Poronienie- samoistne przerwanie ciąży do 37 pełnych tygodni, licząc od pierwszego dnia ostatniej miesiączki. Poronienie, kończące się śmiercią płodu na różnych etapach ciąży, jest złożonym problemem położniczo-ginekologicznym i często ma poważne konsekwencje psychologiczne dla całej rodziny. Zgodnie z definicją WHO poronienie uważa się za „wypędzenie lub usunięcie z ciała matki zarodka lub płodu ważącego 500 g lub mniej”, co w przybliżeniu odpowiada okresowi ciąży 20-22 tygodni, a płód jest nadal uważany za niezdolny do życia.

Częstość poronień wynosi 15-20% wszystkich ciąż zdiagnozowanych klinicznie. Jednak tylko zgodnie z danymi klinicznymi we wczesnych stadiach ciąży samoistne poronienie może nie zostać zdiagnozowane. Jego częstotliwość wzrasta do 30-60%, gdy przed nadejściem kolejnej miesiączki stosuje się tak bardzo czułe metody, jak oznaczanie poziomu β-hCG w surowicy krwi, aby potwierdzić ciążę. Najczęściej rozpoznanie ciąży „chemicznej” na poziomie β-hCG ustala się w grupie pacjentek z niepłodnością po stymulacji owulacji lekami hormonalnymi.

Od 40 do 80% poronień występuje w pierwszym trymestrze ciąży, a prawie co druga kobieta nawet nie zakłada, że ​​jest w ciąży. Wraz ze wzrostem czasu trwania ciąży (w II i III trymestrze) zmniejsza się częstość poronień.

Poronienie występuje częściej u pacjentek z krwawieniem z dróg rodnych od wczesnej ciąży (12,4-13,6%) w porównaniu z pacjentkami bez krwawienia (4,2-6,1%). W przypadku kobiet z idiopatycznym lub „niewyjaśnionym” poronieniem, najbardziej niebezpieczne wskaźniki aborcji to 6-8 tygodni. W tym okresie dochodzi do 78% poronień, a większość z nich ma miejsce przed początkiem czynności serca, to znaczy zarodek umiera, a nie zarodek. W 8 tygodniu ciąży, w obecności bicia serca płodu, prawdopodobieństwo poronienia wynosi 2%, ciąża utrzymuje się u 98% pacjentek. Jednocześnie w czasie 10-tygodniowej ciąży i prawidłowym rytmie serca płodu częstość poronień wynosi zaledwie 0,6%, a prawdopodobieństwo utrzymania ciąży 99,4%.

Wynik ciąży zależy od wieku pacjentki: jeśli 20-letnia pacjentka z dwoma poronieniami w wywiadzie ma 92% szans na pomyślne zakończenie kolejnej ciąży, to u 45-letniej kobiety z podobna liczba poronień to 60%.

Opisano wzrost ryzyka poronień w zależności od liczby wcześniejszych poronień. Tak więc przy jednym poronieniu groźba późniejszego przerwania ciąży wynosi 15%, przy dwóch - 25%, przy trzech - 45%, a przy czterech - 54%. Podobnie wzrasta ryzyko rozwoju niepłodności wtórnej, które ogólnie dla grupy wynosi około 35%.

W przypadkach, gdy kobieta ma trzy kolejne poronienia w ciąży do 20 tygodnia, ustala się diagnozę poronienia nawracającego. Według statystyk ta patologia to 1 na 300 ciąż. Przerwanie ciąży i późniejsze łyżeczkowanie macicy jest przyczyną rozwoju ciężkich chorób zapalnych narządów płciowych, zrostów, patologii macicy i jajowodów, złożonych zaburzeń neuroendokrynnych, nawracających poronień i niepłodności.

Co wywołuje poronienie

Poronienie z reguły jest wynikiem nie jednego, ale kilku powodów, które działają jednocześnie lub sekwencyjnie. W praktyce klinicznej ustalenie konkretnego czynnika, który doprowadził do spontanicznej aborcji, może być trudne, ponieważ zapobiega temu maceracja tkanek po śmierci płodu, co komplikuje badania chromosomalne i morfologiczne. Szczegółowa analiza przyczyn, które prawdopodobnie były przyczyną poronienia, a najdokładniejsza diagnoza jest możliwa do ustalenia dopiero podczas badania po poronieniu samoistnym. W większości zagranicznych klinik badanie i leczenie poronienia rozpoczyna się dopiero po trzech poronieniach. Krajowi naukowcy uważają, że ustalenie przyczyn poronienia powinno rozpocząć się po pierwszym przerwaniu ciąży.

Rozważane są główne przyczyny poronienia:
- czynniki genetyczne;
- infekcje przenoszone drogą płciową (STI);
- zaburzenia endokrynologiczne;
- czynniki odpornościowe;
- wrodzona i nabyta patologia macicy;
- inne czynniki.

U prawie 45-50% kobiet nie ma możliwości ustalenia przyczyny poronienia samoistnego i stanowią one grupę poronień „niewyjaśnionych”.

Charakterystyka najważniejszych czynników ryzyka

- Zaburzenia genetyczne
Zaburzenia genetyczne prowadzące do poronienia samoistnego są dobrze zbadane i stanowią około 5% w strukturze przyczyn tej patologii. Od 40 do 60% poronień występujących w pierwszym trymestrze ciąży spowodowanych jest nieprawidłowościami w chromosomach zarodka. Wczesne przerwanie ciąży może być wynikiem doboru naturalnego, który prowadzi do śmierci patologicznie rozwijającego się zarodka i/lub płodu.

Patologia chromosomowa z nawracającymi poronieniem jest częstsza i klinicznie istotniejsza niż u pacjentów z pojedynczym poronieniem. Przyczyny poronień samoistnych i poronień nawracających mogą być identyczne, jednak współistniejąca patologia układu rozrodczego u par małżeńskich z poronieniami nawracającymi występuje znacznie częściej niż u kobiet po jednym poronieniu.

Aberracje chromosomowe odgrywają szczególną rolę u pacjentek z samoistnymi poronieniami.

Trisomia autosomalna jako najczęstszy typ patologii chromosomalnej odpowiada za ponad połowę patologicznych kariotypów. Trisomie autosomalne wynikają z braku rozbieżności chromosomów podczas pierwszego podziału mitotycznego oocytu, a częstość tego zjawiska wzrasta wraz z wiekiem matki.

Wiek matki nie ma znaczenia dla innych nieprawidłowości chromosomalnych, które powodują samoistne poronienia.

Monosomia X powoduje aplazję zarodków. Triploidia i tetraploidalność występują z umiarkowaną częstotliwością. Anomalia strukturalna chromosomu to translokacja przenoszona przez jednego z rodziców. Wśród innych naruszeń kariotypu występują różne formy mozaikowatości, podwójnej trisomii i innych patologii.

Sporadyczne spontaniczne poronienia podczas krótkoterminowych ciąż odzwierciedlają uniwersalny biologiczny mechanizm doboru naturalnego, który zapewnia narodziny zdrowego potomstwa. Ponad 95% mutacji jest eliminowanych w macicy. Patologia chromosomów człowieka zależy nie tylko od intensywności procesu mutacji, ale także od skuteczności selekcji. Wraz z wiekiem selekcja słabnie i dlatego anomalie rozwojowe są częstsze.

Nieprawidłowości chromosomalne są wykrywane dopiero po określeniu kariotypu. Nie jest łatwo ustalić znaczenie defektów w jednym genie w rozwoju samoistnych poronień, ponieważ nie wszystkie instytucje medyczne mają techniczną zdolność do wykrycia tej patologii. Choroby dziedziczne związane z płcią mogą prowadzić do samoistnego poronienia tylko podczas ciąży z płodem płci męskiej.

- Choroby zapalne
Zapalna geneza poronienia wynika ze specyfiki przenikania mikroorganizmów przez łożysko do płodu z krwi matki. Obecność drobnoustrojów u matki może przebiegać bezobjawowo lub towarzyszyć jej charakterystyczne objawy choroby zapalnej. Często patogen przechodzący przez łożysko powoduje rozwój zapalenia łożyska z pewnymi zmianami histopatologicznymi. W ten sposób do płodu mogą dostać się bakterie (ziarniaki Gram-ujemne i Gram-dodatnie, listeria, treponema i prątki), pierwotniaki (toksoplazma, plasmodia) i wirusy.

Drogi zakażenia krwiopochodne i kontaktowe, dominujące w pierwszym trymestrze ciąży, ustępują następnie rosnącemu rozprzestrzenianiu się zakażeń. Wstępująca infekcja z dolnych części narządów rozrodczych infekuje błony owodni, niezależnie od tego, czy ich integralność jest naruszona, czy nie. Płód zostaje zakażony skażonym płynem owodniowym lub czynnikami zakaźnymi, które rozprzestrzeniają się przez błony owodni i dalej wzdłuż pępowiny do płodu.

Niektóre choroby zapalne matki w czasie ciąży charakteryzują się szczególnymi objawami klinicznymi lub cięższymi konsekwencjami. Ostre infekcje, którym towarzyszy silne zatrucie i hipertermia, mogą stymulować aktywność macicy, a tym samym prowadzić do przerwania ciąży. W większości przypadków trudno jest ustalić bezpośredni związek przyczynowy między aborcją a określonym czynnikiem chorobotwórczym. Jeśli jakikolwiek drobnoustrój można wyizolować z tkanek zmarłego zarodka / płodu, prawie niemożliwe jest ustalenie, kiedy nastąpiło zanieczyszczenie: przed lub po jego śmierci w jamie macicy.

Ogólnie rzecz biorąc, możliwe jest, że bakterie i wirusy mogą dostać się do jamy macicy w czasie ciąży i spowodować samoistne poronienie, ale tylko kilka z nich bezpośrednio wpływa na płód. Bardziej prawdopodobne jest zakażenie płodu przez łożysko, co prowadzi do zapalenia błon płodowych, uwolnienia prostaglandyn i zwiększonej aktywności skurczowej macicy.

Istnieje związek między inwazją bakterii a syntezą cytokin przez komórki tkanki owodni, kosmówki, doczesnej i płodu. Rozmnażanie drobnoustrojów w płynie owodniowym prowadzi do wzrostu poziomu lipopolisacharydów, które aktywują syntezę cytokin: TNF, IL-1, -6, -8 itd. ciąża.

Jednym z możliwych sposobów penetracji infekcji do zarodka / płodu jest biopsja kosmówki, amniopunkcja, fetoskopia, kordocenteza, domaciczna transfuzja krwi, zwłaszcza jeśli te manipulacje są przeprowadzane przezszyjkowo.

W praktyce klinicznej duże znaczenie ma diagnostyka różnicowa między pierwotnym i wtórnym procesem zapalnym narządów płciowych, którą przeprowadza się na podstawie danych z badania patomorfologicznego po samoistnym poronieniu. Rozpoznanie pierwotnego zapalenia ustala się przy braku innych procesów patologicznych, które mogą powodować naruszenie ciąży macicy.

O zapaleniu złożonym można mówić w przypadku jednoczesnej obecności kilku czynników etiologicznych, których nasilenie nie pozwala na rozróżnienie sekwencji ich patogennych skutków. Zapalenie wtórne charakteryzuje się reakcjami naczyniowo-komórkowymi na tle długotrwałych objawów poprzedzających czynników etiologicznych.

Wpływ infekcji na płód zależy od stanu jego organizmu i wieku ciążowego. Biorąc pod uwagę brak uformowanej bariery łożyskowej w pierwszym trymestrze, wszelkie rodzaje infekcji krwiopochodnych i wstępujących są niebezpieczne. W tej chwili najczęstszymi powikłaniami ciąży są infekcja wewnątrzmaciczna, nieprawidłowości płodu i samoistne poronienie.

Ciężkość zmiany i częstość występowania procesu patologicznego w zarodku / płodzie zależą od jego zdolności do odpowiedzi immunologicznej, rodzaju, zjadliwości i liczby przenikniętych mikroorganizmów, czasu trwania choroby matki, stanu jej ochrony i mechanizmy adaptacyjne i inne czynniki.

Charakterystyczną cechą struktury etiologicznej chorób zakaźnych są obecnie różne asocjacje drobnoustrojów - wirusowo-bakteryjne, wirusowo-wirusowe i bakteryjno-bakteryjne, co wynika ze specyfiki odpowiedzi immunologicznej, w której całkowita eliminacja patogenu z organizmu jest niemożliwe.

Głównym źródłem gravidarowego procesu zapalnego, który rozwija się w pierwszym trymestrze ciąży, są najczęściej ogniska infekcji zlokalizowane w pochwie i szyjce macicy. Obecność nieswoistych chorób zapalnych pochwy i szyjki macicy (ostre lub przewlekłe zapalenie szyjki macicy, strukturalna i funkcjonalna niższość szyjki macicy) jest jednym z przypuszczalnych czynników podobnego procesu zapalnego w endometrium. Ten proces zapalny zwiększa prawdopodobieństwo infekcji pęcherza płodowego i tym samym służy jako pośrednia przyczyna przedwczesnego przerwania ciąży.

Stan mikroflory pochwy, jako czynnik ryzyka, nie był przez długi czas zwracany należytej uwagi, ale dziś nie ma wątpliwości, że wśród drobnoustrojów wchodzących do jamy macicy z dolnych narządów rodnych nie ma wątpliwości, że przeważają bakterie oportunistyczne i nierównowaga. Za główną przyczynę skomplikowanego przebiegu ciąży i IUI płodu uznaje się środowisko pochwy. Spektrum patogenów obejmuje liczne patogeny, takie jak paciorkowce grupy A, oportunistyczne beztlenowce, które stosunkowo często są wykrywane w pochwie.

Działanie różnych czynników zakaźnych, a także niekorzystnych czynników o różnym charakterze (każda forma krwawienia w ciąży, groźba poronienia samoistnego, aktywnego życia seksualnego itp.) prowadzi do utraty mechanizmów kontroli odpowiedzi immunologicznej i zaburzeń w lokalnym układzie odpornościowym, co ma ogromne znaczenie w zapobieganiu różnym chorobom. Naruszeniu mikrobiocenozy dróg rodnych towarzyszy brak równowagi w miejscowym stanie odpornościowym, wyrażający się spadkiem poziomu IgG i wzrostem ilości IgA.

Procesy infekcyjne w pochwie i szyjce macicy należą do grupy chorób, których konsekwencjom w czasie ciąży można w dużej mierze zapobiegać poprzez badania przesiewowe w kierunku infekcji, wykrywanie w odpowiednim czasie zaburzeń równowagi w różnych typach drobnoustrojów oraz odpowiednie leczenie.

Najczęstszym naruszeniem mikroflory pochwy, której częstość u kobiet w ciąży wynosi 10-20%, jest dysbioza, charakteryzująca się gwałtownym spadkiem przedstawicieli mikroflory obowiązkowej i zastąpienie jej florą mieszaną składającą się z beztlenowych bakterii oportunistycznych (Bacteroidespp Mobiluncussp., Peptostreptococcus spp., Peptostreptococcus spp. itd.). Skład ilościowy i jakościowy mikroflory pochwy i szyjki macicy zmienia się zarówno poprzez zwiększenie intensywności kolonizacji drobnoustrojów, jak i zwiększenie częstotliwości ich wydalania.

