Grossesse et accouchement chez les femmes atteintes de maladies du système cardiovasculaire. Grossesse et système cardiovasculaire. Comment être

Une grossesse est-elle possible avec des maladies du système cardiovasculaire. C'est possible, mais avant cela, il est nécessaire de consulter un médecin, surtout si vous souffrez d'une cardiopathie rhumatismale, il doit vous donner l'autorisation de planifier une grossesse. Dans les cas où vous vous sentez bien et que vous êtes fatigué, alors que l'essoufflement et les palpitations ne surviennent que rarement lors d'un effort physique, vous n'aurez pas de problèmes pour porter et donner naissance à un enfant en bonne santé.

Si vous avez constamment, même lorsque vous êtes calme, un essoufflement et que celui-ci commence à augmenter lorsque vous commencez à bouger rapidement, faites un travail léger. Il vaut mieux ne pas prendre de risques avec la grossesse, c'est très dangereux pour vous et pour le bébé. Même l'interruption de grossesse dans ce cas est une procédure dangereuse.

Avec le développement de la grossesse, le système cardiovasculaire d'une femme subit beaucoup de stress, car tous les systèmes fonctionnent doublement, car une femme doit donner au fœtus une vie bien remplie. Une femme enceinte augmente son poids corporel, le sang augmente également en volume et l'utérus en croissance commence à faire remonter le diaphragme, ce qui provoque des changements dans la position du cœur. Dans le corps, des changements dans le fond hormonal commencent à se produire. De tels changements dans le corps d'une femme chargent considérablement le système cardiovasculaire, lorsque la période commence à augmenter, les charges deviennent encore plus importantes.

Pendant le travail, le système cardiovasculaire est très sollicité, surtout au début de la deuxième période de tentatives. De plus, après l'accouchement, le système cardiovasculaire devra supporter la charge. Parce qu'avec la vidange rapide de l'utérus, le sang commence à se redistribuer, à cause de cela, des changements hormonaux se produisent à nouveau.

Quel est le risque de maladie cardiovasculaire pour les femmes enceintes ?

Les femmes commencent à éprouver des complications de nature différente pendant la grossesse, pendant le travail et la période post-partum, ici la vie de la femme et de l'enfant est en danger. Il est très dangereux que le fœtus manque de circulation sanguine pour la première fois du mois, en particulier ce problème survient dans la seconde moitié et lors de l'accouchement.

La grossesse est-elle possible chez les femmes souffrant de rhumatismes

Le rhumatisme est une maladie immunotoxique qui affecte les articulations et les valves cardiaques. Le rhumatisme apparaît en raison du streptocoque B-hémolytique, affecte le plus souvent les femmes à un jeune âge.

Pendant la grossesse, le processus rhumatismal commence à s'aggraver. Surtout le premier mois puis lors de l'accouchement. Quelles complications surviennent chez les femmes enceintes atteintes de rhumatisme articulaire aigu?

1. La grossesse est souvent interrompue prématurément.

2. La toxicose continue dans les dernières lignes.

3. Le fœtus manque d'oxygène (hypoxie).

4. Le flux sanguin utéroplacentaire est perturbé.

Grossesse avec maladie cardiaque

Les femmes qui ont une maladie cardiaque nécessitent une hospitalisation urgente, selon les indications, assurez-vous de trois fois pendant la grossesse:

1. À 12 semaines, une femme enceinte doit subir un examen cardiologique complet à l'hôpital, et ici la question sera déjà posée de laisser l'enfant ou il serait préférable d'interrompre la grossesse.

2. À 32 semaines, une femme devrait subir un examen cardiaque, si nécessaire, puis une thérapie cardiaque, car c'est pendant cette période que le plus grand stress sur le cœur se produit.

3. Le dernier contrôle cardiaque doit avoir lieu deux semaines avant le véritable
l'accouchement afin de bien s'y préparer.

Une femme enceinte souffrant de problèmes cardiovasculaires doit se rappeler que tout le résultat dépend de son comportement, en particulier de son mode de vie. Si une femme reçoit les médicaments nécessaires qui soutiennent et facilitent le travail du cœur, suit le régime, écoute les recommandations du médecin, la grossesse se terminera en toute sécurité et la femme pourra accoucher sans problème.

Que faire si la grossesse est contre-indiquée pour une femme?

Vous devez d'abord guérir le défaut, éventuellement à l'aide d'une méthode chirurgicale, cela aide souvent une femme à retrouver une vie bien remplie. Mais encore, une telle femme est à risque, elle devra donc être observée par un chirurgien cardiaque tout au long de sa grossesse.

Une grossesse est-elle possible avec l'hypertension

Jusqu'à 15% des femmes enceintes souffrent d'hypertension, d'hypertension artérielle. Souvent, les femmes ne savent pas qu'elles souffrent d'hypertension artérielle. Pour les premiers mois, le plus souvent elle est réduite ou normalisée, cela compliquera la tâche.

L'hypertension est dangereuse car jusqu'à 70% se complique de toxicose dans les dernières lignes. Lors de l'accouchement, une encéphalopathie hypertensive peut apparaître, avec cette maladie un mal de tête apparaît et la vision est très altérée. Le décollement de la rétine et l'hémorragie cérébrale sont considérés comme des complications très dangereuses.

Comment prévenir l'hypertension chez la femme enceinte ? Constamment et soigneusement observé par un médecin, chaque semaine. Si la pression est élevée, rendez-vous d'urgence à l'hôpital de la maternité.

De plus, l'hypertension peut avoir ses propres stades de développement, cela dépend de la possibilité de maintenir une grossesse:

Stade 1 - la grossesse est possible, la gestation et l'accouchement réussissent.

Stade 2 - la grossesse n'est autorisée que si la femme n'a pas connu de crises d'hypertension auparavant et si son foie et ses reins sont pleinement fonctionnels.

Les grossesses de stade 2 B et 3 sont totalement interdites.

Les femmes enceintes qui souffrent d'hypertension sont envoyées à la maternité trois semaines à l'avance, où elles doivent bénéficier d'une paix physique et émotionnelle.

Ainsi, une grossesse avec une maladie cardiovasculaire est possible, mais ici, vous devez être très prudent. Avant de planifier, il a été définitivement examiné par un chirurgien cardiaque, si vous devez suivre le traitement nécessaire. Si vous avez soudainement une maladie grave et que vous ne devez en aucun cas porter et donner naissance à un enfant, car cela menace à la fois votre santé et celle de l'enfant, il est préférable de réfléchir à d'autres moyens. Ça ne vaut pas le risque. Il est très important pour les femmes enceintes souffrant de maladies cardiovasculaires de contrôler constamment leur état de santé, de suivre le traitement nécessaire et de ne pas oublier les méthodes préventives.

L'une des pathologies extragénitales les plus graves chez les femmes enceintes sont les maladies du système cardiovasculaire, et les malformations cardiaques occupent la place principale parmi elles. Les femmes enceintes atteintes de malformations cardiaques courent un risque élevé de mortalité et de morbidité maternelles et périnatales. Cela s'explique par le fait que la grossesse impose une charge supplémentaire sur le système cardiovasculaire des femmes.

La grossesse est un processus très dynamique, et des changements dans l'hémodynamique du statut hormonal et de nombreux autres facteurs physiologiques dans le corps d'une femme enceinte se produisent constamment et progressivement, et parfois soudainement. À cet égard, il est important non seulement de poser un diagnostic correct, de déterminer la forme nosologique de la maladie cardiaque ou vasculaire, mais d'évaluer l'étiologie de cette maladie et l'état fonctionnel du système cardiovasculaire. De plus, il est important d'évaluer le degré d'activité du processus pathologique primaire (rhumatismes, polyarthrite rhumatoïde, thyrotoxicose, etc.) système cardiovasculaire, ainsi que la détection d'infection focale (cholécystite, amygdalite, carie dentaire, etc.) et d'autres maladies concomitantes.

Ce sont les problèmes complexes, mais dans la grande majorité des cas, encore solubles qui se posent devant le médecin, qui décide si une femme souffrant d'une maladie cardiovasculaire peut avoir une grossesse et un accouchement sans risque pour sa santé et sa vie, sans risque pour la santé et la vie de votre enfant à naître. La question de l'admissibilité d'une grossesse et d'un accouchement pour une femme souffrant de maladies cardiovasculaires doit être tranchée à l'avance, idéalement avant le mariage. Pour résoudre ce problème, le médecin qui effectue l'observation du dispensaire des patients, ainsi que le médecin traitant qui surveille en permanence le patient (médecin de district, médecin de famille, cardiologue) présente certains avantages. À l'avenir, en cas de grossesse, d'accouchement et de période post-partum, ce problème devrait être résolu conjointement par un cardiologue avec un obstétricien-gynécologue et, si nécessaire, avec la participation de médecins d'autres spécialités.

Pendant la grossesse, une charge accrue sur le système cardiovasculaire provoque des modifications physiologiquement réversibles mais assez prononcées de l'hémodynamique et de la fonction cardiaque. Sans connaître les changements de l'hémodynamique chez les femmes enceintes en bonne santé, il est impossible de l'évaluer adéquatement dans les maladies cardiovasculaires. L'augmentation de la charge est associée à une augmentation du métabolisme visant à répondre aux besoins du fœtus, à une augmentation du volume de sang circulant, à l'apparition d'un système circulatoire placentaire supplémentaire, avec un poids corporel de la femme enceinte en constante augmentation. Avec une augmentation de taille, l'utérus limite la mobilité du diaphragme, augmente la pression intra-abdominale, modifie la position du cœur dans la poitrine, ce qui entraîne finalement des modifications des conditions de travail du cœur. De tels changements hémodynamiques comme une augmentation du volume de sang circulant et du débit cardiaque peuvent être défavorables et même dangereux chez les femmes enceintes atteintes de maladies du système cardiovasculaire, en raison de leur superposition sur celles déjà existantes, causées par la maladie.

Une modification de l'hémodynamique chez la mère a un effet négatif sur la circulation utéroplacentaire, ce qui peut dans certains cas entraîner des malformations fœtales, notamment des malformations cardiaques congénitales. Une longue période de grossesse est remplacée par une période d'accouchement courte mais extrêmement importante en termes de stress physique et mental. Après la période d'accouchement, commence la période post-partum, qui n'est pas moins importante en termes de changements hémodynamiques et physiologiques. Le médecin doit connaître les changements hémodynamiques caractéristiques de ces périodes afin de distinguer les changements physiologiques des changements pathologiques, de fournir l'effet nécessaire sur le système cardiovasculaire lorsque cela est nécessaire et de ne pas intervenir lorsque cela n'est pas nécessaire.

Le changement hémodynamique le plus important pendant la grossesse est l'augmentation du débit cardiaque. Au repos, son augmentation maximale est de 30 à 45 % du débit cardiaque avant la grossesse. L'augmentation de cet indicateur se produit déjà aux premiers stades de la grossesse: à la 4-8e semaine, il peut dépasser de 15% le débit cardiaque moyen des femmes non enceintes en bonne santé. L'augmentation maximale du débit cardiaque se produit (selon divers auteurs) à 20-24 semaines; à 28-32 semaines ; 32-34 semaines. L'ampleur du débit cardiaque est considérablement affectée par les changements de position du corps d'une femme enceinte. À mesure que le débit cardiaque augmente, le travail du ventricule gauche augmente et atteint un maximum (33-50%) à 26-32 semaines de gestation. Au moment de l'accouchement lors d'une grossesse unique, le travail du ventricule gauche se rapproche des conditions normales et, lors d'une grossesse multiple, il reste élevé. Une forte augmentation du travail des ventricules gauche et droit noté pendant l'accouchement (30-40%). Au début de la période post-partum, le travail du ventricule gauche se rapproche de la valeur déterminée à la fin de la période de gestation. En raison de l'augmentation du flux sanguin vers le cœur, d'une diminution de la taille de l'utérus, d'une augmentation de la viscosité du sang le travail du cœur s'intensifie à nouveau le 3-4ème jour après l'accouchement. Tout cela peut menacer une femme atteinte de maladies cardiovasculaires avec le développement d'une décompensation circulatoire avant l'accouchement, pendant l'accouchement et après eux.

Volume de sang circulant(CBC) augmente déjà au cours du premier trimestre de la grossesse et atteint un maximum vers la 29-36e semaine. Lors de l'accouchement, les modifications du BCC ne sont généralement pas observées, mais elles diminuent nettement (de 10 à 15%) au début de la période post-partum. Cependant, les femmes souffrant de maladies cardiovasculaires présentent souvent des oedèmes, notamment ceux dits internes. Le BCC peut augmenter en raison de l'entrée dans la circulation sanguine d'une grande quantité de liquide extravasculaire, ce qui peut entraîner le développement d'une insuffisance cardiaque, jusqu'à un œdème pulmonaire. En raison d'un arrêt soudain circulation utéroplacentaire, élimination de la compression de la veine cave inférieure immédiatement après la naissance du fœtus, il y a une augmentation rapide du BCC, qu'un cœur malade ne peut pas toujours compenser par une augmentation du débit cardiaque.

La consommation d'oxygène du corps augmente pendant la grossesse et avant l'accouchement dépasse le niveau initial de 15 à 30 %. Cela est dû à une augmentation des besoins métaboliques du fœtus et de la mère, ainsi qu'à une augmentation de la charge sur le cœur maternel. De plus, une relation directe a été trouvée entre le poids corporel du fœtus et le degré d'augmentation de la consommation maternelle d'oxygène. Au tout début du travail, il y a une augmentation de la consommation d'oxygène de 25-30%, pendant les contractions de 65-100%, dans la deuxième période de 70-85%, au plus fort des tentatives de 125-155%. Au début de la période post-partum, la consommation d'oxygène est encore élevée de 25 % par rapport aux niveaux prénataux. Une forte augmentation de la consommation d'oxygène pendant le travail est un facteur de risque important pour les femmes parturientes atteintes de maladies cardiovasculaires.

Syndrome de compression de la veine cave inférieure chez la femme enceinte ne doit pas être considérée comme un signe de la maladie. Il s'agit plutôt d'une manifestation d'une adaptation insuffisante du système cardiovasculaire à la pression exercée sur la veine cave inférieure en raison d'une augmentation de la pression utérine et d'une diminution du retour veineux du sang vers le cœur, entraînant une diminution de la pression artérielle (avec une forte diminution, un évanouissement se produit), et avec une chute de la pression artérielle systolique - perte de conscience. Le syndrome de compression de la veine cave inférieure peut se manifester par de l'anxiété, une sensation de manque d'air, une respiration accrue, des vertiges, un assombrissement des yeux, un blanchiment de la peau, une transpiration, une tachycardie. Ces signes peuvent être dans d'autres états de choc. Mais contrairement à ces derniers, on note une forte augmentation de la pression veineuse dans les jambes avec une pression veineuse altérée dans les bras. Le plus souvent, le syndrome survient avec un polyhydramnios, une grossesse avec un gros fœtus, avec une hypotension artérielle et veineuse, avec une grossesse multiple, chez les femmes enceintes de petite taille. Un traitement spécial n'est généralement pas nécessaire. Si un syndrome de compression de la veine cave inférieure survient, il suffit de tourner immédiatement la femme sur le côté. Les premiers signes de la maladie apparaissent généralement chez les femmes allongées sur le dos. L'apparition d'un collapsus (choc) dû à la compression de la veine cave inférieure pendant l'accouchement opératoire est particulièrement dangereuse. Il faut savoir qu'avec une compression prolongée prononcée de la veine cave inférieure, le flux sanguin utérin et rénal diminue et l'état du fœtus s'aggrave. Des complications telles qu'un décollement placentaire prématuré, une thrombophlébite et des varices des membres inférieurs, une hypoxie fœtale aiguë et chronique sont possibles.

