Ciąża i poród u kobiet z chorobami układu sercowo-naczyniowego. Ciąża a układ sercowo-naczyniowy. Jak być

Czy ciąża jest możliwa w przypadku chorób układu sercowo-naczyniowego? Możliwe, tuż przed tym zdecydowanie należy skonsultować się z lekarzem, zwłaszcza jeśli cierpisz na reumatyzm i chorobę reumatyczną serca, musi on wyrazić zgodę na zaplanowanie ciąży. Jeśli czujesz się dobrze i męczysz się, a duszność i przyspieszone bicie serca rzadko występują tylko przy wysiłku fizycznym, nie będziesz mieć problemów z urodzeniem i urodzeniem zdrowego dziecka.

Jeśli masz stałą duszność, nawet gdy jesteś spokojny, a zaczyna się ona nasilać, gdy szybko zaczynasz się ruszać, wykonuj lekką pracę. Lepiej nie ryzykować w czasie ciąży, jest to bardzo niebezpieczne zarówno dla Ciebie, jak i dla dziecka. Nawet przerwanie ciąży w tym przypadku jest niebezpieczną procedurą.

Wraz z rozwojem ciąży układ sercowo-naczyniowy kobiety jest bardzo obciążony, ponieważ wszystkie układy działają podwójnie, ponieważ kobieta musi zapewnić płodowi pełne życie. Kobieta w ciąży zwiększa masę ciała, zwiększa się również objętość krwi, a rosnąca macica zaczyna wypychać przeponę w górę, przez co dochodzi do zmian położenia serca. W organizmie zaczynają pojawiać się zmiany na tle hormonalnym. Takie zmiany w ciele kobiety bardzo obciążają układ sercowo-naczyniowy, gdy termin zaczyna się zwiększać, obciążenie staje się jeszcze większe.

Podczas porodu układ sercowo-naczyniowy jest bardzo przeciążony, zwłaszcza gdy rozpoczyna się drugi okres prób. Również po porodzie układ sercowo-naczyniowy będzie musiał znosić stres. Ponieważ wraz z szybkim opróżnianiem macicy krew zaczyna się redystrybuować, z tego powodu ponownie pojawiają się zmiany w hormonach.

Jakie jest niebezpieczeństwo choroby sercowo-naczyniowej dla kobiet w ciąży?

U kobiet pojawiają się powikłania o innym charakterze w czasie ciąży, porodu i połogu, zagrożone jest tu zarówno życie kobiety, jak i dziecka. Bardzo niebezpieczne jest to, że płód po raz pierwszy od miesiąca traci krążenie krwi, zwłaszcza ten problem występuje w drugiej połowie i podczas porodu.

Czy ciąża jest możliwa u kobiet z reumatyzmem?

Reumatyzm to choroba toksyczno-immunologiczna, która atakuje stawy i zastawki serca. Reumatyzm pojawia się z powodu paciorkowca hemolitycznego B, najczęściej kobiety cierpią w młodym wieku.

W czasie ciąży proces reumatyczny zaczyna się pogarszać. Zwłaszcza pierwszy raz w miesiącu, a potem podczas porodu. Jakie powikłania występują u ciężarnych z reumatyzmem?

1. Często ciąża jest przerywana przedwcześnie.

2. Toksykoza trwa na dalszych liniach.

3. Płodowi brakuje tlenu (niedotlenienie).

4. Zakłócony maciczno-łożyskowy przepływ krwi.

Ciąża z chorobą serca

Kobiety z wadą serca wymagają pilnej hospitalizacji, według wskazań jest ona obowiązkowa trzy razy na ciążę:

1. W wieku 12 tygodni kobieta w ciąży musi przejść pełne badanie kardiologiczne w szpitalu i tu pojawi się pytanie, czy zostawić dziecko, czy lepiej przerwać ciążę.

2. W wieku 32 tygodni kobieta powinna przejść badanie serca, jeśli to konieczne, a następnie kardiologię, ponieważ w tym okresie spada największe obciążenie serca.

3. Ostatnia kontrola serca powinna odbyć się dwa tygodnie przed
poród, aby dobrze się do nich przygotować.

Kobieta w ciąży z problemami sercowo-naczyniowymi powinna pamiętać, że cały wynik zależy od jej zachowania, a zwłaszcza od stylu życia. Jeśli kobieta otrzyma niezbędne leki wspomagające i ułatwiające pracę serca, zastosuje się do schematu, posłucha zaleceń lekarza, ciąża zakończy się szczęśliwie i kobieta będzie mogła urodzić bez żadnych problemów.

Co zrobić, jeśli ciąża jest przeciwwskazana dla kobiety?

Najpierw trzeba wyleczyć defekt, być może za pomocą metody chirurgicznej, często pomaga to kobiecie wrócić do pełni życia. Ale mimo wszystko taka kobieta jest zagrożona, dlatego konieczne będzie monitorowanie przez kardiochirurga przez całą ciążę.

Czy ciąża jest możliwa z nadciśnieniem?

Aż 15% kobiet w ciąży cierpi na nadciśnienie, wysokie ciśnienie krwi. Często kobiety nawet nie wiedzą, że mają nadciśnienie. Przez pierwsze miesiące najczęściej jest zmniejszana lub normalizowana, co skomplikuje zadanie.

Nadciśnienie jest niebezpieczne, ponieważ do 70% komplikuje toksykoza w późniejszych liniach. Podczas porodu może pojawić się encefalopatia nadciśnieniowa, przy tej chorobie pojawia się ból głowy i bardzo upośledzone jest widzenie. Odwarstwienie siatkówki i krwotok mózgowy są uważane za bardzo niebezpieczne powikłania.

Jak zapobiegać nadciśnieniu u kobiet w ciąży? Stale i dokładnie monitorowane przez lekarza, co tydzień. Jeśli ciśnienie jest wysokie, pilnie udaj się do szpitala na oddziale położniczym.

Również nadciśnienie może mieć swoje własne etapy rozwoju, od tego zależy, czy możliwe jest utrzymanie ciąży:

Etap 1 - ciąża jest możliwa, ciąża i poród przebiegają pomyślnie.

Etap 2 - ciąża jest dozwolona tylko wtedy, gdy kobieta nie doświadczyła wcześniej kryzysów nadciśnieniowych, a jej wątroba i nerki są w pełni sprawne.

2 B i 3 etapy ciąży są całkowicie zabronione.

Kobiety w ciąży cierpiące na nadciśnienie trafiają za trzy tygodnie do szpitala, gdzie należy zapewnić im odpoczynek zarówno fizyczny, jak i emocjonalny.

Tak więc ciąża z chorobą sercowo-naczyniową jest możliwa, ale tutaj musisz być bardzo ostrożny. Przed planowaniem byłem koniecznie zbadany przez kardiochirurga, czy konieczne było poddanie się niezbędnemu leczeniu. Jeśli nagle zachorujesz na poważną chorobę i w żadnym wypadku nie powinieneś nosić i rodzić dziecka, ponieważ zagraża to zarówno twojemu zdrowiu, jak i dziecku, najlepiej pomyśleć o innych metodach. Nie warto ryzykować. Bardzo ważne jest, aby kobiety w ciąży, które cierpią na choroby sercowo-naczyniowe, stale kontrolowały swoje zdrowie, poddawały się niezbędnej kuracji i nie zapominały o metodach profilaktycznych.

Jedną z najpoważniejszych patologii pozagenitalnych u kobiet w ciąży są choroby układu sercowo-naczyniowego, wśród których główne miejsce zajmują wady serca. Uważa się, że kobiety w ciąży z wadami serca są narażone na wysokie ryzyko śmiertelności i zachorowalności matek i okołoporodów. Tłumaczy się to tym, że ciąża dodatkowo obciąża układ sercowo-naczyniowy kobiet.

Ciąża jest procesem bardzo dynamicznym, a zmiany hemodynamiki stanu hormonalnego i wielu innych czynników fizjologicznych w organizmie kobiety ciężarnej zachodzą stale i stopniowo, a czasem nagle. W związku z tym ważne jest nie tylko prawidłowe zdiagnozowanie, określenie nozologicznej postaci choroby serca lub naczyń, ale także ocena etiologii tej choroby i stanu funkcjonalnego układu sercowo-naczyniowego. Ponadto ważna jest ocena stopnia aktywności pierwotnego procesu patologicznego (reumatyzm, reumatoidalne zapalenie stawów, tyreotoksykoza itp.) układu sercowo-naczyniowego, a także identyfikacja infekcji ogniskowej (zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie migdałków, próchnica zębów itp.) i innych współistniejących chorób.

Są to złożone, ale w przeważającej większości przypadków wciąż możliwe do rozwiązania problemy, które pojawiają się przed lekarzem, który decyduje, czy kobieta cierpiąca na jakąkolwiek chorobę sercowo-naczyniową może mieć ciążę i poród bez narażania swojego zdrowia i życia. życie twojego nienarodzonego dziecka. Kwestia dopuszczalności ciąży i porodu dla kobiety cierpiącej na chorobę sercowo-naczyniową powinna zostać rozstrzygnięta z wyprzedzeniem, najlepiej przed ślubem. W rozwiązaniu tego problemu pewne zalety ma lekarz prowadzący obserwację ambulatoryjną pacjentów, a także lekarz prowadzący, który stale nadzoruje pacjenta (lekarz rejonowy, lekarz rodzinny, kardiolog). W przyszłości, w przypadku ciąży, porodu i połogu problem ten powinien rozwiązać wspólnie kardiolog z położnikiem-ginekologiem, a w razie potrzeby z udziałem lekarzy innych specjalności.

W czasie ciąży zwiększone obciążenie układu sercowo-naczyniowego powoduje fizjologicznie odwracalne, ale dość wyraźne zmiany w hemodynamice i czynności serca. Nie wiedząc o zmianach hemodynamiki u zdrowych kobiet w ciąży, nie da się jej odpowiednio ocenić w chorobach układu krążenia. Wzrost obciążenia wiąże się ze wzrostem metabolizmu mającym na celu zaspokojenie potrzeb płodu, zwiększeniem objętości krwi krążącej, pojawieniem się dodatkowego układu krążenia łożyskowego, przy stale rosnącej masie ciała kobiety ciężarnej. Wraz ze wzrostem wielkości macica ogranicza ruchomość przepony, zwiększa ciśnienie w jamie brzusznej, zmienia położenie serca w klatce piersiowej, co ostatecznie prowadzi do zmian warunków pracy serca. Zmiany hemodynamiczne, takie jak zwiększenie objętości krwi krążącej i pojemności minutowej serca, mogą być niekorzystne, a nawet niebezpieczne u kobiet w ciąży z chorobami układu sercowo-naczyniowego, ze względu na ich nakładanie się na już istniejące, z powodu choroby.

Zmiany hemodynamiki matki mają negatywny wpływ na krążenie maciczno-łożyskowe, co w niektórych przypadkach może powodować wady rozwojowe płodu, w tym wrodzone wady serca. Długi okres ciąży zostaje zastąpiony krótkotrwałym, ale niezwykle istotnym pod względem stresu fizycznego i psychicznego okresem porodu. Po okresie porodu rozpoczyna się okres poporodowy, nie mniej istotny z punktu widzenia zmian hemodynamicznych i innych zmian fizjologicznych. Lekarz musi znać zmiany hemodynamiczne charakterystyczne dla tych okresów, aby odróżnić zmiany fizjologiczne od patologicznych, aby zapewnić niezbędny wpływ na układ sercowo-naczyniowy, gdy jest to konieczne, i nie przeszkadzać, gdy nie ma takiej potrzeby.

Najważniejszą zmianą hemodynamiczną podczas ciąży jest zwiększenie pojemności minutowej serca. W spoczynku jego maksymalny wzrost wynosi 30-45% wartości pojemności minutowej serca przed ciążą. Wzrost tego wskaźnika występuje już we wczesnych stadiach ciąży: w 4-8 tygodniu może przekroczyć średni rzut serca zdrowych kobiet niebędących w ciąży o 15%. Maksymalny wzrost pojemności minutowej serca występuje (według różnych autorów) w 20-24 tygodniach; w wieku 28-32 tygodni; 32-34 tygodnie. Na wielkość rzutu serca istotnie wpływają zmiany pozycji ciężarnej. Wraz ze wzrostem pojemności minutowej serca praca lewej komory wzrasta i osiąga maksimum (33-50%) w 26-32 tygodniu ciąży. W okresie porodu w ciąży pojedynczej praca lewej komory zbliża się do normalnych warunków, aw ciąży mnogiej pozostaje podwyższona. Gwałtowny wzrost pracy lewej i prawej komory obserwowane podczas porodu (30-40%). We wczesnym okresie poporodowym praca lewej komory zbliża się do wartości określonej pod koniec ciąży. Ze względu na zwiększający się przepływ krwi do serca, zmniejszenie wielkości macicy, wzrost lepkości krwi praca serca ponownie wzrasta w 3-4 dniu po porodzie. Wszystko to może zagrozić kobiecie z chorobami układu krążenia rozwojem dekompensacji krążenia przed porodem, w trakcie porodu i po nim.

Objętość krwi krążącej(BCC) wzrasta już w pierwszym trymestrze ciąży i osiąga maksimum w 29-36 tygodniu. W czasie porodu zwykle nie obserwuje się zmian w BCC, ale we wczesnym okresie poporodowym ulega on znacznemu zmniejszeniu (o 10-15%). Jednak kobiety z chorobami układu krążenia często doświadczają obrzęków, w tym tzw. obrzęku wewnętrznego. BCC może wzrosnąć z powodu przedostania się do krwiobiegu dużej ilości płynu pozanaczyniowego, co może prowadzić do rozwoju niewydolności serca, aż do obrzęku płuc. Z powodu nagłego wyłączenia krążenie maciczno-łożyskowe, eliminacja ucisku żyły głównej dolnej bezpośrednio po urodzeniu płodu, następuje szybki wzrost BCC, którego chore serce nie zawsze może zrekompensować zwiększeniem pojemności minutowej serca.

Zużycie tlenu przez organizm wzrasta w czasie ciąży i przed porodem przekracza początkowy poziom o 15-30%. Wiąże się to ze wzrostem wymagań metabolicznych płodu i matki, a także wzrostem obciążenia serca matki. Ponadto stwierdzono bezpośredni związek między masą ciała płodu a stopniem wzrostu zużycia tlenu przez matkę. Na samym początku porodu zużycie tlenu wzrasta o 25-30%, podczas skurczów o 65-100%, w drugim okresie o 70-85%, na wysokości prób o 125-155%. We wczesnym okresie poporodowym zużycie tlenu jest nadal o 25% wyższe niż w okresie prenatalnym. Gwałtowny wzrost zużycia tlenu podczas porodu jest istotnym czynnikiem ryzyka dla rodzących kobiet z chorobami układu krążenia.

Zespół uciskowy dolnej żyły głównej u kobiet w ciąży nie należy traktować jako oznaki choroby. Jest to raczej przejaw niewystarczającej adaptacji układu sercowo-naczyniowego do nacisku na żyłę główną dolną wywołanego wzrostem ciśnienia w macicy i spadkiem powrotu żylnego krwi do serca, w wyniku czego obniża się ciśnienie krwi występuje (z gwałtownym spadkiem pojawia się omdlenie), a wraz ze spadkiem skurczowego ciśnienia krwi, utrata przytomności. Zespół ucisku żyły głównej dolnej może objawiać się niepokojem, uczuciem braku powietrza, przyspieszonym oddechem, zawrotami głowy, ciemnieniem oczu, bladością skóry, poceniem się, tachykardią. Te objawy mogą występować również w innych warunkach wstrząsu. Ale w przeciwieństwie do tego ostatniego, następuje gwałtowny wzrost ciśnienia żylnego na nogach ze zmienionym ciśnieniem żylnym na ramionach. Najczęściej zespół występuje przy wielowodzie, ciąży z dużym płodem, niedociśnieniem tętniczym i żylnym, ciążami mnogimi, u małych kobiet w ciąży. Zwykle nie jest wymagane żadne specjalne leczenie. W przypadku wystąpienia zespołu ucisku żyły głównej dolnej wystarczy natychmiast przewrócić kobietę na bok. Pierwsze oznaki zaburzenia pojawiają się zwykle u kobiet leżących w pozycji leżącej. Szczególnym niebezpieczeństwem jest pojawienie się zapaści (wstrząsu) z powodu ucisku żyły głównej dolnej podczas porodu chirurgicznego. Musisz wiedzieć, że przy wyraźnym przedłużonym ucisku dolnej żyły głównej zmniejsza się przepływ krwi w macicy i nerkach, a stan płodu się pogarsza. Możliwe są powikłania, takie jak przedwczesne odklejenie łożyska, zakrzepowe zapalenie żył i żylaki kończyn dolnych, ostre i przewlekłe niedotlenienie płodu.

