Анатомія шлунка в дітей віком. Анатомо-фізіологічні особливості травної системи у дітей Характеристика мікрофлори кишківника у дітей

05.03.2020

Надіслати свою гарну роботу до бази знань просто. Використовуйте форму, розташовану нижче

Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань у своєму навчанні та роботі, будуть вам дуже вдячні.

Розміщено на http://www.allbest.ru/

ФДАОУ ВПО «Північно-Східний федеральний університет ім. М. К. Аммосова»

Медичний інститут

з дисципліни: «Гігієна»

На тему: «Анатомо-фізіологічні особливості органів травлення у дітей та підлітків»

Виконала: Готовцева

Уляна Опанасівна

Група: ЛД 306-1

Перевірила: Федосєєва

Людмила Романівна

Якутськ 2014

Вступ

Їжа містить такі речовини, які без попередньої переробки не можуть проникнути з органів травлення до крові. Їжа зазнає фізичних змін (подрібнення, перетирання, зволоження, розчинення) та хімічних (перетравлення). Шлях, яким проходить їжа, називається травним трактом. Його довжина у людини 6-8 м. Стінка тракту, що складається в основному з гладкої м'язової тканини, зсередини вкрита слизовою оболонкою. Її клітини виробляють слиз. Переробка їжі починається в ротовій порожнині: тут вона змочується слиною і подрібнюється зубами.

Їжа, що потрапила до рота, а потім у подальші відділи травної системи, піддається складним фізико-хімічним перетворенням. І в результаті фізичної та хімічної обробки поживні речовини розщеплюються до більш простих і всмоктуються у кров. Отже, значення травлення полягає у поповненні організму необхідними будівельними (пластичними) речовинами та енергією. фізіологічний стравохід кишковий

У міру зростання та розвитку дитини потреба у поживних речовинах зростає. Натомість організм маленьких дітей може засвоїти далеко не будь-яку їжу. Їжа дитини за своєю кількістю та якістю повинна відповідати особливостям травного тракту, задовольняти її потребу в пластичних речовинах та енергії (утримувати в достатній кількості потрібні дитині білки, жири, вуглеводи, мінеральні речовини, воду та вітаміни).

Система органів травлення дітей не лише функціонально, а й лінійними розмірами та обсягом порожнин відрізняється від органів травлення дорослої людини.

1. Період внутрішньоутробного формування органів травлення

Закладка органів травлення відбувається на ранній стадії ембріонального розвитку: з 7-го дня по 3-й місяць внутрішньоутробного життя плода. До 7-8 дня з ентодерми починається організація первинної кишки, а на 12-й день первинна кишка поділяється на 2 частини: внутрішньозародкову (майбутній травний тракт) та позазародкову (жовточний мішок). Спочатку первинна кишка має ротоглоточну та клоакальну мембрани. На 3-му тижні внутрішньоутробного розвитку відбувається розплавлення ротоглоткової, на 3-му місяці – клоакальної мембрани. У процесі розвитку кишкова трубка проходить стадію щільного «шнура», коли епітелій, що проліферує, повністю закриває просвіт кишечника. Потім відбувається процес вакуолізації, що закінчується відновленням просвіту кишкової трубки. При частковому або повному порушенні вакуолізації кишковий просвіт залишається (майже або повністю) закритим, що призводить або до стенозу, або до атрезії та непрохідності. До кінця 1 міс. внутрішньоутробного розвитку намічаються 3 частини первинної кишки: передня, середня та задня; відбувається замикання первинної кишки як трубки. З 1-го тижня починається утворення різних відділів травного тракту: з передньої кишки розвиваються ковтка, стравохід, шлунок та частина дванадцятипалої кишки із зачатками підшлункової залози та печінки; із середньої кишки формуються частина дванадцятипалої, худої та клубової кишок, із задньої кишки розвиваються всі відділи товстого кишечника.

В антенатальному періоді передня кишка розвивається найінтенсивніше і дає багато згинів. На третьому місяці внутрішньоутробного розвитку відбувається процес переміщення тонкої (праворуч ліворуч, позаду верхньої брижової артерії) і товстої кишки (ліворуч праворуч від тієї ж артерії), що носить назву повороту кишечника.

Розрізняють три періоди обертання кишечника:

1) поворот на 90 °, товста кишка знаходиться зліва, тонка - справа; 2) поворот на 270є, товста та тонка кишки мають загальну брижу; 3) закінчується фіксація кишечника, тонка кишка набуває роздільної брижі.

Якщо процес внутрішньоутробного обертання кишечника припиняється першому етапі, може виникнути заворот середньої кишки. Час виникнення завороту по-різному: від внутрішньоутробного періоду до глибокої старості. При порушенні другого періоду обертання можуть виникнути: поворот кишечника, що не відбувся, непрохідність дванадцятипалої кишки та інші аномалії. При порушенні третього етапу обертання змінюється фіксація кишечника, що веде до утворення дефектів брижі, а також різних кишень і сумок, що призводять до ущемлення кишкових петель і внутрішніх гриж.

Одночасно формуються судини, що йдуть до жовткового мішка та кишечника. Артерії відходять від аорти. Відня ж прямо прямують до венозного синусу.

На 10-му тижні починається закладка шлункових залоз, проте їх диференціювання як морфологічно, так і функціонально до народження дитини не завершено.

Між 10-м та 22-м тижнем внутрішньоутробного розвитку відбувається формування кишкових ворсин - з'являється більшість ферментів мембранного травлення, але активація деяких з них, наприклад лактази, відбувається лише до 38-40 тижня вагітності.

З 16-20-го тижня початок функціонування системи як органу травлення: вже виражений ковтальний рефлекс, шлунковий сік містить пепсиноген, кишковий – трипсиноген.

Плід заковтує та перетравлює велику кількість амніотичної рідини, яка за складом близька до позаклітинної рідини та служить для плода додатковим джерелом живлення (амніотичне харчування).

2. Анатомо-фізіологічні особливості органів травлення

Морфологічні та фізіологічні особливості органів травлення у дітей особливо яскраво виражені у грудному віці. У цьому віці апарат травлення пристосований, головним чином, для засвоєння грудного молока, перетравлення якого вимагає найменшої кількості ферментів (лактотрофне харчування). Дитина народжується з вже добре вираженим рефлексом ссання та ковтання. Акт ссання забезпечується анатомічними особливостями порожнини рота новонародженої дитини грудного віку. При ссанні губи дитини щільно захоплюють сосок грудей матері з навколососковим кружком. Щелепи здавлюють його, і повідомлення між порожниною рота та зовнішнім повітрям припиняється. У роті дитини створюється порожнина з негативним тиском, чому сприяє опускання нижньої щелепи (фізіологічна ретрогнатія) разом із язиком униз і назад. У розріджене місце порожнини рота надходить грудне молоко.

Порожнину рота. Головна функція порожнини рота у дитини після народження полягає в забезпеченні акта ссання. Цими особливостями є: малі розміри порожнини рота, велика мова, добре розвинена мускулатура губ і жувальні м'язи, поперечні складки на слизовій оболонці губ, валикоподібне потовщення ясен, у щоках є грудочки жиру (комочки Біша), які надають щокам пружність.

Слизова оболонка порожнини рота ніжна, багато забезпечена кровоносними судинами та відносно суха. Сухість обумовлена недостатнім розвитком слинних залоз та дефіцитом слини у дітей до 3-4 місяців життя. Слизова оболонка порожнини рота легко вразлива, що слід враховувати при проведенні туалету ротової порожнини. Розвиток слинних залоз закінчується до 3-4 місяців, і з цього часу починається посилене виділення слини (фізіологічна салівація). Слина - результат секреції трьох пар слинних залоз (надвушних, підщелепних і під'язикових) і дрібних залоз порожнини рота. Реакція слини у новонароджених нейтральна чи слабокисла. З перших днів життя у ній міститься амілолітичний фермент. Вона сприяє ослизненню їжі та піноутворенню, з другого півріччя життя зростає її бактерицидність.

Вхід у горло у дитини грудного віку лежить високо над нижнім краєм піднебінної фіранки і з'єднаний з порожниною рота; завдяки цьому їжа рухається по сторонах від виступаючої горла через повідомлення між порожниною рота і глоткою. Тому дитина може дихати та смоктати одночасно. З ротової порожнини їжа потрапляє через стравохід у шлунок.

Травник. На початку розвитку стравохід має вигляд трубки, просвіт якої через проліферацію клітинної маси заповнений. На 3-4 місяці внутрішньоутробного розвитку спостерігається закладання залоз, які починають активно секретувати. Це сприяє утворенню просвіту у стравоході. Порушення процесу реканалізації є причиною вроджених звужень та стриктур розвитку стравоходу.

У новонароджених стравохід є м'язовою трубкою веретеноподібної форми, вистеленої зсередини слизової оболонкою. Вхід у стравохід розташований на рівні диска між III та IV шийними хребцями, до 2 років – на рівні IV-V шийних хребців, у 12 років – на рівні VI-VII хребців. Довжина стравоходу у новонародженого 10-12 см, у віці 5 років – 16 см; ширина його у новонародженого 7-8 мм, до 1 року - 1 см та до 12 років - 1,5 см (розміри стравоходу необхідно враховувати при проведенні інструментальних досліджень).

Анатомічні звуження стравоходу у новонароджених та дітей першого року життя виражені відносно слабо. До особливостей стравоходу слід віднести повну відсутність залоз та недостатній розвиток м'язово-еластичної тканини. Поза актом ковтання перехід глотки в стравохід закритий. Перехід стравоходу в шлунок у всі періоди дитинства розташовується на рівні X-XI грудних хребців.

Шлунок. Розташований у лівому підребер'ї, його кардіальна частина фіксована ліворуч від X грудного хребця, воротар знаходиться близько середньої лінії на рівні XII грудного хребця, приблизно на середині між пупком та мечоподібним відростком. У дітей грудного віку шлунок розташований горизонтально, але як дитина починає ходити, він приймає більш вертикальне положення.

До народження дитини дно і кардіальний відділ шлунка розвинені недостатньо, а пілоричний відділ - значно краще, ніж пояснюються часті відрижки. Зригування сприяє також заковтування повітря при ссанні (аерофагія), при неправильній техніці вигодовування, короткій вуздечці язика, жадібному ссанні, надто швидкому виділенні молока з грудей матері.

Місткість шлунка новонародженого становить 30-35 мл, до 1 року збільшується до 250-300 мл, до 8 років досягає 1000 мл.

Слизова оболонка шлунка ніжна, багата на кровоносні судини, бідна на еластичну тканину, містить мало травних залоз. М'язовий шар розвинений недостатньо. Відзначається мізерне виділення шлункового соку, що має низьку кислотність.

Травні залози починають функціонувати внутрішньоутробно (обкладочні та головні), але в цілому секреторний апарат шлунка у дітей першого року життя розвинений недостатньо та функціональні здібності його низькі.

Шлунковий сік дитини грудного віку містить ті ж складові, що і шлунковий сік дорослого: сичужний фермент, соляну кислоту, пепсин, ліпазу, але вміст їх знижений, особливо у новонароджених, і зростає поступово.

Загальна кислотність на першому році життя у 2,5-3 рази нижча, ніж у дорослих, і дорівнює 20-40. Вільна соляна кислота визначається при грудному вигодовуванні через 1-1,5 години, а при штучному – через 2,5-3 години після годування. Кислотність шлункового соку схильна до значних коливань залежно від характеру та режиму харчування, стану шлунково-кишкового тракту.

Важлива роль у здійсненні моторної функції шлунка належить діяльності воротаря, завдяки періоду рефлекторного відкриття і закриття якого харчові маси переходять невеликими порціями зі шлунка в дванадцятипалу кишку. Перші місяці життя моторна функція шлунка погано виражена, перистальтика в'яла, газовий міхур збільшено. У дітей грудного віку можливе підвищення тонусу мускулатури шлунка у пілоричному відділі, максимальним проявом якого буває пілороспазм. У старшому віці іноді буває кардіоспазм.

Функціональна недостатність з віком зменшується, що пояснюється, по-перше, поступовим виробленням умовних рефлексів на харчові подразники; по-друге, ускладненням харчового режиму; по-третє, розвитком кори мозку. До 2-х років структурні та фізіологічні особливості шлунка відповідають таким у дорослої людини.

Дванадцятипала кишка новонародженого розташована на рівні першого поперекового хребця і має округлу форму. До 12 років вона опускається до III-IV поперекового хребця. Довжина дванадцятипалої кишки до 4 років становить 7-13 см (у дорослих до 24-30 см). У дітей раннього віку вона дуже рухлива, але до 7 років навколо неї утворюється жирова тканина, яка фіксує кишку та зменшує її рухливість.

Худа кишка займає 2/5, а клубова 3/5 довжини тонкого кишечника без дванадцятипалої кишки. Між ними немає чіткого кордону.

Здухвинна кишка закінчується ілеоцекальним клапаном. У дітей раннього віку відзначається відносна його слабкість, у зв'язку з чим вміст сліпої кишки, найбільш багатий на бактеріальну флору, може закидатися в клубову кишку. У дітей старшого віку такий стан вважається патологічним.

Тонкий кишечник у дітей займає непостійне становище, що залежить від ступеня його наповнення, положення тіла, тонусу кишок та м'язів очеревини. У порівнянні з дорослими він має відносно велику довжину, а кишкові петлі лежать компактніше за рахунок відносно великої печінки та недорозвинення малого таза. Після першого року життя з розвитком малого тазу розташування петель тонкого кишечника стає більш постійним.

У тонкому кишечнику немовляти міститься порівняно багато газів, які поступово зменшуються в обсязі і зникають до 7 років (у дорослих у нормі газів у тонкому кишечнику немає).

До інших особливостей кишечника у дітей грудного та раннього віку відносяться:

· Велика проникність кишкового епітелію;

· слабкий розвиток м'язового шару та еластичних волокон кишкової стінки;

· ніжність слизової оболонки та великий вміст у ній кровоносних судин;

· Хороший розвиток ворсинок та складчастості слизової оболонки при недостатності секреторного апарату та незакінченості розвитку нервових шляхів.

Це сприяє легкому виникненню функціональних порушень та сприяє проникненню в кров нерозщеплених складових частин їжі, токсико-алергічних речовин та мікроорганізмів.

Після 5-7 років гістологічне будова слизової оболонки не відрізняється від її будови в дорослих.

Брижа, дуже тонка у новонароджених, значно збільшується в довжину протягом першого року життя і опускається разом із кишкою. Це, мабуть, обумовлює у дитини відносно часті завороти кишок та інвагінації.

Лімфа, що відтікає від тонкої кишки, не проходить через печінку, тому продукти всмоктування разом з лімфою через грудну протоку потрапляють безпосередньо в кров, що циркулює.

Товстий кишечник має довжину, рівну зростанню дитини. Частини товстої кишки розвинені різною мірою. У новонародженого немає сальникових відростків, стрічки ободової кишки ледь намічені, гаустри відсутні до шестимісячного віку. Анатомічна будова товстої кишки після 3-4-річного віку така сама, як у дорослого.

Сліпа кишка, що має воронкоподібну форму, розташована тим вище, чим молодша дитина. У новонародженого вона перебуває безпосередньо під печінкою. Чим вище розташована сліпа кишка, тим більше недорозвинена висхідна. Остаточне формування сліпої кишки закінчується до року.

Апендикс у новонародженого має конусоподібну форму, широко відкритий вхід та довжину 4-5 см, до кінця 1 року – 7 см (у дорослих 9-12 см). Він має більшу рухливість через довгу брижу і може виявлятися в будь-якій частині порожнини живота, але найбільш часто займає ретроцекальне положення.

Ободкова кишка у вигляді обода оточує петлі тонкої кишки. Висхідна частина ободової кишки у новонародженого дуже коротка (2-9 см), починає збільшуватися після року.

Поперечна частина ободової кишки у новонародженого знаходиться в епігастральній ділянці, має підкову форму, довжину від 4 до 27 см; до 2-х років вона наближається до горизонтального положення. Брижа поперечної частини ободової кишки тонка і порівняно довга, завдяки чому кишка легко переміщається при заповненні шлунка та тонкого кишечника.

низхідна частина ободової кишки у новонароджених вже, ніж інші частини товстої кишки; довжина її подвоюється до 1 року, а до 5 років досягає 15 см. Вона слабо рухлива і рідко має брижу.

Сигмовидна кишка – найбільш рухлива та відносно довга частина товстої кишки (12-29 см). До 5 років вона розташована зазвичай у черевній порожнині внаслідок недорозвиненого малого тазу, а потім опускається у малий таз. Рухливість її обумовлена довгою брижею. До 7 років кишка втрачає свою рухливість внаслідок укорочення брижі та скупчення навколо неї жирової тканини.

Пряма кишка у дітей перших місяців відносно довга і при заповненні може займати малий таз. У новонародженого ампула прямої кишки слабо диференційована, жирова клітковина не розвинена, унаслідок чого ампула погано фіксована. Своє остаточне положення пряма кишка займає до 2-х років. Завдяки добре розвиненому підслизовому шару та слабкій фіксації слизової оболонки у дітей раннього віку нерідко спостерігається її випадання.

Анус у дітей розташований більш дорсально, ніж у дорослих, на відстані 20 мм від куприка.

Секреторний апарат кишечника загалом сформований. Навіть у найменших у кишковому соку, що виділяється ентероцитами, визначаються ті ж ферменти, що й у дорослих (ентерокіназа, лужна фосфатаза, ерапсин, ліпаза, амілаза, мальтаза, нуклеаза), проте активність їхня низька.

У немовляти є особливе порожнинне внутрішньоклітинне травлення, адаптоване до лактотропного харчування, та внутрішньоклітинне, що здійснюється піноцетозом. Розщеплення харчових продуктів відбувається головним чином під впливом секрету підшлункової залози, що містить трипсин (діє протеолітично), амілазу (розщеплює полісахариди і перетворює їх на моносахариди) та ліпазу (розщеплює жири). Через низьку активність ліполітичного ферменту особливо напружено йде процес травлення жирів.

Всмоктування тісно пов'язане з пристінковим травленням і залежить від структури та функції клітин поверхневого шару слизової оболонки тонкого кишківника; воно є основною функцією тонкої кишки. Білки всмоктуються як амінокислот, але в дітей віком перших місяців життя можливе часткове їх всмоктування у незміненому вигляді. Вуглеводи засвоюються як моносахаридів, жири - у вигляді жирних кислот.

Особливості будови кишкової стінки та відносно велика її площа визначають у дітей молодшого віку більш високу, ніж у дорослих, всмоктувальну здатність, і водночас через високу проникність, недостатню бар'єрну функцію слизової оболонки. Найлегше засвоюються компоненти жіночого молока, білки та жири якого частково всмоктуються нерозщепленими.

Моторика в дітей віком дуже енергійна, що викликає часте спорожнення кишечника. Діти грудного віку дефекація відбувається рефлекторно; у перші 2 тижні життя до 3-6 разів на добу, потім рідше; до кінця першого року життя вона стає довільним актом. У перші 2-3 дні після народження дитина виділяє меконій (перворідний кал) зеленувато-чорного кольору. Він складається з жовчі, епітеліальних клітин, слизу, ферментів, проковтнутих навколоплідних вод. На 4-5 день кал набуває звичайного вигляду. Випорожнення здорових новонароджених, що знаходяться на природному вигодовуванні, мають кашкоподібну консистенцію, золотисто-жовтого або жовто-зеленого кольору, кислуватий запах. Золотисто-жовте забарвлення калу в перші місяці життя дитини пояснюється присутністю білірубіну, зелений - білівердин. У старших дітей стілець оформлений, 1-2 десь у добу.

Кишечник плода та новонародженого перші 10-20 годин вільний від бактерій. Формування мікробного біоценозу кишечника починається з першої доби життя, до 7-9-ї доби у здорових доношених дітей, які отримують грудне вигодовування, досягається нормальний рівень кишкової мікрофлори з переважанням B.bifidus, при штучному вигодовуванні - B. Coli, B. Acidophilus, B .Bifidus та ентерококів.

Підшлункова залоза – паренхіматозний орган зовнішньої та внутрішньої секреції. У новонародженого вона розташовується глибоко в черевній порожнині, на рівні X-го грудного хребця, довжина її 5-6 см. У дітей раннього та старшого віку підшлункова залоза знаходиться на рівні І-го поперекового хребця. Найбільш інтенсивно заліза зростає у перші 3 роки та в пубертатному періоді. До народження і в перші місяці життя вона недостатньо диференційована, рясно васкуляризована і бідна на сполучну тканину. У новонародженого найбільш розвинена головка підшлункової залози. У ранньому віці поверхня підшлункової залози гладка, а до 10-12 років з'являється бугристість, зумовлена виділенням меж часточок.

Печінка – найбільша травна залоза. У дітей вона має відносно великі розміри: у новонароджених – 4% від маси тіла, тоді як у дорослих – 2%. У постнатальному періоді печінка продовжує зростати, але повільніше, ніж маса тіла.

У зв'язку з різним темпом збільшення маси печінки і тіла у дітей від 1 до 3-х років життя край печінки виходить з-під правого підребер'я і легко промацується на 1-2 см нижче реберної дуги по серединно-ключичній лінії. З 7 років у положенні лежачи нижній край печінки не пальпується, а по серединній лінії не виходить за верхню третину відстані від пупка до мечоподібного відростка.

