Wytyczne kliniczne. Nieterminowe odprowadzanie płynu owodniowego. Normalnie w momencie porodu pod wpływem hormonów. Porównanie taktyk aktywnych i wyczekujących

22.05.2019

Niemal przez cały okres rodzenia przyszła mama martwi się stanem dziecka. Oczywiście wiele doświadczeń jest wymyślonych, ale są też prawdziwe. Kobieta cierpi na zatrucie, ciągle przykłada rękę do brzucha, aby sprawdzić, czy dziecko się porusza, czy nie, z niepokojem czeka na wyniki badań, kontroluje napięcie macicy, z niepokojem czeka na USG, aby spojrzeć na przyszłe dziecko i usłyszeć cenione słowa, że dziecko dobrze się rozwija.

Wśród możliwych powodów do niepokoju jest dość istotny, jednak niestety niewiele kobiet o tym wie. Na podstawie statystyk Centrum Położnictwa około 20% wszystkich przypadków utraty dziecka wynika z przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego.

Wciąż jednak istnieje szansa na zdiagnozowanie i zapobieganie temu zagrożeniu na wczesnym etapie. Pęknięcie pęcherza płodowego nie jest wyrokiem, a dziecko może w przyszłości rozwijać się normalnie.

Czym jest błona płodowa?

Przez cały okres oczekiwania na maluszka jest to bezpieczne miejsce, które chroni maluszka przed dyskomfortem. Można nawet nazwać błonę płodową małym światem, w którym z malutkiego zarodka stopniowo formuje się przyszłe dziecko. Aby przez dziewięć miesięcy nic nie mogło zakłócić spokoju dziecka, natura „wymyśliła” dla niego tak niezawodną ochronę.

Błony płodowe stanowią doskonałą barierę, która chroni Twoje dziecko przed infekcjami i bakteriami. Wielu, widząc przezroczystość muszli na ultradźwiękach, nie jest pewnych, czy są w stanie coś znaczącego, ale w rzeczywistości są gęste i mają wysoką wytrzymałość.

Błony płodowe chronią dziecko przed wpływem zewnętrznych czynników środowiskowych dzięki 3 warstwom:

warstwa zewnętrzna, która jest utworzona z tkanki pokrywającej wewnętrzną jamę macicy. Jest uważany za najtrwalszy, ponieważ musi gwarantować specjalną sztywność muszli, aby pod wpływem negatywnych warunków rozwijający się płód nie mógł się odkształcić;
warstwa środkowa zawiera komórki zarodka;
warstwa wewnętrzna jest elastyczna i delikatna. W swojej strukturze przypomina ledwo wyczuwalną welon, który starannie otula owoc.

Bezpieczeństwo i integralność pęcherza płodowego jest kluczem do czystości oraz prawidłowego wzrostu i rozwoju dziecka... A jeśli co najmniej jedna warstwa zostanie naruszona, wzrasta prawdopodobieństwo infekcji i wystąpienia wszelkiego rodzaju powikłań podczas ciąży.

Które kobiety są zagrożone?

Wśród kobiet na danym stanowisku eksperci wyróżniają przyszłe matki, które muszą monitorować pojawiające się objawy pęknięcia błon płodowych w czasie ciąży. Ta grupa obejmuje:

kobiety z ciążami mnogimi;
przyszłe matki, które cierpią na jakąkolwiek chorobę zakaźną, która może rozrzedzić błony pęcherza moczowego;
kobiety z;
przyszłe matki, które nie czują się dobrze w czasie ciąży, odczuwają bóle krzyża, bóle brzucha i odczucia podobne do bólów porodowych;

kobiety, które miały pęknięcie błon podczas pierwszego porodu;
kobiety w ciąży palące papierosy;
kobiety o niskiej wadze lub obecności niedoboru witamin;
Kobiety w ciąży, które doznały urazu lub wstrząsu mózgu podczas upadku. W takim przypadku kobieta może czuć się dobrze, ale muszle mogą mieć łzy lub małe pęknięcia.

Leczenie pękniętych błon

Niestety, pęknięcie błon może wystąpić nawet u kobiet, których ciąża przebiega bez żadnych komplikacji. Według statystyk występuje u 1 na 10 kobiet na stanowisku. Jednocześnie lekarze nie mogą zrozumieć, dlaczego tak się dzieje.

Nawet jedno małe pęknięcie może wystarczyć, aby bakterie z łatwością przeniknęły do jamy macicy. Jednocześnie przyszłe dziecko nie ma ochrony, więc płód zostaje zarażony, a wraz z nim jama macicy, w wyniku czego dziecko może umrzeć, a matka otrzymuje niebezpieczne ropne komplikacje.

Wczesne pęknięcie pęcherza płodowego w ciąży przedwczesnej wymaga natychmiastowej pomocy lekarskiej. Na sposób leczenia w tym przypadku wpływa czas trwania ciąży i sama infekcja.

Jeśli luka została wykryta wcześnie, a prawdopodobieństwo infekcji jest bliskie zeru, lekarz przepisze kobiecie antybiotyki, sterydy i tokolityki, które pomogą przedłużyć ciążę dziecka. W takim przypadku konieczne jest przestrzeganie wszystkich zaleceń lekarza i nie pominięcie badania USG, które pozwala obserwować nienarodzone dziecko.

Jeśli w ostatnich miesiącach ciąży wykryto lukę, ale nie ma ryzyka zakażenia dziecka, eksperci przepisują leczenie, które koncentruje się na normalizacji przebiegu ciąży. Kobieta zostaje w szpitalu, gdzie powstają warunki bezpłodności, ponieważ jej stan wymaga szczególnej kontroli. Przeprowadzana jest termometria i ostrzeżenie, pobierane są badania krwi, zawartość pochwy jest badana pod kątem bakterii, monitoruje się samopoczucie płodu, aby zapobiec rozwojowi niedotlenienia i zaburzeń krążenia między macicą a łożyskiem.

Jeśli infekcja wystąpi podczas zerwania, lekarze uciekają się do stymulowania przedwczesnego porodu. Kobiecie przepisuje się antybiotyki, następnie tworzy się pewne tło hormonalne i następuje podniecenie porodowe.

Pęknięcie błon płodowych (pęcherz płodowy) przed porodem to spontaniczne pęknięcie błon płodowych przed rozpoczęciem regularnych skurczów macicy. Ten stan jest często określany jako „przedwczesne pęknięcie błon płodowych”, ale ta definicja może prowadzić do pewnych nieporozumień, ponieważ termin „przedwczesny” jest bardziej związany z definicją przedwczesnego porodu i niskiej masy urodzeniowej. Termin „przed porodem” jest dokładniejszy i bardziej odzwierciedla sytuację położniczą.

W przypadku pęknięcia błon przed porodem w wieku ciążowym do 37. tygodnia stosuje się termin „pęknięcie błon przed początkiem porodu przedwczesnego”, a od 37. tygodnia ciąży – „pęknięcie błony przed nadejściem pilnej pracy”. Mimo pewnej konwencji oddzielne uwzględnienie i ocena tych stanów jest ważna zarówno z punktu widzenia rokowania, jak i prowadzenia ciąży.

Ważne jest, aby upewnić się, czy membrany rzeczywiście pękły. Rozpoznanie pęknięcia błon płodowych często nie budzi wątpliwości w przypadku samoistnego wypływu znacznej ilości lekkiego płynu owodniowego i jego późniejszego wycieku z pochwy. W niektórych przypadkach trudno jest odróżnić płyn owodniowy od innych płynnych wydzielin, takich jak wydzielina z pochwy lub mocz. Jeśli błony niedawno pękły, możesz zebrać część płynu do odpowiedniego pojemnika, prosząc kobietę o przyjęcie określonej pozycji lub pobrać płyn owodniowy z tylnego sklepienia pochwy podczas badania w lusterku.

Test nitrazynowy wydaje się być najczęściej stosowany w diagnostyce różnicowej płynu owodniowego z innym płynem, ale wyniki fałszywie dodatnie to prawie 15% dla tego testu. W związku z tym pewne znaczenie mają dodatkowe testy; z reguły jest to badanie mikroskopowe komórek płynu owodniowego. W porównaniu z nitrazyną, testowi cytologicznemu znacznie rzadziej towarzyszą wyniki fałszywie dodatnie, chociaż pojawia się wyższy odsetek wyników fałszywie ujemnych.

