Чим небезпечні екстрагенітальні захворювання при вагітності. екстрагенітальна патологія
Елабужского МЕДИЧНЕ УЧИЛИЩЕ
Відділення підвищення кваліфікації медичних працівників
РЕФЕРАТ
Ведення вагітності та пологів при деяких видах екстрагенітальної патології
Цикл: Сучасні аспекти акушерської допомоги в родопомічних закладах
Єлабуга, 2007
………..3
1. вагітність і пологи ПРИ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ ........................................................................ ..3
1.1.СОСУДІСТИЕ ДИСТОНІЇ У ВАГІТНИХ ........................... ..6
1.2.БЕРЕМЕННОСТЬ І ПОЛОГИ при артеріальній ГІПОТОНІЇ ... ..6
1.3.БЕРЕМЕННОСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ ГІПЕРТОНІЧНОЇ ХВОРОБИ ... .7
1.4.АНЕМІІ ВАГІТНИХ ......................................................... 9
2.БЕРЕМЕННОСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ захворюваннях нирок ............... ..10
2.1.ПІЕЛОНЕФРІТ .................................................................. ... 11
2.2.ГЛОМЕРУЛОНЕФРІТ ............................................................ 13
2.3.МОЧЕКАМЕННАЯ ХВОРОБА (МКБ) .......................................... 13
2.4.АНОМАЛІІ РОЗВИТКУ НИРОК І ВАГІТНІСТЬ .................. .14
3.ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ І ВАГІТНІСТЬ .................................... 14
4.ЕНДОКРІННИЕ ЗАХВОРЮВАННЯ І ВАГІТНІСТЬ ..................... .15
4.1. ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ І ВАГІТНІСТЬ ................................. 15
Список використаних джерел ................................. .17
Вагітність і екстрагенітальної патології
Якщо говорити сьогодні про індекс здоров'я вагітних, то в кращому випадку 40% всіх вагітних жінок виношують вагітність без ускладнень, тобто без токсикозів вагітних і без екстрагенітальних захворювань. На тлі зниження народжуваності проблеми ведення вагітності у жінок з ЕП набувають актуального значення. Але слід пам'ятати і про спадкову детермінації ряду захворювань, так як сьогодні 60% всіх захворювань вважаються спадково детермінованими.
Знання впливу екстрагенітальної патології на перебіг вагітності і розвиток плоду, а також знання впливу самої вагітності на ЕП дозволяють правильно вести дозволену вагітність і зберегти здоров'я жінки та отримати здорове потомство. Вагітність слід розглядати як екстремальне стан. Функціонування ряду органів і систем жіночого організму під час вагітності протікає на межі з патологією, причому є "критичні терміни", коли легко настає зрив, декомпенсації тієї чи іншої системи або органів.
1. вагітність і пологи ПРИ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ
Одне з найважчих екстрагенітальних патологій у вагітних є захворювання серцево-судинної системи, і основне місце серед них займають пороки серця. Вагітних з вадами серця відносять до групи високого ризику материнської та перинатальної смертності і захворюваності. Це пояснюють тим, що вагітність накладає додаткове навантаження на серцево-судинну систему жінок.
Вагітність - дуже динамічний процес, і зміни гемодинаміки гормонального статусу і багатьох інших фізіологічних факторів в організмі вагітної відбуваються постійно і поступово, а іноді і раптово. У зв'язку з цим важливо не тільки правильно поставити діагноз, визначити нозологічну форму захворювання серця або судин, але оцінити етіологію цього захворювання і функціональний стан серцево-судинної системи. Крім того, важлива оцінка ступеня активності первинного патологічного процесу (ревматизм, ревматоїдний артрит, тиреотоксикоз та ін.), Що призвів до поразки серцево-судинної системи, а також виявлення осередкової інфекції (холецистит, тонзиліт, карієс зубів і т.д.) і інших супутніх захворювань.
Такі складні, але в переважній більшості випадків все ж розв'язні проблеми, що виникають перед лікарем, який вирішує питання про те, чи може жінка, яка страждає яким-небудь серцево-судинним захворюванням, мати вагітність і пологи без ризику для свого здоров'я і для свого життя, без ризику для здоров'я і життя своєї майбутньої дитини. Питання про допустимість мати вагітність і пологи жінці, яка страждає серцево-судинними захворюваннями, повинен вирішуватися заздалегідь, в ідеалі до заміжжя. У вирішенні цього питання певні переваги має лікар, який здійснює диспансерне спостереження хворих, а також лікуючий лікар, постійно спостерігає хвору (дільничний лікар, сімейний лікар, кардіолог). Надалі, в разі виникнення вагітності, пологів та післяпологового періоду, це питання має вирішуватися спільно кардіологом з акушером-гінекологом, а при необхідності з залученням лікарів інших спеціальностей.
МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ У ВАГІТНИХ
анамнез - може містити важливу інформацію про час виникнення захворювання ревматизмом, тривалості існування пороку серця, кількості перенесених ревматичних атак, порушеннях кровообігу і т.д.
електрокардіографія - реєстрація електричних явищ, що виникають у серцевому м'язі при її порушенні.
Векторкардіографія - виявлення ознак гіпертрофії відділів серця.
рентгенологічне дослідження - без достатніх підставах проводити при вагітності не слід.
Радіонукліідние методи дослідження - при вагітності проводити не слід.
фонокардіографія - метод реєстрації звуків (тони і шуми), що виникають в результаті діяльності серця, і застосовують для оцінки його роботи та розпізнавання порушень, в тому числі вад клапана.
ехокардіографія - застосовують для вивчення гемодинаміки і кардіодінамікі, визначення розмірів та обсягів порожнин серця, оцінки функціонального стану міокарда. Метод нешкідливий для матері і плоду.
реографія - для визначення стану тонусу судин, їх еластичності, кровонаповнення при вагітності.
Проби з навантаженням - для оцінки функціонального стану міокарда. Проби з навантаженням на велоергометрі до частоти серцевих скорочень 150 в хвилину застосовують і у вагітних.
Дослідження функції зовнішнього дихання і кислотно-лужного стану.
Дослідження крові.
ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ І ПОЛОГІВ У ЖІНОК З ЗАХВОРЮВАННЯМИ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ
Говорячи про тактику ведення вагітності, пологів у жінок із захворюваннями серцево-судинної системи, необхідно сказати, що питання про збереження вагітності та безпеки її для матері і майбутньої дитини повинні вирішувати не тільки до настання вагітності, але і краще перед заміжжям хворий. Основою правильного ведення і лікування вагітних, які страждають серцево-судинними захворюваннями, є точна діагностика, яка враховує етіологію хвороби.
Великі навантаження на серцево-судинну систему при вагітності відбуваються на 7-8-му акушерському місяці вагітності і під час пологів. Тому вагітні повинні бути госпіталізовані в стаціонар не менше трьох разів:
I-а госпіталізація - на 8-10-му тижні вагітності для уточнення діагнозу і вирішення питання про можливість збереження вагітності.
При мітральному стенозі I ст. Вагітність може бути продовжена за відсутності загострення ревматичного процесу.
Недостатність мітрального клапана є протипоказанням до вагітності тільки при наявності серцевої слабкості або активізації ревматичного процесу, а також при його поєднанні з порушенням ритму серця і недостатністю кровообігу.
Стеноз аортального клапана - вагітність протипоказана при ознаках недостатності міокарда, при значному збільшенні розмірів серця вагітної.
Недостатність аортального клапана - прямі протипоказання.
Вроджені вади блідого типу сумісні з вагітністю, якщо не супроводжуються легеневої гіпертонією.
Хворих після операції на серці розглядають диференційовано.
Гострий ревматичний процес або загострення хронічного - протипоказання до вагітності.
Узагальнюючи вищевикладене, можна сказати, що питання про переривання вагітності до 12 тижнів вирішують у залежності від вираженості вади, функціонального стану системи кровообігу і ступеня активності ревматичного процесу.
II-а госпіталізація - на 28-29-му тижні вагітності для спостереження за станом серцево-судинної системи і, при необхідності, для підтримки функції серця в період максимальних фізіологічних навантажень.
III-я госпіталізація - на 37-38 тижні для підготовки до пологів і вибору методу розродження.
При появі ознак недостатності кровообігу, загострення ревматизму, виникненні миготливої \u200b\u200bаритмії, пізнього гестозу вагітних або вираженої анемії хвору необхідно госпіталізувати незалежно від терміну вагітності.
Питання переривання вагітності на більш пізніх термінах є досить складним. Не рідко виникає проблема, що менш небезпечно для хворої: перервати вагітність або розвиватися їй далі. У будь-яких випадках при появі ознак недостатності кровообігу або будь-яких інтеркурентних захворювань хвора повинна бути госпіталізована, піддана ретельному обстеженню, лікуванню. При неефективності лікування, наявності протипоказань до оперативного втручання на серці приймають рішення про переривання вагітності. Вагітність терміном понад 26 тижнів слід переривати за допомогою абдомінального кесаревого розтину.
До теперішнього часу, багато лікарі вважали, що розродження в термін за допомогою кесаревого розтину зменшує навантаження на серцево-судинну систему і знижує летальність вагітних, які страждають пороками серця. Однак багато авторів рекомендують при важких ступенях вад серця проводити розродження за допомогою кесаревого розтину, але не в якості останньої міри при тривалих пологах через природні родові шляхи, що ускладнилися декомпенсацією серцевої діяльності, а в ролі проведеного в термін превентивного заходу.
Останнім часом дещо розширили показання для проведення кесаревого розтину у хворих з серцево-судинними захворюваннями. До них відносять такі:
недостатність кровообігу II-Б - III стадії;
ревмокардит II і III ступеня активності;
різко виражений мітральний стеноз;
септичний ендокардит;
коарктация аорти або наявність ознак високої артеріальної гіпертонії або ознак починається розшарування аорти;
важка стійка миготлива аритмія;
обширний інфаркт міокарда і ознаки погіршення гемодинаміки;
поєднання захворювання серця і акушерської патології.
Протипоказання до операції кесаревого розтину - важка легенева гіпертонія.
Самостійне розродження через природні родові шляхи допускають при компенсації кровообігу у хворих з недостатністю мітрального клапана, комбінованим мітральним пороком серця з переважанням стенозу лівого антрівентрікулярного отвори, аортальним вадами серця, вродженими вадами серця "блідого типу", при обов'язковому знеболюванні пологів, для профілактики виникнення або посилення серцевої недостатності (слід починати з в / м введення 2 мл 0,5% розчину діазепаму і 1 мл 2% промедолу вже з моменту появи перших сутичок).
Успішному розродження хворих, які страждають важкими вродженими і набутими вадами серця, може сприяти ведення пологів в умовах гіпербаричної оксигенації, з огляду на можливі ускладнення ГБО в післяпологовому періоді.
1.1.СОСУДІСТИЕ ДИСТОНІЇ У ВАГІТНИХ
Порушення судинного тонусу, будучи ускладненням вагітності або симптомами екстрагенітальні захворювання, погіршують умови розвитку плода, підвищують ризик патологічного перебігу пологів і тим самим сприяють збільшенню перинатальної смертності та дитячої захворюваності. Частота судинної дистонії у вагітних жінок становить від 10,4 до 24,3%. До клінічних варіантів порушень судинного тонусу у вагітних відносять артеріальну гіпо- та гіпертензію, що виникає під час вагітності. Стан гіпо- та гіпертензії, що виникають до вагітності і зберігаються під час вагітності, найчастіше пов'язані з нейроциркуляторною дистонією.
Найбільш прийнятною в даний час є класифікація нейроциркуляторна дистонія, побудована з урахуванням характеру порушень з боку серця і особливостей гемодинамічних зрушень. Розрізняють такі типи нейроциркуляторна дистонія:
кардіальний , Для якого характерні біль в області серця, серцебиття при нормальному АТ;
гіпотензивний , При якому часто спостерігають загальні неврологічні розлади, целеброваскулярние, кардіальні симптоми при стабільному зниженні АТ нижче 100/60 мм рт.ст.;
гіпертензивний , Що характеризується нестійкістю АД зі схильністю до підвищення, переважанням кардіальних і церебральних симптомів.
1.2. Вагітність і пологи при артеріальній ГІПОТОНІЇ
Частота артеріальної гіпотензії у вагітних від 4,2-12,2% до 32,4% за даними різних авторів. Артеріальна гіпотензія є результатом спільних порушень в організмі, симптомом загального захворювання, коли змінюється тонус не тільки судин, а й інших органів. Артеріальна гіпотензія несприятливо впливає на перебіг вагітності і пологів, розвиток плода та новонародженого. Найбільш частими ускладненнями під час вагітності є ранній токсикоз, загроза переривання вагітності, недонашивание, пізній гестоз і анемія.
