Examene ginecologice în timpul sarcinii în clinica prenatală. Examinare în timpul sarcinii
eu trimestrul de sarcină este decisiv în prezicerea rezultatului său pentru mamă și făt, prin urmare, este necesară o examinare aprofundată a stării de sănătate a femeii și identificarea factorilor de risc prenatali.
Prima examinare se efectuează la 8-14 săptămâni de sarcină. În plus, programul examinărilor obligatorii include perioadele de gestație: 20-24 săptămâni, 36-38 săptămâni, 40-41 săptămâni.
Principalele sarcini ale sondajului în eu trimestrul sunt următoarele:
Stabilirea prezenței sarcinii, determinarea duratei acesteia, a datei nașterii așteptate. Dacă este necesar, problema vârstei gestaționale se decide ținând cont de datele ecografice.
Examinarea stării de sănătate a unei femei însărcinate pentru a identifica factorii de risc pentru dezvoltarea complicațiilor la mamă și făt. După prima examinare de către un medic obstetrician-ginecolog, gravida este trimisă spre examinare la un terapeut, care o examinează de două ori în timpul sarcinii (în fazele incipiente și la 30 de săptămâni de sarcină). Femeia însărcinată este consultată și de alți specialiști (medic stomatolog, oftalmolog, otorinolaringolog și, dacă este indicat, alți specialiști).
Decizia asupra posibilității de a menține sau de a recomanda întreruperea sarcinii dacă aceasta amenință viața sau prezintă pericolul nașterii unui copil bolnav, cu handicap.
Întocmirea unui plan individual de examinare și realizarea unui algoritm de monitorizare prenatală.
Prevenirea și tratamentul complicațiilor în timpul sarcinii.
Când medicul comunică pentru prima dată cu o femeie însărcinată, sunt necesare următoarele:
1. Dezvălui:
Caracteristicile anamnezei (familiale, ginecologice, obstetricale). Când se familiarizează cu istoricul familial, trebuie evidențiată prezența diabetului zaharat, a hipertensiunii arteriale, a tuberculozei, a bolilor psihice și oncologice, a sarcinilor multiple, a prezenței copiilor cu boli congenitale și ereditare în familie. Istoricul obstetric și ginecologic include informații despre caracteristicile ciclului menstrual, numărul de sarcini, intervalele dintre acestea, rezultatul nașterii, greutatea nou-născuților, dezvoltarea și sănătatea copiilor. De asemenea, este nevoie de date despre avorturi și complicațiile acestora, intervenții chirurgicale, boli ginecologice și infertilitate. Este important să se identifice dacă au existat operații laparoscopice, inclusiv îndepărtarea ganglionilor miomatoși.
Boli trecute și concomitente, medicamente luate, alergii. Este necesar să se obțină informații despre bolile anterioare precum rubeola, toxoplasmoza, herpesul genital, infecția cu citomegalovirus, amigdalita cronică, boli ale rinichilor, plămânilor, ficatului, sistemului cardiovascular, endocrin, patologie oncologică, sângerare crescută, operații, transfuzii de sânge, alergie. reactii.
Natura muncii, stilul de viață, obiceiurile proaste, riscurile profesionale.
2. Efectuați un examen clinic general și special (ginecologic și obstetric).
La prima examinare a unei femei gravide se evaluează înălțimea, tipul corpului, greutatea corporală și dimensiunile pelvine. Ei măsoară tensiunea arterială la ambele mâini, examinează starea inimii, a organelor respiratorii, a glandelor tiroide și mamare, a ficatului și a organelor abdominale. O examinare vaginală este obligatorie (examinarea colului uterin și a vaginului folosind oglinzi, dimensiunea uterului, consistența acestuia, tonusul, zona anexelor).
La 10 săptămâni de sarcină este necesară înregistrarea tensiunii arteriale. Odată cu dezvoltarea normală a sarcinii, aceasta ar trebui să fie în intervalul 120 / 80-115 / 70 mm Hg. Artă. Prezența hipertensiunii în această perioadă stă la baza unei examinări aprofundate pentru patologia renală sau prezența hipertensiunii arteriale, precum și posibilitatea reducerii producției de PGE 2 (insuficiență placentară primară). În acest moment, este important să se identifice vârful secreției de hCG, care confirmă funcția trofoblastului.
3. Cercetare: analize de sânge cu definirea grupului, Rh-afiliere, coagulogramă, număr de hematocrit, nivel de acetonă, corpi cetonici (după indicații); precum și teste de sânge pentru HIV, RW, Hbs, HCV ... O analiză generală a urinei vă permite să evaluați aproximativ starea rinichilor.
4. Efectuați cercetări asupra celor mai frecvente infecții, care conduc la formarea complicațiilor sarcinii și apariția malformațiilor congenitale. Acest grup TORȚĂ -infecții (toxoplasmoză, rubeolă, citomegalovirus, herpes etc.). Dacă nu sunt detectați anticorpi împotriva virusului rubeolei, CMV, toxoplasmă, pacienta este clasificată ca grup de risc pentru infecția primară în timpul sarcinii, ceea ce este deosebit de periculos pentru făt.
Pe baza datelor obținute, pot exista motive pentru testarea pentru diabet, tuberculoză, sifilis etc.
Este necesar să se efectueze studii bacteriologice și virologice ale conținutului vaginal. Este necesar să se investigheze nu flora luminală, ci parietală (răzuire a mucoasei).
Trebuie efectuată o scanare cu ultrasunete de screening pentru a clarifica vârsta gestațională, a evalua dimensiunea ovulului, embrionului, fătului, a determina numărul de embrioni, precum și lungimea colului uterin și dimensiunea faringelui intern în cazul unui avort spontan. bănuit.
Teste primare de laborator:
1. Test clinic de sânge.
2. Analiza generală a urinei.
3. Coagulograma, anticorpi la hCG, anticorpi la antigenul lupus.
4. Determinarea glicemiei.
5. Grupa sanguină, Rh -factor, determinarea anticorpilor anti-rhesus.
6. Serodiagnostica sifilisului, infectiei HIV, hepatitei.
7. Determinarea titrului de anticorpi la virusul rubeolei, toxoplasmoza.
8. Determinarea nivelului de 17-KS (după indicații).
9. Examinarea infecției urogenitale.
Determinarea hemoglobinei și a numărului de hematocrit. Conform definiției OMS, anemia la femeile însărcinate este considerată a fi o scădere a nivelului de hemoglobină sub 100 g/l, valori ale hematocritului sub 30%. În astfel de cazuri, este necesară o examinare a femeii însărcinate pentru a stabili cauza bolii.
Studiul porțiunii medii de urină pentru prezența proteinelor, glucozei, bacteriilor, leucocitelor. Dacă o femeie însărcinată are boală de rinichi, este necesar să se determine prognosticul sarcinii pentru mamă și făt, să se prevină apariția unor posibile complicații în timpul dezvoltării sarcinii, să se prescrie terapia adecvată și, dacă este necesar, să fie internată într-un spital specializat.
Coagulograma si determinarea anticorpilor. Grupul de risc pentru prezența autoanticorpilor la fosfolipide este următoarea categorie de femei cu antecedente de:
Avort spontan obișnuit de geneză necunoscută;
Moartea fetală intrauterină în timpul II și III trimestrele de sarcină;
Tromboză arterială și venoasă, boli cerebrovasculare;
Trombocitopenie de origine necunoscută;
Reacții fals pozitive la sifilis;
Toxicoză precoce, gestoză;
Întârzierea dezvoltării intrauterine a fătului;
Boală autoimună.
În prezența anticorpilor antifosfolipidici în eu trimestrul de sarcină este determinat de hiperfuncția trombocitelor. Gradul de hipercoagulare a legăturii hemostazei plasmatice crește. Ca urmare a hiperfuncției trombocitelor și a hipercoagulării legăturii hemostazei plasmatice, în placentă apar tromboză și infarct, se determină markeri de activare a coagulării intravasculare - PDP și complexe solubile de monomeri de fibrină. Toate aceste încălcări pot duce la tromboză a vaselor de sânge ale placentei și moartea fătului.
Este necesar să se sublinieze importanța deosebită a inițierii timpurii a terapiei la pacienții cu APS din cauza efectului dăunător al antigenelor lupusului asupra vaselor locului placentar. Încălcările constatate ale sistemului hemostatic sunt o indicație pentru utilizarea agenților antiplachetari și a anticoagulantelor pe fondul terapiei cu glucocorticosteroizi. Pentru ameliorarea tulburărilor hemostaziologice, este prescris din 9-10 săptămâni de sarcină și mai târziu:
Prednisolon sau metipred 2,5-5 mg/zi;
Curantil 75,0 mg/zi cu o oră înainte de masă;
Trental 300,0 mg/zi;
Fraxiparină 0,3 ml de 2 ori subcutanat sau doze mici de heparină de la 10.000 la 30.000 U/zi (durata terapiei cu heparină este determinată de severitatea tulburărilor hemostaziologice).
Acest regim de tratament este optim pentru vârsta gestațională de până la 20 de săptămâni și poate fi utilizat în mod repetat înainte de naștere.
Controlul sistemului de hemostază se efectuează 1 dată în 2 săptămâni.
Cu autosensibilizare la hCG sau proteinele de sarcină asociate cu hCG, hemostaza afectată în eu este de asemenea exprimat trimestrul, ceea ce este o indicație pentru terapia cu heparină.
Determinarea glicemiei. Toate gravidele sunt supuse unui studiu de scanare pentru a detecta diabetul prin determinarea concentrației de glucoză pe stomacul gol și la 1 oră după administrarea a 50 g de glucoză. Dacă nivelul glicemiei a jeun este peste 5,00 mmol / L, la o oră după administrarea a 50 g de glucoză - mai mult de 7,77 mmol / L, precum și în prezența factorilor de risc (glucozurie, antecedente familiale de diabet), un test este necesar pentru toleranța la glucoză.
Determinarea grupei sanguine, Rh -anticorpi factor si anti-rhesus. Toate femeile însărcinate ar trebui să facă un test de sânge pentru a se identifica în timp util Rh - izoimunizarea, care este mai ales adesea cauza celor mai severe forme de boală hemolitică a fătului. Alți izoanticorpi pot provoca, de asemenea, complicații grave.
Serodiagnostica sifilisului, infectiei HIV, hepatitei. Avortul poate fi recomandat femeilor seropozitive. Riscul de transmitere verticală este de cel puțin 24%. Fătul se infectează cu sifilis în timpul trimestrul II.
Rezultatele screening-ului pentru hepatita B pot indica faptul că nou-născutului trebuie să i se administreze imunoglobulină și vaccinul împotriva hepatitei B imediat după naștere. Riscul de transmitere la începutul sarcinii este scăzut.
Determinarea anticorpilor împotriva virusului rubeolei și toxoplasmozei. Testarea serologică pentru rubeolă este pozitivă din cauza infecției primare în timpul eu trimestrul de sarcină indică un risc ridicat de anomalii congenitale, de aceea este recomandabil să se recomande întreruperea sarcinii.
Screening-ul pentru rubeolă pare a fi recomandabil deoarece testele negative pot avertiza pacienta că contactul cu o persoană infectată este periculos pentru copilul ei și oferă imunizare activă după naștere.
Dacă o femeie însărcinată este diagnosticată cu toxoplasmoză acută, se poate pune problema întreruperii sarcinii din motive medicale. De menționat că majoritatea acestor femei dau naștere unui copil infectat.
Determinarea nivelului de 17-KS în urina zilnică, nivelul GDEA pentru a determina sursa de hiperandrogenism. 17-KS se determină la fiecare 2-3 săptămâni pentru a ajusta doza de dexametazonă. Monitorizarea cursului sarcinii la femeile cu hiperandrogenism trebuie efectuată ținând cont de perioadele critice de sarcină caracteristice acestei patologii: 13 săptămâni (eliberarea de testosteron de către ovarele fătului masculin), 20-24 săptămâni (începutul hormonului). producerea cortexului suprarenal), 28 de săptămâni (eliberarea de ACTH de către fătul glandei pituitare).
În plus față de dexametazonă, cu amenințarea întreruperii sarcinii în eu trimestrial, se recomandă utilizarea CG 1500 UI intramuscular 1 dată pe săptămână. Cu hiperandrogenism combinat și ovarian, hiperestrogenism pronunțat, este recomandabil să se prescrie medicamente de progestativ natural (dar nu sintetic). În cazul hiperandrogenismului suprarenal, numirea gestagenelor nu este justificată, deoarece în majoritatea cazurilor există un conținut crescut de progesteron.
Examinarea infecției urogenitale. Având în vedere prevalența pe scară largă a infecției urogenitale în rândul populației în ceea ce privește pregătirea pregravidă și în timpul sarcinii, este necesar să se efectueze un examen de laborator pentru prezența unei infecții cu transmitere sexuală:
Examinarea răzuirilor din canalul cervical și uretra prin metoda PCR pentru prezența bacteriilor din genChlamydia, Micoplasma, Ureaplasma, virusurile familieiHerpesviridae - DAR și CMV;
Determinarea anticorpilor de clasa M în serul sanguin prin ELISA și G la C. Trachomatis, M. Hominis, VPG-1, VPG-2, CMV;
Examinarea microscopică a secrețiilor vaginale, cervicale și uretrale.
Femeile însărcinate cu infecție urogenitală trebuie clasificate ca grup cu risc ridicat, dacă este posibil, pentru a avea un copil cu infecție intrauterină, imaturitate morfologică și funcțională și malnutriție.
Scanare ecografică. Ecografia este cel mai important instrument de examinare a unei femei însărcinate și poate fi folosită pentru indicații clinice în orice moment al sarcinii.
În primele etape ale sarcinii, ecografiile sunt efectuate pentru:
Confirmarea sarcinii;
Clarificarea vârstei gestaționale;
Clarificarea locației ovulului;
Identificarea sarcinilor multiple;
Excepții ale derivării chistice;
Excluderea formațiunilor din pelvisul mic sau a tumorilor ovariene active hormonal;
Diagnosticul fibromului uterin sau al maselor ovariene care ar putea interfera cu cursul normal al travaliului.
Cu ajutorul ultrasunetelor, puteți identifica:
hipoplazie fetală;
Hidropizie non-imună;
higromul chistic al gâtului;
Anencefalie;
spina bifida;
cefalocel;
Chisturi ale plexului coroid al ventriculilor laterali ai creierului;
Divizarea palatului dur;
Polidactilie;
hernie diafragmatică;
teratoame sacrococcigiene;
Agenezia renală;
Boala de rinichi cu chisturi multiple;
Gemeni fuzionați.
Diagnosticare cu ultrasunete disponibile:
Majoritatea defectelor membrelor;
Hidronefroză;
Boala de rinichi cu chisturi multiple;
Gastroschisis (despicarea peretelui abdominal anterior al fătului);
Fața despicată;
Defecte ale sistemului nervos.
Indicații general acceptate pentru consilierea medicală genetică și examinarea prenatală aprofundată:
1. Vârsta târzie a părinților (mame de 35 de ani și mai mult).
2. Un istoric al unui copil cu malformații intrauterine.
3. Boli ereditare în familie.
4. Căsătoria consanguină.
5. Riscuri profesionale (producție chimică, expunere la radiații și OZN).
6. Obiceiuri proaste (alcool, droguri).
7. Luarea de medicamente teratogene (antidepresive, tetraciclina, codeina, medicamente antitiroidiene etc.).
8. Boli virale acute în timpul sarcinii.
9. Amenințarea cu întreruperea prematură a sarcinii.
10. Istoricul avorturilor spontane.
Diagnosticul invaziv. Indicații pentru metodele invazive de diagnostic prenatal în eutrimestrial (biopsie corionica, amniocenteza, cordocenteza, placentocenteza):
Vârsta gravidei este peste 35 de ani;
Aberația cromozomală la unul dintre soți;
Un istoric al unui copil cu malformații intrauterine sau anomalii cromozomiale;
Prezența malformațiilor congenitale sau a markerilor eco ai tulburărilor de dezvoltare fetală;
Modificări ale nivelului de AFP și hCG;
Boli legate de X în familie.
Intervențiile invazive se efectuează cu acordul gravidei sub control ecografic de către un specialist instruit pentru a obține celule fetale și a stabili starea genetică a fătului de la acestea.
Când sarcina este întreruptă în decurs de 12 săptămâni, se folosesc metode directe de diagnostic genetic, care sunt utilizate în timpul examinării prenatale a unei femei gravide.
O probă de țesut fetal prelevată după întreruperea sarcinii trebuie identificată pe baza examinării citomorfologice.