Parlant de l'importance de la combinaison des maladies cardiaques et vasculaires avec la grossesse, il convient de noter que la grossesse et les changements qui en résultent dans l'hémodynamique, le métabolisme, le poids corporel (augmentation de 10 à 12 kg à la fin de la grossesse), le métabolisme eau-sel (pendant la grossesse, la teneur totale en eau du corps augmente de 5 à 6 litres, la teneur en sodium du corps augmente de 500 à 60 à la 10e semaine de grossesse mmol et potassium de 170 mmol, avant l'accouchement, jusqu'à 870 mmol de sodium s'accumulent dans le corps) nécessitent un travail accru du cœur et aggravent souvent l'évolution des maladies cardiovasculaires.

Pour les femmes souffrant de maladies cardiovasculaires, les modifications des charges hémodynamiques peuvent menacer l'invalidité ou même la mort.

Avec certaines malformations cardiaques, le risque d'endocardite bactérienne augmente, en particulier pendant les périodes prénatale et postnatale. Les modifications de l'hémodynamique peuvent affecter négativement l'évolution de la maladie rénale. De plus, les maladies cardiovasculaires compliquent souvent le déroulement de la grossesse (gestose tardive, décollement prématuré d'un placenta normalement localisé, naissance prématurée) et de l'accouchement (accouchement rapide, discoordination du travail, augmentation des pertes sanguines, etc.). Dans les maladies cardiovasculaires graves, la mortalité infantile périnatale est élevée.

Pour une prise en charge correcte des femmes enceintes atteintes de maladies du système cardiovasculaire, il est nécessaire d'évaluer la soi-disant réserve cardiaque, qui dépend de l'âge de la femme, de la durée de la maladie cardiaque et de la fonctionnalité du muscle cardiaque. Il est conseillé d'établir une réserve cardiaque avant même la grossesse, puis de l'évaluer régulièrement lors de l'observation dynamique de la patiente. Des diagnostics modernes et un traitement adéquat permettent désormais dans de nombreux cas de transférer la grossesse et l'accouchement aux femmes atteintes de maladies cardiovasculaires.

MALADIES CARDIAQUES ACQUISES

Les cardiopathies rhumatismales acquises représentent 75 à 90 % des lésions cardiaques chez la femme enceinte.

La forme la plus courante de cardiopathie rhumatismale est sténose mitrale"pure" ou prédominante, lorsqu'elle est associée à une insuffisance valvulaire mitrale. Ce défaut se retrouve chez 75 à 90% des femmes enceintes souffrant de malformations cardiaques acquises.

Le deuxième défaut le plus courant (6-7%) est insuffisance mitrale. En règle générale, avec ce défaut, en l'absence de régurgitation sévère, d'arythmies cardiaques et d'insuffisance circulatoire, la grossesse n'aggrave pas sensiblement l'évolution de la maladie cardiaque.

Insuffisance valvulaire aortique . Ces malformations (aortiques) sont moins fréquentes (0,75-5%), mais le risque de développer une insuffisance cardiaque aiguë chez la femme enceinte est assez élevé. Assez souvent, les défauts aortiques sont associés à des lésions d'autres valves (mitrales).

sténose aortique . La sténose aortique peut être valvulaire (due à la fusion des feuillets valvulaires), sous-valvulaire (due à un rétrécissement fibreux sous la valve ou à une hypertrophie sévère des voies d'éjection du ventricule gauche) et supravalvulaire.

Insuffisance de la valve tricuspide est généralement de nature rhumatismale. Le plus souvent, ce défaut survient dans l'hypertension pulmonaire.

Sténose de la valve tricuspide- est rare, presque exclusivement féminine, de nature rhumatismale, s'accompagne le plus souvent d'une atteinte de la valve mitrale (et souvent aortique) et s'avère très rarement être une anomalie "isolée".

Maladie valvulaire acquise de l'artère pulmonaire sont très rares cliniquement. Le plus souvent associé à des lésions d'autres valves cardiaques.

Cardiopathie rhumatismale multivalvulaire surviennent assez fréquemment. Leur diagnostic est difficile, car. les changements hémodynamiques caractéristiques de certains types de défauts et leurs symptômes empêchent la manifestation de certains changements hémodynamiques et signes cliniques caractéristiques de chaque type de défaut. Cependant, l'identification de malformations concomitantes chez la femme enceinte peut être d'une importance décisive pour prendre une décision sur la possibilité de maintenir la grossesse et sur l'opportunité d'une correction chirurgicale du défaut ou des malformations.

CARDIAQUE CONGÉNITAL ET DÉFAUTS VASCULAIRES MAJEURS CHEZ LA FEMME ENCEINTE

Grâce à l'amélioration des techniques de diagnostic, au développement de méthodes chirurgicales pour la correction radicale ou palliative des défauts de développement du cœur et des gros vaisseaux, les problèmes de diagnostic précis et de traitement des malformations cardiaques congénitales ont été activement abordés au cours des dernières décennies. Auparavant, les malformations cardiaques congénitales n'étaient divisées qu'en deux groupes : les malformations « bleues » et « non bleues ». Actuellement, environ 50 formes de malformations cardiaques congénitales et de gros vaisseaux sont connues. Certains d'entre eux sont extrêmement rares, d'autres seulement dans l'enfance.

Considérons les principaux:

Communication interauriculaire. Rencontrez le plus souvent chez les adultes atteints de malformations cardiaques congénitales (9-17%). Il se manifeste cliniquement, en règle générale, dans la troisième ou la quatrième décennie de la vie. Le déroulement et l'issue de la grossesse avec cette maladie cardiaque sont généralement favorables. Dans de rares cas, avec une augmentation de l'insuffisance cardiaque, il est nécessaire de recourir à l'interruption de grossesse.

Communication interventriculaire. Moins fréquent que la communication interauriculaire. Souvent associé à une insuffisance valvulaire aortique. Les femmes enceintes atteintes d'une communication interventriculaire mineure peuvent bien tolérer la grossesse, mais à mesure que l'anomalie augmente, le risque de développer une insuffisance cardiaque, parfois mortelle, augmente. Une embolie systémique paradoxale post-partum peut survenir.

Canal artériel ouvert. Lorsqu'un conduit est obstrué, le sang s'écoule de l'aorte vers l'artère pulmonaire. Avec un écoulement important de sang, il se produit une dilatation de l'artère pulmonaire, de l'oreillette gauche et du ventricule gauche. En termes de tactique de prise en charge d'une femme enceinte présentant ce défaut, le diagnostic du diamètre du conduit est d'une importance primordiale. Cette maladie, d'évolution défavorable, peut compliquer le développement d'une hypertension pulmonaire, d'une endocardite bactérienne subaiguë et d'une insuffisance cardiaque. Pendant la grossesse, au stade initial de l'hypertension pulmonaire, une augmentation significative de la pression dans l'artère pulmonaire peut survenir, suivie du développement d'une insuffisance ventriculaire droite.

La sténose isolée de l'artère pulmonaire. Ce défaut fait partie des malformations congénitales les plus courantes (8 à 10 %). La maladie peut compliquer le développement de l'insuffisance ventriculaire droite, car. La grossesse augmente le volume sanguin et le débit cardiaque. Avec une sténose pulmonaire légère à modérée, la grossesse et l'accouchement peuvent se dérouler en toute sécurité.

Tétralogie de Fallot. La tétrade de Fallot est classée comme une maladie cardiaque "bleue" classique. Se compose d'une sténose de la voie d'éjection ventriculaire droite, d'un grand défaut septal ventriculaire, d'un déplacement de la racine aortique vers la droite et d'une hypertrophie ventriculaire droite. Chez les femmes atteintes de la tétrade de Fallot, la grossesse présente à la fois un risque pour la mère et pour le fœtus. La période post-partum précoce est particulièrement dangereuse, lorsque de graves attaques syncopales peuvent survenir. Avec la tétrade de Fallot, le pourcentage de complications telles que le développement d'une insuffisance cardiaque est élevé et l'issue létale pour la mère et le fœtus est assez élevée. Les femmes qui ont subi une intervention chirurgicale radicale pour ce défaut sont plus susceptibles d'avoir une évolution favorable de la grossesse et de l'accouchement.

Syndrome d'Eisenmeiger- appartiennent au groupe des vices "bleus". Ils sont observés avec de grands défauts dans le septum cardiaque ou une fistule de grand diamètre entre l'aorte et l'artère pulmonaire (c'est-à-dire avec des défauts dans les septa interventriculaires et interauriculaires, canal artériel ouvert). Le syndrome d'Eisenmeiger complique souvent la thrombose du système artériel pulmonaire, la thrombose des vaisseaux cérébraux et l'insuffisance circulatoire. Avec le syndrome d'Eisenmenger, le risque de décès pour la mère et le fœtus est très élevé.

sténose aortique congénitale- peut être sous-valvulaire (congénitale et acquise), valvulaire (congénitale et acquise) et supravalvulaire (congénitale). Les femmes enceintes atteintes d'une sténose aortique congénitale légère ou modérée tolèrent bien la grossesse, mais le risque de développer une endocardite bactérienne subaiguë dans la période post-partum ne dépend pas de la gravité de la sténose.

Coarctation de l'aorte(sténose de l'isthme de l'aorte). Le défaut est causé par un rétrécissement de l'aorte dans la zone de son isthme (le bord de l'arc et la partie descendante de l'aorte). La coarctation de l'aorte est souvent associée à une valve aortique bicuspide. La coarctation aortique peut être compliquée par une hémorragie cérébrale, une dissection ou une rupture aortique et une endocardite bactérienne subaiguë. La cause la plus fréquente de décès est la rupture aortique.

MÉTHODES D'ÉTUDE DU SYSTÈME CARDIO-VASCULAIRE CHEZ LA FEMME ENCEINTE

Anamnèse - peuvent contenir des informations importantes sur le moment de l'apparition des rhumatismes, la durée d'existence d'une malformation cardiaque, le nombre de crises rhumatismales subies, les troubles circulatoires, etc.

Électrocardiographie - enregistrement des phénomènes électriques qui se produisent dans le muscle cardiaque lorsqu'il est excité.

Vectorcardiographie - Identification des signes d'hypertrophie du coeur.

Examen aux rayons X - sans motif suffisant, elle ne doit pas être pratiquée pendant la grossesse.

Méthodes de recherche sur les radionucléides - ne doit pas être utilisé pendant la grossesse.

Phonocardiographie - une méthode d'enregistrement des sons (tonalités et bruits) résultant de l'activité du cœur, et est utilisée pour évaluer son travail et reconnaître les troubles, y compris les défauts valvulaires.

échocardiographie - utilisé pour étudier l'hémodynamique et la cardiodynamique, déterminer la taille et le volume des cavités du cœur, évaluer l'état fonctionnel du myocarde. La méthode est sans danger pour la mère et le fœtus.

Rhéographie - pour déterminer l'état du tonus vasculaire, leur élasticité, l'apport sanguin pendant la grossesse.

Échantillons chargés - d'évaluer l'état fonctionnel du myocarde. Des tests avec une charge sur un vélo ergomètre jusqu'à une fréquence cardiaque de 150 par minute sont également utilisés chez les femmes enceintes.

Études de la fonction de la respiration externe et de l'état acido-basique.

Études de sang.

PRISE EN CHARGE DE LA GROSSESSE ET DE L'ACCOUCHEMENT CHEZ LES FEMMES ATTEINTES DE MALADIES DU SYSTÈME CARDIO-VASCULAIRE

Parlant des tactiques de grossesse et d'accouchement chez les femmes atteintes de maladies du système cardiovasculaire, il faut dire que la question du maintien de la grossesse et de sa sécurité pour la mère et l'enfant à naître doit être décidée non seulement avant la grossesse, mais aussi mieux avant le patient. mariage. La base d'une prise en charge et d'un traitement corrects des femmes enceintes souffrant de maladies cardiovasculaires est un diagnostic précis prenant en compte l'étiologie de la maladie.

Des charges importantes sur le système cardiovasculaire pendant la grossesse se produisent au 7-8ème mois obstétrical de la grossesse et pendant l'accouchement. Par conséquent, les femmes enceintes doivent être hospitalisées au moins trois fois :

je l'hospitalisation- à la 8-10e semaine de grossesse pour clarifier le diagnostic et résoudre la question de la possibilité de maintenir la grossesse.

Avec une sténose mitrale, je st. La grossesse peut être poursuivie en l'absence d'exacerbation du processus rhumatismal.

L'insuffisance de la valve mitrale n'est une contre-indication à la grossesse qu'en présence d'une faiblesse cardiaque ou d'une activation du processus rhumatismal, ainsi que lorsqu'elle est associée à une perturbation du rythme cardiaque et à une insuffisance circulatoire.

Sténose de la valve aortique - la grossesse est contre-indiquée en cas de signes d'insuffisance myocardique, avec une augmentation significative de la taille du cœur de la femme enceinte.

L'insuffisance valvulaire aortique est une contre-indication directe.

Les malformations congénitales de type pâle sont compatibles avec une grossesse à moins qu'elles ne s'accompagnent d'une hypertension pulmonaire.

Les patients après une chirurgie cardiaque sont traités différemment.

Le processus rhumatismal aigu ou l'exacerbation d'un rhumatisme chronique est une contre-indication à la grossesse.

En résumant ce qui précède, nous pouvons dire que la question de l'interruption de grossesse jusqu'à 12 semaines est décidée en fonction de la gravité du défaut, de l'état fonctionnel du système circulatoire et du degré d'activité du processus rhumatismal.

II hospitalisation- à la 28-29ème semaine de grossesse pour surveiller l'état du système cardiovasculaire et, si nécessaire, maintenir la fonction cardiaque pendant la période de stress physiologique maximal.

III hospitalisation- à 37-38 semaines pour préparer l'accouchement et choisir le mode d'accouchement.

En cas de signes d'insuffisance circulatoire, d'exacerbation des rhumatismes, de survenue de fibrillation auriculaire, de gestose tardive de la femme enceinte ou d'anémie sévère, la patiente doit être hospitalisée quelle que soit la durée de la grossesse.

