Наші діти 

Ступінь ризику 15 балів на обмінній карті. Спосіб оцінки факторів ризику вагітності і майбутніх пологів за допомогою шкали моніторингу вагітних жінок груп ризику. Основні критичні моменти системи перинатального прогнозу

Для визначення ступеня ризику перинатальної патології запропонована орієнтовна шкала оцінки пренатальних факторів ризику, в балах; шкала використовується з урахуванням індивідуальних особливостей анамнезу, перебігу вагітності та пологів.

Оцінка пренатальних факторів ризику (О.Г. Фролова, Є.І. Миколаєва, 1980)

Фактори ризику = Оцінка в балах

Соціально-біологічні фактори
Вік матері:
молодше 20 років = 2
30-34 роки = 2
35-39 років = 3
40 років і старше = 4
Вік батька:
40 років і більше = 2
Професійні шкідливості:
у матері = 3
у батька = 3

Шкідливі звички

у матері:
Куріння (одна пачка сигарет в день) = 1
Зловживання алкоголем = 2
у батька:
Зловживання алкоголем = 2
Емоційні навантаження у матері = 2

Зростання і маса тіла матері:

Зростання 150 см і менше = 2
Маса тіла на 25% вище норми = 2

Акушерсько-гінекологічний анамнез

Паритет (число попередніх пологів):
4-7=1
8 і більше = 2
Аборти перед пологами у первісток:
1=2
2=3
3 і більше = 4
Аборти в проміжках між пологами:
3 і більше = 2
Передчасні роди:
1=2
2 і більше = 3
мертвонародження:
1=3
2 і більше = 8
Смерть дітей в неонатальному періоді:
одну дитину = 2
двох і більше дітей = 7
Аномалії розвитку у дітей = 3
Неврологічні порушення у дітей = 2
Маса тіла доношених дітей менше 2500 г або 4000 г і більше = 2
безпліддя:
2-4 роки = 2
5 років і більше = 4
Рубець на матці після операції = 3
Пухлини матки і яєчників = 3
Істміко-цервікальна недостатність = 2
Пороки розвитку матки = 3

Екстрагенітальні захворювання вагітної

Серцево-судинні:
Пороки серця без порушення кровообігу = 3
Пороки серця з порушенням кровообігу = 10
Гіпертонічна хвороба III-III стадій = 2-8-12
Вегетосудинна дистонія = 2
Захворювання нирок:
До вагітності = 3
загострення захворювання при вагітності = 4
Захворювання надниркових залоз = 7
Цукровий діабет = 10
цукровий діабет у родичів = 1
Захворювання щитовидної залози = 7
Анемія (вміст гемоглобіну 90-100-110 г / л) = 4-2-1
Порушення згортання крові = 2
Міопія і інші захворювання очей = 2
Хронічні інфекції (туберкульоз, бруцельоз, сифіліс, токсоплазмоз та ін.) = 3
Гострі інфекції = 2

ускладнення вагітності

Виражений ранній токсикоз вагітних = 2
Пізній токсикоз вагітних:
водянка = 2
нефропатія вагітних III-III ступеня = 3-5-10
прееклампсія = 11
еклампсія = 12
Кровотеча в першій і другій половині вагітності = 3-5
Резус і АВ0-ізосенсібілізація = 5-10
Багатоводдя = 4
Маловоддя = 3
Тазове передлежання плода = 3
Багатоплідність = 3
Переношена вагітність = 3
Неправильне положення плода (поперечне, косе) = 3

Патологічні стани плода і деякі показники порушення його життєдіяльності

Гіпотрофія плода = 10
Гіпоксія плода = 4
Зміст естріолу в сечі
менше 4,9 мг в 30 тижнів. вагітності = 34
менше 12 мг в 40 тижнів. вагітності = 15
Зміна навколоплідних вод при амніоскопіі = 8

При сумі балів 10 і більше - ризик перинатальної патології високий, при сумі 5-9 балів - середній, при сумі 4 бали і менше - низький. Залежно від ступеня ризику акушер-гінеколог жіночої консультації складає індивідуальний план диспансерного спостереження з урахуванням специфіки наявної або можливої ​​патології, що включає проведення спеціальних досліджень з метою визначення стану плода: електрокардіографії, ультразвукового дослідження, амніоскопіі і ін. При високому ризику перинатальної патології необхідно вирішити питання про доцільність збереження вагітності. Оцінку ступеня ризику проводять на початку вагітності і в 35-36 тижнів. для вирішення питання про терміни госпіталізації. Вагітних з високим ризиком перинатальної патології необхідно госпіталізувати на пологи в спеціалізований стаціонар.

КТГ (кардіотокографія) - це метод дослідження серцебиття плода і маткових скорочень у вагітних, при якому всі дані записи фіксують на спеціальну стрічку. Показники ЧСС у дитини будуть залежати від деяких факторів, таких як: час доби, і від наявності чинників ризику.

  • В яких випадках призначається КТГ?

    Як же розшифровуються кінцеві показники КТГ?

    Розшифровка кінцевих, проводиться фахівцем з урахуванням таких даних, як: варіабельність ЧСС плода, базальний ритм, акцелерации, децелерація і рухова активність плода. Такі показники, в кінці обстеження, відображаються на стрічці, і мають вигляд графіків, різних за формою. Отже, розглянемо докладніше вище перераховані показники:

