Strategia de risc în obstetrică prevede identificarea unor grupuri de femei la care sarcina și nașterea pot fi complicate de tulburări fetale, patologie obstetrică sau extragenitală. Femeile însărcinate care sunt înregistrate în clinica prenatală pot fi atribuite următoarelor grupe de risc: 1. cu patologie fetală perinatală; 2.cu patologie obstetricala; 3.cu patologie extragenitala. La 32 și 38 de săptămâni de sarcină se efectuează screening-ul punctual, deoarece în aceste perioade apar noi factori de risc. Datele cercetării indică o creștere a grupului de gravide cu un grad ridicat de risc perinatal (de la 20 la 70%) până la sfârșitul sarcinii. După redeterminarea gradului de risc se precizează planul de management al sarcinii. Începând cu 36 de săptămâni de sarcină, femeile din grupa cu risc mediu și mare sunt reexaminate de șeful clinicii prenatale și șeful secției de obstetrică, unde gravida va fi internată înainte de naștere. Această examinare este un punct important în managementul femeilor însărcinate cu risc. În acele zone în care nu există maternități, gravidele sunt internate conform programelor departamentelor de sănătate regionale și orășenești pentru tratament preventiv în anumite spitale obstetricale. Deoarece spitalizarea prenatală pentru examinare și pregătirea completă pentru naștere pentru femeile cu risc este obligatorie, durata spitalizării, planul estimativ pentru gestionarea ultimelor săptămâni de sarcină și naștere ar trebui elaborat în colaborare cu șeful secției de obstetrică. Un grup de gravide cu risc de patologie perinatală. S-a constatat că 2/3 din toate cazurile de mortalitate perinatală apar la femeile din grupa cu risc ridicat, reprezentând nu mai mult de 1/3 din numărul total de gravide. Autorii împart toți factorii de risc în două grupuri mari: prenatali (A) și intranatali (B). Factori prenatali la rândul lor, ele se subîmpart în 5 subgrupe: 1. socio-biologice; 2. antecedente obstetricale si ginecologice; 3. patologia extragenitală; 4. complicatii ale acestei sarcini; 5. aprecierea stării fătului intrauterin. Factori intranatali au fost de asemenea împărțite în 3 subgrupe. Aceștia sunt factori din exterior: 1. mama; 2. placenta si cordonul ombilical; 3. fătul. Pentru evaluarea cantitativă a factorilor a fost utilizat un sistem de puncte, care face posibilă nu numai evaluarea probabilității unui rezultat nefavorabil al nașterii sub acțiunea fiecărui factor, ci și obținerea unei expresii totale a probabilității tuturor factorilor. Pe baza calculelor de evaluare a fiecărui factor în puncte, autorii disting următoarele grade de risc: ridicat - 10 puncte și mai mare; medie - 5-9 puncte; scăzut - până la 4 puncte. Cea mai frecventă greșeală în calcularea punctelor este aceea că medicul nu rezumă indicatorii care i se par nesemnificativi, crezând că nu este nevoie de creșterea grupului de risc. Identificarea unui grup de gravide cu grad ridicat de risc face posibilă organizarea monitorizării intensive a dezvoltării fătului de la începutul sarcinii. În prezent, există multe posibilități de determinare a stării fătului (determinarea estriolului, a lactogenului placentar în sânge, amniocenteză cu studiul lichidului amniotic, PCG și ECG al fătului etc.).

Dinamica proceselor involutive în organele genitale ale unei femei după naștere și metode de evaluare a acestora.

Colul uterin arată ca un sac cu pereți subțiri, cu un faringe extern larg căscat, cu margini rupte atârnând în vagin. Canalul cervical trece liber mâna în cavitatea uterină. Întreaga suprafață interioară a uterului este o suprafață vastă a plăgii cu modificări distructive pronunțate în zona locului placentar. Lumenele vaselor din zona locului placentar sunt comprimate, se formează cheaguri de sânge în ele, ceea ce ajută la oprirea sângerării după naștere. În fiecare zi, înălțimea fundului uterin scade în medie cu 2 cm.Citoplasma unor celule musculare suferă degenerescență grasă, apoi degenerare grasă. Dezvoltarea inversă are loc și în țesutul conjunctiv intermuscular. Procesul de vindecare a suprafeței interioare a uterului începe cu dezintegrarea și respingerea resturilor din stratul spongios al deciduei, a cheagurilor de sânge și a trombilor. În primele 3-4 zile, cavitatea uterină rămâne sterilă. Descărcare-lohie.În primele 2-3 zile după naștere, este scurgere sângeroasă, de la 4 la 9 zile - seros-sângeroasă, de la 10 zile - seroasă. La 5-6 săptămâni, scurgerea din uter se oprește. Lohiile au o reacție alcalină și un miros specific (putred).Epitelizarea suprafeței interne a uterului se termină în a 10-a zi a perioadei postpartum (cu excepția locului placentar). Endometrul este complet restaurat la 6-8 săptămâni după naștere. Tonul obișnuit al aparatului ligamentar al uterului este restabilit până la sfârșitul a 3 săptămâni. Imediat după naștere, fundul uterului este la 15-16 cm deasupra pubisului, dimensiunea transversală a uterului este de 12-13 cm, greutatea este de aproximativ 1000 g. Până la 1 săptămână după naștere, greutatea uterului este de 500 g, până la sfârșitul a 2 săptămâni - 350 g, 3 - 250 g, până la sfârșitul perioadei postpartum - 50 g. Involuția colului uterin este oarecum mai lentă decât corpul. faringele intern începe să se formeze primul, până în a 10-a zi este practic închis. formarea finală a colului uterin este finalizată la sfârșitul a 3 săptămâni.În ovare în perioada postpartum, regresia corpului galben se termină și începe maturarea foliculilor. La femeile care nu alăptează, menstruația este restabilită la 6-8 săptămâni de la naștere. Prima menstruație după naștere, de regulă, are loc pe fundalul ciclului anovulator: foliculul crește, se maturizează, dar ovulația nu are loc și corpul galben nu se formează. Definiînălțimea fundului uterin, diametrul acestuia, consistența, prezența durerii. Înălțimea stării fundului uterului se măsoară în centimetri în raport cu articulația pubiană. În primele 10 zile, scade în medie cu 2 cm pe zi. Evaluați natura și numărul lohiilor. Primele 3 zile de lohie sunt de natură sângeroasă datorită numărului mare de globule roșii. Din a 4-a zi si pana la sfarsitul primei saptamani, lohiile devin seros-sacrale. Conțin multe leucocite, există celule epiteliale și zone ale deciduei. Până în a 10-a zi, lohiile devin lichide, ușoare, fără niciun amestec de sânge. La aproximativ 5-6 săptămâni, secreția din uter se oprește complet. Zilnic sunt examinate organele genitale externe și perineul. Acordați atenție prezenței edemului, hiperemiei, infiltrațiilor.

Sarcină: Așezați fătul în prima poziție, prezentare occipitală anterioară. Capul fetal este la ieșirea pelvisului. Confirmați cu datele corespunzătoare de examinare vaginală.

Răspuns: La un examen extern, capul nu este deloc palpabil. La examenul vaginal: cavitatea sacrala este complet umpluta cu capul, spinii ischiatici nu sunt definiti. Sutura sagitală în dimensiunea dreaptă a ieșirii pelvisului, o fontanelă mică sub sân.

BILET DE EXAMEN 6

1. Principalele documente decretate care se completează pentru o femeie însărcinată într-o clinică prenatală

Înregistrarea documentației medicale pentru o femeie însărcinată. Toate datele de sondaj și sondaje ale unei femei, sfaturile și programările ar trebui înregistrate în „Cartel individual pentru femeile însărcinate și postpartum” (formular 11 l/a), care sunt stocate în fișa cardului fiecărui medic obstetrician-ginecolog până la datele vizitei planificate. Pentru a forma un spital obstetric despre starea de sănătate a unei femei și particularitățile cursului sarcinii, medicul clinicii prenatale eliberează mâinile fiecărei femei gravide (la vârsta gestațională de 28 de săptămâni) „Carte de schimb al maternității, maternității spitalului” (formular 113/u)și la fiecare vizită a unei clinici prenatale gravide, toate informațiile despre rezultatele examinărilor și studiilor sunt introduse în ea.

Certificat generic

Scopul acestui program- creșterea disponibilității și calității asistenței medicale pentru femei în timpul sarcinii și nașterii prin introducerea de stimulente economice pentru lucrătorii medicali și oferirea de oportunități financiare suplimentare pentru îmbunătățirea bazei materiale și tehnice a instituțiilor de îngrijire obstetrică de stat (municipale).

Introducerea certificatelor de naștere presupune stimularea activității clinicilor prenatale și maternităților din Rusia, ceea ce ar trebui să conducă la o îmbunătățire a situației în obstetrică, o scădere a mortalității materne și infantile și o creștere a nivelului de sprijin și servicii pentru sarcină. În spatele fiecărui certificat se află o anumită sumă care va fi plătită din Fondul de Asigurări Sociale al Federației Ruse și, prin urmare, instituțiile vor fi interesate de fiecare gravidă specifică. Certificatul este un document roz cu patru poziții: un cotor, două cupoane și certificatul în sine. Primul cupon (cu o valoare nominală de 2 mii de ruble) rămâne în clinica antenatală (LCD), al doilea (cu o valoare nominală de 5 mii de ruble) - în maternitate, pe care femeia în travaliu îl va alege singură. . De fapt, certificatul în sine rămâne la tânăra mamă ca dovadă că a primit asistență medicală. Certificatul prevede coloane in care se vor nota inaltimea, greutatea copilului la nastere, ora si locul nasterii. Totodata, certificatul nu inlocuieste polita de asigurare obligatorie de sanatate sau orice alte documente. Funcționează în orice localitate din Rusia și este eliberat tuturor cetățenilor Federației Ruse, fără excepție. În conformitate cu clauza 5 din „Procedura și condițiile de plată a serviciilor către instituțiile de sănătate de stat și municipale pentru

asistență acordată femeilor în timpul sarcinii și nașterii, aprobat prin ordinul Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse nr. 5 din 10 ianuarie 2006 ", un certificat generic este eliberat la prezentarea unui pașaport sau a unui alt document de identitate. ZhK la a 30-a săptămână de sarcină (cu sarcini multiple - la a 28-a săptămână). Medicul îi va da o adeverință și imediat îi va lua cuponul numărul 1, destinat consultației. În același timp, o femeie însărcinată nu are dreptul să nu dea cuponul numărul 1, chiar dacă este nemulțumită de munca medicului. Experții sfătuiesc să schimbi medicul înainte de termen la 30 de săptămâni, dacă există plângeri împotriva lui. Nu există dreptul de a refuza o cerere de schimbare a medicului în consultare cu o femeie însărcinată. Dacă există un refuz, trebuie să contactați șeful consultației sau medicul șef al instituției medicale.În plus, pentru ca ZhK să primească bani conform certificatului, este necesar să observați o femeie însărcinată în mod continuu timp de 12 săptămâni. Cu cât viitoarea mamă decide mai devreme unde este mai confortabil pentru ea să fie observată, cu atât vor apărea mai puține întrebări la eliberarea unui certificat. Trebuie remarcat că certificatul este eliberat pentru o femeie însărcinată și nu pentru un copil, prin urmare, chiar și cu sarcini multiple, va exista un singur certificat.Daca o femeie insarcinata nu s-a inregistrat deloc la LCD, certificatul i se va da in maternitatea in care va naste. În acest caz se va răscumpăra cuponul nr.1, adică nimeni nu va primi bani pentru el.Adeverința cu cuponul nr.2 se duce la maternitate împreună cu restul documentelor. Pentru ca maternitatea să poată primi bani pentru acest cupon, există până acum un singur criteriu - până la externare, mama și copilul sunt în viață. Experții notează că aceste criterii vor fi înăsprite până la jumătatea anului 2007. Dacă o femeie aflată în travaliu preferă varianta nașterii plătite (între medic și obstetrician se încheie un acord), maternitatea nu primește adeverință. Serviciile plătite nu includ serviciile (de exemplu, sala plătită de confort sporit). Trebuie avut în vedere faptul că o femeie însărcinată își poate folosi în mod activ dreptul de a alege o maternitate. Dacă un rezident din Arhangelsk decide să nască în Chelyabinsk, maternitatea este obligată să o accepte. Nu există duplicate pentru certificat în caz de pierdere sau deteriorare. Cu toate acestea, eliberarea documentului va fi înregistrată pe LCD (cupon numărul 1), datorită lui Chemurodom, va putea primi bani, dovedind că livrarea a avut loc în afara noastră. O femeie însărcinată nu poate schimba o adeverință pe bani, deoarece acesta este un ajutor nefinanciar pentru mame, ci un mijloc de stimulare a instituțiilor medicale într-un mediu competitiv. Suma totală a fondurilor furnizate pentru implementarea programului de certificat de naștere în 2006 este de 10,5 miliarde de ruble. (inclusiv pentru acordarea de îngrijiri medicale femeilor în timpul sarcinii în asistența medicală primară - 3,0 miliarde de ruble la rata de 2000 de ruble pentru gestionarea unei sarcini, în maternitatea (departament) - 7,5 miliarde de ruble la rata de 5000 de ruble pe naștere) .În 2007, este planificată creșterea volumului finanțării la 14,5 miliarde de ruble. În același timp, în clinica antenatală, costul certificatului de naștere va crește la 3.000 de ruble, în maternitate - până la 6.000 de ruble și 2.000 de ruble vor fi trimise la clinica pentru copii pentru servicii de examinare medicală pentru un copil din primul an de viață (1.000 de ruble în 6 luni și 1.000 de ruble în 12 luni).

ACADEMIA RUSĂ DE ȘTIINȚE MEDICALE

INSTITUTUL DE CERCETĂRI ȘTIINȚIFICE DE Obstetrică și Ginecologie le. D.O. OTTA

V. V. Abramchekko, A. G. Kiselev, O. O. Orlova, D. N. Abdullaev

MANAGEMENTUL SARCINII SI MUNCII CU RISC MARE

ST.PETERSBURG

INTRODUCERE

Abramchenko V.V., Kiselev A.G., Orlova O.O., Abdullaev D. N. „Managementul sarcinii și nașterii cu risc ridicat.- SPb, anul 1995

Pe baza datelor din literatură și a propriei noastre experiențe, sunt evidențiate problemele identificării și gestionării gravidelor cu risc ridicat și a femeilor aflate în travaliu. O atenție deosebită este acordată tratamentului femeilor cu complicații ale sarcinii și nașterii. În special, sunt evidențiate problemele managementului femeilor însărcinate cu prezentare podală a fătului, pelvis îngust, diabet zaharat. A doua parte a monografiei este dedicată unui număr de complicații ale sarcinii și nașterii: reglarea travaliului, prevenirea și tratamentul sindromului de aspirație mecoium, metode moderne de tratament al hipoxiei fetale

Cartea este destinată obstetricienilor-ginecologi, neonatologilor și anestezilor care lucrează în instituțiile obstetricale.

