Згубні залежності 

Первинна реанімація новонароджених проведення. Відділення інтенсивної терапії для новонароджених

- окремий, особливий напрямок нашого Консультативного центру екстреної медицини. Педіатрична допомога у найкращих навчальних закладах столиці спрямована на відновлення життя дитини та її швидку поправку.

Відділення дитячої реанімації – майстерня чудес

У нашому центрі працюють досвідчені педіатри, які, використовуючи новітні методи діагностики, обстежують стан маленького пацієнта, виявляючи недуги на ранніх стадіях. За висновком спеціаліста, може бути прийняте рішення про хвору дитину до спеціалізованої клініки в Москві. Ми також можемо організувати консультацію вдома одного з найкращих досвідчених фахівців педіатрії, хірургії, травматології та інших галузей медицини.

Запорука нашого успіху у порятунку дитячих життів полягає в наступному:

  • Кваліфікована команда, що включає дитячих, неонатологів, і не тільки.
  • Практика наших співробітників та діагностичні методи дозволяють ставити правильний діагноз.
  • Особливі санітарні транспортні засоби, зі спеціальним обладнанням для дітей, що народилися раніше терміну, а також комфортними умовами, дозволяють максимально уникнути травм і підтримувати життєздатність організму, поки дитина в дорозі.
  • Ідемо завжди в ногу з часом завдяки регулярному обміну досвідом та світовими практиками з дитячими спеціалістами, проходженню курсів, підтвердженню рівня кваліфікації, сертифікації.
  • Цілодобова робота злагодженого механізму нашої компанії та колег.

Медпрацівниками вирішуються завдання будь-якої складності, наприклад: діти, вада серця, зупинка дихання, інфекційні захворювання.

Екстрена медична допомога дитині у Москві

Наша виїзна бригада надає всі види невідкладної медичної допомоги дітям у будь-якому віці та стані.

Особливо часто виникає необхідність доставки з пологового відділення державного пологового будинку або у разі пологів у не призначеному для цього місці. Проте крім безпечного та комфортного перевезення мами та її малюка, наш надає низку інших корисних послуг:

  • Первинний загальний огляд та оцінка стану дитини.
  • Висновок лікаря про стан здоров'я та необхідність госпіталізації, а також про кращий метод перевезення.
  • За необхідності ми беремо на себе питання про узгодження з приймаючою стороною, у разі потреби поміщення дитини в стаціонар або спеціалізований лікувальний заклад.
  • Виконуємо безпечне завантаження дитині у транспортний засіб та під наглядом санітарної бригади.

Після первинного відновлення життєво важливих функцій, на думку лікаря, дитина може бути направлена ​​у відділення дитячої реанімації. Тут діти проходять, перебувають під наглядом кількох лікарів до стабілізації стану. На розсуд лікаря, маленьким пацієнтам призначаються індивідуальні години відвідування, проміжки годівлі молоком. Надалі можливе переведення в окрему палату разом з батьком.

Приватна швидка допомога новонародженим у Москві

Особливий догляд надається новонародженим, вони розташовуються у спеціальних куветах, а кожному малюку встановлюється датчик, сигналізуючий про стан загальний сестринський пульт. Перед входом відвідувачі та персонал обов'язково миють руки. Цілодобово працює. Все обладнання дослідження переміщається в палату, а ліки надходять в організм малюка через спеціальні системи дозування.

Протягом усього періоду ви будете проінформовані про всі дії медиків, будіть у курсі динаміки стану. Після виписки з реанімації дитячої лікарні спостереження продовжується за місцем проживання або у підібраній нами.

Безцінна допомога маленькому створенню буде надана, головне – своєчасно повідомте нам про необхідність діяти!

Реанімація та інтенсивна терапія новонароджених - це комплекс лікувальних заходів, що проводяться при народженні та в перші дні життя дитини з метою виведення його з критичного стану, що проявляється серцево-легеневою депресією при народженні: пульс менше 100 ударів на хвилину, гіпотензія, задишка або апное. Серцево-легенева депресія зустрічається в 10-15% випадків; до неї наводять:

Асфіксія (найчастіше зустрічається причина);

Лікарські препарати (анальгетики та анестетики), що застосовуються в акушерстві;

Родові травми;

Геморагічний шок при інтранатальній крововтраті внаслідок фетальної або фето-материнської трансфузії, розрив судин пуповини;

Уроджені захворювання легень, серця, центральної нервової системи;

Інфекційний токсикоз;

Інші, неуточнені причини.

Що розуміють під асфіксією новонароджених?

Під асфіксією новонароджених прийнято розуміти такий патологічний стан, при якому після народження у дитини відсутнє самостійне дихання або воно поверхневе та нерегулярне, що не забезпечує адекватний газообмін в організмі.

Які причини розвитку асфіксії новонароджених?

Асфіксія новонароджених може розвиватися внаслідок гіпоксії плода, порушень прохідності дихальних шляхів при аспірації меконію, навколоплідних вод, слизу, крові, а також при тяжкому ураженні центральної нервової системи, функціональної незрілості легеневої тканини або недостатньому виробленні сурфактанту, гемодинамічних порушеннях і малому колі. розвитку плода.

Які фактори сприяють гіпоксії плоду?

Різноманітні чинники – материнські, плацентарні, фетальні та вплив низки зовнішніх причин – можуть призводити до гіпоксії. Найчастіше ці фактори перешкоджають трансплацентарній дифузії кисню та вуглекислого газу, що погіршується під час пологів.

Які патофізіологічні зрушення в організмі новонароджених при асфіксії?

При гіпоксії плода спостерігається універсальна реакція, спрямовану збереження життєво важливих органів прокуратури та систем. Дефіцит кисню супроводжується викидом вазоактивних речовин, які підвищують тонус периферичних судин та викликають тахікардію плода. Відбувається збільшення кровотоку в плаценті, мозку, серці, надниркових залозах, одночасно знижується кровообіг у легенях, нирках, кишечнику, селезінці та шкірі. Розвиток метаболічного ацидозу в умовах кисневої недостатності, що наростає, призводить до порушення мікроциркуляції і виходу рідкої частини крові в тканини. Погіршується тканинна гіпоксія, переважають анаеробні процеси та порушення обміну глюкози, білків, жирів, електролітів та води.

