Причини розвитку гіпертензії у вагітних. Ускладнення плода. Лікування вагітних із гіпертонією

Російське суспільство акушерів гінекологів перинатології

імені академіка В.І. Кулакова» МОЗ Росії ФДБУ «Державний науково-дослідний центр профілактичної медицини» МОЗ Росії

ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТОНІЇ У ВАГІТНИХ

Ткачова Ольга Миколаївна	Перший заступник директора з наукової та лікувальної
	роботі ФДБУ «Державний науково-дослідний
	центр профілактичної			медицини» МОЗ			Росії,
	професор, д.м.н.
Шифман Юхим Муневич	Професор кафедри анестезіології та реаніматології
	РУДН, професор, д.м.н.
Мішина Ірина Євгенівна	професор, д.м.н., завідувач кафедри госпітальної
		Івановського		державного		медичного
	інституту імені О.С. Бубнова
Руніхіна Надія Костянтинівна	Керівник терапевтичного відділення ФДБУ «Науковий
	центр акушерства, гінекології та перинатології імені
	академіка В.І. Кулакова» МОЗ Росії, д.м.н.
Ушкалова Олена Андріївна	Провідний науковий співробітник терапевтичного відділення
	ФДБУ «Науковий центр акушерства, гінекології та
	Росії, професор, д.м.н.
Ходжаєва Зульфія Сагдулаївна	Головний науковий співробітник 1-го акушерського відділення
	патології вагітності ФДБУ «Науковий центр
	акушерства, гінекології та перинатології імені академіка
	В.І. Кулакова» МОЗ Росії, д.м.н.
Кірсанова Тетяна Валеріївна	Старший науковий співробітник терапевтичного відділення
	ФДБУ «Науковий центр акушерства, гінекології та
	перинатології імені академіка В.І. Кулакова» МОЗ
	Росії, к.м.н.
Чухарева Наталія Олександрівна	Молодший науковий співробітник терапевтичного відділення
	ФДБУ «Науковий центр акушерства, гінекології та
	перинатології імені академіка В.І. Кулакова» МОЗ
Шарашкіна Наталія Вікторівна	Лікар терапевт		терапевтичного		відділення
	«Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології
	імені академіка В.І. Кулакова» МОЗ Росії, к.м.н.
Барт Борис Якович	проф., завідувач кафедри поліклінічної терапії
	лікувального	факультету		Російського		національного
	дослідницького			медичного		університету
	імені М. І. Пирогова
Бартош Леонід Федорович	ДБОУ ДПО «Пензенський інститут удосконалення
	лікарів» МОЗ Росії, кафедра терапії, загальної
	лікарської практики, ендокринології, д.м.н., професор

1. Введення

2. Визначення та класифікація АГ у період вагітності

3. Діагностика АГ у період вагітності

4. Тактика ведення вагітних із АГ

5. Медикаментозна терапія під час вагітності

6. Спостереження після пологів.

7. Антигіпертензивна терапія під час лактації

8. Віддалений прогноз

Рівень переконливості
	доказів
I : докази, отримані за					А. вагомі докази того, що ця рекомендація покращить
рандомізованого			контрольоване
дослідження гарної якості					перевищують можливий ризик
II-1: систематичний огляд когортних					B. добрі докази того, що ця рекомендація покращить
досліджень					важливі показники та результати з боку здоров'я пацієнта, при
II-2:	окреме			когортне
дослідження			систематичний		можливий ризик
огляд досліджень «випадок-контроль»					З. хороші докази того, що ця рекомендація може
II-3: окреме дослідження					покращити важливі показники та результати з боку здоров'я
контроль»
III: думка експертів, заснована на					ввести їх у ранг рутинних та повсюдних.
клінічному			описові		D. хороші докази того, що ця рекомендація не
дослідження		або доповіді		комітетів	ефективна або що користь від неї перевищує ризик
експертів					I. мало аргументів у тому, щоб дати рекомендацію
					"за" або "проти", оскільки дані про ефективність
					відсутні, вони поганої якості або суперечливі, баланс
					між користю та ризиком не може бути визначений, однак,
					інші чинники можуть проводити прийняття рішення.

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

АГ – артеріальна гіпертонія АТ – артеріальний тиск

АКС – асоційовані клінічні стани АК – антагоністи кальцію АлАТ – аланінамінотрансфераза

АсАТ – аспартатамінотрансфераза

β-АБ – β-адреноблокатори

БРА – блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ.

ВООЗ – Всесвітня Організація Охорони Здоров'я ГБ – гіпертонічна хвороба ДАТ – діастолічний артеріальний тиск

ДВС – дисеміноване внутрішньосудинне згортання ІАПФ – інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту ЛДГ – лактатдегідрогеназу ЛЗ – лікарський засіб МАУ – мікроальбумінурія ОАК – загальний аналіз крові ОАМ – загальний аналіз сечі

ПОМ - ураження органів - мішеней ПЕ - прееклампсія

САД – систолічний артеріальний тиск СМАД – добове моніторування артеріального тиску ССЗ – серцево-судинні захворювання УЗД – ультразвукове дослідження УЗДГ – ультразвукова доплерографія ЧСС – частота серцевих скорочень ЕКГ – електрокардіографія ЕхоКГ – ехокардіографія

HELLP-синдром – hemolysis elevated liver enzymes and low platelets syndrom

(гемоліз, збільшення активності печінкових ферментів та тромбоцитопенія)

FDA – Food and Drug Administration (Управління контролю якості харчових продуктів та ліків США)

MgSO4 - Магнію сульфат

1. Введення

Артеріальна гіпертонія (АГ) у вагітних є одним з найпоширеніших і одночасно небезпечних станів. У Росії її АГ зустрічається у 5-

30% вагітних. За даними ВООЗ, у структурі материнської смертності частка гіпертензивного синдрому становить 12%, щорічно у всьому світі понад 50 тис. жінок гине у період вагітності через ускладнення, пов'язані з АГ. Артеріальна гіпертонія збільшує ризик відшарування нормально розташованої плаценти та масивних кровотеч, може стати причиною розвитку порушення мозкового кровообігу у жінки, відшарування сітківки, еклампсії. Ускладненнями АГ є прогресуюча плацентарна недостатність та синдром затримки росту плода, а у тяжких випадках –

асфіксія та загибель плода. Віддалений прогноз жінок, які мали артеріальну гіпертензію в період вагітності, характеризується підвищеною частотою розвитку ожиріння, цукрового діабету, ішемічної хвороби серця, інсультів. Діти цих матерів також страждають на різні метаболічні, гормональні, серцево-судинні захворювання.

2. Визначення та класифікація артеріальної гіпертонії в період вагітності

Артеріальна гіпертонія - це стан, що характеризується підвищеним

рівнем артеріального тиску (АТ).

Критерієм артеріальної гіпертензії у вагітних є рівні систолічного АТ > 140 мм.

рт.ст. та/або діастолічного АТ > 90 мм рт.ст.

Необхідно підтвердити підвищення рівня АТ, як мінімум, двома вимірами з інтервалом не менше чотирьох годин.

Раніше АГ у вагітних діагностувалася також при підвищенні рівня САД на 30 мм рт. ст. та/або ДАТ на 15 мм рт. ст. проти вихідними даними. В

В даний час цей критерій діагностики виключено з усіх міжнародних рекомендацій.

Класифікація ступеня підвищення рівня АТ

Виділяють два ступені тяжкості АГ, помірну та важку, що має

Важливе значення для оцінки прогнозу та вибору тактики ведення пацієнток.

рт.ст. та асоціюється з високим ризиком розвитку інсульту. Для підтвердження

повторне вимірювання проводиться протягом 15 хвилин.

Класифікація АГ у період вагітності

1. Хронічна АГ

2. Гестаційна АГ

3. Прееклампсія/еклампсія

4. Прееклампсія/еклампсія на тлі хронічної АГ

Хронічна АГ - це АГ, діагностована до настання вагітності або до 20 тижнів вагітності.

Хронічна артеріальна гіпертензія становить приблизно 30% усіх гіпертензивних станів у вагітних. Поширеність хронічної АГ серед молодих жінок не велика,

проте значно зростає зі збільшенням віку пацієнток. Серед вагітних віком 18-29 років хронічна АГ спостерігається у 0,6-2% жінок, а у віці 30-39 років – у 6-22,3%.

Хронічна АГ – це гіпертонічна хвороба (ГБ) або вторинна

(симптоматична) гіпертонія. У період вагітності у пацієнток із хронічною АГ адекватно оцінити рівень підвищення рівня АТ не вдається, т.к. у І та ІІ триместрах зазвичай відзначається фізіологічне зниження рівня АТ.

Гестаційна АГ -підвищення рівня АТ, вперше зафіксоване після 20

тижня вагітності та не супроводжується протеїнурією. Гестаційна АГ трансформується у ПЕ у 50% випадків.

Прееклампсія – специфічний для вагітності синдром, який виникає після 20-го тижня гестації, визначається за наявністю АГ та протеїнурії (більше 300 мг білка у добовій сечі). Тяжка ПЕ супроводжується поліорганною недостатністю Зустрічається у 3-14% вагітних. Наявність набряків не є діагностичним критерієм ПЕ.При фізіологічно протікає вагітності частота набряків

сягає 60%.

Еклампсію діагностують у разі виникнення у жінок з ПЕ судом,

які неможливо пояснити іншими причинами.

Кодування гіпертензивних станів у вагітних за міжнародною

класифікації хвороб 10-го перегляду (МКХ-10)

Хронічна АГ
	вагітність, пологи та післяпологовий період
Хронічна АГ (ГХ)	Існувала раніше есенціальна гіпертензія,
	Існувала раніше кардіоваскулярна гіпертензія,
	ускладнююча вагітність, пологи та післяпологовий період
	Існувала		ниркова	гіпертензія,
	ускладнююча вагітність, пологи та післяпологовий період
	Існувала раніше кардіоваскулярна та ниркова
	гіпертензія, що ускладнює вагітність, пологи та
	післяпологовий період
Хронічна АГ	Існувала		вторинна	гіпертензія,
(вторинна АГ)	ускладнююча вагітність, пологи та післяпологовий період
Хронічна АГ	Існуюча раніше гіпертензія, що ускладнює
(Неуточнена)	вагітність, пологи та післяпологовий період, неуточнена

ПЕ на тлі хронічної			Існувала			гіпертензія
			протеїнурією, що приєдналася
			Викликані вагітністю набряки та протеїнурія
			гіпертензії
			Викликані вагітністю набряки
			Викликана вагітністю протеїнурія
			Викликані вагітністю набряки з протеїнурією
Гестаційна АГ			Викликана	вагітністю		гіпертензія
			значної протеїнурії
Прееклампсія (ПЕ)			Викликана	вагітністю		гіпертензія
			значною протеїнурією
ПЕ помірковано виражена			Прееклампсія (нефропатія) середньої тяжкості
ПЕ тяжка			Тяжка прееклампсія
			Прееклампсія (нефропатія) неуточнена
Еклампсія			Еклампсія
Еклампсія			Еклампсія під час вагітності
вагітності
Еклампсія під час пологів			Еклампсія під час пологів
Еклампсія в післяпологовому			Еклампсія в післяпологовому періоді
Еклампсія	неуточнена		Еклампсія неуточнена за термінами
за термінами
			Гіпертензія у матері неуточнена
Критерієм артеріальної гіпертензії у вагітних є рівні систолічного АТ > 140 мм рт.ст.
та/або діастолічного АТ > 90 мм рт.ст.
Тяжка АГ діагностується при рівні САД ≥ 160 мм рт.ст. та/або ДАТ ≥ 110 мм

3. Діагностика артеріальної гіпертонії під час вагітності

Вимірювання рівня АТслід проводити у вагітної у спокої після 5-хвилинного відпочинку, протягом попередньої години жінка не повинна виконувати важке фізичне навантаження. Вимірювання рівня АТ здійснюється у положенні вагітної

«сидячи» у зручній позі. Манжета накладається на руку таким чином, щоб нижній

край її знаходився на 2 см вище ліктьового згину, а гумова частина манжети охоплювала

не менше 80% кола плеча. Зазвичай застосовується манжета шириною 12-13 см,

довжиною 30-35 див, тобто. середнього розміру. Для пацієнток з дуже великим або дуже маленьким колом плеча необхідно мати велику та маленьку манжету.

Стовпчик ртуті або стрілка тонометра перед початком вимірювання повинні знаходитись на нульовій позначці. Вимірювання рівня АТ проводиться двічі, з інтервалом щонайменше хвилини, обох руках.

Рівень САД визначається за I фазою тонів Короткова, ДАТ – за V фазою (повне зникнення звукових сигналів). У 15% вагітних V фазу визначити не вдається. В

цих випадках рівень ДАТ встановлюється за IV фазою, тобто. у момент значного ослаблення тонів. "Золотим стандартом" вимірювання рівня АТ у вагітних є аускультативний метод, також можуть бути використані валідовані осцилометричні тонометри.

Після виявлення артеріальної гіпертензіїу вагітної слід обстежити пацієнтку з метою

уточнення походження гіпертензивного синдрому; виключення симптоматичної АГ;

визначення тяжкості АГ;

виявлення супутніх органних порушень, включаючи стан органів-

мішеней, плаценти та плоду.

План обстеження при хронічній АГ:

Консультації: терапевта (кардіолога), невролога, офтальмолога, ендокринолога.

Інструментальні дослідження: ЕКГ, Ехо-КГ, СМАД, УЗД нирок + УЗДГ судин нирок.

Лабораторні дослідження: ОАК, ОАМ, біохімічний аналіз крові (+ліпідний спектр), мікроальбумінурія (МАУ).

Якщо діагноз не був уточнений на етапі планування вагітності, необхідно провести додаткові обстеження з метою виключення вторинного характеру артеріальної гіпертензії. План спеціальних обстежень виявлення вторинного характеру АГ у кожного хворого складається індивідуально залежно від передбачуваної патології

(захворювання нирок, коарктація аорти, тиреотоксикоз, акромегалія, синдром та хвороба Іценко-Кушинга, первинний гіперальдостеронізм, феохромоцитома). Вторинна АГ зустрічається приблизно в 5% випадків, з них найбільш поширена ниркова АГ, вона становить менше 3% (частку ренопаренхіматозних АГ припадає 2/3, реноваскулярна гіпертонія займає 1/3). У зв'язку з цим обґрунтовано призначення УЗД нирок та УЗДГ

судин нирок усім вагітним із АГ. Первинний гіперальдостеронізм зустрічається у 0,3-

1% випадків, синдром Іценко-Кушинга – менше 1%, феохромоцитома – менше 1%. Інші форми вторинних АГ діагностуються набагато рідше.