La question de l'interruption d'une grossesse à une date ultérieure est assez compliquée. Il n'est pas rare qu'un problème se pose, moins dangereux pour la patiente : interrompre la grossesse ou la développer davantage. Dans tous les cas, si des signes d'insuffisance circulatoire ou de maladies intercurrentes apparaissent, le patient doit être hospitalisé, soumis à un examen approfondi, à un traitement. Avec l'inefficacité du traitement, la présence de contre-indications à une intervention chirurgicale sur le cœur, une décision est prise d'interrompre la grossesse. Les grossesses au-delà de 26 semaines doivent être interrompues par césarienne abdominale.

Jusqu'à présent, de nombreux médecins pensaient que l'accouchement à terme par césarienne réduisait la charge sur le système cardiovasculaire et réduisait la mortalité des femmes enceintes souffrant de malformations cardiaques. Cependant, de nombreux auteurs recommandent que, dans les cas de malformations cardiaques graves, l'accouchement par césarienne soit effectué, mais pas en dernier recours pour les accouchements prolongés par voie génitale naturelle, compliqués de décompensation cardiaque, mais à titre préventif. à temps.

Récemment agrandi quelque peu indications pour la césarienne chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires. Il s'agit notamment des éléments suivants :

insuffisance circulatoire stade II-B - III ;

Degré d'activité rhumocardite II et III ;

Sténose mitrale prononcée ;

endocardite septique ;

Coarctation de l'aorte ou présence de signes d'hypertension artérielle élevée ou de signes de dissection aortique naissante ;

Fibrillation auriculaire persistante sévère ;

Infarctus du myocarde étendu et signes de détérioration hémodynamique ;

Combinaison de cardiopathie et de pathologie obstétricale.

Une contre-indication à la césarienne est l'hypertension pulmonaire sévère.

L'auto-administration par le canal génital naturel est autorisée avec compensation de la circulation sanguine chez les patients présentant une insuffisance mitrale, une cardiopathie mitrale combinée avec une prédominance de sténose de l'orifice antiventriculaire gauche, des malformations cardiaques aortiques, des malformations cardiaques congénitales de "type pâle" , avec anesthésie obligatoire pour l'accouchement, pour prévenir l'apparition ou l'aggravation de l'insuffisance cardiaque (doit commencer par l'injection / m de 2 ml d'une solution à 0,5% de diazépam et 1 ml de promedol à 2% dès l'apparition des premières contractions).

L'accouchement réussi de patients souffrant de malformations cardiaques congénitales et acquises graves peut être facilité par la conduite du travail sous oxygénothérapie hyperbare, en tenant compte des complications possibles de l'OHB dans la période post-partum.

DYSTONIE VASCULAIRE CHEZ LA FEMME ENCEINTE

Les violations du tonus vasculaire, étant une complication de la grossesse ou des symptômes d'une maladie extragénitale, aggravent les conditions de développement du fœtus, augmentent le risque d'évolution pathologique de l'accouchement et contribuent ainsi à une augmentation de la mortalité périnatale et de la morbidité infantile. La fréquence de la dystonie vasculaire chez les femmes enceintes varie de 10,4 à 24,3 %. Les variantes cliniques des troubles du tonus vasculaire chez la femme enceinte comprennent l'hypo et l'hypertension artérielle qui surviennent pendant la grossesse. L'état d'hypo- et d'hypertension qui survient avant la grossesse et persiste pendant la grossesse est le plus souvent associé à une dystonie neurocirculatoire.

La plus acceptable à l'heure actuelle est la classification de la dystonie neurocirculatoire, construite en tenant compte de la nature des troubles cardiaques et des caractéristiques des modifications hémodynamiques. Il existe les types suivants de dystonie neurocirculatoire :

cardiaque, qui se caractérise par des douleurs dans la région du cœur, des palpitations avec une pression artérielle normale ;

hypotendu, dans lequel on observe souvent des troubles neurologiques généraux, des symptômes cérébrovasculaires, cardiaques avec une diminution stable de la pression artérielle en dessous de 100/60 mm Hg ;

hypertendu, caractérisée par une instabilité de la tension artérielle avec tendance à augmenter, une prédominance des symptômes cardiaques et cérébraux.

GROSSESSE ET ENFANT EN HYPOTENSION

La fréquence de l'hypotension artérielle chez la femme enceinte est de 4,2-12,2% à 32,4% selon différents auteurs. L'hypotension artérielle est le résultat de perturbations générales dans le corps, symptôme d'une maladie générale, lorsque le tonus non seulement des vaisseaux sanguins, mais également d'autres organes change. L'hypotension artérielle affecte négativement le déroulement de la grossesse et de l'accouchement, le développement du fœtus et du nouveau-né. Les complications les plus courantes pendant la grossesse sont la toxicose précoce, la menace de fausse couche, la fausse couche, la prééclampsie tardive et l'anémie.

Les complications les plus courantes de l'accouchement sont l'écoulement intempestif de liquide amniotique, la faiblesse du travail, les ruptures périnéales. La période ultérieure et post-partum chez 12,3 à 23,4% des femmes complique les saignements. Période post-partum - sous-involution de l'utérus, lochiomètre et endomyométrite. Une perte de sang relativement faible (400 à 500 ml) chez les parturientes souffrant d'hypotension artérielle provoque souvent un collapsus sévère.

La fréquence des interventions chirurgicales est la suivante : césarienne - 4,6 % ; entrée manuelle dans la cavité utérine - 15,3%.

Avec l'hypotension artérielle, la fréquence de l'hypoxie fœtale intra-utérine et de l'asphyxie du nouveau-né est de 30,7%, le nombre de traumatismes à la naissance augmente à 29,2%, le nombre de bébés prématurés à 17% et les enfants souffrant de malnutrition degré I-II à 26,1%. L'évaluation de l'état des enfants selon l'échelle d'Apgar a été statistiquement significativement réduite.

Les femmes enceintes souffrant d'hypotension artérielle se verront prescrire un extrait d'éleuthérocoque ou de pantocrine, 20-25 caps. 3 fois par jour, solution de benzoate de sodium à 10% de caféine, 1 ml. s / c, thiamine, pyridoxine 1 ml / m par jour, / perfusion d'une solution de glucose à faible concentration (5-10%) avec de l'acide ascorbique.

Avant l'accouchement, l'utilisation d'une préparation prénatale complexe est justifiée - la création d'un fond non hormonal de glucose-calcium-vitamine avec un traitement continu pour l'insuffisance placentaire.

GROSSESSE ET ACCOUCHEMENT AVEC HYPERTENSION

Parmi les formes les plus courantes de maladies du système cardiovasculaire figure l'hypertension, l'hypertension artérielle essentielle. L'hypertension artérielle est détectée chez 5% des femmes enceintes. De ce nombre, dans 70% des cas, il y a gestose tardive, dans 15 à 25% - hypertension, dans 2 à 5% - hypertension secondaire associée à une maladie rénale, une pathologie endocrinienne, des maladies du cœur et des gros vaisseaux.

D'après A.L. Myasnikov (1965) distingue trois stades de la maladie avec une division supplémentaire d'entre eux en phases A et B.

Stade I

A - caractérisé par une augmentation de la pression artérielle pendant le stress psychologique.

B - hypertension transitoire : la tension artérielle augmente pendant un certain temps et sous certaines conditions.

Stade II

A - caractérisé par une hypertension persistante mais non stable.

B - caractérisé par une augmentation significative et persistante de la pression artérielle. Il y a des crises hypertensives. Notez les signes d'angine de poitrine. Détecter les changements dans le fond d'œil.

Stade III - sclérotique, associée à une augmentation persistante et significative de la pression artérielle, des modifications sclérotiques des organes et des tissus sont observées.

A est compensé.

B - décompensé, violations notées des fonctions des organes, développement d'une insuffisance cardiaque et rénale, accident vasculaire cérébral, rétinopathie hypertensive.

Le tableau clinique de l'hypertension pendant la grossesse n'est pas très différent de l'hypertension chez les femmes non enceintes et dépend du stade de la maladie. La complexité du diagnostic réside dans le fait que de nombreuses femmes enceintes, en particulier les jeunes, ne sont pas conscientes des changements de tension artérielle. Il peut être très difficile d'évaluer le degré d'effet dépresseur de la grossesse sur les formes initiales d'hypertension. De plus, le fait de développer souvent une prééclampsie dans la seconde moitié de la grossesse rend difficile le diagnostic de l'hypertension.

Une anamnèse correctement recueillie, y compris les antécédents familiaux, aide au diagnostic de l'hypertension. Vous devez faire attention aux données des examens médicaux à l'école, au travail. Si une femme enceinte a des naissances répétées, renseignez-vous sur le déroulement des précédentes. Lors de l'analyse des plaintes des patients, il convient de prêter attention aux maux de tête, aux saignements de nez, aux douleurs dans la région du cœur, etc.

Un examen objectif comprend une mesure obligatoire de la tension artérielle dans les deux bras, un ECG et un examen du fond d'œil.

À je mets en scène les patients hypertendus notent des maux de tête récurrents, des acouphènes, des troubles du sommeil, de rares saignements de nez. L'ECG montre généralement des signes d'hyperfonctionnement du ventricule gauche, le fond d'œil n'est pas modifié.

À stade II les maux de tête sont permanents, l'essoufflement à l'effort. Il y a des crises hypertensives. Sur l'ECG, il y a des signes prononcés d'hypertrophie ventriculaire gauche, des changements dans le fond d'œil.

Stade III l'hypertension est extrêmement rare, car les femmes de ce groupe ont une capacité réduite à concevoir.

Dans le diagnostic différentiel avec la prééclampsie de la seconde moitié de la grossesse, il convient de rappeler qu'aux stades I et II de l'hypertension, en règle générale, il n'y a pas de changements dans l'urine, il n'y a pas d'œdème, une diminution de la diurèse quotidienne et une hypoprotéinémie .

GESTION DE LA GROSSESSE ET DE L'ACCOUCHEMENT

La complication la plus courante de l'hypertension est le développement de la prééclampsie, qui se manifeste entre la 28e et la 32e semaine de grossesse. En règle générale, la prééclampsie est extrêmement difficile, se prête mal à la thérapie et se reproduit lors des grossesses ultérieures. Avec l'hypertension, le fœtus souffre. Les violations de la fonction du placenta entraînent une hypoxie, une malnutrition et même la mort du fœtus. Souvent, une complication de l'hypertension est le décollement d'un placenta normalement situé.

L'accouchement avec hypertension devient souvent rapide, rapide ou prolongé, ce qui affecte négativement le fœtus. Pour une prise en charge correcte de l'accouchement dans l'hypertension, il est nécessaire d'évaluer la gravité de la maladie et d'identifier les complications possibles. A cet effet, une femme enceinte souffrant d'hypertension est hospitalisée trois fois au cours de sa grossesse.

1ère hospitalisation - jusqu'à 12 semaines de grossesse. Si le stade IIA de la maladie est détecté, la grossesse peut être maintenue en l'absence de troubles concomitants du système cardiovasculaire, des reins, etc. Les stades IIB et III sont des indications d'interruption de grossesse.

II hospitalisation à 28-32 semaines - la période de la plus grande charge sur le système cardiovasculaire. Pendant ces périodes, un examen approfondi du patient et une correction de la thérapie sont effectués.

III hospitalisation doit être effectuée 2 à 3 semaines avant l'accouchement prévu pour préparer les femmes à l'accouchement.

Le plus souvent, l'accouchement se fait par le canal génital naturel. Dans la première période, une anesthésie adéquate, un traitement antihypertenseur et une amniotomie précoce sont nécessaires. Pendant la période d'exil, le traitement antihypertenseur est renforcé à l'aide de bloqueurs ganglionnaires. Selon l'état de la femme en travail et du fœtus, la période II est réduite par une périnéotomie ou une pince obstétricale. Au stade III de l'accouchement, la prophylaxie est effectuée saignement. Tout au long de l'acte de naissance, l'hypoxie fœtale est prévenue.

TRAITEMENT

Le traitement de l'hypertension comprend la création d'un repos psycho-émotionnel pour le patient, le strict respect du régime quotidien, l'alimentation, la pharmacothérapie et la physiothérapie.

Traitement médical réalisée à l'aide d'un complexe de médicaments agissant sur divers maillons de la pathogenèse de la maladie. Appliquer les antihypertenseurs suivants : diurétiques (furosémide, brinaldix, dichlothiazide) ; médicaments qui agissent à différents niveaux du système sympathique, y compris un et b -récepteurs adrénergiques (anapriline, clonidine, méthyldopa) ; vasodilatateurs et antagonistes du calcium (apressine, vérapamil, fénitidine); antispasmodiques (dibazole, papaverine, no-shpa, eufillin).

Procédures de physiothérapie comprennent l'électrosommeil, l'inductothermie des pieds et des jambes, la diathermie de la région périrénale. L'oxygénothérapie hyperbare a un grand effet.

Des études micromorphométriques du placenta ont révélé des changements dans le rapport des éléments structurels du placenta. La surface de l'espace intervilleux, du stroma, des capillaires, de l'indice vasculaire diminue, la surface de l'épithélium augmente.

L'examen histologique a noté une angiomatose focale, un processus dystrophique étendu dans le syncytium et le trophoblaste, une pléthore focale de la microvascularisation ; dans la plupart des cas, beaucoup de villosités sclérotiques "collées", de fibrose et d'œdème du stroma des villosités.

Pour corriger l'insuffisance placentaire, des mesures thérapeutiques et préventives ont été développées, comprenant, en plus des agents qui normalisent le tonus vasculaire, des médicaments qui affectent le métabolisme placentaire, la microcirculation et la bioénergétique placentaire.

Toutes les femmes enceintes atteintes de dystonie vasculaire se voient prescrire des médicaments qui améliorent la microcirculation (pentoxifylline, eufillin), la biosynthèse des protéines et la bioénergétique (Essentiale), la microcirculation et la biosynthèse des protéines (alupent).

LA PRÉVENTION

Mesures préventives des complications de la grossesse et de l'accouchement avec hypertension - suivi régulier d'une femme enceinte en consultation pour femmes par un obstétricien-gynécologue et un médecin généraliste, hospitalisation obligatoire à trois reprises d'une femme enceinte même en bonne santé et traitement antihypertenseur ambulatoire efficace.

ANÉMIE CHEZ LES FEMMES ENCEINTES

L'anémie pendant la grossesse est divisée en acquis (carence en fer, protéines, acide folique) et congénital(drépanocyte). La fréquence de l'anémie, déterminée par une diminution du taux d'hémoglobine dans le sang selon les normes de l'OMS, varie selon les régions du monde dans une fourchette de 21 à 80 %. Il existe deux groupes d'anémies : celles diagnostiquées pendant la grossesse et celles qui existaient avant le début de celle-ci. Le plus souvent, l'anémie survient pendant la grossesse.