Розлад електролітної рівноваги у поєднанні з гіпоксією та метаболічним ацидозом надає несприятливий вплив на функцію міокарда та викликає бра-дікардію.

При гостро виниклої гіпоксії плода переважає роль рефлекторних та автоматичних реакцій, спрямованих на посилення кровотоку, збільшення серцевого викиду та зміну збудливості дихального центру. При декомпенсованій стадії гострої гіпоксії у плода розвивається шок.

Як прогнозується необхідність реанімації новонародженого?

Гостра ішемія мозку викликає пошкодження стовбура, базальних гангліїв та кори головного мозку плода та новонародженого. Пошкодженням м'язів, нирок та кишечника передують зміни у центральній нервовій системі та міокарді. Тому персонал пологового відділення має бути готовим до надання своєчасної реанімаційної допомоги заздалегідь.

Народження дитини в асфіксії або серцево-легеневій депресії може прогнозуватися на підставі аналізу перинатальних факторів ризику (О. Г. Фролова, Є. І. Ніколаєва, 1981). До антенатального ризику відносять: пізній гестоз, діабет, гіпертензійні синдроми, резус-сенсибілізацію та мертвонародження в анамнезі, материнську інфекцію, кровотечу у II та III триместрах вагітності, багато- та маловодство, затримку розвитку плода, переношування, багатоплідну вагітність, наркотиків, алкоголю та деяких лікарських засобів (резерпіну, адреноблокаторів, сульфату магнію).

Групу інтранатальних факторів ризику становлять: передчасні, запізнілі та оперативні пологи, патологічні передлежання та положення плода, відшарування та передлежання плаценти, випадання петель пуповини, аномалія пологової діяльності, застосування знеболювання, інфекція під час пологів та наявність меконію у навколоплідних водах.

Визначальним моментом ефективності реанімації є готовність медичного персоналу та обладнання пологового будинку. Коли прогнозується народження дитини в асфіксії, у пологовому залі має бути бригада з двох підготовлених фахівців. Особливого значення для новонародженого має підготовка оптимального температурного середовища.

При наданні допомоги новонародженому в пологовому залі важливо дотримуватися послідовності у виконанні комплексу заходів. По-перше - прогнозування реанімаційних заходів та підготовку до них. Далі – відновлення прохідності дихальних шляхів, адекватного дихання та серцевої діяльності. Потім вирішується питання застосування лікарських засобів.

Як і коли проводиться оцінка функціонального стану

новонародженого при народженні?

Оцінка функціонального стану новонародженого при народженні проводиться на 1-й та 5-й хвилинах життя за шкалою Апгар. Оцінюють п'ять об'єктивних ознак на О, 1 та 2 бали. Сума оцінки всіх 5 ознак і становить оцінку за шкалою Апгар. Середній ступінь легенево-серцевої депресії визначається за оцінкою 4-5 балів, 0-3 бали – важка депресія. Оцінка на 1-й та 5-й хвилинах корелює з виживанням, на 1 0-20-й хвилинах – з неврологічним розвитком дитини на першому році життя.

Проте одразу ж після народження приймається рішення про проведення реанімаційних заходів. Реанімація не відкладається на хвилину.

До ознак живонародженості відносять: самостійне дихання, серцебиття, пульсацію пуповини та довільні рухи м'язів. За відсутності всіх 4 ознак дитина вважається мертвонародженою. Якщо є хоча б одна із ознак, новонародженому негайно надають первинну реанімаційну допомогу.

Яка методика проведення первинної реанімації?

Перед проведенням реанімації руки ретельно миють милом та щіткою, обробляють антисептиком та надягають рукавички. Фіксують час народження дитини. Дитину ретельно обтирають сухою та теплою пелюшкою і поміщають під джерело променистого тепла. Для забезпечення прохідності дихальних шляхів його можна укласти на лівий бік і опустити головний кінець столу вниз. Положення на спині нерідко посилює обструкцію дихальних шляхів. Відсмоктують вміст ротоглотки, а потім носових ходів. Необхідно уникати грубої та глибокої санації ротоглотки. Катетеризувати шлунок і аспірувати його слід не раніше ніж через 5 хвилин. При неефективності зазначених дій або при меконіальній аспірації проводять санацію трахеї інтубаційною трубкою під контролем прямої ларингоскопії (при розрідженні не більше 0,1 атм). Якщо у дитини після обтирання та санації не відновлюється спонтанне дихання, слід провести м'яку тактильну стимуляцію п'ят та стоп. У разі збереження ціанозу дитини по-

міщають у 100% кисневе середовище при газопотоку 5 мл/хв.

Первинне або вторинне апное, самостійне, але неадекватне дихання є показанням до переведення дитини на штучну вентиляцію легень.

Як проводиться вентиляція легень?

Вентиляція легень проводиться за допомогою мішка чи маски. Можна використовувати мішок, що саморозправляється, і мішок наркозного апарату. Головку новонародженого злегка розгинають і обличчя щільно накладають маску, яку притримують великим і вказівним пальцями і вигином долоні лівої руки. Маска повинна закривати підборіддя, рот та ніс. Іншими пальцями виводиться щелепа дитини. Достатня частота вентиляції 30-50 за 1 хвилину. Під час проведення перших вдихів використовується тиск 30-50 див вод. ст., потім досить 15-20 см. Частота серцевих скорочень відновлюється через 15-30 секунд. При вентиляції мішком може виникнути здуття живота, яке зникає після введення зонда в шлунок.

Екскурсія грудної клітки та збільшення частоти серцевих скорочень свідчать про ефективність заходів, що проводяться. Самостійне регулярне дихання новонародженого може бути оцінене за частотою серцевих скорочень (ЧСС) методом аускультації серцевих тонів, пальпацією верхівкового поштовху або пульсу на сонних та стегнових артеріях. При ЧСС менше 100 за 1 хвилину продовжують проводити ШВЛ (штучну вентиляцію легень) за допомогою маски 100% киснем до нормалізації ЧСС. Відновлення серцевої діяльності (ЧСС більше 100 в 1 хвилину) і ціаноз шкіри, що триває, і видимих ​​слизових оболонок є показанням до маскової вентиляції 100% киснем. За дитиною продовжується спостереження. Ціаноз стоп та кистей не є протипоказанням до прикладання дитини до грудей матері.

