

PDGF Cellules endothéliales, monocytes Stimule la prolifération

bFGF Trophoblaste, endomètre, cellules endothéliales Stimule la différenciation et la prolifération

PlGF Macrophages déciduaux, trophoblastes, cellules endothéliales lors de l'activation Favorise la viabilité, la prolifération

VEGF-A Macrophages déciduaux, macrophages placentaires, trophoblaste, cellules endothéliales Stimule la prolifération, stimule l'expression des intégrines de l'aura,

Cellules dNK VEGF-C, trophoblaste Augmente la résistance contre la cytotoxicité des cellules NK

GM-CSF Trophoblaste, gros lymphocytes granulaires de l'endomètre Stimule la différenciation des cellules trophoblastiques ; prolifération

M-CSF (CSF-1) Macrophages placentaires et déciduaux, syncytiotrophoblaste, cellules NK déciduales Stimule la différenciation des cellules trophoblastiques en syncytiotrophoblaste

MCP-1 Macrophages placentaires et déciduaux, trophoblaste Aucune donnée

IP-10 Cellules stromales endométriales, monocytes Stimule la migration

IL 8 Endomètre, macrophages placentaires et déciduaux, cellules endothéliales, cellules déciduales CD8 + T Stimule la migration, la viabilité, l'expression des intégrines a1 et p5, la production de MMP et l'invasion

est FRV. LIF est impliqué dans la stimulation de l'implantation, incl. par une sécrétion accrue de prostaglandine E2, qui favorise l'adhésion des blastocystes et une décidualisation supplémentaire. Au cours du premier trimestre de la grossesse, tous les types de cellules trophoblastiques expriment le récepteur LIF. L'expression du LIF lui-même est notée dans l'endomètre. Les invasions de cellules trophoblastiques sont favorisées par EGF, HGF.

Le maintien de la viabilité des cellules trophoblastiques est favorisé par l'IL 10 et le PlGF, IL 1p - indirectement, en stimulant la sécrétion d'IL 8 par l'endomètre, ainsi que par le SDF, exerçant un effet anti-apoptotique. Le TNF a inhibe la croissance de la culture primaire de cellules trophoblastiques, tandis que la culture cellulaire de choriocarcinome Jeg-3 n'a aucun effet. L'EGF inhibe l'apoptose

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cytotrophoblaste et n'affecte pas la viabilité du syncytiotrophoblaste. Le HGF inhibe l'apoptose des cellules trophoblastiques.

La différenciation des cellules trophoblastiques est contrôlée par les cytokines EGF, GM-CSF, bFGF. Il a été constaté que les facteurs EGF, hCG, M-CSF, GM-CSF, IGF-I stimulent la différenciation du cytotrophoblaste en direction du cytotrophoblaste villeux, tandis que le TGF p favorise la formation de structures d'ancrage du trophoblaste. Le LIF favorise la formation de syncytiotrophoblastes à partir de cytotrophoblastes.

Les cytokines HGF, EGF, IL 11, LIF, SDF, IL 1p, IL 6, IP-10 (CXCL10), IL 8 ont un effet stimulant sur la migration des trophoblastes. Au contraire, l'IFN y, le TGF p, le TNF a in vitro, l'IL 11 ont un effet inhibiteur sur la migration des trophoblastes. IGF-I stimule la migration des trophoblastes, incl. par l'induction de l'intériorisation de a5P1. La prolifération des cellules trophoblastiques est stimulée par EGF, HGF, VEGF, PlGF, LIF, GM-CSF, PDGF, bFGF, SDF.

Les cytokines contrôlent également l'activité sécrétoire des cellules trophoblastiques. IL 6 stimule leur production de MMP-2 et -9, HGF ; Le TNFa augmente la production de collagénases par le trophoblaste ; Le M-CSF stimule également la production de MMP-9. Le TNFa augmente la sécrétion de VEGF par le trophoblaste, ce qui contribue au maintien de la viabilité et de l'activité fonctionnelle des cellules du trophoblaste au cours du premier trimestre de la grossesse. L'IL 1p stimule la sécrétion de MMP-9 et de LIF par les trophoblastes. À son tour, l'effet du LIF sur le trophoblaste stimule la sécrétion d'inhibiteurs tissulaires des métalloprotéinases matricielles (TIMP) -1 et -2, qui peuvent inhiber l'invasion du trophoblaste. L'IFN y inhibe la production de MMP-2 par le trophoblaste. In vitro, il a été montré que l'IL 12 a un effet inhibiteur sur la sécrétion des cellules de choriocarcinome MMP-2 et -9 et un effet stimulant sur la production de TIMP-1, mais le mécanisme de cet effet reste incertain. Le TGF p peut également être impliqué dans l'inhibition de la prolifération et de l'invasion du trophoblaste en raison de la stimulation du TIMP et d'une diminution de l'activité de la MMP-9. En raison de l'effet susmentionné, le TGF p peut être l'un des médiateurs de l'altération de l'invasion des trophoblastes au cours de la gestose.

Actuellement, les mécanismes de commutation de l'expression des intégrines par les cellules trophoblastiques lors de leur différenciation restent mal compris. Il a été montré que l'expression de a5, a1 et HLA-G est associée à l'expression d'IL 1p, ce qui peut indiquer la participation de cette cytokine dans la différenciation des trophoblastes. Dans les cellules trophoblastiques des lignées TCL-1 et Jeg-3, la participation du TNF a et du VEGF à une augmentation du niveau d'expression des intégrines avP3 par les cellules trophoblastiques a été prouvée. Il a été découvert que le VEGF stimule l'activité d'agrégation avP3. L'intégrine avP3 est généralement exprimée sur la CE, mais lors de la différenciation du cytotrophoblaste extravilleux des colonnes en trophoblaste endovasculaire, son expression est un mécanisme important dans le remodelage des artères spirales, en particulier dans la formation de jonctions entre la CE des artères utérines spirales et le trophoblaste invasif. Il a été découvert que le LIF inhibe l'expression de l'ARNm de l'intégrine P4 dans la culture primaire de cellules trophoblastiques, ce qui peut indiquer l'effet stimulant du LIF sur la différenciation trophoblastique vers un cytotrophoblaste invasif. Avec la participation de TGF p, il y a une augmentation de l'expression de l'intégra-

nov a1, a5, ont déterminé son effet inhibiteur sur la migration des trophoblastes.

Les principaux producteurs de cytokines dans le domaine du contact utéroplacentaire sont les cellules du système immunitaire de la mère et du fœtus. Il a été constaté que 40 % des cellules caduques sont représentées par des leucocytes maternels. Parmi ceux-ci, jusqu'à 70 % sont des cellules NK, 20 à 30 % sont des macrophages et jusqu'à 10 % sont des cellules T. Ces cellules contrôlent la décidualisation de l'endomètre et l'activité fonctionnelle du trophoblaste non seulement par la production de cytokines, mais aussi par des interactions ligand-récepteur.

Interaction du trophoblaste avec les cellules du système immunitaire

Les cellules du système immunitaire maternel jouent un rôle important dans la différenciation et l'invasion des cellules trophoblastiques dans l'endomètre maternel. Les cellules NK déciduales et les macrophages sont situés le long des artères spirales de l'utérus et sont les principales sources de cytokines dans la membrane déciduale de l'utérus. Il a été montré que, malgré la capacité des cellules NK à sécréter les cytokines IFN y, TNF a et TGF p, qui inhibent l'invasion du trophoblaste, les facteurs de sécrétion des cellules déciduales NK peuvent stimuler la migration du trophoblaste extravilleux, par exemple, en raison de l'IL 1p, 6, 8, IP-10, LIF. De plus, les cellules NK déciduales stimulent la sécrétion de MMP-9 par les trophoblastes et réduisent le niveau d'apoptose des cellules trophoblastiques. Cependant, d'autres molécules sécrétées par le trophoblaste sont probablement impliquées dans le contrôle de la sécrétion de cytokines par les cellules NK (lesquelles ne sont actuellement pas claires). Ainsi, il a été constaté que lorsque les cellules NK du sang périphérique entrent en contact avec les cellules trophoblastiques, l'expression du TNF a intracellulaire par les cellules NK diminue, mais cet effet est indépendant de l'expression de la molécule de locus HLA-G. Les cellules déciduales NK ont une capacité accrue à sécréter l'IFN par rapport aux cellules sanguines NK. La sécrétion d'IFN y par les cellules NK et les macrophages inhibe la migration du trophoblaste, limitant sa pénétration dans l'endomètre. Cet effet est particulièrement important au troisième trimestre de la grossesse et contribue à l'inhibition de l'invasion des trophoblastes. L'effet inhibiteur de l'IFN y sur l'invasion des trophoblastes dans la caduque se produit en raison d'une diminution de l'activité des MMP-2 et -9.

Les cellules cytotoxiques CD8+ T de la membrane déciduale sécrètent l'IFN y, l'IL 1, 2, 6, 8, 10, 12 et le TNF a et participent ainsi à la régulation de l'invasion des cellules trophoblastiques. En fin de grossesse, l'IFN y et le TNF a sécrétés par les lymphocytes T CD8+ sont impliqués dans la limitation de l'invasion des trophoblastes. Les effets cytotoxiques des cellules CD8 + T sur les cellules fœtales contribuent également à limiter la migration et l'invasion des trophoblastes.

Les lymphocytes T CD4 + dans la caduque remplissent la fonction de maintien de la tolérance immunologique au cours de l'évolution physiologique de la grossesse. Indirectement (à travers les cellules dendritiques) les lymphocytes T CD4 + peuvent contrôler l'activité des lymphocytes CD8 + T cytotoxiques dans la caduque pendant la grossesse physiologique. La teneur en cellules T-régulatrices dans la caduque est beaucoup plus élevée que dans l'endomètre des femmes non enceintes, et dans le sang périphérique, au contraire :

QUESTIONS D'ACTUALITÉ D'OBSTÉTRIQUE ET DE GYNÉCOLOGIE

Il y a plus de cellules T régulatrices chez les femmes non enceintes que chez les femmes enceintes. Cela indique la migration prédominante des cellules T-régulatrices dans la caduque pendant la grossesse. Le contact in vitro avec des cellules trophoblastiques a démontré une activation spécifique des cellules régulatrices CD8 + T. Les lymphocytes régulateurs CD8 + T activés à la suite d'une interaction avec le trophoblaste ont les propriétés d'une sécrétion accrue d'IL 10, d'une absence de sécrétion d'IFN et de TGF p, d'une expression élevée de CD28 et d'une absence d'expression de FasL. De plus, ils n'ont pas d'activité cytotoxique. Leur action peut viser à corriger la réponse immunitaire dépendante des anticorps pendant la grossesse. Les cellules T régulatrices (CD4 + et CD8 +) jouent généralement un rôle important dans le maintien de la tolérance maternelle envers le fœtus par la sécrétion d'IL 10 et de TGF p, qui réduisent la cytotoxicité des lymphocytes T CD8 + et des cellules NK vis-à-vis des cellules trophoblastiques, augmentant leur viabilité... L'activité de ces cellules est particulièrement élevée au cours du premier trimestre de la grossesse lorsqu'un blastocyste est implanté dans l'endomètre de l'utérus.