Найбільш частими ускладненнями під час пологів є несвоєчасне вилиття навколоплідних вод, слабкість родової діяльності, розриви промежини. Послідовно і післяпологовий період у 12,3-23,4% жінок ускладнює кровотеча. Післяпологовий період - субінволюція матки, лохиометра і ендоміометрит. Порівняно невелика крововтрата (400-500 мл) у породіль з артеріальною гіпотензією часто викликає важкий колапс.
Частота оперативних втручань складає: кесарів розтин - 4,6%; ручне входження в порожнину матки - 15,3%.
При гіпотензії частота внутрішньоутробної гіпоксії плода та асфіксії новонародженого становить 30,7%, збільшується кількість родових травм до 29,2%, число недоношених дітей до 17% і дітей з гіпотрофією I-II ступеня до 26,1%. Оцінка стану дітей за шкалою Апгар статистично достовірно знижена.
Вагітним з артеріальною гіпотонією назначіют екстракт елеутерококу або пантокрину по 20-25 кап. 3 рази на добу, 10% розчин кофеїн бензоату натрію по 1 мл. п / к, тіамін, піридоксин по 1 мл в / м щодня, в / в вливання низькоконцентрованого розчину глюкози (5-10%) з аскорбіновою кислотою.
Перед пологами виправдане застосування комплексної допологової підготовки - створення негормонального глюкоза-кальцієво-вітамінного фону при триваючої терапії плацентарної недостатності.
1.3. Вагітність і пологи ПРИ ГІПЕРТОНІЧНОЇ ХВОРОБИ
До числа найбільш поширених форм захворювань серцево-судинної системи відноситься гіпертонічна хвороба, есенціальна артеріальна гіпертензія. Артеріальну гіпертензію виявляють у 5% вагітних. З цього числа в 70% випадків має місце пізній гестоз, у 15-25% - гіпертонічна хвороба, в 2-5% - вторинні гіпертензії, пов'язані із захворюваннями нирок, ендокринної патологією, хворобами серця і великих судин.
Клінічна картина гіпертонічної хвороби при вагітності мало чим відрізняється від гіпертонічної хвороби у не вагітних жінок і залежить від стадії захворювання. Складність діагностики полягає в тому, що багато вагітних, особливо молоді, які не підозрюють про зміни артеріального тиску.
ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ І ПОЛОГІВ
Найчастіше ускладнення гіпертонічної хвороби - це розвиток гестозу, який проявляється з 28-32-го тижня вагітності. Як правило, гестоз протікає вкрай важко, погано піддається терапії і повторюється при наступних вагітностях. При гіпертонічній хворобі страждає плід. Порушення функції плаценти призводить до гіпоксії, гіпотрофії і навіть загибелі плода. Нерідко ускладнення гіпертонічної хвороби - відшарування нормально розташованої плаценти.
Пологи при гіпертонічній хворобі часто набувають швидке, стрімка течія або затяжне, що несприятливо позначається на плоді. Для правильного ведення пологів при гіпертонічній хворобі необхідна оцінка тяжкості захворювання і виявлення можливих ускладнень. З цією метою вагітну, яка страждає на гіпертонічну хворобу тричі за час вагітності госпіталізують в стаціонар.
I-я госпіталізація - до 12 тижнів вагітності. При виявленні IIА стадії захворювання вагітність може бути збережена при відсутності супутніх порушеннях діяльності серцево-судинної системи, нирок і ін. IIБ і III стадії служать показанням для переривання вагітності.
II-а госпіталізація в 28-32 тижні - період найбільшого навантаження на серцево-судинну систему. У ці терміни проводять ретельне обстеження хворий і корекцію терапії.
III-я госпіталізація повинна бути здійснена за 2-3 тижні до передбачуваних пологів для підготовки жінок до розродження.
Найчастіше пологи проводять через природні родові шляхи. У першому періоді необхідно адекватне знеболювання, гіпотензивна терапія, рання амніотомія. У період вигнання гіпотензивну терапію підсилюють за допомогою гангліоблокаторів. Залежно від стану породіллі і плоду II період скорочують, виробляючи перінеотомію або накладення акушерських щипців. У III період пологів здійснюють профілактику кровотечі. Протягом усього пологового акту проводять профілактику гіпоксії плода.
ЛІКУВАННЯ
Терапія гіпертонічної хвороби включає в себе створення для хворої психоемоційного спокою, суворо виконання режиму дня, дієти, медикаментозної терапії та фізіотерапії.
Медикаментозне лікування проводять з використанням комплексу препаратів, що діють на різні ланки патогенезу захворювання. Застосовують наступні гіпотензивні засоби: діуретики (фуросемід, бринальдикс, дихлотиазид); препарати, що діють на різні рівні симпатичної системи, включаючи анаприлин, клофелін, метилдофа; вазодилататори і антагоністи кальцію (апрессин, верапаміл, фенітідін); спазмолітики (дибазол, папаверин, но-шпа, еуфілін).
фізіотерапевтичні процедури включають в себе електросон, індуктотермія області стоп і гомілок, діатермія околопочечной області. Великий ефект надає гіпербаричнаоксигенація.
Мікроморфометріческіе дослідження плаценти виявили зміни співвідношення структурних елементів плаценти. Площа межворсінчатого простору, строми, капілярів, судинний індекс знижуються, площа епітелію збільшується.
При гістологічному дослідженні відзначають вогнищевий ангиоматоз, поширений дистрофічний процес в синцитії і трофобласті, осередкове повнокров'я мікроциркуляторного русла; в більшості випадків безліч "склеєних" склерозованих ворсин, фіброз і набряк строми ворсин.
Для корекції плацентарної недостатності розроблені лікувально-профілактичні заходи, що включають крім коштів, що нормалізують судинний тонус, препарати, що впливають на метаболізм в плаценті, мікроциркуляцію і біоенергетику плаценти.
Всім вагітним з судинну дистонію призначають засоби, що поліпшують мікроциркуляцію (пентоксифілін, еуфілін), біосинтез білка і біоенергетику (есенціале), мікроциркуляцію і біосинтез білка (алупент).
ПРОФІЛАКТИКА
Профілактичні заходи ускладнень вагітності та пологів при гіпертонічній хворобі - регулярний контроль за вагітною жінкою в умовах жіночої консультації з боку лікаря акушера-гінеколога і терапевта, обов'язкова триразова госпіталізація в стаціонар вагітної навіть при хорошому самопочутті і ефективна амбулаторна гіпотензивна терапія.
1.4. АНЕМІЇ ВАГІТНИХ
Анемії вагітних поділяють на придбані (Дефіцит заліза, білка, фолієвої кислоти) і вроджені (Серповидно-клітинні). Частота анемій, визначених щодо зниження рівня гемоглобіну в крові з використанням стандартів ВООЗ, коливається в різних регіонах світу в межах 21-80%. Розрізняють дві групи анемій: діагностуються під час вагітності і існували до настання її. Найчастіше спостерігають анемії, що виникли при вагітності.
У більшості жінок до 28-30 тижневого терміну вагітності розвивається анемія, пов'язана з нерівномірним збільшенням об'єму циркулюючої плазми крові і об'єму еритроцитів. В результаті знижується показник гематокриту, зменшується кількість еритроцитів, падає показник гемоглобіну. Подібні зміни картини червоної крові, як правило, не відбиваються на стані і самопочутті вагітної. Справжні анемії вагітних супроводжуються типовою клінічною картиною і впливають на перебіг вагітності і пологів.
ПРОТЯГОМ І ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ І ПОЛОГІВ ПРИ АНЕМІЇ
Серед ускладнень вагітності при анемії на першому місці знаходяться токсикози першої половини вагітності (15,2%). Це ускладнення частіше спостерігають у першовагітних (26,2%). Загрозу переривання вагітності зустрічають майже з однаковою частотою як в ранні (10,1%), так і пізні (10,9%) терміни вагітності. Слід зазначити, що загроза переривання вагітності в ранні терміни частіше має місце у першовагітних, а в пізні терміни ознаки переривання вагітності відзначають майже у кожної четвертої багато народжують.
При анемії важкого ступеня 42% дітей народжуються передчасно, закономірно розвивається гіпотрофія. Анемії вагітних є фактором ризику, який впливає на становлення функції зовнішнього дихання у новонароджених. До 29% новонароджених народжуються в стані асфіксії. При недокрів'ї у матерів значно зростає ризик народження дітей з малою масою тіла, причому гіпотрофія особливо виражена при важкому ступені анемії.
При анемії вагітних в послідовно і ранньому післяпологовому періоді часто виникає таке грізне ускладнення, як кровотеча.
Висока частота анемій у вагітних і несприятливі наслідки їх для плода, новонародженого і дитини раннього віку свідчать про необхідність подальшого вивчення проблеми, пошуки шляхів профілактики та лікування цього поширеного ускладнення вагітності.
При дослідженні показників білкового метаболізму були отримані цікаві дані. Виявлено достовірне зниження рівня загального білка в сироватці крові (на 25% при анемії легкого ступеня і на 32% при анемії середньої тяжкості). При вивченні білкового метаболізму були встановлені основні молекулярні механізми біосинтезу білка в плаценті. Це свідчить про те, що розвивається у вагітних плацентарна недостатність є вторинною, так як формування і функціонування плаценти відбуваються в організмі, гомеостаз якого відрізняється від нормального. Глибокі порушення, які свідчать про виражену плацентарної недостатності, виявлені і при дослідженні вмісту статевих стероїдних гормонів. Концентрація естрадіолу в сироватці крові у вагітних з анемією знижена більш ніж в 2,5 рази в порівнянні з такою у здорових вагітних, екскреція естріолу в II триместрі знижена на 32%, а в III - на 45%.
Розвиток плацентарної недостатності при анемії у вагітних сприяє збільшенню ризику народження дітей з малою масою тіла, з ознаками внутрішньоутробної гіпотрофії, в стані асфіксії.
Безперечним є факт несприятливого впливу анемії у матері на постнатальний розвиток дитини: відставання в масі тіла, зростанні, підвищення інфекційної захворюваності, зниження показників гуморального імунітету і т.д. Все це дозволяє віднести дітей, що народилися від матерів з анемією, до групи високого ризику по розвитку перинатальної і малюкової захворюваності.
При анемії середнього та важкого ступеня проводять цілеспрямовану корекцію метаболічних порушень, характерних для хронічної плацентарної недостатності. Крім традиційних методів лікування анемії включають застосування препаратів заліза, аскорбінової кислоти, використовують харчові продукти для лікувального харчування: енпіти (по 45 г на добу) і суху білкову суміш (до 12 г на добу). Крім того, проводять корекцію плацентарної недостатності медикаментами, що поліпшують його функціонування: ессеціале, зиксорин, пентоксифілін, еуфілін.
Медикаментозну корекцію плацентарної недостатності у вагітних з анемією легкого та середнього ступеня тяжкості здійснюють за наступною схемою:
енпіт білковий до 45 г або суха білкова суміш до 12 г на добу;
аскорбінова кислота по 0,5 г 3 рази на добу;
метіонін по 0,25 г або глютамінова кислота по 0,5 г 4 рази на добу;
5% розчин глюкози по 200 мл, 2,4% розчин еуфіліну по 10 мл, внутрішньовенно крапельно;
метилксантини - пентоксифілін по 7 мг / кг;
біоантиоксидант - есенціале по 0,5 мг / кг.
Медикаменти підбирають для кожної вагітної з урахуванням індивідуальної чутливості, ступеня тяжкості анемії та вираженості плацентарної недостатності.
2. вагітність і пологи при захворюваннях нирок
Серед екстрагенітальної патології у вагітних захворювання нирок і сечовивідних шляхів займають друге місце після хвороб серцево-судинної системи і становлять небезпеку, як для матері, так і плода. Рано розвиваються і важко протікають гестози, часті мимовільні викидні, передчасні пологи, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, внутрішньоутробне інфікування плода, його гіпотрофія і хронічна гіпоксія, народження незрілих недоношених дітей, мертвонародження. У свою чергу вагітність може сприяти виникненню ниркової патології, або загострення, латентно протікають до вагітності, хронічних захворювань нирок.
Вагітність привертає до захворювання нирок внаслідок порушення уродинаміки, обумовленого зміною топографоанатомічному взаємин у міру збільшення розмірів матки, впливом прогестерону на рецептори сечовивідних шляхів. Спостерігається гіпотонія і розширення чашечно-мискової системи і сечоводів (ємність мисок разом з сечоводами замість 3-4 мл до вагітності досягає в другій її половині 20-40, а іноді і 70 мл). Крім того, матка в другій половині вагітності відхиляється вправо (ротіруя в цю ж сторону) і тим самим надає більший тиск на область правої нирки, ніж можна, по видимому, пояснити велику частоту правостороннього поразки сечовивідної системи. Зниження тонусу і амплітуди скорочень сечоводу починається після III місяця вагітності і досягає максимуму до VIII місяця. Відновлення тонусу починається з останнього місяця вагітності і триває протягом III місяців післяпологового періоду. Зниження тонусу верхніх сечових шляхів і застій сечі в них при вагітності веде до того, що в нирковій балії підвищується тиск - це має значення в розвитку пієлонефриту. Чималу роль у розвитку ниркової патології під час вагітності мають:
ослаблення зв'язкового апарату нирок, що сприяє патологічної рухливості нирок;
збільшення частоти міхурово-сечовідного рефлюксу;
збільшення секреції естрогену і прогестерону, глюкокортикоїдів, гормонів плаценти-хоріогоніческій гонадотропін і хоріонічний соматомаммотропін.
