Strategia ryzyka w położnictwie przewiduje identyfikację grup kobiet, u których ciąża i poród mogą być powikłane zaburzeniami płodu, patologią położniczą lub pozagenitalną. Kobiety w ciąży zarejestrowane w poradni przedporodowej można przypisać do następujących grup ryzyka: 1. z okołoporodową patologią płodu; 2.z patologią położniczą; 3.z patologią pozagenitalną. W 32 i 38 tygodniu ciąży przeprowadza się badanie przesiewowe punktowe, ponieważ w tych okresach pojawiają się nowe czynniki ryzyka. Dane z badań wskazują na wzrost grupy ciężarnych o wysokim stopniu ryzyka okołoporodowego (z 20 do 70%) do końca ciąży. Po ponownym ustaleniu stopnia ryzyka ustalany jest plan postępowania w ciąży. Od 36 tygodnia ciąży kobiety z grupy średniego i wysokiego ryzyka są ponownie badane przez ordynator poradni przedporodowej i ordynatora oddziału położniczego, gdzie ciężarna będzie hospitalizowana przed porodem. Badanie to jest ważnym punktem w postępowaniu z ciężarnymi ciężarnymi z grupy ryzyka. Na terenach, na których nie ma oddziałów położniczych, kobiety w ciąży są hospitalizowane zgodnie z harmonogramami wojewódzkich i miejskich oddziałów zdrowia w ramach profilaktyki w niektórych szpitalach położniczych. Ponieważ hospitalizacja przedporodowa w celu badania i kompleksowe przygotowanie do porodu kobiet z grup ryzyka jest obowiązkowa, długość hospitalizacji, szacunkowy plan postępowania w ostatnich tygodniach ciąży i porodu powinien zostać opracowany we współpracy z ordynatorem oddziału położniczego. Grupa ciężarnych zagrożonych patologią okołoporodową. Stwierdzono, że 2/3 wszystkich przypadków zgonów okołoporodowych występuje u kobiet z grupy wysokiego ryzyka, co stanowi nie więcej niż 1/3 ogólnej liczby kobiet w ciąży. Autorzy dzielą wszystkie czynniki ryzyka na dwie duże grupy: prenatalną (A) i intranatalną (B). Czynniki prenatalne z kolei dzielą się na 5 podgrup: 1. społeczno-biologiczne; 2. historia położnicza i ginekologiczna; 3. patologia pozagenitalna; 4. powikłania tej ciąży; 5. ocena stanu płodu wewnątrzmacicznego. Czynniki wewnątrzporodowe podzielono również na 3 podgrupy. Są to czynniki z zewnątrz: 1. matka; 2. łożysko i pępowina; 3. płód. Do ilościowej oceny czynników zastosowano system punktowy, który umożliwia nie tylko ocenę prawdopodobieństwa niekorzystnego wyniku porodu pod wpływem każdego czynnika, ale także uzyskanie całkowitego wyrażenia prawdopodobieństwa wszystkich czynników. Na podstawie obliczeń oceny każdego czynnika w punktach autorzy wyróżniają następujące stopnie ryzyka: wysoki – 10 punktów i wyższy; średnia - 5-9 punktów; niski - do 4 punktów. Najczęstszym błędem przy obliczaniu punktów jest to, że lekarz nie podsumowuje wskaźników, które wydają mu się nieistotne, uważając, że nie ma potrzeby zwiększania grupy ryzyka. Identyfikacja grupy ciężarnych o wysokim stopniu ryzyka umożliwia zorganizowanie intensywnego monitorowania rozwoju płodu od początku ciąży. Obecnie istnieje wiele możliwości określenia stanu płodu (oznaczanie estriolu, laktogenu łożyskowego we krwi, amniopunkcja z badaniem płynu owodniowego, PCG i EKG płodu itp.).

Dynamika procesów inwolucyjnych w narządach płciowych kobiety po porodzie i metody ich oceny.

Szyjka macicy wygląda jak cienkościenny worek z szeroko rozwartą zewnętrzną gardłem z podartymi krawędziami zwisającymi do pochwy. Kanał szyjki macicy swobodnie przechodzi przez rękę do jamy macicy. Cała wewnętrzna powierzchnia macicy to rozległa powierzchnia rany z wyraźnymi destrukcyjnymi zmianami w okolicy łożyska. Światła naczyń w okolicy łożyska są ściśnięte, tworzą się w nich skrzepy krwi, co pomaga zatrzymać krwawienie po porodzie. Każdego dnia wysokość dna macicy zmniejsza się średnio o 2 cm, cytoplazma niektórych komórek mięśniowych ulega zwyrodnieniu tłuszczowemu, a następnie zwyrodnieniu tłuszczowemu. Odwrotny rozwój zachodzi również w międzymięśniowej tkance łącznej. Proces gojenia wewnętrznej powierzchni macicy rozpoczyna się od rozpadu i odrzucenia skrawków gąbczastej warstwy doczesnej, skrzepów i skrzeplin. Przez pierwsze 3-4 dni jama macicy pozostaje sterylna. Absolutorium-lochia W ciągu pierwszych 2-3 dni po porodzie jest to krwawe wydzielanie, od 4 do 9 dni - surowiczo-krwawe, od 10 dni - surowicze. Po 5-6 tygodniach wydzielina z macicy ustaje. Lochia ma odczyn alkaliczny i specyficzny (zgniły) zapach.Nabłonek wewnętrznej powierzchni macicy kończy się do 10 dnia połogu (z wyjątkiem miejsca łożyska). Endometrium zostaje w pełni przywrócone 6-8 tygodni po porodzie. Zwykły ton aparatu więzadłowego macicy zostaje przywrócony do końca 3 tygodni. Natychmiast po porodzie dno macicy znajduje się 15-16 cm nad łonem, poprzeczna wielkość macicy wynosi 12-13 cm, waga około 1000 g. Do 1 tygodnia po porodzie waga macicy wynosi 500 g, do końca 2 tygodnia - 350 g, 3 - 250 g, do końca okresu poporodowego - 50 g. Inwolucja szyjki macicy jest nieco wolniejsza niż organizm. gardło wewnętrzne zaczyna się formować jako pierwsze, do 10 dnia jest praktycznie zamknięte. ostateczne tworzenie się szyjki macicy kończy się do końca 3 tygodni, w jajnikach w okresie poporodowym kończy się regresja ciałka żółtego i rozpoczyna się dojrzewanie pęcherzyków. U kobiet nie karmiących miesiączka zostaje przywrócona 6-8 tygodni po porodzie. Pierwsza miesiączka po porodzie z reguły występuje na tle cyklu bezowulacyjnego: pęcherzyk rośnie, dojrzewa, ale owulacja nie występuje, a ciałko żółte się nie tworzy. Definiować wysokość dna macicy, jego średnica, konsystencja, obecność bólu. Wysokość postawy dna macicy mierzy się w centymetrach w stosunku do stawu łonowego. W ciągu pierwszych 10 dni spada średnio o 2 cm dziennie. Oceń charakter i liczbę lochii. Pierwsze 3 dni lochia mają charakter krwawy ze względu na dużą liczbę czerwonych krwinek. Od 4 dnia do końca pierwszego tygodnia lochia stają się surowiczo-sakralne. Zawierają wiele leukocytów, znajdują się komórki nabłonkowe i obszary doczesnej. Do 10 dnia lochia stają się płynne, lekkie, bez domieszki krwi. Po około 5-6 tygodniach wydzielina z macicy całkowicie ustaje. Codziennie badane są zewnętrzne narządy płciowe i krocze. Zwróć uwagę na obecność obrzęku, przekrwienia, infiltracji.

Zadanie: Umieść płód w pierwszej pozycji, prezentacja przednia potyliczna. Głowa płodu znajduje się u wylotu miednicy. Potwierdź odpowiednimi danymi z badania pochwy.

Odpowiedź: Przy badaniu zewnętrznym głowa w ogóle nie jest wyczuwalna. W badaniu pochwowym: jama krzyżowa jest całkowicie wypełniona głową, kolce kulszowe nie są zaznaczone. Szew strzałkowy o prostym rozmiarze wyjścia z miednicy, małe ciemiączko pod biustem.

KARNET EGZAMINOWY 6

1. Główne dokumenty dekretowe, które są wypełniane dla kobiety w ciąży w poradni przedporodowej

Rejestracja dokumentacji medycznej dla kobiety w ciąży. Wszystkie dane ankietowe i ankietowe kobiety, porady i wizyty powinny być rejestrowane w „Indywidualna karta dla kobiet w ciąży i po porodzie” (forma 11 l/r), które są przechowywane w kartotece każdego ginekologa-położnika do dat planowanej wizyty. W celu utworzenia szpitala położniczego o stanie zdrowia kobiety i osobliwościach przebiegu ciąży, lekarz poradni przedporodowej wydaje ręce każdej ciężarnej (w wieku ciążowym 28 tygodni) „Karta wymiany szpitala położniczego, oddziału położniczego szpitala” (formularz 113/u) a przy każdej wizycie w poradni przedporodowej w ciąży wprowadzane są do niej wszystkie informacje o wynikach badań i badań.

Certyfikat ogólny

Cel tego programu- zwiększenie dostępności i jakości opieki medycznej dla kobiet w okresie ciąży i porodu poprzez wprowadzenie zachęt ekonomicznych dla pracowników medycznych oraz zapewnienie dodatkowych możliwości finansowych poprawy bazy materialnej i technicznej państwowych (miejskich) instytucji opieki położniczej.

Wprowadzenie aktów urodzenia oznacza stymulowanie pracy klinik przedporodowych i szpitali położniczych w Rosji, co powinno prowadzić do poprawy sytuacji w położnictwie, zmniejszenia śmiertelności matek i niemowląt oraz wzrostu poziomu wsparcia i usług w ciąży. Za każdym zaświadczeniem znajduje się określona kwota, która zostanie wypłacona z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych Federacji Rosyjskiej, a zatem instytucje będą zainteresowane każdą konkretną kobietą w ciąży. Certyfikat jest różowym dokumentem z czterema pozycjami: grzbietem, dwoma kuponami i samym certyfikatem. Pierwszy kupon (o wartości nominalnej 2 tys. rubli) pozostaje w poradni przedporodowej (LCD), drugi (o wartości nominalnej 5 tys. rubli) - w szpitalu położniczym, który rodząca sama wybierze . Właściwie samo zaświadczenie pozostaje przy młodej matce jako dowód, że otrzymała pomoc medyczną. Zaświadczenie zawiera rubryki, w których zostanie odnotowany wzrost, waga dziecka przy urodzeniu, czas i miejsce urodzenia. Jednocześnie zaświadczenie nie zastępuje obowiązkowej polisy ubezpieczenia zdrowotnego ani żadnych innych dokumentów. Działa w każdej osadzie w Rosji i jest wydawany wszystkim obywatelom Federacji Rosyjskiej bez wyjątku. Zgodnie z pkt. 5 „Procedury i warunków odpłatności za świadczenia na rzecz państwowych i gminnych zakładów opieki zdrowotnej za usługi medyczne”

pomoc udzielana kobietom w czasie ciąży i porodu, zatwierdzona zarządzeniem Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej nr 5 z dnia 10 stycznia 2006 r. ”, zaświadczenie rodzajowe wydawane jest po okazaniu paszportu lub innego dokumentu tożsamości. ZhK w 30. tygodniu ciąży (przy ciążach mnogich - w 28. tygodniu). Lekarz wręczy jej zaświadczenie i natychmiast odbierze kupon numer 1, przeznaczony na konsultację. Jednocześnie kobieta w ciąży nie ma prawa odmówić wydania kuponu numer 1, nawet jeśli jest niezadowolona z pracy lekarza. Eksperci zalecają zmianę lekarza przed terminem po 30 tygodniach, jeśli są przeciwko niemu skargi. Nie ma prawa odrzucić wniosku o zmianę lekarza w porozumieniu z kobietą w ciąży. W przypadku odmowy należy skontaktować się z ordynatorem poradni lub ordynatorem placówki medycznej.Ponadto, aby ZhK mógł otrzymać pieniądze zgodnie z zaświadczeniem, wymagana jest ciągła obserwacja kobiety w ciąży przez 12 lat. tygodni. Im szybciej przyszła mama zdecyduje, gdzie wygodniej jej obserwować, tym mniej pytań pojawi się przy wydawaniu zaświadczenia.Należy zauważyć, że zaświadczenie wydawane jest dla kobiety w ciąży, a nie dla dziecka, dlatego nawet w przypadku ciąż mnogich będzie jedno zaświadczenie, zaświadczenie zostanie wydane w szpitalu położniczym, w którym będzie rodzić. W takim przypadku kupon nr 1 zostanie zrealizowany, czyli nikt nie otrzyma za niego pieniędzy, a zaświadczenie z kuponem nr 2 wraz z resztą dokumentów zostanie przewiezione do szpitala położniczego. Aby szpital położniczy mógł otrzymać pieniądze za ten kupon, jest na razie tylko jedno kryterium - do wypisu matka i dziecko żyją. Eksperci zauważają, że kryteria te zostaną zaostrzone do połowy 2007 r. Jeśli rodząca preferuje opcję płatnego porodu (umowa zawierana jest między lekarzem a położnikiem), szpital położniczy nie otrzymuje zaświadczenia. Usługi odpłatne nie obejmują usług (np. odpłatny oddział o podwyższonym komforcie). Należy pamiętać, że kobieta w ciąży może aktywnie korzystać ze swojego prawa do wyboru szpitala położniczego. Jeśli mieszkanka Archangielska zdecyduje się na poród w Czelabińsku, szpital położniczy jest zobowiązany do jego przyjęcia.Nie ma duplikatów do zaświadczenia w przypadku utraty lub uszkodzenia.Jednak wydanie dokumentu zostanie odnotowane na LCD (kupon numer 1), dzięki Chemurodom będzie mogła odebrać pieniądze, udowadniając, że dostawa odbyła się poza nami. Kobieta w ciąży nie może wymienić zaświadczenia na pieniądze, ponieważ jest to pomoc pozafinansowa dla matek, ale sposób na stymulowanie placówek medycznych w konkurencyjnym środowisku. Całkowita kwota środków przewidzianych na realizację programu aktu urodzenia w 2006 roku wynosi 10,5 miliarda rubli. (w tym na opiekę medyczną kobietom w czasie ciąży w podstawowej opiece zdrowotnej - 3,0 mld rubli po 2000 rubli za leczenie jednej ciąży, w szpitalu położniczym (oddziale) - 7,5 mld rubli po 5000 rubli na poród) .W 2007 roku planowane jest zwiększenie wolumenu finansowania do 14,5 miliarda rubli. Jednocześnie w przychodni przedporodowej koszt aktu urodzenia wzrośnie do 3000 rubli, w szpitalu położniczym - do 6000 rubli i 2000 rubli zostanie wysłanych do przychodni dziecięcej na usługi badań lekarskich w pierwszym roku życie (1000 rubli za 6 miesięcy i 1000 rubli za 12 miesięcy).

ROSYJSKA AKADEMIA NAUK MEDYCZNYCH

NAUKOWY INSTYTUT BADAWCZY Położnictwa i Ginekologii im. DOOTTA

V. V. Abramchekko, A. G. Kiselev, O. O. Orlova, D. N. Abdullaev

ZARZĄDZANIE CIĄŻĄ I PORODEM WYSOKIEGO RYZYKA

PETERSBURG

WPROWADZANIE

Abramchenko V.V., Kiselev A.G., Orlova O. O., Abdullaev D. N. „Prowadzenie ciąży wysokiego ryzyka i porodu.- SPb, 1995 rok

W oparciu o dane literaturowe i własne doświadczenia zwrócono uwagę na problematykę identyfikacji i postępowania z kobietami w ciąży wysokiego ryzyka i rodzącymi. Szczególną uwagę przywiązuje się do leczenia kobiet z powikłaniami ciąży i porodu. W szczególności zwrócono uwagę na problematykę postępowania u kobiet w ciąży z prezentacją miednicy płodu, wąską miednicą, cukrzycą. Druga część monografii poświęcona jest wielu powikłaniom ciąży i porodu: regulacji porodu, profilaktyce i leczeniu zespołu aspiracji mecoium, nowoczesnym metodom leczenia niedotlenienia płodu

Książka przeznaczona jest dla lekarzy położników-ginekologów, neonatologów i anestezjologów pracujących w placówkach położniczych.