V. V. Abramchenko, A. G. Kiselev, O. O. Orlova, D. N. Abdullaev.

În Rusia, obiectivul principal în domeniul sănătății mamei și copilului „este de a dezvolta condiții pentru” păstrarea sănătății și a capacității de muncă a unei femei, rezolvarea problemelor de tactică rațională - gestionarea sarcinii 1, nașterea, perioada postpartum și neonatală. , identificând modalități de reducere a morbidității și mortalității materne, perinatale și infantile... În același timp, crearea condițiilor optime pentru sănătatea femeii și dezvoltarea sarcinii stă la baza „Prevenirea patologiei perinatale. OG Frolova și colab. (1994) consideră una dintre direcțiile principale în protecția mamelor și copii pentru a reduce pierderile de reproducere.Autorii propun să se ia în considerare pierderile de reproducere.ca rezultat final al influenței factorilor sociali, medicali și biologici „asupra sănătății gravidelor și a nou-născuților.Autorii atribuie pierderea de embrioni și fetuși pierderilor de reproducere. de-a lungul întregii perioade de gestație.În medie, 32,3% din toate sarcinile se termină prin naștere în Federația Rusă.

Potrivit statisticilor, sarcinile cu risc ridicat în populația generală sunt de aproximativ 10%, iar în spitalele specializate sau centrele perinatale, acestea pot ajunge la 90% (Barashnev Yu. I., 1991 etc.). Materialele OMS (1988) arată că în Europa suntem încă departe de a defini ceea ce ar trebui să fie o tehnică de livrare rațională.

În lucrările Organizației Mondiale a Sănătății (OMS, Geneva, 1988, 1992) „-programele de protecție a familiei, în special, protecția mamelor și copiilor, li se acordă și o sarcină prioritară. Se subliniază că decesele în perioada perinatală sunt responsabil pentru majoritatea persistente și catastrofale Se arată că * mortalitatea perinatală este strâns legată de starea precară de sănătate și nutriție a mamei, complicațiile sarcinii și nașterii.

V. V. Chernaya, R. M. Muratova, V. N. Prilepskaya et al. (1991) recomandă, în funcție de plângeri, cu privire la istoricul general medical și reproductiv, datele unei examinări obiective, dintre cele examinate, trebuie să se distingă 3 grupe de sănătate:

- Este sanatos- în anamneză nu există încălcări în formarea și cursul ulterior al funcției menstruale, nu există boli pinecolotice, plângeri; în timpul unei examinări obiective (de laborator și clinice), nu există modificări în structura și funcția organelor sistemului reproducător.

- Practic sănătos- în anamneză apar indicii de afecțiuni ginecologice, anomalii funcționale

sau avort; nu există plângeri în momentul examinării, sau o examinare obiectivă poate fi modificări anatomice care nu provoacă disfuncții ale sistemului reproducător și nu reduc capacitatea de muncă a femeilor.

__ Bolnav- pot exista (sau nu) indicii ale

istoric de boli ginecologice. Plângerile la momentul examinării pot fi prezente sau nu. O examinare obiectivă a relevat prezența unei boli ginecologice. Pe. în scopul monitorizării stării de sănătate și eficacității fiecărui pacient, * măsuri medicale și de îmbunătățire a sănătății, se înființează un „card de control al pacientului de dispensar (studiu f. nr. 30)”.

Evaluarea stării de sănătate a femeilor însărcinate trebuie efectuată după cum urmează:

Sănătatea unei femei însărcinate poate fi privită ca o stare de funcționare fiziologică, mentală și socială optimă, în care rasa sistemului! a corpului mamei asigură utilitatea sănătăţii şi dezvoltării fătului.

Grupa sanatoase include gravidele care nu au afectiuni somatice si ginecologice, care isi duc sarcinile pana la termenul nasterii fiziologice. Aceste gravide nu au factori de risc pentru patologia perinatală.

Pentru grup femeile însărcinate practic sănătoase includ femeile care nu au boli somatice și ginecologice, care își duc sarcinile până la termenul de naștere normală. Evaluarea totală a factorilor de risc identificați pentru patologia perinatală corespunde unui grad scăzut de risc pe tot parcursul sarcinii.

Restul femeilor însărcinate aparțin grupului bolnav, Evaluarea stării de sănătate a contingentului de femei care au născut

trebuie efectuată în funcție de ■ starea de sănătate în momentul sarcinii, nașterii și în perioada postpartum, cu o atenție deosebită restabilirii funcției reproductive.

Grupul de observare postpartum este stabilit la prima ei vizită la clinica prenatală.

Grupa I include indivizi sănătoși cu evoluția fiziologică a sarcinii, nașterii și perioadei postpartum, cu lactație suficientă.

Grupa II - include persoane practic sănătoase, cu un curs fiziologic sau complicat de sarcină, naștere și perioada postpartum, având factori de risc pentru apariția sau deteriorarea bolilor extra-genitale și ginecologice; plângeri „la momentul examinării nu există

care cauzează probleme de sănătate generală și reproductivă.

Grupul III include pacienți cu un curs fiziologic sau complicat de sarcină, naștere și perioada postpartum, cu o examinare obiectivă a cărei prezență a patologiei obstetricale, boli ginecologice, deteriorarea cursului bolilor extragenitale.

Alocarea acestor grupuri este determinată de natura diferită a măsurilor medicale.

Observarea dispensară a contingentului de femei care au născut se efectuează în termen de un an de la naștere. Pe viitor, indiferent de grupa de sănătate, „ablația se efectuează de trei ori prin chemarea activă a mamelor la clinica prenatală (până în lunile a 3-a, a 6-a și a 12-a după naștere). La trei luni de la naștere, trebuie efectuată o examinare și examinare bimanuală a colului uterin cu ajutorul oglinzilor folosind testul de screening „Testul Schiller” (colposcop-p „s, dacă este posibil), studii bacterio- și fitologice. În această etapă, sunt necesare activități recreative și selecția individuală a metodelor contraceptive.

La a 6-a lună după naștere, în absența contraindicațiilor, trebuie recomandată contracepția intrauterină. Se efectuează o chemare activă a femeilor la o consultație cu scopul de a controla lactația prin funcția menstruală și de a preveni sarcinile nedorite, asistență juridică socială. A treia vizită este indicată pentru formarea unei epicrize pentru reabilitarea finală a femeii până la anul după naștere, pentru emiterea de recomandări privind contracepția, planificarea sarcinii ulterioare și comportamentul femeilor în vederea prevenirii complicațiilor existente.

În același timp, este esențial de subliniat că analiza literaturii interne și străine arată că nivelul morbidității și mortalității perinatale este deosebit de ridicat la un anumit grup de gravide, unite în așa-zisele. Mestec un grup cu risc ridicat. Selectarea unui astfel de grup de femei însărcinate și femei în travaliu vă permite să organizați un sistem diferențiat de acordare a îngrijirii obstetricale și pediatrice acestui contingent de femei și<их новорожденным детям. В этой связи особое значение приобретает совершенствование организации акушерско-гинекологической помощи в сельской местности.

Până în prezent, urgența problemei mortalității materne nu s-a diminuat. Nivelul mortalității materne în Federația Rusă este încă ridicat, de 6-10 ori mai mare decât indicatorul corespunzător al țărilor economice dezvoltate și nu are tendința de scădere (Sharapova E.I., 1992; Perfilieva G.N., 1994). Analiza arată că rata ridicată a mortalității materne se datorează în principal avortului și altele asemenea

complicații obstetricale precum sângerare, preeclampsie și complicații purulent-septice.

O mare importanță se acordă relației și interacțiunii dintre un obstetrician-ginecolog și un lucrător paramedical în prevenirea unui număr de complicații ale sarcinii, nașterii și morbidității și mortalității perinatale.

În fiecare an 95- 110 femei, reprezentând 14-16% din toate decesele materne 1. S-a stabilit și o influență semnificativă a patologiei actratenitale asupra formării celor mai periculoase complicații obstetricale. Deci, la femeile care au murit din cauza sângerării obstetricale, patologia extragenitală a fost determinată în 58% din cazuri, din gestoză - în 62%, din sepsis - în 68%. În timp ce în populația femeilor însărcinate, bolile extragitale se găsesc în 25 - 30% (Serov V.N., 1990).

Monografia propusă va familiariza cititorul cu tacticile moderne de gestionare a sarcinii și a nașterii în grupurile cu risc ridicat.

Capitolul I. Femei gravide cu risc ridicat

„Cercetătorii din multe țări sunt implicați în determinarea factorilor și a grupurilor cu risc ridicat de gravide. În același timp, majoritatea autorilor, pe baza datelor clinicii, au identificat factori de risc, apoi au dezvoltat un sistem de evaluare a acestora. Federația Rusă, cele mai detaliate studii privind izolarea factorilor de risc aparțin lui LS Persianinov și autorilor, pe baza studiului datelor din literatură, precum și a dezvoltării cu mai multe fațete a istoricului nașterii în studiul cauzelor mortalității perinatale, identificate factori individuali de risc.prin acest indicator în întregul grup de gravide examinate.L.S.Persianov şi colab.(1976) au împărţit toţi factorii de risc identificaţi în prenatali (A)

și intranatal (B).

Factorii prenatali au fost împărțiți în 5 subgrupe: 1) factori socio-biologici; 2) date din istoricul obstetric și hinecologic; 3) prezența patologiei extragenitale; 4) complicații ale acestei sarcini; 5) evaluarea stării fătului. Numărul total de factori prenatali a fost de 52.

Factorii intranatali au fost împărțiți în 3 subgrupe: 1) factori de risc materni, 2) placentă și 3) făt. Acest grup conține 20 de factori. Astfel, au fost identificați în total 72 de factori de risc (vezi Tabelul Nr. 1). O serie de autori au identificat ^

de la 40 la 126 factori. În plus, autorii subliniază că analiza datelor din literatură, evaluarea activității clinicilor prenatale și maternităților au convins că pentru practica obstetrico-ginecologică în prezent, cel mai acceptabil ar trebui considerat un sistem de punctare pentru evaluarea factorilor de risc. Face posibilă evaluarea nu numai a probabilității unui rezultat nefavorabil al nașterii în prezența fiecărui factor specific, ci și obținerea unei expresii totale a probabilității influenței unui anumit factor. O scară de evaluare a factorilor de risc (în puncte) a fost elaborată de autori pe baza unei analize a 2511 nașteri care s-au încheiat cu moartea fetală în perineu.

tabelul 1FACTORI DE RISC ÎN TIMPUL SARCINII ȘI AL TRAVALULUI

	anka> allah		Evka Zallah
A. PERIOADA PRENATALĂ
1. Socio-biologic		III. Boli extragenice
1. Vârsta mamei (ani);		levania mamei
		1. Istoricul infecțiilor
		2. Boli cardiovasculare
		defecte cardiace
		fără să se rupă
2. Vârsta tatălui (ani):		circulaţie
		defecte cardiace
		în încălcare
3. Prejudiciu profesional		circulaţie
		boala hipertonică
		Etapele I-II-III
		hipotensiune arterială
4. Obiceiuri proaste: mama:		3. Boala de rinichi: inainte de sarcina
fumând 1 pachet de țigări		exacerbarea bolii
		în timpul sarcinii
abuzul de alcool		4. Eidocrinopatii:
		lrediabet
abuzul de alcool		diabet la rude
		boala tiroidiană
5. Starea civilă:
singuratic		boli suprarenale
6. Educație:		5. Anemia:
iniţială		Nu mai puțin de 9-10-11 g%
		6. Coagulapatie
7. Încărcături emoționale		7. Miopie și alte boli oculare

Continuare

8. Indicatori de înălțime și greutate ai mamei:

înălțime 150 cm și mai puțin 1

greutate cu 25% peste norma 2 II. Antecedente obstetricale si ginecologice

I. Paritate:

2. Avorturi înainte de prima naștere:

3 4 3. Avorturi înainte de renaștere:

4. Nașterea prematură:

5. Nașterea mortii:

6. Deces în perioada neonatală:

7. Anomalii de dezvoltare la copii 3

8. Tulburări neurologice 2

9. Greutatea copiilor mai mică de 3500 2 și mai mare de 4000 g. 1

10. Curs complicat

rundele anterioare 1

I1. Infertilitate mai mare de 2 - 5

12. Cicatrice pe uter după operații 4

13. Tumori ale maggoi și ovare 1 - 4

14. Eșecul Isshiko-vdrvikalny 2

15. Malformații ale lui Maggki 3

3 4

8. Infecții cronice specifice (tuberculoză, bruceloză, sifilis, curent noplasmoza etc. ______ 2-6

9. Infecții acute în timpul sarcinii 2- 7

IV Complicațiile sarcinii

1. Toxicoză precoce severă 2

2. Sângerări în prima și a doua jumătate a sarcinii 3-5

3. Toxicoza tardivă .:

hidropizie 2 vefropatie I-II-III

grade 3-5-1 (

preeclamizia 11

eclampsie 12

4. Tokoikoya concatenata 9

5. Sânge Ph-negativ 1

6.Ph și ABO-izooensibile-

7. Myogovodve, 3

9. Prezentarea pelvină zyosh

10. Sarcina multiplă m £ Ns

11. Sarcina postterm! - SCH

12. Utilizarea repetată a medicamentelor 1

V. Evaluarea stării fătului

1. Hipotrofie fetală 10-20

2. Hipoxia fetală 3-8

mai puțin de 4,9 mg/zi. la 30 peste. 34

mai puțin de 12,0 mg/zi. la 40 de saptamani 15

4. Prezența meconiului în lichidul amniotic 3

Continuare

B. PERIOADA INTRANATALĂ

Din partea lui Mia ter si			Din partea fătului
1. Nefropatie 2. Presclampmie _ ,.			Naștere prematură (săptămâna de sarcină): 28 - 30
3. Eclampsie
4. Schimbare prematură
lichid amniotic (12 ore sau mai mult)			Tulburare de ritm cardiac (în 30 de minute și
5. Slăbiciunea travaliului
■ gelatinozitate			Patologia cordonului ombilical:
6. Travaliu rapid			a renunta
7. Stimulare, stimulare
imitarea actului generic			Extensie pelviană:
tities
8. Pelvis clinic îngust			extracția fătului.
9. Ruptură amenințătoare			Intervenție operativă
11. Din placentă 1. „Prezența placentelor:			forceps obstetrical pentru operatie cezariana: abdominala
parțial			weekenduri
			extractie in vid
2. Sevraj prematur			eliminare dificilă
puf răspândit în mod normal			umerii
placenta plasata			Anestezie generală în timpul travaliului

tală, și 8538 livrări cu un rezultat favorabil. În plus, s-au folosit rezultatele studiului stării fătului (ECG, F | KG, examen cu ultrasunete).

Mortalitatea perinatală totală în totalul nașterilor din grupul în ansamblu a fost luată în mod convențional ca punct de vedere. Pe baza acestei prevederi, evaluarea punctelor pentru fiecare factor de risc s-a făcut pe baza calculării nivelului mortalității perinatale pentru întregul set de nașteri și indicatorii acestuia la femeile cu prezența unuia dintre acești factori.

Principiul evaluării riscului a fost următorul. Probabilitatea riscului unui rezultat nefavorabil al sarcinii și al nașterii pentru făt și nou-născut a fost împărțită în trei grade: mare, medie și scăzută. Fiecare grad de risc a fost evaluat pe baza indicatorilor scalei Angar și a nivelului de mortalitate perinatală. Gradul de risc de patologie perinatală a fost considerat ridicat pentru copiii născuți cu un scor Apgar de 0 - 4 puncte, mediu - 5 - 7 puncte și scăzut - 8 - 10 puncte.