Metode suplimentare de cercetare (dupa indicatii):
hormonal;
Biochimic;
imunologic;
hematologice:
anticoagulant lupus,
APS;
Metode invazive de diagnostic prenatal (amniocenteză, biopsie corială).
Domeniul de aplicare a examinării femeilor însărcinate este prezentat în tabel. 1 .
masa 1 . Standardul de examinare clinică și de laborator a femeilor însărcinate în eu trimestru Tratament primar (până la 12 săptămâni)
Examen fizic: măsurarea greutății corporale, înălțimea, tensiunea arterială (la ambele brațe), palparea glandei tiroide, glandelor mamare, auscultarea inimii și plămânilor, examinarea abdomenului și a extremităților, examinarea medicului stomatolog Examen ginecologic: vaginal bimanual examinare, analiza citologică a secrețiilor vaginale și frotiuri din canalul cervical (diagnostic de chlamydia), determinarea configurației și dimensiunii uterului și a stării anexelor, pelviometria externă, examinarea colului uterin în oglinzi
Studiu. Prima întâlnire cu o femeie însărcinată, de regulă, are loc în ambulatoriu (consultație pentru femei, centre perinatale), dar se întâmplă și într-un spital. La prima vizită a pacientului, medicul trebuie să efectueze un sondaj cu o colecție amănunțită de anamneză (generală și obstetrico-ginecologică), să evalueze starea generală, organele genitale și, dacă este necesar, să utilizeze metode suplimentare de examinare. Toate informațiile primite sunt înscrise în cardul de ambulatoriu al gravidei sau în istoricul nașterii în spital.
Datele pașaportului... Atentie la varsta gravidei, in special la primipara. Evoluția complicată a sarcinii și a nașterii se observă mai des la primiparele „vârstnice” (peste 30 de ani) și „tineri” (până la 18 ani). Vârsta gravidei de 35 de ani și peste necesită diagnostic prenatal din cauza riscului mai mare de a avea un copil cu patologie congenitală și ereditară.
Reclamații... În primul rând, ei află motivele care au determinat o femeie să solicite ajutor medical. O vizită la medic în primul trimestru de sarcină este de obicei asociată cu încetarea menstruației și asumarea sarcinii. Adesea, în această perioadă de sarcină, pacienții se plâng de greață, vărsături și alte tulburări de sănătate. Cu un curs complicat de sarcină (un avort spontan în curs, o sarcină ectopică, boli ginecologice concomitente), pot apărea sângerări din tractul genital. Plângerile legate de disfuncții ale organelor interne pot fi cauzate de boli extragenitale (afecțiuni cardiovasculare, respiratorii, renale, ale sistemului digestiv etc.).
Plângerile femeilor însărcinate trebuie tratate cu mare atenție și înregistrate într-un document medical.
Condiții de muncă și de viață. Aflați cu atenție factorii nocivi profesionali, casnici și mediului care pot afecta negativ cursul sarcinii și dezvoltarea fătului (locuirea în regiuni nefavorabile din punct de vedere ecologic, muncă fizică grea, muncă asociată cu vibrații, substanțe chimice, computere, sarcini statice prelungite etc.). Asigurați-vă că puneți întrebări despre fumat (inclusiv pasiv), alcoolism, dependență de droguri.
Ereditatea și bolile trecute. Aflați dacă familia gravidei și/sau soțului ei a avut sarcini multiple, boli ereditare (boli psihice, boli de sânge, tulburări metabolice), precum și anomalii de dezvoltare congenitale și ereditare la rudele apropiate.
Este necesar să obțineți informații despre toate bolile transferate anterior, începând din copilărie. Deci, de exemplu, rahitismul suferit în copilărie poate fi cauza deformării pelvine, care va complica cursul rulourilor. Semnele indirecte ale rahitismului anterior sunt întârzierea dinților și începutul mersului, deformări ale scheletului etc. Poliomielita, tuberculoza în copilărie pot duce și la tulburări ale structurii pelvine. Rujeola, rubeola, reumatismul, amigdalita, amigdalita recurentă și alte boli infecțioase duc adesea la fetele să rămână în urmă în dezvoltarea fizică și sexuală. Difteria vulvei și vaginului poate fi însoțită de formarea îngustarii cicatriciale.
Ei află, de asemenea, boli neinfecțioase și infecțioase transferate la vârsta adultă. Bolile sistemului cardiovascular, ficatului, plămânilor, rinichilor și altor organe pot complica cursul sarcinii și nașterii, iar sarcina și nașterea pot, la rândul lor, exacerba bolile cronice sau pot provoca recăderi.
Dacă au existat intervenții chirurgicale în anamneză, atunci este mai bine să obțineți documente medicale despre acestea cu recomandări de la specialiști cu privire la tactica de gestionare a acestei sarcini și naștere. De mare importanță sunt informațiile despre leziunile suferite (craniu, pelvis, coloană etc.).
Funcția menstruală. Aflați la ce vârstă a apărut prima menstruație (menarha), după ce perioadă de timp s-a stabilit menstruația regulată; durata ciclului menstrual, durata menstruației, cantitatea de sânge pierdută, durere; dacă natura menstruației s-a schimbat după debutul activității sexuale, naștere, avort; prima zi a ultimei menstruații.
Funcția sexuală. Ei colectează informații despre începutul activității sexuale, află ce fel de căsătorie este în ordine, dacă există dureri și sângerări în timpul actului sexual, ce metode de contracepție au fost folosite înainte de sarcină, precum și intervalul de la începutul activității sexuale regulate. la debutul sarcinii. Absența sarcinii în decurs de 1 an de activitate sexuală regulată fără utilizarea contracepției poate indica infertilitate și poate indica anumite tulburări ale sistemului reproducător.
Sunt necesare și informații despre soțul (partenerul) gravidei: starea de sănătate a acestuia, vârsta, profesia, fumatul, alcoolismul, dependența de droguri.
Istoric ginecologic... Este necesar să se obțină informații despre bolile ginecologice anterioare care pot afecta cursul sarcinii, nașterea și perioada postpartum (fibroame uterine, tumori și formațiuni tumorale ale ovarelor, boli ale colului uterin etc.). O atenție deosebită trebuie acordată intervențiilor chirurgicale transferate asupra organelor genitale, în primul rând asupra uterului, ducând la formarea unei cicatrici (miomectomie). Este necesar un extras din spital cu o descriere detaliată a operației efectuate. De exemplu, la miomectomie, este necesar să se obțină informații despre accesul intervenției chirurgicale (laparotomie sau laparoscopică), cu sau fără deschiderea cavității uterine etc.
Aflați plângerile unei femei însărcinate cu privire la scurgerile patologice din tractul genital (abundente, purulente, mucoase, sânge etc.), care pot indica o boală ginecologică.
Este important să obțineți informații despre bolile cu transmitere sexuală din trecut (infecție cu HIV, sifilis, gonoree, chlamydia etc.).
Istoric obstetrical... În primul rând, este necesar să clarificăm ce fel de sarcină reală este (în primul rând, repetată) și ce fel de naștere urmează.
În literatura străină se disting următoarele concepte.
- Nulligravida - o femeie care nu este în prezent însărcinată și nu are antecedente de sarcină.
- Gravida - o femeie care este în prezent însărcinată sau a mai avut o sarcină, indiferent de rezultatul acestora. La prima sarcină, o femeie este considerată gravidă primară. (primigravida), iar cu sarcinile ulterioare – reinsarcinata (multigravida).
- Nullipara - o femeie care nu a avut niciodată o sarcină, a ajuns la termenul unui făt viabil; mai devreme ar putea avea sau nu sarcini care s-au încheiat cu un avort la o dată mai devreme.
- Primipara - o femeie care a născut o sarcină (unică sau multiplă) înainte de nașterea unui făt viabil.
- Multipara - o femeie cu antecedente de mai multe sarcini la termen înainte de termenul unui făt viabil (22 de săptămâni de gestație, greutate fetală 500 g, înălțime 32-34 cm).
Se notează numărul de avorturi induse sau spontane (avorturi spontane). Dacă au existat avorturi, atunci în ce stadiu al sarcinii, acestea au fost însoțite de complicații (endometrită, boli inflamatorii ale uterului, perforație uterină etc.). Dacă este posibil, clarificați cauza avortului spontan. Avorturile premergătoare sarcinii pot duce la avort spontan, curs patologic al nașterii.
Persoanele multipare primesc informații detaliate despre sarcinile și nașterea lor anterioare. Dacă au existat complicații ale sarcinii (gestoză, avort spontan etc.), atunci sunt necesare informații detaliate despre aceasta, deoarece acestea sunt importante în prezicerea cursului și a rezultatului acestei sarcini și a nașterii viitoare. Aflați dacă nașterea a fost în timp util, prematură sau tardivă, spontană sau operativă (operație cezariană, pense obstetricale, extracție vacuum a fătului).
La nașterea prin cezariană, indicațiile pentru aceasta ar trebui clarificate, dacă este posibil, dacă a fost efectuată într-o manieră planificată sau de urgență, cum a decurs perioada postoperatorie și în ce zile după operație pacientul a fost externat.
La colectarea unei anamnezi obstetricale, trebuie acordată o atenție deosebită stării copilului la naștere (greutate, lungime, scor Apgar, dacă copilul a fost externat din maternitate sau transferat în etapa a 2-a de alăptare și în acest sens) , precum și dezvoltarea psihofizică a copilului în zilele noastre. În cazul unui rezultat nefavorabil, este necesar să se afle în ce stadiu a avut loc decesul fătului/nou-născutului: în timpul sarcinii (moartea antenatală), în timpul nașterii (moartea intrapartum), în perioada neonatală timpurie (moartea postnatală). De asemenea, este necesar să se clarifice cauza posibilă a morții (asfixie, traumatisme la naștere, boală hemolitică, malformații etc.).
Informații detaliate despre evoluția și rezultatele sarcinilor și nașterii anterioare permit identificarea pacienților cu risc ridicat care au nevoie de o atenție specială și o monitorizare mai atentă.
Examinare obiectivă. După ce se familiarizează cu anamneza, pacientul trece la un studiu obiectiv, care începe cu o examinare.
La inspecţie acordați atenție creșterii unei femei însărcinate, fizicului, grăsimii, stării pielii, mucoaselor vizibile, glandelor mamare, mărimii și formei abdomenului.
Pielea in timpul sarcinii poate avea anumite trasaturi: pigmentarea fetei, zona mameloanelor, linia alba a abdomenului. În a doua jumătate a sarcinii apar adesea așa-numitele dungi de sarcină. Zgârieturile, abcesele pe piele necesită o examinare specială. Paloarea pielii și a membranelor mucoase vizibile, albastrul buzelor, îngălbenirea pielii și a sclerei, edem sunt semne ale unui număr de boli grave.
Semnele obiective ale unei sarcini anterioare și ale unei nașteri includ scăderea tonusului mușchilor peretelui abdominal anterior, prezența striuri gravidarum.
Acordați atenție fizicului, posibilelor deformații ale scheletului, deoarece acestea pot afecta structura pelvisului.
Încălcări ale reglării hormonale a sistemului reproducător pot duce la subdezvoltarea glandelor mamare, la o severitate insuficientă a creșterii părului în regiunea axilară și pe pubis sau, dimpotrivă, la creșterea excesivă a părului pe față, extremități inferioare, de-a lungul liniei mediane a abdomenul. La femei, trăsăturile de masculinizare sunt posibile - umerii largi, o structură pelviană masculină.
Trebuie evaluată severitatea țesutului adipos subcutanat. Atât obezitatea alimentară, cât și cea endocrină de gradul II-III afectează negativ cursul sarcinii și nașterii.
Măsurați înălțimea și determinați greutatea femeii însărcinate. Atunci când se determină greutatea corporală, ar trebui să se țină seama nu de valorile sale absolute, ci de indicele de masă corporală, care este calculat ținând cont de înălțimea pacientului [greutatea corporală în kilograme / (înălțimea în metri) 2], care este în mod normal 18-25 kg/m2. La statură mică (150 cm și mai jos), se observă adesea o îngustare a pelvisului de diferite grade; femeile de statură înaltă au adesea un pelvis de tip masculin.
Examinarea abdomenului în al treilea trimestru de sarcină vă permite să aflați abateri de la cursul său normal. Cu sarcina normala si pozitia corecta a fatului, burta are forma ovoida (ovoida); cu polihidramnios, abdomenul este sferic, dimensiunile sale depășesc norma pentru durata așteptată a sarcinii; odata cu pozitia transversala a fatului, abdomenul capata forma unui oval transversal. Cu supraîntindere sau divergență a mușchilor peretelui abdominal anterior (mai des la multipare), abdomenul poate fi lăsat. Forma abdomenului se schimbă și cu un bazin îngust.
Examinarea organelor interne(sistem cardiovascular, plămâni, organe digestive, rinichi), precum și sistemul nervos se efectuează conform sistemului general acceptat în terapie.
Examen obstetric include determinarea dimensiunii uterului, examinarea pelvisului, evaluarea poziției fătului în uter pe baza unor tehnici obstetricale speciale. Metodele de examinare obstetricală depind de vârsta gestațională.
În primul trimestru de sarcină, dimensiunea uterului este determinată cu o examinare vaginal-abdominală cu două mâini, care începe cu o examinare a organelor genitale externe. Studiul se desfășoară în mănuși de cauciuc sterile pe scaun ginecologic. Femeia stă întinsă pe spate, cu picioarele îndoite la articulațiile șoldurilor și genunchilor și divorțată; la examinarea pe pat, se pune o rolă sub sacrum.
Organele genitale externe sunt tratate cu o soluție antiseptică. Labiile mari și micile sunt despărțite cu degetele I și II ale mâinii stângi și examinează organele genitale externe (vulva), membrana mucoasă a orificiului vaginal, orificiul extern al uretrei, canalele excretoare ale glandelor mari ale vestibulului. si perineul.
În scopul examinării pereților vaginului și ai colului uterin, cercetare folosind oglinzi.În acest caz, se determină cianoza datorată sarcinii și diferite modificări patologice ale bolilor vaginului și colului uterin. Oglinzile vaginale (Fig. 6.1) sunt pliabile, în formă de lingură, din metal sau din plastic. Oglinda cu clapete este introdusă până la fornixul vaginului într-o formă închisă, apoi clapetele sunt deschise, iar colul uterin devine accesibil pentru examinare. Pereții vaginului sunt examinați cu îndepărtarea treptată a speculului din vagin.
Orez. 6.1. Oglinzi vaginale (A - pliabil, B - în formă de lingură, C - elevator)Cu un examen vaginal (digital). cu degetele mâinii stângi se întind labiile mari și mici; degetele mâinii drepte (II și III) sunt introduse în vagin, degetul I este retras în sus, IV și V sunt apăsate pe palmă și se sprijină pe perineu. În acest caz, starea mușchilor podelei pelvine, pereții vaginului (pliere, extensibilitate, slăbire), fornicele vaginului, colul uterin (lungime, formă, consistență) și orificiul extern al colului uterin ( închis, deschis, rotund sau sub formă de fante) este determinată.
Un criteriu important pentru nașterea anterioară este forma orificiului cervical extern, care la cele care au născut are forma unei fante longitudinale, iar la cele care nu au născut, este rotunjit sau punctat (Fig. 6.2). Femeile care au născut pot avea cicatrici după rupturi ale colului uterin, vaginului și perineului.
După palparea colului uterin, treceți la examen vaginal-abdominal cu două mâini(fig. 6.3). Cu degetele mâinii stângi apăsați ușor pe peretele abdominal spre cavitatea pelviană spre degetele mâinii drepte, situate în fornixul anterior al vaginului. Adunând degetele ambelor mâini de examinare, se palpează corpul uterului și se determină poziția, forma, mărimea și consistența acestuia. După aceea, încep să studieze trompele uterine și ovarele, mișcând treptat degetele ambelor mâini de la colțul uterului către pereții laterali ai pelvisului. Pentru a determina capacitatea și forma bazinului, examinați suprafața interioară a oaselor pelvine, cavitatea sacră, pereții laterali ai pelvisului și simfiza.
Când se examinează o femeie însărcinată în trimestrul II-III, este necesar să se măsoare circumferința abdominală la nivelul buricului (Fig. 6.4) și înălțimea fundului uterin (Fig. 6.5) cu o bandă centimetrică atunci când femeia stă întinsă pe spate. Înălțimea stării fundului uterului deasupra articulației pubiene poate fi determinată de metrul pelvin. Aceste măsurători se fac la fiecare vizită la gravidă și se compară datele obținute cu standardele gestaționale.