Паренхіма печінки мало диференційована, дольчатое будова виявляється лише до кінця першого року життя. Печінка повнокровна, внаслідок чого швидко збільшується при інфекції та інтоксикації, розладах кровообігу та легко перероджується під впливом несприятливих факторів. До 8 років морфологічна та гістологічна будова печінки така ж, як і дорослих. Роль печінки в організмі різноманітна. Насамперед - це вироблення жовчі, що бере участь у кишковому травленні, що стимулює моторну функцію кишечника і санує його вміст. Жовчовиділення відзначається вже у 3-місячного плода, проте жовчоутворення у ранньому віці ще недостатньо.

Печінка депонує поживні речовини, в основному глікоген, а також жири та білки. При необхідності ці речовини надходять у кров. Окремі клітинні елементи печінки (зіркові ретикулоендотеліоцити, або купферівські клітини, ендотелій ворітної вени) входять до складу ретикулоендотеліального апарату, що володіє фагоцитарними функціями і бере активну участь в обміні заліза та холестерину.

Печінка здійснює бар'єрну функцію, нейтралізує ряд ендогенних та екзогенних шкідливих речовин, у тому числі токсини, що надходять з кишечника, та бере участь у метаболізмі лікарських речовин. Таким чином, печінка грає важливу роль у вуглеводному, білковому, жовчному, жировому, водному, вітамінному ( А, D, К, В, С) обмін речовин, а в період внутрішньоутробного розвитку є ще й кровотворним органом. метаболізму вільного білірубіну, що утворюється при гемолізі еритроцитів

Особливості жовчного міхура у дітей

Жовчний міхур розташовується під правою часткою печінки і має веретеноподібну форму, його довжина досягає 3 см. Типову грушоподібну форму він набуває до 7 місяців, до 2 років досягає краю печінки.

Основна функція жовчного міхура - скупчення та виділення печінкової жовчі. Жовч дитини за своїм складом відрізняється від жовчі дорослої людини. У ній мало жовчних кислот, холестерину, солей, багато води, муцину, пігментів. У період новонародженості жовч багата сечовиною. У жовчі дитини глікохолева кислота переважає та посилює бактерицидний ефект жовчі, а також прискорює відокремлення панкреатичного соку. Жовч емульгує жири, розчиняє жирні кислоти, покращує перистальтику.

З віком розміри жовчного міхура збільшуються, починає виділятись жовч іншого складу, ніж у дітей молодшого віку. Довжина загальної жовчної протоки з віком зростає.

Для дітей перших місяців життя мають визначальне значення поживні речовини, які надходять з молоком матері та перетравлюються за рахунок речовин, що містяться у самому жіночому молоці. Із запровадженням прикорму стимулюються механізми ферментних систем дитини. Всмоктування харчових інгредієнтів у дітей раннього віку має особливості. Казеїн спочатку утворюється в шлунку під впливом сичужного ферменту. У тонкій кишці він починає розщеплюватися до амінокислот, які активізуються та всмоктуються.

Перетравлення жиру залежить від виду вигодовування. Жири коров'ячого молока містять довголанцюгові жири, які розщеплюються за рахунок панкреатичної ліпази у присутності жирних кислот.

Всмоктування жиру відбувається у кінцевих та середніх відділах тонкої кишки. Розщеплення молочного цукру у дітей відбувається в каймі кишкового епітелію. У жіночому молоці міститься лактоза, у коров'ячому - лактоза. У зв'язку з цим при штучному вигодовуванні вуглеводний склад їжі змінено. Вітаміни також всмоктуються у тонкій кишці.

3 . Профілактика порушень ШКТ

1. Раціональне та регулярне харчування

· Режим харчування, тобто пристосування характеру харчування, частоти та періодичності прийому їжі до добових ритмів праці та відпочинку, до фізіологічних закономірностей діяльності шлунково-кишкового тракту. Найбільш раціональним є чотириразовий прийом їжі в один і той же час доби. Інтервал між їдою повинен становити 4-5 годин. Цим досягається найбільш рівномірне функціональне навантаження на травний апарат, що сприяє створенню умов повної обробки їжі. Рекомендується вечірній прийом легкозасвоюваної їжі не пізніше, ніж за 3 години до сну. Не сприятливий вплив роблять їжа всухом'ятку, перекушування, рясний вечірній прийом їжі.

· Збалансоване харчування, що забезпечує щоденне надходження в організм продуктів, що містять білки, жири, вуглеводи, вітаміни, мінерали та мікроелементи. Раціон повинен включати: м'ясо, рибу, овочі, фрукти, молоко та молочні продукти, зелень, ягоди, круп'яні вироби. Обмеження в харчуванні легкозасвоюваних вуглеводів (насолод, випічки), сублімованих продуктів, тваринних жирів, консервантів, барвників. Не допускати, щоб дитина вживала чіпси, сухарики, газовані напої (особливо такі як: Coca-Cola, Fanta, Pepsi-Cola та ін.), жувальну гумку.

2. Ретельно мити руки з милом після: прогулянки на вулиці, поїздки громадським транспортом, відвідування туалету; перед їжею.

3. Дотримання особистої гігієни, гігієни ротової порожнини.

4. Вживання в їжу добре промитих овочів та фруктів, ретельно прожареного м'яса, кип'ячену воду.

5. Підвищення захисних сил організму: повітряні ванни, загартовування, здоровий спосіб життя (дотримання режиму дня, ранкова гімнастика, фізкультурні заняття, прогулянка (САНПіном)).

6. Дозоване фізичне навантаження (ходьба, плавання, теніс, їзда на велосипеді, катання на ковзанах та лижах тощо).

7. Сприятливий психологічний клімат у сім'ї та дитячому колективі.

8. Оптимальні форми проведення відпочинку та організації дозвілля.

9. При купанні дитини на басейні, річці, море пояснити, що не можна ковтати воду; дорослому стежити за тим, щоб дитина не заковтувала воду.

10. Часте провітрювання приміщень.

11. Щоденне вологе прибирання.

12. Килими повинні щодня очищатися пилососом, періодично вибиватися і протиратися вологою щіткою, а один раз на рік піддаватися сухому хімічному чищенню.

13. Іграшки в І групі раннього віку повинні митися двічі на день гарячою водою, щіткою, милом або 2% розчином питної соди, спеціально призначених для цього (промаркованих) тазах; потім - промиватися проточною водою (температура 37 град. C) і висушуватись. Іграшки для дітей старшого віку повинні митися щодня наприкінці дня. Ляльковий одяг стирається та прогладжується у міру забруднення.

14. Щорічне обстеження дітей на глистові інвазії.

15. Своєчасне звернення за кваліфікованою медичною допомогою у разі виникнення скарг у дитини.

16. Профілактика при Хронічному гастриті (+ до перерахованого вище):

Своєчасне виявлення та лікування вогнищ хронічної інфекції;

Заходи, створені задля ліквідацію сезонних загострень.

Висновок

Травлення - це процес розщеплення харчових структур до компонентів, що втратили видову специфічність і здатні всмоктуватись у шлунково-кишковому тракті.

Одним із найважливіших елементів травної системи є зуби. У дитини вони зазвичай починають прорізуватись на 6-7-му місяці життя.

Органи травлення починають працювати ще задовго до терміну народження. Однак до кінця внутрішньоутробного періоду секреторна функція травного тракту виражена дуже слабо, тому що відсутні подразники, що стимулюють секрецію. Шлунковий сік новонародженого містить мало пепсину, але багатий на хімозин, або сичужний фермент.

Шлунок новонародженого розташований горизонтально у лівому підребер'ї. Його ємність дуже невелика. Під впливом їжі, що надходить, шлунок завжди дещо розтягується. Повторне розтягування шлунка при кожній годівлі, а також його рухова активність сприяють посиленому зростанню шлункової стінки.

Тонкий кишечник у новонароджених лише в 2 рази коротший, ніж у дорослих. Травні соки, що виливаються в тонкий кишечник, вже в перші дні містять усі необхідні ферменти, що забезпечують процес травлення. Підшлункова залоза відносно дуже мала, а сік, що виробляється нею, має меншу активність, ніж у наступні місяці.

Їжа дитини за своєю кількістю та якістю повинна відповідати особливостям травного тракту, задовольняти її потребу у пластичних речовинах та енергії.

Список літератури

1. Кабанов А.М., Чабовська А.П. Анатомія, фізіологія та гігієна дітей дошкільного віку. ? М., Просвітництво, 1975.

2. Леонтьєва Н.М., Марінова К.В. Анатомія та фізіологія дитячого організму. ? М., Просвітництво, 1986.

3. Липченко В.Я., Самсуєв Р.П. Атлас анатомії людини. М., Альянс-В, 1998.

4. Матюшонок М.Т., Турік Г.Г., Крюкова А.А. Фізіологія та гігієна дітей та підлітків. ? Мн., Вища школа, 1975.

5. Обреімова Н.І., Петрухін А.С. Основи анатомії, фізіології та гігієни дітей та підлітків. ? М., Академія, 2000.

6. Тонкова-Ямпільська Р.В. та ін. Основи медичних знань. ? М., Просвітництво, 1986.

7. Чабовська А.П. Основи педіатрії та гігієни дітей дошкільного віку. ? М., Просвітництво, 1980

Розміщено на Allbest.ru

...

Подібні документи

Сутність процесу травлення. Типи травлення: власне, симбіонтне та аутолітичне. Функції шлунково-кишкового тракту. Роль та основні ефекти гастроінтестимальних гормонів. Причини виникнення розладу та захворювань органів травлення.

доповідь, доданий 05.06.2010

Система органів травлення у собак: рот, шлунок, підшлункова залоза, печінка, кишечник, їх будова та функції. Участь глотки, стравоходу у травленні; слиновиділення, значення соляної кислоти. Кровопостачання та іннервація шлунково-кишкового тракту.

курсова робота , доданий 07.05.2012

Ендоскопія шлунково-кишкового тракту, його сутність та особливості. Езофагогастродуоденоскопія та гастроскопія, їх роль та значення для обстеження стравоходу та шлунка. Підготовка хворих до ендоскопічних досліджень органів шлунково-кишкового тракту.

курсова робота , доданий 31.05.2014

Симптоми при захворюваннях шлунково-кишкового тракту. Диспепсичні розлади. Контроль стану функцій кишечника. Гастрит, шлункова кровотеча, виразкова хвороба. Основні правила догляду хворих із захворюваннями органів травлення.

реферат, доданий 10.11.2014

Методи вивчення моторики шлунково-кишкового тракту, використовувані методи та прийоми, інструменти та пристосування. Внутрішня будова шлунка та механізми його моторики, її регуляція та значення, вікові аспекти. Акт дефекації, його основні етапи.

презентація , доданий 12.01.2014

Вивчення відділів травного каналу: рота, глотки, стравоходу, шлунка, тонкої та товстої кишки. Принципи стабілізації процесів травлення. Роль гормонів у гуморальній регуляції діяльності шлунково-кишкового тракту. Транспорт макро- та мікромолекул.

реферат, доданий 12.02.2013

Основні відмінності системи органів травлення. Розташування та функціонування травних органів у новонароджених дітей. Розміри підшлункової залози, перистальтика кишківника, функції печінки. Гігієнічні вимоги до раціонального харчування.

реферат, доданий 11.03.2013

Захворювання та функціональні порушення органів травлення у дитячому віці, їх прояви, профілактика та гігієна. Розвиток гастриту, запалення слизової оболонки шлунка. Основні симптоми кишкових розладів. Проведення аналізів та лікування.

презентація , додано 03.05.2014

Поняття функціональних порушень органів травлення як різноманітна комбінація гастроінтестинальних симптомів без структурних чи біохімічних порушень. Частота порушень, основні причини. Регуляція функцій та рівні виникнення симптомів.

презентація , доданий 22.01.2014

Профілактика шлунково-кишкової кровотечі при гострому ураженні гастродуоденальної слизової оболонки. Проведення колоноскопії, ентероскопії, діагностичної лапаротомії та ректороманоскопії. Лікування хронічних та гострих хвороб органів травлення.

Пропедевтика дитячих хвороб:Підручник для педіатричних факультетів медичних вузів/Упоряд.: С.Дж. Боконбаєва, Т.Д. Щаслива Х.М. Сушанло, Н.М. Алдашева, Г.П. Афанасенко. - Бішкек.: Киргизько-Російський Слов'янський університет (КРСУ), 2008. - 259 с.

Глава 10. Анатомо-фізіологічні особливості органів травлення в дітей віком. Методика дослідження. Семіотика та синдроми ураження

Період внутрішньоутробного формування органів травлення

Розрізняють три періоди обертання кишечника:

1) поворот на 90 °, товста кишка знаходиться зліва, тонка - справа;
2) поворот на 270 º, товста і тонка кишки мають загальну брижу;
3) закінчується фіксація кишечника, тонка кишка набуває роздільної брижі.

На 10-му тижніпочинається закладка шлункових залоз, проте їх диференціювання як морфологічно, і функціонально до народження дитини завершено.

Між 10-м та 22-мтижнем внутрішньоутробного розвитку відбувається формування кишкових ворсин - з'являється більшість ферментів мембранного травлення, але активація деяких з них, наприклад лактази, відбувається лише до 38-40 тижнів вагітності.

З 16-20-го тижняпочаток функціонування системи як органу травлення: вже виражений ковтальний рефлекс, шлунковий сік містить пепсиноген, кишковий трипсиноген.

Морфологічні та фізіологічні особливості органів травлення у дітейособливо яскраво виражені у грудному віці. У цьому віці апарат травлення пристосований, головним чином, для засвоєння грудного молока, перетравлення якого вимагає найменшої кількості ферментів (лактотрофне харчування). Дитина народжується з вже добре вираженим рефлексом ссання та ковтання. Акт ссання забезпечується анатомічними особливостями порожнини рота новонародженої дитини грудного віку. При ссанні губи дитини щільно захоплюють сосок грудей матері з навколососковим кружком. Щелепи здавлюють його, і повідомлення між порожниною рота та зовнішнім повітрям припиняється. У роті дитини створюється порожнина з негативним тиском, чому сприяє опускання нижньої щелепи (фізіологічна ретрогнатія) разом із язиком униз і назад. У розріджене місце порожнини рота надходить грудне молоко.

Порожнину ротау дитини відносно мала, заповнена язиком. Мова коротка, широка і товста. При закритій ротовій порожнині він стикається з щоками та твердим небом. Губи та щоки порівняно товсті, з досить розвиненою мускулатурою та щільними жировими грудочками Біша. На яснах є валикоподібні потовщення, які також відіграють роль акті ссання.

Слизова оболонка порожнини рота ніжна, багато забезпечена кровоносними судинами та відносно суха. Сухість обумовлена недостатнім розвитком слинних залоз та дефіцитом слини у дітей до 3-4 місяців життя. Слизова оболонка порожнини рота легко вразлива, що слід враховувати при проведенні туалету ротової порожнини. Розвиток слинних залоз закінчується до 3-4 місяців і з цього часу починається посилене виділення слини (фізіологічна салівація). Слина - результат секреції трьох пар слинних залоз (навколошних, підщелепних і під'язикових) і дрібних залоз порожнини рота. Реакція слини у новонароджених нейтральна чи слабокисла. З перших днів життя у ній міститься амілолітичний фермент. Вона сприяє ослизненню їжі та піноутворенню, з другого півріччя життя зростає її бактерицидність.

Вхід до гортаньу дитини грудного віку лежить високо над нижнім краєм піднебінної фіранки та з'єднаний з порожниною рота; завдяки цьому їжа рухається по сторонах від виступаючої горла через повідомлення між порожниною рота і глоткою. Тому дитина може дихати та смоктати одночасно. З ротової порожнини їжа потрапляє через стравохід у шлунок.

Травник.На початку розвитку стравохід має вигляд трубки, просвіт якої через проліферацію клітинної маси заповнений. На 3-4 місяці внутрішньоутробного розвитку спостерігається закладання залоз, які починають активно секретувати. Це сприяє утворенню просвіту у стравоході. Порушення процесу реканалізації є причиною вроджених звужень та стриктур розвитку стравоходу.

У новонароджених стравохід є м'язовою трубкою веретеноподібної форми, вистеленої зсередини слизової оболонкою. Вхід у стравохід розташований на рівні диска між III та IV шийними хребцями, до 2 років – на рівні IV–V шийних хребців, у 12 років – на рівні VI–VII хребців. Довжина стравоходу у новонародженого 10-12 см, віком 5 років - 16 см; ширина його у новонародженого 7-8 мм, до 1 року - 1 см і до 12 років - 1,5 см (розміри стравоходу необхідно враховувати під час проведення інструментальних досліджень).

У стравоході розрізняють три анатомічні звуження– у початковій частині, на рівні біфуркації трахеї та діафрагмальне. Анатомічні звуження стравоходу у новонароджених та дітей першого року життя виражені відносно слабо. До особливостей стравоходу слід віднести повну відсутність залоз та недостатній розвиток м'язово-еластичної тканини. Слизова оболонка його ніжна і багато кровопостачена. Поза актом ковтання перехід глотки в стравохід закритий. Перистальтика стравоходу виникає при ковтальних рухах. Перехід стравоходу в шлунок в усі періоди дитинства розташовується лише на рівні X –XI грудних хребців.

Шлунокє еластичний мішковидний орган. Розташований у лівому підребер'ї, його кардіальна частина фіксована ліворуч від X грудного хребця, воротар знаходиться близько середньої лінії на рівні XII грудного хребця, приблизно на середині між пупком та мечоподібним відростком. Це становище значно змінюється залежно від віку дитини та форми шлунка. Мінливість форми, обсягу та розмірів шлунка залежить від ступеня розвитку м'язового шару, характеру харчування, впливу сусідніх органів. У дітей грудного віку шлунок розташований горизонтально, але як дитина починає ходити, він приймає більш вертикальне положення.

Місткість шлунка новонародженого становить 30-35 мл, до 1 року збільшується до 250-300 мл, до 8 років досягає 1000 мл.

Слизова оболонка шлунканіжна, багата на кровоносні судини, бідна на еластичну тканину, містить мало травних залоз. М'язовий шар розвинений недостатньо. Відзначається мізерне виділення шлункового соку, що має низьку кислотність.

Травні залозиШлунка діляться на фундальні (головні, обкладальні та додаткові), що секретують соляну кислоту, пепсин і слиз, кардіальні (додаткові клітини), що виділяють муцин, та пілоричні (головні та додаткові клітини). Деякі з них починають функціонувати внутрішньоутробно (обкладні та головні), але в цілому секреторний апарат шлунка у дітей першого року життя розвинений недостатньо і функціональні здібності його низькі.

Шлунок має дві основні функціями– секреторної та моторної. Секреторна діяльність шлунка, що складається з двох фаз – нервово-рефлекторної та хіміко-гуморальної – має багато особливостей і залежить від ступеня розвитку ЦНС та якості харчування.

Шлунковий сікДитину грудного віку містить ті ж складові, що і шлунковий сік дорослого: сичужний фермент, соляну кислоту, пепсин, ліпазу, але вміст їх знижений, особливо у новонароджених, і зростає поступово. Пепсин розщеплює білки на альбуміни та пептони. Ліпаза розщеплює нейтральні жири на жирні кислоти та гліцерин. Сичужний фермент (найактивніший із ферментів у дітей грудного віку) створажує молоко.

Загальна кислотністьна першому році життя в 2,5-3 рази нижче, ніж у дорослих, і дорівнює 20-40. Вільна соляна кислота визначається при грудному вигодовуванні через 1–1,5 години, а при штучному – через 2,5–3 години після годування. Кислотність шлункового соку схильна до значних коливань залежно від характеру та режиму харчування, стану шлунково-кишкового тракту.

Кишечникпочинається від воротаря шлунка і закінчується анальним отвором. Розрізняють тонку та товсту кишку. Перша підрозділяється на коротку дванадцятипалу, худу та здухвинну кишки. Друга – на сліпу, ободову (висхідну, поперечну, низхідну, сигмовидну) та пряму кишки.

Дванадцятипала кишкановонародженого розташована на рівні І-го поперекового хребця та має округлу форму. До 12 років вона опускається до III-IV поперекового хребця. Довжина дванадцятипалої кишки до 4 років становить 7-13 см (у дорослих до 24-30 см). У дітей раннього віку вона дуже рухлива, але до 7 років навколо неї утворюється жирова тканина, яка фіксує кишку та зменшує її рухливість.

У верхній частині дванадцятипалої кишки відбувається олужнення кислого шлункового хімусу, підготовка до дії ферментів, що надходять із підшлункової залози і утворюються в кишечнику, і змішування з жовчю (жовч надходить із печінки через жовчні протоки).

Тонкий кишечнику дітей займає непостійне становище, що залежить від ступеня його наповнення, положення тіла, тонусу кишок та м'язів очеревини. У порівнянні з дорослими він має відносно велику довжину, а кишкові петлі лежать компактніше за рахунок відносно великої печінки та недорозвинення малого таза. Після першого року життя з розвитком малого тазу розташування петель тонкого кишечника стає більш постійним.

