Examens gynécologiques pendant la grossesse en consultation prénatale. Examen pendant la grossesse
je le trimestre de la grossesse est déterminant pour prédire son évolution pour la mère et le fœtus, par conséquent, un examen approfondi de l'état de santé de la femme et l'identification des facteurs de risque prénatals sont nécessaires.
Le premier examen est effectué à 8-14 semaines de grossesse. De plus, le calendrier des examens obligatoires comprend les périodes de gestation: 20-24 semaines, 36-38 semaines, 40-41 semaines.
Les principales tâches de l'enquête en je trimestre sont les suivants :
Établir la présence d'une grossesse, déterminer sa durée, la date de l'accouchement prévu. Si nécessaire, la question de l'âge gestationnel est décidée en tenant compte des données échographiques.
Examen de l'état de santé d'une femme enceinte pour identifier les facteurs de risque de développement de complications chez la mère et le fœtus. Après le premier examen par un obstétricien-gynécologue, la femme enceinte est envoyée pour examen à un thérapeute, qui l'examine deux fois pendant la grossesse (au début et à 30 semaines de grossesse). La femme enceinte est également consultée par d'autres spécialistes (dentiste, ophtalmologiste, oto-rhino-laryngologiste et, si indiqué, d'autres spécialistes).
Décider de la possibilité de maintenir ou de recommander une interruption de grossesse si celle-ci met la vie en danger ou présente un danger de donner naissance à un enfant malade et handicapé.
Elaboration d'un plan d'examen individuel et réalisation d'un algorithme de suivi prénatal.
Prévention et traitement des complications pendant la grossesse.
Lorsque le médecin communique pour la première fois avec une femme enceinte, les éléments suivants sont nécessaires :
1. Révéler:
Caractéristiques de l'anamnèse (familiale, gynécologique, obstétricale). Lors de la familiarisation avec les antécédents familiaux, il convient de souligner la présence de diabète sucré, d'hypertension, de tuberculose, de maladies mentales et oncologiques, de grossesses multiples, la présence d'enfants atteints de maladies congénitales et héréditaires dans la famille. L'histoire obstétricale et gynécologique comprend des informations sur les caractéristiques du cycle menstruel, le nombre de grossesses, les intervalles entre elles, les issues de la naissance, le poids des nouveau-nés, le développement et la santé des enfants. Il existe également un besoin de données sur les avortements et leurs complications, les interventions chirurgicales subies, les maladies gynécologiques et l'infertilité. Il est important d'identifier s'il y a eu des opérations laparoscopiques, y compris l'ablation des ganglions myomateux.
Maladies passées et concomitantes, médicaments pris, allergies. Il est nécessaire d'obtenir des informations sur les maladies passées telles que la rubéole, la toxoplasmose, l'herpès génital, l'infection à cytomégalovirus, l'amygdalite chronique, les maladies des reins, des poumons, du foie, des systèmes cardiovasculaire, endocrinien, une pathologie oncologique, une augmentation des saignements, des opérations, des transfusions sanguines, des allergies réactions.
La nature du travail, le mode de vie, les mauvaises habitudes, les risques professionnels.
2. Procéder à un examen clinique général et spécial (gynécologique et obstétrique).
Lors du premier examen d'une femme enceinte, la taille, le type de corps, le poids corporel et les dimensions pelviennes sont évalués. Ils mesurent la tension artérielle des deux mains, examinent l'état du cœur, des organes respiratoires, des glandes thyroïde et mammaire, du foie et des organes abdominaux. Un toucher vaginal est obligatoire (examen du col de l'utérus et du vagin à l'aide de miroirs, la taille de l'utérus, sa consistance, sa tonicité, la superficie des appendices).
À 10 semaines de grossesse, il est nécessaire d'enregistrer la pression artérielle. Avec le développement normal de la grossesse, il devrait être compris entre 120 / 80-115/70 mm Hg. Art. La présence d'hypertension pendant cette période est à la base d'un examen approfondi pour une pathologie rénale ou la présence d'hypertension, ainsi que la possibilité d'une production réduite de PGE 2 (insuffisance placentaire primaire). Il est important à ce moment d'identifier le pic de sécrétion d'hCG, ce qui confirme la fonction du trophoblaste.
3. Rechercher: tests sanguins avec détermination du groupe, affiliation Rh, coagulogramme, nombre d'hématocrites, taux d'acétone, corps cétoniques (selon les indications); ainsi que des tests sanguins pour le VIH, RW, Hbs, VHC ... Une analyse générale des urines permet de juger approximativement de l'état des reins.
4. Mener des recherches sur les infections les plus courantes, qui conduisent à la formation de complications de la grossesse et à l'apparition de malformations congénitales. Ce groupe TORCHE -infections (toxoplasmose, rubéole, cytomégalovirus, herpès, etc.). Si les anticorps contre le virus de la rubéole, le CMV, le toxoplasme ne sont pas détectés, la patiente est classée dans un groupe à risque de primo-infection pendant la grossesse, ce qui est particulièrement dangereux pour le fœtus.
Sur la base des données obtenues, il peut y avoir des motifs de dépistage du diabète, de la tuberculose, de la syphilis, etc.
Il est nécessaire de mener des études bactériologiques et virologiques du contenu vaginal. Il est nécessaire d'étudier non pas la flore luminale, mais la flore pariétale (raclage de la muqueuse).
Une échographie de dépistage doit être réalisée pour préciser l'âge gestationnel, évaluer la taille de l'ovule, de l'embryon, du fœtus, déterminer le nombre d'embryons, ainsi que la longueur du col de l'utérus et la taille du pharynx interne en cas de fausse couche. soupçonné.
Tests de laboratoire primaires :
1. Test sanguin clinique.
2. Analyse générale de l'urine.
3. Coagulogramme, anticorps anti-hCG, anticorps anti-antigène lupique.
4. Détermination de la glycémie.
5. Groupe sanguin, Rh -facteur, dosage des anticorps anti-rhésus.
6. Sérodiagnostic de la syphilis, de l'infection à VIH, de l'hépatite.
7. Détermination du titre d'anticorps contre le virus de la rubéole, la toxoplasmose.
8. Détermination du niveau de 17-KS (selon les indications).
9. Examen pour infection urogénitale.
Détermination de l'hémoglobine et de l'hématocrite. Selon la définition de l'OMS, l'anémie de la femme enceinte est considérée comme une diminution du taux d'hémoglobine inférieur à 100 g/l, des valeurs d'hématocrite inférieures à 30 %. Dans de tels cas, un examen de la femme enceinte est nécessaire pour établir la cause de la maladie.
Etude de la portion moyenne des urines pour la présence de protéines, glucose, bactéries, leucocytes. Si une femme enceinte souffre d'une maladie rénale, il est nécessaire de déterminer le pronostic de grossesse pour la mère et le fœtus, de prévenir l'apparition d'éventuelles complications au cours du développement de la grossesse, de prescrire un traitement approprié et, si nécessaire, d'être hospitalisé dans un hôpital spécialisé.
Coagulogramme et dosage des anticorps. Le groupe à risque pour la présence d'auto-anticorps contre les phospholipides est la catégorie suivante de femmes ayant des antécédents de :
Fausse couche habituelle de genèse inconnue;
Mort fœtale intra-utérine pendant II et III trimestres de grossesse;
Thrombose artérielle et veineuse, maladies cérébrovasculaires ;
Thrombocytopénie d'origine inconnue ;
Fausses réactions positives à la syphilis ;
Toxicose précoce, gestose;
Développement intra-utérin retardé du fœtus ;
Maladies auto-immunes.
En présence d'anticorps antiphospholipides dans je trimestre de la grossesse est déterminé par l'hyperfonctionnement plaquettaire. Le degré d'hypercoagulation du lien hémostatique plasmatique augmente. En raison de l'hyperfonctionnement plaquettaire et de l'hypercoagulation du lien hémostatique plasmatique, une thrombose et un infarctus se produisent dans le placenta, des marqueurs d'activation de la coagulation intravasculaire - PDP et complexes solubles de monomères de fibrine - sont déterminés. Toutes ces violations peuvent entraîner une thrombose des vaisseaux sanguins du placenta et la mort du fœtus.
Il est nécessaire de souligner l'importance particulière de l'initiation précoce du traitement chez les patients atteints d'APS en raison de l'effet néfaste des antigènes lupiques sur les vaisseaux du site placentaire. Les violations trouvées du système hémostatique sont une indication pour l'utilisation d'agents antiplaquettaires et d'anticoagulants dans le contexte d'une corticothérapie. Pour le soulagement des troubles hémostatiques, il est prescrit à partir de 9-10 semaines de grossesse et plus tard :
Prednisolone ou metipred 2,5-5 mg / jour;
Curantil 75,0 mg/jour une heure avant les repas ;
Trental 300,0 mg / jour;
Fraxiparine, 0,3 ml, 2 fois par voie sous-cutanée ou de petites doses d'héparine de 10 000 à 30 000 U / jour (la durée du traitement par l'héparine est déterminée par la gravité des troubles hémostatiques).
Ce régime de traitement est optimal pour l'âge gestationnel jusqu'à 20 semaines et peut être utilisé à plusieurs reprises avant l'accouchement.
Le contrôle du système d'hémostase est effectué 1 fois en 2 semaines.
Avec autosensibilisation à l'hCG ou aux protéines de grossesse associées à l'hCG, hémostase altérée dans je trimestre est également exprimé, ce qui est une indication pour l'héparine.
Détermination de la glycémie. Toutes les femmes enceintes subissent une étude de balayage afin de détecter le diabète en déterminant la concentration de glucose à jeun et 1 heure après avoir pris 50 g de glucose. Si la glycémie à jeun est supérieure à 5,00 mmol/L, une heure après la prise de 50 g de glucose - plus de 7,77 mmol/L, ainsi qu'en présence de facteurs de risque (glucosurie, antécédents familiaux de diabète), un test est nécessaire pour la tolérance au glucose.
Détermination du groupe sanguin, Rh -facteur et anticorps anti-rhésus. Toutes les femmes enceintes doivent subir un test sanguin afin d'identifier en temps opportun Rh - l'iso-immunisation, qui est surtout souvent à l'origine des formes les plus sévères de maladie hémolytique du fœtus. D'autres isoanticorps peuvent également entraîner de graves complications.
Sérodiagnostic de la syphilis, de l'infection à VIH, de l'hépatite. L'avortement peut être recommandé pour les femmes séropositives. Le risque de transmission verticale est d'au moins 24 %. Le fœtus est infecté par la syphilis pendant II trimestre.
Les résultats du dépistage de l'hépatite B peuvent indiquer que le nouveau-né doit recevoir des immunoglobulines et le vaccin contre l'hépatite B immédiatement après la naissance. Le risque de transmission au début de la grossesse est faible.
Détermination des anticorps contre le virus de la rubéole et la toxoplasmose. Les tests sérologiques pour la rubéole sont positifs en raison d'une infection primaire pendant je trimestre de la grossesse indiquent un risque élevé d'anomalies congénitales, il est donc conseillé de recommander l'interruption de grossesse.
Le dépistage de la rubéole semble conseillé, car des tests négatifs peuvent avertir la patiente que le contact avec une personne infectée est dangereux pour son bébé et lui proposer une vaccination active après l'accouchement.
Si une femme enceinte est diagnostiquée avec une toxoplasmose aiguë, la question de l'interruption de grossesse pour des raisons médicales peut se poser. Il est à noter que la plupart de ces femmes donnent naissance à un enfant infecté.
Détermination du niveau de 17-KS dans l'urine quotidienne, le niveau de GDEA pour déterminer la source de l'hyperandrogénie. Le 17-KS est dosé toutes les 2-3 semaines pour ajuster la dose de dexaméthasone. Le suivi de l'évolution de la grossesse chez la femme hyperandrogénie doit être réalisé en tenant compte des périodes critiques de grossesse caractéristiques de cette pathologie : 13 semaines (libération de testostérone par les ovaires du fœtus mâle), 20-24 semaines (début de production du cortex surrénalien), 28 semaines (libération d'ACTH par l'hypophyse fœtus).
En plus de la dexaméthasone, avec la menace d'interruption de grossesse chez je trimestre, il est conseillé d'utiliser CG 1500 UI par voie intramusculaire 1 fois par semaine. En cas d'hyperandrogénie combinée et ovarienne, d'hyperestrogénie prononcée, il est conseillé de prescrire des médicaments à base de progestatif naturel (mais non synthétique). Avec l'hyperandrogénie surrénalienne, la nomination de gestagènes n'est pas justifiée, car dans la plupart des cas, il y a une teneur accrue en progestérone.
Examen pour infection urogénitale. Compte tenu de la prévalence généralisée de l'infection urogénitale dans la population en termes de préparation prégravidique et pendant la grossesse, il est nécessaire de procéder à un examen de laboratoire pour la présence d'une infection sexuellement transmissible :
Examen des raclures du canal cervical et de l'urètre par la méthode PCR pour la présence de bactéries du genreChlamydia, Mycoplasme, Ureaplasma, virus de la familleHerpesviridae - MAIS et CMV ;
Détermination des anticorps de classe M dans le sérum sanguin par ELISA et G à C. Trachomatis, M. Hominis, VPG-1, VPG-2, CMV ;
Examen microscopique des pertes vaginales, cervicales et urétrales.
Les femmes enceintes présentant une infection urogénitale doivent être classées dans un groupe à haut risque, si possible, d'avoir un enfant présentant une infection intra-utérine, une immaturité morphologique et fonctionnelle et une malnutrition.
Balayage échographique. L'échographie est l'outil le plus important pour examiner une femme enceinte et peut être utilisée pour des indications cliniques à tout moment de la grossesse.
Au début de la grossesse, une échographie est réalisée pour :
Confirmation de grossesse;
Clarification de l'âge gestationnel;
Clarification de l'emplacement de l'ovule ;
Identification des grossesses multiples;
Exceptions de dérive kystique ;
Exclusion de formations dans le petit bassin ou de tumeurs ovariennes hormonalement actives ;
Diagnostic de fibromes utérins ou de masses ovariennes qui pourraient interférer avec le déroulement normal du travail.
À l'aide de l'échographie, vous pouvez identifier:
hypoplasie fœtale ;
Hydropisie non immunitaire;
Hygroma kystique du cou;
Anencéphalie ;
spina-bifida;
Céphalocèle ;
Kystes des plexus choroïdes des ventricules latéraux du cerveau ;
Fente du palais dur;
Polydactylie ;
Hernie diaphragmatique ;
Tératomes sacro-coccygiens ;
Agénésie rénale ;
Polykystose rénale;
Jumeaux fusionnés.
Diagnostic échographique disponible :
La plupart des défauts des membres ;
Hydronéphrose ;
Polykystose rénale;
Gastroschisis (fractionnement de la paroi abdominale antérieure du fœtus);
Fente du visage ;
Défauts du système nerveux.
Indications généralement acceptées pour le conseil génétique médical et l'examen prénatal approfondi :
1. Âge tardif des parents (mères de 35 ans et plus).
2. Une histoire d'un enfant avec des malformations intra-utérines.
3. Maladies héréditaires dans la famille.
4. Mariage consanguin.
5. Risques professionnels (production chimique, exposition aux rayonnements et OVNI).
6. Mauvaises habitudes (alcool, drogues).
7. Prise de médicaments tératogènes (antidépresseurs, tétracycline, codéine, antithyroïdiens, etc.).
8. Maladies virales aiguës pendant la grossesse.
9. Menace d'interruption précoce de la grossesse.
10. Antécédents de fausses couches spontanées.
Diagnostic invasif. Indications des méthodes invasives de diagnostic prénatal chez jetrimestre (biopsie chorionique, amniocentèse, cordocentèse, placentocentèse) :
L'âge de la femme enceinte est supérieur à 35 ans ;
Aberration chromosomique chez l'un des conjoints ;
Une histoire d'un enfant avec des malformations intra-utérines ou des anomalies chromosomiques ;
La présence de malformations congénitales ou d'échos marqueurs de troubles du développement fœtal ;
Modifications du niveau d'AFP et d'hCG ;
Maladies liées à l'X dans la famille.
Les interventions invasives sont réalisées avec le consentement de la femme enceinte sous contrôle échographique par un spécialiste formé afin d'obtenir des cellules fœtales et d'établir l'état génétique du fœtus à partir de celles-ci.
Lorsqu'une grossesse est interrompue dans les 12 semaines, des méthodes directes de diagnostic génétique sont utilisées, qui sont utilisées lors de l'examen prénatal d'une femme enceinte.
Un échantillon de tissu fœtal prélevé après une interruption de grossesse doit être identifié sur la base d'un examen cytomorphologique.
Méthodes de recherche supplémentaires (selon indications) :
Hormonal ;
Biochimique;
immunologique;
Hématologique:
Anticoagulant lupique,
APS ;
Méthodes invasives de diagnostic prénatal (amniocentèse, biopsie chorionique).
