Les premiers signes d'une naissance prématurée. Naissance prématurée, menace d'accouchement prématuré. Risque d'accouchement prématuré

L'accouchement opportun ou urgent (à temps) est le processus physiologique terminé de la grossesse. Les complications d'un accouchement prématuré sont directement liées au terme de cette dernière et déterminent en grande partie les mesures nécessaires à ce problème médico-social complexe.

Il s'agit de soins aux nouveau-nés prématurés, de mesures visant à améliorer leur vie future, ainsi que de coûts socio-économiques supplémentaires. Par conséquent, la question la plus difficile et la plus importante est de savoir « comment prévenir une naissance prématurée ».

Définition et caractéristiques du flux

Les conditions de naissance acceptées à l'étranger et en Russie, considérées comme prématurées, diffèrent, ce qui explique la différence dans les statistiques. Selon les recommandations de l'Organisation mondiale de la santé, est considéré comme accouchement prématuré celui qui survient entre la 22e et la 37e semaine de grossesse, soit entre le 154e et le 259e jour, avec un poids fœtal de 500 à 2 500 g et une longueur d'au moins au moins 25 cm.

Dans la Fédération de Russie, en 1992, le délai accepté était de 28 à 37 semaines, soit du 196 au 259e jour, et l'avortement spontané entre 22 et 27 semaines constitue une catégorie distincte qui n'est pas classée comme accouchement.

Cette différence est due au fait que l'allaitement des nouveau-nés à partir de 22 semaines et pesant entre 500 et 1 000 g nécessite des néonatologistes hautement qualifiés et expérimentés, ainsi que des appareils spéciaux très sensibles pour la ventilation artificielle des poumons et d'autres équipements de pointe. Tout cela est disponible dans les centres néonatals spécialisés en Russie, mais n'est pas disponible dans les maternités ordinaires.

En cas de grossesse multiple, l'accouchement est considéré comme prématuré entre 22 et 35 semaines de grossesse. Le poids corporel de chacune d'elles étant inférieur à celui d'une grossesse unique, un accouchement précoce est plus dangereux pour elles. Cependant, la plupart des enfants nés à 28 semaines de gestation ou plus peuvent être allaités avec succès.

Parmi toutes les naissances, les naissances prématurées représentent de 6 à 10 %, dont de 5 à 7 % - à 22-28 semaines, de 33 à 42 % - à 29-34 semaines et 50-60 % - à 34-37 semaines. . L'incidence et le taux de mortalité des prématurés pendant la période périnatale sont de 30 à 70 %.

Quelles sont les caractéristiques et les dangers d’un accouchement prématuré ?

Ils se caractérisent par :

• le début (d'un nombre important - environ 40 %) de rupture prématurée des eaux ;
• développement d'un travail anormal;
• durée accrue ou, à l'inverse, travail rapide ou rapide ;
• la survenue d'une asphyxie ou d'une hypoxie fœtale à des degrés divers ;
• saignements après l'accouchement et au début du post-partum ;
• complications infectieuses fréquentes.

Classification et conséquences

Il n'existe pas de classification unique généralement acceptée. Selon la lettre du ministère de la Santé de la Fédération de Russie, il est recommandé de diviser l'accouchement prématuré, en fonction de l'âge gestationnel, en :

Très tôt

Fréquence 5%, surviennent après 27 semaines + 6 jours. Les nouveau-nés se caractérisent par une extrême prématurité, un poids inférieur à 1 000 g et une grave immaturité des poumons, même si dans certains cas, la prévention du syndrome de détresse respiratoire est efficace.

Le pronostic de survie de ces enfants est extrêmement mauvais et les taux de mortalité et de morbidité sont extrêmement élevés. Les bébés prématurés survivants nés à 24 semaines de grossesse et même plus tard restent très souvent handicapés par la suite en raison de handicaps physiques et mentaux persistants.

Tôt

Fréquence (15%) - 28-30 semaines + 6 jours. La prématurité de ces enfants est considérée comme « grave ». Ils se caractérisent par un poids corporel inférieur à 1 500 g. et des tissus pulmonaires immatures, dont le développement accéléré peut être obtenu grâce à l'utilisation de médicaments glucocorticostéroïdes (Dexaméthasone) et d'agents qui stimulent la formation de surfactant - une substance biologiquement active qui recouvre l'épithélium de la muqueuse alvéolaire et ne permet pas à leurs parois de s'échapper. effondrement.

La gravité de l'état des enfants nés à 30 semaines de grossesse est nettement moins prononcée que celle des enfants nés plus tôt et est proche de la moyenne.

Prématuré

Fréquence (20%) - 31-33 semaines + 6 jours. Le taux de survie des enfants nés à 32 semaines de gestation est très élevé et atteint en moyenne 95 %. Leur degré de prématurité est évalué comme moyen. Cependant, ils sont très sujets aux maladies infectieuses, car la formation et la formation du système immunitaire fœtal ne font que commencer.

Tard prématuré

Fréquence (70%) - 34-36 semaines +6 jours. À ce stade, le tissu pulmonaire fœtal est pratiquement formé et il n'est pas nécessaire de stimuler sa maturation. De plus, ces enfants ont une sensibilité nettement inférieure aux agents pathogènes infectieux par rapport aux nouveau-nés du groupe précédent, et la prolongation médicamenteuse de la grossesse n'a pas d'effet significatif sur les causes de mortalité.

Sur la base de l'ensemble des symptômes et de la nature de leur apparition, on distingue :

1. Accouchement prématuré spontané (70 à 80 %), dont 40 à 50 % surviennent avec un travail régulier avec liquide amniotique préservé et 25 à 40 % avec rupture du liquide amniotique en l'absence de travail régulier.
2. Accouchement prématuré provoqué ou artificiel (20-30%), réalisé pour certaines raisons médicales.

Indications de l'accouchement prématuré artificiel et leur stimulation

Les indications d'induction peuvent être associées à une pathologie du corps de la mère et/ou du fœtus. Dans le premier cas c'est :

• maladies endogènes (organes ou systèmes) décompensées graves qui menacent la vie d’une femme ;
• sévère sous forme de prééclampsie et/ou d'éclampsie sévère ;
• pathologie de la fonction hépatique, accompagnée d'une altération du flux biliaire (cholestase intrahépatique de la grossesse);
• complication de la grossesse sous la forme du syndrome HELLP (hémolyse des globules rouges associée à une faible numération plaquettaire dans le sang et une activité accrue des enzymes hépatiques) et quelques autres.

Les indications chez le fœtus sont :

• progression de la détérioration de l'état, malgré les mesures prises ;
• défauts de développement incompatibles avec la vie;
• mort intra-utérine.

À ces fins, on utilise des médicaments qui stimulent la « maturation » du col de l'utérus, augmentant ainsi le tonus et l'activité contractile de l'utérus. Ces médicaments comprennent la mifépristone en association avec le misoprostol, l'ocytocine, la dinoprostone et le dinoprost. Ils sont administrés dans le vagin, dans le col de l'utérus, par voie intraamniotique, intraveineuse à fortes doses et selon des schémas développés.

Une tentative d'auto-induction à domicile peut entraîner des complications extrêmement graves, entraînant souvent la mort, même avec des soins médicaux d'urgence.

Complications possibles

La prématurité du travail chez les femmes en travail est souvent la cause de certaines complications, qui se développent chez elles beaucoup plus souvent que dans les cas urgents. Ces complications comprennent :

• saignement massif causé par sa présentation ou son accroissement dense ;
• ruptures du col de l'utérus et du tissu périnéal en raison de leur manque de préparation au passage du fœtus lors d'un travail rapide ;
• infection du canal génital avec développement de conditions septiques; développement de conditions coagulopathiques lors d'un travail prolongé, etc.

L’hypogalactie est associée au manque de préparation du corps de la femme à ce stade, à des complications pendant la grossesse et à l’accouchement, à un faible réflexe de succion chez un nouveau-né immature et à une fixation tardive forcée au sein de la mère.

Mais la plus grande menace que représente une naissance prématurée concerne la santé et la vie de l’enfant. Le taux de survie dans les centres périnatals chez les enfants nés avant 23 semaines de grossesse n'est que de 20 %, à la 26e semaine - déjà 60 % et à 27-28 semaines - jusqu'à 80 %.

En fonction du taux de survie et du poids corporel, les enfants sont divisés en catégories :

• I - faible poids corporel (1 500-2 5000 g). Les enfants de cette catégorie survivent plus souvent, vers 3 ans environ, ils atteignent le niveau de développement de leurs pairs et continuent ensuite à se développer conformément aux indicateurs d'âge acceptés.
• II - poids corporel très faible (1 000 à 1 500 g). Environ 50 % de ces enfants ne peuvent pas être allaités et les autres développent souvent des troubles organiques ou systémiques persistants.
• III - poids corporel extrêmement faible (500-1 000 g). Dans les centres néonatals spécialisés, il est possible d'accoucher certains de ces enfants, mais ils se retrouvent presque toujours avec des troubles persistants du fonctionnement du système nerveux central, du système respiratoire, de la digestion et du système génito-urinaire.

Cependant, des critères tels que l'âge gestationnel, le poids et la taille ne correspondent pas toujours à la maturité fœtale. Par exemple, chez les enfants pesant 2 500 g. de 18 à 30 % sont nés à terme et pèsent 3 000 g. - de 4 à 8% prématurés.

Par conséquent, lors de la détermination de la maturité, la proportionnalité du physique, l'état des os du crâne, la nature de la répartition et la densité de croissance des poils vellus, la couleur et l'épaisseur de la peau, la gravité de la couche adipeuse sous-cutanée, l'emplacement de l'anneau ombilical, le degré de développement des organes génitaux externes de l'enfant, etc. sont également pris en compte.

Causes de l'accouchement prématuré et facteurs de risque

Parmi les spécialistes, il n’existe pas d’idée unique et claire sur les mécanismes de développement de ce trouble. La plupart d'entre eux considèrent comme les principales causes les troubles hormonaux, les processus infectieux chroniques et les néoplasmes des organes génitaux internes, ainsi que les troubles du système de coagulation sanguine.

Les principaux mécanismes de la pathologie sont associés à :

1. Une augmentation de la libération de molécules protéiques d’information spécifiques dans le sang lors de processus infectieux dans le corps d’une femme.
2. Le développement de processus coagulopathiques (troubles de la coagulation sanguine), qui provoquent une microthrombose dans le placenta suivi d'un détachement prématuré.
3. Une augmentation du contenu et de l'activation du système récepteur de l'ocytocine dans la couche musculaire de l'utérus. Cela contribue à augmenter son activité contractile en raison de l'ouverture des canaux calciques dans les cellules musculaires et de l'entrée d'ions calcium dans celles-ci.
4. Rupture prématurée des membranes due à une infection des parties inférieures des membranes, qui se produit généralement en cas d'insuffisance isthmique-cervicale.

Facteurs de risque

Plusieurs facteurs contributifs sont généralement considérés comme des causes d’échec de grossesse. Qu’est-ce qui peut déclencher une naissance prématurée ? Tous les facteurs de risque peuvent être regroupés conditionnellement en 4 groupes.

Complications survenues au cours de cette grossesse :

• infection du vagin et du col de l'utérus;
• saignement de l'utérus;
• une gestose sévère, survenant avec un œdème, une hypertension artérielle et une protéinurie (protéine dans les urines) ;
• sensibilisation par le facteur Rh;
• syndrome des antiphospholipides;
• hydramnios et naissances multiples ;
• présentation du fœtus par le siège ;
• placenta prævia ou décollement prématuré ;
• pathologie, y compris asymptomatique, des voies urinaires ;
• le col de l'utérus est prématurément « mûr » pour l'accouchement ;
• violation prématurée de l'intégrité des membranes et rupture de l'eau;
• anomalies du développement fœtal.

