Décollement placentaire régional et central. Diagnostic du décollement prématuré du placenta normalement localisé. Lutte contre la pathologie dangereuse

Décollement prématuré d'un placenta normalement situé - décollement du placenta avant la naissance du fœtus (pendant la grossesse, aux premier et deuxième stades du travail).

Code CIM-10
O45 Décollement placentaire prématuré (abruption placentaire).
O45.0 Décollement placentaire prématuré avec troubles de la coagulation.
O45.8 Autre décollement placentaire prématuré.
O45.9 Décollement placentaire prématuré non spécifié.

ÉPIDÉMIOLOGIE

La fréquence de PONRP a tendance à augmenter et se produit actuellement dans 0,3 à 0,4 % des naissances.

CLASSIFICATION

Selon la zone, un décollement placentaire partiel et complet est isolé. Avec le détachement partiel du placenta de la paroi utérine, une partie de celui-ci s'exfolie, avec l'intégralité du placenta. La PONRP partielle peut être marginale, lorsque le bord du placenta est exfolié, ou centrale - respectivement, la partie centrale.

Le décollement placentaire partiel peut être progressif et non progressif.

ETIOLOGIE (CAUSES) DU Décollement PREMATURE DU PLACENTAIRE

Enfin, l'étiologie de la PONRP n'a pas été déterminée. Le décollement placentaire est une manifestation d'une pathologie systémique, parfois latente, chez la femme enceinte. Parmi les causes de pathologie, on distingue plusieurs facteurs : vasculaire (vasculopathie, angiopathie du lit placentaire, invasion superficielle de cytotrophoblaste dans l'endomètre défectueux), hémostatique (thrombophilie), mécanique. La vasculopathie et la thrombophilie surviennent relativement souvent avec la gestose, l'hypertension, la glomérulonéphrite.

Les modifications de l'hémostase sont la cause et l'effet de la PONRP. L'APS, les défauts génétiques de l'hémostase (mutation du facteur de Leiden, déficit en angiotensine-II, déficit en protéine C, etc.), prédisposant à la thrombose, sont d'une grande importance dans le développement de la PONRP. La thrombophilie, qui se développe à la suite de ces troubles, empêche l'invasion à part entière du trophoblaste, contribuant aux anomalies placentaires, PONRP.

Des troubles de l'hémostase peuvent survenir à la suite de PONRP, par exemple, une forme aiguë de CIVD, entraînant des saignements massifs et le développement de PON. La situation est typique pour le décollement central, lorsque la pression augmente dans la zone d'accumulation de sang, des conditions se présentent pour la pénétration des cellules du tissu placentaire aux propriétés thromboplastiques dans la circulation sanguine maternelle.

Lors de l'accouchement, PONRP est possible avec une forte diminution du volume de l'utérus surchargé, des contractions fréquentes et intenses.

Le placenta, incapable de se contracter, ne peut pas s'adapter au changement de volume de l'utérus, ce qui lui fait perdre sa connexion avec la paroi de l'utérus.

Ainsi, les conditions suivantes peuvent être attribuées aux facteurs prédisposants de PONRP :

Pendant la grossesse:
- pathologie vasculaire extragénitale (hypertension, glomérulonéphrite) ;
- endocrinopathie (DM) ;
- affections auto-immunes (APS, lupus érythémateux disséminé) ;
- réactions allergiques aux dextrans, transfusion sanguine ;
- la prééclampsie, notamment dans le contexte d'une glomérulonéphrite ;
- vascularite infectieuse-allergique ;
- défauts génétiques de l'hémostase, prédisposant à la thrombose.

· Pendant l'accouchement :
- effusion de MO avec polyhydramnios ;
- hyperstimulation de l'utérus par l'ocytocine ;
- la naissance du premier fœtus avec des grossesses multiples ;
- cordon ombilical court ;
- rupture tardive de la vessie fœtale.

Décollement placentaire violent possible à la suite d'une chute et d'un traumatisme, virages obstétricaux externes, amniocentèse.

PATHOGÉNÈSE

La rupture vasculaire et le saignement commencent dans la caduque basale. L'hématome qui en résulte viole l'intégrité de toutes les couches de la caduque et exfolie le placenta de la couche musculaire de l'utérus, qui est adjacente à cette zone.

Avec une variante non progressive du décollement placentaire, il peut ne pas s'étendre davantage, l'hématome devient plus dense, se résout partiellement, des sels s'y déposent. Avec une variante progressive, la zone de détachement peut augmenter rapidement. Cela étire l'utérus. Les navires dans la zone de détachement ne sont pas pincés.

Le sang qui s'écoule peut continuer à exfolier le placenta, puis les membranes et s'écouler hors du tractus génital. Si le sang ne trouve pas d'issue pendant le décollement placentaire en cours, il s'accumule entre la paroi de l'utérus et le placenta avec la formation d'un hématome. Dans ce cas, le sang pénètre à la fois dans le placenta et dans l'épaisseur du myomètre, ce qui entraîne un étirement excessif et une saturation des parois de l'utérus, une irritation des récepteurs du myomètre. L'étirement peut être si important que des fissures se forment dans la paroi de l'utérus, s'étendant jusqu'à et même jusqu'à la membrane séreuse. Dans ce cas, toute la paroi de l'utérus est saturée de sang et peut pénétrer dans le tissu péri-utérin et, dans un certain nombre de cas, à travers les fissures de la membrane séreuse et dans la cavité abdominale. En même temps, la couverture séreuse de l'utérus a une couleur bleuâtre avec des pétéchies (ou avec des hémorragies pétéchiales). Cet état pathologique est appelé apoplexie utéroplacentaire; pour la première fois la pathologie a été décrite par A. Couveler en 1911 et a été nommée « utérus de Couveler ». L'affection perturbe la contractilité du myomètre, ce qui entraîne une hypotension, une progression du syndrome de coagulation intravasculaire disséminée, des saignements massifs.

IMAGE CLINIQUE (SYMPTOMES) ENLÈVEMENT PLACENTAIRE

Les principaux symptômes du PNRP sont :
Saignements et symptômes de choc hémorragique ;
· douleur abdominale;
· Hypertonie de l'utérus;
· Hypoxie fœtale aiguë.

La gravité et la nature des symptômes de la PONRP sont déterminées par la taille et l'emplacement du détachement.

Les saignements avec PONRP peuvent être :
· Extérieur;
· Interne ;
· Mixte (interne et externe).

Avec un décollement placentaire marginal, une hémorragie externe apparaît. Le sang sépare les membranes de la paroi de l'utérus et quitte rapidement le tractus génital. Le sang est de couleur vive. Si le sang coule d'un hématome situé haut au fond de l'utérus, le saignement est généralement de couleur foncée. En cas d'hémorragie externe, l'état général est déterminé par la quantité de sang perdu. En cas d'hémorragie interne, qui se produit généralement avec un décollement central, le sang ne trouve pas de débouché et, formant un hématome rétroplacentaire, pénètre dans la paroi de l'utérus. L'état général est déterminé non seulement par la perte de sang interne, mais aussi par le choc douloureux.

Les douleurs abdominales sont causées par l'imbibition sanguine de la paroi utérine, l'étirement et l'irritation du péritoine. Le syndrome douloureux survient, en règle générale, avec une hémorragie interne, lorsqu'il y a un hématome rétroplacentaire. La douleur peut être intense. Avec PONRP situé sur la paroi arrière de l'utérus, la douleur est localisée dans la région lombaire. Avec un gros hématome rétroplacentaire sur la surface antérieure de l'utérus, un "gonflement" local très douloureux est déterminé.

L'hypertonie de l'utérus est possible avec une hémorragie interne et est causée par la présence d'un hématome rétroplacentaire, une imbibition de sang et un étirement excessif de la paroi utérine. En réponse à un stimulus constant, la paroi de l'utérus se contracte et ne se détend pas.

L'hypoxie fœtale aiguë se produit en raison d'une hypertonie de l'utérus, d'une altération du flux sanguin utéroplacentaire et d'un décollement placentaire. Le fœtus peut mourir si un tiers ou plus de la surface du placenta est détaché. Avec un détachement complet, la mort fœtale immédiate survient. Parfois, la mort fœtale intrapartum est le seul symptôme de décollement placentaire.

Selon l'évolution clinique, on distingue les degrés de gravité légers, modérés et sévères de l'état d'une femme enceinte présentant un décollement placentaire.

Forme légère - décollement d'une petite zone du placenta, écoulement mineur du tractus génital. L'état général n'est pas perturbé. Avec l'échographie, il est possible de déterminer l'hématome rétroplacentaire, mais si du sang est sécrété par les organes génitaux externes, alors avec l'échographie, il n'est pas détecté. Après l'accouchement, un caillot organisé se trouve sur le placenta.

Gravité modérée - décollement placentaire sur 1 / 3–1 / 4 de la surface. Du tractus génital, il y a une séparation du sang avec des caillots en quantités importantes. Avec la formation d'un hématome rétroplacentaire, il y a une douleur dans l'abdomen, une hypertonie de l'utérus. Si le décollement se produit pendant le travail, l'utérus ne se relâche pas entre les contractions. Avec un gros hématome rétroplacentaire, l'utérus peut devenir asymétrique, très douloureux à la palpation. Accouchement prématuré, le fœtus meurt. Dans le même temps, des symptômes de choc (hémorragiques et douloureux) se développent.

Forme sévère - décollement de plus de la moitié de la surface du placenta. Soudain, il y a une douleur dans l'abdomen, des saignements (initialement internes, puis externes). Les symptômes de choc apparaissent assez rapidement. À l'examen et à la palpation, l'utérus est tendu, asymétrique; un gonflement peut être trouvé dans la zone de l'hématome rétroplacentaire. Des symptômes d'hypoxie aiguë ou de mort fœtale sont notés.

La gravité de la maladie, la perte de sang est encore aggravée par le développement d'une coagulation intravasculaire disséminée en raison de la pénétration d'une grande quantité de thromboplastines actives dans la circulation sanguine de la mère, qui se forment au site du décollement placentaire.

DIAGNOSTIC DE L'ENLÈVEMENT PLACENTAIRE PRÉMATURÉ

Le diagnostic de PNRP repose sur :
· Le tableau clinique de la maladie ;
· Données échographiques ;
· Modifications de l'hémostase.

ÉTUDE PHYSIQUE

Symptômes cliniques évocateurs de PONRP : saignements et douleurs abdominales ; hypertonie, douleur de l'utérus; manque de relaxation de l'utérus dans les pauses entre les contractions pendant l'accouchement; hypoxie fœtale aiguë ou mort prénatale; symptômes de choc hémorragique.

Avec un toucher vaginal pendant la grossesse, le col de l'utérus est généralement préservé, le pharynx externe est fermé. Au premier stade du travail, avec décollement placentaire, la vessie fœtale est généralement tendue, on observe parfois une quantité modérée de sang avec des caillots utérins. Lorsque la vessie fœtale est ouverte, les agents sortants peuvent contenir un mélange de sang.

RECHERCHE INSTRUMENTALE

Une échographie doit être réalisée le plus tôt possible en cas de suspicion de PONRP. Avec le balayage longitudinal et transversal, il est possible de déterminer le lieu et la zone du décollement placentaire, la taille et la structure de l'hématome rétroplacentaire. Dans un certain nombre de cas, avec un léger décollement du placenta le long du bord avec saignement externe, selon les données échographiques, le décollement ne peut pas être détecté.