Jeśli kilka godzin temu pękły błony, a większość płynu już wypłynęła z pochwy, ustalenie lub potwierdzenie diagnozy z jakimkolwiek stopniem wiarygodności może być trudne lub nawet niemożliwe. W tych okolicznościach wiele zależy od dokładności zebrania historii. Konieczne jest uzyskanie informacji, kiedy i w jakich okolicznościach ciecz została wylana, czy coś takiego miało miejsce wcześniej, ile cieczy zostało uwolnione, jaki kolor, zapach miała ta ciecz i czy były jakieś inne osobliwości. Ostatnie pytanie można wyjaśnić wyjaśniając, że mówimy np. o obecności domieszki białych lub szarych płatków w płynie. Badanie ultrasonograficzne potwierdzające obecność małowodzia jest wiarygodnym kryterium rozpoznania pęknięcia błon płodowych przed porodem, jeśli istnieje oznaka nagłego wypływu płynu z pochwy.

Nadal nie jest jasne, czy wysokie pęknięcie błon pęcherza płodowego (wypływ wód tylnych) należy rozpatrywać z klinicznego punktu widzenia oddzielnie od pęknięcia błon w dolnym biegunie pęcherza płodowego. Niewiele jest informacji o tym, jak te dwa rodzaje pęknięć błon różnią się od siebie i czy jest to podstawa do stosowania różnych metod postępowania w ciąży. W przypadku braku takich danych podejście oparte na przypadkach może być jedyną realną opcją.

Badanie pochwy

Jest prawdopodobne, że badanie pochwy może powodować lub zwiększać ryzyko infekcji wewnątrzmacicznej, chociaż nie przeprowadzono kontrolowanych porównań, aby potwierdzić lub odrzucić tę opinię. Jedynym uzasadnieniem dla przeprowadzenia manualnego badania przezpochwowego byłaby pilna potrzeba uzyskania informacji przydatnych do ustalenia taktyki dalszego postępowania w ciąży lub porodzie, czego nie można było uzyskać w mniej inwazyjny sposób. Wydaje się, że ręczne badanie pochwy lub badanie we wzierniku przynosi niewielkie korzyści. Badanie w lustrach pozwala zidentyfikować nagromadzenie płynu owodniowego w tylnym sklepieniu pochwy, pobrać próbkę płynu do testu nitrazyny, badania mikroskopowego lub oznaczenia fosfatydyloglicerolu; dodatkowo pozwala na pobranie plonów do badań mikrobiologicznych kultur, w szczególności w celu identyfikacji paciorkowców grupy B. Wartość tych danych jest niewątpliwie większa niż tych, które można uzyskać tylko przy ręcznym badaniu pochwy. Jednak badanie w lusterkach powoduje oczywiście więcej niedogodności dla kobiety w ciąży w porównaniu z badaniem manualnym i prawie nie pozwala na uzyskanie niezbędnej ilości przydatnych informacji, jeśli po pęknięciu błon błonowych minęło sporo czasu. Niestety, nie przeprowadzono żadnych kontrolowanych badań klinicznych w celu określenia porównawczej skuteczności manualnych badań pochwy i badań wziernikowych.

Ocena ryzyka infekcji

Jeśli błony pęcherza płodowego pękną przed nadejściem porodu, konieczne jest przeprowadzenie badania mającego na celu szybką identyfikację oznak rozwoju infekcji wewnątrzmacicznej. Objawy zakażenia mogą obejmować gorączkę matki i tachykardię płodu. Jeśli któremukolwiek z tych objawów towarzyszy wzrost napięcia macicy i wydzielina z dróg rodnych z gnijącym zapachem, diagnoza staje się pewna. Tymczasem napięcie w macicy i bezwonna wydzielina są późnymi objawami infekcji.

Najwcześniejsze objawy zakażenia wewnątrzowodniowego to częstoskurcz płodu i niewielki wzrost temperatury ciała matki, jednak oba te objawy nie są patohaomoniczne. Kilka lat temu istniała nadzieja, że oznaczenie białka C-reaktywnego we krwi matki może dostarczyć dokładniejszych kryteriów rozpoznania infekcji wewnątrzmacicznej, ale nadzieje te nie zostały spełnione, a wartość oznaczenia białka C-reaktywnego nigdy nie badano w kontrolowanych badaniach klinicznych....

Pomimo faktu, że infekcja wewnątrzmaciczna u pacjentki może poprzedzać pęknięcie błon, głównym niebezpieczeństwem jest rozwój infekcji wstępującej z pochwy. W związku z tym przydatne mogą być dane dotyczące obecności drobnoustrojów chorobotwórczych w pochwie, w szczególności odpowiedzialnych za występowanie większości powikłań infekcyjnych u płodu, takich jak paciorkowce grupy B, E. coli, bakterioidy. Antybiotyki przepisywane podczas porodu pacjentce - nosicielowi paciorkowca grupy B, zmniejszają częstość występowania sepsy i śmierci noworodków z powodu powikłań infekcyjnych.

Wśród grup populacji o wysokim rozpowszechnieniu nosicielstwa paciorkowców grupy B wskazane jest albo badanie przesiewowe wszystkich kobiet w ciąży w kierunku tej infekcji, albo prowadzenie antybiotykoterapii u wszystkich kobiet w ciąży. Natychmiastowe pobranie kultur do badań bakteriologicznych kultur w przypadku pęknięcia błon błon przed porodem powinno być obowiązkową częścią taktyki postępowania z kobietami ciężarnymi w tej sytuacji położniczej.

W celu określenia stopnia ryzyka rozwoju infekcji wewnątrzmacicznej niektórzy zalecają amniopunkcję, zwłaszcza w ciąży przedwczesnej. Ponieważ jednak głównym niebezpieczeństwem jest wstępująca infekcja, amniopunkcja w celu uzyskania danych hodowlanych bezpośrednio z jamy owodniowej wydaje się nieskuteczna. Ponadto amniopunkcja ma szereg ograniczeń i powikłań, takich jak duża nieskuteczność ekstrakcji płynu owodniowego w niskiej wodzie, inwazyjność i ryzyko samego zabiegu, a co najważniejsze słaba korelacja między wynikami badania owodni. płyn i rozwój infekcji u płodu. Mikroorganizmy nie mogą być wykryte u wszystkich pacjentów, u których wystąpiły kliniczne objawy rozwoju infekcji wewnątrzmacicznej, aw niektórych przypadkach można je wykryć przy braku jakichkolwiek objawów tej infekcji. Na podstawie niektórych badań uważano, że wykrycie leukocytów w płynie owodniowym ma większe znaczenie prognostyczne dla rozpoznania zmiany zakaźnej niż wykrycie samych mikroorganizmów, ale dane te nie zostały dalej potwierdzone.

Pęknięcie błon błonowych w przedwczesnej ciąży

Komplikacje

Najpoważniejszą i najczęstszą konsekwencją pęknięcia błon płodowych podczas ciąży przedwczesnej jest rozwój przedwczesnego porodu. Ponadto ryzyko powikłań jest bezpośrednio związane z czasem trwania ciąży i stopniem dojrzałości płodu. W przypadku ciężkiej niedojrzałości płodu wyniki okołoporodowe całkowicie zależą od czasu trwania ciąży po otwarciu pęcherza płodowego. Przy wystarczającej dojrzałości płodu taktyka postępowania pozostaje praktycznie taka sama jak ta stosowana po pęknięciu błon płodowych w czasie ciąży donoszonej. Pęknięcie błon błonowych podczas ciąży między tymi dwiema granicami (w przybliżeniu między 26. a 34. tygodniem ciąży) jest głównym problemem w praktyce położniczej.

Drugim najniebezpieczniejszym powikłaniem jest rozwój zakaźnego uszkodzenia płodu z powodu wznoszącej się infekcji wewnątrzmacicznej. Jednocześnie ryzyko tej zmiany jest tym wyższe, im niższy jest wiek ciążowy płodu, prawdopodobnie ze względu na względną niedojrzałość mechanizmów ochrony przeciwbakteryjnej płodu, a także ze względu na niedorozwój właściwości bakteriostatycznych płynu owodniowego podczas przedwczesnej ciąży.

Poza tymi dwoma głównymi powikłaniami pęknięcia błon pęcherza płodowego podczas przedwczesnej ciąży istnieją inne, do których należą: wypadnięcie pępowiny, ucisk pępowiny z powodu braku dostatecznej ilości płynu owodniowego, rozwój hipoplazji płuc i różnych deformacji szkieletu płodu związanego z jego długotrwałym rozwojem na tle małowodzia oraz odklejenia łożyska. Jednocześnie należy pamiętać o ewentualnych problemach biomechanicznych przy porodzie z powodu niedorozwoju dolnego odcinka macicy przy niskim stanie wody, co często prowadzi do konieczności porodu chirurgicznego,

Opieka położnicza przed porodem

Przedwczesny poród jest najważniejszym powikłaniem pęknięcia błon płodowych podczas ciąży przedwczesnej. W związku z tym, w przypadku braku specjalistycznego oddziału intensywnej opieki okołoporodowej i noworodkowej w tym szpitalu, pacjent powinien zostać przeniesiony do ośrodków medycznych, gdzie taka pomoc może być udzielona w pełni.