      1. Варіабельністю (або амплітудою) називають порушення частоти і регулярності скорочувальних рухів ритму і амплітуди серця, які засновані на отриманих результатах базального ритму. Якщо не спостерігається ніякої патології розвитку плода, показники ЧСС не повинні бути одноманітні, це добре видно за допомогою візуалізації постійною зміною числових показників на моніторі, під час обстеження КТГ. Зміни в межах норми можуть коливатися в діапазоні 5-30 ударів в хвилину.
      2. Базальним ритмом позначається середні показники ЧСС малюка. Показниками норми є биття серця від 110 і до 160 ударів в одну хвилину під час спокою плода і жінки. Якщо дитина активно ворушиться, ЧСС буде триматися від 130 до 180 ударів в продовженні однієї хвилини. Показники базального ритму в межах норми означають відсутність гіпоксичного стану плода. У випадках, якщо показники нижче норми або вище, вважається, що присутній гипоксическое стан, яке негативно позначається на нервовій системі малюка, яка знаходиться в недорозвиненому стані.
      3. Під акцелерации увазі прискорене кількість серцебиття, порівняно рівня показників базального ритму. Показники акцелерации відтворюються на кардіотокограмм у вигляді зубчиків, норма становить від двох-трьох разів за 10-20 хвилин. Можливо не велике збільшення прискорене до чотирьох разів за 30-40 хвилин. Патологією вважається, якщо акцелерации і зовсім відсутня за період в 30-40 хвилин.
      4. Децелерація - це зниження частоти серцевих ударів порівняно зі ступенем базальних показників серцевого ритму. Показники децелерации мають форму провалів або по-іншому негативних зубів. В межах нормального функціонування плода, дані показники повинні повністю бути відсутнім або зовсім незначно проявлятися по глибині і тривалості, і дуже рідко зустрічатися. Після 20-30 хвилин КТГ дослідження при прояві децелерации, виникають підозри в погіршенні стану майбутнього малюка. Велике занепокоєння у розвитку плоду викликають повторне і різноманітне прояв децелерации під час всього обстеження. Це може стати сигналом про наявність декомпенсованого стресу у плода.

    Важливість показників стану плода (ПСП)

    Після того, як готові графічні результати КТГ дослідження, фахівець визначає значення показників стану плода. Для нормального розвитку дитини ці значення будуть менше 1.Коли показники ПСП становлять від одного до двох, це говорить про те, що стан плода починає погіршуватися і з'являються деякі не сприятливі зміни.

    Коли показники ПСП понад три, це означає, що плід знаходиться в критичному стані. Але при наявність тільки таких даних фахівець не може приймати ніяких рішень, спочатку буде розглядатися повністю анамнез перебігу вагітності.

    Потрібно розуміти, що не тільки патологічні процеси в розвитку малюка можуть стати причиною відхилення показників від норми, це можуть бути також деякі стану вагітної і малюка, що не залежать від порушень (наприклад, підвищені температурні показники у вагітної жінки або, якщо малюк знаходиться в стані сну).

    Які бали КТГ вважаються нормою при проведенні КТГ, вважається патологією?

    Результати кардиотокографии оцінюються за спеціальною бальною шкалою Фішера - привласнення 0-2 балів до кожного з перерахованих вище показників. Потім бали підсумовуються і робиться загальний висновок про наявність чи відсутність патологічних змін. Результат КТГ від 1 до 5 балів заявляє про несприятливий прогноз - розвиток гіпоксії у плода, 6 бальне значення може говорити про початок кисневої недостатності.

    Що значить оцінка КТГ 7 балів в ув'язненні?

    КТГ 7 балів - така оцінка вважається показником початку кисневої недостатності плода. В даному стані фахівець призначає відповідне лікування, щоб уникнути виникнення гіпоксії, а також для поліпшення стану малюка при її наявності. При оцінці в 7 балів на 32-му тижні лікувальні заходи починають проводити без уповільнення.Лікар, який спостерігає за перебігом вагітності, може в терміновому порядку, відправити жінку на стаціонарне лікування або обмежиться крапельницями на денному стаціонарі.

    Під час полегшеної стадії голодування киснем, обходяться більш частим і тривалим перебуванням на свіжому повітрі, якщо дозволяє погода. Або прийомом медикаментозних засобів для профілактики даного стану.

    Навіть якщо після розшифровки КТГ обстеження фахівець визначає результат в 7 балів, які є тривожним знаком, не варто панікувати, адже сучасна медицина зможе допомогти майбутній дитині позбутися від даного стану.

    При виявлених патологічних процесах в малюка, які є реакцією на скорочення матки, необхідно терміново з результатами дослідження, звернутися до лікаря-гінеколога. Після оцінки результатів фахівець зможе призначити грамотне лікування, а також відправити на повторне проходження КТГ.

    Значення оцінки КТГ 8 балів

    Дуже багатьох майбутніх матусь цікавить питання 8 бального значення КТГ, чи є дані показники причиною для занепокоєння? КТГ 8 балів показує нижню межу норми, і такий стан плода зазвичай не вимагає ні проведення лікувальних заходів, ні госпіталізації.

    Яке значення мають оцінки в 9 і 10 балів?

    Нормальними значеннями вважається оцінка 9 і 10 балів. Дані показники можуть означати одне, що розвиток плода проходить добре, без розвитку патологій. Оцінка в 10 балів говорить про те, що стан майбутнього малюка в межах норми.

    Які патологічні процеси можна виявити при дослідженні КТГ?

    Як же сприймати результати КТГ? Покладаючись тільки на отримані дані КТГ, неможливо остаточно визначитися з діагнозом, так як патологічні відхилення від 10-ти бальною норми можуть бути тимчасовим станом у відповідь на який-небудь зовнішній подразник. Дана методика проста у виконанні і допоможе без особливих витрат виявити відхилення від норми у розвитку плоду.

    Метод КТГ допоможе виявити такі патології:


    Коли при розшифровці КТГ були виявлені відхилення від норми, лікар призначає УЗД, а також. Якщо потрібно, вагітної розписують лікування і повторне КТГ.

Привіт, Надія! Я не гінеколог і не можу точно сказати, що саме мається на увазі в цих двох рядках. Все-таки краще запитати самого лікаря про це. Але, як я можу здогадуватися, лікар визначив пренатальні чинники ризику.

