Зовнішнє акушерське дослідження. Проведення зовнішнього акушерського дослідження. Спеціальне акушерське обстеження

22.09.2020

(Прийома Леопольда).

оснащення:фантом, лялька, пелюшка, кушетка, індивідуальна карта вагітної і породіллі, історія пологів.

Підготовка до маніпуляції:

Акушерка запитує дозвіл у пацієнтки провести маніпуляцію.
Акушерка інформує пацієнтку про хід майбутньої маніпуляції, її цілі, завдання.
Акушерка миє руки під краном з милом 2-х кратним намилюванням, висушує, одягає рукавички, стає праворуч від вагітної.
Вагітна лягає на спину із зігнутими в колінах ногами, живіт голий.

Виконання маніпуляції:

(Акушерка стоїть збоку обличчям до обличчя з вагітною при виконанні I-III прийомів)

Перший прийом дослідження:

Акушерка має обидві долоні на дні матки.
Зближуючи долоні, визначає висоту стояння дна матки і частину плода, яка знаходиться в дні матки.

Другий прийом дослідження: медсестра переміщує долоні на бічні поверхні матки. Пальпацией визначає положення, позицію і вид позиції плода:

а) ліва рука фіксує матку справа, правою рукою роблять пальпацію;

б) потім права рука фіксує матку зліва, а лівою рукою виробляють пальпацію.

Третій прийом дослідження (Виконується однією рукою):

акушерка кладе (праву) руку над лоном вагітної таким чином, щоб великий палець знаходився на одній стороні перед частини, а чотири інших - на інший;
обережно занурює пальці вглиб, охоплює і визначає передлежачоїчастина плода (голівка, сідниці, дрібні частини, відсутність перед частини) і її ставлення до входу в малий таз.

Четвертий прийом дослідження:

(Акушерка стоїть збоку від вагітної, обличчям до її ніг).

Примітка: вказує на відношення передлежачої частини плоду до входу в малий таз: головка притиснута, головка малим сегментом у вході в малий таз, головка великим сегментом у вході в малий таз, головка в порожнині малого тазу.

Долоні обох рук має на нижньому сегменті матки, кінцями пальців досягаючи симфізу.
Обережно витягнутими пальцями ковзає по перед частини у напрямку до порожнини тазу, уточнюючи відношення передлежачої частини до входу в малий таз і висоту її стояння (ступінь вставляння головки в малий таз). Прийомом користуються при головному передлежанні під час пологів.

Завершення маніпуляції:

Оцінка даних, отриманих при дослідженні:

Якщо в дні матки тазовий кінець плода (I прийом Леопольда), то передлежання плода головне.
Якщо спинка плода (II прийом Леопольда) зліва - це перша позиція, справа - друга позиція, спинка звернена вперед - передній вид, звернена назад - задній вид.
Якщо предлежит щільна округла частина, що має чіткі контури - то передлежання головне. Якщо визначається об'ємна м'якувата частина - тазове передлежання. Якщо передлежачої частина не визначається (відсутній) - положення плода поперечне або косе. При поперечному положенні плода: головка зліва - I позиція, головка справа - II позиція.

пеціально акушерське обстеження включає три основні розділи: зовнішнє акушерське дослідження, внутрішнє акушерське дослідження, додаткові методи дослідження. ЗОВНІШНЄ Акушерсько ДОСЛІДЖЕННЯ виробляють шляхом огляду, вимірювання, пальпації та аускультації. Огляд дозволяє виявити відповідність виду вагітної її віку. При цьому звертають увагу на зростання жінки, статура, стан шкірних покривів, підшкірної клітковини, молочних залоз і сосків. Особливу увагу звертають на величину і форму живота, наявність рубців вагітності (striae gravidarum), еластичність шкіри.

Дослідження таза має значення в акушерстві тому, що його будова і розміри мають вирішальний вплив на перебіг і результат пологів. Нормальний таз є одним з головних умов правильного перебігу пологів. Відхилення в будові таза, особливо зменшення його розмірів, утрудняють перебіг пологів або представляють непереборні перешкоди для них. Дослідження тазу виробляють шляхом огляду, пальпації і вимірювання його розмірів. При огляді звертають увагу на всю область тазу, але особливе значення надають попереково-крижовому ромбу (ромб Міхаеліса). Ромбом Міхаеліса називають обриси в області крижів, які мають контури ромбовидної площі. Верхній кут ромба відповідає остистого відростка V поперекового хребця, нижній - верхівці крижів (місце відходження великих сідничних м'язів), бічні кути - верхньо-заднім остямклубових кісток. При зовнішньому акушерському дослідженні вимірювання проводять сантиметровою стрічкою (окружність лучезапястного суглоба, розміри ромба Міхаеліса, окружність живота і висота дна матки над лоном) і акушерським циркулем (тазомером) з метою визначення розмірів тазу і його форми Distantia spinarum - відстань між найбільш віддаленими точками передневерхніх остей клубових кісток (spina iliaca anterior superior) - одно 25-26 см. Distantia cristarum - відстань між найбільш віддаленими точками гребінців клубових кісток (crista ossis ilei) одно - 28-29 см.

Distantia trochanterica - відстань між великими вертелами стегнових кісток (trochanter major) равено - 31-32 см. Conjugata externa (зовнішня кон'югата) - відстань між остистихвідростком V поперекового хребця і верхнім краєм лонного зчленування - одно 20-21 см. Діагональної кон'югатів (conjugata diagonalis) називають відстань від нижнього краю симфізу до найбільш видатної точки мису крижів (13 см). Діагональну кон'югату визначають при піхвовому дослідженні жінки, яке виробляють однією рукою. Прямий розмір виходу таза - це відстань між серединою нижнього краю лонного зчленування і верхівкою куприка. При обстеженні вагітна лежить на спині з розведеними і напівзігнутими в тазостегнових і колінних суглобах ногами. Вимірювання проводять тазомером. Цей розмір, рівний 11 см, більше істинного на 1,5 см за рахунок товщини м'яких тканин. Тому, треба з отриманої цифри 11 см відняти 1,5 см, отримаємо прямий розмір виходу з порожнини малого таза, який дорівнює 9,5 см. Поперечний розмір виходу таза - це відстань між внутрішніми поверхнями сідничних горбів. Вимірювання проводять спеціальним тазомером або сантиметровою стрічкою, які прикладають не безпосереднє до сідничного горбах, а до тканин, покривають їх; тому до отриманих розмірами 9-9,5 см необхідно додати 1,5-2 см (товщина м'яких тканин). У нормі поперечний розмір дорівнює 11 см. Він визначається в положенні вагітної на спині, ноги вона максимально притискає до живота. Косі розміри тазу доводиться вимірювати при кососуженних тазах. Для виявлення асиметрії тазу вимірюють наступні косі розміри: відстань від передневерхней ості одного боку до задневерхней ості іншого боку (21 см); від середини верхнього краю симфізу до правої і лівої задньоверхніх остей (17,5 см) і від надкрестовой ямки до правої та лівої передневерхніх остей (18 см). Косі розміри одного боку порівнюють з відповідними косими розмірами інший. При нормальному будові таза величина парних косих розмірів однакова. Різниця, що перевищує 1 см, вказує на асиметрію тазу. Бічні розміри тазу - відстань між передневерхней і задневерхней остюкамиклубових кісток однієї і тієї ж сторони (14 см), вимірюють його тазомером. Бічні розміри повинні бути симетричними і не менше 14 см. При бічній кон'югаті 12,5 см пологи неможливі. Кут нахилу тазу - це кут між площиною входу в таз і площиною горизонту. У положенні вагітної стоячи він дорівнює 45-50 °. Визначають за допомогою спеціального приладу - тазоугломера. Перший прийом зовнішнього акушерського дослідження. Першим прийомом Леопольда Левицького визначають висоту стояння дна матки, його форму і частину плода, розташовану в дні матки. Для цього акушер долоні поверхні обох рук має на матці таким чином, щоб вони охоплювали її дно. Другий прийом зовнішнього акушерського дослідження. Другим прийомом визначають положення плода в матці, позицію і вид плода. Акушер поступово опускає руки з дна матки на праву і ліву її боку і, обережно натискуючи долонями і пальцями рук на бічні поверхні матки, визначає з одного боку спинку плода по її широкій поверхні, з іншого - дрібні частини плода (ручки, ніжки). Цей прийом дозволяє визначити тонус матки та її збудливість, прищепити круглі зв'язки матки, їх товщину, хворобливість і розташування.

