Фізіологічні критерії розвитку новонароджених дітей. Процес сечовипускання та випорожнення кишечника новонародженого. Особливості формування серця, судин та імунної системи
Шкіра новонародженого гладка, бархатиста, еластична, ніжно-рожевого кольору. Роговий шар тонкий; епідерміс соковитий, пухкий.
Потові залози - до народження сформовані, але вивідні протоки недорозвинені, закриті епітеліальними клітинами, тому до 1 місяця потовиділення немає.
Сальні залози - починають функціонувати внутрішньоутробно; їх секрет з клітинами епідермісу утворює “творожисте мастило”, яке полегшує проходження родовими шляхами. На обличчі можуть перероджуватись у кісти, утворюючи біло-жовті утворення – milia.
Волосся - відрізняються відсутністю у яких серцевини, тому вони легкі - “пушкові” (лануго). Розташовуються на плечах, спинці, голові новонародженого; різної довжини та кольору і не визначають подальшу пишність волосяного покриву.
Підшкірно-жирова клітковина - Починає розвиватися на 5-му місяці внутрішньоутробного життя. У доношеного новонародженого жировий шар добре розвинений на щоках, стегнах, гомілках, передпліччя і слабко – на животі.
Пупкова ранка - залишається після відпадання пупкового залишку на 3-4 добу. Гоїться до 7-10 дня життя, епітелізується до 3-4 тижнів. Є основними вхідними воротами інфекції та потребує ретельного догляду.
Кістково-м'язова система.
Череп . Шви черепа широкі, закриті в повному обсязі. На місці стику кісток є джерельця, прикриті сполучно-тканинною мембраною. Між лобовими та тім'яними кістками, у місці з'єднання вінцевого та стрілоподібного швів, є ромбоподібний велике тім'ячко . Його розмір (відстань між сторонами) від 3 до 1,5-2 см. До народження у всіх дітей – відкритий. Мале тім'ячко розташований між тім'яною та потиличною кісткою, відкритий у недоношених дітей та у 15% доношених. Закривається не пізніше 4-8 тижнів після народження. Стрілоподібний, вінцевий та потиличний шви відкриті та починають закриватися з 3-4 місячного віку.
Функція джерельця - сприяти пристосуванню головки плода до розмірів і формі родових шляхів матері шляхом конфігурації (заходженням кісток одна на одну), тим самим, захищаючи мозок дитини від травми.
Хребет новонародженого немає фізіологічних вигинів.
М'язи До 3-4 місяців характерний фізіологічний гіпертонус м'язів-згиначів, тому виникає поза флексії (ембріональна поза): голова злегка приведена до грудей, руки зігнуті в ліктьових суглобах і притиснуті до бічної поверхні грудної клітки, кисті стиснуті в кулачки, ноги зігнуті в колінних і тазостегнових суглобах.
Рухи хаотичні, не скоординовані. У міру зростання дитини великі м'язи розвиваються швидше, ніж дрібні.
Дихальна система - Недосконала.
Носові ходи вузькі, нижній носовий хід відсутній, що призводить до швидкого порушення носового дихання навіть за незначного запалення. Дихання через рот у новонародженого неможливе через те, що велика мова відтісняє надгортанник дозаду.
Придаткові пазухи носа розвинені слабко чи відсутні, тому синуситів у новонароджених мало буває. Глотка вузька та мала. Лімфоглоточне кільце розвинене слабо. Але слухова (євстахієва) труба, що з'єднує її із середнім вухом, коротка та широка, що сприяє частому розвитку такого ускладнення, як отит. Гортань широка, коротка, лійкоподібної форми з виразним звуженням у сфері підв'язного простору. Голосові зв'язки над гортанню короткі, голосова щілина між ними вузька. Ці особливості сприяють швидкому розвитку стенозу гортані при ларингіті. Трахея вузька, хрящі м'які, податливі, можуть спадатися і викликати, так званий - "вроджений стридор" - грубе дихання, що хропе, і експіраторну задишку. Бронхі сформовані, хрящі м'які, схильні до спадання. Правих бронх - продовження трахеї, коротше і ширше за ліве, тому сторонні тіла частіше потрапляють сюди. Легкі багаті на пухку сполучну тканину, малоеластичні, малоповітряні, багаті на кровоносні судини, тому схильні до розвитку набряку, ателектазу (падіння альвеол) і емфіземи (перерозтягування альвеол).
Для новонародженого характерний діафрагмальний тип дихання: поверхневе, часте, аритмічне. Частота дихання 40-60 за хвилину; співвідношення частоти дихання та пульсу (ЧДД: ЧСС) = 1: 2,5-3-3,5.
Мета заняття: навчити студентів особливостям фізіологічного перебігу періоду ранньої адаптації новонароджених та ознайомити із сучасними перинатальними технологіями, спрямованими на формування здоров'я у перші хвилини життя.
Студент повинен знати : первинну оцінку функціонального стану новонародженого при народженні, проведення первинного туалету, перев'язки пуповинного залишку та антропометрії, параметри фізичного розвитку та морфо-функціональної зрілості новонароджених, особливості фізіологічної адаптації органів дихання, серцево-судинної та травної систем, догляд за здоровим немовлям та профілактика транзиторної гіпогалактії, парафізіологічні стани, профілактику туберкульозу, особливості перебування та ранньої виписки дитини з пологового стаціонару.
Студент має вміти : визначити клініко-функціональні параметри здорових доношених новонароджених, проводити первинні заходи новонародженим у пологовому залі при фізіологічних пологах. .
Неонатологія- Розділ педіатрії, що вивчає фізіологічні особливості та хвороби дітей першого місяця життя. Розвиток неонатологічної допомоги на етапі характеризується створенням вузькоспеціалізованих служб сім'ї, вагітних жінок, новонароджених, немовлят і дітей раннього віку, об'єднаних у перинатальні центри. Етапи медичної допомоги новонародженим дітям забезпечені роботою акушерської та педіатричних служб.
З моменту народження та перев'язки пуповини припиняється лише один, пуповинний зв'язок матері з дитиною, починається подальший розвиток його в неонатальному періоді, який триває 28 днів. Він ділиться на ранній (перші 168 годин життя) та пізній неонатальний період. Функціональний стан дитини в перші хвилини та години життя характеризується реакціями адаптації органів та систем до нових – позаутробних умов. Адаптаційні особливості функціональних систем плода та новонародженого залежать від організму матері, перебігу вагітності та пологів.
ФІЗІОЛОГІЧНІ ПОЛОГИ
Родовий акт є значним навантаженням на плід. Три періоди пологів відрізняються один від одного. Скорочувальна діяльність матки супроводжується зміною метаболічних процесів у породіллі та погіршенням життєзабезпечення плода. Кожне скорочення матки призводить до зменшення матково-плацентарного кровотоку. У першому періоді пологів у паузах між сутичками тиск у порожнині матки 8-10 мм рт.ст. На висоті бою - 20-50 мм рт.ст. У другому періоді пологів при потугах тиск може зростати до 70 мм рт.ст. Кровотік у матці припиняється, формується кров'яне депо, що забезпечує харчування плода під час сутички. Погіршення життєзабезпечення плода проявляється пристосувальними реакціями у вигляді посилення рухової активності його між сутичками та почастішанням числа серцевих скорочень не більше 160 ударів на хвилину. У період вигнання може спостерігатися урідження серцебиття плода до 80-110 ударів на хвилину під час потуг та вирівнювання частоти через 10-30 секунд після неї.
Організм матері допомагає плоду впоратися з родовим стресом і адаптуватися до позаутробного існування за рахунок збільшення продукції кортизолу вище за рівень її кортикозв'язуючих можливостей плазми крові, що сприяє переходу деякої концентрації кортизолу до плода.
Період новонародженості, або неонатальний, починається з народження дитини, першого вдиху і перев'язки пуповини. Перші хвилини та дні життя характеризуються реакціями адаптації систем та органів до нових умов навколишнього середовища. Адаптація дитини протікає благополучно при тісному фізичному, імунобіологічному і психоемоційному зв'язку з мамою.
