невиношування вагітності - самовільне переривання вагітності в терміни до 37 повних тижнів, вважаючи з першого дня останньої менструації. Невиношування вагітності, що закінчується смертю плоду в різні терміни вагітності, є складною акушерсько-гінекологічної проблемою і нерідко має серйозні психологічні наслідки для всієї родини. За визначенням ВООЗ, невиношування вагітності вважається "вигнання або вилучення з материнським організмом ембріона або плода масою тіла 500 г і менше", що приблизно відповідає терміну вагітності 20-22 тижнів і плід ще вважається нежиттєздатним.

Частота невиношування вагітності складає 15-20% від загального числа всіх клінічно виявлених вагітностей. Однак, тільки за клінічними даними, на ранніх термінах вагітності мимовільний викидень може бути не діагностований. Частота його зростає до 30-60%, коли до настання чергової менструації для підтвердження вагітності застосовують такі високочутливі методи, як визначення рівня β-ХГ в сироватці крові. Найбільш часто діагноз "хімічної" вагітності за рівнем β-ХГ встановлюють в групі пацієнток з безпліддям після стимуляції овуляції гормональними препаратами.

Від 40 до 80% невиношування вагітності відбувається в I триместрі вагітності, причому практично кожна друга жінка навіть не припускає, що у неї була вагітність. При збільшенні терміну вагітності (в II і III триместрах) частота невиношування вагітності зменшується.

Невиношування вагітності частіше настає у пацієнток з кров'яними виділеннями з статевих шляхів з ранніх строків вагітності (12,4-13,6%) в порівнянні з пацієнтками без кров'яних виділень (4,2-6,1%). Для жінок з ідіопатичним або "нез'ясовним" невиношуванням вагітності найбільш небезпечними в плані переривання вагітності є 6-8 тижнів. Саме в цей період відбувається 78% викиднів, причому більша частина з них -до появи серцевої діяльності, т. Е. Гине зародок, а не ембріон. У 8 тижнів вагітності при наявності серцебиття плода ймовірність викиднів становить 2%, вагітність зберігається у 98% пацієнток. У той же час при вагітності терміном 10 тижнів і нормальному серцебитті плода частота невиношування вагітності становить лише 0,6%, а ймовірність збереження вагітності - 99,4%.

Результат вагітності залежить від віку пацієнтки: якщо у 20-річної пацієнтки з двома викиднями в анамнезі ймовірність успішного результату наступної вагітності складає 92%, то у жінки в 45 років з аналогічним числом викиднів - 60%.

Описано підвищення ризику частоти невиношування вагітності в залежності від кількості попередніх викиднів. Так, при одному викидень загроза подальшого переривання вагітності становить 15%, при двох - 25%, при трьох - 45% і при чотирьох - 54%. Аналогічним чином збільшується і ризик розвитку вторинного безпліддя, який в загальному по групі становить близько 35%.

У тих випадках, коли у жінки відбувається поспіль три невиношування вагітності в терміні вагітності до 20 тижнів, встановлюють діагноз звичного невиношування вагітності. Згідно зі статистичними даними, ця патологія становить 1 на 300 вагітностей. Переривання вагітності і подальше вискоблювання матки є причиною розвитку важких запальних захворювань геніталій, передаються статевим шляхом, патології матки і труб, складних нейроендокринних порушень, звичного невиношування вагітності та безпліддя.

Що провокує Невиношування вагітності

Невиношування вагітності, як правило, є наслідком не однієї, а кількох причин, які надають свою дію одночасно або послідовно. У клінічній практиці встановити конкретний фактор, який призвів до спонтанного аборту, буває складно, тому що цьому перешкоджає мацерація тканин після смерті плоду, що ускладнює хромосомні і морфологічне дослідження. Детальний аналіз причин, ймовірно стали причиною невиношування вагітності, і максимально точний діагноз неможливо встановити тільки при обстеженні після самовільного викидня. У більшості зарубіжних клінік обстеження і лікування з приводу невиношування вагітності починають лише після трьох викиднів. Вітчизняні вчені вважають, що з'ясування причин викидня необхідно починати вже після першого переривання вагітності.

Основними причинами невиношування вагітності вважають:
- генетичні фактори;
- інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ);
- ендокринні порушення;
- імунні фактори;
- вроджену і придбану патологію матки;
- інші чинники.

Практично у 45-50% жінок встановити причину самовільного викидня не вдається, і вони складають групу "нез'ясовного" невиношування вагітності.

Характеристика найбільш значущих чинників ризику

- Генетичні порушення
Генетичні порушення, що призводять до мимовільного викидня, вивчені досить добре і складають близько 5% в структурі причин даної патології. Від 40 до 60% викиднів, що відбуваються в I триместрі вагітності, обумовлені аномаліями хромосом зародка. Переривання вагітності на ранніх термінах може бути результатом природного відбору, що призводить до смерті патологічно розвивається ембріона і / або плода.

Хромосомна патологія при звичному невиношуванні вагітності зустрічається частіше і клінічно більш значима, ніж у пацієнток з єдиним викиднем. Причини мимовільного викидня і звичного невиношування вагітності можуть бути ідентичні, проте супутня патологія репродуктивної системи у подружніх пар зі звичним невиношуванням зустрічається набагато частіше, ніж у жінок з одним викиднем.

Особлива роль у пацієнток з мимовільними викиднями відводиться хромосомних аберації.

Аутосомно трисомія як найбільш частий тип хромосомної патології відповідальна за більш ніж половину патологічних кариотипов. Аутосомні трисомії є результатом відсутності розбіжності хромосом під час першого мітотичного поділу овоцитів, причому частота цього явища збільшується з віком матері.

Вік матері не має значення для інших хромосомних аномалій, що є причиною мимовільних викиднів.

Моносомія X викликає аплазию ембріона. Триплоїдія і тетраплоидия зустрічаються з помірною частотою. Структурної патологією хромосом є транслокація, що передається одним з батьків. Серед інших порушень каріотипу зустрічаються різні форми мозаїцизму, подвійні трисомії і інша патологія.

Спорадичні мимовільні викидні при вагітності малого терміну служать відображенням універсального біологічного механізму природного відбору, що забезпечує народження здорового потомства. Понад 95% мутацій елімінуються внутрішньоутробно. Хромосомна патологія людини залежить не тільки від інтенсивності мутаційного процесу, а й від ефективності відбору. З віком відбір слабшає і тому частіше зустрічаються аномалії розвитку.

Хромосомні аномалії виявляються тільки при визначенні каріотипу. Встановити значення дефектів одного гена в розвитку спонтанних абортів нелегко, тому що далеко не всі медичні установи мають технічну можливість виявляти цю патологію. Спадкові хвороби, зчеплені з підлогою, можуть призводити до мимовільного викидня тільки при вагітності чоловічим плодом.

- Запальні захворювання
Запальний генез невиношування вагітності обумовлений особливостями проникнення мікроорганізмів через плаценту до плоду з материнської крові. Наявність мікроорганізмів у матері може бути безсимптомним або супроводжуватися характерними ознаками запального захворювання. Нерідко збудник, проходячи через плаценту, викликає розвиток плацентиту з певними Гістопатологічні змінами. Таким чином, в організм плоду можуть проникати бактерії (грамнегативні і грампозитивні коки, лістерії, трепонеми і мікобактерії), найпростіші (токсоплазма, плазмодії) і віруси.

Гематогенний і контактний шляхи інфікування, домінуючі в I триместрі вагітності, в подальшому поступаються місцем висхідному поширенню інфекцій. Висхідна інфекція з нижніх відділів репродуктивних органів інфікує навколоплідні оболонки незалежно від того, порушена їх цілісність чи ні. Плід інфікується зараженої амніотичної рідиною або інфекційними агентами, що поширюються по навколоплодовим оболонок і далі, по пуповині до плоду.

Деякі запальні захворювання матері під час вагітності характеризуються особливими клінічними проявами або мають більш важкі наслідки. Гострі інфекції, що супроводжуються вираженою інтоксикацією і гіпертермією, можуть стимулювати активність матки і тим самим привести до переривання вагітності. У більшості випадків складно встановити безпосередній причинно-наслідковий зв'язок між перериванням вагітності і конкретним патогенним агентом. Якщо який-небудь мікроорганізм вдається виділити з тканин померлого ембріона / плода, практично неможливо визначити, коли сталася контамінація: до або після його смерті в порожнині матки.

В цілому не виключено, що бактерії і віруси можуть проникати в порожнину матки під час вагітності та бути причиною самовільного викидня, але лише деякі з них безпосередньо вражають плід. Більш ймовірним є інфікування плода через плаценту, що призводить до хорионамнионита, вивільненню простагландинів і підвищеної активності матки.

Існує взаємозв'язок між бактеріальної інвазією і синтезом цитокінів клітинами амніону, хоріона, децидуальної і плодовими тканинами. Розмноження мікроорганізмів в амніотичної рідини призводить до підвищення рівня липополисахаридов, які активізують синтез цитокінів: ФНП, ІЛ-1, -6, -8 і ін. У II триместрі вагітності акумуляція цитокінів в амніотичної рідини під дією інфекції призводить до наростання синтезу простагландинів амніоном і переривання вагітності.

Одним з можливих шляхів проникнення інфекції в ембріон / плід є біопсія хоріона, амніоцентез, фетоскопія, кордоцентез, внутриматочное переливання крові, особливо якщо ці маніпуляції здійснюються трансцервікально.

У клінічній практиці велике значення має диференційний діагноз між первинним і вторинним запальним процесом геніталій, що проводиться за даними патоморфологічного дослідження після події самовільного викидня. Діагноз первинного запалення встановлюють за відсутності інших патологічних процесів, здатних викликати порушення маткової вагітності.

Про поєднаному запаленні можна говорити в разі одночасної присутності кількох етіологічних факторів, ступінь вираженості яких не дозволяє розмежувати послідовність їх патогенного впливу. Для вторинного запалення характерні судинно-клітинні реакції на тлі тривалих проявів попередніх етіологічних факторів.

Вплив інфекції на плід залежить від стану його організму і терміну гестації. З огляду на відсутність сформованого плацентарного бар'єру в I триместрі, становлять небезпеку будь-які види гематогенной і висхідній інфекції. У цей час найбільш частими ускладненнями вагітності є внутрішньоутробна інфекція, патологія розвитку плода і самовільний викидень.

Тяжкість ураження і поширеність патологічного процесу у ембріона / плода залежать від здатності його до імунної відповіді, від виду, вірулентності і кількості проникли мікроорганізмів, тривалості захворювання матері, стану її захисно-пристосувальних механізмів та інших факторів.

Відмітною властивістю етіологічної структури інфекційних захворювань в даний час є різні асоціації мікроорганізмів - вірусно-бактеріальні, вірусно-вірусні і бактеріально-бактеріальні, що обумовлено особливостями імунної відповіді, при якому неможлива повна елімінація збудника з організму.

В якості основного джерела гравідарної запального процесу, що розвивається в I триместрі вагітності, найчастіше служать вогнища інфекції, розташовані в піхві і шийці матки. Наявність неспецифічних запальних захворювань піхви і шийки матки (гострий або хронічний ендоцервіцит, структурно-функціональна неповноцінність шийки матки) є одним з передбачають факторів аналогічного запального процесу в ендометрії. Цей запальний процес посилює ймовірність інфікування плодового міхура і тим самим служить опосередкованої причиною раннього переривання вагітності.

Станом піхвової мікрофлори, як фактору ризику, довгий час не приділяли належної уваги, однак на сьогоднішній день не викликає сумніву, що серед мікробів, що проникають в порожнину матки з розташованих нижче відділів репродуктивних органів, превалюють умовно-патогенні бактерії, а дисбаланс середовища піхви розглядається як основна причина ускладненого перебігу вагітності та ВУІ плода. Спектр збудників включає численні патогени, такі як стрептококи групи А, умовно-патогенні анаероби, які порівняно часто виявляються в піхву.

Дія різних інфекційних агентів, а також несприятливих чинників різного характеру (будь-які форми кровотеч під час вагітності, загроза мимовільного аборту, активне статеве життя і ін.) Призводять до втрати механізмів контролю імунної відповіді і порушень в системі місцевого імунітету, якому відводиться важливе значення в попередженні різних захворювань. Порушення мікробіоценозу статевих шляхів супроводжується дисбалансом в місцевому імунному статусі, що виражається в зниженні рівня IgG і збільшення кількості IgA.

Інфекційні процеси в піхві і шийці матки відносяться до групи захворювань, наслідки яких під час вагітності в значній мірі можна запобігти шляхом проведення скринінгу на інфекції, своєчасного виявлення порушень рівноваги різних видів мікроорганізмів і проведення відповідного лікування.

Найбільш поширеним порушенням вагінальної мікрофлори, частота якого у вагітних жінок становить 10-20%, є дисбіоз, що характеризується різким зниженням представників облігатної мікрофлори і заміною її на змішану флору, що складається з анаеробних умовно-патогенних бактерій (Bacteroidesspp., Mobiluncusspp., Peptostreptococcusspp. І пр.). Змінюється кількісний і якісний склад мікрофлори піхви і шийки матки як за рахунок збільшення інтенсивності колонізації мікроорганізмів, так і за рахунок підвищення частоти їх виділення.

