Чотири прийоми зовнішнього акушерського дослідження. Методика проведення зовнішнього акушерського дослідження (4 прийоми Леопольда – Левицького). За I явкою в жіночу консультацію

26.06.2020

Ціль:оцінка фізіологічного розвитку

Оснащення:

· Гінекологічне крісло.

· Стерильні рукавички.

· Акушерсько-гінекологічний фантом.

· Фантом молочної залози.

· Ростомір.

· Медичні ваги.

1. Поясніть вагітною про необхідність цього огляду.

2. Попросіть вагітну роздягнутися.

3. Послідовно здійсніть вимірювання та огляд:

· Маси тіла

· статури

· Зовнішні розміри тазу

· кольори шкірних покривів

· пігментації

· патологічних змін

· кольори слизових оболонок

· розвиток молочних залоз та форми соска

· Форми живота

· Форми тазу

· ромба Міхаеліса

· характер зростання волосся на лобку та інших частинах тіла

4. Результати зафіксуйте у медичній документації.

4.2. Алгоритм зовнішнього акушерського дослідження (прийоми Леопольда-Левицького)

Ціль:зовнішнє акушерське дослідження вагітної за допомогою чотирьох акушерських прийомів та зафіксувати в індивідуальній карті вагітної.

Оснащення:

Кушетка;

Клеєнка;

Індивідуальна карта вагітна.

Методика виконання:

1. Поясніть вагітною про необхідність цього дослідження.

2. Обробіть кушетку ганчіркою змоченою 1% розчином хлораміну.

3. Постеліть чисту пелюшку.

4. Попросіть вагітну роздягнутися.

5. Укладіть вагітну на спину з випрямленими ногами.

6. Сядьте праворуч на кушетку обличчям до вагітної.

№ 1 № 2 № 3 № 4

7. Проведіть перший прийом та визначте висоту дна матки та частину плода, що знаходиться у дні матки. Долоні обох рук розташуйте на дні матки, кінці пальців спрямовані один до одного, але не стикаються. Визначте висоту стояння дна матки по відношенню до мечоподібного відростка або пупка і частину плода, що знаходиться в дні матки.

8. За допомогою другого прийому визначте положення, позицію та вид плода в порожнині матки. Кисті рук посуньте з дна матки на бічні поверхні матки (приблизно до рівня пупка). Долонними поверхнями кистей здійсніть пальпацію бічних відділів матки. Визначте розташування спинки (гладка, рівна, без виступів поверхня) та дрібних частин (ручки та ніжки) та зробіть висновок.

9. Проведіть третій прийом та визначте прилеглу частину плоду до входу на мінімальний таз. Прийом проведіть однією правою рукою, при цьому великий палець максимально відведіть від чотирьох. Передлежну частину захопіть між великим і середнім пальцями над площиною входу в малий таз і визначте, чи це головка або тазовий кінець. Якщо головка – визначається симптом балотування.

10. Проведіть четвертий прийом, яким визначається характер передлежної частини та її місцезнаходження по відношенню до площин малого тазу. Для виконання цього прийому акушерка повертається обличчям до ніг вагітної. Кисті рук розташовує з обох боків нижнього відділу матки таким чином, щоб пальці обох рук ніби сходилися один з одним над площиною входу в малий таз, пальпує попередню частину, визначає характер передлежачої частини та її місцезнаходження.

До основних акушерських понять відносять: становище, передлежання, позицію, вид, вставлення, членорозташування плода.
Положення плода (situs) – відношення поздовжньої осі плода до поздовжньої осі матері. Нормальним є поздовжнє становище плода. Косе та поперечне положення плода робить розродження через природні пологові шляхи неможливим.

Вид плода (visus) – відношення спинки плода до передньої або задньої стінки матки. Оптимальним є передній вигляд. При задньому вигляді можливі ускладнення.

Позиція плода (positio) – відношення спинки плода до правої та лівої сторони матки. При повороті спинки ліворуч позиція називається першою, праворуч - другою. Знання позиції необхідно для вибору правильних дій та рекомендацій (наприклад, краще вислуховується з боку позиції, під час пологів жінці рекомендується лежати на боці позиції). У разі поперечного стану плода позиція визначається по голівці плода.

Передлежання плода (praesentatio) - відношення великої частини плода (головки чи сідниць) до входу на малий таз. Правильним є головне передлежання. Пологи через природні родові шляхи можливі при тазовому предлежании, але виникає більше ускладнень для плода. Тазові предле-жання бувають чисто сідничні, ножні і змішані (коли передлежать і сіднички, і ніжки).

Вставлення голівки (inclinatio) – відношення стрілоподібного шва щодо осі тазу.
Розрізняють осьове, або синклітичне, вставлення голівки та позаосьове, або асинклітичне, вставляння голівки, тобто відхилення шва від осі допереду (до симфізу) або дозаду (до мису). Фізіологічним вважається відхилення стрілоподібного шва від осі тазу у будь-який бік на 1 см.

Членорозташування плода (habitus) - відношення кінцівок до голівки та тулуба. Розрізняють згинальний тип членорозташування (оптимальний), коли головка нахилена до грудної клітки, тулуб зігнутий, кінцівки зігнуті та приведені до тулуба. При нормальному згинальному розташуванні член плід вписується в контур овоїда, при головному передлежанні потилиці звернений до входу в малий таз. Рухи плоду мають місце, але не порушують загального принципу розташування, воно зберігається і під час пологів. Пологи в цьому випадку відбуваються нормально. У разі розгинального членозташування, особливо головки, можливі ускладнення.

Методи обстеження вагітних. До загальних методів обстеження відносяться: збирання анамнезу, загальний огляд, зовнішнє акушерське обстеження, огляд зовнішніх статевих органів, огляд на дзеркалах, бімануальне дослідження (останні три методи відносяться також і до гінекологічним методам дослідження та докладно розглядаються в курсі гінекології).
Крім того, вагітним проводяться лабораторні методи дослідження та обстеження у спеціалістів.
До додаткових акушерських методів обстеження належать: ультразвукове обстеження, кардіотографія, амніоцентез та ін.
При першому зверненні вагітної до жіночої консультації (зазвичай жінка вже сама підозрює, що у неї вагітність) необхідно підтвердити діагноз, встановити термін. Дуже важливо, щоб жінка зверталася якомога раніше, щоб можна було розпочати роботу з профілактики шкідливих впливів, дати рекомендації. Необхідно схилити жінку до збереження вагітності, переконати її у правильності та відповідальності цього вчинку, навіть якщо вагітність не була запланована.
Виняток становлять випадки, коли вагітність протипоказана за медичними показаннями. У цьому випадку рання явка дозволить вчасно виявити показання та підготувати жінку до переривання вагітності.

При бажаній вагітності під час першої явки призначають обстеження, виявляють скарги, проблеми, фактори ризику, проводять огляд, взяття мазків. Якщо є можливість, то відразу ж беруть жінку на облік у зв'язку з вагітністю, заповнюють 2 індивідуальні карти, дають їй рекомендації, складають план подальшого спостереження. Але може статися, що для такого детального спілкування немає часу (багато невідкладних пацієнтів, сама жінка не має часу). Якщо немає істотних факторів ризику, то наступну зустріч для детального спілкування з вагітною призначають на інший день, коли це буде зручніше.