Mówiąc o znaczeniu połączenia chorób serca i naczyń z ciążą, należy zauważyć, że ciąża i wynikające z niej zmiany hemodynamiki, metabolizmu, masy ciała (wzrost o 10-12 kg do końca ciąży), sól wodna metabolizm (w czasie ciąży całkowita zawartość wody w organizmie wzrasta o 5-6 litrów, zawartość sodu w organizmie wzrasta do 10. tygodnia ciąży o 500-60 0 mmol, a potas o 170 mmol, przed porodem organizm gromadzi do 870 mmol sodu) wymagają intensywnej pracy serca i często zaostrzają przebieg choroby sercowo-naczyniowej.

W przypadku kobiet cierpiących na choroby układu krążenia zmiany obciążeń hemodynamicznych mogą grozić niepełnosprawnością, a nawet śmiercią.

Przy niektórych wadach serca wzrasta ryzyko bakteryjnego zapalenia wsierdzia, zwłaszcza w okresie prenatalnym i poporodowym. Zmiany hemodynamiki mogą niekorzystnie wpływać na przebieg choroby nerek. Ponadto choroby sercowo-naczyniowe często komplikują przebieg ciąży (późna ciąża, przedwczesne oderwanie prawidłowo zlokalizowanego łożyska, przedwczesny poród) i poród (szybki poród, brak koordynacji porodu, zwiększona utrata krwi itp.). Śmiertelność okołoporodowa niemowląt jest wysoka w przypadku ciężkich chorób sercowo-naczyniowych.

Dla prawidłowego postępowania u kobiet ciężarnych z chorobami układu sercowo-naczyniowego konieczna jest ocena tzw. rezerwy sercowej, która zależy od wieku kobiety, czasu trwania choroby serca oraz sprawności mięśnia sercowego. Wskazane jest ustalenie rezerwy sercowej jeszcze przed ciążą, a następnie regularna jej ocena podczas dynamicznej obserwacji pacjentki. Nowoczesna diagnostyka i odpowiednie leczenie umożliwiają obecnie w wielu przypadkach przeniesienie ciąży i porodu na kobiety z chorobami układu krążenia.

NABYTE CHOROBY SERCA

Nabyta choroba reumatyczna serca stanowi od 75% do 90% chorób serca u kobiet w ciąży.

Najczęstszą postacią choroby reumatycznej serca jest zwężenie zastawki dwudzielnej„czysty” lub dominujący w połączeniu z niewydolnością zastawki mitralnej. Wada ta występuje u 75-90% ciężarnych z nabytymi wadami serca.

Drugą najczęstszą wadą (6-7%) jest niewydolność zastawki mitralnej... Z reguły przy tej wadzie, przy braku ciężkiej niedomykalności, zaburzeń rytmu serca i niewydolności krążenia, ciąża nie pogarsza istotnie przebiegu choroby serca.

Niewydolność zastawki aortalnej . Te wady (aorty) są rzadsze (0,75-5%), ale ryzyko rozwoju ostrej niewydolności serca u kobiet w ciąży jest dość wysokie. Dość często wady aorty łączą się ze zmianami innych zastawek (mitralnych).

Zwężenie aorty . Zwężenie aorty może być zastawkowe (z powodu zrostu płatków zastawki), podzastawkowe (z powodu włóknistego zwężenia poniżej zastawki lub ciężkiego przerostu drogi odpływu lewej komory) i nadzastawkowej.

Niewydolność zastawki trójdzielnej zwykle ma charakter reumatyczny. Najczęściej ta wada występuje w nadciśnieniu płucnym.

Zwężenie zastawki trójdzielnej- występuje rzadko, prawie wyłącznie u kobiet, ma charakter reumatyczny, zwykle łączy się z uszkodzeniem zastawki mitralnej (a często aortalnej) i bardzo rzadko okazuje się wadą „izolowaną”.

Nabyte wady zastawki płucnej- klinicznie bardzo rzadko. Najczęściej w połączeniu ze zmianami innych zastawek serca.

Wielozastawkowa choroba reumatyczna serca są dość powszechne. Ich diagnoza jest trudna, tk. przesunięcia hemodynamiczne charakterystyczne dla niektórych typów defektów i ich objawy zapobiegają wystąpieniu pewnych przesunięć hemodynamicznych i objawów klinicznych charakterystycznych dla każdego typu defektu. Niemniej identyfikacja współistniejących wad u kobiet w ciąży może mieć decydujące znaczenie dla podjęcia decyzji o możliwości utrzymania ciąży oraz o celowości chirurgicznej korekcji wady lub wady.

WRODZONE CHOROBY SERCA I NACZYNIA GŁÓWNE U KOBIET W CIĄŻY

Dzięki doskonaleniu technik diagnostycznych, rozwojowi chirurgicznych metod radykalnej lub paliatywnej korekcji wad rozwojowych serca i wielkich naczyń, w ostatnich dziesięcioleciach aktywnie podejmowano kwestie dokładnego diagnozowania i leczenia wrodzonych wad serca. Wcześniej wrodzone wady serca podzielono tylko na dwie grupy: wady „niebieskie” i „nieniebieskie”. Obecnie znanych jest około 50 form wrodzonych wad serca i wielkich naczyń. Niektóre z nich są niezwykle rzadkie, inne dopiero w dzieciństwie.

Rozważmy główne:

Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej. Najczęściej występują u osób dorosłych z wrodzonymi wadami serca (9-17%). Klinicznie objawia się z reguły w trzeciej lub czwartej dekadzie życia. Przebieg i wynik ciąży z tą wadą serca jest zwykle bezpieczny. W rzadkich przypadkach, wraz ze wzrostem niewydolności serca, konieczne jest uciekanie się do aborcji.

Ubytek przegrody międzykomorowej. Są mniej powszechne niż ubytek przegrody międzyprzedsionkowej. Często w połączeniu z niewydolnością zastawki aortalnej. Kobiety w ciąży z niewielkim ubytkiem przegrody międzykomorowej mogą dobrze tolerować ciążę, ale wraz z rozwojem wady wzrasta ryzyko wystąpienia niewydolności serca, czasami śmiertelnej. Po porodzie może wystąpić paradoksalny zator systemowy.

Przetrwały przewód tętniczy. Gdy przewód się nie zatyka, krew wypływa z aorty do tętnicy płucnej. Przy znacznym wypływie krwi dochodzi do rozszerzenia tętnicy płucnej, lewego przedsionka i lewej komory. Z punktu widzenia taktyki postępowania z kobietą ciężarną z tą wadą pierwszorzędne znaczenie ma diagnoza średnicy przewodu. Choroba ta, o niekorzystnym przebiegu, może komplikować rozwój nadciśnienia płucnego, podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia i niewydolność serca. W czasie ciąży, w początkowej fazie nadciśnienia płucnego, może dojść do znacznego wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej, a następnie do rozwoju niewydolności prawej komory.

Izolowane zwężenie tętnicy płucnej. Ta wada jest jedną z najczęstszych wad wrodzonych (8-10%). Choroba może skomplikować rozwój niewydolności prawej komory, ponieważ w czasie ciąży zwiększa się objętość krwi krążącej i pojemność minutowa serca. W przypadku łagodnego do umiarkowanego zwężenia płuc ciąża i poród mogą przebiegać bezpiecznie.

Tetrada Fallota. Tetrada Fallota jest klasyfikowana jako klasyczna choroba niebieskiego serca. Składa się ze zwężenia przewodu wydalniczego prawej komory, dużego ubytku przegrody międzykomorowej, przemieszczenia korzenia aorty w prawo i przerostu prawej komory. U kobiet z tetralogią Fallota ciąża stanowi zagrożenie zarówno dla matki, jak i płodu. Szczególnie niebezpieczny jest wczesny okres poporodowy, kiedy mogą wystąpić ciężkie ataki omdleń. W przypadku tetrady Fallota odsetek powikłań, takich jak rozwój niewydolności serca, jest wysoki, a śmiertelność dla matki i płodu jest dość wysoka. Kobiety, które przeszły radykalną operację z powodu tej wady, mają większe szanse na pomyślny przebieg ciąży i porodu.

Zespół Eisenmeigera- należą do grupy „niebieskich” przywar. Obserwowane przy dużych ubytkach przegrody sercowej lub zespoleniu dużej średnicy między aortą a tętnicą płucną (tj. z ubytkami przegrody międzykomorowej i międzyprzedsionkowej, przetrwałym przewodem tętniczym). Zespół Eisenmeigera często komplikuje zakrzepicę w tętnicy płucnej, zakrzepicę naczyń mózgowych i niewydolność krążenia. W przypadku zespołu Eisenmengera ryzyko śmierci zarówno matki, jak i płodu jest bardzo wysokie.

Wrodzone zwężenie aorty- może być podzastawkowa (wrodzona i nabyta), zastawkowa (wrodzona i nabyta) i nadzastawkowa (wrodzona). Kobiety ciężarne z niewielkim lub umiarkowanym wrodzonym zwężeniem zastawki aortalnej dobrze tolerują ciążę, ale ryzyko rozwoju podostrego bakteryjnego zapalenia wsierdzia w okresie poporodowym nie zależy od ciężkości zwężenia.

Koarktacja aorty(zwężenie cieśni aorty). Wada spowodowana jest zwężeniem aorty w okolicy jej przesmyku (granicy łuku i części zstępującej aorty). Koarktację aorty często łączy się z dwupłatkową zastawką aortalną. Koarktacja aorty może być powikłana krwotokiem mózgowym, rozwarstwieniem lub pęknięciem aorty, podostrym bakteryjnym zapaleniem wsierdzia. Najczęstszą przyczyną śmierci jest pęknięcie aorty.

METODY BADANIA UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO U KOBIET W CIĄŻY

Anamneza - może zawierać ważne informacje o czasie zachorowania na reumatyzm, czasie trwania wady serca, liczbie przebytych ataków reumatycznych, zaburzeniach krążenia itp.

Elektrokardiografia - rejestracja zjawisk elektrycznych zachodzących w mięśniu sercowym w stanie pobudzenia.

Wektorkardiografia - identyfikacja oznak przerostu serca.

badanie rentgenowskie - nie powinno być przeprowadzane bez wystarczającego powodu w czasie ciąży.

Metody badań radionuklidów - nie powinien być wykonywany w okresie ciąży.

Fonokardiografia - metoda rejestracji dźwięków (tonów i szumów) wynikających z czynności serca i służy do oceny jego pracy i rozpoznawania naruszeń, w tym wad zastawek.

Echokardiografia - służy do badania hemodynamiki i kardidynamiki, określania wielkości i objętości jam serca, oceny stanu czynnościowego mięśnia sercowego. Metoda jest nieszkodliwa dla matki i płodu.

Reografia - określić stan napięcia naczyniowego, ich elastyczność, krążenie krwi w czasie ciąży.

Załaduj próbki - ocena stanu czynnościowego mięśnia sercowego. Próbki z obciążeniem na ergometrze rowerowym do tętna 150 na minutę są również stosowane u kobiet w ciąży.

Badania funkcji oddychania zewnętrznego i stanu kwasowo-zasadowego.

Badania krwi.

TAKTYKA POSTĘPOWANIA Z CIĄŻĄ I PORODEM U KOBIET Z CHORÓBAMI SERCA

Mówiąc o taktyce ciąży i porodu u kobiet z chorobami układu sercowo-naczyniowego, należy stwierdzić, że kwestia utrzymania ciąży i jej bezpieczeństwa dla matki i nienarodzonego dziecka powinna zostać rozwiązana nie tylko przed ciążą, ale także lepiej przed porodem. pacjent wychodzi za mąż. Podstawą prawidłowego postępowania i leczenia ciężarnych z chorobami układu krążenia jest trafna diagnoza, uwzględniająca etiologię choroby.

Duże obciążenia układu sercowo-naczyniowego w czasie ciąży występują w 7-8 miesiącu ciąży i podczas porodu. Dlatego kobiety w ciąży muszą być przyjęte do szpitala co najmniej trzy razy:

I hospitalizacja- w 8-10 tygodniu ciąży w celu wyjaśnienia diagnozy i rozwiązania kwestii możliwości utrzymania ciąży.

Ze zwężeniem zastawki mitralnej pierwszego etapu. Ciąża może być kontynuowana w przypadku braku zaostrzenia procesu reumatycznego.

Niewydolność zastawki mitralnej jest przeciwwskazaniem do ciąży tylko w przypadku osłabienia serca lub aktywacji procesu reumatycznego, a także w połączeniu z naruszeniem rytmu serca i niewydolnością krążenia.

Zwężenie zastawki aortalnej - ciąża jest przeciwwskazana w przypadku objawów niewydolności mięśnia sercowego, ze znacznym wzrostem wielkości serca ciężarnej.

Niewydolność zastawki aortalnej jest bezpośrednim przeciwwskazaniem.

Jasne wady wrodzone są zgodne z ciążą, jeśli nie towarzyszy jej nadciśnienie płucne.

Pacjenci po operacji serca są leczeni odmiennie.

Ostry proces reumatyczny lub zaostrzenie przewlekłego jest przeciwwskazaniem do ciąży.

Podsumowując powyższe można stwierdzić, że kwestia przerwania ciąży do 12 tygodnia jest rozstrzygana w zależności od nasilenia wady, stanu czynnościowego układu krążenia oraz stopnia aktywności procesu reumatycznego.

II hospitalizacja- w 28-29 tygodniu ciąży w celu monitorowania stanu układu sercowo-naczyniowego i, jeśli to konieczne, utrzymania funkcji serca w okresie maksymalnego stresu fizjologicznego.

III hospitalizacja- w 37-38 tygodniu przygotować się do porodu i wybrać sposób porodu.

W przypadku wystąpienia objawów niewydolności krążenia, zaostrzenia reumatyzmu, migotania przedsionków, późnej gestozy u kobiet w ciąży lub ciężkiej anemii pacjentka musi być hospitalizowana niezależnie od wieku ciążowego.

Kwestia przerwania ciąży w późniejszym terminie jest dość złożona. Często pojawia się problem mniej niebezpieczny dla pacjentki: przerwanie ciąży lub dalszy jej rozwój. W każdym przypadku, gdy pojawią się objawy niewydolności krążenia lub chorób współistniejących, pacjent powinien zostać hospitalizowany, poddany dokładnemu badaniu i leczeniu. Jeśli leczenie jest nieskuteczne, istnieją przeciwwskazania do zabiegu na sercu, podejmuje się decyzję o przerwaniu ciąży. Ciążę powyżej 26 tygodnia należy przerwać cesarskim cięciem brzucha.

Do tej pory wielu lekarzy uważało, że poród terminowy przez cesarskie cięcie zmniejsza obciążenie układu sercowo-naczyniowego i zmniejsza śmiertelność u ciężarnych z wadami serca. Jednak wielu autorów zaleca, aby w ciężkich stopniach wad serca poród przez cięcie cesarskie był wykonywany, ale nie jako ostatni środek w przypadku przedłużającego się porodu przez kanał rodny pochwy, powikłanego dekompensacją czynności serca, ale jako środek zapobiegawczy. na czas.

Ostatnio nieco się rozrosły wskazania do cięcia cesarskiego u pacjentów z chorobami układu krążenia. Należą do nich:

niewydolność krążenia II-B - III stopień;

Reumatyczna choroba serca II i III stopień aktywności;

Wyraźne zwężenie zastawki mitralnej;

septyczne zapalenie wsierdzia;

Koarktacja aorty lub objawy wysokiego nadciśnienia tętniczego lub objawy rozpoczynającego się rozwarstwienia aorty;

Ciężkie uporczywe migotanie przedsionków;

Rozległy zawał mięśnia sercowego i oznaki pogorszenia hemodynamicznego;

Połączenie choroby serca i patologii położniczej.

Przeciwwskazaniem do cięcia cesarskiego jest ciężkie nadciśnienie płucne.

Samoporód przez pochwowy kanał rodny jest dozwolony przy kompensacji krążenia krwi u pacjentek z niewydolnością zastawki mitralnej, mieszaną chorobą zastawki mitralnej z przewagą zwężenia lewego otworu antyferralnego, wadami aorty serca, wrodzonymi wadami serca „typu bladego” , z obowiązkową ulgą w bólu porodowym, aby zapobiec wystąpieniu lub zaostrzeniu niewydolności serca (należy zacząć od wstrzyknięcia domięśniowego 2 ml 0,5% roztworu diazepamu i 1 ml 2% promedolu od momentu pojawienia się pierwszych skurczów).

Skuteczny poród pacjentek z ciężkimi wrodzonymi i nabytymi wadami serca może ułatwić prowadzenie porodu w warunkach hiperbarii tlenowej, z uwzględnieniem możliwych powikłań HBO w okresie poporodowym.

