Komplikimet e tremujorit të parë të shtatzënisë: Aborti spontan. Neoplazia trofoblastike - formacione beninje dhe malinje Ndërprerja e invazionit të trofoblasteve

Përmbajtja:

Sëmundja trofoblastike është një patologji e rrallë e zhvillimit të embrionit që shkakton formacione proliferative në trofoblaste. Shfaqet me zhvillimin jonormal të shtresës së jashtme të embrionit.

Trofoblasti është materiali nga i cili formohen muret e jashtme të guaskës së embrionit.

Sëmundja trofoblastike mund të çojë në sëmundjet e mëposhtme:

• Lezionet beninje: zhvendosje e plotë dhe e pjesshme cistike.
• Formacionet kalimtare: drift cistik invaziv.
• Tumoret malinje: karcinoma korionike, epitelioma trofoblastike, tumori i shtratit të placentës.

Tumoret e kancerit dallohen nga prania e metastazave: metastatike, jometastatike.

Ekzistojnë 4 faza të sëmundjes trofoblastike:

1. Vendosja e tumorit në mitër pa e lënë atë.
2. Tumori prek ligamentin e gjerë të mitrës, përhapet në vaginë, por nuk shtrihet përtej organeve gjenitale.
3. Tumori ndërlikohet nga metastaza në mushkëri.
4. Mëlçia, shpretka, veshkat, trakti gastrointestinal dhe truri janë të dëmtuara.

Një anomali mund të zbulohet duke përdorur tomografinë e kompjuterizuar ose ekzaminimin me ultratinguj. Një metodë informative diagnostikuese është një test për hCG në gjakun e pacientit. Në varësi të cilësisë dhe fazave të zhvillimit, sëmundja trofoblastike trajtohet me kiretazh, aspirim me vakum, kimioterapi, histerotomi, heqje të plotë të mitrës.

Shkaqet

Mundësia për të zhvilluar neoplazi rritet me moshën e gruas shtatzënë. Numri i pacientëve me sëmundje trofoblastike pas moshës 40 vjeç është 5 herë më i lartë se pacientët nën 35 vjeç. Por edhe femrat e reja 25 vjeç e kanë këtë sëmundje.

Parakushtet për shfaqjen e formacioneve patologjike të trofoblastit:

• Ndikimi i vetive të veçanta të vezës.
• Infeksionet virale të shtyra.
• Imuniteti i dobët.
• Mungesa e proteinave në trup.
• Hiperaktiviteti i hialuronidazës.
• Anomalitë kromozomale.
• Aborti artificial dhe spontan.

Shanset për të zhvilluar një neoplazi malinje rriten tek gratë që kanë pësuar një neoplazi beninje trofoblastike. Shkaqet e sëmundjes trofoblastike nuk kuptohen plotësisht nga mjekësia, e cila nuk ndërhyn në përballimin e sëmundjes.

Shenjat

Simptoma më e spikatur e shfaqjes së neoplazmave në trofoblast është vëllimi i mitrës së gruas i papërshtatshëm me moshën e shtatzënisë. Mitra mund të jetë shumë e vogël ose e zmadhuar. Megjithatë, në 20% të rasteve, madhësia e saj korrespondon me standardet gjinekologjike.

Një tjetër simptomë e frikshme është prania e cisteve luteale në vezore - kapsula dypalëshe të afta për rritje të shpejtë. Kistet luteale mund të mbushin të gjithë zonën e legenit, duke shkaktuar dhimbje të forta në fund të barkut dhe në pjesën e poshtme të shpinës. Edhe pas heqjes së neoplazive dhe neoplazive luteale, cistat mund të zhvillohen sërish brenda 3 muajve të parë.

Tumoret beninje

Zhvendosja e flluskave është një anomali korionike. Normalisht, duhet të ketë një shtresë vilë. Një foto e sëmundjes trofoblastike tregon se patologjia shkakton ënjtje të vileve korionike:

Me një zhvendosje cistike, patologjia merr formën e vezikulave të mbushura me lëng që zëvendësojnë trofoblastin. Në varësi të zonës së zëvendësimit, ekzistojnë forma të plota dhe të pjesshme të zhvendosjes cistike.

Parashikimet e shtatzënisë janë pothuajse gjithmonë negative. Zhvendosja e plotë e fshikëzës në tremujorin e parë çon në vdekjen e embrionit. Forma e pjesshme lejon që fetusi të bartet deri në tremujorin e 2-të, megjithatë, gjasat për lindje të parakohshme rriten, si rezultat i së cilës edhe fetusi vdes.

Rreziku i sëmundjes qëndron në aftësinë e vileve vezikulare, edhe kur hiqet formacioni patologjik, për të hyrë në mushkëritë e një gruaje, duke shkaktuar insuficiencë pulmonare akute dhe madje edhe vdekje.

Villi i mbetur mund të jetë malinj. Rreziku i sëmundjes malinje rritet me moshën e gruas shtatzënë, me rritjen e nivelit të hCG në gjak dhe me praninë e mitrës të papërshtatshme për moshën e shtatzënisë.

Simptomat

Shenja kryesore e rrëshqitjes është njollosja me ndërprerje me vonesë në ciklin menstrual (gjatë shtatzënisë). Gjithashtu duhet të jeni të kujdesshëm ndaj simptomave që janë të zakonshme për gratë shtatzëna: toksikozë, dobësi, të vjella. Për patologji trofoblaste flasin edhe prania e cisteve luteale në vezore, të cilat shihen vetëm me CT dhe ekografi.

Diagnostifikimi dhe trajtimi

Diagnoza e neoplazisë beninje kryhet duke përdorur tomografinë me ultratinguj. Në vendosjen e diagnozës ndihmon edhe niveli i gonadotropinës korionike njerëzore që nuk korrespondon me moshën e shtatzënisë. Gjinekologu mund të vërejë mospërputhjen midis madhësisë së mitrës dhe kohës së zhvillimit të embrionit.

Zhvendosja e flluskës duhet të hiqet. Kjo bëhet duke përdorur aspirim me vakum dhe kuretazh, si në abortin e hershëm. Pas kësaj, duhet të siguroheni që të gjitha fragmentet të hiqen plotësisht në mënyrë që të shmangni pjesën e mbetur të vileve korionike të fryra brenda.

Më pas, niveli i hCG në gjakun e pacientit kontrollohet një herë në javë për 2 muaj. Një skanim me ultratinguj i organeve të legenit bëhet çdo dy javë. Me gjakderdhje të vazhdueshme nga trakti gjenital, rritje të nivelit të hCG dhe shenja të tjera të neoplazisë, drejtohet kimioterapia.

Në rast të driftit cistik invaziv (3% e rasteve me neoplazi beninje), kryhet një operacion për heqjen e tij, pasuar nga caktimi i një kursi kimioterapie.

Tumoret malinje

Karcinoma korionike është një tumor që zhvillohet nga epiteli i guaskës së jashtme të embrionit dhe përmban elementë të sincitio- dhe citotrofoblastit. Shfaqet pas driftit cistik të transferuar (50%), ndërprerjes artificiale të shtatzënisë (25%), shtatzënisë ektopike (5%).

Karcinoma korionike mund të zhvillohet edhe nëse nuk ka shtatzëni. Sëmundja trofoblastike më pas lind nga qelizat germinale të vezoreve femërore. Dislokimi i neoplazisë - mediastinum, mushkërive, trurit dhe organeve të tjera funksionale.

Ndryshe nga drifti cistik, karcinoma korionike nuk ka struktura vilë. Karcinoma korionike është një formacion citotrofoblastik pleomorfik i rrethuar nga një buzë qelizash të izoluara citoplazmike me zona të konsiderueshme hemorragjike.

Simptomat

Shenjat e karcinomës korionike:

• Sekrecione vaginale të përgjakshme pas operacionit në organet e legenit, abortit, lindjes së fëmijëve dhe lëvizjes cistike. Në fillim gjakderdhja është e parëndësishme, por me kalimin e kohës rritet, e cila shkaktohet nga dëmtimi i enëve të gjakut të mukozës së mitrës dhe metastaza të mundshme në vaginë.
• Gjakderdhje intra-abdominale, e cila zhvillohet si rezultat i vendndodhjes së karcinomës korionike në zgavrën e tubit fallopian. Gjakderdhja shkaktohet nga deformimi dhe shkatërrimi i mbulesës seroze të tubit. Shfaqja e tij mund të shkaktohet nga metastazat në organet peritoneale: mëlçi, veshka.
• Intoksikimi dhe zhvillimi i anemisë si rezultat i humbjes së konsiderueshme të gjakut, koagulimit të dëmtuar të gjakut. Mund të ketë një temperaturë të shkaktuar nga nekroza e nyjeve të karcinomës korionike dhe infeksioni i tyre.
• Simptoma të ndryshme në varësi të vendndodhjes së metastazave. Kollë, gëlbazë, dhimbje gjoksi, hipertension me përhapje të metastazave në mushkëri. Të vjella, dhimbje koke, paralizë, simptoma neurologjike me metastaza në tru. Dhimbje barku, gjakderdhje abdominale, të përziera me lezione të traktit gastrointestinal, urinë me gjak (hematuria) me dëmtim të veshkave.

Diagnostifikimi dhe trajtimi

Në rast të simptomave alarmante, duhet të kontaktoni një institucion mjekësor. Pas anamnezës së mbledhur, mjeku do të përshkruajë:

• ekzaminimi histologjik i kruarjes së mitrës;
• kontrolloni nivelin e gonadotropinës korionike njerëzore në serumin e gjakut.

Nëse ekziston dyshimi për metastazë në organe individuale, tregohet një ekzaminim me rreze X. Një gjinekolog mund të zbulojë cianozën e mukozës së mitrës dhe qafës së mitrës në një ekzaminim të thjeshtë, dhe gunga të kuqe dhe nyjet gri që shihen në vaginë do të tregojnë nekrozë vaginale.

Metoda më e ndjeshme diagnostike është tomografia me ultratinguj.

Kimioterapia është mjeti kryesor në luftën kundër tumoreve malinje. Natyra e kimioterapisë dhe shkalla e ndikimit të saj përcaktohen në përputhje me fazën dhe faktorët prognostikë.

Kimioterapia bëri të mundur uljen e numrit të operacioneve për heqjen e karcinomës korionike. Kirurgjia praktikohet nga kirurgët vetëm kur diagnostikohet gjakderdhje uterine ose intra-abdominale (domethënë urgjente) dhe kur neoplazia tregon rezistencë të lartë ndaj kimioterapisë.

Ndërhyrja kirurgjikale këshillohet vetëm për pacientët pas moshës 40 vjeç që kanë kryer tashmë funksionin e lindjes së fëmijëve. Më pas në prani të cisteve luteale bëhet heqja e plotë e mitrës dhe shtojcave. Para ekstirpimit, përshkruhen disa kurse kimioterapie për të shtypur rritjen e qelizave tumorale.

Pas implantimit embrioni si në korion ashtu edhe në endometrium ndodhin ndryshime të shpejta dhe të thella. Megjithëse këto ndryshime kryhen së bashku, rëndësia e tyre do të jetë më e lehtë për t'u kuptuar nëse, përpara se të shqyrtojmë ndryshimet në mitër dhe marrëdhënien midis vileve korionike dhe endometriumit, studiojmë ndryshimet e hershme në vilet korionike.

Masat qelizore primordiale nga të cilat lindin vilet korionike, në fillim janë vetëm grupe qelizash proliferuese të trofektodermës. Disa qeliza me origjinë trofektodermale, duke u shtyrë në periferi, humbasin kufijtë e tyre qelizore dhe, siç thonë ata, përbëjnë një sincitium trofoblastik, ose sintrofoblast. Indi trofoblastik përhapet me shpejtësi dhe formon fije të zgjatura anastomozuese, duke përfshirë hapësira të ndryshueshme të quajtura lakuna trofoblastike.

Në strukturë trofoblasti në këto faza të hershme ka pak ngjashmëri me vilet karakteristike të degëzimit që shihen në tufat e mëvonshme, dhe embrionet me një trofoblast të tillë të paformuar zakonisht quhen para-viloze.

Një herë embrionet arrijnë në fund të javës së dytë në zhvillimin e tyre, vilet fillojnë të formohen në trofoblast. Këto villi të sapoformuara fillimisht përbëhen ekskluzivisht nga epiteli dhe nuk përmbajnë një shtyllë kurrizore të indit lidhor. Quhen vilet primitive (ose parësore) Dhe. Diferencimi i tyre vazhdon shumë shpejt, pasi edhe masat qelizore paraprijëse fillojnë të shfaqin dy lloje qelizash.

Në natyrë qelizat rriten, humbasin kufijtë e tyre ndërqelizor dhe kombinohen në një sincitium të quajtur sintrofoblast (plazmodiotrofoblast), ndërsa qelizat që shtrihen më thellë dhe përbëjnë të ashtuquajturin citotrofoblast (shtresa Langgans) mbeten më të vogla dhe ruajnë kufij të dallueshëm.

Villi në zhvillim mbeten pa bazë mezenkimale për një kohë shumë të shkurtër. Ndërsa formohen villi parësor, enët dhe mezoderma e allantois rriten në sipërfaqen e brendshme të murit të vezikulës blastodermike. Në fillim të javës së tretë pas fekondimit, mezoderma hyn në vilet parësore dhe qelizat trofoblaste nuk mbushin më të gjithë strukturën, por krijojnë një membranë epiteliale mbi skeletin e indit lidhor delikat.

Në bazën e indit lidhor villi së shpejti shfaqen enët e gjakut të degëzuara. Vilë të tilla me një bazë të indit lidhor vaskular quhen villi korionik "të vërtetë". Në fund të javës së tretë, vilet janë gati për funksionin e absorbimit. Vilet e ruajnë planin e tyre të përgjithshëm strukturor të pandryshuar gjatë gjithë shtatzënisë, megjithëse në fazat e mëvonshme të zhvillimit baza e tyre e indit lidhor dhe enët e gjakut zhvillohen më mirë dhe shenjat e regresionit shfaqen në membranat e tyre epiteliale.

Pushtimi i embrionit në endometrium

Aktivitet invaziv trofoblasti vazhdon për disa kohë pas futjes fillestare në endometrium. Kur vilet primare rriten, ato shkatërrojnë indin e nënës ngjitur, ndoshta si rezultat i veprimit të një enzime proteolitike të prodhuar nga qelizat që përbëjnë shtresën e jashtme të trofoblastit. Ky proces rrit hapësirën e zënë nga fshikëza korionike në rritje, dhe substanca e tretur e qelizave shpërbërëse të mitrës mund të përdoret për të ushqyer embrionin derisa të formohet një mekanizëm më efikas i shkëmbimit vaskular.
Bazuar në këtë supozim, substanca e tretur zakonisht quhet embriotrof.

Më vonë, si pasojë e pushtimit në endometrium krijohet ky lloj shkëmbimi vaskular, nga i cili varet embrioni gjatë pjesës tjetër të jetës intrauterine. Kur përhapet në mukozën e mitrës, vilet në rritje të trofoblastit bien në kontakt me enët e vogla të gjakut dhe shkatërrojnë muret e tyre. Edhe pse, me sa duket, qelizat amoeboid të trofoblastit mund të mbyllin deri diku enët e hapura dhe të vonojnë rrjedhjen e tepërt të gjakut, megjithatë dalja e gjakut nga enët e dëmtuara duhet të vazhdojë, pasi trofoblasti sekreton një substancë që pengon koagulimin e gjakut.

Ndërsa rritet trofoblasti ka edhe transudim të serumit të gjakut dhe limfës. Si rezultat, vilet e pushtuara përfundojnë në zonat e shkatërruara të endometrit, të njomur me gjakun dhe limfën e nënës. Në këtë kohë, siç u përmend më lart, vetë villi janë vaskularizuar. Enët e vogla të vileve janë në lidhje të drejtpërdrejtë me enët kryesore intraembrionale përmes arterieve dhe venave allantoid. Gjithçka që mbetet për zemrën e embrionit është të fillojë qarkullimi i gjakut dhe i gjithë mekanizmi kompleks ushqyes i embrionit do të jetë në gjendje të veprojë. Siç është treguar tashmë kur merren parasysh fazat e hershme të fillimit të sistemit vaskular, formimi i qarkullimit të gjakut në embrionet njerëzore ndodh në fund të javës së tretë ose fillimit të javës së katërt pas fekondimit, ose rreth dy javë pas implantimit.

E.K. Ailamazyan, O. I. Stepanova, S.A. Selkov, D.I. Sokolov

Instituti Kërkimor i Obstetrikës dhe Gjinekologjisë me emrin PARA. Otta SZO RAMS, Shën Petersburg, Federata Ruse

Qelizat e sistemit imunitar të nënës dhe qelizat trofoblaste: "bashkëpunim konstruktiv" për të arritur një qëllim të përbashkët

Rishikimi ofron të dhëna moderne mbi ndryshimet në vetitë morfologjike dhe funksionale të trofoblastit gjatë shtatzënisë, efektin e citokinave të prodhuara nga qelizat e mikromjedisit, përfshirë. leukocitet e nënës, në gjendjen funksionale të trofoblastit; përshkruhen veçoritë e ndërveprimit të trofoblastit me qelizat e sistemit imunitar të nënës gjatë shtatzënisë fiziologjike dhe gjatë shtatzënisë së ndërlikuar nga preeklampsia. Kjo punë u mbështet nga një grant nga Presidenti i Federatës Ruse nr. NSh-131.2012.7 dhe një grant nga Fondacioni Rus për Kërkime Bazë Nr. 13-04-00304A.

Fjalët kyçe: trofoblast, citokina, limfocite, qeliza NK, makrofagë, preeklampsi.

(Buletini i RAMS. 2013; 11: 12-21)

Prezantimi

Shtatzënia është një shembull unik i bashkëjetesës së indeve me origjinë të ndryshme gjenetike në një organizëm. Implantimi i blastocistit është rezultat i ndërveprimeve ndërqelizore të qelizave trofoblaste me endometriumin e mitrës. Qelizat trofoblaste fetale në kontakt me indet e trupit të nënës diferencohen në popullata të ndryshme të qelizave trofoblastike, kryejnë funksione të ndryshme gjatë zhvillimit të placentës dhe ndikohen nga qelizat e sistemit imunitar, të cilat janë të pranishme me tepricë në decidua dhe placenta gjatë shtatzënisë.