Pentru a determina gradul de influență a factorilor de risc ai mamei asupra cursului sarcinii și nașterii pentru făt L. S. Persianinov

et al. a calculat în puncte toți factorii de risc prenatali și intrapartum prezenți la mama acestor copii. În același timp, femeile cu o evaluare totală a factorilor prenatali de 10 puncte sau mai mult au fost repartizate grupului cu risc ridicat al femeilor însărcinate, 5-9 puncte grupului cu risc mediu și până la 4 puncte grupului cu risc scăzut. grup de risc.

Conform lui LS Persianinov et al. (1976) la prima examinare a femeilor (până la 12 săptămâni de sarcină), grupul cu risc ridicat este de 18%, iar până la sfârșitul sarcinii (32 - 38 săptămâni) crește la 26,4%. Conform literaturii de specialitate, grupul cu risc ridicat al femeilor însărcinate este de 16,9 - 30% (Hicks, 1992,

Zacutti și colab., 1992 și alții).

În timpul nașterii, femeile au fost repartizate după gradul de risc astfel: cu risc scăzut - 42,8%, mediu - 30%, mare - 27,2%. Mortalitatea perinatală a fost de 1, 4, 20, 0 și, respectiv, 65,2%. Astfel, ponderea grupului de femei cu risc scăzut în timpul nașterii scade, în timp ce grupele de risc mediu, respectiv ridicat, cresc. Datele obținute de autori arată că factorii de risc în timpul nașterii au un efect mai puternic asupra nivelului mortalității perinatale comparativ cu cei din timpul sarcinii. Combinația de factori de risc ridicat în timpul sarcinii și al nașterii este însoțită de o rată ridicată a mortalității perinatale (93,2%). Deoarece același nivel de mortalitate perinatală a avut loc la femeile însărcinate și la femeile aflate în travaliu cu factori de risc estimați la 4 puncte, acest grup a fost clasificat ca factor de risc ridicat. Prezența unuia dintre acești factori la o femeie însărcinată sau în travaliu necesită o atenție deosebită a medicului obstetrician-ginecolog și a altor specialiști care o monitorizează în timpul sarcinii și al nașterii. În concluzie, LS Persianinov și colab. subliniază că organizarea de clinici de specialitate, intens monitorizarea gravidelor cu risc ridicat poate reduce semnificativ mortalitatea perinatală. Astfel, observarea dinamică intensivă a unuia dintre grupele cu risc ridicat a permis reducerea nivelului mortalității perinatale cu 30% față de acest indicator la un grup similar de gravide sub supraveghere regulată.

OG Frolova, EI Nikolaeva (1976 - 1990), pe baza studiului literaturii de specialitate, precum și a dezvoltării a peste 8000 de istorii de naștere, au fost identificați factori de risc individuali. Evaluarea rezultatelor nașterii pe baza materialelor a 2 clinici prenatale de bază a arătat că grupul de gravide cu risc scăzut a rămas în urmă cu 45%, cu risc mediu - 28,6%, cu risc ridicat -26,4%. Totodată, mortalitatea perinatală în lotul gravidelor cu risc ridicat a fost de 20 de ori mai mare decât în ​​grupul cu risc scăzut și de 3,5 ori mai mare decât în ​​grupul cu risc mediu. În timpul nașterii

grupul de femei cu risc scăzut a fost de 42,8%, mediu - 30%, mare - 27,2%.

VA Sadauskas et al (1977) subliniază, de asemenea, importanța și oportunitatea identificării factorilor de risc pentru făt în timpul sarcinii și nașterii.

În fiecare grup, au fost identificate de la 4 la 11 subgrupuri, severitatea fiecărui factor a fost evaluată folosind un sistem de cinci puncte. Clasificarea utilizată, potrivit autorilor, reflectă destul de exact riscul pentru făt în cazul patologiei maligne la femeile însărcinate și face posibilă organizarea în timp util și specializată a monitorizării intensive a stării fătului. Alți autori ruși subliniază, de asemenea, oportunitatea identificării grupurilor cu risc ridicat. Deci, A.S. Bergman et al. (1977) subliniază rolul imagisticii diagnostice funcționale la gravidele cu risc ridicat, rolul determinării radioimunologice a lactogenului placentar în sarcinile cu risc ridicat este indicat în studiul lui G. Radzuweit și colab. (1977). L. S. Persiaminov și colab. (1977) subliniază rolul și importanța utilizării oxigenării hiperbare la gravidele cu factori de risc ridicat pentru făt, ca modalitate de reducere a mortalității perinatale. De asemenea, se raportează rolul unor boli extragenitale ca factor de risc crescut (Butkevichyus S. et al., 1977; Shui-kina EP, 1976 etc.).

Unii cercetători (Radonov D., 1983) oferă organizarea monitorizării gravidelor cu risc ridicat. În primul rând, pentru a îmbunătăți calitatea observării gravidelor cu risc crescut de patologie perinatală, autorul a elaborat o clasificare specială, în concordanță cu principiul etiologic, conform căreia au fost identificate 8 loturi:

Femei însărcinate cu circulație uteroplacentară afectată (toxicoză tardivă, hipertensiune arterială esențială, nefrită xipocitară, placenta previa, avort);

Cauze care afectează negativ fătul (ionizare, izo imunizare, infecții, anomalii cromozomiale și genetice);

Factori adversi din partea laterală a pelvisului, uterului și apendicelor (bazin îngust, hipoplazie uterină, tumori);

Poziția și prezentarea greșită a fătului, sarcini multiple, polihidramnios, întârzierea creșterii fetale;

Factori adversi din partea mamei înainte și în timpul sarcinii (boli extragenitale, primipare prea tinere sau în vârstă, nașterea a 3 sau mai mulți copii, fumat);

Istoric obstetrical complicat (infertilitate, deces

naștere, operație cezariană, sângerare, toxicoză tardivă);

Factori legați de mediul social (condiții dificile de viață, pregătire insuficientă etc.);

Stare psiho-emoțională (sarcină nedorită sau nelegitimă, psihoclimat slab iB familie și la locul de muncă). D. Radonov determină gradul de risc printr-un sistem de puncte. Toate gravidele cu risc mediu și ridicat sunt

spital.

În al doilea rând, după 20 de săptămâni de sarcină, toate datele sunt introduse pe o gravidogramă specială, care poate fi utilizată pentru a diagnostica semnele precoce ale unei patologii în curs de dezvoltare (toxicoză, întârzierea dezvoltării fetale, sarcină multiplă etc.). În al treilea rând, datorită dezvoltării rapide în trimestrul al treilea, mai ales în ultima lună de sarcină, diversele complicații ale monitorizării săptămânale obișnuite a gravidelor cu risc ridicat sunt insuficiente. Majoritatea acestora trebuie internate, pentru care este necesară creșterea numărului de paturi în „unitatea de observare intensivă” – de la 1/4 la 1/3 din toate paturile din maternitate. În acest departament, se efectuează o examinare amănunțită a fătului (teste non-stres și oxitocină, numărarea zilnică a gravidei însăși de 3 ori pe zi timp de 1 oră de mișcări fetale, scanare cu ultrasunete, amnioscopie) cu înregistrarea datelor obţinute pe o diagramă specială. Datorită „Efectuarea acestor măsuri, a fost posibilă reducerea mortalității perinatale la 8,9% o la gravidele nedispensate - 13,76% o) ■

Oamenii de știință autohtoni au adus o mare contribuție la dezvoltarea problemei grupurilor de femei însărcinate cu risc ridicat. O serie de oameni de știință au stabilit o serie de factori de risc care trebuie să fie luați în considerare de către un medic obstetrician-ginecolog în gestionarea sarcinii, iar acest grup de femei însărcinate necesită adesea o examinare cuprinzătoare a stării fătului folosind aparate moderne și metode biochimice 1 de observatie. VG Kono-nikhina (1978), când a studiat riscul de patologie obstetricală la primipare de diferite grupe de vârstă, a arătat că vârsta tânără (16-19 ani) și mai în vârstă (30 de ani și peste) a femeilor primipare este un factor de risc ridicat pentru dezvoltarea patologiei obstetricale... La femeile însărcinate de o vârstă fragedă, în comparație cu vârsta optimă (20 - 25 de ani), apar mai des toxicoza precoce și târzie (aproape în două rave), în special forme severe de toxicoză, în două rave există o amenințare de încetare. de sarcină, sarcina prelungită apare de 3,2 ori mai des. La primiparele mai în vârstă, în comparație cu vârsta optimă, toxicoza precoce și târzie sunt observate de 3 ori mai des, amenințarea întreruperii sarcinii este, de asemenea, de 2 ori mai probabilă, iar sarcina întârziată de 6 ori, ruptura prematură și precoce a lichidului amniotic de 1,5 ori, slăbiciunea forței de muncă de 6,2 ori, de două ori mai des

nașterea are loc cu un făt mare și în prezentare podalică, „pierderea patologică de sânge crește de 2,3 ori”.

La primiparele mai în vârstă, comparativ cu vârsta optimă, se folosesc mai des operațiunile de naștere: forcepsul obstetrical - de 3,1 ori, vacuum - extracții fetale - de 2,9 ori, cezariană de aproape 5 ori Frecvență mare a complicațiilor în timpul sarcinii și nașterii, în special la primiparele peste 30 de ani. ani, este însoțită de o incidență mai mare a anomaliilor la făt și nou-născut: hipoxia este de 6,5 ori mai frecventă, iar incidența nou-născuților este de 4,5 ori mai mare.

Autorul consideră că utilizarea metodei de observare intensivă a primiparelor de vârstă fragedă și în vârstă contribuie la un curs mai favorabil al sarcinii și al nașterii, iar ratele de morbiditate și mortalitate perinatale scad, de asemenea. Potrivit lui T.V. Chervyakova et al. (1981) una dintre cele mai stringente probleme ale obstetricii moderne este determinarea tacticii de gestionare a sarcinii si a nasterii la femeile cu risc crescut de patologie perinatala. Abordarea acestor probleme va fi una dintre principalele modalități de îmbunătățire a indicatorilor de morbiditate și mortalitate maternă, perinatală și infantilă. Potrivit autorilor, în urma studiilor efectuate s-au realizat progrese semnificative în elaborarea criteriilor de identificare a grupurilor și a gradului de risc. patologia perinatală.

Toate studiile au fost efectuate în următoarele 6 direcții principale: 1) clarificarea grupelor de risc pentru boli extragenitale ale mamei; 2) cu sarcină complicată; 3) cu anomalii ale forţelor de naştere; 4) cu amenințarea infecției intrauterine și postnatale; 5) cu amenințarea sângerării în timpul nașterii și în perioada postpartum timpurie. T.V. Cheriakova și colab. indică faptul că în urma acestor lucrări au fost obținute noi date interesante privind patogeneza și clinica complicațiilor sarcinii și nașterii la femeile cu diferite tipuri de patologie extragenitală, au fost identificate contraindicații pentru menținerea sarcinii, indicații și contraindicații pentru utilizarea au fost clarificate operatiile obstetricale si anestezia la nastere, au fost rezolvate intrebarile privind utilizarea diferitelor tipuri de terapie corelata care vizeaza mentinerea homeostaziei in organismul mamei si fatului.

O serie de autori propun un set de metode moderne de diagnosticare a factorilor de risc pentru făt în timpul sarcinii. Deci, în (Cercetare de GMSavelyeva et al. (1981) pentru a identifica gradul de risc pentru făt cu un curs complicat de sarcină (nefroză), gestație prelungită, avort spontan, sensibilizare Rh), un set de metode moderne a fost folosit pentru a judeca despre circulatorii fetal-llacentale

starea și starea fetală: monitorizare cardiacă, ecografie, studiul fluxului sanguin volumetric în spațiul intervilos al placentei (TC), concentrația de lactogen și estriol placentar în sânge și lichid amniotic: parametri biochimici (ipH, tensiunea O 2, concentrația de electroliți de bază, glucoză, uree, activitatea histidazei și urocania) din lichidul amniotic. Autorii au examinat peste 300 de femei însărcinate.

Studiile efectuate au permis identificarea unei relații de corelație între OK și apariția modificărilor naturii patologice a parametrilor studiați; semne inițiale și pronunțate de hipoxie fetală conform datelor de monitorizare cardiacă; posibilitatea de a prezice dezvoltarea hipoxiei fetale în timpul travaliului în funcție de unii dintre parametrii fiziologici și biochimici studiați. Deci, în funcție de valoarea lui OK, începând cu 32 de săptămâni, este posibil să se prezică masa nou-născuților în momentul nașterii. O scădere a OC cu 30% sau mai mult indică „hipoxie intrauterină a fătului. O creștere a OC cu sensibilizare Rh peste 200 ml/min la 100 g de țesut placentar (în mod normal, aproximativ 100 ml/min, cu o greutate a placentei de 500). g) indică dimensiunea gigantică a placentei și forma edematoasă a bolii hemolitice. ... j

Analiza rezultatelor monitorizării cardiace ne-a permis să determinăm valoarea modificărilor bazale, care au fost exprimate sub formă de monotonie de ritm, basalva bradacardic, cu izo- sau aritmie. Autorii citează o serie dintre cei mai informativi indicatori care indică suferința fetală. Prin urmare, potrivit autorilor, utilizarea acestor metode în practică în combinație sau izolat face posibilă identificarea mai precisă a gradului de risc pentru făt într-un curs complicat de sarcină și determinarea tacticii medicale optime. Judecăți similare sunt exprimate de alți autori. Deci, N.G. Kosheleva (1981) consideră că complicațiile sarcinii ar trebui considerate ca un factor de risc pentru patologia perinatală. Autorul subliniază că formele citite de toxicoză tardivă sunt deosebit de nefavorabile, în timp ce pierderea copiilor cu toxicoză tardivă, care s-a dezvoltat pe fondul hipertensiunii arteriale și a bolii renale, este deosebit de mare.

O atenție deosebită trebuie acordată particularităților cursului sarcinii în diabetul zaharat. În prezența infecției genitale, a endocercicitelor, a colpitei sau a combinației lor, toxicoza tardivă se dezvoltă la fiecare secundă până la a patra femeie însărcinată, amenințarea întreruperii sarcinii apare la fiecare a șasea, cu colpită cavidă de patru ori mai des cu mixplasm genital în tractul genital. . Astfel, pentru a reduce mortalitatea perinatală, este important nu numai diagnosticarea cursului complicat al sarcinii, ci și clarificarea „fondului”, „în care au apărut aceste complicații. Împreună cu

cu aceasta, este necesar să se monitorizeze constant starea fătului intrauterin folosind metode moderne de examinare și tratament al fătului intrauterin.

De o importanță deosebită este studiul factorilor de risc în vederea reducerii mortalității perinatale într-o clinică antenatală (Orlean M. Ya. Et al., 1981). Autorii au identificat patru grupuri de risc în clinica prenatală: 1) socio-economic; 2) antecedente obstetricale; 3) patologia obstetricală; 4) patologia concomitentă. În acest caz, Rhck a fost determinat folosind un sistem de puncte de la 5 la 45 de puncte. 30 de puncte într-un grup sau 60 de puncte în total sunt indicatori de risc ridicat. Aceste măsuri au făcut posibilă diagnosticarea în timp util a stadiilor incipiente ale toxicozei (shretoxicoză, vodyavka) ale femeilor însărcinate, iar spitalizarea lor în timp util în spitale a făcut posibilă reducerea incidenței nefropatiei de gradul I-II. S. Ye. Rub "ivchik, N. I. Turovich (1981), folosind estimarea punctuală. Dintre factorii de risc în obstetrică, dezvoltat de prof. F. Lyzikov, a arătat că primul grup de risc pentru factorul socio-biologic a fost de 4%, al doilea grup al revendicării - antecedente obstetricale împovărate - 17%, al treilea a certat riscul - complicații ale sarcinii - 45%, al patrulea grup de risc - patologia estragevitală - 41% - În același timp, cele temporare cu o combinație de două sau mai mulți factori s-au ridicat la 4% - În fiecare grup de risc se iau măsuri preventive pentru prevenirea slăbiciunii travaliului, avortului spontan, tratamentul formelor subclinice de toxicoză tardivă, tratamentul rhesus - „conflict și sarcină și, în prezența patologiei astratenitale, găsirea femeile însărcinate în dispensar cu terapeut și obstetrician-ginecolog.