Час перетискання пуповини небайдужий для дитини. За рахунок додаткового плацентарного об'єму крові відбувається адаптація легенево-серцевої системи та підвищуються запаси заліза в організмі. У той же час пізня перев'язка пуповини призводить до гіперволемії, гіпербілірубінемії та впливає на розвиток статевого кризу. У передчасно народжених дітей негайна перев'язка пуповини створює дефіцит об'єму циркулюючої крові, ризик розвитку синдрому дихальних розладів та хвороби гіалінових мембран.
У доношених дітей доцільно перетискати пуповину через 1-1,5 хвилин після народження, у недоношених - через 1,5-2 хвилини, тобто. після першого вдиху.
Перетискання пуповини та виключення плацентарного кровотоку призводить до перебудови кровообігу у дитини: підвищення тиску у великому колі кровообігу. З початком самостійного дихання кровотік через легені збільшується у 5-10 разів у порівнянні з внутрішньоутробним періодом. Відповідно, збільшується повернення крові в ліве передсердя, де, як і в аорті, підвищується тиск. Високий тиск у лівій половині серця сприяє захлопування заслінки овального вікна (за кілька годин). Закриття артеріального (боталлова) протоки відбувається внаслідок звуження його просвіту. Шунтування крові зліва направо (з аорти до легеневої артерії) може зберігатися до 4 днів життя та клінічно виявлятися шумом.
Легкі плоди заповнені рідиною, що продукується клітинами дихального епітелію. З моменту розвитку родової діяльності починається підготовка до розправлення легень: відбувається механічне здавлювання грудної клітки та витіснення фетальної рідини. Під впливом першого вдиху та рефлекторного скорочення дихальних м'язів (переважно діафрагми) у грудній клітці створюється негативний тиск, що сприяє засмоктування атмосферного повітря в дихальні шляхи. У механізмі розправлення легень велике значення має судинний компонент. Заповнення кров'ю легеневих судин призводить до повільного розширення дрібних гілок легеневої артерії та закінчується до 4-5 днів життя.
Сурфактантна система, що вистилає епітелій бронхів та бронхіол, змінює в них силу поверхневого натягу під час вдиху та видиху. Ця саморегулююча багатокомпонентна система, в якій велике значення мають дисдилімери, що відрізняються високим вмістом ненасичених жирних кислот, відіграє особливу роль у розправленні та залишковій функціональній ємності легень.
У перший тиждень життя у новонародженого частота дихання коливається від 30 до 60 за хвилину і залежить від функціонального стану органів та систем та особливостей метаболізму.
У перший тиждень життя виявляється фізіологічний ацидоз та зниження напруги кисню в крові, змінюються глюкоза та ліпіди крові. Як джерела енергії в цей момент використовуються високі концентрації неестеріфікованих жирних кислот. Метаболічні процеси у жировій тканині протікають активно.
ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ НАДАННЯ ДОПОМОГИ НОВОРОДЖЕНИМ У ПОРОДИЛЬНОМУ ЗАЛІ
Відразу після народження головки необхідно відсмоктувати з порожнини рота і носоглотки за допомогою катетера, з'єднаного з електровакуумним приладом, маси, що складаються з навколоплідних вод, слизу та крові.
Дитину приймають на зігрітий лоток, покритий двома стерильними пелюшками, розташований біля ніг матері та здійснюють:
· Повторну аспірацію з порожнини рота та носоглотки;
· Профілактику бленореї;
· первиннуперев'язування пуповини;
· Показують дитину матері та викладають на живіт;
· Оцінюють стан за шкалою Апгар на першій хвилині.
Проведення вторинноїобробки пуповини та вторинної профілактики бленореи здійснюють у спеціально відведеному місці для новонароджених дітей на підігрітому пеленальному столі і, тільки, за умови перевдягання акушерки в стерильний халат та підготовки її рук з дотриманням правил асептики та антисептики. Скобу на пуповинний залишок не накладають, а замінюють лігатурою за умови: товстої та соковитої пуповини, резус-негативної приналежності крові матері, маловаговим новонародженим та дітям у тяжкому стані. Проводять первинну обробку шкірних покривів, зважування, вимірювання довжини, кола голови, кола грудей і сповивання. Неодмінно перед переведенням матері та дитини на післяпологове відділення малюка прикладають до грудей матері.
Первинна оцінка функціонального стану новонародженого проводиться за шкалою Вірджинії Апгар (США), запропонованою 1953 року. В Росії прийнято дворазову оцінку за шкалою Апгар: на 1 і 5 хвилинах після народження всіх новонароджених незалежно від терміну вагітності та маси тіла при народженні. Основними показниками життєдіяльності є: серцебиття, дихання, м'язовий тонус, активність рефлекторних відповідей та колір шкірних покривів, які оцінюють 0, 1, 2 бали. Здоровий немовля має оцінку 8-10 балів. Прогностичне значення шкала має у групі доношених дітей. Клінічні симптоми, зазначені в шкалі Апгар, залежать від багатьох факторів, насамперед від ступеня зрілості, метаболічних змін та тяжкості асфіксії.
ШКАЛА АПГАР
Зрілість новонародженого визначають за сукупністю клінічних, функціональних та біохімічних параметрів. У кожен віковий період, починаючи з зиготи, особливості адаптації плода, новонародженого та немовляти відповідають його календарному віку в сукупності з середовищем, що оточує його та взаємодіє з ним. Стан центральної нервової системи є інформативною характеристикою зрілості. При дослідженні дитини оцінюють позу, становище, спонтанну моторику обличчя, емоційні реакції, уроджені безумовні рефлекси та активність ссання. За клінічними ознаками зрілість новонародженого визначають за допомогою оціночних таблиць за сумою балів кожної ознаки.
28 днів життя дитини прийнято називати періодом новонародженості (неонатальним періодом). Це найнебезпечніший період життя дитини. Зі всіх дітей, які померли до досягнення одного року, 70% помирають саме протягом перших чотирьох тижнів після народження.
А перший тиждень життя входить у перинатальний період.
У момент народження дитина потрапляє з утроби матері, температура якої близько 37 ° С, у кімнатні умови. Температура в пологовому залі підтримується зазвичай у середньому не більше 20 (від 15 до 20°), отже, перепад температури у перші хвилини життя дитини дорівнює приблизно 18°. Це викликає захисну реакцію новонародженого – рефлекторне підвищення м'язового тонусу, що піднімає температуру тіла до 36-37 °. Чим нижча температура кімнати, то вище при цьому виявляється температура тіла новонародженого.
Від інтенсивності м'язового тонусу залежить і ступінь повноцінності перших у неутробних дихань: вдиху, обсяг якого у фізіологічно зрілого новонародженого становить 30-35 куб. см, і наступного видиху – „першого крику”. Цей крик може бути критерієм якості дихання: чим голосніше крик, тим повноцінніше видих і тим самим вдих, що передує йому. Повне розправлення легенів новонародженого відбувається вже за хвилину-півтори після виходу з утроби матері.
У перші миті після появи світ дитина ще продовжує отримувати від матері харчування (і кров) через пуповину. Тому перев'язувати пуповину слід не раніше, ніж припиниться її пульсація - щоб новонароджений встиг отримати з плаценти максимум крові, що міститься в ній.
Доросла людина, яка опинилась без одягу, тобто голою при кімнатній температурі (18-20° С), може підтримувати постійну температуру тіла (36-37°) двома шляхами:
по-перше, зниженням тепловіддачі, тобто звуженням кровоносних судин шкіри (вазоконстрикцією), зниженням потовиділення або навіть повним припиненням дії потових залоз;
по-друге, підвищенням утворення тепла, тобто підвищенням тонусу скелетної мускулатури, що доходить до тремтіння.
Підвищення м'язового тонусу новонароджених відразу після народження, при різкому зниженні температури середовища викликає, навпаки, не зниження, а підвищення тепловіддачі. При цьому кровоносні судини шкіри розширюються (вазодилятація), і дитина не блідне, а рожевіє. Вища тепловіддача попереджає можливість виникнення підвищеної температури тіла внаслідок рефлекторно спричиненого підвищення м'язового тонусу.
