Defecte cardiace și sarcină, orientări clinice. Caracteristicile conducerii unei viitoare mame într-o clinică prenatală. Metode de monitorizare a stării mamei și a fătului în timpul sarcinii

13.06.2019

Conținutul articolului

Evaluarea stării femeile însărcinate cu defecte cardiace, precum și rezolvarea întrebărilor cu privire la posibilitatea menținerii sarcinii, gestionarea și tratarea acestor femei, alegerea unei metode de naștere, ar trebui să se țină seama de: activitatea procesului reumatic, natura afectării inimii (forma defectului cardiac , localizarea acestuia, gradul modificărilor structurale și severitatea acestora), stadiul eșecului circulației sângelui, starea funcțională a sistemului cardiovascular și în primul rând miocardul, starea altor organe și sisteme, bolile concomitente și situația obstetrică.

Activitatea procesului reumatic

Acum este general acceptat faptul că sarcina și nașterea au un efect foarte nefavorabil asupra cursului unui proces reumatic activ și, prin urmare, prezența sa amenință cu consecințe grave asupra sănătății femeilor. La majoritatea femeilor cu defecte cardiace care au murit în timpul nașterii sau după naștere, o secțiune indică o endomiocardită curentă lentă. Conduce la insuficiență cardiovasculară acută (edem pulmonar) sau la decompensare cronică progresivă, adesea ireversibilă, la apariția complicațiilor tromboembolice severe cu infarcturi multiple ale plămânilor, ficatului, splinei și creierului. Odată cu faza activă a reumatismului, frecvența complicațiilor sarcinii și nașterii crește, fătul și nou-născutul suferă semnificativ.
Cardita reumatică se caracterizează prin dispnee, palpitații, cardialgie, febră, o creștere crescândă a dimensiunii inimii, prezența pericarditei, tulburări ale ritmului, vârfuri înăbușitoare, murmur sistolic, creșterea dinamicii, apariția sau creșterea insuficienței circulatorii deja existente , VSH accelerată, leucocitoză neutrofilă, anemie hipocromă care scade tensiunea arterială.
Diagnosticul carditei reumatice la femeile gravide este asociat cu anumite dificultăți, care sunt cauzate de două motive:
1) la majoritatea covârșitoare a femeilor însărcinate, exacerbarea procesului reumatic are loc ca o endomiocardită curentă lentă, dobândind caracterul formelor șterse și atipice;
2) febra de grad scăzut, tahicardie, cardialgie, dispnee, modificări ale datelor auscultatorii și de percuție și alte semne pe care se bazează diagnosticul de endomiocardită și clinica terapeutică, sunt adesea observate la femeile însărcinate sănătoase. Aceste modificări se datorează acelor schimbări și factorilor complexi neurohumorali, hormonali, alergici și mecanici care apar în timpul sarcinii normale.
De asemenea, trebuie luat în considerare faptul că interpretarea datelor auscultatorii obținute din inimă este dificilă datorită faptului că acestea se modifică semnificativ în timpul sarcinii. Pe de o parte, melodia tipică a bolilor cardiace valvulare, care a avut loc înainte de sarcină și reapare la ceva timp după naștere, dispare adesea și este estompată. Pe de altă parte, în timpul sarcinii la multe femei, așa cum am menționat mai sus, apar fenomene sonore suplimentare (în primul rând zgomote și modificări ale caracterului vârfurilor), care, simulând diferite boli de inimă, pot provoca erori grave.
În clarificarea diagnosticului, o anamneză colectată corect este de o mare importanță, luând în considerare toate bolile suferite în trecut, în principal amigdalită, și diverse manifestări ale reumatismului.
O anumită valoare diagnostic este dobândită de un istoric „reumatic” - pentru a reduce boala actuală cu o infecție nazofaringiană streptococică anterioară, indicații de reumatism familial. Leucocitele care depășesc 12.000, o deplasare a formulei leucocitelor la stânga, anemie progresivă, VSH de peste 35-40 mm pe oră, împreună cu alte semne, indică o exacerbare a reumatismului. Waldman poate testa (determinarea conținutului numărului de monocite din sânge prelevate de la un deget, înainte și după setarea conservelor curative) facilitează recunoașterea endocarditei reumatice. În prezența endoteliozei, numărul de monocite din sânge după îndepărtarea cutiei crește de peste 2 ori. Diagnosticul fazei active a reumatismului la femeile gravide este facilitat de metodele de cercetare auxiliare.
Metodele de diagnosticare nespecifică imunobacteriologică și biochimică a procesului reumatic sunt de o importanță deosebită în diagnosticul unui proces reumatic activ.
Electrocardiografie de asemenea, facilitează foarte mult evaluarea afectării mușchilor cardiaci în faza activă a reumatismului la femeile gravide. Cel mai important, adesea primul semn al carditei reumatice este tulburarea de conducere atrioventriculară. Prelungirea intervalului PQ (0,22-0,25 s versus 0,12-0,18 s la persoanele sănătoase) este un important simptom diferențial de diagnostic care indică un proces reumatic activ.
Extrasistola este, de asemenea, unul dintre semnele caracteristice ale carditei reumatice. Cu toate acestea, ar trebui să ne amintim despre posibilitatea apariției extrasistolelor la femeile însărcinate sănătoase ca urmare a modificărilor complexe neuro-umorale și hormonale din organism.
Niciuna dintre metodele de cercetare (de laborator sau instrumentale) nu oferă separat date absolute, strict specifice pentru diagnosticul unui proces reumatic activ. Prin urmare, o examinare cuprinzătoare, luând în considerare datele clinicii și un complex de metode de laborator, biochimice, imunologice, este de o importanță deosebită. După stabilirea prezenței fazei active a bolii, trebuie determinat gradul de activitate și natura evoluției reumatismului. Conform clasificării propuse de A.I. Nesterov, se disting trei grade de activitate ale procesului: I - activitate minimă, II - moderat pronunțată, III - activitate maximă, clară sau pronunțată. Există, de asemenea, 5 variante ale cursului reumatismului: osgroo, subacut, prelungit sau lent, recurent continuu, latent. Dacă, pe baza datelor unei examinări cuprinzătoare, este posibil să se presupună prezența unei exacerbări a endomiocarditei sau a unui proces curent lent, sarcina trebuie întreruptă devreme (până la 12 săptămâni). Mai mult, având în vedere că, chiar și după dispariția manifestărilor clinice, procesul reumatic din inimă durează încă 7-8 luni, trebuie considerat că sarcina este contraindicată în acele cazuri în care endomiocardita activă a avut loc cu aproximativ un an înainte de apariția unei sarcina. Dacă un proces reumatic activ este detectat la o dată ulterioară (după 12 luni de sarcină), este necesar să începeți urgent tratarea unei astfel de femei însărcinate, utilizând întregul arsenal al terapiei antireumatice complexe.

Natura bolii cardiace valvulare

Medicul obstetrician-ginecolog din cabinetul său trebuie să observe cel mai adesea următoarele defecte cardiace valvulare la femeile gravide.
Defecte cardiace dobândite (etiologie reumatică):
1) insuficiența valvei mitrale;
2) îngustarea deschiderii venoase stângi (stenoza mitrală);
3) boală cardiacă mitrală combinată (combinată): stenoza orificiului atrioventricular stâng și insuficiența valvei mitrale (boala mitrală);
4) defecte cardiace aortice: insuficiența valvei aortice, stenoza aortică sau o combinație a acestora;
5) diverse defecte complexe și combinate. Insuficiența valvei tricuspidiene izolate este extrem de rară, ca o complicație a defectelor inimii stângi. Adăugarea sa modifică semnificativ hemodinamica și înrăutățește prognosticul.
Defecte cardiace congenitale și malformații ale inimii și ale vaselor mari:
1) non-închiderea canalului botallic;
2) stenoza izolată a arterei pulmonare;
3) defect de sept atrial;
4) defect al septului interventricular (boala Tolochinov - Roger);
5) stenoza istmului aortei (coarctația aortei).
Sunt descrise cazurile izolate de sarcină și naștere cu complexul Eisenmenger și tetradul lui Fallot. Alte defecte cardiace congenitale și în special cele cu cianoză primară la femeile gravide nu sunt practic găsite.
Obstetricienii trebuie să observe din ce în ce mai mult femeile însărcinate care au suferit o intervenție chirurgicală la inimă, cel mai adesea - comisurotomie mitrală, valvotomie aortică sau tricuspidă (intervenție chirurgicală pe 2 sau 3 valve) și mai recent - înlocuirea valvei.
În ceea ce privește frecvența printre defectele cardiace la femeile gravide, primul loc este luat de insuficiența valvei mitrale, al doilea este defectele cardiace mitrale combinate (combinate). Defectele cardiace congenitale sunt mult mai puțin frecvente în ele. În prezența insuficienței numai a valvei mitrale, decompensarea are loc relativ rar, sarcina și nașterea, de regulă, continuă fără complicații și nu înrăutățesc starea pacientului. Dimpotrivă, îngustarea deschiderii atrioventriculare stângi, adică stenoza mitrală sub formă "pură" sau în combinație cu insuficiența mitrală, este mai des decât alte defecte complicate de tulburări circulatorii în timpul sarcinii. Acest lucru se datorează faptului că compensarea acestui defect, după cum se știe, este efectuată de mușchii slabi ai atriului stâng, ceea ce duce foarte repede la o creștere a presiunii în circulația pulmonară, urmată de stagnare în acesta. Se dezvoltă adesea edem pulmonar. Complicațiile frecvente sunt hemoptizia, fibrilația atrială, embolia în diferite vase cu formarea de atacuri de cord (rinichi, splină, plămâni), blocarea arterelor cerebrale cu dezvoltarea hemiplegiei etc. Acest defect cardiac la femeile gravide este cea mai frecventă cauză a moarte.
În defectele aortice, compensarea este asigurată de mușchii puternici ai ventriculului stâng. Prin urmare, la majoritatea femeilor însărcinate, starea generală nu este perturbată și decompensarea, de regulă, nu se dezvoltă. Acesta din urmă are loc în cazurile în care există o expansiune diastolică pronunțată a ventriculului stâng. Cu o combinație de defecte cardiace aortice și mitrale, prognosticul este foarte slab.
Efectul sarcinii asupra stării femeilor cu defecte cardiace congenitale este determinat în primul rând de natura defectului, mecanismul de compensare a acestuia, capacitățile funcționale ale mușchiului cardiac și endocardita stratificată.
Dacă lumenul (diametrul) și lungimea canalului arterial brevetat sunt mici, ca și în cazul unei ușoare îngustări a arterei pulmonare, în absența hipertensiunii pulmonare și a endocarditei, sarcina și nașterea sunt favorabile. Cu un mic defect izolat al septului interatrial sau interventricular, atunci când nu există simptome de descărcare inversă a sângelui venos, insuficiență ventriculară dreaptă și hipertensiune pulmonară, majoritatea pacienților tolerează în condiții de siguranță sarcina. Cu defecte congenitale pronunțate, este indicată întreruperea sarcinii sau corectarea chirurgicală a defectului.
Pacienții cu coarctație a aortei (gradul II-III, însoțit de hipertensiune arterială ridicată) în timpul sarcinii și mai ales la naștere pot prezenta uneori complicații grave (ruperea aortei pe locul îngustării, hemoragiei cerebrale).
Datorită faptului că gestionarea sarcinii și nașterii la femeile cu boli de inimă este în mare măsură determinată de natura afectării inimii, este necesar, în fiecare caz, să se determine forma bolilor de inimă și gravitatea acesteia.

Principalele semne diagnostice ale defectelor dobândite

Insuficiența valvei mitrale. Impulsul cardiac este deplasat spre stânga, difuz, marginile matității cardiace sunt crescute spre stânga și într-o măsură mai mică în sus, mai târziu spre dreapta. Tonul de la vârf este slăbit; suflu sistolic la vârf, condus în sus și spre stânga, caracterizat prin constanță, accentul vârfului II pe artera pulmonară. Radiografic, inima este mărită din cauza atriului stâng și a ventriculului stâng (și ulterior drept) (talusul este netezit). Tensiunea arterială maximă este normală sau ușor crescută, minima este crescută. Electrocardiografic - la începutul levogramei, odată cu dezvoltarea ulterioară a bolii - corect.
Îngustarea foramenului atrioventricular stâng.
Impulsul inimii este slăbit. Tremur presistolic peste vârful inimii („ronțăitul pisicii”), o creștere a limitelor matității cardiace în sus și mai târziu în dreapta. Imaginea auscultatorie este caracteristică - clapă de ton I, murmur diastolic cu amplificare presistolică (sau două sufluri - protodiastolice și presistolice), bifurcația tonului II la vârf, accent și bifurcație de 11 tonuri pe artera pulmonară. Pulsul de umplere mică, pe mâna stângă este adesea mai slab decât pe dreapta. Radiografic - configurația mitrală a inimii, adică datorită unei creșteri accentuate a atriului stâng și a ventriculului drept, există o aplatizare a taliei umbrei inimii și îngustarea spațiului retrocardic. Electrocardiografic - o creștere și decolteu a undei P (P-mitrale), o dreaptogramă (undă R scăzută și S profundă în plumb I și R înalt și S nesemnificativă în plumb III). Respirația scurtă, cianoza, respirația șuierătoare congestivă în plămâni, adesea hemoptizia, ficatul dureros mărit congestiv etc. apar foarte devreme.
Boală cardiacă mitrală combinată (combinată).
Tabloul clinic depinde de severitatea uneia sau altei forme de leziune a valvei bicuspide, adică de predominanța insuficienței valvei mitrale sau a stenozei deschiderii atrioventriculare stângi. Fibrilația atrială, cianoza, dificultăți de respirație semnificative indică predominanța stenozei atrioventriculare în tabloul clinic față de insuficiența valvulară.
Insuficiența valvelor aortice.
Paloarea pielii, pulsația arterei carotide, subclaviene. Impuls apical „cupolat” îmbunătățit. Puls rapid și înalt (Pulsus celer et altus). Tensiunea arterială maximă este crescută, minima este mai mică (adesea aproape la zero). Marginile inimii sunt deplasate spre stânga și spre interior. Murmur auscultator-diastolic pe aorta, vârfurile slăbite I și II pe aorta. Fenomene sonore specifice peste vasele periferice (DOUBLE Traube tone, DOUBLE Durozier noise). Radiografie - configurație aortică a inimii. Electrocardiografic - levogramă pronunțată (Ri ridicat și Zsh profund cu Rm scăzut).
Stenoza aortica.
Impulsul apical este deplasat spre stânga și intensificat brusc. Tremur sistolic în aorta ascendentă. Puls - mic și lent (Pulsus parvus et tardus). Discrepanță completă între impulsul apical crescut și impulsul mic. Tensiunea arterială este ușor scăzută. O creștere a limitelor matității cardiace spre stânga și în jos. Auscultator - suflat sistolic în aorta, care este bine condus de fluxul sanguin. Slăbirea I și absența aproape completă a tonului II pe aortă. ECG prezintă o levogramă.
Datorită variabilității mari a datelor auscultatorii la femeile gravide, este adesea dificil de rezolvat problema naturii bolilor de inimă și a gravității acesteia. Metoda fonocardiografiei facilitează această sarcină. Fonocardiografia vă permite să studiați lungimea și localizarea tonurilor și zgomotelor, relația și locul lor în ciclul cardiac, precum și să identificați fenomene sonore evazive sau slab definite. Această metodă are o importanță deosebită în diferențierea defectelor valvulare individuale, în special stenoza mitrală și insuficiența valvulară.
Fonocardiografia nu numai că ajută la distingerea zgomotului organic de zgomotul funcțional cauzat de sarcină, la identificarea naturii defectului, dar vă permite, de asemenea, să determinați severitatea acestuia. De exemplu, conform majorității autorilor, cu intervalul R (Q) ECG - I PCG mai mare de 0,08 cu zona orificiului mitral care nu depășește 1 cm. Fonocardiografia în diagnosticul defectelor cardiace congenitale la femeile gravide prezintă mari oportunități. Auscultația la femeile însărcinate cu boli cardiace congenitale este dificil de diferențiat sufluri, iar natura lor poate fi adesea descifrată numai cu ajutorul fonocardiografiei. În consecință, fonocardiografia joacă un rol important în clinica obstetrică: vă permite să clarificați diagnosticul, să interpretați corect datele auscultatorii, ceea ce este extrem de important în rezolvarea unui număr de probleme de diagnostic și tratament al bolilor de inimă la femeile gravide; este inofensiv și nu împovărător.

