Сучасні способи оцінки стану плода. Оцінка стану плода

При фізіологічному перебігу вагітності стан плода оцінюють на підставі:

Результатів зіставлення розмірів матки та плода з терміном гестації;

Аускультації серцевих тонів плода при кожному відвідуванні вагітної жіночої консультації:

Двигуна активність плода;

Результатів УЗД, що проводиться при термінах вагітності 18-22 тижнів, 32-33 тижнів та перед пологами (для виявлення відповідності біофізичного профілю плода та ступеня зрілості плаценти терміну гестації).

При ускладненому перебігу вагітності оцінка стану плода входить до комплексу стаціонарного обстеження вагітної, спрямованого на діагностику у неї патології, гіпоксії плода та визначення ступеня її тяжкості.

Для діагностики гіпоксії плода потрібні:

Оцінка серцевої діяльності плода:

Оцінка рухової активності плода;

Амніоскопія;

УЗД плода та плаценти.

Серцеву діяльність плода оцінюють на підставі результатів аускультації серцевих тонів плода та кардіотокографії (КТГ). Аускультацію серцевих тонів плода проводять при кожному огляді вагітної, у першому періоді пологів - кожні 15-30 хв і поза сутичкою, у другому періоді пологів - після кожної битви. Оцінюють частоту, ритм та звучність серцевих тонів плода. Тахі-або брадикардія, аритмія, глухе або приглушене серцебиття плода є клінічними ознаками гіпоксії.

Анте- та інтранатальна кардіотографія дозволяє оцінити частоту серцевих скорочень плода на тлі скоротливої ​​діяльності матки та рухової активності плода. Зміни базальної частоти, варіабельність серцевих скорочень, акцелерації та децелерації відображають стан плода та можуть бути ознаками гіпоксії.

Двигуну активність плода оцінюють за результатами підрахунку кількості рухів плода за 30 хв уранці та ввечері. У нормі за 30 хв реєструється 5 та більше рухів плода. Надвечір у здорових вагітних жінок рухова активність плода зростає. При гіпоксії плоду, що починається, спостерігаються почастішання і посилення ворушінь, при прогресуючій гіпоксії - ослаблення і урідження, з подальшим припиненням рухів плода. При хронічній гіпоксії плода відзначається надмірне збільшення або різке зменшення різниці між числом ворушень уранці та числом ворушінь увечері.

Реакції серцебиття плода з його рухову активність може бути об'єктивно зафіксована при КТГ (міокардіальний рефлекс).

Амніоскопію (трансцервікальний огляд нижнього полюса плодового міхура) проводять за допомогою амніоскопа за відсутності протипоказань (передлежання плаценти, кольпіт, ендоцервіцит) та час вагітності (після 37 тижнів) та у першому періоді пологів. У нормі є достатня кількість світлих, прозорих навколоплідних вод, при гіпоксії плода - мала кількість вод зеленого кольору та грудочки меконію.

Ультразвукове дослідження дозволяє виявити синдром затримки розвитку плода, фетоплацентарну недостатність, виходячи з яких можна встановити хронічну внутрішньоутробну гіпоксію плода.

Для уточнення ступеня тяжкості гіпоксії плода слід використовувати:

КТГ із проведенням функціональних (навантажувальних) проб;

УЗД з доплерографією;

визначення біофізичного профілю плода, ультразвукову плацентографію;

Амніоцентез;

Біохімічні дослідження ферментів плаценти та показників кислотно-лужної рівноваги плода;

Дослідження рівня гормонів.

КТГ із проведенням функціональних (навантажувальних) проб виконують з метою своєчасного виявлення компенсаторних можливостей плода. Можливе проведення проб із затримкою дихання на вдиху та видиху, з фізичним навантаженням (степ-тест), термічної проби та виявлення реакції плода на ультразвукове дослідження. Зміна кривої КТГ на фоні функціональних (нестресових) проб дозволяє діагностувати гіпоксію плода та ступінь її тяжкості. Стресовий окситоциновий тест використовують рідко у зв'язку з можливими ускладненнями для матері та плода.

УЗД з доплерографією дає можливість досліджувати кровотік в аорті та пуповині плода та в маткових артеріях з отриманням на екрані монітора кривих швидкостей кровотоку. У нормі у III триместрі вагітності відзначається поступове наростання об'ємного кровотоку за рахунок зниження периферичного судинного опору. При порушенні фетоплацентарного кровообігу знижується діастолічний кровотік в артерії пуповини та аорті плода. Декомпенсована фетоплацентарна недостатність має нульові та негативні показники діастолічного кровотоку.

Біофізичний профіль плода – це сукупна оцінка в балах п'яти параметрів: результатів нестресового тесту за даними КТГ та чотирьох показників УЗД плода. Оцінюють дихальні рухи плода, рухову активність та тонус плода, обсяг навколоплідних вод з урахуванням ступеня «зрілості» плаценти. Бальна оцінка свідчить про рівень тяжкості гіпоксії плода.