RECHERCHE EN LABORATOIRE

L'analyse des indices d'hémostase indique le développement d'une coagulation intravasculaire disséminée.

DÉPISTAGE

Détection de la thrombophilie latente chez les patients à risque de développer une PONRP.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Le diagnostic différentiel est réalisé avec rupture histopathique de l'utérus, placenta praevia, rupture des vaisseaux du cordon ombilical.

La PONRP présente des symptômes identiques à la rupture utérine histopathique : douleur abdominale, paroi utérine tendue et non relaxante, hypoxie fœtale aiguë. Une échographie révèle une zone de placenta exfolié. S'il est absent, alors le diagnostic différentiel est difficile. Quel que soit le diagnostic, un accouchement en urgence est nécessaire.

Le détachement du placenta praevia est facilement établi, car en présence d'un écoulement sanguin du tractus génital, les symptômes caractéristiques restants sont absents. Avec l'échographie, il n'est pas difficile de déterminer l'emplacement du placenta.

Il est extrêmement difficile de suspecter une rupture des vaisseaux du cordon ombilical. La pathologie spécifiée est souvent observée avec l'attachement méningé des vaisseaux. Elle se caractérise par un écoulement de sang écarlate vif, une hypoxie aiguë et une mort fœtale prénatale. La douleur locale et l'hypertonie sont absentes.

TRAITEMENT DES FEMMES ENCEINTES AVEC L'ENLÈVEMENT PLACENTAIRE PRÉMATURÉ

Les tactiques de gestion de la grossesse dans le PONRP dépendent des indicateurs suivants :

· Le montant de la perte de sang;
· L'état de la femme enceinte et du fœtus ;
· L'âge gestationnel;
· État d'hémostase.

Pendant la grossesse et l'accouchement, avec un tableau clinique prononcé (modéré et sévère), PONRP est indiqué pour un accouchement d'urgence par SK, quels que soient l'âge gestationnel et l'état du fœtus. Pendant l'opération, un examen de l'utérus est nécessaire pour détecter une hémorragie dans la paroi musculaire et sous la membrane séreuse (utérus de Couveler). Lors du diagnostic de l'utérus de Couveler au premier stade, après l'accouchement, les artères iliaques internes sont ligaturées (a. Iliaca interna). En l'absence de saignement, la portée de l'opération en est limitée et l'utérus est préservé. En cas de saignement continu, l'utérus doit être extirpé.

Pour la collecte et la transfusion du propre sang du patient, des dispositifs de réinfusion d'érythrocytes autobloquants sont utilisés (par exemple, "Cell saver", "Haemolit", etc.). À l'aide de ces appareils, le sang est aspiré dans un réservoir, où il est purifié de l'hémoglobine libre, des facteurs de coagulation, des plaquettes, puis les globules rouges sont renvoyés dans le corps. Dans le même temps, un traitement par perfusion-transfusion est effectué (voir "Choc hémorragique").

Avec une évolution légère de PONRP, si l'état de la femme enceinte et du fœtus ne souffre pas de manière significative, il n'y a pas d'hémorragie externe ou interne prononcée (un petit hématome rétroplacentaire non progressif selon l'échographie), d'anémie, avec un âge gestationnel de jusqu'à 34-35 semaines, des tactiques expectatives sont possibles. La prise en charge d'une femme enceinte est réalisée sous contrôle échographique, avec une surveillance constante de l'état du fœtus (Doppler, CTG). La thérapie implique le repos au lit de la femme enceinte et consiste en l'introduction d'agonistes b-adrénergiques, d'antispasmodiques, d'agents antiplaquettaires, de multivitamines, de médicaments antianémiques. Selon les indications - transfusion de plasma frais congelé.

Si l'état de la femme enceinte et du fœtus est satisfaisant, il n'y a pas d'hémorragie externe ou interne prononcée (petit hématome rétroplacentaire non progressif selon l'échographie), l'anémie, avec un âge gestationnel allant jusqu'à 34-36 semaines, des tactiques expectatives sont possibles. La prise en charge d'une femme enceinte est réalisée sous le contrôle d'une échographie, avec une surveillance constante de l'état du fœtus (dopplerométrie, CTG). Le traitement implique le repos au lit pour la femme enceinte.

GESTION DU TRAVAIL DANS L'ENLÈVEMENT PLACENTAIRE PRÉMATURÉ

Avec un petit décollement, un état satisfaisant de la femme en travail et du fœtus, un tonus normal de l'utérus, l'accouchement peut être effectué par le canal de naissance naturel. Une amniotomie précoce est réalisée afin de réduire les saignements et le flux de thromboplastine dans le sang maternel, accélérer le travail (en particulier avec un fœtus à terme). L'accouchement doit être effectué sous une surveillance constante de la nature de l'hémodynamique maternelle, de l'activité contractile utérine et du rythme cardiaque fœtal. Le cathétérisme de la veine centrale est effectué, selon les indications - thérapie par perfusion. En cas de faiblesse du travail après l'amniotomie, des utérotoniques sont administrés. Une anesthésie péridurale est conseillée. Après l'éruption de la tête, l'ocytocine est utilisée pour améliorer les contractions utérines et réduire les saignements.

Avec la progression du décollement ou l'apparition de symptômes sévères au deuxième stade du travail, la tactique est déterminée par l'emplacement de la partie présentant dans le petit bassin. Avec la tête située dans la partie large de la cavité pelvienne et au-dessus, le CS est affiché. Si la présentation est située dans une partie étroite de la cavité pelvienne et en dessous, des pinces obstétricales sont appliquées dans la présentation céphalique et dans la présentation par le siège, le fœtus est extrait à l'extrémité pelvienne.

Au début de la période post-partum, après la séparation du placenta, un examen manuel de l'utérus est effectué. Pour prévenir les saignements, le dinoprost est administré dans du sérum physiologique par voie intraveineuse pendant 2-3 heures.

Au début du post-partum et des périodes postopératoires avec PONRP, il est important de corriger l'hémostase. En présence de signes d'altération de la coagulation, une transfusion de plasma frais congelé, une masse plaquettaire est effectuée, comme indiqué par une transfusion sanguine (masse érythrocytaire). Dans de rares situations avec perte de sang massive, symptômes de choc hémorragique, une transfusion de sang frais provenant des donneurs examinés est possible.

RÉSULTAT POUR LES FRUITS

Avec PONRP, le fœtus souffre généralement d'hypoxie aiguë. Si les soins obstétricaux sont prodigués hors du temps et pas assez rapidement, la mort fœtale prénatale survient. Avec un accouchement prématuré chez les nouveau-nés, le RDS peut se développer.

PRÉVENTION DE L'ENLÈVEMENT PLACENTAIRE

Il n'y a pas de prophylaxie spécifique. La prévention de la PONRP consiste en une préparation prégravidique, un traitement de l'endométrite et des maladies extragénitales avant la grossesse, la correction des défauts d'hémostase identifiés.

PRÉVOIR

Le pronostic du PONRP est déterminé non seulement par la gravité de l'affection, mais également par la rapidité de la fourniture d'une assistance qualifiée.

RENSEIGNEMENTS SUR LE PATIENT

Une femme enceinte doit savoir que lorsqu'un saignement des voies génitales apparaît, elle doit être hospitalisée d'urgence dans un hôpital.

Le décollement placentaire est une complication grave de la grossesse et de l'accouchement. Le détachement du « siège bébé » de la paroi utérine peut être fatal pour le bébé et sa maman. Selon les statistiques, une telle violation se produit dans 1,5% de toutes les grossesses. Pourquoi cela se produit, s'il y a des chances de sauver le bébé et quelles peuvent être les conséquences à différents moments, seront discutés dans cet article.

Ce que c'est?

Le décollement placentaire n'est considéré comme normal que s'il survient après l'accouchement, après la naissance du bébé. La « place de l'enfant », ayant épuisé ses ressources et devenue inutile, est rejetée et naît. Pendant la grossesse, le chorion d'abord, puis le placenta, formé à sa base, nourrit et soutient le bébé, lui fournit l'oxygène et toutes les substances nécessaires à sa croissance et à son développement.

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Le décollement prématuré est un décollement partiel ou complet du placenta de la paroi utérine avec atteinte vasculaire. Le mécanisme du développement du détachement jusqu'à la fin n'est pas clair pour la médecine, mais les processus qui suivent un tel détachement sont évidents - des saignements d'intensité variable se développent, comparables à la taille du détachement.

Le plus souvent, la pathologie survient chez les femmes qui décident de devenir mères pour la première fois. De plus, les femmes qui accouchent prématurément sont 3 fois plus susceptibles de ressentir un détachement de la « place du bébé » que les femmes qui accouchent à temps.

L'état et la vitalité du bébé, son développement dépend en grande partie de l'état du placenta. Le placenta participe non seulement aux échanges gazeux (apporte de l'oxygène au bébé et élimine le dioxyde de carbone), il le nourrit également, le protège et participe à la production de nombreuses hormones nécessaires à la réussite d'un enfant. La "place du bébé" est généralement assez proche de la paroi de l'utérus: le fœtus et l'eau y sont pressés par le haut et les parois de l'utérus par le bas. C'est cette double pression qui empêche le placenta de quitter sa place prématurément.

Le détachement d'un degré sévère, le détachement total avant la naissance de l'enfant entraîne une hypoxie aiguë - le bébé est privé d'oxygène et de nutriments. Le fond hormonal est perturbé dans le corps d'une femme enceinte. Si aucun soin médical d'urgence n'est fourni, l'enfant mourra. Si le bébé est très prématuré au moment du détachement, il mourra probablement aussi.

Avec un décollement marginal et partiel, l'administration d'oxygène ne s'arrêtera pas complètement, mais elle sera insuffisante. Les conséquences pour l'enfant ne se feront pas attendre : le bébé ne recevra pas suffisamment de nutriments, connaîtra une hypoxie chronique et pourra ralentir son développement et sa croissance. L'état d'hypoxie chronique affecte négativement tous les organes et systèmes de l'enfant, mais dans une plus large mesure - sur le système nerveux et le travail du cerveau et de la moelle épinière, ainsi que sur le système musculo-squelettique.

Pour une femme, le détachement est dangereux en raison de l'apparition de saignements. Avec des saignements prolongés, l'anémie s'installe, l'état de la femme enceinte se détériore considérablement. Avec des saignements abondants, caractéristiques d'un détachement total d'une grande surface, la mort d'une femme par perte de sang massive est possible. Même un petit décollement placentaire qui se produit à différents moments crée d'énormes risques de fausse couche ou d'accouchement prématuré.

Causes

Les raisons exactes qui ont conduit au départ de la "place de l'enfant" de la paroi de l'utérus sont encore inconnues de la science. Les médecins ont tendance à croire que dans chaque cas, même pas un, mais une combinaison de plusieurs facteurs de risque à la fois joue un rôle.