До інших особливостям кишечникау дітей грудного та раннього віку відносяться:

велика проникність кишкового епітелію;
слабкий розвиток м'язового шару та еластичних волокон кишкової стінки;
ніжність слизової оболонки та великий вміст у ній кровоносних судин;
гарний розвиток ворсинок та складчастості слизової оболонки при недостатності секреторного апарату та незакінченості розвитку нервових шляхів.

Після 5-7 років гістологічну будову слизової оболонки вже не відрізняється від її будови у дорослих.

Товста кишкамає довжину, рівну зростанню дитини. Частини товстої кишки розвинені різною мірою. У новонародженого немає сальникових відростків, стрічки ободової кишки ледь намічені, гаустри відсутні до шестимісячного віку. Анатомічна будова товстої кишки після 3-4-річного віку така сама, як у дорослого.

Сліпа кишка,має воронкоподібну форму, розташована тим вище, чим молодша дитина. У новонародженого вона перебуває безпосередньо під печінкою. Чим вище розташована сліпа кишка, тим більше недорозвинена висхідна. Остаточне формування сліпої кишки закінчується до року.

Апендіксу новонародженого має конусоподібну форму, широко відкритий вхід та довжину 4-5 см, до кінця 1 року - 7 см (у дорослих 9-12 см). Він має більшу рухливість через довгу брижу і може виявлятися в будь-якій частині порожнини живота, але найбільш часто займає ретроцекальне положення.

Ободова кишкау вигляді обода оточує петлі тонкої кишки. Висхідна частина ободової кишки у новонародженого дуже коротка (2-9 см), починає збільшуватися після року.

Поперечна частинаободової кишки у новонародженого знаходиться в епігастральній ділянці, має підковоподібну форму, довжину від 4 до 27 см; до 2-х років вона наближається до горизонтального положення. Брижа поперечної частини ободової кишки тонка і порівняно довга, завдяки чому кишка легко переміщається при заповненні шлунка та тонкого кишечника.

низхідна частинаободової кишки у новонароджених вже, ніж інші частини товстої кишки; довжина її подвоюється до 1 року, а до 5 років досягає 15 см. Вона слабо рухлива і рідко має брижу.

Сигмовидна кишка- Найбільш рухлива і відносно довга частина товстої кишки (12-29 см). До 5 років вона розташована зазвичай у черевній порожнині внаслідок недорозвиненого малого тазу, а потім опускається у малий таз. Рухливість її обумовлена довгою брижею. До 7 років кишка втрачає свою рухливість внаслідок укорочення брижі та скупчення навколо неї жирової тканини.

Пряма кишкау дітей перших місяців відносно довгий і при наповненні може займати малий таз. У новонародженого ампула прямої кишки слабо диференційована, жирова клітковина не розвинена, унаслідок чого ампула погано фіксована. Своє остаточне положення пряма кишка займає до 2-х років. Завдяки добре розвиненому підслизовому шару та слабкій фіксації слизової оболонки у дітей раннього віку нерідко спостерігається її випадання.

Анусу дітей розташований більш дорсально, ніж у дорослих, на відстані 20 мм від куприка.

Процес травлення, що починається в ротовій порожнині і в шлунку, триває в тонкому кишечнику під впливом соку підшлункової залози і жовчі, що виділяються в дванадцятипалу кишку, а також кишкового соку. Секреторний апарат кишечника загалом сформований. Навіть у найменших у кишковому соку, що виділяється ентероцитами, визначаються ті ж ферменти, що і у дорослих (ентерокіназа, лужна фосфатаза, ерапсин, ліпаза, амілаза, мальтаза, нуклеаза), проте активність їх низька.

Дванадцятипала кишка є гормональним центром травлення та здійснює регуляторний вплив на всю травну систему за допомогою гормонів, що виділяються залозами слизової оболонки.

У тонкій кишці здійснюються основні етапи складного процесу розщеплення та всмоктування харчових речовин при спільній дії кишкового соку, жовчі та секрету підшлункової залози.

Розщеплення харчових продуктів відбувається за допомогою ферментів як у порожнині тонкої кишки (порожнинне травлення), так і безпосередньо на поверхні її слизової оболонки (пристінне або мембранне травлення). У немовляти є особливе порожнинне внутрішньоклітинне травлення, адаптоване до лактотропного харчування, та внутрішньоклітинне, що здійснюється піноцетозом. Розщеплення харчових продуктів відбувається головним чином під впливом секрету підшлункової залози, що містить трипсин (діє протеолітично), амілазу (розщеплює полісахариди і перетворює їх на моносахариди) та ліпазу (розщеплює жири). Через низьку активність ліполітичного ферменту особливо напружено йде процес травлення жирів.

У товстій кишці завершується всмоктування перевареної їжі і головним чином води, а також розщеплюються речовини, що залишилися, під впливом як ферментів, що надходять з тонкої кишки, так і бактерій, що населяють товсту кишку. Соковиділення товстої кишки незначне; проте воно різко зростає при механічному подразненні слизової оболонки. У товстій кишці формуються калові маси.

Двигуна функція кишечника (моторика) складається з маятникоподібних рухів, що виникають у тонкій кишці, за рахунок чого перемішується її вміст, та перистальтичних рухів, що сприяють просуванню хімусу у напрямку до товстої кишки. Для товстої кишки характерні і антиперистальтичні рухи, що згущують і формують калові маси.

Моторика у дітейраннього віку дуже енергійна, що викликає часте випорожнення кишечника. Діти грудного віку дефекація відбувається рефлекторно; у перші 2 тижні життя до 3-6 разів на добу, потім рідше; до кінця першого року життя вона стає довільним актом. У перші 2-3 дні після народження дитина виділяє меконій (перворідний кал) зеленувато-чорного кольору. Він складається з жовчі, епітеліальних клітин, слизу, ферментів, проковтнутих навколоплідних вод. На 4-5 день кал набуває звичайного вигляду. Випорожнення здорових новонароджених, що знаходяться на природному вигодовуванні, мають кашкоподібну консистенцію, золотисто-жовтого або жовто-зеленого кольору, кислуватий запах. Золотисто-жовте забарвлення калу в перші місяці життя дитини пояснюється присутністю білірубіну, зелений - білівердин. У старших дітей стілець оформлений, 1-2 рази на добу.

Кишечник плода та новонародженого перші 10–20 годин вільний від бактерій. Формування мікробного біоценозу кишечника починається з першої доби життя, до 7-9-ї доби у здорових доношених дітей, які отримують грудне вигодовування, досягається нормальний рівень кишкової мікрофлори з переважанням B.bifidus, при штучному вигодовуванні - B. Coli, B. Acidophilus, B Bifidus та ентерококів.

Підшлункова залоза– паренхіматозний орган зовнішньої та внутрішньої секреції. У новонародженого вона розташовується глибоко в черевній порожнині, на рівні X-го грудного хребця, довжина її 5-6 см. У дітей раннього та старшого віку підшлункова залоза знаходиться на рівні І-го поперекового хребця. Найбільш інтенсивно заліза зростає у перші 3 роки та в пубертатному періоді. До народження і в перші місяці життя вона недостатньо диференційована, рясно васкуляризована і бідна на сполучну тканину. У новонародженого найбільш розвинена головка підшлункової залози. У ранньому віці поверхня підшлункової залози гладка, а до 10-12 років з'являється бугристість, обумовлена виділенням меж часточок.

Печінка- Найбільша травна залоза. Діти мають відносно великі розміри: у новонароджених – 4% від маси тіла, тоді як в дорослих – 2%. У постнатальному періоді печінка продовжує зростати, але повільніше, ніж маса тіла.

У зв'язку з різним темпом збільшення маси печінки і тіла у дітей від 1 року до 3-х років життя край печінки виходить з-під правого підребер'я і легко промацується на 1-2 см нижче за реберну дугу по серединно-ключичній лінії. З 7 років у положенні лежачи нижній край печінки не пальпується, а по серединній лінії не виходить за верхню третину відстані від пупка до мечоподібного відростка.

Роль печінки в організмі різноманітна. Насамперед - це вироблення жовчі, що бере участь у кишковому травленні, стимулює моторну функцію кишечника і санує його вміст. Жовчовиділення відзначається вже у 3-місячного плода, проте жовчоутворення у ранньому віці ще недостатньо.

Жовчвідносно бідна на жовчні кислоти. Характерною та сприятливою особливістю жовчі дитини є переважання таурохолевої кислоти над глікохоле-вою, так як таурохолева кислота посилює бактерицидний ефект жовчі та прискорює відділення панкреатичного соку.

Печінка здійснює бар'єрну функцію, нейтралізує ряд ендогенних та екзогенних шкідливих речовин, у тому числі токсини, що надходять із кишечника, та бере участь у метаболізмі лікарських речовин.

Таким чином, печінка відіграє важливу роль у вуглеводному, білковому, жовчному, жировому, водному, вітамінному (А, D, К, В, С) обміні речовин, а в період внутрішньоутробного розвитку є ще й кровотворним органом.

У маленьких дітей печінка перебуває у стані функціональної недостатності, особливо неспроможна її ферментативна система, результатом чого є транзиторна жовтяниця новонароджених через неповний метаболізм вільного білірубіну, що утворюється при гемолізі еритроцитів.

Селезінка– лімфоїдний орган. Структура її подібна до вилочкової залози та лімфатичних вузлів. Розташована вона у черевній порожнині (у лівому підребер'ї). В основі пульпи селезінки лежить ретикулярна тканина, що утворює її строму.

Особливості обстеження органів травлення. Основні симптоми ураження

Особливості збору анамнезу. Ретельно зібраний анамнез є основою діагностики захворювань шлунково-кишкового тракту.

Серед скаргдомінують біль у животі, диспептичний синдром, симптоми інтоксикації.

Болі в животіу дітей є частим симптомом, вони нерідко мають рецидивний характер, зустрічаються приблизно у 20% дітей старше 5 років. Найбільша локалізація болюу дошкільному та молодшому шкільному віці – область пупка, що може відзначатися при різних захворюваннях. Це з віковими особливостями центральної і вегетативної нервової системи дитини.

З появою у дітей болю в животі щоразу слід проводити диференціальну діагностикуміж наступними групами захворювань:

хірургічні захворювання (гострий апендицит, перитоніт, дивертикуліт, кишкова непрохідність – інвагінація, грижі тощо);
інфекційна патологія (ентероколіти, гепатити, ієрсиніоз, псевдотуберкульоз, інфекційний мононуклеоз та ін.);
захворювання органів травлення (у ранньому віці поширені так звані «інфантильні коліки», у старшому віці – захворювання гастродуоденальної зони, патологія гепатобіліарної системи та підшлункової залози, хвороби кишечника тощо);
соматичні хвороби (пневмонія, міокардит, хвороби сечовивідних шляхів, прояви нервово-артритичного діатезу, хвороба Шенлейна-Геноха, нейроциркуляторна дисфункція та ін.).

При абдомінальних болях з'ясовують:

Час появи, тривалість, періодичність. Ранні болі – під час їжі або протягом 30 хв після їди характерні для езофагітів та гастритів. Пізні болі, що виникають натще вдень через 30-60 хв після їжі або вночі, властиві гастриту антрального відділу шлунка, дуоденіту, гастродуоденіту, виразковій хворобі дванадцятипалої кишки;

Зв'язок із прийомом їжі та її характером. На інтенсивність болю може впливати сам прийом їжі. При антральному гастриті, гастродуоденіті, виразковій хворобі цибулини дванадцятипалої кишки після прийому їжі інтенсивність болю зменшується. Але через деякий час біль знову посилюється. Це так звані мійнінганівські болі. Болі часто виникають або посилюються при прийомі гострої, смаженої, жирної, кислої їжі, при вживанні концентрованих, екстрагованих бульйонів, спецій тощо.

Місце локалізації болю. Болі в надчеревній ділянці властиві еозофагиту та гастриту. У пилородуоденальній – антральному гастриті, гастродуоденіті, виразковій хворобі дванадцятипалої кишки. Болі в правому підребер'ї характерні для захворювань жовчовивідних шляхів (дискінезії, холецистохолангіт). Оперезуючий біль з переважною локалізацією зліва, вище пупка відзначаються при панкреатиті. Болі по всьому животі зазвичай спостерігаються при ентероколітах. Болі у правій здухвинній ділянці характерні для апендициту, проксимального коліту, ілеїту.

Характеристика болю. Розрізняють нападоподібні, колючі, постійні, тупі, ниючі та нічні (при виразковій хворобі) болі. На першому році життя біль у животі проявляється загальним занепокоєнням, плачем. Як правило, діти сучать ніжками, що часто буває при метеоризмі, а після відходження газів – заспокоюються.

Зв'язок із фізичними, емоційними навантаженнями та іншими факторами.

Серед диспептичних явищ виділяється шлункова та кишкова форма розладів.

При шлункової диспепсіїу дітей відзначаються: відрижка, нудота, печія, блювання, відрижка. Вони відбивають порушення моторики шлунково-кишкового тракту і є суворо специфічним симптомом будь-якого захворювання.
Відрижкає наслідком підвищення інтрагастрального тиску за недостатності кардіального сфінктера. Зустрічається при езофагіті, грижі стравохідного отвору діафрагми, недостатності кардії, хронічному гастриті, гастродуоденіті, виразковій хворобі. На 1-му році життя у дітей через слабкість кардіального сфінктера часто відзначається відрижка повітрям (аерофагія), це може бути обумовлено і порушенням техніки годівлі.
Нудотау дітей найчастіше є результатом підвищення інтрадуоденального тиску. Виникає при захворюваннях дванадцятипалої кишки (дуоденіт, гастродуоденіт, виразкова хвороба цибулини дванадцятипалої кишки). Передує блювоті.
Печіяспостерігається при гастроезофагальному рефлюксі, езофагіт, обумовлена закиданням в стравохід кислого вмісту шлунка.
Блювота– складний рефлекторний акт, під час якого відбувається мимовільне викидання вмісту шлунка через стравохід, горлянку, рот назовні. Блювота може бути нервового походження (при ураженні ЦНС, менінгітах, інтоксикаціях, подразненні блювотного центру при різних інфекціях), так і при ураженні гастро-дуоденальної зони (гострі та хронічні гастрити, гастродуоденіти, виразкова хвороба, кишкові інфекції, харчові). При насильницькому годуванні може сформуватися «звичні блювання». Різновидом блювоти в дітей віком першого року життя є відрижка, що виникають без зусилля, тобто. без напруги черевного пресу. Часто відрижки бувають у практично здорових дітей на 1 році життя, але можуть бути ознакою кишкової інфекції, що починається. Зустрічаються також при «короткому» стравоході та ахалазії кардії. Рідко у дітей з порушенням інтелекту виникає румінація - жуйка, що характеризується тим, що блювотні маси, що зригуються в порожнину рота, знову заковтуються дитиною. Блювота фонтаномтиповий ознака пилоростеноза, причому у блювотних масах немає домішки жовчі. Кишкова диспепсіяпроявляється проносами, рідше – запорами, метеоризмом, бурчанням.

У перші 1-2 дні життя у здорових новонароджених виділяється меконій –стілець, що представляє густу в'язку масу темно-оливкового кольору, без запаху, що накопичилася в кишечнику до пологів дитини, до першого прикладання його до грудей. Відсутність епітеліальних клітин у складі меконію може бути ознакою кишкової непрохідності новонародженого. Домішка ж меконію до навколоплідних вод на початку пологів вказує на внутрішньоутробну асфіксію. Вид випорожнень у дітей першого року життя на природному вигодовуванні - кашкоподібний золотисто-жовтого кольору зі слабокислим запахом. Число випорожнень - до 7 разів на день у першому півріччі, і 2-3 рази на день - у другому.

При штучному вигодовуванні калові маси густіші, замазкоподібної консистенції, світло-жовтого кольору, з неприємним запахом, число випорожнень 3-4 десь у день до 6 місяців і 1-2 десь у день до року. У дітей старшого віку випорожнення оформлені (вид ковбаски), темно-коричневого кольору, не містять патологічних домішок (слизу, крові). Стілець буває 1-2 десь у день. При різних захворюваннях характер випорожнення змінюється, розрізняють:

диспептичний стілець, рідкий з домішкою слизу, зелені, білих грудочок, пінистий, кислуватий запах (буває при простій диспепсії – «бродильної диспепсії»);
«голодний» стілець, мізерний, нагадує диспептичний, але густіший, темніший (буває при гіпотрофіях);
стілець при токсичній диспепсії рідкий, світло-жовтого кольору з домішкою слизу;
при коліентериті стілець рідкий, охряно-жовтий (рідше зеленуватий) з домішкою слизу та білих грудочок;
при сальмонельозі - стілець рідкий, зелений (типу болотяної зелені), слизу невелика кількість, крові не буває;
при дизентерії стілець прискорений (до 15 разів), містить велику кількість слизу, гною та прожилки крові, калових мас майже немає, дефекація супроводжується тенезмами;
при черевному тифі стілець прискорений (до 10 разів) рідкий, смердючий, у вигляді горохового пюре, зрідка містить домішка жовчі;
при холері стілець майже безперервний (до 100 разів на день), багатий, у вигляді рисового відвару, ніколи не містить кров;
при харчових токсикоінфекціях стілець рідкий, частий, багатий, зеленувато-жовтого кольору з домішкою слизу (рідко з прожилками крові);
при амебіазі стілець частішає, кольори малинового желе;
при лямбліозі стілець 3-4 рази на день, жовто-зеленого забарвлення, м'якої консистенції;
при вірусному гепатиті стілець ахолічний, сіро-глинистого кольору, без патологічних домішок;
для синдромів мальабсорбції характерна поліфекалія (коли кількість калу перевищує 2% від з'їденої їжі та випитої рідини). Цей синдром спостерігається при дисахаридній недостатності (лактозний та сахарозний), целіакії (непереносимості глютену, гліадину), непереносимості білка коров'ячого молока, при хронічних панкреатитах;
мелена (чорний гомогенний випорожнення), виникає при кровотечах у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту (стравохід, шлунок, дванадцятипала кишка, тонкий кишечник);
червона кров у стільці з'являється при кровотечах у термінальних відділах здухвинної та товстої кишки (при поліпозах кишечника, інвагінації, хвороби Крона, на 2–3-му тижні захворювання на черевний тиф, при тріщинах заднього проходу (де кров знаходиться окремо від калових);
запори (затримка випорожнення понад 48 годин) бувають органічного та функціонального походження. Якщо випорожнення немає 1-3 дні у новонародженої дитини від народження, слід думати про вроджені аномалії розвитку кишечника (мегаколон, хвороба Гіршпрунга, мегасигма, атрезія анального отвору та ін.). У старшому віці запори відзначаються при колітах, гіпотиреозі та інших станах.

Метеоризм- здуття живота, як і бурчання, виникає внаслідок порушення всмоктування газів та рідкого вмісту в термінальному відділі клубової кишки та проксимальному відділі товстої, відзначається частіше при ентероколітах, кишковому дисбактеріозі.

Виявляють ознаки інтоксикації:

наявність млявості, стомлюваності, зниження апетиту;
підвищення температури;
зміни у лейкоцитарній формулі, острофазові реакції крові.

Надзвичайно важливо встановити взаємозв'язок між зазначеними вище синдромами. Важливу роль розвитку захворювань грають і вимагають з'ясування при зборі анамнезу:

Огляд. У дітей старшого віку огляд починають з ротової порожнини, а у дітей раннього віку цю процедуру проводять наприкінці огляду, щоб уникнути негативної реакції та занепокоєння. Звертають увагу на фарбування слизової оболонки порожнини рота, зіва та мигдаликів. У здорових дітей слизова блідо-рожева, блискуча. При стоматитах слизова оболонка локально гіперемована, зникає блиск (катаральний стоматит), можна виявити і дефекти слизової оболонки у вигляді афт або виразок (афтозний або виразковий стоматит). Визначають симптом Філатова – Копліка (слизова оболонка щік проти малих корінних зубів, рідше – ясен, покрита нальотом як манної крупи), що свідчить про продромі кору. Можна виявити запальні зміни ясен – гінгівіти, або ураження язика – глосит (від катарального до виразково-некротичного). При огляді язика виявляють його чистоту (у нормі) або обкладеність (при захворюваннях органів шлунково-кишкового тракту). Наліт мовою може розташовуватися по всій поверхні або тільки біля кореня язика. Мати різний колір: білий, сірий або брудний і щільність: бути густим або поверхневим. Своєрідний вид мови при різних захворюваннях: при анеміях відзначається атрофічність сосочків, і він нагадує «поліровану» мову; при скарлатину – малинового кольору, особливо кінчик; при гострих кишкових та інших інфекціях язик сухий, обкладений нальотом; при ексудативно-катаральному діатезі мова «географічна». При сильному кашлі, що супроводжується репризами, з'являються виразки на слизовій оболонці язика, тому що відбувається її травматизація про нижні передні різці. З'ясовують стан зубів (формула, карієс, дефекти, емалі, аномалії прикусу).

Огляд живота . Насамперед слід звернути увагу на участь в акті дихання черевної стінки. При місцевому перитоніті (гострий апендицит, холецистит) рухи обмежені, а при розлитому перитоніті передня черевна стінка не бере участі в диханні, вона напружена. У дітей перших місяців при пілоростенозі можна відзначити перистальтику шлунка в епігастральній ділянці у вигляді пісочного годинника. Перистальтика кишківника спостерігається при кишковій непрохідності.