W przypadku przedwczesnej ciąży większość pacjentek rozpoczyna poród w ciągu kilku godzin lub (rzadziej) dni po pęknięciu błon. Jednak dla niektórych poród rozwija się znacznie później. Wśród tych ostatnich diagnoza pęknięcia błon błonowych może być błędna; dodatkowo istnieje możliwość samoistnego zatrzymania wypływu płynu i jego późniejszego nagromadzenia w całości w jamie owodniowej, jednak jest to raczej wyjątek od reguły niż prawidłowość. Zastąpienie płynu owodniowego pozwala na wypuszczenie pacjenta na ambulatoryjną obserwację z pewnym stopniem bezpieczeństwa, ale nigdy nie było to badane w kontrolowanych badaniach klinicznych.

Po uzyskaniu pewnych danych na temat dobrostanu płodu i matki, główne wysiłki w pierwszych dniach po pęknięciu błon błonowych należy skierować na terminową diagnozę początkowych objawów infekcji lub rozwoju czynności skurczowej macicy. W tym celu konieczny jest stały pomiar temperatury ciała i tętna matki, ocena częstości akcji serca płodu oraz kurczliwości macicy. Nadal nie jest jasne, czy liczba białych krwinek i poziom białka C-reaktywnego w badaniu krwi są dodatkowymi cennymi wskaźnikami. Różnice w liczbie leukocytów i poziomach białka C-reaktywnego mogą być znaczące, szczególnie w przypadku rozwoju porodu lub podawania kortykosteroidów.

Antybiotyki

Kontrolowane badania kliniczne nigdy nie zajmowały się kwestią, czy antybiotyki powinny być przepisywane natychmiast w takich okolicznościach. Zarówno ostrożność kliniczna, jak i dowody z badań porównujących skuteczność antybiotyków w leczeniu infekcji wewnątrzmacicznych podczas porodu i ich podawania bezpośrednio po porodzie dostarczają większego poparcia dla rozpoczęcia antybiotykoterapii jak najszybciej po ustaleniu klinicznego rozpoznania infekcji wewnątrzmacicznej.

Tokolityka

Kilka małych, kontrolowanych badań klinicznych oceniało skuteczność tokolityków w rozwoju porodu przedwczesnego po pęknięciu błon. Nie uzyskano statystycznie istotnych różnic w badanych kryteriach w porównaniu z grupą kontrolną, w której nie stosowano tokolityków. Kryteria te obejmowały długość czasu do porodu, częstość występowania ponownego rozwoju porodu, częstość występowania przedwczesnych porodów, masę urodzeniową noworodków, wielkość śmiertelności okołoporodowej oraz częstość występowania chorób układu oddechowego u noworodków.

Nie ma dowodów na to, że stosowanie tokolityków poprawia wydajność okołoporodową, a ponadto nie są one nieszkodliwe. Powinny być stosowane tylko w przypadkach, gdy odroczenie momentu porodu pozwala na zastosowanie innych metod, które niezawodnie poprawiają wynik ciąży w obecności wcześniaka, takich jak przepisanie kortykosteroidów lub przeniesienie kobiety do porodu do ośrodka okołoporodowego wyposażonego w wszystko, co niezbędne do postępowania w przypadku przedwczesnego porodu i zapewnienia specjalistycznej opieki wcześniakowi.

Rozwój spowolnień skurczów serca podczas porodu przedwczesnego obserwuje się znacznie częściej, jeśli pęknięcie błon błonowych nastąpi przed rozpoczęciem porodu. Większość zaburzeń rytmu serca płodu wynika z ucisku pępowiny, co z kolei występuje z powodu braku ochronnego działania płynu owodniowego podczas skurczów macicy. Względne korzyści i szkody wynikające ze stosowania amnioinfuzji podczas porodu w przypadku pęknięcia błon przed porodem przedwczesnym wciąż nie są dobrze poznane. Dostępne publikacje sugerują, że amnioinfuzja w pierwszym okresie porodu prowadzi do istotnego statystycznie zmniejszenia liczby słabych, umiarkowanych i silnych deceleracji oraz wzrostu wartości pH krwi z tętnicy pępowinowej po porodzie. Ocena stosunku pozytywnych i negatywnych efektów, porównanie korzyści i potencjalnych powikłań tej metody uzasadnia dalsze badania w tym kierunku.

Pęknięcie błon błonowych podczas donoszonej ciąży

Pęknięcie błon pęcherza płodowego przed porodem obserwuje się w 6-19% wszystkich pilnych porodów. U większości kobiet poród rozwija się wkrótce po pęknięciu błon płodowych i wypłynięciu płynu owodniowego. U prawie 70% kobiet w podobnej sytuacji poród następuje w ciągu 24 godzin, a u prawie 90% w ciągu 48 godzin, przy czym z uderzającą konsekwencją u 2-5% ciężarnych poród nie rozpoczyna się nawet po 72 godzinach, a u prawie taki sam udział kobiet w ciąży nie występuje po 7 dniach. Być może przyczyną tego jest niewystarczająca produkcja prostaglandyn lub niepowodzenie procesu biosyntezy prostanoidów, w wyniku którego dochodzi nie tylko do zmniejszenia możliwości rozwoju samoistnego porodu, ale także spowolnienia tempa porodu szyjnego Często odnotowuje się również rozszerzenie na tle indukcji porodu przez oksytocynę.

Głównymi powikłaniami są zmiany zakaźne matki i noworodka. Publikacje z lat pięćdziesiątych wykazały, że pęknięciu błon pęcherza płodowego przed nadejściem porodu terminowego towarzyszy wysoki poziom śmiertelności matek i okołoporodów. Nic dziwnego, że w celu zmniejszenia tego ryzyka zalecana jest natychmiastowa indukcja porodu.

Rokowanie dla matki i płodu z takim powikłaniem ciąży donoszonej, jak pęknięcie błon przed porodem, znacznie się zmieniło w drugiej połowie ubiegłego wieku. Dane długoterminowe, z których niektóre obejmują wyniki porodów sprzed ponad dwudziestu pięciu lat, trudno wykorzystać do analizy współczesnych taktyk położniczych. Śmierć matek w tym czasie wiązała się głównie z długim i ciężkim przebiegiem infekcji wewnątrzmacicznej, której z dzisiejszego punktu widzenia często towarzyszyła nieodpowiednia antybiotykoterapia. W badaniach klinicznych z ostatnich lat, przy pękaniu błon pęcherza płodowego przed porodem donoszonym, prawie nigdy nie stwierdza się śmiertelności matek, rzadkością staje się również śmiertelność okołoporodowa z powodu infekcji prenatalnej. Wraz ze zmianą rokowania dla matki i dziecka coraz ważniejsze staje się omówienie powikłań porodu chirurgicznego po indukcji porodu w świetle większego bezpieczeństwa stosowania taktyk wyczekujących.

Jednym z głównych problemów w taktyce postępowania w ciąży donoszonej w przypadku pęknięcia błon płodowych jest: konieczne jest natychmiastowe rozpoczęcie indukcji porodu lub umożliwienie samodzielnego rozwoju porodu. Kolejne pytanie: jaki lek, oksytocyna lub prostaglandyny, skuteczniej indukuje poród, jeśli zostanie podjęta decyzja o jego zastosowaniu. Pacjentka musi być w pełni poinformowana o skuteczności możliwych metod postępowania w ciąży, aby móc wybrać tę, której najbardziej pragnie.

Indukcja porodu przez oksytocynę

Indukcja porodu przez przepisanie oksytocyny w porównaniu z postępowaniem wyczekującym w okresie bliskim porodu (gdy ryzyko niedojrzałości płuc płodu pozostaje w tyle), zmniejsza ryzyko rozwoju powikłań infekcyjnych u matki (zapalenie błon płodowych i endometrium) oraz towarzyszy tendencja do zmniejszania ryzyka rozwoju powikłań infekcyjnych u noworodka. Większość kontrolowanych badań klinicznych, w których badano częstość zachorowalności z powodu rozwoju infekcji u noworodków, zawierała jednak błędy metodologiczne. W związku z tym możliwe jest, że korzystny wpływ indukcji porodu przez oksytocynę na częstość występowania infekcji u noworodków jest nieco przesadny. Stwierdzono jednak, że indukcja porodu oksytocyną zmniejsza częstość przenoszenia noworodków na oddział intensywnej terapii.