În mod normal, până la sfârșitul sarcinii, circumferința abdominală nu depășește 100 cm, iar înălțimea fundului uterin este de 35-36 cm. Circumferința abdominală de peste 100 cm se observă de obicei cu polihidramnios, sarcini multiple, fetuși mari, pozitia laterala a fatului si obezitatea.
Determinarea dimensiunii pelvisului pare a fi extrem de importantă, deoarece scăderea sau creșterea lor poate duce la o întrerupere semnificativă în cursul travaliului. De cea mai mare importanță în timpul nașterii sunt dimensiunile pelvisului mic, care sunt apreciate prin măsurarea anumitor dimensiuni ale pelvisului mare folosind un instrument special - un metru pelvis (Fig. 6.6).
Tazometrul are forma unei busole, echipat cu o scară pe care se aplică diviziuni în centimetri și jumătate de centimetru. La capetele ramurilor bazinului se află nasturi, care se aplică la punctele proeminente ale pelvisului mare, strângând oarecum țesutul adipos subcutanat. Pentru a măsura dimensiunea transversală a ieșirii pelvine, a fost proiectat un metru de pelvis cu ramuri încrucișate.
Măsurarea pelvisului se efectuează cu femeia pe spate, cu stomacul gol și picioarele deplasate. Doctorul stă în dreapta gravidei, cu fața spre ea. Ramurile bazinului sunt luate în așa fel încât degetele I și II să țină nasturii. Scara cu diviziuni este orientată în sus. Degetele arătătoare bâjbâie după punctele, distanța dintre care urmează să fie măsurată, apăsând pe ele butoanele ramurilor răspândite ale pelvisului. Pe scară se notează valoarea mărimii corespunzătoare.
Determinați dimensiunile transversale ale pelvisului - distantia spinarum, distantia cristarun, distantia trochanterica și dimensiune dreaptă - conjugata externă.
Distantia spinarum - distanța dintre spinii anterosuperiori ai oaselor iliace. Butoanele pelvisului sunt apăsate pe marginile exterioare ale coloanelor anterosuperioare. Această dimensiune este de obicei de 25-26 cm (Fig. 6.7, a).
Distantia cristarum - distanța dintre punctele cele mai îndepărtate ale crestelor iliace. După măsurare distantia spinarum nasturii bazinului sunt mutati de la coloana vertebrala pana la marginea exterioara a crestelor iliace pana se determina distanta cea mai mare. În medie, această dimensiune este de 28-29 cm (Fig. 6.7, b).
Distantia trochanterica - distanța dintre trohanterele mari ale femurului. Se determină punctele cele mai proeminente ale trohanterelor mari, iar butoanele pelvisului sunt apăsate împotriva lor. Această dimensiune este de 31-32 cm (Fig. 6.7, c).
Raportul dimensiunilor transversale este de asemenea important. În mod normal, diferența dintre ele este de 3 cm; o diferență mai mică de 3 cm indică o abatere de la normă în structura pelvisului.
Conjugla un externă- conjugat extern, permițându-vă să judecați indirect dimensiunea directă a pelvisului mic. Pentru a o măsura, o femeie ar trebui să se întindă pe partea stângă, îndoindu-și piciorul stâng la articulațiile șoldului și genunchiului și ținând piciorul drept întins. Butonul unei ramuri a pelvisului este instalat în mijlocul marginii superioare exterioare a simfizei, celălalt capăt este apăsat pe fosa supracacrală, care este situată sub procesul spinos al vertebrei lombare V, corespunzătoare colțului superior. a rombului sacral. Puteți determina acest punct prin alunecarea degetelor în jos pe procesele spinoase ale vertebrelor lombare. Fosa este ușor de identificat sub proeminența procesului spinos al ultimei vertebre lombare. Conjugatul extern are în mod normal 20-21 cm (Figura 6.7, d).
Conjugatul extern este important - dimensiunea sa poate fi folosită pentru a judeca dimensiunea conjugatului adevărat (dimensiunea directă a intrării în pelvisul mic). Pentru a determina conjugatul adevărat din lungimea conjugatului exterior, scădeți9 cm... De exemplu, dacă conjugatul extern este20 cm, atunci adevăratul conjugat este11 cm; dacă conjugatul exterior are o lungime18 cm, atunci cel adevărat este9 cmetc.
Diferența dintre conjugatul exterior și adevăratul conjugat depinde de grosimea sacrului, simfizei și țesuturilor moi. Grosimea oaselor și a țesuturilor moi la femei este diferită, astfel încât diferența dintre dimensiunea conjugatelor exterioare și adevărate nu corespunde întotdeauna exact cu 9 cm. Conjugatul adevărat poate fi determinat mai precis de conjugatul diagonal.
Diagonal conjugat ( conjuigata diagonalis) reprezinta distanta dintre marginea inferioară a simfizei și partea cea mai proeminentă a promontoriului sacrului. Această distanță poate fi măsurată numai cu un examen vaginal, dacă degetul mijlociu ajunge la promontoriul sacral (Fig. 6.8). Dacă nu este posibil să ajungeți în acest punct, atunci distanța depășește 12,5-13 cm și, prin urmare, dimensiunea directă a intrării în pelvis este în limitele normale: egală sau depășește 11 cm. Dacă se ajunge la promontoriul sacral , apoi punctul de contact cu marginea inferioară se fixează pe simfiza brațului, iar apoi se măsoară această distanță în centimetri.
Pentru a determina conjugatele adevărate, scădeți 1,5-2 cm din dimensiunea conjugatelor diagonale.
Dacă, la examinarea unei femei, există o suspiciune de îngustare a orificiului pelvin, atunci se determină dimensiunile planului de ieșire.
Dimensiunile orificiului de evacuare pelvin sunt determinate după cum urmează. Femeia stă întinsă pe spate, picioarele sunt îndoite la articulațiile șoldurilor și genunchilor, divorțată și trase până la burtă.
Mărime dreaptă ieșirea pelviană se măsoară cu un metru pelvis convențional. Un buton al pelvisului este apăsat până la mijlocul marginii inferioare a simfizei, celălalt până la vârful coccisului (Fig. 6.9, a). Dimensiunea rezultată (11 cm) este mai mare decât cea adevărată. Pentru a determina dimensiunea directă a orificiului pelvin, scădeți 1,5 cm (grosimea țesutului) din această valoare. Într-un pelvis normal, dimensiunea planului drept este de 9,5 cm.
Dimensiunea transversală ieșire - distanța dintre suprafețele interioare ale oaselor ischiatice - este greu de măsurat. Această dimensiune se măsoară cu un centimetru sau un șold-metru cu ramuri încrucișate în poziția unei femei pe spate cu picioarele aduse la burtă. În această zonă există țesut adipos subcutanat, prin urmare la dimensiunea rezultată se adaugă 1-1,5 cm.În mod normal, dimensiunea transversală a ieșirii pelvine este de 11 cm (Fig. 6.9, b).
În aceeași poziție, femeile sunt măsurate pentru a evalua caracteristicile pelvisului mic unghiul pubian, aplicând I degetele pe arcadele pubiene. Cu dimensiunea normală și forma normală a pelvisului, unghiul este de 90 °.
În cazul deformării oaselor pelvine se măsoară dimensiunile oblice ale pelvisului. Acestea includ:
Distanța de la coloana iliacă anterioară superioară a unei părți la coloana posterior superioară a celeilalte părți și invers;
Distanța de la marginea superioară a simfizei până la cotele posterosuperioare din dreapta și din stânga;
Distanța de la fosa suprasacrală la spinii anterosuperiori drept sau stâng.
Dimensiunile oblice ale unei laturi sunt comparate cu dimensiunile oblice corespunzătoare ale celeilalte. Cu structura normală a pelvisului, valoarea dimensiunilor oblice pereche este aceeași. O diferență mai mare de 1 cm indică asimetrie pelvină.
Dacă este necesar să se obțină date suplimentare privind dimensiunea pelvisului, conformitatea acestuia cu dimensiunea capului fetal, deformările oaselor și articulațiilor acestora, se efectuează o examinare cu raze X a pelvisului - pelviometrie cu raze X (conform la indicaţii).
Pentru a aprecia în mod obiectiv grosimea oaselor pelvine, măsurați circumferința articulației încheieturii mâinii gravidei cu o bandă de măsurare (indice Soloviev; Fig. 6.10). Dimensiunea medie a acestei circumferințe este de 14 cm. Dacă indicele este mai mare, se poate presupune că oasele pelvine sunt masive și dimensiunea cavității sale este mai mică decât s-ar aștepta din rezultatele măsurării pelvisului mare.
Semnele indirecte ale fizicului corect și ale dimensiunii normale a pelvisului sunt forma și dimensiunea rombului sacral (rombul Michaelis). Marginea superioară a rombului Michaelis este ultima vertebră lombară, cea inferioară este
articulația sacrococcigiană, iar unghiurile laterale corespund spinilor posterior superioare ale oaselor iliace (la statuia lui Venus de Milo se observă un romb sacral de formă clasică). În mod normal, gropile sunt vizibile în toate cele patru colțuri (Fig. 6.11). Dimensiunile rombului se măsoară cu o bandă centimetrică, în mod normal dimensiunea longitudinală este de 11 cm, cea transversală este de 10 cm.
Examen obstetric extern. Terminologia obstetricala. Se palpează abdomenul în poziţia gravidei pe spate cu picioarele îndoite la articulaţiile şoldului şi genunchiului. Medicul se află în dreapta gravidei, cu fața spre ea.
Palparea abdomenului determină starea peretelui abdominal, a mușchilor drepti abdominali (dacă există discrepanțe, proeminențe herniare etc.). Tonul mușchilor peretelui abdominal este de mare importanță pentru cursul travaliului.
Apoi se trece la determinarea dimensiunii uterului, a stării sale funcționale (tonul, tensiunea în timpul examinării etc.) și a poziției fătului în cavitatea uterină.
Determinarea poziției fătului în uter este de mare importanță. În al treilea trimestru de sarcină, mai ales înainte de naștere și în timpul nașterii, se determină articulația, poziția, poziția, tipul, prezentarea fătului (Fig. 6.12).
La palparea abdomenului, se folosesc așa-numitele metode externe de cercetare obstetricală (metodele lui Leopold). Leopold (1891) a propus un sistem de palpare abdominală și tehnici tipice de palpare care au primit recunoaștere universală.
Prima primire a unui examen obstetric extern(Fig. 6.13, a). Scopul este de a determina înălțimea fundului uterin și partea fătului situată în fundul acestuia.
Palmele ambelor mâini sunt așezate pe uter în așa fel încât să-i acopere strâns fundul, iar degetele sunt răsucite de falangele unghiilor unul către celălalt. Cel mai adesea, la sfârșitul sarcinii, fesele sunt determinate în fundul uterului. De obicei, nu este dificil să le distingem de cap, deoarece capătul pelvin este mai puțin dens și nu are o sfericitate clară.
Prima recepție externă a examinării obstetricale face posibilă evaluarea duratei sarcinii (după înălțimea fundului uterului), poziția fătului (dacă una dintre părțile sale mari este determinată în partea inferioară a uterului, aceasta înseamnă că există o poziție longitudinală) și prezentare (dacă fesele sunt determinate în partea inferioară a uterului, atunci partea de prezentare este capul).
A doua recepție a examenului obstetric extern(Figura 6.13, b). Scopul este de a determina poziția fătului, care este judecată de locația spatelui și a părților mici ale fătului (brațe, picioare).
Mâinile sunt mutate din partea inferioară a uterului spre partea dreaptă și stângă până la nivelul buricului și mai jos. Apăsând ușor cu palmele și degetele ambelor mâini pe pereții laterali ai uterului, acestea determină spre ce parte se confruntă spatele și părțile mici ale fătului. Spătarul este recunoscut ca o suprafață largă și curbată. Părți mici ale fructului sunt definite pe partea opusă sub formă de mici tuberculi mobili. La femeile multipare, din cauza flacabilității peretelui abdominal și a mușchilor uterului, părțile mici ale fătului se simt mai ușor.
În ce parte este îndreptat spatele fetal, poziția acestuia este recunoscută: spatele la stânga este prima poziție, spatele la dreapta este a doua poziție.
În procesul de efectuare a celei de-a doua numiri a unui examen obstetric extern, este posibil să se determine excitabilitatea uterului. Excitabilitatea este crescută dacă, ca răspuns la palpare, uterul se tensionează. Puteți determina cantitatea crescută de lichid amniotic prin simptomul fluctuației -
o mână primește o împingere din partea opusă.
A treia primire a unui examen obstetric extern(Fig. 6.13, c). țintă -
determinați partea de prezentare și relația acesteia cu pelvisul mic.
Una, de obicei cea dreaptă, acoperă partea de prezentare, după care se deplasează cu grijă această mână la dreapta și la stânga. Această tehnică vă permite să determinați partea de prezentare (capul sau fesele), raportul dintre partea de prezentare și intrarea în pelvisul mic (dacă este mobil, atunci este situat deasupra intrării în pelvis, dacă este nemișcat, atunci este stă la intrarea în pelvis sau în părțile mai profunde ale pelvisului mic).
A patra recepție a unui examen obstetric extern(Fig. 6.13, d). țintă -
determinați partea de prezentare (capul sau fesele), locația părții de prezentare (deasupra intrării în pelvisul mic, la intrare sau mai adânc, unde exact), în ce poziție se află capul de prezentare (îndoit sau neîndoit).
Medicul stă cu fața la picioarele unei femei însărcinate sau ale unei femei în travaliu și își pune palmele de ambele părți ale uterului inferior. Cu degetele ambelor mâini, îndreptate spre intrarea în pelvis, pătrundeți cu atenție și încet între partea de prezentare și părțile laterale ale intrării în pelvis și palpați zonele accesibile ale părții de prezentare.
Dacă partea de prezentare este mobilă deasupra intrării în pelvis, degetele ambelor mâini pot fi aduse aproape în întregime sub ea, mai ales la femeile care au multipare. În acest caz, prezența sau absența simptom de alergare, caracteristica capului. Pentru a face acest lucru, palmele ambelor mâini sunt apăsate strâns pe părțile laterale ale capului fetal, apoi mâna dreaptă este împinsă în zona jumătății drepte a capului. În acest caz, capul este împins la stânga și transferă împingerea spre mâna stângă .
Cu o prezentare cefalică, ar trebui să ne străduim să vă faceți o idee despre dimensiunea capului și densitatea oaselor craniului, locația occiputului, frunții și bărbiei, precum și relația dintre ele.
Cu ajutorul celei de-a patra tehnici se poate determina prezența sau absența unui unghi între spatele capului și spatele fătului (cu cât este mai sus bărbia cu capul fixat la intrare, cu atât flexia este mai pronunțată). și cu cât unghiul dintre spatele capului și spate este mai netezit și invers, cu cât este situat mai jos bărbia, cu atât capul mai extins), poziția și aspectul fătului în funcție de locul în care spatele capului, fruntea, bărbia sunt îndreptate. De exemplu, partea din spate a capului este orientată spre stânga și anterior - prima poziție, vedere frontală; bărbia orientată spre stânga și înainte - a doua poziție, vedere din spate etc.
Cu o prezentare cefalică, este, de asemenea, necesar să se determine adâncimea capului. La a patra recepție externă a examenului obstetrical, degetele ambelor mâini produc o mișcare de alunecare de-a lungul capului spre tine. Cu o poziție ridicată a capului fetal, atunci când este mobil deasupra intrării, puteți aduce degetele ambelor mâini sub acesta și chiar să-l îndepărtați de intrare (Fig. 6.14, a). Dacă în același timp degetele diverg, capul se află la intrarea în pelvisul mic într-un segment mic (Fig. 6.14, b). Dacă mâinile care alunecă de-a lungul capului converg, atunci capul fie este situat într-un segment mare la intrare, fie a trecut prin intrare și s-a scufundat în părțile mai adânci (planurile) ale pelvisului (Fig. 6.14, c). Dacă capul fetal este situat atât de jos în cavitatea pelviană încât îl îndeplinește complet, atunci de obicei nu este posibil să sondați capul cu metode externe.
Auscultatie. Bătăile inimii fetale la o femeie însărcinată și la o femeie în travaliu sunt de obicei ascultate cu un stetoscop obstetric. Pâlnia sa largă este aplicată pe burta femeii.
La auscultare se determină zgomotele cardiace fetale. În plus, puteți surprinde și alte sunete care emană din corpul mamei: bătaia aortei abdominale, care coincide cu pulsul femeii; suflul uterin „suflante” care apar în vasele de sânge mari care trec de-a lungul pereților laterali ai uterului (coincid cu pulsul femeii); zgomote intestinale neregulate. Zgomotele cardiace fetale oferă o indicație a stării fătului.
