Strategjia e rrezikut në obstetrikë parashikon identifikimin e grupeve të grave në të cilat shtatzënia dhe lindja mund të komplikohen nga ndërprerja e fetusit, patologjia obstetrike ose ekstragenitale. Gratë shtatzëna të regjistruara në klinikën para lindjes mund t'u atribuohen grupeve të mëposhtme të rrezikut: 1. me patologji fetale perinatale; 2. me patologji obstetrike; 3.me patologji ekstragenitale. Në javën e 32 -të dhe 38 -të të shtatzënisë, bëhet kontrollimi i pikave, meqë gjatë këtyre periudhave shfaqen faktorë të rinj të rrezikut. Të dhënat e hulumtimit tregojnë një rritje në grupin e grave shtatzëna me një shkallë të lartë të rrezikut perinatal (nga 20 në 70%) deri në fund të shtatzënisë. Pas ri-përcaktimit të shkallës së rrezikut, specifikohet plani i menaxhimit të shtatzënisë. Nga 36 javë të shtatzënisë, gratë nga grupi i rrezikut të mesëm dhe të lartë rishqyrtohen nga kreu i klinikës antenatale dhe shefi i departamentit obstetrik, ku gruaja shtatzënë do të shtrohet në spital para lindjes. Ky ekzaminim është një pikë e rëndësishme në menaxhimin e grave shtatzëna në rrezik. Në ato zona ku nuk ka maternitete, gratë shtatzëna shtrohen në spital sipas orareve të departamenteve të shëndetit rajonal dhe të qytetit për trajtim parandalues ​​në spitale të caktuara obstetrike. Meqenëse shtrimi para lindjes për ekzaminim dhe përgatitja gjithëpërfshirëse për lindjen e fëmijëve është e detyrueshme për gratë në rrezik, kohëzgjatja e shtrimit në spital, plani i vlerësuar për menaxhimin e javëve të fundit të shtatzënisë dhe lindjes duhet të përpunohet në lidhje me shefin e departamentit obstetrik. Një grup grash shtatzëna me rrezik patologjie perinatale. U zbulua se 2/3 e të gjitha rasteve të vdekshmërisë perinatale ndodhin tek gratë nga grupi me rrezik të lartë, duke përbërë jo më shumë se 1/3 e numrit të përgjithshëm të grave shtatzëna. Autorët i ndajnë të gjithë faktorët e rrezikut në dy grupe të mëdha: prenatale (A) dhe intranatale (B). Faktorët para lindjes nga ana tjetër, ato ndahen në 5 nëngrupe: 1. socio-biologjike; 2. histori obstetrike dhe gjinekologjike; 3. patologji ekstragenitale; 4. ndërlikimet e kësaj shtatzënie; 5. duke vlerësuar gjendjen e fetusit intrauterin. Faktorët intranatal u ndanë gjithashtu në 3 nëngrupe. Këta janë faktorë nga jashtë: 1. nëna; 2. placenta dhe kordoni i kërthizës; 3. fetusi. Për një vlerësim sasior të faktorëve, u përdor një sistem pikë, i cili bën të mundur jo vetëm vlerësimin e probabilitetit të një rezultati të pafavorshëm të lindjes nën ndikimin e secilit faktor, por edhe për të marrë një shprehje totale të probabilitetit të të gjithë faktorëve Me Bazuar në llogaritjet e vlerësimit të secilit faktor në pikë, autorët dallojnë shkallët e mëposhtme të rrezikut: i lartë - 10 pikë dhe më lart; mesatare - 5-9 pikë; i ulët - deri në 4 pikë. Gabimi më i zakonshëm gjatë llogaritjes së pikëve është se mjeku nuk përmbledh treguesit që duken të parëndësishëm për të, duke besuar se nuk ka nevojë të rrisë grupin e rrezikut. Identifikimi i një grupi të grave shtatzëna me një shkallë të lartë rreziku bën të mundur organizimin e monitorimit intensiv të zhvillimit të fetusit që nga fillimi i shtatzënisë. Aktualisht, ka shumë mundësi për përcaktimin e gjendjes së fetusit (përcaktimi i estriolit, laktogjenit placental në gjak, amniocenteza me studimin e lëngut amniotik, PCG dhe EKG të fetusit, etj.).

Dinamika e proceseve përfshirëse në organet gjenitale të një gruaje pas lindjes dhe metodat për vlerësimin e tyre.

Qafa e mitrës duket si një qese me mure të hollë me një faring të jashtëm të gjerë me skajet e grisura të varura poshtë në vaginë. Kanali i qafës së mitrës kalon lirshëm dorën në zgavrën e mitrës. E gjithë sipërfaqja e brendshme e mitrës është një sipërfaqe e gjerë plage me ndryshime të theksuara shkatërruese në zonën e vendit të placentës. Lumenët e enëve në zonën e vendit të placentës janë të ngjeshur, në to formohen mpiksje gjaku, gjë që ndihmon në ndalimin e gjakderdhjes pas lindjes. Çdo ditë, lartësia e fundusit të mitrës zvogëlohet mesatarisht me 2 cm. Citoplazma e disa qelizave të muskujve pëson degjenerim yndyror, dhe më pas degjenerim yndyror. Zhvillimi i kundërt ndodh edhe në indin lidhës ndërmuskular. Procesi i shërimit të sipërfaqes së brendshme të mitrës fillon me shpërbërjen dhe refuzimin e copëzave të shtresës sfungjerore të decidua, mpiksjen e gjakut dhe trombet. Gjatë 3-4 ditëve të para, zgavra e mitrës mbetet sterile. Shkarkimi-lochia. Në 2-3 ditët e para pas lindjes, është shkarkimi i përgjakshëm, nga 4 në 9 ditë-serioz-i përgjakshëm, nga 10 ditë-serioz. Në 5-6 javë, shkarkimi nga mitra ndalon. Lochia ka një reagim alkalik dhe një erë specifike (të kalbur). Epitelizimi i sipërfaqes së brendshme të mitrës përfundon deri në ditën e 10 -të të periudhës pas lindjes (përveç vendit të placentës). Endometriumi është restauruar plotësisht 6-8 javë pas lindjes. Toni i zakonshëm i aparatit ligamentoz të mitrës rikthehet deri në fund të 3 javëve. Menjëherë pas lindjes, fundi i mitrës është 15-16 cm mbi pubis, madhësia tërthore e mitrës është 12-13 cm, pesha është rreth 1000 g. Deri në 1 javë pas lindjes, pesha e mitrës është 500 g, deri në fund të 2 javëve - 350 g, 3 - 250 g, deri në fund të periudhës pas lindjes - 50 g. Përfshirja e qafës së mitrës është disi më e ngadaltë se ajo e trupit. faringu i brendshëm fillon të formohet së pari, deri në ditën e 10 -të praktikisht është i mbyllur. formimi përfundimtar i qafës së mitrës përfundon deri në fund të 3 javëve.Në vezoret në periudhën pas lindjes, regresioni i korpus luteumit përfundon dhe fillon pjekja e folikulave. Në gratë që nuk japin gji, menstruacionet rikthehen 6-8 javë pas lindjes. Menstruacioni i parë pas lindjes, si rregull, ndodh në sfondin e ciklit anovulator: folikuli rritet, piqet, por ovulimi nuk ndodh dhe trupi i verdhë nuk formohet. Përcaktoni lartësia e fundusit të mitrës, diametri i tij, konsistenca, prania e dhimbjes. Lartësia e qëndrimit të fundusit të mitrës matet në centimetra në lidhje me artikulimin pubik. Gjatë 10 ditëve të para, ajo bie mesatarisht 2 cm në ditë. Vlerësoni natyrën dhe numrin e lochia. 3 ditët e para të lochia janë të përgjakshme në natyrë për shkak të numrit të madh të qelizave të kuqe të gjakut. Nga dita e 4-të deri në fund të javës së parë, lochia bëhet seroze-e përgjakshme. Ato përmbajnë shumë leukocite, ka qeliza epiteliale dhe zona të decidua. Ditën e 10 -të, lochia bëhet e lëngshme, e lehtë, pa ndonjë përzierje gjaku. Rreth 5-6 javë, shkarkimi nga mitra ndalon plotësisht. Organet gjenitale të jashtme dhe perineumi kontrollohen çdo ditë. Kushtojini vëmendje pranisë së edemës, hiperemisë, infiltrimit.

Detyra: Vendoseni fetusin në pozicionin e parë, paraqitja e përparme okupitale. Koka e fetusit është në daljen e legenit. Konfirmoni me të dhënat e duhura të ekzaminimit vaginal.

Përgjigje: Gjatë ekzaminimit të jashtëm, koka nuk është aspak e prekshme. Ekzaminimi vaginal: zgavra sakrale është e mbushur plotësisht me kokën, gjemba iskiale nuk janë të përcaktuara. Qepje sagitale në madhësinë e drejtë të daljes së legenit, një fontanele e vogël nën gji.

BILTA E PROVIMIT 6

1. Dokumentet kryesore të dekretuara që plotësohen për një grua shtatzënë në një klinikë para lindjes

Regjistrimi i dokumentacionit mjekësor për një grua shtatzënë. Të gjitha të dhënat e studimit dhe anketimit të një gruaje, këshillat dhe takimet duhet të regjistrohen në "Kartë individuale e grave shtatzëna dhe pas lindjes" (formulari 11 l / vit), të cilat ruhen në kartelën e secilit obstetër-gjinekolog deri në datat e vizitës së planifikuar. Për të formuar një spital obstetrik në lidhje me gjendjen e shëndetit të një gruaje dhe veçoritë e rrjedhës së shtatzënisë, mjeku i klinikës antenatale lëshon duart e secilës grua shtatzënë (në një moshë gestacionale prej 28 javësh) "Kartë këmbimi e maternitetit, maternitetit të spitalit" (formulari 113 / u) dhe në çdo vizitë të një klinike para lindjes shtatzënë, të gjitha informacionet në lidhje me rezultatet e ekzaminimeve dhe studimeve futen në të.

Certifikatë e përgjithshme

Qëllimi i këtij programi- rritja e disponueshmërisë dhe cilësisë së kujdesit mjekësor për gratë gjatë shtatzënisë dhe lindjes së fëmijës përmes futjes së stimujve ekonomikë për punonjësit e mjekësisë dhe ofrimit të mundësive shtesë financiare për të përmirësuar bazën materiale dhe teknike të institucioneve shtetërore (komunale) të kujdesit obstetrik.

Futja e certifikatave të lindjes nënkupton stimulimin e punës së klinikave para lindjes dhe spitaleve të lindjes në Rusi, e cila duhet të çojë në një përmirësim të situatës në obstetrikë, një rënie të vdekshmërisë së nënave dhe foshnjave dhe një rritje të nivelit të mbështetjes dhe shërbimeve të shtatzënisë. Pas secilës certifikatë është një shumë specifike që do të paguhet nga Fondi i Sigurimeve Shoqërore të Federatës Ruse, dhe, për këtë arsye, institucionet do të interesohen për secilën grua shtatzënë specifike. Certifikata është një dokument rozë me katër pozicione: një shtyllë kurrizore, dy kuponë dhe vetë certifikata. Kuponi i parë (me një vlerë nominale prej 2 mijë rubla) mbetet në klinikën para lindjes (LCD), i dyti (me një vlerë nominale prej 5 mijë rubla) - në spitalin e lindjes, të cilin gruaja në punë do ta zgjedhë vetë Me Në fakt, vetë certifikata mbetet tek nëna e re si dëshmi se ajo ka marrë ndihmë mjekësore. Certifikata siguron kolona në të cilat do të shënohet lartësia, pesha e fëmijës në lindje, koha dhe vendi i lindjes. Në të njëjtën kohë, certifikata nuk zëvendëson policën e sigurimit të detyrueshëm shëndetësor ose ndonjë dokument tjetër. Ajo vepron në çdo vendbanim të Rusisë dhe u lëshohet të gjithë qytetarëve të Federatës Ruse, pa përjashtim. Në përputhje me pikën 5 të "Procedurës dhe kushteve të pagesës për shërbimet ndaj institucioneve shtetërore dhe komunale të kujdesit shëndetësor për mjekim

ndihma e ofruar për gratë gjatë shtatëzanisë dhe lindjes, miratuar me urdhër të Ministrisë së Shëndetësisë dhe Zhvillimit Social të Federatës Ruse Nr. 5 të datës 10 janar 2006 ", lëshohet një certifikatë e përgjithshme me paraqitjen e një pasaporte ose dokumenti tjetër identiteti. ZhK në javën e 30 -të të shtatzënisë (me shtatzëni të shumëfishta - në javën e 28 -të). Mjeku do t'i japë asaj një certifikatë dhe do të marrë menjëherë kuponin numër 1, të destinuar për konsultë. Në të njëjtën kohë, një grua shtatzënë nuk ka të drejtë të mos japë kuponin numër 1, edhe nëse është e pakënaqur me punën e mjekut. Ekspertët këshillojnë që të ndryshoni mjekun para afatit në 30 javë, nëse ka ankesa për të. Nuk ka të drejtë të refuzohet një kërkesë për të ndryshuar mjekun në konsultim me një grua shtatzënë. Nëse ka refuzim, duhet të kontaktoni shefin e konsultës ose mjekun kryesor të institucionit mjekësor. Përveç kësaj, në mënyrë që ZhK të marrë para sipas certifikatës, kërkohet të vëzhgoni një grua shtatzënë vazhdimisht për 12 javë Sa më shpejt që nëna e ardhshme të vendosë se ku është më e rehatshme për të që të vëzhgohet, aq më pak pyetje do të lindin në lëshimin e një certifikate. Duhet të theksohet se certifikata lëshohet për një grua shtatzënë, dhe jo për një fëmijë, prandaj, madje me shtatzëni të shumëfishta, do të ketë një vërtetim.Nëse një grua shtatzënë nuk është regjistruar fare në LCD, certifikata do t'i jepet asaj në maternitetin në të cilin do të lindë. Në këtë rast, kuponi Nr.1 ​​do të paguhet, domethënë askush nuk do të marrë para për të. Certifikata me kupon Nr.2 merret nga gruaja në punë në maternitet së bashku me pjesën tjetër të dokumenteve. Që materniteti të mund të marrë para për këtë kupon, ekziston vetëm një kriter deri më tani - deri në shkarkim, nëna dhe fëmija janë gjallë. Ekspertët vërejnë se deri në mesin e vitit 2007 këto kritere do të forcohen: Nëse një grua në lindje preferon mundësinë e lindjes së fëmijëve me pagesë (një marrëveshje lidhet midis një mjeku dhe një obstetër), materniteti nuk merr një certifikatë. Shërbimet e paguara nuk përfshijnë shërbime (për shembull, një repart i paguar me komoditet të shtuar). Duhet të kihet parasysh se një grua shtatzënë mund të përdorë në mënyrë aktive të drejtën e saj për të zgjedhur një spital të lindjes. Nëse një banor i Arkhangelsk vendos të lindë në Chelyabinsk, materniteti është i detyruar ta pranojë atë. Nuk ka kopje të certifikatës në rast humbjeje ose dëmtimi. Megjithatë, lëshimi i dokumentit do të regjistrohet në LCD (kupon numri 1), falë Chemurodom, ajo do të jetë në gjendje të marrë para, duke provuar që dorëzimi u krye saktësisht jashtë. Një grua shtatzënë nuk mund të shkëmbejë një certifikatë për para, pasi kjo është një ndihmë jo financiare për nënat, por një mjet për të stimuluar institucionet mjekësore në një mjedis konkurrues. Shuma e përgjithshme e fondeve të parashikuara për zbatimin e programit të certifikatës së lindjes në 2006 është 10.5 miliardë rubla. (përfshirë për ofrimin e kujdesit mjekësor për gratë gjatë shtatëzanisë në kujdesin shëndetësor parësor - 3.0 miliardë rubla në masën 2000 rubla për menaxhimin e një shtatëzënie, në maternitetin (departamenti) - 7.5 miliardë rubla në masën 5000 rubla për lindje). Në vitin 2007, është planifikuar të rritet vëllimi i financimit në 14.5 miliardë rubla. Në të njëjtën kohë, në klinikën para lindjes, kostoja e certifikatës së lindjes do të rritet në 3,000 rubla, në spitalin e lindjes - deri në 6,000 rubla dhe 2,000 rubla do të dërgohen në klinikën e fëmijëve për shërbime të ekzaminimit mjekësor për një fëmijë të viti i parë i jetës (1.000 rubla në 6 muaj dhe 1.000 rubla në 12 muaj).

AKADEMIA RUSE E SHKENCAVE MJEKSORE

INSTITUTI K RRKIMOR SHKENCOR I Obstetrikës dhe Gjinekologjisë ato. D.O. OTTA

V. V. Abramchekko, A. G. Kiselev, O. O. Orlova, D. N. Abdullaev

MENAXHIMI I PUNBS S SHTATZANIS DHE RREZIKUT T HIGH LART

SHËN PETERSBURG

PREZANTIMI

Abramchenko V.V., Kiselev A.G., Orlova O. O., Abdullaev D. N. "Menaxhimi i shtatzënisë dhe lindjes me rrezik të lartë.- SPb, Viti 1995

Bazuar në të dhënat e literaturës dhe përvojën tonë, theksohen çështjet e identifikimit dhe menaxhimit të grave shtatzëna dhe grave në lindje me rrezik të lartë. Vëmendje e veçantë i kushtohet trajtimit të grave me komplikime të shtatzënisë dhe lindjes. Në veçanti, çështjet e menaxhimit të grave shtatzëna me paraqitje brek të fetusit, legenit të ngushtë, diabetit mellitus janë theksuar. Pjesa e dytë e monografisë i kushtohet një numri komplikimesh të shtatzënisë dhe lindjes: rregullimi i punës, parandalimi dhe trajtimi i sindromës së aspirimit mekoium, metodat moderne të trajtimit të hipoksisë së fetusit.

Libri ka për qëllim obstetër-gjinekologë, neonatologë dhe anesteziologë që punojnë në institucionet obstetrike.

