Акушерські дослідження методи обстеження вагітних та породіль. Методи зовнішнього та внутрішнього обстеження вагітної

17.08.2019

Об'єктивне обстеження вагітної (породіллі) складається із загального обстеження організму та спеціального акушерського дослідження.

Загальне обстеженняпроводиться за органами та системами. Проводяться і лабораторні дослідження: аналіз сечі, клінічний аналіз крові, визначення групи крові та резус приладдя. Велике значення має з'ясування стану психіки вагітної, її ставлення до майбутніх пологів, оскільки від цього залежить ефект психопрофілактичної підготовки до пологів.

При загальному обстеженні треба звертати також увагу на гіпотонію та анемію у вагітної, тому що при цих станах частіше спостерігаються загрозливе переривання вагітності, передчасні пологи, аномалії пологових сил, загрозлива асфіксія плода, кровотеча у послідовному та ранньому післяпологовому періодах.

Спеціальне акушерське дослідження включає зовнішнє та внутрішнє акушерське дослідження.

1. Зовнішнє акушерське дослідженняпроводиться шляхом огляду вагітної, обмацування (пальпації), вислуховування живота (аускультації) та вимірювання розмірів таза, живота, індексу Соловйова. При оглядівагітної відзначають особливості її статури (правильне, неправильне), стан м'язів черевного преса, тургор тканин; виявляють пігментацію та рубці вагітності (свіжі, старі), дефекти будови хребта (кіфоз, сколіоз, лордоз), черепа та грудної клітки (ознаки перенесеного рахіту); визначають величину та форму живота (гострий, відвислий живіт при вузькому тазі), стан молочних залоз. Оглядають та вимірюють крижовий ромб для виявлення можливих відхилень у будові таза, його формі та розмірах.

Крижовий ромб має форму квадрата, поздовжній і поперечний розміри якого дорівнюють 11 см. Ромб набуває неправильних обрисів при різких деформаціях тазу. Так, при плоскому тазі поздовжній розмір ромба коротший за поперечний, при загальнорівномірно звуженому тазі - поперечний розмір ромба коротший за поздовжній.

Обмацування (пальпація) - це один з основних методів акушерського дослідження, що дозволяє отримати необхідні відомості про становище плода, його величину. Перед дослідженням вагітна повинна випорожнити сечовий міхур та кишечник. Пальпацію проводять на кушетці або в гінекологічному кріслі у положенні вагітної на спині із зігнутими ногами. У такому положенні усувається напруга м'язів черевної стінки, що полегшує обмацування. Користуючись так званими зовнішніми ручними прийомами акушерського дослідження, запропонованими Леопольдом, визначають висоту стояння дна матки, її величину, форму, рухливість, положення плода, частину, що належить, і її відношення до тазу, спинку і кінцівки плода.

Перший зовнішній прийом акушерського дослідження дозволяє визначити висоту стояння дна матки, що дає можливість судити про форму матки (овоїдна, сідлоподібна, дворога), термін вагітності, про частину плода, що знаходиться в дні матки (головка, сідниці). Під час дослідження стають праворуч від вагітної обличчям до неї. Долонні поверхні обох рук кладуть на живіт вище за пупок з таким розрахунком, щоб вони щільно прилягали до дна матки (рис. 1). Цим прийомом порівняно легко визначають сідниці плода, що знаходяться біля дна матки, по їх меншій щільності, менш гладкій поверхні і відсутності вираженої округлості, властивій голівці.

Другий зовнішній прийом дозволяє визначити положення та позицію плода. Положення плода - це відношення осі плода до довжини матки; воно може бути поздовжнім (правильне положення), поперечним та косим (неправильне положення).

Позиція плода - це відношення спинки плода до боків стінки матки. При поздовжньому положенні плода розрізняють позиції ліву (першу), коли спинка звернена вліво, та праву (другу), коли спинка звернена вправо. При поперечному положенні плода позицію визначають за положенням головки: якщо вона звернена вліво - ліва позиція, якщо вправо-права. Пальпаторно визначають і види положення плода: передній, якщо спинка звернена допереду, і задній, якщо спинка звернена дозаду.

Під час другого прийому лікар перебуває праворуч від вагітної, обличчям до неї. Долоні обох рук розташовують з боків живота і, обережно натискаючи долонями та пальцями, обмацують бічні відділи матки (рис. 2). Спинка порівняно легко розпізнається у вигляді широкого довгастого майданчика щільної консистенції з широкою і вигнутою поверхнею. Кінцівки та дрібні частини плода промацуються у формі невеликих щільних пагорбів, здатних до переміщення. Рух дрібних частин свідчить про те, що плід живий.

Третій зовнішній прийом акушерського дослідження застосовують для визначення характеру передлежачої частини (головка або сідниці), її рухливості (якщо рухлива, то знаходиться над входом в таз, нерухома - у вході в таз або порожнини таза), положення головки, що прилягає (зігнуте або розігнуте) . Третій прийом акушерського дослідження виробляють однією рукою, яку мають над лоном, і кінцевими фалангами великого та середнього пальців охоплюють передлежну частину (рис. 3). Головку плода розпізнають за її округлою формою щільної консистенції; під час вагітності вона рухлива та балотує. Сідниці мають нерівномірну консистенцію, менш рухливі (їм не властиве балотування), неправильної форми.

Четвертий зовнішній прийом акушерського дослідження проводять уточнення даних, отриманих при застосуванні третього прийому, т. е. визначення місця перебування предлежащей частини (особливо голівки). З допомогою цього прийому встановлюють висоту стояння предлежащей частини, уточнюють положення предлежащей головки (зігнуте чи розігнуте), неправильність її вставлення. Для здійснення цього прийому стають обличчям до ніг вагітної (породілля), руки розташовують з обох боків нижнього відділу матки.

Кінчиками пальців, спрямованими до входу в таз, прагнуть проникнути між передлежачою частиною та бічними відділами лонних кісток (рис. 4).

Рис. 1-4. Прийоми зовнішнього акушерського дослідження.

Для визначення передлежачої частини головки або тазового кінця розрізняють при зігнутій голівці потиличне (нормальні пологи), при розгинанні головки – переднетем'яне, лобове, лицьове передлежання; при тазових передлежаннях - сідничне та ножне.

Для визначення позиції при поздовжніх положеннях плода можна застосовувати акушерський ручний прийом С. Д. Астрінського, що ґрунтується на шипленні навколоплідної рідини. При легких поштовхах пальця (гак при визначенні асциту) у праву або ліву сторону вагітної матки хвиля навколоплідної рідини спрямовується у протилежний бік, де сприймається долонею, щільно прикладеною до матки. Якщо поштовхи виробляються на боці матки, де пролежать дрібні частини плода, то долоня, притиснута до матки там, де знаходиться спинка плода, не сприймає зиблення, тому що хвиля навколоплідної рідини, збуджена на боці передлежання дрібних частин, згасає (рис. 5).

На тій стороні, де долонею сприймається хибка рідини, розташовані дрібні частини плода (рис. 6). Отже, за лівої (першої) позиції долоня сприймає хвилю навколоплідної рідини праворуч, а за правої (другої) - зліва.

Цей метод дослідження менш травматичний, ніж другий прийом Леопольда, за допомогою якого також визначають спинку і дрібні частини плода.

ТЕМА №4

Методи обстеження вагітних та породіль

При обстеженні вагітної жінки або породіллі використовують дані загального та спеціального анамнезу, проводять загальне об'єктивне та спеціальне акушерське обстеження, лабораторні та додаткові методи дослідження. До останніх відносять гематологічні, імунологічні (серологічні та ін), бактеріологічні, біохімічні, гістологічні, цитологічні дослідження; дослідження серцевої діяльності, ендокринологічні, математичні методи дослідження для виявлення можливих захворювань, ускладнень вагітності та порушень розвитку плода. При відповідних показаннях застосовують рентгеноскопію та рентгенографію, амніоцентез, ультразвук та інші сучасні методи діагностики.

Визначення положення голівки плода під час пологів

При першого ступеня розгинання головки (передньо-головне вставлення) коло, яким головка проходитиме через порожнину малого таза, відповідає прямому її розміру. Це коло є великим сегментом при передньоголовному вставленні.

При другого ступеня розгинання (лобове вставлення) найбільшого кола головки відповідає великий косий розмір. Це коло є великим сегментом головки при лобовому її вставленні.

При третього ступеня розгинання головки (лицьове вставлення) найбільшою є коло, що відповідає "вертикальному" розміру. Це коло відповідає великому сегменту головки при лицьовому її вставленні.

Визначення ступеня вставлення голівки плода під час пологів

В основі визначення висоти стояння головки при піхвовому дослідженні лежить можливість визначення відношення нижнього полюса голівки до line interspinalis.

Головка над входом у малий таз: при обережному натисканні пальцем нагору головка відсувається і знову повертається в початкове положення. Пальпації доступна вся передня поверхня крижів та задня поверхня лобкового симфізу.

Головка малим сегментом у вході у малий таз: нижній полюс голівки визначається на 3-4 см вище line interspinalis або на її рівні, крижова западина вільна на 2/3. Задня поверхня лобкового симфізу пальпується у нижньому та середньому відділах.

Головка у порожнині малого тазу: нижній полюс головки на 4-6 см нижче linea interspinalis, сідничні остюки не визначаються, майже вся крижова западина виконана головкою. Задня поверхня лобкового симфізу пальпації недоступна.

Головка на тазовому дні: голівка виконує всю крижову западину, включаючи і область куприка, промацуються лише м'які тканини; внутрішні поверхні кісткових розпізнавальних пунктів важкодоступні на дослідження.

ТЕМА №7

ЗНЕБОЛЕННЯ ПОЛОГІВ

Студентам нагадують про зміни в організмі під час вагітності. Швидкий ріст вагітної матки супроводжується високим стоянням діафрагми та печінки, що, у свою чергу, призводить до усунення серця, відтіснення догори легень та обмежує їхню екскурсію. Основними змінами гемодинаміки, пов'язаними із збільшенням терміну вагітності, є збільшення до 150% вихідного ОЦК, помірне підвищення периферичного опору, виникнення матково-плацентарного кровообігу, збільшення легеневого кровотоку зі схильністю до гіпертензії, часткова оклюзія у системі нижньої порожнистої вени.

Синдром нижньої порожнистої вени (постуральний гіпотензивний синдром) виражається в гіпотензії, що швидко виникає (іноді в поєднанні з брадикардією, нудотою, блюванням, задишкою) при укладанні породіллі на спину. В основі його лежить часткове здавлювання вагітною маткою нижньої порожнистої вени з різким падінням венозного припливу до серця. Відновлення вихідного артеріального тиску настає після повороту породіллі на бік (краще лівий).

Знеболення пологів становить основу акушерської анестезіології. На відміну від хірургічних операцій, під час пологів не потрібно досягнення глибоких стадій III 1-2, а є достатньою стадія аналгезії (I 3) при збереженні у породіль свідомості, контакту з лікарем, при необхідності - активної участі під час пологів.

Безпосередніми причинами виникнення родового болю є:

розкриття шийки матки, яка має високочутливі больові рецептори;

скорочення матки та натяг круглих маткових зв'язок, парієтальної очеревини, що є особливо чутливою рефлексогенною зоною;

подразнення периоста внутрішньої поверхні крижів внаслідок натягу крижово-маткових зв'язок і механічного здавлювання цієї області при проходженні плода;

надмірне скорочення матки як порожнього органу за наявності відносних перешкод до її спорожнення, опір м'язів тазового дна, особливо при анатомічному звуженні входу тазу;

стиск і розтяг під час скорочень матки кровоносних судин, що представляють велику артеріальну і венозну мережу і мають високочутливі баромеханорецептори;

зміна хімізму тканин - накопичення під час тривалого скорочення матки недоокислених продуктів тканинного метаболізму (лактат, піруват), що тимчасово створюється ішемія матки у зв'язку з періодично повторюваними переймами.

НЕФАРМАКОЛОГІЧНІ МЕТОДИ АНАЛГЕЗІЇ

Підготовка до дітородіння, гіпноз, акупунктура та черезшкірна електронейростимуляція (ЧЕНС) є методами на психофізіологічний аспект болю. Індивідуальне сприйняття болю пацієнтом залежить від низки взаємозалежних та ускладнюючих обставин, таких як фізичний стан, очікування, пригніченість, мотивація та виховання. Біль під час пологів посилюється такими факторами, як страх перед невідомістю, небезпекою, побоюваннями, попереднім негативним досвідом. З іншого боку, біль послаблюється або краще переноситься, якщо пацієнт має впевненість, розуміння процесу пологів, якщо очікування реалістичні; використовуються дихальні вправи, вироблені рефлекси, емоційна підтримка та інші методики відволікання. Власний вибір пацієнта є важливим для успіху всіх фізіологічних методик. Серед факторів, що асоціюються з успіхом цих методів, - щира зацікавленість породіллі та інструктуючого або обслуговуючого персоналу, вищий соціоекономічний та освітній рівень, позитивний попередній досвід та нормальні пологи.

ПІДГОТОВКА ДО ПОЛОГІВ

Підготовка до народження дітей складається з серії бесід, участь в яких майбутнього батька дуже бажана. Навчання батьків суті процесів, що супроводжують вагітність та пологи, проводиться у вигляді лекцій, аудіовізуальних занять, групових дискусій. Мати необхідно навчити правильному розслабленню, вправам, що зміцнюють м'язи живота і спини, підвищують загальний тонус, розслабленню суглобів (переважно тазостегнових). Її також слід навчити використанню різних способів дихання при маткових скороченнях у першій та другій стадіях пологів, а також у момент народження головки плода. Хоча підготовка до народження дітей знижує реакцію на біль, потреба в інших методах знеболювання залишається приблизно такою ж, як і в контрольній групі. Разом з тим необхідність знеболювання у підготовлених жінок у процесі пологів настає все ж таки пізніше. Доцільно обговорити можливий спосіб знеболювання ще під час допологових бесід і уникати застосування медикаментів без серйозної необхідності або заподіяти шкоду плоду. Якщо це не зроблено, результатом може бути значне зниження (іноді повна відсутність) ефекту медикаментозного знеболювання, якщо необхідність його все-таки виникла. Слід чітко роз'яснити, що застосування епідуральної анестезії або інших необхідних методик знеболювання при правильному виконанні дитини нешкідливе.