La portée de l'examen des femmes enceintes est présentée dans le tableau. 1 .
tableau 1 . La norme d'examen clinique et de laboratoire des femmes enceintes en je trimestre Traitement primaire (jusqu'à 12 semaines)
Examen physique : mesure du poids corporel, de la taille, de la tension artérielle (aux deux bras), palpation de la glande thyroïde, des glandes mammaires, auscultation du cœur et des poumons, examen de l'abdomen et des extrémités, examen par un dentiste Examen gynécologique : vaginal bimanuel examen, analyse cytologique des pertes vaginales et des frottis du canal cervical (diagnostic de chlamydia), détermination de la configuration et de la taille de l'utérus et de l'état des appendices, pelviométrie externe, examen du col dans les miroirs
Sondage. La première rencontre avec une femme enceinte a généralement lieu en ambulatoire (consultation des femmes, centres de périnatalité), mais elle a également lieu à l'hôpital. Lors de la première visite du patient, le médecin doit effectuer une enquête avec une collection complète d'anamnèses (générales et obstétricales-gynécologiques), évaluer l'état général, les organes génitaux et, si nécessaire, utiliser des méthodes d'examen supplémentaires. Toutes les informations reçues sont inscrites dans la fiche ambulatoire de la femme enceinte ou dans l'historique d'accouchement à l'hôpital.
Données de passeport... Faites attention à l'âge de la femme enceinte, surtout primipare. Le déroulement compliqué de la grossesse et de l'accouchement est plus souvent observé chez les primipares « âgées » (plus de 30 ans) et « jeunes » (jusqu'à 18 ans). L'âge de la femme enceinte de 35 ans et plus nécessite un diagnostic prénatal en raison du risque plus élevé d'avoir un enfant atteint d'une pathologie congénitale et héréditaire.
Plaintes... Tout d'abord, ils découvrent les raisons qui ont poussé une femme à consulter un médecin. Une visite chez un médecin au cours du premier trimestre de la grossesse est généralement associée à l'arrêt des menstruations et à l'hypothèse d'une grossesse. Souvent, pendant cette période de grossesse, les patientes se plaignent de nausées, de vomissements et d'autres troubles de la santé. Avec un déroulement compliqué de la grossesse (une fausse couche en cours, une grossesse extra-utérine, des maladies gynécologiques concomitantes), il peut y avoir des saignements du tractus génital. Les plaintes concernant les dysfonctionnements des organes internes peuvent être causées par des maladies extragénitales (maladies cardiovasculaires, respiratoires, rénales, du système digestif, etc.).
Les plaintes des femmes enceintes doivent être traitées très soigneusement et consignées dans un document médical.
Conditions de travail et de vie. Recherchez attentivement les facteurs nocifs professionnels, domestiques et environnementaux qui peuvent affecter négativement le déroulement de la grossesse et le développement du fœtus (vivre dans des régions écologiquement défavorables, travail physique pénible, travail associé aux vibrations, produits chimiques, ordinateurs, charges statiques prolongées, etc.). Assurez-vous de poser des questions sur le tabagisme (y compris passif), l'alcoolisme, la toxicomanie.
Hérédité et maladies passées. Découvrez si la famille de la femme enceinte et/ou de son mari a eu des grossesses multiples, des maladies héréditaires (maladies mentales, maladies du sang, troubles métaboliques), ainsi que des anomalies congénitales et héréditaires du développement chez le plus proche parent.
Il est nécessaire d'obtenir des informations sur toutes les maladies précédemment transférées, à partir de l'enfance. Ainsi, par exemple, le rachitisme subi dans l'enfance peut être à l'origine d'une déformation pelvienne, ce qui compliquera l'évolution des rouleaux. Les signes indirects d'antécédents de rachitisme sont une poussée dentaire tardive et le début de la marche, des déformations du squelette, etc. La poliomyélite, la tuberculose chez l'enfant peuvent également entraîner des troubles de la structure pelvienne. La rougeole, la rubéole, les rhumatismes, l'amygdalite, l'amygdalite récurrente et d'autres maladies infectieuses conduisent souvent les filles à un retard de développement physique et sexuel. La diphtérie de la vulve et du vagin peut s'accompagner de la formation d'un rétrécissement cicatriciel.
Ils découvrent également les maladies non infectieuses et infectieuses transférées à l'âge adulte. Les maladies du système cardiovasculaire, du foie, des poumons, des reins et d'autres organes peuvent compliquer le déroulement de la grossesse et de l'accouchement, et la grossesse et l'accouchement peuvent, à leur tour, exacerber les maladies chroniques ou provoquer des rechutes.
S'il y a eu des interventions chirurgicales dans l'anamnèse, il est préférable d'obtenir des documents médicaux à leur sujet avec des recommandations de spécialistes sur les tactiques de gestion de cette grossesse et de cet accouchement. Les informations sur les blessures subies (crâne, bassin, colonne vertébrale, etc.) sont d'une grande importance.
Fonction menstruelle. Découvrez à quel âge la première menstruation est apparue (ménarche), après quelle période de temps la menstruation régulière a été établie ; la durée du cycle menstruel, la durée de la menstruation, la quantité de sang perdu, la douleur; si la nature des menstruations a changé après le début de l'activité sexuelle, l'accouchement, l'avortement ; le premier jour de la dernière période menstruelle.
Fonction sexuelle. Ils collectent des informations sur le début de l'activité sexuelle, découvrent quel type de mariage est en ordre, s'il y a des douleurs et des saignements pendant les rapports sexuels, quelles méthodes de contraception ont été utilisées avant la grossesse, ainsi que l'intervalle depuis le début d'une activité sexuelle régulière. au début de la grossesse. L'absence de grossesse dans l'année d'activité sexuelle régulière sans utilisation de contraception peut indiquer une infertilité et indiquer certains troubles du système reproducteur.
Des informations sur le mari (partenaire) de la femme enceinte sont également requises : son état de santé, son âge, sa profession, son tabagisme, son alcoolisme, sa toxicomanie.
Histoire gynécologique... Il est nécessaire d'obtenir des informations sur les maladies gynécologiques passées qui peuvent affecter le déroulement de la grossesse, l'accouchement et la période post-partum (fibromes utérins, tumeurs et formations tumorales des ovaires, maladies du col de l'utérus, etc.). Une attention particulière doit être portée aux interventions chirurgicales transférées sur les organes génitaux, principalement sur l'utérus, conduisant à la formation d'une cicatrice (myomectomie). Un extrait de l'hôpital est requis avec une description détaillée de l'opération effectuée. Par exemple, avec la myomectomie, il est nécessaire d'obtenir des informations sur l'accès à une intervention chirurgicale (laparotomie ou laparoscopique), avec ou sans ouverture de la cavité utérine, etc.
Découvrez les plaintes d'une femme enceinte concernant un écoulement pathologique du tractus génital (abondant, purulent, muqueux, sanguin, etc.), pouvant indiquer une maladie gynécologique.
Il est important d'obtenir des informations sur les maladies sexuellement transmissibles passées (infection à VIH, syphilis, gonorrhée, chlamydia, etc.).
Antécédents obstétricaux... Tout d'abord, il est nécessaire de clarifier quel type de grossesse réelle est (première, répétée) et quel type d'accouchement est à venir.
Dans la littérature étrangère, les concepts suivants sont distingués.
- Nulligravide - une femme qui n'est pas actuellement enceinte et qui n'a pas d'antécédents de grossesse.
- Gravida - une femme qui est actuellement enceinte ou qui a déjà eu une grossesse, quelle que soit leur issue. Lors de la première grossesse, une femme est considérée comme enceinte primaire. (primigravide), et avec les grossesses ultérieures - re-enceinte (multigravide).
- Nullipara - une femme qui n'a jamais eu de grossesse, a atteint le terme d'un fœtus viable ; plus tôt, elle pourrait ou non avoir des grossesses qui se sont terminées par un avortement à une date antérieure.
- Primipare - une femme qui a accouché d'une grossesse (unique ou multiple) avant la naissance d'un fœtus viable.
- Multipare - une femme ayant des antécédents de plusieurs grossesses à terme avant le terme d'un fœtus viable (22 semaines de gestation, poids fœtal 500 g, taille 32-34 cm).
Le nombre d'avortements provoqués ou spontanés (fausses couches) est noté. S'il y a eu des avortements, alors à quel stade de la grossesse, étaient-ils accompagnés de complications (endométrite, maladies inflammatoires de l'utérus, perforation utérine, etc.). Si possible, clarifiez la cause de l'avortement spontané. Les avortements précédant la grossesse peuvent conduire à une fausse couche, évolution pathologique de l'accouchement.
Les personnes multipares reçoivent des informations détaillées sur leurs grossesses et accouchements antérieurs. S'il y a eu des complications de la grossesse (gestose, fausse couche, etc.), des informations détaillées sont nécessaires à ce sujet, car elles sont importantes pour prédire le déroulement et l'issue de cette grossesse et de l'accouchement à venir. Découvrez si l'accouchement a été opportun, prématuré ou tardif, spontané ou opératoire (césarienne, forceps obstétricaux, ventouse du fœtus).
Lors de l'accouchement par césarienne, les indications doivent être clarifiées, si possible, si elle a été réalisée de manière planifiée ou d'urgence, comment s'est déroulée la période postopératoire et quels jours après l'opération la patiente a pu sortir.
Lors de la collecte d'une anamnèse obstétricale, une attention particulière doit être portée à l'état de l'enfant à la naissance (poids, taille, score d'Apgar, que l'enfant soit sorti de la maternité ou transféré en 2ème étape d'allaitement et dans ce cadre) , ainsi que le développement psychophysique de l'enfant aujourd'hui. En cas d'issue défavorable, il est nécessaire de savoir à quel stade le décès du fœtus/nouveau-né est survenu : pendant la grossesse (mort prénatale), lors de l'accouchement (mort intrapartum), au début de la période néonatale (mort postnatale). Il est également nécessaire de préciser la cause possible du décès (asphyxie, traumatisme à la naissance, maladie hémolytique, malformations, etc.).
Des informations détaillées sur le déroulement et les résultats des grossesses et des accouchements précédents permettent d'identifier les patientes à haut risque qui nécessitent une attention particulière et un suivi plus attentif.
Examen objectif. Après s'être familiarisé avec l'anamnèse, le patient procède à une étude objective, qui commence par un examen.
À inspection faites attention à la croissance d'une femme enceinte, au physique, à la graisse, à l'état de la peau, aux muqueuses visibles, aux glandes mammaires, à la taille et à la forme de l'abdomen.
La peau pendant la grossesse peut présenter certaines caractéristiques : pigmentation du visage, zone des mamelons, ligne blanche de l'abdomen. Dans la seconde moitié de la grossesse, des rayures dites de grossesse apparaissent souvent. Les égratignures, les abcès sur la peau nécessitent un examen particulier. Pâleur de la peau et des muqueuses visibles, bleu des lèvres, jaunissement de la peau et de la sclérotique, l'œdème sont les signes d'un certain nombre de maladies graves.
Les signes objectifs d'une grossesse et d'un accouchement antérieurs comprennent une diminution du tonus des muscles de la paroi abdominale antérieure, la présence stries gravidarum.
Faites attention au physique, aux déformations possibles du squelette, car elles peuvent affecter la structure du bassin.
Les violations de la régulation hormonale du système reproducteur peuvent entraîner un sous-développement des glandes mammaires, une sévérité insuffisante de la croissance des poils dans la région axillaire et sur le pubis ou, à l'inverse, une croissance excessive des poils sur le visage, les membres inférieurs, le long de la ligne médiane de L'abdomen. Chez les femmes, des caractéristiques de masculinisation sont possibles - épaules larges, structure pelvienne masculine.
La gravité du tissu adipeux sous-cutané doit être évaluée. L'obésité alimentaire et endocrinienne du degré II-III affecte négativement le déroulement de la grossesse et de l'accouchement.
Mesurez la taille et déterminez le poids de la femme enceinte. Lors de la détermination du poids corporel, il ne faut pas prendre en compte ses valeurs absolues, mais l'indice de masse corporelle, qui est calculé en tenant compte de la taille du patient [poids corporel en kilogrammes / (taille en mètres) 2], qui est normalement de 18-25 kg/m2. Avec une petite taille (150 cm et moins), un rétrécissement du bassin à des degrés divers est souvent observé ; les femmes de grande taille ont souvent un bassin de type masculin.
L'examen de l'abdomen au troisième trimestre de la grossesse vous permet de découvrir les écarts par rapport à son cours normal. Avec une grossesse normale et la position correcte du fœtus, le ventre a une forme ovoïde (ovoïde); avec polyhydramnios, l'abdomen est sphérique, ses dimensions dépassent la norme pour la durée prévue de la grossesse; avec la position transversale du fœtus, l'abdomen acquiert la forme d'un ovale transversal. Avec un étirement excessif ou une divergence des muscles de la paroi abdominale antérieure (plus souvent chez les multipares), l'abdomen peut être affaissé. La forme de l'abdomen change également avec un bassin étroit.
Examen des organes internes(système cardiovasculaire, poumons, organes digestifs, reins), ainsi que le système nerveux est réalisée selon le système généralement admis en thérapie.
Examen obstétrical comprend la détermination de la taille de l'utérus, l'examen du bassin, l'évaluation de la position du fœtus dans l'utérus sur la base de techniques obstétricales spéciales. Les modalités d'examen obstétrical dépendent de l'âge gestationnel.
Au cours du premier trimestre de la grossesse, la taille de l'utérus est déterminée par un examen vaginal-abdominal à deux mains, qui commence par un examen des organes génitaux externes. L'étude est réalisée dans des gants en caoutchouc stériles sur une chaise gynécologique. La femme est allongée sur le dos, les jambes fléchies au niveau des articulations de la hanche et du genou et divorcée ; lors de l'examen sur un lit, un rouleau est placé sous le sacrum.
Les organes génitaux externes sont traités avec une solution antiseptique. Les grandes lèvres et les petites lèvres sont séparées avec les doigts I et II de la main gauche et examinent les organes génitaux externes (vulve), la membrane muqueuse de l'orifice vaginal, l'orifice externe de l'urètre, les canaux excréteurs des grosses glandes du vestibule et le périnée.
Dans le but d'examiner les parois du vagin et du col de l'utérus, recherche à l'aide de miroirs. Dans ce cas, la cyanose due à la grossesse et divers changements pathologiques dans les maladies du vagin et du col de l'utérus sont déterminés. Les miroirs vaginaux (Fig. 6.1) sont pliants, en forme de cuillère, en métal ou en plastique. Le miroir à rabat est inséré jusqu'au fornix du vagin sous une forme fermée, puis les rabats sont ouverts et le col devient accessible pour l'examen. Les parois du vagin sont examinées avec le retrait progressif du spéculum du vagin.
Riz. 6.1. Miroirs vaginaux (A - rabattable, B - en forme de cuillère, C - élévateur)Avec un examen vaginal (digital) avec les doigts de la main gauche, les grandes et petites lèvres sont écartées; les doigts de la main droite (II et III) sont insérés dans le vagin, I doigt est rétracté vers le haut, IV et V sont pressés contre la paume et reposent contre le périnée. Dans ce cas, l'état des muscles du plancher pelvien, les parois du vagin (pliage, extensibilité, relâchement), les culs-de-sac du vagin, le col (longueur, forme, consistance) et l'orifice externe du col ( fermé, ouvert, rond ou en forme de fente) est déterminé.
Un critère important pour les accouchements antérieurs est la forme de l'orifice cervical externe, qui chez celles qui ont accouché a la forme d'une fente longitudinale, et chez celles qui n'ont pas accouché, il est arrondi ou ponctué (Fig. 6.2). Les femmes qui ont accouché peuvent avoir des cicatrices après des ruptures du col de l'utérus, du vagin et du périnée.
Après la palpation du col de l'utérus, procéder à examen vaginal-abdominal à deux mains(fig. 6.3). Avec les doigts de la main gauche, appuyez doucement sur la paroi abdominale vers la cavité pelvienne vers les doigts de la main droite, situés dans le fornix antérieur du vagin. En rapprochant les doigts des deux mains examinatrices, le corps de l'utérus est palpé et sa position, sa forme, sa taille et sa consistance sont déterminées. Après cela, ils commencent à étudier les trompes de Fallope et les ovaires, déplaçant progressivement les doigts des deux mains du coin de l'utérus aux parois latérales du bassin. Pour déterminer la capacité et la forme du bassin, examinez la surface interne des os du bassin, la cavité sacrée, les parois latérales du bassin et la symphyse.