Les macrophages déciduaux, étant l'une des sources d'IL 10, et également en raison de la production accrue de CCL18, CD209, IGF-1 au cours du premier trimestre de la grossesse, contribuent à la formation d'une tolérance immunologique. De plus, les macrophages placentaires stimulent la croissance et la différenciation du trophoblaste.

Le placenta est un exemple unique de la tolérance immunologique des cellules maternelles aux tissus fœtaux semi-allogéniques. Les mécanismes de mise en œuvre de la tolérance immunologique au cours de la grossesse physiologique et pathologique restent à l'heure actuelle insuffisamment étudiés, bien que la participation de certaines molécules à ces processus ait été démontrée. Un des mécanismes d'induction de la tolérance immunologique au cours de la grossesse est la production par le trophoblaste d'une molécule non classique du locus HLA-G. À la suite de l'épissage alternatif, 4 isoformes membranaires de molécules du locus HLA-G et 3 solubles sont formées. Il a été montré que l'amélioration de l'expression de la molécule de locus HLA-G par les cellules trophoblastiques est facilitée par l'effet du LIF. Une caractéristique importante des formes solubles des molécules est la dimérisation, car il a été démontré que les dimères sont plus actifs que la forme monomérique de la molécule. Toutes les isoformes ont le même objectif fonctionnel. L'expression de HLA-G sur le trophoblaste est stimulée par l'action de la progestérone, l'IL 10. Les récepteurs des molécules du locus HLA-G sont exprimés sur les cellules NK, les lymphocytes cytotoxiques CD8+ T et CD4+ T, les monocytes/macrophages, et les cellules dendritiques. La molécule de locus HLA-G inhibe l'activité cytotoxique et proliférative des cellules NK, des lymphocytes T CD8 + cytotoxiques, stimule la formation de cellules régulatrices T et influence la maturation et les fonctions des cellules présentatrices d'antigène. Lorsqu'elles interagissent avec le trophoblaste via des molécules du locus HLA-G, les cellules dendritiques réduisent l'expression des molécules costimulatrices, augmentent la sécrétion d'IL 6 et 10, diminuent la sécrétion d'IL 12 et de TNF a, et favorisent la différenciation des cellules T-régulatrices . Sur les cellules dendritiques elles-mêmes, on note également l'expression des molécules du locus HLA-G, qui est renforcée par l'action de l'IL 10 dont la production est augmentée au cours de la grossesse physiologique par les macrophages déciduaux. L'expression accrue des molécules de locus HLA-G par les cellules dendritiques favorise la formation de

tolérance génétique. Il a été établi que la molécule de locus HLA-G est capable de stimuler la sécrétion de cytokines IFN dans les cellules NK déciduales, G-CSF, IL 1, 6, 8 et IL 1, 6, 8 et TNF dans les macrophages déciduaux, et de réduire la sécrétion de TNF a par les cellules NK. Étant donné que la sécrétion des cytokines susmentionnées pendant l'implantation et le début de la grossesse détermine la pénétration du trophoblaste dans l'endomètre et le développement du placenta, les macrophages et les cellules NK peuvent favoriser l'invasion du trophoblaste en présence de HLA-G. La forme soluble de HLA-G sécrétée par le trophoblaste stimule la prolifération des dNK. Sur les lymphocytes T, la forme soluble de HLA-G a un effet inhibiteur, inhibant majoritairement l'activité des cellules CD8+ par rapport aux cellules CD4+, et ainsi favorisant la sécrétion du spectre anti-inflammatoire des cytokines.

Un autre mécanisme de formation d'une tolérance immunologique envers les cellules fœtales est l'expression de la molécule CD200 par les cellules trophoblastiques. Les 4 isoformes connues de CD200R sont exprimées dans le placenta. Interaction du CD200 avec les récepteurs CD200R, exprimé en incl. sur les cellules dendritiques, favorise la différenciation de ces dernières, conduisant à l'induction d'une tolérance par la formation d'un pool de cellules T-régulatrices. Aussi, la présence de CD200 sur le trophoblaste détermine l'activation prédominante des lymphocytes Th2, ce qui contribue au développement physiologique de la grossesse.

Les molécules de la famille des récepteurs B7 sont impliquées dans la formation d'une réponse immunitaire adaptative et la formation d'une tolérance immunologique au cours de la transplantation tissulaire, ainsi que pendant la grossesse. Dans le placenta, en particulier dans le cytotrophoblaste villeux et extravilleux, ainsi que le syncytiotrophoblaste, une forte expression de la molécule B7-H1 (PD-L1, CD274) est observée tout au long de la grossesse. L'expression de B7-H1 par les trophoblastomes est plus élevée aux trimestres II et III de la grossesse par rapport à I. L'expression de B7-H1 par les cellules trophoblastiques est stimulée par les cytokines EGF et IFN y. De plus, les cellules stromales de la membrane déciduale, dont la majeure partie sont des macrophages et des cellules dendritiques, expriment B7-H1. Le ligand B7-H1 est la molécule PD-1 (CD279) localisée sur les cellules T déciduales. L'interaction B7-H1/PD-1 provoque une diminution de l'intensité de sécrétion d'IFN y et de TNF a par les lymphocytes T. Le blocage de l'interaction CD274 / CD279 entraîne une augmentation de l'apoptose, une diminution du contenu des cellules T-régulatrices dans le placenta et une augmentation du nombre de lymphocytes Th^, ce qui altère la tolérance dans le système mère-fœtus.

Perturbation de l'activité fonctionnelle des cellules trophoblastiques au cours de la prééclampsie

Jusqu'à présent, la gestose reste l'une des complications les plus graves de la grossesse. La mortalité périnatale dans cette pathologie est 3 à 4 fois plus élevée que chez les femmes en bonne santé. Malgré l'étude intensive des modifications pathologiques du corps de la femme enceinte accompagnant le développement de la gestose, il n'est actuellement pas possible d'identifier le mécanisme déclenchant de son développement. Pendant la grossesse compliquée par la prééclampsie, les changements dans la composition de la population de lymphocytes dans le placenta, les changements dans l'activité sécrétoire et fonctionnelle des cellules placentaires et fonctionnelles

BULLETIN DES RAMS / 2013 / N°11

activité des cellules trophoblastiques. Dans le même temps, les mécanismes des interactions intercellulaires restent mal compris.

Une angiogenèse altérée dans le placenta, un développement insuffisant du système vasculaire et une invasion altérée du trophoblaste entraînent une oxygénation insuffisante du placenta, une hypoxie fœtale et un ralentissement de son développement. Avec la gestose, une diminution de l'expression de MMP-2 EC par les fibroblastes des villosités intermédiaires et dans la matrice extracellulaire du placenta a été montrée, ce qui peut être une conséquence d'une activité réduite du trophoblaste et de son invasion insuffisante. Dans des conditions in vitro, il a été noté qu'en présence de sérum sanguin périphérique obtenu à partir de femmes enceintes atteintes de prééclampsie, l'invasion des trophoblastes est altérée. On pense qu'une invasion insuffisante du trophoblaste dans l'endomètre de l'utérus peut être associée à une expression altérée des molécules d'adhésion par le trophoblaste endovasculaire pendant le remodelage des artères spiralées. Avec la prééclampsie, on observe une forte expression des cellules du trophoblaste a6P4 et une faible expression de aF, ce qui indique une faible différenciation du cytotrophoblaste. L'invasion superficielle du trophoblaste dans l'endomètre au cours de la gestose s'accompagne d'une expression accrue de la E-cadhérine par le cytotrophoblaste de la membrane déciduale. L'expression de ces molécules au cours du déroulement physiologique de la grossesse caractérise un cytotrophoblaste peu invasif. L'expression et la sécrétion considérablement réduites de HGF par les explants placentaires pendant la gestose, par rapport à la grossesse physiologique, peuvent également contribuer à la violation de l'invasion des trophoblastes pendant la grossesse compliquée par la gestose. De plus, dans cette condition, il y a une expression accrue dans le placenta et la caduque de la protéine de liaison à l'IGF (IGFBP-1), ainsi que sa teneur accrue dans le sérum des femmes enceintes. Une augmentation de la production d'IGFBP-1 dans cette pathologie est l'un des mécanismes de perturbation de l'invasion des trophoblastes, car l'IGFBP-1 restreint l'invasion.

L'augmentation de l'expression d'ICAM-1 sur les cellules trophoblastiques pendant la gestose assure la migration des leucocytes maternels vers le placenta. En conséquence, le développement de la gestose est caractérisé par une inflammation locale avec la participation de cellules mononucléées dans le placenta. Il y a un niveau accru de dépôt de fibrine dans le placenta avec la participation des macrophages et leur accumulation autour des artères spirales de l'utérus. Dans des conditions in vitro, il a été montré que les macrophages déciduaux ont une sécrétion accrue de TNF a et suppriment l'invasion des trophoblastes. De plus, le TNF-a inhibe la production de trophoblaste par la gonadotrophine chorionique, qui est importante pour la formation du contact fœtoplacentaire, et est impliqué dans la perturbation de la syncytialisation du trophoblaste. Ces effets négatifs de l'activation des macrophages peuvent être « annulés » par l'IL 10, cependant, avec la gestose, une diminution de la teneur en IL 10 dans le sérum des femmes enceintes et une diminution de l'expression dans les villosités trophoblastiques ont été enregistrées.

Dans la gestose, les cellules NK déciduales et les lymphocytes sécrètent une quantité accrue d'IL 1, 2, IFN y par rapport à la grossesse physiologique, tout en diminuant la sécrétion d'IL 5 et 10. La prédominance des cytokines pro-inflammatoires conduit à l'activation des macrophages placentaires et déciduaux. Une expression accrue de l'IFN y dans le placenta pendant la gestose avec une expression réduite de ses récepteurs peut contribuer à la perturbation de l'activité fonctionnelle du trophoblaste. L'IFN γ étant impliqué dans l'arrêt de l'invasion excessive des trophoblastes au cours des trimestres II et III de la grossesse, une augmentation de sa teneur dans la caduque au cours des

la prééclampsie perturbe l'invasion du trophoblaste dans l'endomètre. De plus, dans le placenta, il y a une diminution de l'expression des cytokines VEGF, bFGF et une augmentation de l'expression de PDGF, TGFp, MMP-2. De tels changements peuvent conduire à une activité réduite de prolifération et de migration du trophoblaste.