Ультразвукова плацентографія передбачає визначення локалізації, розмірів та структури плаценти. При нормальному перебігу вагітності відбуваються «дозрівання» плаценти та прогресивне збільшення її товщини та площі до терміну пологів. При плацентарній недостатності мають місце витончення або потовщення плаценти, збільшення або зменшення її площі, а також передчасне дозрівання та патологічні зміни її структури (кісти, кальциноз, інфаркти та крововиливи).

Амніоцентез - дослідження амніотичної рідини, отриманої шляхом трансабдомінальної (рідше - трансцервікальної) пункції амніотичної порожнини під контролем УЗД, дозволяє провести цитологічне та біохімічне дослідження клітин плода, визначити його стать, хромосомну патологію, хвороби обміну, пороки розвитку. ).

У термін вагітності більше 34 тижнів визначають:

РН, рСО2, рО2, вміст електролітів, сечовини, білка в амніотичній рідині (для діагностики ступеня тяжкості гіпоксії плода;

Рівень гормонів (плацентарний лактоген, естріол), ферментів (лужна фосфатаза, ?-глюкуронідаза, гіалуронідаза та ін) (для виключення плацентарної недостатності та гіпотрофії плода);

Оптичну густину білірубіну, групу крові плода, титр резусних або групових антитіл (для діагностики ступеня вираженості гемолітичної хвороби плода);

Цитологічні та біохімічні (креатинін, фосфоліпіди) показники (для оцінки ступеня зрілості плода).

Біохімічні дослідження рівня специфічних ферментів (окситоциназа та термостабільна лужна фосфатаза) плаценти у динаміці ІІ та ІІІ триместрів вагітності дають можливість виявити функціональний стан плаценти.

Дослідження показників кислотно-основного стану (КОС) плода (рН, рСО2 і рО2) проводять шляхом кордоцентезу (пункції пуповини плода при проведенні амніоцентезу) при вагітності або пункції частини плоду, що передлягає, в пологах (проба Залінга). Для дослідження можна використовувати і навколоплідні води. Показники КОС у порівнянні з результатами клінічних та апаратних досліджень (КТГ, УЗД) дозволяють об'єктивно встановити ступінь тяжкості гіпоксії.

Визначення рівня гормонів (прогестерон, плацентарний лактоген, естрогени), що утворюються в плаценті та органах плода, проводять у ІІ та ІІІ триместрі вагітності. У нормі вміст усіх гормонів постійно підвищується до кінця вагітності. При плацентарній недостатності має місце зниження рівня прогестерону та плацентарного лактогену. Показник страждання плода – зниження кількості естріолу (виробляється переважно в організмі плода). При хронічній плацентарній недостатності із порушенням трофіки плода виявляється зменшення концентрації всіх гормонів.

Ще на тему МЕТОДИ ОЦІНКИ СТАНУ ПЛОДУ:

1. Оцінка стану плода на початок регіонарної аналгезії.
2. Методи вивчення та оцінки морально-психологічного стану
3. МЕТОДИ ВИЗНАЧЕННЯ І ОЦІНКА СТАНУ ЗДОРОВ'Я ВЧАЛЬНИХ МОЛОДІ
4. ФІЗИЧНЕ І НЕРВНО-ПСИХІЧНЕ РОЗВИТОК ДИТИНИ. КОМПЛЕКСНА ОЦІНКА СТАНУ ЗДОРОВ'Я ДІТЕЙ. ОЦІНКА ФУНКЦІОНАЛЬНОГО СТАНУ Серцево-судинної системи у дітей та підлітків

Методи оцінки стану плода1. Оцінка особливостей
анатомічного розвитку плода
2. Вивчення його функціонального
стану.
Для оцінки стану плода під час
вагітності та під час пологів використовуються
клінічні,
біохімічні та біофізичні
методи дослідження

Клінічні методи

аускультація
визначення
частоти рухів
плоду
визначення темпу зростання матки
визначення
характеру
фарбування
амніотичної
рідини
(при
амніоскопії,
амніоцентези,
вилити
навколоплідних вод)

Амніоскопія

Огляд нижнього полюса
плодового яйця (плідні
оболонки,
навколоплідні
води та передлежну частину
плоду)
при
допомоги
амніоскоп.

Нормальний колір навколоплідних вод
прозорий або солом'яно-жовтий
Патологічне забарвлення:
Зелений – пофарбовані меконієм, ознака
гіпоксії плода
Яскраво-жовта (золотиста) – резус
конфлікт
Червоний – передчасне відшарування
плаценти
Бурий (темно-коричневий) -
внутрішньоутробна загибель плода

Амніоцентез

Пункція амніотичної оболонки
з метою отримання навколоплідних
вод
для
наступного
лабораторного дослідження, або
вступу
в
амніотичну
порожнина лікарських засобів.

Біохімічні методи

дослідження
гормонального
профілю:
хоріонічний гонадотропін, плацентарний
лактоген, естрогени (естріол), прогестерон,
пролактин,
тиреоїдні
гормони,
кортикостероїди;
визначення ступеня зрілості плода на
підставі
цитологічного
дослідження
навколоплідних
вод
і
концентрації
фосфоліпідів (ліцетину та сфінгомієліну) в
навколоплідних
водах,
отриманих
шляхом
амніоцентезу;
дослідження крові плода, одержаної шляхом
внутрішньоутробної пункції – кордоцентез;
біопсія ворсин хоріону для каріотипування
плоду та визначення хромосомних та генних
аномалій.

