Підшлункова залоза виконує і травну (це альфа-клітини), і ендокринну функції. Елементи внутрішньої секреції – бета-клітини підшлункової залози. Вони виділяють гормон інсулін, що впливає всі типи обміну речовин. Це гормон, що сприяє засвоєнню клітинами органів та тканин глюкози, біосинтезу запасів глюкози в печінці – глікогену, жирів та білків. При недостатності інсуліну порушується весь цей процес – засвоєння тканинами глюкози, у крові підвищується вміст глюкози, що називається гіперглікемія. Це основна ознака цукрового діабету.

Існує абсолютна недостатність інсуліну, коли є дефект бета-клітин і вони виробляють недостатню кількість гормону або не виробляють його зовсім. Є й відносна інсулінова недостатність, коли інсулін виробляється у нормальній кількості, але тканини організму щодо нього несприйнятливі.

Поширеність цукрового діабету (ЦД) становить 0,5% від загальної кількості пологів. Але ця цифра зростає з кожним роком, що зумовлено зростанням кількості захворювань на діабет у інших груп населення. Приблизно до 7% усіх вагітностей ускладнюється діабетом вагітних (більше 200 тисяч), діагностується гестаційний діабет (гестаціо – вагітність). До винаходу штучного інсуліну пологи у жінок з цукровим діабетом були рідкістю, вагітність наступала лише у 5% всіх хворих, загрожувала життю жінки, смертність плодів та новонароджених досягала 60%. І випадки смерті вагітних і породіль були не такі вже й рідкісні! Зараз загибель жінок залишається все ще високою - 1-2%, але смертність плодів та новонароджених вдалося знизити до 20. При раціональній тактиці ведення вагітності та пологів у жінок з цукровим діабетом, коли причиною загибелі плода та новонародженого залишаться лише тяжкі вади розвитку скоротити до 1-2%.

Проблема ведення вагітності та пологів у жінок з цукровим діабетом актуальна у всьому світі, тому що при ЦД частота загрози переривання вагітності, гестозу, багатоводдя, генітальних інфекцій у 5-10 разів вища, ніж у нормі. У плодів спостерігається надмірна вага навіть при внутрішньоутробній гіпоксії, плацентарній недостатності, тому зростає пологовий травматизм новонароджених та матерів. Частота плодів зі збільшеною вагою, але постраждалих від гіпоксії, які отримали травму під час пологів, досягає 94-100%. Ускладнення у післяпологовому періоді – у 80% новонароджених, близько 12% дітей потребують реанімації; вади розвитку виявляються у 2-3 рази частіше, ніж в інших вагітних. Смертність плодів та новонароджених навіть у спеціалізованих пологових будинках у 4-5 разів перевищує це значення серед нормальних дітей.

Тому важлива компенсація діабету (до нормалізації цифр глюкози в крові) протягом трьох місяців до зачаття та збереження цієї компенсації протягом усієї вагітності, під час пологів та післяпологового періоду. Жінки з цукровим діабетом, які готуються до вагітності, повинні пройти так звані школи діабету на території проживання, мати телефон. У таких школах їх навчають методам самоконтролю, застосування раціональних доз інсуліну.

Ризик розвитку діабету вагітних має бути розрахований для подальшої оптимізації ведення вагітності.

Група низького ризику розвиткуцукрового діабету:

• молодше 30 років;
• з нормальною масою та індексом маси тіла;
• немає вказівок на спадковий фактор ЦД у рідних;
• був випадків порушення вуглеводного обміну (зокрема у сечі також виявлялася глюкоза);
• не було багатоводдя, мертвонародження, не було дітей з вадами розвитку або це перша вагітність.

Щоб віднести жінку до групи низького ризику ЦД, потрібне поєднання всіх цих ознак.

Група середнього ризикуцукрового діабету:

• незначний надлишок маси;
• під час пологів було багатоводдя або народився великий плід, була дитина з пороком розвитку, був викидень, гестоз, мертве народження.

До групи високого ризику розвиткуцукрового діабету відносять жінок:

• старше 35 років;
• з вираженим ожирінням;
• з гестаційним діабетом у попередніх пологах;
• з обтяженою за діабетом спадковістю (був чи є в рідних);
• із випадками порушення вуглеводного обміну.

Для віднесення жінки до групи високого ризику розвитку цукрового діабету достатньо 1-2 з цих ознак.

Розрізняють 3 основні видицукрового діабету:

1. Цукровий діабет I типу – інсулін залежний (ІЗСД);
2. Цукровий діабет II типу – інсулін незалежний (ІНСД);
3. Діабет вагітних - гестаційний діабет (ГД), що розвивається після 28 тижнів вагітності і проявляється тимчасовим порушенням вуглеводного обміну при вагітності.

Цукровий діабет I типу – аутоімунне захворювання, при якому антитіла руйнують В-клітини підшлункової залози. Він проявляється у дітей або підлітків з відповідною абсолютною недостатністю інсуліну, схильністю до накопичення кислих продуктів обміну речовин та перекисного окиснення глюкози до ацетону (це називається кетоацидоз), зі швидким ураженням дрібних судин сітківки очей, внаслідок чого може наступити сліпота, та тканини У крові у них виявляються ауто-антитіла до бета-клітин підшлункової залози.

Ризик розвитку цукрового діабету у потомства при захворюванні матері – 2-3%, батька – 6%, обох батьків – 20%. Середня тривалість життя таких хворих, у яких ІЗСД розвинувся у дитинстві, не перевищує 40-45 років.

Цукровий діабет ІІ типу розвивається після 35 років, найчастіше на тлі ожиріння. Інсулінова недостатність відносна, але тканини не реагують на свій інсулін, і на реакція, що вводиться слабка, тому і називається ІНСД - інсулінорезистентність (тканини несприйнятливі до інсуліну) і гіперінсулінемія - підвищена кількість інсуліну в крові. При цьому пізно настає ЦД з нерізкими порушеннями в судинах та обміні речовин стан репродуктивної системи майже не порушено. Але ризик успадкування цукрового діабету потомством дуже великий - генетичне успадкування.

Розрізняють три ступені тяжкості перебігу діабету:

• I ступінь (легкий) - глюкоза натще<7,7 ммоль/л, не возникает кетоз. Нормализация глюкозы может быть достигнута одной только диетой;
• II ступінь (середній) - глюкоза натще< 12,7 ммоль/л. Нет признаков кетоза. Нормализация уровня глюкозы может быть достигнута с помощью диеты и инсулина в дозе до 60 ед./сут.;
• III ступінь (важка) - глюкоза натще >12,7 ммоль/л. Виражений кетоацидоз, порушення дрібних судин у сітківці очей та нирках. Нормалізація рівня глюкози може бути досягнута дозами інсуліну, що перевищують 60 од./сут.

При ІЗСД буває середня або важка форма цукрового діабету. А при ІНСД – легкий або середній ступінь тяжкості діабету.

Діабет вагітних (ГД) - минуще порушення вмісту глюкози в крові, вперше виявлене при вагітності. У І триместрі ГД виявляється у 2%; у II триместрі – у 5,6%; у III триместрі ГД виявляється у 3% вагітних.

Основне слідство ГД - діабетична фетопатія (foetus - плід; патія - захворювання), тобто. порушення формування плода, куди включаються збільшена маса тіла (4-6 кг), при незрілості тканини легень до самостійного дихання - висока частота вад розвитку, порушення адаптації до позаутробного життя, у період новонароджене™ - висока смертність плодів і новонароджених.

Виділяють 2 основні форми фетопатії, що формується у 94-100% плодів хворихцукровим діабетом матерів:

• гіпертрофічна – висока маса тіла при нормальній довжині тіла, велика за площею та товста плацента;
• Гіпопластична – фето-плацентарна недостатність та ЗВУР (затримка внутрішньоутробного розвитку) плода, плацента тонка та меншої площі. Більш тяжкий перебіг внутрішньоутробної гіпоксії та асфіксії під час пологів.

Симптоми та ознаки цукрового діабету під час вагітності

При нормальній вагітності відбуваються суттєві зрушення у вмісті глюкози в крові, змінюються також рівні виділення інсуліну, що має різноманітний вплив на кілька факторів обміну речовин. Глюкоза - джерело енергії у розвиток плода. Потреба глюкозі забезпечується з допомогою глюкози у крові матері. Рівень глюкози в крові натще знижується зі збільшенням терміну вагітності. Причиною є посилене поглинання глюкози плацентою. У першій половині вагітності через зниження глюкози в крові чутливість материнських тканин до інсуліну підвищується.

У другій половині вагітності значно зростає рівень гормонів плаценти, які пригнічують засвоєння глюкози тканинами матері, що забезпечує достатній рівень надходження до плоду глюкози. Тому у вагітних рівень глюкози в крові після їди вищий, ніж у невагітних. Постійно трохи підвищений рівень глюкози в крові вагітних призводить до підвищення кількості інсуліну, що виділяється. Паралельно формується нечутливість тканин до інсуліну, зумовлена ​​гормонами плаценти, як говорилося вище. І така нечутливість материнських тканин та клітин до інсуліну підвищує його кількість у крові.

Підвищення глюкози в крові гальмує утворення запасу глюкози у печінці – глікогену. В результаті значна частина глюкози переходить в розчинні жири - тригліцериди - це легке депо жиру, його запас для розвитку мозку і нервової системи плода. До 10-12-го тижня вагітності в підшлунковій залозі плода з'являються бета-клітини, що сформувалися, здатні виділяти повноцінний інсулін. Підвищений рівень глюкози в крові матері збільшує її кількість та в крові плода, що стимулює виділення інсуліну.

У III триместрі вагітності під дією плацентарного лактогену, що готує молочні залози матері до майбутньої лактації (вироблення молока), посилюється розпад жирів. Краплі розчинних жирів – основа молока. Тому збільшується кількість гліцерину та вільних жирних кислот у крові матері.

У результаті зростає рівень про кетонових тіл - окислених залишків жирних кислот. У освіті цих кетонових тіл беруть участь і клітини материнської печінки. Ці кетони потрібні плоду для формування печінки та мозку, як джерело енергії.

Це опис фізіологічної картини зміни кількості глюкози та інсуліну у вагітної та плода при вагітності, хоча може здатися, що це картина цукрового діабету. Тому багато дослідників розцінюють вагітність як діабетогенний фактор. У вагітних може бути навіть виявлена ​​глюкоза у сечі, що викликається зниженням функції нирок, а не порушенням вмісту глюкози у крові.