V. V. Abramchenko, A. G. Kiselev, O. O. Orlova, D. N. Abdullaev.

W Rosji głównym celem w dziedzinie zdrowia matki i dziecka jest „stworzenie warunków do” zachowania zdrowia i zdolności do pracy kobiet, podjęcie kwestii racjonalnej taktyki – zarządzania ciążą 1, porodem, połogiem i okresem noworodkowym , określając sposoby zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności matek, okołoporodów i dzieci... Jednocześnie stworzenie optymalnych warunków dla zdrowia kobiet i rozwoju ciąży jest podstawą „Profilaktyki patologii okołoporodowej. OG Frolova i wsp. (1994) rozważają jeden z głównych kierunków ochrony matek i dzieci w celu zmniejszenia strat rozrodczych. Autorzy proponują traktowanie strat rozrodczych. jako wynik końcowy wpływu czynników społecznych, medycznych i biologicznych "na zdrowie kobiet w ciąży i noworodków. Autorzy przypisują utratę embrionów i płodów stratom rozrodczym przez cały okres ciąży Średnio 32,3% wszystkich ciąż w Federacji Rosyjskiej kończy się porodem.

Według statystyk ciąże wysokiego ryzyka w populacji ogólnej wynoszą około 10%, aw wyspecjalizowanych szpitalach lub ośrodkach okołoporodowych mogą osiągnąć 90% (Barashnev Yu. I., 1991 itp.). Materiały WHO (1988) pokazują, że w Europie wciąż jesteśmy dalecy od zdefiniowania, co powinno być racjonalną techniką dostarczania.

W pracach Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, Genewa, 1988, 1992) „-programy ochrony rodziny, w szczególności ochrony matek i dzieci, mają również priorytetowe zadanie. Podkreśla się, że zgony w okresie okołoporodowym są odpowiedzialne za większość uporczywych i katastroficznych Wykazano, że * śmiertelność okołoporodowa jest ściśle związana ze złym stanem zdrowia i odżywienia matki, powikłaniami ciąży i porodu.

V. V. Chernaya, R. M. Muratova, V. N. Prilepskaya i in. (1991) zalecają, w zależności od dolegliwości, dotyczących ogólnego wywiadu lekarskiego i reprodukcyjnego, dane z badania obiektywnego, wśród badanych należy wyróżnić 3 grupy zdrowia:

- Jest zdrowe- w anamnezie nie ma naruszeń w powstawaniu i późniejszym przebiegu czynności menstruacyjnych, nie ma chorób szyszynki, dolegliwości; podczas badania obiektywnego (laboratoryjnego i klinicznego) nie dochodzi do zmian w budowie i funkcji narządów układu rozrodczego.

- Praktycznie zdrowy- w wywiadzie znajdują się wskazania chorób ginekologicznych, nieprawidłowości czynnościowych

lub aborcja; w momencie badania nie ma żadnych dolegliwości, lub obiektywnym badaniem mogą być zmiany anatomiczne, które nie powodują dysfunkcji układu rozrodczego i nie zmniejszają zdolności do pracy kobiet.

__ Chory- mogą być (lub nie) oznaki

historia chorób ginekologicznych. Reklamacje w czasie badania mogą, ale nie muszą być obecne. Obiektywne badanie wykazało obecność choroby ginekologicznej. Na. w celu monitorowania stanu zdrowia i skuteczności każdego pacjenta, * środków medycznych i prozdrowotnych, ustalana jest „karta kontrolna pacjenta poradni (badanie nr 30)”.

Ocenę stanu zdrowia kobiet w ciąży należy przeprowadzić w następujący sposób:

Zdrowie kobiety w ciąży można uznać za stan optymalnego funkcjonowania fizjologicznego, psychicznego i społecznego, w którym wyścig ustroju! ciała matki zapewniają przydatność zdrowia i rozwoju płodu.

Do grupy zdrowej należą kobiety w ciąży, które nie mają schorzeń somatycznych i ginekologicznych, które ciążę dokonują do czasu porodu fizjologicznego. Te kobiety w ciąży nie mają czynników ryzyka patologii okołoporodowej.

Do grupy praktycznie zdrowe kobiety w ciąży to kobiety, które nie cierpią na choroby somatyczne i ginekologiczne, które ciążą dochodzą do normalnego porodu. Całkowita ocena zidentyfikowanych czynników ryzyka patologii okołoporodowej odpowiada niskiemu stopniowi ryzyka przez całą ciążę.

Pozostałe kobiety w ciąży należą do grupy chory, Ocena stanu zdrowia kontyngentu kobiet, które urodziły

powinna być przeprowadzona w zależności od stanu zdrowia w czasie ciąży, porodu i połogu, ze szczególnym uwzględnieniem przywrócenia funkcji rozrodczych.

Grupa obserwacji poporodowej ustalana jest podczas jej pierwszej wizyty w poradni przedporodowej.

Grupa I obejmuje osoby zdrowe z fizjologicznym przebiegiem ciąży, porodu i połogu, z wystarczającą laktacją.

Grupa II - obejmuje praktycznie zdrowe osoby z fizjologicznym lub powikłanym przebiegiem ciąży, porodu i połogu, mające czynniki ryzyka wystąpienia lub pogorszenia pozapłciowych i ginekologicznych chorób; reklamacje „w czasie badania nie ma

które powodują problemy z reprodukcją i ogólne problemy zdrowotne.

Grupa III obejmuje pacjentki z fizjologicznym lub powikłanym przebiegiem ciąży, porodu i połogu, u których w obiektywnym badaniu stwierdzono obecność patologii położniczej, chorób ginekologicznych, pogorszenie przebiegu chorób pozagenitalnych.

Przydział tych grup zależy od odmiennego charakteru środków medycznych.

Obserwacja ambulatoryjna kontyngentu kobiet, które urodziły, przeprowadzana jest w ciągu roku po porodzie. W przyszłości, niezależnie od grupy zdrowia, „ablację przeprowadza się trzykrotnie, aktywnie wzywając matki do poradni przedporodowej (do 3, 6 i 12 miesiąca po porodzie). Trzy miesiące po porodzie należy przeprowadzić badanie dwuręczne i badanie szyjki macicy za pomocą lusterek za pomocą testu przesiewowego „Test Schillera” (jeśli to możliwe, kolposkop-p), badania bakteriologiczne i pitologiczne. Na tym etapie wymagane są zajęcia rekreacyjne i indywidualny dobór metod antykoncepcji.

W 6. miesiącu po porodzie, przy braku przeciwwskazań, należy zalecić antykoncepcję wewnątrzmaciczną. Prowadzone jest aktywne wezwanie kobiet na konsultację w celu kontrolowania laktacji przez czynności menstruacyjne oraz zapobiegania niechcianej ciąży, pomocy społecznej. Trzecia wizyta wskazana jest dla wytworzenia epikryzysu dla ostatecznej rehabilitacji kobiet do roku po porodzie, dla wydania zaleceń dotyczących antykoncepcji, planowania kolejnej ciąży i zachowania kobiet w celu zapobiegania istniejącym powikłaniom.

Jednocześnie należy podkreślić, że analiza literatury krajowej i zagranicznej wskazuje, że poziom zachorowalności i umieralności okołoporodowej jest szczególnie wysoki w pewnej grupie ciężarnych, zrzeszonych w tzw. Przeżuwam grupę wysokiego ryzyka. Dobór takiej grupy ciężarnych i rodzących pozwala na zorganizowanie zróżnicowanego systemu opieki położniczo-pediatrycznej dla tego kontyngentu kobiet i<их новорожденным детям. В этой связи особое значение приобретает совершенствование организации акушерско-гинекологической помощи в сельской местности.

Do tej pory pilność problemu śmiertelności matek nie zmniejszyła się. Poziom śmiertelności matek w Federacji Rosyjskiej jest nadal wysoki, 6-10 razy wyższy niż odpowiedni wskaźnik w rozwiniętych krajach gospodarczych i nie ma tendencji do spadku (Sharapova E.I., 1992; Perfilieva G.N., 1994). Z analizy wynika, że ​​wysoki wskaźnik śmiertelności matek wynika głównie z aborcji i tym podobnych

powikłania położnicze, takie jak krwawienie, stan przedrzucawkowy i powikłania ropno-septyczne.

Ogromną wagę przywiązuje się do relacji i interakcji położnika-ginekologa i pracownika paramedycznego w zapobieganiu wielu powikłaniom ciąży, porodu oraz zachorowalności i śmiertelności okołoporodowej.

Co roku 95- 110 kobiet, co stanowi 14-16% wszystkich zgonów matek 1. Stwierdzono również istotny wpływ patologii aktratenitalnej na powstawanie najgroźniejszych powikłań położniczych. Tak więc u kobiet, które zmarły z powodu krwawienia położniczego, patologię pozagenitalną ustalono w 58% przypadków, z gestozy - w 62%, z posocznicy - w 68%. Natomiast w populacji kobiet w ciąży choroby pozanarządowe stwierdza się w 25-30% (Serov V.N., 1990).

Proponowana monografia zapozna czytelnika z nowoczesną taktyką postępowania w ciąży i porodzie w grupach wysokiego ryzyka.

Rozdział I. Kobiety w ciąży wysokiego ryzyka

„W określanie czynników i grup wysokiego ryzyka kobiet w ciąży zaangażowani są naukowcy z wielu krajów. Jednocześnie większość autorów na podstawie danych kliniki zidentyfikowała czynniki ryzyka, a następnie opracowała system ich oceny W Federacji Rosyjskiej najbardziej szczegółowe badania dotyczące izolacji czynników ryzyka należą do LS Persianinowa i Autorzy, na podstawie badania danych literaturowych, a także wieloaspektowego rozwoju historii urodzeń w badaniu przyczyn śmiertelności okołoporodowej , zidentyfikowali poszczególne czynniki ryzyka za pomocą tego wskaźnika w całej grupie badanych kobiet w ciąży L.S. Persianinov i wsp. (1976) podzielili wszystkie zidentyfikowane czynniki ryzyka na prenatalne (A)

i intranatalna (B).

Czynniki prenatalne podzielono na 5 podgrup: 1) czynniki społeczno-biologiczne; 2) dane z historii położniczej i hynekologicznej; 3) obecność patologii pozagenitalnej; 4) powikłania tej ciąży; 5) ocena stanu płodu. Całkowita liczba czynników prenatalnych wynosiła 52.

Czynniki wewnątrzporodowe podzielono na 3 podgrupy: 1) matczyne czynniki ryzyka, 2) łożysko i 3) płód. Ta grupa obejmuje 20 czynników. W ten sposób zidentyfikowano łącznie 72 czynniki ryzyka (patrz tabela nr 1). Wielu autorów zidentyfikowało ^

od 40 do 126 czynniki. Ponadto autorzy zwracają uwagę, że analiza danych literaturowych, ocena pracy poradni przedporodowych i szpitali położniczych w przekonaniu, że dla praktyki położniczo-ginekologicznej w chwili obecnej za najbardziej akceptowalny należy uznać system punktacji do oceny czynników ryzyka. Pozwala ocenić nie tylko prawdopodobieństwo niekorzystnego wyniku porodu w obecności każdego konkretnego czynnika, ale także uzyskać całkowity wyraz prawdopodobieństwa wpływu konkretnego czynnika. Skala oceny czynników ryzyka (w punktach) została opracowana przez autorów na podstawie analizy 2511 urodzeń, które zakończyły się śmiercią płodu w kroczu.

Tabela 1CZYNNIKI RYZYKA PODCZAS CIĄŻY I PORODU

	anka> allah		Evka Zallah
A. OKRES PRENATALNY
1. Społeczno-biologiczne		III. Choroby pozagenowe
1. Wiek matki (lata);		levania matki
		1. Historia infekcji
		2. Choroby sercowo-naczyniowe
		wady serca
		bez łamania
2. Wiek ojca (lata):		krążenie
		wady serca
		Z naruszeniem
3. Szkoda zawodowa		krążenie
		choroba hipertoniczna
		Etapy I-II-III
		niedociśnienie tętnicze
4. Złe nawyki: matka:		3. Choroba nerek: przed ciążą
palenie 1 paczki papierosów		zaostrzenie choroby
		podczas ciąży
nadużywanie alkoholu		4. Eidokrynopatie:
		lrediabet
nadużywanie alkoholu		cukrzyca u krewnych
		choroba tarczycy
5. Stan cywilny:
samotny		choroby nadnerczy
6. Edukacja:		5. Niedokrwistość:
Inicjał		Nie mniej niż 9-10-11 g%
		6. Koagulapatia
7. Ładunki emocjonalne		7. Krótkowzroczność i inne choroby oczu

Kontynuacja

8. Wskaźniki wzrostu i masy ciała matki:

wzrost 150 cm i mniej 1

waga 25% powyżej normy 2 II. Historia położnicza i ginekologiczna

I. Parytet:

2. Aborcje przed pierwszym porodem:

3 4 3. Aborcje przed odrodzeniem:

4. Przedwczesny poród:

5. Poród martwy:

6. Śmierć w okresie noworodkowym:

7. Anomalie rozwojowe u dzieci 3

8. Zaburzenia neurologiczne 2

9. Waga dzieci poniżej 3500 2 i powyżej 4000 g. 1

10. Skomplikowany kurs

poprzednie rundy 1

I1. Niepłodność powyżej 2 - 5

12. Blizna na macicy po operacjach 4

13. Nowotwory larw i jajników 1 - 4

14. Awaria Isshiko-vdrvikalnya 2

15. Malformacje Maggki 3

3 4

8. Przewlekłe specyficzne infekcje (gruźlica, bruceloza, kiła, prąd) noplazmoza itp. ______ 2-6

9. Ostre infekcje w czasie ciąży 2- 7

IV Powikłania ciąży

1. Ciężka wczesna zatrucie 2

2. Krwawienie w I i II połowie ciąży 3-5

3. Późna toksykoza.:

dropy 2 vefropatia I-II-III

stopnie 3-5-1 (

stan przedrzucawkowy 11

rzucawka 12

4. Połączona Tokoikoya 9

5. Krew ph-ujemna 1

6. Ph i ABO-isooensibile-

7. Miogowodwe, 3

9. Prezentacja miednicy zyosh

10. Ciąża mnoga m £ Ns

11. Ciąża poporodowa! SCH

12. Wielokrotne stosowanie leków 1

V. Ocena stanu płodu

1. Hipotrofia płodu 10-20

2. Niedotlenienie płodu 3-8

mniej niż 4,9 mg / dzień. w wieku 30 lat. 34

mniej niż 12,0 mg / dzień. po 40 tygodniach 15

4. Obecność smółki w płynie owodniowym 3

Kontynuacja

B. OKRES WEWNĄTRZNATALNY

Od strony Mia ter i			Od strony płodu
1. Nefropatia 2. Presclampmia _ ,.			Poród przedwczesny (tydzień ciąży): 28 - 30
3. Rzucawka
4. Nieterminowa zmiana
płyn owodniowy (12 godzin lub więcej)			Zaburzenia rytmu serca (w ciągu 30 minut i
5. Słabość pracy
■ galaretowatość			Patologia pępowiny:
6. Szybka praca			rezygnacja
7. Stymulacja, stymulacja
imitacja aktu rodzajowego			Rozszerzenie miednicy:
miasta
8. Klinicznie wąska miednica			ekstrakcja płodu.
9. Groźba zerwania			Interwencja operacyjna
11. Z łożyska 1. „Obecność łożysk:			cięcie cesarskie kleszcze położnicze: brzuszne
częściowy			weekendy
			ekstrakcja próżniowa
2. Przedwczesne wycofanie			trudna eliminacja
ptyś normalnie rozłożony			ramiona
umieszczone łożysko			Znieczulenie ogólne podczas porodu

okresu i 8538 dostaw z pozytywnym wynikiem. Ponadto wykorzystano wyniki badania stanu płodu (EKG, F | KG, USG).

Całkowita śmiertelność okołoporodowa w agregacie urodzeń w grupie jako całości została przyjęta umownie za punkt I. Na podstawie tego przepisu oceny punktowej dla każdego czynnika ryzyka dokonano na podstawie obliczenia poziomu śmiertelności okołoporodowej dla całego zestawu urodzeń i jego wskaźników u kobiet z obecnością jednego z tych czynników.

Zasada oceny ryzyka była następująca. Prawdopodobieństwo niekorzystnego przebiegu ciąży i porodu dla płodu i noworodka podzielono na trzy stopnie: wysoki, średni i niski. Każdy stopień ryzyka oceniano na podstawie wskaźników skali Angar oraz poziomu śmiertelności okołoporodowej. Stopień ryzyka patologii okołoporodowej uznano za wysoki u dzieci urodzonych z wynikiem w skali Apgar 0-4 punktów, średnim 5-7 punktów i niskim 8-10 punktów.

