Вагітність і серцево-судинна система. Як бути? Вагітність і різні серцево-судинні захворювання

13.06.2019

Вагітність і СЕРЦЕВО-СУДИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ.

Серцево-судинні захворювання у вагітних жінок зани

мают перше місце серед всієї екстрагенітальної патології.

Частота виявлення хвороб серця у них коливається від 0,4

до 4,7%. Останнім часом спостерігається збільшення числа бе

ремінних і породіль, які страждають на ССЗ, що пояснюється рядом

причин: ранньої діагностики захворювань серця, розширенням

показань до збереження вагітності, збільшенням групи дружин-

нок, оперованих на сардце, і числа серйозно хворих дружин-

нок, які або самі, або з дозволу лікарів вирішують сох

поранити вагітність, будучи впевненими в успіху медичної

науки і практики.

Під час вагітності серцево-судинна система здоро-

вих жінок зазнає значних змін. Увелічівает-

ся (до 80%) хвилинний об'єм серця, особливо на 26-28 не-

делях, з поступовим зниженням до пологів. На 30-50% возраста-

ет ОЦК за рахунок ОЦП, досягаючи максимуму до 30-36 тижнів. на 5-6

літрів збільшується обсяг позаклітинної рідини. створюється

додаткове навантаження на ССС, і, як наслідок цього, у

30% здорових вагітних вислуховується систолічний шум над

легеневою артерією і верхівкою серця, посилюється 2-й тон

над легеневою артерією, порушується збудливість і проводи-

ність серцевого м'яза, виникають аритмії.

Серед заболдеваній серця, що ускладнюють вагітність, частіше

зустрічаються ревматизм, набуті та вроджені по-

роки серця, аномалії розвитку магістральних судин, бо-

лезнгі міокарда, оперувати серце, порушення серцевого

ритму. Розвивається вагітність погіршує перебіг ССЗ і мо

жет привести до розвитку екстремальних станів, що вимагають

проведення невідкладних заходів не тільки від акушера, але і

від терапевта, кардіолога, хірурга. Досить висока леталь-

ність вагітних, породіль, породіль, які страждають пріобретён-

ними вадами серця, легеневої гіпертензією, складними врож-

дённимі вадами, гострої і хронічної ССН.

Ревматизм - системне захворювання сполучної тканини з

переважним ураженням серцевої системи, частіше зустріч-

ється у жінок молодого віку; викликається в-гемолітичним

стрептококом групи А. У патогенезі захворювання мають зна

чення алергічні та імунологічні фактори. З урахуванням

клінічних проявів і лабораторних даних розрізняють ак

тивную і неактивну фази і 3 ступеня активності процесу:

1-мінімальна, 2-середня і 3-максимальний ступінь. за локалі-

зації активного ревматичного процесу виділяють кардит без

пороку клапанів, кардит поворотний з пороком клапанів, кар

дит без серцевих проявів, артрити, васкуліти, нефрит і

т.д. У вагітних ревматизм зустрічається в 2,3 - 6,3% причому

загострення його виникає в 2,5 - 25% випадків, частіше за все в

перші 3 і в останні 2 місяці вагітності, а також в те-

чення першого року після пологів.

Придбані ревматичні пороки серця становлять

75-90% всіх уражень серця у вагітних. З усіх форм по-

роков ревматичного походження найчастіше спостерігаються

мітральні вади у вигляді поєднання недостатності і стенозу

лівого атріовентрикулярного отвору, тобто у вигляді комбіні-

рованного мітрального пороку або мітральної хвороби. Однак

в клінічній картині захворювання звичайно переважають призна

ки або мітрального стенозу, або недостатності двухствор-

чатого клапана. Тому термінами "мітральний стеноз" або

"Мітральна недостатність" позначаються не тільки чисті

форми вад, а й ті форми комбінованого ураження кла-

панів, при яких має місце домінування ознаки поро-

ка. Клінічні симптоми мітрального стенозу і мітральної

недостатності залежать від стадії захворювання згідно клас-

класифікацією А. Н. Бакулева і Е. А. Дамір 1ст.- повна компенсація,

2ст.- відносна недостатність кровообігу. 3ст.-

початкова стадія вираженої недостатності кровообігу.

4ст.- виражена недостатність кровообігу, 5ст.- діст-

рофіческій період недостатності кровообігу. Общепріня-

то, що недостатність двухстворчатогоклапана невеликий

ступеня або комбінований мітральний порок з переважанням

недостатності зазвичай має сприятливий прогноз. Аорталь-

ні пороки зустрічаються значно рідше, ніж мітральні і

переважно поєднуються з іншими вадами. Найчастіше

виявляється переважання недостатності аортального кла-

пана і рідше стеноз. Прогноз при аортальному стенозі більш

сприятливий, ніж при недостатності аортального клапана.

Вроджених вад серця та аномалій магістральних смокчу

дов в даний час описано понад 50 форм. частота врож-

дённих вад серця у вагітних коливається від 0,5 - 10%

отвсех захворювань серця. Найчастіше у вагітних обнаружи-

ється дефект міжпередсердної перегородки, незарощення арте-

риального протоки і дефект міжшлуночкової перегородки. бла

цію вдосконалення діагностичної техніки багато по-

роки виявляються ще до настання вагітності, що дає

можливість вирішувати питання про збереження або переривання бере-

менности. Жінки з дефектом міжпередсердної перегородки

(9-17%), незарощення артеріальної протоки ідефектом межже-

лудочковой перегородки (15-29%) досить добре переносять

вагітність і пологи. При класичних "синіх" вадах: тет-

раді Фалло, синдромі Ейзенмейгера, коарктації аорти, стенозі

гирла легеневої артерії розвиваються дуже грізний ускладнення,

що призводить до летального результату 40 - 70% вагітних.

Крім цих вад перебіг вагітності та пологів можуть ос

ложняет міокардити, міокардіодистрофії, міокардитичний

кардіосклероз, порушення ритму серцевих скорочень. В пос

ледньов часом все частіше зустрічаються вагітні жінки пере-

несли операцію на серці до вагітності і навіть під час

вагітності. Тому введено поняття про так званому опе-

рировать серце взагалі і при вагітності зокрема.

Слід пам'ятати про те, що далеко не завжди корегують

операції на серці призводять до ліквідації органічних вимірюв

нений в клапанному апараті або усунення вроджених анома-

лий розвитку. Нерідко після хірургічного лікування наблюда-

ється рецидив основного захворювання, наприклад у вигляді рестено-

за при комиссуротомии. Тому питання про можливість збереженню

ня вагітності та допустимості пологів має бути вирішене ін-

дивидуально до вагітності в залежності від загального перебуваючи-

ня хворий.

Кожна вагітна, яка страждає захворюванням серцево-судинної повинна

бути госпіталізована не менше 3-х разів за вагітність.