Біофізичні методи

електрокардіографія
фонокардіографія
ехографія
кардіотографія

Електрокардіографія
визначають ЧСС, характер ритму,
величину, форму та
тривалість
шлуночкового комплексу.
Фонокардіографія
представлена ​​осциляціями,
відбивають I та II серцеві
тони.

Ехографія (УЗД)

Проведення динамічної фетометрії
Оцінка загальних та дихальних рухів
плоду
Оцінка серцевої діяльності плода
Вимірювання товщини та площі
плаценти
Визначення обсягу амніотичної
рідини
Вимірювання швидкості плодово-маткового
кровообігу (допплерометрія)

Кардіотокографія (КТГ)

безперервна
синхронна
реєстрація частоти серцевих
скорочень (ЧСС) плода та
тонусу матки з графічним
зображенням
сигналів
на
калібрувальної стрічки.

Реєстрація
ЧСС
виробляється ультразвуковим
датчиком на основі ефекту
Доплера.
Реєстрація тонусу матки
здійснюється
тензометричними
датчиками.

Кардіотокограма

Параметри КТГ

базальний рівень ЧСС
варіабельність базального ритму:
частота та амплітуда осциляції
амплітуда та тривалість
акцелерацій та децелерацій
частота серцебиття плода у відповідь
на сутички
руху плода
функціональні проби

Базальний ритм
це довгострокова зміна ЧСС
160
уд.
10 хв.
120
уд.
Фізіологічний базальний ритм – 120-160 уд/хв.
При вагітності – 140-150 уд/хв.
Перший період пологів – 140-145 уд./хв.
Другий період пологів – 134-137 уд./хв.

Амплітуда
145
max
min
135
1 хв.
Амплітуда, або ширина запису,
підраховується між найбільшими і
мінімальними відхиленнями ЧСС протягом 1 хв.

По амплітуді виділяють такі типи осциляції

"німий" або монотонний тип -

складають 5 і менше ударів за хв
"злегка ундулюючий" - 5-9 уд/хв
"ундулюючий" (нерівномірний,
тип, що перемежується) - відхилення
від базального рівня 10-25 уд/хв
"сальтаторний" (скача) тип -
відхилення від базального рівня
більше 25 уд/хв).

Класифікація осциляцій
140
0-5 уд./хв
100
140
«Німий»
тип
5-9
уд./хв
Злегка
ундулюючий
тип

140
10-25 уд./хв.
Ундулюю
чий тип
180
140
100
25 та уд./хв.
Сальтатор
ний тип

Частота осциляцій
визначається за кількістю перетинів лінії,
проведеної через середини осциляцій за 1 хв.
160
139
1 хв.
Низька - менше 3 осциляції в хв
Помірна – від 3 до 6 осциляції за хв
Висока – понад 6 осциляцій за хв

АКЦЕЛЕРАЦІЯ
160
ДЕЦЕЛЕРАЦІЯ
120
Акцелерація – підвищення ЧСС на 15 уд/хв
протягом щонайменше 15 сек.
Децелерація - уповільнення ЧСС на 15 уд/хв
протягом 10 с. і більше

Критерії нормальної КТГ

Базальний ритм у межах 120-160
уд/хв
Амплітуда варіабельності
базального ритму – 5-25 уд/хв
Частота осциляцій 6 і більше хв
Децелерації відсутні або
відзначаються спорадичні,
неглибокі та дуже короткі
Реєструються 2 акцелерації та
більше протягом 10 хв запису

Шкала Фішера

8 – 10 балів – норма.
6-7 балів – передпатологічний
тип,
необхідно
повторне
обстеження.
Менше 6 балів – патологічний
тип, ознаки внутрішньоутробної
гіпоксії
плоду,
вимагає
негайної госпіталізації або
термінового розродження.

Ультразвуковий скринінг

Основним методом контролю стану малюка є УЗД. Завдяки його використанню можна виявити сам ембріон, починаючи з ранніх термінів – з 2-3 тижнів. Вже цей період за допомогою УЗД визначають серцебиття плода, що підтверджує його правильний розвиток.

УЗД проводиться кілька разів за вагітність. На 10-14 тижні виконується перший скринінг, спрямований виявлення хромосомних аномалій у плода. При цьому оцінюються:

1. товщина комірного простору (ТВП); це область між внутрішньою поверхнею шкіри плода та зовнішньою поверхнею його м'яких тканин, що покривають шийний відділ хребта, в якій може накопичуватися рідина; у нормі терміни 11-14 тижнів становить 2-2,8 мм; ТВП є маркером хромосомних порушень плода, насамперед синдрому Дауна;

2. наявність та довжина носової кістки (НК); у нормі терміном 12-13 тижнів становить 3 мм; її відсутність підозріла щодо синдрому Дауна.

Спільно з першим УЗ-скринінгом визначаються материнські сироваткові маркери («подвійний тест»): вільний хоріонічний гонадотропін людини (b-ХГЛ) та асоційований з вагітністю плазмовий протеїн А (РАРР-А), рівень яких змінюється при хромосомних аномаліях плода: синдром Дауна трисомії 21 хромосоми), синдромі Едвардса (18) та синдромі Патау (13).

