Anatomie topographique et chirurgie opératoire de la paroi thoracique et des organes de la cavité thoracique Maître de conférences - Art. professeur S. I. Veretennikov

Bords de la paroi thoracique Ci-dessus - l'encoche jugulaire du sternum, la clavicule et la ligne allant de son extrémité acromiale à l'apophyse épineuse de la VIIe vertèbre cervicale; Ci-dessous - une ligne allant du processus xiphoïde le long du bord de l'arc costal et le long de la côte XII à la vertèbre thoracique XII; Sur les côtés: devant le long de la ligne sulcus deltoideopectoralis, derrière - le long du bord médial de m. deltoïde.

Lignes de la paroi thoracique 1 ligne axillaire postérieure ; 2 média de la ligne axillaire ; 3 ligne axillaire antérieure ; 4 ligne médioclaviculaire ; 5 lignes parasternales ; 6 ligne sternale ; 7 ligne médiane antérieure ; 8 ligne médiane postérieure ; 9 ligne vertébrale ; 10 lignes paravertébrales ; 11 ligne du scapulaire.

Prothèses mammaires Poitrine large et courte Poitrine étroite et longue Angle épigastrique supérieur à 100 degrés Espaces intercostaux et sternum larges Angle épigastrique inférieur à 100 degrés, espaces intercostaux et sternum étroits

La forme de la poitrine chez les enfants de moins de 3 ans - cône avec la base vers le bas à 5 ans - cylindrique à 7 ans - cône avec la base vers le haut à 12-13 ans - la formation de la poitrine se termine

Les caractéristiques d'âge de la poitrine les côtes sont situées horizontalement jusqu'à 3 ans 3 côtes libres vers 5-6 ans la rainure costale commence à se former vers 12 ans le faisceau neurovasculaire intercostal est caché dans la rainure l'encoche jugulaire du sternum est projetée au niveau de la bord supérieur de Th I, par 7 ans - Th II

Déformation en forme d'entonnoir de la poitrine Poitrine du cordonnier (pectus excavatum - courbure du sternum et des sections antérieures des côtes, entraînant une diminution de la distance sterno-vertébrale, du volume de la poitrine, de la compression et du déplacement des organes médiastinaux, provoquant des troubles fonctionnels de les systèmes cardiovasculaire et respiratoire.

Indice de Gizhitskaya pour déterminer le degré de déformation thoracique I degré supérieur à 0,7 II degré de 0,7 à 0,5 III degré inférieur à 0,5

Méthodes de traitement chirurgical de VDHK Sans fixateurs du complexe sternocostal Avec l'utilisation de fixateurs externes Avec l'utilisation de fixateurs internes Opérations de rotation du sternum de 180°

Opérations sans fixateurs du complexe sternocostal (Thoracoplastie selon Ravitch M.) a) ablation des cartilages costaux, sectionnement b) sternotomie et mise en place d'un espaceur cartilagineux dans la zone de sternotomie. processus xiphoïde; fixation du cartilage costal II sous forme de "tuile"

Opérations sans fixateurs du complexe sternocostal (Thoracoplastie selon N. I. Kondrashin) a) ligne d'incision cutanée ; b) excision du cartilage et chondrotomie cunéiforme ; coin et sternotomie transversale

Chirurgie du retournement sternal à 180 degrés Chirurgie Wada (retournement libre du sternum) Chirurgie Jung A (retournement musculaire pédiculé du sternum) Chirurgie Taguchi K. (retournement du sternum avec préservation du faisceau vasculaire)

Opérations avec utilisation de fixateurs internes Thoracoplastie selon Rehbein F. Thoracoplastie selon Paltia V. et Sulamaa M.

Les méthodes les plus optimales sont les opérations utilisant des dispositifs de fixation interne: moins traumatisantes, plus faciles à tolérer par les patients, n'interfèrent pas avec un mode de vie actif, la période de rééducation est plus courte

Résultats du traitement du degré pectus excavatum III a) avant la chirurgie b) 6 mois après la chirurgie

Atteinte costo-musculaire (syndrome de Poland) à 80 % à droite, absence de muscles grand et/ou petit pectoral, déformation ou absence de plusieurs côtes, diminution de l'épaisseur du tissu adipeux sous-cutané, absence de poils à l'aisselle, absence de le mamelon (atélie) et/ou la glande mammaire elle-même (amastie) ), la fusion partielle ou complète des doigts (syndactylie) et leur raccourcissement (brachydactylie)

Développement du diaphragme Diaphragme primaire - se forme au bout de 4 à 6 semaines sous la forme d'un septum de tissu conjonctif à partir du mésoderme Diaphragme secondaire - se forme au bout de 3 mois en raison de la croissance des myomères (tissu musculaire) dans la plaque de tissu conjonctif

Hernies diaphragmatiques Si le développement est perturbé au stade du diaphragme primaire, un défaut reste dans le diaphragme et une fausse hernie diaphragmatique se forme (plus souvent dans la région costo-vertébrale, hernie de Bogdalek) Si le développement est perturbé au stade du diaphragme secondaire, les myomères ne germent pas, les faiblesses du tissu conjonctif persistent et une véritable hernie diaphragmatique se forme

Classification des hernies diaphragmatiques 1. Hernies diaphragmatiques congénitales : hernies hiatales diaphragmatiques-pleurales, hernies frenopéricardiques parasternales 2. Hernies diaphragmatiques acquises : traumatiques

Méthodes de traitement chirurgical des hernies diaphragmatiques 1. Chiatoplastie - suture de l'orifice herniaire avec des sutures en forme de U à gauche et à droite de l'œsophage 2. Diaphragmocurrorraphie - suture des jambes du diaphragme derrière l'œsophage 3. Gastropexie - après avoir déplacé l'estomac dans la cavité abdominale, sa fixation à la paroi abdominale antérieure en combinaison avec un rétrécissement de l'ouverture de l'œsophage Avec une méthode radicale, on procède comme suit: abaisser et fixer l'estomac dans la cavité abdominale, créer un angle aigu de His, rétrécir le dilaté ouverture oesophagienne du diaphragme. Ces méthodes comprennent : 1. Oesophagofundopexie - le fond de l'estomac est suturé à la paroi de l'oesophage. La deuxième rangée à la surface antérieure de l'œsophage, à la suite de quoi le fond de l'estomac recouvre l'œsophage abdominal de 23, formant un angle aigu entre eux. Ensuite, le bas de l'estomac est suturé à la surface inférieure du diaphragme. 2. Fundoplication selon Nissen - autour de l'œsophage, ils forment un manchon avec le bas de l'estomac.

Fundoplication selon Nissen a) création d'un appareil ligamentaire artificiel avec formation d'un angle aigu de His b) la vue finale de la manchette formée autour de l'œsophage

Anatomie topographique de la plèvre Plèvre : couche pariétale couche viscérale Coupes de la plèvre : plèvre costale plèvre diaphragmatique plèvre médiastinale médiastin costal : la partie antérieure gauche se projette généralement près du bord gauche du sternum ; le droit antérieur est situé près de la ligne médiane à gauche; diaphragmatique-médiastinal - entièrement réalisé par les poumons lors de l'inhalation

Projection des limites des poumons, de leurs lobes et de la plèvre pariétale sur le thorax (vue de face) 1 lobes inférieurs des poumons droit et gauche ; 2 lobe moyen du poumon droit ; 3 lobes supérieurs du poumon droit et gauche

Dôme de la plèvre - une section de la plèvre pariétale, dépassant au-dessus de l'ouverture supérieure de la poitrine et fixée par les ligaments costo-pleuraux et vertébraux-pleuraux. Latéralement et d'en haut - adjacent aux muscles scalènes Médialement et derrière - à la trachée et à l'œsophage En avant de l'artère et de la veine sous-clavières D'en haut - au plexus brachial

Types de pneumothorax Par origine : traumatique spontané artificiel Par volume d'air : limité plein Selon communication avec le milieu extérieur, valve ouverte fermée

Soins d'urgence pour pneumothorax ouvert Premiers secours - imposition d'un pansement occlusif aseptique sur la plaie, blocage vagosympathique. Traitement chirurgical : traitement chirurgical primaire de la plaie et scellement de la cavité pleurale : méthode de suture de la plaie : sutures pleuromusculaires, sutures intercostales (suture polyspastique), résection sous-périostée de la côte. l'utilisation de méthodes plastiques: plastique avec un lambeau musculaire sur une jambe, un diaphragme, un bord pulmonaire, un patch en matière synthétique.

Traitement de la plaie en cas de pneumothorax ouvert Résection des extrémités des côtes Fermeture du défaut de plaie de la paroi thoracique à l'aide d'un lambeau musculaire pédiculé

Hémothorax (accumulation de sang dans la cavité pleurale) Classification selon P. A. Kupriyanov : Petit hémothorax - dans le sinus diaphragmatique Hémothorax moyen - jusqu'au niveau de l'angle de l'omoplate Grand hémothorax - au-dessus de l'angle de l'omoplate

Ponction de la cavité pleurale avec hydrothorax A) la position du patient lors de la ponction B) une ponction le long du bord supérieur de la côte sous-jacente afin de ne pas endommager le faisceau neurovasculaire intercostal

Ponction de la cavité pleurale avec hydrothorax Ponction avec une aiguille Dufo dans le 7 8ème espace intercostal entre les lignes axillaire scapulaire et postérieure avec une valve en caoutchouc (drainage selon N. N. Petrov), suivie d'une aspiration active.

Complications de la ponction pleurale 1 aiguille insérée dans le tissu pulmonaire ; 2 l'aiguille est insérée dans la cavité pleurale au-dessus du niveau de liquide ; 3 l'aiguille est insérée dans les adhérences entre les feuilles de la plèvre du sinus costo-phrénique ; 4, l'aiguille est insérée à travers le sinus costo-phrénique et le diaphragme dans la cavité abdominale.

Résection de la côte Séparation du périoste des bords supérieur et inférieur de la côte Séparation du périoste de la face interne de la côte et section transversale de la côte

Drainage de la cavité pleurale Indications : hémothorax, pyothorax, chylothorax. Technique chirurgicale : une incision cutanée (1 cm) dans le 7ème espace intercostal le long de la ligne axillaire postérieure, un trocart est inséré, le stylet est retiré, un drainage est réalisé (tube en latex ou silicone) et un système d'aspiration active est connecté.

Accès de thoracotomie antérolatérale par 4 (5-6) espaces intercostaux, incision le long du bord supérieur de la côte sous-jacente, 2 cm n'atteignent pas le sternum

Thoracotomie latérale postérieure Position : ventrale ou semi-latérale. Incision : au niveau de 3-4 vertèbres thoraciques le long de la ligne paravertébrale jusqu'à l'angle de l'omoplate, puis en se pliant autour de l'omoplate jusqu'à la ligne axillaire antérieure

Sternotomie médiane longitudinale L'incision le long de la ligne médiane commence 2 cm au-dessus du manubrium du sternum et se poursuit 3 cm en dessous du processus xiphoïde

Abord transbipleural combiné transversal Thoracotomie bilatérale le long du 6ème espace intercostal à droite, avec une intersection transversale du sternum au niveau de l'espace intercostal et poursuite de la thoracotomie le long du 6ème espace intercostal à gauche

Topographie de l'œsophage L'honneur cervical, pars cervicalis, est situé du niveau de la vertèbre cervicale VI au thoracique I-II. Sa longueur varie de 5 à 8 cm.La partie thoracique, pars thoracica, a la plus grande longueur - 15 18 cm et se termine au niveau des vertèbres thoraciques IX X au point où l'œsophage pénètre dans l'ouverture œsophagienne du diaphragme. La partie abdominale, pars abdominalis - de l'ouverture œsophagienne du diaphragme à l'ouverture cardiaque de l'estomac, la plus courte (13 cm). 4 courbures : deux dans le plan sagittal et deux dans le plan frontal.

Rétrécissement de l'œsophage 3 rétrécissements : a - à l'endroit où le pharynx passe dans l'œsophage, (à 15 cm du bord des dents) b - à l'endroit où l'œsophage est adjacent à l'arc aortique, (à 25 cm de la bord des dents) c - à l'endroit où le diaphragme traverse l'ouverture de l'œsophage - sphincter cardiaque physiologique (à 38 cm du bord des dents)

La partie thoracique de l'œsophage Syntopia : - le tiers supérieur (niveau TIII) est fermé en avant par la trachée, relié à celle-ci par des ponts de tissu conjonctif - le tiers moyen (TIV VI) en avant de la crosse aortique, bifurcation trachéale et gauche ch. bronche - tiers inférieur (TVII TX) parallèle à l'aorte, au niveau du diaphragme, l'œsophage se plie vers la gauche

Innervation : plexus oesophagien (n. vague et tronc sympathique) Approvisionnement en sang : partie cervicale - rr. oesophagiens d'a. thyréoïde inférieure ; partie de poitrine - rr. oesophages ou aorte thoracique, partie abdominale - rr. oesophagiens d'a. sinistra gastrique et a. phrénique inférieure sinistra. Écoulement veineux: de la partie cervicale en v. thyreoidea inférieur, puis dans v. brachiocéphalique; de la partie thoracique - au v. azygos et v. hemiazygos; de la partie abdominale - en v. gastrica sinistra puis à v. portées. Écoulement lymphatique : de la partie cervicale dans les ganglions lymphatiques trachéobronchiaux supérieurs et inférieurs, paratrachéaux et paraverlébraux ; de la partie thoracique - dans nodi lymphatici tracheobronchiales inferieurs et mediastinals posteriores: de la partie abdominale - dans anulus lymphatici cardii.

Malformations de l'oesophage atrésie de l'oesophage (la méthode de traitement dépend de la distance entre les extrémités aveugles de l'œsophage) Fistules oeso-trachéales (souvent dans le tiers moyen ou inférieur, la méthode de traitement dépend du diamètre de la fistule) cardiosténose du diverticule

Cardiosténose, achalasie du cardia Selon BV Petrovsky (1957) distingue quatre stades de la maladie : I spasme fonctionnel sans expansion de l'œsophage ; II spasme persistant avec expansion modérée de l'œsophage ; III changements cicatriciels dans les couches musculaires avec une expansion prononcée de l'œsophage; Cardiosténose IV avec une grande expansion de l'œsophage et sa courbure en forme de S.

Traitement de la cardiosténose Instrumental conservateur (cardiodilatation) provoque des étirements et des lésions partielles des muscles circulaires et des connexions myoneurales. cardiodilatateurs hydrauliques cardiodilatateurs pneumatiques cardiodilatateurs mécaniques (Stark)

Traitement chirurgical de la cardiosténose de l'oesophagocardiomyotomie extramuqueuse, qui consiste à disséquer uniquement la couche musculaire de l'oesophage jusqu'à la membrane muqueuse (Gottstein 1901, Heller 1913). myotomie selon Geller, myotomie avec plastie du défaut formé avec un lambeau de diaphragme (B. V. Petrovsky 1949), épiploon (I. M. Chuikov 1932), estomac (T. A. Suvorova 1960, A. A. Shalimov 1976). œsophagocardiomyotomie extramuqueuse avec chirurgie plastique de l'œsophage avec la paroi antérieure de l'estomac (opération Gottstein Geller Suvorova) à partir de l'accès de thoracotomie. résection de l'œsophage thoracique et du cardia de l'estomac avec chirurgie plastique simultanée de l'estomac avec achalasie du cardia de stade III et IV (B. I. Miroshnikov et al., 2001). Des résultats satisfaisants du traitement chirurgical de la cardiosténose ont été obtenus chez 80 à 87% des patients. La mortalité est d'environ 1 %.

Diverticules oesophagiens 1. Diverticules oesophagiens pharyngés (63 %) diverticulectomie simultanée à partir d'une incision le long du bord interne du muscle sternocléidomastoïdien à gauche.) 2. Diverticulectomie épiphrénale (20 %) plus souvent à partir de l'accès de thoracotomie du côté droit. 3. Bifurcation (17 %) diverticulectomie simultanée ou intussusception du diverticule par voie transpleurale droite

Opérations sur l'œsophage Oesophagotomie - dissection de l'œsophage. Pour l'extraction des corps étrangers et l'élimination des sténoses congénitales. Opération Dobromyslov-Torek. Lorsque la tumeur est située dans le tiers moyen. L'accès est droit, transpleural. Résection de l'œsophage, immersion du moignon inférieur dans l'estomac et du moignon proximal sur le cou. Création d'une stomie gastrique. Résection du tiers inférieur de l'œsophage avec anastomose ou son remplacement par la paroi gastrique le long de la grande courbure (opération de Gavrilov). Anastomose avec l'intestin grêle. Oesophagoplastie - remplacement de l'œsophage par un petit ou un gros intestin (plastique antéthoracique selon Roux Herzen Yudin).

