Réceptions d'examen obstétrical externe d'une femme enceinte. Réalisation d'un examen obstétrical externe. Méthodes d'examen complémentaires en obstétrique et périnatologie

Cibler:évaluation du développement physiologique.

Équipement:

· Chaise gynécologique.

· Gants stériles.

· Fantôme obstétrical et gynécologique.

· Fantôme de la glande mammaire.

· Compteur de hauteur.

· Balances médicales.

1. Expliquez à la femme enceinte la nécessité de cet examen.

2. Demandez à la femme enceinte de se déshabiller.

3. Effectuez successivement la mesure et l'inspection :

Poids

Physique

Dimensions externes du bassin

Couleur de peau

Pigmentation

Changements pathologiques

Couleur des muqueuses

Développement des glandes mammaires et de la forme du mamelon

Forme de l'abdomen

La forme du bassin

Michaelis losange

La nature de la croissance des poils sur le pubis et d'autres parties du corps

4. Enregistrez les résultats dans les dossiers médicaux.

4.2. Algorithme pour la recherche obstétricale externe (techniques de Léopold-Levitsky)

Cibler: examen obstétrical externe d'une femme enceinte à l'aide de quatre techniques obstétricales et le fixer dans la fiche individuelle de la femme enceinte.

Équipement:

Canapé;

Toile cirée;

Carte individuelle d'une femme enceinte.

Méthode d'exécution :

1. Expliquez à la femme enceinte la nécessité de cette étude.

2. Traitez le canapé avec un chiffon imbibé d'une solution de chloramine à 1 %.

3. Mettez une couche propre.

4. Demandez à la femme enceinte de se déshabiller.

5. Allongez la femme enceinte sur le dos avec les jambes droites.

6. Asseyez-vous sur le côté droit du canapé face à la femme enceinte.

№ 1 № 2 № 3 № 4

7. Faites le premier rendez-vous et déterminer la hauteur du fond de l'utérus et la partie du fœtus qui se trouve au fond de l'utérus. Placez les paumes des deux mains sur le fond de l'utérus, les extrémités des doigts sont dirigées l'une vers l'autre, mais ne se touchent pas. Déterminer la hauteur de la position du bas de l'utérus par rapport au processus xiphoïde ou au nombril et à la partie du fœtus située au bas de l'utérus.

8.À l'aide de la deuxième étape, déterminez position, position et apparence du fœtus dans la cavité utérine. Déplacez vos mains du bas de l'utérus vers les surfaces latérales de l'utérus (environ au niveau du nombril). Palper les parties latérales de l'utérus avec les surfaces palmaires des mains. Déterminez l'emplacement du dossier (surface lisse et plane sans saillies) et des petites pièces (bras et jambes) et tirez une conclusion.

9. Faites le troisième rendez-vous et déterminez la partie présente du fœtus à l'entrée du petit bassin. Faites glisser avec une main droite, tout en éloignant autant que possible votre pouce des quatre autres. Saisissez la partie de présentation entre le pouce et le majeur au-dessus du plan de l'entrée du petit bassin et déterminez s'il s'agit de la tête ou de l'extrémité pelvienne. Si la tête est un symptôme d'un scrutin.

10. Faites le quatrième mouvement, qui détermine la nature de la partie de présentation et son emplacement par rapport aux plans du petit bassin. Pour réaliser cette technique, la sage-femme se tourne vers les jambes de la femme enceinte. Les mains sont positionnées des deux côtés de la partie inférieure de l'utérus de sorte que les doigts des deux mains semblent converger l'un avec l'autre au-dessus du plan de l'entrée du petit bassin, palpe la partie présentation, détermine la nature de la partie présentation et son emplacement.

L'examen permet d'identifier la correspondance du type de femme enceinte à son âge. Dans le même temps, une attention particulière est accordée à la croissance d'une femme, à son physique, à l'état de la peau, au tissu sous-cutané, aux glandes mammaires et aux mamelons. Une attention particulière est portée à la taille et à la forme de l'abdomen, à la présence de cicatrices de grossesse (striae gravidarum), à l'élasticité de la peau.

Examen du bassin

À l'examen, l'attention est portée sur l'ensemble de la région pelvienne, mais une importance particulière est accordée au losange lombo-sacré (Michaelis rhombus). Le diamant Michaelis s'appelle le contour dans la région du sacrum, qui a les contours d'une zone en forme de losange. Le coin supérieur du losange correspond à l'apophyse épineuse de la vertèbre lombaire en V, le coin inférieur correspond à l'apex du sacrum (lieu d'origine des muscles grand fessier), les angles latéraux correspondent aux épines supéro-postérieures de les os iliaques. Sur la base de la forme et de la taille du losange, il est possible d'évaluer la structure du bassin osseux, de détecter son rétrécissement ou sa déformation, ce qui est d'une grande importance dans la gestion de l'accouchement. Avec un bassin normal, le losange correspond à la forme d'un carré. Ses dimensions: la diagonale horizontale du losange est de 10-11 cm, la verticale - 11 cm. Avec différentes contractions du bassin, les diagonales horizontale et verticale seront de tailles différentes, ce qui entraînera la forme du losange monnaie.

Les mesures sont effectuées avec un ruban centimétrique (la circonférence de l'articulation du poignet, la taille du losange Michaelis, la circonférence de l'abdomen et la hauteur du fond de l'utérus au-dessus de la poitrine) et une boussole obstétricale (pelvismètre) afin pour déterminer la taille du bassin et sa forme.

Un ruban centimétrique est utilisé pour mesurer la plus grande circonférence de l'abdomen au niveau du nombril (à la fin de la grossesse, elle est égale à 90-100 cm) et la hauteur du fond utérin - la distance entre le bord supérieur du l'articulation pubienne et le fond de l'utérus. En fin de grossesse, la hauteur du fond de l'utérus est de 32 à 34 cm.La mesure de l'abdomen et de la hauteur du fond de l'utérus au-dessus de la poitrine permet à l'obstétricien de déterminer l'âge gestationnel, le poids estimé du fœtus, d'identifier violations du métabolisme des graisses, hydramnios et grossesse multiple.

Par les dimensions externes du grand bassin, on peut juger de la taille et de la forme du petit bassin. La mesure du bassin est effectuée avec un mètre pelvien.

Habituellement, quatre tailles de bassin sont mesurées - trois transversales et une droite. Le sujet est en décubitus dorsal, l'obstétricien est assis à côté d'elle et lui fait face.

Distantia spinarum - la distance entre les points les plus éloignés des épines antéro-supérieures des os iliaques (spina iliaca antérieur supérieur) est égale à 25-26 cm.

Distantia cristarum - la distance entre les points les plus éloignés des crêtes iliaques (crista ossis ilei) est égale à 28-29 cm.

Distantia trochanterica - la distance entre les grands os du trochanter est de 31 à 32 cm.

Conjugata externa (conjugué externe) - la distance entre l'apophyse épineuse de la vertèbre lombaire en V et le bord supérieur de l'articulation pubienne est de 20 à 21 cm.

Pour mesurer le conjugué externe, le sujet est tourné sur le côté, la jambe inférieure est pliée dans les articulations de la hanche et du genou et la jambe sus-jacente est étendue. Le bouton du bassin est placé entre l'apophyse épineuse de la V lombaire et la I vertèbre sacrée (fosse supra-sacrée) en arrière et au milieu du bord supérieur de l'articulation pubienne en avant. La taille du conjugué externe peut être utilisée pour juger de la taille du vrai conjugué. La différence entre le conjugué externe et le vrai conjugué dépend de l'épaisseur du sacrum, de la symphyse et des tissus mous. L'épaisseur des os et des tissus mous chez les femmes est différente, donc la différence entre la taille du conjugué externe et vrai ne correspond pas toujours exactement à 9 cm.Pour caractériser l'épaisseur des os, la mesure de la circonférence de l'articulation du poignet et l'indice de Soloviev (1/10 de la circonférence de l'articulation du poignet) sont utilisés. Les os sont considérés comme minces si la circonférence de l'articulation du poignet est jusqu'à 14 cm et épais si la circonférence de l'articulation du poignet est supérieure à 14 cm. En fonction de l'épaisseur des os avec les mêmes dimensions externes du bassin, ses dimensions internes peut être différent. Par exemple, avec un conjugué externe de 20 cm et une circonférence de Soloviev de 12 cm (indice de Soloviev - 1,2), il faut soustraire 8 cm à 20 cm et on obtient la valeur du vrai conjugué - 12 cm.Quand la circonférence de Soloviev est de 14 cm, il faut soustraire 9 cm à 20 cm, et à 16 cm, soustraire 10 cm, - le vrai conjugué sera égal à 9 et 10 cm, respectivement.

La taille du vrai conjugué peut être jugée par la taille verticale du diamant sacré et la taille de Frank. Le vrai conjugué peut être identifié plus précisément par le conjugué diagonal.

Diagonale conjuguée (conjugata diagonalis)

La distance entre le bord inférieur de la symphyse et le point le plus saillant du promontoire du sacrum (13 cm) est appelée. Le conjugué diagonal est déterminé par l'examen vaginal d'une femme, qui est effectué d'une seule main.

Taille droite de la sortie pelvienne

- C'est la distance entre le milieu du bord inférieur de l'articulation pubienne et le sommet du coccyx. Lors de l'examen, la femme enceinte est allongée sur le dos, les jambes divorcées et pliées au niveau des articulations de la hanche et du genou. La mesure est effectuée avec un mètre pelvien. Cette taille, égale à 11 cm, est 1,5 cm plus grande que la vraie en raison de l'épaisseur des tissus mous. Par conséquent, il est nécessaire de soustraire 1,5 cm au chiffre résultant de 11 cm, nous obtenons la taille directe de la sortie de la cavité pelvienne, qui est de 9,5 cm.

Taille transversale de la sortie pelvienne

Est la distance entre les surfaces internes des tubérosités ischiatiques. La mesure est effectuée avec un tazomètre spécial ou un ruban centimétrique, qui est appliqué non pas directement sur les tubercules ischiatiques, mais sur les tissus qui les recouvrent; par conséquent, 1,5 à 2 cm (épaisseur des tissus mous) doivent être ajoutés aux dimensions obtenues de 9 à 9,5 cm. Normalement, la taille transversale est de 11 cm, elle est déterminée dans la position de la femme enceinte sur le dos, elle appuie autant que possible ses jambes sur son ventre.

Les dimensions obliques du bassin doivent être mesurées avec le bassin oblique. Pour identifier l'asymétrie du bassin, les dimensions obliques suivantes sont mesurées : la distance de l'épine antéro-supérieure d'un côté à l'épine postérieure supérieure de l'autre côté (21 cm) ; du milieu du bord supérieur de la symphyse aux arêtes postérosupérieures droite et gauche (17,5 cm) et de la fosse supracroise aux arêtes antérosupérieures droite et gauche (18 cm). Les dimensions obliques d'un côté sont comparées aux dimensions obliques correspondantes de l'autre. Avec la structure normale du bassin, la valeur des dimensions obliques appariées est la même. Une différence supérieure à 1 cm indique une asymétrie pelvienne.

Dimensions latérales du bassin

- la distance entre les épines antéropostérieure et postérieure supérieure des os iliaques d'un même côté (14 cm), mesurée avec un pelvimètre. Les dimensions latérales doivent être symétriques et non inférieures à 14 cm.Avec le conjugué latéral 12,5 cm, l'accouchement est impossible.

L'angle d'inclinaison du bassin est l'angle entre le plan d'entrée dans le bassin et le plan de l'horizon. En position debout d'une femme enceinte, il est égal à 45-50 °. Déterminé à l'aide d'un appareil spécial - un tazouglomètre.

Dans la seconde moitié de la grossesse et lors de l'accouchement, la tête, le dos et les petites parties (membres) du fœtus sont déterminés par palpation. Plus la période de gestation est longue, plus la palpation des parties du fœtus est claire.

Techniques d'examen obstétrical externe (Leopold-Levitsky)

- Il s'agit d'une palpation de l'utérus menée de manière cohérente, consistant en un certain nombre de techniques spécifiques. Le sujet est en décubitus dorsal. Le médecin est assis à sa droite, face à elle.

La première réception de la recherche obstétricale externe.

La première technique consiste à déterminer la hauteur du fond de l'utérus, sa forme et la partie du fœtus située au fond de l'utérus. Pour cela, l'obstétricien place les surfaces palmaires des deux mains sur l'utérus de manière à en recouvrir le fond.

La deuxième méthode de recherche obstétricale externe.

La deuxième méthode détermine la position du fœtus dans l'utérus, la position et le type de fœtus. L'obstétricien abaisse progressivement ses mains du bas de l'utérus vers ses côtés droit et gauche et, en appuyant doucement avec les paumes et les doigts sur les surfaces latérales de l'utérus, d'une part détermine le dos du fœtus le long de sa large surface, sur l'autre - de petites parties du fœtus (bras, jambes). Cette technique vous permet de déterminer le tonus de l'utérus et son excitabilité, de sentir les ligaments ronds de l'utérus, leur épaisseur, leur douleur et leur emplacement.

La troisième méthode de recherche obstétricale externe.

La troisième méthode est utilisée pour déterminer la partie de présentation du fœtus. La troisième technique consiste à déterminer la mobilité de la tête. Pour ce faire, ils couvrent la partie présentant d'une main et déterminent s'il s'agit d'une tête ou d'une extrémité pelvienne, symptôme d'un scrutin de la tête fœtale.

La quatrième méthode de recherche obstétricale externe.

Cette technique, qui est un ajout et une continuation de la troisième, permet de déterminer non seulement la nature de la pièce présentée, mais aussi l'emplacement de la tête par rapport à l'entrée du petit bassin. Pour effectuer cette technique, l'obstétricien se place face aux pieds du sujet, met ses mains de part et d'autre de la partie inférieure de l'utérus de manière à ce que les doigts des deux mains semblent converger l'un avec l'autre au-dessus du plan de l'entrée de la petit bassin, et palpe la partie de présentation. Lors de l'examen en fin de grossesse et pendant l'accouchement, cette technique est utilisée pour déterminer le rapport de la partie de présentation aux plans du bassin. Lors de l'accouchement, il est important de savoir dans quel plan du bassin se trouve la tête avec sa plus grande circonférence ou son plus grand segment.