Qelizat e sistemit imunitar të nënës luajnë një rol të rëndësishëm në formimin e tolerancës imunologjike në sistemin nënë-fetus, në përgatitjen e endometriumit për implantimin e blastocistit, në vendosjen e kontaktit midis blastocistit dhe endometriumit të mitrës, në formimin e placentën dhe sigurimin e mëvonshëm të funksionimit adekuat të placentës dhe mbrojtjen e fetusit nga patogjenët. Studimi i zhvillimit të placentës njerëzore shoqërohet me paarritshmërinë e materialit, kompleksitetin e riprodhimit të proceseve që ndodhin in vivo, in vitro. Aktualisht, disa njohuri janë grumbulluar në lidhje me modelet e zhvillimit të qelizave trofoblaste dhe pjesëmarrjen e qelizave të sistemit imunitar në formimin e placentës dhe ndërveprimin.

E.K. Ailamazyan, O.I. Stepanova, S.A. Selkov, D.I. Sokolov

D.O. Instituti Kërkimor Ott i Obstetrikës dhe Gjinekologjisë Dega Veri-Perëndimore nën Akademinë Ruse të Mjekësisë

Shkenca, St. Petersburg, Federata Ruse

Qelizat e sistemit imunitar të nënës a ^ Qelizat trofoblaste: Bashkëpunim konstruktiv për hir të arritjes së qëllimit të përbashkët

Në këtë përmbledhje, citohen të dhëna moderne në lidhje me ndryshimin e vetive morfo-funksionale të trofoblastit gjatë shtatzënisë, si dhe ndikimin e citokinave të prodhuara nga qelizat e mikromjedisit, duke përfshirë leukocitet e nënës, në gjendjen funksionale të trofoblastit. Karakteristikat e ndërveprimit midis trofoblasteve dhe qelizave imune të nënës përshkruhen brenda shtatzënisë fiziologjike dhe brenda shtatzënisë së komplikuar nga preeklampsia. Fjalët kyçe: trofoblast, citokina, limfocite, qeliza vrasëse natyrore, makrofagë, preeklampsi.

(Vestnik Rossiiskoi Akademii Meditsinskikh Nauk - Analet e Akademisë Ruse të Shkencave Mjekësore. 2013; 11: 12-21)

ÇËSHTJE TEMIKE TË OBSTETRIKËS DHE GJINEKOLOGJISË

me qeliza trofoblaste. Me disa patologji të shtatzënisë, për shembull, preeklampsi, ekziston një mosfunksionim lokal i qelizave trofoblaste dhe qelizave të sistemit imunitar, por kjo fushë e njohurive ende nuk është studiuar mjaftueshëm.

Ndryshimet në vetitë morfofunksionale të trofoblastit gjatë shtatzënisë

Pas ngjitjes së blastocistit në endometrium, fillon diferencimi i qelizave trofoektoderme, duke krijuar 2 lloje të qelizave trofoblaste - sincitio- dhe citotrofoblaste (Fig.), të cilat ndryshojnë në karakteristikat morfologjike dhe funksionale (Tabela 1). Pema vilë ka një guaskë të jashtme sincitiotrofoblasti, e cila mbron citotrofoblastin nga kontakti i drejtpërdrejtë me gjakun e nënës. Citotrofoblasti viloz konsiderohet një burim i qelizave burimore trofoblaste të nevojshme për rritjen dhe rigjenerimin e trofoblastit dhe siguron rimbushjen e qelizave me veti invazive. Qelizat citotrofoblaste përbëjnë pjesën më të madhe të placentës së formuar në tremujorin e parë të shtatzënisë. Sincitiotrofoblasti është një strukturë e vetme me shumë bërthama që mbulon qelizat e frutave dhe është e para që hyn në mitër. Syncitiotrofoblast

përmban një numër të madh granula lizozomale me enzima hidrolitike, nuk ka funksion proliferativ dhe rritet për shkak të qelizave citotrofoblaste të vendosura në zgavrën e brendshme të blastocistit.

Qelizat sincitotrofoblastike kryejnë një funksion trofik derisa të vendoset lloji hematotrofik i të ushqyerit të qelizave frutore, dhe gjithashtu kryejnë funksione të tilla si shkëmbimi i oksigjenit, lëndëve ushqyese midis trupit të nënës dhe fetusit, sekretimi i metabolitëve, sinteza e hormoneve dhe formimi i imunologjik. tolerancës.

Elementi kryesor strukturor i placentës formuese është villi. Villi mund të jetë i lirshëm dhe i ngjitur në decidua. Vilet e fiksuara quhen ankorim (shih Fig.), Dhe strukturat në bazën e lidhjes së tyre me endometrium quhen kolona trofoblastike. Vendndodhja hapësinore e qelizave trofoblaste përcakton drejtimin e diferencimit të tyre: në vilët e lirshme, citotrofoblasti diferencohet në sincitiotrofoblast dhe në vilet ankoruese në citotrofoblast ekstravilloz (ekstraviloz) me veti invazive (shih Fig.). Kontakti me sipërfaqen ngjitëse gjithashtu stimulon proliferimin e qelizave citotrofoblaste. Qelizat e citotrofoidit ekstraviloz shumohen nga kolonat trofoblastike.

Intervillous

Vorsina I tremujori i shtatzënisë

Vorsin I tremujori

shtatzënë

Oriz. A. Llojet e trofoblasteve: I - citotrofoblasti; II - sincitiotrofoblast; III - trofoblasti endovaskular; IV - trofoblasti intersticial (sipas P. Kaufmann, 2003). B. Struktura e vileve në tremujorin e parë dhe të tretë të shtatzënisë (sipas M. Mori et al., 2007). Shënim. * - kapilarët e frutave, STB - sincitiotrofoblast, CTB - citotrofoblast.

Tabela 1. Shprehja e receptorëve dhe sekretimi i citokineve nga nënpopullata të ndryshme të qelizave trofoblaste

Nënpopullimi i qelizave trofoblaste Shprehja e receptorëve për citokinat Shprehja e molekulave ngjitëse Sekretimi i citokineve

Syncitiotrofoblast VEGFR-1, IFN yR1, IFN yR2, LIFR Nuk ka të dhëna IL 10, SDF-1, IL 4, CSF-1, TNF a, IL 1p, VEGF, VEGF-C

Citotrofoblasti VEGFR-1, IFNyR1, LIFR, IL 10R, IL 4R, CXCR4, IGF1R E-cadherin, a6p4 IL 10, SDF-1, IFN y, IL 1p, IL 4, IGF II, VEGF, VEGF

Kolonat e citotrofoblastit IFN yR1, IFN yR2 avp6, PECAM-1, a1P1, a5b 1 dhe a?B1 IGF II, VEGF

Citotrofoblasti endovaskular LIFR, bFGFR afc “^ 3 VCAM-1, PECAM-1 VEGF-C

Citotrofoblasti intersticial LIFR Nuk ka të dhëna VEGF-C

Trofoblast ekstraviloz CCR1 (receptor MCP-1), VEG-FR-1, IFN yR1, LIFR, CXCR4 a5, a1P1, a5P1, “vP3 dhe VCAM-1 VEGF, SDF-1, TGFp2, RANTES, IGF-I, II

BULETINI I DASHIT / 2013 / Nr.11

blast, ndër të cilat ka 2 lloje qelizash: trofoblasti intersticial që migron në stromën e endometriumit dhe trofoblasti endovaskular që migron përgjatë lumenit të enëve të mitrës. Trofoblasti invaziv ekstravilloz shpreh nivele të larta të metaloproteinazave të matricës (MMPs) 2, 3, 9 dhe katepsinës. Trofoblasti intersticial mund të formojë struktura të veçanta - qeliza gjigante (ose grupe qelizash) në stromën e endometrit të mitrës, të cilat kanë një fenotip invaziv dhe përfaqësojnë fazën e fundit të diferencimit të trofoblastit intersticial. Trofoblasti intersticial shpreh LIFR (receptor i faktorit frenues të leucemisë), i cili e lejon atë të migrojë në decidua. Trofoblasti endovaskular është i përfshirë në rimodelimin e arterieve spirale të mitrës, duke zëvendësuar rreshtimin endotelial të enëve të gjakut. Ky proces shoqërohet me shprehje nga qelizat citotrofoblaste endovaskulare të molekulave ngjitëse karakteristike të qelizave endoteliale (ECs) (shih Tabelën 1), zëvendësimin e EC-ve vaskulare nga qelizat trofoblaste për shkak të induksionit të apoptozës EC të ndërmjetësuar nga Fas dhe TRAIL, induksioni i Fas- dhe apoptoza e ndërmjetësuar nga TRAIL qelizat e muskujve të lëmuar vaskulare, e cila nxit vazodilatimin e enëve të mitrës dhe rritjen e rrjedhjes së gjakut të nënës në trofoblast.

Në tremujorin e tretë të shtatzënisë, mbizotëron lloji terminal i vileve trofoblaste. Shtresa citotrofoblastike e vileve bëhet më e hollë (shih Fig.), Sidoqoftë, vazhdimësia e saj në të gjithë vëllimin e vileve nuk prishet. Syncitiotrofoblasti mbizotëron në vëllimin qelizor mbi citotrofoblastin, kontaktet me gjakun e nënës, duke formuar një membranë vaskulo-sinciciale. Në të njëjtën kohë, qelizat cito- dhe, në një masë më të vogël, syncitio-trofoblastet janë të ndjeshme ndaj apoptozës.

Një rol të rëndësishëm në ngjitjen dhe implantimin e blastocistit, depërtimi i trofoblastit në endometrium dhe zhvillimi i placentës luajnë molekulat e ngjitjes, integrinat, kaderinat, selektinat. E-cadherin shprehet në qelizat epiteliale dhe blastociste dhe ndërmjetëson ngjitjen qelizë-qelizë përmes lidhjes homofilike. Me pjesëmarrjen e molekulës E-kadherinë, ndodh ngjitja e blastocistit në endometrium. Kjo molekulë është një shënues karakteristik i qelizave citotrofoblaste në placentë. Shprehja e E-kadherinës zvogëlohet me diferencimin nga citet në sincitiotrofoblaste. Gjatë diferencimit nga citotrofoblasti në qeliza invazive të trofoblastit ekstraviloz, E-kadherina gjithashtu pushon së shprehuri nga trofoblasti, i cili shoqërohet me rritje të shprehjes së integrinës a5 në qelizat citotrofoblaste dhe rritje të invazivitetit të qelizave citotrofoblaste. Gjithashtu, integrinat a3, a5, P1, P35, të shprehura me trofoektodermë, përfshihen në ngjitjen e blastocistës. Ligandët e integrinave në endometrium janë përbërësit e matricës jashtëqelizore. Integrinat aurz dhe aur5 janë receptorë të vitronektinës, a4P1 dhe a5P1 janë receptorë të fibronektinës. Integrinat a3P1, a1P1 dhe a2P1 lidhen me kolagjenin. Integrina a6P4 ka një afinitet për familjen e proteinave të lamininës. Në varësi të fazës së diferencimit të qelizave trofoblaste, shprehja e tyre e integrinave (shih tabelën 1) karakterizon modifikimin e aktivitetit të tyre invaziv për shkak të ndryshimeve në lidhjen specifike me përbërësit e matricës jashtëqelizore. Pra, ndërsa qelizat citotrofoblaste diferencohen në një citotrofoblast ekstravilloz invaziv në sipërfaqen e tyre, intensiteti

niveli i shprehjes së komplekseve të integrinës a6P4 me një rritje të njëkohshme të nivelit të shprehjes së a1P1, a5P1. Shprehja e integrinës a5P1 nga citotrofoblastet lidhet negativisht me aktivitetin migrator të trofoblastit. Qelizat citotrofoblaste në bazën e kolonës karakterizohen nga shprehja e aurb dhe PECAM-1. Ekzistojnë gjithashtu informacione për shprehjen e integrinave a1P1, a5P1 dhe a2P1 nga qelizat e kolonës. Është treguar në kushte in vitro se kolona e citotrofoblastit shpreh integrinat a1, a5 dhe P1. U vu re sekretimi i lamininës dhe fibronektinës nga qelizat e kolonave të citotrofoblastit in vitro, gjë që nxit ngjitjen kur lidhet me integrinat e shprehura nga endometriumi i mitrës. Citotrofoblasti ekstravillous karakterizohet nga shprehja e molekulave të integrinës aur3 dhe VCAM-1, të cilat përcaktojnë invazivitetin.

Popullata të ndryshme të qelizave trofoblaste prodhojnë citokina (shih tabelën 1): interleukina (IL) 1, 4, 6, 8, 10, 11, faktori stimulues i kolonisë së makrofagëve granulocitorë (GM-CSF), interferoni (IFN) γ, faktori i nekrozës së tumorit (TNF) a, faktori i rritjes transformuese (TGF) p, faktori i rritjes endoteliale vaskulare (VEGF), si dhe SDF-1, IGF, RANTES, që kryejnë rregullimin auto- dhe parakrin të invazionit trofoblastik. Përveç kësaj, trofoblasti është një nga burimet kryesore të enzimave MMP-2, -3, -9 dhe katepsinës në placentë, të cilat sigurojnë shkatërrimin e matricës jashtëqelizore gjatë pushtimit. Me zhvillimin e shtatzënisë, invaziviteti i citotrofoblastit zvogëlohet. Në fund të shtatzënisë, citotrofoblasti ekstraviloz karakterizohet nga zvogëlimi i sekretimit të MMP.

Citokinat, faktorët e rritjes dhe enzimat, të sekretuara në placentë nga qelizat trofoblaste, qelizat placentare dhe decidua, kanë një efekt para- dhe autokrin në aktivitetin funksional të trofoblastit dhe ndërveprimin e tyre me qelizat e mikromjedisit. Këto ndërveprime nënvizojnë kontrollin e zhvillimit të placentës dhe ruajtjen e tolerancës imunologjike në sistemin nënë-fetus.

Ndikimi i citokinave në gjendjen funksionale të trofoblastit

Citokinat e sekretuara nga qelizat e mikromjedisit në zonën e kontaktit uteroplacental ndikojnë në gjendjen funksionale të qelizave trofoblaste (Tabela 2). Qelizat endometriale sekretojnë citokina HGF, bFGF, GM-CSF, IL 1p, 6, 8. Gjatë implantimit rritet sekretimi i IL 6 nga endometriumi. Qelizat NK deciduale (dNK) prodhojnë IFN y, IL 1p, 6, 8; IP-10, MIP-1a, GM-CSF, PlGF, CSF-1, TNF a, TGF p, faktori frenues i leucemisë (LIF), angiopoietina-1 dhe -2 (Ang-1, Ang-2), VEGF-C . Makrofagët decidual sekretojnë IFN y, IL 1, 6, 10, VEGF, PlGF, angiopoietina, MMP. Makrofagët e placentës sekretojnë faktor stimulues të kolonisë së makrofagëve (M-CSF), VEGF, IL 1, 6, 8, 10, MCP-1, HGF. Limfocitet T decidual prodhojnë CSF-1, TNF a, IFN y, TGF p1, LIF.

Procesi i implantimit varet kryesisht nga sekretimi i IL 1p, i cili është një nga citokinat e para të përfshira në ndërveprimin e endometrit dhe blastocistit gjatë pushtimit. IL 1p rrit ngjitjen e endometrit duke stimuluar shprehjen e integrinës P3 nga këto qeliza. Gjithashtu një citokinë e rëndësishme në fazën e implantimit, pushtimit dhe decidualizimit të endometrit.

ÇËSHTJE TEMIKE TË OBSTETRIKËS DHE GJINEKOLOGJISË

Tabela 2. Ndikimi i disa citokinave në aktivitetin funksional të qelizave trofoblaste

Citokina Burimi i citokinës Efekti i citokinës në funksionin e qelizave trofoblaste

IL 1p Endometrium, citotrofoblasti, makrofagët decidual, sincitiotrofoblasti, citotrofoblasti, makrofagët placental, qelizat CD8 + T decidual Stimulon pushtimin, migrimin

IL 6 Citotrofoblast, endometrium, makrofagë decidual, makrofagë placental, qeliza CD8 + T decidual Stimulon migrimin

TNF a Makrofagët, trofoblastet, qelizat CD8 + T deciduale Ul qëndrueshmërinë; pengon migrimin

IFN y Makrofagët decidualë, qelizat dNK, qelizat CD8 + T deciduale Pengojnë migrimin

IL 12 Makrofagët, qelizat dendritike, qelizat CD8 + T deciduale Frenon pushtimin, stimulon prodhimin e IFN në

Qelizat TGF p dNK, trofoblasti Pengon diferencimin në villi sincitiotrofoblastike dhe stimulon formimin e strukturave ankoruese, pengon migrimin

IL 11 Endometrium (maksimumi pas implantimit), citotrofoblasti Pengon migrimin, stimulon migrimin

IL 10 Makrofagët decidual, makrofagët placental, trofoblastet, CD8 + T-limfocitet deciduale Mbështet qëndrueshmërinë, frenues autokrin i prodhimit të MMP-9, frenon pushtimin

Trofoblasti IL 4, qelizat endoteliale të fetusit, limfocitet T Në kombinim me TNF a stimulojnë prodhimin e limfopoetinës stromale timike, e cila stimulon përhapjen dhe pushtimin e trofoblastit

IL 13 Citotrofoblasti dhe sincitiotrofoblasti i tremujorit të parë të shtatzënisë, limfocitet T të aktivizuara Nuk ka të dhëna

LIF Endometrium, trofoblast Stimulon proliferimin dhe migrimin

HGF Endometrium Veprim antiapoptotik, stimulon migrimin, përhapjen, pushtimin

EGF Trofoblast, decidua Efekt antiapoptotik në qelizat citotrofoblaste, stimulon diferencimin e qelizave trofoblaste, migrimin, përhapjen, pushtimin

IGF-I, IGF-II Fibroblaste, citotrofoblaste ekstravilloze, citotrofoblaste invazive Stimulon diferencimin e qelizave trofoblaste; proliferimi, migrimi dhe pushtimi, pakëson shprehjen e a5P, trofoblastomave

SDF Trophoblast Mbështet qëndrueshmërinë, stimulon përhapjen dhe migrimin

PDGF Qelizat endoteliale, monocitet Stimulon proliferimin

bFGF Trofoblast, endometrium, qelizat endoteliale Stimulon diferencimin dhe proliferimin

PlGF Makrofagët decidualë, trofoblastet, qelizat endoteliale pas aktivizimit Mbështet qëndrueshmërinë, përhapjen

VEGF-A Makrofagët decidualë, makrofagët e placentës, trofoblasti, qelizat endoteliale Stimulon proliferimin, stimulon shprehjen e integrinave të aurës,

Qelizat VEGF-C dNK, trofoblasti Rrit rezistencën ndaj citotoksicitetit të qelizave NK

GM-CSF Trofoblast, limfocitet endometriale me kokrriza të mëdha Stimulon diferencimin e qelizave trofoblaste; përhapjen

M-CSF (CSF-1) Makrofagët placentë dhe decidual, sincitiotrofoblasti, qelizat NK decidual Stimulon diferencimin e qelizave trofoblaste në sincitiotrofoblastë

MCP-1 Makrofagët placental dhe decidual, trofoblasti Nuk ka të dhëna

IP-10 Qelizat stromale endometriale, monocitet Stimulon migrimin

IL 8 Endometrium, makrofagët placental dhe decidual, qelizat endoteliale, qelizat CD8 + T decidual Stimulon migrimin, qëndrueshmërinë, shprehjen e integrinave a1 dhe p5, prodhimin e MMP dhe pushtimin

është LIF. LIF është i përfshirë në stimulimin e implantimit, përfshirë. nëpërmjet rritjes së sekretimit të prostaglandinës E2, e cila nxit ngjitjen e blastocistit dhe decidualizimin e mëtejshëm. Në tremujorin e parë të shtatzënisë, të gjitha llojet e qelizave trofoblaste shprehin receptorin LIF. Vetë shprehja e LIF vërehet në endometrium. Invazionet e qelizave trofoblaste nxiten nga EGF, HGF.