Résection de l'œsophage Séparation de l'œsophage avec les tissus environnants et les ganglions lymphatiques du médiastin postérieur Séparation de la paroi antérieure de l'œsophage du péricarde.

Résection de l'œsophage Séparation de la paroi postérieure de l'œsophage de l'aorte Croisement et ligature des branches œsophagiennes de l'aorte thoracique.

Résection de l'œsophage Traversant l'extrémité distale de l'œsophage thoracique Sutures interrompues séro-musculaires au-dessus de la ligne de suture mécanique dans le cardia

Médiastin postérieur 1 - a. carotis communis ; 2 - œsophage; 3-n. récidives ; 4-n. vague ; 5-a. sous-clavière; 6 - arc aortique; 7 - bronche principale gauche; 8 - aorte thoracique; 9 - œsophage abdominal; 10-a. cœliaque ; 11 - diaphragme; 12 - ganglions lymphatiques; 13 - je côte; 14 - trachée; 15 - larynx; 16-v. azygos; 17 - conduit lymphatique thoracique

Drainage du médiastin Médiastinotomie transcervicale selon VI Razumovsky (en cas de lésion de l'œsophage cervical et thoracique supérieur) Médiastinotomie transdiaphragmatique selon Rozanov Savinykh (en cas de lésion de la partie inférieure thoracique et abdominale de l'œsophage) Drainage transsternal Drainage parasternal extrapleural avec résection de 2 3 cartilages costaux selon Madelung. Drainage transœsophagien (tout en maintenant la plèvre médiastinale) Médiastinotomie transpleurale selon V.D. Dobromyslov (pour les lésions de l'œsophage thoracique avec atteinte de la plèvre médiastinale) Médiastinotomie extrapleurale postérieure selon I.I. Nasilov avec résection de plusieurs côtes

Approches pour médiastinite antérieure 1 - médiastinotomie cervicale, 2 - incision suprasternale selon Razumovsky, 3 - incision selon Madelung, 4 - médiastinotomie transphrénique

Topographie du cœur La surface sternocostale fait face au sternum, aux cartilages costaux et en partie à la plèvre médiastinale. La surface diaphragmatique dans les sections supérieures fait face à l'œsophage et à l'aorte thoracique, les sections inférieures sont adjacentes au diaphragme.

Topographie du cœur La surface sternocostale comprend les surfaces antérieures de l'oreillette droite, de l'oreillette droite, de la veine cave supérieure, du tronc pulmonaire, des ventricules droit et gauche, ainsi que de l'apex du cœur et de l'apex de l'oreillette gauche. La surface diaphragmatique dans les sections supérieures comprend les surfaces postérieures des oreillettes principalement gauche et en partie droite, dans les sections inférieures - les surfaces inférieures des ventricules droit et gauche et en partie des oreillettes.

Projection des orifices du cœur sur la paroi antérieure du thorax Ouverture auriculo-ventriculaire gauche à gauche du sternum dans le troisième espace intercostal ; les bruits de la valve mitrale (2 x cuspide sont entendus au sommet du cœur. L'ouverture auriculo-ventriculaire droite se trouve derrière la moitié droite du sternum, sur une ligne tracée à partir du point de connexion avec le sternum du cartilage de la troisième côte gauche au point de connexion avec le sternum du cartilage de la côte VI droite; des tonalités de la valve triple se font entendre à droite au niveau des cartilages des côtes V-VI et de la partie adjacente du sternum.

Projection des orifices du cœur sur la paroi antérieure du thorax L'orifice de l'aorte est situé en arrière du sternum, plus près de son bord gauche, au niveau du troisième espace intercostal ; les bruits de la valve aortique sont entendus à droite au bord du sternum dans le deuxième espace intercostal. L'ouverture du tronc pulmonaire se situe au niveau de l'attache du cartilage de la troisième côte gauche au sternum ; Les sommets de la valve du tronc pulmonaire s'entendent à gauche au bord du sternum dans le deuxième espace intercostal.

Anatomie chirurgicale des artères coronaires (selon A. A. Shalimov) Artère coronaire droite: je segmente de la bouche à l'origine de l'artère du bord tranchant du cœur (longueur de 2 à 3,5 cm); segment II de la branche de l'arête vive du cœur à l'origine de la branche interventriculaire postérieure de l'artère coronaire droite (2, 2 3, 8 cm) ; Segment III de la branche interventriculaire postérieure de l'artère coronaire droite. Artère coronaire gauche: segment I - de la bouche au lieu de division en branches principales Segment II - les 2 premiers cm de la branche interventriculaire antérieure de l'artère coronaire gauche Segment III - les 2 cm suivants de la branche interventriculaire antérieure de la gauche artère coronaire Segment IV - la section distale de la branche interventriculaire antérieure Branche d'enveloppe du segment V de l'artère coronaire gauche jusqu'au point d'origine de la branche du bord obtus du cœur Segment VI - section distale de la branche circonflexe de la coronaire gauche artère (artère du bord obtus du cœur) Segment VII - branche diagonale de l'artère coronaire gauche

Types d'apport sanguin au cœur de type coronaire droite, la plupart des parties du cœur sont alimentées en sang par des branches de l'artère coronaire droite ; type coronaire gauche la majeure partie du cœur reçoit du sang des branches de l'artère coronaire gauche; de type moyen (uniforme), les deux artères coronaires sont uniformément réparties dans les parois du cœur. Types transitoires d'apport sanguin au cœur : milieu droit milieu gauche

Artères du cœur Extraorganique : - artère coronaire droite (deux branches : marginale droite et interventriculaire postérieure) - part du sinus droit du bulbe aortique, alimente en sang l'oreillette droite, une partie de la paroi antérieure et postérieure entière du ventricule droit , l'IPP et une partie de l'IZHP ; artère coronaire gauche - du sinus gauche du bulbe aortique (deux branches: interventriculaire antérieure et enveloppe - alimentent en sang l'oreillette gauche, une partie, la majeure partie de la paroi postérieure du ventricule gauche, une partie de la paroi antérieure du pancréas, une partie de l'IVS Intraorganique : artères de l'oreillette, des oreilles cardiaques, des septa, des ventricules et des muscles papillaires.

Innervation du cœur Nerfs : branches vagues, troncs sympathiques, nerfs phrénique et hypoglosse. Système conducteur : nœud sinusal (situé dans la paroi de l'oreillette droite). Si son intégrité est violée, des arythmies supraventriculaires de divers types se produisent; Noeud auriculo-ventriculaire (Ashof-Tovara) - dans la paroi de l'AR et à travers l'IVS jusqu'au RV et au LV.

Malformations cardiaques congénitales 1. Malformations cardiaques avec flux sanguin normal dans les poumons coarctation de l'aorte chez l'adulte de type 2. Malformations cardiaques avec flux sanguin accru dans les poumons canal artériel ouvert communication interauriculaire coarctation) 3. Malformations cardiaques avec flux sanguin réduit dans le poumons triade, tétrade, pentade de Fallot

Aortogramme d'un patient avec coarctation aortique Selon les statistiques d'Abbott, la coarctation aortique représente 14,2 % de toutes les malformations cardiaques congénitales, d'autres auteurs donnent un chiffre de 6 à 7 %. Le rétrécissement congénital de l'aorte est situé à la jonction de l'arc aortique dans l'aorte descendante en aval de l'artère sous-clavière gauche.

Valve pulmonaire Située dans l'anneau fibreux devant la valve artérielle Possède 3 sinus du tronc pulmonaire et 3 valves semi-lunaires Diamètre du tronc pulmonaire 2,5 - 3 cm

Valve aortique Située dans l'anneau fibreux relié à la partie membraneuse de l'IVS. Il possède 3 valves semi-lunaires attachées aux bords inférieurs des 3 sinus aortiques ; Du sinus droit commence l'artère coronaire droite, du sinus gauche - la gauche; Le sinus sans couronne est situé en extracardiaque, au contact de la cavité du sinus transverse du péricarde.

Revascularisation indirecte du cœur 1. La méthode d'organopexie a été utilisée pour suturer les vaisseaux des organes adjacents (poumon, diaphragme, épiploon) au cœur. 2. Du talc a été versé dans la cavité péricardique, une péricardite s'est développée avec la formation d'adhérences, dans les adhérences les vaisseaux se rapprochent des parois du cœur. 3. 1939 Dressage et découpe Fieschi 2 faces a. thoracique interne. Cela conduit à une augmentation du flux sanguin dans a. pericarodiaca phrenica (de 20%). C'est aussi une méthode inefficace. 4. 1945 Implantation directe de Weinberg a. Thoracica interne dans l'épaisseur du myocarde : le sang traverse le tunnel entre les fibres musculaires et par la suite des collatéraux se développent. Utilisé pour les lésions diffuses des artères coronaires.

Revascularisation cardiaque directe 1. 1960 Anastomose coronarienne mammaire – a. thoracica interna et est suturé dans l'artère coronaire en aval de la lésion. Expérience Demikhov V.P.. En 1967, la même opération a été réalisée sur un humain par Kolesov. 2. 1967 - Chirurgie de pontage aorto-coronaire de Favaloro.

Interventions endovasculaires 1978 Gruntzig. 1. Dilatation par ballonnet de l'embouchure de l'artère coronaire sous anesthésie locale, à l'aide d'un cathéter muni d'un embout lors d'une coronarographie. L'effet persiste pendant 3 ans. 2. Chazov injecte des thrombolytiques à travers un cathéter. 3. Guide de lumière laser de photocoagulation laser, à l'extrémité de la pointe en saphir (chauffée jusqu'à 400 (C), ils touchent la plaque.

Sténose mitrale (rétrécissement de l'ouverture auriculo-ventriculaire gauche) sténose sous la forme d'une "boucle de veste" - épaississement et fusion inexprimée des folioles (commissurotomie est possible) sténose sous la forme d'une "bouche de poisson" - une fusion prononcée avec un changement dans l'appareil sous-valvulaire (des prothèses valvulaires sont nécessaires)

Valves cardiaques prothétiques mécaniques à rotule (MICS) Valve Starr-Edwards - la première MICS interfère avec le flux sanguin Valve Starr-Edwards

Valves cardiaques artificielles mécaniques à disque Valve bicuspide Sant Jude Medical - Regent Valve Med. Ing

Valvules cardiaques artificielles biologiques (BIHS) Valvule supportée : valve porcine Carpentier Edwards Valve péricardique Carpentier Edwards Valve sans support : valve porcine Toronto Freestyle

Suturer la plaie du cœur dans la zone de l'artère coronaire Suture en forme de U pour éviter la ligature des artères coronaires

Structure segmentaire du poumon droit (surface médiastinale) Lobe supérieur SI segmentum apical ; SII segmentum postérieur ; SIII segmentum antérieur. La part moyenne de SIV segmentum laterale ; SV segmentum médiale. Lobe inférieur du SVI segmentum apical ; SVII segmentum basale mediale (cardiacum) SVIII segmentum basale anterius ; SIX segment basal latéral ; SX segmentum baseal posterius.

Structure segmentaire du poumon gauche (surface médiastinale) Lobe supérieur SI+II segmentum apicoposterius ; SIII segmentum antérieur ; SIV segmentum lingulare superius ; SV segmentum lingulare inferius. Lobe inférieur du SVI segmentum apical ; SVII segmentum basale mediale (cardiacum) SVIII segmentum basale anterius ; SIX segment basal latéral ; SX segmentum baseal posterius.

Les racines du poumon dans le plan horizontal En avant - les veines pulmonaires Derrière elles - les branches de l'artère pulmonaire Plus en arrière - la bronche principale (entourée de branches du nerf vague et du tronc sympathique)

Interventions de résection sur les poumons Résection en forme de coin du poumon (avec imposition d'une suture continue continue); Ablation d'un segment du poumon (segmentectomie Ablation d'un lobe du poumon (lobectomie) ; Ablation du poumon (pneumonectomie) ; Couture de la plaie des bronches principales (excision en coin, anastomose bout à bout).

Pneumectomie Déplacement des tissus et des ganglions lymphatiques, intersection du ligament artériel péricardique Traitement des vaisseaux principaux de la racine du poumon droit

Pneumectomie Traverser la bronche principale en laissant un demi-anneau de cartilage Recoudre le moignon de la bronche principale avec des sutures interrompues sur des aiguilles atraumatiques

Erreurs et dangers des opérations sur les poumons Dans 34% des cas, les artères des 4ème et 5ème segments partent SÉPARÉMENT de l'artère interlobaire. Lors du retrait du lobe moyen, la bronche du lobe moyen est d'abord traversée, puis l'artère; Avec un écoulement atypique des veines des 3e et 4e segments, des complications peuvent survenir lorsque les veines pulmonaires supérieures et inférieures sont isolées lors de la résection des lobes moyen et supérieur du poumon droit; Avec une décharge atypique des artères du 3ème segment du tronc supérieur, la résection des segments de roseau est dangereuse; Avec un type mixte d'écoulement veineux (la veine du premier segment se jette dans la veine du troisième), les dommages aux veines du 3ème segment sont dangereux. L'afflux de veines des segments de roseau dans la veine pulmonaire inférieure peut entraîner une ligature erronée des veines du 3ème segment au lieu des veines des 4ème et 5ème segments.

Suture des plaies du poumon Accès : thoracotomie antérolatérale ou latérale le long de l'espace intercostal IV-V. Opérations : pour les blessures par arme blanche - sutures nodales. Avec des plaies linéaires de plus de 1 cm - la suture du creuset. Les plaies bronchiques sont suturées avec des aiguilles atraumatiques.Pour une blessure par balle, un segment, le front, une pneumonectomie sont utilisés.

Couches de la couche superficielle de la paroi thoracique - peau, tissu sous-cutané et couche musculo-fasciale de la glande mammaire - devant - grands et petits muscles pectoraux, sur le côté - muscles dentelés antérieurs, derrière - muscle latissimus dorsi couche profonde - muscles et os intercostaux et base cartilagineuse

La couche superficielle de la paroi thoracique La peau est fine, contient des follicules pileux, des glandes sudoripares et sébacées (les athéromes se développent lorsque les canaux excréteurs sont obstrués) ; Le tissu graisseux sous-cutané contient des vaisseaux superficiels : branches des artères intercostales postérieures (issues de l'aorte), artères intercostales antérieures (issues de l'artère thoracique interne) et thoraciques latérales (issues de l'artère axillaire) ; Le fascia superficiel s'étend de la clavicule et forme la capsule de la glande mammaire (le ligament qui soutient la glande mammaire)

Couche profonde de la paroi thoracique Base ostéocartilagineuse : sternum (poignée, corps et apophyse xiphoïde), colonne vertébrale (vertèbres thoraciques I-XII), côtes. Espaces intercostaux : muscles intercostaux externes (n'atteignent pas le sternum) muscles intercostaux internes (allant du sternum aux angles costaux en arrière) entre les muscles - vaisseaux intercostaux, nerf (dans la rainure, les côtes vont jusqu'à la ligne médio-axillaire) et lymphatique navires. Ponction du sternum : dans la ligne médiane au niveau des premières côtes

Classification des mammites Aiguë Chronique galactophorite (inflammation des canaux galactophores) aréolite (inflammation des glandes proches du cercle du mamelon) diffuse purulente : caractérisée par la formation de petits abcès et une induration prononcée des tissus environnants ; plasmocyte (non purulent) : il est obligatoire d'effectuer une mammographie, un examen cytologique des ponctués, un examen histologique des tissus prélevés. Avec inefficacité dans les 2 semaines suivant le traitement conservateur - résection sectorielle.

Classification des mammites selon la localisation 1 sous-aréolaire 2 intramammaire 3 - prémammaire (sous-cutanée) 4 rétromammaire

Classification de la mammite en fonction du stade du processus inflammatoire séreux (initial) infiltrant infiltrant purulent (apostémateux par le type de "nid d'abeille") abcédant phlegmoneux gangreneux

Ponction péricardique - Point de Larrey entre le processus xiphoïde et l'arc costal gauche (surface cartilagineuse de la côte VII), point de Marfan sous le sommet du processus xiphoïde, point de Pirogov Karavaev dans le quatrième espace intercostal à gauche, à 2 cm vers l'extérieur du sternum. Point de Delorme Mignon dans le sixième espace intercostal du côté gauche du sternum

Cancer du sein (métastase lymphogénique) sous-clavière scapulaire axillaire l / y ; parasternal, supraclaviculaire, cervical et l/a médiastin (cancer central) ; métastases croisées (ganglions axillaires du côté opposé); métastase à distance : corps vertébraux, os du bassin, poumon, foie, cerveau, etc.

Mastectomie simple (opération Maden) - toute la glande mammaire est retirée ; les ganglions lymphatiques axillaires régionaux ne retirent pas les grands et les petits muscles pectoraux.