Гіпнозомназивається стан зміненої свідомості; він є станом сну. Рівень свідомості знижується, концентрація стає глибшою. Типовий гіпнотичний курс складається із щоденних занять протягом 5-6 тижнів, у процесі яких жінка навчається розслабленню, а також способам досягти гіпнотичного стану легко та ефективно. З настанням пологів жінка сама може досягати та підтримувати гіпнотичний стан до завершення їх. Механізм гіпнозу багатокомпонентний і, як і інші методи психологічного знеболювання, включає задану установку, мотивацію, умовні рефлекси і тренування. Відбір пацієнток має важливе значення, оскільки методика ефективна не завжди. Підготовка до гіпнозу під час пологів вимагає чимало часу і застосовується рідко.

АКУПУНКТУРА

Акупунктура- це одночасно мистецтво та філософія. Згідно з уявленнями китайської культури, кожен орган має певну кількість енергії. Частина енергії використовується органом місцево, решта вирушає геть циркулярними шляхами, повертаючись, зрештою, ще й органу. Ці шляхи називаються меридіанами та розташовані під шкірою. Коли орган хворий або є джерелом болю, енергія, що продукується, ненормальна: її або занадто мало, або занадто багато. Введення голок у відповідних точках вздовж меридіана може зняти біль, повернувши енергію до нормального рівня. Додатковим елементом, специфічним для акупунктури є теорія "воріт болю". Вібрація голки перекриває ці ворота в центральній нервовій системі або вивільняє ендорфіни, що переривають передачу больових імпульсів. Ймовірно, що механізм дії так само включає установку, мотивацію, очікування і обстановку. Теоретично акупунктура має бути ідеальним способом знеболювання пологів, проте зазвичай настає лише часткове знеболювання, і більшість пацієнток потребують застосування додаткових методів аналгезії другої стадії пологів. Метод цікавий, але, виходячи з існуючої інформації, немає підстав вважати, що він може зайняти важливе місце в акушерській аналгезії та анестезії.

ЧЕРЕЗКОЖНА ЕЛЕКТРОНЕЙРОСТИМУЛЯЦІЯ (ЧЕНС)

ЧЕНС застосовується для знеболювання пологів багато років. У процесі пологів дві пари електродів накладаються на спину породіллі. Верхня пара міститься з двох сторін від середньої лінії, в області проекції дерматомів задніх гілок від Т10 до L1. Нижня пара міститься на обох половинах крижів. Електроди приєднуються до приладу. Породілля може регулювати силу дії приладу. Зазвичай у першій стадії пологів використовується низькоамплітудна стимуляція, що викликає почуття легкого поколювання, зі збільшенням стимуляції під час скорочень матки. Ступінь стимуляції буде варіювати відповідно до потреби та стійкості до болю кожної конкретної жінки. Діапазон амплітуди в основному від 1 до 40 МА, з діапазоном частот 40-150 Гц та частотою імпульсів 30-250 мкс. Породілля активує верхню пару електродів під час першої стадії пологів і включає крижові електроди в кінці першої стадії або в той час, коли відчув біль у низу спини. Ця форма аналгезії безпечна, неінвазивна, легко доступна для виконання медсестрою або акушеркою. Ефективність ЧЕНС варіабельна. Деякі автори стверджують, що 44% породіль оцінили знеболювання як "хороше" або "дуже хороше" у той час як 12% знайшли його неефективним. Однак більшість повідомлень про застосування ЧЕНС під час пологів анекдотичні і серед них дуже мало виконані методично чітко. Основний недолік методу - складне становище при його застосуванні електронного моніторування серцевого ритму у плода. Хоча сама ЧЕНС не впливає на серцевий ритм плода, доки не стануть широко доступні фільтри, що блокують електронні перешкоди для моніторуючого обладнання, її використання під час пологів буде обмежене.

ЛІКАРСЬКІ ПРЕПАРАТИ В ЗНЕБОЛЮВАННІ ПОЛОГІВ

Основні положення, з яких слід виходити:

Застосовувані засоби повинні мати строго виборчий аналгетичну ефектом, без вираженої наркотичної дії.

Застосування комбінації аналгетиків зі спазмолітичними засобами скорочує тривалість пологів, особливо першого періоду.

Збільшення тривалості аналгетичного ефекту може бути досягнуто шляхом комбінованого застосування фармакологічних засобів, здатних до потенціювання та взаємного подовження дії на основі поєднання малих доз.

Застосовуваний спосіб знеболювання не повинен пригнічувати родову діяльність і негативно впливати на плід і новонародженого.

Метод має бути легко керованим та доступним.

Медикаменти, що застосовуються під час пологів, можуть бути поділені на три типи: що вводяться парентерально для зняття болю та тривоги, що застосовуються для місцевої інфільтрації та регіональних блокад та використовуються для інгаляційної аналгезії та анестезії. Всі вони проходять через плацентарний бар'єр, розрізняючись у швидкості проникнення та кількості. Вони включають кілька груп: наркотики, седативні засоби/транквілізатори, амнетики та інгаляційні анестетики, місцеві анестетики.

НАРКОТИКИ

Наркотики- Найефективніші системно діючі агенти, що застосовуються для знеболювання пологів. Однак жоден із препаратів цієї групи, що застосовуються в наш час, не може забезпечити ефективної аналгезії, що не супроводжується побічними ефектами для матері та/або молодя. Крім того, ці лікарські препарати використовують швидше для зниження, ніж для припинення болю. Найбільш серйозний побічний ефект застосування наркотичних препаратів – пригнічення дихання як матері, так і плода. Існує чітка відмінність у прояві цього ефекту залежно від шляху запровадження; пригнічення дихання найбільше виражено через 2-3 години після внутрішньом'язового (в/м) введення, але найчастіше протягом 1-ї години після внутрішньовенного (в/в) введення еквівалентних доз. Іншим побічним ефектом усіх наркотиків є ортостатична гіпотензія внаслідок периферичної вазодилатації. У горизонтальному положенні артеріальний тиск, частота серцевих скорочень та ритм залишаються незмінними, проте при спробі сісти або встати артеріальний тиск може різко знизитися, часто навіть супроводжуючись аритмією. Можуть виникнути нудота та блювання, ймовірно, внаслідок прямої стимуляції хеморецепторів тригерних зон довгастого мозку. Вираженість блювотної дії залежить від дози і зазвичай подібна до інтенсивності для рівних з аналгетичної активності доз різних наркотиків. Деякі жінки, однак, мають більшу чутливість до деяких наркотиків у порівнянні з іншими. Зазвичай наркотики стимулюють гладку мускулатуру, але вони знижують моторику шлунка і можуть послаблювати скорочення матки, призначені під час латентної або на початку активної фази пологів. Однак, коли розвиток пологів стабілізувався, вони можуть скоригувати некоординовані маткові скорочення через зниження секреції адреналіну у відповідь на знеболювання.

У практиці є кілька варіантів наркотичних препаратів. При правильно підібраному дозуванні вони мають подібний анальгетичний ефект; вибір зазвичай базується на ступені потенційних побічних ефектів та бажаної тривалості дії. В основному внутрішньовенне введення переважно, ніж внутрішньом'язове, оскільки ефективна доза знижується на 1/3 -1/2 і дія починається значно швидше (5-10 хв проти 40-50).

Морфін - найдешевший з наркотичних препаратів, останнім часом все більше втрачає популярність через його численні побічні ефекти для породіллі та виражену тенденцію до пригнічення дихання плода.

Меперидин (петидин, промедол, демерол, омнопон, дипідолор, долантин) став стандартом для порівняння з новішими наркотиками. Він призначається внутрішньом'язово у дозі 50-100 мг, внутрішньовенно – 25-50 мг. Під час пологів найбільш вдалою вважається схема, при якій перша доза 50 мг вводиться внутрішньовенно з додаванням в подальшому по 25 мг з інтервалом не менше 1 години. нейроповедінкової оцінки у перший та другий дні життя.

Фентаніл (сублімаз) у 750-1000 разів сильніший за мепередин. Звичайна доза 50-100 мкг/м або 25-50 мкг/в. Основний побічний ефект – потенційно високий ризик депресії дихання. Хоча препарат має короткий термін дії, тривалість депресії дихання може перевищувати цей термін.

Альфентаніл (альфента) та суфентаніл (суфента) діють негайно після внутрішньовенного введення. Альфентаніл потужніший за фентанілу в 1,3 рази, суфентаніл - у 7-10 разів. Будь-яких переваг перед фентанілом не мають, але дорожчі.

Буторфанол (стодол, морадол) і пентазоцин (талвін, лексир, фортрал) - опіоїдні агоністи-антагоністи, тобто мають подвійну дію. Вони були отримані в процесі пошуку анальгетика з мінімальним ризиком звикання або без нього. Вважається, що вони мають стелю депресії дихання, тобто великі повторні дози викликають менший депресивний ефект, ніж початкова. Звичайна доза бугорфанолу 1-2 мг/м або 1 мг/в. Основний побічний ефект – сонливість. Пентазоцин призначається в дозі 20-30 мг/м або 10-20в/в.

Налорфін, налоксон (наркан) - найкращий із нині існуючих наркотичних антагоністів. Початкова доза для дорослих 0,4 мг внутрішньовенно. Доза для новонародженого 0,01 мг/кг як внутрішньовенно, так і при нормальній перфузії внутрішньом'язово. Ефект розвивається протягом декількох хвилин і триває 1-2 години. Оскільки налоксон має відносно коротку дію, при застосуванні його у разі передозування наркотиків у матері або новонародженого за ними необхідно ретельне спостереження та повторне введення при необхідності. Налоксон не рекомендується застосовувати як у матерів, які зловживали наркотиками, так і у їхніх дітей у зв'язку із ризиком гострого розвитку синдрому відміни.

СЕДАТИВНІ ЗАСОБИ / ТРАНКВІЛІЗАТОРИ

Застосовуються під час пологів для зняття збудження та зменшення нудоти та блювання. Фенотіазини, прометазин (фенерган) у дозі 15-25 мг внутрішньовенно або 50 мг внутрішньом'язово, промазин (спарин) 15-25 мг внутрішньовенно або 50 мг внутрішньовенно і пропіомазин (ларгон) 10 мг внутрішньовенно комбінуються з першою дозою меперидину. Одержувана в результаті седація може вести до зниження необхідної дози наркотиків. Гідроксизин (вістаріл) - 50 мг/м також знижує потребу в наркотиках. Незважаючи на швидке проникнення через плацентарний бар'єр та зменшення частоти серцевих скорочень плода, у рекомендованих дозах не викликають неонатальної депресії.

Кетамін (кеталар, каліпсол) – дисоціативний препарат, є не лише потужним амнестіком, але й чудовим анальгетиком. Внаслідок амнестичного ефекту він навряд чи є доцільним для використання в рутинних пологах. Проте він є гарним доповненням до місцевих та регіонарних блокадів при вагінальних пологах або малих акушерських маніпуляціях; внутрішньовенна доза 0,2-0,4 мг/кг викликає задовільну анестезію у пильної породіллі без негативного впливу на її гемодинаміку, скоротливість матки або стан плода. Призначення таких низьких доз може повторюватися кожні 2-5 хв, але не більше 100 мг за 30 хв.

ІНГАЛЯЦІЙНА АНЕСТЕЗІЯ

Інгаляційна аналгезіявикликається призначенням низьких концентрацій речовин, що мають аналгетичні властивості, що забезпечують знеболювання без пригнічення свідомості та захисних рефлексів. Зберігається здатність виконувати команди. У процесі пологів вагітна повинна почати вдихання газу або інгаляту, як тільки відчує початок маткового скорочення. Лікар чи медсестра можуть використати постійну інгаляцію. В даний час найчастіше для інгаляційної анестезії застосовуються закис азоту та ізофлюран, трихлоретилен (трилен, наркоген), метоксифлюран (пентран), фторотан (галотан). Обидва мають короткий час початку дії та забезпечують швидке пробудження. З інших галогенованих анестетиків галотан має слабку аналгетичну активність, а енфлюрану властива більш висока ступінь біотрансформації та більш виражена депресія міокарда, ніж у ізофлюрану. У процесі пологів суміш із 50% закису азоту і 50% кисню може бути використана самою породіллю як аутоаналгезія. Під час пологів також може бути рекомендований діапазон концентрацій від 30% закису азоту - 70% кисню для породіль, які отримували анальгетики парентерально, до 40% закису азоту - 60% кисню у тих, хто не отримував іншої аналгезії.

РЕГІОНАРНА АНЕСТЕЗІЯ

Епідуральна аналгезія

Каудальна аналгезія

Субарахноїдальне введення опіоїдів

Подовжена спинальна аналгезія

Парацервікальний блок

Блок сором'язливого нерва

Місцева інфільтрація промежини

Бупівакаїн - 0,25% розчин, лідокаїн - 1-1,5-5% розчин, новокаїн -0,25-0,5% розчин.

ЗНЕЗБЛЮВАННЯ ОСЛОЖНЕНИХ ПОЛОГІВ

При слабкості пологової діяльності та при дискоординованій пологовій діяльності: Премедикація + g-оксимасляна кислота-ГОМК (натрію оксибутират).

При кесаревому розрізі:

Загальна анестезія

Переваги:

виникає швидко;

незначна кількість невдалих випадків;

дає можливість швидкого доступу до всіх ділянок організму для хірургічного або анестезіологічного втручання;

дозволяє здійснити вимикання, захист та контроль дихальних функцій;

забезпечує можливість зміни та контролю функцій серцево-судинної системи;

швидко знімає судоми.

Недоліки:

можливість невдач при інтубації або введення інтубаційної трубки в стравохід;

ризик аспірації вмісту шлунка;

ризик несподіваного пробудження;

може статися непередбачуване розслаблення м'язів матки;

ризик пригнічення ЦНС у плода та новонародженого;

Виникнення аномальної реакції на лікарські агенти.

Регіонарна анестезія

Переваги:

відсутня ризик аспірації шлункового вмісту;

немає небезпеки невдач при інтубації (проте необхідно звернути увагу на те, що зазначені у п. 1 та 2 ускладнення можуть виникнути, якщо розвивається загальна спинальна блокада або системний токсикоз);

рідше знижується кров'яний тиск;

не відбувається зменшення тонусу матки;

відсутня ризик непередбаченого виходу зі стану анестезії;

мати може рано вступати в контакт з дитиною та почати грудне вигодовування.

Недоліки:

випадки повної відсутності ефекту;

анестезія може бути недостатньою, наприклад, випадають деякі сегменти і вона має монолатеральний характер;

несподівано висока чи повна блокада;

головний біль після спинномозкової пункції;

наступні неврологічні ускладнення;

системна токсичність місцевих анестетиків (що вводяться епідурально).

Вибір способу анестезії при кесаревому перерізі значною мірою визначається досвідом анестезіолога та хірурга та бажанням пацієнтки. За інших рівних умов регіонарна анестезія, можливо, безпечніша, ніж загальна. Крім перерахованих вище переваг та недоліків, існують деякі спеціальні показання та протипоказання до застосування методів як загальної, так і місцевої анестезії.