Перша до 12 тижнів. бажано спеціалізований ного стаціонару

для ретельного кардіологічного і ревматологічного обс

ледования і вирішення питання про можливість пролонгувати бе

ремінь. При виявленні 3 і 4 ст.ріска показано прерива-

ня вагітності після кардіальної і антиревматической тера-

пІІ. Друга госпіталізація повинна проводиться в період най

великих гемодинамічних навантажень на серце 28-32 тиж. для

обстеження і проф. лікування. Переривання в цей період неже-

лательно. Третя обов'язкова госпіталізація повинна бути за

2 тижнів. до пологів для обстеження та підготовки до пологів, Вира

лення плану пологів.

Пологи в строк (спонтанно або з родостимуляції) припустимі

в тих випадках, припустимі в тих випадках, коли при допологової

підготовці вдалося значно поліпшити гемодинамічні по-

ники при благополучному стані плоду. У зв'язку з ухуд-

ням стану вагітної нерідко постає питання про досроч-

ном пологах. Найкращий результат дає родостимуляції

в 37-38 тижнів. План розродження складається консультативно

за участю акушера, кардіолога і реаніматолога. вибір методу

строго індивідуальний для кожної хворої залежно від

акушерської та соматичної ситуації. Показання для кесаревого

перетину строго обмежені. Період вигнання всім породіллям

необхідно вкорочувати. У жінок з мітральнимстенозом І НЕ-

Досить кровообігу будь-якого ступеня, з ендокарді-

тому, з явищами декомпенсації в попередніх пологах - накладення

вихідних акушерських щипців. А в інших виробництвом пе-

рінеотоміі.

Після народження плоду і відходження посліду спостерігається

прилив крові до внутрішніх органів (і в першу чергу до ор

ганам черевної порожнини) і зменшення ОЦК в судинах головного

мозку і коронарних. З метою попередження погіршення перебуваючи-

ня необхідно відразу після народження дитини вводити кардіо

тонічні засоби. Породіллі із захворюваннями серця можуть

бути виписані з род.дома не раніше ніж через 2 тижні. після

пологів в задовільному стані під спостереження кардіо

логу за місцем проживання.

Доброякісні пухлини МАТКИ.

В процесі практичної діяльності кожного акушера-ги

некологу доводиться зустрічати хворих міомою матки - однієї

з найбільш поширених пухлин статевих органів дружин-

нок. Серед гінекологічних хворих міома матки спостерігається

у 10-27%. Міома матки-доброякісна пухлина развівающа-

яся в м'язовій оболонці матки - міометрії. Термін "міома

аткі "є найбільш прийнятим тому, що дає представ

ня про розвиток пухлини з міометрія. Міома матки складається

з різних за своїми розмірами міоматозних вузлів, располагаю-

щихся у всіх шарах міометрія.

Етіологія цього захворювання на сьогоднішній день представ

ляется як дисгормональне захворювання. В експериментах вона

розвивається при тривалому і безперервному введенні естроген

них гормонів. "Зони росту" пріактіваціі їх естрогенами пре

терпевают кілька послідовних етапів розвитку: 1ст.

утворення активного зачатка зростання 2ст. швидке зростання опух

чи без ознак диференціювання. 3ст. експансивний зростання

пухлини з її диференціюванням і дозріванням. Як правило ак

тивні зони розташовуються поруч із судинами і характеризуються

високим рівнем обмена.Спеціфіческіе білки-рецептори, всту-

паю в зв'язок з гормонами утворюючи комплекс естроген-рецептор.

Кожна міома матки є множинною. розташовуються

міоматозного вузли переважно в тілі матки (95%) і гораз-

до рідше в шийці (5%). По відношенню до м'язової стінки тіла

матки розрізняють три форми міоматозних вузлів: подбрюшінние,

междмишечние і підслизові. Зростання міоматозних вузлів происхо-

дит в бік черевної порожнини або порожнини матки. міоматозного

вузли, розташовані ближче до внутрішнього зіву матки, можуть

рости у напрямку бічної стінки малого таза, располога-

ясь між листками широкої зв'язки матки (інтралігаментарно).

Найбільш швидким зростанням володіють міжм'язові і підслизові

вузли. За морфологічними ознаками розрізняють просту міому

матки, що розвивається по типу доброякісних м'язових ги

перплазій, проліферативну міому, справжню доброкачествен-

Клінімческая картина міоми матки багато в чому залежить від

віку хворий, давності захворювання, локалізації міома-

тозних вузлів, супутньої генітальної та екстрагенітальної

патології та інших чинників.

Преморбідний фон у хворих міомою матки часто обтяжений

гінекологічними та екстрагенітальної заболеваніямі.Среді

перенесених гінекологічних захворювань переважають воспа-

лительного заболеваніяполових органів, дисфункціональні ма

точні кровотечі, ендометріоз. Міома матки нерідко соче-

тается з кістозними змінами яєчників і гіперпластіческі-

ми змінами в ендометрії.

У початкових стадіях розвитку пухлини, що, як правило,

збігається з репродуктивним періодом жізніженщіни, з'являються

тривалі і рясні менструації. У більш старшому віці,

можуть спостерігатися ациклічні кровотечі, які харак-

терни для підслизової локалізації вузла, міжм'язової міоми

матки з ДМК. Менорагіі у хворих з міомою матки можуть бути

обумовлені збільшенням внутрішньої поверхні, з якої

відбувається десквамація ендометрію під час менструації. не-

повноцінністю міометрія і судин, розташованих в м'язовому

шарі, гіперплазією ендометрія і підвищенням його фібріноліті-

чеський активності. Підвищення крововтрати під час менструа-

ций, а також приєднуються ациклічні кровотечі при-

во дять до залізодефіцитної анемії.

Нерідко хворі з міомою матки пред'являють скарги на бо-

чи. Біль має різне походження. постійні ниючі

болю в нижніх відділах живота, попереку найчастіше пов'язані з

розтягуванням очеревини при зростанні подбрюшінно розташованих уз

лов, тиском міоматозних вузлів на нервові сплетення малого

таза. Іноді болю биваютвизвани дистрофічними, некротічес-

кими змінами в міоматозного зміненої матці. Схваткооб-

різні болі під час менструації характерні для підслизової

локалізації пухлини, народження підслизового вузла. расположе-

ня міоматозних вузлів в нижній третині матки, на її передній

або задній поверхнях може супроводжуватися порушенням

функції сечового міхура або прямої кишки. найбільш частим

ускладненням міоми матки є некроз вузла, обумовлений

порушенням його харчування. Іншим ускладненням є перекрут

ніжки подбрюшінного вузла.

Діагностика у більшості хворих не представляє складність

ності, тому що при звичайному гінекологічному дослідженні ви-

деляется збільшена в розмірах матка з вузлуватою поверх-

ністю. При народжуються або при народився вузлі огляд з по-

міццю дзеркал дозволяє поставити діагноз. При більш складних

випадках діагноз міоми матки дозволяє поставити зондірова-

ня, вишкрібання ендометрія, УЗД, гістерографія або гісте-

роскопія.