Імунологічна недельостаточность послаблює компенсаторно-захисні механізми організму в цілому, що багато в чому визначає індивідуальні особливості перебігу і результат захворювання. Таким чином, створюється порочне коло: активація умовно-патогенної вагінальної флори і тривалий вплив інфекційного агента сприяють розвитку імунних порушень, які в свою чергу ще більше посилюють дисбіотичні порушення в піхву, підтримуючи запальний процес і значно підвищуючи ризик ВУІ.

Для правильного встановлення діагнозу дисбіозу піхви поряд з клінічними ознаками захворювання важлива роль належить лабораторним методам дослідження і перш за все мікробіологічному дослідженню не тільки просветной, але і пристеночной мікрофлори піхви, що дозволяє уникнути помилок.

Дослідження мазків допомагають зорієнтуватися в можливої \u200b\u200bпатології і визначитися щодо необхідності, послідовності і обсягу додаткових досліджень (ПЛР, ІФА та ін.)

Лікувальні заходи в I триместрі вагітності обмежені в зв'язку з небезпекою використання деяких медикаментозних засобів в період ембріогенезу. Проте при виражених дисбіотичних порушеннях піхви, ускладненому перебігу вагітності (загроза аборту, що почався аборт і ін.), А також структурно-функціональну неповноцінність шийки матки рекомендується застосування коректорів і індукторів інтерферону: КВП-ФЕРОН (вагінальні свічки) по 1 свічці 2 рази в день протягом 10 днів; виферон (вагінальні свічки) по 1 свічці 1 раз на день протягом 10 днів. При високому ризику інфікування показано внутрішньовенне крапельне введення людського імуноглобуліну в дозі 25 мл через день 3 рази і / або октагам по 2,5 мг внутрішньовенно через 2 дня 2-3 рази.

Препаратами вибору при дисбіотичних порушеннях піхви в II триместрі є вагінальні свічки і вагінальні таблетки (тержинан, бетадин, клион-Д, прапори та ін.). На другому етапі лікування проводиться відновлення нормального мікробіоценозу піхви біопрепаратами (ацилак, лактобактерин), а також активація факторів місцевого імунітету з використанням імуномодуляторів (вагінальні або ректальні свічки віферон, КВП-ФЕРОН і ін.).

Лікування кандидозу проводиться з I триместру вагітності Пимафуцин перорально (по 1 таблетці 2 рази на день протягом 10 днів) і / або вагінально (по 1 свічці протягом 10 днів).

- Ендокринні чинники
До ендокринних факторів невиношування вагітності, які виявляються в 17-23% випадків, відносяться:
- неповноцінна лютеиновая фаза;
- порушення секреції андрогенів (гиперандрогения);
- захворювання щитовидної залози;
- цукровий діабет.

Неповноцінна лютеиновая фаза як причина ендокринного безпліддя та невиношування вагітності у жінок вперше була описана в 1949 р G. Jones і співавт. Для повноцінної секреторної трансформації і підготовки ендометрія до імплантації заплідненої яйцеклітини необхідна достатня концентрація естрогену, прогестерону і збереження їх нормального співвідношення протягом менструального циклу і особливо в другій фазі циклу.

Результати гормонального обстеження свідчать про наявність неповноцінною лютеїнової фази циклу у 40% жінок зі звичним невиношуванням вагітності та у 28% - з безпліддям і регулярним ритмом менструацій.

При клініко-ендокринологічному обстеженні пацієнток з неповною лютеїнової фазою було показано, що дана патологія виникає в результаті порушень на різних рівнях гіпоталамо-гіпофіз-яєчники і надниркової систем і проявляється у вигляді:
- зниження амплітуди і зміни пульсуючого ритму секреції гонадотропного рилізинг-гормону (люліберіна);
- підвищення рівня пролактину;
- зниження овуляторного піку ЛГ і / або співвідношення ФСГ / ЛГ протягом циклу і в період овуляції.

Розлад механізмів регуляції менструального циклу на рівні гіпоталамо-гіпофізарної області є основною причиною:
- порушення росту і повноцінного дозрівання фолікулів;
- неповноцінною овуляції;
- освіти патологічного жовтого тіла.

В результаті описаних порушень формується жовте тіло, яке в кожному наступному циклі секретує знижена кількість прогестерону. Гормональна недельостаточность яєчників проявляється також зниженням рівня естрогенів протягом менструального циклу і зміною співвідношення між естрогенами і прогестероном, особливо в лютеїнової фазі.

Можливою причиною порушення дозрівання фолікулів є патологічні стани яєчників, обумовлені хронічним запальним процесом геніталій, оперативними втручаннями на яєчниках, що призводить до зниження їх функціональної активності, особливо у жінок старше 35- 36 років.

В кінцевому підсумку на тлі гіпоестрогенії і гіпопрогестеронеміі розвивається неповноцінна фаза секреції ендометрію, що перешкоджає імплантації заплідненої яйцеклітини і нормальному розвитку вагітності.

Таким чином, порушення функції жовтого тіла, секретується недельостаточное кількість прогестерону, є причиною самовільного викидня на ранніх термінах, а неповноцінна функція трофобласта - на більш пізніх термінах I триместру вагітності.

При неповноцінною лютеїнової фазі призначають натуральні прогестерони протягом декількох місяців (дюфастон по 200 мг, утрожестан перорально по 200 мг або вагінально по 300 мг на добу) з 16-го по 25-й день менструального циклу. На ранніх термінах вагітності в залежності від наявності симптомів загрози переривання вагітності та рівня прогестерону можливе призначення дюфастона і Утрожестан в аналогічних дозах до 10-12 тижнів вагітності.

Гиперандрогения - патологічний стан, обумовлений підвищеним рівнем надниркових і яєчникових андрогенів, що є причиною самовільного викидня у 20-40% жінок. У клініці розрізняють три види гіперандрогенії:
- надниркова;
- яєчникова;
- змішана.

Незалежно від виду гіперандрогенії переривання вагітності настає на ранніх термінах і протікає по типу анембріонія або вагітності. У 40% пацієнток протягом вагітності виникає функціональна ІЦН або низьке передлежання плаценти. У II і III триместрах переривання вагітності відбувається в критичні терміни. З кожним наступним викиднем характер гормональних порушень стає важчим і в 25-30% випадків до проблеми невиношування приєднується вторинна безплідність.

Під час вагітності у пацієнток з гіперандрогенією спостерігається три критичних періоду, коли відбувається підвищення рівня андрогенів в організмі матері за рахунок андрогенів, що синтезуються плодом. Так, в 12-13 тижнів починають функціонувати наднирники плоду; в 23-24 тижнів яєчка плоду чоловічої статі починають виробляти андрогени і в 27-28 тижнів починає секретироваться АКТГ передньою часткою гіпофіза плоду.

При гіперандрогенії, виявленої до вагітності, проводиться підготовча терапія дексаметазоном по 1/2 таблетки (0,25 мг) 1 раз на добу ввечері перед сном, безперервно до настання вагітності. Доза препарату змінюється в залежності від рівня надниркових андрогенів (ДГЕА / ДГЕА-сульфат), які визначаються 1 раз на місяць (на 5-7-й день циклу).

Визначення тестостерону на тлі проведеної терапії недоцільно, так як дексаметазон не робить на нього ніякого переважної впливу. Тривалість терапії до настання вагітності складає 6-12 міс і, якщо протягом цього часу вагітність не наступила, слід подумати про виникнення вторинного безпліддя. Під час вагітності доза і тривалість прийому препарату визначаються особливостями клінічного перебігу вагітності, наявністю симптомів загрози переривання і ІЦН, а також динамікою рівня ДГЕА / ДГЕА-сульфату. Терміни припинення прийому дексаметазону коливаються від 16 до 36 тижнів і у кожної пацієнтки визначаються індивідуально.

Найбільш частими ускладненнями вагітностей, обумовлених ендокринними причинами невиношування, особливо на тлі гіперандрогенії, є загроза переривання з ранніх строків, функціональна ІЦН, низька плацентації, загроза розвитку гіпертензії і гестозу в II і III триместрах вагітності.

У пацієнток із захворюваннями щитовидної залози за типом гіпо-, гіпертиреоз, аутоімунного тиреоїдиту та ін. Рекомендується усунення виявлених порушень до настання наступної вагітності, а також підбір дози тиреоїдних гомонов і клініко-лабораторний контроль протягом всієї вагітності.

Вагітність у жінок з цукровим діабетом рекомендується після обстеження у ендокринолога і корекції основного захворювання. Під час вагітності пацієнтка перебуває під наглядом як ендокринолога, так і гінеколога і тактика ведення вагітності і характер розродження вирішуються в залежності від стану здоров'я пацієнтки.

- імунних чинники
Імунні фактори невиношування вагітності є найбільш частими причинами невиношування вагітності та частота їх, за даними різних авторів, становить 40-50%. Розпізнавання чужорідного агента і розвиток імунної відповіді в організмі жінки регулюються антигенами HLA, які діляться на два класи.

Гени, що кодують ці антигени, розташовуються на 6-й хромосомі. I клас антигенів HLA представлений антигенами А, В, С, необхідними для розпізнавання трансформованих клітин цитотоксичними Т-лімфоцитами. Антигени HLA II класу (DR, DP, DQ) забезпечують взаємодію між макрофагами і Т-лімфоцити-ми в процесі імунної відповіді. Вважають, що носійство деяких антигенів HLA поєднується зі схильністю до деяких хвороб.

При вивченні ролі імунологічного фактора в клініці невиношування вагітності виявлені дві групи порушень: в гуморальній і клітинному ланках імунітету.

Порушення в гуморальній ланці імунітету пов'язані з антифосфоліпідним синдромом.

Другий, не менш складний механізм невиношування вагітності обумовлений порушеннями в клітинній ланці імунітету, що проявляється відповідною реакцією організму матері на батьківські антигени ембріона.

У цій групі пацієнток найбільш чітко визначається взаємозв'язок між гормональними і імунними факторами.

Вважають, що серед цих механізмів значну роль відіграє прогестерон, який бере участь в нормалізації імунної відповіді на ранніх стадіях вагітності. Під впливом прогестерону активуються лімфоцити і починають виробляти білок, так званий прогестероніндуцірованний блокуючий фактор (ПІБФ), який надає антіабортівное дію в організмі жінки і сприяє збереженню вагітності.

Які ж імунологічні механізми, що викликають переривання вагітності на ранніх термінах? З цією метою слід згадати особливості формування ембріона після запліднення яйцеклітини сперматозоїдом. Сперматозоїд, утворюючись з зародкової клітини і пройшовши ряд стадій розвитку, містить половину загального набору хромосом (23 хромосоми). Аналогічний набір з 23 хромосом містить яйцеклітина, що утворюється в результаті овуляції. Відповідно запліднена яйцеклітина містить вже набір з 46 генетично запрограмованих хромосом.

У лімфоцитах периферичної крові в нормі присутні рецептори прогестерону. При відсутності вагітності кількість лімфоцитів, що містять рецептори прогестерону, незначно. Однак кількість цих клітин збільшується при настанні вагітності і зростає пропорційно її терміну. Ймовірно, таке збільшення числа рецепторів прогестерону може бути викликано ембріоном, який виступає в ролі аллоантігени, стимулюючого лімфоцити крові. При мимовільному викидні кількість клітин, що містять рецептори прогестерону, різко зменшується і практично не відрізняється від показників поза вагітності.

Вважають, що незрозумілі форми невиношування вагітності можуть бути обумовлені порушеннями в клітинному і гуморального ланках імунітету. Багато уваги приділяється клітинно-опосередковуваного імунним механізмам як можливим етіологічним факторам самовільного викидня; зокрема, мова йде про клітини Т-хелперах (ТХ1, ТХ2) і секретується ними цитокінів. В організмі ці клітини активуються по черзі.

Реакція, обумовлена \u200b\u200bклітинами ТХ2, сприяє збереженню нормальної вагітності, в той час як реакція, обумовлена \u200b\u200bклітинами ТХ1, є антагоністичною по відношенню до вагітності і може викликати аборт.

Незважаючи на те що в даний час механізм розвитку самовільного викидня остаточно не з'ясований, вважають, що важливу роль в них можуть грати природні кілери, що активуються лімфокінами, і активовані децидуальної макрофаги.

Повертаючись до механізму впливу прогестерону на активність лімфоцитів, слід зазначити, що кількість рецепторів прогестерону збільшується при алогенної або митогенной стимуляції лімфоцитів.

Встановлено, що після переливання крові або пересадки трансплантата кількість клітин, що містять рецептори прогестерону, порівнянно з аналогічними показниками при вагітності. Це вказує на те, що in vivo аллоантігенов стимуляція веде до збільшення рецепторів прогестерону в лімфоцитах. Вважають, що збільшення числа рецепторів прогестерону при вагітності може бути пов'язано з присутністю зародка, який виступає в ролі аллоантігенного стимулятора.