Ruajtja e qëndrueshmërisë së qelizave trofoblaste nxitet nga IL 10 dhe PlGF, IL 1p - indirekt, duke stimuluar sekretimin e IL 8 nga endometriumi, si dhe nga SDF, duke ushtruar një efekt antiapoptotik. TNF a pengoi rritjen e kulturës primare të qelizave trofoblaste, ndërsa kultura e qelizave koriokarcinoma Jeg-3 nuk pati asnjë efekt. EGF pengon apoptozën

BULETINI I DASHIT / 2013 / Nr.11

citotrofoblasti dhe nuk ndikon në qëndrueshmërinë e sincitiotrofoblastit. HGF pengon apoptozën e qelizave trofoblaste.

Diferencimi i qelizave trofoblaste kontrollohet nga citokinat EGF, GM-CSF, bFGF. U zbulua se faktorët EGF, hCG, M-CSF, GM-CSF, IGF-I stimulojnë diferencimin e citotrofoblastit në drejtim të citotrofoblastit viloz, ndërsa TGF p nxit formimin e strukturave ankoruese të trofoblastit. LIF nxit formimin e sincitiotrofoblastit nga citotrofoblasti.

Citokinat HGF, EGF, IL 11, LIF, SDF, IL 1p, IL 6, IP-10 (CXCL10), IL 8 kanë një efekt stimulues në migrimin e trofoblasteve. Përkundrazi, IFN y, TGF p, TNF a in vitro, IL 11 kanë një efekt frenues në migrimin e trofoblasteve. IGF-I stimulon migrimin e trofoblasteve, përfshirë. nëpërmjet induksionit të brendësimit të a5P1. Proliferimi i qelizave trofoblaste stimulohet nga EGF, HGF, VEGF, PlGF, LIF, GM-CSF, PDGF, bFGF, SDF.

Citokinat kontrollojnë gjithashtu aktivitetin sekretues të qelizave trofoblaste. IL 6 stimulon prodhimin e tyre të MMP-2 dhe -9, HGF; TNF a rrit prodhimin e kolagjenazave nga trofoblasti; M-CSF gjithashtu stimulon prodhimin e MMP-9. TNF a rrit sekretimin e VEGF nga trofoblasti, i cili kontribuon në ruajtjen e qëndrueshmërisë dhe aktivitetit funksional të qelizave trofoblaste në tremujorin e parë të shtatzënisë. IL 1p stimulon sekretimin e MMP-9 dhe LIF nga trofoblastet. Nga ana tjetër, efekti i LIF në trofoblast stimulon sekretimin e inhibitorëve të indeve të metaloproteinazave të matricës (TIMP) -1 dhe -2, të cilat mund të pengojnë pushtimin e trofoblastit. IFN y pengon prodhimin e MMP-2 nga trofoblasti. In vitro, u tregua se IL 12 ka një efekt frenues në sekretimin e qelizave koriokarcinoma MMP-2 dhe -9 dhe një efekt stimulues në prodhimin e TIMP-1, por mekanizmi i këtij efekti mbetet i paqartë. TGF p mund të përfshihet gjithashtu në frenimin e përhapjes dhe pushtimit të trofoblasteve për shkak të stimulimit të TIMP dhe një ulje të aktivitetit të MMP-9. Për shkak të efektit të lartpërmendur, TGF p mund të jetë një nga ndërmjetësit e invazionit të dëmtuar të trofoblasteve gjatë gestozës.

Aktualisht, mekanizmat e ndërrimit të shprehjes së integrinave nga qelizat trofoblaste teksa ato diferencohen mbeten pak të kuptuara. U tregua se shprehja e a5, a1 dhe HLA-G shoqërohet me shprehjen e IL 1p, e cila mund të tregojë pjesëmarrjen e kësaj citokine në diferencimin e trofoblasteve. Në qelizat trofoblaste të linjave TCL-1 dhe Jeg-3, u vërtetua pjesëmarrja e TNF a dhe VEGF në një rritje të nivelit të shprehjes së integrinave avP3 nga qelizat trofoblaste. U zbulua se VEGF stimulon aktivitetin e grumbullimit të avP3. Integrina avP3 zakonisht shprehet në EC, por gjatë diferencimit të citotrofoblastit ekstraviloz të kolonave në trofoblast endovaskular, shprehja e tij është një mekanizëm i rëndësishëm në rimodelimin e arterieve spirale, veçanërisht në formimin e lidhjeve midis EC të arterieve uterine spirale dhe trofoblastit invaziv. U zbulua se LIF pengon shprehjen e mRNA të integrinës P4 në kulturën parësore të qelizave trofoblaste, gjë që mund të tregojë efektin stimulues të LIF në diferencimin e trofoblasteve drejt citotrofoblastit invaziv. Me pjesëmarrjen e TGF p, ka një rritje në shprehjen e integritetit

nov a1, a5, ay duke përcaktuar efektin e tij frenues në migrimin e trofoblasteve.

Prodhuesit kryesorë të citokinave në zonën e kontaktit uteroplacental janë qelizat e sistemit imunitar si nga nëna ashtu edhe nga fetusi. U zbulua se 40% e qelizave decidua përfaqësohen nga leukocitet e nënës. Nga këto, deri në 70% janë qeliza NK, 20-30% janë makrofagë dhe deri në 10% janë qeliza T. Këto qeliza kontrollojnë decidualizimin e endometriumit dhe aktivitetin funksional të trofoblastit jo vetëm nëpërmjet prodhimit të citokineve, por edhe nëpërmjet ndërveprimeve ligand-receptor.

Ndërveprimi i trofoblastit me qelizat e sistemit imunitar

Qelizat e sistemit imunitar të nënës luajnë një rol të rëndësishëm në diferencimin dhe pushtimin e qelizave trofoblaste në endometriumin e nënës. Qelizat deciduale NK dhe makrofagët ndodhen përgjatë arterieve spirale të mitrës dhe janë burimet kryesore të citokineve në membranën deciduale të mitrës. Është treguar se, pavarësisht aftësisë së qelizave NK për të sekretuar citokinat IFN y, TNF a dhe TGF p, të cilat frenojnë pushtimin e trofoblasteve, faktorët sekretues të qelizave NK decidual mund të stimulojnë migrimin e trofoblastit ekstravillous, për shembull, për shkak të IL. 1p, 6, 8, IP- 10, LIF. Gjithashtu, qelizat NK decidual stimulojnë sekretimin e MMP-9 nga trofoblastet dhe ulin nivelin e apoptozës së qelizave trofoblaste. Megjithatë, molekula të tjera të sekretuara nga trofoblasti ndoshta janë të përfshira në kontrollin e sekretimit të citokineve nga qelizat NK (të cilat aktualisht janë të paqarta). Kështu, u zbulua se kur qelizat NK të gjakut periferik bien në kontakt me qelizat trofoblaste, shprehja e TNF a ndërqelizore nga qelizat NK zvogëlohet, por ky efekt është i pavarur nga shprehja e molekulës së lokusit HLA-G. Qelizat NK decidual kanë një aftësi të shtuar për të sekretuar IFN në krahasim me qelizat e gjakut NK. Sekretimi i IFN y nga qelizat NK dhe makrofagët pengon migrimin e trofoblasteve, duke kufizuar depërtimin e tij në endometrium. Ky efekt është veçanërisht i rëndësishëm në tremujorin e tretë të shtatzënisë dhe kontribuon në frenimin e pushtimit të trofoblasteve. Efekti frenues i IFN y në pushtimin e trofoblasteve në decidua ndodh për shkak të një rënie në aktivitetin e MMP-2 dhe -9.

Qelizat citotoksike CD8 + T të membranës deciduale sekretojnë IFN y, IL 1, 2, 6, 8, 10, 12 dhe TNF a dhe kështu marrin pjesë në rregullimin e invazionit të qelizave trofoblaste. Në shtatzëninë e vonë, IFN y dhe TNF a të sekretuara nga qelizat CD8 + T përfshihen në kufizimin e pushtimit të trofoblasteve. Efektet citotoksike të qelizave CD8 + T në qelizat fetale gjithashtu kontribuojnë në kufizimin e migrimit dhe pushtimit të trofoblasteve.

Limfocitet T CD4 + në decidua kryejnë funksionin e ruajtjes së tolerancës imunologjike gjatë rrjedhës fiziologjike të shtatzënisë. Indirekt (nëpërmjet qelizave dendritike) limfocitet CD4 + T mund të kontrollojnë aktivitetin e limfociteve citotoksike CD8 + T në decidua gjatë shtatzënisë fiziologjike. Përmbajtja e qelizave T-rregulluese në decidua është shumë më e lartë se në endometriumin e grave jo shtatzëna, dhe në gjakun periferik, përkundrazi:

ÇËSHTJE TEMIKE TË OBSTETRIKËS DHE GJINEKOLOGJISË

Ka më shumë qeliza T-rregulluese në gratë jo shtatzëna në krahasim me gratë shtatzëna. Kjo tregon migrimin mbizotërues të qelizave T-rregulluese në decidua gjatë shtatzënisë. Kontakti in vitro me qelizat trofoblaste demonstroi aktivizim specifik të qelizave CD8 + T-rregulluese. Limfocitet rregullatore CD8 + T të aktivizuara si rezultat i ndërveprimit me trofoblastin kanë vetitë e rritjes së sekretimit të IL 10, mungesës së sekretimit të IFN dhe TGF p, shprehjes së lartë të CD28 dhe mungesës së shprehjes FasL. Përveç kësaj, ata nuk kanë aktivitet citotoksik. Veprimi i tyre mund të synojë korrigjimin e përgjigjes imune të varur nga antitrupat gjatë shtatzënisë. Qelizat T rregullatore (CD4 + dhe CD8 +) në përgjithësi luajnë një rol të rëndësishëm në ruajtjen e tolerancës së nënës ndaj fetusit përmes sekretimit të IL 10 dhe TGF p, të cilat reduktojnë citotoksicitetin e limfociteve T CD8 + dhe qelizave NK kundër qelizave trofoblaste, duke rritur qëndrueshmëri... Aktiviteti i këtyre qelizave është veçanërisht i lartë në tremujorin e parë të shtatzënisë kur një blastocist implantohet në endometriumin e mitrës.

Makrofagët decidual, duke qenë një nga burimet e IL 10, si dhe për shkak të rritjes së prodhimit të CCL18, CD209, IGF-1 në tremujorin e parë të shtatzënisë, kontribuojnë në formimin e tolerancës imunologjike. Përveç kësaj, makrofagët e placentës stimulojnë rritjen dhe diferencimin e trofoblastit.

Placenta është një shembull unik i tolerancës imunologjike të qelizave të nënës ndaj indeve gjysëm-alogjene të fetusit. Mekanizmat e zbatimit të tolerancës imunologjike gjatë shtatzënisë fiziologjike dhe patologjike mbeten aktualisht të studiuara jo mjaftueshëm, megjithëse është treguar pjesëmarrja e disa molekulave në këto procese. Një nga mekanizmat e induksionit të tolerancës imunologjike gjatë shtatzënisë është prodhimi nga trofoblasti i një molekule joklasike të vendndodhjes HLA-G. Si rezultat i bashkimit alternativ, formohen 4 izoforma membranore të molekulave të vendndodhjes HLA-G dhe 3 të tretshme. U tregua se rritja e shprehjes së molekulës së locus HLA-G nga qelizat trofoblaste lehtësohet nga efekti i LIF. Një tipar i rëndësishëm i formave të tretshme të molekulave është dimerizimi, pasi është treguar se dimerët janë më aktivë se forma monomerike e molekulës. Të gjitha izoformat kanë të njëjtin qëllim funksional. Shprehja e HLA-G në trofoblast stimulohet nga veprimi i progesteronit, IL 10. Receptorët e molekulave të lokusit HLA-G shprehen në qelizat NK, limfocitet citotoksike CD8 + T dhe limfocitet CD4 + T, monocitet / makrofagët, dhe qelizat dendritike. Molekula e lokusit HLA-G pengon aktivitetin citotoksik dhe proliferativ të qelizave NK, limfociteve citotoksike CD8 + T, stimulon formimin e qelizave rregullatore T dhe ndikon në maturimin dhe funksionet e qelizave që paraqesin antigjen. Kur ndërveprojnë me trofoblastin përmes molekulave të vendndodhjes HLA-G, qelizat dendritike zvogëlojnë shprehjen e molekulave kostimuluese, rrisin sekretimin e IL 6 dhe 10, ulin sekretimin e IL 12 dhe TNF a dhe nxisin diferencimin e qelizave T-rregulluese. . Në vetë qelizat dendritike vihet re edhe shprehja e molekulave të lokusit HLA-G, e cila përforcohet nga veprimi i IL 10, prodhimi i së cilës rritet gjatë shtatzënisë fiziologjike nga makrofagët decidualë. Rritja e shprehjes së molekulave të vendndodhjes HLA-G nga qelizat dendritike nxit formimin e imunologjik

toleranca gjenetike. Është vërtetuar se molekula HLA-G është në gjendje të stimulojë sekretimin e citokinave IFN në, G-CSF, IL 1, 6, 8 qelizat NK decidual dhe IL 1, 6, 8 dhe TNF në makrofagët decidual, dhe të reduktojë sekretimi i TNF a nga qelizat NK. Meqenëse sekretimi i citokineve të sipërpërmendura gjatë implantimit dhe shtatzënisë së hershme përcakton depërtimin e trofoblastit në endometrium dhe zhvillimin e placentës, makrofagët dhe qelizat NK mund të nxisin pushtimin e trofoblastit në prani të HLA-G. Forma e tretshme e HLA-G e sekretuar nga trofoblasti stimulon proliferimin e dNK. Në limfocitet T, forma e tretshme e HLA-G ka një efekt frenues, duke frenuar kryesisht aktivitetin e qelizave CD8 + në krahasim me qelizat CD4 +, duke nxitur kështu sekretimin e spektrit antiinflamator të citokineve.

Një mekanizëm tjetër për formimin e tolerancës imunologjike ndaj qelizave fetale është shprehja e molekulës CD200 nga qelizat trofoblaste. Të 4 izoformat e njohura të CD200R shprehen në placentë. Ndërveprimi i CD200 me receptorët CD200R, i shprehur në përfshirë. në qelizat dendritike, nxit diferencimin e këtyre të fundit, duke çuar në induksionin e tolerancës nëpërmjet formimit të një grupi qelizash T-rregulluese. Gjithashtu, prania e CD200 në trofoblast përcakton aktivizimin mbizotërues të limfociteve Th2, i cili kontribuon në zhvillimin fiziologjik të shtatzënisë.

Molekulat e familjes së receptorëve B7 janë të përfshirë në formimin e një përgjigje imune adaptive dhe formimin e tolerancës imunologjike gjatë transplantimit të indeve, si dhe gjatë shtatzënisë. Në placentë, veçanërisht në citotrofoblastin viloz dhe ekstraviloz, si dhe në sincitiotrofoblast, vërehet një shprehje e lartë e molekulës B7-H1 (PD-L1, CD274) gjatë gjithë shtatzënisë. Shprehja e B7-H1 nga trofoblastomat është më e lartë në tremujorin II dhe III të shtatzënisë në krahasim me I. Shprehja e B7-H1 nga qelizat trofoblastike stimulohet nga citokinat EGF dhe IFN y. Gjithashtu, qelizat stromale të membranës deciduale, pjesa më e madhe e të cilave janë makrofagët dhe qelizat dendritike, shprehin B7-H1. Ligandi B7-H1 është molekula PD-1 (CD279) e vendosur në qelizat T deciduale. Ndërveprimi B7-H1 / PD-1 shkakton një ulje të intensitetit të sekretimit të IFN y dhe TNF a nga limfocitet T. Bllokada e ndërveprimit CD274 / CD279 çon në rritjen e apoptozës, një ulje të përmbajtjes së qelizave T-rregulluese në placentë dhe një rritje të numrit të limfociteve Th ^, gjë që dëmton tolerancën në sistemin nënë-fetus.

Prishja e aktivitetit funksional të qelizave trofoblaste gjatë preeklampsisë

Deri më tani, gestoza mbetet një nga ndërlikimet më të rënda të shtatzënisë. Vdekshmëria perinatale në këtë patologji është 3-4 herë më e lartë se tek gratë e shëndetshme. Pavarësisht nga studimi intensiv i ndryshimeve patologjike në trupin e grave shtatzëna që shoqërojnë zhvillimin e gestozës, aktualisht nuk është e mundur të identifikohet mekanizmi nxitës i zhvillimit të tij. Gjatë shtatzënisë së komplikuar me preeklampsi, ndryshime në përbërjen e popullatës së limfociteve në placentë, ndryshime në aktivitetin sekretor dhe funksional të qelizave placentare dhe funksionale.

BULETINI I DASHIT / 2013 / Nr.11

aktiviteti i qelizave trofoblaste. Në të njëjtën kohë, mekanizmat e ndërveprimeve ndërqelizore mbeten të kuptuara dobët.

