Ciąża: kto jest zagrożony? Kobiety w ciąży wysokiego ryzyka
Strategia ryzyka w położnictwie przewiduje identyfikację grup kobiet, u których ciąża i poród mogą być powikłane zaburzeniami płodu, patologią położniczą lub pozagenitalną. Kobiety w ciąży zarejestrowane w poradniach przedporodowych można przypisać do następujących grup ryzyka:
Z patologią okołoporodową
Z patologią położniczą
Z patologią pozagenitalną.
W 32 i 38 tygodniu ciąży przeprowadza się badanie przesiewowe punktowe, ponieważ w tych okresach pojawiają się nowe czynniki ryzyka. Najnowsze dane badawcze wskazują, że pod koniec ciąży wzrasta liczba kobiet w ciąży o wysokim stopniu ryzyka okołoporodowego (z 20 do 70%). Po ponownym ustaleniu stopnia ryzyka ustalany jest plan postępowania w ciąży.
Od 36 tygodnia ciąży kobiety z grupy średniego i wysokiego ryzyka są ponownie badane przez ordynator poradni przedporodowej i ordynatora oddziału położniczego, gdzie ciężarna będzie hospitalizowana przed porodem. Badanie to jest ważnym punktem w postępowaniu z ciężarnymi ciężarnymi z grupy ryzyka. Na terenach, na których nie ma oddziałów położniczych, kobiety w ciąży są hospitalizowane zgodnie z harmonogramami wojewódzkich i miejskich oddziałów zdrowia w ramach profilaktyki w niektórych szpitalach położniczych. Ponieważ hospitalizacja przedporodowa w celu badania i kompleksowego przygotowania do porodu jest obowiązkowa dla kobiet z grup ryzyka, długość hospitalizacji, szacunkowy plan postępowania na ostatnie tygodnie ciąży i porodu powinien zostać opracowany wspólnie z ordynatorem oddziału położniczego.
Hospitalizacja przedporodowa w czasie ustalonym wspólnie przez lekarzy konsultacji i szpital jest ostatnim, ale bardzo ważnym zadaniem poradni przedporodowej. Po terminowej hospitalizacji ciężarnej z grup średniego i wysokiego ryzyka lekarz poradni przedporodowej może uznać, że jego funkcja została spełniona.
Grupa kobiet w ciąży z ryzykiem patologii okołoporodowej. Stwierdzono, że 2/3 wszystkich przypadków zgonów okołoporodowych występuje u kobiet z grupy wysokiego ryzyka, co stanowi nie więcej niż 1/3 ogólnej liczby kobiet w ciąży. Na podstawie danych literaturowych, własnego doświadczenia klinicznego, a także wieloaspektowego rozwoju historii urodzeń w badaniu śmiertelności okołoporodowej, O.G. Frolova i E.N. Nikolaeva (1979) zidentyfikował indywidualne czynniki ryzyka. Należą do nich tylko te czynniki, które doprowadziły do wyższego poziomu śmiertelności okołoporodowej w stosunku do tego wskaźnika w całej badanej grupie ciężarnych. Autorzy dzielą wszystkie czynniki ryzyka na dwie duże grupy: prenatalną (A) i intranatalną (B).
9.2. Czynniki prenatalne:
Społeczno-biologiczne:
Wiek matki (poniżej 18 lat, powyżej 35 lat)
Wiek ojca (powyżej 40 lat)
Zagrożenia zawodowe dla rodziców
Palenie tytoniu, alkoholizm, narkomania
Wskaźniki wzrostu masy (wzrost poniżej 153 cm, waga 25% wyższa lub niższa niż normalnie).
Historia położnicza i ginekologiczna:
Liczba urodzeń 4 lub więcej
Powtarzające się lub skomplikowane aborcje
Zabiegi chirurgiczne na macicy lub przydatkach
Malformacje macicy
Bezpłodność
Poronienie
Ciąża nie rozwijająca się
Przedwczesny poród
Poronienie
Śmierć w okresie noworodkowym
Narodziny dzieci z chorobami genetycznymi, nieprawidłowościami rozwojowymi
Dzieci z niską lub wysoką urodzeniową masą ciała
Skomplikowana poprzednia ciąża
Bakteryjne i wirusowe choroby ginekologiczne (opryszczka narządów płciowych, chlamydia, cytomegalowirus, kiła, rzeżączka itp.)
Patologia pozagenitalna:
Choroby układu moczowego
Endokrynopatia
Choroby krwi
Choroba wątroby
Choroby płuc
Choroby tkanki łącznej
Ostre i przewlekłe infekcje
Naruszenie hemostazy
Alkoholizm, narkomania.
Powikłania prawdziwej ciąży:
Wymioty kobiety w ciąży
Groźba przerwania ciąży
Krwawienie w I i II połowie ciąży
Wielowodzie
Niedożywienie
Ciąże mnogie
Niewydolność łożyska
Izouczulanie Rh i ABO
Zaostrzenie infekcji wirusowej
Anatomicznie wąska miednica
Niewłaściwa pozycja płodu
Ciąża poporodowa
Ciąża indukowana
Ocena stanu płodu wewnątrzmacicznego.
Całkowita liczba czynników prenatalnych wynosiła 52.
Stratyfikacja ryzyka w położnictwie umożliwia identyfikację grup kobiet, u których ciąża i poród mogą być skomplikowane przez naruszenie funkcji życiowych płodu, patologię położniczą lub pozagenitalną. Na podstawie historia, dane z badania fizykalnego i badania laboratoryjne wykazują następujące niekorzystne czynniki prognostyczne.
I. Społeczno-biologiczne:
- wiek matki (do 18 lat; powyżej 35 lat);
- wiek ojca ma ponad 40 lat;
- krzywda zawodowa rodziców;
- palenie, alkoholizm, narkomania, nadużywanie substancji;
- wskaźniki wzrostu masy ciała matki (wzrost 150 cm lub mniej, waga 25% wyższa lub niższa niż normalnie).
II. Historia położnicza i ginekologiczna:
- liczba urodzeń wynosi 4 lub więcej;
- powtarzające się lub skomplikowane aborcje;
- interwencje chirurgiczne na macicy i przydatkach;
- malformacje macicy;
- niepłodność;
- poronienie;
- ciąża nierozwinięta (NB);
- przedwczesny poród;
- urodzenie martwego dziecka;
- śmierć w okresie noworodkowym;
- narodziny dzieci z chorobami genetycznymi i anomaliami rozwojowymi;
- narodziny dzieci o małej lub dużej masie ciała;
- skomplikowany przebieg poprzedniej ciąży;
- bakteryjno-wirusowe choroby ginekologiczne (opryszczka narządów płciowych, chlamydia, cytomegalia, kiła,
rzeżączka itp.).
III. Choroby pozagenitalne:
- sercowo-naczyniowe: wady serca, zaburzenia nadciśnienia i niedociśnienia;
- choroby dróg moczowych;
- endokrynopatia;
- choroby krwi;
- choroba wątroby;
- choroba płuc;
- choroby tkanki łącznej;
- ostre i przewlekłe infekcje;
- naruszenie hemostazy;
- alkoholizm, narkomania.
IV. Powikłania ciąży:
- wymioty kobiet w ciąży;
- groźba przerwania ciąży;
- krwawienie w pierwszej i drugiej połowie ciąży;
- gestoza;
- wielowodzie;
- brak wody;
- niewydolność łożyska;
- ciąża mnoga;
- anemia;
- izouczulanie Rh i AB0;
- zaostrzenie infekcji wirusowej (opryszczka narządów płciowych, cytomegalia itp.).
- anatomicznie wąska miednica;
- zła pozycja płodu;
- ciąża po terminie;
- ciąża indukowana.
Do ilościowej oceny czynników stosuje się system punktacji, umożliwiający nie tylko ocenę prawdopodobieństwa niekorzystnego wyniku porodu pod wpływem każdego czynnika, ale także uzyskanie całkowitego wyrażenia prawdopodobieństwa wszystkich czynników.
Na podstawie obliczeń oceny każdego czynnika w punktach autorzy wyróżniają następujące stopnie ryzyka: niski – do 15 punktów; średnia - 15-25 punktów; wysoki - ponad 25 punktów. Najczęstszym błędem przy obliczaniu punktów jest to, że lekarz nie podsumowuje wskaźników, które wydają mu się nieistotne.
Pierwsze badanie przesiewowe przeprowadza się na pierwszej wizycie ciężarnej w poradni przedporodowej. Drugi - w 28-32 tygodniu, trzeci - przed porodem. Po każdym badaniu przesiewowym ustalany jest plan postępowania w ciąży. Identyfikacja grupy ciężarnych o wysokim stopniu ryzyka umożliwia zorganizowanie intensywnego monitorowania rozwoju płodu od początku ciąży.
Od 36 tygodnia ciąży kobiety z grupy średniego i wysokiego ryzyka są ponownie badane przez ordynator poradni przedporodowej i ordynatora oddziału położniczego, gdzie ciężarna będzie hospitalizowana przed porodem.
Badanie to jest ważnym punktem w postępowaniu z ciężarnymi ciężarnymi z grupy ryzyka. Na terenach, na których nie ma oddziałów położniczych, kobiety w ciąży są hospitalizowane w celu profilaktyki w niektórych szpitalach położniczych.