Insuficiență circulatorie la femeile însărcinate cu boli de inimă

În conformitate cu clasificarea propusă de ND Strazhesko și V. Kh. Vasilenko, există trei etape ale insuficienței circulatorii.
În prima etapă, insuficiența circulatorie se manifestă numai prin oboseală ușoară, dificultăți de respirație, palpitații în timpul sau după muncă, cu orice intoxicație sau o boală infecțioasă. De obicei, în repaus, aceste tulburări dispar rapid, deși, de exemplu, pulsul se aplatizează mai încet decât de obicei.
În cea de-a doua etapă, tulburarea circulatorie apare în timpul celei mai ușoare lucrări și chiar în repaus și este adesea prelungită. În acest stadiu, pot fi stabilite tulburări ale funcției multor organe, hemodinamică și metabolism. Extinderea inimii datorită dilatației miogene, congestiei în plămâni, ficatului congestiv mărit, edemului, creșterii presiunii venoase și a altor date obiective, care pot fi exprimate în grade diferite, caracterizează această etapă a insuficienței circulatorii. Pacienții cu această etapă de insuficiență cardiovasculară sunt împărțiți în două grupe: II A și II B.
Grupa II A include pacienții la care tahicardia și dificultăți de respirație moderate sunt exprimate chiar și în repaus. Există umflături ale extremităților, cianoză ușoară, mărire moderată a ficatului, dar încă nu există fenomene de perturbare profundă a hemodinamicii în întregul sistem vascular.
La pacienții cu insuficiență circulatorie II B, toate fenomenele de mai sus sunt mai pronunțate: dificultăți semnificative de respirație și cianoză, tahicardie, congestie în organele interne - plămâni (tuse, dificultăți de respirație, hemoptizie, prezență la respirație șuierătoare), ficat (mărire și durere), tractul gastro-intestinal (fenomene disoptice), noaptea (proteinurie), acumularea de lichid în cavitățile seroase (ascită, hidrotorax), anasarca generală. Edemul la pacienții cardiaci apare ca urmare a dificultății în scurgerea sângelui și a limfei, a congestiei, a retenției de clorură de sodiu în țesuturi.
Cu toate acestea, trebuie amintit că edemul poate apărea la femeile sănătoase în a doua jumătate a sarcinii. Pe de altă parte, trebuie avut în vedere faptul că reținerea chiar și a unor cantități semnificative de lichid în organism (până la 5 litri) din cauza colapsului circulației sângelui pentru o perioadă relativ lungă de timp poate rămâne neobservată. Prin urmare, cântărirea sistematică și măsurarea cantității zilnice de urină la femeile gravide cu boli ale sistemului cardiovascular este de o mare importanță.
În cele din urmă, a treia etapă finală a insuficienței circulatorii se caracterizează prin faptul că toate fenomenele descrise sunt exprimate la maximum și indică modificări ireversibile accentuate și dezvoltarea proceselor distrofice nu numai în inimă, ci și în alte organe și țesuturi. . Metabolismul, funcția și structura morfologică a tuturor organelor sunt profund tulburate. ND Strazhesko numește acest stadiu al tulburărilor circulatorii terminale, distrofice sau cahectice.
Încălcarea circulației sângelui poate apărea cu orice formă de deteriorare a aparatului valvular al inimii, endocardului sau miocardului. Cel mai adesea se dezvoltă în prezența stenozei deschiderii venoase stângi („curată” sau în combinație cu insuficiența valvei mitrale).
În lumina conceptelor moderne, principala cauză a insuficienței cardiace este endomiocardita reumatică. Decompensarea femeilor însărcinate cu boli de inimă se dezvoltă cel mai adesea în a doua jumătate a sarcinii între săptămânile 28 și 32, când condițiile hemodinamice sunt cele mai severe. Insuficiența circulației sângelui în majoritatea cazurilor în timpul sarcinii se dezvoltă treptat și mult timp. Este extrem de important să nu căutați semne ale unei tulburări circulatorii incipiente. Desigur, cu cât sunt detectate mai devreme simptomele tulburărilor circulatorii, cu atât lupta împotriva acesteia este mai ușoară și mai reușită.

Starea funcțională a miocardului

Rezultatul sarcinii și al nașterii la femeile cu boli de inimă este în mare măsură determinat de starea mușchiului cardiac. Prin urmare, este foarte important, dar numai pentru a evalua starea funcțională a miocardului în timpul circulației nervoase a femeii gravide, dar și pentru a determina ce va fi până la sfârșitul sarcinii, până la naștere.
Determinarea stării funcționale a miocardului la femeile gravide care suferă de reumatism prezintă dificultăți bine cunoscute. Apariția plângerilor „cardiace” și a semnelor tulburărilor circulatorii (dificultăți de respirație, palpitații, edem, extinderea diametrului inimii etc.) nu este în unele cazuri o expresie a slăbiciunii miocardice sau a inferiorității sale funcționale, ci o manifestare a celor factori neuro-umorali, hormonali și mecanici complexi (poziția înaltă a diafragmei), care apar în timpul sarcinii și la femeile sănătoase. Prin urmare, pentru a identifica semnele timpurii de insuficiență cardiovasculară, inferioritatea funcțională a miocardului la femeile gravide, precum și pentru a evalua capacitatea de rezervă și adaptare a mamei și a fătului, sunt necesare o serie de studii suplimentare.
Indicatori hemodinamici.
Cele mai frecvente teste care caracterizează starea hemodinamicii sunt viteza fluxului sanguin, presiunea arterială și venoasă, frecvența pulsului, volumele sistolice și minute și cantitatea de sânge circulant. Odată cu insuficiența cardiacă în curs de dezvoltare, masa sângelui circulant crește, rata fluxului sanguin se modifică, pulsul se accelerează, iar presiunea venoasă și volumul mic crește. Cu toate acestea, fiecare dintre acești indicatori are în sine o valoare relativă și doar combinația lor, în comparație cu datele observației clinice atente, face posibilă o evaluare corectă a stării pacientului și servește ca bază pentru alegerea tratamentului corect. O importanță deosebită la femeile însărcinate cu boli ale sistemului cardiovascular sunt metodele instrumentale de cercetare utilizate pe scară largă în clinica cardiologică - electrocardiografie, balistocardiografie, vectorcardiografie, fonocardiografie, policardiografie. Natura datelor electrocardiografice, precum și a datelor balisto-vector-fonocardiografice este determinată, așa cum sa indicat deja, pe de o parte, de prezența patologiei sistemului cardiovascular și, pe de altă parte, de sarcina însăși, adică de schimbările hemodinamice cauzate de aceasta.
Cele mai frecvente semne electrocardiografice ale miocarditei reumatice sunt: \u200b\u200bmodificări ale ritmului sinusal (aritmie sinusală, tahicardie sau bradicardie), tulburări de conducere atrioventriculară de la o ușoară prelungire a intervalului PQ până la blocarea completă, bloc de ramură a pachetului, modificări ale complexului ventricular QRS, semne de afectare a circulației coronare sistolice (deplasarea ST de la izolină, modificarea T, etc. Extrasistola și fibrilația atrială sunt adesea observate (cu stenoză mitrală și cardioscleroză reumatică).
Ballistocardiografia, o metodă de înregistrare a mișcărilor corpului cauzate de activitatea inimii și mișcarea sângelui prin vase, permite judecarea muncii mecanice a inimii, forța de contracție, rata de expulzare și volumul sistolic al inima. BCG reflectă forța contractilă propulsivă principală a miocardului. Semnele balistocardiografice ale afectării miocardice sunt: \u200b\u200bo scădere a vitezei maxime a corpului (MCT), o creștere a distanței PC, o creștere a raportului JK / IJ, apariția unor grade pronunțate de schimbare în funcție de Brown. Modificările BCG corespund gradului de afectare a miocardului și apar adesea chiar înainte de manifestările clinice ale insuficienței cardiovasculare. Aceasta este marea valoare de diagnostic și prognostic a acestei metode în practica obstetrică.
Vectorcardiografia are o mare importanță în evaluarea stării mușchiului cardiac - o metodă de cercetare care permite studierea dinamicii spațiale a câmpului electric al inimii. Când miocardul este implicat în proces, principalele sale proprietăți sunt încălcate - excitabilitate, conductivitate și funcție contractilă, precum și procese bioelectrice (depolarizare și repolarizare), care se reflectă și în BCG: forma buclei se schimbă, bucle suplimentare apare, se schimbă calea buclei, se notează deformarea buclei, unghiul dintre vectorul maxim al buclei QRS și T crește (până la 40-45 ° în loc de 10-30 ° în normă).
Semnele fonocardiografice ale afectării miocardice sunt o modificare a formei tonului I (devine mai extins și cu frecvență joasă), apariția unui ton III etc.
Femeile însărcinate cu insuficiență cardiovasculară prezintă semne clare de hipoxie. Respirația pulmonară, proprietățile respiratorii ale sângelui și ale regimului oxigenului tisular se modifică. Cu defecte cardiace decompensate la femeile gravide, VC scade, ventilația maximă a plămânilor scade, frecvența, adâncimea și volumul mic al respirației se modifică, utilizarea oxigenului aerului inhalat se înrăutățește, conținutul de dioxid de carbon în aerul alveolar și sângele scade, saturația cu oxigen a sângelui arterial scade, crește procentul de utilizare a oxigenului de către țesuturi și diferența arterio-venoasă în oxigen, crește conținutul de produse metabolice suboxidate, timpul pentru eliminarea datoriei de oxigen și creșterea coeficientului de recuperare .
Studiul stării funcționale a sistemului cardiovascular permite stabilirea capacităților de rezervă ale corpului unei femei însărcinate cu boli de inimă, realizarea unui prognostic și ajută la rezolvarea principalelor probleme de gestionare și tratare a acestor pacienți.

Starea diferitelor organe și sisteme

O examinare cuprinzătoare a femeilor însărcinate este de o importanță deosebită. În același timp, este extrem de important nu numai să se diagnosticheze prezența uneia sau altei boli de inimă la un pacient, să se determine faza și activitatea procesului, evoluția acestuia și, în fiecare caz individual, să se evalueze starea funcțională a diferitelor organone și sisteme, capacitatea lor de rezervă și adaptare. În acest sens, aplicarea complexă a metodelor moderne de determinare a cardio-hemodinamicii (ECG, PCG, BCG, VKG, PCG, studiul hemodinamicii prin „metoda colorată” etc.), compoziția gazelor din sângele arterial și venos, echilibrul acido-bazic, eficiența fizică, alimentarea cu oxigen a țesuturilor, starea funcțională a aparatului pulmonar-respirator, precum și a diferitelor organe (ficat, rinichi, cortex suprarenal), echilibru electrolitic, enzimatic, vitaminic și hormonal; cercetări imunologice, biochimice și genetice. Metodele moderne de studiere a stării funcționale a corpului unei femei însărcinate ar trebui să fie utilizate pe scară largă în clinică pentru a rezolva problema posibilității continuării sarcinii, pentru a dezvolta tactici pentru gestionarea sarcinii și nașterii la femeile cu boli ale sistemului cardiovascular.

Comorbidități și situație obstetrică

Pentru o femeie însărcinată cu boli de inimă, prezența tuberculozei, hipertensiunii arteriale, a bolilor renale, a sângelui este nefavorabilă.
Diverse complicații ale sarcinii și nașterii pot, de asemenea, agrava bolile de inimă și pot contribui la decompensare. Prin urmare, o atenție exclusivă este necesară femeilor cu boli ale sistemului cardiovascular, la care sarcina și nașterea sunt complicate de nefropatie, hipertensiune arterială, previa, sângerare, femei cu bazin îngust, sarcină multiplă, polihidramnios, poziție fetală anormală etc.