Lors de l'examen d'une femme enceinte au cours des trimestres II-III, il est nécessaire de mesurer la circonférence abdominale au niveau du nombril (Fig. 6.4) et la hauteur du fond utérin (Fig. 6.5) avec un ruban centimétrique lorsque la femme est allongée sur le dos. La hauteur de la position debout du fond de l'utérus au-dessus de l'articulation pubienne peut être déterminée par le mètre pelvien. Ces mesures sont prises à chaque visite chez la femme enceinte et comparent les données obtenues avec les normes gestationnelles.
Normalement, à la fin de la grossesse, la circonférence abdominale ne dépasse pas 100 cm et la hauteur du fond de l'utérus est de 35 à 36 cm.La circonférence abdominale de plus de 100 cm est généralement observée avec un hydramnios, des grossesses multiples, des fœtus de grande taille, position latérale du fœtus et obésité.
Détermination de la taille du bassin semble être extrêmement important, car leur diminution ou leur augmentation peut entraîner une perturbation importante du déroulement du travail. Les tailles du petit bassin, qui sont jugées en mesurant certaines tailles du grand bassin à l'aide d'un instrument spécial - un appareil de mesure du bassin (Fig. 6.6), sont de la plus haute importance lors de l'accouchement.
Le tazomètre a la forme d'une boussole, équipé d'une échelle sur laquelle des divisions centimétriques et demi-centimétriques sont appliquées. Aux extrémités des branches du bassin, il y a des boutons, qui sont appliqués sur les points saillants du grand bassin, comprimant quelque peu le tissu adipeux sous-cutané. Pour mesurer la dimension transversale de la sortie pelvienne, un bassin mètre à branches transversales a été conçu.
La mesure du bassin est réalisée avec la femme sur le dos, le ventre nu et les jambes décalées. Le médecin se tient à droite de la femme enceinte, lui faisant face. Les branches du bassin sont prises de manière à ce que les doigts I et II tiennent les boutons. L'échelle avec divisions est tournée vers le haut. Les index tâtonnent pour les points dont la distance doit être mesurée, en appuyant sur les boutons des branches écartées du bassin. Sur l'échelle, la valeur de la taille correspondante est notée.
Déterminer les dimensions transversales du bassin - lointainia spinarum, lointainia cristarun, lointainia trochantérica et taille droite - conjugué externe.
Distance spinarum - la distance entre les épines antéro-supérieures des os iliaques. Les boutons du bassin sont pressés contre les bords externes des épines antéro-supérieures. Cette taille est généralement de 25 à 26 cm (Fig. 6.7, a).
Distance cristarum - la distance entre les points les plus éloignés des crêtes iliaques. Après mesure lointainia spinarum les boutons du bassin sont déplacés de la colonne vertébrale au bord externe des crêtes iliaques jusqu'à ce que la plus grande distance soit déterminée. En moyenne, cette taille est de 28-29 cm (Fig. 6.7, b).
Distance trochantérica - la distance entre les grands trochanters du fémur. Les points les plus saillants des grands trochanters sont déterminés et les boutons du bassin sont pressés contre eux. Cette taille est de 31-32 cm (Fig. 6.7, c).
Le rapport des dimensions transversales est également important. Normalement, la différence entre eux est de 3 cm ; une différence inférieure à 3 cm indique un écart par rapport à la norme dans la structure du bassin.
conjugaisonà externe- conjugué externe, vous permettant de juger indirectement de la taille directe du petit bassin. Pour le mesurer, une femme doit s'allonger sur le côté gauche, plier sa jambe gauche au niveau des articulations de la hanche et du genou et garder sa jambe droite étendue. Le bouton d'une branche du bassin est installé au milieu du bord externe supérieur de la symphyse, l'autre extrémité est pressée contre la fosse supracacrale, qui est située sous l'apophyse épineuse de la vertèbre lombaire V, correspondant au coin supérieur du losange sacré. Vous pouvez déterminer ce point en faisant glisser vos doigts le long des apophyses épineuses des vertèbres lombaires. La fosse est facilement identifiable sous la proéminence de l'apophyse épineuse de la dernière vertèbre lombaire. Le conjugué externe mesure normalement 20-21 cm (Figure 6.7, d).
Le conjugué externe est important - sa taille peut être utilisée pour juger de la taille du vrai conjugué (taille directe de l'entrée du petit bassin). Pour déterminer le vrai conjugué de la longueur du conjugué externe, soustrayez9 cm... Par exemple, si le conjugué externe est20cm, alors le vrai conjugué est11cm; si le conjugué externe a une longueur18cm, alors le vrai est9 cmetc.
La différence entre le conjugué externe et le vrai conjugué dépend de l'épaisseur du sacrum, de la symphyse et des tissus mous. L'épaisseur des os et des tissus mous chez les femmes est différente, de sorte que la différence entre la taille des conjugués externe et vrai ne correspond pas toujours exactement à 9 cm.Le vrai conjugué peut être déterminé plus précisément par le conjugué diagonal.
Diagonale conjuguée ( conjuigata diagonales) représente la distance entre le bord inférieur de la symphyse et la partie la plus saillante du promontoire du sacrum. Cette distance ne peut être mesurée qu'au toucher vaginal, si le majeur atteint le promontoire sacré (Fig. 6.8). S'il n'est pas possible d'atteindre ce point, alors la distance dépasse 12,5-13 cm et, par conséquent, la taille directe de l'entrée du bassin est dans la plage normale : égale ou supérieure à 11 cm. Si le promontoire sacré est atteint , puis le point de contact avec le bord inférieur est fixé sur la symphyse de la main, puis mesure cette distance en centimètres.
Pour déterminer les vrais conjugués, soustrayez 1,5 à 2 cm de la taille des conjugués diagonaux.
Si, lors de l'examen d'une femme, on soupçonne un rétrécissement de la sortie pelvienne, les dimensions du plan de sortie sont déterminées.
Les dimensions de la sortie pelvienne sont déterminées comme suit. La femme est allongée sur le dos, les jambes sont pliées au niveau des articulations de la hanche et du genou, divorcée et tirée jusqu'au ventre.
Taille droite la sortie pelvienne est mesurée avec un appareil de mesure du bassin conventionnel. Un bouton du bassin est pressé au milieu du bord inférieur de la symphyse, l'autre au sommet du coccyx (Fig. 6.9, a). La taille résultante (11 cm) est plus grande que la vraie. Pour déterminer la taille directe de la sortie pelvienne, soustrayez 1,5 cm (épaisseur du tissu) de cette valeur. Dans un bassin normal, la taille du plan droit est de 9,5 cm.
Dimension transversale la sortie - la distance entre les surfaces internes des os ischiatiques - est difficile à mesurer. Cette taille se mesure avec un centimètre ou un hip-mètre à branches croisées dans la position d'une femme sur le dos, les jambes ramenées sur le ventre. Dans cette zone, il y a du tissu adipeux sous-cutané, donc 1-1,5 cm est ajouté à la taille résultante.Normalement, la taille transversale de la sortie pelvienne est de 11 cm (Fig. 6.9, b).
Dans la même position, les femmes sont mesurées pour évaluer les caractéristiques du petit bassin angle du pubis, en appliquant I doigts sur les arcades pubiennes. Avec une taille normale et une forme normale du bassin, l'angle est de 90 °.
En cas de déformation des os du bassin, les dimensions obliques du bassin sont mesurées. Ceux-ci inclus:
Distance de l'épine iliaque antéro-supérieure d'un côté à l'épine postérieure supérieure de l'autre côté et vice versa ;
Distance du bord supérieur de la symphyse aux arêtes postéro-supérieures droite et gauche ;
Distance de la fosse suprasacrée aux épines antéro-supérieures droite ou gauche.
Les dimensions obliques d'un côté sont comparées aux dimensions obliques correspondantes de l'autre. Avec la structure normale du bassin, la valeur des dimensions obliques appariées est la même. Une différence supérieure à 1 cm indique une asymétrie pelvienne.
S'il est nécessaire d'obtenir des données supplémentaires sur la taille du bassin, sa conformité avec la taille de la tête fœtale, les déformations des os et de leurs articulations, un examen radiologique du bassin est effectué - Pelviométrie radiographique (selon aux indications).
Afin d'évaluer objectivement l'épaisseur des os du bassin, mesurez la circonférence de l'articulation du poignet de la femme enceinte avec un ruban à mesurer (indice de Soloviev ; Fig. 6.10). La taille moyenne de cette circonférence est de 14 cm. Si l'indice est supérieur, on peut supposer que les os du bassin sont massifs et que la taille de sa cavité est plus petite que ce à quoi on pourrait s'attendre d'après les résultats de la mesure du grand bassin.
Les signes indirects d'un physique correct et d'une taille normale du bassin sont la forme et la taille du losange sacré (Michaelis rhombus). Le bord supérieur du losange Michaelis est la dernière vertèbre lombaire, le bord inférieur est
l'articulation sacro-coccygienne, et les angles latéraux correspondent aux épines postérieures supérieures des os iliaques (un losange sacré de forme classique est visible sur la statue de Vénus de Milo). Normalement, des piqûres sont visibles aux quatre coins (Fig. 6.11). Les dimensions du losange sont mesurées avec un ruban centimétrique, normalement la taille longitudinale est de 11 cm, la transversale est de 10 cm.
Examen obstétrical externe. Terminologie obstétricale. L'abdomen est palpé dans la position de la femme enceinte sur le dos avec les jambes fléchies au niveau des articulations de la hanche et du genou. Le médecin est à droite de la femme enceinte, face à elle.
La palpation de l'abdomen détermine l'état de la paroi abdominale, des muscles droits de l'abdomen (s'il y a des écarts, des protubérances herniaires, etc.). Le tonus des muscles de la paroi abdominale est d'une grande importance pour le déroulement du travail.
Ensuite, ils passent à la détermination de la taille de l'utérus, de son état fonctionnel (tonicité, tension lors de l'examen, etc.) et de la position du fœtus dans la cavité utérine.
Déterminer la position du fœtus dans l'utérus est d'une grande importance. Au troisième trimestre de la grossesse, en particulier avant l'accouchement et pendant l'accouchement, l'articulation, la position, la position, le type, la présentation du fœtus sont déterminés (Fig. 6.12).
Lors de la palpation de l'abdomen, ils utilisent les méthodes dites externes de recherche obstétricale (méthodes de Léopold). Léopold (1891) a proposé un système de palpation abdominale et des techniques de palpation typiques qui ont été universellement reconnues.
La première réception d'un examen obstétrical externe(Fig. 6.13, a). Le but est de déterminer la hauteur du fond utérin et la partie du fœtus située dans son bas.
Les paumes des deux mains sont placées sur l'utérus de manière à recouvrir étroitement son fond et les doigts sont tournés l'un vers l'autre par les phalanges de l'ongle. Le plus souvent, en fin de grossesse, les fesses sont déterminées au fond de l'utérus. Il n'est généralement pas difficile de les distinguer de la tête, car l'extrémité pelvienne est moins dense et n'a pas de sphéricité claire.
Le premier accueil externe de l'examen obstétrical permet de juger de la durée de la grossesse (par la hauteur du fond utérin), la position du fœtus (si une de ses grandes parties est déterminée au fond de l'utérus, alors il y a une position longitudinale) et la présentation (si les fesses sont déterminées dans le fond d'œil, alors la partie de présentation est la tête).
Deuxième réception d'examen obstétrical externe(Figure 6.13, b). Le but est de déterminer la position du fœtus, qui est jugée par l'emplacement du dos et de petites parties du fœtus (bras, jambes).
Les mains sont déplacées du bas de l'utérus vers ses côtés droit et gauche jusqu'au niveau du nombril et en dessous. En appuyant doucement avec les paumes et les doigts des deux mains sur les parois latérales de l'utérus, ils déterminent de quel côté le dos et les petites parties du fœtus font face. Le dossier est reconnu comme une surface large et incurvée. De petites parties du fruit sont définies sur le côté opposé sous la forme de petits tubercules mobiles. Chez les femmes multipares, en raison de la mollesse de la paroi abdominale et des muscles de l'utérus, les petites parties du fœtus sont plus facilement palpables.
De quel côté est tourné le dos du fœtus, sa position est reconnue : le dos à gauche est la première position, le dos à droite est la deuxième position.
Lors du deuxième rendez-vous d'un examen obstétrical externe, il est possible de déterminer l'excitabilité de l'utérus. L'excitabilité est augmentée si, en réponse à la palpation, l'utérus se contracte. Vous pouvez déterminer la quantité accrue de liquide amniotique par le symptôme de fluctuation -
une main reçoit une poussée de l'autre.
La troisième réception d'un examen obstétrical externe(Fig. 6.13, c). Cibler -
déterminer la partie de présentation et sa relation avec le petit bassin.
Une main, généralement la main droite, couvre la partie de présentation, après quoi ils déplacent soigneusement cette main vers la droite et vers la gauche. Cette technique permet de déterminer la partie présentation (tête ou fesses), le rapport de la partie présentation à l'entrée du petit bassin (si elle est mobile, alors elle est au dessus de l'entrée du bassin, si immobile, alors elle se tient debout à l'entrée du bassin ou dans les parties plus profondes du petit bassin).
La quatrième réception d'un examen obstétrical externe(Fig. 6.13, d). Cibler -
déterminer la partie de présentation (tête ou fesses), l'emplacement de la partie de présentation (au-dessus de l'entrée du petit bassin, à l'entrée ou plus profondément, où exactement), dans quelle position se trouve la tête de présentation (pliée ou dépliée).
Le médecin se tient face aux jambes d'une femme enceinte ou en travail et place ses paumes de chaque côté de la partie inférieure de l'utérus. Avec les doigts des deux mains, face à l'entrée du bassin, pénétrer soigneusement et lentement entre la présentation et les parties latérales de l'entrée du bassin et palper les zones accessibles de la présentation.
Si la présentation est mobile au-dessus de l'entrée du bassin, les doigts des deux mains peuvent être amenés presque entièrement sous elle, en particulier chez les femmes multipares. Dans ce cas, la présence ou l'absence de symptôme de course à pied, caractéristique de la tête. Pour ce faire, les paumes des deux mains sont fermement pressées contre les parties latérales de la tête fœtale, puis la main droite est poussée dans la zone de la moitié droite de la tête. Dans ce cas, la tête est poussée vers la gauche et transfère la poussée vers la main gauche .
Avec une présentation céphalique, il faut s'efforcer de se faire une idée de la taille de la tête et de la densité des os du crâne, de l'emplacement de l'occiput, du front et du menton, ainsi que de leur relation les uns avec les autres.
A l'aide de la quatrième technique, il est possible de déterminer la présence ou l'absence d'un angle entre l'arrière de la tête et l'arrière du fœtus (plus le menton est haut avec la tête fixée à l'entrée, plus la flexion est prononcée et plus l'angle entre l'arrière de la tête et le dos est lissé, et vice versa, plus le menton est bas, plus la tête est allongée), position et apparence du fœtus selon l'endroit où l'arrière de la tête, le front, menton sont dirigés. Par exemple, l'arrière de la tête est tourné vers la gauche et vers l'avant - première position, vue de face ; menton tourné vers la gauche et l'avant - deuxième position, vue arrière, etc.
Avec une présentation céphalique, il est également nécessaire de déterminer la profondeur de la tête. A la quatrième réception externe de l'examen obstétrical, les doigts des deux mains produisent un mouvement de glissement le long de la tête vers vous. Avec une position élevée de la tête fœtale, lorsqu'elle est mobile au-dessus de l'entrée, vous pouvez amener les doigts des deux mains sous elle et même l'éloigner de l'entrée (Fig. 6.14, a). Si en même temps les doigts divergent, la tête est à l'entrée du petit bassin en un petit segment (Fig. 6.14, b). Si les mains glissant le long de la tête convergent, la tête est soit située dans un grand segment à l'entrée, soit passée par l'entrée et s'enfonce dans les parties plus profondes (plans) du bassin (Fig. 6.14, c). Si la tête fœtale est située si bas dans la cavité pelvienne qu'elle la remplit complètement, il n'est généralement pas possible de sonder la tête avec des méthodes externes.
Auscultation. Le rythme cardiaque fœtal chez une femme enceinte et une femme en travail est généralement écouté avec un stéthoscope obstétrical. Son large entonnoir est appliqué sur le ventre de la femme.
A l'auscultation, les bruits cardiaques fœtaux sont déterminés. De plus, vous pouvez capter d'autres sons émanant du corps de la mère : le battement de l'aorte abdominale, qui coïncide avec le pouls de la femme ; souffles utérins "soufflants" qui se produisent dans les gros vaisseaux sanguins passant le long des parois latérales de l'utérus (coïncidant avec le pouls de la femme); bruits intestinaux irréguliers. Les bruits cardiaques fœtaux donnent une indication de l'état du fœtus.