Ускладнення вагітності при цукровому діабеті починаються вже з ранніх стадій розвитку ембріона. Можлива передача хромосомних мутацій, що викликають згодом захворювання на діабет у плода і новонародженого. Генетична мутація призводить до загибелі зиготи (найраніше стадії поділу заплідненої яйцеклітини), і відбувається вже згадуваний менструальний аборт.

Цукровий діабет у вагітної з порушенням обміну та засвоєння глюкози в органах та тканинах організму, з вираженими судинними порушеннями, особливо у дрібних судинах печінки, нирок, сітківки очей, не може не позначитися на процесах ембріогенезу, формування ембріона. Можливий тератогенний ефект (див. розділ, присвячений розвитку ембріона і плода), неправильне закладання окремих органів і систем (виникнення вад розвитку плода). До того ж підвищений рівень глюкози в крові вагітної викликає таке підвищення її у плода, у якого ще немає свого інсуліну. В результаті порушується обмін речовин і у плода, у тому числі збільшується перекисне окиснення ліпідів з утворенням підвищеної кількості кетонових тіл, що вільно проникають у кров вагітної. Кетони в крові матері можуть викликати кетоацидоз - закислення рідин організму, що різко погіршує стан вагітної, що викликає кетоацидотичний шок, що загрожує життю вагітного. Зрушення в кислотну або лужну сторону рідин та середовищ людського організму – тяжке порушення клітинного дихання (засвоєння кисню у клітинах). Тому може наслідувати загибель жінки.

Перша половина вагітності у хворих на цукровий діабет протікає тільки з загрозою переривання вагітності. Якщо є високий ступінь ураження судин матки і контакт з плацентою, що формується, порушується, відбувається пізній викидень, на межі з передчасними пологами, в 20-27 тижнів у 15-30% вагітних.

У другій половині вагітності висока частота гестозу, він розвивається у 30-70% вагітних із цукровим діабетом. Розвиток гестозу пов'язане з вираженим порушенням судин нирок – нефропатією. Тому гестоз при ЦД виражається гіпертензією - підвищеним АТ внаслідок порушення кровопостачання нирок та залучення ренін-ангіотензинової системи спазмування судин. В результаті гіпоксія нирок ще більше зростає, і накручуються кола судинних та гіпоксичних порушень. Пошкоджується фільтрація нирок, виникає друга характерна риса діабетичного гестозу – набряки, підвищення глюкози у сечі. Схильність до накопичення тканинної рідини може спричинити гостре багатоводдя. З боку плода збільшується виділення сечі, щоб розвести високу глюкозу в навколоплідній рідині. Набряк тканин та спазм судин та у плаценті може спричинити внутрішньоутробну загибель плода. Ризик мертвонародження при гестозі досягає 18-45%. Він обумовлений не лише гіпоксією, але може відбуватися через вади розвитку, механічного здавлення навколоплідними водами, при багатоводді та повному припиненні подачі кисню. Багатоводдя діагностують у 20-60% вагітних із цукровим діабетом. Внутрішньоутробна загибель плода при діабеті відбувається найчастіше в 36-38 тижнів вагітності, при найвищій проникності плаценти для глюкози – зокрема, але й для кетонів, переокислених жирів. Через це розродження хворих на діабет нерідко виробляють у 35-36 тижнів. Народженій дитині, хоч і недоношеній, легше надавати допомогу, нормалізуючи рівень глюкози насамперед.

Через діабетичне ураження судин у вагітних із цукровим діабетом формується хронічний ДВЗ. Тому часто поєднаний гестоз має тяжкий перебіг, аж до еклампсії. Різко зростає небезпека материнської смертності. Великі порушення спостерігаються при формуванні плаценти: формується так звана кільцеподібна плацента, недорозвинена смугами, з додатковими часточками. Можливі порушення основних рис плацентарного кровообігу: утворюється лише одна пупкова артерія замість двох. У маткових артеріях матерів, хворих на діабет не знаходять змін, характерних для нормального матково-плацентарного кровообігу. Це зумовлює недостатність матково-плацентарного кровообігу, проростання судин плаценти в м'яз матки, просвіти судин вузькі, що не можуть забезпечити належний приріст матково-плацентарного кровообігу у ІІ та ІІІ триместрах вагітності. Це причина фето-плацентарної недостатності та хронічної гіпоксії плода.

У той же час підвищений рівень цукру в крові плода спричинює збільшення гормону росту, тому на рівні плацентарної недостатності, починаючи з II триместру, збільшується кісткова тканина та зростає м'язова маса, може сформуватися великий плід. Частота народження дітей з вагою понад 4 кг у хворих на цукровий діабет утричі перевищує частоту великого плода в інших жінок. Цукровий діабет матері обумовлює накопичення жирової тканини за нормальної товщини кісток і м'язової масі. Внутрішні органи плода (серце, печінка, нирки, підшлункова залоза) збільшуються відповідно до зростання розмірів плода. Виникає типова картина гіпертрофічної діабетичної фетопатії. Разом з виростанням великої маси тіла та органів плоду є значна недостатність функцій цих органів, недолік-ферментів.

Але іноді пересилює недостатність плаценти і виникає гіпопластичний тип діабетичної фетопатії. При цій формі зростає ризик загибелі незрілого та гіпотрофічного плода від недостатньої продукції сурфоктанту, що розправляє легені при першому вдиху новонародженого. Цим же обумовлений синдром дихальних розладів (дихальний дистрес-синдром) у діабетичних дітей, що народилися, великих, але з незрілими гормональними і ферментними системами, органи їх не здатні нормально функціонувати, тому більше 12% новонароджених вимагають реанімації.

Клінічна картина цукрового діабету зумовлена ​​підвищенням цукру на крові. Цим пояснюються сухість у роті, підвищена спрага, вживання більше двох літрів рідини на день, свербіж шкіри, особливо в статевих органах, в області ануса, оскільки кристали глюкози подразнюють слизові оболонки та підшкірну клітковину. Порушення судин очей зумовлює періодичні, минущі зміни зору, зниження ваги. Порушення імунітету пояснює підвищену схильність до гнійничкових уражень шкіри піодермії, фурункульозу, а в статевих органах – до кандидозного кольпіту (запалення піхви).

Перебіг вагітності у І триместрі, якщо вдається її зберегти, протікає без значних змін. Іноді навіть нормалізується рівень цукру в крові через покращення толерантності до глюкози, поглинання її тканинами, оскільки виникає навіть деяка гіпоглікемія. Це повинні враховувати лікарі, оскільки потрібне зниження доз інсуліну. Зменшення кількості глюкози у матері пояснюється посиленим поглинанням глюкози плодом. Потрібний суворий контроль рівнів глюкози, кетонів, кислотно-лужної рівноваги, щоб запобігти розвитку гіпоглікемічної або кетоацидозної коми.

У II триместрі через підвищену продукцію плацентарних гормонів, що протидіють інсуліну, підвищується глюкоза в крові вагітної, з'являються типові діабетичні скарги (сухість, спрага, свербіж), з'являється глюкоза в сечі. Знов-таки, загрожує кетоацидоз. Тому необхідно підвищити дози інсуліну.

У III триместрі, при прояві плацентарної недостатності кількість гормонів, що протидіють інсуліну, знижується, знову знижується рівень цукру, це пов'язано з продукцією плодом власного інсуліну. Тому кількість інсуліну, що вводиться, має бути знижено.

Під час пологів виникає велика лабільність (рухливість, зміни) вмісту цукру. Стрес пологів (страх і біль) породжує підвищення рівня глюкози та можливість ацидозу. Але виконана робота з народження великого плода, травми та крововтрата можуть швидко призвести до різкого зниження рівня глюкози та гіпоглікемічної коми.

У післяпологовому періоді також спостерігається гіпоглікемія (знижений рівень глюкози), до 4-5-ї доби поступово зростає рівень цукру. Дози інсуліну повинні підвищуватися або знижуватися відповідно до цього. До 7-10 днів після пологів рівень глюкози досягає того рівня, який спостерігався до вагітності.

Можна сказати, що діабет та вагітність взаємно обтяжують один одного. Вагітність вимагає підвищених функцій, а органи та системи значно підірвані наявним захворюванням. Тому значно прогресують судинні порушення, порушення судин сітківки очей спостерігаються у 35% вагітних. Діабетична нефропатія призводить до гестоз Спостерігається поєднання судинних порушень у нирках та приєднання інфекцій, у 6-30% вагітних – пієлонефрит та бактеріурія.

Під час пологів часто формується слабкість пологової діяльності, що пояснюється перерозтягуванням матки великим плодом. Тривалі пологи погіршують картину гіпоксії плода, може початися асфіксія. Через великий плод збільшується травматизм матері та плода. У плода – перелом ключиць або плечових кісток, можлива травма черепа. А у матері – розриви шийки матки, стінок піхви, промежини, часто роблять її розтин (леринеотомія).

Частота післяпологових ускладнень при цукровому діабеті вп'ятеро вище, ніж у здорових породіль. Підвищено кількість інфекційних, ранових, респіраторних порушень. Через зниження плацентарного лактогену знижено лактацію молочних залоз.

Перебіг вагітності та пологів, тяжкість ускладнень залежать від типу діабету.

Ведення вагітності у хворих на цукровий діабет

Спостереження за вагітними, які страждають на цукровий діабет, ведеться в умовах як амбулаторії, так і лікарні, відділень спеціалізованих пологових будинків. Жінки із встановленим діагнозом цукрового діабету до вагітності при її плануванні повинні пройти обстеження, при якому уточнюються тип діабету та ступінь компенсації його, наявність пошкодження судин, характерного для діабету.

Досліджуються антитіла до бета-клітин підшлункової залози, антитіла до інсуліну. У «Школі діабету» проводиться навчання методики самоконтролю інсулінотерапії. При вагітності, незалежно від типу діабету, усі переводяться на введення відповідних доз інсуліну, що компенсують підвищений рівень глікемії (підвищений рівень цукру в крові). Цукрорознижувальні препарати, що приймаються внутрішньо, повинні бути скасовані у зв'язку з наявністю у цих ліків ембріотоксичного та тератогенного ефекту. Після детального обстеження вирішується питання про допустимість настання вагітності, ризик її виношування.

Вагітність протипоказана при:

• наявності швидко прогресуючих або наявних тяжких судинних порушень сітківки очей, що загрожують сліпотою, або нефропатії, здатної створити загрозу життю, при тяжкому гестозі;
• інсулінорезистентності; наявність антитіл до інсуліну. Лабільний (мінливий) перебіг діабету;
• наявності діабету в обох батьків, що різко збільшує ризик захворювання на плод;
• поєднанні цукрового діабету та резус-сенсибілізації у майбутньої матері, що значно погіршують прогноз для плода;
• поєднанні цукрового діабету та активного туберкульозу легень, що при вагітності загрожують важким загостренням процесу.