Схема обстеження вагітної при взятті на облік вагітності в жіночу консультацію:

З'ясування основних паспортних даних.
Записуються номер паспорта та страхового свідоцтва. З'ясовується прізвище, ім'я, по батькові жінки (необхідно з'ясувати, як жінка хоче, щоб її називали, акушерка має сама представитися жінці, а також представити лікаря, який її вестиме, або це зробить лікар). Вік (до факторів ризику належить молодий вік до 18 років, після 30 для першородних і більше 35 для повторнонароджуючих). Домашня адреса та телефон (прописка та проживання, бажано, щоб жінка спостерігалася за місцем проживання, це зручно для проведення патронажу, проте в сучасних умовах, враховуючи наявність зручних засобів зв'язку, можливий і варіант прописки).
Уточнюються житлові умови, з ким спільно проживає жінка, які зручності.
Місце роботи та професія (одразу ж уточнюються умови праці, наявність професійних шкідливостей, у цьому випадку надається звільнення від виконання шкідливих робіт).

Дані про чоловіка (П. І. О., вік, місце роботи та професія, наявність профшкідливостей). Необхідно запитати: з ким із родичів можна зв'язатися, кому жінка найбільше довіряє, якщо це буде потрібно.
Всі ці відомості мають бути на першій сторінці. Також на першу сторінку виноситься у натуральному чи закодованому вигляді найважливіша інформація про фактори ризику.

Збір скарг. У здорової вагітної може бути скарг. Проте необхідно з'ясувати, чи немає в неї якихось неприємних відчуттів, болю. При вивченні наступних тем буде вивчено ті скарги, які треба виявляти.

Збір анамнезу. Відомості про умови праці та побуту. Необхідно з'ясувати характер роботи, якою є шкідливість на виробництві, а також уточнити яку роботу вдома виконує жінка, попередити про виключення надмірного навантаження, побутових шкідливостей, а також з'ясувати, чи є вдома тварини (ймовірність інфікування). Дізнатися про освіту жінки та її інтереси, що допоможе покращити контакт із нею.

Спадковість. Виявити у вагітної спадкову схильність: чи не було у батьків діабету, гіпертонічної хвороби, інших ендокринних, генетичних захворювань. Важливо знати спадковість чоловіка.
Необхідно одержати інформацію про шкідливі звички вагітної та її чоловіка, дати рекомендації.

Інформація про перенесені захворювання: дитячі інфекції, застудні захворювання, захворювання серцево-судинної системи, хвороби сечовидільної системи, печінки, вихідний АТ та ін. Насамперед запитати про туберкульоз, краснуху та інфекційний гепатит. Виявити: чи не вступала жінка останнім часом у контакти з туберкульозними та інфекційними хворими, чи немає у неї таких хворих удома, дізнатися про її поїздки до епідеміологічно неблагополучних районів останнім часом.

Окремо запитати про оперативні втручання, чи було переливання крові.
Запитати про особливості менструальної функції (з якого віку менструює, тривалість, регулярність, періодичність, болючість місячних, рясність виділень).
З якого віку статеве життя поза шлюбом, у шлюбі, якими запобігали вагітності.
Перерахувати перенесені гінекологічні захворювання, венеричні захворювання (здоров'я її статевого партнера – батька дитини).
У порядку черговості перерахувати всі вагітності, їх результат та ускладнення.
Окремо розповісти про перебіг цієї вагітності до взяття на облік.
Далі проводиться загальний огляд, при якому звертають увагу на зріст, вагу, поставу, статуру, харчування, стан шкіри, підшкірної клітковини, судин, лімфовузлів, наявність набряків. Досліджують пульс та артеріальний тиск, тони серця. Вимірюють температуру та проводять огляд носоглотки, вислуховують легені. Проводять пальпацію живота, печінки, перевіряють симптом биття попереку, цікавляться фізіологічними відправленнями.

Зовнішнє акушерське обстеження. У ранні терміни вагітності воно складається з вимірювання кола живота та пельвіметрії. У пізні терміни вагітності, крім цього, проводять вимірювання висоти стояння дна матки, пальпацію матки, прийоми зовнішнього акушерського дослідження Леопольда-Левицького та вислуховують серцебиття плода.
Далі проводять огляд зовнішніх статевих органів, огляд на дзеркалах, вагінальне та бімануальне дослідження.

Дослідження на дзеркалах проводять, коли жінка лежить на гінекологічному кріслі, на яке підкладається клейонка або підкладна (у сучасних умовах передбачена одноразова підкладна). Так само точно готують жінку до піхвового та бімануального дослідження. Після кожної жінки крісло необхідно обробляти розчином, що дезінфікує.
Акушерка або лікар обробляє руки експрес-методом, надягає стерильні рукавички, бере стерильне дзеркало.
Підготовка жінки: випорожнення сечового міхура, обробка зовнішніх статевих органів слабким дезінфікуючим розчином (0,02% розчин перманганату калію або фурациліну).

Техніка маніпуляції: після огляду зовнішніх статевих органів лівою рукою розсовують статеві губи, правою рукою вводять стулчасте дзеркало зі зімкнутими стулками в одному з косих розмірів, дзеркало доводять до склепінь, переводять у поперечний розмір та розкривають. Після огляду шийки та взяття мазків дзеркало виймають зворотним шляхом. Ложкоподібне дзеркало (заднє) вводять також в одному з косих розмірів, після введення встановлюють у поперечному розмірі, після чого точно зверху вводять підйомник Отта. Після огляду шийки та піхви інструменти виймають зворотним шляхом і занурюють у накопичувач. Відзначають колір слизової оболонки, характер виділень, виявляють наявність ерозії.
Піхвове (пальцеве) дослідження. Статеві губи розсовують 1-м і 2-м пальцями лівої руки, у піхву спочатку вводять 3-й палець правої руки, відводять його у бік задньої стінки, після чого вводять 2-й палець. Разом 2-й і 3-й пальці вводять якнайглибше, 1-й палець правої руки відведений догори і впирається в лобок, 4-й і 5-й пальці правої руки зігнуті і притиснуті до долоні і впираються в промежину. Таким чином досліджують стан м'язів тазового дна, стінок піхви, при цьому відзначаючи ширину, стан склепінь, шийки (довжину, форму, консистенцію), стан зовнішнього зіва (його форму, закритий або пропускає кінчик пальця).

Дворугне (бімануальне) дослідження вагітної є продовженням піхвового дослідження. Пальці, введені в піхву, розташовують у передньому склепінні, зміщуючи шию дозаду. Пальці лівої руки через черевну стінку пальпують дно матки. Зближуючи руки, пальпують матку та визначають її форму, величину, положення, консистенцію, рухливість, болючість. Виявляють ознаки вагітності. Після чого пальпують область придатків з одного та з іншого боку, при цьому пальці, введені в піхву, перемішують у відповідне склепіння. Після цього пальпують стан кісток таза. Намагаються досягти мис через заднє склепіння.

В результаті опитування та огляду встановлюють термін вагітності, виявляють фактори ризику чи ускладнення, фізичні, психологічні та соціальні проблеми вагітної. Складають план ведення вагітності, призначають обстеження. Надають рекомендації.
Вимірювання кола живота.

Динаміка виміру кола живота у вагітної дозволяє виявити відхилення від нормального перебігу вагітності. Відсутність динаміки або негативна динаміка спостерігається при маловодії, гіпотрофії або загибелі плода. Занадто швидке збільшення матки спостерігається при багатоводді, багатоплідності та великому плоді. Вимірювання проводиться при кожному відвідуванні вагітної жіночої консультації (тобто кожні два тижні). Перед дослідженням сечовий міхур має бути випорожнений. Жінку укладають на кушетку (на підкладену індивідуальну пелюшку). Коло вимірюється сантиметровою стрічкою лише на рівні пупка. Довжина кола індивідуальна і може дозволити судити про термін вагітності. Після вимірювання стрічка двічі з інтервалом обробляється 1% розчином хлораміну (краще, якщо кожна вагітна матиме свою індивідуальну сантиметрову стрічку). Перед та після маніпуляції акушерка проводить гігієнічну обробку рук. Руки мають бути теплими. Кушетку після кожної жінки обробляють хлораміном.