Dëmtimi i angiogjenezës në placentë, zhvillimi i pamjaftueshëm i enëve të gjakut dhe invazioni i dëmtuar i trofoblastit çojnë në oksigjenim të pamjaftueshëm të placentës, hipoksi fetale dhe zhvillim të vonuar të saj. Me gestozë, shfaqet një ulje e shprehjes së MMP-2 EC nga fibroblastet e vileve të ndërmjetme dhe në matricën jashtëqelizore të placentës, e cila mund të jetë pasojë e një aktiviteti të reduktuar të trofoblastit dhe invazionit të pamjaftueshëm të tij. Në kushte in vitro, u vu re se në prani të serumit të gjakut periferik të marrë nga gratë shtatzëna me preeklampsi, invazioni trofoblastik është i dëmtuar. Besohet se invazioni i pamjaftueshëm i trofoblastit në endometriumin e mitrës mund të shoqërohet me shprehje të dëmtuar të molekulave ngjitëse nga trofoblasti endovaskular gjatë rimodelimit të arterieve spirale. Me preeklampsi vërehet një shprehje e lartë e qelizave trofoblaste a6P4 dhe një shprehje e dobët e aF, gjë që tregon një diferencim të ulët të citotrofoblastit. Invazioni i cekët i trofoblastit në endometrium gjatë gestozës shoqërohet me rritje të shprehjes së E-kadherinës nga citotrofoblasti i membranës deciduale. Shprehja e këtyre molekulave gjatë rrjedhës fiziologjike të shtatzënisë karakterizon një citotrofoblast me invazivitet të ulët. Shprehja dhe sekretimi i ndjeshëm i HGF nga eksplantet placentare në gestozë, krahasuar me shtatzëninë fiziologjike, mund të kontribuojë gjithashtu në shkeljen e pushtimit të trofoblasteve gjatë shtatzënisë të ndërlikuar nga gestoza. Përveç kësaj, në këtë gjendje vërehet një rritje e shprehjes në placentë dhe decidua e proteinës lidhëse IGF (IGFBP-1), si dhe rritje e përmbajtjes së saj në serumin e grave shtatzëna. Rritja e prodhimit të IGFBP-1 në këtë patologji është një nga mekanizmat për ndërprerjen e invazionit të trofoblasteve, pasi IGFBP-1 kufizon pushtimin.

Rritja e shprehjes së ICAM-1 në qelizat trofoblaste gjatë gestozës siguron migrimin e leukociteve të nënës në placentë. Si rezultat, zhvillimi i gestozës karakterizohet nga inflamacion lokal me pjesëmarrjen e qelizave mononukleare në placentë. Ekziston një nivel i rritur i depozitimit të fibrinës në placentë me pjesëmarrjen e makrofagëve dhe akumulimin e tyre rreth arterieve spirale të mitrës. Në kushte in vitro, është treguar se makrofagët decidual kanë një sekretim të shtuar të TNF a dhe shtypin pushtimin e trofoblasteve. Gjithashtu, TNF-a pengon prodhimin e trofoblasteve, i cili është i rëndësishëm për formimin e kontaktit fetoplacental, gonadotropinës korionike dhe merr pjesë në prishjen e sincicializimit të trofoblasteve. Këto efekte negative të aktivizimit të makrofagëve mund të "anulohen" nga IL 10, megjithatë, me gestozën, u regjistrua një ulje e përmbajtjes së IL 10 në serumin e grave shtatzëna dhe një ulje e shprehjes në vilet e trofoblastit.

Në gestozë, qelizat NK deciduale dhe limfocitet sekretojnë një sasi të shtuar të IL 1, 2, IFN y në krahasim me shtatzëninë fiziologjike, ndërsa ulin sekretimin e IL 5 dhe 10. Mbizotërimi i citokinave proinflamatore çon në aktivizimin e makrofagëve placental dhe decidual. Rritja e shprehjes së IFN y në placentë gjatë gestozës me shprehje të reduktuar të receptorëve të saj mund të kontribuojë në ndërprerjen e aktivitetit funksional të trofoblastit. Meqenëse IFN γ përfshihet në ndërprerjen e pushtimit të tepërt të trofoblastit në tremujorin II dhe III të shtatzënisë, një rritje në përmbajtjen e saj në decidua gjatë

preeklampsia prish invadimin e trofoblastit në endometrium. Përveç kësaj, në placentë, ka një ulje të shprehjes së citokinave VEGF, bFGF dhe rritje të shprehjes së PDGF, TGFp, MMP-2. Ndryshime të tilla mund të çojnë në zvogëlimin e aktivitetit të përhapjes dhe migrimit të trofoblastit.

Një rënie në intensitetin e shprehjes nga trofoblastet e molekulave të lokalit HLA-G, e shoqëruar me një ndryshim në aktivitetin sekretor të qelizave placentare, mund të jetë një nga mekanizmat e tolerancës imunologjike të dëmtuar gjatë shtatzënisë. Shprehja e reduktuar e molekulës FasL nga qelizat trofoblaste gjatë gestozës çon në një ulje të nivelit të mbrojtjes së tyre kundër efektit citotoksik të limfociteve CD8 + T, ndjeshmërisë së trofoblastit ndaj dëmtimit nga qelizat NK dhe limfocitet T CD8 + të nënës. , një ulje shtesë e aftësisë invazive të trofoblastit dhe qëndrueshmërisë së tij. Në kushtet e hipoksisë në placentë me gestozë, në kundërshtim me tolerancën imunologjike, mund të kontribuojë gjithashtu një ulje në nivelin e shprehjes së molekulës CD274 nga trofoblasti, pasi është treguar një efekt frenues në shprehjen e tij të një përmbajtje të reduktuar të oksigjenit.

Sipas autorëve të ndryshëm, apoptoza në placentë gjatë gestozës rritet ose mbetet e pandryshuar në krahasim me shtatzëninë fiziologjike, e kombinuar me një ndryshim në shprehjen e faktorëve që e kontrollojnë atë. Shprehja në placentë e Fas (CD95) gjatë gestozës zvogëlohet, dhe TRAIL është rritur. Ndërveprimi i molekulave Fas/FasL luan një rol të rëndësishëm në rimodelimin e arterieve spirale; prandaj, ulja e regjistruar e shprehjes së Fas në placentë gjatë gestozës mund të jetë një nga mekanizmat e rimodelimit të dëmtuar të arterieve të mitrës dhe invazionit të pamjaftueshëm. Meqenëse pjesëmarrja e TRAIL tregohet kryesisht në mbrojtjen e qelizave të placentës nga veprimi citotoksik i limfociteve, një rritje në nivelin e shprehjes së tij gjatë gestozës mund të jetë një mekanizëm kompensues i drejtuar kundër rritjes së aktivitetit citotoksik të limfociteve dhe qelizave NK, i vërejtur në këtë. patologji.

konkluzioni

Pushtimi i trofoblastit në endometriumin e mitrës ndërmjetësohet nga një gamë e gjerë molekulash, duke përfshirë integrinat, kaderinat dhe molekulat e ngjitjes së qelizave. Prodhimi i citokinave nga trofoblasti dhe shprehja e molekulave ngjitëse prej tij ndryshojnë në varësi të llojit të trofoblastit, natyrës dhe thellësisë së depërtimit të tij në decidua. Rregullimi i shprehjes së integrinave a5, a1, ay P3, molekulave të lokacionit HLA-G, sekretimit të citokineve dhe MMP-ve, si dhe karakteristikat funksionale të qelizave trofoblaste, është nën kontrollin e qelizave mikromjedisore, ndër të cilat qelizat të sistemit imunitar të nënës të lokalizuara në decidua kanë rëndësinë më të madhe. Në të njëjtën kohë, qelizat trofoblaste modulojnë funksionet e qelizave të sistemit imunitar përmes sekretimit të citokinave dhe shprehjes së molekulave sipërfaqësore. Formimi i tolerancës imunologjike në sistemin nënë-fetus përcaktohet kryesisht nga shprehja e molekulave joklasike të vendndodhjes HLA-G, molekulave B7-H1, CD200 dhe FasL nga qelizat trofoblaste, shtypja e aktivitetit citotoksik të qelizave NK dhe CD8 + Limfocitet T nga qelizat trofoblastike, prodhimi i citokineve anti-inflamatore nga trofoblastomat, tërheqja dhe stimulimi i diferencimit të qelizave T-rregulluese.

ÇËSHTJE TEMIKE TË OBSTETRIKËS DHE GJINEKOLOGJISË

aktuale. Prishja e ndërveprimit të ekuilibrit midis qelizave të trofoblastit dhe qelizave të sistemit imunitar të nënës çon në zhvillimin e patologjive të shtatzënisë, përfshirë. te gestoza. Shkelja e shprehjes nga qelizat trofoblaste të integrinave a6P4, a ^, E-cadherin, ICAM-1, si dhe shprehja e molekulave të vendndodhjes HLA-G, ndryshime në prodhimin e citokineve nga të dy qelizat trofoblaste (IL 10) dhe sistemi imunitar i nënës (TNF a, IFN y, IL 1p, 2, 10, 15) shoqërohet me diferencim të dëmtuar

qelizat trofoblaste, toleranca imunologjike e dëmtuar në sistemin nënë-fetus, zvogëlimi i mbrojtjes së qelizave trofoblaste nga veprimi citotoksik i limfociteve të nënës dhe zhvillimi i një reaksioni inflamator lokal në zonën e kontaktit uteroplacental.

Kjo punë u mbështet nga një grant nga Presidenti i Federatës Ruse nr. NSh-131.2012.7 dhe një grant nga Fondacioni Rus për Kërkime Bazë Nr. 13-04-00304A.

LITERATURA

1. Huppertz B. Anatomia e placentës normale. J Clin Pathol. 2008; 61 (12): 1296-302.

2. James J.L., Carter A.M., Chamley L.W. Placentimi i njeriut nga nidacioni deri në 5 javë të shtatzënisë. Pjesa I: Çfarë dimë për zhvillimin formues të placentës pas implantimit? Placenta. 2012; 33 (5): 327-34.

3. Dolzhikov A.A., Zabolotnaya S.V. Morfologjia e aplikuar për studentët dhe mjekët: morfologjia e placentës njerëzore. Belgorod. 2005, f. 41.

4. Fitzgerald J.S., Poehlmann T.G., Schleussner E., Markert U.R. Invazioni i trofoblastit: roli i sinjalizimit të citokinës ndërqelizore nëpërmjet transduktorit të sinjalit dhe aktivizuesit të transkriptimit 3 (STAT3). Përditësimi i Hum Reprod. 2008; 14 (4): 335-44.

5. Cartwright J.E., Fraser R., Leslie K., Wallace A.E., James J.L. Rimodelimi në ndërfaqen e nënës dhe fetusit: rëndësia me çrregullimet e shtatzënisë njerëzore. Riprodhimi. 2010; 140 (6): 803-13.

6. Tapia A., Salamonsen L.A., Manuelpillai U., Dimitriadis E. Faktori frenues i leucemisë promovon ngjitjen e trofoblasteve ekstravilore të njeriut në tremujorin e parë në matricën jashtëqelizore dhe sekretimin e inhibitorit të indeve të metaloproteinazave-1 dhe -2. Hum Reprod. 2008; 23 (8): 1724-32.

7. Kaufmann P, Black S., Huppertz B. Invazioni i trofoblastit endovaskular: implikime për patogjenezën e vonesës së rritjes intrauterine dhe preeklampsisë. Biol Reprod. 2003; 69 (1): 1-7.

8. Mori M., Ishikawa G., Luo S.S., Mishima T., Goto T., Robinson J.M. et al. Shtresa citotrofoblaste e vileve korionike njerëzore bëhet më e hollë, por ruan integritetin e saj strukturor gjatë shtatzënisë. Biol Reprod. 2007; 76 (1): 164-72.

9. Longtine M.S., Chen B., Odibo A.O., Zhong Y., Nelson D.M. Apoptoza e trofoblasteve e ndërmjetësuar nga kapaza në vilet e placentës njerëzore është e kufizuar në citotrofoblaste dhe mungon nga sincitiotrofoblasti me shumë bërthama. Riprodhimi. 2012; 143 (1): 107-21.

10. Achache H., Revel A. Shënuesit e pranueshmërisë endometriale, udhëtimi drejt implantimit të suksesshëm të embrionit. Përditësimi i Hum Reprod. 2006; 12 (6): 731-46.

11. Staun-Ram E., Shalev E. Funksioni i trofoblastit të njeriut gjatë procesit të implantimit. Reprod Biol Endocrinol. 2005; 3: 56.

12. Al-Nasiry S., Spitz B., Hanssens M., Luyten C., Pijnenborg R. Efektet diferenciale të induktorëve të sincitializimit dhe apoptozës në qelizat e koriokarcinomës BeWo dhe JEG-3. Hum Reprod. 2006; 21 (1): 193-201.

13. Silva R, D'Amico G., Hodivala-Dilke K.M., Reynolds L.E. Integrinet: çelësat për zhbllokimin e angiogjenezës. Thromb Arterioskler Vasc Biol. 2008; 28 (10): 1703-13.

14. Ferretti C., Bruni L., Dangles-Marie V, Pecking A.P., Bellet D. Qarqet molekulare të përbashkëta nga qelizat e placentës dhe kancerit, dhe implikimet e tyre në kapacitetet proliferative, invazive dhe migratore të trofoblasteve. Përditësimi i Hum Reprod. 2007; 13 (2): 121-41.

15. Kabir-Salmani M., Shiokawa S., Akimoto Y., Sakai K., Iwashita M. Roli i alfa (5) beta (1) -integrin në migrimin e shkaktuar nga IGF-I të qelizave trofoblaste ekstravilloze gjatë procesi i implantimit. Mol Hum Reprod. 2004; 10 (2): 91-7.

16. Wallace A.E., Fraser R., Cartwright J.E. Trofoblast ekstravillous dhe qelizat vrasëse natyrore deciduale: një partneritet rimodelues. Përditësimi i Hum Reprod. 2012; 18 (4): 458-71.

17. Wu X., Jin L.P., Yuan M.M., Zhu Y., Wang M.Y., Li D.J. Qelizat trofoblaste njerëzore të tremujorit të parë rekrutojnë qelizat CD56brightCD16- NK në decidua me anë të shprehjes dhe sekretimit të CXCL12 / faktorit 1 që rrjedh nga qeliza stromale. J Immunol. 2005; 175 (1): 61-8.

18. Lash G.E., Schiessl B., Kirkley M., Innes B.A., Cooper A., ​​Searle R.F. et al. Shprehja e faktorëve angiogjenë të rritjes nga qelizat vrasëse natyrore të mitrës gjatë shtatzënisë së hershme. J Leukoc Biol. 2006; 80 (3): 572-80.

19. van Gils J.M., Zwaginga J.J., Hordijk P L. Ndërveprimet molekulare dhe funksionale midis monociteve, trombociteve dhe qelizave endoteliale dhe rëndësia e tyre për sëmundjet kardiovaskulare. J Leukoc Biol. 2009;

85 (2): 195-204.

20. Gomez-Lopez N., Guilbert L.J., Olson D.M. Pushtimi i leukociteve në ndërfaqen fetale-nënë gjatë shtatzënisë. JLeukoc Biol. 2010; 88 (4): 625-33.

21. Cao G., Savani R. C., Fehrenbach M., Lyons C., Zhang L., Coukos G. et al. Përfshirja e CD44 endoteliale gjatë angiogjenezës in vivo. Jam J Pathol. 2006; 169 (1): 325-36.

22. Horita H., Kuroda E., Hachisuga T., Kashimura M., Yamashita U. Induksioni i prodhimit të prostaglandinës E2 nga faktori frenues i leucemisë nxit migrimin e linjës qelizore trofoblaste ekstravilloze të tremujorit të parë, HTR-8 / SVneo. Hum Reprod. 2007; 22 (7): 1801-9.

23. Straszewski-Chavez S.L., Abrahams V.M., Mor G. Roli i apoptozës në rregullimin e mbijetesës dhe diferencimit të trofoblasteve gjatë shtatzënisë. Endocr Rev. 2005; 26 (7): 877-97.

24. Hirota Y., Osuga Y., Hasegawa A., Kodama A., Tajima T., Hamasaki K. et al. Interleukina (IL) -1beta stimulon migrimin dhe mbijetesën e qelizave citotrofoblaste villoze të tremujorit të parë përmes IL-8 me prejardhje nga qelizat epiteliale endometriale. Endokrinologjia. 2009; 150 (1): 350-6.

25. Jaleel M.A., Tsai A.C., Sarkar S., Freedman P.V., Rubin L. P Sinjalizimi i faktorit-1 (SDF-1) që rrjedh nga qeliza stromal rregullon mbijetesën e qelizave trofoblaste të placentës njerëzore. Mol Hum Reprod. 2004; 10 (12): 901-9.

26. Fukushima K., Miyamoto S., Tsukimori K., Kobayashi H., Seki H., Takeda S. et al. Faktori i nekrozës së tumorit dhe faktori i rritjes endoteliale vaskulare nxisin repertoritë e integrinës endoteliale, duke rregulluar diferencimin endovaskular dhe apoptozën në një linjë qelizore trofoblastesh ekstravilloze njerëzore. Biol Reprod. 2005; 73 (1): 172-9.

27. Forbes K., Westwood M. Rregullimi i faktorit të rritjes së nënës për zhvillimin e placentës njerëzore dhe rritjen e fetusit. J Endokrinol. 2010; 207 (1): 1-16.

28. Handwerger S., Aronow B. Ndryshimet dinamike në shprehjen e gjeneve gjatë diferencimit të trofoblasteve njerëzore. Recent Prog Horm Res. 2003; 58: 263-81.

29. Leduc K., Bourassa V, Asselin E., Leclerc P., Lafond J., Reyes-Moreno C. Faktori frenues i leucemisë rregullon diferencimin e qelizave BeWo të ngjashme me trofoblastet nëpërmjet aktivizimit të sinjalizimit të kinazës JAK / STAT dhe MAPK3 / 1 MAP shtigjet. Biol Reprod. 2012;

30. Zhou W.H., Du M.R., Dong L., Yu J., Li D.J. Kemokina CXCL12 promovon bisedën e kryqëzuar midis trofoblasteve dhe stromave deciduale

BULETINI I DASHIT / 2013 / Nr.11

qelizat në shtatzëninë e tremujorit të parë të njeriut. Hum Reprod. 2008;

23 (12): 2669-79.

31. Prutsch N., Fock V, Haslinger P., Haider S., Fiala C., Pollheimer J. et al. Roli i interleukin-1beta në lëvizshmërinë e trofoblasteve njerëzore. Placenta. 2012; 33 (9): 696-703.

32. Dominguez F., Martinez S., Quinonero A., Loro F., Horcajadas J. A., Pellicer A. et al. CXCL10 dhe IL-6 nxisin kemotaksinë në linjat qelizore trofoblaste njerëzore. Mol Hum Reprod. 2008; 14 (7): 423-30.