La plupart des femmes développent une anémie vers 28-30 semaines de gestation, associée à une augmentation inégale du volume de plasma sanguin circulant et du volume de globules rouges. En conséquence, l'hématocrite diminue, le nombre de globules rouges diminue et l'hémoglobine diminue. En règle générale, de tels changements dans l'image du sang rouge n'affectent pas l'état et le bien-être de la femme enceinte. L'anémie vraie des femmes enceintes s'accompagne d'un tableau clinique typique et affecte le déroulement de la grossesse et de l'accouchement.

ETIOLOGIE ET ​​PATHOGENESE

L'anémie chez la femme enceinte est le résultat de nombreuses raisons, y compris celles causées par la grossesse : taux élevés d'œstrogène, toxicose précoce, qui empêchent l'absorption du fer, du magnésium et des éléments phosphorés dans le tractus gastro-intestinal, qui sont nécessaires à l'hématopoïèse.

Pour le développement de conditions anémiques pendant la grossesse, les accouchements fréquents avec une longue période de lactation, qui épuisent les réserves de fer et d'autres substances anti-anémiques dans le corps des femmes, revêtent une importance particulière. L'anémie a été notée dans les rhumatismes, le diabète sucré, la gastrite, les maladies rénales et les maladies infectieuses. Les besoins quotidiens en fer sont de 800 mg (300 mg par fœtus). Avec un apport insuffisant en fer dans l'organisme ou une absorption insuffisante due à une carence en protéines, une femme enceinte développe une anémie ferriprive, l'Hb est inférieure à 110 g/l. L'anémie mégaloblastique est associée à un manque de folate. L'une des raisons du développement de l'anémie chez la femme enceinte est considérée comme une carence progressive en fer, qui est associée à l'utilisation du fer pour les besoins du complexe fœtoplacentaire, pour augmenter la masse de globules rouges circulants. La plupart des femmes en âge de procréer ont un apport insuffisant en fer, et cet apport diminue à chaque naissance ultérieure, ce qui est particulièrement compliqué par des saignements et le développement d'une anémie post-hémorragique (carence en fer). Le manque de fer dans le corps d'une femme peut être dû à sa teneur insuffisante dans une alimentation normale, à la façon dont les aliments sont transformés et à la perte de vitamines nécessaires à son absorption (acide folique, vitamines B 12, B 6 , AVEC); avec le manque dans l'alimentation d'une quantité suffisante de légumes et de fruits crus, de protéines animales. Tous ces facteurs peuvent se combiner entre eux et conduire au développement d'une véritable anémie ferriprive chez la femme enceinte. Comme vous le savez, l'anémie chez les femmes enceintes est souvent associée à une pathologie obstétricale et extragénitale.

DIAGNOSTIQUE

Évaluation de la gravité de la maladie, du taux d'hématocrite, de la concentration plasmatique en fer, de la capacité de fixation du fer de la transferrine et de l'indice de saturation en fer de la transferrine. Au fur et à mesure que la maladie se développe, la concentration de fer dans le plasma sanguin diminue et la capacité de liaison du fer augmente, en conséquence, le pourcentage de saturation de la transferrine en fer diminue à 15% ou moins (normalement 35-50%). L'indice d'hématocrite diminue à 0,3 ou moins.

Les réserves de fer sont évaluées par le niveau de ferritine dans le sérum sanguin en utilisant la méthode radio-immune. En outre, ils mènent d'autres études biochimiques sur les paramètres sanguins, examinent la fonction du foie, des reins et du tractus gastro-intestinal. Il est nécessaire d'exclure la présence de maladies infectieuses spécifiques, de tumeurs de diverses localisations.

ÉVOLUTION ET PRISE EN CHARGE DE LA GROSSESSE ET DE L'ENFANT EN ANÉMIE

Parmi les complications de la grossesse avec anémie, la toxicose de la première moitié de la grossesse (15,2 %) occupe la première place. Cette complication est plus souvent observée chez les primigestes (26,2 %). La menace d'interruption de grossesse est rencontrée avec presque la même fréquence à la fois en début (10,1%) et en fin de grossesse (10,9%). Il convient de noter que la menace d'interruption de grossesse dans les premiers stades survient plus souvent chez les femmes primipares, et dans les derniers stades, des signes d'interruption de grossesse sont notés chez presque une femme sur quatre ayant des naissances multiples.

Avec une anémie sévère, 42% des enfants naissent prématurément, la malnutrition se développe naturellement. L'anémie chez les femmes enceintes est un facteur de risque qui affecte la formation de la fonction de respiration externe chez les nouveau-nés. Jusqu'à 29 % des nouveau-nés naissent en état d'asphyxie. Avec l'anémie chez les mères, le risque de donner naissance à des enfants de faible poids corporel augmente considérablement et la malnutrition est particulièrement prononcée en cas d'anémie sévère.

Avec l'anémie des femmes enceintes après la naissance et au début de la période post-partum, une complication aussi redoutable que des saignements se produit souvent.

L'incidence élevée de l'anémie chez les femmes enceintes et leurs conséquences néfastes pour le fœtus, le nouveau-né et le jeune enfant indiquent la nécessité d'étudier plus avant le problème, de trouver des moyens de prévenir et de traiter cette complication courante de la grossesse.

Dans l'étude des indicateurs du métabolisme des protéines, des données intéressantes ont été obtenues. Une diminution significative du taux de protéines totales dans le sérum sanguin a été révélée (de 25 % dans l'anémie légère et de 32 % dans l'anémie modérée). Lors de l'étude du métabolisme des protéines, les principaux mécanismes moléculaires de la biosynthèse des protéines dans le placenta ont été établis. Cela indique que l'insuffisance placentaire qui se développe chez les femmes enceintes est secondaire, car la formation et le fonctionnement du placenta se produisent dans le corps, dont l'homéostasie diffère de la normale. Des violations profondes, indiquant une insuffisance placentaire sévère, ont également été identifiées dans l'étude du contenu des hormones stéroïdes sexuelles. La concentration d'estradiol dans le sérum sanguin des femmes enceintes souffrant d'anémie est réduite de plus de 2,5 fois par rapport à celle des femmes enceintes en bonne santé, l'excrétion d'estriol au cours du II trimestre est réduite de 32% et au cours du III - de 45% .

Le développement d'une insuffisance placentaire dans l'anémie chez les femmes enceintes augmente le risque de donner naissance à des enfants de faible poids corporel, présentant des signes de malnutrition intra-utérine, en état d'asphyxie.

Le fait de l'effet néfaste de l'anémie chez la mère sur le développement postnatal de l'enfant semble incontestable : un retard de poids corporel, de croissance, une augmentation de la morbidité infectieuse, une diminution de l'immunité humorale, etc. Tout cela permet d'attribuer les enfants nés de mères anémiques au groupe le plus à risque pour le développement de la morbidité périnatale et infantile.

En cas d'anémie de degré modéré et sévère, une correction ciblée des troubles métaboliques caractéristiques de l'insuffisance placentaire chronique est effectuée. En plus des méthodes traditionnelles de traitement de l'anémie, y compris l'utilisation de préparations de fer, d'acide ascorbique, des produits alimentaires pour la nutrition thérapeutique sont utilisés: enpits (45 g par jour) et un mélange de protéines sèches (jusqu'à 12 g par jour). De plus, l'insuffisance placentaire est corrigée avec des médicaments qui améliorent son fonctionnement : essentiale, zixorin, pentoxifylline, aminofillin.

La correction médicamenteuse de l'insuffisance placentaire chez les femmes enceintes atteintes d'anémie de gravité légère à modérée est réalisée selon le schéma suivant:

Protéine Enpit jusqu'à 45 g ou mélange de protéines sèches jusqu'à 12 g par jour;

Acide ascorbique 0,5 g 3 fois par jour ;

Méthionine 0,25 g ou acide glutamique 0,5 g 4 fois par jour ;

Solution de glucose à 5%, 200 ml, solution d'aminofilline à 2,4%, 10 ml, goutte-à-goutte intraveineux ;

Méthylxanthines - pentoxifylline 7 mg/kg ;

Bioantioxydant - Essentiale à 0,5 mg/kg.

Les médicaments sont sélectionnés pour chaque femme enceinte, en tenant compte de la sensibilité individuelle, de la gravité de l'anémie et de la gravité de l'insuffisance placentaire.

Les anémies mégaloblastiques congénitales sont dangereuses car elles ont une morbi-mortalité périnatale maternelle et infantile élevée.
sélection des femmes en fonction du risque de développer cette pathologie, cours sur la PPPP avant l'accouchement, hospitalisation prénatale.

SEI HPE "Académie médicale de l'État de l'Oural de l'Agence fédérale pour la santé et le développement social"

Département de thérapie FPC et PP

Le cycle d'amélioration thématique "Nouvelles technologies pour le diagnostic et le traitement des patients thérapeutiques"

abstrait

sur le thème de

"Maladies cardiovasculaires et grossesse"

Exécuteur:

thérapeute GBUZ SO "KGB n ° 1"

la ville de Krasnotourinsk

Zabolotskaïa Natalya Alexandrovna

Superviseur:

MARYLAND Anatoly Ivanovitch Koriakov

Iekaterinbourg

introduction

La plupart des médecins considèrent les accidents cardiovasculaires chez les femmes enceintes comme de la casuistique. L'athérosclérose des artères coronaires, qui est la principale cause d'infarctus du myocarde, est rare chez les jeunes femmes. C'est pourquoi les médecins ne se méfient pas de la survenue éventuelle de complications cardiovasculaires pendant la grossesse. Actuellement, la grossesse se produit de plus en plus chez les femmes âgées de 30 à 40 ans, et avec l'utilisation des technologies modernes de reproduction (fécondation in vitro - FIV, avec injection intracytoplasmique de sperme, utilisation d'un ovule donneur) - chez les femmes déjà âgées de 40 ans -50 ans. Les femmes du groupe d'âge plus âgé souffrent souvent de pathologie somatique. Ces dernières années, l'incidence de l'infarctus du myocarde chez les femmes enceintes a été multipliée par plus de 6, car il y a eu une augmentation significative de la prévalence des facteurs de risque de développement de maladies cardiovasculaires chez les femmes enceintes, tels que l'hypertension artérielle, l'obésité, troubles du métabolisme des lipides, diabète sucré et tabagisme. Le diagnostic et le traitement des infarctus du myocarde et des accidents vasculaires cérébraux pendant la grossesse présentent certaines difficultés dues à un tableau clinique atypique, des difficultés à déterminer les marqueurs biochimiques, à utiliser d'autres méthodes de diagnostic, ainsi qu'à cause des contre-indications à l'utilisation d'un certain nombre de médicaments couramment utilisés pour traiter l'infarctus du myocarde. et accident vasculaire cérébral.

Au cours des dernières décennies, dans le monde entier, une augmentation de la fréquence des accouchements par voie abdominale s'est accompagnée d'une réelle diminution de la mortalité périnatale, tandis qu'en Russie, la fréquence des césariennes a augmenté en moyenne de 3 fois et s'élevait à environ 18,4 %. L'augmentation du nombre d'accouchements opératoires est en grande partie due à une augmentation du nombre de femmes enceintes présentant une pathologie extragénitale, y compris des malformations cardiaques, et une proportion importante de patientes ayant subi une chirurgie cardiaque, y compris celles présentant des malformations cardiaques complexes.

Cependant, une augmentation de la croissance de l'accouchement opératoire chez les femmes atteintes de malformations cardiaques ne devrait pas être progressivement progressive, et la présence d'une maladie cardiaque n'est en aucun cas synonyme de césarienne. Un certain nombre de sociétés cardiologiques (les sociétés royales de cardiologie de Grande-Bretagne, d'Espagne, la société américaine et canadienne de cardiologie, etc.), d'éminents cardiologues nationaux ont développé et évalué les risques pour les femmes enceintes atteintes de malformations cardiaques / axés principalement sur des problèmes hémodynamiques spécifiques troubles cardiaques et la probabilité de développer des signes cliniques d'insuffisance cardiaque (SN). Conformément à l'arrêté n ° 736 du 05.12.07 du ministère de la Santé et du Développement social de la Fédération de Russie, une contre-indication à la grossesse chez les femmes souffrant de malformations cardiaques est le développement de l'IC de classe fonctionnelle III (FC), en même temps , il est tout aussi important pour un praticien de comprendre la probabilité de développer une IC sévère dans ces malformations cardiaques ou d'autres, ce qui détermine les tactiques de grossesse et d'accouchement.

Facteurs de risque de complications cardiovasculaires chez la femme enceinte

La prévalence des maladies cardiovasculaires chez les femmes enceintes fait l'objet d'études dans de nombreux pays. La présence de ces maladies est l'un des problèmes les plus courants qui compliquent la grossesse.

Chez les femmes enceintes, la combinaison de divers facteurs de risque pour le développement de maladies cardiovasculaires et de pathologies somatiques revêt une grande importance.

Facteurs de risque pour le développement infarctus du myocarde chez les femmes enceintes diffèrent peu de ceux de la population. Cependant, leur influence peut être exacerbée par l'état d'hypercoagulabilité caractéristique de la grossesse. Pendant la grossesse, les facteurs de risque les plus importants sont l'âge, l'hypertension artérielle chronique, le tabagisme, l'obésité et les troubles du métabolisme glucidique. Dans le même temps, le diabète sucré gestationnel est moins un facteur de risque que le diabète pré-grossesse.

Facteurs de risque « féminins » connus et spécifiques pour le développement des maladies cardiovasculaires. Chez les femmes présentant une mutation homozygote du facteur de Leiden et prenant des contraceptifs oraux (hormonaux), le risque de développer un infarctus du myocarde est 30 à 40 fois plus élevé que chez les femmes qui ne prennent pas et n'ont pas de thrombophilie héréditaire pour le facteur de Leiden. Ces dernières années, le risque d'infarctus du myocarde lors de l'utilisation de contraceptifs oraux a été largement discuté dans la littérature. Une augmentation du risque d'infarctus du myocarde chez les femmes en âge de procréer de 3 à 4 fois a été constatée lors de la prise de contraceptifs oraux par rapport au risque chez les femmes ne prenant pas d'œstrogènes. Cependant, ces données se réfèrent à des œstrogènes à forte dose, qui ne sont actuellement pratiquement pas utilisés pour la contraception chez les femmes en âge de procréer. L'athérosclérose des artères coronaires, qui est la principale cause d'infarctus du myocarde, est souvent retrouvée chez les jeunes femmes. L'âge est l'un des principaux facteurs de risque d'infarctus du myocarde pendant la grossesse, selon une analyse de plus de 12 millions de naissances de 2000 à 2002 aux États-Unis. Chez les patients âgés de 20 à 25 ans, le risque de développer un infarctus du myocarde est 30 fois plus faible que chez les femmes de plus de 40 ans, et est de 1 contre 30 cas pour 100 000 naissances, respectivement.