План обстеження за підозрою на ПЕ:

Консультації: терапевта (кардіолога), невролога, офтальмолога.

Інструментальні дослідження: ЕКГ, СМАД, УЗДГ судин нирок, транскраніальна доплерографія судин основи головного мозку та періорбітальна доплерографія.

Лабораторні дослідження: ОАК+шизоцити, ОАМ, біохімічний аналіз крові

(+Альбумін, АсАТ, АлАТ, ЛДГ, сечова кислота), гемостазіограма +Д-димер, проба Реберга + добова протеїнурія +МАУ.

Типові зміни низки лабораторних показників у разі розвитку ПЕ

Лабораторні		Зміни у розвитку ПЭ
показники
Гемоглобін та	Підвищення	значень	показників		внаслідок
гематокрит	гемоконцентрації. Характерно для ПЕ і є
	індикатором тяжкості процесу. При несприятливому перебігу
	значення можуть бути знижені у тому випадку, якщо розвивається
Лейкоцити	Нейтрофільний лейкоцитоз
Тромбоцити	Зниження, рівень менше 100 х 109/л свідчить про
	розвитку важкої ПЕ
Мазок периферичної	Наявність фрагментів еритроцитів (шизоцитоз, сфероцитоз)
	свідчить про розвиток гемолізу при тяжкій ПЕ
Гемостазіограма	Ознаки ДВС-синдрому
Креатинін сироватки	Підвищення / зниження швидкості клубочкової фільтрації,
проба Реберга	поєднанні з олігурією, вказує на наявність важкої ПЕ
Сечова кислота	Підвищення	асоційовано		несприятливими
	перинатальними наслідками, а також є предиктором ПЕ
	при гестаційній АГ
АсАТ, АлАТ	Підвищення свідчить про тяжку ПЕ
	Підвищення (свідчить про розвиток гемолізу)
Альбумін сироватки	Зниження
Білірубін сироватки	Підвищується внаслідок гемолізу або ураження печінки.
Мікроальбумінурія	Є предиктором розвитку протеїнурії.
Протеїнурія	АГ у період вагітності, що супроводжується протеїнурією,
	має розглядатися як ПЕ, доки не доведено
	протилежне

Виділення двох ступенів тяжкості ПЕ, помірної та важкої, важливо визначення тактики ведення вагітних:

1. При помірно вираженій ПЕ необхідна госпіталізація та ретельний моніторинг стану вагітної, але при цьому можливе пролонгування вагітності.

2. При тяжкій ПЕ необхідне вирішення питання про розродження негайно після стабілізації стану матері.

Критерії ступеня тяжкості ПЕ

Показник	Помірна
	≥ 140/90 мм рт.		>160/110 мм рт.ст.
Протеїнурія	> 0,3 г, але< 5 г/сут		> 5 г/сут
Креатинін			> 100 мкмоль/л
Альбумін	норма / знижений		< 20 г/л
Олігурія	відсутня		<500 мл/сут
Порушення функції печінки	відсутня		підвищення АлАТ, АсАТ
Тромбоцити	норма / знижені		<100х109 /л
	відсутня
Неврологічні симптоми	відсутні
Затримка зростання плода

ПЕ на фоні хронічної АГдіагностується у вагітних із хронічною АГ у випадках:

1) появи після 20 тижнів вперше протеїнурії (0,3 г білка і більше в добовій сечі) або помітного збільшення раніше наявної протеїнурії;

2) прогресування артеріальної гіпертензії у тих жінок, у яких до 20 тижнів вагітності АТ легко контролювалося;

3) Поява після 20 тижнів ознак поліорганної недостатності.

Діагностика АГ при вагітності ґрунтується на офісному вимірі АТ у лікувальному
установі
Положення пацієнтки при вимірі артеріального тиску в положенні «сидячи», манжета повинна
розташовуватися на рівні серця
Манжета апарату для вимірювання АТ повинна відповідати колу плеча
пацієнтки
Рівень САД визначається за I фазою тонів Короткова, ДАТ – за V фазою
СМАД може бути використаний при підозрі на гіпертонію «білого халата»
Жінкам із підозрою на ПЕ мають бути проведені лабораторні обстеження
для уточнення діагнозу
Оцінка протеїнурії повинна проводитись усім вагітним жінкам
Найвища межа норми добової втрати білка під час вагітності 0,3 г/л

4. Тактика ведення вагітних із різними формами АГ

Мета лікування вагітних з АГ різного генезу – попередити розвиток ускладнень у матері та плода, зумовлених високим рівнем АТ, при вагітності та у процесі пологів. Фармакотерапія, по можливості, має бути патогенетичною та забезпечувати органопротекцію. Адекватна антигіпертензивна терапія у період вагітності сприятиме також максимальному зниженню загального ризику ССЗ у віддаленому періоді.

Артеріальний тиск (АТ) в організмі змушує кров рухатися по судинах та постачати органи та тканини поживними речовинами. Силу тиску на судини вимірюють у міліметрах ртутного стовпа (мм рт. ст.). Верхній, або систолічний тиск – це стан, при якому серцевий м'яз абсолютно стиснутий для подальшого перекачування крові по судинах. Нижній тиск, діастолічний – це показник при повному розслабленні серцевого м'яза. Нормальними визнаються показники верхнього тиску від 90 до 120 мм рт. ст. Допускається артеріальний тиск до 130/80-60. Але під час вагітності ці норми інколи відхиляються. Артеріальна гіпертензія у вагітних так само, як діагностована гіпертонія у вагітних виникає відразу з кількох причин.

Під час вагітності відбувається гормональна перебудова, зі зростанням плода утворюється один або кілька при багатоплідності додаткових кіл кровообігу у плаценті. Це необхідно, щоб забезпечувати харчуванням майбутньої дитини. Навантаження на серцевий м'яз різко зростає, оскільки серце посилено працює. У цей час велика ймовірність появи артеріальної гіпертензії. Якщо різниця між звичайним робочим тиском крові не перевищує 10%, здоров'ю жінки та майбутній дитині нічого не загрожує. Але показники, що перевищують норму вище за 15-20%, свідчать про виникнення гестаційної гіпертензії, а у разі стійкого перевищення тиску – підозрюють гіпертонію у вагітної.

Гіпертонія при вагітності виникає з тих же причин, що у всіх, хоча існують специфічні фактори, здатні привернути увагу лікаря, а саме:

1. Спадковість. Лікар з'ясовує, чи не страждають на гіпертонічну хворобу хтось із родичів, рівень тиску перед вагітністю.
2. Вік жінки. Після 30-35 років більше шансів, що може розвинутись гіпертонія при вагітності.
3. Черговість вагітності. Лікар аналізує особливості перебігу попередніх вагітностей, щоб скласти загальну картину.
4. Інтервал між пологами. Оптимальним вважається проміжок від двох років. Якщо організм не встиг відпочити від попередньої вагітності, то ймовірність того, що у жінки з'явиться гестаційна гіпертензія або гіпертонічна хвороба, багаторазово зростає.
5. Багатоплідність. Гіпертензія вагітних багатопліддям виникає майже завжди, але зазвичай зникає відразу після пологів. Виняток: якщо жінка до цього страждала на гіпертонію.

1. Наявність психічних, нейрогенних розладів, депресивного стану.
2. Фізична активність, спосіб життя, шкідливі звички.
3. Токсикоз.

Гіпертонія вагітних часто провокується супутніми захворюваннями:

• цукровий діабет;
• анемією;
• гіпотиреоз;
• ожирінням;
• серцево-судинними захворюваннями;
• нирковою недостатністю.

Класифікації гіпертонії під час вагітності

Артеріальна гіпертензія під час вагітності класифікується за такими видами:

• Легка: АТ до 150/90 мм рт. ст. Спостерігаються набряки ніг, у сечі утворюється білок (до 1 р.).
• Середня: АТ до 170/110 мм рт. ст.
• Тяжка: АТ вище 180/120 мм рт. ст.

При середньо-тяжких формах вагітної хворої показана госпіталізація або постільний режим, медикаментозне лікування з метою збереження плода.

Цю форму називають ще пізнім токсикозом. Найнебезпечнішим є поєднання прееклампсії із хронічною гіпертензією. Точної причини прееклампсії не виявили. Вважається, що це генетично обумовлена ​​патологія.

Якщо діагноз виявляють раніше 34-х тижнів, хворий призначають кортикостероїди для прискореної закладки легень у плода з подальшим передчасним пологовим допомогою.

1. Гестоз - перевищення АТ у другому-третьому триместрах вагітності. Є ускладненням в результаті стійкості підвищеного артеріального тиску під час вагітності, що характеризується появою набряклості, білка в сечі. Надалі з'являються ниркова недостатність, ураження головного мозку, напади на зразок епілепсії. Основною причиною гестозу медики називають велику збільшення ваги у вагітних. Ось чому лікарі регулярно зважують майбутніх мам під час прийому. Небезпека полягає в тому, що судини плаценти при гестозі через накопичення зайвої рідини та набряків пошкоджуються, а плід недоотримує кисень та харчування, стан переростає у наступну форму.
2. Еклампсія. Ця форма є надзвичайно небезпечною, є основною причиною смертності серед вагітних. У жінки «у положенні» виникають судоми як при епілепсії, втрачається свідомість.

Симптоми гіпертонії у вагітних

Симптоми підвищеного артеріального тиску у вагітних багато в чому схожі із загальними проявами артеріальної гіпертензії, це:

• сильні головні болі, верхній очеревині, запаморочення;
• порушення зору, страх світла, шум у вухах;
• раптова нудота, що переходить у блювоту;
• почастішання серцебиття - тахікардія;
• набір ваги через затримку рідини;
• задишка, слабкість;
• носові кровотечі;
• порушення роботи печінки, у результаті з'являються темний кал, жовтушність шкіри;
• почервоніння обличчя через припливи крові;
• зниження в крові рівня тромбоцитів через її погану згортання. Видно із аналізу крові;
• психічні розлади: виникнення страху смерті, тривоги.

Порушення зору або слуху з одночасними головними болями свідчать про набряки головного мозку, що починається, і передсудомний стан. Задишка виникає іноді не лише через підвищення тиску, а й зростання живота.

При глибокому вдиху грудна клітка злегка піднімається, а при сильному видиху – звужується. У вагітної жінки живіт, що росте, не дозволяє нормально скорочуватися грудній клітці це стає причиною підвищення артеріального тиску. Серцевому м'язі доводиться працювати з більшою силою, щоб доставити кисень у всі органи, зокрема до плаценти.

З появою хоча б однієї з перелічених ознак необхідно негайно звернутися до лікаря, такі пізні ускладнення у вагітних, як прееклампсія та еклампсія, важко піддаються коригуванню. Небезпека розвитку ускладнень через підвищення артеріального тиску полягає в тому, що плід через порушення кровопостачання в плаценті зазнає кисневого голодування, або гіпоксії. Як наслідок, затримується внутрішньоутробний розвиток або відбувається передчасне відшаровування плаценти, що веде до загибелі плода.

Діагностика вагітних при підвищеному артеріальному тиску

Для повного обстеження вагітним при артеріальній гіпертензії призначаються:

• загальний огляд із виміром пульсу, серцевого ритму;
• УЗД серця, або ехокардіоскопія;
• виявлення супутніх захворювань;

• огляд окулістом очного дна;
• обстеження ендокринолога;
• біохімічний та загальний аналіз крові;
• обстеження сечі на білок, наявність у ній крові, рівня клубочкової фільтрації.

Лікування та протипоказання

Медикаментозне лікування вагітних зводиться до корекції антигіпертензивної терапії. Вагітним жінкам не можна приймати звичні препарати, що знижують тиск, тому не призначають інгібітори АТФ: «Каптоприл», «Еналаприл».

Також під час вагітності не можна приймати блокатори рецепторів до ангіотензину II: «Валсартан», «Лозартан», тому що їхня тератогенна властивість викликає патології, потворності плода. З цієї ж причини, через тератогенну дію, протипоказаний препарат «Ділтіазем»

"Резерпін" пригнічує нервову систему, довго циркулює в крові і також не використовується при лікуванні при вагітності.

"Спіронолактон" через антиандрогенну дію - зниження рівня чоловічих гормонів - і пов'язану з цим ризиком розвитку аномалій сечостатевої системи у плода, також не застосовується в лікуванні вагітних і пацієнток, що годують.

Медикаментозне лікування вагітних у разі швидкої допомоги при показниках АТ від 140/90 мм рт. ст.:

1. "Ніфедипін" (10 мг): під язик, по одній таблетці. Рекомендується прийняти до трьох штук протягом доби. Під час прийому потрібно перебувати у лежачому положенні через можливе запаморочення після вживання ліків.
2. "Магнезія", або сульфат магнію, - внутрішньовенно, іноді після стрімкого вливання у вену ставлять крапельницю. Протисудомний засіб із гіпотензивною дією. Дозування призначає лише лікар.
3. "Нітрогліцерин" - внутрішньовенно, крапельницею, повільним вливанням. Застосовують рідко, якщо інші ліки не допомагають. Сильний судинорозширювальний засіб із гіпотензивним ефектом.

Немедикаментозне лікування вагітних зводиться до ранньої постановки на облік: до 12 тижнів. До цього терміну зазвичай вирішується питання збереженні чи перериванні вагітності. За пізніх звернень питання переривання стає проблематичним. Надалі пацієнтці вимірюють тиск на обох руках при кожному відвідуванні жіночої консультації. При артеріальній гіпертензії вагітній рекомендується вести щоденний щоденник, куди потрібно записувати показники артеріального тиску, пульс вранці та ввечері. При прийомі ліків необхідно рахувати число добових сечовипускань.

Якщо виникає необхідність планової госпіталізації хворий, вона проводиться в три етапи.

І етап госпіталізації: терміном до 12 тижнів. Хвору поміщають у відділення кардіології та вирішують, чи можна залишати вагітність без загрози для матері. У разі наявності гіпертонії І ступеня (АТ до 140/90 мм рт. ст.) протипоказань до вагітності немає.