DYSTONIE NACZYNIOWE U KOBIET W CIĄŻY

Naruszenia napięcia naczyniowego, będące powikłaniem ciąży lub objawami choroby pozagenitalnej, pogarszają warunki rozwoju płodu, zwiększają ryzyko patologicznego przebiegu porodu, a tym samym przyczyniają się do wzrostu śmiertelności okołoporodowej i zachorowalności w dzieciństwie. Częstość występowania dystonii naczyniowej u kobiet w ciąży waha się od 10,4 do 24,3%. Warianty kliniczne naruszeń napięcia naczyniowego u kobiet w ciąży obejmują niedociśnienie i nadciśnienie tętnicze występujące w czasie ciąży. Stan hipo- i nadciśnienia, który występuje przed ciążą i utrzymuje się w czasie ciąży, jest najczęściej związany z dystonią neurokrążeniową.

Najbardziej akceptowalna jest obecnie klasyfikacja dystonii neurokrążeniowej, zbudowana z uwzględnieniem charakteru zaburzeń serca i charakterystyki zmian hemodynamicznych. Istnieją następujące rodzaje dystonii neurokrążeniowej:

sercowy, który charakteryzuje się bólem w okolicy serca, kołataniem serca z prawidłowym ciśnieniem krwi;

hipotensyjne, w którym często obserwuje się ogólne zaburzenia neurologiczne, leczniczo-naczyniowe, sercowe ze stabilnym spadkiem ciśnienia krwi poniżej 100/60 mm Hg;

nadciśnienie charakteryzuje się niestabilnością ciśnienia krwi z tendencją do wzrostu, przewagą objawów sercowych i mózgowych.

CIĄŻA I POROD Z HIPOTONIĄ TĘTNICZĄ

Częstość występowania niedociśnienia tętniczego u kobiet w ciąży wynosi według różnych autorów od 4,2-12,2% do 32,4%. Niedociśnienie tętnicze jest wynikiem ogólnych zaburzeń w organizmie, objawem choroby ogólnej, kiedy zmienia się napięcie nie tylko naczyń krwionośnych, ale także innych narządów. Niedociśnienie tętnicze niekorzystnie wpływa na przebieg ciąży i porodu, rozwój płodu i noworodka. Najczęstsze powikłania w czasie ciąży to wczesna toksykoza, zagrażająca aborcja, ciąża przedwczesna, późna ciąża i anemia.

Najczęstsze powikłania przy porodzie to przedwczesne pęknięcie płynu owodniowego, osłabienie porodu, pęknięcie krocza. W okresie sekwencyjnym i poporodowym u 12,3–23,4% kobiet dochodzi do powikłań krwawienia. Okres poporodowy - subinwolucja macicy, lochiometr i endomyometritis. Stosunkowo niewielka utrata krwi (400-500 ml) u kobiet z niedociśnieniem tętniczym często powoduje poważne zapaści.

Częstotliwość interwencji chirurgicznych to: cięcie cesarskie - 4,6%; ręczne wejście do jamy macicy - 15,3%.

W przypadku niedociśnienia tętniczego częstość hipoksji wewnątrzmacicznej płodu i zamartwicy noworodków wynosi 30,7%, liczba urazów porodowych wzrasta do 29,2%, liczba wcześniaków do 17%, a dzieci z niedożywieniem I-II stopnia do 26,1%. Ocena stanu dzieci w skali Apgar jest istotnie statystycznie obniżona.

Kobietom w ciąży z niedociśnieniem tętniczym przepisuje się ekstrakt z Eleuterokoka lub pantokryny, po 20-25 kapsułek. 3 razy dziennie 10% roztwór kofeiny benzoesanu sodu, 1 ml. s / c, tiamina, pirydoksyna 1 ml i / m dziennie, i / v wlew roztworu glukozy o niskim stężeniu (5-10%) z kwasem askorbinowym.

Przed porodem uzasadnione jest stosowanie złożonego preparatu prenatalnego - stworzenie niehormonalnego tła glukozowo-wapniowo-witaminowego z trwającą terapią niewydolności łożyska.

CIĄŻA I POROD W HIPERTONICZNEJ CHOROBIE

Do najczęstszych postaci chorób układu sercowo-naczyniowego należą nadciśnienie tętnicze, samoistne nadciśnienie tętnicze. Nadciśnienie tętnicze rozpoznaje się u 5% ciężarnych. Z tej liczby w 70% przypadków występuje późna gestoza, w 15-25% - nadciśnienie, w 2-5% - wtórne nadciśnienie związane z chorobą nerek, patologią endokrynną, chorobami serca i dużymi naczyniami.

Według A.L. Myasnikov (1965) wyróżnia trzy etapy choroby z dodatkowym ich podziałem na fazy A i B.

Etap I

A - charakteryzuje się wzrostem ciśnienia krwi podczas stresu psychicznego.

B - przemijające nadciśnienie: ciśnienie krwi wzrasta na chwilę iw określonych warunkach.

Etap II

A - charakteryzuje się stałym, ale nie uporczywym nadciśnieniem.

B - charakteryzuje się znacznym i uporczywym wzrostem ciśnienia krwi. Występują kryzysy nadciśnieniowe. Obserwuje się objawy dusznicy bolesnej. Znajdź zmiany w dnie.

Etap III - miażdżycowe, wraz z uporczywym i znacznym wzrostem ciśnienia tętniczego obserwuje się zmiany miażdżycowe w narządach i tkankach.

A - skompensowane.

B - zdekompensowane, występują dysfunkcje narządów, rozwój niewydolności serca i nerek, udar naczyniowy mózgu, retinopatia nadciśnieniowa.

Obraz kliniczny nadciśnienia w czasie ciąży niewiele różni się od nadciśnienia u kobiet niebędących w ciąży i zależy od zaawansowania choroby. Złożoność diagnozy polega na tym, że wiele kobiet w ciąży, zwłaszcza młodych, nie zdaje sobie sprawy ze zmian ciśnienia krwi. Ocena depresyjnego wpływu ciąży na początkowe postacie nadciśnienia może być bardzo trudna. Ponadto często rozwijający się stan przedrzucawkowy drugiej połowy ciąży komplikuje rozpoznanie nadciśnienia.

Prawidłowo zebrany wywiad, w tym wywiad rodzinny, pomaga w diagnostyce nadciśnienia tętniczego. Należy zwrócić uwagę na dane egzaminów zawodowych w szkole, w pracy. Jeśli kobieta w ciąży powtarza poród, dowiedz się, jak przebiegły poprzednie. Analizując skargi pacjenta, należy zwrócić uwagę na bóle głowy, krwawienia z nosa, bóle serca itp.

Badanie obiektywne obejmuje obowiązkowy pomiar ciśnienia krwi na obu rękach, EKG, badanie dna oka.

Na Etap I pacjenci z nadciśnieniem zauważają okresowe bóle głowy, szumy uszne, zaburzenia snu, rzadkie krwawienia z nosa. EKG zwykle wykazuje oznaki nadczynności lewej komory, dno nie ulega zmianie.

Na Etap II bóle głowy są trwałe, duszność po wysiłku. Są kryzysy nadciśnieniowe. Na EKG widoczne są wyraźne oznaki przerostu lewej komory, zmiany w dnie.

Etap III nadciśnienie jest niezwykle rzadkie, ponieważ kobiety w tej grupie mają zmniejszoną zdolność do poczęcia.

W diagnostyce różnicowej z gestozą w drugiej połowie ciąży należy pamiętać, że w I i II stopniu nadciśnienia z reguły nie obserwuje się zmian w moczu, obrzęków, zmniejszonego dobowego wydalania moczu, hipoproteinemii.

ZARZĄDZANIE CIĄŻĄ I PORODEM

Najczęstszym powikłaniem nadciśnienia tętniczego jest rozwój stanu przedrzucawkowego, który objawia się od 28-32 tygodnia ciąży. Z reguły gestoza jest niezwykle trudna, źle reaguje na terapię i powtarza się w kolejnych ciążach. W przypadku nadciśnienia płód cierpi. Dysfunkcja łożyska prowadzi do niedotlenienia, niedożywienia, a nawet śmierci płodu. Często powikłaniem nadciśnienia tętniczego jest odwarstwienie normalnie zlokalizowanego łożyska.

Poród w chorobie nadciśnieniowej często przebiega szybko, szybko lub przewlekle, co niekorzystnie wpływa na płód. Dla prawidłowego prowadzenia porodu w chorobie nadciśnieniowej konieczna jest ocena ciężkości choroby i identyfikacja możliwych powikłań. W tym celu w szpitalu hospitalizowana jest kobieta w ciąży, która trzykrotnie cierpiała na nadciśnienie w czasie ciąży.

I hospitalizacja - do 12 tygodnia ciąży. W przypadku wykrycia stadium IIA choroby ciążę można uratować przy braku współistniejących zaburzeń czynności układu sercowo-naczyniowego, nerek itp. Stadium IIB i III są wskazaniami do przerwania ciąży.

II hospitalizacja po 28-32 tygodniach - okres największego obciążenia układu sercowo-naczyniowego. W tych terminach przeprowadzane jest dokładne badanie pacjenta i korekta terapii.

III hospitalizacja należy przeprowadzić na 2-3 tygodnie przed spodziewanym porodem, aby przygotować kobietę do porodu.

Najczęściej poród odbywa się przez naturalny kanał rodny. W pierwszym okresie konieczna jest odpowiednia ulga w bólu, terapia hipotensyjna i wczesna amniotomia. W okresie wygnania terapia przeciwnadciśnieniowa jest wzmacniana za pomocą blokerów zwojów. W zależności od stanu rodzącej i płodu, II okres skraca się poprzez wykonanie krocza lub założenie kleszczy położniczych. W III okresie porodu prowadzona jest profilaktyka krwawienie. Przez cały akt pracy prowadzone jest zapobieganie niedotlenieniu płodu.

LECZENIE

Terapia nadciśnienia obejmuje zapewnienie pacjentowi odpoczynku psychoemocjonalnego, ściśle przestrzegając dziennego schematu, diety, farmakoterapii i fizjoterapii.

Farmakoterapia przeprowadzane przy użyciu kompleksu leków działających na różne ogniwa w patogenezie choroby. Stosuje się następujące leki przeciwnadciśnieniowe: diuretyki (furosemid, brinaldix, dichlotiazyd); leki działające na różnych poziomach układu współczulnego, w tym: a i b -receptory adrenergiczne (anaprylina, klonidyna, metylodopa); leki rozszerzające naczynia krwionośne i antagoniści wapnia (apresyna, werapamil, fenitydyna); przeciwskurczowe (dibazol, papaweryna, no-shpa, euphyllin).

Zabiegi fizjoterapeutyczne obejmują elektrosnu, induktotermię stóp i podudzi, diatermię okolicy okołonerkowej. Świetny efekt ma natlenienie hiperbaryczne.

Badania mikromorfometryczne łożyska ujawniły zmiany w proporcji elementów strukturalnych łożyska. Zmniejsza się obszar przestrzeni międzykosmkowej, zrębu, naczyń włosowatych, wskaźnika naczyniowego, zwiększa się powierzchnia nabłonka.

Badanie histologiczne ujawnia ogniskową angiomatozę, rozległy proces zwyrodnieniowy w syncytiach i trofoblastach, ogniskowy nadmiar mikronaczyń; w większości przypadków dużo "sklejonych" stwardniałych kosmków, zwłóknienia i obrzęku zrębu kosmków.

W celu korekcji niewydolności łożyska opracowano środki terapeutyczne i profilaktyczne, w tym oprócz środków normalizujących napięcie naczyniowe, leki wpływające na metabolizm w łożysku, mikrokrążenie i bioenergetykę łożyska.

Wszystkim kobietom w ciąży z dystonią naczyniową przepisuje się leki poprawiające mikrokrążenie (pentoksyfilina, aminofilina), biosyntezę i bioenergię białek (Essentiale), mikrokrążenie i biosyntezę białek (Alupent).

ZAPOBIEGANIE

Środki zapobiegawcze powikłań ciąży i porodu z nadciśnieniem tętniczym to regularne monitorowanie ciężarnej w poradni przedporodowej przez położnika-ginekologa i terapeutę, obowiązkowa trzykrotna hospitalizacja w szpitalu dla ciężarnej nawet o dobrym stanie zdrowia oraz skuteczna ambulatoryjna terapia przeciwnadciśnieniowa.

ANEMIA KOBIET W CIĄŻY

Niedokrwistości kobiet w ciąży dzielą się na nabyty (niedobór żelaza, białka, kwasu foliowego) i wrodzony(sierpowata krwinka czerwona). Częstość występowania anemii, określanej spadkiem poziomu hemoglobiny we krwi według standardów WHO, waha się w różnych regionach świata w zakresie 21-80%. Istnieją dwie grupy anemii: te zdiagnozowane w czasie ciąży i te, które istniały przed jej wystąpieniem. Najczęściej anemia występuje w czasie ciąży.

Większość kobiet do 28-30 tygodnia ciąży rozwija anemię związaną z nierównomiernym wzrostem objętości krążącego osocza krwi i objętości czerwonych krwinek. W rezultacie spada wskaźnik hematokrytu, zmniejsza się liczba erytrocytów, spada wskaźnik hemoglobiny. Takie zmiany w obrazie czerwonej krwi z reguły nie wpływają na stan i samopoczucie kobiety w ciąży. Prawdziwej anemii kobiet w ciąży towarzyszy typowy obraz kliniczny i wpływa na przebieg ciąży i porodu.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA

Niedokrwistość kobiet w ciąży jest wynikiem wielu przyczyn, w tym również tych spowodowanych ciążą: wysoki poziom estrogenów, wczesna toksykoza, która utrudnia wchłanianie w przewodzie pokarmowym pierwiastków żelaza, magnezu, fosforu, niezbędnych do hematopoezy.

Dla rozwoju stanów anemicznych w czasie ciąży pewne znaczenie mają częste porody z długim okresem laktacji, wyczerpujące rezerwy żelaza i innych substancji przeciwanemicznych w ciele kobiety. Anemie zgłaszano w przypadku reumatyzmu, cukrzycy, zapalenia żołądka, choroby nerek i chorób zakaźnych. Dzienne zapotrzebowanie na żelazo wynosi 800 mg (300 mg dla płodu). Przy niewystarczającym spożyciu żelaza w organizmie lub niedostatecznym jego wchłanianiu z powodu niedoboru białka u ciężarnej rozwija się niedokrwistość z niedoboru żelaza, Hb poniżej 110 g/l. Niedokrwistość megaloblastyczna jest związana z brakiem kwasu foliowego. Jedną z przyczyn rozwoju anemii u kobiet w ciąży jest postępujący niedobór żelaza, który wiąże się z wykorzystaniem żelaza na potrzeby kompleksu płodowo-łożyskowego, w celu zwiększenia masy krążących krwinek czerwonych. U większości kobiet w wieku rozrodczym podaż żelaza jest niewystarczająca, a podaż ta zmniejsza się z każdym kolejnym porodem, szczególnie powikłanym krwawieniem i rozwojem anemii pokrwotocznych (z niedoboru żelaza). Brak podaży żelaza w organizmie kobiety może być związany z niedostateczną jego zawartością w regularnej diecie, ze sposobem przetwarzania pokarmu i utratą witamin niezbędnych do jego przyswajania (kwas foliowy, witaminy B12, B6 , Z); przy braku wystarczającej ilości surowych warzyw i owoców w diecie białka zwierzęcego. Wszystkie te czynniki można łączyć ze sobą i prowadzić do rozwoju prawdziwej niedokrwistości z niedoboru żelaza u kobiet w ciąży. Jak wiadomo, niedokrwistość u kobiet w ciąży często łączy się z patologią zarówno położniczą, jak i pozagenitalną.

DIAGNOSTYKA

Ocena ciężkości choroby, poziomu hematokrytu, stężenia żelaza w osoczu, zdolności transferyny do wiązania żelaza oraz wskaźnika wysycenia transferyny żelazem. W miarę postępu choroby stężenie żelaza w osoczu krwi spada, a zdolność wiązania żelaza wzrasta, w wyniku czego procent wysycenia transferyny żelazem spada do 15% lub mniej (zwykle 35-50%). Wskaźnik hematokrytu spada do 0,3 i mniej.

Zapasy żelaza mierzy się na podstawie poziomu ferrytyny w surowicy za pomocą testu radioimmunologicznego. Ponadto przeprowadzane są inne badania biochemiczne parametrów krwi, badana jest funkcja wątroby, nerek i przewodu pokarmowego. Konieczne jest wykluczenie obecności określonych chorób zakaźnych, guzów o różnej lokalizacji.