V. V. Abramchenko, A. G. Kiselev, O. O. Orlova, D. N. Abdullaev.

Në Rusi, qëllimi kryesor në fushën e shëndetit të nënës dhe fëmijës "është krijimi i kushteve për" ruajtjen e shëndetit dhe aftësisë së punës së grave, trajtimin e çështjeve të taktikave racionale - menaxhimi i shtatzënisë 1, lindja e fëmijëve, periudha pas lindjes dhe neo -natal. , Përcaktimi i mënyrave për të zvogëluar sëmundshmërinë dhe vdekshmërinë e nënave, perinataleve dhe fëmijëve ... Në të njëjtën kohë, krijimi i kushteve optimale për shëndetin e grave dhe zhvillimi i shtatzënisë është baza e "Parandalimit të patologjisë perinatale. OG Frolova et al. (1994) konsiderojnë një nga drejtimet kryesore në mbrojtjen e nënave dhe fëmijët për të zvogëluar humbjet riprodhuese. Autorët propozojnë të marrin në konsideratë humbjet riprodhuese. si rezultat përfundimtar i ndikimit të faktorëve socialë, mjekësorë dhe biologjikë në shëndetin e grave shtatzëna dhe të porsalindurve. Autorët ia atribuojnë humbjen e embrioneve dhe fetuseve humbjeve riprodhuese gjatë gjithë Mesatarisht, 32.3% e të gjitha shtatzënive përfundojnë me lindje në Federatën Ruse.

Sipas statistikave, shtatzënitë me rrezik të lartë në popullatën e përgjithshme janë afërsisht 10%, dhe në spitalet e specializuara ose qendrat perinatale, ato mund të arrijnë 90% (Barashnev Yu. I., 1991, etj.). Materialet e OBSH -së (1988) tregojnë se në Evropë ne jemi ende larg përcaktimit të asaj që duhet të jetë një teknikë racionale e shpërndarjes.

Në punën e Organizatës Botërore të Shëndetit (OBSH, Gjenevë, 1988, 1992) "-programet e mbrojtjes së familjes, në veçanti, mbrojtja e nënave dhe fëmijëve, gjithashtu u jepet një detyrë prioritare. Theksohet se vdekjet në periudhën perinatale janë përgjegjës për shumicën e vazhdueshme dhe katastrofike isshtë treguar se * vdekshmëria perinatale është e lidhur ngushtë me shëndetin e dobët dhe gjendjen ushqyese të nënës, komplikimet e shtatzënisë dhe lindjes.

V. V. Chernaya, R. M. Muratova, V. N. Prilepskaya et al. (1991) rekomandojnë, në varësi të ankesave, për historinë e përgjithshme mjekësore dhe riprodhuese, të dhënat e një ekzaminimi objektiv, midis atyre të ekzaminuara, duhet të dallohen 3 grupe shëndetësore:

- Healthyshtë i shëndetshëm- në anamnezë nuk ka shkelje në formimin dhe mëvonshëm, rrjedhën e funksionit menstrual, nuk ka sëmundje pinekolotike, ankesa; gjatë një ekzaminimi objektiv (laboratorik dhe klinik), nuk ka ndryshime në strukturën dhe funksionin e organeve të sistemit riprodhues.

- Praktikisht i shëndetshëm- në anamnezë ka indikacione për sëmundje gjinekologjike, anomali funksionale

ose abort; nuk ka ankesa në kohën e ekzaminimit, ose një ekzaminim objektiv mund të jetë ndryshime anatomike që nuk shkaktojnë mosfunksionime të sistemit riprodhues dhe nuk zvogëlojnë aftësinë e punës të grave.

__ I semure- mund të ketë (ose jo) indikacione për

historia e sëmundjeve gjinekologjike. Ankesat në kohën e ekzaminimit mund ose nuk mund të jenë të pranishme. Një ekzaminim objektiv zbuloi praninë e një sëmundjeje gjinekologjike. Aktiv. me qëllim të monitorimit të gjendjes së shëndetit dhe efektivitetit të secilit pacient, * masat mjekësore dhe përmirësuese të shëndetit, fillon një "kartë kontrolli e një pacienti të dispenserisë (studimi f. Nr. 30)".

Vlerësimi i gjendjes shëndetësore të grave shtatzëna duhet të bëhet si më poshtë:

Shëndeti i një gruaje shtatzënë mund të konsiderohet si një gjendje e funksionimit optimal fiziologjik, mendor dhe shoqëror, në të cilën gara e sistemit! të trupit të nënës sigurojnë dobinë e shëndetit dhe zhvillimit të fetusit.

Grupi i shëndetshëm përfshin gratë shtatzëna që nuk kanë sëmundje somatike dhe gjinekologjike, të cilat i mbajnë shtatzënitë e tyre deri në afatin e lindjes fiziologjike. Gratë shtatzëna të tilla nuk kanë faktorë rreziku për patologjinë perinatale.

Për grupin Gratë shtatzëna praktikisht të shëndetshme përfshijnë gratë që nuk kanë sëmundje somatike dhe gjinekologjike, të cilat i mbajnë shtatzënitë e tyre deri në afatin e lindjes normale. Vlerësimi i përgjithshëm i faktorëve të identifikuar të rrezikut për patologjinë perinatale korrespondon me një shkallë të ulët rreziku gjatë gjithë shtatzënisë.

Pjesa tjetër e grave shtatzëna i përkasin grupit i semure, Vlerësimi i gjendjes shëndetësore të kontigjentit të grave që kanë lindur

duhet të kryhet në varësi të ■ gjendjes shëndetësore në kohën e shtatzënisë, lindjes dhe periudhës pas lindjes, me vëmendje të veçantë në rivendosjen e funksionit riprodhues.

Grupi i vëzhgimit pas lindjes është krijuar në vizitën e saj të parë në klinikën para lindjes.

Grupi I përfshin individë të shëndetshëm me rrjedhën fiziologjike të shtatzënisë, lindjes dhe periudhës pas lindjes, me laktacion të mjaftueshëm.

Grupi II - përfshin persona praktikisht të shëndetshëm me një rrjedhë fiziologjike ose të ndërlikuar të shtatzënisë, lindjes dhe periudhës pas lindjes, që kanë faktorë rreziku për shfaqjen ose përkeqësimin e sëmundjeve ekstragenitale dhe gjinekologjike; ankesa "në kohën e ekzaminimit nuk ka

shkaktojnë probleme shëndetësore riprodhuese dhe të përgjithshme.

Grupi III përfshin pacientë me një rrjedhë fiziologjike ose të ndërlikuar të shtatzënisë, lindjes dhe periudhës pas lindjes, me një ekzaminim objektiv të të cilave u zbulua prania e patologjisë obstetrike, sëmundjet gjinekologjike, përkeqësimi i rrjedhës së sëmundjeve ekstragenitale.

Shpërndarja e këtyre grupeve përcaktohet nga natyra e ndryshme e masave mjekësore.

Vëzhgimi dispensar i kontigjentit të grave që kanë lindur kryhet brenda një viti pas lindjes. Në të ardhmen, pavarësisht nga grupi shëndetësor, "rrëmbimi kryhet tre herë duke thirrur në mënyrë aktive nënat në klinikën para lindjes (deri në muajin e 3 -të, të 6 -të dhe të 12 -të pas lindjes). Tre muaj pas lindjes, një ekzaminim dyvjeçar dhe ekzaminim i qafës së mitrës duke përdorur pasqyra duhet të kryhet duke përdorur testin e shqyrtimit "Testi i Schiller" (nëse është e mundur, colposcop-p "si), studimet bakterio- dhe pitologjike. Në këtë fazë, kërkohen aktivitete rekreative dhe përzgjedhje individuale e metodave kontraceptive.

Në muajin e 6 -të pas lindjes, në mungesë të kundërindikacioneve, duhet të rekomandohet kontracepsioni intrauterin. Një thirrje aktive e grave për një konsultë kryhet me qëllim të kontrollit të laktacionit nga funksioni menstrual dhe parandalimit të shtatzënisë së padëshiruar, ndihmë juridike sociale. Vizita e tretë është e këshillueshme për formimin e një epikrize për rehabilitimin përfundimtar të grave deri në vitin pas lindjes, për dhënien e rekomandimeve për kontracepsionin, planifikimin e shtatzënisë pasuese dhe sjelljen e grave në mënyrë që të parandalohen komplikimet ekzistuese.

Në të njëjtën kohë, është thelbësore të theksohet se analiza e literaturës vendase dhe të huaj tregon se niveli i sëmundshmërisë dhe vdekshmërisë perinatale është veçanërisht i lartë në një grup të caktuar të grave shtatzëna, të bashkuara në të ashtuquajturin. Unë përtyp një grup me rrezik të lartë. Përzgjedhja e një grupi të tillë të grave shtatzëna dhe grave në punë bën të mundur organizimin e një sistemi të diferencuar të ofrimit të kujdesit obstetrik dhe pediatrik këtij kontigjenti të grave dhe<их новорожденным детям. В этой связи особое значение приобретает совершенствование организации акушерско-гинекологической помощи в сельской местности.

Deri më sot, urgjenca e problemit të vdekshmërisë amtare nuk është zvogëluar. Niveli i vdekshmërisë së nënave në Federatën Ruse është ende i lartë, 6-10 herë më i lartë se treguesi përkatës i vendeve të zhvilluara ekonomike dhe nuk ka tendencë të ulet (Sharapova E.I., 1992; Perfilieva G.N., 1994). Analiza tregon se shkalla e lartë e vdekshmërisë së nënave është kryesisht për shkak të abortit dhe të tjera

komplikime obstetrike si gjakderdhja, preeklampsia dhe komplikimet purulent-septike.

Rëndësi e madhe i kushtohet marrëdhënies dhe ndërveprimit të një obstetër-gjinekolog dhe një punonjësi paramedik në parandalimin e një numri komplikimesh të shtatzënisë, lindjes dhe sëmundshmërisë dhe vdekshmërisë perinatale.

Çdo vit 95- 110 gratë, që përbëjnë 14-16% të të gjitha vdekjeve të nënave 1. Gjithashtu u vërtetua se patologjia akstratenitale ka një efekt të rëndësishëm në formimin e ndërlikimeve më të rrezikshme obstetrike. Pra, në gratë që vdiqën nga gjakderdhja obstetrike, patologjia ekstragenitale u përcaktua në 58%të rasteve, nga gestoza - në 62%, nga sepsa - në 68%. Ndërsa në popullatën e grave shtatzëna, sëmundjet ekstragitale gjenden në 25 - 30% (Serov V.N., 1990).

Monografia e propozuar do ta njohë lexuesin me taktikat moderne të menaxhimit të shtatzënisë dhe lindjes në grupet me rrezik të lartë.

Kapitulli I. Gratë shtatzëna me rrezik të lartë

"Studiuesit nga shumë vende janë të angazhuar në përcaktimin e faktorëve dhe grupeve me rrezik të lartë të grave shtatzëna. Në të njëjtën kohë, shumica e autorëve, në bazë të të dhënave të klinikës, identifikuan faktorët e rrezikut dhe më pas zhvilluan një sistem për në Federatën Ruse, studimet më të hollësishme mbi izolimin e faktorëve të rrezikut i përkasin LS Persianinov dhe Autorët, bazuar në studimin e të dhënave të literaturës, si dhe zhvillimin e shumanshëm të historive të lindjes së fëmijëve në studimin e shkaqeve të vdekshmërisë perinatale, të identifikuar faktorët individualë të rrezikut. me këtë tregues në të gjithë grupin e grave shtatzëna të ekzaminuara. L. S. Persianinov et al. (1976) ndanë të gjithë faktorët e rrezikut të identifikuar në prenatal (A)

dhe intranatale (B).

Faktorët para lindjes u ndanë në 5 nëngrupe: 1) faktorë socio-biologjikë; 2) të dhënat e historisë obstetrike dhe hinekologjike; 3) prania e patologjisë ekstragenitale; 4) ndërlikimet e kësaj shtatëzënie; 5) vlerësimi i gjendjes së fetusit. Numri i përgjithshëm i faktorëve prenatal ishte 52.

Faktorët intranatalë u ndanë në 3 nëngrupe: 1) faktorët e rrezikut të nënës, 2) placentën dhe 3) fetusin. Ky grup përmban 20 faktorë. Kështu, u identifikuan gjithsej 72 faktorë rreziku (shih Tabelën 1). Një numër autorësh janë identifikuar ^

nga 40 në 126 faktorët. Më tej, autorët theksojnë se analiza e të dhënave të literaturës, vlerësimi i punës së klinikave antenatale dhe spitaleve të maternitetit është i bindur se për praktikën obstetrike-gjinekologjike në kohën e tanishme, më e pranueshme duhet të konsiderohet një sistem pikëzimi për vlerësimin e faktorëve të rrezikut Me Kjo bën të mundur vlerësimin jo vetëm të probabilitetit të një rezultati të pafavorshëm të lindjes në prani të secilit faktor specifik, por edhe marrjen e një shprehje totale të probabilitetit të ndikimit të një faktori të veçantë. Një shkallë vlerësimi e faktorëve të rrezikut (në pikë) u krijua nga autorët bazuar në një analizë të 2511 lindjeve që përfunduan me vdekjen e fetusit në perineum.

Tabela 1FAKTORT E RREZIKUT GJAT SHTATZANIS DHE PUNS

	anka> allah		Evka Zallah
A. PERIUDHA PARATHNIE
1. Socio-biologjike		III. Sëmundjet ekstragjenike
1. Mosha e nënës (vitet);		levania e nënës
		1. Historia e infeksioneve
		2. Sëmundjet kardiovaskulare
		defektet e zemrës
		pa u thyer
2. Mosha e babait (vitet):		qarkullimi
		defektet e zemrës
		në shkelje
3. Dëmi në punë		qarkullimi
		sëmundje hipertonike
		Fazat I-II-III
		hipotension arterial
4. Zakonet e këqija: nëna:		3. Sëmundja e veshkave: para shtatzënisë
pirja e 1 pako cigare		përkeqësimi i sëmundjes
		gjatë shtatzënisë
abuzimi me alkoolin		4. Eidokrinopatitë:
		lrediabet
abuzimi me alkoolin		diabeti tek të afërmit
		sëmundja e tiroides
5. Statusi martesor:
i vetmuar		sëmundjet e veshkave
6. Arsimi:		5. Anemia:
fillestare		Jo më pak se 9-10-11 g%
		6. Koagulapati
7. Ngarkesa emocionale		7. Miopi dhe sëmundje të tjera të syrit

Vazhdimi

8. Treguesit e lartësisë dhe peshës së nënës:

lartësia 150 cm dhe më pak 1

pesha 25% më e lartë se normale 2 II. Historia obstetrike dhe gjinekologjike

I. Pariteti:

2. Abortet para lindjes së parë:

3 4 3. Abortet para rilindjes:

4. Lindja e parakohshme:

5. Lindja e vdekur:

6. Vdekja në periudhën neonatale:

7. Anomalitë e zhvillimit tek fëmijët 3

8. Çrregullime neurologjike 2

9. Pesha e fëmijëve më pak se 3500 2 dhe më shumë se 4000 g. 1

10. Kurs i komplikuar

raundet e mëparshme 1

I1. Steriliteti më shumë se 2 - 5

12. Mbresë në mitër pas operacioneve 4

13. Tumoret e magjive dhe vezoreve 1 - 4

14. Dështimi Isshiko-vdrvikalny 2

15. Keqformimet e Maggki 3

3 4

8. Infeksione kronike specifike (tuberkulozi, bruceloza, sifilizi, aktuale noplazmoza, etj. ______ 2-6

9. Infeksione akute gjatë shtatzënisë 2- 7

IV Komplikimet e shtatzënisë

1. Toksikoza e hershme e rëndë 2

2. Gjakderdhje në gjysmën e parë dhe të dytë të shtatzënisë 3-5

3. Toksikoza e vonë.:

pikon 2 vefropatia I-II-III

gradë 3-5-1 (

preeklamizia 11

eklampsia 12

4. Tokoikoya e bashkuar 9

5. Gjaku Ph-negativ 1

6. Ph dhe ABO-izoensibil-

7. Myogovodve, 3

9. Prezantimi i legenit zyosh

10. Shtatzënia e shumëfishtë m £ Ns

11. Shtatzënia post -term! - SCH

12. Përdorimi i përsëritur i ilaçeve 1

V. Vlerësimi i gjendjes së fetusit

1. Hipotrofia fetale 10-20

2. Hipoksi fetale 3-8

më pak se 4.9 mg / ditë. në 30 e sipër. 34

më pak se 12.0 mg / ditë. në 40 javë 15

4. Prania e mekoniumit në lëngun amniotik 3

Vazhdimi

B. PERIUDHA NDRRKOMBTARE

Nga ana e Mia ter dhe			Nga fetusi
1. Nefropati 2. Presklampmia _,.			Lindja e parakohshme (java e shtatzënisë): 28 - 30
3. Eklampsia
4. Ndryshimi i parakohshëm
lëngu amniotik (12 orë ose më shumë)			Çrregullimi i ritmit të zemrës (brenda 30 minutave dhe
5. Dobësia e punës
■ xhelatinë			Patologjia e kordonit të kërthizës:
6. Punë e shpejtë			duke rënë jashtë
7. Stimulimi gjinor, sti-
imitim i aktit gjenerik			Zgjatja e legenit:
titet
8. Pelvis klinikisht i ngushtë			nxjerrja e fetusit.
9. Çarje kërcënuese			Ndërhyrje operative
11. Nga placenta 1. "Prania e placentës:			pincë obstetrike e prerjes cezariane: abdominale
i pjesshëm			fundjavave
			nxjerrja e vakumit
2. Tërheqja e parakohshme			ekskretim i vështirë
fryrje normalisht e përhapur			supet
placenta e vendosur			Anestezi e përgjithshme gjatë lindjes

periudhë tal, dhe 8538 dërgesa me një rezultat të favorshëm. Për më tepër, u përdorën rezultatet e studimit të gjendjes së fetusit (EKG, F | KG, ekzaminim me ultratinguj).

Vdekshmëria totale perinatale në totalin e lindjeve në grup në tërësi u mor në mënyrë konvencionale siç tregoj. Bazuar në këtë dispozitë, vlerësimi i pikëve për secilin faktor rreziku u bë në bazë të llogaritjes së nivelit të vdekshmërisë perinatale për të gjithë grupin e lindjeve dhe treguesit e tij tek gratë me praninë e njërit prej këtyre faktorëve.

Parimi i vlerësimit të rrezikut ishte si më poshtë. Mundësia e rrezikut të një rezultati të pafavorshëm të shtatzënisë dhe lindjes për fetusin dhe të porsalindurit u nda në tre shkallë: të larta, të mesme dhe të ulëta. Çdo shkallë e rrezikut u vlerësua bazuar në treguesit e shkallës Angar dhe nivelin e vdekshmërisë perinatale. Shkalla e rrezikut të patologjisë perinatale u konsiderua e lartë për fëmijët e lindur me një rezultat Apgar prej 0 - 4 pikë, të mesme - 5 - 7 pikë dhe të ulët - 8 - 10 pikë.