У вагітної жінки під впливом антигенів зародка на тлі активації лімфоцитів і появи в них рецепторів прогестерону починає продукуватися медіаторний білок. Цей фактор виробляється СD56 + клітинами, що знаходяться на фетоплацентарной поверхні мембрани.

Імунологічне вплив ПІБФ стосується як клітинних, так і гуморальних імунних механізмів. ПІБФ на клітинному рівні впливає на синтез цитокінів в лімфоцитах Т-хелперів. При нормально протікає вагітності відбувається зрушення в бік збільшення ТХ2 і продукції ними цитокінів при одночасному зниженні ТХ1. Цей механізм сприяє збереженню вагітності.

У присутності ПІБФ в активованих лімфоцитах виробляється в 8 разів більше цитокина ТХ2 (ІЛ-2), ніж в його відсутність. Збільшення продукції цитокінів ТХ2 тягне за собою підвищення вироблення імуноглобулінів і впливає на гуморальний імунітет.

При введенні ПІБФ тваринам було відмічено появу нової підгрупи імуноглобулінів - асиметричних антитіл. Ці антитіла здатні зв'язуватися з антигенами, конкурувати з антитілами тієї ж специфічності і виступати в якості "блокують" антитіл. Таким чином, вони захищають ембріон і попереджають його знищення імунною системою матері. У вагітних жінок визначається прямий зв'язок між експресією ПІБФ і кількістю асиметричних молекул - IgG. При відсутності вагітності рівень ПІБФ і кількість асіммметрічних антитіл низький.

ПІБФ з'являється в крові жінок з ранніх строків вагітності. Його концентрація наростає, досягаючи максимуму до 40 тижнів вагітності. Зміст ПІБФ різко падає після пологів. ПІБФ визначається імуноферментним методом. При невиношуванні вагітності і поза вагітності визначають низькі рівні ПІБФ.

В результаті досліджень, присвячених вивченню механізму дії ПІБФ, було показано, що ця речовина:
- впливає на баланс цитокінів, в результаті чого знижується продукція цитокінів ТХ1 і підвищується рівень цитокінів ТХ2;
- знижує активність природних клітин кілерів і забезпечує нормальний результат вагітності.

Блокада рецепторів прогестерону призводить до зниження вироблення ПІБФ, наслідком чого є збільшення продукції цитокінів ТХ1, збільшення клітин природних кілерів і наступ самовільного викидня.

У дослідах in vitro і in vivo встановлено, що стимуляція рецепторів прогестерону ендогенних прогестероном або його похідними (дидрогестерон, дюфастон) індукує вироблення ПІБФ і забезпечує захист ембріона в організмі матері.

В даний час описано три основні шляхи, по яких йде відторгнення ембріона організмом матері.

Алогенна реакція.Симетричні (цитотоксичні) антитіла зв'язуються з ембріональними антигенами (FAB-структурами) і потім відбувається активація системи комплементу Fc-структурою антигену. В результаті розвиваються цитотоксичность, фагоцитарні клітинні реакції і як підсумок - руйнування ембріона.

Механізм деструкції ембріона, обумовлений ТХ1. Цей механізм опосередкований цитокінами: α-ФНП, γ-ІФН та ІЛ-2, -12, -18. У всіх випадках абортогенного відповіді материнської імунної системи лимфоцитарная реакція ТХ1 превалює над лімфоцитарним захисним відповіддю організму матері, обумовленим ТХ2.

Підвищення активності природних кілерів. Ці клітини перетворюються в LAK-клітини під впливом ІЛ-2 і α-ФНП, які вивільняються ТХ1.

Беручи до уваги дані, що стосуються механізмів відторгнення ембріона, був зроблений висновок, що для збереження його життєздатності в організмі повинні бути забезпечені протилежні процеси. Таким чином, иммуномодуляция, спрямована на захист ембріона, також включає в себе три шляхи захисту.

Вводяться асиметричні антитіла, які не підходять за структурою до антигенів плода і не зв'язуються з ним повністю, в результаті чого не починається каскад системи комплементу.

Переважають ефекти активації ТХ2, вивільняються захисні цитокіни і пригнічується активність ТХ1.

Чи не відбувається вивільнення α-ФНП та ІЛ-2, клітини-кілери не трансформується в ембріональні LAK-клітини.

Ключем до такої перебудови імунної відповіді в напрямку захисту ембріона є стимуляція вироблення ПІБФ, який забезпечує описані вище процеси.

У ряді досліджень показано, що прогестерон в значній мірі блокує і пригнічує активацію і проліферацію цитотоксичних ТХ1, активність клітин-кілерів, а також вироблення γ-ІФН, ІЛ-2, α-ФНП, в зв'язку з чим цей гормон розглядається як природний імунодепресанти. Оскільки прогестерон гальмує вироблення цитокінів ТХ1 і стимулює вироблення цитокінів ТХ2, запропоновано застосовувати прогестрона або його аналоги у жінок зі звичним невиношуванням вагітності нез'ясованої етіології, коли в організмі спостерігається зрушення в бік переважання цитокінів ТХ1.

Було показано, що стимуляція рецепторів прогестерону ендогенних прогестероном або дидрогестероном (Дюфастоном) стимулює вироблення ПІБФ, який в свою чергу впливає на баланс цитокінів, знижуючи продукцію цитокінів ТХ1 і кількість природних клітин-кілерів.

Згідно з даними літератури, важливу роль у попередженні мимовільних викиднів і підтримці вагітності на ранніх термінах грає вплив на рецептори прогестерону. У зв'язку з цим прогестерон призначають з метою підготовки до вагітності і попередження самовільних викиднів. Відзначено, що імуномодулюючу дію гормонів має важливе значення для підтримки нормальної функції ендометрію, стабілізації його функціонального стану і розслабляючу дію на мускулатуру матки. Вважають, що захисна дія прогестерону, зокрема стабілізація і зниження тонусу ендометрію, є наслідком зниження продукції простагландинів клітинами ендометрія, а також блокування звільнення цитокінів та інших медіаторів запалення.

- Органічна патологія статевих органів
Органічна патологія статевих органів при невиношуванні вагітності буває двох видів: вроджена і набута.

Вроджена патологія (пороки розвитку):
- пороки розвитку похідних Мюллерова проток;
- ІЦН;
- аномалії розбіжності і розгалуження маткових артерій.

Придбана патологія:
- ІЦН;
- синдром Ашермана;
- міома матки;
- ендометріоз.

Механізм переривання вагітності при пороках розвитку матки пов'язаний з порушенням процесів імплантації плодового яйця, неповноцінними секреторними перетвореннями ендометрія внаслідок зниженою васкуляризації, тісними просторовими взаємовідносинами внутрішніх статевих органів, функціональними особливостями міометрія, підвищеною збудливістю інфантильною матки. Загроза переривання спостерігається на всіх етапах вагітності.

При внутрішньоматкової перегородці ризик мимовільного переривання вагітності становить 60%. Викидні частіше відбуваються в II триместрі. Якщо ембріон імплантується в області перегородки, аборт відбувається в I триместрі, що пояснюється неповноцінністю ендометрія в цій області і порушенням процесу плацентації.

Аномалії відходження і розгалуження маткових артерій призводять до порушень кровопостачання імплантували ембріона і плаценти, а в результаті - до мимовільного викидня.

Внутрішньоматкові синехії є причиною переривання вагітності у 60-80% жінок, що залежить від місця розташування синехий і ступеня їх вираженості.

Патогенез звичного мимовільного аборту при наявності міоми матки пов'язаний з абсолютною або відносною прогестероновой недельостаточностью, підвищеної біоелектричної активністю міометрія і посиленням ферментативної активності скорочувального комплексу матки, а також порушенням харчування в міоматозних вузлах.

Патогенез звичного мимовільного аборту при генітал'ного ендометріозі до кінця не вивчений і можливо пов'язаний з імунними порушеннями, а при аденомиозе - з патологічним станом ендо- та міометрія.

Діагноз вад розвитку та інших патологічних станів матки і шийного каналу встановлюють на підставі даних анамнезу, гінекологічного обстеження, результатів гистеросальпингографии, ультразвукового сканування, гістеро- і лапароскопії. В даний час велика частина органічної патології, що викликає звичний викидень, лікується за допомогою гістероскопічних операцій. В ході гістероскопії можна видалити субмукозних міоматозних вузол, зруйнувати внутрішньо-маткові синехии, прибрати внутрішньоматкову перегородку. При внутрішньоматкових синехії і перегородці матки також проводять трансцервікально метропластіку під контролем УЗД.

Істіміко-цервікал'ная недельостаточность частіше є наслідком частих і грубих внутрішньоматкових втручань і травматичних ушкоджень шийки матки при абортах і під час пологів. Частота ІЦН коливається від 7,2 до 13,5% і відносний ризик розвитку цієї патології зростає зі збільшенням числа індукованих викиднів.

Вагітність в разі ІЦН зазвичай протікає без симптомів загрози переривання. Скарг вагітна не пред'являє, при пальпації відзначається нормальний тонус матки. При піхвовому дослідженні визначається вкорочення і розм'якшення шийки матки, шийного каналу вільно пропускає палець за область внутрішнього зіву. При огляді в дзеркалах видно сяючий зовнішній зів шийки матки з млявими краями, можливо пролабирование плодового міхура. При підвищенні внутриматочного тиску плодові оболонки випинаються в розширений шийного каналу, інфікуються і розкриваються. При наявності ІЦН переривання вагітності відбувається, як правило, в II і III триместрах і починається з відходження навколоплідних вод.

В даний час відзначається тенденція до збільшення частоти функціональної ІЦН, що має місце при ендокринних порушеннях (неповноцінна лютеиновая фаза, гіперандрогенія).

Діагностика ІЦН, крім анамнестичних даних і даних огляду, включає проведення спеціального обстеження: поза вагітності - гістеросальпінгографія і ехографіческое дослідження, а під час вагітності - трансвагінальне сканування.

Хірургічне лікування ІЦН проводять в наступних випадках:
- при виявленні ІЦН органічного генезу поза вагітності;
- при наявності ознак прогресуючої недельостаточності шийки матки (зміна - консистенції, поява в'ялості, вкорочення шийки);
- при поступовому збільшенні "зяяння" зовнішнього і розкритті внутрішнього зіву;
- при наявності в анамнезі самовільних викиднів або передчасних пологів у II і III триместрах вагітності.

Способи хірургічного усунення ІЦН (накладення шва на шийку матки) докладно описані в посібниках з оперативного акушерства. Питання про накладення шва на шийку матки при пролабує плодовому міхурі, низькому розташуванні плаценти і многоплодии слід вирішувати індивідуально в кожній конкретній клінічній ситуації.

Протипоказанням для накладення кругового шва на шийку матки є:
- ознаки загрози переривання;
- захворювання, при яких вагітність протипоказана;
- рубцева деформація шийки матки, глибокі її розриви, різке скорочення шийки матки;
- наявність пато

Симптоми Невиношування вагітності

Симптоми невиношування вагітності включають:
- Посилення кровотеча
- Cпазм
- Болі внизу живота
- Підвищена температура
- Слабкість
- Блювота
- Біль у попереку

Якщо Ви виявили у себе ці симптоми, терміново зв'яжіться зі своїм акушером-гінекологом.

Діагностика Невиношування вагітності

Невиношування вагітності є багатофакторним захворюванням, при якому у більшості хворих має місце поєднання одночасно кількох причин. У зв'язку з цим обстеження пацієнток цієї групи має бути комплексним і включати в себе всі сучасні клінічні, інструментальні та лабораторні методи. При обстеженні цих пацієнток потрібно не тільки встановити причину (и) самовільного викидня, а й оцінити стан репродуктивної системи з метою попередження подальших викиднів.

Обстеження до настання вагітності
Анамнез включає в себе уточнення наявності спадкових, онкологічних соматичних захворювань, нейроендокринної патології. У гінекологічному анамнезі з'ясовується наявність запальних захворювань геніталій, вірусної інфекції, методи терапії, особливості менструальної і репродуктивної функції (аборти, пологи, мимовільні викидні, в тому числі ускладнені), інші гінекологічні захворювання та оперативні втручання.

Клінічне обстеження складається з огляду, оцінки стану шкірних покривів, ступеня ожиріння за даними індексу маси тіла, стану щитовидної залози. За даними гірсутний числа визначають ступінь гірсутизму, оцінюють стан внутрішніх органів, а також гінекологічний статус. Функціональний стан яєчників, наявність або відсутність овуляції аналізуються за даними ректальної температури і менструального календаря.

Лабораторно-інструментальні методи дослідження наступні.
- Гистеросальпингография - проводиться на 17-23-й день менструального циклу і дозволяє виключити вади розвитку матки, внутрішньоматкові синехії, ІЦН.

УЗД - при цьому оцінюють стан яєчників, наявність кіст міоми матки, аденоміозу. Уточнюють стан ендометрія: хронічний ендометрит, поліпи, гіперплазія ендометрію.

Інфекційний скринінг. Включає в себе мікроскопічне дослідження мазків з сечовивідного каналу, каналу шийки матки і піхви, ПЛР-діагностику, бактеріологічне дослідження вмісту каналу шийки матки, обстеження на вірусоносійство (див. Розділ 8.3.2).