Ponieważ hospitalizacja prenatalna w celu zbadania i kompleksowego przygotowania do porodu jest obowiązkowa dla kobiet z grup ryzyka, długość hospitalizacji, szacunkowy plan postępowania w ostatnich tygodniach ciąży i porodu powinien zostać opracowany wspólnie z ordynatorem oddziału położniczego. Hospitalizacja przedporodowa w czasie ustalonym wspólnie przez lekarzy konsultacji i szpital jest ostatnim, ale bardzo ważnym zadaniem poradni przedporodowej. Po terminowej hospitalizacji ciężarnej z grup średniego lub wysokiego ryzyka lekarz poradni przedporodowej może uznać, że jego funkcja została spełniona.
Grupa kobiet w ciąży z ryzykiem patologii okołoporodowej. Stwierdzono, że 2/3 wszystkich przypadków PS występuje u kobiet z grupy wysokiego ryzyka, co stanowi nie więcej niż 1/3 ogólnej liczby kobiet w ciąży.
Na podstawie danych literaturowych, własnych doświadczeń klinicznych, a także wieloaspektowego rozwoju historii urodzeń w badaniu PS, O. G. Frolova i E. N. Nikolaeva (1979) zidentyfikowano indywidualne czynniki ryzyka. Należą do nich tylko te czynniki, które doprowadziły do wyższego poziomu PS w stosunku do tego wskaźnika w całej grupie badanych kobiet w ciąży. Autorzy dzielą wszystkie czynniki ryzyka na dwie duże grupy: prenatalną (A) i intranatalną (B).
Z kolei czynniki prenatalne dzielą się na 5 podgrup:
socjobiologiczna;
- historia położnictwa ginekologicznego;
- patologia pozagenitalna;
- powikłania tej ciąży;
- ocena stanu płodu wewnątrzmacicznego.
Czynniki intranatalne również podzielono na 3 podgrupy. Są to czynniki z zewnątrz:
Matki;
- łożysko i pępowina;
- płód.
Wśród czynników prenatalnych wyróżnia się 52 czynniki, wśród intranatalnych 20. Tym samym zidentyfikowano łącznie 72 czynniki.
ryzyko.
DZIEŃ STACJONARNY
Oddziały dzienne są organizowane przy przychodniach przychodniach (konsultacje dla kobiet), położnictwo domy, oddziały ginekologiczne wielospecjalistycznych szpitali w celu poprawy jakości opieki medycznej pacjentki w ciąży i ginekologiczne niewymagające całodobowej obserwacji i leczenia.
Szpital zapewnia ciągłość w badaniu, leczeniu i rehabilitacji pacjentów z innymi osobami zakłady opieki zdrowotnej: gdy stan chorych kobiet się pogarsza, są one przekazywane do odpowiednich oddziałów szpitale.
· Zalecana pojemność oddziału dziennego to co najmniej 5-10 łóżek. Aby zapewnić pełną opiekę medyczną w procesie diagnostycznym czas pobytu pacjenta na oddziale dziennym powinien wynosić co najmniej 6-8 godzin dzień.
Oddziałem dziennym kieruje naczelny lekarz (kierownik) placówki, na podstawie którego: ta jednostka strukturalna została zorganizowana.
Liczba personelu medycznego i godziny pracy dziennego oddziału poradni przedporodowej zależą od wolumenu udzielona pomoc. Dla każdego pacjenta dziennego oddziału „Karta pacjenta dziennego oddziału” polikliniki, domowa opieka stacjonarna, opieka dzienna w szpitalu ”.
Wskazania do kwalifikacji kobiet w ciąży do hospitalizacji w oddziale dziennym:
Dystonia wegetatywno-naczyniowa i nadciśnienie w pierwszym i drugim trymestrze ciąży;
- zaostrzenie przewlekłego zapalenia żołądka;
- niedokrwistość (Hb nie mniejsza niż 90 g/l);
- wczesna toksykoza przy braku lub obecności przemijającej ketonurii;
- groźba przerwania ciąży w I i II trymestrze w przypadku braku historii poronień nawykowych oraz zachowana szyjka macicy;
- krytyczne okresy ciąży z historią poronienia bez klinicznych objawów groźby przerwania ciąży;
- medyczne badania genetyczne, w tym metody inwazyjne (amniopunkcja, biopsja kosmówki itp.) w kobiety w ciąży w grupie wysokiego ryzyka okołoporodowego przy braku oznak groźnej aborcji;
- terapia nielekowa (akupunktura, psycho i hipnoterapia itp.);
- Resuscytacja w I i II trymestrze ciąży (do badania, prowadzenie niespecyficzne) terapia odczulająca);
- podejrzenie PN;
- podejrzenie choroby serca, patologii układu moczowego itp.;
- prowadzenie specjalnej terapii alkoholizmu i narkomanii;
- po wypisaniu ze szpitala po zszyciu szyjki macicy do ICI;
- kontynuacja obserwacji i leczenia po długim pobycie w szpitalu.
Przebieg ciąży może być komplikowany przez rozwój zatrucia u kobiet w ciąży, przedwczesne jej przerwanie lub przedłużenie, przedwczesne odwarstwienie normalnie zlokalizowanego łożyska. Możliwe naruszenie rozwoju płodu, jego śmierć. Pewnym niebezpieczeństwem dla matki i płodu jest nieprawidłowa pozycja płodu (pozycja skośna, poprzeczna), prezentacja pośladkowa płodu, anomalie lokalizacji łożyska, wielowodzie i małowodzie oraz ciąże mnogie. Poważne powikłania (krwawienie z macicy, przedwczesne przerwanie B., śmierć płodu) mogą być wynikiem dryfu torbielowatego. W przypadku niezgodności immunologicznej między matką a płodem możliwe jest samoistne poronienie, zatrucie kobiet w ciąży, niedotlenienie i śmierć płodu; w wyniku uczulenia kobiety ciężarnej antygenami erytrocytów płodu rozwija się choroba hemolityczna płodu i noworodka. Patologiczny przebieg ciąży i zaburzenia rozwojowe płodu można zaobserwować, jeśli kobieta w ciąży ma niektóre choroby pozagenitalne i ginekologiczne.
W celu określenia stopnia ryzyka patologii okołoporodowej proponuje się orientacyjną skalę oceny prenatalnych czynników ryzyka, w punktach; skala jest stosowana z uwzględnieniem indywidualnych cech wywiadu, przebiegu ciąży i porodu (tab. 3).
Ocena prenatalnych czynników ryzyka (O. G. Frolova, E. I. Nikolaeva, 1980)
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Przy sumie 10 lub więcej punktów ryzyko patologii okołoporodowej jest wysokie, łącznie 5-9 punktów - średnie, łącznie 4 punkty lub mniej - niskie. W zależności od stopnia ryzyka położnik-ginekolog kliniki przedporodowej opracowuje indywidualny plan obserwacji ambulatoryjnej, biorąc pod uwagę specyfikę istniejącej lub możliwej patologii, w tym przeprowadzając specjalne badania w celu określenia stanu płodu: elektrokardiografia, USG, amnioskopia itp. na temat celowości utrzymania ciąży. Ocenę ryzyka przeprowadza się na początku ciąży oraz w 35-36 tygodniu. rozwiązać kwestię terminu hospitalizacji. Kobiety w ciąży z wysokim ryzykiem patologii okołoporodowej powinny być hospitalizowane w celu porodu w specjalistycznym szpitalu.
Ciąża wysokiego ryzyka to taka, w której ryzyko choroby lub śmierci matki lub noworodka przed lub po porodzie jest większe niż zwykle. Istnieje wiele czynników ryzyka ciąży.
Aby zidentyfikować ciążę wysokiego ryzyka, lekarz bada kobietę w ciąży, aby ustalić, czy ma ona jakiekolwiek schorzenia lub objawy, które powodują, że ona lub płód jest bardziej podatny na zachorowanie lub śmierć podczas ciąży (czynniki ryzyka). Czynnikom ryzyka można przypisać punkty odpowiadające stopniowi ryzyka. Identyfikacja ciąży wysokiego ryzyka jest konieczna tylko po to, aby kobieta potrzebująca intensywnej opieki medycznej otrzymała ją w odpowiednim czasie iw pełnej wysokości.
Kobieta w ciąży wysokiego ryzyka może zostać skierowana na oddział opieki przedporodowej (okołoporodowej) (termin „okołoporodowy” odnosi się do zdarzeń, które mają miejsce przed, w trakcie lub po porodzie). Oddziały te są zwykle kojarzone z oddziałami intensywnej opieki położniczej i noworodkowej, aby zapewnić najwyższy poziom opieki kobietom w ciąży i niemowlętom. Lekarz często kieruje kobietę do centrum obserwacji okołoporodowej przed porodem, ponieważ wczesny nadzór lekarski bardzo znacząco zmniejsza prawdopodobieństwo patologii lub śmierci dziecka. Kobieta jest również wysyłana do takiego ośrodka podczas porodu, jeśli pojawią się nieoczekiwane komplikacje. Ogólnie rzecz biorąc, najczęstszym powodem skierowania jest wysokie prawdopodobieństwo przedwczesnego porodu (przed 37 tygodniem), który często występuje, gdy wypełnione płynem błony zawierające płód pękają, zanim jest gotowy do porodu (tj. stan zwany przedwczesnym pęknięciem płodu). membrany). Leczenie w ośrodku opieki okołoporodowej zmniejsza prawdopodobieństwo porodu przedwczesnego.