Tygodniowa wystarczalność immunologiczna osłabia mechanizmy kompensacyjno-ochronne organizmu jako całości, co w dużej mierze determinuje indywidualne cechy przebiegu i wyniku choroby. W ten sposób tworzy się błędne koło: aktywacja oportunistycznej flory pochwy i przedłużona ekspozycja na czynnik zakaźny przyczyniają się do rozwoju zaburzeń immunologicznych, co z kolei dodatkowo pogłębia zaburzenia dysbiotyczne w pochwie, wspierając proces zapalny i znacznie zwiększając ryzyko IUI.

W prawidłowym rozpoznaniu dysbiozy pochwy, wraz z klinicznymi objawami choroby, ważną rolę odgrywają laboratoryjne metody badawcze, a przede wszystkim badanie mikrobiologiczne nie tylko światła, ale także mikroflory ciemieniowej pochwy, co pozwala uniknąć błędy.

Badania rozmazów pomagają nawigować w możliwej patologii i określać potrzebę, kolejność i objętość dodatkowych badań (PCR, ELISA itp.)

Środki terapeutyczne w pierwszym trymestrze ciąży są ograniczone ze względu na niebezpieczeństwo stosowania niektórych leków podczas embriogenezy. Niemniej jednak przy wyraźnych zaburzeniach dysbiotycznych pochwy, skomplikowanym przebiegu ciąży (groźba aborcji, rozpoczęta aborcja itp.), A także strukturalnej i funkcjonalnej niższości szyjki macicy zaleca się stosowanie korektorów i interferonu induktory: KIP-feron (czopki dopochwowe) 1 świeca 2 razy dziennie przez 10 dni; viferon (czopki dopochwowe) 1 czopek 1 raz dziennie przez 10 dni. Przy wysokim ryzyku infekcji pokazano dożylną kroplówkę ludzkiej immunoglobuliny w dawce 25 ml co drugi dzień 3 razy i / lub oktagam 2,5 mg dożylnie co 2 dni 2-3 razy.

Lekami z wyboru w zaburzeniach dysbiotycznych pochwy w II trymestrze ciąży są czopki dopochwowe i tabletki dopochwowe (terzhinan, betadyna, Klion-D, flagil itp.). W drugim etapie leczenia normalna mikrobiocenoza pochwy zostaje przywrócona za pomocą produktów biologicznych (acilac, laktobakteryna), a także aktywacja lokalnych czynników odporności za pomocą immunomodulatorów (czopki dopochwowe lub doodbytnicze Viferon, KIP-feron itp.).

Leczenie kandydozy odbywa się od pierwszego trymestru ciąży pimafucyną doustnie (1 tabletka 2 razy dziennie przez 10 dni) i / lub dopochwowo (1 czopek przez 10 dni).

- Czynniki endokrynologiczne
Do endokrynologicznych czynników poronienia, które wykrywa się w 17-23% przypadków, należą:
- wadliwa faza lutealna;
- naruszenie wydzielania androgenów (hiperandrogenizm);
- choroby tarczycy;
- cukrzyca.

Wadliwa faza lutealna jako przyczyna niepłodności endokrynnej i poronienia u kobiet została po raz pierwszy opisana w 1949 roku przez G. Jonesa i in. Do pełnej przemiany wydzielniczej i przygotowania endometrium do zagnieżdżenia zapłodnionego jaja wymagane jest odpowiednie stężenie estrogenów, progesteronu i utrzymanie ich normalnego stosunku podczas cyklu miesiączkowego, a zwłaszcza w drugiej fazie cyklu.

Wyniki badania hormonalnego wskazują na obecność nieodpowiedniej fazy lutealnej cyklu u 40% kobiet z poronieniami nawracającymi oraz u 28% z niepłodnością i regularnym rytmem miesiączki.

Podczas badania klinicznego i endokrynologicznego pacjentów z niepełną fazą lutealną wykazano, że patologia ta powstaje w wyniku zaburzeń na różnych poziomach układu podwzgórzowo-przysadkowo-jajnikowego i nadnerczowego i objawia się:
- spadek amplitudy i zmiany pulsującego rytmu wydzielania gonadotropowego hormonu uwalniającego (luliberyny);
- zwiększenie poziomu prolaktyny;
- spadek szczytu owulacyjnego LH i/lub stosunku FSH/LH podczas cyklu i podczas owulacji.

Zakłócenie mechanizmów regulacji cyklu miesiączkowego na poziomie regionu podwzgórzowo-przysadkowego jest głównym powodem:
- upośledzony wzrost i pełne dojrzewanie mieszków włosowych;
- wadliwa owulacja;
- powstawanie patologicznego ciałka żółtego.

W wyniku opisanych naruszeń powstaje ciałko żółte, które w każdym kolejnym cyklu wydziela zmniejszoną ilość progesteronu. Hormonalna niewydolność jajników objawia się również spadkiem poziomu estrogenów w trakcie cyklu miesiączkowego oraz zmianą stosunku estrogenu do progesteronu, zwłaszcza w fazie lutealnej.

Możliwą przyczyną upośledzenia dojrzewania pęcherzyków jajnikowych są stany patologiczne jajników spowodowane przewlekłym procesem zapalnym narządów płciowych, interwencje chirurgiczne na jajnikach, co prowadzi do zmniejszenia ich aktywności funkcjonalnej, zwłaszcza u kobiet powyżej 35-36 lat.

Ostatecznie na tle hipoestrogenizmu i hipoprogesteronemii rozwija się gorsza faza wydzielania endometrium, która uniemożliwia implantację zapłodnionego jaja i prawidłowy rozwój ciąży.

Tak więc dysfunkcja ciałka żółtego, wydzielającego wystarczającą ilość progesteronu przez tydzień, jest przyczyną samoistnego poronienia we wczesnych stadiach, a wadliwa funkcja trofoblastu występuje w późniejszym okresie pierwszego trymestru ciąży.

Przy gorszej fazie lutealnej naturalne progesterony są przepisywane przez kilka miesięcy (dyufaston 200 mg, doustnie rano 200 mg lub dopochwowo 300 mg na dobę) od 16 do 25 dnia cyklu miesiączkowego. We wczesnych stadiach ciąży, w zależności od obecności objawów zagrażającej aborcji i poziomu progesteronu, można przepisać duphaston i macicę w podobnych dawkach do 10-12 tygodnia ciąży.

Hiperandrogenizm to stan patologiczny spowodowany podwyższonym poziomem androgenów nadnerczowych i jajnikowych, który jest przyczyną poronienia samoistnego u 20-40% kobiet. Klinika rozróżnia trzy typy hiperandrogenizmu:
- nadnercza;
- jajnik;
- mieszane.

Bez względu na rodzaj hiperandrogenizmu przerwanie ciąży następuje we wczesnym stadium i przebiega jako ciąża niedokrwienna lub nierozwijająca się. U 40% pacjentek w okresie ciąży dochodzi do funkcjonalnego ICI lub niskiego łożyska przedniego. W II i III trymestrze ciąży przerwanie ciąży następuje w krytycznym momencie. Z każdym kolejnym poronieniem charakter zaburzeń hormonalnych nasila się, aw 25-30% przypadków do problemu poronienia dołącza się niepłodność wtórna.

W czasie ciąży pacjentki z hiperandrogenizmem doświadczają trzech krytycznych okresów, kiedy poziom androgenów w ciele matki wzrasta z powodu androgenów syntetyzowanych przez płód. Tak więc w wieku 12-13 tygodni nadnercza płodu zaczynają funkcjonować; w 23-24 tygodniach jądra męskiego płodu zaczynają wytwarzać androgeny, a w 27-28 tygodniu zaczyna wydzielać się ACTH z przedniego płata przysadki mózgowej płodu.

W przypadku hiperandrogenizmu wykrytego przed ciążą, terapię przygotowawczą 1/2 tabletki deksametazonu (0,25 mg) przeprowadza się 1 raz dziennie wieczorem przed snem, nieprzerwanie do ciąży. Dawka leku zmienia się w zależności od poziomu androgenów nadnerczy (DHEA / DHEA-siarczan), które określa się raz w miesiącu (5-7 dnia cyklu).

Oznaczanie testosteronu na tle trwającej terapii jest niepraktyczne, ponieważ deksametazon nie działa na niego hamująco. Czas trwania terapii przed zajściem w ciążę wynosi 6-12 miesięcy, a jeśli w tym czasie ciąża nie wystąpiła, należy pomyśleć o wystąpieniu niepłodności wtórnej. W czasie ciąży dawkę i czas przyjmowania leku określa charakterystyka klinicznego przebiegu ciąży, obecność objawów zagrożenia przerwaniem i ICI, a także dynamika poziomu siarczanu DHEA / DHEA. Czas odstawienia deksametazonu wynosi od 16 do 36 tygodni i jest ustalany indywidualnie dla każdego pacjenta.

Najczęstszymi powikłaniami ciąż spowodowanymi endokrynnymi przyczynami poronienia, zwłaszcza na tle hiperandrogenizmu, są groźba przedwczesnego przerwania ciąży, ICI czynnościowe, niskie łożysko oraz groźba nadciśnienia i gestozy w II i III trymestrze ciąży.

U pacjentek z chorobami tarczycy typu niedoczynność, nadczynność tarczycy, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy itp. zaleca się eliminację stwierdzonych zaburzeń przed wystąpieniem kolejnej ciąży, a także dobranie dawki homonów tarczycy oraz klinicznej i laboratoryjnej kontrola podczas całej ciąży.

Ciąża u kobiet z cukrzycą jest zalecana po badaniu przez endokrynologa i korekcji choroby podstawowej. W czasie ciąży pacjentka jest pod opieką zarówno endokrynologa, jak i ginekologa, a taktyka postępowania w ciąży oraz charakter porodu ustalane są w zależności od stanu zdrowia pacjentki.

- Czynniki odpornościowe
Czynniki odpornościowe poronienia są najczęstszymi przyczynami poronienia, a ich częstotliwość według różnych autorów wynosi 40-50%. Rozpoznanie obcego czynnika i rozwój odpowiedzi immunologicznej w ciele kobiety są regulowane przez antygeny HLA, które dzielą się na dwie klasy.

Geny kodujące te antygeny znajdują się na chromosomie 6. I klasa antygenów HLA jest reprezentowana przez antygeny A, B, C, które są niezbędne do rozpoznawania transformowanych komórek przez cytotoksyczne limfocyty T. Antygeny HLA klasy II (DR, DP, DQ) zapewniają interakcję między makrofagami a limfocytami T w przebiegu odpowiedzi immunologicznej. Uważa się, że przenoszenie niektórych antygenów HLA jest związane z predyspozycją do pewnych chorób.

Badając rolę czynnika immunologicznego w klinice poronienia, zidentyfikowano dwie grupy zaburzeń: w humoralnych i komórkowych ogniwach odporności.

Naruszenia humoralnego związku odporności są związane z zespołem antyfosfolipidowym.

Drugi, nie mniej złożony mechanizm poronienia wynika z naruszeń komórkowego ogniwa odporności, co objawia się reakcją ciała matki na antygeny ojcowskie zarodka.

W tej grupie pacjentów najwyraźniej zaznacza się zależność między czynnikami hormonalnymi i immunologicznymi.

Uważa się, że wśród tych mechanizmów istotną rolę odgrywa progesteron, który bierze udział w normalizacji odpowiedzi immunologicznej we wczesnych stadiach ciąży. Pod wpływem progesteronu limfocyty ulegają aktywacji i zaczynają wytwarzać białko, tzw. czynnik blokujący indukowany progesteronem (PIBF), który działa antyaborcyjnie na organizm kobiety i pomaga w utrzymaniu ciąży.

Jakie mechanizmy immunologiczne powodują przedwczesne przerwanie ciąży? W tym celu należy przypomnieć cechy powstawania zarodka po zapłodnieniu komórki jajowej plemnikiem. Plemnik, uformowany z komórki embrionalnej i przechodzący przez szereg stadiów rozwojowych, zawiera połowę całkowitego zestawu chromosomów (23 chromosomy). Podobny zestaw 23 chromosomów zawiera komórkę jajową wytworzoną przez owulację. W związku z tym zapłodnione jajo zawiera już zestaw 46 genetycznie zaprogramowanych chromosomów.

W limfocytach krwi obwodowej normalnie obecne są receptory progesteronu. W przypadku braku ciąży liczba limfocytów zawierających receptory progesteronu jest znikoma. Jednak liczba tych komórek wzrasta wraz z początkiem ciąży i wzrasta proporcjonalnie do czasu jej trwania. Prawdopodobnie taki wzrost liczby receptorów progesteronu może być spowodowany przez zarodek, który działa jak alloantygen stymulujący limfocyty krwi. Przy poronieniu samoistnym liczba komórek zawierających receptory progesteronu gwałtownie spada i praktycznie nie różni się od wskaźników poza ciążą.

Uważa się, że niewyjaśnione formy poronienia mogą być spowodowane zaburzeniami w komórkowych i humoralnych ogniwach odporności. Wiele uwagi poświęca się komórkowym mechanizmom odpornościowym jako możliwym czynnikom etiologicznym spontanicznej aborcji; w szczególności mówimy o komórkach pomocniczych T (TX1, TX2) i wydzielanych przez nie cytokinach. W ciele te komórki są kolejno aktywowane.

Odpowiedź TX2 pomaga utrzymać prawidłową ciążę, podczas gdy odpowiedź TX1 jest antagonistyczna w stosunku do ciąży i może powodować poronienie.

Pomimo tego, że obecnie mechanizm powstawania poronień samoistnych nie jest do końca poznany, uważa się, że naturalni zabójcy aktywowani przez limfokiny i aktywowane makrofagi doczesnowe mogą odgrywać w nich ważną rolę.

Wracając do mechanizmu wpływu progesteronu na aktywność limfocytów, należy zauważyć, że liczba receptorów progesteronu wzrasta wraz ze stymulacją allogeniczną lub mitogenną limfocytów.

Stwierdzono, że po transfuzji lub przeszczepie krwi liczba komórek zawierających receptory progesteronu jest porównywalna z liczbą komórek w ciąży. Wskazuje to, że stymulacja alloantygenowa in vivo prowadzi do wzrostu receptorów progesteronu w limfocytach. Uważa się, że wzrost liczby receptorów progesteronowych w czasie ciąży może być związany z obecnością zarodka, który pełni rolę stymulatora alloantygenowego.

U kobiety w ciąży, pod wpływem antygenów zarodka, na tle aktywacji limfocytów i pojawienia się w nich receptorów progesteronu, zaczyna się wytwarzać białko mediatorowe. Czynnik ten jest wytwarzany przez komórki CD56+ znajdujące się na powierzchni błony płodowo-łożyskowej.