Відразу після народження (точніше, після перев'язки пуповини) новонароджений, покладений на спеціальний стіл у пологовій кімнаті, набуває специфічної пози - згинальної гіпертонії: головка згинається по відношенню до тулуба, згинаються лікті, пальчики згинаються в кулачок, згинаються на коліна, пальчик .
Будь-яке додаткове роздратування - легке пощипування, світловий потік, різкі, навіть дуже гучні звуки - посилює ступінь згинальної гіпертонії. Новонароджений ще не повертає голівку у бік спалаху світла або джерела звуку, але відповідає на такі подразнення згинальним здриганням. Про ступінь виразності згинальної гіпертонії (у фізіологічно зрілих дітей, що народжуються) можна судити з опору дитини спробам лікаря (акушерки) розігнути ліктьовий або колінний суглоб.
Такий опір – перша діагностична ознака фізіологічної зрілості новонародженого. Ця ознака поєднується з рожевим
кольором шкіри - незважаючи на оголеність дитини і температуру в пологовій кімнаті, значно нижчу, ніж у утробі матері.
Для більш точної діагностики стану новонародженої дитини необхідно мати портативний електрошкірний термометр і такий же омометр - для оцінки потовиділення.
В області чола новонародженого температура шкіри становить зазвичай 34,5 °; у плечовій ділянці – 33,8°, грудях – 35°, живота – 35,2°, стегон та верхній частині гомілки – 34°, стопи – 30,3°. Це набагато вище за температуру відповідних ділянок шкіри дорослих. Досить значна різниця температур шкіри грудей – стопи (близько 5°) показує хорошу терморегуляцію новонародженого, а також високий рівень тепловіддачі та, відповідно, високий рівень теплопродукції.
У дитини, що народилася фізіологічно зрілою, відразу ж встановлюються повноцінні реакції терморегуляції. Однак до останнього часу вважалося, що терморегулюючі реакції новонародженого ще недосконалі, що лише в процесі подальшого розвитку в організмі дитини дозрівають механізми хімічної терморегуляції, і лише після цього – фізичної. Це не вірно. Насправді реакції хімічної (рефлекторна стимуляція скелетних м'язів) та фізичної терморегуляції у новонароджених настільки ж досконалі, як і терморегуляція у дорослих, але мають свої відмінні риси.
Слід зазначити, що фізіологічно зрілий новонароджений повинен залишатися оголеним на столі понад 20-30 хвилин - час, протягом якого може зберігати постійну температуру тіла. Після цього терміну м'язовий тонус новонародженого знижується і температура його тіла падає. Щоб цього не трапилося, необхідно попередити подальше охолодження - одягнути дитину в пропонований нами спеціальний одяг (див. рис. 2)
Отже, протягом 20-
30 хвилин необхідно зробити туалет новонародженого, діагностичну оцінку його фізіологічної зрілості - і відразу одягнути дитину.
Одяг новонародженого повинен забезпечувати збереження дитиною ортотонічної пози згинальної гіпертонії. Це, зокрема, дозволяє зменшити поверхню його тіла та знизити тепловіддачу. Рекомендоване й досі ТУГЕ ПІЛОВАННЯ, при якому насильно витягуються ручки та ніжки немовляти, не лише порушує хімічну теплопродукцію, а й збільшує поверхню тепловіддачі. Крім того, туге сповивання певною мірою перешкоджає нормальному кровообігу і може негативно позначитися на розвитку нервово-м'язової системи. Нарешті, туге сповивання відразу після народження заглушує у дитині природний „інстинкт свободи” (за І. П. Павловим - „рефлекс свободи”). Цей „східний” звичай неусвідомлено викликає у дитини звичку підкорятися, пригнічує волю, ускладнює пошук свого „Я” і зрештою дуже шкідливо впливає на психіку індивідуума, що розвивається.
Фізіологічно обґрунтованим для новонародженого може бути лише одяг, що не стискує природної (ортотонічної) пози дитини, що не перешкоджає здійсненню її специфічних рухів. Його може бути кофточка або сорочечка з паперу або фланелі з тасьмами спереду; при зав'язуванні тасьом один край сорочечки повинен заходити на інший. Можлива також комбінація із зашитими на кінцях штанцями. Поряд із распашонками можливе використання підгузника, який (разом із пелюшкою) не повинен спотворювати зігнуте положення ніжок. Тому не слід витягувати ніжки дитини.
Такий одяг, запропонований нами у 1950 р., не був тоді прийнятий. Однак з 1954 р. вона прийнята в пологових будинках Чехословаччини і лише з 1956 р. - у нашій країні. Пізніше такий одяг прийнятий Всесвітньою організацією охорони здоров'я (ВООЗ) та рекомендований усім країнам, що входять до ВООЗ, у тому числі й нашій країні. Однак і до сьогодні її використовують не в усіх пологових будинках; але й там, де використовують, лише з четвертого-п'ятого дня, а в перші дні найчастіше застосовують туге сповивання.
Проте багато молодих батьків у нашій країні, які стежать за рекомендаціями у пресі, після повернення дитини з пологового будинку користуються описаним вище одягом.
Не пізніше ніж через 20-30 хвилин новонароджений повинен бути поданий матері для першого годування груддю.
При нормальному перебігу вагітності молочні залози матері утворюють на той час молозиво, і немовля може отримати 40-60 мл його. У міру заповнення шлунка розтяг його стінок рефлекторно викликає уповільнення смоктальних рухів, дитина засинає на материнських грудях, і його в сонному вигляді обережно переносять в ліжечко, поставлене поруч з ліжком матері.
Ще з 30-х років ми проводили дослідження особливостей лактації (утворення молока) спочатку у тварин, та був і в людини. З'ясувалося, що практиковане подекуди й досі пізніше початок годування (через добу після народження і більше) шкідливий і для матері, і особливо для дитини.
У „Довіднику з дитячої дієтики” (1977 р.) І. М. Воронцов та О. В. Мазурін зазначали: „Досі продовжує дискутуватися питання про оптимальний час першого прикладання до грудей. У багатьох країнах прийнято здійснювати перше прикладання ще в пологової кімнаті, буквально через 15-20 хвилин після народження дитини”. Автори, на жаль, не вказали, що ранній початок вигодовування грудьми, що практикується в цих країнах, вперше запропоновано в нашій країні, хоча далі слідує: „Серед радянських вчених також є прихильники раннього прикладання до грудей (І. А. Аршавський)... Тим не менше менш у практиці вітчизняної педіатрії ця методика поки що не знаходить поширення, і це пов'язано з клінічною аргументацією, що вимагає щадного ставлення і до матері, і до дитини в перші години після народження”. Це хибне розуміння гуманності. Насправді, справжня гуманність передбачає здійснення контакту між матір'ю і дитиною відразу після пологів.
Пізніше прикладання дитини до грудей матері не можна вважати „щадним”; у своїй істотно порушується природна фізіологія як організму матері, і немовляти. Справді, дитина, яка отримувала до народження поживні речовини безперервно, прирікається відразу після народження на тривале голодування.
У 1980 р. ВООЗ визнала обов'язковим всім країн запропонований нами ще 1952 р. метод раннього вигодовування грудьми через 20-30 хвилин після народження.
Цей метод дуже швидко став використовуватись у багатьох країнах світу. Наша країна також входить до ВООЗ; у нас метод мав застосовуватися з початку 1981 р. Однак навіть у разі видання відповідного наказу МОЗ на практиці застосовувати метод у нашій країні було б неможливо, бо прийнята у нас практика наркотичного знеболювання пологів ВИКЛЮЧАЄ МОЖЛИВОСТІ раннього початку годування: так звані лікарські речовини, введені в кров матері під час пологів, проникаючи через плаценту в кров плода, наркотизують його нервові центри і новонароджене немовля не може реалізувати необхідні смоктальні рухи. А мати не може здійснити „установку на обличчя” дитини, яка народилася. Так, внаслідок гіпогалактії, що виникає у матері, новонароджений позбавляється найголовнішого - молозивного періоду годування груддю.