Un risque assez élevé d'infarctus du myocarde a été noté chez les femmes enceintes atteintes du syndrome des antiphospholipides (APS), thrombophilies héréditaires. On sait que ces conditions sont caractérisées par une hémostase altérée, une tendance accrue à développer une thrombose. Les manifestations cliniques les plus courantes de la thrombophilie et du SAPL sont la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs et l'embolie pulmonaire, moins souvent l'infarctus du myocarde et l'accident vasculaire cérébral. L'hypercoagulabilité observée au cours d'une grossesse normale, associée à une prédisposition génétique à la thrombose, conduit le plus souvent à des complications thrombotiques aussi graves que l'infarctus du myocarde.

Il ne faut pas oublier les jeunes primipares, chez qui la cause de l'infarctus du myocarde peut être à la fois des anomalies génétiques rares et des maladies somatiques sévères : syndrome de Marfan, maladie de Kawasaki, aortoartérite de Takayasu, anomalies du développement des artères coronaires, hypercholestérolémie familiale.

Facteurs de risque pour le développement accident vasculaire cérébral pendant la grossesse sont diverses : âge supérieur à 35 ans, hypertension, antécédents de maladies cardiovasculaires, thrombophilie héréditaire, grossesse multiple, infection du post-partum, diabète sucré, transfusion sanguine, migraine, lupus érythémateux disséminé, anémie falciforme, tabagisme, alcoolisme, toxicomanie, etc. Les facteurs de risque de développer une thrombose veineuse cérébrale sont les maladies hématologiques (polycythémie, leucémie, anémie falciforme, thrombocytopénie), le SAPL, la vascularite, les néoplasmes malins. L'AVC ischémique est le plus souvent causé par une embolie paradoxale des veines pelviennes, des veines profondes des membres inférieurs, de l'oreillette droite. Le mouvement des emboles peut être dû à la non-fermeture du foramen ovale ou à une communication interventriculaire. En outre, il existe un type assez rare de cardiomyopathie dilatée - la cardiomyopathie péripartum, qui se manifeste dans les derniers mois de la grossesse et jusqu'à 5 mois de la période post-partum. L'AVC se développe chez 5 % des patients atteints de cardiomyopathie péripartum due à une thromboembolie cardiaque. Chez les patients atteints de maladies héréditaires du tissu conjonctif (syndrome de Marfan, syndrome d'Ehlers-Danlos, etc.), le développement d'un accident vasculaire cérébral pendant la grossesse peut également être causé par la rupture d'anévrismes artériels intracrâniens.

La relation entre l'AVC hémorragique et les complications graves de la grossesse, telles que la prééclampsie, l'éclampsie, a été découverte il y a longtemps. Il est possible qu'il existe des facteurs héréditaires communs dans le développement de l'hypertension artérielle, des maladies cardiovasculaires, des accidents vasculaires cérébraux et de la prééclampsie chez les femmes enceintes. L'AVC est la principale cause de décès chez les patients atteints du syndrome HELLP. L'éclampsie a été associée à la fois aux AVC hémorragiques et ischémiques chez les femmes enceintes. La proportion de patientes atteintes de prééclampsie et d'éclampsie qui ont subi un accident vasculaire cérébral pendant et après la grossesse varie de 25 à 45 %. Le risque d'AVC ischémique associé à la prééclampsie semble persister même après la grossesse à la fin de la période post-partum. Les données de l'étude Prevention of Stroke in Young Women suggèrent que les femmes ayant des antécédents de prééclampsie ont un risque 60 % plus élevé d'AVC ischémique. Il semble peu probable que l'hypertension artérielle seule soit responsable du risque accru d'accident vasculaire cérébral, car les hémorragies cérébrales sont relativement rares chez les femmes atteintes de prééclampsie, même en association avec une hypertension chronique sévère. 80% des patients ayant subi un AVC associé à une prééclampsie n'ont pas remarqué d'augmentation de la pression artérielle diastolique à plus de 105 mm Hg avant l'AVC. Art. Ces données suggèrent que la dysfonction endothéliale est apparemment la principale cause d'AVC chez les femmes enceintes atteintes de prééclampsie et d'éclampsie.

Il existe également des facteurs de risque d'événements cardiovasculaires associés à la grossesse elle-même. Ce sont de redoutables complications de la grossesse : prééclampsie, éclampsie et syndrome HELLP.

Lieu prééclampsie parmi les principaux facteurs de risque de pathologie obstétricale et périnatale détermine la pertinence et l'attention continues des chercheurs à ce problème. Grâce aux paradigmes du développement de la médecine périnatale au cours des dernières décennies, le voile a été levé sur les déterminants génétiques moléculaires des premiers stades du développement fœtal, diverses complications du processus gestationnel et les conséquences à long terme de la prééclampsie.

La prééclampsie est une affection caractérisée par une augmentation du tonus vasculaire, une coagulopathie, une ischémie des vaisseaux du cerveau, du foie, des reins et du placenta. Une relation directe a été trouvée entre le risque de développer une MCV et la sévérité de la prééclampsie et une relation inverse avec l'âge gestationnel auquel la prééclampsie s'est développée. La raison de cette relation doit être étudiée plus avant. Probablement, le développement d'un dysfonctionnement transitoire sévère de l'endothélium vasculaire, qui est l'une des étapes du développement de l'athérosclérose, est important. Les dommages à l'endothélium vasculaire sont détectés dans la prééclampsie à partir de la seconde moitié de la grossesse et pendant au moins 3 mois après l'accouchement.

Jusqu'à ces dernières décennies, l'opinion dominante était que la prééclampsie et les complexes de symptômes cliniques associés n'entraînaient pas de conséquences négatives importantes. Le point de vue sur ce problème a radicalement changé après l'apparition de rapports faisant état d'un risque accru de développer des complications cardiovasculaires, y compris des complications fatales, à long terme du cycle de vie chez les femmes ayant déjà eu une prééclampsie (en particulier lors du premier accouchement). . Sur la base d'un certain nombre de publications, basées sur une analyse des résultats d'environ 800 000 grossesses, une augmentation moyenne du double du risque de décès par maladies cardiovasculaires chez les femmes atteintes de prééclampsie, en particulier lors du premier accouchement prématuré, a été révélée.

Le concept moderne de la prééclampsie est basé sur la nature en deux étapes de son développement, au sein de laquelle, au premier stade préclinique, les changements se produisent principalement au niveau de l'utérus sous la forme de défauts d'implantation et de placentation avec une différenciation altérée des cytotrophoblastes, transformation des artères spiralées, développement d'ischémie / hypoxie du placenta et oxydation placentaire des radicaux libres. Dans le contexte de ces troubles, divers facteurs se précipitent dans la circulation sanguine maternelle, qui au deuxième stade, clinique, déclenchent une cascade de phénomènes cellulaires et moléculaires qui provoquent une réponse inflammatoire systémique et le développement d'un dysfonctionnement endothélial et vasculaire et d'un complexe de symptômes cliniques. pathognomonique de la prééclampsie sous forme d'hypertension artérielle, de protéinurie, de thrombocytopénie, de dysfonctionnement hépatique, etc. Le développement de l'hypertension artérielle dans ces conditions est dû à un certain nombre de facteurs à médiation endothéliale (angiogéniques) et non endothéliaux. La complexité de l'examen de cet éventail de questions est due au fait que des troubles fonctionnels, dans une certaine mesure similaires aux premiers stades d'une réaction inflammatoire systémique dans le système circulatoire dans l'athérosclérose, accompagnent également la grossesse physiologique. Avec une tendance à développer le syndrome métabolique, en particulier chez les femmes prédisposées à un phénotype similaire, ces changements se produisent au niveau d'une ligne insaisissable entre les conditions physiologiques et pathologiques avec le développement de l'hypertension artérielle gestationnelle, de la prééclampsie et / ou du diabète sucré de type 2. Cela nécessite une précision exceptionnelle dans l'utilisation des critères d'évaluation diagnostique en raison du diagnostic pas toujours facile de la prééclampsie. Des difficultés sont également associées à l'absence d'une classification unifiée et à la diversité de la terminologie. À cet égard, afin d'unifier les données présentées dans la préparation de cette publication, nous avons utilisé des matériaux homogènes basés sur la classification la plus courante des troubles hypertensifs pendant la grossesse, préparée par le groupe de travail de l'American College of Obstetricians and Gynecologists. En conséquence, pour le diagnostic de prééclampsie, l'apparition des symptômes suivants après 20 semaines de grossesse et la normalisation subséquente de la pression artérielle au cours des 8 premières semaines de puerpéralité sont pathognomoniques.

· prééclampsie modérée- augmentation de la pression artérielle systolique ou diastolique jusqu'à 140/90 mm Hg. Art. avec une double mesure dans les 6 heures et une protéinurie > 0,3 g/jour ;

· il est hypertension artérielle - augmentation de la pression artérielle sans protéinurie ;

· prééclampsie sévère - progression de la sévérité de la maladie avec inclusion de deux symptômes ou plus : TA > 160/110 mm. rt. Art. avec une double mesure dans les 6 heures; protéinurie > 5,0 g/jour, oligurie, symptômes cérébraux ou visuels, œdème pulmonaire, cyanose, douleur épigastrique, fonction hépatique anormale, thrombocytopénie, retard de croissance fœtale (< 5 центили соот­ветственно гестационному возрасту);

· hypertension précoce - développement d'un complexe de symptômes avant 34 semaines de grossesse.

· HELLP -syndrome- hématolyse, augmentation de l'activité des enzymes hépatiques et thrombocytopénie.

· Éclampsie- apparition de convulsions.

Marqueurs de risque cardiovasculaire

Influencées par les résultats de ces études, les données ont commencé ces dernières années à s'accumuler sur le contenu des marqueurs physiopathologiques du risque cardiovasculaire (réponse inflammatoire systémique, oxydation des radicaux libres et dysfonction endothéliale) chez les femmes ayant eu une prééclampsie. Ces données couvrent la période de plusieurs mois à plusieurs décennies après l'accouchement. Bien que le nombre de femmes examinées à cet égard dans des études individuelles soit relativement faible, l'identité des résultats obtenus permet de les considérer comme assez convaincants.

Parmi eux, parmi les facteurs pronostiques des effets indésirables du risque cardiovasculaire, ainsi que du développement précoce de l'athérosclérose, on peut attribuer les résultats du dépistage non invasif par tomodensitométrie de l'épaisseur du complexe intima-média des vaisseaux coronaires de le cœur et déterminer le degré de calcification de ce dernier, y compris chez les patients asymptomatiques. Lors d'un réexamen à dix ans d'intervalle de 491 femmes en bonne santé âgées de 49 à 70 ans ayant des antécédents obstétricaux aggravés par la prééclampsie - résidentes d'Utrecht
(Pays-Bas), ainsi qu'une étude approfondie
bilan lipidique et mesure de la pression artérielle, avec scanner multicomposant des artères coronaires du cœur dans 62 % des cas, leur calcification a été notée. Une relation significative a été trouvée entre le développement de troubles hypertensifs
pendant la grossesse dans les antécédents et la présence d'hypertension artérielle avec une augmentation de la pression artérielle systolique et diastolique et un indice de masse corporelle élevé en cours de réexamen, ainsi qu'une association entre le phénotype des troubles métaboliques et la détection d'un dysfonctionnement endothélial chez les femmes 3 à 12 mois après avoir souffert de prééclampsie comme preuve d'un risque accru de développer une athérosclérose.

Ces données ont confirmé la nécessité de développer une stratégie particulière de prise en charge des femmes ayant subi une prééclampsie avec des mesures appropriées pour réduire le degré de risque cardiovasculaire dans les années suivant la grossesse.

La plus grande attention a été portée aux marqueurs d'oxydation des radicaux libres et de dysfonctionnement endothélial. Parmi eux, il y a eu une diminution de la réponse vasodilatatrice à l'acétylcholine (dans un contexte de tension artérielle plus élevée que dans le groupe témoin), une diminution plus importante de la vasodilatation chez celles qui ont eu à nouveau une prééclampsie, ainsi qu'une prééclampsie sévère et pertes reproductives répétées chez les femmes. Le développement de la prééclampsie chez les jeunes femmes est considéré comme un test d'effort prédictif par rapport au risque cardiovasculaire futur.

La détection d'auto-anticorps anti-récepteur de l'angiotensine II activés chez 17,2 % des femmes ayant eu une prééclampsie lors de leur première grossesse, alors qu'ils ont été détectés chez 2,9 % du groupe témoin, a également servi de preuve d'un dysfonctionnement endothélial subsistant après un accouchement compliqué de prééclampsie. Un marqueur de risque cardiovasculaire après l'accouchement est également la protéine C-réactive dont la teneur est supérieure à 3 mg/l indique la présence d'une réponse inflammatoire systémique. Des écarts similaires ont été constatés v sérum sanguin chez les femmes ménopausées - résidentes d'Islande (jusqu'à 8,97-40,6 mg / l) dans le contexte d'une augmentation significative de la pression artérielle systolique, de faibles niveaux de cholestérol à lipoprotéines de haute densité, de niveaux élevés d'apolipoprotéine B et d'insuline dans le contexte de la famine et de la résistance à l'insuline selon par rapport au témoin.

Les données sur l'incidence de l'infarctus aigu du myocarde chez les femmes enceintes ont été obtenues dans une étude de population américaine pour 2000-2002. L'IAM a été diagnostiqué chez 859 des 13 801 499 femmes qui ont accouché pendant cette période, chez 626 (73 %) une crise cardiaque s'est développée pendant la grossesse, chez 233 (27 %) pendant la période post-partum ; 44
(5,1 %) de ces femmes sont décédées, le taux de mortalité était
0,35 pour 100 000 naissances. Le risque global d'IM pendant la grossesse était de 6,2 pour 100 000 naissances. L'odds ratio (OR) de développer un IAM pendant la grossesse chez les femmes âgées de 40 ans et plus était 30 fois plus élevé que celui des femmes de moins de 20 ans. En analyse univariée
il a été constaté que l'OR pour le développement d'IAM pendant la grossesse avec thrombophilie est de 22,3, avec diabète - 3,2, avec hypertension - 11,7, avec tabagisme - 8,4, avec transfusions sanguines - 5,1, avec infection post-partum - 3 ,2. L'âge de 30 ans et plus figurait également parmi les facteurs de risque importants de développement d'IAM pendant la grossesse. Chez les femmes qui ont eu une prééclampsie, par rapport aux femmes ayant des antécédents de reproduction sans complications, il existe
une multiplication par deux du risque cardiovasculaire dans la période post-partum à long terme.

Les preuves du risque de développement précoce de maladies cardiovasculaires sont les observations concernant la tendance au développement précoce de lésions cérébrales ischémiques chez les jeunes femmes après une prééclampsie. Une étude de cas jumelée menée dans la région du Grand Washington a comparé les antécédents de 261 femmes âgées de 15 à 44 ans ayant subi un AVC ischémique et de 421 femmes témoins randomisées. Après un ajustement approprié des données obtenues, en tenant compte de l'âge, de la parité, de l'éducation et d'autres indicateurs, il s'est avéré que l'OR pour le développement d'un accident vasculaire cérébral ischémique chez les femmes ayant eu une prééclampsie lors de l'accouchement est 60 % supérieur à l'OR pour son développement chez les femmes qui n'en avaient pas.