33. Lash G.E., Otun H.A., Innes B.A., Kirkley M., De Oliveira L., Searle R.F. et al. Interferon-gama frenon pushtimin e qelizave trofoblaste ekstravilloze me një mekanizëm që përfshin ndryshime në nivelet e apoptozës dhe proteazës. FASEB J. 2006; 20 (14): 2512-8.

34. Paiva P., Salamonsen L. A., Manuelpillai U., Walker C., Tapia A., Wallace E. M. et al. Interleukina-11 nxit migrimin, por jo përhapjen, të qelizave trofoblaste njerëzore, duke nënkuptuar një rol në placentim. Endokrinologjia. 2007; 148 (11): 5566-72.

35. Nagamatsu T., Schust D.J. Rolet imunomoduluese të makrofagëve në ndërfaqen e nënës dhe fetusit. Reprod Sci. 2010; 17 (3): 209-18.

36. van Mourik M.S., Macklon N.S., Heijnen C.J. Implantimi embrional: citokinat, molekulat ngjitëse dhe qelizat imune në krijimin e një mjedisi implantimi. J Leukoc Biol. 2009; 85 (1): 4-19.

37. Lash G.E., Otun H.A., Innes B.A., Percival K., Searle R.F., Robson S.C. et al. Rregullimi i pushtimit të trofoblastit ekstravilloz nga qelizat vrasëse natyrale të mitrës varet nga mosha e shtatzënisë. Hum Reprod. 2010; 25 (5): 1137-45.

38. Murphy S.P., Tayade C., Ashkar A.A., Hatta K., Zhang J., Croy B.A. Interferon gama në shtatzënitë e suksesshme. Biol Reprod. 2009; 80 (5): 848-59.

39. Laresgoiti-Servitje E., Gomez-Lopez N., Olson D.M. Një pasqyrë imunologjike mbi origjinën e pre-eklampsisë. Përditësimi i Hum Reprod. 2010; 16 (5): 510-24.

40. Sakaguchi S., Wing K., Onishi Y., Prieto-Martin P., Yamaguchi T. Qelizat T rregullatore: si i shtypin përgjigjet imune? IntImmunol. 2009; 21 (10): 1105-11.

41. Guerin L.R., Prins J.R., Robertson S.A. Qelizat T rregullatore dhe toleranca imune në shtatzëni: një objektiv i ri për trajtimin e infertilitetit? Përditësimi i Hum Reprod. 2009; 15 (5): 517-35.

42. Carosella E. D., Gregori S., LeMaoult J. Ndërveprimi (t) tolerogenic ndërmjet HLA-G, APC-ve mieloide dhe qelizave rregullatore. Gjak. 2011; 118 (25): 6499-505.

43. Li C., Houser B.L., Nicotra M.L., Strominger J.L. Sekretimi i citokinës i shkaktuar nga homodimeri HLA-G përmes receptorëve HLA-G në makrofagët decidualë njerëzorë dhe qelizat vrasëse natyrore. Proc Natl Acad Sci USA. 2009; 106 (14): 5767-72.

44. Salamone G., Fraccaroli L., Gori S., Grasso E., Paparini D., Geffner J. et al. Qelizat trofoblaste induktojnë një profil tolerogenik në qelizat dendritike. Hum Reprod. 2012; 27 (9): 2598-606.

45. Gorczynski R. M., Lee L., Boudakov I. Induksion i shtuar i CD4 + CD25 + Treg duke përdorur antitrupa monoklonal ndaj CD200R. Transplantimi. 2005; 79 (9): 1180-3.

46. ​​Nagamatsu T., Schust D. J., Sugimoto J., Barrier B.F. Qelizat stromale deciduale njerëzore shtypin sekretimin e citokinës nga qelizat alogjene CD4 + T nëpërmjet ndërveprimeve të ligandit PD-1. Hum Reprod. 2009;

24 (12): 3160-71.

47. Taglauer E.S., Trikhacheva A.S., Slusser J.G., Petroff M.G. Shprehja dhe funksioni i PDCD1 në ndërfaqen e njeriut nënë-fetal. Biol Reprod. 2008; 79 (3): 562-9.

48. D'Addio E, Riella L. V., Mfarrej B. G., Chabtini L., Adams L. T., Yeung M. et al. Lidhja midis rrugës kostimuluese PDL1 dhe Th17 në tolerancën fetomaternale. J Immunol. 2011; 187 (9): 4530-41.

49. Sokolov D.I., Selkov S.A. Kontrolli imunologjik i formimit të vaskulaturës placentare. SPb. Shtëpia botuese NL. 2012. f. 206.

50. Harris L.K., Clancy O.H., Myers J.E., Baker P.N. Plazma e grave me preeklampsi frenon pushtimin e trofoblasteve. Reprod Sci. 2009; 16 (11): 1082-90.

51. Irwin J.C., Suen L.F., Martina N.A., Mark S.P., Giudice L.C. Roli i sistemit IGF në pushtimin e trofoblasteve dhe pre-eklampsisë. Hum Reprod. 1999; 14 (Suppl. 2): 90-6.

52. Renaud S.J., Macdonald-Goodfellow S.K., Graham C.H. Rregullimi i koordinuar i invazivitetit të trofoblasteve njerëzore nga makrofagët dhe interleukina 10. Biol Reprod. 2007; 76 (3): 448-54.

53. Germain S.J., Sacks G.P., Sooranna S.R., Sargent I.L., Redman C.W

Fillimi inflamator sistemik në shtatzëninë normale dhe preeklampsi: roli i sincitiotrofoblastit qarkullues

mikrogrimca. J Immunol. 2007; 178 (9): 5949-56.

54. Serov V.N. Gestoza është një sëmundje e përshtatjes. Novosibirsk: RIPEL plus. 2001, f. 208.

55. Spierings D.C., de Vries E.G., Vellenga E., van den Heuvel F.A., Koornstra J.J., Wesseling J. et al. Shpërndarja indore e ligandit të vdekjes TRAIL dhe receptorëve të tij. J Histokimi Citokimi. 2004; 52 (6): 821-31.

56. Schiessl B., Innes B.A., Bulmer J.N., Otun H.A., Chadwick T.J., Robson S.C. et al. Lokalizimi i faktorëve angiogjenë të rritjes dhe receptorëve të tyre në shtratin e placentës njerëzore gjatë shtatzënisë normale të njeriut. Placenta. 2009; 30 (1): 79-87.

57. Lomunova M.A., Talayev V.Yu. Qelizat trofoblaste të placentës njerëzore: mënyrat e maturimit të tyre dhe ndërveprimi me sistemin imunitar. Imunologjia. 2007; 28 (1): 50-58.

58. Scaife P.J., Bulmer J.N., Robson S.C., Innes B.A., Searle R.F. Aktiviteti efektiv i limfociteve CD8 + T decidual në shtatzëninë e hershme njerëzore. Biol Reprod. 2006; 75 (4): 562-7.

59. Chen L.M., Liu B., Zhao H.B., Stone P., Chen Q., Chamley L. IL-6, TNFalpha dhe TGFbeta nxisin deportimin joapoptotik të trofoblasteve dhe më pas shkakton aktivizimin e qelizave endoteliale. Placenta. 2010; 31 (1): 75-80.

60. Ketlinsky S.A., & mbirtsev A.S. Citokinat. Shën Petersburg: OOO "Shtëpia Botuese Foliant". 2008. S. 522.

61. Hannan N. J., Paiva P., Dimitriadis E., Salamonsen L. A. Modele për studimin e implantimit të embrionit njerëzor: zgjedhja e linjave qelizore? Biol Reprod. 2010; 82 (2): 235-45.

62. Piao H. L., Wang S. C., Tao Y., Zhu R., Sun C., Fu Q. et al. Ciklosporina A rrit paragjykimin e Th2 në ndërfaqen e nënës-fetusit në shtatzëninë e hershme të njeriut me ndihmën e ndërveprimit midis qelizave të nënës dhe fetusit. PLoS One. 2012; 7 (9): e45275.

63. Wu H.X., Guo P.F., Jin L.P., Liang S.S., Li D.J. Rregullimi funksional i limfopoetinës stromale timike mbi përhapjen dhe pushtimin e trofoblasteve në shtatzëninë e tremujorit të parë të njeriut. Hum Reprod. 2010; 25 (5): 1146-52.

Në tremujorin e dytë të shtatzënisë (13-20 javë), masa e placentës vazhdon të rritet për shkak të rritjes së vileve të reja. Masa e placentës rritet çdo javë me 10 g. Fillojnë të formohen lobulat - kotiledone. Në javën e 16-të të shtatzënisë, pesha e placentës dhe fetusit barazohen, atëherë pesha e fetusit fillon të kapërcejë peshën e placentës.
Me rritjen e fetusit kërkohet më shumë gjak në hapësirën ndërvilore, prandaj shtohet numri i kapilarëve në placentë dhe në çdo vilë kapilari afrohet nga qendra në periferi për shkëmbim më të mirë me gjakun e nënës. Kapilarët e vileve pulsojnë në mënyrë ritmike, vilet zgjaten dhe shkurtohen. Vëllimi i gjakut në hapësirën ndërvilore është 300-350 ml. Por me rritjen e fetusit, placenta ka nevojë për akoma më shumë gjak dhe më pas lind fenomeni i ristrukturimit gestacional të enëve uteroplacentare, duke siguruar një rritje 12-fish të vëllimit të BMD.
Thelbi i ristrukturimit gestacional të arterieve spirale të zonës subplacentare të mitrës nën ndikimin e qelizave trofoblaste është zhdukja e qelizave muskulore nga muret vaskulare. Nga enë të ngushta të përdredhura, ato kthehen në enë të gjera me një mur të përkulshëm.
Kujtojmë se si rezultat i valës së parë të pushtimit të trofoblasteve (12 javët e para të shtatzënisë), segmentet deciduale të arterieve spirale zëvendësohen nga trofoblasti që rritet në to dhe fibrinoidi në zhvillim. Në fund të tremujorit të parë të shtatzënisë, qelizat trofoblastike që zënë lumenin e arterieve spirale e lënë atë, e cila shoqërohet me një rrjedhje të konsiderueshme gjaku në hapësirën ndërvilore.
Gjatë valës së dytë të pushtimit të trofoblastit (14-20 javë), ky i fundit futet në muret e enëve arteriale të vendosura në segmentin miometrial. Procesi i ristrukturimit gestacional të sistemit vaskular të mitrës shoqërohet me prodhim intensiv të prostaglandinave të klasës E2, një ulje të rezistencës totale vaskulare dhe, në përputhje me rrethanat, një ulje të presionit sistemik të gjakut tek nëna (mesatarisht me 10-12 mm Hg).
Enët e mbështjellura të transformuara ofrojnë perfuzion të përmirësuar të placentës dhe, duke qenë se nuk kanë qeliza të muskujve të lëmuar, ato bëhen të paaftë për t'iu përgjigjur veprimit të faktorëve vazokonstriktor. I gjithë procesi i rimodelimit vaskular gestacional të arterieve spirale të mitrës përfundon në fund të javës së 20-të të shtatzënisë.
Nga java e 20-të fillon rritja aktive e vileve të ndërmjetme të papjekura dhe lloji i stromës ndryshon në një më të dendur. Pamjaftueshmëria e valës së dytë të pushtimit të citotrofoblasteve prish procesin e formimit të mëtejshëm të vileve placentare. Zhvillohet një variant i vileve kaotike dhe të sklerozuar, degëzimi i vileve të vogla bëhet kaotik, formimi i kapilarëve të rinj zvogëlohet, përbërësi stromal mbizotëron në indin placentar në mungesë të mbulesës vaskulare dhe epiteliale të vileve. E gjithë kjo rrit përshkueshmërinë patologjike të barrierës placentare.
Placenta konsiderohet një organ ekstraembrional i fetusit, megjithëse përfshin enët e gjakut të fetusit dhe nënës, afër njëra-tjetrës. Nga të gjitha organet e fetusit, placenta furnizohet më intensivisht me gjak (40% e prodhimit kardiak të fetusit). Nga fundi i shtatzënisë, ajo konkurron me fetusin për lëndë ushqyese, duke konsumuar pjesën më të madhe të glukozës dhe oksigjenit të dërguar në mitër. Njësia funksionale e placentës është kotiledoni. Në placentën e pjekur, ka rreth 120 të tilla, ato janë të grupuara në lobula të dukshme me sy të lirë. Çdo cotyledon është një vill kërcellor që shtrihet nga pllaka korionike dhe ndahet në degë të shumta. Vilet e kërcellit, duke u ndarë, formojnë vilë të rendit të dytë dhe të tretë, të cilat nga ana e tyre krijojnë villi terminale, të cilat janë të përfshira drejtpërdrejt në metabolizmin midis nënës dhe fetusit. Cotyledons formohen rreth arterieve spirale që hyjnë në rreshtimin decidual të mitrës. Qendra e çdo kotiledoni përmban një zgavër që merr gjak nga arteria spirale. Fillimisht, gjaku lëviz vertikalisht në sipërfaqen e pllakës korionike, pastaj përhapet në drejtimin anësor, duke depërtuar midis vileve terminale (në këtë fazë, ndodh një shkëmbim i substancave midis gjakut të nënës dhe fetusit).
Në këtë rast, gjaku është i varfëruar në oksigjen dhe lëndë ushqyese, të ngopur me dioksid karboni dhe produkte të mbeturinave të fetusit. Më pas gjaku hyn në kanalet e ngushta venoze midis kotiledoneve, përmes të cilave kthehet në decidua, ku hyn në venat e mitrës dhe kthehet në qarkullimin e gjakut të nënës. Kështu, rrjedha e gjakut të nënës dhe fetusit ndahet nga tre shtresa indore: qelizat trofoblaste, indi lidhor i vilës dhe qelizat endoteliale të kapilarëve të fetusit. Megjithatë, ekzaminimi ultramikroskopik i vileve terminale të vendosura brenda kotiledonit zbulon zona të shumta në të cilat bashkohen qelizat endoteliale dhe trofoblaste, duke formuar membranën sinciciale vaskulare më të hollë, përmes së cilës kryesisht ndodh difuzioni i gazeve dhe lëndëve ushqyese.
Rrjedha e gjakut të nënës në placentë rritet gjatë shtatzënisë nga 50 ml / min në tremujorin e I në 600 ml / min në kohën e lindjes.
6.3.4.1. Shkelja e placentimit
Dihet se një shkelje e valës së parë të pushtimit të trofoblastit në muret e arterieve deciduale çon në insuficiencë primare të placentës, një ulje të furnizimit me gjak të placentës dhe fetusit. Kjo më shpesh çon në abort spontan në tremujorin e parë.
Ndërprerja e valës së dytë të pushtimit të trofoblasteve në muret e arterieve spirale miometriale shoqërohet gjithashtu me një ulje të perfuzionit placentar.
Studimi me Doppler i BMD mund të përcaktojë një ulje të fluksit të gjakut arterial dhe, në disa raste, vështirësi në daljen venoze në javën 21-24 të shtatzënisë, e cila është pasojë e drejtpërdrejtë e dështimit të valës së dytë të pushtimit trofoblastik. Janë këta pacientë që duhet t'i atribuohen grupit të rrezikut për zhvillimin e insuficiencës placentare, IUGR fetale dhe gestozës së vonë.
Shkaqet e invazionit të dëmtuar të trofoblasteve në tremujorin e dytë të shtatzënisë mund të jenë sëmundjet e nënës (hipertensioni arterial, sëmundjet e indit lidhës, diabeti mellitus, APS, infeksionet (pielonefriti gestacional ose kronik), çrregullimet metabolike neuroendokrine (sindroma hipotalamike, obeziteti).
Të gjitha këto sëmundje çojnë në formimin e një placentë të vogël ose një placentë të hollë të përhapur. Në vëzhgime të tilla klinike, shpesh zbulohen hemorragji (sulme në zemër), hematoma bazale ose zona të nekrozës ishemike të kotiledonit (pasojë e trombozës vaskulare).
Shenjat klinike të placentimit të dëmtuar janë si më poshtë:
pamjaftueshmëria e placentës;
aborti i vonë;
preeklampsi;
IUGR e fetusit.
Struktura e placentës gjatë këtyre periudhave karakterizohet nga ndërlikimi i pemës vilë, diferencimi i vileve në tre lloje:
villi mbështetës;
villi i ndërmjetëm i papjekur;
villi mature të ndërmjetme.
Në fillim të tremujorit të dytë të shtatzënisë dominojnë vilet e ndërmjetme të papjekura. Ato të diferencuara të ndërmjetme shfaqen vetëm dhe përbëjnë jo më shumë se 10-15% të masës së vileve. Nga java e 24-27 e shtatzënisë, mbizotërojnë vilet mesatare të pjekura (të diferencuara) dhe 5-10% e vileve terminale (përfundimtare). Kapaciteti difuz i placentës rritet, gjë që kontribuon gjithashtu në rritjen e fetusit. Placenta siguron një kalim transplacental nga nëna tek fetusi me imunoglobulina të klasës G, të cilat mbrojnë fetusin nga ekspozimi ndaj një agjenti infektiv. Kur niveli i IgG-së i nënës ulet (infeksioni kronik, prania e një sëmundjeje afatgjatë, stresi), rreziku i infeksionit fetal rritet dhe për këtë arsye administrimi intravenoz i imunoglobulinës tek një grua shtatzënë është i nevojshëm. Në një infeksion akut, të cilin nëna e has fillimisht, sekretohet IgM.
Vala e dytë e pushtimit të citotrofoblastit, kulmi i së cilës ndodh në javën 22-24 të shtatzënisë, përkon me nevojën për të rritur furnizimin me gjak në trurin e fetusit, pasi në këtë kohë ndërtimi strukturor i pjesëve më të larta të nervit qendror. sistemi është kompletuar.
Gjatë shtatzënisë, placenta prodhon hormone që janë të ngjashme në strukturë dhe veprim me hormonet e mëposhtme dhe substancat biologjikisht aktive:
Hormonet hipotalamike:
- hormoni çlirues i gonadotropinës,
- hormoni çlirues i kortikotropinës,
- hormoni çlirues i tirotropinës,
- somastatin;
Hormonet e ngjashme me hipofizën:
- HG,
- PL,
- kortikotropina korionike,
- hormoni adrenokortikotrop;
Faktorët e rritjes:
- IPFR (faktori i rritjes i ngjashëm me insulinën),
- EGF (faktori i rritjes epidermale),
- FGF (faktori i rritjes së fibroblastit),
- TFR (faktori i rritjes transformuese),
- inhibin,
- activin;
citokinat:
- IL-1,
- IL-6,
- faktori stimulues i kolonisë;
Hormonet proteinike të prodhuara në trupin e nënës:
- prolaktinë,
- relaksimi,
- Faktori i rritjes i ngjashëm me insulinën që lidh proteinat,
- IL,
- faktor stimulues i kolonisë,
- proteina endometriale e lidhur me progesteronin;
Proteinat specifike për shtatzëninë:
- 1 glikoproteinë,
- RAPP-A.
Hormonet e sekretuara nga placenta janë thelbësore për rritjen e fetusit. Ato ndikojnë në intensitetin e metabolizmit, rritjen e indeve, maturimin e organeve individuale. Faktorët e rritjes të ngjashme me insulinën koordinojnë përshpejtimin e vazhdueshëm të rritjes së fetusit në tremujorin e tretë të shtatzënisë. Nëse fetusi ka një peshë trupore prej 1100 g në javën e 28-të të shtatzënisë, atëherë një rritje lineare e peshës trupore ndodh çdo 6 javë. Pra, në 34 javë pesha e tij është 2200 g, në 40 javë - 3300 g.
Hiperinsulinemia fetale, e cila shfaqet në lidhje me diabetin mellitus të nënës, çon në makrosomi, për shkak të depozitimit të tepërt të yndyrës. Me IUGR, niveli i insulinës në fetus është i ulët, gjë që ngadalëson më tej rritjen e tij.
Mungesa e hormoneve tiroide vonon maturimin e skeletit dhe trurit, prish formimin e surfaktantit në mushkëritë e fetusit.
Kortizoli nevojitet për të rritur elasticitetin e mushkërive dhe për të çliruar një surfaktant për të lejuar frymëmarrjen spontane në lindje.
Në mëlçinë e fetusit, kortizoli stimulon formimin e (receptorëve J-adrenergjikë dhe depozitimin e glikogjenit, për të cilin fetusi ka nevojë për të çliruar glukozën dhe për të siguruar energji gjatë lindjes dhe në orët e para pas lindjes.
Në zorrë, kortizoli stimulon përhapjen e vileve, sintezën e enzimave tretëse që janë të nevojshme për të porsalindurin kur kalon në ushqimin enteral.