Działanie immunologiczne PIBP dotyczy zarówno komórkowych, jak i humoralnych mechanizmów odpornościowych. PIBP na poziomie komórkowym wpływa na syntezę cytokin w limfocytach T pomocniczych. Przy prawidłowej ciąży następuje przesunięcie w kierunku wzrostu TX2 i produkcji cytokin, podczas gdy TX1 spada. Ten mechanizm przyczynia się do utrzymania ciąży.

W obecności PIBP aktywowane limfocyty produkują 8 razy więcej cytokiny TX2 (IL-2) niż w przypadku jej braku. Wzrost produkcji cytokin TX2 pociąga za sobą wzrost produkcji immunoglobulin i wpływa na odporność humoralną.

Wraz z wprowadzeniem PIBP do zwierząt zauważono pojawienie się nowej podgrupy immunoglobulin, przeciwciał asymetrycznych. Te przeciwciała są w stanie wiązać się z antygenami, konkurować z przeciwciałami o tej samej specyficzności i działać jako przeciwciała „blokujące”. W ten sposób chronią zarodek i zapobiegają jego zniszczeniu przez układ odpornościowy matki. U kobiet w ciąży określa się bezpośredni związek między ekspresją PIBP a liczbą asymetrycznych cząsteczek – IgG. W przypadku braku ciąży poziom PIBP i liczba przeciwciał asymetrycznych są niskie.

PIBP pojawia się we krwi kobiet od wczesnej ciąży. Jego stężenie wzrasta, osiągając maksimum w 40 tygodniu ciąży. Zawartość PIBP gwałtownie spada po porodzie. PIBP określa się za pomocą testu immunoenzymatycznego. Podczas poronienia i poza ciążą określa się niski poziom PIBP.

W wyniku badań poświęconych badaniu mechanizmu działania PIBP wykazano, że substancja ta:
- wpływa na równowagę cytokin, w wyniku czego zmniejsza się produkcja cytokin TX1 a wzrasta poziom cytokin TX2;
- zmniejsza aktywność komórek NK i zapewnia prawidłowy przebieg ciąży.

Blokada receptorów progesteronowych prowadzi do zmniejszenia produkcji PIBP, co skutkuje wzrostem produkcji cytokin TX1, wzrostem liczby komórek NK i wystąpieniem samoistnych poronień.

W doświadczeniach in vitro i in vivo stwierdzono, że stymulacja receptorów progesteronu endogennym progesteronem lub jego pochodnymi (dydrogesteron, duphaston) indukuje produkcję PIBP i chroni zarodek w organizmie matki.

Obecnie opisano trzy główne drogi, którymi zarodek jest odrzucany przez organizm matki.

Reakcja allogeniczna. Symetryczne (cytotoksyczne) przeciwciała wiążą się z antygenami embrionalnymi (struktury FAB), a następnie układ dopełniacza jest aktywowany przez strukturę Fc antygenu. W rezultacie rozwijają się cytotoksyczność, fagocytarne reakcje komórkowe, aw rezultacie zniszczenie zarodka.

Mechanizm niszczenia zarodka wywołany przez TX1. W mechanizmie tym pośredniczą cytokiny: TNF α, IFN γ i IL-2, -12, -18. We wszystkich przypadkach abortogennej odpowiedzi matczynego układu odpornościowego, odpowiedź limfocytarna TX1 przeważa nad limfocytarną odpowiedzią ochronną organizmu matki wywołaną przez TX2.

Zwiększona aktywność komórek NK. Komórki te są przekształcane w komórki LAK pod wpływem IL-2 i TNFα, które są uwalniane przez TX1.

Biorąc pod uwagę dane dotyczące mechanizmów odrzucania zarodka stwierdzono, że aby utrzymać jego żywotność w organizmie, należy zapewnić procesy odwrotne. Zatem immunomodulacja mająca na celu ochronę zarodka obejmuje również trzy ścieżki ochronne.

Wprowadzane są przeciwciała asymetryczne, które nie pasują do struktury antygenów płodu i nie wiążą się z nim całkowicie, w wyniku czego nie rozpoczyna się kaskada dopełniacza.

Dominują efekty aktywacji TX2, uwalniane są ochronne cytokiny, a aktywność TX1 jest stłumiona.

Nie dochodzi do uwalniania TNF α i IL-2, a komórki NK nie są przekształcane w embrionalne komórki LAK.

Kluczem do takiej restrukturyzacji odpowiedzi immunologicznej w kierunku ochrony zarodka jest stymulacja produkcji PIBP, która zapewnia opisane powyżej procesy.

Szereg badań wykazało, że progesteron znacząco blokuje i hamuje aktywację i proliferację cytotoksycznego TX1, aktywność komórek zabójczych, a także produkcję γ-IFN, IL-2, TNF α, dlatego też hormon ten uważany jest za naturalny środek immunosupresyjny. Ponieważ progesteron hamuje produkcję cytokin TX1 i stymuluje produkcję cytokin TX2, proponuje się stosowanie progesteronu lub jego analogów u kobiet z nawracającymi poronieniami o nieznanej etiologii, gdy obserwuje się przesunięcie w kierunku występowania cytokin TX1 w organizmie.

Wykazano, że stymulacja receptorów progesteronu endogennym progesteronem lub dydrogesteronem (dyufastonem) stymuluje produkcję PIBP, co z kolei wpływa na równowagę cytokin, zmniejszając produkcję cytokin TX1 i liczbę komórek NK.

Według literatury ważną rolę w zapobieganiu samoistnym poronieniom i utrzymaniu wczesnej ciąży odgrywa wpływ na receptory progesteronu. W związku z tym progesteron jest przepisywany w celu przygotowania się do ciąży i zapobiegania samoistnym poronieniom. Należy zauważyć, że immunomodulujące działanie hormonów jest ważne dla utrzymania prawidłowego funkcjonowania endometrium, stabilizowania jego stanu funkcjonalnego i relaksującego działania na mięśnie macicy. Uważa się, że ochronne działanie progesteronu, w szczególności stabilizacja i obniżenie napięcia endometrium, jest konsekwencją zmniejszenia wytwarzania prostaglandyn przez komórki endometrium, a także blokowania uwalniania cytokin i innych mediatorów zapalnych.

- Patologia organiczna narządów płciowych
Patologia organiczna narządów płciowych podczas poronienia jest dwojakiego rodzaju: wrodzona i nabyta.

Wrodzona patologia (wady rozwojowe):
- wady rozwojowe pochodnych przewodów Müllera;
- ICN;
- anomalie rozbieżności i rozgałęzień tętnic macicznych.

Nabyta patologia:
- ICN;
- zespół Ashermana;
- mięśniaki macicy;
- endometrioza.

Mechanizm przerywania ciąży z wadami rozwojowymi macicy wiąże się z naruszeniem procesów implantacji komórki jajowej, nieodpowiednimi przemianami wydzielniczymi endometrium z powodu zmniejszonego unaczynienia, ścisłymi relacjami przestrzennymi wewnętrznych narządów płciowych, cechami funkcjonalnymi mięśniówki macicy , zwiększona pobudliwość macicy niemowlęcej. Groźba przerwania ciąży obserwuje się na wszystkich etapach ciąży.

W przypadku przegrody wewnątrzmacicznej ryzyko spontanicznej aborcji wynosi 60%. Poronienia są bardziej prawdopodobne w drugim trymestrze ciąży. Jeśli zarodek zostanie wszczepiony w okolicy przegrody, aborcja następuje w pierwszym trymestrze, co tłumaczy się niższością endometrium w tym obszarze i naruszeniem procesu łożyskowania.

Nieprawidłowości w wydzielinie i rozgałęzieniu tętnic macicznych prowadzą do upośledzenia dopływu krwi do wszczepionego zarodka i łożyska, aw konsekwencji do samoistnego poronienia.

Zrosty wewnątrzmaciczne są przyczyną poronienia u 60-80% kobiet, co zależy od lokalizacji zrostów i stopnia ich nasilenia.

Patogeneza nawykowego samoistnego poronienia w obecności mięśniaków macicy wiąże się z bezwzględną lub względną wystarczalnością progesteronu, zwiększoną aktywnością bioelektryczną mięśniówki macicy i zwiększoną aktywnością enzymatyczną kompleksu kurczliwego macicy, a także niedożywieniem w węzłach mięśniaków.

Patogeneza nawykowego samoistnego poronienia w endometriozie narządów płciowych nie jest do końca poznana i jest prawdopodobnie związana z zaburzeniami immunologicznymi, aw adenomiozy z patologicznym stanem endometriozy i mięśniówki macicy.

Rozpoznanie wad rozwojowych i innych stanów patologicznych macicy i kanału szyjki macicy ustala się na podstawie wywiadu, badania ginekologicznego, wyników histerosalpingografii, USG, histeroskopii i laparoskopii. Obecnie większość patologii organicznej, która powoduje nawykowe spontaniczne aborcje, jest leczona operacjami histeroskopowymi. Podczas histeroskopii można usunąć podśluzówkowy węzeł mięśniakowy, zniszczyć zrost wewnątrzmaciczny, usunąć przegrodę wewnątrzmaciczną. W przypadku zrostów wewnątrzmacicznych i przegrody macicy wykonuje się również metrooplastykę przezszyjkową pod kontrolą USG.

Wydolność istymowo-szyjkowa jest częściej konsekwencją częstych i rażących interwencji wewnątrzmacicznych oraz urazowych uszkodzeń szyjki macicy podczas aborcji i porodu. Częstość ICI waha się od 7,2 do 13,5%, a względne ryzyko rozwoju tej patologii wzrasta wraz ze wzrostem liczby wywołanych poronień.

Ciąża w przypadku ICI zwykle przebiega bez objawów groźby przerwania ciąży. Kobieta w ciąży nie skarży się, badanie palpacyjne ujawnia prawidłowy ton macicy. Podczas badania pochwy określa się skrócenie i zmiękczenie szyjki macicy, kanał szyjki swobodnie przechodzi przez palec poza obszar gardła wewnętrznego. Podczas oglądania w lusterkach widoczny jest rozwarty zewnętrzny ujście szyjki macicy o wiotkich brzegach, możliwe jest wypadnięcie pęcherza płodowego. Wraz ze wzrostem ciśnienia wewnątrzmacicznego błony wystają do rozszerzonego kanału szyjki macicy, ulegają infekcji i otwierają się. W obecności ICI przerwanie ciąży następuje z reguły w II i III trymestrze i rozpoczyna się od wypływu płynu owodniowego.

Obecnie istnieje tendencja do wzrostu częstości czynnościowego ICI, która występuje w zaburzeniach endokrynologicznych (wada fazy lutealnej, hiperandrogenizm).

Rozpoznanie ICI, oprócz danych anamnestycznych i danych z badań, obejmuje badanie specjalne: poza ciążą – histerosalpingografię i badanie echograficzne, aw okresie ciąży – badanie przezpochwowe.

Leczenie chirurgiczne ICI przeprowadza się w następujących przypadkach:
- przy wykrywaniu ICI pochodzenia organicznego poza ciążą;
- w obecności oznak postępującego tygodnia niewydolności szyjki macicy (zmiana - konsystencja, pojawienie się wiotkości, skrócenie szyjki macicy);
- ze stopniowym wzrostem „rozwierania” zewnętrznej i wewnętrznej części gardła;
- jeśli w wywiadzie występują samoistne poronienia lub przedwczesny poród w II i III trymestrze ciąży.

Metody chirurgicznego usuwania ICI (szwów szyjnych) są szczegółowo opisane w podręcznikach położnictwa operacyjnego. Kwestia zszycia szyjki macicy z wypadającym pęcherzem płodowym, niskim łożyskiem i ciążą mnogą powinna być rozstrzygana indywidualnie w każdej konkretnej sytuacji klinicznej.

Przeciwwskazaniami do założenia szwu okrężnego na szyjkę macicy są:
- oznaki groźby przerwania;
- choroby, dla których ciąża jest przeciwwskazana;
- bliznowata deformacja szyjki macicy, jej głębokie pęknięcia, ostre skrócenie szyjki macicy;
- obecność pato

Objawy poronienia

Objawy poronienia obejmują:
- Nasilające się krwawienie
- Spazmy
- Ból w podbrzuszu
- Podniesiona temperatura
- Słabość
- Wymiociny
- Ból pleców

Jeśli zauważysz u siebie te objawy, natychmiast skontaktuj się z położnikiem-ginekologiem.

Diagnoza poronienia

Poronienie jest chorobą wieloczynnikową, w której u większości pacjentów występuje kombinacja kilku przyczyn jednocześnie. W związku z tym badanie pacjentów w tej grupie powinno być kompleksowe i obejmować wszystkie nowoczesne metody kliniczne, instrumentalne i laboratoryjne. Podczas badania tych pacjentów wymagane jest nie tylko ustalenie przyczyny (przyczyn) samoistnego poronienia, ale także ocena stanu układu rozrodczego w celu zapobiegania kolejnym poroniom.

Badanie przed ciążą
Wywiad obejmuje wyjaśnienie obecności dziedzicznych, onkologicznych chorób somatycznych, patologii neuroendokrynnej. Wywiad ginekologiczny ujawnia obecność chorób zapalnych narządów płciowych, infekcji wirusowych, metod leczenia, zwłaszcza funkcji menstruacyjnych i rozrodczych (aborcja, poród, poronienia samoistne, w tym powikłane), inne choroby ginekologiczne i zabiegi chirurgiczne.

Badanie kliniczne składa się z badania, oceny stanu skóry, stopnia otyłości wg wskaźnika masy ciała, stanu tarczycy. Na podstawie liczby hirsut określa się stopień hirsutyzmu, ocenia stan narządów wewnętrznych oraz stan ginekologiczny. Stan funkcjonalny jajników, obecność lub brak owulacji analizuje się na podstawie danych temperatury w odbycie i kalendarza miesiączkowego.

Metody laboratoryjne i instrumentalne badania są następujące.
- Histerosalpingografia - wykonywana w 17-23 dniu cyklu miesiączkowego i likwidująca wady rozwojowe macicy, zrosty wewnątrzmaciczne, ICI.

USG - przy ocenie stanu jajników, obecności torbieli mięśniaków macicy, adenomiozy. Wyjaśnij stan endometrium: przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy, polipy, przerost endometrium.

Badanie przesiewowe infekcji. Obejmuje badanie mikroskopowe wymazów z cewki moczowej, kanału szyjki macicy i pochwy, diagnostykę PCR, badanie bakteriologiczne zawartości kanału szyjki macicy, badanie na obecność nosicieli wirusa (patrz punkt 8.3.2).

Badania hormonalne. Przeprowadza się go w 5-7 dniu cyklu miesiączkowego z regularną miesiączką oraz w dowolnym dniu u pacjentek z skąpo- i brakiem miesiączki. Oznacza się zawartość prolaktyny, LH, FSH, testosteronu, kortyzolu, siarczanu DHEA, 17-hydroksyprogesteronu. Progesteron oznacza się tylko u kobiet z regularnym cyklem miesiączkowym: w 5-7 dniu w I fazie cyklu iw 6-7 dniu wzrostu temperatury rektalnej w II fazie cyklu. U pacjentów z hiperandrogenizmem nadnerczy wykonuje się mały test z deksametazonem w celu określenia odpowiedniej dawki terapeutycznej.