Zgomotele cardiace ale fătului se aud încă de la începutul celei de-a doua jumătate a sarcinii și devin mai clare în fiecare lună. Se aud din spatele fătului și doar cu o prezentare facială, bătăile inimii fetale se aude mai clar din partea pieptului său. Acest lucru se datorează faptului că în prezentarea facială, capul este maxim neîndoit și sânul este mai aproape de peretele uterului decât de spate.
În prezentarea occipitală, bătăile inimii se aude bine sub buric în stânga în prima poziţie, în dreapta în a doua (Fig. 6.16). Cu prezentarea podologică, bătăile inimii se aude la sau deasupra buricului.
În poziții transversale, bătăile inimii se aude la nivelul buricului, mai aproape de capul fetal.
În cazul sarcinilor multiple, bătăile inimii fetale sunt de obicei auzite clar în diferite părți ale uterului.
În timpul nașterii, odată cu coborârea capului fetal în cavitatea pelviană și nașterea acestuia, bătăile inimii se aude mai bine mai aproape de simfiză, aproape de-a lungul liniei mediane a abdomenului.
METODE SUPLIMENTARE DE EXAMINARE ÎN OBSTETRACT ŞI PERINATOLOGIE
Evaluarea activității cardiace fetale. Activitatea cardiacă este cel mai precis și obiectiv indicator al stării fătului în perioadele ante și intranatale. Pentru a-l evalua, utilizați auscultarea cu un stetoscop obstetric, electrocardiografie (directă și indirectă), fonocardiografie și cardiotocografie.
Electrocardiografie indirectă se realizează prin plasarea electrozilor pe peretele abdominal anterior al gravidei (electrodul neutru este situat pe coapsă). În mod normal, complexul ventricular este clar vizibil pe electrocardiogramă (ECG) QRS uneori prong R... Complexele materne sunt ușor de diferențiat cu înregistrarea simultană a ECG-ului mamei. ECG-ul fetal poate fi înregistrat încă din săptămâna 11-12 de sarcină, dar poate fi înregistrat în 100% din cazuri doar până la sfârșitul celui de-al treilea trimestru. De regulă, electrocardiografia indirectă este utilizată după 32 de săptămâni de sarcină.
Electrocardiografia directă se efectuează atunci când electrozii sunt aplicați pe capul fetal în timpul nașterii când colul uterin este deschis cu 3 cm sau mai mult. Pe un ECG drept, se notează un dinte atrial R, complex ventricular QRSşi prong T.
La analiza ECG antenatal, se determină frecvența cardiacă, ritmul, dimensiunea și durata complexului ventricular, precum și forma acestuia. În mod normal, ritmul bătăilor inimii este corect, ritmul cardiac variază de la 120 la 160 de minute, dintele R ascuțit, durata complexului ventricular 0,03-0,07 s, tensiune 9-65 μV. Odată cu creșterea vârstei gestaționale, tensiunea crește treptat.
Fonocardiograma(PCG) al fătului este înregistrat atunci când un microfon este plasat în punctul în care stetoscopul poate asculta cel mai bine sunetele inimii. Este de obicei reprezentată de două grupuri de oscilații care reflectă zgomotele cardiace I și II. Uneori sunt înregistrate tonurile III și IV. Durata și amplitudinea zgomotelor cardiace fluctuează considerabil în trimestrul III de sarcină, în medie, durata tonului I este de 0,09 s (0,06-0,13 s), tonul II este de 0,07 s (0,05-0,09 s) ...
Cu înregistrarea simultană a ECG și PCG al fătului, este posibil să se calculeze durata fazelor ciclului cardiac: faze de contracție asincronă (AC), sistolă mecanică (Si), sistolă totală (So), diastolă ( D). Faza de contracție asincronă este detectată între debutul undei Q iar eu ton, durata lui este de 0,02-0,05 s. Sistola mecanică este distanța dintre apariția sunetelor I și II și durează de la 0,15 la 0,22 s.
Sistola generală include sistola mecanică și o fază de contracție asincronă. Durata sa este de 0,17-0,26 s. Diastola este calculată ca distanța dintre începutul tonului II și I, durata acesteia este de 0,15-0,25 s. Raportul dintre durata sistolei totale și durata diastolei la sfârșitul unei sarcini necomplicate este în medie de 1,23.
În ciuda conținutului ridicat de informații, metodele de electrocardiografie și fonocardiografie fetală sunt laborioase, iar analiza datelor obținute durează mult timp, ceea ce limitează utilizarea lor pentru o evaluare rapidă a stării fătului. În acest sens, în prezent, cardiotocografia este utilizată pe scară largă în practica obstetrică (din săptămâna 28-30 de sarcină).
Cardiotocografie. Distingeți cardiotocografia indirectă (externă) și directă (internă). In timpul sarcinii se foloseste doar cardiotocografia indirecta; acum este folosit și la naștere, deoarece utilizarea senzorilor externi practic nu are contraindicații și nu provoacă complicații (Fig. 6.17).
Un traductor extern cu ultrasunete este plasat pe peretele abdominal anterior al mamei în locul în care zgomotele inimii fetale se aud cel mai bine, un traductor extern de extensometru este plasat în fundul uterului. Când se utilizează metoda de înregistrare internă în timpul nașterii, un electrod spiral special este atașat de pielea capului fetal.
Studiul cardiotocogramei (CTG) începe cu determinarea ritmului bazal (Fig. 6.18). Ritmul bazal este înțeles ca valoarea medie între valorile instantanee ale ritmului cardiac fetal, care rămâne neschimbată timp de 10 minute sau mai mult; aceasta nu ia în considerare accelerația și decelerația.
La caracterizarea ritmului bazal, este necesar să se țină cont de variabilitatea acestuia, adică. frecvența și amplitudinea modificărilor instantanee ale frecvenței cardiace fetale (oscilații instantanee). Frecvența și amplitudinea oscilațiilor instantanee sunt determinate în fiecare 10 minute ulterioare. Amplitudinea oscilațiilor este determinată de mărimea abaterii de la ritmul bazal, frecvența este determinată de numărul de oscilații în 1 min.
În practica clinică, următoarea clasificare a tipurilor de variabilitate a ritmului bazal este cea mai răspândită:
Ritm silentios (monoton) cu amplitudine redusa (0,5 pe minut);
Ușor ondulat (5-10 pe minut);
Unduitoare (10-15 pe minut);
Saltatorie (25-30 pe minut).
Variabilitatea amplitudinii oscilațiilor instantanee poate fi combinată cu o modificare a frecvenței acestora.
Înregistrarea se efectuează în poziția femeii din partea stângă timp de 40-60 de minute.
Pentru unificarea și simplificarea interpretării datelor CTG prenatale, se propune un sistem de scorare (Tabelul 6.1).
Tabelul 6.1. Scala de evaluare a activității cardiace a fătului intrauterin
Un scor de 8-10 puncte indică starea normală a fătului, 5-7 puncte - indică semnele inițiale ale unei încălcări a funcțiilor sale vitale, 4 puncte sau mai puțin - la modificări grave ale stării fătului.
Pe lângă analiza activității cardiace fetale în repaus, folosind cardiotocografia, este posibil să se evalueze reactivitatea fătului în timpul sarcinii prin modificarea activității cardiace ca răspuns la mișcările spontane. Acesta este un test non-stres (NST) sau test de stres pentru administrarea mamei de oxitocină, ținând scurt respirația în timpul inhalării sau expirației, iritarea termică a pielii abdominale, exercițiul fizic, stimularea mameloanelor sau stimularea acustică.
Este recomandabil să începeți un studiu al activității cardiace fetale cu utilizarea NBT.
NestreccoTest... Esența testului este de a studia reacția sistemului cardiovascular fetal la mișcările sale. NBT se numește reactiv dacă, în decurs de 20 de minute, există două sau mai multe creșteri ale frecvenței cardiace fetale cu cel puțin 15 pe minut și o durată de cel puțin 15 secunde, asociate cu mișcările fetale (Fig. 6.19). NBT este considerat a fi nereactiv, cu mai puțin de două frecvențe cardiace fetale de mai puțin de 15 pe minut pentru mai puțin de 15 secunde timp de 40 de minute.
Testul cu oxitocina(test de stres contractil). Testul se bazează pe reacția sistemului cardiovascular fetal la contracțiile induse ale uterului. O femeie este injectată intravenos cu o soluție de oxitocină care conține 0,01 U în 1 ml soluție izotonă de clorură de sodiu sau soluție de glucoză 5%. Testul poate fi evaluat dacă se observă cel puțin trei contracții ale uterului în decurs de 10 minute la o viteză de injectare de 1 ml/min. Cu capacități compensatorii suficiente ale sistemului fetoplacentar, ca răspuns la contracția uterului, se observă o accelerare pe termen scurt ușor exprimată sau o decelerare precoce pe termen scurt.
Contraindicații la testul cu oxitocină: patologia atașării placentei și detașarea prematură parțială a acesteia, amenințarea cu întreruperea sarcinii, cicatrice pe uter.
La determinarea stării fătului la naștere pe CTG, se evaluează ritmul bazal al ritmului cardiac, variabilitatea curbei, precum și natura accelerațiilor lente (accelerații) și decelerațiilor (decelerațiilor) ale ritmului cardiac, comparând acestea cu date care reflectă activitatea contractilă a uterului.
În funcție de momentul apariției în raport cu contracțiile uterului, se disting patru tipuri de decelerații: dip 0, dip I, dip II, dip III. Cei mai importanți parametri ai decelerației sunt durata și amplitudinea timpului de la începutul contracției până la debutul scăderii. Când se examinează rapoartele de timp ale CTG și histogramelor, există timpurii (debutul unei scăderi a bătăilor inimii coincide cu debutul unei contracții), târziu (30-60 s după debutul contracției uterului) și scade în exterior. o contracție (după 60 s sau mai mult).
Dip 0 apare de obicei ca răspuns la contracțiile uterine, rareori sporadic, durează 20-30 de secunde și are o amplitudine de 30 pe minut sau mai mult. În a doua etapă a travaliului, nu are valoare diagnostică.
Dip 1 (decelerare timpurie) este o reacție reflexă a sistemului cardiovascular fetal la compresia capului sau a cordonului ombilical în timpul contracțiilor. Decelerația timpurie începe simultan cu o contracție sau cu o întârziere de până la 30 s și are un început și un sfârșit gradual (Fig. 6.20). Durata si amplitudinea decelerarilor corespund duratei si intensitatii contractiei. Dip 1 este la fel de comună în travaliul fiziologic și complicat.
Dip II (decelerație târzie) este un semn de afectare a circulației uteroplacentare și hipoxie fetală progresivă. Decelerația târzie apare în legătură cu contracția, dar este întârziată semnificativ - până la 30-60 s de la început. Durata totală a decelerațiilor este de obicei mai mare de 1 min. Există trei grade de severitate ale decelerațiilor: ușoară (amplitudinea scăderii este de până la 15 pe minut), medie (16-45 pe minut) și severă (mai mult de 45 pe minut). Pe lângă amplitudinea și durata totală a decelerației târzii, severitatea procesului patologic reflectă timpul de recuperare a ritmului bazal. După formă, se disting decelerațiile în formă de V, U și W.
Dip III se numește decelerație variabilă. Aspectul său este de obicei asociat cu patologia cordonului ombilical și se explică prin stimularea nervului vag și hipoxie secundară. Amplitudinea decelerațiilor variabile variază de la 30 la 90 pe minut, iar durata totală este de 30-80 s sau mai mult. Decelerația este foarte diversă ca formă, ceea ce face mult mai dificil de clasificat. Severitatea decelerațiilor variabile depinde de amplitudine: ușoară - până la 60 pe minut, moderată - de la 61 la 80 pe minut și grea - mai mult de 80 pe minut.
În practică, cea mai convenabilă evaluare a stării fătului este momentul nașterii conform baremului propus de G.M. Savelyeva (1981) (Tabelul 6.2).
Tabelul 6.2. Scala pentru evaluarea activității inimii fetale la naștere (Savelyeva G.M., 1981)
Perioadă naştere | Opțiuni consistent Activități | Normă | Iniţială semne hipoxie | Exprimat semne hipoxie |
Frecvența cardiacă bazală | Bradicardie (până la 100) tahicardie (nu mai mult de 180) | Bradicardie (mai puțin de 100) |
||
Fluctuațiile instantanee ale frecvenței cardiace (MHR) | Monotonie periodică (0-2) | Monotonie persistentă (0-2) |
||
Reacția la luptă | Absent; o creștere a amplitudinii MCCHR; tăieri timpurii | Tăieri tardive pe termen scurt | Mult întârziere tăieturi |
|
Bradicardie | Bradicardie (mai puțin de 100 cu o scădere progresivă a frecvenței); tahicardie (mai mult de 180) |
|||
Monotonie periodică | monoton; aritmie severă |
|||
Răspuns push | Tăieri timpurii (până la 80 pe minut); Reducere variabilă în formă de W (până la 75-85 pe minut); creșteri pe termen scurt (până la 180 pe minut) | Tăieri tardive (până la 60 pe minut); Reducere variabilă în formă de W (până la 60 pe minut) | Lung tăieri tardive (până la 50 pe minut); reducere variabilă în formă de W lungă (până la 40 pe minut) |
Când se utilizează cardiotocografia în timpul nașterii, este necesară o evaluare constantă a activității cardiace fetale pe parcursul întregului lor curs.
Scanare cu ultrasunete (ecografie). Examinarea cu ultrasunete (ultrasunetele) este în prezent singura metodă extrem de informativă, inofensivă și neinvazivă care vă permite să monitorizați în mod obiectiv dezvoltarea embrionului încă de la primele etape și să efectuați monitorizarea dinamică a stării fătului. Metoda nu necesită pregătire specială a gravidei. În practica obstetrică se utilizează scanarea transabdominală și transvaginală.
Stabilirea sarcinii și evaluarea dezvoltării acesteia în stadiile incipiente sunt cele mai importante sarcini ale diagnosticului ecografic în obstetrică (Fig. 6.21).
Diagnosticul sarcinii uterine cu ultrasunete este posibil de la o dată cât mai devreme posibilă. Din a 3-a săptămână în cavitatea uterină, ovulul începe să fie vizualizat sub forma unei formațiuni eco-negative de formă rotundă sau ovoidală cu diametrul de 5-6 mm. La 4-5 săptămâni, este posibil să se identifice un embrion - o bandă ecopozitivă cu dimensiunea de 6-7 mm. Capul embrionului este identificat de la 8-9 săptămâni sub forma unei formațiuni anatomice rotunjite separate, cu un diametru mediu de 10-11 mm.
Cel mai precis indicator al vârstei gestaționale în primul trimestru este dimensiunea coccigiană-parietală (CTE) (Fig. 6.22). Când embrionul nu este încă vizibil sau este greu de identificat, este indicat să se folosească diametrul interior mediu al ovulului pentru a determina vârsta gestațională.
Evaluarea activității vitale a embrionului în stadiile incipiente ale gestației se bazează pe înregistrarea activității sale cardiace și a activității motorii. Cu ultrasunete, activitatea cardiacă a embrionului poate fi înregistrată din a 4-a până la a 5-a săptămână. Ritmul cardiac crește treptat de la 150-160 pe minut la 5-6 săptămâni. până la 175-185 pe minut la 7-8 săptămâni, urmată de o scădere la 150-160 pe minut la 12 săptămâni. Activitatea motorie este detectată de la 7-8 săptămâni.
Când se studiază dezvoltarea fătului în trimestrul II și III de sarcină, se măsoară dimensiunea biparietală și circumferința capului, diametrul mediu al toracelui, diametrele sau circumferința abdomenului, precum și lungimea femurului, în timp ce se determină greutatea estimată a fătului (Fig. 6.23).
Cu ajutorul echipamentelor moderne cu ultrasunete, a devenit posibilă evaluarea activității diferitelor organe și sisteme ale fătului. Majoritatea malformațiilor congenitale pot fi diagnosticate antenatal. Pentru evaluarea lor detaliată, se utilizează ecografie tridimensională, care oferă o imagine tridimensională.
Ecografia face posibilă stabilirea cu precizie a localizării, grosimii și structurii placentei. Cu scanarea în timp real, în special cu examenul transvaginal, o imagine clară a corionului poate fi obținută din 5-6 săptămâni de sarcină.