При гіпертонії ІІ ступеня (до 160/95 мм рт. ст.) вагітність залишають під ретельним наглядом фахівця. Але це можливо, якщо немає супутніх захворювань: діабету, порушення серцевого ритму, захворювань нирок.

Якщо ІІ ступінь гіпертонії не піддається корекції або розвивається ІІІ ступінь, це є приводом до переривання вагітності.

Другий етап госпіталізації проводиться терміном 28-32-х тижнів. Вагітну поміщають у кардіологічне відділення з метою оцінки компенсаторної серцевої діяльності. На цьому терміні судинне русло максимально навантажене рідиною, при нестабільному стані серцево-судинної системи вирішується питання про дострокові пологи.

Третій етап госпіталізації проводиться у період приблизно два тижні до пологів. У цей час вирішується питання про метод пологової допомоги, оцінюються ризики для матері та малюка.

Позапланові госпіталізації проводять у будь-який час за показаннями.

Профілактичні заходи

Вагітність та супутня гіпертонічна хвороба – серйозне випробування для організму жінки. Залишати без уваги симптоми та сподіватися, що «все пройде» безвідповідально.

Як при будь-якому захворюванні, при артеріальній гіпертензії або гіпертонії необхідно дотримуватись заходів профілактики:

1. Правильно харчуватися, крім жирної, солоної, консервованої їжі. Слідкувати за власною вагою: збільшення становить не більше 15 кг за всю вагітність. Корисно кожен день для зниження АТ приймати хоча б по одній склянці журавлинного морсу, березового соку, склянки соку буряка до їжі.
2. Відмовитися від куріння та алкоголю.
3. Протиінфекційна та протизапальна терапії, особливо важливі перед настанням вагітності.
4. Помірна фізична активність, прогулянки на вулиці.
5. Уникати стресових ситуацій, перевантажень, дотримуватися режиму праці та відпочинку, достатньо висипатися. Психологічна підтримка із боку близьких людей допомагає вагітній.
6. Регулярно вимірювати артеріальний тиск.

Важливо пам'ятати, що самолікування вагітних із артеріальною гіпертензією, гіпертонією категорично протипоказане. Неправильний прийом препаратів призводить до розвитку ускладнень: еклампсії, прееклампсії, що посідає перше місце серед причин смертності у вагітних.

Артеріальна гіпертензія(АГ) є найчастішим ускладненням вагітностіі причиною материнської та перинатальної захворюваності та смертності у всьому світі. Під час нормальної вагітностісистолічний тиск змінюється незначно; однак діастолічний на ранніх термінах (13-20 тижнів) знижується в середньому на 10 мм рт. ст. а в третьому триместрі знову повертається до тих значень, які були до вагітності. Термін "гіпертензія вагітності"; охоплює широкий спектр станів, за яких артеріальнетиск змінюється у широких межах . При дослідженні літератури виявляється, що класифікація гіпертензіїу вагітнихпов'язана з низкою проблем, включаючи, наприклад, питання, який тон Короткова (фази IV або V) повинен використовуватися для вимірювання діастолічного тиску. Усі сучасні визначення та класифікації при застосуванні для діагностики та лікування виявляють певні недоліки. Тим не менш, в останньому звіті Робочої групи з високого артеріальномутиску у вагітних (Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy) рекомендується до використання класифікаційна система, запропонована Американською колегією з акушерства та гінекології у 1972 р. Ми розділили гіпертензивнірозлади у вагітних на три категорії: хронічна гіпертензія. гестаційна гіпертензіята прееклампсія(Табл.1).

Хронічна гіпертензія

Поширеність хронічної гіпертензії у вагітних становить 1-5%. Цей показник підвищується з віком, він вищий також у жінок при ожирінні. Діагноз ґрунтується на анамнестичних даних (рівень тиску до вагітності) або підвищенні тиску до 140/90 мм рт.ст. та більше до 20-го тижня вагітності.

Дуже складно діагностувати хронічну гіпертензію у вагітних, якщо тиск до вагітності невідомий. У таких випадках діагноз зазвичай ґрунтується на наявності гіпертензії в термін до 20-го тижня вагітності. Однак у деяких жінок гіпертензія в цей термін може бути першим проявом прееклампсії. Більше того, у зв'язку із фізіологічним зниженням артеріальноготиску протягом другого триместру, у багатьох жінок із хронічною гіпертензією до 20-го тижня вагітності відзначається нормальний рівень артеріальноготиску.

Гіпертензія часто класифікується як легка, помірна, важка та дуже важка на підставі рівня систолічного чи діастолічного тиску. Під час вагітності хронічна гіпертензія може бути розцінена як легка чи тяжка . Хоча однозначного визначення легкої гіпертензії не існує, загальноприйнято, що рівень діастолічного тиску 110 мм рт ст і вище (по V тону Короткова) свідчить про тяжку гіпертензію.

Новонароджені від жінок із хронічною гіпертензією мають серйозний прогноз, що зумовлено, головним чином, прееклампсією.

Ні загострення гіпертензії, ні набряки не є надійними показниками прееклампсії, що розвивається. Найкращим індикатором прееклампсії є виникнення протеїнурії (щонайменше 300 мг за 24 год) за відсутності захворювання нирок.

Ризик для матері та плоду

Вагітні з хронічною гіпертензією мають підвищений ризик розвитку прееклампсії та відшарування плаценти, а у їхніх дітей відзначається підвищена перинатальна захворюваність та смертність. Імовірність цих ускладнень особливо велика у жінок, які протягом тривалого часу страждають на тяжку гіпертензію або мають серцево-судинну та ниркову патологію. Крім того, материнська та дитяча захворюваність та смертність підвищується, якщо у вагітної жінки протягом першого триместру діастолічний тиск становив 110 мм рт ст і більше. Навпаки, результати у жінок з легкою, неускладненою хронічною гіпертензією протягом вагітності та у їхніх дітей подібні до таких для здорових вагітних.

Лікування

Результати ретроспективних досліджень за участю вагітних свідчать про те, що антигіпертензивна терапія знижує частоту інсультів та серцево-судинних ускладнень у вагітних із діастолічним тиском вище 110 мм рт.ст. Існує загальна угода, що вагітні з тяжкою гіпертензією повинні отримувати медикаментозну терапію, проте незрозуміло, наскільки така терапія виправдана при легкій гіпертензії.

Добре відомі переваги тривалої терапії, спрямованої на зниження артеріальноготиску у невагітних, осіб середнього та літнього віку з діастолічним тиском менше 110 мм рт ст (легка гіпертензія). Ці переваги найбільшою мірою виявляються через 4-6 років лікування у чоловіків старше 50 років і які мають фактори ризику серцево-судинних захворювань або інсульту. Однак більшість вагітних з легкою хронічною гіпертензією молодше 40 років, у них відзначається неускладнений перебіг гіпертензії. Тому лікування легкої хронічної гіпертензії у вагітних не виправдане .

Необхідно, щоб гіпотензивна терапія у вагітних з легким ступенем АГ знижувала ризик прееклампсії, відшарування плаценти, передчасних пологів та перинатальної смертності. В даний час зберігається невизначеність щодо доцільності лікування вагітних жінок з легкою хронічною гіпертензією.

Антигіпертензивні препарати можуть шкідливо впливати на матір, плід або новонародженого, причому деякі дії виявляються вже після періоду новонародженості. Антигіпертензивні препарати можуть як опосередкований вплив на плід, знижуючи матково-плацентарний кровотік, так і пряме, за допомогою впливу на умбілікальну або кардіоваскулярну циркуляцію плода.

Для лікування хронічної гіпертензії у вагітних найчастіше використовується метилдопа . Короткострокова (в середньому протягом 24 днів) терапія метилдопою протягом третього триместру не впливає на матково-плацентарний кровотік та гемодинаміку плода. Крім того, після тривалого використання метилдопи у вагітних не було відзначено ні безпосереднього, ні відстроченого впливу на плід та новонародженого. Атенолол . навпаки, надає виражений вплив на матково-плацентарний кровотік та гемодинаміку плода . так само, як і на зріст плода. Дані щодо побічних ефектів інших b-адреноблокаторів при їх використанні під час вагітності суперечливі. Більше того, досліджень щодо відстрочених впливів цих препаратів на дітей не проводилося.

Метааналіз 9 рандомізованих досліджень, у яких проводилося порівняння діуретичної терапії та відсутності будь-якого лікування у 7000 вагітних з нормальним тиском, не виявив відмінностей у поширеності побічних ефектів між двома групами. Аналізу впливу діуретиків на зростання плода не проводилося. Терапія діуретиками вагітних з легкою хронічною гіпертензією призводить до зниження обсягу плазми, що може бути вкрай несприятливим для зростання плода.

Використання інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту під час вагітності протипоказане, оскільки ці препарати викликають затримку росту плода, маловоддя, уроджені потворності, неонатальну ниркову недостатність та неонатальну смерть.

Жінок із хронічною гіпертензією необхідно обстежити до зачаття плода . з тим, щоб препарати, які можуть виявитися небезпечними для плода (інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту та атенолол) були замінені іншими препаратами, такими як метилдопа і лабеталол. Багато жінок із хронічною гіпертензією отримують діуретики; з питання про те, чи така терапія повинна бути продовжена під час вагітності, думки розходяться.

При прийнятті рішення про початок медикаментозної терапії у жінок з хронічною гіпертензією необхідно враховувати тяжкість гіпертензії, потенційний ризик ураження органів-мішеней та наявність або відсутність попередньої патології серцево-судинної системи. Препаратом першого ряду є метилдопа . Якщо є протипоказання для його використання (такі, як лікарське ураження печінки) і при його неефективності або непереносимості може бути призначений лабеталол .

Гестаційна гіпертензія

Під гестаційною гіпертензією розуміють виникнення високого артеріального тиску без інших симптомів прееклампсії після 20-го тижня вагітності у жінок. , які насамперед мали нормальний тиск. В одних жінок гестаційна гіпертензія може бути раннім проявом прееклампсії, тоді як в інших вона може бути ознакою хронічної нерозпізнаної гіпертензії. В цілому, результат вагітності з гестаційною гіпертензією добрий без лікарської терапії.

Прееклампсія

Традиційно під прееклампсією розуміють появу гіпертензії, набряків та протеїнурії після 20-го тижня вагітності з нормальним насамперед тиском . Відмінності між прееклампсією та гестаційною гіпертензією узагальнені в таблиці 1. Загалом, прееклампсія визначається як гіпертензія плюс гіперурикемія або протеїнурія ; вона розцінюється як легка чи важка залежно від ступеня підвищення артеріального тиску, вираженості протеїнурії, або основі обох цих показників. В даний час не існує угоди щодо визначення легкої гіпертензії, тяжкої гіпертензії або тяжкої протеїнурії. Однак акцентування на гіпертензії чи протеїнурії може мінімізувати клінічне значення розладів інших органів. Наприклад, у деяких жінок із синдромом гемолізу, підвищеною активністю печінкових ферментів та низьким рівнем тромбоцитів (HELLP-синдром) виникають життєзагрозливі ускладнення (набряк легень, гостра ниркова недостатність або розрив печінки), але гіпертензія буває незначною або зовсім відсутня при мінімальній протеїнурії. Більше того, серед жінок з прееклампсією, у яких розвиваються судоми (еклампсія), у 20% випадків діастолічний тиск нижчий за 90 мм рт.ст. а протеїнурія відсутня. У деяких жінок із прееклампсією відзначаються ознаки та симптоми, які помилково приймаються за прояв інших розладів (табл. 2).

Етіологія та патогенез

Одне з найбільш ранніх відхилень, які виявляються у жінок, у яких пізніше розвивається прееклампсія, - відсутність застосування вій трофобласта в спіральні артерії матки . Цей дефект плацентації призводить до порушення кардіоваскулярної адаптації (підвищений обсяг плазми та знижений системний судинний опір), характерної для нормальної вагітності. При прееклампсії знижується як серцевий викид, і обсяг плазми, тоді як системний судинний опір зростає. Ці зміни обумовлюють зниження перфузії плаценти, нирок, печінки та мозку. Ендотеліальна дисфункція, що виявляється спазмом судин, зміною судинної проникності та активізацією коагуляційної системи, може бути поясненням багатьох клінічних проявів у жінок з прееклампсією. Дійсно, багато патологічних проявів, описаних у таких жінок, пов'язані скоріше зі зниженням перфузії, ніж з ушкоджуючою дією гіпертензії.

Ускладнення

Основні небезпеки для жінок, пов'язані з прееклампсією судоми, крововилив у мозок, відшарування плаценти з дисемінованим внутрішньосудинним згортанням, набряк легень, ниркова недостатність . Для плода найбільшу небезпеку становлять виражена затримка росту, гіпоксемія, ацидоз. Частота зазначених ускладнень залежить від термінів вагітності на момент початку прееклампсії, наявності або відсутності асоційованих ускладнень, тяжкості прееклампсії та якості медичної допомоги. У жінок з легкою прееклампсією, що під ретельним наглядом, ризик розвитку судом становить 0,2%, відшарування плаценти - 1%, смерті плода або неонатальної смерті - менше 1%. Частота затримки зростання плода коливається від 5 до 13%, передчасних пологів – від 13 до 54%, залежно від термінів вагітності на момент початку та наявності або відсутності протеїнурії. Навпаки, материнська та дитяча захворюваність та смертність значні серед жінок з еклампсією та при розвитку прееклампсії раніше 34-го тижня вагітності.

Лікування

Рання діагностика, ретельне медичне спостереження та своєчасне розродження - кардинальні вимоги в лікуванні прееклампсії; до остаточному лікуванню наводять пологи . При встановленні діагнозу подальша тактика визначається результатами дослідження стану матері та плоду. На підставі цих результатів приймається рішення про необхідність госпіталізації, проведення вичікувальної тактики або розродження. При цьому враховуються такі фактори, як тяжкість патологічного процесу, стан матері та плода, тривалість вагітності. Незалежно від обраної стратегії лікування, основною метою має бути, по-перше, безпека матері і, по-друге, народження життєздатної дитини . який не потребуватиме тривалої інтенсивної терапії.