Гормональне дослідження. Проводять на 5-7-й день менструального циклу при регулярних менструаціях і на будь-який день у пацієнток з оліго- і аменорея. Визначається вміст пролактину, ЛГ, ФСГ, тестостерону, кортизолу, ДГЕА-сульфат, 17-оксіпрогестеро-на. Прогестерон визначається тільки у жінок з регулярним менструальним циклом: на 5-7-й день в I фазі циклу і на 6-7-й день підйому ректальної температури в II фазі циклу. У хворих з надниркової гиперандрогенией проводять малу пробу з дексаметазоном для визначення адекватної терапевтичної дози.

З метою уточнення аутоімунного генезу невиношування вагітності визначають наявність вовчакового антигену, анти-ХГ, антикардіоліпінові антитіла, аналізують особливості системи гемостазу.

Обстеження чоловіка включає в себе з'ясування спадкового анамнезу, наявність соматичних, особливо нейроендокринних захворювань, аналіз розгорнутої спермограми, уточнення імунного і запального факторів.

При підозрі на наявність внутрішньоматкової патології та / або патології ендометрію проводять роздільне діагностичне вишкрібання під контролем гістероскопії.

При підозрі на наявність генітального ендометріозу, патології труб і передаються статевим шляхом в малому тазі, при міомі матки і склерополікістозних яєчниках показана оперативна лапароскопія.

Після проведеного обстеження намічається комплекс лікувальних заходів в залежності від виявлених чинників невиношування вагітності.

Обстеження під час вагітності
Спостереження протягом вагітності починається відразу ж після настання вагітності і включає в себе такі методи дослідження:
- ультразвукове сканування;
- періодичне визначення в крові ХГ;
- визначення ДГЕА / ДГЕА-сульфат;
- при необхідності консультування з психологом і психотерапевтом.

Лікування Невиношування вагітності

Якщо викидень повний і матки чиста, тоді звичайно не потрібно спеціального лікування. Іноді матка не очищається повністю, тоді проводиться процедура вискоблювання порожнини матки. Під час цієї процедури, матка розкривається і знаходяться в ній залишки плоду або плаценти акуратно витягуються. Альтернативою вискоблювання може служити прийом певних ліків, які змусять Ваше тіло відкинути зміст матки. Цей спосіб може бути ідеальним для тих, хто хоче уникнути хірургічного втручання і у кого стабільний стан здоров'я.

прогноз
Прогноз перебігу наступних вагітностей у жінок з мимовільними викиднями в анамнезі в залежності від результату попередньої.

Показано, що найбільш перспективними в цьому відношенні є жінки з органічною патологією матки, ендокринними і імунними факторами.

На закінчення слід зазначити, що ретельне і повне обстеження жінок до вагітності, особливо після мимовільних викиднів, максимально точна діагностика причин невиношування вагітності, своєчасна і патогенетично обґрунтована терапія, динамічне спостереження під час вагітності дозволяють значно знизити ризик загрози переривання вагітності і втрати дитини.

Профілактика Невиношування вагітності

профілактика полягає в ретельному обстеженні жінок з метою виявлення причин невиношування і проведення реабілітаційної терапії для підготовки до наступної вагітності. Обстеження в жіночій консультації включає консультацію терапевта для виявлення екстрагенітальних захворювань, при яких вагітність протипоказана; метросальпінгографію і / або гістероскопію для виключення вад розвитку матки, внутрішньоматкові синехій, істміко-цервікальної Недостатності; проведення тестів функціональної діагностики для оцінки гормонального балансу; бактеріологічне дослідження вмісту каналу шийки матки, обстеження на токсоплазмоз, цитомегаловірус і ін., визначення групи крові і резус-фактора. Обов'язковим компонентом обстеження жінки з невиношуванням вагітності в анамнезі є оцінка стану здоров'я чоловіка, в тому числі дослідження його сперми. Якщо на першому етапі обстеження не встановлені причини невиношування, жінку направляють в спеціалізовані кабінети жіночої консультації або поліклініки, де проводять гормональне, медико-генетичне дослідження. Якщо причини невиношування все ж залишаються неясними, необхідно обстеження в спеціалізованих установах або в стаціонарах, де здійснюють більш глибоке дослідження ендокринної системи, системи імунітету та інші спеціальні дослідження.

31.07.2018

У Санкт-Петербурзі СНІД-Центр в партнерстві з Міським центром по лікуванню гемофілії і за підтримки Товариства хворих на гемофілію Санкт-Петербурга запустив пілотний інформаційно-діагностичний проект для пацієнтів з гемофілією, інфікованих гепатитом С.

Медичні статті

Майже 5% усіх злоякісних пухлин складають саркоми. Вони відрізняються високою агресивністю, швидким поширенням гематогенним шляхом і схильністю до рецидивів після лікування. Деякі саркоми розвиваються роками, нічим себе не проявляючи ...

Віруси не тільки витають в повітрі, а й можуть потрапляти на поручні, сидіння та інші поверхні, при цьому зберігаючи свою активність. Тому в поїздках або громадських місцях бажано не тільки виключити спілкування з оточуючими людьми, але і уникати ...

Повернути хороший зір і назавжди розпрощатися з окулярами і контактними лінзами - мрія багатьох людей. Зараз її можна зробити реальністю швидко і безпечно. Нові можливості лазерної корекції зору відкриває повністю безконтактна методика фемто-ЛАСИК.

Косметичні препарати, призначені доглядати за нашою шкірою і волоссям, насправді можуть виявитися не настільки безпечними, як ми думаємо

Всі 9 місяців майбутній мамі доводиться чуйно спостерігати за своїм станом, відзначаючи будь-які зміни, щоб в разі ускладнень негайно звернутися до лікаря. На жаль, він не завжди може допомогти: приблизно в 10-20% випадків діагностується невиношування вагітності.

Невиношуванням вагітності в акушерстві та гінекології називають мимовільне її переривання, який настав до 37 тижня. Половина всіх подібних випадків відбувається в першому триместрі. Так як він є найбільш небезпечним, заборонені майже всі ліки, емоційні та фізичні перевантаження, а іноді потрібно постільний режим. Самовільне переривання, який настав до 22 тижні, називається. На більш пізніх термінах -.

Класифікація невиношування вагітності найчастіше проводиться за термінами.

До 22 тижнів - самовільний аборт:

• До 11 тижнів і 6 днів - ранній аборт.
• З 12 тижнів до 21 тижнів і 6 днів - пізній аборт.
• З 12 тижнів і до будь-якого терміну, за умови, що маса тіла плода менше 500 г - пізній аборт.

З 12 до 36 тижнів і 6 днів - передчасні пологи:

• З 22 тижні до 27 тижнів і 6 днів, з масою тіла плода від 500 до 1000 гр - ранні передчасні пологи.
• З 28 тижня до 36 тижня і 6 днів, з масою тіла плода більше 1000 гр - передчасні пологи.

Також невиношування вагітності поділяють за стадіями:

1. загрозливий аборт - стадія, на якій плід росте і розвивається нормально, але існує.
2. Розпочатий аборт - плодове яйце вже потроху відшаровується, але вагітність ще можна зберегти.
3. Аборт в ходу - плодове яйце відокремлюється від стінок матки і знаходиться в її порожнині або в шийці, зберегти вагітність вже не можна.
4. неповний аборт - частина плодового яйця залишається в порожнині матки, викликаючи її запалення і розвиток інфекції.
5. повний аборт - плодове яйце повністю виходить з організму жінки, потрібно тільки під наглядом лікаря.
6. Не здійснений аборт - плід гине всередині утроби, але не виходить інакше, як довгий час.

антифосфоліпідний синдром

Антифосфоліпідний синдром відноситься до аутоімунному порушення, яке призводить до невиношування вагітності. Це захворювання виявляється в 27% випадків самовільного переривання.

Фосфоліпіди - компоненти клітинних оболонок судин, тромбоцитів, тканин мозку і легенів. При антифосфоліпідним синдромі імунна система атакує мембрани, приводячи до пошкодження клітин і тканин. В результаті може розвинутися тромбоз, тромбоцитопенія, головні болі, інсульт, інфаркт, гіпертонія та інші захворювання.

Невиношування ембріона на ранньому терміні відбувається через порушення імплантації плодового яйця або його відторгнення. Тромбоз судин плаценти призводить до внутрішньоутробної загибелі плоду.

інші причини

До інших причин невиношування вагітності відносяться:

• травми вагітної;
• інтенсивні емоційні переживання, стреси;
• хвороби внутрішніх органів (серця, судин, нирок, печінки);
• ускладнення вагітності, такі як, гострий жировий;
• вплив шкідливих речовин при виробництві, в районах з поганою екологічною обстановкою;
• хвороби чоловіка, що призводять до патологій еякуляту.

симптоми

До симптомів невиношування вагітності відносяться:

• болю тягне характеру в нижній частині живота;
• раптові напади інтенсивного болю в нижній частині живота;
• кровотеча з піхви;
• болю в області попереку і крижів;
• запаморочення і слабкість;
• нудота і блювота;
• підвищення температури.

При виявленні таких симптомів потрібно негайно звернутися за медичною допомогою: йти на прийом до гінеколога позачергово або викликати бригаду швидкої допомоги. Якщо ризик переривання підтвердиться, то в подальшому жінку консультуватиме лікар з невиношування вагітності.

діагностика

При невиношуванні вагітності діагностику проводять до зачаття і після самовільного переривання. Обстеження допомагає з'ясувати можливі й існуючі причини ускладнення.

Воно включає в себе:

• клінічний опитування, на якому з'ясовуються і уточнюються скарги: коли почалися симптоми, якого вони характеру, що могло їх викликати і т. д .;
• збір інформації про гінекологічні захворювання, операції, аборти, вагітностях і т. д. (акушерсько-гінекологічний анамнез);
• збір інформації про: скільки триває, коли вперше почалися місячні, коли були в останній раз і т. д .;
• огляд з метою вивчення особливостей статури, ступеня ожиріння, стану щитовидної залози;
• огляд на гінекологічному кріслі;
• УЗД органів малого тазу в кожній фазі циклу;
• дослідження крові на виявлення ТОРЧ-інфекцій:, і;
• дослідження на виявлення урогенітальних інфекційних захворювань (що передаються статевим шляхом);
• дослідження гормонів, що впливають на виношування вагітності (щитовидної залози, яєчників, кори надниркових залоз);
• дослідження системи згортання крові (коагулограма);
• генетичне обстеження (набору хромосом, їх змін);
• сперматограмма;
• аналіз крові на виявлення аутоімунних захворювань;
• цитогенетическое дослідження залишків плодового яйця;
• консультації вузьких фахівців: ендокринолога, генетика, психотерапевта, психолога.

Вибір необхідних аналізів з невиношування вагітності здійснюється лікарем індивідуально. Враховуються дані опитування, акушерсько-гінекологічний анамнез, загальний стан здоров'я жінки.

лікування

Лікування невиношування вагітності залежить від її причин і стадії. Коли виявляється загроза переривання, потрібно строгий постільний режим з піднесеним становищем ніг. Найчастіше необхідно перебування в стаціонарі. Для запобігання природного аборту призначаються гормональні засоби (, і ін.). Використовувати їх потрібно строго по лікарської схемою, перевищення дозування може відбитися на статевої диференціації дитини, а раптове припинення прийому - спровокувати викидень.

Залежно від причин невиношування, лікування може включати в себе прийом седативних і нейротропних засобів, вітамінів, антикоагулянтів, антибіотиків, противірусних препаратів і ін.

Допомога сім'ї при невиношуванні вагітності полягає в створенні спокійній доброзичливій обстановки в будинку, попередженні будь-яких фізичних і емоційних перевантажень майбутньої мами.

Коли відбувається внутрішньоутробна загибель плода без вигнання з матки, проводиться - процедура вилучення плодового яйця за допомогою спеціального відсмоктування. Жінка розташовується на гінекологічному кріслі, виконується місцева або загальна анестезія, шийку матки розширюють і вводять вакуумну трубку. Створюється негативний тиск, і плодове яйце виходить.

При неповному невиношуванні вагітності, коли плід вигнаний, але залишаються частини плодової оболонки, проводиться. В ході це процедури за допомогою кюретки - інструменту, що нагадує ложку з отвором - очищається матка. Всі маніпуляції проводяться під загальним наркозом. У деяких випадках вишкрібання може бути замінено вакуум-аспірацією, а в другому триместрі - введенням окситоцину. Цей гормон викликає скорочення матки, схожі на ті, що відбуваються при природних пологах.

Протокол лікування невиношування вагітності включає в себе спостереження за станом жінки протягом 3-4 днів після самовільного аборту. Це необхідно для того, щоб вчасно усунути можливі ускладнення: кровотечі, розвиток інфекції і т. Д. При появі ознобу, спека, обкладений язик призначаються антибіотики.

ускладнення

При невиношуванні вагітності відбувається відторгнення і вигнання плоду з порожнини матки.

Викидень і передчасні пологи можуть викликати такі ускладнення:

• рясна кровотеча, здатне привести до критичного стану - слабкості, зниження тиску, сплутаність і втрати свідомості, а в тяжких випадках - до смерті;
• інфікування черевної порожнини, перитоніт;
• зараження крові (сепсис).