Mastectomie radicale (opération de Halstead) - toute la glande mammaire est retirée ; les ganglions lymphatiques axillaires régionaux sont retirés ; les muscles pectoraux majeurs et mineurs sont retirés ; le long nerf pectoral est laissé.

Cage thoracique- base osseuse de la paroi thoracique. Se compose de XII vertèbres thoraciques, XII paires de côtes et sternum.

Paroi thoracique:

La paroi arrière est formée par la partie thoracique de la colonne vertébrale, ainsi que les parties postérieures des côtes de la tête à leurs coins.

La paroi antérieure est formée par le sternum et les extrémités cartilagineuses des côtes.

Les parois latérales sont formées par la partie osseuse des côtes.

L'entrée thoracique supérieure est limitée par la face postérieure du manubrium du sternum, les bords internes des premières côtes et la face antérieure de la première vertèbre thoracique.

L'ouverture inférieure de la poitrine est limitée par la surface postérieure du processus xiphoïde du sternum, le bord inférieur de l'arc costal, la surface antérieure de la vertèbre thoracique X. L'ouverture inférieure est fermée par un diaphragme.

squelette de la poitrine, a - vue de face. 1 - ouverture thoracique supérieure; 2 - jugulaire

filet; 3 - poignée du sternum; 4 - corps du sternum; 5 - processus xiphoïde du sternum; 6 - côtes oscillantes (XI-XII); 7 - angle sous-sternal; 8 - ouverture thoracique inférieure; 9 - fausses côtes (VIII-X); 10 - cartilages costaux; 1 1 - vraies côtes (I-VII); 12 - clavicule.

Topographie des espaces intercostaux.

Topographie du faisceau neurovasculaire intercostal sur les faces postérieure et antérieure du thorax
:

I - entre les lignes axillaire moyenne et paravertébrale;

II - entre les lignes axillaire moyenne et médio-claviculaire.

1 - fascia m. grand dorsal; 2 - m. grand dorsal; 3 - fascia thoracique; 4-v. intercostale ;

5-a. intercostale ; 6-n. intercostale ; 7 - m. Intercostalisexternus ; 8 - m. intercostal interne ;

9 - fascia endothoracique; 10 - fibre prépleurale; 11 - plèvre pariétale;

12 - fasciapectorale; 13 - m. grand pectoral.

Dans les espaces entre les côtes se trouvent les muscles intercostaux externes et internes, les fibres et les faisceaux neurovasculaires.

Muscles intercostaux externes (mm. intercostalisexterni) aller du bord inférieur des côtes obliquement de haut en bas et en avant du bord supérieur de la côte sous-jacente. Au niveau des cartilages costaux, les muscles sont absents et sont remplacés par une membrane intercostale externe.

Muscles intercostaux internes (mm. intercostales interni) aller obliquement de bas en haut et en arrière. En arrière des angles costaux, les faisceaux musculaires sont absents et sont remplacés par une membrane intercostale interne.

L'espace entre les côtes adjacentes, délimité de l'extérieur et de l'intérieur par les muscles intercostaux correspondants, est appelé espace intercostal. Une veine y est située, en dessous se trouve une artère, même en dessous se trouve un nerf.

Artères intercostales postérieures(paires IX-X) partent de l'aorte, située dans les intervalles des côtes III à XI, la douzième artère, située sous la côte XII, s'appelait l'artère hypochondre (a. subcostalis). Branches:

La branche dorsale (r. dorsalis) va aux muscles et à la peau du dos

Les branches cutanées latérales et médiales (r. cutaneus lateraliset medialis) vont à la peau de la poitrine et de l'abdomen

Branches latérale et médiale de la glande mammaire (rr. mammariilateralisetmedialis)

Anatomie topographique de la poitrine et des organes de la cavité thoracique

1. Supérieur - le long de l'encoche jugulaire, le long du bord supérieur des clavicules, des articulations claviculaires-acromiales et le long des lignes conditionnelles tracées de cette articulation à l'apophyse épineuse de la VII vertèbre cervicale.

2. Inférieur - de la base de l'apophyse xiphoïde, le long des bords des arcs costaux jusqu'aux côtes X, d'où le long des lignes conditionnelles à travers les extrémités libres des côtes XI et XII jusqu'à l'apophyse épineuse de la vertèbre thoracique XII. La région de la poitrine est séparée des membres supérieurs à gauche et à droite par une ligne passant devant le long du sillon deltoïde-pectoral et derrière - le long du bord médial du muscle deltoïde.

Topographie en couches de la paroi thoracique le long de la ligne médio-claviculaire

1. La peau de la face avant est plus fine que celle du dos, contient des glandes sébacées et sudoripares, est facilement mobile, à l'exception du sternum et de la région médiane postérieure.

2. La graisse sous-cutanée est plus développée chez la femme, contient un réseau veineux dense, de nombreuses artères qui sont des branches des artères thoraciques internes, thoraciques latérales et intercostales postérieures, des nerfs superficiels issus des nerfs intercostaux et supraclaviculaires du plexus cervical.

3. Le fascia superficiel chez la femme forme une capsule de la glande mammaire.

4. Glande mammaire

5. Le propre fascia (fascia thoracique) se compose de deux feuilles - superficielles et profondes (fascia claviculaire-thoracique), formant des étuis fasciaux pour les muscles pectoraux majeurs et mineurs, et sur la paroi arrière - pour la partie inférieure du muscle trapèze et du latissimus dorsi. Dans la région du sternum, le fascia passe dans la plaque aponévrotique antérieure, qui est fusionnée avec le périoste (il n'y a pas de couche musculaire dans cette zone).

6. Grand muscle pectoral.

7. Espace cellulaire sous-pectoral superficiel.

8. Petit muscle pectoral.

9. Espace cellulaire sous-pectoral profond - des phlegmons sous-pectoraux peuvent se développer dans ces espaces.

10. Espace intercostal - un complexe de formations (muscles, vaisseaux, nerfs) situé entre deux côtes adjacentes.

Les plus superficiels sont les muscles intercostaux externes, qui réalisent l'espace intercostal des tubercules des côtes aux extrémités externes des cartilages costaux. Dans la région des cartilages costaux, les muscles sont remplacés par des fibres fibreuses de la membrane intercostale externe. Les fibres des muscles intercostaux externes vont de haut en bas et d'arrière en avant.

Plus profonds que l'extérieur se trouvent les muscles intercostaux internes, dont la direction des fibres est opposée au parcours des muscles intercostaux externes, c'est-à-dire de bas en haut et d'arrière en avant.Les muscles intercostaux internes occupent les espaces intercostaux à partir des coins des côtes au sternum. Des coins des côtes à la colonne vertébrale, ils sont remplacés par une fine membrane intercostale interne. L'espace entre les muscles intercostaux externes et internes est constitué d'une fine couche de fibres lâches, dans laquelle passent les vaisseaux et les nerfs intercostaux.

Les artères intercostales sont divisées en antérieure et postérieure. Les artères antérieures sont des branches de l'artère mammaire interne. Les artères intercostales postérieures, à l'exception des deux supérieures, qui partent du tronc costocervical de l'artère sous-clavière, partent de l'aorte thoracique.

La veine intercostale est située au-dessus et le nerf intercostal est situé en dessous de l'artère. Des coins des côtes à la ligne médio-axillaire, les vaisseaux de l'espace intercostal sont cachés derrière le bord inférieur de la côte, le nerf longe ce bord. En avant de la ligne médio-axillaire, le faisceau neurovasculaire intercostal sort sous le bord inférieur de la côte. Guidé par la structure de l'espace intercostal, il est conseillé d'effectuer des ponctions thoraciques dans l'espace intercostal VII-VIII entre les lignes scapulaire et axillaire moyenne le long du bord supérieur de la côte sous-jacente.

11. Le fascia intrathoracique est plus prononcé dans les régions antérieure et latérale de la paroi thoracique, moins prononcé dans la colonne vertébrale.

12. Tissu prépleural.

13. Plèvre.

glande mammaire

Squelettopie : entre les côtes III et VI d'en haut et d'en bas et entre les lignes axillaires parasternales et antérieures des côtés.

Structure. Il se compose de 15 à 20 lobules, entourés et séparés par des processus du fascia superficiel. Les lobules de la glande sont disposés radialement autour du mamelon. Chaque lobule a son propre canal excréteur ou laiteux d'un diamètre de 2 à 3 mm. Les conduits lactifères convergent radialement vers le mamelon et se dilatent à la manière d'une ampoule à sa base, formant les sinus lactifères, qui se rétrécissent à nouveau vers l'extérieur et s'ouvrent à l'apex du mamelon avec des trous d'épingle. Le nombre de trous sur le mamelon est généralement inférieur au nombre de canaux lactifères, car certains d'entre eux à la base du mamelon sont interconnectés.

Vascularisation: branches des artères thoraciques internes, thoraciques latérales et intercostales. Les veines profondes accompagnent les artères du même nom, les superficielles forment un réseau sous-cutané dont certaines branches se jettent dans la veine axillaire.

Innervation : branches latérales des nerfs intercostaux, branches des plexus cervical et brachial.

Drainage lymphatique. Le système lymphatique de la glande mammaire féminine et l'emplacement des ganglions lymphatiques régionaux présentent un grand intérêt pratique en raison des dommages fréquents à l'organe par un processus malin.

La principale voie d'écoulement de la lymphe se fait vers les ganglions lymphatiques axillaires dans trois directions :

1. à travers les ganglions lymphatiques thoraciques antérieurs (Zorgius et Bartels) le long du bord externe du muscle grand pectoral au niveau de la deuxième ou de la troisième côte ;

2. intrapectoral - à travers les nœuds de Rotter entre les muscles pectoraux majeur et mineur;

3. transpectoral - le long des vaisseaux lymphatiques pénétrant dans l'épaisseur des muscles pectoraux majeurs et mineurs; les nœuds sont situés entre leurs fibres.

Voies supplémentaires d'écoulement de la lymphe :

1. de la section médiale - aux ganglions lymphatiques au cours de l'artère thoracique interne et du médiastin antérieur;

2. de la partie supérieure - aux nœuds sous-claviers et supraclaviculaires;

3. de la partie inférieure - aux nœuds de la cavité abdominale.

Diaphragme

Le diaphragme est une formation musculo-fasciale, dont la base est un muscle large et relativement mince qui ressemble à un dôme, dont le renflement est tourné vers le haut vers la cavité thoracique. Le diaphragme est représenté par deux sections : tendon et muscle.

La partie tendineuse forme les dômes droit et gauche, ainsi qu'une empreinte du cœur. Il distingue les sections latérales droite et gauche, ainsi que les sections antérieures. Dans la partie antérieure, il y a une ouverture pour la veine cave inférieure.

La section musculaire du diaphragme, selon les points de sa fixation le long de la circonférence de l'ouverture inférieure de la poitrine, est divisée en trois parties : lombaire, sternale et costale.

1. La partie lombaire part des quatre vertèbres lombaires supérieures avec deux jambes - droite et gauche, qui, formant une croix en forme de chiffre 8, forment deux ouvertures: l'aortique, à travers le ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ passe la partie descendante de l'aorte et le canal lymphatique thoracique et l'œsophage - l'œsophage et les troncs vagues . Entre les faisceaux musculaires sur les côtés des jambes du diaphragme se trouvent des veines et des nerfs splanchniques non appariés, semi-impairs, ainsi que le tronc sympathique.

2. La partie sternale part de la surface interne du processus xiphoïde du sternum.

3. La partie costale part des côtes VII-XII.

Points faibles:

1. triangles lombo-costaux (Bohdalek) - en attente des parties lombaire et costale du diaphragme;

2. triangles sternocostaux (droite - fissure de Morgarya, gauche - fissure de Larrey) - entre les parties sternale et costale du diaphragme.

Dans ces interstices musculaires, les feuillets des fascias intrathoracique et intra-abdominal entrent en contact. Ces sections du diaphragme sont le siège de la formation des hernies diaphragmatiques, et lorsque le fascia est détruit par un processus suppuratif, il devient possible de le transférer du tissu sous-pleural au sous-péritonéal et vice versa. L'ouverture oesophagienne appartient également au point faible du diaphragme.

Vascularisation : artères thoraciques internes, phréniques supérieures et inférieures, intercostales.

Innervation : nerfs diaphragmatique, intercostal, vague et sympathique.

Médiastin

Le médiastin est un espace rempli d'un complexe d'organes et de formations neurovasculaires, délimité latéralement par la plèvre médiastinale, devant, derrière et en dessous - par le fascia intrathoracique, derrière lequel se trouve le sternum devant, derrière - la colonne vertébrale, en dessous - le diaphragme.

Classification:

1. Le médiastin supérieur comprend toutes les formations anatomiques situées au-dessus du plan horizontal conditionnel tracé au niveau du bord supérieur des racines des poumons.

Contenu : crosse aortique ; tronc brachiocéphalique; artère carotide commune gauche ; artère sous-clavière gauche ; thymus; veines brachiocéphaliques ; veine cave supérieure; nerfs phréniques; nerfs vagues; nerfs laryngés récurrents; trachée; œsophage; conduit lymphatique thoracique; ganglions lymphatiques paratrachéaux, trachéobronchiques supérieurs et inférieurs.

2. Le médiastin antérieur est situé sous le plan indiqué, entre le sternum et le péricarde.

Contenu : fibres en vrac ; ganglions lymphatiques péristernaux et diaphragmatiques supérieurs ; thymus et artères intrathoraciques.

3. Médiastin moyen

Contenu : péricarde ; un cœur; aorte ascendante; tronc pulmonaire; les artères pulmonaires et les veines pulmonaires ; bronches principales droite et gauche ; segment supérieur de la veine cave supérieure ; nerfs phréniques droit et gauche; artères et veines péricardio-diaphragmatiques ; ganglions lymphatiques et tissus cellulaires.

4. Le médiastin postérieur est situé entre le péricarde et la colonne vertébrale.

Contenu : aorte descendante ; œsophage; nerfs vagues; bordez le tronc sympathique et les gros et petits nerfs coeliaques ; veine non appariée ; veine semi-impaire ; veine accessoire semi-impaire ; conduit lymphatique thoracique; ganglions lymphatiques et tissus cellulaires.

La plèvre forme deux sacs séreux. Entre les deux couches de la plèvre - viscérale et pariétale - il y a un espace en forme de fente, ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ est communément appelé la cavité pleurale. Compte tenu de la dépendance de la zone que la plèvre pariétale tapisse, elle distingue:

1. côtière,

2. diaphragmatique,

3. plèvre médiastinale.

Les parties de la cavité pleurale, situées aux points de transition d'une section de la plèvre pariétale à une autre, sont appelées sinus pleuraux:

1. sinus costophrénique ;

2. sinus costo-médiastinal ;

3. sinus diaphragmatique-médiastinal.

Dans chaque poumon, on distingue trois surfaces : l'externe, ou costale, diaphragmatique et médiale.

Chaque poumon est divisé en lobes. Dans le poumon droit, il y a trois lobes - supérieur, moyen et inférieur, dans les deux lobes gauches - supérieur et inférieur. Les poumons sont également divisés en segments. Segment - une section du poumon ventilée par une bronche du troisième ordre. Chaque poumon a 10 segments.

Sur la surface médiale de chaque poumon se trouvent ses portes. Voici les formations anatomiques qui composent la racine du poumon : bronches, artères et veines pulmonaires, vaisseaux et nerfs bronchiques, ganglions lymphatiques. Skeletotopiquement, la racine du poumon est située au niveau des vertèbres thoraciques V-VII.

Syntopie des composants de la racine du poumon

1. De haut en bas : dans le poumon droit - la bronche principale, l'artère pulmonaire, les veines pulmonaires ; à gauche - artère pulmonaire, bronche principale, veines pulmonaires. (BAV, ABV)

2. D'avant en arrière - les veines sont situées dans les deux poumons, puis l'artère et la bronche occupent la position arrière. (VAB) Péricarde

Le péricarde est un sac séreux fermé qui entoure le cœur, la partie ascendante de l'aorte jusqu'à son passage dans la crosse, le tronc pulmonaire jusqu'au lieu de sa division, l'ouverture des veines creuses et pulmonaires.

Les couches du péricarde sont :

1. externe (fibreux);

2. interne (séreux) :

‣‣‣ plaque pariétale ;

‣‣‣ plaque viscérale (épicarde) - recouvre la surface du cœur.

Aux endroits où l'épicarde passe dans la plaque pariétale du péricarde séreux, les sinus se forment:

1. transversal, situé dans la région de l'aorte ascendante et du tronc pulmonaire;

2. oblique - situé dans la partie inférieure du péricarde postérieur;

3. antérieur-inférieur, situé à l'endroit où le péricarde entre dans l'angle entre le diaphragme et la paroi thoracique antérieure.