Перебіг вагітності може ускладнюватися розвитком токсикозів вагітних, передчасних її перериванням або переношування, передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти. Можливі порушення розвитку плоду, його загибель. Певну небезпеку для матері та плоду представляють неправильне положення плода (косе, поперечне положення), тазове передлежання плода, аномалії розташування плаценти, багато-і маловоддя, багатоплідність. Важкі ускладнення (маткова кровотеча, передчасне переривання Б., загибель плода) можуть бути наслідком міхура заносу. При імунологічної несумісності матері і плоду можливі самовільний викидень, токсикоз вагітних, гіпоксія і загибель плода; в результаті сенсибілізації вагітної еритроцитарними антигенами плода розвивається гемолітична хвороба плода та новонародженого. Патологічний перебіг вагітності і порушення розвитку плоду можуть спостерігатися при наявності у вагітної деяких екстрагенітальних і гінекологічних захворювань.

При сумі балів 10 і більше - ризик перинатальної патології високий, при сумі 5-9 балів - середній, при сумі 4 бали і менше - низький. Залежно від ступеня ризику акушер-гінеколог жіночої консультації складає індивідуальний план диспансерного спостереження з урахуванням специфіки наявної або можливої ​​патології, що включає проведення спеціальних досліджень з метою визначення стану плода: електрокардіографії, ультразвукового дослідження, амніоскопіі і ін. При високому ризику перинатальної патології необхідно вирішити питання про доцільність збереження вагітності. Оцінку ступеня ризику проводять на початку вагітності і в 35-36 тижнів. для вирішення питання про терміни госпіталізації. Вагітних з високим ризиком перинатальної патології необхідно госпіталізувати на пологи в спеціалізований стаціонар.

Також додаткову інформацію можете почитати за посиланнями: http://bono-esse.ru/blizzard/Aku/factor_r.html, http://cureplant.ru/index.php/medicinskaya-enciklopedia/1035-perinatalnaja-patologija

Але краще все ж поговорити з лікарем, раптом я помиляюся ...


додатково

ДЕПАРТАМЕНТ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я ПРИМОРСЬКОГО КРАЮ

НАКАЗ

ПРО ВПРОВАДЖЕННЯ НОВОЇ ШКАЛИ ОЦІНКИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИЗИКУ

З метою поліпшення якості надання медичної допомоги за профілем "акушерство і гінекологія" відповідно до рішення XVI Всеросійського наукового форуму "Мати до дитя" 2015 р наказую:

1. Впровадити в медичних організаціях Приморського краю шкалу оцінки ступеня перинатального ризику (далі - Шкала) відповідно до рекомендацій XVI Всеросійського наукового форуму "Мати і дитя" 2015 р

2. В облікових формах "Індивідуальна карта вагітної і породіллі" і "Історія пологів" провести заміну листа "Шкала оцінки ступеня перинатального ризику" згідно з додатком 1.

3. Визначати рівень надання медичної допомоги і акушерську тактику згідно з новою Шкалою.

4. Відповідальність за виконання наказу покласти на головного спеціаліста відділу медичної допомоги жінкам та дітям Є.В. Жарт.

Директор департаменту
А.В.Кузьмін

Додаток 1

ПЕРИНАТАЛЬНИЙ РИЗИК, БАЛИ

N амбулаторної картки: ____

П.І.Б. пацієнтки: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата народження: ____________________________________________________________

Адреса: ____________________________________________________________________

Перший день останньої менструації: ________________________________________

Перше УЗД ____________________ / _____________________

(Дата) (термін)

Передбачуваний термін пологів: ________________________________________________

Дата постановки на облік: ________________, тижнів вагітності ____________

Вагітність за рахунком ______________, пологи за рахунком _______________________

___________________________________________________________________________

Результати скринінгу: _________________ балів

Перший скринінг: ______________________ балів

Другий скринінг: ______________________ балів

Третій скринінг: ______________________ балів

Сума балів до пологів: ________________ балів

Інтранатальний приріст: _______________ бали _______%

Загальна сума балів: ___________________

___________________________________________________________________________

Анамнестичних ФАКТОРИ, ПЕРШИЙ СКРИНІНГ - ПРИ першій явці ВАГІТНИХ

Дата: ______________________________________

Термін гестації: _____________________________

Лікар, П.І.Б. _______________________________

Підпис: ___________________________________

Фактори ризику (підкресліть наявні)

Соціально-біологічні

Вік матері:

Менш 18 років

40 років і більше

Вік батька: 40 років і більше

Професійні шкідливості:

У матері

Шкідливі звички у матері:

Куріння однієї пачки сигарет в день

Зловживання алкоголем

Шкідливі звички у батька:

Зловживання алкоголем

Сімейний стан: самотня

емоційні навантаження

Зростання і вагові показники матері:

Зростання 158 см і менше

Маса тіла на 25% вище норми

Сума балів (А)

(Впишіть суму)

Акушерсько-гінекологічний анамнез

8 і більше

Аборти перед першими майбутніми пологами:

Три і більше

Аборти перед повторн. пологами або після останніх пологів:

Три і більше

внутрішньоматкові втручання

Передчасні роди:

Двоє і більше

Мертвонародження, невиношування, вагітність:

один випадок

Два випадки і більш

Смерть в неонатальному періоді:

один випадок

Два випадки і більш

Аномалії розвитку у дітей, народжених раніше

Неврологічні порушення у дітей, народжених раніше

Маса доношених дітей до 2500 г, 4000 г і більше

безпліддя:

24 роки

5 років і більше

Рубець на матці після операції

Пухлини матки і / або яєчників

Істміко-цервікальна недостатність, доброякісні захворювання, деформація, перенесена деструкція шийки матки

Пороки розвитку матки

Хронічні запальні процеси придатків, ускладнення після абортів і пологів, внутрішньоматковий контрацептив

Позаматкова вагітність

Допоміжні репродуктивні технології:

Інтрацитоплазматична ін'єкція сперматозоїда

Сума балів (Б)

(Впишіть суму)

Екстрагенітальні захворювання матері

Серцево-судинні:

Пороки серця без порушення кровообігу

Пороки серця з порушенням кровообігу

Хронічна артеріальна гіпертензія 1 - 3-й стадії

варикозна хвороба

гіпотензивний синдром

захворювання нирок

ендокринопатії:

Захворювання надниркових залоз, нейрообменно ендокринний синдром

Цукровий діабет

Захворювання щитовидної залози

ожиріння

коагулопатії

Міопія і інші захворювання очей

Хронічні специфічні інфекції (туберкульоз, бруцельоз, токсоплазмоз та ін.)