Вимірювання висоти стояння дна матки. Позначається як F (від латів. fundus – дно матки). Проводиться починаючи з 13-14 тижнів, тому що до цього терміну дно матки ховається за лобком. Вимірювання проводиться з тією ж метою, що й вимір кола, але дозволяє, крім того, визначити термін вагітності.
Підготовка жінки та сама (див. вище). Початок сантиметрової стрічки прикладають до верхнього краю симфізу та притримують лівою рукою. Правою рукою протягують сантиметрову стрічку по передній лінії живота до дна матки та прикладають правою рукою до точки максимального стояння.
Для кожного терміну вагітності характерне знаходження дна матки на певному рівні по відношенню до лобка, пупка та реберної дуги.
При доношеній вагітності, перемноживши довжину кола та висоту стояння дна матки, отримують величину передбачуваної маси плода (метод Жорданії).

Прийоми зовнішнього акушерського дослідження Леопольда-Левицького.

Підготовка жінки та акушерки та сама, що й при вимірі кола живота.
Перший прийом. Долоні обох рук зводять разом і зовнішніми ребрами контурують дно матки, визначаючи рівень стояння дна (і таким чином термін вагітності), а також форму матки. Перебираючи пальцями в ділянці дна, визначають велику частину, що знаходиться в дні. Можна застосувати прийом балотування (періодично постукують пальцями однієї та іншої руки в ділянці дна, при цьому відчувається переміщення великої частини, особливо головки).

Другий прийом. Розташовують руки паралельно до середньої лінії на бічних поверхнях матки. Спочатку проводять зверху вниз розслабленою рукою, а потім руку округляють і перебирають пальцями, відчуваючи частини плода, гладкі та опуклі контури. Цим прийомом визначають положення, позицію та вид плода. З боку кінцівок більше опуклості, і більше проявляється ворушіння. З боку спинки матка більше
серцевої діяльності плода
ле гладка. У цьому прийомі визначають також тонус матки, її збудливість.

Третій прийом. Широко розставлені 1-й і 3-й пальці правої руки занурюють якнайглибше в область нижнього сегмента (над лобком паралельно йому). Головка представляється більш округлою та щільною. При рухомій головці вона легко зміщується, знаходиться вище за лонну дугу. При повному сечовому міхурі дослідження болісне та нерезультативно.
Третім прийомом виявляють передлежну частину та її рівень стояння щодо малого тазу. При перших трьох прийомах акушерка стоїть або сидить праворуч від вагітної до неї.

Четвертим прийомом уточнюють передбачувану частину та рівень її стояння. При цьому акушерка стоїть, звертаючись обличчям до ніг жінки. Долоні рук має в своєму розпорядженні в області нижнього сегмента, контуруючи передлежну частину, намагається з'єднати пальці між головкою і лобком. Якщо руки сходяться, передлежача частина знаходиться над входом у малий таз та рухлива. Якщо руки розходяться, головка опущена в порожнину малого таза.

Вислуховування серцебиття плода. Серцебиття за допомогою акушерського стетоскопа (який після огляду обробляється хлораміном). Тони вислуховуються найкраще із боку позиції плода. При головному передлежанні
- нижче за пупок, при тазовому - вище за пупок. Нормальний ритм серцебиття при доношеній вагітності ISO-ISO ударів за хвилину. Серцебиття плода можна вислухати або записати за допомогою додаткових методів дослідження: УЗД, КТГ, ЕКГ, ФКГ.

Спостереження за вагітною у жіночій консультації

Вагітна має відвідувати жіночу консультацію в середньому кожні 2 тижні. Перед самими пологами раціонально проводити огляд та консультації щотижня. Строго наказано кратність та методи обстеження. Якщо жінка не відвідує РК, проводиться патронаж. Така система спостереження називається диспансеризацією. Детальний огляд з обстеженням усіх систем та органів проводиться лише при взятті на облік. У наступні візити вагітної огляд проводиться за такою схемою:
Опитування скарг.
Зважування (обчислення збільшення маси).
Вимірювання пульсу та артеріального тиску.
Пальпація живота та матки.
Вимірювання кола живота та висоти стояння дна матки.
Проведення прийомів зовнішнього акушерського дослідження.
Вислуховування серцебиття плода.
Виявлення набряків.
З'ясувати характер виділень, сечовипускання та дефекації.

Виконують ті дослідження, які можна виконати при даному терміні вагітності, наприклад, застосування прийомів Леопольда-Левицького і вислуховування серцебиття плода проводиться з другої половини вагітності.

Щоразу уточнюють термін вагітності, виявляють проблеми, дають рекомендації, призначають обстеження та наступну явку.
Загальний аналіз сечі призначають кожні 2 тижні.
Огляд зовнішніх статевих органів та огляд на дзеркалах разом із взяттям мазків проводиться 3 рази за час вагітності. Піхвове дослідження проводиться лише за особливими показаннями.

Під час вагітності призначаються такі лабораторні дослідження:
Тричі (1 раз у кожному триместрі):
мазки з цервікального каналу та зовнішнього отвору уретри на виявлення гонореї;
кров із вени на виявлення сифілісу (реакція Вассермана – RW);
кров із пальця на клінічний аналіз (гемоглобін, лейкоцитоз, ШОЕ та ін.).
Двічі під час вагітності проводиться обстеження:
кров із вени на виявлення ВІЛ-інфекції (форма 50);
кров із вени на виявлення гепатиту В та С.
Одноразово досліджується кров на групу та резус-фактор. Рекомендується досліджувати кров чоловіка. При різниці групи та резусу проводиться дослідження титру антитіл приблизно 1 раз на місяць.

У 17 тижнів з метою виявлення патології плода береться аналіз крові на альфа-фетопротеїни.
У другій половині вагітності досліджується мазок із зіва на носійство стафілококу, кал – на яйця глистів та кишкові інфекції.
Раціонально виявити приховану інфекцію (токсоплазмоз, мікоплазмоз, вірусні інфекції та ін.).

За небезпеки невиношування береться мазок на гормональну загрозу.
За наявності ерозії шийки матки береться мазок на онкоцитологію.
Протягом вагітності тричі проводиться ультразвукове обстеження: 17 тижнів, 30 тижнів і 37 тижнів.
При ультразвуковому обстеженні виявляють: розміри плода, правильність розвитку для даного терміну, чи немає внутрішньоутробних вад розвитку (ВПР), підлогу плода, положення та передлежання плода, кількість вод, локалізацію та стан плаценти, стан матки як плодовмістилища. Перед ультразвуковим обстеженням необхідно нагадати жінці, що потрібно випити перед дослідженням близько 500 мл рідини, щоб наповнити сечовий міхур. За великого терміну цього не потрібно. Під час дослідження абдомінальним доступом змащують черевну стінку жировою емульсією, при дослідженні вагінальним датчиком на нього надягають спеціальний футляр або презерватив.

Двічі під час вагітності жінці необхідно проконсультуватися з терапевтом, окулістом, стоматологом та отоларингологом. Ці фахівці повинні бути в жіночій консультації, принаймні терапевт. За потреби жінка може проконсультуватися з юристом жіночої консультації.

медична документація. Всі дані про вагітну, результати обстеження заносяться в індивідуальну карту вагітної (2 екземпляри), один екземпляр зберігається в кабінеті, а інший жінка завжди носить із собою. У кожній обмінній картці мають бути такі сторінки:
- титульний лист (паспортні дані та адреса);
- Дані анамнезу;
- Дані загального огляду;
- дані акушерського зовнішнього та внутрішнього обстежень;
- План ведення вагітної;
- аркуш динамічних спостережень; - лист лабораторних обстежень;
- аркуш висновків фахівців.
Далі йдуть записи огляду, призначень та рекомендацій, які були надані жінці.