Другий УЗ-скринінг проводиться на 20-22 тижні, щоб у разі виявлення генетичної патології жінка мала можливість перервати вагітність до 24 тижнів, тобто до того часу, коли плід вважається життєздатним. Біохімічний скринінг другого триместру («потрійний тест») нині скасовано через велику кількість помилкових результатів.

При пролонгації вагітності наступне УЗД рекомендується виконувати на термінах 32-34 тижні і перед пологами. За потреби кількість досліджень збільшують.

Фето- та плацентометрія

Під час УЗД проводиться фетометрія – вимір розмірів плода. При цьому визначаються та порівнюються з нормою для відповідного терміну такі параметри плода, як:

Біпарієтальний розмір (БПР),
-окружність головки (ОГ),
-окружність живота (ОЖ),
-довжина стегна (ДБ),
-розміри печінки та селезінки,
-передбачувана маса (ПМП).

При УЗД є можливість оцінити розміри плаценти, її стан, ступінь зрілості та кількість навколоплідних вод, параметри яких можуть змінюватись при певній патології плода.

Також УЗД дозволяє визначити м'язовий тонус плода в реальному часі, виявити підвищений («поза боксера») або знижений тонус (симптом «відкритої ручки» – розтиснута кисть та витягнуті пальці), вивчити дихальні рухи плода (ДДП), що є скороченнями дихальної мускули. .

У нормі на 35-40 тижні вагітності частота дихальних рухів у плода може доходити до 50 за хвилину, поєднуючись з періодами апное (відсутність дихання). Зміна дихальних рухів плода в кінці вагітності, особливо за типом задишки, вважається несприятливою прогностичною ознакою і вимагає призначення спеціального лікування.

Доплерометрія

Сьогодні дані УЗД дозволяють не лише оцінити розміри частин тіла, органів та самого плоду. За допомогою сучасної модифікації УЗД – допплерометрії, яка вивчає кровообіг у різних судинах, можна оцінювати склад крові плода неінвазивно, тобто, не застосовуючи операційні методи забору пуповинної крові малюка.

Так, за швидкістю кровотоку в середній мозковій артерії плода можна судити про рівень його гемоглобіну (переносника кисню), а також наявність та вираженість анемії (зниження еритроцитів і гемоглобіну) та гіпоксію (нестачу кисню).

Оцінка параметрів кровотоку в середній мозковій артерії дозволяє визначити тактику ведення при багатоплідності та гемолітичній хворобі плода. При виявленні ознак анемії проводиться втручання – внутрішньоутробне переливання крові (ВПК) плоду для заповнення обсягу циркулюючої крові (до 32-33 тижнів гестації) або розродження (після 32-33 тижнів).

Кардіотографія

Для оцінки стану малюка всім вагітним здійснюється кардіотокографія – реєстрації частоти серцебиття плода залежно від його активності (ворушень), скорочень матки та різних зовнішніх факторів.

КТГ проводиться з 32 тижнів вагітності. Дослідження виконується у положенні вагітної на спині, на лівому боці або сидячи у зручному положенні. При цьому датчик мають в своєму розпорядженні в області стабільної реєстрації серцевого ритму плода. Дослідження здійснюють протягом 50-60 хвилин.

Плодові кардіограми інтерпретують з огляду на 5 показників серцевої діяльності: частоту серцевих скорочень (ЧСС), амплітуду та частоту осциляцій (коливань), наявність акцелерацій (уповільнення ЧСС) та децелерацій (прискорення ЧСС).

Кожен із цих параметрів оцінюють у балах (від 0 до 2), стан плоду – за загальною сумою балів. При 8-10 балах стан плода вважається добрим, при 6-7 балах - вимагає проведення інтенсивної терапії, менше 5 - екстреного розродження.

КТГ не має протипоказань та є абсолютно безпечним. Використання методу дозволяє спостерігати за станом плода протягом тривалого часу, за необхідності – щодня. Однак слід розуміти, що висновок КТГ не є діагнозом, а лише є деякою інформацією поряд з результатами інших методів дослідження.

Амніоцентез

Нерідко для обстеження плода потрібно проведення інвазивних (з використанням в організм) процедур, до яких належить амніоцентез – отримання околоплодных вод через прокол у плодових оболонках.

Процедуру проводять амбулаторно у II та III триместрах під ультразвуковим контролем. Для пункції вибирають найзручніше місце залежно від розташування плаценти та дрібних частин плода. Для втручання застосовують спеціальну пункційну голку, яка після проколу передньої черевної стінки, матки та плодових оболонок потрапляє в амніотичний міхур. З нього забирають 10-15 мл навколоплідних вод.

Надалі проводиться лабораторне вивчення одержаних вод. При цьому можуть бути визначені такі показники:

Ознаки внутрішньоутробної інфекції;
-група крові плода;
-оптична щільність білірубіну (ОПЛ) – ознака гемолітичної хвороби плода;
-Каріотип плода (генетичне тестування зразка); застосовується з метою діагностики хромосомних аномалій (синдрому Дауна та ін.) та спадкових захворювань (муковісцидозу та ін.);
- Ступінь зрілості легень за спеціальним пінним тестом

Також за допомогою амніоцентезу виконується низка лікувальних маніпуляцій під час вагітності: введення в амніотичну порожнину лікарських засобів, лікування ускладнень багатоплідної вагітності.