Показання до загальної анестезії:

вимога породіллі;

фізіологічні особливості пацієнтки, що перешкоджають виконанню регіонарної блокади;

значна крововтрата/гіповолемія;

екламптичні судоми або змінений рівень свідомості породіллі;

необхідність негайного виконання хірургічної операції, якщо неможливий спинальний блок.

Протипоказання до загальної анестезії:

наявність обставин, що утрудняють або унеможливлюють інтубацію трахеї;

алергія чи патологічна реакція на загальну анестезію в анамнезі;

захворювання матері, які можуть ускладнити проведення загальної анестезії, такі як перелічені нижче;

серповидно-клітинна анемія; міастенія; дистрофічна міотонія;

злоякісна гіпертермія; діабет.

Показання для регіонарної анестезії:

прохання породіллі;

передчасні роди;

поліпшення зв'язку матері та плода;

велика безпека порівняно із загальною анестезією;

тромбоз глибоких вен в анамнезі

Протипоказання до регіонарної анестезії:

відмова породіллі;

підвищена кровоточивість, порушення системи згортання крові;

локальний сепсис;

септицемія;

алергія пацієнтки на місцеві анестетики.

При малих акушерських операціях.

СУЧАСНІ ПЕРИНАТАЛЬНІ ТЕХНОЛОГІЇ

(фізіологічна адаптація та формування здоров'я новонароджених)

Фізіологічний, імунобіологічний та психоемоційний зв'язок матері та дитини не переривається до 1,5 років його постнатального розвитку. Фізіологічне формування реакцій адаптації новонародженого та подальший розвиток немовляти можливе лише за умови спільного перебування матері та дитини у пологовому стаціонарі. Постійний контакт матері та дитини, яка починається з народження: після первинного відсікання пуповинного залишку. Дитину викладають на живіт матері та прикладають до грудей. На формування захисних сил організму дитини вкрай негативно впливає обробка грудей засобами дезінфікування або обмивання проточною водою з милом. На ареолі сосків виробляється (особливо перед годуванням, коли мама чує голос своєї дитини) величезна кількість біологічно активних та захисних факторів (лізоциму, імуноглобулінів, біфідобактерій тощо), які необхідні для фізіологічного формування локальної та загальної системи імунітету, мікробіоценозу та травної функції. Гігієнічні заходи жінка повинна проводити тільки після годування дитини, грудного вигодовування з перших хвилин життя та надалі на вимогу дитини без певного часового інтервалу, включаючи ніч, крім випоювання розчинами та призначення адаптованих сумішей. Необхідно (по можливості) годувати дитину лише молоком її мами. Пряма і зворотна імунобіологічна зв'язок опосередкована через лактацію універсальним складом молока мами, що ідеально підходить тільки її малюкові. Склад змінюється по годинах та днях життя новонародженого та ідеально забезпечує адаптацію нутритивних процесів та формування власної екологічної системи дитини. Порушення адаптації новонародженого, як і його захворювання, впливає на зміни якісного складу молока та підвищення його імунологічної активності. Незважаючи на малий обсяг молозива, у перші 3 дні після пологів при створенні умов частого прикладання новонародженого до грудей (на його вимогу), не рідше 10-12 разів на добу в період адаптації, забезпечує його необхідними калоріями та захисними факторами. Часті застосування новонародженого до грудей відбиваються на посиленні продукту окситоцину і пролактину в організмі матері, знижують ризик післяпологових гнійно-септичних захворювань і кровотеч і є необхідною умовою становлення лактаційної функції.

Рання виписка з пологового стаціонару (на 3-4 день) можлива за умови хірургічного відсікання пуповинного залишку (після 12 годин життя). До 3 дня перебування породіллі та новонародженого у пологовому будинку спостерігається підвищена колонізація їх госпітальними штамами бактерій, що володіють високою стійкістю до антибактеріальних препаратів та дезінфікуючих засобів, вірулентністю та токсигенністю. До 6 дня колонізовано практично всі мами та діти. Це значно порушує формування нормальної ендомікроекологічної системи новонародженого та послаблює захисні сили матері.

Парафізіологічні стани новонароджених:

первісне зменшення маси тіла, що не перевищує 6-8% від маси тіла при народженні;

розширення потових залоз;

токсична еритема;

статевий криз;

фізіологічна гіпербілірубінемія;

транзиторна діарея.

До факторів ризику розвитку синдрому порушеної адаптації здорового новонародженого (у здорової матері з фізіологічним перебігом вагітності) частіше відносять умови, що розділяють матір та дитину в ранньому неонатальному періоді та порушують правильне грудне вигодовування. У всіх інших випадках зміна функціонального стану новонародженого обумовлена факторами ризику з боку матері та плода.

Надіслати свою гарну роботу до бази знань просто. Використовуйте форму, розташовану нижче

Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань у своєму навчанні та роботі, будуть вам дуже вдячні.

Розміщено на http://www.allbest.ru/

ВСТУП

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧНА ОСНОВА МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ В АКУШЕРСТВІ

1.1 СПЕЦІАЛЬНІ (ОСНОВНІ) МЕТОДИ

1.2 ДОДАТКОВІ МЕТОДИ

1.3 ІНШІ МЕТОДИ

ГЛАВА 2. СУЧАСНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ В АКУШЕРСТВІ І НА ПРАКТИЦІ

2.1 ОПИС СПЕЦІАЛЬНИХ І ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.2 ДОСЛІДЖЕННЯ ІНШИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

ВИСНОВОК

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

ВСТУП

Акушерство - це наука про раціональну допомогу при нормальному та патологічному перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду. Важливим розділом акушерства є профілактичні заходи та методи дослідження.

Актуальність дослідження. Методи дослідження в акушерстві дозволяють вже на ранніх термінах вагітності виявити патологічні порушення плода, аномалії у розвитку органів та систем плода та відразу ж почати їх лікування.

З розвитком сучасних медичних технологій стала можливою оцінка стану плода протягом усієї вагітності – з перших днів від запліднення яйцеклітини до моменту народження дитини. Залежно від анамнестичних даних, характеру перебігу вагітності та її терміну, результатів огляду вагітної планується використання різноманітних методів дослідження стану плода.

Усі інші методи дослідження в акушерстві можна поділити на неінвазивні та інвазивні.

В акушерстві застосовують методи дослідження різних видів, багато хто з них заснований на дослідженні за допомогою технологій ультразвуку. Сучасні методи дослідження в акушерстві вивчаються постійно, впроваджуються нові апарати та технології. За допомогою ультразвукового дослідження органів малого тазу можна достовірно діагностувати багато гінекологічних захворювань. За допомогою такого виду дослідження виявляють різні патології, оцінюють ступінь їх тяжкості і стежать за динамікою лікування.

Мета роботи: обґрунтування та виклад висновків з сучасних методів дослідження в акушерстві.

Завдання роботи:

Вивчити теоретично три групи методів дослідження в акушерстві;

Провести дослідницьку роботу за методами дослідження в акушерстві.

Об'єкт даної курсової: методи дослідження.

Предмет дослідження курсової роботи: акушерство.

Курсова складається із вступу, двох розділів, висновків та списку літератури.

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧНА ОСНОВА МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ В АКУШЕРСТВІ

1.1 СПЕЦІАЛЬНІ (ОСНОВНІ) МЕТОДИ

В останні роки з появою нової медичної апаратури з'явилася можливість ширше застосовувати в акушерстві нові методи дослідження.

Спеціальні або як ще називають основні методи дослідження в акушерстві можна розділити на наступні групи:

1. Опитування, загальний огляд та збирання анамнезу.

2. Огляд зовнішніх статевих органів.

3. Огляд дзеркал.

4. Бімануальне піхвове дослідження.

5. Комбіноване прямокишково-піхваво-черевно-стінне дослідження.

Опитування вагітної та породіллі проводиться за певним планом. З'ясовують прізвище, ім'я, по батькові, вік, місце роботи та професію, місце проживання; у якому віці з'явилися перші менструації і який проміжок часу вони встановилися; тип менструації (3- або 4-тижневий цикл, тривалість, кількість крові, наявність болю та ін.); чи змінилися менструації після початку статевого життя, колишніх пологів та абортів; коли була остання менструація. З'ясовують, чи немає виділень із статевих шляхів.

Патологічні виділення (рясні, гнійні, слизові або рідкі з домішкою гною і т. д.) вказують зазвичай на наявність гінекологічних захворювань.

Огляд вагітної. Звертають увагу на зростання, статуру, деформацію хребта та нижніх кінцівок (анкілози суглобів та інші відхилення в кістковій системі вказують на можливість зміни форми тазу та його звуження), колір та стан шкірних покривів та видимих слизових оболонок, пігментацію обличчя, білої лінії живота, сосків і навколососкових гуртків, рубці вагітності, вгодованість, стан молочних залоз, величину та форму живота.

Збір анамнезу вагітної.

Ретельно зібраний анамнез допомагає лікарю з'ясувати умови життя, вплив перенесених загальносоматичних та інфекційних захворювань (ревматизм, скарлатина, дифтерія, вірусний гепатит, краснуха, туберкульоз, пневмонія, хвороби серця, нирок), захворювань статевих органів (запальні процеси, безпліддя, порушення операції на матці, трубах, яєчниках), колишніх вагітностей та пологів на розвиток справжньої вагітності.

Сімейний анамнез дає уявлення про здоров'я членів сім'ї, які проживають разом із вагітною (туберкульоз, алкоголізм, венеричні захворювання, зловживання курінням), та спадковість (багатоплідні вагітності, діабет, онкологічні захворювання, туберкульоз, алкоголізм).

У разі наявності рубця на матці після кесаревого розтину, енуклеації фіброматозного вузла, ушивання перфораційного отвору необхідно уточнити термін перенесеної операції (вагітність бажана не раніше ніж через 2-3 роки після операції), вид кесаревого розтину (корпоральний або в нижньому матковому сегменті) перебігу післяопераційного періоду (заможність рубця), після чого слід вирішити питання про можливість виношування даної вагітності та попередити жінку про необхідність госпіталізації за 2-3 тижні, а при недостатній спроможності рубця - у ще більш ранній термін до пологів.

Необхідно також з'ясувати гемотрансфузійний анамнез (якщо проводилося переливання крові або її формених елементів, то чому), епідеміологічний анамнез, наявність алергії (харчової, лікарської і т. д.).

Огляд зовнішніх статевих органів.

При огляді звертають увагу на вираженість оволосіння в області лобка та великих статевих губ, можливі патологічні зміни (набряклість, пухлини, атрофія, пігментація та ін.), висоту та форму промежини (висока, низька, коритоподібна), її розриви та їх ступінь, стан статевої щілини (зімкнена або зяяє), опущення стінок піхви (самостійне і при напруженні).

При розсуві статевої щілини необхідно звернути увагу на забарвлення слизової оболонки вульви, оглянути стан зовнішнього отвору уретри, парауретральних ходів, вивідних проток великих залоз напередодні піхви, звернути увагу на характер відокремлюваного піхви.

Після огляду зовнішніх статевих органів слід оглянути анальну область (наявність тріщин, гемороїдальних вузлів та ін.). Встановлюють стан незайманої пліви (її цілість, форма отвору).

Після огляду зовнішніх статевих органів приступають до дослідження за допомогою дзеркал, яке має дуже велике значення у гінекології для виявлення патологічних змін піхви та шийки матки.

Огляд за допомогою вагінальних дзеркал допомагає вчасно виявити передракові захворювання шийки матки та початкові прояви раку, а також діагностувати низку інших форм патології. Тому дослідження жінок з допомогою дзеркал є обов'язковою складовою кожного гінекологічного обстеження.

Імануальне дослідження.

Проводиться за допомогою двох рук. 2-й та 3-й палець внутрішньої руки вводиться у піхву, зовнішня рука розміщується на передній черевній стінці над лобком.

Обмацування органів та тканин здійснюється за допомогою двох рук, при цьому досліджуються матка та придатки матки, їх величина, форма, консистенція, рухливість та болючість. Потім проводиться дослідження навколоматкової клітковини, яка пальпується лише за наявності в ній інфільтратів та ексудату.

Комбіноване прямокишково-піхово-черевно-струшкове дослідження застосовується при підозрі на наявність патологічних процесів у стінці піхви, прямої кишки або прямокишково-піхвової перегородці. Вказівний палець вводиться в піхву, а середній - у пряму кишку (у деяких випадках для вивчення міхурово-маткового простору в переднє склепіння вводиться великий палець, а в пряму кишку - вказівний). Між введеними пальцями визначається рухливість або спаяність слизових оболонок, локалізація інфільтратів, пухлин та інші зміни в стінці піхви, прямій кишці та клітковині прямокишково-піхвової перегородки.

акушерство патологічний вагітність дослідження

1.2 ДОДАТКОВІ МЕТОДИ

Необхідність додаткових методів дослідження в акушерстві та їх обсяг визначаються індивідуально для кожної жінки після визначення існуючих та потенційних проблем.

Для уточнення діагнозу вдаються до додаткових методів дослідження. З цих методів потрібно виділити ті, що нині застосовуються всім гінекологічним хворим, а також здоровим жінкам, які звертаються для профілактичного огляду. До таких додаткових методів слід віднести цитологічне, бактеріоскопічне дослідження та кольпоскопію.

Цитологічне дослідження. Виготовляється з метою раннього виявлення раку матки та маткових труб. З поверхні шийки матки матеріал отримують за допомогою мазків-відбитків (скло, взяте пінцетом, прикладають до поверхні шийки матки або шпателем Ейра проводять по шийці обертальним рухом). З каналу шийки матки матеріал беруть спеціальною ложечкою або жолобуватим зондом.

Матеріал наносять на предметне скло та висушують на повітрі. Після спеціального фарбування переглядають мазки. Масове цитологічне дослідження в процесі профілактичних оглядів дозволяє виділити контингент жінок (при виявленні атипових клітин), які потребують більш детального обстеження (біопсія, діагностичне вишкрібання та ін) для виключення або підтвердження раку жіночих статевих органів.

Кольпоскопія. Цей метод дозволяє оглянути шийку матки і стінки піхви за допомогою кольпоскопа, що дає збільшення об'єкта, що розглядається, в 10-30 разів і більше. Кольпоскопія дозволяє виявити ранні форми передпухлинних станів, вибрати ділянку, що найбільше підходить для біопсії, а також контролювати загоєння в процесі лікування.

Існують різні види кольпоскопів, у тому числі з фотоприставкою, що дає можливість фотографувати та документувати виявлені зміни.