Managementul sarcinii și al nașterii cu defecte cardiace

Clinica prenatală ar trebui să ia sub supraveghere strictă dispensara oricărei gravide care are o boală a sistemului cardiovascular. Pentru a clarifica diagnosticul, a evalua starea funcțională a sistemului cardiovascular, este necesar (până la spitalizare) să se examineze amănunțit fiecare femeie însărcinată, utilizând metode moderne de cercetare și implicând medici de specialități conexe în consultare.
Femeile gravide cu boli de inimă trebuie monitorizate de o clinică prenatală cel puțin o dată pe lună în prima jumătate a sarcinii și o dată la 2 săptămâni în a doua jumătate și între 32 și 34 săptămâni de sarcină - săptămânal. Cu o exacerbare sau deteriorare a stării, examinarea se efectuează mult mai des, conform indicațiilor.
Este recomandabil ca toate femeile care suferă de boli ale sistemului cardiovascular să fie internate pentru o spitalizare profesională de 3 ori în timpul sarcinii: 1. În primele etape ale sarcinii (7-8 săptămâni) pentru a clarifica diagnosticul, caracteristicile funcționale, clarifica gradul de activitate a procesului reumatic și rezolva problema posibilității continuării sarcinii sau a necesității de a o întrerupe. 2. La 25-32 săptămâni de gestație în perioada celor mai nefavorabile condiții hemodinamice și încărcarea maximă a sistemului cardiovascular pentru terapia cardiacă adecvată. 3. Cu 2-3 săptămâni înainte de naștere - pentru a pregăti femeile însărcinate pentru naștere, elaborați un plan de management al travaliului, efectuați o terapie cardiacă și antireumatică adecvată.
Orice exacerbare a procesului reumatic, apariția celor mai mici semne de insuficiență cardiovasculară, adăugarea de toxicoză, o creștere a tensiunii arteriale peste 140 mm Hg. Art., Deteriorarea stării generale, apariția altor complicații sunt indicații pentru spitalizare în secția sau secția de patologie a sarcinii. Spitalizarea femeilor însărcinate cu tulburări circulatorii trebuie efectuată imediat în caz de urgență.
Tratamentul internat pe termen lung este indicat în special femeilor însărcinate cu endomiocardită în curs.
Indicații pentru întreruperea sarcinii cu defecte cardiace. Problema posibilității de menținere a sarcinii sau a necesității de a o întrerupe la femeile cu defecte cardiace, așa cum sa indicat deja, ar trebui să fie luată în considerare natura defectului, gravitatea acestuia, starea funcțională a miocardului, stadiul circulator perturbarea și gradul de activitate al procesului reumatic. Atunci când se decide asupra admisibilității sarcinii după comisurotomie, este necesar să se evalueze eficacitatea operației, să se concentreze asupra dimensiunii deschiderii dilatate și să se ia în considerare capacitatea funcțională a miocardului. O atenție deosebită trebuie acordată recidivelor de reumatism și tulburări circulatorii care au apărut după operație. Nu trebuie să uităm de posibilitatea restenozei după intervenție chirurgicală și atacuri reumatice repetate.
Sarcina este contraindicată:
1. Când procesul reumatic este activat (exacerbarea endomiocarditei) sau în cazurile în care procesul activ a avut loc în decurs de un an înainte de debutul acestei sarcini. Prezența celor mai mici semne de exacerbare a endocarditei în ultimul an este o indicație pentru întreruperea sarcinii, indiferent de forma bolilor de inimă și de severitatea acesteia. Acest lucru, după cum sa indicat, se explică prin faptul că sarcina provoacă un focar de endocardită, are un efect foarte nefavorabil asupra evoluției sale și duce adesea la moarte. Endocardita este cea mai frecventă cauză de deces la femeile gravide cu defecte cardiace.
2. Cu orice formă de leziune anatomică a valvelor, dacă este însoțită de inferioritate funcțională a miocardului sau există fenomene de insuficiență circulatorie. De asemenea, ar trebui să ia în considerare prezența unei tulburări de compensare în trecut (inclusiv în sarcinile anterioare).
3. Cu boala cardiacă mitrală combinată cu predominanță a stenozei (sau cu stenoză „pură”) Sarcina este contraindicată atunci când stenoza mitrală este combinată cu alte defecte, în special cu boala aorto-mitrală, deoarece disfuncțiile sistemului cardiovascular cresc, se sunt exprimate într-un grad mai mare decât pentru fiecare dintre aceste vicii separat.
În prezența stenozei mitrale, valoarea acesteia are o mare importanță, pentru a determina care este clasificarea Bakulev-Damir utilizată în practica chirurgiei toracice. Dacă cu gradul I de stenoză conform acestei clasificări, sarcina poate fi rezolvată, cu II - numai condiționat sub supraveghere și control atent, atunci gradul III, IV și V de stenoză sunt o contraindicație directă.
4. Cu coarctarea aortei.
5. Cu defecte congenitale, dacă există cianoză, semne de tulburări circulatorii sau hipertensiune pulmonară.
6. După comisurotomia mitrală în caz de eficiență scăzută a operației, prezența restenozei, proces reumatic activ, semne de compensare instabilă sau inferioritate funcțională a miocardului.
7. În miocardita acută, coronarită, insuficiență coronariană cu atacuri frecvente de angină pectorală și infarct miocardic.
8. Dacă pacientul are în același timp și alte boli (sânge, ficat, rinichi, infecții cronice), precum și un bazin îngust.
Sarcina nu este contraindicată în prezența insuficienței valvei mitrale sau a defectelor aortice în faza inactivă a procesului reumatic, fără simptome de tulburări circulatorii. În toate cazurile complexe, îndoielnice și neclare, problema posibilității continuării sarcinii poate fi soluționată numai după o examinare amănunțită într-un spital.
În cazul unui refuz categoric al unei femei de a-și întrerupe sarcina sau atunci când apelează la un medic la o dată ulterioară, este necesar să se asigure supravegherea medicală sistematică și asistența înaltă a specialiștilor.
Ce poziție ar trebui să ia un obstetrician și un terapeut dacă pacienții cu boli ale sistemului cardiovascular au sarcini lungi? Această problemă dificilă și complexă poate fi rezolvată numai cu o abordare individuală strictă.
La pacienții cu boli de inimă, întreruperea sarcinii în orice mod la o dată ulterioară este nu mai puțin periculoasă și, uneori, mai mult decât nașterea spontană sau nașterea cu ajutorul intervenției obstetricale blânde. Prin urmare, este necesar în toate modurile posibile să încercați să scoateți pacientul dintr-o afecțiune gravă, fără a recurge la întreruperea artificială a sarcinii. Doar dacă tratamentul complex nu dă efect și este imposibil să se restabilească compensarea, iar fenomenele tulburărilor circulatorii, în ciuda tratamentului, sunt în creștere, este necesară întreruperea sarcinii, indiferent de perioadă. Dacă un pacient intră mai întâi într-un spital obstetric cu simptome acute de insuficiență circulatorie (sau cu o deteriorare accentuată a stării sistemului cardiovascular și amenințarea cu edem pulmonar), este necesar să efectuați o terapie activă, scoateți pacientul dintr-o afecțiune gravă și apoi treceți la livrarea cea mai economisitoare numai în condiții optime.
Pentru orice activare a procesului reumatic, este obligatorie repausul strict la pat. În același mod, apariția semnelor tulburărilor circulatorii servește drept indicație pentru transferul unei femei însărcinate în repaus la pat, de preferință într-un spital.
În tratamentul femeilor însărcinate cu boli de inimă, alimentația rațională are o mare importanță, care ar trebui prescrisă luând în considerare diferitele tulburări metabolice la acești pacienți și caracteristicile cauzate direct de sarcină. Aportul total de calorii nu trebuie să depășească 2600-2800 kcal. Este necesar să se asigure un aport suficient de vitamine atât cu alimente (legume, fructe, sucuri, ulei de pește), cât și sub formă de preparate medicamentoase - acid ascorbic, vitamine B (tiamină, riboflavină, piridoxină, cipcobalamină, pangamat de calciu, acid folic ), acid nicotinic etc.
Pentru tratamentul reumatismului la femeile gravide, amidopirina (piramidona) 0,5 g de 3 ori pe zi este acum utilizată pe scară largă, butadion - 0,12-0,15 g de 3 ori pe zi, analgin - 0,5 g de 3 ori pe zi, acid acetilsalicilic (aspirină) - 0,5 g de 4 ori pe zi. Numirea antibioticelor pentru reumatism la femeile însărcinate este recomandabilă în special dacă acestea au focare de infecție.
Într-un proces reumatic acut și activitatea sa pronunțată, care nu este supusă terapiei antireumatice convenționale, se utilizează terapia complexă, inclusiv hormoni steroizi, prednison sau prednisolon. Prednisonul și prednisolonul au un efect mai pronunțat și mai eficient decât cortizonul și sunt mult mai puțin susceptibile de a provoca reacții adverse și complicații. Tratamentul începe cu 20 mg prednisolon pe zi (5 mg de 4 ori pe zi), urmat de o reducere a dozei la 5 mg pe zi. Cursul de tratament este conceput pentru o lună (200-300 mg). Experiența Departamentului de Boli Extragenitale al Institutului de Cercetare Pediatrică, Obstetrică și Ginecologie din Kiev indică faptul că hormonii steroizi la pacienții grav bolnavi cu exacerbarea endomiocarditei și pericarditei, vasculitei reumatice severe generalizate și insuficienței cardiovasculare dau un efect bun și permit aducerea sarcinii la un rezultat de succes. Hormonii steroizi pot fi prescrisi numai în spital, sub controlul strict al studiilor clinice și de laborator și al datelor privind starea funcțională a cortexului suprarenal. Nu se recomandă prescrierea acestor medicamente în primul trimestru de sarcină, având în vedere posibilitatea unui efect negativ al hormonilor, antibioticelor și salicilaților asupra fătului în timpul organogenezei.
Este extrem de important să selectați cele mai eficiente glicozide cardiace pentru fiecare pacient în mod individual. Acestea din urmă sunt utilizate în combinație cu clorură de potasiu sub controlul stării pacientului și a datelor electrocardiografice.
La Institutul de Cercetare Științifică din Kiev pentru Pediatrie, Obstetrică și Ginecologie, au fost dezvoltate și implementate scheme pentru tratamentul diferențiat al femeilor însărcinate care suferă de boli ale sistemului cardiovascular, luând în considerare boala de bază, durata și complicațiile sarcinii, efectul de medicamente pe făt. Terapia complexă include nu numai medicamente antireumatice, cardiace sau antihipertensive, ci și mijloace menite să normalizeze starea funcțională afectată a diferitelor organe și sisteme, procesele metabolice, combaterea hipoxiei și acidozei, creșterea reactivității nespecifice și a rezistenței mamei și a fătului la efecte nocive , prevenirea asfixiei fetale intrauterine. Acestea includ, în special, glucoză (40% -40-50 ml), bicarbonat de sodiu (sub controlul indicatorilor echilibrului acido-bazic), un complex de vitamine C și B (Bi, B2, B3, Bb, B15) , acizi folici și nicotinici, vitamina E, aminoacizi (acid glutamic 0,25 g de 3 ori pe zi, metionină 0,5 g de 3 ori pe zi), ATP (1 ml), cocarboxilază (100 mg) și „adaptogeni” (nentoxil 0,2 g 3 ori pe zi). Experiența noastră mărturisește marea eficacitate a unei astfel de terapii, efectul său benefic asupra evoluției bolii subiacente, sarcinii și nașterii, stării fătului și a nou-născutului.
În timpul sarcinii și după naștere, o exacerbare a procesului reumatic are loc destul de des. În scopul prevenirii, toate focarele infecțioase locale (amigdalită cronică, cariile dentare, procesele inflamatorii ale ficatului și ale tractului biliar etc.) trebuie igienizate în timpul sarcinii.
Este necesar să se efectueze un tratament profilactic anti-recidivă pentru toate femeile gravide care suferă de defecte cardiace, indiferent de forma și stadiul procesului. Este cel mai oportun, după cum a arătat experiența noastră, să prescrieți tuturor femeilor însărcinate 2-3 cure de tratament timp de 2-3 săptămâni fiecare: după primul trimestru de sarcină, la sfârșitul acestuia și chiar din primele zile ale postpartumului perioadă: amidopirină (piramidon) - 0,5 g de 3 ori pe zi și Bicilină-3 - 600.000 UI intramuscular de 1 dată pe săptămână timp de 5-6 săptămâni.
Pregătirea pentru naștere.
Pregătirea atentă pentru naștere este esențială pentru un rezultat favorabil al sarcinii la femeile cu boli de inimă. Astfel de pacienți, chiar și cu o sarcină normală și o stare satisfăcătoare, ar trebui spitalizați într-un spital obstetric (secția sau secțiile de patologie a sarcinii) cu 2-3 săptămâni înainte de naștere pentru o terapie cardiacă și antireumatică adecvată.
O măsură extrem de utilă pentru bolile de inimă la o femeie însărcinată și la o femeie aflată în travaliu este îmbogățirea sistematică a corpului cu oxigen, glucoză și acid ascorbic. Atât pentru mamă, cât și pentru făt, dacă mama are boli cardiovasculare, în special cu tulburări circulatorii, suferă de hipoxemie. Această afecțiune cronică în sine este extrem de dăunătoare pentru starea sistemului nervos central al mamei și fătului. În timpul nașterii, hipoxemia crește semnificativ, iar fătul dezvoltă adesea asfixie intrauterină, care dictează necesitatea măsurilor preventive adecvate și a terapiei pentru asfixia intrauterină.
Pregătirea psihopropilactică pentru naștere are o mare importanță pozitivă. Femeile însărcinate ar trebui să aibă un fond emoțional pozitiv: absența fricii, așteptarea anxioasă de incertitudine, lipsa de încredere în forțele lor, în abilitățile funcționale ale inimii lor, frica pentru ei și pentru copilul lor.
Alegerea metodei de livrare și gestionare a forței de muncă. Atunci când un pacient este internat la spital, obstetricianul și terapeutul conturează împreună un plan pentru gestionarea nașterii. În acest caz, ar trebui să se ia în considerare nu numai starea sistemului cardiovascular, ci și starea obstetrică, în special acele momente care pot complica sau prelungi actul de muncă. Odată cu apariția travaliului activ, când reacția sistemului cardiovascular la contracții este clară, planul de management al forței de muncă este revizuit. Când apar modificări în starea mamei, se fac ajustări adecvate planului de management al travaliului. Dacă după fiecare contracție numărul de bătăi ale inimii crește cu mai mult de 20 de bătăi, numărul de respirații depășește 22-24, cianoza, respirația scurtă, tuse respirația șuierătoare în plămâni, aceasta indică o slăbiciune cardiacă crescută și indică necesitatea unor măsuri urgente în termeni terapeutici și obstetrici.
La femeile aflate în travaliu cu boli ale sistemului cardiovascular, cel mai responsabil și periculos este sfârșitul celui de-al doilea stadiu și începutul celui de-al treilea stadiu al travaliului. În a doua perioadă, se creează condiții pentru suprasolicitarea excesivă a inimii, dar punctul principal este o creștere semnificativă și bruscă a tensiunii arteriale în timpul încercărilor și o scădere bruscă a pauzelor. Tahicardia frecvent observată poate agrava activitatea deja intensă a inimii.
Imediat după nașterea unui copil, apare un nou pericol: presiunea din cavitatea abdominală crește brusc, iar vasele de sânge se revarsă rapid, aproape brusc, cu sânge, ceea ce duce la o schimbare bruscă a stării hemodinamice a corpului. Necesitatea unei adaptabilități rapide la noile condiții de alimentare cu sânge necesită un mare stres asupra sistemului cardiovascular și, mai presus de toate, a aparatului nervos care îi reglează activitatea. O inimă bolnavă nu este întotdeauna capabilă să facă față acestor cerințe. Ca urmare a unei modificări accentuate a hemodinamicii și a tulburărilor în activitatea mecanismelor nervoase de reglare și corelație a circulației sanguine, poate apărea o tulburare circulatorie acută.
La femeile gravide cu insuficiență valvulară mitrală sau cu defect mitral combinat, unde insuficiența valvulară prevalează asupra stenozei ușoare a deschiderii venoase stângi, cu compensare completă și o bună stare funcțională a miocardului, nașterea se efectuează de obicei în mod conservator, prin canalul natural de naștere . Cu stenoză a orificiului venos stâng („pur” sau cu defect mitral combinat cu predominanță de stenoză), și cu atât mai mult cu tulburări circulatorii, chiar dacă ușoare, perioada de excludere se arată oprită prin aplicarea forcepsului. În prezența insuficienței cardiovasculare, indiferent de forma de afectare a valvelor inimii sau a miocardului, se arată cu siguranță excluderea celei de-a doua perioade. Acest lucru se aplică pe deplin și acelor femei care, în timpul nașterii anterioare sau în perioada postpartum, au prezentat simptome de tulburări circulatorii.
În general, oprirea perioadei persistente, care este cea mai periculoasă pentru o femeie aflată în travaliu, ar trebui considerată indicată:
1) în prezența bolii mitrale cu predominanță a stenozei,
2) cu insuficiență circulatorie, indiferent de forma defectului,
3) cu defecte cardiace congenitale,
4) cu endocardită,
5) după comisurotomie mitrală.
În cazurile în care, din orice motiv, forcepsul nu a fost aplicat, se efectuează o perineotomie pentru a accelera incizia și erupția părții prezentatoare a fătului.
Secțiunea cezariană la femeile cu boli ale sistemului cardiovascular ar trebui să se recurgă aproape exclusiv la indicații obstetricale adecvate (pelvis îngust, placenta previa etc.), adică atunci când patologia obstetrică se alătură și bolilor de inimă, ceea ce nu permite să se bazeze pe finalizarea rapidă a travaliului prin canalul natural de naștere. Excepția este coarctația aortei de gradul II-III (dacă este prezentă, ar trebui efectuată o cezariană).
O complicație frecventă și formidabilă la naștere la femeile gravide cu boli de inimă mitrale este edemul pulmonar. Se observă în principal la începutul travaliului (datorită faptului că la fiecare contracție crește cantitatea de sânge circulant provenind din uterul contractant) sau în timpul încercărilor, când sistemul cardiovascular are o sarcină maximă. Edemul pulmonar se poate dezvolta și în cea de-a treia etapă a travaliului, când, datorită unei modificări rapide a presiunii intraabdominale și a golirii uterului, are loc o schimbare bruscă a hemodinamicii, la care inima bolnavă nu se poate adapta. De o anumită importanță în apariția edemului pulmonar la astfel de pacienți, pe lângă slăbiciunea miocardică acută, sunt factori precum anemia severă datorată pierderilor mari de sânge, creșterea permeabilității vaselor pulmonare, ca urmare a vasculitei reumatice, presiune crescută în artera pulmonară și disproteinemie profundă. Semnele edemului pulmonar la femeile gravide sunt dificultăți de respirație, transformându-se în sufocare, tuse, respirație șuierătoare umedă, adesea auzită de la distanță, paloare și cianoză a buzelor, puls frecvent scăzut, apariția sputei roz spumos (colorat cu sânge) .
Este foarte important ca întregul personal al secției de obstetrică să fie conștient de semnele timpurii ale acestei formidabile complicații, iar sala de naștere să fie dotată cu tot ceea ce este necesar pentru a oferi îngrijiri urgente. Tacticile obstetricianului ar trebui să fie diferite în funcție de momentul în care (în ce stadiu al travaliului) s-a dezvoltat edemul pulmonar.
Dacă edemul pulmonar începe în prima etapă a travaliului (la primele contracții), travaliul nu trebuie forțat. Dimpotrivă, este recomandabil să încercați să suspendați nașterea, să folosiți întregul arsenal de mijloace pentru a combate insuficiența cardiovasculară acută, să scoateți pacientul din starea de edem pulmonar și numai după aceea să ridicați problema nașterii cele mai atente, în funcție de asupra situației obstetricale. Dacă edemul pulmonar se dezvoltă în cea de-a doua etapă a travaliului, tactica obstetrică ar trebui să fie diferită: femeia ar trebui să fie livrată cât mai curând posibil, este mai bine (în prezența condițiilor) prin aplicarea forcepsului și, în același timp, trebuie luate măsuri intensive luat pentru a scoate pacientul din această stare. În a treia etapă a travaliului, se iau urgent toate măsurile medicale pentru combaterea edemului pulmonar.
Tratamentul edemului pulmonar la femeile gravide se efectuează în conformitate cu regulile generale: poziția șezândă a femeii în travaliu, turnichete pe membre, maluri, tencuieli de muștar, camfor, corazol sau cordiamină, perfuzie intravenoasă de strofanthin (soluție 0,05% de 0,5-0,7 ml la 40% soluție de glucoză) sau korglikon (0,06%) - 0,5-0,7 ml). În absența strofantinei în fiole, puteți utiliza o tinctură de alcool de strofant: la 20 ml de glucoză 40% adăugați 3 picături de tinctură de strofant și amestecul este injectat încet într-o venă. Cu toate acestea, trebuie amintit faptul că, dacă pacientul a primit preparate digitalice pentru o lungă perioadă de timp înainte de naștere, atunci strofantin nu trebuie administrat. Odată cu apariția insuficienței cardiovasculare acute în astfel de cazuri, trebuie injectat intramuscular 1 ml de digalen-neo sau digipurat. Se recomandă injectarea simultană de aminofilină sau diafilină (2,4% -5-10 ml) intravenos cu strofantină. Aceste medicamente contribuie la reducerea presiunii în circulația pulmonară, la dilatarea vaselor coronare și la îmbunătățirea fluxului sanguin renal. Inhalarea cuprinzătoare de oxigen cu vapori de etanol printr-un cateter nazal este obligatorie. Cocarboxilaza (100-200 mg), vitaminele (Bi și C) se administrează intravenos împreună cu glucoză, glicozide cardiace și diafilină. Atunci când decideți despre vărsarea sângelui, trebuie să vă amintiți întotdeauna despre posibilitatea unei pierderi mari de sânge în perioada de urmărire și postpartum. Cu toate acestea, dacă, în ciuda terapiei în curs de desfășurare, se dezvoltă rapid edem pulmonar, ar trebui efectuată sângerare (300-400 ml). În ultimii ani, pentru combaterea edemului pulmonar s-au folosit și blocanți ganglionari, care au capacitatea de a întrerupe fluxul de impulsuri vasoconstrictoare la nivelul ganglionilor autonomi.
În cazurile de ineficiență a terapiei medicamentoase, este indicată o intervenție chirurgicală cardiacă urgentă - comisurotomie mitrală din motive de sănătate.
Pierderea mare de sânge înrăutățește starea puerperelor, contribuie la apariția decompensării, la exacerbarea procesului reumatic și la deteriorarea stării generale. Prin urmare, în cazul pierderii de sânge în perioada postpartum în cantitate mai mare de 400 ml, se recomandă o transfuzie de sânge din același grup (de preferință prin picurare) sau plasmă. În același timp, se injectează subcutanat o soluție de glucoză 5% (500 ml). Perioada postpartum.
Odată cu sfârșitul actului de naștere, riscul de complicații nu poate fi considerat eliminat. După cum știți, uneori o pacientă care a suferit sarcini și nașteri în condiții de siguranță moare în perioada postpartum. Moartea apare cel mai adesea ca urmare a exacerbării endomiocarditei, care apare cu ușurință pe baza oricărei infecții intercurente, pe fondul rezistenței corporale reduse. Modificările inflamatorii și degenerative ale miocardului, precum și oboseala ascuțită a acestuia în timpul sarcinii și nașterii, duc adesea la o decompensare persistentă severă, care nu este supusă celei mai intensive terapii. Foarte des în această perioadă, complicațiile tromboembolice apar din cauza vasculitei severe și a insuficienței circulatorii. De aceea, trebuie acordată o atenție specială gestionării perioadei postpartum la femeile cu boli ale sistemului cardiovascular.
Sunt necesare un regim strict și de lungă durată de protecție a patului, îngrijire atentă, odihnă completă, somn prelungit, control strict asupra funcțiilor rinichilor, intestinelor, ficatului, plămânilor, stării pielii, sunt necesare măsuri preventive pentru prevenirea infecției. În această perioadă este obligatoriu cursul complet al terapiei antireumatice și numirea medicamentelor cardiace.
Datorită frecvenței ridicate a complicațiilor tromboembolice, în special cu stenoză mitrală complicată de fibrilație atrială, vasculită, congestie pulmonară, este necesară utilizarea profilactică încă din primele zile ale perioadei postpartum, sub controlul timpului de protrombină, de doze mici de anticoagulante ( pelentan 0,15-0, 3 g de 1-2-3 ori pe zi, fenilină 0,03 g de 1-2 ori pe zi, sincumara - 1 comprimat - 2 mg de 1-2-3 ori pe zi).
S-a observat că, după o operație cezariană, se observă adesea o vindecare lentă a plăgii chirurgicale, uneori divergența suturii. Prin urmare, suturile ar trebui îndepărtate cu 2-3 zile mai târziu decât de obicei. Femeile postpartum cu boli ale sistemului cardiovascular sunt externate nu mai devreme de 2 săptămâni mai târziu. după naștere, chiar și cu un curs complet favorabil al perioadei postpartum.