CIĄŻA I ZARZĄDZANIE CIĄŻĄ I PORODEM W ANEMII

Wśród powikłań ciąży z anemią pierwsze miejsce zajmuje zatrucie pierwszej połowy ciąży (15,2%). Powikłanie to częściej obserwuje się u kobiet w ciąży pierwotnej (26,2%). Zagrożenie przerwaniem ciąży występuje prawie z taką samą częstotliwością zarówno we wczesnym (10,1%), jak i późnym (10,9%) okresie ciąży. Należy zauważyć, że groźba przedwczesnego przerwania ciąży jest bardziej prawdopodobna u pierwotnych kobiet w ciąży, aw późniejszych okresach objawy przerwania ciąży odnotowuje się u prawie co czwartej kobiety, która ma wieloródki.

Przy ciężkiej anemii 42% dzieci rodzi się przedwcześnie, hipotrofia rozwija się naturalnie. Niedokrwistość ciążowa jest czynnikiem ryzyka wpływającym na rozwój wydolności oddechowej u noworodków. Aż 29% noworodków rodzi się w stanie asfiksji. W przypadku niedokrwistości u matek znacznie wzrasta ryzyko urodzenia dzieci z niską masą urodzeniową, a niedożywienie jest szczególnie widoczne w przypadku ciężkiej niedokrwistości.

Przy niedokrwistości kobiet ciężarnych w kolejnym i wczesnym okresie poporodowym często występuje tak groźne powikłanie, jak krwawienie.

Wysoka częstość występowania anemii u kobiet w ciąży oraz ich niekorzystne konsekwencje dla płodu, noworodka i małego dziecka wskazują na potrzebę dalszych badań nad problemem, znalezienia sposobów zapobiegania i leczenia tego powszechnego powikłania ciąży.

Interesujące dane uzyskano w badaniu wskaźników metabolizmu białek. Stwierdzono istotny spadek poziomu białka całkowitego w surowicy krwi (o 25% przy łagodnej niedokrwistości io 32% przy umiarkowanej niedokrwistości). Podczas badania metabolizmu białek ustalono główne mechanizmy molekularne biosyntezy białek w łożysku. Wskazuje to, że rozwijająca się u kobiet w ciąży niewydolność łożyska jest wtórna, ponieważ tworzenie i funkcjonowanie łożyska zachodzi w organizmie, którego homeostaza różni się od normalnej. Głębokie zaburzenia, świadczące o wyraźnej niewydolności łożyska, ujawniły się również w badaniu zawartości sterydowych hormonów płciowych. Stężenie estradiolu w surowicy krwi ciężarnych z niedokrwistością zmniejsza się ponad 2,5-krotnie w porównaniu ze zdrowymi ciężarnymi, wydalanie estriolu w drugim trymestrze zmniejsza się o 32%, a w trzecim - o 45% .

Rozwój niewydolności łożyska z niedokrwistością u kobiet w ciąży zwiększa ryzyko urodzenia dzieci z niską masą ciała, z objawami niedożywienia wewnątrzmacicznego, w stanie asfiksji.

Fakt niekorzystnego wpływu niedokrwistości u matki na rozwój pourodzeniowy dziecka wydaje się niepodważalny: opóźnienie masy ciała, wzrost, zwiększona zachorowalność na infekcje, obniżona odporność humoralna itp. Wszystko to umożliwia zaklasyfikowanie dzieci urodzonych przez matki z anemią do grupy najwyższego ryzyka rozwoju zachorowalności okołoporodowej i noworodkowej.

W umiarkowanej i ciężkiej anemii przeprowadza się ukierunkowaną korektę zaburzeń metabolicznych charakterystycznych dla przewlekłej niewydolności łożyska. Oprócz tradycyjnych metod leczenia anemii, w tym stosowania preparatów żelaza, kwasu askorbinowego, do żywienia medycznego stosuje się produkty spożywcze: enpit (45 g dziennie) i suchą mieszankę białkową (do 12 g dziennie). Ponadto niewydolność łożyska jest korygowana lekami poprawiającymi jego funkcjonowanie: esseciale, zixorin, pentoksyfilina, aminofilina.

Korekcja medyczna niewydolności łożyska u kobiet w ciąży z łagodną i umiarkowaną niedokrwistością odbywa się według następującego schematu:

Enpit białko do 45 g lub sucha mieszanka białkowa do 12 g dziennie;

Kwas askorbinowy 0,5 g 3 razy dziennie;

Metionina 0,25 g lub kwas glutaminowy 0,5 g 4 razy dziennie;

5% roztwór glukozy, 200 ml, 2,4% roztwór aminofiliny, 10 ml, kroplówka dożylna;

Metyloksantyny – pentoksyfilina w ilości 7 mg/kg;

Bioprzeciwutleniacz - Essentiale 0,5 mg/kg.

Leki dobierane są dla każdej kobiety w ciąży, biorąc pod uwagę indywidualną wrażliwość, nasilenie niedokrwistości oraz nasilenie niewydolności łożyska.

Wrodzone anemie megaloblastyczne są niebezpieczne, ponieważ charakteryzują się wysoką chorobowością i śmiertelnością okołoporodową matek i dzieci.
dobór kobiet pod kątem ryzyka rozwoju tej patologii, zajęcia z FPD do porodu, hospitalizacja prenatalna.

GOU VPO „Uralska Państwowa Akademia Medyczna Federalnej Agencji ds. Opieki Zdrowotnej i Rozwoju Społecznego”

Zakład terapii FPK i PP

Cykl doskonalenia tematycznego „Nowe technologie w diagnostyce i leczeniu pacjentów terapeutycznych”

abstrakcyjny

na temat

„Choroba sercowo-naczyniowa i ciąża”

Wykonawca:

lekarz-terapeuta GBUZ SO „KGB nr 1”

miasto Krasnoturinsk

Zabolotskaya Natalia Aleksandrowna

Kierownik:

dms Anatolij I. Koryakov

Jekaterynburg

Wstęp

Większość lekarzy uważa wypadki sercowo-naczyniowe u kobiet w ciąży za kazuistykę. Miażdżyca tętnic wieńcowych, główna przyczyna zawału mięśnia sercowego, występuje rzadko u młodych kobiet. Dlatego lekarze nie zwracają uwagi na możliwe wystąpienie powikłań sercowo-naczyniowych w czasie ciąży. Obecnie ciąża coraz częściej występuje u kobiet w wieku 30-40 lat, a przy zastosowaniu nowoczesnych technologii rozrodu (zapłodnienie in vitro – IVF, z docytoplazmatycznym wstrzyknięciem nasienia, wykorzystanie komórki jajowej dawczyni) – u kobiet w wieku 40-50 lat . Kobiety w starszej grupie wiekowej często cierpią na patologie somatyczne. W ostatnich latach częstość występowania zawału mięśnia sercowego u kobiet w ciąży wzrosła ponad 6-krotnie, ponieważ obserwuje się znaczny wzrost częstości występowania czynników ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych u kobiet w ciąży, takich jak nadciśnienie tętnicze, otyłość, lipidy zaburzenia metabolizmu, cukrzyca, palenie tytoniu. Diagnostyka i leczenie zawałów mięśnia sercowego oraz udarów mózgu w ciąży nastręcza pewne trudności ze względu na nietypowy obraz kliniczny, trudności w oznaczaniu markerów biochemicznych, stosowanie innych metod diagnostycznych, a także z powodu przeciwwskazań do stosowania wielu leków powszechnie stosowanych w leczeniu zawału mięśnia sercowego i udar.

W ostatnich dziesięcioleciach na całym świecie wzrost częstości porodów brzusznych łączył się z realnym spadkiem śmiertelności okołoporodowej, podczas gdy w Rosji częstość cięcia cesarskiego wzrosła średnio 3 razy i wyniosła około 18,4%. Wzrost porodu operacyjnego jest w dużej mierze spowodowany wzrostem liczby ciężarnych z patologią pozagenitalną, w tym z wadami serca, a znaczna część z nich to pacjentki po operacjach kardiochirurgicznych, w tym ze złożonymi wadami serca.

Niemniej jednak wzrost porodu operacyjnego u kobiet z wadami serca nie powinien być stopniowo postępujący, a obecność wady serca nie jest bynajmniej równoznaczna z cięciem cesarskim. Szereg towarzystw kardiologicznych (Royal Cardiological Societies of Great Britain, Spain, American and Canadian Societies of Cardiology itp.), wiodących krajowych kardiologów opracowało i oceniło ryzyko w odniesieniu do kobiet w ciąży z wadami serca / skupiło się przede wszystkim na określonych zaburzeniach hemodynamicznych oraz prawdopodobieństwo wystąpienia klinicznych objawów niewydolności serca (CH). Zgodnie z Zarządzeniem nr 736 z dnia 05.12.07 Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej przeciwwskazaniem do noszenia ciąży u kobiet z wadami serca jest rozwój III klasy czynnościowej HF lub innych wad serca, które określają taktyka ciąży i porodu.

Czynniki ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych u kobiet w ciąży

Częstość występowania chorób układu krążenia wśród kobiet w ciąży jest przedmiotem badań w wielu krajach. Obecność tych chorób jest jednym z najczęstszych powikłań ciąży.

U kobiet w ciąży ogromne znaczenie ma połączenie różnych czynników ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych i patologii somatycznej.

Czynniki ryzyka rozwoju zawał mięśnia sercowego u kobiet w ciąży niewiele różnią się od tych w populacji. Jednak ich działanie może być wzmocnione stanem nadkrzepliwości charakterystycznym dla ciąży. W czasie ciąży najważniejszymi czynnikami ryzyka są wiek, przewlekłe nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, otyłość oraz zaburzenia metabolizmu węglowodanów. Jednocześnie cukrzyca ciążowa jest mniejszym czynnikiem ryzyka niż cukrzyca ciążowa, która istniała przed ciążą.

Znane są również specyficzne „żeńskie” czynniki ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych. U kobiet z homozygotyczną mutacją czynnika Leiden stosujących doustne (hormonalne) środki antykoncepcyjne ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego jest 30-40 razy większe niż u kobiet, które nie przyjmują i nie mają dziedzicznej trombofilii z czynnikiem Leiden. W ostatnich latach w piśmiennictwie szeroko dyskutuje się o ryzyku zachorowania na zawał mięśnia sercowego przy stosowaniu doustnych środków antykoncepcyjnych. Wzrost ryzyka wystąpienia zawału mięśnia sercowego u kobiet w wieku rozrodczym stwierdzono 3-4-krotnie podczas stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych w porównaniu z ryzykiem u kobiet niestosujących estrogenów. Dane te dotyczą jednak przyjmowania estrogenów w dużych dawkach, które obecnie praktycznie nie są stosowane w celu antykoncepcji u kobiet w wieku rozrodczym. Miażdżyca tętnic wieńcowych, która jest główną przyczyną zawału mięśnia sercowego, często występuje u młodych kobiet. Według analizy wyników ponad 12 milionów urodzeń w latach 2000-2002 w Stanach Zjednoczonych jednym z głównych czynników ryzyka rozwoju zawału serca w czasie ciąży jest wiek. U pacjentów w wieku 20-25 lat ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego jest 30 razy mniejsze niż u kobiet powyżej 40 roku życia i wynosi odpowiednio 1 wobec 30 przypadków na 100 000 urodzeń.

U kobiet w ciąży z zespołem antyfosfolipidowym (APS), dziedziczną trombofilią, ryzyko zawału mięśnia sercowego było dość wysokie. Wiadomo, że stany te charakteryzują się upośledzoną hemostazą, zwiększoną tendencją do rozwoju zakrzepicy. Najczęstszymi objawami klinicznymi trombofilii i APS są zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych i zatorowość płucna, rzadziej zawały mięśnia sercowego i udary mózgu. Nadkrzepliwość obserwowana podczas prawidłowej ciąży w połączeniu z genetycznie uwarunkowaną predyspozycją do zakrzepicy często prowadzi do tak ciężkich powikłań zakrzepowych, jak zawał mięśnia sercowego.

Nie należy zapominać o młodych pierworódkach, u których przyczyną zawału mięśnia sercowego mogą być zarówno rzadkie nieprawidłowości genetyczne, jak i ciężkie choroby somatyczne: zespół Marfana, choroba Kawasaki, zapalenie aorty Takayasu, anomalie w rozwoju tętnic wieńcowych, rodzinna hipercholesterolemia.

Czynniki ryzyka rozwoju udar mózgu w czasie ciąży są zróżnicowane: wiek powyżej 35 lat, nadciśnienie, historia CVD, dziedziczna trombofilia, ciąża mnoga, infekcja poporodowa, cukrzyca, transfuzja krwi, migrena, toczeń rumieniowaty układowy, anemia sierpowata, palenie tytoniu, alkoholizm, narkomania itp. Ryzyko rozwoju zakrzepicy żył mózgowych stanowią choroby hematologiczne (czerwienica, białaczka, anemia sierpowata, małopłytkowość), APS, zapalenie naczyń i nowotwory złośliwe. Udar niedokrwienny najczęściej spowodowany jest zatorowością paradoksalną z żył miednicy, żył głębokich kończyn dolnych, z prawego przedsionka. Przemieszczenie zatorów może być spowodowane brakiem zamknięcia otworu owalnego lub ubytkiem przegrody międzykomorowej. Ponadto istnieje dość rzadki rodzaj kardiomiopatii rozstrzeniowej - kardiomiopatia okołoporodowa, która objawia się w ostatnich miesiącach ciąży i do 5 miesięcy w okresie poporodowym. U 5% pacjentek z kardiomiopatią okołoporodową z powodu choroby zakrzepowo-zatorowej serca rozwija się udar mózgu. U pacjentek z dziedzicznymi chorobami tkanki łącznej (zespoły Marfana, Ehlersa-Danlosa itp.) rozwój udaru mózgu w czasie ciąży może być również spowodowany pęknięciem tętniaków tętnic śródczaszkowych.

Związek między udarem krwotocznym a ciężkimi powikłaniami ciąży, takimi jak stan przedrzucawkowy, rzucawka, był odkrywany od dawna. Możliwa jest obecność wspólnych czynników dziedzicznych w rozwoju nadciśnienia tętniczego, chorób sercowo-naczyniowych, udaru mózgu i stanu przedrzucawkowego u kobiet w ciąży. Udar jest główną przyczyną śmierci pacjentów z zespołem HELLP. Ujawniono związek rzucawki z udarem zarówno krwotocznym, jak i niedokrwiennym u kobiet w ciąży. Odsetek pacjentek ze stanem przedrzucawkowym i rzucawką, które doznały udaru mózgu podczas ciąży i po jej zakończeniu, waha się od 25 do 45%. Wydaje się, że ryzyko udaru niedokrwiennego związanego ze stanem przedrzucawkowym utrzymuje się nawet po ciąży w późnym okresie poporodowym. Dowody z badania dotyczącego zapobiegania udarom mózgu u młodych kobiet sugerują, że kobiety ze stanem przedrzucawkowym mają o 60% wyższe ryzyko udaru niedokrwiennego. Wydaje się mało prawdopodobne, aby samo wysokie ciśnienie krwi było odpowiedzialne za zwiększone ryzyko udaru, ponieważ krwotoki mózgowe występują stosunkowo rzadko u kobiet ze stanem przedrzucawkowym, nawet w połączeniu z ciężkim przewlekłym nadciśnieniem. 80% pacjentów z udarem związanym ze stanem przedrzucawkowym nie zauważyło wzrostu rozkurczowego ciśnienia krwi o więcej niż 105 mm Hg przed udarem. Sztuka. Dane te wskazują, że dysfunkcja śródbłonka jest najwyraźniej główną przyczyną udaru mózgu u ciężarnych ze stanem przedrzucawkowym i rzucawką.

Istnieją również czynniki ryzyka wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych związanych z samą ciążą. Są to groźne powikłania ciąży: stan przedrzucawkowy, rzucawka i zespół HELLP.

Miejsce stan przedrzucawkowy wśród głównych czynników ryzyka patologii położniczej i okołoporodowej determinuje stałe znaczenie i uwagę badaczy na ten problem. Dzięki paradygmatom rozwoju medycyny okołoporodowej w ostatnich dziesięcioleciach zniesiona została kurtyna nad molekularnymi uwarunkowaniami genetycznymi wczesnych stadiów rozwoju płodu, różnymi powikłaniami procesu ciążowego oraz odległymi następstwami stanu przedrzucawkowego.

Stan przedrzucawkowy to stan charakteryzujący się zwiększonym napięciem naczyniowym, koagulopatią, niedokrwieniem naczyń mózgu, wątroby, nerek, łożyska. Stwierdzono bezpośredni związek między ryzykiem rozwoju CVD a nasileniem stanu przedrzucawkowego oraz odwrotną zależność z wiekiem ciążowym, w którym rozwinął się stan przedrzucawkowy. Powód odkrytego związku wymaga dodatkowych badań. Prawdopodobnie ważny jest rozwój ciężkiej przemijającej dysfunkcji śródbłonka naczyniowego, która jest jednym z etapów rozwoju miażdżycy. Uszkodzenie śródbłonka naczyniowego stwierdza się w stanie przedrzucawkowym od drugiej połowy ciąży i przez co najmniej 3 miesiące po porodzie.