Молозиво є дуже важливим не тільки завдяки вмісту в ньому білка (казеїну), вуглеводу (лактози), жиру (ліпідів), але й має суттєву імунобіологічну дію. У молозиві містяться такі складні білки, як альбуміни, глобуліни (імуноглобуліни - 1g), тобто природні антитіла, що зв'язують чужорідні речовини (антигени), з якими організм, що народжується, може прийти у взаємодію. У новонароджених ці білки, на відміну від білка казеїну, ще не розщеплюються травними соками і переходять у незмінному вигляді в їх кров. Нарешті, в молозиві міститься лізоцим - фермент, що має бактерицидні властивості, природний фізіологічний антибіотик. Через пасивну імунізацію мати забезпечує високу імунобіологічну стійкість новонародженого до різних інфекційних захворювань (наприклад, сепсису, пневмонії, кишкових захворювань). Пізніше початок годування пригнічує лактацію, й у перші дні в матері виникає стан, відомий під назвою гіпогалактії; новонароджений позбавляється найголовнішого, що потрібно після народження, як поживних речовин, а й імунізації молозивом.
В умовах нормальної вагітності плід народжується з яскраво вираженими показниками природного імунітету. Це проявляється у клітинному імунітеті (високо виражена фагоцитарна активність лейкоцитів, які, образно висловлюючись, „пожирають” бактерії). А також у гуморальному імунітеті. Після годування молозивним молоком вже через 2-3 дні після народження природні імунозахисні можливості немовляти стають у чотири і більше рази вищими, ніж у матері. Дитина, що народилася фізіологічно зрілою, якщо не порушується її природна фізіологія, не тільки не може померти, але навіть не може захворіти.
Істотне значення має раннє початок годівлі як для немовляти, але й матері. Через акт ссання у неї відбувається стимуляція передньої частки гіпофіза та утворюється гормон пролактин; при одночасної стимуляції задньої частки гіпофіза утворюється гормон окситоцин. Обидва гормони сприяють подальшому розвитку функції клітин молочної залози (лактогенез), так і повноцінній молоковіддачі. Саме тому пізній початок годування може призвести до недостатнього утворення пролактину та окситоцину та виникнення гіпогалактії.
Окситоцин, крім того, сприяє скороченню матки, безкровному відділенню плаценти і, що ще важливіше, виключає післяпологові кровотечі. Таким чином, ранній початок годівлі сприяє швидкій інволюції (скорочення) матки та попереджає ту патологію, яка може мати місце при затримці скорочення матки. А така затримка може настати саме через пізній початок годівлі. Нарешті, що виділяється в перші дні годування молозиво, що містить велику кількість лізоциму, сприяє рясному змазуванню шкіри грудей матері і тим самим перешкоджає захворюванню на мастит.
Чим же розплачуються новонароджені у зв'язку з пізнім початком годування груддю матері – через добу, дві та навіть три? На них очікує втрата у вазі від 150 г і більше, вона названа „фізіологічною”. Потім - жовтяниця, через те, що він у зв'язку з голодуванням утворюється ацидоз, тобто. те еакислення крові, яке, порушуючи функцію печінки, виключає для неї можливість переводити непрямий білірубін у прямий. Непрямий білірубін, надходячи в кров, зумовлює жовтяницю, названу також „фізіологічною”. Згодом це у переважній кількості випадків завершується захворюванням печінки. У крові новонароджених, крім того, що вони позбавлені можливості отримання молозивного молока тих білків, які підвищують їх природний імунітет, знижується вміст власних. Це називається „фізіологічною” гіпопротеїнемією. Новонароджені втрачають воду. Через що не тільки різко скорочується виділення сечі („фізіологічна” олігурія), а й різко згущується кров. Це також називається „фізіологічним” ексікозом, тобто станом, спричиненим втратою води. В результаті вже в межах першого місяця життя виникає подальше зниження вмісту еритроцитів та гемоглобіну в крові. І це сильне відхилення від нормального розвитку характеризується сучасною педіатрією як стан нібито неминучий і навіть природний для немовлят, що народилися, а тому і названий „фізіологічною” анемією. Звідси можна зрозуміти захворювання крові у новонароджених, зокрема, злоякісних та відомих під назвою лейкозів. Вони виникають у дітей, у яких через пізнього початку годування груддю матері розвивається різке закислення крові (ацидоз). Ми перерахували ще не всі наслідки. Але і зі сказаного можна зрозуміти, чому діти, які народжуються абсолютно здоровими і фізіологічно зрілими, вже в пологовому будинку набувають симптомів, властивих немовлятам, які з'явилися на світ фізіологічно незрілими. Отже, стан різкого відхилення від норми, що створюється і являє собою безперечну патологію, узаконено як стан, нібито „фізіологічний”. Усього цього можна уникнути за умови раннього початку годування груддю матері (через 20-30 хвилин після появи немовляти на світ).
Коли мати вперше бачить свою дитину, що тільки що народилася, коли вона починає її годувати - обличчя і, особливо, очі матері набувають рис ні з чим не порівнянної духовної краси. А її насолода незрівнянна з жодними іншими емоціями у всьому її житті. У матері як би прокидається всепоглинаюча ніжність до щойно народженої нею дитини. Усі життєві негаразди здаються матері несуттєвими і відходять другого план, весь внутрішній духовний світ матері хіба що облагороджується. Це материнський інстинкт, який прокидається навіть у тих жінок, які спочатку і не хотіли мати дитину. Таке почуття насолоди повторюється і при кожному наступному годуванні груддю.
Смоктальні рухи дитини рефлекторно стимулюють у матері, що годує, утворення тих гормонів і, зокрема, нейропептидів, серед яких ендорфін, що нейтралізує больові відчуття і викликає позитивні емоції („радісні відчуття”). Ці гормони з молоком матері отримує і дитина, у якої тим самим викликаються позитивні емоції у відповідь. У нього ніби „вливається доброта”, яку „недоотримують” діти, які вигодовуються штучно.
При народженні фізіологічно зрілої дитини та ранньому початку вигодовування грудьми у немовляти зазвичай викликаються лише позитивні емоції. Негативні емоції можуть виникнути (у фізіологічно зрілого немовляти) лише за недотримання гігієнічних умов чи неправильному поведінці батьків та інших оточуючих осіб. Прийняті в літературі вказівки, що нібито діти народяться з негативними емоціями і пізніше виникають позитивні, не відповідають дійсності.
У багатьох пологових будинках прийнято подавати дитину матері раз на добу. Такий „розпорядок”, зручний для обслуговуючого персоналу, ми вважаємо необґрунтованим.
Після першого годування безпосередньо в пологовій кімнаті (не більше, ніж через півгодини після пологів!) наступне годування має бути в палаті, де ліжечко дитини слід поставити поруч із ліжком матері. Час другого та наступних годівель має визначатися самою дитиною.
У фізіологічно зрілого новонародженого молоко всмоктується (тобто видаляється зі шлунка) в середньому через 2,5-3 години, у кожної дитини в РІЗНИЙ ЧАС. Спустілий шлунок викликає чергове збудження харчового центру - це найчастіше проявляється криком, дитина як би вимагає чергового годування, і мати охоче (із задоволенням!) годує свою дитину. Фізіологічні процеси в організмі дитини в перші дні після народження протікають БЕЗ нічної перерви, тому дитину слід годувати стільки разів на добу, скільки вона „просить”, іноді до 8 разів.
Наші рекомендації НЕ ОТРИМАТИ дитину з матір'ю викликали ще в 50-х роках різкі заперечення. У педіатричних посібниках головним серед правил обслуговування новонароджених вважалося „обов'язкове. роз'єднання новонароджених та породіль. Як нами встановлено, таке роз'єднання, як і пізній початок годування груддю, для розвитку ШКІДЛИВО. Так, захворюваність новонароджених, що раноприкладаються, в 34 рази нижче, ніж пізноприкладаються.
Як показали наші дослідження, навіть фізіологічно зрілі новонароджені, потрапляючи в прийняті в наших пологових будинках принципово невірні гігієнічні умови, що не відповідають особливостям їх фізіології, можуть стати фізіологічно незрілими і, отже, зазнати багатьох захворювань, особливо у віці до одного року. Звідси висока дитяча смертність у нашій країні (56-те у світі!).