Третій прийом зовнішнього акушерського дослідження. Третій прийом служить для визначення передлежачої частини плоду. Третім прийомом можна визначити рухливість головки. Для цього однією рукою охоплюють передлежачої частини і визначають, головка це або тазовий кінець, симптом балотування голівки плоду.

Четвертий прийом зовнішнього акушерського дослідження. Цей прийом, який є доповненням і продовженням третього, дозволяє визначити не тільки характер передлежачої частини, а й місцезнаходження голівки по відношенню до входу в малий таз. Для виконання цього прийому акушер стає обличчям до ніг обстежуваної, кладе руки по обидва боки нижнього відділу матки таким чином, щоб пальці обох рук як би сходилися один з одним над площиною входу в малий таз, і пальпує передлежачоїчастина. При дослідженні в кінці вагітності і під час пологів цим прийомом визначають ставлення передлежачої частини до площин таза. Внутрішнє акушерське дослідження виконують однією рукою (двома пальцями, вказівним і середнім, чотирма - полурукой, всією рукою). Внутрішнє дослідження дозволяє визначити передлежачої частини, стан родових шляхів, спостерігати динаміку розкриття шийки матки під час пологів, механізм вставляння і просування передлежачої частини і ін. Внутрішнє дослідження починають з огляду зовнішніх статевих органів (оволосіння, розвиток, набряк вульви, варикозне розширення вен), промежини (її висота, ригідність, наявність рубців) і переддень піхви. У піхві вводять фаланги середнього і вказівного пальців і виробляють його обстеження (ширина просвіту і довжина, складчастість і розтяжність стінок піхви, наявність рубців, пухлин, перегородок та інших патологічних станів). Потім знаходять шийку матки і визначають її форму, величину, консистенцію, ступінь зрілості, вкорочення, розм'якшення, розташування по поздовжній осі тазу, прохідність зіву для пальця. При дослідженні в пологах визначають ступінь згладженої шийки (збережена, вкорочена, згладжена), ступінь розкриття зіву у сантиметрах, стан країв зіва (м'які або щільні, товсті або тонкі). У породіль при піхвовому дослідженні з'ясовують стан плодового міхура (цілісність, порушення цілісності, ступінь напруги, кількість передніх вод). Визначають передлежачої частина (сідниці, головка, ніжки), де вони знаходяться (над входом в малий таз, у вході малим або великим сегментом, в порожнині, у виході таза). Розпізнавальними пунктами на голівці є шви, джерельця, на тазовому кінці - крижі і куприк. Пальпація внутрішньої поверхні стінок тазу дозволяє виявити деформацію його кісток, екзостоз і судити про ємності таза. В кінці дослідження, якщо передлежачої частина стоїть високо, вимірюють діагональну кон'югату (conjugata diagonalis), відстань між мисом (promontorium) і нижнім краєм симфізу (в нормі - 13см). Для цього пальцями, введеними в піхву, намагаються досягти мису і кінцем середнього пальця стосуються його, вказівний палець вільної руки підводять під нижній край симфізу і відзначають на руці те місце, яке безпосередньо стикається з нижнім краєм лобкової дуги. Потім виводять з піхви пальці, обмивають їх. Асистент вимірює на руці зазначене відстань сантиметровою стрічкою або тазомером. За розмірами діагональної кон'югати можна судити про розміри істинної кон'югати

ОПИТУВАННЯ вагітним та породіллям

Опитування вагітної і породіллі проводять за певним планом. Опитування складається з загальної та спеціальної частини. Всі отримані дані заносять в карту вагітної або в історію пологів.

Загальний анамнез

- Паспортні дані: Прізвище, ім'я, по батькові, вік, місце роботи і професія, місце народження і проживання.

- Причини, що змусили жінку звернутися за медичною допомогою(Скарги).

- Умови праці та побуту.

- Спадковість і перенесені захворювання.Спадкові захворювання (туберкульоз, сифіліс, психічні та онкологічні захворювання, багатоплідні вагітності та ін.) Становлять інтерес тому, що вони можуть мати несприятливий вплив на розвиток плода, як і інтоксикації, зокрема, алкоголізм і наркоманія у батьків. Важливо отримати відомості про всі інфекційних і неінфекційних захворюваннях та операціях, перенесених в ранньому дитинстві, в період статевого дозрівання і в зрілому віці, їх перебігу та методи і терміни лікування. Аллергоанамнез. Перенесені гемотрансфузії.

спеціальний анамнез

- Менструальної функції:час появи менархе і встановлення менструацій, тип і характер менструацій (3-х або 4-х тижневий цикл, тривалість, кількість крові, що втрачається, наявність болів і ін.); змінилися менструації після початку статевого життя, пологів, абортів; дата останньої, нормальної менструації.

- секреторна функція: Характер виділень з піхви, їх кількість, колір, запах.

- Статева функція:з якого віку почала статеве життя, який шлюб за рахунком, тривалість шлюбу, термін від початку статевого життя до настання першої вагітності, час останнього статевих зносин.

- Вік і здоров'я чоловіка.

- Дітородна (генеративних) функція.У цій частині анамнезу збирають докладні відомості про попередні вагітності у хронологічній послідовності, яка за рахунком справжня вагітність, протягом попередніх вагітностей (чи не було токсикозів, гестозів, захворювань серцево-судинної системи, нирок, печінки та інших органів), їх ускладнення і вихід. Наявність зазначених захворювань в минулому спонукає особливо уважно спостерігати за жінкою при цієї вагітності. Необхідно отримати докладні відомості про перебіг перенесених абортів, кожних пологів (тривалість пологів, оперативні втручання, стать, маса, ріст плода, його стан при народженні, терміни перебування в пологовому будинку) і післяпологових періодів, ускладнення, методи і терміни їх лікування.

- Перенесені гінекологічні захворювання: Час виникнення, тривалість захворювання, лікування і результат

- Перебіг цієї вагітності (по триместрах):

1тріместр (до 12недель) - загальні захворювання, ускладнення вагітності (токсикози, загроза переривання і ін.), Дата першої явки в жіночу консультацію і термін вагітності, встановлений при першому зверненні.

2 триместр (13-28 тижнів) - загальні захворювання і ускладнення протягом вагітності, надбавка у вазі, цифри артеріального тиску, результати аналізів, дата першого ворушіння плода.

3 триместр (29 - 40 тижнів) - загальна надбавка у вазі за вагітність, її рівномірність, результати вимірювань артеріального тиску і аналізи крові і сечі, захворювання та ускладнення вагітності. Причини госпіталізації.

Визначення термінів пологів або термінів вагітності

ЗАГАЛЬНЕ об'єктивне обстеження

Загальна об'єктивне дослідження проводять з метою виявлення захворювань найважливіших органів і систем, які можуть ускладнити перебіг вагітності і пологів. У свою чергу, вагітність може викликати загострення наявних захворювань, декомпенсацію і т. Д. Об'єктивне дослідження проводять за загальноприйнятими правилами, починаючи з оцінки загального стану, вимірювання температури, огляду шкірних покривів і видимих \u200b\u200bслизових. Потім обстежують органи кровообігу, дихання, травлення, сечовидільну, нервову та ендокринну системи.

СПЕЦІАЛЬНА Акушерсько ОБСТЕЖЕННЯ

Спеціальне акушерське обстеження включає три основні розділи: зовнішнє акушерське дослідження, внутрішнє акушерське дослідження і додаткові методи дослідження.

ЗОВНІШНЄ Акушерсько ДОСЛІДЖЕННЯ

Зовнішнє акушерське дослідження проводять шляхом огляду, вимірювання, пальпації та аускультації.

Огляд дозволяє виявити відповідність виду вагітної її віку. При цьому звертають увагу на зростання жінки, статура, стан шкірних покривів, підшкірної клітковини, молочних залоз і сосків. Особливу увагу звертають на величину і форму живота, наявність рубців вагітності (striae gravidarum), еластичність шкіри.