Інфекція проникає в сечові шляхи висхідним шляхом (з сечового міхура), низхідним - лімфогенним (з кишечника, особливо, при запорах), гематогенним (при різних інфекційних захворюваннях). Збудники - кишкова паличка, грамнегативні ектеробактеріі, синьогнійна паличка, протей, ентерокок, золотистий стафілакокк, стрептокок, гриби типу Candida.
Слід зазначити, що часто зустрічаються клінічні форми - пієлонефрит, гідронефроз, безсимптомна бактеріоурія. Рідше - гломерулонефрит, ТБС нирок, сечокам'яна хвороба, аномалії розвитку сечовивідних шляхів.
2.1. ПИЕЛОНЕФРИТ
пієлонефрит - це найбільш часте захворювання при вагітності (від 6 до 12%), при якому страждає концентраційна здатність нирок. Пієлонефрит справляє негативний вплив на перебіг вагітності і стан плода. Найбільш часте ускладнення - пізній гестоз, невиношування вагітності, внутрішньоутробне інфікування плода. Грізними ускладненнями є гостра ниркова недостатність, септицемія, септікопіемія, бактеріальний шок. Вагітних з пієлонефритом відносять до групи високого ризику. Найчастіше пієлонефрит виявляють в терміні вагітності - 12-15 тижнів, 24-29 тижнів, 32-34 тижнів, 39-40 тижнів, в післяпологовому періоді на 2-5 і 10-12 добу. Пієлонефрит у вагітних може виникнути вперше, або проявитися (загостритися), якщо жінка хворіла їм до вагітності. Вагітні, хворі на пієлонефрит, повинні бути госпіталізовані при кожному загостренні захворювання, при появі ознак пізнього гестозу, погіршенні стану плода (гіпоксія, гіпотрофія.)
Лікування пієлонефриту вагітних і породіль проводять за загальними принципами терапії запального процесу нирок під контролем посіву сечі і чутливості до антибіотиків. У комплекс лікувальних заходів входить наступне: призначення повноцінної вітамінізованої дієти, колінно-ліктьового положення на 10-15 хвилин кілька разів на день і сон на здоровому боці, діатермія околопочечной області, пиття мінеральних вод (Єсентуки № 20). Антибіотики 8-10 днів, невиграмон - 2 капсули 4 рази на день протягом 4-х днів, потім по 1 капсулі 4 рази на день протягом 10 днів. З 2-го триместру - 5-НОК по 2 табл. 4 рази на день протягом 4-х днів, потім по 1 таблетці 4 рази на день 10 днів; фурагин по 0,1 4 рази на день протягом 4-х днів і по 0,1 3 рази на день 10 днів. Дезінтоксикаційна терапія - гемодез, реополіглюкін, альбумін, протеїн. Для лікування внутрішньоутробної гіпотрофії плода - в / в 5 мл трентала з 500 мл 5% розчину глюкози. Спазмолітики - баралгін 5 мл в / м, ависан по 0,05 3 рази на день; супрастин або димедрол по 1 табл. 1 раз в день, сечогінні засоби - збір трав, мучниця, нирковий чай.
Якщо терапія не дає результатів, роблять катетеризацію сечоводів. Розродження проводять через природні родові шляхи. Кесарів розтин в умовах інфікованого організму вкрай небажано і його виконують за строго акушерським показаннями. У 10% випадків виробляють дострокове розродження, коли пієлонефрит поєднується з важким гестозом і при відсутності ефекту від проведеної терапії. У післяпологовому періоді лікування пієлонефриту продовжують протягом 10 днів. Жінку виписують з пологового будинку під спостереження уролога.
2.2. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Гломерулонефрит вагітних - від 0,1% до 9%. Це інфекційно-алергічне захворювання, що приводить до иммунокомплексному поразки клубочків нирок. Збудник - гемолітичний стрептокок. Найчастіше це захворювання виникає після ангіни, грипу.
У ранні терміни вагітності необхідно обстеження і вирішення питання про можливість збереження вагітності. Гострий гломерулонефрит є показанням до переривання вагітності. Після перенесеного гострого гломерулонефриту вагітність можлива не раніше ніж через 3-5 років.
Хронічний гломерулонефрит в стадії загострення з вираженою гіпертензією і азотемією є протипоказанням для пролонгації вагітності.
Ведення і лікування жінок з гломерулонефрит проводять спільно акушер-гінеколог і нефролог. Крім первинної госпіталізації в ранні терміни вагітності, показано стаціонарне лікування в будь-які її терміни при погіршенні загального стану, ознаки загрози переривання вагітності, пізнього гестозу, гіпоксії і гіпотрофії плода.
У терміні 36-37 тижнів необхідна планова госпіталізація у відділення патології вагітних для підготовки до пологів і вибору методу розродження. Показанням для дострокового розродження вважають загострення хронічного гломерулонефриту, що супроводжується порушенням функції нирок (зменшення добового діурезу, клубочкової фільтрації, ниркового кровотоку, порушення білкового обміну, наростання азотемії, підвищення артеріального тиску, приєднання важких форм пізнього гестозу, відсутність ефекту від проведеного лікування). Призначають підготовку родових шляхів і загальноприйняті схеми родовозбуждения. У пологах застосовують спазмолітики, анальгетики, проводять профілактику кровотеч. II період пологів ведуть залежно від цифр АТ, стану плода (керована гіпотонія, акушерські щипці, перінеотомія). Кесарів розтин у вагітних з гломерулонефритом виробляють рідко, в основному, по акушерським показаннями. У післяпологовому періоді при погіршенні стану породіллю переводять в спеціалізований стаціонар, надалі вона знаходиться під наглядом терапевта або нефролога.
2.3. Сечокам'яної хвороби (МКБ)
Дана патологія зустрічається у 0,1-0,2% вагітних і породіль. У розвитку МКБ грають роль: зміна фосфорно-кальцієвого обміну, порушення обміну сечової і щавлевої кислоти, розширення сечоводів і мисок, зниження їх тонусу, утруднення відтоку і підвищення концентрації сечі - все це сприяє утворенню каменів. Велика роль належить інфекції. Хронічний пієлонефрит ускладнюється сечокам'яною хворобою у 85% вагітних, у 80% до сечокам'яної хвороби приєднується пієлонефрит. Нерідко захворювання вперше виявляють під час вагітності.
Оперативне лікування МКБ в плановому порядку у вагітних не виробляють. Екстрено оперують жінок з наявністю так важко купірується ниркової коліки, наявністю анурії, атаки гострого пієлонефриту і, коли шляхом катетеризації мисок, не вдалося відновити відтік сечі.
З цією метою купірування нападу ниркової коліки застосовують такі лікарські засоби: 2% розчин промедолу 1,0 в / м, 50% розчин анальгіну 2,0 мл в / м, баралгін 5 мл, 2,5% розчин галідор 2,0 мл, 2% розчин папаверину, 2% розчин но-шпи 2 мл, 1% розчин димедролу, 2-2,5% піпольфену 2 мл. Цистенал по 20 крапель, ависан по 0,05 3 рази на день. Призначення дієти, що перешкоджає утворенню каменів.
2.4. АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ НИРОК І ВАГІТНІСТЬ
Клінічні форми аномалій: дістопія нирок, подвоєна нирка, аплазія однієї нирки, підковоподібна нирка. У всіх вагітних, які страждають пороком розвитку матки, необхідно обстежити сечовидільну систему для виявлення можливих аномалій розвитку нирок. Встановлення діагнозу не представляє великих труднощів завдяки в / в урографії. Питання про ведення вагітності вирішують в залежності від виду аномалії нирок і ступеня збереження їх функції. Найсприятливішою формою аномалії вважають полікістозних нирку. Вона буває вкрай рідко, але, при ній, як правило, порушена функція, тому питання про збереження вагітності повинні вирішувати індивідуально з урахуванням ступеня порушення функції почек.Прі аплазії однієї нирки повинна бути добре обстежена функція другий нирки. Якщо вона повністю збережена, вагітність можна залишити. Така ж тактика повинна бути при встановленні у вагітної підковоподібної або подвоєною нирки. При дістопірованной нирці ведення вагітності та пологів залежить від її локалізації. Якщо вона розташована вище безіменній лінії, тобто в області великого таза, цілком припустимі самостійні пологи природним шляхом. Якщо нирка розташована в малому тазі, то вона може стати перешкодою для нормального перебігу родового акту, або в процесі пологів піддатися серйозної травми. Тому завчасно вирішують питання про ведення вагітності та пологів.
3. Вірусний гепатит і вагітність
В даний час збільшується число вірусних інфекцій, в тому числі і захворювань, які передаються статевим шляхом. Хоча вірусний гепатит зустрічається порівняно рідко, але вагітні жінки хворіють ним у 5 разів частіше, ніж невагітних, що можна пояснити високою сприйнятливістю організму вагітних до вірусу інфекційного гепатиту внаслідок зміни функції печінки, ослаблення імунних сил організму. У вагітних вірусні гепатити протікають важче, ніж у не вагітних і представляють серйозну небезпеку для матері та плоду. Вагітних з цим захворюванням відносять до групи підвищеного ризику.
Для попередження зараження новонароджених всі вагітні повинні бути обстежені на наявність НВsАg на ранніх термінах і в 32 тижні вагітності. Пологи у породіль з гострим вірусним гепатитом В проводять в спеціалізованих інфекційних стаціонарах. Вагітні з хронічним гепатитом В і носії НВsАg повинні народжувати в спеціалізованих відділеннях пологових будинків із суворим дотриманням протиепідемічних заходів.
Штучне переривання вагітності протипоказано в гострій стадії всіх вірусних гепатитів.
При загрозі переривання слід проводити терапію, спрямовану на збереження вагітності. У терміні до 12 тижнів за бажанням жінки можна зробити аборт в кінці жовтушною стадії. У всіх інших випадках переривання вагітності проводять за життєвими показниками: кровотеча при відшаруванні плаценти, загроза розриву матки. Невиношування вагітності при гепатитах спостерігають до 30%. Найбільш важким ускладненням, на думку багатьох авторів, є материнська летальність (яка доходила в період епідемій до 17%) і кровотеча в послідовно і ранньому післяпологовому періодах (3-5%). Кровотечі пов'язані з порушенням компонентів іантизсідальної систем крові (гіпокоагуляція, тромбопластичних активність). Встановлено, що при тяжкому перебігу ВГ може розвинутися ДВС-синдром, при якому геморрагиям передує гіперкоагуляція.
ВГ може мати несприятливий вплив на плід і новонародженого. В результаті пригнічення клітинних метаболічних реакцій, в плаценті виникають морфологічні та ультраструктурні зміни, що в свою чергу призводить до порушення фето-плацентарного кровообігу. В результаті розвивається гіпотрофія, гіпоксія плода та асфіксія новонародженого. Значна частота народження недоношених дітей є причиною високої перинатальної смертності (10-15%). При захворюванні вагітної ВГ в ранні терміни вагітності можуть виникнути пошкодження плоду (каліцтва, аномалії розвитку), а при захворюванні в II і III триместрах - мертвонародження. Вагітні, хворі ВГ, повинні знаходиться під постійним наглядом лікаря акушера-гінеколога, основне завдання якого попереджати дострокове переривання вагітності.
При важких формах ВГ спонтанне переривання вагітності може призвести до погіршення перебігу ВГ аж до розвитку коми і загибелі хворий.
4.ЕНДОКРІННИЕ ЗАХВОРЮВАННЯ І ВАГІТНІСТЬ
В останні роки можна відзначити збільшення частоти ендокринних захворювань, що поєднуються з вагітністю. Це пов'язано з успіхами клінічної ендокринології, які дозволили відновити порушену овуляцію і сприяють настанню вагітності.
Однак протягом вагітності ендокринні захворювання протікають інакше, а сама вагітність і пологи мають характерні ускладнення. Слід пам'ятати, що гормональні порушення у матері неминуче відбиваються на розвитку плоду і дитини. При цьому найбільша пошкодження у плода-новонародженого виникає саме в тій ендокринній системі, яка уражена у матері.
