Pourquoi les maladies extragénitales sont-elles dangereuses pendant la grossesse ? Pathologie extragénitale

ÉCOLE DE MÉDECINE ELABUZH

Département de formation avancée des travailleurs médicaux

ESSAI

Prise en charge de la grossesse et de l'accouchement dans certains types de pathologies extragénitales

Cycle : Aspects modernes des soins obstétricaux dans les institutions obstétricales

Elabouga, 2007

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1. GROSSESSE ET ACCOUCHEMENT DANS LES MALADIES CARDIOVASCULAIRES ……………………………………………………………… ..3

1.1 DYSTONIES VASCULAIRES CHEZ LA FEMME ENCEINTE .............................................. ... 6

1.2 GROSSESSE ET ACCOUCHEMENT DANS L'HYPOTONIE ARTÉRIELLE ... ..6

1.3 GROSSESSE ET ACCOUCHEMENT DANS LA MALADIE HYPERTONIQUE ... .7

1.4 ANÉMIE DE LA FEMME ENCEINTE ................................................ .................................................................. ....... 9

2.GROSSESSE ET ACCOUCHEMENT AVEC MALADIES RÉNALES ................................ 10

2.1 PYÉLONÉPHRITE ………………………………………………………………… ... 11

2.2 GLOMÉRULONÉPHRITE ………………………………………………… 13

2.3.Lithiase urinaire (lithiase urinaire) …………………………………………………………………………………………… 13

2.4 ANOMALIES DU DÉVELOPPEMENT RÉIN ET DE LA GROSSESSE ……………… .14

3. HÉPATITE VIRALE ET GROSSESSE ……………………………… 14

4. MALADIES ENDOCRINIENNES ET GROSSESSE ………………… .15

4.1. DIABÈTE SUCRÉ ET GROSSESSE …………………………… 15

LISTE DE LA LITTÉRATURE UTILISÉE …………………………… .17

GROSSESSE ET PATHOLOGIE EXTRAGENITALE

Si l'on parle aujourd'hui de l'indice de santé des femmes enceintes, alors au mieux 40 % de toutes les femmes enceintes ont une grossesse sans complications, c'est-à-dire sans toxicose des femmes enceintes et sans maladies extragénitales. Dans un contexte de baisse de la fertilité, les problèmes de gestion de la grossesse chez les femmes atteintes de FE deviennent de plus en plus importants. Mais il ne faut pas oublier non plus la détermination héréditaire d'un certain nombre de maladies, car aujourd'hui 60% de toutes les maladies sont considérées comme héréditaires.

La connaissance de l'influence de la pathologie extragénitale sur le déroulement de la grossesse et le développement du fœtus, ainsi que la connaissance de l'influence de la grossesse elle-même sur la PE, permettent de mener correctement une grossesse autorisée et de préserver la santé de la femme et d'obtenir une descendance saine . La grossesse doit être considérée comme une condition extrême. Le fonctionnement d'un certain nombre d'organes et de systèmes du corps féminin pendant la grossesse est au bord de la pathologie et il existe des «périodes critiques» au cours desquelles une panne ou une décompensation d'un système ou d'organes particuliers se produit facilement.

1. GROSSESSE ET ACCOUCHEMENT DANS LES MALADIES CARDIOVASCULAIRES

L'une des pathologies extragénitales les plus graves chez les femmes enceintes sont les maladies du système cardiovasculaire, et les malformations cardiaques occupent la place principale parmi elles. Les femmes enceintes souffrant de malformations cardiaques sont considérées comme étant à haut risque de mortalité et de morbidité maternelles et périnatales. Cela s'explique par le fait que la grossesse impose une charge supplémentaire sur le système cardiovasculaire des femmes.

La grossesse est un processus très dynamique, et des changements dans l'hémodynamique du statut hormonal et de nombreux autres facteurs physiologiques dans le corps d'une femme enceinte se produisent constamment et progressivement, et parfois soudainement. À cet égard, il est important non seulement de diagnostiquer correctement, de déterminer la forme nosologique de la maladie cardiaque ou vasculaire, mais d'évaluer l'étiologie de cette maladie et l'état fonctionnel du système cardiovasculaire. De plus, il est important d'évaluer le degré d'activité du processus pathologique primaire (rhumatisme, polyarthrite rhumatoïde, thyréotoxicose, etc.), qui a conduit à des dommages au système cardiovasculaire, ainsi que l'identification d'une infection focale (cholécystite, amygdalite , caries dentaires, etc.) et d'autres maladies concomitantes.

Ce sont les problèmes complexes, mais dans l'écrasante majorité des cas, toujours solubles qui se posent devant un médecin qui décide si une femme souffrant d'une maladie cardiovasculaire peut avoir une grossesse et un accouchement sans risquer sa santé et sa vie sans risque pour la santé et vie de votre enfant à naître. La question de l'admissibilité de la grossesse et de l'accouchement pour une femme souffrant d'une maladie cardiovasculaire doit être décidée à l'avance, idéalement avant le mariage. Pour résoudre ce problème, un médecin qui effectue l'observation des patients au dispensaire a certains avantages, ainsi qu'un médecin traitant qui supervise constamment le patient (médecin de district, médecin de famille, cardiologue). À l'avenir, en cas de grossesse, d'accouchement et de période post-partum, ce problème devrait être résolu conjointement par un cardiologue et un obstétricien-gynécologue et, si nécessaire, avec la participation de médecins d'autres spécialités.

MÉTHODES D'ÉTUDE DU SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE CHEZ LA FEMME ENCEINTE

Anamnèse - peut contenir des informations importantes sur le moment de l'apparition du rhumatisme, la durée de l'existence d'une malformation cardiaque, le nombre de crises rhumatismales subies, les troubles circulatoires, etc.

Électrocardiographie - l'enregistrement des phénomènes électriques qui se produisent dans le muscle cardiaque lorsqu'il est excité.

Cardiographie vectorielle - identification des signes d'hypertrophie cardiaque.

examen aux rayons X - ne doit pas être pratiqué sans raison suffisante pendant la grossesse.

Méthodes de recherche sur les radionucléides - ne doit pas être pratiqué pendant la grossesse.

Phonocardiographie - la méthode d'enregistrement des sons (tonalités et bruits) résultant de l'activité du cœur, et est utilisée pour évaluer son travail et reconnaître les violations, y compris les défauts valvulaires.

Échocardiographie - utilisé pour étudier l'hémodynamique et la cardiodynamique, déterminer la taille et le volume des cavités cardiaques, évaluer l'état fonctionnel du myocarde. La méthode est inoffensive pour la mère et le fœtus.

rhéographie - pour déterminer l'état du tonus vasculaire, leur élasticité, la circulation sanguine pendant la grossesse.

Charger des échantillons - évaluer l'état fonctionnel du myocarde. Des échantillons avec une charge sur un vélo ergomètre jusqu'à une fréquence cardiaque de 150 par minute sont également utilisés chez les femmes enceintes.

Études de la fonction de la respiration externe et de l'état acido-basique.

Tests sanguins.

TACTIQUES DE GESTION DE LA GROSSESSE ET DE L'ACCOUCHEMENT CHEZ LES FEMMES ATTEINTES DE MALADIES CARDIOVASCULAIRES

Parlant des tactiques de grossesse et d'accouchement chez les femmes atteintes de maladies du système cardiovasculaire, il faut dire que la question du maintien de la grossesse et de sa sécurité pour la mère et l'enfant à naître doit être résolue non seulement avant la grossesse, mais aussi mieux avant la le patient se marie. La base d'une prise en charge et d'un traitement corrects des femmes enceintes souffrant de maladies cardiovasculaires est un diagnostic précis, tenant compte de l'étiologie de la maladie.

Des charges importantes sur le système cardiovasculaire pendant la grossesse surviennent au 7-8ème mois obstétrical de grossesse et pendant l'accouchement. Par conséquent, les femmes enceintes doivent être admises à l'hôpital au moins trois fois :

1ère hospitalisation- à la 8-10ème semaine de grossesse pour clarifier le diagnostic et résoudre la question de la possibilité de maintenir la grossesse.

Avec sténose mitrale du 1er stade. La grossesse peut être poursuivie en l'absence d'exacerbation du processus rhumatismal.

L'insuffisance de la valve mitrale n'est une contre-indication à la grossesse qu'en présence d'une faiblesse cardiaque ou d'une activation du processus rhumatismal, ainsi que lorsqu'elle est associée à une violation du rythme cardiaque et à une insuffisance circulatoire.

Sténose de la valve aortique - la grossesse est contre-indiquée en cas de signes d'insuffisance myocardique, avec une augmentation significative de la taille du cœur de la femme enceinte.

L'insuffisance de la valve aortique est une contre-indication directe.

Les malformations congénitales pâles sont compatibles avec la grossesse si elles ne s'accompagnent pas d'hypertension pulmonaire.

Les patients après une chirurgie cardiaque sont traités différemment.

Le processus rhumatismal aigu ou l'exacerbation d'un rhumatisme chronique est une contre-indication à la grossesse.

En résumant ce qui précède, nous pouvons dire que la question de l'interruption de grossesse jusqu'à 12 semaines est décidée en fonction de la gravité du défaut, de l'état fonctionnel du système circulatoire et du degré d'activité du processus rhumatismal.

2ème hospitalisation- à la 28-29e semaine de grossesse pour surveiller l'état du système cardiovasculaire et, si nécessaire, pour maintenir la fonction cardiaque pendant la période de stress physiologique maximal.

III hospitalisation- à 37-38 semaines pour préparer l'accouchement et choisir le mode d'accouchement.

Lorsque des signes d'insuffisance circulatoire, d'exacerbation de rhumatismes, de fibrillation auriculaire, de gestose tardive de la femme enceinte ou d'anémie sévère apparaissent, la patiente doit être hospitalisée quel que soit l'âge gestationnel.

La question de l'interruption de grossesse à une date ultérieure est assez complexe. Souvent un problème se pose, moins dangereux pour la patiente : interrompre la grossesse ou la développer davantage. Dans tous les cas, si des signes d'insuffisance circulatoire ou de maladies intercurrentes apparaissent, le patient doit être hospitalisé, soumis à un examen approfondi et à un traitement. Si le traitement est inefficace, s'il existe des contre-indications à la chirurgie cardiaque, une décision est prise d'interrompre la grossesse. Les grossesses de plus de 26 semaines doivent être interrompues par une césarienne abdominale.

Jusqu'à présent, de nombreux médecins pensaient que l'accouchement à terme par césarienne réduisait le stress sur le système cardiovasculaire et réduisait la mortalité chez les femmes enceintes souffrant de malformations cardiaques. Cependant, de nombreux auteurs recommandent que dans les cas graves de malformations cardiaques, l'accouchement par césarienne soit effectué, mais pas comme dernière mesure d'un travail prolongé par voie vaginale, compliquée par une décompensation de l'activité cardiaque, mais comme mesure préventive effectuée à temps.

Récemment, ils se sont quelque peu étendus indications pour la césarienne chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires. Il s'agit notamment des éléments suivants :

insuffisance circulatoire stade II-B - III ;

maladie cardiaque rhumatismale degré d'activité II et III;

sténose mitrale prononcée;

endocardite septique;

coarctation de l'aorte ou signes d'hypertension artérielle élevée ou signes de dissection aortique naissante ;

fibrillation auriculaire persistante sévère;

infarctus du myocarde étendu et signes de détérioration de l'hémodynamique ;

une combinaison de maladies cardiaques et de pathologies obstétricales.

La contre-indication à une césarienne est une hypertension pulmonaire sévère.

L'auto-accouchement par voie vaginale est autorisé lors de la compensation de la circulation sanguine chez les patients présentant une insuffisance de la valve mitrale, une cardiopathie mitrale combinée avec une prédominance de sténose de l'orifice antiferral gauche, des malformations cardiaques aortiques, des malformations cardiaques congénitales de "type pâle" , avec un soulagement obligatoire de la douleur du travail, pour prévenir l'apparition ou l'aggravation d'une insuffisance cardiaque (il faut commencer par une injection intramusculaire de 2 ml d'une solution à 0,5% de diazépam et 1 ml de promedol à 2% dès l'apparition des premières contractions).

L'accouchement réussi des patientes atteintes de malformations cardiaques congénitales et acquises sévères peut être facilitée par la gestion du travail dans des conditions d'oxygénation hyperbare, en tenant compte des complications possibles de l'OHB dans la période post-partum.

1.1 DYSTONIE VASCULAIRE CHEZ LA FEMME ENCEINTE

Les violations du tonus vasculaire, étant une complication de la grossesse ou des symptômes de maladie extragénitale, aggravent les conditions de développement du fœtus, augmentent le risque d'évolution pathologique de l'accouchement et contribuent ainsi à une augmentation de la mortalité périnatale et de la morbidité infantile. L'incidence de la dystonie vasculaire chez les femmes enceintes varie de 10,4 à 24,3 %. Les variantes cliniques des violations du tonus vasculaire chez les femmes enceintes comprennent l'hypo- et l'hypertension artérielle qui surviennent pendant la grossesse. L'état d'hypo- et d'hypertension qui survient avant la grossesse et persiste pendant la grossesse est le plus souvent associé à une dystonie neurocirculatoire.

La plus acceptable à l'heure actuelle est la classification des dystonies neurocirculatoires, construite en tenant compte de la nature des troubles cardiaques et des caractéristiques des changements hémodynamiques. Il existe les types suivants de dystonie neurocirculatoire :

cardiaque, qui se caractérise par des douleurs dans la région du cœur, des palpitations avec une pression artérielle normale;

hypotenseur, dans laquelle des troubles neurologiques généraux, curatifs-vasculaires, des symptômes cardiaques sont souvent observés avec une diminution stable de la pression artérielle inférieure à 100/60 mm Hg ;

hypertendu caractérisé par l'instabilité de la pression artérielle avec une tendance à l'augmentation, la prédominance des symptômes cardiaques et cérébraux.