Defectele cardiace sunt modificările sale structurale, în urma cărora funcția cardiacă suferă, eficiența mușchiului cardiac scade și riscul de complicații crește. Adesea, cu defecte cardiace apar aritmii, simptome de insuficiență cardiacă - dificultăți de respirație, dificultăți de respirație, edem.

În procesul de a transporta un făt, sarcina pe inimă crește chiar și la femeile sănătoase, pentru a fi siguri de femeile însărcinate cu defecte. Cu toate acestea, un astfel de diagnostic nu este un verdict. Cu o abordare rezonabilă, puteți evita complicațiile și puteți da naștere unui copil sănătos.

Posibilitatea sarcinii cu defecte cardiace

Sarcina cu orice defect cardiac este posibilă, dar cu leziuni cardiace severe, există un risc foarte mare nu numai de a pierde fătul, ci și de a avea complicații grave pentru mamă. În unele cazuri, poate fi recomandată întreruperea sarcinii, din care o femeie are dreptul să refuze, dar trebuie să fie conștientă de posibilele pericole.

Caracteristicile planificării sarcinii cu boli de inimă

Pentru a reduce riscul de posibile complicații pentru sarcină, trebuie să vă pregătiți în avans. Tratamentul chirurgical este recomandat, dacă este indicat. Cu modificări pronunțate ale supapelor datorate defectelor (inclusiv cele reumatice), se recomandă înlocuirea supapei sau a plasticului acesteia. După tratamentul chirurgical al defectului, probabilitatea unei sarcini normale este mult mai mare.

Dacă supapa este înlocuită cu una artificială, un astfel de design durează mult, este fiabil, dar necesită medicamente pe tot parcursul vieții - anticoagulante. Este important să știm că acestea sunt necesare, dar oarecum riscante pentru făt, medicamente care au un efect teratogen.

În cazul înlocuirii valvei cu o bioproteză, astfel de medicamente nu sunt recomandate, dar durata de viață a protezei este scurtă - 5-15 ani, atunci este necesară o a doua operație.

Dacă defectul este însoțit de o tulburare a ritmului, cel mai bine este să începeți tratamentul aritmiei nu în timpul sarcinii, ci înainte de debutul acesteia.

În cazul presiunii arteriale concomitente, de asemenea, nu ar trebui permisă o creștere a presiunii - este indicată medicația zilnică.

Este mai bine să planificați sarcina în intervalul de la 20 la 30 de ani - deci, conform statisticilor, procedează cel mai în siguranță.

Caracteristici ale managementului gravidelor cu defecte cardiace

Toate defectele sunt împărțite în funcție de gradul de pericol pentru femeia gravidă și făt și, în funcție de grupul căruia îi aparține acest defect, medicii decid dacă este posibilă sarcina, care sunt șansele de a avea un făt și ce măsuri ar trebui luate. Mai mult, astfel de decizii sunt luate doar colegial - deodată de un grup de specialiști cu înaltă calificare.

Cel mai puțin periculoase defecte cardiace:

stenoza moderată a arterei pulmonare și a canalului arterial patent;

defecte ale septurilor interventriculare sau interatriale care au fost operate înainte de sarcină (VSD, ASD).

Cu aceste patologii, observarea unui cardiolog este obligatorie. Fără identificarea altor complicații, examinarea este obligatorie de 2 ori pe sarcină.

Situația este ceva mai rea pentru defectele celui de-al doilea grup:

Tetrad Fallot, după tratament chirurgical;

defecte ale septurilor interventriculare și interatriale, neoperite;

defecte însoțite de tulburări ale ritmului cardiac.

Monitorizarea acestor boli de către un cardiolog se efectuează în fiecare trimestru.

Al treilea grup de defecte cardiace congenitale:

mărirea aortei cu diametrul de peste 40 cm (apare cu diverse anomalii, cum ar fi sindromul Marfan);

cardiomiopatie hipertropica;

afecțiune după intervenția chirurgicală Fontaine sau o intervenție chirurgicală pentru coarctarea aortei.

În acest caz, riscul de complicații al sarcinii este ridicat, în fiecare lună femeia este examinată de un cardiolog și un medic care conduce sarcina, iar tratamentul este prescris. Adesea, cu astfel de defecte, sarcina este întreruptă în mod independent sau copiii cu greutate mică la naștere se nasc din cauza hipoxiei.

Al patrulea grup:

toate defectele care apar cu insuficiența cardiacă - o scădere a fracției de ejecție până la 30% (indicatorul este evaluat prin ultrasunete ale inimii);

defecte valvulare - stenoză aortică sau mitrală de grad înalt;

coarctarea aortei;

dilatarea aortei mai mare de 45 cm;

alte afecțiuni, mai rare, care complică semnificativ sarcina.