Un indicator important al stării placentei este grosimea acesteia, cu o creștere tipică pe măsură ce sarcina progresează. La 36-37 de săptămâni, creșterea placentei se oprește. Pe viitor, în cursul fiziologic al sarcinii, grosimea placentei scade sau rămâne la același nivel, însumând 3,3-3,6 cm.
Semnele ecografice ale modificărilor placentei pe măsură ce sarcina progresează sunt determinate de gradul de maturitate a acesteia de către P. Grannum (Tabelul 6.3, Fig. 6.24).
Tabelul 6.3. Semne ecografice ale gradului de maturitate a placentei
grad maturitatea placentei | Coral membrană | Parenchimul | Bazal strat |
Drept, neted | Omogen | Neidentificat |
|
Ușor ondulat | Puține zone ecogenice | Neidentificat |
|
Cu caneluri | Sigilii ecogenice liniare | Dispunerea liniară a zonelor ecogenice mici (linie punctată bazală) |
|
Cu depresiuni care ajung la stratul bazal | Garnituri rotunjite cu vid central | Zone ecogenice mari și parțial confluente, dând o umbră acustică |
Studiu Doppler al fluxului sanguin în sistemul mamă-placenta-făt. Există metode cantitative și calitative de evaluare a fluxului sanguin Doppler în vasul studiat. În practica obstetrică, analiza calitativă este utilizată pe scară largă. În acest caz, nu valoarea absolută a vitezei sângelui este de importanță primordială, ci raportul dintre vitezele fluxului sanguin în sistolă (C) și diastolă (D). Cel mai frecvent utilizat raport sistolic-diastolic (SDR), indicele de pulsație (PI), pentru a calcula care ia în considerare suplimentar viteza medie a fluxului sanguin (MCV), precum și indicele de rezistență (IR) (Fig. 6.25).
Studiul fluxului sanguin uteroplacentar are cea mai mare valoare practică în timpul sarcinii: în arterele uterine, ramurile lor (spirale, arcuate, radiale) și artera cordonului ombilical, precum și hemodinamica fetală: în aorta și vasele cerebrale ale fătului. . În prezent, studiul fluxului sanguin venos la făt în ductus venos.
În timpul sarcinii necomplicate, indicatorii rezistenței vasculare periferice scad treptat, ceea ce se exprimă printr-o scădere a indicilor fluxului sanguin (Tabelul 6.4).
Tabelul 6.4. Măsurători Doppler în aorta fetală, artera cordonului ombilical și artera uterină în al treilea trimestru de sarcină necomplicată, M ± m
O crestere a rezistentei vasculare, manifestata in primul rand printr-o scadere a componentei diastolice a fluxului sanguin, duce la o crestere a acestor indici.
In practica obstetricala se foloseste si ecocardiografia Doppler fetala. Are cea mai mare valoare practică în diagnosticul defectelor cardiace congenitale.
Cartografierea Color Doppler (CDM) este o combinație de informații bidimensionale ale pulsului de eco și informații de culoare despre ratele fluxului sanguin în organele studiate. Rezoluția ridicată a dispozitivelor face posibilă vizualizarea și identificarea celor mai mici vase ale microvasculaturii. Acest lucru face ca metoda să fie indispensabilă în diagnosticul patologiei vasculare, în special, pentru detectarea sângerării retroplacentare; modificări vasculare ale placentei (angiom), anastomozele acestora, ducând la perfuzia arterială inversă la gemeni, încurcarea cordonului ombilical. În plus, metoda permite evaluarea malformațiilor inimii și șunturilor intracardiace (de la ventriculul drept la stânga printr-un defect al septului interventricular sau regurgitarea prin valvă), identificarea caracteristicilor anatomice ale vaselor fetale, în special de calibru mic ( arterele renale, cercul lui Willis în creierul fetal). CDC oferă capacitatea de a studia fluxul de sânge în ramurile arterei uterine (până la arterele spirale), ramurile terminale ale arterei ombilicale și spațiul intervilos.
Determinarea profilului biofizic al fătului. Dispozitivele cu ultrasunete în timp real fac posibilă nu numai evaluarea caracteristicilor anatomice ale fătului, ci și obținerea de informații destul de complete despre starea sa funcțională. În prezent, așa-numitul profil biofizic fetal (BFPP) este utilizat pentru a evalua starea intrauterină a fătului. Majoritatea autorilor includ date și indicatori non-stres test determinați prin scanare cu ultrasunete în timp real în acest concept: mișcări respiratorii, activitate motrică, tonusul fetal, volumul lichidului amniotic, maturitatea placentei (Tabelul 6.5).
Opțiuni | 2 puncte | 1 punct | 0 puncte |
Test non-stres | 5 sau mai multe accelerații cu o amplitudine de cel puțin 15 pe minut și o durată de cel puțin 15 s, asociate cu mișcările fetale în 20 de minute | De la 2 la 4 accelerații cu o amplitudine de cel puțin 15 pe minut și o durată de cel puțin 15 s, asociate cu mișcări fetale în 20 de minute | 1 accelerație și mai puțin în 20 de minute |
Activitate motrică fetală | Cel puțin 3 mișcări generalizate în 30 de minute | 1 sau 2 mișcări fetale generalizate în 30 de minute | Absența mișcărilor fetale generalizate în 30 de minute |
Mișcările respiratorii ale fătului | Cel puțin 1 episod de mișcări respiratorii care durează cel puțin 60 de secunde în 30 de minute | Cel puțin 1 episod de mișcări respiratorii cu durata de la 30 la 60 s în 30 de minute | Lipsa respirației sau respirația care durează mai puțin de 30 de secunde în 30 de minute |
Tonusului muscular | 1 episod de întoarcere a membrelor fetale din poziția întinsă în poziția flectată sau mai mult | Cel puțin 1 episod de revenire a membrelor fetale de la extinse la flectate poziţie | Extremități în poziție extinsă |
Lichid amniotic | Buzunar vertical al unei zone libere de apă de 2-8 cm | 2 buzunare sau mai multe lichid amniotic de 1-2 cm | Buzunar de lichid amniotic mai mic de 1 cm |
maturitate placenta | Corespunde vârstei gestaționale | Gradul III de maturitate până la 37 de săptămâni |
Sensibilitatea și specificitatea ridicată a BFPP se explică printr-o combinație de markeri ai tulburărilor fetale acute (test non-stres, mișcări respiratorii, activitate motorie și tonus fetal) și cronice (volum de lichid amniotic, gradul de maturitate al placentei). NBT reactiv, chiar și fără date suplimentare, indică o stare satisfăcătoare a fătului, cu NBT nereactiv, este prezentată ecografie a parametrilor biofizici rămași ai fătului.
Determinarea BFPP este posibilă deja de la începutul celui de-al treilea trimestru de sarcină.
Examinarea cu ultrasunete a creierului (neurosonografia) nou-născutului. Indicațiile neurosonografiei în perioada neonatală timpurie sunt deficitul cronic de oxigen în perioada intrauterină de dezvoltare, nașterea în prezentare podală, nașterea operativă, travaliul rapid și rapid, asfixia, precum și greutatea mare sau mică la naștere, simptomele neurologice.
Studiul se realizează folosind senzori sectoriali (3,5-7,5 MHz). Nu este necesară prepararea specială a medicamentului. Durata studiului este în medie de 10 minute.
Cu o examinare ecografică a creierului se obțin succesiv secțiuni standard în planul coronar și sagital prin fontanela mare (Fig. 6.26). Scanarea prin osul temporal al capului copilului permite o mai bună evaluare a stării spațiilor extracerebrale. Fluxul sanguin cerebral la copii este determinat în principal în arterele cerebrale anterioare și medii. Arterele apar pe ecran ca structuri pulsatorii. Vizualizarea este mult facilitată de utilizarea imaginilor Doppler color. La analizarea curbelor vitezelor fluxului sanguin în vasele cerebrale se determină raportul sistolic-diastolic și indicele de rezistență.
Cu neurosonografie, este posibil să se diagnosticheze ischemia și edem cerebral, modificări ale sistemului ventricular al creierului, hemoragii intracraniene de diferite localizări și severitate, malformații ale sistemului nervos central.
Studiul lichidului amniotic include determinarea cantității, culorii, transparenței, compoziției biochimice, citologice și hormonale.
Determinarea cantității de lichid amniotic... Determinarea volumului de lichid amniotic prin ultrasunete poate fi subiectivă sau obiectivă. Un specialist cu experiență poate evalua cantitatea de lichid amniotic cu o scanare longitudinală atentă (o cantitate mare de lichid între făt și peretele abdominal anterior al unei gravide cu polihidramnios, o scădere bruscă a numărului de spații libere de structuri de eco, cu oligohidramnios).
Există criterii ecografice obiective semicantitative pentru evaluarea neinvazivă a cantității de lichid amniotic. Pentru a face acest lucru, măsurați adâncimea zonei libere a lichidului amniotic (buzunar vertical), a cărei valoare este în mod normal de la 2 la 8 cm. O metodă mai precisă pentru determinarea volumului lichidului amniotic este calcularea amnioticului. indicele fluidului (AFI) prin ultrasunete - suma dimensiunilor maxime ale buzunarului din cele patru cadrane ale cavității uterului. Cu o sarcină normală, AFI are 8,1-18 cm.
Amnioscopie- examenul transcervical al polului inferior al vezicii fetale. În timpul amnioscopiei, se acordă atenție culorii și consistenței lichidului amniotic, un amestec de meconiu sau sânge, prezenței și mobilității fulgilor de grăsime cazeoasă. Indicațiile pentru amnioscopie sunt suspiciunea de hipoxie fetală cronică, sarcina prelungită, incompatibilitatea izoserologică a sângelui mamei și a fătului. Pentru amnioscopie, gravida este asezata pe scaun ginecologic si se face un examen vaginal pentru a determina permeabilitatea canalului cervical. În condiții aseptice, pe deget sau după expunerea gâtului cu oglinzi, se introduce un tub cu un dorn în canalul cervical din spatele faringelui intern. Diametrul tubului este selectat în funcție de deschiderea gâtului (12-20 mm). După îndepărtarea dornului și pornirea iluminatorului, tubul este poziționat astfel încât să fie vizibilă partea de prezentare a fătului, din care se reflectă fasciculul de lumină. Dacă un dop mucos interferează cu inspecția, acesta este îndepărtat cu grijă folosind un tampon. Cu o locație joasă a placentei pe membrane, un model vascular este clar vizibil. Contraindicații la amnioscopie: inflamație în vagin și col uterin, placenta previa.
Amniocenteza- o operație, al cărei scop este obținerea de lichid amniotic pentru cercetări biochimice, hormonale, imunologice, citologice și genetice. Rezultatele oferă o indicație a stării fătului.
Indicațiile pentru amniocenteză sunt incompatibilitatea izoserologică a sângelui mamei și a fătului, hipoxia fetală cronică (sarcină prelungită, gestoză, boli extragenitale ale mamei etc.), stabilirea gradului de maturitate a fătului, diagnosticul prenatal al sexului acestuia, necesitatea cariotipării în caz de suspiciune de patologie fetală congenitală sau ereditară, cercetare microbiologică.
În funcție de locul puncției, se face distincția între amniocenteza transvaginală și transabdominală. Operația se efectuează sub ghidaj ecografic, alegând cel mai convenabil loc de puncție în funcție de localizarea placentei și a părților mici ale fătului (Fig. 6.27).
În amniocenteza transabdominală, după tratamentul peretelui abdominal anterior cu un antiseptic, anestezia pielii, țesutului subcutanat și spațiului subaponevrotic se face cu soluție de novocaină 0,5%. Pentru cercetare, luați 10-15 ml de lichid amniotic. La femeile însărcinate cu sensibilizare Rh, atunci când este necesar un studiu al densității optice a bilirubinei (OPB), o probă de lichid amniotic trebuie transferată rapid într-un vas întunecat pentru a evita modificările proprietăților bilirubinei sub influența luminii. . Probele contaminate cu sânge sau meconiu nu sunt adecvate pentru testare.
Amniocenteza transvaginală se efectuează prin fornixul vaginal anterior, canalul cervical sau fornixul vaginal posterior. Alegerea locului de introducere a acului de puncție depinde de localizarea placentei. După igienizarea vaginului, colul uterin este fixat cu pense cu glonț, deplasat în sus sau în jos, în funcție de metoda aleasă, și se face o puncție a peretelui vaginal în unghi față de peretele uterin. Când acul de puncție intră în cavitatea uterină, lichidul amniotic începe să iasă din lumenul său.
Complicatii posibile cu amniocenteza: ruptura prematura a lichidului amniotic (mai des cu acces transcervical), lezarea vaselor fetale, lezarea vezicii urinare si a intestinelor mamei, corioamnionita. Complicațiile amniocentezei pot include, de asemenea, ruptura prematură a membranelor, nașterea prematură, desprinderea placentară, leziuni fetale și leziuni ale cordonului. Cu toate acestea, datorită introducerii pe scară largă a controlului cu ultrasunete în timpul acestei operații, complicațiile sunt extrem de rare. În acest sens, s-au schimbat și contraindicațiile pentru amniocenteză: aproape singura contraindicație pentru aceasta este amenințarea întreruperii sarcinii. Amniocenteza, ca toate intervențiile invazive, se efectuează numai cu acordul gravidei.
Determinarea gradului de maturitate al fătului... În acest scop, se efectuează un studiu citologic al lichidului amniotic. Pentru obținerea și studierea sedimentului, lichidul amniotic este centrifugat la 3000 rpm timp de 5 minute, frotiurile se fixează cu un amestec de eter și alcool, apoi se colorează prin metoda Garras-Shore, Papanicolaou sau, mai des, soluție de sulfat de albastru de Nil 0,1%. . Celulele care conțin lipide fără nucleu (un produs al glandelor sebacee ale pielii fetale) sunt de culoare portocalie (așa-numitele celule portocalii). Conținutul lor în frotiu corespunde maturității fătului: înainte de 38 de săptămâni de gestație, numărul acestor celule nu depășește 10%, iar după
38 de săptămâni ajunge la 50%.
Pentru a evalua maturitatea plămânilor fetali, se determină și concentrația de fosfolipide în lichidul amniotic, în primul rând raportul lecitină/sfingomielină (L/C). Lecitina, saturată cu fosfatidilcolină, este principalul principiu activ al surfactantului. Interpretarea valorii raportului L / S:
L / S = 2: 1 sau mai mult - plămâni maturi. Doar 1% dintre nou-născuți sunt expuși riscului de a dezvolta sindrom de detresă respiratorie;
L/S = 1,5-1,9: 1 - dezvoltarea sindromului de detresă respiratorie este posibilă în 50% din cazuri;
L / S = mai puțin de 1,5: 1 - dezvoltarea sindromului de detresă respiratorie este posibilă în 73% din cazuri.
Metoda de evaluare calitativă a raportului dintre lecitină și sfingomielină (testul spumei) și-a găsit de asemenea aplicație practică. În acest scop, se adaugă 3 ml de alcool etilic într-o eprubetă cu 1 ml de lichid amniotic și în
Agitați tubul timp de 3 minute. Inelul de spumă format indică maturitatea fătului (test pozitiv), absența spumei (test negativ) indică imaturitatea țesutului pulmonar.
Diagnosticarea rupturii lichidului amniotic... Una dintre metodele de diagnosticare a rupturii lichidului amniotic în timpul sarcinii este examinarea citologică a preparatelor proaspăt colorate. O picătură de conținut vaginal este aplicată pe o lamă de sticlă, se adaugă o picătură de soluție de eozină 1% și se acoperă cu o sticlă de acoperire. La microscop pe un fundal roz, sunt vizibile celulele epiteliale viu colorate ale vaginului cu nuclei, eritrocite, leucocite. Când apele s-au retras, sunt vizibile acumulări mari de „solzi” necolorate ale pielii fătului.
În ultimii ani, pentru a diagnostica ruptura prenatală a lichidului amniotic, s-a folosit pe scară largă testul amniotic - tampoane speciale înmuiate într-un reactiv, care își schimbă culoarea la contactul cu lichidul amniotic.
examinare cu raze X. Datorită efectului negativ al radiațiilor ionizante asupra embrionului și fătului, examinarea cu raze X este rar utilizată. La sfârșitul sarcinii, radiosensibilitatea fătului scade, examinările cu raze X în acest moment sunt mai puțin periculoase. În practica obstetrică, pentru a clarifica modificările pelvisului osos, uneori se recurge la pelvimetria cu raze X, care vă permite să determinați forma și dimensiunile reale ale pelvisului mic.