La prééclampsie est également un facteur de risque important d'insuffisance rénale. Cela a été confirmé par les résultats d'une autre étude du même groupe d'auteurs, basée sur l'utilisation des données du registre médical des naissances en Norvège, qui existe depuis 1967 et comprend des données sur la naissance de tous les fœtus à un âge gestationnel de 16 ans. semaines et un registre de tous les cas de biopsie rénale dans un pays de 1988 (selon la réglementation norvégienne, toutes les personnes présentant une protéinurie > 1 g/jour et/ou une créatinine sérique > 150 µmol/L subissent une biopsie rénale). Cette étude a utilisé les données d'une cohorte de 756 420 femmes ayant eu leur première grossesse unique en 1967-1968, environ 16 ans après la grossesse de référence, dont 477 ont subi une biopsie rénale. Chez les femmes qui ont été enceintes 3 fois ou plus et qui ont eu une prééclampsie au cours d'une grossesse, le RR de développer une insuffisance rénale terminale était de 6,3 (IC à 95 % de 4,1 à 9,9), avec 2-3 grossesses - 15,5 (IC à 95 % de 7,8 à 30.8). Les auteurs ont conclu que bien que le risque global absolu de développer une insuffisance rénale terminale chez les femmes prééclamptiques soit relativement faible, la prééclampsie est un facteur de risque accru de développer une insuffisance rénale. Cette étude a confirmé l'association entre la prééclampsie et un risque élevé d'avoir une progéniture de faible poids corporel et, par conséquent, un risque assez élevé d'indications de biopsie rénale dans le post-partum à long terme pour leurs mères.

Contrairement aux complications aiguës de la prééclampsie telles que l'infarctus du myocarde et les accidents vasculaires cérébraux ischémiques, l'insuffisance rénale se développe à une date ultérieure après la grossesse compliquée de prééclampsie.

Les complications ci-dessus de la prééclampsie transférée pendant la grossesse pourraient être envisagées à la lumière du développement précoce de l'athérosclérose. Une conclusion similaire est tirée des résultats de l'analyse de l'échographie intravitale chez ce contingent de femmes avec la détection d'une plus grande épaisseur du complexe intima-média des vaisseaux coronaires du cœur et de l'artère fémorale que chez les femmes après une grossesse normale. Ces données ont été obtenues 3 mois après l'accouchement et 6 semaines après l'arrêt de la lactation. Comparés selon des critères cliniques couramment étudiés, outre la détection d'une légère augmentation de la pression artérielle, ainsi que les taux de triglycérides et d'homocystéine dans le sérum sanguin des femmes atteintes de prééclampsie, il n'y avait pas d'autres différences entre les groupes d'examinés, tandis que l'épaisseur de la paroi vasculaire étudiée était plus importante chez les femmes ayant eu une prééclampsie. Ces études sont une preuve supplémentaire de la diversité des voies d'évolution des lésions athérosclérotiques du système vasculaire, d'une part, et du développement asymptomatique de l'athérosclérose, d'autre part.

Le risque de développer une maladie cardiovasculaire chez la fécondation in vitro actuellement peu étudiée. Un puissant effet hormonal sur le corps d'une femme, réalisé lors de la mise en œuvre du programme de fécondation in vitro, crée une menace d'un certain nombre de complications, qui comprennent, tout d'abord, le syndrome d'hyperstimulation ovarienne, qui se manifeste dans un large éventail de manifestations cliniques symptômes: de légers changements biochimiques à l'hypercoagulabilité, avec la formation de thrombose des vaisseaux principaux et périphériques. Dans la littérature, il existe des informations sur la formation de thromboses veineuses et artérielles, dans de rares cas, la survenue d'accidents vasculaires cérébraux et d'infarctus du myocarde lors d'une fécondation in vitro.

En Europe, selon diverses sources, hypertension artérielle survient chez 5 à 15 % des femmes enceintes, alors que la fréquence de sa détection dans les pays économiquement développés au cours des 10 à 15 dernières années a augmenté de près d'un tiers.

obèse souffrent de 10 à 30% des femmes enceintes.

Prévalence de toutes les formes Diabète chez les femmes enceintes atteint 3,5%, tandis que le diabète sucré de type 1 et de type 2 survient chez 0,5% des femmes enceintes et la prévalence du diabète sucré gestationnel est de 1 à 3%.

Fumer pendant la grossesse- un facteur de risque pour le développement de diverses complications non seulement chez la mère, mais également chez le fœtus. Ces dernières années, le nombre de femmes qui fument a augmenté dans de nombreux pays du monde. Aux États-Unis, environ 30 % des femmes de plus de 15 ans fument, dont au moins 16 continuent de fumer pendant la grossesse.

Les formes les plus courantes de pathologies cardiovasculaires pendant la grossesse et les méthodes de leur traitement

Les accidents cardiovasculaires (infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral) pendant la grossesse sont relativement rares, mais ce sont des complications graves, entraînant souvent la mort.

infarctus du myocarde

L'infarctus du myocarde chez une femme enceinte a été décrit pour la première fois en 1922.

L'incidence de l'infarctus du myocarde pendant la grossesse varie de 1 à 10 cas pour 100 000 naissances. Cependant, récemment, avec l'avènement de nouveaux critères diagnostiques plus sensibles pour l'infarctus du myocarde et l'augmentation de l'âge des femmes enceintes, un plus grand nombre de cas d'infarctus du myocarde ont été enregistrés. De plus, l'infarctus du myocarde aggrave considérablement les issues périnatales.

Selon une étude rétrospective (publiée en 1997) cas-témoins, dans le groupe des femmes de 15 à 45 ans, l'infarctus du myocarde chez les femmes non enceintes est enregistré beaucoup moins fréquemment que chez les femmes enceintes.

Selon l'angiographie, l'athérosclérose des vaisseaux coronaires chez les femmes enceintes présentant un infarctus du myocarde a été détectée dans 43% des cas, une thrombose coronarienne d'étiologies diverses - dans 21%. Une complication extrêmement rare de l'infarctus du myocarde dans la population générale - la rupture des artères coronaires - a été rapportée dans 16 % des cas. Cependant, chez 21 % des patients atteints d'infarctus du myocarde, aucun changement dans les vaisseaux coronaires n'a été détecté.

L'infarctus du myocarde pendant la grossesse présente un certain nombre de caractéristiques (voir tableau 1). Le diagnostic et le diagnostic différentiel de l'infarctus du myocarde pendant la grossesse sont extrêmement difficiles. Chez les femmes enceintes, les crises cardiaques surviennent souvent sans douleur. Des symptômes tels qu'essoufflement, tachycardie, inconfort dans la région cardiaque peuvent être observés au cours du déroulement normal de la grossesse, à la suite de la nomination d'un traitement tocolytique (3-adrénamimétiques et sulfate de magnésium).

L'enregistrement ECG est un élément nécessaire et souvent décisif dans la reconnaissance de l'infarctus aigu du myocarde, ainsi que dans la détermination de son stade, de sa localisation, de son étendue et de sa profondeur. Avec un seul enregistrement ECG, le diagnostic d'infarctus aigu du myocarde n'est établi que dans 51 à 65% des cas. Dans le même temps, 37 % des patients qui avaient
une césarienne a été réalisée, l'ECG a enregistré des changements similaires à ceux ischémiques.

Dans le diagnostic de l'infarctus du myocarde, outre le tableau clinique, un rôle important est généralement joué par la détermination de biomarqueurs sensibles et spécifiques tels que les troponines cardiospécifiques I et T et la fraction de créatine phosphokinase MB (CPK MB). Ils ont à la fois une sensibilité et une spécificité élevées pour les lésions myocardiques, même dans les zones microscopiques de nécrose myocardique. Cependant, chez la femme enceinte, le dosage de la CPK MB ne peut pas être utilisé dans le diagnostic de l'infarctus du myocarde, car une augmentation de son activité peut également être observée pendant la grossesse normale, ainsi que pendant l'accouchement et le post-partum précoce. Seul le dosage des troponines cardiospécifiques est le gold standard pour le diagnostic de l'infarctus du myocarde, y compris au cours de la grossesse.

L'utilisation de méthodes de diagnostic supplémentaires, telles que l'angiographie coronarienne et la scintigraphie myocardique, est limitée pendant la grossesse. Actuellement, les femmes enceintes peuvent subir une échocardiographie pour déterminer les zones d'hypo- et d'akinésie myocardique.

Le diagnostic différentiel de l'infarctus du myocarde chez la femme enceinte est réalisé avec les mêmes pathologies que dans la population générale (embolie pulmonaire, anévrisme disséquant de l'aorte, péricardite aiguë, névralgie intercostale). Néanmoins, pendant la grossesse, l'infarctus du myocarde a ses propres caractéristiques (voir tableau 1). Les crises cardiaques pendant la grossesse peuvent être compliquées par un œdème pulmonaire - l'une des principales causes de décès. Cependant, pendant la grossesse, il existe de nombreux facteurs de risque spécifiques au développement de cet œdème : prééclampsie, recours à une thérapie tocolytique, embolie amniotique, choc septique, thérapie par perfusion massive.

Tableau 1

Caractéristiques de l'évolution et du diagnostic de l'IM pendant la grossesse

	Caractéristique caractéristique
Localisation	La paroi antérieure et antérolatérale du ventricule gauche est le plus souvent touchée.
Étiologie	Les lésions athérosclérotiques des vaisseaux coronaires sont moins fréquemment détectées que dans la population générale.
Prévalence	1 à 10 cas pour 100 000 naissances
Mortalité	0,35 pour 100 000 naissances
Complications de la grossesse et risque d'infarctus du myocarde	Le plus souvent, le risque d'infarctus du myocarde est associé à une thérapie liquidienne massive, une transfusion sanguine, une prééclampsie, une éclampsie, une hypertension gestationnelle, une infection dans la période post-partum
Résultats périnataux chez les femmes enceintes	Des naissances prématurées ont été observées dans 43 % des cas et des bébés prématurés sont nés dans 40 % des cas.
	Peut détecter des modifications de type ischémique chez 37 % des patientes qui subissent une césarienne
Marqueurs biochimiques	Chez la femme enceinte, la mesure de la CPK MB n'est pas utilisée dans le diagnostic de l'infarctus du myocarde, car elle peut également augmenter pendant la grossesse normale, ainsi que pendant l'accouchement et la période post-partum précoce

Il existe 2 approches pour le choix des tactiques de traitement de l'infarctus du myocarde : une méthode conservatrice et une tactique invasive. Pendant la grossesse, la question de la sécurité de la thrombolyse coronarienne a été débattue à ce jour. Dans les expérimentations animales, la streptokinase, un activateur tissulaire du plasminogène, n'a pas traversé le placenta. Cependant, mener des essais cliniques chez l'homme est, pour des raisons évidentes, difficile. Pendant la grossesse, les complications de la thérapie thrombolytique sont particulièrement dangereuses: avortements spontanés, saignements vaginaux, utérins, décollement prématuré d'un placenta normalement situé, de sorte que la grossesse et la 1ère semaine après la naissance sont une contre-indication relative à la thrombolyse. Il faut également rappeler que pendant la grossesse, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, les statines sont contre-indiqués, les b-bloquants non sélectifs doivent être utilisés avec précaution. Sinon, le traitement médicamenteux de l'infarctus du myocarde chez la femme enceinte ne diffère pas du traitement standard.

Les tactiques invasives comprennent l'angiographie coronarienne suivie d'une revascularisation myocardique (angioplastie coronarienne, pontage aortocoronarien - CABG). Selon une étude de population américaine, une angioplastie coronarienne par ballonnet a été réalisée dans 23 % des cas d'infarctus du myocarde chez la femme enceinte, un stenting a été nécessaire dans 15 % des cas et un PAC a été nécessaire dans 6 % des cas.

Accident vasculaire cérébral

L'AVC pendant la grossesse est l'une des situations les plus potentiellement mortelles. La mortalité maternelle atteint 26 % et les troubles neurologiques persistent chez les patientes survivantes. Dans le même temps, la mortalité périnatale est également assez élevée. AVC dans la structure des causes de mortalité maternelle est de 12%. Selon des études épidémiologiques, dans la tranche d'âge de 15 à 35 ans, les femmes sont plus susceptibles de souffrir d'un AVC que les hommes ; la prévalence des accidents vasculaires cérébraux chez les femmes en âge de procréer est de 10,7 pour 100 000. Cela peut être dû à des facteurs de risque féminins spécifiques de développer des maladies cardiovasculaires, tels que la grossesse, les contraceptifs oraux, l'hormonothérapie, etc.

La prévalence des AVC chez les femmes enceintes, selon différents auteurs, varie de 11 à 200 cas pour 100 000 naissances. Selon A. James (analyse des données de plus de 3 000 AVC pendant la grossesse), la prévalence des AVC est de 34,2 pour 100 000 naissances et le taux de mortalité est de 1,4 pour 100 000 naissances. Le risque d'accident vasculaire cérébral pendant la grossesse est 3 fois plus élevé que chez les femmes de la population générale. La plupart des cas d'AVC pendant la grossesse surviennent au cours du troisième trimestre et de la période post-partum. 76 à 89 % de tous les AVC surviennent pendant la période post-partum. Le risque d'AVC ischémique dans la période post-partum est 9,5 fois plus élevé que pendant la grossesse et 23 fois plus élevé que dans la population féminine générale. Selon la plus grande étude suédoise, qui comprend une analyse d'environ 1 000 000 de naissances sur une période de 8 ans, le risque le plus élevé de développer à la fois un AVC ischémique et hémorragique pendant la grossesse survient entre 2 jours avant l'accouchement et 1 jour après. Dans la population générale, environ 60 % des AVC sont dus à une thrombose, 20 % - à des causes emboliques, 15 % - à des AVC hémorragiques, 5 % sont dus à des causes rares, telles que des maladies héréditaires, une pathologie du tissu conjonctif, une dissection artérielle, Troubles métaboliques. Cependant, pendant la grossesse, les AVC ischémiques et hémorragiques surviennent dans des proportions à peu près égales. Dans 23% des cas, leur cause n'a pas pu être établie de manière fiable. De nombreuses causes différentes sont évoquées : infection, tumeur, thrombophilie héréditaire, traumatisme, pathologie somatique (cardiopathie rhumatismale, lupus érythémateux disséminé, etc.). L'athérosclérose comme cause d'accident vasculaire cérébral pendant la grossesse varie de 15 à 25 %.