Maladies générales associées :

• maladies infectieuses aiguës pendant la grossesse, y compris intestinales, en particulier celles survenant avec une forte fièvre ;
• la présence de foyers d'infection chroniques dans l'organisme (amygdalite chronique, rhinosinusite, parodontite, etc.) ;
• activité physique intense, blessures et interventions chirurgicales pendant la grossesse ;
• hypertension artérielle et insuffisance cardiovasculaire ;
• formes sévères de diabète sucré;
• pathologie rénale.

Antécédents obstétricaux et gynécologiques composés :

• Irrégularités menstruelles;
• anomalies du développement des organes génitaux internes et présence de tumeurs bénignes de l'utérus;
• conisation ou amputation du col de l'utérus, insuffisance isthmique-cervicale ;
• grossesse après un accouchement prématuré;
• quatre naissances ou plus ;
• deux ou plusieurs avortements médicaux ou un ou plusieurs avortements spontanés tardifs ;
• grossesse résultant de l’utilisation de technologies de procréation médicalement assistée.

Socio-biologique :

• âge - moins de 18 ans (en raison d'une maturité insuffisante du système reproducteur) et plus de 34 ans (en raison de maladies chroniques acquises) ;
• de mauvaises conditions de vie socio-économiques ;
• conditions de stress fréquentes et stress émotionnel et mental négatif ;
• nicotine, alcool, intoxication médicamenteuse.

Le sexe peut-il déclencher un accouchement prématuré ?

Dans les derniers stades de la grossesse, des relations sexuelles trop actives peuvent provoquer la contraction des fibres musculaires lisses du col et leur dilatation, entraînant une augmentation du tonus utérin. Cela peut provoquer des dommages et une rupture prématurée des membranes au niveau du pôle inférieur des membranes, une infection, une fuite ou un écoulement de liquide amniotique et une stimulation du travail.

Les suppositoires Bucospan provoquent-ils un accouchement prématuré ?

Bucospan est un médicament antispasmodique, c'est-à-dire qu'il soulage les spasmes des muscles lisses. Pendant la grossesse, comme d'autres antispasmodiques, il est parfois prescrit pour réduire le tonus du myomètre en cas de risque de fausse couche et dans certains autres cas. Au cours du déroulement normal de la grossesse, il peut théoriquement favoriser la dilatation du col et provoquer le déclenchement du travail, notamment en présence d'insuffisance isthmo-cervicale. Cependant, il n’existe aucune description fiable de cet effet du médicament.

La naissance prématurée est considérée comme un trouble multifactoriel. Plus une femme présente de combinaisons de facteurs causals, plus le risque d'échec de grossesse est élevé et une telle patiente doit être incluse dans le groupe à risque.

Signes cliniques

En raison du manque de préparation (immaturité) du col de l'utérus, il existe un risque de développement anormal du travail, ce qui prolonge l'ensemble du processus. De plus, 40 % de ces naissances se produisent sans précurseurs et débutent par une rupture prénatale du liquide amniotique. Cependant, dans la plupart des cas, les symptômes d'un accouchement prématuré ne diffèrent pratiquement pas de ceux d'un accouchement à terme.

Selon l'évolution clinique, ces naissances sont divisées en :

1. Menaçant.
2. Début (jusqu'à 34 semaines).
3. Commencé.

En raison de l'absence de symptômes spécifiques, la menace d'accouchement prématuré présente souvent certaines difficultés en termes de diagnostic. Elle se manifeste principalement :

• augmentation du tonus et de l'excitabilité de l'utérus pendant la palpation;
• plaintes d'une femme enceinte concernant un inconfort accru ou l'apparition de douleurs modérées dans le bas-ventre de nature tiraillante ou crampante, de douleurs « de type menstruel » dans la région lombaire ; dans certains cas, il se peut qu'il n'y ait aucune plainte ;
• augmentation subjective et objective de l'activité motrice fœtale ou, à l'inverse, cessation de son activité ;
• une sensation de plénitude ou de pression dans le vagin, une envie fréquente d'uriner et parfois de déféquer, qui sont associées à la faible localisation et à la faible pression exercée sur les tissus internes de la partie de présentation du fœtus.

De plus, en cas de rupture prématurée des membranes, la femme en travail se plaint d'écoulements liquides du vagin. La conséquence d'un écoulement abondant de liquide amniotique est une diminution du volume de l'abdomen et une diminution de la pression intra-utérine. Dans ce cas, la température corporelle augmente souvent, ce qui s'accompagne de frissons, parfois intenses. Cela indique le développement rapide d'une inflammation des membranes (chorioamnionite).

Le diagnostic de la menace est réalisé sur la base des signes ci-dessus et est clarifié par un toucher vaginal, une tonuométrie, une hystérographie multicanal externe et une échographie en dynamique.

Lors d'un toucher vaginal, il n'y a aucun changement dans le col de l'utérus, il se forme, a une longueur d'environ 1,5 à 2 cm, son orifice externe est fermé ou, si l'accouchement est répété, le bout du doigt manque (jusqu'à 1cm). La partie de présentation du fœtus peut également être déterminée, plaquée contre l'entrée du bassin. Les données d'études instrumentales indiquent une augmentation du tonus myométrial.

Comment comprendre qu'un travail prématuré a commencé ?

Leur apparition est caractérisée par de fortes crampes douloureuses dans le bas-ventre ou des contractions régulières, confirmées par l'hystérographie. Un toucher vaginal révèle un col raccourci et ramolli ou (souvent) lissé et l'ouverture de son orifice externe avec une dynamique allant jusqu'à 3 cm. La palpation et l'échographie indiquent le déploiement du segment utérin inférieur.

Signes du début du travail :

1. Travail régulier (contractions régulières) avec un intervalle entre elles d'environ 10 à 15 minutes.
2. Écoulement de liquide amniotique.
3. Légères pertes sanglantes et localisées.
4. Lors du toucher vaginal, la partie de présentation fœtale est déterminée à l'entrée du bassin.
5. L'ouverture dynamique du pharynx cervical externe est supérieure à 3-4 cm.

Prise en charge du travail prématuré

Les tactiques de gestion peuvent être conservatrices, attentistes ou actives. Son choix est déterminé par les principaux facteurs suivants :

1. La condition d'une femme.
2. Moment de la grossesse.
3. La présence et la gravité des saignements.
4. L'évolution clinique du travail (menaçant, naissant ou commencé) et sa gravité.
5. L'état du fœtus.
6. Le degré de dilatation cervicale.
7. État du sac amniotique.
8. Présence de symptômes d'infection.

Tactiques d'attente

Si des douleurs surviennent dans le bas de l'abdomen et dans la région lombaire, il est nécessaire d'appeler une ambulance pour hospitaliser la femme enceinte. Les soins prémédicaux pour elle consistent à lui apporter un repos physique et psycho-émotionnel - alitement, effets psychologiquement calmants, prise d'infusion ou de teinture d'agripaume et d'aubépine, décoction ou extrait de racine de valériane, médicaments antispasmodiques (No-shpa, Drotaverine, Papaverine) en comprimés, par voie intramusculaire ou sous forme de bougies.

Traitement conservateur de la menace d'accouchement prématuré en milieu hospitalier

Le but de l'intervention thérapeutique est de prolonger la grossesse. La gestion comprend :

• traitement de la menace ;
• prévention de l'asphyxie fœtale;
• prévention des complications infectieuses basée sur des mesures de température corporelle, des analyses de sang et des études de frottis et de microflore du canal cervical.

En cas de menace, on prescrit à la femme un repos au lit, des conditions sont créées pour le repos physique et émotionnel, des sédatifs légers et des antispasmodiques sont administrés par voie orale, intramusculaire, sous forme de suppositoires rectaux, d'ionophorèse au magnésium, d'acupuncture et de thérapie d'électrorelaxation.

Utilisation de tocolytiques

Si nécessaire, des agents tocolytiques sont utilisés. Il existe des tocolytiques dotés de différents mécanismes pour supprimer la contractilité utérine. Ceux-ci inclus:

• médicaments bêta-adrénergiques qui aident à réduire la teneur en ions calcium dans les cellules (Ritodrine, Terbutaline, Ginipral); ils sont utilisés par voie orale ou intraveineuse ;
• le sulfate de magnésium (goutte-à-goutte intraveineux), qui réduit la contractilité et l'excitabilité du myomètre également en réduisant la concentration d'ions calcium dans le cytoplasme cellulaire ;
• les anti-inflammatoires non stéroïdiens (indométacine par voie rectale), qui sont des inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines ; leur utilisation est recommandée après la 32ème semaine de grossesse (pour éviter les complications).

Les médicaments tocolytiques qui bloquent l'entrée du calcium dans la cellule comprennent la nifédipine. Lors des études sur l'effet de la Nifédipine sur la menace d'accouchement prématuré, de bons résultats ont été obtenus en termes de suppression de la contractilité utérine, dans laquelle elle est comparable voire supérieure aux agonistes bêta-adrénergiques (Ritodrine, etc.), et d'absence de un effet néfaste sur le fœtus. Le médicament permet d'augmenter l'âge gestationnel jusqu'à 1 semaine. Cependant, il faut être prudent lors de son utilisation, car le médicament peut entraîner une hypotension, notamment orthostatique.

En règle générale, le traitement commence par la nomination de bêta-agonistes ou de sulfate de magnésium. S'ils sont inefficaces, des anti-inflammatoires non stéroïdiens et des antagonistes du calcium sont prescrits. L'association d'agents tocolytiques entre eux n'est utilisée que pendant des périodes allant jusqu'à 28 semaines et lorsque l'orifice cervical externe est dilaté de plus de 2 cm. Une utilisation ultérieure des tocolytiques selon un certain schéma comme traitement d'entretien est possible.

L'utilisation de gestagènes, de glucocorticostéroïdes

Les progestatifs (progestérone), dont l'Utrozhestan, sont très efficaces pour arrêter ou prévenir les naissances prématurées. Son association avec des bêta-agonistes permet de réduire le dosage de ces derniers. Il est recommandé d'utiliser l'Utrozhestan avec prudence en raison de sa propriété d'augmenter la sensibilité de l'utérus de la femme enceinte à la flore bactérienne.

De plus, un traitement antibactérien et une suture thérapeutique du col de l'utérus sont souvent indiqués. Pour prévenir le développement du SDR (syndrome de détresse respiratoire) chez le fœtus, des glucocorticostéroïdes sont utilisés. Une conférence de consensus tenue en août 2000 a reconnu l'administration intramusculaire la plus efficace et la plus recommandée de dexaméthasone pendant des périodes de 24 à 34 semaines, deux fois (12 mg deux fois en 1 jour) ou quatre fois (6 mg quatre fois également en 1 jour).

Dans des cas exceptionnels, après une observation attentive, le traitement est réalisé en ambulatoire (à domicile).

Contre-indications à l'attente vigilante

Les contre-indications absolues aux tactiques conservatrices pour gérer la menace d'accouchement prématuré sont :

1. Grossesse de 36 semaines ou plus.
2. Position oblique et transversale du fœtus.
3. Présentation du pied associée à une rupture centrale des membranes et à un canal cervical ouvert.
4. Signes d'infection intra-utérine.

Contre-indications relatives :

• grossesse 34-35 semaines ;
• présentation du pied du fœtus associée à une rupture élevée des membranes et à un canal cervical fermé ;
• intervention criminelle (en dehors d'un établissement médical) dans la cavité utérine en vue d'interrompre la grossesse, mais en l'absence d'infection évidente ;
• grossesse multiple, néphropathie, pathologie extragénitale sévère (concomitante) chez une femme ;
• la présence de micro-organismes pathogènes dans le vagin ou du troisième degré de pureté ;
• la présence d'une leucocytose dans le sang avec un déplacement vers la gauche à température corporelle normale.