• Pression. L'hypertension artérielle peut provoquer le passage du placenta. La moitié des femmes qui ont survécu au détachement souffraient d'hypertension. Dans environ 10%, le décollement s'est produit dans le contexte d'un saut spontané de la pression artérielle vers le haut ou vers le bas. Souvent, la tension artérielle commence à "sauter" sous un stress sévère, dans une situation psychologique menaçante et défavorable. Une longue position allongée sur le dos entraîne une violation de la pression dans la veine cave inférieure, ce qui peut également entraîner un détachement du placenta de la paroi utérine.
• Pathologie à répétition. Si une femme a déjà eu un décollement auparavant, la probabilité qu'il se reproduise est supérieure à 70 %.
• Grossesses multiples et nombreux enfants. Les femmes qui portent deux ou trois bébés sont plus sujettes à la pathologie que les femmes qui portent un enfant. Souvent, un décollement est enregistré chez les femmes qui ont beaucoup accouché et souvent - les parois de l'utérus sont plus flasques et étirées.

• L'âge de la femme enceinte. Chez les femmes enceintes de plus de 30 ans, les risques de décollement prématuré sont plusieurs fois plus élevés que chez les femmes de 18-28 ans. Si la femme enceinte a plus de 35 ans, alors assez souvent le placenta d'elle "acquiert" un lobule supplémentaire, et c'est ce lobule qui se détache pendant l'accouchement, provoquant la déconnexion automatique de toute la "place de l'enfant".
• Grossesse après infertilité, FIV. Si la grossesse survient après une longue période d'infertilité, naturellement ou à la suite de méthodes de procréation assistée, par exemple la FIV, la probabilité de décollement placentaire augmente, le risque est estimé à environ 25 %.
• Gestose et toxicose. Dans les premiers stades, une toxicose sévère et douloureuse est considérée comme un facteur de risque. Vomissements, nausées, troubles métaboliques, chutes de pression entraînent souvent une exfoliation à un degré ou à un autre. Dans les derniers stades, la gestose est dangereuse.

Avec l'œdème, l'excès de poids, le lessivage des protéines du corps avec l'urine et l'hypertension, les vaisseaux souffrent, ce qui peut également entraîner le détachement du placenta de son emplacement prévu.

• Caractéristiques de l'utérus et des vaisseaux sanguins. Certaines anomalies dans la structure du principal organe reproducteur féminin, par exemple un utérus à deux cornes ou en selle, ainsi que des anomalies dans la structure des vaisseaux de l'utérus, peuvent entraîner une fausse couche récurrente due à des décollements constants.
• Placenta praevia ou placentation basse. Si, pour une raison quelconque, l'ovule est fixé dans le segment inférieur de l'utérus, puis le chorion, et derrière lui le placenta, n'a pas migré plus haut, alors le détachement devient la principale menace d'une telle condition. La présentation centrale complète du placenta est particulièrement dangereuse, lorsque la place de l'enfant ferme complètement ou presque complètement l'entrée du canal cervical.
• Troubles de l'hémostase... Chez les femmes souffrant de troubles de la coagulation sanguine, le détachement du "siège de l'enfant" pendant la grossesse et l'accouchement se produit assez souvent. Habituellement, les violations de l'hémostase s'accompagnent d'autres pathologies de la grossesse.

• Problèmes de main-d'oeuvre. Souvent, une condition dangereuse survient directement lors de l'accouchement - en raison d'une chute de pression, lors d'un accouchement rapide et rapide, après la naissance du premier enfant de jumeaux, avec une rupture prématurée des membranes amniotiques, ainsi qu'avec un cordon ombilical court.
• Blessure. Malheureusement, c'est aussi une cause fréquente de complications graves. Une femme peut subir un traumatisme contondant à l'abdomen, tomber sur le ventre, avoir un accident et se frapper le ventre. Avec une telle blessure, le détachement de la "place de l'enfant" se produit dans environ 60% des cas.
• Mauvaises habitudes. Si la future mère ne peut pas se débarrasser de l'habitude de fumer ou de prendre de l'alcool et des drogues même en portant son bébé, alors la probabilité d'un détachement soudain et spontané est décuplé.

• Processus auto-immuns. L'immunité d'une femme enceinte peut commencer à produire des anticorps spécifiques contre ses propres tissus. Cela se produit avec des allergies graves, par exemple, à des médicaments ou à une transfusion sanguine mal effectuée, ainsi qu'avec des affections systémiques graves - lupus érythémateux, rhumatismes.
• Les maladies de maman. Du point de vue de la probabilité de détachement, toutes les maladies chroniques d'une femme enceinte sont dangereuses, mais les plus grands risques sont causés par le diabète sucré, la pyélonéphrite, les problèmes de glande thyroïde, ainsi que l'obésité d'une femme.

Si, lors de l'inscription, après examen de l'anamnèse de la femme, le médecin décide que cette femme enceinte présente un risque de développement éventuel d'un décollement, il suivra de plus près une telle grossesse. Une femme devra consulter un médecin plus souvent, passer des tests, faire une échographie, et on pourra également lui recommander un séjour préventif en hôpital de jour à plusieurs reprises pendant la grossesse.

Symptômes et signes

Tous les signes de séparation prématurée de la "place de l'enfant" sont réduits à une manifestation - le saignement. Son degré et sa gravité dépendent de l'étendue du détachement. Même un petit décollement peut entraîner un gros hématome. C'est une accumulation de sang qui sort des vaisseaux endommagés et s'accumule entre la paroi de l'utérus et la « place de l'enfant » elle-même. S'il n'y a pas de sortie de sang, l'hématome se développe et augmente, contribuant au détachement et à la mort de toutes les nouvelles zones du placenta.

Les symptômes peuvent ne pas être seulement avec un léger degré de pathologie. Seul un échographiste très attentif, ainsi qu'un obstétricien qui accouchera, peuvent remarquer un petit décollement - il y aura de petites dépressions sur le placenta du côté avec lequel il était adjacent à l'utérus, et éventuellement des caillots sanguins.

Si une femme ressent une légère douleur tirante dans l'abdomen, accompagnée d'un léger écoulement brun ou rose, il s'agit déjà d'une sévérité modérée de la pathologie. Lorsque des "frottis" sanglants apparaissent, l'état du placenta est nécessairement examiné à tout moment chez n'importe quelle femme.

Un détachement modéré est beaucoup plus dangereux que les femmes enceintes elles-mêmes ont l'habitude de le penser. Il menace d'hypoxie pour le bébé et se manifeste souvent par une violation du rythme cardiaque fœtal.

Une forme sévère de pathologie est toujours caractérisée par un début aigu. Une femme enceinte a une douleur aiguë, soudaine et intense dans l'abdomen, une sensation de plénitude de l'intérieur, des vertiges. Une perte de connaissance n'est pas exclue. Avec cette forme de détachement, les saignements sont forts, intenses. Des saignements modérés sont également possibles. Une caractéristique distinctive de la forme est la couleur du sang. Avec un détachement sévère, il est écarlate, brillant. La femme développe presque immédiatement un essoufflement, la peau devient pâle, elle transpire intensément.

Dans les formes sévères et modérées, il existe toujours une tension des muscles lisses de l'utérus, un tonus accru, à l'examen, le médecin constate l'asymétrie de l'organe reproducteur féminin. De par la nature du saignement, un médecin expérimenté peut facilement déterminer le type de détachement.

• Pas ou peu de saignement- Un décollement placentaire central n'est pas exclu, dans lequel tout le sang s'accumule entre la paroi de l'utérus et la partie centrale de la "place de l'enfant". C'est la forme la plus dangereuse.
• Saignements vaginaux modérés- un décollement marginal ou partiel n'est pas exclu, dans lequel le sang quitte rapidement l'espace entre l'utérus et la « place du bébé ». Une pathologie de ce type a un pronostic plus favorable, car l'écoulement de sang augmente le risque de thrombose des vaisseaux endommagés et de cicatrisation du site.
• Pas de saignement dans le contexte d'une détérioration notable de l'état de la femme enceinte et d'une douleur à l'utérus, le saignement est caché, et il s'agit d'une condition plutôt dangereuse qui peut conduire à un détachement total.

La douleur a généralement un caractère sourd et douloureux, mais avec un décollement aigu et sévère, elle peut être aiguë, irradiant vers le bas du dos, la cuisse. Lorsque le médecin palpe l'utérus, la femme ressent une douleur intense. Le rythme cardiaque du bébé est perturbé en raison d'un manque d'oxygène, qui se développe dans le contexte de l'écoulement du placenta.

Les premiers signes de perturbation fœtale se font sentir si la "place de l'enfant" s'est éloignée d'environ un quart de sa superficie totale, avec un état menaçant, qui se manifeste par une violation de l'activité motrice du bébé, disent-ils à propos du détachement d'environ 30% du placenta. Lorsque l'organe quitte 50% de sa propre surface, l'enfant meurt généralement.

Lors du diagnostic, le médecin tiendra certainement compte de l'âge gestationnel, car à différents trimestres, les symptômes et les manifestations de la pathologie peuvent être différents.

Détachement à des moments différents

Au début, l'écoulement du placenta se produit le plus souvent, mais vous ne devriez pas être contrarié, car avec un accès rapide à un médecin, il existe de nombreuses façons de préserver la grossesse et d'éviter des conséquences négatives pour la mère et son bébé. Habituellement, au premier trimestre, un tel décollement se manifeste par un hématome rétrochorial, ce qui est confirmé par les résultats de l'échographie. La décharge peut apparaître ou ne pas apparaître du tout.

Dans la plupart des cas, un traitement compétent à ce stade permet au placenta de compenser pleinement la perte de contact d'une partie de la zone avec l'utérus à l'avenir, et la grossesse se développera tout à fait normalement.

Si le détachement survient au cours du deuxième trimestre jusqu'à 27 semaines inclusivement, il s'agit d'une condition plus dangereuse qui menace le bébé d'hypoxie. Le bébé au stade initial de la privation d'oxygène devient plus actif, il essaie de toutes ses forces de se procurer de l'oxygène supplémentaire.

Si l'hypoxie devient chronique, les mouvements de l'enfant, au contraire, ralentissent. Jusqu'au milieu du deuxième trimestre, le placenta peut se développer, puis il perd cette capacité et ne peut plus compenser les zones perdues. Par conséquent, les prévisions sont plus favorables si le détachement a eu lieu avant 20-21 semaines. Après cette période, les prévisions ne sont pas si roses.

Dans les stades ultérieurs, la pathologie est le plus grand danger. Le « siège enfant » ne peut plus grandir, et il est physiquement impossible de compenser certaines des fonctions perdues. L'hypoxie fœtale ne fera que progresser, l'état de l'enfant peut devenir critique. Si le décollement continue de croître et de grossir, la femme reçoit une césarienne pour sauver le bébé.

Il n'est pas toujours possible d'économiser, car les enfants peuvent être très prématurés, puis la mort peut survenir à la suite d'une insuffisance respiratoire aiguë due à l'immaturité du tissu pulmonaire ou à l'incapacité du bébé à maintenir la température corporelle.

Ce n'est que si le détachement au troisième trimestre ne progresse pas qu'il est possible de maintenir une grossesse avec un alitement strict sous surveillance 24 heures sur 24 dans un hôpital gynécologique. Il est impossible pour une femme de rester à la maison.

Le décollement placentaire pendant l'accouchement peut survenir pour diverses raisons, le plus souvent chez les jumeaux enceintes ou les femmes en travail avec un hydramnios diagnostiqué. Les parois de l'utérus, en raison d'un flux sanguin abondant, peuvent perdre leur capacité contractile. À n'importe quel stade du processus d'accouchement dans cette situation, les médecins utilisent la stimulation des contractions, si cela s'avère inefficace, une césarienne d'urgence est effectuée.

