Examen clinique des femmes enceintes à haut risque. Femmes enceintes à haut risque
La grossesse à haut risque est caractérisée par une probabilité accrue de mort spontanée, fœtale, de naissance prématurée, de retard de croissance intra-utérin, de maladie pendant la période prénatale ou néonatale, de troubles du développement et d'autres troubles.
Parmi les facteurs de risque figurent à la fois ceux qui provoquent des troubles du développement intra-utérin, par exemple l'utilisation de médicaments tératogènes au cours du premier trimestre de la grossesse, et ceux qui en sont la conséquence, et nécessitent donc une clarification de la cause et la prévention des complications, par exemple, polyhydramnios. Sur la base de l'historique, 10 à 20% des femmes enceintes peuvent être classées comme à haut risque. Les grossesses à haut risque sont associées à près de 50% de la morbidité et de la mortalité périnatales. Une évaluation adéquate des risques avant la livraison les réduit. Certains des facteurs de risque surviennent dans les premier et deuxième stades du travail, par conséquent, il est essentiel de surveiller l'état du fœtus pendant l'accouchement.
Identifier les grossesses à haut risque est important car c'est la première étape pour prévenir leurs conséquences. Si elles sont conscientes du danger potentiel, les mesures thérapeutiques peuvent réduire considérablement le risque pour le fœtus et les nouveau-nés.
Facteurs héréditaires... Les facteurs de grossesse à haut risque sont des anomalies chromosomiques, des anomalies du développement, des troubles métaboliques héréditaires, un retard mental et d'autres maladies héréditaires chez les parents par le sang. Il convient de garder à l'esprit que les parents ne signalent généralement ces maladies que si leurs manifestations sont évidentes et, lors du processus de collecte de l'anamnèse, posent des questions suggestives.
Facteurs de risque maternels... La mortalité et la morbidité néonatales les plus faibles pendant la période néonatale sont observées chez les enfants de mères âgées de 20 à 30 ans qui étaient sous surveillance médicale complète pendant la grossesse. Des grossesses à haut risque sont observées chez les adolescentes et les femmes de plus de 40 ans, en particulier la première, s'accompagne le plus souvent d'un retard de croissance intra-utérin, d'une hypoxie fœtale et d'une mort intra-utérine. L'âge d'une jeune mère augmente également le risque d'anomalies chromosomiques et de malformations non liées.
Le risque pour le fœtus augmente avec les maladies de la mère, les grossesses multiples, notamment monochorioniques, les infections, la prise de certains médicaments. La grossesse résultant de l'utilisation réussie des technologies de reproduction modernes (fécondation in vitro, injection de spermatozoïdes dans le cytoplasme de l'ovule) est associée à un risque de faible ou très faible poids à la naissance, de malformations multiples et de grossesses multiples. La prématurité, l'insuffisance pondérale à la naissance et les grossesses multiples augmentent à leur tour le risque de paralysie cérébrale.
Les grossesses à haut risque se terminent souvent par un travail prématuré. Les facteurs prédictifs du travail prématuré comprennent l'aplatissement cervical, les infections génitales, la présence de fibronectine fœtale dans les sécrétions du canal cervical et du vagin et la rupture prénatale du liquide amniotique.
Facteurs permettant de classer la grossesse dans un groupe à haut risque
Maladies de la mère affectant le fœtus et le nouveau-né
Un niveau d'eau élevé et bas indique également que la grossesse est à risque. Bien que l'échange de liquide amniotique se produise rapidement, il augmente normalement progressivement (moins de 10 ml / jour) jusqu'à 34 semaines. grossesse, puis diminue progressivement. Le volume de liquide amniotique pendant la grossesse normale varie considérablement (500-2000 ml à la 40e semaine). Un volume de plus de 2000 ml au troisième trimestre est considéré comme polyhydramnios, moins de 500 ml - comme oligohydramnios.
Polyhydramnios est observé dans 1 à 3% des grossesses, le manque d'eau - dans 1 à 5%. Lorsque le volume de liquide amniotique est évalué par l'indice de liquide amniotique, qui est mesuré par le diamètre vertical de sa partie remplie de liquide, en 4 quadrants. Un indice de plus de 24 cm indique un polyhydramnios, moins de 5 cm indique une eau basse.
Les polyhydramnios aigus sont rares et sont généralement accompagnés d'un avortement spontané tardif pouvant aller jusqu'à 28 semaines. Les polyhydramnios chroniques au troisième trimestre se manifestent par un écart entre la taille de l'utérus et l'âge gestationnel. Parfois, il n'est diagnostiqué que lors de l'accouchement. Le polyhydramnios s'accompagne souvent d'une naissance prématurée, d'un décollement placentaire, de malformations, y compris d'une obstruction du tractus gastro-intestinal, qui empêche le fœtus d'avaler du liquide amniotique, de leur absorption ultérieure, de maladies neuromusculaires congénitales. La polyurie du fœtus et son hydropisie conduisent également à des polyhydramnios. L'échographie révèle une augmentation du volume de liquide amniotique, des malformations concomitantes, une hydropisie du fœtus, une ascite ou un hydrothorax chez lui. Dans 60% des cas, la cause des polyhydramnios ne peut être établie. Pour éliminer le polyhydramnios, une amniocentèse multiple est utilisée. Si elle est causée par une polyurie fœtale, une courte cure d'indométacine est prescrite à la femme enceinte. Le traitement du polyhydramnios est indiqué s'il provoque une insuffisance respiratoire aiguë chez la mère et avec la menace d'une naissance prématurée. Dans ce dernier cas, cela donne du temps supplémentaire, permettant un cours de corticothérapie, ce qui accélère la maturation des poumons fœtaux.
Un manque d'eau accompagne un retard de croissance intra-utérin, des malformations, en particulier des reins, de la vessie, l'utilisation de certains médicaments qui réduisent le débit urinaire du fœtus, cela devient donc évident après 20 semaines. grossesse, lorsque l'urine devient le principal composant du liquide amniotique. Si l'échographie révèle une vessie de taille normale chez le fœtus, une fuite de liquide amniotique doit être exclue. Le manque d'eau provoque des anomalies du développement mineures causées par la compression du fœtus - pied bot, mains spatulées, déformation du nez. La complication la plus grave des oligohydramnios chroniques est l'hypoplasie pulmonaire. Le risque de compression du cordon ombilical lors de l'accouchement en raison du manque d'eau est partiellement éliminé par l'administration intra-amniale de sérum physiologique. L'échographie dans les basses eaux révèle une diminution de l'indice de liquide amniotique jusqu'à 1-2 cm, un retard de croissance intra-utérin ou des malformations. Souvent, l'oligohydramnios s'accompagne d'une augmentation du taux d'a-foetoprotéine, d'un retard de croissance intra-utérin, d'un saignement utérin et est associé au risque de mort fœtale intra-utérine.
Diagnostic prénatal: examen du sang de la mère, échographie, examen du liquide amniotique et des cellules obtenues par amniocentèse, biopsie des villosités choriales ou des tissus fœtaux, examen du sang fœtal.
Le diagnostic opportun des complications de l'accouchement et des grossesses à haut risque est extrêmement important, car elles sont la principale cause de décès et de morbidité au premier jour de la vie. La taille de l'utérus inadaptée à l'âge gestationnel devrait être alarmante. Son augmentation est observée avec les grossesses multiples, les polyhydramnios, la taille du fœtus, beaucoup plus correspondant à l'âge gestationnel, une diminution - avec oligohydramnios et retard de croissance intra-utérin. La rupture des membranes plus de 24 heures avant la fin du travail augmente le risque d'infection intra-utérine. Le plus souvent, cela se produit avec une naissance prématurée. En cas de grossesse à terme, la rupture de la vessie fœtale entraîne généralement le début du travail dans les 48 heures suivantes, mais augmente le risque de chorioamnionite et de compression du cordon ombilical. Avec un âge gestationnel allant jusqu'à 37 semaines. la période entre la rupture de la vessie fœtale et le début du travail peut être beaucoup plus longue, ce qui augmente le risque de prolapsus du cordon ombilical, d'oligohydramnios, de décollement placentaire et de position fœtale anormale. Avec une durée de plus de 7 jours, le développement d'une hypoplasie des poumons, de déformations fœtales et de contractures des extrémités associées à une compression de l'utérus est possible. Avec un accouchement prolongé et difficile, il existe une forte probabilité d'hypoxie fœtale et de ses blessures mécaniques. Dans le même temps, le risque d'hypoxie et d'hémorragie intracrânienne est également élevé avec un travail rapide. Le risque de lésions hypoxiques du cerveau fœtal est particulièrement grand avec un décollement prématuré du placenta, des anomalies de sa fixation, une compression du cordon ombilical. Une couleur brune ou verte du liquide amniotique indique une décharge intra-utérine de méconium due à un épisode d'hypoxie il y a plusieurs heures. Le succès de l'accouchement dans les grossesses à haut risque dépend dans une large mesure des qualifications de l'obstétricien, mais les méthodes d'accouchement et les circonstances qui dictent leur utilisation créent des risques supplémentaires. Ainsi, le risque d'hémorragie intracrânienne avec extraction sous vide, utilisation de forceps obstétriques et césarienne est beaucoup plus élevé qu'avec l'accouchement spontané par voie naturelle. L'hémorragie intracrânienne traumatique est souvent la cause de la mort d'un nouveau-né extrait en appliquant une pince haute ou abdominale par l'extrémité pelvienne ou en tournant le fœtus d'une position transversale.
Quand c'est nécessaire?
Hôpital de jour - il s'agit d'un service de séjour de courte durée, où la femme enceinte passe plusieurs heures par jour tout en effectuant les procédures nécessaires (par exemple, compte-gouttes), et après leur achèvement, rentre chez elle
.
Dans de nombreuses conditions, dès le début de la grossesse, le médecin peut avertir qu'à certains moments, il sera nécessaire de se rendre à l'hôpital. il hospitalisation planifiée... Tout d'abord, cela s'applique aux femmes qui ont diverses maladies des organes internes, telles que l'hypertension artérielle (pression artérielle élevée), le diabète sucré, les maladies cardiaques et rénales. Ils prévoient également l'hospitalisation des femmes ayant subi une fausse couche (il y avait auparavant 2 fausses couches ou plus) et d'autres issues défavorables de grossesses précédentes, ou si la grossesse en cours ne s'est pas produite naturellement, mais avec l'aide de l'hormonothérapie ou de la FIV (fécondation in vitro). Une telle hospitalisation se produira pendant les périodes critiques (dangereuses en termes de fausse couche et de naissance prématurée) et pendant la période au cours de laquelle la grossesse précédente a été perdue.
Dans le cas d'une hospitalisation planifiée dans un hôpital, tout d'abord, un examen complémentaire est effectué, ce qui n'est pas possible en ambulatoire et pour la prévention d'éventuelles complications de la grossesse. Le moment de ces hospitalisations peut être discuté à l'avance avec le médecin, elles peuvent être décalées de 2-3 semaines si nécessaire.