Бактеріоскопічне дослідження. Застосовується для діагностики запальних процесів та дозволяє встановити різновид мікробного фактора. Бактеріоскопія вагінальних виділень допомагає визначити рівень чистоти піхви, що необхідно перед гінекологічними операціями та діагностичними маніпуляціями.

Бактеріоскопічне дослідження у ряді випадків дозволяє виявити венеричне захворювання при його малосимптомному перебігу.

1.3 ІНШІ МЕТОДИ

Всі інші методи можна розділити на інструментальні (неінвазивні) та лабораторні (інвазивні та неінвазивні).

Інструментальні методи акушерстві. З найбільш застосовуваних методів слід зазначити:

1. зовнішню кардіотокографію – КТГ (кардіоінтервалографія + механогістерографія + актографія);

2. ультразвукове сканування;

3. доплерографію (визначення швидкості кровотоку в магістральних судинах матки, пуповини та плода);

4. визначення біофізичного профілю плода;

5. амніоскопію;

6. рентгеноцефалопельвіометрію.

Додаткові лабораторні методи діагностики акушерстві. З додаткових методів лабораторної діагностики можна назвати: неінвазивні та інвазивні.

Неінвазивні:

1. визначення рівня хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ) та інших білків вагітності у сечі або сироватці матері;

2. проба Клейхауера-Бетке;

3. визначення рівня а-фетопротеїну (а-ФП) у крові матері;

4. екскреція естріолу із сечею матері;

5. визначення рівня плацентарного лактогену у крові матері;

6. тест на толерантність до глюкози;

7. дослідження на носійство мікроорганізмів TORCH-комплексу (Toxoplasma, Other infections, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes simplex) радіоімунним, імуноферментним методами та методом ПЛР-діагностики (Полімеразна Ланцюгова Реакція).

Інвазивні:

1. амніоцентез;

2. хоріонбіопсія;

3. кордоцентез;

4. визначення під час пологів рН крові плода, отриманої зі шкіри головки.

УЗД (ультрасонографія, ехографія, ультразвукове сканування) вважається одним із найбільш інформативних методів дослідження в акушерстві. За допомогою УЗД можна достовірно визначати вагітність, починаючи з 4-4,5 тижнів гестаційного терміну (2-2,5 тижнів від дати зачаття). Під час проведення УЗД лікар здійснює фетометрію, визначає локалізацію, розміри та структуру плаценти, досліджує кількість навколоплідних вод.

Під час проведення фетометрії дослідник зазвичай намагається вирішити такі:

Визначити або уточнити термін вагітності при нестачі клінічних та/або анамнестичних даних;

Антенатально визначити відповідність фізичного розвитку плода відомому або передбачуваному гестаційному віку або, проводячи динамічне ультразвукове спостереження, оцінити ефективність затримки терапії розвитку плода;

Вимірюючи окремі фетометричні параметри, підтвердити або виключити порушений розвиток окремих органів або систем (скелетні дисплазії, мікроцефалія, гіпоплазія мозочка при синдромі Арнольда-Кіарі тощо);

За окремими фетометричними індексами (БПД/ДБ, ОГ/ДБ, виміряна ДБ/очікувана ДБ та численними іншими) неінвазивним шляхом виділити групу ризику за хромосомними абераціями (синдроми Патау, Едвардса, Дауна та ін.) для подальшого амніоцентезу та ін.

Допплерівське дослідження дозволяє визначити напрямок і швидкість кровотоку в судинах плода та матері. Сутність ефекту Допплера полягає у зміні частоти ультразвуку при відображенні від об'єкта, що рухається, наприклад еритроцитів.

Допплерівське дослідження дає можливість вимірювати як безпосереднє значення лінійної швидкості кровотоку, так і співвідношення між швидкостями кровотоку в різні фази серцевого циклу (систолодіастолічний відношення – СДО, індекс резистентності – ІР, пульсаційний індекс – ПІ).

Рівень a-ФП у сироватці матері визначають з метою виявлення вад розвитку ЦНС плода на 15-20-му тижні вагітності.

Підвищення рівня a-ФП у сироватці матері зазвичай зумовлено незарощенням нервової трубки плода. Менш часті причини – дефект передньої черевної стінки, загибель одного з плодів при багатоплідній вагітності.

Амніоцентез – це пункція амніотичної порожнини з метою аспірації амніотичної рідини.

Хоріонбіопсія називають пункційну біопсію хоріона в I триместрі (іноді в II триместрі) вагітності.

Кордоцентез називають пункцію судин пуповини з метою отримання фетальної крові.

ГЛАВА 2. СУЧАСНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ В АКУШЕРСТВІ НА ПРАКТИЦІ

2.1 ДОСЛІДЖЕННЯ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

Цитологічний метод дослідження.

Цитологічне дослідження є скринінг-методом при проведенні масових профілактичних оглядів жінок у групах підвищеного ризику щодо розвитку онкологічних захворювань.

Цитологічне дослідження мазків з шийки під мікроскопом використовується як скринінговий метод, але має недостатню чутливість (60-70%). Існують різні системи оцінки його результатів.

У Росії її часто використовують описовий висновок. Найчастіше використовують систему Папаніко-лау (Пап-тест). Виділяють такі класи цитологічних змін:

I – нормальна цитологічна картина;

II – запальні, реактивні зміни клітин епітелію;

III – атипія окремих клітин епітелію (підозра на дисплазію);

IV – поодинокі клітини з ознаками злоякісності (підозра на рак);

V – комплекси клітин з ознаками злоякісності (рак шийки матки).

Цитологічні методи дослідження застосовують для діагностики гормональної функції яєчників, новоутворень геніталій та інших патологічних процесів. Матеріал для цитологічного дослідження отримують різними способами: аспірацією виділень із заднього склепіння піхви, каналу шийки та порожнини матки, черевної порожнини при пункції через заднє склепіння; одержанням препаратів-відбитків; взяттям тупою ложечкою поверхневих зіскрібків з підозрілих ділянок тканин; змивом з поверхні шийки матки та слизової оболонки піхви. З отриманого для цитологічного дослідження матеріалу роблять мазки з подальшим мікроскопічним дослідженням.

Ступінь чистоти піхви визначається цитологічно за кількістю лейкоцитів, паличок Додерлейна, різних мікроорганізмів. По забрудненості мікрофлорою розрізняють чотири ступені чистоти піхви (див. рис. 2.1.): I - в мазку превалюють палички Додерлейна та клітини плоского епітелію, реакція кисла; II - крім піхвових паличок, яких менше, в мазку виявляються лейкоцити (до 5 в полі зору), грампозитивні диплококи, аеробні та анаеробні коки (але переважають лактобактерії), реакція слабокисла; III - піхвових паличок менше, ніж інших мікроорганізмів, велика кількість аеробних і анаеробних коків, лейкоцити - до 15-20 в полі зору, лужна реакція; IV - паличок Додерлейна майже немає, безліч епітеліальних клітин (у тому числі з глибоких шарів), лейкоцитів та різних мікроорганізмів (стрепто- та стафілококи, кишкова паличка, трихомонади, хламідії та ін.), реакція лужна.

Рис. 2.1 Ступені чистоти піхви: а - перша; б - друга; в - третя; г - четверта.

Підозрілим на рак у мазку є поліморфізм клітин та ядер, велика кількість мітозів. У таких випадках після цитологічного дослідження проводиться біопсія. Мазки досліджуються у нативному чи забарвленому вигляді. В останні роки застосовують спеціальні методи цитологічного дослідження - фазово-контрастної та люмінесцентної мікроскопії. За допомогою фазово-контрастної мікроскопії досліджують нативні мазки. При люмінесцентній (флюоресцентній) мікроскопії мазки обробляють флюорохромними барвниками та досліджують їх за допомогою люмінесцентного мікроскопа. Розпізнавання атипових клітин засноване на морфологічних особливостях та характері їх світіння.

Цитологічне дослідження у комплексі тестів функціональної діагностики широко використовується у гінекологічній практиці визначення стану репродуктивної системи. Дослідження піхвових мазків (кольпоцитограма) ґрунтується на визначенні в них окремих видів клітин епітелію, який змінюється залежно від фаз менструального циклу. Мазки для гормональної кольпоцитології слід брати кожні 3-5 днів протягом 2-3 менструальних циклів. В амбулаторній практиці можна протягом циклу взяти 3 мазки (на 8,14 та 22-й день циклу).

При аменореї та опсоменореї мазки слід брати один раз на тиждень. Піхвовий вміст для кольпоцитології треба брати з бічного склепіння, так як у задньому склепенні піхви вміст змішаний із секретом шийкових залоз. Кольпоцитологічне дослідження не можна проводити при запаленні піхви, матковому кровотечі. Слизова оболонка піхви покрита багатошаровим плоским епітелієм і складається з трьох шарів: поверхневого, проміжного та базального. У мазках з піхви розрізняють чотири види клітин: ороговіючі, проміжні, парабазальні та базальні. За співвідношенням зазначених епітеліальних клітин судять про функціональний стан яєчників.

Бактеріоскопічне дослідження. Широко застосовується у гінекології як для діагностики запальних захворювань, і встановлення збудника, а й визначення ступеня чистоти піхви. Ступінь чистоти піхви - це без якого не виробляються ні хірургічні операції, ні діагностичні маніпуляції.

Для визначення чистоти піхви мазок береться з уретри до сечовипускання, цервікального каналу, заднього склепіння піхви спеціальною ложкою Фолькмана. Після попереднього масажу ззаду наперед з уретри вузьким кінцем ложечки Фолькмана або спеціальним зондом отримують краплю, що відокремлюється, і наносять його тонким шаром на марковане скло. Такими ж інструментами беруть мазок із цервікального каналу та наносять його на два стекла.

За результатами аналізу мазка визначають ступінь чистоти піхвового вмісту.

1 ступінь чистоти – реакція кисла. У мазку присутні лейкоцити, піхвові бацили і плоский епітелій.

2 ступінь чистоти – реакція кисла. У мазку до 15 лейкоцитів, разом з паличками Дедерлеїну присутні в малій кількості коки та епітеліальні клітини.

3 ступінь чистоти – реакція слаболужна. У мазку до 40 лейкоцитів, різні коки переважають.

4 ступінь чистоти – реакція лужна. Відсутні вагінальні бацили, переважають патогенні мікроби, в тому числі і гонококи, трихомонади та ін.

Нормальними вважаються перший і другий ступеня чистоти піхви. При таких бактеріоскопічних дослідженнях проводяться всі хірургічні та оперативні втручання. Інші ступеня чистоти вимагають попереднього лікування.

Кольпоскопічне дослідження. Для кольпоскопії застосовують різні види кольпоскопії. Кольпоскоп - закріплена на штативі оптична система (бінокулярна лупа) із джерелом світла та можливістю оптичного збільшення. У практиці зазвичай застосовують 15-40 кратне збільшення. Апарат встановлюють на відстані 20-25 см від поверхні ектоцервіксу. Послідовний огляд різних ділянок шийки матки проводять шляхом обертання гвинта апарату. Кольпоскопію проводять до проведення бімануального дослідження та інших маніпуляцій після видалення ектоцервіксу, що відокремлюється.

Проста (оглядова) кольпоскопія (без обробки будь-якими речовинами) - метод орієнтовний. При ній визначають форму та величину шийки матки, стан її поверхні, наявність та характер розривів, межу плоского та циліндричного епітелію, колір та рельєф слизової оболонки ектоцервіксу, особливості судинного малюнка, оцінюють характер виділень.

Кольпоскопію через кольорові фільтри застосовують для детальнішого вивчення епітелію та судинного малюнка. Найчастіше для виявлення особливостей судинної мережі застосовують зелений фільтр, що повністю поглинає довгохвильове червоне випромінювання.

Розширена кольпоскопія - огляд ектоцервікс з використанням епітеліальних та судинних тестів, при яких оцінюють реакцію тканин у відповідь на обробку медикаментозними складами. Проведення розширеної кольпоскопії починають з обробки піхвової частини шийки матки 3% розчином оцтової кислоти. Під її впливом відбувається коагуляція позаклітинного та внутрішньоклітинного слизу, виникає короткочасний набряк епітелію, скорочення субепітеліальних судин. Дія проявляється через 30-60 с після нанесення розчину і продовжується 3-4 хв.

Реакція судин на розчин оцтової кислоти має важливе діагностичне значення: нормальні судини (у тому числі при запаленні) звужуються і тимчасово зникають з поля зору; стінка новостворених судин немає м'язового шару і здатна скорочуватися, тому при неопластичних процесах судини не реагують на оцтову кислоту (негативна реакція).

Другим етапом розширеної кольпоскопії є обробка ектоцервіксу 3% Люголя розчином з гліцерином (проба Шиллера). Нормальний багатошаровий плоский епітелій, багатий на глікоген, під дією Люголя розчином з гліцерином© рівномірно забарвлюється в темно-коричневий колір. При ураженні багатошарового плоского епітелію в ньому змінюється вміст глікогену, і патологічно змінена ділянка не фарбується і залишається світлішою, ніж незмінені ділянки багатошарового плоского епітелію. Проба Люголя розчином з гліцерином© дає можливість точно визначити локалізацію та площу патологічного процесу, але не дозволяє диференціювати його характер. Хромокольпоскопія - різновид розширеної кольпоскопії після обробки епітелію ектоцервіксу барвниками (гематоксилін, метиленовий синій та ін), в основі якої лежить різна фарбованість нормальних та патологічно змінених тканин.

Кольпомікроскопія - кольпоскопія під збільшенням у 160-280 разів (прижиттєве гістологічне дослідження епітелію шийки матки) із застосуванням різних барвників. При проведенні кольпомікроскопії тубус мікрокольпоскопа підводять безпосередньо до шийки матки. Досліджують особливості будови ядер та цитоплазми поверхневих шарів епітелію. Метод дуже інформативний, але його використання обмежують стеноз піхви, некротичні зміни та значна кровоточивість тканин ектоцервіксу. Крім того, метод вимагає спеціальної підготовки та не дає можливості проведення діагностики карциноми in situ та інвазивного раку (оскільки для цього інформації про морфологію поверхневого шару багатошарового плоского епітелію недостатньо).

2.2 ДОСЛІДЖЕННЯ ІНШИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

Інструментальні методи:

1. Кардіотографія. Сучасні кардіомонітори плода ґрунтуються на принципі Допплера. Такі кардіомонітори дозволяють реєструвати зміну інтервалів між окремими циклами серцевої діяльності плода. Прилади оснащені також датчиками, що дозволяють реєструвати одночасно скорочувальну діяльність матки та руху плода.

Розрізняють непряму (зовнішню) та пряму (внутрішню) КТГ. Під час вагітності використовується лише непряма КТГ; в даний час її застосування найбільш поширене і під час пологів.