Une diminution de l'intensité d'expression par les trophoblastes de molécules du locus HLA-G, accompagnée d'une modification de l'activité sécrétoire des cellules placentaires, pourrait être l'un des mécanismes d'altération de la tolérance immunologique au cours de la grossesse. L'expression réduite de la molécule FasL par les cellules du trophoblaste au cours de la gestose entraîne une diminution du niveau de leur protection contre l'effet cytotoxique des lymphocytes T CD8 +, la sensibilité du trophoblaste aux dommages causés par les cellules NK et les lymphocytes T CD8 + de la mère , une diminution supplémentaire de la capacité invasive du trophoblaste et de sa viabilité. Dans des conditions d'hypoxie du placenta lors de la gestose, en violation de la tolérance immunologique, une diminution du niveau d'expression de la molécule CD274 par le trophoblaste peut également contribuer, puisqu'un effet inhibiteur sur son expression d'une teneur réduite en oxygène a été montré.

Selon différents auteurs, l'apoptose placentaire au cours de la gestose augmente ou reste inchangée par rapport à la grossesse physiologique, associée à une modification de l'expression des facteurs qui la contrôlent. L'expression dans le placenta de Fas (CD95) pendant la gestose est réduite et TRAIL est augmenté. L'interaction des molécules Fas / FasL joue un rôle important dans le remodelage des artères spiralées ; par conséquent, la diminution enregistrée de l'expression de Fas dans le placenta pendant la gestose peut être l'un des mécanismes d'altération du remodelage des artères utérines et d'une invasion insuffisante. La participation de TRAIL ayant été démontrée majoritairement dans la protection des cellules placentaires contre l'action cytotoxique des lymphocytes, une augmentation de son niveau d'expression au cours de la gestose peut être un mécanisme compensatoire dirigé contre l'augmentation de l'activité cytotoxique des lymphocytes et des cellules NK constatée dans cette pathologie.

Conclusion

L'invasion du trophoblaste dans l'endomètre de l'utérus est médiée par un large éventail de molécules, y compris les intégrines, les cadhérines et les molécules d'adhésion cellulaire. La production de cytokines par le trophoblaste et l'expression de molécules d'adhésion par celui-ci varient selon le type de trophoblaste, la nature et la profondeur de sa pénétration dans la caduque. La régulation de l'expression des intégrines a5, a1, ay P3, des molécules du locus HLA-G, de la sécrétion de cytokines et de MMP, ainsi que des caractéristiques fonctionnelles des cellules trophoblastiques, est sous le contrôle des cellules du microenvironnement, parmi lesquelles les cellules du système immunitaire de la mère localisé dans la caduque sont de la plus haute importance. Dans le même temps, les cellules trophoblastiques modulent les fonctions des cellules du système immunitaire par la sécrétion de cytokines et l'expression de molécules de surface. La formation de la tolérance immunologique dans le système mère-fœtus est largement déterminée par l'expression de molécules non classiques du locus HLA-G, les molécules B7-H1, CD200 et FasL par les cellules trophoblastiques, la suppression de l'activité cytotoxique des cellules NK et CD8+ Lymphocytes T par les cellules trophoblastiques, production de cytokines anti-inflammatoires par les trophoblastomes, attraction et stimulation de la différenciation des cellules T-régulatrices

QUESTIONS D'ACTUALITÉ D'OBSTÉTRIQUE ET DE GYNÉCOLOGIE

courant. La perturbation de l'interaction d'équilibre entre les cellules du trophoblaste et les cellules du système immunitaire de la mère conduit au développement de pathologies de la grossesse, incl. à la gestose. Violation de l'expression par les cellules trophoblastiques des intégrines a6P4, a^, E-cadhérine, ICAM-1, ainsi que de l'expression des molécules du locus HLA-G, modifications de la production de cytokines par les deux cellules trophoblastiques (IL 10) et le système immunitaire de la mère (TNF a, IFN y, IL 1p, 2, 10, 15) s'accompagne d'une altération de la différenciation

cellules trophoblastiques, tolérance immunologique altérée dans le système mère-fœtus, protection réduite des cellules trophoblastiques contre l'action cytotoxique des lymphocytes de la mère et développement d'une réaction inflammatoire locale dans la zone de contact utéroplacentaire.

Ce travail a été soutenu par une subvention du Président de la Fédération de Russie n° NSh-131.2012.7 et une subvention de la Fondation russe pour la recherche fondamentale n° 13-04-00304A.

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Au deuxième trimestre de la grossesse (13-20 semaines), la masse du placenta continue d'augmenter en raison de la croissance de nouvelles villosités. Chaque semaine, la masse du placenta augmente de 10 g. Les lobules - cotylédons - commencent à se former. A 16 semaines de gestation, le poids du placenta et du fœtus sont nivelés, puis le poids du fœtus commence à dépasser le poids du placenta.
Avec la croissance du fœtus, plus de sang est nécessaire dans l'espace intervilleux. Par conséquent, le nombre de capillaires dans le placenta augmente et, dans chaque villosité, le capillaire s'approche du centre vers la périphérie pour un meilleur échange avec le sang de la mère. Les capillaires des villosités palpitent rythmiquement, les villosités s'allongent et se raccourcissent. Le volume de sang dans l'espace intervilleux est de 300 à 350 ml. Mais avec la croissance du fœtus, le placenta a besoin d'encore plus de sang, puis le phénomène de restructuration gestationnelle des vaisseaux utéroplacentaires se produit, entraînant une augmentation de 12 fois du volume de DMO.
L'essence de la restructuration gestationnelle des artères spirales de la zone utérine sous-placentaire sous l'influence des cellules trophoblastiques est la disparition des cellules musculaires des parois vasculaires. De récipients étroits et alambiqués, ils se transforment en récipients larges à paroi pliable.
Rappelons qu'à la suite de la première vague d'invasion du trophoblaste (les 12 premières semaines de grossesse), les segments décidus des artères spirales sont remplacés par le trophoblaste qui s'y développe et le fibrinoïde en développement. À la fin du premier trimestre de la grossesse, les cellules trophoblastiques occupant la lumière des artères spirales la quittent, ce qui s'accompagne d'un flux sanguin important vers l'espace intervilleux.
Au cours de la deuxième vague d'invasion du trophoblaste (14 à 20 semaines), ce dernier est introduit dans les parois des vaisseaux artériels situés dans le segment myomètre. Le processus de restructuration gestationnelle du système vasculaire utérin s'accompagne d'une production intensive de prostaglandines de classe E2, d'une diminution de la résistance vasculaire totale et, par conséquent, d'une diminution de la pression artérielle systémique chez la mère (en moyenne de 10 à 12 mm Hg).
Les vaisseaux enroulés transformés améliorent la perfusion placentaire et, comme ils sont dépourvus de cellules musculaires lisses, ils deviennent incapables de répondre à l'action des facteurs vasoconstricteurs. L'ensemble du processus de remodelage vasculaire gestationnel des artères spirales de l'utérus est terminé à la fin de la 20e semaine de grossesse.
À partir de 20 semaines, la croissance active des villosités intermédiaires immatures commence et le type de stroma devient plus dense. L'insuffisance de la deuxième vague d'invasion des cytotrophoblastes perturbe le processus de formation ultérieure de villosités placentaires. Une variante de villosités chaotiques et sclérosées se développe, la ramification des petites villosités devient erratique, la formation de nouveaux capillaires diminue, la composante stromale prévaut dans le tissu placentaire en l'absence de la couverture vasculaire et épithéliale des villosités. Tout cela augmente la perméabilité pathologique de la barrière placentaire.
Le placenta est considéré comme un organe extra-embryonnaire du fœtus, bien qu'il comprenne les vaisseaux sanguins du fœtus et de la mère, étroitement adjacents les uns aux autres. De tous les organes du fœtus, le placenta est le plus approvisionné en sang (40 % du débit cardiaque fœtal). Vers la fin de la grossesse, il rivalise avec le fœtus pour les nutriments, consommant la majeure partie du glucose et de l'oxygène livrés à l'utérus. L'unité fonctionnelle du placenta est la cotylédone. Dans le placenta mature, ils sont environ 120, ils sont regroupés en lobules visibles à l'œil nu. Chaque cotylédon est une villosité tige s'étendant de la plaque choriale et se divisant en de nombreuses branches. Les villosités souches, en division, forment des villosités du deuxième et du troisième ordre, qui à leur tour donnent naissance à des villosités terminales, qui sont directement impliquées dans le métabolisme entre la mère et le fœtus. Les cotylédons se forment autour des artères spirales qui pénètrent dans la paroi déciduale de l'utérus. Le centre de chaque cotylédon contient une cavité qui reçoit le sang de l'artère spirale. Initialement, le sang se déplace verticalement vers la surface de la plaque choriale, puis se propage dans le sens latéral, pénétrant entre les villosités terminales (à ce stade, un échange de substances entre le sang maternel et fœtal se produit).
Dans ce cas, le sang est appauvri en oxygène et en nutriments, saturé de dioxyde de carbone et de déchets du fœtus. Ensuite, le sang pénètre dans les canaux veineux étroits entre les cotylédons, à travers lesquels il retourne à la caduque, où il pénètre dans les veines utérines et retourne dans la circulation sanguine maternelle. Ainsi, le flux sanguin maternel et fœtal est séparé par trois couches tissulaires : les cellules trophoblastiques, le tissu conjonctif villeux et les cellules endothéliales capillaires fœtales. Cependant, l'examen ultramicroscopique des villosités terminales situées à l'intérieur du cotylédon révèle de nombreuses zones dans lesquelles les cellules endothéliales et trophoblastiques fusionnent, formant la membrane syncytiale vasculaire la plus fine, à travers laquelle se produit principalement la diffusion des gaz et des nutriments.
Le flux de sang maternel vers le placenta augmente pendant la grossesse de 50 ml/min au premier trimestre à 600 ml/min au moment de l'accouchement.
6.3.4.1. Violation de la placentation
On sait qu'une violation de la première vague d'invasion des trophoblastes dans la paroi des artères déciduales entraîne une insuffisance placentaire primaire, une diminution de l'apport sanguin au placenta et au fœtus. Cela conduit le plus souvent à une fausse couche spontanée au 1er trimestre.
La perturbation de la deuxième vague d'invasion des trophoblastes dans les parois des artères spiralées myométriales s'accompagne également d'une diminution de la perfusion placentaire.
L'étude Doppler de la DMO peut déterminer une diminution du débit sanguin artériel et, dans certains cas, une difficulté d'écoulement veineux à 21-24 semaines de gestation, qui est une conséquence directe de l'échec de la deuxième vague d'invasion trophoblastique. Ce sont ces patients qui devraient être attribués au groupe à risque de développement d'une insuffisance placentaire, d'un RCIU fœtal et d'une gestose tardive.
Les causes d'une altération de l'invasion des trophoblastes au cours du deuxième trimestre de la grossesse peuvent être des maladies maternelles (hypertension artérielle, maladies du tissu conjonctif, diabète sucré, SAPL, infections (pyélonéphrite gestationnelle ou chronique), troubles métaboliques neuroendocriniens (syndrome hypothalamique, obésité).
Toutes ces maladies conduisent à la formation d'un petit placenta ou d'un placenta mince et étalé. Dans de telles observations cliniques, des hémorragies (crise cardiaque), des hématomes basaux ou des zones de nécrose ischémique du cotylédon (une conséquence d'une thrombose vasculaire) sont souvent détectés.
Les signes cliniques d'altération de la placentation sont les suivants :
insuffisance placentaire;
fausse couche tardive;
prééclampsie;
RCIU du fœtus.
La structure du placenta pendant ces périodes est caractérisée par la complication de l'arbre villeux, la différenciation des villosités en trois types :
villosités de soutien;
villosités immatures intermédiaires ;
villosités matures intermédiaires.
Au début du deuxième trimestre de la grossesse, les villosités immatures intermédiaires dominent. Les intermédiaires différenciés n'apparaissent que et ne représentent pas plus de 10 à 15 % de la masse des villosités. À 24-27 semaines de gestation, les villosités matures intermédiaires (différenciées) et 5 à 10 % des villosités terminales (finales) prédominent. La capacité diffuse du placenta augmente, ce qui contribue également à la croissance du fœtus. Le placenta assure une transition transplacentaire de la mère au fœtus avec des immunoglobulines de classe G, qui protègent le fœtus de l'exposition à un agent infectieux. Lorsque le taux d'IgG de la mère est réduit (infection chronique, présence d'une maladie de longue durée, stress), le risque d'infection fœtale augmente, et donc l'administration intraveineuse d'immunoglobulines à une femme enceinte est nécessaire. Dans une infection aiguë, que la mère rencontre pour la première fois, l'IgM est sécrétée.
La deuxième vague d'invasion des cytotrophoblastes, dont le pic survient à 22-24 semaines d'âge gestationnel, coïncide avec la nécessité d'augmenter l'apport sanguin au cerveau fœtal, car à ce moment la construction structurelle des parties supérieures du système nerveux central système est terminé.
Pendant la grossesse, le placenta produit des hormones dont la structure et l'action sont similaires aux hormones et substances biologiquement actives suivantes :
hormones hypothalamiques :
- hormone de libération des gonadotrophines,
- hormone de libération de corticotropine,
- hormone de libération de la thyrotropine,
- la somastatine ;
hormones de type hypophysaire :
- HG,
- PL,
- corticotropine chorionique,
- hormone adrénocorticotrope ;
facteurs de croissance:
- IPFR (facteur de croissance analogue à l'insuline),
- EGF (facteur de croissance épidermique),
- FGF (facteur de croissance des fibroblastes),
- TFR (facteur de croissance transformant),
- inhiber,
- l'activine ;
cytokines :
- IL-1,
- IL-6,
- facteur de croissance de globules blancs;
hormones protéiques produites dans le corps de la mère :
- prolactine,
- relaxant,
- facteur de croissance analogue à l'insuline se liant aux protéines,
- IL,
- facteur de croissance de globules blancs,
- protéine endométriale associée à la progestérone ;
protéines spécifiques à la grossesse :
-?1 glycoprotéine,
- RAPP-A.
Les hormones sécrétées par le placenta sont essentielles à la croissance du fœtus. Ils affectent l'intensité du métabolisme, la croissance des tissus, la maturation des organes individuels. Les facteurs de croissance analogues à l'insuline coordonnent l'accélération constante de la croissance fœtale au cours du troisième trimestre de la grossesse. Si le fœtus a un poids corporel de 1 100 g à 28 semaines de gestation, une augmentation linéaire du poids corporel se produit toutes les 6 semaines. Ainsi, à 34 semaines son poids est de 2200 g, à 40 semaines - 3300 g.
L'hyperinsulinémie fœtale, qui survient en rapport avec le diabète sucré maternel, entraîne une macrosomie, due à un excès de dépôt de graisse. Avec le RCIU, le niveau d'insuline chez le fœtus est faible, ce qui ralentit encore sa croissance.
La carence en hormones thyroïdiennes retarde la maturation du squelette et du cerveau, perturbe la formation de surfactant dans les poumons du fœtus.
Le cortisol est nécessaire pour augmenter l'élasticité des poumons et libérer un surfactant pour permettre une respiration spontanée à la naissance.
Dans le foie fœtal, le cortisol stimule la formation de (récepteurs J-adrénergiques et le dépôt de glycogène, dont le fœtus a besoin pour libérer du glucose et fournir de l'énergie pendant l'accouchement et dans les premières heures après la naissance.
Dans l'intestin, le cortisol stimule la prolifération des villosités, la synthèse des enzymes digestives nécessaires au nouveau-né lors du passage à la nutrition entérale.