Për të përcaktuar shkallën e ndikimit të faktorëve të rrezikut të nënës në rrjedhën e shtatzënisë dhe lindjes për fetusin L. S. Persianinov

et al. llogaritur në pikë të gjithë faktorët e rrezikut para lindjes dhe intrapartum të pranishëm në nënën e këtyre fëmijëve. Në të njëjtën kohë, gratë me një vlerësim të përgjithshëm të faktorëve prenatalë prej 10 pikësh ose më shumë u caktuan në grupin e grave me rrezik të lartë, 5-9 pikë në grupin me rrezik të mesëm dhe deri në 4 pikë në atë të ulët. grupi i rrezikut.

Sipas LS Persianinov et al. (1976) në ekzaminimin e parë të grave (deri në 12 javë të shtatzënisë), grupi me rrezik të lartë është 18%, dhe deri në fund të shtatzënisë (32 - 38 javë) rritet në 26.4%. Sipas literaturës, grupi me rrezik të lartë të grave shtatzëna është 16.9 - 30% (Hicks, 1992,

Zacutti et al., 1992 dhe të tjerë).

Gjatë lindjes, gratë u shpërndanë sipas shkallës së rrezikut si më poshtë: me rrezik të ulët - 42.8%, të mesëm - 30%, të lartë - 27.2%. Vdekshmëria perinatale ishte përkatësisht 1, 4, 20, 0 dhe 65.2%. Kështu, përqindja e grupit të grave me rrezik të ulët gjatë lindjes zvogëlohet, ndërsa grupet me rrezik të mesëm dhe të lartë, përkatësisht, rriten. Të dhënat e marra nga autorët tregojnë se faktorët e rrezikut gjatë lindjes kanë një efekt më të fortë në nivelin e vdekshmërisë perinatale në krahasim me ata gjatë shtatzënisë. Kombinimi i faktorëve të rrezikut të lartë gjatë shtatzënisë dhe lindjes shoqërohet me një shkallë të lartë të vdekshmërisë perinatale (93.2%). Meqenëse i njëjti nivel i vdekshmërisë perinatale u vërejt në gratë shtatzëna dhe gratë në punë me faktorë rreziku të vlerësuar në 4 pikë, ky grup iu atribuua faktorëve të rrezikut të lartë. Prania e njërit prej këtyre faktorëve në një grua shtatzënë ose grua në punë kërkon vëmendje të veçantë të një obstetër-gjinekolog dhe specialistë të tjerë që e monitorojnë atë gjatë shtatëzanisë dhe lindjes. Si përfundim, LS Persianinov et al. theksoj se organizimi i klinikave të specializuara, intensive monitorimi i grave shtatzëna me rrezik të lartë mund të zvogëlojë ndjeshëm vdekshmërinë perinatale. Kështu, ndjekja dinamike intensive e njërit prej grupeve me rrezik të lartë lejoi të zvogëlonte nivelin e vdekshmërisë perinatale me 30% në krahasim me këtë tregues në një grup të ngjashëm të grave shtatzëna që ishin nën mbikëqyrje rutinë.

OG Frolova, EI Nikolaeva (1976 - 1990) bazuar në studimin e literaturës, si dhe zhvillimin e më shumë se 8000 historive të lindjes, u identifikuan faktorët individualë të rrezikut. Vlerësimi i rezultateve të lindjes bazuar në materialet e 2 klinikave para lindjes tregoi se grupi i grave shtatzëna me rrezik të ulët ka mbetur prapa 45%, me rrezik të mesëm-28.6%, me rrezik të lartë -26.4%. Në të njëjtën kohë, vdekshmëria perinatale në grupin e grave me rrezik të lartë ishte 20 herë më e lartë se në grupin me rrezik të ulët dhe 3.5 herë më e lartë se në grupin me rrezik të mesëm. Gjatë lindjes

grupi i grave me rrezik të ulët ishte 42.8%, i mesëm - 30%, i lartë - 27.2%.

VA Sadauskas et al (1977) gjithashtu theksojnë rëndësinë dhe përshtatshmërinë e identifikimit të faktorëve të rrezikut për fetusin gjatë shtatzënisë dhe lindjes.

Në secilin grup, u identifikuan nga 4 deri në 11 nëngrupe, ashpërsia e secilit faktor u vlerësua duke përdorur një sistem me pesë pikë. Klasifikimi i përdorur, sipas autorëve, pasqyron me saktësi rrezikun për fetusin në rast të patologjisë malinje në gratë shtatzëna dhe bën të mundur organizimin e monitorimit intensiv në kohë dhe të specializuar të gjendjes së fetusit. Autorë të tjerë rusë gjithashtu tregojnë për përshtatshmërinë e identifikimit të grupeve me rrezik të lartë. Pra, A.S. Bergman et al. (1977) theksojnë rolin e imazhit diagnostikues funksional në gratë shtatzëna me rrezik të lartë, roli i përcaktimit radioimunologjik të laktogjenit placental në shtatzënitë me rrezik të lartë tregohet në studimin e G. Radzuweit et al. (1977). L. S. Persiaminov et al. (1977) tregojnë rolin dhe rëndësinë e përdorimit të oksigjenimit hiperbarik në gratë shtatzëna me faktorë të lartë rreziku për fetusin, si një mënyrë për të zvogëluar vdekshmërinë perinatale. Raportohet gjithashtu për rolin e disa sëmundjeve ekstragenitale si një faktor i rritjes së rrezikut (Butkevichyus S. et al., 1977; Shui-kina EP, 1976, etj.).

Disa studiues (Radonov D., 1983) ofrojnë organizimin e vëzhgimit të grave shtatzëna me rrezik të lartë. Së pari, për të përmirësuar cilësinë e vëzhgimit të grave shtatzëna me një rrezik të shtuar të patologjisë perinatale, autori zhvilloi një klasifikim të veçantë, në përputhje me parimin etiologjik, sipas të cilit u identifikuan 8 grupe:

Gratë shtatzëna me qarkullim uteroplacental të dëmtuar (toksikozë e vonë, hipertension esencial, xipo-nefrit, placenta previa, abort);

Shkaqet që ndikojnë negativisht në fetus (jonizimi, izo imunizimi, infeksionet, anomalitë kromozomale dhe gjenetike);

Faktorë negativë nga legeni, mitra dhe shtojcat (legeni i ngushtë, hipoplazia e mitrës, tumoret);

Pozicioni i gabuar dhe paraqitja e fetusit, shtatzënitë e shumëfishta, polihidramnios, ngadalësimi i rritjes së fetusit;

Faktorë të dëmshëm nga ana e nënës para dhe gjatë shtatzënisë (sëmundje ekstragenitale, primiparë shumë të rinj ose të moshuar, lindja e 3 ose më shumë fëmijëve, pirja e duhanit);

Histori obstetrike e komplikuar (infertiliteti, i vdekur

lindja, prerja cezariane, gjakderdhja, toksikoza e vonshme);

Faktorët që lidhen me mjedisin shoqëror (kushtet e vështira të jetesës, trajnimi i pamjaftueshëm, etj.);

Gjendja psikoemocionale (shtatzëni e padëshiruar ose e paligjshme, familje e varfër psiko -klimatike iB dhe në punë). D. Radonov përcakton shkallën e rrezikut me një sistem pikësh. Të gjitha gratë shtatzëna me rrezik të mesëm dhe të lartë janë

spital.

Së dyti, pas 20 javësh të shtatzënisë, të gjitha të dhënat futen në një gravidogram të veçantë, i cili mund të përdoret për të diagnostikuar shenjat e hershme të zhvillimit të patologjisë (toksikozë, zhvillim i vonuar i fetusit, shtatzëni e shumëfishtë, etj.). Së treti, për shkak të zhvillimit të shpejtë në tremujorin e tretë, veçanërisht në muajin e fundit të shtatzënisë, komplikime të ndryshme të monitorimit të zakonshëm javor të grave shtatzëna me rrezik të lartë janë të pamjaftueshme. Shumica e tyre duhet të shtrohen në spital, për të cilat është e nevojshme të rritet numri i shtretërve në "njësinë e vëzhgimit intensiv" - nga 1/4 në 1/3 të të gjitha shtretërve në maternitetin. Në këtë departament, kryhet një ekzaminim i plotë i fetusit (teste pa stres dhe oksitocinë, numërimi ditor i vetë gruas shtatzënë 3 herë në ditë për 1 orë lëvizje të fetusit, skanim me ultratinguj, amnioskopi) me regjistrimin e të dhënave marrë në një tabelë të veçantë. Falë zbatimit të këtyre masave, ishte e mundur të zvogëlohej vdekshmëria perinatale në 8.9% o në gratë shtatzëna të padiskutueshme - 13.76% o)

Shkencëtarët vendas kanë dhënë një kontribut të madh në zhvillimin e problemit të grupeve me rrezik të lartë të grave shtatzëna. Një numër shkencëtarësh kanë krijuar një numër faktorësh rreziku që duhet të merren parasysh nga një mjek obstetër-gjinekolog gjatë shtatzënisë, dhe ky grup i grave shtatzëna shpesh kërkon një ekzaminim gjithëpërfshirës të gjendjes së fetusit duke përdorur aparatura moderne dhe metoda biokimike 1 të vëzhgimit. VG Kono-nikhina (1978), kur studioi rrezikun e patologjisë obstetrike në primiparous të grupmoshave të ndryshme, tregoi se mosha e re (16-19 vjeç) dhe më e vjetër (30 vjeç e lart) e grave primiparoze është një faktor i lartë rreziku për zhvillimin e patologjisë obstetrike ... Në gratë shtatzëna të një moshe të re, në krahasim me moshën optimale (20-25 vjeç), toksikoza e hershme dhe e vonë (pothuajse në dy rava), veçanërisht format e rënda të toksikozës, ndodhin më shpesh, në dy raves ekziston një kërcënim i ndërprerjes të shtatzënisë, shtatzënia e zgjatur ndodh në 3.2 herë më shpesh. Në primiparet më të vjetra, në krahasim me moshën optimale, toksikoza e hershme dhe e vonshme vërehen 3 herë më shpesh, kërcënimi i ndërprerjes së shtatzënisë është gjithashtu 2 herë më i mundshëm, dhe shtatzënia e zgjatur 6 herë, këputje e parakohshme dhe e hershme e lëngut amniotik 1.5 herë, dobësia e forcave të punës 6.2 herë, dy herë më shpesh

Lindja e fëmijës bëhet me një fetus të madh dhe në paraqitjen breech, "humbja patologjike e gjakut rritet me 2.3 herë".

Në primiparet më të vjetra, në krahasim me moshën optimale, operacionet e lindjes përdoren më shpesh: pincë obstetrike - 3.1 herë, vakum - nxjerrje të fetusit - 2.9 herë, prerje cezariane pothuajse 5 herë Frekuencë e lartë e komplikimeve gjatë shtatzënisë dhe lindjes, veçanërisht në primiparet mbi 30 vjeç vjeç, shoqërohet me një incidencë më të lartë të anomalive në fetus dhe të porsalindur: hipoksia është 6.5 herë më e zakonshme, dhe incidenca e të porsalindurve është 4.5 herë më e lartë.

Autori beson se përdorimi i metodës së vëzhgimit intensiv të primiparave të moshës së re dhe të vjetër kontribuon në një rrjedhë më të favorshme të shtatzënisë dhe lindjes së fëmijëve, dhe normat e sëmundshmërisë dhe vdekshmërisë perinatale gjithashtu ulen. Sipas T.V. Chervyakova et al. (1981) një nga problemet më urgjente të obstetrikës moderne është përcaktimi i taktikave të menaxhimit të shtatzënisë dhe lindjes së grave në gratë në rrezik të lartë të patologjisë perinatale. Adresimi i këtyre çështjeve do të jetë një nga mënyrat kryesore për të përmirësuar treguesit e sëmundshmërisë dhe vdekshmërisë së nënave, perinataleve dhe fëmijëve. Sipas autorëve, si rezultat i studimeve të kryera, është arritur përparim i rëndësishëm në zhvillimin e kritereve për identifikimin e grupeve dhe shkallën e rrezikut. patologji perinatale.

Të gjitha studimet u kryen në 6 drejtimet kryesore të mëposhtme: 1) sqarimi i grupeve të rrezikut për sëmundjet ekstragenitale të nënës; 2) me një rrjedhë të komplikuar të shtatzënisë; 3) me anomali të forcave të lindjes; 4) me kërcënimin e infeksionit intrauterine dhe pas lindjes; 5) me kërcënimin e gjakderdhjes gjatë lindjes dhe periudhës së hershme pas lindjes. T.V. Cheriakova et al. tregojnë se si rezultat i këtyre punimeve, janë marrë të dhëna të reja interesante në lidhje me patogjenezën dhe pamjen klinike të komplikimeve të shtatzënisë dhe lindjes së grave tek gratë me lloje të ndryshme të patologjisë ekstragenitale, janë identifikuar kundërindikacionet për ruajtjen e shtatzënisë, indikacionet dhe kundërindikimet për përdorim të operacioneve obstetrike dhe anestezisë në lindjen e fëmijës janë sqaruar, pyetjet janë zgjidhur përdorimi i llojeve të ndryshme të terapisë lidhëse që synojnë ruajtjen e homeostazës në trupin e nënës dhe fetusit.

Një numër autorësh propozojnë një sërë metodash moderne për diagnostikimin e faktorëve të rrezikut për fetusin gjatë shtatzënisë. Pra, në (Hulumtimi nga GMSavelyeva et al. (1981) për të identifikuar shkallën e rrezikut për fetusin me një rrjedhë të komplikuar të shtatzënisë (nefrozë), mbipjekuri, abort, sensibilizim Rh), ishte një sërë metodash moderne përdoret për të gjykuar rreth qarkullimit të gjakut fetal-llacental

gjendja dhe gjendja e fetusit: monitorimi i zemrës, skanimi me ultratinguj, studimi i rrjedhjes volumetrike të gjakut në hapësirën intervilloze të placentës (TC), përqendrimi i laktogjenit të placentës dhe estriolit në gjak dhe lëngun amniotik: parametrat biokimikë (tensioni ipH, O2, përqendrimi i elektrolite bazë, glukozë, ure, aktivitet i histidazës dhe urokanisë) të lëngut amniotik. Autorët ekzaminuan më shumë se 300 gra shtatzëna.

Studimet e kryera bënë të mundur identifikimin e një lidhje korrelative midis OK dhe shfaqjes së ndryshimeve në natyrën patologjike të parametrave të studiuar; shenjat fillestare dhe të theksuara të hipoksisë së fetusit sipas të dhënave të monitorimit kardiak; mundësia e parashikimit të zhvillimit të hipoksisë së fetusit gjatë punës sipas disa prej parametrave fiziologjikë dhe biokimikë të studiuar. Pra, sipas vlerës së OK, duke filluar nga 32 javë, është e mundur të parashikohet masa e të porsalindurve në kohën e lindjes. Një ulje e OC me 30% ose më shumë tregon "hipoksi intrauterine të fetusit. Një rritje në OC me sensibilizim Rh mbi 200 ml / min për 100 g të indit të placentës (normalisht rreth 100 ml / min, me një peshë të placentës të barabartë me 500 g) tregon madhësinë gjigante të placentës dhe formën edematoze të sëmundjes hemolitike. ... j

Një analizë e rezultateve të monitorimit kardiak na lejoi të përcaktojmë vlerën e ndryshimeve bazale, të cilat u shprehën në formën e monotonisë së ritmit, basalva bradacardic, me izo- ose aritmi. Autorët citojnë një numër treguesish më informues që tregojnë vuajtjet e fetusit. Prandaj, sipas autorëve, përdorimi i këtyre metodave në praktikë në kombinim ose në izolim bën të mundur identifikimin më të saktë të shkallës së rrezikut për fetusin në një rrjedhë të komplikuar të shtatzënisë dhe përcaktimin e taktikave optimale mjekësore. Gjykime të ngjashme shprehen nga autorë të tjerë. Pra, N.G. Kosheleva (1981) beson se ndërlikimet e shtatzënisë duhet të konsiderohen si një faktor rreziku për patologjinë perinatale. Autori thekson se format e lexuara të toksikozës së vonë janë veçanërisht të pafavorshme, ndërsa humbja e fëmijëve me toksikozë të vonë, e cila u zhvillua në sfondin e hipertensionit dhe sëmundjeve të veshkave, është veçanërisht e lartë.

Vëmendje e veçantë duhet t'i kushtohet veçorive të rrjedhës së shtatzënisë në diabet mellitus. Në prani të infeksionit gjenital, endocerciitit, kolpitit ose kombinimit të tyre, toksikoza e vonë zhvillohet në çdo grua të dytë deri në të katërtën shtatzënë, kërcënimi i ndërprerjes së shtatzënisë ndodh në çdo të gjashtën, me kolpitin kavid katër herë më shpesh me përzierje gjenitale në traktin gjenital Me Kështu, për të zvogëluar vdekshmërinë perinatale, është e rëndësishme jo vetëm të diagnostikoni rrjedhën e ndërlikuar të shtatzënisë, por edhe të sqaroni "sfondin", "në të cilin u shfaqën këto ndërlikime. Së bashku me

me këtë, është e nevojshme të monitorohet vazhdimisht gjendja e fetusit intrauterin duke përdorur metoda moderne të ekzaminimit dhe trajtimit të fetusit intrauterin.