Коли і як інтубують трахею?

Неефективність вентиляції дитини за допомогою мішка або маски протягом 1 хвилини є показанням до інтубації трахеї. Перед інтубацією вибирають трубку потрібного розміру залежно від маси тіла та гестаційного

віку дитини (від 2,5 до 4,0)- Ендотрахеальну трубку при інтубації недоношеної дитини обрізають у позначки 1 3 см. Можна користуватися провідником, але не слід просувати його за кінчик трубки. Ларингоскопія та інтубація трахеї проводяться не більше 20 секунд.

Після увімкнення освітлення ларингоскопа його беруть у ліву руку, притримуючи голову дитини правою рукою. Клинок ларингоскопа вводять між мовою і твердим піднебінням і просувають вщент мови. Обережно піднімаючи клинок у напрямку рукоятки ларингоскопа, можна побачити голосову щілину, обмежену голосовими зв'язками та надгортанником. Ендотрахеальну трубку вводять у ротову порожнину з правого боку в момент розмикання голосових зв'язок при вдиху, проводять її до позначки, що показує необхідну глибину введення. Послідовно видаляють ларингоскоп, провідник і перевіряють стиском дихального мішка правильність положення ендотрахеальної трубки. Можна відзначити симетричні рухи грудної клітки, відсутність рухів та здуття живота при вдиху, а під час аускультації грудної клітки – проведення дихання з обох боків. Під час інтубації трахеї до обличчя дитини подають потік кисню з метою зменшення гіпоксії.

Для поліпшення організації та якості первинної реанімаційної допомоги новонародженим у пологовому залі з 1996 р. за Наказом Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації обов'язковим є дотримання протоколу та заповнення карти первинної реанімації лікарем або - за його відсутності - акушеркою.

Коли і як проводять непрямий масаж серця?

Показанням до непрямого масажу серця є ЧСС менше 80 за 1 хвилину. Непрямий масаж серця можна проводити за допомогою вказівного та середнього пальця (або середнього та безіменного) або охопленням грудної клітки великими пальцями обох рук. Натискання проводиться на межі нижньої та середньої третини з амплітудою 1,5-2 см і частотою 120 в 1 хвилину (2 натискання в секунду).

Наступним етапом реанімаційних заходів забезпечується запровадження волемічних препаратів та лікарських засобів.

Які препарати і в яких випадках використовують при первинної реанімації новонароджених? Для цих цілей використовують розчини: для заповнення дефіциту об'єму циркулюючої крові: 5% розчин альбуміну, ізотонічний розчин хлориду натрію і «Рінгер-лактат»;

4% розчин гідрокарбонату натрію;

Розчин адреналіну у розведенні 2:10 000. Як здійснюється катетеризація пупковий вени?

Для катетеризації пупкової вени застосовують пупкові катетери 3,5-4 Fr або 5-6 Fr (№ 6 та № 8) з одним отвором на кінці. Катетер вводиться на глибину 1-2 див рівня шкіри. Його краще видалити відразу після проведення реанімаційних заходів.

Що служить свідченням для проведення лікарської терапії?

Відсутність серцебиття або брадикардія (ЧСС менше 80 на 1 хвилину) на фоні ШВЛ та непрямого масажу серця протягом 30 секунд.

Адреналінможна вводити з метою збільшення сили та частоти серцевих скорочень та для зняття спазму судин при критичних станах новонароджених. Його вводять через інтубаційну трубку або через катетер, введений у трубку, з подальшим промиванням розчином хлориду натрію. Для більш рівномірного розподілу в легенях та достатнього всмоктування адреналіну деякий час продовжують ШВЛ. Адреналін можна вводити струминно у вену пуповини та повторювати введення за потребою кожні 5 хвилин.

Розчини для поповнення ОЦКзастосовують при гострій крововтраті або гіповолемії, які виявляються блідістю шкірних покривів, слабким пульсом, симптомом блідої плями більше 3 секунд, низьким артеріальним тиском та відсутністю ефекту від реанімаційних заходів.

Розчини вводять у вену пуповини з розрахунку 10 мл/кг повільно протягом 5-10 хвилин. Ці заходи дають змогу заповнити ОЦК, покращити тканинний обмін, тим самим зменшити метаболічний ацидоз. Нормалізація пульсу, поліпшення кольору шкірних покривів та підвищення АТ

свідчать про ефективність інфузійної терапії. Можна повторити інфузію одного із зазначених розчинів при ознаках порушення кровообігу, що зберігаються. У дитини може зберігатися брадикардія менше 80 ударів на 1 хвилину і при цьому діагностується декомпенсований метаболічний ацидоз. Тільки у цих випадках у вену пуповини вводять 4% розчин гідрокарбонату натрію (2,5 мекв/кг або 4 мл/кг). Зазвичай розчин гідрокарбонату натрію застосовують у випадках тяжкої хронічної гіпоксії плода та новонародженого лише на тлі успішного проведення ШВЛ.

Коли припиняють первинну реанімацію новонародженого?

Якщо на тлі проведення первинних реанімаційних заходів протягом 20 хвилин у дитини не відновлюється серцебиття, реанімаційні заходи припиняють.

Реанімація у пологовому залі є лише первинною екстреною допомогою дітям із кардіореспіраторною депресією. Необхідно продовжити спостереження та помістити дитину для продовження лікування до палати інтенсивної терапії. Успішно проведена первинна реанімація не запобігає можливим постгіпоксичним ускладненням і несприятливому результату.

Які ускладнення після перенесеного критичного стану?

До них відносять метаболічні порушення: тривалий час може зберігатися лактатацидоз, зумовлюючи недостатність серцевого викиду та порушення периферичного кровотоку. З лікувальною метою застосовують луги та допамін.

Зустрічається гіпоглікемія, яка коригується введенням глюкози (8 мл/кг/хв), та гіпокальціємія. Тільки за судом проводиться корекція глюконатом кальцію.

Ускладнення з боку ЦНС виявляються набряком мозку, судомами, комою та недостатньою секрецією антидіуретичного гормону внаслідок надмірних обсягів рідини, що вводиться, крововиливами або інфарктом мозку.