Astfel, identificarea femeilor însărcinate cu risc de patologie a sarcinii, măsurile preventive în timp util ajută la reducerea complicațiilor la naștere și a mortalității perinatale. Unii autori (Mikhailenko ET, Chernena M.Ya., 1982) au dezvoltat o metodă originală de pregătire prenatală a grupurilor de gravide cu risc ridicat pentru dezvoltarea slăbiciunii în travaliu prin creșterea sintezei endogene de prostaglandine, ceea ce a permis autorilor să reducă incidența. de slăbiciune de 3,5 ori activitatea de muncă și reduce la jumătate frecvența asfixiei nou-născuților. L. G. Si-chinav; a et al. (1981) propun să utilizeze datele de scanare cu ultrasunete pentru a determina gradul de risc pentru făt într-o sarcină rhesusconflict.

În același timp, timpul optim de scanare la femeile însărcinate cu incompatibilitate izoserologică a sângelui mamei și a fătului trebuie luat în considerare 20 - 22 de săptămâni, 30 - 32 de săptămâni și imediat înainte de naștere, ceea ce face posibilă diagnosticarea formei inițiale. a bolii hemolitice a fătului, pentru a determina

gradul de risc Pentru acesta din urmă, care este important pentru dezvoltarea tacticilor individuale pentru managementul sarcinii și nașterii. Alți cercetători propun, de asemenea, să utilizeze mai pe scară largă cabinetul de diagnostic prenatal pentru a evalua starea fătului (Shmorgun FB, 1981; Tsupping E.E. și colab., 1981).

Totodată, se recomandă, pe lângă monitorizarea cardiacă, „să se folosească metode biochimice – pentru a determina activitatea fosfatazei alcaline termojubilice în serul sanguin cu risc de sarcină (Liivrand VE et al., 1981;), coeficientul estrogen-creagininei - ca unul dintre indicatorii stării fătului intrauterin (Oinimäe XV și colab., 1981), conținutul de hormoni steroizi și cortizon (Ttamer-mane LP și colab., 1981); Daupaviete DO și colab. al., 1981), determină dinamica lactogenului placentar din plasma sanguină a perelor gestante cu risc (Reischer NA et al., 1981), precum și cele constând din sistemul simndao-suprarenal (Payu A. Yu. și al., 1981), determinarea sexului ca factor de risc pe baza analizei -nii a cromatinei X și Y în celulele tisulare ale membranelor fetale (Novikov Yu. I. și colab., 1981).

N. V. Strizhova și colab. (1981) pentru a determina grupele de risc pentru toxicoza tardivă a gravidelor, se folosește un test complex de imunodifuzie folosind sisteme de testare monospecifice standard pentru beta-globulina trofoblastică, lactogenul placentar, alfa placentar în lichidul amniotic! - microglobulină, alfag - globulină din „zona sarcinii”, proteină C reactivă, fibrinogen, alfa și beta-lipoproteine, precum și antigene tisulare ale rinichilor. EP Zaitseva, GA Gvozdeva (1981) în scopul diagnosticării în timp util a adevăratei severități a toxicozei sugerează utilizarea reacției imunologice de suprimare a aderenței leucocitelor conform Holliday (Halliday., 1972). De asemenea, sunt studiate complicațiile postpartum la femeile cu risc crescut de a dezvolta infecții (Zak I.R., 1981).

Există rapoarte sporadice despre particularitățile dezvoltării mentale a copiilor născuți din mame din grupurile cu risc ridicat. Deci, M.G. Vyaskova și colab. (1981) pe baza unei examinări profunde și calificate a 40 de copii ai mamelor bolnave (cu implicarea unui specialist în psihologie și defectologie) au constatat că copiii mamelor bolnave diferă în specificul dezvoltării activității psihice, în special a vorbirii. Numărul copiilor cu patologie a vorbirii și intelectuale din grupul de risc s-a dovedit a fi semnificativ (28 din 40), adică 70%.Toți copiii cu patologie a vorbirii și intelectuale au nevoie de asistență specială de altă natură - de la consiliere până la educație specială. scoli.

Câteva lucrări sunt dedicate metodelor moderne de diagnostic și mai ales tratamentului gravidelor cu risc crescut de patologie perinatală. Deci, I. P. Ivanov, T. A. Aksenova

i (1981) notează că, cu un curs complicat al sarcinii (toxicoză, anemie, amenințare de întrerupere), prezența defectelor cardiace extragenice - [„patologie mentală), distonil vegetativ-vascular, hipertensiune arterială, boli ale rinichilor, sistemului endocrin etc. . (observat adesea insuficiența lui npl și centrală, însoțită de hipoxie sau malnutriție fetală.

Gradul de suferință fetală depinde atât de severitatea și durata bolii de bază, cât și de severitatea modificărilor patologice ale placentei - o încălcare a funcțiilor sale respiratorii, de transport și hormonale. Succesul prevenirii bolilor prenatale și al tratamentului suferinței fetale intrauterine este determinat în mare măsură de caracterul informativ al metodelor de diagnosticare a stării fătului și de oportunitatea terapiei țintite, extrem de eficiente. I.P. Ivanov și colab. în ceea ce privește monitorizarea dinamică a stării fătului, se propune utilizarea fonoelectrocardiografiei în combinație cu teste funcționale și scanare cu ultrasunete, precum și indicatori de estriol, lactogen placentar, activitatea unei izoenzime termostabile, fosfatază alcalină, care reflectă funcționalitatea. activitatea placentei și permit indirect evaluarea stării fătului, precum și determinarea ratei fluxului sanguin uter-placentar prin metoda radioizotopilor, indicatorii stării acido-bazice și activitatea despre vizitator sunt toate procese noi.

Complexul de date obținute face posibilă efectuarea terapiei justificate patogenetic a hipoxiei fetale și prevenirea malnutriției fetale într-un volum adecvat și în timp util.

Din metodele moderne de tratament al hipoxiei I.P. Ivanov et al. indică utilizarea pe scară largă a oxigenării hiperbare în combinație cu medicamente (cocarbocoilază, ATP, sygetin, compliamin, vitamine etc.) pe fondul tratamentului bolii de bază, ținând cont de relația materno-fetală. Ca urmare a unei astfel de terapii, indicii perturbați ai stării acido-bazice și ai gazelor sanguine, hemodinamica, fluxul sanguin uterin-placentar, indicatorii funcției placentei și starea fătului sunt normalizați.

Cercetătorii străini folosesc, de asemenea, pe scară largă metode de monitorizare pentru a determina starea fătului la gravidele cu risc ridicat (Bampson., 1980, Harris et al, 1981, etc.). Studiile lui Teramo (1984) arată că 2/3 dintre femeile ai căror copii mor în perioada perinatală sau suferă de asfixie la naștere sau boli în perioada neonatală™ pot ​​fi identificate în prealabil în timpul sarcinii. Astfel de femei cu risc ridicat., Alcătuiesc 1/3 din numărul total de femei însărcinate. Monitorizarea atentă a unei gravide într-o clinică prenatală este esențială pentru identificarea gravidelor cu risc ridicat.

Un istoric medical detaliat, inclusiv informații sociale, medicale și obstetricale, precum și semne și simptome clinice, stă la baza identificării unei gravide cu risc ridicat. Autorul subliniază că, alături de metodele clinice, este necesară o examinare instrumentală a fătului în centrele perinatale.

Tegato (1984) dintr-un total de 1695 de gravide, a identificat 1 gravide cu risc crescut din 480: antecedente de operație cezariană 1 (60), antecedente de naștere prematură (nașterea unui copil cu greutatea mai mică de 2500 g) în anamneză (46), naștere cu congenital | boală (malformații - 20, defecte neurologice * - 3, diverse - 12) în istorie (35), nașterea mortii (17), boli cronice (63), infecții cronice ale tractului urinar (34), diabet zaharat (10), prezența diabet zaharat în familie (185), modificări patologice ale toleranței la glucoză (21), hipertensiune arterială (66), sângerări uterine la începutul sarcinii (UI), prima naștere la vârsta de peste 35 de ani (9).

Autorul propune utilizarea cardiotocratiei cu scăderea activității motorii. S-a demonstrat că numărul de mișcări mai mic de 10 în 12 ore este asociat cu o frecvență crescută a asfixiei fetale (Pearson, Weaver, 1976). În continuare, trebuie să monitorizați creșterea fătului, să determinați estriolul în plasma sanguină, urină, în timp ce este important să luați în considerare ce medicamente ia o femeie în această perioadă, deoarece, de exemplu, administrarea de glucocorticoizi reduce producția de estriol. , este indicat să se analizeze estriol la fiecare 2-3 zile, precum și să se determine lactosgenul placentar, teste funcționale (testul cu oxitocină).

Este important de menționat că atunci când se utilizează un test fără stres, autorul recomandă efectuarea cardiotocografiei (CTG) la fiecare 1 până la 3 zile pentru preeclampsie, cu hipertensiune arterială cronică de 1-3 ori pe săptămână, cu întârziere a creșterii intrauterine la fiecare 1 până la 3 zile, cu revărsat prenatal.- lichid amniotic de 1-2 ori pe zi, trei hepatoze la gravide - zilnic, cu diabet zaharat, clasa A conform clasificării lui White săptămânal la vârsta gestațională de 34 până la 36 săptămâni și la vârsta gestațională de 37 de ani. săptămâni - de 2 până la 3 ori pe săptămână, diabet zaharat, clasele A. B, C, D și vârsta gestațională 32 - 34 săptămâni. - la fiecare a 2-a zi, la 35 de săptămâni. - zilnic, diabet zaharat, clasele F, R la vârsta gestațională de 28 - 34 săptămâni. - la fiecare a 2-a zi, la 35 de săptămâni. - zilnic. Cu modificări ale curbei ritmului cardiac fetal și 26 de săptămâni de gestație de 1 - 3 ori pe zi.

Într-o monografie cuprinzătoare a lui Babson et al. (1979) privind managementul gravidelor cu risc crescut și terapie intensivă a nou-născutului, la determinarea gradului de risc în perioada perinatală, autorii definesc că un astfel de risc în perioada perinatală este riscul de deces sau

modificări ale dizabilității în timpul perioadei de creștere și dezvoltare a unei persoane din momentul originii vieții până la 28 de zile după naștere. În același timp, autorii disting între riscul asociat dezvoltării intrauterine a fătului și riscul asociat dezvoltării copilului după naștere. Această diviziune face posibilă o mai bună reprezentare a factorilor asociați cu riscul în perioada perinatală.

Factori de risc legati de dezvoltarea fetala intrauterina

Este necesar să se identifice femeile care au o probabilitate mare de deces sau de deteriorare a fătului în timpul sarcinii. Complicațiile complet neașteptate apar rar la femeile care au fost supuse unei examinări cuprinzătoare și unei observații pe termen lung, în timpul cărora au fost detectate în timp util abateri semnificative de la normă, a fost efectuată o terapie adecvată în timpul sarcinii și prognosticul „cursului travaliului”. A fost rezolvat.

Iată o listă a factorilor de risc crescut care contribuie la mortalitatea sau morbiditatea perinatală la copii. Aproximativ 10 - 20% dintre femei aparțin acestor grupuri, iar în mai mult de jumătate din cazuri, moartea făților și a nou-născuților se explică prin influența acestor factori.

1. Un istoric de anomalii ereditare sau familiale grave, cum ar fi osteogeneza defectuoasă, boala Down.

2. Nașterea însăși a mamei este prematură sau foarte mică pentru perioada de sarcină la care s-a produs nașterea sau cazurile în care nașterea anterioară a mamei s-a încheiat cu nașterea unui copil cu aceleași abateri.

3. Anomalii congenitale grave care afectează sistemul nervos central, inima, sistemul osos, anomalii pulmonare, precum și boli generale ale sângelui, inclusiv anemie (hematocrit sub 32%).

4. Probleme sociale grave, cum ar fi sarcina la adolescență, dependența de droguri sau absența unui tată.

5. Absența sau începerea tardivă a supravegherii medicale în perioada perinatală.

6. Vârsta sub 18 ani sau peste 35 de ani.

7. Înălțime mai mică de 152,4 cm și greutate înainte de sarcină cu 20% mai mică sau mai mare decât greutatea standard pentru această înălțime.

8. Sarcina a cincea sau ulterioară, mai ales dacă gravida are peste 35 de ani.

" 9. O altă sarcină care a apărut în decurs de 3 luni. după precedentul eu Şchei.

| 10. Un istoric de infertilitate prelungită sau tratament medicamentos sau hormonal serios.

11. Boala virală teratogenă în primele 3 luni de sarcină.

12. Condiții stresante, de exemplu, stres emoțional sever, vărsături indomabile ale femeilor însărcinate, anestezie, șoc, situații critice sau o doză mare de radiații.

13. Abuzul de fumat.

14. Complicații ale sarcinii sau nașterii în trecut sau prezent, cum ar fi toxicoza sarcinii, desprinderea prematură a placentei, izoimunizarea, polihidramnios sau secreția de lichid amniotic.

15. Sarcina multiplă.

16. Întârzierea creșterii normale a fătului sau a fătului în mărime mult diferită de cea normală.

17. Fără creștere în greutate sau câștig minim.

18. Poziția greșită a fătului, de exemplu, prezentare podală, poziție transversală, prezentare neidentificată a fătului în momentul nașterii.

19. Perioada de gestație este mai mare de 42 de săptămâni.

În plus, autorul citează studii demografice privind complicațiile specifice și procentul mortalității perinatale în fiecare dintre complicații, în timp ce în peste 60% din cazuri, moartea fetală și în 50% din cazuri, moartea unui nou-născut este asociată cu complicații precum ca prezentare podalică, dezlipire prematură, placentă, toxicoză de sarcină, nașterea de gemeni și o infecție a tractului urinar.

Factori care contribuie la creșterea riscului pentru nou-născut

După naștere, factorii suplimentari de mediu pot crește sau scădea viabilitatea sugarului.Babson și colab.(1979) indică următorii factori pre-sau post-naștere care pun copilul la un risc crescut și, prin urmare, necesită un tratament și monitorizare speciale:

1. Mama are un istoric al factorilor de risc de mai sus în timpul sarcinii, în special:

a) ruptura tardivă a vezicii fetale;

b) prezentarea incorectă a fătului și nașterea;

c) travaliu prelungit, dificil sau foarte rapid;

d) prolapsul cordonului ombilical;

2. Asfixia nou-născutului, prezumtivă pe baza:

a) fluctuații ale numărului de bătăi ale inimii fetale;

b) colorarea lichidului amniotic cu meconiu, în special retragerea acestuia;

c) acidoza fetala (pH sub 7,2);

d) numarul de puncte conform sistemului Apgar este mai mic de 7, mai ales daca evaluarea se da la 5 minute dupa nastere.