Легкий ступінь.Жінки з прееклампсією потребують ретельному спостереженні . оскільки можливе раптове погіршення стану. Наявність симптомів (таких як головний біль, болі в епігастрії та порушення зору) та протеїнурії підвищує ризик еклампсії та відшарування плаценти ; для жінок із зазначеними симптомами показано спостереження у стаціонарі. Амбулаторне спостереження можливе при чіткому дотриманні рекомендацій, легкої гіпертензії та нормальному стані плода. Спостереження передбачає контроль артеріального тиску матері, ваги, екскреції білка із сечею, кількості тромбоцитів та стану плода . Крім того, жінка має бути поінформована про симптоми наростання прееклампсії. При прогресуванні захворювання показано госпіталізація.

Загальноприйнято, що жінкам з легкою прееклампсією, що досягли терміну пологів, щоб уникнути ускладнень для матері та плода, необхідно індукувати розродження. Навпаки, за тактикою при легкій прееклампсії на ранніх термінах вагітності єдиної думки немає. Найбільшою мірою розбіжність думок стосується необхідності постільного режиму, тривалої госпіталізації, антигіпертензивної терапії та профілактики судом.

Жінкам із легкою прееклампсією зазвичай рекомендується дотримання постільного режиму у домашніх умовах, або у стаціонарі. Вважається, що це сприяє зменшенню набряків, поліпшенню росту плода, запобіганню розвитку тяжкої прееклампсії та покращенню результатів вагітності.

Тяжкий ступінь.Тяжка прееклампсія може швидко прогресувати, призводячи до раптового погіршення стану як матері, так і плода; при цьому показано негайне розродження незалежно від терміну вагітності. Термінове розродження однозначно показано при загрозі еклампсії, поліорганної дисфункції, патологічному стані плода або розвитку тяжкої прееклампсії після 34-го тижня. Однак на ранніх термінах вагітність може бути продовжена під ретельним наглядом з метою покращення неонатальної виживання та зниження неонатальної захворюваності. У трьох недавніх дослідженнях показано, що консервативне лікування жінок з тяжкою прееклампсією, що не досягли терміну пологів, призводить до зниження неонатальної захворюваності та смертності . Однак у зв'язку з тим, що в цих дослідженнях консервативну терапію отримували лише 116 жінок, а така терапія може становити певну небезпеку для матері та плода, консервативне лікування має проводитися в перинатальних центрах та передбачати дуже ретельне спостереження за матір'ю та плодом.

Основною метою лікування жінок з тяжкою гіпертензією та прееклампсією є попередження таких церебральних ускладнень як енцефалопатія та інсульт. Показанням до проведення медикаментозного лікування є рівень діастолічного тиску 110 мм рт.ст. і вище. Деякі фахівці рекомендують розпочинати лікування при діастолічному тиску 105 мм рт.ст. і навіть менше, тоді як інші як показання до початку лікування розглядають значення середнього артеріального тиску, що перевищує 125 мм рт.ст.

Метою лікування є утримання середнього артеріального тиску на рівні, що не перевищує 126 мм рт.ст. (але при цьому воно не повинно бути нижче 105 мм рт ст) та діастолічного тиску - не вище 105 мм рт.ст. (Але не нижче 90 мм рт.ст) . Препаратом першого ряду для жінок із тяжкою гіпертензією у навколопологовому періоді є гідралазин . що вводиться внутрішньовенно в дозі 5 мг. При необхідності введення можна повторювати кожні 20 хвилин до сумарної дози 20 мг. Якщо вказана доза гідралазину не дозволяє досягти бажаного результату, або якщо у матері з'являються такі побічні реакції, як тахікардія, біль голови, нудота, можна використовувати лабеталол (20 мг внутрішньовенно), якщо лабеталол неефективний, то показаний прийом ніфедипіну у дозі 10 мг/добу. Оскільки гідралазин може призвести до погіршення стану плода, деякі дослідники рекомендують застосування інших препаратів для лікування тяжкої прееклампсії. (дигідралазин, діазоксид) .

Жінки з прееклампсією мають підвищений ризик розвитку судом.. Ступінь ризику залежить від тяжкості прееклампсії та від особливостей організму жінки. Протягом багатьох років фахівці в США рекомендували профілактичне застосування сульфату магнію під час пологів та післяпологового періоду всім жінкам з прееклампсією. Навпаки, фахівці в інших країнах вважали зниження артеріального тиску у матері адекватним профілактичним заходом. Це протиріччя не дивно, тому що поширеність еклампсії у жінок з прееклампсією дуже невисока і відрізняється значною мірою у різних групах жінок.

Вивченню ефективності профілактики за допомогою сульфату магнію у жінок з прееклампсією було присвячено два рандомізовані дослідження. В одному з них у 112 жінок з тяжкою прееклампсією застосовувався антигіпертензивний препарат у поєднанні з сульфатом магнію, і антигіпертензивний препарат як монотерапія – у 116 пацієнток. Відзначався один випадок еклампсії у групі жінок, які отримували сульфат магнію, та жодного випадку в іншій групі. В іншому дослідженні сульфат магнію та фенітоїн порівнювалися за ефективністю запобігання еклампсії у 2137 жінок з легкою прееклампсією. Було зареєстровано 10 випадків еклампсії (1%) у групі фенітоїну та жодного випадку у групі жінок, які отримували сульфат магнію.

В одному з останніх великих досліджень сульфат магнію був більш ефективним порівняно з фенітоїном та діазепамом у лікуванні та профілактиці судом у жінок з еклампсією. Таким чином, всі жінки з еклампсією повинні отримувати сульфат магнію під час пологів і протягом щонайменше 24 годин після пологів.

Профілактика

Протягом багатьох років для запобігання прееклампсії застосовувалося обмеження солі та призначення діуретичних препаратів. В даний час відомо, що обмеження натрію в дієті під час вагітності знижує об'єм циркулюючої крові без зниження частоти гіпертензії . Результати епідеміологічних досліджень свідчать, що нормальне споживання кальцію під час вагітності ефективно знижує ризик гіпертензії. . однак вплив цього фактора на прееклампсію (визначається як гіпертензія + протеїнурія) був незначним.

Висновок

При спостереженні за вагітними з гіпертензією дуже важливо розрізняти хронічну гіпертензію, гестаційну гіпертензію та прееклампсію. Антигіпертензивна терапія дає змогу таким жінкам повністю виношувати вагітність. Ретельне медичне спостереження та своєчасне розродження є ключовими моментами у лікуванні АГ у вагітних.

Артеріальна гіпертензія вагітних. Класифікація артеріальної гіпертензії вагітних.

Порушення. пов'язані з артеріальною гіпертензією, часто розвиваються під час вагітності та залишаються серйозною проблемою для акушерів. Незважаючи на покращення пренатального ведення, ці порушення можуть призводити до загибелі як плода, так і матері. Етіологія гіпертензії, що розвивається під час вагітності, залишається невідомою.

Артеріальна гіпертензія. пов'язана з вагітністю, зазвичай визначається як підйом діастолічного артеріального тиску (АТ) до 90ммрт. ст. і більше, систолічного АТ до 140 мм. рт. ст. і більше, або як підвищення діастолічного АТ не менше ніж на 15 мм рт. ст. а систолічного на 30 мм рт. ст. проти величиною АТ до вагітності. Потрібно також, щоб підвищений АТ визначався як мінімум при двох вимірах, що проводяться через 6 годин і більше. Незважаючи на достатню чіткість та однозначність даного визначення, його використання в клінічній практиці супроводжується певними труднощами, насамперед, пов'язаними з надійністю методики вимірювання АТ.

На величину АТвпливає положення пацієнтки: мінімальні значення визначаються у положенні лежачи, максимальні – у положенні стоячи, проміжні – у положенні сидячи. На величину вимірюваного АТ впливає також ширина манжети апарату: завищені значення визначаються при використанні манжети звичайної ширини у гладких пацієнток. Слід також враховувати, що при нормальному перебігу вагітності артеріальний тиск зазвичай дещо знижується в другому триместрі, піднімаючись до вихідного (до вагітності) рівня незадовго до настання пологів. За відсутності інформації про величину артеріального тиску до вагітності неможливо судити про динаміку артеріального тиску під час вагітності, отже, утруднено встановлення діагнозу гіпертензії, пов'язаної з вагітністю.

Артеріальна гіпертензія. пов'язана з вагітністю, що відзначається після першого триместру при 5-10% вагітностей, при багатоплідній вагітності – у 30% випадків. Материнська захворюваність прямо пов'язана з тяжкістю та тривалістю гіпертензії; материнська смертність дуже невелика навіть за наявності таких ускладнень, як відшарування плаценти, розрив печінки, або прееклампсія/еклампсія. Перинатальна смертність прогресивно зростає при кожному підвищенні середнього артеріального тиску на 5 мм рт. ст. і зазвичай пов'язана з матково-плацентарною недостатністю та відшаруванням плаценти.

Класифікація артеріальної гіпертензії вагітних.

Запропоновано різні класифікації гіпертензивних станівпри вагітності. Оскільки гіпертензивні стани при вагітності представлені цілим спектром захворювань, дана система класифікації не повинна розглядатися як жорстка схема, на підставі якої приймаються рішення щодо ведення пацієнтки.

Прееклампсіявизначається як розвиток артеріальної гіпертензії, що супроводжується протеїнурією та (або) набряками, пов'язаною з вагітністю та виникає зазвичай у другій її половині. Прееклампсія частіше розвивається у жінок, у яких мало місце переривання попередньої вагітності до терміну 20 тижнів, а також при наближенні закінчення дітородного періоду. Прееклампсія оцінюється як важка при систолічному АТ, що дорівнює або більше 160 мм рт. ст. або діастолічному, рівному або більше ПЗ мм рт. ст. вираженої протеїнурії (зазвичай > 1 г за 24 год, або 2+ і більше при разовому аналізі сечі), олігурії, церебральних порушеннях (головний біль), розладах зору (скотома), набряку легенів або ціанозі, болях в епігастрії або правому верхньому квадранті живота (зазвичай у зв'язку з підкапсулярними крововиливами в печінку або розтягненням капсули Гліссона), ознаках порушення функції печінки або тромбоцитопенії.

Цей широкий спектр порушеньілюструє мультисистемність уражень, пов'язаних із прееклампсією.

Еклампсіяхарактеризується наявністю судом, які пов'язані з неврологічним захворюванням, за наявності описаних вище критеріїв преэклампсии. Цей найбільш серйозний гіпертензивний стан виникає у 0.5-4.0% вагітних, приблизно в 25% випадків - у перші 72 години після пологів.

Хронічна артеріальна гіпертензіявизначається як гіпертензія, що існує до 20 тижня вагітності або зберігається через 6 тижнів після пологів. Хронічна гіпертензія може бути вторинною (симптоматична гіпертензія) по відношенню до багатьох захворювань, хоча в більшості випадків є гіпертензією (гіпертонічною хворобою). Найбільшою небезпекою під час вагітності у жінок з хронічною гіпертензією є розвиток прееклампсії та еклампсії, що відбувається приблизно у 25% випадків. Розмежування прееклампсії та хронічної гіпертензії утруднене, особливо при виявленні підвищеного артеріального тиску при пізньому зверненні пацієнтки. У таких випадках слід завжди розцінювати стан як прееклампсію та проводити відповідне лікування. Взагалі, прееклампсія або еклампсія на тлі хронічної гіпертензії визначається як розвиток прееклампсії або еклампсії у пацієнтки з попередньою хронічною гіпертензією.

У класифікації АКАГне згадується гіпертензія, що виявляється у пізні терміни вагітності за відсутності інших ознак, що свідчать про прееклампсію. Такий стан термінологічно позначається як транзиторна гіпертензія вагітності або гестаційна гіпертензія. Хоча ізольована гіпертензія визначається виключно у пізні терміни вагітності та протягом 1-2 днів після пологів, потрібна настороженість, щоб унеможливити інші ознаки прееклампсії.

— Повернутись до змісту розділу «Акушерство. «

Артеріальна гіпертензія у вагітних

Ішмаєва Діляра Адельіївна, лікар акушер-гінеколог вищої категорії

Артеріальна гіпертензія (АГ) В даний час є однією з найпоширеніших форм патології у вагітних. Зустрічається у 5-30% вагітних, і протягом останніх десятиліть відзначається тенденція збільшення її поширеності. У період вагітності артеріальна гіпертензія істотно впливає на її перебіг та результат, є основною причиною перинатальних втрат та материнської смертності. За даними Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я (ВООЗ), гіпертензивні ускладнення посідають 3-4 місце після тромбоемболії, кровотеч, екстрагенітальних захворювань серед причин смерті вагітних. Під час вагітності артеріальна гіпертензія може призвести до розвитку передчасного відшарування нормально розташованої плаценти, відшарування сітківки, еклампсії з порушенням мозкового кровообігу, поліорганної недостатності, важких форм синдрому ДВЗ з розвитком масивних коагулопатичних кровотеч, тромбоемболії, передчасних. Ускладненнями АГ також є прогресуюча фетоплацентарна недостатність та затримка внутрішньоутробного розвитку плода (ЗВУР), народження маловагових дітей, а у важких випадках – асфіксія та антенатальна загибель плода та новонародженого. Віддалений прогноз у жінок, які мали артеріальну гіпертензію в період вагітності, характеризується підвищеною частотою розвитку ожиріння, цукрового діабету, серцево-судинних захворювань. Діти цих матерів схильні до розвитку різних метаболічних і гормональних порушень, серцево-судинної патології.

Класифікація артеріальної гіпертензії у вагітних:

1. Хронічна АГ.

- гіпертонічна хвороба,

- Симптоматична АГ.

2. Гестаційна АГ (діагноз на період вагітності).

- Перехідна АГ,

- Хронічна АГ.

3. Прееклампсія.

– помірковано важка, важка,

– критичні форми (еклампсія; набряк, крововилив та відшарування сітківки; набряк легень; гостра ниркова недостатність; передчасне відшарування нормально розташованої плаценти; гострий жировий гепатоз; HELP-синдром).

4. Прееклампсія на фоні хронічної артеріальної гіпертензії.

Хронічна артеріальна гіпертензія (ХАГ).

Це АГ, діагностована до настання вагітності або до 20-го тижня гестації. Діагностичним критерієм є САД > 140 мм рт. ст. та/або ДАТ > 90 мм рт. ст. виникла АГ після 20 тижнів гестації, але не зникла після пологів. Це гіпертонічна хвороба.