4.1. Цукровий діабет і вагітність
В останні два десятиліття відзначається збільшення числа вагітних з цукровим діабетом. В даний час 0,1-0,3% жінок народжує з цією патологією і в той же час 2-3 жінки з 100 мають порушення вуглеводного обміну під час вагітності.
Всі вагітні з виявленими порушеннями толерантності до глюкози повинні бути взяті на облік. Призначають дієту, бідну вуглеводами, і повторно проводять пробу на толерантність до глюкози. При виявленні її порушень на тлі дієти призначають при необхідності невеликі дози інсуліну і протягом вагітності неодноразово повторно досліджують глікемічний і глюкозуріческій профілі.
У пологах і післяпологовому періоді, ранньому, також змінюється вуглеводний обмін. У пологах відбуваються великі енерговитрати, що вимагає достатньої кількості глюкози. У той же час легше виникає метаболічний ацидоз, який може перейти в діабетичний. Це вимагає особливого ведення та використання препаратів інсуліну.
У післяпологовому ранньому періоді підвищується толерантність до глюкози, і при її високих витратах може виникнути гіпоглікемія. У пізньому післяпологовому періоді і в періоді лактації потреба в інсуліні менше, ніж до вагітності. Такими є деякі особливості перебігу ЦД під час вагітності.
Лікування ПТБ у вагітних з ЦД здійснюється за загальними правилами, але вимагає обережного застосування нейролептиків (аміназин, дроперидол), особливо при схильності до гіпоглікемії і діуретиків. Неефективність терапії ПТБ на фоні ЦД вимагає переривання вагітності;
під час вагітності при ЦД легко приєднується інфекція, особливо сечовидільної системи (до 20%), а це обумовлює і високу частоту післяпологових інфекційних ускладнень;
майже у кожної четвертої вагітної з СД розвивається багатоводдя, яке поєднується з ПТБ, каліцтвами плоду і супроводжується високою перинатальною смертністю до 30%. Розвиток багатоводдя при СД є не тільки наслідком високої концентрації глюкози в навколоплідних водах, але і судинними ураженнями матки і порушенням параплацентарного обміну.
У пологах також виникають ускладнення, пов'язані з СД, які збільшують частоту оперативних втручань в пологах і перинатальну смертність:
1. слабкість родових сил і затяжний перебіг пологів, пов'язане з порушенням енергообміну, великим плодом;
2. гіпоксія плода, обумовлена \u200b\u200bспецифічною матково-плацентарної недостатністю через ураження судин.
Тому при наявності СД під час вагітності в першу чергу має бути вирішено питання про допустимість її збереження і виношування. Це можливо тільки при повній компенсації діабету.
Протипоказанням для вагітності є:
1. наявність СД в обох батьків;
2. інсулінреістентний діабет зі схильністю до кетозу;
3. ювенільний діабет, ускладнений ангіопатіями;
4. поєднання діабету з резус-конфліктом і на активний туберкульоз.
Як вже зазначалося вище, вагітність можливо продовжувати при повній компенсації діабету. Виникнення декомпенсації в будь-який термін вагітності є показанням для її переривання.
Компенсація діабету досягається призначенням дієти і інсулінотерапією.
З огляду на стадійність перебігу діабету під час вагітності і можливі її ускладнення, необхідна госпіталізація для підбору дози інсуліну в термін 10 тижнів, 20-24 тижні, 28-32 тижні - ризик приєднання ПТБ, в 34 тижні для підготовки до пологів. Безсумнівно, що при будь-якому ускладненні вагітності вагітна повинна бути госпіталізована (загроза переривання вагітності, багатоводдя, ПТБ, внутрішньоутробна гіпоксія плода і т.п.). В ж / к вагітна спостерігається акушером-гінекологом і ендокринологом в першій половині раз в 2 тижні, а потім щотижня.
Під час останньої госпіталізації має бути вирішено питання про термін і спосіб розродження. У зв'язку з наростаючою плацентарної недостатністю до кінця вагітності зростає небезпека антенатальної загибелі плоду. У той же час плід досягає великих розмірів, що збільшує частоту невідповідності між розмірами голівки плоду і тазу матері. Все це диктує необхідність дострокового розродження в термін 35-36 тижнів. Але плід залишається функціонально незрілим.
Вибір методу розродження визначається розмірами плода і таза матері, ускладненнями вагітності, станом плоду і ускладненнями пологів (слабкість, безводний період). Перевага віддається розродження через природні родові шляхи, але з урахуванням поєднаних показань частота розродження кесаревим розтином у вагітних з ЦД досить висока.
У процесі ведення пологів інсулінотерапія здійснюється препаратами швидкої дії під контролем цукру крові через 2-4 години. Рівень цукру повинен бути в межах 120-150 мг%. У ранньому післяпологовому період вміст цукру крові визначають через 2 години, щоб не пропустити гіпоглікемію.
Список використаної літератури
1.Барашнев Ю. І. Патогенетичні основи перинатальних уражень плода // Акушерство і гінекологія. - 1993. - № 3. - С.14-18;
2.Бурдулі Г.М., Фролова О.Г. Репродуктивні втрати. - М .: Тріада-Х, 2001. - 188 с.
3.Савельева Г.М. Шляхи зниження перинатальної захворюваності і смертності // Вісник Російської асоціації акушерів-гінекологов.- 1998.- № 2.- 1998.- С.2-9
Для вагітних жінок дуже гостро стоїть питання про екстрагенітальних хворобах під час виношування дитини.
Згідно зі статистичними медичними даними екстрагенітальні патології виступають найбільш частими причинами смерті породіль і немовлят.
Захворювання екстрагенітальної характеру являють собою хвороби гострого інфекційного, хірургічного, терапевтичного типу, які протікають під час вагітності і не пов'язані з гінекологічними патологіями та акушерськими наслідками.
Екстрагенітальний характер означає, що захворювання можуть торкнутися абсолютно різних систем жіночого здоров'я.
Найбільш небезпечними ексрагенітальнимі патологіями є:
- Апендицит.
- Цукровий діабет.
- Гепатит інфекційного типу.
- Хвороби серцево-судинної системи.
- Туберкульоз.
- Пієлонефрит.
- Холецистит.
Перераховані захворювання несуть серйозну загрозу для здоров'я матері і її плоду. Екстрагенітальні відхилення вважаються дуже небезпечними з тієї причини, що вони можуть не викликати видимих \u200b\u200bпроявів, а проявитися одномоментно. При чому в цьому випадку може знадобитися оперативне медичне втручання.
Розглянемо вплив різних видів екстрагенітальних хвороб і ризики від них у більш докладно.
Патології серцево-судинної системи
Навіть у цілком здорових породіль існує ризик розвитку відхилень в діяльності серцево-судинної системи під час виношування плоду.
Даний ризик обумовлений такими факторами:
- Жінка активно набирає вагу (в деяких випадках у пацієнток занадто швидко або надлишково збільшується маса тіла).
- Посилюється внутрішньочеревний тиск з розвитком і ростом плода.
- Обсяг циркулюючої крові також збільшується.
- Посилюється швидкість обмінних процесів.
Всі ці фактори в сукупності надають надмірне навантаження на серце. Для тих жінок, які мали порок серця або інші види серцевої недостатності ще до вагітності, існує великий ризик загострення і погіршення стану здоров'я під час вагітності.
Розглянемо в таблиці як саме може погіршуватися на різних термінах вагітності:
| період вагітності | опис |
| З 1-го по 16-у тиждень. | Посилення ревмокардіта. На його тлі дуже рано жінку починає турбувати токсикоз. |
| З 17-ї по 34-ий тиждень. | Зростає навантаження на серцевий м'яз. Відбувається збільшення хвилинного і систолічного об'єму серця. Досить сильно знижується в'язкість крові. прагне вниз. |
| З 35-го тижня і до початку сутичок. | Ще більше збільшується тиск на серце за рахунок зростання ваги вагітної жінки. Діафрагма змінює своє положення і піднімається, форма самої грудної клітини також змінюється. Досить часто в позі, коли жінка лежить на спині у неї може відбуватися передавлювання нижньої порожнистої вени. Це відбувається тому що сильно збільшуються |
| З перших сутичок і до народження дитини. | Пологи є величезне навантаження на серце. Систолічний і хвилинний об'єм серця збільшуються в кілька разів. Артеріальний тиск також багаторазово зростає. |
| Період після пологів. | Досить часто в післяпологовий період відбувається значне загострення ревмокардіта. |
Варто відзначити, що особливо загрозливим становищем для породіллі, є тривалі пологи з нестерпними родовими болями.
Якщо вагітна жінка має гіпертонію, то цей діагноз може навіть стати причиною штучного переривання вагітності. Дане рішення буде залежати від ступеня тяжкості гіпертонії у кожної конкретної пацієнтки.
Перебіг гіпертонії під час вагітності може ускладнюватися наступними симптомами:
- Ранній і пізній токсикоз.
- Відшарування плаценти може статися раніше терміну.
Для того щоб пацієнтки, лікарі настійно рекомендують жінкам проходити огляд не рідше одного разу на тиждень.
Для того щоб попередити загибель плода через передчасного відшарування плаценти, в останні три тижні до пологів, пацієнтку з гіпертонією в обов'язковому порядку кладуть в стаціонар для спостереження.
Гіпертонія також на внутрішньоутробний розвиток плода. У пацієнток з цим діагнозом, плід може відставати в розвитку і народитися з меншою вагою.
Як можуть позначитися захворювання крові на перебіг вагітності
Серед усіх захворювань кровоносної системи найбільш часто у породіль можуть виникати проблеми саме з анемією залізодефіцитного типу. Крім того, що вагітній жінці дискомфорт, поруч своїх симптомів, вона ще може і сприяти розвиткові ряду інших патологій:
- Гайморит.
- Прискорене зараження інфекційними хворобами.
- Аборт мимовільного характеру.
- Ризик передчасних пологів.
У другій половині вагітності жінку може турбувати гіпохромна анемія. Вона проявляється такими симптомами:
- Задишка.
- Головні болі.
- Швидка втомлюваність.
- Надмірна блідість шкірних покривів.
При такому вигляді анемії, рівень гемоглобіну менше ніж 90 г / л, і знижений число еритроцитів.
Дуже рідко, але все ж присутні випадки вагітності при лейкозі. При цьому захворюванні стан матері під час вагітності може навіть покращитися. Але після пологів існує великий ризик смерті матері.
Чим загрожує туберкульоз
Згідно з даними медичної статистики настання вагітності при туберкульозі веде до загострення захворювання і несе серйозну загрозу здоров'ю пацієнтки.
Тільки в дуже рідкісних випадках жінки можуть В цьому випадку пацієнтки обов'язково повинні проходити систематичне лікування в спеціальному туберкульозному диспансері.
У таблиці перераховані основні показання, при яких обов'язково необхідно переривати вагітність:
Аборт при туберкульозі краще і безпечніше для пацієнтки проводити до 12 тижнів. Пізніше переривання вагітності загрожує пацієнтці ускладненнями туберкульозного захворювання.
Апендицит при вагітності - що робити?
Гінекологи відзначають, що апендицит при вагітності може зустрічатися досить часто.
Гостра і хронічна форма апендициту може проявитися як. Як правило, ризик цього захворювання загрожує з 5-ої по 20-ту тиждень і з 29-ій за 32-ий тиждень вагітності.
Операція на апендициті несе такі загрози для перебігу вагітності:
- Попадання інфекції в кров під час операції.
- Ускладнення від загального наркозу.
- Ризик передчасних пологів.
Пієлонефрит як екстрагенітальні захворювання
Пієлонефрит також може діагностуватися досить часто під час вагітності.
Дане захворювання несе такі
- Прискорені блювотні позиви.
- Збільшення температури тіла.
- Озноб.
- Больові відчуття, що віддають в пах.
Холецистит - поширена патологія при вагітності
Під час виношування плоду також може розвинутися таке захворювання як холецистит. Він також може доставляти у вигляді таких симптомів:
- Болі в області шлунка.
- Прискорений пульс.
- Нудота і блювання.
- Підвищення температури на 1 - 1,5 градуса.
Чи небезпечний діабет при вагітності
Жінка має цукровий діабет, при дотриманні всіх настанов лікаря може спокійно пройти період вагітності і народити здорову дитину.
Однак при відхиленні від рекомендацій лікаря і різкий стрибок рівня цукру, у жінки можуть виникнути такі негативні наслідки для вагітності:
- самовільного характеру (викидень).
- Гіпоксія плода.
- Токсикози на пізніх термінах вагітності.
- Перинатальна смерть.
До чого може привести інфекційний гепатит при вагітності
Інфекційний гепатит дуже небезпечний для життя вагітної жінки.
Дана хвороба може призвести до смерті породіллі.
Для дитини це захворювання практично в 100% закінчується летально. Вагітність або закінчується викиднем. У випадках, коли викидень не відбувається і, дитина може народитися нежиттєздатним. У плода виявляють асфіксію і гіпотрофію (ці діагнози не сумісні з життям).
