Основні рефлекси новонароджених дітей. Розвиток спілкування і емоційного статусу. Розвиток условнорефлекторномдіяльності. Симетричний тонічний шийний

27.04.2019

Дякуємо

Нервова система відповідальна за всі процеси в організмі людини. Завдяки нервовій системі в організмі людини поєднуються метаболічні процеси, які в різних тканинах протікають по різної схемою, і відносини з навколишнім зовнішнім середовищем. Необхідно розуміти той факт, що розвиток нервової системи, зокрема головного мозку, не підходить до кінця при народженні дитини.

Маса головного мозку

Маса головного мозку дитини щодо маси його тіла - велика. Для прояви ясності можна порівняти масу новонародженого і дорослої людини. У новонародженого на 1 кг маси припадає близько 100-110 г мозку, у дорослого дана маса - в 5 разів менше.

Спинний мозок

Спинний мозок до народження дитини є більш розвиненим, ніж головний. Поступово, у міру зростання і розвитку дитини, Склад головного і спинного мозку змінюється. У головному мозку знижується кількість води, накопичується білкова речовина. Також змінюється його структура. Диференціація нервових клітин приблизно до 8 років досягає будови дорослої людини.

З самого початку дитина вказує на свою здатність до руху. Повороти головки, тулуба, відштовхування ніжками - все це відчуває майбутня мати. Рухи дитини відображають рівень розвитку його рефлекторної діяльності.

Завдяки рухам дитини, і його пристосованості, полегшується процес пологів.

Руховий розвиток новонародженого

Рухи новонародженого відрізняються своєю хаотичністю і відсутністю координації, яка розвивається поетапно після народження.

Поступово, із загальним розвитком дитини, рухи стають більш скоординованими і цілеспрямованими. Процес розвитку рухової активності досить складний, і носить поетапний характер:

2-3 тиждень. На даному етапі, розвиваються м'язи очей, завдяки чому дитина може фіксувати свій погляд на предметі (на початку - більш яскравому), потім дитина може спостерігати за предметом в русі завдяки розвитку шийних м'язів. Він може спостерігати за високо піднятим предметом і повертати голову в ту сторону, де, наприклад, знаходиться іграшка.
Вік 1 - 1,5 місяця. На даному етапі дитина робить координовані рухи руками, а саме - вивчає своє обличчя. Надалі піднімає руки над головою з метою вивчити себе. Також в цьому віці дитина може тримати голову.
Вік 3-3,5 місяці. Дитина вчиться зі свого положення і місце, де він спить. На даному етапі сформіровиваются цілеспрямовані руху. Дитина вивчає пальці рук і іграшки, які висять над його ліжком. При цьому чим менше за розмірами іграшка, тим швидше піде процес розвитку.
Вік 12-13 тижнів. У цей період дитина тримає двома руками предмети, а саме ковдрочку, іграшки та інші м'які предмети, які його оточують.

Починаючи з 5 місяці хапальні рухи нагадують руху дорослої людини. Зрозуміло вони супроводжуються великою кількістю інших супутніх зайвих рухів. Як правило, дитина в основному бере предмети долонею - пальці грають меншу роль, є допоміжною ланкою, щоб наблизити іграшку до долоні. Крім того, в акті хапання нерідко беруть участь і інші групи м'язів. У цьому віці дитина перевертається зі спини на живіт, на 6 місяці - з живота на спину. Такі нові для дитини руху формуються завдяки розвитку м'язів спини, і їх скоординованого скорочення.

на 6-7 місяці дитина в стані сидіти без підтримки дорослого, завдяки розвитку м'язів ніг.
У віці 7-8 місяців з'являється узгоджена робота між зоровим і руховим аналізатором. Завдяки цьому дії і рухи дитини стають більш скоординованими і цілеспрямованими.
До 9-10 місяців хапання відбувається за допомогою змикання більшого, другого і третього пальців руки. Пізніше, у віці 1 року, дитина здатна використовувати дистальніфаланги вказівного і більшого пальців, завдяки чому відбуваються більш складні рухи за участю дрібних деталей.

Повзання і ходьба

У віці 6 місяців починаються перші спроби, які можуть закінчитися не зовсім вдало.

Більш зріле повзання за участю рук і ніг проявляється в період 7-9 місяців. До кінця 9 місяця дитина засвоює позу рачки.

У цьому ж віці починаються більш нові руху і експерименти для дитини, а саме початок ходьби. Даний процес наскільки складний, настільки і цікавий, тому більшість дітей починають швидко звикати до ходьби. Найскладнішим елементом є перший крок, тому діти починають свій шлях або в манежі або ліжечку, або за допомогою дорослих.

У віці 8-9 місяців дитина, тримаючись за ліжечко, починає вставати і потихеньку, тримаючись за опору, пересувається по її периметру. Потім дитина починає переступати за допомогою дорослого, а саме тримаючись двома руками, через деякий час - за одну руку.

Терміни розвитку ходьби можуть варіювати. Деякі діти можуть починати свій шлях у віці 1 року. Інші, більш спокійні діти, починають ходити у віці 1,5 року. Зрозуміло, хода відрізняється від такої у дітей старшого віку. Ноги зігнуті в тазостегнових і колінних суглобах, спина в верхньому відділі нахилена вперед, в нижньому відділі - навпаки. Крім цього, малюк інстинктивно тримає ручки у грудях, таким чином забезпечуючи страховку при можливому падінні. Перші спроби можуть бути невдалими, але нічого не відбувається без помилок. Хода відрізняється відсутністю балансу при русі, ноги широко розставлені, стопи спрямовані в сторони.

Таким етапним характером розвиваються ходьба, рух руками і вивчення більш складних процесів.

Упевнена ходьба встановлюється у віці 4-5 років. При цьому все індивідуально, і може відрізнятися від будь-яких норм, оскільки кожна дитина унікальний. З кожним роком ходьба стає все більш схожою на дорослу.

Механізму розвитку допомагає участь батьків і їх емоційна підтримка, так як дитина відчуває психологічну атмосферу в сім'ї краще за всіх.

Розвиток спілкування і емоційного статусу.
Розвиток условнорефлекторномдіяльності

У віці 2 років дитина досягає загального розвитку і досконалості.

Емоційний фон дитини близький більше до негативного характеру, так як всі емоції - це сигнал для батьків. Так, якщо малюкові холодно, або він голодний, або у нього виникли болі в животі, він за допомогою крику привертає до себе увагу. Такий прояв почуттів є першою сходинкою в спілкуванні з дорослими.

Взаємозв'язок між матір'ю і дитиною встановлюється дуже рано, і з кожним днем \u200b\u200bзростає.

Розвиток спілкування, емоцій і умовних рефлексів проходить в кілька періодів:

Перші дні життя малюка цікавить лише його годування. Тому в перші дні дитина тільки спить і їсть, і це триває тривалий час.
Починаючи з 2-3 неділі, Після годування дитина робить зупинку і вивчає обличчя своєї матері - ніби як робить знайомство з тією, хто його годує, одягає і доглядає за ним.
на 1-2 місяць життя дитина вже знайомиться не тільки після їжі, і не тільки з матір'ю, але і з оточуючими людьми. Акцентує свій погляд на незнайомих людей.
на 6-7 тижні дитина вітає свою маму першої посмішкою. Поступово його пожвавлення буде більш очевидним, так як участь в привітанні візьмуть ручки і ніжки.
Починаючи з 9-12 тижнів дитина стає більш розкутим, рухова активність супроводжується сміхом, повізгіваніем.
Розпізнавання близьких і незнайомих людей встановлюється у віці 4 місяців. Серед усіх дитина виділяє свою маму, і тому в деяких ситуаціях може негативно відреагувати на те, що хтось чужий взяв його на руки. Реакція на незнайому людину у деяких дітей буває позитивна, тобто дитина посміхається, сміється, але частіше навіть така реакція переходить в негативну. Як правило, цей елемент є самозахистом від небезпеки. Через деякий час таке ставлення пропадає, тим більше, якщо дорослої людини він буде бачити частіше.
У віці 6-7 місяців виникає інтерес до предметів, особливо до іграшок, які оточують його. В цей же час збільшується інтерес до дорослих, а саме до їхнього мовлення. Дитина намагається повторювати за ними будь-які звуки, і перша мова дитини - це лепет.
Сенсорна мова є ключовим моментом в контакті дитини з зовнішнім світом. Малюк розуміє те, про що говорять дорослі, і показує це за допомогою руху головою або протягуванням ручок в сторону предмета, про який йшла мова.
У віці 9 місяців збільшується запас емоції. Вони можуть бути абсолютно різними, і на різних людей дитина реагує різноманітно. У його поведінці з'являються елементи сором'язливості - він розуміє, що можна, а що не можна. Надалі на зміну сенсорної приходить моторна мова.

Розвиток мовлення

1. Початковий (підготовчий) етап.