Слід знати, що амніоцентез виконується лише за наявності певних показань, оскільки у післяопераційному періоді можливі ускладнення. Ось основні з них:

Підтікання вод;
-Інфікування;
-передчасні пологи.

Кордоцентез

У деяких критичних ситуаціях потрібне поглиблене обстеження плода – вивчення пуповинної крові. Це можливо завдяки використанню кордоцентезу – проколу (пункції) вени пуповини.

Кордоцентез проводиться при підозрі на наявність хромосомних аномалій плода, важких формах гемолітичної хвороби плода, анемії плода при багатоплідності та ін. Протипоказаннями до проведення кордоцентезу є: загроза переривання вагітності та виражені порушення системи згортання крові у матері.

Дослідження здійснюється під УЗ-контролем. У першому етапі виконується амніоцентез. Потім через просвіт першої голки в амніотичну порожнину вводять другу голку, підводять до вені пуповини і пунктируют. Далі приєднують шприц і витягають 2 мл крові плода, після чого голки повільно видаляють із порожнини матки.

Роботу хірурга при цьому можна порівняти з ювелірною, адже розмір вени пуповини дуже малий, що обумовлює ризик виникнення ускладнень (тромбозу пупкової вени, приєднання бактеріальної інфекції, загибелі плода). В отриманій пробі крові з вени пуповини оцінюються такі показники:

Група крові, резус-приналежність,
-величини гематокриту, гемоглобіну, лейкоцитів, тромбоцитів;
-рівні ферментів печінки, білірубіну;
-Показники обміну заліза;
-Газовий склад крові;
-кислотно-лужний стан.

Кордоцентез проводиться не лише з діагностичною, але й лікувальною метою. Якщо за даними обстеження у плода виявлена ​​анемія (зниження гемоглобіну), здійснюється втручання – внутрішньоутробне переливання крові (ВПК) плоду для заповнення обсягу циркулюючої крові, що повністю виправдовує ризик проведення втручання. Адже без ВПК плід міг загинути.

Сучасні діагностичні технології дозволяють виявити будь-яке відхилення у розвитку плода вже з ранніх термінів вагітності. Головне, своєчасно проходити всі необхідні обстеження та виконувати рекомендації спеціалістів.

Завжди з вами,

Широке впровадження у клінічну практику різних методів оцінки стану плода сприяє значному зниженню перинатальної смертності, що є одним із основних показників рівня розвитку медичної допомоги. Діагностика здійснюється у двох напрямках: 1 – оцінка особливостей анатомічного розвитку плода; 2 – вивчення його функціонального стану.

Для оцінки стану плода під час вагітності та під час пологів використовуються клінічні, біохімічні та біофізичні методи дослідження.

До клінічних методів діагностики відносяться:

· аускультація,

· Визначення частоти руху плода,

· Визначення темпу зростання матки,

· Визначення характеру фарбування амніотичної рідини (при амніоскопії, амніоцентезі, вилиття навколоплідних вод).

У повсякденній практиці акушера широко використовується метод аускультації за допомогою стетоскопу , оцінюється ритм та частота серцевих скорочень, ясність серцевих тонів У нормі серцебиття плода становить від 120 до 160 ударів за хвилину. Проте аускультація серцебиття плода який завжди має значення оцінки стану плода чи діагностики його гіпоксії. Вона дозволяє виявити лише грубі зміни частоти серцевих скорочень (ЧСС) – тахікардію, брадикардію та виражену аритмію, які виникають найчастіше при гострій гіпоксії. При хронічній гіпоксії здебільшого виявити аускультативно зміни серцевої діяльності не вдається. Аускультація серцебиття плода має велику цінність для визначення стану плода, якщо вона використовується як тест для оцінки його реактивності. З цією метою серцебиття плода вислуховують до та після його рухів. Почастішання серцебиття плода у відповідь на ворушіння є чітким показником хорошого стану плода. Відсутність реакції ЧСС або поява лише незначного почастішання серцебиття може вказувати на гіпоксію плода та потребує додаткових методів дослідження.

Показником стану плода є його рухова активність , Яка у здорових вагітних досягає максимуму до 32 тиж., Після чого кількість рухів плода зменшується. Поява рухів плода (ДП) свідчить про його добрий стан. Якщо мати відчуває ДП без ушкодження або зниження активності, то плід здоровий і немає загрози його стану. І навпаки, якщо мати наголошує на певному зменшенні ДП, то він може перебувати в небезпеці. При початкових стадіях внутрішньоутробної гіпоксії плода спостерігається неспокійна поведінка плода, що виявляється у почастішанні та посиленні його активності. При прогресуючій гіпоксії настає ослаблення та припинення рухів.