АГ може бути симптоматичною (вторинна гіпертензія) на тлі:

Поразки ниркових артерій.

Феохромоцитома, первинний альдостеронізм.

Синдрому та хвороби Іценко-Кушинга.

Коартація аорти.

Прийом лікарських препаратів.

Гестаційна артеріальна гіпертензія (ГАГ).

Є специфічним для вагітності синдромом, що виник після 20-го тижня вагітності і визначається за наявністю артеріальної гіпертензії, протеїнурії. Чинниками ризику при прееклампсії є:

Перша вагітність.

Вік вагітної >30 років.

Прееклампсія у сімейному анамнезі, у попередні вагітності.

Екстрагенітальні захворювання (АГ, захворювання нирок, органів дихання, цукровий діабет, ожиріння).

Багатоплідність.

Багатоводдя.

Міхурове занесення.

У Росії прийнятий термін «гестоз»- ряд патологічних станів, що характеризуються поліорганною недостатністю з порушенням функцій нирок та печінки, судинної та нервової системи, фетоплацентарного комплексу.

Клінічні форми гестозу:

Водянка (набряки).

Нефропатія (АГ, протеїнурія, набряки, зниження кількості сечі, що виділяється).

Прееклампсія (приєднання до АГ та протеїнурії неврологічних, зорових порушень, болю в епігастральній ділянці, блювання).

Еклампсія (виникнення судом у жінок з прееклампсією).

Небезпека нападу еклампсії у тому, що під час нього може статися крововилив у сітківку очей, чи мозок, чи інші життєво важливі органи. У зв'язку з чим, можливі втрата свідомості та смерть.

З метою ефективної профілактики та ранньої діагностики гестозів має бути визначена група ризику розвитку гестозу лікарем.

При кожному відвідуванні обов'язкові такі дослідження:

Зважування.

Вимірювання артеріального тиску обох руках.

Загальний аналіз сечі.

Виявлення прихованих набряків.

Контроль за станом плода.

Консультація терапевта, окуліста, невролога.

Аналіз крові.

Гемостаз, біохімічний аналіз крові.

Прееклампсія на тлі ХАГ.

Це найнесприятливіша клінічна форма артеріальної гіпертензії у вагітних для прогнозу матері та плода. Діагностується в тому випадку, якщо на тлі артеріальної гіпертензії, яка існує до вагітності, або діагностується до 20-го тижня, з'являється протеїнурія, різке підвищення артеріального тиску.

Як впливає артеріальна гіпертензія на організм вагітної та плід?

Вплив артеріальної гіпертензії протягом вагітності та зворотний вплив (вагітності протягом артеріальної гіпертензії) залежить від її стадії:

I стадія артеріальної гіпертензії мало впливає на перебіг вагітності та пологи, ускладнення майже не спостерігаються.

ІІ стадія артеріальної гіпертензії. Вагітність погіршує перебіг артеріальної гіпертензії. Характерним є тимчасове зниження артеріального тиску терміном 15-16 тижнів, проте після 22-24 тижнів артеріальний тиск безупинно підвищується, і в 50% вагітних розвивається гестоз.

ІІІ стадія артеріальної гіпертензії. Вагітність значно обтяжує перебіг артеріальної гіпертензії. Такий стан є показанням до переривання вагітності. При відмові жінки перервати вагітність показано госпіталізація до профільного відділення.

За наявності артеріальної гіпертензії внаслідок пов'язаних патологічних змін порушується плацентарний кровотік, що збільшує ризик перинатальної захворюваності та смертності.

Лікування гіпертензивних станів у вагітних.

Мета лікування – попередити ускладнення, зумовлені високим рівнем артеріального тиску, забезпечити збереження вагітності, нормального розвитку плода та успішні пологи.

1. Зміна життя. Дотримання режиму праці та відпочинку, психоемоційний спокій, тривале перебування на свіжому повітрі, збільшення сну до 9-10 години на добу за рахунок денного.

2. Раціональне харчування. Дієта білкова, збагачена поліненасиченими жирними кислотами, вегетаріанська, малосольна (при підвищеній гідрофільності тканин – обмежити кухонну сіль до 6-7 г на добу, обмежити рідину), розвантажувальні дні (1,5 кг. нежирного сиру або яблук, дроб , один раз на 7-10 днів).

3. Вітамінотерапія (вітамін Е, Р-каротин, фолієва кислота).

4. Психотерапія.

5. Голкорефлексотерапія.

6. Лікувальна фізкультура.

7. Бальнеотерапія (обтирання, мінеральні ванни, циркулярний душ, вихрові та ножні ванни).

8. УФО, теплі повітряні ванни (t-22 ° С), загальні сонячні ванни.

9. Фізіотерапія. Це електросон, індуктометрія на область стоп та гомілки, діатермія навколониркової області.

10. Адаптогени (настойка елеутерококу, валеріани, собачої кропиви).

11. Фітотерапія. Застосовувати лікарські трави, що володіють гіпотензивними властивостями та регулюють діяльність нефрону: глід криваво-червоний, брусниця, валеріана лікарська, меліса лікарська, м'ята перцева, м'ята польова, буряк столовий, іван-чай, сушениця (топ'яна) болотяна.

12. Лікарська терапія. Пороговим рівнем артеріального тиску для призначення лікарських засобів при вагітності є АТ-140/90 мм рт. ст. Використовуються: сірчанокисла магнезія, метилдопа, а-р-адреноблокатори, пролонговані блокатори кальцієвих каналів, вазодилататори прямої дії. Протипоказані інгібітори АПФ, препарати раувольфії, діуретики. Кінцевою метою лікування вагітних з артеріальною гіпертензією має бути зниження артеріального тиску до 120-130/80 мм рт. ст. у якому мінімальний ризик розвитку ускладнень.

У висновку хочеться сказати, чим раніше вагітна стане на облік в жіночу консультацію, тим раніше будуть виявлені фактори ризику розвитку артеріальної гіпертензії, гестозу або скориговано лікування наявних гіпертензивних станів, тим нижче буде ризик виникнення порушень життєдіяльності плода та акушерської патології. Профілактика та своєчасна діагностика артеріальної гіпертензії вагітних – найважливіше завдання лікаря.

Артеріальна гіпертензія (АГ) зустрічається у 4-8% вагітних. До АГ відноситься цілий спектр різних клініко-патогенетичних станів: гіпертонічна хвороба, симптоматичні гіпертензії (ниркові, ендокринні), гестоз. За даними ВООЗ, гіпертензивний синдром - це друга після емболії причина материнської смертності, що становить 20-30% випадків у структурі материнської смертності. Показники перинатальної смертності (30-100 0/00) та передчасних пологів (10-12 %) у вагітних із хронічною гіпертензією значно перевищують відповідні показники у вагітних без гіпертензії. АГ збільшує ризик відшарування нормально розташованої плаценти, може бути причиною порушення мозкового кровообігу, відшарування сітківки, еклампсії, масивних коагулопатичних кровотеч у результаті відшарування плаценти.

Донедавна вважалося, що АГ відносно рідко виникає у людей молодших 30 років. Проте в останні роки при обстеженнях населення було виявлено підвищені цифри артеріального тиску (АТ) у 23,1% осіб віком 17-29 років. При цьому рання поява АГ є одним із факторів, що зумовлюють несприятливий прогноз захворювання надалі. Важливим є той факт, що частота виявлення хворих з АГ за оборотністю значно нижча, ніж при масових обстеженнях населення. Це зумовлено тим, що значна частина осіб, здебільшого з ранніми стадіями захворювання, почувається добре і не відвідує лікаря. Цим же, мабуть, певною мірою пояснюється те, що багато жінок дізнаються про наявність у них підвищеного артеріального тиску лише під час вагітності, що значно ускладнює діагностику та лікування таких пацієнток.

Фізіологічні особливості серцево-судинної системи, що залежать від вагітності, що розвивається, іноді створюють таку ситуацію, коли виявляється важко відрізнити фізіологічні зрушення від патологічних.

Гемодинамічні зміни під час фізіологічної вагітності є адаптацією до співіснування матері та плода, вони оборотні і обумовлені наступними причинами:

• посиленням обмінних процесів, вкладених у забезпечення нормальної життєдіяльності плода;
• збільшенням обсягу циркулюючої крові (ОЦК);
• появою додаткової плацентарної системи кровообігу;
• поступовим наростанням маси тіла вагітної;
• збільшенням розмірів матки та обмеженням рухливості діафрагми;
• підвищенням внутрішньочеревного тиску;
• зміною положення серця у грудній клітці;
• збільшенням вмісту в крові естрагенів, прогестерону, простагландинів Е.

Фізіологічна гіперволемія є одним з основних механізмів, що забезпечують підтримку оптимальної мікроциркуляції (транспорту кисню) у плаценті та таких життєво важливих органах матері, як серце, мозок та нирки. Крім того, гіперволемія дозволяє деяким вагітним втрачати під час пологів до 30-35% об'єму крові без розвитку вираженої гіпотонії. Об'єм плазми крові у вагітних збільшується приблизно з 10-го тижня, потім швидко зростає (приблизно до 34-го тижня), після чого збільшення продовжується, але повільніше. Обсяг еритроцитів зростає у ті самі терміни, але меншою мірою ніж обсяг плазми. Оскільки відсоткове збільшення обсягу плазми перевищує збільшення обсягу еритроцитів, виникають так звана фізіологічна анемія вагітних, з одного боку, та гіперволемічна дилюція, що призводить до зниження в'язкості крові, – з іншого.

На момент пологів в'язкість крові досягає нормального рівня.

Системний артеріальний тиск у здорових жінок змінюється незначно. При нормально протікає вагітності систолічний АТ (САД) та діастолічний АТ (ДАД), як правило, знижуються у II триместрі на 5-15 мм рт. ст. Причинами цих змін є формування в ці терміни вагітності плацентарного кровообігу та судиннорозширювальний ефект ряду гормонів, включаючи прогестерон та простагландини Е, що спричиняють падіння загального периферичного судинного опору (ОПСС).

Під час вагітності спостерігається фізіологічна тахікардія. Частота серцевих скорочень (ЧСС) досягає максимуму в III триместрі вагітності, коли вона на 15-20 уд/хв перевищує ЧСС у невагітної жінки. Таким чином, у нормі ЧСС у пізні терміни вагітності становить 80-95 уд./хв, причому вона однакова як у сплячих, так і у жінок, що не сплять.

В даний час відомо, що хвилинний об'єм серця (МОС) збільшується приблизно на 1-1,5 л на хвилину в основному протягом перших 10 тижнів вагітності і до кінця 20 тижня досягає в середньому 6-7 л на хвилину. До кінця вагітності МОС починає знижуватися.

При фізіологічно протікає вагітності відбувається значне зниження ОПСС, яке пов'язують з утворенням маткового кола кровообігу з низьким опором, а також з судиннорозширювальною дією естрагенів та прогестерону. Зниження ОПСС, як і зменшення в'язкості крові, полегшує гемоциркуляцію та знижує поста навантаження на серце.

Таким чином, індивідуальний рівень АТ у вагітних визначається взаємодією основних факторів:

• зниженням ОПСС та в'язкості крові, спрямованих на зменшення АТ;
• збільшенням ОЦК та МОС, спрямованих на збільшення АТ.

У разі порушення балансу між цими групами факторів артеріальний тиск у вагітних перестає бути стабільно нормальним.

Класифікація АГ

АГ у вагітних - неоднорідне поняття, що поєднує різні клініко-патогенетичні форми гіпертензивних станів у вагітних.

В даний час класифікація є предметом дискусій, так як не існує єдиних критеріїв і класифікаційних ознак АГ при вагітності, немає єдиної термінологічної бази (наприклад, для позначення одного і того ж процесу в Росії і в багатьох країнах Європи використовується термін гестоз, в США і Великобританії – прееклампсія, у Японії – токсемія).

Запропоновано понад 100 класифікацій гіпертензивних станів при вагітності. Зокрема, Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду (МКХ-10) усі пов'язані з вагітністю подібні прояви поєднані у 2-му акушерському блоці. У Росії всі захворювання шифруються саме відповідно до цієї класифікації, хоча через різну термінологію шифрування відповідно до МКБ-10 викликає розбіжності серед фахівців.

Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy у 2000 р. розроблено більш лаконічну класифікацію гіпертензивних станів при вагітності, яка включає наступні форми:

• хронічна гіпертензія;
• прееклампсія - еклампсія;
• прееклампсія, що наклалася на хронічну гіпертензію;
• гестаційна гіпертензія: а) минуща гіпертензія вагітних (немає гестозу на час пологів і тиск повертається до норми до 12-го тижня після пологів (ретроспективний діагноз)); б) хронічна гіпертензія (підйом тиску після пологів зберігається (ретроспективний діагноз)).

Під хронічною гіпертензією мається на увазі гіпертензія, що була до вагітності або діагностована до 20-го тижня гестації. Гіпертензією вважається стан із САД рівним або вище 140 мм рт. ст. та ДАТ - 90 мм рт. ст. Гіпертензія, діагностована вперше під час вагітності, але не зникла після пологів, також класифікується як хронічна.

Специфічний для вагітності синдром гестозу зазвичай виникає після 20-го тижня гестації. Визначається за збільшеним рівнем АТ (гестаційний підйом АТ), що супроводжується протеїнурією. Гестаційним підвищенням артеріального тиску визначають САТ вище 140 мм рт. ст. та ДАТ вище 90 мм рт. ст. у жінок, які мали нормальний тиск до 20-го тижня. При цьому протеїнурії вважають концентрацію білка в сечі 0,3 г на добу і вище при аналізі добового зразка сечі. Для діагностики протеїнурії може бути використаний метод тест-смужок. У разі застосування необхідно отримати два зразки сечі з різницею в 4 год і більше. Для аналізу використовується середня порція сечі або сеча, отримана за катетером. Проба вважається позитивною, якщо кількість альбуміну в обох зразках сягає 1 г/л.