Дослідження таза має значення в акушерстві тому, що його будова і розміри мають вирішальний вплив на перебіг і результат пологів. Нормальний таз є одним з головних умов правильного перебігу пологів. Відхилення в будові таза, особливо зменшення його розмірів, утрудняють перебіг пологів або представляють непереборні перешкоди для них. Дослідження тазу виробляють шляхом огляду, пальпації і вимірювання його розмірів. При огляді звертають увагу на всю область тазу, але особливе значення надають попереково-крижовому ромбу (ромб Міхаеліса). Ромбом Міхаеліса називають обриси в області крижів, які мають контури ромбовидної площі. Верхній кут ромба відповідає остистого відростка V поперекового хребця, нижній - верхівці крижів (місце відходження великих сідничних м'язів), бічні кути - верхньо-заднім остямклубових кісток. На підставі форми і розмірів ромба можна оцінити будову кісткового тазу, виявити його звуження або деформацію, що має велике значення у веденні пологів. При нормальному тазі ромб відповідає формі квадрата. Його розміри: горизонтальна діагональ ромба дорівнює 10-11 см, вертикальна - 11 см. При різних звуженнях тазу горизонтальна і вертикальна діагоналі будуть різного розміру, в результаті чого буде змінена форма ромба.

При зовнішньому акушерському дослідженні вимірювання проводять сантиметровою стрічкою (окружність лучезапястного суглоба, розміри ромба Міхаеліса, окружність живота і висота дна матки над лоном) і акушерським циркулем (тазомером) з метою визначення розмірів тазу і його форми.

Сантиметровою стрічкою вимірюють найбільшу окружність живота на рівні пупка (в кінці вагітності вона дорівнює 90-100 см) і висоту стояння дна матки - відстань між верхнім краєм лонного зчленування і дном матки. В кінці вагітності висота стояння дна матки дорівнює 32-34 см. Вимірювання живота і висоти стояння дна матки над лоном дозволяє акушера визначити термін вагітності, передбачуваний вага плоду, виявити порушення жирового обміну, багатоводдя, багатоплідність.

За зовнішніми розмірами великого таза можна судити про величину і форму малого таза. Вимірювання тазу виробляють тазомером. Тільки деякі розміри (виходу тазу і додаткові виміри) можна виробляти сантиметровою стрічкою. Зазвичай вимірюють чотири розміри таза - три поперечних і один прямий. Обстежувана знаходиться в положенні на спині, акушер сидить збоку від неї і обличчям до неї.

Distantia spinarum- відстань між найбільш віддаленими точками передневерхніх остей клубових кісток (spina iliaca anterior superior) - одно 25-26 см.

Distantia cristarum- відстань між найбільш віддаленими точками гребінців клубових кісток (crista ossis ilei) одно - 28-29 см.

Distantia trochanterica- відстань між великими вертелами стегнових кісток (trochanter major) равено - 31-32 см.

Conjugata externa(Зовнішня кон'югата) - відстань між остистихвідростком V поперекового хребця і верхнім краєм лонного зчленування - одно 20-21 см. Для вимірювання зовнішньої кон'югати обследуемая повертається на бік, нижележащую ногу згинає в тазостегновому і колінному суглобах, а вищерозміщених витягує. Пуговка тазомера ставлять між остистихвідростком V поперекового і I крижового хребця (надкрестцовую ямку) ззаду і на середину верхнього краю лонного зчленування спереду. За величиною зовнішньої кон'югаті можна судити про розмір істинної кон'югати. Різниця між зовнішньою і справжньої кон'югатів залежить від товщини крижів, симфізу і м'яких тканин. Товщина кісток і м'яких тканин у жінок різна, тому різниця між розміром зовнішньої і справжньої кон'югат не завжди точно відповідає 9 см. Для характеристики товщини кісток використовують вимір окружності лучезапястного суглоба і індексу Соловйова (1/10 від окружності лучезапястного суглоба). Тонкими вважають кістки, якщо окружність лучезапястного суглоба до 14 см і товстими, якщо окружність лучезапястного суглоба більше 14 см. Залежно від товщини кісток при однакових зовнішніх розмірах таза внутрішні його розміри можуть бути різними. Наприклад, при зовнішній кон'югаті 20 см та кола Соловйова 12 см (індекс Соловйова - 1,2) треба з 20 см відняти 8 см і отримаємо величину істинної кон'югати - 12 см. При кола Соловйова 14 см треба з 20 см відняти 9 см, а при 16 см відняти 10 см, - справжня кон'югату буде дорівнює відповідно 9 і 10 см.

Про величину істинної кон'югати можна судити по вертикальному розміру крижового ромба і розміром Франка. Істинну кон'югату можна більш точно визначити по діагональної кон'югаті.

Діагональної кон'югатів (conjugata diagonalis)називають відстань від нижнього краю симфізу до найбільш видатної точки мису крижів (13 см). Діагональну кон'югату визначають при піхвовому дослідженні жінки, яке виробляють однією рукою.

Прямий розмір виходу таза- це відстань між серединою нижнього краю лонного зчленування і верхівкою куприка. При обстеженні вагітна лежить на спині з розведеними і напівзігнутими в тазостегнових і колінних суглобах ногами. Вимірювання проводять тазомером. Цей розмір, рівний 11 см, більше істинного на 1,5 см за рахунок товщини м'яких тканин. Тому, треба з отриманої цифри 11 см відняти 1,5 см, отримаємо прямий розмір виходу з порожнини малого таза, який дорівнює 9,5 см.

Поперечний розмір виходу таза- це відстань між внутрішніми поверхнями сідничних горбів. Вимірювання проводять спеціальним тазомером або сантиметровою стрічкою, які прикладають не безпосереднє до сідничного горбах, а до тканин, покривають їх; тому до отриманих розмірами 9-9,5 см необхідно додати 1,5-2 см (товщина м'яких тканин). У нормі поперечний розмір дорівнює 11 см. Він визначається в положенні вагітної на спині, ноги вона максимально притискає до живота.

Косі розміри тазудоводиться вимірювати при кососуженних тазах. Для виявлення асиметрії тазу вимірюють наступні косі розміри: відстань від передневерхней ості одного боку до задневерхней ості іншого боку (21 см); від середини верхнього краю симфізу до правої і лівої задньоверхніх остей (17,5 см) і від надкрестовой ямки до правої та лівої передневерхніх остей (18 см). Косі розміри одного боку порівнюють з відповідними косими розмірами інший. При нормальному будові таза величина парних косих розмірів однакова. Різниця, що перевищує 1 см, вказує на асиметрію тазу.

Бічні розміри тазу- відстань між передневерхней і задневерхней остюкамиклубових кісток однієї і тієї ж сторони (14 см), вимірюють його тазомером. Бічні розміри повинні бути симетричними і не менше 14 см. При бічній кон'югаті 12,5 см пологи неможливі.

Кут нахилу тазу- це кут між площиною входу в таз і площиною горизонту. У положенні вагітної стоячи він дорівнює 45-50? . Визначають за допомогою спеціального приладу - тазоугломера.

У другій половині вагітності і під час пологів при пальпації визначають голівку, спинку і дрібні частини (кінцівки) плода. Чим більше термін вагітності, тим ясніше пальпація частин плода. Прийоми зовнішнього акушерського дослідження (Леопольда-Левицького) - це послідовно проводиться пальпація матки, що складається з ряду певних прийомів. Обстежувана знаходиться в положенні на спині. Лікар сидить праворуч від неї обличчям до неї.

Перший прийом зовнішнього акушерського дослідження.Першим прийомом визначають висоту стояння дна матки, його форму і частину плода, розташовану в дні матки. Для цього акушер долоні поверхні обох рук має на матці таким чином, щоб вони охоплювали її дно.

Другий прийом зовнішнього акушерського дослідження.Другим прийомом визначають положення плода в матці, позицію і вид плода. Акушер поступово опускає руки з дна матки на праву і ліву її боку і, обережно натискуючи долонями і пальцями рук на бічні поверхні матки, визначає з одного боку спинку плода по її широкій поверхні, з іншого - дрібні частини плода (ручки, ніжки). Цей прийом дозволяє визначити тонус матки та її збудливість, прищепити круглі зв'язки матки, їх товщину, хворобливість і розташування.

Третій прийом зовнішнього акушерського дослідження.Третій прийом служить для визначення передлежачої частини плоду. Третім прийомом можна визначити рухливість головки. Для цього однією рукою охоплюють передлежачої частини і визначають, головка це або тазовий кінець, симптом балотування голівки плоду.