La maladie trophoblastique est un groupe de néoplasmes bénins et malins provenant des trophoblastes placentaires. Ayant une structure histologique différente, diverses formes de maladie trophoblastique ont des caractéristiques communes telles que l'origine du placenta humain, un gène maternel commun et la sécrétion d'une hépatite chronique humaine.

La maladie trophoblastique est relativement rare. Ainsi, pour 1000 naissances il y a 1 cas de dérive kystique, pour 100 000 naissances ou avortements - 2 cas de carcinome chorionique.

Le plus souvent, la dérive kystique touche les femmes âgées de 20 à 24 ans, le carcinome chorionique se développe principalement vers 25-30 ans. Pour la forme invasive de dérive kystique, le pic principal de la maladie est de 40-49 ans.

Maladie trophoblastique. Étiopathogenèse

On ne sait toujours pas si dérive kystique, dérive kystique invasive et carcinome chorionique sont les mêmes en termes étiopathogénétiques. Tout d'abord, la dérive kystique ne peut être considérée comme un processus tumoral bénin qu'avec certaines restrictions, bien que la présence d'une dérive kystique augmente considérablement la probabilité de carcinome chorionique malin. Les différences entre dérive kystique et dérive kystique invasive sont moins importantes et reposent principalement sur des critères histologiques et des symptômes d'absence ou de présence de signes d'invasion trophoblastique dans le myomètre.

Parallèlement, la préservation à long terme de la production de CG après élimination de la dérive kystique de la cavité utérine indique qu'en l'absence de critères morphologiques de malignité, la maladie, qui était à l'origine considérée comme une véritable dérive kystique, acquiert souvent les propriétés de métastase carcinome chorionique. Certains chercheurs pensent que dans ces cas, il existe un développement indépendant à la fois de la dérive kystique et du carcinome chorionique, et ce dernier n'a pas été diagnostiqué à temps. Cependant, on ne peut exclure une transformation tumorale dans le tissu trophoblastique, qui prolifère intensément avec dérive kystique. Ainsi, toutes les tumeurs trophoblastiques peuvent être considérées comme un seul processus étiopathogénique.

Théorie de la transformation virale le trophoblaste donne une importance primordiale à l'étiologie virale, en particulier lors des épidémies de grippe.

Le développement rapide du carcinome chorionique presque au stade zygote peut être le résultat d'une mutation. L'ovule pathologiquement modifié provoque la mort de l'embryon et la prolifération des plasmocytes et des cellules de Langhans.

Théorie immunologique. Il est connu que les hormones de grossesse (HCG, progestérone, œstrogènes) ont un effet immunosuppresseur. En conséquence, pendant la grossesse, on observe une atrophie du thymus, une hypoplasie des centres germinatifs dans les ganglions lymphatiques, une diminution du nombre de lymphocytes circulant dans le sang périphérique, la tension de l'immunité cellulaire et la réaction de transformation blastique.

Dans le même temps, pendant la grossesse, il existe une prédisposition métabolique au développement d'une tumeur. Les conditions métaboliques associées à une production accrue de PL et de cortisol, nécessaires au métabolisme énergétique de la mère et du fœtus, créent un état d'immunosuppression, caractéristique d'un processus malin.

L'ovule fécondé et le fœtus sont considérés comme des greffes par rapport à la mère. Une réponse immunitaire se développe à ces antigènes dans le corps d'une femme, et avec la prédominance d'une réaction immunologique par rapport à la prolifération d'éléments trophoblastiques, la grossesse se termine par une fausse couche. Si la réaction provoquée par les antigènes du fœtus est plus faible que les modifications prolifératives du trophoblaste, l'interruption immunologique de la grossesse non développée ne se produit pas, mais une dérive kystique se développe.

Théorie enzymatique est basé sur une augmentation du niveau de hyaluronidase, qui détruit la paroi vasculaire avec dérive kystique de 7,2 fois, avec le carcinome chorionique - de 15,6 fois par rapport au niveau normal.

Théorie de la carence en protéines. Un manque de protéines entraîne une déficience des gènes dans les chromosomes de l'œuf fécondé.

Maladie trophoblastique. Classification

Conformément à la dernière Classification internationale des maladies oncologiques (1995), parmi les néoplasmes trophoblastiques, il existe :

1. Dérive des bulles (complète ou partielle).
2. Dérive kystique invasive.
3. Carcinome chorionique ou chorionépithéliome.
4. Carcinome chorionique en association avec un tératome ou un cancer embryonnaire.
5. Tératome trophoblastique malin.
6. Tumeur trophoblastique du site placentaire.

Selon l'évolution clinique :

1. Bénin.
2. Malin.

Non métastatique ;

Métastatique :

a) faible risque,

b) degré de risque élevé.