Me rëndësi të veçantë është studimi i faktorëve të rrezikut në mënyrë që të zvogëlohet vdekshmëria perinatale në një klinikë para lindjes (Orlean M. Ya. Et al., 1981). Autorët identifikuan katër grupe rreziku në klinikën para lindjes: 1) socio-ekonomike; 2) histori obstetrike; 3) patologji obstetrike; 4) patologji shoqëruese. Në këtë rast, Rhck u përcaktua duke përdorur një sistem pikësh nga 5 në 45 pikë. 30 pikë në një grup ose 60 pikë në total janë tregues të rrezikut të lartë. Këto masa bënë të mundur diagnostikimin në kohë të fazave të hershme të toksikozës (shretoxicosis, vodyavka) të grave shtatzëna, dhe shtrimi i tyre në kohë në spitale bëri të mundur uljen e frekuencës së nefropatisë së shkallës I-II. S. Ye. Rub "ivchik, N. I. Turovich (1981), duke përdorur vlerësimin e pikës. Nga faktorët e rrezikut në obstetrikë, të zhvilluar nga Prof. F. Lyzikov, zbuloi se grupi i parë i rrezikut për faktorin social-al-biologjik ishte 4% , grupi i dytë i kërkesës - histori obstetrike e ngarkuar - 17%, e treta qortoi rrezikun - komplikimet e shtatzënisë - 45%, grupi i katërt i rrezikut - patologjia estragevital - 41% - Në të njëjtën kohë, ato të përkohshme me një kombinim të dy ose më shumë faktorë arritën në 4% - Në secilin grup rreziku merren masa parandaluese për të parandaluar dobësinë e punës, abortin, trajtimin e formave nënklinike të toksikozës së vonë, trajtimin e rhesus - "konfliktit dhe shtatzënisë dhe, në prani të patologjisë astratenitale , prania e grave shtatzëna në regjistrimin e dispenserisë me një terapist dhe obstetër-gjinekolog.

Kështu, identifikimi i grave shtatzëna me një rrezik të patologjisë së shtatzënisë, masat parandaluese në kohë ndihmojnë në zvogëlimin e komplikimeve në lindjen e fëmijëve dhe vdekshmërinë perinatale. Disa autorë (Mikhailenko ET, Chernena M.Ya., 1982) kanë zhvilluar një metodë origjinale të përgatitjes para lindjes së grupeve shtatzëna me rrezik të lartë me zhvillimin e dobësisë së punës duke rritur sintezën endogjene të prostaglandinave, gjë që u lejoi autorëve të zvogëlojnë incidencën e dobësisë me 3.5 herë aktivitetin e punës dhe përgjysmoni frekuencën e asfiksisë së porsalindur. L. G. Si-chinav; a et al. (1981) propozojnë përdorimin e të dhënave të skanimit me ultratinguj për të përcaktuar shkallën e rrezikut për fetusin në shtatzëninë rususkonfliktuale.

Në të njëjtën kohë, koha optimale e skanimit në gratë shtatzëna me papajtueshmëri izoserologjike të gjakut të nënës dhe fetusit duhet të konsiderohet 20 - 22 javë, 30 - 32 javë dhe menjëherë para lindjes, gjë që bën të mundur diagnostikimin e formës fillestare të sëmundjes hemolitike të fetusit, për të përcaktuar

shkalla e rrezikut Për këtë të fundit, e cila është e rëndësishme për zhvillimin e taktikave individuale për menaxhimin e shtatzënisë dhe lindjes. Studiues të tjerë gjithashtu propozojnë që të përdoret më gjerësisht zyra e diagnostikimit prenatal për të vlerësuar gjendjen e fetusit (Shmorgun FB, 1981; Tsupping E.E. et al., 1981).

Në të njëjtën kohë, rekomandohet, përveç monitorimit kardiak, "të përdorni metoda biokimike - për të përcaktuar aktivitetin e fosfatazës alkaline termojutabilike në serumin e gjakut në rrezik të shtatzënisë (Liivrand VE et al., 1981;), koeficienti i estrogjenit creaginine - si një nga treguesit e gjendjes së fetusit intrauterin (Oinimäe HV et al., 1981), përmbajtja e hormoneve steroide dhe kortizonit. (Ttamer -mane LP et al., 1981); Daupaviete DO et al., 1981), përcaktojnë dinamikën e laktogjenit placental në plazmën e gjakut të dardhave shtatzëna në rrezik (Reischer NA et al., 1981), si dhe ato që përbëhen nga sistemi simindo-veshkor (Paiu A. Yu. et al., 1981), përcaktimi i seksit si një faktor rreziku bazuar në -nii analizën e X dhe Y -kromatinës në qelizat e indeve të membranave të fetusit (Novikov Yu. I. et al., 1981).

N. V. Strizhova etj. (1981) për të përcaktuar grupet e rrezikut për toksikozën e vonë të grave shtatzëna, përdoret një test kompleks imunodifuzioni duke përdorur sisteme standarde të testit monospecifik për beta globulinën trofoblastike, laktogjenin placentar, alfa placentariale në lëngun amniotik! - mikroglobulina, alfag- globulina e "zonës së shtatzënisë", proteina reaktive C, fibrinogjen, alfa dhe beta-lipoproteina, si dhe antigjene indore të veshkës. EP Zaitseva, GA Gvozdeva (1981) me qëllim të diagnostikimit në kohë të ashpërsisë së vërtetë të toksikozës sugjerojnë përdorimin e reagimit imunologjik të shtypjes së ngjitjes së leukociteve sipas Holliday (Halliday., 1972). Komplikimet pas lindjes tek gratë me një rrezik të shtuar të zhvillimit të infeksioneve po studiohen gjithashtu (Zak I.R., 1981).

Ka raporte sporadike mbi tiparet e zhvillimit mendor të fëmijëve të lindur nga nënat në grupe me rrezik të lartë. Pra, M.G. Vyaskova et al. (1981) në bazë të një ekzaminimi të thellë dhe të kualifikuar të 40 fëmijëve të nënave të sëmura (me përfshirjen e një specialisti në psikologji dhe defektologji) u zbulua se fëmijët e nënave të sëmura ndryshojnë në specifikën e zhvillimit të aktivitetit mendor, veçanërisht të folurit. Numri i fëmijëve me të folur dhe patologji intelektuale në grupin e rrezikut doli të ishte i rëndësishëm (28 nga 40), pra 70%. Të gjithë fëmijët me patologji të të folurit dhe intelektualit kanë nevojë për ndihmë të veçantë të një natyre të ndryshme - nga këshillimi deri tek edukimi në veçanti shkollat.

Disa punime i kushtohen metodave moderne të diagnostikimit dhe veçanërisht trajtimit të grave shtatzëna me një rrezik të lartë të patologjisë perinatale. Pra, I. P. Ivanov, T. A. Aksenova

i (1981) vini re se me një rrjedhë të komplikuar të shtatzënisë (toksikozë, anemi, kërcënimi i ndërprerjes), prania e defekteve të zemrës ekstragjenike - [["thal"), dystonil vegjetativ -vaskular, hipertensioni, sëmundjet e veshkave, sistemi endokrin, etj. (shpesh vërehet pamjaftueshmëria e tij npl dhe qendrore, e shoqëruar me hipoksi ose kequshqyerje fetale.

Shkalla e vuajtjes së fetusit varet si nga ashpërsia dhe kohëzgjatja e sëmundjes themelore, ashtu edhe nga ashpërsia e ndryshimeve patologjike në placentë - një shkelje e funksioneve të saj të frymëmarrjes, transportit, hormonal. Suksesi i parandalimit dhe trajtimit të sëmundjeve antenatale të vuajtjeve intrauterine të fetusit përcaktohet kryesisht nga informueshmëria e metodave për diagnostikimin e gjendjes së fetusit dhe afati kohor i terapisë së synuar dhe shumë efektive. I.P. Ivanov et al. për sa i përket monitorimit dinamik të gjendjes së fetusit, propozohet përdorimi i fonoelektrokardiografisë në kombinim me testet funksionale dhe skanimin me ultratinguj, si dhe treguesit e estriolit, laktogjenit placental, aktivitetit të një izoenzimi termostabil, fosfatazës alkaline, të cilat reflektojnë aktiviteti funksional i placentës dhe në mënyrë indirekte ju lejon të gjykoni gjendjen e fetusit, si dhe përcaktimin e shkallës së rrjedhës së gjakut uteroplacental me metodën e radioizotopit, treguesit e gjendjes acido-bazike dhe aktivitetit për vizitorin janë të gjitha të reja dhe inovative proceseve.

Kompleksi i të dhënave të marra ju lejon të kryeni terapi të justifikuar në mënyrë patogjenetike të hipoksisë së fetusit dhe parandalimin e kequshqyerjes së fetusit.

Nga metodat moderne të trajtimit të hipoksisë I.P. Ivanov et al. tregojnë përdorimin e përhapur të oksigjenimit hiperbarik në kombinim me medikamente (cocarbocoylase, ATP, sygetin, compliamin, vitamina, etj.) në sfondin e trajtimit të sëmundjes themelore, duke marrë parasysh marrëdhënien amë-fetus. Si rezultat i një terapie të tillë, indekset e shqetësuara të gjendjes acido-bazë dhe gazrave të gjakut, hemodinamikës, rrjedhës së gjakut mitër-placental, treguesit e funksionit të placentës dhe gjendjes së fetusit janë normalizuar.

Studiuesit e huaj gjithashtu përdorin gjerësisht metoda monitorimi për përcaktimin e gjendjes së fetusit në gratë shtatzëna me rrezik të lartë (Bampson., 1980, Harris et al, 1981, etj.). Studimet nga Teramo (1984) treguan se 2/3 e grave fëmijët e të cilëve vdesin në periudhën perinatale ose vuajnë nga asfiksia në lindje ose sëmundje në periudhën neonatale ™ mund të identifikohen paraprakisht gjatë shtatzënisë. Gratë e tilla në rrezik të lartë., Përbëjnë 1/3 e numrit të përgjithshëm të grave shtatzëna. Monitorimi i kujdesshëm i gruas shtatzënë në klinikën para lindjes është thelbësore për të identifikuar gratë shtatzëna në rrezik të lartë.

Një histori e hollësishme mjekësore, duke përfshirë informacionin social, mjekësor dhe obstetrik, si dhe shenjat dhe simptomat klinike, është baza për identifikimin e një gruaje shtatzënë me rrezik të lartë. Autori thekson se, së bashku me metodat klinike, është i nevojshëm ekzaminimi instrumental i fetusit në qendrat perinatale.

Tegato (1984) nga gjithsej 1695 gra shtatzëna, identifikoi 1 gra shtatzëna me rrezik të lartë në 480: një histori e prerjes cezariane 1 (60), lindje e parakohshme (lindja e një fëmije me një peshë trupore më të vogël se 2500 g) në histori (46), lindja e fëmijëve me lindje | sëmundje (keqformime - 20, defekte neurologjike - * - 3, të ndryshme - 12) në anamnezë (35), lindje të vdekur (17), sëmundje kronike (63), infeksione kronike të traktit urinar (34), diabet mellitus (10), prani të diabetit mellitus në familje (185), ndryshime patologjike në tolerancën e glukozës (21), hipertension (66), gjakderdhje të mitrës në shtatzëninë e hershme (IU), lindja e parë në moshën mbi 35 vjeç (9).

Autori propozon që të përdoret kardiotokrafia me një rënie të aktivitetit motorik. Shtë treguar se numri i lëvizjeve më pak se 10 në 12 orë shoqërohet me një frekuencë të shtuar të asfiksisë fetale (Pearson, Weaver, 1976). Tjetra, ju duhet të monitoroni rritjen e fetusit, të përcaktoni estriolin në plazmën e gjakut, urinën, ndërsa është e rëndësishme të merren parasysh se cilat ilaçe po merr një grua gjatë kësaj periudhe, pasi, për shembull, marrja e glukokortikoideve zvogëlon prodhimin e estriolit , është e këshillueshme që të analizohet estrioli çdo 2 deri në 3 ditë, dhe gjithashtu të përcaktohen testet funksionale të laktosgenit të placentës (testi i oksitocinës).

Isshtë e rëndësishme të theksohet se kur përdorni një test pa stres, autori rekomandon kryerjen e kardiotokografisë (CTG) çdo 1 deri në 3 ditë për preeklampsi, me hipertension kronik 1-3 herë në javë, me ngadalësim të rritjes intrauterine çdo 1 deri në 3 ditë, me efuzion prenatal. - lëngu amniotik 1-2 herë në ditë, tre hepatoza të grave shtatzëna - çdo ditë, me diabet mellitus, klasa A sipas klasifikimit të White, çdo javë në moshën gestacionale prej 34 deri në 36 javë, dhe në moshën gestacionale 37 javë - 2 deri në 3 herë në javë, diabet mellitus, klasa A. B, C, D dhe mosha gestacionale 32 - 34 javë. - çdo ditë të dytë, në javën e 35 -të. - çdo ditë, diabet mellitus, klasat F, R në moshën gestacionale 28 - 34 javë. - çdo ditë të dytë, në javën e 35 -të. - çdo ditë. Me ndryshime në kurbën e ritmit të zemrës së fetusit dhe 26 javë të shtatzënisë 1 - 3 herë në ditë.

Në një monografi gjithëpërfshirëse nga Babson et al. (1979) mbi menaxhimin e grave shtatzëna me një rrezik të shtuar dhe kujdes intensiv për të porsalindurit, kur përcaktojnë shkallën e rrezikut në periudhën perinatale, autorët përcaktojnë se një rrezik i tillë në periudhën perinatale është një rrezik vdekjeje ose

ndryshimet në aftësinë e kufizuar gjatë periudhës së rritjes dhe zhvillimit të një personi nga momenti i origjinës së jetës deri në 28 ditë pas lindjes. Në të njëjtën kohë, autorët bëjnë dallimin midis rrezikut të lidhur me zhvillimin intrauterine të fetusit dhe rrezikut që lidhet me zhvillimin e fëmijës pas lindjes. Kjo ndarje bën të mundur përfaqësimin më të mirë të faktorëve që lidhen me rrezikun në periudhën perinatale.

Faktorët e rrezikut që lidhen me zhvillimin intrauterine të fetusit

Womenshtë e nevojshme të identifikohen gratë që kanë një probabilitet të lartë të vdekjes ose dëmtimit të fetusit gjatë shtatëzanisë. Komplikime krejtësisht të papritura rrallë ndodhin në gratë që iu nënshtruan një ekzaminimi gjithëpërfshirës dhe vëzhgimit afatgjatë, gjatë të cilit devijime të konsiderueshme nga norma u zbuluan në kohën e duhur, terapia e përshtatshme u krye gjatë shtatzënisë dhe prognozën e "rrjedhës së punës".

Këtu është një listë e faktorëve të rritur të rrezikut që kontribuojnë në vdekshmërinë ose sëmundshmërinë perinatale tek fëmijët. Përafërsisht 10 - 20% e grave i përkasin këtyre grupeve, dhe në më shumë se gjysmën e rasteve, vdekja e fetuseve dhe të porsalindurve shpjegohet me ndikimin e këtyre faktorëve.

1. Një histori e anomalive serioze trashëgimore ose familjare, të tilla si osteogjeneza e dëmtuar, sëmundja Down.

2. Vetë lindja e nënës është e parakohshme ose shumë e vogël për periudhën e shtatzënisë në të cilën ka ndodhur lindja ose rastet kur lindja e mëparshme e nënës përfundoi në lindjen e një fëmije me të njëjtat devijime.

3. Anomali serioze të lindura që prekin sistemin nervor qendror, zemrën, sistemin skeletor, anomalitë e mushkërive, si dhe sëmundjet e përgjithshme të gjakut, përfshirë aneminë (hematokriti nën 32%).

4. Probleme serioze sociale, të tilla si shtatzënia adoleshente, varësia nga droga ose mungesa e babait.

5. Mungesa ose fillimi i vonshëm i mbikëqyrjes mjekësore në periudhën perinatale.

6. Mosha nën 18 vjeç ose mbi 35 vjeç.

7. Lartësia më e vogël se 152.4 cm dhe pesha para shtatzënisë 20% më e ulët ose më e lartë se pesha standarde për këtë lartësi.

8. Shtatzënia e pestë ose e mëvonshme, veçanërisht nëse gruaja shtatzënë është mbi 35 vjeç.

" 9. Një shtatzëni tjetër që ka ndodhur brenda 3 muajve. pas asaj të mëparshme Une Shchey.

| 10. Një histori e infertilitetit të zgjatur ose ilaçeve serioze ose trajtimit hormonal.

11. Sëmundje virale teratogjene në 3 muajt e parë të shtatzënisë.

12. Kushtet stresuese, për shembull, stresi i rëndë emocional, vjellja e paepur e grave shtatzëna, anestezi, shok, situata kritike ose një dozë e lartë rrezatimi.

13. Abuzimi me duhanin.

14. Komplikimet e shtatzënisë ose lindjes në të kaluarën ose të tashmen, të tilla si toksikoza gjatë shtatëzanisë, shkëputja e parakohshme e placentës, izomunizimi, polihidramnios ose shkarkimi i lëngut amniotik.

15. Shtatzënia e shumëfishtë.

16. Ngadalësimi i rritjes normale të fetusit ose i një fetusi me madhësi të ndryshme nga normale.

17. Asnjë shtim në peshë ose shtim minimal.

18. Pozicioni i gabuar i fetusit, për shembull, paraqitje brek, pozicion tërthor, paraqitje e paidentifikuar e fetusit në kohën e lindjes.

19. Periudha e shtatzënisë është më shumë se 42 javë.

Më tej, autori citon studime demografike mbi komplikimet specifike dhe përqindjen e vdekshmërisë perinatale në secilin prej komplikimeve, ndërsa në më shumë se 60% të rasteve të vdekjes së fetusit dhe në 50% të rasteve, vdekja e një të porsalinduri shoqërohet me komplikime të tilla si paraqitje breech, shkëputje e parakohshme, placentë, toksikozë e shtatzënisë, lindje binjakësh dhe infeksion i traktit urinar.

Faktorët që kontribuojnë në rritjen e rrezikut për të porsalindurit

Pas lindjes, faktorë shtesë mjedisorë mund të rrisin ose ulin qëndrueshmërinë e foshnjës. Babson et al. (1979) tregojnë për faktorët e mëposhtëm para ose pas lindjes që e vënë foshnjën në rrezik të shtuar dhe për këtë arsye kërkojnë trajtim dhe monitorim të veçantë:

1. Nëna ka një histori të faktorëve të mësipërm të rrezikut gjatë shtatzënisë, veçanërisht:

a) këputje e vonuar e fshikëzës së fetusit;

b) paraqitja e pasaktë e fetusit dhe lindjes;

c) punë e zgjatur, e vështirë ose punë shumë e shpejtë;

d) prolapsi i kordonit të kërthizës;

2. Asfiksia e të porsalindurit, e supozuar në bazë të:

a) luhatjet në numrin e rrahjeve të zemrës së fetusit;

b) njollosja e lëngut amniotik me mekonium, veçanërisht tërheqja e tij;

c) acidozën e fetusit (pH nën 7.2);

d) numri i pikëve sipas sistemit Apgar është më pak se 7, veçanërisht nëse vlerësimi jepet 5 minuta pas lindjes.