Les sons cardiaques du fœtus sont écoutés avec un stéthoscope, à partir de la seconde moitié de la grossesse, sous la forme de battements rythmiques et clairs, répétés 120 à 160 fois par minute.

- Dans les présentations céphaliques, le rythme cardiaque est mieux entendu sous le nombril.

- avec présentation du siège - au dessus du nombril.

- dans la présentation occipitale - près de la tête sous le nombril du côté où le dos est tourné, dans les vues arrière - du côté de l'abdomen le long de la ligne axillaire antérieure,

- avec présentation faciale - sous le nombril du côté où se trouve le sein (dans la première position - à droite, dans la seconde - à gauche),

- en position transversale - près du nombril, plus près de la tête,

- en présentation avec l'extrémité pelvienne - au-dessus du nombril, près de la tête, du côté où le dos du fœtus est tourné.

L'étude du rythme cardiaque fœtal en dynamique est réalisée par monitorage et échographie.

1. Pelviométrie externe.

Avec la pelviométrie externe, les dimensions pelviennes suivantes sont mesurées :

Distancia spinarum, c'est-à-dire la distance entre les points les plus éloignés des arêtes antéro-supérieures, normalement cette distance est de 25-26 cm;

Distancia cristarum, c'est-à-dire la distance entre les deux points les plus éloignés des crêtes iliaques, dans un bassin normal cette distance est de 28-29 cm ;

Distancia intertrochanterica, c'est la distance entre les points les plus éloignés des grands trochanters du fémur, qui est normalement de 31-32 cm

Coniugata externa, c'est-à-dire la distance entre l'apophyse épineuse de la 5e vertèbre lombaire et le bord supérieur de l'articulation pubienne, normalement égale à 20-21 cm.

La taille du grand bassin permet de se faire une idée de la taille du petit bassin.

L'indice de Soloviev est mesuré. C'est la circonférence de l'articulation du poignet, normalement égale à 14-15 cm, qui permet de se faire une idée de la capacité interne du bassin : avec des os étroits (l'indice de Soloviev est de 14-15 cm), la capacité interne de le bassin est plus large, ce qui est plus bénéfique pour le passage de la tête fœtale.

2. Palpation de l'abdomen. Il est effectué dans la position de la personne examinée sur le dos avec les jambes pliées au niveau des articulations du genou et de la hanche. La palpation externe permet de déterminer l'état de la paroi abdominale antérieure, le tonus de l'utérus, sa taille, l'état des ligaments utérins ronds, pour se faire une idée de la quantité de liquide amniotique, etc. À l'aide de méthodes de recherche externes, la position, la présentation, la position et le type de position du fœtus sont déterminés.

Position fœtale - le rapport de l'axe longitudinal du corps fœtal à l'axe longitudinal de l'utérus. Distinguer la position longitudinale, transversale et oblique du fœtus. La plus fréquente est la position longitudinale du fœtus (99,5 %). Si l'axe longitudinal du fœtus correspond à l'axe longitudinal de la mère, cette position est dite longitudinale. Si l'axe longitudinal du fœtus fait un angle droit avec l'axe longitudinal du corps de la mère, alors cette position est dite transversale. Si l'axe longitudinal du corps du fœtus fait un angle oblique avec l'axe longitudinal du corps de la mère, alors cette position est dite oblique. La position transversale et oblique du fœtus est pathologique et entraîne des complications de l'acte d'accouchement.

La présentation est le rapport d'une grande partie du fœtus à l'entrée du petit bassin. La présentation du fœtus peut être tête (96,5%), pelvienne (3-4%). Dans de rares cas, plus d'une partie du fœtus peut être déterminée au-dessus de l'entrée du petit bassin, par exemple la tête et la poignée, la tête et les anses du cordon ombilical, l'extrémité pelvienne du fœtus et les anses du cordon ombilical. Dans de tels cas, ils parlent de présentations fœtales complexes, qui sont pathologiques et se produisent souvent avec des positions fœtales obliques et pathologiques.

La position fœtale est le rapport entre le dos fœtal et la paroi gauche ou droite de l'utérus. Distinguer:

la première (ou gauche) position du fœtus,

la deuxième position (à droite) du fœtus.

Le type de position est le rapport de son dos à la paroi antérieure de l'utérus.

Vue antérieure - le dos du fœtus fait face à la paroi antérieure de l'utérus.

Vue postérieure - le dos du fœtus fait face à la paroi postérieure de l'utérus (c'est-à-dire la colonne vertébrale de la mère) (Fig. 195,196 pp. 176-177 Obstétrique)

Il existe 4 méthodes d'examen externe d'une femme enceinte, appelées méthodes de Léopold-Levitsky.

La première réception de Léopold-Levitsky. Il s'agit de la palpation de la zone du bas de l'utérus, qui permet de déterminer la présence d'une grande partie du fœtus au fond de l'utérus et de déterminer quelle partie du fœtus se trouve dans cette zone.

La tête fœtale est ressentie comme une grande partie ronde, dense et équilibrée dans la zone du fond utérin. L'extrémité pelvienne est définie comme une partie du fœtus plutôt massive, plutôt molle, aux contours indistincts, incapable de courir. Ainsi, 1 astuce permet de déterminer :

position du fœtus: si une grande partie du fœtus est détectée dans la zone du fond de l'utérus, la position du fœtus est longitudinale;

présentation du fœtus - si l'extrémité pelvienne du fœtus est située dans la zone du bas de l'utérus, alors la présentation de la tête et vice versa.

La première méthode permet, en plus, de se faire une idée de la taille de l'utérus, si la taille de l'utérus correspond à l'âge gestationnel attendu, et aussi de déterminer le tonus de l'utérus, son excitabilité à la palpation, les courbatures , etc.

Lors d'un rendez-vous, le médecin est situé à droite de la patiente, assis face à elle. L'obstétricien place les paumes des deux mains à plat sur l'utérus de manière à serrer fermement le fond de l'utérus, et les bouts des doigts se font face (Fig. 56 Jordania, page 109). En palpant, l'obstétricien essaie de déterminer la hauteur du fond de l'utérus, la présence d'une grande partie du fœtus. Si une partie large et plutôt molle du fœtus (extrémité pelvienne) est palpable dans le fond utérin, plutôt molle avec des contours indistincts, alors la tête est située au-dessus de l'entrée du petit bassin. Trouver une partie dense, ronde, lisse et équilibrée dans cette zone signifie que la tête fœtale est située au fond de l'utérus, c'est-à-dire que l'extrémité pelvienne du fœtus doit être située au-dessus de l'entrée du bassin. Avec la position transversale du fœtus dans la zone du fond utérin, il n'est pas possible de déterminer une grande partie.

La deuxième réception de Léopold-Levitsky. L'obstétricien est assis à droite du sujet, lui faisant face. Les deux mains de l'obstétricien sont placées à plat des deux côtés de l'utérus. En appuyant alternativement avec les paumes sur les côtés droit et gauche de l'utérus, l'obstétricien essaie de déterminer dans quelle direction le dos du fœtus est tourné. Le dossier est reconnu comme une surface large et incurvée. De petites parties du fruit sont définies sur le côté opposé sous la forme de petits tubercules mobiles. Figure 57 Page 109 Zhordania

La deuxième technique obstétricale permet de déterminer la position du fœtus, la position et le type de position. De plus, à l'aide de cette technique, l'obstétricien détermine les mouvements du fœtus, le tonus et l'excitabilité de l'utérus, l'état et l'emplacement des ligaments utérins ronds. (fig. 57 page 109 Zhordania)

La troisième technique obstétricale vous permet de déterminer avec précision la nature de la présentation du fœtus et sa relation avec l'entrée du petit bassin. L'obstétricienne est assise face à face avec le sujet, à sa droite. Quatre doigts de la main droite sont situés à l'extrémité inférieure de l'utérus de sorte que le bord ulnaire de la paume se trouve sur le bord supérieur de l'articulation pubienne, le pouce est à droite de la ligne médiane, le reste des doigts est à la gauche. Ainsi, les doigts recouvrent la partie de présentation du fœtus, si elle n'a pas pénétré dans la cavité utérine. Après cela, des mouvements sont effectués à droite et à gauche, ce qui vous permet de déterminer la mobilité de la partie présente du fœtus (Fig. 58 page 110 Zhordania)

Quatrième rendez-vous en obstétrique. Il complète généralement le troisième rendez-vous obstétrical. L'examen est effectué par un obstétricien qui se tient face à face avec les pieds du patient. Les quatre doigts de chaque main sont situés dans la partie inférieure de l'utérus de part et d'autre de la ligne médiane, parallèlement aux ligaments. En appuyant vers le bas et en arrière avec les doigts, l'obstétricien essaie de palper la partie du fœtus qui occupe le pôle inférieur de l'utérus. Cette technique permet de déterminer l'insertion de la partie de présentation du fœtus.

(trucs de Léopold-Levitsky)

Cibler: Détermination de l'articulation du fœtus dans l'utérus.

Séquençage :

La femme enceinte est allongée sur le canapé, sur la couche. Nous vous demandons de libérer votre ventre des vêtements, de plier vos jambes au niveau des articulations des genoux et des hanches.

Premier rendez-vous. Détermination de la hauteur du fond utérin et de la grande partie du fœtus située dans le fond.

Les surfaces palmaires des deux mains sont situées au bas de l'utérus, nous le saisissons fermement, les doigts doivent se faire face. Déterminer la hauteur du fond utérin et la grande partie du fœtus située au fond. Si une grande partie molle est déterminée - les fesses; si un grand bulletin dense est la tête.

Deuxième réception. Détermination de la position du fruit, de la position et du type de position.

Les paumes descendent du bas de l'utérus vers ses côtés droit et gauche au niveau du nombril et légèrement en dessous. Une main reste immobile, l'autre palpe doucement la surface latérale de l'utérus, puis les mouvements des mains changent. Si une surface large, lisse et incurvée est palpée à la main, il s'agit du dos, si les petits tubercules mobiles sont de petites pièces.

Position fœtale Est le rapport de l'axe longitudinal du fœtus à l'axe longitudinal du bassin. La position du fœtus peut être longitudinale, oblique, transversale.

Position Est le rapport entre le fœtus et le côté droit ou gauche de l'utérus.

Type de position Est le rapport entre le dos fœtal et la surface antérieure ou postérieure de l'utérus.

Dossier à gauche - 1 position, à droite - 2 positions. Dossier avant - Vue de face, Dossier arrière - Vue arrière.

Troisième réception. Détermination de la partie présentation du fœtus.

La partie de présentation est la partie du fœtus qui est située au-dessus de l'entrée du petit bassin et passe d'abord par le canal génital.

La main droite est située au-dessus de la poitrine. Avec nos doigts, nous couvrons la partie présentation du fœtus, de sorte que le pouce soit d'un côté et les quatre autres soient de l'autre côté du segment inférieur de l'utérus, immergez soigneusement les doigts profondément. La main gauche est au fond de l'utérus pour comparaison. Déterminer : la partie présente du fœtus et sa mobilité. Si une partie arrondie et dense est palpable au-dessus du pubis, c'est une présentation de la tête, si une grande partie molle est une présentation pelvienne. La mobilité de la partie de présentation est déterminée avec un effort raisonnable.

Quatrième réception. Détermination de la hauteur debout de la partie présente du fœtus.

Elle est réalisée lors de l'accouchement. La sage-femme se tient face aux pieds de la femme. Les paumes des deux mains sont situées à droite et à gauche sur le segment inférieur de l'utérus, le bout des doigts touche le bord supérieur de la symphyse.

Déterminez : à quel point la partie présente du fœtus est pressée contre l'entrée du petit bassin ou s'enfonce dans la cavité du petit bassin.

Si toute la tête fœtale est palpable au-dessus du bord supérieur de la symphyse et qu'elle est immobile, la tête est plaquée contre l'entrée du petit bassin (les doigts convergent ou presque).

Si la majeure partie de la tête est palpée, la tête s'est enfoncée dans la cavité pelvienne en un petit segment (les doigts divergent légèrement).

Si une partie plus petite de la tête est palpée, la tête s'enfonce dans la cavité pelvienne avec un grand segment (les doigts sont parallèles).

Si le cou et une grande partie molle du fœtus sont palpables au-dessus de la symphyse, la tête s'enfonce dans la cavité pelvienne (les doigts divergent).

Écouter et compter la fréquence cardiaque fœtale

Cibler: Écouter le rythme cardiaque fœtal et l'évaluer.

Les indications: Surveillance de l'état du fœtus pendant la grossesse et l'accouchement.

Préparer: canapé, couche, stéthoscope obstétrical.

Séquençage :

Posez la couche, lavez-vous les mains.

La femme enceinte est allongée sur le canapé sur le dos.

Les techniques de Léopold-Levitsky déterminent la position du fœtus, la présentation, la position et le type de position.

- Le rythme cardiaque fœtal est entendu à l'arrière du fœtus, plus près de la tête !

Par conséquent, le stéthoscope est installé

selon la position du fœtus:

à gauche - en 1 position,

à droite - à 2 positions,

selon la présentation du fœtus :

avec une présentation de la tête - juste en dessous du nombril,

avec pelvien - juste au-dessus du nombril,

avec la position transversale du fœtus - au niveau du nombril.

Le stéthoscope est pressé fermement entre le ventre de la femme enceinte et l'oreille de la sage-femme (ne pas tenir le stéthoscope avec la main).

Lors du calcul de la fréquence cardiaque fœtale, il est impératif de la comparer avec le pouls de la mère. Ensuite, à l'aide d'un chronomètre, comptez le nombre de battements cardiaques fœtaux en 15 secondes et multipliez-le par 4.

Évaluer : fréquence, sonorité, rythme des tons.