Позитивна реакція на вовчаковий антикоагулянт

Антитіла до фосфоліпідів:

IgG від 9,99 і вище

IgM від 9,99 і вище

Сума балів (В)

(Впишіть суму)

Сума балів за анамнестичними факторів (Г)

(Впишіть суму)

ФАКТОРИ ВАГІТНОСТІ. ДРУГИЙ СКРИНІНГ - У 28 - 32 НЕД .; ТРЕТІЙ СКРИНІНГ - НАПРИКІНЦІ ВАГІТНОСТІ<*>

________________

<*>- заповнюється в міру накопичення інформації.

ДРУГИЙ СКРИНІНГ

ТРЕТІЙ СКРИНІНГ

Дата: ____________________________________________

Термін гестації: ___________________________________

Лікар, П. І. Б .: ____________________________________

Підпис: _________________________________________

Ускладнення вагітності (підкресліть наявні)

Оцінка в балах (обведіть наявне)

Виражений ранній токсикоз

Рецидивирующая загроза переривання

набряки вагітних

легкого ступеня

середнього ступеня

тяжкого ступеня

прееклампсія

еклампсія

Загострення захворювання нирок при вагітності

Гострі інфекції при вагітності, в т.ч. гострі респіраторно-вірусні

Негативний резус-фактор або АВ0-сенсибілізація

багатоводдя

маловоддя

Тазове передлежання плода, великий плід, вузький таз

багатоплідність

переношування вагітності

Неправильне положення плода (поперечне, косе)

Біологічна незрілість родових шляхів в 40 тижнів. вагітності

скринінг

бета-ХГЧ:

підвищення змісту

зниження вмісту

підвищення змісту

зниження вмісту

підвищення змісту

зниження вмісту

Сума балів (Д)

(Впишіть суму)

Оцінка стану плода

Гіпотрофія плода:

1-го ступеня

2-го ступеня

3-го ступеня

Хронічна плацентарна недостатність

Оцінка КТГ за шкалою Fisher W.M. (Бали):

Сума балів (Е)

(Впишіть суму)

Сума балів за факторами вагітності (Ж)

(Впишіть суму)

Загальна сума балів пренатальних факторів (анамнестичних факторів і факторів вагітності) (З)

(Впишіть суму)

Примітка. Копії с. 1 - 6 необхідно передати разом з обмінної картою в установу при пологах.

Інтранатальна Чинники ризику. ЧЕТВЕРТИЙ СКРИНІНГ - ПРОВОДИТЬСЯ У ПОЛОГАХ

N історії пологів: ____________________________

П.І.Б. пацієнтки: ___________________________

Вік: ____________________________________

Термін гестації: ______________________________

Загальна сума балів пренатального ризику (I, II, III скрининги):

_____________________________________________

Інтранатальні ускладнення (підкресліть наявні)

дата і час

Бали (обведіть наявне)

Меконіальної забарвлення амниотических вод

Дородовое вилиття вод (при відсутності пологової діяльності протягом 6 ч.)

Патологічний прелімінарний період

Аномалії родової діяльності

хоріоамніоніт

Сума балів інтранатальних факторів (І)

(Впишіть суму)

Загальна сума балів перинатального ризику (сума балів анамнестичних факторів, факторів вагітності і інтранальний перерахунок) (К)

(Впишіть суму)

Інтранатальний приріст (відношення суми балів інтранатальних факторів ризику до суми балів пренатальних факторів, в%) (Л)

(Впишіть%)

План завершення пологів

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

Лікар, П. І. Б .: ___________________________________

Підпис: ________________________________________

Визначення ступеня перинатального ризику:

Низька ступінь ризику - до 15 балів;

Середній ступінь ризику - 15 - 24 бали;

Високий ступінь ризику - 25 балів і більше.

Схема проведення скринінгу представлена ​​в таблиці. Розшифровка буквених позначень наведено далі.

Алгоритм скринінгу по перинатальним факторів ризику

етап скринінгу

Час проведення та дії лікаря

При першій явці (анамнестичні фактори:
(Г) = (А) + (Б) + (В))

У 28 - 32 тижнів. (Фактори вагітності: (Ж) = (Д) + (Е))

В кінці вагітності (фактори вагітності: (Ж) = (Д) + (Е))

Примітка

При проведенні II і III скринінгу обчислюється "Загальна сума балів пренатальних факторів" ((З) = (Г) + (Ж)).
За значенням "Загальної суми балів пренатального ризику" ((З)) визначають ступінь пренатального ризику.
При госпіталізації рівень надання допомоги родовспомогательного установи повинен відповідати ступеню пренатального ризику вагітної:
- низький ступінь ризику - I рівень;
- середній ступінь ризику - II рівень;
- високий ступінь ризику - III рівень

Протягом I і II періодів пологів (інтранатальний фактори - (І))

Примітка

Протягом пологів при зміні клінічної ситуації (появі інтранальних факторів ризику, зазначених в шкалі) перераховують "Загальну суму балів перинатального ризику" ((К) = (З) + (І)), а також обчислюють "інтранатальний приріст" ((Л) = (І) / (З) x 100%)

NB! Акушерську тактику під час пологів слід змінювати (етапний спільний огляд, лікувальні заходи, оперативне розродження) в наступних випадках:
- при збільшенні интранатального приросту ((І)) більше 30% у породіль високого пренатального ризику ((З) - 25 балів і більше);
- при збільшенні интранатального приросту ((І)) більше 60% у породіль середнього пренатального ризику ((З) - 15 - 24 бали);
- при збільшенні интранатального приросту (І) більше 150% і збільшенні "Загальної суми балів перинатального ризику" ((К)) - 25 балів і більше у породіль спочатку низького пренатального ризику ((З) - до 15 балів).