Hospitalisation d'urgence recommandé pour les conditions qui menacent la santé de la femme enceinte, la santé du bébé et l'interruption de grossesse. Dans ce cas, en refusant l'hospitalisation, la femme peut perdre la seule chance de réussir sa grossesse.
La nécessité d'une hospitalisation peut survenir à n'importe quel stade de la grossesse, des premiers jours aux cas où l'accouchement n'a pas lieu à l'heure prévue (prolongation de la grossesse). Les femmes avant 12 semaines de grossesse sont hospitalisées dans le service de gynécologie de l'hôpital, et après 12 semaines dans le service de pathologie des femmes enceintes à la maternité.
Femmes enceintes à haut risque
1. Toxicose sévère dans la 11e moitié de la grossesse.
2. Grossesse chez les femmes avec Rh et ABO - incompatibilité.
3. Polyhydramnios.
4. Ecart estimé entre la taille de la tête fœtale et celle du bassin de la mère (bassin anatomique étroit, gros fœtus, hydrocéphalie).
5. Position fœtale incorrecte (transversale, oblique).
6. Grossesse post-terme.
7. Mort fœtale prénatale.
8. Menace de naissance prématurée.
11 . Grossesse et pathologie extragénitale.
(âge gestationnel de 22 semaines et plus).
1. Maladies cardiovasculaires (malformations cardiaques, hypertension artérielle).
2. Anémie.
3. Diabète sucré.
4. Pyélonéphrite.
5. Thyrotoxicose.
6. Myopie élevée.
7. Maladies pulmonaires chroniques (bronchite chronique, asthme bronchique, antécédents de chirurgie légère).
8. Les femmes enceintes ayant un âge gestationnel jusqu'à 35 semaines et une pathologie extragénitale sont hospitalisées dans des services somatiques de profil approprié.
111. Grossesse et certains facteurs de risque.
1. Grossesse chez les primipares de 30 ans et plus.
2. Grossesse et fibromes utérins.
3. Présentation du siège.
4. Cicatrice sur l'utérus d'une intervention chirurgicale précédente.
5. Grossesse multiple.
6. Grossesse chez les femmes qui ont donné naissance à des enfants présentant des troubles du développement.
7. Femmes enceintes présentant un retard de croissance intra-utérin.
8. Menace d'interruption de grossesse.
9. Fausse couche habituelle aux stades critiques de la grossesse à partir de 22 semaines
10. Anomalies du développement fœtal.
11. Insuffisance placentaire chronique.
12. Retard du développement intra-utérin du fœtus.
13. Grossesse et fibromes utérins.
14. Interruption de grossesse pour des raisons médicales.
15. Placenta praevia.
16. Hépatose des femmes enceintes.
Au cours des dernières décennies, la vie a apporté des changements significatifs dans la relation entre le médecin et le patient. Actuellement des phrases comme; "Le médecin m'a interdit d'accoucher!" - font sourire et semblent empruntés à un magazine féminin du milieu du siècle dernier. Désormais, les médecins "n'interdisent" rien, et s'ils s'étaient engagés à interdire - les patients, semble-t-il, ne seraient pas très prompts à suivre de telles directives. Une femme a le droit de décider de manière indépendante de la question de la maternité - cela est démontré par la législation actuelle et le bon sens. Pendant ce temps, il convient de noter qu'au cours de ces décennies, les indicateurs de santé de la population féminine de Russie ne se sont pas améliorés de manière significative. En outre, la proportion de femmes âgées en couches augmente d'année en année - une femme moderne cherche souvent à renforcer d'abord sa position dans la société et ensuite seulement à avoir des enfants. Ce n'est un secret pour personne qu'au fil des ans, nous ne rajeunissons pas et nous accumulons un certain nombre de maladies chroniques qui peuvent affecter le cours de la grossesse et de l'accouchement.
Igor Bykov
Gynécologue obstétricien
La science moderne connaît plusieurs milliers de maladies. Nous parlerons ici des maladies les plus typiques des femmes en âge de procréer et de leur impact sur le déroulement de la grossesse.
Hypertension 1est l'une des maladies chroniques les plus courantes chez les jeunes femmes. Il se manifeste par un spasme vasculaire et une augmentation persistante de la pression artérielle au-dessus de 140/90 mm - Hg. Au cours du premier trimestre, sous l'influence de facteurs naturels de grossesse, la pression diminue généralement légèrement, ce qui crée une apparence de bien-être relatif. Dans la seconde moitié de la grossesse, la pression augmente considérablement, la grossesse est généralement compliquée par une gestose (cette complication se manifeste par une augmentation de la pression artérielle, l'apparition d'un œdème, des protéines dans les urines) et un apport insuffisant en oxygène et nutriments pour le fœtus. Chez les femmes enceintes et les femmes en travail avec une hypertension essentielle, les complications telles que le décollement prématuré d'un placenta normalement localisé, l'hémorragie post-partum et les accidents vasculaires cérébraux ne sont pas rares. C'est pourquoi il est parfois conseillé aux patients souffrant d'hypertension sévère (augmentation significative de la pression artérielle) d'interrompre une grossesse à tout moment.
Si le risque est faible, le gynécologue local surveille la grossesse avec le thérapeute. Le traitement de l'hypertension pendant la grossesse est obligatoire et diffère peu du traitement d'une telle grossesse en dehors. L'accouchement, en l'absence d'autres indications chirurgicales, est effectué par le canal de naissance naturel.
Hypotension artérielle 2 est assez fréquent chez les jeunes femmes et se manifeste par une diminution persistante de la pression artérielle à 100/60 mm - Hg. et plus bas. Il est facile de deviner que les problèmes d'hypotension commencent au premier trimestre, lorsque la pression artérielle a déjà tendance à diminuer.
Les complications de l'hypotension artérielle sont les mêmes que celles de l'hypertension. De plus, pendant la grossesse, il y a souvent une tendance à la surmaturité et l'accouchement est presque toujours compliqué par la faiblesse de la main-d'œuvre.
Le traitement de l'hypotension pendant la grossesse consiste en la normalisation du travail et du repos, l'apport d'agents fortifiants et de vitamines. L'oxygénation hyperbare (une méthode de saturation du corps en oxygène sous haute pression barométrique) est également utilisée. L'accouchement est effectué par le canal vaginal de naissance. Parfois, une hospitalisation prénatale est nécessaire avant l'accouchement afin de préparer le col de l'utérus à l'accouchement et de prévenir la surmaturité.
Varices 3 (violation de l'écoulement du sang veineux à la suite de la détérioration de l'appareil valvulaire des veines, varices) affecte principalement les membres inférieurs et la zone des organes génitaux externes. Le plus souvent, les varices sont détectées pour la première fois ou apparaissent pour la première fois pendant la grossesse. L'essence de la maladie consiste en des modifications de la paroi et de l'appareil valvulaire des veines périphériques.
Les varices non compliquées se manifestent par des varices (qui sont perçues par les femmes enceintes comme un défaut esthétique) et des douleurs dans les membres inférieurs. Les varices compliquées suggèrent la présence d'autres maladies, dont la cause est une violation de l'écoulement veineux des membres inférieurs. Ce sont la thrombophlébite, la thrombose aiguë, l'eczéma, l'érysipèle (une maladie infectieuse de la peau causée par des microbes pathogènes - streptocoques). Heureusement, les varices compliquées sont rares chez les jeunes femmes.
L'accouchement chez les patients atteints de varices est souvent compliqué par un décollement placentaire prématuré, une hémorragie post-partum. L'accouchement est effectué par le canal génital naturel, si les varices sévères des organes génitaux externes ne l'empêchent pas. Pendant la grossesse et pendant la période post-partum, une thérapie physique et une compression élastique des membres inférieurs sont nécessaires - l'utilisation de collants, de bas ou de bandages spéciaux qui ont un effet compressif (compressif) sur la paroi veineuse, ce qui réduit la lumière des veines, aide les valves veineuses.
Malformations cardiaques divers, par conséquent, le déroulement de la grossesse et son pronostic dans de tels cas sont très individuels. Un certain nombre de défauts graves dans lesquels le cœur ne peut pas faire face à ses fonctions est une contre-indication absolue à la grossesse.
Le gynécologue surveille le reste des femmes enceintes souffrant de malformations cardiaques en contact étroit avec le thérapeute. Même si la femme enceinte se sent bien, elle est référée pour une hospitalisation prévue au moins trois fois pendant la grossesse: à 8-12, 28-32 semaines et 2-3 semaines avant l'accouchement. En l'absence d'insuffisance cardiaque, l'accouchement se fait par voie vaginale. Pour exclure les tentatives, l'imposition de forceps obstétriques est parfois utilisée. Une attention particulière est portée au soulagement de la douleur afin d'éviter une augmentation de la charge sur le cœur en cas de stress. La césarienne n'est pas avantageuse pour les femmes souffrant de malformations cardiaques, car l'opération elle-même est aussi stressante pour le système cardiovasculaire que l'accouchement naturel.
L'asthme bronchique- une maladie de nature allergique. La grossesse facilite parfois l'évolution de l'asthme, parfois elle l'aggrave.
L'asthme bronchique pendant la grossesse nécessite le traitement habituel de cette maladie avec des médicaments bronchodilatateurs, qui sont principalement utilisés sous forme d'inhalation. Les crises d'asthme ne sont pas aussi dangereuses pour le fœtus qu'on le croit généralement, car le fœtus est beaucoup plus résistant à l'hypoxie (manque d'oxygène) que le corps de la mère. La gestion du travail dans le contexte de l'asthme bronchique ne nécessite aucun ajustement significatif.
Pyélonéphrite 4assez répandue chez les femmes en âge de procréer. Il s'agit d'une maladie inflammatoire de nature microbienne qui affecte le tissu rénal et les parois de l'appareil calice-bassin, le système par lequel l'urine s'écoule des reins. Pendant la grossesse, la pyélonéphrite est souvent détectée pour la première fois et la pyélonéphrite chronique à long terme est souvent exacerbée du fait que la grossesse présente une charge fonctionnelle accrue pour les reins. De plus, les courbures physiologiques des uretères sont aggravées, ce qui crée des conditions favorables pour que les agents pathogènes les habitent. Le rein droit est plus souvent touché que le rein gauche ou les deux.
Une contre-indication à la grossesse est une combinaison de pyélonéphrite avec hypertension, insuffisance rénale et pyélonéphrite d'un seul rein.
La pyélonéphrite se manifeste par des maux de dos, de la fièvre et la détection de bactéries et de leucocytes dans l'urine. Le concept de «bactériurie asymptomatique» est distingué - une condition dans laquelle il n'y a aucun signe de processus inflammatoire dans les reins, mais des bactéries pathogènes ont été identifiées dans l'urine, ce qui suggère qu'elles habitent le bassin rénal et les voies urinaires en abondance. Comme tout processus inflammatoire, la pyélonéphrite est un facteur de risque d'infection intra-utérine du fœtus et d'autres éléments de l'ovule (chorioamnionite, placentite - inflammation des membranes, placenta). De plus, la grossesse chez les patientes atteintes de pyélonéphrite est beaucoup plus souvent compliquée par une gestose avec tous les troubles qui l'accompagnent.