Для оцінки рухової активності плода пропонуються спеціальні бланки, у яких вагітна відзначає кожне ДП починаючи з 900 до 2100 години, тобто за 12 годин . Кількість ДП більше 10свідчить про задовільний стан плода. Якщо жінка відзначає менше 10 рухів, особливо два дні поспіль, цей стан розцінюється як загрозливе для плода. Отже, акушер отримує інформацію про внутрішньоутробний стан плода від вагітної. Методика реєстрації не позбавляє повсякденної нормальної діяльності жінок. При отриманні негативних результатів лікаря слід направити вагітну на обстеження до стаціонару.

У стаціонарних умовах, крім додаткових методів дослідження, можливо використовувати другий метод реєстрації ДП для оцінки його внутрішньоутробного стану. Вагітні реєструють ДП лежачи на боці протягом 30 хв. чотири рази на день (9 00 , 12 00 , 16 00 та 20 00) та заносять у спеціальні картки. При оцінці результатів важливо звертати увагу не лише на певну кількість рухів (при задовільному стані плода воно має бути не менше 4 за 2 год), а й зміну їх кількості протягом кількох днів. На страждання плода вказують: повне зникнення рухової активності або зменшення ДП на 50% на день. Якщо наступні дні ДП повертається до колишнього рівня, то небезпеки для плода на даний момент немає.

Особливу цінність у діагностиці гіпоксії плода набуває поєднана реєстрація його серцевої діяльності та рухової активності.

Значний обсяг інформації про стан плода можна отримати вимірювання висоти стояння дна матки. Дані вимірювання зазвичай використовуються між 20 та 36 тижнямивагітності. Для визначення темпів зростання та розвитку плода необхідно у динаміці (кожні 2 тиж.)вимірювати висоту стояння дна матки над лонним зчленуванням та коло живота. Зіставлення отриманих розмірів із терміном вагітності дозволяє виявити відставання у зростанні плода. Відставання висоти стояння дна матки на 2 смі більшев порівнянні з нормою або відсутність її приросту протягом 2-3 тижнів . при динамічному спостереженні за вагітною вказує на затримку зростання плода , що потребує подальшої оцінки. Існує безліч факторів, що ускладнюють оцінку зростання плода (порушення методики вимірювання, порушень жирового обміну у матері, надмірна або знижена кількість амніотичної рідини, багатоплідна вагітність, неправильне положення та передлежання плода). Однак дані вимірювання висоти стояння дна матки залишаються добрим клінічним показником нормального, прискореного або зниженого зростання плода.

Забарвлення амніотичної рідини під час вагітності можна виявити шляхом амніоскопії або амніоцентезу, а також при передчасному розриві плодових оболонок.

Амніоскопія– трансцервікальний огляд нижнього полюса плодового міхура. Наявність домішки меконію вказує на хронічну гіпоксію плода або на колишню гостру короткочасну, і плід за відсутності нових порушень у постачанні його киснем може народитися без асфіксії. Наявність невеликої домішки меконію в амніотичній рідині (жовтий або зеленуватий колір) при недоношеній вагітності не є абсолютною ознакою гіпоксії плода. Якщо меконій у навколоплідних водах знаходиться у великій кількості (темно-зелений або чорний колір) особливо у вагітних високого ризику (пізній гестоз, резус-ізоімунізація, хоріоамніоніт та ін), то це розцінюється як загрозливий стан плода. Мутне фарбування навколоплідних вод свідчить про переношену вагітність, жовте – про ГШП або резус-сумісність.

Біохімічні методи діагностики стану плода:

· Дослідження гормонального профілю: хоріонічний гонадотропін, плацентарний лактоген, естрогени (естріол), прогестерон, пролактин, тиреоїдні гормони, кортикостероїди;

· Визначення ступеня зрілості плода на підставі цитологічного дослідження навколоплідних вод та концентрації фосфоліпідів (ліцетину та сфінгомієліну) у навколоплідних водах, отриманих шляхом амніоцентезу;

· Дослідження крові плода, отриманої шляхом внутрішньоутробної пункції - кордоцентез;

· Біопсія ворсин хоріону для каріотипування плода та визначення хромосомних та генних аномалій.

Для оцінки стану плода під час вагітності досліджують також гормональну активність фетоплацентарної системи , Що певною мірою залежить від фізіологічної активності плода і значною мірою від функціональної активності плаценти. Серед біохімічних методів Дослідження найбільш широке застосування в практиці знайшли визначення концентрації естріолу та плацентарного лактогену в організмі матері.

У невагітних естріол є основним метаболітом головного естрогену – естрадіолу. Під час вагітності за більшу частину вироблення естріолу відповідальні плід та плацента. Середньодобова кількість виділеного із сечею гормону становить 30-40мг. Виділення менше 12 мг/добусвідчить про зниження активності фетоплацентарного комплексу. Зменшення вмісту естріолу до 5 мг на добусвідчить про страждання плода. Падіння екскреції естріолу нижче 5 мг/добузагрожує життю плода. Так як на рівень естріолу в організмі матері впливає безліч факторів (стан функції печінки та нирок, складність збору добової сечі, прийом лікарських речовин, широкий діапазон результатів дослідження та ін.), то інформація, отримана при визначенні рівня естріолу, є цінністю, якщо вона збігається з іншими клінічними та біофізичними показниками. Прийнято вважати, що рівні естріолу надійно відбивають стан плода у разі вагітності, ускладненої пізнім гестозом, затримкою зростання матері плода, цукровим діабетом матері, тобто у групі вагітних високого ризику виникнення гіпоксії плода.