Лікування міоми матки в даний час відбувається в 2-х

напрямках: 1 консервативні методи. 2 оперативні методи.

При вирішенні питання про метод лікування враховується возрас

хворий, преморбідний фон, супутні екстрагенітальні і

гінекологічні захворювання, гормональні порушення, харак-

тер росту пухлини та її локалізація.

Показання для початку консервативного лікування є:

невеликий розмір пухлини стабільні розміри, помірна мено

рагія. Консервативної терапії також підлягають хворі з міо

мій матки з наявністю важких форм екстрагенітальних захв

ваний, котроим протипоказана операція. До консервативним

методів належать гормональна терапія, вітамінотерапія.

Протипоказанням до консервативного лікування є сле

дмуть стану: підслизова міомав матки, міжм'язової ло

калізація вузла з центріпетальним зростанням і різкою деформацією

порожнини матки, некроз міоматозного вузла, підозра на зло-

якісне переродження міоми матки, поєднання міоми мат

киць пухлинами статевих органовдругой локалізації. показаннями

до радикального хірургічного лікування хворих з міомою матки

служать швидке зростання і великі розміри пухлини, виражена

анемизация хворий при відсутності ефекту від гемостатичну

терапії, підслизова міома матки, міома шийки матки, некроз

вузла, порушення функції сечового міхура і прямої кишки. хи

рургіческое втручання, особливо у молодих жінок, по

можливості має бути консервативним. при супутньої

патології шийки матки і літньому віці обсяг операції діл-

При фізіологічно протікає вагітності і особливо в пологах виникають такі умови кровообігу, при яких значно збільшується навантаження на серцево-судинну систему.

Вагітність і пологи пред'являють до функції серця значні вимоги в зв'язку зі збільшенням маси крові і загальної ваги вагітної, виникненням нової ланки в великому колі кровообігу (матково-плацентарний кровообіг), зміною всіх видів обміну речовин, функцій ендокринного апарату, центральної нервової системи.

У другій половині і особливо до кінця вагітності набувають також чимале значення механічні фактори, певною мірою ускладнюють нормальну роботу серцево-судинної системи, головним чином високе стояння діафрагми, що досягає найбільшої міри до 36-му тижні вагітності. Високе стояння діафрагми, на думку В. В. Сайкова, знижує її работу.как додаткового двигуна кровообігу, зменшує життєву ємність легенів, ускладнює легеневий кровообіг і тягне за собою зсув серця; при цьому серце не стільки піднімається, скільки наближається до грудної клітки і в той же час кілька повертається навколо своєї осі. Зміна положення серця супроводжується відносним «перекручуванням» судин, що приносять і забирають кров, що також викликає утруднення легеневого кровообігу.

Основні зміни гемодинаміки під час вагітності зводяться до збільшення маси циркулюючої крові (обсягу плазми і еритроцитів), хвилинного і ударного об'ємів, числа серцевих скорочень, швидкості кровотоку.

Збільшення маси циркулюючої крові відбувається поступово. При цьому об'єм циркулюючої крові в 28-32 тижнів вагітності збільшується приблизно на 30-40%, становлячи в першому триместрі вагітності 5-5,3 л, в третьому - 6,0-6,5 л. Кількість циркулюючої крові наростає в основному за рахунок рідини (плазми), що зумовлює зменшення питомої ваги крові і виникнення «плетори вагітних». У той час як кількість циркулюючої крові під час вагітності збільшується на 30%, вміст гемоглобіну зростає лише на 15%; показник гематокриту знижується.

Зі збільшенням терміну вагітності наростає і хвилинний об'єм крові - від 5,5 л на початку вагітності до 6,4-7 л в 28-32 тижнів вагітності.

Підвищення хвилинного обсягу крові обумовлено збільшенням головним чином ударного обсягу і в меншій мірі - почастішанням серцевих скорочень. При цьому систолічний об'єм збільшується на 25-50%, досягаючи 70-80 мл проти 60-65 мл у невагітних. Швидкість кровотоку у вагітних жінок, що дорівнює на ділянці «рука - вухо» 10 з на початку вагітності, дещо збільшується до кінця її (11-13 с). Частота пульсу у здорових вагітних жінок навіть в спокої зростає. При цьому тахікардія спостерігається більш ніж у 50% вагітних.

Говорячи про рівень артеріального тиску під час вагітності та в пологах у жінок зі здоровою серцево-судинною системою, необхідно пам'ятати про дві обставини:

потрібно знати динаміку кров'яного тиску до вагітності і з самого початку її. Ступінь збудливості вазомоторного апарату у різних жінок різна, і в змінах артеріального тиску, і в стані тонусу судин велику роль відіграє функціональний стан організму, його нервової системи, обумовлене як екзогенними, так і ендогенними факторами;
при відсутності патологічних зрушень в стані серцево-судинної системи артеріальний тиск протягом вагітності і навіть під час пологів змінюється відносно небагато.

У першій половині вагітності систолічний, діастолічний і пульсовий тиск дещо знижується, а з 6-7 міс відзначається тенденція до його підвищення (особливо діастолічного). Багато авторів говорять про хвилеподібне підйомі максимального кров'яного тиску, починаючи приблизно з 6-го місяця вагітності, проте воно залишається в межах фізіологічної норми.

Все ж необхідно підкреслити, що якщо у жінок з нормальною вихідною величиною артеріального тиску 110- 120 / 70-80 мм рт. ст. відзначається підйом його в другій половині вагітності понад 130-135 / 80-90 мм рт. ст., це слід розцінювати як сигнал можливого настання патологічного стану судинної системи на грунті.

При цьому потрібно пам'ятати, що під час пологів нерідко спостерігаються різкі коливання в гемодинаміці, що відбивається і на змінах рівня кров'яного тиску.

Після розтину плідного міхура кров'яний тиск зазвичай знижується, іноді досить різко. Тому В. В. Строганов рекомендує як профілактичний метод лікування еклампсії раннє розтин плодового міхура.

У другому і третьому періодах пологів спостерігаються швидкі і різкі зміни підйому і падіння кров'яного тиску. Венозний тиск у верхніх кінцівках (в вені ліктьового згину) зі збільшенням терміну вагітності суттєво не змінюється, в той час як в стегнових венах воно помітно підвищується.

При оцінці стану серцево-судинної системи у вагітних слід враховувати і показники газообміну. У міру розвитку вагітності знижується життєва ємність легенів (ЖЕЛ), зменшується максимальна вентиляція легенів і насичення киснем артеріальної крові, зростає кількість недоокіслен-них продуктів обміну (підвищується вміст молочної кислоти). Разом з тим збільшується хвилинний обсяг дихання (МОД), підвищується ефективність використання кисню вдихуваного повітря. В організмі вагітних значно знижений резерв кисню і регуляторні можливості надзвичайно напружені. Особливо істотні циркуляторні та респіраторні зміни відбуваються під час пологів. Виявляється почастішання пульсу, наростання ударного і хвилинного обсягів, артеріального тиску, споживання кисню тканинами, збільшення концентрації молочної і піровиноградної кислот і т. Д.