La pyélonéphrite et les bactéries asymptomatiques sont soumises à un traitement obligatoire avec des antibiotiques et des médicaments qui améliorent l'excrétion urinaire. L'accouchement dans ce cas, en règle générale, se déroule sans caractéristiques. Les enfants nés de mères atteintes de pyélonéphrite sont plus susceptibles d'être sensibles aux maladies purulentes-septiques.
Diabète sucré 5 pendant la grossesse constitue une menace sérieuse pour la santé de la mère et du fœtus. La classification obstétricale du diabète fait la distinction entre le diabète pré-gestationnel (pré-grossesse) et le diabète gestationnel, ou «diabète de grossesse» (altération de la tolérance au glucose se manifestant en relation avec la grossesse).
Le diabète sucré a un certain nombre de contre-indications catégoriques pour porter une grossesse. Il s'agit d'un diabète compliqué de rétinopathie (lésions des vaisseaux oculaires) et de néphropathie diabétique (lésions des vaisseaux des reins); diabète résistant à l'insuline; une combinaison de diabète et de conflit Rh; la naissance d'enfants atteints de malformations congénitales dans le passé; ainsi que le diabète sucré chez les deux conjoints (car dans ce cas, il y a une forte probabilité d'avoir des enfants diabétiques).
La première moitié de la grossesse chez les patientes diabétiques est plus susceptible de se dérouler sans complications. Au second semestre, la grossesse est souvent compliquée par polyhydramnios, gestose, pyélonéphrite.
1 Vous pouvez lire sur les remèdes populaires utilisés pour l'hypertension pendant la grossesse dans le magazine "9 mois" №7 / 2005.
2 Vous pouvez lire sur les remèdes populaires utilisés pour l'hypotension pendant la grossesse dans le magazine "9 mois" №6 / 2005.
3 En savoir plus sur les varices des membres inférieurs dans le magazine "9 mois" №7 / 2005.
4 Vous pouvez en savoir plus sur la pyélonéphrite pendant la grossesse dans le magazine "Grossesse" n ° 6/2005.
ACADÉMIE DE RUSSIE DES SCIENCES MÉDICALES
INSTITUT DE RECHERCHE SCIENTIFIQUE D'Obstétrique et de Gynécologie eux. D.O. OTTA
V. V. Abramchekko, A. G. Kiselev, O. O. Orlova, D. N. Abdullaev
GESTION DE LA GROSSESSE ET DU TRAVAIL À RISQUE ÉLEVÉ
SAINT-PÉTERSBOURG
INTRODUCTION
Abramchenko V.V., Kiselev A.G., Orlova O. O., Abdullaev D. N. "Gestion des grossesses et des accouchements à haut risque.- SPb,1995 année
Sur la base des données de la littérature et de notre propre expérience, les problèmes d'identification et de prise en charge des femmes enceintes à haut risque et des femmes en travail sont mis en évidence. Une attention particulière est accordée au traitement des femmes présentant des complications de la grossesse et de l'accouchement. En particulier, les problèmes de prise en charge de la femme enceinte avec présentation du siège du fœtus, bassin étroit, diabète sucré sont mis en évidence. La deuxième partie de la monographie est consacrée à un certain nombre de complications de la grossesse et de l’accouchement: régulation du travail, prévention et traitement du syndrome d’aspiration mécanoïque, méthodes modernes de traitement de l’hypoxie fœtale.
Le livre est destiné aux obstétriciens-gynécologues, néonatologistes et anesthésiologistes travaillant dans les institutions obstétricales.
V. V. Abramchenko, A. G. Kiselev, O. O. Orlova, D. N. Abdullaev.
En Russie, le principal objectif dans le domaine de la santé maternelle et infantile "est de créer les conditions pour" préserver la santé et la capacité de travail des femmes, résoudre les problèmes de tactiques rationnelles - gérer la grossesse 1, l'accouchement, la période post-partum et néo-natale, déterminer les moyens réduire la morbidité et la mortalité maternelles, périnatales et infantiles ... Dans le même temps, la création de conditions optimales pour la santé des femmes et le développement de la grossesse est à la base de "Prévention de la pathologie périnatale. OG Frolova et al. (1994) considèrent l'une des principales directions dans la protection de la maternité et l'enfance pour réduire les pertes de reproduction. Les auteurs proposent de considérer les pertes de reproduction. comme le résultat final de l'influence de facteurs sociaux, médicaux et biologiques sur la santé des femmes enceintes et des nouveau-nés. Les auteurs attribuent la perte d'embryons et de fœtus aux pertes de reproduction tout au long de la période. toute la période gestationnelle. En moyenne, 32,3% de toutes les grossesses en Fédération de Russie se terminent par un accouchement.
Selon les statistiques, les grossesses à haut risque dans la population générale sont d'environ 10%, et dans les hôpitaux spécialisés ou les centres périnatals, elles peuvent atteindre 90% (Barashnev Yu. I., 1991, etc.). Les documents de l'OMS (1988) montrent qu'en Europe, nous sommes encore loin de définir ce que devrait être une technique d'administration rationnelle.
Dans les travaux de l'Organisation mondiale de la santé (OMS, Genève, 1988, 1992) \u003c\u003c les programmes de protection de la famille, en particulier la protection de la mère et de l'enfant, se voient également attribuer une tâche prioritaire. Il est souligné que les décès pendant la période périnatale sont responsable de la plupart des problèmes persistants et catastrophiques Il est démontré que * la mortalité périnatale est étroitement liée à la mauvaise santé et à l'état nutritionnel de la mère, aux complications de la grossesse et de l'accouchement.
V. V. Chernaya, R. M. Muratova, V. N. Prilepskaya et al. (1991) recommandent, en fonction des plaintes, sur les antécédents médicaux et génésiques généraux, les données d'un examen objectif, parmi ceux examinés, 3 groupes de santé doivent être distingués:
- Est sain- dans l'anamnèse, il n'y a pas de violations dans la formation et, par la suite, le déroulement de la fonction menstruelle, il n'y a pas de maladies pinécolotiques, de plaintes; lors d'un examen objectif (laboratoire et clinique), il n'y a pas de changement dans la structure et la fonction des organes du système reproducteur.
- Pratiquement sain- dans l'anamnèse, il y a des indications de maladies gynécologiques, d'anomalies fonctionnelles
ou l'avortement; il n'y a pas de plaintes au moment de l'examen, ou un examen objectif peut être des changements anatomiques qui n'entraînent pas de dysfonctionnements du système reproducteur et ne réduisent pas la capacité de travail des femmes.
__ Malade- il peut y avoir (ou non) des indications de
antécédents de maladies gynécologiques. Les plaintes au moment de l'examen peuvent être présentes ou non. Un examen objectif a révélé la présence d'une maladie gynécologique. Sur. aux fins du suivi de l'état de santé et de l'efficacité de chaque patient *, des mesures médicales et d'amélioration de la santé, une «carte de contrôle d'un patient dispensaire (étude f. n ° 30)» est mise en place.
L'évaluation de l'état de santé des femmes enceintes doit être effectuée comme suit:
La santé d'une femme enceinte peut être considérée comme un état de fonctionnement physiologique, mental et social optimal, dans lequel la race du système! du corps de la mère garantissent l'utilité de la santé et du développement du fœtus.
Le groupe en bonne santé comprend les femmes enceintes qui ne souffrent pas de maladies somatiques et gynécologiques, qui portent leur grossesse jusqu'au terme de l'accouchement physiologique. Ces femmes enceintes ne présentent aucun facteur de risque de pathologie périnatale.
Au groupe femmes enceintes pratiquement en bonne santécomprennent les femmes qui ne souffrent pas de maladies somatiques et gynécologiques, qui portent leur grossesse jusqu'au terme de l'accouchement normal. L'évaluation globale des facteurs de risque identifiés pour la pathologie périnatale correspond à un faible degré de risque tout au long de la grossesse.
Le reste des femmes enceintes appartient au groupe malade,Évaluation de l'état de santé du contingent de femmes qui ont accouché
doit être pratiquée en fonction de ■ l'état de santé au moment de la grossesse, de l'accouchement et de la période post-partum, avec une attention particulière à la restauration de la fonction reproductive.
Le groupe d'observation post-partum est constitué lors de sa première visite à la clinique prénatale.
Le groupe I comprend des personnes en bonne santé avec une évolution physiologique de la grossesse, de l'accouchement et de la période post-partum, avec une lactation suffisante.
Groupe II - comprend les personnes pratiquement en bonne santé avec une évolution physiologique ou compliquée de la grossesse, de l'accouchement et de la période post-partum, présentant des facteurs de risque d'apparition ou de détérioration de maladies extragénitales et gynécologiques; les plaintes "au moment de l'examen sont absentes, lors d'un examen objectif il peut y avoir des changements anatomiques
qui causent des problèmes de santé génésique et générale.
Le groupe III comprend les patientes présentant une évolution physiologique ou compliquée de la grossesse, de l'accouchement et de la période post-partum, avec un examen objectif dont la présence d'une pathologie obstétricale, de maladies gynécologiques, d'une détérioration de l'évolution des maladies extragénitales a été révélée.
La répartition de ces groupes est déterminée par la nature différente des mesures médicales.
L'observation dispensaire du contingent de femmes qui ont accouché est effectuée dans un délai d'un an après l'accouchement. A l'avenir, quel que soit le groupe de santé, «l'ablation est effectuée trois fois en appelant activement les mères à la clinique prénatale (au 3ème, 6ème et 12ème mois après l'accouchement). Trois mois après l'accouchement, un examen bimanuel et un examen du col de l'utérus à l'aide de miroirs doivent être réalisés à l'aide du test de dépistage "Schiller's test" (si possible, colposcop-p "si), des études bactériologiques et pythologiques. À ce stade, des activités récréatives et une sélection individuelle des méthodes contraceptives sont nécessaires.
Au 6ème mois après l'accouchement, en l'absence de contre-indications, la contraception intra-utérine doit être recommandée. Un appel actif des femmes à une consultation est effectué dans le but de contrôler la lactation par la fonction menstruelle et de prévenir les grossesses non désirées, l'assistance juridique sociale. La troisième visite est conseillée pour la formation d'une épicrise pour la rééducation finale des femmes l'année suivant l'accouchement, pour émettre des recommandations sur la contraception, la planification de la grossesse ultérieure et le comportement des femmes afin de prévenir les complications existantes.