Aby określić stopień wpływu czynników ryzyka matki na przebieg ciąży i porodu dla płodu L. S. Persianinowa

i in. wyliczone w punktach wszystkie przedporodowe i śródporodowe czynniki ryzyka występujące u matki tych dzieci. Jednocześnie kobiety, których łączna ocena czynników prenatalnych wynosiła 10 punktów i więcej, zaliczono do grupy wysokiego ryzyka kobiet w ciąży, 5–9 punktów do grupy średniego ryzyka, a do 4 punktów do grupy niskiego ryzyka. grupa ryzyka.

Według LS Persianinowa i in. (1976) przy pierwszym badaniu kobiet (do 12 tygodnia ciąży) grupa wysokiego ryzyka wynosi 18%, a pod koniec ciąży (32-38 tyg.) wzrasta do 26,4%. Według literatury grupa kobiet w ciąży wysokiego ryzyka wynosi 16,9 - 30% (Hicks, 1992,

Zacutti i in., 1992 i inni).

W czasie porodu kobiety podzielono według stopnia ryzyka w następujący sposób: niskie – 42,8%, średnie – 30%, wysokie – 27,2%. Śmiertelność okołoporodowa wynosiła odpowiednio 1, 4, 20, 0 i 65,2%. Tym samym zmniejsza się udział w grupie kobiet o niskim ryzyku podczas porodu, natomiast wzrasta odpowiednio w grupie o średnim i wysokim ryzyku. Z uzyskanych przez autorów danych wynika, że ​​czynniki ryzyka podczas porodu mają silniejszy wpływ na poziom śmiertelności okołoporodowej niż w okresie ciąży. Kombinacji czynników wysokiego ryzyka w czasie ciąży i porodu towarzyszy wysoka śmiertelność okołoporodowa (93,2%). Ponieważ taki sam poziom śmiertelności okołoporodowej występował u kobiet w ciąży i rodzących z czynnikami ryzyka oszacowanymi na 4 punkty, grupa ta została zakwalifikowana jako czynnik wysokiego ryzyka. Obecność jednego z tych czynników u kobiety w ciąży lub rodzącej wymaga szczególnej uwagi ginekologa-położnika i innych specjalistów, którzy monitorują ją w czasie ciąży i porodu. Podsumowując, LS Persianinov i in. podkreślają, że organizacja poradni specjalistycznych, intensywny monitorowanie kobiet w ciąży wysokiego ryzyka może znacznie zmniejszyć śmiertelność okołoporodową. Tak więc intensywna dynamiczna obserwacja jednej z grup wysokiego ryzyka pozwoliła obniżyć poziom śmiertelności okołoporodowej o 30% w porównaniu z tym wskaźnikiem w podobnej grupie ciężarnych pod stałym nadzorem.

OG Frolova, EI Nikolaeva (1976 - 1990) na podstawie badania literatury, a także rozwoju ponad 8000 historii urodzeń, zidentyfikowano indywidualne czynniki ryzyka. Ocena wyników porodu na podstawie materiałów 2 podstawowych poradni przedporodowych wykazała, że ​​grupa kobiet w ciąży niskiego ryzyka pozostawała w tyle za 45%, średniego ryzyka - 28,6%, wysokiego ryzyka - 26,4%. Jednocześnie śmiertelność okołoporodowa kobiet ciężarnych w grupie wysokiego ryzyka była 20-krotnie wyższa niż w grupie niskiego ryzyka i 3,5-krotnie wyższa niż w grupie średniego ryzyka. Podczas porodu

grupa kobiet o niskim ryzyku wynosiła 42,8%, średnie – 30%, wysokie – 27,2%.

VA Sadauskas i wsp. (1977) również podkreślają znaczenie i stosowność identyfikacji czynników ryzyka dla płodu podczas ciąży i porodu.

W każdej grupie zidentyfikowano od 4 do 11 podgrup, nasilenie każdego czynnika oceniano za pomocą pięciopunktowego systemu. Zastosowana klasyfikacja, zdaniem autorów, dość dokładnie odzwierciedla ryzyko dla płodu w przypadku patologii nowotworowej u kobiet w ciąży i umożliwia zorganizowanie terminowego i specjalistycznego intensywnego monitorowania stanu płodu. Inni autorzy rosyjscy również wskazują na celowość identyfikacji grup wysokiego ryzyka. Tak więc A.S. Bergman i in. (1977) podkreślają rolę diagnostyki funkcjonalnej u kobiet w ciąży wysokiego ryzyka, na rolę radioimmunologicznego oznaczania laktogenu łożyskowego w ciążach wysokiego ryzyka wskazują G. Radzuweit i in. (1977). L.S. Persiaminov i in. (1977) zwracają uwagę na rolę i znaczenie stosowania hiperbarii tlenowej u kobiet ciężarnych z wysokimi czynnikami ryzyka dla płodu jako sposobu na zmniejszenie śmiertelności okołoporodowej. Opisano również rolę niektórych chorób pozagenitalnych jako czynnika zwiększonego ryzyka (Butkevichyus S. i wsp., 1977; Shui-kina EP, 1976, itp.).

Niektórzy badacze (Radonov D., 1983) oferują organizację monitorowania ciężarnych kobiet wysokiego ryzyka. Po pierwsze, w celu poprawy jakości obserwacji ciężarnych ze zwiększonym ryzykiem patologii okołoporodowej, autorka opracowała specjalną klasyfikację, zgodną z zasadą etiologii, według której wyodrębniono 8 grup:

Kobiety w ciąży z zaburzeniami krążenia maciczno-łożyskowego (późna toksykoza, samoistne nadciśnienie, zapalenie nerek, łożysko przednie, aborcja);

Przyczyny, które niekorzystnie wpływają na płód (jonizacja, izoimmunizacja, infekcje, nieprawidłowości chromosomalne i genowe);

Niekorzystne czynniki od strony miednicy, macicy i przydatków (wąska miednica, hipoplazja macicy, guzy);

Niewłaściwa pozycja i obraz płodu, ciąże mnogie, wielowodzie, opóźnienie wzrostu płodu;

Niekorzystne czynniki ze strony matki przed iw trakcie ciąży (choroby pozagenitalne, zbyt młode lub starsze pierwiastki, urodzenie 3 lub więcej dzieci, palenie tytoniu);

Skomplikowana historia położnicza (niepłodność, martwy)

poród, cesarskie cięcie, krwawienie, późne zatrucie);

Czynniki związane ze środowiskiem społecznym (trudne warunki życia, niewystarczające przeszkolenie itp.);

Stan psycho-emocjonalny (niechciana lub nieprawidłowa ciąża, zły psychoklimat rodziny iB w pracy). D. Radonov określa stopień ryzyka za pomocą systemu punktowego. Wszystkie kobiety w ciąży średniego i wysokiego ryzyka są

szpital.

Po drugie, po 20 tygodniach ciąży wszystkie dane są wprowadzane na specjalny grawidogram, który można wykorzystać do diagnozowania wczesnych objawów rozwoju patologii (zatrucie, opóźniony rozwój płodu, ciąża mnoga itp.). Po trzecie, ze względu na szybki rozwój w trzecim trymestrze, zwłaszcza w ostatnim miesiącu ciąży, różne powikłania zwykłego cotygodniowego monitorowania kobiet w ciąży wysokiego ryzyka są niewystarczające. Większość z nich musi być hospitalizowana, do czego konieczne jest zwiększenie liczby łóżek w „oddziale intensywnej obserwacji” – z 1/4 do 1/3 wszystkich łóżek w szpitalu położniczym. Na tym oddziale przeprowadza się dokładne badanie płodu (testy bezstresowe i oksytocynowe, codzienne liczenie samej kobiety w ciąży 3 razy dziennie przez 1 godzinę ruchów płodu, USG, amnioskopia) z zapisem danych uzyskane na specjalnym wykresie. Dzięki „Przeprowadzeniu tych działań udało się zmniejszyć śmiertelność okołoporodową do 8,9% o u kobiet w ciąży, które nie wydały recepty – 13,76% o) ■

Krajowi naukowcy wnieśli duży wkład w rozwój problemu grup wysokiego ryzyka kobiet w ciąży. Szereg naukowców ustaliło szereg czynników ryzyka, które praktykujący położnik-ginekolog musi brać pod uwagę w prowadzeniu ciąży, a ta grupa ciężarnych często wymaga kompleksowego zbadania stanu płodu przy użyciu nowoczesnej aparatury i biochemiczne metody 1 obserwacji. VG Kono-nikhina (1978), badając ryzyko patologii położniczej u pierworódek w różnych grupach wiekowych, wykazał, że młody (16-19 lat) i starszy (30 lat i więcej) wiek pierworódek jest czynnikiem wysokiego ryzyka rozwój patologii położniczej ... U kobiet ciężarnych w młodym wieku, w porównaniu z optymalnym wiekiem (20-25 lat), częściej występuje wczesna i późna zatrucie (prawie w dwóch rave), szczególnie ciężkie postacie zatrucia, w dwóch rave istnieje groźba zakończenia ciąży przedłużona ciąża występuje 3,2 razy częściej. U starszych pierworódek, w porównaniu z optymalnym wiekiem, 3 razy częściej odnotowuje się wczesną i późną toksykozę, zagrożenie przerwaniem ciąży również 2 razy, a przedłużoną ciążę 6 razy, przedwczesne i wczesne pęknięcie płynu owodniowego 1,5 razy osłabienie siły roboczej 6,2 razy, dwukrotnie częściej

poród odbywa się z dużym płodem, aw prezentacji pośladkowej „patologiczna utrata krwi wzrasta 2,3 razy”.

U pierworódek starszych, w porównaniu z wiekiem optymalnym, częściej stosuje się operacje porodowe: kleszczyki położnicze – 3,1 razy, podciśnienie – ekstrakcje płodu – 2,9 razy, cięcie cesarskie prawie 5 razy. w wieku towarzyszy wyższa częstość występowania nieprawidłowości u płodu i noworodka: niedotlenienie występuje 6,5 razy częściej, a noworodków 4,5 razy częściej.

Autor uważa, że ​​zastosowanie metody intensywnej obserwacji pierworodków w młodym i starszym wieku przyczynia się do korzystniejszego przebiegu ciąży i porodu, a także zmniejszają się wskaźniki zachorowalności i śmiertelności okołoporodowej. Według T.V. Chervyakova i in. (1981) jednym z najbardziej palących problemów współczesnego położnictwa jest określenie taktyki postępowania w ciąży i porodzie u kobiet z wysokim ryzykiem patologii okołoporodowej. Rozwiązanie tych problemów będzie jednym z głównych sposobów poprawy wskaźników zachorowalności i śmiertelności matek, okołoporodów i dzieci. Zdaniem autorów, w wyniku przeprowadzonych badań osiągnięto znaczny postęp w opracowaniu kryteriów identyfikacji grup i stopnia ryzyka. patologia okołoporodowa.

Wszystkie badania prowadzono w następujących 6 głównych kierunkach: 1) wyjaśnienie grup ryzyka chorób pozagenitalnych matki; 2) z powikłaną ciążą; 3) z anomaliami sił rodzenia; 4) z groźbą infekcji wewnątrzmacicznej i poporodowej; 5) z groźbą krwawienia w czasie porodu i wczesnego okresu poporodowego. TV Cheriakova i in. wskazują, że w wyniku tych prac uzyskano nowe interesujące dane dotyczące patogenezy i kliniki powikłań ciąży i porodu u kobiet z różnymi typami patologii pozagenitalnej, zidentyfikowano przeciwwskazania do utrzymania ciąży, wskazania i przeciwwskazania do stosowania wyjaśniono operacje położnicze i znieczulenie przy porodzie, rozwiązano kwestie stosowania różnego rodzaju terapii korelacyjnych mających na celu utrzymanie homeostazy w ciele matki i płodu.

Wielu autorów proponuje zestaw nowoczesnych metod diagnozowania czynników ryzyka dla płodu w czasie ciąży. Tak więc w (Badania GMSavelyeva i wsp. (1981) w celu określenia stopnia ryzyka dla płodu ze skomplikowanym przebiegiem ciąży (nerczyca), przedłużoną ciążą, poronieniem, uczuleniem na Rh), zestaw nowoczesnych metod był używany do oceny krążenia płodowo-lacentalnego

stan i stan płodu: monitorowanie pracy serca, badanie ultrasonograficzne, badanie objętościowego przepływu krwi w przestrzeni międzykosmkowej łożyska (TC), stężenie laktogenu łożyskowego i estriolu we krwi i płynie owodniowym: parametry biochemiczne (ipH, napięcie O 2 , stężenie podstawowe elektrolity, glukoza, mocznik, aktywność histydazy i urokania) płynu owodniowego. Autorzy przebadali ponad 300 kobiet w ciąży.

Przeprowadzone badania pozwoliły na identyfikację korelacyjnego związku OK z pojawieniem się zmian patologicznego charakteru badanych parametrów; początkowe i wyraźne oznaki niedotlenienia płodu zgodnie z danymi z monitorowania serca; możliwość przewidywania rozwoju niedotlenienia płodu podczas porodu według niektórych badanych parametrów fizjologicznych i biochemicznych. Tak więc według wartości OK, począwszy od 32 tygodnia, można przewidzieć masę noworodków w momencie porodu. Spadek OC o 30% lub więcej wskazuje na „niedotlenienie wewnątrzmaciczne płodu. Wzrost OC z uczuleniem Rh powyżej 200 ml / min na 100 g tkanki łożyska (normalnie około 100 ml / min, przy masie łożyska 500 g) wskazuje na gigantyczne rozmiary łożyska i obrzękową postać choroby hemolitycznej. ... J

Analiza wyników monitorowania kardiologicznego pozwoliła na określenie wartości zmian podstawowych, które wyrażały się w postaci monotonii rytmu, podstawno-bradakardii, z izo- lub arytmią. Autorzy przytaczają szereg najbardziej pouczających wskaźników wskazujących na cierpienie płodu. Dlatego, zdaniem autorów, zastosowanie tych metod w praktyce w połączeniu lub w izolacji umożliwia dokładniejsze określenie stopnia zagrożenia płodu w skomplikowanym przebiegu ciąży oraz ustalenie optymalnej taktyki medycznej. Podobne sądy wyrażają inni autorzy. Tak więc N.G. Kosheleva (1981) uważa, że ​​powikłania ciąży powinny być uważane za czynnik ryzyka patologii okołoporodowej. Autor zwraca uwagę, że odczytowe formy późnej zatrucia są szczególnie niekorzystne, a szczególnie wysoka jest utrata dzieci z późną zatruciem, które rozwinęło się na tle nadciśnienia tętniczego i choroby nerek.

Szczególną uwagę należy zwrócić na specyfikę przebiegu ciąży w cukrzycy. W przypadku infekcji narządów płciowych, endocercycytów, zapalenia jelita grubego lub ich kombinacji, późna toksykoza rozwija się u co drugiej do czwartej kobiety w ciąży, groźba przerwania ciąży występuje u co szóstej, z zapaleniem wsierdzia u owiec czterokrotnie częściej z mieszanką genitalną w drogach rodnych . Dlatego w celu zmniejszenia śmiertelności okołoporodowej ważne jest nie tylko zdiagnozowanie skomplikowanego przebiegu ciąży, ale także wyjaśnienie „tła”, „w którym powstały te powikłania. Wraz z

w związku z tym konieczne jest ciągłe monitorowanie stanu płodu wewnątrzmacicznego za pomocą nowoczesnych metod badania i leczenia płodu wewnątrzmacicznego.

Szczególne znaczenie ma badanie czynników ryzyka w celu zmniejszenia śmiertelności okołoporodowej w poradni przedporodowej (Orlean M. Ya. i wsp., 1981). Autorzy zidentyfikowali cztery grupy ryzyka w poradni przedporodowej: 1) społeczno-ekonomiczne; 2) historia położnictwa; 3) patologia położnicza; 4) współistniejąca patologia. W tym przypadku Rhck został wyznaczony za pomocą systemu punktowego od 5 do 45 punktów. 30 punktów w jednej grupie lub 60 punktów w sumie to wskaźniki wysokiego ryzyka. Środki te umożliwiły terminowe zdiagnozowanie wczesnych stadiów zatrucia (shretoksykoza, podlewanie) kobiet w ciąży, a ich terminowa hospitalizacja w szpitalach umożliwiła zmniejszenie częstości występowania nefropatii I-II stopnia. S. Ye. Rub „ivchik, N. I. Turovich (1981), stosując oszacowanie punktowe. Z czynników ryzyka w położnictwie, opracowany przez prof. F. Lyzikov, ujawnił, że pierwsza grupa ryzyka dla czynnika społeczno-biologicznego wynosiła 4% , druga grupa roszczenia - obciążony wywiad położniczy - 17%, trzecia skarciła ryzyko - powikłania ciąży - 45%, czwarta grupa ryzyka - patologia estragevital - 41% - Jednocześnie tymczasowe z kombinacją dwóch lub więcej czynników wyniosło 4% - W każdej grupie ryzyka podejmowane są środki zapobiegawcze w celu zapobiegania osłabieniu porodu, poronieniu, leczeniu subklinicznych postaci późnej toksykozy, leczeniu rezus - „konflikt i ciąża oraz, w obecności patologii astratenitalnej, obecność kobiet w ciąży w rejestracji przychodni u terapeuty i ginekologa-położnika.