Anatomie topographique de la poitrine et des organes de la cavité thoracique - concept et types. Classification et caractéristiques de la catégorie "Anatomie topographique de la poitrine et des organes de la cavité thoracique" 2017, 2018.

Données communes. Bords de la poitrine: d'en haut et devant - une ligne tracée de l'encoche de la poignée du sternum le long de la clavicule jusqu'à l'articulation acromio-claviculaire; derrière - lignes droites reliant les articulations acromio-claviculaires à l'apophyse épineuse de la VIIe vertèbre cervicale; ci-dessous - une ligne tracée du processus xiphoïde le long du bord de l'arc costal jusqu'à la côte X, puis à travers les extrémités des côtes XI et XII jusqu'à l'apophyse épineuse de la vertèbre thoracique XII.

Ces lignes ne reflètent cependant pas les véritables limites de la cavité thoracique, car au sommet le dôme de la plèvre dépasse de la clavicule. En bas, le dôme du diaphragme monte dans la cavité thoracique, ce qui entraîne naturellement une diminution de son volume.

Distinguer: paroi antérolatérale, postérolatérale et inférieure de la poitrine. L'entrée de la cavité thoracique (apertura thoracis superior) est limitée: derrière - par la colonne vertébrale, sur les côtés - par la 1ère côte et devant - par la poignée du sternum.

L'ouverture inférieure de la cavité thoracique (apertura thoracis inférieur) est limitée: derrière le corps de la XII vertèbre thoracique, XII et partiellement XI côte, des côtés - arc costal et devant - le processus xiphoïde.

Les tissus impliqués dans la formation des parois de la cavité thoracique peuvent être divisés en trois couches : 1) la couche superficielle, qui comprend les tissus impliqués dans la formation des téguments de tout le corps, 2) la couche médiane, qui comprend les tissus communs à la fois à la ceinture scapulaire et au cou, et pour les zones voisines (abdomen, bas du dos), et, enfin, 3) une couche profonde, qui comprend des tissus directement liés à la paroi de la cavité thoracique proprement dite.

Structures anatomiques qui forment les parois de la cavité thoracique

Dans les couches profondes de la paroi thoracique, la segmentation de la structure est la plus clairement exprimée, ce qui se manifeste dans l'emplacement des côtes, des muscles, des nerfs et des vaisseaux sanguins.

Dans les couches moyennes, la segmentation est perturbée en raison de la complexité de la formation des membres supérieurs. La peau des fosses axillaires est très fine et mobile, sur le dos elle est considérablement épaissie et à peine pliée. Les glandes sudoripares et sébacées sont situées dans l'épaisseur de la peau. Les artères et les veines dans l'épaisseur de la peau forment un réseau multicouche - superficiel et profond. Le premier, à petite boucle, est situé dans la couche papillaire, le second, à large boucle, dans les couches inférieures de la peau proprement dite.

De la peau de la face postérieure de la poitrine, la lymphe s'écoule à la fois vers les nœuds de la cavité axillaire et vers les nœuds situés dans les espaces intermusculaires de la paroi postérieure de la poitrine.

L'innervation de la peau en avant, dans la région des fosses sous-clavières, est réalisée par des branches du plexus cervical issues de CIII, CIV - nn. supraclavicularis, nn. cutanei colli, devant et sur les côtés - branches de sept nerfs intercostaux appariés. La peau du dos est innervée par les branches postérieures des nerfs thoraciques de ThI à ThIX.

Le degré de développement du tissu sous-cutané est différent individuellement. Dans les parties antérieures de la poitrine, le tissu sous-cutané est lâche, à gros lobes, tandis qu'à l'arrière, il est à petits lobes et contient de nombreux éléments de tissu conjonctif qui limitent fortement la mobilité de la peau.

Dans le tissu adipeux se trouvent les artères qui alimentent la peau (branches a. thoracique interne, intercostale et latérale de la poitrine). Les veines forment un réseau veineux individuellement différemment exprimé.

Les veines du tissu sous-cutané dans la région de la surface antérieure de la poitrine sont reliées par des anastomoses à la fois au système de la veine cave inférieure et au système de la veine cave supérieure, à la suite de quoi, avec des tumeurs du médiastin qui causent difficultés dans l'écoulement du sang dans le tronc, on peut voir l'expansion des veines saphènes, et parfois, avec une stagnation prononcée , on note un gonflement du tissu cellulaire.

Avec difficulté dans l'écoulement du sang dans le système de la veine cave inférieure, l'expansion des veines saphènes est notée dans les sections latérales antéro-inférieures et inférieures de la paroi antérieure de la poitrine.

Les voies lymphatiques et les branches nerveuses qui alimentent la peau traversent le tissu sous-cutané, tandis que les glandes mammaires sont également situées dans l'épaisseur du tissu sous-cutané.

couche du milieu. En raison du fait que la composition de la couche médiane de la paroi thoracique comprend des formations communes à la poitrine et aux zones voisines (ceinture scapulaire, cou, abdomen, bas du dos), la structure et la topographie de la paroi thoracique dans différentes parties de ce ne sont pas les mêmes. Sur la base de considérations pratiques, il est conseillé de considérer la couche médiane du mur par régions.

Distinguer: région antéropostérieure du thorax, régions antéro-inférieure, postérieure supérieure et postérieure inférieure.

Les limites de la région supérieure antérieure de la poitrine (regio thoracis anterior superior) sont les suivantes : la partie supérieure est la clavicule, la partie inférieure est le bord du muscle grand pectoral, la partie externe est la ligne axillaire moyenne, qui en haut passe dans la ligne correspondant au sulcus deltoideo-pectoralis, l'intérieur est lin. sternale.

La couche fasciale de cette zone est formée par le propre fascia du sein (fascia pectoralis propria), dans lequel deux plaques se distinguent - superficielle et profonde.

La plaque superficielle (lamina superficialis fasciae pectoralis propriae) forme la gaine du muscle grand pectoral et se connecte dans la partie supérieure au périoste de la clavicule et au fascia du cou; latéralement, cette feuille passe dans le fascia axillaire et le fascia du muscle deltoïde, médialement dans la plaque aponévrotique du sternum - membrane sterni antérieure.

Le muscle grand pectoral (m. pectoralis major) se compose de trois parties : pars clavicularis, pars sternalis et pars abdominalis. Les trois parties du muscle forment un tendon plat, qui est attaché à la crista tuberculi majoris humeri. Le degré de développement musculaire varie d'une personne à l'autre. Parfois, vous pouvez voir une absence congénitale partielle ou complète de ce muscle.

Entre M. deltoideus et la partie claviculaire du muscle grand pectoral dans le sulcus deltoideo-pectoralis passe v. cephalica, qui dans le trigone deltoideo-pectoral (fosse de Morenheim) plonge dans les profondeurs et se jette dans v. sous-clavière.

La vascularisation du muscle grand pectoral est réalisée par les branches a. thoraco-acromial, a. axillaire. Les artères principales pénètrent dans le muscle dans sa partie externe supérieure.

Les veines musculaires sont des affluents des veines qui accompagnent les artères ci-dessus.

Les vaisseaux lymphatiques de la partie claviculaire du muscle coulent dans les nœuds supraclaviculaires, la partie médiale - dans le rétrosternal (lnn. sternalis), la partie externe - dans le sous-clavier et inférieur - dans le lnn. subpectorales situées le long du bord inférieur du muscle.

L'innervation est assurée par des branches des nerfs thoraciques antérieurs (nn. thoracalis anteriores), issues de CV - CVIII. La plaque profonde du propre fascia du sein (lamina profunda fasciae pectorales propriae) est une formation plutôt dense. Le fascia est fixé au processus coracoïde de l'omoplate, de la clavicule et des côtes, et est donc appelé fascia coracoclavicostalis.

Il forme le vagin, qui contient le muscle petit pectoral. Dans la partie supérieure du fascia, les branches du tronc thoraco-acromial et nn. thoracales antérieures. Entre la surface postérieure du muscle grand pectoral et le fascia coraclaviculaire-costal se trouve une couche de fibres - le premier espace cellulaire profond.

Petit muscle pectoral - m. pectoralis minor part des côtes III, IV et V et est attaché au processus coracoideus scapulae. Les vaisseaux musculaires sont des branches a. thoracoacromial, a. axillaire. Des veines du même nom accompagnent les artères. Avec les vaisseaux, nn pénètrent dans le muscle. thoracales antérieures. La lymphe s'écoule dans les nœuds substernaux. Le muscle sous-clavier (m. subclavius) est situé entre la clavicule et la 1ère côte et est entouré d'une gaine dense formée par le fascia coraco-claviculaire-costal. Le muscle est innervé par le nerf du même nom, issu du plexus brachial.

Le muscle dentelé antérieur (m. serratus anterior) dans cette zone est situé entre 4 et 5 dents supérieures.

Le triangle claviculaire-thoracique (trigonum clavipectorale) est limité d'en haut par le bord inférieur de la clavicule avec le muscle sous-clavier, d'en bas - par le bord supérieur du muscle pectoral mineur, de l'intérieur - par la paroi thoracique.

Après élimination des fibres et des fascias coracoclavicostales à l'intérieur du triangle, un deuxième espace cellulaire profond s'ouvre, dans lequel se trouve le faisceau neurovasculaire du membre supérieur.

Ici, dans la fibre, se trouvent les ganglions lymphatiques sous-claviers lnn. infraclaviculaires, à partir desquels se forment les vaisseaux qui forment le canal lymphatique sous-clavier.

La fibre qui réalise le trigonum clavipectorale communique avec l'espace cellulaire du cou et de la paroi thoracique postérieure, ce qui doit être pris en compte dans les processus suppuratifs. En plus du triangle décrit, il existe également dans cette zone des triangles thoraciques et infra-seinaires, dont l'importance pratique est relativement faible.

Les limites de la région antéro-inférieure de la poitrine (regio thoracis antérieur inférieur) sont: au-dessus - le bord inférieur du muscle grand pectoral, en dessous - l'arc costal, à l'extérieur - la ligne axillaire moyenne, à l'intérieur - lin. sternale. Les couches principales de la région sont formées par le fascia de la poitrine elle-même, qui continue vers le bas dans le propre fascia de l'abdomen et participe médialement à la formation de la paroi antérieure du vagin du muscle droit de l'abdomen et du dentelé antérieur muscle (m. dentelé antérieur). Ce dernier commence par 8-9 dents du même nombre de côtes supérieures et forme une plaque musculaire qui recouvre les parois antéro-latérale et partiellement postérieure du thorax et s'attache au bord vertébral de l'omoplate. Tout au long du muscle est enfermé dans une gaine fasciale formée par le propre fascia de la poitrine.

L'apport artériel du muscle est dû à des branches provenant d'un assez grand nombre de sources (a. thoracalis lateralis - la source principale, aa. intercostales et a. thoracodorsalis).

L'écoulement du sang se fait par les veines du même nom. Les vaisseaux lymphatiques affluent dans les ganglions lymphatiques, qui en quantité de 2 à 5 sont situés sur la surface externe du muscle le long d'un. thoracalis lateralis de la 2e à la 6e côte (D.A. Zhdanov). n est impliqué dans l'innervation du muscle. thoracalis longus, situé à côté de a. thoracalis lateralis. Le muscle oblique externe de l'abdomen (m. obliquus abdominis externus) occupe la partie inférieure de la zone décrite. Les dents de ce muscle alternent avec les dents du muscle scalène antérieur, et vers le bas et vers l'arrière - avec les dents de m. grand dorsal. La dent la plus médiale du muscle oblique externe de l'abdomen est située à l'extrémité antérieure des côtes V et VI, à partir de là, une ligne brisée de contact de ce muscle avec le denté antérieur s'étend vers le bas et vers l'extérieur.

Le muscle droit de l'abdomen (m. rectus abdominis) n'occupe que la partie médiale inférieure de cette zone et est situé sous la partie initiale du muscle abdominal oblique externe.

Entre la paroi thoracique et le muscle dentelé antérieur, il y a une fine couche de fibres lâches, qui passe postérieurement dans la fibre de la fissure préscapulaire. Des processus purulents-inflammatoires peuvent se propager dans cette couche.

Les limites de la région antéromédiane de la poitrine (regio thoracis mediana anterior) sont les contours du sternum, et donc elles sont aussi différentes que la forme du sternum est incohérente.

Le propre fascia de la poitrine est renforcé ici avec des fibres tendineuses et fusionné avec le périoste du sternum. En conséquence, une plaque épaisse se forme - membrane sterni antérieure. Il n'y a pas de couche musculaire, à l'exception des faisceaux initiaux des muscles grands pectoraux.

Bords de la région supérieure postérieure de la poitrine (regio thoracis postéro supérieur): en haut - une ligne reliant l'acromion à l'apophyse épineuse de la VIIe vertèbre cervicale; en dessous - une ligne horizontale tracée le long du coin inférieur de l'omoplate; à l'extérieur - le bord postérieur du muscle deltoïde et à l'intérieur - la ligne vertébrale.

Le propre fascia de la poitrine dans cette zone a une structure très complexe, car il participe à la formation de cas fasciaux de nombreux muscles. Dans celui-ci, il est conditionnellement possible de faire la distinction entre les plaques superficielles et profondes.

La plaque de surface forme le vagin m. trapèze et m. grand dorsal. Le muscle trapèze, partant de l'os occipital et des apophyses épineuses des vertèbres cervicales et thoraciques, est attaché à la spina scapulae, à l'acromion et à la partie externe de la clavicule. Le muscle n'est que partiellement situé dans cette zone. Les artères musculaires proviennent a. transverse colli, a. transversa scapulae des branches postérieures de aa. intercostaux. Les veines accompagnent les artères du même nom. Les vaisseaux lymphatiques accompagnent les artères et se jettent dans les ganglions cervicaux inférieurs.

Dans l'innervation du muscle impliqué n. accessoire et rr. musculaires pl. cervicale (CIII - CIV). La plaque profonde de son propre fascia est impliquée dans la formation du sus-épineux et de l'infra-épineux de l'espace fibreux osseux de la face postérieure de l'omoplate.

Dans cette zone se trouvent les muscles suivants attachés à l'omoplate : m. levator scapulae, attaché au coin interne de l'omoplate, mm. rhomboidei major et minor, attachés au bord vertébral de l'omoplate, et m. teres major, partant du bord extérieur de l'angle inférieur de l'omoplate. Les trois premiers muscles sont alimentés en sang par a. transverse colli. L'écoulement du sang a lieu dans les veines du même nom. L'innervation est réalisée par les branches n. omoplate dorsale. Les artères du muscle grand rond sont des branches de aa. circumflexa scapulae, thoracodorsalis et circumflexa humeri postérieur. L'innervation est réalisée en raison de nn. sous-scapulaires (CV-CVII). L'espace fibreux osseux supra-épineux de l'omoplate est formé par les bords de la fosse supra-épineuse et une plaque profonde de son propre fascia épaissi en raison de fibres fibreuses.

Cet espace est formé par le muscle du même nom, la fibre, les vaisseaux et les nerfs.

Le tissu lâche de cet espace communique avec le tissu de l'infraspinatus et le tissu paraarticulaire de l'articulation de l'épaule.

L'espace fibreux osseux sous-épineux de l'omoplate est formé par le muscle sous-épineux commençant ici et le petit muscle rond séparé de celui-ci par une fine feuille fasciale. Ces deux muscles s'attachent au tubercule majeur de l'humérus.

Dans l'apport sanguin au sus-épineux, ainsi qu'aux muscles sous-épineux, A. joue le rôle principal. transversa scapulae, qui est situé directement sur l'os. De plus, les muscles de l'infraspinatus reçoivent du sang d'un. circumflexa scapulae, qui s'anastomose avec l'artère susmentionnée. L'écoulement du sang se fait par les veines du même nom. Les vaisseaux lymphatiques s'écoulent dans le nœud situé au niveau de l'encoche de l'omoplate et plus loin dans les nœuds supraclaviculaires. L'innervation des muscles des deux espaces est réalisée par les branches nn. suprascapulares, formé à partir du plexus brachial (CIV - CVI), qui est situé à côté de a. omoplates transversales.

L'espace fibreux osseux sous-scapulaire (spatium subscapulare) est formé par la surface antérieure concave de l'omoplate - fossa subscapularis et une feuille fasciale assez solide - fascia subscapularis, qui est attachée le long des bords de l'os.

Cet espace contient le muscle sous-scapulaire qui, partant de la face antérieure de l'omoplate, est attaché par un tendon plat et court au petit tubercule de l'humérus. Le tendon est adjacent à la capsule de l'articulation de l'épaule. Il existe également un sac muqueux (bursa mucosa subscapularis), qui communique généralement avec la cavité de l'articulation de l'épaule.