Pendant l'accouchement :

Période 1 : Le rythme cardiaque est entendu de la même manière que pendant

grossesse.

Période 2 : Le rythme cardiaque est entendu directement au-dessus du pubis le long

ligne blanche de l'abdomen.

Noter: Lors de l'accouchement, le rythme cardiaque n'est entendu que dans la pause entre les contractions, 10 secondes après sa fin.

Il peut y avoir une légère augmentation ou diminution de la fréquence cardiaque immédiatement après une contraction, mais elle devrait récupérer rapidement.

Détermination de la durée de la grossesse et de l'accouchement

1. Par la dernière période menstruelle- dès le 1er jour de la dernière menstruation.

Selon le premier mouvement du fœtus

Les femmes enceintes primaires commencent à ressentir le premier mouvement fœtal à 20 semaines de gestation. Re-enceinte - à 18 semaines de grossesse.

Lors de la première visite à la clinique prénatale

Par la hauteur de la position du fond de l'utérus

5-6 semaines - avec un œuf de poule

8 semaines - avec un œuf d'oie

12 semaines - à partir de la tête d'un nouveau-né

16 semaines - 5-6 cm au-dessus de la poitrine, au milieu entre le nombril et la poitrine

20 semaines - 11-12 cm, 2 doigts transversaux sous le nombril

24 semaines - 18-20 cm, au niveau du nombril

28 semaines - 24 cm, 2-3 doigts transversaux au dessus du nombril

32 semaines - 28-30 cm, au milieu de la distance entre le nombril et le processus xiphoïde du sternum, liquide de refroidissement - 85-90 cm.Le nombril est lissé, le diamètre de la tête est de 9-10 cm.

36 semaines - 34-36 cm, au niveau du processus xiphoïde, le nombril est lissé. Liquide de refroidissement - 90-102 cm

38 semaines - sous le processus xiphoïde

40 semaines - 28-30 cm, le nombril est saillant ,. La tête descend jusqu'à l'entrée du petit bassin, le diamètre de la tête est de 12 cm.

Par formules

Sutugina : âge gestationnel = longueur des fruits x 2

Skulskogo : âge gestationnel = longueur des fruits x 2 - 5

Jordanie : âge gestationnel = Z + C, où

Z - longueur du fruit

C - taille frontale-occipitale de la tête fœtale

Par échographie

Date d'échéance estimée :

le premier jour de la dernière menstruation - 3 mois + 7 jours

Détermination du poids estimé du fœtus

La formule de Jordan :

M = circonférence abdominale(liquide de refroidissement) x la hauteur du fond de l'utérus(WDM)

La formule de Lebedova :

M = circonférence abdominale + WDM

La formule de Lankowitz :

M = ( Liquide de refroidissement + WDM + taille de femme(en cm) + poids de la femme(en kg)) x 10

La formule de Johnson :

M = (WDM - 11) x 155

11 - coefficient conditionnel pour une femme enceinte pesant jusqu'à 90 kg,

12 - avec une femme enceinte pesant plus de 90 kg.

Tableau de livraison

1. Toile cirée, couche en trois couches.

2. Robe de chambre pour sage-femme.

3. Robe de chambre pour un pédiatre.

4. Gants pour la sage-femme.

5. Gants pour le pédiatre.

6. Plateau de perte de sang en forme de rein.

7. Cathéter en caoutchouc pour l'évacuation de l'urine.

8. Cathéter jetable pour l'aspiration du mucus pour un nouveau-né.

9. Pot de solution stérile (rinçage du cathéter pour le nouveau-né).

10. Matériel stérile.

11. Couches stériles, au moins trois.

12. Le premier paquet pour la toilette du nouveau-né.

Gestion du travail par période

Cibler: Prévention des complications à l'accouchement.

Gestion de la première étape du travail :

Identifier et résoudre les problèmes d'une femme en travail

· Favoriser le comportement actif de la femme en travail (utilisation de diverses postures, chaises berçantes, balles rebondissantes, etc.)

Prélever du sang pour la compatibilité

Mesurer la tension artérielle toutes les heures

Écoutez le fœtus toutes les 15-20 minutes avec des eaux entières, toutes les 5-10 minutes avec des eaux drainées

· Surveiller la force, la fréquence, la durée, l'efficacité et la douleur des contractions.

· Effectuer un examen obstétrical externe et déterminer le degré d'ouverture du pharynx utérin par des méthodes externes.

· Maintenir le partogramme.

· Effectuer un contrôle de biosurveillance du fœtus et des contractions utérines (comme prescrit par le médecin).

· Effectuer un examen vaginal d'une femme en travail selon les indications.

· Enseigner les méthodes d'auto-anesthésie de l'accouchement, pour effectuer le soulagement de la douleur médicamenteux tel que prescrit par un médecin.

· Contrôler la décharge des voies génitales, la vessie et la fonction intestinale.

· Si des complications lors de l'accouchement sont identifiées, appelez un médecin.

Gestion du stade II du travail :

· Mettre en place une table d'accouchement stérile.

Transférez la femme en travail dans le lit de Rakhmanov :

Primipare - à partir du moment où la tête est coupée,

· Multipare - à partir du moment où le col est complètement ouvert.

· Sur demande, une livraison verticale est possible.

· Traitement des organes génitaux externes avec un antiseptique.

· Tentatives de plomb - pour 1 combat, vous devez pousser 3 fois.

· Écoutez le fœtus après chaque tentative.

· Fournir des prestations obstétricales.

· Réaliser la prévention des saignements dès le moment de l'extension de la tête.

· Surveiller l'état général de la femme en travail.

Prise en charge du stade III du travail :

· Après la naissance d'un enfant, placez un plateau dans le tractus génital de la femme pour enregistrer la perte de sang.

· Cathétériser la vessie.

· Surveiller l'état de la femme, la couleur de la peau, le pouls, la tension artérielle, les plaintes.

· Observez les signes de séparation du placenta.

· S'il y a des signes positifs de séparation du placenta, invitez la femme en travail à pousser et à prendre le placenta.

· Si le placenta ne naît pas tout seul, utilisez des méthodes externes pour isoler le placenta (s'il y a des signes positifs de séparation placentaire).

Se préparer à un examen vaginal pendant le travail

Cibler: Réalisation de toucher vaginal.

Les indications: accouchement à venir.

Préparer: fauteuil gynécologique, solution 0,02% KMO 4 (chaude), solutions, matériel stérile, toile cirée désinfectée, couche stérile, mug Esmarch.

Séquençage :

1. Placer la femme sur une chaise gynécologique sur une toile cirée individuelle désinfectée.

2. Pour traiter les organes génitaux externes solution à 0,02% KMO 4 - jet des. la solution de la tasse d'Esmarch lave les organes génitaux du pubis au périnée.

3. Sécher avec un écouvillon stérile pris dans une pince.

4. Traiter les organes génitaux externes avec un écouvillon stérile, de l'iodonate ou de la chlorhexidine selon le principe du centre vers la périphérie (pubis vers le haut, grandes lèvres, tiers supérieur de l'intérieur des cuisses, en saisissant les fesses, mais sans toucher la zone de l'anus, l'anus est traité pour la dernière fois avec un large frottis) ... L'outil est réinitialisé.

5. Placer une couche stérile sous la femme.

Lors de l'examen d'une femme enceinte ou d'une femme en travail, ils utilisent les données d'une anamnèse générale et spéciale, effectuent un examen obstétrical objectif général et spécial, un laboratoire et des méthodes de recherche supplémentaires. Ces dernières comprennent les études hématologiques, immunologiques (sérologiques, etc.), bactériologiques, biochimiques, histologiques, cytologiques ; étude de l'activité cardiaque, endocrinologie, méthodes de recherche mathématique pour identifier les maladies possibles, les complications de la grossesse et les troubles du développement fœtal. Avec des indications appropriées, la fluoroscopie et la radiographie, l'amniocentèse, l'échographie et d'autres méthodes de diagnostic modernes sont utilisées.

ENQUÊTE SUR LA FEMME ENCEINTE ET LA FEMME

Une enquête auprès d'une femme enceinte et d'une femme en travail est réalisée selon un certain plan. L'enquête comprend une partie générale et une partie spéciale. Toutes les données obtenues sont inscrites dans la carte de la femme enceinte ou dans l'historique de l'accouchement.

Anamnèse générale

 Données de passeport : nom, prénom, patronyme, âge, lieu de travail et profession, lieu de naissance et de résidence.

Raisons qui ont poussé une femme à consulter un médecin (plaintes).

Conditions de travail et de vie.

Hérédité et maladies passées. Les maladies héréditaires (tuberculose, syphilis, maladies mentales et oncologiques, grossesses multiples, etc.) sont intéressantes car elles peuvent avoir un effet néfaste sur le développement du fœtus, ainsi que les intoxications, notamment l'alcoolisme et la toxicomanie chez les parents. Il est important d'obtenir des informations sur toutes les maladies infectieuses et non infectieuses et les opérations effectuées pendant la petite enfance, la puberté et l'âge adulte, leur évolution, leurs méthodes et le calendrier de traitement. Anamnèse allergique. Transfusions sanguines reportées.

Histoire spéciale

 Fonction menstruelle : le moment du début des règles et de l'établissement des règles, le type et la nature des règles (cycle de 3 ou 4 semaines, durée, quantité de sang perdu, présence de douleur, etc.) ; si la menstruation a changé après le début de l'activité sexuelle, l'accouchement, l'avortement ; date de la dernière période normale.

Fonction sécrétoire : la nature des pertes vaginales, leur quantité, leur couleur, leur odeur.

Fonction sexuelle : à partir de quel âge a commencé l'activité sexuelle, quel mariage est en règle, la durée du mariage, la période allant du début de l'activité sexuelle au début de la première grossesse, l'heure du dernier rapport sexuel.

L'âge et la santé du mari.

Fonction de procréation (générative). Dans cette partie de l'anamnèse, des informations détaillées sont collectées sur les grossesses précédentes dans l'ordre chronologique, quelle est la vraie grossesse, le déroulement des grossesses précédentes (s'il y avait une toxicose, une gestose, des maladies du système cardiovasculaire, des reins, du foie et d'autres organes) , leurs complications et leur issue. La présence de ces maladies dans le passé incite à une observation particulièrement attentive d'une femme lors d'une vraie grossesse. Il est nécessaire d'obtenir des informations détaillées sur le déroulement des avortements transférés, chaque naissance (durée du travail, interventions chirurgicales, sexe, poids, croissance du fœtus, son état à la naissance, durée du séjour à la maternité) et le post-partum les périodes, les complications, les méthodes et le calendrier de leur traitement.

Maladies gynécologiques reportées : moment de l'apparition, durée de la maladie, traitement et résultat

Le déroulement de cette grossesse (par trimestre) :

 1 trimestre (jusqu'à 12 semaines) - maladies générales, complications de la grossesse (toxicose, menace d'interruption, etc.), la date de la première visite à la clinique prénatale et la période de grossesse établie lors de la première visite.

2e trimestre (13-28 semaines) - maladies générales et complications pendant la grossesse, prise de poids, chiffres de la pression artérielle, résultats des tests, date du premier mouvement fœtal.

3ème trimestre (29 - 40 semaines) - prise de poids générale pendant la grossesse, son uniformité, mesures de la pression artérielle et analyses de sang et d'urine, maladies et complications de la grossesse. Motifs d'hospitalisation.

Déterminer le moment du travail ou le moment de la grossesse

ENQUÊTE SUR LES OBJECTIFS GÉNÉRAUX

Une étude objective générale est réalisée afin d'identifier les maladies des organes et des systèmes les plus importants qui peuvent compliquer le déroulement de la grossesse et de l'accouchement. À son tour, la grossesse peut provoquer une exacerbation des maladies existantes, une décompensation, etc. Une recherche objective est effectuée selon des règles généralement acceptées, en commençant par une évaluation de l'état général, en mesurant la température, en examinant la peau et les muqueuses visibles. Ensuite, les organes de la circulation sanguine, de la respiration, de la digestion, des systèmes urinaire, nerveux et endocrinien sont examinés.

EXAMEN OBSTÉTRIQUE SPÉCIAL

L'examen obstétrical spécial comprend trois sections principales : examen obstétrical externe, examen obstétrical interne et méthodes de recherche supplémentaires.

EXAMEN OBSTÉTRIQUE EXTÉRIEUR

L'examen obstétrical externe est réalisé par examen, mesure, palpation et auscultation.

Inspection permet d'identifier la correspondance du type de femme enceinte à son âge. Dans le même temps, une attention particulière est accordée à la croissance d'une femme, à son physique, à l'état de la peau, au tissu sous-cutané, aux glandes mammaires et aux mamelons. Une attention particulière est portée à la taille et à la forme de l'abdomen, à la présence de cicatrices de grossesse (striae gravidarum), à l'élasticité de la peau.

Examen du bassin est important en obstétrique car sa structure et sa taille ont une influence décisive sur le déroulement et l'issue de l'accouchement. Un bassin normal est l'une des principales conditions pour le bon déroulement du travail. Des écarts dans la structure du bassin, en particulier une diminution de sa taille, compliquent le déroulement du travail ou présentent des obstacles insurmontables pour eux. L'examen du bassin est effectué par examen, palpation et mesure de sa taille. À l'examen, ils prêtent attention à toute la région pelvienne, mais attachent une importance particulière au losange lombo-sacré. (Michaelis diamant)... Le diamant Michaelis s'appelle le contour dans la région du sacrum, qui a les contours d'une zone en forme de losange. Le coin supérieur du losange correspond à l'apophyse épineuse de la vertèbre lombaire en V, le coin inférieur correspond à l'apex du sacrum (lieu d'origine des muscles grand fessier), les angles latéraux correspondent aux épines supéro-postérieures de les os iliaques. Sur la base de la forme et de la taille du losange, il est possible d'évaluer la structure du bassin osseux, de détecter son rétrécissement ou sa déformation, ce qui est d'une grande importance dans la gestion de l'accouchement. Ses dimensions : diagonale horizontale le losange mesure 10-11 cm, verticale- 11 cm Avec différentes contractions du bassin, les diagonales horizontales et verticales seront de tailles différentes, ce qui modifiera la forme du losange.