Traitement

S'il en reste très peu avant la date de naissance, alors le traitement du décollement est inapproprié. Les médecins recommandent d'accoucher - pour stimuler l'accouchement naturel ou pour avoir une césarienne (selon la période et la situation). Il ne sert à rien d'attendre et de retarder - un retard peut conduire à une tragédie.

Mais si l'enfant n'est pas encore considéré comme viable, alors les médecins essaieront de tout faire pour prolonger la grossesse si le décollement ne progresse pas. Il n'y a pas de solution toute faite - dans chaque situation spécifique, le médecin et le patient doivent peser soigneusement les risques : donner naissance à un bébé prématuré qui pourrait ne pas survivre, ou risquer et éventuellement faire face à un état critique du bébé en raison du détachement et de l'hypoxie.

Le détachement est toujours traité dans des conditions stationnaires. Le traitement, qui comprendra des médicaments - des hémostatiques qui arrêtent le saignement, ainsi que des médicaments d'autres groupes à la discrétion du médecin, n'est effectué que lorsque le détachement est partiel, l'âge gestationnel est inférieur à 36 semaines, le saignement vaginal est absent ou modérée, et il n'y a aucun signe d'hypoxie fœtale sévère et de progression du décollement de la « place de l'enfant ».

Pour éliminer la menace, des antispasmodiques sont prescrits, qui devraient maintenir les muscles de l'utérus dans un état détendu, empêchant même un tonus à court terme. On injectera à la femme des médicaments qui compenseront les carences nutritionnelles du bébé et amélioreront la circulation sanguine entre l'utérus et le placenta. Des sédatifs et des préparations à base de fer peuvent également lui être recommandés, ce qui aidera à se débarrasser des symptômes de l'anémie.

En milieu hospitalier, une femme subira une échographie avec un Doppler presque quotidiennement, ainsi qu'un CTG pour savoir comment se sent le bébé. Les médecins surveilleront les tests de laboratoire de la femme enceinte, en accordant une attention particulière aux facteurs de coagulation du sang. Toutes les mesures viseront à éviter les récidives hémorragiques.

Lorsque les moindres signes de progression du détachement de la « place de l'enfant » apparaissent, une décision est prise d'arrêter les tactiques d'expectative et de préserver la thérapie au profit d'un accouchement d'urgence.

Prophylaxie

Toute femme enceinte devrait faire tout son possible pour prévenir une telle pathologie. S'il y a au moins une chance minime de détachement, le médecin vous en informera certainement et vous donnera un certain nombre de recommandations importantes qui aideront à protéger votre bébé et votre propre santé.

Ainsi, pour les femmes qui ont déjà rencontré cette complication désagréable, personne ne peut proposer de traitement préventif, puisqu'il n'existe pas dans la nature. Mais pour éviter la récurrence du problème d'une femme enceinte, il est recommandé de contacter la clinique prénatale le plus tôt possible pour l'enregistrement.

Les femmes ayant une faible placentation ou placenta praevia, ainsi que la menace d'interruption de grossesse en raison de malformations de la "place de l'enfant" elle-même, ne sont pas recommandées pour les relations sexuelles, l'activité physique excessive et le stress. Il est impossible de négliger de consulter un médecin, de passer des tests obligatoires et supplémentaires tout en portant un enfant.

Si une femme souffre d'hypertension artérielle, elle doit absolument contrôler son niveau et, si nécessaire, prendre les médicaments prescrits par un médecin qui réduiront efficacement la tension artérielle sans nuire au corps de l'enfant. Les femmes présentant un facteur Rh négatif pendant la grossesse d'un homme Rh positif nécessitent l'introduction d'immunoglobulines anti-Rh au cours du deuxième trimestre de la grossesse.

Lorsque des signes de gestose apparaissent (apparition de protéines dans les urines, augmentation de la pression, œdème et prise de poids pathologique), la future mère doit suivre toutes les prescriptions du médecin, si nécessaire, se rendre à l'hôpital pour être sous la surveillance de médecins et recevoir le traitement nécessaire.

Prévisions

Les prévisions sont plus favorables si une femme consulte un médecin le plus tôt possible. Avec l'apparition d'écoulements sanglants, de douleurs abdominales, d'une détérioration du bien-être général, on ne peut pas chercher de réponse à la question de ce qui se passe sur Internet ou auprès d'amis et de connaissances. Il est important d'appeler une ambulance le plus tôt possible. Un écoulement sanglant ne peut pas être considéré comme normal pendant la grossesse et, dans la plupart des cas, il s'agit d'un signe sans ambiguïté de problèmes d'intégrité de la "place de l'enfant".

Chaque jour, chaque heure est d'une grande importance pour prédire l'issue et les conséquences du décollement placentaire. Plus la période de gestation est longue, plus le pronostic sera défavorable. La taille du décollement et la présence de sa progression affectent également le pronostic.

Décollement prématuré d'un placenta normalement situé (separatio placentae normaliter inserte spontanea, PONRP) - son détachement avant la naissance du fœtus, c'est-à-dire pendant la grossesse ou l'accouchement (au cours des première et deuxième périodes). Cette pathologie met en danger la santé, et parfois la vie d'une femme ; c'est extrêmement dangereux pour le fœtus.

Le placenta pendant la grossesse et l'accouchement, en raison de sa structure spongieuse, s'adapte facilement aux changements de pression intra-utérine et à la pression des muscles de la paroi utérine, avec lesquels il est intimement lié. La pression des muscles utérins sur le placenta est compensée par une pression intra-utérine, ce qui empêche son décollement. Lorsque deux forces sont équilibrées, agissant en sens inverse l'une de l'autre, la connexion entre le placenta et la paroi utérine n'est pas rompue. De plus, la préservation de la connexion entre le placenta et l'utérus est facilitée par l'élasticité importante du tissu placentaire et la faible intensité de contraction de l'utérus lors de l'accouchement dans la région du site placentaire ("bloc de progestérone"). Toute violation de la connexion entre le placenta et la paroi utérine pendant la grossesse et l'accouchement s'accompagne de saignements.

Le décollement prématuré du placenta normalement localisé, selon la littérature, survient dans 0,4 à 1,4 % des cas. Cependant, seuls les cas de décollement placentaire qui ont été clairement diagnostiqués sont généralement pris en compte. En fait, cette pathologie survient beaucoup plus souvent, en particulier en cas d'interruption prématurée spontanée de la grossesse aux stades précoce et tardif. Souvent, avec l'interruption artificielle de la grossesse, vous pouvez voir des caillots sanguins noirs à la suite d'un décollement placentaire. Assez souvent, les cas de décollement placentaire, qui se déroulent sans manifestations cliniques, ne sont pas pris en compte, et ce n'est qu'après la naissance sur la surface maternelle du placenta que l'on trouve des caillots sanguins ou des dépressions de l'hématome (Fig.21.4).

Classification. Jusqu'à présent, il n'existe pas de classification unique du décollement prématuré d'un placenta normalement localisé.

Riz. 21.4.

Dépression profonde du tissu placentaire après élimination d'un caillot sanguin.

Selon le degré (zone) du décollement, on distingue un décollement partiel (progressif et non progressif) et complet du placenta normalement situé. Le décollement placentaire non progressif est appelé décollement placentaire chronique par des auteurs étrangers.

Selon la sévérité du tableau clinique, la PONRP est distinguée entre légère, modérée et sévère. La gravité de la pathologie dépend de la perte de sang, dont la quantité est due à la zone et au taux de décollement placentaire.

Selon le type de saignement, il en existe trois formes :

Saignement externe ou visible, dans lequel il y a un écoulement de sang du vagin (Fig. 21.5, a);

Saignement interne ou latent, dans lequel le sang est localisé entre le placenta et la paroi de l'utérus (hématome rétroplacentaire) (Fig. 21.5, b);

Saignement combiné ou mixte, dans lequel le saignement est partiellement visible et partiellement caché (Fig. 21.5, c).

Étiologie et pathogenèse. La cause première du décollement prématuré d'un placenta normalement situé n'est pas toujours possible à établir. Le plus souvent, le décollement placentaire doit être considéré comme le stade final d'affections pathologiques sévères, pas toujours cliniquement identifiées, dans la pathogenèse desquelles la vasculopathie est essentielle. Les troubles vasculaires au niveau du complexe utéroplacentaire sont les principaux facteurs prédisposant à tout autre effet supplémentaire conduisant au décollement : blessure mécanique, chute sur l'abdomen, le heurter, accidents de voiture, etc.

Au cours de la grossesse, le développement d'un décollement prématuré d'un placenta normalement localisé est facilité par une pathologie extragénitale (hypertension artérielle d'origines diverses, glomérulonéphrite, pyélonéphrite, endocrinopathie) ; maladies auto-immunes (syndromes des antiphospholipides et de lupus érythémateux disséminé), contribuant à un conflit immunologique entre les tissus maternels et fœtaux avec une réaction de rejet ; réactions allergiques (aux médicaments, plasma, dextrans, préparations de protéines, transfusion sanguine); anomalies du développement (à deux cornes, en forme de selle) et tumeurs (fibromes) de l'utérus. La probabilité de PONRP augmente avec la localisation du placenta dans la zone de localisation des ganglions myomateux.

Parmi les complications de la grossesse, la prééclampsie conduit le plus souvent à une PONRP. Dans ce cas, sa durée et sa gravité, la présence d'un retard de croissance intra-utérin du fœtus sont importantes. Un groupe à risque particulier est constitué des femmes enceintes atteintes d'une gestose prolongée ou des femmes enceintes dont la gravité de la maladie augmente rapidement.

Lors de l'accouchement, un décollement prématuré d'un placenta normalement situé peut être observé avec un hydramnios, au moment de l'eau versée ou lors d'une grossesse multiple après la naissance du premier fœtus, lorsque le volume intra-utérin diminue fortement et qu'une contraction prononcée de l'utérus se produit; avec un cordon ombilical court et une rupture retardée de la vessie fœtale, lorsque le placenta s'exfolie pendant la période d'expulsion en raison de son étirement avec un cordon ombilical court lorsque le fœtus avance ou n'est pas rompu, malgré la révélation complète du cou, membranes fœtales; avec hyperstimulation de l'utérus due à l'introduction d'agents utérotoniques. Le décollement prématuré d'un placenta normalement localisé peut être provoqué par des opérations obstétricales : rotation obstétricale externe, amniocentèse.

Riz. 21.5.

A - décollement placentaire partiel avec hémorragie externe ; b - décollement complet du placenta (hématome rétroplacentaire, hémorragie interne); c - décollement complet du placenta avec hémorragie interne et externe.

Le décollement placentaire commence par une hémorragie dans la caduque basale, perturbant l'intégrité de toutes les couches de la caduque avec son détachement de la couche musculaire de l'utérus. En raison de la rupture progressive des vaisseaux sanguins, un hématome se forme, ce qui entraîne le détachement, la compression et la destruction du placenta adjacent à cette zone.

Le décollement placentaire, qui a commencé dans une petite zone de celui-ci, à l'avenir, pour une raison ou une autre, peut ne pas se propager davantage; Le caillot sanguin s'épaissit progressivement et se dissout partiellement, et sur le site du décollement placentaire, des crises cardiaques et des dépôts de sel se forment, qui sont facilement détectés après l'accouchement avec un examen attentif du placenta.