Дослідження Adams і Alexander показали посилення роботи серця під час сутичок на 20%, а після відходження посліду - на 18%. Протягом родового акту робота серця збільшується на 5%! і більше в порівнянні зі станом спокою (В. X. Василенко). Всі вищевказані фактори спричиняють виникнення і розвитку того симптомокомплексу скарг і клінічних проявів, який з переконливістю свідчить про деякі зміни і відомої напруженості у функціях серцево-судинної системи у вагітних. Однак ці зміни в організмі здорової вагітної є фізіологічними. Ступінь вираженості їх залежить від загального стану організму вагітної, здатності його швидко і повноцінно пристосовуватись до нових, незвичайних умов зовнішнього і внутрішнього середовища, від перенесених в минулому захворювань. У визначенні цих здібностей організму вагітної велика роль належить центральній нервовій системі. Симптомокомплекс функціональних змін, що виникають у більшості вагітних, може бути різним, від ледь помітних, майже не викликають ніяких скарг явищ, до стоять на межі зі значними порушеннями функцій серцево-судинної системи.

Найбільш частими скаргами, особливо в другій половині вагітності, що пред'являються нерідко здоровими вагітними, є: задишка, серцебиття, загальна слабкість, іноді запаморочення. Частота пульсу досягає 90-100 уд / хв, ще більш збільшуючись в процесі пологів, особливо в періоді вигнання плоду. Негайно після закінчення пологів, найчастіше в перші години післяпологового періоду, якщо під час пологів не було значної крововтрати, спостерігається брадикардія з уповільненням пульсу до 60-70 уд / хв.

Тахікардія у вагітних - одна зі звичайних реакцій серця. У переважній більшості випадків тахікардія у вагітних зі здоровою серцево-судинною системою є тимчасовим явищем. Вона послаблюється і зникає в міру адаптації організму жінки до нових зовнішніх і внутрішніх подразників.

Тахікардія в пологах може досягати значній мірі, особливо в періоді вигнання плоду. Причини її наступні:

велике фізичне напруження;
різко виражені негативні емоції (болі, страх);
посилюється до кінця пологів відносне кисневе голодування.

відносна гіпоксемія , Поряд з механічними факторами, що утрудняють нормальну роботу серцево-судинного апарату і зменшують ЖЕЛ, обумовлює виникнення задишки, на яку в більшій чи меншій мірі скаржаться багато жінок у другій половині вагітності. Задишка у здорових вагітних може бути обумовлена \u200b\u200bпорушенням обміну речовин з вираженим зсувом в сторону ацидозу і відносної гіпоксемії. Так як у другій половині вагітності діє, крім того, механічний фактор, то задишка вагітних повинна бути віднесена до змішаного виду. Під час сутичок і особливо потуг значно знижується насичення крові киснем, бо в процесі пологів поєднуються затримка дихання, напружена м'язова робота і значне виснаження кисневого резерву. Все це одна з передумов появи задишки у вагітних і породіль.

Однак пристосувальні механізми організму дозволяють переважній більшості жінок добре адаптуватися до неминучих функціональних змін, наступаючим при вагітності, і серйозних порушень в діяльності серцево-судинної системи зазвичай не відбувається.

У вагітних відзначається невелике збільшення серця за рахунок деякої гіпертрофії і розширення лівого шлуночка. Це залежить від ряду взаємопов'язаних причин: а) збільшення загальної маси крові, б) деякого утруднення просування поступово збільшується маси крові. Однак незначні гіпертрофія і розширення серця розвиваються повільно і поступово, і серце встигає пристосуватися до підвищених вимог, які подані проти серцево-судинній системі.

При вагітності підвищується працездатність серця, яка, за даними літератури, збільшується в середньому на 50% в порівнянні з періодом до вагітності.

Значне збільшення протягом вагітності при відсутності клапанного пороку або запального процесу в міокарді свідчить про зниження скорочувальної здатності серця.

Аускультативно, як вказують багато авторів, у деяких вагітних (приблизно у 30%), особливо в другій половині вагітності, визначається м'який дме систолічний шум у верхівки серця і на легеневої артерії. Ці шуми можуть прослуховуватися при абсолютно здоровою серцево-судинній системі і носять чисто функціональний характер. Так, систолічний шум на легеневій артерії залежить від тимчасового відносного звуження її внаслідок деякого перегину, обумовленого високим стоянням діафрагми, що змінює нормальне розташування серця і великих судин. Систолічний шум на верхівці серця свідчить про невелику функціональної недостатності мітрального клапана. Ці шуми незабаром після пологів зникають, що підтверджує їх функціональне походження.

Особливості кровообігу при вагітності, головним чином в другій половині її, зумовлюють появу ряду клінічних симптомів, що викликають діагностичні труднощі (зміщення меж серця, поява шуму, акценту II тону на легеневої артерії, екстрасистолії). Часто нелегко вирішити, чи є вони проявом органічних захворювань серця або викликані фізіологічними змінами, зумовленими вагітністю.

Для оцінки функціонального стану серцево-судинної системи у вагітних особливого значення набувають електрокардіографія (ЕКГ), векторкардіографія (ВКГ), баллісто- і фонокардіографія (БКГ і ФКГ). Зміни ЕКГ у вагітних зводяться до появи лівого типу, негативного зубця Т в III відведенні, наростання систолічного показника, збільшення відрізка QRST і зубця Т в I і III відведеннях. З наростанням терміну вагітності відзначаються певні зміни ФКГ, обумовлені ускладненням легеневого кровообігу і підвищенням тиску в малому колі кровообігу. Вони зводяться до збільшення відстані Q (R) ЕКГ до I тону ФКГ (з 0,035 до 0,05 с), зміни II тону за рахунок наростання амплітуди другої складової частини його, збільшення відстані Т ЕКГ - II тон ФКГ (з 0,03 до 0,05 с), появи додаткових звукових феноменів - систолічного шуму, збільшення амплітуди II тону на легеневої артерії, розщепленню і роздвоєння його.

Під час вагітності також змінюється і векторкардіограмма - площа петлі QRS до кінця вагітності наростає більш ніж на 40%.

Вельми істотно змінюється при вагітності та бала-стокардіограмма. У другій половині вагітності збільшується і поглиблюється хвиля К, що пов'язано зі збільшенням потоку крові в низхідній аорті, великим кровонаповненням судин малого таза і черевної порожнини, підвищенням тиску в них, і, отже, відповідним збільшенням периферичного опору.

З наростанням терміну вагітності збільшується амплітуда дихальних коливань IJ, зменшується баллістокардіографіческій індекс (БІ), збільшується респіраторний індекс (РІ), відзначаються зміни I ступеня за Броуну і порушення співвідношень хвиль баллістокардіограмми - JK / IJ, KL / IJ, KL / JK.