1.2. GROSSESSE ET ACCOUCHEMENT AVEC HYPOTONIE ARTÉRIELLE

La fréquence de l'hypotension artérielle chez la femme enceinte est de 4,2-12,2% à 32,4% selon différents auteurs. L'hypotension artérielle est le résultat de troubles généraux dans le corps, un symptôme d'une maladie générale, lorsque le tonus des vaisseaux sanguins, mais également d'autres organes change. L'hypotension artérielle affecte négativement le déroulement de la grossesse et de l'accouchement, le développement du fœtus et du nouveau-né. Les complications les plus courantes pendant la grossesse sont la toxicose précoce, la menace d'avortement, la grossesse prématurée, la gestose tardive et l'anémie.

Les complications les plus courantes de l'accouchement sont la rupture prématurée du liquide amniotique, la faiblesse du travail, la rupture périnéale. La période séquentielle et post-partum chez 12,3-23,4 % des femmes complique les saignements. Période post-partum - sous-involution de l'utérus, lochiomètre et endomyométrite. Une perte de sang relativement faible (400-500 ml) chez les femmes souffrant d'hypotension artérielle provoque souvent un collapsus sévère.

La fréquence des interventions chirurgicales est : césarienne - 4,6% ; entrée manuelle dans la cavité utérine - 15,3%.

Avec l'hypotension artérielle, la fréquence de l'hypoxie fœtale intra-utérine et de l'asphyxie néonatale est de 30,7%, le nombre de traumatismes à la naissance augmente à 29,2%, le nombre de bébés prématurés à 17% et les enfants souffrant de malnutrition de grade I-II à 26,1%. L'évaluation de l'état des enfants sur l'échelle d'Apgar est statistiquement significativement réduite.

Les femmes enceintes souffrant d'hypotension artérielle se voient prescrire un extrait d'éleuthérocoque ou de pantocrine, 20 à 25 capsules chacune. 3 fois par jour, solution à 10% de benzoate de sodium caféine, 1 ml. s / c, thiamine, pyridoxine 1 ml i / m par jour, perfusion i / v d'une solution de glucose à faible concentration (5-10%) avec de l'acide ascorbique.

Avant l'accouchement, l'utilisation d'une préparation prénatale complexe est justifiée - la création d'un fond de glucose-calcium-vitamine non hormonal avec un traitement continu de l'insuffisance placentaire.

1.3. GROSSESSE ET ACCOUCHEMENT DANS LA MALADIE HYPERTONIQUE

Les formes les plus courantes de maladies du système cardiovasculaire comprennent l'hypertension, l'hypertension artérielle essentielle. L'hypertension artérielle est diagnostiquée chez 5% des femmes enceintes. De ce nombre, dans 70% des cas, il y a une gestose tardive, dans 15-25% - une hypertension, dans 2-5% - une hypertension secondaire associée à une maladie rénale, une pathologie endocrinienne, une maladie cardiaque et des gros vaisseaux.

Le tableau clinique de l'hypertension pendant la grossesse n'est pas très différent de l'hypertension chez les femmes non enceintes et dépend du stade de la maladie. La complexité du diagnostic réside dans le fait que de nombreuses femmes enceintes, en particulier les jeunes femmes, ne sont pas conscientes des changements de pression artérielle.

PRISE EN CHARGE DE LA GROSSESSE ET DE L'ACCOUCHEMENT

La complication la plus courante de l'hypertension est le développement de la prééclampsie, qui se manifeste à partir de la 28-32e semaine de grossesse. En règle générale, la gestose est extrêmement difficile, ne répond pas bien au traitement et se répète lors des grossesses ultérieures. Avec l'hypertension, le fœtus souffre. Le dysfonctionnement du placenta entraîne une hypoxie, une malnutrition et même la mort fœtale. Souvent, une complication de l'hypertension est un décollement d'un placenta normalement situé.

L'accouchement dans la maladie hypertensive prend souvent une évolution rapide, rapide ou prolongée, ce qui affecte négativement le fœtus. Pour une prise en charge correcte de l'accouchement dans la maladie hypertensive, il est nécessaire d'évaluer la gravité de la maladie et d'identifier les complications possibles. A cet effet, une femme enceinte souffrant d'hypertension à trois reprises au cours de la grossesse est hospitalisée dans un hôpital.

1ère hospitalisation - jusqu'à 12 semaines de grossesse. Si un stade IIA de la maladie est détecté, la grossesse peut être maintenue en l'absence de troubles concomitants du système cardiovasculaire, des reins, etc. Les stades IIB et III sont des indications d'interruption de grossesse.

II hospitalisation à 28-32 semaines - la période de plus grande charge sur le système cardiovasculaire. Pendant ces périodes, un examen approfondi du patient et la correction de la thérapie sont effectués.

III hospitalisation doit être effectué 2 à 3 semaines avant l'accouchement prévu pour préparer les femmes à l'accouchement.

Le plus souvent, l'accouchement est effectué par le canal de naissance naturel. Au cours de la première période, un soulagement adéquat de la douleur, un traitement antihypertenseur et une amniotomie précoce sont nécessaires. Pendant la période d'exil, le traitement antihypertenseur est renforcé à l'aide de bloqueurs de ganglions. Selon l'état de la femme en travail et du fœtus, la période II est raccourcie par la réalisation d'une périnéotomie ou l'imposition de forceps obstétricaux. Au troisième stade du travail, les saignements sont évités. Tout au long de l'acte de travail, la prévention de l'hypoxie fœtale est effectuée.

TRAITEMENT

Le traitement de l'hypertension comprend la création d'un repos psycho-émotionnel pour le patient, en suivant strictement le régime quotidien, le régime alimentaire, la pharmacothérapie et la physiothérapie.

Traitement médical réalisée à l'aide d'un complexe de médicaments agissant sur divers maillons de la pathogenèse de la maladie. Les antihypertenseurs suivants sont utilisés : diurétiques (furosémide, brinaldix, dichlothiazide) ; les médicaments qui agissent à divers niveaux du système sympathique, y compris l'anapriline, la clonidine, la méthyldopa ; vasodilatateurs et antagonistes du calcium (apressine, vérapamil, phénitidine); antispasmodiques (dibazol, papavérine, no-shpa, euphylline).

Procédures de physiothérapie comprennent l'électrosommeil, l'inductothermie des pieds et du bas des jambes, la diathermie de la région périrénale. L'oxygénation hyperbare a un grand effet.

Des études micromorphométriques du placenta ont révélé des changements dans le rapport des éléments structurels du placenta. La surface de l'espace intervilleux, le stroma, les capillaires, l'indice vasculaire diminuent, la surface de l'épithélium augmente.

L'examen histologique révèle une angiomatose focale, un processus dégénératif répandu dans les syncytia et le trophoblaste, une pléthore focale de la microvascularisation ; dans la plupart des cas, beaucoup de villosités sclérosées "collées", fibrose et œdème du stroma des villosités.

Pour corriger l'insuffisance placentaire, des mesures thérapeutiques et prophylactiques ont été développées, y compris, en plus des agents qui normalisent le tonus vasculaire, des médicaments qui affectent le métabolisme dans le placenta, la microcirculation et la bioénergétique du placenta.

Toutes les femmes enceintes atteintes de dystonie vasculaire se voient prescrire des médicaments qui améliorent la microcirculation (pentoxifylline, aminophylline), la biosynthèse des protéines et la bioénergie (Essentiale), la microcirculation et la biosynthèse des protéines (Alupent).

LA PRÉVENTION

Les mesures préventives des complications de la grossesse et de l'accouchement avec hypertension sont le suivi régulier d'une femme enceinte en consultation prénatale par un obstétricien-gynécologue et un thérapeute, une hospitalisation obligatoire à trois reprises dans un hôpital pour une femme enceinte même en bonne santé, et une consultation externe efficace traitement antihypertenseur.

1.4. ANÉMIE DE LA FEMME ENCEINTE

Les anémies des femmes enceintes sont divisées en acquis(carence en fer, protéines, acide folique) et congénital(drépanocyte). L'incidence de l'anémie, définie par une diminution du taux d'hémoglobine dans le sang selon les normes de l'OMS, varie selon les régions du monde entre 21 et 80 %. Il existe deux groupes d'anémies : celles diagnostiquées pendant la grossesse et celles qui existaient avant son apparition. Le plus souvent, l'anémie survient pendant la grossesse.

La plupart des femmes à 28-30 semaines de grossesse développent une anémie associée à une augmentation inégale du volume de plasma sanguin circulant et du volume de globules rouges. En conséquence, l'indice d'hématocrite diminue, le nombre d'érythrocytes diminue, l'indice d'hémoglobine diminue. En règle générale, de tels changements dans l'image du sang rouge n'affectent pas l'état et le bien-être de la femme enceinte. La véritable anémie des femmes enceintes s'accompagne d'un tableau clinique typique et affecte le déroulement de la grossesse et de l'accouchement.

GROSSESSE ET PRISE EN CHARGE DE LA GROSSESSE ET DU TRAVAIL DANS L'ANÉMIE

Parmi les complications de la grossesse avec anémie, la première place revient à la toxicose de la première moitié de la grossesse (15,2 %). Cette complication est plus souvent observée chez les femmes enceintes primaires (26,2%). La menace d'interruption de grossesse est rencontrée avec presque la même fréquence aux stades précoces (10,1 %) et tardifs (10,9 %) de la grossesse. Il convient de noter que la menace d'interruption précoce de la grossesse est plus susceptible de se produire chez les femmes enceintes primaires, et dans les périodes ultérieures, des signes d'interruption de grossesse sont notés chez presque une femme sur quatre multipare.

Avec une anémie sévère, 42% des enfants naissent prématurément, l'hypotrophie se développe naturellement. L'anémie gravidique est un facteur de risque influençant le développement de la fonction respiratoire chez le nouveau-né. Jusqu'à 29 % des nouveau-nés naissent en état d'asphyxie. Avec l'anémie chez les mères, le risque d'avoir des enfants de faible poids à la naissance augmente considérablement, et la malnutrition est particulièrement prononcée en cas d'anémie sévère.

Avec l'anémie des femmes enceintes au cours de la période post-partum successive et précoce, une complication aussi redoutable que des saignements se produit souvent.

L'incidence élevée de l'anémie chez les femmes enceintes et leurs conséquences néfastes pour le fœtus, le nouveau-né et le jeune enfant indiquent la nécessité d'une étude plus approfondie du problème, en trouvant des moyens de prévenir et de traiter cette complication courante de la grossesse.

Des données intéressantes ont été obtenues dans l'étude des indicateurs du métabolisme des protéines. Une diminution significative du taux de protéines totales dans le sérum sanguin a été révélée (de 25 % avec une anémie légère et de 32 % avec une anémie modérée). Lors de l'étude du métabolisme des protéines, les principaux mécanismes moléculaires de la biosynthèse des protéines dans le placenta ont été établis. Cela indique que l'insuffisance placentaire qui se développe chez la femme enceinte est secondaire, puisque la formation et le fonctionnement du placenta se produisent dans un organisme dont l'homéostasie diffère de la normale. Des troubles profonds, révélateurs d'une insuffisance placentaire prononcée, ont également été révélés dans l'étude du contenu en hormones stéroïdes sexuelles. La concentration d'estradiol dans le sérum sanguin des femmes enceintes souffrant d'anémie est réduite de plus de 2,5 fois par rapport à celle des femmes enceintes en bonne santé, l'excrétion d'estriol au cours du trimestre II est réduite de 32% et au cours du III - de 45% .

Le développement d'une insuffisance placentaire avec anémie chez la femme enceinte augmente le risque d'avoir des enfants de faible poids corporel, présentant des signes de malnutrition intra-utérine, en état d'asphyxie.

Le fait de l'influence défavorable de l'anémie de la mère sur le développement postnatal de l'enfant semble indiscutable : retard de poids corporel, de croissance, augmentation de la morbidité infectieuse, diminution de l'immunité humorale, etc. Tout cela permet de classer les enfants nés de mères anémiques comme le groupe le plus à risque de développer une morbidité périnatale et infantile.

Dans les anémies modérées et sévères, une correction ciblée des troubles métaboliques caractéristiques de l'insuffisance placentaire chronique est réalisée. En plus des méthodes traditionnelles de traitement de l'anémie, y compris l'utilisation de préparations à base de fer, d'acide ascorbique, des produits alimentaires sont utilisés pour la nutrition médicale: enpits (45 g par jour) et mélange de protéines sèches (jusqu'à 12 g par jour). De plus, l'insuffisance placentaire est corrigée avec des médicaments qui améliorent son fonctionnement : esseciale, zixorine, pentoxifylline, aminophylline.

La correction médicale de l'insuffisance placentaire chez les femmes enceintes souffrant d'anémie légère et modérée est effectuée selon le schéma suivant:

protéines enpit jusqu'à 45 g ou mélange de protéines sèches jusqu'à 12 g par jour;

acide ascorbique 0,5 g 3 fois par jour;

méthionine 0,25 g ou acide glutamique 0,5 g 4 fois par jour;

Solution de glucose à 5%, 200 ml, solution d'aminophylline à 2,4%, 10 ml, goutte à goutte intraveineuse;

méthylxanthines - pentoxifylline à 7 mg/kg ;

bioantioxydant - Essentiale 0,5 mg/kg.

Les médicaments sont sélectionnés pour chaque femme enceinte en tenant compte de la sensibilité individuelle, de la gravité de l'anémie et de la gravité de l'insuffisance placentaire.

2. GROSSESSE ET ACCOUCHEMENT AVEC MALADIES RÉNALES

Parmi les pathologies extragénitales de la femme enceinte, les maladies des reins et des voies urinaires se classent au deuxième rang après les maladies du système cardiovasculaire et représentent un danger tant pour la mère que pour le fœtus. La gestose se développe tôt et progresse sévèrement, les fausses couches spontanées, les accouchements prématurés, le décollement prématuré d'un placenta normalement localisé, l'infection intra-utérine du fœtus, sa malnutrition et son hypoxie chronique, la naissance de bébés prématurés immatures, la mortinatalité sont fréquents. À son tour, la grossesse peut contribuer à l'apparition d'une pathologie rénale ou à une exacerbation d'une maladie rénale chronique survenant de manière latente avant la grossesse.