Actuellement, la plupart des neurologues pensent qu'une femme enceinte suspectée d'AVC doit être examinée selon l'algorithme standard. Le diagnostic repose sur une étude minutieuse de l'anamnèse, l'identification des facteurs de risque et l'analyse des données cliniques, à savoir les symptômes neurologiques. Il est nécessaire d'établir la cause de l'AVC (ischémie ou hémorragie) le plus tôt possible. Pour l'AVC ischémique, la présence de troubles moteurs, de la parole ou d'autres troubles neurologiques focaux est plus caractéristique. Des troubles de la conscience, des vomissements, des maux de tête intenses dans la plupart des cas sont observés dans les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques. Cependant, il n'y a pas de signes cliniques pathognomoniques des AVC hémorragiques et ischémiques. Des méthodes telles que la tomodensitométrie (CT) et l'imagerie par résonance magnétique sont indispensables pour le diagnostic différentiel entre les AVC hémorragiques et ischémiques.

La grossesse est une contre-indication relative au scanner, à l'angiographie aux rayons X, mais dans certains cas, l'étude peut être réalisée avec une protection soigneuse de l'abdomen. Un scanner négatif n'exclut pas un diagnostic d'AVC. Dans certains cas, les résultats de l'imagerie par résonance magnétique ultérieure avec angiographie ont confirmé ce diagnostic.

Les AVC post-partum surviennent généralement entre 5 jours et 2 semaines après l'accouchement. Les symptômes cliniques d'un accident vasculaire cérébral pendant la grossesse, tels que maux de tête, troubles de la vision, douleurs épigastriques, nausées et vomissements et troubles neurologiques focaux, sont souvent confondus avec des symptômes de prééclampsie et d'éclampsie. Le diagnostic différentiel d'AVC pendant la grossesse est réalisé dans les mêmes conditions que dans la population générale : méningo-encéphalite, traumatisme crânien, tumeurs cérébrales, hypoglycémie, urémie, insuffisance hépatique.

Actuellement, une approche différenciée du choix du traitement de l'AVC est en cours. Le traitement de l'AVC ischémique dans la vérification du diagnostic dû à une obstruction de l'artère (AVC athérothrombotique, y compris dû à une embolie artério-artérielle) inclut la possibilité d'une thrombolyse médicamenteuse. Il existe des restrictions strictes pour la thrombolyse: admission du patient dans les 3 à 6 premières heures suivant le début de la maladie, avec une pression artérielle stable ne dépassant pas 185/100 mm. rt. Art. et aucun changement au CT. Il existe peu de rapports sur la thérapie thrombolytique chez les femmes enceintes ayant subi un AVC. Selon A. Murugappan et al., 7 femmes sur 8 ont survécu, une patiente est décédée (la cause du décès était une dissection artérielle au cours de l'angiographie). Sur les 7 patientes survivantes, 3 ont eu un avortement, 2 ont fait une fausse couche et 2 ont accouché en toute sécurité. Après un AVC, environ 50 % des femmes présentent des déficits neurologiques résiduels. La prévention des accidents vasculaires cérébraux doit être effectuée dans les groupes à haut risque. Les patientes enceintes ayant des antécédents de rhumatisme articulaire aigu doivent recevoir une prophylaxie antibiotique en raison du risque élevé de récidive pendant la grossesse. Les patients porteurs de valves cardiaques artificielles nécessitent une surveillance particulière en raison du risque élevé de développer des complications thromboemboliques. Les femmes qui ont déjà eu un AVC devraient recevoir un traitement préventif tout au long de leur grossesse. L'aspirine et l'héparine de bas poids moléculaire sont considérées comme le traitement de choix.

Malformations cardiaques

Il convient de noter qu'une augmentation du volume de sang circulant caractéristique de la grossesse (jusqu'à 30 à 50% du volume initial et maximum à 20-24 semaines de gestation) crée des conditions de surcharge du volume myocardique, et la grossesse elle-même représente un certain modèle du développement de l'IC qui impose des exigences accrues sur la réserve fonctionnelle myocarde. Dans la plupart des cas, chez les femmes enceintes présentant des malformations cardiaques (hors sténose de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche), le développement de l'IC est assez lent, avec des signes cliniques dépendant de la surcharge de certaines cavités cardiaques (IC ventriculaire gauche et droite), ce qui permet d'effectuer les mesures thérapeutiques nécessaires à temps, de déterminer les indications d'une prolongation supplémentaire de la grossesse. A noter que seule une surveillance attentive du patient par un cardiologue permet de déterminer les signes cliniques les plus précoces (et non spécifiques !) de l'insuffisance cardiaque.

Le risque d'issues maternelles indésirables (œdème pulmonaire, bradycardie ou tachycardie, accident vasculaire cérébral ou décès) est d'environ 4 % en l'absence des symptômes suivants : une diminution de la fraction d'éjection inférieure à 40 %, une sténose aortique avec une surface valvulaire de inférieure à 1,5 cm 2 , sténose mitrale avec surface valvulaire inférieure à 1,2 cm 2 , antécédents de complications cardiovasculaires (IC, accident vasculaire cérébral transitoire ou accident vasculaire cérébral) ou IC II et CF supérieur. En présence de l'un des signes ci-dessus, le risque de complications est de 27%, deux ou plus - 62%. Le tableau montre le niveau de risque par rapport à la mère avec diverses malformations cardiaques.

Dérivation du sang de gauche à droite. Ce trouble hémodynamique s'accompagne des malformations cardiaques congénitales les plus fréquentes : communications interauriculaires et ventriculaires (VSD et VSD), persistance du canal artériel. La vasodilatation périphérique, fréquemment observée pendant la grossesse, atténue considérablement l'évolution de ces malformations cardiaques. L'hypertension pulmonaire modérée qui les accompagne est de nature hypervolémique et ne dépasse généralement pas 30 à 40 mm Hg. Art. La grossesse et l'accouchement chez les femmes atteintes de TSA même de grande taille par le canal naturel de naissance sont bien tolérés. Peut-être le développement d'arythmies (extrasystole, tachycardie supraventriculaire paroxystique) et d'embolie paradoxale. Une augmentation du risque de complications ne peut être qu'avec une VSD de la partie membraneuse de plus de 1 cm de diamètre.

Obstruction de la voie d'éjection du ventricule gauche. Le syndrome d'obstruction des voies d'éjection du ventricule gauche survient avec une sténose de la valve aortique (congénitale ou acquise), une coarctation aortique et/ou une aortopathie aortique ascendante et une cardiomyopathie hypertrophique. Il n'est pas recommandé de prolonger la grossesse avec une sténose valvulaire aortique, accompagnée de symptômes cliniques (essoufflement, suffocation, angine de poitrine). Cependant, l'absence de ces symptômes n'exclut pas leur survenue pendant la grossesse. En cas de sténose aortique sévère, l'hypertrophie ventriculaire gauche limite la croissance de la pression systolique et la pression de remplissage de cette chambre du cœur lors des tentatives, dans ce cas, un accouchement opératoire est effectué, avec un défaut léger ou modéré - accouchement spontané sans ou avec restriction des tentatives . La mortalité maternelle en cas de coarctation aortique non corrigée peut atteindre 3 % et est associée à la probabilité de dissection aortique au cours du troisième trimestre et de la période post-partum. La correction opératoire du défaut réduit considérablement, mais n'élimine pas complètement le risque de développer cette complication.

La cardiomyopathie hypertrophique n'affecte généralement pas le déroulement de la grossesse, cependant, avec un gradient de pression élevé (plus de 40 mm Hg), une surveillance Holter ECG de 24 heures est recommandée pour exclure les arythmies potentiellement mortelles. Avec le développement d'arythmies, la thérapie au sotalol est effectuée sous contrôle du moniteur. Avec un gradient de pression élevé, une extrasystole ventriculaire de haut grade ou une insuffisance de la valve mitrale du degré III, l'accouchement est effectué à l'exception des tentatives.

La sténose de l'artère pulmonaire de degré modéré et modéré n'affecte pas le déroulement de la grossesse et de l'accouchement, et avec une sténose sévère, des arythmies et une insuffisance ventriculaire droite peuvent être observées, par conséquent, dans ce dernier cas, un accouchement opératoire est recommandé.

Défauts opérés et non opérés de type "bleu". Les malformations cardiaques accompagnées de cyanose (tétrade et triade de Fallot, syndrome d'Eisenmenger), dans 27 à 32 % des cas, sont compliquées par une insuffisance cardiaque, une thromboembolie, des arythmies qui améliorent la vie, une endocardite infectieuse. Porter une grossesse avec eux est contre-indiqué.

Les patients qui ont subi une chirurgie radicale pour la tétrade de Fallot ont un bon pronostic, et le taux de survie à 25 ans parmi eux est de 94 %, ce qui permet à la plupart des filles d'atteindre l'âge de procréer. Les patientes présentant une correction incomplète de la tétrade de Fallot ou une sténose résiduelle importante ou un shunt ont un risque relativement élevé de développer une IC, et la possibilité de prolonger la grossesse et le mode d'accouchement sont décidés individuellement. Une augmentation de l'hématocrite de plus de 60%, une diminution de la saturation sanguine artérielle de moins de 80%, une augmentation significative de la pression dans le ventricule droit sont des indicateurs d'un mauvais pronostic. Dans ces cas, des complications mortelles par rapport à la mère sont notées dans 3 à 17 %.

Si après le traitement chirurgical, il n'y a pas de défaut septal résiduel, la grossesse est bien tolérée et l'accouchement est effectué par le canal génital naturel.

La transposition des gros vaisseaux est une maladie cardiaque rare, dans laquelle le ventricule anatomiquement droit se libère dans la circulation systémique et s'accompagne d'IC ​​et d'arythmies chez 7 à 14 % des femmes enceintes.

Cardiopathie rhumatismale. La sténose mitrale (SEP) est la cardiopathie rhumatismale la plus fréquente chez la femme enceinte. Les femmes enceintes atteintes de SEP se caractérisent par un risque élevé de complications potentiellement mortelles. Cela est principalement dû à une augmentation du débit sanguin transmissible, à une augmentation de la pression auriculaire gauche et à une diminution du temps de relaxation diastolique, qui sont basées sur une augmentation du débit cardiaque et de la fréquence cardiaque caractéristiques de la grossesse. Une augmentation de la pression dans l'oreillette gauche crée des conditions propices au développement d'arythmies auriculaires, ce qui peut encore augmenter le nombre de contractions ventriculaires.

Ainsi, les données de la littérature indiquent la possibilité d'un accouchement par le canal de naissance chez la plupart des femmes atteintes d'une maladie de la valve mitrale. Il est recommandé de raccourcir la deuxième étape du travail en appliquant une pince obstétricale ou un extracteur à vide, en effectuant une anesthésie péridurale pour réduire la douleur, les fluctuations du débit cardiaque et également pour réduire la pression dans l'oreillette gauche et l'artère pulmonaire. Une augmentation du retour veineux au début de la période post-partum peut entraîner une augmentation significative de la pression dans l'oreillette gauche et l'artère pulmonaire avec le développement d'un œdème pulmonaire.

Lors de la détermination des indications de prolongation de la grossesse, il convient de tenir compte du fait qu'avec le développement de la chirurgie endovasculaire, il est devenu possible de corriger les malformations cardiaques chez les femmes enceintes (sténose de la valve mitrale, TSA et VSD) et de poursuivre l'accouchement par le canal génital naturel . Ainsi, avec la plupart des malformations cardiaques congénitales et acquises, il existe de réelles perspectives non seulement pour mener à bien une grossesse, mais aussi pour un accouchement spontané. Il convient de garder à l'esprit que l'évaluation du pronostic de la grossesse et de l'accouchement doit être effectuée en tenant compte des autres pathologies extragénitales et obstétriques. L'ajout de prééclampsie, d'hypertension artérielle, de diabète sucré et d'autres maladies peut aggraver les processus métaboliques dans le myocarde, entraîner une augmentation de la consommation d'oxygène du myocarde avec le développement d'une insuffisance cardiaque de classes fonctionnelles élevées. La tactique du médecin doit être basée uniquement sur des recommandations développées au niveau international avec des observations cliniques et échocardiographiques dynamiques et, si nécessaire, une surveillance Holter ECG 24 heures sur 24.

Conclusion

Selon les données présentées, le problème de la prévention, du diagnostic, du traitement et de la gestion de la grossesse et de l'accouchement chez les femmes ayant des antécédents obstétricaux de troubles cardiovasculaires aggravés et la présence de facteurs de risque pour leur développement est d'importance interdisciplinaire, ce qui nécessite la formation d'un stratégie appropriée pour leur gestion. Dans le même temps, la similitude des composants individuels de la pathobiologie des troubles cardiovasculaires pendant la grossesse avec la pathogenèse de l'athérosclérose et d'autres facteurs crée des opportunités de détection précoce des femmes du groupe à haut risque cardiovasculaire au stade préclinique des complications. Cela entraîne une réduction de la mortalité maternelle et infantile et, par conséquent, optimise la situation démographique dans son ensemble.

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Malheureusement, les maladies cardiaques occupent l'une des premières places parmi toutes les maladies observées chez les femmes pendant la grossesse. Par conséquent, les médecins d'une telle pathologie ont depuis longtemps accordé une attention accrue, cela est dû au fait que l'état de grossesse aggrave très souvent de manière significative la santé de la future mère. Souvent, tout cela entraîne des complications très graves extrêmement dangereuses pour la future mère et l'enfant à naître. Par conséquent, la grossesse chez les femmes et les maladies cardiovasculaires sont très souvent à proximité.Par conséquent, s'il y a des signes d'insuffisance cardiovasculaire chez les femmes, il ne faut pas paniquer, mais des soins médicaux sont nécessaires de toute urgence.

Aujourd'hui, les situations ne sont pas rares lorsque le problème du maintien de la grossesse est résolu à la fois avec un cardiologue et un gynécologue, non pas au début de la grossesse, mais même lors de sa planification. Et c'est absolument la bonne approche, puisque vous ne pouvez pas plaisanter avec elle. Pas étonnant que l'année de la lutte contre les maladies cardiovasculaires en Russie ait été annoncée. Il est très important de savoir avec quelle compétence le diagnostic des maladies du système cardiovasculaire est effectué chez les femmes.

Le traitement avec des remèdes populaires entraîne souvent des conséquences négatives, il est toujours préférable de consulter un médecin. Bien sûr, si le traitement avec des remèdes populaires ne comprend que diverses teintures et produits utiles, ce n'est que le bienvenu. Mais encore une fois, tout doit être dit au médecin, lui seul sait comment traiter.

1. Gestose, qui passe dans un cours sévère.
2. Insuffisance fœtoplacentaire.
3. Hypoxie fœtale chronique.
4. La mort du fœtus dans l'utérus.
5. La grossesse est interrompue prématurément.

De nombreuses femmes en travail croient que leur maladie cardiaque n'est dangereuse que pour l'enfant, mais ce n'est pas le cas. Ils sont eux-mêmes en grave danger et une issue fatale est tout à fait possible. En outre, les maladies cardiaques, associées à la grossesse, entraînent souvent une invalidité.