S'il existe des contre-indications relatives et une menace d'accouchement prématuré, des mesures préventives contre l'hypoxie fœtale, un traitement antibactérien (comme indiqué), un traitement de la pathologie sous-jacente et une préparation à l'accouchement sont effectués. S'ils ne démarrent pas dans les 5 jours, ils sont stimulés par l'administration de prostaglandines par voie intraveineuse ou par administration goutte à goutte d'ocytocine sous contrôle de cardiotocographie. Une gestion active est nécessaire dans les cas suivants :

1. Soupçons de présence d'anomalies du développement fœtal.
2. Complications de la grossesse sous forme de gestose sévère qui ne peut être corrigée.
3. Pathologie somatique sévère chez une femme en travail.
4. Écoulement d’eau et absence de sac amniotique.
5. La présence de contractions régulières.
6. Menaces d'asphyxie fœtale intra-utérine.
7. Présence de symptômes d'infection.

Tactiques actives pour gérer les naissances prématurées

La première étape du travail est caractérisée par un degré élevé de mobilisation des mécanismes adaptatifs du corps enceinte et du système placentaire-fœtal. Leur épuisement progressif entraîne parfois une modification rapide de la situation obstétricale, une perturbation des systèmes de survie du fœtus et le développement de son hypoxie. À cet égard, il est nécessaire d'effectuer une surveillance cardiaque constante et de prendre des décisions individuelles sur la mise en œuvre de mesures préventives (toutes les 2 heures) et thérapeutiques appropriées.

Après dilatation du col à 3 cm, le recours à une analgésie péridurale est recommandé. Il aide à réduire ou à éliminer la douleur, à dilater le canal cervical, à détendre les muscles du plancher pelvien pendant la deuxième période (période d'expulsion), à améliorer la microcirculation sanguine dans les tissus de la mère et du fœtus, et également à réduire le risque de discoordination des contractions utérines et augmentation de la pression artérielle. De plus, l'analgésie péridurale, contrairement au soulagement de la douleur avec Promedol, n'entraîne pas de dépression respiratoire chez le nouveau-né.

En cas de menace de travail rapide ou précipité, la correction de la fonction contractile de l'utérus est effectuée par perfusion intraveineuse de Partusisten. Il est administré à une certaine vitesse pendant 10 minutes avec une réduction progressive de la dose jusqu'à ce que la fréquence et la régularité des contractions requises soient établies, le pharynx externe s'ouvre jusqu'à 8 cm et la tête fœtale se déplace dans la partie étroite de la cavité pelvienne.

La deuxième période est caractérisée par un degré élevé de risque de blessure (principalement cranio-cérébrale) pour le fœtus. Par conséquent, pendant la période d’expulsion, la protection du périnée de la mère pour éviter les ruptures n’est pas effectuée. Afin d'étirer les tissus mous du plancher pelvien et de faciliter le passage du fœtus, l'obstétricien-gynécologue utilise ses doigts pour étirer la peau et les muscles du côté du vagin en direction des tubérosités ischiatiques. Si nécessaire, le périnée est disséqué.

En cas d'accouchement prématuré, les indications de résolution par césarienne sont :

1. Forme sévère de gestose (prééclampsie et éclampsie).
2. Présentation placentaire.
3. Décollement prématuré avec une localisation normale du placenta.
4. Un fœtus transversal ou des complications qui surviennent en cas de présentation par le siège.
5. Une femme a des antécédents obstétricaux chargés en raison d'une fausse couche ou d'une mortinatalité.

Prévention des naissances prématurées

Il n’existe aucune méthode de diagnostic préventif cliniquement acceptable permettant de prédire une naissance prématurée à long terme (plus de 3 semaines).

Essais

Aujourd'hui, le test généralement accepté et le plus informatif pour l'accouchement prématuré est basé sur la détermination de la glycoprotéine fibronectine dans la glaire cervicale après 20 semaines. Ce dernier est contenu en quantité importante dans les cellules des membranes fœtales et du liquide amniotique.

La détection de fibronectine dans la glaire cervicale indique l'apparition de liquide amniotique dans celle-ci et est considérée comme un précurseur. La sensibilité des tests est la plus élevée (jusqu'à 71 %) deux semaines avant l'accouchement prématuré. Trois semaines avant, le contenu informatif du test est d'environ 59 % et pendant la grossesse jusqu'à 37 semaines - pas plus de 52 %. Ce test ne peut être effectué que dans un établissement médical.

Il existe également un test assez informatif pour déterminer une perturbation prématurée des membranes fœtales dans une clinique prénatale. Pour une détermination indépendante du liquide amniotique dans les sécrétions vaginales, nous proposons un tampon de test - « FRAUTEST amnio ». Cependant, le diagnostic utilisant ce test n'est pas fiable.

Échographie transvaginale

Une autre étude relativement informative est une détermination dynamique échographique de la longueur du col à l'aide d'un capteur transvaginal d'un appareil à ultrasons. Si la longueur du col dépasse 3 cm, la probabilité d'accouchement dans les prochaines semaines ne dépasse pas 1 %.

Autres mesures préventives

Les mesures préventives avant même la grossesse comprennent l'information des femmes sur les facteurs de risque, la minimisation de toute manipulation des organes génitaux internes, l'arrêt du tabac et la prise non motivée de préparations pharmaceutiques vitaminées avant et dans les 2 mois suivant la conception. Pendant la grossesse, les femmes à risque prennent des dérivés de progestérone, des antibiotiques et autres médicaments antibactériens prescrits par un gynécologue, effectuent un traitement antibactérien comme indiqué, etc.

La technique de suture d'un cou raccourci a un effet préventif ambigu. Dans certains cas, un pessaire obstétrical est utilisé séparément ou en complément des sutures cervicales. Il s’installe dans le vagin et constitue un anneau. S'il existe un risque d'accouchement prématuré, cet anneau doit fournir un soutien supplémentaire, ce qui réduit la pression sur le segment utérin inférieur et crée un obstacle à l'ouverture du pharynx externe et à la rupture des membranes fœtales. Cependant, la plupart des experts sont sceptiques quant à l’efficacité de ce produit médical.

Le rôle principal dans la résolution des problèmes de prévention de la pathologie et de ses complications appartient à la clinique prénatale. Son personnel identifie les femmes présentant des facteurs de risque, effectue un suivi dynamique d'elles, élabore un plan individuel de mesures préventives et procède à l'hospitalisation dans le service de pathologie des femmes enceintes pour examen et traitement individuel adéquat.

La sensibilisation des femmes à la pathologie leur permet, même au stade de la préparation à la conception, de profiter des recommandations d'un spécialiste, et pendant la grossesse, de consulter un médecin en temps opportun. Les connaissances approfondies des médecins et leur capacité à analyser correctement les causes et les risques possibles permettent d'éviter la prescription déraisonnable de médicaments, qui entraînent souvent des effets secondaires et des complications, ainsi que de réduire la fréquence et les conséquences graves de cette pathologie.

Introduction.

Étiologie de la naissance prématurée.

Clinique et diagnostic de naissance prématurée.

Tactiques pour gérer les naissances prématurées.

Prise en charge de l'accouchement prématuré.

Prévention des naissances prématurées.

Caractéristiques d'un bébé prématuré.

Prévention des SDR chez les prématurés.

Naissance prématurée (fausse couche) – Il s'agit d'un accouchement qui survient pendant la grossesse de 28 à 37 semaines révolues. L'incidence des naissances prématurées varie de 5 à 12 %. Parmi ceux qui sont décédés pendant la période périnatale, la proportion de bébés prématurés varie de 40 à 60 %.

Étiologie de la naissance prématurée. La naissance prématurée est caractérisée par des causes multifactorielles entraînant une interruption de grossesse. Parmi les facteurs provoquant l'avortement, on peut distinguer trois groupes de raisons :

interruption prématurée de grossesse causée par des facteurs maternels :

insuffisance isthmique-cervicale, qui entraîne une perturbation de la fonction obturatrice de l'isthme et du col de l'utérus. Se développe dans le contexte de troubles hormonaux (fonctionnels) ou de lésions de la région isthmique dues à un accouchement traumatique, un avortement provoqué, des ruptures profondes du col de l'utérus (organiques).

Malformations de l'utérus (septum intra-utérin, unicorne, utérus double, etc.).

Maladies extragénitales de la mère (malformations cardiaques au stade de décompensation, hypertension, néphrite, maladies du sang, diabète, etc.).

Maladies infectieuses de la mère (grippe, hépatite virale, rubéole, etc.).

interruption prématurée de grossesse causée par un facteur fœtal :

malformations fœtales.

interruption prématurée de grossesse causée par une combinaison de facteurs :

gestose tardive;

Conflit rhésus ;

anomalies de la fixation placentaire ;

décollement prématuré d'un placenta normal ou bas ;

position incorrecte du fœtus;

hyperextension de l'utérus avec hydramnios, grossesses multiples ;

âge (moins de 18 ans et plus de 30 ans).

Les femmes ayant accouché prématurément se caractérisent par des manifestations d'infantilisme général et local, un développement tardif de la fonction menstruelle et un indice élevé de maladies infectieuses.

Clinique et diagnostic de naissance prématurée. Il y a des naissances prématurées menaçantes, qui commencent et qui commencent. Pour menaçant L'accouchement prématuré se caractérise par des douleurs dans le bas du dos et le bas de l'abdomen. L'excitabilité et le tonus de l'utérus sont augmentés, ce qui peut être confirmé par des études instrumentales. Lors du toucher vaginal, le col était préservé, l'orifice externe de l'utérus était fermé. Des fuites d'eau et une activité motrice accrue du fœtus sont souvent observées.

À départ L'accouchement prématuré implique généralement de fortes crampes dans le bas de l'abdomen ou des contractions régulières. Lors d'un toucher vaginal, des modifications sont notées au niveau du col - raccourcissement, souvent douceur, rupture prématurée du liquide amniotique.

Commencé L'accouchement prématuré se caractérise par la présence d'un travail régulier et la dynamique de dilatation du col (jusqu'à 2 à 4 cm), ce qui indique l'irréversibilité du processus amorcé.

Lorsqu’une femme enceinte est admise pour accouchement prématuré, elle doit :

connaître la cause possible de la menace ou de la survenue d'un accouchement prématuré ;

établir l'âge gestationnel, le poids fœtal estimé, la position, la présentation, la présence et la nature du rythme cardiaque fœtal, la nature des pertes vaginales, l'état du col et du sac amniotique, la présence de signes d'infection, la présence du travail et son gravité;

établir le stade de développement de l'accouchement prématuré et déterminer les tactiques de gestion du travail dans chaque cas spécifique.

Le diagnostic d'accouchement prématuré nécessite souvent des méthodes de recherche spéciales visant à déterminer l'excitabilité et la contractilité de l'utérus ; ainsi que certaines méthodes de recherche biochimique. L'hystérographie et la tonémétrie permettent d'évaluer l'activité contractile de l'utérus.

La détermination dynamique de l'activité d'un certain nombre d'enzymes permet souvent de juger de l'état de préparation de l'utérus au développement d'un accouchement prématuré.

En cas de menace à long terme d'accouchement prématuré, l'état du système fœtoplacentaire est déterminé :

détermination de la sécrétion quotidienne d'estriol ;

phono- et électrocardiographie du fœtus;

Examen échographique en dynamique.

Tactiques pour gérer les naissances prématurées. L'évolution d'une naissance prématurée se caractérise par un certain nombre de caractéristiques :

jusqu'à 40 % des naissances prématurées commencent par une rupture prématurée du liquide amniotique ;

anomalies du travail;

augmentation de la durée du travail;

la survenue d'une asphyxie fœtale ;

saignements après l'accouchement et au début de la période post-partum ;

Les complications infectieuses lors de l'accouchement sont fréquentes.

La prise en charge de l’accouchement prématuré dépend :

étapes d'une naissance prématurée;

l'âge gestationnel;

conditions du sac amniotique;

l'état de la mère;

degré de dilatation cervicale;

présence de signes d'infection;

la présence du travail et sa gravité ;

la présence de saignements et sa nature.