Indukcji porodu przez oksytocynę towarzyszy niewielki, choć statystycznie niewiarygodny, ale wciąż wyższy poziom porodów operacyjnych lub cięć cesarskich. Jednocześnie częściej stosuje się znieczulenie zewnątrzoponowe i wewnętrzne monitorowanie częstości akcji serca płodu.

Indukcja porodu przez prostaglandyny

Indukcja porodu przez prostaglandyny w połączeniu z lub bez oksytocyny z pęknięciem błon błonowych na tle ciąży donoszonej wskazuje na taką samą skuteczność tych metod w porównaniu z działaniem samej oksytocyny. W porównaniu z taktykami wyczekującymi indukcji przez prostaglandyny towarzyszy mniejsze ryzyko infekcji u matki oraz tendencja do zmniejszenia zachorowalności noworodków zakaźnych, co wiązało się ze zmniejszeniem częstości przenoszenia noworodków na oddziały intensywnej terapii . Nie stwierdzono istotnych różnic w częstości zabiegów chirurgicznych podczas porodu drogami natury oraz częstości cięć cesarskich. Stosowanie analgezji lub znieczulenia, a także powikłania uboczne stosowania leków u matki (biegunka) są częstsze u kobiet po indukcji porodu prostaglandynami w porównaniu z postępowaniem wyczekującym.

Porównanie skuteczności stosowania oksytocyny i prostaglandyn

Badania kliniczne dotyczące bezpośredniego porównania wyników porodu indukowanego za pomocą oksytocyny i prostaglandyn (w połączeniu z oksytocyną lub bez) sugerują, że nie ma istotnych różnic w skuteczności tych leków pod względem częstości zabiegów chirurgicznych w celu porodu drogami natury lub częstotliwości cesarskie cięcie. Stosowanie prostaglandyn zmniejsza częstość stosowania znieczulenia zewnątrzoponowego, ale nie było różnic w ogólnej częstości stosowania analgezji lub znieczulenia podczas porodu.

Po zastosowaniu prostaglandyn wzrosła częstość występowania powikłań infekcyjnych u matki, co może wynikać z większej względnej częstości badań pochwowych. Istnieją również dowody na wzrost częstości występowania infekcji w okresie noworodkowym, zwłaszcza jeśli wiadomo, że kobietę zaszczepiono paciorkowcami grupy B (chociaż badanie infekcji noworodków przeprowadzono tylko w jednym z 18 kontrolowanych, ślepych badań według do kryteriów zastosowanego leczenia i czasu trwania bezwodnej luki, negatywny wpływ w odniesieniu do tego powikłania z tą metodą wywoływania porodu może nie być tak duży). Przenoszenie noworodków na oddziały intensywnej terapii jest na ogół częstsze w przypadku prostaglandyn.

Dowody naukowe dają zatem powody, by sądzić, że jeśli indukcja zostanie uznana za konieczną w ciąży donoszonej bezpośrednio po pęknięciu błon błonowych, to lepiej przeprowadzić ją za pomocą oksytocyny. W porównaniu ze stosowaniem prostaglandyn tej metodzie towarzyszą większe zalety i mniej powikłań.

Profilaktyka antybiotykowa

Wyznaczenie odpowiednich antybiotyków do pęknięcia błon pęcherza płodowego na tle ciąży donoszonej jest oczywiście wskazane w przypadkach, gdy występują kliniczne objawy infekcji. W tym przypadku miejsce antybiotyków przy braku objawów zapalenia nie jest tak oczywiste. W latach sześćdziesiątych przeprowadzono dwa kontrolowane badania kliniczne nad wpływem profilaktycznych recept na antybiotyki, ale w badaniach tych stosowano schematy antybiotykowe, których później nie stosowano. Chociaż w tym czasie nie udało się wykazać żadnego wpływu profilaktycznych antybiotyków na zachorowalność na choroby zakaźne płodu lub noworodka, ujawniono statystycznie istotny spadek zachorowalności na choroby zakaźne matek w okresie poporodowym. W niektórych ośrodkach zdrowia doprowadziło to do wprowadzenia rutynowej antybiotykoterapii poporodowej dla wszystkich kobiet z przedłużoną luką bezwodną. Ponieważ ta taktyka nie była badana w randomizowanych badaniach klinicznych, ważne byłoby rozważenie, które kobiety bez wyraźnych objawów infekcji rzeczywiście potrzebują profilaktyki antybiotykowej w okresie poporodowym.

Jedno małe randomizowane badanie kliniczne dotyczyło kwestii, czy profilaktycznie antybiotyki należy podawać noworodkom z przedłużającą się porodem bezwodnym. Chociaż istnieją dowody na poparcie tezy, że profilaktyczne antybiotyki zmniejszają ryzyko chorób zakaźnych u noworodków, wyniki tego badania wymagają potwierdzenia przy użyciu większej próbki i ślepej metody oceny wyników.

Przedwczesne pęknięcie nazywane jest pęknięciem błon owodniowych przed porodem, niezależnie od wieku ciążowego, objawiającym się klinicznie pęknięciem płynu owodniowego. Częstość populacyjna przedwczesnego pęknięcia błon płodowych (PROM) wynosi około 12%, jednak w strukturze przyczyn przedwczesnego porodu patologia ta sięga 35-60%.

Etiologia

Dane z badań epidemiologicznych wskazują na różnorodne czynniki etiologiczne PRPO. Ujawniono współzależność PRPO z wysokim porodem, a także przedwczesnym porodem, nawracającymi poronieniami i historią PRPO. Przyczyną pęknięcia błon mogą być nabyte lub wrodzone formy niedoboru kolagenu (zespół Ehlersa-Danlosa), zaburzenia równowagi pierwiastków śladowych, w tym niedobór miedzi, która jest kofaktorem metaloproteinaz macierzy (MMP) i ich inhibitorów wpływających na właściwości składników macierzy tkanki łącznej błon płodowych. Jednym z czynników przyczyniających się do uszkodzenia błon jest stres oksydacyjny związany z wytwarzaniem przez neutrofile i makrofagi reaktywnych rodników tlenowych, gdy biorą one udział w procesie eliminacji drobnoustrojów, które poprzez aktywację powodują miejscową degenerację kolagenu, ścieńczenie i pękanie błon MMP i kwas podchlorawy bezpośrednio niszczą kolagen typu I, który jest strukturalną podstawą błon.

Potwierdzono rolę odklejenia łożyska zarówno w wywoływaniu porodu przedwczesnego, jak i PRPO związanego z uwalnianiem dużej ilości prostaglandyn, wysoką aktywnością uterotoniczną trombiny oraz obecnością pożywki dla wzrostu mikroflory bakteryjnej.

W ostatnich latach ugruntowana została opinia, że główną przyczyną PRPO jest wstępujące zakażenie błon owodniowych i inwazja drobnoustrojów do jamy owodniowej, których częstość w pierwszych dniach po PRPO waha się od 37,9% do 58,5 %. Liczne badania potwierdzają wstępującą drogę przenoszenia zakażenia, wskazując na tożsamość szczepów drobnoustrojów izolowanych z płodów oraz w układzie moczowo-płciowym kobiet ciężarnych. Wśród czynników zakaźnych, które są bezpośrednią przyczyną narastającego procesu zapalnego, przeważają Escherichia coli, Staphilococcus aureus, Streptococcus faecalis, Streptococcus grupa B, Bacteroides fragilis, Corinobacter, Campylobacter, Clebsiella pneumoniae... Wielu autorów podkreśla rolę bakterii beztlenowych w etiologii wstępującej infekcji, w szczególności Fusobacterium. Do wspólnych przedstawicieli stowarzyszeń drobnoustrojów należą: Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis i Gardnerella vaginalis... Jednak powszechność występowania mykoplazm układu moczowo-płciowego, wymazany obraz kliniczny oraz trudności diagnostyczne utrudniają określenie roli tych drobnoustrojów w etiologii i patogenezie porodu przedwczesnego i PRPO. Ryzyko PRPO wzrasta istotnie w przypadku niewydolności niedokrwienno-szyjkowej i wypadnięcia pęcherza płodowego z powodu upośledzenia funkcji barierowej kanału szyjki macicy oraz skrócenia szyjki macicy poniżej 2,5 cm.