Четвертий прийом зовнішнього акушерського дослідження.Цей прийом, який є доповненням і продовженням третього, дозволяє визначити не тільки характер передлежачої частини, а й місцезнаходження голівки по відношенню до входу в малий таз. Для виконання цього прийому акушер стає обличчям до ніг обстежуваної, кладе руки по обидва боки нижнього відділу матки таким чином, щоб пальці обох рук як би сходилися один з одним над площиною входу в малий таз, і пальпує передлежачоїчастина. При дослідженні в кінці вагітності і під час пологів цим прийомом визначають ставлення передлежачої частини до площин таза. Під час пологів важливо з'ясувати, в якій площині таза головка знаходиться своєї найбільшої окружністю або великим сегментом. Великий сегмент голівки - це найбільша її частина, яка проходить через вхід в таз при даному передлежанні. При потиличному передлежанні головки межа великого її сегмента буде проходити по лінії малого косого розміру, при передньо-головному передлежанні - по лінії прямого її розміру, при лобному передлежанні - по лінії великого косого розміру, при особовому передлежанні - по лінії вертикального розміру. Малим сегментом голівки називають будь-яку частину головки, розташовану нижче великого сегменту.

Про ступінь вставляння голівки великим або малим сегментом судять за даними пальпації. При четвертому зовнішньому прийомі пальці просувають всередину і ковзають ними по голівці вгору. Якщо при цьому кисті рук сходяться, головка стоїть великим сегментом у вході в таз або опустилася глибше, якщо пальці розходяться - головка знаходиться у вході малим сегментом. Якщо головка в порожнині тазу, вона зовнішніми прийомами не визначається.

Серцеві тони плода вислуховують стетоскопом, починаючи з другої половини вагітності, у вигляді ритмічних, ясних ударів, які лунають 120-160 разів на хвилину. При головне передлежання серцебиття найкраще прослуховується нижче пупка. При тазових передлежання - вище пупка.

М.С. Малиновський запропонував наступні правила для вислуховування серцебиття плода:

При потиличному передлежанні - поблизу головки нижче пупка на тій стороні, куди звернена спинка, при задніх видах - збоку живота по передній пахвовій лінії,

При особовому передлежанні - нижче пупка з того боку, де знаходиться грудка (при першій позиції - праворуч, при другій - зліва),

При поперечному положенні - близько пупка, ближче до голівки,

При передлежанні тазовим кінцем - вище пупка, поблизу голівки, на тій стороні, куди звернена спинка плода.

Вивчення серцебиття плода в динаміці проводять за допомогою моніторингу та УЗД.

ВНУТРІШНЄ (піхвова) ДОСЛІДЖЕННЯ

Внутрішнє акушерське дослідження виконують однією рукою (двома пальцями, вказівним і середнім, чотирма - полурукой, всією рукою). Внутрішнє дослідження дозволяє визначити передлежачої частини, стан родових шляхів, спостерігати динаміку розкриття шийки матки під час пологів, механізм вставляння і просування передлежачої частини і ін. У породіль піхвове дослідження проводять при надходженні в родопомічний установа, і після злиття навколоплідних вод. Надалі піхвове дослідження проводять тільки за показаннями. Такий порядок дозволяє своєчасно виявити ускладнення перебігу пологів і надати допомогу. Піхвові дослідження вагітних і породіль є серйозним втручанням, яке повинні виконувати з дотриманням всіх правил асептики і антисептики.

Внутрішнє дослідження починають з огляду зовнішніх статевих органів (оволосіння, розвиток, набряк вульви, варикозне розширення вен), промежини (її висота, ригідність, наявність рубців) і переддень піхви. У піхві вводять фаланги середнього і вказівного пальців і виробляють його обстеження (ширина просвіту і довжина, складчастість і розтяжність стінок піхви, наявність рубців, пухлин, перегородок та інших патологічних станів). Потім знаходять шийку матки і визначають її форму, величину, консистенцію, ступінь зрілості, вкорочення, розм'якшення, розташування по поздовжній осі тазу, прохідність зіву для пальця. При дослідженні в пологах визначають ступінь згладженої шийки (збережена, вкорочена, згладжена), ступінь розкриття зіву у сантиметрах, стан країв зіва (м'які або щільні, товсті або тонкі). У породіль при піхвовому дослідженні з'ясовують стан плодового міхура (цілісність, порушення цілісності, ступінь напруги, кількість передніх вод). Визначають передлежачої частина (сідниці, головка, ніжки), де вони знаходяться (над входом в малий таз, у вході малим або великим сегментом, в порожнині, у виході таза). Розпізнавальними пунктами на голівці є шви, джерельця, на тазовому кінці - крижі і куприк. Пальпація внутрішньої поверхні стінок тазу дозволяє виявити деформацію його кісток, екзостоз і судити про ємності таза. В кінці дослідження, якщо передлежачої частина стоїть високо, вимірюють діагональну кон'югату (conjugata diagonalis), відстань між мисом (promontorium) і нижнім краєм симфізу (в нормі - 13см). Для цього пальцями, введеними в піхву, намагаються досягти мису і кінцем середнього пальця стосуються його, вказівний палець вільної руки підводять під нижній край симфізу і відзначають на руці те місце, яке безпосередньо стикається з нижнім краєм лобкової дуги. Потім виводять з піхви пальці, обмивають їх. Асистент вимірює на руці зазначене відстань сантиметровою стрічкою або тазомером. За розмірами діагональної кон'югати можна судити про розміри істинної кон'югати. Якщо індекс Соловйова (0,1 від кола Соловйова) до 1,4 см, то з розміру діагональної кон'югати віднімають 1,5 см, а якщо більше 1,4 см, то віднімають 2 см.

Визначення положення голівки плоду під час пологів

При першому ступені розгинання голівки (передньо-головне вставляння) коло, якої головка буде проходити через порожнину малого таза, відповідає прямому її розміром. Ця окружність є великим сегментом при переднеголовном вставлянні.

При другого ступеня розгинання (лобне вставляння) найбільшою окружності головки відповідає великий косий розмір. Ця окружність є великим сегментом голівки при лобному її вставлянні.

При третього ступеня розгинання голівки (лицьове вставляння) найбільшою є коло, відповідна "вертикальному" розміром. Ця окружність відповідає великим сегменту головки при особовому її вставлянні.

Визначення ступеня вставляння голівки плоду під час пологів

В основі визначення висоти стояння голівки при піхвовому дослідженні лежить можливість визначення ставлення нижнього полюса голівки до linea interspinalis.

Головка над входом в малий таз: при обережному натисненні пальцем угору голівка відсувається і знову зайняв свою попередню позицію. Пальпації доступна вся передня поверхня крижів і задня поверхня лобкового симфізу.

Головка малим сегментом у вході в малий таз: нижній полюс голівки визначається на 3-4 см вище linea interspinalis або на її рівні, крижова западина вільна на 2/3. Задня поверхня лобкового симфізу пальпується в нижньому і середньому відділах.

Головка в порожнині малого таза: нижній полюс голівки на 4-6 см нижче linea interspinalis, сідничного ості не визначаються, майже вся Крижова западина виконана голівкою. Задня поверхня лобкового симфізу пальпації недоступна.

Головка на тазовому дні: голівка виконує всю крижову западину, включаючи і область куприка, промацуються лише м'які тканини; внутрішні поверхні кісткових пізнавальних пунктів важкодоступні для дослідження.

До основних акушерським поняттям відносять: положення, передлежання, позицію, вид, вставляння, членорасположеніе плода.

Положення плода (situs) - відношення поздовжньої осі плода до поздовжньої осі матері. Нормальним є поздовжнє положення плоду. Косе і поперечне положення плода робить розродження через природні родові шляхи неможливим.

Вид плода (visus) - відношення спинки плода до передньої або задньої стінки матки. Оптимальним є передній вид. При задньому вигляді можливий ускладнення.

Позиція плода (positio) - відношення спинки плода до правої і лівої сторони матки. При повороті спинки вліво позиція називається першою, вправо - другий. Знання позиції необхідно для вибору правильних дій і рекомендацій (наприклад, серцебиття плода краще вислуховується з боку позиції, під час пологів жінці рекомендується лежати на боці позиції). У разі поперечного положення плода позиція визначається по голівці плода.