У нормі передня черевна стінка не виходить за площину, яка є продовженням грудної клітини.

Збільшення животав обсязі спостерігається при ожирінні, метеоризмі, асциті, псевдоасциті, хронічному туберкульозному перитоніті, значному збільшенні печінки та селезінки, пухлинах черевної порожнини, аномалії розвитку кишечника (мегаколон). При гепатоспленомегалії живіт збільшується у верхніх відділах. При пухлинах спостерігається асиметрія живота. Западання черевної стінки властиве гострому перитоніту, буває при різкому виснаженні, дизентерії, туберкульозному менінгіті.

Виражена венозна мережа на передній черевній стінці у новонароджених може бути ознакою пупкового сепсису. У дітей старшого року виражена венозна мережа частіше свідчить про портальну гіпертензію (внутрішньопечінкову – при цирозі печінки, позапечінкову – при тромбозі v.portae), при цьому спостерігається утруднення відтоку крові по системі v.portae та нижньої порожнистої вени. Набряклість передньої черевної стінки у новонароджених відзначається при пупковому сепсисі, іноді септичному ентероколіті, а у дітей старше року – при асциті та туберкульозному перитоніті.

Пальпація живота. При дослідженні органів черевної порожнини важливе значення має їхня топографія при проекції на передню стінку живота. Для цього він прийнято розрізняти різні області живота. Двома горизонтальними лініями черевна порожнина ділиться умовно на три відділи: епігастрій, мезогастрій та гіпогастрій. Перша лінія поділу з'єднує Х-е ребра, а друга – ості клубових кісток. Дві вертикальні, що йдуть по зовнішньому краю прямих м'язів живота, додатково ділять черевну порожнину на 9 частин: ліве та праве підребер'я; власне надчеревний відділ (епігастрій), лівий та правий бічний відділи (фланки), пупковий, лівий та правий клубові відділи, надлобковий. Умовно виробляють поділ живота на відділи : епігастральний, мезогастральний та гіпогастральний.. Епігастральна областьділиться на центральну зону - епігастрій, а також ліве та праве підребер'я. Мезогастрій -на пупкову зону, лівий та правий фланки. Гіпогастрій– на надлобкову зону, ліву та праву здухвинні області.

Для правильного проведення пальпації лікар сідає праворуч від хворого обличчям до нього. Дитина повинна лежати на спині зі злегка зігнутими в тазостегнових та колінних суглобах ногами. Руки повинні бути витягнуті вздовж тулуба, голова на одному рівні з тулубом, бажано відвернути дитину.

Поверхнева або орієнтовна пальпація здійснюється шляхом легкого натискання на передню черевну стінку, причому послідовно обстежуються всі відділи живота, рухаючись за годинниковою стрілкою або проти неї, залежно від наявності та локалізації болів у животі. Починати пальпацію слід із області, яка не болить. Обидві або одна рука кладеться долонною поверхнею на черевну стінку, натискання здійснюється 2-3-4-5 пальцями пальпової руки. Цей метод виявляє напругу черевної стінки, пухлинні утворення, болючість.

Напруга передньої черевної стінки може бути активною та пасивною. Для виключення активної напруги необхідно відвернути увагу дитини. Можна використовувати як прийом відволікання зміну пози, переведення дитини в положення сидячи. Активна напруга при цьому при пальпації зникає, пасивна зберігається. У дітей у період новонародженості слід пальпувати пупкове кільце та навколопупкові судини.

Велике значення при обстеженні больових зон мають зони шкірної чутливості. зони Захар'їна – Геда. При обстеженні зон гіперестезії у дітей старшого віку слід ковзати по шкірі, злегка погладжуючи шкіру двома руками у симетрично розташованих зонах праворуч та ліворуч від білої лінії живота.

Розрізняють такі зони гіперестезії :

Холедоходу оденальна зона– правий верхній квадрат (область, обмежена правою реберною дугою, білою лінією живота та лінією, що проходить через пупок перпендикулярно до білої лінії живота).
Епігастральна зона- Займає епігастріум (область живота вище лінії, що з'єднує праву і ліву реберні дуги).
Зона Шоффара, яка розташована між білою лінією живота та бісектрисою правого верхнього квадрата.
Панкреатична зона- Зона у вигляді смуги, що займає мезогастріум від пупка до хребта.
Больова зона тіла та хвоста підшлункової залози- Займає весь лівий верхній квадрат.
Апендикулярна зона- Правий нижній квадрат.
Сигмальна зона- лівий нижній квадрат.

За допомогою поверхневої пальпації визначають також асиметрію товщини підшкірної клітковини, для чого на рівні пупка з двох сторін шкіра та підшкірна клітковина першим та другим пальцями збираються у складки. Після поверхневої орієнтовної пальпації переходять до глибокої ковзної, топографічної методичної пальпації по Образцову та Стражеску.

Глибока пальпаціяпроводиться в певному порядку: сигмовидна кишка і низхідний відділ товстої кишки, сліпа, висхідний відділ товстої кишки, кінцева частина здухвинної кишки, червоподібний відросток, поперечно-ободова кишка. Завершується глибока пальпація промацуванням підшлункової залози, печінки та селезінки.

Пальпація товстого кишечника. Пальпація сигмовидної кишки – права рука досліджуючого кладеться плашмя з дещо зігнутими пальцями на ліву здухвинну ділянку так, щоб кінцеві фаланги пальців були розташовані перпендикулярно довжині сигмовидної кишки. Під час вдиху поверхневим рухом пальців шкіра зсувається повільно, утворюючи складку, у напрямку зовні всередину та знизу вгору. Під час видиху пальці занурюються якнайглибше, а потім рухом кисті зсередини назовні і зверху вниз, разом зі шкірою передньої черевної стінки, вони перекочуються через кишку. Зазвичай сигма розташовується бісектрисою лівого нижнього квадранта.

Визначають консистенцію, рухливість, еластичність, болючість сигмовидної кишки. Обмежена рухливість сигми може бути обумовлена запальним процесом (перисигмоїдитом), а також короткою брижею. Щільна, тонка, болісна кишка промацується при спастичному коліті, дизентерії. Товстіша, ніж у нормі, S-подібна кишка буває при заповненні її каловими масами; при атонії, при розвитку періколітичного процесу. Дуже щільна кишка сигмовидна спостерігається при туберкульозі, виразковому коліті.

Пальпація сліпої кишки- техніка пальпації така ж, що і при сигмовидній кишці, але проводиться у правій здухвинній ділянці. Напрямок сліпої кишки праворуч зверху вниз ліворуч. Одночасно зі сліпою кишкою пальпується і висхідна кишка.

Зміщення сліпої кишки становить кілька сантиметрів. Обмеження зміщення може бути викликане запальним процесом (перитифліт) або вродженою короткою брижею. Болючість при пальпації свідчить про запальний процес і зустрічається при різній патології (грип, дизентерія, черевний тиф, туберкульоз та ін.). Щільна сліпа кишка промацується при затримці калових мас (калові камені), при виразково-запальному процесі.

Пальпація кінцевого відрізка клубової кишкипроводиться слідом за обмацуванням сліпої кишки. Пальпація інших відділів тонкої кишки скрутна через опір черевного преса. Дослідник ставить руку під тупим кутом і веде промацування зсередини назовні і зверху вниз. Особливістю пальпації кінцевого відділу є його перистальтика під рукою, що пальпує.

При спастичному скороченні здухвинна кишка щільна, тонка. При ентеритах відзначаються біль та бурчання (т.к. присутні гази та рідина). При термінальному ілеїті (хвороба Крона) термінальний відрізок болісний та потовщений. Бугриста, нерівномірна поверхня клубової кишки може спостерігатися у хворих на черевний тиф, лімфогранулематоз, лімфосаркоматоз. Щоб відрізнити ураження сліпої кишки від термінального ілеїту або мезоаденіту, необхідно правою рукою пальпувати сліпу кишку, а лівою промацувати здухвинну медіальнішу зрушену сліпу кишку. Якщо найбільша болючість відзначається в латеральній ділянці, можна думати про поразку сліпої кишки або апендикса. При мезоаденіті найбільша болючість проявляється медіальніше (під лівою рукою).

Пальпація поперечно-ободової кишкивиготовляється двома руками. Пальці встановлюються паралельно ходу кишки на 2-3 см вище за пупок з двох сторін в області зовнішнього краю прямих м'язів, кілька зрушуючи їх до центру і занурюючи пальці в глиб черевної порожнини на видиху. Потім проводиться ковзний рух рук зверху донизу.

При пальпації будь-якого відділу товстого кишечникаНеобхідно відзначати такі властивості пальпируемого відділу: локалізація, форма, консистенція, розмір, стан поверхні, рухливість, наявність бурчання і болючість.

У здорових дітей кишка промацується як м'якого циліндра. Бурчання вказує на присутність газу та рідини.

Щільна та переповнена кишка зустрічається при затримці калу (закрепи), хвороблива – при коліті. Наявність спастично скороченої, з окремими місцями ущільнення, поперечно-ободової кишки свідчить про виразковий коліт. При атонії кишка промацується як м'якого циліндра з млявими стінками. При мегаколоні поперечно-ободова кишка сильно збільшена і може займати майже всю черевну порожнину.

Пальпація шлункаможлива лише за глибокої пальпації, але завжди. Велика кривизна пальпується трохи вище за пупок. Правильність пальпації шлунка та його розташування оцінюють за допомогою феномену плескоту, а також перкуторно.

Опущення великої кривизни шлунка спостерігається при гастроптозі, розширенні та атонії шлунка, при стенозі воротаря. Пальпація воротаря має особливе значення для діагностики пілоростенозу. Грудній дитині дають зціджене молоко або чай, і в цей час роблять пальпацію воротаря праворуч – біля краю печінки та зовнішнього краю правого м'яза живота, намагаючись проникнути кінчиками пальців до задньої черевної стінки. У ранні терміни пілоростенозу потовщений воротар виявляють під прямим м'язом живота справа. При значному збільшенні шлунка він зміщується латерально та вниз. Пальпаторно виявляється щільне веретеновидне форми рухоме утворення довжиною до 2-4 см.

Пальпація підшлункової залози.за методом Грота проводиться у положенні дитини лежачи. Стиснута в кулак права рука лікаря підводиться під поперек пацієнта. Ноги хворого зігнуті в колінах. Пальці досліджуючого проникають у черевну порожнину між пупком та лівим підребер'ям (зовнішній край лівого прямого м'яза живота у лівому верхньому квадранті). Пальпація проводиться на видиху (м'язи живота розслаблені) у напрямку хребта. Підшлункова залоза промацується у вигляді тяжа діаметром близько 1 см косо, що перекриває хребетний стовп. При її запаленні хворий відчуває біль, що іррадіює у спину, хребет. Діагностичне значення, як зазначалося, має визначення больовий зони Шоффара, де проектується тіло підшлункової залози, і навіть больові точки.

Крапка Дежардена- Больова точка головки підшлункової залози, що знаходиться на межі середньої та нижньої третини бісектриси правого верхнього квадранта.

Крапка Мейо – Робсона- Больова точка хвоста підшлункової залози, що знаходиться на межі верхньої та середньої третини бісектриси лівого верхнього квадранта.

Крапка Кача- Больова точка підшлункової залози, розташована по лівому краю прямого м'яза живота на 4-6 см вище пупка.

Симптом Образцова- Болючість і бурчання при пальпації в правій здухвинній ділянці.

Пальпація печінки. До трирічного віку печінка у дітей у спокійному положенні виступає з-під краю реберної дуги по середньоключичній лінії на 2–3 см, а у віці до 5–7 років – на 1–2 см. На висоті вдиху можна промацати нижній край печінки у дітей та у старшому віці. Але зазвичай у здорових дітей старше 7 років печінка не пальпується. Розрізняють два основні види пальпації печінки: ковзна (зісковзуюча) пальпація печінки за Стражеськом і друга – за Стражесько-Зразковим. Положення хворого лежачи на спині зі злегка зігнутими ногами, прибирають подушку. Руки або витягнуті вздовж тулуба або лежать на грудній клітці. Пальці пальпує руки лікаря утворюють одну лінію - паралельну нижній межі печінки і виробляють легкий ковзний рух зверху вниз. Зсувними рухами слід обмацати всю доступну пальпацію поверхню печінки. Особливо часто ковзну методику пальпації печінки використовують у дітей грудного та молодшого віку.

Після цього переходять до пальпації печінки методом Образцова–Стражеско. Праву (пальпуючу) руку кладуть плашмя на область правої половини черевної стінки на рівні пупка або нижче. Лівою рукою охоплюють праву половину грудної клітки у нижньому відділі. Залишаючи праву руку, глибоко введену на видиху в черевну порожнину, на місці просять дитину глибоко вдихнути. При вдиху пальпуюча рука виводиться з черевної порожнини у напрямку вперед та вгору. При цьому нижній край печінки, ковзаючи вниз, прагне обійти пальці. У цей момент визначають форму та обриси краю печінки, її консистенцію та болючість.

У здорової дитини нижній край печінки безболісний, гострий та м'яко еластичний. При різних захворюваннях щільність нижнього краю печінки може збільшуватися, утворюється його болючість.

Зменшення печінкихарактерно її гострої дистрофії (при вірусному гепатиті У), спочатку уплощается верхній купол печінки, та був і нижній її край. При переважанні дистрофічних процесів у циротичній печінці вона також може зменшуватися в розмірах і не пальпуватися. Зникнення печінкової тупості виникає при прободенні виразки дванадцятипалої кишки або шлунка.

Щільний твердий край печінки, аж до кам'янистості, відзначається при цирозі, при вродженому фіброхолангіокістоз, лейкозі, лімфогранулематозі, при цьому в багатьох випадках поверхня печінки нерівна. Гладка, рівна, м'якувата поверхня печінки із закругленим краєм, рідко болісна при пальпації зустрічається при гострому застої крові, внаслідок серцево-судинної недостатності, при гепатитах, холангітах, холецистохолангітах. Різко хвороба при обмацуванні поверхні печінки характерна для перигепатиту (при залученні в запальний процес капсули печінки).

Жовчний міхуру дітей не пальпується. При захворюваннях жовчного міхура (холецистит) визначається болючість у сфері його проекції (т. Кера).

При пальпації визначають ряд симптомів, що побічно вказують на ураження жовчовивідних шляхів або інших органів:

болючість на вдиху в точці Кера або міхуровій точці (при патології жовчного міхура) – місце перетину зовнішнього краю прямого м'яза живота з правою реберною дугою;
симптом Мерфі - поява різкого болю при пальпації в момент вдиху в області жовчного міхура (місце перетину зовнішнього краю прямого м'яза живота з реберною дугою);
аренікус-симптом (симптом Мюссі) – болючість при натисканні між ніжками правого грудиноключичнососцеподібного м'яза;
симптом Боаса - болючість при натисканні в області поперечних відростків 8-го грудного хребця праворуч на спині;
Симптом Опенховського - натискання в області остистих відростків 10-11-12 грудних хребців на спині, болючість характерна при виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки.

При диференціальній діагностиці для виключення хірургічної патології визначають симптоми «гострого живота»:

симптом Щоткіна-Блюмберга- виникнення гострого болю в животі в момент швидкого відібрання долоні від його поверхні після м'якого натискання - говорить про подразнення очеревини в досліджуваній ділянці;
симптом Росингу– посилення болю в області сліпої кишки (у разі апендициту) при поштовхоподібному натисканні в лівій здухвинній ділянці;
симптом Ситковського– посилення болю у правій здухвинній ділянці (при апендициті) при повороті хворого на лівий бік.

Метод перкусіїзастосовується для визначення меж печінки, що проводиться за трьома лініями: передньопахвової, середньоключичною та передньою серединною. Верхню межу печінки визначають, перкутуючи зверху вниз linea axillaris anterior dextra до переходу ясного легеневого звуку в тупий (печінковий), в нормі на IV-VII ребре. По linea medioclavicularis dextra на V-VI ребрі. Верхню межу печінки по передній серединній лінії визначають орієнтовно - вона розташовується на рівні продовження за відповідним міжребер'ям верхньої межі печінки, що визначається за середньоключичною лінією. Нижня межа печінки визначається за тими ж лініями. Палець-плесиметр розташовують паралельно меж печінки, перкутують у напрямку від ясного звуку до тупого, знизу вгору. Вимірюють відстань між верхньою та нижньою межами печінки по всіх 3-х лініях.

Діти раннього віку верхній край печінки визначається методом тихої перкусії,а нижній краще визначати методом пальпаціїза вказаними лініями. І якщо нижній край не промацується, його визначають перкусією. Як було зазначено, залежно від віку, нижній край печінки в дітей віком може виступати по среднеключичной лінії на 1-2 див нижче краю реберної дуги, а, по передній серединної лінії не виходить за верхню третину лінії, що з'єднує мечоподібний відросток з пупком.

Для більш точного контролю зміни розмірів печінки в динаміці у дітей з 5-7-річного віку використовується методика визначення розмірів печінки за Курловом.

Перкусія меж печінки та вимір її розмірів по Курлову ведеться за трьома лініями:

по середньоключичній зверху до верхньої межі печінки, яка у дітей знаходиться на V-VI ребре, знизу від рівня пупка (або нижче) у напрямку реберної дуги;
по передній серединній лінії - зверху до верхньої межі печінки, яка знаходиться у початку мечоподібного відростка і знизу від пупка до верхньої третини відстані від кінця мечоподібного відростка до пупка;
по косій лінії - лівій реберній дузі, перкутуючи по ній знизу вгору від лівої среднеключичной лінії у напрямку до грудини.

Запис результатів вимірювання печінки має такий вигляд: 9x8x7 ± 1см. Залежно від віку дитини розміри печінки можуть бути меншими і головними орієнтирами повинні бути верхня межа – 5-6 ребро та нижня межа – реберна дуга.

За різних захворювань динаміка розмірів печінки змінюється. Так, при правосторонньому ексудативному плевриті нижній край печінки зміщується вниз, а при метеоризмі, асциті – вгору.

Перкуторно можна виявити такі патологічні симптоми:

симптом Ортнера-Грекова –биття ребром долоні по правій реберній дузі болісно при ураженні жовчного міхура або печінки;
симптом Менделя –биття по передній поверхні живота в області епігастрію. Хворий повинен зробити глибокий вдих по черевному типу з метою наблизити шлунок і зробити його більш доступним для обстеження. Симптом Менделя дозволяє топографічно визначити місцезнаходження виразки шлунка у разі, якщо є;
симптом Френкеля -нудота і біль у спині при перкусії за мечоподібним відростком грудини (позитивний при гострих холециститах, гастритах, виразковій хворобі).

Необхідно також провести дослідження для виявлення присутності вільної рідини у черевній порожнині. Пальпаторно визначають вільну рідину в черевній порожнині за допомогою ундуляції. Для цього ліву руку кладуть плашмя на бічну поверхню черевної стінки праворуч, а пальцями правої руки завдають короткий удар по черевній стінці з іншого боку. Цей удар викликає коливання рідини, що передаються на інший бік і сприймаються лівою рукою у вигляді так званої хвилі. Для того щоб переконатися, що хвиля передається по рідині, а не по черевній стінці або петлям кишечника, рекомендується, щоб помічник лікаря поклав долоню руба на середину живота і злегка натиснув, цим прийомом ліквідується передача хвилі по черевній стінці або кишечнику.

Методом перкусії також можна визначити наявність рідини у черевній порожнині. Для цього хвора дитина вкладається на спину. Перкусія проводиться по передній черевній стінці у напрямку від пупка до бокових відділів живота (фланок). Дослідження ведеться із застосуванням посередньої перкусії. Палець-плесиметр розташовується паралельно до білої лінії живота в області пупка і поступово пересувається до фланків, спочатку правого, потім до лівого, при цьому по плесиметру наносяться перкуторні удари середнім пальцем правої руки. Наявність двостороннього укорочення області фланків може говорити про наявність вільної рідини в черевної порожнини.

Для диференціальної діагностики асциту та притуплення у черевній порожнині, обумовленого іншими причинами (наповнений кишечник, пухлина та ін.), необхідно повернути дитину на бік та провести перкусію живота у тій же послідовності. Якщо притуплення у вище розташованому фланці зникає, можна думати про рідину в черевній порожнині, якщо залишається, скорочення обумовлено іншою причиною.

При аускультації животау здорової дитини можна почути перистальтику кишківника, інтенсивність цих звукових явищ невелика. При патології звукові явища можуть посилюватись або послаблюватися і зникати.

За допомогою змішаного методудослідження – аускультації та перкусії (аускультафрикції) можна визначити межі шлунка. Стетоскоп ставиться в епігастральну область - область шлунка і проводиться погладжування одним пальцем зверху вниз білою лінією живота від мечоподібного відростка до пупка. В ділянці шлунка чутність звуку в стетоскопі різко посилюється. Зона найкращого вислуховування відповідає межам шлунка.

Діагностичну значимість має метод дослідження шлунка, який отримав назву "Шум плескоту".Суть його в тому, що при струсі шлунка, де одночасно знаходяться повітря та рідина, виникає своєрідний шум. Коли ж удари наноситимуться в області, де немає шлунка, шум плескоту припиниться. Цей прийом до рентгенологічного обстеження дає змогу діагностувати гастроптоз.