3. Naștere prematură (până la 38 de săptămâni).

4. Travaliu intarziat (dupa 42 saptamani) cu semne de malnutritie fetala.

5. Bebelușii sunt prea mici pentru rata de sarcină dată (sub 5% din curbă).

6. Bebeluși prea mari pentru vârsta gestațională dată (sub 95% din curbă), în special bebelușii mari născuți prematur.

7. Orice tulburare de respirație sau oprire.

8. Malformații congenitale evidente.

9. Crampe, șchiopătură sau dificultăți la supt sau la înghițire.

10. Balonare și/sau vărsături.

11. Anemie (conținut de hemoglobină mai mic de 45%) sau diateză hemoragică.

12. Icter în primele 24 de ore după naștere sau nivelul bilirubinei peste 15 mg / 100 ml sânge.

1. Selecția inițială.

2. Selecția în timpul unei vizite la o clinică prenatală pentru gravide.

3. Selecția în timpul nașterii: la internarea în unitatea de obstetrică și la internarea în maternitate.

4. Evaluarea în timpul travaliului:

a) un nou-născut,

b) mame.

5. Evaluarea postpartum:

a) nou-născut

b) mame.

Femeile însărcinate cu factori de risc identificați sunt clasificate după cum urmează: după criteriile de mai jos în fiecare etapă:

eu. Selecția inițială Factori biologici si maritali.

A) Risc ridicat:

1. Mama are 15 ani sau mai mică.

2. Mama are 35 de ani sau mai mult.

3. Obezitate excesivă.

b) Risc moderat:

1. Vârsta mamei este de la 15 la 19 ani.

2. Vârsta mamei este de la 30 la 34 de ani.

3. Necăsătorit.

4. Obezitate (greutate cu 20% peste greutatea standard pentru o anumită înălțime).

5. Epuizare (greutate mai mică de 45,4 kg.).

6. Mic ca statură (152,4 cm sau mai puțin).

Istoric obstetrical

A. Risc ridicat:

1. Anomalii prediagnosticate ale canalului de naștere:

a) inferioritatea colului uterin; "

b) dezvoltarea anormală a colului uterin;

c) dezvoltarea anormală a uterului.

2. Două sau mai multe avorturi anterioare.

3. Moartea fetală intrauterină sau decesul unui nou-născut în timpul unei sarcini anterioare.

4. Două nașteri premature anterioare sau nașterea de bebeluși la termen, dar subponderali (sub 2500 g).

5. Doi copii anteriori sunt supradimensionati (cu o greutate de peste 4000 g).

6. Tumora maligna la mama.

7. Fibroame uterine (5 cm sau mai mult sau localizare submucoasă).

8. Ovarele chistice.

9. Opt sau mai mulți copii.

10. Prezența izoimunizării la un copil anterior.

11. O istorie a enlampsie.

12. Prezența copilului anterior:

a) anomalii genetice sau familiale cunoscute sau suspectate;

b) malformatii congenitale.

13. Un istoric de complicații care au necesitat terapie specială în perioada neonatală sau nașterea unui copil cu traumatism în timpul nașterii.

14. Indicatii medicale pentru intreruperea unei sarcini anterioare. B. Risc moderat:

1. Nașterea prematură anterioară sau nașterea unui copil la termen, dar cu greutate mică (sub 2500 g), sau avort.

2. Un copil supradimensionat (peste 4000 g). m> "p ^ u

3. Nașterea anterioară s-a încheiat cu intervenție chirurgicală: SC

A. operație cezariană, b. impunerea forcepsului, c. extracție la capătul pelvin.

4. Travaliu prelungit anterior sau travaliu obstrucționat semnificativ.

5. Bazin îngustat.

6. Probleme emoționale grave asociate cu o sarcină sau o naștere anterioară.

7. Operații anterioare pe uter sau col uterin.

8. Prima sarcină.

9. Numărul de copii de la 5 la 8.

10. Infertilitate primară. , |

P. Incompatibilitate în sistemul ABO în istorie.

12. Prezentarea incorectă a fătului în nașterile anterioare.

13. O istorie de endometrioză.

14. Sarcina dupa 3 luni. sau mai devreme după ultima naștere.

Istoric medical și chirurgical

A. Risc ridicat:

1. Gradul mediu de hipertensiune arterială.

2. Boală renală de severitate moderată.

3. Boli cardiace severe (insuficiență cardiacă de gradul II - IV) sau congestie cauzată de insuficiență cardiacă.

4. Diabet.

5. Îndepărtarea glandelor endocrine în istorie.

6. Modificări citologice la nivelul colului uterin.

7. Anemie cardiacă.

8. Dependenta de droguri sau alcoolism.

9.Prezența unui istoric de tuberculoză sau test PPD (diametru mai mare de 1 cm)

10. Boala pulmonară. ;

11. Tumora maligna.

12. Boli gastrointestinale sau boli hepatice.

13. Operație anterioară asupra inimii sau vaselor de sânge.

B. Risc moderat.

1. Stadiul inițial al hipertensiunii arteriale.

2. Boală renală ușoară.

3. Boală cardiacă ușoară (gradul I).

4. Prezenţa hipertensiunii uşoare în anamneză în timpul! ■ sarcina.

5. Pielonefrită amânată.

6. Diabet (ușor).

7. Diabet de familie.

8. Boala glandei tiroide.

9. Rezultate pozitive ale unui test serologic.

10. Consumul excesiv de droguri.

11. Probleme emoționale.

12. Prezența eritrocitelor în formă de seceră în sânge.

13. Epilepsie.

II. Selecția în timpul unei vizite la o clinică prenatală a gravidei „în perioada prenatală. ,

Sarcina timpurie I

A. Risc ridicat: : ";" ■; : eu

1. Lipsa de marire a uterului sau marirea disproportionata. eu

2, Acțiunea factorilor teratogene :: I

A. radiații; !■:■, ■. ..... - ..... \|

b. infecții;

v. agenti chimici.

3. Sarcina complicată de imunizare.

4. Necesitatea diagnosticului genetic în perioada antenatală. 5. Anemie severă (conținut de hemoglobină 9 g% sau mai puțin).

B. Risc moderat:

1. Infecție refractară a tractului urinar.

2. Suspiciune de sarcină ectopică.

3. Suspiciunea unui avort eșuat.

4. Vărsături severe, indomabile, ale unei femei însărcinate.

5. Reacție serologică pozitivă pentru gonoree.

6. Anemia, nesupusă tratamentului cu preparate de fier.

7. Boala virală.

8. Sângerări vaginale.

9. Anemie ușoară (conținut de hemoglobină de la 9 la 10; 9 g%).

Sarcina târzie

A. Risc ridicat:

1. Lipsa de marire a uterului sau marirea disproportionata.

2. Anemie severă (conținut de hemoglobină mai mic de 9 g%).

3. Perioada de gestație este mai mare de 42 1/2 unități.

4. Preeclampsie severă.

5. Eclampsie.

6. Prezentare podologică dacă este planificat travaliul normal.

7. Isoimmuyaization de severitate moderată (necesar flux sanguin intrauterin sau schimb complet de transfuzie de sânge la făt).

8. Placenta previa.

9. Polihidramnios sau sarcină multiplă.

10. Moartea fetală intrauterină.

11. Boala tromboembolica.

12. Naștere prematură (sub 37 de săptămâni de gestație).

13. Ruptura prematură a lichidului amniotic (sub 38 de săptămâni de gestație).

14. Obstrucția canalului de naștere cauzată de o tumoare sau din alte motive.

15. Desprinderea prematură a placentei.

16. Pielonefrită cronică sau acută.

17. Sarcina multiplă.

18. Reacție anormală la testul cu oxitocină.

19. O scădere a nivelului de estriol în urina unei femei însărcinate. B. Risc moderat:

1. Afecțiuni hipertensive în timpul sarcinii (ușoare).

2. Prezentare podologică dacă este planificată o operație cezariană.

3. Prezentare neidentificată a fătului.

4. Necesitatea de a determina gradul de maturitate al fătului.

5. Sarcina postterminală (41-42,5 săptămâni).

6. Ruptura prematură a membranelor (nașterea nu are loc mai mult de 12 ore dacă perioada de gestație este mai mare de 38 de săptămâni).

7. Excitarea travaliului.

8. Dezechilibrul estimat între dimensiunea fătului și pelvisul la momentul nașterii.

9. Prezentare nefixată timp de 2 săptămâni. sau mai puțin înainte de data scadentă estimată.

Stratificarea riscului în obstetrică prevede identificarea grupurilor de femei la care sarcina și nașterea pot fi complicate de tulburări fetale, patologie obstetrică sau extragenitală. Pe baza anamnezei, examenului fizic și analizelor de laborator se identifică următorii factori de prognostic nefavorabil.

I. Socio-biologic:
- vârsta mamei (până la 18 ani; peste 35 de ani);
- vârsta tatălui este peste 40 de ani;
- vătămare profesională din partea părinților;
- fumatul, alcoolismul, dependența de droguri, abuzul de substanțe;
- indicatori de creștere în greutate a mamei (înălțime 150 cm sau mai mică, greutate cu 25% mai mare sau mai mică decât în ​​mod normal).

II. Antecedente obstetricale si ginecologice:
- numărul de nașteri este de 4 sau mai mult;
- avorturi repetate sau complicate;
- interventii chirurgicale pe uter si anexe;
- malformații ale uterului;
- infertilitate;
- avort spontan;
- sarcina nedezvoltata (NB);
- naștere prematură;
- nașterea mortii;
- deces în perioada neonatală;
- nasterea copiilor cu boli genetice si anomalii de dezvoltare;
- nasterea copiilor cu greutate corporala mica sau mare;
- curs complicat al unei sarcini anterioare;
- boli ginecologice bacterio-virale (herpes genital, chlamydia, citomegalie, sifilis,
gonoree etc.).

III. Boli extragenitale:
- cardiovasculare: defecte cardiace, tulburări hiper și hipotensive;
- boli ale tractului urinar;
- endocrinopatie;
- boli de sânge;
- boală de ficat;
- boli pulmonare;
- boli ale țesutului conjunctiv;
- infectii acute si cronice;
- încălcarea hemostazei;
- alcoolism, dependență de droguri.

IV. Complicații ale sarcinii:
- vărsături la gravide;
- amenințarea cu întreruperea sarcinii;
- sangerari in prima si a doua jumatate a sarcinii;
- gestoza;
- polihidramnios;
- lipsă de apă;
- insuficienta placentara;
- sarcina multipla;
- anemie;
- izosensibilizarea Rh si AB0;
- exacerbarea unei infecții virale (herpes genital, citomegalie etc.).
- bazin îngust anatomic;
- pozitia gresita a fatului;
- sarcina postterminata;
- sarcina indusa.

Pentru o evaluare cantitativă a factorilor, se utilizează un sistem de punctare, care permite nu numai evaluarea probabilității unui rezultat nefavorabil al nașterii sub acțiunea fiecărui factor, ci și obținerea unei expresii totale a probabilității tuturor factorilor.

Pe baza calculelor de evaluare a fiecărui factor în puncte, autorii disting următoarele grade de risc: scăzut - până la 15 puncte; medie - 15-25 puncte; mare - mai mult de 25 de puncte.

9.1. Izolarea și examinarea clinică a gravidelor din grupurile cu risc ridicat

Cea mai frecventă greșeală în calcularea punctelor este că medicul nu rezumă indicatorii care i se par nesemnificativi.

Primul screening punctual se efectuează la prima vizită a gravidei la clinica prenatală. Al doilea - la 28-32 de săptămâni, al treilea - înainte de naștere. După fiecare screening este specificat planul de management al sarcinii. Identificarea unui grup de gravide cu grad ridicat de risc face posibilă organizarea monitorizării intensive a dezvoltării fătului de la începutul sarcinii.

Începând cu 36 de săptămâni de sarcină, femeile din grupa cu risc mediu și mare sunt reexaminate de șeful clinicii prenatale și șeful secției de obstetrică, unde gravida va fi internată înainte de naștere.

Această examinare este un punct important în managementul femeilor însărcinate cu risc. În zonele în care nu există maternități, gravidele sunt internate pentru tratament preventiv în anumite spitale obstetricale.

Deoarece spitalizarea prenatală pentru examinare și pregătirea completă pentru naștere este obligatorie pentru femeile cu risc, durata spitalizării, un plan estimativ pentru gestionarea ultimelor săptămâni de sarcină și naștere ar trebui elaborat în colaborare cu șeful secției de obstetrică. Internarea prenatală la momentul stabilit în comun de medicii consultației și spitalului este ultima, dar foarte importantă sarcină a clinicii prenatale. După internarea în timp util a unei gravide din grupele de risc mediu sau ridicat, medicul clinicii prenatale poate considera funcția sa îndeplinită.

Un grup de gravide cu risc de patologie perinatală. S-a constatat că 2/3 din toate cazurile de PS apar la femeile din grupa cu risc ridicat, reprezentând nu mai mult de 1/3 din numărul total de gravide.

Pe baza datelor din literatură, experiența clinică proprie, precum și dezvoltarea cu mai multe fațete a istoriei nașterilor în studiul PS, O. G. Frolova și E. N. Nikolaeva (1979) au identificat factori de risc individuali. Acestea includ doar acei factori care au condus la un nivel mai ridicat al PS în raport cu acest indicator în întregul grup de gravide chestionate. Autorii împart toți factorii de risc în două grupuri mari: prenatali (A) și intranatali (B).

Factorii prenatali, la rândul lor, sunt împărțiți în 5 subgrupe:

- sociale și biologice;
- antecedente ginecologice obstetricale;
- patologia extragenitală;
- complicatii ale acestei sarcini;
- evaluarea stării fătului intrauterin.

Factorii intranatali au fost, de asemenea, împărțiți în 3 subgrupe. Aceștia sunt factori din exterior:

- mame;
- placenta si cordonul ombilical;
- fatul.

Dintre factorii prenatali se disting 52 de factori, dintre cei intranatali - 20. Astfel, au fost identificați în total 72 de factori.
risc.

ZI STATIONAR

Spitalele de zi sunt organizate la instituțiile policlinice ambulatoriu (consultație femei), maternități, secții de ginecologie ale spitalelor multidisciplinare pentru a îmbunătăți calitatea îngrijirilor medicale pentru gravide și pacientele ginecologice care nu necesită observație și tratament non-stop.

· Spitalul realizează continuitate în examinarea, tratamentul și reabilitarea pacienților cu alte instituții de sănătate: atunci când starea femeilor bolnave se înrăutățește, acestea sunt transferate la secțiile corespunzătoare ale spitalului.

· Capacitatea recomandată a spitalului de zi este de minim 5-10 paturi. Pentru a asigura un proces complet de diagnostic și tratament, durata șederii pacientului în spitalul de zi ar trebui să fie de cel puțin 6-8 ore pe zi.

· Conducerea spitalului de zi se realizează de către medicul-șef (șeful) instituției în baza căreia se organizează această unitate structurală.

· Personalul personalului medical și programul de lucru al spitalului de zi al clinicii prenatale depind de volumul îngrijirilor acordate. Pentru fiecare pacient al spitalului de zi se înscrie un „Carton al unui pacient al unui spital de zi la policlinică, un spital la domiciliu, un spital de zi într-un spital”.