W celu wyjaśnienia autoimmunologicznej genezy poronienia określa się obecność antygenu tocznia, przeciwciał anty-hCG, antykardiolipinowych i analizuje cechy układu hemostazy.

Badanie współmałżonka obejmuje ustalenie historii dziedzicznej, obecność chorób somatycznych, zwłaszcza neuroendokrynnych, analizę rozszerzonego spermogramu, wyjaśnienie czynników immunologicznych i zapalnych.

Jeśli istnieje podejrzenie obecności patologii wewnątrzmacicznej i / lub patologii endometrium, wykonuje się oddzielne łyżeczkowanie diagnostyczne pod kontrolą histeroskopii.

W przypadku podejrzenia endometriozy narządów płciowych, patologii jajowodów i zrostów w miednicy małej, z mięśniakami macicy i sklerotorbielowatymi jajnikami, wskazana jest operacyjna laparoskopia.

Po badaniu planowany jest zestaw działań terapeutycznych, w zależności od zidentyfikowanych czynników poronienia.

Badanie w ciąży
Monitorowanie w czasie ciąży rozpoczyna się natychmiast po zajściu w ciążę i obejmuje następujące metody badawcze:
- USG;
- okresowe oznaczanie hCG we krwi;
- oznaczanie DHEA / DHEA-siarczan;
- w razie potrzeby konsultacja z psychologiem i psychoterapeutą.

Leczenie poronienia

Jeśli poronienie jest całkowite, a macica jest czysta, zwykle nie jest wymagane żadne specjalne leczenie. Czasami macica nie jest całkowicie oczyszczona, wówczas wykonuje się zabieg skrobania jamy macicy. Podczas tego zabiegu macica zostaje otwarta, a resztki płodu lub łożyska są z niej ostrożnie usuwane. Alternatywą dla łyżeczkowania są niektóre leki, które spowodują, że organizm odrzuci zawartość macicy. Ta metoda może być idealna dla tych, którzy chcą uniknąć operacji i mają stabilny stan zdrowia.

Prognoza
Przewidywanie przebiegu kolejnych ciąż u kobiet z historią poronień samoistnych w zależności od wyniku poprzedniego.

Wykazano, że najbardziej obiecujące pod tym względem są kobiety z organiczną patologią macicy, czynnikami hormonalnymi i immunologicznymi.

Podsumowując, należy zauważyć, że dokładne i kompletne badanie kobiet przed ciążą, zwłaszcza po poronieniach samoistnych, najdokładniejsze rozpoznanie przyczyn poronienia, terminowa i patogenetycznie uzasadniona terapia, dynamiczne monitorowanie w czasie ciąży może znacznie zmniejszyć ryzyko wystąpienia poronienia. groźba przerwania ciąży i utraty dziecka.

Zapobieganie poronieniom

Profilaktyka polega na dokładnym zbadaniu kobiet w celu zidentyfikowania przyczyn poronienia oraz przeprowadzeniu terapii rehabilitacyjnej przygotowującej do kolejnej ciąży. Badanie w poradni przedporodowej obejmuje konsultację z terapeutą w celu zidentyfikowania chorób pozagenitalnych, w których ciąża jest przeciwwskazana; metrosalpingografia i / lub histeroskopia w celu wykluczenia wad rozwojowych macicy, zrostów wewnątrzmacicznych, niewydolności szyjki macicy; funkcjonalne testy diagnostyczne do oceny równowagi hormonalnej; badanie bakteriologiczne zawartości kanału szyjki macicy, badanie w kierunku toksoplazmozy, cytomegalowirusa itp., oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh. Obowiązkowym elementem badania kobiety po poronieniu w wywiadzie jest ocena stanu zdrowia męża, w tym badanie nasienia. Jeżeli na pierwszym etapie badania nie zostaną zidentyfikowane przyczyny poronienia, kobieta zostaje skierowana do specjalistycznych gabinetów poradni przedporodowej lub polikliniki, gdzie przeprowadzane są badania hormonalne, medyczno-genetyczne. Jeśli przyczyny poronienia nadal pozostają niejasne, konieczne jest badanie w wyspecjalizowanych instytucjach lub szpitalach, gdzie przeprowadza się głębsze badania układu hormonalnego, układu odpornościowego i inne specjalne badania.

31.07.2018

W Petersburgu Centrum AIDS we współpracy z Miejskim Centrum Leczenia Hemofilii i przy wsparciu St. Petersburg Hemophilia Society rozpoczęło pilotażowy projekt informacyjno-diagnostyczny dla pacjentów z hemofilią zakażonych wirusowym zapaleniem wątroby typu C.

Artykuły medyczne

Prawie 5% wszystkich nowotworów złośliwych to mięsaki. Charakteryzują się dużą agresywnością, szybkim rozprzestrzenianiem się krwiopochodnym oraz tendencją do nawrotów po leczeniu. Niektóre mięsaki rozwijają się przez lata, nie ujawniając się...

Wirusy nie tylko unoszą się w powietrzu, ale mogą również przedostać się na poręcze, siedzenia i inne powierzchnie, pozostając aktywne. Dlatego na wycieczkach lub w miejscach publicznych wskazane jest nie tylko wykluczenie komunikacji z ludźmi w pobliżu, ale także unikanie ...

Przywrócenie dobrego wzroku i pożegnanie na zawsze z okularami i soczewkami kontaktowymi to marzenie wielu osób. Teraz można to szybko i bezpiecznie urzeczywistnić. Nowe możliwości laserowej korekcji wzroku otwiera całkowicie bezkontaktowa technika Femto-LASIK.

Kosmetyki przeznaczone do pielęgnacji naszej skóry i włosów mogą w rzeczywistości nie być tak bezpieczne, jak nam się wydaje.

Przez całe 9 miesięcy przyszła mama musi uważnie monitorować swój stan, odnotowując wszelkie zmiany, aby w przypadku powikłań natychmiast skonsultować się z lekarzem. Niestety nie zawsze może pomóc: poronienie diagnozuje się w około 10-20% przypadków.

Poronienie w położnictwie i ginekologii nazywa się samoistną aborcją, która występuje przed 37 tygodniem. Połowa wszystkich takich przypadków występuje w pierwszym trymestrze ciąży. Ponieważ jest to najbardziej niebezpieczne, prawie wszystkie leki, przeciążenie emocjonalne i fizyczne są zabronione, a czasami wymagany jest odpoczynek w łóżku. Nazywa się spontaniczną przerwę, która ma miejsce przed 22. tygodniem. W późniejszym terminie -.

Klasyfikację poronienia najczęściej przeprowadza się na podstawie czasu.

Do 22 tygodni - poronienie samoistne:

• Do 11 tygodni i 6 dni - wczesna aborcja.
• Od 12 tygodni do 21 tygodni i 6 dni - późna aborcja.
• Od 12 tygodnia do dowolnego okresu pod warunkiem, że masa ciała płodu jest mniejsza niż 500 g - poronienie późne.

Od 12 do 36 tygodnia i 6 dni - przedwczesny poród:

• Od 22 tygodnia do 27 tygodnia i 6 dni, przy wadze płodu od 500 do 1000 gramów - przedwczesny poród.
• Od 28 tygodni do 36 tygodni i 6 dni, przy masie płodu powyżej 1000 gramów - przedwczesny poród.

Ponadto poronienie dzieli się na etapy:

1. Zagrożone aborcją- etap, w którym płód rośnie i rozwija się normalnie, ale istnieje.
2. Rozpoczął aborcję- komórka jajowa już się trochę złuszcza, ale ciążę można jeszcze uratować.
3. Aborcja w toku- komórka jajowa jest oddzielona od ścian macicy i znajduje się w jej jamie lub w szyjce macicy, nie można już utrzymać ciąży.
4. Niepełna aborcja- część komórki jajowej pozostaje w jamie macicy, powodując jej stan zapalny i rozwój infekcji.
5. Całkowita aborcja- komórka jajowa całkowicie opuszcza ciało kobiety, wymagana jest tylko kontrola lekarska.
6. Nieudana aborcja- płód umiera w macicy, ale nie jest wydalany przez długi czas.

Zespół antyfosfolipidowy

Zespół antyfosfolipidowy odnosi się do zaburzenia autoimmunologicznego, które prowadzi do poronienia. Choroba ta występuje w 27% przypadków spontanicznej przerwy.

Fosfolipidy są składnikami ścian komórkowych naczyń krwionośnych, płytek krwi, tkanek mózgu i płuc. W zespole antyfosfolipidowym układ odpornościowy atakuje błony, powodując uszkodzenie komórek i tkanek. W rezultacie może rozwinąć się zakrzepica, małopłytkowość, bóle głowy, udar, zawał serca, nadciśnienie i inne choroby.

Brak noszenia zarodka na wczesnym etapie następuje z powodu naruszenia implantacji komórki jajowej lub jej odrzucenia. Zakrzepica naczyniowa łożyska prowadzi do wewnątrzmacicznej śmierci płodu.

Inne powody

Inne przyczyny poronienia to:

• urazy kobiety w ciąży;
• intensywne przeżycia emocjonalne, stres;
• choroby narządów wewnętrznych (serca, naczyń krwionośnych, nerek, wątroby);
• powikłania ciąży, takie jak ostry tłuszcz;
• narażenie na szkodliwe substancje podczas produkcji, na obszarach o złych warunkach środowiskowych;
• choroby męża prowadzące do patologii wytrysku.

Objawy

Objawy poronienia obejmują:

• ciągnięcie bólu w podbrzuszu;
• nagłe ataki intensywnego bólu w podbrzuszu;
• krwawienie z pochwy;
• ból w okolicy lędźwiowej i kości krzyżowej;
• zawroty głowy i osłabienie;
• nudności i wymioty;
• wzrost temperatury.

W przypadku stwierdzenia takich objawów należy natychmiast zwrócić się o pomoc medyczną: udać się poza kolejnością na wizytę do ginekologa lub wezwać karetkę pogotowia. Jeśli ryzyko przerwania ciąży zostanie potwierdzone, w przyszłości kobieta będzie konsultowana przez lekarza w sprawie poronienia.

Diagnostyka

W przypadku poronienia diagnozę przeprowadza się przed poczęciem i po spontanicznym przerwaniu. Badanie pomaga ustalić możliwe i istniejące przyczyny powikłania.

Obejmuje:

• badanie kliniczne, które wyjaśnia i wyjaśnia dolegliwości: kiedy pojawiły się objawy, jaki mają charakter, co może je powodować itp.;
• zbieranie informacji o chorobach ginekologicznych, operacjach, aborcjach, ciążach itp. (historia położnicza i ginekologiczna);
• zbieranie informacji o: jak długo to trwa, kiedy zaczęła się miesiączka po raz pierwszy, kiedy była ostatnia itp.;
• badanie w celu zbadania cech budowy ciała, stopnia otyłości, stanu tarczycy;
• badanie na fotelu ginekologicznym;
• USG narządów miednicy w każdej fazie cyklu;
• badanie krwi w celu wykrycia infekcji TORCH: i;
• badania mające na celu identyfikację chorób zakaźnych układu moczowo-płciowego (choroby przenoszone drogą płciową);
• badanie hormonów wpływających na przebieg ciąży (tarczyca, jajniki, kora nadnerczy);
• badanie układu krzepnięcia krwi (koagulogram);
• badanie genetyczne (zestaw chromosomów, ich zmiany);
• spermatogram;
• badanie krwi w celu wykrycia chorób autoimmunologicznych;
• badanie cytogenetyczne szczątków komórki jajowej;
• konsultacje wąskich specjalistów: endokrynologa, genetyka, psychoterapeuty, psychologa.

Wybór niezbędnych badań na poronienie jest dokonywany indywidualnie przez lekarza. Uwzględniane są dane ankietowe, historia położnicza i ginekologiczna, ogólny stan zdrowia kobiety.

Leczenie

Leczenie poronienia zależy od przyczyny i etapu. Gdy zostanie zidentyfikowane zagrożenie przerwania, wymagany jest ścisły odpoczynek w łóżku z podniesioną pozycją nóg. Najczęściej wymagany jest pobyt w szpitalu. Aby zapobiec naturalnej aborcji, przepisywane są środki hormonalne (itp.). Muszą być stosowane ściśle według schematu medycznego, przekroczenie dawki może wpłynąć na zróżnicowanie płciowe dziecka, a nagłe zaprzestanie przyjmowania może wywołać poronienie.

W zależności od przyczyn poronienia leczenie może obejmować przyjmowanie środków uspokajających i neurotropowych, witamin, antykoagulantów, antybiotyków, leków przeciwwirusowych itp.

Pomoc rodzinie w przypadku poronienia polega na stworzeniu spokojnej, przyjaznej atmosfery w domu, aby nie dopuścić do fizycznego i emocjonalnego przeciążenia przyszłej mamy.

Gdy wewnątrzmaciczna śmierć płodu następuje bez wyrzucenia z macicy, wykonuje się zabieg usunięcia komórki jajowej za pomocą specjalnego odsysania. Kobietę kładzie się na fotelu ginekologicznym, wykonuje się znieczulenie miejscowe lub ogólne, szyjkę macicy rozszerza się i wprowadza się rurkę próżniową. Powstaje podciśnienie i komórka jajowa zostaje uwolniona.

W przypadku poronienia niecałkowitego, gdy płód zostaje wydalony, ale części błony płodowej pozostają, jest ono przeprowadzane. Podczas tego zabiegu macica jest oczyszczana za pomocą łyżeczki - narzędzia przypominającego łyżkę z otworem. Wszystkie manipulacje wykonywane są w znieczuleniu ogólnym. W niektórych przypadkach łyżeczkowanie można zastąpić aspiracją próżniową, aw drugim trymestrze – podaniem oksytocyny. Hormon ten powoduje skurcze macicy podobne do tych występujących podczas porodu naturalnego.

Protokół leczenia poronienia obejmuje monitorowanie stanu kobiety przez 3-4 dni po spontanicznej aborcji. Jest to konieczne, aby z czasem wyeliminować możliwe komplikacje: krwawienie, rozwój infekcji itp. Kiedy pojawiają się dreszcze, gorączka i wyściółka języka, przepisywane są antybiotyki.

Komplikacje

W przypadku poronienia dochodzi do odrzucenia i wydalenia płodu z jamy macicy.

Poronienie i przedwczesny poród mogą powodować następujące komplikacje:

• obfite krwawienie, które może prowadzić do stanu krytycznego - osłabienia, obniżonego ciśnienia krwi, splątania i utraty przytomności, aw ciężkich przypadkach - do śmierci;
• infekcja jamy brzusznej, zapalenie otrzewnej;
• zatrucie krwi (posocznica).