У нашій країні перші шкали перинатального ризику були розроблені Л. С. Персіаніновим і О. Г. Фролової (табл. 7). На підставі вивчення даних літератури, власного клінічного досвіду і багатопланової опрацювання історій пологів при вивченні причин перинатальної смертності О. Г. Фролової і Е. І. Ніколаєвої були визначені окремі фактори ризику. До них були віднесені лише фактори, що призводять до більш високого рівня перинатальної смертності по відношенню до цього показника, наявного у всій групі обстежених вагітних. Для кількісної оцінки значущості факторів була застосована бальна система. Принцип оцінки ступеня ризику в балах полягав в наступному: кожен фактор перинатального ризику оцінювали ретроспективно на підставі показників оцінки новонародженого за шкалою Апгар і рівня перинатальної смертності. Ступінь ризику перинатальної патології вважали високою для дітей, які отримали при народженні оцінку 0-4 бали за шкалою Апгар, середньої - 5-7 балів і низькою - 8-10 балів. Для визначення ступеня впливу факторів ризику матері на перебіг вагітності і пологів для плода було рекомендовано проводити сумарний підрахунок в балах усіх наявних антенатальних і інтранатальних факторів ризику.
В принципі шкали О. Г. Фролової і Л. С. Персіанінова, за винятком поодиноких відмінностей, ідентичні: кожна містить по 72 фактора перинатального ризику, що підрозділяються на 2 великі групи: пренатальні (А) і інтранатальний (В). Пренатальні чинники для зручності роботи зі шкалою об'єднані в 5 підгруп: 1) соціально-біологічні; 2) акушерсько-гінекологічний анамнез; 3) екстрагенітальна патологія; 4) ускладнення цієї вагітності; 5) оцінка стану плода. Загальна кількість пренатальних факторів склало 52. Інтранатальні чинники теж були розділені на 3 підгрупи. Фактори з боку: 1) матері; 2) плаценти і пуповини; 3) плода. Ця підгрупа містить 20 факторів. Таким чином, всього було виділено 72 фактора ризику.

Таблиця 7
Шкала перинатального ризику О. Г. Фролової і Е. І. Ніколаєвої

Імовірність ризику несприятливого результату вагітності та пологів для плода та новонародженого на підставі створеної шкали була розділена на 3 ступені - високий, середній і низький. До групи вагітних високого ризику слід відносити всіх вагітних з сумарною оцінкою пренатальних факторів 10 балів і більше, до групи середнього ризику - 5-9 балів, низького - до 4 балів. Крім того, наявність одного фактора, оціненого в 4 бали, трактувалося як висока ступінь перинатального ризику.

Динамічні зміни з плином часу

Поряд зі зміною частоти народження фактора може змінитися ступінь впливу несприятливого фактора на перинатальний результат. Цей безперервний процес обумовлений розвитком діагностики, вдосконаленням лікувальних і профілактичних заходів, спрямованих на поліпшення здоров'я популяції.
Z. Tosovska і L. Hemalova при аналізі перинатальної смертності за 20 років в празькій клініці знайшли, що значення таких чинників ризику, як вік старше 30 років і зростання матері менш 155 см зменшується протягом останніх 10 років в структурі перинатальної смертності, і з плином часу на перший план виступили нові чинники, такі, як кровотеча під час вагітності, штучні аборти і тазові передлежання, змінилася загальна картина соматичної захворюваності вагітних.
За минулі 20 років у Російській Федерації відбулося істотне збільшення зростання екстрагенітальної патології у вагітних (рис. 4).

Мал. 4.Динаміка зростання екстрагенітальної захворюваності у вагітних в РФ

Межі високого перинатального ризику, визначені за допомогою бальної системи оцінки факторів ризику, з плином часу піддаються ще більш сильним змінам. Значення фактора, виражене в кількості балів, може зменшитися внаслідок розвитку лікувальних технологій або посилитися внаслідок погіршення здоров'я популяції. За рахунок розвитку діагностики будуть з'являтися нові чинники, і відповідно буде потрібно їх бальна оцінка. Внаслідок цього неможливо створити єдину шкалу перинатального ризику «на століття», система постійно повинна доповнюватися і переоцениваться, при сучасному інформаційному потоці це повинно відбуватися раз в 15-20 років. Однак ця обставина аніскільки не применшує гідності бальної шкали ризику, а навпаки, її здатність до модернізації - одне з головних її переваг.

Сучасний стан проблеми в РФ

Практичне використання системи прогнозування перинатального ризику в Російській Федерації почалося з 80-х рр. минулого століття, коли в 1981 р був виданий наказ МОЗ СРСР № 430 «Про затвердження інструктивно-методичних вказівок по організації роботи жіночої консультації», що містить такі відомості: «... після клінічного і лабораторного обстеження (до 12 тижнів вагітності) визначається приналежність вагітної до тієї чи іншої групи ризику. В "Індивідуальної карті вагітної і породіллі" складається індивідуальний план спостереження вагітної з використанням сучасних методів обстеження стану матері та плоду. Вагітних групи високого ризику необхідно направляти на пологи в спеціалізований пологовий будинок.
Для кількісної оцінки факторів ризику слід користуватися бальною системою. До групи вагітних високого ризику відносяться жінки з сумарною оцінкою шкідливих пренатальних чинників в 10 балів і вище. До групи середнього ризику - 5-9 балів. До групи низького ризику - до 4 балів. Залежно від ступеня ризику забезпечується маркування індивідуальних карт вагітних.
При наявності у вагітної 10 балів і вище вирішується питання про доцільність збереження вагітності ... ». Додаток до наказу містило шкалу пренатального ризику О. Г. Фролової і Е. І. Ніколаєвої.