Les artères musculaires proviennent a. subscapularis et se ramifie parfois directement à partir de a. axillaire. Le sang coule dans les veines, qui portent le même nom que les artères. Les vaisseaux lymphatiques se vident dans lnn. subscapulares, situé dans le foramen trilaterum, ainsi que dans les nœuds supraclaviculaires et sous-claviers.

Plusieurs branches courtes s'étendent du plexus brachial au muscle - nn. sous-scapulaires. Entre la paroi de la poitrine elle-même et la surface antérieure de l'omoplate avec ses muscles, il y a un espace, qui est divisé en deux espaces par le muscle dentelé antérieur passant ici, attaché au bord interne de l'omoplate - le préscapulaire postérieur et antérieur lacunes.

La fissure préscapulaire postérieure est située entre la surface antérieure de m. subscapularis avec le fascia qui le recouvre - derrière et le dentelé antérieur - devant. Cet espace est constitué de fibres, qui font partie de la fibre de la cavité axillaire. Les branches sont situées dans la fibre a. axillaire et veines se jetant dans la veine axillaire ou ses affluents ; en plus, voici les ganglions lymphatiques et passer nn. sous-scapulaires et n. thoracodorsalis.

La fissure préscapulaire antérieure est formée par le dentelé antérieur et le fascia qui le recouvre à l'arrière et le fascia qui recouvre les côtes et les muscles intercostaux à l'avant. L'écart est complètement fermé, il contient du tissu conjonctif lâche, parfois il y a des sacs muqueux. Avec les processus purulents-inflammatoires, le pus peut s'accumuler dans cet espace sans se propager aux zones voisines.

Les limites de la région postérieure de la poitrine (regio thoracis postéro-inférieur) sont: en haut - une ligne horizontale passant par l'angle inférieur de l'omoplate; ci-dessous - une ligne tracée le long de la côte XII passant par les extrémités antérieures des côtes XI et X; extérieur - ligne axillaire moyenne; à l'intérieur - la ligne vertébrale.

Le propre fascia de la poitrine forme ici deux plaques: superficielle et profonde.

La plaque de surface forme le vagin m. grand dorsal. En raison du fait que m. le latissimus dorsi part de plusieurs points, on le distingue : les parties vertébrales, iliaques et costales. Un puissant tendon plat est attaché au pétoncle tuberculi minoris humeri. Les artères du muscle sont multiples et naissent des branches des artères intercostales. Les veines accompagnent les artères. Les vaisseaux lymphatiques transportent la lymphe vers les ganglions lymphatiques les plus proches - au sommet de lnn. subscapulares, ci-dessous dans lnn. intercostales et lnn. lumbales. Le nerf principal est n. thoracodorsalis. La plaque profonde de son propre fascia est située sous m. latissimus dorsi et forme une gaine pour m. dentelé postérieur inférieur et m. serratus anterior, qui n'est que partiellement inclus dans la zone. Entre la plaque superficielle du fascia avec le muscle enfermé et la plaque profonde, il y a une couche de tissu adipeux, qui s'étend aux zones voisines de la poitrine, qu'il faut garder à l'esprit lors des processus purulents-inflammatoires.

La région médiane postérieure du thorax (regio thoracis mediana posterior) correspond à la projection de la colonne vertébrale et des organes du médiastin postérieur. Les limites de la région sont: d'en haut - une ligne horizontale tracée à travers l'apophyse épineuse de la vertèbre cervicale VII; ci-dessous - une ligne horizontale tracée à travers l'apophyse épineuse de la XIIe vertèbre thoracique; à droite et à gauche - lignes verticales tracées le long des extrémités des processus transverses.

Après le retrait de la plaque de surface du propre fascia du sein dans cette zone, avec la partie initiale de m. trapèze, ainsi que le muscle rhomboïde plus profond et la partie initiale de m. latissimus dorsi, vous pouvez voir une plaque profonde du propre fascia de la poitrine (lamina profunda fasciae pectoralis propriae). Ce dernier dans cette zone est particulièrement fort et fusionne le long de la ligne médiane avec les apophyses épineuses des vertèbres, et des côtés - avec les coins des côtes et forme des canaux fibreux osseux paravertébraux. Ces canaux sont constitués par un système complexe de muscles de différentes tailles et longueurs, qui assurent la mobilité de la colonne vertébrale. artères rr. postérieures aa. intercostalis sont distribués dans les muscles de manière strictement segmentaire et sont reliés entre eux par de nombreuses anastomoses. Les veines forment ici un plexus (plexus venosus vertebralis outside posterior), qui fait partie du système de plexus veineux situé dans le canal rachidien et associé aux veines non appariées et semi-impairs et, par conséquent, avec v. cave supérieure. Les vaisseaux lymphatiques se forment de manière segmentaire et transportent la lymphe vers les nœuds intercostaux situés dans chaque espace intercostal à la tête des côtes.

L'innervation des muscles enfermés dans les canaux fibreux osseux est réalisée par des branches postérieures segmentées des nerfs thoraciques nn. thoraciques. En plus des formations répertoriées, il existe dans cette zone une fibre bien développée qui remplit de nombreux espaces intermusculaires.

couche profonde(poitrine réelle). Le sternum, les côtes, la colonne vertébrale thoracique, les muscles intercostaux et le fascia, en particulier le fascia endothoracica, qui tapisse la cavité thoracique, participent à la formation de la poitrine elle-même. Ces éléments sont interconnectés à la fois anatomiquement et fonctionnellement. La poitrine est une formation élastique très stable, dont la forme change relativement facilement en fonction de l'état des organes qu'elle contient. La topographie des couches de la paroi de la cavité thoracique est différente. Tout d'abord, il convient de considérer les caractéristiques structurelles des éléments individuels qui participent à la structure du mur.

Le sternum (sternum) est un os plat composé de trois parties: la poignée, le corps et le processus xiphoïde. La forme de celui-ci dans son ensemble et de ses éléments constitutifs est individuellement différente. La longueur varie considérablement - de 16 à 23 cm.L'épaisseur de l'os n'est pas constante et est liée au degré de développement de la couche spongieuse, dont l'épaisseur varie de 4 à 13 mm, le plus souvent, cependant, il est dans les 8mm. Dans certains cas, on peut rencontrer un amincissement brutal du corps du sternum jusqu'à la formation de trous, dont il faut tenir compte lors des ponctions sternales. Souvent, le processus xiphoïde peut également être élargi ou déformé. L'apport artériel et l'écoulement du sang sont assurés par les vasa mammariae internes.

Articulations du sternum. L'articulation sternoclaviculaire (art. sternoclavicularis) est formée par l'encoche claviculaire du sternum et l'extrémité sternale de la clavicule. Les articulations sternocostales (art. sternocostales) ne sont pas les mêmes dans leur structure. Il n'y a donc pas d'articulation entre la 1ère côte et le sternum. L'articulation du sternum avec les côtes II, III et parfois IV est une articulation plate, et avec les côtes V, VII et XII - des syndesmoses.

Les côtes (costae) sont des os longs, plats, incurvés en arc de cercle, tordus le long de l'axe. I rib a un certain nombre de fonctionnalités. Alors que sur toutes les côtes, les surfaces externes convexes et internes concaves sont distinguées, sur la 1ère nervure, les surfaces supérieure et inférieure, les bords externes convexes et internes concaves sont distingués. De plus, trois départements, ou segments, se distinguent dans la côte I. Le segment vertébral est équipé d'une tête qui a une plate-forme articulaire, car elle ne s'articule qu'avec la 1ère vertèbre, un cou rond court et un tubercule prononcé qui s'articule avec l'apophyse transverse. À cet endroit, la côte est fortement incurvée vers l'avant. Le segment médian de la 1ère côte, appelé segment musculaire, a une tubérosité où le muscle scalène moyen est attaché. Le segment antérieur est vasculaire, le plus long et le plus large ; dessus, vous pouvez voir les rainures en fonction de l'emplacement de l'artère et de la veine sous-clavière.

Les cartilages costaux sont composés de cartilage hyalin, dans lequel le calcaire commence à se déposer avec l'âge, ce qui peut les rendre complètement ossifiés.

Les cartilages des sept premières côtes sont directement reliés au sternum, et plus la côte est basse, plus l'angle formé entre le cartilage et la côte est grand. Les cartilages des côtes VIII, IX et X, se connectant séquentiellement les uns aux autres, forment un arc costal, qui est relié au cartilage de la côte VII. Les cartilages des côtes XI et XII sont courts et reposent librement dans les tissus mous. Parfois, des articulations intercartilagineuses se forment entre les cartilages des côtes adjacentes.

La colonne vertébrale thoracique, composée de 12 vertèbres, présente une courbure postérieure prononcée, atteignant un maximum dans la région des vertèbres VI, VII et VIII.

La mobilité de la colonne vertébrale thoracique est fortement limitée presque sur toute sa longueur, cependant, une mobilité est notée dans les vertèbres I et XII.

Les muscles intercostaux externes réalisent l'espace intercostal depuis la jonction du tubercule avec l'apophyse transverse de la vertèbre jusqu'à la jonction de la côte dans le cartilage. De plus, en avant du sternum, le muscle est remplacé par des fibres tendineuses qui forment le ligament intercostal externe. La direction des fibres musculaires est oblique - de haut en bas et d'arrière en avant. Les muscles intercostaux internes ont la direction opposée des fibres. Ils remplissent l'espace intercostal depuis les coins des côtes jusqu'au bord externe du sternum.

La vascularisation et l'innervation des deux muscles sont réalisées par le faisceau neurovasculaire intercostal.

En raison du fait que dans la partie la plus médiale de l'espace intercostal, de l'angle de la côte à la colonne vertébrale, il n'y a pas de muscles intercostaux internes, le faisceau neurovasculaire n'est recouvert ici que par le fascia intrathoracique, le tissu lâche et la plèvre. Le muscle transverse de la poitrine (m. transversus thoracis) est situé sur la surface interne du sternum et est, pour ainsi dire, une continuation du muscle abdominal transversal. Il part de la moitié inférieure du sternum avec 4-3 dents de chaque côté et est attaché à la jonction de la partie osseuse avec les côtes cartilagineuses II - XII. L'innervation du muscle est due aux branches des nerfs intercostaux. La plus grande artère de la poitrine - l'artère thoracique interne appariée (a. thoracica interna) - naît de chaque côté de l'artère sous-clavière.

Au niveau II de la côte, l'artère se rapproche de la paroi antérieure du thorax puis se situe sur les cartilages costaux et le muscle intercostal interne parallèle au bord du sternum à une distance de 1,5 à 2 cm de celui-ci.

Sur toute sa longueur, l'artère thoracique interne dégage un certain nombre de branches : R.r. thymici, R.r. médiastinales, a. pericardiacophrenica, etc. Dans chaque espace intercostal, des branches partent de l'artère - anastomoses avec des artères intercostales. De plus, les deux aa. thoracicae internae sont interconnectés par des anastomoses à travers les vaisseaux du sternum. En bas, au niveau du cartilage costal VII, l'artère se divise en ses branches terminales - a. musculophrenica et a. epigastrica superior, qui est reliée par des anastomoses à l'artère inférieure du même nom.

Les artères intercostales proviennent de deux sources : le tronc costocervicalis et l'aorte thoracique.

A sort du tronc costocervicalis. intercostalis suprema, dont le tronc court devant les six premières côtes, et les artères intercostales des premier et deuxième espaces intercostaux, et parfois du troisième et même du quatrième, en partent. Du demi-cercle postérieur de l'aorte thoracique, les artères intercostales partent de manière segmentaire, dont le nombre correspond au nombre d'espaces intercostaux. Dans les cas où les artères intercostales des troisième et quatrième espaces intercostaux sont des branches du tronc costocervicalis, le nombre d'artères partant de l'aorte diminue en conséquence. Cependant, il faut garder à l'esprit que dans certains cas, 2 et 3 artères intercostales peuvent partir de l'aorte dans un tronc, dont le tronc commun peut être situé verticalement dans la région des cols des côtes. Les artères intercostales dans la région des têtes des côtes sont divisées en deux branches principales - antérieure et postérieure.

De la branche postérieure, ramifiée dans les tissus mous, de petites branches s'étendent également jusqu'aux vertèbres et au ramus spinalis, qui passent dans le foramen intervertébral et irriguent les membranes de la moelle épinière.

Dans la section initiale, les artères intercostales gauches reposent sur la surface antérolatérale des corps vertébraux, puis elles sont situées en arrière du tronc frontalier et de la veine semi-impaire. Les droites passent le long de la surface antérieure des corps vertébraux et sont également derrière le nerf sympathique et v. azygos. Dans les sections postérieures de la région de l'angle costal, l'artère se trouve sous la côte, la veine du même nom est située un peu plus haut et le nerf intercostal peut être localisé de différentes manières. De plus, en avant, l'artère est située dans le sulcus costae et passe entre les muscles intercostaux. Les veines de la poitrine accompagnent les artères du même nom et sont simples ou doubles.

Dans la cavité thoracique, on distingue les vaisseaux et ganglions lymphatiques viscéraux, pariétaux et situés dans le médiastin. Ici, nous considérerons les pariétaux, qui sont divisés en deux groupes principaux - intercostal antérieur et postérieur.

Les nœuds intercostaux antérieurs sont situés sur la surface interne de la paroi thoracique antérieure le long des bords du sternum dans les espaces intercostaux. Leur nombre n'est pas constant. Habituellement, ils sont bien exprimés dans les cinq premiers intervalles. Les ganglions intercostaux antérieurs reçoivent la lymphe des tissus de la paroi thoracique antérieure. L'écoulement de la lymphe des nœuds intercostaux antérieurs à droite et à gauche se fait de différentes manières. Ainsi, selon D.A. Jdanov, à gauche, les vaisseaux efférents se jettent dans la voûte du canal thoracique ou dans le tronc axillaire. A droite, les troncs lymphatiques se jettent généralement dans le canal sous-clavier droit, parfois dans le canal jugulaire. Souvent (dans 10% des cas), les vaisseaux lymphatiques sortant de la chaîne des ganglions droits sont reliés aux vaisseaux des ganglions gauches.

Les nœuds intercostaux postérieurs sont situés près de la colonne vertébrale et reçoivent la lymphe des vaisseaux lymphatiques intercostaux. Ils sont associés aux vaisseaux de la plèvre et des organes médiastinaux. Les vaisseaux drainant la lymphe des ganglions intercostaux postérieurs s'écoulent respectivement dans les canaux lymphatiques droit et gauche.

Les nerfs intercostaux, à la sortie du foramen intervertébral, sont divisés en trois branches : ramus meningeus, ramus posterior, ramus anterior. Ce dernier est en fait le nerf intercostal. En plus des branches répertoriées, au lieu de division se trouve le ramus communicans, qui relie le nerf thoracique au tronc frontalier du nerf sympathique.

Les nerfs intercostaux sont situés de manière strictement segmentaire, correspondant aux espaces intercostaux.

Le territoire de leur distribution est loin de correspondre uniquement à la région de la poitrine, à l'innervation de laquelle participent les six à sept premiers nerfs intercostaux. Le reste innerve les muscles de la paroi abdominale antérieure.

Dans tout l'espace intercostal, le nerf se situe entre les muscles obliques ou entre les faisceaux de l'oblique interne. En règle générale, le nerf est situé légèrement en dessous des vaisseaux.

Les nœuds du tronc frontalier sont situés sur les têtes des côtes, correspondant aux foramens intervertébraux. Le nombre de nœuds ne correspond pas toujours au nombre de côtes, il n'est pas rare de voir une augmentation des nœuds jusqu'à 16 ou une diminution de ceux-ci jusqu'à six ou sept. Une modification du nombre de nœuds affecte leur forme, leur taille et leur topographie.

Le premier nœud thoracique, en règle générale, est connecté en une seule pièce avec le VIII cervical, ce qui entraîne la formation d'un nœud étoilé. Il y a presque toujours un deuxième nœud thoracique. Chaque nœud est relié verticalement les uns aux autres au moyen de rami interganglionares, dont la longueur et le nombre sont liés au nombre de nœuds dans l'arbre limite.

Les branches viscérales partent du nerf sympathique, participant à l'innervation des organes du médiastin et de la cavité abdominale, et pariétal. Ces derniers comprennent les rameaux communicants, constitués de fibres préganglionnaires blanches et postganglionnaires grises qui relient le tronc frontalier et les nerfs intercostaux.

Le bord supérieur de la région thoracique longe le bord supérieur du manubrium du sternum, des clavicules, des processus acromiaux de l'omoplate et plus loin jusqu'au processus épineux de la VIIe vertèbre cervicale; sous le bord inférieur, on entend une ligne passant de l'apophyse xiphoïde du sternum le long des bords des arcs costaux, puis le long du bord inférieur de la côte XII jusqu'à l'apophyse épineuse de la vertèbre thoracique XII.