Tak więc identyfikacja kobiet w ciąży z ryzykiem patologii ciąży, szybkie środki zapobiegawcze pomagają zmniejszyć powikłania porodowe i śmiertelność okołoporodową. Niektórzy autorzy (Mikhailenko ET, Chernena M.Ya., 1982) opracowali oryginalną metodę prenatalnego przygotowania ciężarnych grup wysokiego ryzyka w> rozwój osłabienia porodu poprzez zwiększenie endogennej syntezy prostaglandyn, co pozwoliło autorom zmniejszyć częstość występowania osłabienia o 3,5-krotność aktywności zawodowej i zmniejszenie o połowę częstotliwości zamartwicy noworodków. LG Si-chinav; a i in. (1981) proponują wykorzystanie danych z USG do określenia stopnia ryzyka dla płodu w ciąży z konfliktem rezus.

Jednocześnie optymalny czas badania u ciężarnych z niezgodnością izoserologiczną krwi matki i płodu należy rozważyć 20-22 tyg., 30-32 tyg. oraz bezpośrednio przed porodem, co pozwala na zdiagnozowanie postaci wyjściowej choroby hemolitycznej płodu, do ustalenia

stopień ryzyka Dla tego ostatniego, co jest ważne dla opracowania indywidualnej taktyki postępowania w ciąży i porodzie. Inni badacze również proponują szersze wykorzystanie gabinetu diagnostyki prenatalnej do oceny stanu płodu (Shmorgun FB, 1981; Tsupping E.E. i wsp., 1981).

Jednocześnie zaleca się, oprócz monitorowania kardiologicznego, „stosować metody biochemiczne – w celu określenia aktywności termojutabilicznej fosfatazy alkalicznej w surowicy krwi zagrożonej zajściem w ciążę (Liivrand VE i wsp., 1981;), współczynnik kreatyniny estrogenu – jako jeden ze wskaźników stanu płodu wewnątrzmacicznego (Oinimäe HV i wsp., 1981), zawartość hormonów steroidowych i kortyzonu (Ttamer-mane LP i wsp., 1981); Daupaviete DO i wsp., 1981 in., 1981), określić dynamikę laktogenu łożyskowego w osoczu krwi ciężarnych gruszek zagrożonych (Reischer NA i in., 1981), a także tych składających się z układu simindo-nadnerczowego (Paiu A. Yu. i in., 1981). al., 1981), determinacja płci jako czynnik ryzyka na podstawie analizy -nii chromatyny X i Y w komórkach tkankowych błon płodowych (Novikov Yu. I. i wsp., 1981).

N. V. Strizhova i in. (1981) w celu określenia grup ryzyka późnej zatrucia u kobiet w ciąży stosuje się złożony test immunodyfuzji przy użyciu standardowych monospecyficznych systemów testowych dla trofoblastu beta-globuliny, laktogenu łożyskowego, alfa łożyskowego w płynie owodniowym! - mikroglobulina, alfag - globulina „strefy ciąży”, białko C-reaktywne, fibrynogen, alfa i beta-lipoproteiny, a także antygeny tkankowe nerek. EP Zaitseva, GA Gvozdeva (1981) w celu szybkiego rozpoznania rzeczywistego nasilenia toksykozy sugerują zastosowanie reakcji immunologicznej polegającej na hamowaniu adhezji leukocytów według Holliday (Halliday., 1972). Badane są również powikłania poporodowe u kobiet ze zwiększonym ryzykiem rozwoju infekcji (Zak I.R., 1981).

Istnieją sporadyczne doniesienia na temat osobliwości rozwoju umysłowego dzieci urodzonych przez matki z grup wysokiego ryzyka. Tak więc MG Vyaskova i in. (1981) na podstawie dogłębnego i kwalifikowanego badania 40 dzieci chorych matek (z udziałem specjalisty z zakresu psychologii i defektologii) stwierdzili, że dzieci chorych matek różnią się specyfiką rozwoju aktywności umysłowej, zwłaszcza mowy. Liczba dzieci z patologią mowy i intelektualną w grupie ryzyka okazała się znacząca (28 na 40), tj. 70%.Wszystkie dzieci z patologią mowy i intelektualną wymagają specjalnej pomocy o różnym charakterze – od poradnictwa po edukację szkoły.

Kilka prac poświęconych jest nowoczesnym metodom diagnozowania, a zwłaszcza leczenia kobiet w ciąży z wysokim ryzykiem patologii okołoporodowej. Tak więc I.P. Iwanow, T.A. Aksenova

i (1981) zauważają, że ze skomplikowanym przebiegiem ciąży (toksykoza, niedokrwistość, groźba przerwania ciąży), obecnością pozagenowych - ["patologia psychiczna) wadami serca, dystonilem wegetatywno-naczyniowym, nadciśnieniem, chorobami nerek, układem hormonalnym itp. (często obserwuje się jego npl i niewydolność centralną, której towarzyszy niedotlenienie lub niedożywienie płodu.

Stopień cierpienia płodu zależy zarówno od ciężkości i czasu trwania choroby podstawowej, jak i od nasilenia zmian patologicznych w łożysku - naruszenia jego funkcji oddechowych, transportowych, hormonalnych. Sukces zapobiegania chorobom przedporodowym i leczenia wewnątrzmacicznego cierpienia płodu w dużej mierze zależy od informatywności metod diagnozowania stanu płodu i terminowości ukierunkowanej, wysoce skutecznej terapii. I.P. Iwanow i in. w zakresie dynamicznego monitorowania stanu płodu proponuje się zastosowanie fonoelektrokardiografii w połączeniu z testami czynnościowymi i USG, a także wskaźników estriolu, laktogenu łożyskowego, aktywności termostabilnego izoenzymu, fosfatazy alkalicznej, które odzwierciedlają aktywność łożyska i pośrednio pozwalają na ocenę stanu płodu, a także określanie szybkości przepływu krwi przez łożysko-macica metodą radioizotopową, wskaźniki stanu kwasowo-zasadowego i aktywności osoby odwiedzającej to nowe technologie.

Kompleks uzyskanych danych umożliwia przeprowadzenie patogenetycznie uzasadnionej terapii niedotlenienia płodu i zapobiegania hipotrofii płodu w odpowiednim czasie i odpowiedniej objętości.

Od nowoczesnych metod leczenia niedotlenienia I.P. Iwanow i in. wskazują na powszechne stosowanie hiperbarii tlenowej w połączeniu z lekami (kokarbokozylaza, ATP, sygetyna, kompliamina, witaminy itp.) Na tle leczenia choroby podstawowej, biorąc pod uwagę związek matczyno-płodowy. W wyniku takiej terapii znormalizowane są zaburzone wskaźniki stanu kwasowo-zasadowego i gazometrii krwi, hemodynamiki, przepływu krwi w macicy i łożyska, wskaźników funkcji łożyska i stanu płodu.

Badacze zagraniczni stosują również szeroko metody monitorowania do określania stanu płodu u kobiet w ciąży wysokiego ryzyka (Bampson., 1980, Harris i wsp., 1981, itd.). Badania Teramo (1984) pokazują, że 2/3 kobiet, których dzieci umierają w okresie okołoporodowym lub cierpią na asfiksję przy urodzeniu lub choroby w okresie noworodkowym, można wcześniej zidentyfikować w czasie ciąży. Takie kobiety z grupy wysokiego ryzyka., stanowią 1/3 ogólnej liczby kobiet w ciąży. Dokładne monitorowanie kobiety w ciąży w poradni przedporodowej jest niezbędne do identyfikacji kobiet w ciąży wysokiego ryzyka.

Szczegółowa historia choroby, obejmująca informacje społeczne, medyczne i położnicze, a także objawy kliniczne, jest podstawą identyfikacji kobiety w ciąży wysokiego ryzyka. Autor podkreśla, że ​​wraz z metodami klinicznymi konieczne jest badanie instrumentalne płodu w ośrodkach okołoporodowych.

Tegato (1984) spośród 1695 kobiet w ciąży zidentyfikował 1 kobietę w ciąży wysokiego ryzyka na 480: historia 1 cięcia cesarskiego (60), historia przedwczesnego porodu (urodzenie dziecka ważącego mniej niż 2500 g) w wywiad (46), poród z wadą wrodzoną | choroby (wady rozwojowe - 20, wady neurologiczne * - 3, różne - 12) w historii (35), urodzenie martwego dziecka (17), choroby przewlekłe (63), przewlekłe infekcje dróg moczowych (34), cukrzyca (10), obecność cukrzyca w rodzinie (185), patologiczne zmiany tolerancji glukozy (21), nadciśnienie tętnicze (66), krwawienie z macicy we wczesnej ciąży (j.m.), pierwszy poród w wieku powyżej 35 lat (9).

Autor proponuje zastosowanie kardiotokrografii ze spadkiem aktywności ruchowej. Wykazano, że liczba ruchów poniżej 10 w ciągu 12 godzin wiąże się ze zwiększoną częstością zamartwicy płodu (Pearson, Weaver, 1976). Następnie należy monitorować wzrost płodu, określić estriol w osoczu krwi, moczu, podczas gdy ważne jest, aby wziąć pod uwagę, jakie leki przyjmuje kobieta w tym okresie, ponieważ na przykład przyjmowanie glikokortykosteroidów zmniejsza produkcję estriolu , wskazane jest co 2-3 dni analizowanie estriolu, a także oznaczanie laktosgenu łożyskowego, testy czynnościowe (test oksytocynowy).

Należy zauważyć, że przy zastosowaniu testu bezstresowego autor zaleca wykonywanie kardiotokografii (KTG) co 1 do 3 dni w stanie przedrzucawkowym, przy przewlekłym nadciśnieniu 1-3 razy w tygodniu, z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu co 1 do 3 dni, z wysiękiem prenatalnym - płyn owodniowy 1-2 razy dziennie, trzy hepatozy u kobiet w ciąży - codziennie, z cukrzycą, klasa A wg White'a raz w tygodniu w wieku ciążowym 34-36 tygodni i w wieku ciążowym 37 tygodnie - 2 do 3 razy w tygodniu, cukrzyca, klasy A. B, C, D i wiek ciążowy 32 - 34 tygodnie. - co drugi dzień, po 35 tygodniach. - codziennie, cukrzyca, klasy F, R w wieku ciążowym 28 - 34 tygodni. - co drugi dzień po 35 tygodniach. - codzienny. Ze zmianami krzywej tętna płodu i 26 tygodniem ciąży 1 - 3 razy dziennie.

W obszernej monografii Babsona i in. (1979) na temat postępowania z kobietami w ciąży o podwyższonym ryzyku i intensywnej opieki nad noworodkiem, określając stopień ryzyka w okresie okołoporodowym, autorzy określają, że takim ryzykiem w okresie okołoporodowym jest ryzyko zgonu lub

zmiany niepełnosprawności w okresie wzrostu i rozwoju osoby od momentu powstania życia do 28 dni po urodzeniu. Jednocześnie autorzy rozróżniają ryzyko związane z wewnątrzmacicznym rozwojem płodu oraz ryzyko związane z rozwojem dziecka po urodzeniu. Podział ten pozwala na lepsze odwzorowanie czynników związanych z ryzykiem w okresie okołoporodowym.

Czynniki ryzyka związane z rozwojem płodu wewnątrzmacicznego

Konieczna jest identyfikacja kobiet, u których występuje duże prawdopodobieństwo śmierci lub uszkodzenia płodu w czasie ciąży. Całkowicie nieoczekiwane powikłania rzadko występują u kobiet, które przeszły kompleksowe badanie i długotrwałą obserwację, podczas której w porę wykryto znaczne odchylenia od normy, przeprowadzono odpowiednią terapię w czasie ciąży i rokowanie „przebiegu porodu” przeprowadzone.

Oto lista czynników zwiększonego ryzyka, które przyczyniają się do śmiertelności lub zachorowalności okołoporodowej u dzieci. Do tych grup należy około 10-20% kobiet, aw ponad połowie przypadków śmierć płodów i noworodków tłumaczy się wpływem tych czynników.

1. Historia poważnych nieprawidłowości dziedzicznych lub rodzinnych, takich jak wadliwa osteogeneza, choroba Downa.

2. Narodziny samej matki są przedwczesne lub bardzo małe jak na okres ciąży, w którym poród miał miejsce lub przypadki, w których poprzednie porody matki zakończyły się urodzeniem dziecka z tymi samymi odchyleniami.

3. Poważne wady wrodzone dotyczące ośrodkowego układu nerwowego, serca, układu kostnego, nieprawidłowości płuc, a także ogólne choroby krwi, w tym niedokrwistość (hematokryt poniżej 32%).

4. Poważne problemy społeczne, takie jak ciąża nastolatek, narkomania, brak ojca.

5. Brak lub późne rozpoczęcie nadzoru lekarskiego w okresie okołoporodowym.

6. Wiek poniżej 18 lub powyżej 35 lat.

7. Wzrost poniżej 152,4 cm i waga przed ciążą o 20% niższa lub wyższa niż standardowa waga dla tego wzrostu.

8. Piąta lub kolejna ciąża, zwłaszcza jeśli kobieta w ciąży ma ponad 35 lat.

" 9. Kolejna ciąża, która wystąpiła w ciągu 3 miesięcy. po poprzednim i Szczej.

| 10. Historia przedłużającej się niepłodności lub poważnego leczenia farmakologicznego lub hormonalnego.

11. Teratogenna choroba wirusowa w pierwszych 3 miesiącach ciąży.

12. Warunki stresowe, np. silny stres emocjonalny, nieposkromione wymioty kobiet w ciąży, znieczulenie, wstrząs, sytuacje krytyczne lub duża dawka promieniowania.

13. Nadużywanie palenia.

14. Powikłania ciąży lub porodu w przeszłości lub obecnie, takie jak zatrucie ciążowe, przedwczesne odklejenie łożyska, izoimmunizacja, wielowodzie lub wydzielina z płynu owodniowego.

15. Ciąża mnoga.

16. Opóźnienie normalnego wzrostu płodu lub płodu o wielkości znacznie różniącej się od normalnego.

17. Brak przyrostu masy ciała lub minimalny przyrost.

18. Niewłaściwa pozycja płodu, np. prezentacja zamka, pozycja poprzeczna, niezidentyfikowana prezentacja płodu w momencie porodu.

19. Ciąża trwa dłużej niż 42 tygodnie.

Ponadto autor przytacza badania demograficzne dotyczące konkretnych powikłań i odsetka śmiertelności okołoporodowej w każdym z powikłań, przy czym w ponad 60% przypadków śmierć płodu i w 50% śmierć noworodka wiąże się z powikłaniami takimi jak: jako prezentacja pośladkowa, przedwczesne odwarstwienie, łożysko, zatrucie ciążowe, urodzenie bliźniąt i infekcja dróg moczowych.

Czynniki przyczyniające się do zwiększonego ryzyka dla noworodka

Po porodzie dodatkowe czynniki środowiskowe mogą zwiększać lub zmniejszać żywotność niemowlęcia.Babson i wsp. (1979) wskazują na następujące czynniki przed lub poporodowe, które narażają niemowlę na zwiększone ryzyko i dlatego wymagają specjalnego leczenia i monitorowania:

1. Matka ma w wywiadzie powyższe czynniki ryzyka w czasie ciąży, a zwłaszcza:

a) opóźnione pęknięcie pęcherza płodowego;

b) nieprawidłowa prezentacja płodu i porodu;

c) długotrwała, trudna praca lub bardzo szybka praca;

d) wypadnięcie pępowiny;

2. Asfiksja noworodka, przypuszczalna na podstawie:

a) wahania liczby uderzeń serca płodu;

b) barwienie płynu owodniowego smółką, zwłaszcza jej odstawienie;

c) kwasica płodowa (pH poniżej 7,2);

d) liczba punktów w systemie Apgar jest mniejsza niż 7, zwłaszcza jeśli ocena jest wystawiana 5 minut po urodzeniu.

3. Przedwczesny poród (do 38 tygodni).

4. Poród opóźniony (po 42 tygodniach) z objawami niedożywienia płodu.

5. Niemowlęta są za małe dla danego wskaźnika ciąż (poniżej 5% krzywej).

6. Dzieci, które są zbyt duże dla danego wieku ciążowego (poniżej 95% krzywej), zwłaszcza duże dzieci urodzone przedwcześnie.