Через ризик розвитку ускладнень необхідно стаціонарне спостереження протягом декількох днів після самовільного переривання вагітності. При своєчасної лікарської допомоги вдається купірувати всі симптоми і зберегти репродуктивне здоров'я жінки.

профілактика

Профілактика невиношування вагітності заснована на збереженні здоров'я жінки і комплексному обстеженні під час планування. Якщо самовільне переривання вже сталося, то потрібно з'ясувати його причину. Для цього існує кілька видів діагностики: дослідження генетичних і хромосомних порушень, гормональних відхилень, імунологічних та анатомічних патологій. Всі процедури можна провести в спеціалізованих центрах профілактики та лікування невиношування вагітності.

Коли причина невиношування визначена, до настання наступної вагітності необхідно пройти лікування. Воно може включати в себе прийом медикаментів, фізіотерапевтичні процедури, а деяких випадках - операцію.

Якщо жінка ще не стикалася з проблемою невиношування вагітності, то профілактика полягає в збереженні здоров'я. Необхідно всіма способами зміцнювати імунітет, дотримуватися санітарно-гігієнічні правила, уникати випадкових статевих зв'язків, своєчасно виявляти і лікувати захворювання внутрішніх органів. З профілактичною метою потрібно відвідувати гінеколога раз на півроку.

Невиношування вагітності - це мимовільне її переривання до 37 тижнів. Залежно від терміну, воно може називатися викиднем або передчасними пологами. Існує безліч причин даного ускладнення: гормональні, анатомічні, генетичні, імунологічні, інфекційні.

Мені подобається!

Catad_tema Патологія вагітності - статті

Актуальні проблеми невиношування вагітності

В.М. Сидельникова, Г.Т. сухих

Керівництво для практичних лікарів

Москва 2009

Вступ
	Фізіологія репродуктивної системи
	Формування і функціонування системи мати-плацента-плід
	2.1. Запліднення і процеси імплантації та плацентації
	2.2. формування плаценти
	2.3. Гормони плаценти, децидуальної і плодової оболонок
	2.4. Розвиток ембріона і плоду.
	2.5. Особливості стероїдогенезу в системі мати-плацента-плід.
	2.6. Адаптаційні зміни в організмі матері в процесі вагітності.
	Епідеміологія невиношування вагітності
	Генетичні причини невиношування вагітності
	Ендокринні аспекти невиношування
	5.1. Неповноцінною лютеїнової фаза
	5.2. Гиперандрогения і вагітність
	5.3. Щитовидна залоза і вагітність
	5.4. Діабет і вагітність
	5.5. Гиперпролактинемия і вагітність
	5.6. Сенсибілізація до хоріонічного гонадотропіну людини як причина звичної втрати вагітності.
	5 .7. Сенсибілізація до прогестерону у пацієнток зі звичною втратою вагітності.
	Тромбофіліческіе порушення і звична втрата вагітності
	6.1. Фізіологія системи гемостазу і методи її оцінки
	6.2. Основні методи діагностики порушень в системі гемостазу
	6.3. Особливості системи гемостазу при неускладненій вагітності
	6.4. антифосфоліпідний синдром
	6.4.1. Особливості системи гемостазу у вагітних з АФС
	6.4.2. Тактика підготовки до вагітності пацієнток з АФС
	6.4.3. Тактика ведення вагітності пацієнток з АФС
	6.4.4. катастрофічний АФС
	6.5. Спадкові тромбофилии в акушерській практиці
	6.6. Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВС)
	6.7. Коагулопатіческіе порушення. Кровотечі при вагітності (причини, тактика, ведення)
	6.7.1.Отслойка хоріона.
	6.7.2. Передчасне відшарування плаценти в II і III триместрах
	6.7.3.Предлежаніе гіллястого хоріона
	6.7.4. Затримка ембріона / плода в матці після загибелі
	Аллоіммунние механізми повторних втрат вагітності
	7.1. Система HLA та її роль в репродукції людини
	7.2. Роль HLA-G в звичному невиношуванні вагітності
	7.3. Роль блокуючих анти-батьківських антитіл в невиношуванні вагітності
	7.4. Особливості імунного статусу у пацієнток зі звичним невиношуванням вагітності
	7.5. Методи терапії аллоіммунних порушень
	Інфекційні аспекти невиношування вагітності
	8.1. Тактика підготовки до вагітності і її ведення
	8.2. Цитомегаловірусна інфекція у пацієнток зі звичним невиношуванням вагітності
	8.3. Інфекція вірусом простого герпесу
	8.4. Коксакі-вірусна інфекція
	8.5. бактеріальна інфекція
	8.6. Тактика підготовки до вагітності пацієнток з невиношуванням вагітності інфекційного генезу
	8.7. Імуномодулююча терапія при звичному невиношуванні вагітності
	8.8. Тактика ведення вагітності у пацієнток з інфекційним генезу звичного невиношування
	Патологія матки - як причина невиношування вагітності
	9.1. Пороки розвитку матки
	9.2. геніальний інфантилізм
	9.3. Міома матки
	9.4. внутрішньоматкові синехії
	9.5. Істміко-цервікальна недостатність
	Батьківські причини невиношування вагітності
	Обстеження пацієнток зі звичним невиношуванням вагітності
	Клінічні варіанти переривання вагітності. тактика ведення
	Передчасні роди
	13.1. Роль інфекції в розвитку передчасних пологів
	13.2. Передчасне вилиття навколоплідних вод при недоношеній вагітності
	13.3. Роль ІЦН в передчасних пологах
	13.4. Стимулююча роль кортикотропин-релизинг гормону в розвитку передчасних пологів
	13.5. Багатоплідна вагітність - ризик передчасних пологів
	13.6. Діагностика загрозливих передчасних пологів
	13.7. Тактика ведення та лікування загрозливих передчасних пологів
	13.8. Профілактика респіраторного дистрес-синдрому (РДС)
	13.9. Особливості перебігу і ведення самовільних передчасних пологів
	13.10. Тактика ведення передчасних пологів
	13.11. Профілактика передчасних пологів
	Передчасне вилиття навколоплідних вод при недоношеній вагітності
література

Вступ

Проблема охорони здоров'я матері і дитини розглядається як найважливіша складова частина охорони здоров'я, що має першорядне значення для формування здорового покоління людей з самого раннього періоду їх життя. Серед найважливіших проблем практичного акушерства одне з перших місць займає проблема невиношування вагітності.

невиношування вагітності - самовільне переривання вагітності в терміни від зачаття до 37 тижнів, вважаючи з першого дня останньої менструації. Переривання вагітності в терміни від зачаття до 22 тижнів - називають мимовільним абортом (викиднем). Переривання вагітності в терміни 28 тижнів - 37 тижнів називають передчасними пологами. Термін гестації від 22 тижнів до 28 тижнів по номенклатурі ВООЗ відносять до дуже раннім передчасних пологів і в більшості розвинених країн з цього терміну гестації обчислюють перинатальну смертність. У нашій країні планується перехід на номенклатуру ВООЗ найближчим часом.

Самовільний аборт відносять до основних видів акушерської патології. Частота мимовільних викиднів становить від 15 до 20% від усіх бажаних вагітностей. Вважають, що в статистику не входить велика кількість дуже ранніх і субклинически протікають викиднів.

Багато дослідників вважають, що мимовільні викидні першого триместру є інструментом природного відбору, так як при дослідженні абортусов знаходять від 60 до 80% ембріонів з хромосомними аномаліями.

Причини спорадического мимовільного аборту надзвичайно різноманітні і не завжди чітко позначені. До них відносять цілий ряд соціальних факторів: шкідливі звички, шкідливі виробничі фактори, невлаштованість сімейного життя, важка фізична праця, стресові ситуації та ін. Медичні фактори: генетичні поломки кариотипа батьків, ембріона, ендокринні порушення, вади розвитку матки, інфекційні захворювання, що передують аборти та ін.

Звичний викидень (невиношування) – самовільне переривання вагітності два і більше разів поспіль.

У ряді країн звичним викиднем вважають 3 і більше мимовільних переривань, але обстеження для виявлення причин переривання вагітності, рекомендують проводити після 2-х переривань. Частота звичного невиношування в популяції становить від 2% до 5% від числа вагітностей. У структурі невиношування частота звичного викидня становить від 5 до 20%.

Звичне невиношування - поліетіологічное ускладнення вагітності, в основі якого лежать порушення функції репродуктивної системи. Найбільш частими причинами звичного невиношування є ендокринні порушення репродуктивної системи, стерті форми дисфункції наднирників, ураження рецепторного апарату ендометрія, клінічно проявляються у вигляді неповноцінною лютеїнової фази (НЛФ); хронічний ендометрит з персистенцією умовно - патогенних мікроорганізмів і / або вірусів; істміко-цервікальна недостатність, пороки розвитку матки, внутрішньоматкові синехії, антифосфоліпідний синдром та ін. аутоімунні порушення. Хромосомна патологія для пацієнток зі звичним невиношуванням менш значима, ніж при спорадичних аборти, проте, у подружжя зі звичним невиношуванням структурні аномалії каріотипу зустрічаються в 10 разів частіше, ніж в популяції і становить 2,4%.

Причини спорадического переривання вагітності і звичного невиношування можуть бути ідентичні, але при цьому у подружньої пари зі звичним невиношуванням завжди є патологія репродуктивної системи більш виражена, ніж при спорадическом перериванні. При веденні пацієнток зі звичною втратою вагітності необхідно обстеження стану репродуктивної системи подружньої пари поза вагітності.

Проблему звичного невиношування вагітності не можна вирішити в процесі вагітності. Для того, щоб лікування по збереженню вагітності було ефективним, необхідно знати причини і більш глибоко розуміти патогенез тих порушень, які ведуть до переривання вагітності.

Це можна з'ясувати тільки при ретельному обстеженні поза вагітності, для проведення реабілітаційної терапії і більш раціонального ведення вагітності. Тільки такий підхід, індивідуальний в кожному конкретному спостереженні, може забезпечити успішне перебіг вагітності і народження здорової дитини.

Передчасні пологи - один з найважливіших питань цієї проблеми, так як вони визначають рівень перинатальної захворюваності та смертності. На частку недоношених дітей припадає до 70% ранньої неонатальної смертності та 65-75% дитячої смертності. Мертвонароджуваність при передчасних пологах в 8-13 разів частіше, ніж при своєчасних пологах.

За даними B. Guyer et al. (1995), в США недоношеність і її ускладнення є основною причиною смертності плодів і новонароджених без аномалій розвитку і складають 70% від загальної перинатальної смертності. Віддалені наслідки недоношеності: порушення психомоторного розвитку, сліпота, глухота, хронічні захворювання легень, церебральні паралічі і т.д. - добре відомі. За даними M. Hack et al. (1994), діти, народжені масою менше 1500 г, в 200 разів частіше вмирають новонародженими і, якщо виживають, в 10 разів частіше мають неврологічні і соматичні ускладнення, ніж діти, народжені масою понад 2500 р І навіть якщо період новонародженості проходить без ускладнень , то в шкільні роки у більшості цих дітей є проблеми. За останні 30 років в світі досягнуті великі успіхи у виходжуванні недоношених дітей, в результаті чого значно знижена дитяча смертність, найближча і віддалена захворюваність, але частота передчасних пологів в останні роки не знижується, а, навпаки, збільшується, особливо в розвинених країнах.

За даними K. Damus (2000), в США за останні 10 років частота передчасних пологів збільшилася з 10% до 11,5%, і це обумовлено збільшенням числа багатоплідних вагітностей після програм ЕКЗ та інших методів стимуляції овуляції, а також більш широким поширенням шкідливих звичок (тютюн, наркотики, алкоголь).

Проблема передчасних пологів має психосоціальний аспект, так як народження недоношеної дитини, його хвороба і смерть є важкою психічною травмою. Жінки, які втратили дитину, відчувають страх за результат наступної вагітності, почуття власної провини, що, в кінцевому підсумку, призводить до помітного зменшення їх життєвої активності, конфліктів в сім'ї, і часто до відмови від подальшої вагітності. У зв'язку з цим проблема передчасних пологів має не тільки медичне, а й велике соціальне значення.

Величезне соціальне значення набуває проблема передчасних пологів, з огляду на високу вартість виходжування недоношених дітей. За даними A. Antsaklis (2008) вартість медичної допомоги недоношеним новонародженим становить 16,9 більйонів доларів - 33 200 $ на одного недоношеної дитини. За даними J. Rogowski (2000) середня вартість виходжування дитини масою 500 г - більше 150 000 доларів США і тільки 44% з них виживають. При масі дитини 1251-1500 г - середня вартість виходжування приблизно 30 000 доларів США і виживаність 97%. Але немає даних про немедичною вартості утримання цих дітей для сім'ї та суспільства в цілому (Bernstein P., 2000).

