Оцінка стану плода. Сучасні методи дослідження плоду
Ультразвуковий скринінг
Основним методом контролю стану малюка є УЗД. Завдяки його використанню можна виявити сам ембріон, починаючи з ранніх термінів - з 2-3 тижні. Вже за допомогою УЗД визначають серцебиття плода, що підтверджує його правильний розвиток.
УЗД проводиться кілька разів за вагітність. На 10-14 тижні виконується перший скринінг, спрямований виявлення хромосомних аномалій у плода. При цьому оцінюються:
1. товщина комірного простору (ТВП); це область між внутрішньою поверхнею шкіри плода та зовнішньою поверхнею його м'яких тканин, що покривають шийний відділ хребта, в якій може накопичуватися рідина; у нормі у строки 11-14 тижнів становить 2-2,8 мм; ТВП є маркером хромосомних порушень плода, насамперед синдрому Дауна;
2. наявність та довжина носової кістки (НК); у нормі терміном 12-13 тижнів становить 3 мм; її відсутність підозріла щодо синдрому Дауна.
Спільно з першим УЗ-скринінгом визначаються материнські сироваткові маркери («подвійний тест»): вільний хоріонічний гонадотропін людини (b-ХГЛ) та асоційований з вагітністю плазмовий протеїн А (РАРР-А), рівень яких змінюється при хромосомних аномаліях плода: синдромі Дауна трисомії 21 хромосоми), синдромі Едвардса (18) та синдромі Патау (13).
Другий УЗ-скринінг проводиться на 20-22 тижні, щоб у разі виявлення генетичної патології жінка мала можливість перервати вагітність до 24 тижнів, тобто до того часу, коли плід вважається життєздатним. Біохімічний скринінг другого триместру («потрійний тест») нині скасовано через велику кількість помилкових результатів.
При пролонгації вагітності наступне УЗД рекомендується виконувати на термінах 32-34 тижні та перед пологами. За потреби кількість досліджень збільшують.
Фето- та плацентометрія
Під час УЗД виробляється фетометрія – вимір розмірів плода. При цьому визначаються та порівнюються з нормою для відповідного терміну такі параметри плоду, як:
Біпарієтальний розмір (БПР),
-Окружність головки (ОГ),
-окружність живота (ОЖ),
-довжина стегна (ДБ),
-розміри печінки та селезінки,
-Можлива маса (ПМП).
При УЗД є можливість оцінити розміри плаценти, її стан, ступінь зрілості та кількість навколоплідних вод, параметри яких можуть змінюватись при певній патології плода.
Також УЗД дозволяє визначити м'язовий тонус плода в реальному часі, виявити підвищений («поза боксера») або знижений тонус (симптом «відкритої ручки» – розтиснута кисть та витягнуті пальці), вивчити дихальні рухи плода (ДДП), які є скороченнями дихальної м'язи. .
У нормі на 35-40 тижні вагітності частота дихальних рухів у плода може сягати 50 на хвилину, поєднуючись з періодами апное (відсутність дихання). Зміна дихальних рухів плода в кінці вагітності, особливо за типом задишки, вважається несприятливою прогностичною ознакою і вимагає призначення спеціального лікування.
Доплерометрія
Сьогодні дані УЗД дозволяють не лише оцінити розміри частин тіла, органів та самого плоду. За допомогою сучасної модифікації УЗД – допплерометрії, яка вивчає кровообіг у різних судинах, можна оцінювати склад крові плода неінвазивно, тобто, не застосовуючи операційні методи забору пуповинної крові малюка.
Так, за швидкістю кровотоку в середній мозковій артерії плода можна судити про рівень його гемоглобіну (переносника кисню), а також наявність та вираженість анемії (зниження еритроцитів і гемоглобіну) та гіпоксію (нестачу кисню).
Оцінка параметрів кровотоку в середній мозковій артерії дозволяє визначити тактику ведення при багатоплідності та гемолітичній хворобі плода. При виявленні ознак анемії проводиться втручання – внутрішньоутробне переливання крові (ВПК) плоду для заповнення об'єму циркулюючої крові (до 32-33 тижнів гестації) або розродження (після 32-33 тижнів).
Кардіотографія
Для оцінки стану малюка всім вагітним здійснюється кардіотографія – реєстрації частоти серцебиття плода залежно від його активності (ворушень), скорочень матки та різних зовнішніх факторів.
КТГ проводиться із 32 тижня вагітності. Дослідження виконується у положенні вагітної на спині, на лівому боці або сидячи у зручному положенні. При цьому датчик мають в своєму розпорядженні в області стабільної реєстрації серцевого ритму плода. Дослідження здійснюють протягом 50-60 хвилин.
Плодові кардіограми інтерпретують з огляду на 5 показників серцевої діяльності: частоту серцевих скорочень (ЧСС), амплітуду та частоту осциляцій (коливань), наявність акцелерацій (уповільнення ЧСС) та децелерацій (прискорення ЧСС).
Кожен із цих параметрів оцінюють у балах (від 0 до 2), стан плоду – за загальною сумою балів. При 8-10 балах стан плоду вважається добрим, при 6-7 балах - вимагає проведення інтенсивної терапії, менше 5 - екстреного розродження.
КТГ не має протипоказань та є абсолютно безпечним. Використання методу дозволяє спостерігати за станом плода протягом тривалого часу, за потреби щодня. Однак слід розуміти, що висновок КТГ не є діагнозом, а лише є деякою інформацією поряд з результатами інших методів дослідження.
Амніоцентез
Нерідко для обстеження плода потрібно проведення інвазивних (з використанням в організм) процедур, до яких належить амніоцентез – отримання навколоплідних вод через прокол у плодових оболонках.
Процедуру проводять амбулаторно у II та III триместрах під ультразвуковим контролем. Для пункції вибирають найбільш зручне місце залежно від розташування плаценти та дрібних частин плода. Для втручання застосовують спеціальну пункційну голку, яка після проколу передньої черевної стінки, матки та плодових оболонок потрапляє в амніотичний міхур. З нього забирають 10-15 мл навколоплідних вод.
Надалі проводиться лабораторне вивчення одержаних вод. При цьому можуть бути визначені такі показники:
Ознаки внутрішньоутробної інфекції;
-група крові плода;
-оптична щільність білірубіну (ОПБ) – ознака гемолітичної хвороби плода;
-Каріотип плода (генетичне тестування зразка); застосовується з метою діагностики хромосомних аномалій (синдрому Дауна та ін.) та спадкових захворювань (муковісцидозу та ін.);
- Ступінь зрілості легень за спеціальним пінним тестом.
Також за допомогою амніоцентезу виконується низка лікувальних маніпуляцій під час вагітності: введення в амніотичну порожнину лікарських засобів, лікування ускладнень багатоплідної вагітності.
Слід знати, що амніоцентез виконується лише за наявності певних показань, оскільки у післяопераційному періоді можливі ускладнення. Ось основні з них:
Підтікання вод;
-інфікування;
-передчасні роди.
Кордоцентез
У деяких критичних ситуаціях потрібне поглиблене обстеження плода – вивчення пуповинної крові. Це можливо завдяки використанню кордоцентезу – проколу (пункції) вени пуповини.
Кордоцентез проводиться при підозрі на наявність хромосомних аномалій плода, важких формах гемолітичної хвороби плода, анемії плода при багатоплідності та ін. Протипоказаннями до проведення кордоцентезу є: загроза переривання вагітності та виражені порушення системи згортання крові у матері.
Дослідження здійснюється під УЗ-контролем. У першому етапі виконується амніоцентез. Потім через просвіт першої голки в амніотичну порожнину вводять другу голку, підводять до вені пуповини і пунктують. Далі приєднують шприц і витягають 2 мл крові плода, після чого голки повільно видаляють із порожнини матки.
Роботу хірурга при цьому можна порівняти з ювелірною, адже розмір вени пуповини дуже малий, що зумовлює ризик виникнення ускладнень (тромбозу пупкової вени, приєднання бактеріальної інфекції, загибелі плода). В отриманій пробі крові з вени пуповини оцінюються такі показники:
Група крові, резус-приналежність,
-величини гематокриту, гемоглобіну, лейкоцитів, тромбоцитів;
-Рівні ферментів печінки, білірубіну;
-Показники обміну заліза;
-газовий склад крові;
-кислотно-лужний стан.
Кордоцентез проводиться не лише з діагностичною, а й лікувальною метою. Якщо за даними обстеження у плода виявлено анемію (зниження гемоглобіну), то здійснюється втручання – внутрішньоутробне переливання крові (ВПК) плоду для заповнення об'єму циркулюючої крові, що повністю виправдовує ризик проведення втручання. Адже без ВПК плід міг загинути.