Stopień uszkodzenia błon owodniowych jest związany z rodzajem patogenu i jego zdolnością do aktywacji MMP. Ścisły związek między wzrostem stężenia większości MMP (MMP-1, 7, 8 i 9) a spadkiem tkankowo swoistego inhibitora metaloproteinaz (TIMMP-1) w płynie owodniowym z inwazją bakterii do błon płodowych i oderwaniem łożyska nie jest zakwestionowany. W mechanizmie działania bakterii na błony pośredniczy z jednej strony stymulujący wpływ proteinaz drobnoustrojowych i endotoksyn na ekspresję MMP i produkcję cytokin prozapalnych (IL-2, IL-6, IL-12, nowotwór). czynnik martwicy), po którym następuje lokalna degradacja kolagenu błon, a z drugiej strony wzrost bakteryjnych fosfolipaz syntezy prostaglandyn wraz z rozwojem hipertoniczności mięśniówki macicy i wzrostem ciśnienia wewnątrzmacicznego.

Tak więc wiodącą rolę w etiologii i patogenezie PRPO w ciąży przedwczesnej odgrywają czynniki stymulujące apoptozę, niszczenie fosfolipidów i degradację kolagenu macierzy tkanki łącznej błon owodniowych, związane głównie z działaniem infekcji.

Wyniki okołoporodowe i poporodowe

Ponad 30% zachorowalności i śmiertelności około- i noworodkowej w przypadku porodów przedwczesnych jest związanych z ciążami powikłanymi PROM. W strukturze zachorowalności i śmiertelności główne miejsce zajmuje zespół zaburzeń oddechowych (SDR) (do 54%), zakażenie wewnątrzmaciczne i hipoksyjne uszkodzenie mózgu, w postaci leukomalacji okołokomorowej (PVL) mózgu (do do 30,2%) i krwotok dokomorowy (IVH)...

Zespół zaburzeń oddechowych

SDR noworodków to zestaw procesów patologicznych, które powstają w okresie prenatalnym i wczesnym noworodku i objawiają się nasileniem objawów niewydolności oddechowej na tle tłumienia funkcji życiowych organizmu. Główną przyczyną rozwoju SDD jest niedobór środka powierzchniowo czynnego lub inaktywacja. Czynniki predysponujące obejmują infekcje wewnątrzmaciczne (IUI) i niedotlenienie okołoporodowe. Ciężkość i częstotliwość wdrażania SDR stopniowo zmniejsza się wraz ze wzrostem wieku ciążowego i dojrzałości płodu i wynosi około 65% przed 30 tygodniem ciąży, 35% w 31-32 tygodniu, 20% w 33-34 tygodniu, 5% w 35- 36 tygodni i mniej niż 1% - w 37 tygodniu lub więcej.

Uważa się, że infekcja wewnątrzowodniowa związana z długą bezwodną luką sprzyja dojrzewaniu płuc płodu i zmniejsza częstość występowania zaburzeń oddechowych. W eksperymencie na owcach wykazano, że śródowodniowe podanie endotoksyny E coli znacznie zwiększa stężenie lipidów i białek środka powierzchniowo czynnego przy stosowaniu betametazonu oraz 2-3 krotnie zwiększa objętość powietrza w płucach. Jednak badania kliniczne nie potwierdziły przypuszczenia o stymulującym działaniu PRPO na dojrzałość tkanki płucnej i wymaga to dalszych badań.

Wrodzona infekcja płodu

Najistotniejszym czynnikiem ryzyka niekorzystnego wyniku około- i poporodowego, pogarszającego przebieg pneumopatii i patologii ośrodkowego układu nerwowego, jest IUI. Ta koncepcja łączy procesy zakaźne (zapalenie płuc, posocznica itp.), Wywoływane przez różne patogeny, które przeniknęły do płodu od zakażonej matki. W przypadku wcześniaków poddawanych długotrwałemu leczeniu szpitalnemu duże zagrożenie stanowią również infekcje szpitalne. Martwe urodzenie i wczesna śmiertelność noworodków w IUI jest związana z nasileniem procesu zapalnego, w zależności od wieku ciążowego płodu, rodzaju i zjadliwości patogenu, czynników ochronnych płynu owodniowego i odporności nieswoistej, a zgodnie z literaturą wynosi odpowiednio 14,9-16,8% i 5,3 -27,4%.

Dominującą kliniczną postacią infekcji noworodków w PRPO, wahającą się od 42% do 80%, jest zapalenie płuc, zwykle związane z aspiracją zakażonych wód, często połączone z objawami wrzodziejącego martwiczego zapalenia jelit. Progresja ognisk pierwotnego zapalenia w płucach lub jelitach płodu umożliwia rozwój przerzutowego ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia otrzewnej, a także posocznicy wewnątrzmacicznej, której częstość przy PRPO do 32 tygodnia wynosi od 3% do 28%. Głównymi czynnikami ryzyka sepsy u noworodków są wiek ciążowy i rozwój zapalenia błon płodowych (CA).

Wpływ IUI na odległy wynik nie jest jednoznaczny. Istnieją dowody wskazujące na ryzyko rozwoju porażenia mózgowego związanego z zakażeniem wewnątrzowodniowym i wiekiem ciążowym płodu. Jednocześnie wiele badań nie potwierdziło wiarygodnego związku IUI z upośledzeniem rozwoju umysłowego i psychomotorycznego u dzieci.

Uszkodzenie mózgu po niedotlenieniu

Główne niedotlenienie mózgu u wcześniaków to PVL i IVH.

PVL to martwica koagulacyjna istoty białej, po której następuje degeneracja astrocytów z proliferacją mikrogleju, spowodowana hipoksemią i niedokrwieniem mózgu. Przy wyjątkowo niskiej i bardzo niskiej masie urodzeniowej częstość patologiczna PVL waha się od 25% do 75%, a in vivo- od 5% do 15%. Powikłania PVL w postaci zniszczenia włókien aferentnych szlaków wzgórzowo-korowych i korowo-korowych negatywnie wpływają na tworzenie międzyneuronalnych połączeń asocjacyjnych, procesy mielinizacji istoty białej i mogą powodować rozwój zaburzeń poznawczych. Kryterium prognostycznym rozwoju PVL i odległych zaburzeń neurologicznych jest istotny wzrost stężenia cytokin prozapalnych w płynie owodniowym i krwi pępowinowej noworodków, w tym IL-6, co potwierdza hipotezę o uszkodzeniu mózgu za pośrednictwem cytokin i pośrednio wskazuje na rolę IUI w rozwoju PVL.

IVH w strukturze umieralności okołoporodowej wcześniaków od 8,5% do 25%. Głównymi czynnikami ryzyka ich rozwoju są ostre niedotlenienie płodu i CA. Częstość występowania ciężkiej IVH zmniejsza się wraz z wiekiem ciążowym i porodem przez cesarskie cięcie. Kilka badań potwierdza rolę terapii glikokortykosteroidami w zmniejszaniu ryzyka IVH i PVL. Jednocześnie rozwój niezawodnie skutecznych metod zapobiegania IVH pozostaje w polu zainteresowania badań naukowych.

Powikłania infekcyjne kobiet w ciąży, rodzących i ciężarnych w ciąży przedwczesnej powikłanej PRPO

Przedłużenie ciąży przedwczesnej w PRPO stanowi istotne ryzyko dla matki, przede wszystkim ze względu na dodanie procesu zakaźnego i rozwój powikłań ropno-septycznych (GSO), w większości przypadków CA, poporodowego zapalenia błony śluzowej macicy i rzadziej sepsy. Czynniki ryzyka wdrożenia GSO obejmują chirurgiczne interwencje wewnątrzmaciczne, przewlekłą infekcję układu moczowo-płciowego, pęknięcie błon na tle wypadania pęcherza płodowego, a także przedporodową śmierć płodu.

Ryzyko ropnych infekcji septycznych (PSI) matki ma istotny związek z czasem trwania okresu bezwodnego i wiekiem ciążowym. Całkowita częstość występowania CA w ciąży przedwczesnej powikłanej PRPO wynosi 13-74%, a w przypadku pęknięcia błon do 28. tygodnia 28,8-33%. Jednak według naszych danych, na podstawie analizy przebiegu 912 ciąż powikłanych PROM w 22-34 tygodniu, częstości występowania CA do 31. tygodnia ciąży oraz długości okresu latencji powyżej 2 dni – czas wymagany do skutecznej ekspozycji glikokortykosteroidów w celu zapobiegania SDR - jest wiarygodnie nie zmienia się. Jednocześnie wraz z wydłużeniem ciąży po 31. tygodniu wzrasta ryzyko wykonania CA. Dlatego naszym zdaniem optymalnym podejściem do postępowania w ciąży powikłanej PRPO powinno być maksymalne wydłużenie ciąży do 31 tygodnia ciąży, a w przypadku pęknięcia błon płodowych w późniejszym terminie tylko na okres profilaktyka glikokortykoidowa SDR. Jednocześnie należy pamiętać, że kwestia możliwości przedłużenia ciąży w PRPO powinna być rozstrzygana indywidualnie, biorąc pod uwagę możliwości świadczeń położniczych i w większym stopniu noworodkowych, a także czynniki ryzyka GSI u kobiety w ciąży.