Selon la situation, ils adhèrent à des tactiques de gestion du travail conservatrices ou actives.

Prise en charge des femmes présentant un travail prématuré. Vous devriez essayer d'arrêter le travail : prescrire l'un des médicaments qui inhibent l'activité contractile de l'utérus ou une combinaison d'entre eux (solution à 25 % de sulfate de magnésium - 5 à 10 ml par voie intramusculaire 2 à 3 fois par jour, solution à 0,5 % de novocaïne 50 à 100 ml de contrôle de la pression artérielle par voie intraveineuse). L'utilisation la plus efficace des médicaments bêta-mimétiques est qu'ils réduisent l'intensité des contractions utérines et conduisent à un relâchement persistant des muscles utérins. Partusisten doit être administré par voie intraveineuse, 10 ml dans 250 ml de solution physiologique à raison de 10 à 15 gouttes par minute pendant 4 à 6 heures. Le taux d'administration du médicament dépend de la tolérance individuelle, qui se manifeste par des effets secondaires tels que tachycardie, tremblements des mains, diminution de la tension artérielle et nausées. Après avoir terminé l'administration intraveineuse de partusisten, le même médicament est prescrit sous forme de comprimés. Contre-indicationsà la prescription de bêta-mimétiques : maladies cardiaques, thyréotoxicose, diabète sucré, infection intra-utérine, saignements associés à une pathologie placentaire.

Dans le même temps, pour prévenir les SDR chez les nouveau-nés, la dexaméthasone est prescrite à une dose de 18 à 24 mg par cure. Ce médicament est utilisé pour accélérer la maturation des poumons chez le fœtus.

Prise en charge des femmes présentant une grossesse prématurée compliquée par une rupture prématurée du liquide amniotique en l'absence de travail. Chez 25 à 40 % des femmes enceintes, le travail prématuré commence par une rupture prématurée du liquide amniotique, tandis que chez 12 à 14 % des femmes, le travail ne se développe pas de manière indépendante après la rupture des membranes. Chez ces femmes enceintes, la méthode de choix est une prise en charge expectative conservatrice. Cela est dû au fait que la mortalité périnatale est nettement inférieure à celle des tactiques actives (déclenchement immédiat du travail) ; souvent, il n'est pas possible de déclencher le travail même avec l'utilisation répétée de stimulants du travail ; la fréquence des chorioamnionites et des maladies purulentes-septiques chez les nouveau-nés dépend du strict respect des mesures antiseptiques et de la prise en compte des contre-indications au choix de cette tactique ; En raison du vasospasme dans le système circulatoire utéroplacentaire, après l'administration de médicaments ocytotiques, l'activité cardiaque du fœtus change souvent.

Indications d’une prise en charge expectative conservatrice : pendant la grossesse de 28 à 34 semaines, en cas de position longitudinale du fœtus, aucun signe d'infection, aucune pathologie obstétricale et extragénitale grave.

Les conditions nécessaires aux tactiques d'attente conservatrices sont le strict respect des mesures aseptiques et antiseptiques et la création d'un schéma thérapeutique protecteur. En cas de rupture prématurée du liquide amniotique, les femmes enceintes doivent être hospitalisées dans un service spécial, traité selon le même planning que la maternité. Le linge est changé quotidiennement et le linge stérile est changé 3 à 4 fois par jour. Une douche hygiénique est effectuée tous les 3 à 4 jours. Des tests de sang, d'urine, de frottis vaginaux et de cultures du canal cervical pour la microflore sont effectués une fois tous les 5 jours. Après avoir effectué des frottis, le vagin est traité avec un tampon imbibé d'une solution désinfectante.

Thérapie avec prise en charge expectative conservatrice :

antispasmodiques (isoverine 1 ml 2 fois par jour par voie intramusculaire, platiphylline 1 ml d'une solution à 0,1% 2 fois par jour par voie intramusculaire, etc.)

médicaments tocolytiques (sulfate de magnésium 25 % - 10,0 2 fois par jour par voie intramusculaire, papavérine 1 à 2 ml d'une solution à 2 % par voie intramusculaire, etc.)

prévention de l'hypoxie fœtale (triade de Nikolaev, sigétine 2 à 4 ml par voie intramusculaire, vitamine C 5 ml par voie intraveineuse avec une solution de glucose à 20 % ou 40 %, solution à 10 % de gutimine 10 ml par voie intramusculaire une fois par jour).

À mesure que la durée de l'intervalle anhydre augmente, en cas d'activité contractile accrue de l'utérus ou de modifications de l'activité cardiaque du fœtus, l'un des médicaments répertoriés ou leur combinaison est à nouveau prescrit. Si la grossesse dure plus de 10 à 14 jours, le traitement est répété. L'alitement n'est indiqué que les 3 à 5 premiers jours.

Les indications pour préparer une femme enceinte à l'accouchement après une fuite prolongée de liquide amniotique sont : la prolongation de la grossesse jusqu'à 36-37 semaines avec un poids fœtal estimé d'au moins 2 500 g ; l'apparition de signes d'infection (leucocytose avec déplacement de la formule vers la gauche, microflore dans le canal cervical) ; détérioration de l'état du fœtus. Dans ces cas, un traitement est prescrit pendant trois jours visant à préparer le corps à l'accouchement : glucose - solution à 40 % avec 5 ml de vitamine C à 5 % par voie intraveineuse, ATP 1 ml par voie intramusculaire, folliculine ou sinestrol 20 000 - 30 000 UI par voie intramusculaire 2 fois par jour. , solution de chlorure de calcium, 1 cuillère à soupe 3 fois par jour par voie orale, oxygénothérapie, isoverine - 1 ml 2 fois par jour par voie intramusculaire. Si le travail ne se développe pas dans un délai de 1 à 2 jours, le déclenchement du travail commence.

Lorsqu'une infection intra-utérine se développe, des œstrogènes et des antispasmodiques sont prescrits et, après 4 à 6 heures, le travail est déclenché (2,5 unités d'ocytocine en association avec 2,5 mg de prostaglandine F 2α dans 500 ml de solution saline). L'accouchement doit se faire par le canal génital naturel. Dans le même temps, une antibiothérapie intensive, l’utilisation de médicaments augmentant la réactivité immunologique de l’organisme et la correction des perturbations électrolytiques sont indiquées.

Pendant l'accouchement, toutes les femmes en travail doivent prévenir l'hypoxie fœtale une fois toutes les 3 à 4 heures.

Contre-indications à la prise en charge expectative conservatrice :

Absolu: 1. Présentation transversale et oblique du fœtus, présentation du pied avec rupture centrale des membranes et canal cervical ouvert ;

2. des signes d'infection intra-utérine apparaissent ;

3. la période de grossesse est de 36 semaines ou plus.

Relatif: 1. Âge gestationnel 34 à 35 semaines ;

2. présentation du pied avec rupture importante des membranes et canal cervical fermé ;

3.indication d'une intervention intra-utérine criminelle, mais sans signes évidents d'infection ;

pathologie extragénitale sévère chez la mère, néphropathie, grossesse multiple ;

leucocytose avec déplacement de la formule vers la gauche à température corporelle normale, microflore pathogène dans le vagin ou degré de propreté vaginale du troisième degré.

Dans ce cas, dans les 3 à 5 jours, sont effectués la préparation à l'accouchement, la prévention de l'hypoxie fœtale et le traitement de la maladie sous-jacente. En l’absence de travail, on a recours au déclenchement du travail.

Indications pour la prise en charge active de l’accouchement prématuré :

absence de sac amniotique ;

présence d'un travail régulier;

présence de signes d'infection;

souffrance fœtale intra-utérine;

maladies somatiques graves de la mère;

complications associées à la grossesse qui ne peuvent être traitées ;

suspicion de déformation ou de développement anormal du fœtus.

Prise en charge de l'accouchement prématuré. L’accouchement prématuré survient généralement avec une grande tension dans les mécanismes d’adaptation du système « mère – placenta – fœtus ». Leur épuisement se manifeste par des perturbations du flux sanguin utéroplacentaire et une hypoxie fœtale. Par conséquent, il est nécessaire de prendre un ensemble de mesures pour prévenir l'hypoxie fœtale toutes les 4 à 6 heures. En cas de travail rapide, la suppression des contractions n'est pas conseillée ; il est nécessaire de prescrire des antispasmodiques pour améliorer le flux sanguin placentaire. Le pronostic le plus défavorable pour un bébé prématuré survient lors d'un travail prolongé. Par conséquent, un diagnostic et un traitement rapides de la faiblesse du travail sont d'une grande importance. Si une stimulation du travail est nécessaire, il convient de privilégier l'administration de doses minimales d'ocytocine (5 unités dans 500 ml de solution de glucose à 5 %, à raison de 10 à 12 gouttes par minute).

Au cours de la deuxième étape du travail, la prévention des blessures à la naissance chez le fœtus revêt une grande importance. A cet effet, la deuxième étape du travail est réalisée sans protection périnéale ; prendre des mesures pour réduire la résistance des muscles du plancher pelvien. Toutes les manipulations visant à réduire la résistance musculaire sont réalisées avec la tête située dans la cavité pelvienne. Chez toutes les femmes en travail, la prise en charge des secondes règles doit commencer par l'expansion de l'anneau vulvaire. Pour ce faire, la sage-femme insère ses doigts dans le vagin et, tout en poussant, étire les muscles et la peau du périnée vers les tubérosités ischiatiques. Ensuite, vous devez effectuer l'une des opérations suivantes :

dissection du périnée;

Anesthésie pudendale ;

irrigation de la peau périnéale avec un aérosol de lidocaïne ;

administration d'un relaxant musculaire à action centrale - solution de méfedol à 10% 20 ml par voie intraveineuse lente.

L'accouchement en présentation par le siège avec un poids fœtal inférieur à 2 000 g doit se dérouler de manière indépendante avec le soutien du torse fœtal. Si le fœtus pèse plus de 2 000 g, il est possible de lui apporter une assistance manuelle, selon Tsovyanov.

Les interventions chirurgicales sont réalisées selon les indications vitales de la mère.

La gestion des troisièmes règles implique des mesures généralement acceptées pour prévenir les saignements.

Lors du traitement de la douleur, vous devez éviter les médicaments qui dépriment le centre respiratoire du fœtus.

Pour réaliser un accouchement prématuré, il est nécessaire de disposer d'une couveuse pour bébés prématurés dans l'unité de naissance, qui est allumée 30 minutes avant la naissance de l'enfant. Bébé est reçu dans des sous-vêtements chauds, le plateau et la table à langer sont chauffants. La température dans la salle de travail doit être d'au moins 25 à 26 degrés Celsius, toutes les manipulations sont effectuées avec le plus grand soin.

Prévention des naissances prématurées. Elle doit être réalisée en tenant compte des idées sur l'étiologie et la pathogenèse de cette pathologie. Dans les cliniques prénatales, il est nécessaire d'organiser le suivi des femmes enceintes, en identifiant les groupes à risque d'accouchement prématuré. Chez les femmes non enceintes, les causes d'une fausse couche doivent être soigneusement étudiées et corrigées. En cas de prématurité, une surveillance attentive doit être effectuée à tous les stades de la grossesse, une hospitalisation pendant les périodes critiques et un traitement pathogénétique dans des hôpitaux spécialisés.

Caractéristiques d'un bébé prématuré. Un enfant né prématurément présente des signes d'immaturité : poids corporel inférieur à 2 500 g, longueur inférieure à 45 cm, beaucoup de lubrifiant ressemblant à du fromage, développement insuffisant de la couche graisseuse sous-cutanée, peluches sur le corps, cartilage mou du nez et de l'oreillette. , les ongles ne dépassent pas le bout des doigts, l'anneau ombilical est situé plus près de l'utérus, chez les garçons les testicules ne sont pas descendus dans le scrotum, chez les filles les petites lèvres ne sont pas couvertes par les grandes lèvres.