Chez certaines femmes enceintes, le site du décollement placentaire peut s'agrandir rapidement. Au fur et à mesure que l'utérus s'étire en raison de la croissance de l'hématome, la capacité contractile du myomètre diminue, de sorte que les vaisseaux rompus du site placentaire dans la zone de décollement du placenta ne sont pas comprimés et que les saignements peuvent se poursuivre. Le sang qui s'accumule décolle les membranes de la paroi de l'utérus et s'écoule hors du tractus génital. Si le sang ne trouve pas de débouché, il peut alors s'accumuler entre la paroi de l'utérus et le placenta sous la forme d'un hématome. Dans ce cas, le sang pénètre à la fois dans le placenta et dans l'épaisseur du myomètre, ce qui entraîne un étirement excessif des parois de l'utérus. Cet étirement peut être si important que des fissures se forment dans la paroi de l'utérus, s'étendant jusqu'à la membrane séreuse et même jusqu'à elle. Dans ce cas, toute la paroi de l'utérus est saturée de sang, qui peut pénétrer dans le tissu péri-utérin et, dans certains cas, à travers les fissures de la membrane séreuse et dans la cavité abdominale. Cet état pathologique est appelé apoplexie utéroplacentaire. Il a été décrit pour la première fois par A. Couvelaire (1911) et a reçu le nom de « utérus de Couvelaire ». Dans l'utérus de Kuveler, après l'accouchement, la contractilité du myomètre est souvent altérée, ce qui entraîne une hypotension, une progression de la coagulation intravasculaire disséminée (coagulation intravasculaire disséminée) et des saignements massifs.

Présentation clinique et diagnostic. Les principales manifestations cliniques de la PONRP sont des saignements, des douleurs abdominales et lombaires, une douleur et une hypertonie de l'utérus, une hypoxie fœtale aiguë. Le saignement peut être interne (hématome rétroplacentaire) et externe. Le degré de saignement dépend du lieu et de la zone du décollement placentaire, des propriétés hémostatiques du sang. Le sang qui coule du tractus génital est de différentes couleurs. Si une hémorragie externe apparaît immédiatement après le détachement, le sang qui en résulte est généralement écarlate vif; si un certain laps de temps s'est écoulé entre le moment du détachement et l'apparition du sang, le sang est alors de couleur foncée, avec des caillots. Si le sang passe à une courte distance du pôle inférieur du placenta exfolié au pharynx externe, il a alors une couleur écarlate; si le sang s'écoule de l'"ancien" hématome rétroplacentaire, situé en haut au fond de l'utérus, alors les pertes vaginales sont souvent de nature séreuse-sanglante.

La douleur abdominale est un autre symptôme majeur de la PONRP. Elle est causée par un étirement de la paroi utérine, une imbibition de sa paroi avec du sang, une irritation du péritoine. Le syndrome douloureux est particulièrement prononcé avec une hémorragie interne. Il n'y a pas toujours de relation directe entre le degré de saignement et l'intensité de la douleur. Parfois, la douleur est si intense qu'elle ne peut être comparée qu'à la douleur d'une rupture de l'utérus (le sentiment que quelque chose a « éclaté » dans l'abdomen) ou d'une rupture de tube lors d'une grossesse extra-utérine. Parfois les douleurs irradient vers la symphyse, la cuisse, sont souvent prolongées et souvent paroxystiques. Avec un décollement placentaire prématuré, situé à l'arrière de l'utérus, une douleur dans la région lombaire est notée.

L'hypertonie de l'utérus, en règle générale, est observée avec une hémorragie interne et est causée par la présence d'un hématome rétroplacentaire, d'une imbibition sanguine et d'un étirement excessif de la paroi utérine. En réponse à un stimulus constant dans la paroi de l'utérus, il se contracte et ne se détend pas.

L'hypoxie fœtale aiguë avec PONRP peut se développer dans les premiers stades du processus, en particulier avec une hémorragie interne. Le développement de l'hypoxie fœtale est causé à la fois directement par le décollement lui-même et par l'hypertonie de l'utérus, qui entraîne une forte diminution du flux sanguin utéroplacentaire. Lorsque plus d'un tiers de la surface maternelle du placenta est détaché, le fœtus meurt d'hypoxie. Dans de très rares cas, tout le placenta est détaché, ce qui entraîne une mort rapide du fœtus.

Formes de PONRP. Selon l'évolution clinique, en fonction de la zone de décollement placentaire, de la gravité de l'affection, il existe des formes légères, modérées et sévères.

Sous une forme légère, lorsqu'il y a un détachement d'une petite zone, il n'y a pas de symptômes douloureux, l'utérus est dans un ton normal, le rythme cardiaque fœtal ne souffre pas. Les muqueuses visibles et la peau sont généralement de couleur rose, le pouls est parfois accéléré, mais un bon remplissage reste.

Le seul symptôme de la PNRP peut être un écoulement sombre et maigre du tractus génital. L'échographie permet de déterminer l'hématome rétroplacentaire. Si du sang est libéré à l'extérieur, il n'est alors pas possible d'établir des changements dans le placenta. Après l'accouchement, lors de l'examen du placenta sur la surface maternelle, une dépression en forme de cratère (voir Fig. 23.6), formée par un caillot sanguin, et le caillot lui-même sont trouvés.

Le type et la densité du caillot dépendent du temps écoulé après le détachement. La zone où le décollement placentaire s'est produit est souvent de couleur blanchâtre ou jaunâtre et peut être dense et rugueuse au toucher en raison de la calcification. Si un léger décollement s'est produit lors de l'accouchement, alors les contractions (tentatives) s'intensifient ou s'affaiblissent, deviennent parfois irrégulières, des signes d'hypoxie fœtale sont retrouvés, à la fin de la période d'ouverture ou pendant la période d'expulsion avec une vessie fœtale entière, des saignements apparaissent souvent .

Avec une sévérité modérée, il y a un décollement "/4 de la surface du placenta. Les symptômes initiaux peuvent se développer progressivement ou soudainement avec l'apparition d'une douleur constante dans l'abdomen et l'écoulement du tractus génital de sang noir avec des caillots, parfois écarlates, en quantité importante. Le tonus de l'utérus est augmenté, relaxation complète de l'utérus entre les contractions En raison de l'hématome rétroplacentaire, l'utérus peut avoir une forme asymétrique. A la palpation de l'utérus, une douleur est notée. En raison du tonus prononcé de l'utérus utérus, il est difficile d'écouter les battements cardiaques du fœtus. Le fœtus souffre d'hypoxie, sa mort intra-utérine peut survenir. De graves symptômes de choc peuvent apparaître : pâleur des muqueuses visibles, des muqueuses et de la peau ; la peau est froide, humide au toucher. Le pouls est rapide, le remplissage et la tension faibles. La tension artérielle est basse, la respiration est rapide. L'échographie peut révéler un site de décollement placentaire sous la forme d'une couche écho-négative entre la paroi de l'utérus et le placenta.

Une forme sévère (insuffisance placentaire aiguë) est observée lorsque plus des 2/3 du placenta sont décollés. L'apparition de la maladie est généralement brutale : des douleurs abdominales apparaissent. Les symptômes du choc hémorragique se développent rapidement : faiblesse, vertiges et souvent évanouissement. Le patient est agité, gémit. La peau et les muqueuses sont pâles, le visage est couvert de sueurs froides. Respiration et pouls de faible remplissage et tension. La pression artérielle est abaissée. À l'examen, l'abdomen est fortement enflé, l'utérus est tendu, avec un "gonflement local", douloureux, de petites parties du lodus et des palpitations ne sont pas détectées. Le schéma d'hémorragie interne peut être complété par une hémorragie externe. Ce dernier vient toujours secondairement et est moins abondant par rapport à l'interne.

La gravité de l'affection avec décollement prématuré du placenta est déterminée non seulement par la quantité et le taux de perte de sang, l'existence d'un foyer d'irritation constante, mais également par la pénétration dans la circulation sanguine de la mère d'un grand nombre de thromboplastines actives formées au décollement placentaire, qui provoque souvent le développement d'un syndrome de coagulation intravasculaire aiguë (CIVD) avec consommation massive de facteurs de coagulation. Dans les cas graves de décollement placentaire, une insuffisance rénale se développe, qui est causée à la fois par une perte de sang massive, une diminution du débit cardiaque, une hypovolémie, un vasospasme intrarénal et le développement d'une coagulation intravasculaire disséminée. L'insuffisance rénale se manifeste par une nécrose corticale et glomérulaire.

Diagnostique. Le diagnostic de décollement prématuré d'un placenta normalement localisé est établi sur la base de plaintes, de données d'anamnèse, de présentation clinique et de recherches objectives. Lors de l'étude de l'anamnèse, une grande importance est accordée à la présence de maladies extragénitales telles que l'hypertension artérielle, la pyélonéphrite, la glomérulonéphrite, les traumatismes, la gestose, etc. Le tableau clinique de la PONRP est déterminé par le degré et la localisation du décollement placentaire. Un léger détachement d'un placenta normalement situé pendant la grossesse, s'il y a une légère douleur dans l'utérus et qu'il n'y a pas de saignement externe, sans l'utilisation de méthodes de recherche spéciales, on ne peut que suspecter. Ce diagnostic est posé uniquement à l'aide d'une échographie ou lors de l'examen de la surface maternelle du placenta après sa naissance. En cas de décollement placentaire important, le diagnostic est posé en tenant compte du tableau clinique et des données échographiques. Si un décollement placentaire prématuré survient au premier stade du travail, il faut alors faire attention au fait que les contractions s'intensifient ou s'affaiblissent, deviennent irrégulières; l'utérus ne se relâche pas entre les contractions, il existe des signes d'hypoxie fœtale aiguë.

Il est assez difficile d'établir un diagnostic de décollement d'un placenta normalement situé au deuxième stade du travail. Dans ce cas, les principaux signes de décollement sont un écoulement sanguin avec caillots et une hypoxie fœtale aiguë. Souvent inquiet de la douleur éclatante dans l'utérus.

Certains signes diagnostiques peuvent être obtenus par un toucher vaginal. Pendant la grossesse, le col de l'utérus est généralement préservé, le pharynx externe est fermé, la partie de présentation du fœtus est haute. Au premier stade du travail, la vessie fœtale avec décollement placentaire est généralement tendue, parfois une quantité modérée d'écoulement sanglant avec des caillots de l'utérus apparaît. Lors de l'ouverture de la vessie fœtale, du liquide amniotique mélangé à du sang est parfois versé.

Parmi les méthodes de recherche supplémentaires, la plus objective et la plus importante est l'échographie, qui doit être réalisée le plus tôt possible si un décollement placentaire est suspecté. L'étude avec balayage longitudinal et transversal vous permet de déterminer le lieu et la zone du décollement placentaire, la taille et la structure de l'hématome rétroplacentaire. S'il y a un léger décollement placentaire le long du bord et qu'il y a un saignement externe, c'est-à-dire le sang s'écoule, puis avec les ultrasons, le décollement peut ne pas être détecté.

Dans le cas de PONRP, des changements caractéristiques se produisent dans le système hémostatique. Même avec un léger décollement du placenta, des substances thromboplastiques d'origine tissulaire et cellulaire pénètrent dans la circulation sanguine maternelle, à la suite de quoi une image de coagulation intravasculaire disséminée se développe. Son intensité dépend de la taille du décollement placentaire et du moment de son développement.