7. Wszelkie zaburzenia oddychania lub zatrzymanie.

8. Oczywiste wady wrodzone.

9. Skurcze, kulawizny lub trudności w ssaniu lub połykaniu.

10. Wzdęcia i/lub wymioty.

11. Anemia (zawartość hemoglobiny poniżej 45%) lub skaza krwotoczna.

12. Żółtaczka w ciągu pierwszych 24 godzin po urodzeniu lub poziom bilirubiny powyżej 15 mg/100 ml krwi.

1. Wstępna selekcja.

2. Selekcja podczas wizyty w poradni przedporodowej w ciąży.

3. Selekcja podczas porodu: przy przyjęciu do placówki położniczej i przy przyjęciu na oddział położniczy.

4. Ocena podczas porodu:

a) noworodek,

b) matki.

5. Ocena poporodowa:

a) noworodek

b) matki.

Kobiety w ciąży ze zidentyfikowanymi czynnikami ryzyka są klasyfikowane w następujący sposób: według poniższych kryteriów na każdym etapie:

I. Wstępny wybór Czynniki biologiczne i małżeńskie.

a) wysokie ryzyko:

1. Matka ma 15 lat lub mniej.

2. Matka ma 35 lat lub więcej.

3. Nadmierna otyłość.

b) Umiarkowane ryzyko:

1. Wiek matki to od 15 do 19 lat.

2. Wiek matki wynosi od 30 do 34 lat.

3. Niezamężna.

4. Otyłość (waga 20% powyżej standardowej wagi dla danego wzrostu).

5. Wyczerpanie (waga poniżej 45,4 kg.).

6. Niski wzrost (152,4 cm lub mniej).

Historia położnicza

A. Wysokie ryzyko:

1. Wstępnie zdiagnozowane anomalie kanału rodnego:

a) niższość szyjki macicy; "

b) nieprawidłowy rozwój szyjki macicy;

c) nieprawidłowy rozwój macicy.

2. Dwie lub więcej wcześniejszych aborcji.

3. Wewnątrzmaciczna śmierć płodu lub śmierć noworodka w poprzedniej ciąży.

4. Dwa wcześniejsze porody przedwczesne lub urodzenie dziecka o czasie, ale z niedowagą (poniżej 2500 g).

5. Dwoje poprzednich dzieci jest za duże (waży ponad 4000 g).

6. Nowotwór złośliwy u matki.

7. Mięśniaki macicy (5 cm lub więcej lub lokalizacja podśluzówkowa).

8. Torbielowate jajniki.

9. Ośmioro lub więcej dzieci.

10. Obecność izoimmunizacji u poprzedniego dziecka.

11. Historia enlampsji.

12. Obecność poprzedniego dziecka:

a) znane lub podejrzewane nieprawidłowości genetyczne lub rodzinne;

b) wady wrodzone.

13. Przebieg powikłań wymagających specjalnej terapii w okresie noworodkowym lub urodzenie dziecka z urazem podczas porodu.

14. Wskazania medyczne do przerwania poprzedniej ciąży. B. Umiarkowane ryzyko:

1. Wcześniejszy poród przedwczesny lub poród w terminie, ale o niskiej wadze (poniżej 2500 g) lub aborcja.

2. Jedno duże dziecko (powyżej 4000 g). m> „p ^ u

3. Poprzedni poród zakończony operacją: SC

a. cięcie cesarskie, ur. nałożenie kleszczy, c. ekstrakcja na końcu miednicy.

4. Wcześniejsza przedłużona praca lub znacznie utrudniona praca.

5. Zwężenie miednicy.

6. Poważne problemy emocjonalne związane z wcześniejszą ciążą lub porodem.

7. Poprzednie operacje na macicy lub szyjce macicy.

8. Pierwsza ciąża.

9. Liczba dzieci od 5 do 8.

10. Niepłodność pierwotna. , |

P. Niezgodność w systemie ABO w historii.

12. Nieprawidłowa prezentacja płodu w poprzednich porodach.

13. Historia endometriozy.

14. Ciąża po 3 miesiącach. lub wcześniej po ostatnim porodzie.

Historia medyczna i chirurgiczna

A. Wysokie ryzyko:

1. Średni stopień nadciśnienia.

2. Choroba nerek o umiarkowanym nasileniu.

3. Ciężka choroba serca (II - IV stopień niewydolności serca) lub przekrwienie spowodowane niewydolnością serca.

4. Cukrzyca.

5. Usunięcie gruczołów dokrewnych w historii.

6. Zmiany cytologiczne szyjki macicy.

7. Niedokrwistość serca.

8. Narkomania lub alkoholizm.

9. Obecność przebytej gruźlicy lub testu PPD (średnica powyżej 1 cm)

10. Choroba płuc. ;

11. Nowotwór złośliwy.

12. Choroba przewodu pokarmowego lub choroba wątroby.

13. Wcześniejsza operacja serca lub naczyń krwionośnych.

B. Umiarkowane ryzyko.

1. Początkowy etap nadciśnienia.

2. Łagodna choroba nerek.

3. Łagodna choroba serca (I stopień).

4. Obecność łagodnego nadciśnienia w wywiadzie podczas! ■ ciąża.

5. Przełożone odmiedniczkowe zapalenie nerek.

6. Cukrzyca (łagodna).

7. Cukrzyca rodzinna.

8. Choroba tarczycy.

9. Pozytywne wyniki testu serologicznego.

10. Nadmierne używanie narkotyków.

11. Problemy emocjonalne.

12. Obecność erytrocytów w kształcie sierpa we krwi.

13. Padaczka.

II. Selekcja podczas wizyty w poradni przedporodowej w ciąży „w okresie prenatalnym. ,

Wczesna ciąża I

A. Wysokie ryzyko: : ";" ■; : I

1. Brak powiększenia macicy lub nieproporcjonalne powiększenie. i

2, Działanie czynników teratogennych :: I

a. promieniowanie; !■:■, ■. ..... - ..... \|

b. infekcje;

v. środki chemiczne.

3. Ciąża powikłana szczepieniem.

4. Konieczność diagnostyki genetycznej w okresie przedporodowym. 5. Ciężka niedokrwistość (zawartość hemoglobiny 9 g% lub mniej).

B. Umiarkowane ryzyko:

1. Oporne zakażenie dróg moczowych.

2. Podejrzenie ciąży pozamacicznej.

3. Podejrzenie nieudanej aborcji.

4. Ciężkie, nieugięte wymioty kobiety w ciąży.

5. Dodatnia reakcja serologiczna na rzeżączkę.

6. Niedokrwistość, nie podatna na leczenie preparatami żelaza.

7. Choroba wirusowa.

8. Krwawienie z pochwy.

9. Łagodna anemia (zawartość hemoglobiny od 9 do 10; 9 g%).

Późna ciąża

A. Wysokie ryzyko:

1. Brak powiększenia macicy lub nieproporcjonalne powiększenie.

2. Ciężka niedokrwistość (zawartość hemoglobiny poniżej 9 g%).

3. Okres ciąży wynosi ponad 42 1/2 jednostki.

4. Ciężki stan przedrzucawkowy.

5. Rzucawka.

6. Prezentacja zamka, jeśli planowany jest normalny poród.

7. Izoimmujizacja o umiarkowanym nasileniu (niezbędny wewnątrzmaciczny przepływ krwi lub całkowita wymiana krwi do płodu).

8. Łożysko przednie.

9. Wielowodzie lub ciąża mnoga.

10. Wewnątrzmaciczna śmierć płodu.

11. Choroba zakrzepowo-zatorowa.

12. Przedwczesny poród (poniżej 37 tygodnia ciąży).

13. Przedwczesne pęknięcie płynu owodniowego (poniżej 38 tygodnia ciąży).

14. Niedrożność kanału rodnego spowodowana nowotworem lub innymi przyczynami.

15. Przedwczesne oderwanie łożyska.

16. Przewlekłe lub ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek.

17. Ciąża mnoga.

18. Nieprawidłowa reakcja na test oksytocyny.

19. Spadek poziomu estriolu w moczu kobiety ciężarnej. B. Umiarkowane ryzyko:

1. Stany nadciśnieniowe w czasie ciąży (łagodne).

2. Prezentacja zamka, jeśli planowane jest cięcie cesarskie.

3. Niezidentyfikowana prezentacja płodu.

4. Konieczność określenia stopnia dojrzałości płodu.

5. Ciąża po terminie (41-42,5 tygodnia).

6. Przedwczesne pęknięcie błon płodowych (poród nie następuje dłużej niż 12 godzin, jeśli okres ciąży przekracza 38 tygodni).

7. Podniecenie pracy.

8. Szacowany brak równowagi między wielkością płodu a miednicą w momencie porodu.

9. Nieutrwalona prezentacja przez 2 tygodnie. lub mniej przed szacowanym terminem płatności.

Stratyfikacja ryzyka w położnictwie umożliwia identyfikację grup kobiet, u których ciąża i poród mogą być powikłane zaburzeniami płodu, patologią położniczą lub pozagenitalną. Na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego i badań laboratoryjnych identyfikuje się następujące niekorzystne czynniki rokownicze.

I. Społeczno-biologiczne:
- wiek matki (do 18 lat; powyżej 35 lat);
- wiek ojca ma ponad 40 lat;
- krzywda zawodowa rodziców;
- palenie, alkoholizm, narkomania, nadużywanie substancji;
- wskaźniki wzrostu masy ciała matki (wzrost 150 cm lub mniej, waga 25% wyższa lub niższa niż normalnie).

II. Historia położnicza i ginekologiczna:
- liczba urodzeń wynosi 4 lub więcej;
- powtarzające się lub skomplikowane aborcje;
- interwencje chirurgiczne na macicy i przydatkach;
- malformacje macicy;
- niepłodność;
- poronienie;
- ciąża nierozwinięta (NB);
- przedwczesny poród;
- urodzenie martwego dziecka;
- śmierć w okresie noworodkowym;
- narodziny dzieci z chorobami genetycznymi i anomaliami rozwojowymi;
- narodziny dzieci o małej lub dużej masie ciała;
- skomplikowany przebieg poprzedniej ciąży;
- bakteryjno-wirusowe choroby ginekologiczne (opryszczka narządów płciowych, chlamydia, cytomegalia, kiła,
rzeżączka itp.).

III. Choroby pozagenitalne:
- sercowo-naczyniowe: wady serca, zaburzenia nadciśnienia i niedociśnienia;
- choroby dróg moczowych;
- endokrynopatia;
- choroby krwi;
- choroba wątroby;
- choroba płuc;
- choroby tkanki łącznej;
- ostre i przewlekłe infekcje;
- naruszenie hemostazy;
- alkoholizm, narkomania.

IV. Powikłania ciąży:
- wymioty kobiet w ciąży;
- groźba przerwania ciąży;
- krwawienie w pierwszej i drugiej połowie ciąży;
- gestoza;
- wielowodzie;
- brak wody;
- niewydolność łożyska;
- ciąża mnoga;
- anemia;
- izouczulanie Rh i AB0;
- zaostrzenie infekcji wirusowej (opryszczka narządów płciowych, cytomegalia itp.).
- anatomicznie wąska miednica;
- zła pozycja płodu;
- ciąża po terminie;
- ciąża indukowana.

Do ilościowej oceny czynników stosuje się system punktacji, umożliwiający nie tylko ocenę prawdopodobieństwa niekorzystnego wyniku porodu pod wpływem każdego czynnika, ale także uzyskanie całkowitego wyrażenia prawdopodobieństwa wszystkich czynników.

Na podstawie obliczeń oceny każdego czynnika w punktach autorzy wyróżniają następujące stopnie ryzyka: niski – do 15 punktów; średnia - 15-25 punktów; wysoki - ponad 25 punktów.

9.1. Izolacja i badanie kliniczne kobiet w ciąży w grupach wysokiego ryzyka

Najczęstszym błędem przy obliczaniu punktów jest to, że lekarz nie podsumowuje wskaźników, które wydają mu się nieistotne.

Pierwsze badanie przesiewowe przeprowadza się na pierwszej wizycie ciężarnej w poradni przedporodowej. Drugi - w 28-32 tygodniu, trzeci - przed porodem. Po każdym badaniu przesiewowym ustalany jest plan postępowania w ciąży. Identyfikacja grupy ciężarnych o wysokim stopniu ryzyka umożliwia zorganizowanie intensywnego monitorowania rozwoju płodu od początku ciąży.

Od 36 tygodnia ciąży kobiety z grupy średniego i wysokiego ryzyka są ponownie badane przez ordynator poradni przedporodowej i ordynatora oddziału położniczego, gdzie ciężarna będzie hospitalizowana przed porodem.

Badanie to jest ważnym punktem w postępowaniu z ciężarnymi ciężarnymi z grupy ryzyka. Na terenach, na których nie ma oddziałów położniczych, kobiety w ciąży są hospitalizowane w celu profilaktyki w niektórych szpitalach położniczych.

Ponieważ hospitalizacja przedporodowa w celu badania i kompleksowe przygotowanie do porodu kobiet z grup ryzyka jest obowiązkowa, długość hospitalizacji, szacunkowy plan postępowania w ostatnich tygodniach ciąży i porodu powinien zostać opracowany we współpracy z ordynatorem oddziału położniczego. Hospitalizacja przedporodowa w czasie ustalonym wspólnie przez lekarzy konsultacji i szpital jest ostatnim, ale bardzo ważnym zadaniem poradni przedporodowej. Po terminowej hospitalizacji ciężarnej z grup średniego lub wysokiego ryzyka lekarz poradni przedporodowej może uznać, że jego funkcja została spełniona.

Grupa ciężarnych zagrożonych patologią okołoporodową. Stwierdzono, że 2/3 wszystkich przypadków PS występuje u kobiet z grupy wysokiego ryzyka, co stanowi nie więcej niż 1/3 ogólnej liczby kobiet w ciąży.

Na podstawie danych literaturowych, własnych doświadczeń klinicznych, a także wieloaspektowego rozwoju historii urodzeń w badaniu PS, O. G. Frolova i E. N. Nikolaeva (1979) zidentyfikowano indywidualne czynniki ryzyka. Należą do nich tylko te czynniki, które doprowadziły do ​​wyższego poziomu PS w stosunku do tego wskaźnika w całej grupie badanych kobiet w ciąży. Autorzy dzielą wszystkie czynniki ryzyka na dwie duże grupy: prenatalną (A) i intranatalną (B).

Z kolei czynniki prenatalne dzielą się na 5 podgrup:

- społeczne i biologiczne;
- historia położnictwa ginekologicznego;
- patologia pozagenitalna;
- powikłania tej ciąży;
- ocena stanu płodu wewnątrzmacicznego.

Czynniki wewnątrzporodowe również podzielono na 3 podgrupy. Są to czynniki z zewnątrz:

- matki;
- łożysko i pępowina;
- płód.

Wśród czynników prenatalnych wyróżnia się 52 czynniki, wśród intranatalnych 20. Tym samym zidentyfikowano łącznie 72 czynniki.
ryzyko.

DZIEŃ STACJONARNY

Oddziały dzienne są organizowane przy przychodniach przychodniach (konsultacje dla kobiet), szpitalach położniczych, oddziałach ginekologicznych szpitali wielospecjalistycznych w celu podniesienia jakości opieki medycznej nad pacjentkami w ciąży i ginekologami niewymagającymi całodobowej obserwacji i leczenia.

· Szpital zapewnia ciągłość w badaniu, leczeniu i rehabilitacji pacjentów z innymi placówkami służby zdrowia: gdy stan chorych kobiet pogarsza się, są one przekazywane do odpowiednich oddziałów szpitala.

· Zalecana pojemność oddziału dziennego to co najmniej 5-10 łóżek. Aby zapewnić pełny proces diagnostyczno-leczniczy, czas pobytu pacjenta na oddziale dziennym powinien wynosić co najmniej 6-8 godzin na dobę.

· Kierownictwo oddziału dziennego sprawuje ordynator (kierownik) placówki, na podstawie której organizowana jest ta jednostka strukturalna.

· Liczba personelu medycznego i godziny pracy dziennego oddziału poradni przedporodowej zależą od zakresu świadczonej opieki. Dla każdego pacjenta dziennego oddziału wpisywana jest „Karta pacjenta dziennego oddziału przy przychodni, szpital w domu, dzienny oddział w szpitalu”.