Передлежання плоду (praesentatio) - відношення великої частини плода (голівки або сідниць) до входу в малий таз.
Правильним є головне передлежання. Пологи через природні родові шляхи можливі і при тазовому передлежанні, але виникає більше ускладнень для плода. Тазові передлежання бувають чисто сідничні, ножні і змішані (коли предлежат і ягодички, і ніжки).

Вставляння головки (inclinatio) - ставлення стреловидного шва щодо осі таза.
Розрізняють осьовий, або сінклітіческое, вставляння головки і внеосевой, або асінклітіческое, вставляння головки, т. Е. Відхилення шва від осі наперед (до симфізу) або назад (до мису). Фізіологічним вважається відхилення стреловидного шва від осі таза в будь-яку сторону на 1 см.

Членорасположеніе плода (habitus) - відношення кінцівок до голівки і тулуба. Розрізняють згинальний тип членорасположенія (оптимальний), коли головка нахилена до грудної клітки, тулуб зігнуто, кінцівки зігнуті і приведені до тулуба. При нормальному сгибательном членорасположеніі плід вписується в контур овоида, при головному передлежанні потилицю звернений до входу в малий таз. Рухи плода мають місце, але не порушують загального принципу розташування, воно зберігається і під час пологів. Пологи в цьому випадку проходять нормально. У разі разгибательного членорасположенія, особливо головки, можливі ускладнення.

Методи обстеження вагітних:

До загальних методів обстеження відносяться - збір анамнезу, загальний огляд, зовнішнє акушерське обстеження, огляд зовнішніх статевих органів, огляд на дзеркалах, бімануальногодослідження (останні три методи відносяться також і до гінекологічних методів дослідження і детально розглядаються в курсі гінекології).

Крім того, вагітним проводяться лабораторні методи дослідження та обстеження у фахівців. До додаткових акушерським методів обстеження відносяться: ультразвукове обстеження, кардіотокографія, амніоцентез та ін.

При першому зверненні вагітної в жіночу консультацію (зазвичай жінка вже сама підозрює, що у неї вагітність) необхідно підтвердити діагноз, встановити термін. Дуже важливо, щоб жінка зверталася якомога раніше, щоб можна було почати роботу з профілактики шкідливих впливів, дати рекомендації. Необхідно схилити жінку до збереження вагітності, переконати її в правильності і відповідальності цього вчинку, навіть якщо вагітність не була запланована. Виняток становлять випадки, коли вагітність протипоказана за медичними показаннями. В цьому випадку рання явка дозволить вчасно виявити свідчення і підготувати жінку до переривання вагітності.

При бажаної вагітності під час першої явки призначають обстеження, виявляють скарги, проблеми, чинники ризику, проводять огляд, взяття мазків. Якщо є можливість, то відразу ж беруть жінку на облік у зв'язку з вагітністю, заповнюють 2 індивідуальні карти, дають їй рекомендації, складають план подальшого спостереження. Але може трапитися, що для такого докладного спілкування немає часу (багато невідкладних пацієнтів, сама жінка не має часу). Якщо немає істотних факторів ризику, то наступну зустріч для детального спілкування з вагітною призначають на інший день, в який це буде більш зручно.

Схема обстеження вагітної в жіночій консультації:

З'ясування основних паспортних даних:

Записуються номер паспорта і страхового свідоцтва. З'ясовується прізвище, ім'я, по батькові жінки (необхідно з'ясувати, як жінка хоче, щоб її називали, акушерка повинна сама представитися жінці, а також представити доктора, який її вестиме, або це зробить лікар). Вік (до факторів ризику відноситься юний вік до 18 років, після 30 для первісток і більше 35 для повторнородящих). Домашня адреса і телефон (прописка і проживання, краще, щоб жінка спостерігалася за місцем проживання, це зручно для проведення патронажу, проте в сучасних умовах, враховуючи наявність зручних засобів зв'язку, можливий і варіант за пропискою). Уточнюються житлові умови, з ким спільно проживає жінка, які зручності. Місце роботи і професія (відразу ж уточнюються умови праці, наявність професійних шкідливих умов, в цьому випадку надається звільнення від виконання шкідливих робіт).

Дані про чоловіка:

(П. І. Б., вік, місце роботи і професія, наявність проф шкідливості). Необхідно запитати: з ким з родичів можна зв'язатися, кому жінка найбільше довіряє, якщо це буде необхідно. Всі ці відомості повинні бути на першій сторінці. Також на першу сторінку виноситься в натуральному або закодованому вигляді найбільш важлива інформація про фактори ризику.

Збір скарг:

У здорової вагітної може не бути скарг. Проте необхідно з'ясувати, чи немає у неї будь-яких неприємних відчуттів, болю. При вивченні наступних тем будуть вивчені ті скарги, які треба виявляти.

Збір анамнезу:

Відомості про умови праці та побуту. Необхідно з'ясувати характер роботи, яка шкідливість на виробництві, а також уточнити яку роботу вдома виконує жінка, попередити про виключення надмірного навантаження, побутових шкідливостей, а також з'ясувати чи є вдома тварини (ймовірність інфікування). Дізнатися про освіту жінки і її інтересах, що допоможе поліпшити контакт з нею.

спадковість:

Виявити у вагітної спадкову схильність: чи не було у батьків діабету, гіпертонічної хвороби, інших ендокринних, генетичних захворювань. Важливо знати і спадковість чоловіка. Необхідно отримати інформацію про шкідливі звички вагітної і її чоловіка, дати рекомендації.

Інформація про перенесені захворювання:

Дитячі інфекції, простудні захворювання, захворювання серцево-судинної системи, хвороби сечовидільної системи, печінки, вихідне АТ та ін. В першу чергу запитати про туберкульоз, краснухи і інфекційному гепатиті. Виявити: не вступала жінка останнім часом в контакти з туберкульозними і інфекційними хворими, чи немає у неї таких хворих удома, дізнатися про її поїздках в епідеміологічно неблагополучні райони останнім часом.

Окремо запитати про оперативні втручання, було переливання крові. Запитати про особливості менструальної функції (з якого віку менструює, тривалість, регулярність, періодичність, хворобливість місячних, рясність виділень). З якого віку статеве життя поза шлюбом, в шлюбі, якими засобами охоронялася від вагітності. Перерахувати перенесені гінекологічні захворювання, венеричні захворювання (здоров'я її статевого партнера - батька дитини).

В порядку черговості перерахувати всі вагітності, їх результат і ускладнення. Окремо розповісти про перебіг даної вагітності до взяття на облік. Далі проводиться загальний огляд, при якому звертають увагу на зріст, вага, поставу, статура, харчування, стан шкіри, підшкірної клітковини, судин, лімфовузлів, наявність набряків. Досліджують пульс і артеріальний тиск, тони серця. Вимірюють температуру і проводять огляд носоглотки, вислуховують легені. Проводять пальпацію живота, печінки, перевіряють симптомпоколачивания по попереку, цікавляться фізіологічними відправленнями.

Зовнішнє акушерське обстеження:

У ранні терміни вагітності воно складається з вимірювання окружності живота і пельвиметрии. У пізні терміни вагітності, крім цього, проводять вимірювання висоти стояння дна матки, пальпацію матки, прийоми зовнішнього акушерського дослідження Леопольда-Левицького і вислуховують серцебиття плода. Далі проводять огляд зовнішніх статевих органів, огляд на дзеркалах, вагінальне і бімануальногодослідження.

Дослідження на дзеркалах проводять, коли жінка лежить на гінекологічному кріслі, на яке підкладається клейонка чи подкладная (в сучасних умовах передбачена одноразова подкладная). Так само точно готують жінку до вагінального і бімануального дослідження. Після кожної жінки крісло необхідно обробляти дезинфікуючим розчином. Акушерка або лікар обробляє руки експрес-методом, надягає стерильні рукавички, бере стерильне дзеркало. Підготовка жінки: спорожнення сечового міхура, обробка зовнішніх статевих органів слабким дезинфікуючим розчином (0,02% р-р перманганату калію або фурациліну).