Гостра ниркова недостатність обумовлена ​​гострим тубулярним (рідше медулярним і кортикальним) некрозом або

тромбоз ниркової вени. Ці стани коригують з ретельним розрахунком рідини та електролітів. Після асфіксії може розвинутись атонія сечового міхура, що вимагає його спорожнення навіть шляхом катетеризації.

Пошкодження міокарда можуть призводити до гіпертензії, синдрому малого викиду та персистуючого метаболічного ацидозу. Діагностують ці стани на рентгенограмах, виявляючи збільшення розмірів серця. Ехокардіо-рафія показує порушення функції шлуночків. Ретельні розрахунки інфузійних обсягів та кількості електролітів, застосування кардіотонічних препаратів, кисню та лугу дозволяють купірувати ці ускладнення.

Ускладнення з боку легень проявляються респіраторним дистрес-синдромом, гіпертензією та порушеною утилізацією рідини легень. Може розвиватися картина шокової легені та пневмоторакс. Меконіальна аспірація та септичні стани викликають та ускладнюють гіпоксію.

У віддалені терміни постреанімаційного періоду виявляються інші зміни з боку ЦНС, розлади водно-сольового обміну, надниркова недостатність та недостатність інших ендокринних органів, порушення функції печінки та шлунково-кишкового тракту.

Яка терапія проводиться при наявності неврологічних порушень?

Діагностика та лікування повинні бути комплексними, враховувати причину та клінічні особливості. Судоми виникають у 0,1 -1,5% випадків і відносяться до прогностично значущого симптому. Причиною тонічних та міоклонічних судом можуть бути гіпоксично-ішемічні ураження ЦНС. Вогнищеві ураження структур мозку (інфаркт, внутрішньомозкові та субарахноїдальні крововиливи) супроводжуються клонічними судомами. Вони розвиваються при порушеннях обміну калію, магнію, натрію та піридоксину, гіпоглікемії, уроджених дефектах метаболізму. Причинами судом у новонароджених можуть бути інфекції, синдром відміни при наркоманії матері, токсичні стани тощо.

Дітям проводять ЕЕГ-дослідження. Діагноз диференціюється на підставі оцінки сімейного та перинатального анамнезу, фізикальних даних, досліджень біохімічес-

параметрів крові, газового складу, титру антитіл до ін-фектів TORCH-комплексу, люмбальної пункції, УЗД, ЕЕГ та інших спеціальних досліджень ЦНС.

Усунення першопричини є основою лікування судом. Корекція метаболічних порушень проводиться розчинами глюкози, глюконату кальцію, сульфату магнію та пі-рідоксину гідрохлориду. При метаболічному ацидозі застосовується гідрокарбонат натрію. Видалення токсинів проводиться за допомогою замінного переливання крові та перитонеального діалізу. Інфекції ЦНС лікують застосуванням антибактеріальних препаратів.

Протисудомна терапія у деяких дітей може бути неефективною. Як протисудомний засіб застосовують фенобарбітал до 20 мг/кг маси тіла. Специфічні знахідки на ЕЕГ є показанням до призначення інших протисудомних препаратів.

Внутрішньошлуночкові крововиливи (ВЖК) виявляються шоком, ацидозом, блідістю шкірних покривів та анемією, апное, брадикардією, судомами та іншими різними неврологічними симптомами. Більшість крововиливів протікає безсимптомно. Близько 50% ВЖК розвиваються у першу добу, стільки ж - у перші три доби. Розрізняють: субепен-димальні ВЖК (1-ий ступінь), без розширення шлуночків мозку (2-ий ступінь), з розширенням шлуночків (3-й ступінь) та крововиливом у тканині мозку (4-ий ступінь). Ускладненням ВЖК у більшості випадків є гідроцефалія.

Профілактика передчасних пологів, адекватне за протоколом проведення первинної реанімації, стабілізація гемодинаміки та ОЦК, підтримання нормального артеріального та внутрішньошлуночкового тисків, нейросонографічний контроль за розширенням шлуночків мозку дозволяють попередити грізні неврологічні ускладнення.

Лікування повільно наростаючих розширень шлуночків мозку проводять препаратами, що знижують продукцію ліквору (діакарбом 10-60 мг/кг/добу), або осмотичних діуретиків (гліцерол). У дітей, які перенесли важкі ВЖК, смертність становить 50%, у тих, що вижили в 10% випадків розвивається гідроцефалія, у всіх – прояви енцефалопатії.

Які лікувальні заходи повинні бути застосовані у новонароджених з синдромом дихальних розладів (З ІН)? Метою терапії СПЗ є усунення дихальної недостатності та попередження її ускладнень.

Новонародженому з СПЗ необхідно надати правильне положення в ліжечку. Він повинен лежати з піднятим плечовим поясом і злегка відкинутою і поверненою головою. Необхідно частіше повертати дитину. Верхні дихальні шляхи частіше звільняють від слизу за допомогою катетера та відсмоктування. До повного зникнення симптомів гіпоксії проводять оксигенацію зігрітим та зволоженим киснем.

У маловагових новонароджених з незрілими легенями, не здатними синтезувати і виділяти сурфактант (що призводить до ателектаз), найчастіше виникає СПЗ I типу. Групу ризику розвитку СДР I типу складають діти з діабетичною фетопатією і народжені в асфіксії.

СПЗ II типу виникає при нездатності легень припинити продукцію рідини після народження. Меконіальна аспірація буває у незначної кількості дітей при внутрішньоутробному фарбуванні вод меконієм.

Клінічний та рентгенологічний контроль допомагають діагностувати особливості, динаміку СПЗ та своєчасно коригувати терапію. Наростання дихальної недостатності та поява інфільтратів на рентгенограмі легень є показанням до перкусійного вібраційного масажу грудної клітки кожні 3-4 години. При тяжкому СДР I типу екзогенний сурфактант застосовується у перші години життя. Він вводиться у дихальні шляхи одноразово у вигляді суспензії на фізіологічному розчині. Кортикостероїди сприяють дозріванню сурфактантної системи легень. Оптимальна функція зовнішнього дихання досягається нормалізацією дихального об'єму та профілактикою спаду легень на видиху. Параметри вентиляції контролюються газовим складом крові дитини та рентгенологічним дослідженням. Важливим моментом профілактики та лікування СПЗ є годування дитини нативним молоком матері з перших хвилин або годин життя. Залежно від тяжкості стану вибирають способи та обсяги введення молока че-

рез зонд. Нативне молоко матері сприяє продукції власного сурфактанту, забезпечує калораж, водно-електролітний, гормональний та метаболічний баланс організму дитини.