Ze względu na ryzyko powikłań konieczna jest kilkudniowa obserwacja szpitalna po poronieniu samoistnym. Dzięki szybkiej pomocy medycznej możliwe jest zatrzymanie wszystkich objawów i zachowanie zdrowia reprodukcyjnego kobiety.

Profilaktyka

Zapobieganie poronieniom opiera się na utrzymaniu zdrowia kobiety i kompleksowym badaniu podczas planowania. Jeśli spontaniczna przerwa już wystąpiła, musisz znaleźć jej przyczynę. W tym celu istnieje kilka rodzajów diagnostyki: badanie nieprawidłowości genetycznych i chromosomowych, nieprawidłowości hormonalnych, patologii immunologicznych i anatomicznych. Wszystkie zabiegi można wykonywać w wyspecjalizowanych ośrodkach profilaktyki i leczenia poronień.

Po ustaleniu przyczyny poronienia konieczne jest leczenie przed następną ciążą. Może obejmować przyjmowanie leków, fizjoterapię, a w niektórych przypadkach operację.

Jeśli kobieta nie spotkała się jeszcze z problemem poronienia, to profilaktyka ma na celu utrzymanie zdrowia. Konieczne jest wzmocnienie układu odpornościowego wszelkimi sposobami, przestrzeganie zasad sanitarnych i higienicznych, unikanie przypadkowych stosunków seksualnych, terminowa identyfikacja i leczenie chorób narządów wewnętrznych. W celach profilaktycznych co sześć miesięcy należy odwiedzać ginekologa.

Poronienie to samoistne przerwanie ciąży do 37 tygodnia. W zależności od terminu można to nazwać poronieniem lub przedwczesnym porodem. Istnieje wiele przyczyn tego powikłania: hormonalne, anatomiczne, genetyczne, immunologiczne, infekcyjne.

Podoba mi się!

Catad_tema Patologia ciąży - artykuły

Rzeczywiste problemy z poronieniem

W.M. Sidelnikova, GT Suchy

Przewodnik dla praktyków

Moskwa 2009

Wstęp
	Fizjologia układu rozrodczego
	Powstawanie i funkcjonowanie układu matka-łożysko-płód
	2.1. Zapłodnienie a procesy implantacji i umieszczania
	2.2. Tworzenie łożyska
	2.3. Hormony łożyska, doczesności i błon płodowych
	2.4. Rozwój zarodka i płodu.
	2.5. Cechy steroidogenezy w układzie matka-łożysko-płód.
	2.6. Adaptacyjne zmiany w ciele matki w czasie ciąży.
	Epidemiologia poronienia
	Genetyczne przyczyny poronienia
	Endokrynologiczne aspekty poronienia
	5.1. Wadliwa faza lutealna
	5.2. Hiperandrogenizm i ciąża
	5.3. Tarczyca i ciąża
	5.4. Cukrzyca i ciąża
	5.5. Hiperprolaktynemia i ciąża
	5.6. Uczulenie na ludzką gonadotropinę kosmówkową jako przyczyna nawykowej utraty ciąży.
	5 .7. Uczulenie na progesteron u pacjentek z nawracającymi poronieniami.
	Zaburzenia zakrzepowe i nawykowa utrata ciąży
	6.1. Fizjologia układu hemostazy i metody jej oceny
	6.2. Główne metody diagnozowania zaburzeń w układzie hemostazy
	6.3. Cechy układu hemostazy w nieskomplikowanej ciąży
	6.4. Zespół antyfosfolipidowy
	6.4.1. Cechy systemu hemostazy u kobiet w ciąży z APS
	6.4.2. Taktyka przygotowania do ciąży u pacjentek z APS
	6.4.3. Taktyki postępowania w ciąży u pacjentek z APS
	6.4.4. Katastrofalny APS
	6.5. Trombofilia dziedziczna w praktyce położniczej
	6.6. Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC)
	6.7. Zaburzenia koagulopatyczne. Krwawienie w ciąży (przyczyny, taktyka, postępowanie)
	6.7.1 Oderwanie kosmówki.
	6.7.2. Przedwczesne odklejenie łożyska w II i III trymestrze ciąży
	6.7.3 Prezentacja kosmówkowa
	6.7.4. Zatrzymanie zarodka/płodu w macicy po śmierci
	Alloimmunologiczne mechanizmy powtarzających się poronień ciążowych
	7.1. System HLA i jego rola w reprodukcji człowieka
	7.2. Rola HLA-G w poronieniach nawracających
	7.3. Rola blokowania przeciwciał antyojcowskich w poronieniu
	7.4. Cechy statusu immunologicznego u pacjentek z poronieniami nawracającymi
	7.5. Metody terapii zaburzeń alloimmunologicznych
	Zakaźne aspekty poronienia
	8.1. Taktyka przygotowania do ciąży i zarządzanie nią
	8.2. Zakażenie wirusem cytomegalii u pacjentek z nawracającymi poronieniami
	8.3. Zakażenie wirusem opryszczki pospolitej
	8.4. Zakażenie wirusem Coxsackie
	8.5. Infekcja bakteryjna
	8.6. Taktyka przygotowania do ciąży u pacjentek z poronieniem o podłożu zakaźnym
	8.7. Terapia immunomodulacyjna w przypadku poronień nawracających
	8.8. Taktyka postępowania w ciąży u pacjentek z zakaźną genezą poronień nawracających
	Patologia macicy - jako przyczyna poronienia
	9.1. Malformacje macicy
	9.2. Genialny infantylizm
	9.3. Mięśniak macicy
	9.4. Zrosty wewnątrzmaciczne
	9.5. Niewydolność istmiczno-szyjkowa
	Ojcowskie przyczyny poronienia
	Badanie pacjentek z nawracającymi poronieniami
	Kliniczne możliwości przerwania ciąży. Taktyka zarządzania
	Przedwczesny poród
	13.1. Rola infekcji w rozwoju porodu przedwczesnego
	13.2. Przedwczesne pęknięcie płynu owodniowego podczas przedwczesnej ciąży
	13.3. Rola niewydolności istmiczno-szyjkowej w porodach przedwczesnych
	13.4. Stymulująca rola hormonu uwalniającego kortykotropinę w rozwoju porodu przedwczesnego
	13.5. Ciąża mnoga – ryzyko przedwczesnego porodu
	13.6. Diagnostyka zagrażającego przedwczesnego porodu
	13.7. Postępowanie i leczenie zagrażającego porodu przedwczesnego
	13.8. Zapobieganie zespołowi zaburzeń oddechowych (RDS)
	13.9. Cechy przebiegu i postępowanie w przypadku samoistnych przedwczesnych porodów
	13.10. Zarządzanie porodem przedwczesnym
	13.11. Zapobieganie przedwczesnym porodom
	Przedwczesne pęknięcie płynu owodniowego podczas przedwczesnej ciąży
Literatura

Wstęp

Problem ochrony zdrowia matek i dzieci uznawany jest za istotny element opieki zdrowotnej, który ma pierwszorzędne znaczenie dla kształtowania się zdrowego pokolenia ludzi od najwcześniejszego okresu ich życia. Wśród najważniejszych problemów praktycznego położnictwa jedno z pierwszych miejsc zajmuje problem poronienia.

Poronienie - samoistne przerwanie ciąży w okresie od poczęcia do 37 tygodnia, licząc od pierwszego dnia ostatniej miesiączki. Przerwanie ciąży w okresie od poczęcia do 22 tygodnia nazywane jest poronieniem samoistnym (poronieniem). Przerwanie ciąży między 28. a 37. tygodniem ciąży nazywane jest porodem przedwczesnym. Okres ciąży od 22 do 28 tygodni według nomenklatury WHO określany jest jako bardzo wczesny poród przedwczesny, a w większości krajów rozwiniętych śmiertelność okołoporodowa obliczana jest na podstawie tego wieku ciążowego. W naszym kraju w najbliższym czasie planowane jest przejście na nomenklaturę WHO.

Spontaniczna aborcja należy do głównych rodzajów patologii położniczej. Częstość samoistnych poronień waha się od 15 do 20% wszystkich pożądanych ciąż. Uważa się, że statystyki nie uwzględniają dużej liczby bardzo wczesnych i subklinicznych poronień.

Wielu badaczy uważa, że ​​samoistne poronienia pierwszego trymestru są narzędziem doboru naturalnego, ponieważ w badaniach nad aborcjami stwierdza się od 60 do 80% zarodków z nieprawidłowościami chromosomowymi.

Przyczyny sporadycznych aborcji spontanicznych są niezwykle różnorodne i nie zawsze jasno określone. Należą do nich szereg czynników społecznych: złe nawyki, szkodliwe czynniki produkcyjne, niespokojne życie rodzinne, ciężka praca fizyczna, sytuacje stresowe itp. Czynniki medyczne: genetyczne uszkodzenia kariotypu rodziców, zarodki, zaburzenia endokrynologiczne, wady macicy, choroby zakaźne, poprzednie aborcje itp.

Poronienie nawykowe (poronienie) – samoistne przerwanie ciąży dwa lub więcej razy z rzędu.

W wielu krajach 3 lub więcej spontanicznych przerw jest uważanych za poronienie nawykowe, ale zaleca się przeprowadzenie badania w celu zidentyfikowania przyczyn aborcji po 2 przerwach. Częstość nawracających poronień w populacji waha się od 2% do 5% liczby ciąż. W strukturze poronień częstość poronień nawykowych waha się od 5 do 20%.

Poronienie nawykowe to polietiologiczne powikłanie ciąży, które polega na naruszeniu układu rozrodczego. Najczęstszymi przyczynami nawracających poronień są zaburzenia endokrynologiczne układu rozrodczego, wymazane postacie dysfunkcji nadnerczy, uszkodzenie aparatu receptorowego błony śluzowej macicy, objawiające się klinicznie w postaci dolnej fazy lutealnej (LF); przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy z utrzymywaniem się oportunistycznych mikroorganizmów i / lub wirusów; niewydolność szyjki macicy, wady rozwojowe macicy, zrosty wewnątrzmaciczne, zespół antyfosfolipidowy i inne zaburzenia autoimmunologiczne. Patologia chromosomowa u pacjentek z nawracającymi poronieniami jest mniej istotna niż w przypadku poronień sporadycznych, niemniej u małżonków z nawracającymi poronieniami nieprawidłowości strukturalne kariotypu występują 10 razy częściej niż w populacji i wynoszą 2,4%.

Przyczyny poronień sporadycznych i poronień nawracających mogą być identyczne, ale jednocześnie w małżeństwie z poronieniami nawracającymi zawsze występuje bardziej wyraźna patologia układu rozrodczego niż przy sporadycznej przerwie. W postępowaniu z pacjentkami, u których doszło do utraty ciąży nawykowej, konieczne jest zbadanie stanu układu rozrodczego małżeństwa poza ciążą.

Problemu nawracających poronień nie da się rozwiązać w czasie ciąży. Aby leczenie podtrzymujące ciążę było skuteczne, konieczne jest poznanie przyczyn i lepsze zrozumienie patogenezy tych zaburzeń, które prowadzą do przerwania ciąży.

Można to stwierdzić tylko po dokładnym badaniu poza ciążą, w celu leczenia rehabilitacyjnego i bardziej racjonalnego prowadzenia ciąży. Tylko takie podejście, indywidualne w każdej konkretnej obserwacji, może zapewnić pomyślną ciążę i narodziny zdrowego dziecka.

Przedwczesny poród jest jedną z najważniejszych kwestii w tym problemie, ponieważ determinuje poziom zachorowalności i śmiertelności okołoporodowej. Wcześniaki odpowiadają za do 70% wczesnej śmiertelności noworodków i 65-75% śmiertelności dzieci. Poród martwy w przypadku przedwczesnego porodu jest 8-13 razy bardziej prawdopodobny niż przy porodzie na czas.

Według B. Guyera i in. (1995) w Stanach Zjednoczonych wcześniactwo i jego powikłania są główną przyczyną zgonów płodów i noworodków bez wad rozwojowych i odpowiadają za 70% całkowitej śmiertelności okołoporodowej. Długofalowe konsekwencje wcześniactwa: zaburzenia rozwoju psychoruchowego, ślepota, głuchota, przewlekłe choroby płuc, porażenie mózgowe itp. - są dobrze znane. Według M. Hacka i in. (1994), dzieci urodzone o masie poniżej 1500 g są 200 razy bardziej narażone na śmierć jako noworodki, a jeśli przeżyją, 10 razy częściej mają komplikacje neurologiczne i somatyczne niż dzieci urodzone o masie większej niż 2500 g. I nawet jeśli noworodki Okres mija bez komplikacji, potem w latach szkolnych większość z tych dzieci ma problemy. W ciągu ostatnich 30 lat osiągnięto wielki sukces w opiece nad wcześniakami na świecie, w wyniku czego znacznie obniżyła się śmiertelność niemowląt, zachorowalność natychmiastowa i odległa, ale częstość porodów przedwczesnych nie zmniejszyła się w ostatnich latach , ale wręcz przeciwnie, wzrasta, zwłaszcza w krajach rozwiniętych.

Według K. Damusa (2000) w Stanach Zjednoczonych w ciągu ostatnich 10 lat częstość porodów przedwczesnych wzrosła z 10% do 11,5%, a to ze względu na wzrost liczby ciąż mnogich po programach IVF i inne metody stymulacji owulacji, a także szersze rozprzestrzenianie się szkodliwych nawyków (tytoń, narkotyki, alkohol).

Problem przedwczesnego porodu ma aspekt psychospołeczny, ponieważ narodziny wcześniaka, jego choroba i śmierć są ciężkim urazem psychicznym. Kobiety, które straciły dziecko, odczuwają lęk o wynik kolejnej ciąży, poczucie własnej winy, co ostatecznie prowadzi do zauważalnego spadku ich witalności, konfliktów w rodzinie, a często do odmowy zajścia w ciążę. W związku z tym problem przedwczesnego porodu ma nie tylko znaczenie medyczne, ale także duże znaczenie społeczne.

Problem przedwczesnego porodu nabiera ogromnego znaczenia społecznego, biorąc pod uwagę wysokie koszty opieki nad wcześniakami. Według A. Antsaklisa (2008) koszt opieki medycznej nad wcześniakami wynosi 16,9 mld USD - 33 200 USD na jedno wcześniaki. Według J. Rogowskiego (2000) średni koszt opieki nad dzieckiem o wadze 500 g to ponad 150 tys. USD, a przeżywa tylko 44% z nich. Przy dziecku ważącym 1251-1500 g średni koszt opieki wynosi około 30 000 USD, a wskaźnik przeżycia wynosi 97%. Nie ma jednak danych na temat pozamedycznych kosztów utrzymania tych dzieci dla rodziny i społeczeństwa jako całości (Bernstein P., 2000).

Wydaje się, że rozwiązanie problemów wcześniaków, zarówno pod względem medycznym, jak i społecznym, tkwi w problemie zapobiegania przedwczesnemu porodowi. Nie jest to prosty problem i podejmowano wiele prób opracowania takich programów na świecie (Papiernik E., 1984), ale niestety nadal aktualne pozostaje stwierdzenie N. Eastmena z 1947 r.: „Tylko wtedy, gdy czynniki leżące u podstaw podstawy wcześniactwa, zostaną w pełni zrozumiane, można podjąć próby zapobiegania im.”