Indicații pentru selecția femeilor însărcinate pentru spitalizare într-un spital de zi:

- distonie vegetativ-vasculara si hipertensiune arteriala in primul si al doilea trimestru de sarcina;
- exacerbarea gastritei cronice;
- anemie (Hb nu mai mică de 90 g/l);
- toxicoza precoce in absenta sau prezenta cetonuriei tranzitorii;
- amenințarea întreruperii sarcinii în primul și al doilea trimestru în absența unui istoric de avorturi spontane obișnuite și a unui col uterin conservat;
- perioade critice de sarcină cu antecedente de avort spontan fără semne clinice de amenințare de întrerupere;
- examen genetic medical, inclusiv metode invazive (amniocenteză, biopsie corială etc.) la grupele de gravide cu risc perinatal ridicat în absența semnelor de amenințare de avort;
- terapie non-medicamentală (acupunctură, psiho şi hipnoterapie etc.);
- Resuscitare in trimestrul I si II de sarcina (pentru examinare, terapie desensibilizanta nespecifica);
- suspiciunea de PN;
- suspiciunea de boli de inima, patologia sistemului urinar etc.;
- efectuarea terapiei speciale pentru alcoolism și dependență de droguri;
- la externare după suturarea colului uterin pentru ICI;
- continuarea observării și tratamentului după o spitalizare lungă.

Unele viitoare mame riscă să rămână însărcinate. Acest termen sperie multe femei, devine cauza emoției lor, ceea ce este foarte contraindicat în perioada de așteptare a unui copil. Identificarea sarcinii cu risc ridicat este necesară pentru ca o femeie să primească îngrijirea medicală necesară la timp și în totalitate. Să luăm în considerare care sunt factorii de risc în timpul sarcinii și cum acționează medicii în cazul unor astfel de patologii.

Cine este expus riscului de sarcină?

Sarcinile cu risc ridicat sunt caracterizate printr-o probabilitate crescută de moarte fetală, avort spontan, naștere prematură, întârziere a creșterii intrauterine, boli intrauterine sau neonatale și alte tulburări.

Determinarea riscurilor în timpul sarcinii este extrem de importantă, deoarece vă permite să începeți terapia necesară în timp util sau să monitorizați cu atenție cursul sarcinii.

Cine este expus riscului de sarcină? Experții împart în mod condiționat toți factorii de risc în cei care sunt prezenți la o femeie chiar înainte de momentul concepției și cei care apar deja în timpul sarcinii.

Factorii de risc pe care îi are o femeie înainte de sarcină și care îi pot afecta evoluția:

• Vârsta femeii este sub 15 și peste 40. O viitoare mamă sub 15 ani are o probabilitate mare de preeclampsie și eclampsie - patologii severe ale sarcinii. De asemenea, au adesea copii prematuri sau subponderali. Femeile de peste 40 de ani au un risc mare de a avea un copil cu o tulburare genetică, cel mai adesea sindromul Down. În plus, acestea suferă adesea de hipertensiune arterială în timpul gestației.
• Greutate corporală mai mică de 40 kg. Astfel de viitoare mamici au probabilitatea de a avea un copil cu o greutate mica.
• Obezitatea. Femeile obeze sunt, de asemenea, expuse unui risc ridicat de sarcină. Pe lângă faptul că sunt mai predispuși decât alții să aibă hipertensiune arterială și dezvoltarea diabetului zaharat, există o mare probabilitate de a avea un copil cu o greutate mare.
• Creștere mai mică de 152 cm.Asemenea femei însărcinate au adesea dimensiuni pelvine reduse, un risc ridicat de naștere prematură și greutate mică la naștere.
• Riscul în timpul sarcinii există la acele femei care au avut mai multe avorturi spontane consecutive, nașteri premature sau nașteri morti.
• Un număr mare de sarcini. Experții notează că deja sarcinile a 6-a-7 au adesea multe complicații, inclusiv placenta previa, slăbiciune a travaliului, hemoragie postpartum.
• Defecte în dezvoltarea organelor genitale (insuficiență sau slăbiciune a colului uterin, dublarea uterului) cresc riscul de avort spontan.
• Bolile unei femei sunt adesea periculoase atât pentru ea, cât și pentru copilul nenăscut. Astfel de boli includ: boli de rinichi, hipertensiune arterială cronică, diabet zaharat, boli tiroidiene, boli cardiace severe, lupus eritematos sistemic, anemia falciformă, tulburări ale sistemului de coagulare a sângelui.
• Boli ale membrilor familiei. Dacă în familie sau în rândul rudelor apropiate există persoane cu retard mintal sau alte boli ereditare, crește semnificativ riscul de a avea un copil cu aceleași patologii.

Factorii de risc care apar deja în timpul sarcinii includ următoarele afecțiuni și boli:

• Sarcina multipla. Aproximativ 40% din sarcinile multiple se termină cu avort spontan sau naștere prematură. În plus, viitoarele mame care poartă doi sau mai mulți copii sunt mai predispuse la hipertensiune arterială decât altele.
• Boli infecțioase care au apărut în timpul sarcinii. Rubeola, hepatita virală, infecțiile sistemului genito-urinar, herpesul sunt deosebit de periculoase în această perioadă.
• Abuzul de alcool și nicotină. Probabil că toată lumea știe deja că aceste dependențe pot provoca avorturi spontane, naștere prematură, patologii intrauterine ale unui copil, prematur sau greutate mică la naștere.
• Patologia sarcinii. Cele mai frecvente sunt oligohidramnios și polihidramnios, care pot duce la întreruperea prematură a sarcinii și la multe dintre complicațiile acesteia.

Managementul sarcinilor cu risc ridicat

Dacă o femeie are riscuri în timpul sarcinii, este nevoie de supraveghere medicală strictă.

Factori potențiali de risc pentru sarcină

În plus, pentru femeile însărcinate din acest grup sunt prescrise examinări suplimentare, în funcție de indicații. Cele mai utilizate sunt ultrasunetele, puncția cordonului ombilical, amnioscopia, determinarea nivelului de GT21, determinarea conținutului de alfa-fetoproteine, endoscopia fetală, aparatul Doppler, embrioscopie, biopsie trofoblast, radiografia pelvină.

Dacă este necesar, o femeie însărcinată este dusă la un spital de zi sau non-stop. Dacă există riscuri pentru cursul sarcinii sau dezvoltarea fătului, medicul prescrie o terapie specială.

Nu disperați pentru o femeie care riscă să rămână însărcinată. Sub supravegherea competentă a medicilor, în majoritatea cazurilor, posibilitatea de a dezvolta patologii este redusă la minimum. Principalul lucru este să urmați toate recomandările medicului și să credeți că un miracol se va întâmpla la un moment dat - nașterea unui copil sănătos.

Evidențiați grupele de risc ale gravidelor din clinica prenatală pentru patologie obstetrică și perinatală.

Strategia de risc în obstetrică prevede identificarea unor grupuri de femei la care sarcina și nașterea pot fi complicate de tulburări fetale, patologie obstetrică sau extragenitală. Femeile însărcinate care sunt înregistrate în clinica prenatală pot fi atribuite următoarelor grupe de risc: 1. cu patologie fetală perinatală; 2.cu patologie obstetricala; 3.cu patologie extragenitala. La 32 și 38 de săptămâni de sarcină se efectuează screening-ul punctual, deoarece în aceste perioade apar noi factori de risc. Datele cercetării indică o creștere a grupului de gravide cu un grad ridicat de risc perinatal (de la 20 la 70%) până la sfârșitul sarcinii. După redeterminarea gradului de risc se precizează planul de management al sarcinii. Începând cu 36 de săptămâni de sarcină, femeile din grupa cu risc mediu și mare sunt reexaminate de șeful clinicii prenatale și șeful secției de obstetrică, unde gravida va fi internată înainte de naștere. Această examinare este un punct important în managementul femeilor însărcinate cu risc. În acele zone în care nu există maternități, gravidele sunt internate conform programelor departamentelor de sănătate regionale și orășenești pentru tratament preventiv în anumite spitale obstetricale. Deoarece spitalizarea prenatală pentru examinare și pregătirea completă pentru naștere pentru femeile cu risc este obligatorie, durata spitalizării, planul estimativ pentru gestionarea ultimelor săptămâni de sarcină și naștere ar trebui elaborat în colaborare cu șeful secției de obstetrică. Un grup de gravide cu risc de patologie perinatală. S-a constatat că 2/3 din toate cazurile de mortalitate perinatală apar la femeile din grupa cu risc ridicat, reprezentând nu mai mult de 1/3 din numărul total de gravide. Autorii împart toți factorii de risc în două grupuri mari: prenatali (A) și intranatali (B). Factori prenatali la rândul lor, ele se subîmpart în 5 subgrupe: 1. socio-biologice; 2. antecedente obstetricale si ginecologice; 3. patologia extragenitală; 4. complicatii ale acestei sarcini; 5. aprecierea stării fătului intrauterin. Factori intranatali au fost de asemenea împărțite în 3 subgrupe. Aceștia sunt factori din exterior: 1. mama; 2. placenta si cordonul ombilical; 3. fătul. Pentru evaluarea cantitativă a factorilor a fost utilizat un sistem de puncte, care face posibilă nu numai evaluarea probabilității unui rezultat nefavorabil al nașterii sub acțiunea fiecărui factor, ci și obținerea unei expresii totale a probabilității tuturor factorilor. Pe baza calculelor de evaluare a fiecărui factor în puncte, autorii disting următoarele grade de risc: ridicat - 10 puncte și mai mare; medie - 5-9 puncte; scăzut - până la 4 puncte. Cea mai frecventă greșeală în calcularea punctelor este aceea că medicul nu rezumă indicatorii care i se par nesemnificativi, crezând că nu este nevoie de creșterea grupului de risc. Identificarea unui grup de gravide cu grad ridicat de risc face posibilă organizarea monitorizării intensive a dezvoltării fătului de la începutul sarcinii. În prezent, există multe posibilități de determinare a stării fătului (determinarea estriolului, a lactogenului placentar în sânge, amniocenteză cu studiul lichidului amniotic, PCG și ECG al fătului etc.).

Dinamica proceselor involutive în organele genitale ale unei femei după naștere și metode de evaluare a acestora.

Colul uterin arată ca un sac cu pereți subțiri, cu un faringe extern larg căscat, cu margini rupte atârnând în vagin. Canalul cervical trece liber mâna în cavitatea uterină. Întreaga suprafață interioară a uterului este o suprafață vastă a plăgii cu modificări distructive pronunțate în zona locului placentar. Lumenele vaselor din zona locului placentar sunt comprimate, se formează cheaguri de sânge în ele, ceea ce ajută la oprirea sângerării după naștere. În fiecare zi, înălțimea fundului uterin scade în medie cu 2 cm.Citoplasma unor celule musculare suferă degenerescență grasă, apoi degenerare grasă. Dezvoltarea inversă are loc și în țesutul conjunctiv intermuscular. Procesul de vindecare a suprafeței interioare a uterului începe cu dezintegrarea și respingerea resturilor din stratul spongios al deciduei, a cheagurilor de sânge și a trombilor. În primele 3-4 zile, cavitatea uterină rămâne sterilă. Descărcare-lohie.În primele 2-3 zile după naștere, este scurgere sângeroasă, de la 4 la 9 zile - seros-sângeroasă, de la 10 zile - seroasă. La 5-6 săptămâni, scurgerea din uter se oprește. Lohiile au o reacție alcalină și un miros specific (putred).Epitelizarea suprafeței interne a uterului se termină în a 10-a zi a perioadei postpartum (cu excepția locului placentar). Endometrul este complet restaurat la 6-8 săptămâni după naștere. Tonul obișnuit al aparatului ligamentar al uterului este restabilit până la sfârșitul a 3 săptămâni. Imediat după naștere, fundul uterului este la 15-16 cm deasupra pubisului, dimensiunea transversală a uterului este de 12-13 cm, greutatea este de aproximativ 1000 g. Până la 1 săptămână după naștere, greutatea uterului este de 500 g, până la sfârșitul a 2 săptămâni - 350 g, 3 - 250 g, până la sfârșitul perioadei postpartum - 50 g.

Alocarea femeilor însărcinate în grupuri de risc

Involuția colului uterin este oarecum mai lentă decât cea a corpului. faringele intern începe să se formeze primul, până în a 10-a zi este practic închis. formarea finală a colului uterin este finalizată la sfârșitul a 3 săptămâni.În ovare în perioada postpartum, regresia corpului galben se termină și începe maturarea foliculilor. La femeile care nu alăptează, menstruația este restabilită la 6-8 săptămâni de la naștere. Prima menstruație după naștere, de regulă, are loc pe fundalul ciclului anovulator: foliculul crește, se maturizează, dar ovulația nu are loc și corpul galben nu se formează. Definiînălțimea fundului uterin, diametrul acestuia, consistența, prezența durerii. Înălțimea stării fundului uterului se măsoară în centimetri în raport cu articulația pubiană. În primele 10 zile, scade în medie cu 2 cm pe zi. Evaluați natura și numărul lohiilor. Primele 3 zile de lohie sunt de natură sângeroasă datorită numărului mare de globule roșii. Din a 4-a zi si pana la sfarsitul primei saptamani, lohiile devin seros-sacrale. Conțin multe leucocite, există celule epiteliale și zone ale deciduei. Până în a 10-a zi, lohiile devin lichide, ușoare, fără niciun amestec de sânge. La aproximativ 5-6 săptămâni, secreția din uter se oprește complet. Zilnic sunt examinate organele genitale externe și perineul. Acordați atenție prezenței edemului, hiperemiei, infiltrațiilor.

Sarcină: Așezați fătul în prima poziție, prezentare occipitală anterioară. Capul fetal este la ieșirea pelvisului. Confirmați cu datele corespunzătoare de examinare vaginală.

Răspuns: La un examen extern, capul nu este deloc palpabil. La examenul vaginal: cavitatea sacrala este complet umpluta cu capul, spinii ischiatici nu sunt definiti. Sutura sagitală în dimensiunea dreaptă a ieșirii pelvisului, o fontanelă mică sub sân.

BILET DE EXAMEN 6

1. Principalele documente decretate care se completează pentru o femeie însărcinată într-o clinică prenatală

Înregistrarea documentației medicale pentru o femeie însărcinată. Toate datele de sondaj și sondaje ale unei femei, sfaturile și programările ar trebui înregistrate în „Cartel individual pentru femeile însărcinate și postpartum” (formular 11 l/a), care sunt stocate în fișa cardului fiecărui medic obstetrician-ginecolog până la datele vizitei planificate. Pentru a forma un spital obstetric despre starea de sănătate a unei femei și particularitățile cursului sarcinii, medicul clinicii prenatale eliberează mâinile fiecărei femei gravide (la vârsta gestațională de 28 de săptămâni) „Carte de schimb al maternității, maternității spitalului” (formular 113/u)și la fiecare vizită a unei clinici prenatale gravide, toate informațiile despre rezultatele examinărilor și studiilor sunt introduse în ea.

Certificat generic

Scopul acestui program- creșterea disponibilității și calității asistenței medicale pentru femei în timpul sarcinii și nașterii prin introducerea de stimulente economice pentru lucrătorii medicali și oferirea de oportunități financiare suplimentare pentru îmbunătățirea bazei materiale și tehnice a instituțiilor de îngrijire obstetrică de stat (municipale).