Раніше підйом САД на 30 і ДАТ на 15 мм рт. ст. рекомендувалося вважати діагностичним критерієм, навіть якщо абсолютні величини АТ нижче 140/90 мм рт. ст. Деякі автори не вважають це достатнім критерієм, тому що наявні дані показують, що у жінок цієї групи не зростає кількість несприятливих результатів. Проте більшість фахівців закликають приділяти особливу увагу жінкам цієї групи, які мають підйом САД на 30 та ДАТ на 15 мм рт. ст., особливо за наявності супутніх протеїнурії та гіперурикемії.

Діагностика

До найчастіших помилок при вимірі артеріального тиску відносяться: одноразове вимірювання артеріального тиску без попереднього відпочинку, з використанням манжетки неправильного розміру («манжеточна» гіпер- або гіпотонія) і округлення цифр. Вимірювання має проводитися обох руках. Значення САД визначається за першим із двох послідовних аускультативних тонів. За наявності аускультативного провалу може бути заниження цифр АТ. Значення ДАТ визначається за V фазою тонів Короткова. Вимірювання АТ має проводитися з точністю до 2 мм рт. ст., що досягається повільним випусканням повітря з манжетки тонометра. При різних значеннях істинним АТ вважають більше. Вимірювання у вагітних краще проводити в положенні сидячи. У положенні лежачи через стиснення нижньої порожнистої вени можуть бути спотворені значення АТ.

Одноразове підвищення артеріального тиску ≥ 140/90 мм рт. ст. реєструється приблизно у 40-50% жінок. Очевидно, що випадкового одноразового виміру АТ для встановлення діагнозу АГ у вагітних явно недостатньо. Крім того, широко відомий феномен так званої «гіпертонії білого халата», тобто високого АТ при вимірі в медичному оточенні (офісного АТ) у порівнянні з амбулаторним (домашнім) виміром. Приблизно у 30% вагітних із зареєстрованою на прийомі у лікаря АГ при проведенні добового моніторування артеріального тиску (СМАД) було отримано нормальний середньодобовий артеріальний тиск. Досі остаточно не вирішено питання прогностичного значення феномену «гіпертонії білого халата». В даний час більшість дослідників вважають, що він відображає підвищену реактивність судинної стінки, що, своєю чергою, потенційно збільшує ризик серцево-судинних захворювань. Роль СМАД у вагітних також не визначена. Крім діагностики "гіпертонії білого халата", оцінки ефективності терапії при встановленій АГ, цей метод може застосовуватися з метою прогнозування розвитку прееклампсії. АТ зазвичай знижується в нічний час у пацієнток з легким гестозом та хронічною гіпертензією, але при тяжкому гестозі циркадний ритм АТ може бути перекрученим, з піком АТ у 2 год ночі.

Проте, враховуючи складність техніки, високу вартість обладнання, а також існування інших альтернативних методів прогнозування прееклампсії, можна вважати, що СМАД не входить до групи обов'язкових методів обстеження вагітних з підвищеним АТ. Водночас він може успішно застосовуватись за індивідуальними показаннями.

Гіпотензивна терапія при АГ вагітних

Тривале призначення гіпотензивних засобів вагітним із хронічною гіпертензією – предмет суперечок. Зниження артеріального тиску може погіршити матково-плацентарний кровотік і ризикувати розвитку плода. За останні більш ніж 30 років було проведено сім міжнародних досліджень, у ході яких проводилося зіставлення груп жінок з легкою хронічною гіпертензією вагітних при використанні різних схем ведення (з призначенням гіпотензивної терапії та без фармакологічної корекції АГ). Лікування не зменшило частоту гестозу, передчасних пологів, відшарування плаценти або перинатальну смертність у порівнянні з групами, де терапія не проводилася.

Деякі центри США в даний час залишають жінок з хронічною гіпертензією, які припинили прийом гіпотензивних препаратів, під пильним наглядом. У жінок з гіпертензією, що розвивалася протягом декількох років, із пошкодженням органів-мішеней, прийомом великих доз гіпотензивних препаратів терапія має бути продовжена. Доповіді з досвіду спостереження хворих з тяжкою хронічною гіпертензією без адекватної гіпотензивної терапії у І триместрі описують втрати плода у 50 % випадків та значну материнську летальність.

Експерти Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy, 2000, критеріями призначення лікування вважають: САД — від 150 до 160 мм рт. ст., ДАТ - від 100 до 110 мм рт. ст. або наявність уражень органів-мішеней, таких, як лівошлуночкова гіпертрофія або ниркова недостатність. Існують інші положення про критерії початку гіпотензивної терапії: при АТ більше 170/110 мм рт. ст. (При вищому АТ підвищується ризик відшарування плаценти незалежно від генезу АГ). Існує думка, що лікування АГ при нижчих цифрах вихідного АТ «прибирає» такий значущий маркер гестозу, як підвищений артеріальний тиск. При цьому нормальні цифри АГ дають картину хибного благополуччя. Європейські рекомендації з діагностики та лікування вагітних з АГ пропонують наступну тактику ведення вагітних з різними варіантами АГ.

• Попередня вагітності АГ без ураження органів-мішеней – немедикаментозна терапія при АТ 140-149/90-95 мм рт. ст.
• Гестаційна АГ, що розвинулася після 28 тижнів гестації - медикаментозна терапія при АТ 150/95 мм рт. ст.
• Попередня вагітності АГ з ураженням органів-мішеней, попередня вагітності АГ з прееклампсією, що наклалася, прееклампсія, гестаційна АГ, що розвинулася до 28-го тижня вагітності - медикаментозна терапія при АТ 140/90 мм рт. ст.

Основні принципи лікарської терапії вагітних: доведена ефективність та доведена безпека.

У Росії немає класифікації лікарських засобів за критеріями безпеки для плода. Можливе використання критеріїв американської класифікації лікарських та харчових препаратів Food and Drug Administation (FDA-2002).

Критерії класифікації лікарських засобів з безпеки для плоду FDA (2002 р.):

А – дослідження у вагітних не виявили ризику для плода;

В - у тварин виявлено ризик для плода, але у людей не виявлено, або в експерименті ризик відсутній, але у людей недостатньо досліджень;

З - у тварин виявлено побічні ефекти, але у людей недостатньо досліджень. Очікуваний терапевтичний ефект може виправдовувати його призначення, незважаючи на потенційний ризик для плода;

D - у людей доведений ризик для плода, однак очікувана користь від його застосування для майбутньої матері може перевищити потенційний ризик для плода;

X - небезпечний для плода засіб, причому негативний вплив цього лікарського препарату на плід перевищує потенційну користь для майбутньої матері.

Незважаючи на те, що спектр лікарських препаратів, що використовуються в лікуванні АГ вагітних, досить широкий (метилдопа, бета-блокатори, альфа-блокатори, антагоністи кальцію, міотропні спазмолітики, діуретики, клофелін), вибір лікарської терапії для вагітної жінки – це дуже відповідальне та складне справа, яка потребує суворого обліку всіх плюсів та мінусів цього лікування.

Метилдопа

Цей препарат відноситься до класу відповідно до класифікації FDA. Йому віддають перевагу як засобу першої черги багато клініцистів, ґрунтуючись на доповідях про стабільність матково-плацентарного кровотоку та гемодинаміки плода, а також на підставі 7,5 років спостереження з обмеженою кількістю дітей, які не мають жодних відстрочених несприятливих ефектів розвитку після призначення метилдопи під час вагітності. їх мамам.

Переваги метилдопи:

• не погіршує матково-плацентарний кровотік та гемодинаміку плода;
• не дає відстрочених несприятливих ефектів розвитку дітей після призначення під час вагітності їхнім матерям;
• знижує перинатальну смертність;
• безпечна для матері та для плоду.

Недоліки метилдопи:

• не рекомендується застосовувати на 16-20-му тижні (можливий вплив на вміст допаміну в нервовій системі плода);
• непереносимість: у 22% спостерігається депресія, седація, ортостатична гіпотензія.

Адекватних та строго контрольованих досліджень щодо інших груп гіпотензивних препаратів при вагітності не проводилося. Навіть при поєднанні результатів досліджень у метааналізі немає чітких доказів ефективності та безпеки гіпотензивних препаратів при вагітності.

β-адреноблокатори

Більшість з опублікованих матеріалів з гіпотензивної терапії у вагітних надходять в результаті досліджень ефектів адреноблокаторів, включаючи β-блокатори та α-β-блокатор лабеталол. Існує думка, що β-блокатори, призначені на ранніх термінах вагітності, особливо атенолол, можуть спричинити затримку росту плода. При цьому жоден із цих препаратів не давав серйозних побічних ефектів; хоча для того, щоб стверджувати це з повною впевненістю, не вистачає тривалого контрольного спостереження.

Перевага β-блокаторів – поступовий початок гіпотензивної дії, що характеризується зниженням частоти протеїнурії, відсутністю впливу на ОЦК, відсутністю постуральної гіпотензії, зменшенням частоти респіраторного дистрес-синдрому у новонародженого.

Недоліки β-блокаторів полягають у зниженні маси новонародженого та плаценти у зв'язку з підвищеним опором судин при їх призначенні у ранні терміни вагітності.

Відповідно до класифікації FDA атенолол, метопролол, тимолол окспренолол, пропранолол, лабетолол відносяться до класу С, піндолол, ацебутолол - до класу В.

Dadelszen у 2000 р. провів «свіжий» метааналіз клінічних досліджень щодо β-блокаторів і зробив дуже цікаві висновки. Затримка внутрішньоутробного розвитку плода обумовлена ​​не ефектом β-блокаторів, а зниженням артеріального тиску внаслідок гіпотензивної терапії будь-яким препаратом. Усі гіпотензивні препарати однаково знижували ризик розвитку тяжкої гіпертензії у 2 рази порівняно з плацебо. При порівнянні різних гіпотензивних засобів між собою будь-яких переваг, що стосуються впливу на кінцеві точки (розвиток тяжкої АГ, материнська та перинатальна летальність), не було виявлено.

α-блокаторивикористовуються при лікуванні АГ вагітних, але адекватних та строго контрольованих досліджень у людини не проводилося. При обмеженому неконтрольованому застосуванні празозину та β-блокатора у 44 вагітних жінок не було виявлено несприятливих ефектів. Застосування празозину в III триместрі у 8 жінок з АГ не виявило клінічних ускладнень через 6-30 місяців, діти розвивалися нормально.

Переваги цієї групи препаратів такі:

• ефективне зниження АТ (використовують у комбінації з β-блокаторами);
• не впливають на ОЦК;
• відсутність несприятливих ефектів (за результатами клінічних досліджень невелика кількість жінок).

Недоліки:

• різке зниження артеріального тиску;
• можливі ортостатичні реакції;
• відсутність адекватних та строго контрольованих досліджень у людини.

Відповідно до класифікації FDA празозин, теразозин відносяться до класу С, доксазозин - до класу В. У нашій країні, згідно з інструкціями Фармацевтичного комітету РФ, при АГ у вагітних α-блокатори не застосовуються.

Антагоністи кальцію.Досвід застосування антагоністів кальцію обмежений їх призначенням переважно у III триместрі вагітності. Однак мультицентрове проспективне когортне дослідження щодо застосування цих препаратів у І триместрі вагітності не виявило тератогенності. Недавнє мультицентрове рандомізоване дослідження з повільно-вивільненим ніфедипіном у II триместрі не виявило ні позитивних, ні негативних ефектів препарату при порівнянні з контрольною групою, яка не отримувала лікування.

Переваги антагоністів кальцію:

• маса плода у жінок, які приймали ніфедипін вище, ніж у жінок, які приймали гідролазин;
• раннє застосування знижує частоту розвитку тяжкого гестозу та інших ускладнень у матері та плода (проте у ряді досліджень з використанням ніфедипіну у II триместрі не було виявлено ні позитивних, ні негативних ефектів препарату при порівнянні з контрольною групою, яка не отримувала лікування);
• відсутність (за результатами клінічних досліджень) ембріотоксичності у людини;
• антиагрегантний ефект;
• при використанні у І триместрі вагітності відсутність тератогенних ефектів (у дослідженнях не виявлено).

Недоліки антагоністів кальцію:

• ембріотоксичність антагоністів кальцію у тварин;
• швидке зниження АТ може призвести до погіршення матково-плацентарного кровотоку (тому ніфедипін для усунення гіпертонічного кризу у вагітних краще приймати перорально, ніж сублінгвально);
• побічні ефекти: набряки ніг, нудота, тяжкість епігастрії, алергічні реакції.

Відповідно до класифікації FDA ніфедипін, амлодипін, фелодипін, ніфедипін SR, ісрадипін, дилтіазем відносяться до класу С.

Діуретики(Гіпотіазид 25-100 мг на добу). Думки щодо застосування діуретиків при вагітності суперечливі. Занепокоєння медиків здебільшого зрозуміле. Відомо, що гестоз асоційований із зменшенням обсягу плазми та прогноз для плода гірше у жінок із хронічною гіпертензією, у яких не відбулося збільшення ОЦК. Дегідратація може погіршити матково-плацентарний кровообіг.

На фоні лікування можуть розвиватися електролітні порушення, підвищення рівня сечової кислоти (отже, цей показник не можна використовувати для визначення тяжкості гестозу). У жінок, які приймають діуретики, від початку вагітності не відбувається збільшення ОЦК до нормальних величин. Тому з теоретичних побоювань діуретики зазвичай не призначаються насамперед. Метааналіз дев'яти рандомізованих досліджень, у яких взяли участь понад 7000 піддослідних, які отримували діуретики, виявив тенденцію до зменшення розвитку набряків та гіпертензії з підтвердженою відсутністю збільшення несприятливих результатів для плода. При цьому, якщо їх застосування виправдане, вони проявляють себе як безпечні та ефективні засоби, здатні помітно потенціювати дію інших гіпотензивних засобів, та не протипоказані при вагітності, крім випадків зниження матково-плацентарного кровотоку (гестоз та затримка внутрішньоутробного розвитку плода). Деякі експерти вважають, що вагітність не є протипоказанням для прийому діуретиків у жінок з есенціальною гіпертензією, що передувала зачаттю або маніфестувала до середини вагітності. Однак даних, що стосуються застосування діуретиків для зниження артеріального тиску у вагітних з артеріальною гіпертензією, недостатньо.

Відповідно до класифікації FDA гіпотіазид відноситься до класу В. Проте інструкції фармацевтичного комітету РФ свідчать, що гіпотіазид протипоказаний в I триместрі вагітності, у II та III триместрах призначається за суворими показаннями.