2. Зародження сенсорної мови. Під терміном "сенсорна мова" мається на увазі лепет, який поєднується з розумінням значення слів, які дитина чує від дорослого. На цьому етапі дитина реагує на питання. Як правило, він візуально спостерігає за предметом, про який говорять навколо. У віці одного року запас слів збільшується, лепет збагачується з кожним днем. У цьому віці запас розуміються слів близький до 20. Дитина слухається, розрізняє поняття "можна" і "не можна". Також з'являється інтерес в спілкуванні з дорослими. Дитина жестикулює, махає ручками, вітає на прохання батьків незнайомих людей.

3. Становлення моторної мови. У всіх дітей настає етап, коли вони не просто розуміють слова, а коли хочуть, щоб зрозуміли їх. У віці 11 місяців дитина вимовляє кілька слів (15-20), розуміє їх значення, і надалі розвиває цей дар все більше і більше. Дівчатка набагато швидше починають говорити, ніж хлопчики. Першими словами всіх дітей є прості слова, що складаються з однакових складів, наприклад: мама, тато, верба, дядько. До другого року життя запас збільшується в 2 рази. Цей період вважається одним з найяскравіших у житті дитини. Малюк розуміє зв'язок між пропозиціями, і вільно сприймає казки зі слів дорослого. Також в цей період дуже добре розвивається слухова пам'ять. До кінця другого року дитина вже краще вимовляє слова, і словник збільшується до 300 слів.

Необхідно відзначити, що благополучному розвитку моторної мови дитини допомагає спілкування з батьками. Якщо в один з етапів становлення мови виникають проблеми, і батьки не в змозі впоратися самостійно, то необхідно подумати про допомогу логопеда. У будь-яких ситуаціях потрібно пам'ятати, що лише турбота і ласка допомагають нормальному розвитку, а негативні емоції можуть лише загальмувати і налякати малюка. Тому основне завдання батьків полягає в збереженні і забезпеченні сімейної атмосфери.

Перед застосуванням необхідно проконсультуватися з фахівцем.

Дослідження рефлексів проводять в теплій, добре освітленій кімнаті, на рівній полужесткой поверхні. Дитина повинна бути в стані неспання, ситим і сухим. Наносяться роздратування (крім спеціальних видів дослідження) не повинні завдавати болю. При недотриманні цих умов рефлекси можуть придушуватися реакціями на дискомфорт. Безумовні рефлекси оцінюють в положенні на спині, на животі і в стані вертикального підвішування.

Хоботковий рефлекс. При ударі пальцем по губах дитини відбувається скорочення кругового м'яза рота, що викликає витягування губ хоботком.

Пошуковий рефлекс. При доторканні шкіри в області кута рота (при цьому не слід торкатися до губ) відбувається опускання нижньої губи, відхилення мови і поворот голови в бік подразника. Рефлекс особливо добре виражений перед годуванням.

Смоктальний рефлекс. Якщо вкласти в рот дитині соску, то він починає здійснювати активні смоктальні руху.

Орбікулопальпебральний рефлекс. При постукуванні пальцем по верхній дузі орбіти відбувається змикання століття відповідної сторони.

Долонно-ротовий рефлекс Бабкіна. Рефлекс викликається натисканням великими пальцями на долоні дитини біля тенорів. Відповідна реакція проявляється відкриванням рота і згинанням голови.

хапальний рефлекс складається в схоплюванні і міцному утриманні пальців лікаря, вкладених в долоні дитини. Іноді при цьому вдається підняти дитину над опорою (рефлекс Робінсона). Такий же рефлекс можна викликати з нижніх кінцівок, якщо натиснути на підошву біля основи II-III пальців, що призведе до згинанні пальців.

Рефлекс Моро. Цей рефлекс викликається різними прийомами: дитину, що перебуває на руках у лікаря, різко опускають сантиметрів на 20, а потім піднімають до вихідного рівня; можна швидким рухом розігнути нижні кінцівки або зробити удар по поверхні, на якій лежить дитина, на відстані 15-20 см, по обидва боки від голови. У відповідь на ці дії дитина спочатку відводить руки в сторони і розгинає пальці, а потім повертає руки у вихідне положення. Рух рук носить характер схоплювання.

Рефлекс Бабинського. Штрихове роздратування підошви по зовнішньому краю стопи в напрямку від п'яти до пальців викликає тильне розгинання великого пальця і \u200b\u200bпідошовне згинання інших пальців, які іноді віялоподібно розходяться.

Рефлекс Керніга. У лежачого на спині дитини нагинають одну ногу в тазостегновому і колінному суглобах, а потім намагаються випрямити ногу в колінному суглобі. При позитивному рефлекс це зробити не вдається.

Рефлекс опори. Лікар бере дитину пахви з боку спини, підтримуючи вказівними пальцями головку. Піднесений в такому положенні дитина згинає ноги в тазостегнових і колінних суглобах. Опущений на опору, він впирається на неї повної стопою, «стоїть» на напівзігнутих ногах, випрямивши тулуб.

Рефлекс автоматичної ходи. У положенні рефлексу опори дитини злегка нахиляють вперед, при цьому він робить крокові рухи по поверхні, не супроводжуючи їх рухами рук. Іноді при цьому ноги перехрещуються на рівні нижньої третини гомілок.

Рефлекс повзання Бауера. Дитину викладають на живіт так, щоб голова і тулуб були розташовані по середній лінії. У такому положенні дитина на кілька миттєвостей піднімає голову і робить що плазують руху (спонтанне повзання). Якщо підставити під підошви дитини долоню, то ці рухи пожвавиться, в «повзання» включаються руки і він починає активно відштовхуватися ногами від перешкоди.

Рефлекс Галанта. У дитини, що лежить на боці, лікар проводить великим і вказівним пальцями по паравертебральних лініях в напрямку від шиї до сідниць. Роздратування шкіри викликає вигинання тулуба дугою, відкритої до заду. Іноді при цьому розгинається і відводиться нога.

Рефлекс Переса. У положенні дитини на животі проводять пальцем по остистих відростках хребта в напрямку від куприка до шиї, що викликає прогинання тулуба, згинання верхніх і нижніх кінцівок, підведення голови, тазу, іноді сечовипускання, дефекацію і крик. Цей рефлекс викликає біль, тому його потрібно досліджувати останнім.

На м'язовий тонус новонародженого впливає положення тіла і голови. Це вплив опосередковується через тонічні шийні і лабіринтові рефлекси.

Лабіринтовий тонічний рефлекс. Викликається зміною положення голови в просторі. У дитини, що лежить на спині, підвищений тонус в разгибателях шиї, спини, ніг. Якщо ж його перевернути на живіт, то відзначається збільшення тонусу згиначів шиї, спини, кінцівок.

Симетричний шийний тонічний рефлекс. При пасивному згинанні голови новонародженого, лежачого на спині, відбувається підвищення тонусу згиначів в руках і розгиначів в ногах. При розгинанні голови спостерігаються зворотні взаємини. Про зміну тонусу можна судити по збільшенню або зменшенню опору при пасивному розгинанні кінцівок.

Асиметричний шийний тонічний рефлекс. Для перевірки цього рефлексу дитині, який лежить на спині, повертають голову в бік так, щоб його підборіддя стосувався плеча. При цьому відбувається зменшення тонусу кінцівок, до яких звернуто особа (іноді їх короткочасне розгинання), і підвищення тонусу протилежних кінцівок.

Мезенцефальние установчі рефлекси

Туловищная випрямляє реакція. При зіткненні стоп дитину з опорою спостерігається випрямлення голови.

Верхній рефлекс Ландау. Дитина в положенні на животі піднімає голову, верхню частину тулуба і руки, спираючись на площину руками, утримується в цій позі.

Нижній рефлекс Ландау. У положенні на животі дитина розгинає і піднімає ноги.

Ланцюгові шийні і туловищние установчі рефлекси

Поворот голови в бік викликає поворот тулуба в ту ж сторону, але не одночасно, а роздільно: спочатку повертається грудний відділ, а потім тазовий.

Ланцюговий інсталяційний рефлекс з тулуба на тулубі. Поворот плечей дитини в сторону призводить до повороту тулуба і нижніх кінцівок в ту ж сторону. Поворот тазового відділу також викликає поворот тулуба.

Ступінь вираженості безумовних рефлексів новонародженого може варіювати, що визначається типом нервової діяльності дитини і його фізіологічним станом, і тому, якщо рефлекс не викликається або викликається з працею, його слід повторити кілька разів з деякими інтервалами. Якщо рефлекс викликати не вдається, незважаючи на повторні спроби, це свідчить про його пригніченні. В іншому випадку, при надмірній жвавості рефлексу, що викликається навіть дуже слабким роздратуванням, говорять про його патологічному посиленні (особливо це стосується пошукового, смоктального, хоботкового, долонно-ротового і рефлексу Моро). Оцінюючи результати досліджень безумовних рефлексів новонароджених, враховують наявність або відсутність рефлексу, його симетричність, час появи, силу відповіді і відповідність віку дитини. Якщо рефлекс викликається у дитини в тому віці, в якому він повинен бути відсутнім, т. Е. За межами вікової групи, то він вважається патологічним.