Питання про можливість пролонгування вагітності вирішується колегією лікарів - акушера-гінеколога, ендокринолога, терапевта, а іноді - і фтизіатра.

Випадок із практики. Вагітна М.О., 35 років, з діабетом ІІ типу, вагітністю 8 тижнів, загрозою звичного викидня. Перед наявною вагітністю було 3 викидні в I триместрі та мертвонародження в 25 тижнів вагітності. При діагностиці виявлені тяжкі порушення мікроциркуляції, загроза сліпоти та нефропатія. Колегія лікарів рекомендувала М.О. перервати вагітність через важкі прогнози для неї самої і плода.

Але не тільки М.О., а й багато жінок із захворюваннями внутрішніх органів, що загрожують погіршенням їхнього стану або навіть загибеллю при вагітності, нехтують порадами лікарів та пролонгують вагітність з маніакальною ідеєю народити дитину навіть ціною власного життя.

Відповідно, та М.О. відмовилася перервати вагітність і почала її виношувати.

Вагітність зберегти вдалося. Але виявлено погіршення стану судин сітківки очей. З 22 тижнів почався поєднаний гестоз з нефропатією, набряками та гіпертензією. М.О. була терміново госпіталізована. Розпочато тривале внутрішньовенне лікування гестозу та плацентарної недостатності, введення кортикоїдних гормонів для прискорення дозрівання сурфоктанту в легких плодах.

Це було зроблено через недостатній ефект лікування. Настало різке погіршення зору у пацієнтки, вона практично засліпла. Почалася дестабілізація рівня глюкози крові, стали виникати гіпоглікемічні стани.

Тому було здійснено передчасне розродження в 28-29 тижнів.

Через хронічну гіпоксію плода проведено кесарів розтин. Вилучено дівчинку з вагою 3000 г, ознаками недоношеності та функціональної незрілості органів (і це у 29 тижнів) – гіпертрофічна форма діабетичної фетопатії. Мати пожертвувала зором заради народження доньки.

Лікування цукрового діабету під час вагітності

Тяжкість ускладнень вагітності при діабеті змушує передбачити неодноразові госпіталізації у міру розвитку вагітності. Мета цих госпіталізацій – профілактика можливих ускладнень вагітності та діабету

Перша госпіталізація здійснюється при першому зверненні вагітної до жіночої консультації. Завдання цієї госпіталізації – точне визначення терміну вагітності, генетичне консультування з проведенням, за показаннями, амніоцентезу, кордоцентезу, біопсії хоріону. Проводиться УЗД виявлення діабетичної ембріопатії. Здійснюється корекція доз інсуліну. Дається інформація про контроль не тільки рівня глікемії, а й глюкозурії (поява глюкози в сечі), ацетонурії – поява кетонів у сечі. Пояснюються особливості дієти, необхідної незалежно від типу діабету. Проводяться поглиблене обстеження урогенітальної інфекції та лікування виявлених інфекцій. Єдино можливий вид корекції імунної системи для вагітних – запровадження ректальних свічок Віферон або Кіпферон.

Друга госпіталізація – при терміні 8-12 тижнів. У цей час потрібна корекція доз інсуліну через настання відносної гіпоглікемії (зниження цукру в крові). Проводяться повторне УЗД, контроль розмірів плода, виявлення вад розвитку, кількості навколоплідних вод. Необхідний огляд офтальмолога, виявлення стану судин сітківки. Виявляються симптоми загрози переривання вагітності, за необхідності призначається лікування.

Третя госпіталізація – у 20-24 тижні. Ще одна корекція доз інсуліну.

Контроль наявності чи розвитку характерного діабету ураження дрібних судин. Виявляються ознаки розвитку поєднаного гестозу. Контроль УЗД – уточнення стану плаценти, відповідності розмірів плоду терміну вагітності, ознак діабетичної фетопатії, кількості навколоплідних вод. Проводиться курс метаболічної терапії (метаболізм – обмін речовин) протягом трьох тижнів для профілактики плацентарної недостатності – гіпоксії плода.

Наступна госпіталізація – на 30-32-му тижні вагітності. Чергова корекція доз інсуліну, визначення наявності чи виникнення ураження дрібних судин. Оцінка стану плода та плаценти за допомогою УЗД, допплерометричного дослідження кровотоку в плаценті та у плода. Проводиться також дослідження серцебиття плода – запис КТГ. Контролює згортання крові, плацентарних гормонів. Профілактика недостатності вироблення сурфоктанту у легких плодах. Визначаються терміни та метод розродження

Пологи проводять максимально наближено до доношеної вагітності, але враховується ризик внутрішньоутробної загибелі плода, втрати плода під час пологів. При порушенні передлежання плода, тяжкому перебігу діабету, високому ризику втрати плода під час пологів проводиться кесарів розтин у 36-37 тижнів вагітності. Можливий розродження і в більш ранні терміни вагітності. Все залежить від компенсованості діабету, тяжкості ускладнень, стану вагітної та плода. Необхідно враховувати різкі перепади рівнів глюкози крові під час пологів та ранньому післяпологовому періоді.

Випадок із практики. Пацієнтка О.М., 32 роки. Цукровий діабет І типу, уроджений, наявність антитіл до бета-клітин підшлункової залози. Поступила для розродження у терміні 34 тижні вагітності з тяжким гестозом, гіпертонією та гострим багатоводдям. Почате внутрішньовенне введення антигіпоксантів (ліків для лікування гіпоксії) та мікронізованого гепарину, це була профілактика ДВЗ.

При компенсації рівня АТ, глюкози крові проведено обережну амніотомію (розтин плодового міхура) з поступовим випуском рідини.

При моніторуванні КТГ виявлено тяжку гіпоксію плода, гіпопластичну форму діабетичної фетопатії.

За сумою важких діабетичних та акушерських ризиків план пологів було змінено на оперативний. Проведено кесарів розтин - вилучено живий, недоношений, гіпотрофічний хлопчик, з асфіксією, вагою 1300 р. Згодом у дитини було виявлено вроджену ваду серця, зрощення пальців рук. Післяопераційний період на 2 добу ускладнився різкою гіпоглікемією, кетоацидозом, гіпоглікемічною комою. Було розпочато негайне струменеве введення 40% глюкози, але це не допомогло, настала смерть. На розтині виявлено набряк мозку з вклинюванням мозочка в потиличний отвір - причина смерті. Справа була в автоматизмі дій медиків. Після операції призначається нульовий стіл – лише вода, слабкий бульйон. А дози інсуліну скориговані вчасно не були. Зійшлися знижувальна цукор дія інсуліну, голодування та рання післяопераційна (страх, крововтрата) гіпоглікемія. Рівень цукру впав нанівець. Тому не допомогло навіть внутрішньовенне струменеве введення 250 мл 40% глюкози.

Про схильність жінок до захворювання на діабет можна думати в наступних випадках:

• якщо обидва батьки жінки хворі на діабет,
• якщо її однояйцевий близнюк – діабетик,
• якщо раніше у жінки народжувалися діти з масою тіла більше 4500 г,
• якщо жінка страждає на ожиріння,
• якщо в неї були звичні викидні,
• при багатоводді,
• при глюкозурії (виявленні цукру в сечі).

Про те, що жінка страждає на цукровий діабет, найчастіше буває відомо ще до вагітності, але діабет може вперше проявитися під час виношування малюка.

Симптоми захворювання

Інсулін впливає на всі види обміну речовин. При нестачі цього гормону порушується засвоєння глюкози, збільшується її розпад, результатом чого є підвищення рівня глюкози в крові (гіперглікемія) – основна ознака цукрового діабету.

Хворі на цукровий діабет скаржаться на сухість у роті, спрагу, споживання збільшеної кількості рідини (більше 2 л), рясне сечовиділення, підвищений або знижений апетит, слабкість, схуднення, свербіж шкіри, особливо в області промежини, порушення сну. У них виражена схильність до гнійничкових захворювань шкіри, фурункульозу.

Для діагностики цукрового діабету необхідні лабораторні дослідження, насамперед визначення кількості цукру на крові. Діагноз «цукровий діабет» може бути поставлений при рівні глюкози в крові, взятої натще з вени, вище 7,0 ммоль/л або крові, взятої з пальця, вище 6,1 ммоль/л. Такий рівень і називається гіперглікемією.

Підозра на наявність цукрового діабету виникає при рівні глюкози в крові натще в межах 48-60 ммоль/л. Тоді необхідне проведення складнішого глюкозотолерантного тесту – цей тест дозволяє досліджувати реакцію організму на введення додаткової кількості глюкози. При початковій гіперглікемії діагноз зрозумілий і тест проводити не потрібно. Визначати цукор у крові слід на початку вагітності щотижня, а до кінця вагітності - 2-3 рази на тиждень.

Другим важливим показником цукрового діабету є виявлення цукру в сечі (глюкозурія), але при одночасному наявності гіперглікемії (підвищення рівня цукру в крові). Глюкозурія без гіперглікемії нерідко зустрічається у здорових жінок і зветься «глюкозурія вагітних». Цей стан не є ознакою хвороби.

Виражений цукровий діабет порушує як вуглеводний, а й жировий обмін. При декомпенсації цукрового діабету утворюється кетонемія (збільшення у крові кількості продуктів жирового обміну - кетонових тіл, зокрема ацетону), і ацетон знаходять у сечі.

При стабільно нормальному рівні цукру в крові та нормалізації глюкозотолерантного тесту вважають, що цукровий діабет перебуває у стані компенсації.

Цукровий діабет протікає з ураженням багатьох органів та систем організму: страждають дрібні судини очей, нирок, шкіри, м'язів, нервової системи, шлунково-кишкового тракту.

Особливо небезпечне захворювання очей - діабетична ретинопатія, що супроводжується прогресуючим падінням гостроти зору, крововиливом у сітківку та загрожує сліпотою. Поразка нирок проявляється підвищенням артеріального тиску, наявністю білка в сечі, набряками, погіршенням зору, хронічною нирковою недостатністю (порушення внутрішнього середовища організму, спричинене необоротною загибеллю тканини нирок), яка у разі розвивається раніше, ніж за інших захворюваннях нирок. Цукровий діабет сприяє появі та іншої ниркової патології, особливо пов'язаної з інфекцією: пієлонефриту, циститу. При цукровому діабеті спостерігається ослаблення імунної системи, що, можливо, одна із причин частих бактеріальних ускладнень.