Introducerea certificatelor de naștere presupune stimularea activității clinicilor prenatale și maternităților din Rusia, ceea ce ar trebui să conducă la o îmbunătățire a situației în obstetrică, o scădere a mortalității materne și infantile și o creștere a nivelului de sprijin și servicii pentru sarcină. În spatele fiecărui certificat se află o anumită sumă care va fi plătită din Fondul de Asigurări Sociale al Federației Ruse și, prin urmare, instituțiile vor fi interesate de fiecare gravidă specifică. Certificatul este un document roz cu patru poziții: un cotor, două cupoane și certificatul în sine. Primul cupon (cu o valoare nominală de 2 mii de ruble) rămâne în clinica antenatală (LCD), al doilea (cu o valoare nominală de 5 mii de ruble) - în maternitate, pe care femeia în travaliu îl va alege singură. . De fapt, certificatul în sine rămâne la tânăra mamă ca dovadă că a primit asistență medicală. Certificatul prevede coloane in care se vor nota inaltimea, greutatea copilului la nastere, ora si locul nasterii. Totodata, certificatul nu inlocuieste polita de asigurare obligatorie de sanatate sau orice alte documente. Funcționează în orice localitate din Rusia și este eliberat tuturor cetățenilor Federației Ruse, fără excepție. În conformitate cu clauza 5 din „Procedura și condițiile de plată a serviciilor către instituțiile de sănătate de stat și municipale pentru

asistență acordată femeilor în timpul sarcinii și nașterii, aprobat prin ordin al Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse din 10 ianuarie 2006 nr. 5 ", un certificat generic este eliberat la prezentarea unui pașaport sau a unui alt document de identitate. ZhK la a 30-a săptămână de sarcină (cu sarcini multiple - la a 28-a săptămână). Medicul îi va da o adeverință și imediat îi va lua cuponul numărul 1, destinat consultației. În același timp, o femeie însărcinată nu are dreptul să nu dea cuponul numărul 1, chiar dacă este nemulțumită de munca medicului. Experții sfătuiesc să schimbi medicul înainte de termen la 30 de săptămâni, dacă există plângeri împotriva lui. Nu există dreptul de a refuza o cerere de schimbare a medicului în consultare cu o femeie însărcinată. Dacă există un refuz, trebuie să contactați șeful consultației sau medicul șef al instituției medicale.În plus, pentru ca ZhK să primească bani conform certificatului, este necesar să observați o femeie însărcinată în mod continuu timp de 12 săptămâni. Cu cât viitoarea mamă decide mai devreme unde este mai confortabil pentru ea să fie observată, cu atât vor apărea mai puține întrebări la eliberarea unui certificat. Trebuie remarcat că certificatul este eliberat pentru o femeie însărcinată și nu pentru un copil, prin urmare, chiar și cu sarcini multiple, va exista un singur certificat.Daca o femeie insarcinata nu s-a inregistrat deloc la LCD, certificatul i se va da in maternitatea in care va naste. În acest caz se va răscumpăra cuponul nr.1, adică nimeni nu va primi bani pentru el.Adeverința cu cuponul nr.2 se duce la maternitate împreună cu restul documentelor. Pentru ca maternitatea să poată primi bani pentru acest cupon, există până acum un singur criteriu - până la externare, mama și copilul sunt în viață. Experții notează că aceste criterii vor fi înăsprite până la jumătatea anului 2007. Dacă o femeie aflată în travaliu preferă varianta nașterii plătite (între medic și obstetrician se încheie un acord), maternitatea nu primește adeverință. Serviciile plătite nu includ serviciile (de exemplu, sala plătită de confort sporit). Trebuie avut în vedere faptul că o femeie însărcinată își poate folosi în mod activ dreptul de a alege o maternitate. Dacă un rezident din Arhangelsk decide să nască în Chelyabinsk, maternitatea este obligată să o accepte. Nu există duplicate pentru certificat în caz de pierdere sau deteriorare. Cu toate acestea, eliberarea documentului va fi înregistrată pe LCD (cupon numărul 1), datorită lui Chemurodom, va putea primi bani, dovedind că livrarea a avut loc în afara noastră. O femeie însărcinată nu poate schimba o adeverință pe bani, deoarece acesta este un ajutor nefinanciar pentru mame, ci un mijloc de stimulare a instituțiilor medicale într-un mediu competitiv. Suma totală a fondurilor furnizate pentru implementarea programului de certificat de naștere în 2006 este de 10,5 miliarde de ruble. (inclusiv pentru acordarea de îngrijiri medicale femeilor în timpul sarcinii în asistența medicală primară - 3,0 miliarde de ruble la rata de 2.000 de ruble pentru gestionarea unei sarcini, în maternitatea (departament) - 7,5 miliarde de ruble la rata de 5.000 de ruble pe naștere) .În 2007, este planificată creșterea volumului finanțării la 14,5 miliarde de ruble. În același timp, în clinica antenatală, costul certificatului de naștere va crește la 3.000 de ruble, în maternitate - până la 6.000 de ruble și 2.000 de ruble vor fi trimise la clinica pentru copii pentru servicii de examinare medicală pentru primul an de zile. viață (1.000 de ruble în 6 luni și 1.000 de ruble în 12 luni).

La vizita inițială a pacientului la medic despre presupusa prezență a sarcinii, pentru a stabili diagnosticul corect, este necesar să se efectueze o examinare cuprinzătoare, care să includă anamneză, examen fizic, studii instrumentale și de laborator.

Cum să faci o anamneză în timpul sarcinii?

În procesul de colectare a anamnezei, în primul rând, ar trebui să acordați atenție circumstanțelor care pot servi ca factori de risc pentru diferite boli și complicații obstetricale. Trebuie avut în vedere:

• vârsta pacienților;
• condițiile de viață și de muncă;
• dependența de obiceiuri proaste (fumatul, consumul de alcool, consumul de droguri etc.);
• ereditatea și bolile extragenitale transferate;
• funcția menstruală;
• funcția sexuală;
• boli ginecologice transferate;
• funcția de reproducere.

Deja în stadiul de colectare a anamnezei unei femei însărcinate și de evaluare a plângerilor, este posibil să se identifice o serie de semne prezumtive ale sarcinii în stadiile incipiente (simptome dispeptice, modificări ale senzațiilor olfactive, disfuncții ale sistemului nervos, urinare crescută) , precum și unele semne probabile de sarcină (încetarea menstruației).

Sarcina cu risc ridicat

În plus, informațiile obținute ne permit să stabilim prognostic gama posibilelor complicații în această sarcină.

O examinare obiectivă a unei femei însărcinate începe cu o examinare generală, în care se măsoară înălțimea și greutatea pacientului, se evaluează fizicul, starea pielii și a glandelor mamare și forma abdomenului. În acest caz, alături de alte date la fel de importante, este posibil și în stadiile incipiente ale sarcinii să se detecteze unele dintre semnele sale ipotetice (pigmentarea pielii anumitor părți ale corpului, creșterea dimensiunii abdomenului și ingurgitarea). a glandelor mamare) și probabil (mărirea glandelor mamare, apariția colostrului din mamelon cu presiune) ...

Prin auscultatie, percutie si palpare se studiaza starea aparatului cardiovascular si respirator, a organelor tractului gastro-intestinal, a sistemului nervos si urinar si a sistemului musculo-scheletic.

Studiul organelor interne, în special în timpul examinării inițiale, vă permite să identificați în timp util bolile care sunt contraindicații pentru prelungirea sarcinii.

În timpul examinării, se măsoară tensiunea arterială a pacientului, folosind metode de laborator, se examinează sânge (structura morfologică, VSH, grupa sanguină, afilierea Rh, parametri biochimici, sistemul de coagulare, teste serologice pentru depistarea infecției etc.), urina, tractul urinar scurgere pentru prezența infecțiilor.

În acest caz, se măsoară circumferința abdomenului și înălțimea stării fundului uterului deasupra pubisului. Rezultatele obținute sunt comparate cu standardele tipice pentru o anumită vârstă gestațională.

Obligatoriu în colectarea unei anamnezi a unei femei însărcinate este studiul pelvisului pacientului prin examinare, palpare și măsurare. Acordați atenție rombului lombo-sacral, a cărui formă și dimensiune fac posibilă aprecierea structurii pelvisului.

La măsurarea pelvisului la toți pacienții trebuie determinate trei dimensiuni transversale externe (Distantia spinarum, Distantia cristarum, Distantia trochanterica), o linie dreaptă este conjugatul extern (Conjugata externa). Când se scade 9 cm din lungimea conjugatului exterior, se poate judeca dimensiunea conjugatului adevărat.

Ca parametri externi suplimentari, mai ales dacă se suspectează o îngustare a pelvisului, se determină dimensiunile orificiului pelvin, înălțimea bazinului și dimensiunile oblice ale acestuia. La colectarea anamnezei, se efectuează o măsurare suplimentară a circumferinței articulației încheieturii mâinii, ceea ce vă permite să vă faceți o idee despre grosimea oaselor scheletului, inclusiv a oaselor pelvine.

Palparea abdomenului

La colectarea anamnezei, palparea abdomenului se efectuează folosind metode externe de cercetare obstetricală, ceea ce face posibil să vă faceți o idee despre:

• starea și elasticitatea peretelui abdominal anterior și a mușchilor dreptului abdominal (discrepanțe, formațiuni herniare);
• dimensiunea și tonul uterului;
• articulația fătului (relația membrelor sale cu trunchiul și capul);
• poziția fătului (raportul dintre axa longitudinală a fătului și axa longitudinală a uterului);
• poziția fătului (raportul dintre spatele fătului și părțile laterale ale uterului) și tipul acestuia (raportul dintre spatele fătului și peretele anterior sau posterior al uterului);
• prezentarea fătului (raportul dintre capul sau capătul pelvin al fătului și intrarea în pelvisul mic).

Auscultarea unei femei gravide

Cu auscultarea cu un stetoscop obstetric, zgomotele cardiace fetale sunt de obicei auzite după 20 de săptămâni de gestație. În același timp, se determină locul celei mai bune ascultări a tonurilor fătului, frecvența și ritmul bătăilor inimii. În plus, la anamneză, se determină și zgomotul vaselor cordonului ombilical, pulsația părții abdominale a aortei gravidei și zgomotele intestinale.

Palparea și auscultarea fac, de asemenea, posibilă verificarea prezenței semnelor de sarcină sigure sau certe care apar în a doua jumătate a sarcinii și indică prezența unui făt în cavitatea uterină:

• părți palpabile ale fătului - cap, spate și membre;
• zgomote cardiace fetale clar audibile;
• mișcările fetale resimțite de medic în timpul examinării.

Istoricul ginecologic al unei femei gravide

Examinare de către un ginecolog la începutul sarcinii

Pentru anamneză este necesară examinarea organelor genitale externe. Vă permite să vă faceți o idee despre starea vulvei, membrana mucoasă de la intrarea în vagin, canalele excretoare ale glandelor mari ale vestibulului vaginului, suprafața perineului.

La examinarea cu ajutorul oglinzilor, se determină starea părții vaginale a colului uterin și a pereților vaginului. În același timp, în primele etape ale sarcinii, sunt dezvăluite semne probabile precum cianoza colului uterin și a pereților vaginali, iar bolile lor pot fi, de asemenea, detectate sau suspectate. În același timp, pentru anamneză, puteți lua material (descărcare din canalul cervical, din fornixul vaginului, din uretra și pasajele parauretrale) pentru examinarea citologică și identificarea agenților cauzatori ai bolilor infecțioase ale tractului urinar. Tabloul citologic al secreției vaginale permite indirect evaluarea gradului de pregătire a organismului pentru naștere după 39 de săptămâni de gestație pe baza evaluării numărului de celule superficiale, scafoide, intermediare și parabazale, a indicelui eozinofil și picnotic.

Rezultatele examinării organelor genitale externe și examinării cu ajutorul oglinzilor fac posibilă dezvăluirea semnelor și consecințelor sarcinilor și nașterii anterioare, care includ: cicatrici în zona rupturii sau inciziilor vechi ale perineului, un vagin mai larg și o pliere mai puțin pronunțată a pereților săi, o formă sub formă de fante a gurii externe a canalului colul uterin (în unele cazuri deformat de cicatrici sau rupturi laterale).

Examenul vaginal (digital) permite determinarea stării mușchilor planșeului pelvin, pereților și fornicelor vaginului, colului uterin (lungime, localizare în raport cu axa pelvină, formă, consistență) și orificiul extern al acestuia (grad de deschidere, formă, deformari si defecte).

Cu ajutorul unui studiu cu două mâini se determină poziția, forma, contururile, mărimea, consistența uterului și se evaluează starea anexelor uterine.

În primele etape ale sarcinii, folosind aceste studii, pentru anamneză, sunt dezvăluite astfel de semne probabile precum o modificare a dimensiunii, formei și consistenței uterului. În plus, în timpul examinării vaginale, se determină și conjugatul diagonal (Conjugata diagonalis), care, împreună cu datele măsurătorilor externe, face posibilă aprecierea formei și dimensiunii pelvisului. Cu toate acestea, nu este întotdeauna posibilă măsurarea conjugatului diagonal, deoarece promontoriul nu este atins cu dimensiuni pelvine normale.

Rezultatele cercetării permit nu numai stabilirea faptului sarcinii, evaluarea naturii cursului acesteia și starea fătului, ci și determinarea duratei sarcinii și a nașterii.

Stratificarea riscului în obstetrică prevede identificarea grupurilor de femei la care sarcina și nașterea pot fi complicat de o încălcare a funcțiilor vitale ale fătului, patologia obstetricală sau extragenitală. Bazat istoricul, datele de examinare fizică și testele de laborator dezvăluie următoarele efecte adverse factori de prognostic.

I. Socio-biologic:
- vârsta mamei (până la 18 ani; peste 35 de ani);
- vârsta tatălui este peste 40 de ani;
- vătămare profesională din partea părinților;
- fumatul, alcoolismul, dependența de droguri, abuzul de substanțe;
- indicatori de creștere în greutate a mamei (înălțime 150 cm sau mai mică, greutate cu 25% mai mare sau mai mică decât în ​​mod normal).

II. Antecedente obstetricale si ginecologice:
- numărul de nașteri este de 4 sau mai mult;
- avorturi repetate sau complicate;
- interventii chirurgicale pe uter si anexe;
- malformații ale uterului;
- infertilitate;
- avort spontan;
- sarcina nedezvoltata (NB);
- naștere prematură;
- nașterea mortii;
- deces în perioada neonatală;
- nasterea copiilor cu boli genetice si anomalii de dezvoltare;
- nasterea copiilor cu greutate corporala mica sau mare;
- curs complicat al unei sarcini anterioare;
- boli ginecologice bacterio-virale (herpes genital, chlamydia, citomegalie, sifilis,
gonoree etc.).

III. Boli extragenitale:
- cardiovasculare: defecte cardiace, tulburări hiper și hipotensive;
- boli ale tractului urinar;
- endocrinopatie;
- boli de sânge;
- boală de ficat;
- boli pulmonare;
- boli ale țesutului conjunctiv;
- infectii acute si cronice;
- încălcarea hemostazei;
- alcoolism, dependență de droguri.