Екстрагенітальні захворювання, які проявляються під час вагітності, є основною причиною смертності як новонароджених, так і самих жінок. Під час вагітності часто виникають ситуації, що вимагають медичного втручання; деякі з захворювань, наприклад гіпертонія, не викликають видимого дискомфорту, проте і вони теж потребують лікування - тільки в цьому випадку мати і дитина будуть поза небезпекою.
Серед екстрагенітальних захворювань під час вагітності для лікарів найбільшу небезпеку становлять захворювання серцево-судинної системи, хвороби крові, туберкульоз, інфекційний гепатит, холецистит, цукровий діабет, пієлонефрит і апендицит.
При вагітності відбувається збільшення маси тіла, зростає обсяг циркулюючої в організмі крові, відбувається підвищення внутрішньочеревного тиску, значно посилюються обмінні процеси, що створює величезне навантаження на серце навіть у здорових жінок. Якщо у вагітної до того ж порок серця або гіпертонія, це становить серйозну проблему для подальшого розвитку вагітності.
З хвороб крові під час вагітності найбільш часто зустрічається залізодефіцитна анемія. Цей вид анемії провокують часті інфекційні захворювання, гайморит, мимовільні аборти або передчасні пологи в анамнезі.
У першому періоді, що триває до 16 тижнів вагітності, у жінок з вадами серця відбувається загострення ревмокардіта; Протягом вагітності ускладнюється явищами раннього токсикозу.
У другій період (17-34-й тиждень вагітності) навантаження на серце збільшується. У цей час відзначається різке зниження в крові гемоглобіну; зменшується в'язкість крові, збільшується систолічний та хвилинний обсяги серця.
Третій період триває від 35-го тижня до початку пологів. Маса тіла вагітної сильно збільшується. Змінюється форма грудної клітини, піднімається діафрагма. Сильно збільшилася матка при положенні вагітної лежачи на спині викликає стан колапсу, оскільки в цей момент відбувається здавлювання нижньої порожнистої вени. У цьому періоді у деяких вагітних проявляються симптоми пізнього токсикозу.
Четвертий період починається з початком пологів і завершується народженням плода. У зв'язку з величезними навантаженнями підвищується артеріальний тиск, а систолічний і хвилинний обсяги серця у багато разів збільшуються. При сильних родових болях і тривалих пологах положення вагітної стає загрозливим. Під час пологів багато жінок просять ввести їм місцеві знеболюючі засоби, які послаблюють біль в матці.
Післяпологовий період досить часто характеризується загостренням ревмокардіта. Особливо важко протікає це захворювання на тлі залізодефіцитної анемії та інфекційних хвороб.
При гіпертонії жінкам нерідко доводиться вирішувати питання про штучне переривання вагітності. Ця крайня міра залежить від ступеня тяжкості захворювання. Відомі 3 стадії гіпертонічної хвороби. На першій стадії транзиторная гіпертензія чергується з періодами нормального тиску. На другій стадії відзначається підвищення артеріального тиску. На третій стадії гіпертонії у внутрішніх тканинах і органах хворої реєструються дистрофічні зміни.
Стан вагітних, які страждають на гіпертонічну хворобу, ускладнюється симптомами пізнього токсикозу, а також передчасним відшаруванням плаценти, нерідко приводить до загибелі плоду.
Лікар попереджає вагітну, що її стан може швидко погіршитися, тому жінка зобов'язана бути на огляд не рідше одного разу на тиждень. За 3 тижні до пологів вагітну з гіпертонічною хворобою в анамнезі обов'язково направляють в стаціонар.
Гіпотензія під час вагітності менш небезпечна, ніж гіпертензія. Зазвичай вагітні скаржаться на стан загальної слабкості, шум у вухах, неприємні відчуття в області серця. У декого може спостерігатися прискорений пульс і холодний піт. При гіпотензії відзначаються ранні та пізні токсикози і відбувається передчасне переривання вагітності.
Гіпохромна анемія виникає найчастіше в другій половині вагітності, причому тривожать або явно виражених симптомів не спостерігається. Вагітні скаржаться на підвищену стомлюваність, головний біль або задишку. Тільки при вираженій формі залізодефіцитної анемії відзначається значна блідість шкірних покривів. Аналіз крові при гіпохромною анемії вказує на низький вміст гемоглобіну (менше 90 г / л) і заліза, а також на зменшення кількості еритроцитів.
Гіпертонія під час вагітності може стати причиною уповільненої внутрішньоутробного росту, що призводить до народження маленького дитини.
Таке захворювання крові, як лейкоз, зустрічається при вагітності досить рідко. Встановлено, що лейкоз в анамнезі призводить до смерті жінки в післяпологовому періоді, хоча безпосередньо під час вагітності завдяки плоду створюється сприятливий баланс в організмі матері.
Вагітність на тлі туберкульозу викликає загострення цього патологічного процесу. Особливо важко протікає фіброзно-кавернозний, інфільтративний і дисемінований туберкульоз легень.
При систематичному проходженні лікування в туберкульозному диспансері хворий іноді вдається зберегти вагітність. Проте існують абсолютні показання до негайного переривання вагітності:
Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень;
Туберкульоз хребта і тазу в активній формі;
Активна форма туберкульозу.
В цьому випадку штучне переривання вагітності слід робити на терміні до 12 тижнів, так як аборт на пізніх термінах найчастіше призводить до активізації основного патологічного процесу.
Якщо вагітність протікає на тлі інфекційного гепатиту, це загрожує летальним результатом. Найчастіше така вагітність мимовільно переривається. Якщо дитина і народиться в строк, він зазвичай нежиттєздатний, схильний до асфіксії і гіпотрофії.
Вагітність може спровокувати і таку поширену хворобу, як холецистит. При загостренні захворювання вагітних турбують коліки у верхньому правому відділі живота, відчуття здавлювання в правому підребер'ї і в районі шлунка. Також відзначаються нудота, блювота, незначне підвищення температури тіла і частий пульс.
Діабет під час вагітності не представляє особливої \u200b\u200bнебезпеки, проте його слід лікувати для того, щоб і мати і дитина почували себе комфортно. При симптомах цукрового діабету вагітні скаржаться на підвищену спрагу і апетит, сухість у роті, відчуття швидкої стомлюваності. Для правильної постановки діагнозу жінку направляють в лабораторію для виявлення підвищеного вмісту цукру в крові та сечі.
У хворих на цукровий діабет під час вагітності часто спостерігаються пізні токсикози, самовільне переривання вагітності, гіпоксія плода.
Також відзначаються порушення водно-сольового, жирового, білкового і вуглеводного обмінів. Згодом це може призвести до перинатальної смертності. Після народження діти матерів, які страждають на діабет, мають характерний вигляд: у них підвищена маса тіла і виражена диспропорційність між розмірами голівки і тулуба.
У першій половині вагітності у хворих на цукровий діабет часто відзначається зниження цукру в крові, стан оцінюється як задовільний. Проте в другій половині вагітності картина змінюється, рівень цукру в крові і сечі вагітної різко зростає. У цьому випадку існує серйозна небезпека виникнення ацидозу, а далі - діабетичної коми.
Щодо часто на тлі вагітності відзначається гострий і хронічний пієлонефрит. При цьому захворюванні вагітні скаржаться на болі в області попереку, які віддають в пах, різке підвищення температури і озноб, зрідка блювання.
Гострий і хронічний апендицит як загострення вагітності досить часто зустрічається в клінічній практиці. Апендицит проявляється головним чином на 5-20-й і на 29-32-й тижнях вагітності. Ризик можливих ускладнень після проведення операції апендициту пов'язаний насамперед із застосуванням загального наркозу, попаданням інфекції та з ризиком початку передчасних пологів.
Симптоми апендициту: скарги на сильні болі в правій здухвинній ділянці. Мова вологий і злегка обкладений, температура тіла трохи підвищена, пульс прискорений. При пальпації правої клубової області виникають хворобливі відчуття і напруга м'язів живота. При хронічному апендициті болі в правій половині живота постійні, тупі і часто супроводжуються нудотою і блювотою.
Лікування екстрагенітальних патологій
На початку першого триместру вагітності лікар встановлює характер наявної серцевої патології. Слід пам'ятати, що навантаження на серце особливо зростають на 27-му тижні вагітності, тому при наростанні серцевої недостатності і підвищенні активності ревматичного процесу ставиться питання про переривання вагітності. Якщо жінка вирішила зберегти вагітність, її в обов'язковому порядку поміщають в стаціонар, де проводять регулярний контроль за серцевою діяльністю і здійснюють кардиальную і протиревматичні терапію.
Всім вагітним з вадами серця обов'язково призначають електрокардіографію, фонокардіографію, рентген грудної клітки. Вагітні з вадами серця повинні дотримуватися встановленого режиму дня і відпочинку, виконувати комплекси лікувальних вправ.
Вагітним з гіпертонічною хворобою в анамнезі призначають седативні лікарські засоби: настій валеріани по 1 ст. ложці 3 рази на день, 30-50 мл димедролу 3 рази в день. В останні кілька тижнів вагітності показаний седуксен в кількості 5 мг 2 рази на день. Також лікар призначає спазмолітики і судинорозширювальні засоби: папаверин по 0,04 г 3 рази на день, дибазол по 0,02-0,04 г 3 рази в день. Якщо, незважаючи на проведене лікування, стан хворої не поліпшується, то її доводиться госпіталізувати і вирішувати питання про штучне переривання вагітності.
При зниженому тиску вагітним призначають такі засоби:
Настоянку женьшеню по 20 крапель 3 рази на день, приймати за 30 хвилин до прийому їжі;
Внутрішньовенно 20 мл 40% -ного розчину глюкози в поєднанні з 4 мл 5% -ного розчину аскорбінової кислоти;
Внутрішньом'язово 0,01 г мезатона до 3 разів на день. Показані також ультрафіолетове опромінення і киснева терапія. Курс лікування становить 10 днів, при необхідності його повторюють.
У важких випадках призначають дезоксикортикостерона ацетат або преднізолон в таблетках, однак слід пам'ятати про те, що кортикостероїди активно проникають через плацентарний бар'єр, тому на ранніх термінах вагітності їх призначення неприпустимо.
При загрозі судинного колапсу показані такі кошти, як женьшень і лимонник китайський, а також мезатон і ефедрин.
При гіпохромною анемії вагітної рекомендується калорійна дієта, багата на білки, мінеральними речовинами і вітамінами. Показані препарати відновленого заліза від 3 до 6 г на добу, приймати через 30 хвилин після їжі в поєднанні з аскорбіновою кислотою, причому на 1 г заліза доводиться 0,1 г аскорбінової кислоти. Практикується щоденне внутрішньом'язове введення 100 мкг вітаміну В12. Якщо стан вагітної не покращується, лікар направляє її в стаціонар. Під час вагітності лікар призначає жінці комплекс пренатальних вітамінів, який важливо приймати не тільки до пологів, але також і в період вигодовування дитини грудьми.
Жінок, які страждають на лейкоз, направляють на штучне переривання вагітності тільки на ранніх термінах. На пізніх термінах переривати вагітність марно, оскільки з припиненням благотворного впливу плода на кровотворення жінки її стан погіршиться стрімко і незворотньо.
Вагітні, хворі на туберкульоз, проходять лікування в туберкульозному стаціонарі. Лікар призначає їм такі лікарські препарати: ПАСК, тубазид, стрептоміцин, ізоніазид, вітаміни В1, В6, С. В важких випадках показані ціклосеріан і етіонамід.
Лікування вагітних, які страждають інфекційним гепатитом, має проводитися в інфекційній лікарні. Якщо захворювання знаходиться в гострій стадії, то переривати вагітність на даному етапі не рекомендується.
Лікування холециститу при вагітності проводиться виключно в умовах стаціонару. Якщо протягом екстрагенітальної захворювання не ускладнить, існує ймовірність збереження вагітності. У тому випадку, якщо холецистит проявляє себе частими нападами, доцільніше буде вирішити питання про припинення вагітності.
сторінки: 5-11
Частина І. Визначення, систематизація, клінічна значущість і проблеми, пов'язані з екстрагенітальною патологією
В.І. Ведмідь, д.мед.н., професор, завідувач відділенням внутрішньої патології вагітних ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України»
Untitled
екстрагенітальна патологія (ЕГП) - це численна група різноманітних і разнозначімих хвороб, синдромів, станів у вагітних жінок, об'єднаних лише тим, що вони не є гінекологічними захворюваннями і акушерськими ускладненнями вагітності.