Особливості лабораторного та інструментального обстеження шлунково-кишкового тракту.Обсяг необхідного лабораторно-інструментального обстеження визначають індивідуально з огляду на характер передбачуваного захворювання. При вивченні езофагогастродуоденальної зони застосовуються різні методи.

Фракційне зондування шлунка - безперервна аспірація тощакового, базального та стимульованого (гістаміном 0,008 мг/кг, пентагастрином 6 мкг/кг) шлункового секретів з оцінкою об'єму, титраційної кислотності та обчисленням дебіт-години. Фракційне дослідження шлункового соку проводиться натще. Беруть зонд (розмір залежить від віку дитини), вимірюють довжину від кута рота до пупка (плюс 1 см), роблять відмітку. Дитині допомагають проковтнути зонд. Відразу після проковтування починають відсмоктувати шлунковий сік. Спочатку відсмоктують весь вміст шлунка - тощакова або "О" порція. Потім повільно відсмоктують сік протягом однієї години: 4 порції кожні 15 хв. Це базальна секреція. Наприкінці години підшкірно вводять 0,1% розчин гістаміну або 0,25% розчин петагастрину (як подразник). Через 5 хвилин знову протягом 1 години відсмоктують 4 порції через кожні 15 хвилин та отримують стимульовану секрецію. Відправляють в лабораторію, таким чином, 9 порцій, де вони фільтруються і титруються 0,1% розчином їдкого натру в присутності індикаторів для визначення концентрації водневих іонів і кислотоутворюючої функції шлунка. Метод дослідження ферментоутворюючої функції шлунка заснований на визначенні протеолітичної активності шлункового вмісту щодо білкового субстрату. Показники шлункової секреції наведено у табл. 24.

Таблиця 24 Нормальні показники шлункової секреції у дітей віком від 5 років.

Показники	Базальна	Стимульована м'ясним бульйоном	Стимульована пентагастрином
Об'єм (мл/год)
Вільна соляна кислота (титр. Од.)
Загальна кислотність (титр. од.)
Кислотна продукція (дебіт-година HCl)
pH тіла шлунка/лужний час (хв.)
pH антруму				Різна кількість
Слиз, епітелій, яйця глист	Відсутня
Лейкоцити	Поодинокі

Зміни у копрограмі дозволяють виділити низку копрологічних синдромів (табл. 28).

Таблиця 28 Копрологічні синдроми у дітей

	Дані макро- та мікроскопії калу
Гастрогенний	Незмінені м'язові волокна, внутрішньоклітинний крохмаль, сполучна тканина
Пилородуоденальний	Незмінені м'язові волокна, сполучна тканина, рослинна клітковина
Панкреатична недостатність	Рідкі, мазеподібні жовто-сірі випорожнення, нейтральний жир, змінені м'язові волокна, позаклітинний крохмаль.
Недостатність жовчовиділення	Випорожнення сірі. Мила та кристали жирних кислот, відсутність реакції на стеркобілін
Ентеральний	Багато епітелію, кристалів жирних кислот, позаклітинного крохмалю.
Ілеоцекальний	Слиз, велика кількість перетравної клітковини, крохмальних зерен, йодофільна флора
Колітний	Слиз, лейкоцити, еритроцити, епітелій

Тест із D-ксилозою - Відбиває активність всмоктування в кишечнику, оцінюють по екскреції з сечею за 5 год даної через рот D-ксилози (норма: у дітей 1-го року життя - більше 11%, у дітей старше року - більше 15%).

Лактозо- (сахарозо-, мальтозо-, ізомальтозо-) толерантний тест - Виявлення порушень розщеплення або всмоктування продуктів гідролізу дисахаридів шляхом вивчення динаміки глікемії після перорального навантаження цим дисахаридом (у дозі 50 г/м 2 ).

Водневий дихальний тест - Виявлення порушення ферментації в кишечнику вуглеводів зі збільшення вмісту водню в повітрі, що видихається більше 0,1 мл / хв.

Тонкошарова хроматографія цукрів у сечі дозволяє визначити якісний характер мелітурії;

Активність ентерокінази у вмісті тонкої кишки – у нормі становить 130–150 од./мл, у разі порушення вироблення ферменту показник знижується.

Радіоізотопний метод оцінки екскреції альбуміну, міченого йод-31, з калом – в нормі екскреція становить не більше 5% кількості прийнятого ізотопу, при порушенні всмоктування показник зростає.

Добова екскреція жиру з калом (по Ван де Камеру ) - на фоні прийому 80 - 100 г жиру на добу в нормі екскреція не перевищує 3 г; при порушеннях гідролізу та всмоктування екскреція жиру зростає.

Імуногістологічний та ензимогістологічні методи дослідження біоптатів слизової оболонки проксимальних відділів тонкої кишки

Перфузія тонкої кишки розчинами вуглеводів, білковими та жировими емульсіями - Виявлення порушень ферментативного розщеплення субстрату і порушення всмоктування продуктів його гідролізу.

Колоноскопія, ректороманоскопія - ендоскопія нижніх відділів кишечника: дозволяє виявити запально-деструктивні зміни, патологічні утворення слизової оболонки, аномалії будови.

Іригографія - Рентгенологічне контрастне дослідження товстої кишки. Дозволяє оцінити рельєф слизової оболонки, моторику кишки, виявити аномалії, пухлини тощо.

Бактеріологічне дослідження калу - Оцінка біоценозу товстої кишки, виявлення дисбактеріозу.

Дані анамнезу та огляду дозволяють сформулювати попередній діагноз. З огляду на лабораторно-інструментальні результати встановлюють клінічний діагноз захворювання.

Особливості шлунково-кишкового тракту новонародженої дитини обумовлюють специфіку уражень системи травлення.

Порожнина рота відносно мала. Акту ссання сприяють анатомічні утворення ротової порожнини: дублікатура слизової оболонки ротової порожнини, розташована вздовж альвеолярних дуг (складка Робена-Мажито), поперечна складчастість губ (валики Лушки-Пфаундлера), скупчення жирів у товщі щік (жирове тіло щоки). Слизова оболонка ротової порожнини добре васкуляризована, дещо сухувата внаслідок незначної кількості слини.

Слина новонародженого не відіграє істотної ролі в травленні внаслідок малого вмісту амілази та практично повної відсутності муцину та мальтази. Найбільш багата ферментами слина привушних залоз, меншою мірою - слина підщелепної та під'язичної залоз.

Стравохід досягає 10-12 см завдовжки і до 8 мм завширшки. Слизова оболонка стравоходу має добре виражену складчастість, що призводить до повного змикання його стінок у стані спокою. Фізіологічні звуження виражені слабко. Вхід у шлунок зяє. Останнє зумовлено багатьма причинами, основними з яких є недосконалість нервового апарату та особливі топографоанатомічні взаємини стравоходу та шлунка у цьому періоді.

Іннервація кардіального відділу стравоходу здійснюється нейробластами, що знаходяться в ранній стадії розвитку, які слабо забезпечують замикання кардіального отвору. Протягом перших місяців життя дитини в стравоході триває диференціювання нейронів, яке закінчується лише до 20-го року життя.

Черевна частина стравоходу у новонароджених розташована на 1-2 хребця вище, ніж у дітей старшого віку, слабкий розвиток слизової та м'язової оболонок стравоходу та кардіальної частини шлунка призводить до недостатньої виразності кута Гіса, який утворений стінкою черевної частини стравоходу та прилеглої до нього стінкою дна шлунка. . Круговий шар м'язів кардіальної частини шлунка розвинений слабо. Внаслідок цього складка слизової оболонки, що вдається у просвіт стравоходу і перешкоджає зворотному виходу їжі зі шлунка, майже не виражена. Ніжки діафрагми нещільно охоплюють стравохід. Все це разом сприяє зригування та блювоті у новонароджених, особливо при підвищенні внутрішньошлункового тиску.

Шлунок має найчастіше округлу форму. Фізіологічна ємність шлунка в першу добу становить 7-10 см 3 до 10-го дня досягає 90 см 3 . Встановлено, що шлунок зростає інтенсивніше за інші органи. Збільшення шлунка протягом першого року життя відбувається переважно за рахунок м'язових волокон. Надалі збільшується кількість еластичних волокон у м'язовій тканині, що сприяє вдосконаленню його рухової функції. У недоношених відзначається слабкий розвиток м'язів кардіальної частини шлунка.

Слизова оболонка шлунка щодо товщі. Її площа становить близько 40-50 см2. Становлення секреторної функції починається вже на 8-9 тижні внутрішньоутробного життя. На момент народження процес диференціювання залізистого апарату шлунка не завершено.

Перетравлююча здатність шлунка слабка, що визначається недостатньою продукцією соляної кислоти клітинами обкладинки слизової оболонки. рН шлункового вмісту коливається від 4 до 6. При грудному вигодовуванні більше соляної кислоти могло б перешкоджати засвоєнню деяких компонентів молока, наприклад у-глобулінів, частина яких всмоктується в кишечнику.

Шлунок новонародженого виробляє пепсин, катепсин, хімозин (сичужний фермент) та ліпазу. Найбільше значення мають катепсин та хімозин. Катепсин має здатність перетравлювати білок до пептонів та альбумоз у менш кислому середовищі, яке має шлунковий вміст новонародженого. Хімозін створює казеїн молока. Особливість дії цього ферменту - здатність давати розщеплюючий ефект у слабокислому, нейтральному або навіть слаболужному середовищі.

Таким чином, шлункове травлення у новонародженого здійснюється за слабкокислої реакції. Ефективність його визначається специфічними ензимами, притаманними дітей перших тижнів життя.

Кишечник новонародженого відносно довший, ніж у дорослого. Загальна довжина його досягає 330-360 см. Співвідношення довжини товстої кишки і тонкої довжини становить приблизно 1:6, що свідчить про роль останньої в процесах травлення.

Дванадцятипала кишка частіше має кільцеподібну форму. Місце її переходу в худу знаходиться на рівні Li-Ln. Через відсутність клітковини в заочеревинному просторі та слабкий зв'язок з іншими органами дванадцятипала кишка новонародженого відрізняється значною рухливістю. Залізи слизової оболонки розвинені краще, ніж у решті кишечника. У дванадцятипалій кишці знаходяться дуоденальні залози. У зрілих новонароджених дуоденальні залози сильно гілкуються і досягають максимального розвитку. В області впадання жовчної протоки знаходиться датчик ритму дванадцятипалої та тонкої кишки. Тонка кишка новонародженого грає провідну роль травленні. Всмоктувальну здатність її збільшують циркулярні складки слизової оболонки, які добре виражені і перебувають переважно у початковому відділі. Слизова оболонка покрита ворсинками, загальна кількість яких майже така сама, як і у дорослих. Між ворсинками, у кишкових криптах, які у новонароджених у 2 рази глибші, розташовуються кишкові залози, які виробляють сік. На дні крипт, у більшій кількості, ніж у дорослих, зустрічаються ентероцити з ацидофільними гранулами (клітини Панета), що виділяють травні ферменти. У новонародженого їх також виявляють на поверхні ворсинок. М'язова оболонка тонкої кишки недорозвинена та її поздовжній шар особливо тонкий. Еластичний апарат розвинений слабо.

Товста кишка в перші тижні життя варіабельна за формою, розмірами та положенням. Всі відділи товстої кишки виражені на момент народження в достатній мірі. Найбільш розвиненим відділом є сигмовидна кишка, яка характеризується великою довжиною, звивистістю та вираженою рухливістю. Червоподібний відросток іноді є безпосереднім продовженням сліпої кишки, оскільки має досить широкий вхід. Останнє сприяє хорошій евакуації його вмісту та пояснює рідкість виникнення у новонароджених гострого апендициту.

Процес травлення у неонатальному періоді має свої особливості, зумовлені характером їжі та ступенем зрілості ферментних систем. Відомо, що перетравлення їжі відбувається в результаті порожнинного та пристінкового розщеплення. У новонароджених та дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні, порожнинне травлення майже не розвинене, бо молоко не потребує цього способу перетравлення. У міру переходу до змішаного та штучного вигодовування питома вага порожнинного травлення підвищується.

Низька активність ферментних систем, інколи ж і повна відсутність ферментів внаслідок незрілості дитини є причиною різних порушень травлення.

У перші 48-72 години після народження виділяється меконій, потім «перехідний стілець», який через 5-7 днів змінюється звичайним стільцем. Число випорожнень визначається складом їжі та індивідуальними особливостями дитини. У перші 1-2 тижні стілець буває до 5-6 разів, потім поступово уріжається до 2-4 разів на добу.

У новонародженого до першого годування травний тракт стерильний. З 2-3-го дня дистальні відділи кишечника починають заселятися різною мікрофлорою - стрептококами, ентерококами, кишковою паличкою, протеєм. З появою «перехідного», а потім звичайного стільця починає превалювати при грудному вигодовуванні Bacillus bifidus, а при вигодовуванні коров'ячим молоком – Escherichia coli. Настає "фаза трансформації" кишкової флори. Поширення мікроорганізмів у верхні відділи кишківника є патологічним процесом. У дванадцятипалій і худій кишці бактерій, як правило, небагато. Симбіонтна флора шлунково-кишкового тракту виробляє вітаміни групи В, сприяє синтезу вітаміну К і є одним із факторів неспецифічного захисту організму новонародженого від хвороботворних мікроорганізмів.

До органів травлення відносяться ротова порожнина, стравохід, шлунок та кишечник. У травленні беруть участь підшлункова залоза та печінка. Органи травлення закладаються у перші 4 тижні внутрішньоутробного періоду, до 8 тижнів вагітності визначено всі відділи органів травлення. Навколоплодні води плід починає ковтати до 16-20 тижнів вагітності. Травні процеси відбуваються в кишечнику плода, де утворюється скупчення первородного калу - меконію.

ОСОБЛИВОСТІ ПОРОЖНИНИ РОТА

Головна функція порожнини рота у дитини після народження полягає у забезпеченні акту ссання. Цими особливостями є: малі розміри порожнини рота, велика мова, добре розвинена мускулатура губ і жувальні м'язи, поперечні складки на слизовій оболонці губ, валикоподібне потовщення ясен, у щоках є грудочки жиру (комочки Биша), які надають щокам пружність.

Слинні залози у дітей після народження недостатньо розвинені; слини у перші 3 місяці виділяється мало. Розвиток слинних залоз завершується до трьох місяців життя.

ОСОБЛИВОСТІ ХАРЧОВИКА

Стравохід у дітей раннього віку має веретеноподібну форму, він вузький та короткий. У новонародженого його довжина становить лише 10 см, у дітей у 1 рік життя – 12 см, у 10 років – 18 см. Його ширина відповідно становить 7 років – 8 мм, 12 років – 15 мм.

На слизовій оболонці стравоходу відсутні залози. Він має тонкі стінки, слабкий розвиток м'язової та еластичної тканин, добре кровопостачається. Вхід у стравохід розташований високо. Фізіологічні звуження у нього відсутні.

ОСОБЛИВОСТІ ШЛУНКА

У грудному віці шлунок розташований горизонтально. У міру зростання та розвитку в період, коли дитина починає ходити, шлунок поступово приймає вертикальне положення, і до 7-10 років він розташовується так само, як у дорослих. Місткість шлунка поступово збільшується: при народженні вона становить 7 мл, у 10 днів – 80 мл, на рік – 250 мл, на 3 роки – 400–500 мл, у 10 років – 1500 мл.

V = 30 мл + 30? n,

де n - Вік у місяцях.

Особливістю шлунка у дітей є слабкий розвиток його дна та кардіального сфінктера на тлі гарного розвитку пілоричного відділу. Це сприяє частому відрижці у дитини, особливо при попаданні повітря в шлунок під час ссання.

Слизова оболонка шлунка щодо товста, і натомість відзначається слабкий розвиток шлункових залоз. Діючі залози слизової оболонки шлунка зі зростанням дитини формуються і збільшуються в 25 разів, як у дорослому стані. У зв'язку з цими особливостями секреторний апарат в дітей віком першого року життя розвинений недостатньо. Склад шлункового соку у дітей схожий з дорослими, але кислотна та ферментативна активність його значно нижча. Бар'єрна активність шлункового соку низька.

Основним ферментом шлункового соку, що діє, є сичужний фермент (лабфермент), який забезпечує першу фазу травлення - створаживание молока.

У шлунку немовля виділяється вкрай мало ліпази. Цей недолік поповнюється наявністю ліпази у грудному молоці, а також панкреатичному соку дитини. Якщо дитина отримує коров'яче молоко, жири його у шлунку не розщеплюються.

Всмоктування у шлунку незначне і стосується таких речовин, як солі, вода, глюкоза, і лише частково всмоктуються продукти розщеплення білка. Терміни евакуації їжі із шлунка залежать від виду вигодовування. Жіноче молоко затримується у шлунку на 2-3 год.

ОСОБЛИВОСТІ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛІЗИ

Підшлункова залоза має невеликі розміри. У новонародженого довжина її становить 5-6 см, а до 10 років життя вона збільшується втричі. Підшлункова залоза розташовується глибоко в черевній порожнині на рівні X грудного хребця, у старшому віці вона знаходиться на рівні I поперекового хребця. Її інтенсивне зростання відбувається до 14 років.

Розміри підшлункової залози у дітей на першому році життя (см):

1) новонароджений - 6,0? 1,3? 0,5;

2) 5 місяців - 7,0? 1,5? 0,8;

3) 1 рік - 9,5? 2,0? 1.0.

Підшлункова залоза багато забезпечена кровоносними судинами. Капсула її менш щільна, ніж у дорослих, і складається з тонковолокнистих структур. Вивідні протоки її широкі, що забезпечує добрий дренаж.

Підшлункова залоза дитини має зовнішньосекреторну та внутрішньосекреторну функції. Вона виробляє підшлунковий сік, що складається з альбумінів, глобулінів, мікроелементів та електролітів, ферментів, необхідних для травлення їжі. До ферментів входять протеолітичні ферменти: трипсин, хімотрипсин, еластаза, а також ліполітичні ферменти та амілолітичні ферменти. Регуляцію підшлункової залози забезпечує секретин, що стимулює відділення рідкої частини панкреатичного соку, та панкреозимін, який посилює секрецію ферментів поряд з іншими гормоноподібними речовинами, що виробляються слизовою оболонкою дванадцятипалої та тонкої кишок.

Внутрішньосекреторна функція підшлункової залози виконується завдяки синтезу гормонів, що відповідають за регуляцію вуглеводного та жирового обміну.

Печінка

Печінка новонародженого - найбільший орган, що займає 1/3 об'єму черевної порожнини. В 11 місяців відбувається подвоєння її маси, до 2-3 років вона потроюється, до 8 років збільшується вп'ятеро, до 16-17 років маса печінки - в 10 разів.

Печінка виконує такі функції:

1) виробляє жовч, що у кишковому травленні;

2) стимулює моторику кишківника, за рахунок дії жовчі;

3) депонує поживні речовини;

4) здійснює бар'єрну функцію;

5) бере участь у обміні речовин, зокрема – у перетворенні вітамінів А, D, З, В 12 , До;

6) у внутрішньоутробному періоді є кровотворним органом.

Після народження відбувається подальше формування часточок печінки. Функціональні можливості печінки в дітей віком раннього віку низькі: у новонароджених дітей метаболізм непрямого білірубіну здійснюється в повному обсязі.

ОСОБЛИВОСТІ ЖОВЧНОГО міхура

Основна функція жовчного міхура – скупчення та виділення печінкової жовчі. Жовч дитини за своїм складом відрізняється від жовчі дорослої людини. У ній мало жовчних кислот, холестерину, солей, багато води, муцину, пігментів. У період новонародженості жовч багата сечовиною. У жовчі дитини глікохолева кислота переважає та посилює бактерицидний ефект жовчі, а також прискорює відокремлення панкреатичного соку. Жовч емульгує жири, розчиняє жирні кислоти, покращує перистальтику.

Розміри жовчного міхура у дітей (Чапова О. І., 2005):

1) новонароджений - 3,5? 1,0? 0,68 см;

2) 1 рік - 5,0? 1,6? 1,0 см;

3) 5 років - 7,0? 1,8? 1,2 см;

4) 12 років - 7,7? 3,7? 1,5 див.

ОСОБЛИВОСТІ ТОНКОЇ КИШКИ

Кишечник у дітей відносно довший, ніж у дорослих.

Співвідношення довжини тонкої кишки та довжини тіла у новонародженого становить 8,3:1, на першому році життя – 7,6:1, у 16 років – 6,6:1.

Довжина тонкої кишки у дитини першого року життя дорівнює 1,2-2,8 м. Площа внутрішньої поверхні тонкої кишки на першому тижні життя становить 85 см 2 , у дорослого - 3,3? 103 см2. Площа тонкого кишечника збільшується за рахунок розвитку епітелію та мікроворсин.

Тонка кишка анатомічно поділяється на 3 відділи. Перший відділ – це дванадцятипала кишка, довжина якої у новонародженого становить 10 см, у дорослого сягає 30 см. Вона має три сфінктери, головна функція яких полягає у створенні області зниженого тиску, де відбувається контакт їжі з ферментами підшлункової залози.