Зміни БКГ у здорових жінок є результатом переповнення кров'ю судин таза, наростання венозного припливу до правого серця, зміни анатомічної осі серця в зв'язку з горизонтальним його положенням.

При фізіологічному перебігу вагітності мають місце помітні зміни судинної проникності, пов'язані з порушенням функціонального стану судинних мембран і зміною капілярного кровообігу.

При капіляроскопічних дослідженнях виявляється збільшення числа капілярних петель, розширення їх, переважно венозної частини, наявність більш мутного фону, перікапіллярним набряку, уповільнення струму крові.

В останні роки доведено, що збільшення хвилинного обсягу (і зміна інших гемодинамічних показників) відбувається з початку вагітності, наростаючи лише до 28-32-го тижня, після чого поступово знижується.

Як відомо, основне навантаження на серцево-судинну систему спостерігається відразу після вигнання плода на тлі відносного спокою. Внаслідок раптового зниження внутрішньо-черевного тиску повинна відбутися негайна перебудова всього кровообігу. У цей момент судини черевної порожнини швидко переповнюються кров'ю. Відбувається як би кровотеча в судини черевної порожнини. Приплив крові до серця зменшується, і серце працює прискорено, але зі значним зменшенням об'єму систоли - «наполовину порожній» (Г. М. Салганнік і ін.). Тим часом посилена робота серця в цей момент потрібно ще й тому, що в періоді вигнання, особливо до кінця його, у породіллі обов'язково виникає стан відносної гіпоксії; для ліквідації її серце повинно посилено, з напругою працювати.

Здоровий організм, здорова серцево-судинна система у змозі легко і швидко пристосовуватися до нерідко значним і раптовим змінам гемодинаміки , В зв'язку з чим у здорової породіллі, як правило, швидко відбувається необхідна координація в системі кровообігу. Однак при тих чи інших дефектах в роботі серця найчастіше саме в третьому періоді пологів може виявитися функціональна недостатність його. Передбачити і попередити виникнення недостатності кровообігу можна і треба, для чого необхідно завчасно вивчити стан серцево-судинної системи кожної вагітної жінки і знати, за яких патологічних змінах цієї системи наступають небезпечні порушення під час пологів.

У випадках неясного діагнозу вагітну обов'язково слід направити в стаціонар (на початку вагітності - в терапевтичний, у третьому триместрі - в) для поглибленого клінічного обстеження, спостереження та лікування.

Зміст теми "Плід в окремі періоди развітія.Плод як об'єкт пологів. Зміни в організмі жінки під час вагітності.":
1. Плід в окремі періоди розвитку. Двох (II) місячний плід. Рівень розвитку двох (II) місячного плоду.
2. Рівень розвитку трьох - шести місячного плоду. Ознаки трьох - шести місячного плоду.
3. Рівень розвитку семи - восьми місячного плоду. Зрілість новонародженого. Ознаки зрілості новонародженого.
4. Плід як об'єкт пологів. Череп плода. Шви черепа плода. Джерельця черепа плода.
5. Розміри голівки плоду. Малий косий розмір. Середній косий розмір. Прямий розмір. Великий косий розмір. Вертикальний розмір.
6. Зміни в організмі жінки під час вагітності. Система мати - плід.
7. Ендокринна система жінки під час вагітності.
8. Нервова система жінки під час вагітності. Гестаційна домінанта.

10. Дихальна система жінки під час вагітності. Дихальний обсяг вагітних.
11. Травна система жінки під час вагітності. Печінка у вагітних.

Під час вагітності відбуваються значні зміни в діяльності серцево-судинної системи матері. Ці зміни дозволяють забезпечити необхідну для плода інтенсивність доставки кисню і різноманітних поживних речовин і видалення продуктів метаболізму.

Серцево-судинна система функціонує при вагітності з підвищеним навантаженням. Це підвищення навантаження обумовлено посиленням обміну речовин, збільшенням маси циркулюючої крові, розвитком матково-плацентарного кола кровообігу, Прогресуючим наростанням маси тіла вагітної і рядом інших факторів. У міру збільшення розмірів матки обмежується рухливість діафрагми, підвищується внут-рібрюшное тиск, змінюється положення серця в грудній клітці (воно розташовується більш горизонтально), на верхівці серця у деяких жінок виникає не різко виражений функціональний систолічний шум.

Серед численних змін серцево-судинної системи, Властивих фізіологічним перебігом вагітності, в першу чергу слід відзначити збільшення об'єму циркулюючої крові (ОЦК). Збільшення цього показника відзначається вже в I триместрі вагітності і в подальшому він весь час зростає, досягаючи максимуму до 36-му тижні. Збільшення ОЦК становить 30-50% від вихідного рівня (до вагітності).

гиперволемия відбувається в основному за рахунок збільшення обсягу плазми крові (на 35-47%), хоча і обсяг циркулюючих еритроцитів також зростає (на 11 - 30%). Оскільки процентне збільшення обсягу плазми перевищує збільшення обсягу еритроцитів, виникає так звана фізіологічна анемія вагітних. Вона характеризується зниженням гематокритного числа (до 30%) і концентрації гемоглобіну з 135-140 до 100-120 г / л. Так як при вагітності спостерігається зниження гематокритного числа, то відбувається і зниження в'язкості крові. Всі ці зміни, мають виражений адаптаційний характер, забезпечують підтримку протягом вагітності та пологів оптимальних умов мікроциркуляції (транспорту кисню) в плаценті і в таких життєво важливих органах матері, як ЦНС, серце і нирки.

При нормально протікає вагітності систолічний і діастолічний артеріальний тиск знижується в II триместрі на 5-15 мм рт.ст. Судинний опір також зазвичай буває знижений. Це пов'язано в основному з утворенням маточного кола кровообігу, що має низький судинний опір, а також з впливом на судинну стінку естрогенів і прогестерону плаценти. Зниження периферичного судинного опору разом зі зниженням в'язкості крові значно полегшує процеси гемоциркуляції.

венозний тиск, Виміряний на руках у здорових вагітних, Істотно не змінюється.

Під час вагітності спостерігається фізіологічна тахікардія. Частота серцевих скорочень досягає максимуму в Ш триместрі вагітності, коли цей показник на 15-20 в хвилину перевищує вихідні дані (до вагітності). Таким чином, в нормі частота серцевих скорочень у жінок в пізні терміни вагітності складає 80-95 в хвилину.

Найбільш значним гемодинамічним зрушенням при вагітності є збільшення серцевого викиду. Максимальне збільшення цього показника в стані спокою становить 30-40% його величини до вагітності. Серцевий викид починає зростати з самих ранніх строків вагітності, при цьому максимальне його зміна відзначається на 20-24-му тижні. У першій половині вагітності збільшення серцевого викиду в основному обумовлено наростанням ударного обсягу серця, пізніше - деяким підвищенням частоти серцевих скорочень. Хвилинний обсяг серця зростає частково внаслідок впливу на міокард плацентарних гормонів (естрогенів і прогестерону), частково в результаті утворення матково-плацентарного кола кровообігу.