W Rosji śmiertelność matek występuje w 1 na 2000 urodzeń. Jej głównymi przyczynami są liczne choroby i zaburzenia związane z ciążą i porodem: przedostawanie się zakrzepów krwi do naczyń płucnych, powikłania znieczulenia, krwawienia, infekcje i powikłania wynikające z podwyższonego ciśnienia krwi.
W Rosji śmiertelność okołoporodowa wynosi 17%. Nieco ponad połowa tych przypadków to porody martwe; w innych przypadkach dzieci umierają w ciągu pierwszych 28 dni po urodzeniu. Głównymi przyczynami tych zgonów są wady wrodzone i wcześniactwo.
Kilka czynników ryzyka jest obecnych, zanim kobieta zajdzie w ciążę. Inne występują w czasie ciąży.
I. Czynniki ryzyka przed ciążą
Zanim kobieta zajdzie w ciążę, może już mieć pewne schorzenia i zaburzenia, które zwiększają jej ryzyko w czasie ciąży. Ponadto kobieta, która miała powikłania w poprzedniej ciąży, jest bardziej podatna na te same komplikacje w kolejnych ciążach.
II. Matczyne czynniki ryzyka
Na ryzyko zajścia w ciążę wpływa wiek kobiety. Dziewczęta w wieku 15 lat i młodsze częściej rozwijają stan przedrzucawkowy (stan w czasie ciąży, w którym wzrasta ciśnienie krwi, białko pojawia się w moczu i płyn gromadzi się w tkankach) i rzucawka (napady padaczkowe będące wynikiem stanu przedrzucawkowego). Jest również bardziej prawdopodobne, że dziecko będzie miało niedowagę lub jest wcześniakiem. Kobiety w wieku 35 lat i starsze częściej mają podwyższone ciśnienie krwi, cukrzycę, obecność mięśniaków macicy (łagodne nowotwory) oraz rozwój patologii podczas porodu. Ryzyko urodzenia dziecka z anomalią chromosomową, taką jak zespół Downa, znacznie wzrasta po 35 roku życia. Jeśli starsza kobieta w ciąży jest zaniepokojona możliwością wystąpienia nieprawidłowości u płodu, można wykonać biopsję kosmówki lub amniopunkcję w celu określenia składu chromosomów płodu.
Kobieta, która przed ciążą miała masę ciała poniżej 40 kg, ma większe szanse na urodzenie lżejszego niż oczekiwano dziecka w zależności od wieku ciążowego (mała masa ciała w stosunku do wieku ciążowego). Jeśli w czasie ciąży kobieta przytyje poniżej 6,5 kg, ryzyko śmierci noworodka wzrasta do prawie 30%. I odwrotnie, otyła kobieta ma większe szanse na urodzenie bardzo dużego dziecka; otyłość zwiększa również ryzyko cukrzycy i nadciśnienia w czasie ciąży.
Kobieta poniżej 152 cm wzrostu często ma mniejszą miednicę. Jest również bardziej podatna na przedwczesny poród i niską masę urodzeniową.
Powikłania podczas poprzedniej ciąży
Jeśli kobieta miała trzy kolejne poronienia (aborcja spontaniczna) w ciągu pierwszych trzech miesięcy poprzednich ciąż, to kolejne poronienie jest możliwe z prawdopodobieństwem 35%. Spontaniczna aborcja jest również bardziej prawdopodobna u kobiet, które wcześniej urodziły martwe dzieci między 4. a 8. miesiącem ciąży lub urodziły przedwczesny poród w poprzednich ciążach. Przed przystąpieniem do nowego poczęcia zaleca się kobiecie, która dokonała samoistnego poronienia, wykonanie badania w celu wykrycia ewentualnych chorób chromosomalnych lub hormonalnych, wad strukturalnych macicy lub szyjki macicy, chorób tkanki łącznej, takich jak toczeń rumieniowaty układowy, lub odpowiedzi immunologicznej do płodu - najczęściej niezgodność Rh -czynnik. Jeśli przyczyna spontanicznej aborcji zostanie ustalona, można ją wyeliminować.
Urodzenie martwego dziecka lub śmierć noworodka może być spowodowane nieprawidłowościami chromosomalnymi u płodu, cukrzycą, przewlekłą chorobą nerek lub naczyń krwionośnych, wysokim ciśnieniem krwi lub zaburzeniem tkanki łącznej, takim jak toczeń rumieniowaty układowy u matki lub jej zażywanie narkotyków.
Im bardziej przedwczesny był poprzedni poród, tym większe ryzyko przedwczesnego porodu w kolejnych ciążach. Jeśli kobieta ma dziecko ważące mniej niż 1,3 kg, prawdopodobieństwo przedwczesnego porodu w następnej ciąży wynosi 50%. Jeśli zauważono wewnątrzmaciczne opóźnienie wzrostu płodu, to powikłanie może powrócić podczas następnej ciąży. Kobieta jest badana w celu wykrycia nieprawidłowości, które mogą prowadzić do opóźnienia wzrostu płodu (na przykład wysokie ciśnienie krwi, choroba nerek, nadwaga, infekcje); palenie i nadużywanie alkoholu może również prowadzić do niedożywienia płodu.
Jeśli kobieta ma dziecko ważące ponad 4,2 kg przy urodzeniu, może mieć cukrzycę. Prawdopodobieństwo spontanicznej aborcji lub śmierci kobiety lub dziecka wzrasta, jeśli kobieta cierpi na taką cukrzycę w czasie ciąży. Kobiety w ciąży są testowane na jego obecność poprzez pomiar poziomu cukru we krwi (glukozy) między 20. a 28. tygodniem ciąży.
Kobieta, która miała sześć lub więcej ciąż, jest bardziej narażona na słaby poród (skurcze) podczas porodu i krwawienie po porodzie z powodu osłabienia mięśni macicy. Możliwy jest również szybki poród, co zwiększa ryzyko ciężkiego krwawienia z macicy. Ponadto taka ciężarna kobieta częściej ma łożysko przednie (położenie łożyska w dolnej części macicy). Ten stan może powodować krwawienie i może być wskazaniem do cięcia cesarskiego, ponieważ łożysko często blokuje szyjkę macicy.
Jeśli kobieta ma dziecko z chorobą hemolityczną, następny noworodek ma zwiększone prawdopodobieństwo tej samej choroby, a nasilenie choroby u poprzedniego dziecka determinuje jej nasilenie w następnym. Choroba ta rozwija się, gdy u kobiety ciężarnej z krwią Rh-ujemną dochodzi do rozwoju płodu, którego krew jest Rh-dodatnia (czyli występuje niezgodność z czynnikiem Rh), a matka wytwarza przeciwciała przeciwko krwi płodu (uczulenie na występuje czynnik Rh); te przeciwciała niszczą czerwone krwinki płodu. W takich przypadkach badana jest krew obojga rodziców. Jeśli ojciec ma dwa geny krwi o dodatnim Rh, to wszystkie jego dzieci będą miały krew o dodatnim Rh; jeśli ma tylko jeden taki gen, to prawdopodobieństwo wystąpienia Rh-dodatniej krwi u dziecka wynosi około 50%. Informacje te pomagają lekarzom we właściwej opiece nad matką i dzieckiem w kolejnych ciążach. Zwykle podczas pierwszej ciąży z płodem z krwią Rh-dodatnią nie dochodzi do powikłań, ale kontakt krwi matki z dzieckiem podczas porodu powoduje, że matka wytwarza przeciwciała przeciwko czynnikowi Rh. W rezultacie istnieje zagrożenie dla kolejnych noworodków. Jeśli jednak Rh0-(D)-immunoglobulina zostanie podana po urodzeniu dziecka z krwią Rh-dodatnią matki, której krew jest Rh-ujemna, to przeciwciała przeciwko czynnikowi Rh zostaną zniszczone. Z tego powodu choroby hemolityczne noworodków są rzadkie.
Kobieta, która miała stan przedrzucawkowy lub rzucawka, jest bardziej podatna na nawrót, zwłaszcza jeśli kobieta ma chronicznie wysokie ciśnienie krwi.
Jeśli kobieta ma dziecko z chorobą genetyczną lub wadą wrodzoną, badanie genetyczne dziecka przeprowadza się zwykle przed nową ciążą, a w przypadku martwego dziecka u obojga rodziców. Kiedy pojawia się nowa ciąża, wykonuje się USG (USG), biopsję kosmówki i amniopunkcję w celu wykrycia nieprawidłowości, które mogą nawracać.
Wady rozwojowe
Wady rozwojowe kobiecych narządów płciowych (na przykład podwojenie macicy, osłabienie lub niewydolność szyjki macicy, która nie może utrzymać rozwijającego się płodu) zwiększa ryzyko poronienia. Aby wykryć te defekty, konieczne są operacje diagnostyczne, badanie ultrasonograficzne lub rentgenowskie; jeśli kobieta wielokrotnie dokonywała samoistnych aborcji, badania te są przeprowadzane jeszcze przed zajściem w ciążę.
Mięśniaki macicy (łagodne nowotwory) macicy, które występują częściej w starszym wieku, mogą zwiększać prawdopodobieństwo przedwczesnego porodu, powikłań podczas porodu, nieprawidłowej prezentacji płodu lub łożyska oraz powtarzających się poronień.