Плацентарний лактоген (ПЛ)синтезується плацентою та може бути визначений у сироватці материнської крові. Концентрація підводного човна в крові матері знаходиться в прямій залежності від маси функціонуючої плаценти. Отже, при нормальному перебігу вагітності величини підводного човна в сироватці збільшуються в міру зростання плаценти. За наявності патологічно маленької плаценти рівні ПЛ у материнській крові низькі. Визначення підводного човна може відігравати чималу роль в оцінці стану плода у жінок, у яких є фіброзна з інфарктами невеликих розмірів плацента особливо при ускладненні вагітності пізнім гестозом або за наявності внутрішньоутробної затримки росту плода. При фізіологічно протікає вагітності вміст підводного човна в крові матері поступово збільшується і при доношеній вагітності становить від 6 до 15 мкг/мл,то зниження ПЛ у жінок після 30 тижнів. вагітності до рівня менше 4 мкг/млє загрозливою для плода. За кілька тижнів до загибелі плода рівень підводного човна різко падає. При недостатній функції плаценти спостерігається помірне зниження рівня ПЛ у крові. Результати визначення вмісту підводного човна, очевидно, не можна використовувати як єдиний критерій діагностики гіпоксії плода.

Однак у сучасній клінічній практиці визначення рівня естріолу в крові та екскреції його з сечею не знайшло широкого застосування, тим більше, що визначення естріолу дає близько 80% неправдивих результатів. Таке ж низьке значення має визначення рівня плацентарного лактогена. В даний час на зміну їм прийшли методи ультразвукового дослідження та електронного моніторингу плода.

Найбільш інформативнимивважаються біофізичні методи оцінки стану плода . До них відносяться: електро- та фонокардіографія, ехографія та кардіотокографія, які знайшли широке застосування у повсякденній роботі лікаря акушера.

Методами дослідження серцевої діяльності плода є також непряма (З черевної стінки матки) електрокардіографія та фонографія плода. При аналізі антенатальної ЕКГ визначаютьЧСС, характер ритму, величину, форму та тривалість шлуночкового комплексу. При гіпоксії плода виявляються порушення провідності серця, зміна амплітуди та наростання тривалості тонів серця, розщеплення їх. Виникнення шумів, особливо систолічного, при хронічній гіпоксії плода свідчить про тяжкий його стан.

ФКГ представленаосциляціями, що відображають I та II серцеві тони. Патологія пуповини характеризується появою шуму систоли на ФКГ і нерівномірною амплітудою серцевих тонів.

Ультразвукове дослідженняє найбільш надійним та точним методом антенатальної діагностики стану плода.

Метод дозволяє:

· Проводити динамічну фетометрію,

· оцінювати загальні та дихальні рухи плода,

· Серцеву діяльність плода,

· Товщину і площу плаценти,

· Об'єм амніотичної рідини,

· Вимірювати швидкість плодово-маткового кровообігу.

Насамперед, визначають біпарієтальний розмір голівки плода (БПР), середні діаметри грудної клітки (ДГ) та живота (ДЖ).Достовірною ознакою затримки зростання плода є невідповідність на 2 тижні. і більше БПР голівки плода фактичному терміну вагітності, і навіть порушення взаємовідносин між розмірами голівки та тулуба плода. Комплексна ультразвукова оцінка темпів зростання плода дозволяє проводити ранню діагностику та об'єктивну оцінку стану плода.

Велике значення має вивчення дихальних рухів плода. Для аналізу дихальної активності плода використовують такі показники: - індекс дихальних рухів плода (відсоткове відношення часу дихальних рухів до загальної тривалості дослідження); частоту дихальних рухів плода (число дихальних рухів за хвилину); середню тривалість епізодів дихальних рухів; середня кількість дихальних рухів за епізод. Тривалість дослідження має становити не менше 30 хв. За відсутності дихальних рухів плода дослідження повторюють наступного дня. Відсутність дихальних рухів протягом 2-3 досліджень розцінюється як погана прогностична ознака. Ознаками страждання плода є зміни характеру дихальної активності як її різкого зниження чи підвищення. При вираженій гіпоксії плода змінюється характер рухів плода. З'являються дихальні рухи у вигляді гикавки або уривчастого дихання з тривалими епізодами апное.

Найбільш, доступним, надійним та точним методом оцінки стану плода протягом останнього триместру вагітності є кардіотокографія (КТГ) плода. Кардіотокограф сконструйований таким чином, що він одночасно реєструє ЧСС плода, скорочення матки та рух плода. Сучасні кардіотокографи відповідають усім вимогам, що висуваються для спостереження за серцебиттям плода та скоротливою діяльністю матки як під час вагітності, так і у процесі пологів. В даний час є загальновизнаним проведення скринінг-контролю за станом плода як в амбулаторних умовах, так і стаціонарі. У групах ризику за перинатальними втратами скринінг-контроль проводиться в динаміці. Зазвичай реєстрація серцевого ритму плода застосовується з 30 тиж. вагітності на стрічці, що рухається зі швидкістю від 10 до 30 мм/хв протягом 30 хв.