Les bruits cardiaques du fœtus sont entendus dès le début de la seconde moitié de la grossesse et deviennent plus clairs chaque mois. Ils sont entendus à l'arrière du fœtus, et ce n'est qu'avec une présentation faciale que le rythme cardiaque du fœtus est plus clairement entendu du côté de sa poitrine. Cela est dû au fait que dans la présentation faciale, la tête est dépliée au maximum et le sein est plus proche de la paroi de l'utérus que du dos.
Dans la présentation occipitale, le battement cardiaque est bien entendu sous le nombril à gauche dans la première position, à droite dans la seconde (Fig. 6.16). Avec la présentation du siège, le rythme cardiaque est entendu au niveau ou au-dessus du nombril.
Dans les positions transversales, le rythme cardiaque est entendu au niveau du nombril, plus près de la tête fœtale.
En cas de grossesses multiples, le rythme cardiaque fœtal est généralement clairement entendu dans différentes parties de l'utérus.
Pendant l'accouchement, avec l'abaissement de la tête fœtale dans la cavité pelvienne et sa naissance, le rythme cardiaque est mieux entendu plus près de la symphyse, presque le long de la ligne médiane de l'abdomen.
MÉTHODES D'EXAMEN SUPPLÉMENTAIRES EN OBSTÉTRACT ET PÉRINATOLOGIE
Évaluation de l'activité cardiaque fœtale. L'activité cardiaque est l'indicateur le plus précis et le plus objectif de l'état du fœtus pendant les périodes prénatales et intranatales. Pour l'évaluer, utilisez l'auscultation avec un stéthoscope obstétrical, l'électrocardiographie (directe et indirecte), la phonocardiographie et la cardiotocographie.
Électrocardiographie indirecte réalisée en plaçant des électrodes sur la paroi abdominale antérieure de la femme enceinte (l'électrode neutre est située sur la cuisse). Normalement, le complexe ventriculaire est clairement visible sur l'électrocardiogramme (ECG) QRS parfois broche R... Les complexes maternels sont faciles à différencier grâce à l'enregistrement simultané de l'ECG de la mère. L'ECG fœtal peut être enregistré à partir de la 11-12e semaine de grossesse, mais il ne peut être enregistré dans 100% des cas qu'à la fin du troisième trimestre. En règle générale, l'électrocardiographie indirecte est utilisée après 32 semaines de grossesse.
L'électrocardiographie directe est réalisée lorsque des électrodes sont appliquées sur la tête du fœtus pendant l'accouchement lorsque le col de l'utérus est ouvert de 3 cm ou plus. Sur un ECG droit, une dent auriculaire est notée R, complexe ventriculaire QRS et broche T.
Lors de l'analyse de l'ECG prénatal, la fréquence cardiaque, le rythme, la taille et la durée du complexe ventriculaire, ainsi que sa forme, sont déterminés. Normalement, le rythme cardiaque est correct, la fréquence cardiaque varie de 120 à 160 minutes, la dent R pointu, la durée du complexe ventriculaire 0,03-0,07 s, tension 9-65 V. Avec l'augmentation de l'âge gestationnel, la tension augmente progressivement.
Phonocardiogramme(PCG) du fœtus est enregistré lorsqu'un microphone est placé à l'endroit où le stéthoscope peut le mieux écouter ses bruits cardiaques. Il est généralement représenté par deux groupes d'oscillations qui reflètent les bruits cardiaques I et II. Parfois, les tons III et IV sont enregistrés. La durée et l'amplitude des sons cardiaques fluctuent sensiblement au cours du troisième trimestre de la grossesse, en moyenne, la durée du ton I est de 0,09 s (0,06-0,13 s), le ton II est de 0,07 s (0,05-0,09 s) ...
Avec l'enregistrement simultané de l'ECG et de la PCG du fœtus, il est possible de calculer la durée des phases du cycle cardiaque : phases de contraction asynchrone (AC), systole mécanique (Si), systole totale (So), diastole ( RÉ). La phase de contraction asynchrone est détectée entre le début de l'onde Q et je ton, sa durée est de 0,02 à 0,05 s. La systole mécanique est la distance entre le début des sons I et II et dure de 0,15 à 0,22 s.
La systole générale comprend la systole mécanique et une phase de contraction asynchrone. Sa durée est de 0,17 à 0,26 s. La diastole est calculée comme la distance entre le début du ton II et I, sa durée est de 0,15 à 0,25 s. Le rapport entre la durée de la systole totale et la durée de la diastole à la fin d'une grossesse sans complication est en moyenne de 1,23.
Malgré le contenu informatif élevé, les méthodes d'électrocardiographie et de phonocardiographie fœtale sont laborieuses et l'analyse des données obtenues est longue, ce qui limite leur utilisation pour une évaluation rapide de l'état du fœtus. À cet égard, à l'heure actuelle, la cardiotocographie est largement utilisée en pratique obstétricale (à partir de la 28-30e semaine de grossesse).
Cardiotocographie. Distinguer la cardiotocographie indirecte (externe) et directe (interne). Pendant la grossesse, seule la cardiotocographie indirecte est utilisée; maintenant, il est également utilisé lors de l'accouchement, car l'utilisation de capteurs externes n'a pratiquement aucune contre-indication et ne provoque aucune complication (Fig. 6.17).
Un transducteur à ultrasons externe est placé sur la paroi abdominale antérieure de la mère à l'endroit où les bruits cardiaques fœtaux sont le mieux entendus, un transducteur à jauge de contrainte externe est placé dans le fond de l'utérus. Lors de l'utilisation de la méthode d'enregistrement interne pendant l'accouchement, une électrode en spirale spéciale est fixée sur la peau de la tête fœtale.
L'étude du cardiotocogramme (CTG) commence par la détermination du rythme basal (Fig. 6.18). Le rythme basal est compris comme la valeur moyenne entre les valeurs instantanées de la fréquence cardiaque fœtale, qui reste inchangée pendant 10 minutes ou plus ; cela ne prend pas en compte l'accélération et la décélération.
Lors de la caractérisation du rythme basal, il est nécessaire de prendre en compte sa variabilité, c'est-à-dire fréquence et amplitude des changements instantanés de la fréquence cardiaque fœtale (oscillations instantanées). La fréquence et l'amplitude des oscillations instantanées sont déterminées pendant chacune des 10 minutes suivantes. L'amplitude des oscillations est déterminée par l'amplitude de l'écart par rapport au rythme basal, la fréquence est déterminée par le nombre d'oscillations en 1 min.
En pratique clinique, la classification suivante des types de variabilité du rythme basal est la plus répandue :
Rythme silencieux (monotone) de faible amplitude (0,5 par minute) ;
Légèrement vallonné (5-10 par minute);
Ondulant (10-15 par minute);
Saltatoire (25-30 par minute).
La variabilité de l'amplitude des oscillations instantanées peut se combiner avec un changement de leur fréquence.
L'enregistrement est effectué dans la position de la femme sur le côté gauche pendant 40 à 60 minutes.
Pour unifier et simplifier l'interprétation des données CTG prénatales, un système de notation est proposé (tableau 6.1).
Tableau 6.1. L'échelle d'évaluation de l'activité cardiaque du fœtus intra-utérin
Un score de 8 à 10 points indique l'état normal du fœtus, 5 à 7 points - indique les premiers signes d'une violation de ses fonctions vitales, 4 points ou moins - en cas de modifications graves de l'état du fœtus.
En plus d'analyser l'activité cardiaque fœtale au repos, à l'aide de la cardiotocographie, il est possible d'évaluer la réactivité du fœtus pendant la grossesse en modifiant son activité cardiaque en réponse à des mouvements spontanés. Il s'agit d'un test de non-stress (NST) ou d'un test d'effort pour l'administration d'ocytocine par la mère, en retenant brièvement sa respiration pendant l'inspiration ou l'expiration, l'irritation thermique de la peau abdominale, l'exercice, la stimulation des mamelons ou la stimulation acoustique.
Il est conseillé de commencer une étude de l'activité cardiaque fœtale avec l'utilisation de NBT.
Nestréccotest... L'essence du test est d'étudier la réaction du système cardiovasculaire fœtal à ses mouvements. La NBT est dite réactive si, dans les 20 minutes, il y a au moins deux augmentations de la fréquence cardiaque fœtale d'au moins 15 par minute et durant au moins 15 secondes, associées à des mouvements fœtaux (Fig. 6.19). Le NBT est considéré comme non réactif avec moins de deux fréquences cardiaques fœtales inférieures à 15 par minute pendant moins de 15 secondes pendant 40 minutes.
Test d'ocytocine(test d'effort contractile). Le test est basé sur la réaction du système cardiovasculaire fœtal aux contractions induites de l'utérus. Une femme reçoit une injection intraveineuse d'une solution d'ocytocine contenant 0,01 U dans 1 ml de solution isotonique de chlorure de sodium ou de solution de glucose à 5%. Le test peut être évalué si au moins trois contractions de l'utérus sont observées en 10 minutes à un débit d'injection de 1 ml/min. Avec des capacités compensatoires suffisantes du système fœtoplacentaire, en réponse à la contraction utérine, une accélération à court terme légèrement exprimée ou une décélération précoce à court terme est observée.
Contre-indications au test à l'ocytocine : pathologie d'attachement du placenta et de son décollement partiel prématuré, menace d'interruption de grossesse, cicatrice sur l'utérus.
Lors de la détermination de l'état du fœtus à l'accouchement sur CTG, le rythme basal de la fréquence cardiaque, la variabilité de la courbe, ainsi que la nature des accélérations lentes (accélérations) et des décélérations (décélérations) de la fréquence cardiaque sont évalués, en comparant eux avec des données reflétant l'activité contractile de l'utérus.
Selon le moment de survenue par rapport aux contractions de l'utérus, on distingue quatre types de décélérations : dip 0, dip I, dip II, dip III. Les paramètres les plus importants de la décélération sont la durée et l'amplitude du temps entre le début de la contraction et le début de la décroissance. Lors de l'examen des rapports de temps du CTG et des histogrammes, précoce (le début de la diminution de la fréquence cardiaque coïncide avec le début de la contraction), tard (30-60 s après le début de la contraction de l'utérus) et la diminution en dehors du contraction (après 60 s ou plus).
Le creux 0 se produit généralement en réponse aux contractions utérines, rarement sporadiquement, dure 20-30 secondes et a une amplitude de 30 par minute ou plus. Au deuxième stade du travail, il n'a aucune valeur diagnostique.
Le Dip 1 (décélération précoce) est une réaction réflexe du système cardiovasculaire fœtal à la compression de la tête ou du cordon ombilical lors des contractions. La décélération précoce commence simultanément avec une contraction ou avec un retard pouvant aller jusqu'à 30 s et a un début et une fin progressifs (Fig. 6.20). La durée et l'amplitude des décélérations correspondent à la durée et à l'intensité de la contraction. Le plongeon 1 est également courant dans le travail physiologique et compliqué.
Le Dip II (décélération tardive) est un signe d'altération de la circulation utéroplacentaire et d'hypoxie fœtale progressive. Une décélération tardive se produit en relation avec la contraction, mais elle est considérablement retardée - jusqu'à 30-60 s à partir de son début. La durée totale des décélérations est généralement supérieure à 1 min. Il existe trois degrés de sévérité des décélérations : légère (l'amplitude de la diminution peut aller jusqu'à 15 par minute), moyenne (16-45 par minute) et sévère (plus de 45 par minute). En plus de l'amplitude et de la durée totale de la décélération tardive, la sévérité du processus pathologique reflète le temps de récupération du rythme basal. Par forme, on distingue les décélérations en V, en U et en W.
Le Dip III est appelé décélération variable. Son apparition est généralement associée à la pathologie du cordon ombilical et s'explique par une stimulation du nerf vague et une hypoxie secondaire. L'amplitude des décélérations variables varie de 30 à 90 par minute, et la durée totale est de 30 à 80 s ou plus. La décélération est de forme très diverse, ce qui la rend beaucoup plus difficile à classer. La gravité des décélérations variables dépend de l'amplitude: légère - jusqu'à 60 par minute, modérée - de 61 à 80 par minute et forte - plus de 80 par minute.
En pratique, l'évaluation la plus commode de l'état du fœtus est le moment de l'accouchement selon le barème proposé par G.M. Savelyeva (1981) (tableau 6.2).
Tableau 6.2. Échelle d'évaluation de l'activité cardiaque fœtale pendant l'accouchement (Savelyeva G.M., 1981)
Point final accouchement | Paramètres copieux Activités | Norme | Initiale panneaux hypoxie | Exprimé panneaux hypoxie |
Fréquence cardiaque basale | Bradycardie (jusqu'à 100) Tachycardie (pas plus de 180) | Bradycardie (moins de 100) |
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Fluctuations instantanées de la fréquence cardiaque (MHR) | Monotonie périodique (0-2) | Monotonie persistante (0-2) |
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Réaction au combat | Manquant; une augmentation de l'amplitude du MCCHR ; coupes précoces | Coupes tardives à court terme | Longtemps en retard coupes |
|
Bradycardie | Bradycardie (moins de 100 avec une baisse progressive de la fréquence) ; tachycardie (plus de 180) |
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Monotonie périodique | monotone; arythmie sévère |
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Réponse push | Coupes précoces (jusqu'à 80 par minute); Réduction variable en forme de W (jusqu'à 75-85 par minute); augmentations à court terme (jusqu'à 180 par minute) | Coupes tardives (jusqu'à 60 par minute); Réduction variable en forme de W (jusqu'à 60 par minute) | Long coupes tardives (jusqu'à 50 dans une minute); longue réduction variable en forme de W (jusqu'à 40 par minute) |
Lors de l'utilisation de la cardiotocographie pendant l'accouchement, une évaluation constante de l'activité cardiaque fœtale est nécessaire tout au long de son évolution.
L'échographie (échographie). L'échographie (échographie) est actuellement la seule méthode hautement informative, inoffensive et non invasive qui permet de suivre objectivement le développement de l'embryon dès les premiers stades et d'effectuer un suivi dynamique de l'état du fœtus. La méthode ne nécessite pas de préparation particulière de la femme enceinte. En pratique obstétricale, la scintigraphie transabdominale et transvaginale est utilisée.
L'établissement d'une grossesse et l'évaluation de son évolution à un stade précoce sont les tâches les plus importantes du diagnostic échographique en obstétrique (Fig. 6.21).
Le diagnostic de grossesse utérine par échographie est possible le plus tôt possible. À partir de la 3e semaine dans la cavité utérine, l'ovule commence à être visualisé sous la forme d'une formation écho-négative de forme ronde ou ovoïde d'un diamètre de 5-6 mm. À 4-5 semaines, il est possible d'identifier un embryon - une bandelette écho-positive de 6-7 mm. La tête de l'embryon est identifiée à partir de 8-9 semaines sous la forme d'une formation anatomique arrondie séparée d'un diamètre moyen de 10-11 mm.
L'indicateur le plus précis de l'âge gestationnel au premier trimestre est la taille coccygienne-pariétale (CTE) (Fig. 6.22). Lorsque l'embryon n'est pas encore visible ou est difficile à identifier, il est conseillé d'utiliser le diamètre interne moyen de l'ovule pour déterminer l'âge gestationnel.
L'évaluation de l'activité vitale de l'embryon aux premiers stades de la gestation repose sur l'enregistrement de son activité cardiaque et motrice. Avec l'échographie, l'activité cardiaque de l'embryon peut être enregistrée de la 4e à la 5e semaine. La fréquence cardiaque augmente progressivement de 150 à 160 par minute à 5-6 semaines. jusqu'à 175-185 par minute à 7-8 semaines, suivi d'une diminution à 150-160 par minute à 12 semaines. L'activité motrice est détectée à partir de 7-8 semaines.
Lors de l'étude du développement du fœtus aux trimestres II et III de la grossesse, la taille bipariétale et la circonférence de la tête, le diamètre moyen de la poitrine, les diamètres ou la circonférence de l'abdomen, ainsi que la longueur du fémur sont mesurés, tout en déterminant le poids estimé du fœtus (Fig. 6.23).
Avec l'utilisation d'équipements à ultrasons modernes, il est devenu possible d'évaluer l'activité de divers organes et systèmes du fœtus. La plupart des malformations congénitales peuvent être diagnostiquées avant la naissance. Pour leur évaluation détaillée, une échographie tridimensionnelle est utilisée, ce qui donne une image tridimensionnelle.
L'échographie permet d'établir avec précision la localisation, l'épaisseur et la structure du placenta. Avec la numérisation en temps réel, en particulier avec l'examen transvaginal, une image claire du chorion peut être obtenue à partir de 5 à 6 semaines de grossesse.
Un indicateur important de l'état du placenta est son épaisseur, avec une croissance typique à mesure que la grossesse progresse. À 36-37 semaines, la croissance du placenta s'arrête. À l'avenir, au cours du déroulement physiologique de la grossesse, l'épaisseur du placenta diminue ou reste au même niveau, s'élevant à 3,3-3,6 cm.