Цукровий діабет вражає і статеві органи. У жінок відзначаються мимовільні аборти, передчасні пологи, внутрішньоутробна загибель плода.

Небезпечним ускладненням вагітності є коматозні стани. Можуть розвинутись кетонемічна (інша назва – діабетична) та гіпоглікемічна коми, при яких хвора втрачає свідомість. Причинами кому можуть бути порушення дієти (надмірне або недостатнє споживання вуглеводів) та неадекватна рівню глюкози крові доза інсуліну – завищена чи недостатня.

Розрізняють 3 ступеня тяжкості цукрового діабету:

1 ступінь (легка):гіперглікемія натще менше 7,7 ммоль/л; нормалізація рівня цукру на крові можна досягти з допомогою однієї дієти.

2 ступінь (середній):гіперглікемія натще менше 12,7 ммоль/л; для нормалізації рівня цукру в крові недостатньо дієти, потрібне лікування інсуліном.

3 ступінь (важка):гіперглікемія натще більше 12,7 ммоль/л, виражені судинні ураження органів, є ацетон у сечі.

Особливості перебігу захворювання у вагітних

Під час вагітності перебіг цукрового діабету суттєво змінюється. Можна виділити кілька стадій цих змін.

1. В І триместрі вагітностівідбувається поліпшення перебігу хвороби, зменшується рівень глюкози у крові, і це може призвести до розвитку гіпоглікемії. Тому дозу інсуліну зменшують на 1/3.
2. З 13 тижнів вагітностіспостерігається погіршення перебігу хвороби, зростання гіперглікемії, що може призвести до коми. Дозу інсуліну необхідно збільшити.
3. З 32 тижнів вагітності та до пологівможливе знову поліпшення перебігу діабету та поява гіпоглікемії. Тому дозу інсуліну зменшують на 20-30%.
4. Під час пологів відбуваються значні коливання рівня цукру в крові; може розвинутись гіперглікемія під впливом емоційних впливів (болю, страху) або гіпоглікемія як наслідок виконаної фізичної роботи, втоми жінки.
5. Після пологів цукор у крові швидко знижується і потім поступово підвищується, до 7-10 дня післяпологового періоду досягаючи того рівня, що був до вагітності.

У зв'язку з такою динамікою патологічного процесу жінку госпіталізують для корекції доз інсуліну у наступні терміни вагітності:

1. у перші тижні, як тільки вагітність буде діагностовано, для оцінки тяжкості перебігу хвороби та ретельної компенсації діабету;
2. 20-24 тижні, коли погіршується перебіг хвороби;
3. у 32 тижні для компенсації цукрового діабету та вирішення питання про термін та метод розродження.

Вагітність несприятливо впливає протягом цукрового діабету. Прогресують судинні захворювання, зокрема діабетична ретинопатія діагностується у 35% хворих, діабетичне ураження нирок сприяє приєднанню гестозу – ускладнення вагітності, що виявляється підвищенням артеріального тиску, появою набряків, білка в сечі, повторенням загострень пієлонефриту.

Вагітність у жінок, хворих на цукровий діабет, протікає з великою кількістю серйозних ускладнень. Гестоз розвивається у 30-70% жінок. Він проявляється переважно підвищенням артеріального тиску та набряками, але нерідкі й важкі форми гестозу аж до еклампсії (судомні напади зі втратою свідомості). При поєднанні гестозу та діабетичного ураження нирок небезпека для життя матері різко зростає, оскільки може розвинутись ниркова недостатність внаслідок значного погіршення функції нирок. Частота мертвонароджуваності при гестозі у хворих на діабет становить 18-46%.

Мимовільне переривання вагітності відбувається у 15-31% жінок на 20-27 тижнів вагітності або раніше. Але при здійсненні ретельного спостереження та лікування загроза спонтанного викидня не перевищує такої у здорових жінок. Передчасні пологи часті, жінки, хворі на діабет, рідко доношують до терміну пологів. У 20-60% вагітних може бути багатоводдя. При багатоводді часто діагностують вади розвитку плода та мертвонароджуваність (у 29%). Внутрішньоутробна загибель плода відбувається зазвичай у 36-38 тижнів вагітності. Найчастіше це трапляється при великому плоді, проявах діабету та гестозі. Якщо багатоводдя та вади розвитку плода діагностовані під час вагітності, то, можливо, лікарі порушать питання про родовзбудження у 38 тижнів.

Пологи не завжди протікають благополучно для матері та плоду через великі розміри останнього, що зумовлюють травматизм - як материнський, так і дитячий.

Частота післяпологових інфекційних ускладнень у хворих на діабет істотно вище, ніж у здорових жінок. Спостерігається недостатня лактація.

Через погіршення перебігу хвороби під час вагітності та збільшення частоти ускладнень вагітності не всі жінки, які страждають на цукровий діабет, можуть благополучно перенести вагітність та пологи. Вагітність протипоказана:

1. при діабетичних мікронгіопатіях (ураження дрібних судин різних органів),
2. при інсулінорезистентних формах хвороби (коли лікування інсуліном не допомагає),
3. при захворюванні на діабет обох подружжя (велика небезпека спадкового захворювання дитини),
4. при поєднанні діабету та резус-конфлікту (стан, при якому еритроцити резус-позитивного плода руйнуються антитілами, виробленими в організмі резус-негативної матері),
5. при поєднанні діабету та активного туберкульозу,
6. за наявності у минулому у жінки повторних мертвонароджень або дітей, що народилися з вадами розвитку.

Якщо вагітність протікає благополучно, цукровий діабет компенсований, пологи мають бути своєчасними та проводяться через природні пологові шляхи. При недостатньо компенсованому діабеті або при ускладненому перебігу вагітності проводять передчасне розродження у 37 тижнів. Нерідко у хворих на цукровий діабет виникає необхідність оперативного розродження шляхом кесаревого розтину.

Діти у жінок, хворих на цукровий діабет, народжуються великими за рахунок жирової тканини (маса понад 4500 г, зріст 55-60 см). Їх характерна діабетична фетопатія: набряклість, ціаноз (синюшне забарвлення шкіри), луноподібне обличчя (округле обличчя через особливості відкладення жиру), надмірне відкладення жиру, незрілість. Ці діти значно гірше адаптуються у ранньому післяпологовому періоді, що проявляється розвитком жовтяниці, значною втратою маси тіла та повільним її відновленням. Інша крайність – гіпотрофія плода (мала маса тіла) – зустрічається при цукровому діабеті у 20% випадків.

Вроджені вади розвитку спостерігаються в 2-4 рази частіше, ніж за нормальної вагітності. Факторами ризику виникнення при цукровому діабеті є поганий контроль діабету до зачаття, тривалість хвороби понад 10 років та діабетична патологія судин. Не можна виключити генетичні причини. Припускають, що на ранніх етапах вагітності гіперглікемія порушує формування органів. У 5 разів частіше, ніж у здорових жінок, народжуються діти з вадами серця, нерідко з ураженнями нирок, мозку та кишковими аномаліями. Несумісні з життям вади розвитку трапляються у 2,6% випадків.

Передпологові порушення розвитку вдається виявити за допомогою спеціальних досліджень.

Ризик розвитку цукрового діабету у потомства при захворюванні на діабет одного з батьків становить 2 - 6%, обох - 20%.

Лікування

Жінка, хвора на діабет, повинна ще до вагітності під наглядом лікаря досягти повної компенсації діабету і підтримувати цей стан протягом вагітності.

Основний принцип лікування цукрового діабету під час вагітності - прагнення повної компенсації захворювання шляхом адекватної інсулінотерапії у поєднанні з раціональним харчуванням.

Дієта вагітних, хворих на цукровий діабет, обов'язково узгоджується з лікарем-ендокринологом. Вона містить зменшену кількість вуглеводів (200-250 г), жирів (60 - 70 г) та нормальну або навіть збільшену кількість білків (1-2 г на 1 кг маси тіла); енергетична цінність – 2000-2200 ккал. При ожирінні потрібна субкалорійна дієта: 1600-1900 ккал. Дуже важливо щодня споживати те саме кількість вуглеводів. Прийом їжі повинен збігатися за часом з початком та максимальною дією інсуліну, тому хворі, які приймають комбіновані препарати інсуліну (пролонгований та простий інсулін), повинні отримувати продукти, багаті на вуглеводи, через півтори та 5 годин після введення інсуліну, а також перед сном та при пробудженні . Забороняється вживання вуглеводів, що швидко всмоктуються: цукру, цукерок, варення, меду, морозива, шоколаду, тортів, солодких напоїв, виноградного соку, манної та рисової каш. У вагітних із діабетом без ожиріння така дієта сприяє нормалізації маси тіла новонароджених. Харчування вагітної, що страждає на цукровий діабет, має бути дробовим, бажано 8 разів на день. За час вагітності хвора на цукровий діабет повинна додати у вазі не більше 10-12 кг.

У дієті вагітних, хворих на цукровий діабет, необхідні вітаміни А, групи В, С, і D, фолієва кислота (400 мкг на день) та йодид калію (200 мкг на день).

Якщо через 2 тижні лікування дієтою хоча б двічі цифри глюкози виявляться підвищеними, переходять на інсулінотерапію. Занадто швидке зростання плода навіть при нормальному рівні цукру в крові також є показанням для лікування інсуліном. Доза інсуліну, кількість ін'єкцій та час введення препарату призначаються та контролюються лікарем. Щоб уникнути липодистрофий (відсутності підшкірної клітковини в місцях ін'єкцій) вводити інсулін в те саме місце слід не частіше 1 разу на 7 днів.

При легких формах цукрового діабету допустиме застосування фітотерапії. Гіпоглікемічними властивостями має цілий ряд рослин. Наприклад, можна листя чорниці (60 г) заварити в літрі окропу, настояти 20 хв, процідити; пити по 100 мл 4 – 5 разів на день, тривало, під контролем цукру крові. Можна використовувати наступний збір: 5 г стручків квасолі без насіння, 5 г листя чорниці, 5 г різаної вівсяної соломи, 3 г лляного насіння, 2 г подрібненого кореня лопуха змішати, залити 600 мл окропу, кип'ятити 5 хв, настояти 20 хв, процідити. Пити по 50 мл 6 разів на день 4-6 місяців.

Крім дієти та інсуліну хворим на цукровий діабет корисне фізичне навантаження в цьому випадку працюючі м'язи споживають глюкозу і вміст цукру в крові зменшується. Вагітним як фізичні вправи рекомендуються піші прогулянки.