Le degré de maturité est évalué à l'aide d'une échelle spéciale. De plus, le nouveau-né est évalué à l'aide de l'échelle d'Apgar, la respiration est évaluée à l'aide de l'échelle de Silverman, qui évalue le mouvement de la poitrine, la rétraction des espaces intercostaux, la rétraction du sternum, la participation des ailes du nez et la position de la mâchoire inférieure et la nature de la respiration.

Prévention des SDR chez les prématurés. Le RDS se développe en raison d'un manque de surfactant dans les poumons immatures d'un bébé prématuré. La composition du tensioactif dépend du degré de maturité des poumons fœtaux. Pour déterminer cette dernière, le rapport lécithine/sphingomyéline dans le liquide amniotique est examiné. Si le rapport est supérieur à 2, les poumons du fœtus peuvent être considérés comme matures.

Lorsque certains médicaments, notamment les glucocorticoïdes, sont administrés aux femmes enceintes, la maturation des poumons fœtaux peut être accélérée. Au cours du traitement, 8 à 12 mg de dexaméthasone sont prescrits (4 mg 2 fois par jour par voie intramusculaire ou en comprimés 2 mg 4 fois par jour pendant 2 à 3 jours). Les corticostéroïdes sont prescrits aux femmes enceintes à qui on prescrit des agents tocolytiques.

Lors de la prévention du SDR entre 28 et 32 ​​semaines de grossesse, si le travail n'a pas eu lieu, mais que la menace de sa survenue persiste, il est conseillé d'effectuer une corticothérapie après 7 jours aux mêmes doses.

Contre-indications à l'administration de glucocorticoïdes : ulcère gastroduodénal et duodénal, insuffisance circulatoire du troisième degré, endocardite, néphrite, forme active de tuberculose, formes sévères de diabète, ostéoporose, néphropathie sévère.

Contenu

Si la grossesse d’une femme se termine avant la date limite fixée par le médecin et que le bébé naît, une naissance prématurée se produit. Le degré de menace pour la santé d'une nouvelle personne dépend entièrement du nombre de semaines d'obstétrique et de la durée pendant laquelle la mère a porté le bébé sous son cœur. Il est important d’être conscient des causes potentielles d’accouchement prématuré afin d’éviter de telles naissances prématurées et leurs conséquences dangereuses pour la santé des enfants à l’avenir.

Qu'est-ce qu'une naissance prématurée

L'activité de travail terminée par l'accouchement avant la 38e semaine d'obstétrique caractérise l'accouchement pathologique. Pour la santé des bébés, il s'agit d'un processus pathologique, mais grâce aux technologies modernes, les médecins ont appris à prendre soin des enfants nés à partir de la 28e semaine d'obstétrique. Cependant, les problèmes de santé ne peuvent toujours pas être évités, car le fœtus n'a pas encore complètement terminé son développement intra-utérin. Par conséquent, s'il existe un risque d'accouchement prématuré, la femme enceinte est placée d'urgence pour être préservée.

Panneaux

Plus un enfant reste longtemps dans le ventre de sa mère, plus grandes sont ses chances de naître fort et en bonne santé. Cependant, les situations sont différentes et il ne faut pas exclure les cas où une femme ne termine sa grossesse qu'à la date fixée par le gynécologue. Les signes caractéristiques d'un accouchement prématuré ne diffèrent pas beaucoup de ceux du travail naturel, et le premier signe avant-coureur est une fuite de liquide amniotique.

Étant donné que le bébé se caractérise par une activité physique accrue au cours de la seconde moitié de la grossesse, le diagnostic peut être difficile. Cependant, une future maman vigilante doit prêter attention aux symptômes alarmants suivants :

• augmentation du tonus de l'utérus pendant la palpation;
• douleur lancinante ou crampe dans le bas de l'abdomen;
• activité fœtale constante;
• envie fréquente d'aller aux toilettes;
• sensation de tiraillement dans la région lombaire ;
• une sensation d'éclatement dans la région vaginale.

Comment commencent-ils ?

Si une douleur persistante dans le bas de l'abdomen survient et qu'une femme détecte une fuite de liquide amniotique, elle doit immédiatement appeler une ambulance ou contacter immédiatement son gynécologue local pour se plaindre. Un travail précoce peut provoquer une fausse couche, qui ne doit en aucun cas être autorisée. Le début du travail commence par de vives douleurs abdominales, qui ne font que s'intensifier dans différentes positions du corps. La grossesse est à risque et il est préférable que la femme consente à l'hospitalisation.

Causes

La principale question que se posent la plupart des femmes enceintes est de savoir comment éviter un accouchement prématuré. En fait, la première étape consiste à découvrir en détail pourquoi ce processus pathologique progresse et comment réduire le risque de naissance prématurée du bébé. Le spécialiste en informe même lors de la planification d'une grossesse afin d'éviter à la femme des problèmes ultérieurs pendant 40 semaines d'obstétrique. Dans la pratique obstétricale moderne, on distingue les causes suivantes d'accouchement prématuré :

• avortements antérieurs, nettoyage instrumental de la cavité utérine ;
• abus de mauvaises habitudes;
• infection du col de l'utérus et du vagin;
• Conflit rhésus ;
• hydramnios et naissances multiples ;
• vieillissement prématuré ou décollement placentaire ;
• présentation du fœtus par le siège ;
• infections intra-utérines;
• mutations génétiques fœtales ;
• syndrome des antiphospholipides;
• formes sévères de gestose;
• rupture des membranes;
• insuffisance isthmique-cervicale;
• activité sexuelle excessive;
• la présence d'infections cachées des voies urinaires ;
• diabète sucré pendant la grossesse;
• pathologies de la glande thyroïde chez la femme enceinte ;
• prééclampsie;
• grossesse multiple (jumeaux) ;
• inflammation chez les femmes pendant la grossesse ;
• saignements utérins.

Classification

La naissance prématurée n'est pas considérée comme une maladie, mais l'état général du nouveau-né dépend entièrement du moment de l'accouchement précoce. S'il n'a pas été possible de porter l'enfant jusqu'à 40 semaines d'obstétrique, une classification conditionnelle est présentée ci-dessous, qui donne au moins une vague idée du degré du processus pathologique et des maladies potentielles chez le nouveau-né :

1. Naissance très précoce. L'apparition prématurée du bébé survient entre 22 et 27 semaines. Le poids du fœtus varie entre 500 et 1 000 g, le médecin diagnostique un sous-développement des organes et systèmes internes, des problèmes d'ouverture des poumons.
2. Naissance précoce. L'accouchement prématuré survient entre 28 et 33 semaines. L'enfant pèse jusqu'à 2 kg, alors que la ventilation naturelle des poumons est altérée et que le système circulatoire est imparfait.
3. L'accouchement prématuré entre 34 et 37 semaines d'obstétrique, bien que considéré comme pathologique, est rassurant pour les parents, puisque tous les organes et systèmes internes sont déjà formés. Un nouveau-né pèse environ 2 500 g.

Indications de l'accouchement prématuré artificiel

Dans la pratique, il existe des cas où les médecins insistent délibérément sur une stimulation prématurée et rapide du travail. Cela est nécessaire lors du diagnostic de pathologies étendues dans le corps d'une mère ou d'un enfant. De plus, la vie des deux hommes pourrait être en danger. Ces moments critiques sont la détection des pathologies suivantes :

• maladies endogènes décompensées de forme compliquée, lourdes de conséquences pour le patient ;
• la prééclampsie et l'éclampsie, en tant que manifestation d'une gestose sévère, entraînant la mort inévitable du bébé ;
• pathologies hépatiques étendues chez la femme enceinte, lorsque l'écoulement naturel de la bile est pathologiquement perturbé ;
• diagnostic du syndrome HELLP dans le corps d'une femme enceinte avec une activité accrue des enzymes hépatiques;
• malformations intra-utérines incompatibles avec la viabilité ultérieure du fœtus ;
• mort fœtale intra-utérine, lourde d'infection et de contamination du sang d'une femme enceinte.

Comment appeler

Si une pathologie est suspectée ou la présence de l'un des facteurs pathologiques ci-dessus, la femme enceinte est emmenée à la maternité. Pour déterminer le diagnostic et la nécessité de déclencher le travail prématurément, les médecins utilisent certains médicaments, qui sont généralement administrés par voie intra-amniotique dans le vagin. Dans ce cas, nous parlons des médicaments suivants : l'hormone synthétique Mifépristone en association avec le Misoprostol, l'Ocytocine, la Dinoprostone et le Dinoprost. L'automédication superficielle est contre-indiquée car il existe une forte probabilité de décès de la mère et de l'enfant.

Diagnostique

S'il existe une déviation interne dans le développement intra-utérin du fœtus, le travail peut commencer plus tôt que la période spécifiée par le médecin. De telles pensées sont provoquées par une hypertonie de l'utérus, un écoulement de liquide amniotique, une dilatation du col de l'organe reproducteur et un syndrome douloureux aigu qui attaque la conscience de la femme en travail avec des crises cycliques. Une méthode d'examen supplémentaire est l'échographie, qui détermine l'état et la position du fœtus dans l'utérus. Avant de soulager une douleur aiguë, le médecin peut prescrire un test spécial pour confirmer le début du travail.

Test

Un système de test spécial appelé Actim Partus détermine de manière fiable la liaison du facteur de croissance analogue à l'insuline 1 (IGFFR) dans le mucus du canal cervical. L'enzyme est produite en forte concentration par les membranes de l'embryon plusieurs jours avant le début du travail. De telles recherches en laboratoire ne peuvent être effectuées qu'en milieu hospitalier, car il n'est pas possible d'organiser la collecte de matériel à domicile sans équipement et outils spéciaux.

Comment empêcher

Étant donné que dans les premiers stades, l'enfant naîtra prématurément, avec un faible poids et des dommages importants aux organes internes, la tâche du médecin est d'arrêter les naissances prématurées à l'aide de médicaments ; Le travail pouvant commencer à tout moment, la femme doit d'abord être hospitalisée, puis examinée, puis prescrit un traitement efficace, laissé sous stricte surveillance médicale. Si vous agissez correctement, le bébé peut naître exactement à l'heure, sans pathologies.

Dexaméthasone en cas de menace d'accouchement prématuré

Pour prévenir le développement du syndrome de détresse respiratoire, les médecins utilisent des glucocorticostéroïdes synthétiques. S'il existe un risque de travail précoce, le médicament Dexaméthasone pour administration intramusculaire a fait ses preuves. Son utilisation est autorisée strictement pour des raisons médicales pendant une période obstétricale de 24 à 34 semaines. Il existe deux schémas d'utilisation de ce médicament :

• 12 mg deux fois pendant 24 heures ;
• 6 mg en 4 prises dans la journée.

Traitement conservateur en milieu hospitalier

La détermination d'un schéma thérapeutique complet est effectuée individuellement - selon les indications médicales après avoir identifié la cause principale (facteur pathogène) de la pathologie évolutive. Dans des conditions d'hospitalisation obligatoire, les médecins réunissent des représentants de différents groupes pharmacologiques pour assurer une dynamique positive et une prolongation de la grossesse :

• médicaments antispasmodiques par voie intramusculaire ou rectale : No-shpa, Drotaverine, Papaverine ;
• adrénomimétiques pour administration intraveineuse : Ritodrine, Terbutaline, Ginipral ;
• AINS par voie rectale : Indométacine à partir de 32 semaines de grossesse ;
• glucocorticoïdes, gestagènes par voie orale ou intramusculaire : Progestérone, Utrozhestan, Dexaméthasone.