Sëmundja trofoblastike është një grup neoplazish beninje dhe malinje me origjinë nga trofoblastet placentare. Duke pasur një strukturë të ndryshme histologjike, forma të ndryshme të sëmundjes trofoblastike kanë tipare të tilla të përbashkëta si origjinën nga placenta e njeriut, një gjen i zakonshëm i nënës dhe sekretimi i hepatitit kronik njerëzor.

Sëmundja trofoblastike është relativisht e rrallë. Pra, për 1000 lindje ka 1 rast drifti cistik, për 100 000 lindje ose abort - 2 raste të karcinomës korionike.

Më shpesh, drifti cistik prek gratë e moshës 20-24 vjeç, karcinoma korionike zhvillohet kryesisht në 25-30 vjeç. Për formën invazive të driftit cistik, kulmi kryesor i sëmundjes është 40-49 vjeç.

Sëmundja trofoblastike. Etiopatogjeneza

Është ende e paqartë nëse lëvizja cistike, lëvizja cistike invazive dhe karcinoma korionike janë të njëjta në aspektin etiopatogjenetik. Para së gjithash, drifti cistik mund të konsiderohet si një proces tumori beninj vetëm me kufizime të caktuara, megjithëse prania e driftit cistik rrit ndjeshëm mundësinë e karcinomës korionike malinje. Dallimet midis zhvendosjes cistike dhe zhvendosjes cistike invazive janë më pak të rëndësishme dhe bazohen kryesisht në kriteret histologjike dhe simptomat e mungesës ose pranisë së shenjave të pushtimit të trofoblasteve në miometrium.

Ndërkohë, ruajtja afatgjatë e prodhimit të CG pas heqjes së driftit cistik nga zgavra e mitrës tregon se në mungesë të kritereve morfologjike për malinje, sëmundja, e cila fillimisht u konsiderua si një zhvendosje e vërtetë cistike, shpesh fiton veti metastatike. karcinoma korionike. Disa studiues besojnë se në këto raste ka një zhvillim të pavarur si të driftit cistik ashtu edhe të karcinomës korionike dhe kjo e fundit nuk është diagnostikuar në kohën e duhur. Megjithatë, nuk mund të përjashtohet një transformim i tumorit në indin trofoblastik, i cili në mënyrë intensive proliferohet me lëvizje cistike. Kështu, të gjithë tumoret trofoblastike mund të konsiderohen si një proces i vetëm etiopatogjenetik.

Teoria e transformimit viral trofoblasti i jep rëndësi kryesore etiologjisë virale, veçanërisht gjatë epidemive të gripit.

Zhvillimi i shpejtë i karcinomës korionike pothuajse në fazën e zigotit mund të jetë rezultat i një mutacioni. Qeliza vezë e ndryshuar patologjikisht shkakton vdekjen e embrionit dhe përhapjen e qelizave plazmatike dhe qelizave Langhans.

Teoria imunologjike. Dihet se hormonet e shtatzënisë (HCG, progesteroni, estrogjenet) kanë një efekt imunosupresiv. Prandaj, gjatë shtatzënisë vërehet atrofia e gjëndrës timus, hipoplazia e qendrave germinale në nyjet limfatike, një ulje e numrit të limfociteve që qarkullojnë në gjakun periferik, tensioni i imunitetit qelizor dhe reagimi i transformimit të shpërthimit.

Në të njëjtën kohë, gjatë shtatzënisë, ekziston një predispozitë metabolike për zhvillimin e një tumori. Kushtet metabolike të shoqëruara me rritjen e prodhimit të PL dhe kortizolit, të cilat janë të nevojshme për metabolizmin energjetik të nënës dhe fetusit, krijojnë një gjendje imunosupresioni, e cila është karakteristikë e një procesi malinj.

Veza e fekonduar dhe fetusi konsiderohen si transplante në raport me nënën. Ndaj këtyre antigjeneve në trupin e gruas zhvillohet një përgjigje imune dhe me mbizotërimin e një reaksioni imunologjik në lidhje me përhapjen e elementeve trofoblastike, shtatzënia përfundon me abort. Nëse reaksioni i shkaktuar nga antigjenet e fetusit është më i dobët se ndryshimet proliferative në trofoblastë, atëherë nuk ndodh ndërprerja imunologjike e shtatzënisë së pazhvilluar, por zhvillohet një drift cistik.

Teoria enzimatike bazohet në një rritje të nivelit të hialuronidazës, e cila shkatërron murin vaskular me drift cistik me 7.2 herë, me karcinomën korionike - me 15.6 herë në krahasim me nivelin normal.

Teoria e mungesës së proteinave. Mungesa e proteinave çon në një mungesë të gjeneve në kromozomet e vezës së fekonduar.

Sëmundja trofoblastike. Klasifikimi

Në përputhje me Klasifikimin më të fundit Ndërkombëtar të Sëmundjeve Onkologjike (1995), midis neoplazive trofoblastike dallohen:

1. Zhvendosja e flluskës (e plotë ose e pjesshme).
2. Zhvendosja invazive cistike.
3. Karcinoma korionike ose korionepitelioma.
4. Karcinoma korionike në kombinim me teratomë ose kancer embrional.
5. Teratoma trofoblastike malinje.
6. Tumori trofoblastik i vendit të placentës.

Sipas kursit klinik:

1. beninje.
2. Malinje.

Jo metastatike;

Metastatike:

a) rrezik i ulët,

b) shkallë e lartë rreziku.

Sipas strukturës patohistologjike:

1. Zhvendosja e flluskave.
2. Zhvendosja invazive.
3. Karcinoma korionike.

Sëmundja trofoblastike. Rishikimi i 10-të i Klasifikimit Ndërkombëtar të OBSH-së (1995)

■ О01 Zhvendosja e flluskave

Të përjashtuara: nishan malinj cistik (D39.2)

O01.0 Flluskë drift klasik

Lëvizja e flluskave plot

O01.1 Zhvendosja e pjesshme dhe jo e plotë vezikulare

O01.9 Nishan vezikular, i paspecifikuar

Sëmundja trofoblastike NOS

Lëvizja e flluskave NOS

■ D39 Neoplazi te padefinuara ose natyra e panjohur e organeve gjenitale femërore

D39.2 Placenta

Korioadenoma shkatërruese Zhvendosja e flluskave:

• invazive
• malinje

Të përjashtuara: zhvendosja cistike NOS (O01.9) Citogjenetikisht Zhvendosja cistike ndahet:

1. I plotë - potencialisht malinj, që ka një përbërës diploid ekskluzivisht të kromozomeve prindërore me një kariotip 46XX.
2. I pjesshëm - nuk ka tendencë për malinje dhe ka kariotip triploid (69).

Sëmundja trofoblastike. Klasifikimi ndërkombëtar FIGO 1992 (Singapore):

Faza I - lezioni është i kufizuar në mitër, nuk ka metastaza.

Faza II - ka metastaza në vaginë ose në legenin e vogël.

Faza III - ka metastaza në mushkëri.

Faza IV - ka metastaza të tjera të largëta.

Sëmundja trofoblastike. Faktoret e rrezikut

Koncepti i faktorëve të rrezikut në lidhje me problemin e sëmundjes trofoblastike është i paqartë. Në problemin e sëmundjes trofoblastike merren parasysh disa kategori rreziku.

1. Mosha:

Për gratë mbi 40 vjeç, rreziku i sëmundjes është 5 herë më i lartë se për gratë midis moshës 21 dhe 35; ka një rritje të lehtë të rrezikut për gratë më të reja se 20 vjeç.

1. Një histori e abortit të hershëm spontan.
2. Shtatzënitë e mëparshme:

Numri i pacientëve me tumore trofoblastike në gratë e rishtatzëna është shumë më i lartë se numri i pacientëve me gra primare shtatzëna.

1. Rajoni gjeografik:

Është më e zakonshme në vendet e Lindjes në krahasim me vendet perëndimore.

1. Rreziku i zhvillimit të karcinomës korionike është rreth 1000 herë më i lartë pas një nishani hidatidiform sesa pas një shtatzënie normale.
2. Rreziku i zhvillimit të zhvendosjes invazive të fshikëzës është më i lartë pas zhvendosjes së plotë të fshikëzës.
3. Procesi i metastazës varet nga kohëzgjatja e periudhës së latencës dhe kohëzgjatja e simptomave të sëmundjes:

Sa më e gjatë të jetë periudha e latencës dhe sa më gjatë të ekzistojnë simptomat e sëmundjes, aq më shumë rriten gjasat për metastaza.

Zhvendosja e flluskave

Nishani vezikulat nuk është një tumor i vërtetë. dhe vetem nevoja per te diferencuar driftin e plote cistik nga forma e tij invazive dhe karcinoma korionike dikton perfshirjen e saj ne grupin e neoplazive trofoblastike.

Zhvendosja vezikulare është, në disa raste, një korion viloz i përcaktuar kromozomik, i ndryshuar patologjikisht me transformim hidropik të placentës - shumë flluska të madhësive të ndryshme të mbushura me një lëng të pastër plotësisht (drift i plotë) ose pjesërisht (drift i pjesshëm) zëvendësojnë indin placentar. Histologjikisht, vezikulat zmadhohen për shkak të një edeme të theksuar të vileve korionike me formimin e kaviteteve që përmbajnë një lëng të ngjashëm me mukozën në pjesët qendrore të disa prej këtyre vileve. Elementet e një zhvendosjeje cistike mund të vendosen lirisht në zgavrën e mitrës dhe të lidhen me murin e saj.

Zhvendosja e pjesshme ka ind embrional të diferencueshëm (trofoblast i tipit të zakonshëm me dy rreshta) dhe vilë edematoze, por pa proliferim trofoblastik.

Karakteristikat morfologjike të mëposhtme (dy të fundit janë më të rëndësishmet) janë karakteristike për lëvizjen cistike të plotë ose klasike:

• ënjtje e rëndë dhe rritje e vileve;
• zhdukja e enëve të gjakut;
• mbulesa epiteliale e vileve mungon ose pëson ndryshime distrofike;
• ka qeliza Kashchenko-Gofbauer (me zhvendosje cistike, ato quhen qeliza Khaletskaya-Neumann);
• përhapja e vileve të veshjes së trofoblastit (të dyja shtresat e trofoblasteve përzihen dhe sekuenca e shtresave është e prishur);
• mungesa e indit embrional.

Zhvendosja e plotë cistike vërehet në tremujorin e parë të shtatzënisë dhe embrionet në raste të tilla vdesin. Me zhvendosje të pjesshme cistike, shtatzënia mund të përparojë në lindje urgjente me një fetus të qëndrueshëm, por më shpesh vdekja fetale ndodh në javën 14-16, ose lindja e parakohshme ndodh me vdekjen e fetusit në periudhën para ose intrapartum.

Fragmentet e vileve vezikulare spontanisht ose gjatë evakuimit të një zhvendosjeje nga zgavra e mitrës mund të hyjnë në shtratin venoz dhe të arrijnë kapilarët pulmonar, duke shkaktuar hipertension pulmonar akut, edemë pulmonare, madje edhe vdekjen e një gruaje shtatzënë. Regresioni i mundshëm i grimcave të vileve pas heqjes së driftit cistik.

Rezultati më i rëndë është zhvillimi i karcinomës korionike nga mbetjet e driftit cistik në 3.8-5% të rasteve.

Një variant i rrallë i driftit cistik është zhvendosje invazive cistike (shkatërrimi i driftit cistik, forma intravenoze e driftit cistik, shkatërrimi i korionadenomës, drifti depërtues). Ndodh në rreth 5-6% të rasteve. Zhvendosja invazive karakterizohet nga rritje me mbirje patologjike dhe invazion të gjerë lokal me proliferim të theksuar trofoblastik dhe një strukturë vilë të mirëpërcaktuar.

Villi anormale, edematoze të mprehtë migrojnë përgjatë kolektorëve venoz ose përhapen në të gjithë trashësinë e miometriumit, ndonjëherë duke u rritur deri në mbulesën seroze dhe madje edhe në trashësinë e ligamentit të gjerë të mitrës. Vilet korionike nuk tregojnë rritje të vërtetë malinje, muret vaskulare nuk rriten. Karakteristike është edhe mungesa e vatrave të nekrozës, hemorragjisë dhe shkrirjes së indeve.

Ekziston një besim i fortë se zhvendosja invazive cistike duhet t'i atribuohet gjithmonë neoplazmave malinje, pasi shoqërohet me shkatërrim të indeve. Përkundër kësaj, një numër studiuesish e konsiderojnë atë një patologji beninje ose preblastomatoze, të tjerët - një formë e kufizuar malinje e lëvizjes cistike, pasi ajo ka një stromë, prek vetëm mitrën dhe nuk jep metastaza.

Bazuar në shkallën e përhapjes së epitelit trofoblastik, vetitë e tij invazive dhe Kursi klinik i sëmundjes, zhvendosja cistike duhet të ndahet në grupet kryesore të mëposhtme.

1. Zhvendosja beninje cistike pa shenja të proliferimit të epitelit korionik (drift i thjeshtë cistik) është më i zakonshmi.
2. Drift cistik “potencialisht malinj” me anaplazi të lehtë të qelizave të epitelit proliferues trofoblastik, që rrallë jep metastaza.
3. Drift cistik invaziv "potencialisht malinj" me proliferim dhe anaplazi të theksuar të epitelit korionik.

Kalimi i driftit cistik në karcinomën korionike ndodh vetëm në grupet II dhe III, megjithëse shumica dërrmuese e të tre grupeve të lëvizjes cistike janë beninje.

Forma histologjike e driftit cistik nuk mund të jetë kriter për parashikimin e rezultatit të sëmundjes. Është më e saktë të veçohen disa faktorë rreziku, domethënë tregues të ndryshëm klinik, morfologjik dhe laboratorik që shërbejnë si sfond për shndërrimin e një drifti cistik në një karcinomë korionike:

• mosha mbi 40 vjeç;
• mospërputhja midis madhësisë së mitrës dhe kohës së shtatzënisë;
• prania e cisteve të vezores luteale;
• një rritje e vazhdueshme e titrit të CG, e cila nuk ulet pas evakuimit të driftit cistik.

Rreziku i transformimit malinj të driftit cistik rritet në ata pacientë që kanë tre ose më shumë nga këto shenja. Në pacientë të tillë, si dhe me lëvizje të përsëritura cistike, përparimi i sëmundjes vërehet në gjysmën e rasteve, dhe në prani të më pak se tre shenjave - në një të tretën.

Karcinoma korionike

Karcinoma korionike (syn. Chorionepithelioma) është një formë malinje e sëmundjes trofoblastike që lind nga epiteli korionik pas driftit cistik (deri në 40% të rasteve), abortit normal (25%) dhe lindjes (22,5%). Janë përshkruar raste të izoluara të zhvillimit të njëkohshëm të karcinomës korionike dhe zhvendosjes së fshikëzës së tëmthit.

Është e rrallë dhe jo gjithmonë shoqërohet me një shtatzëni të mëparshme, të ndërprerë në periudha të ndryshme ose me nishan hidatiform. Karcinoma korionike, e cila ka lindur si pasojë e shtatzënisë, është një tumor teratogjen.

Makroskopikisht tumori perfaqesohet nga nje mase hemorragjike e erret me ulceracion. Ndryshon në një qëndrueshmëri shumë të butë, prania e zonave të gjera të kalbjes.

Forma e nyjës së tumorit është e ndryshme dhe përcaktohet kryesisht nga lokalizimi i saj. Shpesh nuk ka një nyje tumorale, por dy ose më shumë. Madhësitë e nyjeve janë të ndryshme - nga disa milimetra në kokën e një të rrituri. Tumori nuk ka kapsulë, kufijtë e nyjës tumorale janë të paqarta.

Lokalizimi më i zakonshëm i karcinomës korionike është trupi i mitrës (në zonën e implantimit të vezës), ndërsa lokalizimi submukoz ndodh në 83% të rasteve, intramural - në 5,6%, subseroz - në 7% . Shpesh gjendet në seksionin intersticial të tubave fallopiane. Karcinoma korionike e vezoreve dhe e tubave fallopiane është e rrallë - 1-4 %. Rreth 17% e korionepiteliomave nuk janë të lidhura me mitrën.

Karcinoma korionike mund të zhvillohet nga shtatzënia ektopike (2.5%).