Які причини і терапія сердечно- судинних порушень у новонароджених?

При серцевій недостатності метаболізм є неповноцінним. Основними причинами є: розлади скоротливості міокарда, порушення провідності та збільшення навантаження (тиск та обсяг наповнення). Це супроводжується підвищеним серцевим викидом та порушенням функції як лівих, так і правих відділів серця. У випадках переважання серцевої недостатності забезпечують дитині позитивний азотистий баланс, застосовують діуретики, дігоксин та метаболічні препарати. Кардіогенний шок розвивається при ускладненій течії асфіксії, ацидозі, гіпоглікемії, вроджених вадах серця, порушенні функції міокарда, низькому рівні калію та кальцію в крові, а також у фінальних стадіях інших видів шоку (гі-поволемічному, септичному та гіпотензивному).

Яка терапія проводиться новонародженим з недостатністю функції надниркових залоз?

Наявність пригнічення функції надниркових залоз потребує замісної терапії. Колапс із різким пригніченням загального стану є показанням до призначення гідрокортизону 5 мг/кг. Швидкий ефект має внутрішньовенне введення препарату.

На жаль, не всі пологи проходять та закінчуються успішно. Буває так, що малюкові потрібна спеціальна допомога. Наявність у пологовому будинку реанімаційного відділу для новонароджених – це шанс для великої кількості дітей вижити та вирости здоровими.

Реанімацією називають комплекс заходів, покликаних відновити життєво важливі функції організму – насамперед кровообігу та дихання. Реанімацією новонароджених називають лікувальні заходи, які проводяться відразу при народженні та наступної доби життя дитини для виведення з критичного стану. Реанімацію проводять у тих випадках, коли відсутнє дихання або припиняється серцева діяльність, або за відсутності обох цих функцій. Реанімація необхідна і при зниженому пульсі малюка – менше 100 ударів на хвилину, задишці, апное, гіпотензії – тобто за так званої серцево-легеневої депресії. За даними ВООЗ спеціалізованої допомоги при народженні потребують до 10% новонароджених.

Первинна реанімація новонароджених

Після народження у пологовому залі малюка обов'язково оглядає неонатолог. За станом дихання, серцебиття, шкірних покривів, м'язового тонусу виставляється так звана оцінка за шкалою Апгар. Реанімаційна допомога буде потрібна, якщо при огляді новонародженого буде виявлено:

  • відсутність серцебиття;
  • діафрагмальна грижа;
  • відсутність самостійного дихання;
  • зниження частоти серцевих скорочень;
  • аспірація меконію.

Перші заходи реанімації новонароджених у пологовому залі виконуються неонатологом, анастазіологом-реаніматологом та двома медсестрами, кожен з яких виконує певні завдання. Коли щойно народженого малюка протрують від амніотичної рідини і покладуть на стіл для реанімації новонароджених з обігрівом, неонатолог вимірює температуру тіла та очищає дихальні шляхи малюка від слизу. Реаніматолог вираховує частоту серцевих скорочень, виконує непрямий масаж серця, прослуховує легені. При необхідності призначається штучна вентиляція легень із застосуванням спеціальної маски та мішка до появи рожевого забарвлення шкірних покривів. Якщо після цього реанімації новонароджений не починає дихати самостійно, йому здійснюють інтубацію трахеї. До методів реанімації новонароджених відносяться і введення речовин (адреналін, кокарбоксилаза), що сприяють відновленню судинного тонусу.

Якщо ж дитина не здійснить самостійного вдиху, реанімаційні заходи завершуються через 15-20 хвилин.

Другий етап – відділення реанімації новонароджених

Якщо первинні заходи закінчилися налагодженням функцій дихання та серцебиття, дитину переводять до відділу реанімації та інтенсивної терапії новонароджених. Там усі дії лікарів будуть спрямовані на те, щоб запобігти чи ліквідувати набряк головного мозку, відновлення кровообігу, функції нирок. Малюкові проводять так звану гіпотермію - локальне охолодження голови малюка. Крім того, новонародженій дитині в реанімації проводять дегідратаційну терапію, суть якої зводиться до видалення надлишкової рідини з організму. Здійснюється контроль над показниками крові немовляти: згортання, вмісту білка, кальцію, магнію та ін. Залежно від ступеня тяжкості стану малюка, його поміщають у кисневий намет або в кувез з подачею кисню і стежать за температурою його тіла, роботою кишечника. Годування дитини можливе не раніше, ніж через 12 годин після народження зцідженим молоком через пляшку або зондом залежно від тяжкості ураження.

1. Загальні принципи

Відразу після народження головки з носо- і ротоглотки плоду з допомогою гумової груші чи катетера, з'єднаного зі спеціальним відсмоктуванням, видаляють слиз. Коли дитина народжується повністю, її витирають насухо стерильним рушником. Після появи самостійного дихання або припинення пульсації пуповини на пуповину накладають затискач і новонародженого поміщають у кувез, надавши йому положення з опущеним головним кінцем. При явній асфіксії одразу ж пережимають пуповину та починають реанімацію. У нормі новонароджений робить перший вдих протягом 30 с після пологів, а стійке самостійне дихання встановлюється протягом 90 с. Норма частоти дихання – 30-60/міп, а ЧСС – 120-160/хв. Дихання оцінюють при аускультації легень, ЧСС - з допомогою аускультації легенів чи пальпацією пульсу в основі пуповини.

Крім дихання та ЧСС, необхідно оцінити колір шкірних покривів, м'язовий тонус та рефлекторну збудливість. Загальноприйнятим методом є оцінка стану дитини за шкалою Апгар (табл. 43-4), що виробляється на 1-й та 5-й хвилині життя. Оцінка за шкалою Апгар на 1-й хвилині життя корелює з виживання, на 5-й хвилині - з ризиком неврологічних порушень.