Prise en charge du travail prématuré

Pour éviter d'éventuelles complications pour la santé des enfants, un traitement intensif doit être effectué en milieu hospitalier. Il y aura certainement un résultat positif si vous suivez strictement toutes les instructions médicales. Il existe plusieurs méthodes pour lutter contre un tel trouble global, tout dépend de l'état général de la patiente et du fœtus. Vous trouverez ci-dessous plusieurs tactiques efficaces choisies par le médecin en fonction de la complexité du tableau clinique spécifique :

1. Tactiques d'attente. La femme bénéficie d'une paix - physique et émotionnelle, grâce à des infusions apaisantes, et des sédatifs doux et des antispasmodiques sont utilisés.
2. Tactiques actives. Si le col se dilate de 3 cm ou plus, les médecins utilisent une analgésie péridurale ou administrent Partusisten par voie intraveineuse.

Conséquences pour la mère et l'enfant

Pour une femme, les conséquences d'un accouchement prématuré ne sont pas si importantes ; elles sont davantage liées aux caractéristiques physiologiques du corps féminin. Par exemple, le périnée peut se déchirer ou le médecin pratique une césarienne avec d'autres points de suture. Mais pour un bébé, les conséquences d’un accouchement prématuré peuvent paraître fatales. Tout dépend de la date d'échéance. Comme une option:

• blessures graves à la naissance;
• maladies congénitales;
• mortalité précoce.

Grossesse après un accouchement prématuré

Après un accouchement pathologique, le corps de la femme doit se rétablir correctement, il n’est donc certainement pas recommandé de se précipiter pour concevoir à nouveau. Les médecins conseillent d'être observés par un gynécologue pendant un an, de subir un examen médical complet, de traiter rapidement les maladies cachées (le cas échéant) et ensuite seulement de penser au prochain ajout à la famille.

Les naissances prématurées sont devenues assez courantes de nos jours. Malgré les équipements médicaux modernes, qui permettent de soigner les bébés prématurés même dans les cas très graves, nous comprenons tous qu'il est préférable que la croissance et le développement d'un enfant selon la norme physiologique se produisent dans le ventre de la mère, et non dans une couveuse. , même ultra-moderne. C’est pourquoi la menace d’une naissance prématurée est la crainte numéro un parmi le « public enceinte ».

Le problème de l'accouchement prématuré est assez grave, force est de constater qu'en parler ne remontera pas le moral de la future maman ! Mais il ne faut pas non plus s'inquiéter ni avoir peur à l'avance, car la probabilité d'un accouchement réussi est bien plus élevée que la naissance d'un bébé prématurément. De plus, si vous connaissez les signes d'une naissance prématurée et prenez les mesures nécessaires à temps, il est alors possible d'empêcher la naissance du bébé plus tôt que prévu. Nous en parlerons ci-dessous.

Qu’est-ce qu’une naissance prématurée ?
La naissance prématurée est toujours associée à une lutte pour la survie, avec un traitement long, complexe et coûteux visant au rétablissement du bébé. Je constate que de tels cas ne se terminent pas toujours avec succès. Plus la grossesse est interrompue tôt, plus les bébés développent souvent des problèmes de vision, des troubles neurologiques sévères, etc. Le risque d'accouchement prématuré pour un bébé est difficile à surestimer, car son corps n'est tout simplement pas prêt à fonctionner de manière indépendante : ses poumons, son tractus gastro-intestinal ne sont pas prêts, son corps ne peut pas maintenir sa température corporelle, etc.

Il existe des cas où provoquer un accouchement prématuré est simplement nécessaire (pour des raisons médicales ou à la demande de la femme enceinte). Selon la législation russe, dans notre pays, il est possible d'interrompre une grossesse jusqu'à 22 semaines ; cela n'est plus considéré comme un avortement, mais comme un accouchement prématuré, même s'il s'agit d'une fausse couche tardive. Si une semaine après une telle interruption de grossesse, l'enfant reste en vie, cette naissance est alors classée comme prématurée et le fœtus survivant est considéré comme un enfant.

La méthode de réalisation d'un accouchement prématuré est déterminée par l'obstétricien-gynécologue, en tenant compte des raisons qui l'ont provoqué. Si le canal génital n'est pas prêt et si les raisons sont une toxicose tardive, qui constitue une menace pour la vie de la mère, une éclampsie ou des convulsions, une césarienne est pratiquée, malgré l'absence presque totale de chances de survie de l'enfant.

Si le temps ne joue aucun rôle ou si l'interruption de grossesse est pratiquée pour des raisons sociales, les médecins effectuent la préparation habituelle du canal génital à l'aide de médicaments provoquant un accouchement prématuré.

Quelles naissances sont considérées comme prématurées ?
Est considéré comme accouchement prématuré tout accouchement survenant avant 37 semaines de grossesse. Dans la pratique obstétricale, des intervalles sont identifiés pendant lesquels un accouchement prématuré peut survenir :

• à 22 semaines ;
• à une période de 22 à 27 semaines ;
• dans un délai de 28 à 33 semaines ;
• à 34-37 semaines.

Depuis le 1er janvier 1993, dans notre pays, selon les nouveaux critères de naissance vivante adoptés et recommandés par l'Organisation mondiale de la santé, des soins intensifs et de réanimation sont prodigués aux nouveau-nés pesant plus de 500 g, nés à partir de la 22e semaine de grossesse. Jusqu'en 1993, les naissances prématurées étaient considérées comme celles survenant après la 28e semaine de grossesse, et la réanimation n'était pratiquée que pour les nouveau-nés pesant plus de 1 000 g.

Les bébés nés à 29, 30 ou 31 semaines de grossesse pèsent presque toujours plus d'un kilo ; leurs poumons sont relativement bien préparés à la respiration, ils ont donc au départ de bonnes chances de survie. Mais la prématurité n'est pas le seul problème : elle est souvent associée à l'hypoxie pendant le travail et avant la naissance, aux traumatismes natals (qui entraînent souvent la mort des nourrissons) et à d'autres maladies qui ont provoqué une naissance prématurée.

Causes et symptômes d'une naissance prématurée.

• Les maladies endocriniennes chez une femme enceinte augmentent le risque d'accouchement prématuré et de problèmes pendant la grossesse. Ceux-ci incluent le déséquilibre hormonal dans la sphère sexuelle, les maladies thyroïdiennes et le diabète.
• Les infections sexuelles (chlamydia, uréeplasmose, etc.) dont souffre une femme pendant la grossesse doublent le risque d'accouchement prématuré. De plus, ils peuvent provoquer des maladies et des troubles du développement chez l’enfant. L'érosion cervicale, la salpingite chronique, l'endométrite et la vaginose bactérienne constituent également une menace.
• Les infections somatiques (ARVI, amygdalite, hépatite virale, dents non traitées) sont source d'infection pour le fœtus et peuvent provoquer un accouchement prématuré.
• La présence de malformations, d'anomalies et de tumeurs de l'utérus, de modifications du col de l'utérus et d'adhérences dues à l'accouchement et à l'avortement sont dans la plupart des cas le facteur qui provoque l'apparition d'un accouchement prématuré. Les lésions des muscles circulaires de l'isthme utérin (généralement lors d'un accouchement ou d'un avortement), qui empêchent son ouverture pendant la grossesse, conduisent à une insuffisance isthmo-cervicale (ICI). Avec ce phénomène, le col de l'utérus, sous le poids et la pression du fœtus, commence à s'ouvrir légèrement dès 16-17 semaines de grossesse, le sac amniotique y « fait saillie », qui s'infecte et, par conséquent, se rompt, provoquant naissance prématurée.
• Les maladies somatiques à caractère non contagieux chez la femme enceinte (maladies des reins, du cœur et du foie, épuisement, carence nutritionnelle) contribuent à l'affaiblissement de l'organisme et compliquent le déroulement de la grossesse. Dans cette situation, les naissances prématurées surviennent très souvent.
• Les malformations fœtales et la présence de maladies génétiques provoquent une naissance prématurée. Habituellement, la menace survient déjà à 32 semaines de gestation.
• Diverses complications et caractéristiques de la grossesse constituent également un facteur de risque. Il s'agit notamment de l'attente de jumeaux (une naissance prématurée se produit en raison d'une distension utérine excessive), d'un hydramnios, de complications telles que la gestose aux stades ultérieurs, d'une insuffisance fœto-placentaire, d'un praevia placentaire et d'un décollement placentaire. Tout cela peut aussi provoquer une naissance prématurée.
• Caractéristiques génétiques.
• Blessures abdominales.
• La présence de mauvaises habitudes chez la mère.
• Les femmes de moins de 18 ans et de plus de 30 ans sont des facteurs de risque.
• Travail physique pénible, manque de sommeil, stress chronique, stress mental.
• Mauvaises conditions de vie et de nutrition.
• Famille monoparentale, grossesse non désirée.

Naissance prématurée et âge gestationnel

Naissance prématurée à 22-27 semaines.
Les enfants nés à ce stade de la grossesse ont le taux de survie le plus bas, car leurs poumons ne sont pas encore matures et leur poids est compris entre 500 et 1 000 g. Les principaux facteurs qui provoquent une naissance prématurée à ce stade de la grossesse sont isthmiques et cervicales. insuffisance, infection des membranes et sa rupture. Un enfant né entre 22 et 23 semaines n'a pratiquement aucune chance de survie, et les rares qui ont pu survivre (et de tels cas se sont produits dans la pratique obstétricale) deviennent par la suite handicapés. Les personnes nées entre 24 et 26 semaines ont plus de chances de survivre et leur pronostic de santé est bien meilleur. Les naissances prématurées entre 22 et 27 semaines de grossesse ne surviennent que dans cinq pour cent des cas.

Naissance prématurée à 28-33 semaines.
La majorité des enfants nés à ce stade survivent en toute sécurité, ce qui est largement dû au niveau élevé de développement des soins néonatologiques. Il convient toutefois de noter que tous les enfants ne connaissent pas la prématurité sans conséquences. En règle générale, les enfants de ce groupe pèsent entre 1 000 et 1 800 grammes et leurs poumons sont pratiquement préparés à la respiration. À ce stade, un accouchement prématuré peut survenir pour diverses raisons, allant des complications de grossesse aux conflits rhésus.

Naissance prématurée à 34-36 semaines.
Naître à ce stade de la grossesse ne présente aucun danger pour le bébé. Un bébé en bonne santé mais prématuré, né dans une maternité, a toutes les chances de s'adapter rapidement et d'être en excellente santé à l'avenir. Le poids des bébés nés à ce stade est généralement supérieur à deux kilogrammes ; les poumons sont prêts à fonctionner de manière autonome ; un peu de soutien médicamenteux est nécessaire pour accélérer leur maturation. Les principaux responsables de l'accouchement prématuré à ce stade sont considérés comme les maladies somatiques de la femme enceinte, diverses complications de la grossesse et l'hypoxie intra-utérine dans le contexte d'une insuffisance fœto-placentaire.

Symptômes et signes d'une naissance prématurée.
Les signes d'un accouchement prématuré peuvent être comparés à la menace d'une interruption précoce de grossesse. Le plus souvent, leur apparition est indiquée par la rupture du liquide amniotique, mais quelques jours avant cela, une femme présente généralement des symptômes précurseurs, auxquels elle ne prête généralement pas attention.