W ostatnich latach wiele przyczyn przedwczesnych porodów i mechanizmów ich rozwoju zostało wyjaśnionych, co rodzi pewne nadzieje.

Przedwczesny poród to nie tylko poród, który nie odbywa się na czas, to poród chorej matce, choremu dziecku.

W związku z tym większość książki poświęcona jest współczesnym aspektom etiologii poronienia, a także zasadom badania i leczenia poza ciążą pary małżeńskiej z powodu utraty ciąży.

Książka omawia również współczesne podstawowe zasady hormonalnych, immunologicznych relacji w układzie matka-łożysko-płód, rolę zaburzeń genetycznych w aborcji.

Duża część poświęcona jest profilaktyce i leczeniu infekcji u pacjentek z nawracającymi poronieniami. Książka skupia się na powikłaniach trombofilnych w praktyce położniczej, w szczególności zespole antyfosfolipidowym, uczuleniu na gonadotropinę kosmówkową. Dużo uwagi poświęca się problemowi przedwczesnego porodu, taktyce ich radzenia sobie i profilaktyce.

Książka przedstawia dane z literatury z ostatnich lat, obserwacje własne autorów, wyniki prac zespołów oddziału terapii i profilaktyki poronień oraz laboratorium immunologii, które obecnie pracują i wyjechały do ​​pracy w inne zespoły po obronie swoich prac dyplomowych.

W książce wykorzystano materiały uzyskane we wspólnych badaniach z E.M. Demidovą, L.E. Murashko, S.I.Sleptsova, S.F. Byli absolwenci i doktoranci wydziału: V.N. Moshin, V. Bernat, N.M. Mamedalieva, AT Raisova, R.I. Chen, E. Kulikova, M. Rasulova, A.S. Kidralieva, T.V. Khodarewa, N.B. Kramarskaya, N. Karibaeva, Zh.Z. Ballyeva, NV Chadalapuridze, R.V. Skurnik, OV Rogachevsky, AV Borisova, NK Tetruashvili, NV Tupikina, R.G. Shmakov, V.V. Gnipova, K.A. Gladkova, T.B. Ionanidze, Y. Shakhgyulyan, S.Yu. Baklanova.

Od wielu lat prowadzimy prace kliniczne i naukowe w ścisłej współpracy z innymi laboratoriami Ośrodka oraz wszystkimi oddziałami klinicznymi Ośrodka. Ta książka odzwierciedla wyniki wspólnych badań. Autorzy są głęboko wdzięczni tym zespołom za ich stałą pomoc w pracy naukowej i klinicznej oraz mają nadzieję, że niniejsza monografia będzie przydatna położnikom-ginekologom w ich praktycznej pracy i z wdzięcznością przyjmą wszelkie uwagi.

Jesteśmy szczególnie wdzięczni OS Borisowej. o pomoc techniczną w przygotowaniu książki.

Poronienie jest dla kobiety nie tylko traumą fizyczną, ale także moralną. Z tego powodu w poniższym artykule zebrano maksymalną ilość informacji o diagnozie, przyczynach, objawach, leczeniu i zapobieganiu samoistnym poronieniom.

Wczesne poronienie jest bardzo smutne i niestety dość powszechne. Według statystyk co ósma kobieta ma przerwaną ciążę w ciągu pierwszych dwunastu tygodni. Większość z nich rodzi, nie zdając sobie sprawy, że jest w ciąży. A niektórzy już na pierwszych konsultacjach mówią o możliwości utraty płodu i zaleca się, aby udali się na konserwację.

Uważa się, że ma ona najmniejszy wpływ na funkcje rozrodcze i zdrowie kobiety. Bardzo ważne jest, aby nie przegapić terminu.

Przerwanie ciąży może nie zostać zauważone przez kobietę na wczesnym etapie. Opóźnienie miesiączki jest po prostu odpisywane jako opóźnienie, a następnie rozpoczyna się obfite krwawienie, któremu towarzyszy uczucie bólu. Kiedy płód jest całkowicie uwolniony, krwawienie i ból ustają, a kobieta może nigdy nie wiedzieć, że jest w ciąży.

Jeśli płód nie wyjdzie całkowicie, co jest przyczyną przedłużonego krwawienia, kobiety z reguły zwracają się do specjalisty, który stwierdził poronienie. Większość lekarzy, w celu przywrócenia kobiecego ciała, po takim przypadku przepisuje kurację medyczną.

Powoduje

Przyczyny poronienia mogą być następujące:

• Brak równowagi hormonalnej.
• Nieprawidłowości genetyczne.
• Choroba zakaźna.
• Współczynnik Rh.
• Leki.
• Urazy.
• Aborcje w przeszłości.

Zagrożenie przerwaniem ciąży w drugim trymestrze jest znacznie zmniejszone. Według statystyk w drugim trymestrze poronienie występuje tylko u co pięćdziesiątej kobiety.

Rozważmy więc bardziej szczegółowo wymienione powyżej przyczyny poronienia.

Brak równowagi hormonalnej

W organizmie kobiety hormony i ich prawidłowa równowaga są warunkiem prawidłowego przebiegu ciąży. W niektórych przypadkach awaria na tle hormonalnym może spowodować załamanie. Eksperci określają progesteron jako bardzo ważny hormon niezbędny do utrzymania ciąży. Jeśli jego niedobór zostanie wykryty w odpowiednim czasie, kobiecie przepisuje się ten hormon w postaci leków, dzięki czemu płód można uratować.

Ponadto równowaga androgenów wpływa na bezpieczeństwo płodu. Przy ich nadmiarze w ciele kobiety ciężarnej produkcja estrogenu i progesteronu zostaje zahamowana, a to również grozi poronieniem.

Choroba zakaźna

W ramach przygotowań do ciąży kobieta powinna zaangażować się w terapię wszystkich istniejących chorób przewlekłych. Ponadto zaleca się unikanie chorób zakaźnych. Rzeczywiście, gdy patogen dostanie się do kobiecego ciała, temperatura może gwałtownie wzrosnąć, co spowoduje również poronienie.

Osobnym zagrożeniem dla płodu są choroby przenoszone drogą płciową. Dlatego przyszli rodzice przygotowujący się do ciąży muszą zostać przebadani i przetestowani pod kątem tych chorób. Ze względu na to, że ten rodzaj infekcji dostaje się do płodu przez krew, w większości przypadków w obecności patologii diagnozuje się poronienie.

Nieprawidłowości genetyczne

Z tego właśnie powodu występuje lwia część wszystkich poronień. Lekarze podają liczbę 73% ich całości. We współczesnym świecie ten czynnik odgrywa ogromną rolę. Produkty złej jakości, skażenie promieniowaniem, zanieczyszczona ekologia – to wszystko na co dzień wpływa na organizm kobiety.

Dziś, przygotowując się do ciąży, wiele kobiet stara się opuścić zanieczyszczone, tętniące życiem miasto i spędzić ten czas w jak najbardziej odpowiednim środowisku. Chociaż czynniki te nie są łatwe do wyeliminowania, związane z nimi mutacje nie są uważane za dziedziczne, następna ciąża może się udać.

Współczynnik Rh

Ten czynnik prawie zawsze powoduje przedwczesne przerwanie ciąży. Z tego powodu, jeśli kobieta i mężczyzna są pozytywni, taki stan rzeczy może wywołać konflikt Rh, aw rezultacie poronienie.

Do tej pory medycyna nauczyła się radzić sobie z tym problemem, wprowadzając progesteron do kobiecego ciała. W ten sposób płód jest chroniony przed agresywnym żeńskim układem odpornościowym. Jednak w tym przypadku może pojawić się problem poronienia.

Leki

Eksperci zalecają unikanie przyjmowania leków w tym okresie, zwłaszcza we wczesnych stadiach. Bardzo ważne jest, aby wykluczyć wszystkie leki przeciwbólowe i hormonalne. Niepożądane jest również stosowanie przepisów ludowych, w których jako składniki występują dziurawiec, pokrzywa, chabry i pietruszka.

Czynniki stresu

Nagły smutek, kłótnie rodzinne lub stres w pracy to przyczyny wczesnego poronienia. Czynniki te należy zminimalizować lub, jeśli to możliwe, unikać. Ważną rolę w tworzeniu spokojnego środowiska dla kobiety ma mężczyzna. Jeśli nie można uniknąć działania czynników stresowych, lekarze w tym przypadku przepisują łagodne środki uspokajające.

Złe nawyki

Przed poczęciem musisz przestać pić alkohol i rzucić palenie. Palenie może negatywnie wpływać na układ sercowo-naczyniowy płodu. Zaleca się zbudowanie spójnego systemu zdrowego odżywiania, z zestawem niezbędnych minerałów i witamin. Konieczne jest również dostosowanie codziennej rutyny.

Uraz

Wraz z wymienionymi powyżej czynnikami, wczesne poronienie może wywołać gwałtowne uderzenie, upadek lub podniesienie ciężkich przedmiotów. Dlatego powinieneś zachowywać się tak ostrożnie, jak to możliwe.

Aborcje w przeszłości

To nie tylko argument używany do zastraszania młodych kobiet, ale także realny czynnik przyszłych problemów. W niektórych przypadkach aborcja może prowadzić do niepłodności i powodować przewlekłe poronienie.

Diagnoza

Poronienie jest chorobą wieloczynnikową, w której u wielu pacjentów łączy się z kilkoma patogenami jednocześnie. Z tego powodu badanie pacjentów powinno być prowadzone w sposób kompleksowy i obejmować wszystkie nowoczesne metody laboratoryjne, instrumentalne i kliniczne.

W trakcie badania ustala się nie tylko przyczyny samoistnego poronienia, ale także ocenia się stan pod kątem późniejszego zapobiegania pojawieniu się takiego stanu.

Badanie przed ciążą

Wywiad obejmuje wyjaśnienie obecności chorób somatycznych, onkologicznych, dziedzicznych i patologii neuroendokrynnej. Wywiad ginekologiczny pozwala nam stwierdzić obecność infekcji wirusowej, chorób zapalnych narządów płciowych, cech funkcji rozrodczych i menstruacyjnych (poronienia samoistne, poród, aborcje), metod leczenia i innych interwencji chirurgicznych, chorób ginekologicznych.

W trakcie badania klinicznego wykonywane jest badanie, ocena stanu skóry, tarczycy oraz stopnia otyłości według wskaźnika masy ciała. Na podstawie liczby hirsut określa się stopień hirsutyzmu, ocenia stan narządów wewnętrznych oraz stan ginekologiczny. W przypadku braku lub obecności owulacji, jajniki są analizowane zgodnie z kalendarzem menstruacyjnym i temperaturą w odbycie.

Laboratoryjne i instrumentalne metody badawcze

Diagnoza poronienia składa się z następujących badań:

• Histerosalpinografia - wykonywana po cyklu miesiączkowym w dniach 17-13, pozwala wykluczyć zrosty wewnątrzmaciczne, malformacje macicy, ICI.
• USG - określa obecność adenomiozy, torbieli, mięśniaków macicy, ocenia stan jajników. Wyjaśnia stan endometrium: przerost endometrium, polipy, przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy.
• Badanie przesiewowe pod kątem infekcji - obejmuje badanie mikroskopowe wymazów pochwy, cewki moczowej, kanału szyjki macicy oraz badanie bakteriologiczne zawartości kanału szyjki macicy, diagnostykę PCR, badania na nosicieli wirusa.
• Badania hormonalne. Przeprowadza się go w 5. lub 7. dniu cyklu, pod warunkiem regularnych miesiączek, u pacjentek z skąpo- i brakiem miesiączki – w dowolnym dniu. Oznacza się zawartość 17-hydroksyprogesteronu, siarczanu DHEA, kortyzolu, testosteronu, FGS, LH, prolaktyny. Progesteron można oznaczać tylko u pacjentów z regularnym cyklem: w pierwszej fazie cyklu w dniach 5-7, w drugiej fazie cyklu - w dniach 6-7 wzrostu temperatury rektalnej. U kobiet z hiperandrogenizmem nadnerczy wykonuje się mały test z deksametazonem w celu określenia optymalnej dawki terapeutycznej.
• Aby określić ryzyko poronienia, konieczne jest określenie obecności przeciwciał antykardiolipinowych, anty-hCG oraz analiza cech układu hemostazy.
• Jeśli istnieje podejrzenie obecności i/lub patologii wewnątrzmacicznej pod kontrolą histeroskopii,
• W przypadku podejrzenia naprężeń adhezyjnych w miednicy małej, patologii cewników, endometriozy narządów płciowych, przy sklerocystycznych jajnikach i mięśniakach macicy, wskazana jest operacyjna laparoskopia.
• Badanie mężczyzny obejmuje ustalenie historii dziedzicznej, analizę rozszerzonego spermogramu, obecność chorób neuroendokrynnych i somatycznych, a także wyjaśnienie czynników zapalnych i immunologicznych.

Po zidentyfikowaniu przyczyn nawykowego poronienia ciąży przepisuje się zestaw środków terapeutycznych.

Badanie w ciąży

Monitorowanie w czasie ciąży powinno rozpocząć się natychmiast po jej wystąpieniu i składa się z następujących metod badawczych:

Profilaktyka

Według statystyk częstość występowania poronień samoistnych wynosi 1 na 300 ciąż. Pomimo tego, że prawdopodobieństwo poronienia maleje wraz ze wzrostem terminu, w ostatnim trymestrze liczba ta wynosi około 30%. Często zdarza się również, że przedwczesne porody i poronienia u kobiety zdarzają się wielokrotnie. W rezultacie ustala się diagnozę - poronienie nawykowe (leczenie zostanie omówione poniżej).

Przyczyny tej choroby są różnorodne, w większości przypadków cały ich zespół prowadzi do przedwczesnego porodu lub poronienia. Co więcej, ich działanie może być sekwencyjne lub jednoczesne. Kobieta, która ma męczącą pracę połączoną z przeciążeniem nerwowym i fizycznym lub niskim statusem społeczno-ekonomicznym automatycznie zalicza się do grupy ryzyka.

Ponadto czynniki zwiększające prawdopodobieństwo patologii obejmują cukrzycę, chorobę nerek, astmę oskrzelową, choroby naczyń i serca, regularne zatrucie lekami, alkohol, dym tytoniowy. Jeśli u kobiety występują powikłania ciąży lub nasiliły się wywiad położniczy, dotyczy to również czynników ryzyka samoistnego poronienia lub przerwania ciąży. Należy pamiętać, że w krótkim okresie spontaniczne przerwanie ciąży może być biologicznym mechanizmem doboru naturalnego, dlatego poronienie nie jest jeszcze zwiastunem kolejnej nieudanej ciąży.