Chez les femmes enceintes présentant des manifestations cliniques sévères de PONRP, une isocoagulation ou une hypocoagulation caractéristique est observée, associée à la consommation de facteurs de coagulation sanguine. Dans le même temps, le nombre de plaquettes, la concentration de fibrinogène, le niveau d'antithrombine III diminuent et la concentration de produits de dégradation fibrine/fibrinogène augmente.

Lors de l'examen des femmes enceintes, il est nécessaire de différencier le décollement prématuré du placenta normalement localisé de sa présence, la rupture du sinus marginal du placenta, la rupture des vaisseaux du cordon ombilical, la rupture de l'utérus, etc. (Tableau 21.1).

Traitement. Le choix de la méthode de traitement de la PONRP dépend des facteurs suivants : le moment de l'apparition du saignement (pendant la grossesse, lors de l'accouchement) ; l'état général de la femme enceinte (femme en travail) ; état fœtal; massivité et quantité de perte de sang; type de saignement (latente, externe, mixte); l'âge gestationnel; conditions du canal de naissance (degré de dilatation cervicale); état d'hémostase.

Tableau 21.1.

Pendant la grossesse, avec un tableau clinique prononcé de décollement placentaire, en cas de douleur, d'hypertonie utérine, d'hypoxie fœtale, de saignement (il existe une suspicion d'apoplexie utéroplacentaire) et de détérioration de l'état général, l'accouchement d'urgence par césarienne est indiqué, indépendamment de âge gestationnel et état fœtal...

Si l'état de la femme enceinte et du fœtus ne souffre pas de manière significative, il n'y a pas d'hémorragie externe ou interne prononcée (petit hématome rétroplacentaire non progressif), une anémie avec un âge gestationnel allant jusqu'à 34-35 semaines, des tactiques expectatives sont possibles. Dans ce cas, le traitement est effectué sous contrôle échographique avec surveillance constante de l'état du fœtus (dopplerométrie, cardiotocographie) et comprend l'alitement de la femme enceinte, l'introduction d'antispasmodiques, d'agents antiplaquettaires, de multivitamines, de médicaments antianémiques, de transfusion de plasma frais congelé et de masse érythrocytaire selon les indications.

Le pronostic du décollement placentaire débutant est difficile, sa progression ultérieure et la transition d'une forme bénigne de la maladie à une forme sévère sont toujours possibles. Même les saignements répétés mineurs doivent être particulièrement vigilants, ce qui indique la progression du détachement, ce qui menace la vie de la mère et du fœtus. Dans de tels cas, la question de l'accouchement abdominal doit être posée même si la femme enceinte est dans un état satisfaisant.

En cas de décollement placentaire au premier stade du travail, lorsqu'il n'y a pas de saignement prononcé, l'état de la femme en travail est satisfaisant, le tonus de l'utérus entre les contractions est normal, il n'y a aucun signe de souffrance fœtale intra-utérine, une amniotomie est indiquée. La rationalité de l'amniotomie s'explique par le fait que la fuite de liquide amniotique entraîne une diminution des saignements, réduit le flux de thromboplastine dans le sang maternel. L'amniotomie accélère le travail, en particulier avec un fœtus né à terme. L'accouchement doit être effectué sous une surveillance constante de la nature de l'activité contractile de l'utérus et du rythme cardiaque fœtal. Pour augmenter l'activité contractile de l'utérus, l'utilisation d'ocytocine n'est pas recommandée, car l'activation de l'activité contractile de l'utérus favorise l'entrée de la thromboplastine dans le sang maternel et l'activation de la coagulopathie de consommation. Si les saignements augmentent pendant l'accouchement, une hypertonie de l'utérus apparaît, des signes de souffrance fœtale sont notés et il n'y a pas de conditions pour un accouchement rapide par voie vaginale, alors dans l'intérêt de la mère et du fœtus, l'accouchement par césarienne est indiqué.

Lors d'une césarienne pour décollement d'un placenta normalement situé, à la fois pendant la grossesse et pendant l'accouchement, il est nécessaire d'examiner attentivement non seulement l'avant, mais également la surface postérieure de l'utérus pour détecter les hémorragies sous la membrane séreuse (utérus de Couveler) . En effet, le diagnostic d'utérus de Couveler est posé lors d'une césarienne.

En présence de l'utérus de Kuveler ("utérus de choc") après une césarienne, en règle générale, l'extirpation de l'utérus sans appendices est indiquée en raison du risque de saignement dans la période postopératoire en raison de l'hypocoagulation et de l'hypotension de l'utérus. Il est inapproprié de limiter l'amputation supravaginale de l'utérus dans cette situation en raison des saignements fréquents du moignon cervical et de la nécessité d'une relaparotomie pour l'enlever. Si le saignement augmente au cours d'une césarienne ou d'une extirpation utérine, un tube de drainage doit être placé dans l'abdomen pour contrôler l'écoulement. La césarienne ou l'extirpation de l'utérus est réalisée sous anesthésie endotrachéale. Au début de la période postopératoire après une césarienne, pour la prévention des saignements, l'introduction d'agents utérotoniques et le contrôle des données d'hémostase sont indiqués. Simultanément à l'arrêt des saignements pendant la période post-partum, la mère reçoit un traitement par perfusion-transfusion, une correction de l'hémostase.

Au cours du deuxième stade du travail, lorsqu'un décollement d'un placenta normalement situé est détecté et qu'il existe des conditions pour l'accouchement par voie vaginale (dilatation complète du col de l'utérus, la partie présentant le fœtus dans la cavité pelvienne), un accouchement urgent est réalisée en appliquant des pinces obstétricales; avec présentation du siège du fœtus - son extraction; en l'absence de conditions pour l'accouchement vaginal - césarienne. Dans tous les cas d'accouchement vaginal après la naissance du fœtus, l'ablation manuelle du placenta (si son décollement était incomplet) et l'examen de l'utérus sont nécessaires. L'examen manuel de l'utérus contribue également à une bonne contraction

Pour exclure les dommages, il est également nécessaire d'examiner le col de l'utérus et le vagin à l'aide de miroirs. Dans le même temps, des agents réducteurs de l'utérus (ocytocine, etc.) sont prescrits pour prévenir les saignements au début de la période post-partum.

Lorsqu'une hémorragie post-partum tardive semble l'arrêter, une administration supplémentaire d'agents utérotoniques (ocytocine, prostaglandine) par voie intraveineuse ou dans le col de l'utérus dans le cadre d'une correction de l'hémostase est indiquée (voir Traitement du syndrome de coagulation intravasculaire disséminée). En l'absence d'effet, l'utérus est extirpé.

Le moyen le plus efficace pour arrêter le saignement coagulopathique est l'administration intraveineuse de plasma frais congelé, de sang frais de donneur et de cryoprécipité. Avec la thrombocytopénie, l'introduction d'une masse plaquettaire est indiquée.

La question de l'introduction de l'héparine est controversée. L'héparine peut être appliquée à petites doses (1500-2000 U) goutte à goutte avec du sang ou un substitut sanguin sous contrôle de la coagulation du sang 12 heures après l'extirpation de l'utérus.

Le pronostic pour la vie de la mère et du fœtus avec PONRP est très difficile. La mortalité maternelle avec PONRP est de 1,6 à 15,6%, selon divers auteurs. Les principales causes de décès sont le choc et les saignements.

L'issue de la maladie dépend de la nature du facteur étiologique, de la gravité du décollement, de l'état de l'hémostase, de l'opportunité du diagnostic, du moment du décollement placentaire (pendant la grossesse ou l'accouchement), de la nature du saignement (externe, interne), le choix d'une méthode de traitement adéquate, l'état de l'organisme maternel.

La mortalité périnatale dans le décollement prématuré est due à la sévérité de l'hypoxie intra-utérine, à une possible « immaturité » du fœtus et dépend de la rapidité et de la qualité de la fourniture des soins néonatologiques de réanimation.

La prévention de la PNRP se réduit au diagnostic et au traitement rapides de la prééclampsie, de l'hypertension des femmes enceintes, des maladies rénales, du syndrome des antiphospholipides, du syndrome du lupus érythémateux et d'autres maladies qui contribuent au décollement placentaire.

Un rôle incontestable dans la prévention de la PONRP est joué par la gestion correcte de l'accouchement: ouverture opportune de la vessie fœtale, administration dosée de médicaments utérotoniques.

Le détachement prématuré d'un placenta normalement situé est un problème dangereux pendant la grossesse, qui inquiète beaucoup la femme enceinte et constitue une menace sérieuse d'accouchement prématuré. Le plus souvent, cette pathologie conduit à une césarienne urgente, car elle peut entraîner de graves complications pour la mère et l'enfant.

Le placenta est un organe qui se développe et n'existe que pendant la grossesse. Grâce à elle, l'approvisionnement en substances et micro-éléments nécessaires à l'enfant à naître à partir du corps de la mère est assuré. La membrane protectrice en forme de disque commence à se développer à partir de 15-17 semaines de gestation, arrive à maturité complète à 34-37 semaines de gestation. Il s'agit d'une condition normale qui permet au fœtus de se développer régulièrement sans aucune perturbation.

Dans le cours normal de la grossesse, le décollement placentaire survient après la naissance du fœtus. Son emplacement tombe sur la partie supérieure de l'utérus et ne subit pas d'étirement supplémentaire, comme cela se produit avec le segment inférieur de l'organe génital. Si, pour une raison quelconque, le décollement placentaire a commencé pendant la grossesse ou l'accouchement, cette condition est considérée comme pathologique et nécessite une intervention immédiate des médecins. Dans les premiers stades, il s'agit d'observation et de traitement médicamenteux, à un degré sévère - la chirurgie, qui implique l'extraction du fœtus.

Le plus souvent, le décollement prématuré du placenta provoque des saignements abondants, ce qui entraîne des complications graves sous la forme de troubles de la coagulation ou d'un état critique du corps en raison d'une perte de sang importante (choc hémorragique).

Types de décollement placentaire :

Il convient de noter que si une femme développe rapidement un décollement placentaire, que la pathologie progresse et que la zone de localisation est complète ou assez étendue, cette affection peut être fatale à la fois pour la mère et pour l'enfant à naître.

En cas de décollement placentaire compensé non progressif, une femme peut ne ressentir aucun signe de pathologie, porter le bébé normalement et accoucher sans complications particulières. Des signes de pathologie peuvent être détectés après l'accouchement lors de l'examen.

Facteurs de pathologie

De nombreuses raisons peuvent provoquer des anomalies du placenta et son décollement. L'état normal de l'enveloppe protectrice peut être perturbé pendant la gestation et pendant l'accouchement. Dans les deux cas, il s'agit d'une anomalie pathologique qui met en danger la vie de la femme en travail et de l'enfant.

Les causes de la pathologie associée aux maladies générales d'une femme:

1. Hypertension artérielle (hypertension).
2. Pathologie du coeur et des reins.
3. Diabète sucré, problèmes de thyroïde, obésité.
4. Les troubles vasculaires peuvent nuire à la circulation sanguine dans l'utérus et le placenta. Cela est dû au fait que les parois des vaisseaux sanguins et des capillaires sont affaiblies et que la perméabilité du sang devient plus difficile. Tout cela entraîne un décollement prématuré du placenta.

Le détachement peut également être affecté par des processus inflammatoires dans le système urogénital d'une femme, qui sont de nature chronique et ont réussi à provoquer une insuffisance utérine-planétaire. Ceci s'applique également aux fibromes utérins lorsque le placenta est situé à proximité de formations myomateuses.