Вагітна жінка повинна розуміти доцільність такого інтенсивного обстеження та спостереження, на них вона погоджується абсолютно добровільно. Слід підкреслити, що дуже важливо виявити інфекції до та під час вагітності, щоб вчасно їх вилікувати, і що інфіковані та необстежені жінки надходять до відділень для інфікованих та необстежених жінок. Необхідно пояснити, що своєчасно виявлені мінімальні відхилення дозволяють застосувати профілактичні заходи та запобігти ускладненням вагітності та пологів. Це буде стимулом для жінки, яка зацікавлена у збереженні свого здоров'я та здоров'я дитини.

Потрібно, щоб жінка довіряла акушерці, не боялася її, могла б обговорювати з нею свої проблеми. Потрібно використовувати час спілкування, щоб дати жінці поради з питань гігієни, обстеження та підготовки до пологів.

Час відвідування жіночої консультації має бути зручним для жінки. За місцем роботи або навчання зобов'язані давати можливість відвідувати жіночу консультацію під час ранкового прийому, у світлі години, коли менше проблем із транспортом. Якщо жінка пропустила прийом, акушерка має з'ясувати причину. У разі невідкладної ситуації рекомендується виклик швидкої допомоги. Якщо жінка не хоче чи не може відвідати консультацію, проводиться патронаж.

Обов'язки акушерки жіночої консультації з підготовки акушерського прийому

Оскільки вагітні жінки відвідують жіночу консультацію на день
запланованої явки, їхнє відвідування намагаються призначити, щоб вони не контактували з гінекологічними пацієнтками (інфікованішими).

Оснащення кабінету: кушетка, два столи (для лікаря та для акушерки), стільці для персоналу та для відвідувачів, гінекологічне крісло, лампа, ширма (або гінекологічна оглядова у сусідньому приміщенні). Для обстеження необхідні тонометр, фонендоскоп, акушерський стетоскоп, тазомер, сантиметрова стрічка, маніпуляційні столики для інструментів та медикаментів. Інструменти: вагінальні дзеркала, корнцанги, пінцети, ложечки Фолькмана для взяття мазків на гонококи Нейсера. Бікс для перев'язувального матеріалу, шпателів. Бікс з рукавичками або одноразові рукавички. Стерильні клейонки або одноразові підкладні, дезінфікуючі розчини, ємності-накопичувачі для інструментів, рукавичок, клейонок та ін. У кабінеті повинні бути раковина з водою, мило та дезинфікуючі розчини для обробки рук, рушники.

Шафи для медичної документації та історій хвороби. Картотека індивідуальних карток вагітних, які розкладаються за алфавітом (окремо відкладають картки не з'явилися, госпіталізованих, що народили). Журнал для реєстрації вагітних, попередній запис. Бланки рецептів, напрямів на аналізи та консультації. Під склом мають бути календарі, необхідна довідкова інформація: адреси та телефони, години роботи кабінетів, установ, до яких прямують пацієнти, аналізи, прописи, норма для лабораторних досліджень та ін.

Акушерка приходить раніше лікаря, провітрює та готує кабінет, інструменти, карти призначених вагітних, підклеює аналізи, готує нові напрямки та інформацію для лікаря та для вагітної. Під час прийому разом із лікарем (або замість лікаря у разі фізіологічного перебігу вагітності) веде прийом вагітних, проводить обстеження, дає рекомендації, проводить бесіду, оформляє документацію, стежить за обробкою інструментів, прибиранням кабінету, проводить патронаж.

Патронаж.Жінка пропускає відвідування консультації з різних причин: нерозуміння важливості обстежень, відсутність контакту з лікарем та акушеркою, обтяжливість процедури відвідування (черга, відсутність необхідних зручностей під час очікування). Від акушерки залежить, щоб таких причин не виникало. Іноді у жінки є скарги та проблеми, але вона не хоче повідомляти про це лікаря та акушерку, бо боїться госпіталізації та лікування, уникає профілактичної госпіталізації для обстеження чи підготовки до пологів. Можуть бути сімейні проблеми (догляд за хворими родичами, нема з ким залишити дитину та ін.).

Відвідуючи жінку вдома, акушерка може оцінити умови життя, сімейні проблеми, поговорити із родичами та переконати їх сприяти тому, щоб жінка відвідувала консультацію. Вдома схема опитування та обстеження точно та сама, що й у жіночій консультації. Для цього необхідно взяти тонометр, акушерський стетоскоп, сантиметр, бланки напрямків на обстеження.
Наприкінці звітного періоду проводиться аналіз показників роботи: скільки вагітних полягало на обліку, результат вагітності та пологів, відсоток ускладнень для матері та плода, правильність видачі декретної відпустки та ін.

Статті з розділу Акушерство на цю тему:
Вплив шкідливих факторів плід.
Гігієна вагітної

Вагітні жінки не залишаються наодинці зі своїми медичними проблемами. Для їх вирішення достатньо звернутися за місцем проживання до жіночої консультації, і там отримати необхідну допомогу та інформацію. У таких медичних закладах є певні правила ведення вагітної та її огляду. Існує таке поняття, як зовнішнє акушерське дослідження, яке передбачає під собою допомогу жінці, яка чекає малюка, у підготовці до пологів. Що це таке та за якими правилами здійснюється, розглянемо нижче.

Що таке зовнішнє акушерське дослідження?

Багато жінок знають, що при вагітності необхідно ставати на облік до районної лікарні. Перший візит до гінеколога після підтвердження цього стану не всім подобається, адже він може тривати до 40 хвилин. Такий тривалий час минає недаремно в кабінеті лікаря. Адже фахівцю потрібно не лише познайомитися з вагітною жінкою, а й зібрати загальний та спеціальний анамнез. Також призначаються та проводиться зовнішнє акушерське дослідження.

Воно передбачає первинний огляд, який має власний алгоритм. Прийоми зовнішнього акушерського дослідження необхідні збору даних про жінку. Лікарю важливо визначити стан молочних залоз жінки, зокрема форму сосків, оскільки від цього залежить комплекс заходів для підготовки до годівлі. Гінеколог звертає увагу на те, що майбутня мама вже набрала кілограмів з моменту зачаття дитини, також промовляється норма ваги за весь період очікування малюка.

Проведення зовнішнього акушерського дослідження передбачає збирання відомостей з приводу попередніх вагітностей та рубців на матці. Ці дії необхідні встановлення ризиків розвитку патологій вагітності. Крім огляду, використовуються ще методи вимірювання, пальпації та аускультації, які допомагають отримати повну картину розвитку дитини та стану жінки, яка її виношує. Нижче ці методи будуть описані докладніше.

Які види такого дослідження бувають?

Для визначення достовірного стану вагітної жінки не досить просто її опитати. Навіть не всі пальпаційні прийоми зовнішнього дослідження акушерського будуть інформативними для фахівця. Щоб скласти всю картину стану жінки, що чекає дитину, та самопочуття її малюка, необхідно знати, які процеси відбуваються всередині організму вагітної. Це можна побачити за допомогою лабораторних аналізів крові, сечі тощо. Також лікар постійно прослуховує серцебиття крихти та визначає її положення в матці. Всі ці маніпуляції виведені в основні три види дослідження вагітної:

клінічне;
лабораторне;
спеціальне.

Клінічне обстеження вагітної

Цей вид обстеження жінки в період вагітності починають із збору анамнезу та її справжнього стану. Ці дії не тільки допомагають лікарю отримати інформацію про стан фізичного здоров'я жінки, вони також дають змогу оцінити її нервово-психічну діяльність.