Lors d'un examen obstétrical externe, les mesures sont effectuées avec un ruban centimétrique (la circonférence de l'articulation du poignet, la taille du losange Michaelis, la circonférence de l'abdomen et la hauteur du fond de l'utérus au-dessus de la poitrine) et une boussole obstétricale (pelvismètre) afin de déterminer la taille du bassin et sa forme.

Un ruban centimétrique est utilisé pour mesurer la plus grande circonférence de l'abdomen au niveau du nombril (à la fin de la grossesse, elle est égale à 90-100 cm) et la hauteur du fond utérin - la distance entre le bord supérieur du l'articulation pubienne et le fond de l'utérus. En fin de grossesse, la hauteur du fond de l'utérus est de 32 à 34 cm.La mesure de l'abdomen et de la hauteur du fond de l'utérus au-dessus de la poitrine permet à l'obstétricien de déterminer l'âge gestationnel, le poids estimé du fœtus, d'identifier violations du métabolisme des graisses, hydramnios et grossesse multiple.

Par les dimensions externes du grand bassin, on peut juger de la taille et de la forme du petit bassin. La mesure du bassin est effectuée avec un mètre pelvien. Seules certaines dimensions (sortie pelvienne et mesures supplémentaires) peuvent être réalisées avec un mètre ruban. Habituellement, quatre tailles de bassin sont mesurées - trois transversales et une droite. Le sujet est en décubitus dorsal, l'obstétricien est assis à côté d'elle et lui fait face.

Distantia spinarum - la distance entre les points les plus éloignés des épines antéro-supérieures des os iliaques (spina iliaca anterior superior) est égale à 25-26 cm.

Distantia cristarum - la distance entre les points les plus éloignés de la crête iliaque (crista ossis ilei) est de 28-29 cm.

Distantia trochanterica - la distance entre le grand trochanter majeur est de 31-32 cm.

Conjugate externe (conjugué externe) - la distance entre l'apophyse épineuse de la vertèbre lombaire en V et le bord supérieur de l'articulation pubienne est égale à 20-21 cm. Pour mesurer le conjugué externe, le sujet se tourne sur le côté, plie la jambe sous-jacente au niveau de la hanche et du genou articulations et étire la jambe sus-jacente. Le bouton du bassin est placé entre l'apophyse épineuse de la V lombaire et la I vertèbre sacrée (fosse supra-sacrée) en arrière et au milieu du bord supérieur de l'articulation pubienne en avant. La taille du conjugué externe peut être utilisée pour juger de la taille du vrai conjugué. La différence entre le conjugué externe et le vrai conjugué dépend de l'épaisseur du sacrum, de la symphyse et des tissus mous. L'épaisseur des os et des tissus mous chez les femmes est différente, donc la différence entre la taille du conjugué externe et vrai ne correspond pas toujours exactement à 9 cm.Pour caractériser l'épaisseur des os, la mesure de la circonférence de l'articulation du poignet et l'indice de Soloviev (1/10 de la circonférence de l'articulation du poignet) sont utilisés. Les os sont considérés comme minces si la circonférence de l'articulation du poignet est jusqu'à 14 cm et épais si la circonférence de l'articulation du poignet est supérieure à 14 cm. En fonction de l'épaisseur des os avec les mêmes dimensions externes du bassin, ses dimensions internes peut être différent. Par exemple, avec un conjugué externe de 20 cm et une circonférence de Soloviev de 12 cm (indice de Soloviev - 1,2), il faut soustraire 8 cm à 20 cm et on obtient la valeur du vrai conjugué - 12 cm.Quand la circonférence de Soloviev est de 14 cm, il faut soustraire 9 cm à 20 cm, et à 16 cm, soustraire 10 cm, - le vrai conjugué sera égal à 9 et 10 cm, respectivement.

La valeur du vrai conjugué peut être jugée par la taille verticale du losange sacré et la taille de Franck... Le vrai conjugué peut être identifié plus précisément diagonale conjuguée.

Diagonale conjuguée (conjugata diagonalis) appelée distance entre le bord inférieur de la symphyse et le point le plus saillant du promontoire du sacrum (13 cm). Le conjugué diagonal est déterminé par l'examen vaginal d'une femme, qui est effectué d'une seule main.

Taille droite de la sortie pelvienne - C'est la distance entre le milieu du bord inférieur de l'articulation pubienne et le sommet du coccyx. Lors de l'examen, la femme enceinte est allongée sur le dos, les jambes divorcées et pliées au niveau des articulations de la hanche et du genou. La mesure est effectuée avec un mètre pelvien. Cette taille, égale à 11 cm, est 1,5 cm plus grande que la vraie en raison de l'épaisseur des tissus mous. Par conséquent, il est nécessaire de soustraire 1,5 cm au chiffre résultant de 11 cm, nous obtenons la taille directe de la sortie de la cavité pelvienne, qui est de 9,5 cm.

Taille transversale de la sortie pelvienne est la distance entre les surfaces internes des tubérosités ischiatiques. La mesure est effectuée avec un tazomètre spécial ou un ruban centimétrique, qui est appliqué non pas directement sur les tubercules ischiatiques, mais sur les tissus qui les recouvrent; par conséquent, 1,5 à 2 cm (épaisseur des tissus mous) doivent être ajoutés aux dimensions obtenues de 9 à 9,5 cm. Normalement, la taille transversale est de 11 cm, elle est déterminée dans la position de la femme enceinte sur le dos, elle appuie autant que possible ses jambes sur son ventre.

Taille oblique du bassin doivent être mesurés avec le bassin oblique. Pour identifier l'asymétrie du bassin, les dimensions obliques suivantes sont mesurées : la distance de l'épine antéro-supérieure d'un côté à l'épine postérieure supérieure de l'autre côté (21 cm) ; du milieu du bord supérieur de la symphyse aux arêtes postérosupérieures droite et gauche (17,5 cm) et de la fosse supracroise aux arêtes antérosupérieures droite et gauche (18 cm). Les dimensions obliques d'un côté sont comparées aux dimensions obliques correspondantes de l'autre. Avec la structure normale du bassin, la valeur des dimensions obliques appariées est la même. Une différence supérieure à 1 cm indique une asymétrie pelvienne.

Dimensions latérales du bassin - la distance entre les épines antéropostérieure et postérieure supérieure des os iliaques d'un même côté (14 cm), mesurée avec un pelvimètre. Les dimensions latérales doivent être symétriques et non inférieures à 14 cm.Avec le conjugué latéral 12,5 cm, l'accouchement est impossible.

Angle d'inclinaison du bassin est l'angle entre le plan de l'entrée du bassin et le plan de l'horizon. En position debout d'une femme enceinte, il est égal à 45-50. Déterminé à l'aide d'un appareil spécial - un tazouglomètre.

Dans la seconde moitié de la grossesse et lors de l'accouchement, la tête, le dos et les petites parties (membres) du fœtus sont déterminés par palpation. Plus la période de gestation est longue, plus la palpation des parties du fœtus est claire. Les techniques de recherche obstétricale externe (Leopold-Levitsky) consistent en une palpation de l'utérus menée de manière cohérente, consistant en un certain nombre de techniques spécifiques. Le sujet est en décubitus dorsal. Le médecin est assis à sa droite, face à elle.

La première réception de la recherche obstétricale externe. La première technique consiste à déterminer la hauteur du fond de l'utérus, sa forme et la partie du fœtus située au fond de l'utérus. Pour cela, l'obstétricien place les surfaces palmaires des deux mains sur l'utérus de manière à en recouvrir le fond.

La deuxième méthode de recherche obstétricale externe. La deuxième méthode détermine la position du fœtus dans l'utérus, la position et le type de fœtus. L'obstétricien abaisse progressivement ses mains du bas de l'utérus vers ses côtés droit et gauche et, en appuyant doucement avec les paumes et les doigts sur les surfaces latérales de l'utérus, d'une part détermine le dos du fœtus le long de sa large surface, sur l'autre - de petites parties du fœtus (bras, jambes). Cette technique vous permet de déterminer le tonus de l'utérus et son excitabilité, de sentir les ligaments ronds de l'utérus, leur épaisseur, leur douleur et leur emplacement.

La troisième méthode de recherche obstétricale externe. La troisième méthode est utilisée pour déterminer la partie de présentation du fœtus. La troisième technique consiste à déterminer la mobilité de la tête. Pour ce faire, ils couvrent la partie présentant d'une main et déterminent s'il s'agit d'une tête ou d'une extrémité pelvienne, symptôme d'un scrutin de la tête fœtale.

La quatrième méthode de recherche obstétricale externe. Cette technique, qui est un ajout et une continuation de la troisième, permet de déterminer non seulement la nature de la pièce présentée, mais aussi l'emplacement de la tête par rapport à l'entrée du petit bassin. Pour effectuer cette technique, l'obstétricien se place face aux pieds du sujet, met ses mains de part et d'autre de la partie inférieure de l'utérus de manière à ce que les doigts des deux mains semblent converger l'un avec l'autre au-dessus du plan de l'entrée de la petit bassin, et palpe la partie de présentation. Lors de l'examen en fin de grossesse et pendant l'accouchement, cette technique est utilisée pour déterminer le rapport de la partie de présentation aux plans du bassin. Lors de l'accouchement, il est important de savoir dans quel plan du bassin se trouve la tête avec sa plus grande circonférence ou son plus grand segment. Le grand segment de la tête est la plus grande partie de celui-ci qui passe par l'entrée du bassin dans une présentation donnée. Dans la présentation occipitale de la tête, le bord de son grand segment se déroulera le long de la ligne d'une petite taille oblique, dans la présentation antéro-céphalique - le long de la ligne de sa taille droite, avec la présentation frontale - le long de la ligne de la grande taille oblique, avec la présentation avant - le long de la ligne de la taille verticale. Un petit segment de la tête fait référence à toute partie de la tête située sous le grand segment.

Le degré d'insertion de la tête par un grand ou un petit segment est jugé par les données de palpation. Avec la quatrième réception externe, les doigts sont poussés vers l'intérieur et les glissent vers le haut de la tête. Si, en même temps, les mains convergent, la tête se tient dans un grand segment à l'entrée du bassin ou s'enfonce plus profondément, si les doigts divergent, la tête est à l'entrée avec un petit segment. Si la tête est dans la cavité pelvienne, elle n'est pas déterminée par des techniques externes.

Les sons cardiaques du fœtus sont écoutés avec un stéthoscope, à partir de la seconde moitié de la grossesse, sous la forme de battements rythmiques et clairs, répétés 120 à 160 fois par minute. Dans les présentations céphaliques, le rythme cardiaque est mieux entendu sous le nombril. Avec présentation du siège - au-dessus du nombril.

MME. Malinovski a proposé les règles suivantes pour écouter le rythme cardiaque fœtal :

Dans la présentation occipitale - près de la tête sous le nombril du côté où le dos est tourné, dans les vues postérieures - du côté de l'abdomen le long de la ligne axillaire antérieure,

avec présentation faciale - sous le nombril du côté où se trouve le sein (dans la première position - à droite, dans la seconde - à gauche),

en position transversale - près du nombril, plus près de la tête,

en présentation avec l'extrémité pelvienne - au-dessus du nombril, près de la tête, du côté où le dos du fœtus fait face.

L'étude du rythme cardiaque fœtal en dynamique est réalisée par monitorage et échographie.

EXAMEN INTERNE (VAGINAL)

L'examen obstétrical interne est effectué avec une main (deux doigts, index et milieu, quatre - demi-main, main entière). L'examen interne permet de déterminer la présentation, l'état du canal de naissance, d'observer la dynamique de la dilatation cervicale pendant l'accouchement, le mécanisme d'insertion et d'avancement de la présentation, etc. Chez les femmes en travail, un examen vaginal est effectué sur admission à l'établissement d'obstétrique, et après la sortie de liquide amniotique. À l'avenir, le toucher vaginal n'est effectué que selon les indications. Cette procédure vous permet d'identifier en temps opportun les complications du déroulement de l'accouchement et de fournir une assistance. L'examen vaginal des femmes enceintes et des femmes en travail est une intervention sérieuse qui doit être réalisée dans le respect de toutes les règles d'asepsie et d'antiseptique.

La recherche interne commence par un examen des organes génitaux externes (croissance des cheveux, développement, œdème de la vulve, varices), du périnée (sa hauteur, rigidité, présence de cicatrices) et du vestibule du vagin. Les phalanges du majeur et de l'index sont insérées dans le vagin et examinées (largeur et longueur de la lumière, pliage et extensibilité des parois vaginales, présence de cicatrices, de tumeurs, de cloisons et d'autres conditions pathologiques). Ensuite, le col de l'utérus est trouvé et sa forme, sa taille, sa consistance, son degré de maturité, son raccourcissement, son ramollissement, son emplacement le long de l'axe longitudinal du bassin et la perméabilité du pharynx pour le doigt sont déterminés. Lors de l'examen à l'accouchement, le degré de douceur du cou est déterminé (conservé, raccourci, lissé), le degré d'ouverture du pharynx en centimètres, l'état des bords du pharynx (mous ou dense, épais ou mince). Chez les femmes en travail, lors d'un examen vaginal, elles découvrent l'état de la vessie fœtale (intégrité, violation de l'intégrité, degré de tension, quantité d'eaux antérieures). Déterminer la partie de présentation (fesses, tête, jambes), où elles se situent (au-dessus de l'entrée du petit bassin, à l'entrée avec un petit ou grand segment, dans la cavité, à la sortie du bassin). Les points d'identification sur la tête sont les sutures, les fontanelles et à l'extrémité pelvienne, le sacrum et le coccyx. La palpation de la surface interne des parois du bassin révèle la déformation de ses os, l'exostose et permet de juger de la capacité du bassin. A la fin de l'étude, si la partie présentant est haute, mesurer la diagonale conjuguée (conjugata diagonalis), la distance entre le promontoire et le bord inférieur de la symphyse (normalement 13 cm). Pour ce faire, ils essaient d'atteindre la cape avec les doigts insérés dans le vagin et la touchent avec le bout du majeur, amènent l'index de la main libre sous le bord inférieur de la symphyse et marquent sur la main l'endroit qui est directement en contact avec le bord inférieur de l'arc pubien. Ensuite, ils retirent les doigts du vagin, les lavent. L'assistant mesure la distance marquée sur le bras avec un ruban centimétrique ou un pelvimètre. Par la taille du conjugué diagonal, on peut juger de la taille du vrai conjugué. Si Indice de Soloviev(0,1 de la circonférence de Soloviev) à 1,4 cm, puis 1,5 cm est soustrait de la taille du conjugué diagonal, et si plus de 1,4 cm, alors 2 cm sont soustraits.