Другий і третій відділи представлені тонкою та здухвинною кишками. Довжина тонкої кишки становить 2/5 довжини до ілеоцекального кута, решта 3/5 складає здухвинна кишка.

Перетравлення їжі, всмоктування її інгредієнтів відбувається у тонкому кишечнику. Слизова оболонка кишки багата на кровоносні судини, епітелій тонкого кишечника швидко оновлюється. Кишкові залози у дітей більші, лімфоїдна тканина розкидана по всьому кишечнику. У міру зростання дитини утворюються пейєрові бляшки.

ОСОБЛИВОСТІ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА

Товстий кишечник складається з різних відділів та розвивається після народження. У дітей до 4 років висхідна кишка по довжині більша за низхідну. Сигмоподібна кишка щодо більшої довжини. Поступово ці особливості зникають. Сліпа кишка і апендикс рухливі, апендикс часто розташовується атипово.

Пряма кишка у дітей перших місяців життя відносно довга. У новонароджених ампула прямої кишки нерозвинена, погано розвинена оточуюча жирова клітковина. До 2 років пряма кишка приймає своє остаточне положення, що сприяє випаданню прямої кишки в ранньому дитячому віці при напруженні, при завзятих запорах і тенезах у ослаблених дітей.

Сальник у дітей віком до 5 років – короткий.

Соковиділення у дітей у товстому кишечнику невелике, але при механічному подразненні різко зростає.

У товстому кишечнику відбувається всмоктування води та формування калових мас.

ОСОБЛИВОСТІ МІКРОФЛОРИ КИШЕЧНИКА

Шлунково-кишковий тракт у плода стерильний. При контакті дитини з довкіллям відбувається заселення його мікрофлорою. У шлунку та дванадцятипалій кишці мікрофлора мізерна. У тонкому та товстому кишечнику кількість мікробів збільшується і залежить від виду вигодовування. Основною мікрофлорою є B. bifidum, зростання якої стимулюється лактозою грудного молока. При штучному вигодовуванні в кишечнику домінує умовно-патогенна грамнегативна кишкова паличка. Нормальна кишкова флора виконує дві основні функції:

1) створення імунологічного бар'єру;

2) синтез вітамінів та ферментів.

ОСОБЛИВОСТІ ХАРЧУВАННЯ У ДІТЕЙ РАННОГО ВІКУ

Всмоктування жиру відбувається у кінцевих та середніх відділах тонкої кишки. Розщеплення молочного цукру у дітей відбувається у каймі кишкового епітелію. У жіночому молоці міститься ?-лактоза, у коров'ячому - ?-лактоза. У зв'язку з цим при штучному вигодовуванні вуглеводний склад їжі змінено. Вітаміни також всмоктуються у тонкій кишці.

У позаутробному періоді шлунково-кишковий тракт є єдиним джерелом отримання поживних речовин і води, необхідних як для життя, так і для зростання і розвитку плода.

Особливості травної системи у дітей

Анатомо-фізіологічні особливості травної системи

Діти раннього віку (особливо новонароджених) є ряд морфологічних особливостей, загальних всім відділів шлунково-кишкового тракту:

тонка, ніжна, суха, легкоранима слизова оболонка;
багато васкуляризований підслизовий шар, що складається переважно з пухкої клітковини;
недостатньо розвинені еластична та м'язова тканини;
низька секреторна функція залозистої тканини, що відокремлює малу кількість травних соків із низьким вмістом ферментів.

Ці особливості травної системи ускладнюють перетравлення їжі, якщо остання не відповідає віку дитини, знижують бар'єрну функцію шлунково-кишкового тракту і призводять до частих захворювань, створюють передумови загальної системної реакції на будь-який патологічний вплив і вимагають дуже уважного та ретельного догляду за слизовими оболонками.

Порожнина рота у дитини

У новонародженої дитини перших місяців життя порожнина рота має ряд особливостей, що забезпечують акт ссання. До них відносяться: відносно малий об'єм порожнини рота і великий язик, гарний розвиток м'язів рота та щік, валикоподібні дублікатури слизової оболонки ясен та поперечні складки на слизовій оболонці губ, жирові тіла (комочки Біша) у товщі щік, що відрізняються значною пружністю у зв'язку з переважанням у них твердих жирних кислот. Слинні залози недостатньо розвинені. Проте недостатнє слиновиділення пояснюється переважно незрілістю регулюючих його нервових центрів. У міру їхнього дозрівання кількість слини збільшується, у зв'язку з чим у 3 -4-місячному віці у дитини нерідко з'являється так звана фізіологічна слинотеча внаслідок не виробленого ще автоматизму її проковтування.

У новонародженого та дітей грудного віку порожнина рота має відносно невеликі розміри. Губи у новонароджених товсті, на їх внутрішній поверхні присутні поперечні валики. Круговий м'яз рота розвинений добре. Щоки у новонароджених та дітей раннього віку округлі та опуклі за рахунок наявності між шкірою та добре розвиненим щічним м'язом округлого жирового тіла (жирових грудочків Біша), яке в подальшому, починаючи з 4-річного віку, поступово атрофується.

Тверде піднебіння плоске, його слизова оболонка утворює слабо виражені поперечні складки, бідна залозами. М'яке піднебіння відносно коротке, розташовується майже горизонтально. Піднебінна завіса не стосується задньої стінки глотки, що забезпечує дитині можливість дихання під час ссання. З появою молочних зубів відбувається значне збільшення розмірів альвеолярних відростків щелеп, і зведення твердого піднебіння ніби піднімається. Мова у новонароджених коротка, широка, товста і малорухлива, на слизовій оболонці видно добре виражені сосочки. Мова займає всю порожнину рота: при закритій ротовій порожнині стикається з щоками і твердим піднебінням, виступає вперед між щелепами напередодні рота.

Слизова оболонка порожнини рота

Слизова оболонка порожнини рота у дітей, особливо раннього віку, тонка і легко вразлива, що необхідно враховувати при обробці ротової порожнини. Слизова оболонка дна ротової порожнини утворює помітну складку, вкриту великою кількістю ворсинок. Випинання у вигляді валика присутній і на слизовій оболонці щік у щілини між верхньою і нижньою щелепами, Крім того, поперечні складки (валики) є і на твердому небі, валикоподібні потовщення - на яснах. Всі ці утворення забезпечують герметизацію ротової порожнини у процесі ссання. На слизовій оболонці в області твердого піднебіння по середній лінії у новонароджених розташовуються вузлики Бона - жовті утворення - ретенційні кісти слинних залоз, що зникають до кінця першого місяця життя.

Слизова оболонка порожнини рота у дітей перших 3-4 місяців життя відносно суха, що обумовлено недостатнім розвитком слинних залоз і дефіцитом слини. Слинні залози (навколошні, підщелепні, під'язичні, дрібні залози слизової оболонки рота) у новонародженого характеризуються низькою секреторною активністю і виділяють дуже невелику кількість густої в'язкої слини, необхідної для склеювання губ і герметизації ротової порожнини під час ссання. Функціональна активність слинних залоз починає збільшуватися у віці 152 міс; у 34місячних дітей слина нерідко випливає з рота у зв'язку з незрілістю регуляції слиновиділення та заковтування слини (фізіологічна слинотеча). Найбільш інтенсивне зростання та розвиток слинних залоз відбувається у віці між 4 міс та 2 роками. До 7 років у дитини виробляється стільки ж слини, скільки у дорослого. Реакція слини у новонароджених найчастіше нейтральна чи слабокисла. З перших днів життя у слині містяться осамілаза та інші ферменти, необхідні для розщеплення крохмалю та глікогену. У новонароджених концентрація амілази в слині низька, протягом першого року життя її зміст та активність значно зростають, досягаючи максимального рівня 2-7 років.

Глотка та гортань у дитини

Глотка новонародженого має форму вирви, її нижній край проектується лише на рівні міжхребцевого диска між З І| та C 1 V . До підліткового віку він опускається до рівня C vl -C VII . Гортань у грудних дітей також має лійкоподібну форму і розташовується інакше, ніж у дорослих. Вхід у горло розташовується високо над нижньозаднім краєм піднебінної фіранки і з'єднаний з порожниною рота. Їжа рухається по боках від гортані, тому дитина може одночасно дихати і ковтати, не перериваючи смоктання.

Смоктання та ковтання у дитини

Смоктання та ковтання – вроджені безумовні рефлекси. У здорових та зрілих новонароджених вони вже сформовані на момент народження. При ссанні губи дитини щільно захоплюють сосок грудей. Щелепи здавлюють його, і повідомлення між порожниною рота та зовнішнім повітрям припиняється. У ротовій порожнині дитини створюється негативний тиск, чому сприяє опускання нижньої щелепи разом з мовою вниз і назад. Потім розріджений простір порожнини рота надходить грудне молоко. Всі елементи жувального апарату новонародженого пристосовані для процесу ссання грудей: ясенна мембрана, виражені піднебінні поперечні складки та жирові тіла в щоках. Пристосуванням порожнини рота новонародженого до ссання також служить фізіологічна дитяча ретрогнатія, яка надалі перетворюється на ортогнатію. У процесі ссання дитина виробляє ритмічні рухи нижньою щелепою спереду назад. Відсутність суглобового горбка полегшує сагітальні рухи нижньої щелепи дитини.

Стравохід дитини

Стравохід - м'язова трубка веретеноподібної форми, вистелена зсередини слизовою оболонкою. До народження стравохід сформований, його довжина у новонародженого становить 10-12 см, у віці 5 років – 16 см, а у 15 років – 19 см. Співвідношення між довжиною стравоходу та довжиною тіла залишається відносно постійним і становить приблизно 1:5. Ширина стравоходу у новонародженого - 5-8 мм, в 1 рік - 10-12 мм, до 3-6 років - 13-15 мм та до 15 років - 18-19 мм. Розміри стравоходу необхідно враховувати при фібро-езо-фаго-гастродуоденоскопії (ФЕГДС), дуоденальному зондуванні та промиванні шлунка.

Анатомічні звуження стравоходу у новонароджених та дітей першого року життя виражені слабо та формуються з віком. Стінка стравоходу у новонародженого тонка, м'язова оболонка розвинена слабо, вона інтенсивно росте до 12-15 років. Слизова оболонка стравоходу у дітей грудного віку бідна на залози. Поздовжні складки виникають у віці 2-2,5 років. Підслизова оболонка розвинена добре, багата на кровоносні судини.

Поза актом ковтання перехід глотки в стравохід закритий. Перистальтика стравоходу виникає при ковтальних рухах.

Шлунково-кишковий тракт та розміри стравоходу у дітей залежно від віку.

При проведенні знеболювання та процесі інтенсивної терапії нерідко проводиться зондування шлунка, тому анестезіолог повинен знати вікові розміри стравоходу (таблиці).

Таблиця. Розміри стравоходу в дітей віком залежно від віку

У дітей раннього віку відзначається фізіологічна слабкість кардіального сфінктера і водночас гарний розвиток м'язового шару воротаря. Все це схиляє до зригування і блювоти. Про це необхідно пам'ятати при проведенні анестезії, особливо з використанням міорелаксантів, так як у цих випадках можлива регургітація - пасивне (і тому пізно помічене) витікання вмісту шлунка, що може призвести до його аспірації та розвитку тяжкої пневмонії аспірації.

Місткість шлунка збільшується пропорційно до 1-2 років. Подальше збільшення пов'язане не лише зі зростанням тіла, а й з особливостями харчування. Зразкові величини ємності шлунка у новонароджених та немовлят представлені в таблиці.

Таблиця. Місткість шлунка у дітей раннього віку

Які розміри стравоходу у дітей?

Зазначені величини дуже приблизні, особливо у умовах патології. Наприклад, при непрохідності верхніх відділів шлунково-кишкового тракту стінки шлунка можуть розтягуватися, що призводить до збільшення його ємності в 2-5 разів.

Фізіологія шлункової секреції у дітей різного віку у принципі не відрізняється від такої у дорослих. Кислотність шлункового соку може бути дещо нижчою, ніж у дорослих, але це часто залежить від характеру харчування. рН шлункового соку у грудних дітей 3,8-5,8, у дорослих у розпал травлення до 1,5-2,0.

Моторика шлунка за нормальних умов залежить від характеру харчування, і навіть від нейрорефлекторних імпульсів. Висока активність блукаючого нерва стимулює гастроспазм, а спланхнічного нерва – спазм воротаря.

Час проходження їжі (хімусу) по кишечнику у новонароджених становить 4-18 годин, у старших дітей – до доби. З цього часу 7-8 годин витрачається на проходження тонким кишечником і 2-14 годин - по товстому. При штучному вигодовуванні немовлят час перетравлення може сягати 48 годин.

Шлунок дитини

Особливості шлунка дитини

Шлунок новонародженого має форму циліндра, бичачого рогу або рибальського гачка і розташований високо (вхідний отвір шлунка знаходиться на рівні T VIII -T IX, а отвір воротаря - на рівні Т х1-Т х | 1). У міру зростання та розвитку дитини шлунок опускається, і до віку 7 років його вхідний отвір (при вертикальному положенні тіла) проектується між ТХ| та Т Х|| , а вихідне – між Т х|| та L,. У дітей грудного віку шлунок розташований горизонтально, але як тільки дитина починає ходити, вона поступово набуває більш вертикального положення.

Кардіальна частина, дно і пілоричний відділ шлунка у новонародженого виражені слабо, воротар широкий. Вхідна частина шлунка нерідко розташовується над діафрагмою, кут між абдомінальною частиною стравоходу та прилеглою до нього стінкою дна шлунка недостатньо виражений, м'язова оболонка кардіального відділу шлунка також розвинена слабо. Клапан Губарєва (складка слизової оболонки, що вдається в порожнину стравоходу і перешкоджає зворотному закидання їжі) майже не виражений (розвивається до 8-9 місяців життя), кардіальний сфінктер функціонально неповноцінний, у той час як пілоричний відділ шлунка функціонально добре розвинений вже при народженні дитини.

Зазначені особливості зумовлюють можливість закидання вмісту шлунка в стравохід та розвиток пептичного ураження його слизової оболонки. Крім того, схильність дітей першого року життя до зригування та блювання пов'язана з відсутністю щільного обхоплення стравоходу ніжками діафрагми, а також порушенням іннервації при підвищеному внутрішньошлунковому тиску. Зригування сприяє також заковтування повітря при ссанні (аерофагія) при неправильній техніці вигодовування, короткій вуздечці язика, жадібному ссанні, занадто швидкому виділенні молока з грудей матері.

У перші тижні життя шлунок розташовується в косій фронтальній площині, спереду повністю прикритий лівою часткою печінки, у зв'язку з чим дно шлунка в положенні лежачи розташовується нижче за антральнопілоричний відділ, тому для попередження аспірації після годування дітям слід надавати піднесене положення. До кінця першого року життя шлунок подовжується, а в період від 7 до 11 років набуває форми, аналогічної формі дорослого. До 8 років завершується формування його кардіальної частини.

Анатомічна ємність шлунка новонародженого становить 30-35 см 3 , до 14 дня життя вона зростає до 90 см 3 . Фізіологічна місткість менша за анатомічну, і в перший день життя становить лише 7-10 мл; до 4 дня після початку ентерального харчування вона зростає до 40-50 мл, а до 10-го дня - до 80 мл. Надалі ємність шлунка щомісяця збільшується на 25 мл і до кінця першого року життя становить 250-300 мл, а до 3 років - 400-600 мл. Інтенсивне зростання ємності шлунка починається після 7 років і до 10-12 років становить 1300-1500 мл.

М'язова оболонка шлунка у новонародженого розвинена слабо, вона досягає своєї максимальної товщини лише до 15-20 років. Слизова оболонка шлунка у новонародженого товста, складки високі. Протягом перших 3 місяців життя поверхня слизової оболонки збільшується в 3 рази, що сприяє кращому перетравленню молока. До 15 років поверхня слизової оболонки шлунка збільшується удесятеро. З віком збільшується кількість шлункових ямок, які відкриваються отвори шлункових залоз. Шлункові залози до народження морфологічно та функціонально розвинені недостатньо, їх відносна кількість (на 1 кг маси тіла) у новонароджених у 2,5 рази менша, ніж у дорослих, але швидко збільшується з початком ентерального харчування.

Секреторний апарат шлунка в дітей віком першого року життя розвинений недостатньо, функціональні можливості його низькі. Шлунковий сік дитини грудного віку містить ті ж складові частини, що і шлунковий сік дорослого: соляну кислоту, хімозин (створює молоко), пепсини (розщеплюють білки на альбумози та пептони) та ліпазу (розщеплює нейтральні жири на жирні кислоти та гліцерин).

Для дітей перших тижнів життя характерна дуже низька концентрація соляної кислоти у шлунковому соку та його низька загальна кислотність. Вона значно зростає після запровадження прикорму, тобто. при переході з лактотрофного харчування до звичайного. Паралельно зниженню рН шлункового соку збільшується активність карбоангідрази, яка бере участь в утворенні іонів водню. У дітей перших 2 місяців життя значення рН в основному визначається водневими іонами молочної кислоти, а в подальшому - соляної.

Синтез протеолітичних ферментів головними клітинами починається в антенатальному періоді, але їх зміст та функціональна активність у новонароджених низькі та поступово збільшуються з віком. Провідну роль гідролізі білків у новонароджених грає фетальний пепсин, що має вищої протеолітичної активністю. У дітей грудного віку відзначені значні коливання активності протеолітичних ферментів залежно від характеру вигодовування (при штучному – показники активності вищі). У дітей першого року життя (на відміну від дорослих) відзначають високу активність шлункової ліпази, яка забезпечує гідроліз жирів без жовчних кислот у нейтральному середовищі.

Низькі концентрації соляної кислоти та пепсинів у шлунку у новонароджених та дітей грудного віку визначають знижену захисну функцію шлункового соку, але водночас сприяють безпеці Ig, які надходять із молоком матері.

У перші місяці життя моторна функція шлунка знижена, перистальтика в'яла, газовий міхур збільшено. Частота перистальтичних скорочень у новонароджених найменша, потім активно наростає та після 3 років стабілізується. До 2 років структурні та фізіологічні особливості шлунка відповідають таким дорослої людини. У немовлят можливе підвищення тонусу мускулатури шлунка в пілоричному відділі, максимальним проявом якого є пілороспазм. У старшому віці іноді спостерігають кардіоспазм. Частота перистальтичних скорочень у новонароджених найменша, потім активно наростає та після 3 років стабілізується.

У дітей грудного віку шлунок розташований горизонтально, при цьому пілорічна частина знаходиться поблизу серединної лінії, а мала кривизна звернена дозаду. У міру того, як дитина починає ходити, вісь шлунка стає більш вертикальною. До 7-11 років він розташований так само, як у дорослих. Місткість шлунка у новонароджених становить 30 – 35 мл, до 1 року збільшується до 250 – 300 мл, до 8 років досягає 1000 мл. Кардіальний сфінктер у немовлят розвинений дуже слабо, а пілоричний функціонує задовільно. Це сприяє зригування, що часто спостерігається в цьому віці, особливо при розтягуванні шлунка внаслідок заковтування повітря під час ссання ("фізіологічна аерофагія"). У слизовій оболонці шлунка дітей раннього віку менше залоз, ніж у дорослих. І хоча деякі з них починають функціонувати ще внутрішньоутробно, в цілому секреторний апарат шлунка в дітей віком першого року життя розвинений недостатньо і функціональні здібності його низькі. Склад шлункового соку у дітей такий самий, як у дорослих (соляна кислота, молочна кислота, пепсин, сичужний фермент, ліпаза, хлорид натрію), але кислотність та ферментна активність значно нижчі, що не тільки позначається на травленні, але визначає і низьку бар'єрну функцію шлунка. Це робить абсолютно необхідним ретельне дотримання санітарно-гігієнічного режиму під час годування дітей (туалет грудей, чистота рук, правильне зціджування молока, стерильність сосків та пляшечок). В останні роки встановлено, що бактерицидні властивості шлункового соку забезпечує лізоцим, який виробляється клітинами поверхневого епітелію шлунка.

Дозрівання секреторного апарату шлунка відбувається раніше і інтенсивніше у дітей, що знаходяться на штучному вигодовуванні, що пов'язано з адаптацією організму до їжі, що важко перетравлюється. Функціональний стан та ферментна активність залежать від багатьох факторів: складу інгредієнтів та їх кількості, емоційного тонусу дитини, фізичної її активності, загального стану. Відомо, що жири пригнічують шлункову секрецію, білки стимулюють її. Пригнічений настрій, лихоманка, інтоксикація супроводжуються різким зниженням апетиту, тобто зменшенням виділення шлункового соку. Всмоктування в шлунку незначно й переважно стосується таких речовин, як солі, вода, глюкоза, і лише частково - продуктів розщеплення білка. Моторика шлунка у дітей перших місяців життя уповільнена, перистальтика млява, газовий міхур збільшено. Терміни евакуації їжі із шлунка залежать від характеру вигодовування. Так, жіноче молоко затримується в шлунку 2 -3 год, коров'яче - більш тривалий час (3-4 год і навіть до 5 год залежно від буферних властивостей молока), що свідчить про труднощі перетравлення останнього та необхідність переходу на більш рідкісні годівлі.