Par la structure pathohistologique :

1. Dérive des bulles.
2. Dérive invasive.
3. Carcinome chorionique.

Maladie trophoblastique. Classification internationale de l'OMS 10e révision (1995)

■ О01 Dérive des bulles

Exclu: môle kystique maligne (D39.2)

O01.0 Dérive à bulles classique

Dérive à bulles pleine

O01.1 Dérive vésiculaire partielle et incomplète

O01.9 Môle vésiculeuse, sans précision

Maladie trophoblastique SAI

Dérive des bulles NSA

■ D39 Tumeurs indéfinies ou nature inconnue des organes génitaux féminins

D39.2 Placenta

Dérive des bulles destructrices du chorioadénome :

• envahissant
• malin

Exclu: dérive kystique SAI (O01.9) Cytogénétiquement la dérive kystique est divisée:

1. Complet - potentiellement malin, ayant une composante diploïde exclusivement de chromosomes parentaux avec un caryotype 46XX.
2. Partielle - n'a pas tendance à la malignité et a un caryotype triploïde (69).

Maladie trophoblastique. Classement international FIGO 1992 (Singapour) :

Stade I - la lésion est limitée à l'utérus, il n'y a pas de métastases.

Stade II - il y a des métastases dans le vagin ou dans le petit bassin.

Stade III - il y a des métastases aux poumons.

Stade IV - il existe d'autres métastases à distance.

Maladie trophoblastique. Facteurs de risque

Le concept de facteurs de risque en relation avec le problème de la maladie trophoblastique est ambigu. Plusieurs catégories de risque sont considérées dans le problème de la maladie trophoblastique.

1. Âge:

Pour les femmes de plus de 40 ans, le risque de contracter la maladie est 5 fois plus élevé que pour les femmes de 21 à 35 ans ; il y a une légère augmentation du risque pour les femmes de moins de 20 ans.

1. Une histoire d'avortement spontané précoce.
2. Grossesses précédentes :

Le nombre de patients atteints de tumeurs trophoblastiques chez les femmes enceintes de nouveau est beaucoup plus élevé que le nombre de patients atteints de femmes enceintes primaires.

1. Région géographique :

Il est plus fréquent dans les pays de l'Est que dans les pays occidentaux.

1. Le risque de développer un carcinome chorionique est environ 1000 fois plus élevé après une môle hydatiforme qu'après une grossesse normale.
2. Le risque de développer une dérive vésicale invasive est plus élevé après une dérive vésicale complète.
3. Le processus de métastase dépend de la durée de la période de latence et de la durée des symptômes de la maladie:

Plus la période de latence est longue et plus les symptômes de la maladie existent, plus la probabilité de métastases augmente.

Dérive des bulles

La motilité vésiculaire n'est pas une vraie tumeur. et seule la nécessité de différencier la dérive kystique complète de sa forme invasive et du carcinome chorionique dicte son inclusion dans le groupe des néoplasmes trophoblastiques.

La dérive vésiculaire est, dans certains cas, un chorion villeux chromosomiquement altéré et pathologiquement altéré avec une transformation hydropique du placenta - de nombreuses bulles de différentes tailles remplies d'un liquide clair complètement (dérive complète) ou partiellement (dérive partielle) remplacent le tissu placentaire. Histologiquement, les vésicules sont agrandies en raison d'un œdème prononcé des villosités choriales avec formation de cavités contenant un liquide de type mucus dans les parties centrales de certaines de ces villosités. Des éléments d'une dérive kystique peuvent être librement localisés dans la cavité utérine et être associés à sa paroi.

La dérive partielle présente du tissu embryonnaire différentiable (trophoblaste du type habituel à deux rangs) et des villosités œdémateuses, mais sans prolifération trophoblastique.

Les caractéristiques morphologiques suivantes (les deux dernières sont les plus importantes) sont caractéristiques d'une dérive kystique complète ou classique :

• gonflement sévère et augmentation des villosités;
• la disparition des vaisseaux sanguins;
• la couverture épithéliale des villosités est absente ou subit des modifications dystrophiques ;
• il existe des cellules de Kashchenko-Gofbauer (avec dérive kystique, elles sont appelées cellules de Khaletskaya-Neumann);
• prolifération des villosités de revêtement du trophoblaste (les deux couches de mélange de trophoblastes et la séquence de couches sont perturbées);
• manque de tissu germinatif.

Une dérive kystique complète est observée au cours du premier trimestre de la grossesse et les embryons meurent dans de tels cas. Avec une dérive kystique partielle, la grossesse peut évoluer vers un accouchement urgent avec un fœtus viable, mais le plus souvent la mort fœtale survient à 14-16 semaines, ou une naissance prématurée survient avec la mort fœtale dans la période ante- ou intrapartum.

Des fragments de villosités vésiculaires spontanément ou lors de l'évacuation d'une dérive de la cavité utérine peuvent pénétrer dans le lit veineux et atteindre les capillaires pulmonaires, provoquant une hypertension pulmonaire aiguë, un œdème pulmonaire, voire la mort d'une femme enceinte. Régression potentielle des particules de villosités après élimination de la dérive kystique.

L'issue la plus sévère est le développement d'un carcinome chorionique à partir des restes de la dérive kystique dans 3,8 à 5 % des cas.

Une variante rare de dérive kystique est dérive kystique invasive (dérive kystique détruisante, forme intraveineuse de dérive kystique, détruisant le chorionadénome, dérive pénétrante). Elle survient dans environ 5 à 6 % des cas. La dérive invasive est caractérisée par des excroissances à germination pathologique et une invasion locale étendue avec une prolifération trophoblastique prononcée et une structure villositaire bien définie.

Des villosités anormales fortement œdémateuses migrent le long des collecteurs veineux ou s'étendent sur toute l'épaisseur du myomètre, atteignant parfois la couverture séreuse et même l'épaisseur du ligament large de l'utérus. Les villosités choriales ne présentent pas de véritable croissance maligne, les parois vasculaires ne se développent pas. L'absence de foyers de nécrose, d'hémorragie et de fonte des tissus est également caractéristique.

Il existe une forte conviction que la dérive kystique invasive doit toujours être attribuée aux néoplasmes malins, car elle s'accompagne d'une destruction des tissus. Malgré cela, un certain nombre de chercheurs la considèrent comme une pathologie bénigne ou préblastomateuse, d'autres - une forme de dérive kystique peu maligne, car elle a un stroma, n'affecte que l'utérus et ne donne pas de métastases.

D'après le degré de prolifération de l'épithélium trophoblastique, ses propriétés invasives etévolution clinique de la maladie, la dérive kystique doit être subdivisée en les groupes principaux suivants.

1. La dérive kystique bénigne sans signe de prolifération de l'épithélium chorionique (dérive kystique simple) est la plus fréquente.
2. Dérive kystique « potentiellement maligne » avec une légère anaplasie des cellules de l'épithélium proliférant trophoblastique, donnant rarement des métastases.
3. Dérive kystique invasive "potentiellement maligne" avec prolifération prononcée et anaplasie de l'épithélium chorionique.

La transition de la dérive kystique en carcinome chorionique ne se produit que dans les groupes II et III, bien que l'écrasante majorité des trois groupes de dérive kystique soient bénignes.

La forme histologique de la dérive kystique ne peut pas être un critère prédictif de l'évolution de la maladie. Il est plus juste de distinguer plusieurs facteurs de risque, c'est-à-dire divers indicateurs cliniques, morphologiques et biologiques qui servent de toile de fond à la transformation d'une dérive kystique en carcinome chorionique :

• plus de 40 ans ;
• divergence entre la taille de l'utérus et le moment de la grossesse;
• la présence de kystes ovariens lutéaux;
• une augmentation persistante du titre CG, qui ne diminue pas après l'évacuation de la dérive kystique.

Le risque de transformation maligne de la dérive kystique augmente chez les patients qui présentent au moins trois de ces signes. Chez ces patients, ainsi qu'en cas de dérive kystique récurrente, la progression de la maladie est observée dans la moitié des cas et en présence de moins de trois signes - dans un tiers.

Carcinome chorionique

Le carcinome chorionique (syn. Chorionépithéliome) est une forme maligne de maladie trophoblastique survenant de l'épithélium chorial après dérive kystique (jusqu'à 40 % des cas), avortement normal (25 %) et accouchement (22,5 %). Des cas isolés de développement simultané de carcinome chorionique et de dérive de la vésicule biliaire sont décrits.

Elle est rare et n'est pas toujours associée à une grossesse antérieure, interrompue à des moments divers, ou à une môle hydatiforme. Le carcinome chorionique, qui est né d'un lien avec la grossesse, est une tumeur tératogène.

Macroscopiquement, la tumeur est représentée par une masse hémorragique sombre avec ulcération. Diffère par une consistance très douce, la présence de vastes zones de pourriture.

La forme du nœud tumoral est différente et est largement déterminée par sa localisation. Souvent, il n'y a pas un ganglion tumoral, mais deux ou plus. Les tailles des nœuds sont différentes - de quelques millimètres à la tête d'un adulte. La tumeur n'a pas de capsule, les frontières du ganglion tumoral sont indistinctes.

La localisation la plus courante du carcinome chorionique est le corps de l'utérus (dans la zone d'implantation de l'ovule), tandis que la localisation sous-muqueuse survient dans 83% des cas, intra-muros - dans 5, 6%, sous-séreuse - dans 7% . Souvent situé dans la section interstitielle des trompes de Fallope. Le carcinome chorionique des ovaires et des trompes de Fallope est rare - 1-4 %. Environ 17 % des chorionépithéliomes ne sont pas associés à l'utérus.

Un carcinome chorionique peut se développer à partir d'une grossesse extra-utérine (2,5 %).

Germinant le corps de l'utérus, les masses tumorales peuvent remplir le petit bassin sans manifestations cliniques de compression des tissus environnants, des vaisseaux sanguins et des troncs nerveux, provoquant un syndrome douloureux léger ou son absence.

Histologiquement, le carcinome chorionique est caractérisé par la prolifération désordonnée de tissu trophoblastique se développant dans les muscles avec destruction et nécrose de coagulation. Dans la tumeur elle-même, il n'y a pas de stroma, de villosités choriales et de vaisseaux. Se compose de cellules de Langhans et d'éléments syncytium.

Le carcinome chorionique est très rare pendant la grossesse. Le plus souvent, la tumeur se manifeste avec une grossesse de 4 à 6 mois, moins souvent avec une grossesse à terme. Le carcinome chorionique pendant la grossesse entraîne généralement des lésions métastatiques de divers organes.

Lorsque le carcinome chorionique survient pendant la grossesse, il est difficile de reconnaître un néoplasme, même dans les situations où le processus a pris une forme généralisée. La maladie peut ne présenter aucun symptôme pendant une longue période et son pronostic est sombre.