Хворі на цукровий діабет повинні користуватися для самоконтролю глюкометром, діагностичними смужками, проте ставити діагноз цукрового діабету на підставі цих досліджень не можна, т.к. вони недостатньо точні.

Все описане вище відноситься до цукрового діабету 1-го типу – це діабет, який виникає у молодому віці, при ньому завжди порушено утворення інсуліну у підшлунковій залозі. Значно рідше у вагітних зустрічаються діабет 2-го типу та діабет вагітних.

Цукровий діабет 2-го типу виникає у людей віком від 30 років, часто на тлі ожиріння. За цієї форми цукрового діабету стан органів розмноження майже порушується. Проте ризик розвитку діабету у нащадків дуже великий. Жінки, хворі на цукровий діабет 2-го типу, як правило, народжують при доношеній вагітності.

Антидіабетичні засоби (не інсулін) у вигляді таблеток, якими лікують діабет 2-го типу, протипоказані вагітним: вони переходять через плаценту і надають шкідливу дію на плід (викликаючи формування пороків розвитку плода), тому при діабеті 2-го типу вагітним також призначають інсулін .

Цукровий діабет вагітнихтрапляється у 4% жінок. Ця форма цукрового діабету розвивається під час вагітності, проходить незабаром після закінчення. Він розвивається у опасистих жінок за наявності діабету у родичів. На його наявність може вказувати обтяжений акушерський анамнез (мимовільний викидень, мертвонародження, багатоводдя, народження в минулому великих дітей). Виявляється ця форма діабету за допомогою спеціальної проби на толерантність до глюкози, частіше за 27 - 32 тижні вагітності. Діабет вагітних зникає через 2-12 тижнів після пологів. Протягом наступних 10-20 років у цих жінок нерідко розвивається діабет як хронічне захворювання. Вагітність при діабеті вагітних протікає так само, як при діабеті 2-го типу.

Приблизно 25% жінок з діабетом вагітних потребують інсулінотерапії.

Вагітність - серйозне випробування для здоров'я жінки, яка хворіє на цукровий діабет. Для її успішного завершення потрібно скрупульозне виконання всіх рекомендацій лікаря-ендокринолога.

Нещодавно лікарі були категорично проти того, щоб жінки, які зіткнулися з цукровим діабетом, вагітніли і народжували дітей. Вважалося, що в цьому випадку ймовірність появи здорового малюка надто мала.

Сьогодні ситуація в корі змінилася: у будь-якій аптеці можна придбати кишеньковий глюкометр, який дозволить контролювати рівень цукру в крові щодня, а за необхідності і кілька разів на день. У більшості консультацій та пологових будинків є все необхідне обладнання для того, щоб вести вагітність та пологи у діабетиків, а також виходжувати дітей, народжених у таких умовах.

Завдяки цьому стало очевидно, що вагітність та цукровий діабет – речі цілком сумісні. Жінка з цукровим діабетом з таким самим успіхом може народити цілком здорову дитину, як і здорова жінка. Втім, у процесі вагітності ризики ускладнень у діабетичних хворих вкрай високі, головною умовою такої вагітності є постійне спостереження у фахівця.

Види цукрового діабету

Медицина розрізняє три види цукрового діабету:

1. Інсулінозалежний діабет, ще називають діабет 1 типу. Він розвивається, зазвичай, підлітковому віці;
2. Інсуліннезалежний діабетвідповідно діабет 2 типу. Зустрічається у людей після 40 із надмірною вагою;
3. Гестаційнийцукровий діабет під час вагітності.

Найбільш поширеним серед вагітних є 1 тип, з тієї простої причини, що він уражає жінок дітородного віку. Діабет 2 типу, хоч і є більш поширеним, у вагітних зустрічається значно рідше. Справа в тому, що з цим типом діабету жінки стикаються набагато пізніше, вже перед самою менопаузою, а то й після її настання. Гестаційний діабет зустрічається вкрай рідко, і викликає набагато менше проблем, ніж будь-який вид цього захворювання.

Гестаційний цукровий діабет

Даний вид діабету розвивається тільки в період вагітності та безслідно проходить після пологів. Його причина у зростаючому навантаженні на підшлункову залозу за рахунок викиду в кров гормонів, дія яких протилежна до інсуліну. Зазвичай підшлункова справляється з цією ситуацією, проте в деяких випадках рівень цукру в крові помітно підскакує.

Незважаючи на те, що гестаційний діабет зустрічається дуже рідко, бажано знати фактори ризику та симптоми, щоб виключити цей діагноз у себе.

Чинниками ризику вважаються:

• ожиріння;
• синдром полікістозних яєчників;
• цукор у сечі до вагітності або на її початку;
• наявність цукрового діабету в одного і більше родичів;
• діабет у попередніх вагітностях.

Чим більше факторів є у конкретному випадку, тим більший ризик розвитку хвороби.

Симптомицукрового діабету при вагітності, як правило, виражені не яскраво, а в деяких випадках він протікає безсимптомно. Втім, навіть якщо симптоми виражені досить яскраво, запідозрити діабет складно. Судіть самі:

• сильна спрага;
• почуття голоду;
• часте сечовипускання;
• помутніння зору.

Як бачите, майже всі ці симптоми часто зустрічаються і за нормальної вагітності. Тому необхідно регулярно і своєчасно здавати аналіз крові на цукор. У разі підвищення рівня лікарі призначають додаткові дослідження.

Цукровий діабет та вагітність

Отже, вирішено, що вагітності бути. Однак перш ніж приступити до виконання плану, не погано б розібратися в темі, для того, щоб уявляти, що на вас чекає. Як правило, дана проблема актуальна для хворих на цукровий діабет 1 типу при вагітності. Як уже говорилося вище, жінки з діабетом 2 типу зазвичай уже не прагнуть, а часто й не можуть народжувати.

Планування вагітності

Запам'ятайте раз і назавжди, за будь-якої форми діабету можлива тільки запланована вагітність. Чому? Все досить очевидно. Якщо вагітність буде випадковою, жінка дізнається про це лише через кілька тижнів від дня зачаття. За ці кілька тижнів вже формуються всі основні системи та органи майбутньої людини.

І якщо в цей період хоча б раз сильно стрибне рівень цукру в крові, патологій розвитку вже не уникнути. Крім того, в ідеалі різких стрибків рівня цукру не повинно бути і останні кілька місяців перед вагітністю, так як і це може вплинути на розвиток плода.

Багато хворих на цукровий діабет у легкій формі не займаються регулярним виміром цукру в крові, і тому не запам'ятовують точні цифри, які прийнято вважати нормою. Їм це не треба, досить просто здавати аналіз крові та слухати вердикт лікаря. Однак під час планування і доведеться самостійно відслідковувати ці показники, тож знати їх тепер необхідно.

Нормальним вважається рівень 3,3-5,5 ммольл. Кількість цукру від 5,5 до 7,1 ммолял називають переддіабетним станом. Якщо ж рівень цукру перевищує цифру в 7,1 мол., то вже говорять про ту чи іншу стадію цукрового діабету.

Виходить, підготовку до вагітності необхідно розпочати за 3-4 місяці. Обзаведіться кишеньковим глюкометром, щоб можна було будь-якої миті перевірити рівень цукру. Потім відвідайте свого гінеколога та ендокринологата повідомте їм про те, що плануєте вагітність.

Гінеколог обстежує жінку на наявність супутніх інфекцій сечостатевих інфекцій, та допоможе пролікувати їх у разі потреби. Ендокринолог допоможе підібрати дозу інсуліну для компенсації. Спілкування з ендокринологом обов'язково і протягом всієї вагітності.

Не менш обов'язковою буде консультація офтальмолога. Його завдання – оглянути судини очного дна та оцінити їхній стан. Якщо якісь із них виглядають ненадійними, щоб уникнути розривів, їх припікають. Повторна консультація офтальмолога необхідна перед пологами. Проблеми з судинами очного дня можуть стати показаннями до кесаревого розтину.

Можливо, вам порадять відвідати інших фахівців, щоб оцінити ступінь ризику під час вагітності та підготуватися до можливих наслідків. Тільки після того, як усі фахівці дадуть добро на вагітність, можна буде скасовувати контрацепцію.

З цього моменту слідкувати за кількістю цукру в крові необхідно особливо ретельно. Від того, наскільки успішно це буде зроблено, часто залежить дуже багато, у тому числі здоров'я дитини, її життя, а також здоров'я матері.

Протипоказання до вагітності при цукровому діабеті

На жаль, у деяких випадках жінці із цукровим діабетом все-таки народжувати протипоказано. Зокрема, абсолютно несумісне з вагітністю поєднання діабету з наступними захворюваннями та патологіями:

• ішемія;
• ниркова недостатність;
• гастроентеропатія;
• негативний резус-фактор у матері

Особливості перебігу вагітності

На початку вагітності під впливом гормону естрогену у вагітних із цукровим діабетом спостерігається поліпшення толерантності до вуглеводів. У зв'язку з цим зростає синтез інсуліну. У цей період щоденна доза інсуліну, цілком природно, має бути знижена.

Починаючи з 4 місяці, коли плацента остаточно формується, вона починає виробляти контрінсулінові гормони, такі як пролактин і глікоген. Їхня дія назад дії інсуліну, внаслідок чого обсяг ін'єкцій знову доведеться збільшувати.

Крім того, починаючи з 13 тижнянеобхідно посилити контроль за рівнем цукру в крові, тому що цей період починає свою роботу підшлункова залоза малюка. Вона починає реагувати на кров матері, і якщо в ній дуже багато цукру, підшлункова відповідає упорскуванням інсуліну. У результаті глюкоза розпадається і переробляється на жир, тобто плід активно набирає жирову масу.

Крім того, якщо під час усієї вагітності дитина часто стикалася з «підсолодженою» материнською кров'ю, велика ймовірність, що в подальшому вона також зіткнеться з діабетом. Звичайно ж, у цей період компенсація цукрового діабету просто потрібна.

Зверніть увагу на те, що на будь-якому терміні дозу інсуліну повинен підбирати ендокринолог. Тільки досвідчений фахівець зможе це зробити швидко та точно. У той час як самостійні експерименти можуть призвести до плачевних результатів.

Ближче до кінця вагітностіінтенсивність вироблення контрінсулінових гормонів знову знижується, що змушує знизити дозування інсуліну. Щодо пологів, то передбачити, яким буде рівень глюкози в крові практично неможливо, тому контроль крові проводиться кожні кілька годин.