Сучасні діагностичні технології дозволяють виявити будь-яке відхилення у розвитку плода вже з ранніх термінів вагітності. Головне, своєчасно проходити всі необхідні обстеження та виконувати рекомендації спеціалістів.
Завжди з вами,
запальні процеси у піхві та шийці матки, а також передлежання плаценти.
Для проведення амніоскопії вагітну укладають у гінекологічне крісло та проводять піхвове дослідження для визначення прохідності каналу шийки матки. При необхідності виробляють обережне пальцеве його розширення. В асептичних умовах на пальці або після оголення шийки дзеркалами в шийковий канал за внутрішній зів вводять тубус з мандреном. Діаметр тубуса підбирають залежно від розкриття шийки (12-20 мм). Після вилучення мандрена та включення освітлювача тубус розташовують таким чином, щоб була видна передлежача частина плода, від якої відбивається світловий промінь. Якщо огляду заважає слизова пробка, її обережно видаляють тупфером. При низькому розташуванні плаценти на плодових оболонках чітко видно судинний малюнок. При передлежанні плаценти все поле зору має темно-червоний колір, у цьому випадку дослідження необхідно негайно припинити.
Амніоцентез- операція, метою якої є отримання навколоплідних вод для біохімічного, гормонального, імунологічного, цитологічного та генетичного досліджень, що дозволяють судити про стан плода.
Показаннямидо амніоцентезу є ізосерологічна несумісність крові матері та плода, хронічна гіпоксія плода (переношування вагітності, гестоз, екстрагенітальні захворювання матері тощо), встановлення ступеня зрілості плода, антенатальна діагностика статі, необхідність каріотипування при підозрі на пороки розвитку. Операцію завжди виконують під ультразвуковим контролем, вибираючи найзручніше місце пункції залежно від розташування плаценти та дрібних частин плода.
^ Залежно від місця пункції розрізняють:
а) трансвагінальний амніоцентез.Виробляють через переднє склепіння піхви, канал шийки матки або заднє склепіння піхви. Вибір місця введення пункційної голки залежить від розташування плаценти. Після попередньої санації піхви шийку матки фіксують кульовими щипцями, зміщують вгору чи вниз залежно від вибраного методу і роблять прокол стінки піхви під кутом до стінки матки. При попаданні пункційної голки в порожнину матки з неї починають виділятися навколоплідні води.
б) трансабдомінальний амніоцентез.Після обробки передньої черевної стінки антисептиком виробляють анестезію шкіри, підшкірної клітковини та подапоневротичного простору 0,5 % розчином новокаїну. Для виконання процедури можна застосовувати голку як для спинномозкової пункції. Для дослідження беруть 10-15 мл навколоплідних вод. Непридатними вважаються проби, забруднені кров'ю чи меконієм. У вагітних з Rh-сенсибілізацією, коли необхідне дослідження оптичної щільності білірубіну, пробу амніотичної рідини слід швидко перенести в темну судину, щоб уникнути зміни властивостей білірубіну під впливом світла. Місце пункції на передній черевній стінці обробляють антисептиком та накладають асептичну наклейку.
Ускладнення:передчасне вилити навколоплідних вод (частіше при трансцервікальному доступі), поранення судин плода, поранення сечового міхура і кишечника матері, хоріоамніоніт, передчасний розрив плодових оболонок, передчасні пологи, відшарування плаценти, поранення плода та пошкодження пуповини. Однак завдяки широкому впровадженню ультразвукового контролю проведення цієї операції ускладнення трапляються вкрай рідко.
Протипоказання:Практично єдиним протипоказанням до нього є загроза переривання вагітності.
^
У освіті та інтеграції функціональних систем, необхідні пристосування плоду до довкілля, бере участь як плід, а й мати. Організм матері під час вагітності пристосовується до плоду. Генетично запрограмовано сувору послідовність не тільки розвитку органів і систем плоду, а й процесів адаптації до вагітності материнського організму, яка відбувається у повній відповідності до етапів внутрішньоматкового розвитку.
Наприклад, отримання кисню ззовні забезпечується гемодинамігською функціональною системою мати-плацента-плід, що є підсистемою загальної функціональної системи мати-плід. Вона розвивається першою в ранньому онтогенезі. У ній одночасно формується фетоплацентарний та матково-плацентарний кровообіг.
У плаценті існують два потоки крові: 1) потік материнської крові, зумовлений головним чином системною гемодинамікою матері; 2) потік крові плода, що залежить від реакцій його серцево-судинної системи. Потік материнської крові шунтується судинним руслом міометрію. Наприкінці вагітності відсоток крові, що надходить до міжворсинчастого простору, коливається між 60 і 90. Ці коливання кровотоку залежать головним чином тонусу міометрія. Навколо артерій та вен у ворсинках розвивається параваскулярна мережа, яку розглядають як шунт, здатний пропускати кров в умовах, коли через обмінну частину плаценти кровотік утруднений. Фетоплацентарний та матково-плацентарний кровообіг пов'язані, інтенсивність кровотоку однакова. Залежно від змін стану активності матері та плода, у кожного з них відбувається перерозподіл крові таким чином, що оксигенація плода залишається в межах норми.
Своєрідним є розвиток ендокринної функціональної системи плід-плацента-мати, що особливо чітко простежується на прикладі синтезу естріолу. Ферментні системи, необхідні для продукції естрогенів, розподілені між плодом (його наднирниками та печінкою), плацентою та наднирниками матері. Перший етап у біосинтезі естрогенів під час вагітності (гідроксилювання молекули холестерину) відбувається у плаценті. Прегненолон, що утворився, з плаценти надходить у надниркові залози плода, перетворюючись на них у дегідроепіандростерон (ДЕА). ДЕА надходить з венозною кров'ю в плаценту, де під впливом ферментних систем піддається ароматизації та перетворюється на естрон та естрадіол. Після складного гормонального обміну між організмом матері та плоду вони перетворюються на естріол (основний естроген фетоплацентарного комплексу).
^ Методи визначення функціонального стану фетоплацентарної системи у різні терміни вагітності.
1. Оцінку росту та розвитку плода шляхом вимірювання висоти стояння дна матки, кола живота, ультразвукової біометрії плода.
2. Оцінку стану плода шляхом вивчення його рухової активності та серцевої діяльності.
3. Ультразвукову оцінку стану плаценти.
4. Вивчення плацентарного кровообігу, кровотоку в судинах пуповини та великих судинах плода.
5. Визначення рівня гормонів та специфічних білків вагітності у сироватці крові матері.
6. Оцінку стану метаболізму та гомеостазу в організмі вагітної.
Фетоплацентарна недостатність: діагностика, лікування, профілактика.
Класифікація.Виділяють первинну та вторинну плацентарну недостатність.
^ Первинна плацентарна недостатність розвивається у терміни формування плаценти і найчастіше зустрічається у вагітних зі звичним невиношуванням або безпліддям в анамнезі.
^ Вторинна плацентарна недостатність виникає після формування плаценти та обумовлена екзогенними впливами, перенесеними під час вагітності захворюваннями.
Перебіг як первинної, так і вторинної плацентарної недостатності може бути гострим та хронічним. ^ Гостра плацентарна недостатність виникає внаслідок великих інфарктів та передчасного відшарування нормально розташованої плаценти.
У розвитку хронізькою плацентарної недостатностіосновне значення має поступове погіршення децидуальної перфузії внаслідок зниження компенсаторно-пристосувальних реакцій плаценти у відповідь на патологічні стани материнського організму.
У клінічному відношенні прийнято виділяти відносну та абсолютну плацентарну недостатність. ^ Відносна недостатність характеризується стійкою гіперфункцією плаценти та є компенсованою. Цей вид плацентарної недостатності розвивається при загрозі переривання вагітності, помірних проявах пізнього гестозу (набряки, нефропатія I ст.) І, як правило, добре піддається терапії.
^ Абсолютна (декомпенсована) плацентарна недостатність характеризується зривом компенсаторно-пристосувальних механізмів та розвивається при гіпертензивних формах гестозу, призводячи зрештою до затримки розвитку та загибелі плода.
^ Етіологія та патогенез. При фізіологічно протікає вагітності плацентарні судини перебувають у стані дилатації і не реагують на імпульси, що скорочують. Це забезпечує рівномірне надходження кисню та поживних речовин до плоду. Рефрактерність до вазопресорів судин плаценти та системи кровообігу матері в цілому забезпечується за рахунок зростаючої продукції ендотеліальних факторів релаксації – простацикліну та оксиду азоту. Патологія плацентарного кровообігу розвивається у тих випадках, коли інвазивна здатність трофобласту знижена та процес інвазії охоплює спіральні судини нерівномірно. У плацентарних судинах частково зберігаються гладком'язові структури, адренергічна іннервація та здатність реагувати на вазоактивні стимули. Такі ділянки плацентарних судин стають мішенню для дії медіаторів, що циркулюють у кровотоку. Структурні зміни, що відбуваються у судинах у відповідь на їхнє розслаблення та скорочення, лежать в основі порушень плацентарного кровообігу. Розвитком плацентарної недостатності супроводжуються практично всі ускладнення вагітності: гестоз, екстрагенітальна патологія, інфекційні захворювання, що передаються статевим шляхом, гормональні порушення репродуктивної системи до вагітності: недостатність лютеїнової фази циклу, ановуляція, гіперадрогенія, гіперпролактинемія та ін, системні захворювання.