Do ostatnich dziesięcioleci dominowało przekonanie, że stan przedrzucawkowy i związane z nim zespoły objawów klinicznych nie powodują znaczących negatywnych konsekwencji. Spojrzenie na ten problem radykalnie zmieniło się po pojawieniu się doniesień o wzroście ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych, w tym zgonów, w długim okresie życia kobiet, które wcześniej przeszły stan przedrzucawkowy (zwłaszcza podczas pierwszego porodu). Na podstawie szeregu publikacji, opartych na analizie wyników około 800 000 ciąż, wykazano średni dwukrotny wzrost ryzyka zgonu z powodu chorób układu krążenia u kobiet ze stanem przedrzucawkowym, zwłaszcza w pierwszym porodzie przedwczesnym.

Współczesna koncepcja stanu przedrzucawkowego opiera się na dwuetapowym charakterze jego rozwoju, w ramach którego w pierwszym, przedklinicznym stadium zachodzą zmiany głównie na poziomie macicy w postaci ubytków implantacji i łożyskowania z upośledzonym różnicowaniem cytotrofoblastu, transformacja tętnic spiralnych, rozwój niedokrwienia / niedotlenienia łożyska i łożyskowe utlenianie wolnych rodników. Na tle tych zaburzeń do krwiobiegu matki wdzierają się różne czynniki, które w drugim, klinicznym stadium inicjują kaskadę zjawisk komórkowych i molekularnych powodujących ogólnoustrojową odpowiedź zapalną i rozwój dysfunkcji śródbłonka i naczyń oraz zespołu objawów klinicznych patognomoniczny dla stanu przedrzucawkowego w postaci nadciśnienia tętniczego, białkomoczu, małopłytkowości, dysfunkcji wątroby itp. Rozwój nadciśnienia tętniczego w tych stanach jest spowodowany szeregiem czynników pośredniczonych przez śródbłonek (angiogennych) i nieśródbłonkowych. Trudność w rozpatrywaniu tego zakresu zagadnień wynika z faktu, że zaburzenia czynnościowe, w pewnym stopniu podobne do wczesnych stadiów ogólnoustrojowej reakcji zapalnej w układzie krążenia w miażdżycy, towarzyszą ciąży fizjologicznej. Przy tendencji do rozwoju zespołu metabolicznego, zwłaszcza u kobiet predysponowanych do podobnego fenotypu, zmiany te zachodzą na poziomie nieuchwytnej granicy między stanami fizjologicznymi i patologicznymi z rozwojem nadciśnienia tętniczego ciążowego, stanu przedrzucawkowego i/lub cukrzycy typu 2. Wymaga to wyjątkowej dokładności w stosowaniu kryteriów diagnostycznych do oceny w związku z nie zawsze prostą diagnozą stanu przedrzucawkowego. Trudności wiążą się również z brakiem jednolitej klasyfikacji i różnorodności terminologicznej. W związku z tym, w celu ujednolicenia danych przedstawionych w przygotowaniu niniejszej publikacji, wykorzystaliśmy jednorodne materiały oparte na najczęstszej klasyfikacji zaburzeń nadciśnieniowych w ciąży, opracowanej przez grupę roboczą American College of Obstetricians and Gynecologists. W związku z tym dla rozpoznania stanu przedrzucawkowego następujące objawy pojawiają się po 20. tygodniu ciąży, a następująca po nim normalizacja ciśnienia krwi w ciągu pierwszych 8 tygodni superperium jest patognomoniczna.

· Umiarkowany stan przedrzucawkowy- wzrost skurczowego lub rozkurczowego ciśnienia krwi do 140/90 mm Hg. Sztuka. przy pomiarze dwukrotnie w ciągu 6 godzin i białkomoczu > 0,3 g/dobę;

· ges nadciśnienie tętnicze - podwyższone ciśnienie krwi bez białkomoczu;

· ciężki stan przedrzucawkowy - progresja nasilenia choroby z włączeniem dwóch lub więcej objawów: BP> 160/110 mm. rt. Sztuka. z podwójnym pomiarem w ciągu 6 godzin; białkomocz > 5,0 g/dobę, skąpomocz, objawy mózgowe lub wzrokowe, obrzęk płuc, sinica, ból w nadbrzuszu, dysfunkcja wątroby, małopłytkowość, opóźnienie wzrostu płodu (< 5 центили соот­ветственно гестационному возрасту);

· wczesne nadciśnienie - rozwój zespołu objawów przed 34 tygodniem ciąży.

· POMOC -zespół- hematoliza, zwiększona aktywność enzymów wątrobowych i małopłytkowość.

· Rzucawka- pojawienie się drgawek.

Markery ryzyka sercowo-naczyniowego

Pod wpływem wyników tych badań w ostatnich latach zaczęto gromadzić dane dotyczące zawartości patofizjologicznych markerów ryzyka sercowo-naczyniowego (ogólnoustrojowa odpowiedź zapalna, utlenianie wolnych rodników i dysfunkcja śródbłonka) u kobiet po przebytym stanie przedrzucawkowym. Dane te obejmują okres od kilku miesięcy do kilkudziesięciu lat po porodzie. Choć liczba kobiet przebadanych pod tym względem w poszczególnych badaniach jest stosunkowo niewielka, to identyczność uzyskanych wyników daje powód do uznania ich za dość przekonujące.

Wśród nich do predyktorów można zaliczyć wyniki nieinwazyjnego badania przesiewowego z wykorzystaniem tomografii komputerowej grubości kompleksu intima-media naczyń wieńcowych serca i określenia stopnia uwapnienia tych ostatnich, w tym u pacjentów bez objawów niekorzystnych wyników ryzyka sercowo-naczyniowego, a także wczesnego rozwoju miażdżycy. W badaniu powtórnym z dziesięcioletnią przerwą 491 zdrowych kobiet w wieku 49-70 lat z wywiadem położniczym ze stanem przedrzucawkowym - mieszkańcy Utrechtu
(Holandia) wraz z rozszerzonym studium
profil lipidowy i pomiar ciśnienia tętniczego, z wieloskładnikowym tomografem komputerowym tętnic wieńcowych serca w 62% przypadków stwierdzono ich zwapnienie. Stwierdzono istotny związek między rozwojem zaburzeń nadciśnieniowych
z przebytą ciążą i obecnością nadciśnienia tętniczego ze wzrostem skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi oraz wysokim wskaźnikiem masy ciała w procesie powtórnego badania, a także związkiem fenotypu zaburzeń metabolicznych z wykryciem dysfunkcji śródbłonka u kobiet 3-12 miesięcy po przejściu stanu przedrzucawkowego jako dowód zwiększonego ryzyka rozwoju miażdżycy.

Dane te potwierdziły potrzebę stworzenia specjalnej strategii postępowania z kobietami po przebytym stanie przedrzucawkowym wraz z wdrożeniem odpowiednich środków zmniejszających stopień ryzyka sercowo-naczyniowego w latach po ciąży.

Największą uwagę zwrócono na markery utleniania wolnych rodników i dysfunkcji śródbłonka. Wśród nich zaobserwowano zmniejszenie odpowiedzi wazodylatacyjnej na acetylocholinę (na tle wyższego ciśnienia krwi niż w grupie kontrolnej), bardziej znaczący spadek rozszerzenia naczyń u osób z powtarzającym się stanem przedrzucawkowym, a także ciężki stan przedrzucawkowy i powtarzający się stan rozrodczy. straty u kobiet. Rozwój stanu przedrzucawkowego u młodych kobiet jest uważany za predykcyjny test wysiłkowy dla przyszłego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Dowodem na utrzymującą się dysfunkcję śródbłonka po porodzie powikłanym stanem przedrzucawkowym było również wykrycie aktywowanych autoprzeciwciał przeciwko receptorowi angiotensyny II u 17,2% kobiet, które przeszły stan przedrzucawkowy podczas pierwszej ciąży, podczas gdy stwierdzono je u 2,9% w grupie kontrolnej. Białko C-reaktywne jest również markerem ryzyka sercowo-naczyniowego po porodzie, którego zawartość powyżej 3 mg/l wskazuje na obecność ogólnoustrojowej reakcji zapalnej. Zanotowano podobne odchylenia v surowica u kobiet po menopauzie - mieszkańców Islandii (do 8,97-40,6 mg/l) na tle znacznego wzrostu skurczowego ciśnienia krwi, niskiego poziomu cholesterolu lipoprotein o dużej gęstości, wysokiego poziomu apolipoproteiny B i insuliny na tle głodu i insulinooporność w porównaniu z kontrolą.

Dane dotyczące częstości występowania ostrego zawału mięśnia sercowego u kobiet w ciąży uzyskano w amerykańskim badaniu populacyjnym w latach 2000-2002. AMI rozpoznano u 859 spośród 13 801 499 kobiet, które urodziły w tym okresie, u 626 (73%) wystąpił zawał serca w czasie ciąży, 233 (27%) – w okresie poporodowym; 44
(5,1%) z tych kobiet zmarło, śmiertelność wynosiła
0,35 na 100 000 urodzeń. Całkowite ryzyko wystąpienia AMI w czasie ciąży wynosiło 6,2 na 100 000 urodzeń. Iloraz szans (OR) wystąpienia AMI w czasie ciąży u kobiet w wieku 40 lat i starszych był 30 razy wyższy niż u kobiet poniżej 20. roku życia. W analizie jednowariantowej
stwierdzono, że OR rozwoju AMI w czasie ciąży z trombofilią wynosi 22,3, z cukrzycą - 3,2 z nadciśnieniem - 11,7, z paleniem - 8,4, z transfuzjami krwi - 5,1, z infekcją poporodową - 3 , 2. Wiek 30 lat i więcej był również jednym z istotnych czynników ryzyka rozwoju AMI w czasie ciąży. Kobiety, które przeszły stan przedrzucawkowy w porównaniu z kobietami z nieskomplikowaną historią rozrodczą,
dwukrotny wzrost ryzyka sercowo-naczyniowego w późnym okresie poporodowym.

Dowodem na ryzyko wcześniejszego rozwoju chorób układu krążenia są obserwacje dotyczące tendencji do wcześniejszego rozwoju zmian niedokrwiennych mózgu u młodych kobiet po przebyciu stanu przedrzucawkowego. W sparowanym studium przypadku przeprowadzonym w regionie Waszyngtonu porównano historię 261 kobiet w wieku od 15 do 44 lat z niedokrwiennym udarem mózgu i 421 kobiet przydzielonych losowo do grupy kontrolnej. Po odpowiedniej korekcie uzyskanych danych, uwzględniającej wiek, liczbę urodzeń, wykształcenie i inne wskaźniki, okazało się, że OR rozwoju udaru niedokrwiennego mózgu u osób, które miały stan przedrzucawkowy przy porodzie, był o 60% wyższy niż OR jego rozwoju u kobiet, które go nie miały.

Stan przedrzucawkowy jest również istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju niewydolności nerek. Potwierdziły to wyniki innego badania tej samej grupy autorów, przeprowadzonego z wykorzystaniem danych z medycznego rejestru urodzeń w Norwegii, który istnieje od 1967 r. i obejmuje dane dotyczące urodzeń wszystkich płodów w wieku ciążowym 16 tygodni oraz rejestr wszystkich przypadków biopsji nerki w kraju z 1988 roku (zgodnie z przepisami norweskimi biopsjom nerki poddawane są wszystkie osoby z białkomoczem > 1 g/dobę i/lub stężeniem kreatyniny w surowicy > 150 μmol/L). W badaniu tym wykorzystano dane z kohorty 756 420 kobiet, które zaszły w pierwszą ciążę z jednym płodem w latach 1967-1968, czyli około 16 lat po ciąży referencyjnej, z których 477 poddano biopsjom nerki. U kobiet, które były w ciąży 3 lub więcej razy i miały stan przedrzucawkowy w jednej ciąży, RR rozwoju schyłkowej niewydolności nerek wynosił 6,3 (95% CI od 4,1 do 9,9), w 2-3 ciążach – 15,5 (95% CI 7,8 do 30,8). Autorzy doszli do wniosku, że chociaż na ogół bezwzględne ryzyko rozwoju schyłkowej niewydolności nerek u kobiet po stanie przedrzucawkowym jest stosunkowo niskie, stan przedrzucawkowy jest czynnikiem zwiększającym ryzyko rozwoju choroby nerek. Badanie to potwierdziło związek między stanem przedrzucawkowym a wysokim ryzykiem urodzenia potomstwa z niską masą urodzeniową, a tym samym dość wysokim ryzykiem wskazań do biopsji nerki w późnym okresie poporodowym u ich matek.

W przeciwieństwie do tak ostrych powikłań stanu przedrzucawkowego, jak zawał mięśnia sercowego i udary niedokrwienne mózgu, niewydolność nerek rozwija się później po ciąży powikłanej stanem przedrzucawkowym.

Powyższe powikłania stanu przedrzucawkowego w czasie ciąży można rozpatrywać w świetle wczesnego rozwoju miażdżycy. Podobny wniosek płynie z wyników analizy przyżyciowych USG w tej grupie kobiet z wykryciem większej grubości kompleksu intima-media naczyń wieńcowych serca i tętnicy udowej niż u kobiet po prawidłowej ciąży. Dane te uzyskano 3 miesiące po porodzie i 6 tygodni po ustaniu laktacji. Porównując według zwykle badanych kryteriów klinicznych, oprócz wykrycia niewielkiego wzrostu ciśnienia tętniczego, a także stężenia triglicerydów i homocysteiny w surowicy u kobiet, które przeszły stan przedrzucawkowy, nie stwierdzono innych różnic między badane grupy, natomiast grubość ścianki badanego naczynia była bardziej istotna u kobiet, które przeszły stan przedrzucawkowy.... Badania te dostarczają dodatkowych dowodów na różnorodność dróg rozwoju zmian miażdżycowych układu naczyniowego z jednej strony i bezobjawowego rozwoju miażdżycy z drugiej.

Ryzyko rozwoju chorób sercowo-naczyniowych z zapłodnienie in vitro jest obecnie niewystarczająco zbadany. Silny wpływ hormonalny na organizm kobiety, przeprowadzany podczas realizacji programu zapłodnienia pozaustrojowego, stwarza zagrożenie szeregu powikłań, do których należy przede wszystkim zespół hiperstymulacji jajników, objawiający się w szerokim zakresie klinicznym. objawy: od łagodnych zmian biochemicznych do hiperkoagulacji, z powstawaniem zakrzepicy naczyń głównych i obwodowych. W piśmiennictwie znajdują się informacje o powstawaniu zakrzepicy żylnej i tętniczej w rzadkich przypadkach udaru mózgu i zawału mięśnia sercowego podczas zapłodnienia in vitro.

W Europie, według różnych źródeł, nadciśnienie tętnicze występuje u 5-15% kobiet w ciąży, podczas gdy częstość jego wykrywania w krajach rozwiniętych gospodarczo w ciągu ostatnich 10-15 lat wzrosła o prawie 1/3.

Otyły cierpi od 10 do 30% kobiet w ciąży.

Przewaga wszystkich form cukrzyca u ciężarnych sięga 3,5%, podczas gdy cukrzyca typu 1 i 2 występuje u 0,5% ciężarnych, a rozpowszechnienie cukrzycy ciążowej wynosi 1-3%.

Palenie w ciąży- czynnik ryzyka rozwoju różnych powikłań nie tylko u matki, ale także u płodu. W ostatnich latach w wielu krajach na całym świecie wzrosła liczba palących kobiet. W Stanach Zjednoczonych około 30% kobiet powyżej 15 roku życia pali, z czego co najmniej 16 nadal pali w czasie ciąży.

Najczęstsze formy patologii sercowo-naczyniowych w ciąży i metody ich leczenia

Incydenty sercowo-naczyniowe (zawał mięśnia sercowego i udar) w czasie ciąży występują stosunkowo rzadko, ale są poważnymi powikłaniami, często prowadzącymi do śmierci.

Zawał mięśnia sercowego

Po raz pierwszy zawał mięśnia sercowego u kobiety ciężarnej opisano w 1922 roku.

Częstość występowania zawału mięśnia sercowego w czasie ciąży wynosi od 1 do 10 przypadków na 100 000 urodzeń. Jednak w ostatnim czasie, wraz z pojawieniem się nowych, czulszych kryteriów diagnostycznych zawału mięśnia sercowego oraz wzrostem wieku kobiet w ciąży, odnotowano większą liczbę przypadków zawału mięśnia sercowego. Ponadto zawał mięśnia sercowego znacznie pogarsza wyniki okołoporodowe.