Indicații pentru roentgenopelviometrie: suspiciunea unei discrepanțe între dimensiunea pelvisului mamei și a capului fetal, anomalii în dezvoltarea pelvisului, traumatisme spinale.
Se realizează imagini directe și laterale ale pelvisului. Pe radiografie, luată în proiecție frontală, se măsoară dimensiunea transversală a pelvisului și dimensiunea frontal-occipitală a capului. Pe radiografia laterală se determină adevăratul conjugat și dimensiunea transversală mare a capului. Forma și dimensiunea sacrului de pe radiogramă sunt caracterizate de lungimea coardei sale, unghiul curburii sacrale și dimensiunea razei sale. Pentru a evalua sacrul, se folosește indicele sacral, care este calculat ca raportul dintre lungimea notocordului sacrului și raza curburii sacrale. Indicele sacral reflectă lungimea sacrului și severitatea curburii acestuia. Determinarea aplatizării sacrului este un semn important pentru prezicerea naturii actului de muncă.
Datele radiopelviometrice vă permit să clarificați forma bazinului îngust și să determinați cu precizie gradul de îngustare.
Determinarea pO tisulară 2la fat... Tensiunea de oxigen (pO2) în țesuturile fătului poate fi determinată prin metoda polarografică în timpul nașterii în absența vezicii fetale. Aceasta oferă diagnosticul precoce al hipoxiei fetale intrauterine. Se poate folosi metoda polarografică intra- și percutanată. Pentru determinarea intradermică a pO2 se folosesc microelectrozi deschiși, care se introduc ușor și fără complicații în țesuturi. Determinarea polarografică intra-țesut are un avantaj cunoscut, deoarece electrozii răspund mai repede la modificările pO_ și sunt mai puțin inerți decât electrozii pentru măsurarea percutanată.
Un electrod cu ac de lucru este introdus sub pielea capului fetal la o adâncime de 0,5-0,6 mm după ce lichidul amniotic a scurs și colul uterin este deschis pentru
4 cm sau mai mult, electrodul de referință este introdus în fornixul vaginal posterior.
Studiul sângelui fătului și al nou-născutului. Cele mai importante informații despre starea fătului pot fi obținute din rezultatele unei examinări directe a sângelui acestuia obținut din cordonul ombilical sau din cap.
Cordocenteza... Sângele se obține din vena cordonului ombilical prin puncție intrauterină sub ghidaj ecografic (Fig. 6.28).
Metoda este indicată pentru diagnosticul patologiei congenitale și ereditare (cariotiparea fătului), infecții intrauterine, hipoxie fetală, anemie a acesteia în sarcina imunoconflictuală. Pe lângă o gamă largă de sarcini de diagnostic, cordocenteza poate rezolva unele probleme importante ale terapiei intrauterine în boala hemolitică a fătului.
Cordocenteza se efectuează după 18 săptămâni de sarcină. Înainte de a lua sânge fetal, se stabilește localizarea placentei și locul de descărcare a cordonului ombilical. Când placenta este situată pe peretele anterior al uterului, acul pentru aspirația sângelui se efectuează transplacentar; în cazul localizării placentei pe peretele posterior, acul este introdus transamnional. Cordonul ombilical este perforat în apropierea locului de evacuare din placentă. Cu activitate motorie ridicată a fătului, care interferează cu puncția, se recomandă administrarea intramusculară sau intravenoasă a medicamentelor la făt pentru a asigura imobilizarea completă a acestuia pe termen scurt. Pentru a face acest lucru, utilizați neuroblocantul muscular Pipecuronium (Arduan) în doză de 0,025-0,25 mg / kg. Volumul probei de sânge depinde de indicația pentru cordocenteză; de obicei nu sunt necesare mai mult de 2 ml.
Riscul de a dezvolta complicații în timpul cordocentezei pentru o femeie însărcinată este scăzut. Complicațiile pentru făt includ revărsare prematură de apă (0,5%), sângerare dintr-un vas perforat (5-10%), de regulă, nu prelungită și nu pune viața în pericol pentru făt. Pierderile perinatale nu depășesc 1-3%. Contraindicațiile pentru cordocenteză sunt aceleași ca și pentru amniocenteză.
Determinarea stării acido-bazice (CBS) a sângelui... În timpul nașterii, sângele capilar fetal este obținut din partea de prezentare conform metodei Zaling. În acest scop, după evacuarea lichidului amniotic, în canalul de naștere se introduce un tub metalic al unui amnioscop cu fibră optică. În acest caz, o secțiune a părții prezente a capului sau a feselor este clar vizibilă, a cărei piele este șters cu un tampon de tifon pentru a crea hiperemie. Un scarificator special este folosit pentru a perfora pielea la o adâncime de 2 mm, după care sângele este colectat (cu excepția primei picături) într-un capilar steril de polietilenă heparinizată, fără straturi de aer și impurități de lichid amniotic. Studiul microdozelor de sânge vă permite să obțineți rapid informații despre starea fătului, dar metoda este foarte laborioasă și nu întotdeauna fezabilă.
Pentru a determina CBS de sânge la un nou-născut, sângele este prelevat din vasele cordonului ombilical imediat după naștere sau sângele capilar este folosit de la călcâiul copilului.
La examinarea concentrației de oxigen din sânge, se iau în considerare valorile pH-ului, BE (deficiență de baze sau exces de acizi), рСО2 (tensiunea parțială a dioxidului de carbon), рО2 (tensiunea parțială a oxigenului).
Prelevarea de vilozități coriale (aspirație) - o operație, al cărei scop este obținerea celulelor vilozităților coriale pentru cariotiparea fătului și determinarea anomaliilor cromozomiale și genetice (inclusiv determinarea tulburărilor metabolice ereditare), precum și determinarea sexului fătului. Probele se prelevează transcervical sau transabdominal la 8-12 săptămâni de sarcină sub control ecografic. Un cateter flexibil din polietilenă sterilă cu lungimea de 26 cm și diametrul exterior de 1,5 mm este introdus în cavitatea uterină și cu grijă, sub control vizual, este mutat la localizarea placentei și mai departe între peretele uterin și țesutul placentar. Apoi, cu o seringă cu o capacitate de până la 20 ml, care conține 3-4 ml mediu de cultură și heparină, se aspiră țesutul corionic, care apoi se examinează (Fig. 6.29). Probele de țesut corionic pot fi prelevate și în cazul sarcinilor multiple.
Complicațiile prelevării vilozităților coriale sunt infecția intrauterină, sângerarea, avortul spontan și formarea hematomului. Complicațiile ulterioare includ nașterea prematură, greutatea mică la naștere (mai puțin de 2500 g), malformații fetale. Mortalitatea perinatală ajunge la 0,2-0,9%. Contraindicațiile pentru o biopsie corială pot fi o infecție a tractului genital și simptomele unui avort spontan. În etapele ulterioare ale sarcinii, este posibilă placentocenteza.
Fetoscopie(examinarea directă a fătului) este utilizată pentru identificarea patologiei congenitale și ereditare. Metoda vă permite să examinați părți ale fătului printr-un endoscop subțire introdus în cavitatea amniotică și printr-un canal special pentru a preleva mostre de sânge și epidermă pentru examinare. Fetoscopia se efectuează ca una dintre etapele finale ale examinării în cazul suspiciunii de anomalii congenitale fetale.
Metoda de inserare a fetoscopului: dupa un tratament adecvat al pielii sub anestezie locala in conditii sterile, se face o mica incizie cutanata si se introduce trocarul situat in canula in cavitatea uterina. Apoi este îndepărtat, se obține o probă de lichid amniotic pentru cercetare, se introduce un endoscop în canulă și se efectuează o examinare țintită a fătului. Dacă este necesar, luați o probă de sânge sau o biopsie a pielii fetale. La sfârșitul operației, se efectuează monitorizarea cardiacă a fătului; gravida rămâne sub observație timp de 24 de ore.
Complicațiile fetoscopiei includ ruperea lichidului amniotic, întreruperea sarcinii. Complicațiile precum sângerarea și dezvoltarea infecției, formarea de mici hematoame superficiale pe membrele fătului sunt extrem de rare. Datorită posibilității de avort, fetoscopia este rar utilizată.
Studiul profilului hormonal. Metodele biologice de diagnosticare a sarcinii, bazate pe reacția animalelor la administrarea urinei pacientului, indiferent dacă conțin sau nu XE, și-au pierdut acum rolul principal. Se preferă metodele imunologice.
Metode imunologice de diagnosticare a sarcinii... Metodele imunologice includ diferite metode pentru determinarea gonadotropinei corionice (CG) sau a subunității sale b (b-CG) în serul sanguin și urină. Se preferă metoda radioimunotestului pentru determinarea cantitativă a b-hCG în serul sanguin, deoarece are o specificitate și sensibilitate ridicate. Testele imunosorbente enzimatice pentru detectarea hCG în urină, precum și alte variante de teste imunologice (capilare, plăci), au meritat o evaluare pozitivă. Astfel de metode serologice binecunoscute pentru determinarea hCG în urină, cum ar fi reacția de inhibare a aglutinarii eritrocitelor sau sedimentarea particulelor de latex, au dreptul să existe.
Aglutinarea sau testul de fixare a particulelor de latex este o metodă de determinare a nivelului de CG în urină, care este excretat în urină la 8 zile după fertilizare. Câteva picături de urină ale pacientului sunt amestecate cu anticorpi împotriva HCG, apoi se adaugă particule de latex acoperite cu HCG. Dacă hCG este prezent în urină, se leagă de anticorpi; dacă hCG este absent, atunci anticorpii se leagă de particulele de latex. Acest test rapid este pozitiv în 95% din cazuri din a 28-a zi după fertilizare.
Testul radioimunotest. Determinați conținutul subunității b a hCG în plasma sanguină.
Prezintă două dungi convingătoare, iar tu, ascultându-te cu atenție, mai găsești cel puțin cinci semne de sarcină. Urmează atât de multe minute vesele și plăcute și sunt atât de multe fantezii în capul meu. Dar mai sunt încă multe necazuri în față, din care partea leului cade din vizitele la cabinetele medicilor. Desigur, trecerea prin numeroase studii și testarea nu este cea mai plăcută experiență. Acest lucru este valabil mai ales pentru examinarea pe scaun ginecologic.
De multe ori am asistat la o conversație între viitoare și mame mature despre câte ori a trebuit să trec la acest examen în timpul sarcinii. Unii sunt mândri că a fost literalmente de câteva ori, alții se plâng că nu a trecut o săptămână fără această procedură. Unde este mijlocul de aur? Trebuie remarcat imediat că vom vorbi despre tradiția observării femeilor însărcinate în condițiile unei clinici prenatale domestice. Ignoranța generează neîncredere. Neîncrederea generează frică. Acest articol este o încercare de a rupe acest cerc vicios și de a răspunde la întrebările principale. Cum, când și de ce o femeie însărcinată este examinată pe un fotoliu.
Pregătesc pentru inspecție
Fii pregătit să fii examinat pe un scaun la prima vizită de sarcină la un ginecolog. Pentru ca examinarea să aducă un minim de disconfort și maximum de informații despre starea dumneavoastră, pregătiți-vă acasă. Alcătuiește-ți în prealabil un calendar, în care să marchezi aproximativ zilele în care ai avea menstruația dacă nu ai fi rămas însărcinată. Acest lucru nu este dificil dacă aveți un ciclu regulat. Pentru aceste zile, nu programați o vizită la medic, sunt considerate perioade periculoase, critice pentru dezvoltarea sarcinii. Din același motiv, dacă nimic nu te deranjează, amână toate examinările medicale și ecografiile până în a opta săptămână din prima zi a ultimei menstruații.
Faceți un duș sau o baie și puneți-vă lenjerie proaspătă înainte de a pleca din casă. În același timp, nu trebuie să vă spălați cu atenție deosebită și, cu atât mai mult, să faceți duș, deoarece medicul trebuie să vadă starea vaginului într-o stare normală, „de zi cu zi”. Nu utilizați deodorante sau parfumuri intime, acestea provoacă adesea o reacție alergică, care poate fi considerată de către un medic drept inflamație. Ar trebui să vă radeți picioarele înainte de a merge la medic? Desigur, nu este foarte convenabil ca un medic să examineze o femeie cu păr în exces pe organele genitale externe, dar dacă de obicei nu faceți acest lucru, atunci nu ar trebui să vă radeți, deoarece acest lucru poate provoca iritații severe ale pielii. Goliți-vă vezica urinară. Acest lucru este necesar pentru a evalua exact senzațiile organelor genitale interne în timpul examinării, și nu vezica plină. Intestinele, dacă este posibil, ar trebui să fie și ele goale.
Cu o zi înainte de vizita la medic, excludeți actul sexual, deoarece o cantitate mică de material seminal rămâne adesea în vagin, ceea ce interferează cu efectuarea de teste fiabile. Dacă stai mult timp la coadă la ginecolog - nu fi lene să mergi în camera doamnelor când este rândul tău să-ți golești vezica urinară.
Gândește-te la hainele tale. Principalul lucru este că vă este confortabil și vă puteți dezbraca rapid de jos sau vă puteți elibera pieptul. Adu-ți șosetele cu tine, astfel încât, după ce te-ai pregătit pentru examenul ginecologic, să nu mergi la scaunul ginecologic de pe podea rece și propriul prosop, în ciuda faptului că probabil vor fi bucăți de hârtie inutile în cabinetul ginecologului. Pentru a nu te supraîncărca cu gânduri despre conștiinciozitatea instrumentelor de sterilizare pentru examinare, achiziționează o trusă ginecologică de unică folosință. Sunt destul de ieftine și sunt disponibile în majoritatea farmaciilor. Aceasta include de obicei o oglindă de plastic pentru examinarea colului uterin, nu este la fel de rece ca instrumentele metalice obișnuite, mănuși sterile, bețișoare sau perii speciale pentru a lua material pentru analiză și un scutec de unică folosință (în loc de prosop).
De obicei, un examen ginecologic este invitat după o conversație preliminară, măsurarea presiunii, cântărirea și examinarea pe canapea. Dacă cabinetul are o sală de examinare separată, lăsați-vă pantofii în fața intrării. Întrebați-vă medicul sau moașa unde vă puteți dezbraca, nu vă atașați hainele de o masă sterilă sau de o baterie, s-ar putea să dați peste o asistentă nu foarte prietenoasă. Scoateți-vă hainele încet, personalul medical va completa documentele necesare în acest timp. Pune-ți șosetele, așează scutecul sau prosopul pe scaun, astfel încât să ajungă la margine, dar să nu atârne de el. Urcă treptele pe scaun și întinde-te pe el, astfel încât fesele să fie chiar la marginea acestuia. Apoi puneți picioarele pe suporturi, praștiile ar trebui să fie în fosa poplitee. Nu ezitați și nu ezitați să întrebați medicul ginecolog cum să vă potriviți corect în scaunul ginecologic dacă acest design nu vă este familiar. Pune-ți mâinile pe piept și încearcă să te calmezi și să te relaxezi. Mai trebuie să treci prin asta, cu cât te relaxezi mai bine, cu atât starea ta va fi mai clară pentru medic, cu atât examinarea se va încheia mai repede. Nu încercați să vedeți tot ceea ce face medicul sau să îl ajutați (întâmpinați?) Medicul cu mâinile, acest lucru complică examinarea și agravează disconfortul, este mai bine să întrebați medicul despre totul în prealabil sau după examinare.
Lumina mea, oglinda, spune-mi...
Studiul începe cu o examinare a organelor genitale externe: medicul evaluează starea pielii și a membranei mucoase a perineului, labiile mari și mici, clitorisul și deschiderea externă a uretrei. În același timp, sunt examinate și suprafețele interioare ale coapselor, ceea ce face posibilă identificarea venelor varicoase, a prezenței zonelor de pigmentare sau a elementelor unei erupții cutanate. Zona anusului trebuie examinată, ceea ce vă permite să identificați imediat prezența hemoroizilor, fisurilor și a altor încălcări.