А за дотримання гігієнічних умов, що відповідають специфічним особливостям фізіології новонароджених, діти, які народилися фізіологічно зрілими, підкреслимо ще раз, не тільки не можуть померти, але навіть не можуть захворіти!
3. Анатомо-фізіологічні особливості новонароджених. Догляд новонароджених.
Шкіра- ніжна, бархатиста на дотик, еластична, рожева, можуть бути залишки пушкового волосся на спині та плечовому поясі. Її багатство судинами та капілярами, слабкий розвиток потових залоз та активна діяльність сальних призводять до швидкого перегрівання чи переохолодження дитини.
У нього легко вразлива шкіра, що важливо враховувати, т.к. при неправильному догляді з'являється попрілість, через пори легко проникає інфекція та виникають гнійнички. На потилиці, верхніх повіках, між бровами можуть бути синюшного або червоного кольору плями, викликані розширенням судин (телеангіоектазії), або точкові крововиливи.
Іноді на крилах і спинці носа є жовтувато-білі вузлики (міліа). Усі ці явища зникають у перші місяці життя. В області крижів також може бути скупчення шкірного пігменту, т.зв. "монгольська пляма". Воно залишається помітним протягом тривалого часу, іноді всього життя, проте не є ознакою будь-яких порушень. Волосся у новонародженого довжиною до 2 см, брови та вії майже непомітні, нігті доходять до кінчиків пальців.
Підшкірно-жирова клітковина- добре розвинена, щільніша, ніж стане надалі - за хімічним складом у ній переважають зараз тугоплавкі жирні кислоти.
Кісткова система- Містить мало солей, що надають їй міцність, тому кістки легко викривляються при неправильному догляді за дитиною. Дитяча особливість – наявність у черепі неокостенілих ділянок – т.зв. тім'ячків. Великий, у вигляді ромба, розташований в області з'єднання тім'яних і лобових кісток, розміри 1,8-2,6 × 2 - 3 см. Малий, у формі трикутника, знаходиться в місці сходження тім'яних і потиличної кісток і у більшості дітей при народженні закритий .
Таке м'яке з'єднання кісток черепа має практичне значення, коли головка проходить вузькими родовими шляхами. Її закономірна деформація у витягнуту «грушу» не страшна і не має викликати паніки. Правильні контури - питання часу. Не повинна лякати батьків і невідповідність частин тіла немовляти, що кидається в очі. Справді, голова виглядає занадто великою, тому що на 1-2 см більше кола грудей, руки набагато довші за ніг.
Існуюча диспропорція також справа часу, який виправить усе. Грудна клітка бочкоподібна: ребра розташовані горизонтально, а не похило, як у майбутньому. Складаються в основному з хряща, так само як і хребет, який поки що не має фізіологічних вигинів. Їм доведеться сформуватися пізніше, коли дитина почне сидіти та стояти.
М'язова система- переважає їх підвищений тонус - руки зігнуті в ліктях, ноги притиснуті до живота: поза утробна за інерцією, що збереглася. Шия не тримає голови – м'язи у неї неміцні. Ручками і ніжками дитя «сучить» безперервно, але цілеспрямовані рухи і рухові навички прийдуть зі зрілістю нервової системи.
Органи дихання- слизові оболонки дихальних шляхів ніжні, містять більшу кількість кровоносних судин, тому при інфекціях, частіше за вірусні, швидко розвивається набряклість, виділяється велика кількість слизу, що сильно ускладнює дихання. Йому перешкоджає і анатомічна вузькість носових ходів новонародженого, а також його трахеї (дихального горла) та бронхів.
Слухова, або євстахієва, труба ширша і коротша, ніж у дітей старше віком, що полегшує проникнення інфекції та розвиток отиту (запалення середнього вуха). Проте ніколи не буває запалення лобової пазухи (фронтиту) і гайморової, або верхньощелепної, пазухи (гаймориту), т.к. вони ще відсутні. Легкі недостатньо розвинені, дихання поверхневе і в основному здійснюється за рахунок діафрагми - м'язи, розташованої на межі грудної та черевної порожнин.
Тому дихання легко порушується при скупченні газів у шлунку та кишечнику, запорах, тугому сповиванні, що відтісняють діафрагму вгору. Звідси побажання – стежити за регулярним спорожненням кишечника, не сповивати дитину надто туго. Так як при своєму поверхневому диханні немовля не отримує достатньої кількості кисню, воно дихає часто. Норма 40-60 вдихів-видихів за хвилину, але така частота збільшується навіть при незначному навантаженні. Тому звертати увагу треба насамперед на задишку, яка супроводжується відчуттям нестачі повітря і може бути ознакою захворювання.
Серцево-судинна система- з появою світ новонародженого відбуваються зміни у системі кровообігу, спочатку функціональні пупкові судини і вена припиняють своєї діяльності, та був і анатомічні - закриваються внутриутробные канали кровотоку.
З першим вдихом входить у роботу малий круг кровообігу, проходячи яким кров насичується в легеневої тканини киснем. Частота пульсу 120-140 ударів за хвилину, при годуванні чи плачі збільшується до 160-200 ударів. Артеріальний тиск на початку першого місяця 66/36 мм. рт.ст., а до кінця його - 80/45 мм рт.ст.
Травна система- незріла у функціональному відношенні, і так як у новонароджених підвищений обмін речовин, несе велике навантаження - незначні похибки в дієті матері, що годує грудьми, і режимі харчування дитини можуть викликати розлад травлення (диспепсію). Слизова оболонка рота багата на кровоносні судини, тонка, ніжна, легко вразлива.
Мова велика. На слизовій оболонці губ є т.зв. «подушечки» - невеликі білуваті піднесення, розділені смужками, перпендикулярні довжині губи (валики Пфаундлера-Люшка); слизова оболонка утворює складку вздовж ясен (складка Робена-Мажито); пружність щокам надають т.зв. грудочки Біша - що знаходяться в товщі щік скупчення жирової тканини.
Вони є як у здорових, так і у народжених із гіпотрофією - розладом харчування, що супроводжується зниженням маси тіла. З переходом гіпотрофії у важку форму організм втрачає практично всю жирову тканину, крім грудок Біша. Травні залози, у тому числі слинні, ще не розвинулися: слини у перші дні виділяється дуже мало.
М'язи, що перекривають вхід зі стравоходу в шлунок, теж недорозвинені - це спричиняє часті нерясні відрижки. Для запобігання його після годування треба потримати дитину хвилин 20 на руках, вертикально, притуливши до грудей. Спочатку шлунок містить близько 10 мл рідини, до кінця першого місяця його ємність зростає до 90-100 мл.
М'язи кишечника ще мало треновані та просування їжі по ньому сповільнено. Тому новонароджених так мучать скупчення газів, що утворюються при перетравленні молока та здуття живота – метеоризм. Нерідкі запори. Випорожнення в перші 1-3 дні життя (називаються «меконії») мають характерну в'язку консистенцію темно-зеленого кольору, запаху практично немає. Меконій утворюється з навколоплідних вод, слизу, жовчі, які потрапляють у шлунок та кишковий плод.
За наявністю цих виділень у перші години після народження судять про відсутність у дитини вад у розвитку стравоходу, шлунка, кишечника, анального отвору. Непрохідність органів вимагає негайного хірургічного втручання. Протягом перших 10-20 годин життя кишечник дитини майже стерильний, потім починається заселення його бактеріальною флорою, необхідною для травлення їжі.
Змінюється і вид випорожнень - з'являється кал - маса жовтого забарвлення, що складається на 1/3 із слини, шлункового, кишкових соків та на 1/3 із залишків їжі. У цьому помітна робота травних залоз. Найбільша з них велика, що є також захисним бар'єром організму на шляху токсичних сполук – печінка – відносно велика у немовлят. Але у здорових край печінки може виступати з-під нижнього ребра (на межі грудей і живота) не більше ніж на 2 см.