Фактори ризику: вплив природних та соціально-економічних умов, стресових ситуацій, важких фізичних навантажень, вживання алкоголю, наркотиків, куріння, вік, конституційні особливості майбутньої матері, екстрагенітальні захворювання, особливості перебігу справжньої вагітності (гестоз, багатоводдя, Rh-конфлікт).
^ Клінічна картина та діагностика. Діагноз плацентарної недостатності встановлюється на підставі даних анамнезу, перебігу вагітності, клініко-лабораторного обстеження. Для оцінки перебігу вагітності, функції плаценти та стану плода виробляються:
регулярне загальноакушерське спостереження;
динамічне ультразвукове дослідження у I, II, III триместрах;
доплерометрія;
дослідження гемостазу;
визначення естрадіолу, прогестерону, хронічного гонадотропіну, а-фетопротеїну у крові;
кольпоцитологічне дослідження;
КТГ плода;
визначення висоти стояння дна матки
^ Лікування та профілактика. Успішність профілактичних заходів та лікування при плацентарній недостатності визначається своєчасною діагностикою та терапією супутніх захворювань та ускладнень вагітності. При загрозі переривання вагітності в ранні терміни, обумовленої зниженим рівнем естрогенів, ознаками відшарування хоріону, кров'янистих виділеннях рекомендується проводити лікування малими дозами естрогенів.
1. При низькому базальному рівні хоріонічного гонадотропіну вводять відповідні препарати (прегніл, профазі) до 12 тижнів. вагітності. Для підтримки функції жовтого тіла використовують прогестерон, дюфастон, утротестан (до 16-20 тижнів).
2. Лікувально-профілактичні заходи включають дієтотерапію, вітаміни, фізіотерапевтичне лікування, засоби, що нормалізують сон.
3. Доцільним є застосування антиоксидантів (а-токоферолу ацетат), гепатопротекторів, ноотропів, адаптогенів.
4. Основними лікарськими засобами, які застосовуються для збереження вагітності після 20 тижнів, є b-адреноблокатори, сульфат магнію, метацин.
5. При отриманні даних про інфікування (загострення пієлонефриту, багатоводдя, виявлення урогенітальної інфекції) проводиться етіотропна антибактеріальна терапія та санація піхви. Широко застосовують еубіотики, що діють методом конкурентного витіснення патогенної та умовно-патогенної флори.
6. У комплексну терапію пізнього гестозу обов'язково включають засоби, що покращують матково-плацентарний кровотік (глюкозо-новокаїнова суміш, реополіглюкін, трентал), проводять сеанси абдомінальної декомпресії, гіпербаричної оксигенації.
7. За наявності антифосфоліпідного синдрому використовують антиагреганти (аспірин, курантил), низькомолекулярні гепарини (фраксипарин), імуноглобуліни. Високий титр антифосфоліпідів може бути знижений курсом плазмаферезу.
^ Кровообіг плода та новонародженого.
Кров, збагачена в плаценті киснем та поживними речовинами, потрапляє в організм по вені пуповини. Проникнувши через пупкове кільце в черевну порожнину плода, вена пуповини підходить до печінки, віддає їй гілочки, далі прямує до нижньої порожнистої вені, в яку виливає артеріальну кров. У нижній порожнистій вені артеріальна кров поєднується з венозною, що надходить з нижньої половини тіла та внутрішніх органів плода. Ділянка вени пуповини від пупкового кільця до нижньої порожнистої вени називається венозною (аранцієвою) протокою.
Кров із нижньої порожнистої вени надходить у праве передсердя, куди вливається також венозна кров із верхньої порожнистої вени. Між місцем впадання нижньої та верхньої порожнистих вен знаходиться заслінка (євстахієва), яка перешкоджає змішуванню крові, що надходить з верхньої та нижньої порожнистих вен. Заслінка направляє потік крові нижньої порожнистої вени з правого передсердя в ліве через овальний отвір, що розташовується між обома передсердями. З лівого передсердя кров надходить у лівий шлуночок, із шлуночка - в аорту. З висхідної аорти кров, що містить порівняно багато кисню, потрапляє в судини, що забезпечують кров'ю голову та верхню частину тулуба.
Венозна кров, що надходить у праве передсердя, з верхньої порожнистої вени прямує у правий шлуночок, та якщо з нього - в легеневі артерії. З легеневих артерій лише невелика частина крові надходить у нефункціонуючі легені. Основна ж маса крові з легеневої артерій надходить через артеріальну (боталів) протоку в низхідну аорту. Східна аорта, в якій міститься значна кількість венозної крові, забезпечує кров'ю нижню половину тулуба та нижні кінцівки. Кров плода, бідна киснем, надходить в артерії пуповини (гілки клубових артерій) і через них – у плаценту. У плаценті кров отримує кисень та поживні речовини, звільняється від вуглекислоти та продуктів обміну та повертається в організм плода по вені пуповини.
Чисто артеріальна кров у плода міститься тільки у вені пуповини, у венозній протоці та гілочках, що йдуть до печінки. У нижній порожнистій вені та висхідній аорті кров змішана, але містить більше кисню, ніж кров у низхідній аорті. Внаслідок цих особливостей кровообігу печінка і верхня частина тулуба плода забезпечуються артеріальною кров'ю краще, ніж нижня половина тіла. В результаті печінка плода досягає великих розмірів, головка та верхня частина тулуба у першій половині вагітності розвиваються швидше, ніж нижня частина тіла. У міру розвитку плода відбувається деяке звуження овального отвору та зменшення заслінки. У зв'язку з цим артеріальна кров більш рівномірно розподіляється по всьому організму плода та вирівнюється відставання у розвитку нижньої половини тіла.
Відразу після народження плід робить перший вдих, у якому розправляються легкі. З цього моменту починається легеневе дихання та позаутробний тип кровообігуКров з легеневої артерії надходить тепер у легені, артеріальна протока спадається, запустіє нижня венозна протока. Кров новонародженого, збагачена в легенях киснем, надходить по легеневих венах у ліве передсердя, потім у лівий шлуночок та аорту. Овальний отвір між передсердям закривається. Таким чином, у новонародженого встановлюється позаутробний тип кровообігу.
Серцебиття плода при аускультації через черевну стінку починає прослуховуватись з початку другої половини вагітності, іноді з 18-20 тижнів. Його частота в середньому становить 120-140 ударів на хвилину і може змінюватись у великих межах. Це залежить від багатьох фізіологічних (рух плоду, дія на матір тепла, холоду, м'язового навантаження та ін.) та патологічних (недолік кисню та поживних речовин, інтоксикація та ін.) факторів. Особливо значно змінюються ритм, частота та характер серцевих тонів при гіпоксії. За допомогою фонокардіографії серцеві тони плода можна фіксувати з 16-17 тижнів вагітності, а ультразвукове сканування дає можливість встановити наявність серцевої діяльності з 8-10 тижнів внутрішньоутробного розвитку.
^ Ультразвукове дослідження під час вагітності. Показання.
При виконанні ультразвукового дослідження в акушерській практиці можна використовувати як трансабдомінальне, так і трансвагінальне сканування. Вибір типу датчика залежить від терміну вагітності та цілей дослідження.
При вагітності доцільним є проведення триразового скринінгового ультразвукового дослідження:
1) при першому зверненні жінки щодо затримки менструації з метою діагностики вагітності, локалізації плодового яйця, виявлення можливих відхилень у його розвитку, а також здібностей анатомічної будови матки. При проведенні ультразвукового дослідження в ранні терміни вагітності слід звертати особливу увагу на анатомічні особливості ембріона, що розвивається, оскільки вже в кінці першого - початку другого триместрів вагітності можуть бути виявлені маркери хромосомної патології у плода (наприклад, розширення комірної зони) і виражені вади розвитку (аненцефалія) , агенезія нирок та ін);
2) при терміні вагітності 16-18 тижнів. з метою виявлення можливих аномалій розвитку плода для своєчасного використання додаткових методів пренатальної діагностики чи постановки питання переривання вагітності;
3) за терміну 32-35 тиж. з метою визначення стану, локалізації плаценти та темпів розвитку плода, їх відповідності терміну вагітності, членорозташування плода перед пологами, його передбачуваної маси.