Les signes échographiques de modifications du placenta au fur et à mesure que la grossesse progresse sont déterminés par le degré de sa maturité par P. Grannum (Tableau 6.3, Fig. 6.24).
Tableau 6.3. Signes échographiques du degré de maturité du placenta
Diplôme maturité du placenta | Chorale membrane | Parenchyme | Basal couche |
Droit, lisse | Homogène | Non identifié |
|
Légèrement ondulé | Peu de zones échogènes | Non identifié |
|
Avec rainures | Phoques échogènes linéaires | Disposition linéaire de petites zones échogènes (ligne pointillée basale) |
|
Avec des dépressions atteignant la couche basale | Joints arrondis avec aspirateur central | Zones échogènes larges et partiellement confluentes, donnant une ombre acoustique |
Etude Doppler du flux sanguin dans le système mère-placenta-fœtus. Il existe des méthodes quantitatives et qualitatives pour évaluer le débit sanguin Doppler dans le vaisseau étudié. En pratique obstétricale, l'analyse qualitative est largement utilisée. Dans ce cas, ce n'est pas la valeur absolue de la vitesse du sang qui est primordiale, mais le rapport des vitesses du flux sanguin en systole (C) et en diastole (D). Les plus souvent utilisés sont le rapport systolique-diastolique (SDR), l'indice de pulsation (PI), pour le calcul duquel la vitesse moyenne du flux sanguin (VMC) est en outre prise en compte, ainsi que l'indice de résistance (IR) ( figure 6.25).
L'étude du flux sanguin utéroplacentaire est de la plus grande valeur pratique pendant la grossesse : dans les artères utérines, leurs branches (spirale, arquée, radiale) et l'artère du cordon ombilical, ainsi que l'hémodynamique fœtale : dans l'aorte et les vaisseaux cérébraux du fœtus . Actuellement, l'étude du flux sanguin veineux chez le fœtus en canal veineux.
Au cours d'une grossesse non compliquée, les indicateurs de résistance vasculaire périphérique diminuent progressivement, ce qui se traduit par une diminution des indices de flux sanguin (tableau 6.4).
Tableau 6.4. Mesures Doppler dans l'aorte fœtale, l'artère du cordon ombilical et l'artère utérine au troisième trimestre de la grossesse sans complication, M ± m
Une augmentation des résistances vasculaires, qui se manifeste principalement par une diminution de la composante diastolique du flux sanguin, entraîne une augmentation de ces indices.
En pratique obstétricale, l'échocardiographie Doppler fœtale est également utilisée. Il a la plus grande valeur pratique dans le diagnostic des malformations cardiaques congénitales.
La cartographie Doppler couleur (CDM) est une combinaison d'informations d'impulsions d'écho bidimensionnelles et d'informations de couleur sur les débits sanguins dans les organes à l'étude. La haute résolution des appareils permet de visualiser et d'identifier les plus petits vaisseaux de la microvascularisation. Ceci rend la méthode indispensable dans le diagnostic des pathologies vasculaires, en particulier, pour la détection des saignements rétroplacentaires ; modifications vasculaires du placenta (angiome), leurs anastomoses, conduisant à une perfusion artérielle inversée chez les jumeaux, enchevêtrement du cordon ombilical. De plus, la méthode permet d'évaluer les malformations du cœur et les shunts intracardiaques (du ventricule droit vers le gauche via un défaut du septum interventriculaire ou une régurgitation par la valve), d'identifier les caractéristiques anatomiques des vaisseaux fœtaux, notamment de petit calibre. (artères rénales, cercle de Willis dans le cerveau fœtal). Le CDC permet d'étudier le flux sanguin dans les branches de l'artère utérine (jusqu'aux artères spiralées), les branches terminales de l'artère ombilicale et l'espace intervilleux.
Détermination du profil biophysique du fœtus. Les appareils à ultrasons en temps réel permettent non seulement d'évaluer les caractéristiques anatomiques du fœtus, mais aussi d'obtenir des informations assez complètes sur son état fonctionnel. Actuellement, le soi-disant profil biophysique fœtal (BFPP) est utilisé pour évaluer l'état intra-utérin du fœtus. La plupart des auteurs intègrent dans ce concept des données de tests de non-stress et des indicateurs déterminés par échographie en temps réel : mouvements respiratoires, activité motrice, tonus fœtal, volume de liquide amniotique, maturité placentaire (tableau 6.5).
Paramètres | 2 points | 1 point | 0 point |
Test de non-stress | 5 accélérations ou plus d'une amplitude d'au moins 15 par minute et d'une durée d'au moins 15 s, associées à des mouvements fœtaux en 20 minutes | De 2 à 4 accélérations d'une amplitude d'au moins 15 par minute et d'une durée d'au moins 15 s, associées à des mouvements fœtaux en 20 minutes | 1 accélération et moins en 20 minutes |
Activité motrice fœtale | Au moins 3 mouvements généralisés en 30 minutes | 1 ou 2 mouvements fœtaux généralisés en 30 minutes | Absence de mouvements fœtaux généralisés dans les 30 minutes |
Mouvements respiratoires du fœtus | Au moins 1 épisode de mouvements respiratoires durant au moins 60 s en 30 minutes | Au moins 1 épisode de mouvements respiratoires d'une durée de 30 à 60 s en 30 minutes | Manque de respiration ou respiration durant moins de 30 secondes en 30 minutes |
Tonus musculaire | 1 épisode de retour des membres fœtaux de la position étendue à la position fléchie ou plus | Au moins 1 épisode de retour des membres fœtaux de l'extension à la flexion position | Extrémités en position étendue |
Liquide amniotique | Poche verticale d'une zone d'eau libre 2-8 cm | 2 poches ou plus de liquide amniotique de 1 à 2 cm | Poche de liquide amniotique de moins de 1 cm |
maturité placenta | Correspond à l'âge gestationnel | III degré de maturité jusqu'à 37 semaines |
La sensibilité et la spécificité élevées de la BFPP s'expliquent par la combinaison de marqueurs de troubles fœtaux aigus (test de non-effort, mouvements respiratoires, activité motrice et tonus fœtal) et chroniques (volume de liquide amniotique, degré de maturité du placenta). Le NBT réactif, même sans données supplémentaires, indique un état satisfaisant du fœtus, avec un NBT non réactif, une échographie des paramètres biophysiques restants du fœtus est affichée.
La détermination de la BFPP est possible dès le début du troisième trimestre de la grossesse.
Examen échographique du cerveau (neurosonographie) du nouveau-né. Les indications de la neurosonographie au début de la période néonatale sont le manque chronique d'oxygène pendant la période de développement intra-utérin, l'accouchement par le siège, l'accouchement opératoire, le travail rapide et rapide, l'asphyxie, ainsi qu'un poids de naissance élevé ou faible, des symptômes neurologiques.
L'étude est réalisée à l'aide de capteurs sectoriels (3,5-7,5 MHz). Aucune préparation médicamenteuse spéciale n'est requise. La durée de l'étude est en moyenne de 10 minutes.
Avec un examen échographique du cerveau, des coupes standard sont successivement obtenues dans les plans coronaire et sagittal à travers la grande fontanelle (Fig. 6.26). Le balayage à travers l'os temporal de la tête de l'enfant permet une meilleure évaluation de l'état des espaces extracérébraux. Le débit sanguin cérébral chez les enfants est déterminé principalement dans les artères cérébrales antérieures et moyennes. Les artères apparaissent à l'écran comme des structures pulsantes. La visualisation est grandement facilitée par l'utilisation de l'imagerie Doppler couleur. Lors de l'analyse des courbes des vitesses du flux sanguin dans les vaisseaux cérébraux, le rapport systolique-diastolique et l'indice de résistance sont déterminés.
Avec la neurosonographie, il est possible de diagnostiquer une ischémie et un œdème cérébral, des modifications du système ventriculaire du cerveau, des hémorragies intracrâniennes de localisation et de gravité diverses, des malformations du système nerveux central.
Etude du liquide amniotique comprend la détermination de la quantité, la couleur, la transparence, la composition biochimique, cytologique et hormonale.
Détermination de la quantité de liquide amniotique... La détermination du volume de liquide amniotique par échographie peut être subjective ou objective. Un spécialiste expérimenté peut estimer la quantité de liquide amniotique avec une analyse longitudinale minutieuse (une grande quantité de liquide entre le fœtus et la paroi abdominale antérieure d'une femme enceinte présentant un hydramnios, une forte diminution du nombre d'espaces exempts d'échostructures, avec oligohydramnios).
Il existe des critères échographiques objectifs semi-quantitatifs pour l'évaluation non invasive de la quantité de liquide amniotique. Pour ce faire, mesurez la profondeur de la zone libre du liquide amniotique (poche verticale), dont la valeur est normalement de 2 à 8 cm. Une méthode plus précise pour déterminer le volume de liquide amniotique consiste à calculer l'amniotique indice de fluide (AFI) par ultrasons - la somme des tailles maximales de poches dans les quatre quadrants de la cavité utérine. Avec une grossesse normale, l'AFI est de 8,1 à 18 cm.
Amnioscopie- examen transcervical du pôle inférieur de la vessie fœtale. Lors de l'amnioscopie, une attention particulière est portée à la couleur et à la consistance du liquide amniotique, à un mélange de méconium ou de sang, à la présence et à la mobilité des flocons de graisse caséeuse. Les indications de l'amnioscopie sont la suspicion d'hypoxie fœtale chronique, de grossesse prolongée, d'incompatibilité isosérologique du sang de la mère et du fœtus. Pour l'amnioscopie, la femme enceinte est placée dans une chaise gynécologique et un examen vaginal est effectué pour déterminer la perméabilité du canal cervical. Dans des conditions aseptiques, au doigt ou après avoir exposé le cou avec des miroirs, un tube avec un mandrin est inséré dans le canal cervical derrière le pharynx interne. Le diamètre du tube est choisi en fonction de l'ouverture du col (12-20 mm). Après avoir retiré le mandrin et allumé l'illuminateur, le tube est positionné de manière à ce que la partie de présentation du fœtus soit visible, à partir de laquelle le faisceau lumineux est réfléchi. Si un bouchon muqueux gêne l'inspection, il est soigneusement retiré à l'aide d'un écouvillon. Avec une faible localisation du placenta sur les membranes, un motif vasculaire est clairement visible. Contre-indications à l'amnioscopie : inflammation du vagin et du col de l'utérus, placenta praevia.
Amniocentèse- une opération dont le but est d'obtenir du liquide amniotique pour des recherches biochimiques, hormonales, immunologiques, cytologiques et génétiques. Les résultats donnent une indication de l'état du fœtus.
Les indications de l'amniocentèse sont l'incompatibilité isosérologique du sang de la mère et du fœtus, l'hypoxie fœtale chronique (grossesse prolongée, gestose, maladies extragénitales de la mère, etc.), établissant le degré de maturité du fœtus, le diagnostic prénatal de son sexe, la nécessité d'un caryotypage en cas de suspicion de pathologie fœtale congénitale ou héréditaire, recherche microbiologique.
Selon le site de ponction, une distinction est faite entre l'amniocentèse transvaginale et transabdominale. L'opération est réalisée sous guidage échographique, en choisissant le site de ponction le plus pratique en fonction de la localisation du placenta et des petites parties du fœtus (Fig. 6.27).
En amniocentèse transabdominale, après traitement de la paroi abdominale antérieure par un antiseptique, l'anesthésie de la peau, du tissu sous-cutané et de l'espace sous-aponévrotique est réalisée avec une solution de novocaïne à 0,5 %. Pour la recherche, prenez 10-15 ml de liquide amniotique. Chez les femmes enceintes sensibilisées au Rh, lorsqu'une étude de la densité optique de la bilirubine (OPB) est nécessaire, un échantillon de liquide amniotique doit être rapidement transféré dans un vaisseau sombre afin d'éviter des modifications des propriétés de la bilirubine sous l'influence de la lumière. . Les échantillons contaminés par du sang ou du méconium ne conviennent pas aux tests.
L'amniocentèse transvaginale est réalisée par le fornix vaginal antérieur, le canal cervical ou le fornix vaginal postérieur. Le choix du lieu d'insertion de l'aiguille de ponction dépend de la localisation du placenta. Après assainissement du vagin, le col de l'utérus est fixé avec des pinces à balles, décalées vers le haut ou vers le bas, selon la méthode choisie, et une ponction de la paroi vaginale est réalisée en biais par rapport à la paroi utérine. Lorsque l'aiguille de ponction pénètre dans la cavité utérine, le liquide amniotique commence à sortir de sa lumière.
Complications possibles avec l'amniocentèse : rupture prématurée du liquide amniotique (plus souvent avec accès transcervical), lésion des vaisseaux fœtaux, lésion de la vessie et des intestins de la mère, chorioamnionite. Les complications de l'amniocentèse peuvent également inclure une rupture prématurée des membranes, une naissance prématurée, un décollement placentaire, une lésion fœtale et une lésion de la moelle. Cependant, en raison de l'introduction généralisée du contrôle par ultrasons au cours de cette opération, les complications sont extrêmement rares. À cet égard, les contre-indications à l'amniocentèse ont également changé: presque la seule contre-indication est la menace d'interruption de grossesse. L'amniocentèse, comme toutes les interventions invasives, n'est pratiquée qu'avec le consentement de la femme enceinte.
Détermination du degré de maturité du fœtus... A cet effet, une étude cytologique du liquide amniotique est réalisée. Pour obtenir et étudier le sédiment, le liquide amniotique est centrifugé à 3000 rpm pendant 5 minutes, les frottis sont fixés avec un mélange d'éther et d'alcool, puis colorés selon la méthode Garras-Shore, Papanicolaou ou, le plus souvent, une solution de sulfate de bleu du Nil à 0,1% . Les cellules contenant des lipides exempts de noyau (un produit des glandes sébacées de la peau du fœtus) sont colorées en orange (appelées cellules orange). Leur contenu dans le frottis correspond à la maturité du fœtus : avant 38 semaines de gestation, le nombre de ces cellules ne dépasse pas 10 %, et après
38 semaines atteint 50%.
Pour évaluer la maturité des poumons fœtaux, la concentration de phospholipides dans le liquide amniotique est également déterminée, principalement le rapport lécithine/sphingomyéline (L/C). La lécithine, saturée en phosphatidylcholine, est le principal principe actif du tensioactif. Interprétation de la valeur du rapport L/S :
L / S = 2: 1 ou plus - poumons matures. Seulement 1% des nouveau-nés sont à risque de développer un syndrome de détresse respiratoire ;
L/S = 1,5-1,9:1 - le développement d'un syndrome de détresse respiratoire est possible dans 50% des cas;
L/S = moins de 1,5:1 - le développement d'un syndrome de détresse respiratoire est possible dans 73% des cas.
La méthode d'évaluation qualitative du rapport entre lécithine et sphingomyéline (test à la mousse) a également trouvé une application pratique. A cet effet, 3 ml d'alcool éthylique sont ajoutés dans un tube à essai avec 1 ml de liquide amniotique et dans les
Agiter le tube pendant 3 minutes. L'anneau de mousse formé indique la maturité du fœtus (test positif), l'absence de mousse (test négatif) indique l'immaturité du tissu pulmonaire.
Diagnostic de la rupture du liquide amniotique... L'une des méthodes de diagnostic de la rupture du liquide amniotique pendant la grossesse est l'examen cytologique de préparations fraîchement colorées. Une goutte de contenu vaginal est appliquée sur une lame de verre, une goutte de solution d'éosine à 1% est ajoutée et recouverte d'un couvercle en verre. Sous un microscope sur fond rose, des cellules épithéliales vaginales aux couleurs vives avec des noyaux, des érythrocytes, des leucocytes sont visibles. Lorsque les eaux se sont retirées, de grandes accumulations d'« écailles » non colorées de la peau du fœtus sont visibles.
Ces dernières années, afin de diagnostiquer la rupture prénatale du liquide amniotique, le test amniotique a été largement utilisé - des tampons spéciaux imbibés d'un réactif, qui changent de couleur au contact du liquide amniotique.
Examen aux rayons X. En raison de l'effet négatif des rayonnements ionisants sur l'embryon et le fœtus, l'examen aux rayons X est rarement utilisé. En fin de grossesse, la radiosensibilité du fœtus diminue, les examens aux rayons X à ce moment-là sont moins dangereux. En pratique obstétricale, pour clarifier les changements dans le bassin osseux, ils ont parfois recours à la pelvimétrie aux rayons X, qui permet de déterminer la forme et les dimensions réelles du petit bassin.
Indications de la radio-pelviométrie : suspicion d'un décalage entre la taille du bassin maternel et la tête fœtale, anomalies du développement du bassin, traumatisme rachidien.