Wskazania do kwalifikacji kobiet w ciąży do hospitalizacji w oddziale dziennym:

- dystonia wegetatywno-naczyniowa i nadciśnienie w pierwszym i drugim trymestrze ciąży;
- zaostrzenie przewlekłego zapalenia żołądka;
- niedokrwistość (Hb nie mniejsza niż 90 g/l);
- wczesna toksykoza przy braku lub obecności przemijającej ketonurii;
- groźba przerwania ciąży w pierwszym i drugim trymestrze w przypadku braku historii poronień nawykowych i zachowanej szyjki macicy;
- krytyczne okresy ciąży z historią poronienia bez klinicznych objawów groźby przerwania ciąży;
- medyczne badanie genetyczne, w tym metody inwazyjne (amniopunkcja, biopsja kosmówki itp.) w grupie ciężarnej o wysokim ryzyku okołoporodowym przy braku objawów zagrażającej aborcji;
- terapia nielekowa (akupunktura, psycho i hipnoterapia itp.);
- Resuscytacja w I i II trymestrze ciąży (do badania, niespecyficzna terapia odczulająca);
- podejrzenie PN;
- podejrzenie choroby serca, patologii układu moczowego itp.;
- prowadzenie specjalnej terapii alkoholizmu i narkomanii;
- po wypisaniu ze szpitala po zszyciu szyjki macicy do ICI;
- kontynuacja obserwacji i leczenia po długim pobycie w szpitalu.

Niektóre przyszłe matki są zagrożone ciążą. Termin ten przeraża wiele kobiet, staje się przyczyną ich podniecenia, co jest bardzo przeciwwskazane w okresie oczekiwania na dziecko. Identyfikacja ciąży wysokiego ryzyka jest konieczna, aby kobieta otrzymała niezbędną opiekę medyczną na czas iw pełni. Zastanówmy się, jakie są czynniki ryzyka w czasie ciąży i jak postępują lekarze w przypadku takich patologii.

Kto jest zagrożony ciążą?

Ciąże wysokiego ryzyka charakteryzują się zwiększonym prawdopodobieństwem śmierci płodu, poronienia, przedwczesnego porodu, opóźnienia wzrostu wewnątrzmacicznego, choroby wewnątrzmacicznej lub noworodkowej oraz innych zaburzeń.

Określenie ryzyka w czasie ciąży jest niezwykle ważne, ponieważ pozwala na szybkie rozpoczęcie niezbędnej terapii lub dokładne monitorowanie przebiegu ciąży.

Kto jest zagrożony ciążą? Eksperci warunkowo dzielą wszystkie czynniki ryzyka na te, które występują u kobiety jeszcze przed poczęciem i te, które pojawiają się już w czasie ciąży.

Czynniki ryzyka, które kobieta ma przed ciążą i mogą wpływać na jej przebieg:

• Wiek kobiety poniżej 15 lat i powyżej 40 lat. Przyszła matka w wieku poniżej 15 lat ma duże prawdopodobieństwo stanu przedrzucawkowego i rzucawki - ciężkich patologii ciąży. Często mają też wcześniaki lub dzieci z niedowagą. Kobiety powyżej 40 roku życia są narażone na wysokie ryzyko urodzenia dziecka z zaburzeniem genetycznym, najczęściej zespołem Downa. Ponadto często cierpią na nadciśnienie w okresie ciąży.
• Masa ciała poniżej 40 kg. Takie przyszłe matki mają prawdopodobieństwo urodzenia dziecka o niskiej wadze.
• Otyłość. Otyłe kobiety są również narażone na wysokie ryzyko zajścia w ciążę. Oprócz tego, że częściej niż inni mają nadciśnienie i rozwój cukrzycy, istnieje duże prawdopodobieństwo urodzenia dziecka o dużej wadze.
• Wzrost mniejszy niż 152 cm Takie kobiety w ciąży często mają zmniejszone rozmiary miednicy, wysokie ryzyko przedwczesnego porodu i niską wagę urodzeniową.
• Ryzyko w czasie ciąży występuje u kobiet, które miały wiele kolejnych poronień, porodów przedwczesnych lub urodzeń martwych.
• Duża liczba ciąż. Eksperci zauważają, że już 6-7 ciąża często ma wiele powikłań, w tym łożysko przednie, osłabienie porodu, krwotok poporodowy.
• Wady rozwojowe narządów płciowych (niewydolność lub osłabienie szyjki macicy, podwojenie macicy) zwiększają ryzyko poronienia.
• Choroby kobiety są często niebezpieczne zarówno dla niej, jak i dla nienarodzonego dziecka. Do takich chorób należą: choroba nerek, przewlekłe nadciśnienie, cukrzyca, choroba tarczycy, ciężka choroba serca, toczeń rumieniowaty układowy, anemia sierpowata, zaburzenia układu krzepnięcia krwi.
• Choroby członków rodziny. Jeśli w rodzinie lub wśród bliskich krewnych są osoby z upośledzeniem umysłowym lub innymi chorobami dziedzicznymi, znacznie wzrasta ryzyko urodzenia dziecka z tymi samymi patologiami.

Czynniki ryzyka, które pojawiają się już w czasie ciąży, obejmują następujące stany i choroby:

• Ciąża mnoga. Około 40% ciąż mnogich kończy się poronieniem lub przedwczesnym porodem. Ponadto przyszłe matki noszące dwoje lub więcej dzieci są bardziej podatne na nadciśnienie niż inne.
• Choroby zakaźne, które pojawiły się w czasie ciąży. Różyczka, wirusowe zapalenie wątroby, infekcje układu moczowo-płciowego, opryszczka są w tym okresie szczególnie niebezpieczne.
• Nadużywanie alkoholu i nikotyny. Chyba każdy już wie, że te uzależnienia mogą powodować poronienia, przedwczesny poród, patologie wewnątrzmaciczne dziecka, przedwczesną lub niską masę urodzeniową.
• Patologia ciąży. Najczęściej spotykane są małowodzie i wielowodzie, które mogą prowadzić do przedwczesnego przerwania ciąży i wielu jej powikłań.

Zarządzanie ciążami wysokiego ryzyka

Jeśli kobieta jest zagrożona w czasie ciąży, istnieje potrzeba ścisłego nadzoru medycznego.

Potencjalne czynniki ryzyka ciąży

Ponadto kobietom w ciąży z tej grupy zleca się dodatkowe badania, w zależności od wskazań. Najczęściej stosowane to USG, nakłucie pępowiny, amnioskopia, oznaczanie poziomu GT21, oznaczanie zawartości alfa-fetoproteiny, endoskopia płodu, aparat dopplerowski, embrioskopia, biopsja trofoblastu, RTG miednicy.

W razie potrzeby kobietę w ciąży zabiera się do szpitala dziennego lub całodobowego. Jeśli istnieje ryzyko dla przebiegu ciąży lub rozwoju płodu, lekarz przepisuje specjalną terapię.

Nie rozpaczaj nad kobietą zagrożoną ciążą. Pod kompetentnym nadzorem lekarzy w większości przypadków minimalizuje się możliwość rozwoju patologii. Najważniejsze to przestrzegać wszystkich zaleceń lekarza i wierzyć, że w określonym czasie wydarzy się cud - narodziny zdrowego dziecka.

Podkreśl grupy ryzyka kobiet w ciąży w poradni przedporodowej dla patologii położniczej i okołoporodowej.

Strategia ryzyka w położnictwie przewiduje identyfikację grup kobiet, u których ciąża i poród mogą być powikłane zaburzeniami płodu, patologią położniczą lub pozagenitalną. Kobiety w ciąży zarejestrowane w poradni przedporodowej można przypisać do następujących grup ryzyka: 1. z okołoporodową patologią płodu; 2.z patologią położniczą; 3.z patologią pozagenitalną. W 32 i 38 tygodniu ciąży przeprowadza się badanie przesiewowe punktowe, ponieważ w tych okresach pojawiają się nowe czynniki ryzyka. Dane z badań wskazują na wzrost grupy ciężarnych o wysokim stopniu ryzyka okołoporodowego (z 20 do 70%) do końca ciąży. Po ponownym ustaleniu stopnia ryzyka ustalany jest plan postępowania w ciąży. Od 36 tygodnia ciąży kobiety z grupy średniego i wysokiego ryzyka są ponownie badane przez ordynator poradni przedporodowej i ordynatora oddziału położniczego, gdzie ciężarna będzie hospitalizowana przed porodem. Badanie to jest ważnym punktem w postępowaniu z ciężarnymi ciężarnymi z grupy ryzyka. Na terenach, na których nie ma oddziałów położniczych, kobiety w ciąży są hospitalizowane zgodnie z harmonogramami wojewódzkich i miejskich oddziałów zdrowia w ramach profilaktyki w niektórych szpitalach położniczych. Ponieważ hospitalizacja przedporodowa w celu badania i kompleksowe przygotowanie do porodu kobiet z grup ryzyka jest obowiązkowa, długość hospitalizacji, szacunkowy plan postępowania w ostatnich tygodniach ciąży i porodu powinien zostać opracowany we współpracy z ordynatorem oddziału położniczego. Grupa ciężarnych zagrożonych patologią okołoporodową. Stwierdzono, że 2/3 wszystkich przypadków zgonów okołoporodowych występuje u kobiet z grupy wysokiego ryzyka, co stanowi nie więcej niż 1/3 ogólnej liczby kobiet w ciąży. Autorzy dzielą wszystkie czynniki ryzyka na dwie duże grupy: prenatalną (A) i intranatalną (B). Czynniki prenatalne z kolei dzielą się na 5 podgrup: 1. społeczno-biologiczne; 2. historia położnicza i ginekologiczna; 3. patologia pozagenitalna; 4. powikłania tej ciąży; 5. ocena stanu płodu wewnątrzmacicznego. Czynniki wewnątrzporodowe podzielono również na 3 podgrupy. Są to czynniki z zewnątrz: 1. matka; 2. łożysko i pępowina; 3. płód. Do ilościowej oceny czynników zastosowano system punktowy, który umożliwia nie tylko ocenę prawdopodobieństwa niekorzystnego wyniku porodu pod wpływem każdego czynnika, ale także uzyskanie całkowitego wyrażenia prawdopodobieństwa wszystkich czynników. Na podstawie obliczeń oceny każdego czynnika w punktach autorzy wyróżniają następujące stopnie ryzyka: wysoki – 10 punktów i wyższy; średnia - 5-9 punktów; niski - do 4 punktów. Najczęstszym błędem przy obliczaniu punktów jest to, że lekarz nie podsumowuje wskaźników, które wydają mu się nieistotne, uważając, że nie ma potrzeby zwiększania grupy ryzyka. Identyfikacja grupy ciężarnych o wysokim stopniu ryzyka umożliwia zorganizowanie intensywnego monitorowania rozwoju płodu od początku ciąży. Obecnie istnieje wiele możliwości określenia stanu płodu (oznaczanie estriolu, laktogenu łożyskowego we krwi, amniopunkcja z badaniem płynu owodniowego, PCG i EKG płodu itp.).

Dynamika procesów inwolucyjnych w narządach płciowych kobiety po porodzie i metody ich oceny.

Szyjka macicy wygląda jak cienkościenny worek z szeroko rozwartą zewnętrzną gardłem z podartymi krawędziami zwisającymi do pochwy. Kanał szyjki macicy swobodnie przechodzi przez rękę do jamy macicy. Cała wewnętrzna powierzchnia macicy to rozległa powierzchnia rany z wyraźnymi destrukcyjnymi zmianami w okolicy łożyska. Światła naczyń w okolicy łożyska są ściśnięte, tworzą się w nich skrzepy krwi, co pomaga zatrzymać krwawienie po porodzie. Każdego dnia wysokość dna macicy zmniejsza się średnio o 2 cm, cytoplazma niektórych komórek mięśniowych ulega zwyrodnieniu tłuszczowemu, a następnie zwyrodnieniu tłuszczowemu. Odwrotny rozwój zachodzi również w międzymięśniowej tkance łącznej. Proces gojenia wewnętrznej powierzchni macicy rozpoczyna się od rozpadu i odrzucenia skrawków gąbczastej warstwy doczesnej, skrzepów i skrzeplin. Przez pierwsze 3-4 dni jama macicy pozostaje sterylna. Absolutorium-lochia W ciągu pierwszych 2-3 dni po porodzie jest to krwawe wydzielanie, od 4 do 9 dni - surowiczo-krwawe, od 10 dni - surowicze. Po 5-6 tygodniach wydzielina z macicy ustaje. Lochia ma odczyn alkaliczny i specyficzny (zgniły) zapach.Nabłonek wewnętrznej powierzchni macicy kończy się do 10 dnia połogu (z wyjątkiem miejsca łożyska). Endometrium zostaje w pełni przywrócone 6-8 tygodni po porodzie. Zwykły ton aparatu więzadłowego macicy zostaje przywrócony do końca 3 tygodni. Natychmiast po porodzie dno macicy znajduje się 15-16 cm nad łonem, poprzeczna wielkość macicy wynosi 12-13 cm, waga około 1000 g. Do 1 tygodnia po porodzie waga macicy wynosi 500 g, do końca 2 tygodni - 350 g, 3 - 250 g, do końca okresu poporodowego - 50 g.

Przydział kobiet w ciąży do grup ryzyka

Inwolucja szyjki macicy jest nieco wolniejsza niż ciała. gardło wewnętrzne zaczyna się formować jako pierwsze, do 10 dnia jest praktycznie zamknięte. ostateczne tworzenie się szyjki macicy kończy się do końca 3 tygodni, w jajnikach w okresie poporodowym kończy się regresja ciałka żółtego i rozpoczyna się dojrzewanie pęcherzyków. U kobiet nie karmiących miesiączka zostaje przywrócona 6-8 tygodni po porodzie. Pierwsza miesiączka po porodzie z reguły występuje na tle cyklu bezowulacyjnego: pęcherzyk rośnie, dojrzewa, ale owulacja nie występuje, a ciałko żółte się nie tworzy. Definiować wysokość dna macicy, jego średnica, konsystencja, obecność bólu. Wysokość postawy dna macicy mierzy się w centymetrach w stosunku do stawu łonowego. W ciągu pierwszych 10 dni spada średnio o 2 cm dziennie. Oceń charakter i liczbę lochii. Pierwsze 3 dni lochia mają charakter krwawy ze względu na dużą liczbę czerwonych krwinek. Od 4 dnia do końca pierwszego tygodnia lochia stają się surowiczo-sakralne. Zawierają wiele leukocytów, znajdują się komórki nabłonkowe i obszary doczesnej. Do 10 dnia lochia stają się płynne, lekkie, bez domieszki krwi. Po około 5-6 tygodniach wydzielina z macicy całkowicie ustaje. Codziennie badane są zewnętrzne narządy płciowe i krocze. Zwróć uwagę na obecność obrzęku, przekrwienia, infiltracji.

Zadanie: Umieść płód w pierwszej pozycji, prezentacja przednia potyliczna. Głowa płodu znajduje się u wylotu miednicy. Potwierdź odpowiednimi danymi z badania pochwy.

Odpowiedź: Przy badaniu zewnętrznym głowa w ogóle nie jest wyczuwalna. W badaniu pochwowym: jama krzyżowa jest całkowicie wypełniona głową, kolce kulszowe nie są zaznaczone. Szew strzałkowy o prostym rozmiarze wyjścia z miednicy, małe ciemiączko pod biustem.

KARNET EGZAMINOWY 6

1. Główne dokumenty dekretowe, które są wypełniane dla kobiety w ciąży w poradni przedporodowej

Rejestracja dokumentacji medycznej dla kobiety w ciąży. Wszystkie dane ankietowe i ankietowe kobiety, porady i wizyty powinny być rejestrowane w „Indywidualna karta dla kobiet w ciąży i po porodzie” (forma 11 l/r), które są przechowywane w kartotece każdego ginekologa-położnika do dat planowanej wizyty. W celu utworzenia szpitala położniczego o stanie zdrowia kobiety i osobliwościach przebiegu ciąży, lekarz poradni przedporodowej wydaje ręce każdej ciężarnej (w wieku ciążowym 28 tygodni) „Karta wymiany szpitala położniczego, oddziału położniczego szpitala” (formularz 113/u) a przy każdej wizycie w poradni przedporodowej w ciąży wprowadzane są do niej wszystkie informacje o wynikach badań i badań.

Certyfikat ogólny

Cel tego programu- zwiększenie dostępności i jakości opieki medycznej dla kobiet w okresie ciąży i porodu poprzez wprowadzenie zachęt ekonomicznych dla pracowników medycznych oraz zapewnienie dodatkowych możliwości finansowych poprawy bazy materialnej i technicznej państwowych (miejskich) instytucji opieki położniczej.