При ультразвуковому дослідженні діагностика маткової вагітності можлива вже з 2-3 тижнів. У І триместрітемп щотижневого приросту середнього розміру плодового яйця становить приблизно 0,7 см і до 10 тижнів. воно заповнює всю порожнину матки. До 7 тиж. вагітності у більшості вагітних при дослідженні в порожнині плодового яйця можна виявити ембріон як окреме утворення підвищеної ехогенності довжиною 1 см. У цей термін у ембріона вже можлива візуалізація серця - ділянки з ритмічним коливанням невеликої амплітуди та слабовираженою руховою активністю. При виконанні біометрії в І триместрі основне значення для встановлення терміну вагітності має визначення середнього внутрішнього діаметра плодового яйця та куприково-тім'яного розміру ембріона, величини яких жорстко корелюють з терміном вагітності. Найбільш інформативним методом ультразвукового дослідження при вагітності ранніх термінів є трансвагінальне сканування; трансабдомінальне сканування використовується тільки при заповненому сечовому міхурі з метою створення «акустичного вікна».
УЗД у II та IIIтриместрах дозволяє отримати важливу інформацію про будову практично всіх органів і систем плода, кількість навколоплідних вод, розвиток та локалізація плаценти та діагностувати порушення їх анатомічної будови.
Найбільшу практичну значущість у проведенні скринінгового дослідження з ІІ триместру, окрім візуальної оцінки анатомічної будови органів плода, має визначення основних фетометричних показників:
1) при поперечному перерізі головки плода на ділянці найкращої візуалізації серединних структур мозку (М-луна) визначається біпарієтальний розмір лобно-потиличний розмір, на підставі яких можливе обчислення кола головки плода;
2) при поперечному перерізі живота, перпендикулярному хребту плода на рівні внутрішньопечінкового відрізка пупкової вени, на якому переріз живота має правильну округлу форму, визначають переднезадній та поперечний діаметр живота, на підставі чого можуть бути обчислені середній діаметр живота та його коло;
3) при вільному скануванні в ділянці тазового кінця плода досягають чіткого поздовжнього перерізу стегнової кістки плода з подальшим визначенням її довжини. З отриманих фетометрических показників можливе обчислення передбачуваної маси плоду, у своїй помилка за зміни загальноприйнятих формул обчислення зазвичай перевищує 200-300 р.
Для якісної оцінки кількості навколоплідних вод використовується вимір вільних від частин плода та петель пуповини «кишень». Якщо найбільший з них має розмір менше 1 см у двох взаємно перпендикулярних площинах, можна говорити про маловодій, а при його вертикальному розмірі більше 8 см - про багатоводдя.
В даний час розроблені таблиці органометричних параметрів плода в залежності від терміну вагітності практично для всіх органів та кісткових утворень, які потрібно використовувати при виникненні найменших підозр на відхилення у його розвитку.
З розробкою та вдосконаленням ультразвукової діагностичної апаратури з'явилася можливість неінвазивного вимірювання швидкості кровотоку в судинах плода, пуповини та маткових артеріях.
Використання УЗД для дослідження плаценти дозволяє точно встановити її локалізацію, товщину, структуру. При скануванні в режимі реального часу, особливо при трансвагінальному дослідженні, чітке зображення хоріону можливе з 5-6 тижнів вагітності.
Важливим показником стану плаценти є її товщина, що характеризується типовою кривою зростання у міру прогресування вагітності. До 36-37 тижнів зростання плаценти припиняється, і надалі при фізіологічному перебігу вагітності або зменшується, або залишається на тому ж рівні, складаючи, 3-3,6 см.
^ Сучасні способи оцінки стану плода.
Визначення α-фетопротеїну.
Проводиться в рамках скринінгових програм для виявлення вагітних жінок групи підвищеного ризику вроджених та успадкованих захворювань плода та ускладненого перебігу вагітності. Дослідження проводять у період з 15-го по 18-й тиждень вагітності. Середні цифри рівня альфа-фетопротеїну у сироватці крові вагітних складають при терміні 15 тижнів. - 26 нг/мл, 16 тиж. - 31 нг/мл, 17 тиж. - 40 нг/мл, 18 тиж. - 44 нг/мл. Рівень альфа-фетопротеїну в крові матері підвищується при деяких вадах розвитку у плода (дефекти нервової трубки, патологія сечовидільної системи, шлунково-кишкового тракту та передньої черевної стінки) та патологічному перебігу вагітності (загроза переривання, імуноконфліктна вагітність та ін.). Рівень альфа-фетопротеїну збільшений при багатоплідній вагітності. Зниження рівня цього білка може спостерігатись при хворобі Дауна у плода.
При відхиленнях рівня альфа-фетопротеїну від нормальних значень показано подальше обстеження вагітної у спеціалізованому перинатальному медичному центрі.
Електрокардіографія та фонографія плода.
Електрокардіографія: пряма та непряма.
а) Пряму електрокардіографіювиробляють безпосередньо з головки плода під час пологів при відкритті шийки матки на 3 см та більше. Реєструється передсердний зубець Р, шлуночковий комплекс QRS, зубець Т. Виконується рідко.
б) Непряму електрокардіографіюпроводять при накладенні електродів на передню черевну стінку вагітної (нейтральний електрод розташований на стегні). Цей метод використовують переважно у антенататному періоді. У нормі на ЕКГ чітко видно шлуночковий комплекс QRS, іноді зубець Р. Материнські комплекси легко диференціювати при одночасної реєстрації ЕКГ матері. ЕКГ плоду можна реєструвати з 11 - 12-го тижня вагітності, однак у 100% випадків вона може бути зареєстрована лише до кінця III триместру. Як правило, непряму електрокардіографію використовують після 32 тижнів вагітності.
^ Фонокардіограма (ФКГ) плода реєструється при накладенні мікрофона в точку найкращого прослуховування його стетоскопом серцевих тонів. Вона зазвичай представлена двома групами осциляції, які відображають І та ІІ тони серця. Іноді реєструються III та IV тони. Коливання тривалості та амплітуди тонів серця дуже варіабельні у III триместрі вагітності і становлять у середньому: I тон – 0,09 с (від 0,06 до 0,13 с), II тон – 0,07 с (від 0,05 до 0 09 с).
При одночасної реєстрації ЕКГ та ФКГ плоду можна розраховувати тривалість фаз серцевого циклу: фази асинхронного скорочення, механічної систоли, загальної систоли, діастоли. Фаза асинхронного скорочення виявляється між початком зубця Q та I тоном, тривалість її 0,02-0,05 с. Механічна систола є відстань між початком I і II тону і триває від 0,15 до 0,22 с. Загальна систола включає механічну систолу та фазу асинхронного скорочення; вона становить 017-026 с. Діастола, що вираховується як відстань між початком II та I тону, становить 0,15-0,25 с. Важливим є також обчислення відношення тривалості загальної систоли до тривалості діастоли, які наприкінці неускладненої вагітності становлять у середньому 1,23.
^ Визначення біофізичного профілю плода.
^
Методика тесту:
а) виконується нестресовий тест (див. нестресовий тест)
б) плід спостерігається за допомогою УЗД у реальному масштабі часу протягом 30 хвилин з метою виявлення критеріїв (див. табл.). Краще проводити дослідження після їди.
Інтерпретація тесту:
а) нормальний тест - кількість балів 10-8 (з 10 можливих)
Б) підозрілий - 6-7 балів, тобто можлива хронічна асфіксія і тест має бути повторений протягом 24 годин
| Параметр | 2 бали | 1 бал | 0 балів |
| Нестресовий тест | 5 акцелерацій та більше амплітудою не менше 15 уд/хв. тривалістю не менше 15 с, пов'язаних із рухом плода, за 20 хв спостереження | 2-4 акцелерації амплітудою не менше 15 уд/хв. тривалістю не менше 15 с, пов'язаних із рухом плода. за 20 хв спостереження | 1 акцелерація або їхня відсутність за 20 хв спостереження |
| Дихальний рух плоду | Не менше 1 епізоду ДДП тривалістю 60 с та більше за 30 хв | Не менше 1 епізоду ДДП тривалістю від 30 до 60 с за 30 хв | Тривалість |
| Двигуна активність плода | Не менше 3 генералізованих рухів за 30 хв | 1 або 2 генералізованих рухів за 30 хв | Відсутність генералізованих рухів |
| Тонус плоду | 1 епізод і більше розгинання із поверненням у згинальне положення хребта та кінцівок за 30 хв | Не менше 1 епізоду розгинання із поверненням у згинальне положення або кінцівок, або хребта за 30 хв. | Кінцівки у розгинальному положенні |
| Об'єм навколоплідних вод | Води чітко визначаються в матці, вертикальний діаметр вільної ділянки вод 2 см і більше | Вертикальний діаметр вільної ділянки вод більше 1см, але менше 2 см | Тісне розташування дрібних частин плода. вертикальний діаметр вільної ділянки вод менше 1 см |
Г) будь-яка кількість балів менше 10 з наявністю маловоддя – показання до негайного розродження (якщо маловоддя не пов'язане з розривом плодових оболонок).