Pendant la grossesse, les maladies les plus courantes sont :

• Maladie cardiaque (de plus, on peut parler à la fois de malformations congénitales et acquises, les deux sont tout aussi dangereuses).
• Maladies rhumatismales.
• Divers troubles du rythme cardiaque.
• Le cœur d'une femme à un moment donné a été soumis à une intervention chirurgicale.
• Maladies du myocarde.

Il est très important de se rappeler que tous ces maux doivent être traités régulièrement et que la période de traitement doit se poursuivre tout au long de la grossesse. Tout traitement doit avoir lieu sous la stricte surveillance d'un cardiologue. Si nous parlons d'un complexe de mesures thérapeutiques, elles devraient être complexes, tout ici dépend de la gravité de la maladie. Dans la plupart des cas, le cardiologue prescrit les médicaments suivants :

• divers moyens contre l'arythmie. Chaque remède doit être sélectionné individuellement;
• glycosides cardiaques;
• médicaments ayant un effet diurétique;
• agents antiplaquettaires.

Le médecin peut également prescrire un régime, la thérapie diététique dans cette condition est très importante, vous devriez le dire plus d'une fois ! Cependant, tous les régimes ne sont pas identiques.

Prise en charge de la grossesse chez les femmes cardiaques

L'un des facteurs les plus importants chez une femme enceinte souffrant d'une maladie cardiaque est que, dans la mesure du possible, l'enfant doit être gardé. Cependant, les circonstances ne sont pas rares lorsque l'état de grossesse doit être interrompu. Voici les principaux :

• Le développement de la valve aortique est insuffisant.
• Le cœur est fortement hypertrophié, il existe une insuffisance myocardique marquée et une sténose de la valve aortique.
• Le processus rhumatismal fonctionne avec des troubles du rythme, la circulation sanguine est insuffisante.
• Coeur après chirurgie
• Processus chroniques sous forme aiguë ou processus rhumatismal (également sous forme aiguë).
• La présence d'une cardiomyopathie (s'il existe une forme sévère du cours).
• La présence de myocardite (s'il y a une forme sévère du cours).
• Malformations cardiaques, si elles sont présentes avec la fibrillation auriculaire.
• Le septum interventriculaire présente des défauts prononcés.

Pour résumer tout ce qui précède, la décision d'interrompre la grossesse ou d'abandonner l'enfant doit être prise en fonction de l'expression des défauts existants, de la perturbation de la circulation sanguine et de l'activité du processus rhumatismal. Le diagnostic de laboratoire rapide d'une personne qui souffre d'une maladie cardiovasculaire est très important.

Principes de la gestion de la grossesse (comment tout doit être effectué)

• l'ensemble du processus de traitement doit être effectué conjointement par un gynécologue, un chirurgien cardiaque et un thérapeute. Tous ces spécialistes devraient être requis, car diverses conditions urgentes peuvent survenir dans les maladies du système cardiovasculaire;
• le cœur doit être examiné régulièrement, car il existe un risque de diverses maladies cardiovasculaires, même s'il n'y a eu aucun signe de la maladie très récemment. Les signes de diverses maladies cardiovasculaires ne sont pas toujours évidents;
• selon le type de maladie, des médicaments appropriés sont prescrits, qui doivent être pris strictement selon les instructions;
• il est impératif de faire régulièrement une échographie de l'enfant à naître, une cardiotographie est également nécessaire;
• tandis que la question de savoir s'il faut laisser l'enfant ou non est en cours de décision, une hospitalisation planifiée est indiquée, qui dure généralement 3 mois. Si nous parlons de traitement préventif, l'hospitalisation devrait durer jusqu'à 8 mois ! Si la question du mode d'accouchement est résolue, le processus d'hospitalisation doit durer plus de 8 mois. Ce qui suit est très important : les méthodes d'accouchement doivent toujours être purement individuelles, tout dépend directement de la maladie dont souffre la femme, de son état de santé, de la gravité du traitement de la maladie (lors de la collecte de la consultation, il doit être anesthésiste-réanimateur).

Comment mener un accouchement avec une maladie cardiaque

Vous devez subir une césarienne si :

• les maladies cardiaques sont observées conjointement avec diverses pathologies obstétriques, leurs manifestations peuvent être différentes;
• il y a des défauts de la valve aortique, ce symptôme est très courant;
• les rythmes circulatoires sont perturbés;
• il y a une fibrillation auriculaire (si elle est observée sous une forme sévère) /

Si aucune des contre-indications ci-dessus n'est observée chez la future mère, nous pouvons alors parler d'auto-permission d'accoucher en utilisant le canal de naissance naturel. Le risque de maladies cardiovasculaires chez les femmes en couches n'est pas si grand si vous surveillez attentivement votre santé dès le plus jeune âge, une vérité commune, mais il convient de le mentionner. Vous devez également faire attention à la nutrition médicale, c'est également très important. Ainsi, la nutrition pour les maladies cardiaques ne doit pas inclure d'aliments très salés et épicés, ce qui est très important non seulement pour la santé de la future mère, mais également pour le développement normal du fœtus.

Comment procéder à un accouchement naturel (caractéristiques du processus)

• une femme doit nécessairement être sur son côté gauche. En aucun cas vous ne devez être sur le dos, c'est extrêmement dangereux et peut entraîner les conséquences les plus négatives ;
• lors de l'accouchement, il est impératif de procéder à une anesthésie (l'anesthésie doit être prescrite en tenant compte de l'état de santé de la femme en travail);
• la deuxième étape du travail doit être réduite, et cela se fait par le biais de ce qu'on appelle le "hors travail". Dans ce cas, une dissection du périnée est effectuée (ceci est fait pour que l'enfant naisse plus rapidement). Si nous parlons de cas graves, il y a l'utilisation de forceps obstétricaux spéciaux;
• un cardiologue et un anesthésiste-réanimateur doivent surveiller simultanément la parturiente ;
• le système cardiovasculaire d'une femme en travail doit nécessairement être sous la surveillance étroite de spécialistes, l'état du fœtus doit également être surveillé en permanence;
• l'oxygénothérapie hyperbare est un domaine très favorable à l'accouchement dans de telles conditions.

Conclusion

Les futures mères doivent savoir que des changements importants se produisent dans le corps pendant la grossesse (et nous ne parlons pas seulement des femmes atteintes de maladies cardiovasculaires, mais aussi des femmes en bonne santé).Le volume minute du cœur augmente considérablement (son augmentation peut atteindre 80%), mais que Plus la naissance est proche, plus le volume est petit. Le volume de liquide extracellulaire devient également beaucoup plus important.

La grossesse à tous les stades de son développement a la particularité d'aggraver l'évolution du cc, ce qui se heurte aux conditions les plus extrêmes. Personne ne veut faire peur, mais les décès parmi le beau sexe, qui se préparent à devenir mère avec une maladie cardiaque, sont malheureusement loin d'être rares. Le risque de maladies cardiovasculaires chez les femmes ne dépend pas toujours de l'âge, des problèmes de vaisseaux sanguins peuvent survenir pour diverses raisons. Par exemple, l'échec de la sortie cardiaque est fréquent.

Cela dépend de la soi-disant pléthore physiologique de femmes enceintes, lorsque la masse sanguine totale s'élève à 21% de la présence d'une circulation utéroplacentaire supplémentaire, d'un diaphragme élevé debout dans les derniers mois de la grossesse et de la restriction résultante des excursions pulmonaires, du déplacement cardiaque. Le système cardiovasculaire pendant l'accouchement est dans un état de grande tension, surtout en période d'exil. Des exigences accrues lui sont imposées pendant la période postnatale et peu après la fin de l'accouchement (période post-partum précoce), lorsque, en raison de la vidange relativement rapide de l'utérus, la pression dans la cavité abdominale chute fortement.

Avec une capacité de régulation bien prononcée du corps, observée chez une femme enceinte en bonne santé, tout cela n'a pas d'effet négatif notable sur le déroulement de la grossesse, l'accouchement, à moins qu'il n'y ait d'autres circonstances aggravantes.

La situation est différente si la capacité régulatrice de l'organisme de la femme enceinte est insuffisante, et surtout si cette déficience s'accompagne de modifications organiques du système cardiovasculaire. La plus dangereuse des complications est l'insuffisance circulatoire. Elle peut survenir dans les premiers mois de la grossesse, mais est plus souvent observée dans la seconde moitié de celle-ci. Cette complication survient surtout facilement en période d'exil avec instabilité de la compensation cardiaque, si cette période dure plus d'une heure ou, au contraire, si elle est très courte (plusieurs minutes), mais trop énergique. La surcharge des systèmes nerveux et musculaire, qui dans de tels cas atteint des degrés élevés, associée à une violation soudaine de l'hémodynamique, affecte négativement le travail du cœur. Les patients atteints de myoendocardite d'étiologie rhumatismale sont les plus sujets à la décompensation pour les raisons indiquées.

La compensation du système cardiovasculaire peut également être perturbée en raison de saignements, ce qui complique relativement souvent l'accouchement, en particulier après la naissance et au début de la période post-partum. En cas de défaillance du système cardiovasculaire et, ce qui est particulièrement important, lorsque les forces de l'organisme sont épuisées (douleur de l'accouchement, fatigue de la femme en travail lors d'un travail prolongé, etc.), même une petite perte de sang, par exemple , 300 ml, peut provoquer une violation aiguë de la compensation cardiovasculaire .

Parmi les différentes formes de maladies du système cardiovasculaire, la moins dangereuse pendant la grossesse est l'insuffisance mitrale résolument compensée. Avec cette pathologie, il y a rarement une violation de la compensation cardiovasculaire pendant l'accouchement et dans la période post-partum, à moins que pendant toute la grossesse la compensation n'ait pas été violée et que l'accouchement n'ait pas été compliqué par un bassin étroit, une néphropathie, un placenta praevia, un polyhydramnios, une grossesse multiple, mauvaise position du fœtus, mauvaise insertion de la tête dans le bassin, hypertension... En présence d'au moins une de ces complications, une insuffisance circulatoire peut survenir avec toutes les conséquences qui en découlent.

Les femmes enceintes atteintes d'une maladie mitrale, avec une prédominance de sténose de la valve mitrale, nécessitent une attention particulière. Dans de tels cas, des troubles circulatoires à long terme et dangereux sont observés chez près de la moitié des femmes enceintes.

En cas de détection d'une maladie du système cardiovasculaire, une surveillance médicale active doit être établie pour la femme enceinte. En présence d'une des maladies du système cardiovasculaire dangereuses pour la santé, il est nécessaire d'établir la présence d'indications d'interruption artificielle de grossesse dès les premiers stades de la grossesse. Ces indications incluent: endocardite, lésions anatomiques des valves cardiaques, lésions des muscles du cœur et du péricarde avec des symptômes initiaux d'insuffisance circulatoire, sténose mitrale (décompensée, sous-compensée, compensée), mésaortite syphilitique. Une fausse couche artificielle est également indiquée si une femme enceinte souffre d'hypertension et d'hypertension persistante de la femme enceinte (toxicose) qui ne peut être traitée à l'hôpital.

L'interruption de grossesse à plus de 12 semaines n'est autorisée qu'en cas d'insuffisance circulatoire, qui n'est pas éliminée à l'hôpital.

Si une femme souhaite constamment maintenir sa grossesse, malgré ses indications de fausse couche provoquée, elle doit être admise à l'hôpital pour un examen complet de l'état fonctionnel du système cardiovasculaire et une décision finale concernant la possibilité de poursuivre la grossesse. . Dans ce cas, toutes les méthodes de diagnostic doivent être utilisées, si possible, y compris la fluoroscopie, la radiographie, la kymographie aux rayons X, l'électrocardiographie, etc.

Les femmes enceintes présentant des signes d'insuffisance circulatoire doivent être immédiatement admises à l'hôpital. Ici, ils sont examinés en détail, un traitement est effectué selon les principes énoncés au cours de la thérapie. Ils ne peuvent sortir de l'hôpital qu'après le rétablissement d'une indemnisation stable. En cas d'apparition répétée d'insuffisance circulatoire, les femmes enceintes doivent rester à l'hôpital jusqu'à l'accouchement.

L'accouchement chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires est une question très responsable. Ils doivent être réalisés sous anesthésie; pendant l'accouchement, le médecin doit surveiller en permanence l'état de la femme en travail et utiliser largement des agents cardiaques, du glucose et de l'oxygène.

Après la naissance d'un enfant, afin d'éviter un collapsus, qui peut survenir en raison d'une forte diminution de la pression intra-abdominale et de troubles hémodynamiques, un sac de sable doit être placé sur le ventre de la mère.

Chez les femmes parturientes avec une prédominance de sténose de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, qui avaient une activité cardiaque décompensée lors de l'accouchement précédent, la période d'ouverture est prévue, en utilisant des agents cardiaques, tandis qu'en période d'exil, l'accouchement opératoire est indiqué (généralement des forceps sont appliqués ).

En cas d'état très grave de la patiente en fin de grossesse ou en début d'accouchement avec des symptômes d'insuffisance ou d'insuffisance circulatoire aiguë qui n'ont pu être éliminés, malgré un traitement hospitalier, dans des cas exceptionnels, une césarienne peut être réalisée sous anesthésie locale " comme une opération d'accouchement. Il ne faut pas oublier que l'accouchement par césarienne est une intervention dangereuse en cas de maladie cardiaque, qui peut aggraver l'état déjà grave de la patiente.

Au cours de la période post-partum ultérieure et précoce, il est nécessaire de surveiller strictement la quantité de sang perdue et l'état général de la femme, car chez ces patientes, une perte de sang allant jusqu'à 300 ml peut entraîner des troubles circulatoires. La période de suivi doit être strictement expectative. Avec une perte de sang de plus de 300 ml, il est conseillé de transfuser 200 ml de sang d'un groupe par la méthode du goutte à goutte, de prescrire de l'oxygène, du glucose sous la peau (500 ml d'une solution à 5%) et des fonds cardiaques. période post-partum, notamment en cas de chirurgie, des mesures préventives doivent être prises pour prévenir les infections post-partum (pénicilline, sulfamides, etc.).

Toutes les femmes enceintes, les femmes en couches et les puerperas qui ont des maladies du système cardiovasculaire, en raison de l'affaiblissement du corps, sont extrêmement sensibles à divers types d'infections. Des maladies telles que la grippe, l'amygdalite et l'infection septique post-partum compliquent souvent le déroulement de la grossesse, de l'accouchement et de la période post-partum. Souvent, les agents responsables d'une infection générale sont des microbes qui se développent sur les valves cardiaques avec divers types d'endocardite d'origine septique ou rhumatismale. Par conséquent, les femmes enceintes présentant des lésions cardiaques doivent être particulièrement prises en compte, même dans la clinique prénatale. Ici, ils sont placés sous une surveillance spéciale et, grâce à la propagande sanitaire et éducative, on leur enseigne le comportement correct scientifiquement fondé afin de prévenir d'éventuelles complications.

Parmi les complications les plus graves, selon l'état du système cardiovasculaire, il faut aussi compter la mort subite d'une femme en travail ou puerpéral, notamment à la suite d'une embolie.