Нормою є оцінка за шкалою Апгар 8-10 балів. Такі діти потребують лише легкої стимуляції (поплескування по стопах, потирання спини, енергійне витирання рушником). Катетер акуратно проводять через кожен носовий хід, щоб унеможливити атрезію хоан, і через рот у шлунок – щоб виключити атрезію стравоходу.

2. Домішка меконію в навколоплідних водах

Домішка меконію в околоплодных водах спостерігається приблизно 10% рід всіх пологів. Внутрішньоутробна гіпоксія, особливо при гестаційному віці більше 42 тижнів, часто пов'язана з густим фарбуванням навколоплідних вод меконієм. При внутрішньоутробній гіпоксії у плода виникають глибокі судомні вдихи, під час яких меконій разом із навколоплідними водами може потрапляти у легені. При перших вдихах після народження меконій переміщається з трахеї та головних бронхів у дрібні бронхи та альвеоли. Густий або містить тверді частинки меконій може закривати просвіт дрібних бронхів, що є причиною тяжкої дихальної недостатності, яка при домішки меконію у навколоплідних водах виникає у 15% випадках. Крім того, при цьому ускладненні високий ризик персистування типу фетального кровообігу (глава 42).

При легкому фарбуванні меконієм навколоплідних вод санація дихальних шляхів не потрібна. Якщо навколоплідні води густо пофарбовані меконієм (гороховий суп), то відразу після народження головки, до виведення плічок акушер повинен швидко відсмоктувати вміст носо- та ротоглотки за допомогою катетера. Відразу після народження новонародженого кладуть на столик, що обігрівається, інтубують трахею і відсмоктують вміст трахеї. Спеціальне відсмоктування приєднують безпосередньо до інтубаційної трубки, яку повільно виймають. Якщо в трахеї виявлений меконій, інтубацію та аспірацію вмісту продовжують доти, поки він не перестане надходити трубкою - але не більше трьох разів, після чого подальші спроби перестають бути ефективними. Біля рота новонародженого поміщають маску, якою подають зволожений кисень. Необхідно також відсмоктувати вміст шлунка, щоб запобігти пасивній регургітації меконію. Аспірація меконію - фактор ризику пневмотораксу (частота пневмотораксу при аспірації меконію 10%, у той час як при розродженні через природні пологові шляхи - 1%).

3. Асфіксія новонародженого

Для реанімації новонародженого необхідно принаймні дві людини: одна забезпечує прохідність дихальних шляхів та проводить

ТАБЛИЦЯ 43-4. Шкала Апгар

ШВЛ, другий виконує непрямий масаж серця. Дуже корисна участь третього, який катетеризує судини, вводить лікарські препарати та інфузійні розчини.

Найбільш поширеною причиною асфіксії новонародженого є внутрішньоутробна гіпоксія, тому ключовим моментом реанімації є нормалізація дихання. Ще однією важливою причиною асфіксії є гіповолемія. Причини гіповолемії: надто раннє перетискання пуповини, надто високе положення дитини щодо пологових шляхів у момент перетиску пуповини, недоношеність, кровотеча у матері, перетин плаценти під час кесаревого розтину, сепсис, перехресний кровообіг у близнюків.

Якщо стан новонародженого не покращується, незважаючи на адекватну респіраторну реанімацію, необхідно забезпечити судинний доступ і виконати аналіз газів артеріальної крові; слід виключити пневмоторакс (поширеність 1%) та вроджені аномалії дихальних шляхів, у тому числі трахеостравохідна нориця (1:3000-5000 новонароджених) та вроджену грижу діафрагми (1:2000-4000).

Оцінка за шкалою Апгар на 1-й хвилині життя дозволяє стандартизувати підхід до проведення реанімаційних заходів: (1) легка асфіксія (5-7 балів): показано стимуляцію (обтирання тіла, поплескування по стопах, санацію дихальних шляхів) у поєднанні з інгаляцією чистого кисню через лицьову маску, розташовану біля рота; (2) середньоважка асфіксія (3-4 бали: показана ШВЛ дихальним мішком через маску; (3) важка асфіксія (0-2 бали): показана негайна інтубація трахеї, може знадобитися зовнішній масаж серця.

Показання до ШВЛ у новонародженого: (1) апное; (2) ЧСС

Якщо, попри адекватну вентиляцію, ЧСС вбирається у 80/мин, то показаний закритий масаж серця.

Для інтубації трахеї (рис. 43-3) використовують Ларингоскоп Міллера. Розмір клинка ларингоскопа та ендотрахеальної трубки залежить від ваги дитини: 2 кг – 1 та 3,5 мм. Якщо трубка підібрана правильно, то при тиску дихальних шляхах 20 см вод. ст. відзначається невелике скидання дихальної суміші. Інтубацію правого головного бронху виключають за допомогою аускультації. Глибину введення інтубаційної трубки (від її дистального кінця до губ дитини) розраховують так: до ваги дитини в кілограмах додають 6, результат виражають у сантиметрах. Доцільно проводити пульсоксиметрію за допомогою наладонного датчика. Використання приладу черезшкірного моніторингу напруги кисню теж є достатньо інформативним, але його налаштування займає досить багато часу.

Зовнішній масаж серця

Зовнішній масаж серця показаний, коли через 30 з адекватною ШВЛ 100%-ним киснем ЧСС становить
Масаж серця проводять одночасно з ШВЛ 100-м киснем. Частота натискань на грудину має бути 90-120/хв (рис. 43-4). Методика масажу серця, описана для дітей молодшого віку (глава 48), можна використовувати для новонароджених вагою > 3 кг. Співвідношення частоти натискань і вдування має бути 3:1, так що протягом 1 хв виробляють 90 натискань і 30 вдування. Необхідно періодично перевіряти ЧСС. При ЧСС > 80/хв непрямий масаж серця припиняють.

Рис. 43-3. Інтубація новонародженого. Голову розташовують у нейтральній позиції. Ларингоскоп тримають між великим та вказівним пальцем лівої руки, притримуючи підборіддя середнім та безіменним. Мізинцем лівої руки натискають на під'язичну кістку, що допомагає побачити голосові зв'язки. Найкращий огляд забезпечує прямий клинок, наприклад, ларингоскоп Міллера №0 або №1

Судинний доступ

Найбільш оптимальним методом судинного доступу є установка у пупкову вену катетера розміром 3,5F або 5F. Необхідно, щоб дистальний кінчик катетера розташовувався безпосередньо нижче рівня шкіри та зворотний струм крові при потягу поршня шприца був вільним; при більш глибокому введенні гіпертонічні розчини, що переливаються, можуть надходити безпосередньо в печінку.