^ Критерії оцінки біофізичного профілю
Переваги тесту:
а) може виконуватися в амбулаторних умовах
Б) низька хибно-позитивна частота (порівняно з нестресовим тестом)
В) відсутність протипоказань
Г) може використовуватися на початку ІІІ триместру вагітності
Недоліки тесту:
А) вимагає навички спеціаліста з УЗД
Б) потребує більше часу (45-90 хв).
Зміцнення міжцивілізаційної згоди і, зокрема, налагодження конструктивного взаємодії представників всіх релігійних конфесій входить до пріоритетів зовнішньої політики України Росії.
p align="justify"> Важливим завданням російської дипломатії на ооновському напрямку є робота з відстоювання російських інтересів у міжурядових та експертних органах ООН та інших міжнародних організаціях, що визначають їх політику в питаннях управління, кадрів, програмно-бюджетного планування, закупівельної діяльності.
Під час розгляду адміністративно-бюджетних питань функціонування міжнародних організацій Росія послідовно домагається підвищення ефективності роботи Секретаріату ООН (як і секретаріатів інших міжнародних організацій) щодо виконання рішень держав-членів, зміцнення підзвітності та транспарентності у його діяльності, посилення відповідальності секретаріатських чиновників за прийняті рішення та результати. роботи, а також забезпечення ефективності та транспарентності закупівель та сумлінної міжнародної конкуренції на оонівському ринку.
Вважаємо, що майданчик ООН надає всі можливості для розвитку широкого діалогу в цій галузі за участю представників держав та громадянського суспільства. Готові взяти в ньому найактивнішу участь.
Росія є членом Групи друзів Альянсу цивілізацій (АЦ) та підтримує діяльність високого представника Генсекретаря ООН з Альянсу цивілізацій Ж.Сампайю. Впевнені, що АЦ може стати реальною структурою для зміцнення співпраці на цьому напрямі сучасних міжнародних відносин. Про це, зокрема, свідчить проведений у січні 2008 р. у Мадриді Перший форум Альянсу, у якому взяли участь делегації з понад 80 держав, включаючи Росію, та понад 300 представників НУО, релігійних структур, ділових кіл та ЗМІ.
У загальному плані ми розуміємо назрілу необхідність адаптації ООН та всіх її органів до мінливих умов у світі та твердо виступаємо за реформу міжнародних інституцій при зміцненні центральної ролі всесвітньої Організації. Ця позиція для нас залишається незмінною. Ми завжди виходили і виходимо з того, що нічого ефективнішого, крім ООН, людство за останнє століття для підтримки режиму глобальної безпеки не придумало.
Ультразвукове сканування є високоінформативним нешкідливим.
методом дослідження та дозволяє проводити динамічне спостереження за станом
Спостереження за розвитком вагітності можливе з ранніх термінів. Вже за 3 тижні
вагітності у порожнині матки візуалізується плодове яйце діаметром 5-6 мм. У 4-5
тижнів можливе виявлення ембріона у вигляді ехопозитивної смужки розміром 6-7 мм.
Головка ембріона ідентифікується з 8-9 тижнів у вигляді окремого анатомічного
утворення округлої форми діаметром 10-11 мм. Зростання ембріона відбувається
нерівномірно. Найбільші темпи зростання відзначаються наприкінці І триместру. Найбільш
точним показником терміну вагітності в I триместрі є величина копчико-
тім'яного розміру.
Оцінка життєдіяльності ембріона у ранні терміни ґрунтується на реєстрації його
серцевої діяльності та рухової активності. Використання внутрішньоматкового
режиму роботи дозволяє здійснювати реєстрацію серцевої діяльності з 4-5
тижнів вагітності Частота серцевих скорочень збільшується від 150-160 за 1 хв
5-6 тижнів до 175-185 в 1 хвилину в 7-8 тижнів з подальшим зниженням до 150 в 1
хвилину до 12-го тижня.
Двигуна активність виявляється з 7-8 тижнів вагітності. Відсутність сіркової
діяльності та рухової активності вказує на загибель ембріона.
Найбільш важливе місце займає ультразвукове обстеження при ускладненій течії
вагітності, тому що інші додаткові методи дослідження трудомісткі і не
завжди дозволяють отримати достатню інформацію щодо розвитку ембріона.
Діагностика вагітності, що не розвивається, можлива при виявленні порожнього плодного гіпоксії плода і патології пуповини.
3. Кардіотографія плода.
Кардіотокографічне дослідження плода є одним із провідних методів оцінки
стани плода. Сучасні кардіомонітори ґрунтуються на принципі Допплера, їх
використання дозволяє реєструвати зміну інтервалів між окремими
циклами серцевої діяльності плода, які перетворюються на зміни частоти
серцевих скорочень і відбиваються в сиді світлового, звукового, цифрового та
графічне зображення. Прилади також оснащені датчиками, що дозволяють
ркгіструвати одночасно скорочувальну діяльність матки та руху плода.
Серцева діяльність плода оцінюється у балах. Сума балів вказує на наявність
або відсутність ознак порушення серцевої діяльності плода: 8-10 балів
розцінюється як норма, 5-7 балів, як передпатологічний стан, що вказує на
необхідність подальшого ретельного спостереження за плодом; 4 бали та менше - як
патологічний.
4. Біофізичний профіль плода (БФП).
Оцінка біофізичного профілю включає 6 параметрів:
а) нестресовий тест (НСТ)
б) дихальні рухи плода (ДДП)
в) рухова активність (ТАК)
г) тонус плоду (Т)
д) обсяг навколоплідних вод (ОВВ)
е) ступінь зрілості плаценти (СЗП)
Максимальна оцінка складає 10-12 балів. Нестресовий тест оцінюється при
кардіомоніторному дослідженні. Сутність його полягає у вивченні реакції
серцево-судинної системи плода у відповідь руху. У нормі руху плода
супроводжуються прискоренням ритму серцевих скорочень. За відсутності реакції
серцевої діяльності плода у відповідь на рух тест вважається негативним,що
свідчить про напруженість та виснаження компесаторних реакцій плода.
Інші параметри МФД визначаються при ультразвуковому скануванні.
Дихальні рухи плода стають регулярними з 32-33 тижня вагітності та
відбувається з частотою 40-70 за 1 хвилину. При ускладненому перебігу вагітності
спостерігається збільшення кількості дихальних рухів до 100-150 за хвилину, або
відзначається їх зменшення до 10-15 за 1 хвилину, з появою окремих судомних
рухів, що є ознакою хронічної внутрішньоутробної гіпоксії
Показником стану плода є його рухова активність та тонус. У здорових
вагітних жінок рухи плода досягають максимуму до 32-го тижня вагітності,
після чого кількість їх зменшується до 40-го тижня. Тонкс плоду характеризується
розгинально-згинальними рухами кінцівок та хребетного стовпа з
поверненням до вихідної згинальної позиції. Якщо кінцівки розігнуті або рухи
плоди не закінчуються поверненням до згинальної позиції, це свідчить про
прогресуючої гіпоксії. Показником хорошого стану плода є не менше ніж 3
активних рухів плода за 30 хв.
Об'єм навколоплідних вод, на відміну від інших параметрів, не відображає функціонального.
стану ЦНС внутрішньоутробного плода, проте цей показник безпосередньо пов'язаний з
результатом вагітності. Зменшення кількості навколоплідних вод свідчить про
патологічний результат вагітності.
Ультразвукова плацентографія дозволяє визначити відповідність ступеня зрілості
плаценти терміну вагітності При неускладненому перебігу вагітності 0 ступінь зрілості плаценти відзначається при терміні вагітності 27-30 тижнів, 1 ступінь - 30-32
тижня, ІІ ступінь – у 34-36 тижнів, ІІІ ступінь – у 38 тижнів. При ускладненнях
вагітності або екстрагенітальної патології матері спостерігається передчасне
дозрівання та старіння плаценти.
5. Амніоскопія.
Для вивчення стану навколоплідних вод та плоду під час вагітності застосовують
Амніоскопія - трансцервікальний огляд нижнього полюса плодового міхура. При
неускладненому перебігу вагітності виділяється достатня кількість світлих,
прозорих, опалесцентних навколоплідних вод з наявністю білого сироподібного мастила.
Недостатня кількість вод, виявлення меконію та зелене їх забарвлення
вказують на гіпоксію плода та переношування вагітності.