IV. Complicații ale sarcinii:
- vărsături la gravide;
- amenințarea cu întreruperea sarcinii;
- sangerari in prima si a doua jumatate a sarcinii;
- gestoza;
- polihidramnios;
- lipsă de apă;
- insuficienta placentara;
- sarcina multipla;
- anemie;
- izosensibilizarea Rh si AB0;
- exacerbarea unei infecții virale (herpes genital, citomegalie etc.).
- bazin îngust anatomic;
- pozitia gresita a fatului;
- sarcina postterminata;
- sarcina indusa.

Pentru o evaluare cantitativă a factorilor, se utilizează un sistem de punctare, care permite nu numai evaluarea probabilității unui rezultat nefavorabil al nașterii sub acțiunea fiecărui factor, ci și obținerea unei expresii totale a probabilității tuturor factorilor.

Pe baza calculelor de evaluare a fiecărui factor în puncte, autorii disting următoarele grade de risc: scăzut - până la 15 puncte; medie - 15-25 puncte; mare - mai mult de 25 de puncte. Cea mai frecventă greșeală în calcularea punctelor este că medicul nu rezumă indicatorii care i se par nesemnificativi.

Primul screening punctual se efectuează la prima vizită a gravidei la clinica prenatală. Al doilea - la 28-32 de săptămâni, al treilea - înainte de naștere. După fiecare screening este specificat planul de management al sarcinii. Identificarea unui grup de gravide cu grad ridicat de risc face posibilă organizarea monitorizării intensive a dezvoltării fătului de la începutul sarcinii.

Începând cu 36 de săptămâni de sarcină, femeile din grupa cu risc mediu și mare sunt reexaminate de șeful clinicii prenatale și șeful secției de obstetrică, unde gravida va fi internată înainte de naștere.

Această examinare este un punct important în managementul femeilor însărcinate cu risc. În zonele în care nu există maternități, gravidele sunt internate pentru tratament preventiv în anumite spitale obstetricale.

Deoarece spitalizarea prenatală pentru examinare și pregătirea completă pentru naștere este obligatorie pentru femeile cu risc, durata spitalizării, un plan estimativ pentru gestionarea ultimelor săptămâni de sarcină și naștere ar trebui elaborat în colaborare cu șeful secției de obstetrică. Internarea prenatală la momentul stabilit în comun de medicii consultației și spitalului este ultima, dar foarte importantă sarcină a clinicii prenatale. După internarea în timp util a unei gravide din grupele de risc mediu sau ridicat, medicul clinicii prenatale poate considera funcția sa îndeplinită.

Un grup de gravide cu risc de patologie perinatală. S-a constatat că 2/3 din toate cazurile de PS apar la femeile din grupa cu risc ridicat, reprezentând nu mai mult de 1/3 din numărul total de gravide.

Pe baza datelor din literatură, experiența clinică proprie, precum și dezvoltarea cu mai multe fațete a istoriei nașterilor în studiul PS, O. G. Frolova și E. N. Nikolaeva (1979) au identificat factori de risc individuali. Acestea includ doar acei factori care au condus la un nivel mai ridicat al PS în raport cu acest indicator în întregul grup de gravide chestionate. Autorii împart toți factorii de risc în două grupuri mari: prenatali (A) și intranatali (B).

Factorii prenatali, la rândul lor, sunt împărțiți în 5 subgrupe:

Socio-biologic;
- antecedente ginecologice obstetricale;
- patologia extragenitală;
- complicatii ale acestei sarcini;
- evaluarea stării fătului intrauterin.

Factorii intranatali au fost, de asemenea, împărțiți în 3 subgrupe. Aceștia sunt factori din exterior:

mame;
- placenta si cordonul ombilical;
- fatul.

Dintre factorii prenatali se disting 52 de factori, dintre cei intranatali - 20. Astfel, au fost identificați în total 72 de factori.
risc.

ZI STATIONAR

Spitale de zi sunt organizate la instituţiile policlinici ambulatoriu (consultaţie femei), maternitate locuinte, sectii ginecologice ale spitalelor multidisciplinare in vederea imbunatatirii calitatii asistentei medicale gravide și paciente ginecologice care nu necesită observație și tratament non-stop.

Spitalul realizează continuitate în examinarea, tratamentul și reabilitarea pacienților cu alții instituții de sănătate: atunci când starea femeilor bolnave se înrăutățește, acestea sunt transferate la secțiile corespunzătoare spitale.

· Capacitatea recomandată a spitalului de zi este de minim 5-10 paturi. Pentru a asigura un medical cu drepturi depline procesul de diagnosticare, durata șederii pacientului în spitalul de zi trebuie să fie de cel puțin 6-8 ore zi.

Spitalul de zi este condus de medicul-șef (șeful) instituției, în baza căruia această unitate structurală a fost organizată.

Personalul personalului medical și programul de lucru al spitalului de zi al clinicii prenatale depind de volum asistenta acordata. Pentru fiecare pacient al spitalului de zi, un „Carton al pacientului spitalului de zi policlinici, îngrijire la domiciliu, îngrijire de zi în spital”.

Indicații pentru selecția femeilor însărcinate pentru spitalizare într-un spital de zi:

distonie vegetovasculară și hipertensiune arterială în primul și al doilea trimestru de sarcină;
- exacerbarea gastritei cronice;
- anemie (Hb nu mai mică de 90 g/l);
- toxicoza precoce in absenta sau prezenta cetonuriei tranzitorii;
- amenințarea cu întreruperea sarcinii în primul și al doilea trimestru de sarcină în absența unui istoric de avorturi spontane obișnuite și col uterin conservat;
- perioade critice de sarcină cu antecedente de avort spontan fără semne clinice de amenințare de întrerupere;
- examen genetic medical, inclusiv metode invazive (amniocenteză, biopsie corială etc.) în femeile însărcinate din grupul cu risc perinatal ridicat în absența semnelor de amenințare cu avortul;
- terapie non-medicamentală (acupunctură, psiho şi hipnoterapie etc.);
- Resuscitare în trimestrul I și II de sarcină (pentru examinare, conducere nespecifică terapie desensibilizantă);
- suspiciunea de PN;
- suspiciunea de boli de inima, patologia sistemului urinar etc.;
- efectuarea terapiei speciale pentru alcoolism și dependență de droguri;
- la externare după suturarea colului uterin pentru ICI;
- continuarea observării și tratamentului după o spitalizare lungă.

Sarcina cu risc ridicat se caracterizează printr-o probabilitate crescută de moarte spontană, moarte fetală, naștere prematură, întârziere a creșterii intrauterine, boli în perioada prenatală sau neonatală, malformații și alte tulburări.

Printre factorii de risc se numără atât cei care provoacă tulburări de dezvoltare intrauterine, de exemplu, utilizarea medicamentelor teratogene în primul trimestru de sarcină, cât și cei care sunt consecința acestora și, prin urmare, necesită clarificarea cauzei și prevenirea complicațiilor, cum ar fi polihidramnios. . Pe baza istoricului, 10-20% dintre femeile însărcinate pot fi clasificate ca fiind cu risc ridicat. Sarcinile cu risc ridicat sunt asociate cu aproape 50% din morbiditatea și mortalitatea perinatală. Evaluarea adecvată a riscurilor înainte de livrare le reduce. Unii dintre factorii de risc apar în prima și a doua etapă a travaliului, prin urmare, monitorizarea stării fătului în timpul nașterii este critică.

Identificarea sarcinilor cu risc ridicat este importantă deoarece este primul pas în prevenirea consecințelor acestora. Dacă sunt conștienți de pericolul potențial, măsurile terapeutice pot reduce semnificativ riscul pentru făt și nou-născut.

Factori ereditari... Factorii de sarcină cu risc ridicat sunt anomaliile cromozomiale, defecte de dezvoltare, tulburări metabolice ereditare, retard mintal și alte boli ereditare la rudele de sânge. Trebuie avut în vedere faptul că, de obicei, părinții raportează astfel de boli numai dacă manifestările lor sunt evidente și, în procesul de colectare a anamnezei, pun întrebări conducătoare.

Factori de risc specifici materni... Cea mai scăzută mortalitate și morbiditate neonatală în perioada neonatală se observă la copiii din mame cu vârsta cuprinsă între 20 și 30 de ani care au fost sub supraveghere medicală completă în timpul sarcinii. Sarcinile cu risc ridicat sunt observate la adolescente și la femeile de peste 40 de ani, în special prima, este mai des însoțită de întârzierea creșterii intrauterine, hipoxie fetală și moarte intrauterină. Vârsta unei mame tinere crește, de asemenea, riscul apariției anomaliilor cromozomiale și a malformațiilor care nu au legătură.

Riscul pentru fat creste cu afectiuni ale mamei, sarcini multiple, in special monocoriale, infectii, luarea anumitor medicamente. Sarcina rezultată din utilizarea cu succes a tehnologiilor moderne de reproducere (fertilizarea in vitro, injectarea spermatozoizilor în citoplasma ovulului) este asociată cu riscul de greutate mică sau foarte mică la naștere, malformații multiple, sarcini multiple. Prematuritatea, greutatea mică la naștere și sarcina multiplă, la rândul lor, cresc riscul de paralizie cerebrală.

Sarcinile cu risc ridicat se termină adesea cu o naștere prematură. Factorii predictivi pentru travaliul prematur includ aplatizarea colului uterin, infecțiile genitale, prezența fibronectinei fetale în secrețiile canalului cervical și vaginului și ruptura prenatală a lichidului amniotic.

Factorii care permit ca sarcina să fie clasificată ca grup cu risc ridicat

Boli ale mamei care afectează fătul și nou-născutul

Apa ridicată și scăzută indică, de asemenea, că sarcina este în pericol. Deși schimbul de lichid amniotic are loc rapid, în mod normal acesta crește treptat (mai puțin de 10 ml/zi) până la 34 de săptămâni. sarcina si apoi scade treptat. Volumul lichidului amniotic în timpul sarcinii normale variază foarte mult (500-2000 ml până în a 40-a săptămână). Un volum mai mare de 2000 ml în trimestrul III este considerat polihidramnios, mai puțin de 500 ml - ca oligohidramnios.

Polihidramnios se observă în 1-3% din sarcini, lipsa apei - în 1-5%. Când volumul lichidului amniotic este evaluat prin indicele lichidului amniotic, care este măsurat prin diametrul vertical al părții sale umplute cu lichid, în 4 cadrane. Un indice mai mare de 24 cm indică polihidramnios, mai puțin de 5 cm indică apa scăzută.

Polihidramniosul acut este rar și este de obicei însoțit de avort spontan târziu până la 28 de săptămâni. Polihidramnios cronic în al treilea trimestru se manifestă prin discrepanța dintre dimensiunea uterului și vârsta gestațională. Uneori este diagnosticat doar în timpul nașterii. Polihidramnios este adesea însoțit de naștere prematură, desprindere a placentei, malformații, inclusiv obstrucție a tractului gastrointestinal, care împiedică fătul să înghită lichidul amniotic, absorbția ulterioară a acestora, boli neuromusculare congenitale. Poliuria fătului și hidropizia sa conduc, de asemenea, la polihidramnios. Ecografia relevă o creștere a volumului lichidului amniotic, malformații concomitente, hidropizie a fătului, ascită sau hidrotorax la el. În 60% din cazuri, cauza polihidramniosului nu poate fi stabilită. Pentru eliminarea polihidramniosului se folosește amniocenteza multiplă. Dacă este cauzată de poliurie fetală, femeii însărcinate i se prescrie un curs scurt de indometacin. Tratamentul polihidramniosului este indicat dacă provoacă insuficiență respiratorie acută la mamă și cu amenințarea nașterii premature. În acest din urmă caz, oferă timp suplimentar, permițând un curs de terapie cu corticosteroizi, care accelerează maturarea plămânilor fetali.

Scăderea apei însoțește întârzierea creșterii intrauterine, malformațiile, în special ale rinichilor, vezicii urinare, utilizarea anumitor medicamente care reduc producția de urină fetală, prin urmare devine evidentă după 20 de săptămâni. sarcina, când urina devine componenta principală a lichidului amniotic. Dacă ecografia evidențiază o vezică de dimensiune normală la făt, scurgerea lichidului amniotic trebuie exclusă. Scăderea apei provoacă anomalii minore de dezvoltare cauzate de compresia fătului - picior bot, mâini spatulate, deformarea nasului. Cea mai severă complicație a oligohidramniosului cronic este hipoplazia pulmonară. Riscul de comprimare a cordonului ombilical în timpul nașterii din cauza lipsei de apă este parțial eliminat prin administrarea intraamnială de ser fiziologic. Ecografia în apă scăzută relevă scăderea indicelui lichidului amniotic până la 1-2 cm, întârzierea creșterii intrauterine sau malformații. Adesea, oligohidramnios este însoțit de o creștere a nivelului de a-fetoproteină, întârziere de creștere intrauterină, sângerare uterină și este asociat cu riscul de moarte fetală intrauterină.

Diagnosticul antenatal: examinarea sângelui mamei, ecografie, examinarea lichidului amniotic și a celulelor obținute prin amniocenteză, biopsia vilozităților coriale sau a țesutului fetal, examenul sângelui fetal.

Este extrem de important să se diagnosticheze în timp util complicațiile nașterii și sarcinile cu risc ridicat, deoarece acestea reprezintă principala cauză de deces și morbiditate în prima zi de viață. Dimensiunea uterului neadecvată pentru vârsta gestațională ar trebui să fie alarmantă. Creșterea lui se observă cu sarcini multiple, polihidramnios, mărimea fătului, mult mai corespunzătoare vârstei gestaționale, o scădere - cu oligohidramnios și întârziere a creșterii intrauterine. Ruptura membranelor mai devreme de 24 de ore înainte de sfârșitul travaliului crește probabilitatea infecției intrauterine. Mai des apare la nașterea prematură. În sarcina la termen, ruptura vezicii fetale, de regulă, implică debutul travaliului în următoarele 48 de ore, dar crește probabilitatea apariției corioamnionitei și compresiei cordonului ombilical. Cu vârsta gestațională de până la 37 de săptămâni. perioada dintre ruptura vezicii fetale și debutul travaliului poate fi mult mai lungă, ceea ce crește riscul de prolaps a cordonului ombilical, oligohidramnios, desprindere a placentei și poziție anormală a fătului. Cu o durată mai mare de 7 zile, este posibilă dezvoltarea hipoplaziei plămânilor, a deformărilor fetale și a contracturilor extremităților asociate cu compresia uterului. Cu o naștere prelungită și dificilă, există o probabilitate mare de hipoxie fetală și de leziune mecanică a acesteia. În același timp, riscul de hipoxie și hemoragie intracraniană este, de asemenea, mare în cazul travaliului rapid. Pericolul de afectare hipoxică a creierului fetal este deosebit de mare cu detașarea prematură a placentei, anomalii ale atașării acesteia, compresia cordonului ombilical. O culoare maro sau verde a lichidului amniotic indică o scurgere intrauterină de meconiu din cauza unui episod de hipoxie în urmă cu câteva ore. Rezultatul cu succes al nașterii în sarcinile cu risc ridicat depinde în mare măsură de calificările medicului obstetrician, dar metodele de naștere și circumstanțele care dictează utilizarea lor creează riscuri suplimentare. Astfel, riscul hemoragiei intracraniene cu extractia vacuum, folosirea forcepsului si operatia cezariana este mult mai mare decat in cazul nasterii spontane pe cai naturale. Hemoragia intracraniană traumatică este adesea cauza decesului unui nou-născut îndepărtat prin aplicarea penselor înalte sau abdominale de către capătul pelvin sau prin întoarcerea fătului din poziție transversală.