Сечостатева система- До моменту народження нирки, сечоводи, сечовий міхур сформовані досить добре. Проте сильний стрес, випробуваний під час пологів, короткочасно порушує обмін речовин. У зонах, де утворюється сеча, відбувається відкладення кристалів сечової кислоти та перші кілька днів функція нирок дещо знижена.
Дитина мочиться лише 5-6 разів на добу. З 2-го тижня обмін речовин поступово стабілізується, кількість сечовипускань збільшується до 20-25 разів на стуки. Ця частота нормальна для перших місяців, враховуючи порівняно невеликий об'єм та недостатню розтяжність стінок сечового міхура. Зовнішні статеві органи сформовані. У хлопчиків яєчка найчастіше опущені в мошонку, якщо знаходяться в нижній частині живота, то можуть опуститися самостійно в перші 3 роки. У дівчаток великі статеві губи прикривають малі.
Обмін речовин- підвищена потреба у вуглеводах, посилено всмоктування жирів та їх відкладення у тканинах. Водно-сольовий баланс легко порушується: добова потреба у рідині – 150-165 мл/кг.
Кровотворення- у новонароджених основне вогнище кровотворення – червоний кістковий мозок усіх кісток, додаткові – печінка, селезінка, лімфовузли. Селезінка за величиною приблизно дорівнює долоні самої дитини, нижній край її знаходиться в проекції лівої реберної дуги (найнижче ребро, що виступає на межі грудей і живота). Лімфатичні вузли, як правило, при огляді виявити не вдається, захисна функція їх знижена.
Ендокринна система- надниркові залози під час пологів несуть найбільше з усіх залоз навантаження і частина їх клітин гине, що визначає перебіг деяких прикордонних станів. Вилочкова залоза, що грає захисну роль, при народженні відносно велика, згодом зменшується у розмірах.
Щитовидна та навколощитоподібні залози, гіпофіз продовжують розвиватися після народження. Підшлункова, що бере участь у травленні та бере участь в обміні вуглеводів (виробляє гормон інсулін) на момент народження функціонує добре.
Нервова система- Незріла. Звивини головного мозку ледь намічені. Сильніше розвинені у відділах, де є життєво важливі центри, відповідальні за дихання, роботу серця, травлення тощо. У дитячому віці сплять більшу частину доби, прокидаючись лише від голоду та неприємних відчуттів. Вроджені рефлекси, такі, як смоктальний, ковтальний, хапальний, миготливий та ін, виражені добре, а до 7-10 дня життя починають складатися т.зв. умовні рефлекси, реакція на смак їжі, певну позу, зазвичай пов'язану з годуванням, на його годину дитина скоро починає прокидатися сама.
У нормі у здорових новонароджених викликаються такі основні рефлекси періоду новонародженості:
1. Смоктальний - на подразнення губ шляхом дотику дитина відповідає смоктальним рухами.
2. Долонно-ротовий рефлекс Бабкіна - при натисканні на долоні дитини великими пальцями він відкриває рота і злегка згинає голову.
3. Долонний хапальний рефлекс Робінсона – при вкладанні в руку дитини пальця відбувається стиснення кисті та дитина щільно охоплює палець.
4. Рефлекс Моро - при ударі по поверхні, на якій лежить дитина або подиху в обличчя руки дитини розгинаються в ліктях і відводяться в сторони (I фаза) з подальшим обійманням тулуба (II фаза).
5. Рефлекс опори та автоматичної ходьби – дитину беруть під пахви та ставлять вертикально, підтримуючи пальцями задню частину голови. При цьому його ніжки спочатку згинаються, а потім відбувається випрямлення ніжок та тулуба. При невеликому нахилі вперед дитина робить крокові рухи (автоматична ходьба).
6. Рефлекс повзання Бауера - у положенні дитини на животі до його зігнутих ніжок приставляють долоню і дитина починає повзти, випрямляючи ноги і відштовхуючись.
7. Захисний рефлекс новонародженого – у положенні на животі дитина повертає голову убік (захист).
8. Рефлекс Галанта – штриховими рухами пальця дратується шкіра вздовж хребта зверху донизу. У відповідь дитина згинає тулуб у бік роздратування.
Органи чуття- у перші тижні органи нюху майже не відчувають запаху, розбудити може лише надзвичайно гучний звук, потурбувати лише надто яскраве світло. Неосмислений погляд дитини не затримується на чомусь, у багатьох спостерігається фізіологічна косоокість, обумовлена слабкістю очних м'язів, мимовільні рухи очних яблук - ністагм.
До 2 місяців він плаче без сліз – слізні залози не виробляють рідину. Йому допомагають пізнавати світ поки що лише смакові відчуття, дотик і температурна чутливість. Але про двомісячне вже не скажеш, що він «сліпий і глухий». Вірна прикмета - наполегливо дивиться на дзвінке яскраве брязкальце.
Імунітет- Деякі фактори, що виконують захисну роль в організмі, виробляються ще внутрішньоутробно. Частина імунних речовин дитина отримує від матері з молозивом, в якому їх концентрація дуже висока, і з грудним молоком, де їх вміст набагато нижчий, але в достатній кількості. Але загалом імунна система недосконала, дитина ранимий у плані інфекції.
Процедури догляду за дитиною до року
Заходи догляду за новонародженим можна умовно поділити на щоденні та щотижневі. Але при необхідності потрібно виконувати ці процедури частіше, щоб новонароджена дитина відчувала себе комфортно.
Щоденний догляд за новонародженим
Послідовно виконуйте такі процедури:
Умивання обличчя теплою кип'яченою водою. Обличчя можна протирати рукою, а можна використовувати ватяні кульки. Одночасно проводиться протирання вушних раковин;
Обробка очей. Проводиться за допомогою ватних кульок, які змочуються у кип'яченій воді. Якщо Ви помітили, що око стало забруднюватися більше звичайного, можна використовувати розчин фурацеліну (1:5000 аптечної заготовки). Існує думка, що очі можна протирати міцним чаєм. Якщо Ви вирішили промивати чаєм, то обов'язково простежте, щоб на ватяній кульці не було чаїнок, вони можуть призвести до подразнення очей. Промивання проводитися від зовнішнього кута ока до внутрішнього. Для кожного ока використовуйте окрему ватну кульку;
Шкірні складки можна змастити стерильним вазеліновим або олією;
Обробка пупкової ранки;
Чим менше дитина тим частіше необхідно її підмивати, а саме, слід це робити після кожного сечовипускання та дефекації. Підмивати потрібно проточною водою, а не в жодному разі не в тазику або у ванночці, так як це збільшує ризик забруднення та інфікування сечостатевих шляхів. Правила підмивання зводяться до наступного:
дівчаток підмивають спереду назад;
підмивання проводять рукою, на яку прямує струмінь теплої води (37-38 С);
Перш ніж почати підмивання дитини, обов'язково перевірте температуру води (спочатку підставляйте свою руку, а потім дитину).
Після підмивання на пеленальному столику чистою пелюшкою промокальними рухами осушіть шкіру малюка. Потім, складки шкіри змастіть ватним тампоном змоченим стерильною олією (для цього так само можна використовувати дитячий крем).
Щоденний доглядпотрібно виконувати вранці.