Мабуть, рішення проблем недоношеної дитини, як в медичному, так і в соціальному плані, лежить в проблемі профілактики передчасних пологів. Це не проста проблема, і спроб розвитку таких програм в світі зроблено безліч (Papiernik E., 1984), але, на жаль, залишається в силі висловлювання N.Eastmen'a, зроблене ще в 1947 р: «Тільки коли фактори, що лежать в основі недоношеності, будуть повністю зрозумілі, можуть бути зроблені спроби їх запобігти ».

В останні роки стали зрозумілі багато причин передчасних пологів і механізми їх розвитку, і це вселяє певні надії.

Передчасні пологи - це не просто пологи не в термін, це пологи у хворої матері, хворою дитиною.

У зв'язку з цим велика частина книги присвячена сучасним аспектам етіології невиношування, а також принципам обстеження і лікування поза вагітності подружньої пари, яка страждає звичною втратою вагітності.

У книзі також розглянуті сучасні основні принципи гормональних, імунних взаємовідносин у системі мати-плацента-плід, роль генетичних порушень в перериванні вагітності.

Великий розділ присвячено питанням профілактики та лікування інфекції у пацієнток зі звичним невиношуванням. У книзі приділено увагу тромбофіліческіе ускладнень в акушерській практиці, зокрема антифосфоліпідний синдром, сенсибілізації до хоріонічного гонадотропіну. Багато уваги приділено проблемі передчасних пологів, тактиці їх ведення та профілактики.

У книзі представлені дані літератури останніх років, власні спостереження авторів, результати роботи колективів відділення терапії та профілактики невиношування вагітності та лабораторії імунології, що працюють в даний час і пішли працювати в інші колективи після захисту дисертацій.

У книзі використані матеріали, отримані в спільних дослідженнях з Е.М.Демідовой, Л.Е.Мурашко, С.І.Слепцовой, С.Ф.Іловайской, Л.П.Зацепіной, А.А.Агаджановой, З.С. Ходжаєва, П.А.Кірющенковим, О.К.Петуховой, А.А.Земляной, Н.Ф.Логіновой, І.А.Стаднік, Т.І.Шубіной. Колишніх аспірантів і докторантів відділення: В.Н. Мошина, В.Бернат, Н.М.Мамедаліевой, А.Т.Раісовой, Р.І.Чен, Е.Куліковой, М. Расулова, А.С.Кідраліевой, Т.В.Ходаревой, Н.Б.Крамарской, Н.Карібаевой, Ж.З.Баллиевой, Н.В.Хачапурідзе, Л.Г.Дадальян, Р.Скурнік, О.В.Рогачевскім, А.В.Борісовой, Н.К.Тетруашвілі, Н.В.Тупікіной, Р.Г. Шмаковим, В.В.Гніповой, К.А.Гладковой, Т.Б.Іонанідзе, Я.Шахгюлян, С.Ю.Бакланова.

Протягом багатьох років ми ведемо клінічну і наукову роботу в тісній співпраці з іншими лабораторіями Центру і всіма клінічними відділеннями Центру. У цій книзі відображені результати спільних досліджень. Автори приносять глибоку вдячність цим колективам за постійну допомогу в науковій і клінічній роботі і сподіваються, що справжня монографія буде корисна лікарям акушерам-гінекологам в їх практичній роботі і з вдячністю приймуть всі зауваження.

Особливу подяку приносимо Борисової О.С. за технічну допомогу при підготовці книги.

Невиношування вагітності - це не тільки фізична травма для жінки, а й моральна. Саме з цієї причини в наведеній нижче статті був зібраний максимальний обсяг інформації про діагностику, причини, симптоми, лікування, а також профілактики самовільного викидня.

Невиношування вагітності на ранніх термінах - це дуже сумне і, на жаль, досить буденне явище. Згідно зі статистикою, у кожної восьмої жінки вагітність переривається в перші дванадцять тижнів. Більшість з них переживають викидень, при цьому не підозрюючи, що були вагітні. А деяким про можливість втрати плоду говорять вже на перших консультаціях і радять лягти на збереження.

Вважається найменш впливає на репродуктивну функцію і здоров'я жінки. Дуже важливо не пропустити термін.

Переривання вагітності може бути не помічено жінкою на ранніх термінах. Відстрочка місячних просто списується на затримку, а після починається рясна кровотеча, яке супроводжується відчуттям болю. Коли зародок виходить повністю, кровотеча і болі припиняються, жінка при цьому може так і не дізнатися, що була вагітна.

Якщо ж плід виходить в повному обсязі, що є причиною тривалого кровотечі, жінки, як правило, звертається до фахівця, який констатує невиношування вагітності. Більшість лікарів, щоб відновити жіночий організм, після такого випадку призначають курс лікувальної терапії.

причини

Причини невиношування вагітності можуть бути наступними:

• Гормональний збій.
• Генетичні відхилення.
• Інфекційні захворювання.
• Резус фактор.
• Лікувальні препарати.
• Травми.
• Аборти в минулому.

Загроза припинення вагітності у другому триместрі помітно скорочується. За статистичними даними, у другому триместрі викидень відбувається тільки у кожної п'ятдесятої жінки.

Отже, розглянемо більш докладно перераховані вище причини невиношування вагітності.

Гормональний збій

У жіночому організмі гормони і їх правильний баланс є необхідною умовою для нормального протікання процесу вагітності. У ряді випадків збій в гормональному фоні може закінчитися зривом. Фахівці виділяють прогестерон як дуже важливий гормон, який потрібно для збереження вагітності. Якщо його нестача була виявлена \u200b\u200bвчасно, жінці призначають даний гормон у формі медикаментів, в результаті плід вдається врятувати.

Крім того, на збереження плоду впливає баланс андрогенів. При їх надлишку в організмі вагітної жінки пригнічується вироблення естрогену і прогестерону, а це також загроза невиношування вагітності.

Інфекційні захворювання

При підготовці до вагітності жінка повинна зайнятися терапією всіх наявних хронічних захворювань. Крім цього, рекомендується уникати інфекційних захворювань. Адже при попаданні в жіночий організм збудника може різко підвищитися температура, що також спровокує невиношування вагітності.

Окремою загрозою для плода є хвороби, які передаються статевим шляхом. Тому майбутні батьки при підготовці до вагітності повинні пройти обстеження і здати аналізи на предмет даних захворювань. У зв'язку з тим, що цей вид інфекцій потрапляє до плоду через кров, в більшості випадків при наявності патології і діагностується невиношування вагітності.

генетичні відхилення

Левова частка всіх викиднів відбувається саме з цієї причини. Медики називають цифру в 73% від загального їх числа. У сучасному світі цей фактор відіграє величезну роль. Неякісні продукти, радіаційне зараження, забруднена екологія - все це щодня впливає на жіночий організм.

На сьогоднішній день, готуючись до вагітності, багато жінок намагаються покинути забруднену галасливе місто і провести цей час в найбільш підходящою середовищі. Незважаючи на те що ці фактори нелегко усунути, пов'язані з ними мутації не зважають спадковими, наступна вагітність може стати успішною.

Резус фактор

Цей фактор практично завжди провокує переривання вагітності вже на ранніх термінах. З цієї причини, якщо у жінки а у чоловіка - позитивний, це положення справ може спровокувати резус-конфлікт і, як наслідок, невиношування вагітності.

На сьогоднішній день медицина навчилася справлятися з цією проблемою за допомогою введення в жіночий організм прогестерону. Таким чином плід захищається від агресивної жіночої імунної системи. Однак і в такому випадку може виникнути проблема невиношування вагітності.

Лікувальні препарати

Фахівці рекомендують в цей період уникати прийому медичних препаратів, особливо на ранніх термінах. Дуже важливо виключити всі анальгетики і гормональні препарати. Також небажано використовувати і народні рецепти, в яких в якості інгредієнтів наявні звіробій, кропива, волошки і петрушка.

стресогенні чинники

Раптове горе, сварки в родині або стреси на роботі - все це причини невиношування вагітності на ранніх термінах. Слід звести до мінімуму або, по можливості, уникнути дії даних чинників. Важлива роль у створенні спокійної обстановки для жінки належить чоловікові. Якщо ж не вдається уникнути дії стресогенних чинників, то лікарі в такому разі призначають легкі седативні препарати.

Шкідливі звички

Ще до зачаття необхідно перестати приймати алкоголь і кинути палити. Куріння може негативно позначитися на серцево-судинній системі плоду. Рекомендується вибудувати послідовну систему здорового харчування, з набором необхідних мінералів і вітамінів. Також необхідно відкоригувати розпорядок дня.

травми

Поряд з перерахованими вище факторами, невиношування вагітності на ранніх термінах може спровокувати сильний удар, падіння або підняття важких предметів. Тому слід вести себе максимально обережно.

Аборти в минулому

Це не тільки аргумент, який використовується для залякування молодих жінок, а й реальний фактор проблем в майбутньому. У деяких випадках аборт може призвести до безпліддя і спровокувати хронічне невиношування вагітності.

діагностування

Невиношування вагітності - це багатофакторне захворювання, при якому у багатьох хворих воно поєднується з декількома збудниками одночасно. З цієї причини обстеження пацієнток має здійснюватися комплексно і включати всі сучасні лабораторні, інструментальні та клінічні методи.

В процесі обстеження не тільки встановлюються причини самовільного викидня, але і оцінюється стан для подальшого попередження появи подібного стану.

Обстеження до вагітності

У анамнез входить уточнення наявності соматичних, онкологічних, спадкових захворювань і нейроендокринної патології. Гінекологічний анамнез дозволяє з'ясувати наявність вірусної інфекції, запальних захворювань геніталій, особливо репродуктивної і менструальної функції (мимовільні викидні, пологи, аборти), методи терапії і інші оперативні втручання, гінекологічні захворювання.

У процесі клінічного огляду виконується огляд, оцінка стану шкірних покривів, щитовидної залози і ступеня ожиріння відповідно до індексу маси тіла. За даними гірсутний числа визначається ступінь гірсутизму, оцінюється стан внутрішніх органів, а також гінекологічний статус. Відсутність або наявність овуляції, яєчників аналізуються за даними менструального календаря і ректальної температури.

Лабораторно-інструментальні методи дослідження

Діагностика невиношування вагітності складається з наступних досліджень:

• Гістеросальпінографія - здійснюється після менструального циклу на 17-13 день, дозволяє виключити внутрішньоматкові синехії, пороки розвитку матки, ІЦН.
• УЗД - визначає наявність аденоміозу, кіст, міоми матки, оцінює стан яєчників. Уточнює стан ендометрія: гіперплазія ендометрію, поліпи, хронічний ендометрит.
• Інфекційний скринінг - в нього входить мікроскопічне дослідження мазків піхви, сечівника, каналу шийки матки і бактеріологічне обстеження вмісту каналу шийки матки, ПЛР-діагностика, дослідження на вірусоносійство.
• Гормональне дослідження. Проводиться на 5-й або 7-й день циклу за умови регулярних менструацій, у пацієнток з оліго- і аменорея - на будь-який день. Визначається зміст 17-оксипрогестерона, ДГЕА-сульфату, кортизолу, тестостерону, ФГС, ЛГ, пролактину. Прогестерон може визначатися тільки у пацієнток з регулярним циклом: у першій фазі циклу на 5-7 день, в другій фазі циклу - на 6-7 день підйому ректальної температури. У жінок з надниркової гиперандрогенией проводиться мала проба з дексаметазоном з метою визначення оптимальної терапевтичної дози.
• Щоб визначити ризик невиношування вагітності, необхідно визначити наявність антикардіоліпінові антитіл, анти-ХГ і зробити аналіз особливостей системи гемостазу.
• При підозрі на наявність та / або внутрішньоматкової патології під контролем гістероскопії здійснюється
• При підозрі на наявність спайкового стресу в малому тазі, патології труб, генітального ендометріозу, при склерополікістозних яєчниках і міомі матки показана оперативна лапароскопія.
• Обстеження чоловіка включає в себе визначення спадкового анамнезу, аналіз розгорнутої спермограми, наявності нейроендокринних і соматичних захворювань, а також уточнення запальної та імунної факторів.

Після того як будуть визначені обумовлюють звичне невиношування вагітності причини, призначається комплекс лікувальних заходів.

Обстеження при вагітності

Спостереження протягом вагітності має починатися відразу ж після її настання, і складається воно з наступних методів досліджень:

профілактика

Відповідно до статистичних даних, частота самовільного викидня становить 1 випадок на 300 вагітностей. Незважаючи на те що ймовірність невиношування при збільшенні терміну знижується, в останньому триместрі цей показник становить близько 30%. Також нерідко трапляється, що передчасні пологи і викидень у жінки відбуваються неодноразово. В результаті встановлюється діагноз - звичне невиношування вагітності (лікування буде розглянуто нижче).

Причини даного захворювання різноманітні, в більшості випадків до передчасних пологів або викидня наводить цілий їх комплекс. При цьому їх дія може бути як послідовним, так і одночасним. Жінка, яка має тяжку роботу в сукупності з нервовими і фізичними перевантаженнями або невисоке соціально-економічне становище, автоматично потрапляє в групу ризику.