Apoi medicul trece la examinarea în oglinzi. Acest tip de examinare vizează în primul rând identificarea oricăror boli ale vaginului sau starea colului uterin. Oglinzile sunt de două tipuri: pliabile și în formă de lingură. Oglinda cu clapete este introdusă într-o formă închisă, apoi clapetele sunt deschise, iar colul uterin devine accesibil pentru examinare. Pereții vaginului sunt examinați cu îndepărtarea treptată a speculului din vagin. La examinarea cu oglinzi în formă de lingură, oglinda din spate (inferioară) este mai întâi condusă, este plasată pe peretele din spate al vaginului și ușor apăsată pe perineu; apoi se introduce paralel cu aceasta oglinda anterioară (superioară), cu care se ridică peretele anterior al vaginului. Introducerea oglinzii este cea mai frustrantă parte a inspecției. Pentru a face mai puțin dureros, este mai bine să te relaxezi și să împingi pentru oglindă, să te deschizi să te întâlnești atunci când simți că te-a atins. Apoi va intra de la sine și nici măcar nu o vei observa. După introducerea oglinzii, lumina este direcționată spre colul uterin și examinată. În timpul sarcinii, colul uterin este albăstrui, acesta este unul dintre semnele sarcinii. Această metodă de cercetare vă permite, de asemenea, să identificați boli ale colului uterin și ale vaginului (inflamație, eroziune, polip, cancer). La examinarea colului uterin, se acordă atenție prezenței de roșeață (pete) pe suprafața exterioară a colului uterin. Asta spun ei" eroziune". Multe boli pot fi ascunse sub acest semn, dar numai examinarea colului uterin folosind un microscop special - „colposcop” va ajuta la stabilirea unui diagnostic precis. Poate că medicul va efectua imediat o colposcopie dacă cabinetul său este echipat cu acest dispozitiv sau va numi o altă zi. În plus, se uită la starea orificiului extern (deschiderea canalului cervical). Apariția acestei găuri, chiar și fără investigații suplimentare, ajută la stabilirea unui diagnostic al amenințării de întrerupere, chiar și la un timp foarte scurt. În plus, în funcție de starea faringelui extern, insuficienţă ischemico-cervicală... În acest caz, canalul este ușor deschis, forma faringelui este adesea incorectă din cauza rupturii colului uterin la nașterile anterioare.
O atenție deosebită este acordată naturii secreției din colul uterin. Dacă scurgerea este striată de sânge, aceasta indică întotdeauna o posibilă amenințare de întrerupere a sarcinii. Dacă scurgerea este tulbure sau are un miros neobișnuit, aceasta indică o infecție.
Ce e de analizat?
Prima analiză, care se face întotdeauna la înregistrarea pentru sarcină, este unge pe flora... Cu o lingură specială, medicul „culege” substanța din canalul cervical, vagin, uretră și o aplică pe pahar. Materialul extras este examinat într-un laborator la microscop. Această metodă poate detecta procesul inflamator (după numărul de leucocite), detecta unele tipuri de infecții (fungice, candidoză, gonoree, tricomoniază, vaginoză bacteriană).
Un frotiu pe flora se repeta de 3-4 ori in timpul sarcinii, chiar daca a fost absolut normal. Și acest lucru nu este întâmplător, deoarece de multe ori în timpul sarcinii se „trezesc” infecții care nu s-au făcut simțite mult timp. De exemplu, candidoza (afta) la femeile însărcinate apare de 2-3 ori mai des decât în rest. În această perioadă, corpul femeii este reconstruit, nivelul hormonilor sexuali feminini crește. Mediul vaginal devine mai acid, ceea ce este foarte „pe gustul” candidei.
În același timp, modificările hormonale din organism conduc la o scădere locală a imunității celulare și a activității leucocitelor, ceea ce contribuie și la creșterea reproducerii ciupercii în tractul genital al viitoarei mame. Cu cât perioada de gestație este mai lungă, cu atât este mai mare numărul de microorganisme, prin urmare, tocmai în ultimul trimestru de sarcină candidoza îngrijorează viitoarele mămici în mod deosebit des. Mediul agresiv care se formează în vaginul unei gravide care suferă de candidoză, în special cu insuficiență istmico-cervicală, poate „topi” polul inferior al vezicii fetale și poate duce la revărsarea lichidului amniotic, ceea ce înseamnă avort spontan sau naștere prematură.
A doua analiză necesară este examen citologic... Într-un studiu citologic, sunt studiate caracteristicile structurale ale celulelor de suprafață și ale canalului colului uterin. Un frotiu pentru examinarea citologică se face cu un instrument special - o spatulă sau o perie. Această analiză este foarte importantă pentru detectarea diferitelor tipuri de cancer în stadiile incipiente. Și în timpul sarcinii, este pur și simplu necesar, deoarece sarcina agravează cursul acestor boli. Adesea, un alt frotiu citologic este prelevat din fornixul vaginului. Această analiză vă permite să evaluați starea hormonală a unei femei, să preziceți amenințarea întreruperii sarcinii sau tulburări ale fluxului sanguin uteroplacentar.
În ultimii ani, în majoritatea covârșitoare a clinicilor prenatale, femeile însărcinate sunt examinate pentru infecții cu transmitere sexuală ( STI). Cel mai adesea, aceste teste nu sunt luate la prima vizită, ci în timpul unei a doua examinări pe scaun. Analiza se face din colul uterin si uretra pe mai multe pahare sau in eprubeta, in functie de metoda de diagnosticare a infectiilor. Dacă în clinica dumneavoastră prenatală nu este posibil să faceți o astfel de analiză, verificați cu medicul dumneavoastră unde o puteți face și în ce stadiu al sarcinii este sigur. ITS trebuie tratate, deoarece se poate forma insuficiență placentară primară, care duce indirect la hipoxie fetală. Astfel, copilul poate muri din cauza lipsei de oxigen în timp ce este încă în stomacul mamei.
Mâini inteligente
Oglinda poate fi în sfârșit îndepărtată. Este necesar să împingeți și să deschideți în timpul îndepărtării sale, apoi va trece ușor și fără durere. După examinarea cu oglinzi, se efectuează de obicei un examen vaginal cu două mâini, care determină dimensiunea, poziția și starea uterului, trompelor uterine și ovarelor. Mai întâi, medicul deschide labiile mari și apoi introduce ușor degetele arătător și mijlociu ale mâinii drepte în vagin. Doctorul își pune mâna stângă pe burtă. Mâinile tale sunt pe piept, nu te uiți la doctor, respiră adânc și calm. În primul rând, se evaluează starea vaginului: lățimea lumenului și extensibilitatea pereților, prezența cicatricilor, tumorilor, septelor și a altor afecțiuni patologice care pot afecta cursul sarcinii și nașterii.
Apoi medicul găsește colul uterin și îi determină forma, dimensiunea, consistența, localizarea. Deci, într-o sarcină normală, colul uterin este înclinat înapoi, lungimea sa este mai mare de doi centimetri, este dens la atingere, iar canalul nu este accesibil pentru deget. Cu amenințarea întreruperii sarcinii, gâtul este scurtat, înmuiat, mutat în centru, canalul se deschide. Trebuie remarcat faptul că un medic cu experiență trebuie doar să atingă colul uterin pentru a-l evalua. Medicul nu va examina în mod specific permeabilitatea canalului cervical în timpul unei sarcini premature, pentru a nu provoca un avort spontan sau o naștere prematură prin acțiunile sale. O simplă atingere a colului uterin nu provoacă un avort spontan; în timpul actului sexual normal, „sarcina” asupra acestui organ este de zece ori mai mare decât în timpul examinării. Informațiile despre starea colului uterin, obținute de medic la prima examinare, reprezintă un eșantion pentru comparație ulterioară. La urma urmei, fiecare femeie este individuală. Și faptul că pentru unul este un semn clar al amenințării de întrerupere, pentru celălalt - norma.
În continuare, se efectuează palparea uterului. Dimensiunea uterului corespunde cel mai adesea exact cu vârsta gestațională, dar poate fi mai mare dacă o femeie suferă de fibrom uterin, are o a treia sau a patra sarcină, așteaptă gemeni sau mai puțin în cazul unei combinații de sarcină și unele boli ginecologice. Pe lângă dimensiune, medicul acordă atenție consistenței și formei uterului. În timpul sarcinii, uterul este mai moale decât cel care nu este gravidă, în special partea uterului apropiată de colul uterin (așa-numitul istm) se înmoaie. Neregulile uterine pot fi un semn al anomaliilor în dezvoltarea uterului sau al prezenței fibroamelor. Pe termen scurt, uterul este mobil și ocupă o poziție medie în pelvisul mic. Dacă mobilitatea sa este limitată sau este deviată în lateral, atunci mai des este asociată cu un proces adeziv sau cu o boală inflamatorie a anexelor uterine.
După examinarea uterului, medicul va verifica cu siguranță anexele - ovarele și trompele uterine. În stadiile incipiente, acest lucru este deosebit de important pentru a exclude o sarcină ectopică. Examinarea în timpul unei sarcini ectopice este puternic dureroasă. Pe lângă o sarcină ectopică, o creștere a unuia dintre ovare este adesea determinată din cauza corpului galben (o formațiune care oferă suport hormonal pentru sarcina timpurie). Această condiție necesită examinări și observații repetate.
La sfârșitul studiului se palpează suprafața interioară a sacrului, simfizei și pereții laterali ai pelvisului. Simțirea bazinului dezvăluie deformarea oaselor acestuia și diagnosticează îngustarea anatomică a pelvisului. Aceste informații vor deveni deosebit de necesare în timpul nașterii.
Cât de des?
Sarcina este un proces lung și starea ta se poate schimba semnificativ în timp. Prin urmare, studiul trebuie repetat periodic. De exemplu, recunoașterea în timp util a insuficienței istmico-cervicale este posibilă numai dacă, în timpul vizitelor regulate la clinica prenatală, medicul examinează femeia pe scaun. Această afecțiune este nedureroasă, poate să nu afecteze în niciun fel starea de sănătate. Odată cu acesta, colul uterin se scurtează treptat și se deschide ușor, polul inferior al ovulului se infectează, membranele își pierd rezistența, lichidul amniotic și avortul spontan apar. Dacă vi s-a spus un astfel de diagnostic, nu vă alarmați, principalul lucru este să luați măsuri la timp. Patologia canalului cervical este „înlăturată” atât chirurgical, cât și conservator. Medicul va determina ce metodă este potrivită pentru dvs. De obicei, pentru a monitoriza starea colului uterin și a analiza un frotiu pentru floră, studiul se efectuează la 20, 28, 32, 36 de săptămâni de sarcină. Asta dacă nimic nu te deranjează, iar examenul inițial nu a scos la iveală nicio patologie. Medicul este obligat să vă vadă dacă vă plângeți de dureri abdominale sau de o modificare a naturii scurgerii. În plus, după încheierea cursului de tratament, ar trebui să existe și o examinare de control.
Efectuarea unui anumit set de studii la o femeie însărcinată face posibilă prezicerea cursului sarcinii și al nașterii, posibilele complicații și, prin urmare, corectarea corectă în timp util, menită să reducă riscul de a dezvolta boli la ea și la făt. Acest complex va include: un sondaj, un studiu obiectiv al funcțiilor tuturor organelor, cercetări obstetricale externe și interne, cercetări clinice și de laborator.
Intervievarea unei femei însărcinate
Anamneza se colectează conform următorului plan.
1. Datele pașaportului.
2. Boli transferate în copilărie, maturitate, cursul și tratamentul acestora.
3. Ereditatea.
4. Condiții de muncă și de viață.
5. Istoricul epidemiologic.
6. Antecedente alergice.
7. Antecedente obstetricale si ginecologice:
Funcția menstruală (menarha și stabilirea ciclului menstrual, durata, durerea și regularitatea menstruației, cantitatea de sânge pierdută în timpul menstruației, data ultimei menstruații);
viața sexuală (la ce vârstă, căsătorit sau nu);
Boli ginecologice (ce, când, durata și natura cursului lor, terapie, rezultate ale tratamentului);
Funcția generativă - numărul sarcinilor anterioare cu o clarificare detaliată a cursului și rezultatului acestora (avorturi artificiale și spontane, naștere);
Cursul unei sarcini reale (prima și a doua jumătate a sarcinii, bolile trecute și la ce oră, ambulatoriu, tratament internat).
Cercetare obiectivă
Examinarea unei femei însărcinate include: examinarea unei femei însărcinate, examenul obstetrical special (extern și intern), studii clinice și de laborator.
Examinarea unei femei însărcinate include:
Studii antropometrice (aprecierea fizicului, mersului, formei abdominale, măsurarea înălțimii și greutății corporale);
Cercetarea funcțiilor organelor.
Examen obstetric specialîși propune să evalueze în timp util factorii obstetrici și să rezolve problema posibilității de a naște prin canalul de naștere vaginală.
Examen obstetric extern include următoarele.
1. Măsurarea circumferinței abdominale și a înălțimii fundului uterului, Se efectuează începând cu 16 săptămâni de sarcină la fiecare vizită la clinica antenatală, ceea ce vă permite să clarificați corespondența înălțimii fundului uterului. uter până la vârsta gestațională și diagnosticați în timp util polihidramnios, sarcini multiple, fetuși mari, malnutriție fetală. In pozitia orizontala a gravidei se masoara circumferinta abdominala la nivelul ombilicului si inaltimea fundului uterin de la marginea superioara a articulatiei pubiene.
2. Măsurarea dimensiunilor exterioare ale pelvisului mare (vă permite să evaluați aproximativ dimensiunea și forma pelvisului mic) se efectuează cu un metru pelvis în următoarea secvență:
Distantia spinarum - distanța dintre spinii anterosuperiori ai oaselor iliace (în mod normal 25-26 cm);
Distantia cristarum - distanța dintre punctele cele mai îndepărtate ale crestelor oaselor iliace (în medie 28-29 cm);
Distantia trochanterica - distanța dintre trohanterele mari ale femurului (de obicei 31-32 cm);
Conjugata externă - distanța dintre marginea superioară a articulației pubiene și procesul spinos al vertebrei lombare V, măsurată în poziția gravidei pe partea ei (în mod normal egală cu 20-21 cm);
Mărimea dreaptă a ieșirii pelvisului (în mod normal 9,5 cm) este distanța dintre mijlocul marginii inferioare a articulației pubiene și vârful coccisului, măsurată în poziția gravidei pe spate, cu picioarele îndoite. și îndoit în articulațiile șoldului și genunchiului;
Dimensiunea transversală a ieșirii pelvine (în mod normal 11 cm) este distanța dintre suprafețele interioare ale tuberculilor ischiatici (poziția gravidei este aceeași ca la măsurarea dimensiunii directe a orificiului pelvin);
Michaelis rhombus - evaluarea formei rombului, măsurarea diagonalelor verticale (normal 11 cm) și orizontale (normal 10 cm) (femeia stă cu spatele la medic);
Indicele Soloviev (oferă informații despre grosimea oaselor pelvine) - circumferința articulației încheieturii mâinii, care se măsoară cu o bandă centimetrică (în mod normal este de 14 cm);
Înălțimea simfizei (oferă o idee despre grosimea oaselor pelvine, măsurarea se efectuează cu o examinare vaginală).
3. Tehnici ale lui Leopold - Levitsky. Prima recepție vă permite să determinați înălțimea stării fundului uterin în raport cu procesul xifoid (corespondența înălțimii stării fundului uterin cu vârsta gestațională) și partea fătului, care este situată în partea inferioară a uterul. Capătul pelvin este definit ca o parte mare, moale și fără vot a fătului; capul este definit ca o parte mare, bine conturată și densă. Pentru a face acest lucru, este necesar să plasați palmele ambelor mâini în partea inferioară a uterului și să determinați distanța dintre fundul uterului și procesul xifoid sau buric, pentru a clarifica partea fătului din partea inferioară a uterului. uter.
A doua recepție examenul obstetric extern are ca scop determinarea pozitiei, pozitiei si tipului fatului.
Poziția fetală este raportul dintre axa longitudinală a fătului și axa longitudinală a uterului. Se disting următoarele prevederi: a) longitudinală - axa longitudinală a fătului și axa longitudinală a uterului coincid; b) transversal - axa longitudinală a fătului traversează axa longitudinală a uterului în unghi drept; c) oblic - axa longitudinală a fătului formează un unghi ascuțit cu axa longitudinală a uterului.
Poziția fetală - raportul dintre spatele fetal și partea dreaptă și stângă a uterului. În prima poziție, spatele fătului (suprafață densă și largă) este orientat spre partea stângă a uterului, în a doua poziție, spre dreapta.
Vedere fetală - raportul dintre spatele fetal și față (vedere din față) sau din spate (vedere din spate) a peretelui uterin.
Pentru a efectua a doua tehnică Leopold-Levitsky, palmele ambelor mâini ale obstetricianului palpează părțile laterale ale uterului, determinând poziția fătului și locația spatelui acestuia.
A treia recepție examenul obstetric extern servește la determinarea părții de prezentare a fătului (capul, capătul pelvin) - Pentru a o efectua, obstetricianul trebuie să miște degetul mare al mâinii drepte cât mai departe de celelalte patru, să apuce partea de prezentare a fătului si determina mobilitatea acestuia in raport cu planul intrarii in pelvisul mic.