Choroby kobiety w ciąży
Niektóre choroby kobiety w ciąży mogą być niebezpieczne zarówno dla niej, jak i dla płodu. Najważniejsze z nich to przewlekłe nadciśnienie, choroba nerek, cukrzyca, ciężka choroba serca, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, choroba tarczycy, toczeń rumieniowaty układowy i zaburzenia krzepnięcia krwi.
Choroby u członków rodziny
Obecność krewnych z upośledzeniem umysłowym lub innymi chorobami dziedzicznymi w rodzinie matki lub ojca zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia takich chorób u noworodka. Tendencja do posiadania bliźniaków jest również powszechna wśród członków tej samej rodziny.
III. Czynniki ryzyka w czasie ciąży
Nawet zdrowa kobieta w ciąży może być narażona na niekorzystne czynniki, które zwiększają prawdopodobieństwo upośledzenia płodu lub własnego zdrowia. Na przykład może wejść w kontakt z czynnikami teratogennymi (ekspozycje, które powodują wady wrodzone), takimi jak promieniowanie, niektóre chemikalia, leki i infekcje, lub może rozwinąć się u niej choroba lub powikłanie związane z ciążą.
Narażenie na narkotyki i infekcje
Substancje, które mogą powodować wrodzone wady rozwojowe płodu, gdy są przyjmowane przez kobietę w czasie ciąży, to alkohol, fenytoina, leki przeciwdziałające działaniu kwasu foliowego (preparaty litu, streptomycyna, tetracyklina, talidomid). Zakażenia, które mogą prowadzić do wad wrodzonych, obejmują opryszczkę zwykłą, wirusowe zapalenie wątroby, grypę, zapalenie przyzębia (świnka), różyczkę, ospę wietrzną, kiłę, listeriozy, toksoplazmozę, choroby Coxsackie i cytomegalowirusa. Na początku ciąży kobietę pyta się, czy przyjmowała któryś z tych leków lub czy po zapłodnieniu przeszła którykolwiek z tych zakaźnych stanów zapalnych. Szczególnie niepokojące jest palenie tytoniu, zażywanie alkoholu i zażywanie narkotyków w czasie ciąży.
Palenie jest jednym z najczęstszych złych nawyków wśród ciężarnych kobiet w Rosji. Pomimo świadomości zagrożeń zdrowotnych związanych z paleniem, liczba dorosłych kobiet, które same palą lub mieszkają z palaczami, nieznacznie spadła w ciągu ostatnich 20 lat, a liczba kobiet palących wzrosła. Palenie wśród dorastających dziewcząt stało się znacznie częstsze i przekracza tę liczbę wśród dorastających chłopców.
Chociaż palenie szkodzi zarówno matce, jak i płodowi, tylko około 20% palących kobiet rzuca palenie w czasie ciąży. Najczęstszą konsekwencją palenia przez matkę w czasie ciąży dla płodu jest jego niska waga urodzeniowa: im więcej kobieta pali w czasie ciąży, tym mniejsza będzie waga dziecka. Efekt ten jest bardziej widoczny wśród palących starszych kobiet, które częściej mają dzieci o mniejszej wadze i wzroście. Kobiety, które palą, są również bardziej narażone na powikłania łożyskowe, przedwczesne pęknięcie błon płodowych, przedwczesny poród i infekcje poporodowe. Kobieta w ciąży, która nie pali, powinna unikać narażenia na dym tytoniowy podczas palenia u innych, ponieważ może to zaszkodzić płodowi.
Wrodzone wady rozwojowe serca, mózgu i twarzy występują częściej u noworodków urodzonych przez ciężarne palacze niż u osób niepalących. Palenie przez matkę może zwiększać ryzyko wystąpienia zespołu nagłej śmierci noworodka. Ponadto dzieci matek palących mają niewielkie, ale zauważalne opóźnienie we wzroście, rozwoju intelektualnym i kształtowaniu zachowań. Zdaniem ekspertów skutki te są spowodowane działaniem tlenku węgla, który ogranicza dostarczanie tlenu do tkanek organizmu, oraz nikotyny, która stymuluje uwalnianie hormonów obkurczających naczynia krwionośne łożyska i macicy.
Spożywanie alkoholu w czasie ciąży jest główną znaną przyczyną wad wrodzonych. Alkoholowy zespół płodowy, jedna z głównych konsekwencji picia w czasie ciąży, dotyka średnio 22 na 1000 żywych urodzeń. Ten stan obejmuje zahamowanie wzrostu przed lub po porodzie, wady twarzy, mały rozmiar głowy (małogłowie), prawdopodobnie związany z niewystarczającym rozwojem mózgu i upośledzeniem rozwoju umysłowego. Upośledzenie umysłowe jest konsekwencją płodowego zespołu alkoholowego częściej niż jakakolwiek inna znana przyczyna. Ponadto alkohol może powodować inne komplikacje, od poronienia po poważne zaburzenia zachowania u noworodka lub rozwijającego się dziecka, takie jak zachowania antyspołeczne i niezdolność do koncentracji. Te nieprawidłowości mogą wystąpić nawet wtedy, gdy noworodek nie ma żadnych widocznych fizycznych wad wrodzonych.
Prawdopodobieństwo poronienia prawie się podwaja, gdy kobieta pije jakąkolwiek formę alkoholu w czasie ciąży, zwłaszcza jeśli pije dużo. Często masa urodzeniowa jest poniżej normy u noworodków urodzonych przez kobiety, które piły alkohol w czasie ciąży. Noworodki, których matki piły alkohol, mają średnią masę urodzeniową około 1,7 kg, w porównaniu z 3 kg w przypadku innych noworodków.
Coraz więcej kobiet w ciąży doświadcza zażywania narkotyków i uzależnienia. Na przykład w Stanach Zjednoczonych ponad pięć milionów ludzi, z których wiele to kobiety w wieku rozrodczym, regularnie zażywa marihuanę lub kokainę.
Niedrogi test laboratoryjny zwany chromatografią może być użyty do zbadania kobiecego moczu pod kątem heroiny, morfiny, amfetaminy, barbituranów, kodeiny, kokainy, marihuany, metadonu i fenotiazyny. Osoby przyjmujące narkotyki drogą iniekcji, czyli narkomani, którzy używają strzykawek do zażywania narkotyków, są bardziej narażeni na rozwój anemii, zakażenia krwi (bakteremia) i zastawek serca (zapalenie wsierdzia), ropnia skóry, zapalenia wątroby, żył, zapalenia płuc, tężca oraz na tle seksualnym choroby przenoszone (w tym AIDS). Około 75% noworodków z AIDS miało matki, które wstrzykiwały sobie narkotyki lub uprawiały prostytucję. U tych noworodków częściej występują inne choroby przenoszone drogą płciową, zapalenie wątroby i inne infekcje. Jest również bardziej prawdopodobne, że urodzą się przedwcześnie lub mają opóźnienie wzrostu wewnątrzmacicznego.
Główny składnik marihuany, tetrahydrokannabinol, może przenikać przez łożysko i wpływać na płód. Chociaż nie ma ostatecznych dowodów na to, że marihuana powoduje wady wrodzone lub spowalnia wzrost płodu w macicy, niektóre badania pokazują, że używanie marihuany prowadzi do nieprawidłowości w zachowaniu dziecka.
Używanie kokainy podczas ciąży powoduje niebezpieczne komplikacje zarówno u matki, jak i u płodu; wiele kobiet zażywających kokainę zażywa również inne narkotyki, co pogłębia problem. Kokaina stymuluje ośrodkowy układ nerwowy, działa miejscowo znieczulająco (uśmierza ból) i obkurcza naczynia krwionośne. Zwężenie naczyń krwionośnych prowadzi do zmniejszenia przepływu krwi, a płód nie otrzymuje wystarczającej ilości tlenu.
Zmniejszone dostarczanie krwi i tlenu do płodu może wpływać na rozwój różnych narządów i zwykle prowadzi do deformacji szkieletu i zwężenia niektórych części jelita. Choroby układu nerwowego i zaburzenia zachowania u dzieci kobiet stosujących kokainę obejmują nadpobudliwość, niekontrolowane drżenie i znaczne trudności w nauce; te naruszenia mogą trwać 5 lat lub dłużej.
Jeśli kobieta w ciąży nagle ma duży wzrost
Stratyfikacja ryzyka w położnictwie umożliwia identyfikację grup kobiet, u których ciąża i poród mogą być powikłane zaburzeniami płodu, patologią położniczą lub pozagenitalną. Na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego i badań laboratoryjnych identyfikuje się następujące niekorzystne czynniki rokownicze.
I. Społeczno-biologiczne:
- wiek matki (do 18 lat; powyżej 35 lat);
- wiek ojca ma ponad 40 lat;
- krzywda zawodowa rodziców;
- palenie, alkoholizm, narkomania, nadużywanie substancji;
- wskaźniki wzrostu masy ciała matki (wzrost 150 cm lub mniej, waga 25% wyższa lub niższa niż normalnie).
II. Historia położnicza i ginekologiczna:
- liczba urodzeń wynosi 4 lub więcej;
- powtarzające się lub skomplikowane aborcje;
- interwencje chirurgiczne na macicy i przydatkach;
- malformacje macicy;
- niepłodność;
- poronienie;
- ciąża nierozwinięta (NB);
- przedwczesny poród;
- urodzenie martwego dziecka;
- śmierć w okresie noworodkowym;
- narodziny dzieci z chorobami genetycznymi i anomaliami rozwojowymi;
- narodziny dzieci o małej lub dużej masie ciała;
- skomplikowany przebieg poprzedniej ciąży;
- bakteryjno-wirusowe choroby ginekologiczne (opryszczka narządów płciowych, chlamydia, cytomegalia, kiła,
rzeżączka itp.).