6. Амніоцентез.
З метою отримання навколоплідних вод для дослідження проводять пункцію
Амніотична порожнина - амніоцентез. Для цього використовують кілька способів забору
навколоплідних вод: трансабдомінальний, трансвагінальний, трансцервікальний.
Амніоцентез роблять починаючи з 16 тижня вагітності. Його застосовують для оцінки
зрілості легень плода, латентної внутрішньоутробної інфекції при підозрі на
уроджені аномалії розвитку плода, гемолітичну хворобу, переношування
вагітності; хронічну гіпоксію плода.
За допомогою амніоцентезу вивчають біохімічний та бактеріологічний склад,
кислотно-основний стан навколоплідних вод, а також виробляють діагностику
генетичних захворювань
При захворюваннях, пов'язаних з Х-хромосомою, визначають стать плода.
виробляють цитологічне дослідження нативних клітин (визначення Х- та У-
хроматину) або ставлять культуру клітин амніотичної рідини та визначають каріотип.
При встановленні чоловічої статі плода показано переривання вагітності у зв'язку з
високим ризиком народження хворого хлопчика (50%).
Пренатальна діагностика відкритих вад розвитку ЦНС проводиться за допомогою
визначення вмісту альфа-фетопротеїну в сироватці крові матері та амніотичної
рідини радіоімунологічним методом. Збільшення альфа-фетопротеїну понад 200
нг/мл у сироватці крові та 10 000 нг/мл в амніотичній рідині свідчить про
вади розвитку у плода.
Для діагностики спадкової патології у першому триместрі вагітності застосовують
метод трансцервікальної біопсії хоріона.Хорион може бути використаний для
пренатальної діагностики статі плода, визначення каріотину та виявлення хромосомної
патології.
7. Фетоскопія – безпосередній огляд плода спеціальним фіброоптичним.
ендоскопом, введеним в амніотичну порожнину через черевну стінку та матку. Метод
дозволяє оглянути окремі частини плода, плаценту, пуповину, виявити деякі
вади розвитку плода, зробити біопсію шкіри плода або отримати зразок крові з
судин пуповини для діагностики гемофілії або гемоглобінопатії
8. Кислотно-основний стан крові плода відбиває ступінь вираженості метаболічних зрушень при гіпоксії. У нормі рН дорівнює 724 і вище. Зсув рН від 7,24
до 7,2 розцінюється як субкомпенсований ацидоз. рН нижче 7,2 свідчить про наявність
декомпенсованого ацидозу Крайнім критерієм життєздатності плода вважається
рН крові = 6,7.
9. Гормональні методи дослідження.
В оцінці гормонального статусу жінки слід враховувати, що у ранні терміни
Підвищується вагітність функція всіх залоз внутрішньої секреції. Вже у
передімплантаційний період на стадії бластоцисти зародкові клітини секретують
прогестерон, екстрадіол і хоріонічний гонадотропін, що мають велике значення для
імплантації плодового яйця. У процесі органогенезу плоду гормональна функція
плаценти зростає і протягом усієї вагітності вона секретує велику кількість
гормонів.
Залежно від вмісту плацентарних гормонів (плацентарного лактогену та
прогестерону) можна судити про функцію плаценти, в той час як зміна фетальних
гормонів (естрадіолу, естріолу) більшою мірою відображають стан плода.
Останній тиждень перед пологами екскреція естрогенів у сечі становить 23-24 мг на добу.
За наявності гіпоксії плода рівень естрогенів із добовою сечею зменшується до 10
мг/добу, а зниження до 5 мг/сут свідчить необхідність термінового
розродження.
Різке зниження естрогенів (менше 2 мг на добу) спостерігається при аненцефалії, патології
надниркових залоз плода, синдромі Дауна, внутрішньоутробної інфекції.
Про стан плода можна судити за вмістом у крові вагітних деяких
ферментів, що продукуються плацентарною тканиною. Особлива увага серед них приділяється
термостабільна лужна фосфатаза, яка збільшується при гіпоксії плода
При фізіологічному перебігу вагітності стан плода оцінюють на підставі:
Результатів зіставлення розмірів матки та плода з терміном гестації;
Аускультації серцевих тонів плода при кожному відвідуванні вагітної жіночої консультації:
Двигуна активність плода;
Результатів УЗД, яке проводиться при термінах вагітності 18-22 тижнів, 32-33 тижнів та перед пологами (для виявлення відповідності біофізичного профілю плода та ступеня зрілості плаценти терміну гестації).
При ускладненому перебігу вагітності оцінка стану плода входить до комплексу стаціонарного обстеження вагітної, спрямованого на діагностику у неї патології, гіпоксії плода та на визначення ступеня її тяжкості.
Для діагностики гіпоксії плода потрібні:
Оцінка серцевої діяльності плода:
Оцінка рухової активності плода;
Амніоскопія;
УЗД плода та плаценти.
Серцеву діяльність плода оцінюють на підставі результатів аускультації серцевих тонів плода та кардіотокографії (КТГ). Аускультацію серцевих тонів плода проводять при кожному огляді вагітної, у першому періоді пологів - кожні 15-30 хв і поза сутичкою, у другому періоді пологів - після кожної битви. Оцінюють частоту, ритм та звучність серцевих тонів плода. Тахи або брадикардія, аритмія, глухе або приглушене серцебиття плода є клінічними ознаками гіпоксії.
Анте- та інтранатальна кардіотографія дозволяє оцінити частоту серцевих скорочень плода на тлі скоротливої діяльності матки та рухової активності плода. Зміни базальної частоти, варіабельність серцевих скорочень, акцелерації та децелерації відображають стан плода та можуть бути ознаками гіпоксії.
Двигуну активність плода оцінюють за результатами підрахунку числа рухів плода за 30 хв вранці та ввечері. У нормі за 30 хв реєструється 5 і більше рухів плоду. Надвечір у здорових вагітних жінок рухова активність плода зростає. При гіпоксії плоду, що починається, спостерігаються почастішання і посилення ворушень, при прогресуючій гіпоксії - ослаблення і урідження, з подальшим припиненням рухів плода. При хронічній гіпоксії плода відзначається надмірне збільшення або різке зменшення різниці між числом ворушень уранці та числом ворушінь увечері.
Реакцію серцебиття плода на його рухову активність може бути об'єктивно зафіксовано при КТГ (міокардіальний рефлекс).
Амніоскопію (трансцервікальний огляд нижнього полюса плодового міхура) проводять за допомогою амніоскопа за відсутності протипоказань (передлежання плаценти, кольпіт, ендоцервіцит) та час вагітності (після 37 тижнів) та в першому періоді пологів. У нормі є достатня кількість світлих, прозорих навколоплідних вод, при гіпоксії плода - мала кількість вод зеленого кольору та грудочки меконію.
Ультразвукове дослідження дозволяє виявити синдром затримки розвитку плода, фетоплацентарну недостатність, виходячи з яких можна встановити хронічну внутрішньоутробну гіпоксію плода.
Для уточнення ступеня тяжкості гіпоксії плода слід використовувати:
КТГ із проведенням функціональних (навантажувальних) проб;
УЗД з доплерографією;
Визначення біофізичного профілю плода; ультразвукову плацентографію;
Амніоцентез;
Біохімічні дослідження ферментів плаценти та показників кислотно-лужної рівноваги плода;
Дослідження рівня гормонів.
КТГ із проведенням функціональних (навантажувальних) проб виконують з метою своєчасного виявлення компенсаторних можливостей плода. Можливе проведення проб із затримкою дихання на вдиху та видиху, з фізичним навантаженням (степ-тест), термічної проби та виявлення реакції плода на ультразвукове дослідження. Зміна кривої КТГ на фоні функціональних (нестресових) проб дозволяє діагностувати гіпоксію плода та ступінь її тяжкості. Стресовий окситоциновий тест використовують рідко у зв'язку з можливими ускладненнями для матері та плода.
УЗД з доплерографією дає можливість досліджувати кровотік в аорті та пуповині плода та в маткових артеріях з отриманням на екрані монітора кривих швидкостей кровотоку. У нормі III триместрі вагітності відзначається поступове наростання об'ємного кровотоку з допомогою зниження периферичного судинного опору. При порушенні фетоплацентарного кровообігу знижується діастолічний кровотік в артерії пуповини та аорті плода. Декомпенсована фетоплацентарна недостатність має нульові та негативні показники діастолічного кровотоку.
Біофізичний профіль плода – це сукупна оцінка в балах п'яти параметрів: результатів нестресового тесту за даними КТГ та чотирьох показників УЗД плода. Оцінюють дихальні рухи плода, рухову активність та тонус плода, обсяг навколоплідних вод з урахуванням ступеня «зрілості» плаценти. Бальна оцінка свідчить про ступінь тяжкості гіпоксії плода.