Le diagnostic du carcinome chorionique par grattage entraîne des difficultés importantes, et parfois il n'est pas possible, car les caillots sanguins, le tissu endométrial nécrosé et les éléments trophoblastiques uniques prédominent souvent dans les micropréparations. Dans tous les cas, une étude du taux d'hCG est obligatoire.

Les plus grandes difficultés surviennent dans le diagnostic différentiel du carcinome chorionique, de la dérive kystique invasive et de la tumeur trophoblastique du site placentaire, qui sont également caractérisés par des processus invasifs actifs dans la région utéroplacentaire. Dans les cas difficiles de diagnostic, il est nécessaire de prendre en compte les manifestations cliniques et les caractéristiques histologiques des grattages.

Le carcinome chorionique de l'ovaire se produit dans la plupart des cas à partir des éléments du placenta et est à bien des égards similaire à une tumeur du sac vitellin. Ceci est un exemple de différenciation extra-embryonnaire de cellules embryonnaires malignes. La plupart des carcinomes chorioniques de l'ovaire surviennent en association avec d'autres tumeurs des cellules fœtales, tandis que les carcinomes chorioniques purs sont considérés comme très rares.

Histologiquement, elles sont similaires aux lésions placentaires plus fréquentes. Leur tissu est constitué d'éléments syncytio- et cytotrophoblastes avec des signes prononcés de malignité. Les tumeurs produisent activement de l'hCG.

En plus du développement du carcinome chorionique du trophoblaste, il peut dans certains cas provenir des cellules germinales des gonades reproductrices femelles et mâles, situées à divers endroits extragonadiques : la glande pinéale, le médiastin, les poumons, l'estomac, la vessie, ou dans les tissus de l'espace rétropéritonéal. Dans ces cas très rares, il n'est pas possible d'établir un lien entre le carcinome chorionique et une grossesse antérieure.

Carcinome chorionique combinéavec tératome ou cancer embryonnaire

Elle survient en rapport avec la grossesse (y compris chez l'homme) à partir de primordiums trophoblastiques qui font partie des tumeurs tératogènes.

Le carcinome chorionique des ovaires est rare, généralement associé à des kystes de técalutéine ou à des tératomes chez les femmes non enceintes. Les carcinomes chorioniques des testicules et du médiastin chez l'homme sont extrêmement rares.

Tératome trophoblastique malin diagnostiqué dans les cas où le syncytio- et le cytotrophoblaste font partie de tératomes organoïdes avec une croissance maligne de trophoblastiques ou d'autres rudiments tissulaires.

Tumeur trophoblastique du site placentaire

En tant que forme histogénétique distincte de cette tumeur chez les femmes non enceintes, elles n'ont commencé à s'isoler que récemment. La tumeur est rare.

Macroscopiquement, la tumeur est représentée par des masses de polypose dans la cavité utérine ou une croissance endophytique du myomètre dans la région du corps, moins souvent le col de l'utérus. Dans le sérum sanguin des femmes, la PL prévaut sur la gonadotrophine chorionique, qui peut constituer l'un des signes de diagnostic différentiel de cette maladie avec le carcinome chorionique.

La tumeur trophoblastique du site placentaire est caractérisée par une invasion intense du cytotrophoblaste interne dans les parois des artères, qui sont soumises au remplacement fibrinoïde des composants élastomusculaires. L'hémorragie et la nécrose sont rares. Les cellules tumorales sécrètent la PL et seule une petite partie d'entre elles présentent de l'hCG. Ainsi, le cytotrophoblaste répète complètement les changements gestationnels typiques du lit placentaire au cours du déroulement normal de la grossesse.

L'évolution clinique de la tumeur est généralement jugée bénigne, mais elle est potentiellement métastatique et nécessite un traitement chirurgical urgent - hystérectomie (les cellules de la tumeur trophoblastique du lit placentaire sont insensibles à la chimiothérapie). La fréquence des métastases est de 15 %. La localisation la plus courante des métastases est le vagin, les poumons, le foie, la cavité abdominale et le cerveau.

Le diagnostic différentiel d'une tumeur du site placentaire doit être effectué avec un carcinome chorionique, une croissance excessive du lit placentaire et des nodules du lit placentaire. Une combinaison d'une tumeur trophoblastique du site placentaire et d'un carcinome chorionique ou de formes transitionnelles est possible.

Pronostic - une issue favorable a été notée chez 85 % des femmes après hystérectomie. Toutes les observations fœtales sont associées à une activité mitotique élevée de la tumeur - 3 à 5 mitoses pour 10 cellules (en moyenne, 1 à 2 mitoses pour 10 cellules).

Clinique des maladies trophoblastiques

L'intervalle entre la fin de la grossesse et la première manifestation de la maladie trophoblastique varie dans des limites assez larges. La durée de la période de latence, en règle générale, est de 6 à 12 mois, le plus souvent de 3 mois. Il existe des cas de très longue période de latence - 10-20 ans.

Il convient de noter qu'il n'y a pas un seul symptôme qui serait pathohomonique pour le carcinome chorionique. Des symptômes cliniques plus ou moins clairs ne sont observés que si le nœud primitif du carcinome chorionique est situé dans l'utérus et communique avec sa cavité.

Le symptôme prédominant chez les patients atteints de maladie trophoblastique est saignement du tractus génital d'une nature différente. Dans de nombreux cas, ce symptôme est simultanément la première manifestation de la maladie.

La nature de la décharge sanglante:

• modéré avec des intervalles légers de durée variable;
• abondant avec des intervalles légers de durée variable;
• à long terme, à peu près la même intensité;
• intensité variable ("daub"), augmentant progressivement;
• saignement intense soudain.

Les saignements nécessitant une intervention le plus souvent ne s'arrêtent pas après le premier curetage et des manipulations répétées sont nécessaires. La récurrence des saignements, ainsi que la nécessité d'effectuer des curetages répétés, est un moment caractéristique de l'histoire des patients atteints de maladie trophoblastique.

Le moment de l'apparition des saignements par rapport à l'issue d'une grossesse précédente ou à la menstruation est également variable :

• directement ou dans un avenir proche après un accouchement, un avortement ou une dérive kystique ;
• simultanément avec la menstruation;
• après une durée différente du retard de la menstruation;
• dans la période intermenstruelle;
• à la ménopause.

La nature inégale des saignements et le moment de leur apparition s'expliquent par la localisation différente des ganglions tumoraux (carcinome chorionique) dans la cavité utérine.

Parallèlement à un écoulement sanglant ou dans les intervalles entre eux, de nombreux patients peuvent observer un écoulement de nature différente - séreux, purulent, parfois avec une odeur désagréable. Elle est associée à la nécrotisation, à la carie et à l'infection des ganglions tumoraux.

Des saignements prolongés et répétés, souvent accompagnés d'une perte de sang importante, ainsi qu'une intoxication du corps par les produits de désintégration des masses tumorales, conduisent souvent à anémisation patient, parfois avec une diminution significative des taux d'hémoglobine.

L'un des signes de la maladie trophoblastique est écart entre la taille de l'utérus et la date prévue grossesse. Le plus souvent (dans plus de la moitié des observations), la taille de l'utérus est supérieure à l'âge gestationnel attendu, dans 20% - correspond à l'âge gestationnel, dans 16 % - moins de temps.

L'éducation est un signe important de la maladie trophoblastique kystes ovariens lutéaux dans 50% des cas. Chez la plupart des patients, les kystes lutéaux sont bilatéraux, atteignent de grandes tailles, remplissent tout le petit bassin. Avec la dérive kystique, des kystes lutéaux peuvent survenir au cours des 2 premières semaines. Leur présence est un signe pronostique défavorable.

La régression des kystes lutéaux est possible dans les 3 mois suivant l'ablation de la dérive kystique.

Douleur dans le bas-ventre et le bas du dos s'expliquent par la présence de masses tumorales dans la cavité utérine, surtout lors de la dernière germination des parois de l'utérus jusqu'à la couverture séreuse. Dans certains cas, la douleur survient en raison de la localisation des masses tumorales métastatiques dans le paramètre et de la compression des troncs nerveux par celles-ci.

La présence d'une douleur paroxystique aiguë dans l'abdomen peut être due à une perforation de l'utérus ou, chez certaines patientes, à une torsion ou une perforation de kystes lutéaux.

La douleur peut également être causée par la localisation de métastases de carcinome chorionique dans divers organes de la cavité abdominale : la douleur dans la région thoracique est une conséquence de métastases pulmonaires, de maux de tête - métastases cérébrales, etc.

Peut-être la présence de symptômes cliniques associés au processus de métastase: complexe de symptômes d'obstruction intestinale, saignement intestinal, toux avec crachats sanglants, parésie, cachexie, etc.

La similitude fondamentale des manifestations cliniques dans diverses tumeurs trophoblastiques - saignement, hypertrophie et ramollissement de l'utérus, présence de kystes lutéaux, capacité de métastases précoces - nous permet de considérer la dérive kystique et le carcinome chorionique comme les étapes successives d'un seul processus pathologique.

Métastases des tumeurs trophoblastiques. L'évolution de la maladie trophoblastique est caractérisée par des métastases précoces et intenses, en particulier dans le carcinome chorionique. Dans certains cas, la maladie est d'abord diagnostiquée sur la base de la détection de métastases.

Les endroits les plus souvent touchés par les métastases des tumeurs trophoblastiques, principalement les carcinomes chorioniques, sont les poumons, le vagin (vulve) et le cerveau. Moins fréquemment, le foie, les reins, la rate et l'intestin grêle sont touchés.

La fréquence sélective des lésions de certains organes indique que la voie prédominante des métastases des tumeurs trophoblastiques est hématogène.

Le groupe à haut risque de métastase des tumeurs trophoblastiques comprend les patients qui présentent les facteurs suivants :

1. le taux sérique d'-hCG est supérieur à 40 000 mUI / ml;
2. la maladie dure plus de 4 mois;
3. il y a des métastases cérébrales.

La base de l'hypothèse que les tumeurs trophoblastiques seront accompagnées de métastases, je sont:

1. symptômes à long terme de la maladie;
2. longue période de latence ;
3. grande taille de l'utérus;
4. curetage thérapeutique et diagnostique répété des parois de la cavité utérine.

Diagnostic de la maladie trophoblastique

Pour le diagnostic de la maladie trophoblastique, sont d'une grande importance prise d'anamnèse et examen gynécologique.