Методика формування випрямного рефлексу Ландау.З викладеного вище ясно, що роботу над формуванням, закріпленням функції розгинання голови, верхніх кінцівок і верхньої половини тулуба слід проводити одночасно.

Велике значення в цьому плані слід надавати розвитку рефлексу Ландау, стимулювати який слід лише після того, як буде в достатній мірі закріплений лабіринтовий інсталяційний рефлекс з голови на шию.

Рефлекс Ландау формується з двох фаз - I і II. Фаза I рефлексу Ландау забезпечує розгинання шиї, верхніх кінцівок і верхньої половини тулуба у дитини, покладеного на стіл так, щоб груди і живіт перебували на його краю. Фаза II - випрямляють ноги у дитини, ніж треба так, щоб на краю стола знаходився таз, а ноги звисали з краю столу вниз. Маленьких дітей для виявлення стану цього рефлексу піднімають в положення на животі на руках лікаря.

Якщо рефлекс негативний, розгинання тулуба і кінцівок не відбувається - руки і ноги звисають.

Такий стан носить назву симптом «свешанного білизни». У дітей з церебральними паралічами рефлекс цей найчастіше виявляється негативним, т. Е. Виявляється стан «свешанного білизни» (рис. 23).

Стимуляцію рефлексу Ландау доцільно проводити на м'ячі. Дитину укладають на м'яч обличчям вниз і роблять масаж в паравертебральних точках шийного, грудного і верхнє-поперекового відділів хребта.

При цьому методист весь час злегка похитує м'яч, звертаючи увагу на положення рук, положення кистей, лопаток. Перед очима дитини повинні встановлюватися різні іграшки або увагу його звертається на що-небудь цікаве, що знаходиться вище рівня його голови. Слід особливо наполегливо фіксувати зорову увагу дитини на становище його тіла при виконанні цього рефлексу (найкраще працювати перед дзеркалом), закріплюючи оптично що створюється схему положення і руху його тіла.

Відтворювати рефлекс в його I фазі слід 3-4 рази поспіль, тривалість утримання тулуба і рук - 30-90 с.

Після відпрацювання I фази рефлексу слід переходити до роботи над II його фазою. Для її виконання повинні бути досить функціонально активні великі сідничні м'язи. Тому починати роботу над становленням цього рефлексу слід тільки після того, як методист переконається в спроможності рухів розгинання стегон і відведення їх вгору в положенні лежачи на животі. Підготовку до оволодіння цим рефлекторним рухом слід починати з глибокого масажу сідничних м'язів (обов'язково паралельно проводиться розслабляючий масаж м'язів стегон для уникнення синергічного з великого сідничного м'язом їх скорочення). Потім слід почати тренування розгинання стегна (одного, потім другого) в положенні на животі таким чином, що все тіло дитини розміщується на столі. Тренувати рух розгинання стегна слід із застосуванням штрихового і щіткового масажу сідничних м'язів, системного точкового масажу в точках 45, 70, 48, 43, спрямованого на закріплення створеної раніше фізіологічної синергії, що виникає при розгинанні. Потім переходять до тренування рефлексу Ландау з положення лежачи на краю стола, зі спущеними вниз ногами.

Остаточне формування цього рефлексу - одного з основних, необхідних для стояння і ходьби - можливо тільки за умови появи фізіологічного поперекового лордозу і разгибательного тонусу в м'язах тазового пояса, незалежно від положення голови.

Методика виховання рухів тулуба

Поява фізіологічного лордозу в тимчасовому аспекті збігається з появою поворотів тіла дитини зі спини на живіт. Це стає можливим лише після згасання тонічних рефлексів з таза на тулуб і з голови на тулуб. Поки ці рефлекси зберігаються, не починають розвиватися і торсіонні руху.

Для стимуляції цих рухів методист, з вихідного положення дитини лежачи на спині, виробляє пасивне навчання поворотом тулуба. В першу чергу проводиться навчання повороту тулуба слідом за пасивним поворотом таза і ніг. Так, тренуючи поворот вправо, методист, захопивши однією рукою ліве стегно дитини, згинає ліву ногу в тазостегновому і колінному суглобах і перекладає її на витягнуту праву. Тулуб дитини утримується кілька хвилин методистом в колишньому положенні, а потім стимулюється спочатку пасивний, а потім - активний поворот руки, плечового пояса і верхньої половини тулуба, слідом за рухами ноги і тазу. Руку, через яку дитина повертається, методист утримує в витягнутому і відведеному положенні.

Після оволодіння цією формою повороту навчають повороту, що починається з руки. При тому ж вихідному положенні одна рука дитини витягнута і утримується методистом, інша згинається в ліктьовому суглобі, ротується всередину в плечовому і перекладається за витягнуту руку. Голова, тулуб, а потім через 30-60 с таз »ноги повинні спочатку пасивно, за допомогою методиста, а потім активно слідувати за поворотом плечового пояса. Ці рухи неможливі при згинальних-пронаційне контрактурах в ліктьових суглобах і патологічних згинальних синергія, тому методист повинен систематично працювати над їх усуненням, якщо вони є. Якщо має місце тугоподвижность в плечових і ліктьових суглобах, слід вдаватися попередньо, перед початком лікувальної фізкультури до точкового масажу.

При завершенні повороту на живіт методист допомагає звільнити руку дитини, якщо сама дитина не може цього зробити, піднімаючи відповідне плече.

Слід також застосовувати деякі прийоми, спрямовані на розвиток і зміцнення спроможності торсии - поворотів тіла навколо своєї осі на рівні поперекового відділу хребта при вертикальному положенні тіла дитини. Для цього методист садовить дитину на край столу зі спущеними вниз гомілками, після проведення глибокого масажу в області сідничних м'язів (одночасно з розслаблюючим масажем м'язів стегон), проробляє потім точковий масаж, аналогічний тому, який зазначений вище. Потім він починає, за допомогою пасивних рухів, під контролем зорової уваги дитини (робота перед дзеркалом) відпрацьовувати схему положення тіла при поворотах тулуба навколо осі вправо, вліво, кожен раз з легким нахилом тулуба дитини одночасно і назад.

Слід стимулювати всі спроби дитини підняти руку, простягнути її вперед і вгору або вперед і вниз за іграшкою з тим, щоб він краще освоїв положення, яке займає тіло при торсіонних його поворотах. Так як торсіонні повороти тіла відбуваються з центрацией переважно в поперековому відділі хребта, то ці рухи будуть полегшувати і стимулювати розвиток фізіологічного лордозу.

Дітям, з уже почали свій розвиток поперековим лордозом, можна запропонувати (при тій же вихідній позі - сидячи на краю стола) гру в м'яч, який методист кидає дитині з різних сторін. Намагаючись спіймати м'яч, дитина, спочатку підтримуваний подушками, повинен постійно проробляти різні рухи тулубом - вправо, вліво, вперед і т. Д при неодмінному участі в рухах поперекового відділу хребта.

Ретельна і систематична робота над придушенням патологічних синергії і розвитком і закріпленням фізіологічних синергії м'язів спини, в тому числі необхідних при поворотах тіла, може стати ефективною для забезпечення статики і локомоції лише в тому випадку, якщо в створюються синергії включаються м'язи черевного преса і діафрагми разом з м'язами спини, які утримують тіло у вертикальному положенні.

Методика розвитку м'язів черевного преса. Ми вже згадували, що, як правило, при всіх формах захворювання тонус прямих м'язів живота виявляється підвищеним, тонус косих м'язів - різко зниженим. У маленьких дітей в ранній і початковій стадії захворювання може мати місце гіпотонія всіх м'язів черевного преса, внаслідок чого розвивається так званий жаб'ячий живіт. Гіпотомія і гіпотрофія цих м'язів можуть бути настільки великі, що видно буває перистальтика кишечника. Тому перш за все слід звернути увагу на функціональний стан цих м'язів.

Слід проводити спеціальний точковий масаж і прямих, і косих м'язів, глибокий масаж з усіма його прийомами, щипковий, штрихове роздратування шкіри в області цих м'язів, щітковий їх масаж і т. Д.

На особливу увагу заслуговують вправи на м'ячі.

Дитину укладають спиною на м'яч, і в міру ритмічних рухів м'яча вперед - назад і в сторони проводиться точковий стимулюючий масаж прямих і косих м'язів живота. Потім, спочатку за допомогою пасивних "рухів, а пізніше, застосовуючи іграшки, до яких привертають увагу дитини, прагнуть до того, щоб він підняв праву або ліву частину плечового пояса, лежачи на м'ячі горілиць, - почав освоювати з цього положення торс в нижнегрудном і поперековому відділах хребта.

Зміцнення цієї групи м'язів поряд зі зміцненням лабіринтового установочного рефлексу з голови на шию виробляють і на столі з вихідного положення на спині. Методист дає дитині захопити його пальці, а краще - невелику палицю і повільно підтягує його вперед до положення сидячи (рис. 24, 25). Увага дитини має фіксуватися на утриманні голови, попередженні її закидання назад. При цьому напружуються передні м'язи шиї, перш за все грудино-ключично-сосковая м'яз і м'язи черевного преса. Якщо тонус м'язів, що відводять стегон високий, цю вправу треба робити при розведених стегнах, утримуваних в положенні розведення тілом методиста, тому що одночасно зі скороченням м'язів черевного преса відбувається скорочення згиначів і м'язів стегон.

Розведення стегон, яке часто виявляється мало доступним для дитини, можна стимулювати масажем в точках 70-45, а також спеціальними вправами з м'ячем. Слід звертати увагу на те, щоб стопи дитини в цей час упиралися об стіл, на якому він лежить. Вони не повинні бути рекурвіровани всередину або назовні. Великий палець не повинен перебувати в положенні максимального тильного розгинання, як це спостерігається нерідко. Всі патологічні установки такого роду необхідно коригувати точковим масажем в міру їх появи або знову-таки роботою з м'ячем.

Методика навчання присадка. З цього ж вихідного положення, починаючи з часу появи фізіологічного поперекового лордозу, можна навчати дитину присадка. Спочатку проводять навчання прісажіванія «по-турецьки». Для цього після пасивного перекладу з вихідного положення на спині зазначеним вище прийомом в положення сидячи фіксують його в цьому положенні також пасивно, надавши ногам ту позу, яку вони мають при сидінні «по-турецьки». Для посилення пропріоцентівной аферентації з зовнішньої сторони стегон, внутрішньої їх сторони і зверху укладають різні за величиною мішечки з піском.

Правильне положення стегон, гомілки стоп коригують точковим масажем.

З моменту утримання дитиною положення сидячи «по-турецьки», хоча б частково активно (що свідчить про закріплення впливу шийного симетричного установочного ланцюгового рефлексу на м'язи плечового пояса і спини), починається стимуляція розвитку шийного асиметричного ланцюгового установочного рефлексу .

Цей рефлекс необхідний для того, щоб дитина могла утримувати рівновагу в положенні сидячи, стоячи, при ходьбі.

Шийний асиметричний інсталяційний рефлекс може почати розвиватися тільки після того як будуть придушені тонічні рефлекси з таза на тулуб, з голови на тулуб і тонічний асиметричний шийний рефлекс, так як при наявності всіх цих рефлексів дитина не зможе здійснювати роздільні рухи головою, руками і тулубом. Так, при повороті голови в сторону рука, до якої буде повернуто обличчя, завжди буде розгинатися, а протилежна - згинатися у всіх суглобах, все інші рухи будуть дитині недоступні. Відповідно до цього будуть неможливі і рухи тулуба, адекватні для утримання рівноваги, але не входять до складу рухів, обумовлених цим рефлексом.

Для цього служать також різні розгойдуються іграшки, користуватися якими дитині рекомендується і в процесі різних ігор, після заняття лікувальною фізкультурою.

7. Навчання утримання рівноваги має відбуватися при стимуляції розвитку вестибулярного контролю. Для цього одні і ті ж вправи слід повторювати при різних положеннях голови. Так, утримання рівноваги тіла в положенні сидячи при поштовхах його вперед - назад треба виробляти і при голові, опущеною вниз, і при голові, закинувши назад, поверненою вправо, потім вліво і т. Д.

Розвиток активних рухів рук

Виховання активних рухів в руках у дітей з церебральними паралічами є складною і часто важким завданням.

Методика виховання активних рухів плечового пояса.Першим завданням методиста, виходячи з усього сказаного раніше, є створення правильного положення плечового пояса. Лопатки повинні стояти по можливості рівно, а нижній кут їх знаходиться медіально від задньої пахвовій лінії. Правильне положення лопаток і надплечий забезпечує можливість розвитку постуральних тонічних реакцій проксимальних відділів верхніх кінцівок, необхідних для складної роботи кистей і пальців рук.

Для формування сили і тонусу м'язів плечового пояса і його правильного положення рекомендуються наступні вправи (Частина вправ запропоновані Б. і К. Бобат, С. А. Бортфельд і ін).

1. Початкове положення лежачи на животі, плечі і передпліччя лежать уздовж тулуба, голова піднята, лоб на опорі. Методист виробляє глибокий масаж підлопаткових м'язів, потім штриховий масаж і масаж в точках 59, 60, 61, 62, 63. Після цього методист, стоячи збоку від дитини, охоплює його плечі і, не піднімаючи надплечій, призводить лопатки у напрямку до хребта.

Після освоєння схеми цього руху методист стимулює аналогічні самостійні рухи дитини.

2. Дитина лежить на спині, руки опущені уздовж тулуба. Під лопатки дитини підкладені плоскі пищали іграшки. Він повинен по черзі натискати на кожну іграшку то правою, то лівою лопаткою.

3. Дитина лежить на животі, разогнув спину і спираючись на витягнуті руки. Методист з поступово наростаючою силою натискає на плечові суглоби, викликаючи напругу відповідних м'язів плечового пояса.

4. Дитина стоїть обличчям до стіни на відстані витягнутої руки. Методист тримає дитину однією рукою під груди, інший підштовхує його до стіни. Дитина повинна витягнути руки і, спираючись долонями розігнути кистей об стіну, утримати руками масу тіла (цю вправу можна проробляти з положення сидячи, якщо дитина не варто).

Методист з допомогою точкового розслабляючого масажу не в окремих точках, а за принципом усунення згинальної синергії в цілому намагається усунути спастичність цих м'язів і дає інструкцію повторити спробу до відведення плеча, коли переконується в тому, що тонус основних м'язів, що перешкоджають здійсненню руху, знижений.

Включаючись, як синергист великого грудного м'яза, дельтоподібний м'яз (в основному передня її порція) чинить тиск на плечовий суглоб, що перешкоджає його рухливості.

Пропонуючи дитині з вихідного положення сидячи на стільці з опущеними руками зробити згинання, розгинання, відведення, приведення, внутрішню і зовнішню ротацію плеча і кругові його руху, методист повинен постійно стежити за правильним положенням голови. Опущена, на груди голова або голова, закинута назад, може значно змінити наявну картину патологічного розподілу тонусу м'язів.

Слід повторно дослідити можливості цих рухів при фіксованій лопатці, з відведеним назад плечем. Якщо основною ланкою патологічної сгибательно-приводить синергії була спастичность великого грудного м'яза, то відведенням плечового пояса назад і вниз після точкового масажу, спрямованого на розслаблення цієї м'язи, ця патологічна синергія буде усунена. Усунення в зв'язку з цим внутрішньої ротації і приведення плеча призведе до зниження тонусу згиначів верхньої кінцівки.

При скруті розгинання плеча і піднімання його вгору зменшується амплітуда цього руху і компенсаторно переміщається разом з плечем голова і верхня частина тулуба - відбувається спроба підйому руки в єдиному блоці з тулубом.

Для усунення цієї порочної компенсації слід провести наступні вправи.

1. Дитина сидить, плече разогнуто під кутом 100-120 °, подальше розгинання призводить вже до зміщення тулуба.

Перед наступною спробою розігнути плече методист призводить плече до грудей по діагоналі, а тулуб різко нахиляє в сторону наведеної руки, голова дитини спочатку злегка опущена, потім закинута назад, кут лопатки з початком руху розгинання плеча фіксується методистом. Рух пасивного розгинання проводиться 3-4 рази з такою попередньою підготовкою. Потім починається тренування активного розгинання з тих самих вихідних умов.

Слід особливо зупинитися на тому, що створення спеціальних рефлексзапрещающіх позицій значно полегшує усунення патологічних згиначів синергії.

2. Так, якщо проводити розслаблення великого грудного м'яза і фіксацію лопаток при опущеною вниз голові, то в тому випадку, якщо є навіть слідові тонічний шийний симетричний рефлекс, можна отримати лише одномоментне гальмування патологічної сгибательно приводить синергії м'язів руки. Через 1-2 хв ця синергія розвинеться знову.

Якщо ж застосовувати ті ж прийоми, але при тому, що голова дитини буде злегка закинута назад, домогтися бажаного результату стане можливим швидше і він буде більш стійким (рис. 27, 28).

3. При різко вираженому симетричному шийному тоническом рефлексі слід не тільки створювати рефлексзапрещающіе позиції для зниження тонусу згиначів

шляхом зміни положення голови. Слід підбирати і таке положення тіла дитини, при якому відведення голови назад давало б в цьому відношенні найбільш чіткий ефект.

Так, в одному випадку згинальний тонус м'язів верхніх кінцівок легше усувається в положенні сидячи. В іншому випадку він усувається при положенні дитини сидячи порівняно слабо, але зате в тому випадку, якщо дитина лежить на животі, закидання голови назад призводить до можливості вільного розгинання рук в усіх суглобах.

4. Для ослаблення тонусу м'язів згиначів верхніх кінцівок і підвищення тонусу м'язів розгиначів можна використовувати і положення, при якому викликається рефлекс Ландау.

Вдаватися до рефлексзапрещающім позиціях без попередньої відпрацювання основних ланок створилася патологічної синергії не раціонально. Послідовна ж робота в цьому плані зазвичай дає позитивний результат.

Якщо, не дивлячись на те, що лопатка фіксована і великий грудний м'яз не напружена, сгибательная синергія не згасає, її основною ланкою може виявитися пронация передпліччя і кисті, згинальна установка кисті і пальців.

С. А. Бортфельд рекомендує в цих випадках перевіряти рух в плечовому суглобі з максимально зігнутою в лікті рукою, пальцями, стиснутими в кулак. Більш вільні в цих умовах руху в плечовому суглобі підтвердять провідну роль ураження дистальних відділів руки.

Якщо ж руху будуть обмежені і в цьому випадку, то їх обмеження буде залежати від стану самого плечового суглоба.

Якщо основним патологічним ланкою даної згинальній синергії з'явиться сгибательно-пронаційне установка в лучезапястном суглобі, слід почати з її усунення. Для цього на тлі тієї ж установки голови, про яку згадувалося вище, проводиться системний масаж в точках 9, 68, 67, 22, 21.

Попередньо можна зробити розслабляючий прийом по Фелпсу: методист захоплює передпліччя в нижній його третині, злегка згинає руку дитини в ліктьовому суглобі і потім виробляє трусить рух пензлем.

Ефект досягається нерідко при роботі з дитиною на м'ячі за тим же принципом, який був описаний вище (див. Стор. 42,48).

Однак при роботі з дитиною 3-7 років йому вже можна пояснити, які рухи слід проводити рукою, як утримати кисть, I палець і т. Д. Слід звертати увагу дитини на становище разогнутой руки, на відчуття, що викликаються разгибанием кисті, і на можливості для захоплення іграшки, які надає дитині розігнута кисть.

Наступним етапом, який робиться відразу ж після того як дитина буде знятий з м'яча, є розгинання плеча при початковому положенні дитини сидячи. Якщо зменшення згинальної установки в лучезапястном суглобі призведе до більшого обсягу рухів в плечовому суглобі, то роботу з можливого усунення цієї установки треба продовжувати в тому ж плані.

Коли дитина з'являється на світ, його нервова система ще не сформована. Проте, для адаптації в "новому світі", у малюка вже присутні деякі вміння - рефлекси новонародженого (відповідна реакція на вплив подразника з зовнішньої або внутрішньої середовища організму). Розглянемо що вже вміє новонароджений і як правильно перевірити основні автоматизми.

Рефлексом називають реакцію живого організму проходить за участю ЦНС (центральної нервової системи) на будь-який вплив.

Залежно від типу освіти або біологічної значущості рефлекси новонароджених і грудних дітей поділяються на групи.

За типом освіти

З огляду на тип освіти всі види рефлексів ділять на:

безумовні (природжені) - з якими вже народжується дитина;
умовні (набуті) - особистий досвід дитини.

За анатомічному розташуванню

За функціонування рефлексів відповідають різні відділи нервової системи. Залежно від того який відділ НС забезпечує реакцію, рефлекси діляться на 2 групи:

Рухові сегментарні (забезпечуються спинним мозком і мозковим стовбуром);
Надсегментарні позотоніческіе (забезпечуються центрами довгастого і середнього мозку).

За біологічної значущості

Залежно від призначення вроджені рефлекторні реакції поділяють на 4 класи:

забезпечують роботу основних систем організму (дихання, травлення, видільна система);
захисні (зажмуріваніе очей, кашель);
орієнтовні (реакція на новий стимул);
атавістичні (спадкові які зникають протягом 2-4 місяців).

Основні рефлекси новонародженого: таблиця по місяцях

Всього виділяють 13 найбільш важливих рефлексів малюка. Наведемо їх коротку характеристику в таблиці.

Назва рефлексу	Як викликати / Як проявляється	коли згасає
Моро	При різкому піднятті або опусканні немовляти, напівзігнуті в ліктях руки розкидаються по сторонам, а пальці розчепірюються; після - руки повертаються в початкове положення, а пальці стискаються в кулачки.	Після 4 місяців
Асиметричний шийно-тонічний (Магнус-Клейна)	При різкому повороті голови, лежачого на спині дитини, в сторону поверненою голови витягується рука і нога; протилежні кінцівки згинаються приймаючи "позу фехтувальника".	Після 4 місяців
шагательном	При вертикальному утриманні дитини (наголошуючи ступні об тверду поверхню) трохи перемістивши тулуб вперед можна помітити щось схоже на кроки.	Після 2-3 місяців
опори	При вертикальному утриманні дитини торкаючись підошвами ніг краю столу, малюк буде намагатися встати на нього.	Після 2 місяців
Хапальний (кисті)	При торканні до долоні пальцем малюк міцно стискає його, а при спробі забрати - стискає ще більше.	Після 5 місяців
Бабкіна	При тиску на долоню і передпліччя будь-який з рук, дитина відкриває рот, закриває очі і повертає голову в бік подразника.	Після 4 місяців
Хапальний (стопи)	При натисканні на передню частину підошви у дитини відбувається тонічне (забезпечують тонус м'язів) згинання пальців стопи.	Після 9 місяців
симптом Бабінського	При доторканні ступні від п'яти до пальців можна помітити тильне згинання великого пальця стопи і підошовне згинання решти пальців.	Після 6 місяців
пошуку грудей	При торканні пальцем щоки малюка, він буде повертати голову в бік подразника і відкривати рот, ніби шукає сосок.	Після 3-4 місяців
смоктальний	При засування пальця дитині в рот, він буде здійснювати смоктальні руху.	Після 12 місяців
Плавальний	При розташуванні немовляти вниз животом в воді, він буде намагатися здійснювати координовані плавальні рухи.	Після 6 місяців
ковтальний	При попаданні в рот їжі забезпечує можливість проковтування.	Не проходить
зіничний	При яскравому світлі або засипанні зіниці дитини звужуються, і при пробудженні або в темряві розширюються.	Не проходить

Спинальні рухові автоматизми

Забезпечуються спинним мозком. Створюють "бібліотеку" елементарних пізнав і рухових програм, які потім переростають в навмисні руху. Розглянемо основні:

Захисний

Спробуйте покласти новонародженого на живіт, він відразу поверне голівку (дана реакція проявляється ще з перших годин життя).

Важливо!

У дітей з відхиленнями рефлекс може бути відсутнім, потрібно відразу допомогти малюкові щоб він не задихнувся.

Опори і автоматичної ходьби

Якщо ви візьмете малюка попід пахви (не забувайте при цьому страхувати головку), він поставить ніжки поруч і буде намагатися ходити.

Повзання (Бауера)

Якщо прикласти долоню до ступень новонародженого, він рефлекторно почне відштовхуватися, роблячи плазують руху - спонтанне повзання (дана реакція зникає до 4 місяців).

хапальний

При натисканні на долоню, новонароджений охоплює пальці (проявляється ще з народження). З третього місяця життя цей механізм стає все більш інтенсивним і наростає.

Етапи розвитку:

Від народження до 2 місяців (коли немовля стискає пальці батьків. Більшу частину часу ручки стиснуті в кулачки);
Три місяці (дитина намагається схопити його цікавлять іграшки);
Від чотирьох до восьми місяців (маленький вже навчився досить міцно тримати предмети);
Дев'ятий - дванадцятий місяць (успішне хапання предметів як правою, так і лівою рукою).

Робінсона

При натисканні на долоню малюк охоплює пальці настільки сильно, що його можна сміливо підняти вгору (автоматизм проявляється при перевірці у новонародженого хапального рефлексу).

Галанта

Якщо провести пальцем по хребту немовляти, він починає згинатися, утворюючи дугу (відповідна ніжка розгинається в суглобі).

Переса

Вказівним пальцем проводимо по хребту немовляти. Виникає затримка дихання, далі йде крик. Всі м'язи приходять у тонус, піднімається таз, ручки, ніжки.

Моро

Говорячи простими словами, це реакція на переляк. Вона проявляється при бавовні або ударі в 15 см від головки. При цьому ручки і ніжки розкидаються, а потім назад повертаються у вихідну позицію.

Важливо!

Даний автоматизм перевіряє лікар, батькам не варто робити це занадто часто, оскільки викликати переляк вкрай не бажано.

Керніга

У дитини лежачого на спині одну ногу згинають в колінному і стегновому суглобах, але випрямити їх не вдається (нормальна реакція). Зникає рефлекс після 3-4 місяців.

Оральні сегментарні автоматизми

Оральні сегментарні автоматизми несуть в собі кілька понять.

смоктальний

Поклавши в рот соску або палець, можна помітити активні смоктальні руху.

Пошуковий (Куссмауля)

Якщо погладжувати обличчя в області ротика, не торкаючись губ, то губа опускається, відхиляється язичок і головка повертається в бік подразника (даний автоматизм присутній до 3-4 місяців).

хоботковий

Постукуючи пальцем по губах, вони витягуються хоботком (існує до двох місяців життя).

Долонно-ротової (Бабкіна)

Натиснувши на подушечку великого пальця, відкривається рот і головка згинається (проявляється до 3 місяців).

Надсегментарні позотоніческіе автоматизми

До надсегментарного позна рефлексам ставляться:

Асиметричний шийний тонічний рефлекс Магнуса-Клейна

Якщо повернути голову новонародженого лежачого на спині щоб нижня щелепа перебувала на рівні плеча, кінцівки до яких звернуто обличчя розгинаються, протилежні - згинаються.

Симетричний тонічний шийний

При згинанні голови підвищується м'язовий тонус в згинах кінцівок (найчастіше у верхніх), при розгинанні - в разгибателях (дана реакція зникає на 2 місяці життя).

Лабіринтовий тонічний (ЛТР)

Залежно від того лежить дитина на спині або на животі, підвищується тонус м'язів:

на спині - розгиначів тіла (шиї, спини, рук, стегон, гомілок) і кінцівок;

Шия і хребет дитини напружені, голова закинута назад, ноги розігнуті, стопи в положенні підошовного згинання. Він закидає голову, випрямляє тулуб, руки і ноги. При спробі зігнути голову відчувається істотний опір. Голова не згинається. Разом з нею піднімається і тулуб, як «дошка».

на животі - згиначів тулуба і кінцівок.

Лежачи на животі у дитини піднятий таз, зігнуті ноги, руки, опущена голова. Він не може підняти голову і спертися на ручки, а так же притиснути нижню частину тулуба до поверхні, на якій він лежить, прогнутися. Руки знаходяться під грудною кліткою в зігнутому положенні, кисті стиснуті в кулаки; стегна і гомілки частіше наведені і зігнуті, тазовий відділ тулуба піднятий.

ЛТР у здорового малюка практично не виражається (проходить на 2 місяці життя).

Рефлекс Ландау (лабіринтовий інсталяційний)

При утриманні дитини вільно в повітрі обличчям вниз. Спочатку він піднімає голову (особа вертикально, рот горизонтально), потім відбувається тонічне розгинання спини і ніг. Якщо опустити голівку до грудей, тонус зникає і тіло складається (з'являється на 5-6 місяці життя і згасає на 2 році).

Що робити якщо у новонародженого слабкі рефлекси

Перевірка рефлексів - обов'язкова процедура яка дозволяє перевірити правильність розвитку малюка.

Важливо!

Якщо рефлекси виражаються в повному обсязі або не беруться зовсім, потрібно терміново проконсультуватися у фахівця.

Проблема може бути викликана:

внутрішньоутробної інфекцією при вагітності;
порушенням м'язового тонусу;
порушенням нервової системи;
травмою дитини при важких пологах;
реакцією на сильні лікарські препарати.

Важливо!

Іноді перед годуванням мама може помітити слабовиражений смоктальний рефлекс. Хвилюватися не варто. Можливо це говорить лише про те, що малюк не голодний.

Звертайте увагу не тільки на наявність, а й на згасання рудиментарних (рефлекси які згодом пропадають) автоматизмов. Не нехтуйте плановими оглядами. І пам'ятайте, незначні відхилення можуть бути особливістю організму, які ніяк не позначаться на подальшому розвитку малюка.

ЧЕТВЕРТИЙ ПЕРІОД (6-9 міс)

НОРМАЛЬНИЙ РОЗВИТОК

Четвертий період характеризується бурхливим розвитком інтеграційних і сенсорно-ситуаційних зв'язків, нормалізацією м'язового тонусу, активним зміною пози дитини і розвитком цілеспрямованих рухів.
Поза і м'язовий тонус.

На спині. При нормалізації м'язового тонусу і розвитку рухової активності дитина може довільно змінювати позу: повертається зі спини на бік і на живіт, самостійно сідає через поворот. Опір пасивним рухам помірне. Рухова активність в кінцівках не обмежена.
Тракция за руки. Голова, тулуб, ноги активно підтягуються до рук, відповідна реакція дуже швидка, тракцию можна проводити за одну руку. До кінця періоду при тракції дитина може відразу встати на ноги.
На животі. До 7-8-го місяця вже добре сформована екстензорная поза в положенні на животі, виражений поперековий лордоз, дитина довільно змінює позу. З положення лежачи на животі він повертається на спину, встає на карачки, намагається пересуватися (повзання). У 8-9 міс дитина починає самостійно вставати, вхопившись за сітку ліжка або манежу.
Горизонтальне і вертикальне підвішування. Поряд з верхнім з'являється і нижній рефлекс Ландау: дитина розгинає голову, верхню частину тулуба, а потім таз і ноги, утворюючи дугу, відкриту догори. Цю позу він не в змозі довго утримувати, під впливом сили тяжіння тулуб звисає.
Через деякий час рефлекс можна викликати повторно. Оптична реакція опори поступово вдосконалюється, і до кінця періоду дитина швидко витягає руки в будь-якому напрямку. У вертикальному положенні контроль голови і опорна реакція ніг виражені добре і включаються в різноманітні цілеспрямовані руху.
Тонічні шийні і лабіринтовий рефлекси повністю загальмовані, тому не надають патологічного впливу на м'язовий тонус, але при різноманітних рухових реакціях іноді можна відзначити їх окремі фрагменти.
Безумовні рефлекси не викликаються. Вони загальмовані навіть у недоношених, незрілих і гіперзбудливості дітей.
Реакції випрямлення і рівноваги. У переважну загальну екстензію в положенні на животі і флексію на спині починають включатися довільні рухи, які призводять до часткового гальмування і видозміни випрямляють реакцій тулуба. Дитина повертається з торсією, сидить, встає на коліна, повзає, урізноманітнюються руху рук і ніг. Після 6 міс. одночасно з розвитком реакцій випрямлення починають формуватися реакції рівноваги, спочатку в положенні на животі і на спині, потім сидячи, на четвереньках і стоячи. У положенні на животі дитина переносить центр ваги з однієї руки на іншу; спираючись на одну руку, інший тягнеться до іграшки. До 7- 8 міс. він освоює повороти з живота на спину. З положення на спині, використовуючи загальне згинання і повороти, починає самостійно сідати. Деякі діти вважають за краще сідати з положення на животі. Протягом четвертого періоду дитина поступово вчиться зберігати рівновагу в позі сидячи. Одночасно з умінням самостійно сидіти і сідати освоює повзання спочатку на животі, а потім на четвереньках зі збереженням рівноваги. До 8-9 міс. вже з'являються спроби прийняти вертикальну позу і пересуватися. Удосконалюється функція рук: швидке хапання в різних напрямках, перекладання предмета з однієї руки в іншу.
Голосові реакції. На початку періоду з'являються короткі лепетние звуки, потім лепет стає більш активним, збагачується новими звуками, інтонаціями. До 9 міс. в лепет з'являються різноманітні звукові поєднання, інтонаційно-мелодична імітація фрази, наслідування дорослому і самому собі.
Емоційні та психічні реакції. Відмінною особливістю цього періоду є постійне зосередження на будь-якiй формi діяльності. Дитина бере іграшки, обмацує їх, трясе ними, тягне в рот, поплескує по ним рукою. Сидячи на руках у дорослого, він оглядає і обмацує обличчя, деталі одягу, прикраси. Його дії супроводжуються виразною мімікою, різноманітними за інтонацією голосовими реакціями (здивування, радість, невдоволення). Все це - прояви активної пізнавальної діяльності, яка формується на основі зорово-моторного маніпулятивного поведінки. Орієнтовна реакція все частіше переходить в пізнавальний інтерес, готовність до спільної ігрової діяльності. До 8-9 міс. дитина починає спілкуватися з дорослим за допомогою жестів: тягнеться, щоб його взяли на руки, направляє руки до далекого предмету, демонструє ситуаційне розуміння зверненої мови, відповідає дією на словесну інструкцію, прагне до наслідування (дивиться на «вогник», нюхає квітку, грає « в ладушки », шукає заховану іграшку).