електрокардіографія, Проведена в динаміці вагітності, дозволяє виявити стійке відхилення електричної осі серця вліво, що відображає зміщення серця в цей бік. За даними ехокардіографії, відзначається збільшення маси міокарда та розмірів окремих відділів серця. При рентгенологічному дослідженні знаходять зміни контурів серця, що нагадують мітральний конфігурацію.

На процеси гемодинаміки під час вагітності великий вплив, Як вже було зазначено, надає новий матково-плацентарний коло кровообігу. Хоча кров матері і плоду між собою не змішується, зміни гемодинаміки в матці негайно відображаються на кровообігу в плаценті і в організмі плода і навпаки. На відміну від нирок, ЦНС, міокарда і скелетної мускулатури, матка і плацента не здатні підтримувати свій кровотік на постійному рівні при змінах системного артеріального тиску. Судини матки і плаценти мають низьким опором і кровотік в них регулюється пасивно в основному за рахунок коливань системного артеріального тиску. У пізні терміни вагітності судини матки максимально розширені. Механізм нейрогенноі регуляції маточного кровотоку в основному пов'язаний з адренергічними впливами. Стимуляція альфа-адренергічних рецепторів викликає звуження судин і зниження маточного кровотоку. Скорочення обсягу порожнини матки (допологове вилиття навколоплідних вод, поява сутичок) супроводжується зниженням маточного кровотоку.

Незважаючи на існування роздільних кіл кровообігу в матці і плаценті (На шляху двох кровотоков знаходиться плацентарна мембрана), гемодинаміка матки найтіснішим чином пов'язана з системою кровообігу плода і плаценти. Участь капілярного русла плаценти в кровообігу плода полягає в ритмічному активному пульсування капілярів хоріона, що знаходяться в постійному перистальтичні рухи. Ці судини з мінливим обсягом крові викликають почергове подовження і скорочення ворсин і їх гілок. Такий рух ворсин робить істотний вплив не тільки на кровообіг плода, а й на циркуляцію материнської крові через межворсінчатое простір, Тому капілярний русло плаценти абсолютно справедливо можна розглядати як "периферичний серце" плоду. Всі ці особливості гемодинаміки матки і плаценти прийнято об'єднувати під назвою "матково-плацентарний кровообіг".

Чи можлива вагітність при захворюваннях серцево-судинної системи. Можлива, тільки перед цим потрібно обов'язково проконсультуватися з лікарем, особливо якщо ви страждаєте на ревматизм ревматичних пороком серця, він вам повинен дати дозвіл на планування вагітності. У випадку якщо у вас гарне самопочуття, і ви втомлюєтеся, при цьому задишка і посилене серцебиття виникають рідко тільки при фізичних навантаженнях, у вас не виникне проблем з виношуванням і народженням здорової дитини.

Якщо у вас постійно, навіть коли спокійні, з'являється задишка і вона починає збільшуватися, коли ви швидко починаєте рухатися, виконуєте легку роботу. Краще не ризикувати з вагітністю, це дуже небезпечно як для вас, так і дитини. Навіть переривання вагітності в цьому випадки є небезпечною процедурою.

При розвитку вагітності на серцево-судинну систему жінки йде дуже багато навантажень, тому що всі системи працюють подвійно, тому що жінка повинна забезпечити плоду повноцінну життєдіяльність. Вагітна жінка збільшує свою масу тіла, кров також збільшується в об'ємі, а матка, яка росте, починає відтісняти вгору діафрагму, через це відбуваються зміни в положенні серця. В організмі починають відбуватися зміни в гормональному фоні. Такі зміни в організмі жінки дуже сильно навантажують серцево - судинну систему, коли термін починає збільшуватися, навантаження стають ще більше.

При родової діяльності серцево-судинна система дуже сильно перенапружується, особливо, коли настає другий період потуг. Також і після пологів серцево-судинній системі доведеться терпіти навантаження. Тому що при швидкому спорожнення матки починає перерозподілятися кров, через це знову відбуваються зміни в гормонах.

В чому полягає небезпека захворювання серцево-судинної системи для вагітних?

У жінок починають виникати ускладнення різного характеру під час вагітності, в родової діяльності і післяпологовому періоді, тут ставиться під загрозу, як життя жінки, так і дитини. Дуже небезпечно те, що плід відчуває нестачу в кровообігу вперше місяці, особливо ця проблема виникає в другій половині і при пологах.

Чи можлива вагітність у жінок з ревматизмом

Ревматизм є токсико-імунним захворювання, яке вражає суглоби і клапани серця. Ревматизм з'являється через В-гемолітичного стрептокока, найчастіше страждають жінки в молодому віці.

При вагітності ревматичний процес починає загострюватися. Особливо вперше місяці потім при пологах. Які ускладнення виникають у вагітних з ревматизмом?

1. Часто вагітність завершується передчасно.

2. Триває токсикоз і на пізніх строках.

3. Плоду не вистачає кисню (гіпоксія).

4. Порушується матково-плацентарний кровотік.

Вагітність при пороці серця

Жінки, які мають порок серця вимагають термінової госпіталізації, за показаннями обов'язково три рази за вагітність:

1. У 12 тижнів вагітна повинна в стаціонарі повністю проходити кардіологічне обстеження і тут вже буде ставитися питання залишати дитину або краще буде перервати вагітність.

2. У 32 тижні жінка повинна пройти перевірку серця, якщо потрібно, то серцеву терапію, тому що саме в цей період припадають найбільшими перепонами навантажень на серце.

3. Остання перевірка серця повинна бути за два тижні до самих
пологів, щоб добре підготуватися до них.

Вагітна жінка з серцево - судинними проблемами повинна запам'ятати, що весь результат залежить саме від її поведінки, особливо від її способу життя. Якщо жінка отримує потрібні препарати, які підтримують і полегшують роботу серця, дотримується режиму, прислухається до рекомендацій лікаря, вагітність закінчитися благополучно і жінка зможе без проблем народити.

Що робити, якщо жінці протипоказана вагітність?

Спочатку потрібно вилікувати порок, можливо за допомогою хірургічного методу, часто він допомагає жінці, повернуться до повноцінного життя. Але все одно така жінка перебуває в групі ризику, тому потрібно буде протягом всієї вагітності спостерігатися у кардіохірурга.

Чи можлива вагітність при гіпертонії

До 15% вагітних жінок страждають гіпертонією, підвищеним артеріальним тиском. Часто жінки і не знають, що у них підвищений тиск. Вперше місяці найчастіше воно знижено або нормалізовано, це ускладнять завдання.

Гіпертонія небезпечна тим, що до 70% ускладнена токсикозом на пізніх строках. При пологах може з'явитися гіпертонічна енцефалопатія, при цьому захворюванні з'являється головний біль і дуже сильно порушується зір. Дуже небезпечними ускладненнями вважається відшарування сітківки і крововилив в мозок.