Des images directes et latérales du bassin sont réalisées. Sur la radiographie, prise en projection frontale, mesurer la taille transversale du bassin et la taille frontale-occipitale de la tête. Sur la radiographie de profil, le vrai conjugué et la grande taille transversale de la tête sont déterminés. La forme et la taille du sacrum sur le radiogramme sont caractérisées par la longueur de sa corde, l'angle de la courbure sacrée et la taille de son rayon. Pour évaluer le sacrum, l'indice sacré est utilisé, qui est calculé comme le rapport de la longueur de la notocorde du sacrum au rayon de la courbure sacrée. L'indice sacré reflète la longueur du sacrum et la gravité de sa courbure. La détermination de l'aplatissement du sacrum est un signe important pour prédire la nature de l'acte de travail.
Les données de radiopelviométrie vous permettent de clarifier la forme du bassin étroit et de déterminer avec précision le degré de rétrécissement.
Détermination de la pO tissulaire 2chez le fœtus... La tension d'oxygène (pO2) dans les tissus du fœtus peut être déterminée par la méthode polarographique lors de l'accouchement en l'absence de vessie fœtale. Cela permet un diagnostic précoce de l'hypoxie fœtale intra-utérine. La méthode polarographique intra- et percutanée peut être utilisée. Pour la détermination intradermique de la pO2, des microélectrodes ouvertes sont utilisées, qui sont insérées facilement et sans complications dans les tissus. La détermination polarographique intra-tissulaire a un avantage connu, puisque les électrodes répondent plus rapidement aux changements de pO_ et sont moins inertes que les électrodes pour la mesure percutanée.
Une électrode à aiguille de travail est insérée sous la peau de la tête fœtale à une profondeur de 0,5 à 0,6 mm après que le liquide amniotique s'est écoulé et que le col de l'utérus est ouvert à
4 cm ou plus, l'électrode de référence est insérée dans le fornix vaginal postérieur.
Étude du sang du fœtus et du nouveau-né. Les informations les plus importantes sur l'état du fœtus peuvent être obtenues à partir des résultats d'un examen direct de son sang obtenu à partir du cordon ombilical ou de la tête.
Cordocentèse... Le sang est prélevé dans la veine du cordon ombilical par ponction intra-utérine sous guidage échographique (Fig. 6.28).
La méthode est indiquée pour le diagnostic des pathologies congénitales et héréditaires (caryotypage du fœtus), des infections intra-utérines, de l'hypoxie fœtale, de son anémie lors d'une grossesse immuno-conflit. En plus d'un large éventail de tâches de diagnostic, la cordocentèse peut résoudre certains problèmes importants de la thérapie intra-utérine dans la maladie hémolytique du fœtus.
La cordocentèse est réalisée après 18 semaines de grossesse. Avant de prélever du sang fœtal, la localisation du placenta et le lieu de l'écoulement du cordon ombilical sont établis. Lorsque le placenta est situé sur la paroi antérieure de l'utérus, l'aiguille d'aspiration du sang est réalisée par voie transplacentaire ; en cas de localisation du placenta sur la paroi postérieure, l'aiguille est insérée par voie transamniaire. Le cordon ombilical est perforé près du lieu de sa décharge du placenta. Avec une activité motrice élevée du fœtus, qui interfère avec la ponction, l'administration intramusculaire ou intraveineuse de médicaments au fœtus est recommandée pour assurer son immobilisation complète à court terme. Pour ce faire, utilisez le neurobloquant musculaire Pipecuronium (Arduan) à la dose de 0,025-0,25 mg/kg. Le volume de l'échantillon sanguin dépend des indications de la cordocentèse ; généralement pas plus de 2 ml sont nécessaires.
Le risque de développer des complications lors de la cordocentèse pour une femme enceinte est faible. Les complications pour le fœtus comprennent un épanchement prématuré d'eau (0,5 %), un saignement d'un vaisseau perforé (5 à 10 %), en règle générale, non prolongé et ne mettant pas la vie du fœtus en danger. Les pertes périnatales ne dépassent pas 1 à 3 %. Les contre-indications à la cordocentèse sont les mêmes qu'à l'amniocentèse.
Détermination de l'état acido-basique (CBS) du sang... Lors de l'accouchement, le sang capillaire fœtal est obtenu à partir de la partie de présentation selon la méthode de Zaling. À cette fin, après l'écoulement du liquide amniotique, un tube métallique d'un amnioscope à fibre optique est introduit dans le canal génital. Dans ce cas, une section de la partie de présentation de la tête ou des fesses est clairement visible, dont la peau est essuyée avec une compresse de gaze afin de créer une hyperémie. Un scarificateur spécial est utilisé pour perforer la peau sur une profondeur de 2 mm, après quoi le sang est collecté (sauf pour la première goutte) dans un capillaire stérile en polyéthylène hépariné sans couches d'air et sans impuretés de liquide amniotique. L'étude des microdoses de sang permet d'obtenir rapidement des informations sur l'état du fœtus, mais la méthode est très laborieuse et pas toujours réalisable.
Pour déterminer le CBS du sang chez un nouveau-né, du sang est prélevé des vaisseaux du cordon ombilical immédiatement après la naissance, ou du sang capillaire est utilisé à partir du talon de l'enfant.
Lors de l'examen de la concentration en oxygène dans le sang, les valeurs de pH, BE (carence en bases ou excès d'acides), рСО2 (tension partielle de dioxyde de carbone), рО2 (tension partielle d'oxygène) sont prises en compte.
Prélèvement de villosités choriales (aspiration) - une opération dont le but est d'obtenir des cellules de villosités choriales pour le caryotype du fœtus et la détermination d'anomalies chromosomiques et génétiques (y compris la détermination de troubles métaboliques héréditaires), ainsi que pour déterminer le sexe du fœtus. Des échantillons sont prélevés par voie transcervicale ou transabdominale à 8-12 semaines de grossesse sous contrôle échographique. Un cathéter flexible en polyéthylène stérile d'une longueur de 26 cm et d'un diamètre externe de 1,5 mm est inséré dans la cavité utérine et soigneusement, sous contrôle visuel, il est déplacé vers la localisation placentaire et plus loin entre la paroi utérine et le tissu placentaire. Ensuite, avec une seringue d'une capacité allant jusqu'à 20 ml, contenant 3-4 ml de milieu de culture et de l'héparine, le tissu chorionique est aspiré, qui est ensuite examiné (Fig. 6.29). Des échantillons de tissus chorioniques peuvent également être prélevés lors de grossesses multiples.
Les complications du prélèvement de villosités choriales sont une infection intra-utérine, des saignements, une fausse couche spontanée et la formation d'hématomes. Les complications ultérieures comprennent une naissance prématurée, un faible poids à la naissance (moins de 2500 g), des malformations fœtales. La mortalité périnatale atteint 0,2-0,9%. Les contre-indications à une biopsie chorionique peuvent être une infection du tractus génital et les symptômes d'une menace de fausse couche. Dans les derniers stades de la grossesse, la placentocentèse est possible.
Foetoscopie(examen direct du fœtus) est utilisé pour identifier une pathologie congénitale et héréditaire. La méthode vous permet d'examiner des parties du fœtus à l'aide d'un fin endoscope inséré dans la cavité amniotique et à travers un canal spécial pour prélever des échantillons de sang et d'épiderme à des fins d'examen. La fœtoscopie est l'une des étapes finales de l'examen en cas de suspicion d'anomalies congénitales fœtales.
Méthode d'insertion d'un fœtoscope : après un traitement cutané approprié sous anesthésie locale dans des conditions stériles, une petite incision cutanée est pratiquée et le trocart situé dans la canule est inséré dans la cavité utérine. Ensuite, il est retiré, un échantillon de liquide amniotique est obtenu pour la recherche, un endoscope est inséré dans la canule et un examen ciblé du fœtus est effectué. Si nécessaire, prélevez un échantillon de sang ou une biopsie de la peau du fœtus. A la fin de l'opération, une surveillance cardiaque du fœtus est réalisée ; la femme enceinte reste sous observation pendant 24 heures.
Les complications de la fœtoscopie comprennent la rupture du liquide amniotique, l'interruption de grossesse. Les complications telles que les saignements et le développement d'infections, la formation de petits hématomes superficiels sur les membres du fœtus sont extrêmement rares. En raison de la possibilité d'avortement, la fœtoscopie est rarement utilisée.
Etude du profil hormonal. Les méthodes biologiques de diagnostic de grossesse, basées sur la réaction des animaux à l'administration des urines de la patiente, contenant ou non du XE, ont aujourd'hui perdu leur rôle prépondérant. La préférence est donnée aux méthodes immunologiques.
Méthodes immunologiques pour diagnostiquer la grossesse... Les méthodes immunologiques comprennent diverses méthodes pour la détermination de la gonadotrophine chorionique (CG) ou de sa sous-unité b (b-CG) dans le sérum sanguin et l'urine. La méthode de dosage radio-immunologique est préférée pour la détermination quantitative de la b-hCG dans le sérum sanguin, car elle a une spécificité et une sensibilité élevées. Les tests immuno-enzymatiques pour la détection de l'hCG dans les urines, ainsi que d'autres variantes des tests immunologiques (capillaire, plaque), méritaient une évaluation positive. De telles méthodes sérologiques bien connues pour la détermination de l'hCG dans l'urine, telles que la réaction d'inhibition d'agglutination des érythrocytes ou la sédimentation des particules de latex, ont le droit d'exister.
L'agglutination, ou test de fixation des particules de latex, est une méthode pour déterminer le niveau de CG dans l'urine, qui est excrété dans l'urine 8 jours après la fécondation. Quelques gouttes d'urine du patient sont mélangées avec des anticorps anti-HCG, puis des particules de latex recouvertes d'HCG sont ajoutées. Si l'hCG est présente dans l'urine, elle se lie aux anticorps ; si l'hCG est absente, les anticorps se lient aux particules de latex. Ce test rapide est positif dans 95% des cas à partir du 28ème jour après la fécondation.
Test radioimmunologique. Déterminer le contenu de la sous-unité b de l'hCG dans le plasma sanguin.
Montre deux rayures convaincantes, et vous, en vous écoutant attentivement, trouvez au moins cinq autres signes de grossesse. Il y a tellement de minutes joyeuses et agréables à venir, et il y a tellement de fantasmes dans ma tête. Mais il y a encore beaucoup de problèmes à venir, dont la part du lion revient aux visites chez les médecins. Bien sûr, passer par de nombreuses études et être testé n'est pas l'expérience la plus agréable. Cela est particulièrement vrai pour l'examen sur une chaise gynécologique.
Plus d'une fois, j'ai été témoin d'une conversation entre futures mères et mères matures sur le nombre de fois que j'ai dû subir cet examen pendant la grossesse. Certains sont fiers que cela ait été littéralement plusieurs fois, d'autres déplorent qu'aucune semaine ne se soit écoulée sans cette procédure. Où est le juste milieu ? Il convient de noter d'emblée que nous parlerons de la tradition d'observer les femmes enceintes dans les conditions d'une clinique prénatale domestique. L'ignorance engendre la méfiance. La méfiance engendre la peur. Cet article est une tentative de briser ce cercle vicieux et de répondre aux principales questions. Comment, quand et pourquoi une femme enceinte est examinée sur un fauteuil.
Se préparer pour l'inspection
Soyez prête à être examinée sur une chaise lors de votre première visite de grossesse avec un gynécologue. Pour que l'examen apporte un minimum d'inconfort et un maximum d'informations sur votre état, préparez-le à la maison. Préparez-vous à l'avance un calendrier sur lequel vous marquez approximativement les jours où vous auriez vos règles si vous n'étiez pas tombée enceinte. Ce n'est pas difficile si vous avez un cycle régulier. Pour ces jours, ne programmez pas de visite chez le médecin, ils sont considérés comme des périodes dangereuses et critiques pour le développement de la grossesse. Pour la même raison, si rien ne vous dérange, reportez tous les examens médicaux et échographies jusqu'à la huitième semaine à compter du premier jour de vos dernières règles.
Prenez une douche ou un bain et mettez des sous-vêtements frais avant de quitter la maison. Dans le même temps, vous ne devez pas vous laver particulièrement soigneusement, et plus encore, la douche, car le médecin doit voir l'état du vagin dans un état normal, "quotidien". N'utilisez pas de déodorants ou de parfums intimes, ils provoquent souvent une réaction allergique, qui peut être considérée par un médecin comme une inflammation. Faut-il se raser l'entrejambe avant d'aller chez le médecin ? Bien sûr, il n'est pas très pratique pour un médecin d'examiner une femme avec un excès de poils sur les organes génitaux externes, mais si vous ne le faites généralement pas, vous ne devez pas vous raser, car cela peut provoquer une grave irritation de la peau. Videz votre vessie. Ceci est nécessaire afin d'évaluer exactement les sensations des organes génitaux internes lors de l'examen, et non une vessie pleine. Les intestins, si possible, doivent également être vides.
Un jour avant la visite chez le médecin, excluez les rapports sexuels, car une petite quantité de sperme reste souvent dans le vagin, ce qui interfère avec la réalisation de tests fiables. Si vous faites la queue pendant longtemps chez le gynécologue, ne soyez pas paresseux pour aller aux toilettes pour femmes quand c'est à votre tour de vider votre vessie.
Réfléchissez à vos vêtements. L'essentiel est qu'il soit confortable pour vous et que vous puissiez rapidement vous déshabiller par le bas ou libérer votre poitrine. Apportez vos chaussettes avec vous pour que, après avoir préparé l'examen gynécologique, vous n'allez pas à la chaise gynécologique sur le sol froid et votre propre serviette, malgré le fait qu'il y aura probablement des morceaux de papier inutiles dans le bureau du gynécologue. Afin de ne pas vous surcharger de réflexions sur le sérieux des instruments de stérilisation pour examen, achetez un kit gynécologique jetable. Ils sont assez bon marché et sont disponibles dans la plupart des pharmacies. Cela comprend généralement un miroir en plastique pour examiner le col de l'utérus, il ne fait pas aussi froid que les instruments métalliques ordinaires, des gants stériles, des bâtons ou des brosses spéciaux pour prendre le matériel d'analyse et une couche jetable (au lieu d'une serviette).
Habituellement, un examen gynécologique est invité après une conversation préliminaire, une mesure de la pression, une pesée et un examen sur le canapé. Si le bureau dispose d'une salle d'examen séparée, laissez vos chaussures devant l'entrée. Demandez à votre médecin ou sage-femme où vous pouvez vous déshabiller, n'attachez pas vos vêtements à une table stérile ou à une batterie, vous risquez de tomber sur une infirmière pas très sympathique. Enlevez vos vêtements lentement, le personnel médical remplira les documents nécessaires pendant ce temps. Mettez vos chaussettes, placez la couche ou la serviette sur la chaise de manière à ce qu'elle atteigne le bord, mais qu'elle n'y pende pas. Montez les marches sur la chaise elle-même et allongez-vous dessus de manière à ce que vos fesses soient tout au bord de celle-ci. Placez ensuite vos pieds sur les supports, les frondes doivent être dans le creux poplité. N'hésitez pas et n'hésitez pas à demander au gynécologue comment bien s'adapter au fauteuil gynécologique si cette conception vous est inconnue. Placez vos mains sur votre poitrine et essayez de vous calmer et de vous détendre. Vous devez encore passer par là, mieux vous vous détendez, plus votre état sera clair pour le médecin, plus vite l'examen se terminera. N'essayez pas de voir tout ce que fait le médecin ou d'aider (de gêner ?) le médecin avec vos mains, cela complique l'examen et aggrave l'inconfort, il vaut mieux demander tout au médecin avant ou après l'examen.
Ma lumière, miroir, dis-moi...
L'étude commence par un examen des organes génitaux externes : le médecin évalue l'état de la peau et des muqueuses du périnée, des grandes et petites lèvres, du clitoris et de l'ouverture externe de l'urètre. Parallèlement, les surfaces internes des cuisses sont également examinées, ce qui permet d'identifier les varices, la présence de zones de pigmentation ou d'éléments d'une éruption cutanée. La zone de l'anus doit être examinée, ce qui vous permet d'identifier immédiatement la présence d'hémorroïdes, de fissures et d'autres violations.