Duke mbirë trupin e mitrës, masat tumorale mund të mbushin legenin e vogël pa manifestime klinike të ngjeshjes së indeve përreth, enëve të gjakut dhe trungjeve nervore, duke shkaktuar sindromën e lehtë të dhimbjes ose mungesën e saj.

Histologjikisht, karcinoma korionike karakterizohet nga proliferimi i çrregullt i indit trofoblastik që rritet në muskuj me shkatërrim dhe nekrozë koagulimi. Në vetë tumorin nuk ka stromë, villi korionike dhe vaza. Përbëhet nga qelizat Langhans dhe elementët e sincicit.

Karcinoma korionike është shumë e rrallë gjatë shtatzënisë. Më shpesh, tumori manifestohet me një shtatzëni 4-6 mujore, më rrallë me një shtatzëni të plotë. Karcinoma korionike gjatë shtatzënisë zakonisht çon në lezione metastatike të organeve të ndryshme.

Kur karcinoma korionike shfaqet gjatë shtatzënisë, është e vështirë të njihet një neoplazi edhe në situata kur procesi ka marrë një formë të përhapur. Sëmundja mund të mos shfaqë asnjë simptomë për një kohë të gjatë dhe ka një prognozë të keqe.

Diagnoza e karcinomës korionike me skrapim shkakton vështirësi të konsiderueshme dhe ndonjëherë nuk është e mundur, pasi në mikropreparatet shpesh mbizotërojnë mpiksjet e gjakut, indet nekrotike endometriale dhe elementët trofoblastikë të vetëm. Në të gjitha rastet, një studim i nivelit të hCG është i detyrueshëm.

Vështirësitë më të mëdha lindin në diagnozën diferenciale të karcinomës korionike, driftit cistik invaziv dhe tumorit trofoblastik të vendit të placentës, të cilat karakterizohen gjithashtu nga procese invazive aktive në rajonin uteroplacental. Në rastet e vështira të diagnozës, është e nevojshme të merren parasysh manifestimet klinike dhe veçoritë histologjike të scraping.

Karcinoma korionike e vezores në shumicën e rasteve shfaqet nga elementët e placentës dhe në shumë mënyra është e ngjashme me një tumor të qeskës së verdhë vezore. Ky është një shembull i diferencimit ekstraembrional të qelizave embrionale malinje. Shumica e karcinomave korionike të vezoreve ndodhin në kombinim me tumore të tjera të qelizave fetale, ndërsa karcinomat e pastra korionike konsiderohen shumë të rralla.

Histologjikisht, ato janë të ngjashme me lezionet më të shpeshta të placentës. Indi i tyre përbëhet nga elementë sincitio- dhe citotrofoblastë me shenja të theksuara malinje. Tumoret prodhojnë në mënyrë aktive hCG.

Përveç zhvillimit të karcinomës korionike nga trofoblasti, në disa raste mund të lindë nga qelizat germinale të gonadave riprodhuese femërore dhe mashkullore, të vendosura në vende të ndryshme ekstragonadale: gjëndra pineale, mediastinumi, mushkëritë, stomaku, fshikëza ose në indet e hapsires retroperitoneale. Në këto raste shumë të rralla, nuk është e mundur të vendoset ndonjë lidhje midis karcinomës korionike dhe një shtatzënie të mëparshme.

Karcinoma korionike e kombinuarme teratomë ose kancer embrional

Ajo lind nga lidhja me shtatzëninë (përfshirë edhe te meshkujt) nga primordia trofoblastike që janë pjesë e tumoreve teratogjene.

Karcinoma korionike në vezore është e rrallë, zakonisht e shoqëruar me kiste tekaluteinike ose teratoma te gratë jo shtatzëna. Karcinomat korionike në testikuj dhe mediastinum tek meshkujt janë jashtëzakonisht të rralla.

Teratoma trofoblastike malinje diagnostikohet në rastet kur sincitio- dhe citotrofoblasti bën pjesë në teratomat organoide me rritje malinje të rudimenteve trofoblastike ose të tjera indore.

Tumori trofoblastik i vendit të placentës

Si një formë e veçantë histogjenetike e këtij tumori në gratë jo shtatzëna, ato filluan të izolohen vetëm kohët e fundit. Tumori është i rrallë.

Makroskopikisht, tumori përfaqësohet nga masa polipoze brenda zgavrës së mitrës ose rritje endofitike e miometriumit në rajonin e trupit, më rrallë qafën e mitrës. Në serumin e gjakut të grave, PL mbizotëron mbi gonadotropinën korionike, e cila mund të shërbejë si një nga shenjat e diagnozës diferenciale të kësaj sëmundjeje me karcinomën korionike.

Tumori trofoblastik i vendit të placentës karakterizohet nga invazioni intensiv i citotrofoblastit të brendshëm në muret e arterieve, të cilat i nënshtrohen zëvendësimit fibrinoid të komponentëve elastomuskular. Hemorragjia dhe nekroza janë të rralla. Qelizat tumorale sekretojnë PL, dhe vetëm një pjesë e vogël e tyre shfaq hCG. Kështu, citotrofoblasti përsërit plotësisht ndryshimet tipike gestacionale në shtratin e placentës gjatë rrjedhës normale të shtatzënisë.

Ecuria klinike e tumorit në përgjithësi vlerësohet si beninje, por është potencialisht metastatike dhe kërkon trajtim urgjent kirurgjik - histerektomi (qelizat e tumorit trofoblastik të shtratit të placentës janë të pandjeshme ndaj kimioterapisë). Frekuenca e metastazave është 15%. Lokalizimi më i zakonshëm i metastazave është vagina, mushkëritë, mëlçia, zgavra e barkut dhe truri.

Diagnoza diferenciale e një tumori të vendit të placentës duhet të bëhet me karcinomën korionike, rritje të tepërt të shtratit të placentës dhe nyjeve të shtratit placentar. Është i mundur një kombinim i një tumori trofoblastik të zonës placentare dhe karcinomës korionike ose formave kalimtare.

Prognoza - një rezultat i favorshëm është vërejtur në 85% të grave pas histerektomisë. Të gjitha vëzhgimet e fetusit shoqërohen me një aktivitet të lartë mitotik të tumorit - 3-5 mitoza për 10 qeliza (mesatarisht, 1-2 mitoza për 10 qeliza).

Klinika e sëmundjeve trofoblastike

Intervali midis fundit të shtatzënisë dhe manifestimit të parë të sëmundjes trofoblastike ndryshon brenda kufijve mjaft të gjerë. Kohëzgjatja e periudhës latente, si rregull, është 6-12 muaj, më shpesh - 3 muaj. Ka raste të një periudhe latente shumë të gjatë - 10-20 vjet.

Duhet të theksohet se nuk ka asnjë simptomë të vetme që do të ishte patohomonike për karcinomën korionike. Simptoma klinike pak a shumë të qarta vërehen vetëm nëse nyja parësore e karcinomës korionike ndodhet në mitër dhe komunikon me zgavrën e saj.

Simptoma mbizotëruese në pacientët me sëmundje trofoblastike është gjakderdhje nga trakti gjenital i një natyre të ndryshme. Në shumë raste, kjo simptomë është njëkohësisht manifestimi i parë i sëmundjes.

Natyra e rrjedhjes së përgjakshme:

• e moderuar me intervale të lehta me kohëzgjatje të ndryshme;
• të bollshme me intervale të lehta me kohëzgjatje të ndryshme;
• afatgjatë, me të njëjtin intensitet;
• intensitet i ndryshëm ("daub"), duke u rritur gradualisht;
• gjakderdhje intensive e papritur.

Gjakderdhja që kërkon ndërhyrje më shpesh nuk ndalet pas kuretazhit të parë dhe ka nevojë për manipulime të përsëritura. Përsëritja e gjakderdhjes, si dhe nevoja për të kryer një përsëritje të kuretazhit, është një moment karakteristik për historinë e pacientëve me sëmundje trofoblastike.

Koha e fillimit të gjakderdhjes në lidhje me rezultatin e një shtatzënie të mëparshme ose me menstruacionet është gjithashtu e ndryshme:

• drejtpërdrejt ose në të ardhmen e afërt pas lindjes së fëmijës, abortit ose zhvendosjes cistike;
• në të njëjtën kohë me menstruacionet;
• pas një kohëzgjatjeje të ndryshme të vonesës së menstruacioneve;
• në periudhën ndërmenstruale;
• në menopauzë.

Natyra e pabarabartë e gjakderdhjes dhe koha e fillimit të tyre shpjegohen me vendndodhjen e ndryshme të nyjeve tumorale (karcinoma korionike) në zgavrën e mitrës.

Së bashku me rrjedhjet e përgjakshme ose në intervalet midis tyre, shumë pacientë mund të vëzhgojnë rrjedhje të një natyre të ndryshme - seroze, purulente, ndonjëherë me një erë të pakëndshme. Ajo shoqërohet me nekrotizim, prishje dhe infeksion të nyjeve tumorale.

Gjakderdhja e zgjatur, e përsëritur, e shoqëruar shpesh me humbje të konsiderueshme gjaku, si dhe dehja e trupit me produktet e kalbjes së masave tumorale, shpesh çojnë në anemizimi pacienti, ndonjëherë me një rënie të ndjeshme të niveleve të hemoglobinës.

Një nga shenjat e sëmundjes trofoblastike është mospërputhja midis madhësisë së mitrës dhe datës së pritshme shtatzënisë. Më shpesh (në më shumë se gjysmën e vëzhgimeve), madhësia e mitrës është më e madhe se mosha e pritshme e shtatzënisë, në 20% - korrespondon me moshën gestacionale, në 16 % - më pak kohë.

Një shenjë e rëndësishme e sëmundjes trofoblastike është edukimi cistet luteale të vezores në 50% të rasteve. Në shumicën e pacientëve, cistat luteale janë dypalëshe, arrijnë përmasa të mëdha, mbushin të gjithë legenin e vogël. Me zhvendosje cistike, cistat luteale mund të shfaqen brenda 2 javëve të para. Prania e tyre është një shenjë e pafavorshme prognostike.

Regresioni i kisteve luteale është i mundur brenda 3 muajve pas heqjes së driftit cistik.

Dhimbje në pjesën e poshtme të barkut dhe në pjesën e poshtme të shpinës shpjegohen me praninë e masave tumorale në zgavrën e mitrës, veçanërisht kur mbirja e fundit e mureve të mitrës deri te mbulesa seroze. Në disa raste, dhimbja shfaqet për shkak të vendndodhjes së masave tumorale metastatike në parametrium dhe ngjeshjes së trungjeve nervore prej tyre.

Prania e dhimbjes akute paroksizmale në bark mund të jetë për shkak të perforimit të mitrës ose, në disa pacientë, përdredhjes ose perforimit të kisteve luteale.

Dhimbja mund të shkaktohet edhe nga lokalizimi i metastazave të karcinomës korionike në organe të ndryshme të zgavrës së barkut: dhimbja në zonën e kraharorit është pasojë e metastazave pulmonare, dhimbje koke - metastaza në tru, etj.

Ndoshta prania e simptomave klinike të lidhura me procesin e metastazës: kompleksi i simptomave të obstruksionit të zorrëve, gjakderdhje intestinale, kollë me pështymë të përgjakshme, parezë, kaheksi, etj.

Ngjashmëria themelore e manifestimeve klinike në tumore të ndryshme trofoblastike - gjakderdhja, zmadhimi dhe zbutja e mitrës, prania e cisteve luteale, aftësia për metastaza të hershme - na lejojnë të konsiderojmë driftin cistik dhe karcinomën korionike si faza të njëpasnjëshme të një procesi të vetëm patologjik.

Metastaza e tumoreve trofoblastike. Ecuria e sëmundjes trofoblastike karakterizohet nga metastaza të hershme dhe intensive, veçanërisht në karcinomën korionike. Në disa raste, sëmundja diagnostikohet fillimisht në bazë të zbulimit të metastazave.

Vendet që preken më shpesh nga metastazat e tumoreve trofoblastike, kryesisht nga karcinomat korionike, janë mushkëritë, vagina (vulva) dhe truri. Më rrallë, mëlçia, veshkat, shpretka dhe zorra e hollë preken.

Frekuenca selektive e dëmtimit të organeve të caktuara tregon se rruga mbizotëruese e metastazave të tumoreve trofoblastike është hematogjene.

Grupi i rrezikut të lartë të metastazave të tumoreve trofoblaste përfshin pacientë që kanë faktorët e mëposhtëm:

1. niveli i β-hCG në serum është më i lartë se 40,000 mIU / ml;
2. sëmundja zgjat më shumë se 4 muaj;
3. ka metastaza në tru.

Baza për supozimin se tumoret trofoblastike do të shoqërohen nga metastaza, I janë:

1. simptomat afatgjata të sëmundjes;
2. periudha e gjatë latente;
3. madhësia e madhe e mitrës;
4. Kiretazh i përsëritur terapeutik dhe diagnostikues i mureve të zgavrës së mitrës.

Diagnoza e sëmundjes trofoblastike

Për diagnostikimin e sëmundjes trofoblastike, kanë një rëndësi të madhe duke marrë anamnezë dhe ekzaminim gjinekologjik.

Vihet re cianoza e mukozës vaginale dhe qafës së mitrës. Mitra është e zmadhuar në mënyrë të pabarabartë, e kufizuar në lëvizshmëri, përmban nyje të zbutura të madhësive të ndryshme. Palpimi i mitrës mund të jetë i dhimbshëm, gjë që shpjegohet me afërsinë apo edhe mbirjen e mbulesës seroze të mitrës nga masat tumorale nga zgavra e saj. Fokuset metastatike në vaginë duken si formacione qershie të errëta dhe gjakderdhëse, të cilat shpesh çojnë në gjakderdhje të bollshme. Në disa raste, kistet luteale përcaktohen. Është e mundur të gjenden infiltrate në parametrat, gjë që shpjegohet me përhapjen e tumorit në fibrën parametrike dhe tregon një proces të gjerë dhe gjendjen e rëndë të pacientit.

Ekzaminimi gjinekologjik i pacientëve me sëmundje trofoblastike duhet të kryhet me kujdes dhe me shumë kujdes në mënyrë që të shmanget gjakderdhja e papritur ose intensifikimi i gjakderdhjes ekzistuese.

Bazuar në të dhënat e anamnezës dhe ekzaminimit gjinekologjik, mund të dyshohet vetëm për sëmundje trofoblastike. Është e pamundur të përcaktohet me saktësi natyra e një tumori trofoblastik, edhe nëse metastazat gjenden në vaginë ose në qafën e mitrës.

Skanimi me ultratinguj. Vlera informative e metodës është 90%, specifika është 73%, dhe saktësia është 85%.

Diagnostifikimi me ultratinguj i lëvizjes cistike bazohet në zbulimin e komplekseve të shumta të jehonës në zgavrën e mitrës me ndjeshmëri të shtuar të pajisjes, që të kujton një "stuhi bore", "sfungjer". Kur përdorni vlerat e amplifikimit të sinjalit që përdoren zakonisht për imazhin e fetusit, zgavra e zmadhuar e mitrës duket të jetë bosh. Ky fenomen akustik shkaktohet nga përhapja e çrregullt e epitelit korionik me një ndryshim në formën e tij, vendndodhjen dhe formimin e vakuolave ​​të lëngshme, gjë që e kthen vezën në një konglomerat të ngjashëm me ijë me densitet ultrasonik johomogjen kur ekzaminohet duke përdorur një shkallë gri.

Sipas imazhit ekografik, nyjet e tumoreve trofoblastike mund të ndahen me kusht në një strukturë kryesisht solide, një strukturë të përzier dhe kryesisht vaskulare. Imazhi me ultratinguj pasqyron mjaftueshëm karakteristikat morfologjike të dy llojeve të tumoreve trofoblastike.

Në karcinomën korionike, nyja është zakonisht e një strukture solide, enët tumorale të dilatuara përcaktohen përgjatë periferisë, me drift cistik ka zona të rritjes së vaskularizimit në trashësinë e miometrit. Në disa raste, brenda nyjës tumorale vërehen zona hipo- dhe anekoike të formës së çrregullt me ​​diametër deri në 1-1,5 cm.

Me një zhvendosje cistike në zgavrën e mitrës, më shpesh në zonën e faringut të brendshëm, mund të përcaktohen formacione të lëngshme që i ngjajnë një veze të fekonduar, për shkak të akumulimit të gjakut ose lëngut të derdhur nga flluskat.

Në disa gra, nëse ka një zhvendosje të pjesshme vezikulare, është e mundur të identifikohet një imazh i fetusit. Diagnoza me ultratinguj e zhvendosjes së pjesshme vezikulare është e vështirë, veçanërisht me një sasi të vogël ndryshimesh degjenerative në korion. Me ekzaminim të kujdesshëm, është e mundur të vizualizohen cistat luteale, zakonisht dypalëshe, shumë ose njëkamerale, të vendosura në anën e mitrës.

Kriteret karakteristike të ultrazërit për lëvizjen e fshikëzës së tëmthit gjenden më shpesh pas 12 javësh të shtatzënisë. Në një datë të hershme, shenjat ekografike të sëmundjes nuk janë mjaft specifike.

Diagnoza diferenciale ekografike duhet të bëhet me miomën e mitrës me ndryshime dytësore në nyje (edemë, nekrozë) dhe shtatzëni pa zhvillim.

Kur krahasohen të dhënat klinike dhe ekografike, saktësia e diagnozës së zhvendosjes cistike afrohet 100%.

Harta Doppler me ngjyra. Shërben si një shtesë thelbësore ndaj ultrazërit konvencional. Ju lejon të identifikoni nyjet e tumorit edhe kur, me ultratinguj konvencionale, nuk është e mundur të vizualizoni qartë konturet e fokusit patologjik në strukturën e miometriumit. Harta me Doppler me ngjyra bën të mundur vlerësimin e gjendjes së shtratit vaskular në tumoret trofoblastike të mitrës, si dhe efektivitetin e terapisë, në numrin e kërkuar të herëve.

Harta me Doppler me ngjyra ju lejon të vizualizoni rrjedhën e gjakut në zonat hipoekoike dhe t'i ndani ato në zona të nekrozës (pa rrjedhje gjaku) dhe shanteve arteriovenoze (me rrjedhje gjaku). Kjo është veçanërisht e rëndësishme në vendndodhjen subseroze të tumorit, pasi ekziston një kërcënim i këputjes së mitrës dhe gjakderdhjes intra-abdominale.

Vizualizimi i qartë i fokusit të tumorit në trashësinë e miometriumit mund të zvogëlojë ndjeshëm kuretazhin e panevojshëm diagnostikues të përsëritur të mitrës.