Починають клінічне обстеження з опитування, під час якого з'ясовується інформація про жінку.

Підтвердження особи майбутньої мами (ПІБ, паспорт - його номер та серія).
Вік, яким первородящих відносять до певної групі (юна - до вісімнадцяти років, вікова - після тридцяти років).
Фактична адреса проживання та прописки жінки.
Чому звертається до лікаря-гінеколога.
Матеріально-побутові умови (скільки проживає людина, тварин в одному приміщенні з жінкою, умови проживання), а також де працює яка звернулася (при шкідливих для неї та плоду умовах праці слід вирішити питання більш раціональної роботи).
Інформація про переливання крові та її складових (плазма, альбумін), про алергію, соматичні захворювання, онкологію. Часто нормальна соматика не означає повного фізичного здоров'я, адже у людини можуть спостерігатися порушення у роботі психічної та нервової діяльності. Обов'язок лікаря - виявити фактори, які призвели до цих порушень, адже жінці скоро народжується, і від адекватної поведінки залежить здоров'я мами та ще ненародженої дитини. Причин, що спричиняють неврози та інші порушення нервово-психічної діяльності, багато:

перенесені інфекції;
стреси;
тривала безплідність;
аборти;
травми у попередніх пологах.

Гінеколог з'ясовує, коли з'явилися ознаки порушень нервово-психічної діяльності: до вагітності чи одночасно з її настанням. Також необхідно з'ясувати, з чим сама жінка пов'язує їхнє виникнення.

7. Епідеміологічний анамнез.

8. Постійні інтоксикації (тютюнопаління, алкоголізм, наркоманія).

9. Менструальна, статева та репродуктивна функції (коли почалися менструації, як протікають, попередні вагітності, як проходили пологи, вага та стан здоров'я попередніх дітей, гінекологічні та венеричні захворювання вагітної).

10. Сімейний анамнез (стан здоров'я членів сім'ї, які проживають разом із жінкою, спадковість, стан здоров'я, групова та резус-приналежність майбутнього батька).

Консультації терапевта, стоматолога, окуліста та ЛОР-лікаря. За потреби призначають огляд іншими фахівцями.
Вимірюють температуру та артеріальний тиск.
Оцінюють статуру та вимірюють ріст, вагу та розміри тазу.
Оглядають та пальпують живіт.
Досліджують кров, сечу та інші виділення.
Досліджують лонне зчленування.
Роблять електрокардіограму.
Ультразвукове дослідження необхідно пройти кожній вагітній жінці до дванадцятого, з вісімнадцятого по двадцять другого і з 32-го по 34-го тижня.
Проводять зовнішнє акушерське дослідження.

Дуже важливо, щоб жінка стала на облік не пізніше 12-го тижня вагітності. Чим раніше зроблена антропометрія, лабораторні дослідження та виміряно АТ, тим вище можливість народити здорову дитину або виявити патології плода, несумісні з життям.

Лабораторні дослідження жінки

Коли майбутня мама стає на облік, їй призначають клінічний аналіз крові та загальний аналіз сечі, визначають групу та резус-фактор, рівень глюкози, перевіряють на наявність RW, гепатитів, ВІЛ, а також роблять зіскрібки та мазки з піхви та шийки матки на флору, цитологію, хламідіоз, гонорею, трихомоніаз.

Якщо в анамнезі виявлено народження мертвих дітей, викиднів (особливо на пізніх термінах), екстрагенітальних патологій, необхідно:

провести дослідження крові жінки на наявність гемолізинів;
якомога раніше досліджувати кров майбутнього батька на групу та резус-фактор, особливо якщо у вагітної резус-фактор негативний або група 0 (I);
визначити наявність урогенітальних інфекцій;
визначити рівень необхідних гормонів, імунорезистентність;
за необхідності провести генетичні дослідження.

клінічний аналіз крові – щомісяця, після тридцятого тижня – один раз на чотирнадцять днів;
під час кожного прийому призначають дослідження сечі на загальний аналіз;
на шістнадцятому-двадцятому тижні визначають ХГЛ та АПФ;
на 22-23 тиж. та 36-37 тиж. досліджують цукор крові;
дослідження на систему згортання (коагулограму) проводять з 36 по 37-й тиждень;
у тридцять тижнів та за два-три тижні до пологів повторно обстежують на ВІЛ та RW, досліджують мазки та зіскрібки.

Спеціальне акушерське дослідження

Спеціальне акушерське дослідження включає:

Проведення зовнішнього акушерського дослідження.
Внутрішнє акушерське дослідження.
Інші додаткові дослідження.

Зовнішнє акушерське дослідження полягає у огляді, вимірі розмірів таза. Після двадцятого тижня визначається розмір найбільшого кола живота, здійснюється промацування живота і пролушування Техніка зовнішнього акушерського дослідження непроста, її проводять тільки спеціально навчені медпрацівники.

Внутрішнє акушерське дослідження.До внутрішнього акушерського дослідження входить огляд зовнішніх геніталій, дослідження піхви та шийки матки з використанням дзеркал. Воно так само важливо, як і зовнішнє акушерське дослідження породіль. Цю процедуру проводять при випорожненому кишечнику та сечовому міхурі. Для його проведення жінку просять лягти на спину, ноги розвести убік та зігнути в колінах. Таз необхідно підняти. Дослідження обов'язково проводиться у асептичних умовах.

Дослідження починають із огляду зовнішніх статевих органів. Оцінюють характер оволосіння, промежину. Виявляють патологічні процеси, якщо вони є: рубці від розривів при попередніх пологах, пухлини, запалення, нориці, кондиломи, гемороїдальні вузли на задньому проході. Стан вульви оцінюють розсовуючи статеві губи за допомогою пальців, визначають стан уретри, залоз.

Шийку матки оглядають за допомогою дзеркал. Звертають увагу на слизові, секрет, розмір шийки та зіва матки. У першому триместрі проводять дворучне дослідження піхви, у другому і третьому доречно тільки одноручне.

Спочатку оцінюють промежину (чи ригідність, рубці) і вагіну (розмір, стінки, наявність складчастості).

4 прийоми зовнішнього акушерського дослідження

Прийоми зовнішнього акушерського дослідження (прийоми Леопольда) використовують при пальпації живота вагітної жінки. Цих прийомів чотири:

оцінка висоти стояння дна матки та частки плода, що у ньому;
визначення розташування плода, про який роблять висновки щодо знаходження спини та його рук та ніг;
знаходження частини плода, яка є передлежною, розташування її по відношенню до малого тазу;
визначають, як передлежача частина плода розташовується щодо входу до малого таза.

Мета огляду шийки матки

Перед пологами визначають зрілість шийки, оскільки вона показує, наскільки організм готовий до пологів. Методики визначення зрілості шийки різноманітні, але у всіх них оцінюють такі параметри:

консистенцію;
яка довжина вагінальної частини каналу;
прохідність каналу шийки матки;
як і куди спрямована вісь шийки в малому тазу;
товщина стінки частини шийки, яка розташована у піхві;
визначають, у стані перебуває нижня частина матки.

Оцінюють шийку матки за спеціальною шкалою. Незріла шийка матки має від 0 до 5 балів. Якщо під час огляду вийшло понад 10, то жінку можна готувати до пологів.

Дослідження тазу жінки

Щоб знати розміри малого тазу, використовують таке зовнішнє акушерське дослідження вагітної, як пельвіометрія. Норми зовнішніх розмірів тазу такі:

дистанція спинарум, що дорівнює 25-26 сантиметрам;
дистанція крістарум – від 28 до 29 сантиметрів;
дистанція трехантерика – від 31 до 32 сантиметрів;
кон'югату екстерну – від 20 до 21 сантиметра;
кон'югату діагоналіс, яка має бути в межах 12.5 - 13 сантиметрів.