Ensuite, le médecin procède à l'examen dans les miroirs. Ce type d'examen vise principalement à identifier les maladies du vagin ou l'état du col de l'utérus. Les miroirs sont de deux types : pliants et en forme de cuillère. Le miroir à rabat est inséré sous une forme fermée, puis les rabats sont ouverts et le col devient accessible pour l'examen. Les parois du vagin sont examinées avec le retrait progressif du spéculum du vagin. Lors de l'examen avec des miroirs en forme de cuillère, le miroir arrière (inférieur) est d'abord entraîné, il est placé sur la paroi arrière du vagin et légèrement appuyé sur le périnée; puis le miroir antérieur (supérieur) est inséré parallèlement à celui-ci, avec lequel la paroi antérieure du vagin est soulevée. L'insertion du miroir est la partie la plus frustrante de l'inspection. Afin de le rendre moins douloureux, il est préférable de se détendre et de pousser vers le miroir, de s'ouvrir pour vous rencontrer quand vous sentez qu'il vous a touché. Ensuite, il entrera tout seul et vous ne le remarquerez même pas. Après avoir inséré le miroir, la lumière est dirigée sur le col de l'utérus et examinée. Pendant la grossesse, le col de l'utérus est bleuté, c'est l'un des signes de grossesse. Cette méthode de recherche permet également d'identifier les maladies du col de l'utérus et du vagin (inflammation, érosion, polype, cancer). Lors de l'examen du col de l'utérus, une attention particulière est portée à la présence de rougeurs (taches) sur la surface externe du col de l'utérus. C'est ce qu'ils disent " érosion". De nombreuses maladies peuvent être cachées sous ce signe, mais seul l'examen du col de l'utérus à l'aide d'un microscope spécial - "colposcope" aidera à poser un diagnostic précis. Peut-être que le médecin procédera immédiatement à une colposcopie si son cabinet est équipé de cet appareil ou le désignera un autre jour. De plus, ils examinent l'état de l'orifice externe (ouverture du canal cervical). L'apparition de ce trou, même sans complément d'investigation, permet d'établir un diagnostic de menace d'interruption, même à très court terme. De plus, selon l'état du pharynx externe, insuffisance ischémique-cervicale... Dans ce cas, le canal est légèrement ouvert, la forme du pharynx est souvent incorrecte en raison de ruptures du col de l'utérus lors d'accouchements antérieurs.
Une attention particulière est accordée à la nature de l'écoulement du col de l'utérus. Si la décharge est striée de sang, cela indique toujours une menace possible d'interruption de grossesse. Si la décharge est trouble ou a une odeur inhabituelle, cela indique une infection.
A quoi sert l'analyse ?
La première analyse, qui est toujours faite lors de l'inscription à la grossesse, est frottis sur la flore... Avec une cuillère spéciale, le médecin "récupère" la substance du canal cervical, du vagin, de l'urètre et l'applique sur le verre. Le matériau extrait est examiné dans un laboratoire sous un microscope. Cette méthode permet de détecter le processus inflammatoire (par le nombre de leucocytes), de détecter certains types d'infection (fongique, candidose, gonorrhée, trichomonase, vaginose bactérienne).
Un frottis sur la flore est répété 3 à 4 fois pendant la grossesse, même s'il était tout à fait normal. Et ce n'est pas accidentel, car souvent pendant la grossesse, des infections "se réveillent" qui ne se sont pas fait sentir depuis longtemps. Par exemple, la candidose (muguet) chez les femmes enceintes survient 2 à 3 fois plus souvent que chez les autres. Pendant cette période, le corps de la femme se reconstruit, le niveau d'hormones sexuelles féminines augmente. L'environnement vaginal devient plus acide, ce qui est très "au goût" du candida.
Dans le même temps, les changements hormonaux dans le corps entraînent une diminution locale de l'immunité cellulaire et de l'activité des leucocytes, ce qui contribue également à l'augmentation de la reproduction du champignon dans le tractus génital de la femme enceinte. Plus la période de gestation est longue, plus le nombre de micro-organismes est élevé, c'est donc au dernier trimestre que la candidose inquiète particulièrement les femmes enceintes. L'environnement agressif qui se forme dans le vagin d'une femme enceinte souffrant de candidose, en particulier avec une insuffisance isthmo-cervicale, peut « faire fondre » le pôle inférieur de la vessie fœtale et entraîner un écoulement de liquide amniotique, ce qui signifie une fausse couche ou un accouchement prématuré.
La deuxième analyse requise est examen cytologique... Dans une étude cytologique, les caractéristiques structurelles des cellules de surface et du canal du col de l'utérus sont étudiées. Un frottis pour examen cytologique est effectué avec un instrument spécial - une spatule ou un pinceau. Cette analyse est très importante pour détecter divers cancers aux stades les plus précoces. Et pendant la grossesse, c'est tout simplement nécessaire, car la grossesse aggrave l'évolution de ces maladies. Souvent, un autre frottis cytologique est prélevé du fornix du vagin. Cette analyse vous permet d'évaluer l'état hormonal d'une femme, de prédire la menace d'interruption de grossesse ou de perturbations du flux sanguin utéroplacentaire.
Ces dernières années, dans l'écrasante majorité des cliniques prénatales, les femmes enceintes sont examinées pour les infections sexuellement transmissibles ( IST). Le plus souvent, ces tests ne sont pas effectués lors de la première visite, mais lors d'un deuxième examen sur chaise. L'analyse est réalisée à partir du col et de l'urètre sur plusieurs verres ou dans une éprouvette, selon la méthode de diagnostic des infections. S'il n'est pas possible de faire une telle analyse dans votre clinique prénatale, vérifiez auprès de votre médecin où vous pouvez la faire et à quel stade de la grossesse elle est sans danger. Les IST doivent être traitées, car une insuffisance placentaire primaire peut se former, ce qui conduit indirectement à une hypoxie fœtale. Ainsi, l'enfant peut mourir d'un manque d'oxygène alors qu'il est encore dans l'estomac de la mère.
Mains intelligentes
Le miroir peut enfin être retiré. Il faut pousser et ouvrir lors de son retrait, ensuite il passera facilement et sans douleur. Après un examen à l'aide de miroirs, un examen vaginal à deux mains est généralement effectué, qui détermine la taille, la position et l'état de l'utérus, des trompes de Fallope et des ovaires. Tout d'abord, le médecin ouvre les grandes lèvres, puis insère doucement l'index et le majeur de la main droite dans le vagin. Le médecin place sa main gauche sur votre ventre. Vos mains sont sur votre poitrine, vous ne regardez pas le médecin, respirez profondément et calmement. Tout d'abord, l'état du vagin est évalué : la largeur de la lumière et l'extensibilité des parois, la présence de cicatrices, de tumeurs, de cloisons et d'autres conditions pathologiques pouvant affecter le déroulement de la grossesse et de l'accouchement.
Ensuite, le médecin trouve le col de l'utérus et détermine sa forme, sa taille, sa consistance, son emplacement. Ainsi, lors d'une grossesse normale, le col de l'utérus est incliné vers l'arrière, sa longueur est supérieure à deux centimètres, il est dense au toucher et le canal n'est pas praticable pour le doigt. Avec la menace d'interruption de grossesse, le cou est raccourci, ramolli, déplacé vers le centre, le canal s'ouvre. Il convient de noter qu'un médecin expérimenté n'a besoin que de toucher le col de l'utérus pour l'évaluer. Le médecin n'examinera pas spécifiquement la perméabilité du canal cervical lors d'une grossesse prématurée, afin de ne pas provoquer une fausse couche ou un accouchement prématuré par ses actions. Un simple toucher du col de l'utérus ne provoque pas de fausse couche ; lors d'un rapport sexuel normal, la "charge" sur cet organe est dix fois plus élevée que lors de l'examen. Les informations sur l'état du col de l'utérus, obtenues par le médecin lors du premier examen, sont un échantillon pour une comparaison ultérieure. Après tout, chaque femme est individuelle. Et le fait que pour l'un est un signe clair de la menace d'interruption, pour l'autre - la norme.
Ensuite, la palpation de l'utérus est effectuée. La taille de l'utérus correspond le plus souvent exactement à l'âge gestationnel, mais elle peut être plus importante si une femme souffre de fibromes utérins, est en train d'accoucher d'une troisième ou quatrième grossesse, attend des jumeaux, ou moins dans le cas d'une combinaison de grossesse et certaines maladies gynécologiques. En plus de la taille, le médecin fait attention à la consistance et à la forme de l'utérus. Pendant la grossesse, l'utérus est plus mou que celui qui n'est pas enceinte, en particulier la partie de l'utérus proche du col de l'utérus (ce qu'on appelle l'isthme) se ramollit. Les irrégularités utérines peuvent être le signe d'anomalies dans le développement de l'utérus ou de la présence de fibromes. A court terme, l'utérus est mobile et occupe une position moyenne dans le petit bassin. Si sa mobilité est limitée ou s'il est dévié sur le côté, il est alors plus souvent associé à un processus adhésif ou à une maladie inflammatoire des appendices utérins.
Après avoir examiné l'utérus, le médecin vérifiera définitivement les appendices - les ovaires et les trompes de Fallope. Dans les premiers stades, cela est particulièrement important pour exclure une grossesse extra-utérine. L'examen au cours d'une grossesse extra-utérine est extrêmement douloureux. En plus d'une grossesse extra-utérine, une augmentation de l'un des ovaires est souvent déterminée en raison du corps jaune (une formation qui fournit un soutien hormonal au début de la grossesse). Cette condition nécessite un examen et une observation répétés.
À la fin de l'étude, la surface interne du sacrum, de la symphyse et des parois latérales du bassin est palpée. La palpation du bassin révèle la déformation de ses os et diagnostique un rétrécissement anatomique du bassin. Cette information deviendra particulièrement nécessaire lors de l'accouchement.
Combien de fois?
La grossesse est un long processus et votre état peut changer considérablement avec le temps. Par conséquent, l'étude doit être répétée périodiquement. Par exemple, la reconnaissance rapide de l'insuffisance isthmique-cervicale n'est possible que si, lors de visites régulières à la clinique prénatale, le médecin examine la femme sur la chaise. Cette condition est indolore, elle ne peut en aucun cas affecter l'état de santé. Avec lui, le col de l'utérus se raccourcit progressivement et s'ouvre légèrement, le pôle inférieur de l'ovule s'infecte, les membranes perdent de leur force, le liquide amniotique et une fausse couche se produisent. Si on vous a dit un tel diagnostic, ne vous inquiétez pas, l'essentiel est d'agir à temps. La pathologie du canal cervical est "enlevée" à la fois chirurgicalement et de manière conservatrice. Le médecin déterminera la méthode qui vous convient. Habituellement, pour surveiller l'état du col de l'utérus et analyser un frottis pour la flore, l'étude est réalisée à 20, 28, 32, 36 semaines de grossesse. C'est si rien ne vous dérange, et que l'examen initial n'a révélé aucune pathologie. Le médecin est obligé de vous voir si vous vous plaignez de douleurs abdominales ou d'un changement dans la nature de l'écoulement. De plus, après la fin du traitement, un examen de contrôle devrait également être effectué.
La réalisation d'un certain ensemble d'études chez une femme enceinte permet de prédire le déroulement de la grossesse et de l'accouchement, les complications possibles et, par conséquent, une correction correcte en temps opportun visant à réduire le risque de développer des maladies chez elle et le fœtus. Ce complexe comprendra : une enquête, une étude objective des fonctions de tous les organes, des recherches obstétricales externes et internes, des recherches cliniques et de laboratoire.
Interviewer une femme enceinte
L'anamnèse est recueillie selon le plan suivant.
1. Données du passeport.
2. Maladies transférées dans l'enfance, l'âge adulte, leur évolution et leur traitement.
3. Hérédité.
4. Conditions de travail et de vie.
5. Histoire épidémiologique.
6. Antécédents allergiques.
7. Antécédents obstétricaux et gynécologiques :
Fonction menstruelle (ménarche et établissement du cycle menstruel, durée, douleur et régularité des menstruations, quantité de sang perdu pendant la menstruation, date de la dernière menstruation);
vie sexuelle (à quel âge, marié ou non) ;
Maladies gynécologiques (quoi, quand, durée et nature de leur évolution, thérapie, résultats du traitement);
Fonction générative - le nombre de grossesses antérieures avec une clarification détaillée de leur déroulement et de leur issue (avortements artificiels et spontanés, accouchement);
Le déroulement d'une vraie grossesse (la première et la seconde moitié de la grossesse, les maladies passées et à quelle heure, traitement ambulatoire, hospitalisation).
Recherche objective
L'examen d'une femme enceinte comprend : l'examen d'une femme enceinte, un examen obstétrical spécial (externe et interne), des études cliniques et de laboratoire.
Examen d'une femme enceinte comprend :
Études anthropométriques (évaluation du physique, de la démarche, de la forme abdominale, mesure de la taille et du poids corporel);
Recherche des fonctions des organes.
Examen obstétrical spécial vise à évaluer en temps opportun les facteurs obstétricaux et à résoudre le problème de la possibilité d'accoucher par voie vaginale.
Examen obstétrical externe comprend ce qui suit.
1. Mesure de la circonférence abdominale et de la hauteur du bas de l'utérus, Elle est réalisée à partir de 16 semaines de grossesse à chaque visite à la clinique prénatale, ce qui permet de clarifier la correspondance de la hauteur du bas de l'utérus l'utérus jusqu'à l'âge gestationnel et diagnostiquer à temps l'hydramnios, les grossesses multiples, les gros fœtus, la malnutrition fœtale. En position horizontale de la femme enceinte, la circonférence abdominale est mesurée au niveau du nombril et la hauteur du fond utérin à partir du bord supérieur de l'articulation pubienne.
2. La mesure des dimensions externes du grand bassin (permet de juger grossièrement la taille et la forme du petit bassin) s'effectue avec un pelvismètre dans l'ordre suivant :
Distantia spinarum - la distance entre les épines antéro-supérieures des os iliaques (normalement 25-26 cm);
Distantia cristarum - la distance entre les points les plus éloignés des crêtes des os iliaques (en moyenne 28-29 cm);
Distantia trochanterica - la distance entre les grands trochanters du fémur (généralement 31-32 cm);
Conjugata externa - la distance entre le bord supérieur de l'articulation pubienne et l'apophyse épineuse de la vertèbre lombaire en V, mesurée dans la position de la femme enceinte sur le côté (normalement égale à 20-21 cm);
La taille droite de la sortie du bassin (normalement 9,5 cm) est la distance entre le milieu du bord inférieur de l'articulation pubienne et le sommet du coccyx, mesurée dans la position de la femme enceinte sur le dos avec les jambes fléchies et plié dans les articulations de la hanche et du genou;
La taille transversale de la sortie pelvienne (normalement 11 cm) est la distance entre les surfaces internes des tubercules ischiatiques (la position de la femme enceinte est la même que lors de la mesure de la taille directe de la sortie pelvienne);
Michaelis rhombus - évaluation de la forme du losange, mesure des diagonales verticale (normale 11 cm) et horizontale (normale 10 cm) (la femme se tient dos au médecin);
Indice de Soloviev (donne des informations sur l'épaisseur des os pelviens) - la circonférence de l'articulation du poignet, qui est mesurée avec un ruban centimétrique (elle est normalement de 14 cm);
La hauteur de la symphyse (donne une idée de l'épaisseur des os du bassin, la mesure est réalisée avec un toucher vaginal).
3. Techniques de Léopold - Levitsky. Première réception vous permet de déterminer la hauteur de la position debout du fond utérin par rapport au processus xiphoïde (correspondance de la hauteur de la position debout du fond utérin à l'âge gestationnel) et la partie du fœtus, qui est située au bas de l'utérus. L'extrémité pelvienne est définie comme une partie large, molle et non urne du fœtus ; la tête est définie comme une partie urne large, bien profilée et dense. Pour ce faire, il faut placer les paumes des deux mains au fond de l'utérus et déterminer la distance entre le fond de l'utérus et le processus xiphoïde ou le nombril, pour clarifier la partie du fœtus au fond de l'utérus. utérus.
Deuxième réception l'examen obstétrical externe vise à déterminer la position, la position et le type du fœtus.
La position fœtale est le rapport entre l'axe longitudinal du fœtus et l'axe longitudinal de l'utérus. Les dispositions suivantes sont distinguées: a) longitudinal - l'axe longitudinal du fœtus et l'axe longitudinal de l'utérus coïncident; b) transversal - l'axe longitudinal du fœtus croise l'axe longitudinal de l'utérus à angle droit; c) oblique - l'axe longitudinal du fœtus forme un angle aigu avec l'axe longitudinal de l'utérus.
Position fœtale - le rapport entre le fœtus et les côtés droit et gauche de l'utérus. Dans la première position, le dos du fœtus (surface dense et large) fait face au côté gauche de l'utérus, dans la deuxième position, vers la droite.
Vue fœtale - le rapport entre le dos fœtal et l'avant (vue de face) ou l'arrière (vue de dos) de la paroi utérine.
Pour effectuer la deuxième technique de Léopold-Levitsky, les paumes des deux mains de l'obstétricien palpent les parties latérales de l'utérus, déterminant la position du fœtus et l'emplacement de son dos.
Troisième réception l'examen obstétrical externe sert à déterminer la partie présentation du fœtus (tête, extrémité pelvienne) - Pour le réaliser, l'obstétricien doit éloigner le plus possible le pouce de la main droite des quatre autres, saisir la partie présentation du fœtus et déterminer sa mobilité par rapport au plan d'entrée du petit bassin.