III. Choroby pozagenitalne:
- sercowo-naczyniowe: wady serca, zaburzenia nadciśnienia i niedociśnienia;
- choroby dróg moczowych;
- endokrynopatia;
- choroby krwi;
- choroba wątroby;
- choroba płuc;
- choroby tkanki łącznej;
- ostre i przewlekłe infekcje;
- naruszenie hemostazy;
- alkoholizm, narkomania.
IV. Powikłania ciąży:
- wymioty kobiet w ciąży;
- groźba przerwania ciąży;
- krwawienie w pierwszej i drugiej połowie ciąży;
- gestoza;
- wielowodzie;
- brak wody;
- niewydolność łożyska;
- ciąża mnoga;
- anemia;
- izouczulanie Rh i AB0;
- zaostrzenie infekcji wirusowej (opryszczka narządów płciowych, cytomegalia itp.).
- anatomicznie wąska miednica;
- zła pozycja płodu;
- ciąża po terminie;
- ciąża indukowana.
Do ilościowej oceny czynników stosuje się system punktacji, umożliwiający nie tylko ocenę prawdopodobieństwa niekorzystnego wyniku porodu pod wpływem każdego czynnika, ale także uzyskanie całkowitego wyrażenia prawdopodobieństwa wszystkich czynników.
Na podstawie obliczeń oceny każdego czynnika w punktach autorzy wyróżniają następujące stopnie ryzyka: niski – do 15 punktów; średnia - 15-25 punktów; wysoki - ponad 25 punktów.
9.1. Izolacja i badanie kliniczne kobiet w ciąży w grupach wysokiego ryzyka
Najczęstszym błędem przy obliczaniu punktów jest to, że lekarz nie podsumowuje wskaźników, które wydają mu się nieistotne.
Pierwsze badanie przesiewowe przeprowadza się na pierwszej wizycie ciężarnej w poradni przedporodowej. Drugi - w 28-32 tygodniu, trzeci - przed porodem. Po każdym badaniu przesiewowym ustalany jest plan postępowania w ciąży. Identyfikacja grupy ciężarnych o wysokim stopniu ryzyka umożliwia zorganizowanie intensywnego monitorowania rozwoju płodu od początku ciąży.
Od 36 tygodnia ciąży kobiety z grupy średniego i wysokiego ryzyka są ponownie badane przez ordynator poradni przedporodowej i ordynatora oddziału położniczego, gdzie ciężarna będzie hospitalizowana przed porodem.
Badanie to jest ważnym punktem w postępowaniu z ciężarnymi ciężarnymi z grupy ryzyka. Na terenach, na których nie ma oddziałów położniczych, kobiety w ciąży są hospitalizowane w celu profilaktyki w niektórych szpitalach położniczych.
Ponieważ hospitalizacja prenatalna w celu zbadania i kompleksowego przygotowania do porodu jest obowiązkowa dla kobiet z grup ryzyka, długość hospitalizacji, szacunkowy plan postępowania w ostatnich tygodniach ciąży i porodu powinien zostać opracowany wspólnie z ordynatorem oddziału położniczego. Hospitalizacja przedporodowa w czasie ustalonym wspólnie przez lekarzy konsultacji i szpital jest ostatnim, ale bardzo ważnym zadaniem poradni przedporodowej. Po terminowej hospitalizacji ciężarnej z grup średniego lub wysokiego ryzyka lekarz poradni przedporodowej może uznać, że jego funkcja została spełniona.
Grupa kobiet w ciąży z ryzykiem patologii okołoporodowej. Stwierdzono, że 2/3 wszystkich przypadków PS występuje u kobiet z grupy wysokiego ryzyka, co stanowi nie więcej niż 1/3 ogólnej liczby kobiet w ciąży.
Na podstawie danych literaturowych, własnych doświadczeń klinicznych, a także wieloaspektowego rozwoju historii urodzeń w badaniu PS, O. G. Frolova i E. N. Nikolaeva (1979) zidentyfikowano indywidualne czynniki ryzyka. Należą do nich tylko te czynniki, które doprowadziły do wyższego poziomu PS w stosunku do tego wskaźnika w całej grupie badanych kobiet w ciąży. Autorzy dzielą wszystkie czynniki ryzyka na dwie duże grupy: prenatalną (A) i intranatalną (B).
Z kolei czynniki prenatalne dzielą się na 5 podgrup:
- społeczne i biologiczne;
- historia położnictwa ginekologicznego;
- patologia pozagenitalna;
- powikłania tej ciąży;
- ocena stanu płodu wewnątrzmacicznego.
Czynniki intranatalne również podzielono na 3 podgrupy. Są to czynniki z zewnątrz:
- matki;
- łożysko i pępowina;
- płód.
Wśród czynników prenatalnych wyróżnia się 52 czynniki, wśród intranatalnych 20. Tym samym zidentyfikowano łącznie 72 czynniki.
ryzyko.
DZIEŃ STACJONARNY
Oddziały dzienne są organizowane przy przychodniach przychodniach (konsultacje dla kobiet), szpitalach położniczych, oddziałach ginekologicznych szpitali wielospecjalistycznych w celu poprawy jakości opieki medycznej nad pacjentkami w ciąży i ginekologami niewymagającymi całodobowej obserwacji i leczenia.
· Szpital zapewnia ciągłość w badaniu, leczeniu i rehabilitacji pacjentów z innymi placówkami służby zdrowia: gdy stan chorych kobiet pogarsza się, są one przekazywane do odpowiednich oddziałów szpitala.
· Zalecana pojemność oddziału dziennego to co najmniej 5-10 łóżek. Aby zapewnić pełny proces diagnostyczno-leczniczy, czas pobytu pacjenta na oddziale dziennym powinien wynosić co najmniej 6-8 godzin na dobę.
· Kierownictwo oddziału dziennego sprawuje ordynator (kierownik) placówki, na podstawie której organizowana jest ta jednostka strukturalna.
· Liczba personelu medycznego i godziny pracy dziennego oddziału poradni przedporodowej zależą od zakresu świadczonej opieki. Dla każdego pacjenta dziennego oddziału wpisuje się „Kartę pacjenta dziennego oddziału przy przychodni, szpital w domu, dzienny oddział w szpitalu”.
Wskazania do kwalifikacji kobiet w ciąży do hospitalizacji w oddziale dziennym:
- dystonia wegetatywno-naczyniowa i nadciśnienie w pierwszym i drugim trymestrze ciąży;
- zaostrzenie przewlekłego zapalenia żołądka;
- niedokrwistość (Hb nie mniejsza niż 90 g/l);
- wczesna toksykoza przy braku lub obecności przemijającej ketonurii;
- groźba przerwania ciąży w pierwszym i drugim trymestrze w przypadku braku historii poronień nawykowych i zachowanej szyjki macicy;
- krytyczne okresy ciąży z historią poronienia bez klinicznych objawów groźby przerwania ciąży;
- medyczne badanie genetyczne, w tym metody inwazyjne (amniopunkcja, biopsja kosmówki itp.) w grupie ciężarnej o wysokim ryzyku okołoporodowym przy braku objawów zagrażającej aborcji;
- terapia nielekowa (akupunktura, psycho i hipnoterapia itp.);
- Resuscytacja w I i II trymestrze ciąży (do badania, niespecyficzna terapia odczulająca);
- podejrzenie PN;
- podejrzenie choroby serca, patologii układu moczowego itp.;
- prowadzenie specjalnej terapii alkoholizmu i narkomanii;
- po wypisaniu ze szpitala po zszyciu szyjki macicy do ICI;
- kontynuacja obserwacji i leczenia po długim pobycie w szpitalu.
Niektóre przyszłe matki są zagrożone ciążą. Termin ten przeraża wiele kobiet, staje się przyczyną ich podniecenia, co jest bardzo przeciwwskazane w okresie oczekiwania na dziecko. Identyfikacja ciąży wysokiego ryzyka jest konieczna, aby kobieta otrzymała niezbędną opiekę medyczną na czas iw pełni. Zastanówmy się, jakie są czynniki ryzyka w czasie ciąży i jak postępują lekarze w przypadku takich patologii.
Kto jest zagrożony ciążą?
Ciąże wysokiego ryzyka charakteryzują się zwiększonym prawdopodobieństwem śmierci płodu, poronienia, przedwczesnego porodu, opóźnienia wzrostu wewnątrzmacicznego, choroby wewnątrzmacicznej lub noworodkowej oraz innych zaburzeń.
Określenie ryzyka w czasie ciąży jest niezwykle ważne, ponieważ pozwala na szybkie rozpoczęcie niezbędnej terapii lub dokładne monitorowanie przebiegu ciąży.
Kto jest zagrożony ciążą? Eksperci warunkowo dzielą wszystkie czynniki ryzyka na te, które występują u kobiety jeszcze przed poczęciem i te, które pojawiają się już w czasie ciąży.
Czynniki ryzyka, które kobieta ma przed ciążą i mogą wpływać na jej przebieg:
- Wiek kobiety poniżej 15 lat i powyżej 40 lat. Przyszła matka w wieku poniżej 15 lat ma duże prawdopodobieństwo stanu przedrzucawkowego i rzucawki - ciężkich patologii ciąży. Często mają też wcześniaki lub dzieci z niedowagą. Kobiety powyżej 40 roku życia są narażone na wysokie ryzyko urodzenia dziecka z zaburzeniem genetycznym, najczęściej zespołem Downa. Ponadto często cierpią na nadciśnienie w okresie ciąży.