Таке визначення ЕГП як групи різноманітних і разнозначімих нозологій показує невдалість даного терміну, оскільки його собирательность заснована на принципі «від зворотного»: нозології об'єднані тим, що «НЕ є ...». Звідси випливає більш важливий недолік: ЕГП об'єднує патології, які поза вагітністю відносяться до компетенції абсолютно різних фахівців - представників багатьох самостійних клінічних дисциплін. І все-таки автор вважає термін «екстрагенітальна патологія» корисним і мають глибокий клінічний сенс. Цей сенс полягає у виділенні розділу акушерства, яка не є виключною компетенцією акушера-гінеколога. Іншими словами, класичний тандем «лікар і пацієнт» в клініці ЕГП трансформується в обов'язкове тріо «два лікаря і пацієнт», а конкретно - акушер-гінеколог, фахівець за профілем екстрагенітальної захворювання вагітної і сама вагітна жінка. У багатьох випадках цим фахівцем може бути терапевт, який має досвід роботи з вагітними, знає фізіологію вагітності і особливості перебігу хвороб в гестаційний період. Таких терапевтів необхідно спеціально готувати, саме вони повинні входити в штат жіночих консультацій, пологових будинків, тим більше - в штат спеціалізованих відділень ЕГП вагітних. Однак коли виникає необхідність надання вагітній пацієнтці висококваліфікованої медичної допомоги (наприклад виконання кардіохірургічної або нейрохірургічної операції, проведення гемодіалізу, зміна способу цукрознижувальної терапії, ліквідація порушень уродинаміки і мн. Ін.), Природно, залучається вузький фахівець.
Вважається, що поширеність ЕГП серед вагітних жінок зростає. Тим часом суворої статистики, заснованої на епідеміологічних дослідженнях, в нашій країні немає. За тих захворювань, за якими є офіційні дані МОЗ України, навпаки, в останні роки спостерігається стабілізація або навіть тенденція до зниження показників. Так, якщо в 2003 р анемія спостерігалася у 38,4% вагітних, то в 2010-му - у 26,4%, хвороби системи кровообігу - у 6,7 і 6,2%, сечостатевої системи - у 16,7 і 14,6% жінок відповідно. Разом з тим поширеність всіх видів ЕГП в популяції вагітних вельми висока і становить (незважаючи на молодий вік) не менше 50%.
Оскільки до ЕГП належить величезна безліч разнозначімих захворювань, дуже важливо в клінічних цілях розділити її на значиму і незначну або точніше на малозначиму. До малозначущими або незначущим видам ЕГП відносяться ті хвороби або стану, при яких показники материнської та перинатальної смертності, частота ускладнень вагітності, пологів і післяпологового періоду, перинатальна захворюваність не відрізняються від общепопуляціонное. Іншими словами, це така патологія, яка практично не впливає на перебіг та наслідки вагітності, стан плода та новонародженого.
Значна ЕГП - численна група хвороб або станів, які в різній мірі впливають на вищевказані показники.
Основна небезпека ЕГП полягає в тому, що вона може стати причиною материнської смерті. Нижче ми окремо зупинимося на цьому найбільш несприятливому варіанті клінічної значущості цієї патології, а тут лише зазначимо, що існують хвороби, при яких ризик вагітності для життя жінки вкрай високий. Причому це стосується навіть тих країн, де сучасна медицина, як кажуть, творить чудеса. В першу чергу це відноситься до синдрому вкрай високою легеневої гіпертензії (материнська летальність досягає 50%), ціанотіческім вроджених вад серця, дилатаційноюкардіоміопатії, феохромоцитомі, гострого лейкозу, деяких інших захворювань. Зрозуміло, до материнської смерті можуть призвести і мітральний стеноз, і пневмонія, і вірусний гепатит В, і туберкульоз, і цукровий діабет (список можна було б продовжувати дуже довго), але в цих випадках, крім самої хвороби, найімовірніше, значну роль відіграють некваліфіковані дії лікарів або неадекватна поведінка жінки (самолікування, пізнє звернення до лікаря, відмова від запропонованої допомоги).
ЕГП може істотно впливати на стан плода і таким чином підвищувати перинатальну захворюваність і смертність. До найбільш перинатально значимим патологій відносяться цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, гломерулопатії, некомпенсированная дисфункція щитовидної залози і інші.
ЕГП часто призводить до розвитку акушерських ускладнень перебігу вагітності та пологів, а також може обумовлювати необхідність неприродного абдомінального способу розродження, що також істотно підвищує ймовірність багатьох ускладнень.
Як вже говорилося, ЕГП - це безліч різноманітних захворювань. Тому виникає нагальна необхідність їх систематизації. З нашої точки зору, всю ЕГП можна розділити на не пов'язану з вагітністю, або первинну, і пов'язану з вагітністю, вторинну (рис. 1). Перша, в свою чергу, ділиться на хронічну, що існувала до настання вагітності, і гостру, вперше виникла під час вагітності. Хронічна ЕГП представлена \u200b\u200bбезліччю захворювань, серед яких найбільше значення в акушерстві мають серцево-судинні, бронхолегеневі, печінки, нирок, ендокринні та ін. До гострої ЕГП відносяться інфекційні захворювання, пневмонія, хірургічні хвороби, гемобластози. Звичайно, при вагітності у жінки може розвинутися і будь-яке інше захворювання, в т.ч. таке, яке в майбутньому у неї збережеться, перейшовши в хронічну форму (гломерулонефрит, системний червоний вовчак, тиреотоксикоз і т.п.), однак для клініки ЕГП воно є гострим, вперше виникли у раніше здорової жінки.
_1.gif) |
Особливу групу становить вторинна ЕГП, яка включає стану, етіологічно пов'язані з вагітністю і, як правило, проходять по її закінченні. У більшості випадків відомо, за рахунок яких анатомічних, фізіологічних або біохімічних змін, притаманних самій вагітності, виникає той чи інший стан. Ця вторинність по відношенню до вагітності підкреслюється і в самих назвах цих станів присутністю терміна «вагітність» або похідного від нього. Найбільш часті і найбільш значущі види вторинної ЕГП: анемія вагітних, гестационная гіпертензія, гестаційний діабет, гестаційний пієлонефрит, тромбоцитопенія вагітних, холестатичний гепатоз вагітних (акушерський холестаз), гостра жирова дистрофія печінки, періпартальная кардіоміопатія, нецукровий діабет вагітних, дерматоз вагітних (існує багато варіантів асоційованої з вагітністю дермопатія, кожен з яких має свою назву), гестаційний гіпертиреоз, глюкозурія вагітних, гінгівіт вагітних.
Певною мірою до цього списку можна віднести специфічні післяпологові екстрагенітальні захворювання, оскільки в їх етіології основну роль грають зміни, що розвиваються під час вагітності або в пологах. Найбільш відомі післяпологові тиреоїдит, лімфоцитарний гіпофізит і інфаркт гіпофіза (синдром Шихана).
Важливо підкреслити, що всі ці стани - часті і рідкісні, смертельно небезпечні і прогностично сприятливі, що впливають на перинатальні втрати і не впливають - входять в компетенцію терапевта, фахівця з ЕГП.
Проблеми, пов'язані з ЕГП
Слово «проблеми» в даному випадку слід розуміти в буквальному сенсі, тобто як складні, часто суперечливі ситуації, що вимагають вивчення і адекватного вирішення. Тому спробую визначити, які клінічні проблеми, власне, виникають під час вагітності через наявність ЕГП, які з них існують об'єктивно, а які мають іатрогеніі походження, і чи є сьогодні прийнятне рішення цих проблем.
Систематизуючи проблеми, зумовлені ЕГП, можна запропонувати наступну схему (рис. 2). Умовно всіх їх підрозділяють на материнські і перинатальні, а материнські в свою чергу - на терапевтичні (або, точніше, соматичні) і акушерські.
_2.gif) |
Терапевтичні (соматичні) проблеми виникають через: негативного впливу вагітності на перебіг екстрагенітальної захворювання, об'єктивної складності, точніше ускладнення в порівнянні з періодом поза вагітності, клінічної діагностики, обмеження діагностичних і лікувальних можливостей у зв'язку з наявністю плода.
Акушерські проблеми обумовлені: впливом хвороби (специфічним і неспецифічним) на перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду, виникненням специфічних акушерських ризиків, асоційованих з характером ЕГП, необхідністю в ряді випадків переривання вагітності або дострокового розродження, також застосування особливого способу розродження, не пов'язаного з акушерської ситуацією.
Перинатальні проблеми виникають внаслідок впливу самої хвороби на плід, шкідливого впливу лікарських засобів і недоношеності.
Зупинимося на кожній з цих об'єктивно існуючих проблем.
Негативний вплив вагітності на перебіг ЕГП. Фізіологічного перебігу вагітності притаманні значні, що залежать від терміну, нерідко фазні функціонально-метаболічні зміни, які за своїм характером можуть бути несприятливими для різних соматичних захворювань. Найбільш відомо несприятливий вплив нормальних гестаційних змін гемодинаміки на перебіг більшості захворювань серця. Так, при вагітності значно зростають об'єм циркулюючої крові і серцевий викид, що сприяє виникненню або прогресуванню декомпенсації гемодинаміки при мітральному, аортальному і легеневій стенозах, дилатаційноюкардіоміопатії, міокардит, міокардіофіброз. Знижується судинний опір, що призводить до посилення шунтування венозної крові при вадах з право-лівим скидом, тобто до посилення ціанозу, гіпоксемії, задишки і, в цілому, до значного погіршення і без того важкого при таких хворобах стану. Цей же фактор призводить до зменшення ударного об'єму лівого шлуночка при гіпертрофічній кардіоміопатії, що прямо веде до посилення серцевої недостатності. Для багатьох захворювань серця несприятливі і такі нормальні для вагітності прояви, як підвищення частоти серцевих скорочень, розширення порожнин серця і зміна його топографії в грудній порожнині, зниження онкотичного тиску плазми, фізіологічні гиперкоагуляция і гемодилюция, аортокавальние компресія і
ряд інших.
Справедливо вважається, що вагітність дестабілізує, робить більш лабільним перебіг цукрового діабету. «Винні» в цьому з'являються плацентарні гормони і істотно зростає при вагітності рівень звичайних гормонів, що володіють контринсулярного дією (плацентарного лактогену, естрадіолу, пролактину, кортизолу). Певний внесок вносить споживання глюкози плодом, що веде до нормального у недіабетичних пацієнток зниження глікемії натщесерце. Розвиток плода також вимагає більш високої постпрандіальної глікемії з більш повільним поверненням до вихідної концентрації глюкози. Для вагітності в цілому характерно стан інсулінорезистентності. Слід також відзначити суттєві зміни потреби в інсуліні в різні терміни гестаційного періоду, що створює умови для гіпоглікемії (в І триместрі та після 36-37 тижнів), гіперглікемії і кетоза.
Вагітність сприяє прогресуванню варикозної хвороби і хронічної венозної недостатності, почастішання венозних тромботичних ускладнень. Причин цього досить багато. У зв'язку з підвищенням концентрації прогестерону знижується тонус венозної стінки, збільшується діаметр вен; росте гідростатичний тиск у венах нижніх кінцівок і малого тазу, так як підвищується внутрішньочеревний тиск, настає компресія нижньої порожнистої вени, в результаті сповільнюється венозний кровотік. У зв'язку з гіперестрогенеміі підвищується судинна проникність і, відповідно, схильність до набряків; зростає концентрація фібриногену, VIII і ряду інших факторів згортання крові, знижується її фібринолітична активність, а після пологів в кров надходить значна кількість тканинного фактора.
Збільшенню кількості прояву інфекцій сечових шляхів у вагітних сприяють розширення сечоводів внаслідок миорелаксирующего дії прогестерону; механічне утруднення уродинаміки (в основному справа) через стискання сечоводів вагітною маткою і яїчниковимі венами; підвищення рН сечі; поява іноді міхурово-сечовідного рефлюксу; збільшення обсягу сечового міхура; гіперкортизолемія і ін.
Якби ця лекція була безрозмірною, то можна було б описати і багато інших варіанти несприятливого впливу вагітності на перебіг різної ЕГП. Однак обмежимося вищенаведеними прикладами і відзначимо, що ця проблема абсолютно об'єктивна, змінити що-небудь у впливі гестаційного процесу на хворобу лікар не може. Проте він може і навіть зобов'язаний знати, як це вплив, на якому терміні воно найбільш значно, і бути готовим адекватно реагувати.
Справедливості заради відзначимо, що на перебіг ряду хвороб вагітність впливає сприятливо, сприяючи їх переходу в ремісію і навіть зменшуючи потребу в лікуванні (ревматоїдний артрит, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, неспецифічний виразковий коліт, деякі варіанти міастенії, хронічна недостатність надниркових залоз, пороки серця з ліво-правим скиданням крові без значної легеневої гіпертензії). Але оскільки ми обговорюємо проблеми, зумовлені ЕГП, то на цьому позитивному аспекті детально зупинятися не будемо.