Détermination de la position de la tête fœtale pendant l'accouchement

À premier degré d'extension de la tête (insertion de la tête antérieure) la circonférence, que la tête passera à travers la cavité pelvienne, correspond à sa taille droite. Cette circonférence est un grand segment lorsqu'elle est insérée antérieurement.

À deuxième degré d'extension (insertion frontale) la plus grande circonférence de la tête correspond à une grande taille oblique. Cette circonférence est un grand segment de la tête lorsqu'elle est insérée frontalement.

À troisième degré d'extension de la tête (face à l'intérieur) Le plus grand cercle est la dimension "verticale". Ce cercle correspond au gros segment de la tête lorsqu'il est inséré frontalement.

Détermination du degré d'insertion de la tête fœtale pendant le travail

La base pour déterminer la hauteur de la tête lors d'un examen vaginal est la possibilité de déterminer le rapport du pôle inférieur de la tête à la ligne interspinale.

La tête au dessus de l'entrée du petit bassin : avec une légère pression vers le haut avec un doigt, la tête recule et revient à sa position d'origine. Toute la surface antérieure du sacrum et la surface postérieure de la symphyse pubienne sont palpables.

La tête est un petit segment à l'entrée du bassin : le pôle inférieur de la tête est défini à 3-4 cm au-dessus de la ligne interspinale ou à son niveau, la cavité sacrée est libre aux 2/3. La face postérieure de la symphyse pubienne est palpable dans les parties inférieure et moyenne.

La tête dans la cavité pelvienne : le pôle inférieur de la tête est de 4 à 6 cm au-dessous de la ligne interspinale, les épines ischiatiques ne sont pas définies, presque toute la cavité sacrée est constituée par la tête. La face postérieure de la symphyse pubienne n'est pas palpable.

Tête sur le plancher pelvien : la tête remplit toute la cavité sacrée, y compris la zone du coccyx, seuls les tissus mous sont ressentis; les surfaces internes des points de reconnaissance osseuse sont difficiles d'accès pour la recherche.

THÈME N°5

BIOMÉCANISME DE L'ACCOUCHEMENT DANS LA PRÉSENTATION ANTÉRIEURE ET ANTÉRIEURE AUTRE

L'ensemble naturel de tous les mouvements que le fœtus fait, en passant par le canal de naissance de la mère, s'appelle biomécanisme du travail... Dans le contexte du mouvement de translation le long du canal génital, le fœtus effectue des mouvements de flexion, de rotation et d'extension.

Présentation occipitale une telle présentation est appelée lorsque la tête du fœtus est dans un état courbé et que la nuque est sa région la plus basse. Les accouchements occipitaux représentent environ 96% de tous les accouchements. Avec une présentation occipitale, il peut y avoir de face et vue arrière... La vue antérieure est plus souvent observée à la première position, la vue postérieure à la seconde.

L'entrée de la tête dans l'entrée du bassin se fait de telle sorte que la suture sagittale se situe le long de la ligne médiane (le long de l'axe du bassin) - à la même distance de l'articulation pubienne et de la cape - synclitique insertion (axiale). Dans la plupart des cas, la tête fœtale commence à s'insérer dans l'entrée dans un état d'asynclitisme postérieur modéré. Plus tard, au cours du déroulement physiologique de l'accouchement, lorsque les contractions s'intensifient, la direction de la pression sur le fœtus change et, à cet égard, l'asynclitisme est éliminé.

Une fois que la tête est tombée dans la partie étroite de la cavité pelvienne, l'obstacle rencontré ici provoque une augmentation du travail et, avec cela, une augmentation des divers mouvements du fœtus.

BIOMÉCANISME DE L'ACCOUCHEMENT DANS LA PRÉSENTATION ANTÉRIEURE AUTRE

Premier instant - flexion de la tête.

Il s'exprime par le fait que la partie cervicale de la colonne vertébrale se plie, le menton se rapproche de la poitrine, l'arrière de la tête descend et le front s'attarde au-dessus de l'entrée du petit bassin. Au fur et à mesure que l'occiput descend, la petite fontanelle est placée plus bas que la grande fontanelle, de sorte que le point d'attaque (le point le plus bas de la tête, situé sur la ligne médiane du bassin) devient le point de la suture sagittale le plus proche de la petite fontanelle. Dans la vue antérieure de la présentation occipitale, la tête se plie à une petite taille oblique et les passe dans l'entrée du petit bassin et dans la partie large de la cavité pelvienne. Par conséquent, la tête fœtale est insérée à l'entrée du petit bassin dans un état de flexion modérée, synclitiquement, dans la dimension transversale ou dans l'une de ses dimensions obliques.

Deuxième instant - rotation interne de la tête (correcte).

La tête fœtale, poursuivant son mouvement vers l'avant dans la cavité pelvienne, rencontre une opposition à un avancement ultérieur, qui est en grande partie dû à la forme du canal de naissance, et commence à tourner autour de son axe longitudinal. La rotation de la tête commence lorsqu'elle passe de la partie large à la partie étroite de la cavité pelvienne. Dans ce cas, l'arrière de la tête, glissant le long de la paroi latérale du bassin, se rapproche de l'articulation pubienne, tandis que la partie antérieure de la tête recule vers le sacrum. La suture sagittale de la dimension transversale ou de l'une des dimensions obliques se transforme plus tard en la taille droite de la sortie du petit bassin et la fosse sous-occipitale est installée sous l'articulation pubienne.

Troisième point - extension de la tête.

La tête fœtale continue de se déplacer le long du canal de naissance et commence en même temps à se déplier. L'extension lors de l'accouchement physiologique se produit à la sortie du bassin. La direction de la partie fascio-musculaire du canal génital contribue à la déviation de la tête fœtale vers la poitrine. La fosse sous-occipitale repose contre le bord inférieur de l'articulation pubienne, un point de fixation et d'appui est formé. La tête tourne avec son axe transversal autour du point d'appui - le bord inférieur de l'articulation pubienne - et en quelques tentatives, elle se déplie complètement. La naissance de la tête à travers l'anneau vulvaire se produit avec sa petite taille oblique (9,5 cm). L'occiput, la couronne, le front, le visage et le menton sont constamment nés.

Quatrième moment - rotation interne des épaules et rotation externe de la tête fœtale.

Lors de l'extension de la tête, les épaules du fœtus ont déjà été insérées dans la dimension transversale de l'entrée du petit bassin ou dans l'une de ses dimensions obliques. Lorsque la tête se déplace le long des tissus mous de la sortie pelvienne, les épaules se déplacent en hélice le long du canal génital, c'est-à-dire qu'elles se déplacent vers le bas et tournent en même temps. En même temps, avec leur taille transversale (distantia biacromialis), ils passent de la taille transversale de la cavité pelvienne à l'oblique, et dans le plan de sortie de la cavité pelvienne - à la taille droite. Cette rotation se produit lorsque le corps fœtal traverse le plan de la partie étroite de la cavité pelvienne et est transmise à la tête qui est née. Dans ce cas, la nuque du fœtus tourne vers la gauche (dans la première position) ou la droite (dans la deuxième position) de la cuisse de la mère. L'épaule avant entre maintenant sous l'arc pubien. Entre l'épaule avant au point d'attache du muscle deltoïde et le bord inférieur de la symphyse, un deuxième point de fixation, d'appui, est formé. Sous l'action des forces de travail, le torse fœtal se plie dans la colonne thoracique et la ceinture scapulaire fœtale est née. L'épaule antérieure naît en premier, tandis que la postérieure est quelque peu retardée par le coccyx, mais la replie bientôt en arrière, fait saillie du périnée et naît au-dessus de la commissure postérieure avec flexion latérale du tronc.

Après la naissance des épaules, le reste du torse, grâce à la bonne préparation du canal de naissance par la tête née, est facilement libéré. La tête du fœtus, née dans la présentation occipitale antérieure, a une forme dolichocéphale en raison de la configuration et de la tumeur générique.

BIOMÉCANISME DE L'ACCOUCHEMENT DANS LA PRÉSENTATION BACKSPECTACULAIRE

Dans la présentation occipitale, que l'occiput au début du travail soit tourné en avant, vers la poitrine ou en arrière, vers le sacrum, à la fin de la période d'expulsion, il est généralement placé sous l'articulation pubienne et le fœtus naît dans 96% vue antérieure. Et seulement dans 1% de toutes les présentations occipitales, l'enfant est né dans la forme postérieure.

L'accouchement sous la forme postérieure de la présentation occipitale est appelé une variante du biomécanisme, dans lequel la naissance de la tête fœtale se produit lorsque l'arrière de la tête fait face au sacrum. Les raisons de la formation de la vue postérieure de la présentation occipitale du fœtus peuvent être des modifications de la forme et de la capacité du petit bassin, une infériorité fonctionnelle des muscles de l'utérus, des caractéristiques de la forme de la tête fœtale, prématurée ou morte fœtus.

Avec examen vaginal définir une petite fontanelle au sacrum et une grande à la poitrine. Le biomécanisme de l'accouchement en vue postérieure se compose de cinq points.

Premier instant - flexion de la tête fœtale.

Avec la vue postérieure de la présentation occipitale, la suture sagittale est fixée de manière synclitique dans l'une des dimensions obliques du bassin, à gauche (première position) ou à droite (deuxième position), et la petite fontanelle est tournée vers la gauche et vers l'arrière , au sacrum (première position) ou à droite et en arrière, au sacrum (deuxième position). La flexion de la tête se produit de telle sorte qu'elle passe par le plan d'entrée et la partie large de la cavité pelvienne avec sa taille oblique moyenne (10,5 cm). Le point d'attaque est le point de la suture sagittale, situé plus près de la grande fontanelle.

Deuxième instant - interne tort rotation de la tête.

Une suture sagittale de dimensions obliques ou transversales fait un tour de 45 ou 90, de sorte que la petite fontanelle est derrière le sacrum, et la grande fontanelle est devant la poitrine. La rotation interne se produit lors du croisement du plan de la partie étroite du petit bassin et se termine dans le plan de la sortie du petit bassin, lorsque la suture sagittale est définie dans une taille droite.

Troisième point - davantage ( le maximum) flexion de la tête.

Lorsque la tête correspond au bord de la partie poilue du front (point de fixation) sous le bord inférieur de l'articulation pubienne, elle est fixée et la tête effectue une flexion maximale supplémentaire, à la suite de laquelle son occiput naît vers le sous-occipital fosse.

Quatrième moment - extension de la tête.

Un point d'appui (face antérieure du coccyx) et un point de fixation (fosse sous-occipitale) ont été formés. Sous l'influence des forces de travail, la tête du fœtus s'allonge, et sous la poitrine apparaît d'abord le front, puis le visage tourné vers la poitrine. À l'avenir, le biomécanisme de l'accouchement se produit de la même manière que dans la présentation occipitale antérieure.

Cinquième instant - rotation externe de la tête, rotation interne des épaules.

Du fait qu'un moment supplémentaire et très difficile est inclus dans le biomécanisme du travail dans la forme postérieure de la présentation occipitale - la flexion maximale de la tête - la période d'expulsion est prolongée. Cela nécessite un travail supplémentaire des muscles de l'utérus et des muscles abdominaux. Les tissus mous du plancher pelvien et du périnée sont sévèrement étirés et souvent blessés. Un travail prolongé et une pression accrue du canal de naissance, que la tête subit pendant sa flexion maximale, conduisent souvent à une asphyxie fœtale, principalement due à une altération de la circulation cérébrale.

THÈME N°6

OFFRE CLINIQUE DE NAISSANCE À LA TÊTE

Accouchement est appelé un processus biologique complexe, qui entraîne l'expulsion de l'ovule de l'utérus par le canal de naissance naturel une fois que le fœtus a atteint la maturité. L'accouchement physiologique a lieu le 280e jour de grossesse, à compter du premier jour de la dernière menstruation.

MOTIFS DE LA LIGNE DE TRAVAIL

Accouchement- Il s'agit d'un acte réflexe qui se produit en raison de l'interaction de tous les systèmes du corps de la mère et du fœtus. Les raisons du déclenchement du travail sont encore mal comprises. Il existe de nombreuses hypothèses. Actuellement, la recherche et l'accumulation de matériel factuel sur l'étude des causes du début de l'activité générique se poursuivent.