- Masa ciała poniżej 40 kg. Takie przyszłe matki mają prawdopodobieństwo urodzenia dziecka o niskiej wadze.
- Otyłość. Otyłe kobiety są również narażone na wysokie ryzyko zajścia w ciążę. Oprócz tego, że częściej niż inni mają nadciśnienie i rozwój cukrzycy, istnieje duże prawdopodobieństwo urodzenia dziecka o dużej wadze.
- Wzrost mniejszy niż 152 cm Takie kobiety w ciąży często mają zmniejszone rozmiary miednicy, wysokie ryzyko przedwczesnego porodu i niską wagę urodzeniową.
- Ryzyko w czasie ciąży występuje u kobiet, które miały wiele kolejnych poronień, porodów przedwczesnych lub urodzeń martwych.
- Duża liczba ciąż. Eksperci zauważają, że już 6-7 ciąża często ma wiele powikłań, w tym łożysko przednie, osłabienie porodu, krwotok poporodowy.
- Wady rozwojowe narządów płciowych (niewydolność lub osłabienie szyjki macicy, podwojenie macicy) zwiększają ryzyko poronienia.
- Choroby kobiety są często niebezpieczne zarówno dla niej, jak i dla nienarodzonego dziecka. Do takich chorób należą: choroba nerek, przewlekłe nadciśnienie, cukrzyca, choroba tarczycy, ciężka choroba serca, toczeń rumieniowaty układowy, anemia sierpowata, zaburzenia układu krzepnięcia krwi.
- Choroby członków rodziny. Jeśli w rodzinie lub wśród bliskich krewnych są osoby z upośledzeniem umysłowym lub innymi chorobami dziedzicznymi, znacznie wzrasta ryzyko urodzenia dziecka z tymi samymi patologiami.
Czynniki ryzyka, które pojawiają się już w czasie ciąży, obejmują następujące stany i choroby:
- Ciąża mnoga. Około 40% ciąż mnogich kończy się poronieniem lub przedwczesnym porodem. Ponadto przyszłe matki noszące dwoje lub więcej dzieci są bardziej podatne na nadciśnienie niż inne.
- Choroby zakaźne, które pojawiły się w czasie ciąży. Różyczka, wirusowe zapalenie wątroby, infekcje układu moczowo-płciowego, opryszczka są w tym okresie szczególnie niebezpieczne.
- Nadużywanie alkoholu i nikotyny. Chyba każdy już wie, że te uzależnienia mogą powodować poronienia, przedwczesny poród, patologie wewnątrzmaciczne dziecka, przedwczesną lub niską masę urodzeniową.
- Patologia ciąży. Najczęściej spotykane są małowodzie i wielowodzie, które mogą prowadzić do przedwczesnego przerwania ciąży i wielu jej powikłań.
Zarządzanie ciążami wysokiego ryzyka
Jeśli kobieta jest zagrożona w czasie ciąży, istnieje potrzeba ścisłego nadzoru medycznego.
Potencjalne czynniki ryzyka ciąży
Ponadto kobietom w ciąży z tej grupy zleca się dodatkowe badania, w zależności od wskazań. Najczęściej stosowane to USG, nakłucie pępowiny, amnioskopia, oznaczenie poziomu GT21, oznaczenie zawartości alfa-fetoproteiny, endoskopia płodu, aparat dopplerowski, embrioskopia, biopsja trofoblastu, rtg miednicy.
W razie potrzeby kobietę w ciąży zabiera się do szpitala dziennego lub całodobowego. Jeśli istnieje ryzyko dla przebiegu ciąży lub rozwoju płodu, lekarz przepisuje specjalną terapię.
Nie rozpaczaj nad kobietą zagrożoną ciążą. Pod kompetentnym nadzorem lekarzy w większości przypadków minimalizuje się możliwość rozwoju patologii. Najważniejsze to przestrzegać wszystkich zaleceń lekarza i wierzyć, że w określonym czasie wydarzy się cud - narodziny zdrowego dziecka.
Podkreśl grupy ryzyka kobiet w ciąży w poradni przedporodowej dla patologii położniczej i okołoporodowej.
Strategia ryzyka w położnictwie przewiduje identyfikację grup kobiet, u których ciąża i poród mogą być powikłane zaburzeniami płodu, patologią położniczą lub pozagenitalną. Kobiety w ciąży zarejestrowane w poradni przedporodowej można przypisać do następujących grup ryzyka: 1. z okołoporodową patologią płodu; 2.z patologią położniczą; 3.z patologią pozagenitalną. W 32 i 38 tygodniu ciąży przeprowadza się badanie przesiewowe punktowe, ponieważ w tych okresach pojawiają się nowe czynniki ryzyka. Dane z badań wskazują na wzrost grupy ciężarnych o wysokim stopniu ryzyka okołoporodowego (z 20 do 70%) do końca ciąży. Po ponownym ustaleniu stopnia ryzyka ustalany jest plan postępowania w ciąży. Od 36 tygodnia ciąży kobiety z grupy średniego i wysokiego ryzyka są ponownie badane przez ordynator poradni przedporodowej i ordynatora oddziału położniczego, gdzie ciężarna będzie hospitalizowana przed porodem. Badanie to jest ważnym punktem w postępowaniu z ciężarnymi ciężarnymi z grupy ryzyka. Na terenach, na których nie ma oddziałów położniczych, kobiety w ciąży są hospitalizowane zgodnie z harmonogramami wojewódzkich i miejskich oddziałów zdrowia w ramach profilaktyki w niektórych szpitalach położniczych. Ponieważ hospitalizacja przedporodowa w celu badania i kompleksowe przygotowanie do porodu kobiet z grup ryzyka jest obowiązkowa, długość hospitalizacji, szacunkowy plan postępowania w ostatnich tygodniach ciąży i porodu należy opracować wspólnie z ordynatorem oddziału położniczego. Grupa kobiet w ciąży z ryzykiem patologii okołoporodowej. Stwierdzono, że 2/3 wszystkich przypadków zgonów okołoporodowych występuje u kobiet z grupy wysokiego ryzyka, co stanowi nie więcej niż 1/3 ogólnej liczby kobiet w ciąży. Autorzy dzielą wszystkie czynniki ryzyka na dwie duże grupy: prenatalną (A) i intranatalną (B). Czynniki prenatalne z kolei dzielą się na 5 podgrup: 1. społeczno-biologiczne; 2. historia położnicza i ginekologiczna; 3. patologia pozagenitalna; 4. powikłania tej ciąży; 5. ocena stanu płodu wewnątrzmacicznego. Czynniki wewnątrzporodowe podzielono również na 3 podgrupy. Są to czynniki z zewnątrz: 1. matka; 2. łożysko i pępowina; 3. płód. Do ilościowej oceny czynników zastosowano system punktowy, który umożliwia nie tylko ocenę prawdopodobieństwa niekorzystnego wyniku porodu pod wpływem każdego czynnika, ale także uzyskanie całkowitego wyrażenia prawdopodobieństwa wszystkich czynników. Na podstawie obliczeń oceny każdego czynnika w punktach autorzy wyróżniają następujące stopnie ryzyka: wysoki – 10 punktów i wyższy; średnia - 5-9 punktów; niski - do 4 punktów. Najczęstszym błędem przy obliczaniu punktów jest to, że lekarz nie podsumowuje wskaźników, które wydają mu się nieistotne, uważając, że nie ma potrzeby zwiększania grupy ryzyka. Identyfikacja grupy ciężarnych o wysokim stopniu ryzyka umożliwia zorganizowanie intensywnego monitorowania rozwoju płodu od początku ciąży. Obecnie istnieje wiele możliwości określenia stanu płodu (oznaczanie estriolu, laktogenu łożyskowego we krwi, amniopunkcja z badaniem płynu owodniowego, PCG i EKG płodu itp.).
Dynamika procesów inwolucyjnych w narządach płciowych kobiety po porodzie i metody ich oceny.
Szyjka macicy wygląda jak cienkościenny worek z szeroko rozwartą zewnętrzną gardłem z podartymi krawędziami zwisającymi do pochwy. Kanał szyjki macicy swobodnie przechodzi przez rękę do jamy macicy. Cała wewnętrzna powierzchnia macicy to rozległa powierzchnia rany z wyraźnymi destrukcyjnymi zmianami w okolicy łożyska. Światła naczyń w okolicy łożyska są ściśnięte, tworzą się w nich skrzepy krwi, co pomaga zatrzymać krwawienie po porodzie. Każdego dnia wysokość dna macicy zmniejsza się średnio o 2 cm, cytoplazma niektórych komórek mięśniowych ulega zwyrodnieniu tłuszczowemu, a następnie zwyrodnieniu tłuszczowemu. Odwrotny rozwój zachodzi również w międzymięśniowej tkance łącznej. Proces gojenia wewnętrznej powierzchni macicy rozpoczyna się od rozpadu i odrzucenia skrawków gąbczastej warstwy doczesnej, skrzepów i skrzeplin. Przez pierwsze 3-4 dni jama macicy pozostaje sterylna. Absolutorium-lochia W ciągu pierwszych 2-3 dni po porodzie jest to krwawe wydzielanie, od 4 do 9 dni - surowiczo-krwawe, od 10 dni - surowicze. Po 5-6 tygodniach wydzielina z macicy ustaje. Lochia ma odczyn alkaliczny i specyficzny (zgniły) zapach.Nabłonek wewnętrznej powierzchni macicy kończy się do 10 dnia połogu (z wyjątkiem miejsca łożyska). Endometrium zostaje w pełni przywrócone 6-8 tygodni po porodzie. Zwykły ton aparatu więzadłowego macicy zostaje przywrócony do końca 3 tygodni. Natychmiast po porodzie dno macicy znajduje się 15-16 cm nad łonem, poprzeczna wielkość macicy wynosi 12-13 cm, waga około 1000 g. Do 1 tygodnia po porodzie waga macicy wynosi 500 g, do końca 2 tygodni - 350 g, 3 - 250 g, do końca okresu poporodowego - 50 g.