Якщо розміри таза відхиляються від норми, то доцільно проведення зовнішніх прийомів акушерського дослідження, що є додатковими вимірами: вимірюють бічну кон'югату, яка знаходиться між передньою остю і її задньою остю на одній стороні. Його нормальні величини – від 14 до 15 сантиметрів. Якщо воно менше 12,5 сантиметрів, фізіологічні пологи неможливі. Також вимірюють косі розміри. Їх три, і якщо між ними різниця понад 1,5 сантиметри, то судять про косе звуження, що також небезпечно під час пологів.

Визначають також кут нахилу малого тазу, який повинен відхилятися від 45-55 градусів. Не менш важливий лонний кут, який повинен дорівнювати 90-100 градусів.

алгоритм зовнішнього акушерського дослідження включають величини виходу малого таза:

прямий розмір, що дорівнює дев'яти сантиметрам. Він знаходиться між нижнім кінцем лобкового зчленування і верхньою точкою куприка. Від отриманих даних забирають два сантиметри на м'які тканини;
тазометром вимірюють поперечний розмір, який дорівнює 11 сантиметрів і знаходиться між сідничними пагорбами (їх внутрішніми поверхнями).

Прийоми Леопольда-Левицького

При будь-якому лікарському прийомі жінки протягом усього періоду вагітності обов'язково проводиться зовнішнє акушерське дослідження. Прийоми Леопольда-Левицького грають у ньому головну роль. Свою назву ці прийоми, про принципи проведення яких вже згадувалося вище, отримали від імені людини, яка їх розробила ще наприкінці ХІХ століття. Цією людиною є німецький лікар Крістіан Леопольд. Ці розробки вирішили багато акушерських проблем, які актуальні до сьогодні.

Вони допомагають визначити розміри та положення плода на пізніх термінах вагітності. Перший із цих прийомів роблять перед кожним УЗД. Він вказує на висоту стояння маткового дна та практично завжди відповідає терміну вагітності. Точність його пов'язана із товщиною черевної стінки. Якщо виникають сумніви, нині точніші результати дасть ультразвукове дослідження.

Зовнішнє та внутрішнє акушерське дослідження дуже важливі під час вагітності, пологів та після них. Жінка повинна це розуміти, поводитися адекватно і в жодному разі не ухилятися від них. Вони допомагають лікарю з'ясувати, чи нормально протікає вагітність, чи здорова майбутня мама та її малюк.

До основних акушерських понять відносять: становище, передлежання, позицію, вид, вставлення, членорозташування плода.

Становище плоду (situs)- Відношення поздовжньої осі плода до поздовжньої осі матері. Нормальним є поздовжнє становище плода. Косе та поперечне положення плода робить розродження через природні пологові шляхи неможливим.

Вид плоду (visus)- Відношення спинки плода до передньої або задньої стінки матки. Оптимальним є передній вигляд. При задньому вигляді можливі ускладнення.

Позиція плоду (positio)- відношення спинки плода до правої та лівої сторони матки. При повороті спинки ліворуч позиція називається першою, праворуч - другою. Знання позиції необхідно для вибору правильних дій та рекомендацій (наприклад, серцебиття плода краще вислуховується з боку позиції, під час пологів жінці рекомендується лежати на боці позиції). У разі поперечного стану плода позиція визначається по голівці плода.

Передлежання плоду (praesentatio)- Відношення великої частини плода (головки або сідниць) до входу в малий таз.
Правильним є головне передлежання. Пологи через природні родові шляхи можливі при тазовому предлежании, але виникає більше ускладнень для плода. Тазові передлежання бувають чисто сідничні, ніжні та змішані (коли передлежать і сіднички, ніжки).

Вставлення голівки (inclinatio)- відношення стрілоподібного шва щодо осі тазу.
Розрізняють осьове, або синклітичне, вставлення голівки та позаосьове, або асинклітичне, вставляння голівки, тобто відхилення шва від осі допереду (до симфізу) або дозаду (до мису). Фізіологічним вважається відхилення стрілоподібного шва від осі тазу у будь-який бік на 1 см.

Членорозташування плоду (habitus)- відношення кінцівок до голівки та тулуба. Розрізняють згинальний тип членорозташування (оптимальний), коли головка нахилена до грудної клітки, тулуб зігнутий, кінцівки зігнуті та приведені до тулуба. При нормальному згинальному розташуванні член плід вписується в контур овоїда, при головному передлежанні потилиці звернений до входу в малий таз. Рухи плоду мають місце, але не порушують загального принципу розташування, воно зберігається і під час пологів. Пологи в цьому випадку відбуваються нормально. У разі розгинального членозташування, особливо головки, можливі ускладнення.

Методи обстеження вагітних:

До загальних методів обстеження відносяться - збирання анамнезу, загальний огляд, зовнішнє акушерське обстеження, огляд зовнішніх статевих органів, огляд на дзеркалах, бімануальне дослідження (останні три методи відносяться також і до гінекологічним методам дослідження та докладно розглядаються в курсі гінекології).

Крім того, вагітним проводяться лабораторні методи дослідження та обстеження у спеціалістів. До додаткових акушерських методів обстеження належать: ультразвукове обстеження, кардіотографія, амніоцентез та ін.

При першому зверненні вагітної до жіночої консультації (зазвичай жінка вже сама підозрює, що у неї вагітність) необхідно підтвердити діагноз, встановити термін. Дуже важливо, щоб жінка зверталася якомога раніше, щоб можна було розпочати роботу з профілактики шкідливих впливів, дати рекомендації. Необхідно схилити жінку до збереження вагітності, переконати її у правильності та відповідальності цього вчинку, навіть якщо вагітність не була запланована. Виняток становлять випадки, коли вагітність протипоказана за медичними показаннями. У цьому випадку рання явка дозволить вчасно виявити показання та підготувати жінку до переривання вагітності.

Схема обстеження вагітної у жіночій консультації:

З'ясування основних паспортних даних:

Записуються номер паспорта та страхового свідоцтва. З'ясовується прізвище, ім'я, по батькові жінки (необхідно з'ясувати, як жінка хоче, щоб її називали, акушерка має сама представитися жінці, а також представити лікаря, який її вестиме, або це зробить лікар). Вік (до факторів ризику належить молодий вік до 18 років, після 30 для першородних і більше 35 для повторнонароджуючих). Домашня адреса та телефон (прописка та проживання, бажано, щоб жінка спостерігалася за місцем проживання, це зручно для проведення патронажу, проте в сучасних умовах, враховуючи наявність зручних засобів зв'язку, можливий і варіант прописки). Уточнюються житлові умови, з ким спільно проживає жінка, які зручності. Місце роботи та професія (одразу ж уточнюються умови праці, наявність професійних шкідливостей, у цьому випадку надається звільнення від виконання шкідливих робіт).

Дані про чоловіка:

(Ф. І. О., вік, місце роботи та професія, наявність професійних шкідливостей). Необхідно запитати: з ким із родичів можна зв'язатися, кому жінка найбільше довіряє, якщо це буде потрібно. Всі ці відомості мають бути на першій сторінці. Також на першу сторінку виноситься у натуральному чи закодованому вигляді найважливіша інформація про фактори ризику.

Збір скарг:

У здорової вагітної може бути скарг. Проте необхідно з'ясувати, чи немає в неї якихось неприємних відчуттів, болю. При вивченні наступних тем буде вивчено ті скарги, які треба виявляти.