Kryteria predykcyjne powikłań infekcyjnych i CA obejmują małowodzie i pośrednie objawy zapalenia łożyska. Według naszych danych, przy normalnej objętości płynu owodniowego o indeksie płynu owodniowego powyżej 8 cm, częstość realizacji CA wynosi 4,9%. Jednocześnie przy spadku wskaźnika płynu owodniowego poniżej 5 cm ryzyko rozwoju CA podwaja się.

Zachorowalność poporodowa w okresie połogu objawia się zapaleniem błony śluzowej macicy w 3,5-11,1% przypadków. Częstość występowania sepsy według różnych autorów sięga 1,7%, a śmiertelność matek związana z postępowaniem w ciąży przedwczesnej powikłanej PRPO wynosi 0,85%.

Diagnostyka kliniczna i laboratoryjna oraz kryteria prognostyczne zapalenia błon płodowych i ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej

Wczesne wykrycie objawów CA stwarza pewne trudności ze względu na zmiany reaktywności organizmu w czasie ciąży oraz skłonność do tworzenia utajonych postaci chorób zapalnych. Typowe objawy CA to gorączka, częstoskurcz matki i płodu, specyficzny zapach płynu owodniowego lub nieprawidłowe upławy. Niestety hipertermia do 38°C i powyżej jest często jedynym wskaźnikiem rozwoju CA, a wartości tradycyjnych markerów procesu zapalnego - liczby leukocytów i segmentowanych neutrofili - w czasie ciąży mają dużą zmienność, są zależne od leków , w tym sterydów i antybiotyków, a według niektórych badań mają niską wartość diagnostyczną. Spośród rutynowych klinicznych i laboratoryjnych kryteriów CA, hipertermia powyżej 37,5 ° C, leukocytoza powyżej 17 × 10 9 / l oraz przesunięcie kłucia formuły leukocytów do 10% lub więcej mają wysoką wartość diagnostyczną. Rozwój tych objawów należy traktować jako wskazanie do porodu przez matkę w przypadku przedłużenia ciąży przedwczesnej powikłanej PRPO.

Największe trudności sprawia wczesne rozpoznanie stanów septycznych. W ostatnich latach dokonał się ogromny postęp w badaniu i wykorzystaniu białek osocza krwi zaangażowanych w tzw. odpowiedź ostrej fazy – zespół ogólnoustrojowych i miejscowych reakcji organizmu na uszkodzenia tkanek wywołane różnymi przyczynami (uraz, infekcja, zapalenie, nowotwór złośliwy itp.). Oznaczenie stężenia białka C-reaktywnego (CRP) jest szeroko stosowane jako kryterium prognostyczne zakażenia w PRPO, wzrost stężenia białka C-reaktywnego (CRP) w surowicy krwi o ponad 800 ng/ml jest wskaźnik zakażenia wewnątrzowodniowego i ściśle koreluje z zapaleniem fuzyny, histologicznie i klinicznie wyraźnym CA z czułością 92% i swoistością 96%. Ponadto stężenie CRP w płynie owodniowym może pośrednio odzwierciedlać stan płodu, ponieważ jest on wytwarzany przez hepatocyty i nie przenika przez łożysko. Jednocześnie wielu autorów uważa, że CRP ma niską swoistość, a wzrost jego stężenia jest możliwy w fizjologicznym przebiegu ciąży.

Wśród biomarkerów sepsy największą dokładność diagnostyczną ma prokalcytonina (PCT), prekursor hormonu kalcytoniny, wytwarzany przez kilka typów komórek różnych narządów pod wpływem endotoksyn bakteryjnych i cytokin prozapalnych. W przypadku infekcji ogólnoustrojowej jej poziom wzrasta w ciągu 6-12 godzin i może służyć jako wczesne kryterium diagnostyczne sepsy i ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej. Infekcje wirusowe, miejscowe, alergiczne, autoimmunologiczne i reakcje odrzucenia przeszczepu zwykle nie prowadzą do wzrostu stężenia PCT, a jego wysoki poziom wskazuje na infekcję bakteryjną z ogólnoustrojową reakcją zapalną. Według naszych danych średnie poziomy PCT w normalnym przebiegu ciąży i zrealizowanym CA wynoszą 0,29 i 0,72 ng/ml (p< 0,05) соответственно. При септическом шоке концентрация ПКТ достигает 4,7-11,32 нг/мл.

Przebieg ciąży na tle długiego okresu bezwodnego nie ogranicza się tylko do GSO. Udowodniono, że ciąża na tle infekcji wewnątrzowodniowej zwiększa częstość odklejania łożyska do 4,0-6,3%, co 3-4-krotnie przekracza ryzyko w populacji ogólnej. Prawdopodobieństwo oderwania z małowodziem wzrasta 7 razy, przy wdrożeniu CA - 9 razy, a przy pobudzeniu porodowym oksytocyną na tle procesu zakaźnego jego częstotliwość wzrasta do 58,3%.

Położnicza taktyka postępowania w przedwczesnej ciąży powikłanej PRPO

Spośród czynników wpływających na przebieg ciąży ważny jest sposób porodu, którego wybór jest trudny ze względu na głębokie wcześniactwo płodu, aw niektórych przypadkach wątpliwą żywotność. Najtrudniejszą kwestią jest stosunek ryzyka zakażenia w przypadku przedłużonej ciąży do ryzyka wcześniactwa z powodu aktywnego prowadzenia porodu.

Niezależnymi czynnikami prognostycznymi, które determinują czas trwania okresu utajonego, są wiek ciążowy w momencie wypływu wody, zakażenie wewnątrzowodniowe i nasilenie reakcji zapalnej, objętość płynu owodniowego oraz kliniczno-histologiczny wariant pęknięcia błony owodni. Jednak minimalny wiek ciążowy płodu, w którym wskazane jest przedłużenie ciąży, oraz optymalny czas trwania okresu utajenia, w zależności od czasu trwania ciąży w PRPO, nie został jeszcze określony. Tak więc przy PRPO do 22 tygodnia zaleca się przerwanie ciąży ze względu na niezdolność płodu i bardzo wysokie ryzyko infekcji wewnątrzmacicznej. Wylewanie wody w 22-25 tygodniu wiąże się również z niekorzystnymi rokowaniami dla płodu i wysoką częstością występowania GSO matki, co sugeruje podejście wyczekujące z bakteriologicznym monitorowaniem infekcji i dynamiczną kontrolą objętości płynu owodniowego bez terapia tokolityczna. W przypadku PRPO po 25 tygodniach, zdaniem większości klinicystów, taktyka powinna mieć na celu przedłużenie ciąży z zapobieganiem SDR za pomocą glikokortykosteroidów i antybiotykoterapii. Wielu autorów doszło do wniosku, że wskazane jest wydłużenie ciąży do 28 tygodnia ciąży, ponieważ poród w późniejszym terminie nie poprawia wyników okołoporodowych i zwiększa liczbę powikłań infekcyjnych, w tym CA, nawet o 77%. Założenie to potwierdzają dane o braku istotnego zmniejszenia częstości występowania SDR, IVH, martwiczego zapalenia jelita grubego u noworodków oraz śmiertelności noworodków z wydłużeniem ciąży po 30 tygodniach. Według innych badaczy wydłużenie do 34 tygodnia pomaga zmniejszyć zarówno śmiertelność okołoporodową, jak i nasilenie patologii noworodków. W przypadku późniejszego PRPO postępowanie wyczekujące nie zmniejsza zachorowalności i śmiertelności noworodków, ale znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia sepsy u noworodków.