Przydział kobiet w ciąży do grup ryzyka
Inwolucja szyjki macicy jest nieco wolniejsza niż ciała. gardło wewnętrzne zaczyna się formować jako pierwsze, do 10 dnia jest praktycznie zamknięte. ostateczne tworzenie się szyjki macicy kończy się do końca 3 tygodni, w jajnikach w okresie poporodowym kończy się regresja ciałka żółtego i rozpoczyna się dojrzewanie pęcherzyków. U kobiet nie karmiących miesiączka zostaje przywrócona 6-8 tygodni po porodzie. Pierwsza miesiączka po porodzie z reguły występuje na tle cyklu bezowulacyjnego: pęcherzyk rośnie, dojrzewa, ale owulacja nie występuje, a ciałko żółte nie tworzy się. Definiować wysokość dna macicy, jego średnica, konsystencja, obecność bólu. Wysokość postawy dna macicy mierzy się w centymetrach w stosunku do stawu łonowego. W ciągu pierwszych 10 dni spada średnio o 2 cm dziennie. Oceń charakter i liczbę lochii. Pierwsze 3 dni lochia mają charakter krwawy ze względu na dużą liczbę czerwonych krwinek. Od 4 dnia do końca pierwszego tygodnia lochia stają się surowiczo-sakralne. Zawierają wiele leukocytów, znajdują się komórki nabłonkowe i obszary doczesnej. Do 10 dnia lochia stają się płynne, lekkie, bez domieszki krwi. Po około 5-6 tygodniach wydzielina z macicy całkowicie ustaje. Codziennie badane są zewnętrzne narządy płciowe i krocze. Zwróć uwagę na obecność obrzęku, przekrwienia, infiltracji.
Zadanie: Umieść płód w pierwszej pozycji, prezentacja przednia potyliczna. Głowa płodu znajduje się u wylotu miednicy. Potwierdź odpowiednimi danymi z badania pochwy.
Odpowiedź: Podczas badania zewnętrznego głowa w ogóle nie jest wyczuwalna. W badaniu pochwowym: jama krzyżowa jest całkowicie wypełniona głową, kolce kulszowe nie są zaznaczone. Szew strzałkowy o prostym rozmiarze wyjścia z miednicy, małe ciemiączko pod biustem.
KARNET EGZAMINOWY 6
1. Główne dokumenty dekretowe, które są wypełniane dla kobiety w ciąży w poradni przedporodowej
Rejestracja dokumentacji medycznej dla kobiety w ciąży. Wszystkie dane ankietowe i ankietowe kobiety, porady i wizyty powinny być rejestrowane w „Indywidualna karta dla kobiet w ciąży i po porodzie” (forma 11 l/r), które są przechowywane w kartotece każdego ginekologa-położnika do dat planowanej wizyty. W celu utworzenia szpitala położniczego o stanie zdrowia kobiety i osobliwościach przebiegu ciąży, lekarz poradni przedporodowej wydaje ręce każdej ciężarnej (w wieku ciążowym 28 tygodni) „Karta wymiany szpitala położniczego, oddziału położniczego szpitala” (formularz 113/u) a przy każdej wizycie w poradni przedporodowej w ciąży wprowadzane są do niej wszystkie informacje o wynikach badań i badań.
Certyfikat ogólny
Cel tego programu- zwiększenie dostępności i jakości opieki medycznej dla kobiet w okresie ciąży i porodu poprzez wprowadzenie zachęt ekonomicznych dla pracowników medycznych oraz zapewnienie dodatkowych możliwości finansowych poprawy bazy materialnej i technicznej państwowych (miejskich) instytucji opieki położniczej.
Wprowadzenie aktów urodzenia oznacza stymulowanie pracy klinik przedporodowych i szpitali położniczych w Rosji, co powinno prowadzić do poprawy sytuacji w położnictwie, zmniejszenia śmiertelności matek i niemowląt oraz wzrostu poziomu wsparcia i usług w ciąży. Za każdym zaświadczeniem znajduje się określona kwota, która zostanie wypłacona z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych Federacji Rosyjskiej, a zatem instytucje będą zainteresowane każdą konkretną kobietą w ciąży. Certyfikat jest różowym dokumentem z czterema pozycjami: grzbietem, dwoma kuponami i samym certyfikatem. Pierwszy kupon (o wartości nominalnej 2 tys. rubli) pozostaje w poradni przedporodowej (LCD), drugi (o wartości nominalnej 5 tys. rubli) - w szpitalu położniczym, który rodząca sama wybierze . Właściwie samo zaświadczenie pozostaje przy młodej matce jako dowód, że otrzymała pomoc medyczną. Zaświadczenie zawiera rubryki, w których zostanie odnotowany wzrost, waga dziecka przy urodzeniu, czas i miejsce urodzenia. Jednocześnie zaświadczenie nie zastępuje obowiązkowej polisy ubezpieczenia zdrowotnego ani żadnych innych dokumentów. Działa w każdej osadzie w Rosji i jest wydawany wszystkim obywatelom Federacji Rosyjskiej bez wyjątku. Zgodnie z pkt. 5 „Procedury i warunków odpłatności za świadczenia na rzecz państwowych i gminnych zakładów opieki zdrowotnej za usługi medyczne”
pomoc udzielana kobietom podczas ciąży i porodu, zatwierdzona zarządzeniem Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej nr 5 z dnia 10 stycznia 2006 r. ”, wydawane jest zaświadczenie rodzajowe po okazaniu paszportu lub innego dokumentu tożsamości. ZhK w 30. tygodniu ciąży (przy ciążach mnogich - w 28. tygodniu). Lekarz wręczy jej zaświadczenie i natychmiast odbierze kupon numer 1, przeznaczony na konsultację. Jednocześnie kobieta w ciąży nie ma prawa odmówić wydania kuponu numer 1, nawet jeśli jest niezadowolona z pracy lekarza. Eksperci zalecają zmianę lekarza przed terminem po 30 tygodniach, jeśli są przeciwko niemu skargi. Nie ma prawa odrzucić wniosku o zmianę lekarza w porozumieniu z kobietą w ciąży. W przypadku odmowy należy skontaktować się z ordynatorem poradni lub naczelnym lekarzem placówki medycznej.Ponadto, aby ZhK mógł otrzymać pieniądze zgodnie z zaświadczeniem, wymagana jest ciągła obserwacja kobiety w ciąży przez 12 lat. tygodni. Im szybciej przyszła mama zdecyduje, gdzie wygodniej jej obserwować, tym mniej pytań pojawi się przy wydawaniu zaświadczenia.Należy zauważyć, że zaświadczenie wydawane jest dla kobiety w ciąży, a nie dla dziecka, dlatego nawet w przypadku ciąż mnogich będzie jedno zaświadczenie, zaświadczenie zostanie wydane w szpitalu położniczym, w którym będzie rodzić. W takim przypadku kupon nr 1 zostanie zrealizowany, czyli nikt nie otrzyma za niego pieniędzy, a zaświadczenie z kuponem nr 2 wraz z resztą dokumentów zostanie przewiezione do szpitala położniczego. Aby szpital położniczy mógł otrzymać pieniądze za ten kupon, jest na razie tylko jedno kryterium - do wypisu matka i dziecko żyją. Eksperci zauważają, że kryteria te zostaną zaostrzone do połowy 2007 r. Jeśli rodząca preferuje opcję płatnego porodu (umowa zawierana jest między lekarzem a położnikiem), szpital położniczy nie otrzymuje zaświadczenia. Usługi odpłatne nie obejmują usług (np. odpłatny oddział o podwyższonym komforcie). Należy pamiętać, że kobieta w ciąży może aktywnie korzystać ze swojego prawa do wyboru szpitala położniczego. Jeśli mieszkanka Archangielska zdecyduje się na poród w Czelabińsku, szpital położniczy jest zobowiązany do jego przyjęcia.Nie ma duplikatów do zaświadczenia w przypadku utraty lub uszkodzenia.Jednak wydanie dokumentu zostanie odnotowane na LCD (kupon numer 1), dzięki Chemurodom będzie mogła odebrać pieniądze, udowadniając, że dostawa odbyła się poza nami. Kobieta w ciąży nie może wymienić zaświadczenia na pieniądze, ponieważ jest to pomoc pozafinansowa dla matek, ale sposób na stymulowanie placówek medycznych w konkurencyjnym środowisku. Całkowita kwota środków przewidzianych na realizację programu aktu urodzenia w 2006 roku wynosi 10,5 miliarda rubli. (w tym na opiekę medyczną kobietom w ciąży w podstawowej opiece zdrowotnej - 3,0 mld rubli po 2000 rubli za leczenie jednej ciąży, w szpitalu położniczym (oddziale) - 7,5 mld rubli po 5000 rubli na poród) .W 2007 roku planowane jest zwiększenie wolumenu finansowania do 14,5 miliarda rubli. Jednocześnie w przychodni przedporodowej koszt aktu urodzenia wzrośnie do 3000 rubli, w szpitalu położniczym - do 6000 rubli i 2000 rubli zostanie wysłanych do przychodni dziecięcej na usługi badań lekarskich w pierwszym roku życie (1000 rubli za 6 miesięcy i 1000 rubli za 12 miesięcy).