A patra recepție vă permite să determinați nivelul de poziție al părții de prezentare. În timpul sarcinii, capul fetal poate fi mobil sau apăsat pe intrarea în pelvisul mic. Această tehnică este deosebit de importantă pentru evaluarea progresului capului fetal prin canalul de naștere în timpul nașterii.
4. Auscultatie. Zgomotele cardiace ale fătului se aud de la vârsta gestațională de 20 de săptămâni la primipare și de la 18 săptămâni la multipare. Auscultarea se efectuează la fiecare vizită a gravidei la clinica antenatală, se evaluează frecvența, ritmul și sonoritatea zgomotelor cardiace fetale (bătăile normale ale inimii sunt de 120-160 bătăi/min, clare, ritmice).
Examen obstetric intern efectuat la înregistrarea pentru sarcină și în timpul spitalizării în secția prenatală cu un curs complicat de sarcină sau pentru pregătirea nașterii. Se efectuează pentru a evalua starea canalului moale al nașterii, caracteristicile structurale ale pelvisului osos, natura părții de prezentare, precum și pentru a rezolva problema metodei și momentul nașterii. Cercetarea include:
Examinarea și evaluarea organelor genitale externe (tip de creștere a părului pubian - masculin sau feminin, dezvoltarea corectă a labiilor mari și a labiilor mici, prezența modificărilor patologice, cicatrici în vulva și perineu);
Examinare folosind oglinzi (pliabile și în formă de lingură) cu evaluarea formei orificiului extern al colului uterin, a culorii membranei mucoase a vaginului și a colului uterin, modificări patologice și natura secreției;
Examen vaginal (digital) (conform indicatiilor in orice moment al sarcinii).
Examinarea vaginală în primele etape ale sarcinii vă permite să stabiliți durata sarcinii și să identificați patologia organelor genitale interne. În același timp, starea este evaluată în mod constant:
Vaginul este îngust (la o femeie nulipară) sau încăpător (la o femeie care a născut);
Colul uterin - lungimea, consistența, forma (conic la primipare și cilindric la multipare), starea faringelui extern (faringele extern este închis la primipare și trece vârful degetului în multipare);
Uter - poziția, vârsta gestațională în săptămâni, consistența (moale), mobilitatea și sensibilitatea acestuia la palpare; în primele etape ale sarcinii, este posibil să se identifice o proeminență în formă de creastă pe suprafața frontală a uterului de-a lungul liniei mediane (semnul Genter), asimetria uterului din cauza proeminenței unuia dintre colțurile sale (semnul lui Piskachek), contracție. și compactarea uterului la palpare (semnul lui Snegirev);
Anexele uterului (dimensiune, consistență, durere);
Bolți vaginale (înalte, libere);
pelvis osos (accesibilitatea capacului, deformare pelvină, exostoză).
Examinarea vaginală în timpul sarcinii la termen face posibilă stabilirea gradului de pregătire a canalului moale de naștere pentru naștere. La efectuarea studiului, starea este evaluată secvenţial:
Vagin (îngust sau încăpător, prezența modificărilor patologice);
Colul uterin cu definiția gradului de „maturitate” (tabel. 1);
Vezica fetală (prezența sau absența acesteia); partea de prezentare și relația sa cu planurile pelvisului;
bazin oblic - înălțimea simfizei, prezența proeminențelor și deformărilor osoase, forma și adâncimea cavității sacrale, accesibilitatea capacului și măsurarea conjugatului diagonal (în mod normal, la capa nu se ajunge).
Îngrijirea prenatală este o examinare atentă, sistematică a femeilor însărcinate pentru a obține rezultate mai bune pentru sănătatea mamei și a fătului.
Conceptul de îngrijire prenatală (examen)
Scopul examenului prenatal este:
1) prevenirea, screening-ul și eliminarea posibilelor complicații pentru mamă și făt, inclusiv factori socio-economici, emoționali, medicali generali și obstetrici;
2) educarea pacientilor in fiziologie si patologie, nastere, postpartum si perioada neonatala timpurie; recomandări pentru îmbunătățirea sănătății mamelor și copiilor;
3) acordarea unui sprijin psihologic adecvat din partea medicului, partenerului și familiei, în special în cazul primei sarcini.
Așadar, îngrijirea prenatală ar trebui să înceapă în perioada pre-concepție (îngrijire pre-concepție) și să se termine la un an după naștere.
Îngrijirea prenatală include o examinare sistematică în ambulatoriu a femeii însărcinate, care se efectuează conform unui plan bine definit și include teste de screening pentru a identifica orice abateri de la cursul fiziologic al sarcinii.
prenatalăîngrijirea include:
- Clarificarea detaliată a plângerilor unei femei însărcinate și o colectare amănunțită a anamnezelor, identificarea factorilor de risc ridicat ai bolilor existente înainte de sarcină și, dacă este necesar, consultații ale specialiștilor înrudiți;
- Examinarea clinică și de laborator obiectivă generală a gravidei; controlul greutății corporale;
- Examen obstetric extern;
- examen obstetric intern;
- Examinarea prenatală a stării fătului, identificarea posibilelor complicații;
- Recomandări de igienă, regim, alimentație în timpul sarcinii;
- Pregătirea pentru naștere.
Prima vizită a unei femei însărcinate
În timpul primei vizite a gravidei la medic, este necesar să se colecteze un istoric complet de viață și să se efectueze teste clinice și de laborator standard. Este indicat ca aceasta vizita sa aiba loc intre saptamana a 6-a si a 10-a de sarcina.
Anamneză... Atunci când colectează plângeri, ei află data acestora din urmă, particularitățile cursului acestei sarcini. Pacienta este întrebată despre simptomele care pot indica orice complicații ale sarcinii: secreții vaginale, sângerări vaginale, scurgeri, simptome dizurice. După 20 de săptămâni de sarcină se determină natura mișcărilor fetale și a contracțiilor uterine.
Istoricul obstetric include date despre prezența și cursul sarcinilor anterioare (anul, consecințele sarcinii - avort spontan (spontan) sau medical sau nașterea, termenul avortului sau nașterea, caracteristicile cursului sarcinilor anterioare, avorturi și naștere, prezența bolilor cu transmitere sexuală, operații, traumatisme, sarcină ectopică, sarcini multiple, date despre tipul de naștere, durata travaliului, greutatea la naștere (întârzierea dezvoltării fetale, greutate mică la naștere, macrosomie - greutate fetală > 4000 g), complicații ( hipertensiune arterială, preeclampsie, dezlipire prematură sau placenta previa, hemoragie postpartum și boli inflamatorii)).
Istoricul general include aflarea stării sociale, a stării civile, eredității, a prezenței obiceiurilor proaste (alcool, tutun, droguri, abuz de droguri), violență domestică, boli extragenitale cronice, intervenții chirurgicale, complicații ale anesteziei care pot afecta cursul sarcinii. Toate datele sunt consemnate în mod clar în documentația medicală (card individual de sarcină și/sau istoricul nașterii).
Obiectivexaminare... Se efectuează o examinare fizică obiectivă excepțional de completă a gravidei (greutatea corporală, înălțimea, examinarea pielii, sclerei, gurii, gâtului, glandelor mamare, depistarea edemului, venelor varicoase, determinarea temperaturii corpului, pulsului, tensiunii arteriale, inimă și plămâni, palpare abdominală).
Se determină vârsta gestațională a fătului și data preconizată a nașterii. La prima vizită, gravidele sunt examinate de un terapeut, stomatolog, otolaringolog, oftalmolog, dermatovenerolog, dacă este necesar, alți specialiști.
În timpul unui examen ginecologic, se acordă atenție prezenței anomaliilor vulvei, vaginului, uterului și anexelor, mărimii uterului în săptămânile de sarcină, lungimii, localizării și consistenței colului uterin. Se efectuează un studiu al epiteliului cervical și al microflorei vaginale. Determinați dimensiunea pelvisului (pelvimetrie clinică) pentru femeile însărcinate pentru prima dată și gravidele repetate care au avut un curs complicat de travaliu.
În a doua jumătate a sarcinii se determină înălțimea fundului uterin deasupra simfizei (la 18-34 săptămâni, înălțimea uterului deasupra simfizei în cm corespunde vârstei gestaționale în săptămâni). Dacă înălțimea fundului uterului este cu 3 cm mai mică decât cea așteptată pentru o anumită vârstă gestațională, se efectuează o examinare cu ultrasunete pentru a exclude o posibilă întârziere a dezvoltării intrauterine a fătului. După 10-14 săptămâni, se utilizează un studiu Doppler al activității cardiace fetale. Se efectuează auscultarea activității cardiace fetale, examenul obstetric extern pentru determinarea poziției, poziției, tipului. Tonul uterului și natura contracțiilor sale sunt determinate.
Examenul obstetrical extern in trimestrul III de sarcina consta in 4 tehnici Leopold, cu ajutorul carora se determina pozitia fatului; partea de prezentare a fătului și coborârea acestuia în pelvis; pozitia fetala:
- I recepție - palparea fundului uterului în cadranul superior al abdomenului și determinarea părții fătului, care este situată în partea inferioară a uterului;
- Recepția II - palparea uterului pe partea dreaptă și stângă a mamei pentru a determina poziția fătului;
- III recepție - palparea părții de prezentare a fătului, prezența inserției părții de prezentare în pelvis;
- Recepție IV - se determină gradul de omisiune a părții prezente a fătului în pelvis.
Laboratorexaminare include un test general de sânge, nivel, hemoglobină, glucoză, determinarea grupei sanguine, factor Rh, test biochimic de sânge (proteine totale și fracții, teste funcționale hepatice, coagulogramă), screening pentru sifilis (prezența anticorpilor împotriva rubeolei, hepatitei B, HIV , varicela (în acest din urmă caz - în absența unui istoric al acesteia), conform indicațiilor - anticorpi la toxoplasmă, analiza generală a urinei (prezența hematuriei, glucozuriei, proteinuriei, leucocituriei). În cazuri îndoielnice, se efectuează un test de sarcină pentru a confirma sarcina (prezența hCG).secreția sau durerea în abdomenul inferior determină nivelul hCG în serul sanguin.
Vizitele ulterioare, conform recomandărilor Asos, ar trebui efectuate la fiecare 4 săptămâni până la 28 de săptămâni, la fiecare 2-3 săptămâni până la 36 de săptămâni și în fiecare săptămână până la naștere. Pentru gravidele sănătoase, au un risc scăzut de complicații perinatale, se recomandă următoarele perioade de examinare: pentru gravide din nou 6-8, 14-16, 24-28, 32, 36, 39 și 41 de săptămâni de vârstă gestațională; pentru femeile însărcinate pentru prima dată - vizite suplimentare la 10, 12 și 40 de săptămâni. Pentru gravidele cu risc ridicat, vizitele prenatale trebuie să fie individualizate și sunt de obicei mai frecvente.
Vizite repetate ale gravidei la medic
In primultrimestru(la o vizită repetată) aflați simptomele sarcinii, modificările greutății corporale, faceți un test general de sânge, urină. Scăderea hematocritului<32% свидетельствует об , увеличение>40% - despre hemoconcentrare. Ei sfătuiesc pacientele cu privire la dietă, regim și igienă în timpul sarcinii, le introduc în fiziologia sarcinii și a nașterii.
În al doilea trimestru, atenția principală este acordată screening-ului genetic și identificării eventualelor anomalii fetale, ceea ce face posibilă, dacă este necesar, întreruperea sarcinii. Screeningul pentru nivelurile de alfa-fetoproteina maternă (AFP) se face de obicei la 15-18 (15-21) săptămâni de gestație. O creștere a nivelurilor de AFP (de 2,5 ori mai mare decât valorile medii) se corelează cu malformații ale tubului neural, peretelui abdominal anterior, tractului gastrointestinal și rinichilor fetali, precum și cu rezultate adverse nespecifice ale sarcinii - moarte fetală, greutate mică la naștere, sângerare maternă fetală) ; scăderea nivelului de AFP - cu unele forme de aneuploidie, inclusiv sindromul Down (trisomia 21), sindromul Edwards (trisomia 18) și sindromul Turner (X0). Sensibilitatea screening-ului nu crește odată cu determinarea simultană a nivelului de hCG și estriol din sângele mamei (screening triplu).
Amniocenteza genetică sau biopsia corionică, urmată de determinarea cariotipului fătului, se efectuează femeilor însărcinate peste 35 de ani și celor care prezintă un risc mare de a avea un copil cu (1: 270 și peste) și anomalii cromozomiale structurale.
Între săptămânile 18 și 20, se prescrie o examinare cu ultrasunete (ultrasunete) pentru a exclude anomaliile anatomice în dezvoltarea fătului, pentru a evalua volumul lichidului amniotic (lichidul amniotic), localizarea placentei și vârsta gestațională a fătului. Evaluați funcția contractilă a uterului, starea colului uterin (posibilitatea întreruperii premature a sarcinii).
În al treileatrimestru evaluează natura contracțiilor uterine (Braxton – Hicks). Cu contracții regulate, se determină starea colului uterin (posibilitatea nașterii premature). Frecvența vizitelor prenatale crește de la fiecare 2-3 săptămâni (între 28 și 36 de săptămâni de gestație) până la vizite săptămânale după 36 de săptămâni de vârstă gestațională. Pacienților neimunizați cu grup sanguin Rh negativ la 28 de săptămâni de gestație trebuie să li se administreze 1 doză de gama globulină anti-Rh. După 32-34 de săptămâni de sarcină, se folosesc tehnici de examinare obstetricală externă (pentru Leopold) pentru a identifica poziția, prezentarea, poziția fătului, gradul de inserție și coborârea părții de prezentare a fătului în pelvis.
Teste de screening pentru grupurile cu risc ridicat
In al treilea trimestru (27-29 saptamani) se efectueaza obligatoriu analize de laborator screening: hemoleucograma completa, analiza biochimica de sange si coagulograma. Cu o scădere a hemoglobinei<110 г / л диагностируют анемию и назначают препараты железа.
Pentru a preveni constipația în legătură cu utilizarea preparatelor cu fier, laxativele (lactuloză) sunt, de asemenea, prescrise femeilor însărcinate. Testul de încărcare cu glucoză (Glucose Load Test) este un test de screening pentru diabetul gestațional. Constă în luarea a 50 g de glucoză pe cale orală, urmată de măsurarea nivelului de glucoză din serul sanguin după 1 oră. Dacă nivelul glucozei depășește 14 mmol / L, este prescris un test de toleranță la glucoză (TSH). TSH este o serie de măsurători ale glicemiei a jeun și apoi se administrează 100 g de glucoză pe cale orală. Glicemia se măsoară la 1, 2 și 3 ore după administrarea orală de glucoză. Testul este considerat pozitiv și indică diabet gestațional dacă nivelul glucozei a jeun depășește 105 mmol/L, sau orice 2 sau 3 teste depășesc 190, 165 și 145 mmol/L.
În grupul cu risc ridicat, repetați studiul scurgerii vaginale pentru gonoree și PCR pentru. La 36 de săptămâni de gestație se efectuează screening-ul pentru streptococul de grup B.
Factori de risc pentru nașterea prematură
- Istoricul nașterii premature
- Complicații obstetricale ale sarcinii (gemeni, insuficiență ischemico-cervicală, sângerare)
- Greutate corporală mică înainte de sarcină și creștere inadecvată în greutate în timpul sarcinii
- Infecții ale tractului genital inferior
- Factori psihosociali adversi
- Sângerare vaginală
Simptome care amenință sarcina care necesită o atenție specială
- Dureri abdominale sau crampe
- Contracții uterine frecvente la 20-36 săptămâni
- Scurgeri de lichid din vagin
- Reducerea semnificativă a mișcărilor fetale
- Dureri de cap severe sau tulburări de vedere
- Greață persistentă
- Febră sau frisoane
- Umflarea membrelor superioare sau a feței
Complicații frecvente ale sarcinii care pot fi prevenite sau minimizate cu îngrijire prenatală adecvată
- Anemia prin deficit de fier și folat
- Infecții ale tractului urinar, pielonefrită
- în timpul sarcinii (preeclampsie)
- Naștere prematură
- Întârzierea creșterii fetale
- Bolile cu transmitere sexuală și efectul lor asupra nou-născutului
- Imunizarea Rh
- Aacrosomia fetală
- Prezentare podalică a fătului la termen
- Hipoxie și moarte fetală din cauza nașterii întârziate