3. Lindja e parakohshme (deri në 38 javë).

4. Puna e vonuar (pas 42 javësh) me shenja të kequshqyerjes së fetusit.

5. Foshnjat janë shumë të vogla për normën e caktuar të shtatzënisë (nën 5% të kurbës).

6. Foshnjat janë shumë të mëdha për moshën e caktuar të gestacionit (nën 95% të kurbës) veçanërisht foshnjat e mëdha të lindura para kohe.

7. Çdo çrregullim ose ndërprerje e frymëmarrjes.

8. Defektet e dukshme të lindjes.

9. Shtrëngime, çalim ose vështirësi në thithjen ose gëlltitjen.

10. Fryrje dhe / ose të vjella.

11. Anemia (përmbajtja e hemoglobinës më pak se 45%) ose diateza hemorragjike.

12. Verdhëza në 24 orët e para pas lindjes ose nivele bilirubine mbi 15 mg / 100 ml gjak.

1. Përzgjedhja fillestare.

2. Përzgjedhja gjatë një vizite në një klinikë antenatale shtatzënë.

3. Përzgjedhja gjatë lindjes: pas pranimit në objektin obstetrik dhe pas pranimit në maternitet.

4. Vlerësimi gjatë punës:

a) një i porsalindur,

b) nëna.

5. Vlerësimi pas lindjes:

a) i porsalinduri

b) nëna.

Gratë shtatzëna me faktorë rreziku të identifikuar klasifikohen si më poshtë: sipas kritereve më poshtë në secilën fazë:

I. Përzgjedhja fillestare Faktorët biologjikë dhe martesorë.

a) Rreziku i lartë:

1. Nëna është 15 vjeç ose më e re.

2. Nëna është 35 vjeç ose më e madhe.

3. Obeziteti i tepërt.

b) Rreziku i moderuar:

1. Mosha e nënës është nga 15 deri në 19 vjeç.

2. Mosha e nënës është nga 30 në 34 vjeç.

3. I pamartuar.

4. Obeziteti (pesha 20% mbi peshën standarde për një lartësi të caktuar).

5. Lodhja (pesha më e vogël se 45.4 kg.).

6. I vogël në shtat (152.4 cm ose më pak).

Histori obstetrike

A. Rrezik i lartë:

1. Anomalitë e para-diagnostikuara të kanalit të lindjes:

a) inferioriteti i qafës së mitrës; "

b) zhvillimi jonormal i qafës së mitrës;

c) zhvillimi jonormal i mitrës.

2. Dy ose më shumë aborte të mëparshme.

3. Vdekja intrauterine e fetusit ose vdekja e një të porsalinduri gjatë një shtatëzënie të mëparshme.

4. Dy lindje të mëparshme të parakohshme ose lindje të foshnjave në afat, por nënpeshë (më pak se 2500 g).

5. Dy fëmijë të mëparshëm janë tepër të mëdhenj (peshojnë më shumë se 4000 g).

6. Tumori malinj tek nëna.

7. Fibroide të mitrës (5 cm ose më shumë ose lokalizim submukozal).

8. Vezoret cistike.

9. Tetë ose më shumë fëmijë.

10. Prania e izoimunizimit në një fëmijë të mëparshëm.

11. Një histori e enlampsisë.

12. Prania e fëmijës së mëparshëm:

a) anomalitë gjenetike ose familjare të njohura ose të dyshuara;

b) keqformime të lindura.

13. Një histori komplikimesh që kërkonin terapi të veçantë në periudhën neonatale, ose lindjen e një fëmije me trauma gjatë lindjes.

14. Indikacionet mjekësore për ndërprerjen e një shtatzanie të mëparshme. B. Rreziku i moderuar:

1. Lindja e mëparshme e parakohshme ose lindja e një fëmije në afat, por me një peshë të ulët (më pak se 2500 g), ose abort.

2. Një fëmijë tepër i madh (mbi 4000 g). m> "p ^ dhe

3. Lindja e mëparshme e fëmijës përfundoi me operacion: SC

a prerja cezariane, b. vendosja e pincave, c. nxjerrja në fund të legenit.

4. Puna e zgjatur e mëparshme ose puna e penguar dukshëm.

5. Legeni i ngushtuar.

6. Probleme serioze emocionale të lidhura me një shtatzëni ose lindje të mëparshme.

7. Operacionet e mëparshme në mitër ose qafën e mitrës.

8. Shtatzënia e parë.

9. Numri i fëmijëve nga 5 në 8.

10. Steriliteti parësor. , |

P. Papajtueshmëria në sistemin ABO në histori.

12. Paraqitja e gabuar e fetusit në lindjet e mëparshme.

13. Një histori e endometriozës.

14. Shtatzënia pas 3 muajsh. ose më shpejt pas lindjes së fundit.

Historia mjekësore dhe kirurgjikale

A. Rrezik i lartë:

1. Shkalla mesatare e hipertensionit.

2. Sëmundja e veshkave me ashpërsi të moderuar.

3. Sëmundje të rënda të zemrës (shkalla II - IV e dështimit të zemrës) ose mbingarkesë të shkaktuar nga dështimi i zemrës.

4. Diabeti.

5. Heqja e gjëndrave endokrine në histori.

6. Ndryshimet citologjike në qafën e mitrës.

7. Anemia kardiake.

8. Varësia nga droga ose alkoolizmi.

9. Prania e një historie të tuberkulozit ose testit PPD (diametri më shumë se 1 cm)

10. Sëmundje pulmonare. ;

11. Tumori malinj.

12. Sëmundjet gastrointestinale ose sëmundjet e mëlçisë.

13. Kirurgji të mëparshme në zemër ose në enët e gjakut.

B. Rreziku i moderuar.

1. Faza fillestare e hipertensionit.

2. Sëmundje të lehta të veshkave.

3. Sëmundje të lehta të zemrës (shkalla I).

4. Prania e hipertensionit të lehtë në anamnezën gjatë! ■ shtatzënia.

5. Pyelonefriti i shtyrë.

6. Diabeti (i lehtë).

7. Diabeti familjar.

8. Sëmundja e gjëndrës tiroide.

9. Rezultatet pozitive të një testi serologjik.

10. Përdorimi i tepërt i barnave.

11. Probleme emocionale.

12. Prania e eritrociteve në formë drapëri në gjak.

13. Epilepsi.

II Përzgjedhja gjatë një vizite në një klinikë para lindjes shtatzënë "në periudhën prenatale. ,

Shtatzënia e hershme I

A. Rrezik i lartë: : ";" ■; : Unë

1. Mungesa e zmadhimit të mitrës ose zmadhimi disproporcional. Une

2, Veprimi i faktorëve teratogjenikë :: I

a rrezatimi; !■:■, ■. ..... - ..... \|

b infeksionet;

v agjentët kimikë.

3. Shtatzënia e komplikuar me imunizim.

4. Nevoja për diagnozë gjenetike në periudhën para lindjes. 5. Anemi e rëndë (përmbajtja e hemoglobinës 9 g% ose më pak).

B. Rreziku i moderuar:

1. Një infeksion refraktar i traktit urinar.

2. Shtatzëni ektopike e dyshuar.

3. Dyshimi për një abort të dështuar.

4. Të vjella të rënda, të paepura të një gruaje shtatzënë.

5. Reagim pozitiv serologjik për gonorre.

6. Anemia, që nuk i nënshtrohet trajtimit me preparate hekuri.

7. Sëmundje virale.

8. Gjakderdhje vaginale.

9. Anemi e lehtë (përmbajtja e hemoglobinës nga 9 në 10; 9 g%).

Shtatzënia e vonë

A. Rrezik i lartë:

1. Mungesa e zmadhimit të mitrës ose zmadhimi disproporcional.

2. Anemi e rëndë (përmbajtja e hemoglobinës më pak se 9 g%).

3. Periudha e shtatzënisë është më shumë se 42 1/2 njësi.

4. Preeklampsia e rëndë.

5. Eklampsia.

6. Prezantimi breech nëse është planifikuar punë normale.

7. Isoimmuyaizimi i ashpërsisë së moderuar (rrjedhja e nevojshme intrauterine e gjakut ose transfuzioni i plotë i shkëmbimit të gjakut tek fetusi).

8. Placenta previa.

9. Polihidramnios ose shtatzëni e shumëfishtë.

10. Vdekja intrauterine e fetusit.

11. Sëmundja tromboembolike.

12. Lindja e parakohshme (më pak se 37 javë të shtatzënisë).

13. Çarje e parakohshme e lëngut amniotik (më pak se 38 javë të shtatzënisë).

14. Pengimi i kanalit të lindjes i shkaktuar nga një tumor ose arsye të tjera.

15. Shkëputje e parakohshme e placentës.

16. Pielonefriti kronik ose akut.

17. Shtatzënia e shumëfishtë.

18. Reagim jonormal ndaj testit të oksitocinës.

19. Një rënie e nivelit të estriolit në urinën e një gruaje shtatzënë. B. Rreziku i moderuar:

1. Kushtet hipertensionale gjatë shtatzënisë (të lehta).

2. Prezantimi breech nëse është planifikuar një prerje cezariane.

3. Prezantimi i paidentifikuar i fetusit.

4. Nevoja për të përcaktuar shkallën e pjekurisë së fetusit.

5. Shtatzënia pas lindjes (41-42.5 javë).

6. Çarje e parakohshme e membranave (lindja nuk ndodh më shumë se 12 orë, nëse mosha e shtatzënisë është më shumë se 38 javë).

7. Ngacmimi i punës.

8. Mosbalancim i vlerësuar midis madhësisë së fetusit dhe legenit në kohën e lindjes.

9. Prezantim jo fiks për 2 javë. ose më pak para datës së parashikuar të pagesës.

Shtresimi i rrezikut në obstetrikë siguron identifikimin e grupeve të grave në të cilat shtatzënia dhe lindja mund të komplikohen nga përçarja e fetusit, patologjia obstetrike ose ekstragenitale. Bazuar në historinë, të dhënat e ekzaminimit fizik dhe testet laboratorike, zbulohen faktorët e mëposhtëm të pafavorshëm prognostikë.

I. Socio-biologjike:
- mosha e nënës (deri në 18 vjeç; mbi 35 vjeç);
- mosha e babait është mbi 40 vjeç;
- dëm profesional nga prindërit;
- pirja e duhanit, alkoolizmi, varësia nga droga, abuzimi me substancat;
- treguesit e rritjes së peshës së nënës (lartësia 150 cm ose më pak, pesha 25% më e lartë ose më e ulët se normale).

II Historia obstetrike dhe gjinekologjike:
- numri i lindjeve është 4 ose më shumë;
- aborte të përsëritura ose të komplikuara;
- ndërhyrje kirurgjikale në mitër dhe shtojca;
keqformime të mitrës;
- infertiliteti;
- abort;
- shtatzënia e pazhvilluar (NB);
- lindje e parakohshme;
- lindje e vdekur;
- vdekja në periudhën neonatale;
- lindja e fëmijëve me sëmundje gjenetike dhe anomali zhvillimore;
- lindja e fëmijëve me peshë të ulët ose të madhe trupore;
- rrjedhë e komplikuar e një shtatëzënie të mëparshme;
- sëmundjet bakteriale dhe gjinekologjike (herpes gjenital, klamidia, citomegalia, sifilizi,
gonorrea, etj).

III. Sëmundjet ekstra -gjenitale:
- kardiovaskulare: defekte të zemrës, çrregullime hiper dhe hipotensionale;
- sëmundjet e traktit urinar;
- endokrinopati;
- sëmundjet e gjakut;
- sëmundje të mëlçisë;
- sëmundje e mushkërive;
- sëmundjet e indit lidhës;
- infeksione akute dhe kronike;
- shkelje e hemostazës;
- alkoolizmi, varësia nga droga.

IV Komplikimet e shtatzënisë:
- të vjella të grave shtatzëna;
- kërcënimi i ndërprerjes së shtatzënisë;
- gjakderdhje në gjysmën e parë dhe të dytë të shtatzënisë;
- gestoza;
- polihidramnios;
- mungesa e ujit;
- pamjaftueshmëria e placentës;
- shtatzëni e shumëfishtë;
- anemi;
- Izosensibilizimi i Rh dhe AB0;
- përkeqësimi i një infeksioni viral (herpes gjenital, citomegalia, etj.).
- legen anatomikisht i ngushtë;
- pozicioni i gabuar i fetusit;
- shtatzënia pas lindjes;
- Shtatzënia e shkaktuar.

Për një vlerësim sasior të faktorëve, përdoret një sistem pikëzimi, duke bërë të mundur jo vetëm vlerësimin e probabilitetit të një rezultati të pafavorshëm të lindjes nën ndikimin e secilit faktor, por edhe për të marrë një shprehje totale të probabilitetit të të gjithë faktorëve.

Bazuar në llogaritjet e vlerësimit të secilit faktor në pikë, autorët dallojnë shkallët e mëposhtme të rrezikut: i ulët - deri në 15 pikë; mesatarja - 15-25 pikë; e lartë - më shumë se 25 pikë.

9.1 Izolimi dhe ekzaminimi klinik i grave shtatzëna në grupet me rrezik të lartë

Gabimi më i zakonshëm në llogaritjen e pikëve është se mjeku nuk përmbledh treguesit që duken të parëndësishëm për të.

Ekzaminimi i parë i pikave kryhet në vizitën e parë të gruas shtatzënë në klinikën para lindjes. E dyta - në javët 28-32, e treta - para lindjes. Pas çdo shqyrtimi, plani i menaxhimit të shtatzënisë specifikohet. Identifikimi i një grupi të grave shtatzëna me një shkallë të lartë rreziku bën të mundur organizimin e monitorimit intensiv të zhvillimit të fetusit që nga fillimi i shtatzënisë.

Nga 36 javë të shtatzënisë, gratë nga grupi i rrezikut të mesëm dhe të lartë rishqyrtohen nga kreu i klinikës antenatale dhe shefi i departamentit obstetrik, ku gruaja shtatzënë do të shtrohet në spital para lindjes.

Ky ekzaminim është një pikë e rëndësishme në menaxhimin e grave shtatzëna në rrezik. Në zonat ku nuk ka maternitete, gratë shtatzëna shtrohen në spital për trajtim parandalues ​​në spitale të caktuara obstetrike.

Meqenëse shtrimi para lindjes për ekzaminim dhe përgatitja gjithëpërfshirëse për lindjen e fëmijëve është e detyrueshme për gratë në rrezik, kohëzgjatja e shtrimit në spital, plani i vlerësuar për menaxhimin e javëve të fundit të shtatzënisë dhe lindjes së fëmijës duhet të zhvillohet në lidhje me drejtuesin e departamentit obstetrik. Shtrimi para lindjes në kohën e përcaktuar bashkërisht nga mjekët e konsultës dhe spitali është detyra e fundit, por shumë e rëndësishme e klinikës antenatale. Duke shtruar në kohë një grua shtatzënë nga grupet me rrezik të mesëm ose të lartë, mjeku i klinikës antenatale mund ta konsiderojë funksionin e tij të përmbushur.

Një grup grash shtatzëna me rrezik patologjie perinatale. U zbulua se 2/3 e të gjitha rasteve të PS ndodhin tek gratë nga grupi me rrezik të lartë, duke përbërë jo më shumë se 1/3 e numrit të përgjithshëm të grave shtatzëna.

Në bazë të të dhënave të literaturës, përvoja e vet klinike, si dhe zhvillimi i shumanshëm i historive të lindjes në studimin e PS, O. G. Frolova dhe E. N. Nikolaeva (1979) identifikuan faktorët individualë të rrezikut. Këto përfshijnë vetëm ata faktorë që çuan në një nivel më të lartë të PS në lidhje me këtë tregues në të gjithë grupin e grave shtatzëna të anketuara. Autorët i ndajnë të gjithë faktorët e rrezikut në dy grupe të mëdha: prenatale (A) dhe intranatale (B).

Faktorët para lindjes, nga ana tjetër, ndahen në 5 nëngrupe:

- sociale dhe biologjike;
- histori gjinekologjike obstetrike;
- patologji ekstragenitale;
- komplikimet e një shtatëzënie të vërtetë;
- vlerësimi i gjendjes së fetusit intrauterin.

Faktorët intranatal u ndanë gjithashtu në 3 nëngrupe. Këta janë faktorë nga jashtë:

- nënat;
- placenta dhe kordoni i kërthizës;
- fetusi.

Ndër faktorët prenatalë, dallohen 52 faktorë, ndër ata intranatalë - 20. Kështu, janë identifikuar gjithsej 72 faktorë.
rreziku.

DITA STACIONALE

Spitalet ditore organizohen në institucionet poliklinike ambulatore (konsultimi i grave), maternitetet, departamentet gjinekologjike të spitaleve multidisiplinare në mënyrë që të përmirësojnë cilësinë e kujdesit mjekësor për pacientët shtatzëna dhe gjinekologjike të cilët nuk kërkojnë vëzhgim dhe trajtim gjatë gjithë kohës.

· Spitali kryen vazhdimësi në ekzaminimin, trajtimin dhe rehabilitimin e pacientëve me institucione të tjera të kujdesit shëndetësor: kur gjendja e grave të sëmura përkeqësohet, ato transferohen në departamentet përkatëse të spitalit.

· Kapaciteti i rekomanduar i spitalit ditor është të paktën 5-10 shtretër. Për të siguruar një proces diagnostikimi dhe trajtimi të plotë, kohëzgjatja e qëndrimit të pacientit në spitalin ditor duhet të jetë së paku 6-8 orë në ditë.

· Menaxhimi i spitalit ditor kryhet nga mjeku kryesor (drejtuesi) i institucionit mbi bazën e të cilit organizohet kjo njësi strukturore.

· Stafi i personelit mjekësor dhe orari i punës i spitalit ditor të klinikës antenatale varen nga sasia e kujdesit të ofruar. Për secilin pacient të spitalit ditor, futet një "Kartë e një pacienti të një spitali ditor në një poliklinikë, një spital në shtëpi, një spital ditor në një spital".