La grossesse prédispose aux maladies rénales en raison d'une urodynamique altérée due à une modification des relations anatomiques topographiques à mesure que la taille de l'utérus augmente, l'effet de la progestérone sur les récepteurs des voies urinaires. On observe une hypotension et une expansion du système calice-bassin et des uretères (la capacité du bassin avec les uretères au lieu de 3-4 ml avant la grossesse atteint 20-40, et parfois 70 ml). De plus, dans la seconde moitié de la grossesse, l'utérus dévie vers la droite (rotation dans le même sens) et exerce ainsi une pression plus importante sur la région du rein droit, ce qui peut apparemment expliquer la plus grande fréquence des lésions du côté droit de l'appareil urinaire. . Une diminution du tonus et de l'amplitude des contractions urétérales débute après le troisième mois de grossesse et atteint un maximum vers le 8ème mois. La restauration du tonus commence dès le dernier mois de grossesse et se poursuit durant les troisièmes mois du post-partum. Une diminution du tonus des voies urinaires supérieures et une stagnation de l'urine pendant la grossesse entraînent une augmentation de la pression dans le bassin rénal - ceci est important dans le développement de la pyélonéphrite. Un rôle important dans le développement de la pathologie rénale pendant la grossesse est joué par:

affaiblissement de l'appareil ligamentaire des reins, contribuant à la mobilité pathologique des reins;

fréquence accrue de reflux vésico-urétéral;

une augmentation de la sécrétion d'œstrogènes et de progestérone, de glucocorticoïdes, d'hormones placentaires - gonadotrophine choriogonique et somatomammotropine chorionique.

L'infection pénètre dans les voies urinaires ascendante (de la vessie), descendante - lymphogène (des intestins, en particulier avec la constipation), hématogène (avec diverses maladies infectieuses). Les agents responsables sont Escherichia coli, les ectobactéries à Gram négatif, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Enterococcus, Staphylococcus aureus, Streptococcus, les champignons de type Candida.

Il convient de noter les formes cliniques fréquentes - pyélonéphrite, hydronéphrose, bactériurie asymptomatique. Moins fréquemment - glomérulonéphrite, maladie de l'articulation de la hanche des reins, lithiase urinaire, anomalies dans le développement des voies urinaires.

2.1. Pyélonéphrite

Pyélonéphrite- C'est la maladie la plus fréquente pendant la grossesse (de 6 à 12 %), dans laquelle la capacité de concentration des reins en souffre. La pyélonéphrite a un effet néfaste sur le déroulement de la grossesse et l'état du fœtus. La complication la plus fréquente est une gestose tardive, une fausse couche, une infection intra-utérine du fœtus. Les complications redoutables sont l'insuffisance rénale aiguë, la septicémie, la septicopyémie, le choc bactérien. Les femmes enceintes atteintes de pyélonéphrite sont considérées comme étant à haut risque. Le plus souvent, la pyélonéphrite survient pendant la grossesse - 12-15 semaines, 24-29 semaines, 32-34 semaines, 39-40 semaines, pendant la période post-partum pendant 2-5 et 10-12 jours. La pyélonéphrite chez les femmes enceintes peut survenir pour la première fois ou se manifester (s'aggraver) si une femme en était malade avant la grossesse. Les femmes enceintes atteintes de pyélonéphrite doivent être hospitalisées à chaque exacerbation de la maladie, avec l'apparition de signes de gestose tardive, d'aggravation du fœtus (hypoxie, malnutrition.)

Le traitement de la pyélonéphrite chez les femmes enceintes et les femmes en couches est effectué selon les principes généraux du traitement du processus inflammatoire des reins sous le contrôle de la culture d'urine et de la sensibilité aux antibiotiques. Le complexe de mesures thérapeutiques comprend les éléments suivants: la nomination d'un régime complet enrichi, la position genou-coude pendant 10 à 15 minutes plusieurs fois par jour et un sommeil sain, la diathermie de la région périnéale, la consommation d'eaux minérales (Essentuki No. 20). Antibiotiques pendant 8-10 jours, nevigramon - 2 gélules 4 fois par jour pendant 4 jours, puis 1 gélule 4 fois par jour pendant 10 jours. A partir du 2ème trimestre - 5-NOC, 2 tables. 4 fois par jour pendant 4 jours, puis 1 comprimé 4 fois par jour pendant 10 jours ; furagine 0,1 4 fois par jour pendant 4 jours et 0,1 3 fois par jour pendant 10 jours. Thérapie de désintoxication - hemodez, rhéopolyglucine, albumine, protéine. Pour le traitement de la malnutrition fœtale intra-utérine - intraveineux 5 ml de trental avec 500 ml de solution de glucose à 5%. Antispasmodiques - baralgin 5 ml / m, Avisan 0,05 3 fois par jour; suprastine ou diphenhydramine, 1 onglet. 1 fois par jour, diurétiques - une collection d'herbes, de busserole, de thé aux reins.

Si le traitement échoue, un cathétérisme urétéral est effectué. L'accouchement s'effectue par voie vaginale. La césarienne chez un organisme infecté est hautement indésirable et est réalisée selon des indications strictement obstétricales. Dans 10% des cas, un accouchement précoce est réalisé, lorsque la pyélonéphrite est associée à une gestose sévère et en l'absence d'effet de la thérapie. Dans la période post-partum, le traitement de la pyélonéphrite est poursuivi pendant 10 jours. La femme sort de l'hôpital sous la supervision d'un urologue.

2.2. GLOMÉRULONÉPHRITE

Glomérulonéphrite des femmes enceintes - de 0,1% à 9%. Il s'agit d'une maladie allergique infectieuse entraînant des lésions des complexes immuns aux glomérules des reins. L'agent causal est le streptocoque hémolytique. Le plus souvent, cette maladie survient après un mal de gorge, une grippe.

Aux premiers stades de la grossesse, il est nécessaire d'examiner et de résoudre la question de la possibilité de maintenir la grossesse. La glomérulonéphrite aiguë est une indication d'interruption de grossesse. Après avoir souffert d'une glomérulonéphrite aiguë, la grossesse n'est pas possible avant 3 à 5 ans.

La glomérulonéphrite chronique au stade aigu avec hypertension sévère et azotémie est une contre-indication à la prolongation de la grossesse.

La prise en charge et le traitement des femmes atteintes de glomérulonéphrite sont assurés conjointement par un obstétricien-gynécologue et un néphrologue. En plus de l'hospitalisation primaire aux premiers stades de la grossesse, un traitement hospitalier à tous ses stades est indiqué avec une détérioration de l'état général, des signes de menace d'interruption de grossesse, une gestose tardive, une hypoxie et une malnutrition fœtale.

Au cours de la période de 36 à 37 semaines, une hospitalisation planifiée est nécessaire dans le service de pathologie des femmes enceintes pour préparer l'accouchement et choisir la méthode d'accouchement. Une indication d'accouchement précoce est une exacerbation de la glomérulonéphrite chronique, accompagnée d'une altération de la fonction rénale (diminution de la diurèse quotidienne, filtration glomérulaire, flux sanguin rénal, altération du métabolisme des protéines, augmentation de l'azotémie, augmentation de la pression artérielle, ajout de formes sévères de gestose tardive, absence d'effet du traitement). Prescrire la préparation du canal de naissance et les schémas d'accouchement généralement acceptés. Lors de l'accouchement, des antispasmodiques, des analgésiques sont utilisés et les saignements sont évités. Le stade II du travail est réalisé en fonction du nombre de pression artérielle, de l'état du fœtus (hypotension contrôlée, forceps obstétricaux, périnéotomie). La césarienne chez les femmes enceintes atteintes de glomérulonéphrite est rarement réalisée, principalement pour des indications obstétricales. Dans la période post-partum, lorsque l'état s'aggrave, la femme post-partum est transférée dans un hôpital spécialisé, à l'avenir elle est sous la supervision d'un thérapeute ou d'un néphrologue.

2.3. MALADIE FUITE URINAIRE (MCI)

Cette pathologie survient chez 0,1-0,2% des femmes enceintes et des femmes en couches. Dans le développement de l'ICD jouent un rôle: une modification du métabolisme phosphore-calcium, une altération du métabolisme de l'acide urique et oxalique, une expansion des uretères et du bassin, une diminution de leur tonus, une obstruction de l'écoulement et une augmentation de la concentration urinaire - tout cela contribue à la formation de pierres. L'infection joue un rôle important. La pyélonéphrite chronique est compliquée par la lithiase urinaire chez 85 % des femmes enceintes, dans 80 % des lithiases urinaires se joint la pyélonéphrite. Souvent, la maladie est détectée pour la première fois pendant la grossesse.

Le traitement chirurgical du KSD n'est pas systématiquement effectué chez les femmes enceintes. Les femmes souffrant de coliques néphrétiques non soulagées à long terme, d'anurie, d'une attaque de pyélonéphrite aiguë sont opérées d'urgence et lorsque l'écoulement urinaire ne peut pas être rétabli par cathétérisme du bassin.

A cet effet, les médicaments suivants sont utilisés pour soulager une crise de colique néphrétique : solution de Promedol à 2 % 1,0 IM, solution d'Analgin à 50 % 2,0 ml IM, Baralgin 5 ml, solution d'Halidor à 2,5 % 2,0 ml, solution de papavérine à 2 %, 2 % Solution de HO-SHPA 2 ml, solution de diphénhydramine à 1 %, 2 à 2,5 % de pipolphène 2 ml. Cistenal 20 gouttes, Avisan 0,05 3 fois par jour. Prescrire un régime qui empêche la formation de calculs.

2.4. ANOMALIES DU DÉVELOPPEMENT RÉIN ET DE LA GROSSESSE

Formes cliniques d'anomalies : dystopie rénale, rein double, aplasie d'un rein, rein en fer à cheval. Chez toutes les femmes enceintes présentant une malformation utérine, il est nécessaire d'examiner le système urinaire pour identifier d'éventuelles anomalies dans le développement des reins. Établir un diagnostic n'est pas très difficile en raison de l'urographie IV. La question de la prise en charge de la grossesse est tranchée en fonction du type d'anomalie rénale et du degré de préservation de leur fonction. La forme d'anomalie la plus défavorable est considérée comme un rein polykystique. C'est extrêmement rare, mais, en règle générale, la fonction est altérée, c'est pourquoi la question du maintien de la grossesse doit être décidée individuellement, en tenant compte du degré de dysfonctionnement rénal.En cas d'aplasie d'un rein, la fonction du deuxième rein doit être bien examiné. Si elle est complètement conservée, la grossesse peut être abandonnée. La même tactique doit être utilisée lors de l'établissement d'un rein en forme de fer à cheval ou double chez une femme enceinte. Avec un rein dystopique, la gestion de la grossesse et de l'accouchement dépend de sa localisation. S'il est situé au-dessus de la ligne sans nom, c'est-à-dire dans la région pelvienne, un accouchement indépendant de manière naturelle est tout à fait acceptable. Si le rein est situé dans le petit bassin, il peut devenir un obstacle au déroulement normal du travail ou être gravement blessé lors de l'accouchement. Par conséquent, la question de la gestion de la grossesse et de l'accouchement est décidée à l'avance.

3. HÉPATITE VIRALE ET GROSSESSE

Actuellement, le nombre d'infections virales, y compris les maladies sexuellement transmissibles, est en augmentation. Bien que l'hépatite virale soit relativement rare, les femmes enceintes l'attrapent 5 fois plus souvent que les femmes non enceintes, ce qui peut s'expliquer par la forte sensibilité des femmes enceintes au virus de l'hépatite infectieuse due aux modifications de la fonction hépatique, à l'affaiblissement des forces immunitaires de l'organisme. . Chez la femme enceinte, l'hépatite virale est plus grave que chez la femme non enceinte et constitue un grave danger pour la mère et le fœtus. Les femmes enceintes atteintes de cette maladie sont considérées comme étant à risque accru.

Pour prévenir l'infection des nouveau-nés, toutes les femmes enceintes doivent être dépistées pour la présence d'HBsAg tôt et à 32 semaines de gestation. L'accouchement chez les femmes en travail atteintes d'hépatite virale B aiguë est effectué dans des hôpitaux spécialisés dans les maladies infectieuses. Les femmes enceintes atteintes d'hépatite B chronique et porteuses d'HBsAg doivent accoucher dans les services spécialisés des maternités en respectant strictement les mesures antiépidémiologiques.

L'interruption artificielle de la grossesse est contre-indiquée au stade aigu de toutes les hépatites virales.

Avec la menace d'interruption, un traitement doit être effectué afin de maintenir la grossesse. Jusqu'à 12 semaines, à la demande de la femme, un avortement peut être pratiqué à la fin du stade ictérique. Dans tous les autres cas, l'interruption de grossesse est réalisée en fonction des signes vitaux : saignement avec décollement placentaire, menace de rupture utérine. Une fausse couche avec hépatite est observée jusqu'à 30%. La complication la plus sévère, selon de nombreux auteurs, est la mortalité maternelle (atteignant 17% lors des épidémies) et les saignements dans les périodes successives et précoces du post-partum (3-5%). Le saignement est associé à une violation des composants des systèmes de coagulation et d'anticoagulation du sang (hypocoagulation, activité thromboplastique). Il a été établi que dans la GV sévère, une coagulation intravasculaire disséminée peut se développer, dans laquelle les hémorragies sont précédées d'une hypercoagulation.

L'HV peut avoir un effet indésirable sur le fœtus et le nouveau-né. En raison de l'inhibition des réactions métaboliques cellulaires, des modifications morphologiques et ultrastructurales se produisent dans le placenta, ce qui entraîne à son tour une violation de la circulation fœtoplacentaire. En conséquence, la malnutrition, l'hypoxie fœtale et l'asphyxie du nouveau-né se développent. L'incidence importante des bébés prématurés est la cause d'une mortalité périnatale élevée (10-15%). Avec une maladie de VH enceinte aux premiers stades de la grossesse, des lésions fœtales (difformités, anomalies du développement) peuvent survenir, et avec une maladie aux trimestres II et III - la mortinatalité. Les femmes enceintes atteintes d'HV doivent être sous la surveillance constante d'un obstétricien-gynécologue, dont la tâche principale est de prévenir l'interruption précoce de la grossesse.

Dans les formes sévères de GV, l'interruption spontanée de la grossesse peut aggraver l'évolution de la GV jusqu'au développement du coma et au décès de la patiente.

4 MALADIES ENDOCRINIENNES ET GROSSESSE

Ces dernières années, on peut noter une augmentation de la fréquence des maladies endocriniennes associées à la grossesse. Ceci est dû au succès de l'endocrinologie clinique, qui a permis de restaurer une ovulation perturbée et de contribuer au déclenchement de la grossesse.

Cependant, pendant la grossesse, les maladies endocriniennes évoluent différemment et la grossesse et l'accouchement lui-même ont des complications caractéristiques. Il ne faut pas oublier que les troubles hormonaux chez la mère affectent inévitablement le développement du fœtus et de l'enfant. Dans ce cas, les dommages les plus importants chez le fœtus nouveau-né se produisent précisément dans le système endocrinien qui est affecté chez la mère.

4.1. Diabète sucré et grossesse

Au cours des deux dernières décennies, le nombre de femmes enceintes atteintes de diabète a augmenté. Actuellement, 0,1-0,3% des femmes accouchent avec cette pathologie, et dans le même temps, 2-3 femmes sur 100 présentent des troubles du métabolisme des glucides pendant la grossesse.

Toutes les femmes enceintes présentant une intolérance au glucose identifiée doivent être enregistrées. Un régime pauvre en glucides est prescrit et le test de tolérance au glucose est répété. Si ses violations sont détectées dans le contexte d'un régime, de petites doses d'insuline sont prescrites, si nécessaire, et pendant la grossesse, les profils glycémique et glucosurique sont réexaminés à plusieurs reprises.

Lors de l'accouchement et de la période post-partum, le métabolisme glucidique se modifie également au début. Lors de l'accouchement, des coûts énergétiques élevés se produisent, ce qui nécessite une quantité suffisante de glucose. Dans le même temps, l'acidose métabolique se produit plus facilement, ce qui peut devenir diabétique. Cela nécessite une gestion et une utilisation particulières des préparations d'insuline.

Au début de la période post-partum, la tolérance au glucose augmente et, à des coûts élevés, une hypoglycémie peut survenir. En fin de période post-partum et pendant l'allaitement, les besoins en insuline sont moindres qu'avant la grossesse. Ce sont quelques-unes des caractéristiques de l'évolution du diabète pendant la grossesse.

Le traitement de la TBP chez les femmes enceintes atteintes de diabète est effectué selon les règles générales, mais nécessite une utilisation prudente des antipsychotiques (chlorpromazine, dropéridol), en particulier avec une tendance à l'hypoglycémie et aux diurétiques. L'inefficacité de la thérapie PTB dans le contexte du diabète nécessite une interruption de grossesse;

pendant la grossesse avec diabète, une infection se joint facilement, en particulier du système urinaire (jusqu'à 20%), ce qui provoque également une fréquence élevée de complications infectieuses post-partum;

presque une femme enceinte sur quatre souffrant de diabète développe un hydramnios, qui est associé à la TBP, à des malformations fœtales et s'accompagne d'un taux de mortalité périnatale élevé pouvant atteindre 30 %. Le développement de polyhydramnios dans le diabète n'est pas seulement une conséquence de la concentration élevée de glucose dans le liquide amniotique, mais aussi des lésions vasculaires de l'utérus et d'une altération du métabolisme paraplacentaire.

Lors de l'accouchement, surviennent également des complications liées au diabète, qui augmentent la fréquence des interventions chirurgicales lors de l'accouchement et la mortalité périnatale :

1.faiblesse de la main-d'œuvre et travail prolongé associé à une altération du métabolisme énergétique, un gros fœtus ;

2. hypoxie fœtale due à une insuffisance utéroplacentaire spécifique due à des lésions vasculaires.

Par conséquent, en présence de diabète pendant la grossesse, il convient tout d'abord de résoudre la question de l'admissibilité de sa préservation et de sa portée. Ceci n'est possible que si le diabète est entièrement compensé.

Les contre-indications à la grossesse sont :

1.la présence de diabète chez les deux parents ;

2. diabète insulino-résistant avec tendance à la cétose ;

3. diabète juvénile compliqué d'angiopathies ;

4. combinaison de diabète avec Rh-conflit et tuberculose active.

Comme indiqué ci-dessus, la grossesse peut être poursuivie si le diabète est entièrement compensé. L'apparition d'une décompensation à n'importe quel stade de la grossesse est une indication de son interruption.

La compensation du diabète est obtenue par un régime et une insulinothérapie.

Compte tenu du stade d'évolution du diabète au cours de la grossesse et de ses complications possibles, une hospitalisation est nécessaire pour sélectionner la dose d'insuline dans les 10 semaines, 20-24 semaines, 28-32 semaines - le risque de rejoindre la TBP, à 34 semaines pour préparer l'accouchement. Sans aucun doute, pour toute complication de grossesse, la femme enceinte doit être hospitalisée (menace d'interruption de grossesse, hydramnios, TBP, hypoxie fœtale intra-utérine, etc.). Dans les toilettes, la femme enceinte est observée par un obstétricien-gynécologue et un endocrinologue au cours de la première moitié de toutes les 2 semaines, puis chaque semaine.

Lors de la dernière hospitalisation, la question du moment et du mode d'accouchement doit être résolue. En relation avec l'insuffisance placentaire croissante en fin de grossesse, le risque de mort fœtale prénatale augmente. Dans le même temps, le fœtus devient gros, ce qui augmente l'incohérence entre la taille de la tête fœtale et le bassin de la mère. Tout cela dicte la nécessité d'une livraison précoce dans 35-36 semaines. Mais le fœtus reste fonctionnellement immature.

Le choix du mode d'accouchement est déterminé par la taille du fœtus et du bassin de la mère, les complications de la grossesse, l'état du fœtus et les complications de l'accouchement (faiblesse, période anhydre). L'accouchement vaginal est préféré, mais compte tenu des indications combinées, la fréquence des accouchements par césarienne chez les femmes enceintes atteintes de diabète est assez élevée.

Dans le processus de gestion du travail, l'insulinothérapie est réalisée avec des médicaments à action rapide sous le contrôle de la glycémie en 2 à 4 heures. Le niveau de sucre doit être compris entre 120 et 150 mg%. Au début de la période post-partum, la teneur en sucre dans le sang est déterminée après 2 heures afin de ne pas manquer d'hypoglycémie.

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Pour les femmes enceintes, le problème des maladies extragénitales pendant la grossesse est très aigu.

Selon les données médicales statistiques, les pathologies extragénitales sont les causes les plus fréquentes de décès chez les femmes en travail et les bébés.

Les maladies de nature extragénitale sont des maladies de type infectieux, chirurgical et thérapeutique aigu qui surviennent pendant la grossesse et ne sont pas associées à des pathologies gynécologiques et à des conséquences obstétricales.

La nature extragénitale signifie que les maladies peuvent affecter des systèmes complètement différents de la santé des femmes.

Les pathologies extragénitales les plus dangereuses sont :

• Appendicite.
• Diabète.
• Hépatite de type infectieuse.
• Maladies du système cardiovasculaire.
• Tuberculose.
• Pyélonéphrite.
• Cholécystite.

Les maladies énumérées constituent une menace sérieuse pour la santé de la mère et de son fœtus. Les anomalies extragénitales sont considérées comme très dangereuses car elles peuvent ne pas provoquer de manifestations visibles, mais apparaître immédiatement. De plus, dans ce cas, une intervention médicale chirurgicale peut être nécessaire.

Examinons plus en détail l'impact des différents types de maladies extragénitales et leurs risques.

Pathologie du système cardiovasculaire

Même chez les femmes en parfaite santé en travail, il existe un risque de développer des anomalies de l'activité du système cardiovasculaire pendant la gestation.

Ce risque est dû aux facteurs suivants :

1. La femme prend activement du poids (dans certains cas, le poids corporel des patients augmente trop rapidement ou de manière excessive).
2. La pression intra-abdominale augmente avec le développement et la croissance du fœtus.
3. Le volume de sang circulant augmente également.
4. Le taux des processus métaboliques augmente.

Tous ces facteurs se combinent pour exercer une pression excessive sur le cœur. Pour les femmes qui ont eu une maladie cardiaque ou d'autres types d'insuffisance cardiaque avant la grossesse, il existe un risque élevé d'exacerbation et de détérioration de la santé pendant la grossesse.

Considérez dans le tableau exactement comment cela peut s'aggraver à différents stades de la grossesse :

Période de grossesse	La description
De la 1ère à la 16ème semaine.	Aggravation des cardiopathies rhumatismales. Dans ce contexte, très tôt une femme commence à s'inquiéter de la toxicose.
De la 17e à la 34e semaine.	La charge sur le muscle cardiaque augmente. Il y a une augmentation du volume minute et systolique du cœur. La viscosité du sang diminue assez fortement. tend vers le bas.
De la 35ème semaine jusqu'au début des contractions.	La pression sur le cœur augmente encore plus en raison de l'augmentation du poids de la femme enceinte. Le diaphragme change de position et se lève, la forme de la poitrine elle-même change également. Très souvent, dans une position où une femme est allongée sur le dos, elle peut ressentir une compression de la veine cave inférieure. C'est parce que le
Des premières contractions jusqu'à la naissance de l'enfant.	L'accouchement est un énorme fardeau pour le cœur. Le volume systolique et minute du cœur augmente plusieurs fois. La pression artérielle augmente également plusieurs fois.
Période post-partum.	Assez souvent dans la période post-partum, il y a une exacerbation significative de la maladie cardiaque rhumatismale.

Il convient de noter qu'un travail prolongé avec des douleurs de travail insupportables est une situation particulièrement menaçante pour une femme en travail.

Si une femme enceinte souffre d'hypertension, ce diagnostic peut même provoquer une interruption artificielle de la grossesse. Cette décision dépendra de la gravité de l'hypertension chez chaque patient.

L'évolution de l'hypertension pendant la grossesse peut être compliquée par les symptômes suivants:

• Toxicose précoce et tardive.
• Un décollement placentaire peut survenir prématurément.

Pour les patients, les médecins recommandent fortement que les femmes subissent un examen au moins une fois par semaine.

Afin de prévenir la mort fœtale due à un décollement prématuré du placenta, dans les trois semaines précédant l'accouchement, une patiente hypertendue est obligatoirement placée en observation à l'hôpital.

L'hypertension affecte également le développement intra-utérin du fœtus. Chez les patientes avec ce diagnostic, le fœtus peut avoir un retard de développement et naître avec un poids inférieur.

Comment les maladies du sang peuvent affecter le cours de la grossesse

Parmi toutes les maladies du système circulatoire, le plus souvent, les femmes en travail peuvent avoir des problèmes d'anémie ferriprive. Outre le fait qu'une femme enceinte soit mal à l'aise, avec un certain nombre de ses symptômes, elle peut également contribuer au développement de plusieurs autres pathologies :

• Sinusite.
• Augmentation de l'infection par les maladies infectieuses.
• Avortement spontané.
• Le risque d'accouchement prématuré.

Dans la seconde moitié de la grossesse, une femme peut être perturbée par une anémie hypochrome. Elle se manifeste par les symptômes suivants :

1. Dyspnée.
2. Mal de tête.
3. Fatiguabilité rapide.
4. Pâleur excessive de la peau.

Avec ce type d'anémie, le taux d'hémoglobine est inférieur à 90 g/l, et le nombre de globules rouges est réduit.

Très rarement, mais il existe encore des cas de grossesse avec leucémie. Avec cette maladie, l'état de la mère pendant la grossesse peut même s'améliorer. Mais après l'accouchement, le risque de décès de la mère est élevé.

Quelle est la menace de la tuberculose

Selon les statistiques médicales, le début d'une grossesse avec la tuberculose entraîne une exacerbation de la maladie et constitue une menace sérieuse pour la santé de la patiente.

Les femmes ne peuvent le faire que dans de très rares cas. Dans ce cas, les patients doivent subir un traitement systématique dans un dispensaire spécial antituberculeux.

Le tableau liste les principales indications pour lesquelles il est impératif d'interrompre une grossesse :

L'avortement pour la tuberculose est meilleur et plus sûr pour le patient jusqu'à 12 semaines. Une interruption tardive de la grossesse menace la patiente de complications de la tuberculose.

Appendicite pendant la grossesse - que faire?

Les gynécologues notent que l'appendicite pendant la grossesse peut être assez courante.

La forme aiguë et chronique de l'appendicite peut se manifester comme. En règle générale, le risque de cette maladie menace de la 5e à la 20e semaine et de la 29e à la 32e semaine de grossesse.

L'opération de l'appendicite comporte de telles menaces pour le déroulement de la grossesse:

• Infection dans la circulation sanguine pendant la chirurgie.
• Complications de l'anesthésie générale.
• Le risque d'accouchement prématuré.

Pyélonéphrite comme maladie extragénitale

La pyélonéphrite peut également être diagnostiquée assez souvent pendant la grossesse.

Cette maladie porte une telle

1. Bâillonnement accru.
2. Augmentation de la température corporelle.
3. Des frissons.
4. Douleur dans l'aine.

La cholécystite est une pathologie fréquente pendant la grossesse

Pendant la gestation, une maladie telle que la cholécystite peut également se développer. Il peut également se manifester sous la forme des symptômes suivants :

• Douleur dans l'estomac.
• Impulsion rapide.
• Nausée et vomissements.
• Augmentation de la température de 1 à 1,5 degrés.

Le diabète est-il dangereux pendant la grossesse

Une femme atteinte de diabète sucré, soumise à toutes les instructions du médecin, peut traverser en toute sécurité la période de grossesse et donner naissance à un enfant en bonne santé.

Cependant, si vous vous écartez des recommandations du médecin et si vous augmentez fortement le taux de sucre, une femme peut subir les conséquences négatives suivantes pour la grossesse :

1. nature spontanée (fausse couche).
2. Hypoxie fœtale.
3. Toxicose en fin de grossesse.
4. Mort périnatale.

Que peut causer l'hépatite infectieuse pendant la grossesse?

L'hépatite infectieuse est très mortelle pour une femme enceinte.

Cette maladie peut entraîner la mort de la femme en travail.

Pour un enfant, cette maladie est presque 100 % mortelle. La grossesse se termine soit par une fausse couche... Dans les cas où la fausse couche ne se produit pas et, l'enfant peut naître non viable. Le fœtus est diagnostiqué asphyxié et dénutri (ces diagnostics ne sont pas compatibles avec la vie).

Les maladies extragénitales qui surviennent pendant la grossesse sont la principale cause de décès chez les nouveau-nés et les femmes. Pendant la grossesse, surgissent souvent des situations qui nécessitent des soins médicaux ; certaines maladies, telles que l'hypertension, ne provoquent pas d'inconfort visible, mais elles nécessitent également un traitement - ce n'est que dans ce cas que la mère et l'enfant seront hors de danger.

Parmi les maladies extragénitales pendant la grossesse pour les médecins, le plus grand danger est constitué par les maladies du système cardiovasculaire, les maladies du sang, la tuberculose, l'hépatite infectieuse, la cholécystite, le diabète sucré, la pyélonéphrite et l'appendicite.

Pendant la grossesse, une augmentation du poids corporel se produit, le volume de sang circulant dans le corps augmente, la pression intra-abdominale augmente, les processus métaboliques sont considérablement améliorés, ce qui crée une charge énorme sur le cœur même chez les femmes en bonne santé. Si une femme enceinte souffre également d'une malformation cardiaque ou d'hypertension, il s'agit d'un problème grave pour le développement ultérieur de la grossesse.

Parmi les maladies du sang pendant la grossesse, l'anémie ferriprive est la plus courante. Ce type d'anémie est provoqué par des maladies infectieuses fréquentes, des sinusites, des avortements spontanés ou des antécédents d'accouchement prématuré.

Au cours de la première période, qui dure jusqu'à 16 semaines de grossesse, chez les femmes présentant des malformations cardiaques, une exacerbation de la cardiopathie rhumatismale se produit; le déroulement de la grossesse est compliqué par les phénomènes de toxicose précoce.

Au cours de la deuxième période (17-34 semaines de grossesse), la charge sur le cœur augmente. À ce stade, il y a une forte diminution de l'hémoglobine dans le sang; la viscosité du sang diminue, le débit systolique et cardiaque augmente.

La troisième période dure de la 35e semaine jusqu'au début du travail. Le poids corporel d'une femme enceinte est considérablement augmenté. La forme de la poitrine change, le diaphragme se lève. Un utérus fortement agrandi avec une femme enceinte allongée sur le dos provoque un état de collapsus, car à ce moment la veine cave inférieure est comprimée. Pendant cette période, certaines femmes enceintes présentent des symptômes de toxicose tardive.

La quatrième période commence avec le début du travail et se termine avec la naissance du fœtus. En relation avec les charges énormes, la pression artérielle augmente et les volumes systolique et minuscule du cœur augmentent plusieurs fois. Avec des douleurs de travail intenses et un travail prolongé, la position de la femme enceinte devient menaçante. Pendant l'accouchement, de nombreuses femmes demandent des analgésiques locaux pour aider à soulager la douleur dans l'utérus.

La période post-partum est assez souvent caractérisée par une exacerbation des cardiopathies rhumatismales. Cette maladie est particulièrement difficile dans le contexte de l'anémie ferriprive et des maladies infectieuses.

Avec l'hypertension, les femmes doivent souvent décider de l'interruption artificielle de la grossesse. Cette mesure extrême dépend de la gravité de la maladie. Il existe 3 stades connus de l'hypertension. Au premier stade, une hypertension transitoire alterne avec des périodes de pression normale. Dans la deuxième étape, une augmentation de la pression artérielle est notée. Au troisième stade de l'hypertension, des changements dystrophiques sont enregistrés dans les tissus et organes internes du patient.

L'état des femmes enceintes souffrant d'hypertension est compliqué par des symptômes de toxicose tardive, ainsi que par un décollement placentaire prématuré, conduisant souvent à la mort du fœtus.

Le médecin prévient la femme enceinte que son état peut se détériorer rapidement, la femme doit donc se présenter pour un examen au moins une fois par semaine. 3 semaines avant l'accouchement, une femme enceinte ayant des antécédents d'hypertension doit être envoyée à l'hôpital.

L'hypotension pendant la grossesse est moins dangereuse que l'hypertension. Habituellement, les femmes enceintes se plaignent d'un état de faiblesse générale, d'acouphènes et d'inconfort dans la région du cœur. Certaines personnes peuvent avoir un rythme cardiaque rapide et des sueurs froides. En cas d'hypotension artérielle, une toxicose précoce et tardive est notée et une interruption prématurée de la grossesse survient.

L'anémie hypochrome survient le plus souvent dans la seconde moitié de la grossesse et il n'y a pas de symptômes dérangeants ou prononcés. Les femmes enceintes se plaignent d'une fatigue accrue, de maux de tête ou d'un essoufflement. Ce n'est qu'avec une forme prononcée d'anémie ferriprive qu'il y a une pâleur significative de la peau. Un test sanguin pour l'anémie hypochrome indique une faible teneur en hémoglobine (moins de 90 g/l) et en fer, ainsi qu'une diminution du nombre de globules rouges.

L'hypertension pendant la grossesse peut ralentir la croissance intra-utérine, entraînant la naissance d'un petit enfant.

Une maladie du sang comme la leucémie est assez rare pendant la grossesse. Il a été établi qu'une histoire de leucémie entraîne la mort d'une femme dans la période post-partum, bien que directement pendant la grossesse, grâce au fœtus, un équilibre favorable se crée dans le corps de la mère.

La grossesse dans le contexte de la tuberculose provoque une exacerbation de ce processus pathologique. La tuberculose pulmonaire fibreuse-caverneuse, infiltrante et disséminée est particulièrement difficile.

Avec le passage systématique du traitement dans un dispensaire antituberculeux, la patiente parvient parfois à maintenir une grossesse. Néanmoins, il existe des indications absolues pour l'interruption immédiate de la grossesse :

Tuberculose pulmonaire fibreuse-caverneuse ;

Tuberculose active de la colonne vertébrale et du bassin ;

Forme active de la tuberculose.

Dans ce cas, l'interruption artificielle de la grossesse doit être entreprise jusqu'à 12 semaines, car l'avortement à une date ultérieure conduit le plus souvent à l'activation du processus pathologique principal.

Si la grossesse se déroule dans le contexte d'une hépatite infectieuse, elle est lourde de mort. Souvent, ces grossesses sont interrompues spontanément. Si un enfant naît à temps, il n'est généralement pas viable, sujet à l'asphyxie et à la malnutrition.

La grossesse peut également provoquer une maladie aussi courante que la cholécystite. Avec une exacerbation de la maladie, les femmes enceintes s'inquiètent des coliques dans l'abdomen supérieur droit, d'une sensation de compression dans l'hypochondre droit et dans l'estomac. Des nausées, des vomissements, une légère augmentation de la température corporelle et un pouls rapide sont également notés.

Le diabète pendant la grossesse n'est pas particulièrement dangereux, mais il doit être traité pour assurer le confort de la mère et du bébé. Avec les symptômes du diabète, les femmes enceintes se plaignent d'une soif et d'un appétit accrus, d'une bouche sèche et d'une sensation de fatigue rapide. Pour un diagnostic correct, une femme est envoyée dans un laboratoire pour détecter des niveaux élevés de sucre dans le sang et l'urine.

Les patientes atteintes de diabète sucré pendant la grossesse présentent souvent une toxicose tardive, un avortement spontané, une hypoxie fœtale.

Il existe également des violations du métabolisme eau-sel, graisses, protéines et glucides. Cela peut entraîner par la suite une mortalité périnatale. Après la naissance, les enfants de mères diabétiques ont un aspect caractéristique : ils ont un poids corporel accru et une disproportion prononcée entre la taille de la tête et du tronc.

Dans la première moitié de la grossesse, les patientes atteintes de diabète sucré ont souvent une diminution de la glycémie, leur état est évalué comme satisfaisant. Cependant, dans la seconde moitié de la grossesse, le tableau change, le taux de sucre dans le sang et l'urine de la femme enceinte augmente fortement. Dans ce cas, il existe un risque sérieux d'acidose, puis de coma diabétique.

Relativement souvent dans le contexte de la grossesse, on note une pyélonéphrite aiguë et chronique. Avec cette maladie, les femmes enceintes se plaignent de douleurs dans la région lombaire, qui sont données à l'aine, d'une forte augmentation de la température et de frissons, et parfois de vomissements.

L'appendicite aiguë et chronique en tant qu'exacerbation de la grossesse est assez courante dans la pratique clinique. L'appendicite apparaît principalement à 5-20 et 29-32 semaines de gestation. Le risque de complications possibles après l'opération de l'appendicite est principalement associé à l'utilisation de l'anesthésie générale, à l'infection et au risque d'accouchement prématuré.

Symptômes de l'appendicite : plaintes de douleur intense dans la région iliaque droite. La langue est humide et légèrement enduite, la température corporelle est légèrement élevée, le pouls est accéléré. A la palpation de la région iliaque droite, des sensations douloureuses et une tension des muscles abdominaux apparaissent. Dans l'appendicite chronique, la douleur du côté droit de l'abdomen est constante, sourde et souvent accompagnée de nausées et de vomissements.

Traitement des pathologies extragénitales

Au début du premier trimestre de la grossesse, le médecin détermine la nature de la pathologie cardiaque existante. Il convient de rappeler que la charge sur le cœur augmente particulièrement à la 27e semaine de grossesse. Par conséquent, avec une augmentation de l'insuffisance cardiaque et une augmentation de l'activité du processus rhumatismal, la question de l'interruption de grossesse se pose. Si une femme décide de maintenir la grossesse, elle est obligatoirement placée dans un hôpital, où ils effectuent une surveillance régulière de l'activité cardiaque et effectuent une thérapie cardiaque et antirhumatismale.

Toutes les femmes enceintes souffrant de malformations cardiaques doivent se voir prescrire une électrocardiographie, une phonocardiographie et des radiographies pulmonaires. Les femmes enceintes souffrant de malformations cardiaques doivent suivre le régime établi de la journée et se reposer, effectuer des complexes d'exercices thérapeutiques.

Les femmes enceintes ayant des antécédents d'hypertension se voient prescrire des sédatifs: infusion de valériane, 1 cuillère à soupe. cuillère 3 fois par jour, 30-50 ml de diphenhydramine 3 fois par jour. Au cours des dernières semaines de grossesse, seduxen est indiqué à raison de 5 mg 2 fois par jour. En outre, le médecin prescrit des antispasmodiques et des vasodilatateurs: papavérine 0,04 g 3 fois par jour, dibazol 0,02-0,04 g 3 fois par jour. Si, malgré le traitement, l'état de la patiente ne s'améliore pas, elle doit alors être hospitalisée et décider de l'interruption artificielle de la grossesse.

Avec une pression réduite, les femmes enceintes se voient prescrire les médicaments suivants:

Teinture de ginseng 20 gouttes 3 fois par jour, prendre 30 minutes avant les repas;

Intraveineuse 20 ml de solution de glucose à 40 % en association avec 4 ml de solution d'acide ascorbique à 5 % ;

Par voie intramusculaire 0,01 g de mézatone jusqu'à 3 fois par jour. L'irradiation ultraviolette et l'oxygénothérapie sont également présentées. La durée du traitement est de 10 jours, si nécessaire, répétez-la.

Dans les cas graves, des comprimés d'acétate de désoxycorticostérone ou de prednisolone sont prescrits, mais il ne faut pas oublier que les corticostéroïdes pénètrent activement dans la barrière placentaire. Par conséquent, leur nomination est inacceptable au début de la grossesse.

Avec la menace d'un collapsus vasculaire, des remèdes tels que le ginseng et la citronnelle sont présentés, ainsi que la mézatone et l'éphédrine.

En cas d'anémie hypochrome d'une femme enceinte, un régime hypercalorique riche en protéines, minéraux et vitamines est recommandé. Les préparations à teneur réduite en fer sont indiquées de 3 à 6 g par jour, prises 30 minutes après les repas en association avec de l'acide ascorbique, avec 0,1 g d'acide ascorbique pour 1 g de fer. Une injection intramusculaire quotidienne de 100 µg de vitamine B 12 est pratiquée. Si l'état de la femme enceinte ne s'améliore pas, le médecin l'envoie à l'hôpital. Pendant la grossesse, le médecin prescrit à la femme un complexe de vitamines prénatales, qu'il est important de prendre non seulement avant l'accouchement, mais également pendant la période d'allaitement.

Les femmes atteintes de leucémie ne sont référées à l'avortement que tôt. Dans les derniers stades, il est inutile d'interrompre une grossesse, car avec la fin de l'effet bénéfique du fœtus sur l'hématopoïèse d'une femme, son état se détériorera rapidement et de manière irréversible.

Les femmes enceintes atteintes de tuberculose sont soignées dans un hôpital tuberculeux. Le médecin leur prescrit les médicaments suivants: PASK, tubazid, streptomycine, isoniazide, vitamines B 1, B 6, C. Dans les cas graves, le cyclosérien et l'éthionamide sont indiqués.

Le traitement des femmes enceintes atteintes d'hépatite infectieuse doit être effectué dans un hôpital spécialisé dans les maladies infectieuses. Si la maladie est à un stade aigu, il n'est pas recommandé d'interrompre la grossesse à ce stade.

Le traitement de la cholécystite pendant la grossesse est réalisé exclusivement en milieu hospitalier. Si l'évolution de la maladie extragénitale n'est pas compliquée, il est possible que la grossesse se poursuive. Dans le cas où la cholécystite se manifesterait par des crises fréquentes, il serait plus opportun de décider d'interrompre la grossesse.

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Partie I. Définition, systématisation, pertinence clinique et problèmes associés à la pathologie extragénitale

DANS ET. Medved, docteur en sciences médicales, professeur, chef du département de pathologie interne de la femme enceinte, établissement public « Institut de pédiatrie, d'obstétrique et de gynécologie de l'Académie nationale des sciences médicales d'Ukraine »

Sans titre

Pathologie extragénitale(EGP) est un grand groupe de maladies, syndromes, affections diverses et différentes chez les femmes enceintes, unis uniquement par le fait qu'il ne s'agit pas de maladies gynécologiques et de complications obstétricales de la grossesse.

Une telle définition de l'EGP comme un ensemble de nosologies diverses et distinctes montre l'échec de ce terme, puisque sa nature collective repose sur le principe « du contraire » : les nosologies sont unies par le fait qu'« elles ne sont PAS… » . Cela conduit à un inconvénient plus important : l'EGP rassemble des pathologies qui, en dehors de la grossesse, relèvent de la compétence de spécialistes complètement différents - représentants de nombreuses disciplines cliniques indépendantes. Et pourtant, l'auteur considère le terme « pathologie extragénitale » utile et a une signification clinique profonde. Ce sens consiste à mettre en évidence une partie de l'obstétrique qui n'est pas de la compétence exclusive d'un obstétricien-gynécologue. Autrement dit, le tandem classique « médecin et patient » de la clinique EGP se transforme en trio obligatoire « deux médecins et un patient », à savoir un obstétricien-gynécologue, spécialiste du profil des maladies extragénitales d'une femme enceinte. et une femme enceinte elle-même. Dans de nombreux cas, ce spécialiste peut être un thérapeute qui a de l'expérience dans le travail avec les femmes enceintes, qui connaît la physiologie de la grossesse et les particularités de l'évolution des maladies pendant la période de gestation. Ces thérapeutes doivent être spécialement formés, ils doivent être inclus dans le personnel des cliniques prénatales, des maternités et plus encore - dans le personnel des services spécialisés de l'EGP pour les femmes enceintes. Cependant, lorsqu'il devient nécessaire de fournir à une patiente enceinte des soins médicaux hautement qualifiés (par exemple, effectuer une opération cardiaque ou neurochirurgicale, effectuer une hémodialyse, changer la méthode de traitement hypoglycémique, éliminer les troubles urodynamiques, etc.), naturellement, un spécialiste est impliqué.

On pense que la prévalence de l'EGP chez les femmes enceintes est en augmentation. Pendant ce temps, il n'y a pas de statistiques strictes basées sur des études épidémiologiques dans notre pays. Pour les maladies pour lesquelles il existe des données officielles du ministère de la Santé de l'Ukraine, au contraire, ces dernières années, il y a eu une stabilisation ou même une tendance à la baisse des indicateurs. Ainsi, si en 2003, une anémie a été observée chez 38,4% des femmes enceintes, alors en 2010 - chez 26,4%, des maladies du système circulatoire - chez 6,7 et 6,2% du système génito-urinaire - chez 16,7 et 14,6% des femmes, respectivement. Dans le même temps, la prévalence de tous les types d'EGP dans la population des femmes enceintes est très élevée et est (malgré le jeune âge) d'au moins 50 %.

Étant donné que l'EGP comprend une grande variété de maladies différentes, il est très important à des fins cliniques de la diviser en significative et insignifiante, ou, plus précisément, en insignifiant. Les types non significatifs ou non significatifs d'EGP comprennent les maladies ou affections dans lesquelles les indicateurs de mortalité maternelle et périnatale, la fréquence des complications de la grossesse, de l'accouchement et de la période post-partum, la morbidité périnatale ne diffèrent pas de la population générale. En d'autres termes, il s'agit d'une pathologie qui n'affecte pratiquement pas le déroulement et l'issue de la grossesse, l'état du fœtus et du nouveau-né.

Un EGP significatif est un grand groupe de maladies ou d'affections qui affectent les indicateurs ci-dessus à des degrés divers.

Le principal danger de l'EGP est qu'il peut provoquer la mort maternelle. Ci-dessous, nous nous attarderons séparément sur cette variante la plus défavorable de la signification clinique de cette pathologie, mais ici, nous soulignerons seulement qu'il existe des maladies dans lesquelles le risque de grossesse pour la vie d'une femme est prohibitif. Et cela s'applique même aux pays où la médecine moderne, comme on dit, fait des merveilles. Tout d'abord, il s'agit du syndrome d'hypertension pulmonaire extrêmement élevée (la mortalité maternelle atteint 50%), de malformations cardiaques congénitales cyanotiques, de cardiomyopathie dilatée, de phéochromocytome, de leucémie aiguë et d'autres maladies. Bien sûr, la sténose mitrale, la pneumonie, l'hépatite virale B, la tuberculose et le diabète sucré peuvent entraîner la mort maternelle (la liste pourrait être longue très longtemps), mais dans ces cas, en plus de la maladie elle-même, très probablement, un rôle important est joué par les actions non qualifiées des médecins ou le comportement inapproprié d'une femme (automédication, orientation tardive vers un médecin, refus de l'aide proposée).

L'EGP peut affecter de manière significative l'état du fœtus et ainsi augmenter la morbidité et la mortalité périnatales. Les pathologies les plus importantes sur le plan périnatal comprennent le diabète sucré, l'hypertension artérielle, les glomérulopathies, le dysfonctionnement thyroïdien non compensé et autres.

L'EGP conduit souvent au développement de complications obstétricales pendant la grossesse et l'accouchement, et peut également conduire à la nécessité d'une méthode d'accouchement abdominale non naturelle, ce qui augmente également considérablement la probabilité de nombreuses complications.

Comme déjà mentionné, l'EGP est une grande variété de maladies. Par conséquent, il est urgent de les systématiser. De notre point de vue, toutes les EGP peuvent être divisées en non associées à la grossesse, ou primaires, et associées à la grossesse, secondaires (Fig. 1). Le premier, à son tour, est divisé en chronique, qui existait avant la grossesse, et aiguë, qui est apparue pour la première fois pendant la grossesse. L'EGP chronique est représentée par de nombreuses maladies, parmi lesquelles les maladies cardiovasculaires, bronchopulmonaires, hépatiques, rénales, endocriniennes et autres sont de la plus grande importance en obstétrique. L'EGP aiguë comprend les maladies infectieuses, la pneumonie, les maladies chirurgicales, l'hémoblastose. Bien sûr, pendant la grossesse, une femme peut développer n'importe quelle autre maladie, incl. de telle sorte qu'à l'avenir elle restera, se transformant en une forme chronique (glomérulonéphrite, lupus érythémateux disséminé, thyréotoxicose, etc.), cependant, pour la clinique EHP, elle est aiguë, survenant d'abord chez une femme auparavant en bonne santé.

Un groupe spécial est l'EGP secondaire, qui comprend des affections étiologiquement associées à la grossesse et, en règle générale, qui disparaissent après son interruption. Dans la plupart des cas, on sait en raison de quels changements anatomiques, physiologiques ou biochimiques inhérents à la grossesse elle-même, telle ou telle condition se produit. Ce caractère secondaire par rapport à la grossesse est également souligné dans les noms mêmes de ces états par la présence du terme « grossesse » ou d'un dérivé de celui-ci. Les types d'EGP secondaires les plus fréquents et les plus significatifs : anémie de la femme enceinte, hypertension gestationnelle, diabète gestationnel, pyélonéphrite gestationnelle, thrombocytopénie de la femme enceinte, hépatose cholestatique de la femme enceinte (cholestase obstétricale), stéatose hépatique aiguë, cardiomyopathie péripartum de la femme enceinte , diabète insipide dermopathie associée à la grossesse, chacune ayant son propre nom), hyperthyroïdie gestationnelle, glycosurie de la femme enceinte, gingivite de la femme enceinte.

Dans une certaine mesure, cette liste peut inclure des maladies extragénitales post-partum spécifiques, car les changements qui se développent pendant la grossesse ou pendant l'accouchement jouent le rôle principal dans leur étiologie. Les plus connues sont la thyroïdite du post-partum, l'hypophysite lymphocytaire et l'infarctus de l'hypophyse (syndrome de Sheehan).

Il est important de souligner que toutes ces affections - fréquentes et rares, mortelles et pronostiques favorables, affectant les pertes périnatales et n'affectant pas - sont de la compétence du thérapeute, spécialiste en EGP.

Problèmes d'EGP

Le mot "problèmes" dans ce cas doit être compris littéralement, c'est-à-dire comme des situations complexes, souvent contradictoires, nécessitant une étude et une résolution adéquate. Par conséquent, je vais essayer de déterminer quels problèmes cliniques surviennent réellement pendant la grossesse en raison de la présence d'EGP, lesquels existent objectivement et lesquels sont d'origine iatrogène, et existe-t-il aujourd'hui une solution acceptable à ces problèmes.

En systématisant les problèmes causés par EGP, nous pouvons proposer le schéma suivant (Fig. 2). Classiquement, elles sont toutes divisées en maternelle et périnatale, et maternelle, à son tour, en thérapeutique (ou, plus précisément, somatique) et obstétricale.

Les problèmes thérapeutiques (somatiques) surviennent en raison de : l'impact négatif de la grossesse sur l'évolution de la maladie extragénitale, la complexité objective, ou plutôt la complication par rapport à la période hors grossesse, le diagnostic clinique, la limitation des options diagnostiques et thérapeutiques dues à la présence de un fœtus.

Les problèmes obstétricaux sont causés par : l'influence de la maladie (spécifique et non spécifique) sur le déroulement de la grossesse, l'accouchement et la période post-partum, l'émergence de risques obstétricaux spécifiques liés à la nature de l'EGP, la nécessité dans certains cas d'interruption de grossesse ou un accouchement précoce, ainsi que l'utilisation d'une méthode d'accouchement spéciale non associée à une situation obstétricale.

Les problèmes périnataux surviennent en raison de l'effet de la maladie elle-même sur le fœtus, des effets nocifs des médicaments et de la prématurité.

Arrêtons-nous sur chacun de ces problèmes objectivement existants.

L'impact négatif de la grossesse sur le déroulement de l'EGP. L'évolution physiologique de la grossesse est caractérisée par des changements fonctionnels et métaboliques importants, dépendants du temps, souvent phasiques, qui, de par leur nature, peuvent être défavorables à diverses maladies somatiques. L'effet indésirable le plus connu des changements hémodynamiques gestationnels normaux sur l'évolution de la plupart des maladies cardiaques. Ainsi, pendant la grossesse, le volume de sang circulant et le débit cardiaque augmentent de manière significative, ce qui contribue à l'apparition ou à la progression d'une décompensation hémodynamique dans les sténoses mitrale, aortique et pulmonaire, la cardiomyopathie dilatée, la myocardite, la myocardiofibrose. Diminue la résistance vasculaire périphérique, ce qui conduit à une augmentation du shunt du sang veineux dans les défauts avec écoulement droite-gauche, c'est-à-dire à une augmentation de la cyanose, de l'hypoxémie, de l'essoufflement et, en général, à une détérioration significative d'un état déjà grave avec de telles maladies. Le même facteur conduit à une diminution du volume systolique du ventricule gauche dans la cardiomyopathie hypertrophique, ce qui conduit directement à une augmentation de l'insuffisance cardiaque. Pour de nombreuses maladies cardiaques, des manifestations normales pour la grossesse telles qu'une augmentation de la fréquence cardiaque, une expansion des cavités cardiaques et une modification de sa topographie dans la cavité thoracique, une diminution de la pression oncotique plasmatique, une hypercoagulation et une hémodilution physiologiques, une compression aorto-cave et
un certain nombre d'autres.

On pense à juste titre que la grossesse déstabilise, rend l'évolution du diabète sucré plus labile. Les hormones placentaires émergentes et le niveau significativement croissant d'hormones conventionnelles à effet contre-insulaire (lactogène placentaire, estradiol, prolactine, cortisol) sont "à blâmer". Une certaine contribution est apportée par la consommation de glucose par le fœtus, qui conduit à une diminution normale de la glycémie à jeun chez les patients non diabétiques. Le développement fœtal nécessite également une glycémie postprandiale plus élevée avec un retour plus lent à la concentration de glucose de base. En général, la grossesse se caractérise par un état de résistance à l'insuline. Il convient également de noter qu'il existe des changements importants dans le besoin d'insuline à différents moments de la période de gestation, ce qui crée des conditions d'hypoglycémie (au premier trimestre et après 36-37 semaines), d'hyperglycémie et de cétose.

La grossesse contribue à la progression des varices et de l'insuffisance veineuse chronique, une augmentation des complications thrombotiques veineuses. Il y a plusieurs raisons à cela. En relation avec une augmentation de la concentration de progestérone, le tonus de la paroi veineuse diminue, le diamètre des veines augmente; la pression hydrostatique dans les veines des membres inférieurs et du petit bassin augmente, à mesure que la pression intra-abdominale augmente, la veine cave inférieure est comprimée et, par conséquent, le flux sanguin veineux ralentit. En relation avec l'hyperestrogénie, la perméabilité vasculaire augmente et, par conséquent, une tendance à l'œdème; la concentration de fibrinogène, de VIII et d'un certain nombre d'autres facteurs de la coagulation sanguine augmente, son activité fibrinolytique diminue et, après l'accouchement, une quantité importante de facteur tissulaire pénètre dans le sang.

La manifestation plus fréquente des infections urinaires chez la femme enceinte est facilitée par l'expansion des uretères due à l'action myorelaxante de la progestérone ; obstruction mécanique de l'urodynamique (principalement à droite) due à la compression des uretères par l'utérus gravide et les veines ovariennes ; augmentation du pH urinaire; l'apparition de reflux parfois vésico-urétéral ; une augmentation du volume de la vessie; hypercortisolémie, etc.

Si cette conférence était sans dimension, alors de nombreuses autres options concernant les effets indésirables de la grossesse sur le déroulement de diverses EGP pourraient être décrites. Cependant, nous nous limiterons aux exemples ci-dessus et notons que ce problème est absolument objectif, le médecin ne peut rien changer à l'influence du processus gestationnel sur la maladie. Néanmoins, il peut et même doit savoir quelle est cette influence, à quelle période elle est la plus significative, et être prêt à y répondre de manière appropriée.

En toute justice, notons que la grossesse a un effet bénéfique sur l'évolution d'un certain nombre de maladies, contribuant à leur transition vers la rémission et réduisant même le besoin de traitement (polyarthrite rhumatoïde, ulcère gastrique et ulcère duodénal, rectocolite hémorragique, certaines variantes de la myasthénie gravis, insuffisance surrénale chronique, malformations cardiaques avec shunt gauche-droite sans hypertension pulmonaire significative). Mais puisque nous discutons des problèmes causés par EGP, nous ne nous attarderons pas sur cet aspect positif en détail.

Complication du diagnostic clinique pendant la grossesse a aussi des raisons objectives. L'un d'eux est l'évolution atypique de la maladie. Cela s'applique pleinement à la pathologie chirurgicale de la cavité abdominale. Un exemple classique est la localisation atypique de la douleur dans l'appendicite due à un changement de localisation de l'appendice. La clinique de l'obstruction intestinale, de la pancréatite aiguë, de la colique hépatique et d'autres maladies aiguës peut ne pas être si brillante, "floue", en général, pas typique.

Une autre raison est le masquage ou, au contraire, la simulation des symptômes de l'EGP par la grossesse elle-même ou ses complications. Les signes de phéochromocytome, une pathologie avec une mortalité maternelle très élevée, sont souvent pris pour des manifestations de prééclampsie et d'insuffisance surrénale sévère - prééclampsie précoce. La tachycardie et la tachypnée inhérentes à la grossesse, ainsi qu'un gonflement modéré des jambes, peuvent être perçus comme des manifestations d'insuffisance cardiaque. Des phénomènes similaires au tableau clinique d'une tumeur cérébrale (vertiges, nausées, maux de tête, faiblesse) peuvent être confondus avec les manifestations normales du début de la grossesse et le syndrome convulsif, apparu en fin de grossesse, pour une crise d'éclampsie. Il est plus difficile de diagnostiquer l'hépatite, car l'hépatose graisseuse aiguë liée à la grossesse et la cholestase obstétricale présentent des symptômes similaires.

Au cours d'une grossesse normale, les normes de nombreux indicateurs hématologiques, biochimiques, endocrinologiques et autres changent de manière significative. D'une part, il est très important que le médecin le sache et ne panique pas lorsqu'il constate dans l'analyse, par exemple, une thrombocytopénie modérée, un cholestérol 1,5 fois plus élevé, une phosphatase alcaline 2 fois plus élevée ou une prolactine 8 fois plus élevée. D'un autre côté, des résultats d'examen considérablement modifiés peuvent en fait indiquer la présence d'une pathologie, ou peuvent être associés uniquement à une grossesse.

La grossesse est capable de pervertir ou, disons, d'altérer de manière significative les manifestations physiques de l'EGP. Des souffles cardiaques fonctionnels peuvent apparaître, qui n'indiquent rien, et les souffles de malformations peuvent s'affaiblir. Les manifestations physiques de la pneumonie, l'évolution de l'asthme bronchique pendant la grossesse, les signes de pneumothorax sont masqués.

On sait également que la précision et le contenu informatif de nombreuses méthodes d'examen diminuent pendant la grossesse et que le nombre de résultats faussement positifs augmente.

Pouvons-nous, médecins, influencer tout cela ? Non, nous ne pouvons pas. Mais nous devons savoir que cela se produit, et nous devons acquérir de l'expérience. Seules notre formation et notre expérience sont en mesure d'aider, malgré les difficultés objectives, à établir le bon diagnostic.

Limites des options de diagnostic et de traitement sont causées non seulement par la présence d'un fœtus, pour lequel de nombreuses méthodes modernes de diagnostic et de traitement sont potentiellement dangereuses, mais aussi par l'apparition dans certains médicaments de tels effets secondaires, qui en principe ne surviennent pas en dehors de la grossesse. Nous parlons de l'effet stimulant ou inhibiteur sur l'activité motrice de l'utérus des médicaments prescrits en relation avec l'EGP de la mère - β-bloquants, antagonistes du calcium, sulfate de magnésium, sympathomimétiques. Cependant, ce problème n'est pas si important. Plus important encore, les procédures diagnostiques et thérapeutiques invasives effectuées sous contrôle radiologique constant, ainsi que la tomodensitométrie, la mammographie, la scintigraphie et d'autres méthodes de recherche utilisant des radio-isotopes sont considérées comme contre-indiquées pour les femmes enceintes. Pendant la grossesse, la thérapie à l'iode radioactif et la radiothérapie sont inacceptables. Les interventions chirurgicales à grand volume et à long terme sont effectuées sur une base limitée. Dans tous les cas, ils sont associés à un risque élevé d'avortement spontané et de lésions fœtales. Et la dernière chose : presque la plupart des médicaments disponibles dans l'arsenal d'un médecin sont contre-indiqués selon les instructions d'utilisation médicale pendant la grossesse ou à certains moments. En général, si ces instructions ne sont pas violées, de nombreuses maladies ne peuvent pas être traitées chez les femmes enceintes !

Ce problème est le plus prometteur et le plus évolutif de tous ceux discutés précédemment. Les contre-indications à de nombreuses interventions de haute technologie sont en cours de révision, les indications de traitement chirurgical se développent, de nouvelles méthodes sûres de diagnostic et de traitement sont créées. De plus, si tous les problèmes discutés ci-dessus sont absolument objectifs, alors il y a beaucoup de subjectivité dans le problème des capacités diagnostiques et thérapeutiques limitées. Ainsi, la fibrogastroduodénoscopie, contre-indiquée il y a deux décennies (on croyait qu'elle pouvait provoquer un avortement ou une naissance prématurée), s'est avérée totalement sûre et est très largement utilisée aujourd'hui. Les interventions cardiaques endovasculaires sont de plus en plus pratiquées pendant la grossesse et en routine. En même temps, ils essaient seulement d'éviter l'irradiation de la cavité abdominale (le cathéter est inséré à l'aveugle ou par l'artère brachiale). Une chimiothérapie et une radiothérapie anticancéreuses vraiment dangereuses dans la zone au-dessus du diaphragme sont également souvent utilisées pendant la grossesse, mais pas au cours du premier trimestre et avec certaines précautions (blindage utérin).

Un problème subjectif très douloureux est celui des contre-indications trop étendues à l'utilisation de médicaments pendant la grossesse. La prudence et la prudence des créateurs de drogues et des médecins se comprennent : ils ont été instruits par la triste expérience du 20e siècle - la tragédie de la thalidomide ; la cancérogenèse transplacentaire, dont les manifestations ont été révélées une bonne vingtaine d'années après l'utilisation du diéthylstilbestrol par les femmes enceintes ; un phénomène appelé tératologie des réactions comportementales, etc. Mais il est impossible d'ignorer l'expérience positive accumulée, il est impossible de ne pas généraliser les milliers d'observations de l'utilisation du médicament par les femmes enceintes sans conséquences pour le fœtus et de ne pas faire ajustements aux instructions pour ce médicament! J'ai personnellement abordé ce sujet à plusieurs reprises, défendu activement le changement normatif dans la section "Utilisation pendant la grossesse et l'allaitement" dans les instructions pour l'usage médical des médicaments, l'introduction en Ukraine d'un système FDA très pratique, qui prévoit la division de médicaments en cinq catégories, au lieu de notre catégorie actuelle, dans laquelle il n'y a que deux catégories. Je dois admettre la futilité de ces efforts...

Cependant, nous ne conclurons pas cette importante sous-section de la conférence sur une note pessimiste. Parmi les problèmes maternels somatiques causés par l'EGP, la plupart sont tout à fait objectifs. Ils ne peuvent être surmontés qu'avec la connaissance et l'expérience. Le problème de la limitation de nos capacités diagnostiques et thérapeutiques est largement subjectif, dépend dans une plus grande mesure de nous, il se résout progressivement et devient moins aigu.

Effets indésirables de l'EGP sur la grossesse, l'accouchement et la période post-partum est varié et dépend de la nature et de la gravité de la maladie sous-jacente. De nombreuses maladies extragénitales prédisposent au développement de complications obstétricales. On peut dire que l'hypertension artérielle augmente le risque de décollement placentaire prématuré et d'éclampsie, toutes les affections hémophiliques - hémorragie précoce du post-partum, diabète sucré - anomalies du travail, détresse fœtale pendant le travail, dystocie des épaules, infection des voies urinaires - naissance prématurée, etc.

Il est important de savoir qu'il existe un effet spécifique et non spécifique d'une maladie particulière sur l'incidence d'une complication particulière. Des exemples d'effets spécifiques sont l'hydramnios dans le diabète sucré, la prééclampsie sévère et précoce dans l'hypertension artérielle, les saignements utérins pendant l'accouchement avec purpura thrombocytopénique idiopathique, l'hémorragie post-partum tardive dans la maladie de von Willebrand, les processus purulents-inflammatoires dans les conditions immunosuppressives, infection), après splénectomie. Dans tous ces cas, les patientes avec un certain EHP ont des risques obstétricaux spécifiques. L'effet non spécifique défavorable de l'EGP est associé à l'état général grave d'une femme enceinte, d'une femme en travail ou d'une femme en post-partum. Dans ce cas, le nombre de complications obstétricales augmente de manière significative, mais il n'y a pas de dépendance claire de la nature de ces complications sur le type d'EGP. Ainsi, les patientes souffrant d'hypertension pulmonaire très élevée peuvent connaître des fausses couches à différents stades de la grossesse, des accouchements prématurés, de la malnutrition, des crises cardiaques et autres pathologies du placenta, une faiblesse ou, au contraire, un travail trop violent, une endométrite du post-partum, etc. Diverses complications surviennent souvent dans les patients atteints d'insuffisance rénale, d'hépatite chronique et de cirrhose du foie, de pathologie hématologique systémique et d'autres maladies graves.

La nécessité d'une interruption tardive de la grossesse ou d'un accouchement précoce selon le témoignage d'une femme - un problème obstétrical complexe. Une interruption tardive de la grossesse elle-même pose un risque important pour la santé d'une femme, et parfois pour sa vie. Elle est difficile à mettre en œuvre techniquement, surtout si le patient a des contre-indications à l'utilisation des prostaglandines (et c'est le cas dans la plupart des cas). Les fonds disponibles aujourd'hui dans l'arsenal de l'obstétricien-gynécologue ne sont clairement pas suffisants pour le bon déroulement de l'interruption tardive des différents types d'EGP sévères.

La nécessité d'un accouchement précoce dans les cas où il n'y a pas de maturité suffisante du col de l'utérus, crée également un problème obstétrical complexe. La plupart des moyens de "préparer le cou" sont inefficaces. De plus, la situation clinique ne laisse souvent pas au médecin suffisamment de temps pour effectuer une telle formation. Une augmentation du nombre de cas d'interruption abdominale de grossesse et d'accouchement est un mauvais moyen, car cette méthode augmente considérablement le risque de complications thrombotiques, hémorragiques et infectieuses. Comme vous le savez, la césarienne n'est pas le mode d'accouchement le plus doux et le plus doux pour de nombreux types d'EGP et, dans certains cas, elle est tout simplement dangereuse, par exemple en pathologie cardiaque, en raison de changements très rapides et brusques de l'hémodynamique.

Que faire? Il n'y a pas de recette unique. Dans de nombreuses situations, les bâtonnets de varech, l'administration intra-amniale d'une solution hypertonique peuvent être utilisés. Si le seul moyen possible d'interrompre une grossesse ou un accouchement précoce est la césarienne, il est nécessaire de peser les risques de complications et de faire de la prévention selon les normes modernes.

La nécessité d'un mode de livraison inhabituel, causé non pas par la situation obstétricale, mais montré en relation avec l'EGP de la mère, est un problème objectivement existant. Il est clair qu'il s'agit d'une césarienne, par exemple, avec un anévrisme aortique, une hypertension portale ou après un accident vasculaire cérébral hémorragique. De nombreux aspects de ce problème ont été évoqués plus haut : le risque de complications augmente, mais il n'y a pas le choix, il est donc nécessaire de réduire ce risque par la prévention. Une autre chose est importante - ne pas inventer des indications inexistantes. C'est vraiment un gros problème dans notre pays ! Que n'est-il pas arrivé à lire dans les histoires d'accouchement ?! A titre d'indication de césarienne élective, myopie forte, dégénérescence rétinienne périphérique, sténose mitrale, communication interauriculaire, pneumonie sévère, leucémie, cancer du sein, rectocolite hémorragique, myasthénie grave, sclérose en plaques sont apparues... Mieux encore, sont-elles sécurisées normativement ? - Pas de réponse. Soit dit en passant, dans bon nombre de ces cas, les femmes sont décédées d'un œdème pulmonaire, d'une embolie pulmonaire, d'un saignement, d'une septicémie, d'une défaillance respiratoire et multiviscérale, autres raisons auxquelles une césarienne ne conduit pas directement, mais augmente leur risque.

Quelle est la sortie ? Et la solution est simple - se laisser guider par les documents normatifs du ministère de la Santé de l'Ukraine et ne pas chercher d'indications pour une opération sérieuse au plafond de la salle du personnel. Si seulement tous les problèmes liés à l'EGP pouvaient être résolus aussi simplement !

Pathologies périnatales spécifiques dues à une maladie maternelle, sont assez fréquents dans la clinique EGP. Ce sont des faits bien connus, tous ne peuvent être décrits. La pathologie périnatale la plus significative est le diabète sucré. Cette maladie entraîne une pathologie fœtale variée et très fréquente : macrosomie, cardiopathie diabétique du nouveau-né, souffrance fœtale, retard de croissance intra-utérin, et mort prénatale. L'hypertension artérielle et les glomérulopathies se caractérisent par un retard de croissance fœtale, une thyrotoxicose - hyperthyroïdie congénitale ou hypothyroïdie congénitale, syndrome de Cushing - hypocorticisme et malformations congénitales, hypoparathyroïdie - tétanie néonatale, déminéralisation de la maladie squelettique, cellules fibrokystiques - ostéite maligne ). Toutes les pathologies périnatales ci-dessus sont une conséquence directe de la maladie de la mère. Cependant, ce n'est pas la seule raison de la souffrance fœtale profonde dans la clinique EGP.