Клонідін- центральний α 2 -адреноміметик має обмеження до застосування при вагітності, а при прийомі у післяпологовому періоді слід утримуватися від грудного вигодовування. Препарат не має переваг перед β-блокаторами. Виявлено розлади сну у дітей, чиї матері отримували під час вагітності клонідин. При використанні на ранніх термінах вагітності виявлено ембріотоксичність.

Міотропні спазмолітикинині не використовують для планової терапії. Вони призначаються лише в екстрених ситуаціях – при гіпертонічному кризі. Гідралазин (апресин) при тривалому застосуванні може викликати: головний біль, тахікардію, затримку рідини, вовчаковоподібний синдром. Діазоксид (гіперстат) при тривалому лікуванні може спричинити затримку натрію та води у матері, гіпоксію, гіперглікемію, гіпербілірубінемію, тромбоцитопенію у плода. Натрію нітропрусид може викликати ціанідну інтоксикацію при багатогодинному застосуванні.

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту(АПФ) протипоказані при вагітності у зв'язку з високим ризиком затримки внутрішньоутробного розвитку плода, розвитку кісткових дисплазій з порушенням осифікації склепіння черепа, укороченням кінцівок, олігогідрамніону (маловоддя), неонатальної ниркової неспроможності (дизгенезія нирок, гострої ниркової недостатності). плоду.

Хоча не накопичено даних, що стосуються застосування антагоністів рецепторів до ангіотензину II, їх несприятливі ефекти, очевидно, будуть подібними до таких у інгібіторів АПФ, тому варто уникати призначення і цих препаратів.

Лікування гострої тяжкої АГ у вагітних

Деякі експерти підйому ДАТ до 105 мм рт. ст. або вище розглядають як показання для початку гіпотензивної терапії, інші вважають за можливе утримуватися від гіпотензивної терапії до 110 мм рт. ст. . Є дані, що у випадку, якщо вихідний діастолічний АТ не перевищував 75 ​​мм рт. ст., лікування треба починати вже за його підйомі до 100 мм рт. ст. .

Спектр препаратів, що застосовуються при лікуванні гострої тяжкої гіпертензії у вагітних, включає гідралазин (починати з 5 мг внутрішньовенно або 10 мг внутрішньом'язово). При недостатній ефективності повторити через 20 хв (від 5 до 10 мг залежно від реакції; при досягненні бажаних показників АТ повторити по необхідності (зазвичай через 3 години); за відсутності ефекту від загальної дози 20 мг внутрішньовенно або 30 мг внутрішньом'язово, використовувати інший засіб ); лабеталол (починати з дози 20 мг внутрішньовенно; при недостатності ефекту призначити 40 мг через 10 хв і по 80 мг через кожні 10 хв ще 2 рази, максимальна доза - 220 мг; якщо потрібний результат не досягнутий, призначити інший препарат; не використовувати у жінок з астмою та серцевою недостатністю); ніфедипін (починати з 10 мг per os і повторити через 30 хв за необхідності); нітропрусид натрію (рідко використовується, коли немає ефекту від перерахованих вище засобів та/або є ознаки гіпертензійної енцефалопатії; починати з 0,25 мг/кг/хв максимально до 5 мг/кг/хв; ефект отруєння плоду ціанідом може наступити при терапії, що триває більше 4 год).

Раптова та тяжка гіпотензія може розвинутись при призначенні будь-якого з цих препаратів, особливо короткодіючого ніфедипіну. Кінцевою метою зниження артеріального тиску в екстрених ситуаціях має бути його поступова нормалізація.

При лікуванні гострої АГ внутрішньовенний шлях введення безпечніший, ніж оральний або внутрішньом'язовий, тому що легше перешкоджати випадковій гіпотензії припиненням внутрішньовенної інфузії, ніж припинити кишкову або внутрішньом'язову абсорбцію препаратів.

З перерахованих вище препаратів для усунення гіпертонічного кризу у вагітних нині у Фармацевтичному комітеті РФ зареєстровано лише ніфедипін. Однак в інструкції до цього препарату вагітність зазначена як протипоказання для його застосування.

Таким чином, проблема артеріальної гіпертензії у вагітних ще далека від вирішення та потребує об'єднання зусиль акушерів, клінічних фармакологів та кардіологів.

Література

1. Аріас Ф. Вагітність та пологи високого ризику: пров. з англ. М: Медицина. 1989. 654 с.
2. Ардаматська Т. Н., Іванова І. А., Бебешко С. Я. Поширеність та особливості перебігу артеріальної гіпертензії у молодих осіб. Сучасні аспекти артеріальних гіпертензій: матеріали Всеросійської наукової конференції. СПб., 1995. З. 28
3. Інформація про лікарські засоби для спеціалістів охорони здоров'я. Випуск 2. Лікарські засоби, що діють на серцево-судинну систему. USP DI. Російське видання/під ред. М. Д. Машковського: пров. з англ. М.: РЦ "Фармедінфо", 1997. 388 с.
4. Кобалава Ж. Д., Серебрянникова К. Г. Артеріальна гіпертонія та асоційовані розлади при вагітності//Серце. 2002. № 5. С. 244-250.
5. Кобалава Ж. Д. Сучасні проблеми артеріальної гіпертонії. №3. 45 с.
6. Савельєва Г. М. Акушерство. М: Медицина. 2000. С. 816.
7. Сєров В. Н., Стрижаков А. Н., Маркін С. А. Практичне акушерство. М: Медицина, 1989. З. 109.
8. Сєров В. Н., Стрижаков А. Н., Маркін С. А. Посібник із практичного акушерства. М: ТОВ МІА, 1997. 436 с.
9. Вільямс Г. Х., Браунвальд Е. Гіпертензія судинного походження// Внутрішні хвороби/під ред. Є. Браунвальда, К. Дж. Іссельбахера, Р. Г. Петерсдорфа та ін: пров. з англ.: в 10 т. М: Медицина, 1995. Т. 5. С. 384-417.
10. Шехтман М. М. Посібник з екстрагенітальної патології у вагітних. М: Тріада, 1999. 815 с.
11. Abalos E., Duley L., Steyn D. W., Henderson-Smart D.J.
12. Bortolus R., Ricci E., Chatenoud L., Parazzini F. Nifedipine administered in pregnancy: ефект на розробці дітей на 18 місяців // British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2000; 107: 792-794.
13. Bucher H., Guyatt G., Cook R., Hatala R., Cook D., Lang J., Hunt D. Діяльність впливу на терапію-навмисне hypertension and preeclampsia: meta-analysis randomized controlled trials//JAMA . 1996, 275 (14), 1113-1117.
14. Butters L., Kennedy S., Rubin P.C. 1990; 301: 587-589.
15. Cunningham F. G. Common complications of pregnancy: hypertensive disorders in pregnancy//In: Cunningham F. G., editor. Williams Obstetrics. Stamford, CT: Appleton і Lange. 1997: 693-744.
16. DeCherney A. H., Nathan L. A Lange medical book. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment. 9th Edition. McGraw-Hill. 2003; 338.
17. Duley L., Henderson-Smart D. J. Знижений salt intake compared to normal dietary salt, або high intake, в pregnancy (Cochrane Review)//In: The Cochrane Library/Issue 2, 2000.
18. Duley L., Henderson-Smart DJ Drugs for rapid treatment of high blood pressure during pregnancy (Cochrane Review)//In: The Cochrane Library/Issue 1, 2000.
19. Easterling T. R., Brateng D., Schmucker B., Brown Z., Millard S. P. Prevention of preeclampsia: randomized trial of atenolol в hyperdynamic пацієнтів до onset of hypertension//Obstet. Gynecol. 1999; 93: 725-733.
20. Gifford R. W., August P. A., Cunningham G. Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. July. 2000; 38.
21. Hall D. R., Odendaal H. J., Steyn D. W., Smith M. Nifedipine або prazosin як другий agent для керування першою severe hypertension в хитрощі: randomised controlled trial//BJOG. 2000; 107: 6: 759-765.
22. Laupacis A., Sackett D. L., Roberts R. S. Як оцінка clinically useful measures of consequences of treatment//N. Engl. J. Med. 1988; 318: 1728-1733.
23. Levin A. C., Doering P. L., Hatton R. C. Use of nifedipine в hypertensive diseases of pregnancy. Annals of Pharmacotherapy Levin A. C., Doering P. L., Hatton R. C. Застосування ніфедипіну в hypertensive diseases of pregnancy//Annals of Pharmacotherapy. 1994; 28 (12): 1371-1378.
24. Magee L. A., Duley L. Oral beta-blockers for mild to moderate hypertension during pregnancy (Cochrane Review)//In: The Cochrane Library/Issue 1, 2002.
25. Mulrow C. D., Chiquette E., Ferrer R. L., Sibai B. M., Stevens K. R., Harris M., Montgomery K. A., Stamm K. Management of chronic hypertension during pregnancy. Rockville, MD, USA: Agency for Healthcare Research and Quality. Evidence Report//Tech. 2000: 1-208.
26. Ross-McGill H., Hewison J., Hirst J., Dowswell T., Holt A., Brunskill P., Thornton J. G. Antenatal home blood pressure monitoring: pilot randomised controlled trial//BJOG. 2000; 107: 2: 217-221.
27. Rudnicki M., Frolich A., Pilsgaard K., Nyrnberg L., Moller M., Sanchez M., Fischer-Rasmussen W. Консультація magnesium і methyldopa для контролю глибини pressure в трепетах, схильність до hypertension//Gynecologic & Obstetric Investigation. 2000; 49: 4: 231-235.
28. Тяжок праці на управлінні кардіоvascular Diseases During Pregnancy на European Society of Cardiology. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy//Eur. Heart. J. 2003; 24: 761-781.
29. Vermillion S.T., Scardo J.A., Newman R.B., Chauhan S.P. 1999; 181: 4: 858-861.
30. Von Dadelszen P., Ornstein M. P., Bull S. B., Logan A. G., Koren G., Magee L. A. Fall у подібному артеріальному тиску і глибокий зростаючий тягар у хитромудрій hypertension: a meta-analysis//The Lancet. 2000; 355: 87-92.
31. WHO international collaborative study of hypertensive disorders of pregnancy. Geographic variation в incidence of hypertension in pregnancy//Am. J. Obstet. Gynecol. 1988; 158: 80-83.
32. Yeo S., Steele N. M., Chang M. C., Leclaire S. M., Ronis D. L., Hayashi R. Effect of exercise on blood pressure in pregnant women with high risk of gestational hypertensive disorders//Journal of Reproductive Medicine. 2000; 45: 4: 293-298.

А. Л. Верткін,
О. Н. Ткачова, доктор медичних наук, професор
Л. Є. Мурашко, доктор медичних наук, професор
І. В. Тумбаєв
І. Є. Мішина
МДМСУ, ЦАГіП, ІвДМА, Москва, Іваново

Зміни в організмі вагітної жінки, в нормі, призводять до зниження артеріального тиску. Під дією плацентарних естрогенів та прогестеронів судини втрачають чутливість до гормону ангіотензину-II. Вони перебувають у розширеному стані, їх опір кровотоку падає. Це необхідно для нормального зростання судин плаценти та забезпечення харчування плода.

Тому у першому триместрі тиск знижується від вихідного на 5-15 мм рт. ст., ще трохи падає у другому. На третьому спостерігається повернення до фізіологічної нормі. Але в деяких жінок зачаття відбувається на тлі високого тиску або вже під час вагітності виникає гіпертонія. Цей стан небезпечний для матері та для плоду.

У яких випадках можна говорити про гіпертонію?

У вагітних артеріальна гіпертонія діагностується у 4-8% усіх вагітностей. Незважаючи на такий невеликий відсоток захворювання, воно посідає друге місце серед причин материнської смертності. Тому хворобу потрібно своєчасно виявляти та лікувати.

Якщо тиск вище норми було визначено при одноразовому вимірі, це ще ні про що не говорить. Для діагнозу необхідно дотримуватися кількох умов:

1. Підвищення артеріального тиску до 140/90 мм рт. ст. і вище.
2. Підвищення показників у порівнянні з періодом до вагітності: систолічного на 25 мм рт. ст., діастолічного – на 15 мм рт. ст.
3. Зміни визначаються за двох послідовних вимірів, між якими пройшло не менше 4 годин.
4. Одноразово збільшений діастолічний тиск вище 110 мм рт. ст.

Гіпертонія вагітних протікає по стадіях, аналогічним до звичайної АГ:

• 1 стадія – тиск від 140/90 до 159/99 мм рт. ст.;
• 2 стадія - АТ від 160/100 до 179/109 мм рт. ст.;
• 3 стадія - АТ від 180/110 і більше.

За класифікацією, патологія може бути кількох видів. Залежно від терміну появи:

• Гіпертензія, що існувала до вагітності - у жінки був діагноз АГ або перші ознаки з'явилися до 20 тижнів гестації, зберігаються симптоми такої форми більше 42 днів після пологів.
• Гестаційна гіпертонія – початково нормальний тиск після 20 тижнів підвищується до значних показників, що перевищують норму.
• Прееклампсія – поєднання підвищеного тиску та білка у сечі.
• Існуюча гіпертонія у поєднанні з протеїнурією та гестаційною АГ – у вагітної був діагноз, але після 20 тижнів симптоми починають наростати, з'являється білок у сечі.
• Некласифікована АГ через нестачу інформації.

Перебіг хвороби поетапний. На початковій стадії немає поразки органов-мишеней. При прогресуванні стану спостерігаються патологічні зміни у нирках, до ниркової недостатності. У серці наростають ознаки ішемії, формується стенокардія, серцева недостатність. Також можливе ураження судин головного мозку, сітківки, розвиток атеросклерозу сонних артерій.

Чому піднімається тиск?

Прийнято вважати, що будь-яка АГ має під собою невротичні причини. Це глибокий невроз, що веде до зриву регуляції судин. Ускладнюється розвиток патології наявними в минулому хворобами судин, головного мозку, нирок. Погіршують ситуацію зайва вага, надмірне вживання кухонної солі, куріння та алкоголь.

Механізм розвитку пов'язаний із фізіологічним збільшенням обсягу циркулюючої крові. Якщо при цьому є недолік плацентарного 17-оксипрогестерону, зберігається висока чутливість судин до гормону вазопресину, вони легко переходять у стан спазму, що тягне за собою підйом тиску.