Indikacionet për përzgjedhjen e grave shtatzëna për shtrimin në spital një ditor:

- distoni vegjetative-vaskulare dhe hipertensioni në tremujorin e parë dhe të dytë të shtatzënisë;
- përkeqësimi i gastritit kronik;
- anemi (Hb jo më e ulët se 90 g / l);
- toksikozë e hershme në mungesë ose prani të ketonurisë kalimtare;
- kërcënimi i ndërprerjes së shtatzënisë në tremujorin e parë dhe të dytë në mungesë të një historie të aborteve të zakonshme dhe një qafë të mitrës të ruajtur;
- periudha kritike të shtatzënisë me një histori aborti pa shenja klinike të kërcënimit të ndërprerjes;
- ekzaminimi gjenetik mjekësor, përfshirë metodat invazive (amniocenteza, biopsi korionike, etj.) në grupet shtatzëna me rrezik të lartë perinatal në mungesë të shenjave të abortit të kërcënuar;
- terapi jo-medikamentoze (akupunkturë, psiko dhe hipnoterapi, etj.);
- ringjallja në tremujorin I dhe II të shtatzënisë (për ekzaminim, për terapi jospecifik desensitizuese);
- dyshimi për PN;
- dyshimi për sëmundje të zemrës, patologji të sistemit urinar, etj .;
- kryerja e terapisë speciale për alkoolizmin dhe varësinë nga droga;
- pas daljes nga spitali pas qepjes së qafës së mitrës për ICI;
- vazhdimi i vëzhgimit dhe trajtimit pas një qëndrimi të gjatë në spital.

Disa nëna në pritje janë në rrezik të shtatzënisë. Ky term tremb shumë gra, bëhet shkak i eksitimit të tyre, i cili është shumë i kundërindikuar gjatë periudhës së pritjes së një fëmije. Identifikimi i shtatzënisë me rrezik të lartë është i nevojshëm në mënyrë që një grua të marrë kujdesin e nevojshëm mjekësor në kohë dhe në mënyrë të plotë. Le të shqyrtojmë se cilët janë faktorët e rrezikut gjatë shtatzënisë dhe si veprojnë mjekët në rast të patologjive të tilla.

Kush është në rrezik për shtatzëni?

Shtatzënitë me rrezik të lartë karakterizohen nga një mundësi e shtuar për vdekje të fetusit, abort, lindje të parakohshme, vonesë të rritjes intrauterine, sëmundje intrauterine ose neonatale dhe çrregullime të tjera.

Përcaktimi i rreziqeve gjatë shtatzënisë është jashtëzakonisht i rëndësishëm, pasi ju lejon të filloni terapinë e nevojshme në kohën e duhur ose të monitoroni me kujdes rrjedhën e shtatzënisë.

Kush është në rrezik për shtatzëni? Ekspertët i ndajnë me kusht të gjithë faktorët e rrezikut në ata që janë të pranishëm tek një grua edhe para momentit të konceptimit dhe ata që lindin tashmë gjatë shtatzënisë.

Faktorët e rrezikut që ka një grua para shtatzënisë dhe mund të ndikojnë në rrjedhën e saj:

• Mosha e gruas është nën 15 vjeç dhe mbi 40 vjeç. Nëna e ardhshme nën 15 vjeç ka një probabilitet të lartë të preeklampsisë dhe eklampsisë - patologji të rënda të shtatzënisë. Ata gjithashtu shpesh kanë fëmijë të parakohshëm ose nën peshë. Gratë mbi 40 vjeç kanë një rrezik të lartë për të pasur një fëmijë me një çrregullim gjenetik, më shpesh sindromën Down. Përveç kësaj, ata shpesh vuajnë nga presioni i lartë i gjakut gjatë shtatzënisë.
• Pesha e trupit më pak se 40 kg. Nëna të tilla në pritje kanë një shans të kenë një fëmijë me një peshë të ulët.
• Obeziteti. Gratë obeze janë gjithashtu në rrezik të lartë të shtatzënisë. Përveç faktit se ata kanë më shumë gjasa se të tjerët të kenë presion të lartë të gjakut dhe zhvillimin e diabetit mellitus, ekziston një probabilitet i lartë për të pasur një fëmijë me një peshë të madhe.
• Rritja më pak se 152 cm. Gratë shtatzëna të tilla shpesh kanë madhësi të vogla të legenit, një rrezik të lartë të lindjes së parakohshme dhe lindjes së një fëmije me peshë të ulët.
• Rreziku gjatë shtatzënisë ekziston tek ato gra që kanë pasur aborte të shumta të njëpasnjëshme, lindje të parakohshme ose lindje të vdekur.
• Një numër i madh i shtatzënive. Ekspertët vërejnë se tashmë shtatzënitë 6-7 shpesh kanë shumë komplikime, duke përfshirë placenta previa, dobësi të punës, hemorragji pas lindjes.
• Defektet në zhvillimin e organeve gjenitale (pamjaftueshmëria ose dobësia e qafës së mitrës, dyfishimi i mitrës) rrisin rrezikun e abortit.
• Sëmundjet e një gruaje shpesh janë të rrezikshme si për të ashtu edhe për fëmijën e palindur. Sëmundje të tilla përfshijnë: sëmundje të veshkave, hipertension kronik, diabet mellitus, sëmundje tiroide, sëmundje të rënda të zemrës, lupus eritematoz sistemik, anemi të qelizave drapër, çrregullime të sistemit të koagulimit të gjakut.
• Sëmundjet e anëtarëve të familjes. Nëse ka njerëz me prapambetje mendore ose sëmundje të tjera trashëgimore në familje ose midis të afërmve të ngushtë, rreziku për të pasur një fëmijë me të njëjtat patologji rritet ndjeshëm.

Faktorët e rrezikut që lindin tashmë gjatë shtatzënisë përfshijnë kushtet dhe sëmundjet e mëposhtme:

• Shtatzënia e shumëfishtë. Rreth 40% e shtatzënive të shumëfishta përfundojnë me abort ose lindje të parakohshme. Përveç kësaj, nënat shtatzëna që mbajnë dy ose më shumë foshnje janë më të prirura ndaj presionit të lartë të gjakut sesa të tjerat.
• Sëmundjet infektive që janë shfaqur gjatë shtatzënisë. Rubeola, hepatiti viral, infeksionet e sistemit gjenitourinar, herpesi janë veçanërisht të rrezikshëm gjatë kësaj periudhe.
• Abuzimi me alkoolin dhe nikotinën. Ndoshta, të gjithë tashmë e dinë që këto varësi mund të shkaktojnë aborte, lindje të parakohshme, patologji intrauterine të fëmijës, lindje të një foshnje të parakohshme ose me një peshë të ulët.
• Patologjitë e shtatzënisë. Më të zakonshmet janë oligohidramnios dhe polihidramnios, të cilat mund të çojnë në ndërprerjen e parakohshme të shtatzënisë dhe shumë ndërlikime të saj.

Menaxhimi i shtatzënive me rrezik të lartë

Nëse një grua ka rreziqe gjatë shtatzënisë, ka nevojë për mbikëqyrje të rreptë mjekësore.

Faktorët e mundshëm të rrezikut për shtatzëninë

Përveç kësaj, ekzaminime shtesë janë të përshkruara për gratë shtatzëna nga ky grup, në varësi të indikacioneve. Më të përdorurat janë ekografia, shpimi i kordonit të kërthizës, amnioskopia, përcaktimi i nivelit të GT21, përcaktimi i përmbajtjes së alfa-fetoproteinës, endoskopia e fetusit, aparati Doppler, embrioskopia, biopsia trofoblastike, radiografia e legenit.

Nëse është e nevojshme, një grua shtatzënë dërgohet në spital një ditor ose gjatë gjithë kohës. Nëse ka rreziqe për rrjedhën e shtatzënisë ose zhvillimin e fetusit, mjeku përshkruan terapi të veçantë.

Mos e humbni shpresën për një grua që është në rrezik të shtatzënisë. Nën mbikëqyrjen kompetente të mjekëve, në shumicën e rasteve, mundësia e zhvillimit të patologjive minimizohet. Gjëja kryesore është të ndiqni të gjitha rekomandimet e mjekut dhe të besoni se një mrekulli do të ndodhë në një kohë të caktuar - lindja e një fëmije të shëndetshëm.

Theksoni grupet e rrezikut të grave shtatzëna në klinikën para lindjes për patologji obstetrike dhe perinatale.

Strategjia e rrezikut në obstetrikë parashikon identifikimin e grupeve të grave në të cilat shtatzënia dhe lindja mund të komplikohen nga ndërprerja e fetusit, patologjia obstetrike ose ekstragenitale. Gratë shtatzëna të regjistruara në klinikën para lindjes mund t'u atribuohen grupeve të mëposhtme të rrezikut: 1. me patologji fetale perinatale; 2. me patologji obstetrike; 3.me patologji ekstragenitale. Në javën e 32 -të dhe 38 -të të shtatzënisë, bëhet kontrollimi i pikave, meqë gjatë këtyre periudhave shfaqen faktorë të rinj të rrezikut. Të dhënat e hulumtimit tregojnë një rritje në grupin e grave shtatzëna me një shkallë të lartë të rrezikut perinatal (nga 20 në 70%) deri në fund të shtatzënisë. Pas ri-përcaktimit të shkallës së rrezikut, specifikohet plani i menaxhimit të shtatzënisë. Nga 36 javë të shtatzënisë, gratë nga grupi i rrezikut të mesëm dhe të lartë rishqyrtohen nga kreu i klinikës antenatale dhe shefi i departamentit obstetrik, ku gruaja shtatzënë do të shtrohet në spital para lindjes. Ky ekzaminim është një pikë e rëndësishme në menaxhimin e grave shtatzëna në rrezik. Në ato zona ku nuk ka maternitete, gratë shtatzëna shtrohen në spital sipas orareve të departamenteve të shëndetit rajonal dhe të qytetit për trajtim parandalues ​​në spitale të caktuara obstetrike. Meqenëse shtrimi para lindjes për ekzaminim dhe përgatitja gjithëpërfshirëse për lindjen e fëmijëve është e detyrueshme për gratë në rrezik, kohëzgjatja e shtrimit në spital, plani i vlerësuar për menaxhimin e javëve të fundit të shtatzënisë dhe lindjes duhet të përpunohet në lidhje me shefin e departamentit obstetrik. Një grup grash shtatzëna me rrezik patologjie perinatale. U zbulua se 2/3 e të gjitha rasteve të vdekshmërisë perinatale ndodhin tek gratë nga grupi me rrezik të lartë, duke përbërë jo më shumë se 1/3 e numrit të përgjithshëm të grave shtatzëna. Autorët i ndajnë të gjithë faktorët e rrezikut në dy grupe të mëdha: prenatale (A) dhe intranatale (B). Faktorët para lindjes nga ana tjetër, ato ndahen në 5 nëngrupe: 1. socio-biologjike; 2. histori obstetrike dhe gjinekologjike; 3. patologji ekstragenitale; 4. ndërlikimet e kësaj shtatzënie; 5. duke vlerësuar gjendjen e fetusit intrauterin. Faktorët intranatal u ndanë gjithashtu në 3 nëngrupe. Këta janë faktorë nga jashtë: 1. nëna; 2. placenta dhe kordoni i kërthizës; 3. fetusi. Për një vlerësim sasior të faktorëve, u përdor një sistem pikë, i cili bën të mundur jo vetëm vlerësimin e probabilitetit të një rezultati të pafavorshëm të lindjes nën ndikimin e secilit faktor, por edhe për të marrë një shprehje totale të probabilitetit të të gjithë faktorëve Me Bazuar në llogaritjet e vlerësimit të secilit faktor në pikë, autorët dallojnë shkallët e mëposhtme të rrezikut: i lartë - 10 pikë dhe më lart; mesatare - 5-9 pikë; i ulët - deri në 4 pikë. Gabimi më i zakonshëm gjatë llogaritjes së pikëve është se mjeku nuk përmbledh treguesit që duken të parëndësishëm për të, duke besuar se nuk ka nevojë të rrisë grupin e rrezikut. Identifikimi i një grupi të grave shtatzëna me një shkallë të lartë rreziku bën të mundur organizimin e monitorimit intensiv të zhvillimit të fetusit që nga fillimi i shtatzënisë. Aktualisht, ka shumë mundësi për përcaktimin e gjendjes së fetusit (përcaktimi i estriolit, laktogjenit placental në gjak, amniocenteza me studimin e lëngut amniotik, PCG dhe EKG të fetusit, etj.).

Dinamika e proceseve përfshirëse në organet gjenitale të një gruaje pas lindjes dhe metodat për vlerësimin e tyre.

Qafa e mitrës duket si një qese me mure të hollë me një faring të jashtëm të gjerë me skajet e grisura të varura poshtë në vaginë. Kanali i qafës së mitrës kalon lirshëm dorën në zgavrën e mitrës. E gjithë sipërfaqja e brendshme e mitrës është një sipërfaqe e gjerë plage me ndryshime të theksuara shkatërruese në zonën e vendit të placentës. Lumenët e enëve në zonën e vendit të placentës janë të ngjeshur, në to formohen mpiksje gjaku, gjë që ndihmon në ndalimin e gjakderdhjes pas lindjes. Çdo ditë, lartësia e fundusit të mitrës zvogëlohet mesatarisht me 2 cm. Citoplazma e disa qelizave të muskujve pëson degjenerim yndyror, dhe më pas degjenerim yndyror. Zhvillimi i kundërt ndodh edhe në indin lidhës ndërmuskular. Procesi i shërimit të sipërfaqes së brendshme të mitrës fillon me shpërbërjen dhe refuzimin e copëzave të shtresës sfungjerore të decidua, mpiksjen e gjakut dhe trombet. Gjatë 3-4 ditëve të para, zgavra e mitrës mbetet sterile. Shkarkimi-lochia. Në 2-3 ditët e para pas lindjes, është shkarkimi i përgjakshëm, nga 4 në 9 ditë-serioz-i përgjakshëm, nga 10 ditë-serioz. Në 5-6 javë, shkarkimi nga mitra ndalon. Lochia ka një reagim alkalik dhe një erë specifike (të kalbur). Epitelizimi i sipërfaqes së brendshme të mitrës përfundon deri në ditën e 10 -të të periudhës pas lindjes (përveç vendit të placentës). Endometriumi është restauruar plotësisht 6-8 javë pas lindjes. Toni i zakonshëm i aparatit ligamentoz të mitrës rikthehet deri në fund të 3 javëve. Menjëherë pas lindjes, fundi i mitrës është 15-16 cm mbi pubis, madhësia tërthore e mitrës është 12-13 cm, pesha është rreth 1000 g. Deri në 1 javë pas lindjes, pesha e mitrës është 500 g, deri në fund të 2 javëve - 350 g, 3 - 250 g, deri në fund të periudhës pas lindjes - 50 g.

Ndarja e grave shtatzëna në grupet e rrezikut

Involucioni i qafës së mitrës është disi më i ngadalshëm se ai i trupit. faringu i brendshëm fillon të formohet së pari, deri në ditën e 10 -të praktikisht është i mbyllur. formimi përfundimtar i qafës së mitrës përfundon deri në fund të 3 javëve.Në vezoret në periudhën pas lindjes, regresioni i korpus luteumit përfundon dhe fillon pjekja e folikulave. Në gratë që nuk japin gji, menstruacionet rikthehen 6-8 javë pas lindjes. Menstruacioni i parë pas lindjes, si rregull, ndodh në sfondin e ciklit anovulator: folikuli rritet, piqet, por ovulimi nuk ndodh dhe trupi i verdhë nuk formohet. Përcaktoni lartësia e fundusit të mitrës, diametri i tij, konsistenca, prania e dhimbjes. Lartësia e qëndrimit të fundusit të mitrës matet në centimetra në lidhje me artikulimin pubik. Gjatë 10 ditëve të para, ajo bie mesatarisht 2 cm në ditë. Vlerësoni natyrën dhe numrin e lochia. 3 ditët e para të lochia janë të përgjakshme në natyrë për shkak të numrit të madh të qelizave të kuqe të gjakut. Nga dita e 4-të deri në fund të javës së parë, lochia bëhet seroze-e përgjakshme. Ato përmbajnë shumë leukocite, ka qeliza epiteliale dhe zona të decidua. Ditën e 10 -të, lochia bëhet e lëngshme, e lehtë, pa ndonjë përzierje gjaku. Rreth 5-6 javë, shkarkimi nga mitra ndalon plotësisht. Organet gjenitale të jashtme dhe perineumi kontrollohen çdo ditë. Kushtojini vëmendje pranisë së edemës, hiperemisë, infiltrimit.

Detyra: Vendoseni fetusin në pozicionin e parë, paraqitja e përparme okupitale. Koka e fetusit është në daljen e legenit. Konfirmoni me të dhënat e duhura të ekzaminimit vaginal.

Përgjigje: Gjatë ekzaminimit të jashtëm, koka nuk është aspak e prekshme. Ekzaminimi vaginal: zgavra sakrale është e mbushur plotësisht me kokën, gjemba iskiale nuk janë të përcaktuara. Qepje sagitale në madhësinë e drejtë të daljes së legenit, një fontanele e vogël nën gji.

BILTA E PROVIMIT 6

1. Dokumentet kryesore të dekretuara që plotësohen për një grua shtatzënë në një klinikë para lindjes

Regjistrimi i dokumentacionit mjekësor për një grua shtatzënë. Të gjitha të dhënat e studimit dhe anketimit të një gruaje, këshillat dhe takimet duhet të regjistrohen në "Kartë individuale e grave shtatzëna dhe pas lindjes" (formulari 11 l / vit), të cilat ruhen në kartelën e secilit obstetër-gjinekolog deri në datat e vizitës së planifikuar. Për të formuar një spital obstetrik në lidhje me gjendjen e shëndetit të një gruaje dhe veçoritë e rrjedhës së shtatzënisë, mjeku i klinikës antenatale lëshon duart e secilës grua shtatzënë (në një moshë gestacionale prej 28 javësh) "Kartë këmbimi e maternitetit, maternitetit të spitalit" (formulari 113 / u) dhe në çdo vizitë të një klinike para lindjes shtatzënë, të gjitha informacionet në lidhje me rezultatet e ekzaminimeve dhe studimeve futen në të.

Certifikatë e përgjithshme

Qëllimi i këtij programi- rritja e disponueshmërisë dhe cilësisë së kujdesit mjekësor për gratë gjatë shtatzënisë dhe lindjes së fëmijës përmes futjes së stimujve ekonomikë për punonjësit e mjekësisë dhe ofrimit të mundësive shtesë financiare për të përmirësuar bazën materiale dhe teknike të institucioneve shtetërore (komunale) të kujdesit obstetrik.