Les causes provoquant le décollement placentaire :

En plus de ces raisons, l'abus de boissons alcoolisées, les produits du tabac peuvent affecter le délaminage. Au début, l'effet néfaste de ces produits sur le corps d'une femme pendant la grossesse se manifeste par une anémie, une diminution des taux d'hémoglobine et une diminution des érythrocytes, puis se transforme en une pathologie grave - le décollement placentaire.

Les principales causes de décollement en début de grossesse sont :

La présence de pathologies extragénitales - malformations cardiaques; hypertension artérielle; anomalies pathologiques dans les reins; foie; anomalies négatives dans le sang; maladies de l'estomac, des intestins; système respiratoire; divers types d'infections.

Complications du déroulement normal de la grossesse, qui peuvent se manifester par un œdème, une augmentation de la pression artérielle, une perte importante de protéines. Diverses réactions du corps de nature allergique. Propension à la maladie au niveau génétique.

Le décollement placentaire peut survenir non seulement au début ou à la fin de la grossesse, mais aussi directement pendant les stades 1 et 2 du travail. Dans ce cas, les facteurs suivants peuvent affecter le développement de la pathologie:

• une grande quantité de liquide amniotique (polyhydramnios);
• stimulation de l'utérus avec des médicaments;
• long délai de rupture du liquide amniotique;
• le cordon ombilical n'est pas assez long ;
• première grossesse avec plusieurs fœtus.

Une erreur médicale est également un facteur pouvant provoquer un détachement. De mauvaises doses de médicaments, un retard ou une stimulation du travail - tout cela peut conduire au développement d'une pathologie dangereuse.

Symptômes d'apparition de la maladie et degré de la maladie

Les signes de décollement du placenta sont assez brillants, ils apparaissent à la fois dans l'état de la femme et dans l'état du bébé à naître. Les violations du confinement présentent les symptômes caractéristiques suivants :

Si des signes négatifs apparaissent, vous devez immédiatement consulter un médecin. Les saignements pendant la grossesse ne se produisent pas d'eux-mêmes et ne disparaissent pas d'eux-mêmes. L'automédication est inacceptable, elle peut entraîner la mort aussi bien pour la mère que pour l'enfant.

Gravité du décollement prématuré :

Un détachement insignifiant se caractérise par de petits écarts dans l'état de la femme et du fœtus, ne nuit pas à la grossesse et avec un accès rapide à un médecin, la pathologie peut être éliminée jusqu'à la fin de la grossesse.

Le degré de décollement placentaire secondaire. A cette époque, il existe une grande localisation du développement de la pathologie (jusqu'à 30%), la surface du placenta. Avec un degré moyen de détachement, un saignement de la forme externe se manifeste clairement, ce qui conduit à une hypoxie fœtale et peut provoquer sa mort.

Une forme sévère de décollement placentaire prématuré se caractérise par une partie importante de la lésion de la membrane ou son décollement complet. Les symptômes à ce moment sont prononcés - douleur intense dans le bas-ventre, saignement abondant (le sang devient de couleur foncée), la mort du fœtus survient et la vie de la mère est menacée.

Lutte contre la pathologie dangereuse

S'il n'y a pas de sang dans l'écoulement ou s'il est insignifiant, les spécialistes effectuent une échographie pour un examen plus précis de l'utérus et du placenta, ainsi que pour détecter la localisation de la pathologie. En outre, une grande attention est accordée à l'état du fœtus et de la femme enceinte, la période de mise au monde de l'enfant et l'état d'hémostase (état liquide du sang) sont déterminés.

Avec un décollement moyen et sévère, les médecins décident d'une césarienne immédiate, ce qui permet de sauver la vie de la femme en travail et de l'enfant.

Le traitement d'une femme après la chirurgie dépend de l'arrêt du saignement. Si la perte de sang est arrêtée, un traitement supplémentaire est effectué par un traitement médicamenteux. Si, toutefois, le sang ne s'arrête pas et que sa perte dépasse toutes les normes, des experts procèdent à l'ablation de l'utérus.

Pendant le traitement, une femme reçoit également une transfusion sanguine et des médicaments par voie intraveineuse sont prescrits, ce qui permet d'améliorer la coagulation du sang et d'éliminer les troubles plasmatiques négatifs. Cette méthode est appelée perfusion - thérapie transfusionnelle, avec son aide, vous pouvez ajuster le volume et le contenu du sang, ainsi que le liquide contenu dans et entre les cellules.

En ce qui concerne le décollement placentaire prématuré en début de grossesse sous une forme bénigne, les médecins choisissent ici la direction de l'observation. À l'heure actuelle, le traitement d'une femme repose sur le repos au lit, une échographie est prescrite pour surveiller l'état de l'utérus, ainsi qu'un traitement médicamenteux (antispasmodiques, adrénomimétiques, agents antiplaquettaires, agents antianémiques).

Mesures préventives pour pathologie dangereuse

La prévention du décollement placentaire est principalement basée sur l'élimination des causes qui peuvent provoquer une telle condition négative. Par conséquent, une femme enceinte doit prendre son mode de vie au sérieux, éliminer les mauvaises habitudes et adopter un régime alimentaire correct.

Quant aux facteurs de risque de la maladie, ils doivent être identifiés dès les premiers stades de la grossesse. Il est important pour une femme au premier trimestre de subir un examen approfondi, d'être testée. Cela permettra d'identifier les maladies pouvant entraîner des anomalies négatives du placenta et de les éliminer même aux premiers stades de la gestation.

Les femmes sujettes au décollement placentaire doivent être constamment surveillées par un médecin. En fin de grossesse, une hospitalisation est nécessaire pour une surveillance constante de l'état avant l'accouchement. Quant à la césarienne, elle s'applique au cas par cas et ne peut être pratiquée si le décollement placentaire est léger et ne nuit ni au bébé ni à la mère.

Le décollement prématuré du placenta est une pathologie dangereuse et grave pour une femme enceinte et un enfant à naître. La maladie a des traits caractéristiques et ne peut être négligée au cours de son développement. Une femme doit consulter immédiatement un médecin dès les premiers symptômes, sinon la pathologie peut entraîner la mort non seulement de l'enfant à naître, mais également de la femme en travail. Dans les derniers stades et avec une localisation insignifiante, il y a de grandes chances de sauver l'enfant. Il convient de rappeler que des saignements abondants et des troubles importants de l'état du fœtus (battements cardiaques faibles, manque de mobilité) indiquent une forme grave de détachement, qui menace d'interruption de grossesse ou de décès pour la mère et l'enfant. Par conséquent, ne tardez pas et ne vous soignez pas, sinon les conséquences pourraient être irréparables.

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La grossesse, se déroulant sans complications et se terminant en toute sécurité par la naissance d'un bébé vivant et en bonne santé, est très rare, surtout à l'heure actuelle. L'une des complications redoutables de la gestation est à juste titre considérée comme un décollement placentaire prématuré, qui ne se termine pas toujours avec succès, sans conséquences pour la mère et le fœtus.

Cette complication, heureusement, est assez rare et survient dans 0,3 à 1,5% des cas. La fréquence la plus élevée de cette pathologie obstétricale survient au 1er trimestre, mais le pronostic dans de tels cas est également plus favorable.

Le placenta en tant qu'organe et ses fonctions

Le placenta est un organe provisoire ou temporaire qui se forme pendant la grossesse. Un autre nom pour le placenta est la place d'un enfant, et après la fin de la période persistante, la séparation du placenta (postnatal) commence, donc la troisième étape du travail est appelée successive (voir).

Le placenta (traduit du latin par tortilla) est nécessaire à la connexion entre la mère et le fœtus. La formation de cet organe commence 10 à 13 jours après la fécondation de l'œuf. L'achèvement final du développement de la place de l'enfant se produit vers 16-18 semaines, lorsque se produit la transition de la nutrition histotrophique de l'embryon à la nutrition hématotrophe. À la suite de cette transition, une barrière hématoplacentaire se forme, grâce à laquelle le placenta remplit ses fonctions. Les « devoirs » de la place d'un enfant comprennent :

Échange de gaz

L'oxygène du sang de la mère pénètre dans le sang du fœtus et le dioxyde de carbone formé lors de la respiration de l'enfant à naître pénètre dans la circulation sanguine de la femme. Ainsi, le placenta assure la respiration du fœtus (fonction respiratoire).

Nutritif

Le sang de la mère contenant des nutriments, des vitamines et des minéraux pénètre dans l'espace intervilleux situé entre la paroi de l'utérus et les villosités du placenta, d'où les composants énumérés pénètrent dans les vaisseaux placentaires et sont livrés au fœtus.

Excréteur

Au cours de la vie de l'enfant à naître, des métabolites (urée, créatinine, créatine) du métabolisme se forment, qui sont éliminés par le placenta.

Hormonal

Le siège de l'enfant joue également le rôle de la glande endocrine. Le placenta synthétise un certain nombre d'hormones nécessaires au déroulement normal de la période de gestation. Il s'agit notamment de la gonadotrophine chorionique, qui soutient la fonction du placenta et favorise la synthèse de progestérone par le corps jaune. Le lactogène placentaire est impliqué dans le développement des glandes mammaires pendant la gestation ; de plus, cette hormone prépare les glandes mammaires à la production de lait. , qui est responsable de la synthèse du lait, et, stimulant la croissance de la membrane muqueuse de l'utérus et empêchant de nouvelles ovulations, la sérotonine, la relaxine et d'autres hormones.

Protecteur

La place du bébé laisse passer les anticorps maternels contre le fœtus, procurant ainsi une immunité à l'enfant encore non formé. Dans la plupart des cas, le placenta empêche le développement d'un conflit immunitaire entre les organismes maternels et fœtaux. En outre, la place de l'enfant est impliquée dans la formation et la régulation de l'immunité chez une femme et un fœtus. Cependant, il ne faut pas oublier que le placenta est incapable de protéger l'enfant de la pénétration d'un certain nombre de drogues, de drogues, d'alcool éthylique, de nicotine et de virus dans son corps.

La localisation normale du placenta est la zone du bas de l'utérus avec la transition vers l'arrière (plus souvent) ou la paroi avant.

Qu'est-ce que le décollement placentaire ?

Le détachement d'un placenta normalement situé est une complication dangereuse de la grossesse, lorsque cet organe est séparé des parois utérines avant même la naissance du fœtus, ce qui peut survenir à la fois pendant la grossesse et pendant l'accouchement.

La place du bébé est sous la pression constante de la couche musculaire de l'utérus "à l'extérieur" et de l'ovule et du liquide amniotique "de l'intérieur", c'est-à-dire de l'autre côté. Mais les deux forces opposées sont équilibrées, de plus, en raison de la structure spongieuse du tissu placentaire, le placenta a une élasticité importante, ce qui lui permet de s'étirer lors de la croissance de l'utérus sans risque de décollement. De plus, la partie de la paroi utérine où le placenta est attaché est capable de moins se contracter, ce qui réduit également le risque de développer la complication décrite.

Pourquoi cela arrive-t-il?

Pourquoi le décollement placentaire se produit, la médecine ne pouvait pas être expliquée avec certitude. Il est impossible de nommer une raison spécifique à cette complication, car une telle violation est la manifestation d'une pathologie systémique chez une femme et, dans certains cas, elle est cachée. En règle générale, il existe une combinaison de plusieurs facteurs:

• pathologie vasculaire (vasculopathie)
• trouble de saignement
• facteur mécanique.