Według retrospektywnego badania kliniczno-kontrolnego (opublikowanego w 1997 r.) w grupie kobiet w wieku od 15 do 45 lat zawał serca u kobiet niebędących w ciąży stwierdza się znacznie rzadziej niż u ciężarnych.

Według angiografii, miażdżycę naczyń wieńcowych u ciężarnych z zawałem mięśnia sercowego wykryto w 43% przypadków, zakrzepicę naczyń wieńcowych o różnej etiologii - w 21%. Niezwykle rzadkie powikłanie zawału mięśnia sercowego w populacji ogólnej, pęknięcie tętnicy wieńcowej, odnotowano w 16% przypadków. Jednak u 21% pacjentów z zawałem serca nie wykryto zmian w naczyniach wieńcowych.

Zawał mięśnia sercowego w czasie ciąży ma szereg cech (patrz tabela 1). Rozpoznanie i diagnostyka różnicowa zawału mięśnia sercowego w czasie ciąży są niezwykle trudne. U kobiet w ciąży zawały serca często przebiegają bez bólu. Objawy takie jak duszność, tachykardia, dyskomfort w okolicy serca można zaobserwować podczas normalnego przebiegu ciąży, w wyniku wyznaczenia terapii tokolitycznej (3-adrenamimetyki i siarczan magnezu).

Rejestracja EKG jest niezbędnym i często decydującym elementem w rozpoznaniu ostrego zawału mięśnia sercowego, a także w określeniu jego stadium, lokalizacji, chorobowości i głębokości. Przy pojedynczym zapisie EKG rozpoznanie ostrego zawału mięśnia sercowego ustala się tylko w 51-65% przypadków. Jednocześnie 37% pacjentów, którzy mieli
wykonano cesarskie cięcie, EKG wykazało zmiany podobne do niedokrwiennych.

W diagnostyce zawału serca, poza obrazem klinicznym, ważną rolę odgrywa zwykle oznaczenie tak czułych i swoistych biomarkerów, jak kardiospecyficzne troponiny I i T oraz frakcja MB fosfokinazy kreatynowej (MB CPK). Charakteryzują się zarówno wysoką czułością, jak i wysoką swoistością w przypadku uszkodzenia mięśnia sercowego, nawet w mikroskopowej strefie martwicy mięśnia sercowego. Jednak u kobiet w ciąży definicja MB CPK nie może być stosowana w diagnostyce zawału mięśnia sercowego, ponieważ wzrost jej aktywności można zaobserwować również w czasie prawidłowej ciąży, a także podczas porodu i wczesnego okresu poporodowego. Jedynie oznaczenie troponin kardiospecyficznych jest złotym standardem w diagnostyce zawału mięśnia sercowego, w tym ciąży.

Stosowanie dodatkowych metod diagnostycznych, takich jak koronarografia i scyntygrafia mięśnia sercowego, jest w czasie ciąży ograniczone. Obecnie kobiety w ciąży mogą poddać się badaniu echokardiograficznemu w celu określenia stref hipo- i akinezji mięśnia sercowego.

Diagnostyka różnicowa zawału mięśnia sercowego u kobiet w ciąży przeprowadzana jest z tymi samymi chorobami, co w populacji ogólnej (zatorowość płucna, tętniak aorty wypreparowanej, ostre zapalenie osierdzia, neuralgia międzyżebrowa). Niemniej jednak w czasie ciąży zawał mięśnia sercowego ma swoje własne cechy (patrz tabela 1). Zawały serca w czasie ciąży mogą być powikłane obrzękiem płuc, jedną z głównych przyczyn zgonów. Jednak w czasie ciąży istnieje wiele specyficznych czynników ryzyka rozwoju tego obrzęku: stan przedrzucawkowy, stosowanie terapii tokolitycznej, zator płynu owodniowego, wstrząs septyczny, infuzja masywna.

Tabela 1

Cechy przebiegu i rozpoznanie zawału mięśnia sercowego w czasie ciąży

	Charakterystyka funkcji
Lokalizacja	Najczęściej dotyczy to przedniej i przednio-bocznej ściany lewej komory.
Etiologia	Miażdżycowa choroba wieńcowa jest wykrywana rzadziej niż w populacji ogólnej
Rozpowszechnienie	1 do 10 przypadków na 100 000 urodzeń
Śmiertelność	0,35 na 100 000 urodzeń
Powikłania ciąży i ryzyko zawału mięśnia sercowego	Najczęściej ryzyko MI wiąże się z masywną płynoterapią, transfuzją krwi, stanem przedrzucawkowym, rzucawką, nadciśnieniem ciążowym, infekcją w okresie połogu.
Wyniki okołoporodowe u kobiet w ciąży	Przedwczesne porody zaobserwowano w 43% przypadków, a wcześniaki urodziły się w 40% przypadków.
	Potrafi wykryć zmiany podobne do niedokrwienia u 37% pacjentek poddawanych cięciu cesarskiemu
Markery biochemiczne	U kobiet w ciąży pomiar MB CPK nie jest stosowany w diagnostyce zawału mięśnia sercowego, ponieważ jego wzrost można zauważyć również w czasie prawidłowej ciąży, a także podczas porodu i wczesnego okresu poporodowego.

Istnieją 2 podejścia do wyboru taktyki leczenia zawału mięśnia sercowego: metoda zachowawcza i taktyka inwazyjna. W czasie ciąży kwestia bezpieczeństwa trombolizy wieńcowej jest wciąż dyskutowana. W doświadczeniach na zwierzętach streptokinaza, tkankowy aktywator plazminogenu, nie przenikała przez łożysko. Jednak prowadzenie badań klinicznych na ludziach jest, co zrozumiałe, trudne. W czasie ciąży szczególnie groźne są powikłania leczenia trombolitycznego: samoistne poronienia, krwawienia z pochwy, macicy, przedwczesne odklejenie prawidłowo położonego łożyska, dlatego ciąża i 1 tydzień po porodzie są względnym przeciwwskazaniem do trombolizy. Należy również pamiętać, że inhibitory konwertazy angiotensyny, statyny są przeciwwskazane w ciąży, należy ostrożnie stosować nieselektywne beta-adrenolityki. W przeciwnym razie terapia lekowa zawału mięśnia sercowego u kobiet w ciąży nie różni się od standardowej.

Taktyka inwazyjna obejmuje koronarografię, a następnie rewaskularyzację mięśnia sercowego (angioplastyka wieńcowa, pomostowanie aortalno-wieńcowe – CABG). Według amerykańskiego badania populacyjnego angioplastykę wieńcową wykonano w 23% przypadków zawału mięśnia sercowego u kobiet w ciąży, stentowanie było wymagane w 15% przypadków, a CABG w 6% przypadków.

Udar mózgu

Udar w czasie ciąży jest jedną z najbardziej potencjalnie zagrażających życiu sytuacji. Śmiertelność matek sięga 26%, a u pacjentek, które przeżyły, utrzymują się zaburzenia neurologiczne. Jednocześnie śmiertelność okołoporodowa jest również dość wysoka. Udar w strukturze przyczyn śmiertelności matek wynosi 12%. Według badań epidemiologicznych kobiety w wieku od 15 do 35 lat częściej cierpią na udar niż mężczyźni; częstość występowania udaru mózgu u kobiet w wieku rozrodczym wynosi 10,7 na 100 000. Może to wynikać ze specyficznych kobiecych czynników ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych, takich jak ciąża, przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych, terapia hormonalna itp.

Częstość występowania udaru mózgu u kobiet w ciąży, według różnych autorów, waha się od 11 do 200 przypadków na 100 000 urodzeń. Według A. Jamesa (analiza danych z ponad 3000 udarów w czasie ciąży) częstość występowania udarów wynosi 34,2 na 100 000 urodzeń, a śmiertelność wynosi 1,4 na 100 000 urodzeń. Ryzyko wystąpienia udaru mózgu w czasie ciąży jest 3 razy wyższe niż u kobiet w populacji ogólnej. Większość przypadków udaru mózgu w czasie ciąży występuje w trzecim trymestrze oraz w okresie poporodowym. 76-89% wszystkich przypadków udaru mózgu występuje w okresie poporodowym. Ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu w okresie poporodowym jest 9,5-krotnie wyższe niż w czasie ciąży i 23-krotnie wyższe niż w ogólnej populacji kobiet. Według największego szwedzkiego badania, które analizuje około 1 000 000 urodzeń w okresie 8 lat, najwyższe ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego i krwotocznego podczas ciąży występuje 2 dni przed i 1 dzień po porodzie. W populacji ogólnej około 60% udarów jest spowodowanych zakrzepicą, 20% z przyczyn zatorowych, 15% z powodu udarów krwotocznych, 5% z przyczyn rzadkich, takich jak choroby dziedziczne, patologia tkanki łącznej, rozwarstwienie tętnic, Zaburzenia metaboliczne. Jednak w czasie ciąży udary niedokrwienne i krwotoczne występują w przybliżeniu w równych proporcjach. W 23% przypadków nie udało się ustalić ich przyczyny na pewno. Sugeruje się wiele różnych przyczyn: infekcja, nowotwór, dziedziczna trombofilia, uraz, patologia somatyczna (choroba reumatyczna serca, toczeń rumieniowaty układowy itp.). Miażdżyca jako przyczyna rozwoju udaru mózgu w czasie ciąży waha się od 15 do 25%.

Obecnie większość neurologów uważa, że ​​ciężarną kobietę z podejrzeniem udaru mózgu należy zbadać według standardowego algorytmu. Diagnoza opiera się na dokładnym przestudiowaniu historii, identyfikacji czynników ryzyka oraz analizie danych klinicznych, czyli objawów neurologicznych. Konieczne jest jak najszybsze ustalenie przyczyny udaru (niedokrwienie lub krwotok). W przypadku udaru niedokrwiennego bardziej charakterystyczna jest obecność zaburzeń motorycznych, mowy lub innych ogniskowych zaburzeń neurologicznych. Zaburzenia świadomości, wymioty, silny ból głowy w większości przypadków obserwuje się w udarze krwotocznym. Nie ma jednak patognomonicznych objawów klinicznych udarów krwotocznych i niedokrwiennych. Techniki takie jak tomografia komputerowa (CT) i obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego są wymagane do odróżnienia udaru krwotocznego i niedokrwiennego.

Ciąża jest względnym przeciwwskazaniem do CT, angiografii rentgenowskiej, ale w niektórych przypadkach badanie można przeprowadzić przy starannej ochronie brzucha. Ujemny wynik tomografii komputerowej nie wyklucza rozpoznania udaru mózgu. W niektórych przypadkach wyniki późniejszego rezonansu magnetycznego z angiografią potwierdziły tę diagnozę.

Udary poporodowe występują zwykle od 5 dni do 2 tygodni po porodzie. Objawy kliniczne udaru w czasie ciąży, takie jak ból głowy, zaburzenia widzenia, ból w nadbrzuszu, nudności i wymioty oraz ogniskowe wady neurologiczne są często mylone z objawami stanu przedrzucawkowego i rzucawki. Diagnostykę różnicową udaru mózgu w czasie ciąży przeprowadza się w takich samych stanach jak w populacji ogólnej: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, urazowe uszkodzenie mózgu, guzy mózgu, hipoglikemia, mocznica, niewydolność wątroby.

Obecnie prowadzone jest zróżnicowane podejście do wyboru terapii udaru. Leczenie udaru niedokrwiennego mózgu podczas weryfikacji rozpoznania z powodu niedrożności tętnic (udar zakrzepowo-miażdżycowy, w tym z powodu zatorowości tętniczo-tętniczej) obejmuje możliwość medycznej trombolizy. Istnieją ścisłe ograniczenia dotyczące trombolizy: przyjęcie pacjenta w ciągu pierwszych 3-6 godzin od zachorowania, ze stabilnym ciśnieniem krwi nie przekraczającym 185/100 mm. rt. Sztuka. i bez zmian w CT. W piśmiennictwie niewiele jest doniesień na temat leczenia trombolitycznego u ciężarnych po udarze mózgu. Według A. Murugappana i wsp. przeżyło 7 kobiet na 8, jedna pacjentka zmarła (przyczyna zgonu – rozwarstwienie tętnicy z angiografią). Spośród 7 pacjentów, którzy przeżyli, 3 dokonało aborcji, 2 poroniło, a 2 zakończyło się pomyślnym porodem. Po udarze około 50% kobiet zachowuje resztkowe deficyty neurologiczne. Profilaktykę udaru należy prowadzić w grupach wysokiego ryzyka. Kobiety w ciąży z historią reumatyzmu powinny być leczone profilaktycznie antybiotykami ze względu na wysokie ryzyko nawrotu w czasie ciąży. Pacjenci ze sztucznymi zastawkami serca wymagają szczególnego nadzoru ze względu na wysokie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Kobiety po udarze mózgu powinny otrzymywać leczenie profilaktyczne przez całą ciążę. Lekem z wyboru jest stosowanie aspiryny i heparyny drobnocząsteczkowej.

Wady serca

Należy zauważyć, że wzrost objętości krwi krążącej charakterystyczny dla ciąży (do 30-50% początkowej i maksymalnie do 20-24 tygodnia ciąży) stwarza warunki do przeciążenia objętościowego mięśnia sercowego, a sama ciąża reprezentuje pewien model rozwoju niewydolności serca, który powoduje zwiększone wymagania dotyczące rezerwy czynnościowej mięśnia sercowego. W większości przypadków u ciężarnych z wadami serca (z wyłączeniem zwężenia lewego otworu przedsionkowo-komorowego) rozwój HF przebiega dość wolno, a objawy kliniczne zależą od przeciążenia niektórych jam serca (HF lewej i prawej komory), co umożliwia terminowe przeprowadzenie niezbędnych działań terapeutycznych, określenie wskazań do dalszego przedłużenia ciąży. Należy zauważyć, że tylko uważna obserwacja chorego przez kardiologa pozwala określić najwcześniejsze (i niespecyficzne!) objawy kliniczne HF.

Ryzyko niekorzystnych wyników u matki (obrzęk płuc, brady- lub tachykardia, udar lub zgon) wynosi około 4% w przypadku braku następujących objawów: zmniejszenie frakcji wyrzutowej o mniej niż 40%, zwężenie aorty z obszarem zastawki ​mniej niż 1,5 cm2, zwężenie zastawki mitralnej z powierzchnią zastawki mniejszą niż 1,2 cm2, powikłania sercowo-naczyniowe w wywiadzie (HF, przemijający incydent mózgowo-naczyniowy lub udar) lub HF II i wyższe FC. W przypadku jednego z powyższych znaków ryzyko powikłań wynosi 27%, dwa lub więcej - 62%. Tabela przedstawia poziom ryzyka w stosunku do matki z różnymi wadami serca.

Przepływ krwi od lewej do prawej. Zaburzeniu hemodynamicznemu towarzyszą najczęstsze wrodzone wady serca: wady przegrody międzyprzedsionkowej i komorowej (ASD i VSD), przetrwały przewód tętniczy. Rozszerzenie naczyń obwodowych, często obserwowane w czasie ciąży, znacząco łagodzi przebieg tych wad serca. Towarzyszące im umiarkowane nadciśnienie płucne ma charakter hiperwolemiczny i zwykle nie przekracza 30-40 mm Hg. Sztuka. Ciąża i poród u kobiet z ASD, nawet dużych rozmiarów, przez kanał rodny pochwy są dobrze tolerowane. Być może rozwój arytmii (dodatkowy skurcz, napadowy częstoskurcz nadkomorowy) i zator paradoksalny. Wzrost ryzyka powikłań może nastąpić tylko wtedy, gdy VSD części błoniastej ma średnicę większą niż 1 cm.

Niedrożność drogi odpływu lewej komory. Zespół niedrożności drogi odpływu lewej komory występuje ze zwężeniem zastawki aortalnej (wrodzonej lub nabytej), koarktacją aorty i/lub aortopatią aorty wstępującej oraz kardiomiopatią przerostową. Nie zaleca się przedłużania ciąży ze zwężeniem zastawki aortalnej, której towarzyszą objawy kliniczne (duszność, duszność, dusznica bolesna). Jednak brak tych objawów nie wyklucza ich wystąpienia w czasie ciąży. Przy ciężkim zwężeniu zastawki aortalnej przerost lewej komory ogranicza wzrost ciśnienia skurczowego i ciśnienia napełniania tej komory serca podczas prób, w tym przypadku wykonywany jest poród operacyjny, z niewielką lub umiarkowaną wadą - poród spontaniczny bez lub z ograniczonymi próbami. Śmiertelność matek w nieskorygowanej koarktacji aorty wynosi do 3% i jest związana z prawdopodobieństwem rozwarstwienia aorty w trzecim trymestrze ciąży oraz w okresie poporodowym. Chirurgiczna korekcja wady znacznie zmniejsza, ale nie wyklucza całkowicie ryzyka rozwoju tego powikłania.