Виділення груп ризику дозволило диференційовано організувати систему медичного спостереження за вагітними та виділити групу дітей під нагляд педіатра. Уже при першому відвідуванні вагітною стало проводитися комплексне обстеження і обов'язкове визначення ступеня пренатального ризику. Після амбулаторного обстеження вагітних, віднесених до групи високого ризику, становили індивідуальний план спостереження за жінкою із зазначенням термінів профілактичної госпіталізації. За свідченнями проводили амбулаторне розширене обстеження і лікування. Поділ вагітних на групи ризику, диференційоване їх ведення під час вагітності та пологів дозволило знизити рівень перинатальної смертності на 30% в порівнянні з цим показником в аналогічній групі вагітних, які перебували під звичайним наглядом. З плином часу ця шкала пренатального ризику не втратила актуальності. У наступні роки на підставі визначення ступеня перинатального ризику були запропоновані критерії комплексної оцінки здоров'я вагітних, що включають крім приналежності їх до груп ризику перинатальної патології оцінку фізичного розвитку і функціонального стану основних систем матері і плоду. Відповідно до запропонованих критеріїв доцільно розрізняти в популяції вагітних три диспансерні групи: здорових, практично здорових, хворих з факторами ризику. Єдиним упущенням цієї системи була погана спадковість амбулаторного та стаціонарного ланки: підрахунок ризику виробляли в амбулаторній карті, в обмінній карті, яка видається на руки вагітної, графа з кількістю балів ризику взагалі була відсутня. Це не дозволило отримати максимальний ефект від проведених заходів по виявленню контингенту високого ризику і організації відповідних, необхідних для цього контингенту вагітних, наступних лікувальних і діагностичних заходів на рівні стаціонару. Однак для свого часу ця система була воістину проривом в перинатальної охорони плоду, що дозволило істотно знизити перинатальну смертність на території колишнього СРСР.
У наступні роки продовжилися пошуки найбільш оптимального способу визначення високого перинатального ризику.
В. Н. Сєров пропонував розрізняти три ступені ризику майбутніх пологів.
I ступінь ризику - пологи у повторнородящих жінок, що мають в анамнезі до трьох родів включно з неускладненим перебігом попередніх вагітностей. До цієї групи належать і первобеременних без акушерських ускладнень і екстрагенітальних захворювань з нормальними даними акушерської антропометрії і первістки, які мають не більше одного аборту в анамнезі, що не супроводжувався ускладненнями.
II ступінь ризику - пологи у вагітних з екстрагенітальні захворювання (хвороби серцево-судинної системи в стані компенсації, легка форма цукрового діабету, захворювання нирок, гепатит, захворювання крові, анемія та ін.), З анатомічно вузьким тазом I ступеня, великим плодом, неправильним положенням плоду, предлежанием плаценти і вагітні старше 30 років. До цієї ж групи належать жінки з гестозом, ознаками інфекції, мертвим плодом, не розвивається вагітністю, повторними абортами і вагітні, у яких були операції на матці, пологи, що ускладнилися кровотечею. До II ступеня ризику відносяться вагітні з підвищеною небезпекою перинатального травматизму і смертності. В першу чергу це відноситься до вагітних з колишньої раніше перинатальною смертністю або травматизмом; до цієї ж групи слід віднести жінок зі звичним і загрозливим невиношуванням вагітності.
III ступінь ризику - пологи у вагітних з важкими екстрагенітальні захворювання (серцева недостатність, ревматичний і септичний ендокардит, легенева гіпертензія, гіпертонічна хвороба II-III стадії, загострення системних захворювань сполучної тканини, крові, важкий перебіг гестозу, відшарування плаценти, шок або колапс під час пологів, ускладнення при наркозі, емболія навколоплідними водами, бактеріальний і больовий шок).
Однак уявлення не формалізовані в бальною системою варіанти розподілу вагітних за ступенями ризику майбутніх пологів є умовними, оскільки в процесі вагітності та пологів можуть відбуватися непередбачені зміни. За даними Е. А. Чорнухи, отриманим при ретроспективної оцінки, в госпіталізації в стаціонари для вагітних з I ступенем ризику потребують приблизно 30%, з II ступенем - 55-60%, з III ступенем - 10-15% вагітних.
У пологах відбувається перерозподіл груп ризику. Ретельне обстеження вагітних, своєчасне проведення лікувально-профілактичних заходів, моніторний контроль під час пологів та ін. Дозволяє знизити ступінь ризику під час пологів у породіль з високими факторами ризику під час вагітності. Дослідження показують, що фактори ризику під час пологів чинять сильніший вплив на рівень перинатальної смертності у порівнянні з такими під час вагітності. Поєднання факторів високого ризику під час вагітності з факторами високого перинатального ризику під час пологів супроводжується високими показниками перинатальної смертності.
В даний час для визначення ступеня перинатального ризику керуються наказом МОЗ РФ № 50 від 2003 Згідно з цим документом диспансерне спостереження за вагітними, і формування груп «високого акушерського та перинатального ризику» здійснюється лікарем акушером-гінекологом жіночої консультації.
На підставі даних обстеження та лабораторних аналізів визначаються наступні фактори ризику несприятливого результату вагітності.

I. Соціально-біологічні:
вік матері (до 18 років; старше 35 років);
вік батька старше 40 років;
професійні шкідливості у батьків;
тютюнопаління, алкоголізм, наркоманія, токсикоманія;
масо-ростові показники матері (зріст 150 см і менше, маса на 25% вище або нижче норми).