Щотижневий догляд за дитиною до року
Носові ходи прочищають ватними джгутиками. Краще їх приготувати із стерильної вати. Техніка: ватний джгутик змочують у стерильній вазеліновій або рослинній олії. Вводять у носовий хід на глибину не більше ніж 1-1,5 см і обертальними рухами очищають зсередини назовні. Правий та лівий носові ходи очищають окремими джгутиками. Не слід надто довго та часто проводити цю процедуру. Не використовуйте для цього щільні предмети, у тому числі сірники та ватяні палички. Це може призвести до травмування слизової оболонки;
Зовнішні слухові проходи очищають обертальними рухами за допомогою сухих ватних джгутиків;
Слизові оболонки ротової порожнини протирати не слід, оскільки вони дуже легко травмуються;
Обрізання нігтів. Зручніше користуватися ножицями із закругленими кінцями чи щипчиками для нігтів;
Квиток 27
Фізіологічні особливості новонароджених дітей
Метаболізм глюкози та кальцію. Завдяки вільній дифузії через плаценту концентрація глюкози в крові плода підтримується на рівні 70-80% від значень цього показника в організмі матері. У пізніх стадіях внутрішньоутробного розвитку у печінці, скелеті та серцевому м'язі плода утворюються запаси глікогену, проте кількість його дуже невелика. Припинення після народження постачання глюкозою через плаценту робить новонароджену дитину цілком залежною від гліколізу доти, доки глюкоза не почне надходити з екзогенних джерел.На відміну від дорослих людей, які мають ефективно працюючу систему глікогенезу, можливості новонароджених та використання жирів та білків як субстрату для синтезу глюкози суттєво обмежені. Протягом 2-3 годин після народження дитина вичерпує запаси глікогену печінки і стає залежною від гліконеогенезу. Швидкість зниження рівня глюкози сироватки залежить від се запасів, що визначаються гестаційним віком, а також від енергетичних потреб дитини. Діти «малі до терміну» мають дуже високий ризик розвитку гіпоглікемії.
Симптоми її неспецифічні і можуть включати слабкий або навпаки гучний крик, ціаноз, апное, занепокоєння, млявість чи судоми. У деяких випадках може бути ніяких клінічних проявів, попри надзвичайно низький рівень глюкози у крові.
Гіпоглікемією новонароджених вважають вміст глюкози менше 1,9 ммоль/л у доношених та менше 1,4 ммоль/л у дітей з низькою МТ. Через 72 години після народження рівень глюкози має бути 2,5 ммоль/л або більше.
Новонароджені з високим ризиком розвитку гіпоглікемії потребують частого моніторингу концентрації глюкози. З метою ранньої діагностики визначення рівня глюкози в крові може бути здійснене у відділенні новонароджених біля ліжка хворого за допомогою індикаторного паперу, просоченого реактивом. Для збільшення точності дослідження даний спосіб може доповнюватися калориметричним методом, що дозволяє якісну реакцію перетворити на кількісну, виразивши вміст глюкози в ммоль/л.
Оскільки більшість новонароджених, які потребують хірургічного лікування, мають ризик розвитку гіпоглікемії, доцільно відразу при вступі дитини провести пробу з індикаторним папером і за позитивних результатів розпочинати введення 10% глюкози, паралельно відправивши кров у лабораторію для точного визначення рівня глюкози в крові. Мета ранньої інфузії глюкози – запобігти розвитку клінічних проявів гіпоглікемії та підтримати рівень глюкози вище 2,5 ммоль/л.
При падінні концентрації глюкози нижче 2,2 ммоль/л, а також за наявності будь-яких симптомів гіпоглікемії, внутрішньовенно вводять І-2 мл/кг 50% глюкози. Протягом перших 36-48 годин після великих операцій водно-електролітний баланс, як правило, зазнає швидких змін. У цей період вміст декстрози у розчинах, що внутрішньовенно вводяться, повинен підтримуватися в межах від 5% до 15% залежно від показників концентрації глюкози в крові і в сечі.
Гіперпікемія досить часто виникає у незрілих новонароджених з терміном гестацину менше 38 тижнів і масою тіла до 1,1 кг, що знаходяться на парентеральному харчуванні. Це зазвичай діти перших трьох днів життя, які отримують 10% глюкозу у дозі 100 мл/кг/добу. Причиною гінерглікемії, мабуть, є знижена інсулінова реакція на глюкозу, що вводиться. В результаті гіперглікемії може розвинутися внутрішньошлуночковіс крововилив, а також ниркові втрати рідини та електролітів, пов'язані з глнжозурією.
Для запобігання гіперглікемії швидкість інфузії та концентрація глюкози повинні регулюватися залежно від рівня глюкози у сироватці. Щоб забезпечити таким дітям адекватну калорійну підтримку, збільшення концентрації та обсягів глюкози має бути дуже повільним та поступовим. Наприклад, можна почати з 5% розчину декстрози в об'ємі 100 мл/кг/добу, нарощуючи концентрацію щодня або через день на 1% на відміну загальноприйнятого підвищення на 2,5% або 5% щодня.
Кальцій. Плід постійно забезпечується кальцієм через плаценту. Із загальної кількості кальцію, отриманого таким шляхом, 75% транспортується після 28 тижнів гестації.3 Ця обставина частково пояснює високу частоту гіпокальціємії у недоношених дітей. При народженні є природна тенденція до гіпокальціємії, обумовлена зменшенням запасів кальцію, незрілістю нирок та відносним гіпопаратироїдизмом, пов'язаним із високим рівнем кальцію у плода. Вміст кальцію у новонародженого зазвичай максимально знижується через 24-48 годин після народження. Гінокальціємія вважається рівень іонізованого кальцію менше 0,25 ммоль/л.
Найбільший ризик гіпокальціємії мають недоношені діти, новонароджені з хірургічною патологією, а також народжені у жінок з ускладненим перебігом вагітності, наприклад, з діабетом, або від матерів, які отримували інфузії бікарбонату.
Замінні переливання або масивні трансфузії цитратної крові можуть призвести до утворення кальцієвих цитратних комплексів і, відповідно, падіння рівня кальцію в сироватці. Пізніший розвиток гіпокальціємії (після 48 годин від народження) рідко відзначається в даний час, оскільки більшість одержуваних новонародженими сумішей мають низький вміст фосфату.
Симптоми гіпокальціємії, так само, як і гіпоглікемії, неспецифічні і полягають у загальній збудливості та нападоподібному занепокоєнні. Підвищений м'язовий тонус у дітей із гінокальціємією допомагає у диференціальній діагностиці з гіпоглікемією. Найбільше значення має визначення рівня іонізованого кальцію у крові. Лікування дітей з клінічними проявами гіпокальціємії полягає у внутрішньовенному введенні 10% розчину глюконату кальцію в кількості 1-2 мл/кг протягом 10 хвилин на тлі постійного ЕКГ-моніторингу.
Пацієнтам з безсимптомною гіпокальціємією кальцій призначають у дозі 50 мг/кг/добу у вигляді кальцію глюконату, який додають до інфузійних розчинів (1 мл 10% розчину кальцію глюконату містить 9 мг кальцію). Кальцій не слід змішувати з бікарбонатом натрію. Метаболізм кальцію взаємопов'язаний із обміном магнію. Тому за наявності ризику гіпокальціємії завжди є і ризик гіпомагнезіємії. Якщо у дитини з судомами, що розцінюються як прояв гіпокальціємії, немає ефекту від введення кальцію, слід запідозрити гіпомагнезіємію та підтвердити або виключити її, провівши дослідження рівня магнію у сироватці. Лікування полягає у терміновому внутрішньом'язовому введенні 50% розчину магнію сульфату в дозі 0,2 мг/кг, при необхідності цю дозу можна повторювати кожні 4 години.
Об'єм крові. Загальна кількість еритроцитів піднімається при народженні до максимуму. Показники об'єму крові у недоношених та доношених новонароджених, а також у дітей старших за місяць життя представлені в таблиці 1-2. До трьох місяців життя загальний обсяг крові на кг маси тіла досягає величин, притаманних дорослих людей.
Таблиця 1-2. Показники об'єму крові
Загальний обсяг крові в період новонародженості варіює залежно від зрілості дитини, її розмірів, а також плацентарної трансфузії. Оскільки плацента при народженні містить 75-125 мл крові, то при відстроченій перев'язці пуповини рівень гемоглобіну у новонародженого буде вищим. Запобігти плацентарній трансфузії або штучно «створити» анемію можна, якщо перед перев'язкою пуповини потримати дитину вище за рівень плаценти.
Спочатку високе гематокритне число (більше 50%) може бути використане як орієнтовний показник плацентарної трансфузії. Рівень гемоглобіну більше 220 г/л у поєднанні з гематокритним числом вище 65% протягом 1 тижня життя повинен розцінюватися як поліцитемія. Після досягнення гематокритним числом рівня 65%, подальше його підвищення призводить до швидкого суттєвого збільшення в'язкості крові.