Në sëmundjen trofoblastike zbulohen enë tumorale patologjike me indeks të ulët pulsimi dhe indeks të rezistencës.

Gjatë periudhës së latencës së sëmundjes, harta me Doppler me ngjyra bën të mundur identifikimin e vatrave të rritjes së vaskularizimit në miometrium me një diametër prej vetëm 10 mm. Kjo rrethanë është e paçmueshme për diagnostikimin e hershëm të sëmundjes trofoblastike.

Për tumoret trofoblastike të një strukture të fortë, është karakteristikë një ecuri agresive, gjatë së cilës ndodhin me shpejtësi ndryshime të theksuara nekrotike në indin e tumorit.

Nëse trajtimi është efektiv, madhësia e nyjeve zvogëlohet në mënyrë progresive. Struktura e tyre bëhet më hiperekoike, në të ardhmen ose në vendin e tumorit mbetet një mbresë ose venat me variçe, ose tumori zhduket pa lënë gjurmë. Shumica e tumoreve të një strukture të ngurtë dhe të përzier lënë pas një ndryshim cikatrial në miometrium - me hartën me Doppler me ngjyra, enët venoze me diametër të vogël gjenden pranë mbresë. Në të ardhmen, mbresë, si rregull, zhduket plotësisht. Në vendin e tumoreve të strukturës vaskulare, formohen zona të enëve të zgjeruara (të ashtuquajturat keqformime arteriovenoze), të cilat mund të qëndrojnë në miometrium për shumë vite. Në raste të tilla, harta me Doppler me ngjyra regjistron enët me vlera të ulëta të indeksit të pulsimit dhe indeksit të rezistencës në këto zona, por treguesit në arteriet e mitrës nuk zvogëlohen.

Metoda me rreze X.Histerosalpingografia. Karcinoma korionike me rreze X manifestohet me dhëmbëzim dhe defekte mbushëse me konture të përcaktuara qartë ose të paqarta, që tregojnë praninë e një tumori në zgavrën e mitrës ose vendndodhjen e tij intramuskulare me pushtim në zgavrën e mitrës.

Në pacientët me zhvendosje destruktive cistike, vërehet rregullimi i konturit të agjentit të kontrastit. Ashpërsia e simptomave radiologjike që karakterizojnë zhvendosjen cistike për sa i përket madhësisë së hijes ose parregullsisë së skajeve varet nga vëllimi i tumorit. Nuk ka shenja specifike radiologjike që mund të përdoren për të bërë një diagnozë diferenciale midis formave beninje dhe malinje të sëmundjes trofoblastike.

Me histeroskopi, është e mundur të sqarohet lokalizimi i tumorit dhe të përcaktohet shtrirja e lezionit. Në disa raste, metoda ndihmon në sqarimin e diagnozës, veçanërisht kur ekzaminimi histologjik i skrapimit të mukozës së mitrës është negativ, si dhe përdoret histeroskopia për të kontrolluar gjatë kimioterapisë.

Angiografia e legenit. Indikohet për pacientët me korionkarcinoma të dyshuar dhe një formë invazive të zhvendosjes cistike, si dhe me një diagnozë të rafinuar, nëse është e nevojshme të përshkruhet kimioterapia për të kontrolluar efektivitetin e saj. Angiografia ju lejon të shihni nyjet korionkarcinoma intramural dhe submukozale, për të sqaruar lokalizimin dhe madhësinë e tyre. Përdorimi i angiografisë në sëmundjen trofoblastike bën të mundur konstatimin e ekzistencës së arterieve spirale të zgjeruara, të zgjeruara që derdhen në madhësi të ndryshme "pellgjesh", të cilat janë shunt arteriovenoze që vijnë nga angiogjeneza patologjike intratumorale.

X-ray e gjoksit. Konstaton praninë dhe natyrën e metastazave në mushkëri, gjë që bën të mundur gjykimin e shtrirjes së sëmundjes, megjithëse nuk specifikon natyrën e tumorit trofoblastik. Është e zakonshme të kryhet një radiografi e dytë e gjoksit çdo 3 javë gjatë trajtimit, veçanërisht nëse trajtimi është i kufizuar në kimioterapi (vëzhgim dinamik i regresionit ose përparimit të metastazave).

Hulumtimi hormonal. Përcaktimi i nivelit të hCG në urinë dhe serumin e gjakut. Për të përcaktuar nivelin e hCG, përdoren metoda biologjike, imunologjike dhe radioimunologjike.

Ndjeshmëria e testimit imunologjik është shumë më e lartë se ajo e testimit biologjik. Saktësia e metodës radioimunologjike është më e lartë se ajo biologjike dhe imunologjike.

Dihet që prodhimi i hCG pëson ndryshime të dallueshme gjatë shtatzënisë. Kur ndodh shtatzënia, ky hormon mund të zbulohet në urinë qysh një javë pas periudhës së pritshme të menstruacioneve. Ekskretimi i hCG arrin vlerat e tij maksimale midis ditës 40-80 të shtatzënisë, dhe kulmi i sekretimit varion midis 100,000-500,000 U / ditë. Në tremujorin e dytë, sekretimi i CG zvogëlohet në 5000-1000 U / ditë. Prandaj, nëse ekskretimi i hCG nuk zvogëlohet për një periudhë të caktuar, atëherë kjo është baza për të dyshuar për praninë e sëmundjes trofoblastike, më së shpeshti drift cistik.

Duke qenë se α-hCG ka reaktivitet të kryqëzuar me LH, për të shmangur gabimet, përcaktohet β-hCG, i cili përdoret si shënues i sëmundjes.

Prania e ndryshimeve të theksuara nekrotike në indet e tumorit mund të çojë në një ulje të sasisë së β-hCG në gjak, gjë që krijon një përshtypje të rreme të një rikuperimi të afërt.

Përcaktimi i laktogjenit të placentës. Për të përcaktuar këtë hormon përdoren metoda imunologjike dhe radioimunologjike.

Niveli i PL në gjakun e pacientëve me sëmundje trofoblastike është ulur. Prandaj, nëse ekziston dyshimi për zhvendosje cistike, në të cilën niveli i hCG në gjak dhe urinë mbetet i ulët, përcaktimi i PL ndihmon në vendosjen e diagnozës. Një rënie progresive e nivelit të PL tregon një transformim të mundshëm drejt një procesi malinj.

Përcaktimi i estrogjenit. Për të përcaktuar E 3, përdoren metoda të thjeshtuara të testimit të bazuara në metoda kalorimetrike dhe fluorometrike. Ekzistojnë edhe metoda radioimunologjike për përcaktimin e E 3 në gjak.

Në pacientët me zhvendosje cistike, sekretimi i E 3 zvogëlohet ndjeshëm në intervalin 11-166 μg / ditë edhe në javën e 20-të të shtatzënisë, me karcinomën korionike, përcaktohen vlera edhe më të ulëta të sekretimit të E 3.

Përcaktimi i tirotropinës korionike. Në raste të rralla, me sëmundje trofoblastike, ka një prodhim të tepërt të tirotropinës korionike.

Përkufizimiα -fetoproteina. Kur ndodh një zhvendosje cistike, përqendrimi i kësaj proteine ​​zvogëlohet.

Ekzaminimi histologjik. Verifikimi histologjik është një nga metodat kryesore diagnostikuese që lejon të konstatohet jo vetëm prania e sëmundjes trofoblastike, por edhe të sqarohet natyra e tumorit. Megjithatë, diagnoza patomorfologjike e tumoreve trofoblastike paraqet disa vështirësi.

Kiretazhi i pamjaftueshëm i plotë e ndërlikon diagnozën. Materialit të biopsisë shpesh i mungon indi tumoral ose merret vetëm pjesa sipërfaqësore, nekrotike e tumorit, e cila mund të jetë për shkak të faktit se nyja e tumorit shtrihet thellë në miometrium (për shembull, nyjet intramurale dhe subseroze të karcinomës korionike janë të paarritshme për ekzaminim duke përdorur kiretazh).

Gjatë ekzaminimit të gërvishtjeve, fotografia histologjike e të cilave është e ngjashme me karcinomën korionike, veçanërisht në prani të një sasie të madhe indi nekrotik ose shtresave të epitelit korionik në rritje, një parakusht është studimi i një numri të madh seksionesh.

Me curettage të përsëritur, e cila shpesh është e nevojshme, identifikimi histologjik i sëmundjes trofoblastike është edhe më i vështirë. Përveç kësaj, ekziston një rrezik real që çon në përhapjen e procesit të tumorit.

Në rastet e vështira të diagnozës, është e nevojshme të merren parasysh shenjat klinike të mëposhtme dhe veçoritë histologjike të skrapimit, të cilat, të kombinuara, mund të tregojnë korionkarcinomën: gjakderdhje të mitrës pas lindjes, abort në mungesë të mbetjeve të vezës; rritja e tepërt e epitelit korionik në mungesë të vileve, veçanërisht pas 3 muajsh të shtatzënisë; zona të gjera të prishjes së indeve gjatë gërvishtjes, veçanërisht në prani të akumulimeve të epitelit korionik; rritje masive të citotrofoblasteve polimorfike; një numër i madh figurash mitotike në qelizat Langhans.

Kur ekzaminoni një mitër të hequr ose metastazë, diagnoza zakonisht nuk vihet në dyshim.

Diagnoza diferenciale Karcinoma korionike duhet të kryhet me polip placental. Me një polip placentar, gjakderdhja zakonisht ndodh 4-6 javë pas një aborti ose lindjeje, e cila shoqërohet me një shkelje të integritetit të enëve të sapoformuara në polip.

Trajtimi i sëmundjes trofoblastike

Kimioterapia. Që nga futja në praktikë e antimetabolitëve, kimioterapia është bërë metoda kryesore e trajtimit të sëmundjes malinje trofoblastike (Tabela 1).

Tabela 1. Parimet për zgjedhjen e regjimit të kimioterapisë

Shënim. MTS - metotreksat; FA - acid folik; Act-D - aktinomycin D.

Indikacionet për kimioterapinë janë si më poshtë:

▲ Diagnoza histologjike e karcinomës korionike.

▲ Prania e metastazave.

▲ Serumi i qëndrueshëm ose në rritje (3-hCG pas heqjes së nishanit cistik.

▲ Rritje e nivelit të β-hCG pas kthimit paraprak në normalitet.

Barnat aktive të kimioterapisë kundër sëmundjes malinje trofoblastike janë metotreksati, daktinomicina, barnat alkiluese, cisplatina dhe 5-fluorouracil.

Zgjedhja e regjimit të trajtimit aktualisht kryhet duke marrë parasysh shkallën e rrezikut të zhvillimit të rezistencës së tumorit ndaj kimioterapisë sipas shkallës së OBSH-së (Tabela 15.2).

Tabela 2. Shkalla e OBSH-së për përcaktimin e rrezikut të zhvillimit të rezistencës

Faktori i rrezikut	0 pikë	1 pikë	2 pikë	4 pikë
Mosha	Deri në 39	Mbi 39	-	-
Rezultati i një shtatzënie të mëparshme	Zhvendosja e flluskave	Aborti	Lindja e fëmijës	-
Interval *, muaj	Më pak se 4	4-6	7-12	Më shumë se 12
Niveli i CG, IU / l	Më pak se 10 3 **	10 3 -10 4	10 4 -10 5	Më shumë se 10 5
Grupi i gjakut	-	0 ose A	B ose AB	-
Tumori më i madh, duke përfshirë tumorin e mitrës	Më pak se 3 cm	3-5 cm	Më shumë se 5 cm	-
Lokalizimi i metastazave	-	Shpretkë, veshka	Trakti gastrointestinal, mëlçia	Truri
Numri i metastazave	-	1-3	4-8	Më shumë se 8
Kimioterapia e mëparshme	-	-	1 përgatitje	2 ose më shumë citostatikë

* Intervali midis fundit të shtatzënisë së mëparshme dhe fillimit të kimioterapisë.

** Një nivel i ulët i hCG mund të jetë me tumore trofoblastike në vendin e placentës.

Sipas tabelës. 2, në pacientët me sëmundje trofoblastike, u identifikuan 3 shkallë rreziku të zhvillimit të rezistencës: i ulët, i moderuar, i lartë. Në varësi të shkallës së rrezikut, trajtimi varion nga monokimioterapia deri te regjimet intensive të kimioterapisë.

Numri i përgjithshëm i pikëve përcaktohet duke mbledhur numrin e pikëve për çdo parashikues. Me një rezultat total prej më pak se 5, rreziku i zhvillimit të rezistencës ndaj tumorit është i ulët, 5-7 pikë - i moderuar, dhe me një total prej 8 ose më shumë pikë - i lartë.

Sëmundja trofoblastike jo metastatike. Trajtimi i zgjedhur është monokimioterapia me metotreksat ose daktinomicinë. Nga 80 deri në 90% e pacientëve mund të shërohen me një ilaç, në pjesën tjetër është e nevojshme të kryhet një kurs dytësor.

Acidi folik është përdorur në lidhje me metotreksatin për të krijuar mundësi për të rritur dozën e metotreksatit dhe për të reduktuar toksicitetin. Metotreksati në një dozë prej 1 mg / kg peshë trupore përshkruhet në mënyrë intramuskulare në ditët 1, 3, 5 dhe 7, dhe acidi folik në një dozë prej 5 mg / ditë përshkruhet në ditët 2, 4, 6 dhe 8. Kurset përsëriten sapo pacienti të shërohet nga kursi i mëparshëm.

Bo trofoblastike metastatike sëmundje. Për sëmundjen trofoblastike me rrezik të ulët, përdoren të njëjtat taktika trajtimi si për sëmundjet jometastatike. Me rrezik të lartë, kombinimi më i përdorur i metotreksatit, daktinomicinës dhe klorambucilit ose ciklofosfamidit.

Për pacientët meUnë-II faza e sëmundjes rekomandohet si më poshtë.

1. Si linja e parë e kimioterapisë: metotreksat (20 mg / m 2 intravenoz një herë në 3 ditë); daktinomicina (500 mcg intravenoze çdo ditë tjetër). Kurset e trajtimit përsëriten çdo 2 javë.
2. Si linja e dytë e kimioterapisë në rast të rezistencës së tumorit ndaj trajtimit të mëparshëm: cisplatin (100 mg / m 2 pikoj intravenoz me ngarkesë uji dhe në sfondin e terapisë antiemetike në ditën e parë); etoposide (150 mg me pikim intravenoz në ditët 2, 3, 4, 5, 6). Kurset e trajtimit përsëriten çdo 2 javë.

Për pacientët meIII-IV faza e sëmundjes aplikoni:

• cisplatin (100 mg / m 2 pikoj intravenoz me ngarkesë uji dhe në sfondin e terapisë antiemetike);
• metotreksat (20 mg / m 2 pikohet intravenoz një herë në 3 ditë deri në një dozë totale prej 180-200 mg);
• daktinomycin (500 mikron në mënyrë intravenoze çdo ditë tjetër);
• vincristine (1.5 mg intravenoz një herë në javë).

Kurset përsëriten çdo 2-3 javë nëse kreatinina dhe neutrofilet janë normale.

Kimioterapia vazhdon derisa niveli i (3-HCG në serumin e gjakut të bjerë në nivelin normal. Pas kësaj kryhen 1-3 cikle të tjera. Kohët e fundit është përdorur një reaksion sensitiv ndaj (3-HCG) dhe këto kurse shtesë mund të nuk kërkohet te pacientët me rrezik të ulët Për pacientët me rrezik të lartë rekomandohen 2-6 cikle shtesë të kimioterapisë.

Trajtimi kirurgjikal. Metodat për evakuimin e driftit vezikular: gërvishtje e mureve të zgavrës së mitrës ose ekzanguinim me vakum, në raste të rralla - amputim supravaginal ose heqje e mitrës.

Histerektomia është një komponent i rëndësishëm në trajtimin e sëmundjes trofoblastike.

Indikacionet për kirurgji janë:

1. Rezistenca ndaj kimioterapisë ose toksiciteti për sëmundjet e kufizuara në mitër.
2. Komplikime të tilla si gjakderdhje vaginale, perforim i mitrës, infeksion.
3. Të moshuar, shumë herë lindin pacientë me proces lokal.

Terapia me rrezatim. Pacientët me metastaza në mëlçi ose tru mund të zhvillojnë hemorragji për shkak të nekrozës së tumorit gjatë kimioterapisë. Në raste të tilla, rrezatimi në distancë në një dozë prej 20 Gy në 10-14 fraksione tregohet në kombinim me polikimioterapinë. Kur kryeni rrezatim për të parandaluar ose zvogëluar edemën cerebrale, duhet të kryhet terapi dehidratimi.

Ndiqe. Të gjithë pacientët duhet të monitorohen çdo muaj me një studim të nivelit të hCG për të paktën vitin e parë. Pas një viti, pacientët me shkallë të lartë rreziku duhet të ekzaminohen dy herë në vit për 5 vjet, dhe më pas çdo vit. Niveli i β-hCG kontrollohet në çdo vizitë.

Mosha optimale e shtatzënisë është të paktën 1 vit pas kursit të fundit profilaktik të kimioterapisë për pacientët me stadin I-II të sëmundjes dhe 1,5 vjet për pacientët me stadin III-IV. Kontracepsioni hormonal është një opsion për parandalimin e shtatzënisë së padëshiruar dhe të parakohshme për gratë që kanë pasur sëmundje trofoblastike. Në të njëjtën kohë, funksioni i vezoreve, i dëmtuar si pasojë e sëmundjes së transferuar dhe/ose kimioterapisë që po kryhet, rregullohet dhe normalizohet.

Ilaçet e përdorura për trajtimin e sëmundjes trofoblastike nuk ndikojnë në grupin e kromozomeve të nënës dhe fëmijës, gjë që konfirmohet nga rezultatet e studimeve citogjenetike.

Parashikim. Kimioterapia mund të shërojë 100% të pacientëve me sëmundje jo metastatike dhe 70% ose më shumë të pacientëve me rrezik të lartë. Karcinoma korionike e vezoreve nuk i përgjigjet mirë kimioterapisë dhe prognoza është pothuajse gjithmonë e keqe.

Prania e metastazave përkeqëson prognozën e sëmundjes.

Faktori kryesor i prognozës është kohëzgjatja e ekzistencës së karcinomës korionike. Për më tepër, e veçanta e tij, në ndryshim nga shumë forma të kancerit gjinekologjik, është se vonesa në fillimin e trajtimit është gjithmonë faji i mjekëve dhe shoqërohet me kualifikimet e tyre të ulëta.