Крім цього, до чинників, які підвищують ймовірність виникнення патології, слід віднести цукровий діабет, хвороби нирок, бронхіальну астму, захворювання судин і серця, регулярні інтоксикації наркотичними речовинами, алкоголем, тютюновим димом. Якщо у жінки є ускладнення вагітності, або обтяжений акушерський анамнез, то це також відноситься до факторів ризику самовільного викидня або переривання вагітності. Важливо пам'ятати, що на малих термінах самовільне переривання може бути біологічним механізмом природного відбору, з цієї причини викидень - це ще не провісник подальшої невдалої вагітності.

По суті, профілактика невиношування вагітності зводиться до двох основних моментів:

1. Своєчасне обстеження організму жінки і чоловіки.
2. Здоровий спосіб життя.

Дуже важливо визначити у чоловіка наявність хвороб спадкового характеру, інфекцій, провести аналіз сперми і завершити лікування всіх наявних проблем.

Перед жінкою ж ставиться більш складне завдання. Слід уточнити, чи були соматичні, нейроендокринні, онкологічні захворювання, як йдуть справи з спадковими патологіями.

Також в рамках профілактики вивчаються особливості репродуктивної і менструальної функції, з'ясовується наявність ожиріння і його ступінь, оцінюється стан шкірних покривів.

Бажано звернутися і за Досить інформативною є гістеросальпінгографія, яка проводиться в другій половині менструального циклу. В результаті вдається з'ясувати, чи є у пацієнтки внутрішньоматкові патології. Підсумки УЗД органів малого таза дозволяють діагностувати наявність ендометріозу, міоми, кісти, а також оцінити стан яєчників.

Важливо вивчити мазки з сечівника, каналу шийки матки і піхви. Гормональне дослідження бажано виконувати в першій половині менструального циклу. Крім того, необхідно подумати про проведення аналізу крові, який буде включати показники згортання. Це дозволить визначити наявність антитіл типу анти-ХГ, антікардоіоліпінових і вівчакових.

лікування

Лікування невиношування вагітності відбувається в наступній послідовності: з'ясування і подальше усунення причини.

Однією з причин є інфікування плода, що відбувається в результаті зараження навколоплідних вод або проникнення через плаценту збудників. В такому випадку самовільне переривання вагітності відбувається згодом скорочувальної діяльності матки, яку запускає в результаті гострої інтоксикації чи виливання навколоплідних вод передчасно, яке обумовлено зміною в структурі плодових оболонок під дією збудників інфекцій. Лікування в такій ситуації може бути успішним, так як здатність дитини протистояти негативним факторам зростає зі збільшенням терміну вагітності.

У заходи щодо профілактики цієї недуги необхідно включати консультації ендокринолога, так як гормональна недостатність здатна привести до патологічної перебудови ендометрія і його виснаження, що також вважається передумовою до викидня. Гиперандрогения (патологічний стан) також характеризується гормональної природою і може бути причиною самовільного переривання.

Придбана або вроджена органічна патологія органів статевої системи теж є причиною невиношування. Крім того, до причин даного захворювання слід віднести психологічні перевантаження, стреси, дії окремих ліків, захворювання різного характеру, інтимне життя при вагітності.

Навіть при діагностуванні звичного невиношування вагітності можливість самовільного її переривання може помітно скоротитися за умови постійного спостереження у фахівців і проведення комплексної профілактики.

Оновлення: Октябрь 2018

На сьогоднішній день невиношування вагітності вважається однією з найважливіших проблем акушерства, з огляду на різноманіття причин і все більш зростаючий відсоток перинатальних втрат. Згідно зі статистичними даними, кількість врахованих випадків невиношування вагітності складає 10 - 25%, причому 20% з них відносяться до звичного викидня, а 4 - 10% є передчасними пологами (щодо загального числа пологів).

Що означає цей термін

• Тривалість вагітності становить 280 днів або 40 тижнів (10 акушерських місяців).
• Пологами в строк вважаються ті пологи, які трапилися в межах 38 - 41 тижні.
• Невиношуванням вагітності називають мимовільне її переривання, яке настало в терміни від запліднення (зачаття) до 37 тижнів.

До звичного невиношування вагітності відносять випадки самовільного переривання вагітності, які мали місце двічі і більше разів поспіль (включаючи завмерла вагітність і антенатальную загибель плода). Частота звичного невиношування по відношенню до загальної кількості всіх вагітностей досягає 1%.

Ризики невиношування вагітності прямо пропорційні кількості попередніх мимовільних переривань в анамнезі. Так, доведено, що ризик переривання нової вагітності після першого мимовільного аборту дорівнює 13 - 17%, після двох викиднів / передчасних пологів він досягає 36 - 38%, а після трьох мимовільних переривань становить 40 - 45%.

Тому кожну подружню пару, у якої було 2 мимовільних переривання вагітності, варто ретельно обстежити і пролікувати на етапі планування вагітності.

Крім того, доведено, що вік жінки має пряме відношення до ризику мимовільних абортів на ранніх термінах. Якщо у жінок, які перебувають у віковій категорії від 20 до 29 років можливість спонтанного аборту дорівнює 10%, то в 45 років і після він досягає 50%. Ризик переривання вагітності зі збільшенням віку матері пов'язують зі «старінням» яйцеклітин і зростанням кількості хромосомних порушень у ембріона.

Класифікація

Класифікація невиношування вагітності включає кілька пунктів:

Залежно від терміну виникнення

• мимовільний (спонтанний або спорадичний) аборт поділяється на ранній (до 12 тижнів гестації) і пізній з 12 по 22 тиждень. До мимовільних викиднів відносять всі випадки переривання вагітності, які трапилися до 22 тижнів або з масою тіла плода менше 500 гр., Незалежно від наявності / відсутності ознак його життя .;
• передчасні пологи, які розрізняють за термінами (згідно ВООЗ): з 22 по 27 тиждень сверхранние передчасні пологи, пологи, які трапилися з 28 по 33 тиждень, називаються ранніми передчасними пологами і з 34 по 37 тиждень - передчасні пологи.

Залежно від стадії аборти і передчасні пологи діляться на:

• мимовільний аборт: загроза аборту, аборт в ходу, неповний аборт (із залишками плодового яйця в матці) і повний аборт;
• передчасні пологи, в свою чергу класифікуються як: загрозливі, що починаються (на цих стадіях родову діяльність ще можна загальмувати) і почалися.

Окремо виділяють інфікований (септичний) аборт, який може бути кримінальним, і не відбувся аборт (завмерла або не розвивається вагітність).

причини невиношування

Список причин невиношування вагітності досить численний. Його можна розбити на дві групи. До першої групи входять соціальні та біологічні фактори, до яких відносяться:

До другої групи відносяться медичні причини, які обумовлені або станом ембріона / плода, або станом здоров'я матері / батька.

Генетичні причини невиношування

Генетичне невиношування відзначається в 3 - 6% випадків втрат вагітностей, причому з цієї причини близько половини вагітностей переривається тільки в першому триместрі, що пов'язують з природним відбором. При обстеженні подружжя (дослідження каріотипу) у приблизно 7%, що не відбулися батьків виявляються збалансовані хромосомні перебудови, які ніяк не відбиваються на здоров'я чоловіка або дружини, але при мейозі виникають труднощі в процесах спарювання і поділу хромосом. Внаслідок чого формуються незбалансовані хромосомні перебудови у ембріона, і він стає або нежиттєздатний і вагітність переривається, або є носієм важкої хромосомної аномалії. Можливість народження дитини з важкої хромосомною патологією у батьків, які мають збалансовані хромосомні перебудови, дорівнює 1 - 15%.

Але в багатьох випадків генетичні фактори невиношування (95) представлені зміною набору хромосом, наприклад, моносомия, коли втрачається одна хромосома або трисомія, при якій є додаткова хромосома, що є результатом помилок при мейозі внаслідок впливу шкідливих факторів (прийом ліків, опромінення, хімічні шкідливості та інші). Також до генетичних чинників належить і полиплоидия, коли хромосомний склад збільшується на 23 хромосоми або повний гаплоїдний набір.

діагностика

Діагностика генетичних факторів звичного невиношування починається зі збору анамнезу у обох батьків і їх близьких родичів: чи є спадкові захворювання в сім'ї, чи є родичі з вродженими аномаліями, були / є діти із затримкою розумового розвитку у подружжя, чи були у подружжя або їх родичів безпліддя або невиношування вагітності неясного генезу, а також випадки ідіопатичною (неутонченной) перинатальної смертності.

Зі спеціальних методів обстеження показано обов'язкове дослідження каріотипу подружжя (особливо при народженні дитини з вродженими вадами розвитку і при наявності звичного невиношування на ранніх стадіях). Також показано цитогенетическое дослідження абортусів (визначення каріотипу) у випадках мертвонародження, викидня та малюкової смертності.

Якщо в каріотипі у одного з батьків виявляються зміни, показана консультація генетика, який оцінить ступінь ризику народження хворої дитини або, при необхідності, порекомендує використовувати донорську яйцеклітину або сперматозоїди.

ведення вагітності

У разі настання вагітності проводиться обов'язкова пренатальна діагностика (біопсія хоріона, кордоцентез або амніоцентез) з метою виявлення грубої хромосомної патології ембріона / плода і можливого переривання вагітності.

Анатомічні причини невиношування

Список анатомічних причин невиношування вагітності включає:

• вроджені вади розвитку (формування) матки, до яких відносяться її подвоєння, дворога і сідлоподібна матка, матка з одним рогом, внутрішньоматкова перегородка повна або часткова;
• анатомічні дефекти, що з'явилися протягом життя (внутрішньоматкові синехії, підслизова міома, поліп ендометрія)
• істміко-цервікальна недостатність (неспроможність шийки матки).

Звичне невиношування, обумовлене анатомічними причинами становить 10 - 16%, причому на частку вроджених вад розвитку 37% припадає на дворогу матку, 15% на сідловидну, 22% на перегородку в матці, 11% на подвійну матку і 4,4% на матку з одним рогом.

Невиношування при анатомічних маткових аномаліях обумовлено або невдалої імплантацією заплідненої яйцеклітини (безпосередньо на перегородці або поруч з міоматозним вузлом) або недостатнім кровопостачанням слизової матки, гормональними розладами або хронічним ендометритом. Окремим рядком виділяється істміко-цервікальна недостатність.

діагностика

В анамнезі є вказівки на пізні викидні і передчасні пологи, а також патологія сечовивідних шляхів, що часто супроводжує пороки розвитку матки і особливості становлення менструального циклу (була гематометра, наприклад, при рудиментарному розі матки).

Додаткові методи обстеження

З додаткових методів при невиношуванні, причиною якого виступають анатомічні зміни, застосовують:

• метросальпінгографія, яка дозволяє визначити форму маткової порожнини, виявити наявні підслизисті міоматозного вузли та поліпи ендометрію, а також визначити наявність синехій (спайок), внутрішньоматкової перегородки і прохідність труб (проводиться у 2 фазу циклу);
• дозволяє побачити оком порожнину матки, характер внутрішньоматкової аномалії, і при необхідності провести розтин синехій, видалення подслизистого вузла або поліпів ендометрія;
• УЗД матки дозволяє діагностувати підслизову міому і внутрішньоматкові синехії в першій фазі, а в другій виявляє перегородку в матці і дворогу матку;
• в деяких складних ситуаціях використовують магнітно-резонансну томографію органів малого таза, яка дозволяє виявити аномалії розвитку матки з супутньою атипової локалізацією органів в малому тазу (особливо в разі наявності рудиментарного маточного роги).

лікування

Лікування звичного невиношування, обумовлене анатомічної патологією матки, полягає в оперативному висічення перегородки матки, внутрішньоматкові синехій і підслизових міоматозних вузлів (переважно під час проведення гістероскопії). Ефективність хірургічного лікування даного виду невиношування досягає 70 - 80%. Але в разі жінок з нормальним перебігом вагітності та пологів у минулому, а потім з повторюваними викиднями і мають вади розвитку матки оперативне лікування не діє, що, можливо, пов'язано з іншими причинами невиношування.

Після хірургічного лікування з метою поліпшення росту слизової матки показаний прийом комбінованих оральних контрацептивів протягом 3 місяців. Також рекомендовано фізіотерапія (,).

ведення вагітності

Вагітність на тлі дворогій матки або при її подвоєнні протікає з загрозою невиношування в різні терміни і з розвитком плацентарної недостатності і затримкою розвитку плода. Тому вже з ранніх термінів при виникненні кровотечі рекомендовано постільний режим, гемостатики (дицинон, Транексам), спазмолітики (, Магне-В6) і заспокійливі препарати (пустирник, валеріана). Також показаний прийом гестагенів (утрожестан, дюфастон) до 16 тижнів.

Істміко-цервікальна недостатність

ІЦН є однією з найбільш частих факторів невиношування в пізніх термінах, переважно у 2 триместрі. Істміко-цервікальна недостатність розцінюється як неспроможність шийки, коли вона не може перебувати в зімкнутому положенні, а в міру прогресування коротшає і розкривається, а цервікальний канал розширюється, що веде до пролабированию плодового міхура, його розкриттю і відходженню вод і закінчується пізно викиднем або передчасними пологами . Розрізняють ІЦН функціонального (гормональні збої) і органічного (посттравматичного) характеру. Дана причина звичного невиношування зустрічається в 13 - 20% випадків.