Astfel de afecțiuni sunt o contraindicație a sarcinii, deoarece sunt asociate cu un risc imens de deces pentru mamă și copil. Chiar și manipularea avortului la astfel de femei este nesigură.

Cu multe defecte, nașterea este posibilă într-un mod natural:

VSD este scăzut, are nevoie doar de supravegherea unui cardiolog, VSD este ridicat în cazurile ușoare;

ASD fără complicații;

defecte valvulare operate (în unele cazuri, nașterea este naturală, dar este necesară excluderea unei perioade persistente).

Mulți sunt diagnosticați. Aflați părerea unui cardiolog cu privire la gestionarea sarcinii cu această patologie!

Anastasia Slizova, cardiolog, special pentrusite-ul web

Video util

Incapacitatea de a avea copii este o tragedie pentru o femeie. Cu toate acestea, există situații în care sarcina este posibilă, dar este asociată cu un risc pentru sănătatea fătului și, uneori, pentru viața mamei. Aceasta se întâmplă adesea la femeile cu boli ale sistemului cardiovascular. Recent, a existat o creștere a numărului de femei însărcinate și de femei aflate în travaliu care suferă de defecte cardiace, ceea ce se explică printr-o serie de motive: diagnosticarea precoce a acestor boli; posibilitatea menținerii sarcinii în cazurile în care acest lucru era anterior imposibil; o creștere a numărului de femei care au suferit o intervenție chirurgicală la inimă și numărul femeilor grav bolnave care, fie cu permisiunea medicilor, fie ele însele decid să mențină o sarcină, fiind încrezători în succesul științei și practicii medicale.

Gestionarea sarcinii și nașterii la femeile cu defecte cardiace este o adevărată artă care necesită eforturi comune și coordonate ale unui obstetrician-ginecolog și al unui cardiolog sau terapeut, deoarece această afecțiune solicită o creștere a sistemului cardiovascular al viitoarei mame. Acest lucru este cauzat de modificări cauzate de coexistența a două organisme - mama și fătul.

Vorbind despre combinația bolilor cardiace și vasculare cu sarcina, trebuie remarcat faptul că sarcina și modificările rezultate în circulația sângelui, metabolismul, greutatea corporală (creșterea acestuia cu 10-12 kg până la sfârșitul sarcinii), metabolismul sării-apă ( în timpul sarcinii, conținutul total de apă din organism crește cu 5-6 litri, iar conținutul de sodiu din organism crește de 2 ori) necesită o muncă intensă din inimă și adesea agravează cursul bolilor cardiovasculare. Toate aceste modificări sunt asociate cu faptul că o femeie însărcinată are o circulație sanguină suplimentară - fluxul sanguin uteroplacentar. Și sarcina pe inimă se schimbă în consecință. Aceste sarcini crescute depind de tipul defectului și de modul în care inima face față sarcinii atribuite acestuia.

Boală cardiacă congenitală

Există trei grupuri de defecte cardiace congenitale:

Defecte cu descărcare de sânge de la dreapta la stânga. Acestea includ defecte ale septului interatrial și interventricular - neînchiderea lor (prin găuri, în acest caz, are loc o descărcare incorectă de sânge), precum și canalul arterial brevetat *.
Defecte de sângerare de la stânga la dreapta - transpunerea (mișcarea) vaselor principale (principale).
Defecte în care există o obstrucție a fluxului sanguin (îngustarea vaselor mari).

* Canalul arterios este un vas scurt, cu pereți subțiri, care leagă artera pulmonară și aorta. Prin aceasta, circulația normală a sângelui fătului este asigurată în perioada intrauterină - ocolind plămânii, deoarece oxigenul intră prin placentă și, în mod normal, acest canal crește după naștere.

După cum știți, inima este un organ muscular gol responsabil de pomparea sângelui în corp. Se compune din patru secțiuni. Atriul drept și ventriculul drept alcătuiesc inima dreaptă, iar atriul stâng și ventriculul stâng alcătuiesc inima stângă. Sângele bogat în oxigen care vine din plămâni prin venele pulmonare pătrunde în atriul stâng, din acesta - în ventriculul stâng și mai departe în aortă. Sângele venos prin vena cavă superioară și inferioară intră în atriul drept, de acolo în ventriculul drept și apoi prin artera pulmonară în plămâni, unde este îmbogățit cu oxigen și intră din nou în atriul stâng.

Boala cardiacă este o schimbare patologică persistentă în structura inimii care îi perturbă funcția. Defectele cardiace pot fi congenitale sau dobândite. Defectele cardiace congenitale sunt mult mai puțin frecvente decât cele dobândite. Ele apar ca urmare a unei încălcări a dezvoltării normale a inimii și a vaselor mari în dezvoltarea intrauterină și reprezintă 1-2% din toate bolile de inimă.

Defectele primului grup sunt cele mai frecvente la femeile gravide. Dacă boala este însoțită de insuficiență circulatorie, adică inima, care funcționează deja la limită, încetează să facă față sarcinii, atunci este necesar un avort. Circulația insuficientă a sângelui se manifestă prin oboseală, palpitații, în cazuri mai severe, apare dificultăți de respirație, greutate în piept. Lipsa îngrijirii medicale în dezvoltarea rapidă a insuficienței cardiace poate duce la consecințe grave - edem pulmonar (adică, practic închiderea respirației), tromboembolism (înfundarea cu cheaguri de sânge) a arterei pulmonare sau tromboză a altor vase mari. Dar, de obicei, femeile cu această boală tolerează bine sarcina și nașterea.

Adesea, după corectarea chirurgicală în timp util a unui defect cardiac (dacă gaura era îngustă, aceasta se lărgește și invers), viitoarele mame se descurcă bine cu sarcina și sarcina se încheie fericită. Recent, sunt din ce în ce mai multe femei care au fost supuse unei intervenții chirurgicale la inimă înainte de sarcină și chiar în timpul sarcinii.

Defectele celui de-al doilea grup sunt cele mai severe și, de obicei, sarcina trebuie întreruptă, deoarece, cu aceste defecte, tulburările circulatorii sunt destul de grave, iar inima unei femei însărcinate nu poate face față sarcinii care apare.

Obstrucția fluxului sanguin la pacienții din al treilea grup în absența insuficienței circulatorii nu servește de obicei ca o indicație pentru întreruperea sarcinii, cu toate acestea, travaliul se termină adesea cu o operație cezariană, care este asociată cu o creștere semnificativă a sarcinii pe inima în timpul nașterii.

Defecte cardiace dobândite

Defectele cardiace dobândite sunt asociate cu inflamația anterioară a endocardului (mucoasa interioară a inimii) și a miocardului - mușchiul inimii. Aceste inflamații pot apărea cu reumatism - o boală a inimii și a țesutului conjunctiv, sepsis - o leziune infecțioasă generalizată, ateroscleroză, sifilis. Sub influența procesului inflamator, țesutul cicatricial se dezvoltă în supapă, ceea ce determină deformarea și scurtarea pliantelor supapei sau îngustarea deschiderii. Ca urmare, supapa nu poate închide complet deschiderea și se produce defectarea supapei. Cu eșecul valvei în timpul sistolei (contracția ventriculară), apare un flux nenatural invers de sânge din ventriculi în atrii. Cu stenoză (îngustare) a deschiderii atrioventriculare stângi în timpul diastolei (relaxarea ventriculilor), sângele nu are timp să treacă de la atriu la ventricul. Există o revărsare patologică a atriului stâng, iar sarcina pe acesta crește. Astfel, defectele cardiace duc la o circulație slabă.

Cel mai adesea (în 75-90% din cazuri), defectele cardiace dobândite se dezvoltă pe fondul reumatismului. (Această boală este cauzată de streptococ, același microb care cauzează de obicei dureri în gât și afectează deseori femeile tinere.) Deteriorarea valvelor inimii - mitrală, situată între atriul stâng și ventriculul stâng și aortica, situată între ventriculul stâng al inimii și aorta - predomină. Aceste leziuni duc la funcționarea defectuoasă a supapelor, supraîncărcarea mușchiului cardiac și insuficiența circulatorie.

Adesea, stenoza și insuficiența se dezvoltă pe aceeași supapă (așa-numitul defect combinat). În plus, există cazuri în care defectele afectează două sau mai multe valve - acest lucru se numește în mod obișnuit un defect cardiac concomitent.

Cum va merge sarcina?

Prognosticul sarcinii depinde de gradul și combinația leziunii, precum și de activitatea procesului reumatic (cu alte cuvinte, dacă există o exacerbare în acest moment) și de severitatea tulburărilor circulatorii.

Problema menținerii sau întreruperii sarcinii este decisă în mod colectiv de către un cardiolog și un obstetrician-ginecolog în fiecare caz individual. Dacă sarcina apare după o intervenție chirurgicală cardiacă, este necesară consultarea cu un chirurg cardiac. Trebuie să știți că nu întotdeauna intervenția chirurgicală corectivă a inimii duce la eliminarea modificărilor organice ale aparatului supapei sau la eliminarea anomaliilor congenitale de dezvoltare. Adesea, după tratamentul chirurgical, apare o recidivă a bolii de bază, de exemplu, sub formă de restenoză (restrângere) după unele operații.

Este extrem de dificil de rezolvat problema admisibilității sarcinii la femeile cu valve cardiace protetice. Acestea prezintă un risc ridicat de formare a cheagurilor de sânge, astfel încât femeile însărcinate cu valve mecanice primesc în mod constant terapie anticoagulantă (anticoagulantă).

Desigur, problema menținerii sarcinii la femeile cu boli cardiovasculare este abordată cel mai bine în avans, înainte ca aceasta să apară. Baza pentru gestionarea și tratamentul corect al acestor femei gravide este un diagnostic precis care ia în considerare cauza bolii.

Defectele cu scurgeri de sânge la dreapta sunt o contraindicație a sarcinii, precum și orice tip de malformație cu decompensare, în care s-a format deja insuficiență circulatorie.

Caracteristicile managementului sarcinii cu defecte cardiace

Managementul sarcinii la femeile cu defecte cardiace, așa cum s-a menționat mai sus, se realizează cu participarea mai multor specialiști. Aceasta necesită nu numai activitățile coordonate ale specialiștilor clinicii prenatale, ci și comportamentul disciplinat al femeii însăși: înregistrarea timpurie la clinica prenatală, vizite în timp util la medici și teste, o examinare completă și un tratament cuprinzător în timp util.

Dacă este posibil, atunci, desigur, este mai bine să vă încredințați sănătatea unui mare centru medical specializat în această problemă. Acesta poate fi un departament pentru femeile cu patologie cardiovasculară la un institut sau un departament specializat bazat pe o maternitate mare, unde specialiști competenți cu experiență în gestionarea pacienților cu o astfel de patologie pot ajuta în mod eficient.

Cursul sarcinii la femeile cu defecte cardiace are propriile sale caracteristici. Adesea există complicații precum gestoza (complicații ale sarcinii, manifestate prin apariția edemului, proteine \u200b\u200bîn urină, creșterea tensiunii arteriale), care se caracterizează printr-un curs latent și sunt dificil de tratat. Sarcina la astfel de pacienți este adesea complicată de amenințarea cu întreruperea - numărul avorturilor spontane și al nașterilor premature este semnificativ mai mare decât media. În plus, cursul sarcinii poate fi complicat de afectarea fluxului sanguin uteroplacentar, care duce la hipoxie (înfometarea oxigenului) sau la întârzierea creșterii intrauterine. Riscul de abruptie placentara este, de asemenea, ridicat. Acumularea de cheaguri de sânge în placentă duce la excluderea unei părți a placentei din fluxul sanguin și la creșterea foametei de oxigen a fătului.

Din toate motivele de mai sus, femeile cu defecte cardiace și alte patologii ale sistemului cardiovascular în timpul sarcinii ar trebui să fie internate într-un spital de cel puțin trei ori:

Prima spitalizare - pentru a clarifica diagnosticul și a rezolva problema posibilității menținerii sarcinii. Problema întreruperii sarcinii până la 12 săptămâni se decide în funcție de gravitatea defectului, starea funcțională a sistemului circulator și gradul de activitate al procesului reumatic.

A doua spitalizare - să monitorizeze starea sistemului cardiovascular și, dacă este necesar, să mențină funcția inimii în perioada de stres fiziologic maxim. Acest lucru se datorează faptului că în această perioadă crește în mod semnificativ sarcina pe inimă (una dintre perioadele de încărcare fiziologică maximă) - așa-numitul debit cardiac crește cu aproape o treime, în principal datorită unei creșteri a ritmul cardiac.

A treia spitalizare - pentru pregătirea pentru naștere și alegerea metodei de livrare, întocmirea unui plan de livrare.

Când apar semne de insuficiență circulatorie, exacerbare a reumatismului, fibrilație atrială (contracție neregulată frecventă a inimii), gestoză sau anemie severă (scăderea cantității de hemoglobină) și alte complicații, este necesară spitalizarea indiferent de vârsta gestațională.

Problema întreruperii sarcinii la o dată ulterioară este destul de complexă. Adesea, medicii trebuie să decidă ce este mai puțin periculos pentru pacient: să întrerupă sarcina sau să îi permită să se dezvolte în continuare. În orice caz, dacă apar semne de insuficiență circulatorie sau de boli concomitente, pacientul trebuie internat, supus unei examinări amănunțite și tratament.

Dacă situația nu necesită măsuri atât de drastice, gravida ar trebui să fie extrem de atentă. În primul rând, trebuie să aveți grijă de odihnă suficientă și de somn prelungit, de 10-12 ore. Un somn în timpul zilei de 1-2 ore este util. Mijloace destul de eficiente de tratament și prevenire sunt exercițiile de fizioterapie, exercițiile de dimineață, plimbările în aer curat. Complexul exercițiilor de dimineață ar trebui să fie cel mai simplu, nu ducând la exagerare excesivă, oboseală.

Nutriția trebuie făcută cât mai variată, completă, cu un conținut ridicat de produse proteice (până la 1,5 g / kg greutate corporală). Este necesară administrarea de multivitamine. În plus, medicul poate prescrie sesiuni de oxigenare hiperbară (sesiuni într-o cameră de presiune, unde aerul cu un conținut crescut de oxigen este furnizat sub presiune), iradiere ultravioletă generală.

Managementul muncii pentru bolile de inimă

Problema tacticii medicale la naștere are o importanță deosebită. Cea mai bună alegere este spitalizarea timpurie c. Planul de livrare este întocmit în consultare cu participarea unui obstetrician, cardiolog sau terapeut și anestezist. Alegerea metodei este strict individuală pentru fiecare pacient, în funcție de situație.