Техніка маніпуляції: після огляду зовнішніх статевих органів лівою рукою розсовують статеві губи, правою рукою вводять створчатое дзеркало з зімкнутими стулками в одному з косих розмірів, дзеркало доводять до склепінь, переводять в поперечний розмір і розкривають. Після огляду шийки і взяття мазків дзеркало виймають зворотним шляхом. Ложкоподібний дзеркало (заднє) вводять також в одному з косих розмірів, після введення встановлюють в поперечному розмірі, після чого так само зверху вводять підйомник Отта. Після огляду шийки і піхви інструменти виймають зворотним шляхом і занурюють в накопичувач. Відзначають колір слизової, характер виділень, виявляють наявність ерозії.

Вагінальне (пальцеве) дослідження. Статеві губи розсовують 1-м і 2-м пальцями лівої руки, в піхву спочатку вводять 3-й палець правої руки, відводять його в бік задньої стінки, після чого вводять 2-й палець. Разом 2-й і 3-й пальці вводять якомога глибше, 1-й палець правої руки відведено догори і упирається в лобок, 4-й і 5-й пальці правої руки зігнуті і притиснуті до долоні і впираються в промежину. Таким чином досліджують стан м'язів тазового дна, стінок піхви, при цьому відзначаючи ширину, стан склепінь, шийки (довжину, форму, консистенцію), стан зовнішнього вічка (його форму, закритий або пропускає кінчик пальця).

Двуругное (бимануальное) дослідження вагітної є продовженням вагінального дослідження. Пальці, введені в піхву, розташовують в передньому склепінні, зміщуючи шийку ззаду. Пальці лівої руки через черевну стінку пальпують дно матки. Зближуючи руки, пальпують матку і визначають її форму, величину, положення, консистенцію, рухливість, болючість. Виявляють ознаки вагітності. Після чого пальпують область придатків з одного і з іншого боку, при цьому пальці, введені в піхву, перемешают в відповідний звід. Після цього пальпують со-стояння кісток таза. Намагаються досягти мис через заднє склепіння.

В результаті опитування та огляду встановлюють термін вагітності, виявляють фактори ризику або ускладнення, фізичні, психологічні і соціальні проблеми вагітної. Складають план ведення вагітності, призначають обстеження. Дають рекомендації.

Вимірювання окружності живота:

Динаміка вимірювання окружності живота у вагітної дозволяє виявити відхилення від нормального перебігу вагітності. Відсутність динаміки або негативна динаміка спостерігається при маловоддя, гіпотрофії або загибелі плоду. Занадто швидке збільшення матки спостерігається при багатоводді, багатоплідді і великому плоді. Вимірювання проводиться при кожному відвідуванні вагітною жіночої консультації (т. Е. Кожні два тижні). Перед дослідженням сечовий міхур повинен бути пустим.

Жінку укладають на кушетку (на підкладену індивідуальну пелюшку). Окружність вимірюється сантиметровою стрічкою на рівні пупка. Довжина кола індивідуальна і не може дозволити судити про термін вагітності. Після вимірювання стрічка двічі з інтервалом обробляється 1% розчином хлораміну (краще, якщо у кожної вагітної буде своя індивідуальна сантиметрова стрічка). Перед і після маніпуляції акушерка проводить гігієнічну обробку рук. Руки повинні бути теплими. Кушетку після кожної жінки обробляють хлораміном.

Вимірювання висоти стояння дна матки:

Позначається як F (від лат. Fundus - дно матки). Проводиться починаючи з 13-14 тижнів, так як до цього терміну дно матки ховається за лобком. Вимірювання проводиться з тією ж метою, що і вимір окружності, але дозволяє, крім того, визначити термін вагітності. Підготовка жінки та ж (див. Вище). Початок сантиметрової стрічки прикладають до верхнього краю симфізу і притримують лівою рукою. Правою рукою простягають сантиметрову стрічку по передній лінії живота до дна матки і прикладають правою рукою до точки максимального стояння. Для кожного терміну вагітності характерне знаходження дна матки на певному рівні по відношенню до лобка, пупку і реберної дузі. При доношеній вагітності, перемноживши довжину окружності і висоту стояння дна матки, отримують величину передбачуваної маси плода (метод Жорданія).

Прийоми зовнішнього акушерського дослідження Леопольда-Левицького:

Підготовка жінки і акушерки та ж, що і при вимірюванні окружності живота.

Перший прийом:

Долоні обох рук зводять разом, і зовнішніми ребрами контурируют дно матки, визначаючи рівень стояння дна (і таким чином термін вагітності), а також форму матки. Перебираючи пальцями в області дна, визначають велику частину, що знаходиться в дні. Можна застосувати прийом балотування (періодично постукують пальцями однієї й іншої руки в області дна, при цьому відчувається переміщення великої частини, особливо головки).

Другий прийом:

Мають руки паралельно середньої лінії на бічних поверхнях матки. Спочатку проводять зверху вниз розслабленою рукою, а потім руку округлюють і перебирають пальцями, відчуваючи частини плода, гладкі й опуклі контури. Цим прийомом визначають положення, позицію і вид плода. З боку кінцівок більше опуклостей, і більше проявляється ворушіння. З боку спинки матка більш серцевої діяльності плода більш гладка. При цьому прийомі визначають також тонус матки, її збудливість.

Третій прийом:

Широко розставлені 1-й і 3-й пальці правої руки занурюють якомога глибше в область нижнього сегмента (над лобком паралельно йому). Головка видається більш округлої і щільною. При рухомий голівці вона легко зміщується, знаходиться вище лонної дуги. При повному сечовому міхурі дослідження болісно і не результативно. Третім прийомом виявляють передлежачої частини і її рівень стояння щодо малого таза. При перших трьох прийомах акушерка варто чи сидить праворуч від вагітної обличчям до неї.

Четвертим прийомом:

Уточнюють передлежачоїчастина і рівень її стояння. При цьому акушерка варто, звертаючись обличчям до ніг жінки. Долоні рук має в області нижнього сегмента, контуріруя передлежачоїчастина, намагається поєднати пальці між голівкою і лобком. Якщо руки сходяться, передлежачої частина знаходиться над входом в малий таз і рухлива. Якщо руки розходяться, то головка опущена в порожнину малого таза.

Вислуховування серцебиття плода:

Серцебиття плоду вислуховують при кожній явці вагітної в жіночу консультацію починаючи з другої половини вагітності, за допомогою акушерського стетоскопа (який після огляду обробляється хлораміном). Тони вислуховуються краще за все з боку позиції плода. При головному передлежанні - нижче пупка, при тазовому - вище пупка. Нормальний ритм серцебиття при доношеною вагітності ISO-ISO ударів в хвилину. Серцебиття плоду можна вислухати або записати за допомогою додаткових методів дослідження: УЗД, КТГ, ЕКГ, ФКГ.

Спостереження за вагітною у жіночій консультації:

Вагітна повинна відвідувати жіночу консультацію в середньому кожні 2 тижні. Перед самими пологами раціонально проводити огляд і консультації щотижня. Строго запропонована кратність і методи обстеження. Якщо жінка не відвідує ЖК, проводиться патронаж. Така система спостереження називається диспансеризація. Докладний огляд з обстеженням всіх систем і органів проводиться тільки при взятті на облік.

У наступні візити вагітної огляд проводиться за наступною схемою:

Опитування скарг.
Зважування (обчислення збільшення маси).
Вимірювання пульсу і артеріального тиску.
Пальпація живота і матки.
Вимірювання окружності живота і висоти стояння дна матки.
Проведення прийомів зовнішнього акушерського дослідження.
Вислуховування серцебиття плода.
Виявлення набряків.
З'ясувати характер виділень, сечовипускання і дефекації.

Виконують тільки ті дослідження, які можна виконати при даному терміні вагітності, наприклад, застосування прийомів Леопольда-Левицького і вислуховування серцебиття плода проводиться з другої половини вагітності.

Кожен раз уточнюють термін вагітності, виявляють проблеми, дають рекомендації, призначають обстеження і наступну явку. Загальний аналіз сечі призначають кожні 2 тижні. Огляд зовнішніх статевих органів і огляд на дзеркалах разом із взяттям мазків проводиться 3 рази за час вагітності. Піхвові дослідження проводиться тільки по особливим показанням.

Під час вагітності призначаються наступні лабораторні дослідження:

Тричі (1 раз в кожному триместрі):
мазки з цервікального каналу і зовнішнього отвору уретри на виявлення гонореї;
кров з вени на виявлення сифілісу (реакція Вассермана - RW);
кров з пальця на клінічний аналіз (гемоглобін, лейкоцитоз, ШОЕ і ін.).