Ультразвукова плацентографія передбачає визначення локалізації, розмірів та структури плаценти. При нормальному перебігу вагітності відбуваються «дозрівання» плаценти та прогресивне збільшення її товщини та площі до строку пологів. При плацентарній недостатності мають місце стоншення або потовщення плаценти, збільшення або зменшення її площі, а також передчасне дозрівання та патологічні зміни її структури (кісти, кальциноз, інфаркти та крововиливи).
Амніоцентез - дослідження амніотичної рідини, отриманої шляхом трансабдомінальної (рідше - трансцервікальної) пункції амніотичної порожнини під контролем УЗД, дозволяє провести цитологічне та біохімічне дослідження клітин плода, визначити його стать, хромосомну патологію, хвороби обміну, пороки розвитку 1 ).
У терміни вагітності понад 34 тижні визначають:
РН, рСО2, рО2, вміст електролітів, сечовини, білка в амніотичній рідині (для діагностики ступеня тяжкості гіпоксії плода;
Рівень гормонів (плацентарний лактоген, естріол), ферментів (лужна фосфатаза, β-глюкуронідаза, гіалуронідаза та ін) (для виключення плацентарної недостатності та гіпотрофії плода);
Оптичну густину білірубіну, групу крові плода, титр резусних або групових антитіл (для діагностики ступеня вираженості гемолітичної хвороби плода);
Цитологічні та біохімічні (креатинін, фосфоліпіди) показники (для оцінки ступеня зрілості плода).
Біохімічні дослідження рівня специфічних ферментів (окситоциназа та термостабільна лужна фосфатаза) плаценти у динаміці ІІ та ІІІ триместрів вагітності дають можливість виявити функціональний стан плаценти.
Дослідження показників кислотно-основного стану (КОС) плоду (рН, рСО2 та рО2) проводять шляхом кордоцентезу (пункції пуповини плода при проведенні амніоцентезу) при вагітності або пункції передлежачої частини плода під час пологів (проба Залінга). Для дослідження можна використовувати і навколоплідні води. Показники КОС у порівнянні з результатами клінічних та апаратних досліджень (КТГ, УЗД) дозволяють об'єктивно встановити ступінь тяжкості гіпоксії.
Визначення рівня гормонів (прогестерон, плацентарний лактоген, естрогени), що утворюються в плаценті та органах плода, проводять у ІІ та ІІІ триместрі вагітності. У нормі вміст усіх гормонів постійно підвищується до кінця вагітності. При плацентарній недостатності має місце зниження рівня прогестерону та плацентарного лактогену. Показник страждання плода – зниження кількості естріолу (виробляється переважно в організмі плода). При хронічній плацентарній недостатності із порушенням трофіки плоду виявляється зменшення концентрації всіх гормонів.
Ще за темою МЕТОДИ ОЦІНКИ СТАНУ ПЛОДУ:
- Оцінка стану плода на початок регіонарної аналгезії.
- Методи вивчення та оцінки морально-психологічного стану
- МЕТОДИ ВИЗНАЧЕННЯ І ОЦІНКА СТАНУ ЗДОРОВ'Я МОЛОДІ
- ФІЗИЧНИЙ І НЕРВНО-ПСИХІЧНИЙ РОЗВИТОК ДИТИНИ. КОМПЛЕКСНА ОЦІНКА СТАНУ ЗДОРОВ'Я ДІТЕЙ. ОЦІНКА ФУНКЦІОНАЛЬНОГО СТАНУ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ І ПІДЛІТКІВ
Широке впровадження у клінічну практику різних методів оцінки стану плоду сприяє значному зниженню перинатальної смертності, що є одним із основних показників рівня розвитку медичної допомоги. Діагностика здійснюється у двох напрямках: 1 – оцінка особливостей анатомічного розвитку плода; 2 – вивчення його функціонального стану.
Для оцінки стану плода під час вагітності та під час пологів використовуються клінічні, біохімічні та біофізичні методи дослідження.
До клінічних методів діагностики відносяться:
· Аускультація,
· Визначення частоти руху плода,
· Визначення темпу зростання матки,
· Визначення характеру фарбування амніотичної рідини (при амніоскопії, амніоцентезі, излитии навколоплідних вод).
У повсякденній практиці акушера широко використовується метод аускультації за допомогою стетоскопа , оцінюється ритм та частота серцевих скорочень, ясність серцевих тонів. У нормі серцебиття плода становить від 120 до 160 ударів за хвилину. Однак аускультація серцебиття плода не завжди має значення для оцінки стану плода або для діагностики його гіпоксії. Вона дозволяє виявити лише грубі зміни частоти серцевих скорочень (ЧСС) – тахікардію, брадикардію та виражену аритмію, що виникають частіше при гострій гіпоксії. При хронічній гіпоксії здебільшого виявити аускультативно зміни серцевої діяльності не вдається. Аускультація серцебиття плода має велику цінність для визначення стану плода, якщо вона використовується як тест для оцінки його реактивності. З цією метою серцебиття плода вислуховують до та після його рухів. Почастішання серцебиття плода у відповідь на ворушіння є чітким показником хорошого стану плода. Відсутність реакції ЧСС або поява лише незначного почастішання серцебиття може вказувати на гіпоксію плода та потребує додаткових методів дослідження.
Показником стану плода є його рухова активність , яка у здорових вагітних досягає максимуму до 32 тижнів, після чого кількість рухів плода зменшується. Поява рухів плода (ДП) свідчить про його добрий стан. Якщо мати відчуває ДП без їх ушкодження або зниження активності, то плід здоровий і немає загрози його стану. І навпаки, якщо мати наголошує на певному зменшенні ДП, то він може перебувати в небезпеці. При початкових стадіях внутрішньоутробної гіпоксії плода спостерігається неспокійна поведінка плода, що виражається в почастішанні та посиленні його активності. При прогресуючій гіпоксії настає ослаблення та припинення рухів.
Для оцінки рухової активності плода пропонуються спеціальні бланки, у яких вагітна відзначає кожне ДП починаючи з 9 00 до 21 00 години, тобто за 12 годин . Кількість ДП більше 10свідчить про задовільний стан плода. Якщо жінка зазначає менше 10 рухів, особливо два дні поспіль, цей стан розцінюється як загрозливе для плода. Отже, акушер отримує інформацію про внутрішньоутробний стан плода від вагітної. Методика реєстрації не позбавляє повсякденної нормальної діяльності жінок. При отриманні негативних результатів лікаря слід направити вагітну на обстеження до стаціонару.
У стаціонарних умовах, крім додаткових методів дослідження, можливо використовувати другий метод реєстрації ДП для оцінки його внутрішньоутробного стану. Вагітні реєструють ДП лежачи на боці протягом 30 хв. чотири рази на день (9 00 , 12 00 , 16 00 та 20 00) та заносять у спеціальні картки. При оцінці результатів важливо звертати увагу не лише на певну кількість рухів (при задовільному стані плода воно має бути не менше 4 за 2 год), а й зміну їхньої кількості протягом кількох днів. На страждання плоду вказують повне зникнення рухової активності або зменшення числа ДП на 50% на день. Якщо наступні дні ДП повертається до колишнього рівня, то небезпеки для плоду на даний момент немає.
Особливу цінність у діагностиці гіпоксії плода набуває поєднана реєстрація його серцевої діяльності та рухової активності.
Значний обсяг інформації про стан плода можна одержати шляхом вимірювання висоти стояння дна матки. Дані вимірювання зазвичай використовуються між 20 та 36 тижнямивагітності. Для визначення темпів зростання та розвитку плоду необхідно в динаміці (кожні 2 тижні)вимірювати висоту стояння дна матки над лонним зчленуванням та коло живота. Зіставлення отриманих розмірів із терміном вагітності дозволяє виявити відставання у зростанні плода. Відставання висоти стояння дна матки на 2 смі більшев порівнянні з нормою або відсутність її приросту протягом 2-3 тижнів . при динамічному спостереженні за вагітною вказує на затримку зростання плода , що потребує подальшої оцінки. Існує безліч факторів, що ускладнюють оцінку зростання плода (порушення методики вимірювання, порушень жирового обміну у матері, надмірна або знижена кількість амніотичної рідини, багатоплідна вагітність, неправильне положення та передлежання плода). Однак дані вимірювання висоти стояння дна матки залишаються добрим клінічним показником нормального, прискореного або зниженого зростання плода.
Забарвлення амніотичної рідини під час вагітності можна виявити шляхом амніоскопії або амніоцентезу, а також при передчасному розриві плодових оболонок.