Quatrième réception permet de déterminer le niveau de standing de la partie de présentation. Pendant la grossesse, la tête fœtale peut être mobile ou plaquée contre l'entrée du petit bassin. Cette technique est particulièrement importante pour évaluer la progression de la tête fœtale dans le canal génital pendant l'accouchement.
4. Auscultation. Les bruits cardiaques du fœtus sont entendus dès l'âge gestationnel de 20 semaines chez les primipares et à partir de 18 semaines chez les multipares. Une auscultation est effectuée à chaque visite de la femme enceinte à la clinique prénatale, la fréquence, le rythme et la sonorité des bruits cardiaques fœtaux sont évalués (battement cardiaque normal est de 120-160 battements / min, clair, rythmé).
Examen obstétrical interne effectuée lors de l'inscription à la grossesse et lors d'une hospitalisation dans le service prénatal avec un déroulement compliqué de la grossesse ou pour préparer l'accouchement. Elle est réalisée afin d'évaluer l'état du canal de naissance mou, les caractéristiques structurelles du bassin osseux, la nature de la partie présentée, ainsi que pour résoudre le problème de la méthode et du moment de l'accouchement. La recherche comprend :
Examen et évaluation des organes génitaux externes (type de croissance des poils pubiens - mâle ou femelle, développement correct des grandes lèvres et des petites lèvres, présence de modifications pathologiques, cicatrices à la vulve et au périnée);
Examen à l'aide de miroirs (pliants et en forme de cuillère) avec évaluation de la forme de l'orifice externe du col de l'utérus, de la couleur de la membrane muqueuse du vagin et du col de l'utérus, des modifications pathologiques et de la nature de l'écoulement ;
Examen vaginal (digital) (selon les indications à tout moment de la grossesse).
L'examen vaginal au début de la grossesse vous permet d'établir la durée de la grossesse et d'identifier la pathologie des organes génitaux internes. Dans le même temps, l'état est systématiquement évalué :
Le vagin est étroit (chez une femme nullipare) ou vaste (chez une femme qui a accouché) ;
Col - longueur, consistance, forme (conique chez les primipares et cylindrique chez les multipares), l'état du pharynx externe (le pharynx externe est fermé chez les primipares et passe le bout du doigt chez les multipares);
Utérus - position, âge gestationnel en semaines, consistance (mou), sa mobilité et sa sensibilité à la palpation ; dans les premiers stades de la grossesse, il est possible d'identifier une saillie en forme de crête sur la surface antérieure de l'utérus le long de la ligne médiane (signe de Genter), une asymétrie de l'utérus due à la saillie d'un de ses coins (signe de Piskachek), une contraction et compactage de l'utérus à la palpation (signe de Snegirev) ;
Annexes de l'utérus (taille, consistance, douleur);
Voûtes vaginales (hautes, libres);
bassin osseux (accessibilité du cap, déformation pelvienne, exostose).
L'examen vaginal pendant la grossesse à terme permet d'établir le degré de préparation du canal de naissance mou pour l'accouchement. Lors de la réalisation de l'étude, la condition est évaluée de manière séquentielle :
Vagin (étroit ou vaste, présence de changements pathologiques);
Le col de l'utérus avec la définition du degré de sa "maturité" (tableau. 1);
Vessie fœtale (sa présence ou absence); la partie de présentation et sa relation avec les plans du bassin ;
bassin oblique - la hauteur de la symphyse, la présence de protubérances et de déformations osseuses, la forme et la profondeur de la cavité sacrée, l'accessibilité de la cape et la mesure du conjugué diagonal (normalement, la cape n'est pas atteinte).
Les soins prénatals consistent en un examen minutieux et systématique des femmes enceintes afin d'obtenir de meilleurs résultats pour la santé de la mère et du fœtus.
Le concept de soins prénatals (examen)
L'examen prénatal a pour but :
1) prévention, dépistage et élimination des complications possibles pour la mère et le fœtus, y compris les facteurs socio-économiques, émotionnels, médicaux généraux et obstétricaux ;
2) éducation des patients en physiologie et pathologie, accouchement, post-partum et période néonatale précoce ; recommandations pour améliorer la santé des mères et des enfants;
3) fournir un soutien psychologique adéquat de la part du médecin, du partenaire et de la famille, en particulier dans le cas de la première grossesse.
Ainsi, les soins prénatals devraient commencer pendant la période préconceptionnelle (soins préconceptionnels) et se terminer un an après l'accouchement.
Les soins prénatals comprennent un examen ambulatoire systématique de la femme enceinte, qui est effectué selon un plan bien défini et comprend des tests de dépistage pour identifier tout écart par rapport au cours physiologique de la grossesse.
Prénatalles soins comprennent :
- Clarification détaillée des plaintes d'une femme enceinte et recueil complet d'anamnèses, identification des facteurs de risque élevé de maladies existant avant la grossesse et, si nécessaire, consultations de spécialistes concernés ;
- Examen clinique et de laboratoire objectif général des femmes enceintes ; contrôle du poids corporel;
- Examen obstétrical externe ;
- Examen obstétrical interne ;
- Examen prénatal du fœtus, identifiant les complications possibles;
- Recommandations pour l'hygiène, le régime, l'alimentation pendant la grossesse ;
- Préparation à l'accouchement.
Première visite d'une femme enceinte
Lors de la première visite de la femme enceinte chez le médecin, il est nécessaire de recueillir une histoire de vie complète et d'effectuer des tests cliniques et de laboratoire standard. Il est conseillé que cette visite ait lieu entre la 6e et la 10e semaine de grossesse.
Anamnèse... Lors du recueil des plaintes, ils découvrent la date de ces dernières, les particularités du déroulement de cette grossesse. La patiente est interrogée sur les symptômes pouvant indiquer d'éventuelles complications de la grossesse : pertes vaginales, saignements vaginaux, fuites, symptômes dysuriques. Après 20 semaines de grossesse, la nature des mouvements fœtaux et des contractions utérines est déterminée.
Les antécédents obstétricaux comprennent des données sur la présence et l'évolution de grossesses antérieures (année, conséquence de la grossesse - avortement spontané (spontané) ou médicamenteux, ou accouchement, durée de l'avortement ou de l'accouchement, caractéristiques de l'évolution des grossesses précédentes, avortements et accouchements, la présence de maladies sexuellement transmissibles, d'opérations, de traumatismes, de grossesse extra-utérine, de grossesses multiples, de données sur le type d'accouchement, la durée du travail, le poids de naissance (développement fœtal retardé, faible poids de naissance, macrosomie - poids fœtal > 4000 g), complications ( hypertension, prééclampsie, décollement prématuré ou placenta praevia, hémorragie du post-partum et maladies inflammatoires)).
L'anamnèse générale comprend la recherche du statut social, matrimonial, l'hérédité, la présence de mauvaises habitudes (alcool, tabac, drogues, toxicomanie), la violence domestique, les maladies extragénitales chroniques, la chirurgie, les complications de l'anesthésie pouvant affecter le déroulement de la grossesse. Toutes les données sont clairement enregistrées dans la documentation médicale (fiche individuelle de grossesse et/ou antécédent de naissance).
Objectifexamen... Un examen physique objectif exceptionnellement complet de la femme enceinte est réalisé (poids corporel, taille, examen de la peau, de la sclérotique, de la bouche, de la gorge, des glandes mammaires, détection d'œdème, de varices, détermination de la température corporelle, du pouls, de la pression artérielle, cœur et poumons, palpation abdominale).
L'âge gestationnel du fœtus et la date prévue de l'accouchement sont déterminés. Lors de la première visite, les femmes enceintes sont examinées par un thérapeute, un dentiste, un oto-rhino-laryngologiste, un ophtalmologiste, un dermatovénérologue, si nécessaire, d'autres spécialistes.
Lors d'un examen gynécologique, une attention est portée à la présence d'anomalies de la vulve, du vagin, de l'utérus et des appendices, la taille de l'utérus en semaines de grossesse, la longueur, la localisation et la consistance du col de l'utérus. Une étude de l'épithélium cervical et de la microflore vaginale est réalisée. Déterminer la taille du bassin (pelvimétrie clinique) pour les femmes enceintes pour la première fois et les femmes enceintes répétées qui ont eu un accouchement compliqué.
Dans la seconde moitié de la grossesse, la hauteur du fond utérin au-dessus de la symphyse est déterminée (à 18-34 semaines, la hauteur de l'utérus au-dessus de la symphyse en cm correspond à l'âge gestationnel en semaines). Si la hauteur du fond de l'utérus est inférieure de 3 cm à celle attendue pour un âge gestationnel donné, une échographie est réalisée pour exclure un éventuel retard du développement intra-utérin du fœtus. Après 10-14 semaines, une étude Doppler de l'activité cardiaque fœtale est utilisée. Auscultation de l'activité cardiaque fœtale, examen obstétrical externe pour déterminer la position, la position, le type sont effectués. Le tonus de l'utérus et la nature de ses contractions sont déterminés.
L'examen obstétrical externe au troisième trimestre de la grossesse consiste en 4 techniques de Léopold, à l'aide desquelles la position du fœtus est déterminée; la présentation du fœtus et sa descente dans le bassin ; position fœtale:
- I réception - palpation du fond de l'utérus dans le quadrant supérieur de l'abdomen et détermination de la partie du fœtus située au fond de l'utérus;
- Réception II - palpation de l'utérus sur les côtés droit et gauche de la mère pour déterminer la position du fœtus;
- III réception - palpation de la partie présentation du fœtus, présence de l'insertion de la partie présentation dans le bassin;
- Réception IV - le degré d'omission de la partie présente du fœtus dans le bassin est déterminé.
Laboratoireexamen comprend un test sanguin général, taux, hémoglobine, glucose, détermination du groupe sanguin, facteur Rh, test sanguin biochimique (protéines totales et fractions, tests de la fonction hépatique, coagulogramme), dépistage de la syphilis (présence d'anticorps contre la rubéole, l'hépatite B, le VIH , varicelle (dans ce dernier cas - en l'absence d'antécédents), selon les indications - anticorps anti-toxoplasme, analyse générale des urines (présence d'hématurie, de glycosurie, de protéinurie, de leucocyturie).Dans les cas douteux, un test de grossesse est effectué pour confirmer la grossesse (présence d'hCG) un écoulement ou une douleur dans le bas-ventre détermine le taux d'hCG dans le sérum sanguin.
D'autres visites, selon les recommandations d'Asos, doivent être effectuées toutes les 4 semaines jusqu'à 28 semaines, toutes les 2-3 semaines jusqu'à 36 semaines et toutes les semaines jusqu'à l'accouchement. Pour les femmes enceintes en bonne santé, présentant un faible risque de complications périnatales, les périodes d'examen suivantes sont recommandées : pour les femmes enceintes, répéter 6-8, 14-16, 24-28, 32, 36, 39 et 41 semaines d'âge gestationnel ; pour les femmes enceintes pour la première fois - visites supplémentaires à 10, 12 et 40 semaines. Pour les femmes enceintes à haut risque, les visites prénatales doivent être individualisées et sont généralement plus fréquentes.
Visites répétées de la femme enceinte chez le médecin
En premiertrimestre(lors d'une visite répétée) découvrez les symptômes de la grossesse, les changements de poids corporel, faites un test sanguin général, l'urine. Diminution de l'hématocrite<32% свидетельствует об , увеличение>40% - à propos de l'hémoconcentration. Ils conseillent les patientes sur l'alimentation, le régime et l'hygiène pendant la grossesse, les initient à la physiologie de la grossesse et de l'accouchement.
Au deuxième trimestre, l'attention principale est portée au dépistage génétique et à l'identification d'éventuelles anomalies fœtales, ce qui permet, si nécessaire, d'interrompre la grossesse. Le dépistage des taux maternels d'alpha-foetoprotéine (AFP) est généralement effectué à 15-18 (15-21) semaines de gestation. Une augmentation des taux d'AFP (2,5 fois plus élevée que les valeurs moyennes) est en corrélation avec des malformations du tube neural, de la paroi abdominale antérieure, du tractus gastro-intestinal et des reins fœtaux, ainsi qu'avec des issues indésirables non spécifiques de la grossesse - mort fœtale, faible poids à la naissance, hémorragie fœtale maternelle) ; diminution des taux d'AFP - avec certaines formes d'aneuploïdie, notamment le syndrome de Down (trisomie 21), le syndrome d'Edwards (trisomie 18) et le syndrome de Turner (X0). La sensibilité du dépistage n'augmente pas avec la détermination simultanée du taux d'hCG et d'estriol dans le sang de la mère (triple dépistage).
L'amniocentèse génétique ou biopsie chorionique, suivie de la détermination du caryotype du fœtus, est réalisée pour les femmes enceintes de plus de 35 ans et celles qui présentent un risque élevé d'avoir un bébé avec (1 : 270 et plus) et des anomalies chromosomiques structurelles.
Entre la 18e et la 20e semaine, une échographie (échographie) est prescrite pour exclure des anomalies anatomiques dans le développement du fœtus, pour évaluer le volume de liquide amniotique (liquide amniotique), la localisation du placenta et l'âge gestationnel du fœtus. Évaluer la fonction contractile de l'utérus, l'état du col de l'utérus (possibilité d'interruption prématurée de la grossesse).
En troisièmetrimestreévaluer la nature des contractions utérines (Braxton - Hicks). Avec des contractions régulières, l'état du col de l'utérus est déterminé (possibilité d'accouchement prématuré). La fréquence des visites prénatales passe de toutes les 2 à 3 semaines (entre 28 et 36 semaines de gestation) à des visites hebdomadaires après 36 semaines d'âge gestationnel. Les patientes non immunisées de groupe sanguin Rh négatif à 28 semaines de gestation doivent recevoir 1 dose de gammaglobuline anti-Rh. Après 32-34 semaines de grossesse, les techniques d'examen obstétrical externe (pour Léopold) sont utilisées pour identifier la position, la présentation, la position du fœtus, le degré d'insertion et l'omission de la partie présentation du fœtus dans le bassin.
Tests de dépistage pour les groupes à haut risque
Au troisième trimestre (27-29 semaines), des tests de laboratoire de dépistage obligatoires sont effectués: numération formule sanguine, test sanguin biochimique et coagulogramme. Avec une diminution de l'hémoglobine<110 г / л диагностируют анемию и назначают препараты железа.
Pour prévenir la constipation liée à l'utilisation de préparations à base de fer, des laxatifs (lactulose) sont également prescrits aux femmes enceintes. Le test de charge en glucose (Glucose Load Test) est un test de dépistage du diabète gestationnel. Elle consiste à prendre 50 g de glucose par voie orale, suivi d'une mesure du taux de glucose dans le sérum sanguin après 1 heure. Si le taux de glucose dépasse 14 mmol/L, un test de tolérance au glucose (TSH) est prescrit. La TSH est une série de mesures de la glycémie à jeun, puis 100 g de glucose par voie orale sont administrés. La glycémie est mesurée 1, 2 et 3 heures après la prise orale de glucose. Le test est considéré comme positif et indique un diabète gestationnel si la glycémie à jeun dépasse 105 mmol/L, ou si 2 ou 3 tests dépassent 190, 165 et 145 mmol/L.
Dans le groupe à haut risque, répétez l'étude des pertes vaginales pour la gonorrhée et la PCR pour. A 36 semaines de gestation, un dépistage du streptocoque du groupe B est effectué.
Facteurs de risque de naissance prématurée
- Histoire de naissance prématurée
- Complications obstétricales de la grossesse (jumeaux, insuffisance ischémique-cervicale, saignements)
- Faible poids corporel avant la grossesse et prise de poids inadéquate pendant la grossesse
- Infections des voies génitales inférieures
- Facteurs psychosociaux défavorables
- Saignements vaginaux
Symptômes menaçant la grossesse qui nécessitent une attention particulière
- Douleurs abdominales ou crampes
- Contractions utérines fréquentes à 20-36 semaines
- Fuite de liquide du vagin
- Réduction significative des mouvements fœtaux
- Maux de tête sévères ou troubles visuels
- Nausées persistantes
- Fièvre ou frissons
- Gonflement des membres supérieurs ou du visage
Complications fréquentes de la grossesse qui peuvent être prévenues ou minimisées grâce à des soins prénatals adéquats
- Anémie par carence en fer et en folate
- Infections des voies urinaires, pyélonéphrite
- pendant la grossesse (prééclampsie)
- Naissance prématurée
- Retard de croissance fœtale
- Maladies sexuellement transmissibles et leurs effets sur le nouveau-né
- Vaccination Rh
- Aacrosomie fœtale
- Présentation du siège du fœtus pendant le travail
- Hypoxie et mort fœtale due à un accouchement retardé