Поліцитемія новонароджених характерна для дітей, які народилися від жінок із діабетом, токсикозом вагітності, а також для «маленьких до терміну». Лікування поліцитемії здійснюється шляхом часткового замінного переливання свіжої крові чи 5% розчину альбуміну.
Причини анемії при народженні можуть бути об'єднані у 3 великі групи: крововтрата, гемоліз та знижена продукція еритроцитів. Однією з важливих причин тяжкої хронічної анемії, яка іноді може призвести навіть до смерті, є фетальний еритробластоз або ізоімунізація. Це захворювання виникає у тому випадку, коли еритроцити резус-позитивного плода проникають у кровотік резус-негативної матері.
Подальший перехід IgG резус-антитіл від матері в кровотік плода веде до гемолізу, який і зумовлює тяжкі прояви патології. Найчастіші ознаки гемолітичної хвороби новонароджених – жовтяниця, блідість, збільшення селезінки чи печінки. У особливо важких випадках виникають масивні набряки, які пов'язані безпосередньо з рівнем гемоглобіну.
Лікування фетального еритробластозу має бути зосереджено на профілактиці імунізації матері введенням антирезусного імуноглобуліну кожній резус-негативній жінці, яка перенесла пологи резус-позитивною дитиною або аборт. У важких випадках при позитивній пробі Кумбса, рівні гемоглобіну в пуповинній крові нижче 105 г/л або білірубіну вище 80 ммоль/л показано термінове замінне переливання. У менш важких дітей замінне переливання виробляють у разі, коли загальний рівень непрямого білірубіну перевищує 340 ммоль/л.
Фетальний та «дорослий» гемоглобін. За рівня кисню 27 мм рт. ст. з "дорослого" гемоглобіну звільняється 50% кисню (Р-50). Таким чином, Р-50 «дорослого» гемоглобіну дорівнює 27 мм рт. ст. Зниження здатності гемоглобіну зв'язувати кисень дозволяє більшій кількості звільненого кисню при цьому рівні переходити в тканини.
Показник Р-50 фетального гемоглобіну на 6-8 мм рт. ст. нижче, ніж "дорослого" гемоглобіну. Відносно низький рівень Р-50 фетального гемоглобіну сприяє більш ефективному надходженню кисню з плаценти до тканин плода. У цій ситуації крива, що відбиває насичення гемоглобіну киснем, зміщується вліво. Зменшення Р-50 частково пов'язане з меншою здатністю фетального гемоглобіну, порівняно з «дорослим», пов'язувати 2,3-дифосфогліцерат. До 4-6-місячного віку у доношених дітей крива насичення гемоглобіну киснем поступово ухиляється праворуч і показники Р-50 наближаються до значень «дорослого» гемоглобіну.
Жовтяниця. Білірубін - жиророзчинна речовина, що утворюється в результаті розпаду гемоглобіну. При кон'югації в гепатоцитах із глюкуроновою кислотою він стає водорозчинним. При порушенні механізму зв'язування непрямий білірубін накопичується та діє як нейротоксична отрута, викликаючи ураження нервової системи у вигляді ядерної жовтяниці. При важких її формах можуть розвинутись такі ускладнення як церебральний параліч, втрата слуху тощо.
Відразу після народження екскреторна функція печінки у новонароджених значно знижена. Тому навіть у здорових доношених дітей можуть відзначатися підйоми рівня непрямого білірубіну, що досягає максимуму (170 ммоль/л) до 4-го дня життя і повертається до нормальних показників до 6-го дня. Підвищення у доношеної дитини рівня загального білірубіну понад 200 ммоль/л має змушувати шукати причину гіпербілірубінемії (табл. 1-3).
Таблиця 1-3. Найбільш часті причини тривалої гіпербілірубінемії (за рахунок непрямого білірубіну) 
Лікування гіпербілірубінемії, що значною мірою визначається масою тіла дитини, починають з фототерапії: (1) у новонароджених з масою тіла менше 1500 г, коли рівень білірубіну досягає 85 ммоль/л, (2) при масі тіла 1500-2000 г і підвищенні рівня білірубіну до 140 ммоль/л, (3) при МТ 2000-2500 г, коли рівень білірубіну досягає 220 ммоль/л. У доношених дітей, які перебувають на штучному вигодовуванні та не мають ознак гемолітичної хвороби, фототерапію починають, коли рівень білірубіну досягає 250 ммоль/л.
При гіпербілірубінемії, пов'язаної з гемолітичною хворобою, фототерапію рекомендують проводити, якщо показники білірубіну перевищують 170 ммоль/л до 12 години після народження, 200 ммоль/л - до 18 години, 240 ммоль/л - до 24 години і 255 ммоль/л - в пізніші терміни. До цього часу залишається спірним питання - який рівень білірубіну повинен бути показанням до замінного переливання крові.
Ретинопатія недоношених (РН) виникає внаслідок порушень розвитку (його активної фази) судин сітківки протягом перших 3-4 місяців життя. У великих відділеннях новонароджених дітей (наприклад, у шпиталі м. Пітсбурга) РН виявляється у 1,9% недоношених. Виявити фактори ризику щодо РН важко, проте дві причини, безперечно, відіграють істотну роль у патогенезі РН – вплив кисню та недоношеність. Американська
Педіатрична Академія вважає за необхідне у кожної недоношеної дитини, яка отримувала кисень, обстежити сітківку у віці 6—8 тижнів. Ретролеїтальна фіброплазія (РЛФ) проявляється змінами в сітківці і склоподібному тілі, що настають після гострої стадії ретинопатії (3-6 місяців після народження). Дослідження результатів застосування кріотерапії в лікуванні РН показало, що даний метод досить ефективний та сприяє профілактиці таких ускладнень, як відшарування сітківки та фіброз склоподібного тіла.
Терморегуляція. Відносно більша поверхня тіла в порівнянні з масою у новонародженої дитини значною мірою пояснює труднощі самостійної підтримки постійної температури тіла. Втрати тепла можуть виникнути у зв'язку з випаровуванням (мокра дитина або лежачи на вологій білизні), безпосередньою віддачею тепла (прямий контакт шкіри з холодною поверхнею), конвекцією (рух повітряних потоків) та радіацією (організм випромінює тепло у напрямку до холодніших поверхонь, навіть якщо вони не перебувають у прямому контакті з цим організмом).
Саме радіація найбільш важко контрольована та керована. Збільшення теплопродукції у новонароджених може бути забезпечене активацією метаболізму, підвищенням м'язової активності (подібно до дорослих), або завдяки ліполізу бурого жиру. Однак жировий термогенез буває суттєво обмежений малими запасами бурого жиру (при виснаженні), а також можливою його дезактивацією внаслідок блокування при використанні деяких ліків (судинозвужувальні препарати або анестетики).
Оптимальною температурою навколишнього середовища для новонародженого вважається та, коли дитина може підтримувати постійну температуру тіла шляхом вазомоторної регуляції при мінімальній швидкості обмінних процесів. Під критичною температурою маються на увазі ті її показники, при подальшому зниженні яких для відновлення тепловтрат дитини необхідна зміна метаболізму. Неможливо рекомендувати будь-який єдиний температурний режим у кувезі, що підходить для будь-якої дитини.
Оптимальна (нейтральна) температура встановлюється з урахуванням маси тіла та віку новонародженого (рис. 1-2 та 1-3). Для маловагових дітей перших 6 тижнів життя вона зазвичай становить 34-35 °, після 6 до 12 тижнів - 31-32 °. Для більших доношених новонароджених з МТ 2-3 кг нейтральна температура коливається в межах 31-34 ° в перший день життя і 29-31 ° - в наступному до 12-го дня. Найкраще необхідну температуру забезпечують двостінні кувези. Що стосується нагрівальних приладів, вони не можуть запобігти конвекції, що в результаті призводить іноді до високих екстраренальних втрат води.
Рис. 1-2. Нейтральний температурний режим для немовлят першого тижня життя.
Рис. 1-3. Нейтральний: температурний режим для новонароджених у віці з 7-го по 35-й дні життя. Температура для дітей із масою тіла більше 2 кг розраховується шляхом екстраполяції.
К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер