Енциклопедія 

Неонатальний період недоношена дитина. Недоношені діти: наслідки у майбутньому, прогноз, розвиток. Що робити, якщо виникли тривожні симптоми

Недоношеним вважається дитина, яка народилася при терміні вагітності 22-37 тижнів (154-259 днів від першого дня останнього менструального періоду) з масою тіла менше 2500 г і довжиною менше 45 см. Життєздатними вважають новонародженого з масою тіла при народженні 500 г, який зробив хоча б один вдих. Залежно від маси тіла при народженні виділяють 4 ступені недоношеності:
І ступінь – 2001-2500 р;
ІІ ступінь – 1501-2000 р;
ІІІ ступінь - 1001-1500 г;
IV ступінь - 1000 г і менше.
Маса тіла при народженні перестав бути абсолютним показником недоношеності. Так 1/3 новонароджених з масою менше 2500 г виявляються доношеними, а 4-5% недоношених дітей маса тіла перевищує 2500 р. Основним критерієм недоношеності є гестаційний вік (термін внутрішньоутробного розвитку, gestatio - вагітність, носіння). Виходячи з гестаційного віку, виділяють 4 ступеня недоношування:
I ступінь – термін гестації 36-35 тижнів;
II ступінь – термін гестації 34-32 тижні;
III ступінь – термін гестації 31-29 тижнів;
IV ступінь – термін гестації 28-22 тижні.
Недоношеність- Поняття, що відноситься виключно до періоду новонародженості. Частота народження недоношених дітей у різних регіонах країни становить 5-12%. Смертність недоношених дітей у 20 разів перевищує смертність доношених дітей.
Анатомо-фізіологічні особливості(АФО) недоношену дитину
 Морфологічні ознаки недоношеності: Зовнішній вигляд недоношених дітей має низку ознак, що знаходяться у прямій залежності від терміну вагітності. Чим менший гестаційний термін дитини, тим яскравіше вони виражені і тим більше. Деякі
ознаки використовують визначення терміну гестації. До них належать: шкірні покриви, вушні раковини, ареоли сосків, борозни на ступнях, статеві ознаки.
У глибоконедоношеної дитини тонка зморшкувата шкіра темно-червоного кольору, рясно вкрита гарматою (лануго). Вушні м'які раковини прилягають до черепа, при малому терміні гестації позбавлені рельєфу, безформні внаслідок недорозвинення хрящової тканини. Ареоли сосків недорозвинені, менше ніж 3 мм, при глибокому недоношуванні можуть не визначатися. Борозни на ступнях рідкісні, короткі, неглибокі, з'являються на 37-му тижні вагітності, на 40-му тижні гестації вони стають численними. Мошонка у хлопчиків порожня, яєчка перебувають у пахвинних каналах, чи черевної порожнини. Для дівчаток характерне зяяння статевої
щілини – великі статеві губи не прикривають малі, добре видно гіпертрофований клітор.
Недоношена дитина має малі розміри, непропорційну статуру. Вагово-ростовий коефіцієнт дорівнює 30-50. Відносно велика голова (1/3 від тулуба), коротка шия та ноги, пупкове кільце розташоване ближче до лону. Мозковий череп переважає над лицьовим. Шви черепа та джерельця відкриті. Підшкірно-жировий шар не виражений. Нігті не досягають кінчиків пальців.
 Функціональні ознаки недоношеності. Для недоношених характерна незрілість всіх органів прокуратури та систем, ступінь виразності яких залежить від терміну вагітності. Неврологічними ознаками недоношеності є м'язова гіпотонія, зниження
фізіологічних рефлексів (смоктання, ковтання, смоктальні рухи гальмують дихання, викликають появу дихальних пауз, ціаноз) та рухової активності, недосконалість терморегуляції (знижена теплопродукція та збільшена тепловіддача), слабкий крик дитини, зниження активності травних ферментів. Діти періодично неспокійні, відзначається непостійний тремор підборіддя та кінцівок, схильність до судом. Дихання становить 40-90 дихальних рухів за хвилину, нерівномірне за ритмом і глибиною, переривається
судомними зітханнями та паузами (апное) тривалістю до 10-15 секунд, що частіше спостерігається у глибоконедоношених дітей з гіпоксичними ураженнями ЦНС. При більш тривалій зупинці дихання може розвинутись асфіксія (задуха) (недостатній розвиток альвеол, капілярної мережі легень, знижує вміст сурфактанта, що веде до недостатнього розправи легень, збереження фетального ателектазу, розвитку гемодинамічних розладів у легенях, що зумовлюють особливості дихання. Тому недоношені становлять основний відсоток новонароджених, у яких розвивається синдром дихальних розладів).
Серцево-судинна система. Пульс лабільний від 100 до 180 ударів за хвилину. Будь-які подразники викликають почастішання серцебиття, посилення звучності тонів, підвищення артеріального тиску (внаслідок переважаючого впливу симпатичного відділу). Артеріальний тиск вбирається у 60-70 мм рт ст. Терморегуляція у недоношеної дитини недосконала. Діти швидко охолоджуються і швидко перегріваються. У дітей з низькою масою тіла збільшені втрати тепла через відносно більшу поверхню тіла, занадто тонкий підшкірно-жировий шар і незрілість центрів терморегуляції. Своєрідність температурної реакції в тому, що з перегріванні температура тіла може підвищуватися до 40 градусів, а у відповідь зовнішні інфекції недоношені можуть не реагувати підвищенням температури.
Травна система. Об'єм шлунка у перші 10 днів у недоношеного становить 3 мл/кг.
помножене на кількість днів. Добре засвоюються білки, але жири засвоюються погано. Проникність кишкової стінки значно підвищена, а ферментовидільна функція кишківника знижена. Печінка функціонально ще незріліша ніж у доношених. малий обсяг шлунка, зниження секреції та активності травних ферментів, слабкий розвиток м'язової стінки кишечника, зниження імуноглобуліну Асприяє розвитку дисбактеріозу.
Рефлекси ссання та ковтання розвинені слабо. Нерідко спостерігається порушення координації ссання та ковтання. Є схильність до зригування, блювання, метеоризму, запорів. Відсутність кашльового рефлексу сприяє аспірації їжі.
Нирки. Знижено фільтраційну функцію, підвищено екскрецію натрію з сечею та слабку реабсорбцію води, обмежену здатність до виведення надлишку води з організму. Добовий діурез до кінця першого тижня коливається від 60 до 145 мл, частота сечовипускань 8-15 разів на добу.
Система кровотворення. Нижчий рівень гемоглобіну та еритроцитів, фетальний гемоглобін тривалий час зберігається на високому рівні. Майже у всіх недоношених із гестаційним віком менше 30 тижнів анемія. Повішені проникність і ламкість кровоносних судин (через дефіцит вітаміну К) сприяють виникненню порушень мозкового кровообігу та крововиливів.
Через недосконалість імунітету недоношені діти схильні до інфекційних захворювань.
Своєрідні у недоношених прикордонні фізіологічні стани: більш виражені та тривалі фізіологічна еритема, спад первинної маси тіла, жовтяниця. Незначна за вираженістю жовтяниця може супроводжуватися тяжкою білірубіновою енцефалопатією. Статевий криз зустрічається набагато рідше, ніж у доношених, виражений слабкіше. Первинне лейкоцитарне перехрест пізніше на 7-15 днів. Транзиторна лихоманка легко виникає при недотриманні питного режиму та перегріванні. Пуповинний залишок відпадає пізніше, ніж у доношених (на 5-7 день життя), пупкова ранка гоїться до 12-15 дня, при масі
менше 1000 кг - на 1-2 тижні пізніше.

Особливості розвитку недоношених дітей
I. Фізичний розвиток недоношених
1. Характерні вищі темпи наростання маси тіла протягом першого року життя проти дітьми, що народилися вчасно. Виняток становить перший місяць життя, коли відзначається низька збільшення маси тіла за рахунок більшої, ніж у доношених, втратою первісної маси. У недоношених дітей первісна втрата маси тіла становить 9-14% від маси тіла при народженні. Вони подвоюють масу тіла до 2-3,5 місяців, потроюють до 4-6 міс., а до року їхня маса збільшується в 4-7 разів.
2. Щомісячна надбавка у зростанні у недоношених у середньому становлять 2,5-3 см. Зростання за перший рік збільшується на 27-38 см. Незважаючи на високі темпи зростання та розвитку, у перші 2-3 роки життя недоношені діти за показниками маси тіла і зростання відстають від своїх однолітків, що народилися доношеними. І лише до 3 року маса тіла та довжина цих дітей наближається до відповідних показників у доношених.
3. У дітей з недоношеністю І-ІІ ступеня зуби прорізуються в 6-9 місяців, ІІІ-ІV ступеня - 8-10 місяців.
4. Коло голови при народженні на 3-4 см більше за коло грудей. До 3-5 місяців розміри
порівнюються, надалі коло грудей більше кола голови.
5. Надалі періоди 1-го та 2-го витягування у недоношених наступають на 1-2 роки пізніше, ніж у доношених.
II. Нервово-психічний розвиток недоношених
Протягом перших років життя темп психомоторного розвитку дітей затримано, становлення провідних ліній нервово-психічного розвитку зрушено у часі на пізніший віковий етап. Це відставання залежить від ступеня недоношеності та більш виражене у дітей за III-IV ступеня недоношеності. У дітей поява психомоторних навичок на 1-2 року затримується на 2-3 місяці.
 У дітей з II ступенем недоношеності на 1-1,5 місяці
 До кінця 1-го року життя більшість дітей з І ступенем недоношеності з психомоторного розвитку наздоганяють своїх доношених однолітків, а до 2 років з ними порівнюються і глибоконедоношені. Затримка психічного розвитку, що народилася раніше терміну, може бути обумовлена ​​порушенням функції органів чуття. Так, патологія органів зору (міопатія, астигматизм, косоокість) зустрічаються у 25%, приглухуватість різного ступеня у 4% дітей, що народилися недоношеними.
У недоношених (через несприятливі внутрішньоутробні умови, гіпоксії плода та ін) нерідко
спостерігаються психоневрологічні порушення як невропатичних психопатичних рис особистості. Найчастіше зустрічаються неврологічні зміни: вегето-судинні розлади, гіпертензійно-гідроцефальний синдром, судомний синдром, дитячий церебральний параліч. До віку 4-7 років прояви психоневрологічних симптомів можуть зникнути або залишаються у вигляді легких клінічних знаків ураження ЦНС: нестійкий психічний стан, реакції негативізму, занепокоєння, метушливість, безсоння, порушення апетиту, утруднення прийому твердої їжі. Можлива несприятлива течія з формуванням стійких та складних психопатологічних синдромів. Однак більшість недоношених дітей мають нормальний розумовий розвиток. Серед недоношених є багато відомих людей: Дарвін, Ньютон, Вольтер, Гюго, Наполеон, Єсенін, Миронов тощо.

Організація медичної допомоги недоношеним дітям
Проблема виходжування недоношених є надзвичайно складною, оскільки діти ще не дозріли для існування поза материнським організмом. Для збереження життєздатності недоношених дітей необхідно створити спеціальні умови як у момент народження, так і протягом наступної адаптації дитини. З цією метою допомога недоношеним надається поетапно:
І етап виходжування – забезпечення інтенсивного догляду та лікування у пологовому будинку;
II етап – виходжування у спеціалізованому відділенні;
ІІІ етап виходжування - диспансерне спостереження в умовах дитячої поліклініки.
Основна мета І етапу – зберегти життя дитині. У перші години та дні після народження за необхідності здійснюється інтенсивна терапія, забезпечується ретельний догляд та спостереження. Особлива увага приділяється дотриманню сан-епідрежиму. Додому з пологового будинку виписуються здорові діти з масою тіла при народженні понад 2000 г, решта недоношених переводять у спеціалізоване відділення для II етапу виходжування.
Основним напрямом роботи спеціалізованого відділення є лікувально-реабілітаційне. Лікувальні заходи спрямовані на ліквідацію гіпоксії, порушень мозкового кровообігу, жовтяниці, пневмопатії, профілактику анемії, рахіту, гіпотрофії.
До виписки із відділення II етапу виходжування підходять індивідуально. Основними критеріями є:
- Відсутність захворювань;
— відновлення початкової маси тіла та її задовільна надбавка;
- Нормальний рівень гемоглобіну;
- Сприятлива домашня обстановка.
Усі відомості про дитину передаються у день виписки до дитячої поліклініки.

Недоношена дитина-дитина, що народилася при терміні менше 37 повних тижнів, тобто до 260 дня вагітності.

Визначення недоношеності лише за вагою та зростанням не можна вважати абсолютно правильним, особливо коли тривалість вагітності важко встановити. Даний спосіб класифікації використовується для стандартизації лікування та спостереження, потреб статистики. Трапляються діти, народжені з великою вагою та зростанням, але з явними ознаками незрілості, яка характерна для недоношених дітей. У практиці, крім цього, необхідно враховувати ширший спектр позицій з метою оцінки дійсного віку дитини.

Ознаки недоношеності:слабкий крик дитини, поверхневе, ослаблене неритмічне дихання, недостатній розвиток підшкірного жирового шару, у зв'язку з чим шкіра червона, суха, зморшкувата, рясно вкрита гарматою; відкриті малий і бічні джерельця, вушні раковини м'які і щільно прилягають до голови, нігті не доходять до краю фаланг пальців, пуповина розташована нижче середини довжини тіла, статеві органи недорозвинені - у хлопчиків яєчка не спущені в мошонку, у дівчаток малі статеві губи не прикриті великими; рухи мізерні, гіпотонія (знижений тонус) мускулатури, фізіологічні рефлекси знижені, можуть бути навіть смоктальний і ковтальний рефлекси.

Дозрівання органів чуття у недоношених дітей.

Дотик: Система соматичної чутливості (почуттів дотиків, температури та болю) розвивається між 8 та 15 тижнями вагітності. У 32 тижні вагітності плід завжди реагує на зміни температури навколишньої температури, дотик та біль.

Смак: Смакові бруньки морфологічно дозрівають вже до 13-го тижня вагітності. У 24 тижні вагітності плід вже реагує на смакові подразники.

Чутка у плода з'являється у 20 тижнів вагітності. У 25 тижнів вагітності плід реагує на інтенсивні вібраційні та звукові стимули. Чутливість та здатність розрізняти звуки по висоті досягають дорослого рівня до 30 тижня вагітності. У доношеного немовля вони нічим не відрізняються від таких у дорослого.

Зір. До 24 тижнів гестації усі структури зору сформовані. Реакція зіниць плода світ з'являється при терміні вагітності 29 тижнів. У 32 тижні вона стає стійкою. У 36 тижнів гестації зір плода нічим не відрізняється від зору доношеної дитини. Треба пам'ятати, що зір навіть доношених дітей у 20 разів гірший, ніж у дорослих; воно ще нечітке, розпливчасте. Дитина бачить тільки контури предметів (рухливих і нерухомих), що знаходяться на відстані всього 25-30 см від його очей. Доношена дитина розрізняє блискучі та червоні предмети.

Нюхання: До 28-32 тижнів гестації недоношені діти починають реагувати на сильні запахи.

Особливості перебігу періоду новонародженості у недоношених дітей.

Перебіг періоду новонародженості у недоношених дітей має деякі особливості та залежить від ступеня фізіологічної зрілості.

У недоношених новонароджених відзначається млявість, сонливість, слабкий крик, фізіологічна еритема виражена різко.

Фізіологічна жовтяниця виявляється зазвичай дещо пізніше у зв'язку з яскравим забарвленням шкіри і затягується нерідко до 3-4 тижнів життя.

Пуповина у недоношених дітей товста, соковита, відпадає пізніше (до 8-14-го дня життя), загоєння пупкової ранки повільне.

У багатьох недоношених на 1-2-му тижні життя спостерігаються набряки, які розташовуються здебільшого на нижніх кінцівках та животі.

Терморегуляція недостатньо стабільна, оголена дитина швидко охолоджується, температура тіла може знижуватися нижче 36°, а при підвищеній температурі навколишнього середовища швидко настає перегрівання («кувезна лихоманка»).

Частота дихання у недоношених дітей непостійна, при рухах доходить до 60-80 за 1 хв., у спокої та уві сні значно уряджається, можуть спостерігатися тривалі апное (зупинки дихання), особливо під час годування. У недоношених у перші дні життя часто спостерігається ателектаз легень.

Тони серця можуть бути приглушені, частота серцевих скорочень змінюється в залежності від умов та стану дитини (120-140). При занепокоєнні та підвищенні температури навколишнього середовища частота скорочень серця може сягати 200 ударів за 1 хв.

Фізіологічна втрата у вазі відновлюється до 2-3-го тижня життя. Надбавка у вазі на першому місяці незначна (100-300 г).

На 2-3-му місяці життя, коли починається інтенсивне збільшення у вазі, у недоношених дітей часто розвивається анемія. При правильному харчуванні з достатнім введенням білка та вітамінів вона поступово проходить. Зниження гемоглобіну нижче 50 од. потребує спеціального лікування.

Недоношена дитина вимагає пильної уваги, тому що в процесі її виходжування нерідко виникає низка проблем. Насамперед, це стосується дітей, що народилися з масою тіла 1500 г і менше («глибоко недоношені») і, особливо менше 1000 г («екстремально недоношені»).

У розвинених країнах недоношених дітей зазвичай виходжують у відділеннях інтенсивної терапії. Педіатри, які спеціалізуються у виходженні дітей до 28 дня життя, називаються неонатологів.

Особливо варто сказати про вигодовування недоношених дітей. Дітям, що народилися до 33-34 тижнів гестації, як правило, вигодовування проводять через зонд, введений у шлунок, тому що смоктальний і ковтальний рефлекси у них або знижені, або зовсім відсутні. Крім того, необхідна координація цих рефлексів, що розвивається лише до 33-34 тижня гестаційного віку. Як харчування використовуються зціджене грудне молоко або дитячі молочні суміші, спеціально пристосовані для таких малюків. Та частина харчування, яку діти не засвоюють у травних шляхах через знижену активність травних ферментів та інших функціональних та морфологічних особливостей недоношених дітей, вводиться у вигляді окремих розчинів білків, жирів та вуглеводів внутрішньовенно (парентеральне харчування).

Сучасна неонатальна інтенсивна терапія включає найскладніші методи контролю температури, дихання, серцевої діяльності, насичення крові киснем та функції мозку.

Умови виходжування недоношених дітей.

Група маловагових дітей особливо залежить від впливу зовнішніх факторів. Вони вимагають ідеальних умов виходжування, щоб домогтися як їх виживання, а й сприятливого подальшого розвитку.

Однією з найважливіших умов виходжування недоношених дітей є оптимальний температурний режим. Найчастіше в кювези поміщають дітей з масою до 1500 р. Якщо дитина погано зберігає власне тепло, то навіть якщо вона більше 1500 грам, вона може бути поміщена в інкубатор.

Відразу після народження дитини поміщають в інкубатор з температурою повітря від 34 до 35,5 градусів (що менше маса дитини, тим вище температура), до кінця місяця температуру поступово знижують до 32 градусів. Температурний режим у кювезі підбирають індивідуально. Для контролю температури тіла дитини можуть бути використані спеціальні температурні датчики, з одного боку з'єднані з монітором, з іншого прикріплені пластиром до тіла дитини.

Також, тепловий режим можна підтримувати за допомогою спеціальних пеленальних столиків з джерелом променистого тепла.

Ще однією важливою умовою виходжування є вологість повітря і в перші дні вона має становити 70-80%. Для цього в інкубаторах існують спеціальні зволожувачі.

Мета створення умов, сприятливих для розвитку дитини, яка отримує інтенсивну терапію, пов'язана з мінімізацією несприятливих впливів, унаслідок чого покращується прогноз психомоторного розвитку.

Створення у відділеннях інтенсивної терапії сприятливих у розвиток новонароджених умов (оптимальний світловий режим, усунення шуму, зведення до мінімуму хворобливих маніпуляцій, тактильна стимуляція) сприятливо впливає подальше розвиток дітей із тяжкими заболеваниями.

Новонароджені дуже вразливі. Реакція на ушкоджуючі чинники вони загальна, тобто задіє відповідь відразу кількох систем організму. Усунення болю та занепокоєння зменшує потребу крові в кисні (і, отже, у корекції режиму штучної вентиляції легень), зменшує його енергетичні витрати, покращує переносимість харчування, скорочує тривалість госпіталізації.

Включення батьків у лікувальний процес зменшує у новонароджених хворобливі відчуття та стресові реакції та сприятливо впливає на подальший розвиток.

У новонароджених, що у відділеннях інтенсивної терапії, триває розвиток органів чуття. Негативні та позитивні фактори довкілля впливають на проведення збудження по нервових шляхах.

У головному мозку недоношеної дитини в той період, коли вона знаходиться у відділенні реанімації та інтенсивної терапії (22-40 тижнів гестації) відбуваються критичні зміни:

Впливи довкілля впливають формування важливих вищеперелічених процесів у цей критичний період. Якщо ці дії будуть неадекватними, вони можуть непоправно порушити процес формування нервової системи.

Новонароджений, що одержує інтенсивну терапію, піддається впливу світла і звуків. Самі лікувальні процедури, необхідні для порятунку його життя, являють собою велике навантаження для недоношеної та тяжкохворої дитини. Ці лікувальні процедури включають санацію дихальних шляхів, вібраційний масаж грудної клітки, введення шлункового зонда і харчування через нього, катетеризацію вен, рентгенографію грудної клітки, УЗД, офтальмоскопію, щоденне фізикальне обстеження, визначення показників життєво важливих.

За приблизними підрахунками, тяжкохворого новонародженого перекладають і піддають різним маніпуляціям з догляду, лікування та контролю стану понад 150 разів на добу. Таким чином, періоди безперервного спокою не перевищують 10 хвилин.

Що може зменшити такий стрес?

  • Створення комфортних умов, усунення шуму та яскравого світла, зручне розміщення в інкубаторі (кювезі) чи ліжку.
  • Співпраця з батьками, зміцнення їхньої прихильності до дитини.
  • Використання природних заспокійливих та саморегулюючих факторів: сосок-пустушок, догляду за методом «кенгуру», перебування близнюків в одному ліжку (інкубаторі).
  • Укладання по середній лінії у флексорній позі, сповивання, що імітує обмежений простір у матці.
  • Проведення кількох маніпуляцій з догляду у той самий проміжок часу, щоб забезпечити дитині більш тривалі періоди спокою.

Усунення шуму та яскравого світла. Недоношеність сама по собі є фактором ризику сенсоневральної приглухуватості та глухоти. Вона виявляється у 10% народжених недоношеними і тільки у 5% народжених доношеними. Шум порушує формування слухових шляхів у центральній нервовій системі, необхідні розвитку мови.

Рекомендовані у відділеннях інтенсивної терапії освітленість менше 6 фут-кандел (60 люкс), рівень шуму менше 50 децибел (спокійне, тихе мовлення), знижують ризик приглухуватості та покращують подальший розвиток тяжкохворих дітей. У відділенні інтенсивної терапії, таким чином, допускається лише спокійне мовлення без підвищення голосу. Треба пам'ятати, що дверцята кювеза треба зачиняти акуратно тихо, не стукати по інкубатору та іншим довколишнім поверхням.

Повіки очі новонароджених не захищає. Принаймні 38% білого світла проходить через повіки та дратує дитину.

Усунення болю та перевантажень:

Недоношені діти дуже чутливі до грубих дотиків. Вони реагують на такі дотики тахікардією, збудженням, підвищенням артеріального тиску, апное та падінням насичення гемоглобіну киснем, розладами регуляції фізіологічних процесів, безсоння.

Однак недоношені не здатні протягом тривалого часу реагувати на біль змінами фізіологічних показників та поведінки. Реакції вони швидко виснажуються, тому помітити їх важко. Шкали оцінки інтенсивності болю, розроблені для доношених новонароджених, недоношеним не застосовні.

За даними одного дослідження, три з чотирьох епізодів гіпоксії та падіння насичення гемоглобіну киснем пов'язані з маніпуляціями з догляду та лікувальними процедурами. Крім того, у відповідь на них відбувається викид стресових гормонів. Недоношений, який прикриває обличчя руками, подає нам сигнал, що зазнає неприємних відчуттів.

Дуже важливо постаратися зменшити стрес і болючі впливи.

Безлікарські методи мінімалізації больових реакцій і перевантажень у новонароджених включають використання соски-пустушки і соски з пляшкою води, сповивання, що імітує замкнутий простір матки, зменшення впливу світла і шуму, проведення кількох маніпуляцій одночасно з тим, щоб збільшити проміжки між ними і.

Правильне укладання недоношених дітей:

Коли дитина перебуває у відділенні інтенсивної терапії новонароджених, важливо створити умови, що імітують замкнутий простір матки (гніздо з м'яких матеріалів).

Нейронні зв'язки зміцнюються при багаторазовій стимуляції та слабшають за її відсутності. Після народження недоношена дитина, залишивши замкнутий простір матки, перестає отримувати постійну тактильну стимуляцію від її стінок, що підтримує розвиток м'язів. Слабкі м'язи недоношеного малюка не можуть протистояти силі тяжкості. Він приймає розпластану позу з розігнутими, відведеними та розгорнутими назовні кінцівками. Поступово така поза призводить до формування аномального м'язового тонусу та постуральних (пов'язаних із вимушеним становищем тіла) деформацій.

Так, наростаюче уплощення черепа з боків призводить до звуження та подовження голови (так званої скафоцефалії та доліхоцефалії). Воно обумовлено тонкістю та м'якістю кісток черепа, через що він легко деформується. Подібна деформація голови, мабуть, не впливає на розвиток головного мозку, але робить дитину зовні непривабливою і заважає її соціалізації. Однак при хорошому догляді деформацію вдається значною мірою зменшити.

Тривале перебування в тому самому положенні призводять до деформацій м'язів і скелета, що порушує подальший руховий розвиток і здатність пізнавати навколишній світ, грати, опановувати соціальні та інші навички.

Надання новонародженому правильної пози запобігає деформації черепа, тулуба та тазу, які порушують та уповільнюють подальший розвиток. Повертатися самі новонароджені що неспроможні, тому правильності пози слід приділяти увагу. Дитину треба укладати у згорнуту позу в «гнізді» та регулярно перевертати з одного боку на інший. Допускається викладання недоношених дітей на живіт, але лише під контролем моніторного спостереження та персоналу.

Недоношеною вважають дитину, народжену в період від 22 до 37 тижнем терміну вагітності (або від 154 до 259 дня, рахуючи від першого дня останнього циклу жінки) з масою тіла в проміжку від 500 грам до 2.5 кг і довжиною тіла менше 45 см (відповідно до рекомендацій) ВООЗ від 1977 р.).

Нині нашій країні основним критерієм періоду недоношеності прийнято вважати гестаційний термін чи вік. Відповідно до цього, недоношена дитина – це малюк, який народився на терміні періоду внутрішньоутробного розвитку, який становить менше ніж 37 повних тижнів гестації (вагітності). Доношену дитину називають тоді, коли термін її гестаційного розвитку становить від 37 тижнів до 42.

Епідеміологія

Серед загальної маси дітей, які мають при народженні масу тіла менше 2500 гр, близько 30% припадає на доношених малюків, решту 70% складають недоношені новонароджені діти. Середня вага дитини терміном 37 тижнів гестації зазвичай близько 3-х кг. У деяких країнах не враховуються як новонароджені ті діти, які народилися до виконання 28 тижнів терміну вагітності, тому дані статистики про частоту народження недоношених дітей суттєво відрізняються по різних країнах (від 5% до 15%). У нашій країні діє наказ МОЗ «Про перехід на рекомендовані Всесвітньою організацією охорони здоров'я (ВООЗ) критерії живородження та мертвонародження». Згідно з ним період перинатального розвитку починає свій відлік з 28 тижня вагітності. Недоношені діти, що народилися терміном вагітності від 28 до 36 тижнів, зустрічаються з частотою від 5,5 до 8%.У тому числі близько 75% становлять малюки, народжені терміном від 32 до 36 тижнів гестації.

Основні групи

Недоношені маловагові дітираніше поділялися на такі ступеня недоношеності, виходячи з цифри маси тіла у момент народження:

  • 1 ступінь - вага тіла становить від 2001 до 2500 гр.
  • 2 ступінь - маса тіла в межах 1501-2000 гр.
  • 3 ступінь – від 1500 грн. до 1001 грн. Цю групу називають дітьми із дуже низькою масою тіла;
  • 4 ступінь – її становлю новонароджені з екстремально низькою масою менше 1 кг.

Однак існує ще класифікація ВООЗ (Всесвітньої організації охорони здоров'я) 10 перегляду, в якій є рубрика розладів, пов'язаних із зменшенням терміну вагітності та низькою масою тіла при народженні. Відповідно до неї, стає загальноприйнятим поділ недоношених дітей і за масою тіла, і за гестаційним віком. У тому випадку, коли відомі і термін вагітності, і вага при народженні, перевагу слід надавати масі тіла дитини. Залежно від неї виділяють три групи недоношеності:

  1. З вкрай (екстремально) низькою масою тіла – вага при народженні становить до 1 кг (999 г і менше);
  2. З дуже низькою масою – вага при народженні менше 1.5 кг (від 1000 г до 1499);
  3. З низькою масою тіла – вага до 2.5 кг (від 1500 г до 2499).

Виходячи з гестаційного віку глибоко недоношені діти, згідно з критеріями ВООЗ 10 перегляду, поділяються на дві групи:

  1. З крайньою незрілістю – сюди відносяться малюки, які народилися у терміні вагітності до 28 тижнів;
  2. Інших випадків недоношеності – до цієї групи включають всіх дітей, гестаційний вік яких становить 28 тижнів і більше, але менш 37.

Частота захворюваності та смертності, ймовірність їхньої інвалідизації збільшується в міру зменшення терміну гестації дитини, і тому профілактика можливої ​​ймовірності передчасного народження є дуже важливою проблемою.


Причини народження недоношеної дитини

Усі етіологічні чинники можна розділити такі групи:

  1. Соціальні, економічні та демографічні фактори: наявність професійних шкідливостей та характер праці батьків; шкідливі звички (дія алкоголю, нікотину та наркотиків); умови життя сім'ї (рівень доходу та місце проживання, якість харчування); стан рівня освіти; якість медичного обслуговування; наявність психічних та фізичних травм;
  2. Біологічні чинники: батьківський вік (менше 18 років чи більше 35); невеликий зріст, попередні аборти та пологи, кількість попередніх вагітностей та їх результати, наявність інтервалу між вагітностями та пологами тощо;
  3. Клінічні причини:
  • наявність у матері аномалій розвитку статевих органів (інфантилізм);
  • у жінки;
  • попередній даній вагітності аборт, який викликає травматизацію матки (приводить до порушення будови ендометрію, недостатності шийки);
  • наявність у матері соматичної патології (пороку серця, а, (приводять до гіпоксії, порушення плацентарного кровотоку та змін у будові плаценти);
  • наявні інфекції, що передаються статевим шляхом;
  • наявність ускладнень цієї вагітності (гестоз);
  • виникнення несумісності крові матері та плода (за резус-фактором та групою);
  • хромосомні захворювання дитини;
  • ендокринна патологія у матері (, та ін).

Чому ж недоношена новонароджена дитинавідрізняється від доношеного?

Зрілим новонародженим називають таку дитину, яка, виходячи зі свого морфофункціонального розвитку, є готовою до життя поза утробою матері в умовах оптимального догляду та вигодовування. Такий малюк здатний добре утримувати температуру тіла, має основні рефлекси (смоктання, ковтання), стійкі частоти скорочень серця та дихання та нормальну рухову активність.

Зовнішні анатомічні особливості недоношеної дитини:

  1. Непропорційність у статурі: розмір голови становить до третини від зростання; мозкова частина черепа більша за лицьову; кістки черепа податливі та тонкі, відкриті всі шви та джерельця; немає ядер окостеніння в епіфізах кісток; короткі ноги та шия;
  2. Шкірні покриви яскраві, темно-червоні, тонкі, глянсові, наче просвічуються, складки на підошвах слабо виражені;
  3. Лануго (рясний і густий пушок) є на шкірі спини, плечах, обличчі (чоло і щоки), розгинальних поверхнях кінцівок (частіше стегнах);
  4. Підшкірно-жировий шар зменшений або взагалі відсутній, зберігається тільки в районі щік, є схильність до швидкого розвитку набряку;
  5. Низько розташоване пупкове кільце;
  6. Хрящі вушних раковин м'які навпомацки, що щільно прилягають до голови;
  7. Нігтьова платівка тонка, кінчик нігтя не доходить до краю пальця;
  8. Молочні залози недорозвинені;
  9. Зовнішні статеві органи відкриті, зяяння статевої щілини (малі губи не прикриті великими), хлопчики в мошонці не мають яєчок.


Ознаки незрілості з боку органів та їх систем

Недоношені діти за неврологічним статусом відрізняють від зрілих малюків, що пояснюється анатомічною та функціональною незрілістю ЦНС.

  • Більш слабкі, мляві, загальмовані, сонливі, рухова активна знижена, крик може бути дуже слабким або взагалі відсутнім;
  • Тонус м'язів-згиначів переважає над тонусом розгиначів, фізіологічний м'язовий підвищений тонус відсутній і з'являється, як правило, до двох місяців після народження;
  • Зниження всіх рефлексів, які є у доношеної дитини, смоктальної та ковтальної в тому числі. Недоношене маля з масою тіла більше 1,5 кг стає здатним смоктати не раніше 2 тижнів після народження, при масі тіла менше 1500 і більше 1000 цей рефлекс виникає до 3 тижнів, у дітей менше 1 кг при народженні - не раніше місяця життя:
  • Характерна недосконала терморегуляція. Для всіх недоношених дітей характерне зниження здатності до утворення тепла через невеликі запаси жиру і низький тонус м'язів. При цьому висока віддача тепла обумовлена ​​великою площею поверхні тіла та поверхнево розташованими судинами шкіри. Все це призводить до швидкого переохолодження, а незрілі центри терморегуляції ЦНС можуть бути причиною перегрівання малюка.

З боку дихальної системи особливістю буде наявність первинних ателектазів легень, варіабельність частоти дихання (чим менше дитина, тим вона частіше дихає), її глибини, зупинки або довгі паузи між вдихами. Ступінь зрілості легеневої тканини залежить від терміну гестації: у народжених до 28 тижнів погано розвинені альвеоли та капіляри, знижена розтяжність, відсутня сурфактант, що веде до появи дихальної недостатності після народження.

Для серцево-судинної системи характерна мінливість частоти скорочень серця, низький артеріальний тиск у перші дві доби після народження, знижений тонус судин. Зміна гемодинаміки, пов'язане з народженням, відбувається повільно за невеликого терміну гестації.

З боку органів травлення особливістю недоношеної дитини є невеликий обсяг шлунка, зниження тонус сфінктерів, зменшення перистальтики кишечника, що зумовлює схильність до здуття та зригування. Також знижується активність всіх ферментів із зменшенням гестаційного віку.

Для сечовидільної системи характерно зменшення здатності нирок концентрувати сечу (через низький обсяг фільтрації в клубочках та зворотного всмоктування в канальцях), нирковій регуляції сечоутворення та здатності підтримувати стабільний кислотно-основний стан крові. Це зумовлює значні коливання частоти та обсягу сечовипускань.

Обмін речовин недоношеної дитини характеризується тенденцією до зниження крові білка, глюкози, кальцію, підвищенню білірубіну.

Особливості фізіології недоношеної дитини

Вони обумовлені незрілістю всіх органів та їх систем і полягають у наступному:

  • Втрата маси тіла після народження максимальна протягом перших 7 днів може бути до 15% і відновлюється до 3 тижнів;
  • Жовтяниця виявлятиметься у 95% недоношених дітей, характер її більш тривалий і виражений;
  • Набагато рідше можна спостерігати ознаки гормонального кризу та токсичної еритеми, на відміну від зрілих дітей; Поділіться з друзями!

Визначальним критерієм недоношеності є гестаційний вік. Параметри фізичного розвитку та навіть ступінь морфологічної та функціональної зрілості не є критеріями діагностики недоношеності, оскільки вони можуть не відповідати гестаційному віку. Недоношені діти часто мають масу тіла при народженні понад 2500 г.

Нині не виділяють ступенів недоношеності. При формулюванні діагнозу вказується термін гестації (в днях чи тижнях) та характер маси тіла при народженні (низька – 2499-1500 г, дуже низька – 1499-1000 г, екстремально (надзвичайно) низька – 999-500 г).

Оцінка показників фізичного розвитку.

Оцінка показників фізичного розвитку недоношених, доношених та переношених немовлят проводиться за допомогою рцентильних таблиць або середньостатистичних показників (стигмальних відхилень). Оцінюються такі парамет-фізичного розвитку, як маса і довжина тіла, коло голови, грудей, живота.

Оцінка ступеня морфологічної та функціональної зрілості. Зрілість новонародженої дитини визначається за сукупністю морфологічних (клінічних) та функціональних ознак по відношенню до гестаційного віку.

Під зрілістю розуміють готовність органів прокуратури та систем дитини до забезпечення її позаутробного існування.

Зрілим вважається здорова доношена дитина, у якої морфологічний та функціональний стан органів і систем відповідає його терміну гестації. Усі недоношені діти є незрілими стосовно доношеним. У той же час вони можуть бути досить зрілими у функціональному відношенні до свого гестаційного віку, проте їх органи та системи не здатні забезпечити існування у позаутробному житті. Серед доношених новонароджених можуть зустрічатися незрілі. Це діти, у яких морфологічна та функціональна зрілість нижча за їх термін гестації. Гестаційний вік визначають акушери-гінекологи при об'єктивному обстеженні вагітної (ворушіння плода, висота стояння дна матки, термін останньої менструації, УЗД-діагностика).

Ступінь морфологічної зрілості немовляти встановлюється за комплексом зовнішніх ознак:

пропорції тіла, щільність кісток черепа та розміри тім'ячків, наявність первородного мастила при народженні, розвиток грудних залоз, форма вушних раковин, стан шкірних покривів, виконання нігтьової пластинки нігтьового ложа тощо.



У 1971 р. Петруссом була запропонована оцінна таблиця ступеня зрілості, яка включає п'ять зовнішніх морфологічних ознак: 1) вушна раковина; 2) діаметр ареоли сосків; 3) смугастість стоп; 4) зовнішні статеві органи; 5) колір шкіри (табл.). Кожна із зазначених ознак оцінюється від 0 до 2 балів. Отримана сума балів додається до 30. Підсумковий результат відповідає ступеню морфологічної зрілості новонародженої дитини. Якщо він збігається з гестаційним віком, отже, дитина зріла до свого терміну гестації. Всі недоношені діти є незрілими, водночас вони можуть бути досить зрілими у функціональному відношенні до свого гестаційного віку, але не здатні до позаутробного життя.

Оцінна таблиця ступеня зрілості новонародженого

Ознаки
Шкіра Червона, набрякла, Червона, Рожева
тонка пастозна
Вушна раковина Безформна, Наявність Тверда,
м'яка завитка і від оформлена
сутність проти-
повернення
Смугастість 1-2 риси в дисталь- 1/2 дистального Майже
стоп ному відділі відділу повністю
Грудна залоза Рожева точка Діаметр Діаметр
ареоли соска ареоли соска
менше 5 мм більше 5 мм
Зовнішні Яєчка в пахвинних Яєчка на вході Яєчка в
статеві органи каналах у мошонку мошонці
у хлопчиків
Зовнішні Малі статеві Рівновеликі Великі
статеві органи губи переважають великі та статеві губи
у дівчаток над великими, малі статеві прикривають
зяяння статевої губи малі
щілини, гіпертрофі-
кований клітор

Функціональна зрілість новонародженої дитини визначається зрілістю життєво важливих систем:

· ЦНС – наявність та вираженість смоктального, ковтального та інших рефлексів періоду новонародженості, утримання власної температури тіла при адекватному температурному режимі навколишнього середовища;

· органів дихання – правильний ритм дихання, відсутність нападів апное та ціанозу;

· Серцево-судинної системи – правильний ритм серцевих скорочень, немає розладу мікроциркуляції, нормальне функціонування інших органів та систем

Функціональні особливості організму недоношеного

Система Функціональні особливості
Нервова Дихальна Кровообігу Травна сечовивідна Імунна Синдром пригнічення: млявість, сонливість, слабкий крик, зниження м'язового тонусу та фізіологічних рефлексів; недосконалість терморегуляції Первинні ателектази легень, лабільність частоти і глибини дихання, часті апное Лабільність частоти серцевих скорочень, судинна дистонія, шуми внаслідок функціонування фетальних комунікацій Зниження толерантності до їжі, підвищена проникність неспецифічних факторів захисту

Особливості перебігу періоду новонародженості у недоношених дітей.

У недоношених дітей є особливості прояву деяких прикордонних станів. Максимальна фізіологічна втрата маси тіла відзначається до 4-7 дня життя і може становити 5-12%, відновлення маси тіла відбувається до 2-3 тижнів життя. Фізіологічна жовтяниця може утримуватись до 3-4 тижнів. Прояв статевого кризу для недоношених немовлят нехарактерний. Токсична еритема можлива у недоношених терміном гестації від 35 до 37 неповних тижнів. Період новонародженості у недоношених продовжується понад 28 днів (до 1,5-3 місяців). Якщо дитина народилася в терміні гестації 32 тижні, то в 1 місяць життя її гестаційний вік становитиме 32+4=36 тижнів.

Темпи розвитку недоношених дітей дуже високі. У більшості їх вагоростові показники до кінця 1-го року життя порівнюються з такими у доношених однолітків, у глибоко недоношених дітей (менше 1500 г) - до 2-3 років. У нервово-психічному розвитку до 1,5 року життя недоношені діти наздоганяють доношених однолітків, за умови, що вони здорові. Необхідно враховувати, що у 60-80% серед глибоконедоношених дітей мають місце органічні ураження ЦНС (ДЦП, гідроцефалія, шизофренія, епілепсія), ураження слуху, зору та ін.

Етапність виходжування недоношених.

Виходжування недоношених дітей здійснюється у закладах, де створюються спеціальні умови. Воно може бути 2-етапним: пологовий будинок – будинок. 2-етапно виходжуються недоношені з масою тіла від 2300 (2200) г і більше, стан яких на момент виписки задовільний, немовляти стабільно прибувають у масі та утримують температуру тіла. Виписка таких дітей із пологового будинку здійснюється на 7-8-й день життя.

Менш зрілі та хворі недоношені діти виходжуються за 3-етапною системою: пологовий будинок – спеціалізовані відділення з виходжування недоношених – будинок.

Переведення в спеціалізовані відділення здійснюється на 3 добу без інфекційної та гострої хірургічної патології. Тривалість виходжування двох етапах від 1 до 3 місяців.

Виходження недоношених новонароджених на I етапі (пологовий будинок):

1) створення оптимального температурного режиму. У дитячій палаті, де виходжуються недоношені діти, слід підтримувати температуру 24-26 (28) °З. Температура тіла недоношеного новонародженого має бути в межах 36,4-37,0 °С. Методи виходжування недоношених -ліжечко, грілка або кувез. У кувез поміщаються діти, які народилися в асфіксії, з родовою травмою, з масою тіла 2000 г і менше, нездатні підтримувати власну температуру тіла, з набряковим та аспіраційним синдромами, при респіраторному дистресс-синдромі (РДС) II-III ст., при тяжких станах обумовлених різною патологією періоду новонародженості;

2) забезпечення раціонального вигодовування. Недоношених дітей вигодовують грудьми, з ріжка, через зонд, парентерально. Показаннями для годування через зонд є: відрижка, повільна надбавка в масі, РДС 5 балів, ШВЛ, великі вроджені дефекти твердого і м'якого піднебіння, низькі смоктальний і ковтальний рефлекси або їх відсутність.

Парентеральне харчування призначається при блюванні, плоскій або негативній ваговій кривій, парезі кишечника, якщо залишковий обсяг їжі перед годуванням становить більше 1 мл/кг, при хірургічній патології ШКТ та ін. такі формули:

· Ромеля: (і + 10) х маса, г: 100; 4 на одне годування: 3 х т х п, де т маса тіла; і – день життя. Наведеними формулами користуються до 14-го дня життя;

· Хазанова: від 0 до 2 тижнів – 1/7 маси тіла, г, з 2 до 4 тижнів – 1/6 маси тіла, з 4 тижнів – 1/5 маси тіла, г;

Якщо недоношені діти перебувають на штучному чи змішаному вигодовуванні, рекомендуються такі дитячі суміші: «Роболакт» або «Лінолак» на 1-му тижні життя недоношеним з масою 1500 г і менше, з наступним переходом на адаптовані суміші («Препілті», «Прегумана») , "Новолакт-ММ", "Енфалакт"). З 1,5-2 місяців необхідно до раціону харчування недоношених дітей включати кисломолочні суміші (до 40%). При масі недоношеної дитини 2000 г і більше 1-го прикорму вводять на 1-2 тижні раніше, ніж для доношених; при масі менше 1500 г перший прикорм вводять на 1-2 місяці пізніше стосовно доношених одноліткам. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, недоношені діти до 6 місяців повинні перебувати лише на грудному вигодовуванні;

3) профілактика інфікування. Заходи з профілактики інфікування включають: дотримання санітарно-епідеміологічного режиму, дачу молозива в пологовому залі, посів на флору із зовнішнього слухового проходу, посів крові та меконію на стерильність, вигодовування нативним або грудним молоком з додаванням. Недоношеним дітям з високою групою ризику у розвитку інфекційної патології призначають антибактеріальну терапію та імуноглобулін

людський. Зміна кисневих наметів, носових катетерів, дихальних контурів проводиться кожні 12 год, кувезів – 72 год.

Завдання II етапу (спеціалізоване відділення):

1) надання лікувально-профілактичної допомоги; 2) проведення санітарно-освітньої роботи; 3) реабілітація (медикаментозна, ортопедична, логопедична, соціальна).

Завдання III етапу (поліклініка):

1) диспансеризація; 2) реабілітація; 3) санітарно-просвітницька робота.

Диспансеризація. Огляд недоношеної дитини здійснюється протягом 1-ї доби з моменту виписки. На 1-му місяці життя недоношена дитина оглядається дільничним педіатром щотижня, 1 раз оглядається завідувачем відділення. Протягом 1-го півріччя життя огляд недоношеної дитини здійснюється 2 рази на місяць вдома. З 2-го півріччя – 1 раз на місяць за умов поліклініки. Під час диспансерного спостереження проводиться оцінка фізичного та нервово-психічного розвитку.

· Добавка маси тіла:

1-й місяць I-II стадія – 400 г III-IV стадія – 300 г;

2-10-й I-II – 700 г III-IV – 600 г;

11-12-й місяць 141 стадія - 500 г ІУ стадія - 400 г.

· Зростання тіла:

І квартал 3-5 см;

ІІ квартал 3-2,5; Ш-Г/квартал 1-1,5 див.

· Збільшення кола голови: до 3 місяців 1,5-2 см;

з 4-го місяця не більше 1 см. Реабілітація:

· Зберігання грудного вигодовування;

· 4 підвищення імунологічної реактивності організму (гімнастика, масаж, прогулянки на свіжому повітрі, загартовування);

· Профілактика рахіту та залізодефіцитної анемії;

· Профілактика інфекцій (індивідуальний календар щеплень);

Недоношені - це діти, що народилися в період з 28-го по 38-й тиждень внутрішньоутробного розвитку з масою тіла 2500 г і менше і завдовжки 35-45 см.

З якої ваги дитина недоношена?

Плід з масою тіла менше 1000 г, що народився при терміні вагітності менше 28 тижнів, розцінюється як викидень.

При визначенні ознак недоношеності враховують показники фізичного розвитку та термін гестації (тривалість вагітності), оскільки новонароджені, недоношені та доношені можуть народитися з масою тіла, що не відповідає гестаційному віку. Наприклад, маса тіла може бути зниженою внаслідок внутрішньоутробної гіпотрофії або затримки внутрішньоутробного розвитку (маленькі діти для даного терміну вагітності), а також підвищеної, що спостерігається у народжених від матерів, хворих на цукровий діабет. Враховуючи великий діапазон показників, що характеризують недоношеність, у практичних цілях останню поділяють на чотири ступені. Ступінь недоношеності відображає зрілість новонародженого, можливість адаптації його до зовнішнього середовища, частоту та особливості патології, ймовірність виживання. Так, ставлять діагноз недоношеності:

ступінь недоношеності – маса тіла дитини при народженні 2500 – 2001 р.

ступінь недоношеності – маса тіла дитини при народженні 2000-1501 р.

ступінь недоношеності – маса тіла дитини при народженні 1500-1000 р.

ступінь недоношеності – маса тіла дитини при народженні до 1000 р.

Частота передчасних пологів у різних країнах коливається у межах (від 3,1 до 16,6%). Тенденції до зниження цього показника немає. Серед дітей, що передчасно народилися, спостерігається найвища захворюваність (родова травма центральної нервової системи, сепсис, пневмонія, рахіт, анемія, гіпотрофія) і найвища смертність. До 75% всіх померлих новонароджених становлять недоношені. Тому першочерговим завданням медичних працівників у боротьбі за зниження захворюваності та дитячої смертності є запобігання недоношеності. А у разі виникнення надання належного догляду за недоношеними новонародженими дітьми.

Причини народження недоношених дітей

Основні причини передчасного народження дітей такі:

Соціально-біологічні чинники. Занадто молодий або літній вік батьків. Якщо літній вік негативно впливає на виношування через біологічні зміни в старілому організмі, то народження недоношених дітей у юних матерів обумовлено незапланованими вагітностями.

На невиношування впливають низький рівень освіти батьків і пов'язані з цим нездоровий спосіб життя під час вагітності та нерозуміння важливості постійного медичного спостереження. Серед дітей, народжених жінками, які не спостерігалися протягом усієї вагітності у жіночій консультації, рівень перинатальної смертності вищий у 5 разів.

Велику роль у невиношуванні відіграють професійні шкідливості, шкідливі звички, важка фізична праця. Негативне впливом геть здоров'я дитини надає куріння як матері, а й батька. Тяжкі вади розвитку у дітей від чоловіків, які курять протягом багатьох років та/або викурюють велику кількість сигарет, виникають у 2 рази частіше, ніж у дітей від батьків, що не палять.

Причини недоношеності дітей

Причинами недоношеності можуть бути різні фактори, що порушують внутрішньоутробний розвиток плода та фізіологічний перебіг вагітності. Недоношеними часто народжуються діти у матерів з інфекційними захворюваннями, зокрема протікають латентно. Передчасні пологи можуть зумовити мікоплазмову інфекцію, цитомегалію, захворювання, викликані вірусами герпесу, аденовірусами та іншими збудниками, які проходять через плацентарний бар'єр, ушкоджують плаценту та порушують її функцію.

Часто передчасні пологи настають у результаті тяжких соматичних захворювань, вегетосудинної дистонії, анемії вагітної. Сприяють до цього також інфантилізм та аномалії розвитку жіночої статевої сфери, нейроендокринна патологія, імунологічна несумісність за антигенними системами. Недоношеними народжуються діти при багатоплідній вагітності.

Велике значення мають попередні медичні аборти, які зумовлюють функціональні та морфологічні зміни ендометрію та підвищення скорочувальної здатності матки, хромосомні аберації, вік вагітної та її шкідливі звички, професійні шкідливості.

Ознаки недоношених новонароджених дітей

Клінічні ознаки недоношеної дитини

Зовнішній вигляд недоношеної дитини залежить від ступеня недоношеності.

Ознаки глибоко недоношених дітей

Глибоко недоношена дитина (маса тіла менше 1500 г) має такі ознаки: тонку зморшкувату шкіру темно-червоного кольору, рясно покриту сироподібним мастилом і гарматою (lanugo). Проста еритема тримається до 2-3 тижнів.

Підшкірно-жировий шар не виражений, соски та навколососкові кружки грудних залоз ледь помітні; вушні раковини плоскі, безформні, м'які, притиснуті до голови; нігті тонкі і не завжди доходять до краю нігтьового ложа; пупок розташований у нижній третині живота. Голова відносно велика і становить 1/3 від довжини тіла, короткі кінцівки. Шви черепа та джерельця (великий і малий) відкриті. Кістки черепа тонкі. У дівчаток щілина сяє в результаті недорозвинення великих статевих губ, клітор виступає, у хлопчиків яєчка не опущені в мошонку.

Ознаки зріліших недоношених дітей

У більш зрілих недоношених зовнішній вигляд та ознаки недоношеності інші. Ось їх ознаки: шкіра рожевого кольору, немає гармата на обличчі (при народженні на 33-му тижні гестації), а пізніше і на тулубі. Пупок розташований трохи вище над лоном, голова становить приблизно 1/4 частину довжини тіла. У дітей, народжених на терміні більше 34 тижнів гестації, з'являються перші вигини на вушних раковинах, більш помітні соски та навколососкові кружки, у хлопчиків яєчка знаходяться біля входу в мошонку, у дівчаток полова щілина майже закрита.

Для недоношених дітей характерні такі ознаки як м'язова гіпотонія, зниження фізіологічних рефлексів, рухової активності, порушення терморегуляції, слабкий крик. Глибоко недоношена дитина (менше 30-го тижня гестації) лежить з витягнутими руками та ногами, смоктальний, ковтальний та інші рефлекси у нього відсутні або слабо виражені. Температура тіла непостійна (може знижуватися до 32-34 ° С і легко підвищується). При народженні після 30-го тижня гестації у недоношеного виявляють часткове згинання ніг у колінних та тазостегнових суглобах; смоктальний рефлекс хороший.

У дитини, яка народилася терміном 36-37 тиж. гестації, згинання кінцівок повне, але нестійке, викликається виразний хапальний рефлекс. У недоношеного в перші 2-3 тижні життя може бути непостійний тремор, не грубе і непостійне косоокість, горизонтальний ністагм при зміні положення тіла.

Недоношені хлопчики і дівчатка не розрізняються за антропометричними показниками, оскільки ці відмінності формуються на останньому місяці вагітності (доношені хлопчики більші за дівчаток).

Особливості внутрішніх органів у недоношених дітей

Морфологічна та функціональна незрілість внутрішніх органів також знаходиться відповідно до ступеня недоношеності та виражена особливо різко у глибоко недоношених дітей.

Дихання у недоношених дітей поверхневе зі значними коливаннями ЧДД (від 36 до 76 за хвилину), з тенденцією до тахіпное та апное тривалістю 5-10 с. У дітей, що народилися на терміні менше 35 тижнів гестації, порушено утворення сурфактанту, який попереджає спад альвеол на видиху. У них легше виникає СПЗ.

ЧСС у недоношених дітей відрізняється великою лабільністю (від 100 до 180 за хвилину), тонус судин знижений, систолічний артеріальний тиск не перевищує 6070 мм рт.ст. Підвищена проникність судинних стінок може призвести до порушення мозкового кровообігу та крововиливу у мозок.

У зв'язку з недостатньою зрілістю ниркової тканини знижено її функцію підтримки КЩС.

Усі ферменти ШКТ, необхідних перетравлення грудного молока, синтезуються, але відрізняються низькою активністю.

У недоношених дітей відсутній взаємозв'язок між інтенсивністю жовтяниці та ступенем транзиторної гіпербілірубінемії, що нерідко призводить до недооцінки останньої. Незрілість печінки та пов'язана з цим недостатня активність ферменту глюкуронілтрансферази, підвищена проникність гематоенцефалічного бар'єру (ГЕБ), а також бурхливий розпад еритроцитів можуть призвести до накопичення непрямого білірубіну в крові в перші дні життя та розвитку білірубіну2 мкмоль/л).

Лабораторні дослідження недоношеної дитини

У перші дні життя недоношеним дітям більшою мірою, ніж доношеним, властиві гіпоглікемія, гіпопротеїнемія, гіпокальціємія, гіпомагніємія, гіперкаліємія, декомпенсований метаболічний ацидоз. Вміст еритроцитів і НЬ при народженні практично такий самий, як у доношених, але вміст HbF вищий (до 97,5%), з чим пов'язаний інтенсивний гемоліз.

З другого дня життя показники червоної крові змінюються швидшими темпами, ніж у доношених, і у віці 6-8 тижнів з'являється типове для недоношених відхилення в гемограмі – рання анемія недоношених. Провідною причиною анемії вважають низький виробіток еритропоетину.

Особливості розвитку недоношених дітей

Фізичний розвиток характеризується вищими темпами наростання маси та довжини тіла протягом першого року життя. Чим менше маса тіла та довжина недоношеного при народженні, тим інтенсивніше збільшення цих показників протягом року. До кінця першого року життя маса тіла недоношеної дитини збільшується так:

при масі тіла новонародженого 800-1000 г – у 8-10 разів

1001 - 1500 г 6-7

1501-2000 р 5-7

2001-2500 р 4-5

У цей віковий період зростання недоношеного 65 - 75 див, т. е. збільшується на 30 - 35 див.

Маса тіла наростає нерівномірно. Перший місяць життя виявляється найскладнішим періодом адаптації, особливо для глибоко недоношеної дитини. Початкова маса тіла зменшується (у доношеного на 5 - 7%); відновлення відбувається повільно: у недоношених із ознаками III - IV ступеня нерідко маса тіла досягає початкових цифр лише до кінця 1-го місяця життя і інтенсивніше починає збільшуватися з 2-го місяця.

Незважаючи на високі темпи розвитку, перші 2 - 3 роки життя недоношені діти за показниками маси тіла та зростання відстають від однолітків, що народилися доношеними. Надалі у дітей, народжених передчасно, частіше спостерігаються астенія та інфантильність, але низка дітей має показники фізичного розвитку, що відповідають доношеним одноліткам.

Діти з II - III ступенем недоношеності починають фіксувати погляд, утримувати голову, перевертатися, самостійно вставати і ходити, вимовляти перші слова на 1 - 3 міс пізніше своїх доношених однолітків і наздоганяють їх протягом 2-го року життя (діти з 1 ступенем недоношеності до кінцю 1-го року).

Як виглядає недоношена дитина?

Очі.Якщо ваша дитина народилася раніше 26 тижня вагітності, її очі можуть бути щільно закриті.

Геніталія.У вашої дитини можуть бути недорозвинені геніталії. У хлопчиків це проявиться у наявності яєчок; у дівчаток - у тому, що великі статеві губи (зовнішні статеві губи вульви) будуть недостатньо великими, щоб покрити малі статеві губи (внутрішні статеві губи вульви) і клітор, а з піхви може виднітися клаптик шкіри (не турбуйтеся, він згодом зникне) .

Крайня худорлявість.Ваша недоношена дитина може виглядати зморщеною і худою, тому що її тілу бракує нашарувань жиру, які зазвичай накопичуються до кінця вагітності (після 30-32-го тижня). Коли він почне набирати вагу, цей жирок з'явиться, і він почне більше нагадувати звичайну доношену дитину.

Прозора шкіра.Скупчення жиру також впливають на колір шкіри недоношеної дитини. Відня та артерії добре видно крізь шкіру, а шкіра має рожево-пурпуровий відтінок незалежно від расової приналежності дитини. (Це відбувається тому, що пігментація шкіри зазвичай з'являється після восьмого місяця вагітності.)

Відсутність волосся.Сильно недоношені діти можуть мати на тілі взагалі ніякого волосся, крім м'якого гармата. З іншого боку, діти, які народилися ненабагато раніше за термін, можуть бути покриті - тонким гарматою, що покриває тіло. Цей пушок може бути особливо рясним на спині, верхній частині рук і плечах.

Відсутність сосків.Зазвичай соски з'являються після 34 тижня вагітності, тому у вашої дитини може не бути сосків, якщо вона народилася раніше цього терміну. Однак у деяких дітей є гуртки, що повністю сформувалися, - темні кола, які зазвичай оточують соски.

Низький тонус м'язів.Недоношені діти гірше можуть контролювати своє тіло, ніж доношені. Якщо покласти дитину на спину), її кінцівки можуть тремтіти або обвисати. Сильно недоношені діти іноді взагалі майже не рухаються: їхні рухи обмежуються легким потягуванням чи стисненням кулачків. Дітям, які народжуються раніше 35 тижня вагітності, може бракувати м'язового тонусу, необхідного для прийняття пози ембріона, звичайної для доношених дітей.

Недорозвинені легені.Недоношені діти мають більше проблем із диханням, ніж доношені, тому що їхні легені не сформувалися. На щастя, легкі дитини в міру його дозрівання можуть розвиватися і поза материнською маткою.

Примітка:Якщо ваша дитина народиться в проміжку між 22-м і 25-м тижнями вагітності, ви повинні бути готові до того, що вона більше нагадуватиме плід в утробі матері, ніж звичайного новонародженого. Його очі все ще можуть бути щільно закриті, шкіра може виглядати блискучою, прозорою і дуже ніжною, щоб до неї торкалися. Його вуха можуть бути м'якими та складеними у тих місцях, де хрящ ще не ущільнився. Ви помітите, як сильно зміниться ваша дитина протягом найближчих тижнів, як його шкіра стане товстішою і як вперше відкриються її очі. Він почне нагадувати звичайного новонародженого.

Оцінка розвитку недоношених дітей

При аналізі розвитку недоношеного немовляти першого року життя від віку дитини забирається термін недоношеності (якщо термін недоношеності 2 місяці, то розвиток 7-місячної дитини оцінюється як 5-місячна). При оцінці розвитку недоношеної дитини другого року життя від віку дитини забирається половина терміну недоношеності (якщо термін недоношеності 2 місяці, то розвиток 14-місячної дитини оцінюється як 13-місячна). Після того, як недоношена дитина досягне віку 2 років, її розвиток оцінюється без поправки на недоношеність.

Давайте дізнаємось, як проводиться оцінка розвитку недоношених дітей.

Ознаки порушення мови та затримки розвитку мовних навичок у дітей дошкільного віку

  • 6 місяців - не реагує чи неадекватно реагує на звук чи голос;
  • 9 місяців – не реагує на ім'я;
  • 12 місяців - припинення белькотіння або белькотіння не було взагалі;
  • 15 місяців - не розуміє слова "ні" і "бай-бай", не реагує на них;
  • 18 місяців - не вимовляє інших слів, крім «мама» та «тато»;
  • 2 роки - не складає двослівних фраз;
  • після 2 років - все ще використовує «дитячий» жаргон і надмірно наслідує звуки;
  • 2,5 року – мова дитини незрозуміла навіть членам сім'ї;
  • 3 роки – не складає простих пропозицій;
  • 3,5 року - мова дитини зрозуміла лише членам сім'ї;
  • 4 роки - стійкі помилки артикуляції (крім звуків Р, С, Л, Ш);
  • 5 років - відчуває труднощі при складанні структурованих речень;
  • після 5 років - помітне постійне порушення плавності мови (заїкання);
  • 6 років - незвичайна сором'язливість, перестановка слів, складнощі з підбором відповідних слів під час розмови.

У будь-якому віці - монотонність звуків, що вимовляються, або осиплість голосу.

Ознаки порушення пізнавальної функції

  • 2-3 місяці - не виявляє особливого інтересу до матері;
  • 6-7 місяців - не повертає голову у бік предмета, що впав;
  • 8-9 місяців - не виявляє інтересу, коли з ним намагаються грати у хованки;
  • 12 місяців – не шукає захований предмет;
  • 15-18 місяців - не виявляє інтересу до причинно-наслідкових ігор;
  • 2 роки – не поділяє навколишні об'єкти на категорії (наприклад, тварини – це одне, машини – це інше);
  • 3 роки – не знає свого повного імені;
  • 4 роки - не може сказати, яка з двох ліній коротша, а яка довша;
  • 4,5 роки - не вміє послідовно рахувати;
  • 5 років – не знає назви літер, кольору предметів;
  • 5,5 років - не знає дати свого народження та домашньої адреси.

Догляд за недоношеними новонародженими

Особливості вигодовування та догляду

Вигодовування недоношених дітей має суттєві особливості. Ці особливості зумовлені підвищеною потребою у поживних речовинах у зв'язку з інтенсивним фізичним розвитком, а також морфологічною та функціональною незрілістю шлунково-кишкового тракту, що потребує обережного введення їжі.

Початок годування дитини визначається станом та ступенем її недоношеності. Спосіб годівлі встановлюється залежно від тяжкості стану.

При І ступені недоношеності дитини можна почати годувати грудним молоком або його замінниками через 6 - 9 год, при II ступені - через 9 - 12 год, при III ступені - через 12-18 год, плід - через 24 - 36 год. вводять 5% розчин глюкози по 3 - 5 мл через 2-3 год. Більше тривале "голодування" небажано, оскільки призводить до гіпоглікемії, гіпербілірубінемії, гіпопротеїнемії, посилює метаболічний ацидоз.

Діти з недоношеністю III – IV ступеня, а також усі недоношені з синдромом дихальних розладів, асфіксією, слабким смоктальним рефлексом отримують грудне молоко через шлунковий зонд, постійний або одноразовий (постійний зонд змінюють кожні 3 – 4 дні для стерилізації та попередження пролежнів). При задовільному загальному стані та досить вираженому смоктальному рефлексі годування перші 3 - 4 дні проводиться через соску. Раніше цього терміну прикладати до грудей недоцільно, оскільки годування груддю є важким фізичним навантаженням і може виникнути вторинна асфіксія або внутрішньочерепний крововилив.

Недоношених дітей із масою тіла менше 1500 г прикладають до грудей із 3-го тижня життя. Розрахунки харчування здійснюють відповідно до потреби організму дитини на 1 кг маси на добу: 1-2-й день життя - 30 ккал, 3-й день - 35 ккал, 4-й день - 40 ккал і далі щодня на 10 ккал більше 10-го дня; на 14-й день – 120, з 21-го дня – 140 ккал. Під час догляду за недоношеними новонародженими та щодо обсягу харчування слід враховувати індивідуальні особливості новонародженого: глибоко недоношені діти з 2-го місяця життя іноді засвоюють об'єм грудного молока, що відповідає 150-180 ккал/кг. Більшість недоношених, перебуваючи на природному вигодовуванні, розвиваються добре.

Дітям з недостатнім збільшенням маси тіла в кінці 1-го місяця іноді призначають концентровану добавку у вигляді сиру, цільного кефіру з 5% цукру. Крім того, більшість недоношених одержують парентерально розчини глюкози та альбуміну. З 2-го місяця життя замість пиття дають овочевий відвар, а також фруктові та овочеві соки. Замість грудного молока під час догляду за недоношеним немовлям можна використовувати молочні суміші.

Виходження недоношених дітей

Виходження недоношених дітей здійснюється у 2 етапи: у пологовому будинку та у спеціалізованому відділенні для новонароджених. Потім дитина надходить під нагляд поліклініки. У пологовому недоношеному будинку з метою профілактики аспірації з верхніх дихальних шляхів відсмоктують слиз. У перші дні та тижні життя глибоконедоношені діти або недоношені у тяжкому стані утримуються в кювезах ("інкубатори"). Вони підтримується температура від 30 до 35 °З (з урахуванням індивідуальних особливостей дитини), вологість у добу до 90%, та був до 60 - 55%, концентрація кисню близько 30%. Температуру тіла недоношеного можна підтримувати також у ліжечку з обігрівом або за допомогою грілок у звичайному ліжечку. Оптимальна температура повітря в приміщенні має бути близько 24°С.

Проводяться оксигенотерапія, корекція рівноваги кислот та основ шляхом введення розчинів глюкози з аскорбіновою кислотою та кокарбоксилазою. Ліквідація гіпоглікемії, гіпопротеїнемії забезпечується за допомогою розчинів глюкози та альбуміну. При гострій необхідності проводять переливання плазми та гемотрансфузії.

Більшість дітей з недоношеністю ІІІ - ІV ступеня отримують у період догляду антибіотики. Показанням до їх призначення є важкий загальний стан дитини, гнійно-запальні захворювання у матері, передчасне вилити навколоплідних вод, пологи поза медичним закладом.

Яким має бути догляд за недоношеною дитиною?

Головні особливості організму недоношеної дитини – дуже погана терморегуляція та поверхневе дихання. Перше може призвести до падіння температури тіла дитини до 35 градусів або підйому до 40, друге - до кисневого голодування або навіть зупинки дихання.

Як тільки лікарі вирішать, що стан дитини задовільний, маму і малюка виписують додому, попередньо забезпечивши важливими вказівками з гігієни, одягу, прогулянок та купання недоношеної дитини.

Дуже важливо захистити таку дитину від людей, які є носіями простудних захворювань, ГРЗ та ГРВІ. Для недоношених дітей життєво небезпечне як перегрівання, і переохолодження. Температура в кімнаті, де знаходиться дитина, не повинна опускатися нижче за 22 градуси, під ковдрою – не нижче за 33 градуси. Температура води для купання має бути вищою, ніж для доношеної дитини (не нижче 38 градусів), при цьому у ванній кімнаті теж має бути досить тепло – не нижче 24 градусів.

Зі сказаного вище ясно, що догляд за недоношеною дитиною включає постійний моніторинг температури його тіла. Він потребує теплішого одягу, ніж його доношений одноліток. Дуже важливо постійно змінювати повітря в кімнаті, під час провітрювання варто виносити дитину з кімнати.

Дитина набирає вагу

Як тільки вага дитини перевищить три кілограми, її можна виносити на прогулянки. Не варто виходити на вулицю, якщо температура повітря на вулиці нижче за мінус 5 – для дитини до місяця, нижче за мінус 10 – для дитини до року. Починати прогулянки слід з 5-10 хвилин і поступово збільшувати час прогулянки до 2-3 годин (виходити відразу після годування і гуляти до наступного годування).

Також проблемою є те, що малюк просто не може смоктати груди, і тому змушений їсти з пляшечки (а іноді й на це немає сил). Як тільки дитина зміцніє настільки, що зможе смоктати, слід повністю перейти на грудне вигодовування. Це допоможе швидше набрати потрібну вагу та наздогнати однолітків щодо розвитку.

З пологового будинку додому виписують лише 8-10% недоношених – це здорові діти з масою тіла при народженні понад 2000 р. Решту переводять у спеціалізовані установи для другого етапу виходжування. У цих закладах діти отримують необхідне лікування, гігієнічні ванни, їм проводять профілактику рахіту та анемії. До комплексу лікувальних заходів входять масаж та гімнастика. Здорову недоношену дитину можна виписати додому при досягненні нею маси тіла більше 2000 г, її позитивній динаміці та хорошому смоктальному рефлексі.

Правильному розвитку недоношених дітей сприяють своєчасний догляд недоношеним новонародженим, сприятлива домашня обстановка, індивідуальні заняття, ігри, масаж і гімнастика, раціональне харчування.

Віддалені наслідки недоношеності

Діти, які народилися недоношеними, зазвичай ростуть здоровими та стають повноцінними членами суспільства. Відомо, що передчасно народилися І. Ньютон, Вольтер, Руссо, Наполеон, Ч. Дарвін, Анна Павлова. Однак серед такого контингенту дітей відсоток розумово та фізично неповноцінних вищий, ніж серед народжених у строк. Грубі психоневрологічні порушення у вигляді церебральних дитячих паралічів, зниження інтелекту, порушення слуху та зору, епілептичних нападів відзначаються у 13 – 27% передчасно народжених. Особливо високі ці показники в групі народжених глибоконедоношеними, серед них частіше спостерігаються згодом неспокійні діти, які страждають невпевненістю, нічними страхами. У передчасно народжених найчастіше відзначається непропорційний розвиток скелета, переважно з відхиленням у бік астенізації.

В останні роки лікарі різних спеціальностей вивчають особливості розвитку дітей, народжених раніше за термін. Встановлено, що у жінок, які народилися глибоконедоношеними, частіше відзначаються порушення менструального циклу, неповноцінна генеративна функція, ознаки статевого інфантилізму, загроза переривання вагітності та передчасні пологи.

Профілактика передчасного народження дітей передбачає:

  • Охорону здоров'я майбутньої матері починаючи з раннього дитинства;
  • Попередження медичних абортів, особливо у жінок з порушенням менструального циклу та нейроендокринними захворюваннями;
  • Створення сприятливих умов для вагітної в сім'ї та на виробництві;
  • Своєчасне виявлення вагітних із загрозою передчасних пологів та спостереження за перебігом вагітності у них.