Medicina modernă are un arsenal suficient de instrumente de diagnostic pentru a preveni în timp complicațiile sarcinii la femeile cu defecte cardiace. Următoarele tehnici sunt frecvent utilizate:

Electrocardiografie - înregistrarea fenomenelor electrice care apar în mușchiul inimii atunci când acesta este excitat. Acest studiu vă permite să înregistrați modificările mușchiului inimii prin schimbarea impulsurilor electrice.
Fonocardiografie - o metodă de înregistrare a sunetelor (tonuri și zgomote) care decurg din activitatea inimii. Este folosit pentru a evalua funcția inimii și pentru a recunoaște anomalii, inclusiv defecte ale valvei.
Ecocardiografie (ultrasunete ale inimii). Este folosit pentru a studia circulația sângelui și cardiodinamica (funcția inimii), pentru a determina dimensiunea și volumul cavităților cardiace și pentru a evalua starea funcțională a mușchiului cardiac. Metoda este inofensivă pentru mamă și făt.
Încărcați probe utilizat pentru a evalua starea funcțională a mușchiului cardiac. Probele cu sarcină pe un ergometru de bicicletă sunt, de asemenea, utilizate la examinarea femeilor însărcinate - în timpul acestui test, un ECG este dus la pacient la diferite intensități ale activității fizice.
Studiul funcției respirației externe și a stării acido-bazice a sângelui implică studiul capacității pulmonare și a saturației oxigenului din sânge în repaus și în timpul exercițiului. Studiul face posibilă determinarea cât de adecvată este saturația de oxigen a sângelui, adică cât de mult inima poate face față sarcinii în acest moment.
Analize de sange - de obicei este suficientă o analiză standard, care se efectuează la examinarea tuturor gravidelor. Cu toate acestea, în acest caz, medicul acordă o atenție specială stării sistemului de coagulare a sângelui.
Ecografie fetală, cardiotocografie, care se efectuează în mod regulat după evaluarea stării placentei și a fătului. Aceste studii vă ajută să aflați dacă fătul suferă de o lipsă de oxigen și substanțe nutritive. În plus, ultrasunetele fătului vă permit să identificați posibile malformații ale copilului chiar înainte de naștere și să luați măsurile adecvate - de la intervenții chirurgicale urgente după naștere până la întreruperea sarcinii.

Avantajul rămâne cu metoda naturală de livrare. Cu boli de inimă compensate, terapia se efectuează cu scopul de a preveni insuficiența cardiacă și de a susține inima, de a preveni edemul pulmonar și, dacă este posibilă aritmia, de controlul ECG. Se efectuează o ameliorare adecvată a durerii în timpul nașterii, deoarece frica și durerea duc la stres suplimentar asupra inimii.

De regulă, cea mai dificilă perioadă a nașterii - încercările (perioada de expulzare a fătului) - este încercată să fie scurtată cu ajutorul epiziotomiei - disecția perineului. Încercările de oprire (impunerea forcepsului obstetric) se efectuează în caz de afectare a circulației sanguine.

Mulți medici consideră că livrarea pe termen prin operație cezariană reduce stresul asupra sistemului cardiovascular și reduce mortalitatea în rândul femeilor însărcinate cu defecte cardiace.

Secțiunea cezariană pentru bolile de inimă se efectuează în următoarele cazuri:

cu un proces reumatic activ (o creștere a temperaturii, apariția durerii în organele corespunzătoare, modificări caracteristice în analize);
cu boală cardiacă pronunțată cu insuficiență ventriculară stângă severă și lipsa de efect din terapia medicamentoasă în curs;
cu o combinație de boli de inimă cu patologie obstetrică care necesită livrare chirurgicală.

Livrarea cu succes a pacienților cu defecte cardiace congenitale și dobândite severe poate fi facilitată de gestionarea travaliului în condiții de oxigenare hiperbară.

După nașterea fătului și descărcarea placentei, există o fugă de sânge către organele interne (și în primul rând către organele cavității abdominale) și o scădere a circulației sanguine în vasele creierului și vasele care hrăniți mușchiul inimii. Prin urmare, pentru a preveni deteriorarea stării imediat după nașterea copilului, femeia este injectată cu mijloace care să asigure funcționarea normală a inimii.

Perioada postpartum

Riscul de tromboză, sângerare și insuficiență cardiacă persistă până la 5 zile după naștere, prin urmare, în această perioadă, femeia este repartizată la repaus la pat. Începând cu ziua 7-11, cu natura reumatică a defectului, unei femei i se atribuie un studiu privind activitatea reumatismului; activitatea reumatismului este controlată timp de un an după naștere.

Femeile postpartum cu boli de inimă pot fi externate din spital nu mai devreme de 2 săptămâni după naștere în stare satisfăcătoare sub supravegherea unui cardiolog la locul de reședință.

Dacă nu există decompensare după naștere și nu este necesară nicio medicație, este de preferat alăptarea.

După nașterea unui copil, specialiștii îl vor examina neapărat pentru defecte cardiace, deoarece la copiii ale căror mame au avut astfel de probleme, riscul prezenței lor crește de multe ori.

Astfel, diagnosticul în timp util și tratamentul adecvat permit multor femei care anterior nu aveau acces la naștere să simtă această bucurie. Și specialiștii sunt întotdeauna gata să-i ajute în acest sens.

Alexandru Ivanov
obstetrician-ginecolog,
cap diviziunea ginecologică a policlinicii N5,
Ulyanovsk

Discuţie

Am un defect cardiac corectat. Acum PMK, probleme cu supapele. 39 de ani. prima sarcină. Cântăresc 90 kg - câștigat din hormoni. nu că nu m-am culcat în spital de trei ori - nu mi-am luat niciun concediu medical înainte de decret. Merg ca o locomotivă cu aburi care pufăie. hemoglobina - anemie 1 pas. toate în același Ulyanovsk ... ce ești, doctore, scrie aici? Am crezut că am un ginecolog bun la clinică ...

25.03.2018 19:17:30, Ninel1

Nu sunt de acord cu autorul. Există o diferență în viciu - acest lucru este adevărat, dar de ce defectele operate cu succes (corespunzător - complet compensate) sunt echivalate cu ceva teribil, nu înțeleg: (operațiile cardiace nu sunt întotdeauna făcute pentru a salva o viață, foarte des - doar pentru a îmbunătăți calitatea vieții Am făcut operația - și inima funcționează așa cum ar trebui, nu este nevoie să te temi de stres, ca și în cazul unui defect (chiar compensat), dar, aparent, cardiologii din maternități au propriile teorii. Din fericire, nu suferim de spitalizare de cel puțin 3 ori în timpul sarcinii, dar amenințarea cezariană este foarte vizibilă. Acest lucru, cel puțin, este foarte jignitor - tolerez sarcina perfect (ttt), uitasem deja de problemele cardiace pe care le a avut în copilărie - și aici, se pare că sunt o persoană teribil de bolnavă, care, în general, a trebuit să întrebe medicul dacă trebuie să nască un copil (

Vă mulțumesc pentru articol. Sincer să fiu, la un moment dat mi-a fost frică să merg sub observație în policlinici de stat. După o lungă deliberare, am mers la „Mama și copilul”, avertizând imediat medicii despre problema mea. Cu toate că. Cred că, chiar dacă nu ar fi avertizat-o, ar fi găsit-o ei înșiși. În general, întreaga sarcină era sub controlul lor, oamenii își știu cu adevărat afacerea, abordarea lor este corectă și nivelul este foarte ridicat. Nu pot decât să le mulțumesc pentru că mi-am păstrat sănătatea și copilul meu (TTT) crește fără probleme.

Vă mulțumesc foarte mult pentru articol, am un defect congenital al inimii, acum aștept un copil și eram foarte îngrijorat de modul în care defectul cardiac nu ar afecta copilul, dar datorită articolului de mai sus am învățat multe (ceea ce medicii nu vorbesc despre) și acum nu sunt atât de îngrijorat pentru copil și pentru tine.

24.09.2008 22:14:59, Alena

Sunt student al universității medicale, articolul a ajutat la pregătirea exercițiilor practice. Mulțumesc!

05/04/2007 16:13:36, sufle

Nu mi-a plăcut absolut articolul.
Am o boală cardiacă congenitală (VSD) în stare de corecție (intervenție chirurgicală înainte de sarcină). Acum patru ani a născut primul ei copil (nașterea naturală într-o maternitate obișnuită), acum este însărcinată cu al doilea. Partea articolului dedicată gestionării sarcinii și nașterii, ca să spunem ușor, nu corespunde realității - totul nu este la fel de înfricoșător pe cât este scris aici. Și despre faptul că părinții cu defecte cardiace au adesea copii cu aceeași patologie - în general, o prostie completă.
Ar fi corect ca articolele despre astfel de subiecte să fie scrise nu doar de un obstetrician-ginegolog, ci de un cardiolog cu experiență într-una din maternitățile specializate, întrucât există astfel. Consider acest articol dăunător femeilor însărcinate. Fetelor, căutați și contactați specialiștii!

23/05/2006 10:51:21, Natalia

Vă mulțumim pentru informații, altfel este de obicei imposibil să obțineți o explicație de la medici!

Super articol! Este scris în detaliu și accesibil. Din păcate, nici ginecologii, nici terapeuții din JK nu vor să aprofundeze problemele și caracteristicile acestor pacienți și se tem de ei într-o panică.

Comentează articolul „Sarcina la femeile cu defecte cardiace. Strategia de risc minim”

Un copil cu un defect cardiac. Medicină / copii. Adopţie. Discutarea aspectelor legate de adopție, forme de plasare a copiilor în familii, creștere A luat cineva un nou-născut cu un defect cardiac care necesită intervenție chirurgicală? Am auzit părerea că aceasta este pentru copii mici, în principiu ...

Discuţie

precizați diagnosticul. consultați, cel puțin în lipsă. Sunt în Bakulevka. totul este bine până acum.

Dacă copilul se află în regiunea Moscovei sau la Moscova, îl poate face fără cote în funcție de cota din Bakulevka. Dar numai un medic vă poate spune perspectivele și numai după operație. Am un băiat mare care nu a avut această operație la timp. Au făcut-o deja când a venit la noi, a fost foarte greu. Dar copiii o fac cu adevărat tot timpul. Și practic totul este bun după aceea.
Apropo, al meu a primit și al doilea grup de sănătate în acest an, aproape că nu există restricții asupra încărcăturii.

Este posibil să se identifice defectele cardiace fetale grave cu ajutorul ultrasunetelor și ECHO într-un stadiu incipient al sarcinii? Vreau exact până la 12-13 săptămâni. Primul copil are un defect cardiac congenital (Tetralogia lui Fallot) operat la o vârstă fragedă, acum totul este în regulă.

Discuţie

am mers pentru o perioadă de 10 săptămâni la St. ac. Oparina, 4 (Centrul Științific de Ginecologie, Obstetrică și Perinatologie), Departamentul de Diagnostic Funcțional și Ultrasunet, Profesor Evgenia Pavlovna Zatikyan
tel. 438-25-29

Încercați să contactați centrul perinatal din Bakulevka (urmați linkul). Este puțin probabil să aflați ceva până la 12-13 săptămâni, dacă este doar un defect foarte gros, când nu toate camerele inimii sunt blocate etc., totul este prea superficial acolo.

Probleme de a transporta gemeni. Afecțiuni, boli, toxicoză. Sarcina și nașterea. Dacă sunteți gravidă și dacă sunteți doi, atunci aceasta este binecuvântarea Domnului IMHO! Deci, care sunt riscurile la care să te gândești sau nu, dacă te gândești la asta cu înțelepciune.

Discuţie

Dar nu am înțeles despre întrebarea „Merită riscul?” Dacă sunteți grav bolnav de inimă, atunci veți fi pur și simplu observată ca o femeie însărcinată cu risc crescut și probabil că vor face o cezariană. Am avut un prieten cu o boală cardiacă a născut un copil (nu doi) și trăiește calm. Toată lumea se temea, de asemenea, de modul în care o va suporta "cu problemele ei. Dacă sunteți gravidă și dacă sunt două femei, atunci aceasta este o binecuvântare a Domnului, IMHO! , dacă vă gândiți la asta cu înțelepciune. În această viață, totul merită, dacă cu înțelepciune! IMHO!

Nu prea clar - ești însărcinată cu gemeni ?? aveți probleme valide (confirmate prin ECG și analize) cu CVS?
Ce vrei să spui „merită riscul” ?? ; ((

Sarcina și nașterea: concepție, teste, ultrasunete, toxicoză, naștere, cezariană, administrare. A fost descoperit acest „defect” în timpul sarcinii sau a fost înainte? Prietena mea a născut în a 67-a zi / zi și a fost foarte nefericită, tocmai a avut un defect în copilărie, deci în ...

Discuţie

Unde au fost diagnosticați cu defectul? Dacă biroul de schimb a scris deja că doar 67 nu o vor duce nicăieri pentru bani, și în Euromed la 67, doar așa cum au scris deja cu contracții cu o ambulanță pentru a negocia, când eram la consultație acolo, medicul m-a întrebat unde ești tu a născut și a scris maternității la 7GKB, unde dorea, adică încălcarea nu este atât de cumplită recunoscută

de unde ai luat concluzia? Dacă sunt în Bakulevka, atunci este posibil să nu ia nicăieri altul decât 67.
Dacă nu este acolo, lăsați-i să meargă și să ajungă la concluzia că ea poate naște oriunde. Odată cu închisoarea lor, cel mai probabil vor fi duși peste tot

IMHO, desigur

Am avut un defect cardiac, mama mea a avut pneumonie în timpul sarcinii. Fratele meu mai mare este sănătos. Alți copii. Am avut un băiat cu boli cardiace congenitale sau, mai bine zis, cu hipoplazie stângă a inimii, sarcina a decurs perfect, nu a rănit nimic, nici nu a băut, nici a fumat.

Discuţie

Dacă soțul dumneavoastră nu are probleme cardiace speciale, iar rudele sale nu au și nu au asemenea defecte, atunci probabilitatea de a avea un al doilea copil cu un defect cardiac nu este mai mare decât cea a oricărui alt cuplu sănătos. Puteți consulta un geneticist pentru auto-calmare. Dar uneori „necazul la poartă” vine de nicăieri și din nou, sub nume diferite. Aceasta este din propria mea experiență: a doua fiică a soțului meu din prima căsătorie a murit la vârsta de un an din cauza oncologiei, în mod neașteptat. Sunt a doua lui soție. Primul nostru fiu are un defect cardiac. Ereditatea nu este împovărată în ambele cazuri ... Și geneticianul, când eram însărcinată pentru a doua oară, mi-a spus că sunt accidente, ecologie etc. Tot din voia lui Dumnezeu ... Poate pentru păcatele noastre, voluntare și involuntare? ..