Двічі під час вагітності проводиться обстеження:

кров з вени на виявлення ВІЛ-інфекції (форма 50);
кров з вени на виявлення гепатиту В і С.

Лише один раз досліджується кров на групу і резус-фактор. Рекомендується досліджувати кров чоловіка. При різниці групи і резусу проводиться дослідження титру антитіл приблизно 1 раз на місяць.

У 17 тижнів з метою виявлення патології плода береться аналіз крові на альфа-фетопротеїн.
У другій половині вагітності досліджується мазок із зіву на носійство стафілокока, кал - на яйця глистів і кишкові інфекції. Раціонально виявити приховану інфекцію (токсоплазмоз, мікоплазмоз, вірусні інфекції та ін.).

При небезпеки невиношування береться мазок на гормональну загрозу. При наявності ерозії шийки матки береться мазок на онкоцитологию. Протягом вагітності тричі проводиться ультразвукове обстеження: в 17 тижнів, в 30 тижнів і в 37 тижнів. При ультразвуковому обстеженні виявляють: розміри плоду, правильність розвитку для даного терміну, чи немає внутрішньоутробних вад розвитку (ВВР), стать плода, положення і передлежання плоду, кількість вод, локалізацію і стан плаценти, стан матки як плодовместилища.

Перед ультразвуковим обстеженням необхідно нагадати жінці, що потрібно випити перед дослідженням близько 500 мл рідини, щоб наповнити сечовий міхур. При великому терміні цього не потрібно. Під час дослідження абдомінальним доступом змащують черевну стінку жировою емульсією, при дослідженні вагінальним датчиком на нього надягають спеціальний футляр або презерватив.

Двічі під час вагітності жінці необхідно проконсультуватися з терапевтом, окулістом, стоматологом і отоларингологом. Ці фахівці повинні бути в жіночій консультації, принаймні терапевт. При необхідності жінка може проконсультуватися з юристом жіночої консультації.

Медична документація:

Всі дані про вагітну, результати обстеження заносяться в індивідуальну карту вагітної (2 примірника), один примірник зберігається в кабінеті, а інший жінка завжди носить з собою.

У кожній обмінній карті вагітної жінки повинні бути наступні сторінки:

титульний лист (паспортні дані та адресу);
дані анамнезу;
дані загального огляду;
дані акушерського зовнішнього і внутрішнього обстежень;
план ведення вагітної;
лист динамічних спостережень; - лист лабораторних обстежень;
лист висновків фахівців.

Вагітна жінка повинна розуміти доцільність такого інтенсивного обстеження і спостереження, на них вона погоджується абсолютно добровільно. Слід підкреслити, що дуже важливо виявити інфекції до і під час вагітності, щоб вчасно їх вилікувати, і що інфіковані і необстежених жінки надходять до відділень для інфікованих і необстежених жінок. Необхідно пояснити, що своєчасно виявлені мінімальні відхилення дозволяють застосувати профілактичні заходи і запобігти ускладненням вагітності і пологів. Це буде стимулом для жінки, зацікавленої в збереженні свого здоров'я і здоров'я дитини.

Необхідно, щоб жінка довіряла акушерці, не боялася її, могла б обговорювати з нею свої проблеми. Потрібно використовувати час спілкування, щоб дати жінці поради з питань гігієни, обстеження та підготовки до пологів.

Час відвідування жіночої консультації має бути зручно для жінки. За місцем роботи або навчання зобов'язані давати можливість відвідувати жіночу консультацію під час ранкового прийому, в світлі години, коли менше проблем з транспортом. Якщо жінка пропустила прийом, акушерка повинна з'ясувати по телефону причину. У разі невідкладної ситуації рекомендується виклик швидкої допомоги. Якщо жінка не хоче або не може відвідати консультацію, проводиться патронаж.

Обов'язки акушерки в жіночій консультації:

Оскільки вагітні жінки відвідують жіночу консультацію в день запланованої явки, їх відвідування намагаються призначити, щоб вони не контактували з гінекологічними пацієнтками (більш інфікованими).

Оснащення гінекологічного кабінету:

Кушетка, два столи (для лікаря і для акушерки), стільці для персоналу і для відвідувачів, гінекологічне крісло, лампа, ширма (або гінекологічна оглядова в сусідньому приміщенні). Для обстеження необхідні: тонометр, фонендоскоп, акушерський стетоскоп, тазомер, сантиметрова стрічка, маніпуляційні столики для інструментів і медикаментів. Інструменти: вагінальні дзеркала, корнцанги, пінцети, ложечки Фолькмана для взяття мазків на гонококи Нейсера. Бікс для перев'язувального матеріалу, шпателів. Бікс з рукавичками або одноразові рукавички. Стерильні клейонки або одноразові підкладні, дезінфікуючі розчини, ємності-накопичувачі для інструментів, рукавичок, клейонок і ін. В кабінеті повинні бути раковина з водою, мило і дезінфікуючі розчини для обробки рук, рушники.

Шафи для медичної документації та історій хвороби. Картотека індивідуальних карт вагітних, які розкладаються за алфавітом (окремо відкладають карти не з'явилися, госпіталізованих, які народили). Журнал для реєстрації вагітних, попередній запис. Бланки рецептів, напрямків на аналізи і консультації. Під склом повинні бути календарі, необхідна довідкова інформація: адреси та телефони, години роботи кабінетів, установ, в які направляються пацієнти, аналізи, прописи, норма для лабораторних досліджень та ін.

Акушерка приходить раніше лікаря, провітрює і готує кабінет, інструменти, карти призначених вагітних, підклеює аналізи, готує нові напрямки і інформацію для лікаря і для вагітної. Під час прийому разом з лікарем (або замість лікаря в разі фізіологічного перебігу вагітності) веде прийом вагітних, проводить обстеження, дає рекомендації, проводить бесіду, оформляє документацію, стежить за обробкою інструментів, прибиранням кабінету, проводить патронаж.

патронаж:

Жінка пропускає відвідування консультації з різних причин: нерозуміння важливості обстежень, відсутність контакту з лікарем і акушеркою, обтяжливість процедури відвідування (чергу, відсутність необхідних зручностей під час очікування). Від акушерки залежить, щоб таких приводів не виникало. Іноді у жінки є скарги і проблеми, але вона не хоче повідомляти про це лікаря і акушерці, так як боїться госпіталізації і лікування, уникає профілактичної госпіталізації для обстеження або підготовки до пологів. Можуть бути сімейні проблеми (догляд за хворими родичами, ні з ким залишити дитину і ін.).

Відвідуючи жінку на дому, акушерка може оцінити умови життя, сімейні проблеми, поговорити з родичами і переконати їх сприяти тому, щоб жінка відвідувала консультацію. Вдома схема опитування і обстеження точно та ж, що і в жіночій консультації. Для цього необхідно взяти з собою тонометр, акушерський стетоскоп, сантиметр, бланки направлень на обстеження. В кінці звітного періоду проводиться аналіз показників роботи: скільки вагітних перебувало на обліку, результат вагітності і пологів, відсоток ускладнень для матері і плоду, правильність видачі декретної відпустки та ін.

Зміст теми "членорасположеніе плода (habitus).":
1. членорасположеніе плода (habitus). Положення плода (situs). Поздовжнє положення. Поперечне положення. Косе положення.
2. Позиція плода (positio). Вид позиції (visus). Перша позиція плода. Друга позиція плода. Передній вид. Задній вид.
3. Передлежання плоду (рrаesentatio). Головне передлежання. Тазове передлежання. Передлежачої частина.
4. Зовнішні прийоми акушерського дослідження (прийоми Леопольда). Перший прийом Леопольда. Мета і методика дослідження (прийоми).
5. Другий прийом зовнішнього акушерського дослідження. Другий прийом Леопольда. Мета і методика дослідження (прийоми).
6. Третій прийом зовнішнього акушерського дослідження. Третій прийом Леопольда. Мета і методика дослідження (прийоми).
7. Четвертий прийом зовнішнього акушерського дослідження. Четвертий прийом Леопольда. Симптом балотування. Мета і методика дослідження (прийоми).
8. Ступінь вставляння голівки плоду в малий таз. Визначення ступеня вставляння голівки плоду.
9. Аускультація плода. Вислуховування живота вагітної і породіллі. Серцеві тони плода. Місця найкращого вислуховування серцевих тонів плода.
10. Визначення терміну вагітності. Час першого ворушіння плода. День останньої менструації.