La deuxième raison est l'influence des médicaments, en particulier ceux dits obligatoires, auxquels le patient ne peut pas refuser même pendant un certain temps et auxquels il n'y a pas d'alternative. Parmi ces médicaments qui présentent un réel danger au cours de l'embryogenèse et/ou de la fœtogenèse figurent les anticoagulants coumariniques indirects (constamment utilisés pour les valves cardiaques artificielles mécaniques, la fibrillation auriculaire, la thrombose veineuse profonde), les anticonvulsivants (épilepsie), les conditions thyréostatiques (thyrotoxicose) après transplantation d'organe), les glucocorticoïdes (maladies systémiques du tissu conjonctif et un certain nombre d'autres maladies), les agents chimiothérapeutiques anticancéreux. Pour eux, soit des syndromes fœtaux brillants sont décrits, généralement nommés d'après le médicament qui les provoque, soit des manifestations polymorphes moins typiques, mais très graves chez le fœtus et le nouveau-né.

Quelles recommandations pratiques peut-on donner pour éviter ou réduire ces conséquences ? Dans les cas où la pathologie fœtale est causée par l'EGP elle-même, il est nécessaire d'orienter les efforts thérapeutiques pour compenser la maladie sous-jacente, la transférer en phase de rémission ou d'évolution stable. Pour cela, des options médicales et chirurgicales sont utilisées. Il est pratiquement impossible de prévenir l'effet négatif sévère des médicaments sur le fœtus, cependant, il convient de rappeler que: il est de nature statistique et même dans les médicaments les plus agressifs, il se manifeste dans 25 à 50% des cas; parmi un groupe de médicaments, vous pouvez essayer de choisir un médicament moins défavorable (par exemple, le propylthiouracile et non le méthimazole); parfois, le risque est réduit par un traitement concomitant (par exemple acide folique avec anticonvulsivants et méthotrexate). Dans tous les cas, le rapport bénéfice/risque doit être soigneusement pesé avant de prescrire un médicament potentiellement dangereux.

Un problème périnatal important dans la clinique EGP est la prématurité de l'enfant. Les origines de ce problème sont que de nombreuses maladies de la mère elles-mêmes conduisent à une naissance prématurée; dans d'autres cas, les médecins doivent accoucher activement la patiente avant le terme physiologique en raison de la gravité de son état. Il existe une troisième possibilité, lorsque l'accouchement précoce est effectué dans l'intérêt du fœtus - en rapport avec ses souffrances causées par la pathologie de la mère. Dans les trois cas, le moyen le plus prometteur de résoudre le problème est un traitement qualifié et opportun de l'EGP.

Ce sont les principaux problèmes objectifs et quelques moyens spécifiques de les résoudre en clinique pour les femmes enceintes EGP. Probablement, ce sont loin de tous les problèmes et pas de toutes les façons de les résoudre, mais il est impossible de tout discuter dans une seule conférence (et même dans un livre épais).

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Pathologie extragénitale (PGE)- il s'agit d'un grand groupe de maladies, syndromes, affections diverses et différentes chez les femmes enceintes, unis uniquement par le fait qu'il ne s'agit pas de maladies gynécologiques et de complications obstétricales de la grossesse.

Si on parle aujourd'hui de l'indice de santé des femmes enceintes, alors au mieux 40% de toutes les femmes enceintes portent une grossesse sans complications, c'est-à-dire sans toxicose des femmes enceintes et sans maladies extragénitales. Mais la présence de toxicose tardive de grossesse (PTB) dans 60 à 70 % est due à une pathologie extragénitale latente ou chronique. Une analyse approfondie du déroulement de la grossesse suggère que la grossesse n'est pas compliquée dans seulement 20% et la présence d'une pathologie extragénitale (EP) dans 30-40%, PTB - dans 17%. La menace d'interruption de grossesse dans 12% affecte sans aucun doute le développement intra-utérin du fœtus et son développement ultérieur. Dans le même temps, on peut noter que la PTB et la menace de fausse couche (HC) sont également des manifestations de la PE.

La pathologie extragénitale est ce contexte défavorable au développement de la grossesse, sur lequel les possibilités de mécanismes d'adaptation sont réduites ou limitées, et toutes les complications qui surviennent pendant la grossesse, l'accouchement et la période post-partum sont aggravées.

Étant donné que l'EGP comprend une grande variété de maladies différentes, il est très important à des fins cliniques de la diviser en significative et insignifiante, ou, plus précisément, en insignifiant. Les types non significatifs ou non significatifs d'EGP comprennent les maladies ou affections dans lesquelles les indicateurs de mortalité maternelle et périnatale, la fréquence des complications de la grossesse, de l'accouchement et de la période post-partum, la morbidité périnatale ne diffèrent pas de la population générale. En d'autres termes, il s'agit d'une pathologie qui n'affecte pratiquement pas le déroulement et l'issue de la grossesse, l'état du fœtus et du nouveau-né.

Un EGP significatif est un grand groupe de maladies ou d'affections qui, à des degrés divers, affectent les indicateurs ci-dessus.
La détection précoce de la pathologie extragénitale dans la clinique prénatale est importante pour la prévention de la pathologie obstétricale chez la femme et de la pathologie périnatale chez le nouveau-né, car les maladies extragénitales augmentent considérablement le risque d'accouchement futur.

Actuellement, avec la plupart des maladies extragénitales, il est possible de mener à bien la grossesse et l'accouchement en toute sécurité, à condition que la femme soit correctement surveillée pendant la grossesse et, si nécessaire, qu'un traitement spécial soit prescrit. La fréquence des pathologies extragénitales est assez élevée. Selon divers auteurs, des malformations cardiaques sont observées chez 2-5% des femmes enceintes, une hypertension chez 1,5-2,5%, des maladies rénales chez 5-6%, le diabète chez 1-2%, des maladies du tractus gastro-intestinal et des systèmes hépatobiliaires - par exemple 1-3%, etc. Selon les estimations les plus prudentes, une pathologie extragénitale est diagnostiquée chez 15 à 20% des femmes enceintes. Selon le rapport des hôpitaux obstétricaux, 70% ont une pathologie extragénitale et seulement 30% sont des femmes en parfaite santé.

Comme déjà dit, EGP est une grande variété de maladies. Par conséquent, il est urgent de les systématiser.

De notre point de vue, l'ensemble de l'EGP peut être divisé en pas lié à la grossesse, ou primaire, et liés à la grossesse, secondaire.

Le premier, à son tour, est divisé en chronique, qui existait avant la grossesse, et aiguë, qui est apparu pour la première fois pendant la grossesse. L'EHP chronique est représentée par de nombreuses maladies, parmi lesquelles les plus importantes en obstétrique sont cardiovasculaire, bronchopulmonaire, hépatique, rénal, endocrinien, etc.. A aigu EGP comprennent les maladies infectieuses, pneumonie, maladies chirurgicales, hémoblastose... Bien sûr, pendant la grossesse, une femme peut développer n'importe quelle autre maladie, incl. de telle sorte qu'à l'avenir elle restera, se transformant en une forme chronique (glomérulonéphrite, lupus érythémateux disséminé, thyréotoxicose, etc.), cependant, pour la clinique EHP, elle est aiguë, survenant d'abord chez une femme auparavant en bonne santé.

L'EGP secondaire constitue un groupe particulier, qui comprend des conditions étiologiquement associées à la grossesse et, en règle générale, disparaissent à la fin de celle-ci. Dans la plupart des cas, on sait en raison de quels changements anatomiques, physiologiques ou biochimiques inhérents à la grossesse elle-même, telle ou telle condition se produit. Ce caractère secondaire par rapport à la grossesse est également souligné dans les noms mêmes de ces états par la présence du terme « grossesse » ou d'un dérivé de celui-ci. Les types d'EGP secondaires les plus fréquents et les plus significatifs : anémie de la femme enceinte, hypertension gestationnelle, diabète gestationnel, pyélonéphrite gestationnelle, thrombocytopénie de la femme enceinte, hépatose cholestatique de la femme enceinte (cholestase obstétricale), stéatose hépatique aiguë, cardiomyopathie péripartum, diabète insipide de la femme enceinte, dermatose de la femme enceinte enceinte ( il existe de nombreux types de dermatoses associées à la grossesse) son nom), hyperthyroïdie gestationnelle, glucosurie de la femme enceinte, gingivite de la femme enceinte.

La grossesse déstabilise, rend le cours plus labile diabète sucré. Les hormones placentaires émergentes et le niveau significativement croissant d'hormones conventionnelles à effet contre-insulaire (lactogène placentaire, estradiol, prolactine, cortisol) sont "à blâmer". Une certaine contribution est apportée par la consommation de glucose par le fœtus, qui conduit à une diminution normale de la glycémie à jeun chez les patients non diabétiques. Le développement fœtal nécessite également une glycémie postprandiale plus élevée avec un retour plus lent à la concentration de glucose de base. En général, la grossesse se caractérise par un état de résistance à l'insuline. Il convient également de noter qu'il existe des changements importants dans le besoin d'insuline à différents moments de la période de gestation, ce qui crée des conditions d'hypoglycémie (au premier trimestre et après 36-37 semaines), d'hyperglycémie et de cétose.

La grossesse favorise la progression varices et insuffisance veineuse chronique, fréquence accrue des complications thrombotiques veineuses. Il y a plusieurs raisons à cela. En relation avec une augmentation de la concentration de progestérone, le tonus de la paroi veineuse diminue, le diamètre des veines augmente; la pression hydrostatique dans les veines des membres inférieurs et du petit bassin augmente, à mesure que la pression intra-abdominale augmente, la veine cave inférieure est comprimée et, par conséquent, le flux sanguin veineux ralentit. En relation avec l'hyperestrogénie, la perméabilité vasculaire augmente et, par conséquent, une tendance à l'œdème; la concentration de fibrinogène, de VIII et d'un certain nombre d'autres facteurs de la coagulation sanguine augmente, son activité fibrinolytique diminue et, après l'accouchement, une quantité importante de facteur tissulaire pénètre dans le sang.

Manifestation plus fréquente infections urinaires chez la femme enceinte favoriser l'expansion des uretères grâce à l'action myorelaxante de la progestérone; obstruction mécanique de l'urodynamique (principalement à droite) due à la compression des uretères par l'utérus gravide et les veines ovariennes ; augmentation du pH urinaire; l'apparition de reflux parfois vésico-urétéral ; une augmentation du volume de la vessie; hypercortisolémie, etc.

Les effets indésirables de l'EGP sur le déroulement de la grossesse, l'accouchement et la période post-partum sont divers et dépend de la nature et de la gravité de la maladie sous-jacente. De nombreuses maladies extragénitales prédisposent au développement de complications obstétricales. On peut dire ça hypertension artérielle augmente le risque de décollement prématuré du placenta et d'éclampsie, toutes les affections hémophiles - hémorragie précoce du post-partum, diabète sucré - anomalies du travail, détresse fœtale pendant le travail, dystocie des épaules, infection des voies urinaires - naissance prématurée, etc.

La nécessité d'une méthode d'accouchement inhabituelle, non due à la situation obstétricale, mais démontrée en relation avec l'EGP de la mère, est un problème objectivement existant. Il est clair que nous parlons d'une césarienne, par exemple avec un anévrisme aortique, une hypertension portale ou après un accident vasculaire cérébral hémorragique.

Anémie de grossesse

Le besoin en fer alimentaire pendant la grossesse est de 800 mg Fe. Parmi ceux-ci, 300 mg vont au fœtus et 500 mg à la formation d'érythrocytes.
L'anémie gravidique est souvent caractérisée par une carence en fer. Le diagnostic est fait à ¯Hb 100 g/l, avec Hb 110-115 g/l, un traitement est nécessaire. Un test sanguin est effectué 2 fois par grossesse, dans les pays civilisés à 28 semaines de grossesse, le fer sérique est déterminé. Étiologie de l'anémie ferriprive.

1. Carence en Fe dans l'alimentation.

2. Perte pendant la menstruation, fer tissulaire, bien que l'Hb puisse être normale.

3. Grossesse antérieure (intervalle physiologique entre les accouchements 3 ans).

4. Carence en acide folique (anémie mégaloblastique)

5. Une diminution de l'Hb est observée normalement en raison de la dilution du sang (une augmentation du BCC pendant la grossesse)

Lors de l'achat anémie principalement la mère souffre, tk. le fœtus prélève du fer dans le sang de la mère. Si le fer sérique est normal, une carence en folate doit être suspectée. Une carence en acide folique (anémie mégaloblastique) est observée chez les femmes avec un apport réduit (¯) en protéines animales, peu de légumes frais dans l'alimentation. Traitement - régime alimentaire, 1 mg d'acide folique, le sulfate de fer n'est absorbé que 200 mg par jour. Les préparations de fer sont prescrites jusqu'à 600 mg par jour (pas plus), c'est-à-dire 300 mg 2 fois par jour avant les repas, s'il y a des douleurs à l'estomac, puis avec les repas ou après les repas. La voie parentérale ne peut être administrée pendant la grossesse que par voie intramusculaire - Ferrumlek, tk. L'administration IV de F ++ peut être dommageable pour le fœtus. Si l'anémie ne répond pas au traitement, une ponction sternale est indiquée pour obtenir de la moelle osseuse. En cas d'anémie Hb 60 g/l, une transfusion sanguine est indiquée.

Anémie congénitale contribuent à une augmentation de la mortalité maternelle et périnatale.

Maladie cardiaque et grossesse :

Maladie hypertonique. L'hypertension est diagnostiquée chez 7% de toutes les femmes enceintes, elle représente environ 22% des décès périnatals et 30% des décès maternels. Lors du diagnostic chez la femme enceinte, 4 critères sont retenus :

1. Augmentation de la pression artérielle systolique jusqu'à 140 / mm Hg. De l'art.

2. Augmentation de la pression artérielle diastolique jusqu'à / 90 mm Hg. De l'art.

3. Augmentation persistante de la pression artérielle systolique de plus de 30 mm Hg. De l'art. de l'original.

4. Augmentation de la pression artérielle diastolique de plus de 15 mm Hg. De l'art. de l'original.

À propos de l'augmentation persistante de la pression artérielle indique - -HP au moins avec une mesure de 2 fois avec un intervalle de 6 heures. Pour résoudre le problème du diagnostic de l'hypertension pendant la grossesse, il est nécessaire d'identifier une histoire d'hypertension avant la grossesse. S'il y a une pression artérielle au cours du deuxième trimestre de la grossesse, il s'agit d'une gestose.