Кишечник дитини

Кишечник починається від воротаря шлунка і закінчується анальним отвором. Розрізняють тонку та товсту кишки. Тонку кишку поділяють на дванадцятипалу, худу та здухвинну; товсту кишку - на сліпу, ободову (висхідну, поперечну, низхідну, сигмовидну) та пряму кишки. Відносна довжина тонкої кишки у новонародженого велика: на 1 кг маси тіла припадає 1 м, а у дорослих – лише 10 см.

У дітей кишечник відносно довший, ніж у дорослих (у немовляти він перевищує довжину тіла в 6 разів, у дорослих - у 4 рази), але абсолютна його довжина індивідуально коливається у великих межах. Сліпа кишка і апендикс рухливі, останній часто розташовується атипово, ускладнюючи цим діагностику при запаленні. Сигмовидна кишка щодо більшої довжини, ніж у дорослих, і в деяких дітей навіть утворює петлі, що сприяє розвитку первинних запорів. З віком ці анатомічні особливості зникають. У зв'язку зі слабкою фіксацією слизової та підслизової оболонок прямої кишки можливе її випадання при завзятих запорах та тенезах у ослаблених дітей. Брижа довга і легкорозтяжна, у зв'язку з чим легко виникають перекрути, інвагінації і т. д. Сальник у дітей до 5 років короткий, тому можливість локалізації перитоніту на обмеженій ділянці черевної порожнини майже виключається. З гістологічних особливостей слід відзначити хорошу вираженість ворсинок і велику кількість дрібних лімфатичних фолікулів.

Всі функції кишечника (травна, всмоктувальна, бар'єрна та рухова) у дітей відрізняються від таких дорослих. Процес травлення, що починається в порожнині рота та шлунку, триває в тонкому кишечнику під впливом соку підшлункової залози та жовчі, що виділяються у дванадцятипалу кишку, а також кишкового соку. Секреторний апарат киитечника до моменту народження дитини в цілому сформований, і навіть у найменших дітей у кишковому соку визначаються ті ж ферменти, що й у дорослих (ентерокіназа, лужна фосфатаза, ерепсин, ліпаза, амілаза, мальтаза, лактаза, нуклеаза), але значно менш активні. У товстому кишечнику секретується лише слиз. Під впливом кишкових ферментів, головним чином підшлункової залози, відбувається розщеплення білків, жирів та вуглеводів. Особливо напружено йде процес перетравлення жирів через малу активність ліполітичних ферментів.

У дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні, емульговані жовчю ліпіди на 50% розщеплюються під впливом ліпази материнського молока. Перетравлення вуглеводів відбувається у тонкому кишечнику пристінково під впливом амілази панкреатичного соку та локалізованих у щітковій облямівці ентероцитів 6 дисахаридаз. У здорових дітей лише невелика частина Сахаров не піддається ферментативному розщепленню і перетворюється на товстому кишечнику на молочну кислоту шляхом бактеріального розкладання (бродження). Процеси гниття у кишечнику здорових немовлят не відбуваються. Продукти гідролізу, що утворилися в результаті порожнинного та пристінкового травлення, всмоктуються в основному в тонкому кишечнику: глюкоза та амінокислоти у кров, гліцерин та жирні кислоти – у лімфу. У цьому грають роль пасивні механізми (дифузія, осмос), і активний транспорт з допомогою речовин-переносників.

Особливості будови кишкової стінки та велика її площа визначають у дітей молодшого віку більш високу, ніж у дорослих, всмоктувальну здатність і водночас недостатню бар'єрну функцію через високу проникність слизової оболонки для токсинів, мікробів та інших патогенних факторів. Найлегше засвоюються складові компоненти жіночого молока, білок і жири якого у новонароджених частково всмоктуються нерозщепленими.

Двигуна (моторна) функція кишечника здійснюється у дітей дуже енергійно за рахунок маятникоподібних рухів, що перемішують їжу, та перистальтичних, що просувають їжу до виходу. Активна моторика відбивається на частоті випорожнення кишечника. У грудних дітей дефекація відбувається рефлекторно, в перші 2 тижні життя до 3 - 6 разів на добу, потім рідше, до кінця першого року життя вона стає довільним актом. У перші 2 - 3 дні після народження дитина виділяє меконію (первородний кал) зеленувато-чорного кольору. Він складається з жовчі, епітеліальних клітин, слизу, ензимів, проковтнутих навколоплідних вод. Випорожнення здорових новонароджених, що знаходяться на природному вигодовуванні, мають кашкоподібну консистенцію, золотисто-жовте забарвлення, кислуватий запах. У старших дітей стілець буває оформленим, 1-2 десь у добу.

Дванадцятипала кишка дитини

Дванадцятипала кишка новонародженого має кільцеподібну форму (вигини формуються пізніше), її початок і кінець розташовані на рівні L. У дітей старше 5 місяців верхня частина дванадцятипалої кишки знаходиться на рівні Т Х | 1; низхідна частина поступово опускається до 12 років рівня L IM L IV . У дітей раннього віку дванадцятипала кишка дуже рухлива, але до 7 років навколо неї утворюється жирова тканина, яка фіксує кишку, зменшуючи її рухливість.

У верхній частині дванадцятипалої кишки відбуваються олужнення кислого шлункового хімусу, підготовка до дії ферментів, що надходять із підшлункової залози та утворюються в кишечнику, та змішування з жовчю. Складки слизової оболонки дванадцятипалої кишки у новонароджених нижчі, ніж у дітей старшого віку, дуоденальні залози мають невеликі розміри, розгалужені слабше, ніж у дорослих. Дванадцятипала кишка чинить регулюючий вплив на всю травну систему за допомогою гормонів, що виділяються ендокринними клітинами її слизової оболонки.

Тонка кишка дитини

Худа кишка займає приблизно 2/5, а клубова 3/5 довжини тонкої кишки (без дванадцятипалої кишки). Здухвинна кишка закінчується ілеоцекальним клапаном (баугінієвою заслінкою). У дітей раннього віку відзначають відносну слабкість ілеоцекального клапана, у зв'язку з чим вміст сліпої кишки, найбільш багатий на бактеріальну флору, може закидатися в здухвинну кишку, зумовлюючи високу частоту запального ураження її термінального відділу.

Тонка кишка у дітей займає непостійне становище, що залежить від ступеня її наповнення, положення тіла, тонусу кишок та м'язів передньої черевної стінки. Порівняно з дорослими кишкові петлі лежать компактніше (у зв'язку з відносно великими розмірами печінки та недорозвиненням малого тазу). Після 1 року життя, у міру розвитку малого тазу, розташування петель тонкої кишки стає постійнішим.

У тонкій кишці грудної дитини міститься порівняно багато газів, обсяг яких поступово зменшується аж до повного зникнення до 7 років (у дорослих у нормі газів у тонкій кишці немає).

Слизова оболонка тонка, багато васкуляризована і має підвищену проникність, особливо у дітей першого року життя. Кишкові залози у дітей більші, ніж у дорослих. Кількість їх значно збільшується протягом першого року життя. У цілому нині гістологічне будова слизової оболонки стає аналогічним такому в дорослих до 5-7 років. У новонароджених у товщі слизової оболонки присутні одиночні та групові лімфоїдні фолікули. Спочатку вони розкидані по всій кишці, а в подальшому групуються переважно в здухвинній кишці у вигляді групових лімфатичних фолікулів (пейєрових бляшок). Лімфатичні судини численні, мають ширший просвіт, ніж у дорослих. Лімфа, що відтікає від тонкої кишки, не проходить через печінку і продукти всмоктування потрапляють безпосередньо в кров.

М'язова оболонка, особливо її поздовжній шар, у новонароджених розвинена слабо. Брижа у новонароджених та дітей раннього віку коротка, значно збільшується в довжину протягом першого року життя.

У тонкій кишці відбуваються основні етапи складного процесу розщеплення та всмоктування харчових речовин при спільній дії кишкового соку, жовчі та секрету підшлункової залози. Розщеплення харчових речовин за допомогою ферментів відбувається як у порожнині тонкої кишки (порожнинне травлення), так і безпосередньо на поверхні її слизової оболонки (пристінкове, або мембранне, травлення, яке домінує у грудному віці в період молочного харчування).

Секреторний апарат тонкої кишки до народження загалом сформовано. Навіть у новонароджених у кишковому соку можна визначити ті ж ферменти, що й у дорослих (ентерокіназу, лужну фосфатазу, ліпазу, амілазу, мальтазу, нуклеазу), проте їх активність нижча і збільшується з віком. До особливостей засвоєння білка в дітей віком раннього віку слід віднести високий розвиток піноцитозу епітеліоцитами слизової оболонки кишки, унаслідок чого білки молока в дітей віком перших тижнів життя можуть переходити у кров у малозміненому вигляді, що може призводити до появи AT до білків коров'ячого молока. У дітей старших за рік білки піддаються гідролізу з утворенням амінокислот.

Вже з перших днів життя дитини всі відділи тонкої кишки мають досить високу гідролітичну активність. Дисахарідази у кишечнику з'являються ще в пренатальному періоді. Активність мальтази досить висока до народження і залишається такою у дорослих, трохи пізніше наростає активність сахарази. На першому році життя спостерігають пряму кореляцію між віком дитини та активністю мальтази та сахарази. Активність лактази швидко наростає останніми тижнями гестації, а після народження приріст активності зменшується. Висока вона залишається протягом періоду грудного вигодовування, до 4-5 років відбувається значне її зниження, найменша вона у дорослих. Слід зазначити, що рлактоза жіночого молока абсорбується повільніше, ніж ослактоза коров'ячого молока, і частково надходить у товсту кишку, що сприяє формуванню кишкової грампозитивної мікрофлори у дітей, що знаходяться на грудному вигодовуванні.

Через низьку активність ліпази особливо напружено відбувається процес перетравлення жирів.

Бродіння в кишечнику немовлят доповнює ферментативне розщеплення їжі. Гниєння в кишечнику здорових дітей перших місяців життя відсутнє.

Всмоктування тісно пов'язане з пристінковим травленням і залежить від структури та функції клітин поверхневого шару слизової оболонки тонкої кишки.

Товста кишка дитини

Товста кишка у новонародженого має довжину в середньому 63 см. До кінця першого року життя вона подовжується до 83 см, а потім її довжина приблизно дорівнює зростанню дитини. До народження товста кишка не закінчує свого розвитку. У новонародженого немає сальникових відростків (з'являються на 2-й рік життя дитини), стрічки ободової кишки ледь намічені, гаустри ободової кишки відсутні (з'являються після 6 місяців). Стрічки ободової кишки, гаустри та сальникові відростки остаточно формуються до 6-7 років.

Сліпа кишка у новонароджених має конічну або лійкоподібну форму, ширина її переважає над довжиною. Розташована вона високо (у новонародженого безпосередньо під печінкою) і праву здухвинну ямку опускається до середини підліткового віку. Чим вище розташована сліпа кишка, тим більше недорозвинена висхідна обода кишка. Ілеоцекальний клапан у новонароджених має вигляд невеликих складок. Ілеоцекальний отвір кільцеподібний або трикутний, зяє. У дітей старшого року воно стає щілиним. Червоподібний відросток у новонародженого має конусоподібну форму, вхід до нього широко відкритий (клапан формується на першому році життя). Червоподібний відросток має велику рухливість через довгу брижу і може поміщатися в будь-якій частині порожнини живота, у тому числі ретроцекально. Після народження в червоподібному відростку з'являються лімфоїдні фолікули, що отримують максимальний розвиток до 10-14 років.

Ободкова кишка оточує петлі тонкої кишки. Висхідна її частина у новонародженого дуже коротка (2-9 см) і збільшується після того, як товста кишка займе остаточне положення. Поперечна частина ободової кишки у новонародженого зазвичай має косо положення (лівий її вигин розташований вище правого) і лише до 2 років займає горизонтальне положення. Брижа поперечної частини ободової кишки у новонародженого коротка (до 2 см), протягом 1,5 років її ширина збільшується до 5-8,5 см, завдяки чому кишка набуває можливості легко переміщатися при заповненні шлунка і тонкої кишки. Нисхідна частина ободової кишки у новонародженого має менший діаметр, ніж інші частини товстої кишки. Вона слабо рухлива і рідко має брижу.

Сигмовидна кишка у новонародженого відносно довга (12-29 см) та рухлива. До 5 років вона розташовується високо у черевній порожнині внаслідок недорозвинення малого тазу, а потім опускається до нього. Рухливість її обумовлена довгою брижею. До 7 років кишка втрачає свою рухливість внаслідок укорочення брижі та скупчення навколо неї жирової тканини. Товста кишка забезпечує резорбцію води та евакуаторно-резервуарну функцію. У ній завершується всмоктування перевареної їжі, розщеплюються речовини, що залишилися (як під впливом ферментів, що надходять з тонкої кишки, так і бактерій, що населяють товсту кишку), відбувається формування калових мас.

Слизова оболонка товстої кишки у дітей характеризується рядом особливостей: поглиблені крипти, епітелій більш плоский, вища швидкість його проліферації. Соковиділення товстої кишки у звичайних умовах незначне; проте воно різко зростає при механічному подразненні слизової оболонки.

Пряма кишка дитини

Пряма кишка у новонародженого має циліндричну форму, не має ампули (її формування відбувається в першому періоді дитинства) та вигинів (формуються одночасно з крижовим та куприковим вигинами хребта), складки її не виражені. У дітей перших місяців життя пряма кишка відносно довга та погано фіксована, оскільки жирова клітковина не розвинена. Остаточне положення прямої кишки займає до 2 років. У новонародженого м'язова оболонка розвинена слабо. Завдяки добре розвиненій підслизовій оболонці та слабкій фіксації слизової оболонки щодо підслизової, а також недостатньому розвитку сфінктера заднього проходу у дітей раннього віку нерідко виникає її випадання. Задніпрохідний отвір у дітей розташований дорсальніше порівняно з дорослими, на відстані 20 мм від куприка.

Функціональні особливості кишечника дитини

Двигуна функція кишечника (моторика) складається з маятникообразных рухів, що у тонкої кишці, рахунок чого перемішується її вміст, і перистальтичних рухів, просувають хімус у напрямку товстої кишці. Для товстої кишки характерні і антиперистальтичні рухи, що згущують і формують кал.

Моторика у дітей раннього віку активніша, що сприяє частому спорожненню кишечника. У грудних дітей тривалість проходження харчової кашки по кишечнику становить від 4 до 18 год, а більш старших дітей - близько доби. Висока моторна активність кишечника у поєднанні з недостатньою фіксацією його петель визначає схильність до виникнення інвагінації.

Дефекація у дітей

Протягом перших годин життя відбувається відходження меконію (перворідного калу) – клейкої маси темно-зеленого кольору з рН близько 6,0. Меконій складається з злущеного епітелію, слизу, залишків навколоплідних вод, жовчних пігментів та ін. У дітей першого місяця життя дефекація відбувається зазвичай після кожного годування – 5-7 разів на добу, у дітей з 2-го місяця життя – 3-6 разів, в 1 рік – 12 разів. При змішаному та штучному вигодовуванні дефекації більш рідкісні.

Кал у дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні, кашкоподібний, жовтого кольору, кислої реакції та кислуватого запаху; при штучному вигодовуванні кал має більш густу консистенцію (замазкоподібний), світліший, іноді з сіруватим відтінком, нейтральною або навіть лужною реакцією, різкішим запахом. Золотисто-жовтий колір калу в перші місяці життя дитини обумовлений присутністю білірубіну, зелений - білівердин.

У немовлят дефекація відбувається рефлекторно, без участі волі. З кінця першого року життя здорова дитина поступово привчається до того, що дефекація стає довільним актом.

Підшлункова залоза

Підшлункова залоза - паренхіматозний орган зовнішньої та внутрішньої секреції - у новонароджених має малі розміри: маса її становить близько 23 г, а довжина - 4-5 см. Вже до 6 місяців маса залози подвоюється, до 1 року збільшується в 4 рази, а до 10 рокам – у 10 разів.

У новонародженого підшлункова залоза розташовується глибоко в черевній порожнині лише на рівні Т х, тобто. вище, ніж у дорослого. Внаслідок слабкої фіксації до задньої стінки черевної порожнини у новонародженого вона рухоміша. У дітей раннього та старшого віку підшлункова залоза знаходиться на рівні Ln. Найбільш інтенсивно заліза росте у перші 3 роки та в пубертатному періоді.

До народження і в перші місяці життя підшлункова залоза диференційована недостатньо, рясно васкуляризована і бідна на сполучну тканину. У ранньому віці поверхня підшлункової залози гладка, а до 10-12 років з'являється бугристість, зумовлена виділенням меж часточок. Частки і часточки підшлункової залози в дітей віком менше за розмірами і нечисленні. Ендокринна частина підшлункової залози до народження більш розвинена, ніж екзокринна.

Сік підшлункової залози містить ферменти, що забезпечують гідроліз білків, жирів та вуглеводів, а також бікарбонати, що створюють необхідну для їх активації лужну реакцію середовища. У новонароджених виділяється малий обсяг панкреатичного соку після стимуляції, активність амілази та бікарбонатна ємність низькі. Активність амілази від народження до 1 року зростає в кілька разів. При переході на звичайне харчування, при якому більше половини потреби в калоріях покривається рахунок вуглеводів, активність амілази швидко зростає і максимальних значень досягає до 6-9 років. Активність панкреатичної ліпази у новонароджених низька, що визначає велику роль ліпази слинних залоз, шлункового соку та ліпази грудного молока у гідролізі жиру. Активність ліпази дуоденального вмісту збільшується до кінця першого року життя, рівня дорослого сягає 12 років. Протеолітична активність секрету підшлункової залози у дітей перших місяців життя досить висока, вона досягає максимуму у віці 4-6 років.

Істотний вплив на діяльність підшлункової залози має вид вигодовування: при штучному вигодовуванні активність ферментів у дуоденальному соку в 4-5 разів вища, ніж при природному.

У новонародженого підшлункова залоза має невеликі розміри (довжина 5 - 6 см, до 10 років - утричі більше), розташовується глибоко в черевній порожнині, на рівні X грудного хребця, у наступні вікові періоди - на рівні I поперекового хребця. Вона багато васкуляризована, інтенсивне зростання і диференціювання її структури тривають до 14 років. Капсула органу менш щільна ніж у дорослих, складається з тонковолокнистих структур, у зв'язку з чим у дітей при запальному набряку підшлункової залози рідко спостерігається її здавлення. Вивідні протоки залози широкі, що забезпечує добрий дренаж. Тісний контакт із шлунком, коренем брижі, сонячним сплетенням та загальним жовчним протоком, з яким підшлункова залоза в більшості випадків має загальний вихід у дванадцятипалу кишку, призводить нерідко до співдружньої реакції з боку органів цієї зони з широкою іррадіацією больових відчуттів.

Підшлункова залоза у дітей, як і у дорослих, має зовнішньо- та внутрішньосекреторні функції. Зовнішньосекреторна функція полягає у виробленні панкреатичного соку. До його складу входять альбуміни, глобуліни, мікроелементи та електроліти, а також великий набір ферментів, необхідних для перетравлення їжі, у тому числі протеолітичних (трипсин, хімопсин, еластаза та ін), ліполітичних (ліпаза, фосфоліпаза А та В та ін.) та амілолітичних (альфа- та бета-амілаза, мальтаза, лактаза та ін.). Ритм секреції підшлункової залози регулюється нервово-рефлекторними та гуморальними механізмами. Гуморальну регуляцію здійснюють секретин, що стимулює відділення рідкої частини панкреатичного соку та бікарбонатів, і панкреозимін, що посилює секрецію ферментів поряд з іншими гормонами (холецистокінін, гепатокінін та ін), що виробляються слизової оболонки дванадцятипалої і худої кишки під. Секреторна активність залози досягає рівня секреції дорослих до 5-річного віку. Загальний обсяг соку, що відокремлюється, і його склад залежать від кількості і характеру з'їденої їжі. Внутрішньосекреторна функція підшлункової залози здійснюється шляхом синтезу гормонів (інсулін, глюкагон, ліпокаїн), що беруть участь у регуляції вуглеводного та жирового обмінів.

Печінка у дітей

Розміри печінки у дітей

Печінка до моменту народження є одним з найбільших органів і займає 1/3-1/2 обсягу черевної порожнини, її нижній край значно виступає з-під підребер'я, а права частка може навіть стосуватися гребеня клубової кістки. У новонароджених маса печінки становить понад 4% від маси тіла, а у дорослих - 2%. У постнатальному періоді печінка продовжує зростати, але повільніше, ніж маса тіла: первісна маса печінки подвоюється до 8-10 місяців і потроюється до 2-3 років.

У зв'язку з різним темпом збільшення маси печінки і тіла у дітей від 1 до 3 років життя край печінки виходить з-під правого підребер'я і легко промацується на 1-3 см нижче за реберну дугу по середньоключичній лінії. З 7 років нижній край печінки з-під реберної дуги не виходить і у спокійному положенні не пальпується; по серединній лінії не виходить за верхню третину відстані від пупка до мечовидного відростка.

Формування часточок печінки починається у плода, але на момент народження часточки печінки відмежовані нечітко. Їхнє остаточне диференціювання завершується в постнатальному періоді. Дольчата будова виявляється лише до кінця першого року життя.