Wprowadzenie aktów urodzenia oznacza stymulowanie pracy klinik przedporodowych i szpitali położniczych w Rosji, co powinno prowadzić do poprawy sytuacji w położnictwie, zmniejszenia śmiertelności matek i niemowląt oraz wzrostu poziomu wsparcia i usług w ciąży. Za każdym zaświadczeniem znajduje się określona kwota, która zostanie wypłacona z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych Federacji Rosyjskiej, a zatem instytucje będą zainteresowane każdą konkretną kobietą w ciąży. Certyfikat jest różowym dokumentem z czterema pozycjami: grzbietem, dwoma kuponami i samym certyfikatem. Pierwszy kupon (o wartości nominalnej 2 tys. rubli) pozostaje w poradni przedporodowej (LCD), drugi (o wartości nominalnej 5 tys. rubli) - w szpitalu położniczym, który rodząca sama wybierze . Właściwie samo zaświadczenie pozostaje przy młodej matce jako dowód, że otrzymała pomoc medyczną. Zaświadczenie zawiera rubryki, w których zostanie odnotowany wzrost, waga dziecka przy urodzeniu, czas i miejsce urodzenia. Jednocześnie zaświadczenie nie zastępuje obowiązkowej polisy ubezpieczenia zdrowotnego ani żadnych innych dokumentów. Działa w każdej osadzie w Rosji i jest wydawany wszystkim obywatelom Federacji Rosyjskiej bez wyjątku. Zgodnie z pkt. 5 „Procedury i warunków odpłatności za świadczenia na rzecz państwowych i gminnych zakładów opieki zdrowotnej za usługi medyczne”

pomoc udzielana kobietom w czasie ciąży i porodu, zatwierdzona rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej z dnia 10 stycznia 2006 r. Nr 5”, zaświadczenie rodzajowe wydawane jest po okazaniu paszportu lub innego dokumentu tożsamości. ZhK w 30. tygodniu ciąży (przy ciążach mnogich - w 28. tygodniu). Lekarz wręczy jej zaświadczenie i natychmiast odbierze kupon numer 1, przeznaczony na konsultację. Jednocześnie kobieta w ciąży nie ma prawa odmówić wydania kuponu numer 1, nawet jeśli jest niezadowolona z pracy lekarza. Eksperci zalecają zmianę lekarza przed terminem po 30 tygodniach, jeśli są przeciwko niemu skargi. Nie ma prawa odrzucić wniosku o zmianę lekarza w porozumieniu z kobietą w ciąży. W przypadku odmowy należy skontaktować się z ordynatorem poradni lub ordynatorem placówki medycznej.Ponadto, aby ZhK mógł otrzymać pieniądze zgodnie z zaświadczeniem, wymagana jest ciągła obserwacja kobiety w ciąży przez 12 lat. tygodni. Im szybciej przyszła mama zdecyduje, gdzie wygodniej jej obserwować, tym mniej pytań pojawi się przy wydawaniu zaświadczenia.Należy zauważyć, że zaświadczenie wydawane jest dla kobiety w ciąży, a nie dla dziecka, dlatego nawet w przypadku ciąż mnogich będzie jedno zaświadczenie, zaświadczenie zostanie wydane w szpitalu położniczym, w którym będzie rodzić. W takim przypadku kupon nr 1 zostanie zrealizowany, czyli nikt nie otrzyma za niego pieniędzy, a zaświadczenie z kuponem nr 2 wraz z resztą dokumentów zostanie przewiezione do szpitala położniczego. Aby szpital położniczy mógł otrzymać pieniądze za ten kupon, jest na razie tylko jedno kryterium - do wypisu matka i dziecko żyją. Eksperci zauważają, że kryteria te zostaną zaostrzone do połowy 2007 r. Jeśli rodząca preferuje opcję płatnego porodu (umowa zawierana jest między lekarzem a położnikiem), szpital położniczy nie otrzymuje zaświadczenia. Usługi odpłatne nie obejmują usług (np. odpłatny oddział o podwyższonym komforcie). Należy pamiętać, że kobieta w ciąży może aktywnie korzystać ze swojego prawa do wyboru szpitala położniczego. Jeśli mieszkanka Archangielska zdecyduje się na poród w Czelabińsku, szpital położniczy jest zobowiązany do jego przyjęcia.Nie ma duplikatów do zaświadczenia w przypadku utraty lub uszkodzenia.Jednak wydanie dokumentu zostanie odnotowane na LCD (kupon numer 1), dzięki Chemurodom będzie mogła odebrać pieniądze, udowadniając, że dostawa odbyła się poza nami. Kobieta w ciąży nie może wymienić zaświadczenia na pieniądze, ponieważ jest to pomoc pozafinansowa dla matek, ale sposób na stymulowanie placówek medycznych w konkurencyjnym środowisku. Całkowita kwota środków przewidzianych na realizację programu aktu urodzenia w 2006 roku wynosi 10,5 miliarda rubli. (w tym na opiekę medyczną kobietom w czasie ciąży w podstawowej opiece zdrowotnej - 3,0 mld rubli po 2000 rubli za leczenie jednej ciąży, w szpitalu położniczym (oddziale) - 7,5 mld rubli po 5000 rubli na poród) .W 2007 roku planowane jest zwiększenie wolumenu finansowania do 14,5 miliarda rubli. Jednocześnie w przychodni przedporodowej koszt aktu urodzenia wzrośnie do 3000 rubli, w szpitalu położniczym - do 6000 rubli i 2000 rubli zostanie wysłanych do przychodni dziecięcej na usługi badań lekarskich w pierwszym roku życie (1000 rubli za 6 miesięcy i 1000 rubli za 12 miesięcy).

Podczas wstępnej wizyty pacjentki u lekarza o rzekomej ciąży, w celu ustalenia prawidłowej diagnozy, konieczne jest przeprowadzenie kompleksowego badania, w tym wykonanie wywiadu, badanie fizykalne, badania instrumentalne i laboratoryjne.

Jak przeprowadzić wywiad w czasie ciąży?

W procesie zbierania wywiadu przede wszystkim należy zwrócić uwagę na okoliczności, które mogą być czynnikami ryzyka różnych chorób i powikłań położniczych. Należy pamiętać:

• wiek pacjentów;
• warunki życia i pracy;
• uzależnienie od złych nawyków (palenie, spożywanie alkoholu, zażywanie narkotyków itp.);
• dziedziczność i przeniesione choroby pozagenitalne;
• funkcja menstruacyjna;
• funkcja seksualna;
• przeniesione choroby ginekologiczne;
• funkcja rozrodcza.

Już na etapie zbierania anamnezy kobiety ciężarnej i oceny dolegliwości można zidentyfikować szereg przypuszczalnych objawów ciąży we wczesnych stadiach (objawy dyspeptyczne, zmiany wrażeń węchowych, dysfunkcje układu nerwowego, zwiększone oddawanie moczu) , a także prawdopodobne oznaki ciąży (zaprzestanie miesiączki).

Ciąża wysokiego ryzyka

Ponadto uzyskane informacje pozwalają nam prognostycznie określić zakres możliwych powikłań w tej ciąży.

Obiektywne badanie ciężarnej rozpoczyna się od ogólnego badania, podczas którego mierzy się wzrost i wagę pacjentki, sylwetkę, stan skóry i gruczołów sutkowych oraz kształt brzucha. W tym przypadku, wraz z innymi, równie ważnymi danymi, możliwe jest również wykrycie we wczesnych stadiach ciąży niektórych jej hipotetycznych objawów (pigmentacja skóry niektórych części ciała, powiększenie brzucha i obrzęk gruczołów sutkowych) i prawdopodobne (powiększenie gruczołów sutkowych, pojawienie się siary z brodawki sutkowej pod naciskiem) ...

Poprzez osłuchiwanie, opukiwanie i badanie dotykowe bada się stan układu sercowo-naczyniowego i oddechowego, narządów przewodu pokarmowego, układu nerwowego i moczowego oraz układu mięśniowo-szkieletowego.

Badanie narządów wewnętrznych, zwłaszcza podczas wstępnego badania, pozwala w odpowiednim czasie zidentyfikować choroby będące przeciwwskazaniami do przedłużania ciąży.

Podczas badania mierzone jest ciśnienie krwi pacjenta metodami laboratoryjnymi, badana jest krew (struktura morfologiczna, OB, grupa krwi, przynależność Rh, parametry biochemiczne, układ krzepnięcia, testy serologiczne w celu wykrycia infekcji itp.), mocz, drogi moczowe wypis na obecność infekcji.

W tym przypadku mierzy się obwód brzucha i wysokość stania dna macicy nad łonem. Otrzymane wyniki porównuje się z normami typowymi dla danego wieku ciążowego.

Obowiązkowe w gromadzeniu wywiadu kobiety w ciąży jest badanie miednicy pacjenta poprzez badanie, badanie dotykowe i pomiar. Zwróć uwagę na romb lędźwiowo-krzyżowy, którego kształt i rozmiar umożliwiają ocenę budowy miednicy.

Przy pomiarze miednicy u wszystkich pacjentów należy określić trzy zewnętrzne wymiary poprzeczne (Distantia spinarum, Distantia cristarum, Distantia trochanterica), jedna linia prosta to koniugat zewnętrzny (Conjugata externa). Odejmując 9 cm od długości zewnętrznego koniugatu, można ocenić wielkość prawdziwego koniugatu.

Jako dodatkowe parametry zewnętrzne, zwłaszcza przy podejrzeniu zwężenia miednicy, określa się wymiary ujścia miednicy, wysokość miednicy oraz jej wymiary skośne. Podczas zbierania wywiadu wykonuje się dodatkowy pomiar obwodu stawu nadgarstkowego, co pozwala zorientować się w grubości kości szkieletu, w tym kości miednicy.

Palpacja brzucha

Podczas zbierania anamnezy badanie palpacyjne brzucha wykonuje się zewnętrznymi metodami badań położniczych, co pozwala zorientować się:

• stan i elastyczność przedniej ściany brzucha i mięśnia prostego brzucha (rozbieżności, formacje przepuklinowe);
• wielkość i ton macicy;
• artykulacja płodu (stosunek jego kończyn do tułowia i głowy);
• położenie płodu (stosunek osi podłużnej płodu do osi podłużnej macicy);
• położenie płodu (stosunek tylnej części płodu do boków macicy) i jego typ (stosunek tylnej części płodu do przedniej lub tylnej ściany macicy);
• prezentacja płodu (stosunek głowy lub miednicy płodu do wejścia do miednicy małej).

Osłuchiwanie kobiety w ciąży

Przy osłuchiwaniu stetoskopem położniczym odgłosy serca płodu są zwykle słyszalne po 20 tygodniach ciąży. Jednocześnie określa się miejsce najlepszego słuchania tonów płodu, częstotliwość i rytm bicia serca. Ponadto podczas wykonywania wywiadu określa się również szum naczyń pępowiny, pulsację brzusznej części aorty kobiety w ciąży i odgłosy jelitowe.

Palpacja i osłuchiwanie umożliwiają również weryfikację obecności wiarygodnych lub pewnych oznak ciąży, które pojawiają się w drugiej połowie ciąży i wskazują na obecność płodu w jamie macicy:

• wyczuwalne części płodu - głowa, plecy i kończyny;
• wyraźnie słyszalne dźwięki serca płodu;
• ruchy płodu odczuwane przez lekarza podczas badania.

Historia ginekologiczna kobiety w ciąży

Badanie ginekologa we wczesnej ciąży

Do wywiadu wymagane jest badanie zewnętrznych narządów płciowych. Pozwala zorientować się w stanie sromu, błony śluzowej wejścia do pochwy, przewodów wydalniczych dużych gruczołów przedsionka pochwy, powierzchni krocza.

Podczas badania za pomocą luster określa się stan pochwowej części szyjki macicy i ścian pochwy. Jednocześnie we wczesnych stadiach ciąży ujawniają się takie prawdopodobne objawy, jak sinica szyjki macicy i ścian pochwy, a także można wykryć lub podejrzewać ich choroby. Jednocześnie do anamnezy można pobrać materiał (wydzielin z kanału szyjki macicy, z pochwy, z cewki moczowej i przewodów przycewkowych) do badania cytologicznego i identyfikacji czynników wywołujących choroby zakaźne dróg moczowych. Obraz cytologiczny wydzieliny z pochwy pośrednio pozwala ocenić gotowość organizmu do porodu po 39. tygodniu ciąży na podstawie oceny liczby komórek powierzchownych, łódeczkowatych, pośrednich i przypodstawnych, wskaźnika eozynofilowego i piknotycznego.

Wyniki badania zewnętrznych narządów płciowych oraz badania lusterkami pozwalają na wykrycie objawów i następstw przebytych ciąż i porodów, do których należą: blizny w okolicy starych pęknięć czy nacięć krocza, szersza pochwa i mniej wyraźne pofałdowanie jej ścian, szczelinowata forma zewnętrznego ujścia kanału szyjki macicy (w niektórych przypadkach zdeformowana bliznami lub bocznymi łzami).

Badanie dopochwowe (cyfrowe) pozwala określić stan mięśni dna miednicy, ścian i sklepień pochwy, szyjki macicy (długość, położenie względem osi miednicy, kształt, konsystencja) oraz jej gardła zewnętrznego (stopień otwarcia, kształt , deformacje i defekty).

Za pomocą dwuręcznego badania określa się położenie, kształt, kontury, rozmiar, konsystencję macicy i ocenia się stan przydatków macicy.

We wczesnych stadiach ciąży, wykorzystując te badania, do anamnezy, ujawniają się takie prawdopodobne objawy, jak zmiana wielkości, kształtu i konsystencji macicy. Ponadto podczas badania pochwy określa się również koniugat diagonalny (Conjugata diagonalis), który wraz z danymi z pomiarów zewnętrznych umożliwia ocenę kształtu i wielkości miednicy. Jednak nie zawsze jest możliwe zmierzenie koniugatu diagonalnego, ponieważ cypel nie jest osiągany przy normalnych wymiarach miednicy.

Wyniki badań pozwalają nie tylko na ustalenie faktu ciąży, ocenę charakteru jej przebiegu i stanu płodu, ale także określenie czasu trwania ciąży i porodu.

Stratyfikacja ryzyka w położnictwie umożliwia identyfikację grup kobiet, u których ciąża i poród mogą być skomplikowane przez naruszenie funkcji życiowych płodu, patologię położniczą lub pozagenitalną. Na podstawie historia, dane z badania fizykalnego i badania laboratoryjne wykazują następujące niekorzystne czynniki prognostyczne.

I. Społeczno-biologiczne:
- wiek matki (do 18 lat; powyżej 35 lat);
- wiek ojca ma ponad 40 lat;
- krzywda zawodowa rodziców;
- palenie, alkoholizm, narkomania, nadużywanie substancji;
- wskaźniki wzrostu masy ciała matki (wzrost 150 cm lub mniej, waga 25% wyższa lub niższa niż normalnie).

II. Historia położnicza i ginekologiczna:
- liczba urodzeń wynosi 4 lub więcej;
- powtarzające się lub skomplikowane aborcje;
- interwencje chirurgiczne na macicy i przydatkach;
- malformacje macicy;
- niepłodność;
- poronienie;
- ciąża nierozwinięta (NB);
- przedwczesny poród;
- urodzenie martwego dziecka;
- śmierć w okresie noworodkowym;
- narodziny dzieci z chorobami genetycznymi i anomaliami rozwojowymi;
- narodziny dzieci o małej lub dużej masie ciała;
- skomplikowany przebieg poprzedniej ciąży;
- bakteryjno-wirusowe choroby ginekologiczne (opryszczka narządów płciowych, chlamydia, cytomegalia, kiła,
rzeżączka itp.).

III. Choroby pozagenitalne:
- sercowo-naczyniowe: wady serca, zaburzenia nadciśnienia i niedociśnienia;
- choroby dróg moczowych;
- endokrynopatia;
- choroby krwi;
- choroba wątroby;
- choroba płuc;
- choroby tkanki łącznej;
- ostre i przewlekłe infekcje;
- naruszenie hemostazy;
- alkoholizm, narkomania.

IV. Powikłania ciąży:
- wymioty kobiet w ciąży;
- groźba przerwania ciąży;
- krwawienie w pierwszej i drugiej połowie ciąży;
- gestoza;
- wielowodzie;
- brak wody;
- niewydolność łożyska;
- ciąża mnoga;
- anemia;
- izouczulanie Rh i AB0;
- zaostrzenie infekcji wirusowej (opryszczka narządów płciowych, cytomegalia itp.).
- anatomicznie wąska miednica;
- zła pozycja płodu;
- ciąża po terminie;
- ciąża indukowana.

Do ilościowej oceny czynników stosuje się system punktacji, umożliwiający nie tylko ocenę prawdopodobieństwa niekorzystnego wyniku porodu pod wpływem każdego czynnika, ale także uzyskanie całkowitego wyrażenia prawdopodobieństwa wszystkich czynników.