L'accouchement se produit en présence d'un dominant générique formé, auquel participent les centres nerveux et les organes exécutifs. Dans la formation d'un dominant générique, l'effet des hormones sexuelles sur diverses formations du système nerveux central et périphérique est important. Une augmentation significative de l'activité électrique du cerveau a été notée 1 à 1,5 semaines avant le début du travail (E. A. Chernukha, 1991). Le début du travail doit être considéré comme le résultat d'un processus de communication progressive des états morphologiques, hormonaux et biophysiques. Les réflexes commencent au niveau des récepteurs de l'utérus, qui détectent l'irritation de l'ovule. Les réactions réflexes dépendent de l'effet sur le système nerveux de facteurs humoraux et hormonaux, ainsi que du tonus des parties sympathiques (adrénergiques) et parasympathiques (cholinergiques) du système nerveux. Le système sympathique-surrénalien est impliqué dans la régulation de l'homéostasie. L'adrénaline, la noradrénaline et les catécholamines sont impliquées dans la fonction motrice de l'utérus. L'acétylcholine et la noradrénaline augmentent le tonus de l'utérus. Divers récepteurs médiateurs et hormonaux ont été identifiés dans le myomètre : récepteurs β-adrénergiques, récepteurs de la sérotonine, de la choline et de l'histamine, récepteurs des œstrogènes et de la progestérone, récepteurs des prostaglandines. La sensibilité des récepteurs utérins dépend principalement du rapport des hormones stéroïdes sexuelles - œstrogène et progestérone, qui joue un rôle dans le début du travail. Les corticostéroïdes sont également impliqués dans le développement du travail. Une augmentation de la concentration des corticoïdes est associée à une augmentation de leur synthèse par les glandes surrénales de la mère et du fœtus, ainsi qu'à leur augmentation de la synthèse par le placenta. Avec les facteurs hormonaux, la sérotonine, les kinines et les enzymes sont impliquées dans la régulation de la fonction motrice de l'utérus. L'hormone du lobe postérieur de l'hypophyse et de l'hypothalamus - l'ocytocine - est considérée comme la principale dans le développement du travail. L'accumulation d'ocytocine dans le plasma sanguin se produit tout au long de la grossesse et affecte la préparation de l'utérus au travail actif. L'enzyme oxytocinase (qui décompose l'ocytocine), produite par le placenta, maintient un équilibre dynamique de l'ocytocine dans le plasma sanguin. Les prostaglandines participent également au déclenchement du travail. Le mécanisme de leur action sur l'utérus continue d'être étudié, mais son essence réside dans l'ouverture du canal calcique. Les ions calcium participent au processus complexe de transfert des muscles de l'utérus d'un état de repos à un état actif. Avec un travail normal dans le myomètre, il y a une augmentation de la synthèse des protéines, une accumulation d'ARN, une diminution des niveaux de glycogène et une augmentation des processus redox. À l'heure actuelle, dans le début de l'acte de naissance et la régulation de l'activité contractile de l'utérus, une grande importance est accordée aux fonctions du système fœto-placentaire et du système épiphyso-hypothalamique-hypophyso-surrénalien du fœtus. La fonction contractile de l'utérus est influencée par la pression intra-utérine, la taille du fœtus.

Le début du travail est précédé de précurseurs de l'accouchement et période préliminaire.

Précurseurs de l'accouchement- Ce sont des symptômes qui surviennent un mois ou deux semaines avant l'accouchement. Ceux-ci comprennent : le déplacement du centre de gravité du corps de la femme enceinte vers l'avant, les épaules et la tête sont rétractées (« pas fier »), l'abaissement du fond de l'utérus en raison de la pression de la partie présente du fœtus à l'entrée de le petit bassin (chez les primipares cela se produit un mois avant l'accouchement), une diminution du volume des eaux du liquide amniotique ; décharge du bouchon "muqueux" du canal cervical; aucune prise de poids au cours des deux dernières semaines ou une diminution du poids corporel jusqu'à 800 g; une augmentation du tonus de l'utérus ou l'apparition de sensations de crampes irrégulières dans le bas-ventre, etc.

Période préliminaire ne dure pas plus de 6 à 8 heures (jusqu'à 12 heures). Elle survient juste avant l'accouchement et se traduit par des contractions irrégulières et indolores de l'utérus, qui se transforment progressivement en contractions régulières. La période préliminaire correspond au moment de la formation du générique dominant dans le cortex cérébral et s'accompagne d'une "maturation" biologique du col de l'utérus. Le col de l'utérus se ramollit, prend une position centrale le long de l'axe filaire du bassin et est fortement raccourci. Un stimulateur cardiaque est formé dans l'utérus. Sa fonction est remplie par un groupe de cellules des ganglions nerveux, qui sont le plus souvent situés plus près du coin tubaire droit de l'utérus.

Des contractions régulières indiquent que le travail a commencé. Du début à la fin du travail, une femme enceinte est appelée une femme en travail, et après l'accouchement - post-partum... L'acte générique consiste en l'interaction des forces d'expulsion (contractions, tentatives), du canal de naissance et de l'objet de l'accouchement - le fœtus. Le processus d'accouchement est principalement dû à l'activité contractile de l'utérus - contractions.

Contractions- ce sont des contractions rythmiques involontaires de l'utérus. À l'avenir, simultanément aux contractions involontaires de l'utérus, des contractions rythmiques (volontaires) de la presse abdominale se produisent - tentatives.

Les contractions sont caractérisées par la durée, la fréquence, la force et la douleur. Au début du travail, la contraction dure 5 à 10 secondes, atteignant 60 secondes ou plus à la fin du travail. Les pauses entre les contractions au début du travail sont de 15 à 20 minutes, à la fin leur intervalle est progressivement réduit à 2-3 minutes. Le tonus et la force de contraction de l'utérus sont déterminés par la palpation : la main est placée sur le fond de l'utérus et le temps entre le début d'une contraction et le début de l'autre est déterminé par le chronomètre.

Les méthodes modernes d'enregistrement de l'activité du travail (hystérographe, moniteur) permettent d'obtenir des informations plus précises sur l'intensité des contractions utérines.

L'intervalle entre le début d'une contraction et le début d'une autre s'appelle le cycle utérin. Il y a 3 phases de son développement : le début et la croissance de la contraction utérine ; tonus maximal du myomètre; relâchement des tensions musculaires. Les méthodes d'hystérographie externe et interne dans les accouchements simples ont permis d'établir les paramètres physiologiques des contractions utérines. L'activité contractile de l'utérus est caractérisée par des caractéristiques - un triple gradient descendant et une dominante du fond utérin. La contraction de l'utérus commence dans la zone de l'un des coins des trompes, où le " stimulateur cardiaque"(le stimulateur de l'activité musculaire du myomètre sous la forme des ganglions du système nerveux autonome) et de là se propage progressivement jusqu'au segment inférieur de l'utérus (premier gradient); cela diminue la force et la durée de la contraction ( deuxième et troisième gradients) Les contractions les plus fortes et les plus longues de l'utérus sont observées dans le bas de l'utérus (bas dominant).

Seconde - la réciprocité, c'est à dire. la relation des contractions du corps utérin et de ses parties inférieures : la contraction du corps utérin permet d'étirer le segment inférieur et d'augmenter le degré de dilatation cervicale. Dans des conditions physiologiques, les moitiés droite et gauche de l'utérus se contractent simultanément et de manière coordonnée lors d'une contraction - coordination horizontale des contractions... Triple gradient descendant, fundal dominant et réciprocité sont appelés la coordination des contractions verticales.

Lors de chaque contraction de la paroi musculaire de l'utérus, chaque fibre musculaire et chaque couche musculaire se contractent simultanément - contraction, et le déplacement des fibres et des couches musculaires les unes par rapport aux autres - rétraction... Pendant une pause, la contraction est complètement éliminée et la rétraction est partiellement. À la suite de la contraction et de la rétraction du myomètre, les muscles sont déplacés de l'isthme vers le corps de l'utérus ( distraction- élongation) et la formation et l'amincissement du segment inférieur de l'utérus, le lissage du col de l'utérus, l'ouverture du canal cervical, l'ajustement serré de l'ovule avec les parois de l'utérus et l'expulsion de l'ovule.

PÉRIODES DE NAISSANCE

Lors de chaque contraction, la pression intra-utérine s'élève à 100 mm Hg. Art. (M.S. Malinovski). La pression est transmise à l'ovule qui, grâce au liquide amniotique, prend la même forme que la cavité de l'utérus parturient lors de chaque contraction. Le liquide amniotique se précipite vers la partie présentant le pôle inférieur des membranes - la vessie fœtale, par pression irritant les terminaisons des récepteurs nerveux dans les parois du col de l'utérus, contribuant à l'intensification des contractions.

Les muscles du corps et le segment inférieur de l'utérus, lorsqu'ils sont contractés, étirent les parois du canal cervical sur les côtés et vers le haut. Les contractions des fibres musculaires du corps de l'utérus sont dirigées tangentiellement vers les muscles circulaires du col, cela permet au col de s'ouvrir en l'absence de la vessie fœtale et même de la partie présentant. Ainsi, des directions différentes des fibres musculaires du corps et du col lors de la contraction des muscles du corps utérin (contraction et rétraction) conduisent à l'ouverture du pharynx interne, au lissage du cou et à l'ouverture du pharynx externe (distraction).

Pendant les contractions, la partie du corps de l'utérus, se présentant à l'isthme, est étirée et attirée dans le segment inférieur, qui est beaucoup plus mince que le soi-disant segment supérieur de l'utérus. La frontière entre le segment inférieur et le segment supérieur de l'utérus ressemble à un sillon et s'appelle anneau de contraction... Il est déterminé après l'effusion de liquide amniotique, la hauteur de sa position au-dessus de la poitrine en centimètres indique le degré d'ouverture du pharynx cervical.

Le segment inférieur de l'utérus recouvre étroitement la tête de présentation, forme ceinture intérieure d'ajustement ou de contact... Ce dernier divise le liquide amniotique en " eaux avant"situé sous la courroie de contact et" eaux arrière"- au-dessus de la ceinture de contact. En appuyant sur la tête, étroitement recouverte par le segment inférieur, sur les parois du bassin sur toute sa circonférence, se forme ceinture extérieure en forme... Par conséquent, en cas de violation de l'intégrité de la vessie fœtale et d'effusion de liquide amniotique, les eaux de retour ne sont pas déversées.

L'ouverture du col de l'utérus et le lissage chez les femmes primipares et multipares se produisent de différentes manières. Avant d'accoucher chez les primipares, les pharynx externe et interne sont fermés. L'ouverture commence par le pharynx interne, le canal cervical et le col de l'utérus sont quelque peu raccourcis, puis le canal cervical est de plus en plus étiré, le col de l'utérus est en conséquence raccourci et complètement lissé. Seul le pharynx externe reste fermé (" pharynx obstétrical Ensuite, le pharynx externe commence à s'ouvrir. Lorsqu'il est complètement dilaté, il est défini comme une bordure étroite dans le canal génital. Chez les multipares en fin de grossesse, le canal cervical est praticable pour un doigt en raison de son étirement par les naissances précédentes. L'ouverture et le lissage du col de l'utérus se produit simultanément.

Vessie fœtale lors d'un accouchement physiologique, il se rompt avec une révélation complète ou presque complète du pharynx utérin - ouverture rapide de la vessie fœtale. La rupture de la vessie fœtale avant l'accouchement ou avec une dilatation incomplète du col de l'utérus (jusqu'à 6 cm de dilatation) est appelée ouverture prématurée de la vessie fœtale(respectivement - prénatal, précoce). Parfois, en raison de la densité des membranes, la vessie fœtale ne s'ouvre pas lorsque le col de l'utérus est complètement dilaté - c'est ouverture retardée de la vessie fœtale.

L'accouchement sépare pendant trois périodes : la première est la période de révélation, la seconde est la période d'exil, la troisième est la suivante.

Période de divulgation fait référence au temps écoulé entre le début des contractions régulières et la dilatation complète du col de l'utérus. Actuellement, la durée moyenne du premier stade du travail chez les primipares est de 11 à 12 heures et de 7 à 8 heures chez les multipares.

La période d'exil est le temps écoulé entre l'ouverture complète du col de l'utérus et la naissance du fœtus. Pendant la période d'expulsion, les contractions des muscles de la paroi abdominale, du diaphragme et du plancher pelvien se joignent aux contractions, se développent tentatives expulser le fœtus de l'utérus. La période d'expulsion chez les primipares dure jusqu'à 1 heure, chez les multipares - de 10 à 30 minutes.

Avec la naissance du fœtus, les eaux de retour sont déversées.

Période successive le temps entre la naissance du fœtus et la naissance du placenta est appelé. Le placenta est le placenta, les membranes, le cordon ombilical.

Après la naissance du fœtus, l'utérus est au repos pendant plusieurs minutes. Son bas est au niveau du nombril. Ensuite, les contractions rythmiques de l'utérus commencent - contractions séquentielles, et la séparation du placenta de la paroi de l'utérus commence, ce qui se produit de deux manières: du centre ou de la périphérie.

Le placenta s'exfolie du centre, les vaisseaux utéroplacentaires se rompent, le sang qui s'écoule forme un hématome rétroplacentaire, ce qui contribue à un détachement supplémentaire du placenta. Le placenta séparé avec des membranes descend et naît avec un effort, le sang s'en déverse. Le plus souvent, le placenta est séparé de la périphérie, par conséquent, à chaque contraction successive, une partie du placenta est séparée et une partie du sang est versée. Après le détachement complet du placenta de la paroi de l'utérus, il descend également dans les parties inférieures de l'utérus et naît avec un effort. La période séquentielle dure de 7 à 30 minutes. La perte de sang moyenne après l'accouchement est de 150 à 250 ml. La perte de sang physiologique est considérée comme égale à 0,5% du poids corporel de la femme en travail.

Après la naissance du placenta, la période post-partum commence et la femme en travail est appelée femme post-partum. Les 2 premières heures sont allouées comme période post-partum précoce.

COURS CLINIQUE DU TRAVAIL

Période d'ouverture

Les contractions sont caractérisées par la durée, les pauses, la force et la douleur. Au début du travail, les contractions sont répétées toutes les 15-20 minutes pendant 10-15 secondes, faibles, indolores ou légèrement douloureuses. Progressivement, les pauses entre les contractions se raccourcissent, la durée des contractions s'allonge, la force des contractions augmente et elles deviennent plus douloureuses. Lors des contractions, les ligaments ronds sont tendus, le fond de l'utérus se rapproche de la paroi abdominale antérieure. Anneau de contraction devient de plus en plus prononcé et s'élève au-dessus de l'arc pubien. À la fin de la période de dilatation, le fond de l'utérus s'élève jusqu'à l'hypochondre et l'anneau de contraction - 5 doigts transversaux au-dessus de l'arc pubien. L'efficacité des contractions est jugée par le degré de dilatation cervicale, déterminé par un toucher vaginal. Au cours du processus d'ouverture, des violations (peu profondes) de l'intégrité de la membrane muqueuse et des fibres musculaires du col de l'utérus se produisent. La vessie fœtale se tend à chaque contraction et, lorsque le pharynx utérin est presque complètement ouvert, il s'ouvre, environ 100 à 200 ml d'eau légère sont versés. La vessie fœtale se rompt généralement dans le pharynx cervical.