En pratique obstétricale, il existe plusieurs étapes d'accouchement prématuré :

• Menace de naissance prématurée. Pendant cette période, les symptômes d'un travail prématuré peuvent même ne pas être remarqués. Cela peut inclure des douleurs lancinantes dans le bas du dos et le bas de l'abdomen, de nature faible, une tension ou une contraction de l'utérus, qui peuvent être remarquées en plaçant la main sur le ventre (généralement elle se tend), un comportement agité du bébé (des coups de pied plus fréquents). ), l'apparition d'écoulements muqueux du tractus génital, parfois mêlés de sang (à l'examen l'utérus est dense et fermé). Consulter un médecin à ce stade permettra d'éviter un accouchement prématuré ; un traitement médicamenteux minimal est généralement prescrit et un repos absolu pour la femme enceinte est recommandé.
• Début du travail prématuré. Les symptômes sont plus prononcés, en particulier les douleurs dans le bas du dos et le bas-ventre deviennent plus intenses et ressemblent à des crampes. À ce stade, le bouchon muqueux se détache souvent, on observe un écoulement sanglant du tractus génital et de l'eau s'écoule souvent. Lors de l'examen, le spécialiste révèle un raccourcissement et un ramollissement du col, son ouverture de 1 à 2 doigts.
• Le travail prématuré a commencé. Habituellement, une fois le processus de naissance commencé, il ne peut pas être ralenti. Souvent, l'accouchement prématuré a une évolution rapide, par exemple, chez les primipares, cela prend 6 heures en cas d'accouchements répétés, ce temps peut être réduit de moitié ; La douleur devient très intense, acquérant un caractère de crampe, et les contractions deviennent régulières (toutes les dix minutes ou moins), le col s'ouvre rapidement, les eaux se brisent, le fœtus est poussé vers l'entrée du bassin.

Ainsi, si une douleur apparaît qui ressemble à une douleur pendant la menstruation, une sensation de lourdeur dans le bas-ventre et une pression sur la partie inférieure, une activité fœtale a augmenté de manière significative ou, au contraire, un écoulement affaibli et inhabituel du tractus génital est apparu, vous devriez sachez que ce sont les premiers signes d’un accouchement prématuré. Dans cette situation, afin de « calmer » votre « hâte », vous devez immédiatement consulter un médecin. Tout retard peut vous coûter cher. Dans tous les cas, il vaut mieux jouer la sécurité à l’avance que de regretter plus tard sa myopie et son insouciance.

Traitement de la menace d'accouchement prématuré.
Habituellement, si une femme enceinte consulte un médecin au stade d'un accouchement prématuré menaçant, il lui est recommandé d'être hospitalisée dans une maternité, mais cela n'est pas nécessaire dans tous les cas. Bien entendu, un examen gynécologique est d'abord effectué, des tests sont effectués, l'état du col de l'utérus et de l'enfant est évalué et la présence ou l'absence d'infection chez la femme est déterminée.

Il convient de s'attarder plus en détail sur les fuites de liquide amniotique. Très souvent, par peur, les femmes ne vont pas chez le médecin si les eaux sont perdues et si les contractions n'ont pas encore commencé, mais en vain. Dans ce cas, personne n'interrompra immédiatement la grossesse (il n'y a rien à craindre), surtout si elle n'a pas atteint 34 semaines. S'il n'y a aucun signe d'infection, la femme enceinte est simplement admise à la maternité, où pendant plusieurs jours (cinq à sept ou plus) des spécialistes prépareront les poumons du fœtus pour un travail indépendant (prescrivant généralement des glucocorticoïdes), tandis que la femme enceinte elle-même sera protégé contre l'infection en effectuant un traitement antibiotique et en créant des conditions stériles. L'accouchement n'aura lieu que lorsque les poumons du fœtus seront prêts à permettre au bébé de respirer par lui-même. La prolongation de la grossesse en cas de rupture prématurée des membranes est réalisée en fonction de l'opportunité du traitement et de l'état de la femme enceinte au moment du traitement.

S'il existe un risque d'accouchement prématuré à 35 semaines ou plus avec rupture du liquide amniotique, la femme enceinte est autorisée à accoucher, car l'adaptation de ces enfants à la vie extra-utérine est généralement réussie. Si le sac amniotique est préservé, le traitement vise à stopper le début du travail et à éliminer la cause qui l'a provoqué. S'il existe seulement une menace d'accouchement prématuré, un traitement ambulatoire est parfois possible, mais dans la plupart des cas, une hospitalisation est recommandée. Souvent, créer un environnement calme pour une femme enceinte suffit à arrêter le travail et à poursuivre la grossesse.

Une fois le processus de naissance commencé, il ne peut plus être arrêté. Si le sac amniotique est intact, des médicaments sont utilisés comme thérapie, dont l'effet vise à détendre l'utérus, et une thérapie sédative, une thérapie physique et un alitement sont également introduits.

Si le traitement échoue, les contractions ne s'arrêtent pas, mais augmentent à chaque fois, la question de l'accouchement se pose.

Le danger d'une naissance prématurée rapide.
En règle générale, l'accouchement prématuré, de nature rapide, est toujours associé à une hypoxie, provoquée par des contractions fréquentes de l'utérus et un mouvement trop rapide du fœtus le long du canal génital. Les os mous et la petite taille de la tête fœtale, ainsi que la faiblesse des vaisseaux sanguins, en combinaison avec ce qui précède, peuvent provoquer de graves blessures à la naissance du fœtus, une hémorragie intracrânienne et des lésions de la colonne cervicale. Soit dit en passant, c'est à cause de la manière dont le processus de naissance s'est déroulé qu'en cas de naissance prématurée, un bébé prématuré peut souffrir, et non à cause de la prématurité.

Si les spécialistes n'ont pas pu arrêter un accouchement prématuré, ils font tout pour que l'accouchement se déroule le plus soigneusement possible. Aucune méthode n'est utilisée pour protéger le périnée des ruptures, car cela pourrait causer des blessures au fœtus. Même en cas de présentation du fœtus par le siège, l'accouchement se fait naturellement (en l'absence de contre-indications) et les hôpitaux disposent de toutes les conditions pour prendre en charge les nouveau-nés. En cas d'extrême prématurité, une césarienne est pratiquée.

En cas de travail désordonné ou de faiblesse, un travail doux est effectué avec un soulagement soigneux de la douleur, une stimulation soigneuse, tout en surveillant simultanément l'état du fœtus.

Si la grossesse se prolonge après la rupture du liquide amniotique, il existe une forte probabilité de développer une endométrite et une hémorragie post-partum. Une naissance prématurée à 35 semaines n'entraîne pratiquement aucune complication.

La césarienne en cas d'accouchement prématuré n'est pas utilisée si le fœtus n'est pas encore complètement terme et s'il existe des signes évidents de chorioamnionite et d'infection intra-utérine, ainsi qu'en cas de mort fœtale intra-utérine.

Dans ces situations, un accouchement naturel est nécessaire ; une césarienne constitue une menace pour la vie et la santé de la femme.

La prévention de l'accouchement prématuré consiste à éliminer les facteurs qui le provoquent même au stade de la planification de la grossesse. Par conséquent, il est très important d'être en bonne santé au moment de la grossesse, ou si cela s'est produit par accident, il est nécessaire de s'inscrire et de se soumettre à un examen le plus tôt possible.