Гілки печінкових вен розташовані компактними групами і не перемежовуються з гілками комірної вени. Печінка повнокровна, внаслідок чого швидко збільшується при інфекціях та інтоксикаціях, розладах кровообігу. Фіброзна капсула печінки тонка.

Близько 5% обсягу печінки у новонароджених посідає частку кровотворних клітин, надалі їх кількість швидко зменшується.

У складі печінки у новонародженого більше води, але менше білка, жиру та глікогену. До 8 років морфологічна та гістологічна будова печінки стає такою ж, як у дорослих.

Функції печінки в організмі дитини

Печінка виконує різноманітні та дуже важливі функції:

виробляє жовч, що бере участь у кишковому травленні, стимулює моторну діяльність кишечника та санує його вміст;
депонує поживні речовини, переважно надлишок глікогену;
здійснює бар'єрну функцію, захищаючи організм від екзогенних та ендогенних патогенних речовин, токсинів, отрут, та бере участь у метаболізмі лікарських речовин;
бере участь в обміні речовин та перетворенні вітамінів A, D, С, B12, К;
у період внутрішньоутробного розвитку є кровотворним органом.

Утворення жовчі починається вже у внутрішньоутробному періоді, проте жовчоутворення у ранньому віці уповільнене. З віком збільшується здатність жовчного міхура концентрувати жовч. Концентрація жовчних кислот у печінковій жовчі у дітей першого року життя висока, особливо в перші дні після народження, що обумовлює часте розвиток підпечінкового холестазу (синдрому згущення жовчі) у новонароджених. До 4-10 років концентрація жовчних кислот зменшується, а дорослих знову збільшується.

Для періоду новонародженості характерна незрілість всіх етапів печінково-кишкової циркуляції жовчних кислот: недостатність їх захоплення гепатоцитами, екскреції через канальцеву мембрану, уповільнення струму жовчі, дисхолія за рахунок зниження синтезу вторинних жовчних кислот у кишечнику та низький рівень їх реабсорбції. У дітей утворюється більше атипових, менш гідрофобних та менш токсичних жирних кислот, ніж у дорослих. Накопичення жирних кислот у внутрішньопечінкових жовчних протоках зумовлює підвищену проникність міжклітинних сполук та підвищений вміст компонентів жовчі у крові. Жовч дитини перших місяців життя містить менше холестерину та солей, що визначає рідкість утворення каменів.

У новонароджених жирні кислоти поєднуються переважно з таурином (у дорослих - з гліцином). Тауринові кон'югати краще розчиняються у воді та менш токсичні. Відносно більш високий вміст у жовчі таурохолевої кислоти, що має бактерицидну дію, визначає рідкість розвитку бактеріального запалення жовчовивідних шляхів у дітей першого року життя.

Ферментні системи печінки, що забезпечують адекватний метаболізм різних речовин, недостатньо зрілі до народження. Штучне вигодовування стимулює раніше їх розвиток, але призводить до їх диспропорції.

Після народження дитини зменшується синтез альбумінів, що призводить до зниження альбуміноглобулінового співвідношення в крові.

У дітей у печінці значно активніше відбувається трансамінування амінокислот: при народженні активність амінотрансфераз у крові дитини вдвічі вище, ніж у крові матері. У той самий час процеси переамінування недостатньо зрілі, і кількість незамінних кислот для дітей більше, ніж дорослих. Так, у дорослих їх 8, діти до 5-7 років потребують додатково гістидину, а діти перших 4 тижнів життя - ще й цистеїні.

Сечовиноутворювальна функція печінки формується до 3-4 місяців життя, до цього у дітей відзначають високу екскрецію з сечею аміаку при низькій концентрації сечовини.

Діти першого року життя стійкі до кетоацидозу, хоча отримують багату жиром їжу, а віком 2-12 років, навпаки, схильні до нього.

У новонародженого вміст холестерину та його ефірів у крові значно нижчий, ніж у матері. Після початку годування грудним молоком протягом 3-4 місяців відзначають гіперхолестеринемію. У наступні 5 років концентрація холестерину в дітей віком залишається нижчою, ніж в дорослих.

У новонароджених у перші дні життя відзначають недостатню активність глюкуронілтрансферази, за участю якої відбуваються кон'югація білірубіну з глюкуроновою кислотою та утворення водорозчинного "прямого" білірубіну. Утруднення екскреції білірубіну – головна причина фізіологічної жовтяниці новонароджених.

Печінка здійснює бар'єрну функцію, нейтралізує ендогенні та екзогенні шкідливі речовини, у тому числі токсини, що надходять із кишечника, та бере участь у метаболізмі лікарських речовин. У дітей раннього віку знешкоджуюча функція печінки недостатньо розвинена.

Функціональні можливості печінки у дітей порівняно низькі. Особливо неспроможна її ферментативна система у новонароджених. Зокрема, метаболізм непрямого білірубіну, що вивільняється при гемолізі еритроцитів, здійснюється не повністю, результатом чого є фізіологічна жовтяниця.

Жовчний міхур у дитини

Жовчний міхур у новонароджених зазвичай прихований печінкою, форма його може бути різною. Розміри його з віком збільшуються і до 10-12 років довжина зростає приблизно в 2 рази. Швидкість виділення міхурової жовчі у новонароджених у 6 разів менша, ніж у дорослих.

У новонароджених жовчний міхур розташований глибоко в товщі печінки і має веретеноподібну форму, довжина його близько 3 см. Типову грушоподібну форму він набуває до 6 -7 місяців і досягає краю печінки до 2 років.

Жовч дітей за своїм складом відрізняється від жовчі дорослих. Вона бідна на жовчні кислоти, холестерин і солі, але багата водою, муцином, пігментами, а в період новонародженості, крім того, і сечовиною. Характерною та сприятливою особливістю жовчі дитини є переважання таурохолевої кислоти над глікохолевою, оскільки таурохолева кислота посилює бактерицидний ефект жовчі, а також прискорює відділення панкреатичного соку. Жовч емульгує жири, розчиняє жирні кислоти, покращує перистальтику.

Мікрофлора кишечника дитини

У період внутрішньоутробного розвитку кишківник плода стерильний. Заселення його мікроорганізмами відбувається спочатку при проходженні родових шляхів матері, потім через рота при контакті дітей з навколишніми предметами. Шлунок і дванадцятипала кишка містять мізерну бактеріальну флору. У тонкому та особливо товстому кишечнику вона стає різноманітнішою, кількість мікробів збільшується; Мікробна флора залежить в основному від виду вигодовування дитини. При вигодовуванні материнським молоком основною флорою є В. bifidum, зростанню якої сприяє (3-лактоза жіночого молока. При введенні в харчування прикорму або переведенні дитини на вигодовування коров'ячим молоком в кишечнику переважає грамнегативна кишкова паличка, що є умовно-патогенним мікроорганізмом). цим у дітей, що знаходяться на штучному вигодовуванні, частіше спостерігаються диспепсії.За сучасними уявленнями, нормальна кишкова флора виконує три основні функції:

створення імунологічного бар'єру;

Остаточне перетравлення залишків їжі та травних ферментів;

Синтез вітамінів та ферментів.

Нормальний склад мікрофлори кишечника (еубіоз) легко порушується під впливом інфікування, неправильного режиму харчування, а також нераціонального використання антибактеріальних засобів та інших препаратів, що спричиняють стан кишкового дисбактеріозу.

Історичні дані про мікрофлору кишечника

Вивчення мікрофлори кишечника почалося 1886 р., коли F. Escherich описав кишкову паличку (Bacterium coli соттипае). Термін "дисбактеріоз" вперше ввів A. Nissle в 1916 р. Надалі позитивна роль нормальної мікрофлори кишечника в організмі людини була доведена І. І. Мечніковим (1914 р.), А. Г. Перетцем (1955 р.), А. Ф. .Білібіним (1967 р.), В. Н. Красноголовцем (1968 р.), А. С. Безруковою (1975 р.), А. А. Воробйовим та співавт. (1977 р.), І. Н. Блохіна і співавт. (1978 р.), В. Г. Дорофейчук та співавт. (1986 р.), Б. А. Шендеровим та співавт. (1997).

Характеристика мікрофлори кишківника у дітей

Мікрофлора ШКТ бере участь у травленні, перешкоджає розвитку патогенної флори в кишечнику, синтезує ряд вітамінів, бере участь в інактивації фізіологічно активних речовин та ферментів, впливає на швидкість оновлення ентероцитів, кишковопечінкову циркуляцію жовчних кислот та ін.

Кишечник плода та новонародженого стерилен протягом перших 10-20 год (асептична фаза). Потім починається заселення кишечника мікроорганізмами (друга фаза), а третя фаза – стабілізації мікрофлори – триває не менше 2 тижнів. Формування мікробного біоценозу кишечника починається з першої доби життя, до 7-9м діб у здорових доношених дітей бактеріальна флора зазвичай представлена переважно Bifidobacterium bifldum, Lactobacillus acidophilus. При природному вигодовуванні серед кишкової мікрофлори переважає В. bifidum, при штучному вигодовуванні майже в рівних кількостях присутні L. acidophilus, B. bifidum та ентерококи. Перехід харчування, властиве дорослих, супроводжується зміною складу мікрофлори кишечника.

Мікробіоценоз кишечника

Центром мікроекологічної системи людини є мікробіоценоз кишечника, основу якого становить нормальна (індигенна) мікрофлора, що виконує низку найважливіших функцій:

Індигенна мікрофлора:

бере участь у формуванні колонізаційної резистентності;
виробляє бактеріоцини - антибіотикоподібні речовини, що перешкоджають розмноженню гнильної та патогенної флори;
нормалізує перистальтику кишок;
бере участь у процесах травлення, обміну речовин, детоксикації ксенобіотиків;
володіє універсальними імуномодулюючими властивостями.

Розрізняють мукоїдну мікрофлору(М-мікрофлора) - мікроорганізми, асоційовані зі слизовою оболонкою кишечника, та порожнинну мікрофлору(П-мікрофлора) – мікроорганізми, що локалізуються, в основному, у просвіті кишечника.

Усіх представників мікробної флори, із якими взаємодіє макроорганізм, поділяють чотирма групи: облігатна флора (основна мікрофлора кишечника); факультативна (умовно-патогенні та сапрофітні мікроорганізми); транзиторна (випадкові мікроорганізми, нездатні до тривалого перебування у макроорганізмі); патогенна (збудники інфекційних захворювань).

Облігатна мікрофлоракишечника - біфідобактерії, лактобактерії, повноцінні кишкові палички, пропіо-нобактерії, пептострептококи, ентерококи.

Біфідобактерії у дітей залежно від віку становлять від 90% до 98% всіх мікроорганізмів. Морфологічно вони представляють грампозитивні, нерухомі палички з булавоподібним потовщенням на кінцях та роздвоєнням на одному або обох полюсах, анаеробні, що не утворюють суперечки. Біфідобактерії поділяють на 11 видів: В. bifidum, В. ado-lescentis, В. infantis, В. breve, В. hngum, В. pseudolongum, В. thermophilum, В. suis, В. asteroides, В. indu.

Дисбактеріоз - порушення екологічної рівноваги мікроорганізмів, що характеризується зміною кількісного співвідношення та якісного складу індигенної мікрофлори у мікробіоценозі.

Дисбактеріоз кишечника - порушення співвідношення між анаеробною та аеробною мікрофлорою у бік зниження кількості біфідо- та лактобактерій, нормальної кишкової палички та збільшення числа мікроорганізмів, що зустрічаються у незначній кількості або зазвичай відсутні у кишечнику (умовно-патогенних мікроорганізмів).

Методика дослідження органів травлення

Про стан органів травлення судять за скаргами, результатами розпитування матері та даними об'єктивних методів дослідження:

огляду та спостереження в динаміці;

пальпації;

перкусії;

лабораторно-інструментальних показників.

Скарги дитини

Найбільш частими з них є скарги на біль у животі, зниження апетиту, відрижка або блювання і дисфункцію кишечника (пронос і запор).

Розпитування дитини

Спрямований лікарем розпитування матері дозволяє уточнити час початку захворювання, зв'язок його з особливостями харчування та режиму, перенесеними захворюваннями, сімейно-спадковий характер. Особливого значення має детальне з'ясування питань вигодовування.

Болі у животі - поширений симптом, який відбиває різноманітну патологію дитячого віку. Болі, що виникли вперше, вимагають насамперед виключення хірургічної патології черевної порожнини – апендициту, інвагінації, перитоніту. Їх причиною можуть бути також гострі інфекційні захворювання (грип, гепатит, кір), вірусно-бактеріальні кишкові інфекції, запалення сечових шляхів, плевропневмонія, ревматизм, перикардит, хвороба Шенлейна – Геноха, вузликовий періартеріїт. Рецидивні болі в животі у дітей старшого віку спостерігаються при таких захворюваннях, як гастрит, дуоденіт, холецистит, панкреатит, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, виразковий коліт. Функціональні розлади та глистяна інвазія також можуть супроводжуватися болями в животі.

Зниження або тривала втрата апетиту (анорексія) у дітей часто буває результатом впливу психогенних факторів (навантаження заняттями в школі, конфліктна ситуація в сім'ї, нейроендокринна дисфункція пубертатного періоду), у тому числі неправильного годування дитини (насильницьке годування). Однак зазвичай зниження апетиту свідчить про низьку секрецію шлунка і супроводжується порушеннями трофіки та обміну.

Блювота і відрижка у новонароджених і немовлят можуть бути наслідком пілоростенозу або пилороспазма. У здорових дітей цього віку до частих відрижок призводить аерофагія, що спостерігається при порушенні техніки вигодовування, короткій вуздечці язика, тугих грудей у матері. У дітей 2-10 років, які страждають нервово-артритічним діатезом, може періодично виникати ацетонемічна блювота, зумовлена гострими порушеннями обміну речовин. Можлива поява блювання у зв'язку з ураженням ЦНС, інфекційними захворюваннями, отруєннями.

Проноси у дітей першого року життя нерідко відображають дисфункцію кишечника у зв'язку з якісними або кількісними похибками вигодовування, порушеннями режиму, перегріванням (проста диспепсія) або супроводжують гостре гарячкове захворювання (парентеральна диспепсія), але можуть бути також симптомом ентероколіту.

Запори - рідкісні спорожнення кишечника, що настають через 48 год. Вони можуть бути наслідком як функціонального розладу (дискінезії) товстого кишечника, так і його органічного ураження (вроджене звуження, тріщини заднього проходу, хвороба Гіршпрунга, хронічний коліт) або запальних захворювань шлунка, печінки та жовчних шляхів. Певне значення мають аліментарний (вживання їжі, бідною клітковиною) та інфекційний фактори. Іноді запори пов'язані зі звичкою затримувати акт дефекації та порушенням внаслідок цього тонусу нижнього відрізка товстої кишки, а у немовлят із хронічним недоїданням (пілоростеноз). У дітей з достатнім збільшенням маси, що вигодовуються грудним молоком, випорожнення іноді бувають рідкісними внаслідок хорошого травлення та малої кількості шлаків у кишечнику.

При огляді живота звертають увагу на його розміри та форму. У здорових дітей різного віку він злегка виступає над рівнем грудної клітки, а згодом дещо сплощується. Збільшення розмірів живота можна пояснити низкою причин:

гіпотонією м'язів черевної стінки та кишечника, що особливо часто спостерігається при рахіті та дистрофіях;
метеоризмом, що розвиваються при проносах різної етіології, завзятих запорах, кишковому дисбактеріозі, панкреатиті, кістофіброзі підшлункової залози;
збільшенням розмірів печінки та селезінки при хронічному гепатиті, системних захворюваннях крові, недостатності кровообігу та іншої патології;
наявністю рідини у черевній порожнині внаслідок перитоніту, асциту;
новоутворенням органів черевної порожнини та заочеревинного простору.

Форма живота також має діагностичне значення: рівномірне його збільшення спостерігається при метеоризмі, гіпотонії м'язів передньої черевної стінки та кишечника ("жаб'ячий" живіт - при рахіті, целіакії), локальне вибухання при гепатолієнальному синдромі різної етіології, пухлинах черевної порожнини та зачеревного простору. Западання живота можна спостерігати при голодуванні дитини, пілоростенозі, менінгіті, дифтерії. При огляді можна визначити стан пупка у новонароджених, розширення венозної мережі при цирозі печінки, розходження м'язів білої лінії та грижові випинання, а у виснажених дітей перших місяців життя – кишкову перистальтику, що посилюється при пілоростенозі, інвагінації та інших патологічних процесах.

Пальпація живота та органів черевної порожнини дитини

Пальпацію живота і органів черевної порожнини найкраще проводити в положенні хворого на спині зі злегка зігнутими ногами, теплою рукою, починаючи з пупка, причому необхідно намагатися відвернути увагу дитини від цієї процедури. Поверхнева пальпація проводиться легкими рухами. Вона дає можливість визначити стан шкіри живота, м'язовий тонус та напругу черевної стінки. При глибокій пальпації виявляється наявність болючих точок, інфільтратів, визначаються розміри, консистенція, характер поверхні нижнього краю печінки та селезінки, збільшення мезентеріальних лімфатичних вузлів при туберкульозі, лімфогранулематозі, ретикульозі та інших захворюваннях, спастичне або атонне.

Можлива також пальпація при вертикальному положенні дитини з напівнахилом уперед та опущеними руками. При цьому добре промацується печінка та селезінка, визначається вільна рідина в черевній порожнині. У старших дітей використовують бімануальну пальпацію органів черевної порожнини.

Перкусія живота дитини

Огляд живота дитини

В останню чергу оглядають порожнину рота та зів дитини. При цьому звертають увагу на запах з рота, стан слизових оболонок щік і ясен (наявність афт, виразок, кровоточивості, грибкових накладень, плям Філатова - Копліка), зубів, язика (макроглосія при мікседемі), сосочковий малиновий - при скарлатині, обкладений захворюваннях шлунково-кишкового тракту, "географічний" - при ексудативно-катаральному діатезі, "лакований" - при гіповітамінозі В12).

Область анального отвору оглядають у молодших дітей у положенні на боці, в інших – у колінно-ліктьовому положенні. При огляді виявляються: тріщини заднього проходу, зниження тонусу сфінктера та його зяяння при дизентерії, випадання прямої кишки при запорах або після кишкової інфекції, подразнення слизової оболонки при інвазії гостриків. Пальцеве дослідження прямої кишки і ректороманоколоноскопія дозволяють виявити поліпи, пухлини, стриктури, калові камені, виразки слизової оболонки і т.д.

Велике значення щодо оцінки стану органів травлення має візуальний огляд випорожнень. У грудних дітей при ферментної дисфункції кишечника (проста диспепсія) нерідко спостерігається диспепсичний стілець, що має вид рубаних яєць (рідкий, зелений, з домішкою білих грудочок та слизу, кислої реакції). Дуже характерний стілець при колітах, дизентерії. Кривавий стілець без домішки калових мас на фоні важкого загального стану, що гостро розвинувся, може бути у дітей з кишковою інвагінацією, Знебарвлений стілець свідчить про затримку надходження жовчі в кишечник і спостерігається у дітей з гепатитом, закупоркою або атрезією жовчних ходів. Поряд з визначенням кількості, консистенції, кольору, запаху та патологічних домішок, видимих на око, характеристика випорожнень доповнюється даними мікроскопії (копрограми) про наявність лейкоцитів, еритроцитів, слизу в калі, а також яєць гельмінтів, цист лямблій. Крім того, проводять бактеріологічні та біохімічні дослідження фекалій.

Лабораторно-інструментальні дослідження

Ці дослідження аналогічні проведеним у дорослих. Найбільше значення має широко використовується в даний час ендоскопія, що дозволяє візуально оцінити стан слизових оболонок шлунка і кишок, зробити прицільну біопсію, виявити новоутворення, виразки, ерозії, вроджені та набуті стриктури, дивертикули і т. д. Ендоскопічні дослідження дітей раннього та під загальним знеболенням. Застосовуються також ультразвукове дослідження паренхіматозних органів, рентгенографія жовчних шляхів та шлунково-кишкового тракту (з барієм), шлункове та дуоденальне зондування, визначення ензимів, біохімічних та імунологічних показників крові, біохімічний аналіз жовчі, реогепатографія. .

Особливого значення лабораторно-інструментальні методи дослідження мають у діагностиці захворювань підшлункової залози, яка через своє розташування не піддається безпосереднім методам фізичного дослідження. Розміри та контури залози, наявність каменів у вивідних протоках, аномалії розвитку виявляються шляхом релаксаційної дуоденографії, а також ретроградної панкреатохолангіографії, ехопанкреатографії. Порушення зовнішньосекреторної функції, що спостерігаються при кістофіброзі, посттравматичних кістах, атрезії жовчних шляхів, панкреатиті, супроводжуються зміною рівня основних ферментів, що визначаються в сироватці крові (амілаза, ліпаза, трипсин та його інгібітори), у слині (ізоаміласт) і сечі. Важливим показником недостатності зовнішньосекреторної функції підшлункової залози є стійка стеаторея. Про внутрішньосекреторну активність підшлункової залози можна судити на підставі вивчення характеру глікемічної кривої.