При непрямій кардіотокографії зовнішній ультразвуковий датчик поміщають на передню черевну стінку матері у місці найкращої чутності серцевих тонів плода. На поверхню датчика наносять шар спеціального гелю для забезпечення оптимального контакту зі шкірою. Зовнішній тензометричний датчик накладають у ділянці дна матки, з його поверхню гель не наносять. Пацієнтка за допомогою спеціального пристрою для реєстрації ворушіння плода самостійно відзначає кожен епізод ворушіння.

КТГ проводять у положенні вагітної (породіллі) на боці або напівсидячи, щоб уникнути виникнення синдрому здавлення нижньої порожнистої вени.

Для отримання максимально точної інформації про стан плода кардіомоніторування слід проводити щонайменше 20-30 хв. Така тривалість дослідження обумовлена наявністю у плода періодів сну та активності.

Пряму КТГ проводять тільки під час пологів після вилити ОВ і при відкритті шийки матки не менше 2 см. При використанні внутрішніх датчиків спеціальний спіралеподібний електрод накладають на шкіру головки плода, для реєстрації скоротливої діяльності матки використовують інтраамніальний катетер. В даний час прямий метод КТГ не знаходить широкого застосування у практичній діяльності.

Проведення КТГ вважається обґрунтованим із 32 тижня вагітності. Використання приладів з автоматичним аналізом кардіотокограми дозволяє проводити оцінку серцевої діяльності плода з 26 тижня вагітності.

Вивчення кардіотокограми (КТГ) починають із визначення базального ритму. Під базальним ритмом розуміють середню величину між миттєвими значеннями серцебиття плода, що зберігається незмінною протягом 10 хв і більше; при цьому не враховують акцелерацію та децелерацію. При характеристиці базального ритму потрібно враховувати його варіабельність, тобто. частоту та амплітуду миттєвих змін частоти серцевих скорочень плода (миттєві осциляції). Частоту та амплітуду миттєвих осциляцій визначають протягом кожних наступних 10 хв. Амплітуду осциляції визначають за величиною відхилення від базального ритму, частоту - за кількістю осциляції за 1 хв.

У клінічній практиці найбільшого поширення набула така класифікація типів варіабельності базального ритму:

Німий (монотонний) ритм з низькою амплітудою (0,5 за хвилину);

Злегка ундулюючий (5-10 за хвилину);

Ундулюючий (10-15 за хвилину);

Сальтаторний (25-30 за хвилину).

Варіабельність амплітуди миттєвих осциляцій може поєднуватися із зміною їхньої частоти. Запис проводять у положенні жінки на лівому боці протягом 40-60 хв. Для уніфікації та спрощення трактування даних антенатальної КТГ запропоновано бальну систему оцінки.

2. Ультразвукове сканування (ехографія).

Ультразвукове сканування (УЗС) є високо інформативним, нешкідливим методом дослідження і дозволяє проводити динамічне спостереження за станом, плоду.

Найбільш оптимальними термінами для обстеження є I триместр, 16-20 і 28-34 тижні вагітності. При ускладненому перебігу вагітності УЗД проводять у будь-які її терміни. Спостереження за розвитком вагітності можливе з ранніх етапів. На 3 тижні вагітності в порожнині матки візуалізується плодове яйце діаметром 5-6 мм. У 4-5 тижнів виявляється ембріон у вигляді лінійної ехопозитивної структури довжиною 6-7 мм. Головка ембріона ідентифікується з 8-9 тижнів як окреме анатомічне утворення округлої форми та середнім діаметром 10-11 мм.

Найбільші темпи зростання відзначаються наприкінці І триместру вагітності. Найбільш точним показником терміну вагітності в I триместрі є копчико-тім'яний розмір. Оцінка життєдіяльності ембріона у ранні терміни ґрунтується на реєстрації його серцевої діяльності та рухової активності. Використання методу дозволяє реєструвати серцеву діяльність ембріона з 4-5 тижнів. Частота серцевих скорочень поступово збільшується від 150-160/хв у 5-6 тижнів до 175-185/хв у 7-8 тижнів з подальшим зниженням до 150/хв до 12 тижнів. Двигуна активність виявляється з 7-8 тижнів. Розрізняють 3 види рухів: рухи кінцівками, тулубом та комбіновані рухи. Відсутність серцевої діяльності та рухової активності вказує на загибель ембріона.

Ультразвукове дослідження в I і II триместрах вагітності дозволяє здійснювати діагностику вагітності, що не розвивається, анембріонії, різних стадій мимовільного викидня, міхура занесення, позаматкової вагітності, аномалій розвитку матки, багатоплідну вагітність. Незаперечна перевага має ультразвукове сканування у вагітних з міомою матки та патологічними утвореннями яєчників.

В ході оцінки розвитку плода у II та III триместрах вагітності основну увагу акцентують на наступних фетометричних параметрах: біпарієтальному розмірі головки, середньому діаметрі грудної клітки та живота, а також довжині стегнової кістки.

Визначення біпарієтального розміру головки плода виробляють при найкращій візуалізації структури від зовнішньої поверхні верхнього контуру тім'яної кістки до внутрішньої поверхні нижнього контуру. Вимірювання середнього діаметра грудної клітини та живота здійснюють відповідно на рівні стулчастих клапанів серця плода та в місці входження пупкової вени в черевну порожнину.

Для визначення довжини стегнової кістки датчик необхідно змістити на тазовий кінець плода і, змінюючи кут і площину сканування, досягти найкращого зображення поздовжнього перерізу стегна. При вимірі стегна курсори встановлюють між його проксимальним та дистальним кінцями.

Ультразвукове дослідження є одним із найточніших методів діагностики синдрому затримки розвитку плода. Ехографічний діагноз синдрому ґрунтується на зіставленні фетометричних показників, отриманих під час дослідження, з нормативними показниками для даного терміну вагітності.

Оптимальною і водночас достовірною методикою визначення передбачуваної маси плода за допомогою УЗС є формула, заснована на вимірі біпарієтального розміру голівки та кола живота плода. Можливості сучасної ультразвукової апаратури дозволяють з високим ступенем точності оцінити діяльність різних органів та систем плода, а також антенатально діагностувати більшість вроджених вад розвитку. Хребет плода візуалізується як окремих ехопозитивних утворень, відповідних тілам хребців. Можливе визначення всіх відділів хребта, включаючи криж і куприк.

При обстеженні серця плода використовують його чотирикамерний зріз, який отримується при строго поперечному скануванні грудної клітини на рівні стулчастих клапанів. При цьому досить чітко візуалізуються правий та лівий шлуночки, праве та ліве передсердя, міжшлуночкова та міжпередсердна перегородки, стулки мітрального та трикуспідального клапанів та клапан овального отвору.

Необхідно зазначити, що з кінця ІІ триместру та впродовж ІІІ триместру вагітності спостерігається Функціональне переважання розмірів правого шлуночка над лівим, що пов'язано з особливостями внутрішньоутробного кровообігу. Реєстрація дихальних рухів плода сприяє визначенню їх зрілості (зрілості дихальних м'язів та регулюючої їх нервової системи). З 32-33 тижнів дихальні рухи плода стають регулярними і відбуваються з частотою 30-70 рухів/хв. Дихальні рухи являють собою одночасні переміщення грудної та черевної стінок.

При ускладненій вагітності кількість дихальних рухів збільшується до 100-150/хв, або зменшується до 10-15/хв; при цьому відзначаються окремі судомні рухи, що є ознакою внутрішньоутробної хронічної гіпоксії. Використання ехографії дозволяє чітко ідентифікувати шлунок, нирки, надниркові залози та сечовий міхур плода. При нормально протікає вагітності продукція сечі у плода становить 20-25 мл/год. З 18-20 тижнів вагітності можливе визначення статі плода. Достовірність визначення чоловічої статі наближається до 100%, жіночої - до 96-98%. Виявлення плода жіночої статі засноване на візуалізації статевих губ у вигляді двох валиків у поперечному перерізі, чоловічого – за визначенням мошонки з яєчками та/або статевого члена. Ультразвукова плацентографія сприяє встановленню локалізації плаценти, її товщини та структури. Плацента розташовується головним чином на передній або задній поверхнях порожнини матки з переходом на одну з її бічних стінок.

У меншому відсотку спостережень плацента локалізується у дні матки. Локалізація плаценти у різні терміни вагітності відрізняється варіабельністю. Встановлено, що частота низької плацентації до 20 тижнів вагітності становить 11%. Згодом, зазвичай, відбувається «міграція» плаценти від нижнього сегмента до дна матки. Тому остаточно судити про розташування плаценти доцільно лише наприкінці вагітності. Ультразвукові зміни у плаценті залежно від ступеня її зрілості.

3. Доплерографія. У медицині ефект Допплера переважно застосовують визначення швидкості руху крові. Відбиваючою поверхнею у разі служать переважно еритроцити. Проте швидкість руху еритроцитів у потоці крові неоднакова. Стінні шари крові рухаються зі значно меншою швидкістю, ніж центральні. Розкид швидкостей кровотоку в судині прийнято називати швидкісним профілем.

Розрізняють два типи швидкісного профілю кровотоку: параболічний та пробкоподібний. При пробкоподібному профілі швидкість руху крові у всіх відділах просвіту судини практично однакова, середня швидкість кровотоку дорівнює максимальній. Такий тип профілю відображається вузьким спектром частот на допплерограмі і характерний для висхідної аорти.

Параболічний швидкісний профіль характеризується великим розкидом швидкостей. При цьому пристінні шари крові рухаються значно повільніше, ніж центральні, а максимальна швидкість майже в 2 рази вище середньої, що відбивається на допплерограмі широким спектром частот. Такий тип швидкісного профілю уражає артерій пуповини.

В даний час для дослідження в акушерстві використовують фільтр частотою 100-150 Гц (рекомендована Міжнародним товариством із застосування доплерографії в перинатології). Використання більш високочастотних фільтрів для дослідження швидкості кровотоку в пупкових артеріях нерідко призводить до хибнопозитивних результатів у діагностиці критичного стану плода.

Для отримання якісних кривих швидкостей кровотоку слід прагнути, щоб кут сканування не перевищував 60°. Найбільш стабільних результатів досягають при вугіллі сканування 30-45 °.

Для оцінки стану кровотоку в даний час в основному використовують такі показники:

Систолодіастолічний відношення (А/В) - відношення максимальної систолічної швидкості (А) до кінцевої діастолічної (В);

Індекс резистентності – (А-В)/А;

Пульсаційний індекс – (А-В)/М, де М – середня швидкість кровотоку за серцевий цикл.

Встановлено, що найбільш цінна інформація про стан фетоплацентарного комплексу може бути отримана при одночасному дослідженні кровотоку в обох маткових артеріях, пуповинних артеріях, у внутрішніх сонних або магістральних артеріях головного мозку.

Існує кілька класифікацій порушення матково-плацентарного та плодово-плацентарного кровотоку. У нашій країні найбільшого поширення набула така:

І ступінь.

А – порушення матково-плацентарного кровотоку при збереженому плодово-плацентарному кровотоку;

Б - порушення плодово-плацентарного кровотоку при збереженому матково-плацентарному кровотоку.

II ступінь. Одночасне порушення матково-плацентарного та плодово-плацентарного кровотоку, що не досягає критичних значень (збережено кінцевий діастолічний кровотік).

ІІІ ступінь. Критичне порушення плодово-плацентарного кровотоку (нульовий або негативний діастолічний кровотік) при збереженому або порушеному матково-плацентарному кровотоку. Важлива діагностична ознака - поява діастолічної виїмки на кривих швидкостях кровотоку в матковій артерії, що виникає на початку діастоли. За патологічне діастолічне вилучення слід приймати тільки таку зміну кровотоку, коли її вершина досягає або знаходиться нижче рівня кінцевої діастолічної швидкості. За наявності зазначених змін досить часто доводиться вдаватися до дострокового розродження.

Про порушення матково-плацентарного кровообігу свідчить зменшення діастолічного кровотоку в маткових артеріях, про порушення фетоплацентарного – зниження діастолічного кровотоку в артеріях пуповини, нульове чи негативне його значення.

4. Рентгеноцефалопельвіометрія.

Рентгенографія в акушерській практиці застосовується за суворими показаннями, оскільки чутливість плода до дії іонізуючої радіації підвищена. Чутливість особливо велика на ранні стадії і знижується у міру розвитку плода, особливо при доношеній вагітності. Рентгенографія дозволяє уточнити наявність плода, його положення та передлежання, розміри головки та її відповідність тазу матері, деякі аномалії розвитку (гідроцефалія, аненцефалія та ін.), багатоплідну вагітність, антенатальну загибель плода (відповідні зміни в структурі скелета). (Смуга просвітлення в області м'яких тканин спинки та головки, що залежить від набряку та ін.).

Пельвіометрія - це один із видів акушерського обстеження, суть якого полягає у вимірі деяких розмірів жіночого таза.

Враховуючи, що протягом вагітності розміри та форма тазу можуть значно змінитися, найтонші дані можуть бути отримані лише на останніх тижнях вагітності. Хоча варто відзначити, що при значних відхиленнях від норми, пельвіометрія вже на ранніх термінах може досить точно передбачити можливі проблеми під час пологів у майбутньому. Насамперед, мається на увазі проблема вузького тазу та його деформація.

Пельвіометрія проводиться за допомогою спеціального пристрою пельвіометра, що нагадує звичайний вимірник із закругленими кінцями. Лікар вимірює кілька основних розмірів на підставі яких побічно обчислюються ряд важливих розмірів у тому числі так звану коньюгату віра (conjugata vera) - розмір входу в малий таз. Цей розмір важливий тим, що є найвужчим і «критичним» місцем таза. Саме після зіставлення кола голови плода та істиною коньюгати визначається можливість самостійних пологів. Нині коньюгата віра досі продовжує визначається побічно з допомогою стандартного вимірника. Точнішим методом є рентгенографія, але використовувати її при вагітності «просто так» вкрай небажано, через ризики пов'язані з радіаційним впливом на плід.

Так само пельвіометрія дає дані про тип тазу які спільно з даними УЗД про становище плода можуть передбачити перебіг пологів і можливі ускладнення до яких лікар зможе підготуватися заздалегідь або навіть, при необхідності, визначити породіллю завчасно в пологовий будинок, що спеціалізується на патологічних пологах.

Пельвіометрія використовується в акушерстві десятки років, але досі цей метод не втратив актуальності, оскільки безпечнішого обстеження і придумати неможливо, це як вимір зростання або зважування.

Лабораторні методи:

1. Хоріонічний гонадотропін людини. Норма ХГЛ при вагітності.