Зовнішні прийоми акушерського дослідження (прийоми Леопольда). Перший прийом Леопольда. Мета і методика дослідження (прийоми).

При пальпації живота користуються так званими зовнішніми прийомами акушерського дослідження (прийоми Леопольда). Леопольд (1891) ввів пальпацію живота у систему і запропонував типові прийоми пальпації, які отримали загальне визнання

Мал. 4.17. Перший прийом зовнішнього акушерського дослідження.

перший прийом зовнішнього акушерського дослідження (Рис. 4 17) мета його - визначити висоту стояння дна матки і частину плода, що знаходиться в її дні.

Методика дослідження. Долоні поверхні обох рук розташовують на матці таким чином, щоб вони щільно охоплювали її дно з прилеглими областями кутів матки, а пальці були звернені фалангами один до одного. Найчастіше в кінці вагітності (в%% випадків) в дні матки визначаються сідниці. Зазвичай відрізнити їх від головки неважко по менш вираженою округлості і сферичності, меншої щільності і менш ласої поверхні.

перший зовнішній прийом акушерського дослідження дає можливість судити про термін вагітності (по висоті стояння дна матки), про стан плода (якщо одна з великих його частин в дні матки - значить, є поздовжнє положення) і про передлежанні (якщо в дні матки сідниці - значить передлежачої частиною є голівка) .

1. Зовнішня пельвіометрія.

При зовнішньої пельвіометрііі вимірюють наступні розміри таза:

Distancia spinarum, тобто відстань між найбільш віддаленими точками передньо-верхніх остей, в нормі ця відстань дорівнює 25-26 см;

Distancia cristarum, тобто відстань між двома найбільш віддаленими точками гребінців клубових кісток, в нормальному тазі ця відстань дорівнює 28-29 см;

Distancia intertrochanterica, це відстань між найбільш віддаленими точками великих крутився стегнових кісток, рівне в нормі 31-32 см

Coniugata externa, тобто відстань між остистихвідростком 5 поперекового хребця і верхнім краєм лонного зчленування, в нормі дорівнює 20-21 см.

Розміри великого таза дозволяють скласти уявлення про розміри малого таза.

Вимірюють індекс Соловйова. Це коло лучезапястного суглоба, в нормі дорівнює 14-15 см, яка допомагає скласти уявлення про внутрішню ємності таза: при вузьких кістках (індекс Соловйова дорівнює 14-15 см) внутрішня ємність таза більше, що вигідніше для проходження голівки плоду.

2.Пальпація живота.Виробляється в положенні обстежуваного на спині з ногами, зігнутими в колінних і тазостегнових суглобах. Зовнішня пальпація допомагає визначити стан передньої черевної стінки, тонус матки, її величину, стан круглих маткових зв'язок, скласти уявлення про кількість навколоплідних вод і т.д. За допомогою зовнішніх методів дослідження визначають положення, передлежання, позицію і вид позиції плода.

Положення плода - відношення поздовжньої осі тіла плода до поздовжньої осі матки. Розрізняють поздовжнє, поперечне і косе положення плоду. Найбільш частим є поздовжнє положення плоду (99,5%). Якщо поздовжня вісь плода відповідає поздовжньої осі матері, такий стан називають поздовжнім. Якщо поздовжня вісь плода становить прямий кут до поздовжньої осі тіла матері, то такий стан називають поперечним. Якщо поздовжня вісь тіла плода становить косою кут з поздовжньою віссю тіла матері, то такий стан називають косим. Поперечний і косе положення плода є патологічними і ведуть до ускладнень пологового акту.

Передлежання - це відношення великої частини плода до входу в малий таз. Передлежання плоду може бути головне (96,5%), тазове (3-4%). У рідкісних випадках над входом в малий таз може визначатися не одна частина плода, наприклад, головка і ручка, головка і петлі пуповини, тазовий кінець плода і петлі пуповини. У таких випадках говорять про складні передлежання плода, які є патологічними і частіше виникають при косих і патологічних положеннях плода.

Позиція плода - це відношення спинки плода до лівої чи правої стінки матки. розрізняють:

першу (або ліву) позицію плода,

другу (праву) позицію плода.

Вид позиції - це відношення його спинки до передньої стінки матки.

Передній вид - спинка плода звернена до передньої стінки матки.

Задній вид - спинка плода звернена до задньої стінки матки (тобто до хребта матері). (Ріс.195,196 стор 176-177 Оbstetrics)

Існує 4 прийоми зовнішнього обстеження вагітної жінки, які називаються прийомами Леопольда-Левицького

Перший прийом Леопольда-Левицького. Це пальпація області дна матки, яка допомагає визначити наявність великої частини плода в дні матки і визначити, яка саме частина плода розташовується в цій галузі.

Головка плоду відчувається як велика, кругла, щільна, балотується частина в області дна матки. Тазовий кінець визначається як досить масивна, досить м'яка частина плода з нечіткими контурами, не здатна балотуватися. Таким чином, 1 прийом дозволяє визначити:

положення плоду: якщо в області дна матки визначається велика частина плоду, значить положення плода поздовжнє;

передлежання плода - якщо в області дна матки розташовується тазовий кінець плода, значить передлежання головне і навпаки.

Перший прийом дозволяє, крім того, скласти уявлення про розміри матки, про те, чи відповідають величина матки передбачуваному терміну вагітності, а також визначити тонус матки, збудливість її при пальпації, болючість і т.д.

При проведенні 1 прийому лікар розташовується праворуч від пацієнтки, сидить обличчям до неї. Долоні обох рук акушер кладе плазом на матку таким чином, щоб вони щільно охоплювали її дно, а кінчики пальців були звернені один до одного (ріс.56 Жорданія, стор 109). Пальпіруя, акушер намагається визначити, висоту стояння дна матки, наявність великої частини плода. Якщо в дні матки пальпується широка, досить м'яка з нечіткими контурами частина плода, (тазовий кінець), значить головка розташовується над входом в малий таз. Виявлення щільної, круглої, гладкою і балотуються частини в цій області означає, що в дні матки розташовується головка плода., Тобто над входом в таз повинен знаходитися тазовий кінець плода. При поперечному положенні плода в області дна матки не вдається визначити ніяку велику частину.

Другий прийом Леопольда-Левицького. Акушер сидить праворуч від обстежуваної, обличчям до неї. Обидві руки акушера розташовуються плазом по обидва боки матки. По черзі натискаючи долонями на праву і ліву сторони матки, акушер намагається визначити, в який бік звернена спинка плода. Спинка при цьому розпізнається як широка, і вигнута поверхня. Дрібні частини плода визначаються з протилежного боку у вигляді дрібних, рухливих горбів. рис 57 стор 109 Жорданія

Другий акушерський прийом дозволяє визначити положення плода, позицію і вид позиції. Крім того, за допомогою цього прийому акушер визначає ворушіння плода, тонус і збудливість матки, стан і розташування круглих маткових зв'язок. . (Рис 57 стор 109 Жорданія)

Третій акушерський прийом дозволяє точно визначити характер передлежачої частини плода і її відношення до входу в малий таз. Акушер сидить лицем до лиця обследуемой, праворуч від неї. Чотири пальці правої руки розташовуються на нижньому кінці матки так, щоб ліктьовий край долоні знаходився на верхньому краї лонного зчленування, великий палець знаходився праворуч від середньої лінії, решта пальців - зліва. Таким чином пальці охоплюють передлежачої частини плода, якщо вона не опустилася в порожнину матки. Після цього виробляють руху вправо і вліво, що дозволяє визначити рухливість передлежачої частини плоду. (Рис. 58 стор 110 Жорданія)

Четвертий акушерський прийом. Зазвичай він доповнює третій акушерський прийом. Дослідження проводяться акушером, який стає обличчям до ніг пацієнтки. Чотири пальці кожної руки розташовуються в нижній частині матки по обидва боки від середньої лінії паралельно зв'язкам. Натискаючи пальцями у напрямку вниз і назад, акушер намагається пальпувати частина плода, що займає нижній полюс матки. Цей прийом допомагає визначити вставляння передлежачої частини плода.