Ускладнення клінічної діагностики в період вагітності також має об'єктивні причини. Одна з них - атипичность перебігу хвороби. Повною мірою це відноситься до хірургічної патології черевної порожнини. Класичний приклад - атипова локалізація болю при апендициті в зв'язку зі зміною розташування червоподібного відростка. Клініка кишкової непрохідності, гострого панкреатиту, печінкової коліки і інших гострих захворювань може бути не настільки яскравою, «змащеній», в загалом не типовою.
Інша причина - це маскування або, навпаки, симуляція симптомів ЕГП самою вагітністю або її ускладненнями. Ознаки феохромоцитоми, патології з дуже високою материнською летальністю, нерідко приймаються за прояви прееклампсії, а важкої надниркової недостатності - раннього гестозу. Притаманні вагітності тахікардія і тахіпное, а також помірні набряки на ногах можуть бути сприйняті як прояви серцевої недостатності. Явища, подібні до клінікою пухлини мозку (запаморочення, нудота, головний біль, слабкість), цілком можуть бути прийняті за нормальні прояви вагітності на ранніх термінах, а судомний синдром, вперше виник в кінці вагітності, - за напад еклампсії. Найважче діагностувати гепатит, так як подібні ознаки мають обумовлені вагітністю гострий жировий гепатоз і акушерський холестаз.
При нормальній вагітності значно змінюються норми багатьох гематологічних, біохімічних, ендокринологічних та інших показників. З одного боку, дуже важливо, щоб лікар це знав і не панікував, побачивши в аналізі, наприклад помірну тромбоцитопенія, в 1,5 рази підвищений холестерин, в 2 рази підвищену лужну фосфатазу або в 8 разів підвищений пролактин. З іншого боку, істотно змінені результати обстеження можуть дійсно свідчити про наявність патології, а можуть бути пов'язані лише з вагітністю.
Вагітність здатна перекручувати або, скажемо м'якше, істотно змінювати фізикальні прояви ЕГП. Можуть з'являтися функціональні шуми в серці, які ні про що не свідчать, а можуть слабшати шуми вад. Змінюються при вагітності фізикальні прояви пневмонії, бронхіальної астми, маскуються ознаки пневмотораксу.
Відомо також, що точність і інформативність багатьох методів обстеження в період вагітності знижується, зростає число хибнопозитивних результатів.
Чи можемо ми, лікарі, на все це вплинути? Ні, не можемо. Але ми повинні знати, що таке буває, і ми зобов'язані здобувати досвід. Тільки наші освіченість і досвід здатні допомогти, незважаючи на об'єктивні складності, встановити правильний діагноз.
Обмеження діагностичних і лікувальних можливостей обумовлені не тільки наявністю плода, для якого багато сучасні методи діагностики і лікування потенційно небезпечні, а й появою у деяких медикаментів таких побічних ефектів, яких поза вагітності принципово не буває. Йдеться про стимулюючий або гальмівний вплив на рухову активність матки препаратів, що призначаються у зв'язку з ЕГП матері - β-адреноблокаторів, антагоністів кальцію, сульфату магнію, симпатоміметиків. Однак ця проблема не настільки істотна. Важливіше те, що до теперішнього часу вагітним вважаються протипоказаними інвазивні діагностичні і лікувальні процедури, що виконуються під постійним рентгенологічним контролем, а також комп'ютерна томографія, мамографія, сцинтиграфічна і інші методи дослідження з використанням радіоізотопів. При вагітності неприпустимі радіойодтерапією і променева терапія. Обмежено проводяться великі за обсягом і тривалі за часом хірургічні втручання. У всякому разі вони пов'язані з високим ризиком мимовільного переривання вагітності і пошкодження плоду. І останнє: чи не більша частина медикаментів, наявних в арсеналі лікаря, протипоказана згідно з інструкціями для медичного застосування під час вагітності або в окремі її терміни. Взагалі, якщо не порушувати ці інструкції, то багато хвороб лікувати у вагітних неможливо!
Ця проблема - найбільш перспективна і швидкоплинному з усіх раніше обговорювалися. Протипоказання до багатьох високотехнологічним втручанням переглядаються, показання до хірургічного лікування розширюються, нові безпечні методи діагностики і лікування створюються. Крім того, якщо все вище обговорені проблеми абсолютно об'єктивні, то в проблемі обмеженості діагностичних і лікувальних можливостей багато суб'єктивного. Так, протипоказана ще два десятки років тому фіброгастродуоденоскопія (вважалося, що вона може провокувати переривання вагітності або передчасні пологи) виявилася абсолютно безпечною і дуже широко використовується сьогодні. Ендоваскулярні кардіологічні процедури все частіше проводять під час вагітності, причому в плановому порядку. При цьому лише намагаються уникнути опромінення черевної порожнини (катетер вводять наосліп або проводять через плечову артерію). Дійсно небезпечні протипухлинна хіміотерапія і променева терапія на області вище діафрагми також нерідко тепер використовуються під час вагітності, але тільки не в І триместрі і з дотриманням певної обережності (екранування матки).
Дуже болюча суб'єктивна проблема - надмірно розширені протипоказання до використання медикаментів під час вагітності. Обачність і обережність творців ліків і лікарів зрозуміти можна: вони навчені сумним досвідом ХХ століття - талідомідної трагедією; трансплацентарним канцерогенезом, прояви якого було виявлено через добрих два десятки років після використання діетілстільбестрола вагітними; явищем, названим тератологію поведінкових реакцій і ін. Але неможливо ігнорувати і накопичується позитивний досвід, не можна не узагальнювати багатотисячні спостереження застосування лікарського засобу вагітними без наслідків для плода і не вносити корективи в інструкцію до цих ліків! Я особисто вже багато разів звертався до цієї теми, активно відстоював нормативне оновлення розділу «Використання в період вагітності і лактації» в інструкціях для медичного застосування ліків, введення в Україні дуже зручної системи FDA, яка передбачає поділ медикаментів на п'ять категорій, замість теперішньої нашої, в якої категорій тільки дві. Змушений визнати безрезультатність цих зусиль ...
Однак не будемо завершувати настільки важливий підрозділ лекції на песимістичній ноті. Серед соматичних материнських проблем, обумовлених ЕГП, більшість - абсолютно об'єктивні. Долати їх можна тільки знаннями і досвідом. Проблема обмеженості наших діагностичних і лікувальних можливостей багато в чому суб'єктивна, в більшій мірі залежить від нас, вона поступово вирішується і стає не настільки гострою.
Несприятливий вплив ЕГП на перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду різноманітне і залежить від характеру і тяжкості основного захворювання. Багато екстрагенітальні захворювання привертають до розвитку акушерських ускладнень. Можна сказати, що артеріальна гіпертензія підвищує ризик передчасного відшарування плаценти і еклампсії, все гемофілічні стану - раннього післяпологового кровотечі, цукровий діабет - аномалій пологової діяльності, дистресу плода під час пологів, дістоціі плічок, інфекція сечових шляхів - передчасних пологів і т.д.
Важливо знати, що є специфічне і неспецифічне вплив певного захворювання на частоту певного ускладнення. Прикладами специфічного впливу є багатоводдя при цукровому діабеті, важка і рано розвивається прееклампсія при артеріальній гіпертензії, маткова кровотеча під час пологів при ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, пізніше післяпологове кровотеча при хворобі Віллебранда, гнійно-запальні процеси при імуносупресивних станах (постійний прийом глюкокортикоїдів і цитостатиків, ВІЛ інфекція), після спленектомії. У всіх цих випадках хворі з певною ЕГП мають специфічні акушерські ризики. Несприятливий неспецифічне вплив ЕГП пов'язано із загальним важким станом вагітної, породіллі або породіллі. У цьому випадку значно збільшується число акушерських ускладнень, однак немає чіткої залежності характеру цих ускладнень від виду ЕГП. Так, у хворих з дуже високою легеневою гіпертензією можуть спостерігатися викидні в різні терміни вагітності, передчасні пологи, гіпотрофія, інфаркти та інша патологія плаценти, слабкість або, навпаки, надмірно бурхлива родова діяльність, післяпологовий ендометрит та ін. Різноманітні ускладнення часто виникають у пацієнток з нирковою недостатністю, хронічними гепатитами та цирозом печінки, системної гематологічною патологією, іншими тяжкими захворюваннями.
Необхідність пізнього переривання вагітності або дострокового розродження за показаннями з боку жінки - складна акушерська проблема. Переривання вагітності на пізньому терміні саме по собі визначає значний ризик для здоров'я, а іноді і життя, жінки. Його важко здійснити технічно, особливо якщо у хворої є протипоказання до використання простагландинів (а в більшості випадків так і буває). Наявних на сьогодні в арсеналі акушера-гінеколога коштів явно недостатньо для безпечного проведення пізнього переривання при різних видах важкої ЕГП.
Необхідність дострокового розродження у випадках, коли відсутня достатня зрілість шийки матки, теж породжує складну акушерську проблему. Більшість коштів «підготовки шийки» малоефективні. До того ж нерідко клінічна ситуація не дає лікаря достатньо часу для проведення такої підготовки. Збільшення числа випадків черевного переривання вагітності і пологів - поганий шлях, так як при такому способі значно підвищується ризик тромботичних, геморагічних, інфекційних ускладнень. Кесарів розтин, як відомо, не є найбільш щадним і дбайливим способом розродження при багатьох видах ЕГП, а в деяких випадках воно просто небезпечно, наприклад при кардіологічної патології, з огляду на дуже швидких і різких змін гемодинаміки.
Що ж робити? Єдиного рецепту немає. У багатьох ситуаціях можуть бути використані палички ламінарії, інтраамніальне введення гіпертонічного розчину. Якщо єдино можливим способом здійснення переривання вагітності або дострокового розродження є кесарів розтин, необхідно зважити ризики ускладнень і відповідно до сучасних стандартів проводити профілактику.
Необхідність незвичайного способу розродження,зумовленою не акушерської ситуацією, а показаного в зв'язку з ЕГП матері, - об'єктивно існуюча проблема. Ясно, що мова йде про кесарів розтин, наприклад при аневризмі аорти, портальної гіпертензії або після геморагічного інсульту. Багато аспектів цієї проблеми обговорювалися вище: ризик ускладнень підвищується, але вибору немає, тому необхідно цей ризик знижувати, проводячи профілактику. Важливо інше - не вигадували неіснуючі показання. Ось це дійсно в нашій країні є великою проблемою! Чого тільки не доводилося читати в історіях пологів ?! Як показання до планового кесаревого розтину фігурували міопія високого ступеня, периферична дегенерація сітківки, мітральний стеноз, дефект міжпередсердної перегородки, важка пневмонія, лейкоз, рак молочної залози, неспецифічний виразковий коліт, міастенія, розсіяний склероз ... На питання: де такі показання описані або, того краще, нормативно закріплені? - відповіді немає. До речі, у багатьох з цих випадків жінки загинули від набряку легенів, тромбоемболії легеневої артерії, кровотечі, сепсису, дихальної та поліорганної недостатності, інших причин, до яких кесарів розтин прямо не призводить, але підвищує їх ризик.
Який же вихід? А вихід простий - керуватися нормативними документами МОЗ України, а не виглядати показання до серйозної операції на стелі ординаторській. Якби всі проблеми, пов'язані з ЕГП, могли вирішуватися так просто!
Специфічні перинатальні патології, зумовлені захворюванням матері, досить часті в клініці ЕГП. Це відомі факти, все їх не опишеш. Найбільш перинатально значуща патологія - цукровий діабет. Це захворювання обумовлює різноманітну і дуже часту патологію плода: макросомія, діабетичну кардиопатию новонародженого, дистрес плода, затримку внутрішньоутробного росту, антенатальную загибель. Для артеріальної гіпертензії і гломерулопатій характерна затримка росту плода, тиреотоксикозу - вроджений гіпертиреоз або вроджений гіпотиреоз, синдрому Кушинга - вроджений гіпокортицизм і пороки розвитку, гипопаратиреоза - неонатальна тетания, демінералізація скелета, фіброзно-кістозний остит, для злоякісних гематологічних захворювань - перехід відповідних хвороби матері клітин до плоду (правда, виключно рідко). Всі перераховані вище перинатальні патології - прямий наслідок хвороби матері. Однак це не єдина причина глибокого страждання плода в клініці ЕГП.
Друга причина - це вплив медикаментів, особливо так званих обов'язкових, від яких хвора не може відмовитися навіть на час і яким немає альтернативи. Серед таких лікарських засобів, які становлять реальну небезпеку в період ембріогенезу і / або фетогенезу, - непрямі антикоагулянти кумаринового ряду (постійно використовуються при механічних штучних клапанах серця, фібриляції передсердь, глибоких венозних тромбозах), антиконвульсанти (епілепсія), тиреостатики (тиреотоксикоз), іммуносупрессанти ( стану після трансплантації органів), глюкокортикоїди (системні захворювання сполучної тканини і ряд інших хвороб), протипухлинні хіміотерапевтичні засоби. Для них описані або яскраві фетальні синдроми, названі, як правило, по зухвалому їх препарату, або менш типові поліморфні, але дуже важкі прояви у плода та новонародженого.