Lors de l'examen des caractéristiques topographiques et anatomiques, les concepts suivants sont utilisés : poitrine (ossature formée par les côtes, le sternum et les vertèbres thoraciques) ; paroi thoracique (une formation qui comprend les os de la poitrine, les muscles intercostaux, les muscles de la ceinture scapulaire, les muscles abdominaux supérieurs, le fascia et les couches cellulaires) et la cavité thoracique (l'espace délimité devant, derrière et sur les côtés par la poitrine paroi, sous le diaphragme, au-dessus de la cavité thoracique communique avec la cavité du cou, à l'intérieur tapissée de fascia intrathoracique).

Il y a trois sacs séreux dans la cavité thoracique : deux pleuraux et un péricardique. Le médiastin est situé entre les sacs pleuraux de la cavité thoracique, dans lesquels est placé un complexe d'organes comprenant le cœur avec le péricarde, la partie thoracique de la trachée, les bronches principales, l'œsophage, les vaisseaux et les nerfs, entourés de une grande quantité de fibres. Le diaphragme avec son dôme fait saillie haut dans la poitrine, de sorte que le bord inférieur de la poitrine est situé nettement en dessous du bord inférieur de la cavité thoracique. De ce fait, certains organes de la cavité abdominale (partie cardiaque de l'estomac, foie, rate) sont projetés sur les parties inférieures de la paroi thoracique. Les sommets des dômes droit et gauche de la plèvre se dresseront au-dessus des clavicules et iront ainsi dans la région du cou. Ces caractéristiques anatomiques doivent être prises en compte lors du diagnostic des lésions combinées du cou, de la poitrine et de l'abdomen en cas de blessures.

Les surfaces antérieure et postérieure de la poitrine sont conditionnellement divisées le long de la ligne médio-axillaire. Sur chacun d'eux, attribuez conditionnellement 5 régions anatomiques. Sur la surface antérieure - antéromédiane (limitée sur les côtés par des lignes parasternales) et jumelée (droite et gauche) antéro-supérieure et antéro-inférieure (la frontière entre elles longe le bord inférieur du muscle grand pectoral). Sur la face postérieure, on distingue : la médiane postérieure (limitée latéralement par des lignes paravertébrales), et les régions paires postéro-supérieure et postéro-inférieure (la frontière entre ces dernières passe au niveau de l'angle de l'omoplate). La division de la paroi thoracique en ces zones est due à des différences dans la base osseuse et la structure des couches de tissus mous.

La région supérieure-externe antérieure comprend des muscles pectoraux majeurs et mineurs bien développés, elle est riche en fibres intermusculaires et la glande mammaire est située dans la couche superficielle. Entre la clavicule et le bord supérieur du muscle petit pectoral, sous le muscle grand pectoral, le trigonum clavipectorale est isolé. Dans ce triangle, sous la feuille fasciale (fascia clavi pectoralis) se trouvent l'artère sous-clavière, la veine et le plexus brachial. La proximité du faisceau neurovasculaire avec la clavicule provoque des lésions de l'artère et de la veine lorsque les fragments de la clavicule sont déplacés. Dans les parties inférieures de la paroi thoracique, les muscles de la paroi abdominale (m. rectus, m. obliquus abdominis externus) sont attachés à l'avant; derrière la couche superficielle de muscles est formé par le grand dorsal, sous lequel se trouvent les muscles dentés antérieurs et postérieurs. La couche profonde des muscles de la paroi thoracique est représentée principalement par les muscles intercostaux externes et internes, qui remplissent les espaces intercostaux. Dans ce cas, les muscles intercostaux externes sont observés sur toute la longueur depuis les tubercules des côtes (près des apophyses transverses des vertèbres) jusqu'à la ligne de transition des côtes dans le cartilage. Dans toute la partie cartilagineuse des côtes, elles sont remplacées par un ligament fibreux dense (lig. Intercostale externum). Les muscles intercostaux internes occupent les espaces intercostaux du bord du sternum à l'angle costal. Pour le reste de la longueur (de l'angle costal à la colonne vertébrale), les muscles intercostaux internes sont remplacés par le ligament intercostal interne (lig. intercostal internum).

La principale source d'approvisionnement en sang et d'innervation de la paroi thoracique est constituée par les faisceaux neurovasculaires intercostaux, passant par l'espace entre les muscles intercostaux externes et internes et le bord inférieur de la côte. La position du faisceau neurovasculaire le long de l'espace intercostal n'est pas la même. De la ligne paravertébrale à la ligne scapulaire, le faisceau neurovasculaire s'étend approximativement au milieu de l'espace intercostal entre le ligament intercostal interne et les muscles intercostaux externes. Étant donné que les fibres fasciales sont tissées dans la paroi de l'artère intercostale, l'artère ne s'effondre pas lorsqu'elle est endommagée, sa lumière est béante, ce qui explique le saignement fort, parfois jaillissant.

Du scapulaire à la ligne médio-axillaire, le faisceau neurovasculaire se situe entre les muscles intercostaux externes et internes dans le sulcus costalis, se cachant derrière le bord inférieur de la côte, ce qui contribue à sa lésion dans les fractures costales. Pour la même raison, lors de la perforation de la cavité thoracique, l'aiguille est passée le long du bord supérieur de la côte. En avant de la ligne médio-axillaire, le faisceau neurovasculaire intercostal émerge du sulcus costalis et se prolonge dans l'espace intercostal près du bord inférieur de la côte. Lorsqu'il est endommagé, le saignement des artères intercostales est abondant (jusqu'à 10% des personnes tuées sur le champ de bataille blessées à la poitrine meurent d'un saignement des artères intercostales). Cela est dû au départ des artères intercostales directement de l'aorte avec une pression artérielle élevée; fusion des parois des artères avec les fibres fasciales des espaces intercostaux (donc, en cas de lésion, ces artères ne s'effondrent pas); anastomoses avec des branches de l'artère thoracique interne, passant le long du bord du sternum sous le fascia endothoracica, ce qui conduit à la formation d'un anneau artériel fermé dans chaque espace intercostal. En plus des vaisseaux intercostaux, l'artère et la veine thoraciques internes, qui passent le long de la surface interne de la poitrine (près du bord du sternum), participent à l'apport sanguin à la paroi thoracique. Ce dernier est souvent utilisé pour la revascularisation myocardique en cas d'insuffisance coronarienne.

La forme de la poitrine est conforme à la forme et à la position des organes de la cavité thoracique. Les différences individuelles dans la forme externe du sein, la direction des côtes, la largeur des espaces intercostaux sont prises en compte lors du choix des approches chirurgicales et de l'examen des patientes. Avec une poitrine courte et large, les côtes occupent une position proche de l'horizontale, les espaces intercostaux sont larges, l'ouverture supérieure de la poitrine est petite, l'angle épigastrique atteint 120 °, il existe généralement une position "transversale" du cœur, la frontière qui dépasse vers la gauche au-delà de la ligne médio-claviculaire. Avec une poitrine longue et étroite, les côtes sont inclinées vers l'avant, les espaces intercostaux sont étroits, l'ouverture supérieure de la poitrine est large et l'angle épigastrique est d'environ 80°. il y a généralement un cœur "en forme de goutte".

1. Anatomie topographique et chirurgie opératoire du sein

La glande mammaire est située chez la femme au niveau des côtes III-VI entre les lignes parasternale et axillaire antérieure. Le fascia superficiel de la poitrine, qui est divisé en deux feuilles au niveau du troisième espace intercostal, formant une capsule pour la glande mammaire, est fusionné avec la clavicule et forme une lig. suspensorium mammae. La capsule dégage des éperons qui pénètrent dans la profondeur entre les lobules de la glande à partir du mamelon dans le sens radial. Habituellement, il y a 15 à 20 clous de girofle. Parallèlement aux septa du tissu conjonctif, leurs canaux excréteurs de la glande mammaire sont également orientés. Le stroma du tissu conjonctif de la glande est associé au fascia superficiel et à la peau recouvrant la glande mammaire.

La taille et la forme de la glande mammaire sont déterminées par son état fonctionnel et la quantité de tissu adipeux. Il est important de noter qu'il existe plusieurs couches de fibres dans la région de la glande mammaire : entre la peau et le fascia superficiel ; entre les feuilles de fascia superficiel (à l'intérieur de la capsule de la glande); sous le fascia superficiel (entre la feuille postérieure de la capsule de la glande et son propre fascia).

Lors de l'allaitement, la peau de la zone du mamelon du sein est facilement endommagée, ce qui peut servir de porte d'entrée à l'infection. Ce dernier pénètre profondément dans les septa du tissu conjonctif et les tubules excréteurs et provoque une inflammation de la glande mammaire (mastite). Selon la localisation du processus dans l'une ou l'autre couche de fibre, on peut distinguer les formes suivantes de mammite : antémammaire (sous-cutanée, dans la première couche de fibre) ; intramammaire (dans la deuxième couche de fibres); rétromammaire (dans la troisième couche de fibre). Une façon radicale de traiter la mammite purulente consiste à ouvrir l'abcès. En cas de mastite antémammaire et intramammaire, il est recommandé d'ouvrir la cavité purulente par une incision radiale sur la surface antérolatérale de la glande, sans affecter l'aréole et le mamelon. Pour un meilleur écoulement des écoulements purulents, en règle générale, une incision supplémentaire (contre-ouverture) est pratiquée. Produire une révision numérique approfondie de la plaie avec destruction de tous les sauteurs et ouverture des stries. Si les septa interlobulaires du tissu conjonctif radial sont intacts, ils sont préservés; sinon, il est nécessaire d'interconnecter les cavités purulentes en pratiquant des incisions radiales supplémentaires. Les cavités purulentes sont drainées avec un tube en silicone ou en PVC, dans certains cas avec des gants en caoutchouc. En présence de plusieurs abcès intramammaires disjoints, chacun d'eux est drainé par une incision séparée. Avec les abcès intramammaires profonds et les phlegmons rétromammaires, l'incision arquée de Bardengeyer (1903) le long du bord inférieur de la glande, le long du pli de transition, présente des avantages. Dans le même temps, après dissection du fascia superficiel, la face postérieure de la glande, recouverte d'une feuille profonde du fascia superficiel, est exfoliée, pénétrant dans le tissu rétromammaire. La peau de la surface antérieure de la glande n'est pas endommagée et la cicatrice le long du pli de transition de la peau après la cicatrisation de la plaie est presque invisible. Le traitement chirurgical de la mammite purulente est associé à une antibiothérapie et à une physiothérapie.

Le cancer du sein est l'une des localisations les plus courantes de la croissance maligne et se classe au premier rang dans la structure de l'incidence du cancer chez les femmes en Russie. Le pic d'incidence survient entre 50 et 69 ans.

La croissance d'une tumeur maligne de la glande mammaire s'accompagne de la germination des tissus voisins (peau, propre fascia, muscles, côtes), de la pénétration dans le canal lymphatique et dans les ganglions lymphatiques, d'abord dans le régional, puis dans le lointain (métastase des cellules tumorales), et il est donc important de connaître les voies de drainage lymphatique. La voie axillaire est la voie la plus importante pour le drainage lymphatique et la propagation des cellules tumorales. L'écoulement de la lymphe de la glande mammaire et la propagation des cellules tumorales vers les ganglions lymphatiques de l'aisselle se produisent par les ganglions lymphatiques thoraciques antérieurs (nœuds de Zorgius), situés sous le bord inférieur du muscle grand pectoral au niveau de la deuxième côte ; à travers les ganglions lymphatiques de Rotter situés entre les muscles pectoraux majeur et mineur ; à travers les vaisseaux lymphatiques, dans l'épaisseur des grands et petits muscles pectoraux ; à travers des nœuds situés à l'intérieur des muscles, entre leurs fibres. Les ganglions lymphatiques axillaires, dont le nombre varie de 10 à 75, sont situés le long de la veine axillaire et forment deux groupes - antérieur et postérieur (certains auteurs distinguent cinq groupes : antérieur, postérieur, médial, latéral, supérieur). La lymphe est drainée ici principalement de la partie latérale de la glande mammaire. À partir de la section médiale de la glande mammaire, la lymphe circule dans les vaisseaux qui, à travers le premier au cinquième espace intercostal, pénètrent dans la profondeur et s'écoulent dans les ganglions lymphatiques parasternaux situés le long de l'artère et de la veine thoraciques internes. De la partie supérieure de la glande mammaire, l'écoulement lymphatique se produit dans les ganglions lymphatiques sous-claviers et supraclaviculaires. Enfin, de la partie inférieure de la glande, la lymphe s'écoule dans les ganglions lymphatiques et les vaisseaux du tissu prépéritonéal et dans les ganglions sous-diaphragmatiques. L'élargissement des ganglions lymphatiques régionaux est l'un des premiers symptômes chez la plupart des patientes atteintes d'un cancer du sein. L'évaluation de l'état des ganglions lymphatiques, ainsi que la détermination de la taille et de la localisation de la tumeur, vous permettent d'avoir une idée de l'opérabilité de la tumeur.

Actuellement, le traitement du cancer du sein est complexe, comprenant des méthodes chirurgicales, de radiothérapie et de chimiothérapie. Cependant, le rôle principal est toujours joué par l'intervention chirurgicale. Principes de base de la chirurgie du cancer du sein : radicale (ablation de la tumeur et des ganglions lymphatiques accessibles) ; respect des règles de l'ablastique et de l'antiblastique.

Dans le cancer du sein, plusieurs types d'interventions chirurgicales sont principalement utilisées : la mastectomie radicale ; mastectomie radicale étendue; mastectomie avec préservation du muscle grand pectoral ; résection de la glande mammaire (résection sectorielle étendue, quadrantectomie). Des études récentes ont montré que les chirurgies superradicales n'ont pas d'avantages évidents, mais cela n'est pas reconnu par tous les chirurgiens.

La mastectomie radicale comprend quatre étapes : accès ; ablation d'une tumeur mammaire dans les tissus sains ; ablation des ganglions lymphatiques régionaux ; suturer la plaie. L'incision cutanée doit être pratiquée à une distance d'au moins 5 à 6 cm des bords de la tumeur palpable; la plus couramment utilisée est une incision ovale (fusiforme) dont l'extrémité supérieure est projetée sur le tiers latéral de la clavicule et l'extrémité inférieure est située dans la région épigastrique, latéralement à la ligne médiane. L'incision ondulée combinée d'Orr est utilisée moins souvent et l'incision rectangulaire de Beck est utilisée.

Après dissection de la peau, les bords de l'incision sont préparés médialement au milieu du sternum, latéralement au bord du latissimus dorsi, vers le haut jusqu'à la clavicule, vers le bas jusqu'à la région épigastrique. L'épaisseur de la fibre sur la peau préparée ne doit pas dépasser 5 à 7 mm. La deuxième étape est basée sur l'un des principaux principes méthodologiques des ablastiques - "l'enveloppe anatomique de l'intervention chirurgicale". En observant ce principe, il est nécessaire d'opérer dans les limites des cas fasciaux correspondants, délimitant la propagation de la tumeur. Compte tenu de la structure de la glande mammaire, la mise en œuvre de ce principe consiste en l'ablation d'un seul bloc de la glande mammaire avec la tumeur, le muscle grand pectoral au sein de l'aponévrose sternoclaviculaire. La sélection du bloc part du sternum, pour lequel les fibres du muscle grand pectoral sont exposées et croisées au point d'attache au sternum. Cette technique commence non seulement la mobilisation du muscle, mais interrompt également le trajet de l'écoulement lymphatique de la glande mammaire vers les ganglions lymphatiques parasternaux. Le grand pectoral est ensuite sectionné au plus près de son insertion sur l'humérus. Ensuite, le fascia sternoclaviculaire est disséqué le long du bord inférieur de la clavicule et le muscle petit pectoral est exposé. Sous le bord libre du muscle petit pectoral, à l'endroit de sa fixation aux côtes, un doigt ou une sonde est introduit, après quoi le muscle est croisé et l'ensemble du bloc de tissus est séparé de la paroi thoracique. La deuxième étape est complétée par un retrait en un seul bloc de tout le médicament excrété ou, sans retirer le bloc de la glande mammaire avec les muscles pectoraux, comme s'il était «suspendu» à un pédicule graisseux fascial, qui se poursuit dans la fosse axillaire, procéder à l'ablation de tous les ganglions lymphatiques régionaux (axillaires). Avec une mastectomie radicale, il est nécessaire d'enlever non seulement les ganglions lymphatiques hypertrophiés, mais également tous les ganglions extérieurement inchangés situés dans le tissu le long de la veine. En pratique, cela peut être réalisé en séparant successivement de la veine de manière contondante et tranchante en un seul bloc toute la fibre, ainsi que les ganglions lymphatiques, de haut en bas - de la clavicule à la glande mammaire. Lors de cette manipulation, la veine axillaire doit être épargnée autant que possible, car des dommages peuvent entraîner non seulement des saignements, mais également le développement d'une embolie gazeuse. De plus, lors de la séparation du tissu avec les ganglions lymphatiques de la veine, il ne faut pas «squelettiser» les éléments restants du faisceau neurovasculaire, car les vaisseaux lymphatiques passent le long de l'artère axillaire et du plexus brachial, assurant un écoulement lymphatique du membre supérieur. . Il est nécessaire de retirer les nœuds de Zorgius thoraciques antérieurs situés sur la paroi antérolatérale du thorax sous le muscle grand pectoral. Compte tenu des principes des antiblastiques, la méthode électrochirurgicale d'intervention dans le cancer du sein est souvent utilisée. Pour améliorer l'écoulement de la décharge de la plaie vers l'extérieur à partir de l'angle inférieur de l'omoplate, une incision cutanée supplémentaire est pratiquée et un tube de drainage est introduit profondément dans la fosse axillaire. Après cela, passez à la quatrième étape de l'opération. Elle consiste à refermer la plaie chirurgicale. Si possible, rapprochez et cousez les bords de la plaie. Avec une légère tension des bords de la plaie le long de sa périphérie, des incisions laxatives sont pratiquées sur la peau en damier. S'il est impossible de resserrer les bords de la plaie, il faut la refermer avec une greffe de peau. Si des métastases sont détectées non seulement dans les ganglions lymphatiques axillaires, mais également dans les ganglions lymphatiques parasternaux, une mastectomie radicale étendue selon Urban-Holdin est réalisée, qui diffère de la mastectomie Halsted par résection du sternum au niveau de la côte I, II –Côtes en V sur 3–4 cm à partir des articulations costales du sternum et mobilisation des fibres et ablation des ganglions lymphatiques le long de a. et v. thoracique interne. Le défaut de la paroi thoracique est recouvert de la partie médiale restante du muscle grand pectoral.