Збір анамнезу:

Відомості про умови праці та побуту. Необхідно з'ясувати характер роботи, якою є шкідливість на виробництві, а також уточнити яку роботу вдома виконує жінка, попередити про виключення надмірного навантаження, побутових шкідливостей, а також з'ясувати, чи є вдома тварини (ймовірність інфікування). Дізнатися про освіту жінки та її інтереси, що допоможе покращити контакт із нею.

Спадковість:

Виявити у вагітної спадкову схильність: чи не було у батьків діабету, гіпертонічної хвороби, інших ендокринних, генетичних захворювань. Важливо знати спадковість чоловіка. Необхідно отримати інформацію про шкідливі звички вагітної та її чоловіка, дати рекомендації.

Інформація про перенесені захворювання:

Дитячі інфекції, застудні захворювання, захворювання серцево-судинної системи, хвороби сечовидільної системи, печінки, вихідний АТ та ін. Насамперед запитати про туберкульоз, краснуху та інфекційний гепатит. Виявити: чи не вступала жінка останнім часом у контакти з туберкульозними та інфекційними хворими, чи немає у неї таких хворих удома, дізнатися про її поїздки до епідеміологічно неблагополучних районів останнім часом.

У порядку черговості перерахувати всі вагітності, їх результат та ускладнення. Окремо розповісти про перебіг цієї вагітності до взяття на облік. Далі проводиться загальний огляд, при якому звертають увагу на зріст, вагу, поставу, статуру, харчування, стан шкіри, підшкірної клітковини, судин, лімфовузлів, наявність набряків. Досліджують пульс та артеріальний тиск, тони серця. Вимірюють температуру та проводять огляд носоглотки, вислуховують легені. Проводять пальпацію живота, печінки, перевіряють симптом биття попереку, цікавляться фізіологічними відправленнями.

Зовнішнє акушерське обстеження:

У ранні терміни вагітності воно складається з вимірювання кола живота та пельвіметрії. У пізні терміни вагітності, крім цього, проводять вимірювання висоти стояння дна матки, пальпацію матки, прийоми зовнішнього акушерського дослідження Леопольда-Левицького та вислуховують серцебиття плода. Далі проводять огляд зовнішніх статевих органів, огляд на дзеркалах, вагінальне та бімануальне дослідження.

Дослідження на дзеркалах проводять, коли жінка лежить на гінекологічному кріслі, на яке підкладається клейонка або підкладна (у сучасних умовах передбачена одноразова підкладна). Так само точно готують жінку до піхвового та бімануального дослідження. Після кожної жінки крісло необхідно обробляти розчином, що дезінфікує. Акушерка або лікар обробляє руки експрес-методом, надягає стерильні рукавички, бере стерильне дзеркало. Підготовка жінки: випорожнення сечового міхура, обробка зовнішніх статевих органів слабким дезінфікуючим розчином (0,02% розчин перманганату калію або фурациліну).

Піхвове (пальцеве) дослідження. Статеві губи розсовують 1-м і 2-м пальцями лівої руки, у піхву спочатку вводять 3-й палець правої руки, відводять його у бік задньої стінки, після чого вводять 2-й палець. Разом 2-й і 3-й пальці вводять якнайглибше, 1-й палець правої руки відведений догори і впирається в лобок, 4-й і 5-й пальці правої руки зігнуті і притиснуті до долоні і впираються в промежину. Таким чином досліджують стан м'язів тазового дна, стінок піхви, при цьому відзначаючи ширину, стан склепінь, шийки (довжину, форму, консистенцію), стан зовнішнього зіва (його форму, закритий або пропускає кінчик пальця).

Вимірювання кола живота:

Жінку укладають на кушетку (на підкладену індивідуальну пелюшку). Коло вимірюється сантиметровою стрічкою лише на рівні пупка. Довжина кола індивідуальна і може дозволити судити про термін вагітності. Після вимірювання стрічка двічі з інтервалом обробляється 1% розчином хлораміну (краще, якщо кожна вагітна матиме свою індивідуальну сантиметрову стрічку). Перед та після маніпуляції акушерка проводить гігієнічну обробку рук. Руки мають бути теплими. Кушетку після кожної жінки обробляють хлораміном.

Вимірювання висоти стояння дна матки:

Позначається як F (від лат. fundus – дно матки). Проводиться починаючи з 13-14 тижнів, тому що до цього терміну дно матки ховається за лобком. Вимірювання проводиться з тією ж метою, що й вимір кола, але дозволяє, крім того, визначити термін вагітності. Підготовка жінки та сама (див. вище). Початок сантиметрової стрічки прикладають до верхнього краю симфізу та притримують лівою рукою. Правою рукою протягують сантиметрову стрічку по передній лінії живота до дна матки та прикладають правою рукою до точки максимального стояння. Для кожного терміну вагітності характерне знаходження дна матки на певному рівні по відношенню до лобка, пупка та реберної дуги. При доношеній вагітності, перемноживши довжину кола та висоту стояння дна матки, отримують величину передбачуваної маси плода (метод Жорданії).

Прийоми зовнішнього акушерського дослідження Леопольда-Левицького:

Підготовка жінки та акушерки та сама, що й при вимірі кола живота.

Перший прийом:

Долоні обох рук зводять разом і зовнішніми ребрами контурують дно матки, визначаючи рівень стояння дна (і таким чином термін вагітності), а також форму матки. Перебираючи пальцями в ділянці дна, визначають велику частину, що знаходиться в дні. Можна застосувати прийом балотування (періодично постукують пальцями однієї та іншої руки в ділянці дна, при цьому відчувається переміщення великої частини, особливо головки).

Другий прийом:

Розташовують руки паралельно до середньої лінії на бічних поверхнях матки. Спочатку проводять зверху вниз розслабленою рукою, а потім руку округляють і перебирають пальцями, відчуваючи частини плода, гладкі та опуклі контури. Цим прийомом визначають положення, позицію та вид плода. З боку кінцівок більше опуклості, і більше проявляється ворушіння. З боку спинки матка більш серцевої діяльності плода гладкіша. У цьому прийомі визначають також тонус матки, її збудливість.

Третій прийом:

Широко розставлені 1-й і 3-й пальці правої руки занурюють якнайглибше в область нижнього сегмента (над лобком паралельно йому). Головка представляється більш округлою та щільною. При рухомій головці вона легко зміщується, знаходиться вище за лонну дугу. При повному сечовому міхурі дослідження болісне та нерезультативно. Третім прийомом виявляють передлежну частину та її рівень стояння щодо малого тазу. При перших трьох прийомах акушерка стоїть або сидить праворуч від вагітної до неї.

Четвертим прийомом:

Уточнюють попередню частину та рівень її стояння. При цьому акушерка стоїть, звертаючись обличчям до ніг жінки. Долоні рук має в своєму розпорядженні в області нижнього сегмента, контуруючи передлежну частину, намагається з'єднати пальці між головкою і лобком. Якщо руки сходяться, передлежача частина знаходиться над входом у малий таз та рухлива. Якщо руки розходяться, головка опущена в порожнину малого таза.

Вислуховування серцебиття плода:

Серцебиття плода вислуховують при кожній явці вагітної в жіночу консультацію, починаючи з другої половини вагітності, за допомогою акушерського стетоскопа (який після огляду обробляється хлораміном). Тони вислуховуються найкраще із боку позиції плода. При головному передлежанні - нижче за пупок, при тазовому - вище за пупок. Нормальний ритм серцебиття при доношеній вагітності ISO-ISO ударів за хвилину. Серцебиття плода можна вислухати або записати за допомогою додаткових методів дослідження: УЗД, КТГ, ЕКГ, ФКГ.