On note une cyanose de la muqueuse vaginale et du col de l'utérus. L'utérus est inégalement agrandi, limité en mobilité, contient des nœuds ramollis de différentes tailles. La palpation de l'utérus peut être douloureuse, ce qui s'explique par la proximité voire la germination de la couverture séreuse de l'utérus par des masses tumorales issues de sa cavité. Les foyers métastatiques dans le vagin ressemblent à des formations de cerise noire et de saignement, qui entraînent souvent des saignements abondants. Dans certains cas, des kystes lutéaux sont déterminés. Il est possible de trouver des infiltrats dans le paramètre, ce qui s'explique par la propagation de la tumeur à la fibre paramétrique et indique un processus de grande envergure et l'état grave du patient.

L'examen gynécologique des patientes atteintes d'une maladie trophoblastique doit être effectué avec précaution et très soigneusement afin d'éviter des saignements soudains ou une intensification des saignements existants.

Sur la base des données de l'anamnèse et de l'examen gynécologique, on ne peut que suspecter une maladie trophoblastique. Il est impossible de déterminer avec précision la nature d'une tumeur trophoblastique, même si des métastases sont trouvées dans le vagin ou sur le col de l'utérus.

Balayage par ultrasons. La valeur informative de la méthode est de 90 %, la spécificité est de 73 % et la précision est de 85 %.

Le diagnostic échographique de la dérive kystique repose sur la détection de nombreux complexes d'échos dans la cavité utérine avec une sensibilité accrue de l'appareil, rappelant une "tempête de neige", "une éponge". Lors de l'utilisation des valeurs d'amplification du signal couramment utilisées pour l'imagerie fœtale, la cavité utérine agrandie semble être vide. Ce phénomène acoustique est causé par la prolifération désordonnée de l'épithélium chorionique avec un changement dans sa forme, son emplacement et la formation de vacuoles liquides, qui transforme l'ovule en un conglomérat ressemblant à une aine de densité ultrasonore hétérogène lorsqu'il est examiné à l'aide d'une échelle de gris.

Selon l'image échographique, les ganglions des tumeurs trophoblastiques peuvent être conditionnellement divisés en une structure à prédominance solide, une structure mixte et à prédominance vasculaire. L'image échographique reflète suffisamment les caractéristiques morphologiques de deux types de tumeurs trophoblastiques.

Dans le carcinome chorionique, le nœud est généralement de structure solide, des vaisseaux tumoraux dilatés sont déterminés le long de la périphérie, avec une dérive kystique, il existe des zones de vascularisation accrue dans l'épaisseur du myomètre. Dans certains cas, des zones hypo- et anéchoïques de forme irrégulière avec un diamètre allant jusqu'à 1-1,5 cm sont observées dans le nœud tumoral.

Avec une dérive kystique dans la cavité utérine, plus souvent dans la région du pharynx interne, des formations liquides ressemblant à un œuf fécondé peuvent être déterminées, en raison de l'accumulation de sang ou de liquide versé hors des bulles.

Chez certaines femmes, s'il existe une dérive vésiculaire partielle, il est possible d'identifier une image du fœtus. Le diagnostic échographique de la dérive vésiculaire partielle est difficile, en particulier avec une petite quantité de modifications dégénératives du chorion. Avec un examen attentif, il est possible de visualiser des kystes lutéaux, généralement bilatéraux, multi- ou unicaméraux, situés sur le côté de l'utérus.

Les critères échographiques caractéristiques de la dérive de la vésicule biliaire sont plus souvent retrouvés après 12 semaines de gestation. A une date antérieure, les signes échographiques de la maladie ne sont pas assez spécifiques.

Le diagnostic échographique différentiel doit être effectué avec un myome utérin avec des modifications secondaires du ganglion (œdème, nécrose) et une grossesse non en développement.

En comparant les données cliniques et échographiques, la précision du diagnostic de dérive kystique approche les 100 %.

Cartographie Doppler couleur. Sert d'ajout essentiel à l'échographie conventionnelle. Permet d'identifier les ganglions tumoraux même lorsque, avec l'échographie conventionnelle, il n'est pas possible de visualiser clairement les contours du foyer pathologique dans la structure du myomètre. La cartographie Doppler couleur permet d'évaluer l'état du lit vasculaire dans les tumeurs trophoblastiques de l'utérus, ainsi que l'efficacité de la thérapie, le nombre de fois requis.

La cartographie Doppler couleur permet de visualiser le flux sanguin dans les zones hypoéchogènes et de les diviser en zones de nécrose (sans flux sanguin) et de shunts artérioveineux (avec flux sanguin). Ceci est particulièrement important dans la localisation sous-séreuse de la tumeur, car il existe un risque de rupture utérine et de saignement intra-abdominal.

Une visualisation claire du foyer tumoral dans l'épaisseur du myomètre peut réduire considérablement le curetage diagnostique répété inutile de l'utérus.

Dans la maladie trophoblastique, des vaisseaux tumoraux pathologiques à faible indice de pulsation et indice de résistance sont révélés.

Pendant la période de latence de la maladie, la cartographie Doppler couleur permet d'identifier des foyers de vascularisation accrue dans le myomètre d'un diamètre de seulement 10 mm. Cette circonstance est inestimable pour le diagnostic précoce de la maladie trophoblastique.

Pour les tumeurs trophoblastiques de structure solide, une évolution agressive est caractéristique, au cours de laquelle des modifications nécrotiques prononcées du tissu tumoral se produisent rapidement.

Si le traitement est efficace, la taille des ganglions diminue progressivement. Leur structure devient plus hyperéchogène, à l'avenir soit une cicatrice ou des varices restent au site de la tumeur, soit la tumeur disparaît sans laisser de trace. La plupart des tumeurs de structure solide et mixte laissent derrière elles un changement cicatriciel dans le myomètre - avec la cartographie Doppler couleur, des vaisseaux veineux de petit diamètre se trouvent près de la cicatrice. À l'avenir, la cicatrice disparaît généralement complètement. Sur le site des tumeurs de la structure vasculaire, des zones de vaisseaux dilatés (appelées malformations artérioveineuses) se forment, qui peuvent rester dans le myomètre pendant de nombreuses années. Dans de tels cas, la cartographie Doppler couleur enregistre les vaisseaux avec de faibles valeurs d'indice de pulsation et d'indice de résistance dans ces zones, mais les indicateurs dans les artères utérines ne sont pas réduits.

Méthode aux rayons X.Hystérosalpingographie. Le carcinome chorionique aux rayons X se manifeste par des défauts de dentelure et de remplissage aux contours clairement définis ou flous, indiquant la présence d'une tumeur dans la cavité utérine ou sa localisation intramusculaire avec invasion dans la cavité utérine.

Chez les patients présentant une dérive kystique destructrice, la disposition des contours de l'agent de contraste est notée. La sévérité des symptômes radiologiques caractérisant la dérive kystique en termes de taille de l'ombre ou d'irrégularité des bords dépend du volume de la tumeur. Il n'existe pas de signes radiologiques spécifiques permettant de faire un diagnostic différentiel entre les formes bénignes et malignes de la maladie trophoblastique.

Avec l'hystéroscopie, il est possible de clarifier la localisation de la tumeur et de déterminer l'étendue de la lésion. Dans certains cas, la méthode permet d'éclaircir le diagnostic, notamment lorsque l'examen histologique du grattage de la muqueuse utérine est négatif, ainsi que l'hystéroscopie est utilisée pour contrôler au cours de la chimiothérapie.

Angiographie pelvienne. Il est indiqué chez les patients suspectés de chorioniccarcinome et d'une forme invasive de dérive kystique, ainsi qu'avec un diagnostic affiné, s'il est nécessaire de prescrire une chimiothérapie pour contrôler son efficacité. L'angiographie vous permet de voir les ganglions du chorioniccarcinome intra-muros et sous-muqueux, pour clarifier leur localisation et leur taille. L'utilisation de l'angiographie dans la maladie trophoblastique permet d'établir l'existence d'artères spirales hypertrophiées et dilatées se déversant dans des "pools" de différentes tailles, qui sont des shunts artérioveineux résultant d'une angiogenèse intratumorale pathologique.

Radiographie pulmonaire.Établit la présence et la nature des métastases dans les poumons, ce qui permet de juger de l'étendue de la maladie, sans toutefois préciser la nature de la tumeur trophoblastique. Il est d'usage de réaliser une deuxième radiographie pulmonaire toutes les 3 semaines pendant le traitement, surtout si le traitement se limite à la chimiothérapie (observation dynamique de régression ou de progression des métastases).

Recherche hormonale. Détermination du taux d'hCG dans l'urine et le sérum. Pour déterminer le niveau d'hCG, des méthodes biologiques, immunologiques et radio-immunologiques sont utilisées.

La sensibilité des tests immunologiques est beaucoup plus élevée que celle des tests biologiques. La précision de la méthode radio-immunologique est supérieure à celle de la méthode biologique et immunologique.

On sait que la production d'hCG subit des changements distincts pendant la grossesse. Lorsque la grossesse survient, cette hormone peut être détectée dans l'urine dès une semaine après la période prévue de la menstruation. L'excrétion d'hCG atteint ses valeurs maximales entre le 40e et le 80e jour de grossesse et le pic d'excrétion se situe entre 100 000 et 500 000 U / jour. Au deuxième trimestre, l'excrétion de CG diminue à 5000-1000 U / jour. Par conséquent, si l'excrétion d'hCG ne diminue pas pendant une certaine période, cela permet de suspecter la présence d'une maladie trophoblastique, le plus souvent une dérive kystique.

Étant donné que la -hCG a une réactivité croisée avec la LH, afin d'éviter les erreurs, la -hCG est déterminée, qui est utilisée comme marqueur de la maladie.

La présence de modifications nécrotiques prononcées dans le tissu tumoral peut entraîner une diminution de la quantité de -hCG dans le sang, ce qui crée une fausse impression d'une récupération imminente.

Détermination du lactogène placentaire. Pour déterminer cette hormone, des méthodes immunologiques et radio-immunologiques sont utilisées.

Le taux de PL dans le sang des patients atteints d'une maladie trophoblastique est réduit. Par conséquent, en cas de suspicion de dérive kystique, dans laquelle le taux d'hCG dans le sang et l'urine reste faible, la détermination de la PL aide à établir le diagnostic. Une diminution progressive du niveau de PL indique une possible transformation vers un processus malin.

Détermination des œstrogènes. Pour déterminer E 3, des méthodes d'essai simplifiées basées sur des méthodes calorimétriques et fluorométriques sont utilisées. Il existe également des méthodes radio-immunologiques pour la détermination de E 3 dans le sang.

Chez les patientes présentant une dérive kystique, l'excrétion d'E 3 diminue fortement dans la plage de 11 à 166 g / jour, même à la 20e semaine de grossesse, avec un carcinome chorionique, des valeurs encore plus faibles d'excrétion d'E 3 sont déterminées.