Принципи ведення вагітності при цукровому діабеті

Цілком природно, що ведення вагітності таких хворих докорінно відрізнятиметься від ведення вагітності в будь-якій іншій ситуації. Цукровий діабет під час вагітності цілком передбачувано створює для жінки додаткові проблеми. Як видно з початку статті, пов'язані із захворюванням проблеми почнуть непокоїти жінку ще на стадії планування.

Спочатку відвідувати гінеколога доведеться щотижня, а у разі будь-яких ускладнень відвідування стануть щоденними, або ж жінку госпіталізують. Втім, навіть якщо все піде добре, все одно доведеться кілька разів лежати у стаціонарі.

Перший раз госпіталізація призначається на ранніх термінах до 12 тижнів. У цей час проводиться повне обстеження жінки. Виявлення факторів ризику та протипоказань до вагітності. На підставі результатів обстеження вирішується зберігати вагітність або переривати її.

Вдруге жінці потрібно лягти до лікарні 21-25 тижнів. На цьому терміні необхідне повторне обстеження, під час якого виявляються можливі ускладнення та патології, а також призначається лікування. У цей же період жінку направляють на УЗД, і після цього дослідження вона проходить щотижня. Потрібно це для відстеження стану плода.

Третя госпіталізація посідає термін 34-35 тижнів. Причому у стаціонарі жінка залишається вже до пологів. І знову справа не обійдеться без обстеження. Його мета – оцінити стан дитини та прийняти рішення, коли і як відбудуться пологи.

Так як сам по собі цукровий діабет не перешкоджає природним пологам, такий варіант завжди залишається найбільш бажаним. Однак іноді цукровий діабет призводить до ускладнень, через які неможливо чекати доношеної вагітності. І тут початок родової діяльності стимулюють.

Є й ряд ситуацій, які змушують лікарів спочатку зупинитися на варіанті кесаревого розтину, до таких ситуацій відносяться:

• яскраво виражені діабетичні ускладнення у матері чи плода, зокрема офтальмологічні.

Пологи при цукровому діабеті

У ході пологів також є свої особливості. Насамперед, потрібно попередньо підготувати родові шляхи. Якщо це вдається, то пологи зазвичай починають з протикання околоплодного міхура. Крім того, для посилення родової діяльності можуть запровадити необхідні гормони. Обов'язковою складовою в цьому випадку є знеболювання.

В обов'язковому порядку відстежується рівень цукру в крові та серцебиття плода за допомогою КГТ. При згасанні родової діяльності вагітної внутрішньовенно вводять окситоцин, а при різкому стрибку цукру – інсулін.

До речі, у деяких випадках паралельно з інсуліном може вводитись і глюкоза. Нічого крамольного і небезпечного в цьому немає, тому чинити опір такому ходу лікарів немає необхідності.

Якщо після введення окситоцину та розкриття шийки матки знову починає загасати родова діяльність або виникне гостра гіпоксія плода, акушери можуть вдатися за допомогою щипців. Якщо ж гіпоксія почнеться ще до того, як шийка матки розкриється, то, швидше за все, розродження відбуватиметься шляхом кесаревого розтину.

Однак, незалежно від того, чи пологи пройдуть природним шляхом, або шляхом кесаревого розтину, шанс появи здорової дитини досить високий. Головне, уважно ставитися до свого організму, і вчасно реагувати на всі негативні зміни, а також суворо дотримуватися призначення лікаря.

Цукровий діабет у вагітних

Мені подобається!

Гестаційний цукровий діабет (ГСД): небезпека "солодкої" вагітності. Наслідки для дитини, дієта, ознаки

За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я у світі налічується понад 422 мільйони людей, хворих на діабет. Їхня кількість щорічно зростає. Все частіше хвороба вражає молодих людей.

Ускладнення діабету призводять до серйозних судинних патологій, уражаються нирки, сітківка, . Але це захворювання піддається контролю. При правильно призначеній терапії тяжкі наслідки відсуваються у часі. Не виняток і діабет вагітних, що розвинувся під час гестації. Це захворювання носить назву гестаційний цукровий діабет.

• Чи може вагітність спровокувати цукровий діабет
• Які бувають види цукрового діабету при вагітності
• Група ризику
• Що таке гестаційний цукровий діабет під час вагітності
• Наслідки для дитини
• У чому небезпека для жінки
• Симптоми та ознаки гестаційного цукрового діабету у вагітних
• Аналізи та терміни
• Лікування
• Терапія інсуліном: кому показано і як проводиться
• Дієта: дозволені та заборонені продукти, основні принципи харчування вагітних із ГСД
• Приклад меню на тиждень
• Народна медицина
• Як народжувати: природні пологи чи кесарів розтин?
• Профілактика гестаційного діабету вагітних

Вагітність – провокатор?

Американська діабетична асоціація наводить дані, що з 7% вагітних жінок розвивається гестаційний цукровий діабет. У частини їх після пологів глюкоземія приходить у норму. Але у 60% через 10-15 років маніфестує діабет 2 типу (ЦД2).

Гестація виступає провокатором порушення метаболізму глюкози. Механізм розвитку гестаційної форми діабету ближче до ЦД2. У вагітної розвивається несприйнятливість до інсуліну під дією наступних факторів:

• синтез у плаценті стероїдних гормонів: естроген, плацентарний лактоген;
• збільшення у корі надниркових залоз утворення кортизолу;
• порушення метаболізму інсуліну та зниження його ефектів у тканинах;
• посилене виведення інсуліну через нирки;
• активація інсулінази у плаценті (ферменту, що розщеплює гормон).

Погіршується стан у жінок, які мають фізіологічна резистентність (несприйнятливість) до інсуліну, яка виявлялася клінічно. Перелічені фактори збільшують потребу в гормоні, бета-клітини підшлункової залози синтезують його у підвищеній кількості. Поступово це призводить до їх виснаження та стійкої гіперглікемії – підвищення рівня глюкози у плазмі крові.

Які види діабету при вагітності бувають

Вагітність можуть супроводжувати різні типи діабету. Класифікація патології за часом виникнення має на увазі дві форми:

1. діабет, який існував до вагітності (ЦД 1 та ЦД 2 типу) – прегестаційний;
2. гестаційний діабет (ГСД) вагітних

Залежно від необхідного лікування ГСД буває:

• компенсований дієтою;
• компенсований дієтотерапією та інсуліном.

Діабет може бути у стадії компенсації та декомпенсації. Ступінь тяжкості прегестаційного діабету залежить від необхідності застосовувати різні методи лікування та вираженості ускладнень.

Не завжди гіперглікемія, що розвинулася під час вагітності, є гестаційним цукровим діабетом. У деяких випадках це може бути маніфестація ЦД 2 типу.

Хто потрапляє в зону ризику для розвитку цукрового діабету під час вагітності

Гормональні зміни, які здатні порушити метаболізм інсуліну та глюкози, відбуваються у всіх вагітних. Але перехід у діабет відбувається не у всіх. Для цього необхідні сприятливі фактори:

• надмірна вага чи ожиріння;
• наявне порушення толерантності до глюкози;
• епізоди підйому цукру до вагітності;
• ЦД 2 типу у батьків вагітної;
• вік старше 35 років;
• в анамнезі були викидні, мертвонародження;
• народження у минулому дітей вагою понад 4 кг, а також із вадами розвитку.

Актуальне відео

Діагностика прихованого діабету у вагітних

Але яка з цих причин впливає на розвиток патології переважно, до кінця невідомо.

Що таке гестаційний цукровий діабет

ГСД вважається та патологія, яка розвинулася після виношування дитини. Якщо гіперглікемія діагностована раніше, має місце прихований цукровий діабет, який існував до вагітності. Але пік захворюваності відзначається у 3 триместрі. Синонімом цього є гестозний діабет.

Від гестаційного маніфестного діабету при вагітності відрізняється тим, що після одного епізоду гіперглікемії цукор поступово наростає і не має тенденції до стабілізації. Ця форма захворювання з великою ймовірністю перетворюється на ЦД 1 або 2 типи після пологів.

Щоб визначитися з подальшою тактикою, всім породіллям із ГСД у післяпологовому періоді визначають рівень глюкози. Якщо він не нормалізується, можна вважати, що розвинувся цукровий діабет 1 або 2 типу.

Вплив на плід та наслідки для дитини

Небезпека для дитини, що формується, залежить від ступеня компенсації патології. Найважчі наслідки спостерігаються за некомпенсованої форми. Вплив на плід виявляється у наступному:

1. Вади розвитку плода при підвищеному рівні глюкози на ранніх термінах. Їхнє утворення відбувається через енергетичну недостатність. На ранніх термінах підшлункова залоза дитини ще не сформована, тому материнський орган має працювати за двох. Порушення роботи призводить до енергетичного голоду клітин, порушення їх поділу та формування вад. Запідозрити цей стан можна за наявності багатоводдя. Недостатнє надходження глюкози в клітини проявляється затримкою внутрішньоутробного розвитку, низькою вагою дитини.
2. Неконтрольований рівень цукру у вагітної з гестаційним цукровим діабетом у 2 та 3 триместрі призводить до діабетичної фетопатії. Глюкоза проникає через плаценту у необмеженій кількості, надлишок відкладається у вигляді жиру. Якщо власного інсуліну в надлишку, відбувається прискорене зростання плода, але спостерігається диспропорція частин тіла: великий живіт, плечовий пояс, дрібні кінцівки. Також збільшується серце та печінка.
3. Висока концентрація інсуліну порушує вироблення сурфактанту – речовини, якими покриті альвеоли легень. Тому після народження можуть спостерігатися дихальні розлади.
4. Перев'язування пуповини новонародженого порушує надходження надлишку глюкози, у дитини різко знижується концентрація глюкози. Гіпоглікемія після пологів призводить до неврологічним розладам, порушення психічного розвитку.

Також у дітей, народжених від матерів з гестаційним діабетом, збільшується ризик пологової травми, перинатальної смерті, серцево-судинних захворювань, патології дихальної системи, порушень обміну кальцію та магнію, неврологічних ускладнень.

Чому підвищений цукор небезпечний для вагітної

ГСД або вже існуючий діабет збільшує можливість пізнього токсикозу (), він проявляється у різних формах:

• водянка вагітних;
• нефропатія 1-3 ступеня;
• прееклампсія;
• еклампсія.

Останні два стани вимагають госпіталізації до палати інтенсивної терапії, проведення реанімаційних заходів та дострокового розродження.