Катетеризація однієї з двох пупкових артерій, що дозволяє проводити моніторинг АТ та полегшує аналіз газів артеріальної крові, технічно складніше. Розроблено спеціальні катетери для пупкової артерії, що дозволяють не лише вимірювати АТ, а й проводити тривалий моніторинг РаО2 та SaО2. Необхідно вжити необхідних заходів, щоб запобігти попаданню повітря у вену або артерію.

Інфузійна терапія

З новонароджених, яким була потрібна реанімація, гіповолемія є у деяких доношених і двох третин недоношених. Гіповолемію діагностують при артеріальній гіпотонії та блідості шкіри у поєднанні з поганою реакцією на реанімаційні заходи. У новонароджених артеріальний тиск корелює з ОЦК, тому всім новонародженим слід вимірювати артеріальний тиск. У нормі АТ залежить від ваги та коливається від 50/25 мм рт. ст. (Вага 1-2 кг) до 70/40 мм рт. ст. (Вага > 3 кг). Артеріальна гіпотонія вказує на гіповолемію. Для заповнення ОЦК використовують еритроцитарну масу групи 0(I) Rh (отр), суміщену з материнською кров'ю, або ж 5% розчин альбуміну або розчин Рінгера з лактатом в дозі 10 мл/кг. Більш рідкісні причини артеріальної гіпотонії включають гіпокальціємію, гіпермагніємію та гіпоглікемію.

Рис. 43-4. Закритий масаж серця новонародженого. Обома руками охоплюють новонародженого так, щоб великі пальці розташовувалися на грудині відразу ж під лінією, що з'єднує обидва соски, а інші пальці змикалися на задній поверхні тулуба. Глибина вдавлювання грудини – 1-2 см, частота натискань – 120/хв. (Відтворено зі змінами з Neonatal life support, Part VI. JAMA 1986; 255:2969.)

Лікувальні препарати

А. Адреналін: Показання: асистолія; ЧСС менше 80 уд/хв, незважаючи на адекватну ШВЛ та масаж серця. Дозу 0,01-0,03 мг/кг (0,1-0,3 мл/кг розчину 1:10 000) вводять кожні 3-5 хв до досягнення ефекту. Якщо відсутній венозний доступ, можна вводити трахею через інтубаційну трубку.

Б. Налоксон: Показання: усунення депресії дихання, зумовленої введенням опіоїдів матері в останні 4 години перед пологами. Доза: 0,01 мг/кг внутрішньовенно або 0,02 мг/кг внутрішньом'язово. Якщо мати зловживала опіоїдами, то налоксон може спровокувати синдром відміни у плода.

В. Інші лікарські препарати: В окремих випадках застосовують інші лікарські препарати. Бікарбонат натрію (доза 2 мекв/кг ваги, 1 мл розчину міститься 0,5 мекв) показаний лише при тяжкому метаболічному ацидозі, верифікованому аналізом газів артеріальної крові. Бікарбонат натрію застосовують також за тривалої реанімації (> 5 хв), особливо якщо технічно неможливо провести аналіз газів артеріальної крові. Швидкість введення не повинна перевищувати 1 мекв/кг/хв, щоб уникнути гіперосмолярності та внутрішньочерепного крововиливу. Крім того, щоб уникнути зумовленого гіперосмолярністю пошкодження гепатоцитів дистальний кінчик катетера не повинен перебувати в печінці. Глюконат кальцію в дозі 100 мг/кг (або хлорид кальцію в дозі 30 мг/кг) показаний тільки при документованій гіпокальціємії або підозрі на гіпермагніємію (зазвичай обумовлену призначенням матері сульфату магнію); клінічні прояви включають артеріальну гіпотонію, зниження м'язового тонусу та вазодилатацію. Глюкоза (200 мг/кг, застосовують 10% розчин) показана тільки при документованій гіпоглікемії, оскільки гіперглікемія посилює неврологічний дефіцит. Сурфактант показаний при респіраторному дистресс-синдромі у недоношених, його можна вводити трахею через інтубаційну трубку.

Будь-які пологи, у тому числі планові, мають відбуватися під наглядом лікаря-реаніматолога. Трапляються випадки, коли потрібна екстрена реанімація новонародженого. Для проведення існують особливі показання.

Під час пологів в організмі немовляти відбуваються серйозні зміни: інакше починають працювати серцева та легенева системи, а також ЦНС. Тому один неправильний рух акушерів і самої породіллі може коштувати дитині здоров'я і навіть життя. В екстрених ситуаціях може знадобитися реанімація малюка, щоб відновити його життєдіяльність. Показання до неї такі:

  • асфіксія (спостерігається за кількістю вдихів та видихів). У здорового новонародженого кількість вдихань коливається в діапазоні 30-60 разів на хвилину;
  • низька ЧСС. У малюків, народжених у строк, частота скорочень серцевого м'яза становить 120-160 разів, якщо малюк не доношений або має вроджену серцеву патологію, пульс знижується до 100 одиниць та менше;
  • нездоровий колір шкіри. В ідеалі дитина народжується з рожевим відтінком шкіри, синюшність рук та ніг зберігається протягом перших 90 з життя. Якщо спостерігається загальний ціаноз, це показник здійснити первинну реанімацію;
  • відсутність м'язового тонусу. У здорових малюків він зберігається від народження до 1-2 місяців, якщо ж тонус відсутній відразу після пологів, медики розцінюють це як внутрішньоутробну поразку ЦНС і вдаються до етапів реанімації;
  • відсутність уроджених рефлексів. Якщо малюк народжений у термін без патологій, він активно реагує на стимуляцію (морщиться і плаче при витягуванні слизу з носа чи одяганні), а коли малюк слабо реагує – це черговий показник для інтубування дитини.

    Зверніть увагу! Повну оцінку стану новонародженого надає шкала Апгар. Як правильнопроводити оцінку та якими характеристиками відрізняється дана методика, .