Dans le même temps, il est essentiel de souligner que l'analyse de la littérature nationale et étrangère montre que le niveau de morbidité et de mortalité périnatales est particulièrement élevé dans un certain groupe de femmes enceintes, réunies dans le soi-disant. je mâche un groupe à haut risque.La sélection d'un tel groupe de femmes enceintes et de femmes en travail permet d'organiser un système différencié de prise en charge obstétricale et pédiatrique de ce contingent de femmes et<их новорожденным детям. В этой связи особое значение приобретает совершенствование организации акушерско-гинекологической помощи в сельской местности.
À ce jour, l'urgence du problème de la mortalité maternelle n'a pas diminué. Le niveau de mortalité maternelle dans la Fédération de Russie est encore élevé, 6 à 10 fois plus élevé que l'indicateur correspondant des pays économiques développés, et n'a pas tendance à diminuer (Sharapova E.I., 1992; Perfilieva G.N., 1994). L'analyse montre que le taux élevé de mortalité maternelle est principalement dû à l'avortement et
complications obstétricales telles que saignements, prééclampsie et complications purulentes-septiques.
Une grande importance est attachée à la relation et à l'interaction entre un obstétricien-gynécologue et un travailleur paramédical dans la prévention d'un certain nombre de complications de la grossesse, de l'accouchement et de la morbidité et de la mortalité périnatales.
Chaque année 95- 110 femmes, représentant 14 à 16% de tous les décès maternels 1. Une influence significative de la pathologie acstrathénitale sur la formation des complications obstétriques les plus dangereuses a également été établie. Ainsi, chez les femmes décédées des suites d'hémorragies obstétricales, la pathologie extragénitale a été déterminée dans 58% des cas, de gestose - dans 62%, de septicémie - dans 68%. Alors que dans la population de femmes enceintes, les maladies extragitales se retrouvent dans 25 à 30% (Serov V.N., 1990).
La monographie proposée familiarisera le lecteur avec les tactiques modernes de gestion de la grossesse et de l'accouchement dans les groupes à haut risque.
Chapitre I. Femmes enceintes à haut risque
\u003c\u003c Des chercheurs de nombreux pays s'efforcent de déterminer les facteurs et les groupes à haut risque de femmes enceintes. Dans le même temps, la plupart des auteurs, sur la base des données de la clinique, ont identifié les facteurs de risque, puis ont mis au point un système pour leur évaluation. En Fédération de Russie, les études les plus détaillées sur l'isolement des facteurs de risque appartiennent à LS Persianinov et aux auteurs, sur la base de l'étude des données de la littérature, ainsi que du développement multiforme des antécédents des accouchements dans l'étude des causes de la mortalité périnatale , a identifié des facteurs de risque individuels.par cet indicateur dans l'ensemble du groupe de femmes enceintes examinées.L.S. Persianinov et al. (1976) ont divisé tous les facteurs de risque identifiés en prénatals (A)
et intranatal (B).
Les facteurs prénataux ont été divisés en 5 sous-groupes: 1) facteurs socio-biologiques; 2) les données de l'histoire obstétricale-hynécologique; 3) la présence d'une pathologie extragénitale; 4) complications de cette grossesse; 5) évaluation de l'état du fœtus. Le nombre total de facteurs prénataux était de 52.
Les facteurs intranatals ont été divisés en 3 sous-groupes: 1) les facteurs de risque maternels, 2) le placenta et 3) le fœtus. Ce groupe contient 20 facteurs. Ainsi, un total de 72 facteurs de risque ont été identifiés (voir tableau 1). Un certain nombre d'auteurs ont identifié ^
de 40 à 126 facteurs. En outre, les auteurs soulignent que l'analyse des données de la littérature, l'évaluation du travail des cliniques prénatales et des maternités ont convaincu que pour la pratique obstétrico-gynécologique à l'heure actuelle, le plus acceptable devrait être considéré comme un système de notation pour évaluer les facteurs de risque. Il permet d'évaluer non seulement la probabilité d'une issue défavorable de l'accouchement en présence de chaque facteur spécifique, mais aussi d'obtenir une expression totale de la probabilité de l'influence d'un facteur particulier. Une échelle d'évaluation des facteurs de risque (en points) a été développée par les auteurs sur la base d'une analyse de 2511 naissances qui se sont soldées par une mort fœtale dans le périnée.
Tableau 1FACTEURS DE RISQUE PENDANT LA GROSSESSE ET LE TRAVAIL
|
anka\u003e allah |
evka Zallah |
||
|
A. PÉRIODE ANTENATALE | |||
|
1. Socio-biologique |
III. Maladies extragéniques | ||
|
1. Âge de la mère (années); |
levania de la mère | ||
|
1. Antécédents d'infections | |||
|
2. Maladies cardiovasculaires | |||
|
malformations cardiaques | |||
|
sans casser | |||
|
2. Âge du père (années): |
circulation | ||
|
malformations cardiaques | |||
|
en violation | |||
|
3. Lésions professionnelles |
circulation | ||
|
maladie hypertonique | |||
|
Étapes I-II-III | |||
|
hypotension artérielle | |||
|
4. Mauvaises habitudes: la mère: |
3. Maladie rénale: avant la grossesse | ||
|
fumer 1 paquet de cigarettes |
exacerbation de la maladie | ||
|
pendant la grossesse | |||
|
l'abus d'alcool |
4. Eidocrinopathies: | ||
|
lrediabet | |||
|
l'abus d'alcool |
diabète chez les parents | ||
|
maladie thyroïdienne | |||
|
5. État matrimonial: | |||
|
solitaire |
maladies surrénales | ||
|
6. Éducation: |
5. Anémie: | ||
|
initiale |
Pas moins de 9-10-11 g% | ||
|
6. Coagulapathie | |||
|
7. Charges émotionnelles |
7. Myopie et autres maladies oculaires | ||
Continuation
8. Indicateurs de taille et de poids de la mère:
hauteur 150 cm et moins 1
poids 25% au-dessus de la normale 2 II. Antécédents obstétricaux et gynécologiques
I. Parité:
2. Avortements avant la première naissance:
3 4 3. Avortements avant la renaissance:
4. Naissance prématurée:
5. Mortinaissance:
6. Décès au cours de la période néonatale:
7. Anomalies du développement chez les enfants 3
8. Troubles neurologiques 2
9. Poids des enfants de moins de 3 500 2 et de plus de 4 000 g. 1
10. Cours compliqué
tours précédents 1
I1. Infertilité plus de 2 - 5
12. Cicatrice sur l'utérus après les opérations 4
13. Tumeurs du maggoi et des ovaires 1 - 4
14. Échec Isshiko-vdrvikalny 2
15. Malformations de Maggki 3
3 4
8. Infections chroniques spécifiques (tuberculose, brucellose, syphilis, noplasmose, etc. ______ 2-6
9. Infections aiguës pendant la grossesse 2- 7
Complications IV de la grossesse
1. Toxicose précoce sévère 2
2. Saignements au cours de la première et de la seconde moitié de la grossesse 3-5
3. Toxicose tardive.:
hydropisie 2 vephropathie I-II-III
degrés 3-5-1 (
prééclamisie 11
éclampsie 12
4. Tokoikoya concaténé 9
5. Sang Ph négatif 1
6. Ph et ABO-isooensibile-
7. Myogovodve, 3
9. Présentation pelvienne zyosh
10. Grossesse multiple m £ Ns
11. Grossesse post-terme! - SCH
12. Utilisation répétée de médicaments 1
V. Évaluation de l'état du fœtus
1. Hypotrophie fœtale 10-20
2. Hypoxie fœtale 3-8
moins de 4,9 mg / jour. à 30 ans. 34
moins de 12,0 mg / jour. à 40 semaines 15
4. La présence de méconium dans le liquide amniotique 3
Continuation
PÉRIODE INTRANATALE
|
Du côté de Mia ter et |
Du fœtus | |||
|
1. Néphropathie 2. Presclampmie _,. |
Naissance prématurée (semaine de grossesse): 28-30 | |||
|
3. Éclampsie | ||||
|
4. Changement intempestif | ||||
|
liquide amniotique (12 heures ou plus) |
Trouble du rythme cardiaque (dans les 30 minutes et | |||
|
5. Faiblesse du travail | ||||
|
■ gélatinosité |
Pathologie du cordon ombilical: | |||
|
6. Travail rapide |
décrochage | |||
|
7. Stimulation, sti- | ||||
|
imitation de l'acte générique |
Extension pelvienne: | |||
|
tités | ||||
|
8. Bassin cliniquement étroit |
extraction du fœtus. | |||
|
9. Rupture menaçante |
Intervention opératoire | |||
|
11. Du placenta 1. "Présence de placentas: |
césarienne pince obstétricale: abdominale | |||
|
partiel |
week-end | |||
|
extraction sous vide | ||||
|
2. Retrait prématuré |
excrétion difficile | |||
|
bouffée normalement étalée |
épaules | |||
|
placenta placé |
Anesthésie générale pendant le travail |
période tal, et 8538 accouchements avec un résultat favorable. De plus, les résultats de l'étude de l'état du fœtus (ECG, F | KG, échographie) ont été utilisés.
La mortalité périnatale totale dans l'agrégat des naissances dans le groupe dans son ensemble a été conventionnellement prise comme je le signale. Sur la base de cette disposition, l'évaluation des points pour chaque facteur de risque a été faite sur la base du calcul du niveau de mortalité périnatale pour l'ensemble des naissances et de ses indicateurs chez les femmes présentant l'un de ces facteurs.
Le principe de l'évaluation des risques était le suivant. La probabilité du risque d'une issue défavorable de la grossesse et de l'accouchement pour le fœtus et le nouveau-né a été divisée en trois degrés: élevé, moyen et faible. Chaque degré de risque a été évalué sur la base des indicateurs de l'échelle d'Angar et du niveau de mortalité périnatale. Le degré de risque de pathologie périnatale était considéré comme élevé pour les enfants nés avec un score Apgar de 0 à 4 points, moyen - 5 à 7 points et faible - 8 à 10 points.
Déterminer le degré d'influence des facteurs de risque de la mère sur le déroulement de la grossesse et de l'accouchement pour le fœtus L. S. Persianinov
et coll. calculé en points tous les facteurs de risque prénatals et intrapartum présents chez la mère de ces enfants. Dans le même temps, les femmes avec une évaluation totale des facteurs prénataux de 10 points ou plus ont été attribuées au groupe à haut risque des femmes enceintes, 5 à 9 points au groupe à risque moyen et jusqu'à 4 points au groupe à faible risque. groupe à risque.
Selon LS Persianinov et al. (1976) lors du premier examen des femmes (jusqu'à 12 semaines de grossesse), le groupe à haut risque est de 18% et à la fin de la grossesse (32 à 38 semaines), il augmente à 26,4%. Selon la littérature, le groupe à haut risque des femmes enceintes est de 16,9 à 30% (Hicks, 1992,
Zacutti et al., 1992 et autres).
Lors de l'accouchement, les femmes étaient réparties selon le degré de risque comme suit: à faible risque - 42,8%, moyen - 30%, élevé - 27,2%. La mortalité périnatale était de 1, 4, 20, 0 et 65,2%, respectivement. Ainsi, la proportion du groupe de femmes à faible risque lors de l'accouchement diminue, tandis que les groupes à risque moyen et élevé, respectivement, augmentent. Les données obtenues par les auteurs montrent que les facteurs de risque lors de l'accouchement ont un effet plus fort sur le niveau de mortalité périnatale par rapport à ceux pendant la grossesse. La combinaison de facteurs de risque élevés pendant la grossesse et l'accouchement s'accompagne d'un taux de mortalité périnatale élevé (93,2%). Étant donné que le même niveau de mortalité périnatale est survenu chez les femmes enceintes et les femmes en travail avec des facteurs de risque estimés à 4 points, ce groupe a été classé comme un facteur de risque élevé. La présence de l'un de ces facteurs chez une femme enceinte ou en travail nécessite une attention particulière d'un obstétricien-gynécologue et d'autres spécialistes qui la surveillent pendant la grossesse et l'accouchement. En conclusion, LS Persianinov et al. souligner que l'organisation de cliniques spécialisées, intensifla surveillance des femmes enceintes à haut risque peut réduire considérablement la mortalité périnatale. Ainsi, une surveillance dynamique intensive de l'un des groupes à haut risque a permis de réduire le niveau de mortalité périnatale de 30% par rapport à cet indicateur dans un groupe similaire de femmes enceintes sous observation de routine.
OG Frolova, EI Nikolaeva (1976 - 1990) sur la base de l'étude de la littérature, ainsi que le développement de plus de 8000 histoires de naissance, des facteurs de risque individuels ont été identifiés. Une évaluation des résultats de l'accouchement basée sur le matériel de 2 cliniques prénatales de base a montré que le groupe de femmes enceintes à faible risque accusait un retard de 45%, à risque moyen - 28,6%, à haut risque -26,4%. Dans le même temps, la mortalité périnatale dans le groupe à haut risque des femmes enceintes était 20 fois plus élevée que dans le groupe à faible risque et 3,5 fois plus élevée que dans le groupe à risque moyen. Pendant l'accouchement
le groupe de femmes à faible risque était de 42,8%, moyen - 30%, élevé - 27,2%.
VA Sadauskas et al (1977) soulignent également l'importance et l'opportunité d'identifier les facteurs de risque pour le fœtus pendant la grossesse et l'accouchement.
Dans chaque groupe, de 4 à 11 sous-groupes ont été identifiés, la gravité de chaque facteur a été évaluée à l'aide d'un système en cinq points. La classification utilisée, selon les auteurs, reflète assez fidèlement le risque pour le fœtus en cas de pathologie légère chez la femme enceinte et permet d'organiser un suivi intensif ponctuel et spécialisé du fœtus. D'autres auteurs russes soulignent également l'opportunité d'identifier les groupes à haut risque. Ainsi, A.S. Bergman et al. (1977) soulignent le rôle de l'imagerie diagnostique fonctionnelle chez les femmes enceintes à haut risque, le rôle de la détermination radioimmunologique du lactogène placentaire dans les grossesses à haut risque est indiqué dans l'étude de G. Radzuweit et al. (1977). L. S. Persiaminov et al. (1977) indiquent le rôle et l'importance de l'utilisation de l'oxygénation hyperbare chez les femmes enceintes présentant des facteurs de risque élevés pour le fœtus, comme moyen de réduire la mortalité périnatale. On rapporte également le rôle de certaines maladies extragénitales comme facteur de risque accru (Butkevichyus S. et al., 1977; Shui-kina EP, 1976, etc.).
Certains chercheurs (Radonov D., 1983) proposent l'organisation de l'observation des femmes enceintes à haut risque. Tout d'abord, afin d'améliorer la qualité de l'observation des femmes enceintes présentant un risque accru de pathologie périnatale, l'auteur a développé une classification particulière, cohérente sur le principe étiologique, selon laquelle 8 groupes ont été identifiés:
Femmes enceintes présentant une circulation utéroplacentaire altérée (toxicose tardive, hypertension essentielle, néphrite xipocytaire, placenta praevia, avortement);
Causes qui nuisent au fœtus (ionisation, immunisation iso, infections, anomalies chromosomiques et géniques);
Facteurs indésirables du bassin, de l'utérus et des appendices (bassin étroit, hypoplasie utérine, tumeurs);
Mauvaise position et présentation du fœtus, grossesses multiples, polyhydramnios, retard de croissance fœtale;
Facteurs indésirables de la mère avant et pendant la grossesse (maladies extragénitales, primipares trop jeunes ou âgées, donnant naissance à 3 enfants ou plus, tabagisme);
Antécédents obstétricaux compliqués (infertilité, mort
naissance, césarienne, saignement, toxicose tardive);
Les facteurs liés à l'environnement social (conditions de vie difficiles, formation insuffisante, etc.);
État psycho-émotionnel (grossesse non désirée ou illégitime, mauvaise famille iB psychoclimatique et au travail). D. Radonov détermine le degré de risque par un système de points. Toutes les femmes enceintes à risque moyen et élevé sont
hôpital.
Deuxièmement, après 20 semaines de grossesse, toutes les données sont saisies sur un gravidogramme spécial, qui peut être utilisé pour diagnostiquer les premiers signes de développement d'une pathologie (toxicose, retard de développement fœtal, grossesse multiple, etc.). Troisièmement, en raison du développement rapide au troisième trimestre, en particulier au cours du dernier mois de grossesse, diverses complications de la surveillance hebdomadaire habituelle des femmes enceintes à haut risque sont insuffisantes. La plupart d'entre eux doivent être hospitalisés, ce qui nécessite une augmentation du nombre de lits dans «l'unité d'observation intensive» - de 1/4 à 1/3 de tous les lits de la maternité. Dans ce service, un examen approfondi du fœtus est effectué (tests sans stress et ocytocine, comptage quotidien de la femme enceinte elle-même 3 fois par jour pendant 1 heure de mouvements fœtaux, échographie, amnioscopie) avec enregistrement des données obtenu sur une carte spéciale. Grâce à la mise en œuvre de ces mesures, il a été possible de réduire la mortalité périnatale à 8,9% o chez les femmes enceintes non indispensables - 13,76% o) ■
Les scientifiques nationaux ont grandement contribué au développement du problème des groupes à haut risque de femmes enceintes. Un certain nombre de scientifiques ont établi un certain nombre de facteurs de risque qui doivent être pris en compte par un obstétricien-gynécologue en exercice dans la gestion de la grossesse, et ce groupe de femmes enceintes nécessite souvent un examen complet de l'état du fœtus à l'aide de matériel moderne et méthodes biochimiques 1 d'observation. VG Kono-nikhina (1978), lors de l'étude du risque de pathologie obstétricale chez les primipares de divers groupes d'âge, a montré que l'âge jeune (16-19 ans) et plus âgé (30 ans et plus) des femmes primipares est un facteur de risque élevé pour le développement de la pathologie obstétricale ... Chez les femmes enceintes d'un jeune âge, par rapport à l'âge optimal (20-25 ans), une toxicose précoce et tardive (presque deux fois), en particulier des formes sévères de toxicose, se produit plus souvent, en deux fois, il y a une menace d'arrêt de grossesse, la grossesse est en retard dans 3,2 fois plus souvent. Chez les primipares plus âgées, par rapport à l'âge optimal, une toxicose précoce et tardive est notée 3 fois plus souvent, la menace d'interruption de grossesse est également 2 fois plus probable et une grossesse prolongée est de 6 fois, la rupture prématurée et précoce du liquide amniotique est de 1,5 fois, faiblesse de la force de travail 6,2 fois, deux fois plus souvent
l'accouchement a lieu avec un gros fœtus et dans la présentation du siège, «la perte de sang pathologique augmente de 2,3 fois».
Chez les primipares plus âgées, par rapport à l'âge optimal, les opérations d'accouchement sont plus souvent utilisées: forceps obstétriques - 3,1 fois, aspirateur - extractions fœtales - 2,9 fois, césarienne presque 5 fois Fréquence de complications pendant la grossesse et l'accouchement, en particulier chez les primipares de plus de 30 ans ans, elle s'accompagne d'une incidence plus élevée d'anomalies chez le fœtus et le nouveau-né: l'hypoxie est 6,5 fois plus fréquente et l'incidence des nouveau-nés est 4,5 fois plus élevée.
L'auteur estime que l'utilisation de la méthode d'observation intensive des primipares de jeunes et de vieux âges contribue à un déroulement plus favorable de la grossesse et de l'accouchement, et que les taux de morbidité et de mortalité périnatales diminuent également. Selon T.V. Chervyakova et al. (1981), l'un des problèmes les plus urgents de l'obstétrique moderne est la détermination des tactiques de gestion de la grossesse et de l'accouchement chez les femmes à haut risque de pathologie périnatale. La résolution de ces problèmes sera l’un des principaux moyens d’améliorer les indicateurs de morbidité et de mortalité maternelles, périnatales et infantiles. Selon les auteurs, à la suite des études menées, des progrès significatifs ont été réalisés dans l'élaboration de critères d'identification des groupes et du degré de risque. pathologie périnatale.
Toutes les études ont été menées dans les 6 directions principales suivantes: 1) clarification des groupes à risque de maladies extragénitales de la mère; 2) avec une évolution compliquée de la grossesse; 3) avec des anomalies des forces de naissance; 4) avec la menace d'une infection intra-utérine et postnatale; 5) avec la menace de saignement pendant l'accouchement et la période post-partum précoce. T.V. Cheriakova et coll. indiquent qu'à la suite de ces travaux, de nouvelles données intéressantes ont été obtenues concernant la pathogenèse et la clinique des complications de la grossesse et de l'accouchement chez les femmes présentant divers types de pathologie extragénitale, des contre-indications à la préservation de la grossesse ont été identifiées, des indications et des contre-indications pour le l'utilisation des opérations obstétricales et de l'anesthésie lors de l'accouchement a été clarifiée, des questions ont été résolues sur l'utilisation de divers types de thérapie corrélative visant à maintenir l'homéostasie dans le corps de la mère et du fœtus.
Un certain nombre d'auteurs proposent un ensemble de méthodes modernes pour diagnostiquer les facteurs de risque du fœtus pendant la grossesse. Ainsi, dans (Research by GMSavelyeva et al. (1981) afin d'identifier le degré de risque pour le fœtus en cours de grossesse compliquée (néphrose), gestation prolongée, fausse couche, sensibilisation Rh), un ensemble de méthodes modernes a été utilisé pour juger de la circulation sanguine foetale-llacentaire
état et état du fœtus: surveillance cardiaque, échographie, étude du débit sanguin volumétrique dans l'espace intervilleux du placenta (TC), concentration de lactogène placentaire et d'œstriol dans le sang et le liquide amniotique: paramètres biochimiques (ipH, tension O 2, concentration de électrolytes basiques, glucose, urée, activité de l'histidase et de l'urocanie) du liquide amniotique. Les auteurs ont examiné plus de 300 femmes enceintes.
Les études réalisées ont permis d'identifier une relation corrélative entre OK et l'apparition de changements dans le caractère pathologique des paramètres étudiés; signes initiaux et prononcés d'hypoxie fœtale selon les données de surveillance cardiaque; la possibilité de prédire le développement d'une hypoxie fœtale pendant le travail selon certains des paramètres physiologiques et biochimiques étudiés. Ainsi, selon la valeur de OK, à partir de 32 semaines, il est possible de prédire la masse des nouveau-nés au moment de l'accouchement. Une diminution de la CO de 30% ou plus indique "une hypoxie intra-utérine du fœtus. Une augmentation de la CO avec une sensibilisation Rh supérieure à 200 ml / min pour 100 g de tissu placentaire (normalement environ 100 ml / min, avec un poids de placenta égal à 500 g) indique la taille gigantesque du placenta et la forme œdémateuse de la maladie hémolytique. ... j
Une analyse des résultats de la surveillance cardiaque nous a permis de déterminer la valeur des changements basaux, qui étaient exprimés sous forme de monotonie du rythme, basalva bradacardique, avec iso ou arythmie. Les auteurs citent un certain nombre des indicateurs les plus informatifs qui indiquent la souffrance fœtale. Par conséquent, selon les auteurs, l'utilisation de ces méthodes en pratique en combinaison ou isolément permet d'identifier plus précisément le degré de risque pour le fœtus dans un déroulement compliqué de la grossesse et de déterminer les tactiques médicales optimales. Des jugements similaires sont exprimés par d'autres auteurs. Ainsi, N.G. Kosheleva (1981) estime que les complications de la grossesse doivent être considérées comme un facteur de risque de pathologie périnatale. L'auteur souligne que les formes lues de toxicose tardive sont particulièrement défavorables, tandis que la perte d'enfants atteints de toxicose tardive, qui s'est développée dans le contexte de l'hypertension et des maladies rénales, est particulièrement élevée.
Une attention particulière doit être portée aux particularités de l'évolution de la grossesse dans le diabète sucré. En présence d'infection génitale, d'endocerciite, de colpite ou de leur combinaison, une toxicose tardive se développe chez chaque seconde à quatrième femme enceinte, la menace d'interruption de grossesse survient toutes les six, avec une colpite cavide quatre fois plus souvent avec un mixplasma génital dans le tractus génital . Ainsi, afin de réduire la mortalité périnatale, il est important non seulement de diagnostiquer l'évolution compliquée de la grossesse, mais aussi de clarifier le «contexte», «dans lequel ces complications sont survenues. Avec
avec cela, il est nécessaire de surveiller en permanence l'état du fœtus intra-utérin à l'aide de méthodes modernes d'examen et de traitement du fœtus intra-utérin.
L'étude des facteurs de risque pour réduire la mortalité périnatale dans une clinique prénatale est particulièrement importante (Orlean M. Ya. Et al., 1981). Les auteurs ont identifié quatre groupes à risque dans la clinique prénatale: 1) socio-économique; 2) antécédents obstétricaux; 3) pathologie obstétricale; 4) pathologie concomitante. Dans ce cas, Rhck a été déterminé en utilisant un système de points de 5 à 45 points. 30 points dans un groupe ou 60 points au total sont des indicateurs de risque élevé. Ces mesures ont permis de diagnostiquer en temps opportun les premiers stades de toxicose (shrétoxicose, vodyavka) des femmes enceintes, et leur hospitalisation en temps opportun dans les hôpitaux a permis de réduire la fréquence des néphropathies de degré I-II. S. Ye. Rub "ivchik, NI Turovich (1981), en utilisant l'estimation ponctuelle. Des facteurs de risque en obstétrique, développé par le professeur F. Lyzikov, a révélé que le premier groupe de risque pour le facteur social-alsh-biologique était de 4% , le deuxième groupe de la demande - antécédents obstétricaux chargés - 17%, le troisième a grondé le risque - complications de la grossesse - 45%, le quatrième groupe de risque - pathologie estragevitale - 41% - Dans le même temps, les pathologies temporaires avec une combinaison de deux facteurs ou plus s'élevaient à 4% - Dans chaque groupe à risque, des mesures préventives sont prises pour prévenir la faiblesse du travail, les fausses couches, le traitement des formes infracliniques de toxicose tardive, le traitement du rhésus - «conflit et grossesse et, en présence d'une pathologie astraténitale , la présence de femmes enceintes au dispensaire avec un médecin et un obstétricien-gynécologue.
Ainsi, l'identification des femmes enceintes présentant un risque de pathologie de la grossesse, des mesures préventives opportunes aident à réduire les complications de l'accouchement et la mortalité périnatale. Certains auteurs (Mikhailenko ET, Chernena M.Ya., 1982) ont mis au point une méthode originale de préparation prénatale de groupes enceintes à haut risque avec développement d'une faiblesse du travail en augmentant la synthèse endogène des prostaglandines, ce qui a permis aux auteurs de réduire l'incidence de faiblesse de 3,5 fois l'activité de travail et de réduire de moitié la fréquence de l'asphyxie néonatale. L. G. Si-chinav; a et coll. (1981) proposent d'utiliser les données de l'échographie pour déterminer le degré de risque pour le fœtus lors d'une grossesse en conflit rhésus.
Dans le même temps, le temps de numérisation optimal chez les femmes enceintes présentant une incompatibilité isosérologique du sang de la mère et du fœtus doit être envisagé 20 à 22 semaines, 30 à 32 semaines et immédiatement avant l'accouchement, ce qui permet de diagnostiquer la forme initiale de la maladie hémolytique du fœtus, pour déterminer
le degré de risque Pour ce dernier, ce qui est important pour le développement de tactiques individuelles pour la gestion de la grossesse et de l'accouchement. D'autres chercheurs proposent également d'utiliser plus largement le bureau du diagnostic prénatal pour évaluer l'état du fœtus (Shmorgun F.B., 1981; Tsupping E.E. et al., 1981).
Parallèlement, il est recommandé, en plus de la surveillance cardiaque, «d'utiliser des méthodes biochimiques - pour déterminer l'activité de la phosphatase alcaline thermojutabilique dans le sérum sanguin à risque de grossesse (Liivrand VE et al., 1981;), le coefficient d'oestrogène creaginine - comme l'un des indicateurs de l'état du fœtus intra-utérin (Oinimäe HV et al., 1981), la teneur en hormones stéroïdiennes et en cortisone (Ttamer-mane LP et al., 1981); Daupaviete DO et al., 1981), déterminent la dynamique du lactogène placentaire dans le plasma sanguin des poires gravides à risque (Reischer NA et al., 1981), ainsi que celles constituées du système simndao-surrénalien (Payu A. Yu. et al., 1981), la détermination du sexe comme facteur de risque basé sur l'analyse de la chromatine X et Y dans les cellules des tissus des membranes fœtales (Novikov Yu. I. et al., 1981).
N. V. Strizhova et coll. (1981) pour déterminer les groupes à risque de toxicose tardive des femmes enceintes, un test d'immunodiffusion complexe est utilisé en utilisant des systèmes de test monospécifiques standard pour la bêta-globuline trophoblastique, le lactogène placentaire, l'alpha placentaire dans le liquide amniotique! - microglobuline, alfag - globuline de la «zone de grossesse», protéine C-réactive, fibrinogène, alpha et bêta-lipoprotéines, ainsi que des antigènes tissulaires du rein. EP Zaitseva, GA Gvozdeva (1981) aux fins d'un diagnostic rapide de la gravité réelle de la toxicose suggèrent d'utiliser la réaction immunologique de suppression de l'adhésion des leucocytes selon Holliday (Halliday., 1972). Les complications post-partum chez les femmes présentant un risque accru de développer des infections sont également à l'étude (Zak I.R., 1981).
Il existe des rapports isolés sur le développement mental des enfants nés de mères appartenant à des groupes à haut risque. Ainsi, M.G. Vyaskova et al. (1981), sur la base d'un examen approfondi et qualifié de 40 enfants de mères malades (avec la participation d'un spécialiste en psychologie et en défectologie), ont constaté que les enfants de mères malades diffèrent dans la spécificité du développement de l'activité mentale, en particulier de la parole. Le nombre d'enfants atteints de pathologie de la parole et intellectuelle dans le groupe à risque s'est avéré significatif (28 sur 40), soit 70%. Tous les enfants présentant une pathologie de la parole et intellectuelle ont besoin d'une assistance spéciale de nature différente - du conseil à l'éducation en spécial écoles.
Quelques travaux sont consacrés aux méthodes modernes de diagnostic et notamment au traitement des femmes enceintes à haut risque de pathologie périnatale. Ainsi, I. P. Ivanov, T. A. Aksenova
je (1981) notent qu'avec un déroulement compliqué de la grossesse (toxicose, anémie, menace d'interruption), la présence de malformations cardiaques extragéniques - ["thal pathologie), le dystonil végétatif-vasculaire, l'hypertension, les maladies des reins, le système endocrinien, etc. (on observe souvent son insuffisance npl et centrale, accompagnée d'hypoxie ou de malnutrition fœtale.
Le degré de souffrance fœtale dépend à la fois de la gravité et de la durée de la maladie sous-jacente et de la gravité des changements pathologiques du placenta - une violation de ses fonctions respiratoires, de transport et hormonales. Le succès de la prévention des maladies prénatales et du traitement de la souffrance fœtale intra-utérine est largement déterminé par le caractère informatif des méthodes de diagnostic de l'état du fœtus et l'opportunité d'une thérapie ciblée très efficace. I.P. Ivanov et coll. en termes de surveillance dynamique de l'état du fœtus, il est proposé d'utiliser la phonoélectrocardiographie en association avec des tests fonctionnels et des échographies, ainsi que des indicateurs de l'œstriol, du lactogène placentaire, de l'activité d'une isoenzyme thermostable, la phosphatase alcaline, qui reflètent la l'activité fonctionnelle du placenta et permettent indirectement de juger de l'état du fœtus, ainsi que la détermination du débit sanguin utérin-placentaire par la méthode des radio-isotopes, les indicateurs de l'état acido-basique et de l'activité du visiteur sont tous nouveaux processus.
La complexité des données obtenues permet d'effectuer en temps opportun et en volume suffisant un traitement pathogénique justifié de l'hypoxie fœtale et la prévention de la malnutrition fœtale.
À partir de méthodes modernes de traitement de l'hypoxie, I.P. Ivanov et al. indiquent la généralisation de l'oxygénation hyperbare en association avec des médicaments (cocarbocoylase, ATP, sygetine, compliamine, vitamines, etc.) dans le contexte du traitement de la maladie sous-jacente, en tenant compte de la relation mère-fœtus. À la suite d'une telle thérapie, les indices perturbés de l'état acido-basique et des gaz sanguins, l'hémodynamique, le flux sanguin utérin-placentaire, les indices de la fonction du placenta et de l'état du fœtus sont normalisés.