Futja e certifikatave të lindjes nënkupton stimulimin e punës së klinikave para lindjes dhe spitaleve të lindjes në Rusi, e cila duhet të çojë në një përmirësim të situatës në obstetrikë, një rënie të vdekshmërisë së nënave dhe foshnjave dhe një rritje të nivelit të mbështetjes dhe shërbimeve të shtatzënisë. Pas secilës certifikatë është një shumë specifike që do të paguhet nga Fondi i Sigurimeve Shoqërore të Federatës Ruse, dhe, për këtë arsye, institucionet do të interesohen për secilën grua shtatzënë specifike. Certifikata është një dokument rozë me katër pozicione: një shtyllë kurrizore, dy kuponë dhe vetë certifikata. Kuponi i parë (me një vlerë nominale prej 2 mijë rubla) mbetet në klinikën para lindjes (LCD), i dyti (me një vlerë nominale prej 5 mijë rubla) - në spitalin e lindjes, të cilin gruaja në punë do ta zgjedhë vetë Me Në fakt, vetë certifikata mbetet tek nëna e re si dëshmi se ajo ka marrë ndihmë mjekësore. Certifikata siguron kolona në të cilat do të shënohet lartësia, pesha e fëmijës në lindje, koha dhe vendi i lindjes. Në të njëjtën kohë, certifikata nuk zëvendëson policën e sigurimit të detyrueshëm shëndetësor ose ndonjë dokument tjetër. Ajo vepron në çdo vendbanim të Rusisë dhe u lëshohet të gjithë qytetarëve të Federatës Ruse, pa përjashtim. Në përputhje me pikën 5 të "Procedurës dhe kushteve të pagesës për shërbimet ndaj institucioneve shtetërore dhe komunale të kujdesit shëndetësor për mjekim

ndihma e ofruar për gratë gjatë shtatëzanisë dhe lindjes, miratuar me urdhër të Ministrisë së Shëndetësisë dhe Zhvillimit Social të Federatës Ruse Nr. 5 të datës 10 janar 2006 ", lëshohet një certifikatë e përgjithshme me paraqitjen e një pasaporte ose dokumenti tjetër identiteti. ZhK në javën e 30 -të të shtatzënisë (me shtatzëni të shumëfishta - në javën e 28 -të). Mjeku do t'i japë asaj një certifikatë dhe do të marrë menjëherë kuponin numër 1, të destinuar për konsultë. Në të njëjtën kohë, një grua shtatzënë nuk ka të drejtë të mos japë kuponin numër 1, edhe nëse është e pakënaqur me punën e mjekut. Ekspertët këshillojnë që të ndryshoni mjekun para afatit në 30 javë, nëse ka ankesa për të. Nuk ka të drejtë të refuzohet një kërkesë për të ndryshuar mjekun në konsultim me një grua shtatzënë. Nëse ka refuzim, duhet të kontaktoni shefin e konsultës ose mjekun kryesor të institucionit mjekësor. Përveç kësaj, në mënyrë që ZhK të marrë para sipas certifikatës, kërkohet të vëzhgoni një grua shtatzënë vazhdimisht për 12 javë. Sa më shpejt që nëna e ardhshme të vendosë se ku është më e rehatshme për të që të vëzhgohet, aq më pak pyetje do të lindin në lëshimin e një certifikate. Duhet të theksohet se certifikata lëshohet për një grua shtatzënë, dhe jo për një fëmijë, prandaj, madje me shtatzëni të shumëfishta, do të ketë një certifikatë.Nëse një grua shtatzënë nuk është regjistruar fare në LCD, certifikata do t'i jepet asaj në maternitetin në të cilin do të lindë. Në këtë rast, kuponi Nr.1 ​​do të paguhet, domethënë askush nuk do të marrë para për të. Certifikata me kupon Nr.2 merret nga gruaja në punë në maternitet së bashku me pjesën tjetër të dokumenteve. Që spitali i maternitetit të jetë në gjendje të marrë para për këtë kupon, ekziston vetëm një kriter deri më tani - para shkarkimit, nëna dhe fëmija janë gjallë. Ekspertët vërejnë se deri në mesin e vitit 2007 këto kritere do të forcohen: Nëse një grua në lindje preferon mundësinë e lindjes së fëmijëve me pagesë (një marrëveshje lidhet midis një mjeku dhe një obstetër), materniteti nuk merr një certifikatë. Shërbimet e paguara nuk përfshijnë shërbime (për shembull, një repart i paguar me komoditet të shtuar). Duhet të kihet parasysh se një grua shtatzënë mund të përdorë në mënyrë aktive të drejtën e saj për të zgjedhur një spital të lindjes. Nëse një banor i Arkhangelsk vendos të lindë në Chelyabinsk, materniteti është i detyruar ta pranojë atë. Nuk ka kopjime për certifikatën në rast të humbjes ose dëmtimit. Megjithatë, lëshimi i dokumentit do të regjistrohet në LCD (kupon numri 1), falë Chemurodom, ajo do të jetë në gjendje të marrë para, duke vërtetuar se dorëzimi u krye saktësisht jashtë. Një grua shtatzënë nuk mund të shkëmbejë një certifikatë për para, pasi kjo është një ndihmë jo financiare për nënat, por një mjet për të stimuluar institucionet mjekësore në një mjedis konkurrues. Shuma e përgjithshme e fondeve të parashikuara për zbatimin e programit të certifikatës së lindjes në 2006 është 10.5 miliardë rubla. (përfshirë për ofrimin e kujdesit mjekësor për gratë gjatë shtatëzanisë në kujdesin shëndetësor parësor - 3.0 miliardë rubla në masën 2000 rubla për menaxhimin e një shtatëzënie, në maternitetin (departamenti) - 7.5 miliardë rubla në masën 5000 rubla për lindje). Në vitin 2007, është planifikuar të rritet vëllimi i financimit në 14.5 miliardë rubla. Në të njëjtën kohë, në klinikën para lindjes, kostoja e certifikatës së lindjes do të rritet në 3,000 rubla, në spitalin e lindjes - deri në 6,000 rubla dhe 2,000 rubla do të dërgohen në klinikën e fëmijëve për shërbime të ekzaminimit mjekësor për një fëmijë të viti i parë i jetës (1.000 rubla në 6 muaj dhe 1.000 rubla në 12 muaj).

Në vizitën fillestare të pacientit tek mjeku për praninë e supozuar të shtatzënisë, për të vendosur diagnozën e saktë, është e nevojshme të kryhet një ekzaminim gjithëpërfshirës, ​​duke përfshirë marrjen e anamnezës, ekzaminimin fizik, studimet instrumentale dhe laboratorike.

Si të bëni një anamnezë gjatë shtatëzanisë?

Në procesin e mbledhjes së anamnezës, para së gjithash, duhet t'i kushtohet vëmendje rrethanave që mund të shërbejnë si faktorë rreziku për sëmundje të ndryshme dhe komplikime obstetrike. Duhet të kihet parasysh:

• mosha e pacientëve;
• kushtet e jetesës dhe punës;
• varësia ndaj zakoneve të këqija (pirja e duhanit, konsumimi i alkoolit, përdorimi i drogës, etj.);
• trashëgimia dhe sëmundjet ekstragenitale të transferuara;
• funksioni menstrual;
• funksioni seksual;
• sëmundjet gjinekologjike të transferuara;
• funksion riprodhues.

Tashmë në fazën e mbledhjes së anamnezës së një gruaje shtatzënë dhe vlerësimit të ankesave, është e mundur të identifikohen një numër shenjash të supozuara të shtatzënisë në fazat e hershme (simptoma dispeptike, ndryshime në ndjesitë e nuhatjes, mosfunksionime të sistemit nervor, rritje të urinimit) , si dhe disa shenja të mundshme të shtatzënisë (ndërprerja e menstruacioneve).

Shtatzëni me rrezik të lartë

Për më tepër, informacioni i marrë na lejon të parashikojmë gamën e komplikimeve të mundshme në këtë shtatzëni.

Një ekzaminim objektiv i një gruaje shtatzënë fillon me një ekzaminim të përgjithshëm, në të cilin matet lartësia dhe pesha e pacientit, vlerësohet fiziku, gjendja e lëkurës dhe gjëndrave të qumështit dhe forma e barkut. Në këtë rast, së bashku me të dhëna të tjera po aq të rëndësishme, është gjithashtu e mundur që në fazat e hershme të shtatzënisë të zbulohen disa nga shenjat e saj të pretenduara (pigmentimi i lëkurës së pjesëve të caktuara të trupit, një rritje në madhësinë e barkut dhe gërryerje të gjëndrave të qumështit) dhe të mundshme (zmadhimi i gjëndrave të qumështit, shfaqja e kolostrumit nga thithka me presion) ...

Nga auskultimi, goditja dhe palpimi, gjendja e sistemeve kardiovaskulare dhe të frymëmarrjes, organet e traktit gastrointestinal, sistemet nervore dhe urinare dhe sistemi musculoskeletal janë studiuar.

Studimi i organeve të brendshme, veçanërisht gjatë ekzaminimit fillestar, ju lejon të identifikoni në kohë sëmundjet që janë kundërindikacione për zgjatjen e shtatzënisë.

Gjatë ekzaminimit, matet presioni i gjakut i pacientit, duke përdorur metoda laboratorike, ekzaminohet gjaku (struktura morfologjike, ESR, grupi i gjakut, përkatësia Rh, parametrat biokimikë, sistemi i koagulimit, testet serologjike për zbulimin e infeksionit, etj.), Urina, trakti urinar shkarkimi për praninë e infeksioneve.

Në këtë rast, maten perimetri i barkut dhe lartësia e qëndrimit të fundusit të mitrës mbi pubis. Rezultatet e marra krahasohen me standardet tipike për një moshë të caktuar gestacionale.

E detyrueshme në mbledhjen e një anamneze të një gruaje shtatzënë është studimi i legenit të pacientit me anë të ekzaminimit, palpimit dhe matjes. Kushtojini vëmendje rombit lumbosakral, forma dhe madhësia e të cilit bëjnë të mundur gjykimin e strukturës së legenit.

Kur matni legenin në të gjithë pacientët, duhet të përcaktohen tre dimensione tërthore të jashtme (Distantia spinarum, Distantia cristarum, Distantia trochanterica), një vijë e drejtë është konjugati i jashtëm (Conjugata externa). Kur zbritni 9 cm nga gjatësia e konjugatit të jashtëm, mund të gjykoni madhësinë e konjugatit të vërtetë.

Si parametra shtesë të jashtëm, veçanërisht nëse dyshohet për një ngushtim të legenit, përcaktohen dimensionet e daljes së legenit, lartësia e legenit dhe dimensionet e tij të zhdrejtë. Kur mbledhni anamnezën, kryhet një matje shtesë e perimetrit të nyjës së kyçit të dorës, e cila ju lejon të merrni një ide për trashësinë e eshtrave të skeletit, përfshirë kockat e legenit.

Palpimi i barkut

Kur mbledhni anamnezën, palpimi i barkut kryhet duke përdorur metoda të jashtme të hulumtimit obstetrik, gjë që bën të mundur marrjen e një ideje për:

• gjendja dhe elasticiteti i murit të përparmë të barkut dhe muskujt rectus abdominis (mospërputhje, formacione herniale);
• madhësia dhe toni i mitrës;
• artikulimi i fetusit (raporti i gjymtyrëve të tij me trungun dhe kokën);
• pozicioni i fetusit (raporti i boshtit gjatësor të fetusit me boshtin gjatësor të mitrës);
• pozicioni i fetusit (raporti i pjesës së pasme të fetusit me anët e mitrës) dhe lloji i tij (raporti i pjesës së pasme të fetusit me murin e përparmë ose të pasëm të mitrës);
• paraqitja e fetusit (raporti i kokës ose fundit të legenit të fetusit me hyrjen në legenin e vogël).

Auskultimi i një gruaje shtatzënë

Me auskultim me një stetoskop obstetrik, tingujt e zemrës së fetusit zakonisht dëgjohen pas 20 javëve të shtatzënisë. Në të njëjtën kohë, përcaktohet vendi i dëgjimit më të mirë të toneve të fetusit, frekuenca dhe ritmi i rrahjeve të zemrës. Për më tepër, kur merrni anamnezë, përcaktohet gjithashtu zhurma e enëve të kordonit të kërthizës, pulsimi i pjesës abdominale të aortës së gruas shtatzënë dhe zhurmat e zorrëve.

Palpimi dhe auskultimi gjithashtu bëjnë të mundur verifikimin e pranisë së shenjave të besueshme ose të caktuara të shtatzënisë që shfaqen në gjysmën e dytë të shtatzënisë dhe tregojnë praninë e një fetusi në zgavrën e mitrës:

• pjesë të prekshme të fetusit - kokë, shpinë dhe gjymtyrë;
• tinguj të qartë të zemrës së fetusit;
• lëvizjet e fetusit të ndjerë nga mjeku gjatë ekzaminimit.

Historia gjinekologjike e një gruaje shtatzënë

Ekzaminimi nga një gjinekolog në shtatzëninë e hershme

Për anamnezën kërkohet ekzaminimi i organeve gjenitale të jashtme. Kjo ju lejon të merrni një ide për gjendjen e vulvës, mukozën e hyrjes në vaginë, kanalet ekskretuese të gjëndrave të mëdha të vestibulës së vaginës, sipërfaqes së perineumit.

Kur ekzaminoni me ndihmën e pasqyrave, përcaktohet gjendja e pjesës vaginale të qafës së mitrës dhe mureve të vaginës. Në të njëjtën kohë, në fazat e hershme të shtatzënisë, zbulohen shenja të tilla të mundshme si cianoza e qafës së mitrës dhe muret vaginale, dhe sëmundjet e tyre gjithashtu mund të zbulohen ose dyshohen. Në të njëjtën kohë, për anamnezën, ju mund të merrni material (shkarkim nga kanali i qafës së mitrës, nga fornix i vaginës, nga uretra dhe pasazhe paraurethrale) për ekzaminimin citologjik dhe identifikimin e agjentëve shkaktarë të sëmundjeve infektive të traktit urinar. Fotografia citologjike e shkarkimit vaginal indirekt bën të mundur gjykimin e gatishmërisë së trupit për lindje pas 39 javësh të shtatzënisë bazuar në një vlerësim të numrit të qelizave sipërfaqësore, skafoide, të ndërmjetme dhe parabasale, indeksin eozinofilik dhe piknotik.

Rezultatet e ekzaminimit të organeve gjenitale të jashtme dhe ekzaminimi me ndihmën e pasqyrave bëjnë të mundur zbulimin e shenjave dhe pasojave të shtatzënive të mëparshme dhe lindjes, të cilat përfshijnë: plagët në zonën e këputjeve të vjetra ose prerjeve të perineumit, një vaginë më e gjerë dhe palosje më pak e theksuar e mureve të saj, një formë e çarë e os e jashtme e kanalit të qafës së mitrës (në disa raste të deformuara nga plagët ose çarjet anësore).

Ekzaminimi vaginal (dixhital) ju lejon të përcaktoni gjendjen e muskujve të legenit, mureve dhe fornices të vaginës, qafës së mitrës (gjatësia, vendndodhja në lidhje me boshtin e legenit, formën, konsistencën) dhe faringun e saj të jashtëm (shkalla e hapjes, forma , deformimet dhe defektet).

Me ndihmën e një studimi me dy duar, përcaktohet pozicioni, forma, konturet, madhësia, konsistenca e mitrës dhe vlerësohet gjendja e shtojcave të mitrës.

Në fazat e hershme të shtatzënisë, duke përdorur këto studime, për anamnezën, zbulohen shenja të tilla të mundshme si një ndryshim në madhësinë, formën dhe konsistencën e mitrës. Për më tepër, gjatë ekzaminimit vaginal, përcaktohet gjithashtu konjugati diagonal (Conjugata diagonalis), i cili, së bashku me të dhënat e matjeve të jashtme, bën të mundur gjykimin e formës dhe madhësisë së legenit. Sidoqoftë, nuk është gjithmonë e mundur të matni konjugatin diagonal, pasi kepi nuk arrihet me dimensione normale të legenit.

Rezultatet e hulumtimit lejojnë jo vetëm të vërtetoni faktin e shtatzënisë, të vlerësoni natyrën e rrjedhës së tij dhe gjendjen e fetusit, por edhe të përcaktoni kohëzgjatjen e shtatzënisë dhe lindjes.

Shtresimi i rrezikut në obstetrikë siguron identifikimin e grupeve të grave në të cilat shtatzënia dhe lindja e fëmijëve munden komplikohet nga një shkelje e funksioneve vitale të fetusit, patologji obstetrike ose ekstragenitale. Bazuar historia, të dhënat e ekzaminimit fizik dhe testet laboratorike zbulojnë anën e mëposhtme negative faktorët prognostikë.

I. Socio-biologjike:
- mosha e nënës (deri në 18 vjeç; mbi 35 vjeç);
- mosha e babait është mbi 40 vjeç;
- dëm profesional nga prindërit;
- pirja e duhanit, alkoolizmi, varësia nga droga, abuzimi me substancat;
- treguesit e rritjes së peshës së nënës (lartësia 150 cm ose më pak, pesha 25% më e lartë ose më e ulët se normale).

II Historia obstetrike dhe gjinekologjike:
- numri i lindjeve është 4 ose më shumë;
- aborte të përsëritura ose të komplikuara;
- ndërhyrje kirurgjikale në mitër dhe shtojca;
keqformime të mitrës;
- infertiliteti;
- abort;
- shtatzënia e pazhvilluar (NB);
- lindje e parakohshme;
- lindje e vdekur;
- vdekja në periudhën neonatale;
- lindja e fëmijëve me sëmundje gjenetike dhe anomali zhvillimore;
- lindja e fëmijëve me peshë të ulët ose të madhe trupore;
- rrjedhë e komplikuar e një shtatëzënie të mëparshme;
- sëmundjet bakteriale gjinekologjike (herpes gjenital, klamidia, citomegalia, sifilizi,
gonorrea, etj).

III. Sëmundjet ekstra -gjenitale:
- kardiovaskulare: defekte të zemrës, çrregullime hiper dhe hipotensionale;
- sëmundjet e traktit urinar;
- endokrinopati;
- sëmundjet e gjakut;
- sëmundje të mëlçisë;
- sëmundje e mushkërive;
- sëmundjet e indit lidhës;
- infeksione akute dhe kronike;
- shkelje e hemostazës;
- alkoolizmi, varësia nga droga.