Імунні порушення, які супроводжують ЦД, призводять до інфекцій сечостатевої системи – циститу, пієлонефриту, а також до рецидивуючого вульовагінального кандидозу. Будь-яка інфекція може призвести до зараження дитини внутрішньоутробно або під час пологів.

Основні ознаки гестаційного цукрового діабету при вагітності

Симптоми гестаційного діабету не виражені, хвороба поступово розвивається. Деякі ознаки жінки сприймають нормальні зміни стану при вагітності:

• підвищена стомлюваність, слабкість;
• спрага;
• часте сечовипускання;
• недостатнє збільшення ваги при вираженому апетиті.

Часто гіперглікемія є випадковою знахідкою під час обов'язкового скринінгового дослідження крові на глюкозу. Це є показанням для подальшого поглибленого обстеження.

Підстави для діагнозу, аналізи на прихований діабет

Міністерством охорони здоров'я визначено терміни, в які проводиться обов'язкове дослідження крові на цукор:

• при постановці на облік;

За наявності факторів ризику проводиться глюкозо-толерантний тест. Якщо протягом вагітності з'являються симптоми діабету, дослідження на глюкозу проводиться за показаннями.

Одного аналізу, у якому виявлено гіперглікемію, недостатньо для постановки діагнозу. Необхідний контроль за кілька днів. Далі за повторної гіперглікемії призначається консультація ендокринолога. Лікар визначає необхідність та терміни проведення глюкозотолерантного тесту. Зазвичай, це не менше 1 тижня після зафіксованої гіперглікемії. Для підтвердження діагнозу тест також повторюють.

Про ДСД свідчать такі результати тесту:

• показник глюкози натще більше 5,8 ммоль/л;
• за годину після прийнятої глюкози – вище 10 ммоль/л;
• за дві години – вище 8 ммоль/л.

Додатково за показаннями проводять дослідження:

• глікозильований гемоглобін;
• аналіз сечі на цукор;
• холестерин та ліпідний профіль;
• коагулограма;
• гормони крові: , естроген, плацентарний лактоген, кортизол, альфа-фетопротеїн;
• аналіз сечі за Нечипоренком, Зимницьким, проба Реберга.

Вагітним з прегестаційним та гестаційним діабетом проводять УЗД плода з 2 триместру, доплерометрію судин плаценти та пуповини, регулярне КТГ.

Ведення вагітних з цукровим діабетом та лікування

Перебіг вагітності з діабетом залежить від рівня самоконтролю з боку жінки та корекції гіперглікемії. Ті, у кого до зачаття був ЦД, мають пройти «Школу діабету» — спеціальні заняття, на яких навчають правильної харчової поведінки, самостійного контролю рівня глюкози.

Незалежно від типу патології, вагітним необхідно наступне спостереження:

• відвідування гінеколога кожні 2 тижні на початку гестації, щотижня – з другої половини;
• консультації ендокринолога 1 раз на 2 тижні, при декомпенсованому стані – раз на тиждень;
• спостереження терапевта – кожен триместр, а також при виявленні екстрагенівної патології;
• офтальмолог – раз на триместр та після пологів;
• невролог – двічі за вагітність.

Передбачено обов'язкову госпіталізація для обстеження та корекції терапії вагітної з ГСД:

• 1 раз – у першому триместрі чи при діагностуванні патології;
• 2 рази - в - для корекції стану, визначення необхідності зміни схеми лікування;
• 3 разів – при ЦД 1 і 2 типу – в , ДСД – для підготовки до пологів і виборів методу розродження.

В умовах стаціонару кратність досліджень перелік аналізів та кратність дослідження визначається індивідуально. Щоденного контролю потребує аналіз сечі на цукор, глюкоза крові, контроль артеріального тиску.

Інсулін

Необхідність ін'єкціях інсуліну визначається індивідуально. Не кожен випадок ГСД потребує такого підходу, для деяких достатньо лікувальної дієти.

Показаннями для початку інсулінотерапії є такі показники рівня цукру в крові:

• глюкоза крові натще на фоні дієти понад 5,0 ммоль/л;
• через годину після їди вище 7,8 ммоль/л;
• через 2 години після їди глікемія вище 6,7 ммоль/л.

Увага! У вагітних та годуючих заборонено застосування будь-яких цукрознижувальних препаратів, крім інсуліну! Інсуліни довготривалої дії не використовуються.

Основу терапії складають препарати інсуліну короткої та ультракороткої дії. При ЦД 1 типу проводять базис-болюсну терапію. Для ЦД 2 типу та ГСД також можливе використання традиційної схеми, але з деякими індивідуальними коригуваннями, які визначає ендокринолог.

У вагітних із поганим контролем гіпоглікемії можуть застосовуватися інсулінові помпи, які спрощують введення гормону.

Дієта при гестаційному цукровому діабеті під час вагітності

Живлення вагітної з ГСД має відповідати наступним принципам:

• Часто й потроху. Краще робити 3 основних прийоми їжі та 2-3 невеликих перекушування.
• Кількість складних вуглеводів близько 40%, білка – 30-60%, жирів – до 30%.
• Випивати не менше 1,5 л рідини.
• Збільшити кількість клітковини – вона здатна адсорбувати глюкозу з кишківника і виводити її.

Актуальне відео

Дієта при гестаційному цукровому діабеті вагітних

Продукти можна розділити втричі умовні групи, представлені у таблиці 1.

Таблиця 1

Заборонено вживати	Обмежити кількість	Можна їсти
Цукор Солодка випічка Мед, цукерки, варення Фруктові соки із магазину Газовані солодкі напої Каші з манки та рису Виноград, банани, диня, хурма, фініки Ковбасні вироби, сосиски, будь-який фаст-фуд Цукрозамінники	Макарони із твердих сортів пшениці Картопля Тварини жири (вершкове масло, свинячий жир), жирний Маргарін	Усі види овочів, у тому числі топінамбур Квасоля, горох та інші бобові Хліб із борошна грубого помелу Гречка, вівсянка, перловка, пшоно Нежирне м'ясо, птиця, риба Знежирені молочні продукти Фрукти, крім заборонених Рослинні жири

Зразкове меню для вагітної з гестаційним діабетом

Меню на тиждень (таблиця 2) може мати приблизно такий вигляд (стіл № 9).

Таблиця 2.

День тижня	Сніданок	2 сніданок	Обід	Полудень	Вечеря
Понеділок	Пшоняна каша на молоці, хліб з несолодким чаєм	Яблуко або груша, або банан	Салат зі свіжих овочів на олії; Курячий бульйон із локшиною; Відварене м'ясо з тушкованими овочами	Сир, несолодкий крекер, чай	Тушкована капуста з м'ясом, томатний сік. Перед сном – склянка кефіру
Вівторок	Омлет на пару з , Кава/чай, хліб	Будь-який фрукт	Вінегрет із маслом; молочний суп; перлова каша з відвареною куркою; компот із сухофруктів	Несолодкий йогурт	Риба на пару з овочевим гарніром, чай або компот
Середа	Сирна запіканка, чай з бутербродом із сиром	Фрукти	Овочевий салат з олією; нежирний борщ; картопляне пюре з гуляшем із яловичини; компот із сухофруктів	Нежирне молоко з крекером	Гречана каша на молоці, яйце, чай із хлібом
Четвер	Вівсяна каша на молоці з родзинками або свіжими ягодами, чай із хлібом із сиром	Йогурт без цукру	Салат із капусти та моркви; гороховий суп; Картопляне пюре з відвареним м'ясом; чай або компот	Будь-який фрукт	Овочі тушковані, відварена риба, чай
П'ятниця	Пшоняна каша, відварене яйце, чай чи кава	Будь-який фрукт	Вінегрет на олії; молочний суп; запечені кабачки із м'ясом;	Йогурт	Овочева запіканка, кефір
Субота	Молочна каша, чай або кава з хлібом та сиром	Будь-який дозволений фрукт	Салат із овочів із нежирною сметаною; гречаний суп на курячому бульйоні; відварені макарони з куркою;	Молоко з крекером	Сирна запіканка, чай
Неділя	Вівсяна каша на молоці, чай із бутербродом	Йогурт або кефір	Салат із квасолі та томатів; суп із капусти; відварена картопля з тушкованим м'ясом;	Фрукти	Овочі-гриль, шматочок курячого філе, чай

Народна медицина

Методи народної медицини пропонують безліч рецептів, як за допомогою рослинних засобів знизити цукор у крові та замінити солодкі продукти. Наприклад, використовують стевію та її екстракти як цукрозамінник.

Для діабетиків ця рослина не становить небезпеки, але застосування у вагітних та годуючих не рекомендується. Досліджень про вплив на перебіг вагітності та формування плода не проводилося. До того ж рослина здатна викликати алергічну реакцію, що вкрай небажано під час вагітності на тлі діабету вагітних.

Природні пологи чи кесарів?

Як проходитиме розродження залежить від стану матері та дитини. Госпіталізація вагітних з цукровим гестаційним діабетом проводиться в -. Щоб уникнути пологового травматизму, намагаються викликати пологи при доношеній дитині у цей термін.

При тяжкому стані жінки або патології плода вирішується питання про проведення кесаревого розтину. Якщо за результатами УЗД визначається великий плід, з'ясовується відповідність розмірів тазу жінки та можливість пологів.

При різкому погіршенні стану плода, розвитку тяжкого гестозу, ретинопатії та нефропатії вагітної може бути прийняте рішення про дострокові пологи.

Способи профілактики

Уникнути захворювання не завжди можливо, але можна знизити ризик виникнення. Жінкам із надмірною масою тіла або ожирінням планування вагітності потрібно почати з дієти та зниження ваги.

Всім іншим слід дотримуватися принципів здорового харчування, контролювати збільшення ваги, знизити вживання солодкого і борошняного, жирної їжі. Потрібно не забувати про достатню фізичну активність. Вагітність – це хвороба. Тому за нормальної її течії рекомендується виконувати спеціальні комплекси вправ.

Жінкам з гіперглікемією слід брати до уваги рекомендації лікаря, госпіталізуватись у встановлені терміни для обстеження та корекції лікування. Це стане профілактикою розвитку ускладнень гестаційного цукрового діабету. Тим, у кого минулої вагітності був ГСД, при повторній гестації ризик розвитку діабету значно збільшений.

Проблема ведення вагітності у жінок, які страждають на цукровий діабет, актуальна у всьому світі. Перебіг вагітності та пологів при цукровому діабеті вкрай несприятливо позначається на внутрішньоутробному розвитку плода, збільшується частота вад розвитку, висока перинатальна захворюваність та смертність.