Хоріонічний гонадотропін людини - це особливий білок-гормон, який виробляється оболонками ембріона, що розвивається, протягом усього періоду вагітності. ХГЛ підтримує нормальний розвиток вагітності. Завдяки цьому гормону в організмі вагітної жінки блокуються процеси, які викликають місячні та збільшується вироблення гормонів, необхідних для збереження вагітності.

Підвищення концентрації ХГЛ у крові та в сечі вагітної жінки є однією з ранніх ознак вагітності.

Роль ХГ у першому триместрі вагітності - стимуляція утворення необхідних для розвитку та підтримання вагітності гормонів, таких як прогестерон, естрогени (естрадіол та вільний естріол). За нормального розвитку вагітності надалі ці гормони виробляє плацента.

Хоріонічний гонадотропін дуже важливий. У плода чоловічої статі хоріонічний гонадотропін стимулює так звані клітини Лейдіга, які синтезують тестостерон. Тестостерон в цьому випадку просто необхідний, оскільки сприяє формуванню статевих органів за чоловічим типом, а також впливає на кору надниркових залоз ембріона. ХГЛ складається з двох одиниць - альфа-і бета-ХГЛ. Альфа - складова ХГЛ має подібну будову з одиницями гормонів ТТГ, ФСГ і ЛГ, а бета-ХГЛ - унікальна. Тому у діагностиці вирішальне значення має лабораторний аналіз b-ХГЛ.

При нормальному розвитку вагітності ХГЛ визначається у крові вагітних жінок приблизно з 8-11-14 днів після зачаття.

Рівень ХГЛ швидко підвищується і, починаючи з 3 тижнів вагітності, подвоюється приблизно кожні 2-3 дні. Збільшення концентрації у крові вагітної жінки триває приблизно до 11-12 тижнів вагітності. Між 12 та 22 тижнями вагітності концентрація ХГЛ дещо знижується. З 22 тижнів і до пологів концентрація ХГЛ у крові вагітної жінки знову починає збільшуватися, проте повільніше, ніж на початку вагітності.

За швидкістю збільшення концентрації ХГЛ у крові лікарі можуть визначити деякі відхилення від нормального розвитку вагітності. Зокрема, при позаматковій вагітності або вагітності, що завмерла, темпи збільшення концентрації ХГЛ нижче, ніж при нормальній вагітності.

Прискорення темпів збільшення концентрації ХГЛ може бути ознакою міхура занесення (хоріонаденома), багатоплідної вагітності або хромосомних хвороб плода (наприклад, хвороба Дауна).

Не існує жодних суворих норм вмісту ХГЛ у крові вагітних жінок. Рівень ХГЛ в той самий термін вагітності може значно відрізнятися у різних жінок. У зв'язку з цим поодинокі виміри рівня ХГЛ є малоінформативними. Для оцінки процесу розвитку вагітності важливою є динаміка зміни концентрації хоріонічного гонадотропіну в крові.

2. Визначення рівня а-фетопротеїну (а-ФП) у крові матері. Останнім часом досить затребуваним став аналіз на альфа-фетопротеїн (АФП), який рекомендований кожній вагітній жінці в першому триместрі гестаційного терміну (1-12 тижнів), оптимально - на 10-11 тижні. Достовірність цього скринінгового аналізу досягає 90-95% при правильному його проведенні та перевірці достовірності при додаткових методах обстеження. Офіційно визнано, що аналіз на альфа-фетопротеїн є першим етапом у діагностиці патологічної вагітності та в жодному разі не єдиним.

Перш ніж приходити до пунктів забору крові для аналізу на альфа-фетопротеїн, слід виконати кілька простих умов, щоб результати були максимально точними та інформативними:

За 10-14 днів до здачі аналізу необхідно відмовитися від прийому будь-яких медикаментів, тому що вони, накопичуючись у крові та внутрішніх органах жінки, можуть викликати спотворені результати аналізу на фетальний білок;

За 1 день до здачі аналізу з харчування слід виключити жирну, смажену, солону, гостру їжу та алкогольні напої;

За 1-2 дні до проведення аналізу на АФП необхідно максимально обмежити будь-які фізичні навантаження (включаючи носіння важких речей, генеральне прибирання будинку тощо);

Останній прийом їжі до проведення аналізу має бути ввечері, пізніше 21.00;

Вранці, у день проведення аналізу, дозволено вживати лише очищену воду, трохи більше 100-200 мл, ніж зменшити справжню концентрацію білка у крові матері;

Аналіз на АФП слід здавати вранці через кілька годин після пробудження, тому лабораторія повинна бути максимально близько від місця проживання жінки.

Норми рівня концентрації АФП залежно від терміну вагітності

На різних термінах вагітності концентрація альфа-фетопротеїну в організмі жінки відрізнятиметься. Вимірювання проводиться у міжнародних одиницях на 1 мл крові пацієнтки (МО/мл).

Нормальні показники АФП у крові у вагітної жінки наводяться у таблиці:

Таблиця 2.1 Нормальні показники АФП у крові у вагітної

Термін вагітності, тижні	Мінімальна концентрація АФП, МЕ/мл	Максимальна концентрація АФП, МЕ/мл







	Аналіз не проводиться через відсутність інформативності

3. Тест на толерантність до глюкози. Із настанням третього триместру для вагітних існує перелік обов'язкових аналізів. Одним з таких є ТТГ – Тест на Толерантність до Глюкози при вагітності. Це лабораторне дослідження показане всім вагітним жінкам у третьому триместрі, після досягнення ними двадцять восьмого тижня.

Правила здачі аналізу ТТГ у третьому триместрі нескладні та цілком здійсненні. Дослідження проводиться на худий шлунок, з останнім прийомом їжі, приблизно вісім годин тому. Протягом трьох днів перед складанням аналізу, рекомендується виключити з раціону жирну, гостру, солодку їжу. Виключається і переїдання напередодні складання тесту.

У лабораторії для здавання крові на аналіз у вагітної жінки беруть кров із пальця. Після цього вона повинна випити п'ятдесят мілілітрів глюкози, розведеної в триста мілілітрах очищеної води без газу. Можна додати сік лимона для тих, хто не може випити таку солодку рідину на худий шлунок. І цілу годину провести у спокої: можна посидіти, читаючи книжку чи прилягти. Активну діяльність заборонено. Їда теж. Можна пити лише воду без газу. Через годину, кров беруть повторно на аналіз і порівнюють результати.

Якщо хоча б один із параметрів не відповідає нормі та завищений, то дослідження призначають повторно. Якщо і повторне складання аналізу повторює результати першого дослідження, вагітна жінка прямує на консультацію до ендокринолога, який дає їй відповідні рекомендації.

Здача аналізу на ТТГ важлива більше для вагітної, ніж для її дитини. Тому, слід ставитися до всіх призначень лікаря-акушера відповідально і дотримуватися всіх розпоряджень.

4. Амніоцентез. Амніоцентез - інвазивна процедура, що полягає в пункції амніотичної оболонки з метою отримання ВР для подальшого лабораторного дослідження, амніоредукції або введення в амніотичну порожнину лікарських засобів. Амніоцентез можна виконувати в I, II та III триместрах вагітності (найоптимальніше - в 16-20 тижнів вагітності).

Показання до застосування:

Пренатальна діагностика вроджених та спадкових захворювань. Лабораторна діагностика вроджених та

Спадкових захворювань ґрунтується на цитогенетичному та молекулярному аналізі амніоцитів.

Амніоредукція (при багатоводді).

Інтраамніальне введення препаратів для переривання вагітності у ІІ триместрі.

Оцінка стану плода у II та III триместрах вагітності: ступінь тяжкості гемолітичної хвороби плода (ГХН), зрілість легких сурфактантів, діагностика внутрішньоутробних інфекцій.

Фетотерапія.

Фетохірургія.

До початку процедури виконують УЗД визначення кількості плодів, їх життєздатності, уточнення терміну вагітності, локалізації плаценти, обсягу ОВ, наявності анатомічних особливостей, які впливають проведення процедури. Виробляють стандартну обробку операційного поля.

Під контролем УЗД вибирають місце пункції. Пункцію переважно проводити позаплацентарно, у вільному від петель пуповини найбільшій кишені АЖ. Якщо голку необхідно ввести трансплацентарно, вибирають найтоншу ділянку плаценти, яка не має розширених міжворсинкових просторів. Амніоцентез проводять за допомогою голок, що мають діаметр 18-22G. Технічно амніоцентез виробляють методом "вільної руки" або з використанням пункційного адаптера, поміщеного на абдомінальний конвексний датчик. Його використання дозволяє контролювати траєкторію руху та глибину занурення пункційної голки за допомогою траси на екрані монітора. Переконавшись у тому, що голка після пункції розташована у порожнині плодового міхура, з неї витягають мандрен, приєднують шприц та аспірують необхідну кількість ОВ. Після цього в просвіт голки знову поміщають мандрен і видаляють з порожнини матки.

Після закінчення процедури пробу АЖ надсилають для необхідного лабораторного аналізу. Обсяг ВР, необхідний цитогенетичного аналізу, становить 20-25 мл.

5. Хоріонбіопсія. Хоріонбіопсія - інвазивна процедура, що полягає в отриманні ворсин хоріону для подальшого дослідження з метою діагностики вроджених та спадкових захворювань плода.

Техніка операції. Хоріонбіопсію проводять за 10-12 тижнів вагітності. Для оптимальної візуалізації необхідне помірне заповнення сечового міхура.

Біопсію ворсин хоріону можна здійснювати трансцервікальним або трансабдомінальним доступом. Вибір доступу визначає лікар з урахуванням локалізації хоріона.

Трансабдомінальна біопсія краще. Її виробляють методом вільної руки або з використанням пункційного адаптера. Використання пункційного адаптера переважно, оскільки дозволяє вибирати за допомогою траси на екрані монітора траєкторію руху пункційної голки і контролювати глибину її занурення.

Існують дві методики біопсії ворсин хоріону трасабдомінальним доступом: одноголкова та двоголкова.

Одноголковий метод полягає у послідовній пункції черевної стінки, стінки матки, тканини хоріону стандартною голкою діаметром 20G.

Двохигольний метод: за допомогою провідникової голки (діаметром 16-18G) та внутрішньої біопсійної голки меншого діаметра (20G).

При одноголковій техніці голку направляють у тканину хоріона, маючи її паралельно хоріальній оболонці. Після того як голка перетне міометрій, її направляють паралельно його внутрішньому контуру.

Подібні документи

Клінічна класифікація причин кровотечі в акушерстві. Теорії, що пояснюють етіологію кровотечі анатомо-фізіологічними особливостями організму. Патологія відділення плаценти. Клінічні методи діагностики, профілактики та лікування захворювання.

презентація , додано 18.10.2015

Основні причини геморагічного шоку в акушерстві - гострої та масивної кровотечі під час вагітності, пологів та у післяпологовому періоді. Чинники ризику: кровотечі, печінкова недостатність та патологія системи гемостазу. Тактика ведення хворих.

презентація , доданий 27.05.2015

Переваги діагностичного методу магнітно-резонансної томографії в акушерстві для прямої візуалізації плода. Показання, методика та особливості проведення дослідження. Специфіка підготовки до МРТ вагітної жінки. Обмеження та безпека методу.

презентація , доданий 15.02.2016

Застосування еферентних (екстракорпоральних) методів лікування в акушерсько-гінекологічній практиці, показання для їх проведення. Класифікація методів за принципом дії: дифузії, сорбції, фільтрації, гравітації (центрифугування). Механізм їхньої дії.

реферат, доданий 09.11.2010

Післяпологова реабілітація. Періоди розвитку вагітності. Лікувальна фізкультура у післяпологовому періоді. Протипоказання до призначення фізичних вправ, методика застосування. Фізіотерапія в акушерстві та гінекології. Способи апаратного впливу.

презентація , доданий 03.11.2016

Радіоізотопне дослідження нирок, ренографія та урографія. Показання та протипоказання до застосування, підготовка до дослідження. Види урографії та їх особливості. Методика пневмопієлографії та ретропневмоперитонеуму. Спеціальні дослідження у гінекології.

реферат, доданий 03.09.2009

Інвазивні методи пренатальної діагностики Дослідження крові плода та біопсія ворсин хоріону. Визначення В-субодиниці ХГЛ. Причини зниження концентрації В-ХГЛ у крові. Комбінований скринінг в І та II триместрі, некон'югований естріол.

презентація , доданий 21.03.2013

Максимович-Амбодік та його роль в акушерстві. Історія розвитку вітчизняного акушерства. Організація та принципи роботи стаціонару. Критичні періоди онтогенезу. Діагностика вагітності. Визначення термінів вагітності та пологів. Нормальні розміри тазу.

шпаргалка, доданий 28.04.2013

Концепція акушерства. Фізіологія вагітності Аномалії родової діяльності. Гемолітична хвороба плода та новонароджених. Лікарські препарати при вагітності та годуванні груддю. Трихомонадна інфекція. Нейроендокринні синдроми. Гострий живіт.

лекція, доданий 16.03.2009

Критерії респіраторного дистрес-синдрому, що складається з задишки, тахіпное, рефрактерного до кисню ціанозу, втрати комплайнсу легень та дифузної інфільтрації на рентгенограмі грудної клітки. Легеневі причини цього стану в акушерстві, лікування.

Інструментальні методи діагностики ранніх термінів вагітності

Відносну цінність у діагностиці вагітності має кольпоцитологічне дослідження, тому що можливість застосування цього методу обмежується тим, що застосовувати його можна у жінок із чистотою піхви І та ІІ ступеня чистоти. У мазках, взятих з бокового склепіння піхви, при цьому методі дослідження виявляють клітини проміжного та глибоких рядів поверхневого шару епітелію. Вони відрізняються загорнутими краями та наявністю пухиркоподібних, ексцентрично розташованих ядер. Така кольпоцитологічна картина формується під впливом прогестерону до 8-9 тижні вагітності. Проте діагностична цінність цього методу не перевищує 65%.

І, нарешті, найпоширеніший нині метод діагностики вагітності (як у ранніх, і більш пізніх термінах) – ультразвукове дослідження органів малого таза. За допомогою ультразвукового методу дослідження можливо не тільки визначити наявність плодового яйця (ембріона), але й вказати місце його прикріплення. Надалі УЗД допомагає вести спостереження за плодом та його станом. Сучасне ультразвукове обладнання дозволяє діагностувати вагітність з 2-3-тижневого терміну, зареєструвати серцебиття плода з 4-5 тижнів, а рухову активність зафіксувати з 7-8-тижневого терміну вагітності.

У пізніші терміни вагітності можливість діагностувати вагітність з кожним місяцем підвищується. У цей час з'являються такі достовірні ознаки вагітності.