Спостереження за вагітною у жіночій консультації:

У наступні візити вагітної огляд проводиться за такою схемою:

Опитування скарг.
Зважування (обчислення збільшення маси).
Вимірювання пульсу та артеріального тиску.
Пальпація живота та матки.
Вимірювання кола живота та висоти стояння дна матки.
Проведення прийомів зовнішнього акушерського дослідження.
Вислуховування серцебиття плода.
Виявлення набряків.
З'ясувати характер виділень, сечовипускання та дефекації.

Щоразу уточнюють термін вагітності, виявляють проблеми, дають рекомендації, призначають обстеження та наступну явку. Загальний аналіз сечі призначають кожні 2 тижні. Огляд зовнішніх статевих органів та огляд на дзеркалах разом із взяттям мазків проводиться 3 рази за час вагітності. Піхвове дослідження проводиться лише за особливими показаннями.

Під час вагітності призначаються такі лабораторні дослідження:

Тричі (1 раз у кожному триместрі):
мазки з цервікального каналу та зовнішнього отвору уретри на виявлення гонореї;
кров із вени на виявлення сифілісу (реакція Вассермана – RW);
кров із пальця на клінічний аналіз (гемоглобін, лейкоцитоз, ШОЕ та ін.).

Двічі під час вагітності проводиться обстеження:

кров із вени на виявлення ВІЛ-інфекції (форма 50);
кров із вени на виявлення гепатиту В та С .

Одноразово досліджується кров на групу та резус-фактор. Рекомендується досліджувати кров чоловіка. При різниці групи та резусу проводиться дослідження титру антитіл приблизно 1 раз на місяць.

У 17 тижнів з метою виявлення патології плода береться аналіз крові на альфа-фетопротеїни.
У другій половині вагітності досліджується мазок із зіва на носійство стафілококу, кал – на яйця глистів та кишкові інфекції. Раціонально виявити приховану інфекцію (токсоплазмоз, мікоплазмоз, вірусні інфекції та ін.).

Перед ультразвуковим обстеженням необхідно нагадати жінці, що потрібно випити перед дослідженням близько 500 мл рідини, щоб наповнити сечовий міхур. За великого терміну цього не потрібно. Під час дослідження абдомінальним доступом змащують черевну стінку жировою емульсією, при дослідженні вагінальним датчиком на нього надягають спеціальний футляр або презерватив.

Медична документація:

Всі дані про вагітну, результати обстеження заносяться в індивідуальну карту вагітної (2 екземпляри), один екземпляр зберігається в кабінеті, а інший жінка завжди носить із собою.

У кожній обмінній карті вагітної жінки мають бути такі сторінки:

титульний лист (паспортні дані та адреса);
дані анамнезу;
дані загального огляду;
дані акушерського зовнішнього та внутрішнього обстежень;
план ведення вагітної;
лист динамічних спостережень; - аркуш лабораторних обстежень;
лист висновків спеціалістів.

Обов'язки акушерки у жіночій консультації:

Оскільки вагітні жінки відвідують жіночу консультацію в день запланованої явки, їх відвідування намагаються призначити, щоб вони не контактували з гінекологічними пацієнтками (інфікованішими).

Оснащення гінекологічного кабінету:

Кушетка, два столи (для лікаря та для акушерки), стільці для персоналу та для відвідувачів, гінекологічне крісло, лампа, ширма (або гінекологічна оглядова у сусідньому приміщенні). Для обстеження необхідні тонометр, фонендоскоп, акушерський стетоскоп, тазомер, сантиметрова стрічка, маніпуляційні столики для інструментів та медикаментів. Інструменти: вагінальні дзеркала, корнцанги, пінцети, ложечки Фолькмана для взяття мазків на гонококи Нейсера. Бікс для перев'язувального матеріалу, шпателів. Бікс з рукавичками або одноразові рукавички. Стерильні клейонки або одноразові підкладні, дезінфікуючі розчини, ємності-накопичувачі для інструментів, рукавичок, клейонок та ін. У кабінеті повинні бути раковина з водою, мило та дезинфікуючі розчини для обробки рук, рушники.

Патронаж:

Жінка пропускає відвідування консультації з різних причин: нерозуміння важливості обстежень, відсутність контакту з лікарем та акушеркою, обтяжливість процедури відвідування (черга, відсутність необхідних зручностей під час очікування). Від акушерки залежить, щоб таких причин не виникало. Іноді у жінки є скарги та проблеми, але вона не хоче повідомляти про це лікаря та акушерку, бо боїться госпіталізації та лікування, уникає профілактичної госпіталізації для обстеження чи підготовки до пологів. Можуть бути сімейні проблеми (догляд за хворими родичами, нема з ким залишити дитину та ін.).

Відвідуючи жінку вдома, акушерка може оцінити умови життя, сімейні проблеми, поговорити із родичами та переконати їх сприяти тому, щоб жінка відвідувала консультацію. Вдома схема опитування та обстеження точно та сама, що й у жіночій консультації. Для цього необхідно взяти тонометр, акушерський стетоскоп, сантиметр, бланки напрямків на обстеження. Наприкінці звітного періоду проводиться аналіз показників роботи: скільки вагітних полягало на обліку, результат вагітності та пологів, відсоток ускладнень для матері та плода, правильність видачі декретної відпустки та ін.

Зміст теми "Розташування плоду (habitus).":
1. Членорозташування плода (habitus). Становище плоду (situs). Поздовжнє становище. Поперечний стан. Косе становище.
2. Позиція плода (positio). Вид позиції (visus). Перша позиція плоду. Друга позиція плоду. Передній вигляд. Задній вигляд.
3. Передлежання плода (prаesentatio). Головне передлежання. Тазове передлежання. Передлежача частина.
4. Зовнішні прийоми акушерського дослідження (прийоми Леопольда). Перший прийом Леопольда. Мета та методика дослідження (прийому).
5. Другий прийом зовнішнього акушерського дослідження. Другий прийом Леопольда. Мета та методика дослідження (прийому).
6. Третій прийом зовнішнього акушерського дослідження. Третій прийом Леопольда. Мета та методика дослідження (прийому).
7. Четвертий прийом зовнішнього акушерського дослідження. Четвертий прийом Леопольда. Симптом балотування. Мета та методика дослідження (прийому).
8. Ступінь вставлення голівки плода у малий таз. Визначення ступеня вставляння голівки плода.
9. Аускультація плода. Вислуховування живота вагітної та породіллі. Серцеві тони плоду. Місця найкращого вислуховування серцевих тонів плода.
10. Визначення терміну вагітності. Час першого ворушіння плода. День останньої менструації.

Зовнішні прийоми акушерського дослідження (прийоми Леопольда). Перший прийом Леопольда. Мета та методика дослідження (прийому).

При пальпації живота користуються так званими зовнішніми прийомами акушерського дослідження (прийоми Леопольда). Леопольд(1891) ввів пальпацію живота в систему та запропонував типові прийоми пальпації, що отримали загальне визнання

Рис. 4.17. Перший прийом зовнішнього акушерського дослідження.

Перший прийом зовнішнього акушерського дослідження(Рис. 4 17) Цільйого - визначити висоту стояння дна матки і частину плода, що у її дні.

Методика дослідження. Долонні поверхні обох рук розташовують на матці таким чином, щоб вони щільно охоплювали її дно з прилеглими областями кутів матки, а пальці були нігтьовими фалангами звернені один до одного. Найчастіше наприкінці вагітності (у % % випадків) у дні матки визначаються сідниці. Зазвичай відрізнити їх від голівки неважко за менш вираженою округлістю та сферичністю, меншою щільністю і менш ласою поверхнею.

Перший зовнішній прийом акушерського дослідженнядає можливість судити про термін вагітності (по висоті стояння дна матки), про становище плода (якщо одна з великих його частин у дні матки - значить, є поздовжнє положення) і про передлежання (якщо в дні матки сідниці - значить передлежачою частиною є головка) .