Wskazaniami do przedwczesnego przerwania ciąży przedwczesnej powikłanej PRPO, niezależnie od wieku ciążowego, są pogorszenie stanu czynnościowego płodu zdolnego do życia, rozwój CA i inne powikłania zagrażające życiu matki. Przez długi czas w położnictwie dominowała taktyka porodu przedwczesnego powikłanego PRPO, drogą pochwową z aktywacją porodu przez dożylne podanie oksytocyny i/lub oksytocyny w połączeniu z prostaglandynami. Alternatywnym podejściem może być indukcja za pomocą żeli prostaglandynowych E2 lub mizoprostolu. Obecnie, wraz z wprowadzeniem skutecznych leków przeciwbakteryjnych, metod leczenia detoksykacji oraz hipoalergicznego materiału szwów, możliwości porodu chirurgicznego poszerzyły się. Decydując się na cesarskie cięcie, dużą wagę przywiązuje się do wieku ciążowego, prezentacji płodu i jego stanu funkcjonalnego. U noworodków o masie ciała poniżej 1500 g podczas porodu naturalnego częstość PVK i IVH III stopnia, PVL, jest znacznie wyższa niż w przypadku cięcia cesarskiego wykonanego przed porodem, co jest prawdopodobnie związane z mechanicznym naciskiem na głowę płodu podczas porodu. skurcze. Jednak ogólna częstość występowania IVH podczas porodu drogami natury i porodu przez cesarskie cięcie w pierwszym okresie porodu jest taka sama. Jednocześnie u dzieci po cięciu cesarskim istotnie częściej rozwija się patologia układu oddechowego, w tym SDR i dysplazja oskrzelowo-płucna. W II trymestrze ciąży, przy głowowym obrazie płodu, preferowany jest poród drogami natury, ponieważ przeżywalność populacji do 28 tygodni nie zależy od sposobu porodu. Od 28 tygodnia ciąży stopniowo wzrasta rola cięcia cesarskiego w zmniejszaniu przeżywalności i śmiertelności noworodków.

Szczególną uwagę należy zwrócić na operację na tle CA i uogólnionej reakcji zapalnej. Wraz z rozwojem CA podczas ciąży i początku porodu wskazane jest poród przez cesarskie cięcie, a następnie kompleks środków terapeutycznych i profilaktycznych. W niektórych przypadkach, w tym wykrycie zakrzepicy żył i ropni mięśniówki macicy. tradycyjnym podejściem jest histerektomia. Jednak kwestia wielkości interwencji chirurgicznej w CA nie została jeszcze ustalona.

Podsumowując powyższe dane, należy podkreślić, że obecnie konserwatywne postępowanie porodowe odbywa się w dwóch kierunkach: 1) nieinterwencja w PRPO do 24-25 tygodni, w której spodziewany jest samoistny początek porodu; 2) taktyka zachowawcza dla PRPO po 25 tygodniach lub więcej na tle terapii przeciwbakteryjnej, glikokortykoidowej i tokolitycznej w celu powstrzymania przedwczesnego pęknięcia i zapewnienia wystarczającego czasu ekspozycji na kortykosteroidy w celu stymulacji dojrzewania płuc płodu.

Po potwierdzeniu rozpoznania przedwczesnego pęknięcia płynu owodniowego, po konsultacji konsultacyjnej położników i neonatologów z ciężarną i jej kobietą, przyjmuje się plan postępowania w ciąży, uwzględniający wiek ciążowy oraz stopień ryzyka powikłań dla matki i płodu. krewni. Decydując się na przedłużenie ciąży, prowadzi się dynamiczne monitorowanie stanu płodu, posiewów bakteriologicznych moczu i odłączanych dróg rodnych z określeniem wrażliwości patogenu na antybiotyki, uważne monitorowanie możliwego rozwoju powikłań, w tym oderwania łożyska i powikłania zakrzepowo-zatorowe. W przypadku szyjki macicy zainfekowany materiał szewny jest źródłem dodatkowego wysiewu śródowodniowego i wskazane jest usunięcie szwów. W celu uniknięcia powikłań infekcyjnych i skrócenia okresu utajenia należy powstrzymać się od badania przezpochwowego. Farmakoterapia obejmuje obowiązkowe zapobieganie SDS za pomocą glikokortykosteroidów, terapię przeciwbakteryjną i krótki cykl terapii tokolitycznej w celu zatrzymania porodu i przewiezienia ciężarnej do specjalistycznego szpitala.

Z przedstawionych danych literaturowych wynika zatem, że przebieg ciąży przedwczesnej powikłanej PRPO wiąże się z wysokim ryzykiem powikłań infekcyjnych matki i płodu oraz szeregiem współistniejących patologii. Taktyka położnicza postępowania w ciąży zależy przede wszystkim od wieku ciążowego, stanu płodu, nasilenia procesu zakaźnego oraz współistniejącej patologii pozagenitalnej i powikłań ciąży. Jednym z priorytetowych zadań perinatologii pozostaje optymalizacja algorytmów postępowania u ciężarnych z PRPO, opracowanie metod zapobiegania ubytkom okołoporodowym i zachorowalności noworodków.