ПАТОЛОГІЧНІ ОЗНАКИ

Поза і м'язовий тонус.
На спині. Патологічна поза чітко виражена і залежить від типу і ступеня порушення м'язового тонусу. Дитина не може самостійно її змінити, а за допомогою дорослих робить це з великими труднощами і неохоче. Відзначається виразне опір пасивним рухам. Знижено обсяг довільної рухової активності. Навіть при легких формах спастичної диплегии або гемипарезе завжди можна виявити м'язову гіпертонію. У сумнівних випадках слід провести діагностичні проби, описані в попередньому розділі.
При гемипарезах уражена рука більш зігнута і наведена до тулуба, ніж на попередніх етапах. Відзначається тенденція до розгинальний положенню ноги.
Діти з м'язовою гіпотонією переважно лежать на спині. Знижено опір пасивним рухам. У дітей з гіпотонією, на тлі якої формуються спастичні форми церебральних паралічів, м'язовий тонус наростає більш чітко. Залежно від переважаючого типу м'язового тонусу (флексорний або екстензорний), відповідно змінюється поза голови, тулуба і кінцівок. Дистонічні атаки, що з'явилися на попередньому етапі, стають вираженими, частішають. У спокої м'язовий тонус знижений, а в момент порушення підвищується по екстензорная типу, активізуються тонічні шийні і лабіринтовий рефлекси, дитина вигинається, закидає голову, кінцівки розігнуті. Дистонічні атаки виникають при будь-яких емоційних реакціях, спробі до руху.
При тракції за руки голова закидається в тій чи іншій мірі в залежності від тяжкості порушення м'язового тонусу і вираженості тонічних реакцій. При гемипарезе вже виразно відчувається опір розгинання паретичной руки.
На животі виявляється значне підвищення м'язового тонусу. Чи не формується разгибательная поза, характерна для здорової дитини, або розвиток залишається на рівні одного з попередніх етапів. Дитина не любить лежати на животі, оскільки не може довільно змінити позу. При гемипарезе або різко вираженому АШТ-рефлекс поза на животі може бути асиметричною. Якщо поряд з тонічними рефлекторними реакціями і аномальним м'язовим тонусом реакції випрямлення і рівноваги все ж розвиваються, патологічна поза буде менш виразною.
Горизонтальне і вертикальне підвішування. Рефлекс Ландау відсутній або в тій чи іншій мірі виражений тільки верхній. Розгинання голови і верхньої частини тулуба може бути асиметричним. Оптична реакція опори рук відсутня або асиметрична, при цьому руки полуразогнути або відведені в сторони. У вертикальному положенні можливі різні варіанти порушення контролю голови в залежності від тяжкості рухових розладів: від повної відсутності до задовільного. Це спостерігається у дітей як з підвищеним, так і зі зниженим м'язовим тонусом. У стані вертикального підвішування при гіпертонусі ноги напружені, розігнуті, наведені, перехрещені. При гемипарезе уражена нога більше розігнути. На опорі при спастичності позитивна підтримуюча реакція стає більш вираженою, ніж в третій період. Вона виникає відразу, як тільки стопи торкнулися опори (див. Рис.40). При спробі крокових рухів дитина стає на носки, може бути перехрещення ніг. У легких випадках підтримуюча реакція не така яскрава, відсутня перехрещення, дитина іноді стає на повну стопу.
У дітей з м'язовою гіпотонією опорна реакція ніг порушена, як і в попередній період. Якщо на тлі м'язової гіпотонії виникають дистонічні атаки, то в момент підвищення м'язового тонусу можна зареєструвати позитивну підтримуючу реакцію. При формуванні атактіческой форми церебрального паралічу дитина спирається на широко розставлені ноги, прогинає їх в колінних суглобах і швидко втрачає опору.
Топічні шийні і лабіринтовий рефлекс и. При вираженій м'язової гіпертонії наявність тонічних рефлексів не викликає сумніву. Вони особливо демонстративні в разі переважання екстензорного тонусу. У положенні на спині чітко виражений лабіринтові тонічний і АШТ-рефлекси. Якщо дитина може зберігати позу сидячи, виявляється і симетричний шийний тонічний рефлекс. У дітей з м'язовою гіпотонією тонічні рефлекси можна спостерігати лише в моменти м'язового тонусу.
Безумовні рефлекси, якщо вони виражені в цей період, свідчать про церебральному паралічі.
Реакції випрямлення і рівноваги. Дефіцит в становленні цих реакцій у дітей з церебральними паралічами стає виразним. До 8-9-го місяця у них все ще не сформований тип загальної екстензіі в положенні на животі і флексії на спині, відповідно затримано розвиток довільних рухів. На животі дитина не утримує масу тіла на витягнутих руках, не може спертися на одну руку, а інший взяти іграшку. Посаджений не зберігається позу, падає вперед, назад або в бік через недостатність реакцій рівноваги. При вираженій гіпотонії складається, маючи в своєму розпорядженні тулуб між ногами (ріс.91). У більш легких випадках, спираючись па руки, дитина може втриматися, похитуючись, кілька секунд (тулуба атаксія). З положення на спині не робить спроб сідати або тільки згинає голову, як у другій період. Повертається на бік блоком, а іноді за допомогою методиста закінчує поворот на живіт. Чи не робить спроб прийняти вертикальну позу і пересуватися.
Реакції рівноваги не розвинені в усіх положеннях. Порушені цілеспрямовані руху рук. При виражених м'язової гіпертонії і тонічних рефлексах дитина на цьому етапі може ще не захоплювати іграшку, а тільки тягнутися до неї або утримувати вкладену. У більш легких випадках функція хапання розвинена, але недосконала, утруднене перекладання предмета і відсутня маніпулятивна діяльність, порушена зорово-моторна координація.
Голосові реакції. Лепет відсутня або малоактивний, без чіткої інтонаційної виразності, виникає рідко. Реакція на звернену мову проявляється бідними звуковими комплексами, позбавленими емоційного забарвлення, прагнення до звуконаслідування відсутня.
Емоційні та психічні реакції. Орієнтовна реакція на нове обличчя
недостатня і не переходить в пізнавальний інтерес, відсутні готовність до спільної ігрової діяльності з дорослим, прагнення до наслідування, дитина не виконує словесні інструкції, не грає в «Ладушки», не шукає заховану іграшку. Замість орієнтовною реакції і ігровий діяльності виражені загальний комплекс пожвавлення і наслідувальна посмішка. У важких випадках діти пасивні, не цікавляться навколишнім, емоційні реакції маловиразним.

П'ЯТИЙ ПЕРІОД (9-12 міс.)

НОРМАЛЬНИЙ РОЗВИТОК

Цей період характеризується подальшим розвитком складних ланцюгових реакцій, спрямованих на вертикалізацію тулуба, яка допомагає дитині вивільнити руки для маніпулятивної діяльності.
Поза і м'язовий тонус.
На спині. У період неспання дитина знаходиться в положенні на спині тільки незначний час. Потреба в пізнанні навколишнього світу змушує його часто змінювати позу: він повертається па живіт, сідає, повзає, встає, стоїть, починає ходити за допомогою дорослих або самостійно. М'язовий тонус нормальний і не перешкоджає активним рухам.
Тракция за руки. Дитина швидко сідає або встає на ноги. Голова на одній лінії з верхньою частиною тулуба.
На животі. У зв'язку з тим що в цей період дитина, подолавши силу земного тяжіння, прийняв вертикальну позу, положення на животі він використовує лише як проміжний етап для переходу з однієї пози в іншу.
Горизонтальне і вертикальне підвішування. Рефлекс Ландау короткочасний. У більшості випадків з цього положення дитина намагається сісти або встати на ноги. Поставлений на опору, варто самостійно або з підтримкою. Контроль голови хороший. Тонічні шийні, лабіринтовий і Безумовні рефлекси не викликаються.
Реакції випрямлення і рівноваги. Характерно становлення складних ланцюгових реакцій, що забезпечують пристосування тулуба до вертикального положення, цілеспрямованих рухів. На 9-10-му місяці закріплюються реакція повзання рачки, перехід у вертикальне положення, тримаючись за опору. Вставання освоюється завдяки активному руху рук: під контролем зору дитина направляє руку до опори, фіксується і підтягує тулуб. Вставання розвивається і вдосконалюється в тому випадку, якщо в положенні сидячи з'явилися реакції рівноваги. Пізніше дитина починає пересуватися, тримаючись за меблі, перила, при цьому він присідає, бере іграшку і знову встає. Як тільки вищевказані реакції усталилися, він робить спроби стояти без опори. Коли в положенні стоячи з'являються реакції рівноваги, дитина починає ходити. Ходьба - найважливіший підсумок загального рухового розвитку. Її вдосконалення залежить в основному від становлення реакцій рівноваги. Самостійно ходити діти починають в більшості випадків в кінці першого року життя, проте можливо як більш раннє, так і більш пізнє формування ходьби. Руки вивільняються для цілеспрямованої діяльності. Дитина може довільно схопити і відпустити іграшку, показати на неї пальцем. Бере дрібні предмети двома пальцями. До кінця періоду маніпулює трьома-чотирма предметами.
Голосові реакції. Для початку періоду характерний активний лепет. Дитина ехолалічно повторює склади, копіює інтонацію, вимовляє різні губні звуки, вигуки, вигуки. До кінця першого року життя він вимовляє 5-6 лепетних слів, співвідносячи їх з певними предметами чи особами.
Емоційні та психічні реакції. Всі предметні дії емоційно забарвлені. Успішні маніпуляції з предметом викликають радісне пожвавлення, сміх, лепет. Невдалі спроби супроводжуються мімікою незадоволення, реакцією протесту, плачем. Прояви емоцій стають різноманітнішими, виразними, а самі емоції лабільними. Позитивні емоційні реакції швидко переходять в негативні і навпаки. Емоції збагачують і урізноманітнюють спілкування дитини з дорослим. При вигляді незнайомої особи реакція страху змінюється реакцією боязкості, сорому і цікавості.
Діти старше 9 міс адекватно реагують на мовне спілкування і інтонацію, розуміють звернену мову, дізнаються голоси близьких, сприймають окремі інструкції, підкоряються словесним командам, спілкуються з дорослим за допомогою звукосполучень. У цей період у них з'являється інтерес до розглядання книг з картинками, на яких вони дізнаються знайомі предмети, показуючи їх за інструкцією дорослого, іноді позначають лепетние словами. У цьому ж віці чітко виражений інтерес до ритмам простих пісень.