La naissance prématurée est l’un des aspects les plus importants de la santé maternelle et infantile. Les bébés prématurés représentent 65 à 70 % de la mortalité néonatale et infantile précoce. Les mortinaissances avec naissances prématurées sont observées plusieurs fois plus souvent qu'avec des naissances opportunes. La mortalité périnatale chez les nouveau-nés prématurés est 30 à 35 fois plus élevée que chez les nouveau-nés à terme.
En Russie, il est d'usage de considérer les naissances prématurées qui surviennent entre 28 et 37 semaines de grossesse avec un poids fœtal de 900 g ou plus. Cependant, dans les années à venir en Russie, les statistiques des naissances prématurées, ainsi que de la morbidité et de la mortalité périnatales, seront réalisées conformément aux recommandations de l'OMS, selon lesquelles la mortalité périnatale est enregistrée à partir de la 22e semaine de grossesse avec un poids fœtal supérieur à plus de 500 g. Selon ces critères, aux États-Unis, la fréquence des naissances prématurées en 2005 était de 9,7%, en Grande-Bretagne - 7,7%, en France - 7,5%, en Allemagne - 7,4%. En raison du calendrier de grossesse adopté dans notre pays, la fréquence des naissances prématurées varie de 5,4 à 7,7 %.
Les causes d'un accouchement prématuré sont multifactorielles. Les facteurs de risque d'accouchement prématuré sont à la fois des raisons sociodémographiques (vie familiale instable, faible niveau social, jeune âge) et cliniques. Une femme sur trois qui accouche prématurément est une primigeste, dont les facteurs de risque comprennent des avortements antérieurs ou des fausses couches spontanées, des infections des voies urinaires et des maladies inflammatoires des organes génitaux. Le déroulement compliqué de cette grossesse joue également un rôle important dans la survenue d'un accouchement prématuré, dont le mécanisme de développement permet d'identifier les principales causes.
S'appuyant sur de nombreuses années d'expérience dans la recherche et le travail clinique sur les problèmes des fausses couches habituelles et des naissances prématurées, V.M. Sidelnikova identifie les principales raisons suivantes pour cette dernière.
. L'infection - aiguë et/ou chronique, bactérienne et/ou virale - en est l'une des principales causes.
. Stress de la mère et/ou du fœtus dû à la présence d'une pathologie extragénitale, de complications de la grossesse et d'une insuffisance placentaire, qui entraîne une augmentation du taux de corticolibérine fœtale et/ou placentaire et, par conséquent, au développement de naissance prématurée.
. Troubles thrombophiliques entraînant un décollement placentaire et une thrombose du placenta. Des taux élevés de thrombine peuvent provoquer une augmentation de la production de prostaglandines, l'activation des protéases et un décollement placentaire, qui est la cause la plus fréquente d'accouchement prématuré.
. La surdistension de l'utérus avec grossesses multiples, hydramnios, malformations utérines, infantilisme conduit à l'activation des récepteurs de l'ocytocine, etc. - et au développement des naissances prématurées.
Il existe souvent une combinaison de ces facteurs dans le développement d’un accouchement prématuré. L'apparition de symptômes d'activation de l'activité contractile de l'utérus, c'est-à-dire de symptômes de menace d'accouchement prématuré, est le dernier maillon d'une chaîne complexe d'activation de l'activité contractile de l'utérus. Sans connaissance des causes d’un accouchement prématuré, il ne peut y avoir de traitement efficace. Actuellement, tout traitement contre le risque de fausse couche est réduit à un traitement symptomatique - l'utilisation de médicaments pour réduire l'activité contractile de l'utérus. Ceci explique pourquoi, malgré le grand nombre d'agents tocolytiques différents dans notre arsenal, la fréquence des naissances prématurées dans le monde ne diminue pas, et la diminution de la mortalité périnatale est principalement due au succès des néonatologistes dans l'allaitement des bébés prématurés.
En relation avec ce qui précède, les tactiques de gestion et le traitement de la menace d'accouchement prématuré doivent prendre en compte les causes possibles de leur développement et ne pas consister uniquement à prescrire des médicaments symptomatiques visant à réduire l'activité contractile de l'utérus.
Les tactiques de traitement sont déterminées par de nombreux facteurs, tels que l'âge gestationnel, l'état de la mère et du fœtus, l'intégrité du sac amniotique, la nature de la contractilité utérine, le degré de modification du col de l'utérus, la présence de saignements et leur gravité.
La durée de la grossesse est étroitement liée aux causes d'accouchement prématuré. Selon les recommandations de l'OMS, l'accouchement prématuré est divisé en fonction de l'âge gestationnel en accouchement prématuré très précoce - 22 à 27 semaines de gestation, accouchement prématuré précoce - 28 à 33 semaines et accouchement prématuré - 34 à 37 semaines de gestation. Cette division est due à des tactiques de prise en charge différentes et à des issues de grossesse différentes pour le fœtus.
L'état de santé de la mère détermine s'il est possible de prolonger la grossesse ou s'il est conseillé d'accoucher tôt. L'état du fœtus est évalué à l'aide de méthodes particulières : échographie, examen Doppler du flux sanguin dans le système « mère-placenta-fœtus », cardiotocographie. Si l'état du fœtus le permet, il est nécessaire de prolonger la grossesse au moins pendant le temps nécessaire pour prévenir le syndrome de détresse respiratoire fœtale.
L'intégrité du sac amniotique est d'une grande importance lors du choix des tactiques de gestion. Si le sac amniotique est intact, une prise en charge expectative et une thérapie visant à prolonger la grossesse sont possibles. En cas de rupture prématurée du liquide amniotique ou de rupture latérale importante des membranes, la tactique est déterminée par la présence ou l'absence d'infection, la nature de la présentation fœtale, etc.
En fonction de la nature et de l'activité contractile de l'utérus et du degré de modification du col de l'utérus, des tactiques de gestion expectative peuvent être choisies, visant à prolonger la grossesse. Des tactiques conservatrices sont possibles si la santé de la mère et du fœtus permet de prolonger la grossesse, si le sac amniotique est intact, si le col n'est pas dilaté de plus de 2 cm et qu'il n'y a aucun signe d'infection.
Lorsque vous choisissez une prise en charge expectative en cas de menace d'accouchement prématuré, vous devez :
. décider au cas par cas quel type de thérapie tocolytique doit être utilisé ;
. accélérer la « maturation » des poumons fœtaux en prévenant le syndrome de détresse respiratoire fœtale, ainsi qu'améliorer son état ;
. déterminer la cause suspectée de menace d'accouchement prématuré (infection, insuffisance placentaire, troubles thrombophiliques, complications de la grossesse, pathologie extragénitale, etc.) et traiter les pathologies en parallèle du traitement de la menace de fausse couche.
Il y a des naissances prématurées menaçantes, qui commencent et qui commencent. Une naissance prématurée menaçante se caractérise par des douleurs intermittentes dans le bas du dos et le bas de l'abdomen sur fond d'augmentation du tonus utérin. Dans ce cas, le col reste fermé. Lorsque le travail prématuré commence, des crampes douloureuses dans le bas de l'abdomen surviennent généralement, accompagnées d'une augmentation régulière du tonus de l'utérus (contractions). Dans le même temps, le col se raccourcit et s'ouvre. Dans ce cas, une rupture prématurée du liquide amniotique se produit souvent.
La naissance prématurée se caractérise par : une rupture intempestive du liquide amniotique ; faiblesse du travail, incoordination ou travail excessivement fort ; travail rapide ou rapide ou, à l'inverse, augmentation de la durée du travail ; saignement dû à un décollement placentaire ; saignements après l'accouchement et au début du post-partum dus à la rétention de parties du placenta ; complications inflammatoires pendant l'accouchement et pendant la période post-partum ; hypoxie fœtale.
Si des symptômes apparaissent indiquant la possibilité d'un accouchement prématuré, le traitement doit être différencié, car au début du travail, un traitement visant à préserver la grossesse peut être effectué. L'alitement, les sédatifs, les antispasmodiques, etc. sont prescrits. Les principaux médicaments qui peuvent résister avec succès à une interruption prématurée de grossesse sont les médicaments tocolytiques, ou tocolytiques. Ceux-ci incluent tous les médicaments qui détendent les muscles de l'utérus. Il existe désormais un grand nombre de ces médicaments, et sur la base d'études sur l'activité contractile du myomètre, de plus en plus de nouveaux médicaments sont proposés, dont certains sont au stade des essais cliniques. Il convient de noter que la recherche de nouveaux médicaments est due au fait que la fréquence des naissances prématurées ne diminue pas, que l'efficacité de nombreux tocolytiques est faible et qu'il existe de nombreux effets secondaires sur la mère et le fœtus.
Néanmoins, l'utilisation de médicaments tocolytiques est extrêmement importante et pertinente, car, bien qu'ils ne réduisent pas la fréquence des accouchements prématurés, ils inhibent l'activité contractile de l'utérus, contribuent à prolonger la grossesse, permettent de prévenir le syndrome de détresse respiratoire fœtale, etc.
Certains des médicaments tocolytiques les plus efficaces comprennent les ?-mimétiques - des médicaments utilisés pour traiter le risque de fausse couche après 24 à 25 semaines de grossesse ou d'accouchement prématuré à plus de 30 semaines. Les médicaments de cette série (ritodrine, Ginipral, salbutamol, etc.) sont des dérivés de l'épinéphrine et de la noradrénaline, libérés lors de la stimulation des terminaisons nerveuses sympathiques, et ils sont parfois appelés sympathomimétiques ou adrénergiques dans la littérature. L'action des ?-mi-métiques s'effectue à travers les ?-récepteurs. La stimulation des récepteurs α entraîne des contractions des muscles lisses, et les récepteurs α entraînent l'effet inverse : relâchement des muscles de l'utérus, des vaisseaux sanguins et des intestins. La présence de récepteurs β dans d'autres tissus (en particulier dans le muscle cardiaque) détermine la fréquence et la gravité des effets secondaires des β-mimétiques. Les récepteurs ? sont divisés en récepteurs ?1 et ?2. L'effet tocolytique est obtenu en agissant via les récepteurs β2 sur l'utérus, les bronches, les intestins, ainsi que sur la formation de glycogène dans le foie et d'insuline dans le pancréas. Leur effet sur les récepteurs β du système cardiovasculaire est moins prononcé.
Le mécanisme d'action des β-mimétiques se manifeste par une stimulation adrénergique, qui conduit à une augmentation de la formation d'adénosine monophosphate cyclique (AMPc) à partir de l'ATP en activant l'enzyme adénylate cyclase. En raison de l'action de l'AMPc, la libération inverse du Ca2+ des cellules vers le dépôt et la relaxation des muscles lisses se produisent. Les β-mimétiques provoquent une augmentation du flux sanguin dans les tissus et organes, une augmentation de la pression de perfusion et une diminution de la résistance vasculaire. L'effet sur le système cardiovasculaire se manifeste par une augmentation de la fréquence cardiaque, une diminution de la pression systolique et diastolique. Cet effet cardiotrope des β-mimétiques doit être pris en compte lors de la mise en œuvre d'un traitement avec ces médicaments, en particulier lorsqu'ils interagissent avec d'autres médicaments. Avant d'administrer des β-mimétiques, il est nécessaire de surveiller la tension artérielle et le pouls. Pour réduire les effets cardiovasculaires indésirables, des inhibiteurs calciques doivent être prescrits - finoptine, isoptine, vérapamil. En règle générale, le respect des règles d'utilisation des β-mimétiques, du schéma posologique et une surveillance stricte de l'état du système cardiovasculaire permettent d'éviter des effets secondaires graves.
Les effets supplémentaires liés à l'utilisation de β-mimétiques comprennent : une augmentation du volume sanguin circulant et de la fréquence cardiaque, ainsi qu'une diminution de la résistance vasculaire périphérique, de la viscosité du sang et de la pression colloïdale-oncotique plasmatique.
Ces dernières années, il a été prouvé qu'avec l'utilisation à long terme de β-mimétiques, une diminution de leur efficacité est observée. De plus, les récepteurs β-adrénergiques sont sensibles à partir de 24-25 semaines de grossesse ; aux premiers stades de la grossesse, l’effet de leur utilisation n’est pas aussi prononcé. Si la menace d'accouchement prématuré s'accompagne d'une augmentation du tonus utérin, et non de contractions, alors l'effet de l'utilisation de β-mimétiques est faible, car ils réduisent l'activité contractile de l'utérus et le tonus diminue très lentement.
En Russie, le médicament le plus courant et le plus fréquemment utilisé du groupe des β-mimétiques est le Ginipral - hexoprénaline. Il s'agit d'un α2-sympathomimétique sélectif qui détend les muscles de l'utérus. Sous son influence, la fréquence et l'intensité des contractions utérines diminuent. Le médicament inhibe les contractions de travail spontanées et induites par l'ocytocine ; Lors de l'accouchement, il normalise les contractions trop fortes ou irrégulières. Sous l'influence de Ginipral, dans la plupart des cas, les contractions prématurées s'arrêtent, ce qui permet généralement de prolonger la grossesse jusqu'à terme. En raison de sa sélectivité β2, Ginipral a un léger effet sur l'activité cardiaque et le flux sanguin chez la femme enceinte et le fœtus.
Ginipral se compose de deux groupes catécholamines qui, dans le corps humain, subissent une méthylation via la catécholamine-O-méthyl-transférase. Alors que l'effet de l'isoprénaline est presque complètement supprimé par l'introduction d'un groupe méthyle, l'hexoprénaline ne devient biologiquement inactive que si ses deux groupes catécholamines sont méthylés. Cette propriété, ainsi que la grande capacité du médicament à adhérer aux surfaces, sont considérées comme les raisons de son effet durable.
Les indications d'utilisation de Ginipral sont :
. Tocolyse aiguë - inhibition des contractions du travail lors de l'accouchement avec asphyxie intra-utérine aiguë, immobilisation de l'utérus avant la césarienne, avant de retourner le fœtus d'une position transversale, avec prolapsus du cordon ombilical, avec travail compliqué. Comme mesure d'urgence en cas d'accouchement prématuré avant d'emmener la femme enceinte à l'hôpital.
. La tocolyse massive est l'inhibition des contractions prématurées du travail en présence d'un col lissé et/ou d'une dilatation du pharynx utérin.
. La tocolyse à long terme est la prévention des accouchements prématurés lors de contractions intensifiées ou fréquentes sans lissage du col ni dilatation de l'utérus. Immobilisation de l'utérus avant, pendant et après correction chirurgicale de l'insuffisance isthmo-cervicale.
Contre-indications à l'utilisation de ce médicament : hypersensibilité à l'un des composants du médicament (notamment chez les patients souffrant d'asthme bronchique et d'hypersensibilité aux sulfites) ; thyréotoxicose; les maladies cardiovasculaires, en particulier les arythmies cardiaques se produisant avec une tachycardie, une myocardite, une maladie de la valvule mitrale et une sténose aortique ; ischémie cardiaque; maladies graves du foie et des reins; hypertension artérielle; infections intra-utérines; lactation.
Dosage. Pour la tocolyse aiguë, utilisez 10 mcg de Ginipral, dilués dans 10 ml de solution de chlorure de sodium ou de glucose (administrés lentement par voie intraveineuse pendant 5 à 10 minutes). Si nécessaire, poursuivre l'administration par perfusion intraveineuse à raison de 0,3 mcg/min. (comme dans la tocolyse massive).
En cas de tocolyse massive - au début, 10 mcg de Gini-pral lentement par voie intraveineuse, puis - une perfusion intraveineuse du médicament à raison de 0,3 mcg/min. Le médicament peut être administré à raison de 0,3 mcg/min. et sans injection intraveineuse préalable. Administrer par voie intraveineuse (20 gouttes = 1 ml).
En tant que première ligne d'aide en cas de menace de fausse couche après 24 à 25 semaines de grossesse ou de menace d'accouchement prématuré, Ginipral est prescrit à raison de 0,5 mg (50 mcg) dans 250 à 400 ml de solution saline par voie intraveineuse, en augmentant progressivement la dose. dose et débit d'administration (maximum 40 gouttes/min.), en combinant la perfusion avec la prise d'inhibiteurs calciques (finoptin, isoptin, vérapamil) sous le contrôle des paramètres de fréquence cardiaque et de pression artérielle. 20 minutes avant la fin de la perfusion intraveineuse, 1 comprimé de Ginipral (5 mg) per os toutes les 4 heures.
La réduction de la dose de Ginipral doit être effectuée une fois que la menace d'interruption a été complètement éliminée, mais au moins après 5 à 7 jours (réduire la dose et ne pas allonger l'intervalle de temps entre la prise du médicament). Sur la base de nombreuses années d'utilisation de Ginipral, il a été établi que l'efficacité de son utilisation est d'environ 90 %.
Ainsi, l'expérience nationale et étrangère accumulée au fil des décennies indique que malgré l'arsenal toujours croissant d'agents tocolytiques, il n'existe aujourd'hui aucun moyen plus efficace pour supprimer l'activité contractile de l'utérus, c'est-à-dire menaces d'accouchement prématuré que ?-mimétiques, et, en particulier, Ginipral.