Les facteurs suivants prédisposent au développement de complications:

Lors de l'accouchement, l'évolution de la pathologie décrite est due à : des anomalies des forces de travail (discoordination, dystocie du col), une chute rapide de la pression intra-utérine (lors de l'amniotomie et de l'effusion d'eau), la naissance du premier enfant avec des grossesses multiples , qui « tire » le placenta vers lui, accouchement rapide et impétueux. Un cordon ombilical court ou une ouverture retardée de la vessie fœtale entraîne également cette complication. Il existe un risque élevé de rejet prématuré de la place de l'enfant et lors de la stimulation à l'ocytocine.

Le risque de complications augmentera également en cas d'utilisation de manipulations obstétricales lors de l'accouchement (rotation externe sur la jambe, extraction du fœtus à l'extrémité pelvienne).

Classification

Selon la période où la place de l'enfant a été refusée :

• décollement placentaire précoce ;
• décollement pendant l'accouchement (période persistante et période de contractions);
• décollement du placenta dans les derniers stades (voir);

Selon la zone du détachement :

• complet (tout le placenta s'exfolie, l'enfant meurt instantanément);
• partielle (seule une partie de la place de l'enfant est séparée de la paroi de l'utérus);

Selon la localisation du placenta exfolié :

• décollement marginal ou périphérique - le décollement du tissu placentaire se produit le long de la périphérie, à partir du bord (dans ce cas, un saignement externe se produit);
• décollement central (le décalage du placenta par rapport à la paroi de l'utérus se produit en son centre, alors qu'un saignement externe peut ne pas être présent);

Au cours du processus pathologique :

• décollement progressif (l'hématome rétrochorial croissant aggrave le processus d'exfoliation du placenta et alourdit l'état de la mère et du fœtus);
• non évolutif (les vaisseaux utérins sont thrombosés, l'hémorragie interne s'arrête, des calcifications se déposent ensuite dans l'hématome et, en général, la grossesse se déroule normalement).

Image clinique

Le décollement placentaire présente des symptômes très caractéristiques, sur la base desquels un diagnostic peut être posé même sans examen supplémentaire.

Au premier trimestre

Comme indiqué, cette pathologie peut survenir à tout âge gestationnel, mais au premier trimestre, son pronostic est favorable. Le décollement placentaire dans les premiers stades est une conséquence de la menace d'interruption et se manifeste par :

• douleurs douloureuses ou étirements dans le bas-ventre et le bas du dos
• saignement léger ou modéré
• diminution de la température basale.

Avec un traitement opportun et adéquat, dans de nombreux cas, il est possible d'arrêter l'apparition du détachement de l'ovule et de prolonger la grossesse. Les conséquences sur la grossesse au fur et à mesure de son évolution sont pratiquement réduites à zéro, car la croissance du placenta au fil du temps compense la zone de perte de contact avec la paroi utérine.

Cette complication en peu de temps à l'échographie est déterminée sous la forme d'un hématome rétrochorial, qui n'augmente pas et est dans un état stable. Bien qu'il ne soit pas toujours possible de visualiser un hématome rétrochorial à l'échographie et que le diagnostic soit posé déjà post factum, lorsqu'au cours de la période successive un caillot de sang rouge foncé d'une petite couleur et/ou une impression (fossa) d'une couleur gris-bourgogne est trouvé sur le placenta.

Signes de décollement placentaire aux deuxième et troisième trimestres

Saignements utérins

Le saignement est causé par des ruptures des vaisseaux reliant la paroi de l'utérus et du placenta, en conséquence, le sang libéré commence à s'accumuler dans l'espace utéroplacentaire, ce qui contribue à la poursuite de l'exfoliation, à la formation d'un hématome, qui appuie sur siège de l'enfant et perturbe son fonctionnement.

L'intensité de la décharge lors du détachement peut varier d'insignifiante à très abondante. Leur gravité dépend :

• endroits où le détachement s'est produit
• la taille du site de décollement et l'état du système de coagulation sanguine.

De plus, les saignements peuvent être de trois types :

• externe ou visible
• interne
• mixte.

Saignement externe- dans quatre cas sur cinq de développement de cette complication, une hémorragie externe survient (ce qui n'exclut pas la présence d'une hémorragie interne). L'hémorragie externe est caractéristique du décollement marginal de la place de l'enfant, lorsque le sang sort de l'espace utéroplacentaire et se déverse dans le vagin.

Interne - si l'hématome rétroplacentaire est situé au fond de l'utérus, la couleur de l'écoulement sera sombre, plus le placenta est bas et plus son exfoliation est fraîche, plus l'écoulement est brillant et sanglant. En cas d'accumulation de sang dans l'espace utéroplacentaire et qu'il n'y a aucune possibilité pour son effusion, ils parlent d'hémorragie interne, caractéristique du décollement central de la place de l'enfant.

En même temps, le long du bord du placenta, il est toujours connecté aux parois de l'utérus, et il y a un hématome dans la cithare, qui au fil du temps (il compte pendant des heures, et parfois même pendant des minutes) se développe, car le sang qui s'accumule sépare de plus en plus le placenta de l'utérus.

Dans le même temps, non seulement la place de l'enfant elle-même est trempée de sang, ce qui perturbe donc son travail, mais également la paroi de l'utérus, ce qui entraîne une violation de son activité contractile. L'imbibition (trempage) de l'utérus avec du sang s'appelle l'utérus de Couveler. Au fur et à mesure que le décollement se poursuit et, par conséquent, les saignements, l'état de la femme enceinte s'aggrave, un choc hémorragique et un trouble de la coagulation sanguine (CIVD) se développent.

Syndrome douloureux

Un autre signe caractéristique d'un détachement à la place d'un enfant est la douleur. La douleur est constante, sourde et/ou éclatante. L'emplacement de la douleur diffère selon l'emplacement du placenta. Si la place du bébé est attachée principalement le long de la paroi utérine postérieure, la douleur est alors localisée dans la région lombaire. Lorsque le placenta est attaché à la paroi antérieure, la douleur s'exprime en avant, dans certains cas, un gonflement tendu et très douloureux est ressenti. En outre, la douleur s'accompagne d'une hypertonie de l'utérus, car l'hématome rétroplacentaire irrite l'utérus, en réponse il commence à se contracter, mais est capable de se détendre.

La douleur est provoquée par la pression de l'hématome rétroplacentaire sur les parois utérines, leur étirement, s'imprégnant de sang et irritant le péritoine.

Hypoxie fœtale intra-utérine

La violation de l'activité cardiaque de l'enfant est un autre symptôme obligatoire de cette complication. En raison de la perturbation du fonctionnement du placenta due à la rupture des vaisseaux sanguins et à son trempage dans le sang, le fœtus reçoit moins d'oxygène, ce qui se manifeste par une hypoxie intra-utérine (brady- et tachycardie). De plus, plus le site de décollement est massif, plus le pronostic de l'enfant est mauvais.

Avec le flux de détachement de la place de l'enfant a 3 degrés de gravité

Degré léger

Il est diagnostiqué soit après l'accouchement, soit par des signes échographiques, alors que l'état de la femme et du fœtus n'en souffre pas, il n'y a pas de clinique caractéristique.

Degré moyen

Le pelage d'un siège enfant se produit sur un quart à un tiers de la surface totale. Il existe des saignements légers ou modérés du tractus génital, il existe une hypertonie de l'utérus, des douleurs abdominales, des souffrances fœtales (bradycardie), les signes de choc hémorragique se multiplient.

Degré sévère

La douleur dans l'abdomen est très forte, éclatante, est apparue soudainement, la femme note des vertiges, une faiblesse sévère, pouvant aller jusqu'à la perte de conscience. L'écoulement sanglant est insignifiant ou modéré, l'utérus est dense, très douloureux, a une forme asymétrique. Le volume de la zone de détachement du siège pour enfant est de moitié ou plus. Le fœtus souffre et, en l'absence d'assistance immédiate, meurt in utero. Les signes de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) se développent rapidement, l'état de la femme se détériore fortement et menace de mort.

Traitement

Que faire avec le développement d'une telle complication dépend de la situation dans laquelle les indicateurs suivants sont évalués:

• l'intensité des saignements et la quantité de sang perdu ;
• l'état de la mère et du fœtus;
• l'âge gestationnel;
• lorsqu'un décollement s'est produit (lors d'un accouchement ou d'une grossesse) ;
• indicateurs de l'hémostase.

Dans les premiers stades

Lorsque le placenta est décollé à un stade précoce, la femme doit être hospitalisée avec un traitement de conservation et des médicaments hémostatiques :

• Pour détendre l'utérus, des antispasmodiques sont utilisés (, magne-B6)
• agents contenant de la progestérone (utrozhestan, dyufaston)
• repos physique (repos au lit) et émotionnel
• de l'hémostatique utilisé dicinone, vicasol, vitamine C
• dans le même temps, un traitement antianémique avec des préparations à base de fer est effectué (sorbifer-durules, tardiferon, fenuls).

À une date ultérieure

A une date ultérieure (moins de 36 semaines), un traitement conservateur est possible si la situation remplit les conditions suivantes :

• l'état général de la femme et de l'enfant est satisfaisant (il n'y a aucun signe d'hypoxie intra-utérine) ;
• le détachement de la place de l'enfant est partiel et n'a pas tendance à progresser ;
• le saignement est insignifiant;
• le volume total de la perte de sang est faible (il n'y a aucun signe d'altération de l'hémostase ni de choc hémorragique).

Dans ce cas, la femme est sous surveillance continue à l'hôpital, l'état du fœtus est surveillé:

• en utilisant régulièrement l'échographie, la cardiotocographie et la dopplerométrie
• la femme est assignée au repos au lit
• tocolytiques (partusisten, ginipral intraveineux)
• antispasmodiques (magnésie, no-shpa et autres)
• agents antiplaquettaires pour améliorer la rhéologie sanguine et la circulation utéroplacentaire (trental, courantil)
• préparations de fer
• sédatifs
• si indiqué, du plasma frais congelé est versé.

Sévère à modéré

Avec un décollement placentaire modéré et sévère, la femme enceinte est sujette à un accouchement immédiat, quel que soit l'âge gestationnel. Peu importe l'état satisfaisant du fœtus ou sa mort intra-utérine en matière d'accouchement, la césarienne est réalisée selon les indications vitales de la mère.

Au cours de l'intervention chirurgicale, l'utérus est soigneusement examiné, si l'utérus de Couveler est diagnostiqué, il est alors démontré que l'expansion de l'opération permet d'extirper l'organe. Dans le même temps, la lutte contre le syndrome de coagulation intravasculaire disséminée, la restauration de la perte de sang (transfusion sanguine de plasma, de plaquettes et de masse érythrocytaire) est réalisée.

• En cas de décollement lors de l'accouchement et l'état satisfaisant du fœtus et de la femme en travail, des saignements mineurs, l'accouchement se poursuit de manière naturelle, en surveillant le fœtus. L'amniotomie précoce permet dans certains cas d'arrêter le saignement et la progression du décollement.
• Si un décollement placentaire survient pendant une période persistante, puis le travail se termine soit par une césarienne (l'emplacement de la tête dans la partie large du petit bassin) soit par l'imposition de forceps obstétricaux (la tête est déjà dans la partie étroite ou en dessous).