ПАТОЛОГІЧНІ ОЗНАКИ

Патологічні ознаки, які спостерігаються в п'ятий період, як правило, з'являються і стають виразними вже на одному з попередніх етапів. Це стосується в першу чергу до руховим розладам. У той же час легкі мозочкові порушення і геміпарези зазвичай виявляються в період, коли дитина починає ходити і активно маніпулювати предметами.
Поза і м'язовий тонус на спині залежать від ступеня тяжкості рухових порушень. При двосторонньої гемиплегии виражений гіпертонус, поза вимушена, частіше разгибательная з приведенням кінцівок. Знижено рухова активність. Дитина не може довільно змінити позу або робить це з великими труднощами. Діти з економікою, що розвивається гиперкинетической формою церебрального паралічу воліють розгинальний позу на спині. Для них характерна м'язова дистонія; при спробі цілеспрямованих рухів можуть з'явитися мимовільні рухи рук. При важкої гіпотонічній формі діти також в основному зберігають розгинальних позу на спині, так як сидячи і стоячи вони її не утримують. У легких випадках спастичної диплегии або інших форм церебральних паралічів при відносно збережених контролі голови і рухах рук діти можуть змінити позу тим чи іншим способом, який вони освоїли самостійно або в процесі навчання.
Тракция за руки. Різного ступеня закидання голови і порушення функції підтягування тулуба за руками.
На животі. Поза залежить від ступеня порушення м'язового тонусу, активності тонічних реакцій і розвитку випрямляють рефлексів тулуба. Навіть при двосторонньої гемиплегии, особливо якщо лікування розпочато з перших місяців життя, в положенні на животі розвиваються лабіринтовий інсталяційний рефлекс на голову, опора на руки. Ці реакції, хоч і недосконалі, але в деякій мірі гальмують тоническую рефлекторну активність, нормалізують м'язовий тонус і зменшують вираженість патологічної пози.
Дітям з економікою, що розвивається гиперкинетической формою церебрального паралічу важко зберігати позу на животі, так як вони не спираються
на руки, а відводять їх назад і в сторони. При спробі довільно змінити позу дитина закидає голову, падає спочатку на бік, а потім на спину. Іноді батьки приймають це за повороти з живота на спину. При гемипарезе дитина менше спирається на уражену руку.
При розвивається атактіческой формі діти, лежачи на животі, спираються на руки, тягнуться до іграшки, проте встати на карачки їм не завжди вдається через порушення рівноваги. У випадках вираженої гіпотонії зберігається разгибательная поза.
Горизонтальне і вертикальне підвішування. Рефлекс Ландау відсутній або виражений частково, швидко згасає. При оптичної реакції опори руки злегка висуваються вперед, іноді діти з гіпотонічній формою відводять руки в сторони. У вертикальному положенні контроль голови при легкій диплегии і гемиплегии хороший, при інших формах - від задовільного до повного його відсутності. При спастичних формах в положенні вертикального підвішування ноги зігнуті або розігнуті, наведені у внутрішній ротації, іноді перехрещені. При гемипарезе уражена нога більше розігнути. У дітей з гіпотонією переважає разгибательная реакція ніг. На опорі-виражена в тій чи іншій мірі позитивна підтримуюча реакція. При м'язової гіпотонії дитині важко зберігати позу стоячи на опорі. Він прогинає ноги в колінних суглобах, спирається на внутрішні краї стоп, відводить таз назад.
Тонічні шийні і лабіринтовий рефлекси характерні для важких спастичних форм церебральних паралічів. При дистонічних і гіпотонічних формах вони виникають періодично.
Безумовні рефлекси. Незаторможенном вроджені рефлекторні автоматизми - одна з ознак церебрального паралічу.
Реакції випрямлення і рівноваги. У цьому віці відставання в розвитку дітей з церебральними паралічами вже абсолютно чітко.
При вираженому ураженні рук дитина воліє позу на спині, не може самостійно сидіти навіть в разі щодо розвиненого контролю голови (ріс.92). Через вираженості тонічного шийного симетричного рефлексу діти не стоять на четвереньках (ріс.93). При спастичної диплегии, коли руки вражені незначно, реакції випрямлення і рівноваги до стадії вставання розвиваються з невеликим дефіцитом. При спробі перейти у вертикальне положення цей дефіцит стає явним. Діти тривалий час освоюють навички самостійного стояння, ходьби через недостатність реакцій рівноваги.
При атактіческой формі церебрального паралічу до кінця періоду виражена затримка становлення реакцій випрямлення і особливо рівноваги. Діти погано зберігають позу сидячи, тому не роблять спроб перейти у вертикальне положення. При атонічний-астатичними формі функція утримання пози ще не сформована.
Ступінь неповноцінності цілеспрямованих рухів рук в залежності від тяжкості ураження і форми церебрального паралічу варіює від легких порушень координації пальців кисті до повної неможливості направити руку до предмета.
Голосові реакції. До кінця першого року життя стають виразними розлади емоційних реакцій у вигляді синдрому гіперзбудливості. У дітей стійко порушений сон (труднощі засинання, часті пробудження, занепокоєння в нічний час). Відзначаються надчутливість до звичайних подразників навколишнього середовища, схильність до швидкої зміни настрою. Почавши плакати або сміятися, дитина часто не може зупинитися, і емоції як би набувають насильницький характер. Емоційні розлади посилюються в новій для дитини обстановці і при втомі.
Емоційно-психічні реакції відстають у розвитку. Знижено інтерес до іграшок, реакція на нове, на незнайому людину неадекватна, пізнавальні і диференційовані емоційні реакції відсутні, міміка часто маловиразна, одноманітна і супроводжується оральними синкинезий. Реакції на мовне спілкування неповноцінні: дитина не розуміє звернену до неї мову, не відповідає дією на словесну інструкцію. Часто спостерігають порушення тонусу мовних м'язів. Ускладнено питво з чашки, жування, діти поперхиваются під час їжі.
При спастичних формах церебральних паралічів мову в порожнині рота напружений, спинка його вигнута, кінчик не виражений. Губи напружені, активні рухи в артикуляційних м'язах обмежені. Чи не скорочені рефлекси орального автоматизму і патологічні синкинезии ускладнюють розвиток лепетних звуків і слів. До кінця першого року життя вже можна виявити дистонію мовних і дихальних м'язів, характерну для гиперкинетической форми церебрального паралічу. Більш виразними стають також гіпотонія мовних м'язів і асинхронність між диханням і фонації, що спостерігаються при мозжечковой і атонічний-астатичними формах. Діти вимовляють мало звукових поєднань, що не наслідують звукам і складах. Відзначаються недостатня реакція на голос, тон, труднощі визначення звуків в просторі.
Таким чином, до патологічних ознаками, що вказує на загрозу церебрального паралічу у дітей грудного віку, можна віднести анамнестичні дані: скарги батьків на затримку розвитку, велике число чинників ризику у внутрішньоутробний і інтранатальний періоди, неврологічні порушення в період новонародженості.
Дані неврологічного обстеження:
I. Порушення м'язового тонусу - гіпертонія, дистонія, гіпотонія.
II. Вроджені рефлекторні реакції - викликаються після 3-4 міс, активація тонічних шийних і лабіринтового рефлексів у всіх положеннях.
III. Порушення пози і довільних рухів.
Голова: закидання в положенні на спині, постійний поворот в одну сторону, надмірне закидання в положенні на животі, труднощі утримання при тракції, вертикально, на животі сидячи.
Руки: притиснуті до тулуба, не призводить до середньої лінії, не тягне в рот, не відводить в боку, не бере іграшку, кисті стиснуті в кулак, відсутня оптична опора рук.
Ноги: надмірне розгинання і приведення в положенні на спині, вертикально на опорі; ходьба на носках; погана опора, прогинання в колінних суглобах.
Глобальні рухові реакції: не повертається на бік, не повертається на живіт, повертається блоком, посаджений не сидить, не спирається на руки в положенні на животі, не встає на карачки, самостійно не сідає, самостійно не встає, самостійно не варто, стоїть біля опори на напівзігнутих і приведених ногах, не ходить, ходить на шкарпетках зі сторонньою допомогою, асиметрія пози і довільних рухів.
IV. Затримка мовного і психічного розвитку.