Зміни у серці (гіпертрофія) спрямовані на компенсацію стану гіпертензії, але це призводить до ще більшого погіршення. Поступово уражаються судини нирок, що ще більше закріплює патологію.

Чим це загрожує?

Гіпертонія та вагітність – небезпечне поєднання. При високому тиску відбувається звуження просвіту судин. При цьому вже на ранніх термінах вагітності порушується кровообіг у плаценті. Плід недоотримує харчування та кисень, його розвиток уповільнюється та за результатами УЗД не відповідає терміну. У деяких випадках порушення кровотоку закінчується мимовільним перериванням гестації на ранньому терміні.

На пізнішому терміні генералізований спазм судин може призвести до нормально розташованої плаценти. Найчастіше за такого розвитку подій дитини врятувати не вдається.

Підвищений тиск може перейти у повноцінний гестоз. При цьому приєднуються набряки різного ступеня, і з'являється білок в сечі. Хвороба може прогресувати і призвести до прееклампсії чи еклампсії – появі судом та втрати свідомості аж до коми.

Зміни у плаценті при цій патології формують плацентарну недостатність, яка проявляється порушенням надходження поживних речовин, затримкою його розвитку та у тяжких випадках – загибеллю.

Що спричиняє патологію?

Хронічна гіпертонія при вагітності може бути як первинним захворюванням, так і вдруге, що виникло на тлі патології інших органів. Тоді її називають симптоматичною.

До підвищення АТ у період виношування дитини наводять такі причини:

• наявна гіпертонічна хвороба (90% випадків);
• патології нирок: гломерулонефрит, пієлонефрит, полікістоз, інфаркт нирки, діабетичне ураження, нефросклероз;
• хвороби ендокринної системи: акромегалія, гіпотиреоз, феохромоцитома, гіперкортицизм, хвороба Іценко-Кушинга, тиреотоксикоз;
• патології судин: коарктація аорти, недостатність аортального клапана, артеріосклероз, вузликовий періартеріїт;
• нейрогенні та психогенні причини: стреси та нервові перенапруги, гіпоталамічний синдром;

Гіпертонія несе ризики ураження нирок, серця та головного мозку, порушення розвитку плода. Але вона сама може бути наслідком патології внутрішніх органів.

Як проявляється гіпертонія?

Фізіологічно тиск у період вагітності закономірно знижується протягом перших двох триместрів, і тільки на момент пологів приходить до звичайного стану. Але за існуючої АГ тиск може повестися по-різному. У деяких випадках відбувається його зниження та стабілізація. Але може бути і погіршення стану – підвищення артеріального тиску, приєднання набряків та протеїнурії.

На прийомі у лікаря жінки можуть скаржитися на підвищену стомлюваність, головний біль. Іноді турбують такі симптоми:

• порушення сну;
• прискорене серцебиття, яке відчувається самостійно;
• запаморочення;
• похолодання рук та ніг;
• біль у грудній клітці;
• задишка;
• порушення зору у вигляді миготіння мушок перед очима, помутніння;
• шум або дзвін у вухах;
• парестезії як почуття «повзання мурашок»;
• нічим не мотивоване почуття тривоги;
• носові кровотечі;
• рідко - спрага, прискорене нічне сечовипускання.

Спочатку тиск підвищується періодично, але поступово з наростанням тяжкості гіпертензія набуває постійного характеру.

Додаткове обстеження

Правильно буде ще при плануванні вагітності з'ясувати, чи є передумови для підйому артеріального тиску. Тим, хто приходить до лікаря вже після отримання позитивного тесту на вагітність, слід згадати, чи були епізоди підвищення тиску до гестації або під час попереднього виношування дитини. Ці дані необхідні лікарю для визначення групи ризику, щоб спланувати подальше ведення вагітності і провести необхідну діагностику, визначити методи профілактики.

Необхідні дані про пристрасть до тютюнопаління майбутньої мами, наявного цукрового діабету, надмірної маси тіла або діагностованого ожиріння, порушення співвідношення ліпідів у крові. Має значення наявність у молодих родичів хвороб серцево-судинної системи та смерть від них у молодому віці.

Артеріальна гіпертензія є терапевтичною патологією, тому обстеження та лікування таких жінок гінеколог проводить разом із терапевтом.

Обов'язково уточнюється час появи скарг, наростали вони поступово або з'явилися раптово, співвідносять це з терміном вагітності. Особлива увага приділяється вазі майбутньої мами. Індекс маси тіла понад 27 значно збільшує ризик розвитку артеріальної гіпертензії. Тому ще до настання вагітності рекомендується скинути мінімум 10% ваги тим, хто має перевищення цього показника.

Під час огляду можуть бути використані такі дослідження:

• аускультація та пальпація сонних артерій – дозволяє виявити їх звуження;
• огляд, аускультація серця та легень може виявити ознаки гіпертрофії лівого шлуночка або декомпенсації серцевої діяльності;
• пальпація нирок дозволяє у деяких випадках виявити кістозні зміни;
• обов'язково оглядають щитовидну залозу щодо збільшення.

Якщо є неврологічні симптоми, перевіряють на стійкість у позі Ромберга.

• на двох руках, та порівняти отриманий результат;
• у положенні лежачи, а потім стоячи;
• досліджувати пульс на стегнових артеріях та одноразовий тиск на нижніх кінцівках.

Якщо при переході з горизонтального вертикальне положення збільшується діастолічний тиск, то це говорить на користь гіпертонічної хвороби. Зниження цього показника – симптоматична артеріальна гіпертензія.

Діагностика включає обов'язкові методи обстеження та додаткові, які застосовуються у разі прогресування хвороби чи неефективності лікування. До обов'язкових належать такі методики:

• клінічний аналіз крові (загальні показники, гемоглобін);
• біохімічний аналіз крові: глюкоза, білок та його фракції, печінкові ферменти, основні електроліти (калій, кальцій, хлор, натрій);
• загальний аналіз сечі; наявність глюкози, еритроцитів, а також добовий вміст білка;

Усім жінкам при кожному відвідуванні лікаря вимірюється артеріальний тиск. Напередодні візиту вагітна має здати загальний аналіз сечі.

Додаткові методи призначаються вибірково залежно від клінічної картини, а також ймовірної причини підвищення тиску:

• аналізи сечі за Нечипоренком та Зимницьким;
• УЗД нирок;
• ліпідний профіль крові;
• визначення альдостерону, реніну, співвідношення натрію та калію крові;
• аналіз сечі на 17-кетостероїди;
• кров на адренокортикотропний гормон та 17-оксикортикостероїди;
• УЗД серця;
• консультація офтальмолога та дослідження судин очного дна;
• добове моніторування АТ;
• аналіз сечі на наявність бактерій

Стан плода контролюють за допомогою УЗД та доплерографії судин плаценти та фетоплацентарного комплексу.

Принципи терапії

Під час вагітності лікування гіпертонії спрямоване на зменшення ризику появи ускладнень для матері та .

При невеликому підвищенні тиску лікування може проходити амбулаторно, але неодмінно з періодичними явками до лікаря. Абсолютним показанням для госпіталізації є стрибок артеріального тиску більш ніж на 30 мм рт. ст. або поява симптомів залучення до патології центральної нервової системи.

Якщо захворювання виявлено вперше, рекомендується госпіталізація для уточнення діагнозу та поглибленого обстеження. Також це дозволить визначити, наскільки значним є ризик прогресування стану, його переходу в гестоз або поява ускладнень вагітності. Госпіталізують вагітних, які проходять амбулаторне лікування, але без позитивної динаміки.

1. Немедикаментозне лікування.
2. Медикаментозна терапія.
3. Боротьба із ускладненнями.

Немедикаментозне лікування

Методика застосовується всім вагітних, у яких діагностована АГ. Артеріальна гіпертензія – це насамперед психосоматичне захворювання, тривалий невроз. Тому необхідно створити умови, за яких буде найменша кількість стресових ситуацій.

Що робити тим, хто перебуває вдома? Потрібно рівномірно розподілить режим дня, залишивши час для денного відпочинку, а краще нетривалого сну. У вечірній час відхід до сну також повинен бути не пізніше ніж за 22 години. Зменшують час, проведений за комп'ютером та перегляд телевізора, виключають програми, які змушують нервувати. Також необхідно максимально усунутись від усіх життєвих ситуацій, які можуть спровокувати нервову напругу, або спробувати поміняти до них своє ставлення до різкого емоційного на нейтральне.

Додатково потрібна розумна фізична активність. Це можуть бути піші прогулянки свіжим повітрям, плавання або спеціальна гімнастика для вагітних.

Як у стаціонарі, так і в домашніх умовах передбачено зміну характеру харчування. Рекомендується часто дрібне харчування 5 разів на добу, з останнім прийомом їжі не пізніше, ніж за 3 години до сну. Обмежують прийом кухонної солі до 4 г на добу. Їжу оптимально готувати без неї, а у своїй тарілці потроху досаливать. Жінкам із надмірною масою тіла обмежують кількість жирів та простих вуглеводів. Усім вагітним рекомендують збільшувати частку овочів та фруктів, зернових, кисломолочних продуктів у своєму раціоні.

Тим, хто проходить лікування амбулаторно або в стаціонарі, можливе призначення фізіотерапевтичного лікування:

• електросон;
• гіпербарична оксигенація;
• індуктотермія на стопи та гомілки;
• діатермія області нирок.

Додатково потрібне психотерапевтичне лікування, поліпшення загального емоційного стану.

Лікування медикаментозними засобами

Таблетки за певних умов:

• тиск піднімається вище ніж 130/90-100 мм рт. ст.;
• систолічний тиск збільшено більш ніж на 30 одиниць від нормального для жінки або діастолічний більш ніж на 15 мм рт. ст.;
• незалежно від показників АТ за наявності ознак гестозу чи патології фетоплацентарної системи.

Лікування вагітних пов'язане з небезпекою впливу препаратів на плід, тому підбираються лікарські засоби у мінімальних дозах, які можна використовувати як монотерапію. Прийом таблеток має бути регулярним незалежно від показників тонометра. Іноді, вирішивши, що результати виміру та загальне самопочуття задовільні, жінки самовільно вирішують припинити приймати ліки. Це загрожує різкими стрибками АТ, які можуть призвести до передчасних пологів та загибелі плода.

Не застосовують або використовують у крайньому випадку за життєвими показаннями:

• блокатори АПФ: Каптоприл, Лізіноприл, Еналапріл;
• антагоністи ангіотензинових рецепторів: Валсартан, Лозартан, Епросартан;
• діуретики: Лазікс, Гідрохлортіазид, Індапамід, Маннітол, Спіронолактон.

Перевага надається препаратам тривалої дії. У разі неефективності можливе застосування комбінованої терапії декількома лікарськими засобами.

Препарати для лікування гіпертонії у вагітних відносяться до кількох груп гіпотензивних засобів:

Атенолол входи до переліку дозволених препаратів, але його застосовують дуже рідко, тому що. є дані у тому, що він викликає затримку розвитку плода. Вибір конкретного препарату залежить від ступеня тяжкості гіпертонії:

• 1-2 ступінь – препаратом першої лінії вважається Метілдопа, 2 лінії – Лабетолол, Піндолол, Окспренолол, Ніфедипін;
• 3 ступінь – препарат 1 лінії – Гідралазин або лабетолол використовуються внутрішньовенно, або ніфедипін призначають приймати кожні 3 години.

У деяких ситуаціях перелічені методи виявляються неефективними, і виникає необхідність призначення блокаторів повільних кальцієвих каналів. Це можливо, якщо користь перевищує ризик їх використання.

Додатково лікування спрямоване на корекцію фето-плацентарної недостатності. Використовують засоби, що нормалізують тонус судин, що покращують метаболізм та мікроциркуляцію в плаценті.

Лікування ускладнень

При розвитку ускладнень гестації методи терапії залежить від терміну вагітності. У першому триместрі необхідно запобігти загрозі її переривання. Тому призначається седативна терапія, спазмолітики та лікування прогестероном (Дюфастон, Утрожестан).

У другому та третьому триместрі необхідне проведення корекції недостатності плаценти. Тому призначають препарати, що покращують мікроциркуляцію, метаболізм у плаценті (Пентоксифілін, Флебодіа), гепатопротектори (Есенціалі), антиоксиданти (вітаміни групи А, Е, С). Лікування проводиться на тлі гіпотензивної терапії. За потреби проводиться інфузійна терапія, детоксикація.

Вибір терміну пологів

Збереження вагітності безпосередньо залежить від ефективності лікування. Якщо артеріальний тиск добре контролюється, можливе продовження гестації до термінів доношеності плода. Пологи ведуться під суворим контролем за станом матері та плода та на фоні антигіпертензивної терапії.

Дострокові пологи необхідні у таких ситуаціях:

• стійка до лікування; тяжка гіпертонія;
• погіршення з боку плода;
• серйозні ускладнення АГ: інфаркт, інсульт, відшарування сітківки;
• Тяжкі форми гестозу: , ;
• передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.

Переважні пологи природним шляхом, на ранньому етапі проводиться амніотомія. Обов'язково знеболювання та ретельний контроль АТ. У післяпологовому періоді високий ризик кровотеч, тому необхідно введення утеротоніків (Окситоцин).

Можливості профілактики

Уникнути гіпертонії під час вагітності не завжди можливо, але можна зменшити ризик її розвитку. Для цього потрібно планувати вагітність. Жінкам із надмірною вагою рекомендується перейти на правильне харчування, щоб поступово знизити вагу. Але не можна використовувати тверді дієти, голодування. Після них здебільшого зайві кілограми повертаються.

За наявності хвороб нирок, щитовидної залози, серця, цукрового діабету необхідна стабілізація стану, підбір адекватної терапії, яка зведе до мінімуму можливість погіршення стану під час вагітності.

Жінкам, у яких діагностовано гіпертонію під час виношування дитини, рекомендується тричі за вагітність госпіталізуватися для уточнення стану та корекції терапії.

Важливо пам'ятати про немедикаментозні методики, що застосовуються за будь-якої форми гіпертонії. При невеликому збільшенні тиску та відсутності ускладнень їх буває достатньо стабілізації стану. В інших випадках потрібно суворо дотримуватися рекомендацій лікаря.