W rzeczywistości zapobieganie poronieniu sprowadza się do dwóch głównych punktów:

1. Terminowe badanie ciała kobiety i mężczyzny.
2. Zdrowy tryb życia.

Bardzo ważne jest określenie obecności chorób dziedzicznych, infekcji u mężczyzny, przeprowadzenie analizy nasienia i zakończenie leczenia wszystkich istniejących problemów.

Kobieta staje przed trudniejszym zadaniem. Należy wyjaśnić, czy były jakieś choroby somatyczne, neuroendokrynne, onkologiczne, jak się mają patologie dziedziczne.

Również w ramach profilaktyki bada się cechy funkcji rozrodczej i menstruacyjnej, stwierdza się obecność otyłości i jej stopień oraz ocenia się stan skóry.

Wskazane jest złożenie wniosku o dość pouczającą histerosalpingografię, która jest wykonywana w drugiej połowie cyklu miesiączkowego. W rezultacie można dowiedzieć się, czy pacjentka ma patologie wewnątrzmaciczne. Wyniki USG narządów miednicy pozwalają zdiagnozować obecność endometriozy, mięśniaków, torbieli, a także ocenić stan jajników.

Ważne jest, aby zbadać wymazy z cewki moczowej, kanału szyjki macicy i pochwy. Wskazane jest wykonanie badań hormonalnych w pierwszej połowie cyklu miesiączkowego. Ponadto musisz pomyśleć o wykonaniu badania krwi, które będzie zawierało wskaźniki krzepnięcia. To określi obecność przeciwciał, takich jak anty-HCG, antykardiolipina i toczeń.

Leczenie

Leczenie poronienia następuje w następującej kolejności: wyjaśnienie i późniejsze usunięcie przyczyny.

Jedną z przyczyn jest infekcja płodu, do której dochodzi w wyniku infekcji płynu owodniowego lub przenikania patogenów przez łożysko. W tym przypadku samoistne przerwanie ciąży następuje później w wyniku czynności skurczowej macicy, która jest wyzwalana w wyniku ostrego zatrucia lub przedwczesnego wylania płynu owodniowego, co jest spowodowane zmianą struktury błon pod wpływem czynniki zakaźne. Leczenie w takiej sytuacji może być skuteczne, ponieważ zdolność dziecka do wytrzymania negatywnych czynników wzrasta wraz z czasem trwania ciąży.

Konieczne jest uwzględnienie konsultacji endokrynologa w środkach zapobiegania tej dolegliwości, ponieważ niedobór hormonalny może prowadzić do patologicznej restrukturyzacji endometrium i jego wyczerpania, co jest również uważane za warunek wstępny poronienia. Hiperandrogenizm (stan patologiczny) ma również charakter hormonalny i może być przyczyną samoistnych przerw.

Nabyta lub wrodzona patologia organiczna narządów układu rozrodczego jest również przyczyną poronienia. Ponadto przyczyny tej choroby to przeciążenie psychiczne, stres, działanie niektórych leków, choroby o innym charakterze, życie intymne w czasie ciąży.

Nawet w przypadku zdiagnozowania poronienia nawykowego, możliwość poronienia samoistnego może być zauważalnie zmniejszona, pod warunkiem stałego monitorowania przez specjalistów i kompleksowej profilaktyki.

Aktualizacja: październik 2018

Obecnie poronienie uważane jest za jeden z najważniejszych problemów w położnictwie, biorąc pod uwagę różnorodność przyczyn i stale rosnący odsetek strat okołoporodowych. Według statystyk, liczba zgłoszonych przypadków poronień wynosi 10-25%, z czego 20% to poronienia nawykowe, a 4-10% to porody przedwczesne (w stosunku do całkowitej liczby urodzeń).

Co oznacza ten termin

• Czas trwania ciąży wynosi 280 dni lub 40 tygodni (10 miesięcy położniczych).
• Za dostawę na czas uważa się te, które nastąpiły w ciągu 38 - 41 tygodni.
• Poronienie nazywane jest samoistnym przerwaniem ciąży, które nastąpiło w okresie od zapłodnienia (poczęcia) do 37 tygodnia.

Poronienia nawykowe obejmują przypadki poronienia samoistnego, które wystąpiły dwa lub więcej razy z rzędu (w tym zamrożona ciąża i śmierć płodu w okresie przedporodowym). Częstość nawracających poronień w stosunku do ogólnej liczby wszystkich ciąż sięga 1%.

Ryzyko poronienia jest wprost proporcjonalne do liczby poprzednich poronień w historii. Tym samym udowodniono, że ryzyko przerwania nowej ciąży po pierwszym poronieniu samoistnym wynosi 13 – 17%, po dwóch poronieniach/porodach przedwczesnych sięga 36 – 38%, a po trzech aborcjach samoistnych 40 – 45%.

Dlatego każde małżeństwo, które dokonało 2 poronień samoistnych, powinno być dokładnie zbadane i leczone na etapie planowania ciąży.

Ponadto udowodniono, że wiek kobiety ma bezpośredni związek z ryzykiem wczesnego poronienia. Jeżeli u kobiet w wieku od 20 do 29 lat możliwość poronienia samoistnego wynosi 10%, to w wieku 45 lat i później dochodzi do 50%. Ryzyko przerwania ciąży wraz z wiekiem matki związane jest ze „starzeniem się” jaj i wzrostem liczby nieprawidłowości chromosomalnych w zarodku.

Klasyfikacja

Klasyfikacja poronienia obejmuje kilka punktów:

W zależności od daty wystąpienia

• aborcja spontaniczna (spontaniczna lub sporadyczna) dzieli się na wczesną (do 12 tygodnia ciąży) i późną od 12 do 22 tygodnia. Poronienia samoistne obejmują wszystkie przypadki przerwania ciąży, które nastąpiło przed 22 tygodniem lub u płodu ważącego mniej niż 500 gramów, niezależnie od obecności / braku oznak jego życia;
• porody przedwczesne, które wyróżnia termin (wg WHO): od 22 do 27 tygodnia, bardzo wczesny poród przedwczesny, porody, które miały miejsce od 28 do 33 tygodnia to poród przedwczesny, a od 34 do 37 tygodnia poród przedwczesny.

W zależności od etapu aborcję i przedwczesny poród dzieli się na:

• spontaniczna aborcja: zagrożona aborcja, aborcja w toku, niepełna aborcja (z pozostałościami komórki jajowej w macicy) i całkowita aborcja;
• Z kolei poród przedwczesny klasyfikuje się jako: zagrażający, początkowy (na tych etapach poród nadal może być spowolniony) i początkowy.

Oddzielnie rozróżnia się zakażoną (septyczną) aborcję, która może być przestępstwem, i nieudaną aborcję (zamrożoną lub nierozwiniętą ciążę).

Przyczyny poronienia

Lista przyczyn poronienia jest bardzo liczna. Można go podzielić na dwie grupy. Pierwsza grupa obejmuje czynniki społeczne i biologiczne, do których należą:

Do drugiej grupy odnosi się do przyczyn medycznych, które są spowodowane stanem zarodka/płodu lub stanem zdrowia matki/ojca.

Genetyczne przyczyny poronienia

Poronienie genetyczne notuje się w 3 - 6% przypadków utraty ciąży iz tego powodu około połowa ciąż jest przerywana dopiero w pierwszym trymestrze, co wiąże się z doborem naturalnym. Podczas badania małżonków (badanie kariotypowe) około 7% nieudanych rodziców wykazuje zrównoważone rearanżacje chromosomowe, które nie wpływają na zdrowie męża lub żony, ale przy mejozie pojawiają się trudności w procesach kojarzenia i separacji chromosomów. W rezultacie w zarodku powstają niezrównoważone rearanżacje chromosomów, które stają się albo niezdolne do życia i ciąża zostaje przerwana, albo jest nosicielem poważnych nieprawidłowości chromosomalnych. Prawdopodobieństwo urodzenia dziecka z poważnymi nieprawidłowościami chromosomowymi u rodziców ze zrównoważonymi rearanżacjami chromosomowymi wynosi 1-15%.

Ale w wielu przypadkach genetyczne czynniki poronienia (95) są reprezentowane przez zmianę zestawu chromosomów, na przykład monosomię, gdy jeden chromosom zostaje utracony lub trisomię, w której występuje dodatkowy chromosom, co jest wynikiem błędów w mejozie pod wpływem czynników szkodliwych (leki, promieniowanie, zagrożenia chemiczne i inne). Poliploidalność również należy do czynników genetycznych, gdy skład chromosomowy zwiększa się o 23 chromosomy lub o pełny zestaw haploidów.

Diagnostyka

Diagnostyka genetycznych czynników poronień nawracających rozpoczyna się od zebrania wywiadu od obojga rodziców i ich bliskich krewnych: czy w rodzinie występują choroby dziedziczne, czy są krewni z wadami wrodzonymi, mają/mają dzieci z upośledzeniem umysłowym u małżonków, mają małżonków lub ich bliscy mieli niepłodność lub poronienia o nieznanej genezie, a także przypadki idiopatycznej (nierafinowanej) śmiertelności okołoporodowej.

Ze specjalnych metod badania pokazano obowiązkowe badanie kariotypu małżonków (zwłaszcza, gdy dziecko rodzi się z wadami wrodzonymi i w przypadku poronienia nawykowego we wczesnych stadiach). Pokazano również cytogenetyczne badanie aborcji (określanie kariotypu) w przypadku martwych urodzeń, poronienia i śmiertelności niemowląt.

W przypadku stwierdzenia zmian w kariotypie jednego z rodziców, wskazana jest konsultacja z genetykiem, który oceni stopień ryzyka urodzenia chorego dziecka lub w razie potrzeby zaleci użycie komórki jajowej lub nasienia dawcy.

Zarządzanie ciążą

W przypadku ciąży przeprowadza się obowiązkową diagnostykę prenatalną (biopsja kosmówki, kordocenteza lub amniopunkcja) w celu zidentyfikowania poważnej patologii chromosomalnej zarodka / płodu i ewentualnego przerwania ciąży.

Anatomiczne przyczyny poronienia

Lista anatomicznych przyczyn poronienia obejmuje:

• wrodzone wady rozwojowe (kształtowanie) macicy, które obejmują jej podwojenie, macicę dwurożną i siodłową, macicę z jednym rogiem, przegrodę wewnątrzmaciczną, pełną lub częściową;
• wady anatomiczne, które pojawiły się w ciągu życia (zrosty wewnątrzmaciczne, mięśniak podśluzówkowy, polip endometrium)
• niewydolność istmiczno-szyjkowa (niewydolność szyjki macicy).

Poronienie nawykowe z przyczyn anatomicznych wynosi 10-16%, udział wad wrodzonych wynosi 37% w macicy dwurożnej, 15% w macicy siodłowej, 22% w przegrodzie w macicy, 11% w macicy podwójnej i 4,4 % w macicy z jednym rogiem.

Poronienie w anatomicznych nieprawidłowościach macicy spowodowane jest albo nieudaną implantacją zapłodnionego jajeczka (bezpośrednio na przegrodę lub obok węzła mięśniaków), albo niedostatecznym ukrwieniem błony śluzowej macicy, zaburzeniami hormonalnymi lub przewlekłym zapaleniem błony śluzowej macicy. W osobnym wierszu zaznaczono niewydolność szyjki macicy.

Diagnostyka

Wywiad zawiera oznaki późnych poronień i przedwczesnych porodów, a także patologię dróg moczowych, która często towarzyszy wadom rozwojowym macicy i powstawaniu cyklu miesiączkowego (był na przykład hematometr z prymitywnym rogiem macicy).

Dodatkowe metody egzaminacyjne

Dodatkowe metody poronienia spowodowane zmianami anatomicznymi obejmują:

• metrosalpingografia, która pozwala określić kształt jamy macicy, zidentyfikować istniejące podśluzówkowe węzły mięśniakowe i polipy endometrium, a także określić obecność zrostów (zrostów), przegrody wewnątrzmacicznej i drożności rurki (wykonywane w II fazie cyklu) ;
• pozwala zobaczyć okiem jamę macicy, charakter anomalii wewnątrzmacicznej i, jeśli to konieczne, przeciąć zrosty, usunąć węzeł podśluzówkowy lub polipy endometrium;
• Ultradźwięki macicy pozwalają w pierwszej fazie zdiagnozować mięśniak podśluzówkowy i zrosty wewnątrzmaciczne, w drugiej ujawnia przegrodę w macicy i macicę dwurożną;
• w niektórych trudnych sytuacjach stosuje się rezonans magnetyczny narządów miednicy, który umożliwia wykrycie nieprawidłowości w rozwoju macicy z towarzyszącą nietypową lokalizacją narządów w miednicy małej (szczególnie w przypadku szczątkowego rogu macicy).

Leczenie

Leczenie nawracających poronień z powodu anatomicznej patologii macicy polega na chirurgicznym wycięciu przegrody macicy, zrostów wewnątrzmacicznych i podśluzówkowych węzłów chłonnych (najlepiej podczas histeroskopii). Skuteczność leczenia chirurgicznego tego typu poronienia sięga 70 – 80%. Jednak w przypadku kobiet z prawidłowym przebiegiem ciąży i porodu w przeszłości, a następnie z powtarzającymi się poronieniami i wadami rozwojowymi macicy, leczenie operacyjne nie przynosi efektu, co może wynikać z innych przyczyn poronienia.

Po leczeniu chirurgicznym w celu poprawy wzrostu błony śluzowej macicy wskazane jest stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych przez 3 miesiące. Zalecana jest również fizjoterapia (,).

Zarządzanie ciążą

Ciąża na tle dwunożnej macicy lub jej podwojenia przebiega z groźbą poronienia w różnym czasie oraz z rozwojem niewydolności łożyska i opóźnionym rozwojem płodu. Dlatego już od wczesnej daty, gdy wystąpi krwawienie, zaleca się leżenie w łóżku, środki hemostatyczne (dicinon, tranexam), przeciwskurczowe (magne-B6) i uspokajające (oczko lekarskie, waleriana). Pokazano również odbiór gestagenów (rano, dyufaston) do 16 tygodni.

Niewydolność istmiczno-szyjkowa

ICI jest jednym z najczęstszych czynników poronień w późnych stadiach, głównie w II trymestrze ciąży. Niewydolność istmiczno-szyjkowa uważana jest za niespójność szyjki macicy, gdy nie może ona znajdować się w pozycji zamkniętej, a w miarę postępu skraca się i otwiera, a kanał szyjki macicy rozszerza się, co prowadzi do wypadnięcia pęcherza płodowego, jego otwarcia i odprowadzanie wody i kończy się późnym poronieniem lub przedwczesnym porodem… Istnieje ICI funkcjonalny (zaburzenia hormonalne) i organiczny (pourazowy). Ta przyczyna nawracających poronień występuje w 13-20% przypadków.

Diagnostyka

Niemożliwa jest ocena ryzyka rozwoju funkcjonalnego ICI przed ciążą. Ale w przypadku ICI pourazowego, metrosalpingografia jest wskazana pod koniec fazy 2 cyklu. W przypadku stwierdzenia powiększenia gardła wewnętrznego o więcej niż 6 – 8 mm, objaw uznaje się za niekorzystny, a kobietę, która zajdzie w ciążę, zalicza się do grupy wysokiego ryzyka poronienia.