Détermination de la thyrotropine chorionique. Dans de rares cas, avec la maladie trophoblastique, il y a une production excessive de thyrotropine chorionique.

Définitionα -foetoprotéine. Lorsqu'une dérive kystique survient, la concentration de cette protéine diminue.

Examen histologique. La vérification histologique est l'une des principales méthodes de diagnostic qui permet d'établir non seulement la présence d'une maladie trophoblastique, mais également de clarifier la nature de la tumeur. Cependant, le diagnostic pathomorphologique des tumeurs trophoblastiques présente certaines difficultés.

Un curetage insuffisamment poussé complique le diagnostic. Le matériel de biopsie manque souvent de tissu tumoral ou seule la partie superficielle et nécrotique de la tumeur est prélevée, ce qui peut être dû au fait que le ganglion tumoral se situe profondément dans le myomètre (par exemple, les ganglions intra-muros et sous-séreux du carcinome chorionique sont inaccessibles pendant examen par curetage).

Lors de l'examen de grattages dont le tableau histologique est similaire à celui du carcinome chorionique, en particulier en présence d'une grande quantité de tissu nécrotique ou de couches d'épithélium chorionique proliférant, un préalable est l'étude d'un grand nombre de coupes.

Avec des curetages répétés, qui sont souvent nécessaires, l'identification histologique de la maladie trophoblastique est encore plus difficile. De plus, il existe un réel danger conduisant à la prévalence du processus tumoral.

Dans les cas difficiles de diagnostic, il est nécessaire de prendre en compte les signes cliniques et les caractéristiques histologiques suivants du grattage, qui, en association, peuvent indiquer un chorionicarcinome : saignement utérin après l'accouchement, avortement en l'absence de restes d'ovule ; prolifération de l'épithélium chorionique en l'absence de villosités, surtout après 3 mois de grossesse; de vastes zones de pourriture tissulaire dans le grattage, en particulier en présence d'accumulations d'épithélium chorionique; croissances massives de cytotrophoblastes polymorphes; un grand nombre de figures mitotiques dans les cellules de Langhans.

Lors de l'examen d'un utérus enlevé ou d'une métastase, le diagnostic ne fait généralement pas de doute.

Diagnostic différentiel Le carcinome chorionique doit être réalisé avec un polype placentaire. Avec un polype placentaire, les saignements surviennent généralement 4 à 6 semaines après un avortement ou un accouchement, ce qui est associé à une violation de l'intégrité des vaisseaux nouvellement formés dans le polype.

Traitement de la maladie trophoblastique

Chimiothérapie. Depuis l'introduction des antimétabolites dans la pratique, la chimiothérapie est devenue la principale méthode de traitement des maladies trophoblastiques malignes (tableau 1).

Tableau 1. Principes de choix d'un schéma de chimiothérapie

Noter. MTS - méthotrexate ; AF - acide folique; Act-D - actinomycine D.

Les indications de la chimiothérapie sont les suivantes :

▲ Diagnostic histologique du carcinome chorionique.

▲ Présence de métastases.

▲ Sérum stable ou en augmentation (3-hCG après ablation de la taupe kystique.

Une augmentation du taux de -hCG après son retour préliminaire à la normale.

Les agents chimiothérapeutiques actifs contre la maladie trophoblastique maligne sont le méthotrexate, la dactinomycine, les agents alkylants, le cisplatine et le 5-fluorouracile.

Le choix du schéma thérapeutique se fait actuellement en tenant compte du degré de risque de développer une résistance tumorale à la chimiothérapie selon l'échelle de l'OMS (tableau 15.2).

Tableau 2. Échelle de l'OMS pour déterminer le risque de développer une résistance

Facteur de risque	0 point	1 point	2 points	4 points
Âge	Jusqu'à 39	Plus de 39	-	-
Résultat d'une grossesse précédente	Dérive des bulles	Avortement	Accouchement	-
Intervalle *, mois	Moins de 4	4-6	7-12	Plus de 12
Niveau de CG, UI / l	Moins de 10 3 **	10 3 -10 4	10 4 -10 5	Plus de 10 5
Groupe sanguin	-	0 ou A	B ou AB	-
La plus grosse tumeur, y compris la tumeur utérine	Moins de 3 cm	3-5 cm	Plus de 5cm	-
Localisation des métastases	-	Rate, rein	Tractus gastro-intestinal, foie	Cerveau
Nombre de métastases	-	1-3	4-8	Plus de 8
Chimiothérapie précédente	-	-	1 préparation	2 cytostatiques ou plus

* L'intervalle entre la fin de la grossesse précédente et le début de la chimiothérapie.

** Un faible niveau d'hCG peut être associé à des tumeurs trophoblastiques au site du placenta.

D'après le tableau. 2, chez les patients atteints de maladie trophoblastique, 3 degrés de risque de développement de résistance ont été identifiés : faible, modéré, élevé. Selon le degré de risque, le traitement va de la monochimiothérapie à des schémas de chimiothérapie intensive.

Le nombre total de points est déterminé en additionnant le nombre de points pour chaque prédicteur. Avec un score total inférieur à 5, le risque de développer une résistance tumorale est faible, 5 à 7 points - modéré, et avec un total de 8 points ou plus - élevé.

Maladie trophoblastique non métastatique. Le traitement de choix est la monochimiothérapie par méthotrexate ou dactinomycine. De 80 à 90% des patients peuvent être guéris avec un seul médicament, dans le reste, il est nécessaire de procéder à un traitement secondaire.

L'acide folique a été utilisé en conjonction avec le méthotrexate pour créer des opportunités d'augmenter la dose de méthotrexate et de réduire la toxicité. Le méthotrexate à la dose de 1 mg/kg de poids corporel est prescrit par voie intramusculaire aux jours 1, 3, 5 et 7, et l'acide folique à la dose de 5 mg/jour est prescrit aux jours 2, 4, 6 et 8. Les cours sont répétés dès que le patient récupère du cours précédent.

Bo trophoblastique métastatique maladie. Pour la maladie trophoblastique à faible risque, les mêmes tactiques de traitement sont utilisées que pour la maladie non métastatique. À haut risque, l'association la plus couramment utilisée de méthotrexate, dactinomycine et chlorambucil ou cyclophosphamide.

Pour les patients avecje-II stade de la maladie ce qui suit est recommandé.

1. En première ligne de chimiothérapie : méthotrexate (20 mg/m 2 par voie intraveineuse une fois tous les 3 jours) ; dactinomycine (500 mcg par voie intraveineuse tous les deux jours). Les cures sont répétées toutes les 2 semaines.
2. En deuxième ligne de chimiothérapie en cas de résistance tumorale à un traitement antérieur : cisplatine (100 mg/m 2 par voie intraveineuse goutte à goutte avec charge d'eau et dans le cadre d'un traitement antiémétique le 1er jour) ; étoposide (150 mg par voie intraveineuse goutte à goutte les jours 2, 3, 4, 5, 6). Les cures sont répétées toutes les 2 semaines.

Pour les patients avecIII-IV stade de la maladie appliquer:

• cisplatine (100 mg / m 2 goutte à goutte par voie intraveineuse avec charge d'eau et dans le contexte d'un traitement antiémétique);
• méthotrexate (20 mg / m 2 par voie intraveineuse goutte à goutte une fois tous les 3 jours jusqu'à une dose totale de 180-200 mg);
• dactinomycine (500 microns par voie intraveineuse tous les deux jours);
• vincristine (1,5 mg par voie intraveineuse une fois par semaine).

Les cures sont répétées toutes les 2-3 semaines si la créatinine et les neutrophiles sont normaux.

La chimiothérapie se poursuit jusqu'à ce que le niveau de (3-HCG dans le sérum sanguin tombe au niveau normal. Après cela, 1 à 3 cycles supplémentaires sont effectués. Récemment, une réaction sensible au (3-HCG) a été utilisée, et ces cours supplémentaires peuvent pas nécessaire chez les patients à faible risque Pour les patients à haut risque, 2 à 6 cycles supplémentaires de chimiothérapie sont recommandés.

Traitement chirurgical. Méthodes d'évacuation de la dérive vésiculaire : curetage des parois de la cavité utérine ou exsanguination sous vide, dans de rares cas - amputation supravaginale ou extirpation de l'utérus.

L'hystérectomie est un élément important dans le traitement de la maladie trophoblastique.

Les indications chirurgicales sont :

1. Résistance à la chimiothérapie ou toxicité pour une maladie confinée à l'utérus.
2. Complications telles que saignements vaginaux, perforation utérine, infection.
3. Personnes âgées, donnant souvent naissance à des patients présentant un processus local.

Radiothérapie. Les patients présentant des métastases au foie ou au cerveau peuvent développer des hémorragies dues à une nécrose tumorale pendant la chimiothérapie. Dans de tels cas, une irradiation à distance à une dose de 20 Gy en 10-14 fractions est indiquée en association avec une polychimiothérapie. Lors de la réalisation d'un rayonnement afin de prévenir ou de réduire l'œdème cérébral, un traitement de déshydratation doit être effectué.

Suivi. Tous les patients doivent être surveillés mensuellement avec une étude du taux d'hCG pendant au moins la première année. Après un an, les patients à haut risque doivent être examinés deux fois par an pendant 5 ans, puis annuellement. Le taux de β-hCG est vérifié à chaque visite.

L'âge gestationnel optimal est d'au moins 1 an après la dernière cure de chimiothérapie prophylactique pour les patientes aux stades I-II de la maladie et de 1,5 an pour les patientes aux stades III-IV. La contraception hormonale est une option pour prévenir les grossesses non désirées et prématurées chez les femmes qui ont eu une maladie trophoblastique. Dans le même temps, la fonction des ovaires, altérée du fait de la maladie transférée et/ou de la chimiothérapie en cours, est régulée et normalisée.

Les médicaments utilisés pour le traitement de la maladie trophoblastique n'affectent pas l'ensemble chromosomique de la mère et de l'enfant, ce qui est confirmé par les résultats des études cytogénétiques.

Prévoir. La chimiothérapie peut guérir 100 % des patients atteints d'une maladie non métastatique et 70 % ou plus des patients à haut risque. Le carcinome chorionique des ovaires ne répond pas bien à la chimiothérapie et le pronostic est presque toujours sombre.

La présence de métastases aggrave le pronostic de la maladie.

Le principal facteur pronostique est la durée d'existence du carcinome chorionique. De plus, sa particularité, contrairement à de nombreuses formes de cancer gynécologique, est que le retard dans la mise en route du traitement est toujours la faute des médecins et est lié à leur faible qualification.