Як попередити гіпертонію у вагітних? Постійно і ретельно спостерігатися у лікаря, щотижня. Якщо тиск підвищений терміново відправлятися на стаціонар в пологове відділення.

Також гіпертонія може мати свої стадії розвитку, саме від цього залежить, чи можна зберігати вагітність:

1 стадія - вагітність можлива, виношування і пологи проходять успішно.

2 стадія - вагітність дозволена тільки тоді, якщо жінка до цього не відчувала криз гіпертонії і у неї повноцінно працюють і печінку, і нирки.

2 В і 3 стадія вагітність повністю заборонена.

Вагітні, які страждають на гіпертонію, за три тижні відправляються в пологовий будинок, там їм повинен бути забезпечений як фізичний спокій, так і емоційний.

Отже, вагітність з серцево-судинними захворюваннями можлива, але тут потрібно бути дуже обережним. Перед плануванням обов'язково обстежувався у кардіохірурга, якщо потрібно пройти необхідний курс лікування. Якщо у вас раптом серйозне захворювання і вам ні в якому разі не можна виношувати і народжувати дитину, тому що це загрожує як вашому здоров'ю, так і дитини, найкраще подумати про інші способи. Не варто ризикувати. Дуже важливо вагітним, які страждають серцево-судинними захворюваннями постійно тримати під контролем свої статки здоров'я, проходити необхідний курс лікування і не забувати про профілактичні методи.

Лекція №13.

За частотою захворювання серцево-судинної системи у вагітних складають 5-10%.
Основні ускладнення при серцево-судинних захворюваннях: перинатальна смертність і смертність матері.
Ускладненням серцево-судинних захворювань є:
· Гестоз під час вагітності
· анемія
· передчасні пологи
· переривання вагітності
· Хронічна матково-плацентарна недостатність
· Хронічна гіпоксія плода
Вагітність і пологи сприяють загостренню ревматичного процес, набряку легенів і прогресуванню хронічної серцево-судинної недостатності, появі вісцеральних форм ревматичного процесу: нефрит, гепатит, плеврит і т.д.

Структура материнської летальності:
1. екстрагенітальна патологія (що веде з них є серцево-судинна патологія)
2. гестози
3. кровотечі
4. гнійно-септичні захворювання

Збільшення навантаження на серцево-судинну систему при вагітності:
1. збільшення маси вагітної жінки (на 10-11%, тобто приблизно на 10-11 кг)
2. зростання маси плоду (приблизно 3000 г, але може бути і більше)
3. високе стояння діафрагми, що призводить до зміщення осі серця в горизонтальне положення
4. перетискання великих судин
5. ендокринна навантаження
6. поява нового плацентарного кровообігу.
Зміни гемодинаміки:
1. зміна хвилинного обсягу і ударного обсягу серця. Хвилинний обсяг зростає на 20-30%, при нормальній протікає вагітності (до 26-30 тижнів.). починаючи з другого триместру починається збільшення хвилинного обсягу серця, до 32-36 тижнях спостерігається його пік.
2. збільшення частоти скорочень серця.
3. збільшення артеріального тиску і венозного тиску
4. збільшення ОЦК на 20 - 25%. Збільшується обсяг плазми на 900 мл.
5. збільшення швидкості кровотоку
6. збільшення загального периферичного опору судин.
7. Гематокрит і гемоглобін при нормально протікає вагітності знижуються.
У пологах йде збільшення хвилинного обсягу серця. Зміни в серцево-судинній системі вимагають адаптації (збільшення ЧСС, хвилинного обсягу). У пологах максимально посилюється робота правого і лівого шлуночків, збільшується газообмін і споживання кисню (під час потуг). При кожному скороченні матки до серця надходить приблизно 300 мл крові додатково.
У післяпологовому періоді відбувається перерозподіл крові (у зв'язку зі зменшенням внутриматочного і внутрішньочеревного тиску.
В період лактації також існує навантаження на серцево-судинну систему (тому треба завжди вирішувати питання про допустимість годування).
80% всіх захворювань серцево-судинної системи у вагітних складають ревматичні пороки. Ведення таких вагітних санкціонує терапевт. Акушер-гінеколог, кардіолог і терапевт вирішують спільно питання про можливість збереження вагітності.
Вирішення цього питання залежить від:
1. форми пороку і його вираженості
2. стадії недостатності кровообігу і функціонального стану серцево-судинної системи
3. наявності аритмії
4. стану найважливіших органів і систем: печінку, нирки, легені,
5. акушерської патології

Показання для переривання вагітності.
1. Активний ревмокардит, рецидивуючий ревмокардит.
2. Недостатність кровообігу 2А і 3 стадій.
3. Миготлива аритмія, стеноз лівого передсердно-шлуночкового отвору і стеноз гирла аорти.

Терміни госпіталізації для вирішення питання про допустимість збереження вагітності:
1. до 12 тижнів. Виявити форму пороку, ступінь ревматичного процесу, встановити плюси і мінуси пороку.
2. 26-32 тижні. (Пік наростання ОЦК).
3. 35-37 тижнів (вибрати і вирішити спосіб розродження).
Вроджені вади серця досить часто зустрічаються. частина з них сформована під час внутрішньоутробного розвитку (вірус грипу, краснухи, герпесу, респіраторний вірус). Формування пороку на 4 до 8 тижня онтогенезу у майбутньої дівчинки. Найбільш часто зустрічаються:
1. відкритий артеріальна протока
2. тріада, тетрада, пентада Фалло
3. аортальнийстеноз, стеноз легеневої артерії

ДІАГНОСТИКА.
Розпізнавання пороку утруднено, так як у вагітних може бути задишка, систолічний шум на верхівці в 50% в нормі.
Критерієм діагностики є анамнез: не боліла чи ревматизмом, чи не було розбухання суглобів, частих загострень хронічного тонзиліту та грипоподібних станів.
Важливо визначити ступінь ризику у вагітних (критерії):
1. вік жінки
2. Протягом попередньої вагітності і пологів
3. давність захворювання, стан міокарда
4. соматическая хронічна патологія

СТУПЕНЯ РИЗИКУ.
1 ступінь - вагітність при пороці серця, але без вираженої серцевої недостатності і без ускладнень ревматичного процесу (субклінічні прояви).
2 ступінь. Вагітність з пороком серця і з початковою картиною серцевої недостатності: задишка, тахікардія, ознаки активності ревматизму.
3 ступінь - вагітність при декомпенсації вади серця з переважанням правошлуночковоюнедостатності в активній фазі ревматизму.
4 ступінь - декомпенсація, переважання левожелудочковойнедостатності або тотальної серцевої недостатності в активній фазі ревматизму.
Продовження вагітності можна вважати допустимим при 1-2 ступеня ризику в умовах амбулаторного спостереження і стаціонарного лікування.
При другого ступеня ризику другий період пологів слід скоротити накладенням акушерських щипців.
При 3-4 ступеня вагітність протипоказань, так само, як і протипоказань протягом 2-х років після атаки перенесеного ревматизму.
Первинний діагноз: пологи 25 років. Вагітність 1, термін 28-29 тижнів. Недостатність мітрального клапана без виражених ознак серцевої недостатності. Ревматизм активний 1 ступеня. Остання атака 1 рік тому. Хронічний тонзиліт. Ступінь ризику 1-2.
При зборі анамнезу: спостерігалася чи терапевтом, як протікали попередні вагітності, госпіталізувалася чи.
Лабораторні дані: С-реактивний білок, диспротеинемия, ЕКГ, фоно-КГ, луна-КГ. Визначення активності ревматичного процесу традиційними методами.
Фетоплацентарна недостатність може бути виявлена \u200b\u200bпри УЗД.