IV Komplikimet e shtatzënisë:
- të vjella të grave shtatzëna;
- kërcënimi i ndërprerjes së shtatzënisë;
- gjakderdhje në gjysmën e parë dhe të dytë të shtatzënisë;
- gestoza;
- polihidramnios;
- mungesa e ujit;
- pamjaftueshmëria e placentës;
- shtatzëni e shumëfishtë;
- anemi;
- Izosensibilizimi i Rh dhe AB0;
- përkeqësimi i një infeksioni viral (herpes gjenital, citomegalia, etj.).
- legen anatomikisht i ngushtë;
- pozicioni i gabuar i fetusit;
- shtatzënia pas lindjes;
- Shtatzënia e shkaktuar.

Për një vlerësim sasior të faktorëve, përdoret një sistem pikëzimi, duke bërë të mundur jo vetëm vlerësimin e probabilitetit të një rezultati të pafavorshëm të lindjes nën ndikimin e secilit faktor, por edhe për të marrë një shprehje totale të probabilitetit të të gjithë faktorëve.

Bazuar në llogaritjet e vlerësimit të secilit faktor në pikë, autorët dallojnë shkallët e mëposhtme të rrezikut: i ulët - deri në 15 pikë; mesatarja - 15-25 pikë; e lartë - më shumë se 25 pikë. Gabimi më i zakonshëm në llogaritjen e pikëve është se mjeku nuk përmbledh treguesit që duken të parëndësishëm për të.

Ekzaminimi i parë i pikave kryhet në vizitën e parë të gruas shtatzënë në klinikën para lindjes. E dyta - në javët 28-32, e treta - para lindjes. Pas çdo shqyrtimi, plani i menaxhimit të shtatzënisë specifikohet. Identifikimi i një grupi të grave shtatzëna me një shkallë të lartë rreziku bën të mundur organizimin e monitorimit intensiv të zhvillimit të fetusit që nga fillimi i shtatzënisë.

Nga 36 javë të shtatzënisë, gratë nga grupi i rrezikut të mesëm dhe të lartë rishqyrtohen nga kreu i klinikës antenatale dhe shefi i departamentit obstetrik, ku gruaja shtatzënë do të shtrohet në spital para lindjes.

Ky ekzaminim është një pikë e rëndësishme në menaxhimin e grave shtatzëna në rrezik. Në zonat ku nuk ka maternitete, gratë shtatzëna shtrohen në spital për trajtim parandalues ​​në spitale të caktuara obstetrike.

Meqenëse shtrimi para lindjes për ekzaminim dhe përgatitja gjithëpërfshirëse për lindjen e fëmijëve është e detyrueshme për gratë në rrezik, kohëzgjatja e shtrimit në spital, plani i vlerësuar për menaxhimin e javëve të fundit të shtatzënisë dhe lindjes së fëmijës duhet të zhvillohet në lidhje me drejtuesin e departamentit obstetrik. Shtrimi para lindjes në kohën e përcaktuar bashkërisht nga mjekët e konsultës dhe spitali është detyra e fundit, por shumë e rëndësishme e klinikës antenatale. Duke shtruar në kohë një grua shtatzënë nga grupet me rrezik të mesëm ose të lartë, mjeku i klinikës antenatale mund ta konsiderojë funksionin e tij të përmbushur.

Një grup grash shtatzëna me rrezik patologjie perinatale. U zbulua se 2/3 e të gjitha rasteve të PS ndodhin tek gratë nga grupi me rrezik të lartë, duke përbërë jo më shumë se 1/3 e numrit të përgjithshëm të grave shtatzëna.

Në bazë të të dhënave të literaturës, përvoja e vet klinike, si dhe zhvillimi i shumanshëm i historive të lindjes në studimin e PS, O. G. Frolova dhe E. N. Nikolaeva (1979) identifikuan faktorët individualë të rrezikut. Këto përfshijnë vetëm ata faktorë që çuan në një nivel më të lartë të PS në lidhje me këtë tregues në të gjithë grupin e grave shtatzëna të anketuara. Autorët i ndajnë të gjithë faktorët e rrezikut në dy grupe të mëdha: prenatale (A) dhe intranatale (B).

Faktorët para lindjes, nga ana tjetër, ndahen në 5 nëngrupe:

Socio-biologjike;
- histori gjinekologjike obstetrike;
- patologji ekstragenitale;
- komplikimet e kësaj shtatëzënie;
- vlerësimi i gjendjes së fetusit intrauterin.

Faktorët intranatal u ndanë gjithashtu në 3 nëngrupe. Këta janë faktorë nga jashtë:

Nënat;
- placenta dhe kordoni i kërthizës;
- fetusi.

Ndër faktorët prenatalë, dallohen 52 faktorë, ndër ata intranatalë - 20. Kështu, janë identifikuar gjithsej 72 faktorë.
rreziku.

DITA STACIONALE

Spitalet ditore organizohen në institucionet poliklinike ambulatore (konsultimi i grave), materniteti shtëpitë, departamentet gjinekologjike të spitaleve multidisiplinare me qëllim përmirësimin e cilësisë së kujdesit mjekësor pacientët shtatzënë dhe gjinekologjikë të cilët nuk kërkojnë vëzhgim dhe trajtim gjatë gjithë kohës.

Spitali kryen vazhdimësi në ekzaminimin, trajtimin dhe rehabilitimin e pacientëve me të tjerët institucionet e kujdesit shëndetësor: kur gjendja e grave të sëmura përkeqësohet, ato transferohen në departamentet përkatëse spitalet.

· Kapaciteti i rekomanduar i spitalit ditor është të paktën 5-10 shtretër. Për të siguruar një mjekësi të plotë të procesit diagnostikues, kohëzgjatja e qëndrimit të pacientit në spitalin ditor duhet të jetë së paku 6-8 orë dita.

Spitali ditor menaxhohet nga mjeku kryesor (drejtuesi) i institucionit, në bazë të të cilit kjo njësi strukturore u organizua.

Stafi i stafit mjekësor dhe mënyra e funksionimit të spitalit ditor të klinikës antenatale varen nga vëllimi ndihma e ofruar. Për secilin pacient të spitalit ditor, një "Kartë e pacientit të spitalit ditor poliklinikat, kujdesi spitalor në shtëpi, kujdesi ditor në spital ”.

Indikacionet për përzgjedhjen e grave shtatzëna për shtrimin në spital një ditor:

Distonia vegjetovaskulare dhe hipertensioni në tremujorin e parë dhe të dytë të shtatzënisë;
- përkeqësimi i gastritit kronik;
- anemi (Hb jo më e ulët se 90 g / l);
- toksikozë e hershme në mungesë ose prani të ketonurisë kalimtare;
- kërcënimi i ndërprerjes së shtatzënisë në tremujorin e parë dhe të dytë në mungesë të një historie të aborteve të zakonshme dhe qafën e mitrës të ruajtur;
- periudha kritike të shtatzënisë me një histori aborti pa shenja klinike të kërcënimit të ndërprerjes;
- ekzaminimi gjenetik mjekësor, përfshirë metodat invazive (amniocenteza, biopsi korionike, etj.) në gratë shtatzëna në grupin e rrezikut të lartë perinatal në mungesë të shenjave të abortit të kërcënuar;
- terapi jo-medikamentoze (akupunkturë, psiko dhe hipnoterapi, etj.);
- ringjallja në tremujorin I dhe II të shtatzënisë (për ekzaminim, kryerje jospecifike terapi desensitizuese);
- dyshimi për PN;
- dyshimi për sëmundje të zemrës, patologji të sistemit urinar, etj .;
- kryerja e terapisë speciale për alkoolizmin dhe varësinë nga droga;
- pas daljes nga spitali pas qepjes së qafës së mitrës për ICI;
- vazhdimi i vëzhgimit dhe trajtimit pas një qëndrimi të gjatë në spital.

Shtatzënia me rrezik të lartë karakterizohet nga një gjasë e shtuar për vdekje spontane, fetale, lindje të parakohshme, vonesë të rritjes intrauterine, sëmundje në periudhën intrauterine ose neonatale, keqformime dhe çrregullime të tjera.

Ndër faktorët e rrezikut janë ata që shkaktojnë çrregullime të zhvillimit intrauterine, për shembull, përdorimi i barnave teratogjene në tremujorin e parë të shtatzënisë, dhe ata që janë pasoja e tyre, dhe për këtë arsye kërkojnë sqarim të shkakut dhe parandalimin e komplikimeve, për shembull, polihidramnios. Bazuar në historinë, 10-20% e grave shtatzëna mund të klasifikohen si me rrezik të lartë. Shtatzënitë me rrezik të lartë shoqërohen me gati 50% të sëmundshmërisë dhe vdekshmërisë perinatale. Vlerësimi adekuat i rrezikut para lindjes i zvogëlon ato. Disa nga faktorët e rrezikut lindin në fazat e para dhe të dyta të punës, kështu që monitorimi i gjendjes së fetusit gjatë lindjes është kritik.

Identifikimi i shtatzënive me rrezik të lartë është i rëndësishëm sepse është hapi i parë në parandalimin e pasojave të tyre. Nëse jeni të vetëdijshëm për rrezikun e mundshëm, masat terapeutike mund të zvogëlojnë ndjeshëm rrezikun për fetusin dhe të porsalindurit.

Faktorët trashëgues... Faktorët me rrezikshmëri të lartë të shtatzënisë janë anomalitë kromozomale, defektet në zhvillim, çrregullimet metabolike të trashëguara, prapambetja mendore dhe sëmundjet e tjera trashëgimore në të afërmit e gjakut. Duhet të kihet parasysh se prindërit zakonisht raportojnë sëmundje të tilla vetëm nëse manifestimet e tyre janë të dukshme, dhe në procesin e mbledhjes së anamnezës, bëjnë pyetje kryesore.

Faktorët e rrezikut të veçantë për nënën... Vdekshmëria dhe sëmundshmëria më e ulët neonatale gjatë periudhës neonatale vërehet tek fëmijët nga nënat e moshës 20-30 vjeç të cilët ishin nën mbikëqyrje të plotë mjekësore gjatë shtatzënisë. Shtatzënitë me rrezik të lartë vërehen tek adoleshentët dhe gratë mbi 40 vjeç, veçanërisht e para, shoqërohet më shpesh me vonesë të rritjes intrauterine, hipoksi të fetusit dhe vdekje intrauterine. Mosha e një nëne të re gjithashtu rrit rrezikun e anomalive kromozomale dhe keqformimeve të palidhura.

Rreziku për fetusin rritet me sëmundjet e nënës, shtatzënitë e shumëfishta, veçanërisht infeksionet monokorionike, marrjen e ilaçeve të caktuara. Shtatzënia që rezulton nga përdorimi i suksesshëm i teknologjive moderne riprodhuese (fekondimi in vitro, injektimi i spermës në citoplazmën e vezës) shoqërohet me rrezikun e peshës së ulët ose shumë të ulët të lindjes, keqformime të shumta, shtatzëni të shumta. Parakohshmëria, pesha e ulët e lindjes dhe shtatzënia e shumëfishtë, nga ana tjetër, rrisin rrezikun e paralizës cerebrale.

Shtatzënitë me rrezik të lartë shpesh përfundojnë me lindje të parakohshme. Faktorët parashikues për lindjen e parakohshme përfshijnë rrafshimin e qafës së mitrës, infeksionet gjenitale, praninë e fibronektinës fetale në sekrecionet e kanalit të qafës së mitrës dhe vaginës dhe lëngun amniotik para lindjes.

Faktorët që lejojnë që shtatzënia të klasifikohet si një grup me rrezik të lartë

Sëmundjet e nënës që prekin fetusin dhe të porsalindurit

Uji i lartë dhe i ulët gjithashtu tregon se shtatzënia është në rrezik. Megjithëse shkëmbimi i lëngut amniotik ndodh shpejt, normalisht ai gradualisht (me më pak se 10 ml / ditë) rritet deri në 34 javë. shtatzënisë dhe pastaj gradualisht zvogëlohet. Vëllimi i lëngut amniotik gjatë shtatzënisë normale ndryshon shumë (500-2000 ml deri në javën e 40-të). Një vëllim prej më shumë se 2000 ml në tremujorin e III konsiderohet si polihidramnios, më pak se 500 ml - si oligohidramnios.

Polihidramnios vërehet në 1-3% të shtatzënive, mungesa e ujit-në 1-5%. Kur vëllimi i lëngut amniotik vlerësohet me indeksin e lëngut amniotik, i cili matet me diametrin vertikal të pjesës së tij të mbushur me lëng, në 4 kuadrantë. Një indeks prej më shumë se 24 cm tregon polihidramnios, më pak se 5 cm tregon ujë të ulët.

Polihidramniosi akut është i rrallë dhe zakonisht shoqërohet me abort të vonshëm spontan deri në 28 javë. Polihidramnios kronik në tremujorin e tretë manifestohet nga një mospërputhje midis madhësisë së mitrës dhe moshës së shtatzënisë. Ndonjëherë diagnostikohet vetëm gjatë lindjes. Polihidramnios shpesh shoqërohet me lindje të parakohshme, shkëputje të placentës, keqformime, përfshirë pengimin e traktit gastrointestinal, i cili parandalon fetusin të gëlltisë lëngun amniotik, thithjen e tyre të mëvonshme, sëmundjet e lindura neuromuskulare. Poliuria e fetusit dhe rënia e tij gjithashtu çojnë në polihidramnios. Ultratingulli zbulon një rritje të vëllimit të lëngut amniotik, keqformime shoqëruese, rënie të fetusit, ascite ose hidrotoraks në të. Në 60% të rasteve, shkaku i polihidramnios nuk mund të përcaktohet. Për të eleminuar polihidramnios, përdoret amniocenteza e shumëfishtë. Nëse shkaktohet nga poliuria fetale, një kurs i shkurtër i indometacinës i përshkruhet gruas shtatzënë. Trajtimi i polihidramnios tregohet nëse shkakton dështim akut të frymëmarrjes tek nëna, dhe me kërcënimin e lindjes së parakohshme. Në rastin e fundit, ajo jep kohë shtesë, duke lejuar një kurs të terapisë me kortikosteroide, e cila përshpejton pjekurinë e mushkërive të fetusit.

Uji i ulët shoqëron ngadalësimin e rritjes intrauterine, keqformimet, në veçanti të veshkave, fshikëzës, përdorimin e barnave të caktuara që zvogëlojnë prodhimin e urinës së fetusit, kështu që bëhet e qartë pas 20 javësh. shtatzënia, kur urina bëhet komponenti kryesor i lëngut amniotik. Nëse ultratingulli zbulon një fshikëz me madhësi normale në fetus, rrjedhja e lëngut amniotik duhet të përjashtohet. Uji i ulët shkakton anomali të vogla zhvillimore të shkaktuara nga ngjeshja e fetusit - këmbë e kërcitur, spërkatje e duarve, deformim i hundës. Komplikimi më i rëndë i oligohidramnios kronike është hipoplazia e mushkërive. Rreziku i ngjeshjes së kordonit të kërthizës gjatë lindjes për shkak të mungesës së ujit eliminohet pjesërisht me administrimin intra-amnial të kripës. Ekografia në ujë të ulët zbulon një ulje të indeksit të lëngut amniotik deri në 1-2 cm, vonesë të rritjes intrauterine ose keqformime. Shpesh, oligohydramnios shoqërohet me një rritje të nivelit të a-fetoproteinës, ngadalësim të rritjes intrauterine, gjakderdhje të mitrës dhe shoqërohet me rrezikun e vdekjes intrauterine të fetusit.

Diagnostifikimi para lindjes: ekzaminimi i gjakut të nënës, ekografia, ekzaminimi i lëngut amniotik dhe qelizave të marra nga amniocenteza, biopsia e vileve korionike ose indeve të fetusit, ekzaminimi i gjakut të fetusit.

Diagnostifikimi në kohë i komplikimeve të lindjes dhe shtatzënive me rrezik të lartë është jashtëzakonisht i rëndësishëm, pasi ato janë shkaku kryesor i vdekjes dhe sëmundshmërisë në ditën e parë të jetës. Madhësia e mitrës e papërshtatshme për moshën e shtatzënisë duhet të jetë alarmante. Rritja e tij vërehet me shtatzëni të shumëfishta, polihidramnios, madhësinë e fetusit, shumë më tepër që korrespondon me moshën e gestacionit, një rënie - me oligohidramnios dhe vonesë të rritjes intrauterine. Këputja e membranave më herët se 24 orë para përfundimit të punës rrit mundësinë e infeksionit intrauterin. Më shpesh ndodh me lindjen e parakohshme. Në shtatzëninë afatgjatë, këputja e fshikëzës së fetusit, si rregull, përfshin fillimin e punës në 48 orët e ardhshme, por rrit gjasat e korioamnionitit dhe ngjeshjes së kordonit të kërthizës. Me moshën gestacionale deri në 37 javë. periudha midis këputjes së fshikëzës së fetusit dhe fillimit të lindjes mund të jetë shumë më e gjatë, gjë që rrit rrezikun e prolapsit të kordonit të kërthizës, oligohidramnios, shkëputjes së placentës dhe pozicionit jonormal të fetusit. Me një kohëzgjatje prej më shumë se 7 ditësh, zhvillimi i hipoplazisë së mushkërive, deformimeve fetale dhe kontrakturave të gjymtyrëve të shoqëruara me kompresimin e mitrës është i mundur. Me lindje të zgjatur dhe të vështirë, ekziston një probabilitet i lartë i hipoksisë së fetusit dhe dëmtimit të tij mekanik. Në të njëjtën kohë, rreziku i hipoksisë dhe hemorragjisë intrakraniale është gjithashtu i lartë me lindje të shpejtë. Rreziku i dëmtimit hipoksik të trurit të fetusit është veçanërisht i madh me shkëputjen e parakohshme të placentës, anomalitë e lidhjes së saj, ngjeshjen e kordonit të kërthizës. Një ngjyrë kafe ose jeshile e lëngut amniotik tregon një shkarkesë intrauterine të mekoniumit për shkak të një episodi të hipoksisë disa orë më parë. Rezultati i suksesshëm i lindjes në shtatzëni me rrezik të lartë varet në masë të madhe nga kualifikimet e mjekut obstetër, por metodat e lindjes dhe rrethanat që diktojnë përdorimin e tyre krijojnë rreziqe shtesë. Kështu, rreziku i hemorragjisë intrakraniale me nxjerrjen e vakumit, përdorimi i pincës obstetrike dhe prerjes cezariane është shumë më i lartë sesa me lindjen spontane përmes rrugëve natyrore. Hemorragjia traumatike intrakraniale është shpesh shkaku i vdekjes së një të porsalinduri të hequr duke aplikuar pincë të larta ose abdominale nga fundi i legenit ose duke e kthyer fetusin nga një pozicion tërthor.