Les chercheurs étrangers utilisent également largement des méthodes de surveillance pour déterminer l'état du fœtus dans les groupes enceintes à haut risque (Bampson., 1980, Harris et al, 1981, etc.). Les études de Teramo (1984) montrent que 2/3 des femmes dont les enfants meurent pendant la période périnatale ou souffrent d'asphyxie à la naissance ou de maladies pendant la période néonatale ™ peuvent être identifiées à l'avance pendant la grossesse. Ces femmes à haut risque., Représentent 1/3 du nombre total de femmes enceintes. Une surveillance attentive d'une femme enceinte dans une clinique prénatale est essentielle pour identifier les femmes enceintes à haut risque.
Des antécédents médicaux détaillés, y compris des données sociales, médicales et obstétricales, ainsi que des signes et symptômes cliniques, constituent la base pour identifier une femme enceinte à haut risque. L'auteur souligne que, parallèlement aux méthodes cliniques, un examen instrumental du fœtus dans les centres périnatals est nécessaire.
Tegato (1984) sur un total de 1695 femmes enceintes, a identifié 1 femme enceinte à haut risque sur 480: antécédents de césarienne 1 (60), naissance prématurée (naissance d'un enfant pesant moins de 2500 g) dans l'histoire (46), accouchement avec congénitale | maladie (malformations - 20, anomalies neurologiques - * - 3, divers - 12) dans l'anamnèse (35), mortinaissance (17), maladies chroniques (63), infections chroniques des voies urinaires (34), diabète sucré (10), présence du diabète sucré dans la famille (185), des modifications pathologiques de la tolérance au glucose (21), de l'hypertension (66), des saignements utérins en début de grossesse (UI), première naissance à plus de 35 ans (9).
L'auteur propose d'utiliser la cardiotocragraphie avec une diminution de l'activité motrice. Il a été démontré que le nombre de mouvements de moins de 10 en 12 heures est associé à une fréquence accrue d'asphyxie fœtale (Pearson, Weaver, 1976). Ensuite, il est nécessaire de surveiller la croissance du fœtus, de déterminer l'œstriol dans le plasma sanguin, l'urine, alors qu'il est important de prendre en compte les médicaments qu'une femme prend pendant cette période, car, par exemple, la prise de glucocorticoïdes réduit la production de estriol, il est conseillé d'analyser l'œstriol tous les 2 à 3 jours, et également de déterminer le lactosène placentaire, des tests fonctionnels (test à l'ocytocine).
Il est important de noter que lors de l'utilisation d'un test sans stress, l'auteur recommande d'effectuer une cardiotocographie (CTG) tous les 1 à 3 jours pour la prééclampsie, avec une hypertension chronique 1 à 3 fois par semaine, avec un retard de croissance intra-utérin tous les 1 à 3 jours, avec épanchement prénatal. - liquide amniotique 1 à 2 fois par jour, trois hépatoses de femmes enceintes - par jour, avec diabète sucré, classe A selon la classification de White chaque semaine à un âge gestationnel de 34 à 36 semaines et à un âge gestationnel de 37 semaines - 2 à 3 fois par semaine, diabète sucré, classes A. B, C, D et âge gestationnel de 32 à 34 semaines. - tous les 2 jours., à 35 semaines. - tous les jours, diabète sucré, classes F, R à l'âge gestationnel de 28 à 34 semaines. - tous les 2 jours, à 35 semaines. - du quotidien. Avec des changements dans la courbe de fréquence cardiaque fœtale et 26 semaines de gestation 1 à 3 fois par jour.
Dans une monographie complète de Babson et al. (1979) sur la prise en charge des femmes enceintes à risque accru et les soins intensifs du nouveau-né, lors de la détermination du degré de risque en période périnatale, les auteurs définissent qu'un tel risque en période périnatale est le risque de décès ou
le handicap change au cours de la croissance et du développement d'une personne entre le moment de la naissance de la vie et 28 jours après la naissance. Dans le même temps, les auteurs distinguent entre le risque associé au développement intra-utérin du fœtus et le risque associé au développement de l'enfant après la naissance. Ce découpage permet de mieux représenter les facteurs associés au risque en période périnatale.
Facteurs de risque liés au développement fœtal intra-utérin
Il est nécessaire d'identifier les femmes qui ont une forte probabilité de décès ou de lésions du fœtus pendant la grossesse. Des complications totalement inattendues surviennent rarement chez les femmes qui ont subi un examen complet et une observation à long terme, au cours desquelles des écarts significatifs par rapport à la norme ont été détectés en temps opportun, un traitement approprié a été effectué pendant la grossesse et le pronostic du «déroulement du travail» a été effectuée.
Voici une liste des facteurs de risque accrus qui contribuent à la mortalité ou à la morbidité périnatales chez les enfants. Environ 10 à 20% des femmes appartiennent à ces groupes et dans plus de la moitié des cas, la mort des fœtus et des nouveau-nés s'explique par l'influence de ces facteurs.
1. Une histoire d'anomalies héréditaires ou familiales graves, telles qu'une ostéogenèse défectueuse, la maladie de Down.
2. La naissance de la mère elle-même est prématurée ou très petite pour la période de grossesse au cours de laquelle la naissance a eu lieu ou les cas où la naissance précédente de la mère s'est terminée par la naissance d'un enfant présentant les mêmes écarts.
3. Anomalies congénitales graves affectant le système nerveux central, le cœur, le système squelettique, les anomalies pulmonaires, ainsi que les maladies générales du sang, y compris l'anémie (hématocrite inférieur à 32%).
4. De graves problèmes sociaux, tels que la grossesse chez les adolescentes, la toxicomanie ou l'absence de père.
5. Absence ou début tardif de surveillance médicale pendant la période périnatale.
6. Moins de 18 ans ou plus de 35 ans.
7. Taille inférieure à 152,4 cm et poids avant la grossesse 20% inférieur ou supérieur au poids standard pour cette taille.
8. Cinquième grossesse ou suivante, surtout si la femme enceinte a plus de 35 ans.
" 9. Une autre grossesse survenue dans les 3 mois. après le précédent je Shchey.
| 10. Des antécédents d'infertilité prolongée ou de traitement médicamenteux ou hormonal grave.
11. Maladie virale tératogène au cours des 3 premiers mois de la grossesse.
12. Conditions de stress, par exemple, stress émotionnel sévère, vomissements indomptables de la femme enceinte, anesthésie, état de choc, situations critiques ou forte dose de rayonnement.
13. Abus de tabac.
14. Complications de la grossesse ou de l'accouchement passées ou présentes, telles que toxicose de grossesse, décollement placentaire prématuré, iso-immunisation, polyhydramnios ou écoulement de liquide amniotique.
15. Grossesse multiple.
16. Retard de la croissance normale du fœtus ou du fœtus de taille très différente de la normale.
17. Aucun gain de poids ou gain minime.
18. Mauvaise position du fœtus, par exemple, présentation du siège, position transversale, présentation non identifiée du fœtus au moment de l'accouchement.
19. La période de gestation est de plus de 42 semaines.
De plus, l'auteur cite des études démographiques sur des complications spécifiques et le pourcentage de mortalité périnatale pour chacune des complications, alors que dans plus de 60% des cas de mort foetale et dans 50% des cas, le décès d'un nouveau-né est associé à des complications telles que comme présentation du siège, décollement prématuré, placenta, toxicose gravidique, accouchement de jumeaux et infection des voies urinaires.
Facteurs contribuant à l'augmentation du risque pour le nouveau-né
Après l'accouchement, des facteurs environnementaux supplémentaires peuvent augmenter ou diminuer la viabilité du nourrisson. Babson et al. (1979) soulignent les facteurs suivants avant ou après l'accouchement qui exposent le nourrisson à un risque accru et nécessitent donc un traitement et une surveillance spéciaux:
1. La mère a des antécédents des facteurs de risque ci-dessus pendant la grossesse, en particulier:
a) rupture tardive de la vessie fœtale;
b) présentation incorrecte du fœtus et de l'accouchement;
c) travail prolongé et difficile ou travail très rapide;
d) prolapsus du cordon ombilical;
2. Asphyxie du nouveau-né, présumée sur la base:
a) les fluctuations du nombre de battements cardiaques fœtaux;
b) coloration du liquide amniotique avec du méconium, en particulier son retrait;
c) acidose fœtale (pH inférieur à 7,2);
d) le nombre de points selon le système Apgar est inférieur à 7, surtout si l'évaluation est donnée 5 minutes après la naissance.
3. Naissance prématurée (jusqu'à 38 semaines).
4. Travail retardé (après 42 semaines) avec des signes de malnutrition fœtale.
5. Les bébés sont trop petits pour le taux de grossesse donné (inférieur à 5% de la courbe).
6. Les bébés sont trop gros pour l'âge gestationnel donné (en dessous de 95% de la courbe), en particulier les gros bébés nés prématurément.
7. Tout trouble respiratoire ou arrêt.
8. Malformations congénitales évidentes.
9. Crampes, boiterie ou difficulté à sucer ou à avaler.
10. Ballonnements et / ou vomissements.
11. Anémie (teneur en hémoglobine inférieure à 45%) ou diathèse hémorragique.
12. Jaunisse dans les 24 heures suivant la naissance ou taux de bilirubine supérieurs à 15 mg / 100 ml de sang.
1. Sélection initiale.
2. Sélection lors d'une visite dans une clinique prénatale pour femmes enceintes.
3. Sélection lors de l'accouchement: lors de l'admission à la structure obstétricale et lors de l'admission à la maternité.
4. Évaluation pendant le travail:
a) un nouveau-né,
b) mère.
5. Évaluation post-partum:
a) nouveau-né
b) mère.
Les femmes enceintes présentant des facteurs de risque identifiés sont classées comme suit: selon les critères ci-dessous à chaque étape:
JE. Sélection initialeFacteurs biologiques et matrimoniaux.
et) risque élevé:
1. La mère est âgée de 15 ans ou moins.
2. La mère est âgée de 35 ans ou plus.
3. Obésité excessive.
b) Risque modéré:
1. L'âge de la mère est de 15 à 19 ans.
2. L'âge de la mère est de 30 à 34 ans.
3. Célibataire.
4. Obésité (poids 20% supérieur au poids standard pour une taille donnée).
5. Épuisement (poids inférieur à 45,4 kg.).
6. De petite taille (152,4 cm ou moins).
Histoire obstétricale
A. Risque élevé:
1. Anomalies pré-diagnostiquées du canal génital:
a) infériorité du col de l'utérus; "
b) développement anormal du col de l'utérus;
c) développement anormal de l'utérus.