Показання до розродження незалежно від терміну вагітності:
1. сині пороки (тетрада Фалло). Ціаноз первинний, вторинний.
2. Вроджені вади серця при високій вторинної гіпертензії.
3. Наявність негативної реакції при мінімальному навантаженні, прояви декомпенсації.
4. Неефективність комплексного лікування.
Якщо до 12 тижнів - вишкрібання порожнини матки, на пізніх термінах виконується інтравагінальне розродження (плюс стимуляція окситоцином).
Абдомінальне розродження (кесарів розтин) виконується при:
1. коарктація аорти 2-3 ступеня при загрозі крововиливу в мозок.
2. Аневризма судин
3. поєднання соматичної патології з акушерської (вроджений порок + гестоз).

Лікування серцево-судинної недостатності: стаціонарно, постільний режим, коригування споживаної рідини, збалансоване харчування, лікувальна фізкультура.
Кардіальні препарати, антиревматичні, десенсибілізуючі, діуретичні засоби.
Найбільш широко застосовують препарати серцевих глікозидів - строфантин (повільно на глюкозі 0.3-0.5 мл через 5-10 хвилин, дія на 1-1.5 години максимум); діуретики: фуросемід, верошпирон, гіпербаричнаоксигенація, кисневі коктейлі. Антибіотикотерапія з урахуванням чутливості мікробів (у 30% вагітних виявляється стрептокок групи В). Застосовують пеніцилін і його аналоги.

Розродження при важких формах - намагаються уникати абдомінальногорозродження (намагаються вести пологи через природні родові шляхи, навіть без виключення потуг). При наростанні порушень гемодинаміки вкорочують 2 період накладенням акушерських щипців.
Знеболювання пологів: так як родова біль виснажує регуляторні здатності організму отже веде до порушення серцевого ритму і т.п., до появи серцевої недостатності, набряку легенів.
Застосовують промедол 1-2%, закис азоту з киснем, ГОМК 10-20 мл внутрішньовенно; Тріль, трихлоретилен, електроанальгезія, аутоанальгезія.
Акушерські щипці знеболюють пудендальной блокадою.
Після пологів: профілактика крововтрати, в тому числі гемотрансфузия якщо є постгеморрагическая анемія), і. т.д. Крововтрата може внаслідок гіпотонії матки, але може бути і коагулопатіческім тобто через зміни системи згортання. Для зупинки кровотечі застосовують: утеротонікі, препарати впливають на згортання крові.

ГІПЕРТОНІЧНА ХВОРОБА.
Часто гіпертонічна хвороба є і до вагітності. Вагітність - це стан стресу, посилення навантаження. Гіпертонічна хвороба в 30% ускладнює вагітність, на тлі її часто розвивається гестоз, нерідко гіпертонічна хвороба є причиною материнської смертності. На початку вагітності АТ нормальне, між 14-28 тижнями навіть спостерігається зниження артеріального тиску, а в останні 3 місяці йде підвищення артеріального тиску до високих показників. У плані виявлення гіпертонічної хвороби необхідно раннє виявлення і постановка на облік вагітних з гіпертонічною хворобою.
1 стадія - фаза А - латентна, предгіпертоніческая, транзиторна реакція.
1 Стадія фаза В -нестойкое, короткочасне підвищення артеріального тиску, але оборотне в умовах спокою.
2А - нестійке підвищення артеріального тиску.
2В - підвищення артеріального тиску стійке, але збережена функція всіх органів, немає змін органів (органічних).
3А - стійке підвищення артеріального тиску, компенсовано, але є дистрофічні, фіброзносклеротіческіх зміни
органів.
3В - декомпенсація, стійке підвищення артеріального тиску, рідко зустрічається при вагітності.
При 1 стадії вагітність припустима, при другій стадії питання вирішується індивідуально, після обстеження в стаціонарі. 3 стадія і злоякісна гіпертонія - вагітність протипоказана.
Клініка: болі в області серця (кардіоневротіческого характеру), немає кардіальної патології, запаморочення, головний біль в області в потилиці.
Комплекс невротичних скарг: підвищена збудливість, головні бої, серцебиття, гіперемія обличчя, пітливість.
Хворі з гіпертонічною хворобою - це група ризику (і для вагітної і для плода).
Ступеня ризику:
1 ступінь: мінімальна. Ускладнення виникають в 20%, рідко вагітність погіршує перебіг захворювання.
2 ступінь: виражена екстрагенітальна патологія, що супроводжується гестозом, мимовільним викиднем. Маса плоду знижена, плід гіпотрофічен, збільшення перинатальної смертності (в 20%).
3 ступінь - максимальна загроза життю вагітної.
1 ступеня ризику відповідає гіпертонічна хвороба 1 ст. 2 ступеня відповідає гіпертонічна хвороба 2А, третя ступінь ризику - гіпертонічна хвороба 2Б, 3 ст, злоякісна гіпертонія.
При 1 ступеня у кожної 5 жінки виникає гестоз (нефропатія). Вагітність припустима.
При 2 ступеня часто виникає пізній токсикоз, при третього ступеня важко впливати гіпотензивнимизасобами (протипоказані).
Показання (вітальні) до операції кесаревого розтину при гіпертонічній хворобі:
1. передчасне відшарування плаценти.
2. Відшарування сітківки
3. розлад мозкового кровообігу
4. внутрішньоутробна гіпоксія плода.
Лікування: лікувально-охоронний режим, дієта, прийом спазмолитиком (дибазол, папаверин, но-шпа, еуфілін; салуретики зазвичай рідко, гіпотензивні препарати - гангліблокатори, Клофеллин.

Характерні ознаки набряку легенів:
1. задишка (частота дихання до 30 в хвилину).
2. Різка слабкість.
3. Холодний піт.
4. Акроцианоз.
5. Кашель зі слизової мокротою.
6. Частий пульс з малим наповненням.
7. різнокаліберні хрипи над легкими
8. піна, кров в мокроті
Вплив нейролептиків, піпольфен, седуксен, промедол, ГОМК. ШВЛ, кисень через піногасники. Серцеві глікозиди: внутрішньовенно дигогксин 0.025% 0.5 мл, корглікон, строфантин. Еуфілін. У 70% набряк легенів закінчується летально.