Kardiomiopatia przerostowa zwykle nie wpływa na przebieg ciąży, jednak przy dużym gradiencie ciśnienia (powyżej 40 mm Hg) zaleca się całodobowe monitorowanie EKG metodą Holtera w celu wykluczenia zagrażających życiu arytmii. Wraz z rozwojem arytmii terapia sotalolem jest prowadzona pod monitorowaną kontrolą. Przy dużym gradiencie ciśnienia, wysokim stopniu skurczu komorowego lub niewydolności zastawki mitralnej III stopnia poród odbywa się z wykluczeniem prób.

Umiarkowane i umiarkowane zwężenie tętnicy płucnej nie wpływa na przebieg ciąży i porodu, a przy ciężkim zwężeniu obserwuje się zaburzenia rytmu serca i niewydolność prawej komory, dlatego w tym ostatnim przypadku zaleca się poród chirurgiczny.

Eksploatowane i nieeksploatowane wady typu „niebieskiego”. Wady serca, którym towarzyszy sinica (tetrada i triada Fallota, zespół Eisenmengera), w 27-32% są powikłane niewydolnością serca, chorobą zakrzepowo-zatorową, zagrażającymi życiu zaburzeniami rytmu serca, infekcyjnym zapaleniem wsierdzia. Noszenie z nimi ciąży jest przeciwwskazane.

Pacjenci, którzy przeszli radykalną operację tetrady Fallota, mają dobre rokowanie, a 25-letnia przeżywalność wśród nich wynosi 94%, co pozwala większości dziewcząt osiągnąć wiek rozrodczy. Pacjentki z niepełną korekcją tetrady Fallota lub znacznym zwężeniem lub przeciekiem resztkowym są obarczone stosunkowo dużym ryzykiem rozwoju HF, a możliwość przedłużenia ciąży i sposób porodu ustalane są indywidualnie. Wzrost hematokrytu o ponad 60%, zmniejszenie wysycenia krwi tętniczej tlenem o mniej niż 80% oraz znaczny wzrost ciśnienia w prawej komorze są wskaźnikami złego rokowania. W tych przypadkach śmiertelne powikłania w stosunku do matki odnotowuje się w 3-17%.

Jeżeli po leczeniu chirurgicznym nie zostanie stwierdzony resztkowy ubytek w przegrodzie, ciąża jest dobrze tolerowana, a poród odbywa się przez kanał rodny pochwy.

Transpozycja wielkich naczyń to rzadka choroba serca, w której anatomicznie prawa komora wyrzucana jest do krążenia systemowego, au 7-14% ciężarnych towarzyszy niewydolność serca i zaburzenia rytmu serca.

Choroba reumatyczna serca. Zwężenie zastawki mitralnej (MS) jest najczęstszą chorobą reumatyczną serca u kobiet w ciąży. Kobiety w ciąży ze stwardnieniem rozsianym są narażone na wysokie ryzyko powikłań zagrażających życiu. Wynika to przede wszystkim ze wzrostu przepływu krwi przez narząd, wzrostu ciśnienia w lewym przedsionku i skrócenia czasu relaksacji rozkurczowej, które są oparte na zwiększeniu pojemności minutowej serca i częstości akcji serca nieodłącznie związanych z ciążą. Wzrost ciśnienia w lewym przedsionku stwarza warunki do rozwoju arytmii przedsionkowych, co może dodatkowo zwiększyć liczbę skurczów komorowych.

Tak więc dane literaturowe wskazują na możliwość porodu drogami natury u większości kobiet z wadą zastawki mitralnej. Zaleca się skrócenie drugiego etapu porodu poprzez zastosowanie kleszczyków położniczych lub próżniociągu, przeprowadzenie znieczulenia zewnątrzoponowego w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych, wahań rzutu serca, a także obniżenia ciśnienia w lewym przedsionku i tętnicy płucnej. Wzrost powrotu żylnego we wczesnym okresie poporodowym może prowadzić do znacznego wzrostu ciśnienia w lewym przedsionku i tętnicy płucnej wraz z rozwojem obrzęku płuc.

Przy ustalaniu wskazań do przedłużenia ciąży należy pamiętać, że wraz z rozwojem chirurgii wewnątrznaczyniowej możliwe stało się korygowanie wad serca u ciężarnych (zwężenie zastawki mitralnej, ASD i VSD) oraz dalszy poród drogą pochwową. Tak więc w przypadku większości wrodzonych i nabytych wad serca istnieją realne perspektywy nie tylko na zajście w ciążę, ale także na spontaniczny poród. Należy pamiętać, że ocenę rokowania ciąży i porodu należy przeprowadzić z uwzględnieniem innych patologii pozagenitalnych i położniczych. Dodanie gestozy, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i innych chorób może pogorszyć procesy metaboliczne w mięśniu sercowym, prowadzić do wzrostu zużycia tlenu przez mięsień sercowy wraz z rozwojem niewydolności serca o wysokich klasach czynnościowych. Taktyka lekarza powinna opierać się wyłącznie na zaleceniach opracowanych na arenie międzynarodowej, z dynamiczną obserwacją kliniczną i echokardiograficzną oraz, w razie potrzeby, codziennym monitorowaniem EKG metodą Holtera.

Wniosek

Zgodnie z przedstawionymi danymi problem profilaktyki, diagnostyki, leczenia i prowadzenia ciąży i porodu u kobiet z położniczym wywiadem zaburzeń sercowo-naczyniowych oraz obecnością czynników ryzyka ich rozwoju ma znaczenie interdyscyplinarne, co wymusza tworzenie odpowiednią strategię ich zarządzania. Jednocześnie powszechność poszczególnych składowych patobiologii zaburzeń sercowo-naczyniowych w czasie ciąży z patogenezą miażdżycy i innymi czynnikami stwarza możliwości wczesnego wykrycia kobiet z grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego na przedklinicznym etapie powikłań. Pociąga to za sobą spadek śmiertelności matek i niemowląt, aw konsekwencji optymalizuje sytuację demograficzną jako całość.

Literatura

1. Wilkinson LB, Waring SV, Cockcroft DR Nadciśnienie tętnicze. Budapeszt; Elsevier Science Ltd; 2003.

2. Tkacheva ON, Barabashkina AV Aktualne zagadnienia patogenezy, diagnostyki i farmakoterapii nadciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży. M.: Pagri; 2006.

3. Reece E. A. Perspektywy dotyczące otyłości, ciąży i wyników porodu w Stanach Zjednoczonych: zakres problemu. Jestem. J. Obstetr. Ginekol. 2008; 198 (1): 23-30.

4. Diedov II, Shestakova MV Diabetes mellitus. M: Wydawnictwo Universum; 2003.

6. Tuzcu E., Kapadia S., Tutar E. i in. Wysoka częstość występowania miażdżycy naczyń wieńcowych u bezobjawowych nastolatków i młodych dorosłych / Circulation 2001; 103: 2705-2710.

7. Katz H. O nagłej śmierci naturalnej w ciąży. W czasie porodu i połogu. Łuk. Ginaekol. 1922; 115: 283-312.

8. Badui E., Enciso R. Ostry zawał mięśnia sercowego w czasie ciąży i połogu: przegląd. Angiologia 1996; 47: 739-

10. Hankins G. D., Wendel G. D., Leveno K. J., Stoneham J. Zawał mięśnia sercowego podczas ciąży: przegląd. Obstetr. i ginekol. 1985; 65: 139-146.

11. Hartel D., Sorges E., Carlsson J. i in. Zawał mięśnia sercowego i choroba zakrzepowo-zatorowa w czasie ciąży. Herz 2003; 28 (3): 175-184.

12. Roth A., Elkayam U. Ostry zawał mięśnia sercowego związany z ciążą. J. Am. Dz. Kardiol. 2008; 52:171-180.

13. Ladner H., Danielsen B., Gilbert W. Ostry zawał mięśnia sercowego w ciąży i połogu: badanie populacyjne. Obstetr. i ginekol. 2005; 105 (3): 480-484.

14. James A., Jamison M., Biswas M. i in. Ostry zawał mięśnia sercowego w ciąży: badanie populacyjne w Stanach Zjednoczonych. Obieg 2006; 113: 1564-1571.

15. Pelitti D., Sidney S., Quesenberry C., Bernstein A. Przypadki udaru mózgu i zawału mięśnia sercowego u kobiet w wieku rozrodczym. Udar 1997; 28 (2): 280-283.

16. Vandenbroucke J. P., Koster T., Briet E. Zwiększone ryzyko zakrzepicy żylnej u stosujących doustne środki antykoncepcyjne, które są nosicielami mutacji czynnika V Leiden. Lancet 1994; 344: 1453-1457.

17. Tan to B.C., van den Bosch M.A., Kemmeren J.M. Doustne środki antykoncepcyjne a ryzyko zawału mięśnia sercowego. N. Engl. J. Med. 2001; 345: 1787-1793.

18. Ventura S., Mosher W., Curtin S. i in. Trendy we wskaźnikach ciąż w Stanach Zjednoczonych, 1976-97: aktualizacja. Nat. Statystyka życiowa Reprezentant. 2001; 49: 1-10.

19. Bellamy L. Stan przedrzucawkowy a ryzyko chorób układu krążenia i raka w późniejszym życiu: przegląd systematyczny i metaanaliza. Fr. Med. J. 2007; 335: 974-985.

20. Beiaen B., Geerinckx K., Vergauwe P. Zakrzepica żył szyjnych wewnętrznych po stymulacji jajników. Szum. Powiel. 2001; 16: 510-512.

21. Akdemir R., Uyan C., Emiroglu Y. Ostra wtórna zakrzepica zawału mięśnia sercowego związana z zespołem hiperstymulacji jajników. wewn. J. Kardiol. 2002; 83 (2): 187-189.

22. Eiford K., Lider A., ​​Wee R., Stys P. K. Udar w zespole hiperstymulacji jajników we wczesnej ciąży leczony dotętniczym rt-PA. Neurologia 2002; 59 (8): 1270-1272.

23. Palmer C. M. Występowanie zmian elektrokardiograficznych podczas cięcia cesarskiego w znieczuleniu regionalnym. Znieczulenie. Anal. 1990; 70: 36-43.

24. Leiserowitz G., Evans A., Samuels S. Kinaza kreatynowa i jej izoenzym MB w trzecim trymestrze ciąży iw okresie okołoporodowym. J. Reprod. Med. 1992; 37: 910-916.

25. Dreszcze S., Wians S., Keffer H, Ramin S. Poziomy troponiny sercowej matki I podczas normalnego porodu i porodu. Jestem. J. Obstetr. Ginekol. 1999; 180: 122-127.

26. Bell D., Nappy J. Zawał mięśnia sercowego u kobiet: krytyczna ocena różnic między płciami w wynikach. Farmakoterapia. 2000; 20 (9): 1034-1044.

27. Sattar N., Greer L. A. Powikłania ciąży i ryzyko sercowo-naczyniowe u matki: możliwości interwencji i badań przesiewowych? Fr. Med. J. 2002; 325:157-160.

28. Główne wskaźniki działalności służby położniczo-ginekologicznej Federacji Rosyjskiej w kontekście okręgów federalnych (materiały statystyczne). M .; 2007.

29. Reimold S.C., Rutherford J.D. Zastawkowa choroba serca w ciąży. N. Engl. J. Med. 2003; 349: 52-59.

30 Wytyczne ACC / AHA dotyczące postępowania z pacjentami z wadami zastawek serca: raport Amerykańskiego Kolegium Kardiologicznego / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients with Valvular Heart Disease). J. Am. Dz. Kardiol. 1998; 32: 1486-1588.

31. Maqueda I.G., Romero E.A., Recasens J.D. Guias de practica Clinica de la Sociedad Espanola de Cardiologia en la geslante con cardiopatia. Obrót silnika. Esp. Kardiol. 2000; 53: 1474-1495.

32. Kuleshova AG Wyniki ciąży w różnych grupach hemodynamicznych wrodzonych wad serca. Patol. krążenie krwi. i kardiohir. 2001; 2: 12-18.

33. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Rozwoju Społecznego nr 736 z dnia 05.12.07 „Wykaz wskazań medycznych” do przerwania ciąży.„M.;2007.

34. Makatsaria AD, Belenkov Yu.N., Veyman A.P. (red.). Ciąża i wrodzone wady serca. M.: Russo; 2001.

35. Abdel-Hady E. S., El-Shamy M., El-Rifai A. A. Wynik matczyny i okołoporodowy ciąż powikłanych chorobą serca. wewn. J. Ginekola. Obstetr. 2005; 90:21-25.

36. Khairy P., Ouyang D.W., Fernandes S.M. i in. Wyniki ciąży u kobiet z wrodzoną wadą serca. Krążenie. 2006; 113: 517-524.

37. Breuer H. W. Osłuchiwanie serca w ciąży Munch. Med. Wschr. 1981; 123: 1705-1707.

38. Arbolishvili G. H., Mareev V. I., Orlova L. A., Belenkov I. N. Zmienność rytmu serca w przewlekłej niewydolności serca i jej rola w prognozowaniu choroby. Kardiologia 2006; 46 (12): 4-11.

39. Glotova OV Optymalizacja taktyki położniczej u pacjentek z chorobą zastawki mitralnej: autor. dis .... cand. miód. nauki. 2005.

40. Frankenstein L., Nelles M., Slavutsky M. i in. Beta-adrenolityki wpływają na krótkoterminową i długoterminową informację prognostyczną peptydów natriuretycznych i katecholamin w przewlekłej niewydolności serca niezależnie od określonych leków. J. Przeszczep płuca serca. 2007; 26: 1033-1039.

41. Kimura K., Ieda M., Kanazawa H. i in. Odmładzanie współczulne serca: związek między funkcją nerwów a przerostem serca. Okr. Res. 2007; 100: 1755-1764.

42. Kiriazis H., Du X.J., Feng X. i in. Zachowana struktura i funkcja lewej komory u myszy z hipernerwem współczulnym serca. Jestem. J. Physiol. 2005; 289: H1359-H1365.

43. Freed L.A., Stein K.M., Borer J.S. et al. Związek zmienności częstości akcji serca o ultraniskiej częstotliwości z przebiegiem klinicznym przewlekłej niedomykalności zastawki aortalnej. Jestem. J. Kardiol. 1997; 79: 1482-1487.

44. Blase A., Carabello B. Związek geometrii i przerostu lewej komory z funkcją lewej komory w wadach zastawkowych serca, J. Heart Valv. Dis. 1995; 4 (dodatek II): 132-139.

45. Yamada Y, Okumura K., Hashimoto H. i in. Zmienione stężenia acetylocholiny i noradrenaliny w mięśniu sercowym w przeroście i niewydolności prawej komory. Naczynia serca, 1991; 6: 150-157.

46. ​​​​Lindpaintner K, Lund D. D., Schmid P. O. Wpływ przewlekłego postępującego przerostu mięśnia sercowego na wskaźniki unerwienia autonomicznego serca. Okr. Res. 1987; 61: 55-62.

Niestety choroba serca jest jedną z pierwszych spośród wszystkich chorób występujących u kobiet w okresie ciąży. Dlatego lekarze tej patologii od dawna zwracają większą uwagę, wynika to z faktu, że stan ciąży bardzo często znacznie pogarsza stan zdrowia przyszłej matki. Często wszystko to prowadzi do powstania bardzo poważnych komplikacji, które są niezwykle niebezpieczne zarówno dla przyszłej matki, jak i dla nienarodzonego dziecka. Dlatego ciąża u kobiet i choroby sercowo-naczyniowe bardzo często znajdują się w pobliżu.Dlatego jeśli występują oznaki niewydolności sercowo-naczyniowej u kobiet, nie należy panikować, ale pilnie potrzebna jest pomoc medyczna.

Dziś nierzadko zdarzają się sytuacje, w których o utrzymaniu ciąży decyduje zarówno kardiolog, jak i ginekolog nie na wczesnym etapie ciąży, ale nawet w trakcie jej planowania. I to jest absolutnie słuszne podejście, ponieważ nie można z nim żartować. Nie bez powodu ogłoszono rok walki z chorobami układu krążenia w Rosji. Bardzo ważne jest, jak umiejętnie przeprowadza się diagnostykę chorób układu sercowo-naczyniowego u kobiet.

Leczenie środkami ludowymi często prowadzi do negatywnych konsekwencji, zawsze lepiej skonsultować się z lekarzem. Oczywiście, jeśli leczenie środkami ludowymi obejmuje tylko różne przydatne nalewki i produkty, to jest to tylko mile widziane. Ale znowu lekarzowi należy powiedzieć o wszystkim, tylko on wie, jak leczyć.

1. Gestozy, które są ciężkie.
2. Niewydolność łożyska.
3. Przewlekłe niedotlenienie płodu.
4. Śmierć płodu w macicy.
5. Ciąża zostaje przerwana przedwcześnie.