Am fost supus unei astfel de operații, și mai dificilă. Am avut un defect septal ventricular (gaura este îngustă și lungă), care este mai adâncă în inimă și mai dificilă. Au descoperit acest lucru la mine la vârsta de 6 luni și până la vârsta de 11 ani mama mea nu a îndrăznit să facă o operație, care în sfârșit a avut loc deja în 1973. Vă puteți imagina cât de multe progrese au continuat? Chiar și atunci, defectul de sept atrial a fost reparat fără utilizarea unui AIC (aparat cardiac-pulmonar). Și am cu AIK și cu o deconectare a inimii. Și totul a decurs bine! A crescut, s-a căsătorit, a născut doi copii (ea, de altfel, fără nici o cezariană). Adevărat, când l-am născut pe primul, m-am dus la maternitatea raională și mi-au strigat, spun ei, că trebuia să nasc într-o inimă specializată și, în general, aș putea să nasc eu însumi. Dar era prea târziu pentru a țipa, ea a născut ea însăși. Ea a născut deja al doilea copil într-o maternitate specializată, dar și pe ea însăși. Deci, nu vă faceți griji, defectul nu este dificil, dar este necesar să operați. După aceea, persoana devine absolut sănătoasă. Ei bine, m-au urmărit la vreo 5 ani după operație și atât. Până la vârsta de 16 ani patinam și schiam, deși nu fusesem niciodată la lecții de educație fizică :)
Dacă te interesează altceva, întreabă, știu ce este și știu ce simți. Apropo, după operația mea la vârsta de 11 ani, am citit cartea lui Amosov „Gânduri și inimă” și am început să înțeleg ce s-a întâmplat. Vă recomand.

Recent, numărul femeilor însărcinate cu defecte cardiace congenitale a crescut semnificativ. Datorită metodelor moderne de tratament, acești pacienți, care au murit anterior în copilărie, trăiesc până la vârsta fertilă.

1. Defect septal atrial - cea mai frecventă boală cardiacă congenitală la femeile gravide.

și. Hemodinamica. Boala este adesea asimptomatică. La examinarea fizică, se aude un murmur sistolic. Ca urmare a unui șunt de la stânga la dreapta, fluxul sanguin pulmonar crește. Cu toate acestea, hipertensiunea pulmonară severă este rară.

b. Cursul sarcinii. Gestionarea sarcinii și nașterii la femeile cu defecte de sept atrial depinde de severitatea hipertensiunii pulmonare. În absența hipertensiunii pulmonare, sarcina este bine tolerată și nu afectează evoluția bolii. În schimb, hipertensiunea pulmonară crește riscul de sindrom Eisenmenger, în care mortalitatea maternă este de până la 50%. Sunt prescrise ecocardiografia și cateterizarea inimii drepte.

în. Influența asupra fătului. Riscul de boli cardiace congenitale la un copil ajunge la 15%.

g. Managementul sarcinii. În hipertensiunea pulmonară, tactica de management este aceeași ca și în sindromul Eisenmenger. În alte cazuri, se arată observația obișnuită.

2. Defect septal ventricular

și. Hemodinamica.Severitatea insuficienței cardiace depinde de mărimea defectului. Cu un mic defect, boala progresează favorabil, fluxul sanguin pulmonar crește ușor, cu un defect mare, scurgerea de sânge de la stânga la dreapta duce la hipertrofie ventriculară stângă datorită supraîncărcării volumului său. O creștere semnificativă a fluxului sanguin pulmonar duce la hipertensiune pulmonară și hipertrofie ventriculară dreaptă. Pe măsură ce hipertensiunea pulmonară crește, direcția descărcării de sânge se schimbă (de la dreapta la stânga).

b. Cursul sarcinii. În absența hipertensiunii pulmonare, sarcina are un efect benefic asupra evoluției bolii prin reducerea rezistenței vasculare sistemice și creșterea debitului cardiac. În cazul hipertrofiei ventriculare stângi de lungă durată, creșterea BCC, caracteristică sarcinii, crește riscul de insuficiență cardiacă. Cu hipertensiunea pulmonară, riscul de sindrom Eisenmenger este crescut. La femeile care au suferit anterior corectarea chirurgicală a defectului, sarcina se desfășoară fără complicații.

în. Influența asupra fătului. Riscul de boli cardiace congenitale la un copil ajunge la 22%.

g. Managementul sarcinii.

3. Brevet ductus arterios - unul dintre cele mai frecvente defecte cardiace la femeile gravide din trecut. Acum este rar datorită corecției chirurgicale în timp util.

și. Hemodinamicamodificări în același mod ca și în cazul unui defect al septului interventricular.

b. Cursul sarcinii. Cu un diametru mic al canalului arterial brevetat, sarcina este favorabilă. Dezvoltarea hipertensiunii pulmonare crește riscul de sindrom Eisenmenger și complicațiile acestuia.

în. Influența asupra fătului. Riscul de boli cardiace congenitale la un copil este de 10-15%.

g. Managementul sarcinii. Cu hipertensiunea pulmonară, sarcina se desfășoară ca și în cazul sindromului Eisenmenger. În alte cazuri, este indicată observarea obișnuită și prevenirea endocarditei infecțioase.

4. Coarctarea aorteiadesea combinate cu defecte precum valva aortică bicuspidă și anevrismele saculare ale arterelor cerebrale.

și. Hemodinamica. Datorită obstrucției fluxului sanguin, de regulă, tensiunea arterială sistolică crește brusc și se dezvoltă hipertrofie ventriculară stângă. Reducerea circulației sângelui în jumătatea inferioară a corpului.

b. Cursul sarcinii. Cu coarctarea aortei, sarcina este de obicei favorabilă. În cazuri rare (cu hipertrofie ventriculară stângă pe termen lung), se dezvoltă insuficiență cardiacă. În plus, la femeile gravide, structura peretelui vascular se modifică, ceea ce crește riscul de disecție aortică.

în. Influența asupra fătului. Datorită scăderii circulației sanguine placentare, este posibilă întârzierea creșterii intrauterine. Riscul de boli cardiace congenitale al copilului este de aproximativ 20%.

g. Managementul sarcinii. Pentru a preveni disecția și ruperea aortei, sunt prescrise medicamente antihipertensive. Prevenirea endocarditei infecțioase se efectuează.

5. Tetradul lui Fallot - boli de inimă, incluzând stenoza orificiului trunchiului pulmonar, hipertrofia ventriculului drept, un defect mare al septului interventricular și dextropunerea aortei. Este cea mai frecventă boală cardiacă cianotică congenitală la femeile gravide.

și. Hemodinamica. Datorită obstrucției tractului de ieșire al ventriculului drept, apare un flux sanguin de la dreapta la stânga și sângele cu un conținut scăzut de oxigen intră în cercul mare. Se dezvoltă hipertrofia ventriculară dreaptă.

b. Cursul sarcinii. Femeile gravide care au suferit o corecție chirurgicală completă nu sunt expuse riscului. Fără corectarea chirurgicală a defectului, pacienții rareori supraviețuiesc până la vârsta fertilă. O scădere a OPSS (caracteristică sarcinii) agravează șuntul de la dreapta la stânga. Scade sO 2. Cu un hematocrit sub 60%, saturația hemoglobinei arteriale din sânge cu oxigen mai mic de 80%, antecedente de leșin și o creștere semnificativă a presiunii în inima dreaptă, prognosticul este extrem de slab. În timpul sarcinii, după corecție chirurgicală incompletă, de exemplu, Blalock-Taussig (anastomoză între arterele subclaviei drepte și arterele pulmonare), Potts (anastomoză între aorta descendentă și artera pulmonară stângă) sau Waterstone modificată de Cooley (anastomoză între aorta ascendentă și artera pulmonară dreaptă), există un risc ridicat de agravare a insuficienței cardiace, chiar dacă starea a fost satisfăcătoare înainte de sarcină. Pentru a clarifica prognosticul, se ia o istorie amănunțită, se determină hematocritul, s02 și se măsoară presiunea din inima dreaptă.

în. Influența asupra fătului. Datorită nivelului scăzut de s02, riscul de întârziere a creșterii intrauterine este mare. Riscul de boli cardiace congenitale la un copil ajunge la 15-20%.

g. Managementul sarcinii. Agravarea obstrucției tractului de ieșire a ventriculului drept și creșterea șuntului de la dreapta la stânga sunt foarte periculoase. Prin urmare, este important să se evite hipovolemia. Pentru a preveni hipoxia, este prescrisă inhalarea oxigenului.

6. Stenoza aorticaeste congenital și dobândit. Stenoza congenitală aortică apare cel mai adesea pe fundalul unei valve aortice bicuspide. În copilărie, boala nu se manifestă de obicei, dar odată cu vârsta, odată cu creșterea dimensiunii inimii, simptomele stenozei aortice cresc.

și. Hemodinamica. Dacă zona deschiderii valvei aortice este mai mică de 1 cm 2, se dezvoltă obstrucția tractului de evacuare a ventriculului stâng, urmată de hipertrofia acestuia. Limitarea debitului cardiac implică o scădere a fluxului sanguin coronarian și a ischemiei miocardice. În acest caz, orice încărcare suplimentară poate provoca un atac de angină pectorală sau dezvoltarea insuficienței acute a ventriculului stâng.

b. Cursul sarcinii.Deoarece sarcina crește semnificativ sarcina asupra inimii, prognosticul este slab în stenoza aortică severă. Datorită obstrucției tractului de ieșire al ventriculului stâng, o creștere a debitului cardiac se realizează numai printr-o creștere a ritmului cardiac. Tahicardia scurtează diastola. Prin urmare, acest lucru scade fluxul sanguin coronarian și timpul de umplere ventricular stâng. O scădere a TPRV cauzată de sarcină, în combinație cu un debit cardiac limitat, duce la hipotensiune arterială și leșin. În stenoza aortică severă, este indicată întreruperea sarcinii, deoarece mortalitatea maternă ajunge la 15%.

în. Influența asupra fătului. Din cauza complicațiilor materne, stenoza aortică este asociată cu o mortalitate perinatală ridicată. Riscul de boli cardiace congenitale al copilului este de aproximativ 20%.

g. Managementul sarcinii. În stenoza aortică severă este indicat repausul strict la pat. Pentru a menține revenirea venoasă, se previne hipovolemia și se recomandă ciorapi elastici. Tratarea insuficienței cardiace. Cu o proteză mecanică a valvei, este indicată terapia anticoagulantă. Deoarece warfarina este contraindicată în primul și al doilea trimestru de sarcină, pacientului i se prescrie heparină. În toate cazurile de stenoză aortică, se efectuează profilaxia endocarditei infecțioase.

7. Stenoza valvei pulmonare. Spre deosebire de stenoza aortică, boala de obicei nu progresează odată cu vârsta.

și. Hemodinamica. Stenoza ușoară este de obicei asimptomatică, stenoza severă determină obstrucția tractului de ieșire al ventriculului drept și hipertrofia acestuia. În plus, presiunea de umplere a ventriculului stâng și debitul cardiac sunt reduse în stenoza severă. Manifestările clinice ale stenozei severe includ dispneea de efort și oboseala.

b. Cursul sarcinii. Cu stenoza ușoară, sarcina este favorabilă, cu stenoză severă, un debit cardiac fix și o creștere a BCC (caracteristică sarcinii) crește riscul de insuficiență cardiacă.

în. Influența asupra fătului. Riscul de boli cardiace congenitale al copilului este de aproximativ 20%.

g. Managementul sarcinii. Se previne endocardita infecțioasă, hiper- și hipovolemia. Tratați insuficiența ventriculară dreaptă. Dacă tratamentul medicamentos este ineficient, este indicată valvuloplastia cu balon sau valvulotomia.

8. Sindromul Marfan Este o boală ereditară a țesutului conjunctiv. Deteriorarea sistemului cardiovascular se manifestă prin degenerarea mixomatoasă a valvelor cardiace (adesea mitrale) și medionecroza chistică a aortei, ducând la dezvoltarea anevrismelor.

și. Hemodinamica. În majoritatea cazurilor, se observă prolapsul valvei mitrale. În acest caz, datorită regurgitării, se produce dilatarea atriului stâng și hipertrofie compensatorie a ventriculului stâng. În timp, se dezvoltă insuficiența ventriculară stângă. Dilatarea atriului stâng crește riscul de fibrilație atrială și complicații tromboembolice. Când aorta este deteriorată, se dezvoltă dilatarea rădăcinii sale. Acest lucru duce la insuficiență aortică, supraîncărcare cronică și dilatarea ventriculului stâng. Cu o dilatare semnificativă a rădăcinii aortice, este posibilă ruperea acesteia.

b. Cursul sarcinii. Deoarece debitul cardiac crește reflex datorită scăderii OPSS, sarcina progresează favorabil odată cu prolapsul valvei mitrale cu regurgitare. Cu toate acestea, datorită creșterii BCC în timpul sarcinii, cu insuficiență severă, riscul de insuficiență ventriculară stângă crește. În plus, la femeile gravide, structura peretelui aortic se modifică, iar riscul ruperii acestuia crește semnificativ. Ruptura aortică este principala cauză de deces la femeile gravide cu sindrom Marfan. Se credea anterior că mortalitatea maternă în sindromul Marfan este de aproximativ 50%, dar aceste cifre au fost supraestimate. Dacă diametrul rădăcinii aortice este mai mic de 4 cm, prognosticul este de obicei bun.

în. Influența asupra fătului. Boala este moștenită într-un mod autosomal dominant, cu penetranță ridicată și expresivitate variabilă. Riscul de a avea un copil cu sindrom Marfan ajunge la 50%.

g. Managementul sarcinii. Pentru a reduce sarcina pe peretele aortic, sunt prescrise beta-blocante. Prevenirea endocarditei infecțioase se efectuează.

9. Sindromul Eisenmengercaracterizată prin dezvoltarea hipertensiunii pulmonare ireversibile datorită unui șunt de la stânga la dreapta. Cauze: defecte mari ale septurilor interventriculare și interatriale, diametru mare al conductei aortice deschise, tetradă a Fallotului și o serie de alte defecte cardiace congenitale cianotice.