Maintien de la période de divulgation

Une femme en travail arrive à la maternité avec une carte d'échange pour une femme enceinte, remplie dans une clinique prénatale, où il y a des informations sur le déroulement de la grossesse, sur l'état de santé de la femme enceinte. Au service d'admission, la femme en travail est examinée: une anamnèse est prise, un examen obstétrical général et spécial est effectué (mesure des dimensions externes du bassin, de la hauteur du fond utérin, de la circonférence abdominale, écoute du rythme cardiaque fœtal, etc.), examen vaginal.

Dans le service prénatal, la femme en travail passe la première étape du travail. Un examen obstétrical externe pendant la période d'ouverture est effectué systématiquement, en faisant attention à l'état de l'utérus pendant et en dehors des contractions, les quatre propriétés des contractions sont déterminées. L'historique des naissances est enregistré toutes les 3 heures. Écoutez le rythme cardiaque fœtal toutes les 15 minutes. Observer la nature de l'insertion et de l'avancement de la tête fœtale dans le canal génital. Cela peut être déterminé par des méthodes externes de palpation, avec un examen vaginal, une écoute du rythme cardiaque fœtal, une échographie.

Examen vaginal produite lors de l'admission à la maternité, avec la sortie de liquide amniotique et avec la survenue d'un parcours pathologique de l'accouchement.

L'état général de la femme en travail est évalué et consigné dans l'histoire de l'accouchement : couleur de la peau et des muqueuses visibles, pouls, tension artérielle, fonction de la vessie et des intestins. Lorsque le liquide amniotique est versé, sa quantité, sa couleur, sa transparence, son odeur sont déterminées.

Pour évaluer le déroulement du travail, il est conseillé de conserver un partogramme (voir figure).

Lors de l'accouchement, distinguer phases latentes et actives(E.A. Chernukha). Phase latente- c'est la période de temps entre le début des contractions régulières et l'apparition de changements structurels dans le col de l'utérus, et c'est - lissage et dilatation du col de l'utérus jusqu'à 3-4 cm. La durée de la phase de latence est de 6,4 heures chez les nullipares et de 4,8 heures chez les multipares.

La phase latente est suivie de phase active... Le taux de dilatation cervicale en phase active chez les femmes primipares est de 1,5 à 2 cm par heure, chez les femmes multipares de 2 à 2,5 cm par heure. Avec la divulgation complète du pharynx utérin et le début de la période d'expulsion, la femme en travail est transférée en salle d'accouchement.

Le déroulement du travail en période d'exil

Dans la période d'expulsion de la contraction - après 2-3-4 minutes pendant 50-60 secondes et une contraction (volontaire) de la presse abdominale rejoint par réflexe chaque contraction. Ce processus est appelé luttes. Sous l'influence des tentatives, le fœtus naît progressivement par le canal de naissance, devant la partie de présentation - la tête. Par réflexe, les muscles du plancher pelvien se contractent, en particulier lorsque la tête descend vers le plancher pelvien, la douleur due à la pression de la tête sur les nerfs du plexus sacré se joint. En ce moment, il y a un désir d'expulser la tête du canal de naissance.

Le mouvement de translation de la tête est vite visible : le périnée fait saillie, puis il s'étire, la couleur de la peau devient cyanosée. L'anus fait saillie et s'ouvre, la fente génitale s'ouvre et, enfin, le pôle inférieur de la tête fœtale apparaît. A la fin de la poussée, la tête disparaît derrière la fente génitale. Et ainsi plusieurs fois la tête est montrée et cachée. On l'appelle pénétration de la tête. Au bout d'un moment, la tête, à la fin de la tentative, ne se cache pas - elle commence éruption de la tête, qui coïncide avec le début du troisième moment du biomécanisme du travail - extension de la tête (naissance des tubercules pariétaux). Par extension, la tête émerge progressivement de sous l'arc pubien, la fosse occipitale est située sous l'articulation pubienne, les tubercules pariétaux sont étroitement recouverts de tissus étirés. À travers la fente génitale, le front et le visage naissent lorsque le périnée glisse hors d'eux. La tête naît, fait un tour vers l'extérieur, puis les épaules et le torse naissent, ainsi que les eaux de retour qui s'écoulent.

La tête fœtale change de forme, s'adaptant à la forme du canal de naissance, les os du crâne se chevauchent - c'est ce qu'on appelle configuration de la tête fœtale. De plus, la tête est formée tumeur à la naissance- œdème de la peau du tissu sous-cutané situé en dessous de la ceinture interne de contact. À ce stade, les vaisseaux sont brusquement remplis de sang, et le liquide et les cellules sanguines quittent les tissus entourant les vaisseaux. Une tumeur à la naissance ne survient qu'après l'effusion d'eau et uniquement chez un fœtus vivant. Dans la présentation occipitale, la tumeur de naissance est située dans la région de la petite fontanelle, ou plutôt sur l'un des os pariétaux adjacents. Une tumeur générique n'a pas de contours clairs, de consistance molle, peut traverser les coutures et les fontanelles, se situe entre la peau et le périoste. La tumeur disparaît d'elle-même quelques jours après l'accouchement.

Une tumeur générique doit être différenciée de céphalohématome(tumeur du sang de la tête), qui survient lors d'un accouchement anormal et est une hémorragie sous le périoste.

Garder la période d'exil

Pendant la période d'exil, une surveillance constante de l'état général de la femme en travail, du fœtus et de la filière génitale est effectuée. Après chaque tentative, ils doivent écouter le rythme cardiaque fœtal, car pendant cette période, une hypoxie fœtale aiguë se produit souvent et une mort fœtale intra-utérine peut survenir.

L'avancement de la tête fœtale pendant la période d'expulsion doit se faire progressivement, constamment, et elle ne doit pas rester dans le même plan dans un grand segment pendant plus d'une heure. Lors de l'éruption de la tête, ils commencent à fournir une assistance manuelle. Lorsqu'elle se déplie, la tête fœtale exerce une forte pression sur le plancher pelvien, et elle est fortement étirée, une rupture périnéale peut survenir. D'autre part, la tête fœtale est soumise à une forte compression des parois du canal génital, le fœtus est exposé à la menace de blessure - circulation sanguine altérée dans le cerveau. Fournir une présentation céphalique manuelle réduit la possibilité de ces complications.

Présentation céphalique manuelle vise à protéger le périnée. Il se compose de plusieurs moments exécutés dans une séquence spécifique.

Premier instant - prévenir l'extension prématurée de la tête. La tête, coupant à travers la fente génitale, doit passer sa plus petite circonférence (32 cm), tirée le long d'une petite taille oblique (9,5 cm) dans un état de flexion.

Le receveur de l'accouchement se tient à droite de la femme en travail, met la paume de sa main gauche sur le pubis, et les surfaces palmaires des quatre doigts sont placées sur la tête, couvrant toute sa surface, qui apparaît à partir de la fente génitale . Une légère pression retarde l'extension de la tête et empêche sa progression rapide dans le canal génital.

Deuxième instant - réduction de la tension périnéale. Pour cela, la main droite est placée sur le périnée de manière à ce que quatre doigts soient fermement pressés contre le côté gauche du plancher pelvien dans les grandes lèvres et le pouce sur le côté droit. Les tissus mous sont doucement tirés avec tous les doigts et ramenés vers le périnée, réduisant ainsi la tension du périnée. L'entrejambe est soutenu par la paume de la même main, la pressant contre la tête en éruption. L'excès de tissus mous réduit les tensions périnéales, rétablit la circulation sanguine et prévient les déchirures.

Troisième point - retrait de la tête de l'écart génital en dehors des tentatives. À la fin de la poussée, l'anneau vulvaire est doucement tendu sur la tête en éruption avec le pouce et l'index de la main droite. La tête est progressivement retirée de la fente génitale. Au début de la tentative suivante, l'étirement de l'anneau vulvaire est arrêté et l'extension de la tête est à nouveau empêchée. Ceci est répété jusqu'à ce que la tête s'approche des tubercules pariétaux à la fissure génitale. Pendant cette période, le périnée est considérablement étiré, il y a un risque de rupture de celui-ci.

Quatrième moment - régulation des tentatives. Le plus grand étirement et la menace de rupture du périnée se produisent lorsque la tête se trouve dans l'espace génital avec les tubercules pariétaux. Au même moment, la tête subit une compression maximale, créant un risque de blessure intracrânienne. Pour exclure les blessures à la mère et au fœtus, il est nécessaire de réglementer les tentatives, c'est-à-dire en les éteignant et en les affaiblissant, ou, au contraire, en les allongeant et en les renforçant. Cela se fait comme suit : lorsque la tête fœtale est établie par les tubercules pariétaux dans la fissure génitale, et que la fosse sous-occipitale est située sous l'articulation pubienne, lorsqu'une tentative survient, la femme en travail est obligée de respirer profondément afin de réduire la force de la poussée, car la poussée est impossible pendant la respiration profonde. A ce moment, à deux mains, ils retardent l'avancée de la tête jusqu'à la fin du combat. En dehors de la poussée, la main droite serre le périnée sur le visage du fœtus de manière à ce qu'il glisse du visage, la main gauche lève lentement la tête et la déplie. A ce moment, on propose à la femme de se pousser pour que la naissance de la tête se produise avec une faible force de tension. Ainsi, le chef du travail avec les commandes "pousser", "ne pas pousser" atteint la tension optimale des tissus périnéaux et la naissance réussie de la partie la plus dense et la plus grande du fœtus - la tête.

Cinquième instant - la libération de la ceinture scapulaire et la naissance du torse fœtal. Après la naissance de la tête, la femme en travail doit pousser. Dans ce cas, il y a une rotation externe de la tête, une rotation interne des épaules (dans la première position, la tête tourne avec son visage vers la position opposée - vers la cuisse droite de la mère, dans la deuxième position - vers la gauche la cuisse). Habituellement, la naissance des épaules se produit spontanément. Si cela ne se produit pas, la tête est saisie avec les paumes des os temporaux et des joues droit et gauche. La tête est facilement et soigneusement tirée vers le bas et vers l'arrière jusqu'à ce que l'épaule avant s'insère sous l'articulation pubienne. Ensuite, avec la main gauche, dont la paume se trouve sur le bas de la joue, saisissez la tête et soulevez son sommet, et avec la main droite, retirez soigneusement l'épaule arrière en déplaçant le tissu périnéal. La ceinture scapulaire était née. La sage-femme insère les index de l'arrière du fœtus dans les aisselles et le corps est soulevé vers l'avant (jusqu'à l'abdomen de la mère). Le bébé est né.

Selon l'état du périnée et la taille de la tête fœtale, il n'est pas toujours possible de préserver le périnée et sa rupture se produit. Considérant qu'une plaie coupée guérit mieux qu'une plaie lacérée, dans les cas où une rupture est inévitable, une périnéotomie ou une épisiotomie est réalisée.

Le cours du travail dans la période successive

Après la naissance du fœtus, la troisième étape du travail commence. La femme en travail est fatiguée. La peau est de couleur normale, le pouls est égalisé, la pression artérielle est normale.

Le fond de l'utérus est au niveau du nombril. Pendant plusieurs minutes, l'utérus est au repos, les contractions qui se produisent sont indolores. Avec une contraction, l'utérus devient dense. Peu ou pas de saignement de l'utérus. Après séparation complète du placenta du site placentaire, le bas de l'utérus s'élève au-dessus du nombril et dévie vers la droite. Les contours de l'utérus changent quelque peu, il prend la forme d'un sablier, car dans la partie inférieure de celui-ci se trouve la place d'un enfant détaché. Lorsque la tentative apparaît, le placenta est né. La perte de sang avec le post-accouchement ne dépasse pas 150-250 ml (0,5% du poids corporel de la femme en travail). Après la naissance du placenta, l'utérus devient dense, arrondi, situé au milieu, son fond se situe entre le nombril et la poitrine.

Gestion de la période de suivi

Au cours de la période suivante, l'utérus ne peut pas être palpé, afin de ne pas perturber le cours naturel des contractions ultérieures et la séparation correcte du placenta, et ainsi éviter les saignements. Pendant cette période, une attention particulière est portée au nouveau-né, à l'état général de la femme en travail et aux signes de séparation du placenta.

Un nouveau-né est aspiré par le mucus des voies respiratoires supérieures. L'enfant crie, bouge activement ses membres. Le médecin évalue son état dans la première minute et dans la cinquième minute après la naissance sur l'échelle d'Apgar. Produire toilette primaire pour nouveau-né et traitement primaire du cordon ombilical: il est essuyé avec un coton-tige stérile imbibé d'alcool 96, et à une distance de 10-15 cm de l'anneau ombilical, il est croisé entre deux pinces. L'extrémité du cordon ombilical du nouveau-né avec la pince est enveloppée dans une serviette stérile. Les paupières sont essuyées avec des écouvillons stériles. La prévention de la blennorragie est effectuée: la paupière inférieure de chaque œil est retirée et 1-2 gouttes d'une solution à 30% d'albucide ou d'une solution à 2% de nitrate d'argent fraîchement préparée sont instillées dans les paupières renversées avec une pipette stérile. Sur les deux bras de l'enfant sont mis des bracelets sur lesquels la date de naissance, le sexe de l'enfant, le nom et les initiales de la mère, le numéro d'historique de naissance, la date et l'heure de naissance sont inscrits à la peinture indélébile .