Для характеристики стану плода за допомогою КТГ використовують такі показники:базальний рівень ЧСС, варіабельність базального ритму, частоту та амплітуду осциляції, амплітуду та тривалість акцелерацій та децелерацій, частоту серцебиття плода у відповідь на сутички, рухи плода та функціональні проби.

Під базальним ритмом (БР) розуміють довгострокову зміну ЧСС. Зниження його нижче 120 уд/хв класифікують як брадикардію, а збільшення понад 160 уд/хв – як тахікардію. Отже, тривала ЧСС не більше 120-160 уд/хв розцінюється як область норми. Тахікардію за ступенем тяжкості розрізняють: легку (160-170 уд/хв) та тяжку (більше 170 уд/хв). Брадикардія також поділяється на легку (120-100 уд/хв) та важку (менше 100 уд/хв) ступінь тяжкості. Якщо брадикардія проявляється у проміжку часу трохи більше 3 хв, та був вона повертається до вихідного БР, її називають децелерацією.

На етапі розвитку медицини досить важливими є попередження і своєчасна діагностика можливих порушень із боку життєдіяльності плода. Основним завданням сучасного акушерства є зниження перинатальної захворюваності та смертності. Для цього застосовується оцінка внутрішньоутробного стану плода протягом усієї вагітності.

Особливості оцінки внутрішньоутробного стану плода у вагітних

На сьогоднішній момент є можливості діагностувати не тільки порушення, що виникають під час вагітності у плода, але й наявність хромосомних спадкових захворювань, затримку розвитку плода або окремих органів та систем та багато іншого.

Про стан плода можна судити з наявності чи відсутності тих чи інших речовин, у водах. Наприклад, зниження рівня естріолу в них свідчить про порушення важливих функцій плода, важливе значення в цьому має і наявність у водах креатиніну, глюкози, білка і т.д.

Іноді при патологічному перебігу родового акта виникає необхідність дослідження крові плода на кисневе голодування, ацидоз та інші порушення. Для цього дуже обережно спеціальним інструментом із частини плоду, що прилягає, береться кров.

Нерідко виникає потреба досліджувати функцію плаценти. Для цього визначають вміст продукованих їй гормонів у крові або їх екскрецію із сечею. Визначаються хоріонічний гонадотропін, прогестерон (у крові), прегнадіол (у сечі), естрадіол та ін.

Також важливо у деяких випадках зафіксувати та проаналізувати скорочувальну діяльність матки. Для цього застосовуються електрогістерографія та механографія. А за необхідності отримання інформації про внутрішньоматковий тиск використовується радіотелеметрію. У деяких установах використовують термографію, яка дозволяє уточнити місце прикріплення плаценти, встановити переношування вагітності, наявність двійнят тощо.

Програма оцінювання внутрішньоутробного стану плода на різних етапах вагітності

Існують певні програми обстеження вагітних жінок на різні терміни вагітності, організацію яких забезпечує жіноча консультація, де жінка перебуває на обліку.

Оцінка внутрішньоутробного стану плода на 1 триместрі вагітності

Починаючи з першого триместру вагітності, при терміні від 10 тижнів вагітності, можливе здійснення наступних досліджень щодо оцінки внутрішньоутробного стану плода. Оцінка внутрішньоутробного стану плода:

Ультразвукове дослідження у 10-14 тижнів, що необхідно для діагностики вад розвитку, наявності хромосомних аномалій.

Дослідження крові матері на сироваткові маркери в 10-11 тижнів, виділяються при цьому групи ризику з хромосомної патології.

Аспіраційна біопсія ворсин хоріону в 9-12 тижнів дозволяє також діагностувати хромосомну патологію.

Оцінка стану плода у 2 триместрі вагітності

Другий триместр вагітності дозволяє розширити методи дослідження.

Дослідження крові матері на сироваткові маркери у 16–20 тижнів – АФП, ХГЛ.

Ультразвукове дослідження у 20-24 тижні діагностує вади розвитку.

Доплерівське дослідження матково-плацентарно-плодового кровотоку в 16-20 тижнів виконується для прогнозування розвитку гестозу другої половини вагітності та фетоплацентарної недостатності (ФПН).

Інвазивна пренатальна діагностика з 16 тижнів проводиться при наявності показань. Можна виконати амніоцентез, плацентоцентез, кордоцентез – діагностують ці методи хромосомні та генні аномалії.

Оцінювання внутрішньоутробного стану плода під час 3 триместру вагітності

У третьому триместрі вагітності всі дослідження зазвичай спрямовані на діагностику фетоплацентарної недостатності. Оцінка внутрішньоутробного стану плода:

Ультразвукове дослідження у 32-34 тижні діагностує вади з пізньою появою, СЗРП (синдром затримки розвитку плода).

Доплерівське дослідження матково-плацентарно-плодового кровотоку оцінює функціональний стан плода.

Кардіотокографічне дослідження оцінює функціональний стан плода.

При розгляді детальніше окремих методів дослідження всі методи, що застосовуються для оцінки внутрішньоутробного стану плода, можна розділити на неінвазивні та інвазивні.