Podczas wstępnej wizyty pacjentki u lekarza o rzekomej ciąży, w celu ustalenia prawidłowej diagnozy, konieczne jest przeprowadzenie kompleksowego badania, w tym wykonanie wywiadu, badanie fizykalne, badania instrumentalne i laboratoryjne.
Jak przeprowadzić wywiad w czasie ciąży?
W procesie zbierania wywiadu przede wszystkim należy zwrócić uwagę na okoliczności, które mogą być czynnikami ryzyka różnych chorób i powikłań położniczych. Należy pamiętać:
- wiek pacjentów;
- warunki życia i pracy;
- uzależnienie od złych nawyków (palenie, spożywanie alkoholu, zażywanie narkotyków itp.);
- dziedziczność i przeniesione choroby pozagenitalne;
- funkcja menstruacyjna;
- funkcja seksualna;
- przeniesione choroby ginekologiczne;
- funkcja rozrodcza.
Już na etapie zbierania anamnezy kobiety ciężarnej i oceny dolegliwości można zidentyfikować szereg przypuszczalnych objawów ciąży we wczesnych stadiach (objawy dyspeptyczne, zmiany wrażeń węchowych, dysfunkcje układu nerwowego, zwiększone oddawanie moczu) , a także prawdopodobne oznaki ciąży (zaprzestanie miesiączki).
Ciąża wysokiego ryzyka
Ponadto uzyskane informacje pozwalają nam prognostycznie określić zakres możliwych powikłań w tej ciąży.
Obiektywne badanie ciężarnej rozpoczyna się od ogólnego badania, podczas którego mierzy się wzrost i wagę pacjentki, sylwetkę, stan skóry i gruczołów sutkowych oraz kształt brzucha. W tym przypadku, wraz z innymi, równie ważnymi danymi, możliwe jest również wykrycie we wczesnych stadiach ciąży niektórych jej hipotetycznych objawów (pigmentacja skóry niektórych części ciała, powiększenie brzucha i obrzęk gruczołów sutkowych) i prawdopodobne (powiększenie gruczołów sutkowych, pojawienie się siary z brodawki sutkowej pod naciskiem) ...
Poprzez osłuchiwanie, opukiwanie i badanie dotykowe bada się stan układu sercowo-naczyniowego i oddechowego, narządów przewodu pokarmowego, układu nerwowego i moczowego oraz układu mięśniowo-szkieletowego.
Badanie narządów wewnętrznych, zwłaszcza podczas wstępnego badania, pozwala w odpowiednim czasie zidentyfikować choroby będące przeciwwskazaniami do przedłużania ciąży.
Podczas badania mierzone jest ciśnienie krwi pacjenta metodami laboratoryjnymi, badana jest krew (struktura morfologiczna, OB, grupa krwi, przynależność Rh, parametry biochemiczne, układ krzepnięcia, testy serologiczne w celu wykrycia infekcji itp.), mocz, drogi moczowe wypis na obecność infekcji.
W tym przypadku mierzy się obwód brzucha i wysokość stania dna macicy nad łonem. Otrzymane wyniki porównuje się z normami typowymi dla danego wieku ciążowego.
Obowiązkowe w gromadzeniu wywiadu kobiety w ciąży jest badanie miednicy pacjenta poprzez badanie, badanie dotykowe i pomiar. Zwróć uwagę na romb lędźwiowo-krzyżowy, którego kształt i rozmiar umożliwiają ocenę budowy miednicy.
Przy pomiarze miednicy u wszystkich pacjentów należy określić trzy zewnętrzne wymiary poprzeczne (Distantia spinarum, Distantia cristarum, Distantia trochanterica), jedna linia prosta to koniugat zewnętrzny (Conjugata externa). Odejmując 9 cm od długości zewnętrznego koniugatu, można ocenić wielkość prawdziwego koniugatu.
Jako dodatkowe parametry zewnętrzne, zwłaszcza przy podejrzeniu zwężenia miednicy, określa się wymiary ujścia miednicy, wysokość miednicy oraz jej wymiary skośne. Podczas zbierania wywiadu wykonuje się dodatkowy pomiar obwodu stawu nadgarstkowego, co pozwala zorientować się w grubości kości szkieletu, w tym kości miednicy.
Palpacja brzucha
Podczas zbierania wywiadu, badanie dotykowe brzucha wykonuje się zewnętrznymi metodami badania położniczego, co pozwala zorientować się:
- stan i elastyczność przedniej ściany brzucha i mięśnia prostego brzucha (rozbieżności, formacje przepuklinowe);
- wielkość i ton macicy;
- artykulacja płodu (stosunek jego kończyn do tułowia i głowy);
- położenie płodu (stosunek osi podłużnej płodu do osi podłużnej macicy);
- położenie płodu (stosunek tylnej części płodu do boków macicy) i jego typ (stosunek tylnej części płodu do przedniej lub tylnej ściany macicy);
- prezentacja płodu (stosunek głowy lub miednicy płodu do wejścia do miednicy małej).
Osłuchiwanie kobiety w ciąży
Przy osłuchiwaniu stetoskopem położniczym odgłosy serca płodu są zwykle słyszalne po 20 tygodniach ciąży. Jednocześnie określa się miejsce najlepszego słuchania tonów płodu, częstotliwość i rytm bicia serca. Ponadto podczas wykonywania wywiadu określa się również szum naczyń pępowiny, pulsację brzusznej części aorty kobiety w ciąży i odgłosy jelitowe.
Palpacja i osłuchiwanie umożliwiają również weryfikację obecności wiarygodnych lub pewnych oznak ciąży, które pojawiają się w drugiej połowie ciąży i wskazują na obecność płodu w jamie macicy:
- wyczuwalne części płodu - głowa, plecy i kończyny;
- wyraźnie słyszalne dźwięki serca płodu;
- ruchy płodu odczuwane przez lekarza podczas badania.
Historia ginekologiczna kobiety w ciąży
Badanie ginekologa we wczesnej ciąży
Do wywiadu wymagane jest badanie zewnętrznych narządów płciowych. Pozwala zorientować się w stanie sromu, błony śluzowej wejścia do pochwy, przewodów wydalniczych dużych gruczołów przedsionka pochwy, powierzchni krocza.
Podczas badania za pomocą luster określa się stan pochwowej części szyjki macicy i ścian pochwy. Jednocześnie we wczesnych stadiach ciąży ujawniają się takie prawdopodobne objawy, jak sinica szyjki macicy i ścian pochwy, a także można wykryć lub podejrzewać ich choroby. Jednocześnie do anamnezy można pobrać materiał (wydzielin z kanału szyjki macicy, z pochwy, z cewki moczowej i przewodów przycewkowych) do badania cytologicznego i identyfikacji czynników wywołujących choroby zakaźne dróg moczowych. Obraz cytologiczny wydzieliny z pochwy pośrednio pozwala ocenić gotowość organizmu do porodu po 39. tygodniu ciąży na podstawie oceny liczby komórek powierzchownych, łódeczkowatych, pośrednich i przypodstawnych, wskaźnika eozynofilowego i piknotycznego.
Wyniki badania zewnętrznych narządów płciowych oraz badania lusterkami pozwalają na wykrycie objawów i następstw przebytych ciąż i porodów, do których należą: blizny w okolicy starych pęknięć czy nacięć krocza, szersza pochwa i mniej wyraźne pofałdowanie jej ścian, szczelinowata forma zewnętrznego ujścia kanału szyjki macicy (w niektórych przypadkach zdeformowana bliznami lub bocznymi łzami).
Badanie dopochwowe (cyfrowe) pozwala określić stan mięśni dna miednicy, ścian i sklepień pochwy, szyjki macicy (długość, położenie względem osi miednicy, kształt, konsystencja) oraz jej gardła zewnętrznego (stopień otwarcia, kształt , deformacje i defekty).
Za pomocą dwuręcznego badania określa się położenie, kształt, kontury, rozmiar, konsystencję macicy i ocenia się stan przydatków macicy.
We wczesnych stadiach ciąży, wykorzystując te badania, do anamnezy, ujawniają się takie prawdopodobne objawy, jak zmiana wielkości, kształtu i konsystencji macicy. Ponadto podczas badania pochwy określa się również koniugat diagonalny (Conjugata diagonalis), który wraz z danymi z pomiarów zewnętrznych umożliwia ocenę kształtu i wielkości miednicy. Jednak nie zawsze jest możliwe zmierzenie koniugatu diagonalnego, ponieważ cypel nie jest osiągany przy normalnych wymiarach miednicy.
Wyniki badań pozwalają nie tylko na ustalenie faktu ciąży, ocenę charakteru jej przebiegu i stanu płodu, ale także określenie czasu trwania ciąży i porodu.