1. У другій половині вагітності при пальпації можна промацати окремі частини плода – голівку, спинку та дрібні частини (кінцевості) плода.

2. Жінка вже відчуває рухи плода, до того ж вони помітні неозброєним оком, і їх може відчути лікар, що досліджує жінку, при пальпації. Рухи плода при першій вагітності жінки починають відчувати з 20 тижнів вагітності, а повторно вагітні – з 16 тижнів. Однак такі відчуття не розцінюються як достовірні ознаки, тому що за рух плода жінка може прийняти перистальтику кишечника.

3. При великому терміні вагітності (друга половина вагітності) також вислуховуються серцеві тони плода у вигляді ритмічних ударів, що повторюються 120-140 разів на хвилину. Серцебиття плода іноді вдається вловити (за допомогою фонендоскопа або спеціального кардіомонітора) вже з 18-19 тижні вагітності.

Після точного встановлення діагнозу «вагітність» виконуються такі уточнення та дослідження, пов'язані з розташуванням плода в порожнині матки.

З'ясування положення плода у порожнині матки має дуже велике значення. Акушерськими прийомами прийнято визначати членозташування, положення, позицію та вид передлежання плода в матці.

Під членорозташуванням плода розуміють відношення кінцівок плода до голівки та тулуба. При нормально протікаючій фізіологічній вагітності тулуб плода зігнутий, головка нахилена до грудної клітки, ніжки зігнуті в кульшових та колінних суглобах і притиснуті до живота, ручки схрещені на грудній клітці. При нормальному згинальному типі членорозташування плід має форму овоїда, довжина якого при доношеній вагітності в середньому становить 25-26 см. Широка частина овоїда (тазовий кінець плода) розташовується в дні матки, вузька частина (потилиця) звернена до входу в малий таз. При русі плода порушення членорозташування не відбувається, зміни положення при цьому короткочасні. Порушення членорозташування (розгинання головки і т. д.) зустрічаються досить рідко (в 1-2% пологів).

Наступний важливий момент – становище плода. Під цим поняттям розуміють відношення поздовжньої осі плода до поздовжньої осі (довжинника) матки.

Можливо поздовжнє, поперечне і косо положення плода. Поздовжнє положення має на увазі, що поздовжня вісь плода і поздовжня вісь матки збігаються. Саме таке поняття, як вісь плода, можна визначити як лінію, що проходить від потилиці до сідниць. Поперечним положенням є те положення, при якому поздовжня вісь плода перетинає поздовжню вісь матки під прямим кутом. Наступне косе положення характеризується тим, що поздовжня вісь плода утворює з поздовжньою віссю матки поздовжній кут.

Нормальним є поздовжнє становище, і він у 99,5 % випадків. Поперечне і косо становища – патологічні, трапляються у 0,5 % випадків, у зв'язку з чим виникають непереборні перешкоди народження плода через природні родові шляхи, що потребує виконувати оперативне розродження.

Позиція плоду має на увазі під собою відношення спинки плода до правої або лівої сторони матки. Розрізняють дві позиції: першу та другу. При першій позиції спинка плода звернена до лівої сторони матки, а за другої – до правої. Найчастіше зустрічається перша позиція плода, що пояснюється поворотом матки лівою стороною вперед.

Спинка плода не завжди звернена вправо або вліво, вона зазвичай дещо повернена допереду або взад, тому розрізняють вид позиції.

Вид позиції можна визначити як відношення спинки плода до передньої чи задньої стінки матки. Якщо спинка звернена допереду, говорять про передній вид позиції, а якщо назад - про задній.

Важливим моментом є також визначення передлежання плода - відношення великої частини плода (головки або сідниць) до входу тазу. В результаті при знаходженні голівки плода над входом у таз говорять про головне передлежання, а якщо тягнеться тазовий кінець - про тазове передлежання. Головне передлежання зустрічається у 96% випадків, тоді як тазове – у 3,5%.

Якщо має місце поперечне або косо положення плода, то його позиція визначається не по спинці, а по голівці: головка ліворуч – перша позиція, праворуч – друга позиція.

Предлежащею ж частиною називають ту частину плоду, яка розташована до входу в малий таз і першою проходить пологові шляхи.

При головному передлежанні до входу в малий таз можуть бути звернені потилиця (потиличне передлежання), тем'я (передньоголовне), лоб (лобове), обличчя плода (лицьове передлежання). Типовим можна назвати потиличне передлежання (згинальний тип). При передньоголовному, лобовому та лицьовому передлежанні голівка перебуває у різного ступеня розгинання, встречаемость такого предлежания – 1 % всіх поздовжніх положень.

Якщо до входу в таз належить тазовий кінець, то можуть належати сідниці (чисто сідничне передлежання), ніжки (ніжне передлежання) та сідниці разом з ніжками (змішане сіднично-ніжне передлежання).

Ще один важливий момент, який визначають при дослідженні становища плода, - вставлення голівки. Це має на увазі ставлення сагіттального шва до симфізу та крижового мису (промонторію). Розрізняють осьові, або синклітичні, та позаосьові, або асинклітичні, вставляння голівки.

Синклітичне вставлення характеризується тим, що вертикальна вісь головки стоїть перпендикулярно до площини входу в малий таз, а сагітальний шов знаходиться на однаковій відстані від симфізу та промонторію. Асинклітичне вставлення характеризується тим, що вертикальна вісь головки стоїть до площини входу в таз не строго перпендикулярно, а сагітальний шов розташовується ближче до промонторію. У цьому випадку говорять про передній асинклітизм (вставляється передня тім'яна кістка). Якщо сагітальний шов ближче до симфізу – про задній асинклітизм (вставлення задньої тім'яної кістки). Нормальним є синклітичне вставлення голівки. А при нормально протікають пологах іноді відзначається тимчасовий, слабко виражений передній асинклітизму, який мимоволі замінюється синклітичним вставленням. Виникнення вираженого переднього асинклітизму найбільш характерне при вузькому тазі. Слід зазначити, що виражений передній та задній асинклітизму є патологічним станом.

Постійне та стійке положення плода в порожнині матки встановлюється в останні місяці вагітності. У перші тижні та на початку другої половини вагітності становище плода змінюється у зв'язку з тим, що відносна величина порожнини матки та кількості навколоплідних вод у вказаний час більша, ніж наприкінці вагітності. У першій половині вагітності нерідко спостерігається тазове передлежання плода, яке згодом перетворюється на головне. Слід зазначити, що для лицьового передлежання характерним є встановлення під час пологів. Позиція та вид також встановлюються у другій половині вагітності. Щодо постійним залишається членорозташування плода.

Слід зазначити, що основну роль зміни типового розташування плода в порожнині матки є його рухова активність. У свою чергу рухова активність плода та збудливість матки зростають із терміном вагітності. Під час руху плода відбуваються подразнення рецепторів матки та її скорочення, що коригує положення плода. При скороченнях матки зменшується її поперечний розмір, що сприяє утворенню поздовжнього становища. Головка, що має менший об'єм у порівнянні з тазовим кінцем, опускається донизу, де простір менший, ніж у дні матки.

Використані методи акушерського дослідження у другій половині вагітності.

Основними методами акушерського дослідження у другій половині вагітності також залишаються опитування, огляд, пальпація та аускультація живота вагітної, вимірювання жінки та піхвове дослідження.

До класичних методів зовнішнього акушерського дослідження належать пальпацію живота, яку здійснюють, використовуючи прийоми Леопольда. При пальпації визначають частини плода, його величину, положення, позицію, передлежання, відношення передлежної частини плода до тазу матері (високо над входом у малий таз, притиснута до входу, малим сегментом у вході тощо), відчувають рухи плода, а також отримують уявлення про кількість навколоплідних вод та стояння матки. Важливою є можливість за допомогою цього методу дослідження визначити стан черевної стінки (надмірне відкладення жиру, переростання м'язів, розбіжність прямих м'язів тощо).

При здійсненні зовнішнього акушерського дослідження вагітна жінка (роділля) повинна лежати на спині із зігнутими в тазостегнових та колінних суглобах ногами для найкращого розслаблення м'язів живота. Лікар стає праворуч від вагітної обличчям до її обличчя.

Перший прийом акушерського дослідження (перший прийом Леопольда) дозволяє визначити частину плода, що знаходиться на дні матки, - найчастіше це тазовий кінець. Для його виконання необхідно долоні обох рук розташувати на дні матки, при цьому пальці рук зближують і обережними натисканнями вниз визначають рівень стояння дна матки, за яким судять про термін вагітності і дно, що розташовується в дні частини плода. Тазовий кінець є великою, але менш щільною і менш округлою частиною плода, ніж голівка.

Другий прийом акушерського дослідження (другий прийом Леопольда) допомагає визначити спинку та дрібні частини плода, а за положенням спинки судять вже про позицію та вид плода. Обидві руки з дна матки переміщають донизу рівня пупка і розташовують на бічних поверхнях матки. Пальпацію частин плода проводять по черзі правою та лівою рукою. При цьому ліва рука розташовується на одному місці, а пальці правої руки, ковзаючи по лівій бічній стінці матки, обмацують звернену туди частину плода. Потім права рука лежить на стінці матки, а ліва обмацує частини плода. Якщо положення плода поздовжнє, то з одного боку явно промацується спинка плода, а з протилежного – кінцівки та дрібні частини плода. Спинка промацується як рівномірний майданчик, тоді як дрібні частини дещо виступають і часто змінюють положення. Плюс до всього другий зовнішній акушерський прийом допомагає визначити наявність тонусу матки та її збудливість (скорочення у відповідь на подразнення, викликане пальпацією), промацати круглі зв'язки матки, їх товщину та розташування. Визначення місця розташування круглих зв'язок матки дуже важливе, тому що з цього судять про місце прикріплення плаценти. Якщо круглі зв'язки вниз розходяться, плацента розташована на передній стінці, якщо ж сходяться - на задній.

Третій прийом зовнішнього акушерського дослідження (третій прийом Леопольда) служить визначення предлежащей частини плода. Дослідник стоїть праворуч, віч-на-віч вагітної. Одну руку (частіше праву) кладуть трохи вище лобкового з'єднання, так щоб перший палець знаходився на одній стороні, а решта - на іншій стороні нижнього сегмента матки. Обмацування роблять повільними рухами занурюючого вглиб характеру і при можливості охоплюють рукою частину плода, що прилягає. Найчастіше прощупывается головка як щільної округлої частини, має чіткі контури. У свою чергу при тазовому предлежании прощупується більш об'ємна м'яка частина, що не має округлої форми. Не можна визначити передлежну частину при поперечному та косому положенні плода. Цей прийом допомагає визначити рухливість предлежащей частини (головки). Для цього виконують короткими легкими поштовхами вплив і намагаються зрушити спочатку вправо, а потім ліворуч. При цьому якщо досліджуючі пальці відчувають балотування голівки, робиться висновок, що головка над входом до малого таза. Чим вище розташування голівки над входом у малий таз, тим балотування виразніше. Проводячи дослідження, необхідно виконувати всі прийоми дуже обережно і дбайливо, оскільки різкі рухи викликають болючі відчуття та рефлекторну напругу м'язів.

Четвертий прийом акушерського дослідження (4-ий прийом Леопольда). Його можна назвати додатковим, оскільки дозволяє визначити як характер предлежащей частини, а й рівень її стояння. На його виконання лікар встає праворуч, обличчям до ніг вагітної. Долоні обох рук необхідно розташувати на нижньому сегменті матки праворуч та ліворуч, кінчики пальців при цьому повинні доходити до симфізу. Витягнутими пальцями обережно проникають углиб у напрямку до порожнини тазу та кінчиками пальців визначають передлежну частину (головку або тазовий кінець) та висоту її стояння. Даний прийом дозволяє більш точно визначити, чи знаходиться головка над входом у малий таз чи пройшла через площину входу в таз малим чи великим сегментом. Слід зазначити, що при значному опущенні головки в порожнину тазу можна промацати лише її основу.

Крім всього вищепереліченого, у другій половині вагітності та під час пологів визначають відношення передлежної частини до площин тазу. Під час пологів важливо з'ясувати, в якій площині таза головка знаходиться своїм найбільшим колом або великим сегментом. Характерним великим сегментом при потиличному предлежании є коло, що проходить площиною малого косого розміру, при переднеголовном – площині прямого, при лицьовому – вертикального. Будь-який сегмент головки меншого обсягу, звернений до порожнини та виходу таза, є малим.

У свою чергу, про ступінь вставлення великим або малим сегментом судять за даними пальпації. Це виконується при четвертому прийомі акушерського дослідження, якщо пальці при його виконанні просуваються вглиб до порожнини таза і ковзають по головці вгору. Якщо при цьому кисті рук сходяться, головка стоїть великим сегментом у вході або глибше опустилася, якщо ж пальці розходяться - головка знаходиться у вході малим сегментом. Тоді, коли головка розташовується у порожнині тазу, вона зовнішніми прийомами не визначається.

Наступним моментом, обов'язково присутнім при обстеженні вагітної жінки у другій половині вагітності або під час пологів, є вислуховування (аускультація) серцевої діяльності (тонів) плода. Виконати це можна вухом стетоскопом або застосовуючи технічні апарати. Акушерський стетоскоп відрізняється від звичайної широкої вирвою, яка прикладається до оголеного живота жінки.

Слід зазначити, що з аускультації серцевих тонів плоду можна вловити й інші звуки, які з організму матері: биття черевної аорти, що збігається з пульсом жінки; дмуючі маткові шуми, що виникають у великих кровоносних судинах, що проходять у бічних стінках матки (збігаються з пульсом жінки; неритмічні кишкові шуми. Від плоду ж виходять наступні звуки: серцеві тони плода, шум пуповини, глухі неритмічні поштовхи у вулиці безпосередньо,

Серцеві тони плода можна прослуховувати з другої половини вагітності (з 18-20 тижнів). Прослуховуються серцеві тони в тій стороні живота, куди звернена спинка плода ближче до голівки. Тільки при лицьових передлежаннях серцебиття плода чіткіше з боку грудної клітки. Це пов'язано з тим, що при цьому головка максимально розігнута, а грудка прилягає до стінки матки ближче ніж спинка. У свою чергу, якщо передлежання потиличне, то серцебиття плода добре прослуховується нижче пупка, ліворуч – за першої позиції, праворуч – за другої. При поперечних положеннях серцебиття плода прослуховується лише на рівні пупка ближче до голівки. При передньому вигляді головних та тазових передлежань серцебиття краще прослуховується ближче до середньої лінії живота, при задньому – далі від середньої лінії, збоку живота. У різних відділах матки серцебиття плода прослуховується при багатоплідній вагітності.