Na podstawie obliczeń oceny każdego czynnika w punktach autorzy wyróżniają następujące stopnie ryzyka: niski – do 15 punktów; średnia - 15-25 punktów; wysoki - ponad 25 punktów. Najczęstszym błędem przy obliczaniu punktów jest to, że lekarz nie podsumowuje wskaźników, które wydają mu się nieistotne.

Pierwsze badanie przesiewowe przeprowadza się na pierwszej wizycie ciężarnej w poradni przedporodowej. Drugi - w 28-32 tygodniu, trzeci - przed porodem. Po każdym badaniu przesiewowym ustalany jest plan postępowania w ciąży. Identyfikacja grupy ciężarnych o wysokim stopniu ryzyka umożliwia zorganizowanie intensywnego monitorowania rozwoju płodu od początku ciąży.

Od 36 tygodnia ciąży kobiety z grupy średniego i wysokiego ryzyka są ponownie badane przez ordynator poradni przedporodowej i ordynatora oddziału położniczego, gdzie ciężarna będzie hospitalizowana przed porodem.

Badanie to jest ważnym punktem w postępowaniu z ciężarnymi ciężarnymi z grupy ryzyka. Na terenach, na których nie ma oddziałów położniczych, kobiety w ciąży są hospitalizowane w celu profilaktyki w niektórych szpitalach położniczych.

Ponieważ hospitalizacja przedporodowa w celu badania i kompleksowe przygotowanie do porodu kobiet z grup ryzyka jest obowiązkowa, długość hospitalizacji, szacunkowy plan postępowania w ostatnich tygodniach ciąży i porodu powinien zostać opracowany we współpracy z ordynatorem oddziału położniczego. Hospitalizacja przedporodowa w czasie ustalonym wspólnie przez lekarzy konsultacji i szpital jest ostatnim, ale bardzo ważnym zadaniem poradni przedporodowej. Po terminowej hospitalizacji ciężarnej z grup średniego lub wysokiego ryzyka lekarz poradni przedporodowej może uznać, że jego funkcja została spełniona.

Grupa ciężarnych zagrożonych patologią okołoporodową. Stwierdzono, że 2/3 wszystkich przypadków PS występuje u kobiet z grupy wysokiego ryzyka, co stanowi nie więcej niż 1/3 ogólnej liczby kobiet w ciąży.

Na podstawie danych literaturowych, własnych doświadczeń klinicznych, a także wieloaspektowego rozwoju historii urodzeń w badaniu PS, O. G. Frolova i E. N. Nikolaeva (1979) zidentyfikowano indywidualne czynniki ryzyka. Należą do nich tylko te czynniki, które doprowadziły do ​​wyższego poziomu PS w stosunku do tego wskaźnika w całej grupie badanych kobiet w ciąży. Autorzy dzielą wszystkie czynniki ryzyka na dwie duże grupy: prenatalną (A) i intranatalną (B).

Z kolei czynniki prenatalne dzielą się na 5 podgrup:

socjobiologiczna;
- historia położnictwa ginekologicznego;
- patologia pozagenitalna;
- powikłania tej ciąży;
- ocena stanu płodu wewnątrzmacicznego.

Czynniki wewnątrzporodowe również podzielono na 3 podgrupy. Są to czynniki z zewnątrz:

Matki;
- łożysko i pępowina;
- płód.

Wśród czynników prenatalnych wyróżnia się 52 czynniki, wśród intranatalnych 20. Tym samym zidentyfikowano łącznie 72 czynniki.
ryzyko.

DZIEŃ STACJONARNY

Oddziały dzienne są organizowane przy przychodniach przychodniach (konsultacje dla kobiet), położnictwo domy, oddziały ginekologiczne wielospecjalistycznych szpitali w celu poprawy jakości opieki medycznej pacjentki w ciąży i ginekologiczne niewymagające całodobowej obserwacji i leczenia.

Szpital zapewnia ciągłość w badaniu, leczeniu i rehabilitacji pacjentów z innymi osobami zakłady opieki zdrowotnej: gdy stan chorych kobiet się pogarsza, są one przekazywane do odpowiednich oddziałów szpitale.

· Zalecana pojemność oddziału dziennego to co najmniej 5-10 łóżek. Aby zapewnić pełną opiekę medyczną w procesie diagnostycznym czas pobytu pacjenta na oddziale dziennym powinien wynosić co najmniej 6-8 godzin dzień.

Oddziałem dziennym kieruje naczelny lekarz (kierownik) placówki, na podstawie którego: ta jednostka strukturalna została zorganizowana.

Liczba personelu medycznego i godziny pracy dziennego oddziału poradni przedporodowej zależą od wolumenu udzielona pomoc. Dla każdego pacjenta dziennego oddziału „Karta pacjenta dziennego oddziału” polikliniki, domowa opieka stacjonarna, opieka dzienna w szpitalu ”.

Wskazania do kwalifikacji kobiet w ciąży do hospitalizacji w oddziale dziennym:

Dystonia wegetatywno-naczyniowa i nadciśnienie w pierwszym i drugim trymestrze ciąży;
- zaostrzenie przewlekłego zapalenia żołądka;
- niedokrwistość (Hb nie mniejsza niż 90 g/l);
- wczesna toksykoza przy braku lub obecności przemijającej ketonurii;
- groźba przerwania ciąży w I i II trymestrze w przypadku braku historii poronień nawykowych oraz zachowana szyjka macicy;
- krytyczne okresy ciąży z historią poronienia bez klinicznych objawów groźby przerwania ciąży;
- medyczne badania genetyczne, w tym metody inwazyjne (amniopunkcja, biopsja kosmówki itp.) w kobiety w ciąży w grupie wysokiego ryzyka okołoporodowego przy braku oznak groźnej aborcji;
- terapia nielekowa (akupunktura, psycho i hipnoterapia itp.);
- Resuscytacja w I i II trymestrze ciąży (do badania, prowadzenie niespecyficzne) terapia odczulająca);
- podejrzenie PN;
- podejrzenie choroby serca, patologii układu moczowego itp.;
- prowadzenie specjalnej terapii alkoholizmu i narkomanii;
- po wypisaniu ze szpitala po zszyciu szyjki macicy do ICI;
- kontynuacja obserwacji i leczenia po długim pobycie w szpitalu.

Ciąża wysokiego ryzyka charakteryzuje się zwiększonym prawdopodobieństwem śmierci samoistnej, śmierci płodu, porodu przedwczesnego, opóźnienia wzrostu wewnątrzmacicznego, chorób w okresie prenatalnym lub noworodkowym, wad rozwojowych i innych zaburzeń.

Wśród czynników ryzyka znajdują się zarówno te, które powodują wewnątrzmaciczne zaburzenia rozwojowe, np. stosowanie leków teratogennych w I trymestrze ciąży, jak i te, które są ich konsekwencją, a zatem wymagają wyjaśnienia przyczyny i zapobiegania powikłaniom, np. wielowodzie . Na podstawie historii 10-20% kobiet w ciąży można zaliczyć do grupy wysokiego ryzyka. Ciąże wysokiego ryzyka są związane z prawie 50% zachorowalności i śmiertelności okołoporodowej. Odpowiednia ocena ryzyka przed dostawą zmniejsza je. Niektóre czynniki ryzyka pojawiają się w pierwszym i drugim okresie porodu, dlatego monitorowanie stanu płodu podczas porodu ma kluczowe znaczenie.

Identyfikacja ciąż wysokiego ryzyka jest ważna, ponieważ jest to pierwszy krok w zapobieganiu ich konsekwencjom. W przypadku świadomości potencjalnego zagrożenia, środki terapeutyczne mogą znacznie zmniejszyć ryzyko dla płodu i noworodka.

Czynniki dziedziczne... Czynnikami wysokiego ryzyka ciąży są nieprawidłowości chromosomalne, wady rozwojowe, dziedziczne zaburzenia metaboliczne, upośledzenie umysłowe i inne choroby dziedziczne u krewnych. Należy pamiętać, że rodzice zwykle zgłaszają takie choroby tylko wtedy, gdy ich objawy są oczywiste, a podczas zbierania wywiadu zadają wiodące pytania.

Czynniki ryzyka specyficzne dla matki... Najniższą śmiertelność i zachorowalność noworodków w okresie noworodkowym obserwuje się u dzieci matek w wieku 20-30 lat, które w czasie ciąży znajdowały się pod pełną kontrolą lekarską. Ciąże wysokiego ryzyka obserwuje się u nastolatków i kobiet po 40. roku życia, zwłaszcza pierwszemu, częściej towarzyszy opóźnienie wzrostu wewnątrzmacicznego, niedotlenienie płodu i obumarcie wewnątrzmaciczne. Wiek młodej matki zwiększa również ryzyko nieprawidłowości chromosomalnych i niepowiązanych wad rozwojowych.

Ryzyko dla płodu wzrasta wraz z chorobami matki, ciążami mnogimi, zwłaszcza jednokosmówkowymi, infekcjami, przyjmowaniem niektórych leków. Ciąża będąca wynikiem skutecznego zastosowania nowoczesnych technologii rozrodu (zapłodnienie in vitro, wstrzyknięcie plemnika do cytoplazmy komórki jajowej) wiąże się z ryzykiem niskiej lub bardzo niskiej masy urodzeniowej, wad mnogich, ciąży mnogiej. Z kolei wcześniactwo, niska masa urodzeniowa i ciąża mnoga zwiększają ryzyko porażenia mózgowego.

Ciąże wysokiego ryzyka często kończą się przedwczesnym porodem. Czynniki predykcyjne dla porodu przedwczesnego obejmują spłaszczenie szyjki macicy, infekcje narządów płciowych, obecność płodowej fibronektyny w wydzielinie kanału szyjki macicy i pochwy oraz pęknięcie płynu owodniowego.

Czynniki, które pozwalają zaliczyć ciążę do grupy wysokiego ryzyka

Choroby matki wpływające na płód i noworodka

Wysoki i niski poziom wody również wskazuje, że ciąża jest zagrożona. Choć wymiana płynu owodniowego następuje szybko, to zwykle stopniowo (poniżej 10 ml/dobę) wzrasta do 34 tygodni. ciąży, a następnie stopniowo maleje. Objętość płynu owodniowego podczas normalnej ciąży jest bardzo zróżnicowana (500-2000 ml do 40. tygodnia). Objętość powyżej 2000 ml w III trymestrze jest uważana za wielowodzie, mniej niż 500 ml za małowodzie.

Wielowodzie obserwuje się w 1-3% ciąż, brak wody - w 1-5%. Gdy objętość płynu owodniowego ocenia się za pomocą wskaźnika płynu owodniowego, który mierzy się pionową średnicą jego części wypełnionej płynem, w 4 kwadrantach. Wskaźnik powyżej 24 cm wskazuje na wielowodzie, poniżej 5 cm wskazuje na niski poziom wody.

Ostre wielowodzie występuje rzadko i zwykle towarzyszy późne samoistne poronienie do 28 tygodnia. Przewlekłe wielowodzie w trzecim trymestrze objawia się rozbieżnością między wielkością macicy a wiekiem ciążowym. Czasami jest diagnozowana dopiero podczas porodu. Wielowodziu często towarzyszy przedwczesny poród, odklejenie łożyska, wady rozwojowe, w tym niedrożność przewodu pokarmowego, która uniemożliwia płodowi połykanie płynów owodniowych, ich późniejsze wchłanianie, wrodzone choroby nerwowo-mięśniowe. Wielomocz płodu i jego opuchlizna również prowadzą do wielowodzia. Ultradźwięki ujawniają u niego wzrost objętości płynu owodniowego, współistniejące wady rozwojowe, opuchliznę płodu, wodobrzusze czy wydzielinę opłucnową. W 60% przypadków nie można ustalić przyczyny wielowodzia. Aby wyeliminować wielowodzie, stosuje się wielokrotną amniopunkcję. Jeśli jest to spowodowane wielomoczem płodu, kobietom w ciąży przepisuje się krótki cykl indometacyny. Leczenie wielowodzie jest wskazane, jeśli powoduje ostrą niewydolność oddechową u matki i grozi przedwczesnym porodem. W tym drugim przypadku daje dodatkowy czas, pozwalając na przeprowadzenie terapii kortykosteroidami, co przyspiesza dojrzewanie płuc płodu.

Niski poziom wody towarzyszy zahamowaniu wzrostu wewnątrzmacicznego, wadom rozwojowym, w szczególności nerek, pęcherza moczowego, stosowaniu niektórych leków zmniejszających wydalanie moczu płodu, dlatego staje się oczywiste po 20 tygodniach. ciąża, kiedy mocz staje się głównym składnikiem płynu owodniowego. Jeśli USG wykaże u płodu pęcherz o normalnej wielkości, należy wykluczyć wyciek płynu owodniowego. Niska woda powoduje drobne anomalie rozwojowe spowodowane uciskiem płodu - stopa końsko-szpotawa, łopatkowate dłonie, deformacja nosa. Najpoważniejszym powikłaniem przewlekłego małowodzia jest hipoplazja płuc. Ryzyko ucisku pępowiny podczas porodu z powodu braku wody jest częściowo eliminowane przez doowodniowe podanie soli fizjologicznej. Ultradźwięki w niskiej wodzie wykazują spadek wskaźnika płynu owodniowego do 1-2 cm, opóźnienie wzrostu wewnątrzmacicznego lub wady rozwojowe. Często małowodzie towarzyszy wzrost poziomu a-fetoproteiny, opóźnienie wzrostu wewnątrzmacicznego, krwawienie z macicy i wiąże się z ryzykiem śmierci płodu wewnątrzmacicznego.

Diagnostyka przedporodowa: badanie krwi matki, USG, badanie płynu owodniowego i komórek uzyskanych metodą amniopunkcji, biopsja kosmków kosmówki lub tkanki płodu, badanie krwi płodu.

Niezwykle ważne jest, aby w odpowiednim czasie zdiagnozować powikłania porodowe i ciąże wysokiego ryzyka, ponieważ są one główną przyczyną zgonów i zachorowalności w pierwszym dniu życia. Niepokojący powinien być rozmiar macicy nieodpowiedni do wieku ciążowego. Jego wzrost obserwuje się w przypadku ciąż mnogich, wielowodzie, wielkości płodu, znacznie bardziej odpowiadającego wiekowi ciążowemu, spadek - z małowodziem i wewnątrzmacicznym opóźnieniem wzrostu. Pęknięcie błon płodowych wcześniej niż 24 godziny przed zakończeniem porodu zwiększa prawdopodobieństwo infekcji wewnątrzmacicznej. Częściej występuje przy przedwczesnym porodzie. W ciąży donoszonej pęknięcie pęcherza płodowego z reguły pociąga za sobą początek porodu w ciągu następnych 48 godzin, ale zwiększa prawdopodobieństwo zapalenia błon płodowych i ucisku pępowiny. W wieku ciążowym do 37 tygodni. okres między pęknięciem pęcherza płodowego a początkiem porodu może być znacznie dłuższy, co zwiększa ryzyko wypadnięcia pępowiny, małowodzia, odklejenia łożyska i nieprawidłowej pozycji płodu. W okresie dłuższym niż 7 dni możliwy jest rozwój hipoplazji płuc, deformacji płodu i przykurczów kończyn związanych z uciskiem macicy. Przy długotrwałym i trudnym porodzie istnieje duże prawdopodobieństwo niedotlenienia płodu i jego mechanicznego uszkodzenia. Jednocześnie ryzyko niedotlenienia i krwotoku śródczaszkowego jest również wysokie w przypadku szybkiego porodu. Niebezpieczeństwo niedotlenienia mózgu płodu jest szczególnie duże w przypadku przedwczesnego oderwania łożyska, anomalii jego przyczepienia, ucisku pępowiny. Brązowy lub zielony kolor płynu owodniowego wskazuje na wewnątrzmaciczną wydzielinę smółki z powodu epizodu niedotlenienia sprzed kilku godzin. Pomyślny wynik porodu w ciążach wysokiego ryzyka zależy w dużej mierze od kwalifikacji położnika, ale metody porodu i okoliczności dyktujące ich stosowanie stwarzają dodatkowe ryzyko. Tak więc ryzyko krwotoku śródczaszkowego przy ekstrakcji próżniowej, zastosowaniu kleszczyków i cięciu cesarskim jest znacznie wyższe niż w przypadku porodu spontanicznego drogą naturalną. Pourazowy krwotok śródczaszkowy jest często przyczyną śmierci noworodka usuniętego przez przyłożenie kleszczy brzusznych przez koniec miednicy lub przez obrócenie płodu z pozycji poprzecznej.