W czasie ciąży pokazuje się co tydzień (od 12 tygodnia) w celu oceny stanu szyjki macicy (badanie w lustrze, USG szyjki macicy i określenie jej długości, a także stan gardła wewnętrznego za pomocą USG przezpochwowego).

Leczenie

Leczenie poronienia przed ciążą polega na interwencji chirurgicznej na szyjce macicy (z niewydolnością pourazową), która polega na plastyce szyjki macicy.

W przypadku zajścia w ciążę korekcję chirurgiczną szyjki macicy (szycie) wykonuje się w okresie od 13 do 27 tygodnia. Wskazaniami do leczenia operacyjnego są zmiękczenie i skrócenie szyjki macicy, rozszerzenie gardła zewnętrznego oraz otwarcie gardła wewnętrznego. W okresie pooperacyjnym wymazy z pochwy są monitorowane i w razie potrzeby korygowana mikroflora pochwy. W przypadku zwiększonego napięcia macicy przepisywane są tokolityki (ginipral, partusisten). Późniejsze postępowanie w ciąży obejmuje badanie szwów szyjnych co 2 tygodnie. Szwy usuwa się w 37 tygodniu lub w nagłych przypadkach (wyciek lub wylanie wody, pojawienie się krwawienia z macicy, przecięcie szwów, a także w przypadku pojawienia się regularnych skurczów, niezależnie od wieku ciążowego).

Endokrynologiczne przyczyny poronienia

Poronienie z przyczyn hormonalnych występuje w 8-20%. Na czele stoją patologie, takie jak niewydolność fazy lutealnej, hiperandrogenizm, hiperprolaktynemia, dysfunkcja tarczycy i cukrzyca. Wśród nawykowych poronień związanych z genezą endokrynną zanik fazy lutealnej występuje w 20-60% i jest spowodowany wieloma czynnikami:

• niepowodzenie syntezy FSH i LH w I fazie cyklu;
• wczesny lub późny wybuch uwalniania LH;
• hipoestrogenizm, jako odzwierciedlenie wadliwego dojrzewania mieszków włosowych, które jest spowodowane hiperprolaktynemią, nadmiarem androgenów itp.

Diagnostyka

Podczas badania anamnezy zwraca się uwagę na późne powstawanie funkcji menstruacyjnych i nieregularność cyklu, gwałtowny wzrost masy ciała, istniejącą niepłodność lub nawykowe spontaniczne aborcje we wczesnych stadiach. Badanie ocenia sylwetkę, wzrost i wagę, hirsutyzm, nasilenie drugorzędowych cech płciowych, obecność „rozstępów” na skórze, gruczoły sutkowe w celu wykluczenia/potwierdzenia mlekotoku. Podstawowy wykres temperatury jest również oceniany dla 3 cykli.

Dodatkowe metody egzaminacyjne

• Oznaczanie poziomu hormonów

W fazie I badana jest zawartość FSH i LH, hormonu tyreotropowego i testosteronu oraz 17-OP i DHES. W fazie 2 określany jest poziom progesteronu.

Trwa monitorowanie ultradźwiękowe. W fazie 1 rozpoznaje się patologię endometrium i obecność / brak policystycznych jajników, aw fazie 2 mierzy się grubość endometrium (zwykle 10-11 mm, co pokrywa się z poziomem progesteronu).

• Biopsja endometrium

Aby potwierdzić niewydolność fazy lutealnej, w przeddzień menstruacji wykonuje się aspirację endometrium.

Leczenie

W przypadku potwierdzenia niewydolności fazy lutealnej konieczne jest zidentyfikowanie i wyeliminowanie jej przyczyny. W przypadku NLF na tle hiperprolaktynemii wskazane jest MRI mózgu lub prześwietlenie czaszki (w celu oceny siodła tureckiego - w celu wykluczenia gruczolaka przysadki, który wymaga operacji). Jeśli nie stwierdza się patologii przysadki, rozpoznaje się czynnościową hiperprolaktynemię i zaleca się leczenie bromokryptyną. Po zajściu w ciążę lek zostaje anulowany.

W przypadku rozpoznania niedoczynności tarczycy zaleca się leczenie lewotyroksyną sodową, które kontynuuje się po ciąży.

Terapię bezpośrednią NLF przeprowadza się na jeden z następujących sposobów:

• stymulacja owulacji klomifenem od 5 do 9 dni cyklu (nie więcej niż 3 cykle z rzędu);
• leczenie substytucyjne lekami progesteronowymi (utrozhestan, dyufaston), które wspomagają pełną przemianę wydzielniczą endometrium w przypadku zachowanej owulacji (po ciąży kontynuuje się terapię progesteronem).

Po zastosowaniu dowolnej metody leczenia NLF i zajściu w ciążę leczenie progesteronem jest kontynuowane do 16 tygodni.

Hiperandrogenizm nadnerczy lub zespół adrenogenitalny

Ta choroba jest dziedziczna i jest spowodowana naruszeniem produkcji hormonów kory nadnerczy.

Diagnostyka

Wywiad zawiera oznaki późnej pierwszej miesiączki i wydłużonego cyklu aż do oligomenorrhea, spontanicznych poronień we wczesnych stadiach i prawdopodobnie niepłodności. Badanie ujawnia trądzik, hirsutyzm, męską sylwetkę i powiększoną łechtaczkę. Na podstawie podstawowych wykresów temperatury określa się cykle bezowulacyjne na przemian z owulacyjnymi na tle NLF. Status hormonalny: wysoka zawartość 17-OP i DHES. Dane ultrasonograficzne: jajniki nie ulegają zmianie.

Leczenie

Terapia polega na wyznaczeniu glukokortykoidów (deksametazonu), które hamują nadmierną produkcję androgenów.

Zarządzanie ciążą

Leczenie deksametazonem jest kontynuowane po ciąży do czasu porodu.

Hiperandrogenizm jajników

Inną nazwą choroby jest choroba policystycznych jajników. Wywiad zawiera oznaki późnej pierwszej miesiączki i naruszenie cyklu przez rodzaj oligomenorrhea, rzadkie i kończące się wczesnymi poronieniami ciąży, przedłużonymi okresami niepłodności. W badaniu stwierdza się wzmożony wzrost włosów, trądzik i rozstępy oraz nadwagę. Zgodnie z podstawowymi wykresami temperatury, okresy braku jajeczkowania przeplatają się z cyklami owulacyjnymi na tle NLF. Poziomy hormonalne: wysoki poziom testosteronu, prawdopodobnie podwyższony poziom FSH i LH, a badanie USG ujawnia policystyczne jajniki.

Leczenie

Terapia hiperandrogenizmu jajników polega na normalizacji wagi (dieta, ćwiczenia), stymulacji owulacji klomifenem oraz wspomaganiu drugiej fazy cyklu lekami gestagennymi. W zależności od wskazań wykonywany jest zabieg chirurgiczny (wycięcie jajników w kształcie klina lub leczenie laserem).

Zarządzanie ciążą

W przypadku zajścia w ciążę przepisywane są preparaty progesteronowe do 16 tygodni, a deksametazon do 12-14 tygodni. Sprawdzany jest stan szyjki macicy i wraz z rozwojem ICI zostaje zszyty.

Zakaźne przyczyny poronienia

Pytanie o znaczenie czynnika zakaźnego jako przyczyny powtarzających się poronień ciążowych pozostaje otwarte. W przypadku infekcji pierwotnej ciąża kończy się wcześnie, z powodu uszkodzenia zarodka, które jest niezgodne z życiem. Jednak u większości pacjentek z nawracającymi poronieniami i istniejącym przewlekłym zapaleniem błony śluzowej macicy, w endometrium dominuje kilka rodzajów patogennych drobnoustrojów i wirusów. Obraz histologiczny endometrium u kobiet z poronieniem nawykowym w 45 - 70% przypadków wskazuje na obecność przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy, aw 60 - 87% występuje aktywacja warunkowo patogennej flory, która prowokuje aktywność procesów immunopatologicznych.

Diagnostyka

W przypadku poronienia zakaźnej genezy w wywiadzie istnieją oznaki późnych poronień i przedwczesnego porodu (na przykład do 80% przypadków przedwczesnego wypływu wody jest wynikiem zapalenia błon). Dodatkowe badanie (na etapie planowania ciąży) obejmuje:

• rozmazy z pochwy i kanału szyjki macicy;
• czołg. wysiew zawartości kanału szyjki macicy i ilościowe określenie stopnia wysiewu bakteriami patogennymi i oportunistycznymi;
• wykrywanie infekcji narządów płciowych metodą PCR (rzeżączka, chlamydia, rzęsistkowica, wirus opryszczki i cytomegalowirus);
• określenie statusu immunologicznego;
• oznaczanie immunoglobulin w cytomegalowirusie i wirusie opryszczki pospolitej we krwi;
• badanie statusu interferonu;
• oznaczenie poziomu cytokin przeciwzapalnych we krwi;
• biopsja endometrium (łyżeczkowanie jamy macicy) w I fazie cyklu, a następnie badanie histologiczne.

Leczenie

Leczenie poronienia o charakterze zakaźnym polega na wyznaczeniu aktywnej immunoterapii (plazmafereza i gonowakcyna), antybiotyków po prowokacji oraz leków przeciwgrzybiczych i przeciwwirusowych. Zabieg dobierany jest indywidualnie.

Zarządzanie ciążą

Na początku ciąży monitorowany jest stan mikroflory pochwy i prowadzone są badania na obecność patogennych bakterii i wirusów. W pierwszym trymestrze zalecana jest terapia immunoglobulinami (wprowadzanie immunoglobuliny ludzkiej trzy razy co drugi dzień) oraz prowadzona jest profilaktyka niewydolności łożyska. W drugim i trzecim trymestrze powtarza się kursy terapii immunoglobulinami, do których dodaje się interferon. W przypadku wykrycia patogennej flory przepisuje się antybiotyki i jednoczesne leczenie niewydolności łożyska. Wraz z rozwojem groźby przerwania, kobieta jest hospitalizowana.

Immunologiczne przyczyny poronienia

Do tej pory wiadomo, że około 80% wszystkich „niezrozumiałych” przypadków powtarzających się aborcji, po wykluczeniu przyczyn genetycznych, endokrynnych i anatomicznych, wynika z zaburzeń immunologicznych. Wszystkie zaburzenia immunologiczne dzielimy na autoimmunologiczne i alloimmunologiczne, które prowadzą do nawracających poronień. W przypadku procesu autoimmunologicznego powstaje „wrogość” odporności do własnych tkanek kobiety, to znaczy wytwarzane są przeciwciała przeciwko jej własnym antygenom (antyfosfolipidy, przeciwciała przeciwtarczycowe, autoprzeciwciała przeciwjądrowe). Jeśli produkcja przeciwciał przez organizm kobiety skierowana jest na antygeny zarodka/płodu, które otrzymał od ojca, mówi się o zaburzeniach alloimmunologicznych.

Zespół antyfosfolipidowy

Częstość występowania APS w populacji kobiet sięga 5%, a przyczyna nawracających poronień APS w 27-42%. Wiodącym powikłaniem tego zespołu jest zakrzepica, ryzyko powikłań zakrzepowych wzrasta wraz z postępem ciąży i po porodzie.

Badanie i korektę medyczną kobiet z APS należy rozpocząć na etapie planowania ciąży. Wykonuje się test na antykoagulant toczniowy i obecność przeciwciał antyfosfolipidowych, jeśli wynik jest pozytywny, test jest powtarzany po 6 do 8 tygodniach. W przypadku ponownego uzyskania pozytywnego wyniku przed zajściem w ciążę należy rozpocząć leczenie.

Leczenie

Terapia APS jest przepisywana indywidualnie (ocenia się nasilenie aktywności procesu autoimmunologicznego). Leki przeciwpłytkowe (kwas acetylosalicylowy) są przepisywane razem z preparatami witaminy D i wapnia, antykoagulantami (enoksaparyna, dalteparyna sodowa), małymi dawkami hormonów glukokortykoidowych (deksametazon), zgodnie ze wskazaniami do plazmaferezy.

Zarządzanie ciążą

Począwszy od pierwszych tygodni ciąży monitoruje się aktywność procesu autoimmunologicznego (ocenia się antykoagulant toczniowy, miano przeciwciał antyfosfolipidowych, hemostazogramy) i dobiera się indywidualny schemat leczenia. Na tle leczenia przeciwzakrzepowego w ciągu pierwszych 3 tygodni przepisuje się CBC i określa liczbę płytek krwi, a następnie liczbę płytek krwi monitoruje się dwa razy w miesiącu.

USG płodu wykonuje się od 16 tygodnia i co 3 do 4 tygodni (ocena wskaźników fetometrycznych - wzrost i rozwój płodu oraz ilość płynu owodniowego). W II - III trymestrze badanie pracy nerek i wątroby (obecność/brak białkomoczu, poziom kreatyniny, mocznika i enzymów wątrobowych).

USG dopplerowskie w celu wykluczenia/potwierdzenia niewydolności łożyska, a od 33 tygodnia KTG w celu oceny stanu płodu i rozstrzygnięcia kwestii czasu i sposobu porodu. W czasie porodu iw przeddzień kontroli hemostazogramu oraz w okresie poporodowym kontynuuje się podawanie glikokortykoidów przez 2 tygodnie.

Zapobieganie poronieniom

Niespecyficzne środki zapobiegawcze w przypadku poronienia obejmują rezygnację ze złych nawyków i aborcji, utrzymanie zdrowego stylu życia oraz dokładne badanie małżeństwa i korygowanie stwierdzonych chorób przewlekłych przy planowaniu ciąży.

Jeśli w historii istnieją oznaki samoistnej aborcji i przedwczesnego porodu, kobieta jest zaliczana do grupy wysokiego ryzyka poronienia nawracającego, a małżonkom zaleca się poddanie się następującym badaniom:

• grupy krwi i czynnik Rh u obojga małżonków;
• konsultacje genetyki i kariotypowania małżonków z historią wczesnych poronień, przedporodowej śmierci płodu, urodzenia dziecka z wewnątrzmacicznymi anomaliami rozwojowymi i istniejącymi chorobami dziedzicznymi;
• badanie pod kątem infekcji narządów płciowych u obojga małżonków i kobiety pod kątem infekcji TORCH;
• określenie stanu hormonalnego u kobiety (FSH, LH, androgeny, prolaktyna, hormony tyreotropowe);
• wykluczyć cukrzycę u kobiety;
• w przypadku ujawnienia anatomicznych przyczyn poronienia przeprowadzić korektę chirurgiczną (usunięcie węzłów mięśniakowatych, zrosty wewnątrzmaciczne, plastykę szyjki macicy itp.);
• przedporodowe leczenie zidentyfikowanych chorób zakaźnych i korekta hormonalna zaburzeń endokrynologicznych.