L'utilisation de méthodes de traitement combinées avec l'utilisation de la radiothérapie et de la chimiothérapie permet l'utilisation d'opérations moins traumatisantes pour le cancer du sein aux premiers stades de la maladie. Celles-ci comprennent la mastectomie avec préservation du muscle grand pectoral et la résection sectorielle étendue.

Dans une mastectomie avec préservation du muscle grand pectoral (selon Pati), après avoir pratiqué une incision cutanée et séparé la glande mammaire avec sa capsule et son tissu adipeux sous-cutané, le bloc de tissus formé est déplacé vers l'aisselle. Le muscle petit pectoral est isolé et coupé du processus coracoïde de l'omoplate. Après cela, les ganglions lymphatiques axillaires avec des fibres sont retirés, qui, avec le muscle pectoral mineur et la glande mammaire avec une tumeur, sont retirés. La résection de la glande mammaire (résection sectorielle étendue, quadrantectomie) consiste en l'ablation d'un secteur de la glande mammaire en un seul bloc avec les ganglions lymphatiques sous-claviers et axillaires. L'excision du secteur (quadrant) est réalisée en tenant compte de l'emplacement des septa fasciaux interlobulaires, en respectant les principes de gainage.

2. Accès opératoire aux organes de la cavité thoracique

Les conditions d'accès opératoire sont l'accessibilité anatomique de l'objet d'intervention (organe, foyer pathologique) et la faisabilité technique de toutes les étapes de l'intervention.

Toutes les approches des organes de la cavité thoracique sont divisées en deux groupes: extrapleural et transpleural. Lors de la réalisation d'accès extrapleuraux, l'exposition des formations anatomiques du médiastin se produit sans dépressurisation des cavités pleurales. La possibilité de réaliser ces accès est déterminée par la position et le rapport des bords antérieur et postérieur de la plèvre. Les projections des lignes de transition de la plèvre costale au médiastin en avant sur les côtés droit et gauche sont asymétriques. A droite, le bord antérieur part souvent de l'articulation sterno-claviculaire, puis descend et médialement, à travers le manubrium du sternum et passe à droite de la ligne médiane, en s'incurvant en arc de cercle vers la droite. Il peut se situer à droite de la ligne médiane ou passer près du bord gauche du sternum. La position du bord pleural droit dépend de la forme de la structure thoracique : plus la valeur de l'indice de largeur thoracique est élevée, plus le bord droit de la plèvre est projeté à droite de la ligne médiane du sternum. À gauche, le bord antérieur de la plèvre commence généralement au niveau de l'articulation sterno-claviculaire gauche, puis longe le bord gauche du sternum jusqu'à ce que le sixième cartilage costal y soit attaché. De plus, selon la position du bord du cœur, cette ligne se poursuit vers le bas et latéralement. Les fluctuations extrêmes du bord gauche sont sa localisation soit au milieu du corps du sternum, soit à gauche du bord gauche du sternum. En comparant les bords antérieurs des sinus costo-médiastinaux droit et gauche, on peut noter qu'en haut, au niveau des côtes II-IV, ces bords sont relativement éloignés les uns des autres, au niveau des II-IV côtes, elles se rapprochent presque jusqu'au point de contact et, en dessous de IV, les côtes divergent à nouveau. Ainsi, il est possible de distinguer les extensions supérieure et inférieure de l'espace interpleural antérieur et sa partie médiane rétrécie. Grâce à ces espaces interpleuraux, il est possible d'effectuer un accès extrapleural aux organes et vaisseaux du médiastin antérieur, dont l'avantage est la préservation de l'étanchéité des cavités pleurales, ce qui évite les complications typiques. L'un des inconvénients importants est la limitation des actions du chirurgien dans un espace étroit entre les sacs pleuraux.

Avec les accès transpleuraux, une ou deux (avec les soi-disant accès trans-deux-pleuraux) cavités pleurales sont ouvertes. Les accès transpleuraux peuvent être utilisés pour des opérations à la fois sur les organes du médiastin et sur les poumons. La direction des incisions sur la paroi thoracique lors de l'accès aux organes de la cavité thoracique peut être différente. À cet égard, les accès aux organes et aux vaisseaux de la cavité thoracique sont divisés en longitudinaux, transversaux et combinés. Selon la surface de la paroi thoracique sur laquelle l'incision est pratiquée, il existe des incisions antérolatérale, latérale et postérolatérale. De plus, selon les tissus à disséquer, les accès se distinguent par les espaces intercostaux (unilatéral et bilatéral); accès avec dissection du sternum (sternotomie longitudinale, transversale et combinée) ; approches combinées, dans lesquelles l'intersection des tissus mous le long de l'espace intercostal est combinée avec une sternotomie et une intersection de la côte ou avec la résection d'une (ou plusieurs) côtes.

Pour effectuer une sternotomie longitudinale, une incision cutanée est pratiquée le long de la ligne médiane au-dessus du sternum, commençant à 2-3 cm au-dessus de la poignée du sternum et se terminant à 3-4 cm sous le processus xiphoïde. Ensuite, le périoste du sternum est disséqué et déplacé de 2 à 3 mm sur les côtés de la ligne d'incision avec une râpe. Dans la partie inférieure de la plaie, la ligne blanche de l'abdomen est disséquée sur plusieurs centimètres et un tunnel se forme entre la face postérieure du sternum et la partie sternale du diaphragme de manière contondante (avec un doigt, un écouvillon) . En protégeant les tissus sous-jacents avec l'omoplate de Buyalsky (ou d'une autre manière), une sternotomie longitudinale est réalisée. Après dissection du sternum, l'hémostase est réalisée en frottant la pâte de cire dans la substance spongieuse du sternum. Les bords sont largement croisés sur les côtés avec un écarteur à vis, tout en essayant de ne pas endommager la plèvre médiastinale. Après la fin de l'opération, les bords du sternum sont comparés et fixés avec des supports spéciaux ou des sutures solides.

Un exemple d'accès transpleural, qui permet d'effectuer des opérations sur le poumon, sa racine, ainsi que sur le cœur et le diaphragme, est une incision antérolatérale au niveau du cinquième ou quatrième espace intercostal. C'est l'un des accès "standard" les plus couramment utilisés. L'incision part de la ligne parasternale et, en la continuant le long de l'espace intercostal, est amenée à la ligne axillaire postérieure. Chez la femme, l'incision borde la glande mammaire. Après dissection des couches superficielles de la paroi thoracique, les bords de la plaie sont écartés avec des crochets et les muscles intercostaux et les côtes correspondantes sont exposés, après quoi ils procèdent à la dissection des muscles intercostaux et de la plèvre. Pour éviter d'endommager les vaisseaux intercostaux et le nerf, l'incision doit être faite plus près du bord supérieur de la côte sous-jacente.

La prudence s'impose également à l'approche du sternum : l'incision est réalisée sans atteindre son bord, avec un doigt transversal pour ne pas endommager l'artère thoracique interne. La plèvre pariétale est disséquée simultanément avec les muscles intercostaux internes. Après ouverture de la cavité pleurale, un écarteur est introduit dans la plaie. Les croisements de bord ne sont généralement pas nécessaires. En cas d'insuffisance d'accès, il est nécessaire de croiser les cartilages des côtes adjacentes après ligature des vaisseaux.

Avec un accès latéral, la cavité thoracique est ouverte le long des côtes V-VI de la ligne paravertébrale à la ligne médio-claviculaire. L'accès intercostal latéral crée de bonnes conditions pour les manipulations dans presque toutes les parties de la poitrine. L'inconvénient de l'accès latéral peut être considéré comme la position forcée du patient du côté sain.

Pour réaliser un accès postéro-latéral, le patient est placé sur le ventre ou placé du côté sain avec une inclinaison vers l'avant. L'incision des tissus mous commence au niveau de l'apophyse épineuse de la vertèbre thoracique III–V et se poursuit le long de la ligne paravertébrale jusqu'au niveau de l'angle de l'omoplate (côtes VII–VIII). Après avoir arrondi l'angle de l'omoplate par le bas, une incision est pratiquée le long de la côte VI jusqu'à la ligne axillaire antérieure. Disséquer séquentiellement tous les tissus jusqu'aux côtes. La cavité pleurale est ouverte le long de l'espace intercostal ou à travers le lit de la côte réséquée. Pour élargir l'accès opérationnel, on a souvent recours à la résection des cols de deux côtes adjacentes. L'abord postérieur est le plus traumatisant, puisqu'il faut disséquer une épaisse couche de muscles et souvent réséquer les côtes.

La sternotomie transversale est utilisée dans les cas où il est nécessaire d'exposer non seulement les organes, mais également les vaisseaux du médiastin et des zones voisines (tronc brachiocéphalique, artères sous-clavières). Il est utilisé dans les opérations sous circulation extracorporelle et dans les opérations de reconstruction et les transplantations complexes. L'incision est pratiquée le long du quatrième espace intercostal depuis la ligne médio-axillaire d'un côté, à travers le sternum, jusqu'à la ligne médio-axillaire du côté opposé. Bandez-les et croisez-les entre les ligatures des vaisseaux thoraciques internes des deux côtés. Après dissection du périoste du sternum et poussée de haut en bas avec une râpe, une intersection transversale du sternum est réalisée à l'aide d'une sternotomie ou d'une scie à fil de Gigli. Après avoir ouvert les cavités pleurales droite et gauche tout au long des incisions, les bords du sternum avec les côtes sont écartés avec un écarteur. L'accès bipleural permet d'aborder toutes les parties du cœur et des gros vaisseaux, mais il est très traumatisant.

Actuellement, des méthodes peu invasives sont souvent utilisées: thoracoscopie et méthode endochirurgicale vidéo pour effectuer des opérations sur les organes et les vaisseaux de la cavité thoracique. La thoracoscopie est généralement pratiquée à des fins diagnostiques. Pour sa mise en œuvre, il est nécessaire d'imposer un pneumothorax artificiel, dans lequel des instruments peuvent être insérés dans la cavité pleurale et manipulés. La pression dans la cavité pleurale est ramenée au niveau atmosphérique. Cela nécessite une fonction complète du deuxième poumon. La ponction de la paroi thoracique avec un trocart pour l'introduction d'un thoracoscope est généralement effectuée à droite dans le troisième ou le quatrième espace intercostal le long de la ligne axillaire postérieure, à gauche - dans le deuxième ou le troisième espace intercostal le long de la ligne axillaire antérieure . Pour faciliter l'introduction du trocart et réduire le risque de complications (dommages vasculaires), une thoracocentèse est réalisée. Pour ce faire, une incision cutanée de 2 à 3 cm de long est pratiquée à l'endroit prévu pour l'insertion du trocart dans les muscles intercostaux, et sous le contrôle de la vision, le stylet du trocart est inséré le long du bord supérieur de la côte sous-jacente perpendiculairement à la surface de la poitrine. Dans ce cas, il faut s'assurer que la face du stylet fait face au faisceau neurovasculaire intercostal. Après avoir retiré le stylet, un thoracoscope est inséré dans la cavité thoracique et la cavité thoracique est examinée à travers l'oculaire. La vidéothoracoscopie diagnostique est souvent utilisée, dans laquelle une image approximative et agrandie de la cavité pleurale et de son contenu est affichée sur l'écran du moniteur et enregistrée sur des supports numériques et analogiques, ce qui permet de fournir une évaluation visuelle multilatérale du foyer pathologique par rapport au historique d'un organe fonctionnel par tous les membres de l'équipe chirurgicale et d'autres spécialistes.

Les capacités modernes de la technologie endovidéo permettent d'effectuer une partie importante des opérations intrathoraciques. Dans ce cas, selon l'opération proposée (objet d'intervention), plusieurs thoracoports (un tube spécial pour insérer un thoracoscope et des manipulateurs) d'un diamètre de 10 ou 5 mm sont installés.

Les avantages de la méthode endochirurgicale vidéo pour les opérations dans la cavité thoracique comprennent une réduction du caractère invasif de l'opération (due à une diminution du caractère invasif de l'accès chirurgical) ; la possibilité d'une révision complète des organes de la cavité thoracique; réduire le risque de complications purulentes; une réduction significative de la douleur dans la période postopératoire.

Cependant, dans certains cas, en particulier dans les processus oncologiques, la méthode de chirurgie endovidéochirurgicale est contre-indiquée. L'équipement d'endochirurgie vidéo peut être utilisé en combinaison avec une thoracotomie conventionnelle. Cette méthode combinée est appelée support vidéo. Il combine les avantages des deux méthodes.

3. Conditions pathologiques et techniques chirurgicales sur les organes de la poitrine

Les plaies sont l'une des causes les plus fréquentes de chirurgie mammaire. Ils ne surviennent pas seulement avec l'impact direct d'armes à feu ou d'armes blanches: les organes sont souvent endommagés par des fragments de la charpente osseuse du thorax (côtes, sternum), qui deviennent des sources supplémentaires de dommages.

Toutes les blessures à la poitrine sont divisées en deux groupes :

1) non pénétrant - sans endommager le fascia intrathoracique;

2) pénétrant - avec des dommages au fascia intrathoracique et à la plèvre pariétale aux endroits où il est adjacent à ce fascia.

La direction du canal de la plaie pour les plaies pénétrantes peut être différente. Les plus dangereuses sont les blessures sagittales près de la ligne médiane, car dans ces cas, le cœur et les gros vaisseaux (aorte, veine cave, artère pulmonaire) sont souvent endommagés.

Les méthodes de traitement des plaies thoraciques pénétrantes (y compris chirurgicales) visent à prévenir les complications (choc traumatique, saignement, infections) et à corriger les troubles fonctionnels en développement.

Choc. L'évolution du choc résultant de plaies pénétrantes de la poitrine se caractérise par la manifestation d'un syndrome de troubles cardio-pulmonaires. Les phénomènes de choc qui se développent sont les plus graves chez les blessés atteints d'hémothorax et de pneumothorax. Dans ces cas, des troubles respiratoires sévères surviennent, entraînant de profondes perturbations des échanges gazeux.

Les mesures anti-choc visent à lutter contre les troubles respiratoires, à éliminer le facteur douleur, à compenser la perte de sang, à corriger le métabolisme; le blocage vagosympathique selon Vishnevsky est utilisé comme l'une des mesures anti-choc.