II. Акушерсько-гінекологічний анамнез:
число пологів 4 і більше;
неодноразові або ускладнені аборти;
оперативні втручання на матці і придатках;
пороки розвитку матки;
безпліддя;
невиношування вагітності;
не розвивається вагітність;
передчасні роди;
мертвонародження;
смерть в неонатальному періоді;
народження дітей з генетичними захворюваннями і аномаліями розвитку;
народження дітей з низькою або великою масою тіла;
ускладнений перебіг попередньої вагітності;
бактеріально-вірусні гінекологічні захворювання (генітальний герпес, хламідіоз, цитомегаловірус, сифіліс, гонорея та ін.).

III. Екстрагенітальні захворювання:
серцево-судинні: пороки серця, гіпер- і гіпотензивні розлади;
захворювання сечовивідних шляхів;
ендокринопатія;
хвороби крові;
хвороби печінки;
хвороби легенів;
захворювання сполучної тканини;
гострі і хронічні інфекції;
порушення гемостазу;
алкоголізм, наркоманія.

IV. Ускладнення вагітності:
блювота вагітних;
загроза переривання вагітності;
кровотеча в I і II половині вагітності;
гестоз;
многоводие;
маловоддя;
плацентарна недостатність;
багатоплідність;
анемія;
Rh- і АВ0-ізосенсібілізація;
загострення вірусної інфекції (генітальний герпес, цитомегалія, ін.);
анатомічно вузький таз;
неправильне положення плода;
приношення вагітність;
індукована вагітність.

Всіх вагітних групи ризику оглядає головний лікар (завідувач) жіночою консультацією та за показаннями направляє на консультацію до відповідного фахівця для вирішення питання про можливість пролонгації вагітності. У випадках коли необхідно проведення обстеження в умовах стаціонару, вагітну направляють в профільне лікувальний заклад. При наявності таких факторів ризику, як рубець на матці, передлежання плаценти, багатоплідна вагітність, рекомендується госпіталізація в 36-37 тижнів для питання про термін і метод розродження. Допологова госпіталізація в 37-38 тижнів рекомендована при вузькому тазі, артеріальної гіпертензії, інфекції сечовивідних шляхів, варикозному розширенні вен нижніх кінцівок, якщо вагітна старше 35 років, при масі плода більше 4000 грам.
У вагітних, що відносяться до групи високого перинатального ризику, при виборі методу розродження доцільно розширення показань до операції кесаревого розтину.
У вагітних, які не мають перерахованих факторів ризику, допологове спостереження повинно здійснюватися по протоколу наказу МОЗ РФ № 50 «Фізіологічна вагітність».
Подібна система визначення високого перинатального ризику, на перший погляд, має ряд переваг в порівнянні з колишньою шкалою О. Г. Фролової і Е. І. Ніколаєвої. У ній враховані нові фактори ризику: индуцированная вагітність, порушення гемостазу і т. Д., Але фактично відмова від бальної системи - це «крок назад», визначити підсумкова вплив факторів не представляється можливим, та й деякі фактори, такі як багатоводдя, вік матері в своєму ізольованому стані, не уявляють ризику для матері і плоду. Найбільш оптимальний спосіб визначення ризику - додаток бальної шкали ризику новими факторами.