У клінічній практиці розрізняють три основні види цукрового діабету:

Цукровий діабет І типу інсулінозалежний(ІЗСД);

Цукровий діабет ІІ типу – інсулінонезалежний(ІНСД);

Цукровий діабет III типу гестаційний діабет(ГД), що розвивається після 28 тиж. вагітності і є транзиторним порушенням утилізації глюкози у жінок під час вагітності.

Найчастіше зустрічається ІЗСД. Захворювання, як правило, виявляють у дівчаток ще в дитинстві, під час статевого дозрівання. ІНСД зустрічають у жінок старшого віку (після 30 років), і він протікає менш тяжко. ГД діагностують дуже рідко.

ІЗСД у вагітних відрізняється значною лабільністю та хвилеподібним перебігом захворювання. Характерною особливістю ІЗСД у вагітних є наростання симптомів цукрового діабету, ранній розвиток ангіопатій (майже у половини вагітних), схильність до кетоацидозу.

Перші тижні вагітності. Перебіг цукрового діабету у більшості вагітних залишається без змін, або спостерігають покращення толерантності до вуглеводів (естрогени), що стимулює виділення інсуліну підшлунковою залозою. У свою чергу, покращено периферичне засвоєння глюкози. Це супроводжується зниженням рівня глікемії, появою у вагітних гіпоглікемії, що потребує зниження дози інсуліну.

Друга половина вагітності.Завдяки підвищеній діяльності контрінсулярних гормонів (глюкагон, плацентарний лактоген, пролактин) погіршується толерантність до вуглеводів, посилюються діабетичні скарги, підвищується рівень глікемії, підвищується глюкозурія, можливий розвиток кетоацидозу. У цей час потрібне збільшення інсуліну.

До кінця вагітності,через зниження рівня контрінсулярних гормонів, знову покращується толерантність до вуглеводів, знижується рівень глікемії та дози інсуліну, що вводиться.

Під час пологіву вагітних цукровим діабетом можлива як висока гіпергікемія, стан ацидозу, так і гіпоглікемічний стан.

У перші дні післяпологового періодурівень глікемії падає, надалі до 4-5 дня наростає.

Перша половина вагітності у більшості хворих на цукровий діабет протікає без особливих ускладнень. Винятком є ​​загроза мимовільного викидня.

У другій половині вагітності найчастіше можливі такі акушерські ускладнення, як пізній гестоз, багатоводдя, загроза передчасних пологів, гіпоксії плода, інфекції сечовивідних шляхів.

Перебіг пологів ускладнює наявність великого плода, що є причиною цілого ряду подальших ускладнень під час пологів: слабкість пологових сил, несвоєчасне вилив околоплодних вод, наростання гіпоксії плода, розвиток функціонально-вузького тазу, утруднене народження плечового пояса, розвиток ендометриту під час пологів, родовий травматизм матері плоду.

Цукровий діабет матері має великий вплив на розвиток плода та новонародженого. Існує ряд особливостей, що відрізняють дітей, народжених хворими на цукровий діабет жінками, від потомства здорових матерів. До них відносять характерний зовнішній вигляд (кругле місяцеподібне обличчя, надмірно розвинена підшкірна жирова клітковина), велика кількість крововиливів на шкірі обличчя та кінцівках, набряклість, ціанотичність; велика маса, значна частота вад розвитку, функціональна незрілість органів та систем. Найбільш тяжким проявом діабетичної фетопатії є висока перинатальна смертність дітей. У нелікованих під час вагітності жінок вона сягає 70-80%. За умови спеціалізованого спостереження за хворими на цукровий діабет вагітних перинатальна смертність дітей різко знижується та досягає 15%. Сьогодні у багатьох клініках ця цифра не перевищує 7-8%.

Період новонародженості у потомства хворих на цукровий діабет відрізняє уповільнення та неповноцінність процесів адаптації до умов позаутробного існування, що проявляється млявістю, гіпотонією та гіпорефлексією дитини, нестійкістю показників її гемодинаміки, уповільненим відновленням ваги, підвищеною схильністю до тяжких респіраторних розладів. Однією з головних умов ведення вагітних, які страждають на цукровий діабет, є компенсація цукрового діабету. Інсулінотерапія при вагітності є обов'язковою навіть при найлегших формах цукрового діабету.

Раннє виявлення серед вагітних приховано протікають та клінічно явних форм цукрового діабету.

Планування сім'ї у хворих на цукровий діабет:

своєчасне визначення ступеня ризику для вирішення питання щодо доцільності збереження вагітності;
планування вагітності у хворих на цукровий діабет жінок;
строга компенсація цукрового діабету до вагітності, під час вагітності, під час пологів і післяпологовому періоді;
профілактика та лікування ускладнень вагітності;
вибір терміну та методу розродження;
проведення адекватних реанімаційних заходів та ретельне виходжування новонароджених;
подальше спостереження за потомством хворих на цукровий діабет матерів.
Ведення вагітності у хворих на цукровий діабет здійснюють в умовах амбулаторного та стаціонарного спостереження. У вагітних із цукровим діабетом доцільні три планові госпіталізації до стаціонару:

Перша госпіталізація - у ранні терміни вагітності для обстеження, вирішення питання збереження вагітності, проведення профілактичного лікування, компенсації цукрового діабету.

Протипоказання до вагітності при цукровому діабеті

Наявність швидко прогресуючих судинних ускладнень, які зазвичай зустрічають при захворюваннях, що важко протікають (ретинопатія, нефропатія), ускладнюють перебіг вагітності і значно погіршують прогноз для матері і плода.

Наявність інсулінорезистентних та лабільних форм цукрового діабету.

Наявність цукрового діабету в обох батьків, що різко підвищує можливість захворювання в дітей віком.

Поєднання цукрового діабету та резус-сенсибілізації матері, що значно погіршує прогноз для плода

Поєднання цукрового діабету та активного туберкульозу легень, при якому вагітність нерідко призводить до тяжкого загострення процесу.

Питання можливості вагітності, її збереження чи необхідності переривання вирішують консультативно з участю лікарів акушерів-гінекологів, терапевта, ендокринолога до терміну 12 тижнів.

Друга госпіталізація у стаціонар при терміні 21-25 тижнів у зв'язку з погіршенням перебігу цукрового діабету та появою ускладнень вагітності, що потребує проведення відповідного лікування та ретельної корекції дози інсуліну.

ІІІ-я госпіталізація при терміні 34-35 тижнів для ретельного спостереження за плодом, лікування акушерських та діабетичних ускладнень, вибору терміну та методу розродження.

Основні принципи ведення вагітності при цукровому діабеті:

Сувора, стабільна компенсація цукрового діабету, що в першу чергу передбачає нормалізацію вуглеводного обміну (у вагітних із цукровим діабетом рівень глікемії натщесерце має бути в межах 3,3-4,4 ммоль/л, а через 2 години після їжі – не більше 6, 7 ммоль/л);

Ретельний метаболічний контроль;

Дотримання дієти - в середньому добова калорійність їжі становить 1600-2000 ккал, причому, 55% загальної калорійності їжі покривають за рахунок вуглеводів, 30% - жирів, 15% - білків, достатня кількість вітамінів та мінеральних речовин;

Ретельна профілактика та своєчасна терапія акушерських ускладнень.

Слід пам'ятати, що підвищена схильність вагітних із цукровим діабетом до розвитку тяжких форм пізнього гестозу та інших ускладнень вагітності, диктує необхідність найсуворішого спостереження за динамікою ваги, артеріального тиску, аналізами сечі та крові, а також педантичного дотримання режиму самої вагітної.

Термін розродження у вагітних із цукровим діабетом визначають індивідуально, з урахуванням тяжкості перебігу цукрового діабету, ступеня компенсації захворювання, функціонального стану плода, наявності акушерських ускладнень.

При цукровому діабеті можливе запізніле дозрівання функціональної системи плода, тому оптимальним є своєчасні пологи. Проте, наростання різних ускладнень до кінця вагітності (фето-плацентарна недостатність, пізній гестоз та ін.) диктує необхідність розродження хворих на 37-38 тижнів.

При плануванні розродження у плодів від хворих на цукровий діабет матері повинні проводити оцінку ступеня зрілості. Оптимальним методом розродження для матерів, хворих на цукровий діабет, та їх плодів, вважають пологи через природні пологові шляхи. Розродження через природні родові шляхи проводять під постійним контролем рівня глікемії (кожні 2 години), ретельним знеболенням, терапією фето-плацентарної недостатності, адекватною інсулінотерапією.

Враховуючи характерні для цукрового діабету особливості родового акта, необхідні:

Ретельна підготовка пологових шляхів.

При підготовлених родових шляхах родозбудження доцільно починати з амніотомії з подальшим створенням гормонального тла. При ефективної пологової діяльності пологи продовжуватимуть через природні пологові шляхи з широким застосуванням спазмолітичних засобів.

Для попередження вторинної слабкості пологових сил при розкритті шийки матки 7-8 см приступити до внутрішньовенного введення окситоцину та продовжувати його введення за показаннями до народження дитини.

Проводити профілактику гіпоксії плода, контроль гемодинамічних показників матері.

Проводити профілактику декомпенсації цукрового діабету під час пологів. Для цього через 1-2 години визначати у породіллі рівень глікемії.

Щоб запобігти слабкості потуг та забезпечити активну пологову діяльність до моменту народження масивного плечового поясу плода необхідно продовжити активацію пологових сил окситоцином.

У разі виявлення гіпоксії плода або вторинної слабкості пологових сил – оперативне розродження – акушерські щипці з попередньою епізіотомією.

При непідготовлених пологових шляхах, відсутності ефекту від родоводжування або появі симптомів наростаючої гіпоксії плода пологи необхідно закінчити операцією кесарів розтин.

До цього часу абсолютних показань до планового кесаревого розтину при цукровому діабеті немає. Тим не менш, можна виділити наступні (крім загальноприйнятих в акушерстві):

Виражені або прогресуючі ускладнення діабету та вагітності.

Тазове передлежання плода.

Наявність великого плоду.

Прогресуюча гіпоксія плода.

Основним принципом реанімації новонароджених від матерів із цукровим діабетом є вибір реанімаційних заходів залежно від стану новонародженого, ступеня його зрілості та методу розродження. Особливість ведення новонароджених від хворих на цукровий діабет матерів - введення 10% глюкози у вену пуповини відразу після народження. Подальше введення глюкози у цих новонароджених проводять із розрахунку добової потреби у рідині залежно від рівня глікемії, який перевіряють через 2, 3, 6 годин після пологів, потім за показаннями.