Hémothorax. L'accumulation de sang dans la cavité pleurale est le résultat d'une hémorragie interne due à des lésions du cœur, des vaisseaux pulmonaires, des vaisseaux principaux du médiastin, ainsi qu'à des lésions des vaisseaux de la paroi thoracique. L'hémothorax est souvent associé à l'entrée d'air dans la cavité pleurale. Cette condition est appelée hémopneumothorax. L'hémothorax peut être libre ou (en présence d'adhérences) enkysté. Allouer petit - dans le sinus costo-diaphragmatique; milieu - au niveau de la côte IV devant; total - du diaphragme au dôme de la plèvre. Pour déterminer si le saignement s'est arrêté ou continue, le test de Ruvelua-Gregoire est utilisé : quelques millilitres de sang aspiré de la cavité pleurale avec une aiguille de ponction sont versés dans un tube à essai. Une coagulation rapide du sang indique un saignement continu, l'absence de coagulation indique son arrêt. Avec l'arrêt du saignement, le prélèvement du sang contenu dans la cavité pleurale par ponction pleurale et l'introduction d'antibiotiques sont indiqués.

En cas de saignement persistant dû à des lésions des artères intercostales et de l'artère mammaire interne, une thoracotomie d'urgence est indiquée. Après sa mise en œuvre, la révision de la cavité pleurale est poursuivie, le vaisseau endommagé est retrouvé et des ligatures lui sont appliquées.

Pneumothorax. Il s'agit d'une accumulation d'air dans la cavité pleurale. Avec le pneumothorax de la plaie, l'air peut pénétrer dans la cavité pleurale de deux manières: par un trou dans la paroi thoracique avec une plaie pénétrante, accompagnée de lésions de la plèvre pariétale (pneumothorax externe); par une bronche endommagée (pneumothorax interne). Il est d'usage de distinguer trois types de pneumothorax : fermé, ouvert, valvulaire. Avec un pneumothorax fermé, l'air pénètre dans la cavité pleurale au moment de la blessure. Cela conduit à une atélectasie du poumon du côté affecté. À la suite de l'effondrement des parois du canal de la plaie, qui a une petite taille, l'ouverture de la plèvre pariétale se ferme, ce qui entraîne la séparation de la cavité pleurale de l'atmosphère.

En l'absence de saignement (hémothorax), les blessés atteints de pneumothorax fermé ne nécessitent généralement pas d'intervention chirurgicale: l'air se résorbe après 7 à 12 jours, le poumon se dilate.

En présence d'un grand volume d'air dans la cavité pleurale, en particulier avec un pneumohémothorax, l'élimination du sang et de l'air par ponction pleurale est indiquée.

Les plus dangereux sont les pneumothorax ouverts et valvulaires.

Le pneumothorax ouvert survient plus souvent avec une plaie béante de la paroi thoracique. Cela forme une libre communication entre la cavité pleurale et l'air atmosphérique. Beaucoup moins souvent, un pneumothorax interne ouvert se développe lorsque la bronche principale ou la trachée est endommagée. Le pneumothorax ouvert entraîne une affection très grave, se terminant souvent par la mort de la victime. Les premiers soins pour le pneumothorax ouvert consistent à appliquer un pansement occlusif aseptique, un pansement adhésif, un pansement de gaze humidifié avec de l'eau ou imbibé d'huile sur la plaie. Le traitement chirurgical du pneumothorax ouvert consiste en une fermeture chirurgicale urgente de la plaie de la paroi thoracique et un drainage de la cavité pleurale, dont le but est l'expansion complète du poumon. L'opération commence par le traitement chirurgical primaire de la plaie de la paroi thoracique, qui est effectué avec parcimonie, en n'excisant que les tissus manifestement non viables. En l'absence de signes d'hémorragie interne en cours, la thoracotomie n'est pas réalisée et la fermeture chirurgicale du défaut de la paroi thoracique est commencée.

Toutes les méthodes de fermeture chirurgicale d'un défaut de la paroi thoracique et de scellement de la cavité pleurale peuvent être divisées en deux groupes :

1) suturer la plaie ;

2) fermeture plastique de la plaie.

La technique de suture de la plaie de la paroi thoracique avec un pneumothorax ouvert

La suture simple de la plaie est réalisée avec un petit défaut.

L'étanchéité de la cavité pleurale est obtenue en appliquant une suture à deux rangs. La première rangée est une suture pleuromusculaire, qui est appliquée avec du catgut. Pour une plus grande résistance, la plèvre pariétale, le fascia intrathoracique et les muscles intercostaux doivent être inclus dans la suture. Lors du serrage des sutures, ils tentent de faire adhérer les unes aux autres les feuilles de la plèvre pariétale recouvrant les bords de la plaie.

La deuxième rangée de sutures est placée sur les muscles superficiels de la paroi thoracique. Dans ce cas, il est souhaitable que les coutures de la deuxième rangée soient projetées sur les espaces entre les coutures de la première rangée afin d'obtenir une meilleure étanchéité.

Plusieurs couches de muscle peuvent être cousues avec trois rangées de points. Lors de la suture des muscles superficiels, il est impératif d'inclure votre propre fascia dans la suture, généralement des fils synthétiques sont utilisés.

Avec une "déficience" des muscles intercostaux le long des bords de la plaie ou l'incapacité de les rapprocher avec des dommages importants, les côtes adjacentes sont rapprochées des restes de tissus mous en suturant avec un catgut épais capturant les côtes adjacentes. Le plus efficace dans ce cas est l'utilisation d'une couture sous la forme du chiffre 8 (couture poly-pâte).

L'étape suivante consiste à mobiliser la paroi thoracique.

Avec des défauts relativement importants de la paroi thoracique, il est possible de mobiliser les bords de la plaie par résection d'une ou deux côtes situées au-dessus et au-dessous de la plaie. Après une telle mobilisation, les tissus mous peuvent généralement être rapprochés et le pneumothorax ouvert est suturé avec une suture à deux rangées.

Méthodes plastiques de fermeture d'un défaut de la paroi thoracique dans un pneumothorax ouvert. Chirurgie plastique avec un lambeau musculaire sur une jambe, qui est découpé dans les muscles adjacents à la plaie. Pour les plaies situées dans les parties inférieures de la poitrine, où il y a peu de muscles superficiels, la diaphragmopexie peut être utilisée - en tirant et en suturant le diaphragme aux bords de la plaie de la cavité pleurale sur tout le périmètre.

Pneumopexie - remonter le poumon et le suturer aux bords de la plaie.

Le pneumothorax valvulaire se produit lorsqu'une valve est formée à partir des tissus autour de la plaie, à travers laquelle l'air pénètre dans la cavité pleurale au moment de l'inspiration, et lors de l'expiration, la valve se ferme et ne libère pas l'air de la cavité pleurale. Le pneumothorax valvulaire se développe souvent avec des lésions de la bronche (pneumothorax interne) et, moins souvent, avec des lésions de la paroi thoracique (pneumothorax externe). Le pneumothorax valvulaire, ainsi qu'ouvert, s'accompagne du développement d'un choc pleuro-pulmonaire. Avec ce type de pneumothorax, à chaque respiration, la pression dans la cavité pleurale augmente constamment, ce qui aggrave le tableau clinique. Avec le pneumothorax valvulaire se trouve la décompression de la cavité pleurale et l'élimination d'un déplacement brusque du médiastin. La façon la plus simple de le faire est de percer la cavité pleurale avec une aiguille épaisse dans le deuxième espace intercostal le long de la ligne médio-claviculaire. Sur le manchon de l'aiguille, il devrait y avoir une simple valve en caoutchouc, fabriquée, par exemple, à partir d'un doigt incisé d'un gant en caoutchouc. Cette valve sert comme une sorte de mamelon qui laisse l'air sortir de la cavité pleurale, mais exclut son entrée à l'intérieur.

La prise en charge chirurgicale du pneumothorax valvulaire qui se développe lorsque la paroi thoracique est endommagée consiste à exciser la valve des tissus mous lors du traitement chirurgical primaire et à suturer la plaie selon l'une des méthodes décrites lorsqu'il s'agit d'un pneumothorax ouvert.

En cas de pneumothorax valvulaire interne associé à des lésions de la bronche, une aspiration active du liquide pleural est possible grâce à un drain inséré dans le septième à huitième espace intercostal le long de la ligne axillaire médiane ou postérieure.

Emphysème. C'est l'entrée d'air dans la fibre, il en existe deux types : sous-cutané et médiastinal. L'emphysème sous-cutané se forme avec un pneumothorax valvulaire externe. Il ne présente aucun danger et se dissout après l'élimination de la source d'admission d'air. L'emphysème médiastinal survient lorsque l'air pénètre dans le tissu médiastinal depuis la cavité pleurale, par un défaut de la plèvre médiastinale lorsque la bifurcation de la trachée ou de la bronche principale se rompt avec la formation d'un mécanisme valvulaire.

S'accumulant dans la fibre du médiastin, l'air provoque une compression du cœur et des gros vaisseaux (principalement des veines), des difficultés respiratoires. Le traitement consiste en un drainage urgent du médiastin antérieur. Pour ce faire, une incision longitudinale ou transversale est pratiquée dans la fosse suprasternale, d'où, de manière brutale, le chirurgien pénètre dans le tissu du médiastin antérieur et introduit un drainage (un tube épais avec plusieurs trous de sortie).

Suturer la plaie du poumon. Avec des plaies peu profondes à la surface du poumon, pour arrêter le saignement, il suffit d'appliquer plusieurs sutures interrompues avec de fines aiguilles rondes avec des fils synthétiques ou de soie. Pour prévenir l'éruption des sutures, on utilise la technique Tigel-Melnikov, dont une caractéristique est la tenue préalable de fils de "support" le long des bords de la plaie à travers l'épaisseur du parenchyme pulmonaire, puis l'imposition de fils interrompus sutures à l'extérieur d'eux, passant sous le fond de la plaie.

Avec des dommages marginaux au tissu pulmonaire, accompagnés de saignements, une résection en forme de coin est effectuée. Pour sa mise en place, deux pinces hémostatiques sont appliquées sur le tissu pulmonaire de part et d'autre de la plaie. Ils se chevauchent en biais les uns par rapport aux autres et se rejoignent à leurs extrémités. Le long des bords des pinces tournées vers l'intérieur, la zone affectée du poumon est excisée sous la forme d'un coin. Après cela, une couture torsadée est appliquée à travers les pinces qui, au fur et à mesure qu'elles se resserrent, sont soigneusement retirées et retirées sous les boucles de couture.

Avec un degré de destruction plus élevé, un segment, un lobe du poumon est retiré et même une pulmonectomie est pratiquée.

4. Dommages au péricarde et au cœur avec plaies pénétrantes de la poitrine

Les lésions cardiaques sont divisées en deux groupes: non pénétrantes - sans endommager l'endocarde; pénétrant - avec des dommages à l'épicarde. Parmi les plaies non pénétrantes, on distingue : les plaies isolées du myocarde ; lésions des vaisseaux coronaires ; lésions combinées du myocarde et des vaisseaux coronaires.

Les saignements dus à des lésions cardiaques sont souvent intrapleuraux. Avec un saignement dans la cavité myocardique, une tamponnade cardiaque peut se développer. La tamponnade cardiaque aiguë se manifeste par la triade de Beck (chute de la pression artérielle, forte augmentation de la pression veineuse centrale et affaiblissement des bruits cardiaques). L'aide d'urgence avec une tamponnade menaçante est une ponction péricardique. La ponction est réalisée avec une aiguille épaisse. Avec la méthode de Marfan, une ponction est pratiquée sous le processus xiphoïde strictement le long de la ligne médiane, en déplaçant l'aiguille de bas en haut jusqu'à une profondeur de 4 cm, puis en déviant son extrémité vers l'arrière. Selon la méthode Pirogov-Delorme, une ponction est pratiquée au bord gauche du sternum dans le quatrième ou le cinquième espace intercostal, dans le sens médial, derrière le sternum, à une profondeur de 1,5 à 2 cm.

Selon Larrey, l'aiguille est injectée dans l'angle entre la fixation du septième cartilage costal gauche et la base du processus xiphoïde à une profondeur de 1,5 à 2 cm, puis elle est déviée vers le haut parallèlement à la paroi thoracique. Selon la méthode Kurshman, la ponction est effectuée dans le cinquième espace intercostal, en reculant de 4 à 6 cm du bord du sternum. L'aiguille est passée dans le sens médial (vers l'apex du cœur).

Le succès du traitement d'une lésion cardiaque est déterminé par: le délai de livraison de la victime à un établissement médical, la rapidité de l'intervention chirurgicale et l'efficacité des soins intensifs. Ces dernières années, la thoracotomie latérale le long du quatrième ou cinquième espace intercostal du bord gauche du sternum à la ligne axillaire postérieure sans couper les cartilages costaux a été largement utilisée. Après ouverture de la cavité thoracique, le péricarde est largement disséqué avec une incision longitudinale devant le nerf phrénique.

Lors de la révision du cœur, il est nécessaire d'examiner sa face postérieure avec la face antérieure, car les plaies peuvent être traversantes. L'inspection doit être effectuée en amenant la paume de la main gauche sous le haut du cœur et en la « disloquant » légèrement dans la plaie. Des aiguilles rondes (de préférence atraumatiques) sont utilisées pour suturer la plaie du cœur. Les fils synthétiques sont utilisés comme matériel de suture. La suture des parois des ventricules du cœur doit capturer toute l'épaisseur du myocarde, mais les fils ne doivent pas pénétrer dans la cavité du cœur, afin d'éviter la formation de caillots sanguins. Avec de petites plaies du cœur, des sutures interrompues sont appliquées, avec des plaies de taille importante, des sutures en matelas sont utilisées. Lors de la suture de la plaie du ventricule, l'injection de l'aiguille se fait de manière à ce que le deuxième mouvement de l'aiguille capture immédiatement l'autre bord de la plaie. Les sutures sont serrées avec soin afin de ne pas provoquer d'éruption tissulaire. Après le myocarde, le péricarde est suturé avec de rares sutures simples.

Traitement du chylotrax

Le chylothorax est une accumulation de lymphe dans les cavités pleurales due à une atteinte du canal thoracique ou de ses affluents. Les méthodes de traitement du chylothorax sont divisées en conservatrices et opérationnelles. Les méthodes conservatrices comprennent des ponctions répétées de la cavité pleurale avec élimination de la lymphe. Le traitement chirurgical de la lymphorrhée et du chylothorax est réalisé à partir d'une thoracotomie transpleurale (généralement du côté droit) avec ligature des extrémités du canal thoracique avec de fines ligatures de soie.

Les dommages à l'œsophage dans les blessures à la poitrine sont observés relativement rarement (0,3%). L'entrée dans le tissu du médiastin et dans les cavités pleurales du contenu de l'œsophage conduit au développement d'une médiastinite purulente et d'une pleurésie. Les plaies pénétrantes de l'œsophage, découvertes lors de la révision de la cavité thoracique, font l'objet de sutures. Sur les bords de la plaie de l'œsophage, imposer deux rangées de sutures avec des fils synthétiques. La plaie de l'œsophage est suturée dans le sens transversal pour éviter le rétrécissement de sa lumière. L'opération se termine par un drainage de la cavité pleurale ou du médiastin et l'introduction d'une sonde nasogastrique à travers l'œsophage ou l'application d'une gastrostomie pour nourrir le patient.

Empyème pleural

Il s'agit d'une accumulation de pus dans la cavité pleurale, résultant souvent d'une infection chez le blessé avec hémothorax, pneumothorax ouvert, emphysème médiastinal, à la suite d'une percée de pus dans la cavité pleurale à partir d'un abcès pulmonaire, d'une suppuration de bronchectasie et d'un collapsus du foyer pulmonaire. Selon la prévalence du processus, on distingue l'empyème libre ou enkysté; selon la nature de l'évolution clinique, aiguë et chronique.

Le traitement chirurgical de l'empyème aigu consiste à drainer la cavité pleurale afin d'en éliminer le contenu purulent et d'assurer l'expansion pulmonaire.

La méthode la plus simple de traitement chirurgical de l'empyème aigu est l'élimination du pus par ponction de la cavité pleurale. Avec l'empyème libre, le pus s'accumule dans le sinus costophrénique. La ponction dans ce cas est réalisée dans le huitième espace intercostal le long de la ligne axillaire scapulaire ou postérieure.

Avec un petit empyème enkysté, la localisation de l'abcès est établie par percussion et radiographiquement. Le site de ponction est choisi près du bord inférieur de la cavité purulente.

Sous anesthésie locale, l'aiguille est insérée au plus près du bord supérieur de la côte sous-jacente, afin d'éviter d'endommager le faisceau neurovasculaire, puis avancée en profondeur jusqu'à la sensation de « défaillance » qui apparaît lorsque la plèvre pariétale épaissie est ponctionnée.

Dans l'empyème chronique, une vaste cavité purulente se forme, entourée de croissances de tissu conjonctif, de granulations et de dépôts de fibrine. Les opérations chirurgicales pour l'empyème chronique visent à vider la cavité purulente, à éliminer les adhérences et les granulations pathologiques et à éliminer la cavité.