    Реанімація новонародженого в пологовому залі: що представляє, етапи

    Міністерством охорони здоров'я було видано наказ про проведення реанімації немовлят після народження. Це комплекс заходів, спрямованих на повернення життєвих функцій плода при передчасному його витягуванні з матки, а також якщо під час пологів виникли складнощі.

    Обов'язково при низькій оцінці за шкалою Апгар та порушенням серцево-легеневої активності виходжувати немовля за допомогою інтенсивної терапії.

    Говорять діти! Дитина після перегляду мультика для трьох богатирів:
    - Мамо, ви все одно поки в магазин за братиком не збираєтеся, може поки що хоч кінь заведемо?

    Спочатку проводиться перший етап реанімації: сюди входить повноцінна оцінка стану дитини. Аспірація меконієм та діафрагмальна грижа вважаються незаперечним показником до заходів щодо врятування життя новонародженого.

    На даному етапі беруть участь реаніматологи, анестезіолог, неонатолог та дві дитячі медсестри. Кожен виконує суворо поставлені завдання. Якщо малюк самостійно не дихає, переходять до штучної вентиляції легенів (ШВЛ) до появи рожевого відтінку шкіри. Якщо стан дитини залишається незмінним або погіршується, переходять до інтубування трахеї.

    Зверніть увагу! У разі, якщо малюк протягом 15-20 хвилин реанімаційних заходів не робить самостійного вдиху, маніпуляції припиняють і фіксують загибель новонародженого. За позитивної динаміки переходять до другого етапу реанімації.

    Після налагодження дихальної та серцевої функцій немовля переводять у відділення реанімації, поміщають у кувез із подачею кисню. Тут ведеться контроль над роботою нирок, серцевим ритмом, згортанням крові та функціонуванням кишечника. Аналізується наявність білка, кальцію та магнію в крові. Перше годування реанімованого новонародженого дозволено через 12 годин після народження зцідженим молоком. Живлення подається з пляшечки або через зонд, залежно від тяжкості стану малюка.

    Аналогічні заходи щодо врятування життя новонародженого проводяться в домашніх пологах або при народженні малюка в депресивному стані. Рекомендуємо подивитися навчальне відео, де вказано алгоритм проведення всіх дій.

    Набір для реанімації новонароджених: обладнання та медикаменти

    При відновленні важливих життєвих функцій організму немовляти його поміщають у кювез так, щоб голова була нижчою за рівень легень. Це попереджає попадання у легкі рідини та аспірацію шлунковим вмістом, що може перейти у запальний процес і, як наслідок, розвиток пневмонії.

    Обов'язково проводиться контроль пульсу, для цього до зап'ясті новонародженого або стопи кріпиться спеціальний датчик, здатний швидко визначити стан серцевих скорочень.

    Регулярно проводиться аналіз крові, яка забирається через встановлений пупковий катетер, за необхідності вводять інфузію і необхідні медикаменти.

    Штучна вентиляція легенів (ШВЛ) у новонароджених контролюється апаратурою. Важлива правильна подача кисню, що запобігає залипанню дихальних клапанів. Підтримка дихання повинна бути не більше 150 вдихів та видихів за хвилину з адекватним вмістом газового потоку.

    Говорять діти! Син довго дивився на себе в дзеркало, потім тяжко зітхнув так і сказав:
    - Напевно, я все-таки гарний...

    Під час інкубації рух грудної клітки новонародженого має бути рівномірним та ритмічним, без присутності шумів. Наявність шуму в легеневих тканинах або стравоході говорить про ускладнення або недоформованість тканин та органів. Для недоношених діток, які довго не розкриваються легені, прописують запровадження сурфактанта. При спонтанному диханні дітей та подальшій самостійній роботі легеневої системи апарат вентиляції вимикається.

    Медикаменти для реанімації новонароджених у пологовому залі

    При пожвавленні немовляти, яке перебуває у важкому стані відразу після народження, приймають рішення щодо введення лікарських засобів, щоб запобігти набряку головного мозку після асфіксії та інших патологій, що зачіпають життєво важливі органи та системи.

    1. Введення адреналіну для підтримки ЧСС у дозі 0,1-0,3 мл/кг ваги новонародженого. Таке рішення в реанімації новонародженого застосовують, якщо частота ударів не перевищує 60 уд./хв.
    2. Вводяться кровозамінники, якщо у малюка прослуховується глухе серцебиття, спостерігається блідість шкірних покривів. Як такі препарати виступають фізрозчин і Лактат Рінгера в дозі 10 мл/кг маси тіла новонародженого.
    3. Застосування Наркан. Це наркотичний препарат, який не дозволяється використовувати немовлятам, якщо мати є хронічною наркоманкою або їй було введено препарати такого вмісту за кілька годин до пологів.
    4. Ін'єкція глюкози допустима для малюків, якщо мати має хронічний цукровий діабет. Дозування препарату становить 2 мг на 1 кг ваги дитини. Обов'язково використовувати 10-відсоткову глюкозу, розчинену водою.
    5. Бікарбонат натрію застосовується для новонароджених, які перенесли реанімацію та вентиляцію легень, лише для того, щоб підтримати нормальну рН крові. Якщо препарат ввести раніше, може статися погіршення стану дитини.

    Звертаємо увагу, що застосування атропіну в сучасній реанімації немовлят не дозволено, і це прописується в оновленому європейському протоколі.

    Реабілітація та виходжування новонароджених після реанімації

    Чи можна потрапити мамі в реанімацію до новонародженого і скільки він проведе там часу, залежить від складності перебігу рятувальних заходів: чим успішніше було проведено процедуру відновлення життєвих функцій, тим швидше малюк піде на поправку. Тепер малюкові необхідні ретельний догляд та відновлення.

    Після переведення дитини в звичайну палату мамі важливо налагодити з нею тілесний контакт, при цьому спробуйте з усіх сил зберегти грудне вигодовування. Чим частіше малюк перебуватиме на руках у мами, тим швидше він адаптується до навколишнього середовища.

    Діти після тривалої реанімації повинні харчуватися за часом, якщо вони недоїдають, обов'язково догодовуйте їх із шприца щонайменше 20 кубиками грудного молока.

    Обов'язково перегляньте відео, де розповідається про етапи відновлення після реанімації.