Під час пологів серцебиття плода вислуховується ближче до симфізу, майже по середній лінії живота, тому що головка вже опускається в порожнину тазу. Серцеві тони плода вислуховуються у вигляді ритмічних подвійних ударів, що повторюються в середньому 120-140 разів на хвилину, тоді як у проміжках між сутичками та потугами серцебиття плода знову відновлюється до нормальних цифр. Під час пологових сутичок і потуг відбувається фізіологічне уповільнення серцевих тонів плода, що залежить від тимчасового здавлення судин матки м'язом, що скорочується. Припускають зв'язок цього процесу зі здавленням голівки та роздратуванням блукаючого нерва.

Уповільнення серцебиття плоду під час пауз між сутичками і потугами до 110-100, а також почастішання до 150 і більше в хвилину вказують на загрозу асфіксії плода.

У сучасних умовах можливе як звукове відтворення серцевих тонів плоду, а й запис серцевих тонів на спеціальний папір як графіка. Це здійснюється за допомогою фонокардіографії та ультразвукових апаратів.

Виконання піхвового дослідження у пізні терміни вагітності.

Небезпека піхвового дослідження полягає в тому, що підвищується ймовірність попадання інфекції в статеві шляхи жінки, що несприятливо позначиться на перебігу пологів та післяпологового періоду. Тому важливим моментом при проведенні цього дослідження є дотримання всіх правил асептики та антисептики.

Обов'язково підлягають піхвовому огляду жінки, які вперше звернулися до жіночої консультації на пізніх термінах вагітності, а також при ситуаціях, пов'язаних із необхідністю уточнення стану пологових шляхів (піхви, шийки матки, внутрішньої поверхні кісток таза) та розміру діагональної кон'югати. Також наприкінці вагітності через склепіння піхви і частково розкритий внутрішній зів визначається передлежна частина плода, тому при піхвовому дослідженні можна уточнити положення та передлежання плода, якщо ці дані при зовнішньому дослідженні досить чітко не виявляються (наприклад, сумніви: тазове або головне передлежання).

Під час пологів піхвове дослідження проводять безпосередньо після надходження жінки до пологової кімнати, а надалі застосовують за показаннями (не частіше одного разу на три години).

Піхвове дослідження проводиться у жінки, що лежить на спині із зігнутими в колінних та тазостегнових суглобах ногами. Так само як і при малих термінах вагітності, перший і другий палець лівої руки розводять великі і малі статеві губи і оглядаються щілина, вхід у піхву, клітор, зовнішній отвір уретри, промежину, а також оцінюється характер виділень, якщо вони є. Потім обережно вводять у піхву другий та третій пальці правої руки, при цьому перший палець відведений догори, а четвертий та п'ятий притиснуті до долоні.

Проводити це дослідження слід у порядку.

1. Визначення ширини просвіту та розтяжності стінок піхви, огляд з метою виявлення рубців, пухлин, перегородок та інших патологічних змін.

2. Знаходження шийки матки та визначення її форми, величини, консистенції, ступеня зрілості (укорочення, розм'якшення, розташування по провідній осі таза, прохідність таза для пальця). Дослідження породіль додає необхідність визначення ступеня згладженості шийки (збережена, укорочена і як сильно згладжена).

3. Важливим моментом є дослідження зовнішнього отвору шийки матки (яка форма – кругла або щілинна, закритий або відкритий цей отвір). У породіль також визначаються стан країв зіва (м'які або ригідні, товсті або тонкі) та ступінь розкриття внутрішнього зіва. Для цього в зів вводять один або кілька пальців (два, три) і з'ясовують, на скільки сантиметрів він розкритий. При цьому може бути визначено повне розкриття маточного зіва (10-12 см), що свідчить про початок другого періоду пологів. Ступінь розкриття в сантиметрах обчислюється з огляду на те, що один введений палець 1,5–2 см завбільшки.

4. Якщо дослідження проводиться породіллі, необхідно також з'ясувати стан плодового міхура (його цілісність, ступінь напруги). Визначають до того ж частину (ягодиці, голівка, ніжки), її місце розташування (над входом у малий таз, у вході з малим або великим сегментом, у порожнині, у виході таза), розпізнавальні пункти на ній (на голівці це шви і джерельця, на тазовому кінці - криж і т. д.) і судять про ємність таза.

5. Отримавши повну інформацію про стан піхви, шийки матки, плодового міхура, передлежної частини, приступають до обмацування внутрішньої поверхні крижів, симфізу та бічних стінок тазу. Метою цього є виявити наявність деформацій кісток таза (кісткових виступів – екзостозів, сплощення крижів, нерухомості крижово-копчикового з'єднання та ін) і судити про ємність таза.

6. Останнім моментом дослідження є вимірювання діагональної кон'югати.

Є також кілька спеціальних методів дослідження, застосовуваних акушерами для точного встановлення необхідної їм інформації.

З книги Секрети цілителів Сходу автора Віктор Федорович Востоков

Методи діагностики Протягом багатовікового розвитку народної медицини східні цілителі розробили своєрідні методи обстеження хворих та діагностування хвороб. Багато з цих методів використовуються і в сучасній медицині. Спочатку їх було чотири:

З книги Ми хочемо дитину. 100% вагітність! автора Олена Михайлівна Малишева

СУЧАСНІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ Як і в будь-якій іншій хворобі, лікування безпліддя багато в чому залежить від своєчасної та правильної постановки діагнозу. На щастя, на сьогоднішній день діагностика безпліддя в сім'ї є ретельно вивченим і відпрацьованим.

З книги Хвороби шлунка та кишечника автора Юлія Попова

Методи діагностики Для точного встановлення діагнозу ефективний комплексний підхід. Він дозволяє встановити тяжкість захворювання, локалізацію ураження кишечника, ступінь та характер змін. Для цього використовують ректороманоскопію, колоноскопію, ректороманобіопсію,

З книги Акушерство та гінекологія: конспект лекцій автора А. А. Ільїн

Біологічні та імунологічні методи діагностики вагітності Реакція Ашгейма - Цондека З настанням вагітності в сечі жінки з'являється велика кількість хоріального гонадотропіну, екскреція якого досягає максимуму на 8-11 тижні вагітності. Цей

З книги Пропедевтика внутрішніх хвороб автора А. Ю. Яковлєва

52. Інструментальні методи дослідження печінки та жовчних шляхів Рентгенологічне дослідження. Існує кілька різних методик залежно від мети дослідження. Контрастне

З книги Пропедевтика внутрішніх хвороб: конспект лекцій автора А. Ю. Яковлєва

Лекція № 8. Інструментальні методи обстеження серцево-судинної системи 1. Флебографія. Методика проведення дослідження. Діагностичне значення Флебографія – один із методів дослідження венного пульсу. Аналогічно сфігмограмі коливання стінок вен під час

З книги Загальна хірургія: конспект лекцій автора Павло Миколайович Мішинькін

2. Інструментальні методи дослідження печінки та жовчних шляхів. Рентгенологічне дослідження. Оглядове рентгенологічне дослідження даних про певну патологію практично не дає. Для діагностики проводять дослідження з

З книги Грижа хребта. Безопераційне лікування та профілактика автора Олексій Вікторович Садов

2. Переломи. Закриті переломи можна запідозрити за наявності наступних ознак: з анамнезу з'ясовується наявність будь-якої травми з типовим механізмом, після

З книги Ваш здоровий хребет автора Валентин Іванович Дікуль

Методи діагностики Найімовірніше, що до лікаря вас спричинить біль. Біль, який вимотав вас і з якого незрозуміло, що робити. Решту ми за звичкою терпітимемо і до останнього відкладатимемо візит до лікаря, що, звичайно, не може викликати схвалення і гідно

Із книги Ішемічна хвороба серця. Життя продовжується автора Олена Сергіївна Кіладзе

Інструментальні методи обстеження Після огляду, якщо лікар підтвердить ваші підозри, швидше за все потрібно провести ряд інструментальних досліджень. Усі нижче перераховані методи дозволяють досягти однієї конкретної мети – поставити точний клінічний.

З книги Рак шлунка та кишечника: надія є автора Лев Кругляк

Інструментальні методи діагностики Вибір діагностичних методів, а також послідовність процедур визначає лише лікар. Я познайомлю вас з найбільш поширеними методами діагностики ішемічної хвороби серця, розповім, як їх виконують і як

З книги Енциклопедія клінічного акушерства автора Марина Геннадіївна Дрангой

Лабораторні методи діагностики Організм людини – одна з найскладніших і найдосконаліших систем живої природи, нормальна життєдіяльність якого потребує досить жорсткої сталості її внутрішнього середовища. Процеси, що відбуваються в клітинах та тканинах організму,

З книги Симфонія для хребта. Профілактика та лікування захворювань хребта та суглобів автора Ірина Анатоліївна Котешева

НОВІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ Радіонуклідні методи дуже перспективні (мається на увазі створення пухлиноспецифічних мічених антитіл). В даний час для діагностики метастазів застосовують сцинтиграфію кісток скелета, мозку, легенів, для характеристики

З книги автора

Методи діагностики та визначення терміну вагітності

З книги автора

Діагностика ранніх і пізніх термінів вагітності Рання діагностика вагітності, як правило, проводиться на підставі імовірних і ймовірних ознак.

З книги автора

Лабораторні та інструментальні методи дослідження Аналіз крові За його результатами визначають запальні процеси в організмі або патологію в кістках скелета. Цей аналіз також допомагає виявляти можливі спадкові фактори, що сприяють виникненню.

Фізичне обстеження

розділ «Клінічні методи обстеження вагітних».

Лабораторні дослідження

· При взятті вагітної на облік обов'язково виробляють загальний аналіз крові та сечі, визначення групи та резус-приналежності крові, визначення рівня глюкози в крові.

· За наявності в анамнезі мертвонароджень, невиношування, екстрагенітальних захворювань слід:

Визначити вміст гемолізинів у крові вагітної;
- встановити групу крові та резусприналежність крові чоловіка, особливо при визначенні негативного резус- фактору або групи крові 0(I) у вагітної;
- провести дослідження на наявність збудників урогенітальної інфекції методом кількісноїПЛРдіагностування;

Провести визначення екскреції гормонів, показників імунорезистентності, а також усі необхідні дослідження для судження про наявність та характер перебігу екстрагенітальних захворювань;
- для вагітних з обтяженим акушерським, сімейним та гінекологічним анамнезом провести медикогенетичне консультування.

· Надалі лабораторні дослідження проводять у наступні терміни:

Загальний аналіз крові - 1 раз на місяць, а з 30 тижнів вагітності - 1 раз на
2 тижні;
- загальний аналіз сечі – при кожному відвідуванні;
- дослідження крові на АФП, ХГЛ – у 16–20 тижнів;
- рівень глюкози в крові - у 22-24 та 36-37 тижнів;
- коагулограма - 36-37 тижнів;
- бактеріологічне (бажано) та бактеріоскопічне (обов'язково) дослідження виділень з піхви -у 30 тиж.

· Скринінг інфекцій (див. розділ «Інфекційний скринінг»). Більшість інфекцій, що діагностуються під час вагітності, не заслуговують на особливе занепокоєння, так як у більшості випадків не впливають на перебіг вагітності, ризик внутрішньоутробного чи інтранатального зараження. Тому тим, хто веде вагітну жінку, важливо не застосовувати по відношенню до вагітності непотрібні обмеження і не витрачати необдумано наявніресурси.

При взятті вагітної на облік проводять обстеження на сифіліс (реакція Вассермана), гепатити В та С, ВІЛ-інфекцію. Крім того, необхідно мікроскопічне, мікробіологічне та цитологічне дослідження мазків та зіскрібків з піхви та шийки матки для виявлення ІПСШ (гонорея, трихомоноз, хламідіоз).
- Повторно проводять обстеження на сифіліс та ВІЛ у 30 тижнів та за 2–3 тижні до пологів.

Додаткові методи дослідження

· ЕКГ проводять усім вагітним при першій явці та в 36-37 тижнів, за наявності особливих показань - за потребою.

· УЗД за час вагітності виробляють тричі: перше, для виключення патології розвитку плодового яйця – на термін до 12 тижнів; друге, з метою діагностики ВВР плода – на терміні 18–20 тижнів; третє – на терміні 32–34 тиж.

· Вивчення клінічної значущості додаткових методів УЗД на пізніх термінах вагітності виявило збільшення кількості випадків допологової госпіталізації та індукованих пологів без будь-якого поліпшеннярезультатів.

Доведено доцільність УЗД у особливих клінічних ситуаціях:
– щодо точних ознак життєдіяльності чи загибелі плода;
– в оцінці розвитку плода з підозрою на ЗРП;
- При визначенні локалізації плаценти;
- підтвердження багатоплідної вагітності;
- Оцінці обсягу АЖ при підозрі на багато або маловоддя;
- Уточнення положення плода;
– за деяких інвазивних втручань.

· КТГ. Відсутні докази доцільності рутинного застосування КТГ в антенатальному періоді як додаткової перевірки благополуччя плода при вагітності. Застосування цього методу показано лише за раптове зменшення ворушінь плода або при дородовій кровотечі.

· Оцінка ворушіння плода – простий діагностичний метод, який можна використовувати у комплексній оцінці стан плода у вагітних групи високого ризику.

Суб'єктивна оцінка ворушіння плода. Вагітним треба пропонувати неформальне спостереження за ворушіння плода для самоконтролю. Погіршення ворушіння плода протягом доби є тривожним симптомом при вагітності, про який необхідно повідомити майбутню матір на одному з перших прийомів (не пізніше 20й тижня) для того, щоб вона могла вчасно зорієнтуватися та звернутися за медичною допомогою.

Підрахунок кількості ворушінь плода. Запропоновано дві різні методики, проте немає даних про переваги однієї перед іншою.

– Mетодика Кардіффа: починаючи з 9 ранку, жінка, лежачи або сидячи, має концентруватися на рухах плода та зафіксувати, скільки часу йде, щоб плід зробив 10 рухів. Якщо плід не зробив 10 рухів до 9 вечора жінка повинна звернутися до фахівця для оцінки стану плода.

- Методика Садовські: протягом однієї години після прийому їжі жінка повинна, якщо можливо, лежачи, концентруватися на рухах плода. Якщо пацієнтка не відчула 4 рухи протягом години, їй слід фіксувати їх протягом другої години. Якщо через дві години пацієнтка не відчула 4 рухів, вона має звернутися до спеціаліста.

Рутинний підрахунок ворухів плода призводить до більш частого виявлення зниження активності плода, більш частого застосування додаткових методів оцінки стану плода, до частіших госпіталізацій вагітних та збільшення кількості індукованих пологів. Проте немає даних щодо ефективності підрахунку ворушіння плода для запобігання антенатальній загибелі плода в пізні терміни.