și. Hemodinamica. Într-un stadiu incipient, ca urmare a unui șunt de la stânga la dreapta, fluxul sanguin pulmonar crește și se dezvoltă hipertensiunea pulmonară. Mai târziu, presiunea din ambele jumătăți a inimii este egalizată, scurgerea de sânge devine încrucișată. Când presiunea din artera pulmonară depășește presiunea sistemică, direcția descărcării sângelui se schimbă (de la dreapta la stânga) și sângele sărac în oxigen începe să curgă în cercul mare. Dezvoltarea ulterioară a eritrocitozei compensatorii crește riscul de complicații tromboembolice.

b. Cursul sarcinii. Cu sindromul Eisenmenger, prognosticul este extrem de slab. Sarcina este însoțită de o scădere a OPSS (care este agravată în caz de sângerare) și o creștere a coagulării sângelui (riscul de tromboembolism al ramurilor arterei pulmonare crește odată cu o creștere ulterioară a rezistenței vasculare pulmonare). Toate acestea contribuie la o schimbare de direcție (de la dreapta la stânga) și la o creștere a scurgerii de sânge. Datorită fluctuațiilor semnificative în BCC, nașterea și perioada postpartum sunt cele mai periculoase. Datorită dezvoltării hipoxemiei persistente, mortalitatea maternă ajunge la 50%. Riscul de deces în sindromul Eisenmenger este deosebit de ridicat în hipertensiunea pulmonară progresivă atunci când inhalarea oxigenului este ineficientă.

în. Influența asupra fătului. Întârzierea creșterii intrauterine este caracteristică. Mortalitatea perinatală ridicată (28%) se datorează de obicei prematurității.

g. Managementul sarcinii. În cazul sindromului Eisenmenger, se recomandă întreruperea sarcinii. Dacă o femeie insistă să o păstreze, este necesară o observație atentă. Pentru a preveni o creștere a scurgerii de sânge și o schimbare a direcției sale, precum și pentru a reduce nevoia de oxigen, este prescris un repaus lung la pat și se previne hipovolemia. Deoarece hipoxia, acidoza și hipercapnia cresc rezistența vasculară pulmonară, este important să se monitorizeze echilibrul acido-bazic. Numirea heparinei pentru prevenirea complicațiilor tromboembolice, conform unor rapoarte, este ineficientă și uneori periculoasă, deoarece riscul de sângerare crește. Deoarece mortalitatea maternă ajunge la 75% după o operație cezariană, nașterea se face printr-un canal de naștere vaginal. Rata ridicată a mortalității în cezariană se datorează probabil unei scăderi accentuate a presiunii intraabdominale datorită extracției rapide a fătului, precum și a fluctuațiilor volumului de sânge datorate pierderii de sânge. Pentru a monitoriza hemodinamica în timpul travaliului, arterele periferice și pulmonare sunt cateterizate. CDP controlat în ventriculul drept și tensiunea arterială. Dacă apare sau crește un șunt de la dreapta la stânga, este necesar un tratament urgent. În caz de hipotensiune arterială, se prescriu agenți vasopresori. Sunt prezentate inhalarea de oxigen și scurtarea celei de-a doua etape a travaliului prin aplicarea forcepsului obstetric.

Vorbind despre combinația bolilor cardiace și vasculare cu sarcina, trebuie remarcat faptul că sarcina și modificările cauzate de aceasta necesită o muncă intensă din inimă și adesea agravează evoluția bolilor cardiovasculare. De exemplu, greutatea corporală la sfârșitul sarcinii crește cu 10-12 kg, conținutul total de apă din organism crește cu 5-6 litri, iar conținutul de sodiu crește până la a 10-a săptămână de sarcină, sistemul circulator și cel metabolic se modifică . Acest lucru se datorează faptului că o femeie însărcinată are o circulație sanguină suplimentară - fluxul sanguin uteroplacentar. Și sarcina pe inimă se schimbă în consecință. Aceste sarcini crescute depind de tipul defectului și de modul în care inima face față sarcinii atribuite acestuia.

Canalul arterial este un vas scurt, cu pereți subțiri, care leagă artera pulmonară de aortă. Prin aceasta, circulația normală a sângelui fătului este asigurată în perioada prenatală - ocolind plămânii, deoarece oxigenul merge în placentă și, în mod normal, acest canal crește după naștere.

Incapacitatea de a avea copii este o tragedie pentru o femeie. Cu toate acestea, există situații în care sarcina este posibilă, dar este asociată cu un risc pentru sănătatea fătului și, uneori, pentru viața mamei. Aceasta se întâmplă adesea la femeile cu boli ale sistemului cardiovascular. Recent, a existat o creștere a numărului de femei însărcinate și de femei aflate în travaliu care suferă de defecte cardiace, ceea ce se explică printr-o serie de motive: diagnosticarea precoce a acestor boli; posibilitatea menținerii sarcinii în cazurile în care anterior era imposibilă; o creștere a numărului de femei care au suferit o intervenție chirurgicală la inimă și numărul femeilor grav bolnave care, fie cu permisiunea medicilor, fie ele însele decid să mențină o sarcină, fiind încrezători în succesul științei și practicii medicale.

Defecte cardiace congenitale

Există trei grupuri de defecte cardiace congenitale:

1. Defecte cu descărcare de sânge de la dreapta la stânga. Acestea includ defecte ale septului interatrial și interventricular - neînchiderea lor (prin găuri, în acest caz, are loc o descărcare incorectă de sânge), precum și un canal arterial deschis.

2. Defecte cu descărcare de sânge de la stânga la dreapta - transpunere (mișcare) a vaselor principale (principale).

3. Defecte în care există o obstrucție a fluxului sanguin (îngustarea vaselor mari).

Defectele primului grup sunt cele mai frecvente la femeile gravide. Dacă boala este însoțită de insuficiență circulatorie, adică inima, care funcționează deja la limită, încetează să facă față sarcinii, atunci este necesar un avort. Insuficiența circulației sângelui se manifestă prin oboseală, palpitații, în cazuri mai severe, apare dificultăți de respirație, greutate în piept. Lipsa îngrijirii medicale în dezvoltarea rapidă a insuficienței cardiace poate duce la consecințe grave - edem pulmonar (adică, practic închiderea respirației), tromboembolism (înfundarea cu cheaguri de sânge) a arterei pulmonare sau tromboză a altor vase mari. Dar, de obicei, femeile cu această boală tolerează bine sarcina și nașterea.

Defecte cardiace dobândite

După cum știți, inima este un organ muscular gol responsabil de pomparea sângelui în corp. Se compune din patru secțiuni. Atriul drept și ventriculul drept alcătuiesc inima dreaptă, iar atriul stâng și ventriculul stâng alcătuiesc inima stângă. Sângele bogat în oxigen care vine din plămâni prin venele pulmonare pătrunde în atriul stâng, din acesta în ventriculul stâng și mai departe în aortă. Sângele venos prin vena cavă superioară și inferioară intră în atriul drept, de acolo în ventriculul drept și apoi prin artera pulmonară în plămâni, unde este îmbogățit cu oxigen și intră din nou în atriul stâng.

Cum va merge sarcina?

Defectele cu scurgeri de sânge la dreapta sunt o contraindicație a sarcinii, precum și orice tip de malformație cu decompensare, în care s-a format deja insuficiență circulatorie.

Caracteristicile managementului sarcinii

Managementul sarcinii la femeile cu defecte cardiace, așa cum s-a menționat mai sus, se realizează cu participarea mai multor specialiști. Aceasta necesită nu numai activitățile coordonate ale specialiștilor clinicii prenatale, ci și comportamentul disciplinat al femeii însăși: înregistrarea timpurie în clinica prenatală, în timp util vizite la medici și teste, examinare completă, tratament complex în timp util.

Cursul sarcinii la femeile cu defecte cardiace are propriile sale caracteristici. Adesea există complicații precum gestoza (complicații ale sarcinii, manifestate prin apariția edemului, proteine \u200b\u200bîn urină, hipertensiune arterială), care se caracterizează printr-un curs latent și sunt dificil de tratat. Sarcina la astfel de pacienți este adesea complicată de amenințarea cu întreruperea - numărul avorturilor spontane și al nașterilor premature este mult mai mare decât media. În plus, cursul sarcinii poate fi complicat de afectarea fluxului sanguin uteroplacentar, care duce la hipoxie (înfometarea oxigenului) sau întârzierea creșterii intrauterine. Există, de asemenea, un risc ridicat de abruptie placentară. Acumularea de cheaguri de sânge în placentă duce la excluderea unei părți a placentei din fluxul sanguin și la creșterea foametei de oxigen a fătului.

Din toate motivele de mai sus, femeile cu defecte cardiace și alte patologii ale sistemului cardiovascular în timpul sarcinii ar trebui să fie internate de cel puțin trei ori:

Prima spitalizare este în săptămâna 8-10 a sarcinii pentru a clarifica diagnosticul și a rezolva problema posibilității menținerii sarcinii. Problema întreruperii sarcinii până la 12 săptămâni se decide în funcție de gravitatea defectului, starea funcțională a sistemului circulator și gradul de activitate al procesului reumatic.

A doua spitalizare este la 28-29 săptămâni de sarcină pentru a monitoriza starea sistemului cardiovascular și, dacă este necesar, pentru a menține funcția în perioada de stres fiziologic maxim. Acest lucru se datorează faptului că în perioada normală crește semnificativ încărcătura pe inimă (una dintre perioadele de încărcare fiziologică maximă) - așa-numitul debit cardiac crește cu aproape o treime, în principal datorită faptului că aveți o inimă rată.

A treia spitalizare are loc la 37-38 de săptămâni pentru pregătirea nașterii și alegerea unei metode de naștere și pentru elaborarea unui plan de naștere.

Problema întreruperii sarcinii la o dată ulterioară este destul de complexă. Adesea, medicii trebuie să decidă. Ce este mai puțin periculos pentru pacient: să întrerupă sarcina sau să îi permită să se dezvolte în continuare. În orice caz, dacă apar semne de insuficiență circulatorie sau de boli concomitente, pacientul trebuie internat, supus unei examinări amănunțite și tratament.

Dacă situația nu necesită măsuri atât de drastice, gravida ar trebui să fie extrem de atentă. În primul rând, trebuie să aveți grijă de odihnă suficientă și somn prelungit, de 10-12 ore. Un somn de 1-2 ore în timpul zilei este util. Mijloace destul de eficiente de tratament și prevenire sunt exercițiile de fizioterapie, exercițiile de dimineață, plimbările în aer curat. Setul de exerciții de dimineață ar trebui să fie cel mai simplu, să nu conducă la exagerare excesivă, oboseală.

Managementul muncii

Problema tacticii medicale la naștere are o importanță deosebită. Cea mai bună alegere este spitalizarea timpurie la 36-37 săptămâni de gestație. Planul de livrare este întocmit în consultare cu participarea unui obstetrician, cardiolog sau terapeut și anestezist. Alegerea metodei este strict individuală pentru fiecare pacient, în funcție de situație.

Avantajul rămâne cu metoda naturală de livrare. Cu boli de inimă compensate, terapia se efectuează cu scopul de a preveni insuficiența cardiacă și de a sprijini inima, de a preveni edemul pulmonar și, dacă este posibilă aritmia, de controlul ECG. Se efectuează o ameliorare adecvată a durerii la naștere, deoarece frica și durerea duc la stres suplimentar asupra inimii.

De regulă, cea mai dificilă perioadă a nașterii - încercările (perioada de expulzare a fătului) - se încearcă a fi scurtată cu ajutorul epiziotomiei - disecția perineului. Încercările de oprire (impunerea forcepsului obstetric) se efectuează în caz de afectare a circulației sanguine.

Cezariana se efectuează în următoarele cazuri:

cu un proces reumatic activ (o creștere a temperaturii, apariția durerii în organele corespunzătoare, modificări caracteristice în analize);
cu boală cardiacă pronunțată cu insuficiență ventriculară stângă severă și lipsa de efect din terapia medicamentoasă în curs;
cu o combinație de boli de inimă cu patologie obstetrică care necesită livrare chirurgicală.

Livrarea cu succes a pacienților cu defecte cardiace congenitale și dobândite severe poate fi facilitată de gestionarea travaliului în condiții de oxigenare hiperbară.

Medicina modernă are un arsenal suficient de instrumente de diagnostic pentru a preveni în timp complicațiile sarcinii la femeile cu defecte cardiace. Următoarele tehnici sunt frecvent utilizate:

Electrocardiografie - înregistrarea fenomenelor electrice care apar în mușchiul inimii atunci când acesta este excitat. Acest studiu vă permite să înregistrați modificările mușchiului inimii prin schimbarea impulsurilor electrice.
Fonocardiografia este o metodă de înregistrare a sunetelor (tonuri și zgomote) care decurg din activitatea inimii. Este folosit pentru a evalua funcția inimii și pentru a recunoaște anomalii, inclusiv defecte ale valvei.
Ecocardiografie (ultrasunete ale inimii). Este folosit pentru a studia circulația sângelui și cardiodinamica (funcția inimii), pentru a determina dimensiunea și volumul cavităților cardiace și pentru a evalua starea funcțională a mușchiului cardiac. Metoda este inofensivă pentru mamă și făt.
Testele de efort sunt folosite pentru a evalua starea funcțională a mușchiului cardiac. Probele cu sarcină pe un ergometru de bicicletă sunt, de asemenea, utilizate la examinarea femeilor însărcinate - în timpul acestui test, un ECG este dus la pacient la diferite intensități ale activității fizice.
Studiul funcției respirației externe și a stării acid-bazice a sângelui implică studiul capacității pulmonare și a saturației oxigenului din sânge în repaus și în timpul efortului. Studiul face posibilă determinarea cât de adecvată este saturația de oxigen a sângelui, adică cât de mult inima poate face față sarcinii în acest moment.
Testele de sânge - de obicei un test standard, care se efectuează la examinarea tuturor gravidelor, este suficient. Cu toate acestea, în acest caz, medicul acordă o atenție specială stării sistemului de coagulare a sângelui.
Ecografie fetală, cardiotocografie, care se efectuează în mod regulat după 28 de săptămâni pentru a evalua starea placentei și a fătului. Aceste studii vă ajută să aflați dacă fătul suferă de o lipsă de oxigen și substanțe nutritive. În plus, ultrasunetele fătului vă permit să identificați posibilele malformații ale copilului chiar înainte de naștere și să luați măsurile adecvate - de la intervenții chirurgicale urgente după naștere până la întreruperea sarcinii.

Perioada postpartum

Femeile postpartum cu boli de inimă pot fi externate din spital nu mai devreme de 2 săptămâni după naștere în stare satisfăcătoare sub supravegherea unui cardiolog la locul de reședință.

Dacă nu există decompensare după naștere și nu este necesară nicio medicație, este de preferat alăptarea.

După nașterea unui copil, specialiștii îl vor examina neapărat pentru defecte cardiace, deoarece la copiii ale căror mame au avut astfel de probleme, riscul prezenței lor crește de multe ori.