Амніоскопія- трансцервікальний огляд нижнього полюса плодового міхура. Наявність домішки меконію вказує на хронічну гіпоксію плода або на колишню гостру короткочасну, і плід за відсутності нових порушень у постачанні його киснем може народитися без асфіксії. Наявність невеликої домішки меконію в амніотичній рідині (жовтий або зеленуватий колір) при недоношеній вагітності не є абсолютною ознакою гіпоксії плода. Якщо меконій у навколоплідних водах знаходиться у великій кількості (темно-зелений або чорний колір) особливо у вагітних високого ризику (пізній гестоз, резус-ізоімунізація, хоріоамніоніт та ін.), Це розцінюється як загрозливий стан плода. Мутне фарбування навколоплідних вод свідчить про переношену вагітність, жовте – про ГШП або резус-сумісність.
Біохімічні методи діагностики стану плода:
· Дослідження гормонального профілю: хоріонічний гонадотропін, плацентарний лактоген, естрогени (естріол), прогестерон, пролактин, тиреоїдні гормони, кортикостероїди;
· Визначення ступеня зрілості плода на підставі цитологічного дослідження навколоплідних вод та концентрації фосфоліпідів (ліцетину та сфінгомієліну) у навколоплідних водах, отриманих шляхом амніоцентезу;
· Дослідження крові плода, отриманої шляхом внутрішньоутробної пункції - кордоцентез;
· Біопсія ворсин хоріону для каріотипування плода та визначення хромосомних та генних аномалій.
Для оцінки стану плода під час вагітності досліджують також гормональну активність фетоплацентарної системи , Що певною мірою залежить від фізіологічної активності плода і значною мірою від функціональної активності плаценти. Серед біохімічних методів Дослідження найбільш широке застосування в практиці знайшли визначення концентрації естріолу та плацентарного лактогену в організмі матері.
У невагітних естріол є основним метаболітом головного естрогену – естрадіолу. Під час вагітності за більшу частину вироблення естріолу відповідальні плід та плацента. Середньодобова кількість виділеного із сечею гормону становить 30-40мг. Виділення менше 12 мг/добусвідчить про зниження активності фетоплацентарного комплексу. Зменшення вмісту естріолу до 5 мг на добусвідчить про страждання плода. Падіння екскреції естріолу нижче 5 мг/добузагрожує життю плода. Так як на рівень естріолу в організмі матері впливає безліч факторів (стан функції печінки та нирок, складність збору добової сечі, прийом лікарських речовин, широкий діапазон результатів дослідження та ін.), то інформація, отримана при визначенні рівня естріолу, є цінністю, якщо вона збігається з іншими клінічними та біофізичними показниками. Прийнято вважати, що рівні естріолу надійно відбивають стан плода у разі вагітності, ускладненої пізнім гестозом, затримкою зростання матері плода, цукровим діабетом матері, тобто у групі вагітних високого ризику виникнення гіпоксії плода.
Плацентарний лактоген (ПЛ)синтезується плацентою та може бути визначений у сироватці материнської крові. Концентрація підводного човна в крові матері знаходиться в прямій залежності від маси функціонуючої плаценти. Отже, при нормальному перебігу вагітності величини підводного човна в сироватці збільшуються в міру зростання плаценти. За наявності патологічно маленької плаценти рівні підводного човна в материнській крові низькі. Визначення підводного човна може відігравати чималу роль в оцінці стану плода у жінок, у яких є фіброзна з інфарктами невеликих розмірів плацента особливо при ускладненні вагітності пізнім гестозом або за наявності внутрішньоутробної затримки росту плода. При фізіологічно протікає вагітності вміст підводного човна в крові матері поступово збільшується і при доношеній вагітності становить від 6 до 15 мкг/мл,то зниження підводного човна у жінок після 30 тижнів. вагітності до рівня менше 4 мкг/млє загрозливим для плоду. За кілька тижнів до загибелі плода рівень підводного човна різко падає. При недостатній функції плаценти спостерігається помірне зниження рівня підводного човна в крові. Результати визначення вмісту підводних човнів, очевидно, не можна використовувати як єдиний критерій діагностики гіпоксії плода.
Однак у сучасній клінічній практиці визначення рівня естріолу в крові та екскреції його з сечею не знайшло широкого застосування, тим більше, що визначення естріолу дає близько 80% позитивних результатів. Таке ж низьке значення має визначення рівня плацентарного лактогену. В даний час на зміну їм прийшли методи ультразвукового дослідження та електронного моніторингу плоду.
Найбільш інформативнимивважаються біофізичні методи оцінки стану плода . До них відносяться: електро- та фонокардіографія, ехографія та кардіотографія, які знайшли широке застосування у повсякденній роботі лікаря акушера.
Методами дослідження серцевої діяльності плода є також непряма (з черевної стінки матки) електрокардіографія та фонографія плода. При аналізі антенатальної ЕКГ визначаютьЧСС, характер ритму, величину, форму та тривалість шлуночкового комплексу. При гіпоксії плода виявляються порушення провідності серця, зміна амплітуди та наростання тривалості тонів серця, розщеплення їх. Виникнення шумів, особливо систолічного, при хронічній гіпоксії плода свідчить про тяжкий стан.
ФКГ представленаосциляціями, що відбивають I та II серцеві тони. Патологія пуповини характеризується появою шуму систоли на ФКГ і нерівномірною амплітудою серцевих тонів.
Ультразвукове дослідженняє найбільш надійним та точним методом антенатальної діагностики стану плода.
Метод дозволяє:
· Проводити динамічну фетометрію,
· оцінювати загальні та дихальні рухи плода,
· Серцеву діяльність плода,
· Товщину і площу плаценти,
· Об'єм амніотичної рідини,
· Вимірювати швидкість плодово-маткового кровообігу.
Насамперед, визначають біпарієтальний розмір голівки плода (БПР), середні діаметри грудної клітки (ДГ) та живота (ДЖ).Достовірною ознакою затримки росту плода є невідповідність на 2 тижні. і більше БПР голівки плода фактичному терміну вагітності, а також порушення взаємин між розмірами голівки та тулуба плода. Комплексна ультразвукова оцінка темпів зростання плоду дозволяє проводити ранню діагностику та об'єктивну оцінку стану плода.
Велике значення має вивчення дихальних рухів плода. Для аналізу дихальної активності плода використовують такі показники: - індекс дихальних рухів плода (відсоткове відношення часу дихальних рухів до загальної тривалості дослідження); частоту дихальних рухів плода (кількість дихальних рухів за хвилину); середню тривалість епізодів дихальних рухів; середня кількість дихальних рухів за епізод. Тривалість дослідження має становити не менше 30 хв. За відсутності дихальних рухів плода дослідження повторюють наступного дня. Відсутність дихальних рухів протягом 2-3 досліджень розцінюється як погана прогностична ознака. Ознаками страждання плоду є зміни характеру дихальної активності як її різкого зниження чи підвищення. При вираженій гіпоксії плода змінюється характер рухів плода. З'являються дихальні рухи у вигляді гикавки або уривчастого дихання з тривалими епізодами апное.
Найбільш доступним, надійним і точним методом оцінки стану плода протягом останнього триместру вагітності є кардіотографія (КТГ) плода. Кардіотокограф сконструйований таким чином, що він одночасно реєструє ЧСС плода, скорочення матки та руху плода. Сучасні кардіотокографи відповідають усім вимогам, що висуваються для спостереження за серцебиттям плода та скоротливою діяльністю матки як під час вагітності, так і у процесі пологів. В даний час є загальновизнаним проведення скринінг-контролю за станом плода як в амбулаторних умовах, так і стаціонарі. У групах ризику за перинатальними втратами скринінг-контроль проводиться в динаміці. Зазвичай реєстрація серцевого ритму плода застосовується з 30 тиж. вагітності на стрічці, що рухається зі швидкістю від 10 до 30 мм/хв протягом 30 хв.
Для характеристики стану плода за допомогою КТГ використовують такі показники:базальний рівень ЧСС, варіабельність базального ритму, частоту та амплітуду осциляції, амплітуду та тривалість акцелерацій та децелерацій, частоту серцебиття плода у відповідь на сутички, рухи плода та функціональні проби.
Під базальним ритмом (БР) розуміють довгострокову зміну ЧСС. Зниження його нижче 120 уд/хв класифікують як брадикардію, а збільшення понад 160 уд/хв – як тахікардію. Отже, тривала ЧСС не більше 120-160 уд/хв розцінюється як область норми. Тахікардію за ступенем тяжкості розрізняють: легку (160-170 уд/хв) та тяжку (понад 170 уд/хв). Брадикардія також поділяється на легку (120-100 уд/хв) та важку (менше 100 уд/хв) ступінь тяжкості. Якщо брадикардія проявляється у проміжку часу трохи більше 3 хв, та був вона повертається до вихідному БР, її називають децелерацією.