2. Deux avortements antérieurs ou plus.
3. Mort fœtale intra-utérine ou décès d'un nouveau-né au cours d'une grossesse précédente.
4. Deux naissances prématurées antérieures ou la naissance de bébés à terme, mais insuffisance pondérale (moins de 2500 g).
5. Deux enfants précédents sont surdimensionnés (pesant plus de 4 000 g).
6. Tumeur maligne chez la mère.
7. Fibromes utérins (5 cm ou plus ou localisation sous-muqueuse).
8. Ovaires kystiques.
9. Huit enfants ou plus.
10. Présence d'iso-immunisation chez un enfant précédent.
11. Une histoire d'enlampsie.
12. Présence de l’enfant précédent:
a) des anomalies génétiques ou familiales connues ou suspectées;
b) malformations congénitales.
13. Un antécédent de complications nécessitant un traitement spécial pendant la période néonatale ou la naissance d'un enfant ayant subi un traumatisme lors de l'accouchement.
14. Indications médicales pour l'interruption d'une grossesse antérieure. B. Risque modéré:
1. Naissance prématurée antérieure ou naissance d'un enfant à terme, mais de faible poids (moins de 2 500 g), ou avortement.
2. Un enfant surdimensionné (plus de 4 000 g). m\u003e "p ^ et
3. L'accouchement précédent s'est terminé par une intervention chirurgicale: SCC
et. césarienne, b. l'imposition de forceps, c. extraction à l'extrémité pelvienne.
4. Travail antérieur prolongé ou travail significativement obstrué.
5. Bassin étroit.
6. De graves problèmes émotionnels associés à une grossesse ou à un accouchement antérieur.
7. Opérations antérieures sur l'utérus ou le col de l'utérus.
8. Première grossesse.
9. Le nombre d'enfants de 5 à 8.
10. Infertilité primaire. , |
P. Incompatibilité dans le système ABO dans l'histoire.
12. Présentation incorrecte du fœtus lors des naissances précédentes.
13. Une histoire de l'endométriose.
14. Grossesse après 3 mois. ou plus tôt après la dernière naissance.
Antécédents médicaux et chirurgicaux
A. Risque élevé:
1. Degré moyen d'hypertension.
2. Maladie rénale de gravité modérée.
3. Maladie cardiaque sévère (degré II - IV d'insuffisance cardiaque) ou congestion causée par une insuffisance cardiaque.
4. Diabète.
5. Élimination des glandes endocrines dans l'histoire.
6. Modifications cytologiques du col de l'utérus.
7. Anémie cardiaque.
8. Toxicomanie ou alcoolisme.
9. présence d'antécédents de tuberculose ou de test PPD (diamètre supérieur à 1 cm)
10. Maladie pulmonaire. ;
11. Tumeur maligne.
12. Maladie gastro-intestinale ou maladie du foie.
13. Chirurgie antérieure du cœur ou des vaisseaux sanguins.
B. Risque modéré.
1. Le stade initial de l'hypertension.
2. Maladie rénale légère.
3. Maladie cardiaque légère (degré I).
4. Présence d'hypertension légère dans l'anamnèse pendant! ■ grossesse.
5. Pyélonéphrite reportée.
6. Diabète (léger).
7. Diabète familial.
8. Maladie de la glande thyroïde.
9. Résultats positifs d'un test sérologique.
10. Usage excessif de drogues.
11. Problèmes émotionnels.
12. La présence d'érythrocytes en forme de faucille dans le sang.
13. Épilepsie.
II. Sélection lors d'une visite à une clinique prénatale enceinte "en période prénatale. ,
Grossesse précoce I
A. Risque élevé: : ";" ■; : JE
1. Absence d'élargissement de l'utérus ou son augmentation disproportionnée. je
2, Action des facteurs tératogènes :: I
et. radiation; !■:■, ■. ..... - ..... \|
b. les infections;
dans. agents chimiques.
3. Grossesse compliquée par la vaccination.
4. La nécessité d'un diagnostic génétique pendant la période prénatale. 5. Anémie sévère (teneur en hémoglobine de 9 g% ou moins).
B. Risque modéré:
1. Une infection urinaire réfractaire.
2. Grossesse extra-utérine suspectée.
3. Suspicion d'un avortement raté.
4. Vomissements indomptables sévères d'une femme enceinte.
5. Réaction sérologique positive pour la gonorrhée.
6. Anémie, ne pouvant pas être traitée avec des préparations de fer.
7. Maladie virale.
8. Saignement vaginal.
9. Anémie légère (teneur en hémoglobine de 9 à 10; 9 g%).
Grossesse tardive
A. Risque élevé:
1. Absence d'élargissement de l'utérus ou son augmentation disproportionnée.
2. Anémie sévère (teneur en hémoglobine inférieure à 9 g%).
3. La période de gestation est de plus de 42 1/2 unités.
4. Prééclampsie sévère.
5. Éclampsie.
6. Présentation du siège si un travail normal est prévu.
7. Isoimmuyaization de sévérité modérée (flux sanguin intra-utérin nécessaire ou transfusion complète d'échange de sang vers le fœtus).
8. Placenta praevia.
9. Polyhydramnios ou grossesse multiple.
10. Mort fœtale intra-utérine.
11. Maladie thromboembolique.
12. Naissance prématurée (moins de 37 semaines de gestation).
13. Rupture prématurée du liquide amniotique (moins de 38 semaines de gestation).
14. Obstruction du canal de naissance causée par une tumeur ou d'autres raisons.
15. Décollement placentaire prématuré.
16. Pyélonéphrite chronique ou aiguë.
17. Grossesse multiple.
18. Réaction anormale au test d'ocytocine.
19. Une baisse du taux d'estriol dans l'urine d'une femme enceinte. B. Risque modéré:
1. Conditions hypertensives pendant la grossesse (légères).
2. Présentation par le siège si une césarienne est prévue.
3. Présentation non identifiée du fœtus.
4. La nécessité de déterminer le degré de maturité du fœtus.
5. Grossesse post-terme (41-42,5 semaines).
6. Rupture prématurée des membranes (l'accouchement ne se produit pas plus de 12 heures, si l'âge gestationnel est supérieur à 38 semaines).
7. Excitation du travail.
8. Déséquilibre estimé entre la taille du fœtus et du bassin au moment de l'accouchement.
9. Présentation non fixe pendant 2 semaines. ou moins avant la date d'échéance estimée.
La stratégie de risque en obstétrique prévoit l'identification de groupes de femmes chez qui la grossesse et l'accouchement peuvent être compliquées par une perturbation fœtale, une pathologie obstétricale ou extragénitale. Les femmes enceintes qui sont inscrites dans les cliniques prénatales peuvent être attribuées aux groupes de risque suivants:
Avec pathologie périnatale
Avec pathologie obstétricale
Avec pathologie extragénitale.
À 32 et 38 semaines de grossesse, un dépistage ponctuel est effectué, car de nouveaux facteurs de risque apparaissent au cours de ces périodes. Des données de recherche récentes indiquent qu'à la fin de la grossesse, il y a une augmentation du nombre de femmes enceintes présentant un risque périnatal élevé (de 20 à 70%). Après avoir redéterminé le degré de risque, le plan de prise en charge de la grossesse est précisé.
A partir de 36 semaines de grossesse, les femmes du groupe à risque moyen et élevé sont réexaminées par le chef de la clinique prénatale et le chef du service d'obstétrique, où la femme enceinte sera hospitalisée avant l'accouchement. Cet examen est un point important dans la prise en charge des femmes enceintes à risque. Dans les zones où il n'y a pas de maternité, les femmes enceintes sont hospitalisées selon les horaires des services de santé régionaux et municipaux pour un traitement préventif dans certains hôpitaux obstétricaux. L'hospitalisation prénatale pour examen et une préparation complète à l'accouchement étant obligatoires pour les femmes à risque, la durée de l'hospitalisation, le plan prévisionnel de prise en charge des dernières semaines de grossesse et d'accouchement doit être élaboré en collaboration avec le chef du service d'obstétrique.
L'hospitalisation prénatale au moment déterminé conjointement par les médecins de la consultation et l'hôpital est la dernière mais très importante tâche de la clinique prénatale. Après avoir hospitalisé en temps opportun une femme enceinte appartenant à des groupes à risque moyen et élevé, le médecin de la clinique prénatale peut considérer que sa fonction est remplie.
Un groupe de femmes enceintes présentant un risque de pathologie périnatale. Il a été constaté que 2/3 de tous les cas de mortalité périnatale surviennent chez les femmes du groupe à haut risque, ne représentant pas plus de 1/3 du nombre total de femmes enceintes. Sur la base des données de la littérature, de sa propre expérience clinique, ainsi que du développement multiforme des histoires de naissance dans l'étude de la mortalité périnatale, O.G. Frolova et E.N. Nikolaeva (1979) a identifié des facteurs de risque individuels. Ceux-ci incluent uniquement les facteurs qui ont conduit à un niveau plus élevé de mortalité périnatale par rapport à cet indicateur dans l'ensemble du groupe de femmes enceintes interrogées. Les auteurs divisent tous les facteurs de risque en deux grands groupes: prénatal (A) et intranatal (B).
9.2. Facteurs prénataux:
Socio-biologique:
Âge de la mère (moins de 18 ans, plus de 35 ans)
Âge du père (plus de 40 ans)
Risques professionnels pour les parents
Tabagisme, alcoolisme, toxicomanie
Indicateurs de croissance de masse (croissance inférieure à 153 cm, poids 25% supérieur ou inférieur à la normale).
Antécédents obstétricaux et gynécologiques:
Nombre de naissances de 4 ou plus
Avortements répétés ou compliqués
Interventions chirurgicales sur l'utérus ou les appendices
Malformations de l'utérus
Infertilité
Fausse-couche
Grossesse non en développement
Naissance prématurée
Mort-né
Décès au cours de la période néonatale
La naissance d'enfants atteints de maladies génétiques, d'anomalies du développement
Bébés de poids faible ou élevé à la naissance
Évolution compliquée d'une grossesse précédente
Maladies gynécologiques bactériennes et virales (herpès génital, chlamydia, cytomégalovirus, syphilis, gonorrhée, etc.)
Pathologie extragénitale:
Maladies du système urinaire
Endocrinopathie
Maladies du sang
Maladie du foie
Maladies des poumons
Maladies du tissu conjonctif
Infections aiguës et chroniques
Violation de l'hémostase
Alcoolisme, toxicomanie.
Complications d'une vraie grossesse:
Vomissements d'une femme enceinte
La menace d'interruption de grossesse
Saignement dans la moitié I et II de la grossesse
Polyhydramnios
Malnutrition
Pluralité
Insuffisance placentaire
Isosensibilisation Rh et ABO
Exacerbation de l'infection virale
Bassin anatomiquement étroit
Mauvaise position du fœtus
Grossesse post-terme
Grossesse induite
Évaluation de l'état du fœtus intra-utérin.
Le nombre total de facteurs prénataux était de 52.