Які практичні рекомендації можна дати, щоб уникнути або зменшити ці наслідки? У тих випадках, коли патологію плода викликає сама ЕГП, необхідно лікувальні зусилля спрямувати на компенсацію основного захворювання, переклад його в фазу ремісії або стабільного перебігу. Для цього використовуються як медикаментозні, так і хірургічні можливості. Запобігти важке негативну дію ліків на плід практично неможливо, проте слід пам'ятати, що: воно носить статистичний характер і навіть у самих агресивних засобів проявляється в 25-50% випадків; з групи препаратів можна спробувати вибрати менш несприятливий (наприклад пропилтиоурацил, а не метимазол); іноді ризик знижує терапія супроводу (наприклад фолієва кислота при призначенні антиконвульсантів і метотрексату). У всіх випадках до призначення потенційно небезпечних ліків слід ретельно зважити співвідношення користь / ризик.
Важливою перинатальної проблемою в клініці ЕГП є недоношеність дитини. Витоки цієї проблеми в тому, що багато захворювань матері самі приводять до передчасних пологів, в інших випадках лікарям доводиться активно родоразрешающей хвору до фізіологічного терміну через тяжкості її стану. Є третя можливість, коли дострокове розродження здійснюється в інтересах плода - в зв'язку з його стражданням, обумовленим патологією матері. У всіх трьох випадках найбільш перспективний шлях вирішення проблеми - це кваліфіковане і своєчасне лікування ЕГП.
Такі основні об'єктивні проблеми і деякі конкретні шляхи їх вирішення в клініці ЕГП вагітних. Ймовірно, це далеко не всі проблеми і не всі шляхи їх вирішення, але обговорити всі в одній лекції (і навіть в одній товстій книзі) неможливо.
При повному або частковому відтворення
або розмноження будь-яким способом матеріалів, опублікованих на цьому сайті, допускається тільки з письмового дозволу редакції та посиланням на джерело.
Екстрагенітальна патологія (ЕГП)- це численна група різноманітних і разнозначімих хвороб, синдромів, станів у вагітних жінок, об'єднаних лише тим, що вони не є гінекологічними захворюваннями і акушерськими ускладненнями вагітності.
Якщо говорити сьогодні про індекс здоров'я вагітних, то в кращому випадку 40% всіх вагітних жінок виношують вагітність без ускладнень, тобто без токсикозів вагітних і без екстрагенітальних захворювань. Але наявність пізнього токсикозу вагітності (ПТБ) в 60-70% обумовлено прихованої або хронічної екстрагенітальної патологією. Поглиблений аналіз перебігу вагітності дозволяє стверджувати, що неускладненій протікає вагітність тільки в 20% і наявність екстрагенітальної патології (ЕП) в 30-40%, ПТБ - в 17%. Загроза переривання вагітності в 12% безсумнівно впливає на внутрішньоутробний розвиток плода і його подальший розвиток. При цьому можна відзначити, що ПТБ і загроза викидня (УВ) теж є проявом ЕП.
Екстрагенітальна патологія є тим несприятливим фоном розвитку вагітності, на якому скорочуються або обмежуються можливості адаптаційних механізмів, а також посилюються всі ускладнення, які виникають під час вагітності, пологів та післяпологовому періоді.
Оскільки до ЕГП належить величезна безліч разнозначімих захворювань, дуже важливо в клінічних цілях розділити її на значиму і незначну або точніше на малозначиму. До малозначущими або незначущим видам ЕГП відносяться ті хвороби або стану, при яких показники материнської та перинатальної смертності, частота ускладнень вагітності, пологів і післяпологового періоду, перинатальна захворюваність не відрізняються від общепопуляціонное. Іншими словами, це така патологія, яка практично не впливає на перебіг та наслідки вагітності, стан плода та новонародженого.
Значна ЕГП - численна група хвороб або станів, Які в різній мірі впливають на вищевказані показники.
Раннє виявлення екстрагенітальної патології в умовах жіночої консультації важливо для профілактики акушерської патології у жінки та перинатальної патології у новонароджених, тому що екстрагенітальні захворювання значно підвищують ризик майбутніх пологів.
В даний час при більшості екстрагенітальних захворюваннях можливо благополучно провести вагітність і пологи за умови правильного спостереження за жінкою під час вагітності, а при необхідності і призначення спеціального лікування. Частота екстрагенітальної патології досить велика. За даними різних авторів пороки серця спостерігаються у 2-5% вагітних, гіпертонічна хвороба у 1,5-2,5%, захворювання нирок - у 5-6%, діабет - у 1-2%, захворювання шлунково-кишкового тракту і печінки системи - у 1-3% і т.д. За найскромнішими підрахунками екстрагенітальна патологія діагностується у 15-20% вагітних. За даними звіту акушерських стаціонарів 70% має екстрагенітальної патології і тільки 30% абсолютно здорові жінки.
Як вже говорилося, ЕГП - це безліч різноманітних захворювань.Тому виникає нагальна необхідність їх систематизації.
З нашої точки зору, всю ЕГП можна розділити на не пов'язану з вагітністю, Або первинну, і пов'язану з вагітністю, Вторинну.
Перша, в свою чергу, ділиться на хронічну, що існувала до настання вагітності, і гостру, вперше виникла під час вагітності. Хронічна ЕГП представлена \u200b\u200bбезліччю захворювань, серед яких найбільше значення в акушерстві мають серцево-судинні, бронхолегеневі, печінки, нирок, ендокринні та ін. До гострої ЕГП відносяться інфекційні захворювання, пневмонія, хірургічні хвороби, гемобластози. Звичайно, при вагітності у жінки може розвинутися і будь-яке інше захворювання, в т.ч. таке, яке в майбутньому у неї збережеться, перейшовши в хронічну форму (гломерулонефрит, системний червоний вовчак, тиреотоксикоз і т.п.), однак для клініки ЕГП воно є гострим, вперше виникли у раніше здорової жінки.
Особливу групу становить вторинна ЕГП, яка включає стану, етіологічно пов'язані з вагітністю і, як правило, проходять по її закінченні. У більшості випадків відомо, за рахунок яких анатомічних, фізіологічних або біохімічних змін, притаманних самій вагітності, виникає той чи інший стан. Ця вторинність по відношенню до вагітності підкреслюється і в самих назвах цих станів присутністю терміна «вагітність» або похідного від нього. Найбільш часті і найбільш значущі види вторинної ЕГП: анемія вагітних, гестационная гіпертензія, гестаційний діабет, гестаційний пієлонефрит, тромбоцитопенія вагітних, холестатичний гепатоз вагітних (акушерський холестаз), гостра жирова дистрофія печінки, періпартальная кардіоміопатія, нецукровий діабет вагітних, дерматоз вагітних (існує багато варіантів асоційованої з вагітністю Дермопатія, кожен з яких має свою назву), гестаційний гіпертиреоз, глюкозурія вагітних, гінгівіт вагітних.
Вагітність дестабілізує, робить більш лабільним протягом цукрового діабету. «Винні» в цьому з'являються плацентарні гормони і істотно зростає при вагітності рівень звичайних гормонів, що володіють контринсулярного дією (плацентарного лактогену, естрадіолу, пролактину, кортизолу). Певний внесок вносить споживання глюкози плодом, що веде до нормального у недіабетичних пацієнток зниження глікемії натщесерце. Розвиток плода також вимагає більш високої постпрандіальної глікемії з більш повільним поверненням до вихідної концентрації глюкози. Для вагітності в цілому характерно стан інсулінорезистентності. Слід також відзначити суттєві зміни потреби в інсуліні в різні терміни гестаційного періоду, що створює умови для гіпоглікемії (в І триместрі та після 36-37 тижнів), гіперглікемії і кетоза.
Вагітність сприяє прогресуванню варикозної хвороби і хронічної венозної недостатності, почастішання венозних тромботичних ускладнень. Причин цього досить багато. У зв'язку з підвищенням концентрації прогестерону знижується тонус венозної стінки, збільшується діаметр вен; росте гідростатичний тиск у венах нижніх кінцівок і малого тазу, так як підвищується внутрішньочеревний тиск, настає компресія нижньої порожнистої вени, в результаті сповільнюється венозний кровотік. У зв'язку з гіперестрогенеміі підвищується судинна проникність і, відповідно, схильність до набряків; зростає концентрація фібриногену, VIII і ряду інших факторів згортання крові, знижується її фібринолітична активність, а після пологів в кров надходить значна кількість тканинного фактора.
Збільшенню кількості прояву інфекцій сечових шляхів у вагітнихсприяють розширення сечоводів внаслідок миорелаксирующего дії прогестерону; механічне утруднення уродинаміки (в основному справа) через стискання сечоводів вагітною маткою і яїчниковимі венами; підвищення рН сечі; поява іноді міхурово-сечовідного рефлюксу; збільшення обсягу сечового міхура; гіперкортизолемія і ін.
Несприятливий вплив ЕГП на перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду різноманітне і залежить від характеру і тяжкості основного захворювання. Багато екстрагенітальні захворювання привертають до розвитку акушерських ускладнень. Можна сказати що артеріальна гіпертензія підвищує ризик передчасного відшарування плаценти і еклампсії, все гемофілічні стану - раннього післяпологового кровотечі, цукровий діабет - аномалій пологової діяльності, дистресу плода під час пологів, дістоціі плічок, інфекція сечових шляхів - передчасних пологів і т.д.
Необхідність незвичайного способу розродження, зумовленою не акушерської ситуацією, а показаного в зв'язку з ЕГП матері, - об'єктивно існуюча проблема. Ясно, що мова йде про кесарів розтин, наприклад при аневризмі аорти, портальної гіпертензії або після геморагічного інсульту.
анемія вагітних
Потреба в алиментарном залозі під час вагітності становить 800 мг Fe. З них 300 мг йде до плоду, а 500 мг на побудову еритроцитів.
Анемія вагітних часто железодіфіцітная. Діагноз ставиться при ¯ Hb 100 г / л, при Hb 110-115 г / л необхідно проводити лікування. Аналіз крові проводиться 2 рази за вагітність, в цивілізованих країнах в 28 тижнів вагітності визначається сироваткового заліза. Етіологія железодіфіцітной анемії.
1. Дефіцит Fe в дієті.
2. Втрати під час менструації, ¯ тканинного заліза, хоча Hb може бути нормальним.
3. Попередня вагітність (фізіологічний інтервал між пологами 3 роки).
4. Дефіцит фолієвої кислоти (мегалобластична анемія)
5. Зниження Hb спостерігається в нормі за рахунок розведення крові (збільшення ОЦК при вагітності)
при придбаної анеміїстраждає в основному мати, тому що плід захоплює залізо з крові матері. Якщо сироваткового заліза в нормі, необхідно запідозрити дефіцит фолієвої кислоти. Дефіцит фолієвої кислоти (мегалобластична анемія) спостерігається у жінок зі зниженим (¯) споживанням тваринних білків, мало свіжих овочів в раціоні. лікування - дієта, 1 мг фолієвої кислоти, заліза сульфат засвоюється тільки 200 мг на добу. Препарати заліза призначають до 600 мг на добу (не більше), тобто по 300 мг 2 рази на день до їди, якщо є болі в шлунку, то під час їжі або після їжі. Парентерально можна призначати під час вагітності тільки в / м'язово - феррумлек, тому що в / венне введення F ++ може надавати шкідливу дію на плід. Якщо анемія не піддається лікуванню, показана стернальная пункція для отримання кісткового мозку. При анемії Hb ¯ 60 г / л показана гемотрансфузія.
вроджені анеміїсприяють збільшенню материнської і перинатальної смертності.
Хвороби серця і вагітність:
Гіпертонічна хвороба.Гіпертензія діагностується у 7% всіх вагітних, вона дає приблизно 22% випадків перинатальної смерті і в 30% материнську смертність. При постановці діагнозу у вагітних використовують 4 критерії:
1. Підвищення систолічного артеріального тиску до 140 / мм рт. ст.
2. Підвищення діастолічного АТ до / 90 мм рт. ст.
3. Стійке підвищення систолічного артеріального тиску більш ніж на 30 мм рт. ст. від початкового.
4. Підвищення діастолічного АТ більш ніж на 15 мм рт. ст. від початкового.
Про стійкому підвищенні артеріального тискусвідчить - -АД хоча б при 2-х кратному вимірі з інтервалом в 6 годин. Для вирішення питання про діагноз гіпертонічної хвороби при вагітності - необхідно виявити гіпертензіонний анамнез до вагітності. Якщо є -АД в II триместрі вагітності це гестоз.