Спірні питання використання систем перинатального прогнозу

Основні критичні моменти системи перинатального прогнозу
З моменту появи шкал перинатального ризику ведуться дискусії про користь і шкоду систем перинатального прогнозу. Можлива користь обліку ризику широко обговорюється в літературі, але можливий негативний ефект цих методик рідко згадується на сторінках преси. Така шкода може виникати від неприпустимих вторгнень в особисте життя жінки, надмірних лікарських втручань і терапевтичних впливів, створення зайвого стресу і тривоги і розтрати ресурсів там, де це зовсім не потрібно.
Теоретично процес раціонально обгрунтованого обліку ризику повинен відрізнятися більшою точністю в порівнянні з розпливчастим процесом клінічного враження на підставі повсякденному лікарської практики. Як і в інших тестах, значення і практична цінність системи обліку ступеня ризику потребують визначення меж і можливостей. При використанні системи обліку ступеня ризику виникає багато практичних труднощів. Наприклад, необхідність подальшого поділу і уточнення варіантів, які відрізняються один від одного, як, наприклад, варіанти артеріального тиску (наскільки підвищено?) Або куріння (як багато сигарет?), Пов'язана зі значними перешкодами, часто різко спотворюють сенс показника, аж до протилежного . Формалізований облік ризику дозволяє віднести жінку до групи високого ризику на підставі формально фіксованих і підрахованих ознак, в той час як талановитий клініцист може оцінити ситуацію більш тонко.
Найбільш переконливий спосіб визначення ефективності формалізованої системи прогнозу - проведення рандомізованих контрольованих досліджень, в яких формалізований прогноз базується на антенатальном скринінгу і факторах, що виникають в процесі пологової допомоги, в той час як в контрольній групі при інших рівних умовах визначення факторів ризику не проводиться.
У великій кількості досліджень, заснованих на принципі простого спостереження, робляться висновки про зменшення числа несприятливих перинатальних наслідків завдяки системі обліку ризику. Поліпшення пов'язують з тим, що створюється можливість більш раціонального відбору жінок, які справді потребують терапії, і «систематизації необхідних втручань». При цьому в багатьох установах спостерігається збільшення частоти медичних втручань, цінність яких, однак, викликає сумніви.
Для клініциста, можливо, корисно знати, якої з спостережуваних їм вагітних жінок з більшою ймовірністю загрожує небезпека несприятливого результату. Для конкретної жінки введення її в групу ризику виявляється корисним тільки в тому випадку, якщо для зниження ризику або зменшення його наслідків будуть зроблені певні заходи.
Часто багато елементів, які називаються факторами ризику і які додають під час розрахунку в формулу прогнозу, є лише маркерами ризику. Вказуючи на статистично достовірну зв'язок з прогнозом, вони визначають число набраних балів для визначення прогнозу і не впливають на результат вагітності. Найбільш важливі - число пологів, маса тіла до настання вагітності, ріст і стан репродуктивного здоров'я в минулому, вже не можуть бути змінені.
Продуктивність системи підрахунку ризику теж має слабкі місця. За винятком невеликого числа антенатальних клінік, де всі дані про кожну вагітності внесені в комп'ютер, зазвичай розрахунки виробляють вручну і без того дуже зайняті лікарі. Тому для підвищення продуктивності формального обліку ступеня ризику не слід вводити в систему занадто багато питань - значення показників повинні виражатися цілими числами, а додавання в процесі розрахунків має бути краще множення.
У деяких системах обліку ступеня ризику передбачається, що стан жінки має проходити оцінку тільки один раз. На противагу цьому в деяких системах переоцінка здійснюється при кожному відвідуванні лікаря в період вагітності. Це дозволяє включати ускладнення, що виникають в період вагітності, і переглядати ступінь ризику в бік підвищення або зниження в залежності від перебігу вагітності.
Облік ризику надійніший при другій або наступних вагітностях в порівнянні з первородящими. Менше прогностичне значення формалізованих систем обліку ступеня ризику при першій вагітності частково пояснюється тим, що багато хто з показників, які використовуються в системі, пов'язані з характеристикою подій попередніх вагітностей.
Ідеальна система визначення ступеня ризику повинна виявляти групу ризику в той час, коли ще можуть бути здійснені необхідні заходи щодо попередження небезпеки, що загрожує матері або дитині. Система, природно, буде надійніше працювати, якщо вона використовується в більш пізні терміни або є можливість її переоцінки в процесі вагітності. Це призводить до парадоксальної ситуації, коли найбільш точні прогнози робляться в той час, коли вони вже практично не потрібні, в той час як потенційно більш корисні ранні визначення ступеня ризику є відносно неточними.
Треба визнати, що як позитивна, так і негативна оцінка прогностичної системи до цих пір залишається спірною. Залежно від точки відліку і використовуваних показників, тільки у 10-30% жінок, віднесених до груп ризику, насправді спостерігаються ті неблагополучні результати вагітності, які прогнозувалися на підставі використання формальної системи обліку ризику.
акушерська агресія
Найчастіше системи прогнозування перинатального ризику дорікають в провокуванні зайвої акушерської агресії. Особливо це стосується універсальних шкал перинатального ризику. O. J. Knox, створивши в 1993 р власну шкалу перинатального ризику, прийшов до висновку, що універсальні системи підрахунку потенційно шкідливі, оскільки можуть створювати необгрунтоване занепокоєння для пацієнтки і ведуть до акушерської активності. У «Керівництві по ефективної допомоги при вагітності та пологах», виданому під редакцією E. Enkin в 1995 р, системи перинатального прогнозу віднесені до «способам допомоги, які мають як сприятливе, так і негативний вплив». На думку авторів, система визначення перинатального ризику має сумнівну користь для конкретної жінки і новонародженого. Вона забезпечує мінімальний рівень догляду, допомоги та уваги в установах, де така допомога була недостатня, і призводить до потенційного ризику неблагополучного результату від сумнівного лікування і необгрунтованих втручань при потужної діагностичної та лікувальної бази.
Автори не врахували два чинники: по-перше, головна мета визначення ступеня перинатального ризику - як можна більш раннє виявлення жінок групи високого ризику для забезпечення їх відповідним наглядом, а по-друге, акушерська агресія - наслідок сукупності ряду причин, жодна з яких ніяк не пов'язана з визначенням ризику у вагітної.
Акушерська агресія - ятрогенні, нічим не обґрунтовані дії, спрямовані нібито на користь, а в результаті приносять тільки шкоду. За даними ВООЗ, 50 тис. Випадків материнської смертності (кожна десята смерть) були наслідком лікарських помилок. Можна сміливо припустити, що половина з них - результат акушерської агресії.
Однак ця «зайва акушерська активність» останнім часом спостерігається незалежно від того, до якої групи ризику стосується ця вагітна жінка. В умовах інформаційного буму, коли виникає велика кількість суперечливих теорій, уявлень і пропозицій по тактиці ведення вагітності та пологів, практикуючим лікарям важко, а часом і неможливо розібратися в доцільності і користі, або, навпаки, шкідливість тих чи інших положень для матері і плоду.
Ненав'язлива «агресія» нерідко починається з першої ж явки вагітної в жіночу консультацію. Призначають зайві, часом дорогі дослідження і аналізи, лікування. Стандартний комплекс препаратів (вітамінні і мінеральні комплекси, БАДи та т. П.) Часто замінює патогенетично обгрунтовану терапію. Так, наприклад, при загрозливому перериванні вагітності ранніх строків у всіх випадках без відповідного обстеження призначають препарати прогестерону, гініпрал і інші, що не тільки обходиться дорого, але і необгрунтовано.
Якісна ПЛР дає чимало неправильної інформації, яка змушує лікаря приймати ті чи інші «агресивні» рішення. Тому в США це дослідження проводять в 6 разів рідше, ніж в РФ, з тієї причини, що воно «дуже дорого і сверхінформатівно». З метою позбутися від прагнення «лікувати аналізи» з 2007 р в США було заборонено навіть проведення бактеріоскопічного дослідження вагінальних виділень вагітних без скарг.
Вивчення еволюції складу біотопу статевих шляхів за останні десятиліття показало, що у кожної другої здорової жінки репродуктивного віку у вмісті піхви можна виділити гарднерели і кандиди, у кожної четвертої - кишкову паличку, у кожної п'ятої - мікоплазми. Якщо КУО цих збудників не перевищує 10 5, а КУО лактобактерій складає більше 10 7 і при цьому немає клінічних проявів запалення, то жінку вважають здоровою. Цій важливій інформації якісна ПЛР не дає. Вона інформативна тільки при виявленні мікроорганізмів, які практично мають бути відсутні в піхву (бліда трепонема, гонококи, хламідії, трихомонади та ін.).