Wiele rodzących uważa, że ​​ich choroba serca jest niebezpieczna tylko dla dziecka, ale tak nie jest. Sami są w poważnym niebezpieczeństwie, a śmiertelny wynik jest całkiem możliwy. Również często choroby serca w połączeniu z ciążą prowadzą do niepełnosprawności.

W czasie ciąży najczęstsze choroby to:

• Choroby serca (zresztą możemy mówić zarówno o wadach wrodzonych, jak i nabytych, obie są równie groźne).
• Choroby reumatyczne.
• Różne nieprawidłowości w rytmie serca.
• Serce kobiety przeszło kiedyś interwencję chirurgiczną.
• Choroby mięśnia sercowego.

Bardzo ważne jest, aby pamiętać, że wszystkie te dolegliwości należy leczyć regularnie, a okres leczenia musi trwać przez cały okres ciąży. Wszystkie zabiegi powinny odbywać się pod ścisłym nadzorem kardiologa. Jeśli mówimy o kompleksie środków terapeutycznych, powinny one być złożone, wszystko zależy od ciężkości choroby. W większości przypadków kardiolog przepisuje następujące leki:

• różne leki przeciwarytmiczne. Każdy środek zaradczy musi być wybrany indywidualnie;
• glikozydy nasercowe;
• leki o działaniu moczopędnym;
• leki przeciwpłytkowe.

Lekarz może również przepisać dietę, dietoterapia w tym stanie jest bardzo ważna, należy to powiedzieć nie raz! Jednocześnie nie wszystkie diety są równie przydatne.

Postępowanie w ciąży u rodzących z chorobą serca

Jednym z najważniejszych czynników u kobiety w ciąży z chorobą serca jest utrzymanie dziecka, kiedy tylko jest to możliwe. Jednak często zdarzają się sytuacje, w których stan ciąży musi zostać przerwany. Oto najważniejsze:

• Rozwój zastawki aortalnej jest niewystarczający.
• Serce jest znacznie powiększone, obserwuje się ciężką niewydolność mięśnia sercowego i zwężenie zastawki aortalnej.
• Proces reumatyczny przebiega z zaburzeniami rytmu, niedostatecznym krążeniem krwi.
• Serce po operacji (tu wszystko powinno być indywidualne, wiele zależy od rodzaju operacji, jej złożoności, czasu trwania operacji, stanu zdrowia pacjenta)
• Procesy przewlekłe w postaci zaostrzonej lub proces reumatyczny (także w postaci ostrej).
• Obecność kardiomiopatii (jeśli występuje ciężki przebieg).
• Obecność zapalenia mięśnia sercowego (jeśli występuje ciężka postać przebiegu).
• Wady serca, jeśli występują razem z migotaniem przedsionków.
• Przegroda międzykomorowa ma wyraźne wady.

Podsumowując wszystkie powyższe, wówczas decyzję o przerwaniu ciąży lub porzuceniu dziecka należy podejmować na podstawie tego, jak wyrażają się istniejące wady, jak upośledzone jest krążenie krwi i jak aktywny jest proces reumatyczny. Bardzo ważna jest terminowa diagnostyka laboratoryjna osoby cierpiącej na choroby układu krążenia.

Zasady postępowania w ciąży (jak wszystko powinno być zrobione)

• cały proces leczenia powinien przeprowadzić wspólnie ginekolog, kardiochirurg i terapeuta. Wszyscy ci specjaliści muszą być obowiązkowi, ponieważ w chorobach układu sercowo-naczyniowego mogą wystąpić różne pilne stany;
• serce należy regularnie badać, ponieważ istnieje ryzyko różnych chorób sercowo-naczyniowych, nawet jeśli w ostatnim czasie nie było oznak choroby. Oznaki różnych chorób sercowo-naczyniowych mogą nie zawsze być widoczne;
• w zależności od rodzaju choroby przepisywane są odpowiednie leki, które należy przyjmować ściśle według instrukcji;
• pamiętaj, aby regularnie wykonywać USG nienarodzonego dziecka, konieczna jest również kardiografia;
• podczas podejmowania decyzji o pozostawieniu dziecka, wskazana jest hospitalizacja planowa, trwająca zwykle 3 miesiące. Jeśli chodzi o leczenie profilaktyczne, hospitalizacja powinna trwać nawet 8 miesięcy! W przypadku rozwiązania kwestii sposobu porodu, hospitalizacja powinna trwać dłużej niż 8 miesięcy. Bardzo ważne jest: sposób porodu powinien być zawsze czysto indywidualny, wszystko jest wprost proporcjonalne do tego, na jaką chorobę cierpi kobieta, jaki jest jej stan zdrowia, jak duże jest zaawansowanie leczenia choroby (przy pobraniu konsultacji, musi być anestezjolog-resuscytator).

Jak urodzić z chorobą serca

Konieczne jest cięcie cesarskie, jeśli:

• choroby serca obserwuje się w połączeniu z różnymi patologiami Ausherian, ich objawy mogą być różne;
• występują wady zastawki aortalnej, objaw ten jest bardzo powszechny;
• rytmy krążenia krwi są zaburzone;
• występuje migotanie przedsionków (jeśli jest ciężkie) /

Jeżeli przyszła mama nie ma żadnego z powyższych przeciwwskazań, to możemy mówić o samodzielnym rozwiązaniu porodu naturalnym kanałem rodnym. Ryzyko chorób sercowo-naczyniowych u kobiet rodzących nie jest tak duże, jeśli od najmłodszych lat uważnie monitorujesz swój stan zdrowia, co jest powszechną prawdą, ale należy o tym wspomnieć. Należy również zwrócić uwagę na żywienie medyczne, to również jest bardzo ważne. Tak więc żywienie na choroby serca nie powinno obejmować bardzo słonych i pikantnych potraw, jest to bardzo ważne nie tylko dla zdrowia przyszłej mamy, ale także dla prawidłowego rozwoju płodu.

Jak przeprowadzić naturalny poród (cechy procesu)

• kobieta musi koniecznie być po jej lewej stronie. W żadnym wypadku nie powinieneś leżeć na plecach, jest to niezwykle niebezpieczne i może prowadzić do najbardziej negatywnych konsekwencji;
• podczas porodu konieczne jest przeprowadzenie procesu znieczulenia (znieczulenie należy przepisać biorąc pod uwagę stan zdrowia kobiety podczas porodu);
• należy skrócić drugi etap porodu, a odbywa się to poprzez tzw. W takim przypadku przeprowadza się rozcięcie krocza (odbywa się to, aby dziecko urodziło się szybciej). Jeśli mówimy o ciężkich przypadkach, stosuje się specjalne kleszcze położnicze;
• kardiolog i anestezjolog-resuscytator muszą jednocześnie obserwować rodzącą;
• układ sercowo-naczyniowy rodzącej kobiety musi być pod ścisłym nadzorem specjalistów, stan płodu musi być również stale monitorowany;
• Natlenianie hiperbaryczne jest bardzo korzystnym obszarem do porodu w takich warunkach.

Wniosek

Przyszłe mamy powinny wiedzieć, że w czasie ciąży w organizmie zachodzą znaczne zmiany (a mówimy nie tylko o kobietach z chorobami układu krążenia, ale także o kobietach zdrowych) Objętość minutowa serca znacznie wzrasta (jej wzrost może sięgać nawet 80%), ale im bliżej dostawy, tym mniejsza staje się objętość. Objętość płynu pozakomórkowego również staje się znacznie większa.

Ciąża na wszystkich etapach rozwoju ma właściwość pogarszania przebiegu CVS, jest pełna najbardziej ekstremalnych warunków. Nie chcę nikogo straszyć, ale śmiertelne skutki u kobiet, które przygotowują się do zostania matką z chorobą serca, niestety nie należą do rzadkości. Ryzyko chorób sercowo-naczyniowych u kobiet nie zawsze zależy od wieku, problemy z naczyniami krwionośnymi mogą powstać z różnych powodów. Na przykład niewydolność wylotu serca jest powszechna.

Zależy to od tzw. fizjologicznej obfitości kobiet w ciąży, gdy całkowita masa krwi wzrasta do 21% obecności dodatkowego krążenia maciczno-łożyskowego, wysokiego położenia przepony w ostatnich miesiącach ciąży i wynikającego z tego ograniczenia ruchów płucnych, przemieszczenie serca. Układ sercowo-naczyniowy podczas porodu znajduje się w stanie intensywnego stresu, zwłaszcza w okresie wydalenia. Zwiększone wymagania stawiane są jej w kolejnym okresie i wkrótce po zakończeniu porodu (wczesny okres poporodowy), kiedy z powodu stosunkowo szybkiego opróżniania macicy gwałtownie spada ciśnienie w jamie brzusznej.

Przy dobrze wyrażonej zdolności regulacyjnej organizmu, obserwowanej u zdrowej kobiety w ciąży, wszystko to nie ma zauważalnego negatywnego wpływu na przebieg ciąży, poród, chyba że istnieją inne okoliczności komplikujące.

Sytuacja jest inna, jeśli zdolność regulacyjna organizmu kobiety ciężarnej jest niewystarczająca, a zwłaszcza, jeśli niedobór ten łączy się z organicznymi zmianami w układzie sercowo-naczyniowym. Najgroźniejszym powikłaniem jest niewydolność krążenia. Może wystąpić w pierwszych miesiącach ciąży, ale częściej występuje w drugiej połowie. Powikłanie to pojawia się szczególnie łatwo w okresie wydalenia z niestabilną kompensacją serca, jeśli trwa on dłużej niż godzinę lub odwrotnie, jeśli jest bardzo krótki (kilka minut), ale zbyt energiczny. Przeciążenie układu nerwowego i mięśniowego, które w takich przypadkach osiąga wysokie stopnie, w połączeniu z nagłym zaburzeniem hemodynamiki niekorzystnie wpływa na pracę serca. Z tych powodów najbardziej narażeni na dekompensację są pacjenci z zapaleniem mięśnia sercowego o etiologii reumatycznej.

Kompensacja układu sercowo-naczyniowego może być również upośledzona z powodu krwawienia, które stosunkowo często komplikuje poród, zwłaszcza w kolejnym i wczesnym okresie poporodowym. Z niewydolnością układu sercowo-naczyniowego i, co jest szczególnie ważne, z wyczerpaniem sił organizmu (bolesny proces porodu, zmęczenie kobiety podczas porodu podczas długotrwałego porodu itp.), Nawet niewielka utrata krwi, na przykład w 300 ml, może spowodować ostre naruszenie kompensacji sercowo-naczyniowej ...

Spośród różnych postaci chorób układu sercowo-naczyniowego uporczywie kompensowana niewydolność zastawki mitralnej jest najmniej niebezpieczna w czasie ciąży. Przy tej patologii rzadko dochodzi do naruszenia kompensacji sercowo-naczyniowej podczas porodu i połogu, chyba że przez całą ciążę kompensacja nie była zaburzona, a poród nie był komplikowany przez wąską miednicę, nefropatię, łożysko przednie, wielowodzie, ciąże mnogie, nieprawidłowe pozycja płodu, nieprawidłowe umieszczenie głowy w miednicy, nadciśnienie itp. W przypadku wystąpienia przynajmniej jednego z tych powikłań może wystąpić niewydolność krążenia ze wszystkimi wynikającymi z tego konsekwencjami.

Szczególnej uwagi wymagają kobiety w ciąży z chorobą zastawki mitralnej, z przewagą zwężenia zastawki mitralnej. W takich przypadkach długotrwałe i groźne zaburzenia krążenia obserwuje się u prawie połowy kobiet w ciąży.

W przypadku wykrycia choroby układu sercowo-naczyniowego należy zapewnić aktywny nadzór lekarski nad kobietą ciężarną. W przypadku jednej z niebezpiecznych dla zdrowia chorób układu sercowo-naczyniowego konieczne jest ustalenie obecności wskazań do sztucznego przerwania ciąży już we wczesnych stadiach ciąży. Do wskazań tych należą: zapalenie wsierdzia, anatomiczne zmiany zastawek serca, uszkodzenia mięśnia sercowego i osierdzia w początkowych objawach niewydolności krążenia, zwężenie zastawki mitralnej (niewyrównane, subkompensowane, wyrównane), syfilityczne zapalenie mezaorty. Sztuczne poronienie występuje również w przypadku stwierdzenia nadciśnienia i uporczywego nadciśnienia u kobiet w ciąży (toksykoza) u kobiety w ciąży, której nie można leczyć w szpitalu.

Przerwanie ciąży powyżej 12 tygodnia jest dopuszczalne tylko w przypadku niewydolności krążenia, której nie można wyeliminować w warunkach szpitalnych.

Jeżeli kobieta uporczywie chce utrzymać ciążę, mimo że ma wskazania do sztucznego poronienia, powinna zostać skierowana do szpitala w celu kompleksowego zbadania stanu czynnościowego układu sercowo-naczyniowego i ostatecznej decyzji o możliwości dalszego poronienia. kontynuacja ciąży. W takim przypadku, jeśli to możliwe, należy zastosować wszystkie metody diagnostyczne, w tym fluoroskopię, radiografię, rentgenokymografię, elektrokardiografię itp.

Kobiety w ciąży z objawami niewydolności krążenia powinny być natychmiast przyjęte do szpitala. Tutaj są szczegółowo badane, przebieg leczenia odbywa się zgodnie z zasadami ustalonymi w trakcie terapii. Mogą być wypisani ze szpitala dopiero po przywróceniu stałego odszkodowania. W przypadku nawracającej niewydolności krążenia kobiety ciężarne powinny pozostać w szpitalu do czasu porodu.

Zarządzanie porodem u pacjentów z chorobami układu krążenia to bardzo odpowiedzialna sprawa. Muszą być leczone znieczuleniem; podczas porodu lekarz musi stale monitorować stan rodzącej kobiety i szeroko stosować leki nasercowe, glukozę, tlen.

Po urodzeniu dziecka, aby zapobiec zapaści, do której może dojść w wyniku gwałtownego spadku ciśnienia w jamie brzusznej i zaburzeń hemodynamicznych, na brzuch kobiety należy umieścić worek z piaskiem.

U kobiet rodzących z przewagą zwężenia lewego otworu przedsionkowo-komorowego, u których w poprzedzającym porodzie wystąpiła dekompensacja czynności serca, okres otwarcia przeprowadza się wyczekująco środkami kardiologicznymi, w okresie wydalenia poród operacyjny jest wskazane (zwykle zastosowanie kleszczy).

Jeżeli stan pacjentki pod koniec ciąży lub na początku porodu jest bardzo ciężki z objawami ostrej niewydolności krążenia lub w przypadku niewydolności, której nie można było wyeliminować pomimo leczenia szpitalnego, w wyjątkowych przypadkach można wykonać cięcie cesarskie. wykonywane w znieczuleniu miejscowym.Nie należy zapominać, że poród przez cesarskie cięcie jest niebezpieczną interwencją w przypadku choroby serca, która może pogorszyć i tak już poważny stan pacjentki.

W kolejnym i wczesnym okresie poporodowym konieczne jest ścisłe monitorowanie ilości utraconej krwi oraz ogólnego stanu kobiety, ponieważ u takich pacjentek utrata krwi nawet do 300 ml może prowadzić do zaburzeń krążenia. Kolejny okres należy przeprowadzić ściśle wyczekująco. Przy utracie krwi powyżej 300 ml wskazane jest przetoczenie 200 ml krwi jednogrupowej metodą kroplową, przepisanie tlenu, glukozy pod skórę (500 ml roztworu 5%) i leków nasercowych.. W okresie poporodowym szczególnie w przypadku operacji należy podjąć środki zapobiegawcze zapobiegające zakażeniom poporodowym (penicylina, sulfonamidy itp.).

Wszystkie kobiety w ciąży, rodzące i po porodzie, które cierpią na choroby układu sercowo-naczyniowego, ze względu na osłabienie organizmu, są niezwykle podatne na różnego rodzaju infekcje. Choroby takie jak grypa, zapalenie migdałków i poporodowa infekcja septyczna często komplikują przebieg ciąży, poród i okres poporodowy. Często przyczyną pospolitych infekcji są drobnoustroje wegetujące na zastawkach serca z różnego rodzaju zapaleniem wsierdzia pochodzenia septycznego lub reumatycznego. Dlatego kobiety w ciąży ze zmianami w sercu powinny być zarejestrowane w poradni przedporodowej. Tutaj znajdują się pod specjalnym nadzorem i poprzez propagandę sanitarną i edukacyjną uczą się prawidłowego zachowania opartego na nauce, aby zapobiec ewentualnym komplikacjom.

Do najpoważniejszych powikłań, w zależności od stanu układu sercowo-naczyniowego, należy również nagła śmierć rodzącej lub rodzącej, w szczególności z powodu zatoru.