Ensuite, l'enfant, enveloppé dans une couche stérile, est transféré à la crèche sur une table à langer. Sur cette table, la sage-femme effectue la première toilette du nouveau-né et traitement secondaire du reste du cordon ombilical. Le moignon du cordon ombilical entre la pince et l'anneau ombilical est frotté avec de l'alcool à 96 et attaché avec une ligature de soie épaisse à une distance de 1,5 à 2 cm de l'anneau ombilical, s'il est très épais ou est nécessaire pour un traitement ultérieur de la nouveau née. Le cordon ombilical est coupé 2 cm au-dessus du site de pansement avec des ciseaux. La surface de l'incision est essuyée avec un tampon de gaze stérile et traitée avec une solution d'iode à 10 % ou une solution de permanganate de potassium à 5 %. Pour les enfants en bonne santé, au lieu d'une ligature, une attelle Rogovin ou un clip en plastique est placé sur le cordon ombilical. Avant d'appliquer l'agrafe ou la pince, le point coupé du cordon ombilical est également essuyé avec de l'alcool à 96, la gelée de wartons est extraite avec deux doigts et l'agrafe est appliquée en reculant de 0,5 cm de l'anneau ombilical. Au-dessus de l'agrafe, le cordon ombilical est coupé, essuyé avec un tampon de gaze sec et traité avec une solution de permanganate de potassium à 5%. À l'avenir, les soins du cordon ombilical sont effectués de manière ouverte.

Les zones de la peau, recouvertes d'une couche épaisse d'un lubrifiant semblable à du fromage, sont traitées avec un coton-tige imbibé de vaseline stérile ou d'huile de tournesol.

Après la toilette initiale, la taille, la circonférence de la tête, de la poitrine et de l'abdomen du nouveau-né sont mesurées avec un ruban à mesurer et pesées, déterminant le poids du fœtus. Ensuite, il est enveloppé dans des sous-vêtements stériles chauds et laissé sur une table à langer chauffée pendant 2 heures. Après 2 heures, ils sont transférés au service de néonatalogie. Les nourrissons prématurés suspectés de traumatisme sont transférés à l'unité néonatale immédiatement après les toilettes primaires pour un traitement spécial.

La période séquentielle est maintenue en attente. Le médecin observe la femme en travail : la peau ne doit pas être pâle, le pouls ne doit pas dépasser 100 battements par minute, la pression artérielle ne doit pas diminuer de plus de 15-20 mm Hg. Art. par rapport à l'original. Surveillez l'état de la vessie, il faut la vider, car Une vessie qui déborde empêche l'utérus de se contracter et perturbe le cours normal du décollement placentaire.

Pour diagnostiquer si le placenta s'est séparé de l'utérus, utilisez signes de séparation placentaire. Le placenta s'est séparé et s'est enfoncé dans la partie inférieure de l'utérus, le bas de l'utérus s'élève au-dessus du nombril, s'écarte vers la droite, le segment inférieur fait saillie au-dessus de la poitrine (signe Schröder). La ligature imposée au moignon du cordon ombilical au niveau de la fissure génitale, avec décollement du placenta, chute de 10 cm ou plus (signe Alfelda). Lorsqu'il est pressé avec le bord de la main au-dessus de la poitrine, l'utérus se soulève, le cordon ombilical n'est pas tiré dans le vagin, si le placenta s'est séparé, le cordon ombilical est tiré dans le vagin si le placenta ne s'est pas séparé (signe Kustner-Tchoukalova). La femme en travail prend une profonde inspiration et expiration, si le cordon ombilical n'est pas tiré dans le vagin pendant l'inhalation, par conséquent, le placenta s'est séparé (signe Dovjenko). La femme en travail se voit proposer de pousser : avec un placenta décollé, le cordon ombilical reste en place ; et si le placenta ne s'est pas séparé, le cordon ombilical, après avoir poussé, est tiré dans le vagin (signe Klein). Le diagnostic correct de séparation placentaire est posé par la combinaison de ces signes. On demande à la femme en travail de pousser et l'accouchement est né. Si cela ne se produit pas, alors postulez méthodes externes d'attribution du placenta de l'utérus.

Chemin Abouladze(renforcement de la presse abdominale). La paroi abdominale antérieure est saisie avec les deux mains dans un pli de sorte que les muscles droits de l'abdomen soient étroitement recouverts de doigts, la divergence des muscles abdominaux est éliminée et le volume de la cavité abdominale est réduit. La femme en travail se voit proposer de pousser. Le placenta séparé est né.

Chemin Genre(imitation de forces génériques). Les mains des deux mains, serrées en poings, sont placées avec les surfaces arrière sur le fond de l'utérus. Progressivement, par pression vers le bas, le placenta naît lentement.

Chemin Crede-Lazarevitch(imitation d'un combat) peut être moins douce si les conditions de base ne sont pas réunies lors de la réalisation de cette manipulation. Les conditions sont les suivantes : vider la vessie, amener l'utérus en position médiane, caresser légèrement l'utérus afin de le contracter. Technique de la méthode : le bas de l'utérus est enroulé autour de la brosse de la main droite, les surfaces palmaires des quatre doigts sont situées sur la paroi arrière de l'utérus, la paume est sur le bas de celui-ci et le pouce est sur la paroi antérieure de l'utérus; simultanément avec toute la brosse, appuyez sur l'utérus vers l'articulation pubienne jusqu'à la naissance du placenta.

La prochaine tâche responsable du médecin est examen du placenta et du canal génital mou... Pour ce faire, ce dernier est placé sur une surface lisse avec le côté maternel vers le haut et le placenta est soigneusement examiné ; la surface des lobules est lisse, brillante. S'il y a un doute sur l'intégrité du placenta ou si un défaut du placenta est découvert, un examen manuel de la cavité utérine est immédiatement effectué et les restes du placenta sont retirés.

Lors de l'examen des membranes, leur intégrité est déterminée, si les vaisseaux sanguins traversent les membranes, comme c'est le cas avec un lobule supplémentaire du placenta. S'il y a des vaisseaux sur les membranes, ils se cassent, par conséquent, le lobule supplémentaire est resté dans l'utérus. Dans ce cas, la séparation manuelle et l'élimination du lobule supplémentaire retardé sont également effectuées. Si des membranes déchirées sont trouvées, cela signifie que leurs lambeaux sont restés dans l'utérus. En l'absence de saignement, les membranes ne sont pas enlevées artificiellement. Au bout de quelques jours, ils se démarqueront d'eux-mêmes.

Au site de rupture des membranes, vous pouvez déterminer l'emplacement du site placentaire par rapport au pharynx interne. Plus la rupture des membranes est proche du placenta, plus le placenta est attaché bas, plus le risque de saignement au début de la période post-partum est grand. Le médecin qui a examiné les signes postnatals dans l'histoire de l'accouchement.

Les femmes en travail dans la période suivante ne sont pas transportables.

La perte de sang pendant l'accouchement est déterminée en mesurant la masse de sang dans des vaisseaux gradués et en pesant des lingettes humides.

L'examen des organes génitaux externes est effectué sur le lit d'accouchement. Ensuite, dans une petite salle d'opération, tous les primipares et multipares sont examinés à l'aide de miroirs vaginaux les parois du vagin et du col de l'utérus. Les lacunes détectées sont suturées.

Après la naissance du placenta, la période post-partum commence et la femme en travail est appelée post-partum... Dans les 2 à 4 heures (période post-partum précoce), la femme post-partum se trouve à la maternité, où son état général, l'état de l'utérus et la quantité de sang perdu sont surveillés. Après 2 à 4 heures, la femme post-partum est transférée au service post-partum.

THÈME N°7

Soulagement de la douleur du travail

On rappelle aux élèves les changements dans le corps pendant la grossesse. La croissance rapide de l'utérus gravide s'accompagne d'une position élevée du diaphragme et du foie, ce qui, à son tour, entraîne un déplacement du cœur, poussant les poumons vers le haut et restreint leur excursion. Les principaux changements hémodynamiques associés à une augmentation de l'âge gestationnel sont une augmentation à 150 % du CBC initial, une augmentation modérée des résistances périphériques, l'apparition d'une circulation utéroplacentaire, une augmentation du débit sanguin pulmonaire avec une tendance à l'hypertension et une occlusion dans le système de la veine cave inférieure.

Le syndrome de la veine cave inférieure (syndrome d'hypotension posturale) s'exprime par une hypotension d'apparition rapide (parfois associée à une bradycardie, des nausées, des vomissements, un essoufflement) lors de l'allongement de la femme en travail sur le dos. Elle repose sur une compression partielle de la veine cave inférieure par l'utérus gravide avec une forte baisse du débit veineux vers le cœur. La restauration de la pression artérielle initiale se produit après que la mère se soit tournée sur le côté (de préférence vers la gauche).

Le soulagement de la douleur du travail constitue la base de l'anesthésiologie obstétricale. Contrairement aux opérations chirurgicales, le travail ne nécessite pas la réalisation des stades profonds III 1-2, mais le stade de l'analgésie (I 3) est suffisant, tout en maintenant la conscience chez les parturientes, le contact avec un médecin et, si nécessaire, la participation active à accouchement.

Les causes immédiates de la douleur du travail sont :

dilatation du col de l'utérus, qui a des récepteurs de douleur très sensibles;

contraction de l'utérus et tension des ligaments utérins ronds, péritoine pariétal, qui est une zone réflexogène particulièrement sensible ;

irritation du périoste de la surface interne du sacrum due à la tension des ligaments sacro-utérins et à la compression mécanique de cette zone lors du passage du fœtus ;

contraction excessive de l'utérus en tant qu'organe creux en présence d'obstacles relatifs à sa vidange, résistance des muscles du plancher pelvien, notamment avec rétrécissement anatomique de l'entrée du bassin ;

compression et étirement lors des contractions de l'utérus des vaisseaux sanguins, qui représentent un vaste réseau artériel et veineux et ont des barométhanorécepteurs très sensibles;

modifications de la chimie tissulaire - accumulation lors de la contraction prolongée de l'utérus de produits sous-oxydés du métabolisme tissulaire (lactate, pyruvate), ischémie temporaire de l'utérus due à des contractions récurrentes.

MÉTHODES D'ANALGÉSIE NON PHARMACOLOGIQUES

La préparation à l'accouchement, l'hypnose, l'acupuncture et la neurostimulation électrique transcutanée (TENS) sont des méthodes permettant d'influencer l'aspect psychophysiologique de la douleur. La perception individuelle de la douleur d'un patient est influencée par un certain nombre de circonstances interdépendantes et compliquées, telles que la condition physique, l'anticipation, la dépression, la motivation et le rôle parental. La douleur pendant l'accouchement est exacerbée par des facteurs tels que la peur de l'inconnu, le danger, les peurs, les expériences négatives antérieures. En revanche, la douleur est soulagée ou mieux tolérée si la patiente a confiance, compréhension du processus d'accouchement, si les attentes sont réalistes ; des exercices de respiration, des réflexes développés, un soutien émotionnel et d'autres techniques de distraction sont utilisés. Le choix du patient est essentiel au succès de toutes les techniques physiologiques. Les facteurs associés au succès de ces méthodes comprennent un véritable intérêt pour la mère et l'instructeur ou le soignant, des niveaux socio-économiques et éducatifs plus élevés, une expérience antérieure positive et un accouchement normal.

PRÉPARATION À LA NAISSANCE

La préparation à l'accouchement consiste en une série d'entretiens dans lesquels le futur père est hautement désirable. Les parents apprennent l'essence des processus accompagnant la grossesse et l'accouchement sous la forme de conférences, de sessions audiovisuelles et de discussions de groupe. La mère doit apprendre une relaxation appropriée, des exercices qui renforcent les muscles de l'abdomen et du dos, augmentent le tonus général et la relaxation des articulations (principalement de la hanche). Elle doit également être formée à l'utilisation de différentes méthodes de respiration pendant les contractions utérines des premier et deuxième stades du travail, ainsi qu'immédiatement au moment de la naissance de la tête fœtale. Bien que la préparation à l'accouchement réduise la réponse à la douleur, le besoin d'autres méthodes de soulagement de la douleur reste approximativement le même que dans le groupe témoin. Dans le même temps, le besoin de soulagement de la douleur chez les femmes formées pendant l'accouchement se produit plus tard. Il est conseillé de discuter de la méthode possible de soulagement de la douleur lors des entretiens prénatals et d'éviter l'utilisation de médicaments sans besoin sérieux ou qui pourraient nuire au fœtus. Si cela n'est pas fait, le résultat peut être une diminution significative (parfois - une absence totale) de l'effet du médicament analgésique, si le besoin s'en fait néanmoins sentir. Il convient de préciser que l'utilisation de l'anesthésie péridurale ou d'autres techniques analgésiques nécessaires, si elle est effectuée correctement, est sans danger pour l'enfant.

Il est à noter que la préparation psychoprophylactique des femmes enceintes à l'accouchement, développée et mise en pratique largement pour la première fois en Russie (en Europe, cette méthode est appelée méthode Lamaze, ou "méthode russe"), consiste à augmenter le seuil de l'excitabilité du cortex à l'aide de sessions séparées du cerveau et de créer le soi-disant positif générique dominant dans le cortex cérébral. L'entraînement psychoprophylactique n'est pas une méthode indépendante, mais est réalisé en conjonction avec l'entraînement physique des femmes enceintes. Il doit commencer dès la première visite en consultation grossesse et se terminer 7 à 10 jours avant l'accouchement. Le médecin donne le premier cours individuellement, les cours suivants sont dispensés par une sage-femme spécialement formée selon la méthode de groupe. Cours au total 5. La préparation psychoprophylactique des femmes enceintes à l'accouchement consiste à augmenter le seuil d'excitabilité du cortex cérébral à l'aide d'exercices individuels et à créer la dite dominante générique positive dans le cortex cérébral. L'entraînement psychoprophylactique n'est pas une méthode indépendante, mais est réalisé en conjonction avec l'entraînement physique des femmes enceintes. Il doit commencer dès la première visite en consultation grossesse et se terminer 7 à 10 jours avant l'accouchement. Le médecin dirige la première leçon individuellement, la suivante - par une sage-femme spécialement formée en utilisant la méthode de groupe. Leçons au total 5. Démonter le but de chacun d'eux.