Literatura

V. I. Kułakow, L. E. Muraszko Przedwczesny poród. M .: Medycyna, 2002.
Makarov O.V., Kozlov P.V., Nikolaev N.N. Nowoczesne podejścia okołoporodowe w leczeniu przedwczesnej ciąży powikłanej przedwczesnym pęknięciem błon // Biuletyn Rosyjskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego. 2006. Nr 4. S. 64-67.
Makarov O.V., Kozlov P.V., Dulenkov A.B., Taktashova R.N., Vorontsova Yu.N. Sposoby zapobiegania zachorowalności i śmiertelności okołoporodowej w przedwczesnej ciąży // Biuletyn Rosyjskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego. 2009. Nr 4, s. 70-75.
Makarov O.V., Kozlov P.V. Szok septyczny w porodzie przedwczesnym // Położna. i gino. 2009. Nr 3, s. 20-26.
Sidelnikova V.M. Nawykowa utrata ciąży. Moskwa: Medycyna, 2002.304 s.
Biuletyny treningowe nr 139: przedwczesne pęknięcie błon // Obstet Gynecol. 2013. Cz. 122, nr 4. str. 918-930.
Al-Kadri H.M., Bamuhair S.S., Johani S.M., Al-Buriki N.A. i in. Matczyne i noworodkowe czynniki ryzyka choroby paciorkowcowej grupy B o wczesnym początku: badanie kontrolne przypadku // Int J Womens Health. 2013. Cz. 29, nr 5. str. 729-735.
Ananth C. V., Oyelese Y., Srinivas N. Przedwczesne przedwczesne pęknięcie błon płodowych, zakażenie wewnątrzmaciczne i małowodzie: czynniki ryzyka oderwania łożyska // Obstet. Ginekol. 2004. tom. 104, nr 1. str. 71-77.
Azizia M.M., Irvine L.M., Coker M. Rola białka C-reaktywnego we współczesnej praktyce położniczej i ginekologicznej // Acta. Obstet. Ginekol. Skanowanie. 2006. tom. 85, nr 4. str. 394-401.
Baud O., Fontaine R.H., Olivier P., Maury L. Przedwczesne pęknięcie błon: patofizjologia wpływu neurologicznego // Arch Pediatr. 2007. Cz. 14, dodatek 1. S. 49-53.
Biggio J.R. Jr., Ramsey P.S., Cliver S.P., Lyon M.D. Poziomy metaloproteinazy w płynie owodniowym 8 w środkowym trymestrze ciąży powyżej 90. percentyla są markerem późniejszego przedwczesnego pęknięcia błon płodowych // Amer. J. Obstet. Ginekol. 2005. Cz. 192, nr 1. str. 109-113.
Chan G. J., Lee A. C., Baqui A. H., Tan J. i in. Ryzyko zakażenia noworodka o wczesnym początku z zakażeniem lub kolonizacją u matki: globalny przegląd systematyczny i metaanaliza // PLoS Med. 2013. Cz. 10, nr 8. str. 1001502.
Frenette P., Dodds L., Armson B.A., Jangaard K. Przedwczesne pęknięcie błon przedporodowych: wpływ utajenia na wyniki u noworodka i matki // J Obstet Gynaecol Can. 2013. Cz. 35, nr 8. str. 710-717.
Hong J.S., Park K.H., Noh J.H., Suh Y.H. Długość szyjki macicy i ryzyko inwazji drobnoustrojów do jamy owodniowej u kobiet z przedwczesnym przedwczesnym pęknięciem błon // J Korean Med Sci. 2007. Cz. 22, nr 4. str. 713-717.
Jobe A.H., Newnham J.P., Willet K.E., Sly P. Wpływ endotoksyny przedporodowej i glikokortykoidów na płuca wcześniaków // Amer. J. Obstet. Ginekol. 2000. Cz. 182. S. 401-408.
Ismail A. Q, Lahiri S. Postępowanie w przedporodowym pęknięciu błon // J Perinat Med. 2013. Cz. 1, nr 41 (6). str. 647-649.
Kent A., Lomas F., Hurrion E., Dahlstrom J.E. Steroidy przedporodowe mogą zmniejszać niekorzystne skutki neurologiczne po zapaleniu błon płodowych: wynik neurorozwojowy i zapalenie błon płodowych u wcześniaków // J. Pediatr. Zdrowie dziecka. 2005. Cz. 41, nr 4. str. 186-190.
Kenyon S., Boulvain M., Neilson J.P. Antybiotyki przeciw przedwczesnemu pęknięciu błon // Cochrane Database Syst Rev. 2013. Cz. 2, nr 12. CD001058.
Li W., Unlugedik E., Bocking A.D. Rola prostaglandyn w mechanizmie indukowanego lipopolisacharydami wydzielania proMMP 9 z ludzkiego łożyska i komórek błony płodowej // Biol Reprod. 2007. Cz. 76, nr 4. str. 654-659.
Medina T.M., Hill D.A. Przedwczesne przedwczesne pęknięcie błon: diagnostyka i postępowanie // Amer. Rodzina. Lekarz. 2006. tom. 73, nr 4. str. 659-664.
Menon R., Fortunato S.J. Zakażenie i rola stanu zapalnego w przedwczesnym pęknięciu błon płodowych // Najlepiej. Ćwicz. Res. Clin. Obstet. Ginekol. 2007. Cz. 21, nr 3. str. 467-478.
Morales WJ, Schorr S., Albritton J. Wpływ metronidazolu u pacjentek z przedwczesnym porodem w poprzedzającej ciążę i bakteryjnym zapaleniem pochwy: badanie kontrolowane placebo, z podwójnie ślepą próbą // Amer. J. Obstet. Ginekol. 1994. Cz. 171. str. 345-349.
Moretti S., Volante E., Gramellini D., Kaihura C., Bevilacqua G. Zmiana płynu owodniowego i wynik u noworodka // Acta Biomed. Ateneo. Parmeńska. 2004. tom. 75, nr 1. str. 71-75.
Munz W., Seufert R., Stopfkuchen H. Wynik okołoporodowy wcześniaków ważących mniej niż 1500 g // Z. Geburtsh. Neonatol. 2005. Cz. 209, nr 1. str. 29-33.
Oludag T., Gode F., Caglayan E., Saatli B. i in. Wartość matczynych poziomów prokalcytoniny w przewidywaniu subklinicznego zakażenia wewnątrzowodniowego u wcześniaków przedwczesnego pęknięcia błon // J Obstet Gynaecol. 2013. Cz. 10.
Polam S., Koons A., Anwar M. Wpływ zapalenia błon płodowych na wynik neurorozwojowy u wcześniaków // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2005. Cz. 159, nr 11. str. 1032-1035.
Puthiyachirakkal M., Lemerand K., Kumar D., Moore R. i in. Trombina osłabia macierz zewnątrzkomórkową owodni bezpośrednio, a nie przez receptory aktywowane proteazą // Łożysko. 2013. Cz. 34, nr 10. S. 924-931.
Richardson B.S., Wakim E., Dasilva O. Przedwczesne histologiczne zapalenie błon płodowych: Wpływ na gaz pępowinowy i wartości pH oraz wynik u noworodka // Amer. J. Obstet. Ginekol. 2006. tom. 2. str. 212-214.
Salem S.Y., Sheiner E., Zmora E. Czynniki ryzyka wczesnej sepsy noworodkowej // Arch. Ginekol. Obstet. 2006. tom. 21. S. 78-81.
Sereepapong W., Limpongsanurak S., Triratanachat S. Rola białka C-reaktywnego w surowicy matki i liczby białych krwinek w przewidywaniu zapalenia błon płodowych u kobiet z przedwczesnym pęknięciem błon // J. Med. dr hab. Tajski. 2001. Cz. 84, Suppl. 1. S. 360-366.
Storme L., Rakza T., Houfflin-Debarge V. Konsekwencje przedwczesnego pęknięcia błon w płucu okołoporodowym // Arch Pediatr. 2007. Cz. 14, nr Suppl 1. S. 42-48.
Van der Ham D.P., Nijhuis J.G., Mol B.W. Indukcja porodu a postępowanie wyczekujące u kobiet z przedwczesnym pęknięciem błon płodowych między 34 a 37 tygodniem // BMC Ciąża Poród. 2007. Cz. 6, nr 7. str. 11.
Vermillion S., Soper D., Newman R.B. Sepsa noworodków i śmierć po wielokrotnych kursach prenatalnej terapii betametazonem // Amer. J. Obstet. Ginekol. 2007. Cz. 27. str. 589-593.

W.N. Kuźmin, doktor nauk medycznych, profesor

GBOU VO MGMSU im. A. I. Evdokimova, Moskwa

Wyniki okołoporodowe z przedwczesnym pęknięciem błon / V.N.Kuzmin

Do cytowania: Lekarz prowadzący nr 3/2018; Numery stron wydań: 34-38

Tagi: przedwczesna ciąża, powikłania, taktyka położnicza

Przedwczesne pęknięcie błon jest szczególnie niebezpieczne we wczesnych stadiach. Ale nawet w przypadku ciąży donoszonej może to być śmiertelne dla dziecka, jeśli matka waha się z hospitalizacją, początek porodu jest opóźniony. Porozmawiajmy o tym, co powoduje przedwczesne pęknięcie błon i co zrobić, gdy woda zacznie spływać.

Najczęściej przyczyny tej patologii pozostają niejasne. Uważa się jednak, że prowokatorami mogą być niewydolność istmiczno-szyjkowa (ICI) i różne infekcje dróg rodnych. Przy pierwszym problemie szyjka macicy zaczyna się skracać i otwierać znacznie wcześniej niż poród, co prowadzi do stopniowego przesuwania się części ciała dziecka w dół, w wyniku czego pęcherz płodowy jest pod naciskiem i pęka. Pęknięcie może również ułatwić chorobotwórcze bakterie, wirusy, które, mówiąc w przenośni, powodują korozję błony pęcherza moczowego, prowokując przedwczesne pęknięcie płynu owodniowego u kobiety ciężarnej.

Jak możesz tego uniknąć? Odpowiedź nasuwa się natychmiast - konieczne jest zapobieganie chorobom zakaźnym, a także wszelkim urazom szyjki macicy - najczęstszej przyczynie niewydolności szyjki macicy. Czasami jednak to nie pomaga, gdy przyczyną osłabienia szyjki macicy jest brak równowagi hormonalnej.

Ale rozwojowi ICI można zapobiec, jeśli odwiedzisz ginekologa na czas. Niezbędny jest również pomiar długości szyjki macicy za pomocą dopochwowej sondy ultradźwiękowej. Tylko w ten sposób można poznać jego dokładną długość. Jeśli jest mniejszy niż 3 cm, kobiecie można zaoferować 2 opcje: założenie pierścienia pessar na szyjkę macicy lub zszycie na szyjce macicy - zmniejsza to ryzyko przedwczesnego pęknięcia płynu owodniowego, poród rozpocznie się przedwcześnie, a dziecko umrze. Ginekolodzy zwracają szczególną uwagę na te kobiety, u których w przeszłości zdiagnozowano już ICI lub które utraciły płyn owodniowy we wczesnym stadium.

Co zrobić, gdy zacznie wyciekać płyn owodniowy? Najpierw musisz się upewnić, że to jest to. Najlepiej zrobić to w gabinecie lekarskim za pomocą testu, który pobiera wymaz z pochwy. Jeśli przeciek zostanie potwierdzony, dalsze taktyki są w dużej mierze zdeterminowane przez wiek ciążowy. Przy okresie krótszym niż 22-24 tygodnie niestety najczęściej zaleca się indukowanie porodu przedwczesnego, gdyż urodzeniu dziecka nawet do 30-32 tygodnia będzie towarzyszyć ogromne ryzyko infekcji błon płodowych - i to jest szkodliwe dla płodu i grozi zatruciem krwi dla matki.

Jeśli okres ciąży trwa dłużej niż 28-30 tygodni, lekarze przepisują kurację antybiotykową, aby zapobiec infekcji i prowadzą leczenie, takie jak zapobieganie przedwczesnemu porodowi (zmniejszenie napięcia macicy itp.). Wszystko to odbywa się w szpitalu pod ścisłym nadzorem lekarza. Ciąża jest przeprowadzana w maksymalnym możliwym czasie, aby dziecko i jego płuca mogły dojrzeć.

Jeśli pęcherz płodowy pęknie miesiąc lub mniej przed porodem, lekarze często decydują o pilnym porodzie. Jeśli skurcze nie zaczynają się same, szyjka macicy jest długa i zamknięta, przeprowadza się specjalne przygotowanie leku, po którym stymuluje się początek porodu.