діагностика

Оцінити ризик розвитку функціональної ІЦН до вагітності неможливо. Але при наявності посттравматичної ІЦН показано проведення метросальпінгографії в кінці 2 фази циклу. Якщо діагностується розширення внутрішнього зіва більше 6 - 8 мм, ознака розцінюється як несприятливий, а жінка з настала вагітністю вноситься в групу високого ризику з невиношування.

Під час вагітності показано щотижня (починаючи з 12 тижнів) проводити оцінку стану шийки (її огляд в дзеркалах, УЗ-сканування шийки і визначення її довжини, а також стану внутрішнього зіву за допомогою трансвагінального УЗД).

лікування

Лікування невиношування до вагітності полягає в оперативному втручанні на шийці матки (при посттравматичної недостатності), яке полягає в пластиці шийки.

При настанні вагітності проводиться хірургічна корекція шийки (ушивання) в терміни з 13 по 27 тиждень. Показаннями для оперативного лікування є розм'якшення і вкорочення шийки, розширення зовнішнього зіву і розкривається внутрішній зів. В післяопераційному періоді здійснюється контроль вагінальних мазків і при необхідності корекція мікрофлори піхви. У разі підвищеного тонусу матки призначаються токолитики (гініпрал, партусистен). Подальше ведення вагітності включає огляд швів на шийці кожні 2 тижні. Шви знімають в 37 тижнів або при виникненні екстреної ситуації (підтікання або відходження вод, поява кров'яних виділень з матки, прорезка швів і в разі початку регулярних переймів незалежно від терміну гестації).

Ендокринні причини невиношування

Невиношування, обумовлене гормональними причинами, зустрічається в 8 - 20%. У перших рядах стоять такі патології, як недостатність лютеїнової фази, гиперандрогения, гіперпролактинемія, дисфункція щитовидки і цукровий діабет. Серед звичного невиношування ендокринного генезу недостатність лютеїнової фази зустрічається в 20 - 60% і обумовлена \u200b\u200bнизкою факторів:

• збій синтезу ФСГ і ЛГ в 1 фазу циклу;
• ранній чи пізній сплеск викиду ЛГ;
• гіпоестрогенія, як відображення неповноцінного дозрівання фолікулів, що обумовлено гіперпролактинемією, надлишком андрогенів і.

діагностика

При вивченні анамнезу звертають увагу на пізнє становлення менструальної функції і нерегулярність циклу, різку прибавку маси тіла, наявне безпліддя або звичні мимовільні аборти в ранніх стадіях. При огляді оцінюється статура, зріст і вагу, гірсутизм, ступінь вираженості вторинних статевих ознак, присутність «розтяжок» на шкірі, молочні залози для виключення / підтвердження галактореи. Також оцінюється графік базальної температури протягом 3 циклів.

Додаткові методи обстеження

• Визначення рівня гормонів

У 1 фазу досліджують зміст ФСГ і ЛГ, тиреотропного гормону і тестостерону, а також 17-ОП і ДМЕМ. У 2 фазу визначають рівень прогестерону.

Проводиться УЗ-моніторинг. У 1 фазу діагностується патологія ендометрія і наявність / відсутність полікістозних яєчників, а в 2 фазу вимірюється товщина ендометрію (в нормі 10 - 11 мм, що збігається з рівнем прогестерону).

• біопсія ендометрія

Для підтвердження недостатності лютеїнової фази аспірацію ендометрія виробляють напередодні менструації.

лікування

У разі підтвердження недостатності лютеїнової фази необхідно виявити і усунути її причину. При НЛФ на тлі гіперпролактинемії показано проведення МРТ головного мозку або рентгенографія черепа (оцінити турецьке сідло - виключити аденому гіпофіза, що вимагає оперативного втручання). Якщо патології гіпофіза не виявлено, ставиться діагноз функціональної гіперпролактинемії і призначається терапія бромкриптином. Після настання вагітності препарат відміняють.

У разі діагностики гіпотиреозу призначається лікування левотироксином натрію, яке продовжують після настання вагітності.

Безпосередня терапія НЛФ проводиться одним із способів:

• стимуляція овуляції кломіфену з 5 по 9 день циклу (не більше 3 циклів поспіль);
• заместительное лікування препаратами прогестерону (утрожестан, дюфастон), що підтримує повноцінну секреторну трансформацію ендометрія в разі збереженої овуляції (після настання вагітності терапію прогестеронові препаратами продовжують).

Після застосування будь-якого способу лікування НЛФ і настання вагітності продовжують лікування препаратами прогестерону до 16 тижнів.

Наднирковозалозна гіперандрогенія або адреногенітальний синдром

Дане захворювання відноситься до спадкових і обумовлено порушенням продукції гормонів кори надниркових залоз.

діагностика

В анамнезі є вказівки на пізніше менархе і подовжений цикл аж до олигоменореи, мимовільні аборти в ранніх термінах, можливо безпліддя. При огляді виявляють акне, гірсутизм, статура за чоловічим типом і збільшений клітор. За графіками базальної температури визначаються ановуляторні цикли, що чергуються з овуляторні на тлі НЛФ. Гормональний статус: високий вміст 17-ОП і ДМЕМ. Дані УЗД: яєчники не змінені.

лікування

Терапія полягає в призначенні глюкокортикоїдів (дексаметазон), які пригнічують надлишкову продукцію андрогенів.

ведення вагітності

Лікування дексаметазоном продовжують після настання вагітності аж до пологів.

яєчникова гіперандрогенія

Інша назва захворювання - полікістоз яєчників. В анамнезі є вказівки на пізніше менархе і порушення циклу за типом олігоменореї, рідкісні і закінчують ранніми викиднями вагітності, тривалі періоди безпліддя. При огляді відзначається підвищений оволосіння, акне і стрії, надмірна вага. За графіками базальної температури періоди ановуляции чергуються з овуляторні циклами на тлі НЛФ. Гормональний рівень: високі показники тестостерону, можливе підвищення ФСГ і ЛГ, а ультразвукове дослідження виявляє полікістоз яєчників.

лікування

Терапія гіперандрогенії яєчникового генезу полягає в нормалізації ваги (дієта, фізичне навантаження), стимуляції овуляції кломіфену та підтримки 2 фази циклу гестагенними препаратами. За свідченнями проводиться оперативне втручання (клиноподібна висічення яєчників або лікування лазером).

ведення вагітності

При настанні вагітності призначаються препарати прогестерону до 16 тижнів і дексаметазон до 12 - 14 тижнів. Здійснюється перевірка стану шийки матки та при розвитку ІЦН проводиться її ушивання.

Інфекційні причини невиношування

Питання про значущість інфекційного фактора як причини повторних втрат вагітності досі залишається відкритим. У разі первинного інфікування вагітність припиняється в ранніх термінах, що обумовлено ушкодженнями ембріона, які несумісні з життям. Однак у більшості пацієнток зі звичним невиношуванням і наявним хронічним ендометритом відзначається переважання в ендометрії кілька видів патогенних мікробів і вірусів. Гістологічна картина ендометрія у жінок зі звичним викиднем в 45 - 70% випадків свідчить про наявність хронічного ендометриту, причому в 60 - 87% відзначається активізація умовно-патогенної флори, що стимулює активність імунопатологічних процесів.

діагностика

При невиношуванні інфекційного генезу в анамнезі є вказівки на пізні викидні і передчасні пологи (так, до 80% випадків передчасного відходження вод є наслідком запалення плодових оболонок). Додаткове обстеження (на стадії планування вагітності) включає:

• мазки з піхви і шийного каналу;
• бак. посів вмісту каналу шийки та кількісне визначення ступеня обсеменаціі патогенними і умовно-патогенними бактеріями;
• виявлення статевих інфекцією методом ПЛР (гонорея, хламідіоз, трихомоніаз, вірусу герпесу і цитомегаловірусу);
• визначення імунного статусу;
• визначення імуноглобулінів в цитомегаловірусу і вірусу простого герпесу в крові;
• дослідження інтерферонового статусу;
• визначення рівня протизапальних цитокінів в крові;
• біопсія ендометрія (вишкрібання порожнини матки) в 1 фазу циклу з наступним гістологічним дослідженням.

лікування

Лікування невиношування інфекційної природи полягає в призначенні активної імунотерапії (плазмаферез і гоновакціна), антибіотиків після провокації і протигрибкових і противірусних препаратів. Лікування підбирається індивідуально.

ведення вагітності

При настанні вагітності здійснюється контроль стану вагінальної мікрофлори, а також проводяться дослідження на наявність патогенних бактерій і вірусів. У першому триместрі рекомендується іммуноглобулінтерапія (введення людського імуноглобуліну тричі через день) і проводиться профілактика фетоплацентарної недостатності. У 2 і 3 триместрах повторюють курси іммуноглобулінтерапіі, до яких приєднують введення інтерферону. У разі виявлення патогенної флори призначаються антибіотики і одночасне лікування плацентарної недостатності. При розвитку загрозу переривання жінку госпіталізують.

Імунологічні причини невиношування

На сьогоднішній день відомо, що приблизно 80% всіх «незрозумілих» випадків неодноразових переривань вагітності, коли були виключені генетичні, ендокринні та анатомічні причини, обумовлено імунологічними порушеннями. Всі імунологічні порушення поділяють на аутоімунні та аллоіммунние, які призводять до звичного невиношування. У разі аутоімунного процесу виникає «ворожість» імунітету до власних тканин жінки, тобто виробляються антитіла проти власних антигенів (антифосфоліпідні, антитиреоїдні, антинуклеарні аутоантитіла). Якщо вироблення антитіл організмом жінки спрямована на антигени ембріона / плода, які він отримав від батька, кажуть про аллоіммунних порушеннях.

антифосфоліпідний синдром

Частота АФС серед жіночого населення досягає 5%, а причиною звичного невиношування АФС є в 27 - 42%. Провідним ускладненням даного синдрому є тромбози, ризик тромботичних ускладнень збільшується в міру прогресування вагітності і після пологів.

Обстеження і медикаментозна корекція жінок з АФС повинна починатися на стадії планування вагітності. Проводиться проба на вовчаковий антикоагулянт і наявність антифосфоліпідних антитіл, якщо вона позитивна, показаний повтор проби через 6 - 8 тижнів. У разі повторного отримання позитивного результату ще до настання вагітності слід починати лікування.

лікування

Терапія АФС призначається індивідуально (оцінюється вираженість активності аутоімунного процесу). Призначаються антиагреганти (ацетилсаліцилова кислота) спільно з вітаміном Д і препаратами кальцію, антикоагулянти (еноксапарин, далтепарин натрію), невеликі дози глюкокортикоїдних гормонів (дексаметазон), за показаннями плазмаферез.

ведення вагітності

Починаючи з перших тижнів вагітності, здійснюють контроль активності аутоімунного процесу (визначають вовчаковий антикоагулянт, титр антифосфоліпідних антитіл, оцінюють гемостазіограми) і підбирають індивідуальну схему лікування. На тлі лікування антикоагулянтами в перші 3 тижні призначається ОАК і визначення вмісту тромбоцитів, а потім контроль рівня тромбоцитів двічі на місяць.

УЗД плоду проводиться з 16 тижнів і кожні 3 - 4 тижні (оцінка фетометричних показників - зростання і розвиток плоду і кількості амніотичної рідини). У 2 - 3 триместрах дослідження роботи нирок і печінки (наявність / відсутність протеїнурії, рівень креатиніну, сечовини і печінкових ферментів).

Доплерографія з метою виключення / підтвердження плацентарної недостатності, а з 33 тижнів проведення КТГ для оцінки стану плода та вирішення питання про термін і метод розродження. У пологах і напередодні контроль гемостазіограми, а в післяпологовому періоді продовжують курс глюкокортикоїдів протягом 2 тижнів.

профілактика невиношування

Неспецифічні профілактичні заходи з невиношування вагітності полягають у відмові від шкідливих звичок і абортів, ведення здорового способу життя та ретельного обстеження подружньої пари і корекції виявлених хронічних захворювань при плануванні вагітності.

Якщо в анамнезі є вказівки на самовільні аборти і передчасні пологи, жінку включають в групу високого ризику по звичного невиношування, а подружжю рекомендують пройти наступне обстеження:

• групи крові і резус-фактора у обох подружжя;
• консультація генетика і кариотипирование подружжя при наявності в анамнезі ранніх викиднів, антенатальної загибелі плоду, народження дитини з внутрішньоутробними аномаліями розвитку і наявних спадкові захворювання;
• обстеження на статеві інфекції подружжю, а жінці на TORCH-інфекції;
• визначення гормонального статусу у жінки (ФСГ, ЛГ, андрогени, пролактин, тиреотропні гормони);
• виключити цукровий діабет у жінки;
• в разі виявлення анатомічних причин невиношування провести хірургічну корекцію (видалення міоматозних вузлів, внутрішньоматкових синехій, пластика шийки матки та інше);
• прегравідарна лікування виявлених інфекційних захворювань і гормональна корекція ендокринних порушень.